ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА Методическая разработка Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ. СЕМИОТИКА И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ЖКТ У ДЕТЕЙ ВЛАДИКАВКАЗ 2008 Со ст авители доц. Тадеева С.Х., асc. к.м.н. Павловская Л.В. Рецензе нты: д.м.н. профессор поликлинической педиатрии Лазарев В.В. к.м.н. асс. ФПДО СОГМА Соколинская В.А. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ. СЕМИОТИКА И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ЖКТ У ДЕТЕЙ Продолжительность занятий — 12 ч. I. База Терапевтическое или гастроэнтерологическое отделение стационара. II. Материальное оснащение занятия История болезни, анализы желудочного сока, дуоденального содержимого, биохимического исследования крови, протоколы эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых и др. исследований, таблицы с нормативами секрето- и кислотообразования желудка и др. показателей. Аппаратура: фиброэндоскоп (эзофагоскоп, колоноскоп, ректоскоп), зондовые и радиотелеметрические системы (ацидометры), ультразвуковая установка для исследования органов брюшной полости. III. Цель занятия Обучить методике исследования органов пищеварения, умению выявлять основные симптомы поражения. Студент должен знать: 1. Основные этапы внутриутробного развития органов пищеварения, пороки развития желудочно-кишечно3 го тракта при нарушениях эмбрио- и органогенеза пищеварительного тракта. 2. Анатомо-физиологические особенности пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря. 3. Гормоны желудочно-кишечного тракта. 4. Особенности пищеварения у детей (онтогенез основных типов пищеварения, возрастные особенности переваривания и усвоения белков, жиров, углеводов, витаминов). 5. Клинические методы исследования органов пищеварения у детей (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). 6. Инструментальные и функциональные методы исследования органов пищеварения (беззондовые и зондовые методы исследования желудочной секреции, интрагастральная рН-метрия, дуоденальное зондирование, исследование экзокринной функции поджелудочной железы). 7. Биохимические показатели сыворотки крови, используемые для диагностики синдромов поражения печени (синдром цитолиза, холестаза, воспаления и недостаточности гепатоцитов). 8. Значение копрологического исследования для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта. 9. Методы исследования кишечного пищеварения и абсорбции. 10. Значение эндоскопического, рентгенологического, радиологического и ультразвукового исследований в диагностике заболеваний органов пищеварения у детей. 11. Основные клинические синдромы поражения органов пищеварения (синдромы: «острый живот», «острый 4 гастроэнтероколит», «синдром мальабсорбции», «синдром желтухи», «синдром недостаточности печени»). Студент должен уметь: 1. Собрать анамнез жизни и заболевания. 2. Составить родословную курируемого больного ребенка. 3. Оценить влияние заболевания органов пищеварения на физическое развитие ребенка. 4. Исследовать и оценить состояние кожи и видимых слизистых оболочек и отметить симптомы, характерные для гидратации (эксикоза). 5. Осмотреть полость рта, зев и выявить имеющиеся изменения. 6. Знать проекцию различных органов брюшной полости на переднюю стенку живота. 7. Провести осмотр, поверхностную и глубокую пальпацию живота и выявить симптомы, характерные для поражения желудка, кишечника, печени, желчных путей и поджелудочной железы. 8. Использовать методы перкуссии, аускультации и аускультофрикации при исследовании органов пищеварения у детей. 9. Определить пальпаторно и перкуторно размеры печени, селезенки. 10. Оценить результаты исследования секрето-, кислото-, ферментообразования желудка. 11. Оценить результаты исследования дуоденального содержимого. 12. Оценить содержание билирубина, холестерина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, протромбина, белкового спектра сыворотки крови. 5 13. Оценить тяжесть состояния ребенка при основных синдромах поражения органов пищеварения (токсикоз, эксикоз). 14. Оценить результаты копрологического исследования, сделав ориентировочное представление об уровне нарушения пищеварения. 15. Оценить результаты инструментальных, рентгенологических и других методов исследования. IV. Базисные знания Изученные ранее и необходимые к данному занятию сведения по эмбриологии системы органов пищеварения человека, физиологии системы желудочно-кишечного тракта и лабораторным методам исследования органов пищеварения. V. Вопросы для самоподготовки 1-е занятие. 1. Назовите основные этапы закладки органов пищеварения. 2. Какие особенности пищевода у детей? 3. Каков физиологический объем желудка у детей первого года жизни, раннего возраста, дошкольного и школьного возраста? 4. Чем объясняется склонность детей первого года жизни к срыгиваниям? 5. Какие особенности имеет слизистая оболочка желудка у детей? 6. Назовите виды нарушения поворота кишечника. 7. Перечислите особенности тонкого кишечника ребенка. 6 8. Какие сфинктеры различают в двенадцатиперстной кишке? 9. В чем состоит особенность илеоцекального клапана у детей раннего возраста? 10. Особенности слизистой оболочки тонкой кишки. 11. Какие продукты всасывания из тонкого кишечника попадают непосредственно в кровь и лимфатическую систему? 12. Какие особенности имеет толстая кишка у детей раннего возраста? 