Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии №2 В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, Е.В. Киселева, Н.В. Хороших, Е.В. Корж, А.В. Хатунцев, И.В, Бычков Сборник ситуационных задач по гинекологии. Том 1 Учебно-практическое издание Издание второе Воронеж 2014 2 УДК 618.1 (075.8) ББК 57.1.я73 Г49 Авторы: Бычков В.И., Фролов М.В., Шамарин С.В,, Киселева Е.В,, Хороших Н.В., Корж Е.В., Хатунцев А.В., Бычков И.В. Рецензенты: Липовка Л.В., к.м.н., врач роддома МУЗ ГО г.Воронеж ГКБСМП №10, Авдеева О.Н., к.м.н., врач роддома МУЗ ГО г.Воронеж ГКБСМП №10. Издание подготовлено гинекологии №2 ВГМА. сотрудниками кафедры акушерства и Сборник ситуационных задач по гинекологии. Т1. (Учебнопрактическое издание) / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 93 с. Учебно-практическое издание разработано сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии №2 ВГМА им. Н. Н. Бурденко на основании ГОС основной образовательной программы и в соответствии с Типовой программой по акушерству и гинекологии для студентов педиатрических, медико-профилактических факультетов высших медицинских учебных заведений МЗ и социального развития РФ. В данном издании изложены ситуационные задачи по основным разделам неоперативной и оперативной гинекологии, включая раздел онкогинекологии. При изложении ситуационных задач учитывались как классические, так и современные направления в гинекологии. Учебно-практическое издание предназначено для студентов педиатрических, медико-профилактических факультетов медицинских вузов по гинекологии, может быть полезно для самостоятельной подготовки клинических ординаторов и интернов к практическим и семинарским занятиям по основным разделам гинекологии. «Печатается по решению Центрального методического совета Воронежской Государственной Медицинской Академии им. Н.Н. Бурденко, протокол № _2__ от «_03_» февраля_ 2014 г.» С Коллектив авторов, 2014 3 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: “ОРГАНИЗАЦИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ” Задача 1 Пациентка А., 39 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации, резко болезненную менструацию, темные скудные кровянистые выделения из половых путей накануне и после месячных. В анамнезе 2 родов, 1 мед. аборт без осложнений. Вышеперечисленные жалобы беспокоят женщину в течение последних 2 лет. Врачомгинекологом заподозрен внутренний эндометриоз. 1. Составьте перечень необходимых методов обследования для подтверждения диагноза. 2. Какой из перечисленных методов является в данном случае наиболее информативным? 3. На какой день менструального цикла необходимо проводить гистероскопию для диагностики данного заболевания? 4. На какой день менструального цикла необходимо проводить гистеросальпингографию для диагностики внутреннего эндометриоза? 5. Какие характерные рентгенологические симптомы аденомиоза вы знаете? Задача 2 Больная О., 29 лет, поступила в гинекологическую клинику с жалобами на повышение температуры тела, общую слабость, боли внизу живота. Анамнез: в детстве перенесла корь, ангину, тонзиллэктомию в 12 лет, грипп. Наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, установились сразу (по 5 дней, цикл 26 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 3 мес перед поступлением в клинику. У больной было четыре беременности, две из которых завершились нормальными родами в срок без осложнений и две — искусственными абортами без осложнений. Последний аборт произведен 8 дней тому назад. Выписана из стационара на следующий день после аборта. Перенесенные гинекологические и венерические болезни отрицает. Объективное обследование: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 92 уд./мин, ритмичны, удовлетворительного наполнения. АД-120/70 мм рт. ст. Температура тела 38,2°. Молочные железы без особенностей, отделяемое из сосков отсутствует. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Со стороны органов дыхания, кровообращения, мочеотделения, пищеварения патологических изменений не обнаружено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, 4 при пальпации мягкий, несколько болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизи стая влагалища чистые. Во влагалище - гноевидные бели. Из цервикального канала отходят обильные гнойные выделения. Влагалищное исследование: влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягко и консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды свободные, глубокие. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Поставьте диагноз и предложите план ведения больной. Какое лечение необходимо провести? Задача 3 Больная 3., 36 лет, доставлена машиной "скорой помощи" в гинекологический стационар. Ж а л о б ы при поступлении на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 38-38.8, общую слабость, головную боль. А н а м н е з: в детстве перенесла аппендэктомию, пневмонию, бронхит, грипп. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 12 дней перед поступлением в отделение, в срок, в обычном количестве. Половую жизнь ведет: с 24 лет. Беременностей было пять, одна из них завершилась нормальными срочными родами без осложнений; три — искусственными абортами (срок 8—9 нед беременности) без осложнений; одна — самопроизвольным выкидышем (срок 10 нед беременности). Последний осложнился повторным выскабливанием (удалены остатки плодного яйца) и воспалением придатков. Считает себя больной последние 6 лет, с тех пор как после самопроизвольного выкидыша развилось острое воспаление придатков матки. В течение месяца лечилась в стационаре: получала антибиотики, сульфаниламиды, димедрол, электрофорез с сульфатом цинка. Воспаление придатков обострялось ежегодно. Длительно лечилась амбулаторно (антибиотики, сульфаниламиды, глюконат кальция, аутогемотерапия, физиотерапевтические процедуры). Несколько дней тому назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота, озноб с обильным потоотделением, повысилась температура тела до 38о. Объективное обследование: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 37,6о. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяемое из сосков отсутствует. Со стороны органов кровообращения, дыхания, пищева- 5 рения, мочевыделения патологических изменений не обнаружено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации в верхних отделах он мягкий, безболезненный, в нижних — отмечается нечеткое, нерезко выраженное напряжение передней брюшной стенки, больше слева. Симптомы раздражения брюшины не обнаружены. При перкуссии притупления перкуторного звука не выявлено. Осмотр п р и п о м о щ и з е р к а л: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Во влагалище — бели гноевидного характера в небольшом количестве, В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е: наружные половые органы без патологических изменений. Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев ее закрыт. Смещение шейки резко болезненно. Тело матки нормальных размеров, несколько сдвинуто вправо, ограничено в подвижности, чувствительно при пальпации, поверхность ее гладкая. Правые придатки не прощупываются. Слева и несколько сзади oт матки пальпируется образование, ограниченное в подвижности, резко болезненное, плотной консистенции, с участками размягчения, размерами 4X9 см, влагалищный свод слева укорочен. Поставьте диагноз. Анализ крови: определены лейкоцитоз, повышенная СОЭ, палочкоядерные нейтрофилы. Ультразвуковое исследование: обнаружено образование слева от матки (маточная труба?) размерами 4X9 см, неравномерной эхоплотности, наполненное жидкостью (гной?). Лечение: проводилась антибактериальная и десенсибилизирующая терапия.Поставьте клинический диагноз и предложите план дальнейшего лечения больной. Задача 4 Больная 3., 38 лет, поступила в клинику с ж а л о б а м и на постоянную боль внизу живота, иррадиирующую в поясницу, повышение температуры до 38. А н а м н е з: в детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ, корь, бронхит. Наследственность не отягощена Менструации с 16 лет, установились сразу (по 6 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация имела место 11 дней тому назад, Половую жизнь ведет с 26 лет. Беременностей не было (от беременностей не предохранялась). Через несколько месяцев после начала половой жизни перенесла воспаление придатков матки, по поводу чего лечилась в стационаре. В дальнейшем воспаление придатков часто обострялось, при каждом рецидиве больная лечилась в стационаре, где ей дважды производили пункцию заднего свода влагалища (в пунктате содержался гной), вводили антибиотики. 6 Последнее обострение началось вскоре после менструации: появились постоянные боли внизу живота, отдающие в поясницу, озноб с обильным потоотделением, повышение температуры тела до 38°, головная боль. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 104 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/75 мм рт. ст. Температура тела 39,4°. Со стороны органов и систем патологических изменений не обнаружено. Язык суховат, обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации в нижних отделах несколько напряжен, болезнен. Здесь имеются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Анализ крови: обнаружен лейкоцитоз 13Х10 9 в 1 л. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Из канала шейки матки выделяется гной. Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических изменений. Влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, наружный зев открыт. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности живота. Левые придатки не пальпируются. Справа и кзади от матки определяется образование размерами 12x7 см, плотное, бугристое, резко ограниченное в подвижности, болезненное. Поставьте диагноз. Произведена пункция заднего свода влагалища, получено 20 мл гноя. Л е ч е н и е: проводится антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная, общеукрепляющая и симптоматическая терапия. Назначения: режим постельный, холод на низ живота на 20 мин. с перерывами по 45 мин. Ампициллин — по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно; сульфадиметоксин — по 0,5 г 2 раза в день; 5% раствор глюкозы (или физиологический раствор) —500 мл внутривенно капельно; гемодез 200 мл внутривенно капельно; реополиглюкин — 400 мл внутривенно капельно; 40% раствор глюкозы — 20 мл с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно; кокарбоксилаза — 100 мг внутривенно; 50% раствор анальгина — по 2 мл внутримышечно 2 раза в день; 1% раствор димедрола— по 1 мл 2 раза в день; нистатин— по 50 0000 ЕД 3 раза в день. При наблюдении в течение 6 ч общее состояние больной улучшилось, температура снизилась, при повторном исследовании крови обнаружено некоторое снижение лейкоцитоза. Живот стал мягче и менее болезненным. Комплексное интенсивное лечение проводилось в течение нескольких дней. Температура нормализовалась, симптомов раздражения брюшины не определялось. Посев гноя был стерилен. При влагалищном исследовании было установлено, что размеры образования в правых придатках несколько уменьшились контуры его стали более четкими. Предложите план дальнейшего лечения больной. 7 Задача 5 Больная П., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость. Анамнез: из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп, ангину, в 20-летнем возрасте — аппендэктомию. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 10 дней тому назад. Половую жизнь ведет с 23 лет. Было четыре беременности, из которых первая закончилась нормальными срочными родами, три последующие — искусственными абортами. Роды и аборты протекали без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. В настоящее время в браке не состоит. Две недели назад имело место случайное половое сношение. Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, сильное потоотделение, температура повысилась до 39.5. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 120 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/80 мм рт. ст. Температура тела 39,3. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розовые. Язык влажный, обложен белым налетом, больная отмечает сухость во рту. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы раздражения брюшины. Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул нормальный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Анализ крови: гемоглобина — 120 г/л, лейкоцитов — 16,8Х109 в 1 л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ —38 мм/ч. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный, слизистая влагалища бледно-розового цвета, из цервикального канала отходят гноевидные выделения. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки эластической консистенции, наружный зев закрыт, смещение шейки матки болезненно, своды влагалища глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Поставьте диагноз и предложите план ведения больной. Микробиологическое лечение: в мазках из уретры, цервикального канала, влагалища и прямой кишки обнаружены в большим количестве внутри- и внеклеточно расположенные грамотрицательные диплококки — 8 гонококки рода Neiseria. Анализ отделяемого из цервикального канала показал наличие гонококков. чувствительных к пенициллину. Поставьте окончательный диагноз.Разработайте тактику врача. Задача 6 Больная С., 31 года, поступила в гинекологическое отделение с ж а л о б а м и на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость. А н а м н е з: наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 1 нед перед поступлением в отделение. Половую жизнь ведет с 20 лет. Было четыре беременности, одна их которых закончилась срочными родами, а три — искусственными абортами. Последний аборт, произведенный 4 года назад, осложнился острым воспалением придатков матки, по поводу чего больная лечилась в стационаре. После этого неоднократно возникали обострения воспалительного процесса. Периодически беспокоили бели гноевидного характера, в связи с чем применяли влагалищные шарики и спринцевания дезинфицирующими растворами, Объективное обследование: состояние больной при поступлении средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/80 мм рт. ст. Температура тела 38,8°. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розового цвета. Язык сухой, обложен белым налетом. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезнен во всех отделах. Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения брюшины. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме, мочеиспускание свободное. Анализ крови: гемоглобина - 126 г/л, лейкоцитов — 18- 109 в 1 л. отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ — 32 мм/ч. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев закрыт, при смещении шейки отмечается болезненность. Во влагалище видно небольшое количество гноевидных выделений. Матка неконтурируется. Справа и слева в области ее придатков определяются опухолевидные образования без четких границ, туго эластической консистенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации. При вскрытии брюшной полости обнаружены: мутный выпот, гиперемия париетальной и висцеральной брюшины, нормальной величины матка, яичники обычного вида. Маточные трубы представляли собой пиосальпинксы с перфорацией, ампулярными концами они были спаяны с задней поверхностью матки. Какой диагноз вы бы поставили до и во время операции и какой план операции предложили бы? 9 Задача 7 Больная Д., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, повышение температуры тела до 37,8°, бели желто-зеленого цвета. Считает себя больной в течение недели. А н а м н е з: в детстве перенесла корь, грипп, ангину. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 2 нед до поступления в отделение. Половую жизнь ведет с 23 лет. Было три беременности, из которых первые две закончились нормальными срочными родами, третья (2 года тому назад) — искусственным абортом, который осложнился воспалением придатков, по поводу чего больная находилась на стационарном лечении в течение 2 нед. Объективное обследование: общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 125/80 мм рт. ст Температура тела 37.5°. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. Признаков раздражения брюшины не обнаружено, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Стул нормальный. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища бледно-розового цвета, шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, имеется отечность и гиперемия вокруг наружного зева шейки матки, из цервикального канала отходят гноевидные бели. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины, при смешении шейки матки отмечается болезненность, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, нормальной величины, плотной консистенции, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон увеличены, в спайках, болезненны при пальпации. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Анализ крови: гемоглобина — 13,4 г/л, лейкоцитов — 7,2-10 в 1 л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево не определяется СОЭ — 20 мм/ч. Поставьте диагноз. Больной внутримышечно была введена гоновакцина (500 млн микробных тел), после чего через 24,48 и 72 ч взяты мазки. В мазках обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно, - гонококки рода Neisseria. Какой бы вы поставили окончательный диагноз и какое лечение назначили? 10 Задача 8 Больная С., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов и чувство тяжести во влагалище. Больна в течение недели. Анамнез: в детстве болела корью, скарлатиной. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация наступила в срок—за 10 дней до обращения к врачу. Половую жизнь ведет с 18 лет. Была замужем. В настоящее время брак расторгнут. Две недели тому назад имела случайное половое сношение. Была одна беременность, которая закончилась медицинским абортом. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Объективное обследование: общее состояние больной удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД— 115/70 мм рт. ст. Температура тела 36,2°. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Осмотр при помощи зеркал: имеется резкая гиперемия слизистой оболочки влагалища, ярко-красная пятнистость в верхней его части, а также выраженная мацерация эпителия. При протирании стенок влагалища марлевым шариком последний окрашивается сукровичным отделяемым. В заднем влагалищном своде имеется скопление желтого гноя зеленоватого оттенка, жидкой консистенции, пенистого вида. Такое же отделяемое определяется в наружном зеве шейки матки и наружной части мочеиспускательного капала. Влагалищное исследование: влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении, имеет нормальную величину. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие. Поставьте диагноз. Взяты мазки из влагалища, цервикального канала и уретры на анализ микрофлоры. Микробиологическое исследование: в мазках из влагалища обнаружены трихомонады. Поставьте окончательный диагноз. Каковы принципы лечения больной? 11 Задача 9 Больная П., 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на неприятные ощущения во влагалище, чувство жжения, зуд, бели. Считает себя больной в течение 5 дней. Анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, скарлатину, будучи уже взрослой, болела гриппом. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 30 дней), умеренные, регулярные, безболезненные. Последняя менструация имела место 2 нед назад. Половую жизнь ведет с 21 года, брак первый. Было две беременности, одна из которых закончилась родами, а вторая — абортом (срок 8 нед беременности). Осложнения после родов и аборта не наблюдались. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД— 115/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8°. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления в норме. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемирована, отечна. На этом фоне имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида. Шейка матки цилиндрической формы. Влагалищное исследование: влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие. При исследовании мазков из влагалища обнаружен грибок рода Candida. Поставьте диагноз и назначьте лечение. Задача 10 Больная К., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на бесплодие в течение 4 лет, общую слабость, потливость, временами повышение температуры тела до 37,2—37,5°, периодически отмечает боли внизу живота ноющего характера. Анамнез: в детстве перенесла корь, воспаление легких, страдала частыми ангинами, в 14 лет была произведена аппендэктомия, в 18 лет — тонзиллэктомия. В семье (со слов К.) больных туберкулезом не было. Имела контакт с больным туберкулезом на работе. 12 Менструации с 13 лет, установились сразу (по 5—6 дней, цикл 28 дней), обильные, малоболезненные. В последние 3 года менструации стали иногда задерживаться на 5- -10 дней. Половую жизнь ведет с 25 лет, не беременела, средств контрацепции не применяла. Через 2 года после начала половой жизни произведена метросальпингография по поводу бесплодия. Трубы оказались непроходимыми, вид их на рентгенограмме четкообразный. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД -105/70 мм рт. ст. Отмечается некоторая бледность кожных покровов. Больная правильного телосложения, пониженного питания. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, стул и мочеиспускание — в норме. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища розового цвета, шейка матки конической формы, чистая, зев точечный. Выделения светлые. Влагалищное исследование; наружные половые органы развиты правильно, без патологических изменений, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка, размерами меньше нормы, плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении. В области придатков с обеих сторон определяются уплотненные (узловатые) участки. Поставьте диагноз. Рентгенологическое исследование: органы грудной клетки без патологических изменений. Анализы крови и мочи: без особенностей. Реакция Пирке — положительная, Манту — отрицательная. Гистологическое исследование: при изучении соскоба эндометрия обнаружена гиперплазия слизистой оболочки, туберкулезное поражение не выявлено. Микробиологическое исследование: при посеве соскоба эндометрия наблюдался рост микобактерий туберкулеза. При посеве менструальной крови на микобактерии в трех случаях из четырех получен положительный результат. Поставьте окончательный диагноз и предложите лечение. Каков в данном случае прогноз в отношении лечения бесплодия? 13 Задача 11 Больная И., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей. Анамнез: в детстве перенесла корь, скарлатину, эпидемический паротит, частые ангины. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация имела место 2 года назад. Половую жизнь ведет с 20 лет, брак первый. Было четыре беременности: две из них закончились нормальными родами, две другие искусственными абортами по желанию (срок 8—10 нед беременности). Роды и аборты осложнений не дали. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2—3 мес. Пятнадцать дней назад у больной после 2 мес отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледные. При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный, из зева отходят кровяные выделения. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу, Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровяные, обильные. Поставьте диагноз и наметьте тактику ведения больной. Как вы будете проводить дифференциальную диагностику? Осуществлено диагностическое выскабливание слизистой полости матки в день поступления больной. Длина матки по зонду 8 см. Стенки матки гладкие, без деформации. Полученный обильный соскоб послан на гистологическое исследование. После диагностического выскабливания слизистой матки кровотечение прекратилось. Анализ крови: у больной имеется анемия. Лечение: назначена антианемическая терапия. Гистологическое исследование: при изучении соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Каковы ваши рекомендации для дальнейшего лечения? 14 Задача 12 Больная Н., 15 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение. Анамнез: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху, скарлатину. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, первые 4 мес регулярные (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь не ведет (со слов больной), Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 90 уд./мин. АД — 95/50 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Анализ крови: гемоглобина — 55 г/л, эритроцитов — 2,7*1012 в 1 л. Ректальное исследование: при осмотре наружных половых органов отмечается гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение на лобке — по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижно, находится в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются. Поставьте диагноз. Как вы будете проводить дифференциальную диагностику? В ходе дифференциальной диагностики патологических изменений со стороны крови, половых органов не обнаружено. Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе лечения данной больной. Лечение: назначены малые дозы транквилизаторов; средства, сокращающие матку; кровоостанавливающие средства (викасол, глюконат кальция); антианемическая гемостимулирующая терапия. Учитывая, что кровотечение было значительным, с целью достижения быстрого гемостатического эффекта назначен 0,1% раствор диэтилстилбэстрола внутримышечно через каждый час по 1 мл. Через 3 ч (после трех инъекций) кровотечение значительно уменьшилось, а затем прекратилось. Больной на следующий день после остановки кровотечения дозу препарата снизили до 2 мл, в последующие дни — до 1 мл (до 15-го дня). Затем в течение 8 дней внутримышечно вводили 1% раствор прогестерона по 1 мл. После отмены прогестерона через 2 дня началось кровотечение, подобное менструации, которое продолжалось 3 дня. Кровопотеря была умеренной. Каковы ваши рекомендации по дальнейшему ведению больной? 15 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: “ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ” Задача №1 Больная М., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения. Анамнез: в детстве перенесла корь, ветряную оспу, ангину, ОРЗ. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет, в течение 8 мес беременности не было. Перенесенные гинекологические и венерические болезни отрицает; 3 мес тому назад появились бели и контактные кровянистые выделения. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Со стороны органов и систем отклонений от нормы не обнаружено. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки субконической формы. Поверхность слизистой вокруг наружного зева ярко-красного цвета, зернистая, покрытая гноевидно-слизистыми выделениями, размерами 2X2 см, легко кровоточащая при дотрагивании. Пальпаторно шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт. Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических изменений, оволосение на лобке — по женскому типу. Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная, поверхность ее гладкая. Влагалищные своды свободны, придатки не пальпируются. Выделения — бели с примесью крови. Поставьте диагноз. Микробиологическое исследование: в мазках из влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки гонококка не обнаружено. В мазке из влагалища много лейкоцитов, микрофлора смешанная. Кольпоскопия: подэпителиальные кровеносные сосуды расширены, анастомозируют; атипии сосудов не наблюдается. Имеется эктопия цилиндрического эпителия с зоной превращения по периферии эктопии. Цитологическое исследование: определяется пролиферация цилиндрического эпителия (укрупнение ядер большинства клеток). Гистологическое исследование (биопсия): установлена железистая псевдоэрозия шейки матки с воспалительной инфильтрацией. Лечение: проведено противовоспалительное лечение в течение 1 мес. Предложите план лечения. Повторное микробиологическое исследование: после проведенного противовоспалительного лечения установлена II степень чистоты влагалища. В цервикальном канале и уретре лейкоциты не обнаружены. Однако эпителизации псевдоэрозии не произошло. Какой план дальнейшего лечения вы рекомендуете? 16 Задача №2 Больная О., 29 лет, поступила в гинекологическую клинику с жалобами на повышение температуры тела, общую слабость, боли внизу живота. Анамнез: в детстве перенесла корь, ангину, тонзиллэктомию в 12 лет, грипп. Наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, установились сразу (по 5 дней, цикл 26 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 3 мес перед поступлением в клинику. У больной было четыре беременности, две из которых завершились нормальными родами в срок без осложнений и две — искусственными абортами без осложнений. Последний аборт произведен 8 дней тому назад. Выписана из стационара на следующий день после аборта. Перенесенные гинекологические и венерические болезни отрицает. Объективное обследование: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 92 уд./мин, ритмичны, удовлетворительного наполнения. АД-120/70 мм рт. ст. Температура тела 38,2°. Молочные железы без особенностей, отделяемое из сосков отсутствует. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Со стороны органов дыхания, кровообращения, мочеотделения, пищеварения патологических изменений не обнаружено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизи стая влагалища чистые. Во влагалище - гноевидные бели. Из цервикального канала отходят обильные гнойные выделения. Влагалищное исследование: влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягко и консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды свободные, глубокие. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Поставьте диагноз и предложите план ведения больной. Какое лечение необходимо провести? 17 Задача №3 Больная 3., 36 лет, доставлена машиной "скорой помощи" в гинекологический стационар. Ж а л о б ы при поступлении на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 38-38.8, общую слабость, головную боль. А н а м н е з: в детстве перенесла аппендэктомию, пневмонию, бронхит, грипп. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 12 дней перед поступлением в отделение, в срок, в обычном количестве. Половую жизнь ведет: с 24 лет. Беременностей было пять, одна из них завершилась нормальными срочными родами без осложнений; три — искусственными абортами (срок 8—9 нед беременности) без осложнений; одна — самопроизвольным выкидышем (срок 10 нед беременности). Последний осложнился повторным выскабливанием (удалены остатки плодного яйца) и воспалением придатков. Считает себя больной последние 6 лет, с тех пор как после самопроизвольного выкидыша развилось острое воспаление придатков матки. В течение месяца лечилась в стационаре: получала антибиотики, сульфаниламиды, димедрол, электрофорез с сульфатом цинка. Воспаление придатков обострялось ежегодно. Длительно лечилась амбулаторно (антибиотики, сульфаниламиды, глюконат кальция, аутогемотерапия, физиотерапевтические процедуры). Несколько дней тому назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота, озноб с обильным потоотделением, повысилась температура тела до 38. Объективное обследование: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 37,6. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяемое из сосков отсутствует. Со стороны органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения патологических изменений не обнаружено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации в верхних отделах он мягкий, безболезненный, в нижних — отмечается нечеткое, нерезко выраженное напряжение передней брюшнойстенки, больше слева. Симптомы раздражения брюшины не обнаружены. При перкуссии притупления перкуторного звука не выявлено. Осмотр п р и п о м о щ и з е р к а л: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Во влагалище — бели гноевидного характера в небольшом количестве, В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е: наружные половые органы без патологических изменений. Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев ее закрыт. Смещение шейки резко болезненно. Тело матки нормальных 18 размеров, несколько сдвинуто вправо, ограничено в подвижности, чувствительно при пальпации, поверхность ее гладкая. Правые придатки не прощупываются. Слева и несколько сзади oт матки пальпируется образование, ограниченное в подвижности, резко болезненное, плотной консистенции, с участками размягчения, размерами 4X9 см, влагалищный свод слева укорочен. Поставьте диагноз. Анализ крови: определены лейкоцитоз, повышенная СОЭ, палочкоядерные нейтрофилы. Ультразвуковое исследование: обнаружено образование слева от матки (маточная труба?) размерами 4X9 см, неравномерной эхоплотности, наполненное жидкостью (гной?). Лечение: проводилась антибактериальная и десенсибилизирующая терапия. Поставьте клинический диагноз и предложите план дальнейшего лечения больной. Задача №4 Больная 3., 38 лет, поступила в клинику с ж а л о б а м и на постоянную боль внизу живота, иррадиируюшую в поясницу, повышение температуры до 38. А н а м н е з: в детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ, корь, бронхит. Наследственность не отягощена Менструации с 16 лет, установились сразу (по 6 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация имела место 11 дней тому назад, Половую жизнь ведет с 26 лет. Беременностей не было (от беременностей не предохранялась). Через несколько месяцев после начала половой жизни перенесла воспаление придатков матки, по поводу чего лечилась в стационаре. В дальнейшем воспаление придатков часто обострялось, при каждом рецидиве больная лечилась в стационаре, где ей дважды производили пункцию заднего свода влагалища (в пунктате содержался гной), вводили антибиотики. Последнее обострение началось вскоре после менструации: появились постоянные боли внизу живота, отдающие в поясницу, озноб с обильным потоотделением, повышение температуры тела до 38°, головная боль. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 104 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/75 мм рт. ст. Температура тела 39,4°. Со стороны органов и систем патологических изменений не обнаружено. Язык суховат, обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации в нижних отделах несколько напряжен, болезнен. Здесь имеются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется. 19 Анализ крови: обнаружен лейкоцитоз 13Х10 9 в 1 л. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Из канала шейки матки выделяется гной. Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических изменений. Влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, наружный зев открыт. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности живота. Левые придатки не пальпируются. Справа и кзади от матки определяется образование размерами 12x7 см, плотное, бугристое, резко ограниченное в подвижности, болезненное. Поставьте диагноз. Произведена пункция заднего свода влагалища, получено 20 мл гноя. Л е ч е н и е: проводится антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная, общеукрепляющая и симптоматическая терапия. Назначения: режим постельный, холод на низ живота на 20 мин. с перерывами по 45 мин. Ампициллин — по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно; сульфадиметоксин — по 0,5 г 2 раза в день; 5% раствор глюкозы (или физиологический раствор) —500 мл внутривенно капельно; гемодез 200 мл внутривенно капельно; реополиглюкин — 400 мл внутривенно капельно; 40% раствор глюкозы — 20 мл с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно; кокарбоксилаза — 100 мг внутривенно; 50% раствор анальгина — по 2 мл внутримышечно 2 раза в день; 1% раствор димедрола— по 1 мл 2 раза в день; нистатин— по 50 0000 ЕД 3 раза в день. При наблюдении в течение 6 ч общее состояние больной улучшилось, температура снизилась, при повторном исследовании крови обнаружено некоторое снижение лейкоцитоза. Живот стал мягче и менее болезненным. Комплексное интенсивное лечение проводилось в течение нескольких дней. Температура нормализовалась, симптомов раздражения брюшины не определялось. Посев гноя был стерилен. При влагалищном исследовании было установлено, что размеры образования в правых придатках несколько уменьшились контуры его стали более четкими. Предложите план дальнейшего лечения больной. Задача №5 Больная П., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость. Анамнез: из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп, ангину, в 20-летнем возрасте — аппендэктомию. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 10 дней тому назад. Половую жизнь ведет с 23 лет. Было четыре беременности, из которых первая закончилась нормальными срочными родами, три последующие 20 — искусственными абортами. Роды и аборты протекали без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. В настоящее время в браке не состоит. Две недели назад имело место случайное половое сношение. Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, сильное потоотделение, температура повысилась до 39.5. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 120 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/80 мм рт. ст. Температура тела 39,3. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розовые. Язык влажный, обложен белым налетом, больная отмечает сухость во рту. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы раздражения брюшины. Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул нормальный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Анализ крови: гемоглобина — 120 г/л, лейкоцитов — 16,8Х109 в 1 л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ —38 мм/ч. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный, слизистая влагалища бледно-розового цвета, из цервикального канала отходят гноевидные выделения. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки эластической консистенции, наружный зев закрыт, смещение шейки матки болезненно, своды влагалища глубокие?. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Поставьте диагноз и предложите план ведения больной. Микробиологическое лечение: в мазках из уретры, цервикального канала, влагалища и прямой кишки обнаружены в большим количестве внутри- и внеклеточно расположенные грамотрицательные диплококки — гонококки рода Neiseria. Анализ отделяемого из цервикального канала показал наличие гонококков, чувствительных к пенициллину. Поставьте окончательный диагноз. Разработайте тактику врача. 21 Задача №6 Больная С., 31 года, поступила в гинекологическое отделение с ж а л о б а м и на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость. А н а м н е з: наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 1 нед перед поступлением в отделение. Половую жизнь ведет с 20 лет. Было четыре беременности, одна их которых закончилась срочными родами, а три — искусственными абортами. Последний аборт, произведенный 4 года назад, осложнился острым воспалением придатков матки, по поводу чего больная лечилась в стационаре. После этого неоднократно возникали обострения воспалительного процесса. Периодически беспокоили бели гноевидного характера, в связи с чем применяли влагалищные шарики и спринцевания дезинфицирующими растворами, Объективное обследование: состояние больной при поступлении средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/80 мм рт. ст. Температура тела 38,8°. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розового цвета. Язык сухой, обложен белым налетом. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезнен во всех отделах. Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения брюшины. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме, мочеиспускание свободное. Анализ крови: гемоглобина - 126 г/л, лейкоцитов — 18*109 в 1 л. отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ — 32 мм/ч. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев закрыт, при смещении шейки отмечается болезненность. Во влагалище видно небольшое количество гноевидных выделений. Матка неконтурируется. Справа и слева в области ее придатков определяются опухолевидные образования без четких границ, туго эластической консистенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации. При вскрытии брюшной полости обнаружены: мутный выпот, гиперемия париетальной и висцеральной брюшины, нормальной величины матка, яичники обычного вида. Маточные трубы представляли собой пиосальпинксы с перфорацией, ампулярными концами они были спаяны с задней поверхностью матки. Какой диагноз вы бы поставили до и во время операции и какой план операции предложили бы? 22 Задача №7 Больная Д., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, повышение температуры тела до 37,8°, бели желто-зеленого цвета. Считает себя больной в течение недели. А н а м н е з: в детстве перенесла корь, грипп, ангину. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 2 нед до поступления в отделение. Половую жизнь ведет с 23 лет. Было три беременности, из которых первые две закончились нормальными срочными родами, третья (2 года тому назад) — искусственным абортом, который осложнился воспалением придатков, по поводу чего больная находилась на стационарном лечении в течение 2 нед. Объективное обследование: общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 125/80 мм рт. ст Температура тела 37.5°. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. Признаков раздражения брюшины не обнаружено, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Стул нормальный. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища бледно-розового цвета, шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, имеется отечность и гиперемия вокруг наружного зева шейки матки, из цервикального канала отходят гноевидные бели. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины, при смешении шейки матки отмечается болезненность, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, нормальной величины, плотной консистенции, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон увеличены, в спайках, болезненны при пальпации. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Анализ крови: гемоглобина — 13,4 г/л, лейкоцитов — 7,2-10 в 1 л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево не определяется СОЭ — 20 мм/ч. Поставьте диагноз. Больной внутримышечно была введена гоновакцина (500 млн микробных тел), после чего через 24,48 и 72 ч взяты мазки. В мазках обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно, - гонококки рода Neisseria. Какой бы вы поставили окончательный диагноз и какое лечение назначили? 