Загрузил Emil Kraepelin

Цыганков Б.Д., Евтушенко В.Я. Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре

Реклама
[|иншстерств0 $драв00хранвшия Росоийской Фвдврациш
!||овковскшй гооударствен::ь:й швдик0_от0мат0л0гичвокий
[ниввроит0т иш. А.[" !впок!|]'0ва
!{афедра поих|'атрии' нарк0л0гии
ш
поих0терапии
факультвта п0оп0д]{пл0п{!!0г0 о6 разования
0Ф0Ршлвнип п впдЁнип
шст0Рии Б0лп3ни
в психиАтРичвск0м
8тАци0нАРЁ
Руководство для врачей
9пециальное и3дание для
1
-й [у1осковской школь!
м0лодь!х поихиатров
[\4осква
2012
&1инистерство здравоохранения Российской Федорации
Р1осковский госуларственньтй медико-стоматологический
}ниверситет им. А.14. Ёвдокимова
(афедра психиатрии' нарколоти\4 психотер.}пии
'|
фачльтета последипломного образования
оФоР[илшниш
ившдшниш
истоРиу1Болвзни
в психиАтРичшскоу1
стАционАРш
Руководство
д.'ш|
враней
Реко;и енёовано ун ебно -лаетпо0шческшла
объе0цн енцем по лоеёшцшнскому ш
образованшто
вузов
Россшш в качес,пве руковоёстпва
фарлаацевпшческо1'4у
ёля сшстпела послец3овскоео проф ессшонс1льно2о образ ованаля враней'
%-
[н8т|!тут пспшч[скш0 3д0Р0вья
201,2
[
Адд[кт0л0гнп
ББ(:53'4
п
удк
(6
1
6. 89+6
1
6.89-008 .44|.33):002(07 )
Руководство длля враяей <0формление
и
ведение истории болезни в
психиатрическом стационаре)) составленно [лавньлм психиатром йосквьт,
зао.гуженнь|м деятелем науки РФ, зас.тгРкеннь1м врачом РФ, лауреатом
премии правительства Российской Федерации' 3авеш/[ощим кафедрой
псу|хиатриу!, наркологии и психотер€|пии й[й€]/
им. А.А' Бвдокимова,
доктором медицинских |{аук' профессором Б.д. [{ьсеанковьсло и
заместителем ш1авного врана [()|' йооковской области <<{ентральная
к.,1иническ€ш{ психиатрическая больница), доцентом кафедрь: |7с\4хиатриу!,
наркологии и психотерапии й|й€9
им' А.А. Бвдокимова' 3асщокеннь1м
врачом РФ' катц:тдатом медицинских наук' доцентом Б..$. Бвпц:аленко.
м.'
мгмсч 2012'
о'276
Рецензенть::
3ав. кафедрой псикиатрии и наркологии ]у1[й€{ зас'ц?ке!{нь1й врат РФ,
докгор медицинских на).к, профессор .||.й. Барленцлтейн.
3ав. отделом [Ё{ социальной и суАебной пс1мпатрии им. 8.|[. €ербского,
зас'ухеннь|й деятепь науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
А.А.9уркин.
}тверждено улебно-методическим отделом
мгмсу
им' А.А. Бвдокимова.
8 предлагаемом руководстве' значительно допо]1ненном к утебноплу пособгшо
2006 г. (Б.,(. фтганков, Б..8,. Бвтушленко, €.А. 11|амов, в.п. -|1евицкий),
изложень| к]тинические и правовь1е нормативньте требовани'| к оформленлло
и
при стационарном лечении больньгх о
наркологическими рассщойствами в психиатринеской
ведени}о истории болезни
психическими
и
практике: цри цсихичеоких рассщойствах, в слу1€1ях необходимости ухода
за больнь|м, предостав.'1ени'1 им санаторно_црортног0 лечения \4 пр'1
экспертизе временной и стойкой утрать| трщоспособности' друг}о( видах
экспертизь!' дань| рекомендации по применени!о критериев определения
к]|инико-трудового прогноза в цсихиатр[4|1 у1 прав|{'тьному оформленило
листков нетрудоспособности.
Руководотво предназначено д]!я враней-психиатров и организаторов
здравоохранения йосквь| и других регионов, проходящих обунение в
системе последи!1помног0 обр€вования.
@Б.А !ьганков' 8-$,. Бвтушленко 2012
(}!|ю]11|.]с|пе ;у;зст}стс;:с' т:сг;зсц;::ьт б{;зс:з:{1! !|
[!{ !|.(!!{{/!ц}*чс1.'к('|.)|
|-п;{|]{!!['|||Р?
оп1Ав'!шнив
[лава
1""""""'"
истоРи!шскА'{
"""""""""19
сгРАвкА
2"""""""
"""""""""'25
докумвнть1, нвоБход4\4ь\в, для помвщв'*тя в
[лава
стА1щонАР и
[лава
оФ
оРм-тш|л4я ист оР|ш1
3""'""""'
Б
о]1взни
"""""""""'27
гос)дАРстввннь1в гАРАнтии Бвс1ш|дгности
мвд,11_ц4!{ской помощи, окА3ь1вАвмой в
пс1др1АгРи(шском с тА[иог1АРв
[лава4"""""""
"""""""""'30
получвнив со[лАсия
нА гос11итАлизА{_ц4ю и вго оФоРм1,шнив
3то требуот закон
[[олнота предостав]ш!емой пациенц
информации
.{обровольность
1[то означает информиров€|нное
добровольное соп1асие при
госпит€}лизации в йоийатрический стационар?
8ремя действия информированного добровольного согласия
на медицинское вме1пательство
.{авать осознанное оогласие на госпитализаци}о мо)кет и
человек' страд[|}ощий психичеоким расстройством
€огласие на госпиты1изаци}о в пс|ошатрический стационар
должнь1 давать и недееспособньте пациенть!
€огласие на гоопит,ш!изаци1о в поихиащический стационар
детой и подростков
Фформленио сош1аси'{ на модицинское вме|шательство
(.)г|';,э1;.+т''те:;т:с
[лава
?1
всо€'/!|!с
.!.'711оР.||!
(:о.че:'у;::
5"""""""
в
'т(.{:\-!!а111р11цеско}!
с|по!!но|!|;ре
""'"""""""44
откА3 от гос11ит^]штзы!,шти вго оФоРм.]шнив
Фтказ от го спит!}лизацпи
Фформление отка}а от го спитал изац||ут
[лава6"""""""
"""""""""'48
нвдоБРово]ъг1Ая госг1итА-т1изА1щя в
пс1пиАтР|,[пск11&|стА!иог{АРутРРоФоРмлвнив
в истоР1,{{4 Бо]1взни
Ёедобровольна'[ госпитализац\4я _ это одна из форм
насильственного ли['шения свооодь|
Фснования д.]ш! щименени'! недобровольной
(принудительнои,) госпит(}лизации
Фсобонности недобровольной госпит.ш!и зации детей 14 лиц,
при3наннь1х недееспосоонь1ми
Ёедобровольн.ш го спи тализация подро стков в
психиатрическии стационар
Ёезависимость врача в ре1пении вопросов госпитализации
||рошелуда о ф орм ления недобровольной госпитализации при
приеме оольного в психи€шрическии стационар
[лава
7"""""""
""""""'"""55
нвдоБР ов о]ънАя го с!1итА
'ш1з ^|л4я
}{АРкозАвис1,\/ъ|х
Ёаркологическ!ш{ патологи'{ может бьтть вьтраясением
тяжелого психического расстройства
|[оведение наркозависимого может бьтть опаснь1м и д.т1я него
самого' и д[|я окрука!ощих
Фставление наркоз1висимого без медицинской помощи может
причинить суфественньтй вред ого здоровь|о
Ре:пенио вопроса о недобровольной госпит€ш|изации в
наркологичеёкие стацион|арьт йосквьл
[лава
8"""""""
"""""""""'62
стРуктуРА истоРии Бо]шзни
(медицинской картьт стационарного больного)
6
(''/)ч1||.,|'|!]!\' !! !](ч,{'!!!!|'
71|'/1!!,|}||.!! (;т;:тсзсут; {}
9"""""""
[лава
'7с1{.н{!?!?р!1$с('к{)-\|
{,'}!|{!!{1ф|'$;\
"""""""""'64
оФоРм]шнив титу]ьного лист А истоР\ш1
Бо]]взни
10""""""'
[лава
"""""""""7з
оФоРм.тшнив -т1истА осмотРА 11А]д4внтА вРАчом
1Ривмного покоя (.щжуРнь1м вРАчом)
Фпшсанше сос,п1'яншя
ш
пос,поновко ошо2но3а
Фф орлолен ше неообровольно й ?осп шп'а]'
'!3ацшш
Регшение врача должно бьтть обоснов{!нньтм
€ чего начинается недобровольн[ш госпита]|изаци'{
1|озночен
глл
0ео:црно?о
вр
ача
[!ршнягпше л'ер по ооц'аненшпо врашебной поайньс
Ффорполенше пршема 0енеа, 0опулоенпоов ш це''носпоей,
нахоёящслхся у больноао
|лава
11""""""'
"""""""""82
оФоРм]шнив вклАд{ого .т1истА
к{А.|1ФББ1, АнАмнвз, т1Атология,
1Рвдпо]1АгАв1\4ьй д4Агноз, п'!Ан оБс-'шдовАни'1)
лечаще?о врачо
''('3наченше
.}1енащего врача для больного н1вначает заведутощий
отделением
8ьобор
ш
)1енащий врач мо)кет отк[ваться от наблюдени'! за
пациентом и его лечени'|
.[1ечащий врач должен бьтть в 1штате больниць:
!!раво
ш
облзаннос,пш лечоще?о вроча
Фбязаннос'"
д9ч8тт\€го
врача
.}1ечащий врач _ по[ш[тие функцион.ш|ьное, но не
должностное
Бремя ш форпоа 3апшсш первшчно?о ос,]у'опра
€
о
споавля,о щ ше сп'ацшон ор ноао
1
о
бсле0ован
'!я
пацшенпо
(}фо1ээ;х.с::'ссе
'|.'
всое?{.|с 1!сп1ор1{ц (;о::е:эус;; в ?7с:1'!х11апр1||че{'ко71
!1олушенше
ш
с|11а.|11о'.{а|?е
3апшсь ана]|'нес,пшческ1!х свеоеншй
Анамнез _ это совокупность сведений о больном
Б медицине анамнез строится по определенному гш1а!у
€бор ана]!1неза при психических заболевани'{х имеет
свои осооенности
Фпшсанше пс1!'сшцеско?о сп'а,?уоа больноао
|[сихический стацс до.]т;кен опись|ваться' а не
квалифицироваться
Ёе слещет перегру}!(ать_стацс упоминанием тех
расстроиств, которь|х у оольного нет
.}1ексика описания стыц са
€хема описания психического отацоа
!!осгпоновка преовар ш'пе]'ьно?о 0 шаеноза
|{ервинньтй осмотр всеа0а до'пкен завер1циться
постановкои диагноза
|[остановка диагноза мо)кет бьтть цельто помещени'л
в больнишу, но цель стационировани'| не моя<ет бь:ть
диагнозом
,{иагноз надо ставить и при сомнениях в его
правильности
11о0повероюёен ше необхо0тлмосупш неёобровольной
2осп1'|па]'ш3ацшш шлш о,пка3 оп' нее
|(омиссионное освидетельствование недобровольно
госпит11лизиров{}ннь1х оольнь1х проводится
не3амедлительно
Бопрос о госпитш1изациу1 лица в недобровольном
порядке ре1шается в суде по месц нахо)кдени'{
психиатриче ского учреждени'|
А если недобровольно госпит1}лизированньтй больной
сош|а111ается лечиться в больнице?
Фформленше в шс'поршш болезнш пршну0шгпепьно?о
леценшя по опрйатеншто ч0а
{поочненше 0шознозо: пр ш2п(''!'е,'ше спецша./'шс,повконсуль'пон'п1)в
!!оспоановко кпшншческо?о ёшааноза
[остоверньтй клинический поихиатрический диагноз
дол)кен оь|ть доказательнь|м
Формулировка диагноза в истории болезни дается в
софв6тствии с й1(Б-10
!(лининес5цй диатноз дол)кен бь:ть поставлен больному
в течение 10 дней
8
()т/х;1т.зт.те;т:к,
!! (|с().'!!1!\| 1[(п1()!,!1!| |:т;.тс:знтс
.'
!;с.{х'{{{п1!}11чс.'||о'|.
с$1{.!1{1х}!{{-ц'е
,{иагноз больному от{вит его лечащий вран
Фбоснование диагноза
|!редельт компетенции лечащего врача цри постановке
дйагноза. |[сихологический диагнбз
Реабилитационньтй !1 реабут[1итртрутощий диагноз
Ёедопустимость гипердиагностики
3апись к.]1иничеокого ди'гноза на тицльном листе
истории болезни
Ёазнаценше больнолоу лен
еб но-оцлан шп'е],ьно?о рео'с'!]|'
Ёазначенше персона].у ринсшл'о наблгоёенс;я
ш
а
на0зоро зо
больньола
|{азноченше лечен'4я
Фпределение общего 11л€|на обследован ||я и лечену|я
€огласие на госпитЁ}лизаци!о в больдищг еще не
означает автоматического соглаоия оольного на
проведение ему лечени'{
€оглаоие больного надо получать при н!шначении ему
кФкдого ноэого лекарственного препарата (лечеонои
процедурь|) и кФ|(дого нового
лечени'{
Фтказ от назначенного лечения'урса
Ёазначенное лечение дошкно соответствовать
утвержденнь|м стандартам (моделям)
Ёазночен
ше
лекарс,пвеннь'х срйсгпв
Фгранинену\я, накладь|ваемь|е на деятельность врача в
вопросах лечени'{
Ёекоторьте лекарственнь1е препарать1 моцт н,шначаться
лечатт{им врачом_психиатром !полько по соа1асованшю с
вр ач ол4 - с пе цц ал
11
с /п ол4
Ёазначение стационарньлм'больнь|м лекарств' не
входящих в стандарть1 и в Формулярь|
Бран стацион0)а не имеет права на вьтпиоц рецепта на
лекарственнь1и препарат
Ёазначение лекарственнь|х средств <оЁ 1а6е}>
Ёазначения локаротв фиксирутотся в истории болезни и
заверя}отся подпись}о лечащего врача
Ёазначен-ие лекарственнь1х средств фиксируется в
истории болезни
Ёазначенше ухоёо зо больньтло
1{азначенше ]у'ер со цша,/'ьно й защшпоьо
{}с|оу;,т*-зенасе
*1ерьо
ац
тзс<)снссе 1!сп1ор.|!'! 6о'эе:уг:уу
сз
пс|[хца!'1р'|!ческъ*!
с!па?|1/о/!аре
по соц'аненшк, врочебной п'ойнь'
|[онятие врачебной тайнь|
Боля больного дол'(на бь|ть доцментирована
!1ре0оспоавленше больнолсу шнфорл4ащшш о ре:'уль,па,пах
врачебно2о осл1о,пра ш оаннь'х обс:ое0овон уля
(то имеет
пр1во и дол)кен давать больнотшу
информацпдб?
Фзнакомление больного с медицинской до!9ментацией
3апросьт нообходимь!х медицинских и других
доцментов
Ффорлленше поопшсш лечаще?о врача
[лава
|2""""""'
""""""""'163
вв,щ'нив днввниковь1х зАт]исвй
Функцшш ёневншу<овьох зап
с! осупоупа 0н евн шков ь'х
€
о0 ероюан ше он ев н шко
в
3
ап
й
шсе й
шсе
ьох зоп шсе
й
,{невниковь1е з!|писи до]т:кнь| бьлть е>кодневнь1ми
|[редставление динамит!еского стацса
Фформление передачи больного от одного врача к
друго1иу
|!ереводьт больного в другое отделение
|!ереводьл больного в другое лечебное учрех(дение
Разборншвоспь 3опшсей в шсгпоршш болезнш
!7равёшвосгпь зопшсей
|1споортля болвнш _ не л|ес,по ёля а0лсшншсгпра|пшвнь'х
щозборок>>
1опшсь ос*'о'пров больноао зовефгощса*о опа0аоеншегп
3опшсь осмоп'ров 0ео;црньолаш вроча!}'ш прш вь'3ове !'х
больнолау
3опшсь вранебньох назночен шй
3поапньой ?пшщ'ш3
3 ап шс ш н обл уо ё ен шй
ло
е0се сппер
к
()г!с;рзь:егспс
;т г;с:/)с'туз;е
к01|цльпопшвнь'х
1{онсультац ип пацу|ент а
3 апшсш
7!с!п{}}ц||.| бс;.:с.з:.;ту
ш ко}14шсс
в 11с{;.\!/{:п}1(!чс|'||о\'|
{'!1}{!!|?.!{}!!|!!:|
шоннь'х осл'оп'ров
8ранебная комиссия и консилиум врачей
[{онсшпшу:и врачей
8ранебная комшсс1]я
3апись ре:шений врачебной комиссии о необходимости
продления стационарного_ лечения оольного при его
временнои нетрудоспосооности
йожно ли установить щупгу инв1}лидности лицу без его
согласия?'
Бсли лечащий враи не согласен с ре!пением вранебной
комиссии
Фтветственность вратей за принятие коллегиальнь1х
ре:пений
1{орутленше больньслош прфпшсонно?о !пп лечебнооц' он ш'пе]' ьно ? о р елс шп о
€
а.:усо
воль нь' е ухоо
!1ечебньое
1!
ь' бол ьн ьах
оол'а!1'н ше
оп'пуска
отгуск
[оматпний отпуск
.]1ечебньтй
[лава
13""""""'
"""'"""""194
дуг1,ш вклАдъ1в .'1исть1
|атапцотоурный лшсгп
!1шспо назноченшй
[лава
\4""""""'
""""""""'195
оФоРм]шнив вь11]иски Бо]ъного
3овертллен ше
офораленшя ,пш,пульно?о лшсп'а шспор
шш
болезнш
8ьопшсной ?пшщ'ш3
ш
вь'пшска ш3 шс'поршш болезнш
Ффорттоленше вь'пшскш ш3 шсп'!)ршш болезнш
Ффорполенше вь'пшскш в свя3ш с о|пко3а|' о,п лечен'/я
11
{)т.|;о;:хс:еас:е
тс
$сс)ет:|ус: асс:угтсц>:':ц
6озез:|!!
!{опровлен,'е вь'пшскш
л1
ео шщшн с ко е
[лава
|1
псцх.,'ап|р11.{еско7{ {пац11она}'е
ш3 шсп'оршш боле3нш во
внебольншчное
учр е'|с о ен ше
15""""""'
""""""""'20з
16""""""'
""""""""'205
Б о]шзни
оРм-]шнив ис тоР|ш1 Бо]пзни
'!иц,
ухАживА|о1ц|л( 3А Бо]ьнь1м РодстввнникАми
оФ
[дава
оБвнно с ти о Ф оРм]шт{]11я ист оР|ш1
в случАв смвРти Бо]ъного
ос
!{о н с упогпа ц 1ш л е
'па!'
ьн
о?о
шсхо
а
а
11ослоерпонь'й ?пшщ, !!3 ш посл'ер'пнь'й оша2но3
Алеорштпло 0ейсгпвшй врача в случае смер,пш больноео
Фгплсена всщ'ь',п'!я
[|орл0ок переоочш ,пе]'а на всщ'ь'п'ше
Ффорполенше врачебно?о свшое'пепьс,пво о сл'ерп'ш
к8ранебное свидетельство о смерти)
|{равовьле парадоксь|' связаннь|е с вь1дачей вранебного
свидетельотва о смерти
(л шчен ше кпшншческо?о
0шоенозов
оп,ол'
1{л шн шг<о-ан
шч
ш
па,поло2о-оно,п0,]у'!'ческо?о
ескшй он ол шз
Алгоритм действий врача в случ(шх гублинного
проведения к.]1инико_анатомического ан!1ли3а
|лава
ос
!7""""""'
оБвнно
с
ти
оФ
""""""""'220
оРм]ш|+тя и ввю\]йтя
тРоввшнии
сушБно-пс1диАгРи!шской эксгшРтизь1 и
гРинуд{тв.,ъного ]шчвни'1
истоР|,ш\ Бо]шзни тРи
шчесуо й ? кспер'п1!:' ь'
ц0 ебно-п с
'!хшап'р
Фсобенно с ти за|1ио|| де}курного врача
11рове0 ен ше
€бор объекгивного
'|намнеза
\2
()фор'та:е:и;е
:; гз':/}е:ут:е !!|'п1{ц|{!1{ 6с;.';с.:::у:т $ пс|1х./.!|?}Р.'.{{{'!<о'1}
с$:.п{!{{'|'!!с
февниковь|е з{!писи
Фформление комиссионного освидетельствования
1(омплектац!4яу\стору||| болезни перед сдачей ее в архив
!1ровеёенше пршнуош,па/'ьно?о лече,'шп
[лава
18""""""'
""""""""'225
осоБвнности оФоРм]1в\*тя и ввшни'1
пс1оо1АРи(шской истоР!ш|Бо.}шзни тРи
1Р оввдв \лп4 к]1ини(ш ск|д( ис1ъ1тд{'й
]шкАРстввннь1х |Рв1]АРАтов
19""""""'
""""""""'2з0
контРо]ь1РАви]ьностиоФоРмлв!*тяивР'дв!л1я
истоР\штБо]шзни
[лава
[лава20"'""""'
"""""""""2з|
отввтстввнность вРАчА зА нАРу1|ш|1тя,
допупщннь1в тРи оФоРм]шнии истоР\ш1 Бо]шзни
[лава
2\""""""'
""""""""'2зз
АР)с4внов хРАнвнив ист оР\ф|' Бо]шзни
Ффорпсленше шсп'оршш боле3нш пере0 с0ачей ее архшв
Роз;осещенше
ш
хроненше шсп'оршй болезнш в архшве
8ьо0ачо шспооршй болезнш
ш3
архшво
3ьо0очо (вьосьолт<а) вь'пшсок ш3 шс'поршш боле3нш
[лава
22""""""
"""""""""240
АвтомАги3иРовАннь1в систвмь1 вР,ш!]й\я
истоР|ш| Бо.тшзни
|1споортля ро3в шп'!ш ов!п1']у'оп'ш3шровоннь'х сшсп'ем
в е0ен удя шсп'ор ш ш б ол ез н ш
1з
0фсэрм:енссс
7! вс{:}с1{1!е 1|сн10}ц111 6о.эе:этус;
в |1с'!х!1ацр71цеско71 с?1'}а'|1'.}'!о}}е
11р есш*оу
щес'пв а шсполь3ован шя ов'пол'ап'ш3 щ'о ваннь'х
сшсп'а|1с
веоеншя
шсп'оршш
болезнш
1|е0оспоопокш ов|пол'ап'1!3 щ'ован''о й сшс'пе]|.ь' веоеншя
шс'поршш болезнш
8во0 0анньах
|{олунение информации
8ведение даннь1х
1(одирование
€вободньтй текст
€очетание свободного текста и кодов
|!редотвращение отпибок
Фсобенности ввода врачебнь|х даннь1х
Альтернативнь1е варианть1 ввода и отобраясения
инФормации
Булоооюньсе оо щл'ен,пь1 ш в шёеопое7лмшналь'
1{олспьтогпернь'е све0енсля о ,печеншш заболеван
3 ок;сточен
!!л
!1о шс к нуоюн
|р оф
ш
о
э
й
шн ес к ше
п шкр
уля
ш3ь'
шн ф орпошцш ш
ш1!
а]'
ь'
'перм
!1овесповов ап,е/'ьнь' е о,пчеп'ь'
(шсупауэа *1Ф!1олсощь
,,\ олао ср онно е хр он ен ше
ё
анн ьох
Р[оёульноя база знаншй
!{олопьгоуперньсй облсен 0онньсмш
[{екогпорьэе функцшш
с
шс'па}'ьо *[е0![атсощь
|[рогнозирование риска внутрибольничной инфекции
Фтчет о применении лекаротв
Бу0ущее ав,помоп'|!3щ'овоннь'х сшс,пе1у' вфентля шс'пор
шш
болезнш
Р[ооосно лш в пс!!хша'пршческой больншце весп'ш шсп'оршк,
болезн ш
в кол]пью|перно:то вар шанпое?
'полько
\4
!
[лава
),|у);!\! |(']!1!(
]1
!'с])-'!!]!с'!с!!||4'!!,|
бс;.:ус.:з;уьо
2з""""""
'1с.{'{!{а,!1р!'|{с{'!.:о'+{
{'$|{!!:1{о!{{'|.)|
"""""""""258
э]шктРонг{Ая истоРия Бо]шзни
ведения)
(гпрукопуро ?лек!,'ронно й шс,пор
€оз0онше
в
элек'щ'онной
на оозд.!ние
!р*'
оолезни
и
шш
(проекг стандарта ее
болезнш
шспооршш болезнш
рабоц
с электронной историей
|[ерсонифицируемость электронной истории болезни
!!ользовательский интерфейс электронной истории
болезни
3лекгронная цифров!ш подпись
3л ектпронн
ьо
й
ла е0
шцшн с кшй архшв
)(ранение электронной истории болезни и досцп к ней
|!рава и о]ганизаци'{ досцпа пациентов к электронной
истории оолезни
и организация до*цпа к элекщонной истории
!ра"а
оолезни представителеи сторонних и вь|1шестоящих
организации
|!ередана копий электронной истории болезни по
электронным кан€ш|.|м связи
€оздание бумаясньлх копий электронной истории
оолезни
€оздание
электронной медицинокой карть| поручили
<Ростелекому>>
Фбразец подписки, даваемой сотрудником, при
досцпа к электронноиистории бопезни
предоставлениу| ему прав
]1итвРАтуРА.........
...........269
15
(}фо1э'э*з':нтс.е'сз
вет}снусе 1'с?11о|).!|/ бс;:;езнс; !з ?'с'{}''!с!'?1!'ц|1еск{ъ' с|па.|1.о|{аре
ввшдвнив,
Астория болезни состав.]1яется на к{!)кдого больного, которь1й
н€!ходитоя в стационаре л|обого лечебного учре}кдени'{.
к таким учреждени'!м относятся 14 психиатриттеские'
психоневрологиче ские и наркологические больниць:' отделения
у1[1у1 ла]1ы[ь1. всли стремиться к точнооти фортшулировок' то
надо отметить' что 14стор|1я болезни состав]ш{ется и ведется не
только на больньтх' но и натех л|одей' кто помещен в стационар
в цел'[х обследовани'! состояни'| 3доровья и у кого пока еще
не вь1явлено никакой патологии' а такх{е на тех здоровь1х лиц'
которь1х госпит!}ли3иру}от по их }келани}о в це.]1ях обеспечения
ухода за их родственник€1ми. |[ри этом вполне мох(ет сщ/читься'
что за весь период стационарного исследования болезнь
у этих л1одей не будет нафена, и они будут вь1пис.}нь| из
больницьл с ди€шнозом (здоров>> (или (психически здоров)).
|!оэтому н{ввание ((иотория болезнш> - доотаточно уоловное.
€овременное н€ввание истории болезни <<1!1едицинск!ш карта
стационарного больного) условно в такой х(е мере' поскольку
подобная карта заводится на всех' помещеннь1х в стациоътар' а
не только на больнь|х.
3 истории болезни ведутся зат1у1ои, фиксирутощие результать1
медицинского обследования состояни'{ здоровья пациента'
результ.шь1 лабор']торнь1х' инструмент€}льнь|х исследо ваний,
даннь1е медицинского наблтодения за состоянием пациента
в течение всего времени его пребывания в стационаре.
||оэтому истори'{ болезни ок{вь1вается тем медицинским
документом' которь1й содержит сведения' характеризу!ощие
состояние здоровья н!|ходив1пегося в стационаре человека
и вь1явленнь1е у него болезненньле расстройства. 3ти
сведени'| с]ух(!ш основанием для пост{|новки диагноза
болезни, оцонки трудоспоообности пациента' определени'{
его профессионштьной пригодности' ре1шения возник:!|ощих
социальньтх проблем. Р1атериальт стационарной истории
болезни яв.]ш![отся и9точником информац\4|4 ц1я амбулаторного
{)т/эо1;э1:2ц119 ц с;с/}е:;';уе 1!с|}1{цп1'{ (;с;:ез;*тт аз !1с|!х'1{./!?!}!!че.'!{{'.\1
{.'!'!{'2${о/.'а!}.
в о]уч[штх, когда бьтвает необходимо послед/}ощее
амбулаторное лечени е \4]1у1диспансерное набл}одение. Астория
болезни нередко приобщается к уголовнь1м или ща)кданоким
дел1!м 14 тогда она становится м,шериалом д]тя судебно_
медицинской экспертизы
вь|оцпаеъ к[!к торидический
'1
дочмент. |{оэтому все з'|писи в истории болезни надо
вести тщательно и настолько подробно' чтобы на основании
их д{!ннь1х мо}кно было бьт уверенно судить о качестве и
своевременности проведенного к.}1инического исследования'
о консультациях смежнь|х специ.}листов, об обоснованности
и срок€!х установлен|1я клу|*1}1ческого диагноза' адекватности
проводимой тер€!пии' дости)кении пост[вленнь1х целей.
Ёеобходимо помнить' что в с.гучш{х конфликтов российские
оуды оценив{|}от ненадлежа]цее оформление первичной
м едицинской докумен т ац14'| в п ользу пацие нтов.
врача
|!равильное ведение истории болезни имеет д]|я врача еще и
боль:пое учебно-воспитательное и научно е значени е. иот ория
болезни приучает врача к систем.ши{1ескому набл}оден|до,
развивает у него кпини(|еское мь!1пление' укрет1]ш{ет в нем
чувство ответственности. Асторпя болезни - это и важньтй
документ д'|я изучени'{ р.вличнь|х форм клинической
патологии в области пс'1х|1атрии и нФкологии. €опоставление
историй болезни ра}нь|х больньтх при достаточно точном
и квалифицированном ведении этого дочмента
позво.г[!ет
попол!{'!ть на11!и знания в области изунаемой патологии,
делать объелсивнь|е и док{[3ательнь|е научнь|е' отатистические
вь1водь| и принимать нужнь|е организационнь]е ре1пени'!.
|[орялок оформлени'[ и веден 14я иоториу1 болезни определен
рядом нормативно-пр€вовь]х документов, ссь|лки на которь|е
приводятся по текст и3ло'(ения матери'ша. Б тех сщ/ч1шх'
которь1е не рецлиру}отся такими документами, приходится
опиратьоя на сло}кив1шу1ося практику. }{а горидическом язь|ке
это н.вь|вается <<обь:чай долового оборото или <<обьтчно
предъяв.]1яемь!е требования> (статьи 5 и 309 гк РФ). €тода
относятся сло)кив1пиеоя и 1цироко примоняемь1е пр[вила
\7
{}г}х4э*тсе;сз;е
'тс
всс}снуце таспт;эрэ:н 6с;ссз:'1|
(}
!1с1|хц{1,пр?'ческоА4
с?па'|1{о|!а!?е
поведения, не цред. смотреннь!е законодЁпольством' нез{виоимо
от того' зафиксировань| ли они в каком-либо документе. Фбьтчай
делового оборота в медицине _ это различнь1е источники
медицинских знаний (уяебники' монографии' руководства д.,ш{
врачей, справочники по отдельнь1м дисциплинам' )|урн{шльнь1е
статьи и т.п. м{шери€}ль!).
|8
0т]х>1;.з;.:е:с;;е
:с
тзс/}снтае !1с!пч1у!{ 6сэ,'тсз;:уо сз
|лава
'?с1!х.{/''!'|Р!1чс{'?;о''!
{'в1{11|?'о11|ц-|.
1
истоРи]|ш скАя с|1РАвкА
Фформление истории болезни, как ооновного медицинского
доцмента' у нас в России определилось в нач€1ле х|{ века.
Бе основну!о схему р!вработ,}л 3наменить|й русский вран
1!1.9.йудров. Фн первь:м пощебов[}п от врачей следовать
определенной форме у\стор1\п болезни и определеннь|м
правилам ее подробного з.|полнения. Б последу[ощем форма
и методика составлен!4я иотории болезни бьтла значительно
уоовер|ценствов€}на [.А.3ахарьинь1м 14 €.|[.Боткиньтм.
Фбщемедицинск!ш[ форма истории болезни использов'}лась и в
психиатрических больницах.
!становив1||а'[оя в России форма истории болезни
црименялась и в советское врем'!' но в ка)кдом учреждении
и по к€)кдой из медицинских споци!}льностей она имела свои
особенности. в психи!шрических больницах применялись
бланки историй болезни, которь!е отлича'!ись определеннь1ми
примет€!ми. Ёа лицеву}о сторону психи{шрической истории
болезни наклеив.}лась фотощафия больного. 3то имело
значение д.}1,! сравнени'! выр{})кения лица пациента' его мимики,
позь1 до нач{|.ла болезни (или до начала ленения) с тем' к!|ким
оно становилось по мере прощеосировани'{ заболевания.
фугой особонноотьхо поихиатрической истории болезни
явилось вь|неоение из общего текста на отдельньлй вкладной
лист опис[}ния анс}мнеза (субъективного и объекгивного).
<<.11ист анамнеза) в!пив!}лся в истори}о болозни вслед за
з.|пись|о первичного осмотра и запол!{'1лся по мере по]учени'{
анамнестических сведений. Аз дневника на отдельньтй
лист бьтл вь1несен (лист консультаций>, предназначенньлй
д!|я записей результатов обследования больного врачами
других опеци{}льностей (терапевтом' хирургом' гинекологом'
рентгенологом и др.).в дневник истории болезни, помимо
описани'[ состояния больного, заносилось все' что происходило
о
больньтм, все на3наченнь!е
етшу
19
ленобнь|е меропру!ятия'рея(им
с'},.!с;1.^:ьтетсасе
1,'
{'€}с!![|(|
[сп1о!п!|| бозе:::усч
тз
,1('птиоп1рцч{:ско7.| с!т1а7|?{омаРе
надзор (отменались дата назначени,| и дата отмень1).
€тода :ке заносились даннь|е измерени'| темперацрь| тела _ д:пке
в тех слу{[шх' когда результать! термометриу| зат1исъ1в{}пись на
отдельнь1е листь1 медицинскими сеотрами' |[однеркив!ш1ось, что
история болезни -этой врачебнь1й документ' и потому вое' что
запись|в!ш|ось сестрами (например, их описание сестринских
журн!}лах поведени'{ больного в отделении) рассматривалось
как материал для 14стору1п болезни, а не ее часть.
пита*1у!я и
последу1ощее врем'{ оформление истории болезни
требовЁ}лось производить только на бланках определенного
установленного образца, по единой п обязательной д]1я
всех лечебнь!х унре>кдений схеме, которш{ утвержд{1лась
&1инистеротвом здравоохранения сссР. 8рани долгое врем'{
в
пользовы1ись специ?}льнь1м бланком уч.ф.ш9 3, утв. м3
16.07 .1954 г., которьтй назь1в€}лоя <<Р1отория болозни>.
в
период 1966-1967
нов:ш{
сссР
гп в
стране 6ьтла апробирована
форма основной медицинокой доп9ментации в в[це
малогабаритной к1(арть1 стационарного больного>>. 8 результате
апробации бь:ло установлено' что эта форма улобна для работь:
14 хранеъ\14я) а ее ведение сокращает врем'!' 3ащачиваемое
врачами на оформление медицинской документации. |{оэтотиу
йинистерство здравоохранени'| сссР 16 сентября |967 года
утвердило карц стационарного больного (ун.ф. }.{э 3) лля
замень1 действовав:пей до того истории болезнп образца |954
года. |{овсеместное использование карть| стационарного
больного в практике работьт ленебно-профилакгинеских
учреждений началось с23 января 1968 года.
к1{арта стационарного больного) должна бьтла заполн'|ться
на к1})кдого посцпа!ощего в отационар' независимо от цоли
поступленутя и диагноза (в том числе }{а тех' кто посцпу1л д[]я
обследования 14ли экспещизьл). €ущественно упростилось
оформление каРть!. Бь:ло установлено' что записи в нее
должны прои3водиться ли1пь с учетом внесени'| в них только
дейотвительно необходимь1х ш|я лечатт1его врача сведений
и у|зъят\4я ли1пних, повторя}ощихся д{}ннь1х' но име1ощих
{)фо1;-зь:ет;;;е !1 {|е/}с|''!!е ?!с!}1{ц,|1|| с}г:.:|з;;у: ё !1|''.;!в'пр'!ч|{'':о.ц
{:'1;{!ц11.}!!{!|\
значени'| для диаг!{оотики' оценки
состояни'[ и лечени'!
|[редлагалось
больного.
макоимально сокращать за[1иси
первичного обследования и ограничивать !1х в основном
сведениями о вь1явленной патологии. Было официа:льно
р€вре|пено делать дневниковь|е з{!писи в истории болезни с
периодичность|о' зависящей от состояния больного. новь1м
бь:ло правило' позво.]ш|в1шее не отмечать в дневнике сделаннь|е
больному н,вначени'{; они стали заноситься в специ{1льнь|й лист
(врачебнь1х назначений>. 8писанные в этот лист н,вначения
надо бьтло скрег1]ш{ть подпись1о врача' а о вь1г1олнении
н!вначений свидетельотвов!|.ла подпись медсе стрь1.
в
1972 гош {руппа работников ]!1осковской городской
психиатрической больницьт ]\! 4 им. проф. |[.Б.[анну|пкина
подготовила специальное методичеокое письмо <Фформление
и правила ведения !1стории болезни в психиатрическом
стационаре). Фно отр1вило многолетний опь|т работь|
руководства' медицинской части и Ряда заведу}ощих
0тделениями больниць: имени |[. Б. [ анну:пкина по организации
и упорядочени}о ведени'{ медицинской документациу\, и в
перву1о очередь' истории болезни поихически больного. .(анное
методическое письмо 7 февраля 1972годабьлло утвер)кдено как
методические рекомендации йинисторства зд)авоохранени'!
Российской Федерации. Ёго основнь|е поло}кения уточняли и
конкретизировш1и особенности оформл ен'4я и ведения истории
болезни в психиатрическом стационаре в рамках требований
Р1нструкгивнь1х указаний 1!1инзд:ава €Р
от23 января 1968 п
в 1980 году йинистерство здравоохранену|я сссц стрем'{сь
привести медицинс1у1о дочментаци}о к единой системе
стандартов бланков, вновь изменило форму бланка истории
болезни. Ёовая форма бьтла опять увеличена в р{вмере и стала
соответствовать стандартному офисношту бланц размера А4. Бе
ввели в действие с 1 января 1982 года под пре)кним н[вванием
<йедицинокш| карта стационарного больного)' но с другим
номером (не ун.ф. .}\! 3, какранее, аун.ф. ]Ф 003/у). Р1нструкция
по ведени1о этой формь| истории болезни бьтла издана по3я(е,
21
()'|ц:{тз.у.ус;псе.-;с
всс}{:ттт:с; 1{{-:!11о|)[!.| 6т>:тсзу;сс
в
,7(.!хцс.птр?.!ческ{}м
сма||нс1наРе
летом 1983 года. Р1 здесь вь|яснилооь, что работать с новой
формой истории болезни надо не так' как прежде. }{овая
инструкци'{ потребов€}ла, чтобь! за||иси в истории болезни врая
делал ея(едневно, не3ависимо от состояни'[ больного, и чтобь|
назначени'{ больному врач впись|вЁ}л не в лист назнанений, а
з{}пись1в.1л в дневнике. .11ист н€!значений вообще перест[}л бь1ть
составной часть!о потории болезни и сейчас иск.]||очен из нее.
Астория болезни уч.ф. }{ъ 003|у образца 1980 года ведется и
понь1не во всех стационарнь1х лечебно-психиащических
учреждениях России, независимо от их специ€ш|изац}|и.
14нструкция по ее ведени}о (1983 года) ло сих пор остаетоя
действутощим нормативнь!м документом.
.[иквидация шстории болезпи. в 1988 году очень многие
изданнь|е еще с послевоеннь|х
прика3ь| йинздрава €|
времен' бьтли признань! утратив1пими ои]у. Б их число во1пел
и интересугощий нас прийаз от 4 окгября 1980 г. ]ф 1030 <Фб
утверждении форм первияной медицинской документации
унреждений здравоохранени'{)). с отменой прик!ва .}ч[р
1030 оказался отмоненнь1м и бланк к1!1едицинокой картьт
стационарного больного> ун.ф. }Ф 003/у. Ёо инструкция 1983
года' предпись1в€|}ощ{и 11равила оформления и ведени'| истории
болезни по этой форме, ост!}лась действу:ощей.
йинистерство здравоохр€}н9ния Российокой Федерации,
официальньтм преемником
став1пее с распадом сссР
не уотра|11|ло, а законсервировало эц
йинзщава сссв
парадоксаль}у1о сицаци}о. Ёо начиная с |993 года 1!1инздрав
РФ стал относиться к уже давно отмененно!![у прик{ву ]',|ъ 1030'
как к действухошегшу. Бесколько р'в }м1инздрав РФ в своих
прик{в€!х соь1лался на этот приксш' изменяя и дополняя его.
Ёесущеотвутощий прик!в приобрел чещь| некоей нормативной
реЁ}льно сти. |{оложение оотается таким до !{астоящего времени.
(в 2000 году)
м
прик€ш
1030 бь:л
огубликован, как действутощий, в онень солидном двухтомном
<[правоннике гл!вного врача). ||оразительно' что в этой книге
почти все учетнь|е формьт т1родставлень1' как действутощие' но
€овсем
недавно
22
0г|о1т.зт.:е;с;:е
тс
г;еёстстцс !1сп1о|,1||{ |;т;,:с"знтс 1'
'1с1!.{1!|!п1|}!1чс.'к{}-)!
{'!1;{!1{1*!;|||!{
вот в графе' относящейся к уч.ф. 003|у (медицинска'{ карта
стационарного больного)' помечено (отменена))' хотя в 1988
год/ отменялся весь приказ .}ч[э 1030, со всем его содерх(имь1м.
[ак или иначе' бланк стационарной иотории болезни как бь!
отпр{влен в небь1тие' но без его замень1 на другой.
у€ ществует правило' в ооответствии с которь1м при отмене
какого либо прик{ва автомати(!ески вновь всцп€|}от в си'у
те !{ормативнь1е дочменть1' которь1е бь:л этим приказом
отменень1.8 п. 6 приказа }1ъ 1030 говорилосъ; кс 11.]2.81 е.
счштпап|ь упра,пшв1|]шл|ш сшцу'.. пршкс1:'ь! }т1шншстперстпва
зйравоохранен1]я сссР, шзёанньэе ёо 1'10'80 ?. в часп'ш
упверэюёеншя ф,р' первшнной меёшцшнской ёоцлаенпацшш)).
|!рименительно к бланку истории болезни это означ{}ло' что с
отменой прика3а 1 030 вновь обретал силу приказ й3 €Р
от 23
янъщя 1968 г. }1ъ 55, которь1м бьлла внедрена в практи|у работьт
ленебно-профилакгинеск|л( учре>кдений к|(аща отационарного
больного>> (уч.ф. !',|! 3, утв. |6.х\.1967 г.). €ледовательно'
врачи до;окнь1 бьлли вернутьоя к прежней. <<малогабаритной>
форме истории болезни. йе:кщ тем' как мь1 у)ке говорили
вь!!ше' до сих пор все ленебно-профилактинеские учреждения
странь1 продол}к!|}от в своей клинической работе пользоваться
отмененнь1ми бланками кйедицинокой карть1 стационарного
больного>> уч.ф. 003|у, утв. йинздравом €Р
04.10.80 г. ]ч|ч
1030 и Р1нструкцией по ее ведени}о 1983 года, словно не веда'{ о
том' что эта форма уже давно ст{}ла при3раком и официально ее
как бьт и не существует. ,{о сих пор изд'|}отся и рекомендации
по ее ведени}о.
в
2010 году опециалистами €аратовского государственного
медицинского унив9рситета бьлл проведен ан[1лиз практики
оформления медицинских карт стационарнь1х больньлх
формьт }',|!003/у (медицинск!ш{ карта стационарного больного,
от 04.10.1980
утверх(денн!ш црик:вом йинздрава €Р
м1030). Авторьт вьш{вили' что на практике медицинск€ш
карта стационарного больного существенно отличается от
утвержденной формьт
{)с/эо1эхьэет;зсе
;.с
сзет')с:нуэс
'|сп'о!'ъ1|{
6сэ.зе'эусес
в пс.!х''/{}!11р|!ческо'з.' с!п.а'|1|с'!{{}|}с
003|у ут овязыти это с новь1ми требовану|ям!| к оформлени}о
в медицинской до!9ментации прав пациентов и введением
системь! обязательного медицинокого стр!}ховани'!. €делан
вь|вод о необходимости усовер1ценствования действу|ощей
формьл 003/у.
для психиащов ва)кно' что действу1ощее до сих пор
(поло)кение о психиатрической больнице>>' утвержденное
в 1988 году' обязь|вает врачей заносить все необходимь1е
даннь1е о больном в к1!1едициноку}о карту стационарного
больного>> именно этой формь], ш9 003|у, образца 1980 года.
|{рименательно' что это делаетоя' несмотря на то' что двум'|
годами рань1ше' в ик)не 1986 года, йинздрав €(€Р
издал
специ.}льньтй приказ (все еще действутощий), посвященньтй
ведени1о медицинской докумонтац14и. Фдин из его гунктов
(щ,нкг 5'4) требовал к|{атпеаорцческш 3апре,пш7пь ве0енше
меёшцшн ской
уп
в
ерэю 0
0
ен н о
оцллентпациц
й со
о тп в е7п
з0раво охран енця с
в
учреэюё еншях зёравоохранен1,!я'
с 7пвующ1/л|ш пршка3 с'л' ш Ат1шн
сс Р >.
шсп ер
н
е
спо в а
{оротпо, что Б наттт9ц отечестве строгость законов
компенсируется их неисполнением (Ё.1{.(арамзин). 3аклтоная
эц главу' нели1шне заметить' что в недавно при|{'|том
Федеральном 3аконе <Фб основ€|х охрань1 здоровья грал(дан
в Российской Федерацу1у1>> ни в одной из его 101-ой статьи
нет дФке упоминани'| о нообходимости ведения истории
болезни (под лпобь:м ее н!вванием) в период пребьтвания
фажданина
в
медицинском стационаре. |[риходится
о
со)к;}лением констатировать' что до настоящего времени
нет ни законодательной, ни нормативной ооновь1 д[!я
доцментиров!}ни'{ медицинской деятельности в стационаре.
24
{}ф:сэ1;хьтетп;е
ц вс/}снусе
14с,11о|-}1!|{
бс;зс.знус с}
{''!?}.{щ'|'{}!1.ё!''*
'1с.1-\ц{||'}1!}{.{{с{'{'-,1{
[лава2
докумвнть!' ншоБходимь!ш д]1я помшщ!,ну1я
в стА|щонАР и оФоРмлвния истоРии
Болшзни
|1ри посцплении в психи€шрическутй илп наркологический
стационар у пациента дол)кнь1 бьтть при себе следу[ощие
доцменть1:
||аспорт или иной докумен} }достоверя|ощпй личность
щФкданство' место )кительства, место
и
ации
да\у регисщ ацу1*\ (прописки) ;
регистр
посцпа}[ощего'
ого
|[олис обязательного медицинского страхов ания;
|!олис добровольного медицинского сщ8}хованутя 14ли
квитанцпя об оппате периода пробь1вания в стационаре (д-тля
по
стп!|[ощих в порядке предоставлени'[ платнь1х медицинских
уо'уг);
Ёаглравление от психиатра у\]!и т7оихиЁшра-нарколога по
- )кительстваутли гутевка скорой медицинской помощи;
месц
Бь:писка из истории болезни (в случ€шх перевода из
медицинских стационаров);
других
Бланк Алста медицинского освидетельствован||я у1
матери€шь] ли1|ного
призь|вника (дл" посцп€!}ощих на
дела
обследование по н[|правлени]о военкоматов);
Результать| медицинского обследования давности не
месяца (данньле флгоорощафии у1ли рентгеноокопии,
электроэнцефалограмма, экц общие анализь| крови и мочи,
биохимическое исследование 14 др.). (онкретньлй перечень
более
нео бходимь|х предварительнь1х исследований устанавливается
администраци ей стационарного лечебного учре)кд ения.
Бсе перечисленнь|е документь| ну)кнь| при посцплении
больного в плановом порядке. Б тех )ке с'уч,ш[х, когда
стационирование прои3водится по неотло)кнь|м пок€вану|ям)
25
('.}ф;ор*а;егтне
11
ве}с!-!'.е 7!сп1о!)'!н
6сэ.цезнсс
{|
'.с.в.!аптр11ческо^'|
с?1|а'|1!она|.1е
достаточно только одного н!|правлен|4я на госпит[1лизаци}о. но
если больной перестпил порог приемного покоя без всяких
доцментов' находясь в остром психотическом состоянии' когда
оставление его без медицинокой поихи€шрической помощи
мо)кет бьтть опаснь1м д.тш{ самого больного или для окру)к€}[ощих'
то его госпит€}лизация и' ооответственно' оформление истории
болезни прои3водится и без сопрово)кда!ощих доцментов.
€начала надо ок!|зать больношту неотло)кщ/го помощь, & }[
потом разбираться, кощ/ она ок€!3а*|а, на каком основании |4что
делать с пациентом в д€1льнейтцем.
26
{.)фз<эр.эс.теттме
ц еес)е::тас !{с?11о|}1![{ 6г;..ус-';;тсо ., 11с1{'.!опц)!1чс{.'кс\1
{'0'а{,'1!.}!!{!:'1
|лава 3
гос)цАРстввннь!в гАРАнтии БшсплАтности
1у1шдицинской помощи' окА3ь|вАш1у!ой в
психиАтРи1|вском стА!щонАРш
||режде, чем поло}кить перед собой чисть|й бланк истории
болезни ш1я его заполнени'[' де)курно1иу врачу олещ/ет ре1цить
два вопроса.
_ есть ли в д!!нном с]учае пока:}ани'! к лечени1о в
психищрическом стационаре? Ёет ли оснований провести
|[ервьлй
менее дорогостоящим
образом, в амбулаторнь!х
услови'{х' нацример' в дневном стационаре?
лечение
8торой вопрос' которь|й следгет ре1пить де)курному врачу _ на
какихусловиях буАет ок'шь|ваться стационарно о лечение : платно
цлут беслл'пно (с оплатой из асоигнований государственного
бтод>кета, средств обязательного медицинского сщ.|хования
(омс) или добровольного медицинского страхования (.ф!1€).
(ритерии необходимо сти леч ен |4я в ст ацион арнь!х уолови'1х
представлень1 в прощамме государственньгх гар.!нтий оказания
щ.ркдан{|м Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи. [акие прощ.|ммь| е}кегодно утверждает Российскоо
||равительство. 1ак,
2012 год подобная прогр.|мма
утвер)кдена постановлением |{равительства РФ от 21 окгября
на
2011года]тгр 856.
в
прогр!}мме ук1!зано' что стационарн€ш
медицинск{и
помощь щедоставляется фФкданам в с'учае таких
заболеваний, которь1о требутот круглосуточного медицинского
наблтодения, применени'{ интенсивнь|х м9тодов лечения
11 (или) изо]ш!ции. 1аким образом, стационарное леченио
психического заболевания можно считать обоснованньтм, 1)
если со стояние пациента требует круш1осуточного наблтодония,
что невозмо}(но обеспечить в амбулаторнь|х условиях; 2) еолта
пациент требуется проведение интенсивнь!х методов лечения,
но в психоневрологическом диспаноере у1ли в дневном
27
{)$х;рзь:е::;.се
11
вс}ен11е !|{|,'о!1|1|' (;с;.асзугсс
.3
,1с'11цап1Рцче{'ко}}1
спо'$1опа!.}с
стационаре по мосц жительства провести такое лечение
нель3я; 3) если психит{еское состояние пациента требует его
изоляции от окружа!ощих.
9то касается оплать| лечени'{ в психиащической ("ли
наркологической) больнице, то в |!рощамме чотко
ука8ано' что специализированная (психиатрическая п
наркологинеская) медиц!!нская помощь при психическпх
расстройствах и расстройствах поведения' в том числе
свя3аннь!х с употреблением психоактпвпь!х ве[цеств
осуществляется за счет бподтсета субъектов Российской
Федерации. Ёо мь| хотели бьл подтеркщ/ть, что в соответствии
с программой за счет средств гообтод>кета финансируется
психу|атр14ческ.ш{ (наркологическая) помощь' но
психиатрических (наркологинеских) больниц.
не деятельно
сть
.{ело в том' что при лечении щокдан в ук:ваннь1х
учреждени'{х' как правило' возникает необходимость
ок.вания им не только психиатрической (наркологинеской),
но и других видов медицит{окой помощи, не относящихся
ообственно к
и
диагностике у| лечени|о психических
расстройств
рассщойств поведения. Б психи:шрических
больницах проводится диагностика (а при необходимости _
и ленение) инфекционнь!х и пар'витарньгх болезней, а так)ке
новообразований, болезней эндощинной системьт (например,
часто вотреиатощийся у психически больньтх
диабет),
питания
и
нару1пения
обмена
веществ;
болезней
расстройств
нервной системь!; крови и кроветворнь1х органов; отдольнь1е
нару|пения, вовлек€}}ощие иммунньтй механизм; болезней
гл[ва и его придаточного 1!ппар!}та; уха у1 сосцевидного
отроотка; болезней оистем кровообращ ену|я, органов дь1хани'!'
пищеварени'!; мочеполовой системь|; ко)ки и подкохсной
к.т1етчатки; костно_мь1тшечной системь1 14 соединительной
ткани; щавм, отравлений; вро>кденнь!х аномалий (пороков
развития); деформации у[ хромооомнь1х наругпений;
беременнооти' послеродового периода и некоторь1х других
видов соматичеокой патологии. Бсе эти согутствутощие болезни
0т}эо1;зазепае п вет}е*та;е 1|сп1{ц11!.. бгу:с:;:ту:
'
'1.1/ху{?/'|{!чс{'':{|.)1
{.'!?!-{{!|!{он.'1х:
приходится ди!гноотировать и лечить в психиатрическом
стационаре' если они согутству!от психической патологии. А
эта работа' в соответотвиу| с прощаммой госгарантий, должна
финансироваться не из средств госб}од)кета,ав рамках базовой
прощаммь1 обязательного медицинского страхов1}ни'{ (омс).
финансовая проверка щи вь1явлении раоходова*1у|я бгод:кетньтх
оредств на ок€вание медицинской помощи при согутству}ощей
ооматической патологии вправе поставить вопрос о нецелевом
раоходовании средств государственного б:од:кета.
Раохожие представлени'{ о том' что деятельность
психиащит1еских (нФкологиче ских) больниц не финансируется
средствами Фонда обязательного социального стр{}хов{|ния, как
видно из изло}кенного, не соответотву1от действительности. но
чтобь| в ойти в эту проф амщ[, администр ация лоу1хи{прич е ской
(наркологинеокой) больницьт, опир€шсь на территори.1льну}о
профамму оказани'[ бесплатной медицинской помощи дол)кна
3!|к.т1!очить договор с территори1}льнь1м отделением Фонда
омс. |[одобньте договорь| на предстоящий год следует
зак-тт}очать не позднее сентября тецщего года.
8от понему при приеме больного на стационарное лечение
в поихиащичесщ[о больницу ну)кен его полис обязательного
медицинского стр!}ховану!я.
29
{)с|хэрла.хеннс: ;* все}с:цт':с 1!сп1о!1!.,!! (;су.зе:::усс в ?'с./х!1{!п'р!}че{'к0.\1
с!т'ц1|?!о!!аРе
|лава 4
получвниш' сош1Асия нА госпитАлизАци|о
и шго оФоРмлвниш
3то требует 3акон. |!режде, чем начать оформлениоисториут
болезни на человека, н'|правленного в психиатрическ[4й или
наркологический стационф' щ/'{но по]учить его оогласие на
госпитс}лизаци1о. 3то требование содержится в двух закон'1х:
в 3аконе РФ (о психиатрической помощи и гаранти'гх прав
грЁ'кдан при ее оказании)), при}{'!ть!м 8ерховньтм €оветом
РсФсР 2итоля1992года, и в Федеральном законе кФб основ€|х
охрань1 здоровья граждан в Российской Федерации)' прит{'!ть1м
[осударственной фълой РФ 1 ноября 2011. тода (}Ф323_Ф3 от 21
ноября2011 года).
8
соответствии с 3аконом <Ф психиатрит1еской помощи...)'
лица в психиатрический стационар...
осуществ.т1яется добровольно _ по его просьбе или с его
сош1аси'0). Ёо в Федер[}льном законе }{! 323-Фз нет по}1'[ти'!
(согласие на помещение лица в стационар). там речь идет о
(медицинском вме1пательстве)' для осуществлени'| которого
требуется <информированное добровольное сош1асие), от
которого гражданин вправе отказаться (статья 20 закона ]ч1!:
з2з-Фз).
((помещение
по определени|о статьи 2
(гунто 5), представ.тш[ет
Федерального
закона
ук€шанного
собой все вцёьо медицинских обследований йуулп
медицинских манигуляций, з{прагив{|}ощих физиноокое
или психическое соотояние человека и име[ощих
профилакгичесцю' иооледовательсц[о' диагностичесщ|}о,
ленебнуто, реабилитационнуто н!|правленность. |!оскольц
понятие медицинского вме|пательотва охвать|вает (все видь0)
медицинских и лечебнь|х манигу]1'!ций, то, следов€пельно' оно
вкл1очает в оебя и госпит;ш|изаци|о пациентав поиху1атр\4ческий
стационар в це.т1ях обследования, диа[ностики и лечени'[.
}м1едицинское вм91пательство'
()фс;!тат..уеттце :с вет)етуацс !{сп1о1\![[ 6с;,'се';нсс |:
'!с1{.11,![{п1!}11чс{'].о.\[
{:!1}{!1|?{.}/{.!!'€
|!олнота предостав.,|яемой пацпент информац[|и.
в Федеральном з{}коне подчеркнуто, что для по'учени'!
добровольного согласи'! щая{данина (или его законного
представите.шя) на медицинское вме|пательство необходимь1м
предварительным действием яв]1яется предоставление ему
полной шнфораац11ш о цел'|х, метод€!х ок!вания медицинской
помощи' связанном с этим риске, возмо}кных вариант!|х
медицинского вме1п{}тельотва' его последству!'!х, а так)ке о
цредполагаемь|х результ!ш,}х оказания медицинокой помощи.
1алуто информаци}о в досцпной для пациента форме обязан
предостав.т1ять медицинский работник. |!ациенц при этом
д'|}от врем'| пощ.мать, взвесить' сош|'|!шаться лу[ ему на
предл{гаемое медицинское вме1пательство' \|лу'' отк€ваться
от него (исклгонением яв.]1я[отоя экстреннь|е состояния,
щебующие неотлох(ной медицинской помощи' о которь|х речь
пойдет ншке).
.{оброволь[[ость даваемого пациентом соп1асия на
гоопит{шизаци}о обеспечив ает ся собл}одением трех условий.
|1реоюёе все?о, человок дошкен знать, что он имеет г1раво
сош!аситься о пред|ожением врача о гоопит.1лизаци|4 ил2|
отк.ваться от нее. 8порое условше заш1}очается в том, что со
сторонь| врача илу\ дру[их медицинских работников не должно
бьтть обмана' угроз или д)угого вида принуждени'{ к согласи|о'
в к1!кой бьл форме оно не осуществ.]1ялось. Разумеется, не
допуокается прямое прину)кдение, когда посцп€||още}'у в
больнищг д!|}от руч'9 и пону)кд[|}от его пост.|вить подпись
под оош1асием на госпит{}лизаци1о' иногда д1'ке [{е давая
с содер)канием дочмента'
который он дол}кен подписать. 8 равной мере не догускается
|1 косвенное прину)кдение, когда медицинские работники
гуг€|}от посцп:|}ощего в больнищ/' говоря ему, что если он не
подпи|пет оош1аси'{ на госпит{}лизаци1о' то по ре1шени|о суда
его поместят в стационар на неопределенно длительнь|й срок.
фетпье условше добровольности соп1аси'| на гоопит{}лизаци[о
состоит в том' что человек дает его ооознанно.
возмо)кности озн.|комиться
з1
{}с|эор:стс:нэзе з* с;ес}сну;е 1'с?11о|?'''./ бс;.чез;усс .1 ,''сыэс!1агц}!1чёско'1{
с$|$ц/1о!эа|..1е
8
идее информированного соптасия зало}кено и г1онятие
аль/перна/п11вь1 предлагаемого варианта
медицинского
вме1пательства. человек дол)кен знать' мо)к!{о ли доотигнуть
)келаемого результ!па без госпиты1у1зации, в амбулаторнь1х
услови'гх. Ёоли )ке госпит{}лизац\4я предотав.'1яетоя' как
необходим€ш, то ему необходимо расск!вать' в каких других
больницах он может по]учить т€|кое )|(е лечение ||л:;4 пройти
необходимое оболедование. 8ран дает совет о наиболее
приемлемом с медицинской точки зрени'{ варианте, а ре1пение
принимает сам пациент.
1олько получив полну1о информащито, пациент (или
его законнь|й представитель) в условиях добровольности
мо}кет давать шнфорлошрованное ёобровольное соа1асше
медицинское вме!шательство.
11а
!{то означает информированное
добровольное соппасие
при госпптали3ации в пспхиатринеский стацпонар? 9еловек
дол)кен ясно представ]ш!ть себе' куда ему предлаг{}|от посцпить
на лечение' иметь сведени'! об отделении' в котором он будет
находиться' каким булет режим содержани'!' в к€ких услови'гх
и какими методами будет проводиться его обследование
и лечение. 1акая информаци'| мо)кет бьтть предоставлена
больному в виде правил внущеннего распорядка д!я больнь:х,
условий и ре)кима их содер)кани'{ в психиатрическом
стационаре. |[одобньте <<|[равило' утвержденнь1е главнь1м
врачом' дол)кнь| бь:ть в ка:кдой психи{шри(1еской больнице. 8
приомном покое с ними моцт зн{}комиться те, кому предстоит
дать сош1асие на госпит{}лизаци}о.
8ремя действшя информировапного
добровольного
согласпя на медицинское вме[шате.г!ьство. |[одписанное
согласие действительно ли1пь в течение того времени' в период
которого пациент не вь1ск!!:}ьтвает сколько-нибудь оневидньтх
намерений отк!ваться от него. 1(ак только
}келание (или, тем более, прямые просьбьт
у него появится
или заявления) о
желании уйти домой, пациент дол)кен бьлть незамедлительно
отпущен из больницьт. 1(онечно, при этом ет!1у п след/ет
{}т}:о7т1с.1911ц2
ц г;е]стптс: 11сп1(ц'1!|{
бс:.'тс.';;:-тс
.] !7с1.:{!{(|лц|{чс{'!:о.\' |'!'1{'[{.!!о!1{'у{
разъяснить все негативнь|е последствия его ре[пения. в
тех )ке сщ/ч!м!х' коща не)келательнь!е последствия отказа
от госпитализы\}1|\ столь серьез1{ь|' что они подпада}от под
криторииуказаннь!е в гунктахА, Б, и 8 отатьи 29 3аконаРФ (о
психиац)ической помощи...)' дол'(но бьлть прин'[то ретшение о
его недобровольной госпит!}лизации.
(то
дол'(ен давать информпрованное
на
соппасше
госпита.'|изацик) |1 послещ[к)щее пребь!вание в
психиатрическом или наркологическом стационаре?
|[раво давать сош|асие на госпитализаци1о' или отк(ватъся
от нее _ это одно из щакд!}нск|.п( прав' которь|е к[окдый
человек по]учает с настплением оовер|ценнолети'{' то есть
по доотижении восемнадцатилетнего возраста. йменно с этого
возраота возникает ща)кданок€ш! дееспособность в полном ее
объеме. 8 некоторь1х с]уч€шгх' определеннь1х з.|коном' полн.ш
дееспособность может насцпить и р{|нь|пе. 3то проиоходит: а)
когда до дости)кени'| восемнадцатилетия щФкданин всцпает
в законнь!й брак, ът б) когда несовер1шеннолетний, с 16 лет
работает по трудовому договору (контракц), или, (о согласия
попечите]1я) занимается
родителей' усь1новитолей
'1ли
предпринимательской деятельностьто. в таком случае по
ре111ени}о органаопеки и попечительства (или поре1пени|о суда)
гр{:экд!|нин официально объявляется полность1о дееспособнь:м
(эмансипированньтм) до достижени'{ им 1 8_летрнего возраста.
.(авать осознанное согласие на госпитали3ацик) мо'кет
и человек' страдак)щий психическим расстройством. 3то
бывает
в
тех с.гцч€шп(' когда его психическое состояние позво]б[ет
ему понимать доводиму|о до него информаци1о и
дел{}ть
соответотвутощий вьтбор. 8едь сам факт налин|4я ||сихутческого
расотройства не иск.]11очает способности пащиента принимать
ре1шения по существу вопроса и не освобо>кдает врача от
обязанности считаться с мнением больного. €пособность
пациента воспринимать сведения, сообщаемь1е ету{у врачом'
оценивать преиштущества и [1льтернативь1 предлагаемой ему
помощи, способность делать вьтбор, оонов.|ннь|й на разумньтх
{}т|эор.ш::ех:::с
'з;
вс;}су:ое 1!си1о!|'.|{ бсэзезтусу в !'с.!х'{а,'|}1;ческ{}.\1 с1па'|!!он{ц)|
мотивах с ооознанием его последствий, опреде.]1яется' как
так нЁвь|ваема'! кол'пеп'ен7пностпь. 3десь имеется в ви.щ[ не
н{}личие у больного специЁ}льнь|х медицинских познаний' а его
способность приним(пь ре1пени,{ относительно предлагаемь1х
медицинских мер.
€тепень компетентности человека в ре1пении вопроса о
медицинском вмо1|1ательотве опреде.тш!ется его психическим
состоянием, которое оценивает де)курнь|й врач приемного
покоя' иоходя у1з т.н. ((презумпции компетентности)).
Фсобенность такой оценки в том, что врач уст!1навливает не
н.1личие компетентности пациента, а иск.]т}очает те п'яоюель1е
псцх11ческше рассп1ройстпва, в состоянии которь|х пациент не
мо)кет адекватно воспринимать информаци}о' дав1пь оценку
своему поведениго и принимать ооознаннь1е ре1цения.
Федеральнь1й закон кФб основ{}х охрань1 здоровья грФкдан
Российской Федерации) (статья 2, тцнкт 20) сяитает тя)кесть
заболевания или соотояния критерием, опреде.,1я}ощим степень
пора)кени'! органов и (или) систем органи3ма человека либо
нару1пения их функций, обусловленнь!е заболеванием или
состояниом либо их осло)|{нением.
|{рименительно к поихическим расстройствам дет!}льное
пояснение понятия тях(ести психического раостройства дает
официальньтй 1(омментарий к 3акону РФ кФ поихи€шрической
помощи и гаранти'{х прав гр:п;кдан при ее ок.ваниш>. 1{ тя}кель[ м
относят такие психически9 рассщойства, которь|о име!от
достаточно вь1раженньле болезненнь1е щоявлени'{' иметощие
три о собенности. [7 ерв ая о с о 6 е н н о стпь ; у б о льньтх наблход ает ся
значительное онижение способности осознавать окружа[ощее
и свото собственнуто ли!1ность' искс0кается их оценка
реЁ1льнь|х собьттий и своего оостояни'{. Бгпорая особенностпь:
нару|шается поведение' в результ{ше чего возник{|[от
претш{тстви'т к поддер}кани}о адекватного контакта больньтх с
действительно сть1о. 7ретпья о соб енно супь : болънь|е ли1ш{|!отся
способности принимать осознаннь!е ре1пени'1 относительно
предлагаемьтх им медицинских мер. 3 к.]1иническом плане
()фо1:'ла'те:пте ц г;ес)стутцс: ?|(!по}}|11{ бо:е.з:уъс (] !1с'!'\!{6'пр[||!е{'!{071 с!!'(![|.!юп{!Р;:
понятито тя}келого психического расстройства соответству}от :
1 ) психозьл' прояв.,!я}ощиеся синдромами помрачену|я сознан\4я,
а т{!кя(е значительно вь|рФкеннь1ми аффекгивнь|ми' бредовьлми,
галл|оцинаторнь|ми и кататонит!ескими синдромами. 2)
вь1рФк9нное слабоумие; 3) умственн;ш! отот€шость вь|рЁ})кенной
и г]убокой степени; 4) резко вь1р[0кеннь1е изменения личности'
обусловленнь1е 1пизофреническим процессом' эпилепсией,
другими заболеваниями при их неблагоприятном течении.
|1ри вь1явлении у пациента
7пяэюа1о?о психического
врач
не
вправе
спря|ттивать
расстройства
у него оош1асия на
госпит'}ли3ацито. €огласие на госпит€ш1изацито' подписанное
пациентом' н€}ходящимся при посцплении в больницу в
состоянии' н1}пример' острого поихоза' изменонного сознания
у1!1и вь!рФкенного слабоумия, Ё9 является вь1ра}кением
его под]!инного осознанного согласия. |!орой приходится
встречать истории болезни, куда вк.,1еено подпиоанное
пациентом ут
удостоверенное дежурнь1м врачомпсихиатром (информиров[|нное добровольноо согласие)
на госпитализаци1о, а рядом' в описании стыцоа пациента
ук!}зь!вается, что он (возбу)кден' о трудом удер}|ивается
санитар:|ми' отка(}ь1вается 14дти в отделение)' у\ли.. ((не
понимаец ще н'}ходится, в окрРка|ощих видит своих врагов)
1акие истории болезни производят удруча}ощее впечатление и
свидетельству[от о правовой и этической неряшлливости врача.
Ёсли
по своему
психическот!1у состояни}о
пациент
не
способен самостоятельно принять свободное и осознанное
ре!11ение о своем отно1понии к госпит,}лу1зацу|и, не мо)кет бь1ть
и речи о его добровольности' а пощ/ченнш[ подпись пациента
булет представ]ш{ть собой только фикцито свободь| его
волеизъявл ент.!я. |[одобная госпит€}ли зация незаконна. Б этих
с]учш1х
дол}1(нь1 вь|пол}ш{ться
процедурь1, пре.щ/смощеннь|е для
недобровольного помещени'! гра)кданина в психиатричес|у1о
больницу.
€огласие
па госпитали3ацик) в психиатрический
стационар дол2кнь| давать ш !!едееспособнь!е пациенть[.
{}фэор"'ь:снтзе зз веёт:нуэе хсп1о!11'!! бс;.эез;у;т в ттс;гху{апц}!1че{'ко.1{ с'п|!||1!о!|а!2е
установленном законом порядке) недееспо собнь|м
не ли1цает это лицо права давать информированное
добровольное согласие на медицинское вме1шательство или
на отказ от него - если по своему соотояни[о такой человек
способен дать подобное соп1асие. ||оэтому сош1асие на
госпит{ш|изаци!о в психиатрический у!]\\4 в наркологический
стационар след/ет спра1шивать и у тех' кто признан судом
недееспособнь:ми. .}1иппь при неспособности этих лиц
подписать информированное сош1асие, за них т.}кое ре1пение
принимает их законнь|й представитель. Факт неспособности
недееспособного дать соп1аоио 14а госпит{ш1изаци}о в си]у
нЁ}личи'{ у него тл1(елого психического расстройства дол}{(ен
бьтть удостоверен врачом' а картина состояния' ли1патощего
недееспособного пацие!{та возмо)кности дать соп1асие на
госг|ит€ш|изаци1о в психиатрический стационар' должна бь1ть
убедительно представлена в описании его психического
|{ризнание
(в
стыцса.
Б тех сщ/ча'[х' когда недееопособньтй пациент по овоему
психическо1иу состояни}о не мо)кет вь1р€шить своо отно1пение
к медицинскому вме1шательству' это делает его законньтй
представитель' которьтй вправе не только сош1аситься на
госпитЁ}лизаци}о своего подопечного' но и отк{ваться от нее'
или потребовать опекаемого. Ёо право опекуна отказаться от
госпит€}лизации опекаемого им недееспособного пациента в
поихиатрический не мо>кет бьтть реализовано' еоли психическое
состояние недееспособного требует его помещени'! в стационар
в недобровольном порядке.
€огласие
на госпитализацик) в
пспхпатрический
11
подростков.
Федеральньлй
закон
детей
ккФб основах охрань| здоровья граждан в Роосийской
Федерации) предоставил несовер1пеннолетним в во3расте
отар||1е 11ятнадцати лет (а несовер1пеннолетним' больньлм
наркоманией, - в возрасте стар!пе 1шестнадц!пи лет) право на
информированное добровольное согласие на медицинское
стационар
вме1шательство или на отк[в от него.
{)фо7;зтзе;ене ц с;ет}ст:т:с: |!с|п(}!,|!|| бсэ.зс.знтс в 11с'1х1'{!!пр[!ч€{'1с0.\{
{'??,0||1.!о,;аре
3то очень вакное поло)кение 3акона. Ребенок, также как
и пациенц признаннь1й недееспособнь1м, мо)кет принимать
осознанное ре1пение' если его психическое состояние позвол'{ет
ему понимать доводи}у1о до него информаци\о у| делать
соответству}ощий вь]бор. Ёи возрасц ни факт психического
расстройотва не иск.]|}очает способности человека цриним!пь
ре!||ени'! по существу кас€|}ощегооя его вопроса. 1акутверждает
Федеральнь1й закон кФб основ!}х охрань1 здоровья гр{'кдан в
Российской Федерации>. 9тобьт убедиться в этом' достаточно
внимательно вчитаться в текст части 1 статьи 20 закона.
3десь рень идет о том, что и 3аконнь1е представители
.[|1|{; признаннь|х в установленном законом порядке
недееспособньтми, и один из родителей детей, не достиг1цих
возраста 15 лец да!от 3а них информированное добровольное
оогласие на медицинское вме[пательство при одном условии:
если опекаемь|е ими лу{ца по своему состояни1о не способнь1
дать оош1асие на медицинское вме1шательство. А этот факт
устанавливается ре1пением медицинского коноилиума при
постплении
в психи:шри!!есху:о
больнищ/
недееспособного
или ребенка до 15 лет. 3то условие неприменимо к детям,
не достиг[11им возраста 16 лец посцп[1!ощихна лечение по
пово4/ наркомании.
0формлепие соп|асия на медицинское вме[шдтельство.
3акон <Ф поихиатрической помощи...) прямо указь!ваеъ что
информированное соп1асие больного коформляетоя з[|пись1о в
медицинской допументации за подпись1о лица или его законного
представитоля и врача-психиаща). Бскоре после прин5\тия
этого закона' в |993 году, йинистерство здравоохранения РФ
разработало специаль!у}о фор''у <<€огласие на го спит{}лизаци}о
в психи€шрический стационар>. Фднако к настояще1шу времени
}казание йинздрава Р Ф от 22января 1993 т. ]',& 1 4-у <Ф формах
дочмонтов' рекомендуемь1х д]ш{ использовани'! в процессе
ок.шания [1сих||атрической помощи)), утвердив1пее даннуто
форму, отменено' как и всо приложения к это}ту )['казанипо.
||оэтошту пользоваться вь|1пеприведенной формой соп1аси'{ на
{)т|эо!:,чо';'э:сз;е з:
всс}ент:е !'с?п()!1'!ц
6г>зс:з:*ст
в ?'с'$цап!рмчес!.&у'
с!па!||Ёо?-.арс
госпит'}лизаци}о у)ке нельзя. Бе основной недостаток не только
в том' что в ней нет ось1лок на то, что согласие' которое больной
на сво1о госпит'}лизаци|о' бьтло информированнь!м, и
что е]шу бьтли предложень1 Ё}льтер!{ативь1, но и в том, что в
наотоящее врет!1я требуется подписание только одной формьт
- информированого добровольного согласу!я на медицинское
вме!пательство (вместо пре)кних дв)п( форм согласия - на
д€}л
и на лечение).
