ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ В Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-10) юношеский артрит включен в рубрику М08: М08.0 — юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ–); М08.2 — юношеский (ювенильный) артрит с системным началом; М08.3 — юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный); М08.4 — пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит; М08.8 — другие ювенильные артриты; М08.9 — юношеский артрит неустановленный. Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - это хроническое системное воспаление соединительной ткани с поражением суставов преимущественно по типу прогрессирующего симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита. Распространенность ЮРА, по данным различных исследователей, варьируют от 0,1% до 0,8% в популяции. Преимущественно заболевают дети в возрасте до 7 лет, среди них девочки болеют почти в 2 раза чаще мальчиков. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости детей РА. Ревматиодный артрит относят к группе «мультифакториальных болезней», при которых заболевание обусловлено комплексным воздействием генетических и средовых факторов. Важное значение в возникновении ревматоидного артрита имеют эндогенные факторы (генетические, возрастные, эндокринные), которые обуславливают предрасположенность к заболеванию. Активизация же первоначального инфекционного агента, являющегося пусковым механизмом начальных иммунных реакций в организме, происходит под влиянием различных факторов внешней среды (вторичных инфекций, травм, психических факторов, лекарств и др.), которые провоцируют заболевание. Этиология ЮРА до конца не выяснена. Большое значение в возникновении заболевания придается эндогенным (генетическая предрасположенность, состояние гуморального и клеточного иммунитета и эндокринной системы, возраст ребенка) и экзогенным (инфекционные заболевания, интоксикация, психо-эмоциональный стресс, травмы, радиация, переохлаждение, инсоляция, воздействие лекарств) факторам. Было замечено, что заболевают чаще дети из тех семей, где имеются аналогичные больные. Выявлена связь ЮРА с носительством антигенов системы HLA – А1, А2, B12, B35, B27, DR4, DR5, DR2. Носительство различных локусов HLA-системы соответствуют определённым формам ревматоидного артрита. Наиболее частым провоцирующим фактором у детей являются вирусные и бактериальные инфекции, которые становятся пусковым механизмом иммунопатологических реакций в организме. В этом плане продолжается изучение роли цитомегаловирусной инфекции и вируса Эпштейн-Барр, вирус краснухи, герпеса, сочетанной вирусно-бактериальной инфекции в генезе ЮРА, так как эти вирусы обладают выраженным мутагенным свойством и высокой тропностью к иммунокомпонентным субстанциям. Патогенез: Патологический процесс при ЮРА развивается в синовиальной оболочке (идёт массивная инфильтрация синовиальной мембраны клетками крови моноцитами, лимфоцитами и полинуклеарными лейкоцитами, которые мигрируют в синовиальную жидкость). В основе патогенеза ЮРА лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток. Под влиянием пусковых механизмов развиваются иммунные реакции, сопровождающиеся гиперпродукцией антител, которые вследствие агрегации приобретают свойства аутоантигенов, на них вырабатываются аутоантитела с образованием в последующем иммунных комплексов (ИК). ИК фиксируют комплемент, вызывают образование хемотоксических факторов. Последние привлекают в очаг воспаления большое количество нейтрофилов, мононукларных фагоцитов. Активированные мононуклеарные ферменты, цитокины (интерлейкин 1, интерлейкин 6, фактор некроза опухоли) участвуют в деградации хряща. Фактор некроза опухоли (ФНОα ) может как непосредственно вызывать воспаление, так и регулировать экспрессию других провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлекин-8, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующиий фактор). Под влиянием лимфокинов синовиальные клетки выделяют простагландины и коллагеназу, которые также способствуют деградации хрящевой ткани. Воспалённую синовиальную мембрану называют панусом. Эрозивно-деструктивный процесс, нарастание пануса, нарушение кровоснабжения приводит к сужению суставной щели и, в конечном счёте, к анкилозу. Одновременно развивается деформация, подвивихи в суставах. Морфологическим маркёром ЮРА является эрозия хряща. Классификация. В практической деятельности педиатры и ревматологи руководствуются классификацией ювенильного ревматоидного артрита, разработанной А.