топан

1 билет
1. Учение В.Н. Шевкуненко об индивидуальной
анатомической изменчивости органов и систем, его
клиническое значение.
По В.Н. Шевкуненко, исходными побуждающими
моментами к таким исследованиям были: частое
несоответствие формы и положения органов, видимых
во время операции, с нормой, описываемой в
руководствах; несовершенство многих хирургических
доступов, при которых не учитывались
индивидуальные различия; непостоянство клинических
симптомов, особенно болевых, при одной и той же
болезни у разных лиц; неудовлетворенность хирургов
анатомическими данными, особенно при разработке
новых хирургических операций.
Основные положения учения об анатомической
изменчивости человека
1-е положение. Все органы и системы тела человека
подвержены индивидуальным различиям. Это
положение устанавливает факт наличия различий
практически для всех параметров, характеризующих
анатомическое строение и топографию внутренних
органов, топографо-анатомических областей, целых
систем органов.
Так, для внутренних органов это положение
выражается различиями во внешнем и внутреннем
строении органа, его формы, размеров, топографии,
кровоснабжения, иннервации, путей лимфооттока. Для
магистральных кровеносных сосудов и нервов такие
различия касаются их формирования, деления,
топографии, количества ветвей или притоков,
анастомозов. Различия применительно к топографоанатомическим областям могут выражаться в
различиях формы и площади областей, наличия и
выраженности их слоев..
2-е положение. Индивидуальные различия можно
расположить в виде вариационного ряда, на концах
которого окажутся формы, наиболее удаленные друг
от друга. Это крайние формы индивидуальной
изменчивости, а весь ряд составляет диапазон
индивидуальных различий. Его составные части - это
варианты. Графически такой диапазон выражается
гауссовой кривой, отражающей динамику частоты
вариантов, сопоставляющих весь диапазон. Обычно
крайние формы, находящиеся на концах диапазона,
наиболее редкие. В середине или другом месте кривой
находятся наиболее частые варианты с постепенным
уменьшением частоты вариантов к одному и другому
концам кривой. С понятием диапазона
индивидуальных различий тесно связано
современное, диалектическое понимание
анатомической нормы. Норма как важнейшее
биологическое понятие - это гармоническая
совокупность структурно-функциональных данных
организма, адекватных (т.е. соответствующих)
условиям окружающей его среды и обеспечивающих
организму оптимальную жизнедеятельность.
С позиций учения об анатомической изменчивости
анатомическую норму следует понимать не как
наиболее частый вариант или среднестатистический
показатель, а как диапазон анатомических различий
3-е положение. Индивидуальные анатомические
различия не сумма слу- чайностей. В своей основе они
детерминированы (т.е. причинно обусловлены)
процессами фило- и онтогенеза.
Появление индивидуальных анатомических различий
обусловлено тремя основными факторами:
• генетической (наследственной) обусловленностью
индивидуальных особенностей организма;
• индивидуальными различиями (особенностями)
процессов развития, т.е. эмбриогенеза каждого
организма;
• индивидуальными различиями (особенностями)
постнатального онтогенеза под влиянием внутренних
и внешних
факторов.
.
Клиническое значение анатомической изменчивости
человека Учение об анатомической изменчивости
человека обусловило формирование современной
вариантной клинической анатомии.В самом общем
виде ее прикладное значение определяется
применением в трех клинических аспектах:
• для правильной оценки данных обследования
больного с учетом его индивидуальных, возрастных и
половых анатомических особенностей;
• для обоснования и объяснения различий в
клинической картине заболеваний, особенностей
течения
• для индивидуализации хирургических операций,
правильного выполнения оперативных вмешательств,
предупреждения осложнений.
2. 2 ТОНКАЯ КИШКА. топографическая анатомия
двенадцатиперстной кишки Голотопия: в надчревной и
пупочной областях. В двенадцатиперстной кишке
различают четыре отдела: верхний, нисходящий,
горизонтальный и восходящий. 1)Верхняя часть
(луковица) двенадцатиперстной кишки располагается
между привратником желудка и верхним изгибом
двенадцатиперстной кишки. Отношение к брюшине:
покрыта интраперитонеально в нкчальной,
мезоперитонеально в средней частях. Скелетотопия –
L1. Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка
подже- лудочной железы, спереди антральная часть
желудка. 2) Нисходящая часть двенадцатиперстной
кишки образует более или менее выраженный изгиб
вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту
часть открываются общий желчный проток и проток
поджелудочной железы на большом сосочке
двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может
располагаться непостоянный малый дуоденальный
сосочек, на котором открывается добавочный проток
поджелудочной железы. Отношение к брюшине:
расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L1L3. Синтопия: слева головка поджелудочной железы,
сзади и справа правая почка, правая почечная вена,
нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка
поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.
3)Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки
идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними
брыжеечными сосудами. Отношение к брюшине:
расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3.
Синтопия: сверху головка поджелудочной железы,
сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и
снизу петли тонкой кишки. 4) Восходящая часть
двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с
верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до
двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и
фиксирована подвешивающей связкой
двенадцатиперстной кишки. Отношение к брюшине:
расположена мезоперитонеально. Скелетотопия – L3L2. Синтопия: сверху нижняя поверхность тела
поджелудоч- ной железы, сзади нижняя полая вена и
брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.
Связки двенадцатиперстной кишки Печеночнодвенадцатиперстная связка – между воротами печени
и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и содержит собственную печеночную артерию,
расположенную в связке слева, общий желчный
проток, находящийся справа, а между ними и сзади –
воротную вену. Двенадцатиперстно-почечная связка в
виде складки брю- шины натянута между наружным
краем нисходящей части кишки и правой почкой.
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки
обеспечивается из системы чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии . Задняя и передняя верхние
поджелудочно-двенадцати- перстные артерии отходят
от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Задняя и
передняя нижние поджелудочно- двенадцатиперстные
артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут
навстречу двум верхним и соединяются с ними. Вены
двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной
вены. Лимфоотток Отводящие лимфатические сосуды
впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми
являются верхние и нижние подже- лудочнодвенадцатиперстные узлы. Иннервация
двенадцатиперстной кишки осуществляется из
чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и
панкреати- ческого нервных сплетений, а также
ветвями обоих блуждаю- щих нервов. тощая
кишка;подвздошная кишка. Голотопия:
мезогастральная и гипогастральная области.
Покрытие брюшиной: со всех сторон. Между листками
брюшины по мезентериальному краю выделяют так
называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль
которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а
из нее выходят прямые вены и экс- траорганные
лимфатические сосуды. Скелетотопия: корень
брыжейки тонкой кишки начинает- ся от L2 позвонка и
опускается слева направо до крестцово- подвздошного
сустава, пересекая горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену,
правый мо- четочник. Синтопия: спереди – большой
сальник, справа – восходя- щая ободочная кишка,
слева – нисходящая и сигмовидная обо- дочные
кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу –
мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.
Приблизительно в 1,5-2 % случаев на расстоянии 1 м
от места впадения подвздошной кишки в толстую на
противопо- ложном от брыжейки крае находят
отросток – дивертикул Мек- келя (остаток
эмбрионального желточного протока), который может
воспаляться и требовать оперативного
вмешательства. Кровоснабжение осуществляется за
счет верхней брыже- ечной артерии, от которой
последовательно отходят 10-16 то- щекишечных и
подвздошно-кишечных артерий, располагаю- щихся в
брыжейке тонкой кишки. Особенности
кровоснабжения: аркадный тип – ветви артерий
дихотомически делятся и образуют артериальные дуги
(до 5 порядков); сегментарный тип – т.е.
функционально недостаточные внутриорганные
анастомозы между прямыми ветвями (от- ходят от
краевого сосуда, образованного дистально расположенными артериальными дугами), вступающими в
стен- ку тонкой кишки; на 2 интестинальные артерии
приходится 1 вена. Из стенки кишки выходят прямые
вены, которые форми- руют тощекишечные и
подвздошно-кишечные вены, образую- щие верхнюю
брыжеечную вену. В корне брыжейки она располагается правее одноименной артерии и направляется
за голов- ку поджелудочной железы, где участвует в
образовании ворот- ной вены. Лимфоотток
осуществляется в лимфоузлы, расположен- ные в
брыжейке в 3-4 ряда. Центральными регионарными
лим- фоузлами для брыжеечной части тонкой кишки
являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных
сосудов позади головки поджелудочной железы.
Выносящие лимфатические сосуды формируют
кишечные стволы, которые впадают в грудной проток. Иннервация тонкой кишки обеспечивается
нервными проводниками, отходящими от верхнего
брыжеечного сплетения
3 ТРАХЕОСТОМИЯ.
Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её
просвет.
Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уровня
рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной
железы: 1) верхняя – рассечение первых колец трахеи выше
пере- шейка; 2) средняя – вскрытие участка трахеи,
прикрытого пере- шейком; 3) нижняя – рассечение колец
трахеи ниже перешейка щи- товидной железы.
Показания: 1. Механическая асфиксия: инородные тела
дыхательных путей (при невозмож- ности удалить их при
прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии); нарушение
проходимости дыхательных путей при ра- нениях и
закрытых травмах гортани и трахеи; стенозы гортани: при
инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш),
при неспецифических воспалительных заболеваниях
(абсцедирующий ла- рингит, гортанная ангина, ложный
круп), при злока- чественных и доброкачественных
опухолях (редко), при аллергическом отеке. 2. Ослабление
дыхания – необходимость проведения длительной
искусственной вентиляции легких (при операциях на
сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и
др.).
Положение больного: на спине, голова запрокинута назад и
находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных
слу- чаях вне операционной можно оперировать в
положении сидя.
