Российская Ассоциация по генитальным инфекциям и неоплазии БЛОКНОТ КОЛЬПОСКОПИСТА www.ragin-std.ru Дорогие коллеги! В настоящее время неотъемлeмой частью медицинского осмотра пациентки у врача-гинеколога стало проведение расширенной кольпоскопии. В соответствии с приказами МЗ РФ кабинет акушера-гинеколога должен быть оборудован кольпоскопом. Вместе с тем отсутствует единый стандарт оформления документации, что создает определенные трудности в оценке состояния шейки матки при консультировании пациентки в разных медицинских учреждениях. Задачей издания «Блокнота кольпоскописта», подготовленного экспертами Научного Совета РАГИН, является представление практическому врачу в удобной форме современных классификаций, терминологии, формата протоколов кольпоскопии, рекомендаций для пациенток, цитологических бланков, вариантов выписки рецептов в соответствии с требованиями. Данный тираж является тестовым. Форматы предлагаемых бланков продолжают обсуждаться на сайте РАГИН. Будем признательны за предложения и рекомендации для подготовки следующего переиздания. С уважением, Оргкомитет РАГИН (почта: [email protected]) Сайт: www.ragin-std.ru РАГИН — Общероссийская общественная организация «Российская Ассоциация по генитальным инфекциям и неоплазии» создана на территории Российской Федерации в 2010 году и зарегистрирована Министерством Юстиции РФ. Цель «РАГИН» — объединение на добровольных началах различных специалистов, занятых практической, педагогической и научно-исследовательской деятельностью в области диагностики, лечения и профилактики генитальных инфекций, а также профилактики неоплазии (предраковых процессов половых органов), ассоциированной с генитальными инфекциями. В Ассоциации насчитывается более 1300 членов и 50 филиалов в регионах страны. Типы зоны трансформации Кольпоскопическая картина зоны трансформации (ЗТ) зависит от степени замещения цилиндрического эпителия (ЦЭ) плоским и от характера метаплазии. Аномальные кольпоскопические картины включают в себя различные признаки, подозрительные в отношении интраэпителиальной неоплазии. Одним из важнейших критериев оценки кольпоскопической картины является наличие или отсутствие визуализации зоны стыка эпителиев (удовлетворительная /неудовлетворительная или адекватная /неадекватная кольпоскопическая картина). По соотношению экзоцервикального и эндоцервикального компонентов ЗТ принято разделять на 1, 2 и 3 типы (рис. а, б, в). ЗТ типа 1 Полностью на экзоцервиксе. Полностью визуализуется. Любых размеров а б в ЗТ типа 2 Не полностью на экзоцервиксе, имеет эндоцервикальный компонент. Полностью визуализуется. Любых размеров. ЗТ типа 3 Полностью не визуализуется. Не полностью на экзоцервиксе, имеет большой эндоцервикальный компонент. Любых размеров. КС неудовлетворительная, стык в эндроцервиксе не виден. Соотношение классификаций при дисплазии ШМ Соотношение цитологических классификаций Папаниколау система (Papanicolau system) Бетесда система (Bethesda sуstem) Неадекватный мазок Неудовлетворительный мазок I. Норма Норма II. Воспаление, доброкачественные и реактивные изменения Воспаление, доброкачественные и реактивные изменения IIIа. Атипичные клетки неопределенного значения плоскоклеточные и железистые ASCUS (предполагаются реактивные изменения) ASCH и AGUS (предполагаются плоскоклеточные или железистые диспластические изменения) IIIб. Дискариоз легкой степени Дискариоз средней степени LSIL (соответствие гист.CIN1) HSIL (соответствие гист. CIN 2) AGC III. Дискариоз тяжелой степени HSIL (соответствие гист.CIN 3) AIS Aденокарцинома in situ IV. Злокачественная патология Инвазивная карцинома Терминологическая система Бетесда, 2001, (Terminology Bethesda System (TBS) AGC Atypical glandular cells