АНЕМИЯ Шилина Мария СВЦ А.М.Вет ■ Анемия – это уменьшение содержания гемоглобина и/или снижение количества эритроцитов в единице объема крови, приводящее к снижению снабжения тканей кислородом Клинические проявления анемии ■ Летаргия/слабость ■ Побледнение слизистых оболочек конъюнктивы и ротовой полости ■ Истеричность кожных покровов ■ Одышка ■ Тахикардия ■ Гипотония ■ Гепатомегалия ■ Спленомегалия ■ Снижение уровня гемоглобина/гематокрита/эритроцитов Кроветворение ■ Процесс кроветворения и эритропоэза требует трех основных компонентов: стволовых клеток, цитокинов и соответствующей микросреды Микросреда ■ Снабжение организма кислородом ■ Железом ■ Аминокислотами ■ Глицин ■ Витамины B12, B 6 ■ Фолиевая кислота КРАСНЫЙ КОСТНЫЙ МОЗГ ■ Под влиянием специфических цитокинов, которые действуют непосредственно на поверхностные рецепторы эритроидных стволовых клеток: BFU-E (burst-forming unit – erythroid) and CFU-E (colony-forming unit – erythroid) Эти цитокины включают интерлейкин (IL) -3, «всплескформирующую активность(burst-forming unit) BFU-E» и эритропоэтин ■ Время производства эритроцитов составляет 4 дня (диапазон 3-5 дней) Гормонозависимые процессы,усиливающие стимуляцию стволовых клеток ■ Андрогены ■ Тироксин ■ Гормон роста(саматотропин) ■ Кортикостероиды ■ Простагландины E 1 и E2. ■ По этой причине у мужчин количество эритроцитов немного выше, чем у женщин ■ Все эти процессы Подавляющие факторы эритропоэз ■ Подавляющие факторы включают воспалительные цитокины IL-1 и фактор некроза опухоли- туром-некротический фактор (TNF)-a, оба из которых высвобождаются из макрофагов во время воспаления. ■ Эстроген и простагландин F-2a также подавляют эритропоэз. Собаки особенно чувствительны к подавлению эритропоэза высоким уровнем эстрогена ■ У кошек компонент p15E вируса лейкемии кошек (FeLV) также ингибирует эритропоэз Показатели эритрона ■ Гемоглобин (Hb) белок, осущесвляющий транспорт кислорода к тканям и углекислого газа в легкие. ■ Объем клеток (PCV) или гематокрит (Hct) ■ Количество эритроцитов (RBC) основные клетки крови, "контейнеры" гемоглобина. Размер контейнеров определяется параметром "Среднее количество гемоглобина в одном эритроците" ■ PCV измеряется центрифугированием образца крови. ■ Hct - это значение, примерно эквивалентное PCV, и рассчитывается гематологическим анализатором на основе прямых измерений количества эритроцитов и среднего объема эритроцитов у пациента. Исследование крови ■ У кахексичных/дегидратированный животных уровень красной крови ложно завышен ■ Если значения эритрона в состоянии покоя изначально были низкими, обезвоженное животное может иметь «замаскированную анемию», при этом измеренные значения первичного эритрона могут находиться в пределах нормы. Точно так же, если пациент получает внутривенные инфузию, может возникнуть тенденция к гипергидратации, что приведет к снижению PCV. ■ Концентрация Hb будет ложно увеличена в липемических образцах. ■ Физическое помутнение сыворотки из-за присутствия большого количества жиров (триглицеридов и хиломикронов) ■ Гемолиз ■ Клетки разрушаются гораздо быстрее, чем нужно ■ Отличительным признаком гемолиза является прозрачная сыворотка красного цвета после центрифугирования крови. Относительная или абсолютная? ■ При относительной анемии общая масса эритроцитов нормальная, но объем плазмы увеличен. Примерами относительной анемии являются гемодилюция после введения внутривенных жидкостей и секвестрация эритроцитов в результате спленомегалии. ■ При абсолютной анемии общая масса эритроцитов снижается, а объем плазмы остается нормальным. ■ Как только наличие анемии установлено на основе первичных гематологических данных ■ Первый