Верхняя трахеостомия Техника: вертикальный разрез
кожи, подкожной клетчатки и по- верхностной фасции
строго по срединной линии от сере- дины щитовидного
хряща вниз на 6-7 см (разрез может быть поперечным и
проводится на уровне перстневидного хряща); рассечение
белой линии шеи в продольном направлении; рассечение
внутришейной фасции; отделение перешейка щитовидной
железы от трахеи и отодвигание его тупым путём книзу;
фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;
вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи,
направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще
рассекают трахею в поперечном направлении между
вторым и третьим кольцами); для профилактики
повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель
ограничивается марлей таким образом, чтобы свободной
оставалось не более 1 см режущей поверхности; введение
трубки в трахею, проверка проходимости; плотное
ушивание фасции вокруг трубки; редкие швы на кожу;
фиксация трубки вокруг шеи. Преимущества. Большая
доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения
и отсутствия здесь крупных сосудов. Недостатки. Близость
разреза трахеи и канюли к перстне- видному хрящу и
голосовому аппарату.
Средняя трахеостомия При наличии широкого перешейка
щитовидной железы, верхний край которого невозможно
отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю
трахеостомию. Под перешеек под- водят зажимы и между
ними перешеек рассекают. Обе полови- ны перешейка
раздвигают, перевязывают и над ними тщательно сшивают
капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.
Нижняя трахеостомия Техника: рассечение кожи,
подкожной клетчатки, поверхностной и собственной
фасций шеи от перстневидного хряща до вы- резки
грудины; тупое разъединение клетчатки надгрудинного
межапонев- ротического пространства и отодвигание книзу
венозной яремной дуги; рассечение лопаточно-ключичной и
внутришейной фас- ций; перевязка сосудов
предтрахеального пространства; отделе- ние перешейка
щитовидной железы от трахеи и отодвига- ние его тупым
путём кверху; рассечение четвёртого и пятого хрящей
трахеи или попе- речно между кольцами; скальпель
необходимо держать, как указано выше, и направлять его от
грудины к перешей- ку, чтобы не повредить плечеголовной
ствол; дальнейшие приёмы ничем не отличаются от
указанных для верхней трахеостомии. Преимущества.
Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие
травмы голосового аппарата. Недостатки. Опасность
повреждения плечеголовного ствола. Осложнения
трахеостомии: 1) кровотечение при повреждении сосудов;
2) развитие воздушной эмболии при повреждении шейных
вен; 3) неполное рассечение слизистой оболочки, что
приводит к ее отслаиванию канюлей; 4) ранение задней
стенки трахеи и пищевода; 5) при рассечении трахеи в
поперечном направлении наблюдается повреждение
возвратных нервов; 6) несоответствие длины разреза трахеи
диаметру канюли: диаметр трубки больше – некроз хрящей
трахеи, меньше – развитие подкожной эмфиземы и
эмфиземы средосте- ния; 7) остановка дыхания вследствие
рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как
следствие трахео- вагального рефлекса.
2 билет
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОКОВОЙ
ОБЛАСТИ ЛИЦА (ЩЕЧНОЙ И ОКОЛОУШНОЖЕВАТЕЛЬНОЙ)..
ЩЁЧНАЯ ОБЛАСТЬ Границы. Сверху область ограничена
нижним краем глаз- ницы, снизу – нижним краем тела
нижней челюсти, спереди – носогубной и носощечной
складками, сзади – передним краем жевательной мышцы.
Послойная топография 1)Кожа тонкая, легко смещается,
содержит большое количество сальных и потовых желез.
2)Подкожная клетчатка состоит из двух слоев:
поверхностного и глубокого. Поверхностный слой
представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе
мимические мышцы, покрытые поверхностной фасцией,
лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва.
3)Собственная фасция образует капсулу жирового комка и
прикрепляется к нижней челюсти. Жировой комок щеки
имеет три отростка: 1) височный – сообщается с
подапоневротическим про- странством височной области; 2)
глазничный – сообщается с полостью глазницы; 3)
крылонебный – сообщается с крылонебной ямкой.
Воспалительные процессы в жировом теле первоначально
носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении
фасциальной капсулы переходят на соседние области.
Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена. 4)
Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную
мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.5) Щечная
мышца – самая глубокая мимическая мышца. Через нее
проходит выводной проток околоушной слюнной железы.
Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную
мышцу.
ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ Границы:
сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней
челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы,
сзади – задний край ветви нижней челюсти. Послойная
топография 1) Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта
волосами. 2)Подкожная клетчатка хорошо выражена и
пронизана соединительно-тканными тяжами, которые
связывают кожу с собственной фасцией. Состоит из двух
слоев, разделенных поверх- ностной фасцией. В глубоком
слое проходят ветви лицевого нерва. 3)Собственная
(околоушно-жевательная) фасция представ- ляет собой
плотную соединительно-тканную пластинку, которая
окружает околоушную железу и жевательную мышцу.
Околоушная железа расположена основной своей массой в
зачелюстной ямке, которая является ее ложем. Собственная
фасция околоушной железы не только образут для нее
фасци- альную капсулу, но и дает отростки, проникающие в
толщу железы и делящие ее на дольки. Фасциальная
капсула слабо развита на верхней поверхности железы,
прилегающей к наружному слуховому проходу, а также с
медиальной стороны в областиглоточного отростка, где
ложе околоушной железы сообщаетсяс окологлоточным
пространством. Последнее обстоятельство объясняет
возможность проникновения гноя из околоушной железы в
окологлоточное пространство, а также в наружный
слуховой проход при гнойном паротите, и переход гнойновоспалительного процесса из полости наружного уха на
железу. В толще околоушной железы проходят наружная
сонная арте- рия и ее конечные ветви, занижнечелюстная
вена, ушно-височный и лицевой нервы, а также
располагаются глубокие и поверхностные околоушные
лимфатические узлы. Лицевой нерв в околоушной слюнной
железе разделяется на 5 групп ветвей: височные, скуловые,
щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная. Выводной
проток околоушной железы расположен в гори- зонтальном
направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на
наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего
края жевательной мышцы проток под прямым углом
поворачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и
открывается на слизистой оболочке преддверия рта между
первым и вторым верхними большими коренными зубами.
Жевательная мышца – от скуловой дуги к углу нижней челюсти. Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное
про- странство. Ветвь нижней челюсти.
2. Плевра - это тонкая серозная оболочка которая в
виде замкнутой полости покрывает легкие и грудную
полость.
Подразделяется на висцеральную и париетальную.
Каждое легкое покрыто плеврой, которая по
поверхности корня переходит в париетальную плевру.
Висцеральная плевра.Книзу от корня легкого образует
легочную связку. Париетальная плевра, в каждой
половине грудной полости образует замкнутый мешок,
содержащий правое или левое легкое, покрытое
висцеральной плеврой. Реберная плевра, покрывает
внутреннюю поверхность ребер и межреберных
промежутков и лежит непосредственно на
внутригрудной фасции. Медиастинальная плевра,
прилежит с латеральной стороны к органам
средостения, справа и слева сращена с перикардом;
справа она граничит также с верхней полой и
непарной венами, с пищеводом, слева — с грудной
аортой. Вверху на уровне верхней апертуры грудной
клетки реберная и медиастинальная плевра переходят
друг в друга и образуют купол плевры, ограниченный с
латеральной стороны лестничными мышцами.
Диафрагмальную плевра, покрывает мышечную и
сухожильную части диафрагмы, за исключением
центральных ее отделов. Между париетальной и
висцеральной плеврой имеется плевральная полость.
Границы плевры. Справа передняя граница правой и
левой реберной плевры от купола плевры спускается
позади правого грудино-ключичного сустава, затем
направляется позади рукоятки к середине ее
соединения с телом и отсюда опускается позади тела
грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI
ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю
границу плевры. Нижняя граница плевры справа
соответствует линии перехода реберной плевры в
диафрагмальную. Слева передняя граница
париетальной плевры от купола идет, так же как и
справа, позади грудино-ключичного сочленения
(левого). Затем направляется позади рукоятки и тела
грудины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь
ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь
латерально и вниз, пересекает левый край грудины и
спускается вблизи от него до хряща VI ребра, где
переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница
реберной плевры слева располагается несколько
ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на
уровне XII ребра она переходит в заднюю границу.
Граница плевры сзади соответствует задней линии
перехода реберной плевры в медиастинальную. У
человека висцеральная плевра имеет двойное
кровоснабжение и получает кровь как из
бронхиальных, так и из лёгочных артерий.
Иннервируется плевра блуждающими, межрёберными
и диафрагмальными нервами.
Висцеральная плевра прочно срастается с
поверхностью легких, париетальная плевра связана с
грудными стенками. Пространство между
висцеральной и париетальной плеврой называют
плевральная полостью. Заходя в щели между долями
легких участвует в формировании:
•
косой
междолевой щели
•
горизонтальной
междолевой щели
•
добавочной
междолевой щели
Сокращение диафрагмы создает отрицательное
давление в плевральной полости, что заставляет
легкие расширяться приводя к пассивному вдоху. Этот
процесс может усиливаться за счет сокращения
наружных межреберных мышц, форсируя расширение
грудной клетки и формируя более отрицательное
давление в плевральной полости, что приводит к
большему наполнению легких воздухом.
Плевральные синусы
Легкие не полностью заполняют передние и задние
отделы плевральной полости приводя к
формированию плевральных синусов (карманов), это
пространства в которых потенциально может
скапливаться жидкость:
•
ребернодиафрагмальный синус
•
реберномедиастинальный синус
•
диафрагмально
медиастинальный синус
•
позвоночномедиастинальный синус
Кровоснабжение
•
артериальное
кровоснабжение: париетальная плевра
кровоснабжается из внутренней грудной,
межреберных и диафрагмальной артерий;
висцеральная плевра кровоснабжается из
бронхиальных и легочных артерий
•
венозный отток:
бронхиальные и легочные вены
Отток лимфы
•
лимфатические
сосуды дренируются в лимфатические
узлы глубокого легочного сплетения
Иннервация
•
костальная
плевра: межреберные нервы
•
медиастинальная и
диафрагмальная плевра:
диафрагмальный нерв
3.
