Академическая история болезни. Пропедевтика внутренних болезней

Петрозаводский государственный университет
Медицинский институт
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. Кафедрой д.м.н. О. П. Дуданова
Ассистент ст. преподаватель
Шиповская Анастасия Андреевна
История болезни
Распутин Владимир Владимирович
Клинический диагноз:
 Основное заболевание: Крупозная пневмония
 Сопутствующие заболевание: Ателектаз
Куратор
Студент Суханов Даниил Михайлович
Группа 71307
Петрозаводск, 2021
Паспортная часть
Фамилия: Распутин
Имя, Отчество: Владимир Владимирович
Возраст: 68 лет
Семейное положение: Не женат, 2 детей
Место работы: МВД России по Республике Карелия, г. Петрозаводск
Профессия: генерал-майор внутренней службы
Домашний адрес: Г. Петрозаводск, Проспект Ленина 22
Время поступления в клинику (число, месяц, год): 17.05.21
Предварительный диагноз:
Основное заболевание – Крупозная пневмония
Сопутствующие заболевания – Ателектаз
Клинический диагноз:
Основное заболевание – внебольничная крупозная пневмония:
Вызванная пневмококком с развитием долевой фиброзной пневмонии
Сопутствующие заболевания – Обтурационный ателектаз.
Жалобы больного
Жалобы на момент поступления в Больницу: Больной жалуется на сильную
головную боль, сухой кашель, боль в боку. На вторые сутки заболевания
появилась ржавая мокрота и высыпание на губах и крыльях носа.
Жалобы на момент осмотра, 17.05.2021г:
Непродуктивный кашель,
вынужденное положение больного на больной половине, температура 39.5
градусов, при осмотре наблюдается отставание больной половины в акте
дыхания, кожа сухая и горячая, дыхание частое, бред отсутствует
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Первые признаки болезни появились сутки назад. Пациент, 16.05.21.
праздновал день рождение друга, находясь в алкогольном опьянении,
решил открыть плавательный сезон и проводил водные процедуры в
Онежском озере, в связи с отсутствием запасной одежды, направился
пешком в сторону дома, где к следующему утру почувствовал резкое
ухудшение состояния, вызвав скорую помощь, с дальнейшей
госпитализацией
История жизни (Anamnesis vitae)
Родился 07.10.1952. Рос и развивался нормально, в своем физическом и
психическом развитии не отставал от сверстников. Выпускник юридического
факультета Ленинградского государственного университета.
Перенесенные заболевания: в детстве – ветряная оспа. В последующем
периодически грипп, ОРВИ. Наличие сахарного диабета, туберкулеза,
вирусного гепатита, ВИЧ отрицает. Операции – по поводу двустороннего
орхита были проведены в 2008 году
Эпидемический анамнез: удовлетворительный
Бытовой анамнез: удовлетворительный
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственность: ХОБЛ у отца.
Вредные привычки: курение (15-17 сигарет\день), принятие алкогольных
напитков (3-4 раза\неделю по 1-1.5 л слабоалкогольных напитков)
Объективное обследование больного
Общий осмотр (Inspectio)
Общее состояние больного: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: нормостеническое, рост 170 см, масса тела – 72кг. ИМТ – 24,9
кг/м2 (Норма)
Температура тела: 39.3°C
Кожные покровы: бледность кожных покровов, акроцианоз, покраснение
лица. Влажные кожные покровы. Эластичность в норме.
Видимые слизистые: бледно-розового цвета, без высыпаний, нормальной
влажности. Полость ротоглотки чистая, усилен сосудистый рисунок на задней
стенке глотки.
Подкожная клетчатка: выражена,
Пастозность нижних конечностей.
распределена
неравномерно.
Лимфоузлы: пальпируются тонзиллярные лимфоузлы, слегка болезненные.
Мышцы: Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, развиты
удовлетворительно, симметричны, безболезненные при пальпации.
Присутствует мышечная слабость.
Кости: обычной формы, не деформированы, безболезненны при пальпации,
концевые фаланги рук и ног не изменены.
Суставы: не изменены, безболезненные
гиперемированы, нормальной температуры.
безболезненные, не ограничены.