23 Задача №8 Больная С., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов и чувство тяжести во влагалище. Больна в течение недели. Анамнез: в детстве болела корью, скарлатиной. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация наступила в срок—за 10 дней до обращения к врачу. Половую жизнь ведет с 18 лет. Была замужем. В настоящее время брак расторгнут. Две недели тому назад имела случайное половое сношение. Была одна беременность, которая закончилась медицинским абортом. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Объективное обследование: общее состояние больной удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД— 115/70 мм рт. ст. Температура тела 36,2°. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Осмотр при помощи зеркал: имеется резкая гиперемия слизистой оболочки влагалища, ярко-красная пятнистость в верхней его части, а также выраженная мацерация эпителия. При протирании стенок влагалища марлевым шариком последний окрашивается сукровичным отделяемым. В заднем влагалищном своде имеется скопление желтого гноя зеленоватого оттенка, жидкой консистенции, пенистого вида. Такое же отделяемое определяется в наружном зеве шейки матки и наружной части мочеиспускательного капала. Влагалищное исследование: влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении, имеет нормальную величину. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие. Поставьте диагноз. Взяты мазки из влагалища, цервикального канала и уретры на анализ микрофлоры. Микробиологическое исследование: в мазках из влагалища обнаружены трихомонады. Поставьте окончательный диагноз. Каковы принципы лечения больной? 24 Задача №9 Больная П., 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на неприятные ощущения во влагалище, чувство жжения, зуд, бели. Считает себя больной в течение 5 дней. Анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, скарлатину, будучи уже взрослой, болела гриппом. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 30 дней), умеренные, регулярные, безболезненные. Последняя менструация имела место 2 нед назад. Половую жизнь ведет с 21 года, брак первый. Было две беременности, одна из которых закончилась родами, а вторая — абортом (срок 8 нед беременности). Осложнения после родов и аборта не наблюдались. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД— 115/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8°. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления в норме. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемирована, отечна. На этом фоне имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида. Шейка матки цилиндрической формы. Влагалищное исследование: влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие. При исследовании мазков из влагалища обнаружен грибок рода Candida. Поставьте диагноз и назначьте лечение. 25 Задача №10 Больная К., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на бесплодие в течение 4 лет, общую слабость, потливость, временами повышение температуры тела до 37,2—37,5°, периодически отмечает боли внизу живота ноющего характера. Анамнез: в детстве перенесла корь, воспаление легких, страдала частыми ангинами, в 14 лет была произведена аппендэктомия, в 18 лет — тонзиллэктомия. В семье (со слов К.) больных туберкулезом не было. Имела контакт с больным туберкулезом на работе. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 5—6 дней, цикл 28 дней), обильные, малоболезненные. В последние 3 года менструации стали иногда задерживаться на 5- -10 дней. Половую жизнь ведет с 25 лет, не беременела, средств контрацепции не применяла. Через 2 года после начала половой жизни произведена метросальпингография по поводу бесплодия. Трубы оказались непроходимыми, вид их на рентгенограмме четкообразный. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД -105/70 мм рт. ст. Отмечается некоторая бледность кожных покровов. Больная правильного телосложения, пониженного питания. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, стул и мочеиспускание — в норме. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища розового цвета, шейка матки конической формы, чистая, зев точечный. Выделения светлые. Влагалищное исследование; наружные половые органы развиты правильно, без патологических изменений, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка, размерами меньше нормы, плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении. В области придатков с обеих сторон определяются уплотненные (узловатые) участки. Поставьте диагноз. Рентгенологическое исследование: органы грудной клетки без патологических изменений. Анализы крови и мочи: без особенностей. Реакция Пирке — положительная, Манту — отрицательная. Гистологическое исследование: при изучении соскоба эндометрия обнаружена гиперплазия слизистой оболочки, туберкулезное поражение не выявлено. 26 Микробиологическое исследование: при посеве соскоба эндометрия наблюдался рост микобактерий туберкулеза. При посеве менструальной крови на микобактерии в трех случаях из четырех получен положительный результат. Поставьте окончательный диагноз и предложите лечение. Каков в данном случае прогноз в отношении лечения бесплодия? 27 Задача №11 Больная П., 32 лет, Жалобы на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость. Анамнез: Перенесенные гинекологические болезни отрицает. В настоящее время в браке не состоит. Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, сильное потоотделение, температура повысилась до 39,5°. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 120 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 120/80 мм рт. ст. Температура тела 39,3°. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розовые. Язык влажный, обложен белым налетом, больная отмечает сухость во рту. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется, напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы раздражения брюшины. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, лейкоцитов - 16,8 *109 в 1 л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы, влево, СОЭ - 30 мм/ч. Осмотр при помощи зеркал: из цервикального канала отходят гноевидные выделения. PV: смещение шейки матки болезненно, своды влагалища - глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. В мазках из уретры, цервикального канала обнаружены в большом количестве внутри- и внеклеточно расположенные грамотрицательные диплококки - гонококки. Диагноз? Предложите план ведения больной. 28 Задача №12 Больная С., 25. лет, Жалобы на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов и чувство тяжести во влагалище. Больна в течение недели. Половая жизнь вне брака. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, АД-115/70мм рт. ст. Температура тела 36,2° Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Осмотр при помощи зеркал: имеется резкая гиперемия слизистой оболочки влагалища, ярко-красная пятнистость в верхней его части, а также выраженная мацерация эпителия. При протирании стенок влагалища марлевым шариком последний окрашивается, сукровичным отделяемым. В заднем влагалищном своде имеется скопление желтого гноя зеленоватого оттенка, жидкой консистенции, пенистого вида. При влагалищном исследовании: матка плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении, имеет нормальную величину. Придатки с обеих сторон не определяются. Область их безболезненна. Взяты мазки из влагалища, цервикального канала и уретры на флору. При микробиологическом исследовании в мазках из влагалища обнаружены трихомонады. Диагноз? Лечение? 29 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: “НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА” Задача №1 Больная И., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей. Анамнез: в детстве перенесла корь, скарлатину, эпидемический паротит, частые ангины. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация имела место 2 года назад. Половую жизнь ведет с 20 лет, брак первый. Было четыре беременности: две из них закончились нормальными родами, две другие искусственными абортами по желанию (срок 8—10 нед беременности). Роды и аборты осложнений не дали. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2—3 мес. Пятнадцать дней назад у больной после 2 мес отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледные. При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный, из зева отходят кровяные выделения. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке—по женскому типу, Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровяные, обильные. Поставьте диагноз и наметьте тактику ведения больной. Как вы будете проводить дифференциальную диагностику? Осуществлено диагностическое выскабливание слизистой полости матки в день поступления больной. Длина матки по зонду 8 см. Стенки матки гладкие, без деформации. Полученный обильный соскоб послан на гистологическое исследование. После диагностического выскабливания слизистой матки кровотечение прекратилось. Анализ крови: у больной имеется анемия. Лечение: назначена антианемическая терапия. Гистологическое исследование: при изучении соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Каковы ваши рекомендации для дальнейшего лечения? 30 Задача №2 Больная Н., 15 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение. Анамнез: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху, скарлатину. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, первые 4 мес регулярные (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь не ведет (со слов больной), Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 90 уд./мин. АД — 95/50 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Анализ крови: гемоглобина — 55 г/л, эритроцитов — 2,7*1012 в 1 л. Ректальное исследование: при осмотре наружных половых органов отмечается гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение на лобке — по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижно, находится в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются. Поставьте диагноз. Как вы будете проводить дифференциальную диагностику? В ходе дифференциальной диагностики патологических изменений со стороны крови, половых органов не обнаружено. Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе лечения данной больной. Лечение: назначены малые дозы транквилизаторов; средства, сокращающие матку; кровоостанавливающие средства (викасол, глюконат кальция); антианемическая гемостимулирующая терапия. Учитывая, что кровотечение было значительным, с целью достижения быстрого гемостатического эффекта назначен 0,1% раствор диэтилстилбэстрола внутримышечно через каждый час по 1 мл. Через 3 ч (после трех инъекций) кровотечение значительно уменьшилось, а затем прекратилось. Больной на следующий день после остановки кровотечения дозу препарата снизили до 2 мл, в последующие дни — до 1 мл (до 15-го дня). Затем в течение 8 дней внутримышечно вводили 1% раствор прогестерона по 1 мл. После отмены прогестерона через 2 дня началось кровотечение, подобное менструации, которое продолжалось 3 дня. Кровопотеря была умеренной. Каковы ваши рекомендации по дальнейшему ведению больной? 31 Задача №3 Больная Г., 29 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на раздражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти симптомы появляются за 6—14 дней до менструации и исчезают накануне или в первые дни ее. Анамнез: в детстве росла слабым ребенком, перенесла инфекционный паротит, корь, краснуху, скарлатину, дважды пневмонию, в возрасте 18 лет — болезнь Боткина. В 26-летнем возрасте была травма черепа и сотрясение мозга. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 20 лет. Было три беременности: одна из них закончилась искусственным абортом (срок 8 нед) с повторным выскабливанием полости матки по поводу остатков плодного яйца, две другие — самопроизвольными абортами (срок 8—10 нед) с последующим выскабливанием полости матки. Из гинекологических болезней перенесла воспаление придатков, по поводу чего лечилась в стационаре. Считает, что больна в течение 3 лет, когда после травмы черепа появились вышеуказанные симптомы. Выраженность их в последние 6 мес резко возросла. Больная в эти дни нетрудоспособна. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин, хорошего наполнения. АД — 130/80 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и слизистые розовые. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Шейка матки конической формы. Тело матки нормальной величины, подвижное, безболезненное, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалища глубокие. Поставьте диагноз. Как вы будете проводить дифференциальную диагностику? Какой план лечения вы предложите при условии, что при обследовании больной по тестам функциональной диагностики обнаружен ановуляторный цикл с гиперэстрогенией? 32 Задача №4 Больная И., 25 лет, доставлена ночью машиной «скорой помощи» в гинекологическое отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота. А н а м н е з: наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 21 день), безболезненные, умеренные. Цикл регулярный. Последняя нормальная менструация была 3 мес назад. Половую жизнь ведет с 20 лет. Состоит в браке. Всего было пять беременностей: две из них закончились нормальными срочными родами, а три — искусственными абортами в ранние сроки, без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Последний аборт был произведен 1 мес тому назад (срок беременности 8 нед). Выписана на 2-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Чувствовала себя хорошо, температура тела была нормальной. В срок предполагаемой менструации кровяные выделения отсутствовали, но появились поющие боли внизу живота, которые усилились ночью, стали схваткообразными. Больная вызвала «скорую помощь» и была госпитализирована. Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин, ритмичный. АД — 120/80 мм рт. ст. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Над лоном пальпируется плотное, резко болезненное образование (матка?). Симптомы раздражения брюшины не выявляются. Мочеиспускание свободное, болезненное, учащенное. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка, расположенная в центре малого таза, округлой формы, тугоэластической консистенции, резко болезненная при пальпации, увеличена до 12—13 нед беременности, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения из влагалища слизистые, светлые. Поставьте диагноз. Лечение: в малой операционной произвели влагалищное исследование для приблизительного определения направления шейки матки. Затем маточным зондом проверили длину и направление проходимой части цервикального канала. Учитывая положение матки и направление ее шейки, маточный зонд без усилия протолкнули по предполагаемой оси шеечного канала. Из полости матки выделилось 200 мл темно-вишневой крови со слизью. Сразу после опорожнения матки произвели расширение канала шейки дилататорами Гегара до № 10. Во вновь образованный канал ввели аллопластическую трубку длиной 6 — 7 см, диаметром 5—6 мм. Выступающую из цервикального канала часть трубки длиной 1.5 см 33 рассекли двумя боковыми разрезами и отрезки подшили шелком к передней и задней губам шейки матки. В послеоперационном периоде больной назначили средства, способствующие сокращению матки (хинин — по 0,15 г 3 раза в день, окситоцин — по 5 ЕД 2 раза в день внутримышечно), а для профилактики воспалительного процесса — глюконат кальция (по 10 мл внутримышечно 1 раз в сутки), бисептол-480 (по 1 таблетке 2 раза в день). Состояние больной было удовлетворительным, температура тела нормальная. Жалоб она не предъявляла. А н а л и з ы крови и м о ч и: без патологии. Матка сократилась хорошо, кровяные выделения прекратились на 5-й день. Когда больная может быть выписана домой? Какие рекомендации ей необходимо дать? Задача №5 Больная И., 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на скудные кровяные выделения после искусственного аборта в течение 1 мес. А н а м н е з: наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4 — 5 дней, цикл 21 день). умеренные, безболезненные, Последняя нормальная менструация была 3 мес тому назад. Половую жизнь ведет с 20 лет. Всего было пять беременностей; две из них закончились нормальными родами; три — искусственными абортами без осложнений. После последнего аборта (срок беременности 8 нед), который не дал осложнений, выписана из роддома через 1 сут в удовлетворительном состоянии, с нормальной температурой тела и сукровичными выделениями из влагалища. После выписки скудные сукровичные выделения продолжаются до настоящего времени, с перерывами. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин. АД— 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание регулярные. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище чистое, емкое. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки расположено правильно, подвижное, безболезненное, размерами несколько больше нормы. Придатки матки не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения кровяные, скудные, темного цвета, во время исследования усилились. Поставьте диагноз. 34 Больная была госпитализирована в гинекологическое отделение, где ей под внутривенным наркозом (20 мл сомбревина) произвели раздельное диагностическое выскабливание полости матки. Из цервикального канала получили скудный, а из полости матки — более обильный соскобы. Полученные соскобы из матки посланы на гистологическое исследование. Гистологическое и с с л е д о в а н и е: в соскобе из цервикалыюго канала обнаружены обрывки слизистой цервикального канала, в соскобе из полости матки — обрывки эндометрия в стадии пролиферации и децидуальный полип. Больная в течение 1 нед получала: пенициллин (по 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно), глюконат кальция (10 мл I раз в сутки внутримышечно). Кроме того, была назначена и проведена терапия, направленная на сокращение матки (окситоцин — по 1 мл 2 раза в день внутримышечно, лед на низ живота). Состояние больной было удовлетворительным. Кровяные выделения из матки прекратились через 4 дня. В анализах крови и мочи патологических изменений не было. Поставьте окончательный диагноз. Когда больная может быть выписана домой? Задача №6 Больная С., 41 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей в умеренном количестве. А н а м н е з: наследственность но отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 2 мес назад. Половую жизнь ведет с 20 лет, состоит в браке. Имела девять беременностей: три из них закончились нормальными срочными родами без осложнений, шесть — искусственными абортами в ранние сроки без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. После 5-недельной задержки менструации начались скудные кровяные выделения из половых путей темного цвета. Болей внизу живота не было. Обратилась к гинекологу поликлиники и сразу же была госпитализирована в гинекологический стационар. Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин, ритмичный. АД — 110/70 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, чистый. Живот мягкий и безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул и мочеиспускание регулярные. Со стороны других органов и систем патологии также не выявлено. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — 35 рожавшей женщины. Шейка матки чистая, правильно сформированная, цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Отмечается цианоз преддверия влагалища и шейки матки. Тело матки мягкое, подвижное, безболезненное, округлой формы, увеличено до 10—11 нед беременности. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения темные, кровяные, скудные. Поставьте диагноз. Больной под внутривенным наркозом (20 мл сомбревина) произведено выскабливание стенок полости матки кюреткой с целью искусственного прерывания беременности. Во время выскабливания были удалены элементы плодного яйца и небольшое количество прозрачных пузырьков (до 100 мл). Полость матки проверена кюреткой — стенки чистые, целые. Полученный из полости матки соскоб полностью послан для патоморфологического исследования. Поставьте диагноз. Назначьте лечение больной в послеоперационном периоде. Состояние больной после операции было удовлетворительным, температура тела нормальная, жалоб больная не предъявляла. Со стороны органов и систем патологии не выявлено. Матка сократилась хорошо. Выделения из половых путей были сукровичными, скудными и прекратились через 7 дней. Влагалищное исследование: цианоз стенок влагалища сохранился. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки расположено правильно, плотное, подвижное, безболезненное, размерами несколько больше нормы. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения слизисто-сукровичные, скудные. Гистологическое исследование: в соскобе из полости матки обнаружены элементы плодного яйца и пузырный занос без явлений пролиферации. Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачные, синусы свободные. Исследование мочи на хорионический гонадотропин (ХГ): титр ХГ — 1000 БД. Поставьте заключительный диагноз и предложите план ведения больной. Задача №7 В гинекологическое отделение доставлена больная Н., 43 лет, с обильными кровяными выделениями из влагалища. А н а м н е з: наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренно болезненные. Половую жизнь ведет с 20 лет. Беременностей было три, из которых одна закончилась срочными родами, а две другие - искусственными абортами (сроки 8-10 нед) без осложнений. Третья беременность 36 наступила 5 лет назад. В последний год менструации стали нерегулярными через 1,5 -2 мес. После 2-месячной задержки менструация началась за 2 дня до поступления в отделение, обильная, со сгустками крови. О с м о т р при п о м о щ и з е р к а л: шейка матки цилиндрической формы. На левой полуокружности ее имеется старый разрыв длиной 2 см. Из цервикального канала отходят кровяные выделения со сгустками. В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е; наружные половые органы развиты правильно, шейка цилиндрической формы, наружный зев ее пропускает кончик пальца. Смещение шейки болезненно. Тело матки находится в правильном положении, увеличено до 5—6 нед беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Область правых придатков свободна. Слева пальпируется яичник округлой формы, увеличенный до размеров 5X4 Х4 см, эластической консистенции, подвижный, безболезненный. Поставьте диагноз. Произведено раздельное выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала. В первом случае — соскоб обильный, во втором — скудный. Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е: в соскобе из полости матки выявлена ткань эндометрия, гиперплазированная, находящаяся в стадии секреции. Общий вид слизистой на разрезе напоминает швейцарский сыр. 1. Каков механизм образования подобной гистологической картины эндометрия? 2. Как необходимо лечить больных при таком виде патологии? После выскабливания слизистой полости матки кровотечение прекратилось, и больная была выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение женской консультации. Задача № 8. Больная 48 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ациклические кровянистые выделения. Рост 155 см, вес 112 кг. Страдает сахарным диабетом в течение 7 лет, а также гипертонической болезнью. АД 180/110. При гинекологическом исследовании обнаружено: кровянистые выделения из цервикального канала. По поводу ациклических кровяных выделений произведено раздельное диагностическое выскабливание. Результат гистологического исследования: атипическая пролиферация эндометрия. Диагноз? План ведения? 37 Задача №9 Больная Б. 36 лет. Жалобы на обильные менструации. Анамнез: впервые миома матки была обнаружена 5 лет назад. В последний год больная стала отмечать обильные менструации, которые длятся по 710 дней. Жалуется на плохое самочувствие, слабость. Последний раз у гинеколога была полгода назад (величина миомы соответствовала 9-нед беременности). Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени. Объективное обследование: признаки анемии. Влагалищное исследование: матка увеличена до 10 нед беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения из половых путей кровяные, обильные. Было произведено лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Данные гистологического исследования: в соскобе из полости матки - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Анализ крови: гемоглобин - 60 г/л, эритроцитов - 1,3-1012 в 1 л. Диагноз? План лечения? Задача №10 Больная И., 48 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей, Анамнез: последние 2 года менструальный цикл нарушен. Интервал между менструациями 2-3 мес. Пятнадцать дней назад у больной после 2 мес. отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено. При осмотре шейки матки на зеркалах из цервикального канала кровянистые выделения. Влагалищное исследование: наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровянистые, обильные. Произведено диагностическое выскабливание слизистой матки. Соскоб отправлен на гистологическое исследование. При изучении соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Диагноз? Лечение? 38 Задача №11 Больная А., доставлена бригадой скорой помощи в гинекологический стационар в связи с обильными кровянистыми выделениями из половых путей, головокружением, слабостью. Из анамнеза: менструации с 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней, регулярные, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, было 2 родов, 2 медицинских аборта, со слов больной без осложнений. Контрацепция – презервативы. Данное кровотечение началось на 20-й день менструального цикла, продолжается в течение 10 дней, в последние 3 дня оно усилилось, появилось головокружение, слабость. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Из соматической патологии – ожирение 3 ст. Объективно: общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледны, чистые. Пульс 82 уд./ мин. АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Гинекологическое обследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без видимой патологии, из наружного зева обильные кровянистые выделения с небольшой примесью слизи. Влагалищное исследование: матка в правильном положении, не увеличена, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Своды свободные. Анализ крови: Hb – 103 г/л, эритроцитов – 3,8*1012 л. 1. Предполагаемый диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 3. Тактика ведения пациентки при поступлении в стационар. 4. Составьте перечень необходимого дообследования больной. 5. От чего будет зависеть дальнейшая тактика ведения данной пациентки? 39 Задача №12 Больная С., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отсутствие менструаций в течение года. Из анамнеза: заболевание сравнивает с психической травмой, так как полтора года назад в результате дорожной аварии у неё погиб муж и ребенок. После случившегося развилась депрессия, по поводу чего лечилась у психотерапевта, был нарушен сон, аппетит. В течение полугода. После катастрофы развился гипоменструальный синдром, который прогрессировал (месячные по 3-2-1 дню, скудные, один раз в 2-3 и более месяца). Последняя менструация год назад. Месячные с 13 лет, установились сразу, до указанных событий были без особенностей. Половая жизнь с 20 лет в браке. Были 1 роды и 1 медицинский аборт, без осложнений. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Питание достаточное. Кожные покровы обычного цвета. Пульс 72 уд./мин., ритмичный. АД 130/80 мм рт. ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не выявлено. Гинекологическое исследование: оволосение по женскому типу, наружные половые органы сформированы правильно. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без патологии. Выделения слизистые, в умеренном количестве. При влагалищном исследовании: матка в anteversio-anteflexio, несколько уменьшена в размерах, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Составьте план дообследования больной для подтверждения диагноза. 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 4. Лечение. 5. Каков прогноз для восстановления менструальной функции? 40 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: “ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ” Задача №1 Больная М., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения. Анамнез: в детстве перенесла корь, ветряную оспу, ангину, ОРЗ. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет, в течение 8 мес. беременности не было. Перенесенные гинекологические и венерические болезни отрицает; 3 мес. тому назад появились бели и контактные кровянистые выделения. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Со стороны органов и систем отклонений от нормы не обнаружено. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки субконической формы. Поверхность слизистой вокруг наружного зева ярко-красного цвета, зернистая, покрытая гноевидно-слизистыми выделениями, размерами 2X2 см, легко кровоточащая при дотрагивании. Пальпаторно шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт. Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических изменений, оволосение на лобке — по женскому типу. Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная, поверхность ее гладкая. Влагалищные своды свободны, придатки не пальпируются. Выделения — бели с примесью крови. Поставьте диагноз. Микробиологическое исследование: в мазках из влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки гонококка не обнаружено. В мазке из влагалища много лейкоцитов, микрофлора смешанная. Кольпоскопия: подэпителиальные кровеносные сосуды расширены, анастомозируют; атипии сосудов не наблюдается. Имеется эктопия цилиндрического эпителия с зоной превращения по периферии эктопии. Цитологическое исследование: определяется пролиферация цилиндрического эпителия (укрупнение ядер большинства клеток). Гистологическое исследование (биопсия): установлена железистая псевдоэрозия шейки матки с воспалительной инфильтрацией. Лечение: проведено противовоспалительное лечение в течение 1 мес. Предложите план лечения. Повторное микробиологическое исследование: после проведенного противовоспалительного лечения установлена II степень чистоты влагалища. В цервикальном канале и уретре лейкоциты не обнаружены. Однако эпителизации псевдоэрозии не произошло. Какой план дальнейшего лечения вы рекомендуете? 41 Задача №2 Больная М., 32 года, обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели. Из анамнеза: менархе в 13 лет, менструации регулярные, через 30 дней по 4-5 дней, умеренные безболезненные. В анамнезе 4 беременности, которые закончились двумя срочными неосложненными родами и 2 мед. абортами. Пациентка в браке, живет регулярной половой жизнью, контрацепция – КОК (марвелон) в течение 1,5 лет. Соматические и гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. При объективном осмотре патологии не выявлено. Гинекологический осмотр: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища обычного цвета, без воспалительных явлений. На передней губе шейки матки визуализируется участок неправильной формы ярко-красного цвета 0,5*0,5 см на фоне бледной слизистой эктоцервикса. Выделения слизисто-гнойные, умеренные. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрическая, симметричная, подвижная, безболезненная. Наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие. Параметрии свободные. 1. Предположительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Составьте план обследования больной. 4. Лечение. 5. План дальнейшего диспансерного наблюдения. Задача №3 Больная Р., 42 лет, обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на периодические слизисто-гнойные бели. Данные жалобы беспокоят больную в течение 6 месяцев, ранее не обследована. Из анамнеза: наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, регулярные через 25-26 дней по 3-5 дней, умеренные, безболезненные. Живет половой жизнью с 19 лет, в браке, контрацепция – барьерная. Было 3 беременности, одна из которых закончилась нормальными родами, а две другие медицинскими абортами без осложнений. Из гинекологических заболеваний в анамнезе: в возрасте 27 лет по поводу эктопии шейки матки была произведена криодеструкция, контрольная кольпоскопия после лечения не проводилась. Соматически здорова. Гинекологический осмотр: наружные гениталии без особенностей, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки гипертрофирована, на задней губе шейки матки имеются 42 возвышающиеся белесоватые участки с четкими контурами. Выделения слизисто-гноевидные в незначительном количестве. Влагалищное исследование: влагалище емкое, свободное. Шейка матки несколько гипертрофирована, цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, подвижно, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие. Параметрии свободные. 1. Предположительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 3. Составьте план обследования больной.На основании какого метода исследования может быть окончательно вирифицирован диагноз? 4. Лечение. Задача №4 Больная Ф., 47 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей после coitus в течение месяца. Анамнез: мать пациентки умерла от рака матки в 50 лет. В детстве перенесла паротит, корь, хронический тонзиллит с частыми обострениями. Менархе в 13 лет, месячные по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет в браке. Было 5 беременностей, из них 3 родов крупными плодами, 2 медицинских аборта. Последние роды осложнились разрывом шейки матки. Десять лет назад по поводу эктопии шейки матки проводилась криодеструкция. Три года назад при проф. осмотре обнаружена дисплазия шейки матки 2 ст., было предложено оперативное лечение от которого больная отказалась. Больная вскоре сменила место жительства и больше к гинекологу не обращалась. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс 76 уд./мин., ритмичный. АД 130/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Гинекологическое обследование: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, со следами старых разрывов, на передней губе от края наружного зева имеются множественные сосочковые разрастания ярко-красного цвета, кровоточащие при введении зеркала. При влагалищном исследовании: шейка матки имеет плотную консистенцию, подвижная, пальпаторно определяется плюс-ткань. Матка не увеличена, обычной консистенции, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Выделения на перчатке кровянистые. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Алгоритм обследования больной. 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 4. Лечение.В чем заключается профилактика данного заболевания? 43 Задача №5 Больная Ш., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на темно-кровянистые выделения из половых путей накануне менструации. Анамнез: в детстве перенесла скарлатину, ветряную оспу. Наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 27—29 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 26 лет. Всего было три беременности: первая закончилась срочными родами, две последующие — искусственными абортами. Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин. АД — 120/75 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Из половых путей отходят кровянистые, темные, скудные выделения. Влагалищное обследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки имеет цилиндрическую форму, не деформирована. Наружный зев закрыт. На шейке матки видны узелковые, мелкокистозные образования багровосинего цвета. Из отдельных образований отходят темные, кровянистые, скудные выделения. Матка шаровидной формы, крупнее нормы, безболезненная при пальпации. Придатки не определяются. Зона их безболезненна. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Необходим ли повторный осмотр данной больной после менструации? Если да, то почему? 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо применить в данном случае для уточнения диагноза? 4. Предложите лечение больной. Задача №6 Больная К., 37 лет, обратилась в гинекологическую клинику с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. В анамнезе: 1 роды, 2 мед. аборта. Менструации регулярные. В последние 6 месяцев появились серозно-желтые выделения из влагалища с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значительные кровянистые выделения. При объективном осмотре патологии со стороны органов грудной клетки и внутренних органов не обнаружено. 44 В зеркалах: шейка матки гипертрофирована. Форма её бочкообразная, тёмно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижная. Из цервикального канала кровянистые выделения. Влагалищное исследование: шейка матки плотная, ассиметричная, бочкообразной формы, ограничена в движении. Тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются. В области параметрия через боковые своды определяются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза. Ректальное исследование: ампула прямой кишки свободна, слизистая её подвижна, шейка матки гипертрофирована, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза. 1. Предположительный диагноз 2. Предположительно стадия заболевания. 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 4. Составьте план обследования больной. 5. Лечение. Задача №7 Больная М., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации. Больная жалуется на выделения из влагалища желтого цвета. Анамнез: наследственность не отягощена. Было три беременности, одна из которых закончилась нормальными родами, а две другие — искусственными абортами (сроки 8 и 10 нед.) без осложнений. Осмотр при помощи зеркал: влагалище — рожавшей женщины. Слизистая влагалища гиперемирована. На задней губе шейки матки имеются белесоватые участки с четкими контурами. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы. Тело матки обычных размеров, подвижно. Область придатков свободна, безболезненна. Выделения из влагалища желтого цвета, пенистые. Поставьте диагноз. Микробиологическое исследование: в мазке из влагалища обнаружена смешанная флора и Trichomonas vaginalis. Кольпоскопия: выявлено два белесоватых участка размерами 1 X 1,5 см, расположенных на передней и задней губах, которые при обработке раствором Люголя дали отрицательную реакцию на йод. Гистологическое исследование: данные кольпоскопии подтверждаются. Поставьте клинический диагноз. Какое лечение вы предложите? Разработайте план дальнейшего ведения больной. 45 Задача №8 Больной 54 лет произведена биопсия шейки матки. При гистологическом исследовании биоптата картина плоскоклеточного неороговевающего рака. Глубина инвазии 5 мм. 1. Определите стадию заболевания. 2. Каков первый этап лимфогенного метастазирования при раке шейки матки? 3. Определите объем и тактику лечения больной. Задача №9 Больная 40 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели и контактные кровянистые выделения из половых путей. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 2 родов и 9 медицинских абортов. Вторые роды оперативные с наложением акушерских щипцов, осложнившиеся разрывом шейки матки. После родов диагностированы цервицит, эрозия шейки матки, по поводу чего произведена диатермокоагуляция. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, гипертрофирована, деформирована вследствие послеродовых разрывов, наружный зев зияет, матка и придатки без патологических изменений. Параметрии свободны. При расширенной кольпоскопии выявлена обширная зона трансформации с большим количеством открытых и закрытых желез, участком эктопии на передней губе, лейкоплакии – на 12 часах. 1. Какое дополнительное обследование требуется этой больной? 2. Какие патоморфологические изменения шейки матки возможны у данной больной? 3. Вероятные причины заболевания шейки матки у данной больной? 4. Какое лечение следует рекомендовать больной? Задача № 10 Пациентке О., 45 лет, произведено очередное ежегодное профилактическое гинекологическое обследование. Жалоб со стороны гениталий не предъявляет. Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе 5 беременностей, 2 родов, 3 мед. аборта. В течение 2 лет половой жизнью не живет. В возрасте 35 лет произведена криодеструкция шейки матки по поводу эктопии, контрольная кольпоскопия и мазки на онкоцитологию не проводились. Страдает хроническим сальпингоофоритом, последнее обострение 3 года назад, лечилась в стационаре. Из соматических заболеваний: НЦД по гипертоническому типу, ожирение 2 ст. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов отклонений не наблюдается. 46 Гинекологический осмотр: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка цилиндрической формы, несколько гипертрофирована, на границе наружного зева на задней губе шейки маткиимеется участок 2*2 см ярко-красного цвета с бархатистой поверхностью, легко кровоточащий при дотрагивании. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено. При цитологии мазка на атипические клетки с шейки матки заподозрена цервикальная интраэпителиальная неоплазия. 1. Составьте план обследования больной. 2. С какими заболеваниями в данном случае проводится дифференциальная диагностика? 3. На основании какого метода может быть окончательно вирифицирован диагноз? 4. Составьте план лечения. 5. Профилактика данного заболевания. Задача №11 У больной 45 лет появились контактные кровотечения. Заподозрена патология шейки матки. 1. Перечислите необходимые методы обследования данной больной. 2. Какой метод исследования в данном случае является самым информативным? 3. Какой из перечисленных методов является скрининговым для диагностики патологии шейки матки? 4. Назовите виды кольпоскопии. 5. Какими инструментами можно производить биопсию шейки матки? Задача №12 У пациентки А., 19 лет, диагностирована врожденная эрозия шейки матки. Жалоб нет. 1. Составьте план ведения такой пациентки. 2. Какие варианты терапии применяются в этих случаях? 3. Проводится ли хирургическая коррекция? 4. С какими заболеваниями в данном случае проводится дифференциальная диагностика? 47 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: “ФИБРОМИОМА МАТКИ” Задача 1 Больная А., 30 лет, обратилась к врачу женской консультации за справкой о состоянии здоровья для поездки в Африку. Жалоб не предъявляет. Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, ОРЗ. Менструации с 1! лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 20 лет. Беременностей не было (от беременности предохранялась). Из гинекологических заболеваний перенесла острое воспаление придатков, лечилась в стационаре: проводили противовоспалительную терапию (получала антибиотики). Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД — 120/80 мм рт. ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки субконической формы, чистая. Матка увеличена до 6 нед беременности, плотная, подвижная, безболезненная. С обеих сторон пальпируются плотные придатки. Выделения слизистые, умеренные. Поставьте диагноз и предложите тактику врача. Задача 2 Больная Б., 36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные менструации. Впервые миома матки была обнаружена 8 лет назад, матка была увеличена до 6 нед беременности. Все это время больная состояла на учете у врача-гинеколога. В последний год она стала отмечать обильные менструации, жалуется на плохое самочувствие, слабость. Последний раз у гинеколога была полгода назад (величина миомы соответствовала 9недельной беременности). Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени, Анамнез: в детстве перенесла грипп, аппендэктомию, болезнь Боткина. Менструации с 10 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. Последний год менструации длятся по 7—10 дней, обильные. Половую жизнь ведет с 30 лет. Было две беременности: обе закончились искусственными абортами без осложнений. 48 Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД— 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается систолический шум на верхушке сердца. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Выделения из половых путей кровяные, обильные. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки субконической формы, чистая. Матка увеличена до 10 нед беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения кровяные, обильные. Поставьте диагноз. Какой должна быть тактика врача женской консультации? Больная госпитализирована в хирургическое отделение гинекологической больницы. При осмотре данные те же, что и в женской консультации. Было произведено лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки больной. Соскоб из цервикального канала скудный, из полости матки умеренный. Соскобы посланы на гистологическое исследование. Кровотечение после выскабливания прекратилось. Анализ крови: гемоглобина — 60 г/л, эритроцитов — 1,3-1012 в 1 л, гематокрит — 26, лейкоцитов — 6,2*10 9 в 1л (палочкоядерных — 2%, сегментоядерных — 60%, лимфоцитов — 30%, моноцитов — 6%), СОЭ — 23 мм/ч, Поставьте клинический диагноз. Кольпоскопия: слизистая шейки матки без патологических изменений. Гистологическое исследование: в соскобе шейки матки обнаружена слизистая цервикального канала, в соскобе из полости матки — железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Больной была предложена операция, на которую она согласилась. Каковы показания к операции и ее объем? 49 Задача 3 Больная В., 46 лет, обратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Была обследована, патологии со стороны мочевыделительной системы обнаружено не было. Рекомендована консультация гинеколога. Aнамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, скарлатину, болезнь Боткина, анпепдэктомию. Менструации с 10 лет, установились сразу (по 3 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные, Последние годы менструации по 7 дней, обильные. Половую жизнь ведет с 18 лет. Всего было две беременности, первая закончилась срочными родами (масса ребенка 4000 г), вторая — искусственным абортом (срок 12 нед) без осложнений. Перенесла гинекологические болезни: эндометрит после родов, миому матки (на учете у гинеколога не состояла). О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е: состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД — 120/60 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые розовые. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не определяются. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, в нижних отделах его определяется плотное, подвижное образование на 2 см выше лона. Мочеиспускание частое, без рези, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Больная отмечает запоры по 2—3 дня. Выделения из половых путей отсутствуют. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки деформирована старыми разрывами в родах, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 14 нед беременности, со множеством миоматозных узлов, из передней стенки матки исходит узел до 8 см в диаметре. Придатки не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, умеренные. Какой диагноз поставил врач женской консультации? Какой должна быть тактика врача женской консультации? Больная была полностью обследована и направлена в стационар для плановой операции. Для исключения возможности рака эндометрия произведено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки. Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е: по соскобу из шейки матки определяется железисто-фиброзный полип, из полости матки — полипоз эндометрия. К о л ь п о с к о п и я: эктропион слизистой цервикального канала. Поставьте клинический диагноз.Больной предложена операция, на которую она согласилась.Каковы показания к операции и ее объем? 50 Задача 4 Больная Г., 47 лет, поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей. Последний год менструации стали более обильными, со слов больной, — по 2 раза в месяц, болезненными. Отмечает слабость, недомогание после менструации. Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, болезнь Боткина, пневмонию, аппендэктомию. Менструации с 10 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. В последний год менструации — по 7—10 дней. Половую жизнь ведет с 35 лет, замужем. Всего было три беременности: первые две закончились искусственными абортами без осложнений, третья — правосторонняя трубная. Была произведена операция: чревосечение по Пфанненштилю, правосторонняя тубэктомия. Перенесла гинекологические болезни: острый левосторонний сальпингоофорит (лечилась в стационаре, проводилась противовоспалительная терапия). Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд./мин, ритмичный. АД— 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном, симптомы раздражения брюшины не выявляются. Мочеиспускание свободное, без рези, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Выделения из половых путей кровянистые. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, на передней губе (на 12 ч по циферблату) имеется псевдоэрозия до 3 см в диаметре, не кровоточащая при дотрагивании. Матка увеличена до 6—7 нед беременности, неоднородной консистенции. Придатки справа не определяются, область их безболезненная. Слева пальпируются плотные, чувствительные придатки. Выделения кровянистые, умеренные. Поставьте предварительный диагноз. Больной произведено зондирование полости матки, при этом отмечалась деформация полости матки за счет субмукозного узла. От выскабливания слизистой цервикального канала и полости матки было решено отказаться. Назначена гемастатическая терапия, после чего на 3-й день кровянистые выделения из половых путей прекратились, на 4-й день произведена метросальпингография. На снимке в полости матки имеется дефект наполнения за счет субмукозного узла, исходящего из дна матки. Кольпоскопия: эпидермизирующаяся псевдоэрозия шейки матки. Анализ крови: гемоглобина — 68 г/л, эритроцитов — 2,0-1012 в 1 л, лейкоцитов — 5,6-109 в 1 л (палочкоядерных — 6%, зозинофилов— 1%, 51 сегментоядерных — 60%, лимфоцитов — 27%, моноцитов—6%), СОЭ — 25 мм/ч; отмечаются явления анизоцитоза и пойкилоцитоза эритроцитов. Поставьте клинический диагноз. Больной предложили операцию, на которую она согласилась. Каковы показания к операции и ее объем? Задача 5 Больная Д., 50 лет, обратилась к врачу женской консультации с ж а л о б а м и на ноющие боли внизу живота, больше слева. На профилактическом осмотре 14 лет назад обнаружена миома матки (до 6 нед беременности). Больная находилась под наблюдением врачагинеколога, но последние 2 года к врачу не обращалась; 2 года назад миома матки увеличилась до 10 нед беременности. В течение этих же 2 лет стала отмечать тянущие боли внизу живота. Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, хронический тонзиллит, скарлатину, брюшной тиф. Менструации с 11 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. В последние годы менструации стали более обильными и болезненными, последняя менструация наступила в срок. Половую жизнь ведет с 30 лет, замужем. Всею было две беременности: первая закончилась искусственным абортом (срок 12 нед) без осложнений, вторая — искусственным абортом (срок 7 нед) с осложнением: произведено повторное выскабливание стопок полости матки с целью удаления остатков плодного яйца, после чего развилось острое двустороннее воспаление придатков, проводилась противовоспалительная терапия. Перенесла гинекологические болезни: двустороннее воспаление придатков, вторичное бесплодие. Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД — 100/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Над лоном пальпируется плотная, слегка болезненная матка. Мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Выделения из половых путей слизистые, умеренные. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 14 нед беременности, со множественными миоматозными узлами, плотная, подвижная, слегка болезненная по левому ребру. Придатки с обеих сторон плотные, чувствительные при пальпации. Выделения слизистые, умеренные. Какой диагноз поставил врач женской консультации? В стационаре больная была обследована. В качестве дополнительных методов исследования произведены: раздельное диагностическое 52 выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки, кольпоскопия слизистой шейки матки и ультразвуковая диагностика (УЗД). Кольпоскопия: многослойный плоский эпителий не изменен. Гистологическое исследование: в соскобе из цервикальмиго канала слизистая цервикального канала, из полости матки - эндометрий в стадии пролиферации. У3Д: множественная миома матки (миоматозный узел до 12 см в диаметре исходит из левого ребра матки). Маточные трубы расширены местами до 3 см. Поставьте клинический диагноз. Больной предложили операцию, на которую она дала согласие. Каковы показания к операции и ее объем? Лечение: при вскрытии брюшной полости было установлено: матка имела множественные миоматозные узлы, самый большой из них — до 12 см в диаметре — исходил из левого ребра матки и располагался между листками широкой связки, маточные трубы были утолщены, в спайках, фимбрии запаяны, яичники с обеих сторон не изменены. Гистологическое исследование операционного материала: эндометрий находился в стадии пролиферации, узлы имели строение лейомиомы, в трубах отмечалось хроническое воспаление. Послеоперационный период протекал гладко. Через 17 дней больная в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение врача женской консультации. Задача 6 Больная Ж., 52 лет, доставлена машиной «скорой помощи» в гинекологический стационар с обильным кровотечением. Миома матки была обнаружена 6 лет назад, увеличение матки соответствовало 10 нед беременности. Больная была поставлена на профилактический учет. Через 2 года при очередной явке в женскую консультацию миома матки соответствовала 14 нед беременности. Врач женской консультации предложил больной оперативное лечение, от которого она категорически отказалась. Более врачу женской консультации не показывалась и на вызов врача не являлась, а через год сменила место жительства. Последние годы стала отмечать частое мочеиспускание и запоры, ноющие боли внизу живота. Анамнез: в детстве перенесла скарлатину, грипп, ангину, инфекционный паротит, ревмокардит (с учета снята), аппендэктомию. Менструации с 11 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. В течение последних 6 лет менструации стали более длительными и обильными, появились тянущие боли внизу живота. 53 Половую жизнь ведет с 25 лет, замужем. Всего было две беременности: первая закончилась срочными родами (масса ребенка 3600 г), вторая — искусственным абортом (срок 12 нед) без осложнений. Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД— 130/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Через переднюю брюшную стенку пальпируется матка со множественными миоматозными узлами, плотная, безболезненная. Увеличение матки соответствует 32 нед беременности. Мочеиспускание частое, без рези; симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Больная отмечает отсутствие стула в течение 3—4 дней. Выделения из половых путей кровяные, обильные. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище —рожавшей женщины. Шейка матки резко деформирована, отклонена за счет шеечных и низкорасположенных узлов вправо. Матка со множественными миоматозными узлами соответствует 32 нед беременности, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения из половых путей кровяные, обильные. Поставьте предварительный диагноз. Произведено лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки с последующей гемостатической терапией. Соскобы посланы на гистологическое исследование. Гистологическое исследование: в соскобе из цервикального канала обнаружены обрывки слизистой цервикального канала, в соскобе из полости матки — очень скудный атрофичный эндометрий. Поставьте клинический диагноз. Больной предложили операцию, на которую она согласилась Каковы показания к операции и ее объем? Задача 7 Больная 3., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение стационара с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные выделения из половых путей. Считает себя больной в течение 4 лет, когда стала отмечать обильные менструации со сгустками крови, схваткообразные боли внизу живота. Анамнез: в детстве перенесла ангину, грипп. Страдает анемией, последние 3 года дважды лечилась в стационаре, получала антианемическую терапию. Менструации с 12 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последние 2 года — через 15—16 дней, обильные, со сгустками крови, болезненные. После менструаций отмечает слабость, недомогание, мелькание «мушек» перед глазами. 54 Половую жизнь ведет с 35 лет, не замужем. Всего было две беременности: обе (сроки 12 и 9 нед) закончились искусственными абортами без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд./мин, ритмичный. АД — 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, тоны сердца ритмичные, отмечается систолический шум на его верхушке. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — нерожавшей женщины. Из канала шейки матки исходит узел миомы диаметром 3 см на тонкой ножке. Матка имеет размеры слегка больше нормы, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения кровянистые, обильные. Поставьте диагноз. Какой должна быть тактика врача? Задача 8 Больная М., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, снижение трудоспособности, незначительные кровяные выделения из половых путей. Считает себя больной в течение последних 1,5 лет, когда появились болезненные, обильные и длительные по времени менструации. К врачу не обращалась. Анамнез: в детстве перенесла корь, ОРЗ. Взрослой болела гриппом. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28—30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет. Всего было шесть беременностей: две из них закончились срочными родами, четыре - искусственными абортами. В течение последних 1,5 лет у больной изменился менструальный цикл. Продолжительность менструации увеличилась до 7—8 дней, через 28—30 дней, они стали резко болезненными в первые 5 дней, обильными. После менструации у больной появляется чувство слабости, головокружение. Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 90 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 115/75 мм рт, ст. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения 55 брюшины не определяются. Выделения из половых путей кровянистые, мажущие. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы. Наружный зев ее закрыт. Тело матки увеличено до 10—11 нед беременности за счет множественных миоматозных узлов. Матка при пальпации безболезненна. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровянистые, мажущие. Анализ крови: гемоглобина — 78—82 г/л, эритроцитов — 3,1*1012 в I л, лейкоцитов — 7,8*109 в 1 л, СОЭ — 5 мм/ч. Поставьте предварительный диагноз. Больной М. произведено выскабливание полости матки. Соскоб — в умеренном количестве. Длина ее по зонду составляет 12—13 см. Полость матки несколько деформирована. Гистологическое исследование: в соскобе определяется эндометрий в стадии пролиферации. На следующий день больной произведена метросальпингография. Метросальпингография: на снимке полость матки деформирована за счет интерстициальных миоматозных узлов с центростремительным ростом. Имеются четко выраженные «законтурные тени» в дне и по левому ребру матки. Маточные трубы проходимы. Поставьте заключительный диагноз. Какое лечение вы назначите данной больной (консервативное или оперативное)? Если вы будете рекомендовать оперативное лечение, то какой объем операции выберете? Задача №9 У больной 38 лет 2 года назад была обнаружена миома матки величиной с 8 недельную беременность. С этого времени стали обильными и продолжительными менструации, участилось мочеиспускание, по 3-4 дня не бывает стула. При очередном осмотре обнаружена опухоль величиной с 16 недельную беременность. Шейка деформирована, с множественными ovulae Nabothy. Общее состояние удовлетворительное. Диагноз? План ведения? 56 Задача№ 10 Больная 37 лет поступила с жалобами на боли внизу живота, обильные кровянистые выделения со сгустками, слабость, головокружение. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения, АД 90/50. Кожные покровы бледны. При двуручном влагалищном исследовании обнаружено: матка увеличена до 11 недель беременности, плотная, бугристая, шейка укорочена, канал проходим для 1 пальца. Выделения обильные темного цвета со сгустками. Диагноз? План ведения? Задача №11 Больная 42 лет поступила в стационар с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры до 39 С; менструации с 15 лет, всегда обильные, последняя закончилась 2 дня назад. В 38 лет была впервые диагностирована миома матки. Заболела 3 дня назад: появились ноющие боли внизу живота, озноб, поднялась температура до 39 С. Общее состояние удовлетворительное, Нв - 130 г/л, Л - 14х109 /л, СОЭ - 37 мм/час. Матка увеличена до 13-14 недель беременности, бугристая, болезненная, особенно по левому ребру матки. Шейка матки чистая. Диагноз? План ведения? Задача№ 12 Больная А., 45 лет, жалуется на обильные длительные менструации, схваткообразные боли внизу живота во время месячных, слабость, снижение трудоспособности. Во время гинекологического осмотра отмечается увеличенная до 7-8 недель округлая, плотная, безболезненная матка. Заподозрена субмукозная миома матки. 1. Составьте перечень дополнительных методов обследования для подтверждения диагноза. 2. Какой из перечисленных методов является в данном случае наиболее информативным? 3. На какой день менструального цикла необходимо проводить гистероскопию для диагностики данного заболевания? 4. На какой день менструального цикла необходимо проводить гистеросальпингографию для диагностики данного заболевания? 5. Какие характерные симптомы субмукозной миомы матки? 57 Задача №13 Больная М., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, снижение трудоспособности, незначительные кровяные выделения из половых путей. Считает себя больной в течение последних 1,5 лет, когда появились болезненные, обильные и длительные по времени менструации. К врачу не обращалась. Анамнез: в детстве перенесла корь, ОРЗ. Взрослой болела гриппом. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28—30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет. Всего было шесть беременностей: две из них закончились срочными родами, четыре - искусственными абортами. В течение последних 1,5 лет у больной изменился менструальный цикл. Продолжительность менструации увеличилась до 7—8 дней, через 28—30 дней, они стали резко болезненными в первые 5 дней, обильными. После менструации у больной появляется чувство слабости, головокружение. Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 90 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 115/75 мм рт, ст. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Выделения из половых путей кровянистые, мажущие. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы. Наружный зев ее закрыт. Тело матки увеличено до 10—11 нед беременности за счет множественных миоматозных узлов. Матка при пальпации безболезненна. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровянистые, мажущие. Анализ крови: гемоглобина — 78—82 г/л, эритроцитов — 3,1 • 1012 в I л, лейкоцитов — 7,8*109 в 1 л, СОЭ — 5 мм/ч. Поставьте предварительный диагноз. Больной М. произведено выскабливание полости матки. Соскоб — в умеренном количестве. Длина ее по зонду составляет 12—13 см. Полость матки несколько деформирована. Гистологическое исследование: в соскобе определяется эндометрий в стадии пролиферации. На следующий день больной произведена метросальпингография. Метросальпингография: на снимке полость матки деформирована за счет интерстициальных миоматозных узлов с центростремительным 58 ростом. Имеются четко выраженные «законтурные тени» в дне и по левому ребру матки. Маточные трубы проходимы. Поставьте заключительный диагноз. Какое лечение вы назначите данной больной (консервативное или оперативное)? Если вы будете рекомендовать оперативное лечение, то какой объем операции выберете? 