госпит€}лизаци[о
Б настоящее врем'[' как это утверждаотся в пункте 8 статьи
20 Федерального закона кФб оонов€!х
в Российской
охрань1 здоровья гра}кдан
Федерации>>' порядок дани информированного
добровольного сош|аоутя на медицинское вме1шательство и
отказа от него' а такя(е формьт как соп1ас||я на медицинское
вме1|]ательство' так и отк€ва от него утвержд€||отоя
уполномоченнь1м федера.гльньлм органом исполнительной
власти.
фя
учреждений (медицинских
.{епащамонт здравоохранени'1
пенебно_профилактических
йосквьт
города утвердил свои формьт формьт дочментов !ля
организаций)
правового обеопечония лечобно-диагностичеокого процесса
в лечебно-профилакгических учреждени'{х .(епартамента
здравоохранени'| }1осквьт. [лавнь:м врачам лечебно_
профилактических уяреждоний городского подчинени'{
предписано
обеспечить
использование
утвержденнь!х
фор' документов. .{анное распоряжение предуом{шривает
фор''у не согласия на госпит!|'лизаци!о в поихиатрический
(наркологинеокий) стационар' а фор'у соштаси'| на
определенное медицинское вме1пательство.
9то >ке касается отк!ва от госпит ализац14и'то д]ш{ медицинских
органи3аций йосквьт утверждена специ(}льная форма:
()т]эо1;.аа'тсна:е
ц сзет)етстае !!с!11о]1!|и
6тэ.:те.зтуту
в |7с.{хусу|1{,''!:\е{'ко){ {'п{{ц11он{г|')е
[!риложение
[''|
2
к распоряжению
[епартамента щравоохранения
от 14.04.2006 г. |',!260-р
(в ред. ['|риказа [епартамента 3дравоохранения г. мооквь!
от 08.02.2012 1,! 99)
(полное наименование лече0но_профилакгическою
учреждения)
откА3
от госпитАли3Ации
я,
(фамилия, имя, опество)
пациент
(наименование !!['!})
или 3аконнь!и представитель пациента
(фамилия, имя' ог{ество, рекви3шы доцмента, подтверждающею право представлять
интересь! больного)
отка3ь!ваюсь от п ред'!оженной мне (пациенц) гоопитализаци и'
@ своем (пациента) заболевании и во3можнь!х осложнениях его течения
инфрмирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
8 (пациент или его законнь!й предотавитель), не буду иметь
пщтензий к лечебно-профила!сическому
учреждению в
каких-либо
случае развития
негативнь!х последствий вследствие моего решения.
[1ациент (законнь:й представитель)
(подись, фамилия, дата)
8ран
(подпись, фамилия, дата)
$$х:р*с;те;::зс ;с гзсс}е;ст.сс
'{с?,1;з|11''{
бсэ.,*езнат
в ?2с1!-\:на;21Р?'|{еском с('''а,||10|1а;}е
отметить, что для московской области форма
добровольного информированного соп1аси'{ на медицинокое
вме1шательство бь!ла утверждена йинистром здравоохранения
|{равительства }1осковской области 8.10.€еменовь!м еще
7 авцста 2008 года' за три года до пр|1нятъ1я Федерального
3акона кФб основ1}х охрань! здоровья щал(дан в российской
Федерациш> Фз-32з. 3та форма вполне соответствует
требованиям Фз-з2з' только в ней необходимо заменить
ссь|лку на Фсновь: законодательства Роосийской Федерации об
охране здоровья щаждан от22итоля|993 г. ш 5487-1, ссь!лкой
на Федера.гльнь:й закон <<Фб ооновах охрань1здоровья гра)кдан
в Российской Федерациш ]\!323-Ф3 от 2| ноября2011 года.
€лелует
!в****
инФоРмиРовАнноЁ доБРовольнов соглАсив
нА мЁдицинскоЁ вмЁшАтЁльство
9, нижеподпиоавшийся(аяся),
(имя, опество пациента, 3аконною представителя)
настоящим подтверцдаю, что
в
соответствии
оо
статьей 31 Фонов
законодательства Российокой Федерации об охране 3доровья транщан от 22
июля '1993 г. ш 5487-1, в соответствии с моей волей, в доступной для меня
форме, проинформирован(а) о оостоянии своего 3доровья или 3доровья
(Ф.й.@. несовершеннолетнею до 15 лет, недееспоообною)
представляемого мн0и на основании
(наименование и рекви3ить! правоустанавливающею доцмента, кем, когда вь:дан)
а именно о нижеоледующем:
о
наличии' харакгере' степени тяжести и во3можнь!х осложнениях
заболевания
о
(установленнь!и ш1Али предварительнь!и диа]но3 в соответствии с мкь)
ре3ультатах лечения
момента;
и
оболедований, проведеннь!х
д0
настоящего
()т]эсэ1ээ;'те:гне
о прогно3е
и
и
то
ее)етст.:е [!с]11о|11![/ бс;'те:зтуъ:
в
,1с!!х.{{1'11рцчс{'к{'.\{
{'!7|{!1{'1о{{в|.2е
методах дальнейшего лечения заболевания, о необходимооти
целесообразности применения
в д€!льнейшем
тех |лли
инь!х
лекаротвеннь!х средств;
о всех возможнь!х вариантах медицинского вмешательства, альтернативнь!х
видах и методах лечения:
(все во3можнь!е вщь! и методь! лечения: консервативное, оперативное и друме)
о целях
и
формах, болезненности
и
длительности, предлагаемь!х вариантах
медицинского вмешательства'
о наличии пока3аний к проведению мне (представляемому) ука3аннь!х
вь!ще видов и методов лечения;
о
возможнь!х пооледотвиях и ооложнениях' о режимах моего поведения
(поведения представляемого) до, во время и пооле лечения, об этапах
лечения
и о возникновении дополнительнь!х вмешательотв на том или ином
этапе лочения'
о действии применяемь!х медикаментов, об ожидаемь!х ре3ультатах по
кащдому во3можному варианц медицинского вмешательства, ука3анному
вь!ше.
[1олунив полнь!е и всесторонние разъяснения, включая исчерпь!вающие
вопрось|, подтверждаю, что мне понятнь!
иопользуемь!етерминь!, сшь моего 3аболевания и опасность, связаннь!е
о дальнейшим ра3витием этого 3аболевания, добровольно в соответотвии
со статьей 32 9онов 3аконодательства Роосийокой Федерации об охране
здоровья граждан о1 22 июля1993 г. ш 5487_1, даю свое согласие на
проведение м не (представляем0му)
ответь! на 3аданнь!е мной
Ёа
(наименование манипуляции' операции' прцедурь! и дру]их вмешателютв)
проведение
мне
(представляемому) вь!шеука3анного медицинского
вмешательотва упол номочиваю
(фамилия' имя, отчество, должность мер1щнского ра0отника)
8 понимаю необходимооть проведения вь!шеуказанного медицинского
вмешательства и
предупрежден(а) о во3можнь!х побочнь!х
осложнениях, обусловленных биологическими особенноотями организма,
о
пооледствиях и свя3аннь!х о ними риском' вшючая не 3авиоящие от
соблюдения применяемой технологии (т.е. о непреднамеренном причинении
вреда здоровью)
41
()г|:г;рхс;с;::сс: 1! в€оец'!|:
1'с1',1о!1!'!.! бсэ.зе:э;усс
в ?'с'/х!1ап'{}|ёческо"\{
сп1с1'|1!о|1а!.1е
8
слунае во3никновения необходимости в проведении дополнительнь!х
вмешательств при ра3витии осложнений или неожиданно открь!вшихоя
меди цинских обстоятельствах
(вщ осложнении)
добровольно даю согласие на проведение мне (предотавляемому)
[\:|не
разъяснено, что
в
случаях, когда соотояние пациента не по3в0ляет ему
вь!ра3ить свою волю' а необходимость проведения лечения будет неотложна,
вопрос о медициноком вмешательотве' о его виде и тактике проведения' в
т'ч.дополнительном вмешательстве, в интересах пациента (интереоах
предотавляемого) решает консилиум, а при нево3можности собрать
коноилиум - непосредотвенно лечащий (дежурнь:й) вран о пооледующим
уведомлением должностнь!х лиц органи3ации здравоохранения и законнь!х
предотавителей.
я
ооознаю, что проводимое мне лечение (ленение представляемому),
в том числе
медицинское вмешательство' не гарантирует полного
вь!здоровления' что д'!я лучшего ре3ультата необходимо проходить
медицинокие обследования для контроля 3а моим состоянием 3доровья
(оостоянием здоровья предотавляемого), в том числе после проведения
меди цинокого вмешательотва.
[1 роти в 3алиси медици нско го в мешател ьства на информацио
н н ь!
е носител и
и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно
в медицинских, научнь!х |Али обунающих целях с учетом сохранения
вранебной тайнь:: возражаю/не возражаю'
ненщное 3ачеркнуть
я
-что
текст моего информированного добровольного
удостоверяю,
оогласия на модицинокое вмешательство мною прочитан' мне понятно
на3начение данного документа' полученнь!е разъяонения понятнь! и меня
удовлетворяют.
((-)-20_г'
подпись пациента
(законногопрдотавителя)
!{аотоящий документ оформлен мной
(ленащий врач, 3ав' отделением [![1})
|
||
расшифровка подписи
(-)с]'уоР'тт.те:гпе
ц {]еа€||!!е
1{с?!7о|,1!!/ {эс;:уе":нто
ь
!тс1('\!1{1/1ц}!1||е{'!.?\{
по ре3ультатам предварительного информирования пациента
.'!7!(!!|1!0/1(.!!)е
(3аконного
предотавителя) о состоянии его 3доровья (3доровья предотавляемого).
(_)
20
_т.
!
подпись
!
расшифровка подпиои
Ёсли пациент по каким-либо прининам не может ообственноручно подписать
даннь!й документ, настоящий документ заверяется двумя
сотрудников организации:
<<->>
20-г.
<->>
20-г'
!
подпись
!
подпись
подписями
!
раошифровка подписи
|
расшифровка подписи
***!в,Ё
1олько подписанное пациентом
п
дех(урнь|м врачом
<Р1нформирова!{ное добровольное соглас||е
на медицинское
вме1цательство) в виде стационарного лечения в условиях
[1с|\х1|ыгрической больницьт дает основани'{ для оформления
истории болезни.
Фчень в€ркно, как врач по'учает это сош1асие. €начала
надо поговорить с больньй, р!!зъяснить е}"у необходимость
стационарного лечени'[, рассказать об условиях пребьтвания
и ре}киме содер)кани'{ в нем больньтх, дать возмо)кность
под/мать и только тогда предло)кить егщ подписать бланк
информированного добровольного согласия.
4з
(}т}';орха':,:;лсе ас вс,)ецьсе ! сп1о!'11'!! 6с;',уез;усс
в !'с./х!!{{п1рцче{'ком
с|пц1|!!о!1!}Ре
|лава 5
откАз от госпитАлизАц'1у\и шго
оФоРмлшниш
0тказ от п)спитализации.8 соответствии со статьей 20
Федерального закона -}ф з2з -Фз, щая(данин' которому
предло)кено медицинское вме1шательство (или его законнь1й
представитель' н.!пример' один из родителей ребенка) иметот
право отк[!заться от медицинского вме1шательства. 3тот закон
дает им так)ке право потребовать прекра]цени'{ медицинокого
вме1пательства' когда оно у}{(е начато, из чего сле.щ/ец
что письменное согласие на лечоние в психиатричеоком
стационаре в любое вромя мо)кет бьлть отозвано пациентом. Б
подобнь1х с]уч'их гра)кданину (его законному представителто)
надо досцпнь1м и по}1'|тнь1м язь|ком рассказать о возмо)кнь1х
последстви'!х такого отк.ва. 1{огда )ке на отк{ве настаив.||от
(даясе если такое происходит когда уже начато оформление
'
истории болезни), то правовь!х оснований д'т'| в ней для
помещения ща)кданина в психиатрический стационар нет
( за исклк)чением случаев необходимости недобровольной
госпит:штизации, о которой рень пойдет ни}ке).
(насть
3
)
Бсли от госпит!тлизации0тк€шь1ва}отся один из родител ей или
иной законньтй представитель детей' не достиг111их возраста
15 леъ то это их требование медицинские работники обязаньт
удовлетворить беспретшгтственно. Ёо при им так)ке надо
разъяснить возможнь|е последствия такого отк!ва и сделать это
в достпной форме. Ёо * не во всех с]уч!шгх. 3акон уксвь1вает
на три сицацу1и) ь которь1х врач вправе не при!ш[ть отк€в
законного представите.]1я пациента. |!ерв!ш{ _ коща пациент
страдает тя)кель1м психит{еским расстройством, щебутощим
недобровольной госпу1тализац14'|; вторЁш _ когда пациент
совер1шил общественно опасное деяние и ему судом н.вначено
принудительное лечение в |1оихиатрической больнице;
третья _ когда пациенц на3начена судебно-психиащичеокш|
экспертиза.
()фо1эла.тенпе п ее0стстсе 11с!по!)1!ё! 6с;эс.:зтту; (; !1с!1хц{!!,1р{1че{'?:о'|1
{'/?1{!.{11онсц|:
0формление отка3а от госпитализации. Фтказ от
посцпления в психиатрическу|о больницу оформ.ттяется
(журн:}ле приема больньлх |1 отк{}зов в
госпит€}лизации) (у'.ф. ]Ф 001/у) с подпись1о грал(данина у1
запись!о в
медицинского работника. Фбьтчно в тЁ|ких случ.шх при отк{ше
пи!шуъ что пациент пре4/пре)кден о возможнь|х последстви'|х
отк!ша, и ук,вь1в[||оъ каких именно. 1(огда врач предупре)кдает
больного о возмо}кнь|х последстви'{х отказа от лечения в
отационаре' то этим он вь|пол}{'{ет свой врачебньтй долп
Фтветотвеннооть за возмо)кнь|е последств|4я несет пациент.
3то один из тех сщ/чаев' когда пациент несет ответственность
за ре€}лизацито д{)нного е}щ црава на отказ от медицинского
вме11|ательства.
Фтказ от госпита]\изации дош|(ен бьлть зарегистрирован в
кЁурнале приема больнь|х и отказов в госпит{|лизации). 1{роме
того' в подобньтх с]уча'!х обьлчно рекоменд/ется составление
акга. Фднако, на нЁ||п взг]ш{д' более удобна специЁ}льная форма
<<Фтказ от медицинского вме1шательства), утверя(денна'{
раопоря)кением,{епартамента здравоохранени'{ Р1осквьт от 14
апре]т'{ 2006 года )& 260_р (в редакции |{риказа,{епартамента
зщ)авоохране:.1ия п йосквьт от 08 февраля 2012 года}Ф 99):
{.**
[1риложение
!!.
{
[т,|2
к распоряжению
!епартамента 3дравоохранения
от 14.04'2006 г. 1т!260-р
(полное наименование лечеоно_профилапического
откА3
от госпитАли3Ации
я'
(фамилия, имя, отнество)
45
учреждения)
(}с|эсэрэттенне эз гзсс}етутуе 1!с/,1{}Р'!
1 6<э'з,::'этзтг
в /'с.!'\!/а/,7р!1ческо'\| спа||1!с[{а|с
пациент
(наименование [![1})
или 3аконнь!и представитель пациента
(фамилия, имя, отчество, рекви3ить! дрцмента, подтвер)!цающего право представлять
интересь! больною)
отка3ь!ваюсь от предложенной мне (пациенц) госпитали3ации.
0 овоем (пациента) заболевании и во3можнь!х осложнениях его течения
информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
8 (пациент или его 3аконнь!й предотавитель), не буду
иметькаких_либо
претеший к лечебно-профилактическому учреждению в случае развития
негативнь!х пооледотвий вследотвие моего решения.
[1ациент (законнь:й предотавитель)
(подпись, фамилия, дата)
8ран
(подпиоь, фамилия, дата)
{.*.***
Бсли пациент не хочет подписать запись об отказе от
то это след/ет фиксировать подписями
госпитализацу|и,
де}курного врача и медицинской сестрь|.
!4ногда бьлва:от сщ|ча14, когда пациент (или его законнь1й
представитель) не возра}кает против стационарного лечения'
но не хочет подпись|вать соответствутощий дощмент о
его информированном добровольном сош1аоии. Фтказ от
документального оформления правовь!х оснований помещения
в больницу равнозначен отк€ву от госпит€ш|изации. 3аконньлх
оснований д.}ш! помещени'! такого гр:шкданина в стационар нет.
Б слуяаях,
когда человек' направленньтй в психи{шрический
или наркологический отационар' отк€|з€ш!ся
от госпит€}лизац|1и, а
недобровольной
госпитализации
нет
оснований'
то истори'!
для
болезни не заводится. Бпанк истории болезни (медицинской
{)г|.:о!эл;:уенъс
аа
гзеёс;ссзе ссспо7-та:ег бт:лез*!7г в !1с{'х.!|{|11р!!||€['';о.\{
{'п'{ц{?1{}!|а|1е
карть1 стационарного больного) заполняется только в тех
сщ/ч€шгх, когда щ;))кданин (или его законный представитель)
подписал соп1асие на госпит€}лизаци[о' или когда име!отся
о сновани'[ для недобровольного стационировани'!.
|[осле документапьного оформления отказа
госпит:}лизации пациент отгускаетоя домой'
от
{}т|о1,э;.':с:тсз.;с:
:а сссс}сгтуусэ
1!с/,?оР.'/ 6с;-зс:унут
гз
у-усосхц{,!1?р'1ческо}1 .}?1{'1!.!0|{аРс
|лава б
нвдоБРовольнАя госпитАлизА1щя
в психиАтРи[|вский стАционАР и вш
оФоРмлшнив в истоРии Болшзни
Ёедобровольная госпитализацпя
_ это одна из
форм
насильственного
ли|шения свободь!. в соответствии со
ст.шьой 22 \(о:хотит!|\пи Российской Федерации лицо мо}!(ет
бьтть подвергнуто 3адер)кани}о до судебного ре!пения ли1ць
на ограниченньлй срок' не превьл1па!ощий 48 часов. ||оэтошгу
3акон РФ кФ психиатрической помощи...> (статья 32) требуец
чтобьл ща)кданин' помещенньтй в психиатричесщ.[о больницу
без его согласия' в недобровольном порядке' в течение 48 часов
бьлл освидетельотвован комиссией враней-психи!шров' которФ!
принимает ро1пение об обоснованности его госпита]1изации.
Рсли госпит€}лизация признается необоснованной, то
гра)кданин немедленно вь1пись|ваетоя из бопьницьт. Бсли >ке
госпит[}лизац|\я признается обоснованной, то зак.]1|очение
комиссии враной-психиатров н€!правляется в суА, которьтй,
при}!'!в з{ш{вление больницьт и зак-т11очение вранебной комисоии
о необходимости недобровольной госпитализац!1у1, дает
санкци}о на продолх(ение недобровольного пребьтвания
гра)кданина в психиатрине ской больницо на орок' необходимьлй
д]ш{ рассмотрения этого з{ш{вления оудом. [аким образом,
по истеченухи 48 часов недобровольной госпу1та]тизации и до
вь|несени'{ судебного ре1пени'{ единственнь|м доцментом'
д[!!ощим врачу право задерживЁпь человека в психи€прической
больнице вопреки его }(елани}о' отановится санкци'! суда.
Бсли на 49-мяасу недобровольного пребьлвания щая(данина
в больнице такой оанкции неъ врач обязан немед.т!енно
вь|писать этого ща)кданина из больниць| из_за отсутстви'[
3аконнь1х оснований д]ш{ ли1пони'[ его свободь:. ||ри этом
может возникнуть довольно сло)кн'ш сицация, котору[о нельзя
догускать. [ело в том' что врач несет серьезнуто 1оридическу!о
(вплоть до уголовной) ответственность как за насильственное
{)г|:о!ээс.теуаэ:е
;; ве0е:+тцс 1!сп1о}-'1.||| бо:уе.зсуос
в 11с||хм{|п1р!!че{'ко'|{ {'п1{|'р!о'|а?е
ли!шение человека свободь1 без законнь1х к то1шу оснований'
так и за общественно-опаснь!е действия больного, которь|е
моцт бьтть совер|шень! больньтм в с]учае его вь1писки и3
психиащического стационара в болезненном состоянии,
чреватом вероятность}о совер1шения им опаснь|х действий.
|!оэтому надо постараться уопеть провести комиссионное
освидетельствование больного и направить зак.,11очение в суд в
течение отведеннь1х для этого 48 часов.
€делать это непросто, потому что закон не пре4/сматривает
продлени'{ этого срока, в частности' в связи вь1ходнь|ми
и пр€вдничнь|ми д}{'[ми' когда организация у'' проведение
комиссионного освидетельствовани'{ (консилиума врачей)
мо)кет бьтть сопряжено с организационнь!ми трудностями. в
такие дни ре1шение вопроса о недобровольной госпит!}ли3ации
дол)кен брать на себя дежурньтй врач_психиатр. Федеральньлй
закон кФб основЁ!х охрань| здоровья щаждан Российской
Федерации> (статья 20, гункт 10) установил' что в подобнь1х
сщ/чш{х' когда собрать консилиум невозмо)кно, деясурньтй
врач вправе самостоятельно ре1цить вопрос (о медицинском
вме1пательстве без согласи'! щакданина' одного из родителей
у1ли иного законного представите.]ш!). €вое ре1пение о
недобровольной госпита!1|1зы!ии больного он до;т)кен внеоти в
медицинсц}о дочментаци[о (иоториго болезни).
!{роме того' в сщд!€шх' когда нерабонее врем'! превьлтшает 24
наса (а это бь|вает в дни пр!вдников, в каничлярньле периодьт),
дехурньтй вран обязан н.}шисать (и подписать) от имени
больниць: зш{вление в суд по мест ее нахождену|я, припожив
к неп{у свое медицинское зак]1}очение. .{ежурньтй врая вправе
вь!стг1ать от имени больницьт, так как в соответотвии с
положением о де'(урном враче, на период своего дежурства он
вь1пол[{'!ет функции главного врача.
|!о окончании
вь1ходньтх (празднинньлх) дней дех<урньтй
врая обязан уведомить главного врача или его з!ш\,1естите]1я о
принятом им в период де)!(урства ре1пении о недобровольной
госг]ит€шизации и об обращении в суд от имени больницьл.
{}с|эср*ст'э;::сс
-хс
веёсньуе
''с?'1о|11'.|
бс;.зез;з;с в ,7с'/хца'1'Р!1'г(!{'ко7.'
сп'{}'|/!о|{а.!)е
0снования для прпменения
недобровольной
(принулительной) госпиталпзации. |1омещение больного
в психиатричесц|о
илу| наркологичес!у!о
больницу в
недобровольном порядке предполагает для де)курного врача_
психиатра возмо)кность действовать без соглао2!я лациента
или без согласия его законного т1редотавите.тш|. 3то относится
к с]уч€шм
тя}!(елого поихического раоотройства' которое
обусловливает а) непосредственну!о
опасность больного
д]1я себя или окрух(€!}ощих, или б) его беспомощность, т.е.
неспособность
самостоятельно
основнь1е
удовлетворять
жизненнь1е потребности' ||ли в) возмо}кность нанесени'{
существенного вреда его здоровь}о вследствие уцд[пени'!
психи(!еского соотояну!я, если больной булет оставлен без
психиатрической помощи.
3акон
допускает возмох(ность помещени'{
в
гракдан без их согласи'{ и в том
сщ/чае' если они совер1пили общественно опаснь1е деяния. <<!(
лицам, совер1пив|пим пресцт1пени'|' моцт бьтть применень|
принудительнь|е мерь| медицинского характера по основани'{м
псу1ху|атру1ческий стационар
и в порядке' которь|е установленьт федеральнь|м законом" (насть
11 статьи 20 3акона
м
323_Фз). 3десь законодатель догустил
очевидну|о небре>кность формулировки: психи€шрическ€ш{
больница _ это но то учре)кдение' куда долх(нь! помещать
совер1цив1ших прес/пуп]!енше' |!ресцпником, то есть
прес/пупцв111|1л' закон' человека может н!ввать только с}д в
случае док,шанности преоцпности его деяни'[. 3акон дает еще
болееточное определение по1{'!ти'! (пресцпление). Б статье 14
(насть 1) ук РФ указьтвается, что пресцплением признается
совер1пенное общественно_опасное деяние' запрещенное
}головньтм кодексом под ущозой наказания. Б соответствии со
статьей2.\. ч. 1 1{одекса об административнь|х правонару|пениях
(коАт1) в с'учае административного
правонарутле}1у1я)
подпада[ощего под действие не уголовного кодекса, а коАп,
совер1|1ается не преотуплеътие' а противоправное виновное
действие (бездействие).
{}фо1'>*тзет;::с н вет}стутсе 11с!{!{}!}||ш 6гъзе:знт:
€
!'!с:с{(!{ап1р!!че('1:0':у!
($1{!!{!0!!{$.}?
{тобь: престпить закон' надо осознавать противоправность
своего поведени'{' понимать значение своего поведени'[ и меру
ответственности за него. Б слунае психического рассщойства,
когда человек в си]у заболевания не понимает значения
своих действий и не в состоянии отдавать собе в них отчец
нельзя говорить об осознанном пресцплонии им закона'
и, соответственно' о наказании за это. 1ем не менее в части
11 статьу1 54 3акона говоритоя:
лицам' совер1шив1шим
прес7пуплен1[я, могут бьтть применень| прцнуоцп'ельнь'е
/!4еры л'еашццнско?о харакп'ера по оонован|15{м у|' в порядке'
которь|е установлень! федеральньтм законом). €лов неъ
за пресцплением дол)кно следовать нак:вание. Ёо лица,
которь!м нельзя вл'еншпь нару1пение з!}кона' не прес/пупаю7п
его. 3десь имеет место не пресц|1г|ение' а правонару111енше,
которое не мо)кет бьтть наказуемь1м' т{}к как принимаемь1е
мерь| медицинского харакгера (в том числе и недобровольнь|е)
ни при к1}ких обстоятельствах не моцт рассм[шриваться'
как наказание. нак'выв€|}оц к€|к говорил известнь|й русский
поихиащ 1.А. Акобий, по друго1шу ведом ству ) .
(к
<<
фебует уточнени'! и втора'1 половина части \| статьц 20
Федерального закона ]\гч 323-Фз ((...моцт бьлть применень1
принудительнь1е мерь1 медицинского характера по основан|1ям
и в порядке' которь|е уотановленьт федер.}льнь1м законом").
.{ейству:ощий в н€!шей стране з!|кон в некоторь1х с]уч!шх
дает основание д!|я принудительной госпит,ш|изаци14 в
психиащическу1о больнищг и тех ща)кдан' у которь1х в момент
стационировани'{ не обнаруясивается признаков какоголибо психического расстройства. 3то касается сицаций,
каса}ощихся лиц' признаннь1х судом невме}{'!емь1ми в связи с
совер1шением ими правонару11|ени'{ в состоянии временного
расстройотва психики \4]\\4 в период острого преходящего
присцпа поихоза. (улебно-следственн!ш процедура от
момента совер!пения правонару1шени'{ до момента всцпления
в законнуто сипу судебного ретшени'| о н€вначении такому
лищ/ принудительного лечени'| в психиатрической больнице
достаточно продолжительна. 3а это врот!1я временное
5!
{}$;ор;+зет;нс з; г:сс}спу:.,э застпс:ртсн 6с;.зезг'!! (; ?!с|'сца*|?р1зчес:ком с'па1|!!с}па})с
расстройство психики или присцп острого психоза может
пройти с вь|ходом в состояние практического психического
здоровья, с полнь1м восстановлением трудоспособности.
Бсли релшение суда о принудительном лечении испол}ш{ется в
таком состоянии, когда силами полиции из дома у|ли с работьл
забира!от и везут в поихи.шричесц}о
здорового человека'
больницу практит{ески
это ш\я него самого
ок[шь|ваетоя
сильней1шим психотравмиру[ощим факгором, а д]1я системь1
т1сихиатрической помощи _ позорящим ее обстоятельством'
на деле подтвержд!|}ощим расхожие домь|сль1 Ё}нтипсихиатров'
н'вь|ва}ощих психиатрито кФатепьной ((империей зла).
Б рамках действу[ощего в стране правового по.]1я' де)курнь|й
врач обязан с ув!!)кением относиться ко всякому судебному
ре1пени1о и испол!!'1ть его, коль оно уже вь|несено и встпило в
законну}о силу' он не имеет полномочий ретпать вопрос иначе.
Ёо, как специалисц он вправе иметь собственное су)кдение
о состоянии психичеокого здоровья человека' доставленного
в психиатрическую больницу для принудительного лечени'{
и уж во всяком случае не обя3ан покорно ((перепись!вать)
диагноз' поставленньтй пациенц при проведении ему судебнопсихиатр'тческой экспертизь!. Бсегда надо помнить' что всякий
врач, как специ!ш1иоъ самостоятелен при постановке диагноза
и несет за него персон'}льнуто ответственнооть.
т{то эке касается
ре1пени'{ о недобровольной госпита,,|изации
больного (но не принудительном его лечении по оцределени1о
суда), то де)курньлй вран вправе принимать такое ре1шение
оамостоятельно' опир1||сь на собственщ;го к.]1иничеоку1о
оценч больного, на свой диагноз. Б подобньтх с]цч:шх 3акон
иск.]1}очил вметпательство в рабоц врача и в судьбу больного
третьих лиц.
Фсобеншости недобровольной госп!|тали3ации детей
п .}!!|!|я при3наннь[х недееспособнь|мп. |1ри отсутотвии
законнь|х представителей детей, не достигтших возраста
15 леъ и лиц, признаннь|х недееспособнь1ми, репление об
их недобровольной госпит[}лизации принимает консилиум
{)г|эгэ1э'11.19у119
а.с
вет}с:ст;е ?!спо!'|1!{т бо.:сс.:зтут; в !'1с.!'\|({.|!7?рт.!чс.'!с07!
с?па!{1.ю/!/}!.)!
врачей' а при невозмо}(ности его собрать _ де}!урнь|й вран с
после.щ/|ощим уведомлением дол)кностнь1х лиц медицинского
учре)1цения и законнь1х представителей.
Ёедобровольная поспитализация подростков
в
психиатрпческий стационар. |[одростки' как и взросль|е'
моцт бьтть помещень| в соответству!оп{.ю больнищг без их
сош1аси'!, недобровольно' если: а) медицинское вме1пательство
необходимо по экстреннь1м пок!вани'{м д]1я устранени'!
угрозь| жизни подростка; б) если его состояние не позво.]1яет
ему вь1р!вить сво1о вол}о; в) если он страдает тя)кель|м
психическим раостройством; г) при проведении
поихиащической экопертизь|.
е1шу
судебно-
!{езависимость
врача
в
вопросов
ре!цен!!и
госпитализации. €лелует отметить' что если больной
н[|правлен в стационар в недобровольном порядке и в
н'|правлении указано' что его следует госпит1}лизировать
в соответствии оо статьей 29 3акона (о психи.шрической
помощи'..)'
то это вовсе не обязь!вает дех(урного врачапсихиаща г!осцп.}ть таким образом. }помянутьтй 3акон
(статья 2\) у ст анав ливаот не з ависим о сть вр ача -псих|1атра при
оказании психиатриче ской помощи. |{оэтому в своих ре1пени'!х
де>курньлй врач руководствуетоя только своими медицинокими
познани'|ми, вранебнь!м долгом и законом.А
если психиащ
приемного покоя' освидетельствовав пациента, которьлй бьлл
направлен другим врачом д.т1'{ г{омещени'[ в психиатрический
стационар в недобровольном порядке' не найдет достаточнь|х
оснований для такой госпит!1лизацути' то при отказе больного
от отационарного лечени'[ он мо)кет отпустить пациента
непосредственно из приемного покоя.
[1роцедура оформления недобровольной госпитали3ации
стацшонар.
Федера.гльный закон <Фб основах охрань1 здоровья гра)кдан
при приеме больного в психиатрический
в Роосийской Федерации) (насть 10 статьи 20)
что
в
указьтвает,
когда необходимо экстренное медицинское
вме1патольство в виде недобровольной госпитализации
сщ/ч€ш{х'
{}фх.:р"';:е:снс
н веёену;,:
1|с|}?ор.!ё! 6с:п.е:эн;.:
в 11с'х!1{1,,7р?.'\сско^1 с1?14'|1.она!}е
в психиатричесщто больницу, ре1пение об этом мо)кет
принимать непосредственно де)курнь1й врач. такое ре1пение
дает основания д]ш{ заведени'{ иотории болезни, чда оно и
вносится.
()</эс4;'+сэе:спе
п веое!!?!е 1!с,по!11!ц бс:.аезттт:
|)
!1с1!хц{|прнче('ком
с'$|{|]р1{}!{{!|'с
|лава 7
ншдоБРовольнАя госпитАлизАция
нАРкозАвисимьп(
Ёа
протя)кении д|ительного времени 3акон РФ (о
психиащической помощи |4 гаранти,[х прав |р,0кдан при
ее ок[вании) на практике раосм[шру1ьалоя, как докуменц
не имеющий прямого отно1пени'1 к наркологии у| к
ок!вани1о помощи больньтм, страда}ощим зависимость1о от
психоактивнь1х веществ.
1,1стоки подобного ((оттор}(ени'0)
наркологов от
психи.шрической помощи' по-видимому' следует относить
к |976 год/, когда произо!пло отделение наркологии от
психиащии. 1огда оно бь1ло оправдано' т€к как позволило
организационно оформить наркологичесц}о помощь' созд{пь
сеть специ[ш|ьнь|х наркологических учрождений. Ёо вместе с
этим в наркологи!о прит||ла масса враней, никогда не работавтпих
в психиатрии' не знакомь|х с ее спецификой и просто не
знЁ|}ощих 9е основ. 3то привело к тощ/, что бь1стро забьтлось,
что нарколог}ш{ ли1пь психиатричеок!и субспециа.тльность' а
нарколог _ это психи{пр_нарколог.
в
1996 гощ/ это привело к удивительной оицацп|1' когда
йинистеротво здравоохранения Ро ссии специальнь|м ||исьмом
потребовало, чтобь: при стационарном лечении больньтх
хроническим .1лкоголизмом, наркоманией и токоикоманией в
специ€ш|изированнь1х
ленебно_профилакгинеских учре)кдени'!х
(отделениях) в истории болезну1 эти диагнозь| обязательно
подтвер)кдались соответствутощей запись1о специалиста_
нарколога' ( счасть1о' через несколько лет эти требования
1
бьтли отменень|.
1ем не менее наркологи не считш1и (и не сниталот) для себя
ни возмо}кнь1м, ни нуяшь!м примен'|ть к [урируемь!м ими
1
|&сьмо }т1инистертва здр.воохРа|1е\1\4я России от 14 ноября 1996 года
]{у25|0/5084-96-27
55
()с/:ор,эссснт.се уз веёт:нусе
'с?}1о!?1''/
бс;.цез;;ьс
в
'|с'!хцап1Р?ёческом
больньл м поло)кения пс'тх'1атриче ского
сп1цц1!Ф/1а!.1с
3
акона.
Б некоторь1х регионах ст€}ли принимать свои' региональнь|е
3аконьт о наркологической помощи. 1ак, в Республике €аха
({цтия) [осударотвенное собрание (1,1л ?умэн) приняло 3акон
кФ наркологической помощи в Ресгублике саха ($чт*тя) и
гарантиях прав ща'кдан при ее ок.шании>. 3тот закон действует
в ресгублике до сих пор, и още совсем недавно (в сентябре
201 1 года) в него бьтли внесень1 некоторь|е изменени'{. Б других
регионах, где до лру|нят'|я подобньтх 3аконов дело не до111ло'
наркологи счита]1у!', что их работа не имеет 3аконодательноправовой базьт.
в
после.щ/тощем обсухсдении вопросов нормативноправовой реш1аментации ок.вания
наркологической
помощи сформировались три точки зрения: 1) дл" ок!вани'|
наркологической помощи необходимуто норм(пивну}о базу
создак)т (( основь! законодательства о здр!воохр анен!414>>, 3 акон
кФ наркотических средств'!х и психотропнь|х веществах)) и
этого доотаточно; 2) оказание наркологической помощи долкно
осуществляться на основании 3акона о т1ои1\у\атр\4ческой
помощи после внесени'| в него соответству}ощих изменений и
дополнений; 3) дтля ок'вани'| наркологической помощи доля(ен
бьлть разработан самостоятельнь|й Федеральнь:й закон.
3 окгября 2010 г.
специ€ш1ьно созд!!нная рабояая щуппа
Фбщественной палатьл Российской Федерации обнародов€ш1а
проект к(онцепции организационно-методического плана
преобразова}!у1я российокой наркологической слу:кбьт на
основе правовь1х и мотивационнь1х аспектов организации
наркологической помощи' вк]т[оч!ш! вопрось! принудительного
и обязательного лечени'[ больньтх наркологического профилш.
3тот дочмент бьтл подготовлен при участии ведущих
профильньтх специ{}лиотов и общественности. !{леньт рабоней
щуппь1 со1плись во мнении' что в основе наркологической
патологии ле)кит нару1шение психической деятельности _
неспособность больного произвольно рецлиров.пь свое
поведение адекв€}тно объекгивньлм требованиям окружатощей
{}форла:тензсе
ц ве)етстсе ?1с!по]11']!
бс;"зе':,:на;
8 !1с..х|ц!п1р!{че('';о'\! св.{{7{!1он&|'|(
обстановки. |{оэтому патология' связанная с употреблением
психоактивнь1х веществ' все_таки относится к психическим
расстройствам' а окЁшание наркологической помощи должно
реш1.}ментироваться 3 аконом о психиащиче ской помощи.
Ёормьт этого 3акона позво'б{!от ретпить
проблему
недобровольного медицинского вмо1пательства в наркологии
оптимальнь|м образом. |[о медицинским пок{ваниям
наркологическу!о помощь, как и психиатричесч/!о,
мо)кно
осуществ.]ш|ть в формо недобровольного освидетельотвования
и недобровольной госпитЁ1лизац|т\4 в психиатрический
(наркологияеский) стационар' используя закрепленнь1е в
3аконе основани'[ для добровольного 14 недобровольного
оовидетельствовани'{' добровольной у\ недобровольной
госпитализы\иу|, соответству1ощие процедурь1' а так)ке
гарантии собл}одения прав больного и интересов общества.
Фриентация на медицинские показани'[ при нодобровольной
госпит1ш1изацути наркологических больньлх является ва:кной
гарантией того' что п1авнь1м в ее содер)кании будет лечение,
а не изо.тш{ция больного. А ведь именно соци€1лььпая изоляция
больного обусловила щайне низку|о эффективность
деятельности пре)кних ленебно-трудовь|х у1 лечебно-
воспитательнь1х профилакгориев, входив!пих в
учре}кдений
мвд.
систету{у
|[ри использовании )ке норм 3акона о психиатрической
помощи
наркологическа'| помощь
мо)кет оказь1ваться
дифференцированно, в зависимости от степени вь|рокенности
раостройства.
€татья 29 3акона о психиатрической помощи' определя'|
основани'т д]|я госпит ы1изации в психиатрический стационар
в недобровольном порядке' но делает какого-либо иок.]1}очени'|
для лиц с наркологической патологией, говоря в 1пироком
смь|сле о лицах' (отрад!|}ощих психическим расстройством).
€огласно этому 3акону (статья 18), психиатрическу|о
(в том числе и наркологи1{ескуто) помощь, окЁвь|ва1от
лсиху1атр'|ческие и
психоневрологи!!еские учре)кдени'!'
(.}ф.:о7.эл*'теназс
ау
с<е)ентае
''с|11о!}||||
6сэ'цсзу;ц ф пс'!хцап7!'}?.,чес"ко7.'
с.11а'|?1опа!)с
име}ощие на это соответствутошц/|о лицензито. 1(онкретньте
видь| помощи' оказь1ваемь|е этими учре}кдени'{ми' ук:}зь|вЁ|!отся
в их уставньтх документах. к моменц [цинят'!я 3акона
(|992 год) те психиатри!{еские у| психоневрологическим
учреждени'{' в уставе которь1х ук{вано оказание больньтм
наркологической помощи, в обиходе ("о не по 3акону)
получили название наркологических. 8едь статья 18 3акона,
опреде]1ятощЁш! учрех(деъ1у1я п лица' ока3ь|ва}ощие учреждени'{
и лица, ок€вь1ва}ощие т1сихиатричесцк) помощь' не вь!деляет
наркологические стационарь1' как специальнь!е учрея(дени'|
д.'1я оказания в 11их помощи при аддиктивнь1х рассщойствах.
.[{итць сгустя 12 лет после прин'|тия 3акона это обиходное
н'ввание бьтло закреплено прик.шом йинздравсоцр'ввити'1
РФ от 7 октября 2005 года !'{у 627 <Фб утвер)кдении единой
номенк.]1ацрь| государственнь|х и тшуниципЁ!"льнь1х учреждений
здравоохранени'0)' в приложении к которо1шу в перечне
специализиров!}ннь|х больниц наряю| с психиатрииоской,
обозначена и наркологическ[ш[ больница. Ёо прик!!з
1!1инистеротва не отменяет (и не мо)|(ет отменить) 3акон РФ,
и потому до настоящего времени наркологические больниць:
сохраня[от утвер)!ценньтй 3аконом стацс психиатрических'
(организаций),
психоневрологических
утре:кдений
специфинеской особенностьто которь|х яв.тш{ется оквание
больньлм преи}{ущественно наркологической помощи. Фтстода
с неизбехсность1о следуеъ что положени'{ статьи 29 3акона
иметот отнотшение и к наркологичеоким стационарам.
в
Ёапомним'
что
недобровольнш[
госпит!ш1изац}1я
психиатринеский (наркологинеокий) стационар
осуществ.тш{етоя, в соответств|1и со ст. 29 3акона, в ощ/ч€ш!х,
когда (психическое расстройство является тя)кель1м и
обусловливает а) его непосредственну}о опасность д]\я
себя или окрРка}ощу!х, у1|!и б) его беспомощность, то есть
неспособность самостоятельно удовлетворять основнь1е
жизненнь|е потребности' и[1и в) сушественньлй вРод его
здоровь|о вследствие ухуд1пен'1я лсихического состояни,!, если
лицо будет оставлено без психиатрической помощи).
0с!о1э'+*тен:се ц т;е)ст;асс шс|по}11!|{ бт';;:с'зтуос в пс1|хуа!11|)'!че{'ко}{
{',?:'{!1{11{}!{(!|)е
|!рименимь1 ли эти критерии к наркологической патологии ?
Фтвет на этот вопрос мо}кно пощ/чить' последовательно
рассм.шрива'| кФкдое из оснований д]\я недобровольной
госпитш1изации.
Ёаркологическая патология мо)кет бьпть вь!ра2кеншем
тя)келого психического расстройства. 1(ак ук.вано в
официальном комментар\4и к статьям 27 и 29 3акона (м.,\997,
стр.1'77 и 189, авторь| комментария проф. !4..{,.[уров:и1ч у|
проф. 8.А.1ихоненко)' тя)кесть поихит1еского расстройства
опреде.тш[ется как наличием психических нарутпений
психотического уров}ш| (психоза), так и н!1личием менее
глубоких расстройств психики, в частности' вь!р{т:кеннь|х
изменений личности. к категории тя)кель|х психических
расстройств моцт бьтть отнесень| ре3ко вь|рФкеннь|е изменения
личности не только при :пизофрении, эпилепсии, но и при
д)угих заболеваниях г1ри их неблагопри'{тном течении. Ёет
ну)кдь! говорить о том' как характернь! изменени'[ личнооти
14 для алкогольной, и цтя наркотической зависимости и сколь
вь|ршкенными они бьтвшот.
11оведение наркозависимого мо'кет бьпть опаспь!м
и для него самого' п для окру2как)щих. в 3аконе нет
терминологического
определени'!
понятия
((опасность)
в применении к психическому расотройству. |{о мнени}о
Бвропейского (ула по правам человека фе:пение от 28
октября 2003 года по >ка-глобе <<Ракевич против Российской
Федерации>) законодатель не обязан исчерпь|в!}}ощим образом
раскрь]в1шь термин ((опасность)' так как едва ли в 3{!коне
мо)кно охватить те уолови'|' которь|е моцт возникнуть при
психических расстройствах. €ледовательно, здесь имеется в
виду общеупотребительньтй смь1сл этого понятия. Б русском
язь!ке слово ((опасность) означает возможность' угрозу
совер1пени'{ каких-то действий, споообнь:х причинить вред или
несчаотье. 3то што:кет бьлть вред, направленньтй на человека с
цель}о причинени'{ е1шу телеснь1х повреждений вплоть до
ли1пени'{
)кизни.
Ёо
это
мо)кет
бьтть
и вред'
при!!иненньтй
{}т|;о7:э::с:;;за':
за
6еёетт:;'2 ?'!с!'1{)!}1'1! 6тэ.цсзн::
1з
!1с1{хцап?р!|че('ко.\1
с''1ф1!110!''{!!'е
его имуществу' пре)кде всего, гутем грабе)ка или кра}ки.
$вляется ли наркозЁвисимь|е в этом смь1сле опаснь1ми? для
и психиатра_нарколог4 име1ощего опь1т
подобнь|ми
пациентами' ответ очевиден. 1(оличество
с
работьт
смертельнь1х передозировок героина и общая смертность
в среде больньтх наркоманией в на|пей стране многократно
превосходят анЁ1логи!!нь1е показатели в странах Бвропейского
€отоза. Алкогольная лет!}льность в России 3начительно
превь11пает ан.шогичнь1е средномировь1е показатели.
Бстеотвенно, в ка)кдом с'учае наркозависимости применение
недобровольной госпитализации и недобровольного лечени'!
степень опасности пациента надо обосновь!вать не общими
сообрФкену|ям'т о вреде .1лкого]ш| и наркотиков, а конкретнь|ми
особенностями именно его поведения'
всякого психиатра
0ставление наркозависимого без медицинской помощи
мо'кет причпнить сушественньпй вРед его
3доровьк).
Ёанесение существенного вреда 3доровь}о пациента вследствие
уцд1шения его психического состояния, если наркозависимьлй
булет оставлен без психиатричеокой помощи - не менее
убедительное оонование для применени'! недобровольной
госпит!}лизации. Ёсли наркозависимьтй остается без
медицинской помощи' единственньлй для него способ
облегчить свое состояние _ прием новой дозь1 наркотикц и,
следовательно' утя)келение того вреда' которое наносится его
здоровь1о и }кизни.
|(ак видим, 3акон дает достаточно яснь|е и определеннь|е
основани'[ д]тя применени'! проце.щ/рь| недобровольной
госпит€штизации и в отнот11ении наркозависимь1х, с помещением
их в психиатрически й или наркологиче ский стационар.
Ёо надо помнить' что недобровольное удер}!€ние
в
психи!}трическом или наркологическом стационаре больного
с наркозависимостьто требует проведения е!уу не одной только
дезинтоксикации и медикаментозного лечения. |{рея<де всего
_ нР[сна организация работьт по медико_психологической
р\ социально-трудовой
реабилитации, работьт, в котору!о
Фт}х;1'.а,*1911ц9
ас гзес}етусае
?!с!'7{:}!.11'.! бсэ':с:;нут
$
!1с1|с{{{л7р..че{'ко.\1 св}{!1|1!о!!|ц}е
пациент должен бьтть втянут практически от пробукден!1я до
зась|пани'!, о учаотием специ1}листов, опособнь1х ре[ш1изовать
реабилитационщ/}о прощамму. Без э7по?о насц./'ьс7пвенное
уёерэюанше п1ако?о 6ольноео в стпаццонаре пршнесе7п лцш1ь вреа
как е|йу сс1мо''у, /пак ш окру?юающшлл больньати.
в
Репцение вопроса
о
недобровольной госпиталшзации
паркологические стационарь[ 1}1осквьп. |[риказом
,{епартамента здравоохранения йосквьл от 9 и|оня 2003 года ]ч{!
3 5 0 в рамк(}х стандартов профилактики, леч енътя иреаб\4лит ац1414
наркологических заболеваний утвертсденьт <|{равила ведени'{
истории болезни в наркологиче ском стационаре). в соответотвии
с ук€ванньтми <|{равил.|ми) в наркологический стационар
пациенть| моцт бьтть госпит.1лизировано без их соп!аси'| и
без согласия их законнь|х представителей в соответствии с
3аконом РФ кФ по\4хиы[р!4ческой помощи и гарантиях прав
щФкдан при ее ок!шании) как лица' страд1}}ощие психическим
расстройством (ло постановлени'1 судьи' санкциониру}ощего
тац|о госпит!ш!изацию). Ёедобровольная госпитализация
лица в наркологический отационар догускается' если его
обследован||е или лечение возмо)кнь! только в стационарнь|х
услови'{х, а поихическое расстройство яв[1яетоя тяжель|м и
обуславливает: а) его непосредственну|о опасность для себя
или ощуж{|}ощих' илп б) его беспомощность, то есть
неопособность самостоятельно удовлетворять основнь|е
)кизненнь|е потребносту1, у1[1и в) существенньтй вред его
здоровь}о вследствие ухуд||1ену[я |!сиху1ческого состояния'
если лицо будет ост€влено без медицинской помощи.
8опрос о госпиты1изации лица в наркологический
стационар в недобровольном порядке по основани'|м'
перечисленнь!м в 29 ст.3акона, ре1шается в суде по месц
нахо)кдения наркологического учреждени'{.
{)фор,а,теп:сс э: вс,.)еуч/у,:
!1{:{'1о!11.,!1 6с;.зез;у*с .з
,|с|'{х11{!п'!}'1чёско'1' с?па!|/!о|'а!}с
|лава 8
с
тРуктуРА истоР11и Болв з ни
(медицинской карть| стационарного больного)
Астория болезни (так д.гля улобства и краткости мь| будем
н.вь1вать медицинску}о карц стационщного больного) имеет
сле.щтощие составнь1е части:
тицльнь1й лист;
лист осмотра врачом приемного покоя;
лист первичного осмотра больного лечащим врачом;
дневник (теяение болезни);
температурнь1й лист;
вь|писка из медицинской карть1 стационарного больного;
лист патологического (гистологического) закл|очени'л
п€шоморфологический
у1
диагноз;
вк.,1аднь1е листь].
и
Фформление истории болезни производится по единой
обязательной для всех медицинских организаций охеме,
котор!ш| вк.тт[очает 6 ооновньтх разделов.
из них
(официальньлй) требует заполнени'{
(паспортньтх)
сведений о больном.
регистрационнь1х
|{ервьтй
8торой (специальньтй) содер'(ит вопрось1' относящиеся к
оформлени1о к;1инического диагноза.
1ретий касается сведений, по]ученнь|х при опросе больного
о его я(алобах, анамнезе (истории разв||тия настоящего
заболевания, |\стории }кизни больного, услови'!х его труда,
бьтта и перенесеннь1х им заболеваниях в протшлом).
т{етверть:й
р!}здел содер)кит дЁ|ннь|е непосредственного
исследования больного лечащим врачом.
{)т]';<э1>э:.те:псе
;ц
всс}етоасс !!с,по|}1|и 6с:зе.з;ус:
в
г!(1[х1{{{|прцче.'к.ац
{'вхщ?!{}!!{ч)?
|&тьтй р'вдел _ дневник болезни, то есть исчерпьтвающие
е)кедневнь|е записи о всох изменени'|х в ходе болезни, а так)ке
о всех даннь|х лабораторнь1х и инструментально-технических
исследований и способах лечения.
3аклточительнь|й, шестой р[вдел
з
{|к.]1!очитель нь1й).
_
эпикриз (этаглньтй и
{'}фо7эхс;т:;;з*э
а, г|€,)еу;ъ;,:
!':''1орп'|
6сэ::с:з;:сг
в |7с'{х!!с!,?1!}!1чё{'ко-1'
{,11а,|1/о|!а|1е
|лава 9
о
ФоРмлшниш титу.,1ьного
истоРии
.]]ис
тА
Бо.]1шзни
[ицльньтй лист (паспортн€ш| часть на лицевой стороне
истории болезни) заполняет де)курн!ш{ медицинска'{ сестра
приемного покоя. |[равильность заполнения контролирует
де)курнь1й врач.
€лелует отметить' что закон об охране здоровья гра)кдан в
Российокой Федерациут (статъя94) ввел перечень персон.}льнь|х
даннь1х о лицах' которь!м ок:вь1в!|}отся медицинские услуги.
3тот перенень 1пире тех даннь1х' что указань1 в тицльном лиоте
традиционной истории болезни. |{оэтому, следу я требованиям
3акона, необходимо ввести в тицльнь1й лист информациго,
дополнительну1о к той, что отмечена в бланке историу\ болезни.
3аполнение тицльного листа начинается с указания ды[ь| и
времени вь1писки. 3десь необходимо подчеркнуть ва)кность
указани'! времени посцпления (в часах и минутах). 1аким
временем не мох(ет считаться моменц когда пациент ок.}з!|.лся
в помещении приемного покоя' потому что период нахождени'{
в приемном покое в госпит!}л14зацип ещ/ моя(ет бьтть отказано,
или пац\4ент от нее отка)кется сам. Бременем посцт1лени'! в
стационар яв]\яется тот моменъ в которьлй дехсурньтй вран
т1риъ|ял ре1пение о госпит;ш!изации пационта и
поручил
медицинокой сестре начать з€|полнение бланка истории
болезни.
8 графе 1 тицльного листа запись1в[!!отся не только фамилия,
имяи отчество (когда оно еоть), но указь1вается сери'| и номер
паспор/па пациента. [аково требование 3акона об основах
охрань! здоровья граждан в Российской Федерации>> (статья
'4).
Ёаличие паспорта необходимо, прежде всего' для того'
чтобьл удоотоверить личность поступ€||ощего
его регистрации.
64
больного и место
()с]этэ1>*ссеп;:е
ц всое1|'1е |{с!по|711!{ бсэ.эе'энт* в пс.!х'1о'!1Р.1ч€('ко}'
{'{п{!/{,!{}||.ц)е
"[ицевая сторона титульного листа
истории болезни
(од формь: по окуд
(од ррелцения по окпо
[йинздравсоцразвития РФ
[т4едицинская документация
форма }'|003/у
наименование г{реждения
}тверлцена [4инздравом сссР
04.10.80 г. ]',| 1030
мЁдицинс](А8 (АР1А
|т!ч
стационарного больного
|ат а и время поступления
!ата
и время вь|писки
Фтделение
палата
]ч!о
[1ереведен в отделение
[1роведено койко_дней
8щь: ранспортирвки: на
[руппа крови
!€!талке,
на кресл!е, может
щш
(поднеркнуъ)
Резус-принадлежн0оть
[1обочное действие лекаротв (непереносимость)
на3вание препарата, характер побонного действия
Фамилия, имя, отчество
2. [|ол
3. 8озраст
-
месяцев, до
1
месяца-дней)
лет, дл!я детей: до 1 года -
4. [1остоянное место жительства: город, село (поднеркнуть)
-(полнь:х
{.}т$о.1.тзс:тепн':
аз
с:сс}енэхе ъ:с:тэо..эа:ьс бс>.сс':з;|{{
{}
,7с1|хцапР!'чез|о'{
с.п|:1|'!о?{а|'е
вписать адрес, указав д'!я прие3жих - область, район, населеннь!й пшкг, адрес
тел.
родственников и
м
5. [т4есто работь!, професоия или должность
для учащихся - место учебь{; щя детей на3вание детского
школь!;
дг1я инвалидов - р0д и фуппа инв€пиднооти, нов. да' нет подчеркнугь
учреу\дения'
_
6. (ем направлен больной
название лечебною г{реждения
7. [оотавлен в стационар по экстреннь!м пока3аниям: Аа, нет
чере3
чао0в п0сле начала 3аболевания, п0лучения травмь!;
г0спитализирован в плановом порядке (поднеркнуть).
-
8. [иагноз направившег0 учре)!цения
9. [иагноз при посцплении
(оненно, удостоверить личность посцп{|]ощего мох(но не
только по паспорц. |[ациент может предъявить удостоверение
личности' военнь:й билет или лтобой иной доцмент с его
фотографией, удостоверенной официальной печатьго (в этом
случае ук!вь|ватотся даннь!е доцмента'
удостоверя!ощего
лисчность). 3того булет достаточно для того, нтобь! 3нать' кто
0ф<:рэ.сзе:тне :: сзес)ег:тае ?!п{ц|1|[/ бс;.ус'знту
.:]
'1{т{\'ап1Р|'че.'к{,.11
{'!?'{1/|1ю!{а|)|?
именно посцпает в больницу. Бсли такого доцмента неъ в
гоопит!}лизации' если она осущоств.,ш|ется в плановом порядке'
дол}кно бьтть отказано.
1блько в тех с]уч[ш{х' когда по состоянию больного помощь
ему надо ок[шь1вать безотлагательно, его мо)кно при}{'[ть в
стационар и без документов. но при этом на титльном листе
бланка иотории болезни надо чотко надписать: ((личность не
уст{|новлено)' такая )ке надпись делаетоя и в тех случ.шх' когда
доцменть1' удостоверя|ощие лично сть' вь|зь1ва}от сомнения в
их подлинности или принадлежности больному. Ёадо помнить'
что все еще встреча|отся о[цчау1, когда в психиатринеский (или
наркологинеский) стационар посцпс|}от .'1к)ди' вьтдатощие себя
за других.
|{ри отсутствии у пооцпа}ощего больного доцментов
и невозмо'(ности по]учени'! сведений о его ли(1ности, он
заносится в
книц (неизвестньгх).
!4нформаци'{ о том' что личность больного в приемном
покое не бьтла установлена" очень в[ркна д]\я д9ч3пт19гФ
врача. 3 таких с'уча'!х он обязан в течение оуток сообщить
в территориальньлй орган внутренних дел (по месц
нахо)кдения больницьл) о посцплении психически больного
без документов' удостоверя[ощих его личность' у1ли с
доцментами' вь1зь1ватощими сомнения в их под1инности'
а такя(е о посцплении |]ацу1ента, которьлй по состояни|о
здоровья не мо)кет сообщить о оебе сведени'1. 8 орган полиции
надо д!шь точное описание примет посцпив1шего человека
14л||' при возмо'(ности' н€|править цда его фотографиго для
последу}ощего опознани'!.
8 некоторь1х с'учш{х, н!|пример' когда больной постпает в
больнищг неоднократно' он хорот1|о знаком медицинско1иу
персона'у и нет необходимости документ[}льно удостоверять
ли!!ность. о таких больньтх, естественно' не надо
н{|прав.]ш!ть информацито в территориЁш1ьнь!й орган внутренних
дел. Ёо и здесь от больного требуется представление паспорта
- для того' чтобьт знать' не изменилось ли место его я(ительства
его
61
(-}фс}.:эцхспт:с
т.с
свес}сне;е
!|с!по!71''! бс;чезт:ьс 6 ,'с'/х!1ап'Р!1ческом сп!а|{1!(}|'{}}2с
и его регистрация (прописка). в истори!о болезни вносятся
не только место регистрации, указанное в паспорте' но и дата
регистрации _ таково требов.}ние закона об основах охрань1
здоровья ща)кдан в Российской Федерации>> (статья94)'
[ело в том' что в России
ок€шание
психиатрической и
наркологической помощи фин[)нсируется по территори:}льно]шу
принцигу - из средств бтодкета соответотвующого
территориального админиотративного образования, для
больньтх, про)кив;|}ощих (зарегистриров'}ннь1х) на этой
территории Российской Федерации. [е, кто не зарегистрировань|
на территории' входящей в сферу оболу:кивания данной
лс|1хиатрической или наркологической больницьт, или [€,
кто утрЁшил прописку (регистрац*по) в связи обменом >килья)
перее3дом и [.[., утрачива[от право бесплатного лечени'[
за счет средств того территори!|.льного (муниципапьного)
бтоджета, которь!м финансируетоя эта больница. ||рием
таких больньтх возмо)кен только д]ш[ ок1}зан!|я у1м неотло:кной
медицинской помощи. |[ослещгтощее лечение дол)кно
бьтть оплачено в соответствии о дойствутощим в больнице
порядком предоставлени'{ платнь|х медицинских уо'уп 1олько
в иск.]1[очительнь1х с]уч{м!х оно может бьтть продол)кено
на средства бтоджета, но на это дош|(но бьтть специ{ш|ьное
р!шре{цение п1авного врача.
[рафа2
з:}полняется по даннь1м' ук!ваннь!м в паспорте.
3ти данньте с]у)кат основанием и для направления больного в
соответству}ощее его по]у отделение (шгркское или >кенское).
<<|[ош>
фафа 3 <8озраст (нисло полнь1х леъ для детей до 1 года месяцев' до 1 месяца - дней>> заполн'!етоя теперь иначе, чем
ранее. €огласно Федера-тльнотшу закона кФб ооновах охрань|
здоровья населения Российокой Федерации> (статья 94) в
этой графе дол)кнь| бьтть указань| не только дата' но и место
рождения пациента.
Б
4
к|!остоянное место х(ительства) ук'|зь!ваотся
полньтй адрес места постоянного факгииеского про)кивания
больного и номер его дома1шнего телефона. 3десь }ке
щафе
{)с|';о1э'1у19ц119
н ве)еу;т;е 1!с,по}1111!
бс:.,;е.::*ту;
в !эс1{х|/([!пр.!че{'ко:\1 св}{![|?!{}!'{$.}(
указь1вается грал(д1!нство постп[|!ощего в больницу пациента
- таково требование Федерального закона кФб основах охр1|нь|
здоровья населения Российской Федерации> (статья 94).
Бсли место }кительотва не совпадает с меотом регистрации
(прописки) больного, то дополнительно впись!ва}отоя даннь!е
из паспорта о месте регистрации (прописки). в этой щафе
)келательноуказь1ватьнетолько адрес больного' но также' по его
указани[о, адреса и телефонь1 его бли;,кайллих родственников'
а в ряде о]учаев _ хоро1пих 3накомь|х или сос]у}кивцев. при
лечении больньтх {1лкоголизмом допускается €|нонимна'{
форма ок'вани'{ им стационарной медицинской помощи. 3то
позво.тш{ет привлечь к лечени}о ог1ределеннь1й контингент
больньлх, по р{вличнь1м причинам избега}ощих обращения
к медицинокой помощи на общих основаниях. в о]учае
посцплени'[ в стационар больного
для лечени'{
'1лкоголизмом
на услови'!х €|нонимности' в истории
болезни ук!вь|вается
н.вваннь1е больным фамилия, возраот и населенньтй тункг
прох(ивани'{ без предъявлен'тя дочмента, удостоверя}ощего
личность' место жительства и место работь|. Ёа истории
болезни делается пометка ((анонимное лечение).
в той же щафе 4,
тде указь1в'|}отоя место )кительства
паспортнь|е даннь|е больного, дошкен бьлть отмечен и
номер полшса обязапэельноео ;иеёшцшнско?о с7прахованшя. Фн
ну)!(ен д;1'л того, чтобь| бьтла возмо)кность представить его в
летебно-профилактинеокие учреждени'| общемедицинского
профиля фаботалощие в системе обязательного медицинского
отрахования), |удц возмо)кно, прифется обратиться за
консультативной помощь|о, д.тш{ проведения дополнительнь|х
обследований или куда бопьного понадобится переводить для
споци{}льного лечения.
и
Бсли же больниц4 |9да посцпает пациенъ
вк.]1!очена в
страховани'!, то н€}личие
полиса омс становится непременнь|м условием оказани'| ему
медицинской помощи.
систе1шу обязательного соци€}льного
в
графу
4
необходимо впись1вать у1 страховой номер
|'},|-ц;Рл:.':ептзс
тз
вс0етт'у;,: |!\:[!?0р]![{ боас:знс; |т ,'!с|!х'![!п1Р11ческо'|1
с!17[.1ц1!опа])с
лицевого счета (при наличии)' прин'{ть1й
'1*|дивидуальногос законодательством Российской Федерации
в соответствии
об индивид/альном (персонифицированном) учете в системе
обязательного п9нсионного страховани'1 - таково требование
Федерального закона кФб основах охрань| здоровья населения
Российской Федерации> (стать я 94).
в щафе 5 указьтватот место работьт, професси|о
должность пациента (для гдащихся - место их унебьт,
14]|и
для
_
инвЁш1идов
н€
в
вание
а
дтля
детского учреждония),
детой
род
и щуппа инвалидности. 8ое эти сведени'{ заносятся со слов
посцп!|}ощего больного' требовать при этом представлени'{
каких-либо справок не надо.
8
с.гунае, если больной не работаеъ то обяз!|тельно следует
уточнить'
о какого
времени
3то связано с том' что
он не работает
и по какой при1!ине.
с
работь| человек
сохраняет право на пособие по временной нетрудоспособности,
если заболевание насцпипо в течение месячного срока после
увольнения по ува)кительнь!м причинам. ]аким больньлм
йедицинскому
нетрудоопособности.
вь!дается
листок
работнич не надо }оридически квалифицировать причину
об этом
он получает со
увольнени'! больного. €ведения
слов больного. Ёа их основании в графе (место работь1>
медсестра указь!вает место преясней работьл и делает з€!пись:
((со слов больно?о, уволен (оплаенаепася ёатпа увольненьая)
по ува)юц7пельной прцчшне)). |!ри налинии подобной зат:иси
возникатот основания для вь1дачи такому больному листка
нетрудоопособности.
Бсли при
д!::ке уволенньтй
3аполнении этой графь1 вь1яснится' что больной
уволвн более, чем за меояц до стацион\4ровану'я, то и это надо
отметить в данной щафе. .{елается з{!пись: <<Рабопал (указапоь
лаеспо ра6о7пь1 ц ёолэюноспь), уволен (указатпь 0атпу 1] пршчшну
увольн еншя) >>. |1ытичие подобной з!|писи ставит перед лечащим
врачом вопрос о необходимости ок,вания больному соци€}льноправовой помощи] если увольнение ок!шь!ваетоя связаннь|м с
возникновением (или обострением) психичеокого заболев ану!я'
0г|эо1эу3971ц9
ат
вет)енссе тсспо1:аэс; бс>:се:з;{!1
{}
!1с[{|{{/т!!11|!.{.1сскон
с$1{!|{!.о!'аР(
то надо ре1|]ать вопрос об отмене прик(1за об увольнении и
восотановлении больного на работо.
Бое эти зат1|4си надо только ак}уратно' по1ш{тно и дост.}точно
подробно.
8 графе 6
(<1(ем направлен больной>) отмечается но только
название лечебного учре)|цения' н{|правив1шего больного
в стационар' но и канал госпит.1лизы1у|}1 (для больниц,
находящихся в подчинении [елартамента здравоохранения
|{равительства г. йосквьт). !(анал госпит[ш|изации обозначается
опециальным кодом: дз _ департамент здравоохранения, |[
или Ё! _ психиатричеокий или наркологический диспансер. 03
_ скора'{ помощь' Р[Б или Рзгв _распорю{(ение главного врача
или его заместителя, (самотек) - госпита]|изация больного без
направлени'!.
к.{оставлен в стационар по экстреннь1м пок[ш€|ниям))
запол!1 {етоя в о|цчаях экстренньтх обстоятельств' требутощих
нез{}медлительной госпит{}лизации (острое психотическое
состояние' суицид1ш|ьное поведение' другие обстоятельства).
3десь )ке делается специ!ш1ьна'{ отметка о том' что больнойбьтл
н.!правлен на стационарное лечение в недобровольном порядке,
в ооответствии со статьей 29 3акона РФ кФ психиатрической
помощи...)' и став|1тся отметка отметка о том' что больной
помещен в больницу в порядке недобровольной госпиталу\за\\у'и,
.соолав1цись на 29 отатъто 3акона, и
ц ее часть (<<о>, <<б>> или
<в>), котор.ш послух(ила основанием для применения' д'шл
соп1асие на лечение в больнице' или в стационировании ему
отк[вано.
фафа
7
экстреннь|м показани'{м д'1'| помещени'| в лоихиатричесч}о
больнищг, г1омимо недобровольной го спитали за\иу1, относятся
14 с]учаи помещени'! в психиатричесц}о больницу на
принудительное лечение по определени1о суда. Фснованием
д]ш| этого с]тух(ат два доцмента: определенио суда и копия
зак]т}очени'1 судебно-психиатрической экспертизь|
1(
(роме того' на
тицльном листе истории
71
болезни
{.};|л;р*с;е;;асе 1! !|с0е!'1!е {!с/,?о!1[|'! /)т;.,;езуасг в ?'с|'|хн.!пт|)1'чсско}'
с'71а||?1с}па!)с
медицинскш{ сестра делает з.|пись о результ!шах осмотра
больного на педичлез. в листе зат7иои врача приемного покоя
(приемного отделени'{) она отмечает так)ке темг1ерацру тела
больного, даннь1е измерения его артери€1льного давлени'{ и
пульса'
Ёачиная о графь1 8 тицльного листа истории болезни,
заполнение его продолжает врач - вначале де:курньтй' а с графь|
10 - лечащийврая в отделени!!, |А€ будет находиться пациент.
3десь необходимо отметить в[шкность точного заполнени'[
щафьт 10 - <1&инический диагноз). 3та графа з1|полняется
врачом в тот же день' когда поотавлен (илп изменен)
диагно3' а рядом проставл'|ется дата постановки (изменения)
к.]1инического диагноза.
Фборотная сторона тицльного листа иотории болезни
запол|{'|ется врачом при вь1писке пациента из стационара.
Федеральньтй 3акон РФ кФб основах охр.1нь! здоровья
граждан в Российской Федерац14и>> (статья 94) требуец нтобьт
в медицинской дочментации содор)|@лись не только сведени'|
о тех' кому оксвь|в[|}отся медицинок|1е ус]цг}1, но и сведени'{
об организации и о медицинском работнике (медицинских
работникф' ок.вь|вав11|их услуги. |!оэтому на тицльном листе
истории болезни должен бьтть гптамп с отчетливь1м на3ванием
медицинской организац11и' а все запу!с'1 в этом до!ументе
должнь1 бьтть удостоверень! подпись1о медицинского работника
с обязательной ее растпифровкой (написанием фамплии, имени
и отчества работника).
|')фо!э+а.теу:;;е :; с:ст}су;т.,ус 1!с!,1{.}р1/ | б<;зе.зу;тс
в
!1с'!х|{{!!'?р?1че{'к0'\1
{',?1{'1-{11{:'!![1|}с
|лава 10
оФоРмлшниш .]1истА осмотРА |1А|цдшнтА
вРАчом|1Риш1у1ногопокоя(дшх(уРнь|}1вРАчоп{)
Фпшсанше сос'пояншя
ш
посп'ановко оша2но3а
Фсмощев больного и побеседовав с ним' дех(урнь1й врач
делает запись об этом в специ:ш1ьном листе.
3апись начинаетоя с указани'| времени осмотра, фамилии и
иници{шов де)курного врача.
отмеча!отся цель стационировани'[ и повод к нетиу (со
олов больного' по даннь1м сопроводительной документации и
со слов оопрово)кда}ощих больного лит{).
.{а.тлее
|{ооле этого отр1т:ка|отся его }|@лобь| илу: фиксируетоя
факт отоутстви'[ )к.}лоб на здоровье' 3аписьтвалотся
краткие анамнестические сведени'|. |{ри этом
€шлергологическ14й'
уточ1ш1ется эпидемиологичеокий'
эндокринологический (диабет) и наркологический анамнез.
Фсобое внимание уделяется вьш[снени|о у больного и у
его родственников сведений о проводив1шемся лечении
психотропнь1ми средствами _ чем лечилоя, с каким эффектом.
3атем деяурньтй врач излагает даннь|е' характеризутощие
психическое и физияеское состояние больного. 3десь же он
указь1вает точнь1е даннь|е результатов телесного осмотра
и тщательно опись1вает телеснь|е повреждени'{. Фсобое
внимание обращается на состояние ко)кнь1х покровов'
слизисть!х оболочек (зева), н€}личие ссад\4н, утшибов,
повреждений.
|{ри
обнару>кени\4 у посцп!||ощего больного признаков
отравлени'{, ранен*1я или насилия де)курньлй вран немедленно
сообщает об этом местному органу внутронних дел и органу
управлени'{ здравоохранением' в ведении которого нЁ}ходится
|1оих'татру|ческ1м{ больница. 1аковьт требования приказа
1!1инздравсоцр1швития России от \7 мая 201-2 года ]\!565н
7з
{}т!;о!эл;:е;;з:':
'ь|
сзеёт:уут;е 11с'вор.{!.! 6т;.зезусуг
в
?'с1{хц[,/'1р?'ч(!ск(}*!
с??'{}||!|о!.а}}с
кФб утверх(дении ||орядка информиров'|ни'! медицинскими
организацу!'ями органов внутренних дел о посцплении
пациентов' в отно1пении которь!х име1отся достаточнь|е
основания полагать, что вРед их здоровьто причинен
в ре3ультате противоправнь!х дейотвий> посцт1ления
(обращения) пациентов, в отно|пении которь1х име!отся
достаточнь1е основания полагать' что вред их здоровь!о
причинен в результ€ше противоправнь1х действий. €огласно
утвержденньтм |[раву1лам' когда есть достаточнь|е основани'1
полагать' что пациент причинен вред здоровьто в результате
противоправнь!х действий, в частности, в результ1ше ранений
и травм' по'ученнь1х при взрь1в!!х и инь!х проис1шеству|'|х'
при н[}личии колоть1х, резань|х, колото_резань|х и рвань|х ран;
переломов костей' гематом мягких тканей; ушибов, сотрясени'!
головного мозга; механи!!еской асфиксии; истощени'[.
||равилами определен порядок подготовки, заполнения
извещени'{ иведону!я )курн1ш1а регистрации сведений о фактах
посцпления пациентов' в отно1пении которь|х име}отся
достаточнь1е основания полагать' что вред их здоровь|о
причинен в результате противоправньгх дейотвий.
Б Р1оскве
така'{ информация передается иск.т11очительно на
слуясбу к02> де:курной части гувд п йосквьт.
,{ех9рньтй врач завер!шает свото з€}пись постановкой
диагноза. €оверлшенно очевидно' что при осмотре в приемном
покое деэкурньтй вран, как правило, не мо)кет поставить
точнь:й нозологический диагноз и3-за кратковременности
осмотра больного. Ёо это и от него и не требуется.9то ясе
касаотся синдромологического диагноз4 то он обязательно
дол}|(ен бьтть достаточно полно и точно сформулирован
де)курнь|м врачом. |[ри указании диагноза след/ет помнить'
что это понятие характеризует оценц врачом состояни'{
психического и физического здоровья больного, вьш1вленнуто
у него патологи}о. |[оэтотшу нельзя подменять диагноз цель[о
стационир овану'я. Б отреналот ся сщ|чаи, когда дежурнь:й вран
ставит диагноз : <Фболедов ание>>' или к1рудов[ш экспертиза).
74
(
)т|п;1;.+т.теттне !!
всое!!!!ё
[{с,по1}1|{[
,о'1(']}!!! в [!с!{х.!{(п1р!1ч€.'к0|[
{'п]в!{!!1)!!.
1:?
1аких болезненнь1х состоя|1у1й и таких расстройств пока еще
не описано ни в синдромш1ьном, ни в но3ологическом плане.
|\стмиатрический диагноз долхен бьтть формулирован
дехурнь1м врачом таким образом, чтобь! он с]у}!мл основанием
дл'л принимаемых им ре1пений, касалощихся госпитализации
больного, вь:бора типа стационарного отделени'[, вида
стационарного ре)кима' вида набл!одени'| за поведением
больного, комплекса лекарственнь1х н*}начентай, а так)ке мер
физинеского сте снен'1я 14 изо л'[ции.
