z Тема 4. Периодонтит временных и постоянных зубов у детей. Выполнила: студентка 7 группы, 4 курсаСтоматологическог о факультетаСемешина Юлия z Определение понятия Периодонтит - воспалительный процесс в тканях периодонта.Периодонт представлен соединительнотканной связкой, удерживающей корень зуба в костной альвеоле и расположенной между кортикальной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Периодонт анатомически связан с кортикальной пластинкой альвеолы, пульпой зуба (через апикальное отверстие), десной и надкостницей челюсти. z z Классификация Международная классификация болезней МКБ-10 К04.4. Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения. К04.5. Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема).К04.6. Периапикальный абсцесс со свищем (дентальный, дентоальвеолярный, периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения).-К04.60. Абсцесс, имеющий сообщение (свищ) с верхнечелюстной пазухой. -К04.61. Абсцесс, имеющий сообщение с носовой полостью.-К04.62. Абсцесс, имеющий сообщение с полостью рта.-К04.63. Абсцесс, имеющий сообщение с кожей.-К04.69. Периапикальный абсцесс со свищем неуточненный.К04.7. Периапикальный абсцесс без свища (дентальный абсцесс, дентоальвеолярный. периодонтальный пульпарного происхождения, периапикальный без свища).К04.8. Корневая киста [апикальная (периодонтальная) и периапикальная]. -К04.80. Апикальная и боковая киста.-К04.81. Остаточная киста.-К04.82. Воспалительная парадентальная киста.-К04.89. Корневая киста неуточненная.К04.9. Другие болезни пульпы и периапикальных тканей. z По локализации процесса периодонтит подразделяют на верхушечный (апикальный);• маргинальный (краевой). По клиническому течению выделяют периодонтит: Острый;• Хронический-фиброзный; -гранулирующий; гранулематозный• Хронический в стадии обострения. z z Этиология Причины развития периодонтита: Инфекционные:- распространение микробной флоры в периапикальные ткани чаще возникает гематогенным, лимфогенным путями (при наличии очага хронической инфекции, сепсисе, иммунодефицитных состояниях);-воспаленной или некротизированной пульпы через апикальное отверстие;пародонтального кармана;-верхнечелюстной пазухи;-очага инфекции от соседнего зуба;-через линию перелома.• Токсические:в результате воздействия на ткани периодонта биогенных аминов, микробных токсинов из инфицированной пульпы:-вследствие попадания в периапикальные ткани сильнодействующих химических веществ и лекарственных средств при эндодонтическом лечении z Травматические:-в результате острой травмы зуба, когда повреждается связочный аппарат (при вывихе, ушибе или в результате выхода продуктов распада пульпы, некротизировавшейся после разрыва или длительной ишемии сосудисто- нервного пучка);-вследствие хронической травмы зуба, что происходит при избыточной нагрузке на ткани периодонта во время ортодонтического лечения, аномалиях окклюзии.• Ятрогенные: -возникают в результате;-нарушений в механической и медикаментозной обработке корневых каналов, выведения избыточного количества пломбировочного материала за апекс;-нарушения окклюзионных контактов при протезировании и восстановлении коронковой части зуба;-осложнений при удалении соседних зубов; -погрешности эндодонтического лечения. z Патогенез При инфекционной природе периодонтита микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности и токсины поступают в периодонт зуба, где вызывают местную воспалительную реакцию. В очаге воспаления скапливаются нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги и другие клетки, происходит дегрануляция тучных клеток, образуются биологически активные вещества, усиливаются проницаемость сосудистой стенки. Развитие процессов экссудации и инфильтрации, изменение микроциркуляции приводит к нарушению функций периодонта зуба.Затем воспалительный процесс распространяется на костную ткань, вызывая интоксикацию в организме ребенка, либо переходит в хронический процесс. Постоянное поступление антигенов из корневого канала способствует образованию иммунных факторов, активизирующих деятельность остеокластической системы.В результате при хроническом течении периодонтита происходит деструкция окружающей костной ткани, а также нередко наблюдается патологическая резорбция корня зуба.Обострение хронического процесса у детей нередко сопровождается общей интоксикацией организма, развитием лимфаденита, периостита и других воспалительных процессов челюстно-лицевой области, что связано с анатомофизиологическими особенностями организма ребенка Механизмы развития травматического периодонтита, как и при повреждении других тканей, различны в зависимости от того, z произошло физическое разрушение тканей или ее раздражение.При этом следует иметь в виду, что тканям периодонта присущи устойчивые к травме структуры и реакции, обеспечивающие компенсацию возникающих при травме расстройств. В силу этого изолированное травматическое повреждение верхушечного периодонта, как правило, сопряжено с развитием преходящего околоверхушечного воспаления.