13. Как происходит становление функции поджелудочной железы после рождения? 14. Как изменяется печень у детей в постнатальном периоде? Каковы проявления этих изменений? 15. Как изменяется величина желчного пузыря и его положение у детей различного возраста? 16. Какие виды питания отмечаются в период внутриутробного развития и после рождения? 17. Какова роль слюны в процессе пищеварения у ребенка первого года жизни? 18. Показатели секрето-, кислото-, ферментообразования у детей в течение первого года жизни. 19. Особенности внешне секреторной функции поджелудочной железы у детей первых лет жизни. 20. Особенности желчеобразования у детей и их значение для процесса пищеварения. 21. Как компенсирует кишечник у новорожденного функциональную недостаточность органов, обеспечивающих дистантное пищеварение? 22. Особенности переваривания и усвоения белка у детей первого года жизни. Их значение для формирования пищевой аллергии. 23. Какие факторы влияют на переваривание и усвоение жира? 7 24. В каких отделах кишечника происходит абсорбция витаминов А, Д, С, группы В? Особенности абсорбции витамина В^? 25. Методика исследования органов пищеварения. 2-е- занятие. 1. Какие жалобы являются наиболее частыми при заболеваниях органов пищеварения у детей? 2. Какое диагностическое значение имеет характеристика болей в животе? 3. Какие факторы обуславливает «желудочную» диспепсию? 4. Каковы отличия рвоты, обусловленной центральными механизмами и местным поражением гастродуоденальной зоны? 5. Какие заболевания вызывают у детей первых месяцев жизни рвоту фонтаном? 6. Какие признаки характерны для «кишечной» диспепсии? 7. Какие особенности имеет стул здоровых детей? 8. Какие изменения стула типичны для различных кишечных инфекций, болезней, вызываемых простейшими, а также для детей с дисахаридазной недостаточностью, целиакией, муковисцидозом, непереносимостью белков коровьего молока? 9. Как определить источник желудочно-кишечного кровотечения по характеру стула? 10. Каковы наиболее частые причины запоров у детей? 11. Причины нарушения аппетита у детей. 12. Какие сведения для уточнения диагноза дают осмотр живота и его поверхностная пальпация? 13. В каких случаях изменяются величина, форма, смещаемость различных отделов толстой кишки? 14. Клинические признаки стеноза привратника. 8 15. Какие болевые точки и зоны на передней брюшной стенке имеют диагностическое значение для выявления изменений поджелудочной железы? 16. Клинические признаки изменения печени при гепатите, циррозе, остром застое крови? 17. Симптомы поражения желчных путей. 18. Показания для эндоскопического исследования. 19. Какие показатели желудочного содержимого отражают функциональное состояние желудка? 20. При каких заболеваниях бывает экзокринная недостаточность поджелудочной железы? 21. Биохимические признаки синдромов цитолиза гепатоцитов, внутри- и внеклеточном холестазе, недостаточности гепатоцитов и воспаления. 22. Какие методы исследования выявляют нарушения кишечного пищеварения и абсорбции? 23. Каковы изменения в копрограмме наблюдаются при недостаточности внешнесекреторной функции печени,поджелудочной железы, ферментативной недостаточности желудка? 24. Наиболее частые причины синдрома «острый живот» и его признаки? 25. Клинические признаки синдрома гастроэнтероколита. 26. Отличия стула при синдроме энтерита и колита. 27. Клинические признаки синдрома мальабсорбции. 28. При каком уровне билирубина в сыворотке крови появляется желтушность кожи? 29. Каковы отличительные признаки экзогенной желтухи от паренхиматозной? 30. Отличительные клинические признаки паренхиматозной, механической и гемолитической желтух. 31. Клинические признаки печеночной недостаточности. 9 VI. Схема обследования больного При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на: - наличие в семье или у родственников заболеваний органов пищеварения; - связь заболевания с погрешностями в питании, предшествующими инфекционными заболеваниями и др. факторами. - характер вскармливания на первом году жизни и питание в последующие годы; - длительность заболевания; - последовательность появления различных симптомов (боли в животе, диспепсические расстройства, нарушение аппетита); - связь болей в животе с приемом пищи, физической нагрузкой; срок возникновения болей в животе после приема пищи (ранние или поздние боли); - зависимость болей от времени года и времени суток; - влияние приема пищи на интенсивность болевого синдрома (мойнингановский ритм болей); - локализация болей; - характер болевого синдрома (приступообразные, острые или постоянные тупые, ноющие); - иррадиация болей; - диспепсические расстройства: отрыжка кислым, горьким, пищей, воздухом; изжога, тошнота, рвота, запор, неустойчивый стул, понос, метеоризм, урчание, суточное количество фекалий, окраска стула, патологические примеси в кале. - изменение аппетита. При осмотре ребенка следует обратить внимание на: - общее состояние, сознание, положение; 10 - физическое развитие; - цвет кожи и видимых слизистых, их влажность, наличие сыпи и ее характер; - выраженность подкожно-жирового слоя; - тургор мягких тканей; - окраску слизистой оболочки полости рта и зева, блеск, чистоту, дефекты слизистой оболочки, величину миндалин, состояние задней стенки глотки; - состояние языка (влажность, сосочки, налет); - состояние