Фф орполен ше не0обровольно й ?осп шп'о]. ш3о цшш
Репцение врача дол'кно бьпть обоспованнь!1}!. в тех
сщ/ча'!х, когда дехурньлй врач-психиатр приемного покоя
принимает ре|шение о недобровольной госпита]|изации' его
письменное з{1к]1}очение об этом дол)кно носить доказательньтй
характер. |!омимо характеристики отацса и поставленног0
диагноза' в з{!писи де)|урного врача должно содер}каться еще
у\ описание конкретнь!х фактов (действия, вь1ск€шь|вани'{'
особенности поведени'| лица' н€)ходящегооя в состоянии
психического раостройства), на основании которь!х принято
ре1пение о необходимости недобровольной госпит.тлизации.
\'1х олисание дол:кно бьтть предметнь!м' и док.вательнь|м'
чтобьт из него ясно и определенно вь!тек.тло' что состояние
больного соответствует одному и3 трех критериев' яв]ш{|ощихся
основанием для недобровольной госпитш1изации.
€
чего начинается недобровольная п)спптдлизация. 1{ак
только де>курньлй врач_психиатр принимает обоснованное
ре1шение о помещении больного в психи{шричесцго больнищг
нез{висимо от его }(епания и дает порсонащ команд)/ на
осуществление этого ре!шени'[ (обязательно фиксируя это в
истории болезни), с этого момента и начинается недобровольная
госпита'{и зацу|я и недобровольное лечение. .{еясурньлй врачпсихиатр вправе н&}начить такому больному пок€ванньле ет!{у
лекарственнь1е оредства в той форме' котор{и обеспечивает
наибольтший эффект при наимень!пих побочньтх явлениях. Ёо
подобнь:м больньтм нельзя назначать хирургические или инь|е
{-}т$с;рха.:етпсс
тс
всёе*те;с
еослао1эсз;с
/эт>:;ез:;|! .? ?1с'!хца/??р11ч.е(ко71
сп1{}?|цо!.1а]}е
методь| лечени'|' вь1зь1в€|1ощие необр[шимь1е последству!я) а
так'(е лекарственнь1е препарать1' находящиося на испь|тании. к
хирургическим и другим методам, вь|3ь1в.!}ощим необратимь1е
последстви'{, \Р| лечении психичоских и наркологических
расстройств относятся: методь1 психохирургии (лоботоми'{'
комиссуротоми'|' р[вру1шение очага
патологической
активности в головном мозге при эпиле[\сииилу| наркомании);
хирургическое лечение половь1х расстройств и изврап1ений;
лечение эндокриннь!ми препаратами; р!вличнь!е варианть1
(гемодиализ,
экстракорпор!ш1ьного очищения
крови
гемо сорбц у!я' ллазмаферез) и др.
момента начы1а недобровольной госпит{ш|изации, при
необходимости' в отно1шении пациента моцт бьтть притлятьл
и мерь1 физинеского принужде|\у!я, сдер}кив[}ния, фиксацпи,
если лекарственн{ш{ тера|1ия ок!|)кется невозмо)кной или
неэффекгивной. йерьт физинеского стеснени'{ применя]отся,
естественно' только при недобровольной гоопит!!"пизац14и
и только в тех сщ/ч[!-ях, и на тот период времени' когда, по
мнени}о врача-психиы[ра, инь1ми способами невозмох(но
€
предотвр!}тить опаснь1е действи,1 госпит€ш1изированного
лица.
Физическое стеснение яв]ш{ется крайней мерой'
примоняемой вь1нужденно' когда другие мерь1 неэффекгивнь| и
не предупре)кда!от опаснь|х действий больного. .{ля стеснения
больньлх применя}отоя 1пирокие эластичнь1е полось| материи'
ремни' при помощи которь|х пациента фиксирутот к кровати.
Ё{аложение фиксиру!ощих повязок или ремней иулержпвание
при этом больного проводитоя не только по распоря)кени[о' но
и под контролем врача. Ф формах и времени применения мер
физииеского стеснения делается 3апись в истории болезни и в
специальном )курн'ш!е.
1{оз н оч
е
н шя о е'|црно?о вр оц ш
|1ри госпитализации на добровольной основе
мерь1
физинеского стеснония, естеотвенно' не применя}отся.
Фднако оам факг согласи'{ больного на госпит{}лизаци|о в
психиатру|ческу!о
больницу,
специфияеской
особенностьто
()г!ор.зтл,,:ттсс
!! всос!!!|е 1|(по!11!1'! бт:'зс':;нут в !1с:.{:(!{{{пР''че(''{э'\1 с!?1{!ц?1{}!;а|)с
которой является определеннь|е ощ[|ничони'| свободь1 его
передвижений, позво.]1яет врачу назначать больному ц или
ину!о степень ощЁ)ничения его овободь| в форме предписанного
ему ре)кима изо.тш{ции. !(райняя степень режима изо.т1яции _
это ограничение овободь! передви}кений больного пределами
постели (т.н. постельный рехим). Аругая форма рея(има
изо.тш{ции _ ощаничение свободь1 перодви}кений больного
пределами набл|од1пельной пштать|. Более легкие формьл
ограничени'{ ре}кима содержания овод1тся к ощаничени}о
передвижений пределами отделен\4я; р!вре|пением вьтхода из
отделени'{ на определенное вре}1я под контролем персонала;
разре1пением самостоятельного вь|хода из отделени'{ на
определеннь1е чась| или ре)ким свободного вь1хода из отделения
при условии соблгодения |1рави!!' внущеннего распорядка д]1я
больньлх.
||редписаннь:й больно]!{у ре)ким изоляцу!21' соответствутощий
его поихическому состояни!о' 3апись1ваетоя в истории болезни
пооле описани'{ стацса у| указания поставленно!,у больному
диагноза. 3тот ре>ким предписан больному, и ооблтодать его
он дол)кен сам. |[оэтому больного надо известить об этом
предписании и пре.щ[предить о необходимости его соблтодения.
1!1едицинскому персонащ предпись!вается осуществление
контпроля соблтодения н!}значонного больнотшу режима
изо.т1яции и ведение наблтодения за состоянием больного.
[акое предписание мо)кет бьлть дано в виде н,вначения
ощогого круш1осуточного надзора за поведением больного
с описанием его особенноотей персона-глом. |[ри этом д]ш{
персон:}ла, осуществля1ощего надзор, в истории болезни надо
ук!вать те асг|екть! поведения больного, которь1е должнь1
привлек€шь оообое внимание медицинского персон,}ла:
ащессивнь|е тенденцип; суиц}1дш1ьнь1е мь|сли и ск.т1онность к
суицид:}льнь1м посцпкам; стремление к самовольному ухощ
из отд9ления'
€вото
з[}пись дех<урньтй врач завер1пает н1вначением срочнь|х
анализов (или срочного обследования) |1 лекарственнь!х
{-)фор;с:снтзс
т.о
г;с&еу:,с;с
'сп1{}|1|||.{
бт;:;е:::;сс $ у'с1жн{'п?р1'{!е{'ко'\1
{:''1а!!?1о{!а!}е
н{}значений, которь!е необходимо вь1полнить до осмотра
больного лечащим врачом.
|!ри необходимости ок!вания экстренной медицинской
помощи больньлм о остро развив1пимися состояни'|ми
дех{урнь|й врач осуществ.][яет свои н!вначени'| единолично. их
обоснованность в течение суток подтверждает завед/}ощим
отделением, что заверяется его подпись|о в истории болезни.
!1ршнятпше л1ер по соц'аненшк) врачебной
'пойнь'
,(еэкурньтй врач доля(ен спросить больного' к€к он относится
к факц его помещения в психиатрит!еску[о (наркологичес'ую)
больницу и не }!(елает ли он скрь1ть этот факт от д)угих лгодей.
1акое )келание отр!0кает законное пр{во больного на сокрь|тие
от окружагощих конфиденци.}льной информации' кас€!1ощейся
ок{шания е}{у лсихиатр||ческой 14л'1 наркологической
медицинской помощи. €татья 19 Федерального закона <Фб
основах охрань1 здоровья населения Российской Федерации>
(пункт 5) прямо ук[вь|вает на право пациента на вьтбор лиц,
которь1м в его интересах мо)кет бьтть передана информация о
состоянии его здоровья.
-
9то касается медициноких работников' то их обязанность
сохран'{ть информацито о больном внутри медицинокого
учреждени'{' поскольку она представ.тт'{ет собой вранебнуго
тайну. в первуто очередь это информация о факте
обращения больного за медицинской помощьто и' конечно,
о факте посцпления в больницу. т{асто так.ш информация
автоматически раскрь1вается для других ]||{1{: как только
сведения о стационировании больного посцп1|}от из приемного
отделени'[ в справочное бторо.
Ёсли больной не )кедает распросщанения подобной
постплении больного в стационар
попасть в оправочное бторо не дол)кнь1. Фни блокиру:отся
информацу|у1,то сведени'! о
после того' как больной напи!пет об этом короткое з!швление,
вк.,|адь1ваемое в историто болезни. .{елсурньтй вр ая на о сновании
этого заявления запись1вает в истории болезни раопоряя(ение,
(
),/пу!'тт.:',;:ттс,
||
(]|()(!!!|с
1!с/11о!111!!
бт;ле'знтт в |!с.!:\[/{1п1Р..че{'ко1{
.'!1!.!?|1!о1!а|)?
которь|м запрещает медицинскому персонащ вь1дав.шь комулибо справки о посцплении больного в стационар. Рабоц
справочного бюро надо строить с учетом пожеланий пациента.
8месте с тем к ре1пени|о вопросов сохранения врачебной
психиатрической пр.}ктике не мо'(ет бь1ть стандартного,
шаблонного подхода. Б некоторь|х с.гучш{х информаци1о о
поступлении больного в психиатри(!есцю больницу н4до
раскрь1в[}ть нез1шисимо от того' есть на это ооглаоие больного,
или нет. 3то, например' сщ/чаи' когда больной отка3ь1вается
от роднь1х' от семьи по мотивам, обусловленнь|м симптомами
име1ощегося психического расстройства. 3десь моцт иметь
место разнообразньте >китейокие сицации. Ёапример' человек'
совер1шив1шутй суицтлдальнук) попь1тку и попав1ший в связи с
этим в психиатричосц}о больницу, не хоч9ц чтобьт об этом
знш1и его роднь!е ,6лизкиеили знакомь!е. |{ациенъ находящийся
в бредовом соотоянии и по_бредово1шу относящийся к членам
своей семьи (или по тем же мотивам угпедтший из семьи)
не х(елаец чтобь: кто_то зн[п'1' где он находится. Больной в
пожилом возрасто' н(}ходясь в состоянии спутанности сознания
и]1у| в деменции' утр{шив ориентировц в г|ространстве,
((потерялся) и не смог найти дороц домой, а попав в больницу,
не мо)кет на}вать своего адреса. А в это врем'{ таких больньтх
р:шь!скива[от родственники' в перву!о очередь <<обзванивая>
больницьт. Ёо там не д{|}от ответа, ссь|ла'|сь на вранебнуто
тай!у. 1{ак посцпать в подобньтх сутцацу1ях' ни в з!шоне,
ни в подзаконнь1х нормативнь!х документах не прописано.
|!риходится руководствоваться здравь|м смь!слом' житейским
р! професоион{1льнь1м опь1том' советоваться с коллегами'
действуя так, итобьт помочь, а но навредить больному.
тайнь|
в
Ффорлоленше прша|'а 0енее, 0огулсенспов ш цепноспоей'
нахо0ящслхся у больноео
йедицинская сестра приемного покоя' кроме того'
осущоств]ш{ет прием у больного денег и ценноотей, действуя
в соответствии оо специ!}льной 1,1нструкциой йинистеротва
здравоохранения сссР. Фбязательнь1м условием является то.
{}т!;о1,э1111цу з; веёсс;тае !!{:!}1ор.1;1 6с;-,;с::знс: в вс!{х]1ап1р11ческо.\' с}11а1'?.'оР.аР€
9то вещи' деньги и дене}кнь!е доцменть|'
принад.г1ежащие
медицинской сестрой премного
покоя в присутствии самого больного. [1нструкшия допускает
передачу вещей' денеги ценностей без больного' в присутствии
сопровожд{!}ощего его лица, но это след[ет дел!шь ли1пь в
крайних сщ/ча'{х' обязательно извеща5[ об этом больного.
больнотшу, принима}отся у него
Аа вещш больного' принять1е на хранение' медицинок{ш{ сестра
вь!пись|вает квитанци!о по формо ]\! 5-м3 в трех экземп]1яр{!х.
Фдин и3 них обьлчно приобщается к истории болезни. Ё|о это
не обязательное правило. 14нструкшия допускает возмо)кность
вручения квитанции о сданньтх вещах и самому больному,
если он по)келает. Релпение об этом принимает де>курньлй вран,
исходя из психи({еского состояни'| больного, особенностей
условий содер)кания его в отделении и ре)кима содержания. 8
сщ/чае, если принимаетсяре1пение о вручении такой квитанции
больному в истории болезни об этом делается опеци'тльн!ш
зат1\4сь.
Бсли у посцпив1шего больного ок.вь|ва!отся ёеньеш, их
таю|(е принима1от на храненио' но квитанция об этом не
вь|пись!вается. Ёа прин'!ть|е от больного деньги де)курн€ш
медсестра состав.]ш{ет <<Бедомость учета денег и дене)кнь|х
документов, принять1х от больнь|х на хранение) (форма ].{ъ 41_
1!13) в двух экземт1]ш{р!!х. Больной обязательно распись|вается
в сдаче своих денег Фдин экземт1ляр ведомости передается в
бухгалтериго, другой оотается у де:курной медсестрьт. Б истории
болезни делается з{!пись о приеме денег от больного. €ле.щгет
отметить' что больной мо>кот оставить у себя необходимуто
еп/{у сумпц денеп Релшоние об этом принимает де>курньтй вран
с учетом состояния больного и условий пребь:вания его в
отделении.
,[енеэюньэе ёочментпьс больного (облигации, аккредитивь1'
лотерейньте билетьт, а так)ке акции' кредитнь|е карточки и т.п.)
т[!к)|(е приним:|[отся
по ведомости ф.
ш
41_мз, на которой
больной раопись!ваетоя. 3та водомость состав.т1'|ется не в двух
к€к при приеме денец а в трех' и на всех больной
эк3емп.'1яр€!х,
0г|о1'зт.1у11ц;1
1|
веое![1|е
стс'г:эсэ1тт111
$цр';11{! в 11сц\[!а]11Рцчс('к{\! (п1оц1!о'!.|1.
должон поставить сво1о подпись. один экземпляр ведомости
ил|4 прилагается к истории болезни, или вручается больному
(по согласованиго с дежурнь|м врачом).Ав том, и в другом
с'учае де)курн;ш{ медсестра обязана сделать в истории болезни
отметц о при}ш{тии от больного на хранение его денежнь1х
документов.
!|шч
н ьс е ё о кул4
енпь' больного (паспоръ ли!|но еудо стоверении,
военньтй билец трудов.ш{ кни)кка, сберегательная кни)1(ка
и другие документы) приниматотся по квитанции по ф. )т[э
5-мз, котор€ш{ состав.'1яется в трех эк3емп'т'{рах. один их
них прилагается к истории болезни или врг{ается больному
(по согласованито с де)курнь!м враном). Б истории болезни
делается запись о прит{'{тии доцментов на хранение.
[]енностпш, принадл9дятт\|{9 больному, приним.||отся по
квитанции ф. л9 5_мз в том же порядке' что и его личнь1е
доцментьл. Б составляемой квитанции дается подробная
описательн{ш{ характеристика при!ш!ть|х на хранение ценностей.
81
$фо1э:ь':е;::сс
;ч
гзсс)еньее 2!с:!!1о!1''!1 бс.:-зе:зуссс
.1
пс!/х,!а''|2!}!'че{"ко'|!
|лава
с01ац#она|}е
11
оФоРмлшниш вклАдного листА
окАлоБь1' АнАмнш з' |1Атоло[у[я,
11Ршдпо.,!АгАшмь|й
диАгноз,
оБслвдовАния)
3ц насть истории болезни
запол1!'!ет
п.]1Ан
лечащий врач - тот
из врачей-психи€шров' оостоящих в 1птате лечебного отделени,[
больницьл, на которого возло)кень1 функции по организац||у1и
непосредственному оказани[о пациенц медицинской помощи
в период наблтодения за ним и его лечения;
8ьсбор ш на3наченше лечаще?о врача
"[1ечащего врача для больного на3начает заведупощий
отделением. Ёо заведу:ощий отделением делает это,
руководствуясъ, пре)кде всего, вьтбором пациента, и только
потом - собственнь|м мнением. Б с]учае требования пациента
о замене лечащего врача заве.щ/}ощий отделением доля(ен
содействовать н!шначенито ему другого врача. Фбо всем этом
прямо говорится в статье 70 Федерального зн РФ от 21 ноября
2011 года л! 323_Фз кФб основ€!х охрань| здоровья грая(дан
в Российской Федерацит;1>>, откуда слещ/еъ что з:}ведутощий
отделением, познакомив1пись с посцпив1шим в отделение
больнь:м, в первук) очередь дол)кен поинтересоваться у него'
у кого из враней отделени'1 он хотел бьт лечитьоя. Ёо чтобьт
больной смог вь|р[вить свото вол}о при ре|пении этого вопроса'
он дол)кен бьтть информирован хотя бьт о том' кто из враней
работает в отделении и какие это врачи. |{оэтотшу в кал(дом
отделении на видном месте должна бьтть информация о
работа:ощих в отделении врачах: их фамилу|и, именау|отчества'
возраст' ста)к работь: по специальности' Ёштестационна'|
категория' име}ощиеся у них почетнь!е звану1я' нац)адь1'
учена'{ степень и ученое звание' а такя(е другие сведени'!'
характеризу[ощие каждого специ€ш|иста. 1блько в этом о]учае
пациент получает возможность сделать свой осмьтсленньлй и
()с|'тс;1э-п;'.';е;сне
!! веое!!1!.| 'стсглс;1т:.:сг б<;:;с.:з*!'. с] пс1/-\|!{|п1Р{!!!с{'ко'\| .'п|0]'|7!0!![!!|е
информированнь|й выбор, или предоставить заве.щ/!ощему
отделением ре1|1ить даннь|й вопрос с[}мому.
.[|ечдщшй врач мо2кет отказаться от набл!одения 3а
пациентом и его леченшя _ но только по ооп1асов[}ни1о с
завещ.}ощим отделением и в тех сщ/ча'{х' когда такой отказ
непосредственно не ущожает )кизни пациента и здоровь|о
окрРк'!}ощих (пункт 3 статьи 70 Федер(шьного закона }ф
з23-Фз). |!ри отказе лечащего врача от ведени'! пациента
заве.щ/!ощий отдолением до.т1)кен организовать замену лечащего
врача другим. Фкончательноо ре1пение здесь принимает
руководство больниць1 (шавнь|й вран или его 3аместитель).
.[[ечащий врач до.,шкен бьпть в |цтате больнпцьп. Б
ранее действовав1пих (0сновах законодательства РФ
о здр.воохранении)) (статья 58) существовала норма' в
соответствии
с которой
леча|!{им
врачом
не мо)кет
бьтть врая,
обуналощийоя в вь|с|пем медицинском учебном заведении
у!л}| проходящий
обунение в оистеме послевузовского
профеосионального образования.
новом Федеральном
законе <Фб основах охр!}нь| здоровья населения Российской
Федерации) эта норма иок.]1|очена. Фднако это вовсе не означаец
что теперь леча]цим врачом мо){(ет стать' например, врач-интерн
(он, хотя и имеет диплом врача' еще не ст:пл специ'}листомпсихиатром). 9то касается клинических ординаторов у!л'1
аспирантов (докгорантов), и тем более врачой, обуналощихся
на 19рс{|х повь!тцени'| квалификации (усовертпенствования),
то они не моцт бьлть лечатт{ими врачами обь1чной, густь
д€!ке клинической психиащической больницьл по другой
причине - они но оостоят в !'птате больницьт и заведг:ощий
ее отделением не полномочен назначать таких специ'ш|истов
лочащими вранами. Фни моцт на период обунения или
вь!полнени'! научной работьт бьлть кура7порс!л'и больного,
но ни его лечащими врачами. 1блько в специ1тлизированнь:х
к]|иниках' где и врачи' и научные работники, и преподаватели,
и ординаторь! с аопирантами (локгорантами) состоят в 1цтате
одной медицинской организации || подчинень1 одно1иу ш1авно1шу
8
(}фоумзс:п;е
т.:
веёсну-;.е [;сл1о!1|||! 6тэ.уезт.ут.г в ,1с.!х'{{1!?1р1'чес?{с''\' сп1а'|1!о!{а|')е
этой к{шегории специалистов
врачу' возможно н€вначение
лечащими врачами больного.
Ёе мо>кет бьтть лечатт\им врачом и врач-ота}кер, проходящий
ста)кировку в больнице в связи о перерь!вом во врачебном
ст[})ке. Фн толсе только
больного, вь1прол}1я'! функции
'9рирует
помощника лечащего врача.
Функцшон('|'ьнь'е обя3шннос'пш лечащеео врачо
0бязапности лечащего врача. |[ре>кде всего' лечащий
врач орг€}низует обслодование пациента _ кв€ш1ифицированное
и всестороннее. |{о требовани}о пациента или его законного
представите]1я он пригла1пает для консультаций враяейспециалистов
предостав.]1'{ет пациенц информаци:о
'1 здоровья. Рекомендации консультантов
о состоянии его
ре:ш|изу}отся только по согласовани1о с лечащим врачом.
|!о
результатам проведенного обследования лечащий
врач устанавливает диаг1{оз и соотавляет (с иопользованием
медицинских терминов) медицинское з{}к]т|очение о
состоянии здоровья пациента' *1аличии у него психического
расстройства и|или иного заболевания. ,{иагноз болезни, как
правило' вкл}очает в себя сведени'[ об основном заболевании
(патологинеском состоянии) пациента,
сотутству1ощих
заболеваниях и!!у| состояни'|х' а такя(е об ооложнени'гх,
вьтзваннь1х основнь|м или оопутствутощим 3аболеванием.
.|1ечащий врач на3начает больному своевременноо
квалифицированное лечение и организует его проведение.
|{ри этом' н{внача'т пациенц лекарственнь:й препар']т
или немедикаментозну|о тер{|пи[о, лечащий врач обязан
информировать пациента о возмо)кности по'учени'{ им
необходимого лекарс тва ил\4 средства тер[|пии.
1олько лечащий врач имеет право вь!дачи листков
нетрудоспособности.
.[|ечащпй врач
понятие функциональное' но не
дол)кностное. Функции лечатт1его врача в отделении
||сихиатру|ческой больницьт мо)кет вьтпол}!'!ть только врач'
84
{)с|:о1;.:тзент:е у; с+ес)етутсс 1|(!п(}]1!!1{ бс;тс'энту |} |1с!{хн].п])1!чц'хо\!
сп]ц'|цо'!{!}|1.
зс|нима|ощий в 1птатном раслисаъ|ии дол)кности врача_
психиатра или врача психиатра-нарколога.
Ёо
в тцтате этих отдолений предусмотрень1' кроме них' еще и
дол)кности завед[}ощего отделением и врача-психотераповта.
йоцт ли они бьтть лечащими врачами?
3аведгтощий отделением мо)кет вь|полн'{ть обязанности
лечащеговрачатольковтомс'учао' еолипо овоемудолжностному
положени1о он не освобо)кден от обяз1}нностой по ведени1о
больньтх. 3то относится к психиатричеоким и наркологическим
отделениям до 50 коек (в психоцберщ/лезном' подростковом
психиатрическом и детском поихиатри!|еском отделони'!х до 30 коек)' в которь|х дол)кность заведу}ощего отделением
вводится вместо 0,5 долхсности врача. 8 тех )ке отделени'1х'
где до]шкность заве.щ/!ощего отделением существует сверх
дол)кностей враней и ведение больньтх не входит в перечень
его обязанностей, он может вь1полнять функции лечащего
врача только в том сщ/чае' если такие обязанности' в г|орядке
иск"т1}очения' споци1}льно для него введень1 прик1вом главного
врача.
Бсли
в
|птатном расписану\!4 поихиатрического
(наркологичеокого) отделени'1 врач-психиатр (психиатрнарколог) занимает дол)кность врача-психотер€!певта' а не
врача-псих'1ы[ра (психиатра-нарколога)' то он не может бь|ть
н1вначен лечащим врачом. .{ошкность врача_психотор{!певта
введена в
1птатное расписание психиатрического
(наркологинеского) отделени'1 д.'1я того' чтобь1 этот врач'
яв.глятощийся опециалистом в области психотерапии, проводил
психотерапевтическое лечение всем больнь1м' находящимся в
отделении по назначени!о их лечащего врана (подобно тому как
вран- физиотерапевт проводит больньтм физиотерапевтиче ское
лечение, н:шначенное их печащим враном).
Ёа пракгике эти нормативно-правовь|е тонкости обьтчно
игнорирук)тся.'!1ечащим врачом часто становится заведутоший
отделениом' когда посцп€|}от т.н. ((отвотственнь!е)) больньте,
о ходе лечения которь!х
часто приходитоя отчить|вы[ъся
85
(.),|л:4т7ь1;:;1-214
11
всё{!!1!е 1-1сп?ор|ц {озе311?1 в ,|('п\'1апц-)1!|1ёско;н
с!1,(]!|1!{'!!ц]7с
перед руководством. 1(огда врач-психиатр (или психиатр_
нарколог) занимает до.]0кность психотерапевта' он нередко
вь!полн'{ет обязанности не психотер.|певта' а лечащего врача
по специш1ьности (психиатрия>> (или ((наркологи0). и это
к'|)кется само собой разуметощимся. Ёо при возникновении
конфликтной сицации' пру:. }ориди1!еском ее рассмотрении,
легко вьш{вится то обстоятельство' что лечащий врач имел не
правовой стач/с' со всеми вь1тек!|}ощими отс[ода негативнь1ми
последству|ямп. 1ак, например, если ъь\51вится,что 3'ве.щ/[ощий
отделением, безосновательно взявтший на себя функции
лечащего врача, вьлд.}л больному листок нетрудоспособнооти,
Фонд соци;}льного страховани'{ вправе отка3ать больному в
вь|плате пособия по временной нетрудоспособности. 8 таком
случае завед/}ощему отделением может бьтть предъявлен
регресснь1й иок, по которому вь|т1лаченнь|е больному деньги
моцт бьтть взьтскань1о врача.
8раьая ш форпсо 3апшсш первшчно?о ос]1лоп'ра
|[о сцпивтший в психиатриче ский стационар на обследование
|4ли лечение больной не позднее первь1х суток своего
пребьтвания в отделении осматривается лечащим врачом, а
в с'учае посцт1лени'{ в вь1ходнь!е или пра3дничнь|е дни _
дежурнь1м врачом.
3рав, которому заве4гтощий отделениом
поручил
дальнейтшее ведение больного, в историу1 болезни делает
запись: ссБольноео(уто) пршняла врач !7ешрова л[.в.>. |{ри этом
яснь1м почерком простав.тш!}отся дата, фамилия и иници.1ль!
врача. 3та запись оказь!вается очень в0кной, когда по
источении времени возника1от с14цации, как правило, оудебно_
экспертнь|е, требутощие ана]1иза действий враней в период их
ведения больного. Фпределить по почерч цл|{ неразборнивой
подписи, кго бьлл лечащим врачом больного, часто бь:вает
очень з[}труднительнь!м, а то и вовсе невозможнь!м делом.
8б
()фо|''лс.цен:;е :; вет}ег:тае 1!с!поР|.[1
€ осупавля'ощ ше сп'а цшо норноео
6с:.зе:зрст: .-:
о
!1(|!!х1ш!!'1рнчс{'к0}!
сп1{!ц|!о!{сц)с
белеоован шя пацшенп'ш
Фбследование пациента в стационаре, необходимое д.,1я
оценки соотояни'{ его психического и физияеского здоровья,
постановки диагноза и составле|1'1я плана лечени'!' вк.'1}очает
несколько компонентов. [лавньтй из них - клшншческое
псцхца/пршческое шссле0ованше больного, вк.]1|оча|ощее
в себя сбор анамнеза, описание у\ оцен!9 поихического'
неврологического и соматичеокого стац/са' а такх(е оценц
даннь1х набшодония за поведением больного в отделении и
его взаимоотно1цений с другими больньтми и медицинским
персоналом. фугой компонент стационарного обследовани'!
- т.н. параклшнцческое шссле0ованше, вкл\оч'!}ощее изучение
психического состояния пациента в услови'{х эксперимента,
пре.щ/смщрив€|}ощего применение специш|ьнь|х теотов
(экоперимент[}льно_психологическое исследование), медикоинструментальное иоследов.!ние с применением специа-гльной
аппаратрь1
фентгенодиагностика, комг!ьтотернш{ у|
магниторезонасн{ш томощафия, электроэнцефалощафинеское,
электрокардиографинеское и ультразвуковое исследование), а
так)ке к.}1инико-лабораторное исследов.}ние.
1!олунен ше
Анамнез
ш 3ап шсь
анал'несп'шческ'!х свфен шй
это сово!9пность сведений о
больном,
по]учаемь1х при опроое самого больного, зна}ощих его лиц
и пру1 изучении медицинской документации. 3то щенеокое
слово' которое обь:чно переводится как (воспоминание>>. Ёо
его точное значение несколько иное. 8 гренеоком язь1ке (апа)
_ это приставка, употребляем:ш при обозначениу1 дву|же11у1я
в определенном направлениу|' а <гппез|> _ корнева'{ основа
_ это не
слова' переводим,ш[ к1|к память. |[оэтому
'}намнез
овободньтй поток воспоминаний о >кизни и болезни пациента'
а воспоминан'|я орг1!низованнь1е, струкцрированнь1е,
построеннь1е в определенном направлении' нацеленном на
вь!яснение истоков патологии' ее развиту1я, связей болезни о
теми или инь1ми жизненньлми обстоятольствами, образом >кизни
и деятельности больного' его взаимоотногпений с окружшощей
(}с|;оп;э.;с:пт;с з: с;ес}ст;:.се п('по|}'|'! 6схуе.уу:ст:з !!(:!!х!!ап1р}1че{:к1)\| с|т1{!||||(.|па|(!
средой. Бран, опратттив!||ощий больного, струкурирует и
организовь|вает этот поток памяти. 3то особенно вФкно в
психиатри{{, |А€ болезнь захвать!вает об1цирное жизненное и
временное пространство и где врачу легко мо)кно сосколь3нуть
на простое и3до}(ение биографии больного, нто к медицинскому
анамнезу имеет на самом деле очень м'}лое отно[цение.
3 медицпне анамнез строится по определенному плану.
€начала
собира|от анамнез болезни, потом анамнез жизни.
|!ри составленпи анал4не3а 6оле3нш съ\ачала уточня}отся
?юалобы больного. *алобь: надо излагать в определенной
последовательности' котора'{ отршкает прежде всего самь|е
важнь1е и тя)|(ель1е психические расстройства. Рсли х<алоб
на состояние здоровьо неъ то надо делать запиоь и об этом,
так д'|я психиатра отсутствие у больного )калоб на здоровье _
один из признаков психической патологии. затем опись1вается
последовательность возникнове*|у1я' развитъ{я и взаимосвязь
проявлений бопезни.
|!режде всего опись|ва}отся проявлени'!
нач[ш1ьного
периода заболевания' его особенности, последоватольность
дальнойтпего р!швити'{ болезненнь1х симптомов. Фтмеч{|!отся
периодь| улуч1пени'{ и ухуд111ения состояния,' с чем они могли
бьтть связаньт. 9казьтва}отся лечебньте учреждени я у1ли врачи'
тчца и к ко1шу больной обращался за медицинской помощь[о'
как ск.шь]в{}лось состояние болезни на его трудоспособности.
Брана до]тэкнь1 интересовать не только факгьт из )киз*|и,
овязаннь|е с р&звитием болезну1 и ее проявпениями' но и
отно|пение больного к этим фатоам, характеризу}ощее его
личнооть. Фпиоание развития болезни надо представить не
как смену фактов биощафии заболевшлего человека' а как
смену отдельнь1х симптомов и болезненнь1х состояний на
протя)кении данного страда\1||я. |{ри этом надо иметь в вищ/'
что оно мо}!(ет оказ ы[ьсяне новь|м заболеванием, а обострением
давней хронической болезни или последствием (ослох<нением)
другого заболевания' перенесенного в раннем детстве или даже
в п9ринат{ш1ьном периоде.
{)с|эо1;зслен:ае н сзе?)е;ус:е т;с:пс>1;т:ст бс;';е':зт!'| в пс|!х.1(!|пР!1ч€{'ко71
с'!?|{!:.{?1о!/а!:.
Б оовременну!о психофармакологичесц}оэру особо езначение
имеет т:!к на3ь1ваемь1й ф ар;'л акол о2шческшй ан с!л'н е3 болезни.
€правлляпотся не только о ранее установленном диагнозе, но и о
щ)име|ш{в|пемся лечении' его эффекгивности и переносимости
лекарств. |,1метот интерес и фармакогенетические даннь1е _ о
сходных психических расстройств{|х у родственников и о том,
какие лекаротвеннь|е препарать! бь1ли наиболее эффекгивньт
при их лечении' не бь|ло лу1 при их применении побочнь1х
эффектов и осло}кнений. 3амечено, что близкие родственники
сходнь|м
образом
на
реагиру!от
фармакологические
воздействия.
.{ополняет анамнез болезни анал'не3 эюш'нш. Фн дает более
полное и общее представление об оообенностях организма'
что очень в.|)кно и д]!я постановк\4 у|ндив\4ц{ального диагноза
(диагноза больного), |1 д!я
лечения, и д[|я
профилактики обоотрений. '1|1див'|дуыпизац\4и
Анамнез }кизни обьтчно собиршот по определенной
схеме. €начала
вьтяс|{'{|от перенесенньте заболевания. Фни
г|еречисля}отся в хронологическом порядке. |{ри этом
врач не доля{ен ощаничиваться ли1шь вьш{снением факта
имевт|1его место заболевания. Фтмечатотся, штавнь1м образом,
те из перенеоенньтх болезней, которьте моп1и бьтть в связи с
появлением наотоящего заболевания или могли бьт повлиять
на оообенности его проявлени'{ и течения. 8окно знать, в
частности, не болел ли пациент цберкулезом' гипертонией,
оифилисом, не лечился л|| он гормонам!| или антибиотиками,
как он их переносил. 14ноща больной отрицает перенесеннь|е
заболевания. 3то мох<ет с]учиться, еолу!' больному непонятнь!
у!]{и неизвестнь| названия болезней |4л|1 он сознательно
скрь|вает их. |[оэтому надо критически относиться к сведени'!м'
которь|е сообщает о себе больной. Б ряде случаев приходится
возвращ:шься к этому вопросу, видоизменя'{ его формулировц
|4
стараясь избехсать вну!шени'{.
Фбщие биощафииеские даннь|е по периодам )кизни в;шкнь1
не сами по себе, а ли1пь с точки зрени'{ ознакомлену!я с
0ф;о1эхззснт:е з: веёснтае
()с;.аезу:ст
''с!}1оР'|'!
в пс[!х!!ап?р11ч€с!{о,\'
с!71ац-]{о?!а?е
особенностями личности больного' его профессии' во3мо)кного
влу|'1ния условий тРуда и бьлта на его работоспособность
здоровье. 1'1меет значение' с какого возраста' по какой
профессии и околько времени он работ{}л' каковь| ста)к работь1
и кв€шификаци'| по данной профессии, бьтли ли перерь|вь1,
устанавлив!}лись ли у него профеооион!1льнь|е заболевания
и бътли ли производственнь1е травмь1. Бь:яснятот и семейное
и
поло}кение больного, х(илищнь1е услови'|, финансовое
полоя(ение, литану1о. [меет значение знание того' как больной
проводит свой досуц каковь| его увлечения' нет ли конфликгов
дома или на работе. 8ьтясняя особенности семейной )кизни
больного, надо поинтересоваться и состоянием здоровья }кень|
(г"ука) и детей.
€ледутощий компонент анамне3а хизни
вь|яснение
даннь|х о наследственности.Ёадо расспросить о состоянии
здоровья родителей больного и его блиэк айлтих родственников,
имея в виду наследственнуто пред)асполо}|(енность семьи к
определенньтм заболевани'1м' что имеет особое значение при
психи{|е ских заболев ани'1х.
Ёаконец, необходимо знать' какие вреднь|е привь[чки
присущи больному. 3десь име}отся в вищ не только
привязанность к таба\у, ча!о или кофе, {тлкогольнь1м напиткам,
но и увлечени'{ :шартнь!ми ищами' работой с компь1отером'
1|1опингом _ если только подобньте увлечени'{ не становятоя
д.гля больного оамостоятельной или д.0ке главной проблемой; в
таких с.|уч€ш!х они опиоь1ва1отся в анамнезе болезни.
€бор анамне3а при пс![хических заболеваниях имеет свои
особенности. |[режде всего' здесь р!вличатот оубъекгивньтй
р1 объекгивньтй анамнез.,,{анньте субъективного анамнеза
по.ггг{1!}от при расспросе больного. Ёо в
части с'учаев
по]учить такие даннь1е невозмоя(но из-за нару1пения сознани,{,
грубьтх изменений памяти, ослабления интеллекцальнь1х
функций, речевь1х расстройств. Б других с]уч{шгх по]учени1о
от больного анамностических сведений прегш{тствугот
проявления негативизма' недосцпности, н[ш1ичие бреда или
(}фс:|-э"+с.чент:е 1!
в!:ое!|'цё 1!с!',1о|11'.1 бс:зс:згсэ:
{}
,1с1!х,|{1?пр'!1чс('?1оь!
{.''11{{!{1ф1{а|)с
галл!оцинаций.
|{оэтому !{я псих\аатра очень важен так н!|зьтваемь1й
объекгивнь|й анамнез' по]учаемь|й при расспросо членов семьи
больного, товарищей по работе' его руководителей. |{редметом
объективного {}н'}мнеза моцт бьтть таюке письма больного, его
з€|писки, дневники' а иногда и созданнь|е больнь1м научнь1е
трудь| или цроизведени'{ исцсства. 8аясно только помнить, что
знакомиться с этим материалом и тем более приобщать его к
истории болезни можно ли1пь с согласи'[ больного.
|!ри получении объекгивнь1х даннь!х необходимо точно
указь1вать фамилито и инициаль1 да|ощего оведени'{' какое
родственное ил\4 иное отно|шение он имеет к больному.
{елесообразно просить да}ощего сведени'1 предъявить
дочменц удостоверятощий его личность' так как не
искп|оч!|}отся сщ/чаи фальсификации объективного анамнеза.
3.9.11_[тернберг указь|ваеъ
что полноценньтй,
д]тя достаточно обоснованных
пригодньтй
диагностит|еских вь!водов
о самой
болезни, дол)кен оодерж;шь информаци|о' которая в общей
медицине обьтчно относится к анамнезу )кизни. |!о его
ана114не3 пс11хшческо2о заболеванця, |7омимо даннь1х
мнени}о' в психиатри\4 анал'не3 болезнш дол}кен содеря<ать а)
генетически-констицционш1ьнь1е даннь1е' то еоть сведени'!
о наслодственной отягощенности больного поихическими
заболеваниями у{|1и лит!ноотнь|ми аном{ш\4ями; б) сведения
об оообенностях развития больного в раннем детстве, в
частности' о характере так назь1ваемь|х возраотньтх кризов; в)
характеристи!9 преморбидной личности' ск;1ада его харакгора;
г) сведения о возможной динамике лит1ностнь|х оообенностей
больного в течение его жизни] д) сведения об умственнь1х
способностях больного' о его успех€1х в унебе и в трудовой
деятельности в динамике; е) сведения о взаимоотно1шени'{х
с окружа}ощей средой, контакт1!х' ре.}кциях на воздействие
различнь1х соматогеннь|х и психогенньтх факгоров; >к) сведения
о перенесеннь1х соматических заболеваниях, инфекциях и
интоксикациях' а такя(е о тя)кести и характере перенесеннь1х
91
{}фэ<эрзьзс:;:нс: тс тзеёеу:сое |1ф'1о1)1!.! 6с;'зезнсс
6 !!с1{х'!{}п1Р1'ческо'|з
сп''{1ццона!2с
психических травм; з) данньте о генеративнь|х функциях,
о родах' к.]1имактерическом периоде и т.п. 3.9.1|1тернберг
считает, что даннь1е такого псцхцческо?о анал'не34 освеща!от
как биологическио' так и соци;1льнь1е аспекть1 болезни и
личности больного, помога}от уотановить точнь1й клинический
диагноз. Б частности' они позво'!'!}от судить о роли и характере
констиццион€}льно-генетиче ского ф она, накоторомразвивается
психическ€!'{ болезнь; об особенностях преморбидной
личности больного; об истинном сроке нач{}ла заболевания,
форме его течени'{ и степени его прогредиентности; о налу|чи}1
и характере психических расстройств и ли({ностнь|х одвигов,
пред|пествовав1пих данному болезненному состояни!о, а так)ке
об изменени'{х соци€ш|ьного поведения и трудоспоообности и
во3мо)кно стях компен оацу1и дефектов психики, обусловленнь|х
развитием болезненного процесса.
Ёадо ск,вать' что 3.-{,.1!!тернберг отра)кает здесь подход к
сбору и составлени|о анамнеза при психической патологии'
свойственньтй плколе А.Б.€нехсневского. |[ри таком подходе
анамне3 болезни факгинески сливается
с анамнезом
)кизни'
само заболевание как бь: раотворяется в общем потоке
)кизненнь1х собьттий больного и его семьи' а ъся биощафия,
личность и посцпки больного на протя)кении его х(изни
начин:!}от рассм!приваться сквозь приз}{у психической
патологии' как возмо)кнь|е ранние проявлени'{ психи({еского
расстройства или его предвестники.
Ёам блихсе тот подход к сбору и опис')ни}о ан1|мнеза лри
психических заболеваниях, которьтй ншшел отр{)кение в
методических рекомендациях 1!1инздрава Р€Ф€Р.
Фни бьтли
составлень| в |972 год/ врачами йосковской клинической
психиатрической больницьл .}ч[ч 4 имени |!.Б.[анну1шкина.
Ах авторь1 счита1оъ что при сборе анамнеза все-таки
надо отпёелятпь даннь|е о наследственной отягощенности'
раннем развит|1!1 больного, перенесеннь1х заболеваниях,
формировании характера, об унебе и трудовой деятельнооти' о
генеративньлх функциях' вреднь|х привь!чк[}х и прочие даннь!е
()т|эорлт.тенпе
т:
веосутт;е
тсс':пс:1::оът
бс;ас:з;!,!
!'
,'!сцхё|{{п1!}цче{'ко.\1
сп1{.!1{?!о|!{!{,'е
об особенностях личности до болезни, от данньтх, которь1е
характеризу1от (истори}о настоящего заболевания).
|{оследовательность изло)кения сведений анамнеза 3ависит
от характера заболевани'!, его формьт и возраста начЁша болезни.
Бсли заболевание началось в раннем возрасте' :|намнез )кизни
факгинески совпадает с историей настоящего заболевания. 8
этих случа'п( общие анамнестические сведени'{ долэкньт бь:ть
изло)кень1 в хронологическом порядке' соответству1ощем
основнь!м этапам развит||я болезни. Б д>угих случа'гх' когда
психическое заболевание начинается в более поздние сроки'
в зрелом возрасте' снач.}ла приводится о|7исание рЁввития
личнооти больного, его интеллекта' трудоспособности и
соци:ш|ьнь|х связей, и только потом _ изло)|(ение этапов
развити'{ болезни.
.{анньте объекгивного €}н!|мнеза до.]0кнь| иметь точнь1е
ссь|лки на их источник. Б психиатрии это особенно в!ркно'
так как порой эти оведения ок1вь|в.|[отоя основной опорой
диагноза. |4х наде)кнооть' достоверность дол)кна иметь
возмо)кность проверки, подтверждену!я) что обеспечивает
ссь1лка на источник полученной информации. |!оэтому в
поихи.шрической практике недопустима обезличенность
безьтмянньтх объективнь!х даннь1х в виде' н{|пример' анамнеза
(со слов родственников). |[ри ссьтлке на даннь1е медицинокой
документации такх(е дол'(ен бьтть приведен ее источник
(название дощмента налит|ие подтвержд!|}ощих реквизитов дата, подпиои, 1шт€|м|г у!!1у| пенать). || у>к совсем недотустимо
объединение ((в од!у цчу) всех име}ощихся анамнестических
оведений под одним названием ((анамнез со слов больного,
родственников и д'}ннь!х медицинокой доцментации). 1акой
ан')мнез нельзя считать клинически достоверньтм. Ёадо всегда
помнить' что в современнь1х услови'{х, когда содер)кание
истору||| болезни мо)кет бьтть досцпнь|м и больнь:м' и его
родственникам' правдивость и объективность записаннь1х им
даннь1х ан€}мнеза врач должен уметь док[вать.
8 психиатрическу1о больницу постпил молодой человек по
(}с.|х;{'*с:е;у;сс
':ц
гзс;}с:у::':с
ц*,1оут!!{ б(:.зеэт;сс
,3
|'с'/хцап'Р?!ч.'ск(}"1ц спа1.!'!о(!а!1е
поводу психического расотройства в связи с закрь1той черепномозговой травмой, которуто он по]учил при его задеря{ании
работникамиму|лицу1и. йать больного обратилась в суд, требуя
от органом милиции материЁш1ьной и мор:1льной компенсации.
Фднако суд отказ!}л ой в иске, потому что в вь1писке из истории
болезни поихиатрической больницьл в р1вделе ((Анамнез
со слов больного, родственников и даннь1х медицинской
дочментациш> бьлло ук[вано' что за несколько лет задерх(ани'[
в милиции пациент по]учил серьезну}о травму головь! во
время ищь! в футбол, когда на него упал14 футбольньте ворота.
3то ставило под сомнение связь психи!|еского расстройства
с той травмой, котору[о больной по.тучил в мипиции. 1!1ать
больного, ознакомив1шись с вь|пиской из истории болезни,
при1пла в негодовану[ч заяъу!в, что ее сь1н никогда такой
травмь| не по]уч{ш' а врач ((все вь|д/м'ш1а)' чтобьт (вь1городить
милици|о). Бозникла ущоза нового судебного иска' теперь
у}ке против лечащего врача, якобьт фальсифицировав:1|его
ан{!мнез. йехсду тем в саплой истории болезни не бь:ло никаких
сведений об источнике информации в отно1пении травмь1'
по]ученной во время игрь| в футбол..]1ечащий врач ок€в{ш1аоь
в довольно слоясной сицации. !,оротпо, что ей удалось
вспомнить' что эти д€|ннь!е она прочла в направлении на й€3,
куда больного н€|правляли в овязу1с по]ученной тогда травмой.
|!ритплось специально охать в бторо мсэ, где хр€}нился этот
докуменъ найти его, с!1'!ть копи1о и таким образом оправдать
се6я и защититься от предъявленнь1х достаточно серьезнь|х
обвинений.
|!риведенньтй слунай демонстрируеъ к каким последствиям
может привести небре:кность лечащего врача при записи в
истории болезни анамнеотических даннь1х. Ёо не следует
забьтвать о возмо)кности сознательной фальсификации
анамне3а - как субъекгивного, так и объекгивного. ||оэтому
по'ученнь|е объективнь!е сведен у1я вое[да надо сопо ставлять о
реально наблтодаемь|м психическим стацсом пациента : какихлибо противореяий и несответотвий здесь бьлть не дол)кно.
()т]эорз;:'тс:тне н вет}снт;е 1!сп{\11!!/ 6с:"':с:знъс 8 }1с1{:{|{6п1р!'ч{(|'к0.\1
Фп шсон ше пс
'/хшческо?о
с0хщ!ю!|а|'}е
с'па,'уса больноео
|1сихический статус дол)кен оппсь[ваться' а не
квалпфицироваться. ||ри описании
психического
стыцса (как и при зат1ису1 даннь|х анамнеза) нельзя
пользоваться психиатрической терминологией, которая дает
квалификационну!о
оценку поихическим
расстройствам.
3то связано с тем' что р€внь!е психиатрь! нередко по_своему
поним{|ют используемь!е ими терминь1. в результате за
один{!ковь1ми терминами скрь1ва[отся понятия,' ли1шеннь1е
единства. *елательно использовать прость|е вь1рФкени'|'
избегать
нцнной
терминологии, метафор, образньлх
сравнений. 8 тех с[цчал(', когда сам больной употребляот слова
и вьта)кения' точно хар.}ктеризу[ощие его состояние' их мо)кно
внести в текст. Фднако злоупотреб.глять этим не след/ет.
[[е спедует
перегру2кать статус упоминанием тех
которь[х
расстройств,
у больного нет. и отмеч1ш!, что
того или иного расстройства у больного нет, нельзя бьтть
категоричнь|м: в случ[шгх диссиму]ш!ции Ряда проявлений
болезни, некоторь|е из них моцт оказаться нераспознаннь]ми'
незамеченнь|ми врачом. )1унтше писать об отоутствии того или
иного расстройства, пользуясь более м'!гкими оборотами речи,
н[|пример' 6рйовьах шёей вьсявштпь не уёаепся.
/,|ексика опшсания статусд. [{ри написании
истор||и
болезни психиатрь1 нередко использу}от терминь|' ли1пеннь1е
точного смь|слц или хцаблоннь1е слова' канцеляризмь1. в
к]|инике кафедрьт психиатри и \|!, руководимой профе осором
А.Б.€нежневоким' бь:л популярнь1м среди враией список
слов и вь|р{))кений, которь:е счит[}лись неприемлемь1ми при
н[}писании истории болезни. Бот нокоторь!е из таких олов, без
которь|х истори'! болезни всегда вь!ищь!вает.
<Аё еквапн ьай>> и <<н еа0 еквапн ьсй>> ; <<ё ерэюштп ся б ез нувстпва
ёшстпанцшш>; ((контпак!пшруеп' (контпакпэньсй, контпакгп)>;
((кон7пак7п форлаальньай>; ((опве7пь' форлаальньт, фор;пально
о!пносш7п ся к с во е.]у'у со с1пояншю), форлоа;т ен в общеншш
больноао полон своеобразшя, вь'ска3ь1ваншя
95
>
;
<
сп1
(поьтшлтен11е'
а7пус
речь,
()фс;рлс':ентсе
со
т;с?}снт;е 2{с?11ор1''{ бс;.зс:зуусс
|3
!!с[(х'1ёп?!}11че{'ко'\'
с,па'|/4{)на!)е
]у!анера 0ерэюатпь себя) своеобрфнь'>; ((повеаенше нелепо,
вь'сксвь1вае/п н ел епь'й бреё > ; < яркше' красочнь'е ?алл1о цшн аццш,
красочно опцсь'ваеп свош пере)юшваншя); ((речь, о7пве7пь' по
сущес7пву (шлш не по сущес/пф>; кпътшлньсй бре0 вел11чшя);
((
включ1/л ся в 7пруа овь'е процес сь', в 7пруо вкл1очшп'ь
н е
уоаеп'ся
))
;
больной>; ((3аявляеп')); (акобы>; <ёе*сонстпрапшвнь'й,
0елсонспршруетп>; <претпенцшозньай>; ((ус!пановонньой>>;
((шл'ее7п
реа]1ьнь1е плань' на 6у0ущее>.
<на117
этим примерам сле,щ[ет добавить нередко употреб;ш{емь1е
при описании психического стацса слова' име!ощие д.}ш!
больного, в определенном омь|сле' оскорбительное содер}кание
1(
-
(Фр11л'ш/пшвньой>>, <тпупой>, <слоюшвьсй>>
и т.п.
Ауж, конечно' безусловное требование к н!|писани}о статса
(и истории болезни вообще) _ недогущенио отпибок русского
правописания' орфощафии и гункцации. Ёам при1цлось
встретить, н.|пример' таку}о з!|пись в описании психического
стацса: <<энп11,|/!екп1 в нор/14е>>; така'{ запись в больтпей мере
характеризует интеллект не больного, а самого врача.
Фписательньлй метод делает иотори1о болезни объекгивньтм
документом' ценность которого не утрачивается со
временем. 3тот метод позво.]ш[ет созд!шь в иотории болезни
индивидуа]|ьту1о картину заболевания, воспроизводиму}о при
ознакомлениу1 с медицинокой долументацией больного и пооле
его го с пит а]\'1зацу|\4'
€хема описания психического статуса очень формальна
и имеет значение только как пам'{тка для обуналощихся.
Ёаписанньтй в истории болезни поихический стацс больного
должен представить читател[о :кивой образ пациента со
всеми особенноотями не только оимптоматики, но и личности
заболевтпего, его отно1пени'1 к болезни, к проводимому
обследовани!о и леченито. 8о многихунебникахрекоменду}отся
схемь| описани'[ стацса. |[одобного рода исчсственн!ш'
уя(е заранее схематизированн[ш[ анкета проявления болезни,
особенностей течения ее у отдельного больного часто уводит
врача от диагноза если не болезни, то больного. |!оэтому мь|
0г!эо1;+:':енне :: г;е]сустсс ..сп1о!,111!1 бс}зсзнот $ !1|'|:{!!пл1{)[.!'1с{'ко31
с'п1оц|!{)|{а!!е
стремимся д{пь здесь ли1пь самь!е общие рекомендации по
порядц письменного оформлени'[ психического стацса'
|!ри описании психического стацса след/ет стремиться
начинать его с тех расстройств, которь1е в картине болезни
явля1от ся основнь1мп. Ёоли они отра)ка|отся на внец!нем облике
больного и на его поведении' то это )келательно отметить
прехсде всего.
!4меет значенио' как началась встреча врача о больньтм:
доставлен ли он в кабинет персон{1лом,у!лу\при1пел сам; охотно
бесе.щгет с врачом' и]1и лаосу!вен; какова его поза во врем'|
беседьт (спокойно сидит, или непооедлив, встаеъ расха)киваеъ
|уда-то стремитоя); каковьт его осанка' манерь1 дер}(аться'
){(естикуляция. й1меет значение степень )кивости и подви)кности
мимики' вь1ра:кение лица и особенно глаз. Фбращ[||от внимание
на отно1цение больного к беседе, степень заинтересованности
в ней (сосредотоненно с]у1паот или отвлекается, понимает ли
содержание вопросов, активен ли в беседе илу[ безразлинен
к происходяще]шу). Ёадо по возможности подробнее описать
манеру больного говорить (отгенки голоса' его тембра,
вь|разительньлй или монотонньлй,
речевь1е моду]1'1ции
или
припту:пенньлй,
тих*тй; рень бьтстрая
цскльлй; щомкий
или замедлен1{[ш{; есть ли паузь|' или говорит без остановки, без
умолч). Фбращатот внимание }1а вне1|лний рисунок поведения'
которьлй позволяет з'|подозрить н.}личие г!ш|л}оцинаторнь1х
расстройств' что особенно в,т:кно в с]учае их дисеи\уцляц!4и
(тихая, приг'у111енн!ш речь' озирается по сторонам, бросает
бьтсщьте взг]1ядь1 вверх или в сторонь|' где никого нет).
Фтмечается характер артиц,ш!ции (заика:лие' 1шепе]ш{вость,
скандирование). Фценивается словарньтй заглас (богатьлй или
бедньтй), грамматический строй рени (на-тличие аграмматизмов,
р!ворваности' сщ/танности' появление неологизмов),
целенаправленность ответов (.'о существу вопроса |1!1и
уклончивь!е' растока1ощ|1еся; краткие илут обстоятельньто;
четкие' конкретнь|е или витиевать|е и т.п.).
фя
иллтострации особенностей рени отдельнь1е фразьь
97
{}т|;о1.;1'191ц1у
н {.е{}сн[|е
т;с:у:э;;!тсан
болез;;х в пс|сх'а/|!р1,ческо'\1
с,т1{!'|'/она})е
слова больного, в особенности его неологизмь1, своеобр:внь|е
речевь|е оборотьт рекоменд[етоя приводить в стацсе (в
кавь!чк;ж) в том виде' как они бьтли произнесень! больнь1м.
Фднако такими цитатами не олед/ет злоупотреблять. Фни
уместнь| только тогда, когда они более точно, чем опиоание
врача' характеризутот то особенное, что отличает психический
облик больного'
Фчень в,)кно отр1вить отно1шение больного к име}ощимся у
него расстройствам и к само}гу факц госпитализации. Рсли
больной сам предъяв.тш{ет жалобь1 на здоровье' необходимо
подчеркнуть' активно илу| пассивно он их изл€гаеъ
какой эмоциональной
вазовегетативной окраской они
'1
сопровоя(да!отся. Рсли лсе у больного нет >ка;лоб на 3доровье'
и он отрицает н!}личие у себя какое_либо психичеокое
расстройство' это надо отметить отдельно. Б такихс]уча'{хнадо
обязательно уточ}ш[ть отно|пение больного к госпит.}л изации'
какой она фактически носит характер _ добровольньтй или
недобровольньтй.
|(аждь:й психопатологический феномен дол}кен опись|ваться
с исчерпывалощей полнотой. |{ри этом психопатологические
симптомь1надо опись1вать не р!врозненно и не с.гунайно. Фни и
в стацое дол)кнь| оставаться в той связи, какой они (сцеплень|)
друг с другом в к.]1инической картине.
Фписьтвая тот или иной симг!том или оиндром' след[ет
избегать обобщалощих и тем более квалифициру}ощих
формулировок. Ёо следгет писать: кбольной шспь!пь'вае7п
2а]!люццнацшш (т:лш псевёоеаллтоцшнацшш) ))' у1ли ( вь'ска3ь'ваетп
бреёовьае цёец преслеёованшя (возёейсповшя, о7правленця'
ревнос7пш 1,| [п. п.) >. Ёадо так изло)кить содер)кание высказьтваний
больного, чтобьл из них ясно вь1текал их бредовой характер и
сделать это максим.ш|ьно с)като' 3то не прост€ш{ задача. !мение
четко и ясно излох(ить болезненнь1е вь|ск'вь1вани'{ пациента
приходит с опьттом. Б своем расск!ше больньте, как пр[вило,
конкретизирутот свои перех(ивану1я, лриводят р€внь!е дет'|.ли'
((док:шь|ва!ощие)' по их мнени1о, правильность их позиции.
()г|;о1э-:с.тент.те
!1
веос!|[!е .!с!'поР1!!| бсэ::ез*сот $ 11с'!!.\!!(!л1р!.!чс{'ко-\'
('п!пт|?юнц|)|
Бсе это создает неповторимое своеобразие к!)кдого с!цчая и
это своеобр!вие дол)кно найти свое отра)кену!е и в описании
стыцса. Бая<но отметить, что именно убеждает больного в
пр{вильности его вь|ск!вь|ваний, есть ли соответствие межд/
силой его убе){ценности и убодительности приводимь|х им
арцментов' возмо)кна ли коррокци'{ его взг]1ядов.
Бслед за этим необходимо описать поведение больного
в отделении'
его
отно|цение
к прие]1[у
пищи'
лекарств'
к
окрРка}ощим больнь|м и к перооналу. ва>кно знать, ок.]1онен ли
больной к общени}о' или он отгоро)кен от воех' чем он заняц
когда предоставлен сам себе, какой в это вром'{ бьлвает его
мимика и жесть!. 14меет значение' подчи}{'|ем он' или прояв.т1яет
негативизм' каковь1 особенности его эмоциональности п
активности у!т.л.
Фписание психичеокого стацса обьлчно завер1пается
изпо)кением исследовани'| интеллекц1}льных функций
вним,}ния' пам'{ти' мь1|11ления' уровня критики по отно!шени!о
к болезни и сицации в целом. Бо, ра!умеется' в сщ/ч[шх
пр9и}гущественно интеллекца'гльной патологии' таким
опис анием стацс до.1пкен н е завер1п ы[ьс я' а 1\ач\4натьс я.
8се эти рекомендации имегот только общий характер и
не должнь1 бьтть калькой д.гтя кал(дого случ!ш. Фни с.гужат
ли1шь ориентирами' следование которьлм облогчает рабоц по
описани}о психического стацс а конкретного больного.
8след за описанием психического отыцоа идет описание
неврологш{еского и соматического состояния. 3деоь допустима
с}катость
фиксация преимущественно патологических
'{
симптомов.
|1о сгпонов кш пре0вар шгпе;тьно?о
ё
шааноза
[1ервиннь:й осмотр всеа0о дол'(ен завер|шиться
постановкой диагноза. 8сли при психиатрическом
освидетельствовании у больного вьш{в.!1яется какая-либо
психическ€ш патологи'{, диагноз при первичном осмотре
должен бьтть поставлен хотя бьт на синдромологическом уровне.
(}ф:о1эх*:етпсе;з всч}ецсае !'|:!у?{)!|1!|! б{}}езн|{ $ цс!!хц{]пр!1чёс?{о.л{
с!па'!'110!1{|!}е
|[онятно, что нозологит1еский диагно3 при первичном осмотре
мо)|(ет бьтть определен не всогда: для этого' как правило'
надо располагать объекгивнь1м анамнезом, иметь результать1
парак-]1инических исследований и даннь1о наблтодений за
поведение}1 больного в стационаре. €индромологический
диагно3 - временньтй' и по мере нако11ления нухшой информации
в последу1ощем замен,{ется нозологическим.
.{иагноз отав'1тоя и при отсутствии у больного
психопатологической симптоматики. ]акой диагноз опреде.]1яец
что признаков психического расстройства в данном случае не
обнару:кивается. Рсли у больного вьт'|в.}ш|ется неврологическ.ш
или соматическ(ш[ патологи'{' то диагноз допол!{'{ется ее
обозначением. при отоутствии у больного и психит|еской' и
соматоневрологической патологии диагноз определяеъ что
признаков болезни не вьштвлено.
в
|1остановка диагно3а мо?кет бьпть цельк) поме[цения
больницу, п|о цель стационирования не может бьпть
олово (диагноз)) переводится как
фенеское
((ра3лшченце)).
краспо3наванце)),
в медицинском плане
постановка диагноза ука}ь|ваеъ во-первь|х' на н€шичие или
отсутствие болезни фаспознается болезнь); во-вторь|х'
представ.,1яет собой вьтбор (ярль1к0)' которьтй отличает одну
болезнь от другой фазлинапотся видь1 болезни). 1(огда же в
качестве диагноза врач указь1вает цель посцт1лен14я пациента
в больницу (ленение, обследование' трудовая, военная у|]|у|
судебн€ш! экспертиза) - это неправильно. Ёет таких болезней
_ <обследование) или ((эксперти3а). |{оэтому независимо от
того, с какой цельто стационирован пациенъ ешту должен бьлть
по ставлен враяобньтй диагноз, характеризутощий его со стояние
и вь1явленну[о п€]тологи}о (или ее отсутствие).
диагнозоР!.
сомнениях в его
.{иагноз надо ставить 11 при
правильности.1(оненно, моцт иметь место отцчап' когда врач
з[шрудняется даже в синдромальной оценке случ!ш. Ёо и при
наличии сомнений нельзя ук.,1оняться от постановки диагноза.
Б нем надо четко укЁвать, что у врача нет уверенности в
()с|:с;р:*.':егстсе
:ц
с:ет)суутус 1!с!п1}р1|11 6с:зс:згсуу
в !1с|!хц{!'пр{.'\1€{'?:ом
('$'{{1{1.к.)н|}|.)е
его пр[|вильности' а есть только подозрение на то или иное
расстройство' и это расстройство надо ук€}зать. Ёще в старину
в подобнь1х с.гуча'{х к предполагаемот!{у диагнозу добавляли
слово 5ц5р!11о (подозрение). 1ак мо)кно делать и сейчас. но
более распространона практика добавлени'{ к предполагаемо}1у
диагнозу знака вопрооа. 3то более правильно' чем постановка
(диагноза) без указану|я самого диагноза' в виде одинокого
вопросительного зн€ка.
в вид/' что в случа'|х недобровольной
отоутствие уверенности в нш1ичии у больного
психического расстройства ли1пает врача законного права
удер)кив{шь человека в психиатрит|еской больнице, если
он того не }келает. Фбоснованность удеря(ани'[ человека в
психи.}трической больнице против его воли опреде]ш!ется
убеэюёенносп'ь1о врача в н!}ли!!ии у пациента тяжелого
психического расстройства. 3та убехсденность долх(на носить
доказательньтй характер. /1енаще}{у врачу надо бь1ть готовь|м
к тощ/' что в наличии у пациента психического расстройства
предстоит убедить но только медиков' но и не опециалистов' в
особенности судь1о.
€ле.щгет
иметь
госпит€}лизации
[[ойпавцююёенше
необхоо!!]}'ос|пш не0обровольпой
?оспш,палш3оцшш !!]'ш о'пка3 о'п нее
}{омиссионпое освидетельствовашие недобровольно
госпиталпзпрованнь[х
больньпх
проводится
не3амедлительно. 3акон ничего не говорит о чиоленном
и персональном составе консилщ/ма' которьтй дошкен
освидетельствовать психичеокое оостояние грал(данина в
течение 48 часов после его госпитализации. 3десь в€[кно'
чтобьт пациента освидетельствовали не менее двух враиейпсихиатров (пототиу что менее двух _ это уже единоличное, а
не комиссионное освидетельствование). Ф том, как проводится
освидетельствование недобровольно госпит!!'лизированнь|х в
вь|ходнь1е и прЁвдничнь1е дни' у)ке говорилось в предьтдгщей
ш1аве. 1{онсилиум мо}кет состоять из лечащего врача ут
заведу}ощего отделением, илу1 из двух врачей_шсихиатров того
101
{}$х;рм:с::тзе
':с
вс;}сс:еое эуслусэ1усс;.; бсэчезэ:,! в ?1с'!хцапР11ческ{}"\1
сп|с!ц'!{'|!а17е
же отделения, или из двух врачей-психиатров разнь1х отделений'
но обязательно из той }ке больницьт. |{ри необходимооти' в
труднь1х для ре1шения с{цчаях' консилиум мо)кет прибегнуть
к поморщи заместите.тшт главного врача. |!о требовани|о
пациента в работе консилиума доля(но бь:ть разре1шено
участие и любой опециЁш|иста (врача-псих||ы[ра' психолога)'
кого он сочтет ну}кнь1м приш1аоить. 8се это обеспечивает
объективность и
независимый характер врачебного
освидетельствовани'{. 1{онсилиум вь1нооит мотивированное
зак.}1ючение об обоснованности госпита.'1изации' которое
впись!вается в историго болезни. 3аклточоние дол)кно содер)к[пь
описание психит{еского соотояния пациента' достаточно
убедительное для суда, в которь|й оно направ.тш1ется' диагноз
и указание' какому из щитериев' приведеннь1х в ст.29 3аконц
соответствует применение недобровольной госпитализаци\4.
3ак.гпочение консилиума вь!носится боль1шинством голосов
его участников' алри несош1асии с зак.'1|очением одного из его
членов он впись1вает в историто болезни овое особое мнение.
Ретпение медицинского консилиума
о
необходимости
недобровольной госпита]1изаци|1 в психиатрит1еской больнице
может бь:ть оформлено и на бланке, рекомендованном
,{епартаментом здр€воохранения йосквьт фаспорлкение
,^(епщташтента здравоохранени'{ города йосквьт от 14 апре.,1я
2006
т.
\
260-р):
РЁш вн иЁ
о п РовЁдЁну|и
БЁ3
м Ёди ци
нского
вм
соглАсия пАциЁнтА
ЁшАтЁльствА
8
соответствии оо статьей 32 Фснов 3аконодательства Российской
Федерации об охране 3доровья гращдан (-)
20_ г'
принято
вмешательства
решение
о
необходимооти неотложного медицинского
(указать
вщ вмешателютва)
в интереоах пациента без его соглаоия (его законного представителя)'
9снования:
1о2
()с!х;1э'ь:.тетттсс
!! 1].,()с!!1|с 1!сп-'о].11!!! 6сузсзтутс
(}
!1с.|х'{{!!??р[1чс{'к{).)! {:|п{!!{?!о/!{ц.)!
6остояние больного' не по3воляющее ему вь!ра3ить свою волю, а именно:
Фтощотвие законного представителя пациента: не доотигшего'|5-летнего
возраота;
в установленном порядке при3нанного недееспособнь!м.
[1одписи членов консилиума или дещрного (лечащего) врана:
долхность
подпись
дол)к}1ость
подпись
дол)кность
подпись
|_|
растшифровка
||
|/
рас:шифровка
растпифровка
€ даннь:м решением о3накомлен (ленащий врач, руководитель струкгурного
подразделения и 3аместитель главного врача) (-)
20_г.''
до'0кность
по]1пись
дол)!кность
подпись
додхность
подпись
/_|
растшифровка
|_|
|/
рас:шифровка
растшифровка
6 даннь:м решением ознакомлен: (
/
расшифрвка
-)-20_г.
подписи3аконного представителя
наименование и рекви3ить! доцмента, подтвер)!цающею право предотавлять интересь!
пациента
{({.'н{(*
103
{}форм:с;::ссэ с; г:сёст:т:е 1!'с'11о|}?''!!
бсэ::(::зуссс
в псцхн|}п1!'}!.!че{'ко'\'
Б йосковской области при}{'[та
с!т!а||?!о'{арс
форма медицинокого
зак]1точени,! о необходимости недобровольной гоопитализации:
у1ная
*{с***
Российская Федера:щя
1[иншстерствоздравоохранения
8€авёловскийрайонньтйсщ
]\4[осковской
п 1у1осквьл
об.г:асти
1щнтРА.'1ьнАя
московскАя
оБпАстнАя клини([вскАя
пс|,жиАтРи([вскАя Бо.]!ьницА
12708з
те.гл7факс
от
г.
йосквц ул.
8 }м1арта,
1
612-15-22, факс 674-44 -00
20
г.
мЁдицинскоЁ 3АключЁниЁ
комиссии врачей-психиатров цмокпБ о состоянии
гр.
в недобровольном порядке
Р^, '""""""ч
,
3доровья
гоопитали3ированного (-ной)
2007
г.
(дата)
[рахцанин (-ка),
(Ф!г'|@
полностью)
г. рож., проживающий
(-щая) по адресу:
бь:л (-а)
(горд' улица' дом, квартира)
госпитали3ирован (_на) в недобровольном порядке в центральную
[т/ооковскую 9бластную (лининескую [1сихиатринескую Больницу. Был (-а)
освидетельотвован (-на) комиооией врачей-психиатров цмокпБ в
(->-20-г.
время
143
дата
А}!А!'.|ЁЁ3А:
психичЁскоЁ состо9}!1,{Ё:
3А$![9ЁЁ]4Ё:
104
( )г|п;1э.:т'тс:тг:те
с;
ссес)сгп;с ?1с!?1о!||!|| бсэ'зе-:нус в ,1с[!х!{({п1!.1цче{'ко1{ {'п!о!{?1о/!{1|.)?
|[редседатель комиссии :
3аместитель главного врача
по медицинской чаоти
печать
![лены комиссии:
3аведг:ощий отделением
8ран-психиатр
подписи,
Фио,
8опрос о госпитализации лпца в недобровольном порядке
ре[шается в суде по месту пахо!кдения психиатрического
учре)кденпя. с з{ивлением в суд обращается адми|1истрация
психи.шрического стационара (главный врач |1ли его
заместитель). Бместе с тем не иск.т11очена возмоэг(ность подачи
за'|вления , суд и з{ве.щ/}ощим отделением' если это будет
поручено ему главнь!м врачом (или его замеотителем). Форма
з1ш{в]1ени'[ в оуд произвольна. |{редлагав1циеся йинздравом
РФ в 1993 год/ рекомендации по форме подобного з!ш{влени'{ в
настоящее вре]!1я отменень|.
Фдновременно
с при}{'!тием з€швления
суд дает санкци|о
на пребьтвание лица в психи[прическом стационаре на срок'
необходимьтй для рассмотрения дела в оуде. |{редельньтй срок
такого рассмотрену|я_ 5 дней с момента лри|т'1тия з[швления.
3аявление
сроки
_ не
го с пит€ши
в суд должно посцпить в оуд в очень жесткие
позднее 48 часов с момента недобровольной
заци'1 больного.
А если педобровольно госпптализированньпй больной
соп|а|цается лечиться в больнице? Бстреиатотся стцчаи,
когда недобровольно госпита.]|изированнь1е больньте
меня|от сво!о позици}о по отно1|]ени}о к гоопу|тализации:
ознакомив1цись с отделением и убедив1|1ись, что их пре:г(ние
предст'шления о психищрической больнице не соответству[от
действительности' они вьтр.'к{|}от сош|асие на лечение в
105
{}с|;орл;:тст;з;е
за
вес}снтуе цс!,'1{}!1.!ц 6с.:.::сзт;сс в 11с,!х!1ап'!р?|че{:к{\'
с,т1а'!1'о|{а!;с
добровольном порядке.
[ает ли это основания д[1я изменени'л отацса больного, и
считать его добровольно стационированнь|м? Фтвет на этот
вопрос вь|текает из сты[ьу1 36 3акона РФ (о психиатрической
помощи. . >. |!ребьлвание лица в лоу1хиатр!4ческом стационаре
.
в недобровольном г!орядке продоля(аетоя на протя)кении всего
времени сохранени'{ оснований' по которь|м бьтла произведена
госпит!ш1изацу|я. 1аких оонований' н!|помним' три: н11личие
тя)келого психического расстройства, дела!ощее поведение
лу1ца, страд{|!ощего им, опаснь1м д.}ш{ него самого или д]тя
окрРка1ощих; состояние беспомощности, обусловпенное
таким раоотройством; вероятность существенного ухуд1пени'!
психического здоровья' есл|1 это лицо будет оставлено без
психиатрической помощи. Ёсли психическое состояние
пациента соответствует хотя бьт одному из перечисленнь1х
критериев' он дол)кен оставаться в положении недобровольно
госпит!}лизированного, несмотря на д.|нное им согласие на
стационарное лечение. правда, поскольц он д[ш1 соп|асие на
пребь|вание в психи€}трическом стационаре' то уже не надо
направлять в суд з1ш{вление с просьбой санкционировать его
недобровольну!о госпит!ш!изаци}о. Ёо когда такой больной
станет настаивать на вь1писке из стацио\{.ара' то вь1полнять
это требование у)ке нельзя. Рсли в подобном случае стацс
больного все еще продол}кает соответствовать хотя бьт одному
критери}о недобровольной госпит€ш|изации' надо в течение 48
часов с момента з!швлони'| больного о )келании вь1писаться
провести обьтннуто процедуру законного оформления его
недобровольного задер)кани'1 в стационаре (комисоионное
обследование и н,|правление з€ивлени'{ в суд).
0формление
в
истории болезни согласия
госпитализацик) больньпх, в отно[шении которь[х суд
на
у)п(е
принят ре!шенпе об их недобровольной госпитализации.
Ёередко бь:вает так' что после двух-трех недель пребьлвания
в психиатрическом отационаре, больной начинает осознавать
необходимость лечену\я:г1 ретлает подписать информированное
106
0фо1:;холет-тнс:
ац сзет}егстуе
?!с?'1о!1!.'1! (;с;зсзтст"у
в
!7с.!:..({!п?р'[1чс{',:о'з1
{''17!о/{!!о!!(||.'