Атипичные железистые клетки AGC, favor neoplastic Atypical glandular cells, favor neoplastic Атипичные железистые клетки, похожие на неопластичные ASC Atypical squamous cells Атипичные клетки плоского эпителия ASCUS Atypical squamous cells undertermined significance Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения ASCH Atypical squamous cells cannot exclude HSIL Атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL HSIL High grade squamous intraepithelial lesion Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения LSIL Low grade squamous intraepithelial lesion Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения NOS Not otherwise specified Не определенные иначе SIL Squamous intraepitheliallesion Плоскоклеточноe интраэпителиальное поражение Подготовлено по материалам книги «Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция». Под. ред. Роговской СИ, Липовой ЕВ, Москва, изд. Статуспрезенс, 831с. При участии цитологов проф. Полонской Н.Ю., Шабаловой И.П. Коды заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы (МКБ-10, международная классификация болезней, 10 пересмотр, внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170) Лейкоплакия вульвыN90.4 Лейкоплакия ШМN88.0 Эрозия ШМN86 Эктропион ШМN86 Постменопаузальный атрофический вагинитN95.2 Дисплазия ШМN87 Слабо выраженная дисплазия ШМ N87.0 Умеренно выраженная дисплазия ШМ N87.1 Резко выраженная дисплазия ШМ N87.2 Неуточненная дисплазия ШМ N87.9 Карцинома in situ D06 N ПапилломавирусыВ97.7 Аногенитальные (венерические) бородавки А63.0 Воспалительная болезнь шейки матки N72 Цервицит — Эндоцервицит — Экзоцервицит. При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97) Постменопаузальный атрофический вагинитN95.2. Не включены в классификацию, не считаются заболеваниями: Эктопия ШМ Псевдоэрозия ШМ Ретенционные кисты ШМ Бактериальный вагиноз Согласно классификации МКБ-10 данное заболевание не выделяется в самостоятельную нозологическую форму, поэтому статистически его относят к другим невоспалительным заболеваниям влагалища, шифр N 89.0 ВАРИАНТЫ ПРОПИСИ ПРЕПАРАТОВ B РЕЦЕПТЕ Подготовлено при содействии фармакологов проф. ДуханинаА.С., проф. Каревой Е.Н. ТАБЛИЦА СООТНОШЕНИЙ БРЕНДА ПРЕПАРАТА И МНН БРЕНДОВОЕ НАЗВАНИЕ МНН\действующее вещество Вагинорм С таблетки вагинальные 1 таблетка содержит аскорбиновую кислоту 250 мг., в упаковке 6 шт. Вильпрафен таблетки, покрытые оболочкой Генферон 1 таблетка содержит джозамицина 500 мг., в упаковке 10 шт. Генферон суппозитории вагинальные и ректальные 1 суппозиторий содержит интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 b — 500000 МЕ или 1000000 МЕ, а также таурин 10 мг и анестезин 55 мг., в упаковке 10 шт. Генферон лайт суппозитории вагинальные и ректальные 1 суппозиторий содержит интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 b — 250000 МЕ, а также таурин 5 мг, в упаковке 10 шт. Гинофлор Э таблетки вагинальные 1 вагинальная таблетка содержит лиофилизат Lactobacillus acidophilus 50 мг. (не менее 100 миллионов жизнеспособных бактерий) и эстриол 0,03 мг., в упаковке 6 или 12 шт. Гинофорт крем вагинальный 1 аппликатор содержит 100 мг. бутоконазола нитрата, в упаковке 1 аппликатор. Депантол суппозитории вагинальные Лактожиналь капсулы вагинальные НеоПенотран 1 суппозиторий содержит декспантенола (D-пантенола) — 100 мг., хлоргексидина биглюконата (хлоргексидина) 16 мг., в упаковке 10 шт. 1 капсула содержит лиофилизат лактобактерий Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini 341 мг., (1Х108 KOE), лактозы моногидрат 5,59 мг., в упаковке 14 шт. Нео-Пенотран суппозитории вагинальные 1 суппозиторий содержит метронидазола 500 мг. и миконазола нитрата 100 мг., в упаковке 14 шт. Нео-Пенотран