В. Долгополовой, А.А. Яковлевой и Л.А. Исаевой (1981). Клинико-анатомическая характеристика заболевания 1. РА, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз); а) Полиартрит; б) Олигоартрит (2-3 сустава) в) Моноартрит 2. РА, суставно-висцеральная форма; а) С ограниченными висцеритами (поражение ретикуло-эндотелиальной системы, сердца, сосудов, почек, легких, нервной системы, серозных оболочек, кожи, глаз, амилоидоз внутренних органов); б) Синдром Стилла; в) Аллергосептический синдром; 3. РА в сочетании; а) С ревматизмом; б) Диффузными заболеваниями соединительной ткани. Клинико-иммунологическая характеристика заболевания Проба на ревматоидный фактор положительная (+) Проба на ревматоидный фактор отрицательная (-). Течение болезни Быстро прогрессирующие Медленно прогрессирующие Без заметного прогрессирования Степень активности процесса Высокая (III степень) Средняя (II степень) Низкая (I степень) Ремиссия (0 степень) Критерии ремиссии (ACR): утренняя скованность менее 15 минут, отсутствие болей, отсутствие слабости, отсутствие ограничение подвижности суставов или болей при движении, отсутствие отёка, снижение СОЭ ниже 15 мм/час. 5 из 6 критериев должны присутствовать не менее 2 месяца. Рентгенологическая стадия 1 стадия: околосуставной остеопороз; признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей; ускорение роста эпифизов пораженного сустава. 2 стадия: те же изменения и сужение суставной щели; единичные костные узуры. 3 стадия: распространенный остеопороз; выраженная костнохрящевая деструкция; вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей. 4 стадия: изменения, присущие 1-3 степени и анкилозы (анкилоз в шейном отделе позвоночника не определяет стадии процесса). Функциональная способность больного 1. Сохранена. 2. Нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата: а) способность к самообслуживанию сохранена; б) способность к самообслуживанию частично утрачена; в) способность к самообслуживанию утрачена полностью; 3. Нарушена по состоянию глаз или внутренних органов. Существует также Международная классификация ЮРА (J.Cassidi.R.Petti, 1990). По этой классификации выделяют: 1. Системный вариант 2. Полиартритический вариант а) субтип с наличием РФ; б) субтип без наличия РФ; 3. Олигоартритический вариант а) субтип, встречающийся преимущественно у девочек с началом болезни в раннем возрасте, с наличием АНФ, отсутствием РФ, HLAB27 и высоким риском поражения глаз; б) субтип, наблюдаемый чаще у мальчиков с началом болезни в среднем и старшем возрасте, с преимущественным поражением суставов нижних конечностей с наличием HLAB27, с отсутствием РФ и АНФ. в) субтип, встречающийся среди всех возрастных групп, с отсутствием РФ, АНФ, HLAB27. Клинические проявления. Клинические проявления ЮРА у детей зависят от формы заболевания: суставная форма ЮРА может начинаться остро с повышения температуры тела, сопровождаться отёчностью сустава, местной температурой, болью, выраженной скованностью и нарушением функции суставов, увеличением лимфатических узлов, нарушением общего состояния. Чаще у детей, имевших в дебюте острое начало заболевания, в процесс вовлекаются много суставов (полиартрит). Характер боли в пораженных суставах зависит от варианта преобладания в них воспалительного или дистрофического процесса и изменений в различных элементах сустава. При преимущественно воспалительном поражении характерна интенсивная боль в утренние часы и во второй половине ночи, т.