клиническая фармакология. научно-исследовательская работа студента

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ
РАБОТА СТУДЕНТА
Ф.И.О. студента
Группа
Отметка о зачете
Романенко Юлия Владимировна
5
2
Факультет
ИКМ
«___»____________20____г.
Преподователь_______________(________________)
подпись
Ф.И.О.
Данные пациента
Москва, 2021-2022
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
Инициалы пациента _Н.Т.__________Пол _жен___________Возраст_____75_лет___
1.Клинический диагноз:
Основной: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 2009 году). ССО.
АКШ и МКШ в 2004 году.
Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность. НК-2Б (СтражескоВасиленко). ХСН III-IV (NYHA).
Фон: Артериальная гипертензия, 3 степени, III стадии, очень высокий риск.
Ожирение, III ст., (ИМТ 49,95 кг/м2).
Сопутствующий: Многоузловой зоб. Эутиреоз. Двусторонний гонартроз.
Варикозная болезнь нижних конечностей.
2. Жалобы: на одышку при минимальной физической нагрузке, отеки ног,
сердцебиение.
Из анамнеза известно, что страдает артериальной гипертензией. Максимальные
цифры артериального давления 200/100 мм. рт. ст. Адаптирована к артериальному
давлению 140/80 мм.рт.ст. В 2009 году перенесла ОИМ. Настоящее ухудшение в
течение 10 дней, когда после перенесенного ОРВИ усилилась одышка вплоть до
покоя.
3.Имеющиеся отклонения от нормы по данным физикального осмотра и
результатам лабораторно-инструментальных методов обследования.
Инструментальные исследования
ЭКГ (18.09.2016): Ритм синусовый. ЭОС- горизонтальная. Желудочковая
экстрасистолия. ЭКГ (28.09.2016): Ритм синусовый. ЭОС- горизонтальная.
Желудочковая экстрасистолия не зарегистрирована.
R-графия ОГК (16.09.2017): Заключение: Застой в МКК.
R-графия ОГК (28.09.2017): определяется положительная динамика по сравнению с
рентгенограммой от 16.09.2017.
ЭХО-КГ (19.09.2017) Заключение: умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ;
расширение ЛП признаки дисатолическая дисфункция I типа.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (26.09.2017): за сутки регистрируется
синусовый ритм: мин ЧСС – 53/мин, макс ЧСС – 92/мин, среднее ЧСС – 67/мин.
Желудочковые политопные э/систолы – 1920, распределены в утренние часы, из них
2 куплета, короткие отрезки бигеминии-4 Предсердные э/систолы-50, из них один
куплет. Паузы ритма больше 1540 мсек-постэ\систолическая. Диагностически
значимые диспозиции сегмента ST не выявлены.
Москва, 2021-2022
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
Триплексное сканирование брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне
(19.09.2017): Заключение: Визуализация крайне затруднена. Атеросклероз сонных
артерий. Непрямолинейность хода артерий.
УЗИ щитовидной железы (19.09.2017): Заключение: узлы и коллоидные включения
в обеих долях щитовидной железы.
АД-монитор: (20-21.09.2017). Заключение: За период наблюдения зарегистрирована
тяжела систолическая (с эпизодами диастолической) артериальная гипертензия.
Величина утреннего подъема САД и ДАД- повышена.
УЗИ органов брюшной полости и почек (19.09.2017): Заключение: гепатомегалия на
фоне жирового гепатоза. Стеатоз поджелудочной железы. Умеренное повышение
эхогенности структур почечных синусов.
Консультации специалистов
Консультация окулиста (28.09.2017): OD – артифакия, англиосклероз сетчатки, OS –
незрелая катаракта.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови (19.09.2017): эритроцитопения
Общий анализ крови (29.09.2017): эритроцитопения
Биохимический анализ крови (19.09.2017): гипоальбуминемия
Биохимический анализ крови (29.09.2017): гипоальбуминемия
ЛС
1
2
3
4
5
6
7
4.Получаемые лекарственные препараты
МНН
Фармакологическая группа
лозартан
карведилол
спиронолактон
нифедипин
фуросемид
аспирин
аторвастатин
Антагонисты рецепторов ангиотензина 2
блокаторы α1-, β1,- и β2-адренорецепторов
Калийсберегающие диуретики
Блокаторы медленных кальциевых каналов (ББМК)
диуретики
Антиагреганты/НПВС
Гиполипидемическое средство
Москва, 2021-2022
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
5.Оценка эффективности назначенных лекарственных средств (с указанием МНН в
столбце «ЛС»), используя инструкцию к препарату.