форте суппозитории вагинальные 1 суппозиторий содержит метронидазол 750 мг., миконазола нитрат 200 мг., в упаковке 7 шт. Нео-Пенотран Форте Л суппозитории вагинальные 1 суппозиторий содержит метронидазол 750 мг., миконазола нитрат 200 мг., лидокаин 100 мг., в упаковке 7 шт. Сафоцид комплект таблеток трех видов Флуконазол — 150 мг., одна таблетка; Азитромицин — 1 г, одна таблетка, покрытая оболочкой Секнидазол — 1 г, две таблетки, покрытые оболочкой, в упаковке 4 или 12 таблеток Триожиналь капсулы вагинальные 1 капсула содержит лиофилизат лактобактерий L.casei rhamnosus Doderleini 341 мг (1Х108 KOE), эстриол 0,2 мг, прогестерон 2,0 мг, в упаковке 14 шт. Фемилекс суппозитории вагинальные 1 суппозиторий содержит — молочную кислоту 100 мг., в упаковке 10 шт. Флемоклав Солютаб таблетки диспергируемые 1 диспергируемая таблетка содержит амоксициллина тригидрат 500 мг. или 875 мг. и калия клавуланат 125 мг., в упаковке 20 и 14 шт. Флуомизин таблетки вагинальные Эпиген Спрей Гель Юнидокс Солютаб таблетки диспергируемые 1 таблетка содержит: деквалиния хлорид 10 мг, в упаковке 6 шт. 1 мл. содержит активированной глицирризиновой кислоты 1 мг.; 15 или 60 мл. в баллонах с насадкой для интравагинального применения Флакон 250 мл. 1 таблетка содержит доксициклина моногидрат 100 мг., в упаковке 10 шт. ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, БАД (официальная пропись в рецептах не обязательна) Флорагин Гель Состав 100 мл геля: Лизаты бактерий L.Bulgaricus 0,9×109 КОЕ/г, B. Bifidus 0,42×109 КОЕ/г, S. Termophilus 0,75×109 КОЕ/г, L. Helveticus 1,8×109 КОЕ/г, 6 флаконов в упаковке Cолюцио Состав 100 мл раствора: Лизаты бактерий L. Bulgaricus 0,71x109 КОЕ/г, L. Acidophilus 0,71x109 КОЕ/г, B. Biphidus 0,71x109 КОЕ/г, S. Termophilus 0,71x109 КОЕ/г 1 и 5 флаконов в упаковке по 140 мл Овули Эубикор Порошок 1 суппозиторий содержит: Лизаты бактерий L.Bulgaricus 0,2x109 КОЕ/г, L. Acidophilus 0,2x109 КОЕ/г, L. Casei 0,2x109 КОЕ/г, L. Plantarum 0,2x109 КОЕ/г, B. Biphidus 0,2x109 КОЕ/г, S. Termophilus 0,2x109 КОЕ/г, в упаковке 6 шт. Состав: Пшеничные отруби; инактивированная дрожжевая культура Saccharomyces cerevisiae (vini), пищевые волокна, витамины, аминокислоты, макро- и микроэлементы, в упаковке 30, 60 пакетов по 3г. С 01.07.2013г. вступил в силу приказ МЗ РФ об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов по МНН (международному непатентованному названию), при его отсутствии — по группировочному наименованию. В случае отсутствия МНН и группировочного наименования лекарственного препарата, лекарственный препарат назначается и выписывается медицинским работником по торговому наименованию. Ниже представлены не противоречащие приказу варианты прописи случайно выбранных препаратов разных фармакологических групп и разных лекарственных форм. Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата. Подготовлено на основе информации, доступной на сайте www.grls.rosminzdrav.ru Гинофорт ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА Rp.: Crem Butoconazoli Nitratis 0,1-5,0 D.S. C помощью аппликатора ввести крем во влагалище в любое время суток однократно. Применяется однократно на курс лечения для купирования симптомов ВВК. При персистировании симптомов следует повторить микробиологическое исследование. Крем Гинофорт содержит минеральное масло, повреждающее изделия из латекса или резины (в т.