шаг в определении патофизиологии проблемы включает оценку: ■ Регенераторный ответ: количество ретикулоцитов и полихромазия. ■ Индексы эритроцитов: средний корпускулярный объем (MCV) и средняя концентрация корпускулярного Hb (MCHC) ■ Морфология эритроцитов в мазке крови ■ Другие качественные характеристики эритрона, определяемые гематологическими анализаторами проточной цитометрии; ■ Эти характеристики включают ширину распределения эритроцитов (RDW), которая отражает степень изменения размера эритроцитов (анизоцитоз). ПЯТЬ ФАКТОВ О ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ, КОТОРЫЕ НУЖНО ЗАПОМНИТЬ Немного теории… Гемолиз: Внутрисосудистый (гемоглобинемия и гемоглобинурия) o Внесосудистый (билирубинемия/билирубинурия) o Смешанный o Неимунный или иммуноопосредованный Классификация гемолитических анемий Неиммунологический гемолиз Иммунологический гемолиз - Наследственные (дефицит ПК/ПФК) - ИОГА первичная - Паразиты - Токсины (лук, препараты, цинк) - Фрагментация эритроцитов (синдром полой вены, заворот селезенки, неоплазии, ДВС) - Гипофосфатемия - ИОГА вторичная: • Инфекции (FeLV) • Паразиты (babesia, mycoplasma) • Неоплазии • Препараты (цефалоспорины, метимазол, барбитураты) • Вакцинации • Гемолиз новорожденных Принципы лечения ■ Неимунная гемолитическая анемия - устранение первопричины - поддерживающая терапия - гемотрансфузия ■ Иммуноопосредованная гемолитическая анемия - поддерживающая терапия - иммуносупрессия - тромбопрофилактика - гемотрансфузия - спленэктомия (?) Регенераторный ответ ■ Наибольшие регенеративные реакции наблюдаются по ретикулоцитам при гемолитической анемии (увеличение в 6-8 раз) и умеренные регенеративные реакции обычно наблюдаются при постгеморрагическая анемия (увеличение в 24 раза). Однако бывают исключения. 1. Регенерация или не регенерация? ■ Гемолитическая анемия относится регенераторным анемиям ■ Для ответа костного мозга требуется 3-5 дней, в это время признаки регенерации (ретикулоцитоз) отсутствуют к Парциальная аплазия красного костного мозга (PRCA) ■ Иммуноопосредованное заболевание, связанное с воздействием антител, направленных против антигена эритрокариоцитов костного мозга. ■ Проявляется нерегенераторной анемией при нормальном количестве лейкоцитов и тромбоцитов ■ Причины: FeLV, кровепаразиты, некоторые препараты, идиопатическая ПАКК ■ Симптомы схожи с ИОГА (без гипербилирубинемии) ■ Тест Кумбса отрицательный ■ Окончательный диагноз ставится по результатам биопсии КМ ■ Встречается редко 2. «Пятидолларовые тесты» и оценка мазка крови ■ PCV/TP ■ Реакция аутоагглютинации ■ Мазок крови ■ PCV/TP отношение PCV TP ↓ ↓ N или ↑ ↓ Интерпретация Гемолиз, снижение продукции RBC, хроническая анемия Кровотечение, гемоделюция после агрессивной ИТ *Результаты данного теста следует интерпретировать учитывая степень гидратации пациента. ■ Реакция аутоагглютинации ■ Оценка мазка крови: Присутствие в мазке шистоцитов (В), кератоцитов и акантоцитов может указывать на фрагментацию; Присутствие сфероцитов (А) – на иммуноопосредованное разрушение (у кошек сфероциты встречаются очень редко); Появление в мазке эритроцитов с тельцами Хейнца (С) указывает на окислительное повреждение; Наличие кровепаразитов. 3. Иммуносупрессия ■ Только ИОГА ■ Преднизолон – 2,2-4 мг/кг q12-24 ■ Ответ на лечение через 5-7 дней, до 2-4 недель ■ При отсутствии признаков гемолиза и PCV 30% снижение дозы на 25-50% до максимально низкой эффективной ■ Контроль ОАК и ретикулоцитоза каждые 2 недели при снижении дозы ■ Ремиссия 6 месяцев – отмена препарата Альтернативные иммунодепрессанты ■ При наличии противопоказаний, признаках плохого прогноза: tBil>130, аутоагглютинация, синдром Эванса, или отсутствии эффекта ГКС через 5-7 дней ■ Чаще как второй препарат с ГКС ■ Микофенолат мофетил – 10 мг/кг q12 ■ Азатиоприн - 2мг/кг q24 ■ Хлорамбуцил - 0,1-0,2 мг/кг q24 ■ Циклоспорин, циклофосфамид + преднизолон – не увеличивает выживаемость (Swann and Skelly 2011; Reimer et al. 1999). 