ЛС
Наименование
препарата
1
лозартан
Целевой
фармакодинамический
эфект
гипотензивный
2
карведилол
Гипотензивный
3
спиронолактон
гипотензивный
4
нифедипин
гипотензивный
5
фуросемид
диуретический
6
ацетилсалицилов
ая
кислота+магния
гидроксид
аторвастатин
антиагрегантный
7
Методы оценки эффективности
Измерение АД,СМАД
1.измерение АД,ЧСС,СМАД,
2.ЭХО-кг
уменьшение отеков
измерение АД, СМАД
измерение АД, СМАД
1.уменьшение
отеков,одышки
2.измерение суточного
диуреза
3.R ОГК
ОАК:тромбоциты
коагулограмма
гиполипидемический
Москва, 2021-2022
1.измерение ИМТ,ОЖ
2.биохим.анализ крови:
ЛПНП,ЛПВП,ТГЦ,ОХ
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
6.Клинико-фармакологическая характеристика препаратов (используя инструкцию к препарату).
Название параметра
лозартан
Биодоступность, %
Влияние пищи на всасывание
Время наступления максимальной
концентрации (Тmax), ч
33%
не влияет
1ч и 3-4ч
для
метаболи
та
Связь с белками плазмы крови, %
карведил
ол
нифедипи
н
спиронолакт
он
фуросемид
АСК+магни
я гидроксид
аторвастати
н
24-28%
40-60%
100%
60-70%
около 70%
12%
не влияет
1-1.5 ч
не влияет
30 мин
не влияет?
2-4ч
замедляет
1ч
?
10-20 мин
замедляет
1-2ч
95-99%
92-98 %
90%
98%
80%
98%
13-24 ч
1-1.5ч
от 15 миндо 15ч
почки,ЖКТ
почки
88%,жкт –
12%
почки
98%
Липофильность/гидрофильность
Изоферменты цитохрома Р-450,
участвующие в метаболизме
Эффект первого прохождения (есть/нет)
Период полувыведения, Т1/2, ч
Пути выведения выведения
высоко
липофил
ьный
есть
1.5-2.5 ч
и 3-9ч
есть
6-10 ч
есть
2-4ч
почки,
ЖКТ
ЖКТ
почки,Ж
КТ
Москва, 2021-2022
есть
14ч
ЖКТ
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
Клиренс, мл/мин
74
мл/мин;
26
мл/Мин
(метабол
ит)
Категория риска для плода при
беременности
Проникновение через гистогематические
барьеры (указать через какие)
D
противоп
оказан
проникае
т через
плацента
рный
барьер,
выделяет
ся с
грудным
молоком
590
мл/мин
C
C
C
C
A?
D
проникае
т через
плацента
рный
барьер,
выделяет
ся с
грудным
молоком
ГЭБ,плац
етарный
барьер,в
ыделяетс
яс
грудным
молоком
проникает
через
плацентарн
ый барьер
проникает
через
плацентарн
ый барьер,
выделяется
с грудным
молоком
проникает
через
ГЭБ,плацета
рный
барьер,выде
ляется с
грудным
молоком
проникает
через
плацентарн
ый барьер,
выделяется
с грудным
молоком
Москва, 2021-2022
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
Л
С
1
2
3
4
5
6
7
7.Провести оценку контроля безопасности назначенных лекарственных средств (с
указанием МНН в столбце «ЛС»), используя инструкцию к препарату.