ч. презервативы или внутривлагалищные диафрагмы), поэтому в течение 72 ч после применения препарата не следует использовать данные средства контрацепции. ********** СРЕДСТВА С ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИМ И ПРОТИВОВИРУСНЫМ ДЕЙСТВИЕМ Генферон Rp.: Suppositoriorum «Genferon» N. 20 D.S. По 1 суппозиторию 1 000 000 МЕ во влагалище 2 раза в сутки ежедневно в течение 10 дней, затем 500 000 МЕ через день в течение 3 месяцев. При выраженном инфекционно-воспалительном процессе во влагалище возможно применение 1 свечи 500 000 МЕ интравагинально утром и 1 свечи 1 000 000 МЕ ректально на ночь одновременно с введением во влагалище свечи, содержащей антибактериальные/фунгицидные агенты. При беременности 13-40 недель — по 250 000 МЕ вагинально 2 раза в сутки ежедневно в течение 10 дней. Эпиген спрей ********** Rp.: Sagittis «Epigen-intim» N.1 D.S. Распылять на пораженную поверхность с расстояния 4-5 см или во влагалище путем 1-2 нажатий клапана пульверизатора 2-3 раза в день, 10 дней. Удобная насадка для введения во влагалище; 1-2 нажатий клапана насадки соответствует одной дозе. Можно применять при беременности с 1 дня. Длительность терапии варьируется от характера поражения. При курсовом применении способствует элиминации вируса папилломы человека. ********** Вильпрафен АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Rp.:Josamycini propionatis 0,5 D.t.d.N. 30 in tabl. S. Внутрь, по 1 таблетке, запивая водой, 3 раза в сутки, 10 дней. Разрешено применение при беременности и в период грудного вскармливания после врачебной оценки пользы/риска. Европейское отделение ВОЗ рекомендует джозамицин в качестве препарата выбора при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин. ********** Сафоцид Rp.: Tabulettarum «Safocid» N. 4 D.S. Однократно все 4 таблетки принять внутрь вне еды. Показания к применению: сочетанные инфекции мочеполового тракта, передающиеся половым путем: гонорея, трихомониаз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, грибковые инфекции, а также сопровождающие их специфические и неспецифические циститы, уретриты, вульвовагиниты и цервициты. При беременности и лактации противопоказан. Флемоклав Солютаб ********** Rp.: Amoxycillini Trihydratis 0,875, Potassii Clavulanatis 0,125, D.t.d.N. 28 in tabl. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в сутки, в начале приема пищи, не разжевывая, запивая стаканом воды или растворив таблетку в половине стакана воды, тщательно размешав перед употреблением, 10 дней. Бактерицидный кислотоустойчивый антибиотик широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. Применение во II и III триместрах беременности возможно после врачебной оценки риска/пользы от лечения. В I триместре применения препарата следует избегать. ********** Юнидокс Солютаб Rp.: Doxycyclini Monohydratis 0,1 D.t.d.N. 20 in tabl. S. Внутрь, в первый день лечения 2 таблетки в 1 или 2 приема, затем по 1 таблетке в день 10 дней Таблетки диспергируют (растворяют) в небольшом количестве воды (около 20 мл) с получением суспензии. Можно также проглотить целиком, разделить на части или разжевать, запивая водой. Препарат предпочтительно принимать во время еды. Противопоказан к применению при беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание. ********** ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ СРЕДСТВА Нео-Пенотран Rp.: Suppositoriorum «Neo-Penotran» N. 14 D.S. По 1 суппозиторию во влагалище на ночь и утром в течение 7 дней. При необходимости — до 14 дней. Противопоказано в I триместре беременности. Во II и в III триместре можно назначать только по строгим показаниям и под тщательным наблюдением.