зубов (количество молочных и постоянных, кариозных); - величину живота, его симметричность; - участие брюшной стенки в акте дыхания; - видимую перистальтику; - развитие подкожной венозной сети; - отечность передней брюшной стенки; - грыжевые выпячивания. При поверхностной пальпации следует обратить внимание на: - болезненность; - гиперестезию; - напряжение брюшной стенки; - наличие или отсутствие перитониальных симптомов. При глубокой пальпации необходимо обратить внимание на: - форму, консистенцию, подвижность и болезненность толстого кишечника, конечного отдела подвздошной кишки, наличие урчания, толщину; - месторасположение желудка, состояние привратника, наличие болезненности; - болезненность в точках и зонах проекции поджелудочной железы; 11 - размеры печени, ее консистенцию, болезненность, подвижность; - характеристику края печени и ее поверхности; - болезненность в точке проекции желчного пузыря и пузырные симптомы. При перкуссии следует обратить внимание на: - характер перкуторного звука над областью живота; - размеры печени по передней аксилярной, среднеключичной, срединной линиям, При аускультации следует обратить внимание на: - характер перистальтики (оживление, отсутствие). При анализе протокола рентгенологического исследования следует обратить внимание на: - скорость прохождения контрастной массы; - местоположение исследуемого органа в брюшной полости; - форму, размер органа, рельеф слизистой оболочки; - наличие аномалий развития, пролапсов слизистой оболочки, рефлюксов. При анализе протокола радиологического исследования следует обратить внимание на: - эвакуаторную функцию желудка, рефлюкс; - поглотительную и транспортную функцию гепатоцитов, скорость пассажа желчи по протокам до желчного пузыря, время ее поступления в двенадцатиперстную кишку. При анализе протокола ультразвукового исследования следует обратить внимание на: - размеры и эхогенность паренхимы, размеры и толщину стенки желчного пузыря, диаметр общего желчного протока; - положение, размеры и гомогенность паренхимы поджелудочной железы. 12 При анализе протокола эндоскопического исследования следует обратить внимание на: - цвет слизистой оболочки, ее рельеф, наличие дефектов, заброса содержимого из нижележащих отделов (рефлюксы). При оценке результатов фракционного исследования желудочной секреции следует обратить внимание на: - объем желудочного содержимого натощак, в базальной и стимулированной порциях; дебит секрета соляной кислоты и пепсина, их соотношение в базальном и стимулированном секрете; При анализе показателей интрогастральной рН метрии следует обратить внимание на: - величину рН в различных отделах желудка. При анализе результатов дуоденального зондирования следует обратить внимание на: - ход желчеотделения, продолжительность каждой фазы; - количество дуоденального содержимого в порциях А, В, С; - характер изменений при микроскопическом и биохимическом исследовании дуоденального содержимого; При анализе показателей функционального исследования поджелудочной железы следует обратить внимание на: − объем секреции; − бикарбонатную емкость; − активность амилазы, трипсина, липазы до и после стимуляции. При анализе результатов биохимического исследования следует обратить внимание на: 13 − содержание билирубина (прямого, непрямого); − общий белок и белковые фракции; − уровень протромбина, проконвертина, проакцелерина, фибриногена; − содержание общего холестерина, -липопротеина; − активность трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы и др. ферментов, специфичных для поражения гепатоцитов; - осадочные пробы (тимоловая, сулемовая). При оценке результатов кишечного пищеварения и всасывания следует обратить внимание на; - массу фекалий в граммах; - количество йода выделенного с мочой в течение суток после нагрузки йод-липолом; - количество выделенной Д-ксилозы с мочой через два и пять часов после ее приема внутрь; - рН кала; - степень увеличения гликемии после нагрузки ди-и моносахаридами. При оценке результатов копрологического исследования следует обратить внимание на: - консистенцию кала; - цвет, наличие примесей (кровь, слизь), переваренность, запах; - микроскопию кала (мышечные волокна, крахмал, нейтральный жир, жирные кислоты, соединительная ткань); - наличие йодофильной флоры; - форменные элементы (лейкоциты, эритроциты); - яйца глистов, простейшие, грибы; - рН. 14 15 ша в толще щек ц ГРАФИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТЕМЫ 16 17 18 19 20 21 Схема ориентировочной основы действия. «Методика исследования пищеварительного тракта у детей» Этапы обследования больного I. Опрос больного: Жалобы на: а) боли в животе. Локализация болей, постоянство, периодичность, ритмичность, связь с приемом пищи, голодные, ночные; продолжительность и интенсивность болей. б) диспепсические явления Тошнота Рвота Изжога Отрыжка Сред­с­ тва Критерии и способы самоконтроля Студент, Боли по ходу пищевода указывают на забобольной левания пищевода, в эпигастральной области ребенок. — на болезни желудка, если больше на левой стороне — поджелудочной железы, справа - заболевания печени и желчного пузыря; в пилородуоденальной области и вокруг пупка — заболевания двенадцатиперстной кишки и в подвоздушных областях — заболевания кишечника. Появление ритмичных “голодных” и ночных болей характерно для дуоденитов