Невролиз — операция, направленная на
освобождение нерва от рубцовых сращений,
вызывающих его ущемление. Рубцовое ущемление
наиболее часто возникает после тупого повреждения
нерва или перелома кости, расположенного около
места прохождения нерва. Однако невролиз нередко
не даёт желаемых результатов.
Техника. Невролиз выполняют под микроскопом.
Ткани и рубцы, сдавливающие нерв, рассекают
скальпелем соответственно проекции нерва,
стараясь не нарушать целостность его ветвей.
Завершают невролиз иссечением патологически
изменённых тканей (рубца, опухоли) в пределах
здоровых участков и созданием анатомических
условий, способствующих регенерации нерва.
ШОВ НЕРВА
Основное назначение шва — точное сопоставление
иссечённых пучков повреждённого нерва при
наименьшей травматизации как его самого, так и
окружающих тканей, так как излишняя травматизация
усиливает дегенеративные изменения в нервном
стволе и способствует развитию рубцовой ткани в
окружности.
Основные этапы операции наложения шва нерва.
1. Обнажение нерва.
2. Невролиз.
3. Осмотр и определение границ резекции нерва.
4. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа.
5. Резекция повреждённых участков нервного ствола.
6. Наложение эпиневральных швов.
7. Закрытие раны и иммобилизация конечности.
По способу наложения различают эпинев-ральный и
периневральный швы.
Эпиневральный шов— один из наиболее часто
употребляемых способов соединения концов
повреждённого нерва.
Техника. Выделение начинают со стороны
неизменённого участка проксимального конца
нерва в направлении зоны повреждения. Концы
нерва (или неврому) иссекают в пределах
неизменённых тканей очень острым лезвием,
чтобы линия среза была предельно ровной (рис.
4-37).
Эпиневральный шов накладывают нитью
•
на режущей игле. Эпиневрий мобилизуют по
окружности нерва, концы нерва сопоставляют.
На расстоянии 1 мм от края нерва
перпендикулярно к его поверхности
вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она
прошла только через эпиневрий. Иглу
перехватывают иглодержателем и вводят в
противоположный конец нерва изнутри (под
эпиневрий). Узел завязывают, оставляя конец
нити длиной 3 см. Аналогично накладывают
второй, направляющий шов под углом 180° по
отношению к первому. Растягивают эпиневрий
и накладывают ещё 1—2 шва на переднюю
полуокружность нерва. Между швамидержалками накладывают промежуточные
эпинев-ральные швы, не допуская
заворачивания эпиневрия внутрь
• Сшитый нерв помещают в ложе,
•
подготовленное в пределах неизменённых
тканей. Количество швов в зависимости от
толщины нервного ствола варьирует от 3 до 6.
Сопоставление сшиваемых концов не должно
быть слишком плотным, диастаз между ними
составляет 0,5—1 мм
Периневральный шов— восстановление нерва путём
сшивания периневрия. Преимущество этого шва перед
эпиневральным заключается в создании оптимальных условий для
регенерации нервных волокон.
Техника. Нерв выделяют, как при наложении
эпиневрального шва.Удаляют эпиневрий на 5—8
мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к
пучкам.
• Нитью на режущей игле за периневрий
отдельно прошивают каждую группу пучков б). На
каждый пучок накладывают 2—3 шва. При
наличии невромы проксимального конца
эпиневрий рассекают выше невромы.
• Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубокорасположенных (задних)
пучков. Затем, постепенно поднимаясь вверх,
сшивают остальные пучки
В зависимости от сроков вмешательства различают:
1)Первичный шов нерва выполняют одновременно с
первичной хирургической обработкой раны.
2)Первичноотсроченный
шов накладывают через 1—2 мес после первичной
хирургической обработки раны, когда произошло
полное заживление раны, но ещё можно предупредить
развитие контрактур, мышечных атрофии и
тугоподвижности в суставах. 3)Вторичный шов
осуществляют через 5—6 мес после повреждения или
позже
К первичному шву нерва предъявляют следующие
основные требования:
• точное сопоставление отрезков нерва конец
в конец;
• минимальное количество швов;
• предупреждение интерпозиции тканей;
НЕЙРОТОМИЯ
Нейротомия — пересечение нерва.
Нейротомия заключается в рассечении нерва, обычно
с последующим сшиванием его. | Операцию
производят с целью временного или окончательного
перерыва проводимости содержащихся в нём волокон.
Нейротомию приме- | няют при каузалгии,
контрактурах, спастических параличах (с целью
ослабить силу мышц, вызывающих контрактуру), а
также при некоторых формах трофических
расстройств. Операцию производят на участках нерва
заведомо I здоровых, расположенных выше очага
поражения нерва, так как главный её эффект основан
на разрыве связей периферии с центральной нервной
системой.
Техника. По обнажении нерва покрывающий его слой
клетчатки и тонкое фасциальное вла- ] галище
вскрывают небольшим (1 см) разрезом и
высвобождают нерв с помощью маленького изогнутого
тупого крючка. Наметив уровень рассечения нерва,
накладывают через эпиневрий по краям будущего
разреза провизорные швы из тончайшего шёлка круто
изогнутой круглой тонкой иглой. Два шва, по одному и
по другому краю нерва, накладывают так, чтобы линия
сечения приходилась между выколом первого и
вколом второго хода швов; разрез проводят сразу
одним движением бритвенно-острого скальпеля или
бритвы. Нерв при этом поддерживают на весу
крючком. Швы тотчас затягивают одновременно с
обеих сторон до тех пор, пока концы нерва не
сойдутся почти до полного соприкосновения и между
ними не
Оперативная хирургия конечностей ♦ 313
останется промежуток 1 мм. Очень важно, чтобы при
затягивании швов концы нерва не надвинулись один
на другой или не произошло поворота их по оси, так
как главной целью наложения шва является точное
сведение концов перерезанных пучков друг с другом.
По окончании этого момента сшивают поверх нерва
фасциальное влагалище и рану закрывают послойно;
лучше, если область шва нерва будет закрыта
соседней мышцей во избежание образования
обширных рубцов.
Билет 3
1.ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
образован головкой бедренной кости и вертлужной
впадиной тазовой кости. Суставная капсула прикрепляется
по краю вертлужной впадины так, что хрящевая губа
находится в полости сустава. На шейке бедренной кости
спереди капсула прикрепляется по межвертельной линии,
сзади – медиальнее межвертельного гребня. Таким образом,
передняя поверхность шейки бедра поч- ти полностью
находится в суставной полости. Различают вне- и
внутрисуставные связки тазобедренного сустава. К
внутрисуставным связкам относится связка головки
бедренной кости. Она окружена синовиальной оболочкой и
яв- ляется амортизатором, предупреждающим переломы
вертлуж- ной впадины. В связке проходит артерия (ветвь
запирательной артерии), кровоснабжающая головку
бедренной кости. Внесуставные связки тазобедренного
сустава образуют фиброзное кольцо капсулы. Самая
мощная связка – подвздошно- бедренная – располагается
спереди сустава. Кнутри от нее нахо- дится лобковобедренная связка. Она вплетается в круговую зо- ну,
которая составляет основу фиброзного кольца сумки тазобедренного сустава. Сзади находится седалищно-бедренная
связка. Участки, где края внесуставных связок
тазобедренного сустава не смыкаются, называются
«слабыми местами» фиброзной капсулы тазобедренного
сустава. При гнойном воспалении тазобедренного сустава
(коксит) через «слабые места» возможен прорыв гноя и его
распространение в периартикулярных (околосуставных)
тканях.
Переднее слабое место капсулы тазобедренного сустава
Переднее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава
находится между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale (рис.
4.15). Переднее слабое место капсулы тазобедренного
сустава прикрыт фасциальным футляром подвздошнопоясничной мышцы, m. iliopsoas. Между капсулой и
мышцей расположена bursa iliopectinea, которая в 10%
случаев сообщается с полостью сустава. Затек из переднего
слабого места распространяется по задней поверхности m.
iliopsoas, т.е. через мышечную лакуну, далее по крылу
подвздошной кости и боковой поверхности позвоночника в
поясничную область проксимально, к малому вертелу —
дистально. Припухлость при таком затеке имеет форму
песочных часов — перетяжку образует неподатливая
паховая связка. Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек
может распространиться между лобковой костью и
гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра. Наиболее
опасен затек по ходу бедренных сосудов — по sulcus
femoris anterior и далее в приводящий канал.
Задненижнее слабое место капсулы тазобедренного сустава
Задненижнее «слабое место» капсулы тазобедренного
сустава находится под нижним краем lig. ischiofemorale
(рис. 4.16). Здесь образуется выпячивание синовиальной
оболочки из-под нижнего края этой связки. На задненижнем
«слабом месте» лежит m. obturatorius externus. Через
задненижнее «слабое место» затек из полости
тазобедренного сустава может распространяться по
фасциальному футляру наружной запирательной мышцы в
медиальное фасциальное ложе бедра, в котором находятся
приводящие мышцы. Отсюда по запирательному каналу он
может проникнуть в полость малого таза. При
распространении затека кзади он попадает под большую
ягодичную мышцу через щель между нижней близнецовой
и квадратной мышцами бедра.
Врождённый вывих бедра встречается с частотой 5—9 на
1000 новорождённых, в 4—5 раз чаше у девочек, чем у
мальчиков, причём односторонний вывих встречается 1,5—
2 раза чаще двустороннего, а левосторонний вывих — в 2
раза чаще правостороннего. При врождённом вывихе бедра
нормальные соотношения тазобедренного сустава резко
нарушены: головка бедренной кости находится вне
вертлужной впадины сначала на её уровне, а с возрастом,
соскальзывая по крылу подвздошной кости, постепенно
смещается вверх и назад. Вертлуж-ная впадина
недостаточной глубины, её верхний край обычно скошен;
головка бедра часто недоразвита. Суставная сумка,
постепенно растягиваясь, принимает форму песочных
часов, что создаёт значительные препятствия при
вправлении вывиха. Ягодичные мышцы из-за смешения
головки бедра вверх расслаблены, постепенно наступает их
атрофия. Ребёнок с двусторонним врождённым вывихом
бедра ходит, переваливаясь с ноги на ногу (утиная походка),
при одностороннем вывихе хромает. При осмотре
обнаруживают укорочение ноги и симптом Тренделенбурга
— асимметрию ягодичных складок при стоянии на больной
ноге, исчезающую при нагрузке на здоровую ногу. Большой
вертел смещён выше линии Розера— Нелатона.