При необходимости назначения в период лактации грудное вскармливание должно быть прекращено. ********** Нео-Пенотран Форте Rp.: Suppositoriorum «Neo-Penotran Forte» N. 7 D.S. По 1 суппозиторию на ночь во влагалище в течение 7 дней. При рецидивирующем вагините или вагинитах, резистентных к другим видам лечения, — в течение 14 дней. Можно применять после I триместра беременности под наблюдением врача при условии, что предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. ********** Нео-Пенотран Форте Л Rp.: Suppositoriorum «Neo-Penotran Forte L» N. 7 D.S. По 1 суппозиторию на ночь во влагалище в течение 7 дней. При рецидивирующем вагините или вагинитах, резистентных к другим видам лечения, — в течение 14 дней. Можно применять после I триместра беременности под наблюдением врача при условии, что предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. ********** СРЕДСТВА, ИНГИБИРУЮЩИЕ РОСТ БАКТЕРИЙ И РЕГУЛИРУЮЩИЕ РАВНОВЕСИЕ МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА Вагинорм-С Rp.: Acidi Ascorbinici 0,25 D.t.d.N. 6 in tabl. vaginales S. По одной таблетке во влагалище на ночь 6 дней. Показания: хронический\рецидивирующий вагинит, обусловленный анаэробной флорой (при измененном рН влагалища); для нормализации микрофлоры. Не противопоказан при беременности и лактации. Может применяться как монотерапия, в комплексе в период приема антибиотиков. Предложено: 1 таб. на ночь во влагалище перед применением вагинального анти-бактериального средства и затем по 1 таблетке на ночь 5 дней (Тихомиров А.Л. Consilium medicum,том 13,№6,с.52-55) Гинофлор Э ********** Rp.:Tabulettarum «Gynoflor-E» N.6 D.S. По 1-2 таблетки во влагалище каждый день на протяжении 6-12 дней При лечении эстрогензависимых атрофических вагинитов в постменопаузе: по 1 таблетке ежедневно в течение 6-12 дней, далее поддерживающая доза составляет 1 таблетку 1-2 раза в неделю. Длительность применения не ограничена. Для максимального сохранения жизнеспособности лактобактерий, хранить Гинофлор Э при температуре +2+8 С. ********** Лактожиналь Rp.: Capsularum «Lactogynal» N. 14 D.S. Во влагалище по 1 капсуле утром и вечером в течение 7 дней или по одной капсуле в день 14 дней. Применяют как монотерапию или в комплексной схеме. Применение препарата можно сочетать с одновременным назначением антибактериальных, противовирусных и иммуномодулирующих препаратов. Лактожиналь может применяться в период беременности и лактации. Не требует специальных условий хранения. Фемилекс ********** Rp.: Suppositorii cum Acido Lactis 0,1 D.t.d.N. 10 S. По 1 суппозиторию во влагалище на ночь 10 дней В период приема антибиотиков по 1 суппозиторию во влагалище на ночь 10 дней. Применение при беременности и в период грудного вскармливания противопоказано, т.к. клинические исследования у беременных не проводились. Сведения о проникновении в грудное молоко отсутствуют. ********** Флуомизин Rp.: Dequalinii Сhloridi 0,01 D.t.d.N. 6 in tabl.vaginales S. По 1 вагинальной таблетке во влагалище каждый день в течение 6 дней Флуомизин разрешен к применению во время беременности и лактации. Во время менструации лечение следует прекратить и продолжить курс после ее окончания. При вагинальной сухости рекомендуется капнуть воду на таблетку. ********** Флорагин Овули Поскольку является средством медицинского назначения (не лекарственным препаратом), выписка рецепта не обязательна. Рекомендовано: Флорагин Овули N. 6, 1 суппозиторий вводить во влагалище 1 раз в день в течение 6 дней Не противопоказан во время беременности и лактации. Вульвовагинальные кандидозы не являются противопоказанием. Флорагин Гель Поскольку является средством медицинского назначения (не лекарственным препаратом), выписка рецепта не обязательна. Рекомендовано: Флорагин Гель 9 ml N. 6. Вводить во влагалище содержимое 1 флакона 1 раз в день в течение 6 дней Не противопоказан во время беременности и лактации. Вульвовагинальные кандидозы не являются противопоказанием. Флорагин Солюцио Поскольку является средством медицинского назначения (не лекарственным препаратом), выписка рецепта не обязательна. Рекомендовано: Флорагин Солюцио N. 1 или 