59 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: “ЭНДОМЕТРИОЗ” Задача №1 Больная К., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на темно-кровянистые выделения из половых путей накануне менструации. Анамнез: в детстве перенесла скарлатину, ветряную оспу. Наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 27—29 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 26 лет. Всего было три беременности: первая закончилась срочными родами, две последующие — искусственными абортами. Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин. АД — 120/75 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Из половых путей отходят кровянистые, темные, скудные выделения. Влагалищное обследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки имеет цилиндрическую форму, не деформирована. Наружный зев закрыт. На шейке матки видны узелковые, мелкокистозные образования багровосинего цвета. Из отдельных образований отходят темные, кровянистые, скудные выделения. Матка шаровидной формы, крупнее нормы, безболезненная при пальпации. Придатки не определяются. Зона их безболезненна. Поставьте предварительный диагноз. Необходим ли повторный осмотр данной больной после менструации? Если да, то почему? Какие дополнительные методы исследования необходимо применить в данном случае для уточнения диагноза? Предложите лечение больной. 60 Задача №2 Больная Н., 37 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него, особенно до и после менструации. Кроме того, се беспокоили боли внизу живота, больше справа. Анамнез: в детстве перенесла корь, ветряную оспу, ангину, 3 года тому назад — аппендэктомию. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны произошло первичным натяжением. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28—30 дней), умеренные, безболезненные. Женщина отмечает, что последние 4 года менструации стали более обильными, резко болезненными и продолжительными (по 6—7 дней, цикл тот же). Половую жизнь ведет с 22 лет. Было пять беременностей: две закончились срочными родами, три — искусственными абортами. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. С жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него до и во время менструации неоднократно обращалась к врачу. Проводилось лечение: назначалось тепло на послеоперационный рубец, инъекции гидрокортизона. Улучшения не наступило. Со слов больной, боли после физиотерапевтического лечения усиливались. Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин. АД— 120/80 мм рт. ст. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. В толще послеоперационного рубца прощупываются плотные, болезненные узелки. Рубец и кожа над ними синюшного цвета. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, больше справа. Выделения из половых путей слизистые. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, безболезненная. Слева придатки не определяются, справа и сзади от матки пальпируется болезненное образование размерами 7X8X6 см, ограниченно подвижное. Своды влагалища глубокие. Выделения из половых путей слизистые. Поставьте диагноз. Какое дополнительное исследование необходимо провести? Какое лечение вы можете предложить? 61 Задача №3 Больная К., 31 года. Жалобы на темно-кровянистые выделения из влагалища накануне менструации. При сборе анамнеза установлено, что всего было 3 беременности. Из них первая беременность закончилась срочными родами и две последующие - искусственными абортами. Осмотр в зеркалах: на шейке матки видны мелкокистозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных образований отходят темные, кровянистые выделения. Влагалищное исследование: матка несколько больше нормы, безболезненная, подвижная. Придатки не определяются. Своды свободные. Диагноз? План обследования и лечения? Задача №4 Больная К., 43 лет, обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на обильные болезненные менструации, со сгустками, длящиеся по 10-12 дней, слабость, головокружение. Из анамнеза: менструации с 12 лет, до 41 года были без особенностей. Их характер изменился в последние 2 года: месячные стали болезненными, длительными и обильными. Половая жизнь с 20 лет, в анамнезе 5 беременностей: 2 родов и 3 мед. аборта, без осложнений. С целью контрацепции использует фарматекс. Из гинекологических заболеваний в анамнезе: хронический сальпингоофорит с редкими обострениями, по поводу эктопии шейки матки в возрасте 36 лет проводилась диатермокоагуляция шейки матки. Объективно: рост 165 см, вес 70 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Молочные железы без особенностей, отделяемого из сосков нет. Гинекологическое исследование: Наружные гениталии без особенностей, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без патологии. Выделения слизистые. Вагинально: шейка цилиндрическая, подвижная. Наружный зев закрыт. Тело матки шаровидной формы, плотной консистенции, увеличено до 5-6 недель беременности, подвижное. Безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Своды глубокие, безболезненные. Дополнительное обследование: УЗИ на 20-й день от начала кровотечения – матка 69*50*62 мм, миометрий ячеистый, с округлыми анэхогенными включениями в диаметре до 2-6 мм. Эндометрий однородной структуры и толщины от 12 мм. Яичники не изменены. Анализ крови: Hb – 78 г/л. 1. Предполагаемый диагноз. 62 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Необходимые методы обследования для уточнения диагноза. 4. Какова лечебная тактика? 5. Каков объем операции в случае оперативного лечения? Задача №5 Больная В., 32 г., обратилась к врачу женской консультации с жалобами на мажущие кровянистые выделения за 1-2 дня до менструации и в течение 2-3 дней после неё. Из анамнеза: в детстве перенесла ветряную оспу, паротит, в 18 лет была аппендэктомия. Менструации с 12 лет, установились сразу по 3-4 дня, через 28-30 дней. Умеренные, безболезненные. Указанные мажущие выделения появились полгода назад. Год назад проводилась диатермокоагуляция шейки матки по поводу псевдоэрозии. В анамнезе было 2 родов, 1 медицинский аборт, без осложнений. Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не выявлено. Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений. На задней губе влагалищной части шейки матки обнаружены мелкокистозные образования в диаметре до 2 мм, темно-красного цвета, из которых выделяется темная кровь, из наружного зева темная кровь с небольшой примесью слизи (третий день менструации). Вагинально: матка в правильном положении, обычной величины и консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды глубокие, параметрии свободные. 1. Предварительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Составьте план обследования больной. 4. Лечение. 5. Предполагаемый объём операции в случае оперативного лечения. 63 Задача № 6. Больная А., 30 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота, во влагалище, иррадиирующие в прямую кишку, задний проход, промежность, которые усиливаются накануне менструации; резко болезненные менструации с потерей трудоспособности, бесплодие, дискомфорт при дефекации, периодически кровь в кале. Из анамнеза: менархе в 13 лет, менструации регулярные, через 28-30 дней, по 5-6 дней, умеренные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет в браке. От беременности не предохраняется и не беременеет, муж обследован – здоров. Соматические и гинекологические заболевания отрицает. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки конической формы, зев точечный, в заднем своде определяются включения сине-багрового цвета. Матка обычной формы и величины, ограниченно подвижна, безболезненна. Придатки с обеих сторон не определяются. В заднем своде влагалища пальпируется плотное опухолевидное образование размером 3*4 см, бугристое, резко болезненное при исследовании, без четких контуров, неподвижное. Параметрии свободные. При ректальном исследовании в области заднего свода пальпируется образование размерами 4*5 см, малоподвижное, резко болезненное, связанное с передней стенкой прямой кишки. Отмечается резкая болезненность при пальпации в области крестцово-маточных связок. 1. Предположительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. План обследования больной. 4. Лечение. 5. Какой объём операции в случае оперативного лечения? 64 Задача №7 Пациентка А., 39 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации, резко болезненную менструацию, темные скудные кровянистые выделения из половых путей накануне и после месячных. В анамнезе 2 родов, 1 мед. аборт без осложнений. Вышеперечисленные жалобы беспокоят женщину в течение последних 2 лет. Врачомгинекологом заподозрен внутренний эндометриоз. 6. Составьте перечень необходимых методов обследования для подтверждения диагноза. 7. Какой из перечисленных методов является в данном случае наиболее информативным? 8. На какой день менструального цикла необходимо проводить гистероскопию для диагностики данного заболевания? 9. На какой день менструального цикла необходимо проводить гистеросальпингографию для диагностики внутреннего эндометриоза? 10.Какие характерные рентгенологические симптомы аденомиоза вы знаете? Задача №8 Больная 45 лет, предъявляет жалобы на обильные болезненные менструации, «мажущие» кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. Считает себя больной в течение 2 лет, за медицинской помощью не обращалась. В анамнезе одни срочные роды, 3 мед. аборта. Последний из них, произведенный 2 года назад, осложнился гематометрой, в связи с чем были произведены эвакуация гематометры, контрольное выскабливание стенок полости матки; в дальнейшем развился метроэндометрит. При осмотре: кожа бледно-розовая, пульс 72 уд./мин. АД 125/80 мм рт.ст. Уровень Hb – 100 г/л. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, шейка матки циллиндрической формы, не эрозирована; матка в ретрофлексии, увеличена до 8-9 нед. беременности, плотная, ограниченно подвижная; придатки с обеих сторон не определяются , параметрии свободны, выделения слизистые, светлые. 1. Какой диагноз наиболее вероятен? 2. Определите тип нарушения менструальной функции у данной больной. 3. В какие дни менструального цикла наиболее целесообразно произвести гистеросальпингографию данной больной? 4. Наиболее вероятные результаты гистологического исследования эндометрия (выскабливание произведено на 25-й день цикла)? 65 Задача №9 Больная Л., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на темно-кровянистые выделения из половых путей накануне менструации. Анамнез: в детстве перенесла скарлатину, ветряную оспу. Наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 27—29 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 26 лет. Всего было три беременности: первая закончилась срочными родами, две последующие — искусственными абортами. Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин. АД — 120/75 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Из половых путей отходят кровянистые, темные, скудные выделения. Влагалищное обследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки имеет цилиндрическую форму, не деформирована. Наружный зев закрыт. На шейке матки видны узелковые, мелкокистозные образования багровосинего цвета. Из отдельных образований отходят темные, кровянистые, скудные выделения. Матка шаровидной формы, крупнее нормы, безболезненная при пальпации. Придатки не определяются. Зона их безболезненна. Поставьте предварительный диагноз. Необходим ли повторный осмотр данной больной после менструации? Если да, то почему? Какие дополнительные методы исследования необходимо применить в данном случае для уточнения диагноза? Предложите лечение больной. Задача №10 Больная Н., 37 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него, особенно до и после менструации. Кроме того, се беспокоили боли внизу живота, больше справа. Анамнез: в детстве перенесла корь, ветряную оспу, ангину, 3 года тому назад — аппендэктомию. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны произошло первичным натяжением. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28—30 дней), умеренные, безболезненные. Женщина отмечает, что последние 4 66 года менструации стали более обильными, резко болезненными и продолжительными (по 6—7 дней, цикл тот же). Половую жизнь ведет с 22 лет. Было пять беременностей: две закончились срочными родами, три — искусственными абортами. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. С жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него до и во время менструации неоднократно обращалась к врачу. Проводилось лечение: назначалось тепло на послеоперационный рубец, инъекции гидрокортизона. Улучшения не наступило. Со слов больной, боли после физиотерапевтического лечения усиливались. Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин. АД— 120/80 мм рт. ст. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. В толще послеоперационного рубца прощупываются плотные, болезненные узелки. Рубец и кожа над ними синюшного цвета. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, больше справа. Выделения из половых путей слизистые. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, безболезненная. Слева придатки не определяются, справа и сзади от матки пальпируется болезненное образование размерами 7X8X6 см, ограниченно подвижное. Своды влагалища глубокие. Выделения из половых путей слизистые. Поставьте диагноз. Какое дополнительное исследование необходимо провести? Какое лечение вы можете предложить? Задача №11 Больная А., 30 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота, во влагалище, иррадиирующие в прямую кишку, задний проход, промежность, которые усиливаются накануне менструации; резко болезненные менструации с потерей трудоспособности, бесплодие, дискомфорт при дефекации, периодически кровь в кале. Из анамнеза: менархе в 13 лет, менструации регулярные, через 28-30 дней, по 5-6 дней, умеренные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет в браке. От беременности не предохраняется и не беременеет, муж обследован – здоров. Соматические и гинекологические заболевания отрицает. 67 Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки конической формы, зев точечный, в заднем своде определяются включения сине-багрового цвета. Матка обычной формы и величины, ограниченно подвижна, безболезненна. Придатки с обеих сторон не определяются. В заднем своде влагалища пальпируется плотное опухолевидное образование размером 3*4 см, бугристое, резко болезненное при исследовании, без четких контуров, неподвижное. Параметрии свободные. При ректальном исследовании в области заднего свода пальпируется образование размерами 4*5 см, малоподвижное, резко болезненное, связанное с передней стенкой прямой кишки. Отмечается резкая болезненность при пальпации в области крестцово-маточных связок. 6. Предположительный диагноз. 7. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 8. План обследования больной. 9. Лечение. 10.Какой объём операции в случае оперативного лечения? Задача №12 Больная К., 31 года. Жалобы на темно-кровянистые выделения из влагалища накануне менструации. При сборе анамнеза установлено, что всего было 3 беременности. Из них первая беременность закончилась срочными родами и две последующие - искусственными абортами. Осмотр в зеркалах: на шейке матки видны мелкокистозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных образований отходят темные, кровянистые выделения. Влагалищное исследование: матка несколько больше нормы, безболезненная, подвижная. Придатки не определяются. Своды свободные. Диагноз? План обследования и лечения? 68 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: “КИСТЫ И КИСТОМЫ ЯИЧНИКОВ” Задача 1 Больная 3., 38 лет, поступила в клинику с ж а л о б а м и на постоянную боль внизу живота, иррадиируюшую в поясницу, повышение температуры до 38. А н а м н е з: в детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ, корь, бронхит. Наследственность не отягощена Менструации с 16 лет, установились сразу (по 6 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация имела место 11 дней тому назад, Половую жизнь ведет с 26 лет. Беременностей не было (от беременностей не предохранялась). Через несколько месяцев после начала половой жизни перенесла воспаление придатков матки, по поводу чего лечилась в стационаре. В дальнейшем воспаление придатков часто обострялось, при каждом рецидиве больная лечилась в стационаре, где ей дважды производили пункцию заднего свода влагалища (в пунктате содержался гной), вводили антибиотики. Последнее обострение началось вскоре после менструации: появились постоянные боли внизу живота, отдающие в поясницу, озноб с обильным потоотделением, повышение температуры тела до 38°, головная боль. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 104 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/75 мм рт. ст. Температура тела 39,4°. Со стороны органов и систем патологических изменений не обнаружено. Язык суховат, обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации в нижних отделах несколько напряжен, болезнен. Здесь имеются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Анализ крови: обнаружен лейкоцитоз 13Х10 9 в 1 л. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Из канала шейки матки выделяется гной. Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических изменений. Влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, наружный зев открыт. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности живота. Левые придатки не пальпируются. Справа и кзади от матки определяется образование размерами 12x7 см, плотное, бугристое, резко ограниченное в подвижности, болезненное. Поставьте диагноз. Произведена пункция заднего свода влагалища, получено 20 мл гноя. Л е ч е н и е: проводится антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная, общеукрепляющая и симптоматическая терапия. 69 Назначения: режим постельный, холод на низ живота на 20 мин. с перерывами по 45 мин. Ампициллин — по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно; сульфадиметоксин — по 0,5 г 2 раза в день; 5% раствор глюкозы (или физиологический раствор) —500 мл внутривенно капельно; гемодез 200 мл внутривенно капельно; реополиглюкин — 400 мл внутривенно капельно; 40% раствор глюкозы — 20 мл с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно; кокарбоксилаза — 100 мг внутривенно; 50% раствор анальгина — по 2 мл внутримышечно 2 раза в день; 1% раствор димедрола— по 1 мл 2 раза в день; нистатин— по 50 0000 ЕД 3 раза в день. При наблюдении в течение 6 ч общее состояние больной улучшилось, температура снизилась, при повторном исследовании крови обнаружено некоторое снижение лейкоцитоза. Живот стал мягче и менее болезненным. Комплексное интенсивное лечение проводилось в течение нескольких дней. Температура нормализовалась, симптомов раздражения брюшины не определялось. Посев гноя был стерилен. При влагалищном исследовании было установлено, что размеры образования в правых придатках несколько уменьшились, контуры его стали более четкими. Предложите план дальнейшего лечения больной. Задача 2 Больная Н., 37 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него, особенно до и после менструации. Кроме того, се беспокоили боли внизу живота, больше справа. Анамнез: в детстве перенесла корь, ветряную оспу, ангину, 3 года тому назад — аппендэктомию. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны произошло первичным натяжением. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28—30 дней), умеренные, безболезненные. Женщина отмечает, что последние 4 года менструации стали более обильными, резко болезненными и продолжительными (по 6—7 дней, цикл тот же). Половую жизнь ведет с 22 лет. Было пять беременностей: две закончились срочными родами, три — искусственными абортами. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. С жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него до и во время менструации неоднократно обращалась к врачу. Проводилось лечение: назначалось тепло на послеоперационный рубец, инъекции гидрокортизона. Улучшения не наступило. Со слов больной, боли после физиотерапевтического лечения усиливались. Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин. АД— 120/80 мм рт. ст. 70 Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. В толще послеоперационного рубца прощупываются плотные, болезненные узелки. Рубец и кожа над ними синюшного цвета. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, больше справа. Выделения из половых путей слизистые. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, безболезненная. Слева придатки не определяются, справа и сзади от матки пальпируется болезненное образование размерами 7X8X6 см, ограниченно подвижное. Своды влагалища глубокие. Выделения из половых путей слизистые. Поставьте диагноз. Какое дополнительное исследование необходимо провести? Какое лечение вы можете предложить? Задача 3 Больная У., 46 лет, обратилась в женскую консультацию в связи с нарушение менструального цикла, повышенным оволосением бедер и голеней, ростом волос на лице, огрубением голоса. Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. В течение последних 2 лет месячные стали через 2-3 месяца, скудные, по 1-2 дня. Половая жизнь с 22 лет, были 1 роды и 1 мед. аборт без осложнений. В течение последних 6 лет беременностей не было, меры контрацепции не использовались. В связи с нарушением менструального цикла обращалась в женскую консультацию, проводимая циклическая гормонотерапия давала временный эффект. Больная отмечает некоторое похудание в течение последнего года и уменьшение размеров молочных желез, появление оволосения на лице, передней брюшной стенке. Объективно: состояние удовлетворительное. На коже лица отмечается выраженный рост пушковых волос, единичные стержневые волосы на позвоночнике. Имеется повышенное оволосение бедер и голеней. Пульс 72 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы несколько гипопластичны, в области ареол отмечается рост волос. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не выявлено. Гинекологическое исследование: оволосение по смешанному типу, малые и большие половые губы без особенностей, клитор несколько увеличен. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, без патологии. Выделения слизистые. Вагинально: матка в правильном положении, несколько меньше нормы, плотной консистенции. Правые придатки не пальпируются, область их безболезненная. Слева и кзади от матки определяется образование 71 размером 7*8 см, плотной консистенции, с ровной поверхностью, ограниченное в подвижности, чувствительное при пальпации. Своды свободные, параметрии свободные. 1. Предположительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Составьте перечень необходимого обследования больной. 4. Лечение. 5. Предполагаемый объем операции в случае оперативного лечения. Задача №4 У женщины 36 лет при профилактическом осмотре выявлены двусторонние опухоли яичников, размером 6х8х8 см и 6х6х6 см тугоэластической консистенции, чувствительные при пальпации, подвижные. Матка обычных размеров в антефлексио-верзио. Никаких жалоб больная не предъявляет. Диагноз? План ведения? Задача №5 Больная 48 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, похудание, тошноту, изжогу, периодически возникающие боли в эпигастрии. При консультации гинеколога в области малого таза обнаружены две опухоли, расположенные с обеих сторон неизмененной матки, бугристые, подвижные, безболезненные. Диагноз? План ведения? Задача №6 Больная 53 лет в течение последних 2 лет не наблюдалась у врачагинеколога. Последние полгода отмечает похудание, общую слабость, недомогание, увеличение живота. Менопауза 3 года. Объективно: пониженного питания, живот увеличен в размерах. При горизонтальном положении больной живот "лягушачьей" формы. Перкуторно в отлогих местах живота определяется притупление. При осмотре с помощью зеркал: стенки влагалища и шейки матки чистые. При влагалищно-абдоминальном исследовании весь малый таз занимает плотная опухоль, бугристая, болезненная. Матка и придатки отдельно не пальпируются, в заднем своде влагалища определяются плотной консистенции "шипы". Выделения слизистые. Диагноз? План ведения? 72 Задача №7 У больной 65 лет, которая жаловалась на ациклические кровяные выделения из половых путей на фоне менопаузы в течение 17 лет, при гинекологическом исследовании обнаружены "сочные", розовые стенки влагалища и шейки матки, матка несколько больше нормальных размеров, плотная, правые придатки не определяются. В области левых придатков пальпируется опухоль - подвижная, бугристая, размерами 8х6х8 см. Диагноз? План ведения? Задача №8 18-летняя девушка направлена в гинекологическое отделение для проведения лечения. Жалоб не предъявляет. Отклонений от нормального развития нет. При исследовании через прямую кишку: матка маленькая, подвижная, болезненная, левые придатки не изменены, справа и спереди от матки пальпируется опухолевидное образование неравномерной консистенции, подвижное, чувствительное при исследовании, размерами 6х8х8 см. Диагноз? План ведения? Задача №9 Больная 3., 36 лет, Жалобы на резкие боли внизу живота, повышение температуры до38,8°, общую слабость, головную боль. В анамнезе воспаление придатков матки с частыми обострениями. Несколько дней тому назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота, озноб с обильным потоотделением, повысилась температура тела до 38 градусов. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 90 уд/мин, АД-110/70 мм рт. ст. Температура тела 37,6°. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации в верхних отделах мягкий, безболезненный, в нижних отделах - определяется нерезко выраженное напряжение передней брюшной стенки, больше слева. Симптомы раздражения брюшины не обнаружены. Влагалищное исследование: смещение шейки матки резко болезненное. Тело матки нормальных размеров, несколько смещено вправо. Правые придатки не определяются. Слева и несколько кзади от матки пальпируется образование, ограниченное в подвижности и резко болезненное, плотной консистенции, размерами 4Х9 см, влагалищный свод слева укорочен. Диагноз? Лечение? 73 Задача №10 Больная С., 31 года, поступила В гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость. В анамнезе воспаление придатков матки, по поводу чего больная лечилась в стационаре. После этого неоднократно возникали обострения воспалительного процесса. Объективное обследование: состояние средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, АД- 120/80 мм рт. ст. Температура тела 38,8°. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розового цвета. Язык сухой, обложен белым налетом. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезнен во всех отделах. Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения брюшины. Анализ крови: лейкоцитов- 18*10 9 в 1 л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ - З2 мм/ч. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, при смещении шейки матки отмечается болезненность. Матка не контурируется. Справа и слева в области придатков определяются опухолевидные образования без четких границ, тугоэластической консистенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации. Диагноз? Тактика? Задача №11 Больная А., 30 лет. Жалобы на острые боли внизу живота, рвоту, слабость. Данные симптомы появились сегодня, три часа тому назад. Из анамнеза известно, что год тому назад на профосмотре обнаружена опухоль в области левых придатков матки. Больная по этому поводу не обследовалась и не лечилась. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, температура 38, язык суховат. Живот резко болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Осмотр в зеркалах: влагалищная часть шейки матки покрыта неизменной слизистой. Выделения из цервикального канала слизистые. Влагалищное исследование: матка и правые придатки не изменены. Слева и кзади от матки определяется напряженное, резко болезненное образование размерами 9х10х8 см.Диагноз? Лечение? 74 Задача №12 У женщины 39 лет при профилактическом осмотре выявлены двусторонние опухоли яичников, размером 7х5х8 см и 7х6х5 см тугоэластической консистенции, чувствительные при пальпации, подвижные. Матка обычных размеров в ретрофлексио-верзио. Никаких жалоб больная не предъявляет. Диагноз? План ведения? 75 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: “РАК ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИ” Задача №1 Больная В., 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление кровяных выделений из влагалища после коитуса. Анамнез: наследственность не отягощена. Было пять беременностей: две из них закончились нормальными родами; три — искусственными абортами без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Последний раз на осмотре у гинеколога была 6 лет тому назад. Осмотр при помощи зеркал: влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе ее имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2X2 см, кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных размеров. Область придатков свободна. Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки несколько уплотнена, но не увеличена. В малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются. 1. Поставьте диагноз. 2. Можно ли было поставить правильный диагноз раньше? 3. Что необходимо сделать для уточнения диагноза? 4. Какой метод лечения может быть выбран для данной больной? 5. Сколько времени больная должна находиться под строгим наблюдением онколога? Задача №2 Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с умеренными кровяными выделениями из влагалища. А н а м н е з: наследственность не отягощена. Было четыре беременности: две из них закончились родами и две искусственными абортами. Последний аборт произведен 3 года тому назад (срок 8 нед), осложнений не дал. Менструации регулярные. В последние 6 мес из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтые выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значительные кровяные выделения. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36,6. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые несколько бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. 76 Осмотр при помощи зеркал: шейка матки гипертрофирована, форма се бочкообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижна. Из цервикального канала отходят кровяные выделения. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки очень плотная, бочкообразно расширена, неподвижна. Тело матки обычных размеров. Ректальное исследование: надвлагалищная порция шейки матки резко гипертрофированная, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза. Поставьте диагноз. Какой метод лечения вы выберете? Задача №3 У больной П., 40 лет, при профилактическом осмотре на передней губе шейки матки обнаружено образование размерами 2X2 см, белесоватожелтого цвета, с плотными папилломатозными разрастаниями по поверхности, неровными контурами, но четкими границами со здоровой слизистой шейки матки. Анамнез: наследственность не отягощена. Было две беременности: одна закончилась родами, другая — искусственным абортом. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Последний раз на осмотре у гинеколога была 5 лет тому назад. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, несколько деформированная за счет старых разрывов в родах. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Область придатков свободна. Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки обычной консистенции. Область параметриев с двух сторон свободна. Слева у стенки таза в районе подвздошных сосудов обнаружено плотное, неподвижное, безболезненное образование размерами 3X3 см. Предложите план обследования больной. Поставьте диагноз. Разработайте план лечения. Задача №4 В гинекологическое отделение доставлена больная В., 60 лет, с жалобами на боли в левой паховой области и левом бедре, особенно по ночам. Боли носят «грызущий» характер. Мочеиспускание также сопровождается болями. Акт дефекации затруднен. В моче и кале присутствует кровь. Больна больше года. К врачу не обращалась. Объективное о б с л е д о в а н и е: при поступлении состояние средней тяжести Пульс 90 уд./мин, слабого наполнения. АД — 90/60 мм рт. ст. Температуpa 37,2. Больная истощена. Кожа и видимые слизистые бледные. 77 Через переднюю брюшную стенку в гипогастральной области пальпируется плотное образование без четких контуров, неподвижное. О с м о т р п р и п о м о щ и з е р к а л: влагалище укорочено. В куполе его на месте шейки матки виден кратер с некротическим налетом. Выделения из влагалища имеют цвет «мясных помоев». В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е: на месте шейки матки находится кратер плотными краями. Стенки влагалища на протяжении 2/3 его инфильтрированы. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящий до стенок таза с двух сторон, неподвижный, болезненный. Р е к т а л ь н о е исследование: слизистая прямой кишки неподвижна. В параметриях с двух сторон отмечаются инфильтраты, достигающие стенок таза. На пальце, которым проводится исследование, остается кровь. Поставьте диагноз. Какое лечение необходимо провести? Чем можно объяснить наличие болей в левом бедре? Задача №5 В гинекологическую клинику поступила больная В., 53 лет, с кровяными выделениями из влагалища. А н а м н е з: наследственность не отягощена. Менопауза длится 3 года. Было четыре беременности: три из них закончились родами, а одна — искусственным абортом. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. В последние 3 мес из влагалища периодически (2—3 раза в месяц) появляются умеренные кровяные выделения. Поставьте предварительный диагноз. Гистологическое и с с л е д о в а н и е: по соскобу из полости матки определяются множественные полипы эндометрия без признаков озлокачествления. Соскоб цервикального канала скудный, в нем выявляются обрывки слизистой и сгустки крови. Поставьте заключительный диагноз. Можно ли у женщины в таком возрасте при менопаузе в 3 года считать полипоз эндометрия облигатной формой предрака и почему? Какой план лечения больной вы предложите? После выскабливания слизистой полости матки и проведенного лечения кровяные выделения не повторялись. Больная находится под наблюдением женской консультации. 78 Задача №6 Больная Н., 60 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически появляющиеся кровяные выделения из влагалища. Анамнез: наследственность не отягощена. Было двое родов. В 30-летнем возрасте перенесла воспаление придатков матки. В течение 10 последних лет — менопауза. За это время дважды было произведено диагностическое выскабливание слизистой полости матки. При гистологическом исследовании обнаружены полипы эндометрия без признаков озлокачествления. Получила лечение капронатом 17оксипрогестерона (17-ОПК). Объективное обследование: состояние при поступлении удовлетворительное. Масса тела 100 кг, рост 160 см. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки «сочная», гормонально активная. Слизистая ее без патологии. Из цервикального канала отходят умеренные кровяные выделения. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки небольшая. Тело матки плотное, размеры его немного больше нормы. В области придатков определяется старая, грубая тяжистость. Ректальное исследование: опухолевых образований и инфильтратов в параметриях не определяется. Поставьте диагноз. Гистологическое исследование: в соскобе слизистой полости матки определяются единичные полипы эндометрия с явлениями некроза. Гистеросальпингография: матка имеет правильную треугольную форму, в маточных узлах видны единичные полипы размерами 1X0,5 см. Предложите план, лечения больной. Задача №7 В гинекологическое отделение поступила больная М., 54 лет, с жалобами на нерегулярные кровяные выделения из влагалища в течение 1 года. Анамнез: было двое нормальных родов и три медицинских аборта (срок беременности 8—10 нед). Менопауза длится 4 года. В 52 года было предпринято диагностическое выскабливание слизистой полости матки по поводу мажущих кровяных выделений. При гистологическом исследовании обнаружены единичные железистые полипы эндометрия. Проводилось лечение капронатом 17-оксипрогестерона (по 125 мг еженедельно в течение 6 мес). При контрольном диагностическом выскабливании слизистой полости матки патологической пролиферации отмечено не было. Через год вновь появились нерегулярные кровяные выделения, по поводу чего больная и поступила в гинекологическое отделение. 79 Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин, ритмичный. АД — 170/110 мм рт. ст. Масса тела 95 кг, рост 154 см. Границы сердца расширены влево на 1 —1,5 см. Прослушивается систолический шум на его верхушке и акцент второго тона на аорте. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки несколько отечна. Слизистая ее имеет цианотичный оттенок. Зев закрыт. Из шейки матки отходят умеренные кровяные выделения. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, подвижная. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Область придатков свободна, безболезненна. Ректальное исследование: опухолевых образований и инфильтратов в малом тазу не определяется. Поставьте диагноз. Произведено выскабливание слизистой полости матки, был получен значительный соскоб. Гистологическое исследование: в соскобе обнаружена аденоматозная гиперплазия эндометрия. Единичные клетки железистой ткани крупные, с гиперхромно окрашенными ядрами. Контуры этих ядер неправильные (клетки с признаками атипии). Поставьте клинический диагноз и предложите план лечения больной. Задача №8 У женщины Н., 68 лет, после менопаузы в течение 18 лет из половых путей стали появляться незначительные кровяные выделения. Первый раз они были отмечены 8 мес тому назад (продолжались 1 день). Во второй раз — 3 мес тому назад (та же продолжительность). К врачу не обращалась. В третий раз они появились 3 дня назад (обильные), по поводу чего больная обратилась в женскую консультацию и была направлена в гинекологический стационар. Объективное обследование: при осмотре состояние удовлетворительное. АД— 180/110—160/100 мм рт. ст. Масса тела 88 кг, рост 158 см. Страдает гипертонической болезнью. Тоны сердца приглушенные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации безболезнен. Стул и мочеиспускание в норме. Осмотр при помощи зеркал: шейка цилиндрическая, «сочная», гормонально активная. Из цервикального канала отходят незначительные кровянистые выделения. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, небольших размеров, зев закрыт. Смещение шейки матки безболезненно. Размеры тела матки немного больше нормы, оно обычной консистенции, подвижно. Область придатков свободна. 80 Р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е: опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу не определяются. Поставьте диагноз. Для уточнения диагноза произведены срочное выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала, а также гистеросальпингография. Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е: в соскобе из цервикального канала обнаружена слизь и небольшие сгустки крови, в соскобе слизистой полости матки — очаговая пролиферация клеток эндометрия со всеми признаками озлокачествления. Г и с т е р о с а л ь п и н г о г р а ф и я: контрастное вещество полностью заполняло полость матки. Матка имеет правильную треугольную форму. В полости ее, по углам, видны единичные полиповидные образования. Миометрий интактен. Поставьте клинический диагноз. Л е ч е н и е: произведена операция — экстирпация матки с придатками. Гистологическое исследование операционного материала: рак эндометрия. Больная через 18 дней выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение женской консультации. Сколько времени больная должна наблюдаться у врача женской консультации? Задача №9 Больная Л., 53 лет, доставлена в гинекологическое отделение по поводу значительных кровяных выделений из влагалища. Последняя нормальная менструация была 1 год тому назад. В течение последнего года менструации нерегулярные (дважды в месяц, продолжаются в виде мажущих выделений по 8-10 дней). Обратилась к врачу женской консультации. Ей были назначены средства, сокращающие матку. Нерегулярные кровяные выделения врач расценил как преклимакс. Через 2 мес больная вновь обратилась к врачу, так как применение средств, сокращающих матку, оказалось неэффективным, и была госпитализирована в гинекологическое отделение для обследования. Объективное обследование: при поступлении состояние больной удовлетворительное. АД — 110/75 мм рт. ст. Больная правильного питания. Кожа и видимые слизистые бледные. Анализ крови: гемоглобина — 95 г/л, формула крови без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, отечна, из цервикального канала отходят кровяные выделения с небольшими сгустками. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, зев закрыт. Смещение шейки матки безболезненно. Размеры тела матки 81 больше нормы. Оно плотное, подвижное, безболезненное. Область придатков свободна. Опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу определить не удается. Поставьте диагноз. Произведены: срочное раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала, а также гистеросальпингография. Гистологическое исследование: в соскобе слизистой цервикального канала обнаружены сгустки крови, в соскобе из полости матки — пласты клеток железистого эпителия со всеми признаками озлокачествления. Какие признаки считаются характерными для раковых клеток? Гистеросальпингография: матка имеет неправильную форму, увеличена в размерах, в миометрии отмечаются значительные законтурные тени. Поставьте клинический диагноз и предложите план лечения больной. Задача №10 Больная В., 75 лет, находилась в онкологическом диспансере с 10.ХII.2004 г. по 25.XII.2004 г. и получала сочетанное лучевое лечение по поводу рака тела матки III стадии, двустороннего параметрального варианта. После получения 1/2 дозы облучения развилась лейкопения (лейкоцитов 2,5*109 в 1 л), в связи с чем облучение было прервано. Назначена гемостимулирующая и общеукрепляющая терапия. 