добровольное оогласие на госпит:}лизаци!о. Ёо следгет иметь в
ви.щ/' что подписание такого согласу|яъ|еменяет стацс пациента,
как недобровольно госпитс}ли3ированного' поскольку этот
стацс уже определен судом.
|!оэтому в
с'учае подписани'! недобровольно
пациентом информированного
госпитализированнь1м
добровольного согласия его надо представить врачебному
консилиуму которь1й по картине психического стацса больного
должен ре1пить' сохраня}отся лу{ основани'{ для д{}льнейтпего
применени'{ к нему поло)кений статьи 29 3акона РФ кФ
психиащической помощи и гаранти'1х прав щ,'кдан при ее
ок{вании) (опасность для себя йилп окружа}ощих' состояние
бо опомощности или вьтсок[ш вероятно оть уцд1цени'! со стояни'1
психического 3доровь я лр!4 возможном прекращонии лечену!я.
Боли основ[!ний для дЁш1ьней!пего применени'! к больному
полоэкений статьи 29 указаъхного 3акона врачебнь1й консилиум
дает соответству1ощее обоснованное зак.тт}очение' на основании
которого админиотрация больницьт обращается в суд.
Фбрашение в суд мо}кет бьтть по такому образцу:
Б
(авеловскшй районньсй
Феёеральнолоу
неё о
бр
о в оль н
ой
цё
е. ]у1осквьс
су0ье (пому, кпо
е о с пш7п с1л1,43
ацшц
ё
пршня./1 рец4енше о
ан н о а о б оль н о а о)
)(о0опоойсупво об о,пко3е о'п 3аявлен|4я
8 прошзвоёстпве €аватовскоао районноео суёа е. ]у1осквьа
нахоёшпся ераэюёанское 0ело по 3аяв]1енцю а.авно?о врс!ча
гку3 !+4Ф к\ФБ> отп 15'06'2012 е. о ?оспц'па'/'ш3ацшш в
псцхшапршческшй стпаццонар в неёобровольно74 поряёке ар.
?1ванова !,1вана ?1вановшна, 1980 еоёа рооюёеншя.
Руковоёстпвуясь сп. 39 гпк РФ, гкуз !и[Ф к[]ентпрс!льная
клшншческая пс11х1'1а!пршческая больншца> о/пка3ь'вае!пся о/п
своцх шсковь.х тпребованшй, просшгп суё пршняпь настпоящшй
\07
{}с|эс;рлс;енне
оп,ка3
ш
т*
с:е)ену;е 1!с(11ор1.''! 6с;зеэт*сс в ?'с1{хн1}п1р1}чёско}'
с?т1о1.|1.о|1а!'е
прекрапшпь прош?воастпво по оелу.
Фтпказ о7п 3аявленця обусловлен 7пел4' ч!по ]8 шюня 20]2
?оаа 2р. ?1ванов !,1.|1. ёап свое пшсьменное ёобровольное
цнфор74шрованное соа1асце на ?оспштпалт/'аццк) ш леченце в
пс!,!х\^а7пр1|ческо]у' сп ацшон аре гкуз Р1Ф к | |Ё|1 Б > (оф орлал ено
3апшськ) в л4еашцшнской кар!пе с/пацшонарно?о больноао),
понцл'ая, ч7по в нас7поящее врел!я е!у'у необхоёшмо проаол}юш/пь
леченше, появ1]]!с!сь кршп1шка к своел4у повеёеншю.
|1олоэюеналя с/п.с7п.
39, 173, 220, 22]
гпк
РФ ра3ъяснень1
ш
поня/пнь1.
йавньай
вран
(поёпшсь
ш
!1рсл:ооенанше: указаннь|е в
пенатпь)
письме отатьи гт1к РФ говорят о
следу}ощем:
€татья 39. 14зменение иска' отк€в от иска' признание у!ска,
мировое согла1шение
€татья 173. Фтказ истца от иска' признание иска ответчиком
и мировое сош1а1шение сторон
(татья 220. 0снования прекращени'{ производства по делу
(татья 22!. |[орядок у!' последстви'{ прекращени'[
производства по де]у
Фсобое внимание сле.щ[ет уделить статье 22\, сотласно
которой производство по до]у прекрат!1аетоя определением
суда, в котором укЁвь1вается' что повп1орное обращентле в цо
по спору ]у|еэю0у
!пе/14
тпе|у'ш оюе с/поронс!л'ш, о
оюе основс1н1]ял' не ёопускае7пся.
/по'' оюе преёллетпе ц по
Фформленше в шс'поршш боле3нш пршнуошп'епьно2о леченшя
по опреое'!'еншю цош
Б фажданско_процессу!тльном 1(одексе РФ кнедобровольна'[
госпит!ш1и3аци'{)) назь1вается (принудительной>> и пото]шу
сейчас судь|, рассм!прив{ш| з.швления администрации
псих'1атрутческих больниц, принима}от ре!пения о
108
()с|';орха.зетспе 1! .']еое{!1!е 1!с/п{}}11|ё| 6с:.':с.знъс (' !1с''х;'{{{п1р{'|1е{'/<;м свхп|11о!'{!Ре
пршнуош'пельной госпита.]1изации больньтх. Ёекоторьте
врачи о|цибочно полаг{||оъ что вместо недобровольной
гос[1у|та]1изац}1и суд назначил больноплу принудительное
лечение. г{о это - та )ке недобровольн.ш госпитш1изация' но
под д)угим щль1ком, под другим н.вванием.
ина'{ процедура пред/смотрена при помещении
больного на принудительное лечение по определени}о суда.
Б таких с'учЁшх после проведени'1 обследования больной
предотав.тш{ется не консилиу}гу' а врачебной комиссии.
Ёсли вранебная комисси'{ соп1асна с закл|очением судебно_
психиащической экспертизь1, то больнош{у н!вначается лечение
и реабилитационнь1е меропри,{ти'! до достижени'[ ооотояния
стойкого у]гуч111ения' иск]11оч.||ощего его общественнуто
опаоность. 3то удостоверяется повторнь|ми осмотрами
вранебной комиссией по мере улуч|пения состояни'| больного,
€овсем
но не ре)ке одного раза в полгода.
{поочненше ёшазнозо:
концльпонпюв
прш2пош!енше
спецш0]'шс|пов-
|{ри вьлявлену!и согутотвугощей соматической патологии
лечащий врач н{вначает консультации ооответотву1ощих
специЁ}листов'
обладшощих
ну)шь|ми
познани'!ми
и
сертификатом, подтвер)кда}ощим пр!во работь1 г!о данной
специЁ}льности' если такие специЁш!истьл (например' тер[|певт,
невролог
!1лу'' ац!шер_гинеколог)
работа}от в данной
психи{шри!{еской больнице.
1(онсультации специ'}листов'
которь|е не работа[от в данной больнице, лечащий врач
н[}значает по р€вре1пени}о администрации больниць1 (главного
врача или его заместителя).
!7оспоановка клшншческо?о 0шаенозо
клинпческий
псих}|атрический
,(остовернь:й
диагноз дол}кеп бьпть доказательнь|м. Б последние годь|
отановится все более оневидной в,'кность того, что только
доказательное су)кдение дает основание для осуществлени'{
медицинского вме1цательотва. €ойчас особенно во3рос
{.}фэвр'п:те;т:зс
1' всое{-12!е
интерес к
'!с:!,1о!11;'ё
б<эзезусс:
в
'7с1{х.!ап1рцчёско}!
объекгивизированной
с,т1{.1!|7ёо?1а}}с
('л'
док!}з{1тельной)
медицине. .{оказательн€ш{ медицина (медицина' основанн{ш{ на
это такой подход к медицинской практике'
док!вательствах)
при котором ре|пени'1
о применении диагностических и
лечебнь!х меропри'{тий приним.}}отся исходя из име}ощихся
док{вательств их эффекгивности и безопасности (Бт16епсе
8аве6 \4е61с1пе _ ввм). 3то имеет особенное отно1пение
к врачебной практике постановки научно обоснованного'
0оказаупельноео диагноза' что особенно в{'кно д]1я
психиатрии. 3 психиатрии многие медицинск\4е традиц\4|т ||
<<общепризнаннь1е методьш диагноотики до сих пор не могут
бьтть подвергнуть| адекватной наунной проверке.
3то связано с тем, что в т1сиху|атрии постановка диагноза
опирается на вьтработку соп1асия (консенсуса) щуппой
экспертов по определённой проблеме.
[|сихиатрия, как и другие медицинск|4е нцкщ 1пла по гути
поиока общего понимания специ;ш|иотами определеннь]х
психических нарулпений на основе клини({еских знаний
своего времени. 1ак, |!ервая йеждународн.ш{ 1(лаосификация
психических заболеваний бьтла предло)кена комиссией под
председ!]тельством французского поихи(шра Б. 1!1оге1 в 1889
го4/ в |[ари:ке на ме)кдународном конщесое по психическим
наукам. Фднако потребовалось почти 100 лец что бьт
международнЁш[ классификация психических заболеваний
бьтл4 не только пру1ътята, но и признана в боль:шинотве
стран мира. в \975 гощг }11(Б-9 вклточила в себя раздел
поихических заболований, которьхй ст;ш1 результатом работьт
психиатров пз 62 стран, и бьтла утверх(дена |енеральной
Ассамблеей
|1ритлятая классификация отр{вила
прощесс' достиг1утьтй уненьтми в области клинической и
биологичеокой поихи атру[и, психофарм:!кологии' социальной
психи.шриу1' атак же в эпидемиологических исследованиях. Б
ней использов€1лись этиодогические, симптоматологичоскио,
возрастнь|е' поведенческие и дру[ио показатели. 1акой подход
способствовал переход/ к многоосевой оценке р€ввити'{
воз.
110
()с|';ор"+гэе:п;е ц вет}етст'сс 1!с1п{ц:1'!'!'! 6т:'зс.:зтуу; в !1сн\./{1п7рс|чсс'коц сп1{п{!!о!!{ц|(
болезни и м!}ксим{ш!ьно индив|1д[!ш{изированной
диагностики.
|!олньлй ди'}гноз' как указь|вал А.в. €нежневску|й, ста3ится
на основ{|нии изучения связи оостояний, то есть установления
последовательнооти в смене синдромов, А4 основании
стереотипа разв*1тия болезни. 1олько такой ди{шноз может
дать материал ш{я вь1яснени'1 происхождени'[ патологии и
предск€вания ее исхода. 3то гуть д{}льней1пего развития
психиащи!!еской
нозологии,
которь1й когда_нибудь
обязательно
приведет к в31}имопоним!!ни}о отдельньгх психиатрических
тшкол (внутринацион'}льнь1х и ме)кнацион1}льньгх) не только в
оиндром1}льном' но и в нозологическом плане.
|{ринятие
класоификации }5м_111, а затем
'|мериканской основой
р$м-11!к и }5}у1-1!явилось
д]1я р азрабФкиивведен|.' {
в практиц последней йеждународной к.}1ассификации
болезней 10-го пересмотра (мкБ-10) (глава 5 к|{сихозьш) в
1990г.
€ стематика в рамк'!х мкБ-10 имеет ряд сущеотвеннь|х
и
недост1шков. 3о-первьлх, !!Ф ср{шнени}о с й1(Б-9 она
содер)кит в 3 раза больтшее коли!!ество дескрипторов' что
делает ее чрезвь1чайно щомоздкой и придает своеобразньтй
(инвентаризационнь:й>>
характер,
напоминатощий
<амбарну:о книц)). 8о_вторь:х, она эк]тектична и не следует
нозологит!ескому принцигу, который утвержд.}лся многими
поколени'{ми западнь1х и отечеотвеннь1х психиатров. в
мкБ_10 у)ке отоутству}от такие исторически сло)кив|шиеся
категории пощанинной псъ1ху!{[ри\4, к.|к неврозь!' их
к.]1ини1|еские разновидности' понятие о психопатип( заменено
рубрикой (рассщойства личности). €ущественнь1м изъяном
яв!|яется почти полное уотрс}нение понятия <<болезнь>> у{
замена его термином (расотройство>>. 8 связи с этим исчезла
одна из ва":кнейлцих единиц аффекгивной патологии, а
именно <аффекгивнь:е цирку]1'[рнь1е поихозьт> (мш! по
3.(репелину), но введень| ничего не значащие
точки
зрени'{ этиопатогенетического понимани'{ заболевания
(депрессивньтй
эпизод>,
диагности!!еские
рубрики
с
{.)фо1эхь;сп'э.сс
з: с<е}етутсе
''сп1оРцц
((маниака.}1ьнь!й
6тэле:!у:сс
6
'1с'/х11с!п?р!1че{'ко'\'
{:}'1а'|' о[{{}|)с
эпизод)' (дистими'{) и др. в
р!вделе
пощаничной психиатрии появу!лись весьма аморфнь1е пон'1т}|'|:
((генер!}лизованное трево)кное расстройство) (гтР), одним из
при3наков которого яв.тш[ется (свободно плав.|!ощ;ш{ тревога)
(?), <соматоформное расстройство) (сФР), которое совер1пенно
невозмо)кно отличить по прилагаомь1м рсвъяснениям от
(ипохондриче окого расстройств!)).
|1рактика сегодня|пнего дня пок.вь1ваеъ что диагностика
так назь1ваемого легкого депрессивного эпизода яв]1яется
совер1шенно произвольной и не дает точного определени'|
и понимания оущности подобного соотояЁ1ия и его причин
(поихогения? циклотимия? плизоф рен|4я?).
Ёедостаточная четкость по}{'ттий у1 дефиниций мкБ10, вк]т|очение в оферу психической патологии многих
поведенческ1,п( реакций
оостояний дал!4 возмо)кность
'1
((антипсихи.}трам> ащессивно 1}пеллировать к мировой
общественности с протестом цротив самого существования
психиатрии' н&}ь|в:ш| прининой несостоятельности лсу1х'1атрии
как науки прех(де всего рас1ширеннь:е рамки й1(Б- 10. |{ри явном
переизбьттке описаннь1х весьма неубедительнь1х в смь1сле
диагностики расстройств в }у1(Б-10 отсутствует вь|деление
в специ€ш1ь}у1о рубрику группь| экзогенно_органических
психозов, существовс}нио которой давно у)ке ст€шо реальнь|м
к.]1иничоским фактом.
}читьтвая отмеченнь1е недостатки й(Б-10' можно было бьт
считать адекватнь1м путем их преодолени'{ вооотановление
построени'{ национ€ш1ьной систематики
принципов
психозов, что приобретаот особу|о вФФкность в сфере
преподавания лсихиатрии и проведени'{ научнь|х разработок.
|{ри ознакомлонии сцдентов и врачей с принципами
диагностики психиатрических 3аболеваний (а не расотройств)
иск.]1!очительнуто вокность приобретаот изучение у)ке давно
известнь|х видов патологии (нозологических форм психических
заболеваний), нто дает возможность их точного определения'
использовани'{ уже отработанньтх в процессе эвол}оции
()с!эо!;х*теутце :: ве/\етут;с 1!с!п{}?1'|! (;т:::с.зтуу;
в
11с11х;|{!!??/)!.|.1{с'ко7! ('!'1а|у1о!!.!!|.)
национ{ш|ьной психиатрту|и принципов дифференци€}льной
диагностики, а значи1 у1 вь1работки адекватнь1х методов
терапии, реабилитации и профилактики рецидивов. |{ри этом
струкцра трансформиров!1нной систематики мо)кет вк]|точать
в себя ряд категорий, которь!е пере1шли из мкБ-9 в мкБ-10.
3то могло бьт бьтть представлено сле.щ/}ощим образом. (Б.{.
[{ьтганков, €.А. Фвсянников, 201 1).
3ндогеннь:е психические 3аболевания
о ][[изофрения
а)
ь)
с)
6)
е)
0
|1ростая
1(ататоническа'!
[ебефренииеск!ш{
Рантляяпараноидн€ш{
|[араноидна'! с непрерь|внь|м течением
Рещррентная
(с
вь:боронньлм
периодш|е ским тетением)
в)
|!риступообразно-прогредиентная
ь)
Фебрильная
(:онотпеская' пар.}ноидн.ш{' 1шизоаффекгивная)
0
йагтопрощедиентн;и (неврозоподобная,
в том числе с паническими
ипохондрит|еска'|,
расстройствами' психопатоподобная,
о
о
явлен145[м\4 депер
с
с
онализ ация)
1|[изоаффекгивньтй психоз
Аффекгивньтй рекуррентньтй психоз (мдщ
а) йонополярное течение (депрессивньтй,
маниак!1льньтй тип)
ь)
о
о
Биполлярное течение (цирхштярн.ш[ смена
депрессивнь|х и маниак[1льньтх фаз)
1{икг:отимия
Функцион!}льнь;е психозь| позднего возраста
(инво.гпоционнь1о психозьт)
113
{-)с/;о1:;"':етп:е
:с
сзсс}еттт.р: .4{:у'?о!}!!!|
6о-1е3н,! ,з 11ё'1х'|а!|1р11чес/{о,7'
свш'!11ом{}!1с
.
|[Фанойя
3ндогенно-органическ[{е
заболевания
о
3пилепси'{
о
€енильна'{деменци'{!}льцгеймеровскоготипа
.
|[ресенильн[ш деменци'{ альцгеймеровского
типа (болезнь Альцгеймора)
.
.
о
Болезнь |{ика
хорея [ентинггона
Болезнь |[аркинсона
Ёаследственно_органические заболевания
о
о
о
.
1!1иоклонус-эпилепсия
[епато-лентич'ш|рна'[ дегенеры1ия
!войной атетоз
{ронит{еск€ш{
прощессиру}оща'{ наследственн!ш[
атакси'{
о
Ёаследственнь|о лейкодистрофии
.
Амавротичеок!ш{ идиот14я
3кзогенно_органические заболевания
о
€осуАиоть1е заболования головного мозга
о
|{сихические рассщойства при
черепно_
|[сихичеокие расотройства при
опухо]1ях
мо3говьгх травмах
о
головного мозга
о
|1сихические рассщойства при инфекционньтх
органических заболеваниях головного мозга
а)
о
ь)
с)
3нцефалитьт
€ифилис
мозга' прощессивнь:й паралич
Абсцессь:мозга
|{сихические расстройства при эндокриннь]х
заболеваниях
о
Фсобьте формьт психозов позднего возраста
114
0сфсцт11т4цц2
а)
о
ь)
11
в|/)е!!це
1!сп?0|11|.!
|''озе3н::
с]
!1с./-{{{а/1]|)!!че('ко\1 о?,0!{1ю!|{ч)?
Фстрьте психозь1
[а.гллтоцинозьт
токсикомании
а) Алкоголизм (хронипеский
а.'1коголизм'
мета.1лкогольнь|е психозь|' {1лкоголизм с н1}личием
панических расстройств' энцеф{шопатии)
ь) Ёеалкогольнь1етоксикомании(га|ци1шизм'
кокаинизм' злоупотребление барбицратами,
лсд, ]пп+р и др.)
3кзогенньге психические расстройства
о
€имптоматические
а)
психозь!
|[сихические
нару1шения
при
соматических неинфекционнь1х заболеваниях
ь) |!сихичеокие нару|шени'{
интоксикации
лекарственнь!ми'
химическими веществами
при
бьттовьтми и
11сихогеннь[е 3аболевания
о
Ёеврозьл
а)
ь)
с)
а)
Ёеврастения
|,1стеринеский невроз
Р1похондрическийневроз
Ёевроз н3вязчивь|х состояний
е),{епреооивньтйневроз
?рево>кньтй невроз (
0
в
том числе
с
паническим расстройством)
о Реатсгивньте состояния (аффекгивно-1поковь|е
реакции психотического уровня)
а)
Реакция насщеос (втом числореактивн'ш
депресси'!,манпя)
ь) Реактивньте психозы (реакгивное
сумеречное состояние, |анзеровский оиндром,
1|5
офФ!1}|.'!|/'1||} з: вс8ес:тсе
''с'}1ор.!ц
бс:;:;с:3узст сз
!'с|{хц{}п?р11ческо1!
с!?}.а||71оР1а!)с.
психогеннь1й параноид и др.)
с) |[осттравматическое
.
стрессовое
расстройство
психосоматичеокие рассщойотва
||атология в.][ечения
о
|!оловь1еизвраще\\'1я14нару1пения
а)
ь)
с)
а)
е)
0
[омосексуш1изм
€котоло>кество
|[едофилия
1рансвестизм
3ксгибиционизм
1раносексуализм
в) Ёару:шение
психосексуальной
индиви.щ[!1льности
о
о
о
ь)
Фригиднооть и импотенция
|{атологии пищевого влечения
а)
ь)
Булимия
Анорексия
[эмблинг
фугие
видь| нехимической зависимости
[1атология пспхпческого ра3вития
о
|!сихот1ыгиут
а)
ь)
с)
0)
1||изоидная
[{иклоидная
3моционально_неустойчиъая
Астеническая (психастения, щево)кно-
мнительна'{ лиинооть)
е)
0
в)
14стеринеская
3пилептоидная
|[аранойяльная
116
()т|эор'+т-тенше
ь)
тт
гзет)ент:е 1{.',по|.11!1| 6с:зезнус с; !?(:1{х.!|!,?;р!}ческ0-ц с0ш!1{11о|{{!]-!.
}1озаичная
3адер>кка умственного развити'1 (олигофрении)
€пецифитеские симптомь[ п
кпассифицируемь[е в других рубриках
€индром
дефицита
си[|дромь!'
в\1имания
гиперкинетическое расотройотво поведени'|
о
3аикание
о
[ики
о
€тереотипно
о
€пецифинеские
о
3нурез
повторя}ощиеся дви]кени'!
нару1шени'{ сна
|1стосалгии
Формулпровка дшагно3а в истории болезни дается
в соответствии с 1!![(Б_10. в повседневной' рутинной
работе по оформлени}о диагноза в истории болезни врачи
государственнь1х
психиатри!|еских
!4 наркологических
лечебньтх учреждений обязаньс руководствоваться не только
диагно стическими стандартами й1{Б_ 1 0, но и содер)!(ащимися
в ней обозначени'лму| психи({еских расстройств. 3то связано
о тем' что 1!11(Б-10 имеет характер договорного дочмента
ме)!щународно_правового значени'{. Фн составлен под эгидой
Бсемирной Фрганизации здравоохранения и подписан
водущими психиатрами больтпинства стр'}н мира, вк.т1}оч аяу|тех,
кто представ]1ял йинистерство здравоохран9ни'{ натпой странь|.
|[ризнав и приняв эц к]1ассификацито, на|ше государство взяло
на себя обязательства по ее применени1о. Ёесоблтодение й(Б10 в российских учреждени'[х зщ)авоохранону'я мо)кет повлечь
за собой определенньте финансовь|е санкции со стороньт БФ3.
Фформление психиатриче ского и наркологиче ского диагноза
соответствии с й!(Б- 1 0 не требу ет 6уквально2о [1ерепись1вани'!
в иоторшо болезни обозначений ооответству}ощих рубрик
в
(
}с|л;рл.т'зе;:аас !.'
всёс?11!е 1|.|||1ор11!|
(;т;.,;ез;!:.г
6 ?1с|{хнап7р?!|!ес!Ф.}'
сп''ац1!(|на!1с
к.,1ассификации. но доляшь| бьтть соблюдень1 два вФкнь1х
услови'{. |!ервое из них - соответствие диагно3а болезни
современно1шу ее названито. 8едь в мкБ-10 изменень| н;швания
многих психических и' в особеннооти' наркологических
требовани}о
расстройств. 3торое усдовие сводится
(двойной) диагностики: диагноз надо формулировать таким
образом, чтобьт внач{ште указьтв:1лооь собственно психическое
расстройство' а затем _ то заболевание мозга (или друтая
болезнь), в св*'ц с коп1орь'м во3никло это расстройство
психики.
к
[ребование приведения формулировки диагноза
в
соответствие с действуощей статистической классификацией
болезней, травм у1пр|1т114|1смерти содерл(ится и в действу1ощем
на сегодня |{оложении о психиатрической больнице.
Ёо,
эти нормативньте требования, стоит помнить
олова А.Б.€неясневского: <<Б нашлей прак77'цке шнспрукц11ш'
;иепо0алческше пшсьл!а' прцк&'ь1' псалсофар;иаколоешческцй
аэюшо?паэю 1,. все ёруаое прочее 3аслоня'оп' порой больноео
со все^41] е?о лшчнь!]\4ш осо6енноспял'ш /печеншя болезнш,
леченшя, устпройспава е?о цёьбьс. [[рш этпоти 3абьсваепася, н/по
вьтпол}шш|
пс11хшапршч ескшй ёшаен оз 6ольно?о, е?о
совер111енно несовмесп1а14ы
с
шн
ёшвшёуальное
цлаблонолл
ц
л
еченше
стпанёартпом>>.
к со)к{}лени|о, встреча1отся дост:шочно много с]учаев
цлаблонно-безАумного исполнения инструкций. €овременнш|
классификация _ это не прокрустово лоя(е д||я д'1а[ъ\оотики'
она дает врачу достаточнуго свободг д.]1я вь|р{!)кения своей
к.]1инической мьлсли, позво'1'{ет ему бьлть и гибким, и предельно
четким в ее изло)кении1.
1
1{ак-то один районньй психиащ н:|правип в консультативное отделение
1щ1октБ больггуо, в отно|цении которой ему надо бьтло помочь в
уточнении диагноза. €вой диагноз он сфоршгулировал так: <<фугие
органи!1еские расстройства ли[1ности и поведени'! в связи со сме|ц€|ннь|ми
заболеваниямш>. Ёет ни смь|сла, ни содер)кания, но 3ато какое соответствие
с
й(Б-10!
118
()с|';о1>п*летгтсе
в
зц
с;ет}е:ст:е 11|:!по!.11/.{ бсэ.зе.:знуу
в
!'!с'[г''{{!!прцчс{'1;0'\|
{'1т!{!!|1.к}1!{ц}?
](липический диагно3 дол)!(ен бьпть поставлен больному
тече[|ие 10 дней. 3та норма содер)|штся в положении о
[1с'|у]1атрической больнице. Б 10_дневньтй срок больномгу
дол)кнь1 бьтть проведень1 все необходимь1е исследовани'| и
по'учень| даннь1х объективного .}намнеза, необходимь|е д]ш{
постановки диагноза.
8 течение этого времени врачдол}кен по'учить информацито,
достаточну[о д[|я постановки диагноза, соответству|ощего
критери'{м мкБ_10. 1акой диагноз, следовательно' мо}кет
считаться достовернь|м и вь1став]1яется' как клинический с
указЁ}нием дать1 его установлени,{.
|1ри недостатке информации, когда требования мкБ10 вь1полн'1!отся ли1пь частично' диагноз не мо)кет
рассм{шриваться, как доотоверньтй и окончательньтй. 8 таких
с'уч1шх по истечении 10-дневного срока диагноз опреде]ш{ется
либо как временньтй, либо как предполоясительньтй.
1(линический диагноз' поставленньтй больному в ук.ваннь|е
сроки' мо)кет оставаться временнь|м, если обследование
больного не завер1шено и еще есть возмоя(нооть по'учить
дополнительну}о информацито, необходимуто д]тя его
уточнени'{. |1ри этом моцт бьтть два варианта временного
диагноза.
8
одном из них диагноз рассм!шривается как временньтй,
хотя нет никаких сомнений вна]|ичииу пациента психического
расстройства, в том числе и тя)келого, опреде.т1я|ощего
необходимость его недобровольного стационарного лечени'!.
[иагноз считается временнь1м ли1шь потощ/' что нет
определенности' к к{жой из диагностических рубрик мкБ10 сле.щгет относить дшлньлй с!цчай 14 для разре1пения этого
вопроса требуется дополнительное обследование.
Б
другом варианте врач не уверен, действительно ли у
больного имеется предполагаемое тя)келое психическое
раостройство.'{ля уточнени'{ диагно3а нужна дополнительн.ш
информация, котору1о надо з;|пра!ттивать и для получения
119
{.}Фёр}{!е!'1.!е
1.!
ве.}(н1{.е 1{.с'11о!7.'1! оо"\сзт![{ {' ?1с.{-\!/{}п'р1!чс(ко*!
с!т'ц1.|?!о|1а!эе
которой необходимо время. |1ри таком варианте временного
диагноза больной в лсихиатр|1ческом отационаре мол(ет
находиться только на добровольной основе.
в с]учае недобровольной гоопит€1лизации времени на
получение, информацу1и, необходимой для уточнени'!
диагноза' как правило, не бьтвает. |[оэтому в таких сицац14'{х
ставится не временньтй, а предполо)кительньлй диагноз.
|{редполохсительньтй диагноз
не дает оснований
недобровольного удер)кани'! больного в стационаре.
д!тя
{иагноз больному ставит его лечащий вран. Ёеобходимо
подчеркнуть, что лечащий врач независим в своих ре1пени'{х
и руководотвуется только медицинскими пок€}зани'[ми'
вранебньтм долгом |л законом. 3аводггощий отделением'
другие долх(ностнь|е лица больничного учреждени'{ 14лу1
органов
здравоохранения
не моцт
прину}кдать
лечат!\его врача
поставить или изменить диагнозу1л14 вопреки его воле повлиять
налечение. .{а:ке если пациент бь:л проконсультирован врачомруководителем, н.|пример' заместителем главного врача' или
авторитетнь1м консультантом, установление диагно3а, как
и прин'!тие лтобого другого ре1пения' влещ.щего правовь1е
последствия' осуществ.'1яется' в конечном итоге' лечащим
врачом (или уполномоченной на это вранебной комиссией).
0боснование диагноза. Фбоснованием диагноза обьлчно
служ:ш материаль1 истории болезни: з[|писаннь1е в ней >калобьл
больного, даннь|е его анамне за, олиоание психического стац/са'
результать1 дополнительнь1х исоледованулй. Роли содеря(ание
этих записей таково, что они не содер)к!}т о[1исаниярасстройств,
подтвер)кд!}}ощих поставленньтй диагноз' или )ке иметощиеся
материаль| не соответств}.}от или да)ке прямо противоречат
ещ/' то такой диагноз дол)кен бьтть признан недостовернь|м.
€ ециальнуто з!!пись' обосновьлв:||ощу1о поставленньтй
п
больному диагноз' лечащий врач дол}кен делать в истории
болезни в тех сщ/ча'{х' когда его диагноз не совпадает с
диагнозами других осм!шривавтпих больного враней, в том
числе и консультантов. |{одобное обоснование диагноза
120
()с|сцллстетса:е т: вет)етлсе тссгпс;1;;стт бт;,сез:1ц
|
!|с1{:||!({!11!}:!че('ко.|!
с!1'{!!{цо|![!Рс
и в тех сщ/ч{шх, коща
больного освидетельствова.]1и несколько консультантов' а их
диагностит{еские сужден||я не совп'}ли. Б таких случ€шх вь1бор
диагноза делает лочшций врач и этот свой вь|бор ему надо
обосновать.
лечащий врач должен делать
11редель: компетенции леча!цего врача при постановке
дпагпо3а. |1сихологпческпй диагно3. и психиатр'
психиатр-нарколоц как |\ любой врач' компетентнь|
|4
в
пост,!новке ]у1еошццнско2о ди!гноза' определя|ощего н{}ли11ие
или отсутствие у больного какого-либо болезненного (или
предболезненного) расстройства. Бсли состояние психики
овяз;!но не с болезнь!о, а с дофектами воспитания или обучения'
то диагноотика подобнь1х с-гучаев входит в сферу компетенции
не психиатра' а педагога. психиатру }келательно уклониться от
постановки пе0аеоешческо?о диагноз4 н.|пример, такого' к,|к
соцшс1льно -пеа а2о?шческс1я 3 а/ущенн о стпь ))' Боспитательнь|е и
образовательнь]е проблемь! не относятся к круц медицинских
вопросов.
<(
€ло>кнее
психиатрическим и
отно!пени'! можд/
пс'!холо?шческ'!,],' диагнозом. |{сихологический диагноз
это конечньтй результат деятельности не врача' а психолога.
|{сихолог не имеет медицинского образования. .{еятельность
психолога н{!правлона на опис^ние у1 вь1яонение сущнооти
у1ндивиду^льно_психологичеоких особенностпей псцхшкш у1
личности пациента и характера егорес!2шрованця на те или инь|о
}кизненные обстоятельства и коплизии. |{оэтому при постановке
диагноза аффективнь1х реакций 14ли ук{шанием в нем на
личностнь1е осо бенно сти психи атру надо бьлть внимательнь|м.
Фн (вран) вправе поставить т+аеёшцшнскшй диагноз, когда речь
о 6 ол езненн о/у' раостройстве приспоообительного поведени'!.
А таким оно становится тогда, когда реакци'| по характеру
проявлений или по степени ее вь1рФкенности ок!шь|вается
шгунительной, неприемлемой для человека и претш{тотвует
его ооциальному функционировани}о. Б таких с.гуч[ш{х рочь
]{дет о па!поло?цческшх реакциях личности на стрессовь|е
{}фс;рэг;с;:тзе ?! €еаен!1е
!!с|11{}!)|||{
бозез;ссс
.з
!1с1{х,!ап']р}1чё{'ко7'
с?11а|{?.'она!1е
собь1тия. Фни моцт бьтть острь|ми' кр.шковременньтми'
или продол)кительнь|ми. все эти патологические состояни'[
обозначень1в
мкБ.
|[редметом психологического диагно3а в психиащической
яв-]1яется
иъ|дутв14дуально_психологические
практике
особенности и |1сихические реакции заболев1пего человека.
в этих олуча'!х поихолог путом экспериментш1ьнопсихологического исследования (методами психологической
диагностики) дает не медицинсцто' не психи;шричесцто'
а психологичесц}о характеристич лит{ности больного, ее
отно1пени'1 к болезни' что позво.}1яет оценить возмо}кности
пациента противостоять психической патологии'
адаптировы[ься к ней у!ли вовсе одолеть появив1шиеся
проблемь1. 3нание этого щайне в€)кно у1 д]1я правильной
постановки психиатрического диагнозц и д!|я формирования
эффективной психотерс!певтической, и реабилитационной
работьл с больнь:м.
|!сихологический диагноз' в отличие от психиатри({еского'
не формализован. |[о сушеству' он представ.]ш[ет собой ответь1
психолога на конщетнь!е вопрось|' возника}ощие у врачапсихиатра. Фни непременно будгт расг!ль!вчать1' рЁ}змь!ть!'
носить общий харакгер, еоли врач не поставит перед психологом
определ9нну}о задачу. Бот почему не должно бьтть н!!правлени'{
пациента на пс1оюлогическое обследование <<вообще>>.
3ран обязан четко формулировать цель психологического
исследова\1ияи ставить перед ним интересу|ощие его вопрось1.
Реабилитационньпй \1 реабилитиругощий
диагно31.
т.н.
<реабилитационного) диагноза. [ак в психиатрическом
обиходе н[шь|ва[от диагноз' которь1м поёлсеняетпся обозначение
вьш!вленного у больного тя)келого психш!еского расстройства.
Аиагноз тя:келого заболевание, например' такого' как
€уществует
практика постановки больному
_3асгуясенного врана РФ,
начальника
{отьковского психиатрического бторо медико_со[ц.|альной экспеРгизь1
1!1осковской области.
1
3тот раздел нал1исан т1Р||у1астии €.Б.1узковой
3аслу>кетштого работника здравоохранени'{ 1!1осковской о6ласти,
122
()т|эорьс:с:са;е
а ве/}ентсе
?{с!по!}'1!,| бс:-;с.:зу:ъ: .} ,1с./х!!о'1'1Р1:чес'к0}1
с!1'}{!!|!ю!!{ц\.
(||изофрен|тя, врач хочет скрь!ть' заменя'{ его другим, более
мягким. €мьтсл подобнь|х действий в том' чтобь1 оградить
больного от не)келательнь1х ооци{}льнь1х пооледствий, к
которь|м мо)кет цривести пост{|новка ему диагноза 1пизофрении.
Р1ногда так{}'| подмена диагноза даке обосновьтваотоя
опеци€}льной заг|ись}о в истории болезни' н.!пример' такого
типа| <сАналшз клцн1/ческцх проявленшй ш печенця заболеваншя
свцёетпальспце7п о ра3вшп11ш у больноео тшшзофренцческо?о
процесса. Фёнако, учшпь!вс1я лаоло0ой вврас7п больно?о, в
ца1ях еео реа6шлш7пацш1'' целесоо6ра3но пос/павш7пь 0шаеноз
реак,пшвно?о пс1/хоза>. Ёо чаще )ке дело обходится и без
подобного обоснования.3 этих с]уч!ш[х в истории болезни
врач просто ставит диагноз более ((мягкого) заболевания,аьое
ноооответотвия к.}1иники поставленнопду диагно3у ре1ш1|}отоя
прибавлением к его формулировке определения ((типичнь|й):
например, вместо диагноза <тпизофрени'0) ставится диагноз
((атипичн[ш цик.]1отимия).
1акой
диагноз
психиатрь1 часто
н[шь1ва!от
(роабилитационнь1м), подчеркив[}я этим, что более мягкий
диагноз как бьт позво]ш{ет пациенц сохранить его кдоброо
у\м5|>> и (регутаци}о) и позволит ,уч!пе приспособиться к
социальной среде.
|!одобньтй подход к реабилитац|4'| и подобньте с]учаи ее
практического применения не олуяайньл. Фни связань| с тем'
что понятие <реабилитаци'0) за последние 30_40 лет вследствио
чрезмерно чаотого и не всегда умеотног0 употребления
ок[в!1лось не только (затерть1м))' но' ху)ке того' (р{}змь|ть|м))
и неопределеннь|м. Бго непомерное рас1ширение привело к
тощ/, что к реабтал*ттационнь1м меропри'1ту|ям стали относить
пр!|ктически вое формьт и видь1 работьт со всеми больньлми.
Реабилитация ста]1а синонимом восстанов ления здоровья.
\{е>кду
кр еаб
а:л
тем
шп ацця ))
подлинньтй, изначальньтй смь1сл понятий
и <р еаб шлш7п
а цшо н н
ь'й
0
шаен оз > совс
ем иной.
Бозмо>кности терапии в пспхиатрии пока еще ограничень1.
Ряд психических расстройств пока еще не подда}отся лечени}о.
\2з
{}$х;рэ:;:с;::сс::с
ве:}ст;не
с:с:лэ:э1эазст (эт;:;езх:1! {з |1с'{хца#7р1}че{к(}.+1
с!{!{1ц,Ф!{а||1е
|[о мере вь1явления м1}локурабельньтх нару1шений приходится
пь1таться воздействовать на них не только медикаментознь1ми
или инь1ми методами лечени'!' но и инь|ми способами. [лавньтй
из них - вли'1нио на ли({ность больного: активное вовлечение
его в труд, пробуждение социальной активности' ок!вание
помощи в восстановлении его трудовь1х навь|ков, человеческих
контактов' друя(оских связей, ок€вание содействия в ре|пении
его бь|товь1х, финансовь1х' правовь1х проблем.
Реабилитация _ это не лечение больного, а комплекс медикобиологических' соци€}льнь1х и психологических мероприятий'
направленнь|х на рао1ширение сферь1 его }кизнедеятельности
(Р.й.Бойтенко). 3ти мероприят||я нацелень| на то' чтобь1
попь|таться мобилизовать биологические и соци[}льнопсихологические во3мо)кности человека' чтобь| ощ€|ни!!ени'{'
появив1пиеоя в его )кизни вследствие хрони({еской болезни
|\ли образовав1пегося дефокта психики' мопти бьлть как-то
компенсировань|. 1акие возмо}кности компенсации опреде]ш[}от
реабилитационньтй потенци.}л больного, которь:й ск.]1адь1вается
из потенци!}ла организма' потенци!1ла личности и потенци,}ла
общества в целом и той соци{}льной группьл, в которой х(ивет
данньлй человек.
Активизаци'{ ли1тности больного' изменение его )кизненнь1х'
соци€}льнь1х и трудовь1х установок' окЁ}зание е1шу соци.ш|ьной'
трудовой и финансовой помощи позво.]1яет етиу противостоять
болезни и во многих с]учсу!х смягчить или 0тодвинуть на второй
план те психопатологические рассщойства' которь!е пока еще
не подд'|}отся лечени}о. 8 этом суть реабилитационной работьл.
А основанием ее слу}(ит кпшн11ко -реа6тллштпацшонньай ё шаен оз.
Б стационще такой диагноз ставится больному натом этапе'
когда из-за возник1пих проблем в восстановлении его здоровья
вранебная комиоси'| цриходит к зак]11оченито о необходимости
направлени'[ пациента на медико-соци€шьну}о экспертизу.
!(ак видно из ск[в!}нного, подмена диагноза другим, более
(мягким)' к реабилитац'1и и к реабилитационному диагнозу
никакого отно!пения не имеет. <<€мягченньтй>> диагноз
124
()с/;с>]ала"'тетуце
п вес)етутсе
|!с!т1о|.}1!';,! бс:,'сс.з:;ус |}
!тс1!'{и{!п1Р!!чс('ко:' с01с]|!{о!|(!-|:,е
ЁФ никак
не реабилитационнь!м. хотя гораздо точнее и правильнее
назь1вать такой диагноз <фальсифицированнь1м). диагностика
тяжель|х форм психического расстройства всегда должна
бьтть щадящей и неторот1пивой. 3ти возможности в полной
мере предостав.тш{ет мкБ_10, котор1м{ вводит крайне )кесткие
симптоматологические и временнь!е р!}мки д.тш{ постановки
подобного диагноза. ||ри тонном следовании диагностическим
ук1вани'{м мкБ_10 необходимость манигулирования
психиащическим диагнозом практи(|е ски отпадает.
скорее мо)кно н.вь1вать
(реа6цлш7пшру1ощш40,
1{линико_ре абилитационнь|й диагноз отличается от диагноза
к.]тинического. Формируетоя |4 форшгулируетоя он по-инощ/, и
опреде]ш{ется це.,1ями и задачами реабилитации.
это
1(онцепция (роабилитационного диагноза>) в настоящее
вр9м'| р!шрабать1вается американскими психиатрами
чикагской 1школь1 (\[.&11топу й.€о}леп, й.Рагсаз), а в стране
_ профессором Р.й.3ойтенко. Фна в целом соответствует
концепции ((функционш1ьного диагноза)) (?А.[ейер,
й.Б.йелехов), хоротпо известной отечественнь1м психиатрам.
{ем )ке
отличается обьлчньтй клинический диагноз от
реабилитационного?
(линический диагно3 отражает вь!явленну}о у больного
патологи}о, ?€
вьш!вленнь1е у больного расстройства,
которь1е надо лечить. 3тот ди€гноз определяет лечебну}о,
терапевтичесц}о тактич врача.
Реабилитационньтй диагноз дает характеристику прежде
всего успойншвой к тперапшш ||атолоту!и|, наличие дефекта,
изъяна психики, опреде.т1яет степень его вь1р€)кенности и
возмояшости личности противоотоять болезни, бороться с ней
и таким путем постепенно восстанавливать жизнодеятельность
и здоровье.
Реабилитационньтй диагноз
иногда
<функцион,}льнь|м к]1иническим) диагнозом'
в
отли(|ие
от обьтчного к]|инического
125
назь1ва1от
диагноза
{}т|хэ1э:'с.;снс:;: т:
всёсг;тсе !1с!,1(}Р!...!
бсэ:уе.зус+; (з
пс.{хцс'??1Р11ч|тско]1 с}п{1!||{0|!а!]е
функциональнь|й к-т1инический диагноз ук{вь|вает на ]Ф,
какие оюш'неннь1е функцшш у больного нару1пень1' и в какой
с7пепенш вь1ра)кень| эти нару1шену1я. 3 первуто очередь это,
конечно, относится к психическим функциям. Ёо у больного
моцт оказаться нару11|еннь|ми и другие функции _ сеноорнь1е
(зрение, с]ух и др.), статодинамические у| соматические.
3ти нару1пения то)ке моцт стать причиной стойкого
ощаничени'[ способностей больного к самообсщ/живани}о'
самостоятельному передви)кени}о, к обунениго, к трудовой
деятельности, к ориентации во времени и пространстве' к
общенито ил'1 нару[лить его способность контролировать свое
поводение.
Реабилитация _ это ко/14плексное воздейотвие на личность
больного, способствутощее восстановлени1о всех т!ару1леннь!х
функций, а не только тех, которь|е ок:}зались поврежденнь1ми в
ре3ультате психического рассщойства. Ёельзя ре абилитировать
больного по частям и проводить отдельно _ психиатричесч/го'
отдельно _ неврологичесц}о' отдельно _ соматическу|о, и
совсем особо и незаъ14оу|мо от этого осущеотв.]ш{ть рабоц по
психологической перестройке лит{ности.
|!оэтому правильно сформулированньлй реабилитационньтй
диагноз до]|)кен характеризовать не одни
только
психи(!еские расстройств4 а весь комплекс стойких
патологических нарутшений' привед|пих к р!владу жизненного
функционирования больного' и ук{вь1вать на гути компенсации
функций, повре)кденньтх болезньто.
в лоихиатр14и современньлй реабилитационньлй диагноз
вк.,11очает
в себя три компонента.
|[ервьлй из них _ реабилптационньтй диагноз сос7пояншя
ор?аншз]у'а больного. 3то - его медико-биологический диагно3'
которьлйхарактеризуетнозологиче сцто формутогозаболевания,
которое г!ривело к дезад!}птац|1и, основнь|е дезадаптирутощие
синдромь1, их отойкость и степень вь1рах(енности' а таю!(е
ослож}ш1[ощие и согутству[ощие забол еьа[!у1я.
126
()г|.;о1эз*тенне
зц гзе0ет+т-се 1!с!1',{}!11!1/
бт';зе'зна.:
в
'1с1!х!/ап'1р!1|!е{'к0}[
{:вк!ц|к.}!;{Фе
Бторой компонент реабилитационного диагноза дает
психологичесщ/|о оценку соспояншя лшчноспш больного. 3то _
психологическ€|'{ составля1ощ:м{ реабилитационного диагноза.
Фна опреде'1яет личностнь1е возмо)кно сти человека преодолеть
состояние дезад[!птац\4и п реализовать его индивидуальнуто
реабилитационну1о программу. |{сихологическ{ш оценка
личности дается в трех н.|правлен||'!х: реакц11ш пацшен7па
на
болезнь (стенинеский, астенический' рациона]|ьньтй),
его опно11|еншя к болезнш (обеспокоенность' безразлиние,
амбива.гтентность' капицл'1ц\4я, погрукение в симптоматику
и т.п.)' направленнос7пш повеёенця (преодоление болезни, }хФА
в нее' рентно-уст[|новочнь|е тенденции и т.п.). 3та оценка
ск.}1адь]вается из характера эл' оццон ально й р еакцшш на болезнь,
из шн/пе]шек!пуа'/!ьнь!х во1]14оо!сносупей больного понять и
при}ш{ть цель и характер реабилитационного процесса и из
л'опшвацшонной направленносп'ш личности на ре!тлизаци}о
реабилитационной прощ.|ммь1. |{ри этом в:пэкно подчеркнуть'
что в тех с'уч{шх, когда характер реакции на болезнь и
отно1пени'! к ней вь|ходит за рамки сицационно адекватнь|х
форм реагировану!я' от\у| должнь| бьтть трансформировань1 в
соответствутощий клиничеокий синдром у!, следовательно'
вк]1точень1 в к.]1иничесц}о состав'|'шоцц/}о реабилитационного
диагноза.
1ретий
компонент реабилу1тационного диагноза
(ооциа-гльньтй) характеризует спосо6носпаш больноао
оцщесп1вля1пь свою соцшс!]1ьную ш тпруёоцю ёеятпельнос,пь
в конкре/пной ллшкросоццальной среёе' 3та чаоть диагноза
опреде]1яет возмо)кности )|шзнедеятельности больного в
определенной социальной сицац'ти; получать образование,
про)кивать в семье' цудиться и т.п. и становится ооновой для
формирован
\4я
14ндивищ|альной ре абилитационной программь|.
[[еред клинико-экспертной комиссией стационара подобная
задача обьтчно не ставится и пото1!1у постановка ((соци.}льного
реабилитационного диагноза)), основанного
на
изучении
условий про)кивани'1' взаимоотнотшений в семье' возмо>кностей
по'учения образования' использовани'{ трудовь1х навь1ков и
127
{}т|>ор,тз:с.нзсе зз г:еёстус;е
''с?11о!}1!!.!
бс.у:;езууст
в пс1/х'!{-'п1р1!\!.)ско:|1 с,п{1'|/!0|!а!}е
проч.' входит в функции медико-соци!}льной экспертизь|. кэк
в своем закл!очении ли!пь ук€шь1вает на полное или частичное
о?ранцченце ою1внеаея7па'ьностпш больноео с ограничением
его способностей к самообо.гу)кивани}о' самоотоятельному
передви)кени}о, к обуненито, к трудовой деятельности' к
ориентации во времени и пространстве, к общени}о у|л14
самоконтролю. при этом дается оценка их стойкости и степени
вь!р.1)кенности 14 принимается ре1пение о необходимости
н€|править больного на мсэ.
9асто встреч{|!ощиеся в истори'!х болезни зак.111очени'1 кэк
о необходимости установить больному ч |тл14 ину|о групгу
инв:1лидности неправомернь1. Ре:пение этого вопроса входит
в компетенци|о медико-соци{}льной экспертизь1' а не клиникоэкспертной комисоии стационара.
|{риведем несколько примеров таких формулировок
к.т1иничеокого и реабилитационного диагнозов и закл[очений
кэк, которь1е соответству[от современнь|м требовани'{м.
А
1(линический
8аршонгп
7р е во ою н о - ё епре с с шв н о е
диагноз:
расспройс7пво в свя3ш с соцёшстпьом заболеваншем ?оловно?о
/у' о3 ? а (ёшс цшркуляп ор н ая э нц еф ал опапошя) . (Р06. 3 7 1 ).
Реабилитационньлй (функциональньлй клпнинеский)
диагноз у того же больного при направлении его на й€3:
€тпойкшй /прево)юно-0епрессшвньсй сшнёролл с часп1ь'л'ш
паншческш]у|ш а/пака]у'ц на фоне про?рессшрук)ще?о сн1/эюен1.!я
ко2ншпшвнь1х функцшй (основное
дезад'|птирутощее
с
свя:'ш
с
сосуёшспаьс:п
заболеваншем
?оловно?о
расстройство)
]у!оэ?а (г06.371 + Р06.71).,[шсцшрчляпорная энцефалопапшя
2
-й
стп
епенш. !7 о сл еёстпвця по в7порньсх ёшна:тс1/ческшх наруцленшй
л|о3?ово?о кровообращеншя шц1ел4цческо?о 7пшпа. |лауко;па
со 3начш7пельнь!]у' сншэюеншел4 ос7про7пь1 3реншя лево?о 2ла3а
(функциональньлй нозологический диагноз). Акценгпуацшя
лшчнос!пш по шстперошёнолсу ?пцпу с по?ру)|сенноспью в
болезнъ ш отпц/пс7пвше'1 л4о/пцвацшш к восстпановленшю
\28
(
)4х;!т.цг.уетсне
ту
стег)етстсе 1{с!п(ц11||| (;тэ.пезнсс
в
'1с|!.хн$!'1Р!!че{'ко}1
{'$!а1|?!о1!аР?
(психологический компонент ди'гноза). 3акллочение (3(:
|{арутшенше )!с1к}неоеяпельнос7п17, вь'3ванное на|ц1/1енце]у!
пс11хшческ11х ш сенсорньох функцшй со стпойкшлц о2раншчен11е^4
?пруаоспособноспш 2 спэепенш. Ёуэюёаепэся в направленшш на
мсэ.
8оршонпо
Б
(линический диагноз: (шнёрола с!лко?ольной
завшсц;усос/пц
с с11с!пе],4ап,шческц^4 упопребленше'1 с1лко?ольнь'х напш/пков,
пре/пья стпаёшя @ 1 0.253).
Реабилитационньтй (функшиональньпй клининеский)
ди1шноз у того >ке больного при н'|правлении его на й€3:
€
шн
0роло ап ко а ол
ь н о й з
авшс
[пи (о оновное дезадаптирую щее
ско е употпребл е нше с&/1ко ?ольн ь'х
ш;у' о с
раостройс тво). €шспзе''атпшче
напш!пков, 7пре/пья споаёшя. Фспапэочнь'е явленця хроншнеской
апкоеольной шнпоксшкацшц с вь1раэюеннь1л' 1*'л|ененшел4
лшчнос7пш с осла6леншем вн11]14ан1/я' пал'я/пц, э]14оцшонсу1ьнь'^,1
оару6леншет"с ш сншо|сенше]}4 возлаооюносупей кршпшческо?о
кон7проля свое?о повеёентля (Р10.253 + г10.74). Алкоеольная
энцфа"попа7пця с
]14о3эюечковь11у'ц расстпройс,пвс'''ш,
пол11невропапшей. Алкоеольная тишокар0шоёшспрофшя
ц эюшровой 2епапо3 (функциональньтй
но3ологический
диагноз). Асупеншческшй пашп реакцшш на болезнь с ослабленной
/)4о7пшвацшей
к
во с стп ан оФ' ен1,!ю
(психологичеокий компонент
диагноза).. 3аклточение 1{31( : Ё арушле нше эюцз н её еятп ель н о с пш,
вь'3ванное на|у1'!еншел' псцхшческшх ш сол|апшческшх функцшш.
€упойкое о?раншченце тпруёоспособностпш 2
с7пепенш.
1уэюёаепося в направленшш на ]+'1(3.
Б
|(линический диагноз: [шзофреншц
8аршонпп
ф.р*а,
н
прцс7пупоо6разно-проарйшентпное
арастпающшлл
ё
параношёная
7печенше с
ефектпол4 пс1,осцкц апатпшко-абулшнескоео
[аллтоцшнапорно-параношёньой
п'шпа.
сшнёром (г20'0 1).
Реабилитационньлй (функциональньпй клинпнеский)
диагноз при направлении на й€3: (упойкое, ре3шстпен!пное
1.29
{)форм';':;:т*с
тц
вес};:н;ц: !{сп10!11с!! бсэ.зезтусс в пс.!\!![]п'Р?,\1еско*'
с81ц'|цо|!а]1(
к п'ерапцц, 2а]1л1оц11нап'орно-параношоное расс7пройс7пво
на фоне вь'Ра'юенноео апа/п11ко-абулшнескоао сшнарол'а
(основное дезадаптирутощее раосщойство). [шзофреншя,
параношёная форлса,
пршс/пупоо6разно-про2реашен7пное
с нарас/пающ|/л! ёеф екпаолп по апа/пшко-а6улшнеско:осу
7пцпу. Релошссшя по тпшпу внупарш6ольншчно2о улучц1енця.
(Р20.01б) (функциональньтй нозологический диагноз).
Ауупшстпцческшй /пшп реакццш на болезнь с 6езразлшчшел4 к
состпояншю ш отпсу7пс7пвше]|4 соцшально-тпруёовьох ус!пановок
(психологический компонент диагноза). 3аклгочение |(3!(:
[:[арушленше эюшзнеёея7па'ьноспш с наруш4енше.п4 псцх11ческ1,!х
функцшй' €тпойкое о?ранцченше способносупц к обуненшто,
общеншю ш тпруёоспосо6носпц 2 с7пепенш. !{уою0аептся в
7печенше
направленшц на
^4сэ.
$едопустимость гипердиагн0стик!|. [иперлиагностика *
это диаг}{0стирование у человека 3аболевания на крайне ранном
ег0 этапе, ко|да еще не и3вестно, приведут ли вь1явленнь!е
(предвестники)) к ра3вити}о отчетливь!х симг!томов тя)келого,
в'гом числе и психическ0го расстройства. гипердиагностика
- эт0 не тольк0 диаг1{о3' 11оставленньтй прехсде времени. [
не свя3ано смещение щаниц нормь1 и |!атологии' искажение
диагностических критериев.
Б
более ш|ирокош1 аспекте термин (гипердиаг!1остика} свя3ан
и с чре3мерной и неоправданной терш:ией (<гиперле.тением>>),
так как иооправданно ранняя диаг1{остика ведет к тому' что
.г:юдей' входящих в щуппу (ни3кого риска} или ип{ек)щих ли1|]ь
не3начительнь:е проблемь], леч:ш, как больньтх с р;}звернутой
картиной заболевания. а так)ке с иска)кением диагн0зов'
сме1цением границ нормь| и патологии'
йоуп!}тап, }еппу }ошв1 и }ау|0 Ёепц из
университета Бонда (Робина, цттат |(винсленд, Австралия), а
также учень|е и3 инстицта клинич9ских дока3атель!-|ь!х }1аук
(1оронто, 1{анада) проанализировали шричиньт во3никновения
[октора &ау
фенометта |{ показа'!|и,
опасна и ее надо ос'ганавливать.
этого
!|то гипердиагностика
€литшком
130
вредна,
больтшое коли11есгво
0с/;о1'>'т*тент:с
ц вес}етус;е 1!с/по!.:1!..! 6сьзез*уут в !!с1!:\!|(!'?1Р..!ч{,('ко'\1
сп!о1р!онц1)е
людей стан'овятся ее жертвами.
1онкие, рафинированнь|е методь1 диагн0стики' позволя}ощ[1е
вь|являть ранние' п0р0й скрь|ть|е формь: заболеваний, которь:е
бущгни не обнару)кеннь!ми, никогдабь1не привели к !1оявлени}о
клинических симпт0мов. {{увствительные диагностические
методики
идентифициру}от (аномы'ии))
насто.]1ько
незначительнь!е, что 0ни остава.,1ись бь: доброкач ественнь|]ии
на протяжении всей )кизни' человека' [4меет зна1|ение
14 неоправданное рас1пире!{ие понятия (заб0лева1]ие).
|!ризнание людей, имс}ощих такие отклонения, л'}одей да>ке
с не3начительнь!ми рисками _ больньтми означае! что они
на вс}о жизнь получа}от медицинский <<ярльтк)) и до конца
){(изни получа}от ненужное им лечение. нельзя забь1вать и о
серьезнь!х социальнь!х последствиях такого рода медицинского
(этикетирования)).
Бред наносит не только поставленнь:й диагно3' но у!
ли1|]ние диагностические и терапевтические процедурьл. Ёа
них уходят финансовь1е и другие ресурсь|, которь1е мо|1'[и
бь: бьтть ц0трачень{ на лече|{ие и':;у' профилактику реальнь!х
болезней. фуз гиперлиагностики очень велик. в с1]]А более
200 миллиардов долларов ежегодн0 расх0дуется впусту}о' и это
без унета серьезной угрозу 3доровь}о качеству )ки3ни л}одей.
Брани обь1чно п0лага|оъ что при ранней диагностике ими
двия{ут ]уч1шие наморени'{: кто рано диагностирует, то хоро1шо
лечит' 3то справедливо лит]1ь для тех случаев' где успехи
ранней диагностики идут (рука об руку> с в0зможностями
эффективного раннего лечени'|. в психиа1р14и час'го
оказь1вается' что совер1пенствование тех}{ологий и методов
ранней диагностики' наталкивается на отсутствие технодогии
ока3ания лк)дям реатьной помощи при вь!явлонии у них
ран}1их симптомов. 1оца, естественн0, возникает вопрос: а для
чего ну)ке1{ ранний диагноз? 9тобьт г|родемонстриров;шь врачу
свое ум0}1ие вь1яв,'ш|ть ранню|о патологи1о? Ёо какой смьгсл,
наприм ер, в очень раннем вь|явлегтии болезни Альцг'оймера, если
возмо)кностей предотвратить ее ра3витие пока не существует'.
!з1
{}т|;орлс'::т::сз:': зс тзес}ссутсе
!!с!'1ор.'!1 бс;:;езтзсс
.з
пс'{х'ц.,'}1Р,1ч1'ско-1'
сшц|1!'о||а|\е
|]ока я{е }1акапливак)тся свидетельства того' что при ранней
диагностике заболеваний зд0ровь1м л|одям наносится скоре9
вред' чем шольза. 11_[ироко рас|{р0страненное представление о
безусловной прогредиентн0сти 1ши30френического процесса
далек0 не всегда со0тветству0т реальности: обнаруэкенньте
особенности г1оведени'! могут но прогрессировать и сохраняться
на шр0тях(ении х{изни, не в!{у{яя на 3доровье и социа"|'ьное
функционирование у'ли вовсе уйтш' Результать: и3учени'{
3начительнь1х к0нтингент0в свидетельству}от о существовании
в общей популяции больп:ого ре3ервуара субклинических
заб0леваний, которь:е в больгшинстве с,цчаев не причиня}от
3дор0вь}о вреда'
1!1ас:цтабьт гипердиагностики, а так)ке количество
вь|яв"!емь|х в результате скриннинга поевдозаболеваний на
сегодня|пний день офаничен0' од}{ако 0но растет и, с0гласно
мненик) эксперт0в' беспокойство по поводу гилердиагностики
0правдано' Ёе слуиайно недавно объявлоно о пр0ведении
международной науиной кояференции' посвященной вопроса{\:!
гипердиаг}10стики' цель которой - углубление понимани,я
проблемьт гипердиагностики и ее предотвращении' Фна
пройдёт в ([1А, с 10 по 72 сентя6ря 2013 г. 8 ее органи3ации
принима}от участие {артмутокий инстицт политики
здравоохра|{ения и клинической практики, Ёг11!з[ 1у1е6!са1
}ошгпа1, ведущая организация потребителей с11!А [опзшгпег
&ерог1з ?\ университет Бонда. (пециалисть: счита}о! что
проведение этой конференции 0чонь св0евременно.
3апись клпнического диагноза на титульном листе
истории болезни. |акая запись производится лечащим
врачом в щафе 10 лицевой сторонь1 тицльного листа. Рядом
указь!вается д.ша установления этого диагноза. 3а время
наблтодения и лечения больного в стационаре диагноз мо)кет
не ра:} изменяться .|4всятштйр{в при смене диагноза это дол)й(но
бьтть отра:кено не только в тексте истории болезни, но и на ее
тицльном листе (с указанием соответствутощей датьл)
|{роверку соответстви'| содержани'| записей
1з2
в
истории
()г]эор.пстен;:е
т:
ве0ет;сце т:сгпс;1::стт (;с:;'зе.'з*!1. в !7с{{}...!|{/т1р1.!ч€{.ко-)1
(-,01{!!{?1о!!{ц.1{:
болезни поставленному диагнозу обязан проводить заве.щ/тощий
отделением, отавящпй на обороте тицльного листа свото
подпись в истории болезни кая(дого н:|ходив1пегося на лечении
больного. 3ц рабоц заведу[ощего отделением контролируец в
свого очередь' заместитель п1авного врача по лечебной работе,
визиру|ощий истории болезни перед сдачейих в архив.
!|азначенше больнолоу леч ебно-оц, он ш,пельно ?о ре?!с
'!!|'
а
)1енебно_охралтительньтй ре}ким это такой порядок и
услови'| содер>кания больного, которь1е макоим.ш|ьно устраня}от
факгорьл, ощиц.шельно вли'{}ощие на его психиц и состояние
здоровья.
Больньте в стационаре н[}ходятся на одном ре)киме
стационарном. .}1ечение в стационаре - это самьлй
дорогостоящий вид оказани'{ медицинской помощи. 1олько
при стационарном ре)киме больньте бесплатно обеспечива}отся
лекарствами' круглосуточнь!м наблюдением и всем комплексом
т.н. гостини1!нь|х услуп |[оэтому н!вначение больному
стационарного ре}кима долкно бьтть всегда обоснованньлм.
|{равительство РФ определило щи группь| показаний
к на:}начени|о стационарного ре)кима. к ним отнесень|
состояни'{, требутощие интенсивной терапии, круглосуточного
наблюдения за пациентом или его изо'ш[цииот окрух(а}ощих.
8идьп стационарного лечебно-охранительного ре'кима.
Фни дифференциру}отоя в зависимости от того состояни'{'
которое стало покЁванием для применения стационарного
лочения. 3то мо>кет бьтть, соответственно' рех(им интенсивной
терапии' круш1осуточного наблтодения или изо.т1яции больного
от окружа|ощих. Б пс14хиатр'тческой практике для обеспечения
условий, д,ш пред/преждени'| ащессивньлх действий больньтх,
возмо)кнь|х попь1ток к самоубийству причинения себе
увеяий, предуг!реждени'{ других несчастнь]х с'учаев дол)кнь1
приме}{'[ться в перву|о очередь' ре)ким изо.,ш|ции больного от
окру}к;}|ощих. 0н может бьтть сопря'(ен с круш|осуточнь|м
наблгодением за больньтм и проведением ему интенсивной
тер(|пии.
|зз
{)$хэ1э:*;т:н:ос;:
фя
всс)ет:ь:е
']сфо!|'!.!
6с:'зс:зу*с:
в ?!сцх|.!ап?р11ческо1. с'п.а'|1{о|1{ц}с
определени'{ видастационарноголечебно_охр.|нительного
ре)кима в психиатрической или наркологической больнице
вФкнейшее значение имеет критерий степени ощаничения
овободь1 передви)кени'{ больного. 3то мо)кет бьлть
( по спельньсй >>
ре>т*тм (ограниноние передви)кений пределами
постели)'
фазретшалощий пребь1вание
больного только в предел[|х п!ш|ать| без права вь|хода из ное),
ре}(имь1 <сво6оёноео пере0вшоюеншя по отп0еленшю), <вьсхоёа
шз отпёел
ёв ерей >,
<о?раншчштпельньой>>
еншя по спецша]'ьно]иу рс|:3рец|енц1о врача )), < оп'крьт/пь'х
((
час?пшчной
ао спшпа алш3 ацшц )).
||остельньлй режим назначаетоя больному, которому непьзя
подниматься с постели либо по психическому состояни}о (коща
требуется ощаничение его двихсений), либо по соматическому
оостояниго (когда вставание мо)кет пацбно ск!}заться на
состоянии физинеского здоровья больного). 3тот вид ре)1мма
при цроведении определенньтх
приме}{'!ется' н€|пример'
тер!|певтических процедур (при капельном введении растворов
лекарственнь|х препаратов и др.).
Фщанияительньлй рех(им н1вначается при необходимости
создани'{ возмо)кности для круглосуточного наблюдени'| за
поведением больного. Б таких случа'|х его передвш{{ени'{
только
пределами специальной
огр€|ничива!отся
наблтодательной п:ш!ать|. Аругая форма огранит!ительного
_ помещение больного в отдельну!о палац д]ш{ его
ре}кима
изоляции от других по эпидемиологическим показани'|м
(<режим эпидемиологической изоляции>).
фугой критерий, по которому моцт дифференцироваться
видь1
ленебно_охранительного ре}кима'
определяется
характером н!вначенного больно1шу лечения. Больному мо)кет
бьтть предписан <9еою11л| лекарсп1венной тперапшш>>, <9еою11л'
/перс!пцц тпру0ола>> (трулотерапии' когда она н!вначается для
устранения или облегчения симптомов' таких, как тревога),
или иной <<1перапшш 3аня7пос/пь1о>>, а такя(е определенньтй
<<ёшетпшческшй реэюшлл) с укЁшанием не только навиддиеть|' но
и на ре)ким употребления лищи.
\34
()г|х;рхсзетт;се
ш вет}етстсе 1!с!п()!)!||| бо'.:е:знъс |3 !1с![{!{(!п1рс!чес'к0м
с0к!1|1!(}ь{'|.){.
1от или иной вид лечебно-охранительного режима
н!шначается больному его лечащим врачом и изме}ш{ется в
ооответствии с переменами в психическом или физинеском
оостоянии пациента.
в истории
болозни на нуждаемость больного в
специ€1льном ре)|име пребь|вания в отационаре имеет значение
еще и в том смь1сле' что необходимость н€шначения больному
отационарного ре)кима яв'|яется, по сущоству' ш1авнь1м
критерием' п1авнь|м признаком временной нетрудо спо собно сти.
Фтсутствие з!|писи о назначении больному определенного
ре)кима или неправильно предписанньлй ему ре)ким имеет
поэтому правовь1е и финансовь1е последствия: ставится под
вопрос правомерность вь1дачи листка нетрудоспособности и
выт1лац поообия из средств Фонда социального стр[|хова||ия'
Ёеобоснованно вь111лаченнь|о деньги Фонд стремится
вернуть' предъяв]\яя рещессивнь|е иски к врачам' повиннь|м в
некачественном ведении истории болезни.
9казание
|[роводим€ш
в настоящее время реформа здравоохранени'!
и
пред.сматривает реструкгуризаци}о стационаров
внебольничнь|х форм
преимущественное р!ввитие
и
наркологической
помощи. |[редлагается
т!су|ху|атрической
программа сдер)кивани'{ н€вначения больнь|м стационарного
ре)кима с предпочтением ему ре)кимов полустационарнь!х
или амбулаторнь1х. 9поминание об этом ва)кно вот в каком
отно!пении. 14ногда больньле, находящиеся в психиатрическом
отделении' отщ/ск{}}отся домой на ночь' а днем им проводится
интенсивн€ш терапи'[. 8 таких случ[шгх врая порой 3апись|вает
в истории болезни, что больной переведен на режим ((дневного
стационары. 1акой режим но относится к стационарному
ре}киму, а яв!!яется одним из видов ре)кима амбулаторного.
||оэтому в сщ/ча'{х' когда больной не нуждается ни в ре}!шме
|\зол'1ц|\у|' ни в ро}киме круглосуточного наблгодения, но ещ/
еще нужно проводить интенсивну}о тер.!пи|о в стационаре'
он дол)кен переводиться на режим ёневноео пребьсваншя в
с7пац1|онаре, (это вид стационарного ре>кима), но не на ре)ким
дневного стационара.
135
{}с|>орм'у,:тпсе
зс
ве<}сн:ае ?'с?'1о|}?.с|| бс;цезуусс в ?7сцх|!&п?рц!1е{'к0!.!
с!пц'||!о!.аре
[{азначенше персона,/'у ре?'с!!,]|'а наблюоеншя ш нао3ора 3а
больньоло
/1енебно-охранительнь|й
релсим врач предпись!вает больнот,гу.
!ля медицинского персон.1ла д[|}отся указани'! по другому
ре)киму - ре)киму наблюдения или надзора за больньтми,
который должнь1 собл!одать не больнь|е' а медработники.
1акой ре)ким лечащий врач н€|значает по ка)кдо|![у больнотшу
и так х(е, как и назначение лечебно-охранительного ре}кима'
заносит это н!шначение в иотори!о болезни. Ре>ким наблюдения
и надзора назначается по к.]1иническим основаниям, исходя и3
картинь1 психического состояния больного' вь!явленной у него
психопатологии и оообенностей поведения.
[{аблто0енце это внимательное
и
целен€|правленное
воспри'!тие медицинским персон{!лом особенностей поведения
и вь|ск{вь|ваний больного. Фно помогает врачу вь1явить у
него психопатологичесчго симптоматич' оценить динамищ
име}ощихся расстройств. !(роме того' материал наблюдени'!
за поведением больного в отделении дает лечащему врачу
объекгивное представление об особенно стяхлит|но сти больного,
его интересов, активности' характере взаимоотнотпений с
окружа}ощими. Фсновное условие наблтоде|\у|я за больнь:м
его объективность. Фна обеопечивается возможность}о
контроля путем продоп}кения наблтодени'{ за тем )ке больньтм
другой сменой медицинских работников.
Результатьт наблтодения обязательно до;пкнь! бьлть доведеньл
до сведени'1 лечащего врана. 8 противном с'учае оно утрачивает
смь|сл.
[{аёзор _ это то>ке форма наблтодеъ\у1я за больньтм, но от
обьтчного наблгодения он отличается тем' что сопря)кен с
работой по присмотру за больнь!м' проверкой того, как он' этот
больной, соблподает предписанньтй ему ре)ким огранинений.
|[ри н.вначении персонац простого
наблтодения за
больньтм медработник только фиксирует особенности его
поведения, вь1ск[вь|ваний, характер общения с окру)ка!ощими
136
()сфг:!>+*теуусцс
!! всое!!1!е ?!с,71оР||1| бо:;сзн:; в ;тссс.суп|11Р!.!чес:ко'\1
с!?]{!7!]{о/.цР?
для сообщени'| лечащетуу врачу. |{ри назначении надзора
медработнику)кенетольконабл}одатель
:
он активно претш{тствует
шопь!ткам больного нару|шить режим. 8стественно, что при
нЁвначении надзора за больньтм медработники лечащий врач
должен известить медработников (деясурнуто медсестру,
санитара) об особенностях состояни'[ больного и о том, какие
вероятнь|е по сцпки больного надо пред.пре)кдать, н{|пример,
су|1циды1ьнь|е действу!я' агреоои1о' к окружа}ощим и т.п.
|!редписан*1я
по над3ору за больнь1м лечащий вран дает
медицинско}1у порсоналу тогда' когда по своом{у психическому
состояни}о больной нуждается в щуглосуточном надзоре или
специ[}льном набл1одении. Б этом случае больной обьтчно
помещается в сг{ециаль1у[о < на0зорнуто ) пы1ыц.
Ёазншченше леценшя
0пределение общего плана обследования ш лечения.
-[{ечебнь:й процесс
начинается
с четкого
формулировани'!
лечащим врачом общего плана обследования и лечени'[
больного, с запись}о в истории болезни тех консультаций,
диагностическ!п( и лечебньлх процед0.р, которь1е необходимьл
д'ля достижени'{ результата. Б йоскве определено, что как
общий план обследования и лечени'{, т[1к и конкретнь!е
ди!гностические процедурь| у! чрсовь!е дечебньте цик.]1ь1
должнь| бьтть согласовань1 с больньтм. [ля этого утверждень1
специ.ш1ьньте формьт
***'('.
|э7
{}ф*1э';;:х:нпс: з: с;сёеоу-усе
!'сп?(у''ц
(}с:.,теэ;у;;
{}
?'с1{х1.{с|в?р1{че{:ко3'
{:.!п.а'|!'о?.а}}с
[1риложение [',[8
к распоряжению
[епартамента здравоохранения
от 14.04.2о06 г. |,|260-р
(в ред. [!риказа !епартамента 3дравоохранения г. москвь!
от 08.02.20'12 |',| 99)
(полное наименование ленебно-профилакгическою
ррнцения)
соглАсив
с оБщим плАном оБслЁдов^н|Аяу| лЁчБния
я,
(фамилия, имя, отнество)
находяоь на лечении в
отделении
(наименование ленебнопрофилакгическою щрецдения)
о3накомлен(а) моим лечащим врачом
(фамилия, имя, отнество)
с намеченнь!м мне общим планом обследования и лечения'
/!енащим врачом мне лично бь:ли разъяснень! цель, характер, ход
и
объем планируемого обследования, а таю!(е способь! его проведения'
и
8 ознакомлен(а) с планом предполагаемого медикаментозноголечения
действием лекарственнь!х препаратов, с во3можнь!ми и3менениями
медикаменто3ной терапии в олучае неперенооимооти тех или инь]х
лекарственнь!х препаратов, и3менением ооотояния 3доровья, требующего
и3менения тактики лечения' а та!о!(е применением лекарственнь!х
препаратов и других методов лечения, которь!е моцт быть на3начень!
врачами-коноультантами по ооглаоованию с моим лечащим врачом.
8
уполномочиваю врачей вь!полнить любую процедуру или
дополнительное вмешательство
в
соответотвии
о общим
планом
обследования и лечения.
6о мной обсрцень! последствия отказа от обследования и лечония. я
получил(а) исчерпь!вающие и понятнь|е мнеответь!навопрось! и имел(а)
доотаточн0 времени на принятие решения о соглаоии на предложенное
мне оболедование и лечение.
138
()с|эс:рлг'тс:тсс:т:
уз
с;сс)сгу:!с:
:.сс'тпс:.1:,;тэе
6о:ез+:1' в п{'11х2!{|!п|1'г'*<:ко.1,! с??|{|11'о1|||ре
8 предупрежден, что 3а грубое нарушение больничного режима м0ц
бь:ть досрочно вь!писан из лечебно-профилакгическогоучреждения.