5. В качестве профилактического средства вводить во влагалище 1 раз в день (вечером, перед сном) в течение 5 дней. Не противопоказан во время беременности и лактации. Вульвовагинальные кандидозы не являются противопоказанием. ********** СТИМУЛЯТОРЫ РЕПАРАЦИИ ТКАНЕЙ С АНТИСЕПТИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ Депантол суппозитории Rp.: Suppositoriorum «Depantol» N. 10 D.S. По 1 суппозиторию во влагалище 2 раза в сутки, в течение 7-10 дней. При необходимости возможно продление курса лечения до 20 дней. Применяется для улучшения регенерации слизистой оболочки влагалища и шейки матки после деструктирующих методов лечения (диатермокоагуляции, крио-, лазеродест-рукции), в послеоперационном, послеродовом периодах. Разрешен к применению во время беременности и лактации. ********** ПРЕПАРАТ С ЭСТРОГЕННЫМ И ГЕСТАГЕННЫМ КОМПОНЕНТАМИ, РЕГУЛИРУЮЩИЙ РАВНОВЕСИЕ МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА Триожиналь Rp.: Capsularum «Triogynal» N. 28 D.S. Во влагалище по 2 капсулы в сутки 14 дней. Предложена схема: по 2 капсулы на одномоментно 14 дней, затем по 1 капсуле — 7 дней, далее — по 1-2 капсулы в неделю. ( Балан В.Е. «Доктор.ру, 2014 №1»). Вагинальные капсулы для комплексного восстановления вагинального эпителия и нормальной микрофлоры у пациенток с атрофическими процессами, в том числе подготовка пациенток в постменопаузе к плановым гинекологическим операциям с целью профилактики инфекционных осложнений. ********** БАД, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОССТАНОВЛЕНИЮ И ПОДДЕРЖАНИЮ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА (ГРУППА ПРЕБИОТИКОВ) Эубикор Поскольку является БАДом, выписка рецепта не обязательна. Рекомендовано: Порошок «Эубикор» N.60 в пакетах. Принимать по 1-2 пакета 3 раза в день во время еды, запивая водой (150-200 мл) или добавляя в негорячую пищу. Курс — 3-4 недели. Необходимо соблюдение питьевого режима 1,5-2 л жидкости в день. При дефиците пищевых волокон рекомендуется постоянный прием 1-2 пак. 3 раза в день. При антибиотикотерапии — с первого дня принимать 1-2 пак. 3 раза в день. При запорах — 1-2 пак. 3 раза в день, запивая водой (150-200 мл) за 30 мин. до еды, строгое соблюдение питьевого режима — 1,5-2л жидкости в день. При диарее — в острый период принимать 2-4 пак. каждые 30-40 мин. до улучшения состояния. В период реконвалесценции: 1-2 пак. 3 раза в день минимум 3-4 недели. С профилактической целью 1-2 пак. 3 раза в день в течение 3-4 недель. Протокол кольпоскопии Ф.И.О., возраст___________________________________________________________ Жалобы Нарушения цикла: Боли Бели Вульводиния Другие ИППП в анамнезе Хламидии ВПЧ СПИД Гонорея Другие Контрацепция КОК ЧПОК ВМС Барьерные Другие Вредные привычки Курение — 10 сигарет\день — 10 сигарет\день Алкоголь Другие Патология ШМ в анамнезе Дисплазия Лейкоплакия «Эрозия» Прием препаратов Гормоны Обследование в анамнезе ВПЧ Антибиотики Цитология Другие Биопсия Другое Другие Лазер Крио ДЭК ПЭЭ Другое Лечение ШМ Половая жизнь c Роды Аборты Дата последней менструации Дополнительно к анамнезу: О П И С А Н И Е КО Л Ь П О С К О П И И Шейка матки КС Зона трансформации (ЗТ) Цилиндрическая коническая (не) адекватная Есть Нормальная (не) гипертрофирована Стык (не) виден Нет Аномальная Большая 1 тип 2 тип Небольшая 3 тип Атрофия эпителия (АЭ) Есть нет Выраженная Легкая Децидиоз Есть нет Полиповидный Опухолевидный Открытые железы (ОЖ) Есть нет Нормальные С ороговением Ретенционные кисты (ЗЖ) (Закрытые железы) Есть нет Единичные Множественные Сосуды (СТ, АС) Есть нет Типичные Атипические Лейкоплакия (Л) или Кератоз (К) Есть нет Тонкая Толстая Мозаика (М) Есть нет Нежная Грубая Пунктация (П): Есть нет Нежная Грубая Ацето-белый