4. Тромбопрофилактика ■ Смерть в результате ТЭ до 80% ■ Механизм до конца не изучен ■ Гепарин – 100-200 Ед/кг пк 3 рд контролем АЧТВ) (с ■ + Аспирин 0,5 мг/кг 1 раз в сутки/Клопидогрел – 2-4 мг/кг/q24 соб, 18.75мг/кош q24 ■ Низкомолекулярный гепарин (Далтепарин 150 Ед/кг пк q12, Эноксапарин 0,8 мг кг q6) 5. Многократные гемотрансфузии ■ Порога гематокрита для немедленного переливания нет ■ Предпочтительнее эр. масса, нежели цельная кровь ■ Может понадобиться многократно до разрешения причины неимунной гемолитической анемии или до начала иммуносупрессии при ИОГА ■ Если гемолиз не контролируем – новые эритроциты могут лизироваться Нерегенераторный ответ ■ Результат недостаточного производства эритроцитов костным мозгом Кровь. Лить или нет? ■ Гемотрансфузия показа при уровне гематокрита ниже 18-16 Что нужно знать о данной процедуре? ■ Объем крови необходимый для удовлетворения потребности кислорода и волемического статуса пациента ■ Цельная кровь 10-20мл/кг ■ Эритроцитарная масса 6-10мл/кг ■ Свежезамороженная плазма 8-12мл/кг ■ Альбумин человеческий 20-25% 0,5г/кг за 2-4 часа, далее 0,05-0,1 г/кг/ч (не более 2г/кг в сутки) Совместимость крови у собак А что же с кошками? ■ Гемотрансфузия у кошек может быть вредным для донора и реципиента без мер предосторожности ■ У кошек есть природные аллоантитела к антигенам эритроцитов, и при переливании крови несоответствующего типа могут возникнуть тяжелые реакции ■ Переливание крови также может передавать инфекционные агенты реципиенту, поэтому тестирование донора имеет важное значение ■ Возможны трансфузионные реакции, которые могут быть от легкой до тяжелой ■ В определенных ситуациях можно рассмотреть возможность переливания аутологичной крови и ксенотрансфузии ■ Группы крови возникают из-за генетически детерминированных антигенных маркеров, присутствующих на поверхности эритроцитов (эритроцитов) ■ Антигены группы крови являются аллоантигенами, поскольку они существуют в альтернативных (аллельных) формах у разных кошек, и могут вызывать иммунный ответ, когда эритроциты одной группы крови передаются кошке с другой группой крови. Группы крови кошек ■ Группа крови А встречается часто. N-гликолилнейраминовая кислота представляет собой аллоантиген на поверхности эритроцитов ■ Группа крови B в целом встречается реже, но встречается у некоторых породистых пород (например, британская короткошерстная, бирманская, девонрекс). N-ацетилнейраминовая кислота представляет собой аллоантиген на поверхности эритроцитов ■ Группа крови AB встречается редко. N-гликолилнейраминовая кислота и Nацетилнейраминовая кислота являются аллоантигенами на поверхности эритроцитов. Почему сложно? ■ В отличие от собак, кошки могут обладать природными аллоантителами против «чужеродного» (чужеродного) аллоантигена, которого у них нет ■ Эти аллоантитела распознают аллоантигены другой кошки ■ У котят эти антитела вырабатываются в возрасте 6–8 недель. В Великобритании, например, более 70% кошек типа A имеют аллоантитела против B, которые в основном присутствуют в низких концентрациях, в то время как все кошки типа B имеют аллоантитела против A, часто присутствующие в высоких концентрациях. ■ Согласно отчету из США, все кошки типа A имели аллоантибазы анти-B. ■ Кошки типа AB никогда не имеют аллоантител ни к антигенам типа A, ни к антигенам типа B. ■ Реакция между аллоантигенами группы крови и любыми