[-!одбор
и ооуществление медикаменто3ного и других видов лечения
доверяю овоему лечащему врачу
(фамилия' имя, отнество)
[1ациент
(подись пащента либо его доверенного лица, фамилия, имя,
опество' рекви3ить| документа, подтверцдающею право представлять
интересь! пациента)
[ата
* *,!. !!
*
{}г|:ор+:хснсае
уу
всг)ене;с ссспэорссс {;олез;'!1 в !1с!1х?!{]|п!!?.||!ес!:о'! сп?о?!т'о},аре
[1риложение [',|5
к
распоряжению
!епартамента здравоохранения
от 14.04.2006 г.
|',|
260-р
(в ред. ['!риказа [епартамента здравоохранения г. москвь!
от 08.02.2012 }',| 99)
полное наименование лечебно-профилапинеского ррецдения)
соглАсиЁ
пАцивнтА нА опгРАцию пБРЁливАния кРови'
вв компонЁнтов или кРовв3АмЁнитЁлЁй
я,
(фамилия, имя, отнество)
получил(а) ра3ъяснения по поводу операции переливания крви. мне
объяонень! лечащим врачом цель переливания, его необходимооть,
хараггер и особеннооти процедурь!, ее во3можнь!е последствия, в олучае
ра3вития которь!х я оогласен(а) на проведение всех нщнь!х лечебных
мероприятий.
от
8 извещен(а) о вероятном течении 3аболевания при отка3е
операции переливания крови, ее компонентов и крове3аменителей.
8 имел(а)вое возможнооти 3адать любые интереоующие меня вопрось!
касательно оостояния моего 3доровья, заболеванияилечения и получил на
них исчерпь!вающие ответь!.
8 полунил(а) информацию об альтернативнь!х методах лечения, а таю|(е
об их примерной стоимооти.
8 соглаоен
о пред'!оженнь!м планом лечения
(подпись пациента, Ф.}1.9., дата)
или расписалоя оогласно пункту 1.7 к1г1нотрукции по применению
к0мпонентов крови), утвержденной приказом [т/инздрава Роосии от
25.11'20о2 г.
['{
363)
(подпись, Ф.14.Ф. доверенного лица,
\40
{)с{к:у:.ъслепс:е
с: *;еёеъ;.;сс }'у-:01{'рц1! 6о"те:;тпч &
п('1/х|'{!!п.| 11||ссхё'\| .'8!.1ц,{Ф1[{1|)е
рекви3ить! доцмента'подтвер)!{дающею право представлять интересь!
пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе
(подпись, Ф.14.Ф. врана)
(подписи, Ф.!4.9. свидетелей беседь!)
8
не соглаоен с прешоженнь!м планом лечения
(подпись пациента, Ф.1/.Ф., дата)
или расписалоя (ооглаоно пункц 1'7' к|1нструкции по применению
компонентов крови), шверх(?ценной приказом [т4инздрава Росоии от
25'11'20о2 г. ш 363)
(подпись, Ф.й.Ф. доверенного лица,
рекви3ить!
доцмента, подтвер)1&цающею право представлять интересь!
пациента, дата)
или присугствовавшие при беседе
(пощиси, Ф.[4.Ф. свидетелей беоедь:)
***,в*
(}т|с;1:+;.пенх:е
уу
с;соеуус:с [{спор||?! 6о::езтут; в пс"[|{1!а!?!рт1|!еско'|1 с,па?!!1{п|{|ре
[!риложение [',|6-А
к распоряжению
!епартамента 3дравоохранения
от'|4.04.2006 г.
|"|
260-р
(в ред. ['!риказа [епартамента щравоохранения г. ]т4осквь:
от 08.02.2012 1,| 99)
(полное наименован!в ленебнопрофилакгическою
щрцдения)
инФоРмиРовАнноЁ соглАсиЁ пАцивнтА нА лЁчББную
(диАгностичЁс кую) мАнипуляцию {п РоццуРу} <*>
(фамилия, имя, опество)
находясь на лечении в
отделении
(наименование лвнебно-профилактическою
рщхцения)
уполномочиваю в0ачеи
(фамилии, имена, опества)
вь!полнить
мне манипуляцию, процедуру
(нщноеподчеркнуть)
[т/не разъяснень! и понятнь! ошь моего заболевания и опасности,
овя3аннь!е с д€шьнейшим ра3витием этого 3аболевания' я понимаю
необходимость проведения указанной манипуляции (процедурьф.
[т:|не
полноотью яоно, что во время указанной манипуляции (процедурь:)
или после
нее моцт
ра3виться ооложнения,
что
может потребовать
ополнительнь!х вмешательств (лечения).
я
уполномочиваю врачей вь!полнить любую процедуру или
дополнительное вмешательство, которое можвт потребоватьоя в целях
лечения, а таю!(е в связи с возникновением непредвиденнь!х ситуаций.
8
удоотоверяю,
что
текот
моего
\42
информированного согласия на
()с|хц::лт."тстсстс ;: ъ;ет)етт;се 1|(|?'о?ц11 6с;:усзупс $
11с?'х'х|1пР!{ч;ско.\! с!?1[!1|!!о}|!.|{':
операцию мною прочитан' мне понятно назначение данного документа'
полученнь!е ра3ъяснения понятнь! и меня удовлетворяют.
[1ациент
(подпись пациента, либо ею доверенного лица, фамилия, имя, отчество, рекви3шь!
документа, подтвер)кцающего право представлять интересь! пациента, щта)
(подписи лечащею врача, оперирующею врача' анесте3иолога,
фамилии, имена, опества, дата)
<*>
в
применяетоя
соответствии
о
примернь!м перечнем
диагностических и лечебнь!х исследований
(п
роцедур, манипуля ций).
'}***!в
[1риложение [,!6-Б
к распоряжению
!епартамента 3дравоохранения
от '14.04'2006 г.
1т!
260_р
(в ред. [1риказа !епартамента здравоохранения г. ]т4ооквь:
от 08.02'20'12
1,!
99)
пРимЁРнь|й пврвчвнь
диАгностичЁских и лЁчЁБнь|х исслцовАний шРоцщуР,
мАнипуляций|, для пРовцЁния котоРь!х нЁоБходимо
письмЁнноБ инФоРмиРовАнноЁ соглАсиЁ пАциБнтА
!становка катетера в периферинеские и центральнь!е сосудь!.
Различнь:е видь! диагноотичеоких пункций полостей и органов (стернальная,
плевральная, люмбальная, оуотавная, брюшной полооти и т.д.).
11уневь:е методь! диагностики с иополь3ованием рентген-контрастнь!х
веществ.
!иагноотинеское вь!скабли вание матки и гиотероокопия.
8се видь: элепрокоацляций.
[1ереливание кр0ви, ее компонентов и крове3аменителей.
['!одготовка
циотоокопии
и проведение
о
эндоокопичеоких иооледований (в том ниоле
катетеризацией монетонников)
143
о
возможной лечебно_
(}г|;ор*сзст;;;е
с:
с:с0етусте ||сп1оР!-'1! б<;'тезуа:у в п('?.!хн|!п'!'||1!еско*{ с!'?а1'|'!от!ар||
диагноотичеокой биопсией.
[|лановая электроимпульсная терапия'
8елоэргометрия (тредмилметрия).
Фперационная и пункционная биопоия.
[1лазмаферез.
[ипербаринеская окоигенация.
** 'в*'*
[1нтересно отметить' что распоря'(ение .{епартамента
здравоохранения йосквьт от 14 апрел'! 2006 года ]\ъ260Р, которое установило формьт документов (для пр,вового
обеспечения лечебно-диагностического процесса), бьтло
об>каловано в 8ерховном €уАе Росоии. €порньтм стало одно из
предло)кений прило>кения ф8 данного распоря}кени'|, которь!м
утвер)кдена форма согласия пациента с 11ланом обследовшлия и
лечения (пациент (уполномочиваот враней вь1полнить лгобу:о
процедуру илп дополнительное вме1патольство, которое
мо)кет потребоваться в це.]1ях лечени'{' а так'(е в свя3и с
возникновением непредвиденнь|х сицациб>).
|,1менно это поло)кение бьтло оспорено внач!ш|е в йосгорсуАе,
а затем и в 8ерховном €уле Роосии. 3аявительницаутвер}кдала'
что
данн{ш{ формулировка противоречит ст.32 Фснов
3аконодательства Российской Федерацип об охране здоровья,
соп1асно которому пациент вправе по.гучить информаци|о о
медицинской процедуре до ее проведения. Фднако }у1осгорсуд не
ст.ш1 рассматривать дело ((в связи с неподсуднооть}о з!ивленнь1х
требований>> та посчит.ш|' что распорлкение .{епартамента
здравоохранени'{ Р1осквьл ((не содержит правовь1х норм'
обязательньтх д]1я неопределенного круга .11|{{, яв!!яотся
ведомственнь|м документом' разработано исю1}очительно
д]тя работников лечебньлх унреждений
пйосквьл>>.
Берховньтй €ул России не соп1асился с такой трактовкой
1\:1осгорсуАа,
распоря}кени'{ ,(епарташтента
3дравоохранения г.]!1осквьт обязательнь| д'|я всех улре>кдений
медицинские ус]уги
3дравоохранени'{ города 1!1осквьл
так как
и
144
()с|х;р+т:осн;:с у; с;ст)еутме 11цн{}!)ц11 6с;'уезуп; {' }1('?!х:'а!пР|{|!с.:ко.\1
ст,1{!1.|!!о|!аРе
предоставля1отоя пациентам ли1пь при условии лодп14са|1\4я
согласия по утвер){ценной форме. (в связи с этим у щаждан
возникает необходимость вь1бора: ра:}ре1пить врачам вь1г1олнить
любу}о проце4/ру или дополнительное вме1шательство' <...>
то есть подписать докуменц или во3р€'кать против этого
гутем отказа в подписании зш{влени'[' что фиксируется
ооответствутощим актом)' - отметил Берховньтй €уд России.
Асходя их этого спорное распоряжение <фактинески
предпись|вает правила поведени'{ пациентам этих учреждений)'
то ость з1шрагивает интересь1 неопределенного круга щшкдан.
1ак 8ерховнь1й фд поддер){(ал вь!вод о неподсудности
документа 1!1о сгор суду.
€огласпе
на госпитализац[|ю в больницу еще не о3начает
автоматического согласия больного на проведение
ему лечения. в соответствии с законом' лечение лица'
страдатощего психическим расстройством' проводится только
после по]учени'{ его письменного согласи'{ (за исклгонением
случаев недобровольной госпит.ш|и3ац14и или проведения
принудительного ленения). |{о.гутение от больного соп1ас |1я 11а
проводимое е}ду лечение вь1текает и3 принципадобровольности
обращения за психи€прической помощь}о' и, следовательно'
является вь1рсшкением добровольного приняту1я пациентом
н€вначаемь1х тер{)певтиче ских процедур по сле предо ставления
ему врачом соответствутощей информации. |!редварительно
врач дол)кен сообщить больнотшу сведени'{ о це]т'{х' метод!|х
и цродолжительности рекоменщ/емого лечения' а такя(е о
болевьлх ощущени'{х' возмо)кном риске, побочнь1х эффекгах и
о}кидаемь1х результ,шах. Больной дол:кен бьтть информирован
и о возмо}кнь1х :штьтернатив!|х предлагаемому леченито. Ф
предоставленной информации врач дол)кен сделать запись в
истории болезни (эта запись не замен'{ет письменного согласия
больного на летение).
€огласие
больпого падо получать при на3начении ему
ка'кдого пового лекарствепного препарата (ленебной
процедурь|)
и
калсдого нового хурса лечения. |!олунение
145
{.)с|о7:+т,:снсте
'|
веое/'!{е нсптор:.:тс 6о'зез:е11{] п{'!!\1[4(7'Р1!1!{ёЁ()1{ ё$1?'|!!0н{|€
от больного предварительного информированного согласи'{
на проведение рекомондуемого лечени'{ практицется не
только в психищру!и' но и в соматической медицине. Р1менно
там сейчас множатся с'уч.1и предъявлени'{ судебнь!х исков
к врачам, н[вначав1пим лекарственнь]е препарать| или
проводив1шим тер.!певтические проце.щ/рь1 без оформлену|я
информированного сош!асия больного. ,{ело в том' что
!]1я
фажданским 1{одексом РФ предусмотрено, что
медицинского персон{}ла мо)[(ет насцпить щ{!)кданск!ш
ответственность за причинение вреда здоровь|о пациента' если
вред причинен вследствие недостоверной или недостаточной
информации о медицинской ус'уге (ст.732 гк РФ). ||ри этом
в щажданском процессе дойствует принцип (презумпции
винь|) (ст. 401 |( РФ): отсутствие винь1доказь!вается лицом'
нару1пив1пим обязательотво. 3акон РФ (о защите прав
потребителей) указь!вает' что при рассмотрении требований
о во3мещении убь|тков' причиненнь1х недостоверной
'1!!и
недостаточной информацией об услуге, необходимо исходить
из предполо'(ени'{ об отсутствии у потребите.]ш{ специальнь1х
познаний о свойствах и характеристик.!х ус]уги (п. 4 ст. 1 2 3акона
РФ (о защите прав потребителей>). |!рактика рассмотрени'{
подобньлх исков показ!}ла' что в информированное соп1асие
надо вк.]11очать: 1) обоонование необходимости лечения о
указанием на прогноз послед/}ощего течени'{ болезни при
отсутствии такого лечения; 2) о>кидаемь1е результ1шь! лечени'{;
3) обсркдение тех особенностей больного' которь|о моцт
повли'!ть на результатьт; 4) указание на основ!{ь1е опасности
лечени'!, связаннь1е о вероятность}о появлени'[ возмо)кнь|х
побочньлх эффектов и осложнений, р1х тя)кесть и врем'|
возникновен'тя; 5) обсуждение альтернативнь1х лечебнь1х
методов.
Фчень в€ркно' к4к по'учает врач это согласие. €начала надо
поговорить с больньтм, р'въяснить ему необходимость приема
предл!шаемого препарата, дтгь возмо)кность подумать и только
тоца пред]1о)кить е1уц подписать согласие на лечение.
{*|эор.млен:;е :: с;еёсутуе .!{т!}орц!|
бс;-уе:.;нт.а {'
п{1|х1!а81]11/|'ссхо|{
{'1?[.11||!о}!{!|.}е
1олько по]учив письменное сош1асие больного на прием
рекомендуемого ему лекарственного препарата' лечащий врач
зс1пиоь1вает в истории болезни свои нЁшначеъ||4я д]|явь!полнения
их медицинским персоналом.
Фтказ от на3наченного лечения. Бсли больной не дает
согласи'{ на прием пок'шанного }1 рекомондуемого ему
препарата' то врач не имеет права назначать это лекарство.
|[ри этом письменно оформляется (отказ от предло)кенного
медицинского вме1пательства). 3тот документ приобщаетоя к
истории болезни. Б подобньтх с]уч{шх надо пь!татъоя найт|1
такой вариант равноценной замень1 лекарственного препарата'
на которьтй пациент соп1асен. 1(огда )ке не удаетсянайти тац1о
замену' остается переходить на друу1о тер€}пи}о (в том числе
и нелекарственнуго)' котор!ш! более приемлема для больного,
хотя у| не столь эффекгивна. ?1менно поэтощ/ в с]учае
вынужденного перехода на неадекв.шну}о терапи}о' овязанну|о
с не)келанием больного сош1а1пы[ься с рекомендац|4'{ми врача'
сле.щ/ет оформлять отк[в от лечени'{.
|{раво пациента на отк.в от лечени'{ вь|текает из принципа
добровольности обращения за психищрической помощь|о
и соответствуот более общему праву пациента на отказ от
медицинского вме1пательства' установленному статьей 20
3акона РФ ]\ъ з2з-Фз. Больнотшу в досцпной ддя него форме
надо разъяонить возмо)кнь1е последствия отказа от данного
медицинского вме1пательства. Фтказ от лечония конкретнь1м
препаратом с ук{ванием возмо)кнь1х последствий оформляется
запись1о в медицинской документации с подпись1о в ней
больного , д9чатт1€го врача. Фсобенно вФкно правильное
оформление отк1ш от вме1пательотва в неотло)кнь1х сщ/ч.шх'
когда есть ущоза )кизни пациента' когда медицинск1м| помощь
необходима д]тя спасени'! )|(и3ни и вероятно обращенио в
суд. Фбьлнно в таких с]уч.ш|х при отк€ве пи1шуц что пациент
пред/прежден о возможнь|х последстви'!х отк.ва' и при этом
надо ук!вь1вать конкретнь1е возмоя(нь!е последствия. Бсли
пациент отк€шь1вается, но подписать отказ не хочец то такой
\47
{}т|;сэрл;'зенс;е у; сзе?}ст;суе 1!с/?1оР'{!/ бс;':с::т:та в пс'!!х?1{/т'1Р11ческо"1|
сп!{'11[!{х|аре
отказ следует фиксировать подписями лечащего врача у!
заведу}ощего отделением. Бсли >ке это происходит на де)курстве
_ то подпу|сями двух врачей, ил|| дЁ|)ке врача и медсестрь1.
Ёсли врая предупредил больного о возмо)кнь|х конкретнь1х
последствиях отк:ва от медицинского вме111ательства' то он
этим вь|полнил свой врачебньлй долг. 0тветственность за
во3мо)кнь|е последствия несет пациент. 3то тот о.гучй, когда
пациент по]учает право на отк[в от вме|пагельства' но за
ре€1лизаци1о этого права он начинает нести ответственность.
в пр€1ктике ок&}ания 11сихиатр11ческой помощи права
пациента на отк!ш от лечения реализуется, если не
усматрива!отся основания д]\я применени'! недобровольного
порядка применени'{ психи€}триче ского лечону1я' в соответствии
с показаниями у| проце.щ/рой, пре.щ/смотреннь|ми статьей 29
и 32 3акона РФ (о психи[шрической помощи...). в подобнь|х
с]уч!шгх медицинское вме111ательство осуществ]1яется без
соп1аси'! больного.
*****
[1риложение
[',!
4
к распоряжению
!епартамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. |',|260-р
(в ред. ['!риказа [епартамента 3дравоохранения г. [т4осквь:
от 08.02.2012
!т!
99)
(полное наименование ленебнопрофилактического щреждения)
РвшЁниЁ
о п РовЁдвнии мБдицинского вмЁшАтЁльствА (опЁРАции)
Бв3
соглАсия Больного
8 ооответотвии со статьей 31 и34 Фснов 3аконодательства Российской
Федерации об охране здоровья гра)1(|цан принято решение о необходимости
неотложного медицинского вмешательства (операции) без согласия
больного в его интереоах.
148
(')с|;ор+т'эс:гти,:
уу
с;ет);:т:;1е
цс}'!!вР'|1
6о;се:з;сг.в
в пс1!хп#$'|!.||$есхоп| {'$'{;?|!.!о|!$ре
Фонования:
9оотояние больного, не позволяющее ему вь!разить овою волю:
2. 9тсщотвие 3аконного представителя больного:
- но доотигшего 15-летнего во3раста;
- при3нанного в уотановленном порядке недееспособнь!м.
[1одписи членов коноилиума или
дежурного (ленащего) врана
(фамилия, имя' опество, дата)
@знакомлень!: лечащий врач и замеотитель главного врача
лпу
(порись, фамилия, имя, опество, щта)
9знакомлен : 3акон н ь!й п редставитель бол ьного
(подпись, фамилия, имя, ог{ество, рекви3ить! д0цмента,
подтверждающею право представлять интереоь! больного, дата)
,в
*
'} '!.
'}
!{азначенное лечение дол'кно соответствовать
утвер1кденнь[}! ста!!дартам (моделям). 8 отно1цении
психических расстройств в настоящее врем'1 сохра}{'[}от овое
действие <€тандарты (модели протоколов) диагностики и
лечения нФкологических больньтх, утвержденнь1е приказом
йинздраваРФ от 28 апроля 1998 года м 140, а так)ке кйодели
диагностики и лечени'[ психи({еоких и поведенческих
расстройств))' утвержденнь1е прика3ом йинздрава РФ от 6
авцста |999 года]1ъ 311. .}1ечение согутству}ощих заболеваний
проводится по соответству|ощим стандартам' утвержденнь1м
1!1инздравом РФ.
\49
{)с|эор.+элемпе
ут
веёенце
'{('поР!{?1
болезупа в пс'!1х'!/а|?'р1|цеск()м
с/'!?{111.со,*!Ре
!{означенше лекорс,пвеннь1х среосп'в
|{ри стационарном лечении больнь:х н€вначенио
лекарственнь|х препаратов осуществ.тш!ется в соответотвии с
требовани'{ми прик€ва йинздравсоцр!вития РФ от 12 феща:тя
2007 года ]ч[э 110
порядке н{шначения и вь|пись|вания
лекарственнь|х средств, изделий медицинского н!!3начени'[ и
сг1еци[}лизированнь!х продуктов лечебного питани'{)). .|1ечащий
врая е0шнолшчно назначает своим больным лекарственнь|е
препар!шь1. Аа:ке в тех сщ/ч.шх' когда рекоме}цации по
лечени}о да[от врачи-консультанть|' они ост!||отся только
рекомендацу!яму1 |т исполняться медицинским персон.1лом
(о
не должнь|. [олько леяащий вран, с учетом д€|ннь1х е}ду
рекомендаций, делает н!вначения свое1шу пациент' исходя из
тя)кести и характера заболевания' руководствуясь г!ротокол!}ми
и отандартами диагностики и л9чения и базовьтми переч!ш{ми
(формулярами) лекарственнь]х средств. Разовьте, суточнь|е
и курсовь1е дозь1 при нЁвначении лекарственнь]х средств он
оцреде.т1яеъ исходя из возраста больного, тяжести и характера
заболевания.
0гранинения' накпадь[ваемь[е на деятельность врача
в вопросах лечения. Бсли в вопрос.}х ди{гностики лечащий
вран свободен в своих суждени'[х и умозак.]1!очени'!х' на основе
которь|х ставит диагноз, то в вопрос'}х н'}значения тер!|пии
ре1пения' принимаемь1е врачом' ощани!!ень! законом.
в
соответствии со статьей 80 (насть 2) Федерального
],{9 323-Фз лечащий врач для лечени'[ больнь:х дол}кен
вьтбирать лекарственнь1е препарать1 ли|шь в рамках |{рощаммы
государственнь|х гарантий обеспечени'! граждан Российской
Федерации медицинской помощь}о' которш1 предусматривает
бесплатное обеспечение их лекарственнь1ми средств!|ми прт;1
лечении в отационарнь|х услови'гх. 3ти рамки ощаничень!
закона
|!ереннем х(изненно необходимь1х и вЁ::кнейгпих лекарственнь1х
препар:}тов (ж3вл). фугой Федеральньлй закон (}',|! 61_Ф3 от
12 атхреля 2010 года <Фб обращении лекаротвеннь1х средств>)
уточняет, что из этого перечня надо назначать те препарать1'
150
(')(;с>рьстенп,:
с; с;ес)сгт;.:с
'1{'!?1()|}!11!
6ол':знэ; в п.'{1х'!п|?1?|{1!еско1,|
.:?|;{111!{о*!(|{)е
которь|е пре4. смотрень1 стандартами медицинокой помощи.
8
ряде с]учаев лечащий врач о6я:'ан согласовь!вать свои
н;шначения с 3аведу}ощим отделением. 3то относится к
на3начени'о: а) |\'1ти у[лу| более лекарственнь!х препаратов
одному больнотшу - одномоментно; б) наркотических'
пс1.!хо7пропнь'х, сильнодойству}ощих 14 ядовить1х веществ,
а так}ке анаболических гормонов; в) дорогоотоящих
лекарственньтх средств' стоимость которь1х на 1чрс леченшя
превь1|цает четь|ре миним.ш1ьнь1х р.вмера оплать1 труда. при
нетипичном течении болезни, возникновении осло)кнений
основной болезни или появлении сочетаннь!х заболеваний,
случаев неперенооимости нЁвначенного лекарства возникает
необходимость смень| терапу1и' в том числе н.вначения
препар!шов, не входяп1их в формулярнь!й список. 8о всех
этих с]уч€ш{х врач не вправе делать назначения больному
самостоятельно _ а ли1|1ь совместно с 3аве.щ/1ощим отделением.
€оответству}оща'{ з€|пись делается в истории болезни и
удостоверяетоя подписями лечащего врача и заведу1ощего
отделением.
Ёекоторьпе лекарственнь[е препарать! мотт на3начаться
лечащим врачом_психиатром ,полько по соа'асованшк) с
врач()л'-спецшалшсп'ол'. к таким препар'шам относятся:
[.[лсллуноёепрессанпь! (назнаналотся
гематологом 14ли онкологом),
по
консультации
с
?1лслоуносп11л'уля7поры (назнанатотся по консультации
врача-им}{унолога для больньлх (|{ или другими тя)кель1ми
нщу1пени'{ми иммунитота).
!7ротпшвоопусолевь'е препаратпь1 (назнаналотся по
консультации с гематологом или онкологом)'
17ро тпшвотпуб
ерчл езньсе (по консультации с фтизиатром),
|7ротпшвоёшабетпшческше
ш
прочше лекарс/пвеннь'х среёстпв,
на энёокршнную сшсп'е/14у _ по консультации с
эндокринологом' 3а иск.]11очением сщ/чаев' когда вводится
внутривенно более 10 г чиотой глтокозьт (в переснете); коца
влшяющ1]х
151
(.)т|ор+т'т'ег:есс
|у с}еёстустс:
!!('п1ор'п.! (';о:}е:3тст1 с; пс'п-тт:ап]!|11!еск|)'*|
св?пр|оцаРе
в экстреннь|х с]уча'гх
врачом
по согласовани}о о зав.
или
лечащим
врачом
дежурнь1м
отделением; при нЁвначении кортикостероидов в с'учае оотрой
сосудистой недостаточности' если доза вводимого препар{ша
не превь1[||ает црсову}о тер!|певтичесщ!о дозу.
назначение инсулина производится
[азначенпе стационарнь|м больпьпм лекарств' не
входящих в стандарть! |1 в форплулярьп, вь|ходит 3а
рамки компотенции завод/[ощего отделонием. Ретпение о
необходимости применени'{ таких препар!шов принимает
только специ.}льн€ш{ врачебнФ{ комисси'[, состав которой
утвер}кдается руководотвом больницьл. 8 истори:о болезни
вносится вь1пиока из протокол а засодания врачебной комиссии
с обоснованием при}{'[того ре!пения.
8ран стационара не имеет права на вь!пис[(у рецепта на
лекарстве[|нь[й препарат. €лунается, что лекарство' которое
пок'в:|но больному, входит в перечень *38-г| и вк.т1}очено в
стандарт лечени'|, отсутствует в больничной аптеке или плохо
переносится больньтм. Браии иногда предлага}от родственникам
приобрести ну}кное лекарство в €|птеках рознинной сети за
собственнь1е деньги. 3акон з€|прещает подобньте действия.
Б отатье 80 (насть 3) Федера-тльного закона ]ъ 323-Фз прямо
указано: (... не под'[е)кат оплате за счет личнь|х сРеАств
граждан: 1)
применение лекарственнь1х пропаратов,
вк.]1точеннь|х в перечень )кизненно необходимь1х и ваясней:цих
лекарственнь1х препар1шов по медицинским показани,{м
в соответствии со стандартами медицинской помощи; 2)
н&}начение и применение по медицинским показаниям
лекарственнь|х препаратов' не входящих в пеРечень жизненно
необходимь1х и ва:кнейтпих лекарственнь1х г|репаратоБ, _ 8
случ{шх их замень1 из-за индивидуЁ1льной непереносимости, по
)кизненнь1м показаниям>).
€ едует помнить' что если по рецепц' вь|писанному врачом
л
стационара, больной (или его родственник) приобрел лекарство
в {штеке рознинной оети' а это лекарство вк.]1к)чено в перечень
препаратов' которь1ми в стационаре дол)кнь| лечить бесплатно,
152
{)ф:о1:,т:лснс:т:
сг
вст|етуусе !1{.:$|{рц1! (эо.зе:этп; &
п|'?1х1'а|прх|!(ско.э! 1-'}'1{1ц'!о7з{|Рё
то средств' затраченнь!е на приобретение этого лекарства моцт
в оудебном порядке взь|скань! с врачц вь!писав1|1его рецепт.
в подобнь|х случ{шх рошение вопроса вь1носится на
рассмотрение врачебной комиссу|у[,, котора'{ мо}кет принять
ре1|1ение не о вь!писке рецепта, а о 3ацпке 6ольншцейту>кното
препар!}та специально для данного больного.
Аногда больной или его родственнуткинаотаутватот на замене
н[}значенного больному препарата ан{ш1огичнь1м препаратом'
производимь|м другой фирмьл под другим торговь1м н.вванием.
Бсли такого лекарства в больничной аптеке неъ то в этих
с]уч€шх нет оснований ставить перед врачебной комиссией
вопрос о его приобретении больницей. 8 подобньтх случ!шх
лечение запра1шиваемь!м препаратом может бьлть органи3овано
в порядке цредоставлени'1 платной ус]уги. йе>кду больницей
и пациентом (его родственником) зак.,1}очается договор
предо ст€шлени'1 платной медицинско й у с лу ги в форме лечения
лекарством с определеннь|м брендом, не входящим в список
жзвл и утвер)кденньтй стандарт терат1у\ут. Ёа основании
договора стоимооть препарата (с нак.,1аднь1ми расходами)
оплачивается через кассу больницьт, за1упается больничной
аптекой и по обь:чному требовани}о посцпает в отделение' где
лечится больной.
Ёельзя
не согласу!тъся с тем, что описанн€ш процедура
достаточно сло)кна и щомоздка. Ёо это единственнь:й законньтй
туть обеспечения больного лекФством по его )келани[о. [олько
благодаря такой процедуре достигается п|авное: лекарства нет
ни у врача, !А! больного, оно постпает к пациенц только по
официальному кана]у.
Бьтписать рецепт на тот или иной препар!ш д[!я лечо|1у[я
бодьного в стационарнь|х условиях работатощий в стационаре
врач не имеет права. <14нструкшия о порядке вь1пись]вания
лекФственнь1х средств и оформлени'! рецептов и требованийнак.]1аднь|х)' утвержденнЁш |[риказом йинздравсоцразвития
России от 12 февра-тля 2007 тода ]т[р 110, предпись1ваец что
рецепть1 на лекарственнь1е средотва могут вь!пись!ваться
153
(}с|т:уьът::снсте
ут
веёенсге |(с"1оР'?1 бозсз;;ау в пс!1х7ш?пР!||!еско*{
с!11!11.|'!о,!.1рс
только щая(данам, обративштимся за медицинской помощьто в
амбулаторно-полик.]1иническое учре)кдение. Брани стационара
вправе вь1пись|вать рецепть1 ли1пь в случ'шгх необходимости
продол)кену1я лечоЁ1*1я после вь|писки больного.
€ вертпенно недогустимь1 с[цча\4, коца в стационаре врач
о
оам вь|дает лекарства больному, пользуясь теми препары[а|,/||\,
которь1е оот{}лись у него после лечения других больньтх.
1'1, наконец, надо помнить о том' что врач стационара не
имеет црава брать (пробнь1е) лекарственнь|е препар.шь1 у
медицинского представите.тш{ фармацевтической фирмьт
таково )кеоткое требование статьи 74 Федерального закона.]ч]!
323-Фз. Ёа рабоиом меоте врача' в его письменном столе не
должно бьтть никаких лекарственнь1х прег]ар!}тов.
3а нару1цение установленнь1х правил медицинские
организации и медицинские работники неоут ответственность
в соответствии с законодательством Роосийской Федерации.
}|азначение лекарстве[[нь[х средств <<о{1 }д}е}>. 1ак
обозначается назначение больным лекарственнь|х препаратов
показаниям1.
по
но
зарегистрированнь]м
официально
медициноких
от
Российское законодательство щебует
организаций (обеспечивать применение р€шре1пеннь|х
к применени1о в Роосийской Федерации лекарственнь1х
препар.шов> (гункт 5 статьи 79 Федерального закона ]ъ 323Ф3 от 21 ноя6ря 2011 года). Ёе зарегистрированнь!е в России
лекарственнь1е средства мо)кно ввезти и применить, имея
р[вре1шение йинздрава Росоии. в определеннь|х с]уч[их
допустимо н'шначение лекарственнь|х средств' не входящих
в стандарть1 медицинской помощи (ст. 37 3акона },{е 323-Ф3).
Ёо вопрос о н'вначении лекарств по пок!вани'!м' которь1е
не отмечень| в утвер)кденнь1х инструкциях по применени}о
лекарственнь1х препаратов' остается открь1ть]м.
|[оиок путей ре1пени'{ проблемьл назначений о#
достаточно акту€ш|ен
*урнал
1аБе1
при лечении больньтх в психиатрическом
<<3аместитель п1авного
154
врача)' 2012 год,
.}ч[ч
8
(}с|эс:р"+*эенси:
ц сзе0сууме !,!{'в!{)р{.!.' бс;:;':зтпа {' 8('?'х''а1?1.Ру.ч(с}<о\|
."}''1{'1:"1{0|.!оре
стационаре.
Больлпинство на}начений о{[
1аБе1
являтотся вь1ну)кденнь|ми'
дикц/1отся тяжеоть}о патологии' состоянием пациента 14
отсутствием €1льтернативнь|х, разре1шеннь1х лекарственнь|х
средств. )(отя пока еще не сущеотвует "законного способа
нару1пени'{ закон'', Федеральная Российская детска'[
к.]1иническа'{ больница (ФгБу (РщБ))
ввела проце.щру'
котор[ш{ позво.тш1ет врачу при необходимости н!шначать лечение
препаратами о{г 1а6е1, не нару1ш.ш{ при этом' по крайней
мере' принципов этики. Бьтработан определенньлй алгоритм
действий врача при необходпмости на3начения препаратов
оЁ[а}е1
Бран, снита:ощий, что интересь1 пациента требутот
н€вначени'{ лекарственного средства о{г 1а6е1, должен
представить письменное аргументированное обоснование
этого назначени'{ в истории болезни, из которого
убедительно следуеъ что н!вначение является настоятельной
необходимостьто и р[шре1пенн!ш альтернатива лекаротвенного
средства отсутствует.
Ёеобходимо по]учение зак]1}очения конси л'цма (с унастием
профильньтх специалистов у!' )келательно, к.,1инического
ф армаколо га) или вранебной комиссии (с унастием заме стителя
п1авного врана).
3аконньтй представитель пациента долх(ен дать письменное
добровольное информированное соп1асие на применение
лекарственного средства.
Ёазначения лекарств фиксирук)тся в истории болезни и
заверяк)тся подписьк) леча!цего врача, а при необходимости
- и подпись}о заведу1ощего отделением. 3апись о н!}значении
(или отмене) лекарственного средства \4л!1 иной формьт
тер{|певтического вмошательства' с яснь1м обоснованием этого'
делается в тексте истории болезни, в очередной дневниковой
з!|писи.
Ёазначенпе лекарственнь|х средств' проходящих
155
{)с|тт;у;,:т.зсньте
ъс
веёеусс:е
'{{'!пор'п1
6о:езуут; в псшх1|0|'1!'1!|!еско*! с,11а?|!!0,!0р()
кпиническое испь!тание. Бсли лекаротвенное средство
не зарегистрировано в РФ и|или проходит к]1инические
исследовану|я) то его назначение осуществ]ш{ется лечащим
врачом только в такой медицинской организации' котор!и имеет
лицензито на проведение подобнь1х исследов.}ний (при налииии
соответству}ощего договора и пиоьменного информиров.}нного
согласи'{ пациента на участие в к.]1иническом исследовании).
Ёазначение лекарственнь[х средств фиксируется
в истории болезни. в ней ук!вь1вается: наименование
препаратов' рЁвова'{ доза, способ и кр!шность прием'
введени'1, ориентировочна'! длительность курса, обоснование
назначени'| лекарственнь|х средств' не входящих в стандарть1
или формуляры.
за
необоснов1|нное н{вначение
лекарственнь!х оредств йили н!шначение неправильной
дозировки препар{ша несет лечащий врач. Ёо эц
Фтветственнооть
ответственность (в пределах своей компетенции) разде;шцот с
ним и те' кто да!от рекомендации по лечени|о ил|4 лр14ним€||от
участие в комиооионнь1х ре1пени'{х о необходимости
назначени'! больному того или иного лекарственного препарата
_ заведу|ощий отделением' врач-специы|ист, авторитетньтй
консультант илу| члень| вранебной комиссии.
!{азначенше !хооо 3о больнь|м
3акон
РФ кФб
охране 3доровья щ!)кдан
в
Росоийокой
Федерации>> опреде]ш1еъ что при оказании медицинской
помощи интере сь1 пациента име!от пР шор ш,пеп'ньа й характер
(статья 6 3акона). |,1х приоритет ре€1л||зуется, в частности,
гутем обеопечени1о ему ухода (гункт 3 статьи 6).
Ёозначен
ше
л'ер соцша]'ьно й защшпоьо.
3акон РФ кФб охране здоровья гр.)кдан в Российской
Федерации> (статья 8)определяет так)ке, что при утрате
пациентом здоровья е]иу дол}|(на бьтть оказана но только
лекарственн€ш
защищенность.
помощь, уход' но и обеспечена его соци{}льн€1'[
Б уолови'1х пребьтвания в психиатрическом
156
{}ф:с:ц:*тлен:*е
::
с;е)егг;:е ?*$'орн|с 6о:;ез::э: в {?{'1}х1'ё!т;?/!1'еск(}м .:'1{1ц!{о},оре
стационаре соци.ш1ьна,{ зат|1ищенность щаждан обеспечивается
пре)кде всего установлениом факта их временной
нетрудоспособнооти в связи с заболеванием.
Р[ерьо по соц)аненшю врачебной
п'ойнь'
|1онятие врачебной тайпь[. 1(онстицшия Российской
Федерации (статья 25) утверждает право кая(дого на
неприкосновенность частной х{изни' личну1о и семейную
тайщ|, защиту своей чеоти и доброго имони. 1{ личной
тайне относится и врачебная тайна. |[оэтому данная статья
1(онстицции обязь1вает нас обеспечить конфиденци€}льность
информации, полуненной при оболедовании 14 лечении
больного. Федеральньлй закон <<Фб оонов€|х охрань1 здоровья
щаждан в Роосийской Федерации) от 2\ ноя6ря 2011 года ]ч[ч
з2з-Фз (статья 13) конкретизирует по}{'{тие вранебной тайньл.
1ак назьлв;|}от сведени'| о факте обращения щ,'кданина за
ок€шанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и
диагнозе' инь|е сведени'{' полученнь|е при его медицинском
обследовании и лечении.
<8ранебной тайной> она н:вь|вается потому, что сведени'1,
о больном' пощ/ченнь1е медицинскими работниками в период
его нахождени'! в лечебном учрех(дении' моцт бьтть раскрьлтьл
только врачом. Б первуто очередь это относится к лечащему
врачу. 3то ооновное лицо' которое располагает всей полнотой
оведений о больном, которьлй ]уч1ппе других знает больного.
1(роме него' такой информацией мо)кет дать заведутощий
0тделением' а так)ке и третьи лица _ специ!}листь1' которь!е
приним€ш1и непосредственное участие в обследовании |1
лечении больного, или прип1а:пенньлй смежньлй консультант.
Ёо это д;}леко не полнь|й перенень. 8 законе ведь четко
указано' что к врачебной тайне отнооится не только собственно
медицинская информация' но и (инь!е сведения)' по]ученнь!е
при обследовании и лечении больного. 1'1ньте сведени'{ _ это
информация о личной >кизни пациента' о его отно1пениях с
роднь1ми' 3накомь|ми' сотрудниками по работе, и эти сведени'!
моцт ок€шаться досцпнь|ми и медицинским сосщам, и
157
{)с|с;рз;лст;т'те
1|
$еое1!,!е цс:п1оР|!?1 ботезу;н
{}
пснх1!{]??1})||\!еск{й| с/п.1!|1!о1!.1ре
млад1пему медицинскому персонащ в период стационарного
обследования и лечения больного. к со)к!}лени|о, АФ
настоящего времени л1оди' проходящие стационФное лечение'
не защищень| от порой не)келательного распросщанения
сведений о себе медицинскими работниками всех категорий.
правильнь1м с ка)кдого
медицинского работника (любого уровн'| квалификации) при
посцт1лении его на рабоц в больницу. А в утстории болезни
до;т)кна бьлть пометка о том' что вранебная тайна (в том ее
значении, каком она представлена в законе)' защищена:
все медицинские работники отделения д'1ли официальну}о
подписку о нер{вгла|пении сведений, которь1е моцт ок€ваться
д]ш[ них досцпными в процессе обследования и лечени'[
|&к нам
ка)кется' бьлло
бь:
больного в стационаре. Фн дош|(ен так)!(е знать' что против его
воли' без его письменного согласия, информаци'[ о нем никому
не предоставляется (кроме с'учаев' специально оговореннь!х в
Федера-тльном законе ]\ъ 323-Фз) .
8оля больного дол)кна бьлть до[сументирована. 1(ак это
делать? Б Федеральном законе ]\! з2з-Фз это не прописано.
14 поэтому предлагается фиксировать в истории болезни
пох(ел.}ни'! больного, котшу из его родственников или других
приходящих к нему посетителей давать информаци1о о его
3доровье' а кому не давать' и эц запись удостоверять подпись}о
пациента. 3то относ|1тся 14 к самь1м близким родственникам
больного _ его родителям (или детям), супругам и т.п. [4ногда
врачу ст'!новится известной информация' которую больной
хотел бьл оставить недосцпной и для самь1х близких.
]блько до 15_летнего во3раста ребенка мь| информируем
родителей о состоянии здоровья ребенка. |{о дости'(ении
15 лет всцпает в си]у право носовер!пеннолетнего на
конфиденци!}льность касатощейся его информации и пото1шу
расск'вь1вать вое матери такого ребенка врач мо)кет только с
его соштаси'{.
Фбщее правило _ не давать никому и никакой информации о
больньлх при общении по телефону.
158
{)с|х:7т+гтстт:.те
т.у
0е)стг;.:е !!&11ор.!!] 1'о':{сз}.[?! {' пс1!х!.!а!11Рц||е{.:ко,\!
.\?!|!{1|!о}!{.1}{
Ёадо иметь в ви4.' что больньте вправе отказаться
от
врачебного осмотра в п!}лате во врем'[ обходц от обора
анамнестических сведений в присутствии щ)угих н€}ходящихся
там больнь1х' от общения с врачом в присутствии медицинской
сестрь| или млад1цего модицинского персонала. (огда больньте
0тка3ь|в!!}отся отвечать на вопрось1 врача во время обхода, то
это нельзя рассматривать' как нару1пение ре)кима или правил
внущеннего распорядка. |!оэтому у}ке при первичном осмотре
лечащий врач дол)кен поинтересоватьоя' не будет ли больной
возр!!)к1шь
если его будут расспратт!ивать о состоянии 3доровья
'
во врем'{ вранебного обхода, пото}{у что такой расспрос _ это
одна из прямь1х форм медицинского вметпательотва. Ёапомним,
что часть 5 статьи 2 Федерального закона ]тгэ 323-Ф3 относит
к медицинско}ту вме1пательству лтобое действие' вь1полн'1емое
медицинским
по отно!шени|о к пациенц'
работником
затрагив!|}ощее физинеское у|лу| психическое
состояние
человека. йедицинское вмет||ательство начинается с момента'
когда врач просит больного расоказать' что его беспокоит или
что с ним происходит. Фтказ больного вь!полн'!ть эц просьбу
_ это одна из форм отказа от медицинского вме1пательства.
А еоли больной не захочет говорить о себе во врем'{ обход4
в присутотвии других ]||{{: то это так)ке дол)кно бьлть
зафиксиров!|но в истории болезни.
ли больной отказаться от осмотра его коноультантом'
его
пр!|во' но он дол)кен бьтть предупрежден' что в таком случае
поставленньтй перед консультантом или комиссией вопрос
но будет ре1пен. Ёапример, д]\я работатощих больньтх отк€в
от вранебной комиссии (еоли он не обусловлен патологией
психического ооотояния) мохсоц в частности' означать' что им
не булет продлено лечение свь11пе 30 дней, а это автоматически
ставит вопроо о вь!писке.
1!1о>кет
или врачебной комисспей или консилиумом? .{а, это
Асход5' у!з похселаний больного, лечащий врач дает
соответству}ощие предписания медицинскому персонащ.
159
(.)с|эс;у:.+т'эсг;не
:т
всёеъссте .!{:!?1оР[!1 (;о-зс.:зтутс в пс.!х?!а3'|'.!1!сско*{
с!11|11.|.|о1!{!р|}
!1реёоспоовленше больпа*оу шнфор4оцшш
врачебно?о осл'оп'ро ш 0анньсх обслеёовшнслл
о ре3ульп'ап'ах
(татья22 Федер:1льного закона},!ъ 323-Ф3 (насть 1 ) опреде]1яет'
что (ка)кдьтй имеет право получить в досцпной для него
форме иметоц{у}ося в медицинской организации информаци|о о
состоянии своего здоровья, в том числе сведени'{ о результатах
медицинского обследования, ъ|а]\ичии заболевапия, Фб
установленном диагнозе и о прогнозе р!ввити'! заболевания,
методах оказани'[ модицинокой помощи, свя3!}нном с ними
риске' возможнь1х вид,!х медицинского вме1пательства' его
последствиях и результат{|х оквани'! медицинской помощи).
Фтсутствие информац у!и 14ли неполное информирование мо}кет
дать основание д]\я упрека в прямом нару1пении закона.
14ногда врачи отказь1ва!отся предоставить
больношлу
относяшу1ося к нему медицинску1о информаци!о' ссь|ла'|сь на
(врачебну1о тайну). Ёо вранебная тайна охран'{ет медицинские
сведения' кас:шощиеся больного, от посягательства на них
другихлиц. Аля пациентаэти сведени'| не моцт бьтть тайной.
[(то имеет право идол'кендавать больному информацппо?
Б первуто ояередь, лечащий вран. €одер>кание предостав]1яемь[х
им сведений должно бьтть понятнь|м больному и рожд!шь у
него оптимизм, ч/вство уверенности и доверие к медицинским
работникам' что создает основу для возникновения атмосферьт
тер€|певтического оощудничоства.
Бсли предполагается неблагоприятньтй прогноз р.ввити'{
болезни, то информация у1 об этом до]т)кна предоотавлятьоя
и больнотшу, но в деликатной форме. Больного надо
психологически готовить к негативной информации. Фдин
и3 вариантов деликатной формьл сообщения больному
информации о его здоровье _ это беседа с ним совместно с
заве,щ/}ощим отделением или со специалистом' обследовавтшим
больного.
9ленам семьи больного информация о его здоровье
предостав]1яется ли{пь в том с]учае' если гра)кданин не
160
{.)фхц.лт:т-:нс;е !{ ?)е)е|1!1е 1!/:}?ю|)!11 6озе:з*п; в п(''х''а'п})1|''е<:хо.,\| с1'1.!1|!!о|!сре
з.|претил этого и не указЁ1л на лицо' которому мох(но перед[пь
тац}о информаци[о.
Фзнакомление больного с медицпнской до!(ументацией.
статье 31 кФонов законодательства об охране здоровья...)
указь!вается такя(е' что ща)кданин имеет право непосредственно
знакомиться с медицинской доцментацией и по]учать
консультаци}о по ней у других специалиотов.,,(ля этого больному
моцт предостав]ш|ться копии медицинских документов, если в
них не затрагива!отся интересьл третьей сторонь|. Ёадо ск:вать'
что существует з.|прет на вь1дачу пациентам оригинЁ}лов
медицинских дохументов и этот запрет правомерен. .}1ечебное
у{рея(дение ответственно за порядок в хранении медицинской
до[ументации. |!орядок обращения дочментов внутри
учре}кдени'{ опреде.тш{ется прика3ом п1авного врача. Рсли
)ке медицинские документь1 все }{(е вь1даются больному, то
должнь1 приниматься ощаничительнь|е мерь1, способству1ощие
их сохранности _ вь|дача на определенньтй срок и только по
докуменц' удоотоверя1ощему личность.
Б
{то касается
оригинЁш|ьной истории болозни стационарного
больного, то вь!давать ее больному не следует. йожно
познакомить больного с ее содер)кимь]м' не вь|гуск[ш документа
из овоих рук. 3то связано с тем, что не всо содер)1(ащиеся в
истор|ти болезни материаль! моцт бьтть досцпньт больному.
1ак, врат не вправе предостав.]ш{ть пациенту информаци}о'
кас{||ошц/}ооя третьих лиц, а так€ш{ информация мо)кет ок!ваться
в истории болезни. 1(роме того, не искп|очается возмо)кность
нелег'}льного изъятия ил|1 порчи больньтм части дочментов'
содер)каттцихся в его иотории болезни (такие с'учаи уже
отмеч!ш1ись в некоторь1х медицинских унрежлениях).
3апросьп необходимь[х медпцинскпх и других до!9ментов.
Бсли при сборе данньтх объективного анамнезау врача возникает
необходимость пощд{ения каких-либо документов (справок,
характеристик и пр.), то это мо)кно делать' только поставив в
известность больного и при его согласу1и на это. .{ело в том'
что з€1прос из психиатри{1еской больниць| раскрь|вает тайну
{}с|с;р+;'зенссс ц {}еае}!.{с |{спор!(ц 6олс'зт;тс в пс!!х?4(}'!п?11\!ес7:о'|! с,па1.!.{)/'{!ре
пребь1вани'[ больного на лечении у психиатра. о сош1асии
больного на з€|прос необходимь|х дочментов надо сделать
запись в дневнике истории болезни.
м
323-Фз (пункт 8 части 4 статъи
информацией
ме;л(д{ медицинскими
13) догускает обмен
организацу|ями у1 по'учение необходимь!х медицинских
сведений в це]1'{х ок€вания медицинской помощи больному
и без его согласия' но о учетом требований законодательства
Российской Федерации о персон'ш1ьнь1х даннь!х.
Федеральньтй закон
в соответствии с Федеральнь|м законом Российской
Федерации от 27 и\о!|я2006 года ]чгч 152-Ф3 (насть 2 статъи 6)
кФ персон,}льнь|х даннь1ю) оош1асие субъекга персональнь!х
даннь!х не требуется в случ[шх получену|я у{х на основании
федерального закона' устанавлив€)[ощего ее цель, а так)ке когда
эти даннь1е необходимь1 для зат'1ить! х(изни' здоровья или инь!х
жизненно ва)кнь|х интересов субъекта персон1|.льнь!х даннь1х'
еоли по'учения его соп1асия невозмо)кно.
Ффорлленше поёпшсш лечаще?о вроча
Фбьтчно з1!пись первичного осмотра (как у| лтобая
другая вранебная 3{!пись в истории болезни) завер11]ается
неразборнивь1м росчерком' по которому часто очень трудно
судить' кто )ко бьтл лечатг1им врачом данного больного. Б
современнь1х услови,{х, когда от.}новится ре!}льность1о
суАебное рассмотрение претензионнь|х исков больньлх и[1и }1х
родственников к медициноким работникам, очень в€0кно' чтобьт
бьлло совер1пенно ясно' кго бьлл лечащим врачом' кто поставил
диагноз больному, кто и на каких основаниях на}начил ему
лечение и какими препар!шами. Фтветственность должна бьлть
аёресной и поэтому под всякой вранебной запиоь|о дол)кна
бьлть не только подпись' но и ее красшлифровка) в виде полной
фамилии врача и его иници!}лов.
()с|хц:эспетгне ас:зсс)е;:':/е
::с:;тзсцэ:.ссс
6олезн|1
{'|
,?{'!'х1!{у!?!Р1!||€'к0'/
(|}1'|ацх{}'к!рс
[лава|2
вшдвниш днввниковь!х зА|1исвй
Функцшш ёнев
н шков
ь'х 3оп
шсе
й
,{невниковь!е записи _ это не нек!ш дань устояв1пейся форме
ведени'| истории болезни, а необходи мая, и очень существенна'!
чаоть лечебно_диагностической технологии' которой нельзя
пренебрегать (!{.€.йь|льникова, 200з).
Автор считаеъ что дневниковь1е записи в современной
истории болезни име}от три функции. |!ервуто из них она
н!}зь!вает информационно-коммуникативной.
Бсе, что написано
в дневнике, до]0кно бьтть информационно нась|щенньтм и
предотавлено в таком виде' чтобь: эта информаци'{ могла бь|ть
без искажений в о спр ин'1т а другим специалистом.
Бторая роль дневниковь|х записей _ регистрация факгов
о состоянии больного' о действи'|х медицинского пероонала'
о р{внь1х собь1тиях, овязаннь1х с н!!хождением пациента в
больнице. Фактьт, зарегистрированнь|е в дневнике истории
болезни, подтвер)кда}от обоснованность вь|писки листков
нетрудоспо собно оти, обо снованно сть расходовани'{ продуктов
питану1я и лекарственнь|х средств. 3то, в с.гучае необходимости,
позво'1'[ет прокурору' адвокац и другим заинтересованнь1м
лицам восстановить картину происходив1пего в больнице.
фетья функция записей в истории болезни _ это офици!1льное
информирование пациентов об их оостоянии и лечении, в
том числе и д]1я того, нтобь| они мош1и воспользов.шься этой
информацией д:тя нез[шисимой экспертизь1у третьих лиц.
.! а с гпо гпа ё не в н шусо в ьох з ап
шс е
й
в р{шнь|х нормативнь!х документах содер)катся разнь!е
требования к частоте вранебньтх записей в дневнике истории
болезни.
в
1955 году <<|!олохсением о психоневрологической
больнице>> (ньтне недействутощим) врачам бьтло предписано
еэюеёневно з.|пись1вать в историях болезни даннь1е наблгодония
Бще
163
{)с|хэ1.'м'эег:сте
ст
ве\су:ссе !!{'п!аР||1! 6о:те.з*утт в пснх1!о(п|'||.|еско.ц
.:/па?1'!!о1!аре
лечебнь1е н[вначени'! и
исследования. только в з{шянув|пу|хся и хронических с]тг{.их
ка)кд€ш запись в дневнике истории болезни мош1а охвать1вать
более длительнь1й проме>куток времени' но не более десяти
дней.
за больнь:ми, сделаннь1е им
в (инотруктивнь1х ук:вани'[х по заполнони}о карть1
стационарного больного) уч.ф. )\! 3 образца 1967 года по
этому вопросу содер)|сится ли\ль краткое ук.}з€}ние на то' что
записи в дневнике должнь! производитьоя ((с першо0шннос7пью,
завшсящей оп' соспоянця больноао
>>'
9твер:кденньте м3 РсФсР методические рекомендации
<Фформление и правила ведени'! истории болезни в
психиатрическом стационаре>> (1972 п) поясттятоц что частота
дневниковь1х записей разнится в зав'!оу|мости от состояни'{
больного. 8 первьсе 7 ёней н€жождения больного в стационаре
дневники в истории болезни з€|пол}{'{тотся еэюеёневно' 8
послеёующел|' пр\4 отсутствии существеннь1х изменений в
состоянии больного _ не реоюе 1 раза в 1-4 ёня. !7осле прех
/[4есяцев пребьтвания в больнице дневники моцт з'|полн'[ться
несколько ре}ке _ 0о 1 раза в 5 0ней' |[ри изме\|еъ1ии 14
уцд|пении в психическом и физинеском оостоянии дневники
запись!в!|}отоя в день появлени'{ таких изменоний и в
дальнейтпем з€|писи продолжа!отся е)кедневно до стаб14]1изации
состояни'[' независимо от сроков пребь:вания больного в
отационаре.,{невники на больньтх, по.гуч[!|ощих активну[о
тер{!пито' запись|в€|}отся в первьте 6-7 дней ехседневно. €о
стабилизацией оостояни'1 дневники з€}пись1в€|}отся реясе (1 раз
в 3-4 дня).
||ри проведении стационарной судебно-психиатрииеской
экспертизь1 устанавливалась несколько другая частота
записей в истории болезни. йетодические ук.шания й3 сссР
по з{|попнени}о и веденито медицинских карт в судебнопсихиатрических стационарах (1981 п) содерхсат требование
первь!е десять дней экспертизьт зЁ|полнять дневники ежедневно.
8
последу1ощем частота дневниковь|х з.|писей определяется
\64
()с|эсц.тт-тет:ме у: вет}еу;;цс' !!(111.}рц1|'6о::е:;рсу;
в
зависимости
{]
!1(1!.\/(а!пр!'11ссхс}'|| сн}{:{1|!'!о!!{ще
от
психш{еского состояния
подэкспергного' однако шн7первал не аоло!сен превь1ш1апь 2-3
шнёшвшёуапьно
ёней.
по веденик) истории болезни образца 1980
1,1нструкция
(уч.ф. 003|у, утв. 1!13
йинздравом
€Р
г.
сссР 04.10.80 г. }тгэ 1030)' утвержденн.ш|
в 1983 голу, щебуец нтобьт врач дел:ш[
еоюфневньае з:!писи о оостоянии и лечении больного,
независимо от длительности его пребь]вани'! в стационаРе у1
особенностей соотояния здоровья.
года' предпись1вает (п.5.4. 1 .) : < !1рш 3аполненшш < Р1е0шцшнской
карп'ь1 спацшонарноао больноао> веёенше врачозу| 0невншков
анньте ёшналцшческое о наблто ё еншя) ёолэюно о с)лцес7пвля7пь ся
по необхо0шолосптц, в 3авшс1/л'ос/пц отп соспояншя больно?о,
(ё
кра!пко ш чепко' но не реэюе 1-х раз в неёелю, 3а шскл1очен11е^/'
нахоёящшхся в /пяэюа!о1й сос7пояншш 1.!/!ш в сос[пояншш среёней
7пя}юес7пш)). Р1нструкци'! же 1983 года при этом остается
действующей'
1(ак:ке разобраться во всей этой гутанице?
8едение днев}{ика в истории болезни имеет не только
собственно медицинокое' но и правовое значение в том
смь1сле, что они свидетельству!от о факгинеском е)кедневном
пребьлвании больного в стационаре и о ежедневнь|х визитах
к нему лечащег0 врача. |{рерьлвистьте врачебньле за|1иоу1' с
интервалами в несколько дней (а иногда и в несколько недель)
не позво]ш{}от с уверенность!о утвер)кдать' что больной в
определенньтй период действительно н!}ход14лся в стационаре
и наблтодался врачом. Ёа практике бьлвшот (хотя и не насто)
стцчаи, когда больной, нислясь пребьлватощим на стационарном
лечении' в действительности находился в это врем'[ оовер1пенно
в другом месте и врач об этом ничего не зн'1л. Ёам приходилось
ст(1лкиватьсяу| о такими, совсем уж удивительнь1ми сщ/ч(шми'
когда больной, не вь1пись1в!ш[сь' уходил и3 стационара'
устраив!1лся на рабоц, а отцда попад€ш! у)ке в друц}о
больницу
и
числу[{|ся одновременно
165
в двух
отационарах
(')с|т;рятзст;т.те
!! {}еёе}!,{е
'{*?1ор.(1!
6сэ:;езтут.с
в п(:цхца&ц1{!еск{}7|
с,п{11'|11ог'{|рс
со всеми вь!тека|ощими отс}ода правовь1ми ко.]тлизиями. в
случае кримин'}льного расоледовани'| пребь1вание в больнице
явдяется для больного одним из видов али6и, и док€шь1вается
оно е}кедневнь1ми врачебнь|ми з{|писями в истории болезни.
Бедь кроме истории болезни, нет другого официального
медицинского доцмента' которь|й бы яоно св}цетельствов.ш1 о
ожедневном нахождении пациента в больницо'
Бсть и другм сторона этого вопроса, касак)щ€шся ух(е не
больного, а врача. !4.€.йьтльникова ставит вопрос: о чем
говорит отсутствие дневниковой залиси в истории болезни?
Бсли дневник не з€|пис.|н в вь1ходной или в пр!вдничньлй
день, то понятно' что врач в этот день не работал, больного
не видел, истори}о болезни не оформлял. Бсли }ке дневника
нет за рабоний день' то, с форм!1льнь|х позиций, врач мо)[(ет
сослаться на приказ ]',{! 818. Ёо ответить на вопрос' смотрел ли
он больного в этотдонь' или неъ он не может. 1оннее, он ничем
не мо}|(ет подтвердить' что смотрел больного в этот день. Ёо
если факг осмотра больно врачом окц!ь1ваетоя под сомнонием'
то возникает вопрос и правомерности оплать| труда врача за
этот день в полном объеме, так как такая оплата предусмотрена
за труд по ок!ванию медицинской помощи всем црируемь|м
этим врачом больньтх.
||ри таком рассмотрении горсвдо более в[ркнь|м ок1шь1вается
вовсе не финансовьтй, асобственно медицинский аспепш. |[риказ
ш9 818 разре|[|ает писать дневники 3 раза в недел}о. 9то это
означает? йьл далеки от мь1сли' нто йинздрав €Р
р{вре1пил
врачу стационара только через день-два осматривать больного.
Реиь идеттолько о том' чтолечащийвраямох(ет и не запись1вать
результ€шь| своего осмотра в истории болезни. Ёо есть давнее
пр!шило' проверенное жизнь!о: всякий стцнай вранебного
осмотра больного дошкен бьтть зафиксирован в медицинской
доцментации. Фтоутствие соответствутощей зат1иси врача
говорит об отсутствуту!' у| осмотра. 3от пример к.т1инической
сицацт,!и. Больной, находяоь в психиащичоском стационаре'
Больничная
совер1шил суиц|ц.
комисси'{'
разбиравтшая
{)с|эс:у:*т.зеттт.ге
у: с;ес)':у:цс:
нс"втс;рс:та бо-:ез*;?!
в !1{'11х1ц/!?||Р1/|'сско'х
{!,'.;7|'1{}''{|{}е
обстоятельства и причинь| с]учив1||егося' при|пла к вь|воду,
что суицид{ш1ьнь|е действия стш1и результ[]том и3менив1пегооя
психического состояни'[ больного. 8озник вопрос' когда
р€ввилось обострение, бьтло ли оно своевременно распознано
лечащим врачом и достаточнь! ли бьтли лечебнь!е мерь| по
пре.щпреждени!о суицид[ш!ьного поведения' 3 день суицида
врач больного не осм,шрив[}л. ||оследняя дневниковш[ запись в
истории болезни сделана за три дня до оуиц14даи' суд'1по ней.
никаких признаков обострения у больного не отмечено. |{о
объяснени1о лечащего врача, он не наблтодал таких при3наков и
в после.щ/}ощие дни' хотя записи об этом не делал. Ёо принять
такие объяснения в качестве доцмент!}льного свидетельства
нельзя. |!ри разборе спорнь1х сицаций или чрезвь|чайнь|х
проис1пествий действует правило: нет 3€!писи _ не бьлло и
осмотра' Ёаблтодал больного _ з!}пи1пи. |{оэтотшу единственно
возмоя(нь!й вьтвод, к которому моп1а придти комисси'| в данном
сщ/чае, - это вь1вод об отсутствии рец,шрного врачебного
наблтодения больного, результ€шом чего ст€ш| возмо)кен ого
суицид.
и.с.
с[цчаи
йьлльникова приводит
недавнего
разбирательства' которое проводили эксперть1 страховой
компании по повод/ жалобьт пациента. 3ксперт обнаружила
отсутствие дневниковь1х затлисей за несколько дней
лечени'| больного. 3то дало оонование поставить вопрос о
нецеле сообразности стационарного содер }кану1я больного, так
как он не нуждается в динамическом наблтоде||иу1..}1огика та
)ке: нет записи_ не бьлло и врачебного набл}оден|1я.
|{оэтому требование инструкции 1983 года вести з.|писи в
истории бо лезни еэюеё невно,как нам представ]ш{ется' оправдано
и с медицинской, и с правовой точки зрения.
€ о0ерокон ше он
ев н шко
в
ь'х 3 ап
шсе
й
.{невниковьпе записи дол'кнь! бьпть е'|(едневнь|ми.
Ёеобходимость е}(едневнь1х записей в истории болезни с
неизбехсность1о ставит вопрос об объеме таких записей, их
содер)кании
ут
затратах на это времени врача.
167
{);|х;рм'зегс;;е
са
всёеусусе 1!с|?!ор[!?| {эазезрэ7; в
'1('цх?!ап]'||'|есъ:о1|
сп!а1|цо1|аре
14нструкция к ведениго истории болезни образца 1967 года
в этом отно1шении дает очень простой рецепт: (дневник))
зЁ|полняетоя с учетом внесени'{ в него только действительно
необходимь|х д!1я лечащего врача сведений 14 \4зъяту'я
ли1шних повторя!ощихся даннь1х' не име}ощих значени'| д]ш!
диагностики' оценки состояния и лечени'| больного. 3аписи в
дновнике дол)кнь| производиться кратко и четко.
еоли мь| обратимся к более поздним рекомендациям
йинздрава РсФсв то встротим совоем другие указани'{. в
дневниках' согласно этим рекомендаци'{м' дол)кна отра)к{пься
не только динамика психопатологи!!еской симптомы[ики' но и
даннь1е психического стацса' отно!пение больного к лечени!о'
проводимо1иу обследованито; реакции у| взаимоотно1цения
больного с персоналом' другими больньтми и посетите]1ями;
состояние сна' [|ппетита и других физииеских отправлений.
Ёо
в полном объеме ставит
Бьтполнение этих указаний
врача-психиатра и психиатра-нарколога в трудное поло)кение'
поскольку е)кедневное опиоание психического стацса со всеми
особенностями его поведени'|, во-первь1х, крайне трудоемко
(при ведении25-30 больньтх рабонего времени врача не хватит
на добросовестное оформленпе заглисей в истории болезни);
во-вторь1х' просто не нух(но' поскольч развернутое описание
психи!!еского
стацса
дается
при
первичном
осмотре'
а в
после.щ/}ощих ежедневнь1х з{|пиоях стыцоа неизбе>кньт
ненужнь1е повторь1 и стереотипна'[ фразеология. Ёсли
раскрь!ть практически л:обуто истори}о болезни настоящего
времени, легко убедитъся в однообразнооти и стереотипности
повторятощихся дневниковь|х записей
(<<ориентирован'
настроение сни)кено' з[ш!е)кивается в поотели, с больньтми
не общаетоя>> у| т.п.). 1,1 это мо)кно прочеоть почти в каждом
дневнике.
1!1ежду
тем
в психическом
д]1я врача ва)кен
не статс дня' а
пере/''ень1
состоя|1у!и, то новое в нем' чего не бьтло еще
вчера, что позво]ш{ет уточнить диагностические представлени'{.
.(анньте динамики психопатологической оимптоматики еще
168
()с|хцэ'+т"се;тоте у: с:ес)е;с:.|е 1!{'п|{}!}111' ${>':се::цт;
в ;1сг.с.ттс{|'?'Р!{|'сск(}.|!
с}|'|{11|уо!!{|Ре
более в,)кнь1 д.'1я оценки эффекгивности лечени'{' что дает
ооновани'{ д.,1я своевременного вме1пательствав него' изменени'{
как до3ировки' так и характера н!вначаемь|х лекарств.
Ёам представ]ш[ется' поэтощ/, что дневниковь|е
за|7|1су1
действительно долкнь| бь|ть рец]ш!рнь1ми и о}кедневнь1ми, но
очень краткими и сжать1ми (и не форм€}льнь|ми !), отрокатощими
только динамику состояния здоровья (или отсутотвие такой
динамики). Фиксация отсутстви'{ динамики то)ке чрезвь!чайно
вФкна. Фтсутствие перемен при продол}(а}ощемся лечении, тем
более отриц{шельна'[ динамика, должнь| бьтть факторами' очень
тревоя(атт{ими лечащего врача' поскольку они свидетельству|от
либо о неадекватности тер!|пии (по дозам и препаратам),
либо о формиругощейся резистентности, что само требуот
неотло)кного вм о!пательства в терапевтиче ский проце сс.
11редставление динамического статуса. |!ри очень
кратких, но рецлщнь1х, е)кодневнь1х дневниковь|х записях
врем'{ от времени у врача возникает естественная потребность
обобщении. 3то стоит делать в форме описани'1 так
назь|ваемого динамического стац/са' в обобщенном виде
характеризу!ощем р€ввитие картинь1 болозни за тот или иной
период времени. |1ри на|7у!сатту!и динамического стагчса'
как и стацса при первичном осмотре' в нем не должно
бьтть стандартнь|х терминов' определений и форшгулировок;
оимптомьт психиче окого расстройства и в их динамике дол}кнь|
опись!ваться' но не квалифицироваться.
в их
Ёаписание дин1!мического стацса вспкно в ответотвеннь!е
моменть1 ведения больного: лри его представлении
авторитетному консультанту' на к.]1инико_экспертну}о 14ли
другу1о вранебнуто комисси|о' перед ре1пением о смене вида
пли \чрса лечени'{' или пер9д вьлпиской.
Фформление передачи больного от одного врача кдругому.
8ран, лечивп:ий больного, делает в дневнике соответству}оцц/!о
запись об этом у! ставу1т сво}о подпись. |!ринявтлий больного
врач такх(е делает соответству|опу|о з€!пись об этом в иотори'4
болезни.
\69
{)с|:с;1:л:.;енссе
ес;;еёет;це и<'/'!ор!.1!! 6*;'зезтпа в п{''!х1!а/пр?!|!.еск(),+' с,п('1|'!о1!{1Р(|
[1ереводьп больного в другое отделение. |[ри переводо
больного в щ)угое отделение в дневнике опись|вается состояние
больного, ]у1отивь1, пос]ужив!цие основанием д]|я перевод4
простав.тш|}отся н1}зва|1у{я 14 дозь| лекарств' которь|е больной
должен по]учать в том отдепении' щда переводится.
|1ереводьп больного в другое лечебное учре'кдение.
|{ри этом дневник заканчивается ук!}занием номера |\аряда
медицинской бригадьт перевозки, куда 14 с кем больной
пореведен.
Фтмечается
так)ке'
какие
лекарства9
дочментьт
и ценнооти бьтли передань! при переводе больного. в
соответству1ошей щафе тицльного листа истории болозни
з[|пись!вается дата перевода и точное н.вванио того лечебного
учреждения' в которое больной переведен.
|{ри переводе больного
в
о
другое лечебное учреждение
состоянии больного: ди€гноз,
делается подробная запись
причинь1 перевода' фиксирутотся номер наряда' брптада
скорой помощи, перевозки' врем'! перевода. |{еревод больного
санкционируетоя заместителем главного врача шо медицинской
чаоти' в его отсутствие - ответственнь1м дех(урнь|м врачом.
.{елается запись о возврате больному его лит{нь|х вещей
и ценностей пли передаче их сотруднику скорой помощи с
указанием его фамилу1у!'у|мени и отчества.
€ледует помнить' что лрт'\ госпитализации в больниту
больной давал информированное добровольное согласие
на пребьлвание в том стационаре' в котором находится. Б
с]учае перевода он ок€ркется в д)угом лечебном учреждении'
в других услови'| у[, возмо)кно' с другим ре)кимом
содержани'!. 3то обстоятельство требует получени'| от
больного информированного добровольного сош1асия на
такой перевод. |!ри отказе пациента от перевода в друцто
больницу и невозмо)кности убедить его в целесообразности и
необходимости такого перевода требуется ре1цение консилиума
о ны1ичии оонований д]1я перевода в недобровольном порядке
по тем же ооновани'!м' какие ук{вань| в статье 29 3акона РФ
<<Ф психиатринеской помощи и гаранти'{х прав граждан при
|7о
{}т|х;р,"ь1'19уу79 с; ;зст)еу:;се ,{{'''?1орн1!.6с:'':е:э+п.;
{1
|?{"1{\1!{!/п?111'сс};{''\1 (''!!{11|1'!о/!{{{}е
ее ок!}з{|ниш). Решоние консилиума о необходимости перевода
в недобровольном порядке и его обоснованио запись1вается в
иотории болезни и ук€вь!вается в переводном эпикризе. Б той
больнице, цда больной будет г!ереведен' он должен подписать
информированное добровольное оогласие на лечение в этом
стационаре; в противном случае вопрос ре|пается в судебном
порядке или больной вьтписьтвается домой.
Ёсли врачобньтй консилиум не н(}ходит оснований для
недобровольного перевода больного в другой стационар'
больной или остается в больнице, или вь|пись|вается
с соответству}ощими вранебньтми рекомендаци'[му| и
нЁ|правлениями.
|{осле перевода больного в другое лечебное учреждение
следуетуточнить, действительно ли он посцпил в переводимьлй
стационф, и 3а|1ист|ь этот факт в истори1о болезни пооле
переводного эпикриза.
Розборншвос'пь 3апшсей в шс,поршш болезнш
Ёе так давно одну из больниц Фмской области отптрафовали
за неразборчивь1е зап|1су[ в утотории болезни. Фснованием
д]ш{ н{}ложени'1 1цтрафа пос.ту)кило вьш[вленнь1е нару1пения
условий лицензии на медицинс|у}о деятельность. Фдним
из вь!явленнь1х нару:шений ст!тли зат7иси в медицинской
документац
иу1,
оделаннь:е неразборчивь!м почерком.
|[оводом д]ш{ г!роверки больниць1 ст.!л случай 33_летней
пациентки' ро}кав1пей в этом медучре)кдену|и. |[осле родов
х(енщина стала х(:ш1оваться на боли в животе. 1у1нения враией
о причине болей разделилиоъ, и когда у )кенщинь| наконец
вь1явили аппендицит, он бьтл осло)кнен перитонитом.
1(омиссия областного 1!1инздрава' проводив1ша'{ проверц,
обнарух<ила, что такие ториди({еские дощменть|' как
карть| амбулаторного и стационарного больного' велись с
нару1пениями. в частности' упомин[|}отся (исправления,
неразборнивь1е записи' отсутствие сбора анамнеза и т.д.).
|!о итогам
проверки минздрав составил протокол об
\1\
{}с|эорл;"зенссе ,/ веос}!|!е !'('??1ор?|?! 5о.+езтута
{з
пс|1х?!а|п|27|\|еско'||
спо?|'!,о11{Фе
административном правонару1шении и перед{ш матери{}лы
суд. Больнищг призн(ш1и виновной в административном
"правонару1пении' предусмотренном часть!о 3 статьи |9.20
&дА|1 РФ (осуществление деятельности с щубь1м нару!пением
требованийутлутусловий лицен3ии)' и приговорили к ц1трафу в
ра3мере 100 тьтсяч рублей.
Бот какие за|\иси велись в истории болозни этой больниць1
(фото с сайта а[тпеё. !!т е} оштпа!. соп);
;'Р ."ь
;)
}1!
|{редставитоль больницьл факт нарутпений не отрица-г!.
||остралаз|ш{ш| пациентка' присутствовав1п,ш в суде, сообщила,
что (следственнь|е органь1 продо.,0к:||от проверч' ре1|1ается
вопрос о возбу}кдении уголовного дела).
[1ров0швос!пь 3апшсей
в совремонных услови'{х у1стория болезни перест!}ла
бь:ть ((секретнь1м) документом, в отноц|ении которого
ранее иск.]1!оч€}лась дооке мь1сль о возмо)кности прочтени'! ее
больньтм или его роднь1ми. €ейчао закон позво.]1яет больному
ознакомиться с содер)канием з{!писей в истории болезни
\72
()с|хц;.пт.'теттнс
ц ь;сс)енце м{'!?!ор.!11 $о:;сэ:.ст.с $ 11(?|хцс]111!''!\'еско:|1 сп!а1|1'!{};!{|{){
(если это не затрагивает интереоов третьих лиц). появи!1ась
и практика такого ознакомления. она вь1явила неох(иданнь|й
аспект ведения историу| болезни.