эпителий (АБЭ) Есть нет Нежный Грубый Внутри поражения контуры более плотного АБЭ (внутренняя граница) (ВГ) Есть нет Признак гребня (складки) (Г) Есть нет Эктопия (Эк) Есть нет Небольшая Большая Края поражения Есть нет Четкие Нечеткие Йод – негативная зона (ЙНЗ) Есть нет Нерезкая Резкоконтрастная Эндометриоз (Эн) Есть нет Точечный Линейный Дополнительное описание Диагноз кольпоскопический: ЗТ 1типа ЗТ 2 типа ЗТ 3типа Нормальная кольпоскопическая картина Аномальная кольпоскопическая картина 1 степени Аномальная кольпоскопическая картина 2 степени Аномальная кольпоскопическая картина неспецифическая: • Лейкоплакия • Эрозия • Йоднегативная зона Подозрение на инвазию Другие признаки: •Врожденная зона трансформации • Стеноз •Кондиломы • Врожденные аномалии •Полипы • Последствия ранее проведенного лечения •Воспаление • Эндометриоз Диагноз клинический: ______________________________________________________________________ Рекомендовано: Цитологический мазок ВПЧ тест Маркеры Биопсия точечная Аблация ШМ ПЭЭ Консультация онколога Противовоспалительное лечение Другое Подпись врача: Дата Вариант бланка подготовлен на основе Формы № 44б/у-02, утвержденной приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174. Не является утвержденным для скрининговых программ. Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Наименование учреждения Н А П РА В Л Е Н И Е на цитологическое исследование и результат исследования материала, полученного при гинекологическом осмотре, в т.ч. скрининге 1. Ф.И.О. (полностью)________________________________________________________ 2. Дата рождения . . 3. Страховая компания______________________________________________________ № страхового полиса__________________________Серия________________________ 4. Адрес пациентки: населенный пункт________________________________________ район______________________улица_________________________________________ дом_________корп._________кв._____________ 5. Диагноз кольпоскопический:______________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Диагноз клинический:_______________________________________________________ __________________________________________________________________________ Код по МКБ-10 . 6. Дата последней менструации . . Менопауза лет 7. Проводимое лечение, особые отметки______________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 8. Соскоб получен (нужное подчеркнуть): влагалище, экзоцервикс, эндоцервикс Дата взятия биологического материала . . Ф.И.О. врача (акушерки), направляющих материал:_____________________________ __________________________________________________________________________ Подпись_____________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)_________________________ Наименование цитологической лаборатории, телефон Результат цитологического исследования №__________ Дата поступления материала . . Качество препарата: адекватный, недостаточно адекватный, неадекватный 1. Цитограмма (нужное отметить): 1.1 Без особенностей (дать описание): 1.2. С возрастными изменениями слизистой оболочки: — атрофический тип мазка; — промежуточный тип мазка. 1.3. Атрофический вагинит (кольпит) 2. Цитограмма (описание):___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ соответствует: 2.1. Пролиферации цилиндрического (железистого) эпителия. 2.2. Гиперкератозу плоского эпителия. 2.3. Воспалительному процессу слизистой оболочки (вагинит, экзоцервицит, эндоцервицит) Уточнить: степень выраженности______________________________________________________________ этиологический фактор_____________________________________________________________ 2.4. Бактериальному вагинозу. 2.5. Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения 2.6. Нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия*(по возможности уточнить): — слабо выраженной дисплазиии изменениям, характерным для папиломавирусной инфекции. 2.7. Выраженным изменениям клеток плоского эпителия* (по возможности уточнить): — умеренной и выраженной дисплазии; * нужное отметить ASCUS Возможно CIN I, HPV, не исключено CIN II, CIN III LSIL CIN I, HPV HSIL CINII, CINIII (вт.ч. сr in situ, HPV) 2.8. Раку (уточнить форму)__________________________________________________________ 3. Другие типы цитологических заключений:__________________________________________ __________________________________________________________________________________ 1. Дополнительные уточнения: ______________________________________________________ Дата проведения исследования . . Ф.И.О. врача-цитолога (цитотехнолога), проводивших исследование, подпись________________________________________________ Уважаемая пациентка! В связи с предстоящей процедурой: Биопсия — взятие небольшого кусочка ткани шейки матки для отправки на гистологическое исследование Аблация — «прижигание» шейки матки с целью разрушить атипические клетки Эксцизия — конусовидное иссечение шейки матки с целью полной диагностики и лечения Кольпоскопия или взятие мазка для цитологического исследования Просим Вас прийти за 15 мин до назначенного времени с результатами анализов на руках: 1. ВИЧ, сифилис, гепатит В и С (срок годности не более 1 мес.), мазок на флору 2. В течение_______________ дней до процедуры применять препарат_________________________________________ После процедуры рекомендовано: • Половой покой и ограничение физических нагрузок 2 — 4 — 6 недели • Принимать препарат__________________________________ с____________ дня после процедуры • В случае мажущих кровянистых выделений из половых путей принимать Викасол (или Дицинон) или Транексам по__________ таб.__________ раза в день в течение 3-5 дней или настойку водяного перца в каплях по схеме. Если выделения не прекратятся, либо кровотечение сильное — рекомендовано обратиться к врачу. • Если у вас выявлен ВПЧ (вирус папилломы человека онкогенного типа), рекомендована иммунотерапия________. (см. на обратной стороне) • Контрольный осмотр через 6 недель • Через 3 месяца — контрольная кольпоскопия с ВПЧ-тестом и цитологическим мазком Уважаемая пациентка! В связи с предстоящей процедурой: Биопсия — взятие небольшого кусочка ткани шейки матки для отправки на гистологическое исследование Аблация — «прижигание» шейки матки с целью разрушить атипические клетки Эксцизия — конусовидное иссечение шейки матки с целью полной диагностики и лечения Кольпоскопия или взятие мазка для цитологического исследования Просим Вас прийти за 15 мин до назначенного времени с результатами анализов на руках: 1. ВИЧ, сифилис, гепатит В и С (срок годности не более 1 мес.), мазок на флору 2. В течение_______________ дней до процедуры применять препарат_________________________________________ После процедуры рекомендовано: • Половой покой и ограничение физических нагрузок 2 — 4 — 6 недели • Принимать препарат__________________________________ с____________ дня после процедуры • В случае мажущих кровянистых выделений из половых путей принимать Викасол (или Дицинон) или Транексам по__________ таб.__________ раза в день в течение 3-5 дней или настойку водяного перца в каплях по схеме. Если выделения не прекратятся, либо кровотечение сильное — рекомендовано обратиться к врачу. • Если у вас выявлен ВПЧ (вирус папилломы человека онкогенного типа), рекомендована иммунотерапия________. (см. на обратной стороне) • Контрольный осмотр через 6 недель • Через 3 месяца — контрольная кольпоскопия с ВПЧ-тестом и цитологическим мазком Для заметок Для заметок