2. ТОПОГРАФИЯ БРЮШИНЫ НИЖНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Каналы, синусы, карманы,
большой сальник. Особенности сообщений с верхним
этажом брюшной полости и углублениями малого таза, их
клиническое значение. Каналы, синусы и карманы нижнего
этажа брюшной полости
Каналы : Правый боковой канал ограничен справа боковой
стенкой живота, слева – восходящей ободочной кишкой.
Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной
сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью
таза. Левый боковой канал ограничен слева боковой
стенкой жи- вота, справа – нисходящей ободочной и
сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой
подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт
диафрагмально-ободочной связкой.
Синусы : Правый брыжеечный синус имеет треугольную
форму, замкнут, ограничен справа восходящей ободочной
кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева –
корнем бры- жейки тонкой кишки. Корень брыжейки
тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой
стороны 2-го поясничного позвонка до правого кресцовоповздошного сочленения. На сво- ём пути корень
пересекает горизонтальную часть двенадцати- перстной
кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и пра- вый
мочеточник.
Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей
ободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой
кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная
кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот
синус свободно со- общается с полостью таза.
Карманы : Верхний дуоденальный карман расположен
выше верхней дуоденальной складки. Нижний
дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоденальной
складки. Верхний подвздошно-слепокишечный карман
находится у места впадения тонкой кишки в толстую, выше
подвздошной кишки. Нижний подвздошно-слепокишечный
карман находится у места впадения тонкой кишки в
толстую, ниже подвздошной кишки. Позадислепокишечный
карман расположен позади слепой кишки.
Межсигмовидный карман расположен у места прикрепления брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю.
Листки висцеральной брюшины передней и задней стенок
желудка в области большой его кривизны продолжаются
(свисают) вниз до уровня верхней апертуры малого таза
(или несколько выше), а затем подворачиваются кзади и
поднимаются вверх, к задней стенке живота (на уровне
поджелудочной железы). Образовавшиеся четыре листка
висцеральной брюшины ниже большой кривизны желудка
формируют большой сальник. В полости малого таза
брюшина, переходя на его органы, также образует
углубления. У мужчин брюшина покрывает переднюю
поверхность верхней части прямой кишки, затем переходит
на заднюю и далее — на верхнюю стенку мочевого пузыря
и продолжается в париетальную брюшину передней
брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой
кишкой имеется выстланное брюшиной прямокишечнопузырное углубление (exavаcio rectovesicаlis). Оно по бокам
ограничено прямокишечно-пузырными складками (plicae
rectovesicаles), идущими в переднезаднем направлении от
боковых поверхностей прямой кишки к мочевому пузырю.
У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки
переходит на заднюю стенку верхней части влагалища,
поднимается далее кверху, покрывает сзади, а затем спереди
матку и маточные трубы и переходит на мочевой пузырь.
Между маткой и мочевым пузырем имеется пузырноматочное углубление (exavаcio vesicouterma). Более
глубокое прямокишечно-маточное углубление (exavаcio
rectouterma), или дугласов карман, располагается между
маткой и прямой кишкой. Оно также выстлано брюшиной и
ограничено по бокам прямокишечноматочными складками.
3. ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА Существуют два вида
трепанации черепа: костнопластиче- ская, которая является
оперативным доступом в полость черепа и выполняется
двумя способами (однолоскутная – по Вагнер- Вольфу и
двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная
(декомпрессивная, резекционная), которая представляет
собой паллиативную операцию, включающую оперативный
доступ и оперативный прием. Показания: абсцесс, гематома,
опухоль мозга. Этапы двухлоскутной костно-пластической
трепанации черепа: 1) формирование кожноапоневротического лоскута; 2) обработка надкостницы
(рассечение и смещение с це- лью формирования
«дорожки» для наложения фрезе- вых отверстий и
перепиливания кости); 3) сверление фрезевых отверстий,
перепиливание кост- ных перемычек между ними и
откидывание костно- надкостничного лоскута с
сохранением питающей ножки; 4) дугообразное рассечение
твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой
манипуляции на мозге; 5) ушивание твердой мозговой
оболочки, закрытие де- фекта черепа путем укладывания
лоскута в исходное положение и наложения швов.
Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией
черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия
полос- ти черепа путём выпиливания костнонадкостничного лоскута любых размеров и устранения
опасности ущемления мягких тканей лоскута. «Золотой
стандарт» краниотомии «Золотым стандартом»
краниотомии в настоящее время служит свободный костный
лоскут, сформированный краниото- мом из одного (по
возможности) фрезевого отверстия. Преимущества: ральной гематомы. т не мешает работе вокруг раны (так как
его удаляют из раны на время основного этапа операции).
поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апоневрозом и надкостницей). ения данной техники.
Декомпрессионная трепанация черепа Декомпрессионная
трепанация черепа является паллиатив- ной операцией: ее
производят при повышении внутричерепного давления в
случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке, развивающемся в результате травмы.
Цель операции – создать на определенном участке свода
дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В
образо- ванное таким способом ложе происходит
выпячивание головно- го мозга, что уменьшает повышение
внутричерепного давления. Трепанационное окно
накладывают над очагом поражения. В настоящее время
операцию выполняют, преимущественно, в височной
области по Кушингу. Этапы операции: 1) подковообразный
разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием,
обращенным книзу до уровня скуловой дуги –
соответственно линии прикрепления височной мышцы; 2)
рассечение височного апоневроза, межапоневротиче- ской
жировой клетчатки и височной мышцы в верти- кальном
направлении до надкостницы; 3) рассечение и отделение
распатором надкостницы площадью в 6 см2; 4) наложение
фрезевого отверстия на кости с после- дующим его
расширением кусачками до образования дефекта 6х6 см; 5)
вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным
разрезом и дополнительными радиальными разреза- ми; 6)
послойное ушивание операционного разреза за исключением твердой мозговой оболочки, которую не
ушивают.
Билет 4
1.
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.
2.
Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху
и снизу и между окологрудинной и передней
полмышечной линиями с боков. Строение. Состоит
из 15-20 долек, окруженных и разделенных
отростками поверхностной фасции. Дольки железы
рас- полагаются радиально, вокруг соска. Каждая
долька имеет свой выводной, или млечный, проток
диаметром 2-3 мм. Млечные протоки радиально
сходятся к соску и у его основания ампуло- образно
расширяются, формируя млечные синусы, которые
кнаружи вновь суживаются и открываются на
верхушке соска точечными отверстиями. Количество
отверстий на соске обычно меньше, чем число
млечных протоков, так как некоторые из них у
основания соска соединяются между собой.
Кровоснабжение: ветви внутренней грудной,
латеральной грудной, межреберных артерий.
Глубокие вены сопровождают одноименные артерии,
поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные
ветви которой вливаются в подмышечную вену.
Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов,
ветви шейного и плечевого сплетений. Лимфоотток.
Лимфатическая система женской молочной железы и
расположение регионарных лимфатических узлов
представляют большой практический интерес в связи
с частым поражением органа злокачественным
процессом. Главный путь оттока лимфы – в
подмышечные лимфатиче- ские узлы по трем
направлениям: 1) через передние грудные
лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по
наружному краю большой грудной мышцы на уровне
второго-третьего ребра; 2) интрапекторально – через
узлы Роттера между большой и малой грудными
мышцами; 3) транспекторально – по лимфатическим
сосудам, прони- зывающим толщу большой и малой
грудных мышц; уз- лы расположены между их
волокнами. Дополнительные пути оттока лимфы: от
медиального отдела – в лимфатические узлы по ходу
внутренней грудной артерии и переднего средостения
; от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы; от нижнего отдела – в узлы брюшной
полости.
2.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ
Голотопия: располагается большей частью в правом
подреберье, занимает надчревную область и частично левое
подреберье. Скелетотопия: верхняя граница: по левой
среднеключичной линии – V межреберье; по правой
парастернальной – V реберный хрящ; по правой
среднеключичной линии – IV межреберье; по правой
среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночни- ка – XI
ребро. Нижняя граница: по правой среднеподмышечной
линии – X межреберье; по срединной линии – середина
расстояния между пупком и основанием мечевидного
отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI
реберного хряща. Отношение к брюшине:
мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и
дорсальная поверхность). Синтопия: сверху – диафрагма;
спереди – передняя брюш- ная стенка и диафрагма; сзади –
X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод,
аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу –
желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя чет- верть
нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый
изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки,
желчный пузырь. Строение: Печень имеет две
поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю
(висцеральную), а также два края. Нижний край острый с
двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и
вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный
и обра- щен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность
выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две
продольные и одну попе- речную борозды (вдавления от
прилегающих органов). Поперечная борозда соответствует
воротам печени. Правая продольная борозда – ямка
желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой
вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель,
отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и
ле- вой долей, границей между которыми по
диафрагмальной по- верхности является серповидная
связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того,
выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная –
между передними отделами продольных борозд, хвостатая –
между их задними отделами. Разделены эти доли
поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5
секторов и наиболее постоянных сегментов. Сегменты,
группируясь во- круг ворот, формируют сектора. Долей,
сектором и сегментом называют участок печени, имеющий
обособленное кровоснаб- жение, желчный отток и
лимфоотток. Связочный аппарат Венечная связка
фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во
фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени
она переходит в правую и левую треугольные связки.
Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной
поверхно- стью печени на границе ее правой и левой долей.
Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и
представляет собой частично облитерированную пупочную
вену. От висцеральной поверхности печени к
соответствующим органам направляются печеночножелудочная, печеночно- двенадцатиперстная и печеночнопочечная связки. Кровоснабжение : Особенностью
кровеносной системы печени является то, что кровь к ней
доставляется двумя сосудами: собственной печеночной
артерией и воротной веной. Собственная печеночная
артерия является ветвью общей печеночной артерии, а
последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от
общего желчного протока между листками печеночнодвенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на
правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую
долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к
желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю
печени. Венозный отток: Воротная вена отводит к печени
венозную кровь от всех непарных органов брюшной
полости. Ствол ее формируется позади головки
поджелудочной железы из селезеночной и верхней
брыжеечной вен. Пупочная вена находится в круглой свяке
печени и впадает в левый ствол воротной вены;
облитерирована вблизи пупочного кольца. Околопупочные
вены находятся в круглой свяке печени, впа- дают в
воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.
Венозный отток от печени осуществляется системой 3-4
печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в
том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности
печени. Иннервация: В иннервации печени принимают
участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из
блуждающих и правого диа- фрагмального нервов. У ворот
печени из них формируются пе- реднее и заднее
печёночные сплетения, нервные проводники которых по
соединительно-тканным прослойкам распространяются по
всему органу. Лимфоотток от печени осуществляется в
лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в
правые или левые же- лудочные, чревные, предаортальные,
нижние диафрагмальные и поясничные узлы.
3.ОБНАЖЕНИЕ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ в бедренном
треугольнике. Положение больного на спине, конечность
слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной
клетчатки и поверхностной фасции производят по
проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки.
Вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и
оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее
футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто-нервного
пучка. Вскрыв влагалище сосудисто-нервного пучка, n.
saphenus отделяют от передней стенки артерии. Бедренную
артерию изолируют от одноименной вены
ПЕРЕВЯЗКА БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ в скарповском
треугольнике
1.
Разрез кожи
длиной в 6-7 см проводят по
проекционной линии с таким
расчетом, чтобы нижний конец его
находился на 13-15 см ниже
пупартовой связки. Послойно
рассекают подкожную клетчатку и
fascia superficialis
2.
По желобоватому зонду
разрезают fascia lata. Край m. sartorii
тупым крючком оттягивают кнаружи.
3.
Заднюю стенку
влагалища портняжной мышцы, через
которую просвечивают сосуды, осторожно
рассекают по желобоватому зонду.
4.
Артерию
изолируют и лигатуру на игле Дешана
подводят с внутренней стороны ее, ниже
отхождения a. profundae femoris.
Коллатеральное кровообращение восстанавливается
за счет a. profundae femoris.
Билет 5
1.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА.
2.
Границы задней области колена: верхняя —
поперечная линия, расположенная на 4 см (на 2
поперечных пальца) выше верхнего края
надколенника; латеральная и медиальная —
вертикальные линии, проведённые по задним краям
латерального и медиального мыщелков бедренной
кости; нижняя — линия, проходящая на уровне
бугристости большеберцовой кости.ПОСЛОЙНАЯ
ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ
КОЛЕНА1.Кожа-тонкая, подвижная.2.Жировые
отложения- хорошо выражены, в них залегают:
•Поверхностные нервы: подкожный нерв (п.
saphenus), ветви латерального кожного нерва икры
(п. cutaneus surae lateralis),задний кожный нерв бедра
(п. cutaneus femoris posterior). •Поверхностные
подколенные лимфатические узлы 3.Поверхностная
фасция (fascia superficialis) изнутри выстилает
жировые отложения. 4.Подколенная фасция (fascia
poplitea) представляет собой продолжение широкой
фасции бедра, книзу переходит в фасцию голени
(fascia cruris). В ней имеются отверстия для
прохождения сосудов и нервов. Между головками
икроножной мышцы в расщеплении подколенной
фасции проходит малая подкожная вена ноги (v.
saphena parva), в области подколенной ямки она
прободает глубокий листок фасции и впадает в
подколенную вену (v. poplitea). 5.Подколенная ямка
(fossa poplitea) и ограничивающие её
мышцы:Медиально и сверху - полуперепончатая и
полусухожильная мышцы, латерально и сверху —
двуглавая мышца бедра, снизу и латерально и
медиально — соответственно латеральная и
медиальная головки икроножной мышцы
Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, в
ней расположены следующие образования. •
Сосудисто-нервный пучок Его проекция —
вертикальная линия, проведённая через середину
подколенной ямки. В состав сосудисто-нервного
пучка входят подколенная артерия и вена,
большеберцовый нерв. . V. et a. popliteae
расположены глубже и медиальнее от
большеберцового нерва в собственном фасциальном
футляре на бедренной кости и плотно прилегают друг
к другу (вена – по верхностнее и латеральнее, артерия
– глубже и медиальнее).Сосудисто-нервный пучок у
нижнего угла fossa poplitea входит в щель под
сухожильную дугу камбаловидной мышцы. Через эту
щель клетчатка подколенной ямки сообщается с
глубоким клетчаточным пространством голени.В
подколенной ямке от подколенной артерии отходят
медиальная и латеральная верхние коленные, средняя
коленная, медиальная и латеральная нижние
коленные и икроножные артерии. По этим сосудам
осуществляется окольное кровообращение после
перевязки подколенной артерии (через коленную
суставную сеть).
♦
Большеберцовый нерв от него отходят ветви к
задней группе мышц голени и медиальный кожный нерв
икры , который вместе с малой подкожной веной ноги
проходит между головками икроножной мышцы и
сливается с латеральным кожным нервом икры, отходящим
от общего малоберцового нерва, с образованием
икроножного нерва.
•
Общий малоберцовый нерв от него отходит
латеральный кожный нерв икры (п. cutaneus surae lateralis),
последний, на-правляясь вниз и медиально, соединяет-ся с
медиальным кожным нервом икры (п. cutaneus surae
medialis) (см. выше).
•
Глубокие подколенные лимфатические узлы
в числе 4—6. В эти лимфатические узлы впадают
проникающие в подколенную ямку со стороны голени
глубокие лимфатические сосуды.
•
Под мышцами, ограничивающими
подколенную ямку, расположены синовиальные сумки:
сумка гусиной лапки, медиальная подсухожильная сумка
икроножной мышцы и сумка полуперепончатой мышцы.
• Подколенная поверхность бедренной кости, задняя
поверхность капсулы коленного сустава с косой
подколенной связкой и подколенная мышца образуют дно
подколенной ямки.
2. СРЕДОСТЕНИЕ – пространство, выполненное
комплексом органов и сосудисто-нервных образований,
ограниченное с боков медиастинальными плеврами,
спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за
которой спереди расположена гру- дина, сзади –
позвоночный столб, снизу – диафрагма. Классификация: 1.
Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости,
проведенной на уровне верхнего края корней легких.
Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая
сонная артерия; левая подключичная артерия; ви- лочковая
железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена;
диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные
гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. 2. Переднее средостение
расположено ниже указанной плос- кости, между грудиной
и перикардом. Содержимое: рыхлая клетчатка;
окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические
узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии. 3.
Среднее средостение
Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты;
легочный ствол; легочные артерии и легочные ве- ны;
правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней
полой вены; правый и левый диафрагмальные нер- вы;
перикардио-диафрагмальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка. 4. Заднее средостение находится
между перикардом и по- звоночным столбом. Содержимое:
нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы;
пограничный симпатический ствол и большой и малый
чревные нервы; непарная вена; полуне- парная вена;
добавочная полунепарная вена; грудной лим- фатический
проток; лимфатические узлы и клетчатка
3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции длиной 8 – 12 см производят на 2 см выше
паховой связки (рис. 19). Кровоточащие сосуды
захватывают зажимами и перевязывают.
Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно
отслаивают от подкожной жировой клетчатки и
рассекают по желобоватому зонду. Образовавшиеся в
результате этого лоскуты апоневроза захватывают
зажимами, растягивают в стороны и тупфером
отделяют от подлежащих тканей: внутренний лоскут –
от m. obliquus internus abdominis, а наружный – от
семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой
связки.
Семенной канатик выделяют на всем протяжении пахового
канала и отводят кнаружи. Рассекают поперечную фасцию и
приступают к выделению грыжевого мешка из
предбрюшинной жировой клетчатки. Грыжевой мешок при
прямых паховых грыжах обычно имеет шаровидную форму
с широким основанием. Очень осторожно следует выделять
медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не ранить
близко расположенного мочевого пузыря. Убедившись, что
стенка мешка состоит только из брюшины, мешок
вскрывают и осматривают его содержимое. Ушивание и
отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за
опасности ранения мочевого пузыря и других органов. Если
шейка мешка не очень широкая, то ее прошивают
внутренним кисетным швом и мешок иссекают дистальнее
лигатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать
нельзя ввиду того, что при его затягивании возможно
смещение мочевого пузыря с последующим образованием
истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой
мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным
кетгутовым швом. Закончив обработку грыжевого мешка,
приступают к пластике пахового канала, которую
производят чаще по способу Бассини.
Способ Бассини (Bassini). После отсечения
грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и
кнаружи. Затем рядом узловых швов подшивают край
внутренней косой и поперечной мышц вместе с
подлежащей поперечной фасцией к паховой связке
(рис. 24). В верхнем углу раны оставляют достаточную
щель, чтобы не ущемить семенной канатик. В области
лонного бугорка к паховой связке и надкостнице лонной
кости подшивают 1 – 2 швами край влагалища прямой
мышцы живота. Завязав поочередно все швы,
семенной канатик укладывают на созданное мышечное
ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края
апоневроза наружной косой мышцы живота..