е. в период покоя. При преимущественно дистрофическом варианте поражения суставов боль четко связана с нагрузкой и поэтому она выражена в вечерние часы, во время движения и в момент перехода в состояние покоя. Утренние боли больше характерны для больных, у которых преобладает поражение мягких тканей (синовиальной оболочки и фиброзной капсулы). При поражении хрящевой ткани и субхондральной пластинки боль усиливается при ходьбе по неровной поверхности. Статическая боль более характерна для остеонекроза и остеопороза. Часто у детей ЮРА начинается подостро. При этом общее состояние нарушается незначительно, температура тела субфебрильная или нормальная. В процесс вовлекаются единичные суставы (моноартрит или олигартрит), артриту могут предшествовать артралгии. Позже возможно присоединение воспаления в других суставах. Боль в суставах умеренная или незначительная, отечность небольшая. Первыми симптомами, на которые обращают внимание родители, являются нарушения функции суставов, реже – изменение их конфигурации. При этом у детей наиболее часто поражаются крупные суставы нижних конечностей, в первую очередь коленный, затем голеностопный суставы. Моно- и олигоартритические варианты ЮРА считаются по течению более благоприятными (меньше обострений и костных деструкций, хорошо поддаются терапии). Однако при моно- и олигоартритических вариантах течения ЮРА может наблюдаться поражение глаз – увеит. Особенно часто это наблюдается у девочек при олигоартритическом варианте и при дебюте заболевания в раннем возрасте. Сложность диагностики при этом заключается в том, что у 1/5 части больных поражение глаз предшествует суставному синдрому и в ранней стадии протекает бессимптомно. Воспалительный процесс может распространяться на ресничное тело, приводя к развитию иридоциклита. Наиболее активное течение иридоциклита наблюдается у больных с небольшой активностью воспалительного процесса. Одним из характерных проявлений является деструкция пигментного эпителия сосудистой оболочки и сетчатки глаз. Деструкция может захватывать роговицу, сосудистую радужную оболочку. У детей сЮРА возможно развитие поздних офтальмопатий, к которым относятся лентовидная кератопатия, вторичная катаракта и глаукома. Первыми клиническими признаками, которые появляются при уже грубом поражении глаз, являются снижение зрения, ощущение «песка в глазах». При обследовании можно обнаружить усиленный сосудистый рисунок глазного яблока, изменения формы зрачка за счет синехий, плохую зрачковую реакцию на свет. При суставно-висцеральной форме ЮРА в процесс вовлекаются внутренние органы и системы. Существенное значение для прогноза имеет поражение почек (в виде гломерулонефрита и межуточного нефрита). В начальных стадиях заболевания поражение почек проявляется в виде умеренной гематурии и протеинурии без нарушения их функции. Стабильная и выраженная протеинурия у таких больных подозрительна на развитие амилоидоза. Поражение сердца проявляется в виде миокардита и перикардита. Значительно реже в процесс вовлекаются легкие и печень. Одним из вариантов суставно- висцеральной формы ЮРА является синдром Стилла. Эта форма начинается остро с высокой температуры и генерализованного увеличения лимфатических узлов, печени и, нередко, селезенки. У части больных можно обнаружить изменения со стороны почек и легких в виде интерстициальной пневмонии. Характерны для синдрома Стилла аллергическая сыпь, боль, припухлость суставов с ярко выраженным экссудативным компонентом. В некоторых случаях суставной синдром проявляется позже на 2-3 недели. Заболевание протекает с гиперлейкоцитозом, нейтрофилезом со сдвигом влево, резким ускорением СОЭ, выраженными изменениями других показателей крови, указывающими на активный воспалительный процесс в организме, с развитием анемии. При этой форме ЮРА полиартрит присутствует с самого начала заболевания. По своему течению синдром Стилла считается неблагоприятным вариантом ЮРА. При лечении общая симптоматика исчезает и на первый план выступают симптомы поражения суставов с упорным, плохо поддающимся терапии течением, быстрой, по сравнению с другими формами заболевания, деструкцией костной ткани и инвалидизацией больных по опорно-двигательному аппарату. У больных с синдромом Стилла чаще встречается поражение почек с развитием амилоидоза. Другим вариантом суставно-висцеральной формы ЮРА является аллергосептический вариант. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, появления сыпи на теле и болей в суставах. Температура чаще бывает высокой, неправильного типа (появляется ранним утром, после сильного озноба, в течение 3-4 часов, и резко падает и сопровождается проливным потом), сыпь полиморфна, чаще макулезная или анулярная, локализуется на конечностях и туловище. Сыпь носит упорный характер. Висцериты при этом варианте проявляются в виде миокардитов или миоперикардитов, пневмонитов, полисерозитов (перикардит, плеврит, серозный перитонит), изменений в моче, увеличения печени. В анализах крови в острый период обнаруживают тромбоцитоз, гиперлейкоцитоз, нейтрофилез с резким сдвигом влево, значительное ускорение СОЭ. Имеют место увеличение и других показателей гуморальной активности. Уровень прокальцитонина в отличие от воспаления при бактериальных инфекциях остаётся нормальным (˂ 0,5 нг/мл). Если процесс в дальнейшем локализуется в суставах, заболевание приобретает черты полиартритической формы ЮРА с аллергическими проявлениями и вовлечением в процесс внутренних органов. У больных с аллергосептическим вариантом течения на 3-4 году болезни имеется риск развития деструктивного коксита. Прогноз системных вариантов ЮРА: у 40-50% детей прогноз благоприятный, у 1/3 больных заболевание непрерывно рецидивирует, у 20% больных развивается тяжелый деструктивный артрит, у 20% во взрослом возрасте развивается амилоидоз, у 65% — тяжелая функциональная недостаточность. Осложнения ЮРА: амилоидоз с развитием хронической почечной недостаточности, синдром активации макрофагов (MAS), задержка роста, инфекционные осложнения, сердечно-лёгочная недостаточность, тяжёлая функциональная недостаточность по опорно-двигательному аппарату, потеря зрения. Синдром активации макрофагов может наступить при интеркурентной инфекции, приема лекарственных препаратов (НПВП, соли золота). Проявляется резким ухудшением состояния, гектической лихорадкой, геморрагической сыпью, полиорганной недостаточностью, кровотечением из слизистых оболочек, нарушением сознания, комой, возможен летальный исход. В анализах крови: лейкопения, тромбоцитопения, снижение СОЭ, повышение уровня триглицеридов, повышение трансаминаз, снижение уровня фибриногена, снижение уровня факторов свёртывания крови (II, VII, Х), в пунктате костного мозга – большое количество макрофагов, фагоцитирующих гемопоэтические клетки. Различают быстро прогрессирующее и медленно прогрессирующее течение. Медленно прогрессирующее течение характерно больше для больных суставной формой, при этом заболевание развивается постепенно, слабо выражены воспалительные и деструктивные процессы в соединительной ткани и регистрируются минимальные нарушения функции суставов. Не наблюдается реактивных изменений со стороны внутренних органов. Быстро прогрессирующее течение больше характерно для больных с суставновисцеральной формой. Заболевание чаще начинается в раннем возрасте, системный вариант дебюта (с вовлечением внутренних органов), поражение суставов по полиартикулярному варианту с вовлечением в основном мелких суставов и быстрым развитием деструктивных процессов и функциональной недостаточности суставов. Для данного течения характерны стойко высокие показатели СОЭ, С- реактивного белка (СРБ) и нарастание концентрации иммуноглобулина G. Критерии активности ювенильного ревматоидного артрита Показатель Утренняя скованность Гипертермия Экссудативные изменения -2-глобулины СОЭ, мм/час СРБ 0 Нет Нет Нет I До 30 минут Незначительная Незначительные II До 12 часов Умеренная Умеренные III Более 12часов Выраженная Выраженные До 10% До 