при пальпации, не
Движения в суставах
Система органов дыхания
Осмотр: Дыхание через нос затруднено, присутствует слизистое отделяемое
из носовых ходов. Голос хриплый. Грудная клетка правильной формы,
нормостенического типа, симметричная. Пальпация грудной клетки
болезненная в 6-7 межреберьях, голосовое дрожание усиленно, ширина
межреберных промежутков слегка увеличена.
ЧДД = 30 в минуту. Дыхание через нос затруднено, тип дыхания смешанный,
средней глубины. Наблюдается отставание левой половины грудной клетки в
дыхании.
Пальпация: Болезненность при пальпации грудной клетки в 6-7
межреберьях, эластичность снижена. Голосовое дрожание в области
нижнего края левого легкого усилено.
Перкуссия лёгких: При сравнительной перкуссии над поверхностью
левого легкого – на уровне 6, 8 ребра, 7 межреберья – тупой звук, левая
половина на уровне 2,3 и 4 межреберьев притупленный, над остальной
поверхность – ясный легочный.
Топографическая перкуссия:
Правое лёгкое
Левое лёгкое
Высота стояния верхушек
спереди выше ключицы
4,5 см
2,5 см
Высота стояния верхушек
сзади
На уровне остистого
отростка VII шейного
позвонка
На уровне остистого
отростка VII шейного
позвонка
7 см
4 см
Ширина поля Кренига
Нижние границы лёгких
Правое лёгкое
Linea parasternalis
Левое лёгкое
Vмежреберье
Не определяется
Linea medioclavicularis
VI ребро
Не определяется
Linea axillaris anterior
VII ребро
VII ребро
Linea axillaris media
VIII ребро
VIII ребро
Linea axillaris posterior
IX ребро
IX межреберьере
Linea scapularis
Linea paravertebralis
Х ребро
Х межреберье
Остистый отросток XI
грудного позвонка
Остистый отросток XI
грудного позвонка
Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям в см на
вдохе/выдохе/суммарно
Подвижность нижнего
лёгочного края по l. axillaris
media
4\4\8 см
3\2\6 см
Подвижность нижнего
лёгочного края по l. scapularis
4\4\8 см
2\3\5 см
Аускультация: На левой стороне снизу бронхофония усилена,
выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, звучные влажные
мелкопузырчатые хрипы, крепитация
Сердечно – сосудистая система
Осмотр. Наблюдается неяркая патологическая пульсация на сонных
артериях. Резко выступающие и извитые височные артерии. Пульс на
лучевой артерии 86 уд\мин, симметричный на обеих руках, ритмичный,
твердый, напряженный. Артериальное давление 165\100 мм рт. ст.
Пальпация области сердца Верхушечный толчок в VI межреберье на 2
см кнаружи от левой срединно - ключичной линии, усилен, шириной 2.5 см,
разлитой, высокий, повышенная резистентность.
Перкуссия:
Границы
Относительная тупость сердца
Абсолютная тупость сердца
Правая
В IV межреберье на 2 см кнаружи
от правого края грудины
В IV межреберье по левой
грудинной линии
Верхняя
На уровне III ребра
Нижний край IV ребра у места
прикрепления его к левому
краю грудины
Левая
На уровне VI межреберья на 2 см
кнаружи от левой средне -
На уровне V ребра на 1 см
кнаружи от средне -
ключичной линии
ключичной линии
Аускультация:
I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона над аортой. Систолический шум на
верхушке. Раздвоение II тона, выслушивается IV тон (тон открытия
митрального клапана).
Пищеварительная система
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в
акте дыхания.
Пальпация:
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в
виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1.5 см,
подвижная, не урчит, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в
типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной
поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчит. Восходящий и
нисходящий отделы ободочной кишки диаметром 2 см, поверхность гладкая,
слегка смещаемая, не урчат, безболезненные. Поперечно-ободочная кишка
диаметром 2.5 см, поверхность гладкая, не урчит, безболезненная.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не
выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный
пузырь не пальпируется. Край селезенки не пальпируется.
Перкуссия: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии
11.5 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см.
Размеры селезенки по Курлову: длинник 7 см, поперечник 5 см.
Органы мочеотделения
Почки не пальпируются в горизонтальном и вертикальном положении.
Патологических выбухании, покраснений в поясничной области нет. Отёков
нет.