и язвенной болезни; после приема пиши — для гастрита; очень сильные боли характерны для панкреатита Тошнота — это своеобразное ощущение в полости рта, сопровождающееся выделением обильного количества слюны, наблюдается при различных заболеваниях гастродуоденалъной системы. Рвота наблюдается у детей раннего возраста. Рвота фонтаном — при пилоростенозе, пилороспазме. У детей старшего возраста — при гастритах, панкреатитах, дуоденитах и язвенной болезни. Рвота может иметь место при заболеваниях печени, желчных путей, при хирургических заболеваниях и поражениях ЦНС. Изжога — ощущение жжения у входа в пищевод -наблюдается при рефлюкс-эзофагите, при повышенной кислотности желудочного сока. Отрыжка кислым, горьким или гнилостным — наблюдается при нарушении моторики и эвакуации /при заболеваниях желудка. 22 Нарушение аппетита, Пониженный аппетит наблюдается у детей невропатов, при хронической инфекции, сопровождающейся интоксикацией; при гастритах, энтероколитах, заболеваниях печени, желчных путей, при непереносимости некоторых пищевых продуктов /молока, яиц, мясных продуктов и т.д. Повышенный аппетит наблюдается при муковисцидозе, эндокринных заболеваниях и некоторых заболеваниях ЦНС. Неустойчивый Понос — частый жидкий стул. Может быть стул признаком острых кишечных инфекций, синдрома нарушенного кишечного всасывания /муковисцедоз, целиакия, экссудативная энтеропатия, непереносимость дисахаридов и т.д.. Запор у детей — задержка стула более двух суток возможна при искусственном вскармливании, после перенесенной острой инфекции, при хронических неспецифических колитах, гастродуоденитах, язвенной болезни. Запоры могут быть при функциональных нарушениях толстого кишечника. У детей может быть привычный запор не связанный с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. II. Анамнез забо- Студент, Выяснить следующие данные: начало залевания мать и болевания (острое, постепенное), что привело больной к данной болезни, динамику течения заболеребенок вания, когда обратились к врачу, предшествующее лечение и его эффективность. III. Анамнез Заболевания пищеварительной системы жизни могут быть врожденными, наследственными и приобретенными. Поэтому необходимо выяснить состояние здоровья родителей, нет ли заболеваний пищеварительной системы в семье, у близких родственников. Выяснить течение беременности и родов, характер вскармливания, нарушение режима и характер питания, возможность злоупотребления острой пищей, наличие однообразного питания, перенесенные заболевания и т.д. 23 IV. Методы объ- Студент, Общий осмотр позволяет выявить соективного иссле- мать и стояние кожи, подкожно-жировой клетчатки, дования. Осмотр: больной общее состояние больного, выражение его «общий осмотр, ребенок лица. При осмотре полости рта можно выосмотр полости явить отечность, влажность, сухость, налеты рта, осмотр жина языке, эрозии, язвочки и т.д. Осмотр живота» вота целесообразно проводить стоя, лежа на спине и на боку. Увеличение живота у детей раннего возраста наблюдается при метеоризме, рахите, увеличении печени и селезенки, при асците, врожденных аномалиях кишечника /мегаколон/. При пилоростенозе наблюдается видимая перистальтика желудка в виде «песочных часов». При подозрении на кишечную инфекцию необходим осмотр заднего прохода. Симптом зияния ануса наблюдается, как правило, при дизентерии. Пальпация поУ новорожденных и недоношенных детей верхностная и невозможно пальпировать всей кистью, поэтоглубокая му пальпируют 2-3 пальцами. Пальпаторное исследование необходимо проводить только хорошо согретыми руками, а движение рукой осуществлять медленно, постепенно приближаясь к месту предполагаемого поражения. Пальпация производится в горизонтальном положении больного. Приступая к процедуре пальпации необходимо отвлечь внимание ребенка игрушками, яркими предметами, а детей старшего возраста разговорами. В начале производим поверхностную пальпацию. С помощью поверхностной пальпации выявляется степень напряжения мускулатуры брюшного пресса, болей в различных отделах брюшной полости. При поверхностной ориентировочной пальпации определяются гиперестезия кожи /зоны Захарьина-Геда/, напряжение брюшной стенки. Далее необходимо выявить наличие или отсутствие симптома ЩеткинаБлюмберга, а также реакцию так называемых аппендикулярных точек. 24 Глубокая пальпация проводится в следующем порядке: сигмовидная кишка /в левой подвздошной области/, восходящий отдел толстого кишечника, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток. Затем проводится пальпация поперечно- ободочной кишки по обе стороны от средней линии живота на 2-3 см выше или ниже пупка / желудка /малой и большой кривизны/. Поджелудочная железа прощупывается редко. Завершается глубокая пальпация прощупыванием печени и селезенки. Большая кривизна желудка располагается обычно несколько выше пупка. Правильность пальпаторного определения желудка и его месторасположения определяют с помощью феномена плеска, а также перкуторно. Печень у детей до 3 летнего возраста выступает из-под края реберной дуга по срединно-ключичной линии на 1-2 см в спокойном положении. Используют метод скользящей» пальпации, когда пальпирующая рука соскальзывает с печени сверху вниз в момент вдоха Затем переходят к бимануальной пальпации печени по В.