12 0 10-12% 12-20 + 12-15% 20-40 ++ Более 15% Более 40 +++ и выше Критерии агрессивности течения ЮРА у детей: - начало ЮРА в раннем возрасте; - системные варианты дебюта заболевания; - начало в пубертатном и препубертатном периоде без системных проявлений; - раннее формирование симметричного генерализованного и полиартикулярного суставного синдрома; - непрерывно – рецидивирующее течение; - стойко высокие показатели СОЭ, СРБ, нарастание концентрации IgG; - быстрое развитие функциональной недостаточности суставов с ограничением способности к самообслуживанию; - раннее вовлечение в процесс тазобедренных суставов. Диагностика. Для диагностики ЮРА у детей могут быть использованы комплексы клинических и лабораторных критериев заболевания. При диагностике заболеваний суставов желательно придерживаться определенной схемы (этапов): 1. Анамнез; 2. Объективное исследование суставов, при котором необходимо установить; а) действительно ли поражен сустав или другие околосуставные образования; б) разграничить артрит и артралгии; в) провести специальные физикальные исследования пораженного сустава. 3. Лабораторные и инструментальные исследования для подтверждения диагноза. Наиболее приемлемыми критериями диагностики являются диагностические критерии, разработанные группой педиатров социалистических стран (1976). А. Клинические критерии диагностики: 1. артрит продолжительностью более 3 недель (обязательный признак); 2. артрит второго сустава, возникший через 2-3 месяца и позднее после поражения первого сустава; 3. симметричное поражение мелких суставов; 4. выпот в полости сустава; 5. контрактура сустава; 6. тендосиновит или бурсит; 7. мышечная атрофия (чаще регионарная); 8. утренняя скованность в пораженных суставах; 9. ревматоидное поражение глаз; 10. ревматоидные узелки. Б. Рентгенологические признаки: 11. остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифизов; 12. сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов; 13. нарушение роста костей; 14. поражение шейного отдела позвоночника. В. Лабораторные признаки: 15. положительный ревматоидный фактор; 16. положительные результаты биопсии синовиальной оболочки. 17. выявление различных галотипов HLA Лечение. Несмотря на существование многообразных подходов к лечению ЮРА, это заболевание, по-прежнему, остается неблагоприятным в отношении как ранней инвалидизации, так и отдаленного прогноза. В ранней стадии заболевания гораздо чаще развиваются ремиссии, т.е. на этом этапе обратимость заболевания выше. Это может быть объяснено тем, что в ранней фазе ЮРА еще окончательно не сложились аутоиммунные механизмы и отсутствует панус – морфологическая основа деструкции. Признание роли начального воспаления суставов в дальнейшем прогрессировании процесса и развитии деструкции делает весьма важным подавление воспаления на самом раннем этапе – до проявления лечебного действия базисных средств. Цели лечения ЮРА: - подавление воспалительной и иммунологической активности процесса, - купирование системных проявлений и суставного синдрома, - сохранение функциональной способности суставов, - достижение ремиссии, - повышение качества жизни, - минимизация побочных эффектов терапии. РЕЖИМ. В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Требуется ограничить психоэмоциональные нагрузки, пребы- вание на солнце. ДИЕТА. Специальной диеты нет, питание больного ребёнка должно соответствовать физиологическим потребностям его растущего организма, быть богатым белками, кальцием, витамином D, другими микроэлементами, с ограничением жиров и углеводов (учитывая медикаментозное лечение). МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Лекарственные средства, используемые в лечении (противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты), условно делятся на медленно- и быстродействующие. Для подавления воспалительного процесса в клинической практике чаще используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Наиболее эффективными среди них считаются диклофенак