Фказалось' что во многих с'уч{ш{х 3а||ису' в истории болезни
недостаточно правдивь1. 14.€.1!1ьтльникова отмечаец что
многие пациенть1' познакомив1пись со своими историями
болезни, узна|от о многих фактах, которь!е никогда с ними не
происходили. 9дивлени}о таких больньтх нет предела. Б связи
с этим один из активистов движения защить1 прав пациентов
д€)ке ст€ш добиваться для больньтх права на то' чтобьт они сами
запись1в{}ли свои )калобь| в истории боле3ни, а дневниковьте
запиои фиксировали своей подпись1о. (оненно, это крайность.
Ёо проблема достоверности вранебньтх записей в истори'гх
болезни очень серьезна.8 р"д" с]учаев приходится оогласиться
с тем' что некоторь|е врачи не готовь| бьтть правдивь!ми при
оф ормлен ии |4стоР}1и болезни.
|7сппортлл болезнш
кразборок>
}:[ногда
встретить
в
-
не л'ес'по 0ля
аёмшншспорап,швнь'х
дневниковой части истории болезни мо}кно
3а!7иси
администр1шивно-управленческого
характера: замечани'{ завед/}ощего отделением или
по ведени}о до'(ументации,
претензии к лечащему врачу или к больному и т.п. 1акие
зат1иси не име1от никакого отно1пения к шстпоршш болезнш
данного больного, никак не характеризу|от динамику его
заболевания и не дол)кнь1 засорять этот валсньтй лсе0шцшнскшй
документ. Фни просто неуместньт. |[орой такие за|!иои носят
доке анекдотический характер. Бот пример подобной залу1ои:
<<(онсультация терапевта. }тпла в цЁ}леъ не вер}улась. Брантерапевт (подпиоь)>. Брая-терапевт хотела отр!шить в истории
болезни плоц/1о' о ее точки зрени'!' организацито работьт по
представленито больньлх на консультаци}о' но сдел€}ла это явно
неудачно и _ неуместно.
руководите;ш{ медицинской части
17з
{}т!о1:*.глсгтьае
сс
всс)еэсссе е*свтар:'ттт 6о,;езт;11 в п{'|.!х/!{{?н}1||'1'есъ'о'|
с''|'|{11||!ф1!{1ре
3апшсь осмо|пров больноео 3овеоу'ощ'1]у' о,пое]'еншем.
3аведутощий отделением в свое рабочее время обязан
осмотреть к[)кдого пооцп{!лощего в стационар больного и
ре1шить' кому из врачей передать его д]ш| лечени'|' дав свои
рекомендации по диагностике и лечени}о.
в последу1ощем больной осмщривается заведутощим
отделением не ре)ке одного р1ва в 10 дней, а так)ке пооле
очередногоэт€}па лечени'{. Фсмотр фиксируется з.|пись}о
в истории болезни (возможен совместньлй осмотр зЁв.
отделением и лечащим враном).
и
при
3аведу:ощий отдолением осматривает больного
вь1писке его из стационара' делая соответству!оц0.1о запись в
истории болезни.
3апшсь осл'о'пров 0еолцрньолош врача]|'ш прш вь'3ове !1х к
больнолоу.
|{ри вь|зове персоналом отделения де)|(урного врача он
обязательно ук.вь!вает в иотории болезни свото фамили|о'
врем'[ осмотра, причину вь!зов4 опись!вает состояние больного
на момент осмотра и свои н[вначени'{.
3 ап шсь
вранебньсх нозночен шй.
психиатрических и наркологических
стационарЁ|х нет единообрЁвия в оформлении лекарственнь1х
.{о сих г{ор в
назначений больному и внесении в него коррекгив.
фществов
а[та
дав|1яятрадиция впись1вать вс9 лекарственнь1е
и инь1е н€вначени'{ больному в дневниковь1е з{}пис\4 у|стор|1и
болезни. фя этого в самой форме вк.]1адь1ваомого в истори|о
болезни листа <<,{невнию> пред/см[шрива!1'тсъ четь1ре щафьт:
(дата)' (описание состояния)' ((назначения) и (подпись
врача). Радикальнь|е изменеъ1'1я в процедуру оформления
вранебньтх назначений бьтли внесень! в 1968 гощ. Бьтло
установлено' что н'|3начени'| в дневнике врачом не отмеч{!|отся,
а заносятся им в специально введенньтй вкладной лист
кБранебньлх н{шначений>. |[родписьлва',тось' что именно в
1.'14
{'}с|х:Р'уг.з':нх,: !; .'еа.1!!!е :1{'!?!о!}н1' бо-у':зусу; в 7зс?{т/!{||]11р1!|.сс!{0:н |'!1!&\1!о{!{!|}<|
этом вк.]1адном листе' а не в дневнике' сделаннь1е нЁвначени'!
следует скреп.тш|ть подпись1о врача, а вь1полнение н€вначений
_ подпись1о медицинской сесщь1. 3то придав{}ло лисц
<<Бранебньлх н€вначений) правовое значение' така'{ процедура
очень бьлстро при)килась и до сих пор во многих больничньлх
психиатриче ских и наркологических учре}кдени'{х оформление
|| вь1полнение врачебнь|х нЁ|значений осуществ.тш!ется при
помощи листов <<8ранебньлх назначений>. |[равда' у)ке давно в
них не распись1ва1отояни врачи' ни медицинские сестрь|. при
отсутствии соответству[ощих врачебньтх з!|писей в дневнике
истории болезни бьтвает практически невозмоя(но формально
уст!}новить, кто и почему изменил дозировц лекарства,
н!вначил новь1й или отменилранее н€вначенньлй препарат. |{ри
утере вю1адного (листа н!шначений> (нто иногда олунается)
восстановить ход лечения (и далсе вообще удостоверить факт
его проведения)
практи!1ески
|!редназнаненнь1е
не удаетоя.
д]\я психиатров
методические
п ) как бьт игнориров.ш1и
рекомендации йинздрава Р €Ф€Р
введение листа н!вначений. Фни [редпиоь|в[!'ли заносить в
дневник дац лекарственного н€вначени'{ и дыц его отменьт'
а в отно111ении психотропной тер!|пии в дневниках надо бьлло
проставл'!ть еще и даннь|е о дне лечения' дозах лекарств и
способах их введения (внутрь' внутримь11печно, внутривенно
и т.д.). 1(роме того' в дневниках следов.}ло ощ':экать прит{инь|
смень| одного психотропного средства (или вида терапии)
другим' а такя(е обосновьтвать применение и изменение
доз корректоров. |[о окончании ксшкдого црса активной
терапии требовалось составление рез[омиру}ощего описания
(197 2
насцпив|ших изменений
в
процессе лечения
лечения.
и
результат
фществутощая в настоящее врем'{ форма истории болезни
(ун.ф.]Ф003|у) не имеет в своем соотаве вк.]1адного листа
<8ранебньлх н€вначений>>. Анструкци'{ по ее веденито прямо
указь1ваец что н,вначения зап\4сь1ва}отся врачом в дневнике' а
уя(е из дневника они переносятояв лист вранебньлх назначений.
175
(')т|эт:р.+тлсттс;е
еу
всёетсссе !{{'п1ор.(11 6о-уезу;з; в п{'||!,а!п]'|!1|сско\1 сп1а1.||!о[ёаРе
9поапньсй ?пш,р'43
3пикризом н!вь|в!|}от чаоть истории болезни,
котор{ш[
по окончании ведени'| больного (выпионой
эпикриз), или на определенном эт,|пе пребывания в
стационаре (этапньлй эпикриз). 3пищиз _ термин греческого
происхо}кдену1я, переводится обьтяно, как ре1цение'
определение. вго смь1сл отановится пон'!тнее при детш1ьном
рассмотрении его состава. €лово это вк.,1[очает приставч (ер1)
означ1||ощу[о (над, оверц))' и корневу1о основу - (кр1б1б)
(собьлтие, проис1шествие, кризис). 3пикриз _это как бьт взгляд
на собьлтие оверц' со сторонь|' это р€в.щ/мья' размь|1цлени'{
врачанадтем, что произо111ло с больньлм. 3пикриз представ]1яет
состав.]1яетоя или
собой с)катое и вместе с тем иочерпь|в[|[ощее су)кдение врача о
суще стве заболевания' его причинах, закономерностях течени'|,
характере и результ{ш.|х проводив1шегося лечения' о состоянии
3доровья больного к момент составления этого доцмента'
его щудоспособности, прогнозе заболеванип' его возмо)кном
исходе' цредотоящем ре}!шме и лечении.
)(отя охема составлени'{ эпикриза в известной степени
повторяет схему ооставления истории болезни (после
паспортной части до]пкнь1 бьтть кратко изло)кень: наиболее
вФкнь1е моменть1 развит|1я болезни, ук€вань| основнь|е
перемень| в состоянии больного' проис1пед1шие за период
его лечени'{ в больнице, все эт'!пь| лечени'| и достигнуть|е
результатьл), оодер}кание эпикриза кореннь1м образом
отличается от истории болезни.
[лавное отличие зак.]1}очается в том' что в истории болезни
состояние больного опись|вается' но не квалифицируется,
а в эпикризе' наоборот, квалифицируется и только при
квалифицированнь1е
психиатри!1ески
необходимости
(обознаненньле) симптомь1, синдромь! или оостояние в целом'
допол!ш!}отся, илл}остриру|отся их описанием.
8 эпикризе приводятс я\4сужденияврачапо дифференциа.тльной
диагностике' дается к.]1иническое обоснование применяемь!м
методам лечени'!.
176
0с|х;7,''+1"12ц1;9 !{ |зе/)с|!11с !1{''}1{)р!{1!
бс:зез;се: ('
'1|'?1х1'а|'пр2{1!сс!.о}1
{.:71{77|!{о|!(|р.,
3тапнь:м эпикризом является сух(дение врача о больном,
обобщатощее определеннь1й этап ведения больного' н!!пример'
3авер1пение !уроа назначенного лечену1я, содер)катт1ее
одновременно и обоснование мероприятий следугощего этапа
терапии. 3тапньтй эпикриз уместен и при настплении эт{|па
стаб*1л'1зации симптоматики' поверг!|!ощего врача в р€вдумья
и о возмо)кной резистентности к терапии' у[ о к.т1иникотрудовом прогнозе. 3тапньтй эпикриз _ это очень вах€ь1й и
содер)к:шельнь!й компонент истории болезни. /1унтпий вран
_ это врач' дума}ощий о больном, пьтталощийся обосновать
ре1шения 3адач' возникатощих по ходу ведения больного' и
этапньтй эпикриз _ прекрасн!ш{ формь1 фиксации этого процесса.
Формальнь:й подход к составлени}о эт[|пного эпикриза,
требования обязательно з(!пись1вать его по истечении
определенного проме)утка времени (например, е)кемесячно)'
скорее вредят делу.
3ап
шс ш
нобл'оаен шй лае0сеспаер.
.{авно у)п(е сло)килось представление о том' что история
болезни _ это враяебньтй доцмент и 3а|1у1си в ней моут
вести только врача. Рационального объяснени'{ и обоснования
этому нет. 1ем но менее существует практикц в соответствии
с которой медицинские сестрь1 запиоь|в.}гот результать|
своих наблюдений за поведением больнь:х в опеци;ш|ьном
сестриноком журн€ш|е |4ли
}1а
отдельнь!х листк;1х.
1!1ьл не мо}кем поддер}кать подобну}о практику. €естринские
наблюдения _ это очень ценньтй м.шериал д]1'{ к-]1инического
исследовани'|' которь1й бьтвает неоправданно м{| ло востребован
врачами, а часто просто безвозвратно теряется.
Ёам ка:кется более правильнь|м такой порядок' когда
врач'
предпись|вЁш среднему медицинскотшу персонЁ1лу специа.]1ьное
наблтодение за теми или инь|ми конкретнь1ми больньтми,
предостав]т'{ет в распоряжение де}курной медсеотрь| и истору|и
болезни, где она мош1а бьт сделать и сво[о запись. 3то повьттшает
ответственность |1 лс|1хиатричоску!о щамотность медсестер
\77
{)т|х;у;л;.зснссе тг ве/}ет;ссе {1(:п/оР!!!1 6с;.:езтцн в п{'!1х11а!пР1!||еско.+' с'11о?.|'!о/!{1ре
и очень обогащает истори!о болезни ценнь1м к.т1иническим
материалом.
3опшсш концль'по,пшвнь'х
ш
к(п|'шссшоннь'х осмо'пров
!{онсультации пациента. Больного
в
отделении
консультируеъ прежде всего' зЁве.щ/}ощий отделением,
эта работа входит в круг его повсодневнь|х обязанностей.
1{роме того' лечащий вран н1вначает больнотшу консультации
специЁ}листов, а так)ке ставит вопрос о необходимости
приш|а1!1ения опь|тнь!х и авторитетнь|х профессионЁ1лов
для ре!пения слоя(нь1х диагностических или лечебньтх
задач. д9чатт{ий врач пригла1цает враней-специалистов для
консультаций не только в тех сщ/ч{ш{х' когда ему само1шу
необходимо знать их мнение' но и когда это требует пациент.
3то право больного имеет 3аконодательнуто основу.
€лово
(консультаци'{)
_ латинского
происхождени'!
и
переводится к,}к (спра|цивание совета). 1(онсультант не
принимает рец1ен11я по леченито больного, он ли|пь дает
сове7пь1 по постановке диагноза лечени}о р| по другим
возника}ощим у лечащего врача вопросам. 3аклточение любого
консультанта по вопросам диагностики и лечени'{ имеет д]1я
леча|!1его врача только рекомендательньлй, но не обязьтватощий
характер. Рекомендации консультантов ре!}лизу1отся только
по сош1асовани}о с лечащим врачом' за иск.}1|очением с'учаев
оказания экстренной медицинокой помощи.
Более того, вме1шательство в действия лечащего врача
р:}зличнь1х лиц и требования обязательности исг|олнения их
ооветов и рекомендаций мо}кет иметь для них негативнь1е
последстви'{' вплоть до уголовного преследовани'т (по ст. 285
к3лоупотребление дол}кностнь|ми полномочи'{ми)' ст.
286
<<|[ревьтгшение дол)кностнь]х полномочиб). 1апуго
ответственность мо)кет нести' н€|пример' лтобое должностное
лицо лечебного учрождения' начиная с завед/|ощего
отделением' при его попь1тке повлиять на ре!пение' принятое
ук
ук
лечащим врачом. 3авещгпощий отделением
и
другие
не
моцт
прину)кдать
лечащего
лица
больницьл
дол}кностнь1е
178
{)<!хц:"ъслент;е
врача
со
;;сс);:+;а:е ;!с|?!о|}!1'' 6с;'эеэнт;
в
|1{'1}у1!{!р1!1ц1'е{:}<оу |:|11{11!!!{}}!{'|}е
при}ш{ть какое-либо ре1шение вопреки его воле'
в том
числе поставить или изменить диагноз.
8ранебпая коР!иссия и копсил!тм врачей. Федеральнь:й
закон ш 323-Фз дал четкое определение р€}змь]ть|х до того
понятий (врачебнь1й консилиум)) и ((врачебная комиссия).
ш:тшуло врач е й' €лово <<консилщ/м)' как и (консультаци'{)
то}ке латинского происхождену|я и имеет одну корневу|о
основу (сопсш1о * совещаться' об.щ/мь|вать' обсухсдать). 3ти
два однокореннь1х слова обязаньт своим происхождением
греческо}1у боц 1(онсу - покровителто зрель1х колооьев' зрель1х
мь|слей. Ёо их смьтсловой оттенок р€вличен. Бсли консул ыг ация
- это обращение за ооветом' то консилиум _ это совместное
обсркдоние вопроса. 3акон опреде.,ш{ец что консилиум враией
представ.т1'1ет собой совещание врачей одной или нескольких
опеци[ш|ьностей, необходимое для установления диагноза'
определения прогноза и тактики медицинокого оболедования
и лечения и д]тя ре|пен|{'{ инь1х вопросов' не входящих в
компетенципо враяебной комиссии.
-
!{онс
1(онсилиум враней созь!вается по инициативе лечащего врача.
Ретпение консилиума' как и ре1|1оние врачебной комиссии,
оформляется протоколом' подпись!вается участниками
консилиума и внос\4тся в истори}о болезни. Б протоколе
консилиума указь1в€1|отся фамилии враяей, участвовав1ших в
его работе, при!{ина проведения консилиума' краткие даннь|е
о течении заболевания у1 состоянии пациента на момент
проведения консилиума' дает ся интерпретаци'{ клинических
даннь1х, лабораторнь|х, инструментЁ1льнь1х и инь1х методов
исследовани'{ и ре1пение консил|цма. |{ри налитии особого
мнения участника консилиума враней в протокол вносится
соответству|ощая з€|пись.
(онсилиум мо'(ет иметь и дистанционньтй харакгер (по
телефону, по споциальнь1м кан!ш1ам толевидени'! :,1л|| о
помощь}о Р1нтернета). |1ри организации дистанционного
консилиума враней мнение дистанцированного участника
вносится в протокол с ого слов тем медицинским работником,
\79
()с|л>1:::.зспсге 1! ве?}ен[!с цсп(]р1!1! бо-:сзт:т;. гз пс!!т1!{1пц1||!!еск{},|| сп'а'|!!!о!(!Рс
кто при проведении коноилиума находится рядом с пациентом.
|(ак правило' таким медицинским работником
ок€шь|вается
лечащий врач.
(комиссия)) - тоже латинское
(согпгп1зз1о), ипереводится оно как(состяз:!ние, борьба>. Фсмотр
больного врачебной комиссий (т.н. <комиссионньтй осмотр)
принципи.}льно отличается от консультации пл1| консилиума.
1ам враи в известной мере пассивно принимает советь|, которь1е
да}от ешгу специ[1листь1 и]1у! вь|сококвш|ифицированньте
ко]1пеги. )/яаотвуя в работе вранебной комиссии, д9чатт{ий враи
вь|скд}ь1вает и отстаивает овое собственное мнение' а ре1шение
вранебной комиссии ро)кдается в ходе обсуждения и кборьбьт>
р'внь|х подходов, различнь1х позиций и точек зрения членов
8ронебная кол!шсс'!я. €лово
вранебной комиссии. 8ранебная комисси'{
возш!ав.,1яется
главнь1м врачом или одним из его заместителей. Релпение
вранебной комиосии принимается больтпинотвом голосов
оформляетоя протоколом и вносится в истори1о болезни
пациента.
Бранебная комиссия отличаетоя от консилиума враней
тем, что создается по приказу ш|!вного врача больницьт (а
не созь|вается, кск коноилиум' лечащим врачом. |(роме того,
закон достаточно четко опроде.'ш1еъ что вранебной комиссией
должнь| рассмщриваться наиболее сло)кнь!е и конфликгньте
олучаи по вопросам: а) приняти'{ ре1пений в отно1пении
профилактики' диагностики' лечения и медицинской
реабилитации грал(дан; б) определени'| их трудоспособности,
а также профоссиональной пригодности некоторьлх категорий
работников; в) осуществлени'{ оценки качества, обоснованности
эффекгивности лечебно_диагностических меропри'!тий, в том
числе назначени'[ лекарственнь|х препаратов; г) обеспечения
на}начени'л и коррекции лечени'{ при обеспечении пациентов
локарственнь|ми препаратами. .(огуокается так)ке прин'|тие
регшений по иньтм медицинским вопросам.
и
Ретшение вранебной комиссии оформляется протоколом и
вносится в медицинсху|о документаци1о пациента.
180
{)с!с;7:'+тление
ут
с;с:ёсу:ме !1{'3[орц'' бо:уе:зтц.;
{}
;1с'{\1!а;'|1}1'!|'{:с}|{.},\| .'',/{11|1!{}!!11ре
3аппсь ре|||ений врачебной комиссии о пеобходимости
продления стационарного лечения больного при его
временной нетрудоспособности. -}1ечащий врач не реже
одного р{ша в 15 дней представ.]1яет врачебной комиссии
(Б() работа}ощих (или работав1пих' уволеннь!х в месячнь|й
срок до посцплени'1 в больницу), и дФ|(е безработнь:х
больнь;х, иметощих право на по'учение пособи'{ по временной
нещудоспособнооти.
Ёекоторьле врачи полага}оъ что задачей вк в подобнь!х
с]уч.шх яв.]ш!ется продление листка нетрудоспособности.
Ёо это не совсем так. при стационарном лечении листок
нетрудоспособности оформляется при вь1писке больного.
8ранебная комисси'{ не может продлить действие доцмента'
которьтй еще не оформлен и не вь1дан больному. ?олько в тех (не
сли1|1ком частьтх) сщ/ч!их' когда больной посцпает в стационар
с листком нетрудоспособности, !*ё вь|даннь|м больнотшу в
другой медицинской организации, ъраяе6н:ш{ комиссия ре|1|ает
вопрос о необходимости его продления (указь|ва'{ при этом
номер вь|данного листка нетрудоспособности и длительность
времени нетрудоспособности). 9ащо ясе вранебн.ш комисси'{
на основании оомотра пациента ре1пает вопрос о н;1личии
заболевания' диагнозе' и, главное - име!отся лу!' у пациента
признаки временной нетрудоспособности, требутощей
продлени'| стационарного лечени'!.
3то связано с тем' что установлень|
нормативь!
ориентировочной продол}кительности периода временной
нетрудоспособности при р€внь|х психических расстройствах.
1!1инистерство здравоохранения российской Федерации
установлень1 сле.щ/}ощие сроки временной нетрудоспособности
при н€}личии лсихической патологии
:
1
[елсенцшя прш болезнш Альцаеймера (г00)
продлением на й€3;
'
_
20-60 дней с
.Фриентировочнь|есрокивременнойнетр)доспособностипри
наиболее распростране!{ньп( заболевани.ш<> (в соответству|и о
08/10-|977л от 21.08.2000 п
181
мкБ-
1
0).
€очёшспоая
й€3;
ёе:пенцаля
(г01) - 20-60 дней о прод!е!1ием на
-
.\елаенцшя прш ёруетлс болезнях (г'02)
продлением на й€3;
20-60 дней дней с
!1рехоёящше пс1]х17ческше расстпройстпва в
ор?аншческт*па забол еванше!у' ?оловно?о 1ио32а
ё
елшршозньой сшн0ролаьо ш ёруеше
свя:'ц с
_ с'л|нес7пшнескшй,
расспоройспва $
0 4-Р
06):
легкие формьт _ 15-20 дной
средней тя}кести _25-30 дней
тяжель1е формь: _ 60_160 дней с продлением на 1!1€3;
Расспэройстпва лшчнос!п11 ш повеёеншя, обусловленньсе
боле3нью, повреоюёеншем ш./'ш ёшсфункцшей аоловно?о л4оз2а
(в07): легкие формьт _ 10-20 дней
средней тякести _20-30 дней
тя)кель1е формьл
_60-|20 дней с продлением на1!1€3;
ш расстпройстпва повеёент.ся,
тп р ебл ен ше]й пс1лсо ак7пцв нь'х в ещ ес пс @ 1 0-Р 1 9)
!7сшхшческше расс7пройспэва
с вя3
анн
ь1
е с упо
_ |4-з0 дней;
[шзофренця; ле[кая форма - 20-30 дней
форма оредней тяжести
-
30-60 дней
злокачественна'| форма _ 60-90 дней с продлением на
[цзопшпшческо
ер
й€3;
асстпро йстпво (Р 2|):
легк.ш форма_ 15-30 дней
з1шл|ша'{ форма_ 30-60 дней;
{,роншнескше бре0овь1е расс7пройстпва
_ 60-80 дней;
ш шх
обостпреншя (Р22)
Фстпрьсе ш прехо0ящше псшхо/пшческше расстпройстпва (Р23)
_
60-90 дней;
|,1нфцшрованное бреёовое расстпройстпво (Р24) _ 30-60 дней;
1,82
()с|кцэ'+т'':е;тне т; с}ст)енме !{{'!?1орн.1 6о";ез:;'у-; в в{:1х1фмр|!|'{схо.1{
."$|{|ц'|Ф!{!ре
[шзоаффектп1авное расс/пройс7пво (Р25) _ 30-60 дней;
Аффектпшвнь1е пс1,!хцческце расспьройс/пва: ман11акальный
эп1':'оо: дегк[ш форма - 30-60 дней
форма средней тя)кести _ 60-90 дней
_90-|20 дней с продлением на
тя)кел.ш форма
Бшполярн
о
е аф ф ектпшвн
ое
р ас с!п р
о йстп в о
(г3
1
)
мсэ;
:
легк.ш форма _ 30-60 дней
средней тякести _ 60-90 дней
тя)кел:ш{ форма
,,\епрессшвньуй
_90-|20 дней с продлением на }1€3;
эпшзоа (Рз2) _ 45-60 дней;
Ретуррентпное ёепрессшвное расс/пройсупво (г33) 45-60
дней;
[]шклотптллааля $з\ _ 30-60 дной с продлением на мсэ;
й€3;
,\шстпшмшя (Р34.1) - 30-60 дней с продлением на
Ф
о б шч
ескше ц
тпр
е
воэю нь. е р ас с7про йстп
в
а @{0)
:
средней тякести _ |5-20 дней
тя)кела'{ форма
_20-45 дней;
Ф бсес сшвно -ко/14пульсшвно е р ас стпройстп во (Р 42)
:
средней тя}кести _20-55 дней
тяжель]е формьт
_ 45-60 дней;
Реакцт:я на тпяэюа|'ьсй спресс
ш
нару111енця а0апупацшш (Р43):
средней тюкести _25-55 дней
тях(ель1е формьт
_ 60-|20 дней с продлением на Р1€3;
[шс соцшапшвнь1е (конверсшонньа
е)
расспоройстпва (Р 44) :
средней тлкести _20-55 дней
тя}кель1е формьт
-
€ ом апофорлснь1
е
45-90 дней;
рас
с7пр
ойстпва (г{
183
)
:
{-)с|эорлс:снлп:
тт
г}е)су:ссе .!('??1оР!-!т. 6о:уе:;тцс !} п{'!1х1!{1,!!!7.|!еско'\!
сп1{]ц!.он|тре
оредней тя)кести _ 30-60 дней
тяжель1е _ 60-90 дней;
[{еврастпеншя @48):
средней тя)кести _ |5-20 дней
_20-4о дней;
тяжель1е формьл
Расстпройстпва прце]у'а пшщ1] (Р50) _ 30-60 дней:
€пецшфшн
еск11е
расс/пр ойстпва лцчно с7пц @60)
:
средней тя}(ести _ 15-20 дней
тяжоль|е формьл
_25-45 дней;
€паойкше ц3п'ененшя лшчнос7п11, не св*}с1ннь'е с повре)юёеншелц
болезнь1о !14о3?а @62):
адтш
оредней тя)!(ести
тяжель1е формьл
_ |5-20 дней
_20-40 дней.
|[ри сроках временной нетрудоспособнооти более 15 дней
продление листка нетрудоспособности осуществ.,ш|ется 81(
(калсдьле 1 5 дней) ло полного восстановления трудоспособности,
или направления больного на й€3.
Федеральньтй закон ]',[9 323-Фз (статья 59) определил' что
при очевидном неблагоприятном к.]1иническом и трудовом
прогнозе не позднее четь|рех месяцев с дать1 нач€ша временной
нещудоспособности пациенц с его со[ласу:;я (по линному
з:ш{влени}о) направляется д.т|'[ прохождени'{ медико-социа.гльной
экспертизь1. Б слунае отк{ва от прохо)кдения 1!1€3 листок
нещудоопособности закрь1ваетоя.
|!ри благопри'{тном к.]|иничеоком и щудовом прогнозе
дальнейтпее продление временной нетрудоспособности
допускается ли1]1ь после травм (до :о месяцев) илилрилечении
цберцлез а (до 12 меояцев). |!ри других заболевани'1х ре1пение
вопроса о продлении вь1дачи листка нетрудоспособности
ре1шает медико-социальна'1 экспертиза.
184
()с|;с;рэ;.зен:;с
||ри н€|правлении
:; с'ет)сус:;е ц{:{,'{}1}1.!'! бгэ-':е:этв;
на мсэк
в 11{3!х!!а111!}'||!сс/{о:\!
{'''1{!1|!;0!:{'Ре
для установления щуппь1
инвал]цности период временной нетрудоспособности
(независимо от дать] оформления н!|правлену1я на ]!1€3( по
форме !',|! 0 88|у -97) завер1шается датой регистрации напр авлону[я
на мсэк в самой мсэк. 3та дата считается датой нача!|а
медико-социальной экспертизь1.
Р[опсппо ли направить больного на ш1сэ для
установления ему группь[ инвалидности без его согласпя?1
йинздравсоцразвитияРоссии своим прик!вом от 11 ат1реля
2011 года ]ф 295н утвердило кАёлсшншспэратпшвньсй ре2]1ал|енп
по преёостпавленш1о аосуёарстпвенной услу?ш по провеёеншю
меёшко-соцальной экспер7пш3ь,)). в соответствии с абзацем
12 подтункта <<б> л24 данного Регламента в сщ/чаях' когда
состояние 3доровья пациента но позво]ш|ет е]шу вь!разить
сво!о вол}о 14 отсутствует законньтй предст!}витель' его
освидетельствование проводится по з€швлени}о' подписанному
лечащим врачом 14 председ!шелем вранебной комиссии
(заместителем главного враиа). [о есть в отно1пении
дееопособнь1х граждан' состояние которь|х не позво.т1яет им
вь]р!шить сво}о вол}о' ук!ваннь|й регламент вводит факгиноски
новьуй вшё пстюсшатпршческо?о освшё епать с7пвованшя лшца б ез еао
Ёо проведение недобровольного поихиатрического
освидетельствовани'{ в целях медико-социальной экспертизь!
не продусм€привает ни 3акон РФ кФ психиатрической помощи
ъ1 гараъ1ти'1х соблгодения прав гра)кдан при ее ок:вании),
ни Федеральньтй закон от 2\ ноября 201\ г. ]х{ 323-Ф3 кФб
основах охрань| здоровья щаждан в Российской Федерации>.
йинистерство здравоохранени я и социального развития бьтло
не вправе принимать нормативнь1е акть|' ощаничива1ощие права
человека. Ёорма Регламента, разре1па[ощего лечащепду врачу'
не счит'ш{сь с мнением больного' принимать за него )!(изненно
ва)кное ре1пение' способное ограничить его щ!::кданские права
и ущемить человеческое достоинство' не соответствует закощ/'
некорректна по изло)!(енито, не обеспечена в организационносо2]'ас11,я.
1
29\2,
1о.Ё.Аргр;ова. кЁезависимьхй псдосиатрииеский )курн,ш),
!'{у 1
за2012'
185
{}с|;о7.'-1т.12ц119
ьт
втэёеу|ссе !!{!11ор.!1е ()>]е:з|!1.| в псцх/'а[п{2!!|!еско1|
сп1{п|ц(),!оре
методическом плане' и' в конечном итоге' не ре1пает основнь1х
проблем, связаннь1х с инв€ш!идизацией. € правовой точки
зрени'{' подобнь1е действия врача моцт бьтть ква.тлифицированьл
как превь11шение должностнь!х полномочий о возможность}о
его привлечени'{ к уголовной ответственности. }{елегитимньтй
гункг 24 Админисщативного регламента' утвержденного
шрик,вом йинздравооцр.ввития РФ ]\!295н, исполнять не
следует.
Работалощим инв.1лидам 3 группь| (а таюке | и 2 группь|
трудовь|ми рекомендациями) в случае благоприятного
г!рогноза оостояни'{ их временной нетрудоспособнооти
листок нетрудоспособности вь1дается и продлевается на
общих основания, ?.€. в пределах 10-месячного срока.
Фднако при этом следует иметь в виду' что вь1п/'атпа пособця
по временной нетрудоспособности им производится
только в предел1}х 4-х месяцев подряд ил|4 до 5 месяцев в
к€}лендФном год/' как это определено ]/казом |{резидента
РФ от 02.10.|992 г. ]т|ч1157 кФ дополнительнь1х мерах
государственной поддер)кки инв[1лидов>>.13 ощаничена при
срок'}х временной нетрудоспособности более 30 дней
ре1шение вопрооа дальнейтшего лечения и продол}кени,{
листа !{етрудоспособности осуществ.]1яется кэк. |!итпется
развернутьлй этатлньтй эпикриз' в котором обосновьтваотся
необходимооть цродлени'{ лечения.
с
0,сли лечащшй врач не согласен с ре!цением вранебной
комиссии, он вправе дать свое собственное мотивированное
зак.]1}очение, которое обязательно приобщается к истории
болезни. 8ьтсказанное (и письменно сформулированное)
несогласие лечащего врача с ре1|1ением вранебной комиссии
делает факгинески невозмо)кнь1м д{}льней:шее ведение им
пациента. .{ело в том, что в ооответствии с 3аконом РФ (о
психиатрической помощи 14 тарантиях прав щ[ркдан при ее
ок1вании) (статья 21) кпри ок.вании психиащит!еской помощи
врач-психиатр независим в своих ре1шениях и руководствуется
ги."мо 1т1инздрава России от 14 ноября 199б п ]Ф 251015084-96-27
'
( )с|х:|:тт тс:ттнс !!
|]с)ец!!е
|!{:!т,о?1!!1 у5сэзе::т:т.; с; п('1!х!и1)11]11|\!есхо,'|
{'п{.|!!|!0/!0ре
только медицинскими знани'1ми' врачебнь|м долгом и
законом). фя ленащего врача закон догускает возмо}кность
отк{х}а от ведени'{ больного при его несоп1асии с ре1пением
врачобной комисоии. Б этом с]учае лечащий врач обязан
пиоьменно уведомить заве.щ1ощего отделением о своем отказе
0г наблюде\\у!я за пациентом и его лечени'{' а заведу}ощий
отделением должен организовать замену лечащего врача.
Фднако закон догускает два сщ[чая, при которь1х подобн{ш{
3амона не прои3водится: а) когда завед/}ощий отделением не
считает возмо}кнь|м заменить лечащего врача (замена всегда
цроизводится по согласовани!о с заведу}ощим отделением),
и б) когда отк:в лечащего врача от ведени'{ больного
}кизни пациента и здоровь!о
непосредственно ущо)кает
окружа1ощих. 8 этих двух с]уча'лх лечащий врач продолжаот
вести больного, но действует при овоом несогласии с ним.
Фтветственность враней 3а принятие коллегиальнь[х
репшений. Бред, причиненньтй больному по рекомендации
считается
консилиума
у1ли вранебной комиссии'
неумь11пленнь1м' а если к причинени|о неумь1|'пленного вреда
бьтлп причастнь1 двое и более медицинских работников' то
согласно уголовно_правовой доктрине, они виновнь|' но не
моцт бьтть привлечень| к уголовной ответственности. 1аким
образом, если лечащий вран бьтл оогласен с мнением членов
консилиума (комисоии), но в послодутощем вьш{онилось' что
это мнение оказалось отпибочньтм и в результ!ше насцпили
последств\4яв виде вреда здоровь}о пациенц' то лечащий вран
не будет привлечен к уголовной ответотвенности. Бсли же у
лечащего врача было особое мнение, отличное от вь!водов
членов консилиума (вранебной комиссии), и он его оформил
в истории болезни больного, то его виновность мо:кет бьлть
поставлена под сомнение (при отсутствии прочих дефектов
в ведении больного). .]1ечащий врач вь!нужден вь1полн'{ть
ре1пения большлинства _ этого требутот его функцион!шьнь!е
обязанности. €лодовательно' ответственность ло)кится на
других членов консилиума (вранебной комиосии), которьте
рекомендовЁши о1пибоннуто тактику лечени'{' привед1шу[о к
181
(.)с|х;у:.+т'зенне
!! 6еае'!{це цс??1ор,/-!1 6сэ-зезуут; в |1{|1хца0!]'||1!еск(}м
с/п!]/|.|0|!{тре
насцплени!о неблагоприятнь1х последствий. но привлекать к
уголовной ответственности за неумь1|цленное причинение вреда
здоровь1о двух и более лиц з€|прещено законодательством. это
означаеъ что никто из участников медицинского проис1пестви,{
отуголовного преследовани'[ не пострадает. в ан[ш|огичной, но
более раопространенной лечебной практике оу|цаци14' когда
после оомотра больного заведу|ощим отделени'{ его мнение
расходится со взп1ядом лечя|т\его врача' з€вед/тощий остается
один на один о 9головньтм кодексом и мо)кет бь:ть привлечен к
ответственности.
||ротивополо)кнь1й подход
в оценке последствий
коллеги.ш|ьного медицинского
ре1пения определил
законодатель в фажданском кодексе РФ. ||режде всего' иок
за причиненньтй вред здоровь}о пациента будет предъявлен
1оридическо},у лицу - лечебному учрежденито (ст. 1068 гк
РФ). 1олько на след/1ощем эт,|пе само лечебное учрея(дение
сможет предъявить иок регресса причините]1'{м вреда _ членам
консилиума (враяебной комисоии) - ст. 108 1 гк РФ. фа:кданскоправова'| ответственность пред/см!привает солидарну|о
ответственность врачей (ст. 1080 гк РФ), поставив|пих свои
подпись под совместнь1ми рекомендацу1ями.
Ёа усмотрение суда с учетом требований регрессного иска,
сог]1асно степени винь| ка)кдого участника возмещение вреда
мо)кет бьтть разделено поровну' если степень винь1 какдого
определить невозмо)кно (ст. 1081 гк РФ). в с]учае оформления
носоптаси'| с общим ре1пением кого-либо из членов консилщ/ма'
например, лечащего врача' суд мо)кет иск.}1}очить его из чиола
солидарнь|х ответчиков.
||оэтому ка:кдьлй врач, подпись!ва'{ з,}кл}очение консилиума
(вранебной комиссии), обязан оделать вьтбор межд/ овоей
личной ответственность}о пер9д 3аконом и корпорспивнь1ми
отно1шениями' но всегда и везде во главу угла дол)кнь1 ставиться
интересь| больного.
188
0с/;орь:.:ептге
сс
е;ст}еу;усе !!{:81{}рц1| 6о:те:зтп}
в
:зсуцут-о{}'4.11.1|1сск{).\!
Ёарусленше больнььмш преопшсонно?о
охр ан шп'ельно
?о
р е''с
',]п
с'!1!{1!|..!о1!{|
){
!!]у' лечебно-
о
т[аще всего приходится ст1}лкиватьоя с нару1шени'!ми
ре)кима в виде расп14тия в отделении спиртнь|х напитков.
Факт опьянени'{ конст{шируетоя врачом на основании
соответству|ощей инструкции и методических указаний
1!1инздрава €|
которь|о продол}ка}от действовать в части'
не относящейся к водите.т1ям транспортнь!х средств.
Фбъективньте к.]1инические признаки опьянения (а при
необходимости _ и результатьт лабораторнь!х исследований)
фиксирутотся в <<|[ротоколе медицинокого освидетельствования
д!я установлени'{ факта употреблени'{ {шткоголя || ооотояР1у1я
опьянения>>' которьтй приобщается к истории болезни'
( а;уао в ольн ь' е ухоа ь' бол ь н ьсх
€амовольньтй уход больного из психиатрической больницьт
яв||яется вь|рсгкением его несош1аоия с пребьтванием в
стационФе и проводимь|м там лечением. € такой позицией
больного надо считаться и в тех сщ/ч.|'{х' когда по своему
состоянию он не подходит под критерии недоброводьной
госпит!}лизацу!у|, надо оформ.]ш{ть его вь|писку. Ёеобходимо
только перед вьлпиской попь1таться связаться с больньлм, нтобьл
бьтть увереннь|м в его местон[!хождении,и сообщить е1шу о его
вь|писке.
в
в с]учае
стационар
самовольного ухода больного, помещенного
в порядке недобровольной госпитализации,
немедленно н.|прав]1яется информац14я о его уходе в отделение
милици\4 по месц располо)кени'| больницьт и по месц
)китольства больного д]1я при|тятия мер по его задер)каъ\ия и
возврап\ени'{ в стационар. 8се действия вры1а в этом с]учае
фиксирупотоя в истории болезни.
!1ечебньсе
ш 0олоауцнше
оп'пуско
отпуск. 1ак назьтвается предо ставление больному
возмо)кности определенньтй срок находиться вне отацио*\ара с
цельто постепенной адаптации к внебольничнь|м условиям' для
/,[ечебньп й
189
{}с|с:рл:'зенссе
су
веёст:ц:е |{{!''о{.}|!/! 6о.:ез+уса
{}
п||цх1|а81}11[|!еско'|1 спа?1.!онаре
ре1шени'! бьттовьтх и ооциальнь|х вопросов' а так}ке д.'1я оценки
врачом достигнутого в отационаре лечебного эффекта.
]1ечебньтй
отгуск
является одним
из
методов
восстановительного лечения психически больнь1х. |1рименение
лечебнь|х отгусков позво]ш{етим в период стационарного лечени'1
не отрь|ваться от ре1}льной )кизни, от семьи. 3то значительно
умень1шает во3можнооть развити,{ явлений (соспитализма).
Благодаря лечебнь|м отпускам в процесс лечени'! вовлек{||отся
не только больньте, но и их семьи' окру}ка|ощу!е на работе и
дома. 3то способствует формировани}о правильного отно1пения
к психически больнь|м. посещения больного семьи и друзей
подгот!влива}от почву д]|я его вь1писки и потому такие отгуска
до.т0кнь1 бьтть по возмо}кности рецлярнь1ми' периодичнь1ми.
1||ирокое применение лечебньтх отгуоков требует
соблюдения установленного порядка оформления и учета их в
псих\4атрических и психоневрологит!еских стационарах.
отгуска моцт бьтть пробнь1ми и рецлярнь1ми.
|{робньле отпуска предостав.][ятотоя д.,ш[ оценки отабильности
.]1ечебньте
достигнутого лечебного эффекг а' а рец лярнь1е обеспечив.!!от
поддер)кку и сти!\цл'[ци}о соци:}льной активности больньлх.
моцт
бьтть
|{о
лечебнь!о
отпуска
длительности
(несколько
часов в течение дня), средней
кр!1ткосрочнь1ми
продош|штельности (от 1 до 3 дней) и длительнь:ми (от 3 до 7
дней). |!ри этом день ухода больного в лечебньтй отгуск и день
его возвращену1яиз отгуока следует считать за 1 день отгуска.
инструкциой <Ф порядке оформления и учета
лечебньтх отгусков в п с|х!4атрических и психоневрологических
от 02.02.1984
стационар{|х), утв. |!риказом йинздрава €Р
м 125 <Ф порядке оформления лечебнь]х отгусков> лечебньлй
отпуск больнотиу представ.,1'!ется лечебно-контпрольной
коллшссшей ('кк) в составе заве.щ/}ощего отделением' лечащего
врача и еще одного врача-психиатра. Фднако здесь догущона
очевидн{ш! нормативно-пр.вов[ш путаница.
Б ооответствии
фя
с
всей странь! утвержденного
йинздравом
(или иньтм
{)с|эс:1-:за;гснсп:
ц с;ес}егтцс !/{''!'о;}ц'' 6с;,зеэ:тт; в п|'?,/х2{{'''1!12{1се1-:коя
|:п|{11:!'{*!|{1|.?
руководящим органом) положения об лкк, ее статсе и
ре1паемь1х вопросах не существует. для больниц &1осквь: в
1987 году бь:ло утверждено (временное поло>т(ение о лечебно_
контрольной комиосию>' Фсновной задачей этой комиссии'
н€вначаемой главньтм враном, бьтло определено (осуществление
сиотематического контроля
3а качеством
лечобнодиагности({еского процесса)' то есть изучение правильно сти и
своевременности диагностики, обоснованности н[вначенного
лечени'|' качеотва ведени'| медицинской документации;
вь|явление дефектов в проведении лечебно_профилактических
мероприятий во врем'! лечения больного в стационаре;
разработка и реализация мероприятий по устр'}ненито и
прещ/преждени}о отпибок в диагноотике и комт1лексном
печении; контроль за периодичнооть[о и качеством работьт
комиссии по изучени1о летальнь1х исходов. -{,сно, что никакого
отно1||ения к лечебнь:м отпускам работа подобной .}11( не
имеет.
в настоящее врем'{ медицинские работники должнь1
руководствоватьоя Федеральньтм 3аконом РФ <Фб основах
охрань1 здоровья граждан в Российской Федерации>,
которьлй не преёуслоа7прцвае7п соз0ана:я в больншцах лечебнокон7прольньсх колашссшй' (татья 48 этого закона говорит о
возмо)кности организ ац|1и в медицинской организации только
двух форм коллеги.1льного ре1пени'! лечебно-диагности!!еских
вопрооов: вранебная комисси'{ и вранебньлй консилиум.
Ротпение вопроса о предоставлении больному лечебного
отгуска _ задача консилиума враней. Б протоколе заседан|бп
консилиума кратко опись|вается психиче ский стацс больного,
указь|ва!отся основания д]тя предоставлени'! ему леиебного
отщ/ска, какой вид отгуска, на какое вреш1я и какое лочение он
долх(ен по'учать дома. 3аклгочение подпись|в,|}от все члень!
консилиума.
Ёа все вром'{ н'!хождени'! в отпуоке больной по]учаеъ в
соответствии с н.вначениями лечащего врача, необходимь:е
медикаментознь|е средства.
191
()с|х;рят-зегс*е
ат
веёетуссе [!с!!1оР,{?; (;о-;с.зтусс с; п{т:хт:а8!]'|11|'ссх()м
сп1а?1'!о|!({ре
1(атегоринеоки з!!прещается предостав.тш{ть лечебнь|й
больньтм,
н!!ходящимся
по
оцределени[о судов
на принудительном лечении' проходящим судебно_
психи{}тричесч/то' военну1о' трудову[о и другие видь1 экспертиз'
а так)ке больньтм, которь|е по своему психическому состоянито
представ]ш|[от ог!асность для себя у\лу| окру)к{шощих.
отпуск
|[ри уходе больного в лечебнь|й отпуск он не вь|пись1ваетоя
из стационара' его медицинск!и карта стационарного больного
остается в отделении до окончательной вь|писки. Б кЁурнал
учета приема больньлх и отка}ов в госпитЁ}лизации) при уходе
больного в отгуск и т1ри во3вра!т1ении его никаких отметок не
вносится.
Ё{а время отпуска больной снимается
с питани'[.д]1я этого
в форме м007^/ ()1исток учета дви'(ени'| больньтх и коечного
фонда стационара) на обороте ук.вь|ва!отся фамилии всех
больньтх, н{!ходящихся в отпуске.
||осле возвращени'[ лечащим врачом опись1ваетоя не
только психическое' но и физинеокое состояние больного и
дается оценка эффективности лечебного отпуска. Фтмечать
физинеское оостояние и >калобьт больного вернув1пегооя из
отпуска обязательно' потощ/' что н1|ходясь вне стационара' он
мо)кет ((подхватить>> инфекци1о' что потребует его временнуго
изо;ш{ци1о от других больньтх. Ёсли не обратить на это
вним.}ния, моя(но догустить распространение в отделении
внутрибольничного инфицирован|!я.
Б
лечебньтй отпуск больной отгускается' как правило в
сопровоя(дении роднь|х и с их соглаои'{. 8 отдельнь|х сщд{.шх,
когда у больного нет близких родственников' прожива|ощих в
данной местности, больной мох{ет бьтть отгущен в лечебньтй
отгуск самостоятельно.
Б
слунае невозвра||1ения больного из лечебного отпуска
в назначенньтй срок лечащий врач стационара извещает об
этом участкового |1сихиатра по мест ){(ительства больного,
чтобьл тот вьш!снил' почему больной не явился в стационар.
()с|хц;+тпс:т::'тс' 1!
всое/1'!с |!('*!{)Р.!* ,5с;.зез;утс в п(?|х1'{1п1Р!]1;еско}1 {.:о1ац'|{}н{'р.!
9частковьтй врач' в зависимости от состояни'! больного,
принимает мерь1 к его во3вращени}о либо сообщает об откЁве
больного от стационарного лечения. Б с.туяао отсутствия
оонований д.,ш{ применени'! недобровольнь|х мер возвратт1ения
в больнищг больной вь1пись1вается. при этом датой вь1писки
следует считать установлен!уго дац окончани'[ отщ/ска' а в
о'учае смерти больного во врем'{ отгуска - дыц его смерти.
.{омапшний отпуск. в некоторь1х с]уч!шх инициатива
предоставлении отпуска мо)кет исходить от больного,
например, ш1я ре!пения каких_либо бь:товь:х вопрооов.
?акой отгуск у)ке не лечебнь1й' а (дома1пний>. Бопрос о его
предоотавлении ре1шается на основании за'{вления больного,
которое рассматривается вранебньтм консилиумом в том же
порядке, как и отгуск лечебнь|й.
о
отгуска не моцт следовать один за другим'
когда больной приходит в стационар только для того' чтобьт
пок€шаться врачу и оформить новь:й отпуск. Б этом с]учае
.}1ечебньте
происходит трансформация стационарного ре)кима лечения
в амбулаторньтй. 1акой больной должен бьтть вь1писан
о рекомендацией
условиях.
продол)кения
лечени'{ в
амбулаторнь!х
|{ри составлении годового отчета дни щебь1ъа|1у!я больньтх
в лечебньтх отгусках не дол}шь! иск.}|}очаться из общего числа
при исчислении средней цродолжительности
пребьтвания
больного на койке, при исчиолении занятости и оборота койки.
предоставлен отгуок, вносятся
в специ;1льньтй <Бурн;}л учета больньтх, которь!м предоставлен
лечебньлй отпуск) (ф.]',|!001-1А/). Ёурн{}л ведется в каждом
отделении (один на отделение).
€ведения
о больньлх, которь|м
\93
{}г|.:сэр.млепссе
'!
ве)ен.!с [!со!ор'!?1
6гэ:е'зууа:
в псах?1.1?!41'|||еско7|
|лава
с.паццонпре
13
дРугив вклАднь!ш листь!
|{ри заполнении вк.}1аднь|х листов в левом верхнем уш1у
простав.]1яется номер истории болезни больного, в правом *
фамилия, у{мя
|1
отчество больного.
7а*опцастурнь'й лшс,п
Результатьл измерения темперацры вначш1е вносятся в
истори|о болезни, и только затем, на основании данных истории
болезни, медсостра вь1черчивает в темперацрном листе график
изменени'{ темперацрь! тела больного.
!1шспо назначеншй
|,1сторией болезни по ф.003/у образца 1980 года ведение листа
н!вначений не пре.щомотрено. [ам, где его ведение счита|от
уАобньлм, пользованием им не возбралляется цри условии' что
все на}начения вписьтв!|}отся не только в лист н1шначений, но и
в историто болозни.
()с|х:у:лт.:с:ттпс'
11
1:)сёе/1|!е ?'{'!'!о}}!,!1' бс;'зе:энг:
в у'ус'т:уэ;о'',1!?2{!еско''';
{:'11{1'1}|'{/}7|{'ре
|лава 14
о
ФоРмлшниш вь|11иски Бо.]1ьного
3аверслленше офо|',]|1леншя ,пш,пульно?о
лшс'по
шсп'оршш
болезнш
*****
оБоРотнАя стоРонА титул ьного
1'!.
л
истА истоРи и Бол Ё3ни
[иагноз зак'!ючительнь!й шинический
а) ооновной:
б) осложнение основного:
в)оопшствующий:
12.[оспитали3ирован в данном году
по поводу
впервь!е, повторно (поднеркнуть), всего -
данного3аболевания:
ра3.
1 3. [ирургинеские операции, методь! обезболивания и послеоперационнь!е
осложнения
Ёазвание операции
Аата, час
[тл|етод
1.
2.
3.
195
обезболивания
Фсложнения
()с!хзрл;"пснссе г; озе/}енце ц{'$1.}Рн!4 6с'че.зтута в п|'{{х!!а?1''!'ц\|есто''| {:пс]1-|!'1о?1{!ре
0перировал
'!4.
[ругие видь! лечения
(указать)
больнь!х 3локачественнь!ми новообра3ованиями - 1. 9пециальное
лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия; рентгенотерапия,
бь:отрь:е элоктронь!, контактная и дистанционная гамматерапия,
для
контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное
и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия,
сочетанноелучевое); химиопрепаратами, гормональнь!ми
(хирургинеское
хирургичеокое
п
репарата
м
и
и' 2'
11о
ллиат ив ное. 3. €
и
м
птоматическое лечен ие.
15. Фтметка о вь!даче листка нетрудоспособности
|',|о
о
по
[т{р
-
с
по
-
-
[',|о
с
]',|о
-
с
-
по
по
на3вание лечебного г,!рех&цения
}мер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель
беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица,
родильница.
'17.1рудоспособность восстановлена полностью, снижена,временно
уграчена, стойко утрачена в овязи с даннь!мзаболеванием,сдругими
причинами (поднеркнщь)
'1
8.
'19.
[ля поступивших
на экспертизу-3аш!ючение
Фсобые отметки
[!енащий вран (подпись)
3ав. отделением (подпись)
1.96
()с|:с>у:-ьтзепо;е у: *зс),:г;;':с }1{'упор'11! 6о-,усз:т-:: |, 11|'?1х1'{:!.'!1Р!{1!еско}} .:11]{11.,!{()}'('ре
в
вь!писки
оборотной
стороне тицльного
листа истории болезни 3апол}{'{ется графа 11: <.{иагноз
зак.,1|очительньтй, к.,|инический)' с под)Ёшделением его на
основной (щ,нкг <о щафь: 11), осложнение основного (пункт
кб> щафь: 11), согутствутощий диагноз (пункг <в> щафьт 11).
3аклточительньлй диагноз дол}кен бьлть четко сфортиулирован.
1(акое заболевание при вь|писке надо считать основнь|м'
какое - осложнением основного и какое - согутствугощим?
Федеральньтй 3акон кФб основах охрань| здоровья щаждан в
Российской Федерации> (статья2,п.\8) дает в этом отно1пении
общое указание: основное заболеванше - 7по, (ко/порое сал|о по
себе тлтш в свя:]ц с осло2юненшя1у'ц вь13ь'вае/п первоочереёную
необхоёш:элоспь окс'3анця лсйшцшнской по!йощц в свя3ц с
день
на
нашбольтлей уерозой ра6отпоспособностпш, эюш3нц ш зёоровьто,
лш6о пршвоёшпо к шнвалш0носпш, лшбо с7пановш7пся пршншной
сл'ер,пш)); сопуп'сп'вующее (статья 2, л.\9) - то' которое не
имеет причинно-следственной связи с основнь|м заболеванием,
усцпает е},у в степени необходимости ок{вани'{ медицинской
помощи' влияъгу1я на работоспособность' опасносту| д]!я жизни
и здоровья ине является причиной смерти;
й кл асси фикации
болезней 10-го переомотра (мкБ_10) более определеннь1.
Фбозначение диагноза дол)кно соответствовать н€швани}о
болезни в официально при1{'{той номенклац,ре (}т1(Б-10). на
первом месте - диагноз основного заболевания фасстройства),
затем _ его последовательно рас1|1ирение' соответству}ощее
последовательно четвертому, тш{тому и послед[[ощегу{у знац
кода диагноза по мкБ. Фсновньтм диагнозом мкБ-10 ( как
и Ф3 кФб основ€!х охрань1 3доровья щФкдан в Российской
Федерации>) снитает диагноз того забол еваъ|ия (психинеского
,{иагн
о
стиче ски е у казания 1!1еждунар одно
по поводу которого проводилась основнс!я
или экспертная работа с больньтм. .{иагнозьт
других психических расстройств, набл}одав1пихся у больного
в период стационирования' счита}отся ёополнцтпельнь1/14ц.
Фни ставятся после основного расстройотва. Бсли бьтвает
трудно вьлбрать основной диагноз из всей сово19пности
расстройства),
тер€|певтическ;ш
\97
(}т|:с;р,т;'зснссе
уу
веёенсгс
.{{:!?1ор!{11
бозсзт:тс в пс!1х?!а[п}1111!еско^| сР71ё1.|'о',{1ре
психических расстройств, вьлявленнь|х у больного, то диагно3ь|
рекоменд/9тся писать и кодировать в соответствии с их
порядковь|м номером в мкБ_10 (а не с порядковь|м номером
очередности их установления). [иатнозь1 )ке неврологических
и соматичеоких заболевану1й' как правило' простав]ш{}отся как
согутству!ощие.
€ этих позиций на протя)кении периода стационарного
лечени'! основной и дополнительнь|й диагнозь1' осло)кнени'{
основного заболевания и диагнозь1 согутствугощих болезней
моцт меняться в зависимости от течени'[ заболевания и его
исхода.
Ёатпример, больной посцпил на лечение по поводу
.}лкогольного психоза. Фсновньтм заболеванием на первом
эт{|пе пребь|вания в стационаре бь|л алкогольнъ1й делу!рий,
дополнительнь1м расстройством - синдром зависимости
от алкого.т1я (хронияеский !}лкоголизм)' сопутству}ощим
и1пемическая болезнь сердца. Фднако в после.щ.!ощем у него
вь1 {в]ш!1отся признаки п1изофрении. так к€|к тер'1певтичеокш[
работа с больньтм бьлла овязана именно с тим заболеванием' оно
становится основнь1м. Бсли хе вдруг этот этот больной погибает
от инфаркта' то в зак]тточительном диагнозе ооматическое
3аболевание, бьлвтшее сопутству!ощим' становится основнь|м.
€ледгет отметить графу 19 оборотной сторонь| тицльного
листа - (особь|е отметки). Б эц графу сле.щ/ет вписывать
р.вре[шение администрации больницьл (главного врача или его
заместитоля{) на вьтдату листка нетрудоспособности больному
прожива|ощему за пределами территории, обслуживаемой
данной больниць: (т.н. <иногороднему>).
8ьопшсной ?пшкр.!3 ш вь'пшско ш3 шс,поршш болезнш
Аотория бопезни завер1||ается т.н. вь|писнь1м эпикризом.
эпикриз' вьтписной эпикриз представ.]1яет собой
суждение врача о больном' но уя(е не за определенньтй отрезок
времони лечения (этап ленония), а за весь период пребьтвания
его в стационаре. |{оскольту это чоюёенше врача, то в таком
1{ак и этатлнь:й
198
()с|х>р'+т,зс:н:.гс
у.у
с:ес)ст:усе !.{{'!1!оР!1|'.
6сэ,':е:зу::;
{' п{:.дх1]а!?|Р1!.че{:ком {'!7'1а1'|!{'!{|{.1е
доцменте не ну)кнь| повторения содер)кащихся в истории
болезни фактологических даннь|х о х({шобах больного, истории
развит\4я болезни, результат[}х обследовану|я и т.п.2 а дол|ша
бьтть дана их врачебн{ш характеристика и медицинск€ш оценка
в соответствук)щих профессион{ш1ьнь|х терминах' и мнение
врача о диагнозе' лечении и мерах реабилитации' соци!}льной
помощи
профилактики, в которь|х нуждается даннь!й
'|
больной.
Бьтписка из истории болезни коре}{нь|м образом отличаетоя
от вь1писного эпикриза. это докуменц в котором отра)кается
фактинеское содержание записей' сделаннь|х в иотории
болозни в период пребьтвания больного в стационаре. всли в
вь|писке приводится весь материЁтл истории болезни (бьтвает
и такое), то так1ш{ вь1писка по_существу становится ее копией,
хотя и сохра1{'1ет н;}3вание (вь1писки)). 9аще же в вь1писч
вносятоя ли|пь отдельньте, наиболее существеннь|е (( отрь|вки))
из истории' которь1е компону1отся в ней в виде связного текста.
€одержание этих отрь|вков и их характер может бьтть разньтм
в зависимости от того, кощ/ и д]1я чего предн!шначается так€м{
вь|писка. 1ак, если вь!писка из истории болезни требуется
соматическому врачу, то в ней надо указь1вать только те даннь|е
о соматической патологии и соответству}ощих исследовани'{х,
которь1е надо знать врачу-ооматолоц' сводя к минимуму
информаци|о о психической патологии. Бсли вь;писка ну}кна как
прилоя(ение к листку нетрудоопособности, то в ней указьлва}отся
ли1шь сведения' на основе которь1х принять1 комиссионнь|е
ре1шения о трудоспоообности (или нетрудоспособности)
больного. Бсли вьтписка оформляется д]::я психу1атра по мест
)кительства' то в ней акценцируотоя информаци'{ не только о
состоянии больного, результатах лечени'{' но' главнь1м образом,
рекомендации по его дальнейтшему ведени}о в амбулаторнь1х
услови'гх.
Ффорполенше вь'пшскш ш3 шс,поршш болезнш
Бьлписка из истории болезни должна бь:ть составлена с)като
и ясно по специ€ш!ьной форме (уч.ф. }'{э27) и дол}кна содерх!пь
199
()фэс;рл:зекоте у; веёетсцс цсп1оР!!$ {7о:!е'3|111 в п{'цх?'а*!}11!1|еск{}'+!
с'11{'?|[.о|!аре
основнь1е (наиболео существеннь1е) даннь|е анамнеза' течени'|
заболевания' о вьш{вленной патологии со сторонь1 психического'
неврологического и соматического стыц са, поотавленнь1й етиу
диагноз' а так)ке все даннь|е о проведеннь|х исследовану|'[х, у!
лечении больного.
Бьтписка заканчивается ука:}ани'{му| о вь1даче больнотшу
листка нетрудоспособности, его номера. |!риводят ся сведен|1я
о вь!дЁ}ннь!х у\ рекомендованнь|х
больному лекарств[}х у!
дозах их приема' о других видах соци{}пьной и правовой
помощи, котору!о надо ока}ать етиу в процессе последу}ощего
амбул1шорного наб.шодения и лечения.
8ьтпист9 из истории болезни подпись1вает лечащий врач и
заве,щ/1ощий отделением. |{оследний проверяет правильности
кодирования болезни по \41(Б-10.
приводимь[е в вь!писке из истории болезни,
€ едения,
в
должно строго соответствовать анЁш|огичнь1м даннь|м в истории
болезни.
Фформленше вь'пшскш в свя3ш с о'пка3ол' о,п лечен1]я.
3
с.туяае отказа от предлагаемого лечени'| и отсутствия
оснований д]ш! применени'! недобровольной госпит!1ли зац\4и,
больному надо разъяснить возмо)кнь1е последстви'{
прекращену1я лоче11ия. Бсли больной продол)кает настаивать на
своем. Рму предлага}от н{|писать з,швление такого содер)кания:
***!**
3аявленше об опказе
2, ?1ванов
л
еченця. 1у[не
оп1 лечен1/я.
!1етпр 1вановалч, о7пкать.ваюсь о/п ёобровольноео
0
аньа разъяснен1,!я' нтп о проё олэюенше упопар е6л еншя
с!лко?оля' наркоп1шческ11х цл11 0руешх са:льно0ейспву1ощ1лс
к ууёапеншю л'оеео
зёоровья. .$ преёупреоюёен' чтпо прш проёолоюеншш прше]14а
нарко/пшческцх 1//1ш ёруашх псцхоак7пцвнь'х препаратпов без
н*}наченшя врача, в соо7пве7пс7пвцш со с/па/пьей ]2 3акона РФ
ссФ псцхшатпршнеской помощш ш ?аран/пшях прав ераэю0ан прш
7поксшческшх вещес7пв ]у|оо!се7п прцвес7пш
()4)!)р|1-1.|н1!с
11
(;.:ое|1!1{е
11{'п1ор1!/! |3с;-тс-;тутт
6 ,1|'!1'\!|[!!,!Р[!1.еск0.1[ |'п|{{1!|!о|!!,|||
ее окс13анцц) отп 2 штоля 1992 еоёа ш стпа!пьей 54 3акона РФ
<Ф наркошшческшх среёспвах ш пс1]хоп'ропнь'х вещес/пвах))
6ьоупь
опо 24 ёекабря 1997 аоёа, рец1ен11е/4 суёа лсне
^4оцп
нс13начень1 пршну0шпэа'аьнь.е мерьо лсеёшцшнско2о харакпера,
преёусллоплрен нь1е законо0атпепьсупволц РФ.
[7оёпцсь больноео 1.!'/1ц е?о 3аконно?о преёстпавшпеля
[1 о ёпшсь врача пс1|хша7пр а-наркол оеа.
|{ аправлен
ше
вь'п шскш
ш3
шс'пор
шш
болезн
ш
во внебольн шчное
лоеё шцшнсг<о е унр еоюё ен ше
|[о общешгу прави]у, г1сихоневрологический диспансер
(Аиспансерное отделение, кабинет) по месц постоянного
)кительства больного немедленно извещается больницей о его
вь|писке (при налинии телефонной связи _ телофонощаммой),
а в трехдневньлй срок после вь!писки цда нЁ|прав.]ш|ется
копи'{ эпикриза. Больной должен это знать. А если он не
хочеъ чтобьт сведения о его пребьтвании в психиащическом
стационаре ста.г!и известнь1 кошту-либо за его пределами и
цросит не н{1правлять медицинские до1ументь1 в диспансор
по месц )кительства' то такое волеизъявление больного надо
учить1вать. 3 подобнь|х с]уч!ш{х отказ больного от направлени'{
медицинской документац\4\4 и его самого в диспансер должен
бьтть подписан больнь1м в истории болезни. Бсли больной не
хочеъ чтобьл вь1пиока из его истори|1 болезни бьтла направлена
в диспансер' но не х{елает и поставить сво1о подпись под таким
0тк.вом' то такой устньтй отк{в то)ке принимается во внимание.
Фн доцментируется з€|письк) врача в истории болезни с
ук[ваниом, нто больной отказался поотавить сво1о подпись' что
удостоверяется' как минищ/м' двумя подпися}1и медицинских
работников (не обязательно враней).
Рсли больной ухсе состоит на диспансерном учете' или его
состояние при выписке таково, нто требуется набл!одение и
лечение в амбулаторнь|х условиях по месте его )кительства'
то просьба больного не направ]1ять медици}1ские доцменть1
в диспансер по меоц хительства не им9ет оснований
2о1
!'утя
{)с|.;с:7лт:.зсньсе у:
ве)етус;е а!{:п1оР,!!! 6ст'гез;ута. в п{'!!х{.,а!}'!Р1!|!сско'!
с!}1('1?|цо1'!с'!ре
удовлетворени'{. Фбмен информацией мея(д/ медицинскими
медицинскими орг{)ну|зацу|ями, в в це]1ях ок€шания медицинской
помощи догускаетсяибез согласи'{ больного или его законного
представите]1я.
202
()с|сэ1::+т.зе;тс:с
сс
*;ст)ептте нс';т;с:рэтсс бо:,::::т?1
{]
'1{\{\1!$|''1р1|цсск{)'11
|'|11{!1|1{0}!!:'!.'е
|лава 15
оФоРмлш'ниш' истоРии Болш3ни
ухА)кивА!ощих
3А Больнь|1у1
лиц'
Родствш'нникАми
Федеральньлй закон ]\ъ 32з-Фз (насть 3 статьи 51)
цредостав.]ш{ет право на совместное н€|хождение с ребенком
при ок:}зании е!уц медицинской помощи в стационарнь1х
услови'{х в течение всего периода его лечен}ш[ и независимо от
возраста ребенка. 1аким правом моцт во спользоватьс я о д|1н ртз
родителей' иной член семьи ил'4 иной законнь!й представитель
ребенка.
|{ребьлвание их в больнице по ухо,щ. за ребенком (дахсе при
отоутствии медицинских показаний к этошгу) до дости}!(ения
им возраста четь1рех лет - бесплатно. |{ри уходе в стационаре
за ребенком стар[пе четь!рех лет плата за создание условий
пребь|вания д]1я ухФк|1вшощего родственника (прелоставление
сп€ш1ьного
места
и
питания)
медицинских показаний
дуля
не
взимается
при
н!}ли!|ии
ухода.
Ёесмотря на то' что уход 3а больньтм ребенком осуществ.}ш{|от
здоровь|е' на них оформляется така'{ )ке история боле3ни, как
и на всех других лиц' находящихся на стационарном лечении
или обследовании. 1олько на тицльном листе указь1вается' что
цель1о стационировани'! являетоя уход за больньлм ребенком
и ук!шь|в:|[отся его фамилия, и1шя, отчество, дата рождения'
номер его истории болезни. 8 графе "диагноз'' указь1вается
"психически здоров''. 9тобь: такой диагноз бьлл обоснованнь:м,
необходим враяебньтй осмотр уха)кива}ощего лица, со сбором
анамнеза'
исследованием
и
опиоанием
его
сомати!{еского
и
поихичеокого статуса. 3то очень ва)кно' так как догустить
к уходу за больньлм ребенком психически нездолрового
родственника вряд ли возмох(но.
1![едицинские пок1шания для необходимости ухода на больньтм
ребенком стар111е четь|рех пет устанавпива|отся вранебной
комиссией при осмотре ребенка. ]1и:пь в том случае, когда
('}с|т;у;м'эсттсте
'у'т
вег}еутсгс [!с"1сР''?! бо'зс.'зтп; в пс'оуха;{'!пР#|еском
с!,1!]7-|1.о'|{!р{)
врачебна'{ комиссия примет ре1пение о необходимости ухода за
ним по медицинским покс}зани'!м' одношгу из родителей, членов
семьи мо)кет бьтть предло)кено стационирование в больницу
для осуществления ухода.
Бранебньте назначения в истории болезни уха)кива}ощего за
ребенком лица сводятся к рекомендаци'{м по набл}одени|о за
поведением больного ребенка и инсщукта)ку по ухощ.
1{онтакт врача
с
ухокив{|}ощим лицом до;т:кен бьлть
е)кедневнь1м' как и с больнь|м и соответственно е}кедневнь|ми
_ дневниковь|е з'|писи' в которь|х отр0к€|}отся проблемь!, с
которь!ми ст'ш|икается это лицо в процессе ухода за больнь1м,
возник'шобщие вопрось1' д.|}отся тецщие рекомендации.
Б тех с]гг{'их, когда уход осущеотвляется трудоспособньтм
родителем или инь!м членом оемьи и они иметот право на
получение листка нетрудоспособности, с ними до.г[кна
проводиться та же работа как!ш прроводится с временно
нетрудоспособнь|ми больньтми. Ёужньл рец,ирнь1е (не реэке
одного раза в 15 дней) их осмотрь| врачебной комисоией,
удостоверя|ощей факг временной нетрудосг1оообности по
ухош за ребенком соответству!ощего возраста и необходимость
продления ухода в стационарнь1х услови'!х по медицинским
покащзани'|м.
204
0с|к;рлтлс:нне
уа
р;ес)стспе !.!{'!'|о|}#'| 6о.,тсз;п;
в ;з<':стаа,}'ц}у|/€с}{о'-|
{.:?!!{11|!{{)}!{'р.
|лава 1б
осоБшнности оФоРмлпния истоРии Болш3ни
в случАш сш1шРти Больного
!(онсупаупоцшя ле'пально?о шсхо0а
в 2003 год. минздрав РФ издалинотрукци|о по определени}о
критериев и порядка определен|{я момента смерти человека'
прекращения роанимационнь!х мероприятий, утв. |{риказом
&1инздрава России от 4 марта 2003 г. ]ю 73.
Б
соответствии с этим прик€вом факт смерти больного в
истории болезни удостоверяется при обязательном олисании
ее признаков.
Биологическая
вь1р0!@ется посмертнь1ми
смерть
и3менениями во всех органах и систем!!х' которь1е носят
постояннь1й, необратимьтй, трупньлй характер.
1(онстатация биологической смерти осуществ.тш|етоя врачом
(насть 5 отатьи 66 Федерального 3акона ]\ъ 323-Ф3).
Функциональнь1е признаки посмертнь|х изменений таковьт:
а)
отсутствие оознани'|'
б) отсутствие
дь1ха*\ия' тульс4
артери!}льного давлен|1я, в) отсутотвие рефлекгорнь1х ответов
на все видь1 раздрокителей.
!1осмцтпньой эпшщлшз
ш
посл'ер'пнь'й оша?но3
в о]уч€ш{х смерти больного з!1к.]т}очительньтй эпикриз
н;вь!вается посмертнь1м. Фн завертпается зак.'1}очительнь|м
диагнозом, которь:й часто то)ке н€шь|вается посмертнь|м.
|[о омертнь:йдиагноз существенно отличается отклиниче ского
диагноза. Фн строится на концепции первонач€ш|ьной причинь|,
то есть на вьтборе той болезнут или травмь|, котор.ш вь|звс}ла
цепь болезненньтх процессов' привед1пих к смерти. 3то
продиктовано необходимость}о предотвращения смерти от
болезней. А в этом отно|пении наиболое эффективной мерой
является какое-либо воздействие на первонач€ш|ьну|о причину'
нтобьл, оказав необходиму1о помощь, поме1пать ей проявить
{)т|хэр-+;'зет;сге
ст
веёетуссе
свое действие
смерти.
',с!'|1ор,{-!'
и
6о"эезтпу с; 71ст|\нс1{п}'.1|!еско*{ сп,а1|,!о}'{1ре
прерв1пь цепь процессов' приводящих к
Бран, простав.]1яя в истории болезни поомертнь!й диагноз,
обязан в первуто очередь определить болезнь или соотоянио'
непосредственно привед1шее больного к смерти (например,
комц сердечн'ш| недостаточность, отек легких' головного
мозга и пр.). А затем, про{}нализировав цепь болезненнь1х
собьттий, привед[цих к летально}"у исход/' е]иу надо вь1делить
изначальну}о причину возникновения этой цепи собьлтий. Фна
и будет первонач!шьной прининой смерти.
|[осмертньтй диагноз, которьлй врач з!!пись]вает в
иоториу| болезни, и которьтй потом булет перенесен в
медицинское свидетельство о смерти, формулируется только
после оформления 3акл}очительного к.]1инического и]!14
патологоанатомичеокого диагнозов. }1х построение однотипно
и вкл}очает в себя: 1) основное заболевание (простое или
комбинированное), 2) ослоэкнение основного заболевания (все
осложнени'{' вк.}1}оч{ш непосредственну1о причину смерти _
смертельно е о сло)кнение). 3 ) согутству}ощие заболевания.
Фсновньтм заболеванием указь1вается то, которое явилось
первонач.}льной прининой смещу\ ане то' по пово4/ которого
умерш:ий больной посцпил в больнищг и получ:}л стационарное
лечение. |{оэтому, например, в с.тучае смерти больного
лшизофренией от инфщкта миокарда в качестве основного
заболевания указь|вается инфаркг миокарда. 11йзофрения
становится оогутству}ощей болезньто.
в тех олуч{шгх' когда основное заболевание, стЁв1шее
первонанальной прининой смерти' представлено одной
нозологической единицей, оно н!вь|вается прооть1м основнь1м
заболеванием. 1(огда )ке такое основное заболевание
предотавлено комбинацией но3ологических единиц' то
приходится иметь дело с конкуриру}ощими' сочетаннь|ми
заболеваниями'у!!1и с основнь1м и фоновьтм заболеванием. ],1з
двух концриру}ощих или сочетаннь!х заболеваний вран на
свое усмотрение долх(ен вьтбрать только одну нозологичесч/!о
()с|>оу;эт.'тс;тт:с у: вет)етт:гс' 1!;''п10Рп|' 6с;-'те::тс:т
6 п|'!{\1!1!|!Р'!1!(с!{{}1,! .'1,1.!1|{!()!!{!Р|)
единицу' котора'1 и считается первонач'ш1ьной причиной смерти.
|[редпонтение отдается той патологии' действие которой в
наиболее вероятной степени привело к лет!}льнотшу исходу'
или той но3ологической единице, котор.м1 в силу име}ощихся
эпидемиологш!еских причин имоет первостепенное значение.
1{огда х(е приоритет установить не удается, то предпочтение
отдается тому з аболевани}о' которое потребов1ш1о наиболь1]|его
чиола лечебно_диагностических мероприятий у|' отра)кает
профиль отделени'!' в котором умер больной.