Эндокринная система
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Боковые
доли щитовидной железы не пальпируются, а перешеек прощупывается в
виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика,
плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не
превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и
окружающими тканями, легко смещается при глотании.
План обследования
Лабораторные анализы:
1. клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, СОЭ)
2. общий анализ мочи
3. биохимический анализ крови: фибриноген, С-реактивный белок, белки
острой фазы (альфа-2 и гамма фракция глобулинов)
4. анализ мокроты (общий + ВК)
Инструментальные методы:
1. рентгенограмма грудной клетки в боковой и прямой проекции
2. контрольная рентгенограмма грудной клетки в боковой и прямой
проекции через 7 дней
3. СКТ грудной клетки (при отрицательной рентгенологической динамике)
4. Спирография
5. Измерение артериального давления
6. ЭКГ в стандартных отведениях
7. Пульсоксиметрия, при SpO2 менее 90% исследование газов артериальной
крови
Данные лабораторных исследований :
Клинический анализ крови от
12.03.2021.
Биохимический анализ крови от
12.03.2021:
гемоглобин 173 г\л
С-реактивный белок – 9 мг\л
эритроциты 4.3 х 1012 \ литр
Фибриноген – 6.7 г\л
цветной показатель 0.96
Белковые фракции (альбумин: 40%;
альфа-2-глобулин: 18.2%)
лейкоциты 14.2 х 109 \ литр
креатинин 110 мкмоль\л
СОЭ 30 мм\час
общий холестерин 6.2 ммоль\л
Анализ мочи 12.03.2021.
 цвет светло-желтый
 реакция кислая

удельный вес 1030

белок 0 г\л
 сахар 0

лейкоциты 0в поле зрения

эритроциты свежие 0-5 в поле зрения
 эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Общий анализ мокроты:
Макроскопически: жидкая, мутная, слизисто-гнойная, 35 мл.
Микроскопически: увеличение количества лейкоцитов, клеток цилиндрического
эпителия, наличие мезотелиальных клеток, скопление макрофагов
Рентгенограмма.
- участок инфильтрации легочной ткани левого легкого неоднородной
структуры, состоящий из полиморфных очагов с нечеткими контурами; зона
инфильтрации занимает несколько сегментов
- Увеличенная влево тень сердца.
Спирография:
Снижение ЖЕЛ, МВЛ.
Электрокардиография от 15.03.2021.
Заключение: синусовый ритм с частотой 97 в минуту. Местная
внутрижелудочковая блокада. Увеличение левого предсердия. Гипертрофия
левого желудочка. Возможный фиброз МЖП?.
Амплитуда зубца R увеличена в V5, V6.
З. S в отведении V1,2 глубокий (24 мм), отсутствует в V6.
Сегмент ST в I ст. отведении, aVL, V5-6 ниже изолинии.
ЭОС смещена влево.
Измерение АД (макс. Цифра):
12.03
160\100
20.03
160\100
28.03
165\100
13.03
165\105
21.03
160\110
29.03
165\100
14.03
170\115
22.03
175\105
30.03
170\105
15.05
170\110
23.03
175\105
31.03
160\100
16.03
165\110
24.03
180\115
01.04
165\110
17.03
160\110
25.03
170\110
02.04
160\90
18.03
160\105
26.03
160\100
03.04
165\100
19.03
165\105
27.03
160\95
Электрокардиография от 23.03.2021
Синусовый ритм 102 удара в минуту, увеличение левого предсердия,
гипертрофия левого желудочка.
Эхокардиография от 26.03.2021.
Незначительное расширение корня аорты. Симметричная гипертрофия
миокарда левого желудочка с ассиметричной гипертрофией межжелудочковой
перегородки.. Участки повышенной эхо-плотности мжп. Признаки нарушения:
левое предсердие несколько дилатировано, нарушение локальной
сократимости левого желудочка не выявлено. Глобальная сократительная
способность миокарда левого желудочка удовлетворительная. Умереннный
фиброз стенок митрального клапана.
Список литературы.
1.
2.
3.
Клиническая интерпретация гемограммы : учебное пособие для студентов II—III курсов медицинских вузов /
О. П. Дуданова, М. Э. Шубина, Н. А. Ларина ; М-во образования и науки Рос. Федерации, Федер. гос. бюджет.