Способ П.И. Кукуджанова. В основу операции
положен принцип укрепления задней, а также передней
стенки
пахового
канала
путем
тщательного
восстановления их целости.
После обработки и удаления грыжевого мешка в
области внутренних грыжевых ворот несколькими
швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку.
Затем,
оттянув
кпереди
семенной
канатик,
накладывают два матрацных шва, в которые
захватывают поперечную фасцию, подвздошно-лонную
связку и самую глубокую часть паховой связки. Оба
конца нитей каждого шва проводят через верхний
лоскут поперечной фасции в самом верхнем отделе,
где она несколько укреплена сухожильными волокнами
поперечной мышцы; нити не завязывают, а берут на
зажим. На медиальный отдел подвздошно-лонной
связки и верхние волокна лакунарной связки
накладывают 3 - 4 шелковых шва, проводят их через
самую глубокую часть паховой связки и временно берут
на зажимы. Этот момент операции необходимо
производить осторожно, защищая пальцем или
инструментом глубжележащие подвздошные сосуды.
Матрацные швы завязывают. Затем нитями, которые
наложены на медиальный отдел подвздошно-лонной
связки и верхние волокна лакунарной связки,
прошивают наружный край влагалища прямой мышцы
живота и сухожильные окончания внутренней косой и
поперечной мышц
Все эти швы завязывают позади семенного канатика.
Для полного закрытия заднее стенки пахового канала в
наружной части его дополнительно накладывают
кисетный шов, в который захватывают: сверху –
апоневроз поперечной мышцы живота, снаружи – часть
соединительнотканных оболочек семенного канатика и
снизу – глубокий отдел паховой связки. Затем семенной
канатик укладывают на место и поверх него сшивают в
виде дубликатуры края рассеченного апоневроза
наружной косой мышцы живота.
Технику операции можно упростить, особенно если
поперечная фасция слабо выражена. В таких случаях
край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные
волокна внутренней косой и поперечной мышц вместе
с поперечной фасцией подшивают к подвздошнолонной связке отдельными узловыми швами. В области
выхода семенного канатика накладывают кисетный
шов, как было указано выше. Затем поверх семенного
канатика образуют дубликатуру из лоскутов апоневроза
наружной косой мышцы живота.
Применяя вышеописанную методику операции, Н.И.
Кукуджанов наблюдал только 2 % рецидивов прямых
паховых грыж.
Способ
Постемскогосводится
к
образованию
дубликатуры из листков рассеченного апоневроза:
подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой
связке, затем наружный лоскут укладывают поверх
внутреннего и подшивают к последнему. Данный
способ напоминает пластику по Мартынову, только
дубликатуру при этом формируют под семенным
канатиком.
Билет 6
1. Топографическая анатомия плечевого сустава.
Плечевой сустав, articulatio humeri. образован головкой
плечевой кости, представляющей по форме треть шара, и
суставной впадиной лопатки, расположенной на ее
наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas
glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости. Ее
конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы,
labrum glenoidale, имеющей волокнисто-хрящевую
структуру. Узкая суставная щель проецируется спереди на
верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии,
соединяющей акромиальный конец ключицы с
клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в
промежуток между акромиальной и остистой частями
дельтовидной мышцы. Суставная капсула прикрепляется
вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по
анатомической шейке плечевой кости. Капсула укрепляется
связками, которые представляют утолщенные участки ее
фиброзного слоя. Наиболее важное значение имеет
клювовидно-плечевая связка, lig. coracohumerale.
Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m.
coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи —
m. Deltoideus и tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади
— mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor.
Синовиальная оболочка образует recessus axillaris; bursa
synovialis subscapularis располагается на передней
поверхности капсулы под верхним отделом сухожилия m.
subscapularis и сообщается с полостью сустава одним или
двумя отверстиями; vagina synovialis intertubercularis
является синовиальным влагалищем сухожи- лия длинной
головки двуглавой мышцы плеча. Кровоснабжение сустава
осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et
anterior, a дополнительно — через rr. deltoideus et acromialis
из a. thoracoacromialis.
Венозный отток происходит по венам, сопровождающим
эти артерии.
Лимфоотток от верхнемедиального отдела сустава
осуществляется в надключичные узлы, а от задненижнего
— в подмышечные. Источниками иннервации являются nn.
axillaris et suprascapularis.
2. Топография легких.
Легкие — парные органы, занимающие большую часть
грудной полости. Расположены в плевральных полостях,
Легкие отделены друг от друга средостением. В каждом
легком различают верхушку и три поверхности: наружную,
или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным
промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую
к диафрагме, и внутреннюю, или средостенную,
прилежащую к органам средостения. В каждом легком
различают доли, разделенные глубокими щелями.
В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в
правом — три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая
щель, fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю
долю от нижней, а в правом — верхнюю и среднюю долю
от нижней. В правом легком имеется дополнительная
горизонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от
косой щели на наружной поверхности легкого и
отделяющая среднюю долю от верхней.
Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из
сегментов — участков легочной ткани, вентилируемых
бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и
отделенных от соседних сегментов соединительной тканью.
По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной
обращенную к воротам легкого, а основанием — к его
поверхности. На вершине сегмента находится его ножка,
состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии
и центральной вены. Через центральные вены оттекает
лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основным
сосудистым коллектором, собирающим кровь из
прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены.
Каждое легкое состоит из 10 сегментов. Ворота легких,
корни легких. На внутренней поверхности легкого
расположены ворота легких, через которые проходят
образования корней легких: бронхи, легочные и
бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды,
нервные сплетения. Ворота легких представляют собой
овальное или ромбовидное углубление, расположенное на
внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько
выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт
средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную.
Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня
легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы
корня легкого подплеврально покрыты отрогами
внутригрудной фасции, которая формирует для них
фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую
клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные
сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой
средостения, что имеет значение при распространении
инфекции. В корне правого легкого самое верхнее
положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от
него расположена легочная артерия, ниже артерии —
верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до
вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх,
который делится на три сегментарных бронха — I, II и III.
Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных
бронха — IV и V. Промежуточный бронх переходит в
нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов
— VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на
долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и
нижняя) формируются из межсегментарных и центральных
вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение
занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее
располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные
вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного
бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого
делится на долевые — верхний и нижний — бронхи.
Верхнедолевой бронх распадается на два ствола — верхний,
который образует два сегментарных бронха — I—II и III, и
нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V
сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается
ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам
u1073 бронхов проходят и разветвляются питающие их
бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и
сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На
стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви
легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в
направлении сзади наперед непарная вена, корень левого
легкого — в направлении спереди назад дуга аорты.
Лимфатическая система легких сложна, она складывается из
поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и
глубоких органных сетей лимфатических капилляров и
внутридольковых, междольковых и бронхиальных
сплетений лимфатических сосудов, из которых
формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим
сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные
лимфатические узлы, а также в верхние и нижние
трахеобронхиальные, около-трахеальные, передние и задние
средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние
диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной
полости.
Топография ворот и корня легких. Скелетотопически
корень легкого (radix pulmonis) соответствует уровню V, VI
и VII грудных позвонков.
Взаимоотношение компонентов корня легкого во
фронтальной плоскости обычно таково, что верхнюю часть
корня образуют главный бронх, легочная артерия (или се
ветви) и лимфатические узлы. Нижнюю часть корня
составляют легочные вены. Однако взаимоотношения
легочной артерии и бронха в правом и левом легком
различны. В воротах правого легкого чаще всего наиболее
высоко располагается главный бронх (или его
разветвления), а кпереди и книзу от него лежат ветви
легочной артерии. В воротах левого легкого наиболее
высоко лежат ветви легочной артерии, а книзу от них
располагается бронх. |
Расположение компонентов корня легкого_в
горизонтальной (поперечной) плоскости таково, что ближе
всего кпереди лежат легочные вены, позади них — ветви
легочной артерии и еще далее кзади — разветвления
бронха, т. е. сосуды располагаются впереди остальных
элементов корня легкого. К нижней поверхности главных
бронхов прилегают бронхиальные артерии. 1
3. Циркулярный обвивной шов по Каррелю является
прототипом всех многочисленных модификаций
сосудистого шва. При повреждении артерии, если есть
возможность сблизить её концы, накладывают сосудистые
зажимы выше и ниже места будущего шва. После иссечения
поврежденных участков и удаления адвентиции (2—3 мм с
каждой стороны) концы артерии сближают и накладывают
на них 3 П-образных шва-держалки с помощью
атравматических игл. При этом края сосуда
выворачиваются, и здесь интима плотно прилежит к
интиме. Участок сосуда между двумя ближайшими
держалками сшивают обвивным швом, проводя иглу
снаружи внутрь. Обычно шьют сверху вниз, то есть «на
себя». Закончив сшивать одну грань, связывают лигатуру с
одним из концов держалки, следя, чтобы при этом не был
стянут или гофрирован наложенный непрерывный шов.
Затем таким же образом сшивают две другие грани. Перед
завязыванием последнего стежка слегка приоткрываю!
дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь
вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью
открывают дистальпый сосудистый зажим, кровоточащие
участки сосудистого шва прижимают пальцем на несколько
минут, после чего кровотечение, как правило,
останавливается. Если кровотечение не прекращается,
накладывают дополнительные узловые швы В настоящее
время хирурги чаще используют сосудистый шов Карреля в
модификации Морозовой. По этой модификации
накладывают два шва-держалки, используя в качестве
третьего лигатуру с иглой, которой начинают сшивать
сосуд.
Билет 7
1. Топография задней поверхности голени (region cruris
posterior)
Границы:
•
верхняя – линия,
проведенная
через
бугристость
большеберцовой кости;
•
нижняя – линия,
проведенная через основания лодыжек.
Задняя поверхность отделяется от передней двумя
линиями: медиально – через медиальную лодыжку и
медиальный мыщелок большеберцовой кости;
латерально – через латеральную лодыжку и головку
малоберцовой кости.