существующими аллоантителами наблюдается во время перекрестного сопоставления донорской и реципиентной крови. ■ Данные, опубликованные в 2007 году, предполагали, что у кошек существовали другие (не относящиеся к AB) системы групп крови, поскольку у кошек возникали трансфузионные реакции,после трансфузии, подобранной по AB ■ В исследовании, проведенном в США, сообщалось об отсутствии нового кошачьего антигена эритроцитов, названного Mik у трех из 65 кошек с группой A, в связи с присутствием встречающихся в природе аллоантител Mik, которые опосредовали клинически значимую трансфузионную реакцию, несмотря на донора крови и крови кошки-реципиента, имеющая соответствие AB ■ Однако одно исследование на кошках из Великобритании,и другое на немецких кошках, не обнаружило доказательств наличия аллоантител Mik у кошек, взятых в исследование, поскольку не было положительных перекрестных совпадений между образцами крови, выбранных по AB группе крови. обнаружен у кошек, ранее не получавших гемотрансфузии. Как выбрать донора для кошки? Инфекции, которые нужно исключить! ■ Основные инфекционные агенты для тестирования кошек-доноров на гемотропные микоплазмы ■ Патогенная паразитарная бактерия эпиеритроцитов Mycoplasma haemofelis может передаваться через продукты крови, хотя, по-видимому, она инактивируется во время хранения цельной крови в течение 1 недели. ■ Скрининг доноров крови - ПЦР. ■ Также можно рассмотреть возможность проведения ПЦР на «Candidatus Mycoplasma haemominutum» (который может сохраняться в течение недели в хранимой крови) и «Candidatus Mycoplasma turicensis»; однако, поскольку эти агенты имеют более низкую патогенность, доноры не могут быть исключены, если они положительны для этим организмам, если пул доноров очень ограничен. ■ Однако в идеале кошки также должны быть отрицательными по данным агентам. Виды Bartonella ■ Многие виды Bartonella могут присутствовать в крови кошек ■ Было доказано, что Bartonella henselae выживает в хранимой крови. ■ В идеале доноры должны быть отрицательными по серологическому анализу и ПЦР на виды Bartonella, но серопозитивность может быть обычным явлением у доноров. ■ Серопозитивные кошки могут иметь перемежающуюся бактериемию,но могут быть рассмотрены для сдачи крови, если ПЦР отрицательный. Вирус лейкемии кошек / вирус иммунодефицита кошек ■ Как FeLV, так и вирус иммунодефицита кошек (FIV) могут передаваться при переливании крови, поэтому кошки-доноры должны быть отрицательными на эти агенты. ■ Обычно доступны тесты на антигены на FeLV, такие как тесты ELISA или IC в клинике, но тесты на провирусную ДНК (с помощью ПЦР) следует проводить, если это вообще возможно, поскольку передача инфекции FeLV при переливании крови, положительной на провирус FeLV, антиген-отрицательной крови (например, положительной на ПЦР, отрицательной по ИФА) была документально подтверждена Anaplasma phagocytophilum ■ Может передаваться через переливание крови и существовать как хроническая инфекция. ■ Кошек-доноров с потенциальным контактом с клещами (особенно Ixodes ricinus) из эндемичных районов в идеале следует обследовать с помощью серологических исследований и ПЦР, если таковые имеются. . Серопозитивные кошки с отрицательным результатом ПЦР могут использоваться в эндемичных регионах, если не удается идентифицировать другого подходящего донора. ■ Заражение Anaplasma platys было зарегистрировано у кошек, поэтому кошек, живущих в районах, эндемичных для клещей Rhipicephalus, следует проверять на наличие этого агента с помощью ПЦР. Cytauxzoon felis, Babesia felis, Ehrlichia canis, Leishmania infantum и Neorickettsia risticii ■ Все они являются возбудителями трансмиссивных заболеваний, и