Наименова
Потенциальная
Методы контроля безопасности для
ние
серьезная
каждой нежелательной реакции
препарата
нежелательная
реакция
лозартан
-артериальная
 жалобы на
гипотензия
головокружение,обмороки,слабость
-гиперкалиемия при
 уровень калия в крови
совместном применении
 .измерение АД,СМАД
с диуретиками( ЭКГ, ХМ для контроля аритмий
>аритмии)
карведилол артериальная гипотензия
 жалобы на
брадикардия
головокружение,обмороки,слабость
 измерение АД,СМАД
 контроль ЧСС
нифедипин
Артериальная
 жалобы на
гипотензия
головокружение,обмороки,слабость
 измерение АД,СМАД
спиронолакт
Гиперкалиемия( измерение АД,СМАД,ЭКГ,ХМ
он
>аритмии)
 уровень калия в крови, контроль
Артериальная
других электролитов
гипотензия
 оценка функции
почек:креатинин,мочевина
фуросемид артериальная гипотензия
 измерение АД,СМАД
ОПН
 контроль суточного
диуреза,креатинин,мочевина
 контроль электролитов
АСК+максн ЖКК;бронхоспазм,нару
 изменение цвета стула,
ия
шение функции
диспепсические явления, рвота с
гидроксид
почек,лекарственный
кровью;затрудненное дыхание
гепатит
 ОАК-тромбоциты;коагулограмма
 б/х:АСТ,АЛТ,билирубин,креатинин,
мочевина
 ЭГДС,УЗИ ОБП,ФВД
аторвастати
рабдомиолиз
 Жалобы на боли в
н
мышцах,повышенную утомляемость
 Уровень креатинкиназы
Москва, 2021-2022
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
8.Оценка межлекарственного взаимодействия
карведилол
нифедипин
спиронолактон
фуросемид
ЛС
лозартан
лозартан
-
Ф; НР
Ф; НР
Ф; НР
Ф; НР
карведилол
нифедипин
спиронолактон
фуросемид
АСК+магния
гидроксид
аторвастатин
Ф; НР
Ф; НР
Ф; НР
Ф; НР
-
Ф; НР
Ф; НР
Ф; НР
-
Ф; НР
Ф; НР
Ф; НР
-
Ф; НР
Ф; НР
Ф; НР
-
Ф; НР
Ф; НР
Ф; НР
-
-
-
-
-
--
АСК+магния
аторвастатин
гидроксид
При применении
-ацетилсалициловой
кислоты (в составе
комбинации
аторвастатин +
ацетилсалициловая
кислота) с
антигипертензивными
ЛС возможно
снижение
гипотензивного
эффекта;
--ФК, НР
ФК, НР
Вид взаимодействия: фармакологическое (Ф), фармакокинетическое (ФК), фармакодинамическое (ФД)
Клинические последствия: повышение эффективности (Э) снижение эффективности (Э), увеличение риска нежелательной
реакции(НР) , уменьшение риска нежелательной реакции (НР)
Москва, 2021-2022
-
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
9.Характеристика каждого лекарственного препарата, назначенного данному пациенту.
ЛС
МНН
1
лозартан
Назначенный режим
дозирования
100 мг 1 раз в день
2
карведилол
6,25 мг 2 раза в день
3
спиронолактон
50 мг утром
4
нифедипин
30 мг 2 раза в день
5
фуросемид
40 мг утром
6
аспирин
150 мг вечером
Показания для назначения для
данного больного
Артериальная гипертензия, 3
степени, III стадии, очень высокий
риск.
Артериальная гипертензия, 3
степени, III стадии, очень высокий
риск.
ИБС:постинфарктный
кардиосклероз
Хроническая сердечная
недостаточность. НК-2Б.ХСН IIIIV (NYHA). (выраженные отеки
нижних конечностей,
застой в МКК)
Артериальная гипертензия, 3
степени, III стадии, очень высокий
риск.
Хроническая сердечная
недостаточность. НК-2Б.ХСН IIIIV (NYHA). (выраженные отеки
нижних конечностей,
застой в МКК)
профилактика вторичных ССО
(Артериальная гипертензия, 3
степени, III стадии, очень высокий
риск.
ИБС:постинфарктный
кардиосклероз (ОИМ в 2009 году)
Москва, 2021-2022
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
7
аторвастатин
10 мг на ночь
ИБС:постинфарктный
кардиосклероз (ОИМ в 2009 году)
1. Оценить соответствие проводимого лечения основным клиническим рекомендациям.
Соответствует
2. Оценить соответствие проводимого лечения с учетом сопутствующих заболеваний.
Соответствует
3. Определить правильность режима дозирования препаратов (с указанием МНН в столбце «ЛС»)
ЛС
Назначенный
режим дозирования
Рекомендуемый режим
Заключение
дозирования
(правильно/требует коррекции)
(справочные данные)
1.
лозартан
100 мг 1 раз в день
правильно
2.
карведилол
12,5 мг 2 раза в день
Требует коррекции
3.
спиронолактон
100 мг утром
Требует коррекции
4.
нифедипин
30 мг 1 раз в день
Требует коррекции
5.