П. Образцову при вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх. При этом удается определить край печени, его консистенцию, форму, чувствительность к ощупыванию. У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый и мягко- эластичный. Жёлчный пузырь у детей не поддается прощупыванию.Пальпация поджелудочной железы возможна лишь в патологических случаях. Пальпация селезенки — скользящая и бимануальная. У здоровых детей селезенка не должна выступать из под левого подреберья. 25 Перкуссия Перкуссия печени, до 5 -летнего возраста определяют расстояние между верхней и нижней границами печени по линиям правой передней подмышечной, средне-ключичной и срединной. С 5-7 лет размеры печени определяют по Курлову: измерение ведется по трем линиям от верхней до нижней границы и измеряется в сантиметрах: а)по средне-ключичной б)по срединной, в)по косой (рас­стояние от верхней границы печени по средней линии до боковой границы). Боковая граница определяется перкуссией по 7-8 межреберью от среднеключичной линии слева по на­правлению к грудине. Запись результатов выглядит так: 11x9x7 см. Аускультация применяется, как правило, при подозрении на непроходимость кишечника. «Семиотика заболеваний пищеварительного тракта» Патология Синдром поражения пищевода у детей Ориентировочные признаки A. ахалазия кардии- это заболевание, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс из пищевода в желудок. Сразу после кормления проявляется рвота, причём без тошноты; в рвотных массах- неизменённая пища. Ребёнок «давится» во время кормления, старшие дети жалуются на чувство «остановки» пищи за грудиной Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Типичными симптомами являются упорная рвота и срыгивание. Приступы цианоза. Старшие дети жалуются на боли за грудиной, боли в эпигастральной области. B. Недостаточность (ахалазия) кардии характеризуется отрыжкой, частым срыгиванием, рвотой створоженным молоком. Отрыжка может быть воздухом, кислым, пищей с кислым привкусом. Иногда срыгивания могут быть и ночью (мокрое пятно на подушке). 26 Синдром пораА. острый гастрит. Причиной заболевания могут жения желудка и быть токсико-инфекции, переедания, употребледвенадцатиперстной ние незрелых плодов, недоброкачественной пищи. кишки Проявляются рвотой, резкой болью в животе, поносом и явлениями токсикоза. У детей раннего возраста происходит быстрая потеря массы тела, появляется сухость кожи и слизистых. Б. Хронический гастрит. Причинами могут быть нарушения режима и качества питания, пищевая аллергия, длительное применение различных лекарств, наследственные факторы. Характерна боль в верхней половине живота вскоре после еды, тошнота, иногда рвота, отрыжка кислым, изжога, снижение аппетита. Боли в животе, в основном, умеренные, непродолжительные, имеют ноющий характер. При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда в левом и правом подреберье. В. Хронический гастродуоденит. В период обострения болезни характеризуется жалобами на боли в животе, преимущественно около пупка, тошнотой, рвотой, изжогой. Боли имеют приступообразный характер, появляются спустя 1-1,5 часа после еды, часто — голодные и ночные. Как правило, боли продолжительные, самостоятельно не прекращаются. Имеет место нарушение аппетита, склонность к запорам. При пальпации обнаруживается болезненность в эпигастральной области, в области пупка и в пилородуоденальной зоне. Г. Язвенная болезнь. В 90% случаев язвенной болезни отмечается поражение двенадцатиперстной кишки. Жалобы на боли в животе через 1-2 часа после приема пищи, на голодный желудок в ночное время. Имеется определенный ритм болей: голод — боль — прием пищи — облегчение. Иногда боль возникает внезапно, остро, имеет колющий, режущий характер, локализуется в основном в околопупочной области, в пилородуоденальной зоне. При поверхностной пальпации определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, в пилородуоденальной области на ограниченном участке. Глубокая пальпация почти невозможна. Частыми осложнениями язвенной болезни являются кровотечения и перфорация. 27 Д. Врожденный пилоростеноз. 3 возрасте 2-4 недель у ребенка проявляется обильная рвота фонтаном, рвотные массы (без примеси желчи) имеют кислый запах. Ребенок перестает прибавлять в массе, затем развивается истощение, кожные покровы становятся сухими, морщинистыми, снижаются эластичность кожи и тургор тканей. Непосредственно перед рвотой ребенок становится беспокойным. При осмотре после кормления отмечается перистальтика желудка в виде «песочных часов». Синдромы кишечВ клинической картине энтерита, наблюдающегося ника поражения при колиинфекции, сальмонеллезе и брюшном тифе наряду с токсикозом имеет место частый жидкий стул гомогенного характера, желтого цвета. У детей первого года жизни стул с зеленоватым оттенком, обычно без видимых патологических примесей. У детей раннего возраста часто развивается синдром дегидратации. Колитный синдром свойственен дизентерии и некоторым формам колиинфекции, редко лямблиозу. Стул жидкий, содержит большое количество слизи, прожилки крови, каловые массы в небольшом количестве, Обычно синдром дегидратации выражен нерезко, преобладает синдром токсикоза. Хронический колит характеризуется снижением, аппетита, болью в животе перед актом дефекации, метеоризмом и разнообразными нарушениями стула с примесью слизи и крови. Рентгенологически отмечаются нарушения тонуса и моторики кишок, изменение рельефа слизистой оболочки. При микроскопии обнаруживают лейкоциты, слизь, повышенное количество клетчатки, крахмала, остатки непереваренной пищи, нейтральный жир. Синдром нару- Это врожденное или приобретенное нарушение шенного кишечного всасывания белков, жиров и углеводов. Родители всасывания жалуются на частый, жидкий, обильный, пенистый стул, нарушение аппетита, похудание. При осмотре: ребенок отстает в физическом и психомоторном развитии, наблюдается резкое истощение, сухость кожных покровов, живот резко увеличен в размере, конечности тонкие, стул зловонного характера. 