Хронический воспалительный процесс формируется лишь в том случае, когда при травме наряду с тканью периодонта повреждается сосудисто- нервный пучок пульпы.Результатом этого, как известно, является омертвение пульпы и развитие верхушечного периодонтита как следствие контакта околоверхушечных тканей с некротизированной пульпой.При микротравме повреждение сосудисто-нервного пучка связано с тем, что в результате постоянно повторяющейся, хронической травмы небольшой интенсивности утрачивается амортизационная способность периодонта. Травматический фактор (микротравма), несомненно, оказывает определенное влияние и на развитие в околоверхушечных тканях воспалительного процесса различной этиологии. z Острые периодонтиты Общая симптоматология острых апикальных периодонтитов у детей характеризуется активным течением воспалительного процесса в периодонте, быстрым переходом ограниченного процесса в диффузный.Стадия серозного воспаления обычно не длительна и переходит в гнойную. z При незаконченном формировании корней процесс осложняется гибелью зоны роста и прекращением развития зуба.Динамика клиники острого периодонтита выражается в нарастании болевой реакции на перкуссию, увеличении интенсивности самопроизвольных болей постоянного, ноющего характера, увеличении отека и гиперемии десны у причинного зуба с вовлечением окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов.Острый серозный и гнойный периодонтиты, будучи отдельными стадиями одного процесса, дифференцируется условно (при гнойном появление пульсирующей сильной боли, ослабление боли от холодного, нарушение общего состояния, головная боль, недомогание).Осложнение периоститом и остеомиелитом, особенно частые при незаконченном формировании корней, сопровождается резким ухудшением общего состояния ребенка с повышением температуры тела до 38-39 °С, ускорением СОЭ, лейкоцитозом и более тяжелой локальной картиной (выраженный отек, перкуторная болевая реакция соседних с причинным зубом). Особенно тяжело протекает острый периодонтит у детей с пониженной сопротивляемостью организма и после перенесенных заболеваний. z Особенности клинического течения острого апикального периодонтита во временных зубах и постоянных зубах с незаконченным формированием корней:• острыйапикальныйпериодонтитвстречается крайне редко, как правило, у практически здоровых детей;• экссудативная фаза воспаления развивается очень быстро, серозная стадия в течение нескольких часов переходит в гнойную;• локальный воспалительный процесс быстро переходит в диффузный;• ухудшаетсяобщеесостояние,повышается температура тела;• при остром апикальном периодонтите пульпа в ряде случаев остается витальной. z Хронические периодонтиты Общим признаком хронических периодонтитов временных зубов является их способность в большинстве случаев развиваться как первично-хронические процессы, которым не предшествует острое воспаление.В связи с этим диагноз хронического периодонтита временного зуба часто ставят при профилактическом осмотре ребенка, изучении стоматологического статуса по данным панорамной рентгенограммы или при жалобах на наличие свищевого хода и симптомах хронического периостита.Наиболее часто хронический периодонтит развивается вследствие гибели пульпы; в этих случаях зуб может быть кариозным и разрушенным. Наряду с этим он может быть леченым и запломбирован. z Особенности клинического течения хронического апикального периодонтита во временных зубах и постоянных зубах с незаконченным формированием корней:• хронический апикальный периодонтит чаще развивается как первично-хронический;• часто протекает при неглубокой кариозной полости с закрытой полостью зуба;• преобладает продуктивный тип хронического воспаления (гранулирующий периодонтит), сопровождающийся образованием свища на десне или коже лица;• большой объем поражения костной ткани;• во временных зубах очаг воспаления часто локализуется вобласти фуркации корней;• в зубах с несформированными или резорбирующимися корнями возможно врастание грануляционной ткани из периапикального очага воспаления в просвет корневого канала. z z Острый периодонтит Во временных зубах практически не встречается, так как преобладает первично- хронический воспалительный процесс. Может возникать при острой травме зуба (чаще при неполном вывихе).• Жалобы: на постоянные боли, усиливающиеся при накусывании, дотрагивании языком, появление припухлости, нарушение общего самочувствия, появление головной боли, повышение температуры, отсутствие аппетита, нарушение сна.• Анамнез: в анамнезе необходимо учитывать возраст, общее здоровье ребенка, сроки заболевания, травматические повреждения. Острый периодонтит преимуществен но развивается у детей раннего возраста, имеет быстрое течение, боли нарастают в течении 1-2 суток.