20.1.2005 г. появились схваткообразные боли внизу живота. Температура тела повысилась до 38°. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки укорочена, зев закрыт. Тело матки увеличено до 12 нед беременности, неподвижно, болезненно. Ректальное исследование: в параметриях с двух сторон пальпируются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза. Поставьте диагноз и предложите план лечения больной. Какое содержимое может быть в матке у больной раком тела матки после лучевого лечения? Какое лечение может быть назначено? Задача №11 В гинекологическое отделение поступила больная Н.. 65 лет, с жалобами на боли в левом бедре, особенно по ночам. При дефекации в моче и кале присутствует кровь. Первый раз обратилась к врачу 3 мес тому назад. После осмотра врачом онкологом-гинекологом было назначено только симптоматическое лечение. Осмотр при помощи зеркал: шейку матки при помощи зеркал осмотреть не удается из-за узкого влагалища и инфильтрации раковой тканью передней и задней его стенок. 82 Ректальное исследование: стенки влагалища и прямой кишки инфильтрированы раковой тканью, плотные. Тело матки увеличено до 11 нед беременности, плотное, бугристое. В параметриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза. Поставьте диагноз. Назначьте лечение. Нужно ли в такой ситуации подтверждать диагноз данными гистологического исследования? Задача №12 Больная О., 46 лет. Жалобы на появление кровянистых выделений из половых путей после коитуса. Осмотр в зеркалах: шейка матки гипертрофирована. На передней губе шейки матки мелкобугристая опухоль в виде "цветной капусты" размерами 2х1 см, кровоточащая при дотрагивании. Влагалищное исследование: шейка матки гипертрофирована, плотная. Матка не увеличена, безболезненная, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются. Ректальное исследование: в малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются. Диагноз? Лечение? 83 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: “ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ” Задача №1 У женщины 36 лет при профилактическом осмотре выявлены двусторонние опухоли яичников, размером 6х8х8 см и 6х6х6 см тугоэластической консистенции, чувствительные при пальпации, подвижные. Матка обычных размеров в антефлексио-верзио. Никаких жалоб больная не предъявляет. Диагноз? План ведения? Задача №2 Больная С., 25. лет, Жалобы на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов и чувство тяжести во влагалище. Больна в течение недели. Половая жизнь вне брака. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, АД-115/70мм рт. ст. Температура тела 36,2° Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Осмотр при помощи зеркал: имеется резкая гиперемия слизистой оболочки влагалища, ярко-красная пятнистость в верхней его части, а также выраженная мацерация эпителия. При протирании стенок влагалища марлевым шариком последний окрашивается, сукровичным отделяемым. В заднем влагалищном своде имеется скопление желтого гноя зеленоватого оттенка, жидкой консистенции, пенистого вида. При влагалищном исследовании: матка плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении, имеет нормальную величину. Придатки с обеих сторон не определяются. Область их безболезненна. Взяты мазки из влагалища, цервикального канала и уретры на флору. При микробиологическом исследовании в мазках из влагалища обнаружены трихомонады. Диагноз? Лечение? Задача №3 Больная П., 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на неприятные ощущения во влагалище, чувство, жжения, зуд, бели. Считает себя больной в течение 5 дней. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемирована, отечна. На этом фоне имеются белесоватые налеты, 84 которые легко снимаются марлевым шариком, а также выделения творожистого вида. Влагалищное исследование: смещение шейки матки безболезненно, зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды влагалища глубокие. При исследовании мазков из влагалища обнаружен грибок рода Сandidа. Диагноз? Лечение? Задача №4 Больная К., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на бесплодие в течение 4 лет, общую слабость потливость, временами повышение температуры тела. Периодически отмечает боли внизу живота, ноющего характера. Анамнез: в семье больных туберкулезом не было. Имела контакт с больным туберкулезом на работе. Менструации с 13 лет. В последние 3 года менструации стали иногда задерживаться на 5-10 дней. Половую жизнь ведет с 25 лет, не беременела, средств контрацепции не применяла. Через 2 года после начала половой жизни произведена метросальпингография. Трубы оказались непроходимыми, вид их на рентгенограмме четкообразный. Рентгенологическое исследование: органы грудной клетки без патологических изменений. Анализы крови и мочи: без особенностей. Со стороны внутренних органов без патологии. Влагалищное исследование: Матка, размерами меньше нормы, плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении, В области придатков с обеих сторон определяются уплотненные (узловатые), участки. Данные гистологического исследования: туберкулезное поражение не выявлено. Микробиологическое исследование: при посеве соскоба эндометрия наблюдался рост микобактерий туберкулеза. Диагноз? Лечение? Каков прогноз в отношении лечения бесплодия? Задача №5 Больная И., 48 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей, Анамнез: последние 2 года менструальный цикл нарушен. Интервал между менструациями 2-3 мес. Пятнадцать дней назад у больной после 2 мес отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено. При осмотре шейки матки на зеркалах из цервикального канала кровянистые выделения. Влагалищное исследование: наружный зев шейки 85 матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено безболезненно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровянистые, обильные. Произведено диагностическое выскабливание слизистой матки. Соскоб отправлен на гистологическое исследование. При изучении соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Диагноз? Лечение? Задача №6 Больная О., 46 лет. Жалобы на появление кровянистых выделений из половых путей после коитуса. Осмотр в зеркалах: шейка матки гипертрофирована. На передней губе шейки матки мелкобугристая опухоль в виде "цветной капусты" размерами 2х1 см, кровоточащая при дотрагивании. Влагалищное исследование: шейка матки гипертрофирована, плотная. Матка не увеличена, безболезненная, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются. Ректальное исследование: в малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются. Диагноз? Лечение? Задача №7 Больная 38 лет. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Анамнез: в последние полгода отмечает из влагалища жидкие серозножелтые выделения, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Осмотр в зеркалах: шейка матки гипертрофирована, форма ее бочкообразная, с выраженной сетью капилляров. Из цервикального канала отходят кровянистые выделения. Влагалищное исследование: шейка матки плотная, бочкообразно расширена, неподвижна. Тело матки обычных размеров. Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки резко гипертрофирована, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза. Диагноз? План лечения? Задача №8 Больная К., 31 года. Жалобы на темно-кровянистые выделения из влагалища накануне менструации. При сборе анамнеза установлено, что всего было 3 беременности. Из них первая беременность закончилась срочными родами и две последующие искусственными абортами. 86 Осмотр в зеркалах: на шейке матки видны мелкокистозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных образований отходят темные, кровянистые выделения. Влагалищное исследование: матка несколько больше нормы, безболезненная, подвижная. Придатки не определяются. Своды свободные. Диагноз? План обследования и лечения? Задача №9 К врачу-гинекологу женской консультации обратилась пациентка 22 лет с жалобами на редкие скудные менструации, через 45-60 дней по 1-2 дня. Из анамнеза: месячные с 16 лет, менструальный цикл нерегулярный, с задержками до 30 дней, месячные скудные, безболезненные. Соматически здорова. 1. Перечислите необходимые методы обследования данной больной. 2. Какие методы диагностики наличия овуляции вы знаете? 3. Какие из перечисленных методов позволяют исключить патологию центральных регуляторных механизмов менструального цикла? 4. Какие из перечисленных методов позволяют исключить патологию яичников? 5. Перечислите методы функциональной диагностики. Задача №10 У больной 45 лет появились контактные кровотечения. Заподозрена патология шейки матки. 1. Перечислите необходимые методы обследования данной больной. 2. Какой метод исследования в данном случае является самым информативным? 3. Какой из перечисленных методов является скрининговым для диагностики патологии шейки матки? 4. Назовите виды кольпоскопии. 5. Какими инструментами можно производить биопсию шейки матки? Задача №11 Пациентка А., 39 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации, резко болезненную менструацию, темные скудные кровянистые выделения из половых путей накануне и после месячных. В анамнезе 2 родов, 1 мед. аборт без осложнений. Вышеперечисленные жалобы беспокоят женщину в течение последних 2 лет. Врачомгинекологом заподозрен внутренний эндометриоз. 1. Составьте перечень необходимых методов обследования для подтверждения диагноза. 2. Какой из перечисленных методов является в данном случае наиболее информативным? 87 3. На какой день менструального цикла необходимо проводить гистероскопию для диагностики данного заболевания? 4. На какой день менструального цикла необходимо проводить гистеросальпингографию для диагностики внутреннего эндометриоза? 5. Какие характерные рентгенологические симптомы аденомиоза вы знаете? Задача №12 Пациентка В., 29 лет, обратилась в клинику женского бесплодия для проведения обследования. В анамнезе 1 беременность, закончившаяся мед. абортом в сроке 10 нед. беременности. Течение послеабортного периода осложнилось острым эндометритом, по поводу чего больная получала лечение в стационаре. После этого в течение 5 лет беременность не наступает. У больной заподозрен трубноперитонеальный фактор бесплодия. 1. Перечислите методы диагностики непроходимости маточных труб. 2. Какой из перечисленных методов является самым информативным? 3. В какую фазу менструального цикла целесообразно производить гистеросальпингографию для диагностики проходимости маточных труб? 88 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: “ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ” Задача №1 Больная 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений, задержка менструации. Заболела остро: появились боли внизу живота, внезапно потеряла сознание. При поступлении - бледность, вялость, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/40 мм.рт.ст. Живот мягкий, в нижних отделах болезненный, выражен симптом Щеткина. Притупление перкуторного звука в отлогих местах. Смещения шейки резко болезненны. Четко пропальпировать тело матки и придатков не удается. Резкая болезненность заднего свода. Выделений из половых путей нет. Диагноз? План ведения? Задача №2 Больная 26 лет. Задержка менструации на 3 недели. Был произведен аборт по желанию. При гистологическом исследовании в соскобе обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона. После выскабливания - кровянистые выделения из половых путей продолжались. Предварительный диагноз? План дальнейшего обследования? Задача №3 Повторнобеременная 30 лет, доставлена машиной скорой помощи в тяжелом состоянии - резкая анемия, пульс -110 уд.мин., артериальное давление 95/60 мм рт ст. Анамнез: срок последней менструации не помнит. Беременной себя не считает. Гинекологические заболевания отрицает. 6 часов назад внезапно появились резкие боли внизу живота, иррадиирующие в задний проход. Дома дважды теряла сознание. При пальпации живота - в нижнем отделе симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии живота отмечается тупость в отлогих местах, переходящая в тимпанит при перемене положения больной. Влагалищное исследование: смещение шейки матки кпереди сопровождается резкой болезненностью. Матку отчетливо контурировать не удается. Задний свод уплощен и несколько выбухает, резко болезненный. Выделения темно-кровянистые, мажущего характера. Диагноз? Что делать? 89 Задача №4 Повторнобеременная 29 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Боли начались более недели назад. Приступ сопровождался иррадиацией болей в задний проход. После приступа болей появились темно-кровянистые выделения. При сборе анамнеза установлено, что последняя менструация 6 недель назад. Живот слегка напряжен в нижнем отделе, отмечает болезненность при пальпации справа в низу живота, Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный в этом же отделе. АД 110/70 мм рт ст. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт; смещение шейки кпереди болезненное; левый свод глубокий; в правом - определяется пастозность и болезненность. Выделения темно-кровянистые, скудные. Диагноз? План обследования и лечения? Задача №5 У больной 21 года в условиях гинекологического стационара диагностирована трубная беременность. Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 72 уд в 1 мин., АД 120/80 мм рт. ст. Hb – 130 г/л. 1. Составьте план ведения больной. 2. Какие методы лечения внематочной беременности возможны в данном случае? Задача №6 Больная 20 лет предъявляет жалобы на задержку очередной менструации на 10 дней. Нарушение менструальной функции отмечает впервые. Половая жизнь регулярная, от беременности не предохраняется. При осмотре: состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72 уд в 1 мин. При трансвагинальной эхографии заподозрена прогрессирующая трубная беременность. 1. Правильная тактика врача женской консультации. 2. Какова оптимальная тактика врача в условиях стационара? Задача №7 Больная С., 32 года, доставлена машиной скорой помощи в больницу скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота больше справа, иррадиирующие в прямую кишку, слабость, головокружение. Заболела 2 часа назад, когда появились ноющие боли в правой паховой области, которые быстро нарастали в своей интенсивности и вскоре стали иррадиировать в область прямой кишки. Дома была тошнота, однократная 90 рвота, кратковременная потеря сознания. Во время транспортировки появились скудные кровянистые выделения из половых путей. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, тахипное. АД – 70/40 мм рт. ст. PS – 120 уд./мин., слабого наполнения. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность в нижних отделах живота, где выражен симптом Щеткина-Блюмберга, притупление перкуторного звука до уровня пупка. Гинекологическое исследование: Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки и влагалище бледные. Из цервикального канала скудные тёмные, кровянистые выделения. Бимануально: исследование затруднено из-за напряжения передней брюшной стенки и резкой болезненности. Матка и придатки четко не определяются. Влагалищные своды уплощены, особенно задний, резко болезненный («крик Дугласа»), движения за шейку также резко болезненные, симптом «плавающей матки». 1. Предположительный диагноз. 2. Какие заболевания имеют схожую клиническую? 3. Какова врачебная тактика? 4. Предполагаемый объем операции. 5. Реабилитационные мероприятия. Задача №8 Больная Ф., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически повторяющиеся боли в правой паховой области, тошноту, мажущие кровянистые выделения из половых путей, слабость. Анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация полтора месяца назад, впервые отмечает задержку месячных. Половая жизнь с 22 лет, были 1 роды и 1 мед. аборт, осложнившийся воспалением придатков матки, лечилась в стационаре. В течение 3 лет от беременности не предохраняется. Соматически здорова. В связи с задержкой менструации считала себя беременной, беременность была желанной. Два дня назад появились скудные тёмные кровянистые выделения, самочувствие оставалось удовлетворительным, к врачу не обращалась. В течение последних суток беспокоят периодические боли в правой паховой области, ночью они усилились, стали иррадиировать в задний проход, появилась тошнота. Кровянистые выделения продолжаются, усилились. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 37. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 78 уд./мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки без патологии. Передняя брюшная стенка не напряжена, участвует в акте дыхания, в правой подвздошной области отмечается болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. 91 Гинекологическое исследование: наружные половые органы и влагалище без особенностей. В зеркалах: шейка цилиндрическая, несколько цианотична, из наружного зева тёмно-кровянистые, дегтеобразного вида, незначительные выделения. Вагинально: матка в антефлексии, несколько увеличена, шаровидной формы, размягчена, подвижная, безболезненная. Левые придатки без особенностей. Справа от матки определяются увеличенные и болезненные придатки, имеющие ретортообразную форму. Пальпация заднего свода умеренно болезненная. Влагалищные своды глубокие. 1. Предполагаемый диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Составьте план обследования. 4. Врачебная тактика в случае подтверждения диагноза. 5. Предполагаемый объем операции в случае оперативного лечения. Задача №9 Больная К., 20 лет, обратилась в женскую консультацию для постановки на учет, считает себя беременной, так как имеет место задержка менструации на 10 дней, накануне дома проводила тест на беременность – положительный. При осмотре жалобы на незначительные периодические тянущие боли внизу живота в течение 2 недель. Анамнез: месячные с 12 лет, без особенностей. Половая жизнь с 18 лет вне брака. В настоящее время замужем. Была 1 беременность, закончившаяся мед. абортом. Страдает хроническим воспалением придатков матки, лечилась в стационаре и несколько раз в женской консультации. Соматические заболевания отрицает. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски. Температура 36. Пульс 76 уд./мин. АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца патологии не обнаружено. Язык влажный. Живот не вздут, принимает участие в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Гинекологическое обследование: наружные половые органы развитии правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища цианотична, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Бимануальное исследование: матка нормальных размеров, размягчена, безболезненная. Правые придатки не определяются. Слева пальпируются несколько увеличенные придатки, тестоватой консистенции, незначительно болезненные. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Какова тактика врача женской консультации? 3. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика? 92 4. План обследования. 5. Какова оптимальная тактика врача в условиях стационара? Задача №10 Больная 26 лет. Задержка менструации на 3 недели. Был произведен аборт по желанию. При гистологическом исследовании в соскобе обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона. После выскабливания - кровянистые выделения из половых путей продолжались. Предварительный диагноз? План дальнейшего обследования? Задача №11 Повторнобеременная 30 лет, доставлена машиной скорой помощи в тяжелом состоянии - резкая анемия, пульс -110 уд.мин., артериальное давление 95/60мм рт ст. Анамнез. Срок последней менструации не помнит. Беременной себя не считает. Гинекологические заболевания отрицает. 6 часов назад внезапно появились резкие боли внизу живота, иррадиирующие в задний проход. Дома дважды теряла сознание. При пальпации живота - в нижнем отделе симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии живота отмечается тупость в отлогих местах, переходящая в тимпанит при перемене положения больной. Влагалищное исследование: смещение шейки матки кпереди сопровождается резкой болезненностью. Матку отчетливо контурировать не удается. Задний свод уплощен и несколько выбухает, резко болезненный. Выделения темно-кровянистые, мажущего характера. Диагноз? Что делать? Задача №12 Повторнобеременная 29 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Боли начались более недели назад. Приступ сопровождался иррадиацией болей в задний проход. После приступа болей появились темно-кровянистые выделения. При сборе анамнеза установлено, что последняя менструация 6 недель назад. Живот слегка напряжен в нижнем отделе, отмечает болезненность при пальпации справа в низу живота, Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный в этом же отделе. АД 110/70 мм рт ст. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт; смещение шейки кпереди болезненное; левый свод глубокий; в правом - определяется пастозность и болезненность. Выделения темно-кровянистые, скудные. Диагноз? План обследования и лечения? 93 _______________________________________________________________ Подписано в печать 20.05.2014 Формат 6084/16. Объем 4,4 п.л. Бумага для множительных аппаратов. Тираж 100 экз. Заказ №109 Отпечатано в издательстве ВГМА. г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.