натрия (вольтарен, ортофен) в дозе 2-2,5 мг/кг в сутки, после еды и индометацин (метиндол). При высокой температуре, при системных вариантах предпочтение отдают напроксену и ибупрофену. Детям НПВП не рекомендуется назначать на длительный период, как у взрослых, в качестве базисных препаратов. При недостаточной эффективности НПВС в случаях аллергосептического варианта ЮРА, синдрома Стилла, при множественном поражении с быстрым прогрессированием изменений в суставах, сопровождающимися высокой активностью (III степени) показано назначение глюкокортикоидов в средней суточной дозе (преднизолона) 0,8 - 1 мг/кг массы тела в течении 2-3 недель с последующим, постепенным снижением до поддерживающей дозы и дачей препарата в течение от нескольких месяцев до 1-2 лет. Однако при длительном применении глюкокортикоидов возникают побочные эффекты, которые могут быть намного серьезнее, чем основное заболевание. Глюкокортикоиды не излечивают болезнь и их можно применять только в острой фазе для снятия активности воспаления. Для быстрого купирования активности воспалительного процесса при тяжёлых суставно-висцеральных вариантах, осложениях (легочно-сердечной недостаточности, синдроме активации макрофагов), неэффективности предшествующей терапии применяется пульс-терапия метилпреднизолоном в среднем 10 мг/кг на 1 введение на физиологическом растворе 150 мл в течение 30-40 минут, курсом – 3-5 раз. Для максимального подавления ревматоидного процесса на ранних этапах болезни, как только выставлен диагноз ЮРА, целесообразно применение иммуносупрессивных препаратов: метотрексат, сульфасалазин, производные аминохинолинов, Д- пеницилламин, циклофосфамид, циклоспорин А, лефлунамид, моноклональные антитела (ингибиторы ФНО-α–этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб, тоцилизумаб, ритуксимаб). Метотрексат (МТ) относится к группе антиметаболитов, связывает и инактивирует фермент дегидрофолатредуктазу. Доза МТ – 10 мг/м2 поверхности тела на неделю, длительно. Относится к препаратам первого ряда в лечении ЮРА. Расчёт площади тела производится по формуле Костеффа: S = (4m + 7) : (m + 90), где m масса тела пациента. При неэффективности метотрексат можно комбинировать с циклоспорином А, сульфасалазином и плаквенилом; увеличить дозу до 15 мг/м 2, провести пульс-терапию метотрексатом. Циклоспорин А (Сандимум неорал) является селективным иммунодепрессантом. В дозе от 1,5-2,5 мг/кг в день предотвращает развитие костной и хрящевой деструкции, стимулирует репарацию и нормализует процессы роста. Показания для циклоспорина-А в лечении ЮРА: вариант Стилла, аллергосептический вариант, коксит, угроза развития асептического некроза головок бедренных костей, асептический некроз головок бедренных костей, быстро прогрессирующее течение. Побочные эффекты циклоспорина: артериальная гипертензия (преимущественно за счет диастолического давления), гипертрихоз, гиперплазия слизистой полости рта, парестезии, желудочно-кишечные расстройства, гипербилирубинемия, гиперкалиемия. ВВИГ (внутривенный иммуноглобулин). Применяют при полиартикулярных и системных вариантах ЮРА, в дозе 0,4 – 0,6 г/кг на курс (3-5 дней) 2 раза в месяц в течение 1 месяца, далее ежемесячно в течение 3-6 месяцев. Противопоказан при селективном дефиците IgA. Плаквенил (гидроксихлорохин). Относится к группе аминохинолиновых препаратов – 5 - 7 мг/кг массы тела в сутки. Этот препарат применяют при невысокой активности воспалительного процесса и в комбинации с другими препаратами. Д – пеницилламин. Лечение начинают с минимальных доз по 150-300 мг в день, наращивая ее постепенно до 600-750 мг в сутки. При достижении клинического эффекта переходят на продолжительные, многомесячные курсы терапии. Назначение этого препарата показано при прогрессирующих формах ЮРА без поражения почек, при невысокой активности и возможно в комбинации с другими иммуносупрессивными препаратами. Сульфосалазин 20-30 мг/кг в сутки в 2 приема в день во время еды. Отмечается хорошая эффективность при