Послойная топография:
1
Кожа задней
области голени тонкая, легко смещается.
2
В подкожной
клетчатке проходят поверхностные
сосуды и нервы.
3
Поверхностная
фасция.
4
Собственная
фасция (fascia cruris). В средней трети
голени в расщеплении собственной
фасции (канал Пирогова) проходит малая
подкожная вена ноги.
От фасции отделяется глубокая пластинка, которая
разделяет мышцы) задней поверхности голени на 2
слоя: поверхностный и глубокий.
5
Поверхностный
слой мышц: икроножная мышца
(m.gastrocnemius), подошвенная мышца
(m.plantaris), камбаловидная мышца
(m.soleus) . Все три мышцы
поверхностного слоя в нижней трети
голени образуют общее мощное
сухожилие – пяточное (ахиллово).
Глубокий слой мышц: задняя большеберцовая мышца
(m. tibialis posterior), длинный сгибатель пальцев (m.
flexor digitorum longus), длинный сгибатель I пальца (m.
flexor hallucis longus).
Между поверхностным и глубоким слоями мышц в
голеноподколенном канале проходит основной
сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени:
задние большеберцовые сосуды и большеберцовый
нерв.
Проекция: по линии, соединяющей середину ширины
подколенной ямки с серединой расстояния между
медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.
Топография голеноподколенного (Груберова) канала
(canalis cruropopliteus Gruberi)
Сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени
проходит в голеноподколенном канале,
представляющем собой промежуток между
поверхностной и глубокой группами мышц задней
поверхности голени.
Канал имеет 4 стенки и 3 отверстия.
Стенки:
•
передняя
–
задняя большеберцовая мышца;
•
задняя
–
камбаловидная
мышца,
покрытая
глубокой пластинкой собственной фасции
голени;
•
латеральная –
длинный сгибатель I пальца;
•
медиальная
–
длинный сгибатель пальцев.
Входное отверстие – это щель между сухожильной
дугой камбаловидной мышцы сзади и подколенной
мышцей спереди. В это отверстие из подколенной ямки
входят в канал большеберцовый нерв и подколенная
артерия, выходит подколенная вена.
Подколенная артерия в канале делится на заднюю
большеберцовую
артерию
(проходит
в
голеноподколенном канале на всем протяжении) и
переднюю большеберцовую артерию, которая выходит
через переднее выходное отверстие на переднюю
поверхность голени.
Переднее (верхнее) выходное отверстие – это
отверстие в межкостной мембране, пропускающее
переднюю большеберцовую артерию на переднюю
поверхность голени.
Нижнее выходное отверстие находится между
ахилловым сухожилием и сухожилием задней
большеберцовой
мышцы.
Через
него
задние
большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв из
канала проходят за медиальную лодыжку в
лодыжковый канал.
В пределах канала от задней большеберцовой артерии
отходит малоберцовая артерия (a. peronea), которая
располагается только в пределах верхней трети канала
кнаружи от большеберцового нерва. Далее артерия
отклоняется в латеральную сторону и попадает в
нижний мышечно-малоберцовый канал.
2. ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO LUMBALIS
Внешними ориентирами области являются остистые
отростки двух нижних грудных и всех поясничных
позвонков, XII рёбра, гребни подвздошных костей. Над
горизонтальной линией, соединяющей высшие точки
гребней подвздошных костей, прощупывается
верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка.
В промежуток между IV и Vостистыми отростками
вводят иглу при спинно-мозговых пункциях.
Остистый отросток IV позвонка является ориентиром
для определения остистых отростков выше- и
нижележащих позвонков.
Задняя срединная линия тела (линия остистых
отростков) делит область на две симметричные
половины.
Границы поясничной области. Верхняя - XII ребро;
нижняя - гребень подвздошной кости и
соответствующая половина крестца; латеральная задняя подмышечная линия или соответствующая ей
вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному
гребню; медиальная - задняя срединная линия тела
(линия остистых отростков).
В пределах области различают медиальный отдел, в
котором лежат позвоночник и мышца, выпрямляющая
позвоночник, m. erector spinae, и латеральный, где
располагаются широкие мышцы живота.
Здесь выделяют нижний поясничный треугольник,
trigonum lumbale inferius, и верхний поясничный
треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum)
lumbale superius.
Слои
Кожа утолщена, малоподвижна.
Подкожный слой вверху развит слабо.
Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает
глубокую фасциальную пластинку, разделяющую
подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий
слои. В нижнем отделе области глубокий слой
подкожной клетчатки носит название поясничноягодичной жировой подушки.
Собственная фасция, имеющая в этой области
название пояснично-грудной фасции, fascia
thoracolumbalis, хорошо выражена и образует футляры
для мышц, входящих в поясничную область. Как и на
передней стенке живота, мышцы поясничной области
образуют три слоя.
Первый мышечный слой под собственной фасцией
поясничной области составляют две мышцы: m.
latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis.
M. latissimus dorsi начинается от задней поверхности
крестца и прилегающей к нему части подвздошного
гребня, остистых отростков поясничных позвонков и
шести нижних грудных позвонков и прикрепляется к
crista tuberculi minoris humeri. Ее мышечные пучки идут
снизу вверх и сзади наперед.
M. obliquus externus abdominis начинается от
пояснично-грудной фасции и восьми нижних рёбер,
чередуясь мышечными пучками с передней зубчатой
мышцей. Мышечные пучки наружной косой мышцы
живота идут сверху вниз и сзади наперед,
прикрепляясь к гребню подвздошной кости на
протяжении ее передних двух третей. Передний край
широчайшей мышцы спины не подходит к ним
вплотную, поэтому над задней третью гребня
подвздошной кости образуется треугольной формы
пространство, или нижний поясничный треугольник,
trigonum lumbale inferius (треугольник Пети, или Пти
[Petit]) (см. рис. 9.1).
Треугольник ограничен спереди задним краем
наружной косой мышцы, сзади - передним краем
широчайшей мышцы спины, снизу - гребнем
подвздошной кости. Дно нижнего поясничного
треугольника образует внутренняя косая мышца
живота, расположенная во втором мышечном слое.
Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц
поясничный треугольник является «слабым местом»
поясничной области, куда иногда выходят поясничные
грыжи и могут проникать гнойники из забрюшинной
клетчатки.
Вторым мышечным слоем поясничной области
являются медиально m. erector spinae, латерально
вверху - m. serratus posterior inferior, внизу - m. obliquus
internus abdominis.
Мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector
spinae, лежит в желобе, образованном остистыми и
поперечными отростками позвонков, и заключена в
плотное апоневротическое влагалище, образованное
задней (поверхностной) и средней пластинками
поясничногрудной фасции.
Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior
inferior, и внутренняя косая мышца живота составляют
латеральный отдел второго мышечного слоя
поясничной области. Ход пучков обеих мышц почти
совпадает, они идут снизу вверх и изнутри кнаружи.
Первая из них, начинаясь от fascia thoracolumbalis в
области остистых отростков двух нижних грудных и
двух верхних поясничных позвонков, заканчивается
широкими зубцами на нижних краях последних
четырех рёбер, вторая своими задними пучками
прикрепляется к трем нижним рёбрам кпереди от
зубчатой. Обе мышцы не соприкасаются краями,
вследствие чего между ними образуется пространство
трехили четырехугольной формы, известное как
верхний поясничный треугольник (четырехугольник),
trigonum (tetragonum) lumbale superius (ромб ЛесгафтаГрюнфельда [Lesshaft-Grynfeldt]). Его сторонами
являются сверху XII ребро и нижний край нижней
зубчатой мышцы, медиально - латеральный край
разгибателя позвоночника, латерально и снизу задний край внутренней косой мышцы живота. С
поверхности треугольник прикрывают m. latissimus
dorsi и m. obliquus externus abdominis. Дном
треугольника являются fascia thoracolumbalis и
апоневроз m. transversus abdominis.
Через апоневроз проходят подрёберные сосуды и
нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей
клетчатке в межмышечную клетчатку поясничной
области могут проникать гнойники.
Третий мышечный слой поясничной области образуют
медиально m. quadratus lumborum и mm. psoas major et
minor, а латерально - поперечная мышца живота, m.
transversus abdominis. Ее начальный отдел связан с
fascia thoracolumbalis и имеет вид плотного апоневроза
протяженностью от XII ребра до подвздошного гребня.
Конечный отдел у прямой мышцы живота также
переходит в апоневроз, принимающий участие в
образовании влагалища прямой мышцы живота (см.
рис. 9.2).
Следующий слой - париетальная фасция живота,
fascia abdominis parietalis (часть fascia
endoabdominalis), которая покрывает глубокую
поверхность поперечной мышцы живота и называется
здесь fascia
Клетчатка, заключенная в фасциальном футляре m.
psoas major, может служить путем распространения
натечных абсцессов, развивающихся при
туберкулезном поражении поясничных позвонков. По
ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной
может спуститься на передневнутреннюю
поверхность бедра.
Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образовано
передними ветвями трех верхних поясничных, частью
передней ветви XII грудного, а также передней ветвью
IV поясничного спинномозговых нервов. Располагается
поясничное сплетение кпереди от поперечных
отростков поясничных позвонков в толще большой
поясничной мышцы и на передней поверхности
квадратной мышцы поясницы. Ветви, выходящие из
поясничного сплетения, появляются из-под
латерального края большой поясничной мышцы или
прободают ее в латеральном направлении и далее
следуют к передней брюшной стенке, к нижней
конечности и наружным половым органам.
Ветви поясничного сплетения:
1. Мышечные ветви, rr. musculаres, короткие, идут к
квадратной мышце поясницы, большой и малой
поясничным мышцам и межпоперечным латеральным
мышцам поясницы.