Б
о.гунаях смеРти больного, возраст которого превь|1пает 80
лет, ав истории болезни нетукЁшаний накакое-либо заболевание,
которое мо}кно рассм{шривать как причину смерти' в качестве
такой причинь| мо>т(но ук!вь|вать старость фубрика &54)
8
поихиатрических больницах часто в качестве ооновного
заболевания' став1пего первоначальной причиной смерти'
указь1вается пневмония. 3то неправильно' так как в цепи
болезней, привед!|лих к смерти поихически больного' особенно
гери(шрического профиля, пневмония не является начш1ьнь[м
звеном. 1{ак правило' пневмония у[лу| бронхопновмон}1'[ моцт
расом;шриваться как осло>х(нение ооновного заболевш'ия.
1блько в тех сщ/ча'!х' когда пневмония ок.шь|вается
первоначальной прининой омерти' она указь1вается в качестве
основного заболевания.
Бсли прининой смерт|1 является .ш1коголизм (документсш1ьно
подтвержденньтй), то в качестве основного заболевания
ук!шь|ваетоя оиндром зависимости от алкого.тш[. Бсли )ке
име|отся указания на абстинентное состояние с делирием'
амнестический синдром' ре3идусш|ьнь1е или отсроченнь|е
психические рассщойства в овязи со злоупотреблением
алкоголем' то указь!в€!}отся соответству!ощио заболевания. Б
тех х(е сщ/ч[ш{х' когда летальньтй исход при {!лкоголизме бьлл
обусловлен пор;|)кением печени (<Алкогольная болезнь печени)
- к70)' то именно эта нозологическ1ш единица кодируется' как
основн[ш причина смерти.
207
{}г!;сэр:а''эене:с
ес
вес)еууьтс !'с'{!!ор|{?! {зо;е:зус'зц
в
пс!!х?!а{?!{}1!ческо71 сРпо1|ъ'о||{1ре
Б слуиаях смерти от наркомании, когда причиной летального
исхода ста"'1 сепсис, во3нишпий как следствие иньекции
психо!|ктивного вещества' в качестве основного заболевания
ук:вь1вается наркомани'|.
Алеоршгплэ 0ейсповшй врочо в случое смер,пш больноео
Регисщация смерти производится отделом
зАгс
на
основании паопорта умер[пего и (врачебного свидетельства
о смерти). 8ран, заполнив|ций это свидетольотво, несет
ответственность перод государством.
|{ри обьтннь|х обстоятельствах к смерти больнь1х в стационаре
имеет отно1пение лечащий или де)курньлй вран. Б этих случа'{х
последовательность действий врача сле.щ1ощш{:
[||аг 1. Ёеобходимо опиоать обстоятельства смерти
в
последнем дневнике истории болезни (где, когда' как насцпила
смерть' по како1иу варианц: сордечному' мозговому' легочному.
Рсли смерть наоцпила во вре]!1я медицинского меропр'у!я1ту!я'
то при каких обстоятельствах.).
[]|аг 2. Ёаписать эпикриз, которьлй дол)кен содержать:
а) данньте о развитии болезни, б) об ооновнь|х лечебньтх
моропри'[тиях' в) о предпол€шаемой причине смерти
(смертельном осло)шении), г) обоснование окончательного
ди.гноза и его форплулу.
11|аг 3. 3аписать на тицльном листо истории болезни
(оборотная сторона) форг"улу окончательного диагноза
со всоми рубрикашяи (основное заболевание, осложнени'{'
согутотв}.}ощие болезни). в окончательно диагнозе не
догуск!|}отся сокра||1ени'|' эпонимь1 (кроме притл'|ть|х
меж,щ/народной классификацией болезней). 3есь диагноз
должен бьтть написан на одном я3ь1ке и разборниво. |{осле
диагноза до.]т:кна следовать разборчивм (о растпифровкой)
подпись врача' которьтй написал диагноз.
[||аг
4.
Фбеспечить идентификацито трупа' вначале
определив' еоть ли ранние объекгивнь1е признаки щупнь|х
изменений (оконенение, ох]1ая(дение' трупньле пятна), а з1шем
208
()с|о1т:т';с':т;:е
тт
вс:т)сна,сс ]|в!10}1!!1! {э;.;:;с::зт;п {' |1('1!х!'|!1}Р!1|{|:ск{],11
сп]!{|!!{0||(ц',\)
проследить' чтобь1 к тругу бь!ла прикреплена бирка содержащ'ш
фамилито умер1пего, номер его истории болезни и дыч смерти
(лтобьле надпиои натрупе 3.|прещень!). 1олько после этого труп
мо}кет бь:ть перемещен в трупохранилище илив морг.
[1|аг 5. |!ередать оформленну|о историто болезни умер1пего
3авед/к)щему отделением' которьтй должен ее проверить
и подписать окончательньтй диагноз. |!осле этого перед!шь
истори1о болезни д!|я визирован||я главному врачу (или его
заместител!о по медицинской насти).
[1|аг 6. Фтправить труп на вскрь!тие (если администрацией
больницьт не разре1шена вь|дача трупа без вскрьттия). .|[енаший
вран обязан присутствовать на щтопсии больного' которого
он вел' в це.,1'1х повь11пени'{ своей квалификации. Бранебное
свидетельство о смерти после аутопсии вь1дает патологоанатом.
Фпплсена вскрь'п'шя
|[раво отмень! вскрь|тия при объективно верифицированном
диагнозе принадле)кит п1авному врачу (кроме сщд{аев' когда
отмена вскрь1тия запрещена).
Бсе трупь1 больнь:х, умер1ших в стационаре от
подверга}отся вскрь!тито.
ненаоильственнь|х причин'
14скгт:очентцй из этого правила немного. Фни приведень1 в
Федера-гльном законе от 2| ноября 2011 года м 323-Ф3 (об
основ€}х охрань| здоровья ща:|цан в Российской Федерации>>
(статья 67). 1рупьт умер1цих не подвергатот патодогоанатомическому вскрь1ти}о еслу!' таким бьтло волеизъявление
'
самого умер1пего' вь1ска3анное им при его жизни, а так)!(е по
религиознь1м или инь|м мотивам' 3ти мотивьл дол:кньт бьлть
приведеньт в письменном з{|'1влении членов семьи' близких
родственников или законного представите.тш{ умер111его.
Распорлкением
здравоохранения
.{епартамента
|[равитольотва йооквь| от 14 апроля 2006 года }Ф 2б0-р (в
редакции |!риказа .{епартамента здравоохранени'{ 1!1осквьт от
08 февраля 20|2тода) утверждена форма такого зсшвлени'!:
2о9
{)с|ор.млс*;с:е ;т ве)ат:ссе }со7о{}у11 бо"эезтуту
с:
7'1с.!хнапцп1ческо'\1 сп'!а1|!!о1!|1ре
[лавному врану
(наименование
лпу, Ф.и.о.)
3АявлЁниЁ
}!а ооновании статьи 67 Федерального 3акона от 21 ноября 201'! года
]:,!о
323-Ф3 <9б основах охрань! щоровья грацдан в Роосийокой Федерации>, а
таю!(епункга 1статьи5Федерального 3акона от 12.01.1996г. }|8-Ф3 кФ
погребении и похоронном деле), прика3а !епартамента щравоохранения
города [т/ооквь: от 23.02.1996 г.
|ч!
101
(Ф.и.о., паспортнь!е даннь!е, рекви3ита доцмента, подтверщцающею
право представ'1ять
интересь! умершего)
близкий родотвенник, 3аконнь!й предотавитель умершего,лиц0, в3явшее
на себя обя3анности погребения (нщное подчеркнуть),отказьпваюоь от
проведения патологоанатомического вскрь!тия умершего
(место смерти и дата)
(Ф.!4.@. и возраот умершего)
по причине (нщное поднеркнуть):
- по религио3нь!м мотивам;
_
по инь!м мотивам,оонованиям(указать)
$
в
информирован о нево3можности проведения экопертного анали3а
случае сомнений в качестве медицинской помощи при 0тсутствии
патологоанатом ического вскрь!тия'
210
( )с|;сц'11 111111'' !!
я но имею
претен3ий
|}а)!1{!!\! !!о1!оР!!/1
к
6тэ"'у,::::у:;с
!' }1..';!.\!!.!!1!Р.!1!еско'1 |'|!1,!|!цо|кц)ё
медицинскому перооналу
(наименование [![1!)
по поводу качеотва диагностики и лечения.
(-)
(-) -
201-г'
(подись заявителя,
Ф.14.@., дата)
201-г.
(подпиоь, Ф.й.Ф. должностного лица [!|1}, дата)
*****
|[одобное з[ивление рассматривает ш1авнь1й врач (или
его заместитель по медицинской чаоти), а в их отсутствие де)курнь1й врач. им принадлежит пр{шо при|1ят|\я ре1|1ения об
отмене вскрь|тия. |{исьменное ук.вание об отмене вскрь|ти'!
делается не в форме резол}оци!4 на заявленпу! родственников'
а в виде специ€}льной записи в истории болезни, в которой
приводится обоснованио причинь1 отмень| вскрь1ти'!.
Фтмена вскрь1ти'{ не дощ/ска9тся в определеннь!х случ!шх:
подозрения на наоильственну!о смерть;
невозможности установлени'[ зак.]1!очительного к]1инического
диагно3а той болезни' котор{ш привела к смерти больного (или
став|пей непосредственной прш|иной смерти);
ок[вани'{ умер1цему пациенц
медицинской помощи в
подозрени'!
на передозировц
лекарственнь1х или диагностич9ских
или непореносимость
препаратов;
стационаре менее одних суток;
смерти, связанной
с
проведением диагностических или
лечебнь1х мероприятий;
смерти от инфекционного заболевания или подо3рении на
него;
смерти от онкологического заболевания при отсутствии
2\'
()г|х;рм'эетса.тс |т {)|:?}ен'!с .!с7'1ор'{1! 6о::езт;т; в пс!!х1.!а[п!1.!|'еско.|[
спа11ц()Р'|1р1'
гистологической верификации опухоли;
смерти от заболования, связанного с последстви'{ми
экологит!еокой катастрофь1;
смерти беременньтх и ро)кениц;
нообходимости судебно_медицинского исследовани'{.
Астория болезни, направ]1яема'{ патолого€}н[шому, до.тт;кна
содер)кать зак.,т!очительнь|й к-т1иничеок\4й д[4а[ноз с д!шой его
установления' посмертнь1й эпикриз' подлинники м€шери!}лов
проведеннь1х больному иссдедований фентгенощ€|ммь!'
3([ и 33| лабораторнь1е ан[}лизь1 и пр.), ук€вание главного
врача или его замостителя о цели н,!правлен|4я трупа в
патолого-анатомическое учре)кдение (на вскрь1тие, судебномедицинское исследоваЁ!у!е, сохранение и др.). Фформленная
доляшь1м образом, истори'{ болезни продст;в]ш!ется в патолого_
анатомичеокое отделение (бгоро) одновременно с тупом
не позднее 10 часов утра дня' сле.щ[!ощего за днем смерти
больного.
|!осле проведени'л патолого_анатомического исследования
трупа в историю болезни вносится краткий протокол
исследования с подробнь1м патолого-анатомическим диагнозом
и патолого_€}натомическим эпикризом; в с]учае расхо)кдения
диагноза о к]1иническим ук!шь|вается степень расхождения и
его предполо)китель н ая лр\+!ина.
Астория болезни с внесеннь|м в нее патолого_анатомическим
диагнозом передаотся в медицинский архив больницьт не
позднее 10 дней после вскрь|ти'| трупа.
14ногда в психиатрической больнице умира}от 6ольньое,
лшчносп'ь ко7порь'х к /у'о]лен/пу сл|ер!пш ос/пае7пся
0оцллентпально не ус7пановленной. 8 отнотпении такого рода
неопознаннь|х трупов Федеральньтй закон от 25 ихоня 20|2
года ]ч{! 87_Фз <<Ф внесении изменеЁ{у|я в стать|о 178 }головнопроцессу€ш|ьного кодекса Росоийокой Федерации), которь!м
закрепил полох{ение, согласно которо1шу кремирование
неопознаннь|х трупов не догускается. 3ти трупьт подлех('ш
21.2
0!эо1эз;.'семне
'1
{:]е{)ё/1'.е '!.'(вюр{,!|' бс:"уезу:та
в
''?{1{х1';|н}}'!|'€ёх.}м
{']11а1.|;{{}|'{!!.'е
обязательношгу фотографировани!о и дактилоскопированито' а
затем _ государотвенной геномной регистрации. так н.|зь|ваетоя
деятельность уполномоченнь|х органов и учре}кдений по
по]учени|о, }9€ц/, хранени}о' использовани1о, передаче
и уничтоженито биологического матери.}ла и обработке
геномной информации. Биологический материш1, оодер)кащий
геномну1о информаци}о' от неопознаннь|х трупов получатот в
ходе судебно-медицинского вскрь|ти'{ трупа при проведонути
судебной экспертизь1 или исследования в учреждени'{х
судебно-медицинской экспертизьт.
!1оря0ок переоачш 1пе]'а на вскрь',пшо
фупьт умер1пих в больнице вместе с оформленной историей
болезни должнь| бьлть передань| в прозекцру не по3же 10 часов
утра следук)щих за смерть}о суток. |{ри направлении тела в
документ.!х необходимо прилоя(ить 2 экз. описи ценностей
умер1пего (протезьт из драгмет€ш[лов, драгоценности и др.).
|!аспощньте даннь!е умер1шего, росписи принимав|пего'
вь!давав|пего труп и родственника по]учив1пего труп для
з[|хоронени'{ вносятся в к*урнал регистрации 14 вь|дачи
трупов) которьтй ведется в црозекцре.
1руп может бьтть вь1д.}н только лищ/ име|ощет!у на рук:!х:
удостоверение ли1.ности, паспорт умер|]|его и <<Бранебное
свидетельство о смерти). |!оследние два доцмента
представ]ш{}отся в зАгс по месц х(ительств8, |А9 вместо
паспоща умер1шего и врачебного свидетельства о смерти
вь1дается общеща.:кдансксш справка о смерти, котора'! является
основанием для захоронения. Б соответствии со статьей 143
1{одекса о браке, семье и опеке' регистраци'| смерти в органах
3Агс должна производиться в трехдневнь:й срок после смерти.
3ахоронение вне кладбища, без справки зАгс уголовно
нак€}зуемо.
2\з
()г|;ор*;зснъ;е
уу
о:е0еусесс с;спаорэстс
6охез:з1! в п{'|1х,!ау!|1'нсско*{
сп,{!1.|'!о'1аР(
Ффораленше врочебно?о св шое'пе]тьс|пва о с]у'ер,пш
<Франебное свидетельство
о
смерти>) отнооится к
строгой отчетности. Фно заполн'!ется врачом
доцментам
патологоанатомом только по паспорц умер|пего и только
после вскрь|ти'| (если оно прои3водилось). Боли вскрь1тие не
производилось' то врачебное свидетельство о смерти до.]1)кен
заполнять тот врач' которьтй берет на себя ответственность за
отмену вскрь1тия.
|[ри оформлении ((свидетельства) его щафьт
запол[{ять
11 следгет
след/ет
в соответствии с ук!вани'{ми документа. Б щ/нкте
[одчерк!уть одно основание (самое объективное из
име|ощихся в момент оформления). Фсобенность!о 3аполнония
тунктов а), б), в) является (перевернутость) диагноза: вначале'
в гункте а) _ необходимо написать смертельное осло)кнение,
потом, в пункте б) _ перву1о болезнь из <<комбинировЁ}нного
основного заболевания)), в разделе 2 тцнкта 11 - вторуто
болезнь из <<комбинированного о сновного заболев а}\ия>> .
Ёс ли дутя определен ия д|4а[ноза необходимь| дополнительнь!е
исследовани'!' то мо)кно вь1дать (предварительно е свидетельство
о смерти) которое после вь!яснени'| диагноза будет заменено
свидетельством о смерти ((взамен предварительного>>. Рсли
родственники обращ.|}отся за вторь!м свидетельством о смерти
(когда порвое' по их словам' утеряно), то дгбликат на руки
не вь|даетоя' он отправ.т1яется по почте в ооответотву1ощее
отделение 3А[€а.
11равовьпе парадоксь[' свя3аннь!е с вь!дачей вранебного
свидетельства о смерти. 8 соответствии со статьей 67
(иасть 5) Федерального закона }]9 з2з-Фз зак.т1}оченио о
причине смерти и диагнозе заболевания вь1дается супруц'
близкому родственниц (детям, родите]ш!м' усь|новленньлм'
усь|новите]1ям, родньтм братьям и роднь1м сестрам' вщ/кам'
дед/1шко' бафгшке), ат[ри их отсутствии инь1м родственникам
либо законноту1у представител|о умер1пего. 3ти >ке лица вправе
пригласить врача-специы1иота (при наличии его согласия)
д.т1'{ участия в патолого-анатомическом вскрь1тии (насть 6 той
2\4
0т/хцэпт.эеннс ц с;ес}етусус ц{',?1орн|1
6с>зе:э::'ус т;
|1с1'х.1а81Р./ч€с1;о:|!
{'31||1|.!0}!{з|.1е
)ке 67 ст,шьи) и получш,пь п,окшл' образато шсчерпь'вающ)/1о
]}'ео!!цшнску,о шнфор*'оцш'о об умер'4'ем. € другой сторонь|'
статья 13 того )ке Федер.ш1ьного закона ш 323-Фз прямо
ук{вь1ваец что после сл'ерп'ш че]'овека не оопускаеп'ся
ра3а.а!''енше свеоеншй' сос'павляющ'!х вршчебну'о п'айну
(состояние здоровья, диагноз). ,{ве статьи одного и того )ке
закона противоречат друг друц. 1(акуто и3 них надлежит
собл}одать? 8 правовом отнотшении сицация, возмо}|(но' не
р{вре1пимая, *1о для т1сихиатра _ по}{'{тна'|. )(отя, конечно'
амбивалентности суждений в Федеральном 3аконе никак не
мо)кет бьтть.
€лшченше
к]|шншческоео ш па'поло?о-анап'а|'шческо?о
ёшаенозов
|{осле аутопсии патолого{!натом дол)кен сообщить лечащему
врачу (еоли тот присутствует на вскрь1тии) результать! к]1инико_
анатомических сопоставлений, которь|е моцт бьлть по рубрике
(основное заболевание>>: совпадение 14ли расхох(дение' по
рубрикам (осложнония>> п (сотутству}ощие): распознань[,
нераспознань1' гипердиагностика.
|1ри слинену1|1 дпа[нозов учить1вается только тот диагноз
которьтй записан последним на лицевой стороне иоториу1
болезни. Б слунае отсутстви'{ дать! установлени'[ к]1инического
диагноза считается что он определен с опозданием (на его
'
определение дается три дня).
€овпадением диагнозов счит{||отся все сщ|чау[, когда
рубрике (основное заболевание) в окончательном и
патологоанатомическом диагнозах совпадает количество и
по
н.ввани'| болезней. ||орялок перечиоления заболеван'4я ил\4 14х
отно!пени'[ (конл9рирутощие' сочетаннь1е' первое и фоновое)
при сличениу1 диа[нозов не учить1ва}отоя.
Раохождениедиагнозовдолх<но бь1ть констатировано в с]уч!шх
олпибки или отсутстви'! по лтобой из болезней составлятощей
рубрику (основное заболевание) в окончательном диагнозе иначе говоря' если к]1иницист неверно определил болезнь, ее
2\5
0с|;с:1:м.зенстс у: вс0етссте !!{'п1ор'{1| 6озе.з;п: в п('цх?1ап|'||!!еск().|'
с!,?{]1.|'!о1'.'|р.:
лок!шизаци1о или вообще не ук€ш.}л хотя бь1 одну из болезней,
которсш| дол}!ша бьлла войти в рубриц ((основное заболевание).
1ак как
окончательнь|й диагноз довольно чаото не
рубрифицируется (нто патологоанатом дол)кен отмечать в
перочне дефекгов), то рубрикой ((основное заболевание)
патологоанатом будет считать нач!}ло диагноза до первого
осло:кнения. Б с'учае' если окончательньтй диагноз
начинается не с заболеваний, а с синдромов-осло}кнений,
либо на3вание болезней нер{вборчиво, то результ€шом
к.}1инико_ анатомического сличени'{ диЁгнозов заведомо будет
(расхождение по отсутстви|о>>. Б этом с'учае патологоанатом
в порядке оказания профеооиональной л:обезности мо}кет
прип1асить лечащего врача у!'л14 зав. отделением и предло)кить
им исправить очевидньте отшибки в оформлении окончательного
диагноза (но только до нач{}ла вскрьттия).
|[осле нач'}ла аутопсии лтобьле исправлени'[
в
истории
болезни з{|прещень1.
€о
своей сторонь|, лечащий врач мо)кет ожидать от
патологоанатома разъяснений
по
.гпобьлм интересу}ощим
проблемам конкретного сщ/ч.у[' может приглаоить заве.щ[!ощего
патологоанатомическим отделением для арбитра:ка при
ре1пении неяснь|х и спорнь|х вопросов' мо)кет требовать
коллеги1}льной консультаций с'уч€ш ш1авнь1ми специ:}лиотами
и профессорами.
8опро с о расхождении диагнозов ро{пается патологоанатомом
совместно с з'веду}ощим патолого-анатомическим отделением'
ав конфликтнь1х с]уч,шх - главнь|м патологоанатомом облаоти.
Бсть три категории расхождений диагнозов:
|{ервая - заболевание не бьтло распознано на предь|щ/щем
эт€|пе' в данной больницо диагноз нельзя бьтло правильно
определить из-за кр[шковременности пребьтвания (менее 24
яасов), невозможно сти обсле дова\1ия - из-за тях(ести со стояни]я
из-за отсутствия необходимого оборудовани'{ и др.
{)фх;р*тленмт:
ц 8ет};:угэсе нс'вх}рц1' бо'у,::т:т.; в п{'ну1|{!|'''ц}'|чссхо}1
{'!11{1ц#Ф{$)е
Бторая к{пегори'| расхождену1я диа[нозов - заболевание не
распознано' хотя условия д.]ш| этого имелись, что не имело
ре1ша}ощего влияния на смертельнь1й исход, так как больной
постпил в больницу в инкурабильном состоянии.
1ретья категори'! _ условия !!я |1равильной диагностики и
лечения бь:ли, но отпибочн€ш! диагностика привела к неверному
лечени}о, что привело к смертельному исходу (например,
несобл:одение ре}|шма при недиагносцированно}1 инфаркте
миокарда).
|{рининьл диагноотических оп1ибок:
Фбъективньте: кратковременность пребьлвания (менее 24
яасов), атипичность р!швит*тя |1 течения болезни' редкость
и неи3ученность болезни, невозмо>лшость обследования по
объективнь|м причинам.
у€ бъективньте: недообследование больного; недоучетпереоценка даннь|х анамнеза' к.'1иники' лабораторноинотрумент1ш|ьнь!х; неверное оформление и построение
окончательного диагноза.
1$т шн шко - он оп,0]ш шч е с к ш
й ан
а:с
шз
Фбьтчно такой ан!}лиз проводилоя:
комисоией по изучени}о летальнь|х исходов (1{Р111!4), гАе
рассматрив€}лись все с[цчаи смерти в порядке текущего
контроля.
на
к'!инико-анатомических конференциях. 3десь
рассм!}трив[|[отся с{цчаи расхождений 2- ой категории, а так)ке
о!цчау!, представля1ощие очевидньтй науиньтй и пракгический
интерес: с атипичнь|м течением, с лекарственной болезньто,
от острь|х инфекционньтх заболований, с.[учаи
запоздалой
диагностики' неверного лечени'!' другихдефектов медицинской
помощи.
лечебно_контрольной комиссией (лкк)' где рассм.шр ивы\ись
стцчаи грубьтх отпибок в диагностике и лечении' которь!е
привели к смерти.
2\7
()с!;с:рлх.пснтсс уг вс0енссс ц.:!1'ор?!11 6с>.;сзу;т;
(}
пс?1х1!{}!п}17.|\|е|ко7|
с,,10?.|1!{',!(?ре
в
настоящее время Федеральньтй закон ]ч[ч 323-Фз не
предусматривает существование в медицинских организациях
]1кк. (линико-анатомический анализ
\Фт]у[,
теперь проводится врачебнь!ми комиос14'лму| и на к.]1иникоанатомичеоких конференциях врачей.
ни
ни
Алгоритм действий врача в случаях публичного
проведения кпиппко-анатомического анали3а. 3адачей
гублияного (комиссии, конференции) проведени'!
к.,1инико-
анатомичеокого анализа являетоя повь|1|1ение кв1!'лификации
врача' вь!,ясноние причин ошибок в диагностике и лечении' в
срок[|х госпит{}лизации. ||рисутствие на вскрь1тии' прояснение
воех спорнь|х вопросов до оформления
доцментов
патологоанатомом, яв]1'!ется луч1шим способом действий
лечащего врача в преддверии всегда предполагаемого
гублинного к-]1инико-анатомического .|н'ш!иза. /1енащему
врачу следует делать свои за|1р1су\на аутопсии (колияоственнь!е
даннь1е' схемь1 с основнь1ми характеристиками патологичеоких
изменений оо слов патологоан{шома). Ёеобходимо, уходя
иметь визированньлй патолого{|натомом
со вскрь1тия'
предварительньтй патологоанатомический диагноз. 8аясно
так)ке отследить' как изменился этот диагноз после
гистологического исследования (максимальньтй срок для
которого - не более 8 рабоних дней). |{ри этом на лгобом
этапе формировштия вь!водов по ш1инико-анатомическому
ан:}лизу мо}кно булет привлекать консультантов и экспертов.
зак]|!очение о категории расхох(дения
Б таких условиях
и
о
причинах
отпибок не явится д'!я лечатт1его врача
диагно3ов
неожиданность!о. |{еред .тпобьтм публиянь:м рассмотрением
результатов к.т1инико-анатомического ан{ш!иза по конкретному
с'гуч;|}о' лечащий врач, име!ощий отнолпение к этому с]уча!о'
должен предварительно встретиться с патологоанатомом и
оппоненто}1 которь1е буду' учаотвовать в качестве сторон в
обсркдении и еще раз проясн'1ть д!!я се6я их позиции'
Ёа гублииньлх обоу:кдениях результ;шов к.}1иникоанатомического анал|1за конкретного олуча,{' внач€}ле
2\8
{)$х:;)-ът:;снхе
.{
{)са':}|!!е |{с"8!{}рц1! {5с>.эе.энт; в
'1.'11у1|$1?ц?'!1'есх{)у'
{'|?!{11|'{{}}'{'{)е
вь|сцпает лечащий врач. он должен четко обосновать свой
диагноз' объяснить хара!сгер и последовательность лечебнь1х
мероприятий' отвотить на вопрось1 присутству1ощих на
обсу>кдении. 3атем патологоанатом дош1(ен ознакомить
присутству}ощих с основнь|ми патологическими изменениями
найденнь1ми в этом с'учае (представив по возмо}кности
макропрепар1}т' слайдь1), обосновать результ€шь| клиникоанатомических сопоставлений. ||осле этого оппонент дош|(ен
представить результать1 ан!ш1иза качества диагностического
процесса в аспектах своевременности и правильности
установлени'{ диагноза, обоснованности |4 полноценности
проведени'{ диагностических р1 лечебньтх мероприятий,
шровести анализ причин диагностических отпибок и качества
ведени'л медицинокой дотументации. |!редседательствутощий
дол)кен подвести итоги обсухсдения. €екретарь - оформить
протокол заседания. .11очащий врач внести ре3ультать|
обсу:кдения в истори1о болезни.
2\9
{}с|:эсэр.ъ;зенпе
,{
веое1!'!с
'!с1?1()р!1?!
6о.цезт:та
в псцх11а'вц1н|!еск0,|' сп1а?|'1{'/!.1ре
[лава\7
соБшнности оФоРмлп\1у|я и впдшния
истоРии Болшзни |1Ри пРовшдвниу1
судшБно-пс!п(иАтРи]{шской экспвРти3ь! и
о
пРинуд,1тшльного лшчв11ия
!!ровФ
ен ше
цёебн о-пс шсшап'р шческо й э ксп ерп'',3ь,
0собенностп записи де2курного врача. )/хсе в приемном
покое де:курньтй врач' приним.ш{ в стационар гра)кданинц
направленного на отационарное судебно-психиатри({еское
исследование, по_особому производит ого оформление.
[ак, если у этого ща)кданина отмеч.||отся следь1 телеснь1х
повреждений, де>курньтй враи не ограничивается прость1м
описанием их в истории болезни' как это делается во всех
прочих случ{шгх стационировани'!. |!ри обнаруэкении у такого
лица следов свежих телеснь|х повреждений де:курньтй врая
обязан составить соответствугощий акт (в двух экземплтярах).
3тот акг подпись1в.|}от де}курнь|й вран и нач{}льник конвоя
(или родственники подэкспертного' если он не находитоя под
стражей). 1акой же акт де:курньтй врач состав.]1яет и в сщ/ч.шгх'
когда испь1цемь|й доставляется в приемньтй покой судебнолс|1х14атр}|ческого стационара в фикоированном состоянии.
€оставленньтй акг приобщается к истории болезни и к личному
де]у подэкспертного (если он подстрФФкньтй).
€бор объективного анамне3а (со слов родственников
испь|цемого или других лиц) вран мо)кет производить только
при уведомлении |1 разре1пении оуАебно-следственнь1х
органов, нЁ|правив{пих испь|цемого на экспертизу. 3то правило
_ и стр{|)кнь1х, и не
распростра!{'{ется на всех испь1темь1х
находящихся под стра>кей. Б отдельнь|х с'уч!шх г|ригла1пение
родственников испь!темого на бесе.щг с врачом мохет бьлть
согласовано с прокурором г1о надзору. |{ри записи этих
анамнестических сведений в истории болезни надо указь1вать
дац беседьл, фамилито, р|мя и отчество л!|ца, с которь|м
проводилась беседа, степень его родства с испь|цемьтм и
место проведени'[ беседьт. 1( данньлм объективного анамнеза
{}фк;1:.:,т.,:с;;хе
тс
;;ст)еу:*;е вс:гьзгзросзс
бсэ,:<э'з*;?1
{' п{'1'х?за81!111|/ссхо.'.|
{*1а1.'{Ф!,{'ре
дол)кнь| бьлть отнесень] и сведения из материалов уголовного
или грал(данскогю дела. сделаннь|е врачом вь1писки из дела
дол)кнь| бь:ть с ук,ванием листов дола.
,(невниковь[е записи надо делать достаточно полнь|ми'
отра)[(а!ощими
испь|цемого. в них
следует фиксировать всякое изменение его поведени'{'
особенности контактов с окружа1ощими.
динамиц
состояни'[
3алиси врачебнь1х дневников дол)шь| оовпадать
о
записями дневников медицинского персон!ш|а. Бедение
этих ((сестринских) зат1иоей врач дол)кен контролиров€шь и
удостоверять своей подпись}о' что ознакомлен с ними.
Бо
вранебном дневнике дол}кно бьтть отр'шкено лечение,
3то лечение должно
ооответствовать описанному зде сь х(е психиче скму соотояни|о,
чтобь1 бьтло поглятнь1 причинь1 его н!вначе[{и'[. 8 дневник
необходимо вносить и изменени'{ в лечении' ат[}юке динамиц
перемен в состоянии подэкспертного на фоне проводимой
на3начаемое подэкспертно]уу.
тер,|пии.
Ёазначения и консультации консультантов и их рекомендации
такл(е дошкнь1 отраж'шься в дновнике 3аписи их осмотров
д:пиру!отся' вь|носятся на отдельнь:й лисъ подпись1ва}отся
врачом-коноультантом и в д€ш1ьнейтпем приобшатотся к истории
болезни.
Б с-гунае передачи испь1цемого другому врачу это тоже
дол}(но найти отра)кение в дневниковь|х записях. 1(а:кдая
дневниковая зат114сь подпись1вается его врачом с обязательной
рас:шифровкой фами лу|и и иници€}лов..
Фформленпе коп[шссионного освидетельствования. 1(о
дн|о представлени'| подэкспертного на комисси}о в дневнике
делается описание его динамического психического стацса.
3апиоь, д:шированн€ш днем
судебно-психи!шрической
экспертной комисоии' долх(на содерх(ать даннь|е о персон!}льном
составе комиссии' присутствии следовате]1я, других лиц.
Ффициапьно догущеннь|х к работе в составе комиссии. [алее
221
()с|с;рл;'зсхоте
1|
{;{!ае/!![с [{сп1ор'{|| 6олезтсз; |з пс|1'т11а/п|'1.!чесу:о.\!
с,1?а1'|'1о}|аре
дает ся краткое описание психического статса подэкспертного
в период проведени'{ комиссии' диагностическое и экспертное
медицинского
характера. в о]учае отк]1адь|вани'{ ретшени'{ до]1)кна бь|ть
указана его причина, а так)ке рекомендации по д1!'льней1шему
ходу обследовани}о испь|цемого.
зак.}т|очение' 3ак.,1[очение о рекоменд/емь1х мерах
||о окончании судебно-психиЁшрической эког1ертизь1 акт
вь|даотся под расписку оудебно-следственнь!м орг{}нам'
направив1пим испь1цемого на данное освидетельствование.
,,(невники заканчива1отся днем вь|писки испь|цемого. в
последнем дневнике кратко опись1вается соматическое и
психическое состояние подэкспертного на момент вь|г!иски, а
так)ке указь!вается' куда он вь|бь|вает.
и рукописный
акть1 стационарной судебно_психиатрической экспещизь!'
дневник среднего медицинского персон'}ла' подпис{|ннь1й
лечащим врачом и письменн;ш{ прод/кция испь|цемого (в
1( медицинской карте прилагается початнь1й
с'учае ее информ,шив!{ости).
}{омплектация шсторпи болезни перед сдачей ее в архив.
|1ри подготовке истории болезни к сдаче ее в медицинский
архив необходимо придер)киваться сле.щ/тощей онередности
р аспол оже ния затлиоей:
копия
постановлени'1 (опредоления) о
назначении
стационарной судебно-поихиащической экспертизь1;
субъекгивньтй анамнез
;
объективньтй анамнез (снанала - сведения' полученнь]е от
родственников исг1ь1цемого' затем _ вь1писки из мЁпери!!.лов
уголовного (щокданокого) дела
медицин окой дочмен т ации) ;
'|
личного дела' даннь|е
соматическое и неврологическое состояние с прило)[(ением
затуисей враией_консультантов' резудьтатов ан:}лизов
лабораторнь]х методов исследоваъ|у|я;
'|
динаминеский психический стацс испь|цемого с
222
0<|;о1э"ъг'з;:нэ;е т; ;зст);:ус;,с '|.!{:!п{}|}!1'' 6с;,'уезнн
{.|
|1|'?}у1'{{91!}!'{1'€'к()||
{'|1'{11|{{{}}!{|рё
прило}кением ре3ульт!шов эксперимент.}льно-поихологиче ского
иооледовану|я, еслу1 оно проводилось;
дневники врачебнь1е;
дневники среднего медперсон{1ла;
листь! н€шначений;
акт стационарной судебно-психи{шрической экспертизь1
(если име|отся несколько актов или дополнений к ним' то они
располаг€||отся в хронологической последов!шельности);
письменна'| цродукция ист!ь|цемого.
Расположоннь1е по данной схеме листь1 истории болезни
нумеру}отся 14 не скреп.]1я}отся к.т1еем' а с1шив€|!отся.
||одготовленн!ш{ таким образом истори'{ болезни визируется
лечащим врачом и завед/!ощим отделением.
[|ров е0ен ше пр шнуо ш'пе]'ьно2о лечен шя
Асторияболезни больного' находящегося на принудительном
лечении в психиатрическом стационаре по определени}о суда'
оформляется по общим правилам. Фсобенности ведения
больного опреде.1ш{|отся птавнь1м требованием: больной
долх(ен находиться в условипх' иск.т11оча!ощих возможность
его самовольного ухода из больницьт. €облгодение этого
требования дикцет и назначение больному соответству}ощего
вида лечебно-охранительного ре)кима. 1акого рода больнь|м
не моцт н[шначаться такие видь1 стационарного режима' как
ре)ким овободного вь|хода из отделени'!' ре)ким дома|шних
отгуоков и ре)[{им дневного пребь1вания.
Ёе
рехсе одного р'}за
в полугодие больной
долх<ен бь:ть
осмотрен вранебной комиссией д]|я ре1пени'1 вопроса о
необходимости д'ш|ьнейтшего продол}кения принудительного
лечения или постановкиперед судом вопроса
к
истории
болезни
больного,
о
его прекращении.
н[!ходящегося на
принудительном лечении по определени[о оуда' приобщатотся:
копии определения суда о н{вначении принудительной мерь1
111
0с/х;р.о:.зеньте ;т ое0еттс;с ,1с!,1ор!|?! бо1ф!п{ в п{'!1х1/а8!|'1!1|сско41
сп1(1ц''о?!$ре
медицинского харакгера' ее продлену1у!, изменении вида; копии
актов судебно-психиатрической экспертизь1, поихиатри(1еского
освидетельствования (форма ]ч[р 101/у) у| медицинского
освидетельствования (форма ]ф 104/у); переписка лечебного
учреждени'{ с другими учреждени'!ми и родственниками
больного по поводу его психичеокого состояния и соци.!'льнобьттовьтм вопросам; медицинские справки и инь|е документь1.
8ся эта документаци'| хранится в услови'!х' дела}ощих
ее недосц/пной для посторонних и обеспечива}ощих ее
сохранность.
||раво на догуск к ук{ванной доцментации и ознакомление
с ней име!от только лица' непосредственно зан'{ть|е в лечебнодиагностическом процессе данного больного, администраци'{
лечебного учрех(дения' а так)ке предст€вители вь1111естоящего
органа здравоохранену!я' про|урацрь|' органов расследования
у| оуда.
224
{'}с|х:7:"м,эе;гис
у:
сзст)енце ц{''?}{}Р!'{!/ ,5о'зезтст; в п(1'х''ёп1р'|чесх{'}.\! {','1|{'}|'{о'1{'ре
|лава 18
ос
оБвнно
с
ти
оФ
оРмлпнутя
у1 в$,
дпну1я
психиАтРичшской истории Бо]1шзни пРи
пРов шдш ну||4 клини]|в ских испь|тА \1у1й
лпкАРствшннь]х |1РшпАРАтов
||ри проведении клинических испь|таний иоследователи
всего мира руководствутотся основнь!ми прави.т1ами ссР
(канественной клинической практики)' которь|е бь:ли
при|{'{ть| в 1964 год/ на основе {ельсинкской ,{екларации
Боемирной &1едицинской аосоциации. Ёеобходимо бьтло
создать единьтй д.]1я всех стран кодекс правил' чтобьт защитить
права лиц' принимс|}ощих у|астие в к.]1инит|еских испь1тани'{х
в качестве испьтцемь1х. Фсновной принцип правил ссР _
к[7рава, безопасностпь ш блааополучше цбъектпов 11спь'п'анця
11л!ею/п первосп'епенное 3наченше ш 0олэюньс преоблаёатпь наё
11нтпересап'ш о6щ естпва ш наукш
!
>.
(линическое испь|тание лтобого нового лекарственного
препар{ша ншу!нается с оформления шнфорллированно2о
со2]!асця пациента. в нем дол)кно бьтть четко записано
(прияем, язь|ком и стилем' пон'[тнь1м пациенц), неудобства
и преимущества ттланируемого испь!тану!я' добровольность
участт.\я' возмо)!(ность в лтобой момент отк1шаться от него и
оговаривается конфиденци€1льность по'ученнь|х сведений.
в информированном сош1асии надо ука:|€шь максим!ш1ьно
больгпое коли!1ество нежелательнь1х явлений, которь1е моцт
появиться при проводимом испь!тании. 3то вах(но, так как
подобная з€|пись слу}кит для врача своеобразной (страховкой>>
в о'учае судебного разбирательства. Фчень вФкн[|'{ деталь:
информированное соп1асие доля(но бьтть написано (и
подписано) рукой оамого пациента. Бсли информированное
оош1аоие напи111ет врая (или другой медицинский работник),
а больной ли1пь подпи1шет его' то это будет щубьлм
нару1пением правил. Фсобое внимание надо обращать на
дац, поставленну}о под информированнь|м сош1асием. !ата
0т|эо1.,м.ц9.4112 1!
6е)с!!пе
!{$,1()р1{1!
6олезтп; в п{'1!\!|о01}'||!!еском с''1а11,!о7|4ре
может бь:ть проотавлена да)ке за несколько дней до вш1}очени,{
пациента в исследов€}ние' но ни в коем с]учае не по3)|(е!
Бсли исследование начато до подписани'| информиров{|нного
согласи'{, то такое согласие считается недействительнь!м и
пациент иск.}|}очается из'|сследовани'!, снимается с испь]тани'|.
(оненно, при заполнении информированного оош1аси'{ моцт
бьтть описки' исправлени'{; моя(ет случиться' что пациент
поведет себя неадекватно. 8 таких с[цчаях мохно внести
исправления в информированное оогласие, дФке исправить
неверно написанну1о дыц его подписани,{' но сделанное
исправление необходимо подтвердить двумя подписями
независимь1х св|цетелей' подтвержда}ощих неправильность
ук1шанной и з:шем исправленной дать1.
|[ри подпу1сан|\у\ информированного соглаоия поихищрь|
моцт столкнуться с проблемой. когда больной по бредовьтм
мотивам подпись1вается не своей, а другой фамилией,
соответствутощей бредовой фабуле. 1!1ох<ет с'учиться и
т€кое, что' подпис{в информированное сош1асие' больной
сгустя некоторое вре1ия заяв'1т, что его вь1нудили к этому
((вра)кеские голоса) 14 отк[вывается от сдоланной ранее
подписи. Бсли переубедить такого пациента не удается' его
придется искл[очить из исследовани'! (кроме сщ/чаев, когда
пациент в установленном законом порядке признан судом
недееспособньлм и имеет законнь1х предст8вителей, способньлх
подпио{шь за него этот дочмент).
8 тех
с]учЁш[х, когда в ходе исследовану|я т!ояв]!яется нова'[
верси'| информированного сотласу|я, пациент обязан подписать
и его с учетом требований, изло>кеннь|х вь1|ше.
3аписи
в иотории болезни
пационта' которьлй вк.т11очен в
к.,1иническое испь|тание лекарственного препарата, Ё,3АФ вести
чернилами (пастой) черного цвета. 3то вовсе не вздорное
требование: при коерокопировании такой истор|1и болезни
копии по'уч,![отся
всего.
'уч1|1е
|[сихиатрьл привь1к.,1и писать
объемньте анамнезь1'
сравнимь!е по обилито частнь|х детапей с романами; они лтобят
{}с|э<;р+г.астг::е т: *]е)ёуу;;е ;'{{:$|{)Р!{1.! 6гэ,уез*;ау
в п.'1{у1'а!?''Р1{|'е.:!;ом
.'!'7{|1|.{{}}|а|':
писать обтширньте дневники. Б таких записях за изли1||ними
и нену}кнь|ми подробностями нередко угуска}отся важнь1е
к]тинические обстоятельства. |{ри проведении испьттаР|ий
господствует так н€вь|ваемое (золотое правило>: (ч7по не
напшсано' не сущес7пвуеп>' 1ак небрея(ность в оформлении
истории болезни приводит к иск('кени|о
исоледования.
€уществует
результатов
у1 ещо одно вах(ное правило проведени'!
к]|инич еских испь!таний, которое назь1вается
((
сошасованнь1м
фохсторонним |!равилом>: к!7рава, безопасноспаь
ш
6лаеополунше цбъектпов шспь',панця шл|е1оп1 первос7пепенное
3нс1ченше ш 0олэюньо прео6лаёатпь наё шн/пересс]]]4ц наукц 11
общестпва>. (лещтя этому прави'у' не надо стремиться к
бьтстрому набору больтпого числа пациентов, вк.}11оченнь|х
в исследование. !(роме того' в соответствии со ст. 11 (гункт
5) 3акона РФ (о пс14ху1атрической помощи...) запрещается
проведение испъттаний медицинских средств и методов
больньлм, находящимся на принудительном лечении по
определен и1о су да,у|ли го спитализированньлх в недобровольном
порядке по основани'{м' пре.щ/смотреннь1м ст.29 этого 3акона.
йомент от подписания информированного сош1аси'[ до
момента н[вначени'| исследуемого препар!ша на3ь1вается
скршн1]не. Бо время скрининга ооуществ.тт'|ется обследование
пациента парак.]1иническими методами' причем ан{}лизь|.
1(ак правило, отг!рав]ш{|отся в зарубе>кньте лаборатору114'
пользу[ощиеся весьма чувствительнь1ми тестами. 3то ва:кно
знать, чтобьл не на!начать больноплу без достаточнь|х оснований
препарать1' которь]е моцт ск!ваться на результатах ана.]1иза.
1акими вне|пне безобидньтми лекарствами моцт ок!шатьоя'
например' валокордин или корв!}лол' содержащие значитольну}о
фенобарбитал4 у![1и инь1е' кроме бщбицратов,
3[|прещеннь1е в исследовании вещества (бонзодиазепинь1'
дозу
амфетаминь|, €}лкоголь и пр.).
|!ри проведении ообственно к.,1инического исследован|1я с
самого нач!ш|а ист[ь\тания следует уделить особое внимание
227
('}т|т;р*:,:снне
х:
вс}етус;е !!{'1?1ор.|1!
6о-;е.зуу'з.с т;
пс'с-тхаа{}п'|'||цеск0'|
сп?а?.|.!Ф!аРе
описани}о ооматичеокого статоа в нем надо указать все
обнарухсенньте отк.т1онени'[ от нормь|. .(ело в том' что если в
ходе исследовани'{ другие специ'}листь1 отметят у пациента
какие_то расстройства, не отмеченнь|е врачом в начЁ1ле
испь|тани'{, эт!/! расстройства неизбе)кно придется отнооить
к т.н. ((не}кел'шельнь!м явлени'!м> (побонному эффекц
испь|ть|ваемого препарата).
Рсли окаясется' что исследуемь|й препарат явно не идет на
пользу больному и его состояние ухуд1пается ил],1 оотается
без полохсительной динамики' это дол}кно найти оща)кение
в истории болезни. Ёельзя смягчать или приукра1шивать
набл:одаему!о картину. Более того' коца речь идет о том, что
здоровь}о больного мо}кет бьтть нанесен ущерб испь|ть]ваемь|м
препаратом' надо ре1шать вопроо о вь1воде пациента из
исследовательской прощаммь1 и не продол)кать испь!тание на
свой стр{!х и риск. |[равдивая информаци'[ о препарате гор!вдо
ва)кнее количества пациентов' про|!|ед1||их программу до
конца.
€ ещгет четко и правдиво опись|вать возника|ощие в ходе
л
исследования нежелательнь1е явлени'1. 1( ним относят любь!е
неблагопри'[тнь|е (с медицинской точки зрения) явления в
}кизни пациента' независимо от того' связань1 он\4 и][у! нет с
приемом иоолед/емого препарата. Ёапример, к не)келательнь|м
явлени'!м требуется относить такие, казалооь бьл, далекие от
психиатрии вещи' как кариес или обострение остеохо!цроза.
||ри вьтявлении нежелательнь1х явлений надо не только
подробно описать их в истории болезни' но и указать на связь
о препаратом, интенсивность и серьезнооть' а также точно
зарегистрировать дац их нач.}ла. 3десь следует помнить, что
сбор информации о не}келательнь|х явлени'[х продол)кается в
течение 30 дней после приема последней таблетки изучаемого
лекарства.
Ф появлении в ходе ис[7ъ\та\1ия не}(елательньтх явлений надо
известить спонсора исследовани'{ и этический комитеъ давтший
разре!пение на проведение данного испь1тания, и запиоь об
(')с|орзт.зс:тспс
уу
*;с:т)су;:т( ?.!{-'!?,{}рц1! 6а:е:;тм.:
в
у-тсса:'а.1!п!1?.1.!9ск{),\!
{'!'!7.:|'1||{{у|'{!{]е
этом тоже дол)кна бьтть в истори|1болезни.
Астория болезни больного, которь|й по]уч[}л исследуемь|й
лекарственнь:й препарац как правило' становится объекгом
ФА|тта (инспекции), которь|й проводит специальн:и
посредни(!еска'{ фирма. Бсли при этом вь|явится' что г1ри
ведении больного бьлла догущена непреднамеренн.м[ о:пибка,
то' если она не кардин1}льн€ш!' ее мо)|(но исправить и за это
врача. €корее всего' простят. Рсли >ке при проверке булет
вь]явлен обман или подлоц то за это не простят никогда. Бсли
обнару>катся такие факть:, то и врач' и больница, в которой он
работаеъ будут внеоень| в т.н. ((черньлй список)' находящийся
в центральной компьтотерной базе даннь|х. 1е, кто цда
поп€ш1' навсегда ли1ша}отся возмоя(ности прин'{ть участие в
к-т1инических испь!таниях.
229
{)т|оу:*сзсньае
с;
ве/)е::еуе есс:пэороп.с {;о;:езт:ц в п{'цх'!а?7'}11{||еско^| су'1а'|ц()?!аре
|лава 19
контРо.]1ь пРАви]!ьно с ти о ФоРш1л],ну|я
вшдвния истоРии Болшзни
у1
3аведугощий отделением первь1м контролирует качество
ведени'! медицинской документации. Фн первьлм конщолирует
врача и по части оформления отк{вов больнь:х от лечени'|' и по
их информированному согласи|о. Бсли допшора плохо пишут
исторг1и болезни, то виноват в этом прежде всего заведу1ощий
отделением.
|{риказом 1!13 РФ ]ф 363 духя з.вед[!ощего отделением
предусмотрен двухэт!|пньлй контроль качеотва ведения иоторий
болезни врачами отделения: 1) путем осмотра больного
на разнь1х срок{!х ведени'| больного с з!|пиоь|о результатов
осмотра в истории болезни: 2) гутем проверки качества
ведения врачами историй болезни после вь1писки больного
(заведу:ощий отделением дол2кен е}кемесячно проверять' с
заполнением экспертнь1х карц не менее 50%о историй болезни,
завер1пеннь1х и подготовленнь1х к одаче в архив).
230
()с|;гц:-11.11,'71,',
!'{
ве{}*1!!|? ;']0',|ор!{!| |э{;.':е.::;;':; в }1(1$ш||п|''!.!сско}! |.'|1т\т|!1!|)!!{!Р.
[лава20
отвштствшнность вРАчА зА нАРу[швния,
до|тущвннь|ш пРи оФоРмлшнии истоРии
Болв3ни1
отстранить от работь1 врача, которь|й не
запол1ш{ет истории болезни пациентов, а если и заполняет'
то совсем не так как и не в том объеме, как это требуется? 8
1руловом !(одексе РФ в перечно оснований д]ш! отстранену\я
работника от работь| такой причинь] нот. 3 соответствии со
статьей 81 1рулового кодекса РФ (гункт 5) работника можно
уволить за неоднократное неисполнение без ув!)кительнь1х
причи!1 трудовь|х обязанностей, если он уже привлекался к
дисциплинарной ответственности и имеет дисциплинарное
взь1скание.,{исциплинарнь1е взь1скани'! применя!отся при
неисполнениу! у!]|и ненадле)кащем исполнении работником
своих обязанностей (статья |92 тк РФ). |[ри этом даннь1е
йо>кно
ли
обязанности долх(нь1 бьлть зафиксировань| в трудовом договоре'
должностной инструкции либо в лок!ш|ьньтх нормативнь|х
акт[}х работодателя. |{оэтому прежде' чем начин.шь процед/ру
привлечения работника к ответственности' ну)кно убедиться
в том' вто работник бьтл ознакомлен с тем документом'
полох(ени'| которого он нару1шил. Фзнакомл9ние работника с
этими документами фиксируется его подпись!о (о указанием
датьт) на соответству[ощем дощменте.
Рсли доктор не ведет долкнь|м образом истории болезни
пациентов или заполняет их с нару|пениями установленного
порядка, то его мо}!(но привлечь к диоциплинарному
взь1сканию за совер1цоние действий, прямо запрещеннь|х
трудовь1м договором' должностной инсщукцией, локы1ьнь1м
актом' цлу! за несовер1шение необходимь1х дейотвий, прямо
предусмощеннь!х этим|4 документами.
1
Разъяснение Аул:тгора }ор]1дической компании''1Фнико-94'' [4./[.1итова
((онсуътант-плтос).
231
{-)т|;с:рмзеттасс
а:
т:еёс:::ь;е {!с$'ор'!?1 6о-зезтаза с !1('нх?!.1/1!!1?!|.еёком с|пццц()наре
|[ервое, что необходимо сделать д.т1я пр1вильного применени'|
взь|скани'| к работнику, - документально зафиксировать тот
просцпок (лействие или бездействие), которь|й яв!1яется
нару[пением трудовь|х обязанноотей илр]д дисци11линь| и за
которь|й планируется применить взь|скание. на практике этот
факт обьлнно оформляется док]1адной зс}пиокой (налример,
при систематических нару1шениях в офор}1лении медицинской
докумонтации' которой является медицинскш! карта);
актом (наглример, лРп проворке правильности з1}полнени'!
медицинской доцментации).
Работникц которь|й уя(е привлек!}лся к дисциплинарной
ответственнооти (т.е. имеет не с}{'{ть1й вь]говор или замечание)'
при повторном нару1пении трудовой дисциплинь1 мо)кно
уволить за неоднократное неисполнение трудовь1х обязанностей
(щ,"к. 5 статьи 81 тк РФ). 9вольнение возмо)кно нез!висимо
от того' каким бьлло первое взь|скание' т.е. при повторном
нару1пении уволить мо}кно как работника, име!ощего вь|говор,
так и работника' которому бьтло объявлено замечание. [аким
образом, врача систематически нару1ша}ощего трудову}о
дисципли}ту (нарушлатощему порядок оформлени'{ медицинских
кщт больного), имегощего дисциплинарноо взь!скание, мо)кно
уволить по статье 81 тк РФ.
2з2
0:/,г;р-+:"ус:::сае у: сзес};:;т:;с'
м(п10Р!1!. 6с;зе:;пт; с п|'||.{1ц!!п|1!{1{с{:!{о-|1 .'п1(!1|||)|!п!.|!:
[лава21
АРхивнов хРАншниш истоРий Болшзни
Ффорсленше шсп'оршш боле3н'' перео сёачей ее архшв
€ аваемая в архив история болезни должна удовлетворять
д
следугощим треб ованиям :
а) Р1стория болозни дол)кна бьтть полность}о оформлена в
том отделении, где леж€}л больной. 8се заполненнь1е вк.]1аднь1е
лиотьт, вкл1оч;и темперацрнь1е листь]' ан€шизь1' исследования'
листь1 вранебнь:х н€шначений и проя.) под1шива1отся нитками
к ее обложке. |{ооле этого иотория болезни подпись|ваетоя
лечащим врачом и заведу|ощим отделением. ||ри передаче в
архив истории болезни умер1цего больного, подвергнутого
патолого-анатомическому исследовани1о' в ней долх<на бьтть
кр.шка'{ вь1писка из протокола вскрь|ти'| и указан номер этого
протокола.
истории болезни' вк.т1|оча'{ подтпитьте к ней
по листам
в правом верхнем уг]у прость!м каранда1пом. Ёумерутотся все
листь1' име}ощие на лицевой или оборотной отороне какие_
либо запис|1 у|лу! пометки' причем пистом считается лтобого
размера или формата цсок бумаги, соотоящий из двух' а не из
четь1рех страниц. Ёумерация листов производитоя в порядке
расположе|!14я утх в истор14и болезни, от тицльного листа.
9истьте листь1 не нумеру1отоя' вь|рь!вать их из истории болезни
не р[вре(пается. 8след за последним листом истори|т болезни
к ней под1шивается чистьтй лист бумаги, на котором делается
заверительна'| надг1ись о количестве пронумерованнь|х
листов сле4/|ощего содер}кани'{: <Б настоящей истор14\4
листов (указать
болезни под1пито и пронумеровано
прописьто и цифрами)>. ||осле надп:г1си ук!вь|вается подпись
лу1ца, производив1пего нумераци!о
у' ды[а подписи. Рсли к
'
истории болезни под!пить| поврежденнь1е листь!' это также
оговаривается в заверительной надписи. }прошоние обработки
б) Бое матери€ш|ьтв
вк.,1аднь1е листь1' долхшь1 бьтть пронумерованнь1ми
2зз
{}с|хэр,н:тенс;е
':'т
ве?)еууие {!.'п'1о{.'|!1| 6о-чезтп: в пс'.{1?!атп|'7!\|еско}1
спат|т!о,!.1ре
истории болезни перед сдачей ее в архив допускаетоя только
по особому письменнопду распоряжени!о (приказу) ш1авного
врача, которь|й мо)кет разре1шить сдавать истори[о болезни в
архив в непод1шитом виде и без нумерации ее листов.
€ ача истории болезни в архив прои3водится не поз)ке трех
д
дней после вь1бь1ти'{ больного.
Ролтоещенше шхроненше шс,поршй болезнш в шрхшве
|4отории болезни, посцпив1шие в медицинский архив,
увязь1ва!отся в связки' толщиной не овь|1пе 20 см или
укладь1вшотся в картоннь1е коробки (папки с завязками),
внутри которь1х раск.]тадь|в1!}отся по порядку номеров. €вязки
име}от сво}о порядкову|о нумераци1о.
1{ каэкдой связке прикре11]ш{ется ярль|к из картона |4ли
плотной бумаги (а если истории болезни уло}кень1 в коробки,
то на них наклеиьается этикетка) с ук!вЁ1нием сле.щ/1ощих
даннь|х: 1) наименование больницьт; 2) год; 3) порядковь:й
номер связки;4) порядковьлй номер истории болезни.
фля того, чтобьл облегчить поиск хра}1'!щихся в архиве
историй болезни больньтх с определеннь1ми заболеваниями,
без чего невозможен наунньлй ана]т\4з к.]1инического м{шери'1л4
заведутощий архивом обязан вести картотечнь1й уяет историй
болезни шо диагнозам. Форма карточек следутоща'{:
*!н**'в
Ёаименование 3аболевания
[од
[',!э]ч!о
и/б
[ч|о]ч!с
и/б
]ч!о[ч!э
и/б
}'!е}.|о
и/б
]ч|о[т|о
и/б
!*,|,&*,!
234
{'}с/:оРз;.ае:;ууе
у:
с'е);:::;ае 1{{'!пср!.{!| 6с::е:э:ста
8ьоёоча шс,поршй болезнш
'!3
т': 11{''?!х1.{1}'|1|1|.1чес};{)*: |111{111{{о1!{1р.
архшва
Бьщача историй болезни производится по личному
письменному требовани|о врачей больниць: (по форме }тгэ 4):
{.****
(_)
20_)
тРЁБовАниЁ
Ёа вь:дану
и3
Ёа срок до
(-)
архива (название больниць:) истории болезни
200
г.)
3аведующий отделением (подпись)
[4оторию боле3ни
на
листах получил
(-)
200-)
(должность и фамилия полщившего)
8озвращено
(-)
200-
г'>
3ав. архивом (подпись)
|[исьменнь:е требования на вь1дачу историй болезни из
архива под1шив€|}отся в отдель!у!о папч.
Бсе слунаи вь1дачи историй болезни долхшь| обязательно
заноситься в особуто книгу вь1дачи' котор.и ведется по
следу[ощей форме:
[ч!р[ч|е
п/п
!ата
вь:да-ни
{(**{с*
Фамилия, и.о., должность получивше-го и!б из архива
иотории болезни
}т!э
6рок возвращения
Раописка получившего
[ата возвраще-ния и/б
[1одпись работника архива, полунившего и/б
{)т|х;7:-+т.;ег:сге э; ве.?}етуссс
цспоР[/1| 6о-';езту'сс
с: пс.!х1!{1|?1}'|1|!9ско71
с?,1{-'!1|.1о/1.1ре
3та книга должна бьтть пронумерована и заверена подпиоь|о
главного врача или его заместителя. порядков:ш{ нумерация
записей в книге ведется к{!)!(дый год отдельно' начин[и с ш9
1. Бьляеркивание за|ьисей или исправление их в книге не
догускается.
Бьтемка истории болезни из медицинского архива д!1я
передачи ее за предель| лечебного учреждения дощ/скается
только по постановлони}о с!да. |{ри этом обязательно
оформляется протокол вь|емки. Ёа место изъятой истории
болезни вю1адь1в{!}отся завереннь|е заведу!ощим архивом
ее копии (ксерокопии) с отметкой на них основания и дать!
вьтемки и прик]1адь1вается протокол вь|емки.
в
2008 годг |!ленум 3ерховного фАа РФ постановил, что
вь!емка медицинских документов' содержащих сведени'1
о |1а]1'1тчиу], у
щФкданина психического расстройства'
психиатрической помощьк) и лечении
обращения
за
фактах
в учре)кдении, оказь|ва1ощем тапу1о помощь' а так)ке инь1е
сведения осостоянии психичеокого 3доровья' яв,1я|ощиеся
вранебной тайной, прои3водится на основании судебного
ре1шени'|' принимаемого в порядке' установленном статьей 1 65
уг]к РФ. Бместе с тем' если органам дознания иследств!\я|у!'4
суду в связи с проведением предварительного расследования
или судебньтм разбирательством необходимь1 литшь сведени'{'
составля|ощие вранебнуто тайлу (факг обращения за
медицинской помощьто' диагноз заболевания и инь|е сведе1114я,
по'ученнь|е при оболедовану|у| и лечении гражданина), то в
соответствии со статьей 6 1 Фснов 3аконодательства Российокой
Федерации об охране здоровья грая{дан они моцт бьтть
представлень1 по запросу органов дознани'| и следств}\я или
суда без согласия гра}(данинаи!|\4 ого законного предотавите]ш[.
8 этом сщ/чао по]учение судебного ре|пения о разре!шении
укд}аннь!х сведений но требуется>.
вь1емка для вь!дачи
щалсданам их личнь|х доцментов' представленнь1х в овое
врем'[ в больницу и почему-то не возра||{енньтх больньтм. Б
|[ри
необходимости
догускается
2з6
{)с|х:р.+:.эен:;е :: узеёсу{уе м(!?|ор1.!|| /5с;-';сзуст; в 11с?|х1'.114!}1!\1с\:/к).\1 {'п1а1|{!{}!!{||)|
подобнь|х с'уч!шгх до.тпкно бьлть получено р€шре!пение
врача больницьл или его заместителя.
ш1авного
Работники медицинского архива обязаньт принимать мерь| к
своевременному возврац историй болезни в архив и о с]уч!шх
длительной задер}кки обязан сообщать ш1авному врачу.
€рок пользовани'{ архивной историей болезни не долх(ен
превь|1|1ать одного месяца; в с]учае надобности этот срок
мо}кет бьтть продлен заведутощим архивом. 3а сохранность
и своевременность возвращения истору1и болезни в архив
0твечает то лицо' которое истребовало истори1о болезни из
архива.
8ьо0оча (вьэсьслко) выпшоок ш3 шс,поршш боле3нш
Б
соответствии со ст. 13 Федерального 3акона ]\! 323-Фз
информация о факте обращен\4я за медицинской помощьто,
состоянии 3доровья гр!:;кданина, диагнозе его заболевания и
инь1е сведени'[' полученнь!е при его обследовании и лечении'
составля1от враяебнуто тайну. Боз согласия тражданина (или
его законного представите.г:я) не допускается р!вгла1пение
этих сведений в форме передачи другим гражданам' в том
числе должностнь|м лицам' да}!(е в тех с]уча'1х' когда подобная
информация ок{вь|вается нухсной медицинским учреждени'!м
в интересах обследовани'{ и лечеъ\ия пациента. 1олько с
согласи'[ больного мох(но н€|прав.т1ять медицинские сведени'[
д]ш{ проведени'! научнь1х исследований, публикации в наулной
литерацре, исполь3оват1ия этих даннь1х в унебном процессе и
в инь|х це]ш!х.
3акон догускает н:!правление медицинских сведений без
соп1аои'! больного в оледу}ощих с]уч€ш|х.
проведени'{ медицинского обследования и лечения
ща)кданина, которьтй врезультате своего состояния не способен
вь|р!вить сво!о вол}о;
в
це.т1ях
при угрозе распространени'! инфекционнь:х
массовь|х ощавлений и поракений;
заболоватлий,
по з!|прооу органов дознани'{ и следстви'{, суда в связи с
237
{)г|эсэрлссегсо'тс а: ве.0еусссе 1{сп1ор'!?1 6о'пез*утз (| пс11х1/.]0ц|н|!еско^1
сп1а14'!'!онаре
проведением расследовани'{ у1[|'\ оудебнь|м разбирательством'
по запросу органа уголовно-исполнительной сиотемь1 в овязи
с исполнением уголовного *|аказания }| о9ущеотвлением
контро]ш1 за поведением условно осу}|(денного' осужденного'
в отно1|1ении которого отбь!вание нак!вани'[ отсрочено, у! лица,
освобожденного условно-досрочно;
в
с]учао ок{вания медицинской помощи
несовер1пеннолетнещ/' а так)ке несовер1шеннолетнещ/' не
достиг1|1ещ/ возраста' установленного для информировани'{
одного из его родителей или иного законного представите.,ш|;
в
органов внущенних дел о
посцт1лонии пациентц в отно1пении которого име}отся
достаточнь1е ооновани,| полсгать' что вред его здоровь}о
це.тш|х информирования
причинен в результ'ше противоправнь|х действу|й;
в це.т1'[х проведени'[ военно_врачебной экспертизь1 по
з1|просам военнь1х комиссариатов' кадровь!х служб и военноврачебнь1х (вранебно-летнь1х) комиосий федера.тльнь|х органов
исполнительной ьласту!, в которь1х федеральньтм законом
пред/смотрена военна'| и приравненн(ш к ней слу}кба;
в це.]ш|х расследовани'| несчастного случ'ш| на производстве
профессион€}льного
и
заболевания;
при обмене информацией модицинскими организациями'
в том числе р€вмещенной в медицинских информационнь1х
систем'!х' в це]ш!х ок€шани'! медицинской помощи с учетом
тробований законод[шельства Российской Федерации о
персональнь!х данньтх;
в целях осуществлени'| учета и контро]1я в системе
обязательного социального страхования;
в це.тш[х осуществления конщо.]ш{ качества и безопасности
медицинской деятельности в соответствии с настоящим
Фодеральнь!м 3аконом.
8о всех других с.гуча'{х н[}правление медицинских сведений
допускается
только
с сош|аси'! ща)кданина
или по
его
0с|к;1.;'*тос:;тн,:
п с;ес)е:ттте
!|".'{-!!{}Р11!' бс>''те.:':ят:
в
п(з1х?-|{!!'|1!,!{чссхо|| (1'1а1,|!'{{х!{!{}.:
письменнощ. 3'у!влени|о.
в качестве примера приведем фор,"у такого заявле|ту1я'
приняц|о в ввропе (надеемся, что подобн.ш{ форма найдет
распространение и в России):
в
!!ентпральнуто Р1осковскуто областпнуто клцншческу'о
псшхцап'р11ч ес 191о б ольншцу'
3аявленце.
[{астпоящш*о 3аявленше^4 я, ераэюёаншн Россшш, Аванов
[.1ван [,[вановшн, роа.02.07.1978 е. }т1ьопшщш (Росстля) ш
проэю11вающшй в нас/поящее врел'я в |ерлааншш, освобоэюёаю
враней !]ентпральной 1у1осковской обласпной
клшншческой
оп шх обязаннос/пш сохраненшя
оп'ноц/еншц /у1ое?о аёвокатпа !,1вана
!7етпровшна Рьабакова, ро0. 1б.09'196б е. (указьавае7пся но/14ер
еео паспорп'а), а тпакэюе в о/пнош]еншш ко^,!пеп1ен/пнь'х ве0оуусстпв
ш суёов, 3анш]у'а1ощшхся л'оцл' у?оловнь1л| ёелолц' [{астпояща:-м
я уполномочшвак) 74ое?о аёвокатпа Рьубакова |'1.!7. полунштпь
о7п вас все необхо0цлсьае ёокументпь', в час7пностпш цс/порш1о
псцхшаупршческой больншцьо
вране6ной тпайньс
в
болезнц
ц:] нее.
ш./!ш
вь!пшску
!1оёпшсь:
[,1ванов !,1'?1.
8ьсшлеспаоящая поёпшсь 1у'но1о
3
аверяетпся.
(поёпшсь лшца' уполно''оченно2о заверя7пь поёпшсц ераэюёан
ш
еео пенапь).
2з9
(.)с/эт;1:.+т.аст;ве
'!
6сое!|ые .{с!'1ор,/11
6о-:с:зтут.с
т-з
п{'цх1|{!?7!})1!|!сск('7| с?па?|,!о,|{1ре
[лава22
Автош1Ати3иРовАннь!п систшмь! вшдшния
истоРии Болшзни
|1споор
сля
ра3в ш'п'!я авп'ол'ап'ш3шрованнь'х сшс,пем веоеншя
шс,поршш болезнш
Бще в 40-е годь| про111лого столетия организ;шоры
здравоохранени'| пь|т€ш!иоь вводить типовь1е формьт,
позво.]ш!}ощие струкцрировать медицинску!о информацито
и представ]ш{ть ее в о}катом' концентрированном виде. это
каса]|ось, пре)|(де всего, вь1писнь1хэпикризов'
в
которь]х имелись
формализованнь|е раздель1' содер)кащие демографическуто
информациго, продол)кительнооть пребьтвания пациента в
больнице, основнь1е даннь1е анамнеза и картину стыцса,
диагнозы при посцплении и вь1писке' даннь|е о проведенном
обследовании и лечении' его эффекгивно сти' рекомендацу|у| ||о
дальнейтпему ведени!о пациента.
8 60_е годь! за рубе>ком от'}ли создавать автоматизиров.}ннь1о
больничньте информационнь1е оистемь| (АБис). 3ти системьл
собирали зак[!зьти рецепть! о постов медсестер' направ.]ш[ли их
в другие подр€вделения больниць1' и по ходу этого процесса
региотрировЁ}ли все дойствия, подлея(ащие от1лате. 1акие
системь| обьтчно занима][ись только вводом заказов и передачей
ре3ульт.шов. )(отя они и содер)1(,}ли некоторуто медицинсч}о
информацито, н€!пример рецепть| и результать! многих
диагноотиче ских исследован ий, их о сновной задачей бьлл обор
информацу1и для формировани'{ счетов на от1лац лечения' а не
автоматизация самого лечения.
Американский вран.}1оренс Бид оказался одним из первь1х,
кто осозн{ш! вФкность лру\дан||я истории болезни внутренней
струкцрь1 независимо от того храъ||1тся ли она на бумаге
'
или в [[амяти компь1отера. Фн ввел пон'{тие проблемноориентированной истории болезни и предлоэкил, нтобьл основой
ое
струкцрьт бьтла медицинск[ш! проблема пациента'
и чтобьт
все
(}<|о1:'м.зеэ*хт:
су
вег)етт;;с ц{'''?1ор{.{!| 6с;зе::*'у.; в !1с!|\1'!!!1'1р1111е.:хо}1 с|1?{''/'|1о}!{'{.'с
диагностические и терапевтические плань1 бьтли привязань| к
ре1|1ени|о этой определенной проблемь|. !{омпьтотеризованна'{
верси'{
г!роблемно-ориентированной
истории
болезни,
по]учив1ш[ш н1швание Рком1$' предостав.т1яла врачам советь| в
процессе ввода в компь1отер своих записей, зак;вов и рецептов.
Б ней появились многие технические инновации' например
ввод с помощь!о сенсорнь|х экр[}нов, скоростн[ш1 обработка
транс акци й и объодинение микрокомпь1отеров в с ети.
в настоящее время иногда возникает вопрос' !у!оэюно
лш в псшхшапршческой больншце вестп11 шстпоршю болезнш
7полько в ко]у!пь1о7перном варшан7пе? €огласно разъяснени}о
йинздрава РФ, учреждени'{ здравоохр аненутя обязаньт вести
статистичеокий унет и отчетность на бумахсньтх носите]1ях
на основе учетнь1х фор', утвержденньтх 1!1инздравом России.
Фднако истори'{ болезни (медицинскЁш| карта стационарного
больного) из перечт{'[ учетнь|х форм искл|очена и пототу{у
требование обязательности ведения ее на бумаясном носителе
на этот дочмент не распростра1{'!ется. € другой стороньт,
ведение медицинской документации в компь}отерном
варианте не запрещено и моя(ет примен'{ться в текущей работе
медицинских учре){цений. Ретпение о том' в каком виде и на
каком носителе дол)кна веотись иотория болезни, принимает
главньлй врач медицинского учре}кдени'{.
1[ресл:ооущес,пво шсполь3ованшя авп'ол'а,пш3щ'ованнь'х
сшс,па'' веёеншя шсп'оршш болезнш
Фдин из основнь1х недостатков бума:кной истории болезни
ое труднодоступность в ну>кньтй момент _ то из-за того'
что она используетоя коноультантом, то потощ/' что она
-
н[!правлена в какой-то лечебньт й или диагно стиче ский кабинет
длля оформления в ней записи специалиота, то она находится в
больтшой общей стопе таких >л(е до|ументов. Фтьтскать ее там'
чтобьт сделать дневникову}о запись или оформить вьтписной
эпикриз, бь:вает нелегко. Бсли :ке информацу!я из истории
болезни хранится в компь1отере, то при наличии досцпа к
термина]у компь|отера врач может получить эц информаци|о
241
{}т|эоу.м.зе:тие уг вс|)суст:е вс'1{}р,1'. 6о':е.:зт:с; (] псъ|?к!7пР1!|'еско1|
сп|1?|1'о1|(1Ре
за несколько сещнд' и не тр{шить минуть1 или дЁ'ке чась1 на
поиска или доставку иотори|| болезни в бумал(ном виде.
[ранонио з,)писей в памяти компь}отера позво]1яет обеспечить к
ним и удаленнь1й досцп' н.|пример' врач мо)!(ет просматривать
их д€!)ке из дому. Фказьлваотся возможнь|м и одновреме}{нь|й
досцп к истории болезни р'внь!х пользователей:; н'!пример
в одной комнате медицинска'{ сестра мо)кет просмац)ивать
динамику и3менения артериЁш!ьного давлени'| у данного
пациента' в другом помещении врач мо)кет ан!1лизировать
результать! вь!полненнь!х д.тш! этого же пациента лабор€шорнь1х
тестов, делать дневникову1о з€|пись или оформ'ш{ть протокол
врачебной комиссии. 1акая оу:1ц ация совер[1|енно невозмо)кна
при н€1личии только бумокной истории болезни.
Автоматизированнь|е системь1 ведения истории болезни
обеспечиватот более разборчивь|е и .гуч1пе организованнь1е
з{!писи в ней _ потому что они печат!}готся, а 1\е составля1отся
от руки. -|[унтпая организация залиоей становится следствием
того, что компь}отер придает определенну}о струкуру
хра1{'{щимся в истории болезни даннь|х. 1(омпьтотер мо)кет
позволить повь|1шение полноть| 14 у'уч1пение качества
введенной информации благодаряавтоматиче оки вь|полт{'|емь|м
проверкам. Более того, ди[ш|оговь!е системь1 моцт з!|пр,|1пивать
у пользовате]ш{ дополнитель}ту1о информацтто - свойство,
которое не споообна обеспечить никакая бумахсн€ш{
учетна'|
форма.
(онеино, хранение медицинских записей в
п.1мяти
компь1отера совсем не означает отк;в от бумаэкнь|хдоцментов.