образоват. учреждение высш. образования Петрозавод. гос. ун-т. — Петрозаводск : Издательство ПетрГУ, 2016.
— 39 с.
Синдромы поражения органов дыхания : учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по
специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия» / О. П. Дуданова, М. Э. Шубина ; М-во образования и науки
Рос. Федерации, Федер. гос. бюджет. образоват. учреждение высш. проф. образования Петрозавод. гос. ун-т. –
Петрозаводск : Издательство ПетрГУ, 2015. – 40 с.
Основные вопросы пропедевтики внутренних болезней (кардиология, пульмонология) : учеб. пособие для
студентов / О. П. Дуданова, М. Э. Шубина, Н. С. Крат, И. А. Правдолюбова, И. А. Белавина, Н. А. Ларина. –
Петрозаводск : Изд-во ПетрГУ, 2012. – 48 с.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Основы ухода за больными (терапевтический профиль) [Электронный ресурс] : учебное электронное пособие
для обучающихся по направлениям подготовки специалитета «Лечебное дело» и «Педиатрия» / [сост.:
О. П. Дуданова и др.] ; М-во образования и науки Рос. Федерации, Федер. гос. бюджет. образоват. учреждение
высш. образования Петрозавод. гос. ун-т. — Электрон. дан. — Петрозаводск : Издательство ПетрГУ, 2019.
Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых / ред. совет: Ж. Д. Кобалова [и др.]. –
Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 136 с.
Лекция №17. Заболевания легких [Электронный ресурс] // URL:
http://www.plam.ru/medic/propedevtika_vnutrennih_boleznei_konspekt_lekcii/p17.php (дата обращения:
20.03.2021).
Пропедевтика внутренних болезней (Основы диагностики и частной патологии внутренних органов): Учеб.
пособие/ Н. Е. Федоров. - Витебск: ВГМ У, 2010 .- 509 с
Пропедевтика внутренних болезней: Учеб. Пособие / М.А. Лис, Ю.Т. Солоненко, К.Н. Соколов. – Минск:
Издательство Гревцова, 2011. – 360 с.
Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение / А.В. Панов [Электронный ресурс] //
URL:
https://www.1spbgmu.ru/images/home/universitet/Struktura/Kafedry/Kafedra_terapii_fakultetskoy/lektsii/pulmono
logija1.pdf (дата обращения: 20.03.2021)
Очаговая пневмония // URL: https://studfile.net/preview/5362696/page:39/#75 (дата обращения: 20.03.2021)
Пневмонии: диагностика, лечение / С.Н. Орлова // URL: http://www.aokb.ru/doc/pdf/pnevm.pdf (дата
обращения: 20.03.2021)
Гипертоническая болезнь: клиника, течение, диагностика, симптоматические гипертензии // URL:
http://kardter.narod.ru/lekcia7.htm (дата обращения: 20.03.2021)
Гипертоническая болезнь // URL: https://nefromon.ru/using/gipertonicheskaya-bolezn/ (дата обращения:
20.03.2021)
Симптомы и синдромы, обследования, нормы// URL: https://ssmp-orsk.ru/med-info/sim-i-sindromy/ (дата
обращения: 20.03.2021)
Топографическая перкуссия легких, описание заболевания и его лечение // URL: https://www.hospitalmmk.ru/dyhatelnaya-sistema/topograficheskaya-perkussiya-legkih-opisanie-zabolevaniya-i-ego-lechenie.html (дата
обращения: 20.03.2021)
Артериальная гипертензия // URL:
http://03hm.ru/info/u4eb/%D0%90%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%
D0%B0%D1%8F_%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%8F.pd
f (дата обращения: 27.03.2021)
Внебольничная пневмония // URL: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.3.11.1. (дата обращения:
27.03.2021)
Диагностика и лечение артериальной гипертензии // URL:
https://www.rzgmu.ru/images/upload/lect/kfarm/%D0%A4%D0%B0%D1%80%D0%BC%D0%B0%D0%BA%D0%BE%D1
%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F%20%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D
0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B5%
D0%BD%D0%B7%D0%B8%D0%B8.pdf (дата обращения: 08.04.2021)
ПНЕВМОНИЯ. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АСТМОЙ // URL: https://www.scienceeducation.ru/ru/article/view?id=773 (дата обращения: 08.04.2021)