фуросемид
40 мг утром
правильно
6.
аспирин
150
правильно
7.
аторвастатин
40 мг
Требует коррекции
4. Соответствие режима дозирования ЛС (с указанием МНН в столбце «ЛС») состоянию функционирования органов элиминации в
зависимости от лабораторных показателей (креатинин сыворотки, АСТ, АЛТ, билирубин и т.д.).
2.
Основной путь элиминации Риск кумуляции
препарата из организма
лозартан
Нет значительной
кумуляции
карведилол
-
3.
спиронолактон
ЛС
1.
Москва, 2021-2022
Предложения по коррекции
режима дозирования
Увеличить
режим
дозирования: для снижения
преднагрузки и постнагрузки
на
сердце,принимая
во
внимание ОИМ в анамнезе и
учитывая наличие ожирение
3 ст.
Увеличить
режим
дозирования:
учитывания
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
4.
нифедипин
-
5.
фуросемид
-
6.
7.
аспирин
аторвастатин
-
наличие ХСН и отечного
синдрома,
отсутствия
достижения
целевых
значений АД
Уменьшить
режим
дозирования
в
связи
увеличением
режима
дозирования карведилола.
Также
нецелесообразны
высокие дозы в связи с
риском резкого снижения АД
и развития рефлекторной
тахикардии.
Уменьшить
режим
дозирования: в связи с
отсутствием
острого
и
выраженного
отечного
синдрома, риском развития
гипокалиемии
Увеличить
режим
дозирования:
учитывая
ожирение
3
ст.,целевой
уровень ЛПНП<1,4
5. Оценить мероприятия по контролю эффективности терапии основного заболевания данного пациента, включая клинические,
лабораторные и инструментальные методы.
Эффективны.Необходим дополнительный мониторинг липидного профиля (целевой уровень ЛПНП <1,4)
6. Предложить свои мероприятия по контролю эффективности терапии сопутствующих заболеваний данного пациента, включая
клинические, лабораторные и инструментальные методы.
Варикозная болезнь нижних конечностей:
-Оценка выраженности отеков ног: насколько большие нагрузки может переносить пациент?
-УЗДГ вен нижних конечностей
Многоузловой зоб. Эутиреоз
Москва, 2021-2022
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
УЗИ щитовидной железы,оценка уровней тиреоидных гормонов,ТТГ.
7. Оценить наличие контроля безопасности лекарственной терапии (клинические, лабораторные и инструментальные) с учетом
возможных нежелательных побочных эффектов у данного пациента.
ЛС
Побочные эффекты
(основные)
1. 1 Артериальная
гипотензия
2. 2
3.
4.
гиперкалиемия
Нарушения ритма
сердца
рабдомиолиз
5.
Острая почечная
недостаточность
6.
Нарушения
углеводного
обмена(на фоне
приема
аторвастатина)
Методы контроля побочных эффектов
Клинические
Лабораторные
Инструментальные
жалобы на
_
Измерение
головокружение,
АД,СМАД
обмороки,
слабость
Жалобы на
учащенное
сердцебиение
-
б/х анализ крови
Контроль чсс:
нарушения ритма
-
Измерение ЧСС
Жалобы на боли в
мышцах,повышен
ную утомляемость
Измерение
суточного
диуреза(олигурия)
Уровень
креатинкиназы
-
б/х анализ
крови:креатинин
-
Контроль
глюкозы крови
Москва, 2021-2022
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Данная фармакотерапия соответствует стандартам лечения. Базовые лекарственные средства выбраны
рационально. Адекватность дозового и курсового режима может быть подобрана более рационально. Требуется
коррекция режима дозирования карведилола, нифедипина, фурасемида, спиронолактона. Риск нежелательных
побочных реакций присутствует в комбинированном назначении лозартана, нифедипина, спиронолактона.
Комбинация фуросемида и спиронолактона нуждается в дополнительном врачебном контроле с целью исключения
нежелательной побочной реакции в виде артериальной гипотензии, а также с целью контроля функции почек.
Список используемой литературы.
Клиническая фармакология.: учебник для вузов / Под ред. В.Г. Кукеса.- 4-е издание., перераб. и доп., - 2009. - 1056 с.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых Российское кардиологическое общество 2020г
Клинические рекомендации Ишемическая болезнь сердца Российское кардиологическое общество 2020г
Москва, 2021-2022
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней
Москва, 2021-2022