йедицинские 3аг1иси, хра}ш|щиеся в па}дяти компь|отера,
могут предоставляться на разнь|х носите.'ш!х информации
_ от экранов видеотермин!тлов до бумаги. 1(роме того' при
использовании компь}отеров одни и те же даннь]е моцт бьлть
представлень1 во многих формах; зс|пись о ви3ите пациента'
ответ вРач}, н;|правив1пеш!у пациента на консультаци}о' а так)ке
вранебное закл1очение моцт содерж!шь в основном одну и
ц же информацито. Форма и содерх(ание отчета' вь1данного
(}с|.;<:р.+э.зсттс*с
]{
вс()е!'!!!{: !.!{."$.оРц1| {эо-;е:;:;:; {, п0.!-\['{!$||1.|це{:};о.\1
|'!11{1?|цо'!{|Р|:
компь1отером' моцт бьтть приведень! в соответствие
н{вначени}о отчета - тем самь1м сни)кается избь|точность
з'прат ручного труда на перепись|вание одних и тех )ке даннь1х.
1{роме того, информация о многих пациентах мо)кет бь|ть
объединена (ащегирована)' что очень помогает как при научнь|х
исследовани'{х' так и в упр!}влении процессом лечени'!.
{ранение з€|писей в па]!1яти компь!отера имеет еще и то
больлпое преи}гущество, что компь}отер может автоматически
принимать ре[пени'! по хра}{'{щимся в нем даннь|м.
(омпьготерная система мо)кет не только запрат|1ивать у
пользователя в['кну[о отсутству1ощу}о информаци|о' но и (нто
в.)кнее) она мо)1(ет ее анализировать, помогать медицинско]шу
персона]у ставить диагно3 и принимать тер[!певтические
ре1цени'{.
[{еёосгпапокш ав|п()]}1а,пш3шрованной сшс,па|'ь' веоен'1я
шс,поршш болезнш
1акие системь| требулот больлших начальнь!х вложений
по сравнени1о с бумахсньтми эквив'}лентами и3-за вьлсокой
стоимости компь}отеров' прощаммного обеспечения и
обу.ления. |{ри внедрении таких систем может потребоваться
отвлечение к.т1}очевь1х работников на недел}о или более для
обунения пользовани|о системой, а затем они дол)кньл будгт
тратить свое врем'! на обучение своих коллеп 14метощийся
персон.}л может оказаться неспособнь1м ад!!птироватьоя к
вь]полнени!о компь|отеризованнь1х процедур' вследствие
чего понадобится замена части работников, что' в свото
очередь' приведет к нару1|1ени|о норм[}льного режима
функционировани'! учреждения. 1(роме того' ме)к/щ/ внедрением
автоматизированной истории болезни и получением от нее
опцгтимой вь!годь| проходит определенное время. Фбеспечение
конфиденци!ш!ьности даннь|х, хр€|нимь1х в электронном виде'
усло)!сш{ет систему и увеличивает ее стоимость.
Автоматизированнь!е системь| та'!т в себо возмох(ности
сбоев _ от неболь11|их до серьезньтх, порой катастрофических
откц}ов в работе. Ёсли компь}отер вь!ходит из отроя' то
{}тфо1:,:+'зснс:е
ь:
ве)е:уусе
ь:<'птсэр:ттс
5о'+езттц в ?7(цх.!.1?у/}'!{1!еско*' с',''(!?|'|о:!аРе
информацу!я
его памяти мо}кет ока3аться недосцпной в
'|з
течение часов или д.'ке дней. |{оэтопгу обязательно дол)кнь1
бьлть предусмотрень1 аварийнь!е ручнь|е проце.щ.рь1. ||оскольку
отк(вь1 в работе дисков моцт вь|звать потер[о н1|ходящихся
на них даннь1х' то разработчики системь| дол'шь| обеспечить
процодурь! дублировани'{ и восстановлени'{ информацпи. вслъ1
даннь|е з.!писань1 медицинским работником от Р}ки, а затем
с этого до|умента вводятся в систе1шу опер!шором, то моцт
возникнуть ошибки ввода' а поще1пности в программном
обеспечении моцт привести к их послед/!още}у иок!п;кени[о.
Боль:пинство из этих проблем можно рет11ить за счет
правильного вь|бора
средств у\ программного
'|ппаратнь|х
обеспочения. Ёапример, мо)кно онизить стоимость ввода
даннь|х и обучения при использовании графических образов
и цветовых вьлделений' ук'}зь1вЁ|}ощих пользовате.]ш{м' что надо
дел{шь и на что обратить первоочередное внимание. 1(роме
того' они моцт добавить в систему контекстно-зависимь!е
оперативнь1е подсказки. Резервирование оборудования,
если оно правильно вь|полнено' моя(ет снизить вероятность
уничтоя(ени'! даннь|х у|л\4 простоев сиотемь1 из-3а сбоев
[|ппаратрь1.
[1 все-таки центральной проблемой является ввод в компь}отер
собираемь|х врачами даннь1х. €тоимость ввода всех д.|ннь1х,
необходимь1х врачу в процессе 11ринятия ре1шени'{, мо)кет
значительно превзойти ценность помощи компь1отера в этом
процессе. Ёовьле методьт облегченцяврачамнепо оредственного
ввода даннь|х в компь}отер (наг'ример речевой ввод) могут
снизить остроц этой проблемьт.
Бво0 0онньох
3деоь вь|пол}ш!}отоя две отдельнь!е процедурь1: 1) по.гунения
информации; 2) ввода даннь|х.
|1олунение информации. |[роцедура получени'!
информации достаточно проста. |[роблемь| могут возникнуть
при по]учении результатов диагностических исследований
()с|;о1:зт'зенсс,: ц сзес)етсо;е ц{'!?1{}р'111 6ауе:з::т; в пс';;хуо(!|1,ц1*|еско}!
с|11{}1|''{}|!о{}с
у1 лабораторнь1х тестов' проведеннь1х в других лечебнь1х
учре}кдени'!х' или даннь1х о госпитализации пациента в
друц1о больницу, при окЁшании ему скорой или неотложной
помощи, при посещении амбул1порного врача. |!орото
сщ/чается' что по]учить нуяшь1е сводени'{ зсшруднительно
или вообще невозможно. эта информация мох(ет окЁшаться
протущенной (например' пациент забь|л упом'{нуть о
предь|.щ/щей госпитализацу|и), нер€}зборчивой (в н€!правлении
врача скорой помощи или в гутевке диспансера новозмо)|(но
что-либо прочесть)' недостаточно дет'}льн ой. !фтя р[шре|пения
этих проблем приходится вь|полнять дополнительну1о рабоц
- проводить переговорь1 с теми' отцда так.ш{ информация
пооцг!аеъ направлять з.!прось! и т.п.
йо>кно, конечно' ощаничить сферу
ведения
автоматизированной иотории болезни только теми сведенияму!,
которь1е попада|от в данну}о больницу, но это снижает
во3можности программного обеспечения компь1отера по
предоставлени1о полезной информации о лечении пациента.
€ временная
о
тенденция создани'[ больлпих, хоро1шо
интощированнь|х медицинских автоматизированнь1х систем
позволит рассчить|вать на то' что со временем проблема
по]учени'{ информации станет менее острой.
8веденше даннь|х. |{роцедура ввода даннь1х является
трудоемкой и занимает у персон.}ла довольно больлпое
вре1!1я. Фни моцт
вводиться в закодированном виде, в виде
свободного текст4 ||лив формо оочетания свободного текста и
кодов проце4.р.
(одирование. Рго преимущество в том, что
даннь1е
классифицир}'}отся и стандартизу1отся, а это облегчает ведение
лечебной и наунной работь|, формирование счетов на оплац
лечени'{' а так)ке последутощуто вьлборц иотор||й болезни.
1(одирование позво.т1яет компь|отеру ((понимать) даннь1е и
вьтпол}{'!ть более (разумнуто> их обработц. кроме того' для
хранения закодированнь|х даннь|х обьтчно требуется гор€вдо
меньтпе места.
0фоу:л:лсттие ,| веёе1,||е .к:т'!ор!!'{! болезтчас в пс:н-{/!а??1!1'1|'ес1<|о7| с7па1|''о1|аре
Фсновной недостаток кодировану|я - д]\я к.}1ассификации
исходного текста требуетсяопределенное врем'{, особенно если
этот текст не вполне обь1чен и непосредственно не ук.]1адь1вается
в привь|чнь1е представления. Ёа обунение пероон'ш!а процеосу
кодировани'| также требуется врем'!. 8едение словаря кодов,
опись1ва}ощего соответствио ме)кду кодами и обозначеннь1ми
ими терми|1ами' дело то)ке трудоемкое. |[ри кодиров.}нии
могут возникать о|шибки, которь1е по сравнени}о с опечатками
в свободном тексте гораздо труднее обнарухсить.
1(одирование предпочтительнее в сицациях' когда число
возмо}|(нь1х кодов невелико илу1 персоншт' заниматощийся
вводом даннь1х' имеет приемлемое медицинское образование и
вь|полняет эц рабоц в течение времени, позво.тш|}ощего усвоить
и эффективно применять более сло}кнь|е схемь| классификации.
Фсобенно трудно кодированио рукописнь|х заметок' сдел'|ннь1х
врачами _*1з-за нера}борчивости их почерка.
€вободньпй текст предпочтительнее' если число возмо)кнь1х
кодов велико' а персонал, обеспеиивалощий ввод даннь1х'
недостаточно нащенирован для вь|полнени'| этой слохшой
задачи.
€очетание свободпоп) текста и кодов возмо)|(но. Ёапример,
кодирование приме}ш[ется для распросщаненнь|х диагнозов
и результ{шов исследований, а ввод свободньтм текстом - д[1я
остальной информации.
|1редотвращение оппибок. |{ри вводе к.]1инических
даннь1х мо)кно использовать р{шличнь1е методь| проверки
для иск.,1!очени'{ возмо)кности отцибок. ||роверка вьахоёа за
?раншць' позво]ш[ет вь1яв.]ш!ть или предотвращать ввод даннь!х,
вь|ходящих 3а пре0ельо ёопустпаллсьсх значеншй. ||роверки
по ашаблону моцт анализировать соответствие вводимь1х
даннь1х опредоленно1иу стандарц.'{цсленньуе проверкш могут
опреде.т1ять соотвотствие введеннь|х даннь1х определенной
математической фортиуле (например, сумма значоний
распределения лейкоцитов, вь1р:шкаемь1х в процент,!х, до.'1жна
рав}{'|ться |00). [1роверкш сов1у'ес/пш/14ос/пц моцт вь1яв.]1ять
Фс!о1:ь;'зе::с:т: ц *;ег}е:ц:е ц{'м{}р!;71 6с;зез*т; в пс1|\|'.|,?1|}'!1!€{1х()м
сп1а1}ьо1:{!{}с
о!||ибки гутем сравнени'{ несколько введеннь1х значений.
!7роверкш о7пклоненшй прещ/прежда}от о значительнь1х у|
необь1чнь|х отк.]1онениях данньтх от предь|дущих (например,
значение веса одного и того же пациента изменилось на 40 кг
за 2 недели). !7ров еркц орфоерафшш сравнива1от правильность
н{|писания отдельнь1х слов.
Фсобенностп ввода врачебпь|х даннь[х. 14нформация
о пационте' собираемая врачами' требует специ€}льнь1х
комментариев' поскольч ее обработка предотав.тш{ет
собой наиболь1шие трудности д]:ля тех' кго разрабать!вает
и эксп]уатирует автоматизированнь|е сиотемь! веден|ш{
истории болезни. 3рани регистриру}от четь1ре типа
информац|4и: \) анамнез (со слов пациента или его близких);
2) ланньте обследовани'{ пациента' проведенного врачом; 3)
дифференциальньлй диагноз; 4) план лечени'{ пациента.
Ёекоторая информация (например }1стория заболевания,
обьтчно запол1{'{емая враиом) моцт бьтть получень1с помощь!о
вопрооника, из беседь1 пациента с модсестрой или другими
гутями. Б общемедицинской практике польз}|}отся даннь|ми'
пощ/ченнь1ми гутем ди'ш|ога пациента с компь1отером.
Ёекоторьте врачи' однако' счит!|}оъ нто информаци'{ о болезни,
собранная с помощь}о вопроснико в т1ли через медсе стер' менее
продуктивна д'ш1 уотановлени'{ диагноз4 чем ан€1логичнь|е
даннь1е, собраннь1е врачами. Б психиатрт1и п в наркологии
подобная информация мо)кет ок.ваться особенно полезной, если
пользоватьоя общепринять!ми психометрическими тестами для
оценки психического состояни'| пациента (например' 1пкала
[амильтона по оцонке депресси14 илу1тревоги' 1пк{ш|а мм51
по оценке деменции и другие подобнь1е тпкальт). Ба>кно ли1пь
бьтть увереннь|м' что даннь1е' пощ/ченнь1е разнь1ми способами,
содер}кат эквив€ш!ент}у}о
информацито.
3аписи враней моцт вводиться с помощьто одного 14з
трех способов: операторского ввода рукописнь!х или
надиктованнь|х записей, ввода даннь1х из заполненнь1х врачами
формализованнь|х бланков либо непосредотвенного ввода
247
()с!сэрлт'зехесс
ст
вс:ёетуце
'!{:!|!$р'п1
6с:;езуп;
{з
'1('!!.х?'ап]2'!|\|еско7с
{:п?а?'|!!0т!0ре
д{|ннь|х самими врачами. Фператорский ввод з'!писей уместен'
если учре)кдение у)ке имеет диктофоннуго технологи[о. всли
при диктовке врачи использу1от стандартнь|й порядок (анамноз
болезни, анамноз жу!зни,даннь|о обследовану! я и план лечени'|)'
то оператор мо)кет вводить кал(д/1о часть диктовки в отдельное
поле экранной формь|, изображаемой ему на дисплее.
8торой метод предполагаеъ что врачи
запись|ва}от
информаци|о о ви3ите пациента на формали3ованнь]х бланках, с
которь1х эти даннь1е потом вводятся (и, возмохсно' кодиру|отся)
вспомогательнь1м персоналом.
самь1х успе1пнь|х подходов.
8 настоящее врем'! это один из
1ретий метод _ ввод даннь!х непосредственно врачами'
использу}ощими видеотермина'|ь| (дисплеи). 8 ряде больниц
лекарственнь|е на!начеъ1у1я и зак!шь| на лабораторнь!е тесть!
вводят са]!1и врачи. |4ногда они созда[от небольп|ое число
стандартнь|х шаблонов, пригоднь|х д]и больтцинства своих
пациентов, и вводят их гутем на'(ати'{ нескольких клавитш. 3то
обеспечивает 3начительное ускорение в сравнении о ручнь1м
оформлением. Фднако психиатрь! (в меньлшей мере _ наркологи)
лочат пациентов с больтпим разнообразием к]|инических
проблем, и потому здесь более уместен непосредотвенньтй
в том' что при пользовании многими тшаблонами
ввод.
'{ело
процещ/ра ввода требует умения набирать их на ш|авиацре'
что многие психиатрь| и наркологи почему-то плохо осваива}от.
А непосредственньтй ввод анамнеза, результатов осмотра и
дневников для них еще менее приемлем (по той >ке притине).
€праведливости ради надо сказать, что это касается не одних
только психиатров и наркологов.
€опротивленио непооредствонно1у{у ввод/ даннь!х в
компь!отер' однако' будет ослабевать: надеждь1 на это дает
появление возможноотей реиевого ввода информации. 1акой
споооб ввода яв.]ш!ется многообеща}ощим' посколь|у врачи
уже знакомь| с технологией диктовки информации о пациентах
и нередко предпочита!от ее всем другим. 9:ке существу|от
коммерчески досцпнь|е системь|' позволя|ощие з1)писать
()с|>сц,''ъг.ье:;не
1,!
.
ё{)ен.!с !:с!т!0]1.!1'
6с}::,::'зтут:
с
}](!|у-11{!п1!'!1{|'е{:хо,\{
..'!'1]|!ц{}!!{!?{''
речь врача' дикц}ощего свое зак.]1точение' и воспроизвести ее
по телефону л}обому медицинско}гу работнику, которому это
зак.,11очение может понадобиться бь1стро. Бсли компьютер
обеопечивает ввод речи, то врачи моцт кодировать наиболее
чаото встреча|ощиеся предложени'{ с помощь}о вь|бора из
менто' а затем вводить ост!}льну1о информаци|о' просто
дикця ее в компь!отер. Распознавание речи компь}отером
может ок:}заться еще более многообещ{|!ощим, поскольч оно
мо)!(ет позволить компь}отеру ((понимать) устнь|е командь! и
преобразовьтвать их в соответству[ощие кодь| или текот. Фднако
первь1е эксперименть! по распознав.|ни}о р9чу|' проведеннь1е
в к.]тинических услов14ях, не привели к успец из-за сли1шком
вь1сокого процента ошибок распознаван|\я. Более поздние
оистемь] оказс}лись более успе1пнь|ми. система |{уршвейля
достигла надежности распознаван\4я 95оА, но при этом она
еще не мо)кет обоспечить распо3навание слитной рени. 1(роме
того' ее пользователи при диктовке своих текстов должнь1
ограничиваться заранее заданнь1м словарем.
варианть! ввода \\ отобра}кепия
Альтернативнь[€
пнформации. €щукцра
рукописнь!х до|ументов очень
проста: они разбива}отся на страниць|. Бсли те же самь|е даннь!е
щебуется представить в д)угом виде' их приходу|т оя за|7\4сь!вать
повторно - такова общая пракгика. Брани з€!пись1ва1от план
лекарственнь|х н2вначений в дневник истории болезни, а
затем то же самое пи1шут на бланках рецептов. /1аборантьт
впись1ва}от результать1 ан{ш|изов в бланки заказов' а врачизатем
повторя!от отдельнь|е результать! в своих з!1писях, диащамм!}х'
вь1писнь1х эпикриз'!х. ]!1о>кно привести много других примеров
дгблировану1я зат1иои медицинской информации'
Ё}
отличие от этого' даннь|о' однаждь1 попав1пие в компьютер,
моцт бьтть представлень1 во мно}|(ество документов без
повторного ввода. 1(роме того' хран'{щиеся в компьк)тере
даннь1е моцт быть представлень[ в новом виде, еще не
использовав|пемся в ручнь|х системах.
249
{')форл;зсттоте
'ут
всёеу:стс ,!{-!т!ор|{|! (;озе:з::ъс
(1
пс'!1хца0!р||1|сско.\1
с,,1а1,!т1он{|ре
Булсаоюпьэе ёощло ен'пь' ш в шоео'перп'шн а],ь'
3идеотерминал имеет много достоинств.
Фн
позво.тш{ет
изобрФкать даннь|е почти мгновенно, в то врем'! как принтеру
на печатание одной страниць1 моцт потребоваться секундь| и
дФке минуты. изобрФкение дин!ш!1ически меняется в ответ на
реакци}о пользователей при просмотре информации. 1(роме
того' терминаль1 работа]от тихо и не нужда}отся в расхощ/емь|х
матери€}лах _ бумаге и красящей ленте'
Ёесмотря на все р!вговорь! о <безбум.0кной технологии)'
бумага так)ке имеет определеннь|е достоинства. €овременньте
недорогие принтеры моцт н:!печатать на одном листе
бумаги в четь1ре раза боль|ше даннь1х' чем их помещается
на экране стандартного видеотермин.}ла с 24 отроками и 80
колонками. 1(роме того' способности :прифтовьтх вьтделений,
обеспечиваемь|х принтерами' намного превосходят
возмо)кности сопоставимь!х по цене видеотерминЁ}лов. .[[тоди
моцт без трула носить бумаясньте дощменть1 в карман{!х'
делать на них пометки и пользоватъся ими без специа.тльной
г{одготовки. 1(роме того, человек читает текст бума:кного
документа на25|о бьтстрее и воопринимает его на 100% тоннее,
чем тот:ке самьтй текст на экране видеотермин[ш1а.
фафииескио видеотерминаль1 с больтпими экранами'
име}ощими
вь|соку!о
р1вре|шЁ!}ошу[о способность,
увели(|ив{|}от цреимущеотво этой технологии перед бумокной.
станут ан1!хронизмом. €омнительно' однако, нтобь: бумага бьтла
вовое изгн€|на из кабинотов враней. Аахсе в условиях полной
автоматизации вр^чи моцт предпочитать иметь бумалсньте
копии фрагментов истории болезни.
1{а+опьюпоернь'е свеёенсля о ,печеншш зоболеванудя
Автоматизированнь1е системь| ведени'1 истории болезни
обеспечива[от вь|вод сведений дневника визитов' консульташий
и медицинских зак.}!точений, оргЁ|ни3ованнь1х в ооответствии
со временем их по'учения. [ак моясно по.гучить достаточно
{}с|с;1;-ь:.зет*с;е
полну}о информаци}о
у $ё{}|н!|? !к'п!о!)|!|1
о
6:):с:з::':ц
сз
]/(!!.\!х!!?1|],|||*.:к()11 |'п|!71|!{0!!{|]';[|
теч9нии заболования.
3то моцт
позволить устройотва вь|вода, ориентированнь|е на временной
интерв!}л межщ/ наблюдениями.
3аклточеншя
ш 9п шщ,
!'3ь'
Автоматизированное ведение истории болезни позво]|[ет
представ.,ш!ть в€})кнь!е компоненть| истории болезни в виде
подборки компактнь1х и более обозримьлх дочментов.
)(ороштим примером мох(ет с]укить закл!очительнь|й эпикриз'
сформированньлй оистемой со5тАк. 8 будушем компь|отерь!
дол}кнь1 приобрости способность формировать точнь!е 14
содер)кательнь1е доцменть|, подобнь1е вь1писнь1м эпикризам'
составляемь1м опь1тнь:ми больничнь|ми врачами.
1ом не менее' хранение м9дициноких з:!писей в пам'[ти
компь}отера не иск.,1ючает ручну}о рабоц. ||ри составлении
эпищ)изов она всо равно моя(ет понадобиться' но эта операци'{
уясе будет не так трудоемка' так как будут использоватьоя
фрагментьт истории болезни, хран'{щиеся в пам'{ти компь}отера.
|1о шск нуаюно й шн ф орлооцшш
1{а:кдьтй, кто пь!т{}лся ан.ш1изировать истори}о болезни
пациента' знаеъ что бьтвает очень трудно найти требуемуто
часть информации, например' даннь1е исследования на
компь}отерном томографе ((1 или йР1) илу\ уста|\овить сам
факг, нто такое исоледование бьлло сделано' 8рани часто долго
листатот взад-впоред истори}о болезни в поиск€}х ну)кнь!х
документов плу!' сведений. Ёаличие медициноких записей в
пам'[ти компь}отера позво.тш{ет пользовател}о гтощ/чить даннь1е
в хоро1по струкцрированной форме (например, в виде отчетов
о течении заболевания), нто существенно облегчает извлечение
необходимой информации. Бще ваяснее то' что некоторь!о
прощаммь! берут на себя часть рабоц по поис|9 даннь1х и
моцт предоставлятъ тц что иметот отно1шение к конкретной
проблеме пациента. Ёа более сло}кном уровне компь[отер
мог бьт вь!давать перечни аномалий, которь|о не моцт бьлть
объясненьт известнь1ми проблемами пациента, у1ли ук[вь!вать
251
()т|;с:р,тс'+ет:есс
еу
сзс}етсхе нспсцмтс 6о;се.зтг!.! в
'1{'!!х[.{]?пр1.\'еско71
сша?11!о1|арё
на побочнь!о действи'{ лекарств. всть основани'[ надеяться'
что компь|отерн€и система мо)кет стать еще более р:х|умной' и
сможет самостоятельно вь|бирать из истории болезни щ0к}{ь1е
даннь1е.
|р аф
Бо
шн ес к ше
многих
,перм
шн а]'
ъ'
о\4цац145{х человек
мо}кет усваивать
щафичес|9|о информаци[о гор'вдо бьлощее, чем ее
текстовь1е или числовь1е эквив.}ленть|. 1ипичным примером
щафического представлену1я сведений и3 истории болезни
является темперацрна'! щрив!| {. Ёо щафически мо)кно
представить и временнь|е зависимости ме)кд[ к.,1ини(1еокими
собь|тиями и корре]т'|ции мо)кд/ значениями параметров.
3лекгрокарлиощаммь1' рентгенощафические изобрФкения и
да)ке фотощафии пациентов моцт храниться в электронном
виде и вь|даваться на графические терминс}ль|. 1(омпь:отернь!е
изобрФкени'| электрокардиограмм и щафиков изменени'[
артери(}льного давлену|я сталу\ обьтчньтм явлением в систем.!х,
предн:вначеннь1х для автоматизации блоков интенсивной
тер'!пии. (ак только цень! на уотройства, обеспечива|ощие
хранение и обработку изобрал(ений *1 кривь1х' станут
достаточно умереннь|ми' эти методь| изобрахсений наннут
1пироко использовыгься в автоматизированнь1х системах
ведени'! истории болезни.
[!о в есупв
ов
а'пепьнь' е
о
'пчеп'ь'
Автоматизиров.}ннь1е сиотемь1 ведени'| истории болезни в
психиатрии и наркологии помог.|}от в формировании отчетов
по эксперимент[}льно-психологическом тестировании.
дря этого медицинский поихолог дол)кен заполнить
формализованньтй входной бланк (насть полей которого надо
отметить' часть з!|полнить текстом). 1(огда эта информация
будет введена в компь}отер' тот смохет представить ее в
виде связного повествовательного текста. фществутот
распространеннь|е фразьт и абзацьл, которь1е мо)кно вводить
при наборе надиктованнь|х или рукописнь|х текстов с помощь}о
нокатия нескольких к.]1ави1п. 3тот метод часто используется
{)с|;о1э'х'т'зен;к:
ц с;сс)еутне ?1(:!?1орц1! 6о:се.э*;т; в п{'1}'1ц!!пр1{1'есх{'1 {'!,}{11|'!о!!{'ре
д]ш{ составления рентгенологических, узи
3ак.'т}очений по нормЁ}льнь]м результ€пам и
или экц ээг
по вьш{вленнь|м
типов патологии.
( шс гп ело а *1 е0 |1 о;ш о щь
3та система разработ ана д!|я удовлетворения потребностей
больничной администрации, к.]1инических и учебнь1х задач, а
помощи при вьтборе медицинского ре1пения
д]ля у'уч{пени'{ состояни'{ здоровья пациентов.
так)ке для ок€вани'{
€истема содерх(ит интещированщ/то' хронологичесц[о'
компь}отеризированну|о медицинсч|о карточч' в которой
собрана информаци'| о пациенте из больтпинства к.,1инических
областей. .{анньте о лечении' хирургических вме1пательствах,
результать| лабораторньлх ан€ш|изов вкл}очень| в нее с
цель1о компь!отеризацрти как мо}кно больтпей медицинской
информации о пациенте. 1,1нформация' содержа!т1аяся в базо
даннь|х, мо}кет бьтть и3влечена с лтобого компь!отерного
терминала в больнице пл14 через персон{ш|ьнь!е компь|отерь1
и модемь1в домах и кабинетах к.]1иницистов. |(ал<дьтй элемент
базьт даннь|х представлен уник!}льнь|м восьмизначнь|м кодом.
,|олао ср онно е ц' он ен ше 0 он ньох
Бся электронна'! информация о пациент{!х нак{|пливается
с момента внедрени'[ системь1. Бо вром'{ госпитализации
пациентов' их медицинские карточки находятся на ли*1ии
в текущем файле пациентов. т{ерез 11 дней после вь!писки
карточки переносятся в другой файл, в котором хранятся на
лу1нии 6 месяцев. |[осле этого карточки хр.|н'{тоя науд;ш{{емь|х
диск{!х. !иоки моцт бьлть вклточень1 в лини}о, а даннь1е
извлечень1 при помощи прощаммнь!х средств системь1.
3лекгронн!шл медицинск!ш запись о ка)кдом посещении врача
пациентом так)[(е всеца хранится на линии.
1|[о
ёульн ая
б аз
а
зн
он шй
База знаний системьл 1!1ед|!омощь' созданн[ш! с помощь[о
медицинских экспертов из самь1х разнь|х областей, состоит из
мод/льного набора компь1отернь|х программ (<рамок знаний>>),
25з
(.)с|.;ор.м.пепесе
ут
веёенссс
(эс:зезт:тс
'{с?'1оР!!?!
в п{'!1х1!0?п!1'{1еск{)'\[ с!!1а!|!!о''аре
которь1е моцт про€|н[ш!изировать содержимое компь}отерной
базьт даннь|х и сформулировать медицинское ре1цение. База
знаний имеет досцп ко всей целостной компьтотеризированной
медицинской карте. 3то позволяет формулировать медицинские
€ ецифинеские рамки знаний моцт бьтть добавлень1'
п
стерть1или изменень1, не зЁшр'гив1ш обшцгто базу знаний.
ре1шени,!.
€истема
!у{ед|[омощь мо)кет активизировать опецифинеские
рамки базьт з|1аний при вводе ва)кной информации в
медицинску}о карц (т.е., база знаний мо>кет управ.тш{ться
данньлми). !анная особенность устра}{'{ет необходимость
дел{}ть запрос вручну}о. йедицинские ре!пения моцт бьтть
задействовань1 и автоматически нащ){вленьл к.]1иницистам'
чтобь| насторо}кить их относительно потенци{ш1ьнь1х проблем'
возникЁ||ощих у пациента. Б!ва знаний и другие прощаммь!
так)|(е активизироваться в определенное время (т.е.
управл'!ться во времени). €истему мо}кно установить назагуск
программь| однократно, либо в определенное вре}1я кокдьлй
день.
моцт
!(ауопьуопаерньой облоен ёанньолэш
€истема
йед|!омощь полагаотся
на
взаимодействие
компь}отеров для вь|полнени'[ своих повседневньлх функций.
Ёапример, результать1 лабораторньтх анализов пациента
вводятся техническими работниками в информационну}о
систему коммерческой лабор[шории при помощи сетевого
оборудования. Результать: тотчас пось1ла}отся в систему
йед|{омощБ, |А€ они кодиру}отся и заносятся д]1я хранени'[
в электрон}у[о медицинсцто карточч. [нформация о
посцплении' вь1писке у[' переводе пось1лается системой
]!1ед|{омощь в лабораторнуто систе1шу. 14нформация о
расходах и счетс!х направляется из сиотемь1 йед|[омощь
в компь|отер}{у1о систему финансовьлх отделов. ,,(анньте с
электроннь|х медициноких карточек мо}кно также послать
в микрокомпьготер и проан.}лизировать коммерческими
статистическими программами. 3та возможность обмена
даннь|ми позво]ш[ет сиотеме йед|{омощь использовать
254
|'}с!лрлт':с::с;с
т,;
с,ес)ёут:тс ;'!(п'()|/!11! 6а';е::;у',;
с
1т.'!|\!!.!!1-'||,|1|е|:к{)м
.'11!1{ц}!о!![!Р|'
специализированнь|е возмо)кности других компь}отернь|х
систем и оэкономить свои собственнь|е ресурсь! д.т1 { тех задач,
которь1е способна вь!полнить только она.
}{екопоорьое функцшш
с
шс'пемь' Р[е0!1о:пощь
[1рогнозирование риска в1]утрибольничной инфекции.
3то улуяштаетлечение и сни)кает больничнь1е зщрать1. €истема
}у1ед|!омощь предусмщривает способ вь|явлени'{ пациентов с
вь1соким риском приобретения в[{утрибольничньтх инфекций.
.{анньле о пациентах с приобретенной в больнице инфекцией
вьтбиралотоя у|3 базьт данньтх йед||омощь и сравниваются
с даннь]ми такого же количества контрольнь1х пациентов.
.{анньте о пациентах переносятся в отатистические программь!
и иопопь3у}отся д]1я определения факторов риска приобретения
внутрибольничной инфекции.
1(омпьтотернь!е пр ощаммь1 теперь контролиру}от больничньлх
пациентов ежедневно, а персонал, отвеч!||ощий за инфекции,
извещается в случа'{х' когда пациент относится к группе с
вь1соким риском. Раннее вь|явление может предотвр[шить
распространение некоторь|х типов внутрибольничнь|х
инфекций.
Фтчет о применении лекарств. один из блоков в системе
]у1ед|!омощь мо}кет использовы[ъся !ля исследования
моделей употребления лекарств. 1(омпь:отерньтй список
позволяет сортиров€шь н€вначену!яло вРач}, по препаратам' их
до3ировке (с дополнительной сортировкой по врану и группам
лекарств), по интерв€1лам. |[рограмма загускается каждьтй
месяц и примен'[ется д.}т'| вь1явления проблем с дозировкой'
интервалами л9чени'{. €пособность
активизироваться
под влиянием вводимь1х даннь|х, з[ш1о)кенн{ш| в систему
йед|[омощь, позволяет насторожить персонал в случае
назначени'[ определенного препар!ш. Автоматический доклад
позво.1ш{ет прогнозировать эффект ого применения, что мо)кно
исполь3овать д!я подтверждения сводок об отрицательном
воздействии препарата. |{ерспективньтй мониторинг эффекта от
лекарственнь1х препаратов позво]ш{ет на ранней отадии оценить
255
()с|хэр*т',эенссе с: ве4ет;::е !!сп|о|}|!14 6с;:сз;+са {; пснх!'а7п!|1.||!ест:о'м
.:п{]?|!!о7!о{}е
потенци{1льнь1е неблагопри'|тнь|е реакции на лекарство и дает
во3мо)кность принимать адекватнь1е больничнь1е ре1пени'!'
основь1в!!}ощиеся на опь1те (из первь1х рук).
|{рощамма загускается с л}обого термин.}ла в больнице и
яв[1яется часть1о компь[отеризиров.!нной системь| ведени'!
сестринского листа у постели больного. €истема йед||омощь
также контролирует назначенио лекарств' лабораторнь1е
даннь1е' и уровни лекарств, которь|е потенциально моцт вь|звать
симптомь1 небл.гоприятного воздойстви'[. |!отенциальнь|е
реакции на лекарства док-т1адь1ва}отся ка:кдьлй день у[
проверя1отся опециально обуненньлм персоналом' которь|е
приме1{'{!от программу проверки в системе йед|[омощь.
3апись о подтвержденнь1х отрицательнь|х реакциях пациента
на лекарства хранится в постоянной вьтписке из истории
болезни пациента. 3та запись автоматически вносится в нову}о
элекгронну[о медицинсц}о карточц больного, если пациент
вновь поступает в больнишу.
Бу0ущее ав,пп]шо,пш3щ'ованнь'х сшс,пе,]|' веёенсдя шс,поршш
болезнш
[о
настоящего времени автоматизированнь|е системь|
ведения истории болезни использов'}лись в относительно м.1лом
числе учре)кдений. |{рииину это явления нетрудно по}ш{ть:
административно-финансовь1е системь1 проще, требутот
мень!цего числа даннь!х и де1шевле систем, предназначеннь1х
цтя сбораиобработки к]1инической информации.,(ве тенденции
моцт сделать автоматизированнь|е системь| ведения истории
болезни более прием.т1емь1ми с точки зрения экономической
эффекгивности: снижение стоимости аппаратнь1х средств
и тенденцу1я к слу1янило неболь1пих лечебньлх унрежАений
|1 образованито больтших ш1иник. |(рупньле учре)|(дени'{
обладалот больтпими возмо)кностями к1|пит!}ловло>кений в
дорогие компь!отернь!е системь!; кроме того' экономический
эффекг от автоматизацу1р| управления больтпими объемами
административнь|х и к./1инических даннь1х приобретает другие
мастштабьл. йожно о)кидать' что в течоние блшкайтпих десяти
(}<|эг;р+:.зен:ге
у:
р;ет)е|сне у-с'$.{}рц1' бо-тсэ:;т::а в'у1с'у:х1-э.|8'{}/!1'сс};о-м
|'11!{}1|ц{}}!{{.'с
лет автоматизированнь|е системь1 водения истории болезни
станут 1пироко распространеннь1ми как больницах' так и в
амбулаторнь1х учре)кдени'[х.
!(огда-нибудь врачи смоцт иметь досцп не только к
даннь1м конкретного пациента' но и обобщать коллективнь!й
опь!т лечения аналогичнь1х пациентов в данном учре)кдении
или д€|)ке в различнь|х учре)кдени'гх, по]учать от баз 3наний
коноультации о мнениях экспертов, а так)ке вь!полн'{ть поиски
необходимь1х сведений в медицинской литерацре. 1аким
образом, будущие врачи' пользу!ощиеся автоматизированной
системой ведени'| историй болезни, смоцт в л}обое время со
овоихрабочих мест получать вс}о необходимуто им информаци}о
из одной всеохвать!вшощей медицинской сети.
Р[ооусно лш в пс'/хша'пршческой больншще весп'ш шсп'орш1о
болезн ш
в кол'пьк)п'ерно]}' вар шонп'е?
'полько
разъяснени|о йинздрава РФ, на бума:кньтх
носите'ш{х учре)кдени'{ здравоохранени'{ обязаньт вести
статиотический унет и отчетность ли1шь тех учетньлх форм,
что утвержденьт 1!1инздравом Роооии. Аз их числа к ведени!о
истории болезни имеет отно1пение ли1пь учетн(ш{ форма )\!
066|у-02 <<€татиотическ[ш карта вьтбьлвгпего из стационара
пребьлвания' дневного
стационара
щуп1осуточного
при больничном учреждонии' дневного стационара лр:г1
амбулаторно-полик-т1иническом учреждении' стационара на
дому) (утверждена прик{вом йинздрава РФ от 30.12.2002 г. }ч1
€огласно
41з).
€ ма же история болезни (медицинскш| карта стационарного
а
больного) из перечня учетнь|х фор' иск-т1|очена и потому
требование обязательности ведения ее на бумокном носителе
на этот дочмент не распространяется. € другой стороньт,
ведение медицинской документации в компь}отерном
варианте не запрещено и может примегш1ться в текущей работе
медицинских учре)кдений. Релпение о том' в каком виде и на
каком носителе дошкна вестись иотория болезни, принимает
главньтй врач медицинского учре)кдени'{.
257
()фор.+тлсттоге
еу
всёетсссс
6о:;ез;;а: {' п{"н'\?}авц'||..'еско71
с|па1.|'1о}!(!ре
'!<:!'1{}Р|{(|
|лава 23
элш
ктРоннАя
11ст оР'1я
Б
олш
зни
(проект стапдарта ее ведения)
|!ри ведении истори*! болезни в электронном
формате
врач,
остается
лечащий
ответственной
за
центральной фицрой
пациента и за ведение иотории болезни в целом. Фн не мо)кет
бьтть лилшь регистр€шором результатов ан!}лизов и заклточений
специ{1листов, и должен не только вносить в истори}о болезни
первичну}о диагностическу}о информаци}о' но и аны1изировать
€9,
а на основе иметощейся информации
фортшулировать
диагноз.
[лавная опаоность на гути создания электронной истории
болезни _ ее изли1шн'ш! формализация. ||ри описание >ка-глоб
больного бессмьлсленно цитировать его расск{в больного,
но и нельзя догустить утрать| его фактологической основь1'
замень! ее трафщетом. Б слуиае зс|полнени'1 формального
электронного бланка
в
лгобом его меоте дошкна
бьтть
предоставлена возмо)кность для сохр'}нония €БФБод{ого
твкстА, которь;й смо)кет дописать д9чатт{ий врач' консультант
или лаборант.
Астория болезни после ее создани'| в электронном
формате, дол'ша бьлть распечатана' подпис{!на и подк.]1еена в
традиционнуто (бумаяснуто) иоторито болезни. |[ри этом ее
электронньтй аналог остаетоя у врача в электронном архиве.
3то значитель[{о повь|тцает его информированность. Ёо роль
основного медицинского документа по_пре)кнему вь!полн'[ет
история болезни набум[пэкном носителе.,{о настоящего времени
никакими норм[}тивнь1ми документами не определено' имеет
ли врач право принимать вФкное медицинское ре1пение ли1||ь
на основании электронной версии истории болезни, потош'у
что пока еще нет способов и механи3мов, обеспечив[|}ощих
неизменность' достовернооть и персонифицированность этого
дощмента. 1а>ке проблема возникает в отно1шении дочмента'
258
{-}с!с;ръ;.зен;ае ;: *;ет)еу;:,уе 1{(|1(р!}1! б<;'уеэ;ст:
{'з
}1с;|\?-;,|7?п11?'11!с.'{{.}1'!
с''!{}:|'{ш|п!)ё
посцпив|пего из другого учре)кдени'{ по электроннь1м канш1ам
связи.
.{огустим' врач принял ва)кное медицинское ре1||ение на
основании электронной версии медицинского до|9мента.
Ёо его создатель (автор) затем внес в него исправлени'л.
.}1ечащий врач мо)кет не знать о них. Ёо эти исправления моцт
ок{ваться настолько серьезнь1ми' что потребуот пересмотра
уя(е принятого ре1шения (например, отмень| н!вначонного
лекарства). (роме того' в подобной оицации врач не сможет
предотавить обоснование своего ре1шени,!' т.к. с]ух(ивтций его
основанием документуже изменен. €ледует так:ке иметь в виду,
что лечащему врачу оейчао легко досцпнь| электроннь1е версии
ан;}лизов' вь|полненнь1х в другом (удаленном) уяро>кдении.
9н мо>кет их распечатать' однако но мо)кет их использовать (в
частности, подк.]1еить в историто болезни), так как на них нет
обязательной подпис\4 лица, вь1полнив1пего ан.ш!из. Распечатка
с соответству}ощими подписями у! печатями попада}от к
лечащему врачу со значительнь!м опозданием. Без электронной
подписи или ее ан!1лога. хранящиеся в электроннь1х архивах
доцменть| не име1от отычса медицинского до1умента. 1акой
стацс (с подпись}о и пенатьго) они приобретает только на
бумаясном носителе. 1олько в этом с]учае вся ответственность'
возник!|}ощ{ш в овязи с даннь1м документом' возлагается на его
автора. 1емне менее' кперсональной медицинской информации,
хранящейся на электроннь1х носите.тш!х' применимьл общие
требования безопасности электроннь|х систем, содер)кащих
персональ1у}о и конфтлленши!}льну[о информацито.
€гпрукгщра ?лек'пронно й шс,пор
шш болезн ш
3лектронная истору|я болезни вк.,|!очает обязапоельнь'е и
нео
бяз ап ел
ь н
ь'
е компоне нть|.
Фбязапоатьнь'е элемонть1 электронной истори\4 болезни:
}1дентификатор пациента' однозначно опреде.т1ятощий, к
како1шу лицу
относится данн!ш{ история болезни .||дентифпкатор,
как правило' яв.т1яется соь|лкой к списку пациентов данного
259
(}с|.;с;рзс.зс:н;'те
у';
вс/}етустс !{{'{г!ор|п1 6озе.зу;та в пс"!1х11а['Ф'!|!еско'! с/??а?.|т]{л,(1ре
учреждени'|' содер)кащемуоя в электронном медицинском
архиве. Фднако идентификатором может бьтть и набор
реквизитов пациента' позво]1я}ощий точно его определить
среди пациентов дан[{ой больницьт.
[!дептифпкатор даппой исторпи болезни. Фн позволяет
легко ее найти в электронном архиве. Фн доллсен входить в
раопеч:шку бумажной копии истории болезни и вкл}очаться в
сообщение при ее передаче по электроннь!м кан.!.лам связи.
}казание дать! собь1тия опись|ваемого данной историей
болезни (осмощ пациента' проведение манипу]!яции, забора
биоматериа]'а д[|я аъ\а][у!за и др.). 3ремя указь!вается там' где
это имеет 3наченио.
1фентификатор лица' со3дав[цего запись. Фн позволяет
однозначно определить, кто из сотрудников создал данну}о
3!|пись' и кто является ее автором. )1ицо, ооздав11тее за|\ись, у!'
!}втор з'|писи моцт р{вличатьоя.
[|дептификатор
автора до!умента.
Фн позво.,1'!ет точно
определить' кто напис.шт и подписал данньтй дочмент.
|,1донтификатором мо){(ет бьтть ссь|лка к справочнич
набор рекви3итов' позволлощий найти
сотрудников
'|ли
автора среди сотрудников данной медицинской организации.
[,1дентифик.шор автора дол)кен позволить найти сертификат
электронной цифровой подписи и проверить ого.
Аата |[ время подписи под документом. Фни указьлва|оц о
какого моментадоцмент считается законченнь1м' подпис{|ннь1м
и приобретает стацс официального медицинского доцмента.
3тот элемент таю{(е являотся призн{}ком стацса документа.
Рсли дата и время не ук[вань1' то дочмент не закончен
и яв;1яется ли!пь рабоним матери!}лом автора или щуппь1
сотрудников.
.{айд:кесц по]ученнь|й методом хе1||ирования содеря(имого
электронной истории болезни и затттцфрованньтй секретнь1м
к.]1}очом сертификата 3лектронной цифровой подписи (31_[|)
лица, подписав1|1его историто болезни' .(айркест дошкен бьтть
{:,е)еннс 1!ппо{}.!|1
0с|;с:1э.,а.сент;е
$о':<::}п'т.;
6
{:}'!|'|1|'{о|'(!|}е
'з{:!1х!!..[1]!}?.!1!|:с)<0}1
''1
получен хэ1пированием всего содеря(имого эпмз, вк.,11оч{ш{
все прикре11леннь1е файльл и все элементь1 формализованного
описани'{. 3тот элемент обязателен при использовании э1щ.
!!еобязоспа'ьнь'е элементь! электронной истории болезни:
Ёомер электронной [!стории болезни.. Фн
позво.]1яет
опредолить' в рамках какой истории болезни или ам6ул{шорной
карть1 со ставлена данньтй электронньлй доцмент.
[екст электронной истории болезни. Фн опись!вает
результат ана]1иза или обследования, стац/с' эпикриз'
н[вначение лекарств и т.д.). 1екст мо}кет отсутствовать,
если он содер}кится в файлах' прикрепленнь|х к истории
болезни, или строиться на основании так)ке црикрепленного
ф
ормализов анного
о|7'{с аъ||1я.
[1рикрепленнь!е файльп, содер}[(ащие дополнительну1о
информаципо (медицинокие изобрФкения, графические
материапь{, тексть| и т.А.). ||рикрепленнь|е файльт должнь1
иметь стандартнь1е форматьт. в систепдду долхшь1 бьтть
вкл}очень1 средотва (программьт), обеспеяива}ощие просмотр
файлов используемьтх
формагов.
:].
Формализованное описанпе. 3то набор кодов' значений и
реквизитов' позво.тш!|ощих представить содер)|(имое истории
болезни, атаю|(е производить ее элекщонну}о обработц эт1мз
(строить динамические кривь|е, производить поиск, отбор и
фильтраци:о 3||й3 по определеннь|м при3накам, проводить
статистичесцто обработщ, формировать отчеть| и т.А.).
эт1мз мо)кет
вкл[очать
элементь!' определеннь|е
медицинской организации.
€озёанше
в
себя
и
правилами
другие струкгурньте
работь:
конкретной
?лек'пронно й шспооршш болезнш
|1раво на со3да!|ие и работу с электронной историей
болезнп моцт иметь р€}знь{е сотрудники. 1ак, запись об анализе
создается лечащим врачом в момент н{1значени'{ им этого
анализа,
а
право работьл
о
этой запись1о (заполнения результатов
261
{}с|;с:р*:лс:;сте
уу
вс/)етус:е .{{'т,1ор1{11 {:о,чезупц
{'!
п{|!1х?.а*,!11!|.еск{)м
ёп1.11'![!о}!с1Ре
ан{}лиза) и подписи име1от сотрудники лабор!шории. при этом
сотрудники лабор[пории моцт не иметь права самостоятельно
создавать запись (делать н€|правлену:1е на анализ).
в
момент
создани'{
з{|пол!!'|ется: а)
[дентификатор
б) Адентификатор данной электронной затлиои;
в) }1дентификатор типа з.!писи; г) !ата и вре1!1я собь|тия,
пациента;
опись|ваемого данной з.}пись}о; д) Ёомер истории болезни; е)
14дентификатор лица, создав!шего з{!пись.
Б процессе ведения (до подписа}1'|я) электронн:ш з!!пись не
яв]ш{ется официа.гльнь1м медицинским документом. Ёа этом
этЁ|пе в нее мо)кно вносить изменени'[ или дополнения. она
мо}кет бьтть даясе уничто}кена. ,{огускается и ее распечатка _
но в качестве технических копий д,ш проверки и соп1асования.
Ёо распетатка не подписанной записи в в|1де официа.тльного
медицинского документа не догускается.
Бьлполнив процедуру подписания' автор записи принимает
на себя вс1о полноц ответственности за его содер)кание.
с этого времени электроннЁш з!|пись приобретает стацс
официального медицинокого документа и открь1вается для
просмотра и распечсшки всем лицам' имо1ощим на это право.
|[одписанньтй дощмент мо)кет с'у)кить основанием д[|я
лринятия ва)кнь|х медицинских ре1шений. 3апись подписанн{ш{
или у)ке посцпив1ша'! в рабоц к д)угим лицам, уже не мо}кет
бьтть исправлена, изменена или уды|ена. Фна отчуждается от
ее автора. |[рава на изменение или исправлени'{ подписанной
электронной запиои переходят к специ!ш|ьно1!гу сотрудниц,
отвеча1ощему за ее безопасность.
1!1едицинский работник доджен самостоятельно
инициировать проце.щ/ру подписани'{. 1(омпь|отерн{и
сиотема не дол)кна ее навязьтвать (мо:кет только н'|поминать
о не подписаннь1х до|9ментах). в процессе подписания
медицинский сотрудник дол}кен бьтть проинформирован о
том' что сейчас будет вь|пол!{'!тьоя процед)[ра |7одт1иса}|ия'
и иметь возмох(нооть согласиться на ее вь!полнение илу''
отказаться от нее. €огласие на процедуру подписани'{ дол}кнь1
()ф;оу:-ъ;";енсте
!! {}со{|11{с
'1(:!!}{ф'|1|
6о.уе:з;ут:
в
'1с1]х1!/1?п}'7{1!ссхо,\,{
с|?,1.т11|{{'с{!рё
сопровождать а) ввод паро.]ш{; б) подкл1очение электронного
идентифициру!ощего уощойства (5мАк}карты или к]!точа);
в) снитьлванио кода с индивидуальной карть| (магнитной или
ц1трихкодовой); г) ввод Р1ш-кодадля 5мАкг-карть1 или кл}оча'
постоянно подкл1оченного к комг|ьтотеру.
11ерсонифшцируемость электронной истор[[и болезнпъ
(ая<дьтй медицинский работник дол}кен дать подпиоц о том'
что он при3нает свое авторство создания электронной истории
боле3ни, а такя(е признает свото электроннуто подпись под ной
равносильной своей соботвеннорг{ной подпиои.
€отрудник мо)кет отка3аться от дачи такой подписки' если
средства обеспечени'{ пероонифицируемости эпм3 кажутся
е1шу недостаточно надех(нь1ми. Бсе конфликтьт, возник1шие по
этому вопросу ме)кд[ сотрудником и админиотрацией, ре1п[}}отся
в порядке' определенном трудовь1м законодательством.
|!осле дачут подписки сотрудни|9
предоотав]1'[1отся
техничоские средства аутентификации (пароли, $1!1А&1_картьл,
идентификационнь1е карть| магнитнь|о или 1птрихкодовь|е,
[-]$Б-клточиу1 др').
ш!я обеспечения персонифицируемости электронной
истории болезни при передаче за предель1 организации ее
электронньтх копий по электроннь]м каналам связи ил\4 на
электроннь1х носителях (дискетах, €0 и )\[) дисках' Ёев}:картах) использование элетсгронной цифровой подписи
обязательно.
!1ользовательский пнтерфейс электронной историп
болезни. Фн дол)кен бьтть понятнь|м |1 не догускать
двусмь!сленного толковани'{; все кодированнь|е или да}ощиеоя
в сокращении параметрь| или элементь1 долх(нь| иметь
растшифровц }1ли вспль1ва|ощие подск1шки' поясня[ощие
их значение; шобой интерфейс дол}кен позво]ш|ть точное
определение того' к какому пациенц относится данъ|ая
электронная 14стор14я болезни, дыц и врем'{ опись[ваемого в
ней ообьттия; ее отацс (только создана' н!|ходится в процессе
{)с!;о1эл;.зснь:е
тс
веёенссе ссс-пэорьпс 6тэзеэт:!.! в псцх?.!а{7ц!!1!сско'{ с'п(1?|цо1!{|рс
ведени'[' подпиоана) . д!я подписаннь!х электроннь!х историй
болезни дол)кна бьтть яоно видна фамилия (имя и отчество)
подписав1шего' дата и время его подписи. |{ри использов!}нии
электронной цифровой подписи в интерфейс дошкен
вк.т1точаться результ!ш проверки этой подписи в соответствии о
сертифик!шом подписав|шего.
Фна
3лепсгронная цифровая подпшсь.
дол)кна
соответотвовать требованиям, вь|двигаемь1м Федеральньтм
законом от 10.01.2002 ш 1-Фз (об электронной цифровой
подписи), а такя(9 щебованиям других нормативнь|х
дочментов' регламентиру}ощих использование электронной
цифровой подписи.
[]\я вь!дачи
удостоверятощий
федеральньтм
сертификатов
центр'
31-[
дол}кен бьтть вьтбран
лицензированньтй
у! признанньтй
у|ли местнь|м органом
управлени'{
здравоохранеъ\ия.
9ле кгпр
о н н ьс
й
ло
е0 шцшн с кшй
орхшв
|!од электроннь|м медицинским архивом (3мА) понимается
определенньлм образом организованное элекщонное хранилище
даннь1х' содер}кащее электроннь|е истории болезни и щ)угие
наборь: даннь1х и прощамм (классификаторь| и справочники,
списки пациентов и сотрудников' средства навигации, поиска,
визуш1из ац у|у|, р аслочатки).
1(аясдь:й электронньтй медицинский архив должен быть
зарегистрирован в ведушей (или в вь|1пестоящей) организации
иметь идентификатор. 1фентификатор электронного
медицинского архива дол}кен входить в распечатч бумалсной
копии электронной истории болезни и вк.]1}очаться в сообщение
при ее передаче по электроннь1м каналам связи. |,1донтификатор
эмА вместе с идентификатором истории болезни дол)кен
обеспечить поиск и однозначну}о идентификацито до[умента
д]ш! его контро]1я.
и
[рапение электронной истории болезни и доступ к ней.
€рок хранения электронной истории болезни такой )|(е' как и
{}ц!хэР'тт.аенс:с
'|
1}е{).э}1:'!е
!{{'''1оР!,|!' 6оле':э:ута в 11(1'х'1{!|'1';з2!.ческ{}11 {:п1{1'|'!'|{}/.'{{Рс
бумаясной. Ёа протяя<ении всего срока хранени'{ доляша бь|ть
обеспечена ее сохранность' неизменность и достоверность. для
этого обьлчно использу!отся методь! резервного копировани'|.
|!рава досцпа моцт распроотран'1ться на отдельнь|е типь1
затлисей ил!4 записщ относящиеся к определеннь1м пациентам.
8 основу распределени'! прав досцпа дол>лшь1 бьлть положеньл
те я(е требования' что примен'!|отоя к бума:кньтм документам.
в процесое представления сотрудниц
г!рав досцпа
к
электронной истории болезни он дол)кен дать подписц о том'
нто обязуется дер}кать оодеря(а|т1иеся в ней сведени'{ в секрете
и что он проинформирован об ответственности, связанной с
переданей ставтшей ему досцпной информации д)угим лицам.
[1рава и органи3ация доступа пацие!!тов к электронной
истории болезни. €одер>кащиеся в ней электроннь1е записи
моцт передав€шься пациентам в виде бумажньтх копий |4]1|4 ъ
виде копий на элекгроннь!х носито.тш{х (дискетах, €} и пу}
дисках' флетш-картах и т.д.). |{о ретпени}о руководотва больницьт
или по этическим сообр[::кениям некоторь1е электроннь|е записи
могут бьтть закрь:ть1 от пациента. |{ри этом ответственность за
соблподение констицционнь!х прав пациента возлагается |1а
руководство медицинской орган изации.
[1рава и органпзация доступа к электронной псторип
болезни представителей сторопних 11 вь!!шестоящих
органпзаций. 3лектроннь:е медицинские зат7иси, как ||
за|1у1си на бумаяснь1х носите]ш{х моцт передаваться сторонним
организац:г1ям в виде бумалснь1х копий, электроннь|х копий
или по электроннь!м кан!ш|ам связи. |[ри их передаче дол)кнь1
бьтть вь]полнень1 требования закона' а так)ке требования
неизменности достоверности и персонифицируемо сти залиоей.
Фни должньт бьлть защищень| электронной цифровой подписьто
автора з(|писи или руководителя больницьл.
11ередана
копий электронной истории болезни
по
электроннь!м
каналам
связи. в случао необходимости
электроннь|е копии 14отории болезни моцт передаваться
{}с!х:р.аслснтсе у; веёеу:ссе .!{'п$Р|!!! бо.:езтуау в псн1!1.1?у'|'.[|!ес*;о7{ сп!{{?|н07|{1ре
и организаци'{м (вклтоная
заинтереоованнь1м лицам
пациентов). |{ри этом дол)кнь| бь|ть выполнень| следу}ощие
требования : конфиденци!ш|ьность персон{тльной медицинской
информации; неизменнооть и достовернооть электронной
истории болезни, 3ащита ее от подделок; идентифицируемость
копии' возмо)кность определить ее происхо)кдение и меото ее
постоянного хранени'|.
3лекгроннь1е копии истории болезни моцт вь|гру}каться на
электроннь1е носители информации (дискеть:, €! и 0\|9 ду!ски'
[ез}:-картьт) или переоь1латься по электронным каналам связи.
14х моя<но дополнительно тпифров.}ть - для предотвращени'{
нес1|нкционированного досцпа к информации в процессе ее
передачи.
3лектронная ко|7ия истории болезни обязательно до'окна
бьлть подпиоана электронной цифровой подпись}о лица,
вь|пол}ш!в1пего копито' 14 сопровождатъся печ1пной или
вк.]1точенной в текст электронного сообщения инструкцией,
опись1ва}ощей способ просмотра и правильной орган*1зации
досцпа к ней.
истор!|и
электронной
болезни. Бумакная копи'{ мох(ет бьтть создана автором и
подписана им стандартнь1м способом. Б этом с]учае вся
ответственнооть, возник€|}ощая в овязи с даннь1м дощментом,
возлагается на автора и регламентируется нормативнь1ми
документ[}ми' опреде.тш{!ощими правила работьт с медицинской
€оздание
бумалсньпх
копий
дочментациой.
Бсли бума:кна'{ копия создаетоя без уяастия автора' она
должна иметь явнь|е цризнаки того' что данньтй документ
яв.тш[ется бумахной копией электронной истории болезни,
а не традиционнь!м
медицинским
до|сументом. ф:я этого
на ка:кдой странице распенатанной копии должна бьтть
надпись <1{опия из эмА > (электронного медицинского
архива); идентификатор электронного медицинского архива;
идентификатор электронной истории болезни в данном 3йА;
дац распечатки; номер страницьт и общее число страниц
()$хцз:зснтге
у: р;ет)е;сосе
1.ц'вю;}!.|н (эо'ус--тууа;
11
|1.'т{\/{{!1'+1.1цеско!\' |'в1{:]?!.{|}}|{{}\|
в доцменте;
идентифик{шор электронного медицинского
архива.8се это вь1водится в виде 1|1трихового кода' досцпного
д.т1я
чтени,| средствами автоматической идентификац|1и.
8 конце до!умента должнь! бьтть напечат!)нь| дата и время
подписания эпмз и Фио подписав1шего.
|1ри вь1полнении этих требований бумакная
копия
электронной истории болезни приобретает стацс официального
медицинского документа и мо){(ет бьлть подтпита в истори}о
болезни, вьтдана пациенц, направлена в другое медицинское
у{ре)|цение.
электронной медицпнской карть[ поручили
<<Ростелекому>>. <<Ростелекою> победил в открь!том концрсе
€оздание
1!1инздравсоцра3вития РФ на пр!шо зак.т11очения контракта
на ооздание первой очереди интещированной медицинской
элекгронной карть1 и сервисов к ней. в <<Ростелекоме>>
счита!оъ что их соботвенньте технологии позво.,ш|}от не
привязь1ваться к поставщич прощаммного обеспечения.
3лектронн!ш{ медицинска'| карта дол}кна заменить бумаэкньте
и амбулаторну1о карц' и истори!о болезни (анамнез). фя
уопеха функционировани'{ системь| все регистрацрь! нужно
оснастить карт-ридерами, инфоматами и информационнь|ми
табло. 1акже дол)кно появиться единое раописание лечебнь1х
учрех(дений ]!1осквьт' которое позволит контролировать з1!пись
на прием к врачу всех профилей во всех медучреждени'гх
города.
0бразец подписки' даваемой сотрудником'
прп предоставлениш ему прав доступа к электронной
истории болезни
я
получа'{ доступ к (линической Р1нформационной системе,
полность}о осозн€!!о и поним!!!о:
26',7
{}фхэ7эм"зспо:с
11
|}еоен.!с 1!{|п1{'Р'!!! 6оле.зтутс в псн'х?1.1{?ц|||1'еско.&|
с{,1{|1.|'!{.)Ё[аре
.}1ичная информаци'{, котору}о я моц узн[шь в процеосе
моей профессион€!'льной работьл с кис,
является строго
конфиденци€}пьной принадле)кащей только пациенц и
к1|кое бьл то ни бьлло иопользование' и распространение этой
информацу1и без разре1пения пациента невозмо}кно.
йои
небре)кность в отно[пение к хранени}о
медицинской информаци'1 и м9дицинской тайньт, приводящие
к вероятности несанкционированного досцпа к 1(Р1€, моцт
стать прияиной трагедии.
отшибтсрт
и
||ереданапаролей досцпа к кис другим лицам моя(ет повлечь
за собой административну[о или уголовну!о ответственность.
|,1нформации из кис используем€ш{ в нау{нь|х у1
исследовательских це]ш{х долх(на бьтть строго обезличена.
|4сследовани'| дол)кнь| иметь санкции 3тического комитета
учре)кдения.
Фбязутось:
Ёе
извлекать, не копировать, не распростра}ш|ть р[ не
производить никаких инь|х действий с информацией у\з кис,
кроме действий прямо яв]ш1тощихся моими должностнь1ми
обязанноотями. 3ти действия, в меру моего понимани'1'
должнь| бьлть направлень1 на защиц инт9ресов пациента.
[ранить и но открь1вать никому пароли досцпа к (|4€.
Б слу.лае возникновения возмоя(но сти нес анкциониров1!нного
досцп немедленно сообщ.шь руководител[о подр аздоло\1ия и/
или администрации
гнц РАмн
['!одразделение:
!олжность:
1елефон:
Ё-па!!:
268
(}е!хрът.зенс:с
у;
*:ст)енс!е ?!{-'''у|{Рц1' {эо"зс:;ус:с в псу:-т'са|*р.1чссхо\!
('|1'|.|1|$о'!а?с
литшРАтуРА.
1.
Арцнова !о.н.
2.
Арсланов
3.
8ойтенко Р.м. Фсновьт реабилитологии в соци!ш!ьной
[алиуллин Б.в., визельА.А.йетодические
указ{}ни'{ по ведени}о медицинокой карть1 стационарного
больного тберкулезом органов дь1хания. ||||одред. проф.
А.А.Бизеля. _ 1(азань, мз Рт, 1995, - 18 с.
111.111.,
медицине. €антсг-|[ет ербурц 200 4
4.
.{ьякова в.н. .{иалог врача с больньтм. 3аполнение
медицинской картьт стационарного больного. .€ -|{б., 200!
г.
5.
6.
Бвцшленко Б.9. 3акон РФ (о псу1ху|атру\ческой помощи
и гарантиях прав ща)кдан при ее ок!вании)) в вопросах и
ответ!!х. м., 2000, 304 с.
Рругина
м'в.,
8ласова
м.в., ,{военко Ф.[..
Фформление
первинной медицинской документации: нормативно-
правовое регулирован14е и практика. к[лавньлй врат>, )\! 7,
и}оль 2010 г.
(о
лсихиатрической помощи в Российской
Федерации ||гарантиях прав граждан при ее оказании).
РФ
7.
3акон
8.
Р1нструкция о ведении медициноких архивов в лечебньтх
|{риложение ]ч[ч 2 к приказу }13
у{реждени'1х €о:оза €Р.
сссР от 1 октября 1949 т. ]\ъ 718.
9.
14нструкция по приему, }ч€т}, хранени1о и вьцаче вещей,
денец дене)кнь!х до19ментов, принадле}кащих больньтм,
находящимся в лечебно-профилактических учре){цени'{х
здравоохранену!я. }тв. |!риказом й3 сссР от 5 мая 1983
п ]!! 535
10.
Р1нструкция
об
организации взаимодейству1я органов
здравоохран ену!я 14внутренних дел РФ по пре4[преждени|о
общественно опаснь|х действий
.]1}1|{: страда}ощих
{}с|т-:рл;''тснстс
;.т
веёеу:ьсе ё|сп1оР'!1' 6о:;езтуса $ п{'?.!х1|ц!п!1||.{|еско7!
с!,1{11|'1о1!.!ре
поихическими расстройствами (прилохсение к прик!ву м3
мвд РФ от 30 атлреля 1997 г.]'{у |331269 (о мерах
по прещ/преждени}о общественно опаснь|х действий лиц,
страд{!|ощих психическими рассщойств€!ми))
РФ и
11. 14нструкция о порядке н:|значени'[ лекарственнь1х средств
и вь|пись1вани'{ рецептов на них, утв. прик:вом й3 РФ от
23 авчста1999 г. ]цгч 328 (" ред. прик:шов мз РФ от 9 января
2001 п )т{!: 3, и от 16 мая200з п м 206
по
12.
[1нструкгивньте указания
13.
1,1спользование международной
заполнения кФть|
стационарного больного (уч.ф. }[я 3, утв. й3 сссР 16
ноября |967 т.). |!рило>коние к прик.ву мз сссР ]\! 55 от
23 января 1968 п
статистической
кллассификации болезней *1 проблем, связ[!нньгх со
здоровьем, десятого пересмотра (мкБ-10), в практике
отечественной медициньт. }1нформационно-методическое
письмо |л'шт социа-тльной гигиень1' экономики у|
управлени'[ здравоохранением им. Ё.А.(ема1|тко РАмн,
утв. йинздравом РФ, 2002 г.
\4. 1(анцев
о'и.,
|[ринципьт правового рецлировани'т
оказания медицинской помощи.
15. |1ресс-с-гу>кба
16.
Фбщественной палатьт, 20 1 0
(линическое руководство : модели диагностик!4:г1 лечения
психических и поведен(|еских расстройотв. 9твер:кденьт
|!риказом мз РФ от 26 !вцста 1999 года ]\ъ 311
\7. }(омментарий к законодательству Российской Федерации в
области пс1лшатри00.
18.
[.,
йорозов [Б., 1||умский
издательотво к€парю>, |997
Ё.[.
<<8ведение
в
г.
к.]1иническу[о
психи'шри1о>. йедицинск[ш{ книга' издательство
Ё[йА,
1998.
19.
йотов Б.Б.. |{сихиатр!пя )({! века.
к.{емедиц14н'тзацу1'{>>
на повестке дня. Ёезависимьтй психиатричеокий )курнал,
2003 г., вьтп.1!, 13-18.
(.}с!су-ъ;'зет;с:е
'{
{}сое!1!!е ц{:||1{){]!!1! (;<;'уе3;стт $ по!х1!(!!п|)|1|!е(:'<о':'.!
.'11!{:!1'|уо|.аре
20. 1!1ьтльникова и.с. <Ф правовом значении дневниковь1х
з!!писей в истории болезнш>. {. (ачество медицинской
помощи, 2003 г., .}ч{! 3.
2\. \фдров й.{. €лово о способе учить
учитъоя медицине
практит|еокой или деятельному врачебному искусству при
посте.]ш{х больньтх Р1., 1820 п
14
'') Фсобенности
заполнен14я у[ ведени'[ медицинских карт в
судебно-психиатрических стационар!!х и амбулаторнь1х
комисои'гх (методинеские ук€шания). 9тв. мз сссР з0
декафя 1981 г.
и лравила ведени'| истории болезни
психиатрическом стационаре (методические
2з. Фформление
в
рекомендации). 9тверждень1
!1'
24.
|972,24
мз РсФсР
7 февра'гля |972
г.
о.
|[еренень нормативнь|х актов 1!1инздрава €8
признаннь1х утратив1шими си!ц. |[риложение к приказу
сссР от 5 октября 1988 г. ]ч[э 750 (позиция 740).
й3
,{ |1исьмо м3 РФ от 26 декабря 2002 г. },[у 251-011296702-з2 кФ мерах физинеского стеснения при ок.вании
психи€шрической
помощи)
26. |[орядок ведения
н€}ходящихся
27. |{исьмо
и
хранения дочментации
на
]||{|]:
на принудительном лечении.
мз РФ от
17 апреля 2003 т'
]тгэ
2510/4098-03-25 кФб
установлении личности ща)кдан).
28. |{оложение о психиатрической больнице. |[рилоясение 1 к
прик€}зу мз сссР !,{у225 от 21 марта 1988 г.
29. |{равила 6€Р. Рзус!т|а!ц.тй ге5е.шсы8ср.ь1ш1 1 0. |[равила
ведени'1 медицинской документ аци14. 1!1едицинск!и карта
стационарного больного (история болезни) форма 003/у.
}тверждень\ д]тя Ёовгородской областной клинической
больницьт.
30. ||риказ
м3 сссР от
1б
и}о.т1я
271
1954 года
]хгч 130-]у1 <Ф
{)с|с;рл;лснт'се
сс
всёеу:ссс {{{в,.}р!1?1 6о:езуц:
тз
пс'1х11а!п!,1|1!ес|:о'!
спа{|1!он(1р,:
сокращении внущиведомственной
статистической
отчетности и упорядочении учета в органах' учре)кдениях
и предпри'|тиях оистемь1 министерства здравоохранени'!
сссР).
мз сссР
от 2з января 1968 года ]ф 55 кФб
изменении ооновной медицинской доцментации в
з|. |{риказ
стационФ!|х лечобно-профилактических
мз сссР от 4
унреждений>.
окгября 1980 года ш9 1030 (об
утверждении форм первинной медицинской доцментации
учрождений здравоохр'}нения).
з2. |[риказ
йинздрава сссР от 02.02.|984
оформления лечебнь|х отгусков).
33. ||риказ
]ч{р
125 кФ порядко
34. |{риказ мз сссР от 9 и|оня 1986 п ш 818 кФ мерах по
сокращени}о затрат времени медициноких работников на
ведение медицинской документы!!4\4 и упр.шдне|\и|4 ряда
учетнь1х фор'>
35. |{риказ
1!13
€Р
утр€шив1пими
признании
си'у норм{шивнь1х актов йинздрава сссР).
от 5 октября
з6. |{риказ 1м1инздраваРФ от
указа:.1ъ1я
1
1
988 года]ч!! 750 <Ф
ноября 2001
г. ]'{ъ
391
йинздрава России от 22 января |993
37. |{сихические
<<Фб
отмене
т. ]ч[ч 14_9>.
и раоотройства
поведени'!
(г00-г99) (1(ласс
мкБ-10, адаптированньтй штя
использов а1114я в Российской Федерации). 1!1., 1 99 8.
38. Распоря)|(ение
рассщойотва
у
.{епартамента
здравоохранени'|
|[равительотва йосквь1 от 14 апреля 2006 г. }Ф 260-р <Ф
внедрении форм доцмонтов для правового обеспечения
лечебно-диагностичеокого проце сса в подведомственнь1х
лечебно_профилакгических учреждени'{ю)
Р1.А., Асадуллаев й.Р.. €тандартьт
ведени}о медицинокой документации.
медицинской помощи,2003, ]& 3.
39. €еменова
по
учре)кдения
|(ачество
{.
40. €нехсневский А.Б. Фбща'! психопатологи'|. 1(урс лекций.
2',12
Балдай,1997
г.
4!. з7. €правонник главного врача. в 2-х
14здательство [РАЁ]ъ, 2000. _с.624'
42.
т.
|.2
-
Р1.;
1иповая инструкция к заполненито фор' первияной
медицинской доцментации лечебно-профилактических
учрея(дений, утв.
мз сссР 20
итоня 1983 года ]{у27-|4170-
83.
4з. 1рудьл Анстицта им. [аннутпкина' вь1щ/ск |у
к|[сихиатрическ.и больницо>. м.' 1939, стр. 307-309, з!4з|9.
44. 9казание йинздрава РФ от 22 января 1993 г..]ч{'ч 14-} <Ф
формах доцментов, рекомендуемь!х для использования в
процессе оказания лсихиатриче ской помощи).
45.
9сов
г.м.,
Федосова
м.1о.
|1сихиатрической
|!равовое
помощи:
рецлирование
пособие
вузов.
}0стицинформ,
2006.
для
унебное
46. Федеральнь:й закон РФ кФ персональнь!х даннь|ю) от
27 итоля2006 года]ч|э 152-Ф3,статья 5, пункт 2,ластъ2'
46. Федеральньлй закон РФ кФб основах охрань! здоровья
граждан в Российской Федерации>> от 2| ноября 2011 года
м 323-Фз
47.
в.в. кФтветственность враией в связи с
при!{'!тием коллеги{ш1ьнь1х ретпений при неблагопри'{тнь1х
иоходах лечения. }(. 1!1едицинское право' ]ф3, 2003
т{ернобай
48. фтганков
Б.
[., Ёвцлпенко3.{.,
111амов €. А., .[1евицкий Б |!.
.
в психиатрическом
наркологическом стационаре. }чебное пособие
мгмсу м.,2005, 116 с.
Фформление и ведение истории болезни
и в
49.
(ьтганков Б.д., Ёвцгпенко в.я.
|{рименение
межщ|народной статистической классификации болезней
и проблем, овязаннь|х со 3доровьем (десятьтй пересмотр) в
психиатрической практике. 9чебное пособие мгмсу м.,
200з.
2'7з
50. !ьтганков Б..(., Фвсянников €.А. |1сихиатрия. Руководство
для враней, [еотар-шт едиа, \1' 20 ||
51. !ьтганков Б.,{., Фвсянников €.А.
[еотар-ме диа, \|., 20 \ |
52. (ьтганков Б.д., Фвоянников
€.А.
|{сихиатрия. }небник,
о
целесообр.вности
перохода к национ!}льной классификации психических
заболевани й дтля исг{ользов ания в педагогиче ской раб оте и
при проведении научнь]х исследований (проект). {урнал
||сихпатрия и п оихофармакотер алия им. |[. Б. [ анну1пкина
]'{р2,20|1, стр-8-9
53. 111тернберг
э.я.
изд. 1ретье, том 1,
<<Анамнез
[.,
психически больньлх).
Бмэ,
\974, отр.1257-1258.
54. 3лектронн'ш история болезни. Ёациональньтй стандарт
гост Р хх.0001-200х
(проект). Разработан
в
[ематологическом научном центре РАмн академиком
А.1,1.Боробьевь1м, Б.Б.3ингерманом, Ё.Б'1|]кловским(орди. йосква,2005
55. 3тика практической психиатрии. Руководство для враней
под ред. Б.А.1ихоненко. 1!1., 1996.
56. $кобий
л.и'
кФсновьл административной психиатрии).
Фрел, 1ипография [убернского правления, 1900.
57. -{,нутпкевичус 3.['1. Анамнез. Б1!13, изд. третье' том 1,
|974, стр.|251-|257.
й.,
!ш$т!т.'|т 0г
мпштА[
нЁАшн
дш0ш0|ст01шу
[1одготовленно в печать
редакционно-и3дательским отделом
1Анститута [1сихичеокого здоровья
и Аддиктологии.
!\4осква
2012
Скачать