• Объективный статус: При внешнем осмотре отмечается асимметрия лица за счет отека мягких тканей лица, увеличение лимфатических узлов.• В полости рта:-гиперемия;-отек слизистой десны в области причинного зуба; -болезненность по переходной складке; -подвижность зуба;-кариозная полость в зубе;-возможен отлом части зуба;• Перкуссия: Резко болезненна• Зондирование: Безболезненно• ЭОД: 90 - 100 мкА.• Rg: Отсутствие признаков z Хронический апикальный периодонтит Объективно:-Глубокая кариозная полость,-В полости зуба и корневых каналах — распад пульпы, гнилостный запах-При гранулирующим периодонтите на десне может быть свищПри гранулематозном периодонтите может выявляться выпячивание костной стенки соответственно расположению гранулемы.• Зондирование полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболезненны.• ЭОД-160 мкА z Хронический фиброзный периодонтит Жалобы: отсутствуют.• Объективно: изменение цвета зуба, глубокая кариозная полость либовыпадение пломбы. Пульпа наркотизирована.• Перкуссия: безболезненна, слизистая оболочка десны бледно- розового цвета. Возможен гнилостный запах.• ЭОД — 100 мкА.• Rg: определяется деформация очертаний периодонтальной щели (сужение и расширение) в отдельных участках без нарушения ее непрерывности.Хронический фиброзный периодонтит у детей встречается редко. Развивается только в зубах со сформированными корнями, практически не наблюдается в зубах в период формирования корней, а также во временных зубах в период их резорбции. z Хронический гранулирующий периодонтит Это наиболее частая форма периодонтита временных зубов. Протекает чаше бессимптомно.• Жалобы: отсутствуют.• Анамнез: зуб ранее беспокоил, мог быть свищ.• Объективно: глубокая кариозная полость, в полости зуба и корневых каналах — распад пульпы, гнилостный запах. На десне может быть свищ. Лимфоузлы чаще увеличены. Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет цианотичный опенок.• ЭОД-160 мкА• Rg— разрежение околоверхушечных тканей в виде языков пламени.Особенности у детей:• быстрое развитие процесса, который может распространяться на корни рядом стоящих зубов и зачаток постоянного зуба (возможно повреждение или гибель фолликула);• воспалительный процесс сопровождается резорбцией корней;• основной очаг воспаления во временных молярах чаще располагается в области фуркации корней, что возникает вследствие проникновения микробной флоры и продуктов распада пульпы через дентинные канальцы дна полости зуба и дополнительные анатомические отверстия в поверхности фуркации корней из пульповой камеры при некрозе коронковой пульпы;• в этом случае, а также при значительной резорбции или несформированных корнях зуба свищевой ход открывается не в проекции верхушки корня, а ближе к маргинальной части десны. z Хронический гранулематозный периодонтит Жалобы: отсутствуют.• Объективно: зуб интактный либо под пломбой.• Пальпация: По переходной складке безболезненна, может выявляться выпячивание костной стенки соответственно расположению гранулемы. Лимфатические узлы увеличены, болезненные• Перкуссия: безболезненны.• Зондирование: полости зуба и корневых каналов• ЭОД-160 мкА.• Rg — очаг деструкции костной ткани округлой формы.Хронический гранулематозный периодонтит в детском возрасте встречается крайне редко. Его развитие возможно лишь при стабильном снижении вирулентности инфекции и высоком уровне иммунитета, когда могут сформироваться условия для «дозревания» грануляционной ткани. z Диф/диагностика z z z z Влияние острого и хронического периодонтита временного зуба на зачаток постоянного. Периодонтит может по-разному влиять на судьбу временного зуба — замедлить или ускорить процесс его резорбции и замены.Нередко воспалительные изменения распространяются на зачатки постоянных зубов.Обычно страдают фолликулы премоляров, так как близко расположенные временные моляры имеют высокий индекс кариозности, а следовательно, нередко поражаются пульпитом и периодонтитом.Важно оценить и характер взаимоотношений корней молочных зубов с фолликулом постоянного.О распространении воспалительного процесса на фолликул свидетельствуют частичное отсутствие отграничивающей кортикальной пластинки и изменение его положения). Особенно часто фолликул гибнет в тех случаях, когда воспалительный процесс начался до минерализации тканей постоянного зуба. Может развиться и местная гипоплазия твердых тканей формирующего зуба. Прекращение формирования коронки зуба с z последующим ее секвестрированием наступает в результате гибели ростковой зоны. На рентгенограмме: на месте ростковой зоны выявляется зона деструкции кости с нечеткими контурами, а сформировавшаяся часть коронки смещается по направлению к альвеолярному краю. Кортикальный ободок фолликула может быть разрушен полностью или только в области ростковой зоны. В результате деструкции костной ткани процесс формирования корней постоянных зубов не успевает за процессам их прорезывания).