28 Синдром пораже- А. синдром поражения печени. Характерны жания печени и желч- лобы на утомляемость, слабость, нарушение сна, ных путей головные боли, потливость, тошноту, рвоту, боль в правом подреберье. Объективно: желтушность кожных покровов, геморрагический синдром, “печеночные ладони”, увеличение печени и селезенки. В крови небольшая анемия, повышение активности трансаминазы, альдолазы, гипербилирубинемия, увеличение гаммаглобулина. Б. синдром поражения желчных путей, дискинезии. Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, повышенную утомляемость, раздражительность. Объективно: умеренное увеличение печени, положительные симптомы Ортнера /болезненность на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью/, Кера /при вдохе возникает болевая чувствительность при обычной пальпации области желчного пузыря/, Мэрфи /исследующий погружает пальцы руки ниже края реберной дуги в области проекции желчного пузыря. В момент вдоха больной испытывает сильную и резкую боль/. При гипермоторной дискинезии боли приступообразные, острые, кратковременные. При дуоденальном зондировании желчь вытекает прерывисто, иногда пузырную желчь удается получить повторным введением раздражителя. При гипомоторной дискинезии боли ноющие, постоянные, тупые, отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Дуоденальное зондирование: желчь вытекает медленно, в большом количестве В. Холецистит. Жалобы на боли в правом подреберье ноющего характера, усиливающиеся после приема острой, жирной пищи, головные боли, тошноту, рвоту. Наблюдается раздражительность, эмоциональная неустойчивость, плохой сон, снижение аппетита, утомляемость, субфебрильная температура. Объективно: дети пониженного питания, легкая желтушность и сухость кожных покровов, субиктеричность склер, увеличение печени, положительные симптомы Ортнера, Кера и др. В крови -лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При дуоденальном зондировании часто наблюдается гипомоторная дискинезия, при исследований желчи — увеличение общего белка, билирубина и желчных кислот в порции «В». 29 Синдром пораже- Основные симптомы: приступообразные, тупые ния поджелудочной боли в эпигастральной области опоясывающего хажелезы рактера. Боли усиливаются после приема пищи, возникают тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: болезненность и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность в зоне Шоффара /верхний правый угол, образованный двумя -взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам. Здесь располагается тело поджелудочной железы/, точке Дежардена /находится на биссектрисе, правого верхнего квадрата — болевая точка головки поджелудочной железы/, точке МэйоРобсона /находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на одну треть до края реберной дуги, — болевая точка хвостовой части поджелудочной железы/, У больных наблюдается раздражительность, эмоциональная лабильность, сухость и шелушение кожных покровов. В крови лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия. Синдром пораже- Увеличение селезенки /спленомегалия/ является ния селезёнки одним из наиболее частых симптомов разнообразных и многочисленных заболевании как инфекционной, так и неинфекционной этиологии. Пальпация нижнего края селезенки свидетельствует об ее увеличении в 2-3 раза по сравнению с нормой ТЕСОВЫЙ КОНТРОЛЬ 0087. Всасывательная способность тонкой кишки у детей по сравнению со взрослыми 1. меньше 2. больше 3. такая же 0088. У детей первого года ферментативная активность нарастает 1. амилолитическая быстрее, протеазная медленнее 30 2. милолитическая медленнее, протеазная быстрее 3. темпы одинаковые 0089. Длина тонкой кишки относительно массы тела у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми 1. меньше 2. больше 3. такая же. 0090. Функциональное созревание поджелудочной железы при естественном вскармливании по сравнению с искусственным происходит 1. медленнее. 2. быстрее 3. одинаковыми темпами. 