комбинированном применении сульфасалазина и метотрексата. Лефлуномид (Арава) — показан при тяжелом ЮРА, торпидном к классическим иммунодепрессантам. Механизм действия лефлуномида: действует как иммуномодулятор (не обладая цитотоксическим эффектом), так как значительно меньше действует на другие клетки (при делении других клеток используются накопленные запасы предшественников пиримидина), ингибирует активацию NF-kВ (медиатора провоспалительных генов), блокирует экспрессию молекул клеточной адгезии, снижает продукцию свободных радикалов, влияние на ЦОГ. Использование лефлуномида в детской практике: наиболее эффективен на ранних стадиях ЮРА у больных с олиго- и полиартикулярными вариантами. Может быть использован у детей старше 10 лет в условиях высоко специализированного ревматологического стационара при разрешении этического комитета и информированном согласии родителей. При неэффективности или непереносимости метотрексата или лефлуномида применяются ГИБП. Это класс препаратов, по химической природе являющиеся белками или же другими макромолекулами и специфически воздействующие на определённые этапы воспалительного процесса (фактор некроза опухоли α – ФНО α, интерлейкины 1,6, клеточный иммунитет). ГИБП в зависимости от создаваемой технологии подразделяются на 3 типа: - моноклональные антитела (адалимумаб, тоцилизумаб, ритуксимаб, канакинумаб, инфликсимаб) вещества соответствующие белкам человека –антогонисты рецепторов (анакинра). - рецепторные стуктуры ( абатацепт, этанерцепт, рилонацепт) Адалимумаб (хумира) в дозе 24 мг/м 2 на 1 введение – 1 раз в 2 недели. Этанерцепт (эмбрел) в дозе 0,4 мг/кг на 1 введение – 1 раз в 2 недели. Тоцилизумаб (актемра) в дозе 8 мг/кг на 1 введение 1 раз в 4 недели. Инфликсимаб (Ремикейд) в дозе: 3-6 мг/кг на введение по схеме: 0, 2, 6-я и далее каждые 8 недель. Абатацепт (оренсия) в дозе 10 мг/кг, чере2 и 4 недели после первого введения, далее через 4 недели. Анакинра (кинерет) применяется у взрослых больных РА. Варианты комбинированной терапии: 1. Комбинированная пульс-терапия высокими дозами метотрексата и метилпреднизолона· Метилпреднизолон 15-20 мг/кг 3 последовательных дня. Метотрексат — EBEWE 30 мг/м2 во 2-ой инфузии с последующим еженедельным введением 15 мг/м2 в/м и повторным проведением пульс-терапии ежеквартально. 2. Комбинированная терапия метотрексатом и циклоспорином. 2 Метотрексат — 12-15 мг/м /неделю внутрь или сначала пульс-терапия в дозе 50 мг/м2/неделю 8 недель с переходом на в/м введение в дозе 15 мг/м 2/нед. Циклоспорин А — 3,5-5 мг/кг/сутки. 3. Комбинированная терапия лефлуномидом и метотрексатом. 2 Метотрексат — 10-12 мг/м /неделю 8 недель. 4. Комбинированая терапия метотрексатом с ГИБП - этанерцепт, адалимумаб, тоцилизумаб, абатацепт и другие). Лефлуномид: больные с массой тела <30 кг — 50 мг/сутки 3 последовательных дня, далее 10 мг/сут; больные с массой тела >30 кг — 100 мг/сутки 3 последовательных дня, далее 20 мг/сут. Использование ГИБП у детей имеет свои проблемы: во первых – это побочные эффекты (реакции на введения местного и общего характера, инфекции, злокачественные новообразования, индукция вторичных аутоиммунных заболеваний); во вторых – проблемы рутинного применения (внутривенное введение, условия хранения); в третьих – высокая стоимость лечения. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. С целью воздействия на местный воспалительный процесс применяют внутрисуставное введение лекарственных препаратов. Препараты для локальной терапии: метилпреднизолон (депо-медрол), бетаметазон (дипроспан), дексаметазон (декадрон–ЛА). При остром артрите используют гидрокортизон. В зависимости от величины сустава и степени воспалительных изменений для однократного введения применяют гидрокортизон в дозе от 10 до 75 мг. При подостром и хроническом течении рекомндуется сочетать с введением препаратов иммуносупрессивного действия (с циклофосфаном). Циклофосфан вводят в дозах 25-100 мг в зависимости от величины сустава. Курс терапии состоит из 3-4 внутрисуставных введений с интервалами между ними в 6-7 дней. По Российским федеральным клиническим руководствам рекомендуется использование пролонгированных глюкокортикостероидов (метилпреднизолон, бетаметазон, дипроспан), 2-3 иньекции с интервалом 1 месяц. Используется также введение дипроспана 0,2 до 1 мл в зависимости от размера сустава. Частые введения нежелательны. Местная терапия ЮРА включает также втирание противовоспалительных мазей на область пораженных суставов. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. Физиотерапевтические процедуры проводятся дифференцированно в зависимости от активности процесса и характера изменения в суставах. На высоте активности процесса, характеризующегося выраженной лихорадочной реакцией, нарастающей интоксикацией, значительным болевым синдромом, гиперестезией, продолжительной утренней скованностью и другими признаками активного воспаления, физиотерапевтические мероприятия не показаны. По мере стихания остроты процесса вначале подключаются физиотерапевтические мероприятия, направленные на улучшение функции нейроэндокринной регуляции: индуктотермия, УФО, УВЧ на область проекции надпочечников, электрофорез воротниковой зоны по Щербаку. При улучшении состояния, соответствующего II степени активности процесса, проводят ЛФК, активную разработку суставов, массаж мышц. Возможно применение всех методов аппаратной физиотерапии в период ремиссии. Лечебная физкультура – неотъемлемая часть комплексного лечения детей с РА и должна проводиться в соответствии с индивидуальными возможностями. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов показаны тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ. Рекомендуются статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические ортезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации — их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника — ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого, жесткого). САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Неотъемлемой частью длительной этапной патогенетической терапии ЮРА у детей является санаторно-курортное лечение. Курортные факторы влияют на различные патогенетические звенья заболевания. В итоге ослабляются патологические сдвиги, исчезают или уменьшаются болезненные явления, стимулируются компенсаторные реакции, восстанавливаются нарушенные болезнью функции, улучшается самочувствие. Составные элементы грязи и минеральных вод гуморальным путем действуют на рефлексогенные зоны, достигают вегетативных центров, посредством которых стимулируют симпатико-адреналовую систему, глюкокортикоидную функцию надпочечников и снижают биохимические и иммунологические показатели активности воспалительного процесса. Наиболее часто при санаторно-курортном лечении ЮРА у детей применяют хлоридно-натриевые, радоновые, сульфидные воды и лечебные грязи. Противопоказанием для санаторно-курортного лечения детей являются суставная форма с высокой активностью, суставно-висцеральная форма в активной фазе, амилоидоз внутренних органов, кахексия, лечение глюкокортикоидами и общие противопоказания, исключающие применение бальнеолечения. Лечение курортными факторами (минеральные воды, грязи, климатолечение) у детей, больных ЮРА, должно быть дифференцированным и назначаться после периода адаптации в зависимости от формы, степени активности воспалительного процесса и характера изменений в пораженных суставах. Обязательными компонентами санаторнокурортного лечения являются лечебно-двигательный режим, климатотерапия, лечебная физическая культура, массаж и ортопедические мероприятия. По показаниям проводятся санация очагов хронической инфекции, физиотерапевтические процедуры и медикаментозное лечение. Специализированными детскими санаториями для больных с ЮРА считаются санатории в Евпатории, Пятигорске, Липецке, Озере Крачи, Цхалтубо, Анапе. В Кыргызстане санаторно-курортное лечение таких больных можно проводить на курортах Ак-Суу, Джалал-Абад и Джеты-Огуз.