Изменение положения зачатка постоянного зуба может быть связано с образованием большого очага резорбции в периапикальном участке кости, причем смещенный участок кажется укороченным. z После лечения периодонтита временных зубов, развитие которых не закончилось, формирования верхушки корня не наблюдается, а восстановление костной ткани в очаге разрежения наступает только в случаях, когда лечение проводилось до начала физио- логической резорбции корня. z Периодонтит постоянных зубов с незаконченным формированием корня. Анатомические особенности постоянных зубов с несформированными корнями: широкий просвет апикального отверстия и отсутствие анатомического апикального сужения; неправильная форма поперечного сечения несформированного апикального отверстия; расширение просвета канала от устья к апексу; выраженное воронкообразное расширение в апикальномотделе корневого канала; малая толщина и низкая прочность стенок корневого канала; низкая степень минерализации корневого дентина. В постоянных зубах с несформированными корнями чаще развивается z в результате острой травмы зуба.• Жалобы:-постоянная боль, усиливающаяся при надавливании на зуб:-припухлость;-нарушение общего самочувствия.• Основные симптомы:-отек десны, коллатеральный отек мягких тканей;-увеличение региональных лимфатических узлов:-положительная перкуссия зуба:-безболезненное зондирование кариозной полости, линии перелома коронки: подвижность зуба.• При осмотре выявляют: нарушение конфискации лица. Лимфатические узлы со стороны причинного зуба при пальпации болезненны. увеличены в размерах, слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, отмечается отек по переходной складке, болезненность при пальпации. При осмотре зуба выявляют перелом коронки различной степени, изменение положения зуба в зубном ряду, что свидетельствует о перенесенной травме.• Перкуссия чаще резко положительная. Зуб подвижен.• При рентгенологическом исследовании патологические изменения в периодонте и костной ткани, окружающей зуб, не выявляются. Возможно расширение периодонтальной щели за счет скопления значительного количества экссудата (в зубах с завершенным апексогенезом). Острый периодонтит z Хронический фиброзный периодонтит В постоянных зубах с несформированными корнями практически не встречается. z Хронический гранулирующий периодонтит Жалобы: на болезненные ощущения при надавливании на зуб, употреблении жесткой пищи.• Основные симптомы: -подвижность зуба: положительная перкуссия: -изменение цвета коронки зуба: -свищевой ход.• При осмотре: определяется свищевой ход либо рубцовые изменения в области его закрытия. При инфекционном периодонтите во время осмотра коронковой части зуба выявляют глубокую кариозную полость, либо перелом части коронки. Чаще всего обнаруживают сообщение с полостью зуба. Причинный зуб при осмотре более темный по сравнению с соседними зубами.• Перкуссия: незначительно отличается от соседних зубов. Зуб чаще более подвижен, чем соседние зубы.• При рентгенологическом исследовании: выявляют нарушение целостности кортикальной пластинки, лунки корня. На рентгенограмме определяется очаг разряжения костной ткани с нечеткими контурами различных конфигурации и размера. Очаг резорбции располагается чаще в области верхушки корня. В некоторых случаях на рентгенограмме определяется патологическая резорбция корней различной степени. z Хронический гранулематозный периодонтит В постоянных зубах с несформированными корнями практически не встречается. Возникает лишь на последних стадиях формирования корня.• Жалобы: на болезненные ощущения при надавливании на зуб, употреблении жесткой пищи.• Основные симптомы:-подвижность зуба:изменение цвета коронки зуба:-положительная перкуссия.Чаще всего в анамнезе - травматическое повреждение.Объективно: При инфекционной природе периодонтита обнаруживают глубокую кариозную полость, зондирование которой безболезненно.Диагноз устанавливают на основе рентгенологического исследования.• На рентгенограмме: выявляют очаг разряжения костной ткани округлой формы с четкими контурами. Вокруг гранулемы костная ткань чаше не изменена, по периферии при длительно протекающем процессе может выявляться зона плотной склерозированной ткани. z Влияние периодонтита на формирование корня: Верхушечная 1/5 часть корневой пульпы (пульпарный слой зоны роста) содержит клетки, которые продуцируют предентин и таким образом увеличивают толщину стенок канала (т.е. сужают его просвет).Клетки периодонтального слоя зоны роста обеспечивают в норме рост корня в длину. Поэтому если гибнет верхушечная часть пульпы, канал навсегда остается широким.Если гибнет периодонтальный слой зоны роста, корень навсегда остается укороченным.Когда гибнет только пульпарная зона роста, а периодонтальная зона сохраняется, тогда впоследствии может быть деформированный корень нормальной длины с широким каналом. z Спасибо за внимание! z