0091. Склонность детей первого года жизни к срыгиваниям объясняется тем, что 1. дно желудка лежит ниже антрально-пилорического отдела 2. желудок расположен вертикально 3. хорошо развита запирательная функция нижнего пищеводного сфинктера 4. слабо развит кардиальный отдел желудка 5. хорошо развит пилорический отдел желудка 0092. Компонентами желудочного сока, наиболее активными на первом году жизни, являются 1. пепсин 2. ренин 3. соляная кислота 4. гастриксин 31 5. желудочная липаза 6. молочная кислота 0093. К анатомическим особенностям печени у детей раннего возраста относятся 1. большая величина относительно массы тела 2. относительно большая правая доля 3. относительно большая левая доля 4. лабильность увеличения в размерах 5. возможность пальпации нижнего края 0094. В процессе усвоения пищи у детей первых недель жизни важную роль играют 1. мембранное пищеварение 2. полостное пищеварение 3. аутолиз 4. пиноцитоз 5. микрофлора кишечника 0095. Причинами затрудненного усвоения жиров у детей раннего возраста являются 1. низкая активность липазы 2. хорошее эмульгирование жира 3. избыток желчных кислот 4. низкая активность желчных кислот 5. относительная гипопротениемия 0096. Особенности тонкой кишки у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми 1. слизистая оболочка тоньше 2. проницаемость слизистой выше 3. кишечные железы мельче 32 4. лимфоидная ткань не сгруппирована 5. лимфатических сосудов мало 6. широкий просвет лимфатических сосудов 0097. Особенности толстой кишки у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми 1. слепая кишка расположена выше 2. слепая кишка хорошо фиксирована 3. восходящая ободочная кишка короче 4. нисходящая ободочная кишка узкая 5. сигмовидная кишка относительно короткая 6. сигмовидная кишка расположена выше, подвижна 0098. Особенности прямой кишки у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми 1. относительно короткая 2. недоразвита ампула 3. плохо фиксирована 4. хорошо развит подслизистый слой 5. хорошо развит мышечный слой 6. слабо фиксирована слизистая оболочка. Дополнить. 0099. У детей раннего возраста из дисахаридаз наименьшую активность имеет _____________________ 0100. Обильное слюноотделение вследствие недостаточной зрелости центральных механизмов регуляции слюноотделения и заглатывания наблюдается с ____ мес. 33 Установите соответствие 0101. Возраст емкость желудка (в мл) 1.при рождении. 2. 10 дней 3. 1 год 4. 5 лет 5. 10 лет а. 7-10 б. 30 в. 80 г. 100 д. 250 е. 500 ж. 800 з.1300-1500 Ответ: 1___, 2___, 3___, 4___, 5___. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача №1. Ребенок 12 лет, поступил с жалобами на резкую слабость, тошноту. Накануне с сегодня утром у мальчика был черный дегтеобразный стул. При осмотре: кожа и видимые слизистые оболочки резко бледные, холодный пот. Пульс 120 в 1мин. АД 80/30 мм рт ст. Гемоглобин — 40 г/л. Вопросы: 1. С чем связано ухудшение состояния? 2. Какие причины привели к развитию болезни? 3. Какова степень тяжести состояния ребенка? Почему? Задача №2. Ребенок 5 лет, поступил с жалобами на повышение температуры до 38о С, многократную рвоту, понос (стул гомогенный, желтого цвета), разлитые боли в животе. 34 При осмотре кожа сухая, бледная. Заостренные черты лица. Глазные яблоки запавшие. Пульс 150 в 1 мин. Живот несколько вздут. При пальпации живота определяется умеренная болезненность и урчание. В семье все здоровы. Накануне мальчик ел творог, хранившийся в помещении вне холодильника. Вопросы: ка? 1. Какие клинические синдромы имеются у ребен- 2. Какое заключение можно сделать по анамнезу заболевания? 3. Оцените тяжесть состояния ребенка и почему? Задача №3. Ребенок 2 лет, поступил в связи с отставанием в физическом развитии, поносом. Родители ребенка здоровы. Мальчик родился от 1й нормально протекавшей беременности, срочных родов, массой 3 кг., длиной 50 см. В возрасте 6 мес перенес дизентерию, длительно лечился антибиотиками. После заболевания ребенок плохо прибавляет в весе при хорошем аппетите. Стул жидкий, обильный. При бактериологическом исследовании диагноз кишечной инфекции исключен. При осмотре: масса — 8 кг, рост — 76 см. Кожа бледная, сухая. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Живот увеличен в объеме. Стул обильный, жидкий. Вопросы: 1. Какой клинический синдром имеется у ребенка? 35 2. Какого рода заболевание — наследственное или приобретенное? 3. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 4. Как оценивается физическое развитие ребенка? 5. Оцените тяжесть состояния ребенка? Задача №4. Ребенок 3-х лет, поступил в связи с возникшей желтухой. Слабая желтушность кожи появилась две недели назад, самочувствие ребенка было хорошим, аппетит сохранен. В последние дни отмечено нарастание желтухи. При осмотре: состояние удовлетворительное, симптомов интоксикации нет. Отмечается желтушное прокрашивание кожных покровов, более интенсивное на ладонях, вокруг рта, около носа. Окраска склер не изменена. Вопросы: 1. Какие дополнительные сведения необходимо уточнить из анамнеза жизни? 2.Какой клинический признак необходимо использовать в диф. диагностике? 3.Какие показатели биохимического анализа сыворотки крови позволяют исключить истинную желтуху? Задача №5. Девочка 4 мес. поступила в клинику с диагнозом гепатит. В возрасте 1 мес по поводу пневмонии в стационаре получила внутривенно препараты крови. 36 Настоящее заболевание началось с вялости, снижения аппетита, затем появилась желтушное окрашивание кожи, склер, стала темной моча, повысилась температура до 38°С. При поступлении в клинику вялая, выражена желтушность кожи и склер, единичные петехии на коже. Печень выступала на 5 см из под края реберной дуги. Содержание билирубина в сыворотке крови 198 мкмоль/л, при этом прямой билирубин 146 мкмоль/л. Протромбиновый индекс — 43%, АЛТ -19 ммол/л. Несмотря на интенсивную дезинтоксикационную и патогенетическую терапию, на 16 день болезни состояние ребенка ухудшилось: появилась постоянная сонливость, временами беспокойство. Стала постоянно срыгивать, наблюдалась рвота. Размеры печени уменьшились до 3 см ниже реберной дуги. Общий билирубин повысился до 294 мкмоль/л, прямой до 224 мкмоль/л, АЛТ снизилась до 2,1 ммоль/л. Вопросы: 1. Оцените состояние ребенка. 