могут передаваться через продукты крови. ■ Хотя первичный медицинский осмотр и исследование мазка крови должны минимизировать риск передачи, оптимальным стандартом для кошек-доноров будет отрицательный результат ПЦР, если таковой имеется, для этих агентов, если они живут в эндемичных районах. ■ Скрининг на коронавирус, Rickettsia felis и Toxoplasma gondii не рекомендуется для кошек-доноров. ■ Передача этих агентов через продукты крови не документирована. Требования к донору ■ Доноры должны быть здоровыми, в возрасте от 1 до 8 лет, с массой более 4,5 кг. ■ Они должны иметь спокойный характер и быть простыми в обращении, чтобы снизить потребность в седативных средствах. ■ Все применяемые вакцины и обработки от экто/эндо паразитов должны быть действующими, а доноры в идеале должны жить в помещении без недавнего введения других кошек в дом, чтобы уменьшить их количество ■ Клинически здоров и не принимать лекарственных препаратов ■ Донор должен проходить диспансеризацию ежегодно ■ Отрицательная вирусная лейкемия, вирус иммунодефицита кошек, гемотропной микоплазмы, бартонеллы ■ Без признаков сердечной недостаточности Показания к гемотрансфузии ■ Решение о переливании продукта эритроцитов часто основывается на измерении PCV кошки, гематокрита или концентрации гемоглобина. ■ Однако «триггер переливания» или порог PCV, ниже которого проводится переливание эритроцитов, не был четко определен ни в медицине, ни в ветеринарии, и сопутствующие клинические признаки очень важны при принятии решения о необходимости переливания. ■ В двух исследованиях, включающих переливание эритроцитов более чем 265 кошкам, PCV до переливания составляла 15% (среднее значение 25) и 17% (среднее значение 26) с диапазоном 5–40% ■ Некоторым кошкам с острой кровопотерей и гиповолемией может быть показано переливание эритроцитов, даже если их PCV в норме. У этих пациентов будет предсказуемо разовьется низкий уровень PCV после инфузии кровью. ■ Неэффективный эритропоэз и кровопотеря являются наиболее частыми общими причинами анемии, о которых сообщается у кошек, получающих переливание эритроцитов, при этом гемолиз менее часто отмечается примерно у 5–25% кошек. ■ Основные состояния, часто связанные с развитием нерегенеративной анемии у кошек и потенциальная потребность в переливании эритроцитов включают хроническое заболевание почек, лимфому, системное воспалительное заболевание, инфекционные заболевания, нарушения костного мозга52 и хронические неуточненные заболевания. ■ Фактор, который часто упускается из виду, способствует развитию анемии у госпитализированных критически больных кошек. повторная флеботомия для забора крови, при этом у 74% кошек без анемии в одной популяции отделения интенсивной терапии развивается анемия во время госпитализации. ■ В исследовании кошки, которым потребовалось переливание эритроцитов, ежедневно получали значительно больше образцов крови. взятых (в среднем 3 образца крови, диапазон 1–6), чем у кошек, которым не потребовалось переливание крови (в среднем 2 образца крови, д 1–4) Плазменные продукты ■ Плазма, отделенная от эритроцитов в течение 8 часов после сбора крови, называется свежей плазмой, но в странах, где доступны хранящиеся ветеринарные продукты крови, свежая плазма чаще замораживается после подготовки и хранится (при температуре от -20 ° до -30 ° C) в течение до 1 года; этот тип плазмы называется свежезамороженной плазмой (СЗП). ■ Свежая плазма и СЗП содержат гемостатические белки (факторы свертывания, фактор фон Виллебранда, антикоагулянтные белки и фибринолизины), альбумин и иммуноглобулины. ■ Основным показанием для использования свежей плазмы или СЗП является кровотечение изза наследственной или приобретенной коагулопатии, но также сообщалось об использовании этих продуктов у кошек с гипотонией, заболеваниями печени, неоплазией и сепсисом. кошек с коагулопатией (но без клинических признаков кровотечения), подвергнутых инвазивной процедуре, неясно в одном исследовании сообщалось, что это основная причина переливания СЗП кошкам. ■ Токсичность антикоагулянтов и родентицидов у кошек встречается нечасто по сравнению с собаками, но может возникнуть после употребления в пищу отравленной добычи, и СЗП, как и СЗП, могут быть включены в протокол лечения ■ Наследственные нарушения гемостаза у кошек диагностируются нечасто. Имеются два сообщения о случаях болезни фон Виллебранда типа 3 (VWD) 58,59 и единичные сообщения о гемофилии A и B, вызывающих кровотечение у кошек. ■ Плазма будет подходящей для замены фактора фон Виллебранда или фактора VIII или IX у кошек с VMD или гемофилией A или B, соответственно, у которых наблюдается кровотечение, хотя FWB может быть альтернативой, если свежая плазма или FFP недоступны , или кошка также была анемичной. ■ Влияние плазмы на осмотическое давление коллоидов меньше, чем у синтетических коллоидов; поэтому плазма менее эффективна для объемного расширения Продукты тромбоцитов ■ Из за технических проблем, связанных с приготовлением богатой тромбоцитами плазмы из небольшого объема кошачьего FWB, кошкам, нуждающимся в переливании тромбоцитов, обычно вводят FWB, хотя это не обеспечивает адекватных тромбоцитов для коррекции тромбоцитопении. ■ Показаний к переливанию тромбоцитов кошкам немного, но они включают неконтролируемое или опасное для жизни кровотечение (например, легочное кровотечение) с тромбоцитопенией или тромбопатией и, возможно, массивное переливание крови (редко, но когда было введено большое количество эритроцитов, которые может вызвать разжижающий эффект на факторы свертывания крови и тромбоциты реципиента). ■ В то время как тромбоцитарные нарушения у кошек встречаются редко, первичная иммунная тромбоцитопения может привести к тяжелой анемии с кровопотерей, которую можно лечить с помощью трансфузий FWB.63 Кошкам с кровотечением, вторичным по отношению к тромбопатии, обычно требуется введение функциональных тромбоцитов (по практическим причинам в форма FWB) для остановки кровотечения. Объем крови ■ На практике вводимый объем округляется до ближайшей единицы (40–60 мл цельной крови), если только реципиент не очень маленький; в этом случае можно вводить половину единицы или 10 мл / кг. ■ Скорость введения переливания определяется состоянием животного. ■ Пациентам с тяжелыми клиническими признаками, связанными с анемией (например, слабость, тахикардия, тахипноэ, гипердинамический или слабый пульс, гипотензия, тупое мышление), могут потребоваться более быстрые препараты крови (т. Е. В виде болюса или в течение 1-2 часов). ■ В качестве альтернативы, поскольку кошки с тяжелой или хронической анемией могут иметь признаки перегрузки левых отделов сердца, может потребоваться переливаний в течение более длительного периода (например, 4–6 часов), чтобы снизить риск перегрузки кровообращения, связанной с переливанием крови. ■ Однако недавняя работа описала отсутствие связанной с переливанием перегрузки кровообращения у анемичных кошек и собак, получающих переливания,предполагая, что такая корректировка может не требоваться рутинно; тем не менее, это остается риском, например, у пациентов с основным сердечным заболеванием, поэтому всегда рекомендуется тщательное наблюдение. ■ Если продукты крови хранятся при комнатной температуре более 4 ч, возрастает риск бактериального заражения, что также следует учитывать при расчете норм введения.