2. Какой клинический синдром имеется у ребенка? 3. Какое заболевание вызвало развитие данного синдрома? 4. Почему при нарастании симптомов интоксикации, ухудшении биохимических показателей сыворотки крови у ребенка наблюдалось уменьшение нижней границы печени? 37 Протокол для самостоятельной работы студентов Тема: Желудочно-кишечный тракт. - Аппетит Внешний осмотр: окраска слизистой оболочки рта, влажность, наличие язв, налётов; Язык: величина, состояние сосочков, наличие язв, налётов, трещин. Зубы: молочные— постоянные— количество (формула) наличие кариеса запах изо рта Живот: ния форма— величина— симметричность участия в акте дыха- наличие расширенных вен на передней стенке живота— расхождение прямых мышц живота— наличие видимой перистальтики— состояние пупка— Перкуссия живота: определение чувствительности в разных отделах живота определение симптома Менделя, определение асцита и псевдоасцита, симптом баллотирования, определение размеров печени — по М.Г. Курлову (у детей старше 5 лет) 38 Поверхностная пальпация живота: наличие напряжения мышц передней брюшной стенки— локализация болезненности— локальные уплотнения— Глубокая пальпация живота: а) пальпация толстого кишечника: сигмовидная -, слепая -, восходящая ободочная -, нисходящая ободочная -, поперечно ободочная б) пальпация тонкого кишечникав) пальпация эпигастральной области г) пальпация пилоро-дуоденальной области – Пальпация поджелудочной железы и печени - зона Шоффара - точки Мейо-Робсона и Дежардена, характеристика края печени— пальпация печени: выступает из-под края реберной дуги или нет— пальпация желчного пузыря симптом Кера, Ортнера, Мерфи— Аускультация живота: Перистальтика. — Состояние ануса: сомкнут, зияет, трещины, выпадение прямой кишки. — Характеристика стула: частота, цвет, консистенция, наличие патологических примесей. Заключение о состоянии желудочно-кишечного тракта у курируемого больного 39 ХРОНОКАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ Этапы занятия Описание этапа Цель Время 1. Организация занятия Анатомо-физиологи- Мобилизовать внимание 5 мин ческие особенности студентов и методика исследования 2. Определение темы Показать цели, которые должны быть реализованы в ходе занятия 3. Предваритель­ ный контроль исходных знаний Программированный Проверка готовности контроль по особен- сту­дентов к занятию, ностям выявление исходного уровня знаний Раскрыть практическую 10 мин значимость занятия в системе подготовки к врачебной деятельности, сформировать мотив усвоения занятия 15 мин 4. Демонстрация Обсуждение методики Дать ориентировочную 30 мин методики обследо- обследования основу действия, унифивания больного цировать методику 5. Задание на самостоятельную работу Распределение боль- Ориентировка к пред- 15 мин ных. Каждый студент стоящей самостоятельполучает больного ной работе. 6. Самостоятель­ ная работа Собирание анамнеза и объективное исследование больного по схеме ООД. Каждый студент делает запись у себя в тетради. Самостоятельное ов- 30 мин ладение методиками обследования больного ребенка 7. Групповой разбор Обсуждение результатов обследования больных. Показ студентами методик. Выяснить уровень ус- 30 мин воения навыков обследования больного, соответствующая коррекция по ходу обсуждения, их унификация и систематизация. Выяснение индивидуальных и типичных ошибок, алгоритмизация. 40 8. Решение ситуа- Каждый студент по- Выяснить степень ус10 мин ционных задач. лучает заранее под- воения данного занятия. готовленную задачу самостоятельно 9. Работа с тетра- После усвоения на- Выявить правильность дью самоконтроля выков студент вносит самооценки студента исправления первоначальной оценки под контролем ассистента. 10. Подведение итогов занятия 10 мин Заключение ассистен- Коррекция деятельности 25 мин та, задание на следую- студентов, указание на щее занятие содержание последующей самостоятельной работы. 41 СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – М., 2001. Медицина. – 926 с. 2. Типовые тестовые задания для выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности “Педиатрия”. Раздел 1. “Анатомо-физиологические особенности ребенка. Вскармливание”. 2-е изд. – М.: ВУНМЦ, 2006. – С.8-48. 3. Усов И.Н. Здоровый ребенок. – Минск: Беларусь, 1994. 4. Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб., 2004. М. 5. Осколкова М.К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей. – М.Медицина, 1988. – С.271. 6. Воронцов И.М.., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание, его значение и поддержка: Учебное пособие для студентов и врачей. – СПб.: Фолиант, 1998. – С.270. 7. Современные принципы и методы выкармливания детей первого жизни: Методические указания. – М., 1999. 8. Баранов А.А. Пропедевтика детских болезней. М.: Медицина, 1998. – С.332. 9. Баранов А.А., Шеплягина Л.А. (под ред.) Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы). – М., 2000. 10. Воронович Н.Н. Рост и развитие ребенка. – М., 2003. 11. Цынко Т.Ф. Медицина для вас. Диагностика заболеваний по анализам крови и мочи. – М., 2002. 12. Юрьев В.В. Практикум по пропедевтике детских болезней. – М., 2003. 13. Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. – М., 2006. 42