2. Подвздошно-подчревный нерв, п. iliohypogastrcus,
выходит из сплетения позади большой поясничной
мышцы, идет латерально и вниз, параллельно подреберному нерву. Иннервирует поперечную и прямую
мышцы живота, внутреннюю и наружную косые
мышцы живота, а также кожу в верхнелатеральной
части ягодичной области, верхнелатеральной области
бедра.
3. Подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis,
находится между поперечной и внутренней косыми
мышцами живота, затем заходит в паховый канал, где
лежит кпереди от семенного канатика или круглой
связки матки (у женщин). Выйдя через наружное
отверстие пахового канала, нерв заканчивается в коже
лобка, мошонки,большой губы. Иннервирует m.
transversus abdominis, mm. obliqui abdominis interims et
externus, кожа лобка и паховой области, кожа корня
полового члена и передних отделов мошонки.
4. Бедренно-половой нерв, п. genitofemoralis,
прободает большую поясничную мышцу и появляется
на передней поверхности этой мышцы на уровне III
поясничного позвонка. Иннервирует у мужчин мышцу,
поднимающую яичко, кожу мошонки. У женщин
половая ветвь разветвляется в круглой связке матки,
коже большой половой губы и области подкожной
щели (наружного кольца) бедренного канала.
Бедренная ветвь проходит на бедро через сосудистую
лакуну, располагаясь на переднелатеральной
поверхности бедренной артерии, прободает
решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области
подкожной щели бедренного канала и под паховой
связкой.
5. Латеральный кожный нерв бедра, п. cutaneus
femoris laterаlis, выходит из-под латерального края
поясничной мышцы или прободает ее и ложится на
переднюю поверхность этой мышцы. Иннервирует
кожу задненижней поверхности ягодичной области,
кожу латеральной поверхности бедра до уровня
коленного сустава.
6. Запирательный нерв, п. obturatorius, опускается вниз
вдоль медиального края большой поясничной мышцы,
пересекает переднюю поверхность крестцовоподвздошного сустава, идет вперед и кнаружи и в
полости малого таза присоединяется к запирательной
артерии, располагаясь над ней.
7. Бедренный нерв, п. femoralis, —начинается тремя
корешками, которые идут в толще большой поясничной мышцы. На уровне поперечного отростка V
поясничного позвонка эти корешки сливаются и
образуют ствол бедренного нерва. На бедро нерв
выходит через мышечную лакуну.
3. Показания и техника выполнения субтотальной
субфасциальной резекции щитовидной железы по
Николаеву.
Показания:
Диффузный токсический зоб, узловой тоскический зоб.
Обезболивание:
Наркоз.
Техника. Воротникообразным разрезом Кохера обнажают
переднюю и большую части боковой поверхности
щитовидной железы, покрытой висцеральным листком
внутришейной фасции (fascia endocervicalis) с проходящими
в нём сосудами. По обе стороны от срединной линии под
пристеночную пластинку внутришейной фасции вводят
раствор новокаина, что позволяет одновременно
блокировать подходящие к железе экстра- и интраорганные
нервы. Обе доли щитовидной железы тупо отделяют (без
вывихивания!) от окружающих тканей.
Обработку сосудов обычно начинают с верхнемедиальной
части щитовидной железы, рассекая её связки, идущие к
хрящам гортани. Нужно обязательно помнить, что здесь
проходит верхний гортанный нерв (п. laryngeus superior).
Последовательно освобождают верхний полюс,
заднебоковые отделы и нижний полюс. Все сосуды
последовательно пережимаются кровоостанавливающими
зажимами и пересекаются между ними. После этого их
вместе с фасцией отодвигают в стороны до границ
намеченной линии резекции. Выбранный метод
субфасциальной перевязки сосудов сочетается с отделением
висцерального листка от паренхимы щитовидной железы.
Последующее рассечение капсулы приводит к обнажению
паренхимы щитовидной железы. Затем перевязывают
перешеек щитовидной железы двумя шёлковыми
лигатурами и рассекают над разомкнутым инструментом,
введённым между трахеей и перешейком. После чего
производят резекцию внутренней поверхности щитовидной
железы. При этом в течение всего периода операции
осуществляется контроль пальцем заднебоковой
поверхности щитовидной железы, прикрывающей нижние
гортанные нервы и околощитовидные железы. Отсечение
удаляемой части железы начинается со стороны трахеи и
делается по возможности клиновидно с оставлением здесь
небольшого участка ткани массой 3-6 г.
Резекция левой доли щитовидной железы осуществляется
так же, как и правой. Операцию заканчивают ревизией
раны, проверяя гемостаз, и наложением швов на мышцы и
кожу.
Благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в
пространстве между висцеральным листком внугришейной
фасции (fascia endocervicalis) и собственной капсулой
щитовидной железы этот метод позволяет избежать
осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов
и околощитовидных желёз, обеспечивая минимальную
травматизацию тканей. Он также позволяет максимально
ограничить кровопотерю во время операции, а также
предупредить развитие рецидива тиреотоксикоза в
результате сохранения части ткани железы.
Осложнения. Делятся на интраоперационные, и
послеоперационные.
• Осложнения, возникающие во время операции.
1. Кровотечение.
2. Повреждение гортанных нервов, что клинически
проявляется афонией или осиплостью голоса, нарушением
дыхания и попёрхиванием при попадании в гортань
инородных тел.
3. Удаление околощитовидных желёз.
4. Повреждения гортани и трахеи, чаще всего возникающие
в момент отделения железы, а также при сдавлении трахеи и
гортани зобом.
5. Возникновение воздушной эмболии.
• Осложнения, возникающие после операции.
1. Кровотечение с развитием гематомы.
2. Парез и паралич гортанных нервов.
3. Гипопаратиреоз в результате удаления околощитовидных
желёз.
4. Осложнения со стороны раны.
5. Рецидив токсического зоба.
Основные приёмы профилактики рецидива токсического
зоба.
1. Минимальная травматизация тканей щитовидной железы.
2. Тщательный гемостаз.
3. Промывание раны раствором новокаина для удаления
токсичных продуктов.
4. Оптимальная анестезия операционной области.
5. Дренирование послеоперационной раны.
Различают следующие типы операций на щитовидной
железе.Удаление части органа (резекция).Вылущивание
узла (энуклеация).Сочетание энуклеации с резекцией
(энуклеация-резекция).Полное удаление щитовидной
железы (экстирпация).
Билет 8
1. Фасции - это оболочки из плотной волокнистой
соединительной ткани, покрывающие мышцы, кровеносные
сосуды, нервы, некоторые внутренние органы, стенки
полостей тела.
Классификация фасций и фасциальных вместилищ
По топографическому принципу различают следующие
виды фасций.
• Поверхностные, или подкожные, фасции. Составляют
третий слой (после кожи и подкожной жировой клетчатки)
почти во всех топографо-анатомических областях тела.
• Собственные фасции. Наиболее плотные и прочные
фасции, образующие фасциальную основу крупных
областей тела, отделов конечностей, например околоушножевательная фасция в боковой области лица,
поверхностный листок собственной фасции шеи, широкая
фасция бедра и др.
• Мышечные фасции. Наиболее многочисленные фасции,
окружающие каждую скелетную мышцу и составляющие ее
вспомогательный аппарат.
• Органные фасции. Образуют фасциальные капсулы
вокруг некоторых внутренних органов, например, почек,
щитовидной железы.
• Внутриполостные фасции. Выстилают изнутри стенки
главных полостей тела:
- грудной - внутригрудная фасция (f. endothoracica);
- брюшной - внутрибрюшная фасция (f. endoabdominalis);
- полости таза - внутритазовая фасция (f. endopelvina).
К таким фасциям относят и четвертую фасцию шеи внутришейную фасцию (f. endocervicalis).
Фасции одной или нескольких соседних областей образуют
различные вместилища, среди которых выделяют 4
основных вида:
• Фасциальные ложа. Это фасциальные вместилища для
групп мышц, некоторых слюнных желез, образованные
собственными фасциями, их межмышечными и глубокими
пластинками, например ложе околоушной железы, ложе
поднижнечелюстной железы.
Фасциальное ложе, в образовании которого принимает
участие, кроме собственной фасции и ее отрогов,
надкостница кости, называется костно-фиброзным ложем.
Они характерны для конечностей, например переднее и
заднее костно-фиброзные ложа плеча, переднее, медиальное
и заднее костно-фиброзные ложа бедра и др.
• Фасциальные влагалища. Это фасциальные вместилища
для мышц, сухожилий, сосудисто-нервных пучков,
образованные одной или несколькими фасциями.
Соответственно этому фасциальные влагалища могут быть
мышечными, сухожильными, сосудистонервными.
• Клетчаточные пространства. Под клетчаточным
пространством понимается объемное скопление клетчатки в
пространстве между фасциями одной или нескольких
областей. Клетчаточные пространства могут содержать
кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, группы
лимфатических узлов. Примерами крупных клетчаточных
пространств являются: глубокое клетчаточное пространство
лица, подмышечная впадина, подколенная ямка.
• Клетчаточные щели. Это вытянутые в одном направлении
или плоские промежутки между фасциями соседних мышц,
содержащие рыхлую клетчатку. В целом ряде таких
промежутков находятся кровеносные сосуды, нервы,
некоторые протоки. Примерами таких щелей или
промежутков являются паховый, приводящий,
голеноподколенный каналы и др.
Функции фасций
О п о р н а я ф у н к ц и я. Некоторые фасции являются
местами начала прикрепления мышц, дополняя костный
скелет.
О т г р а н и ч и т е л ь н а я ф у н к ц и я. Фасции
отграничивают, или разделяют, соседние топографоанатомические области, группы мышц.
С о д е й с т в и е с о к р а щ е н и я м м ы ш ц, так как они
оказывают боковое сопротивление при сокращении брюшка
мышцы.
У ч а с т и е в в е н о з н о м о т т о к е. Эту функцию фасции
выполняют в некоторых частях тела, где адвентиция вен
срастается с окружающими и покрывающими фасциями
(яремные вены шеи, поверхностные вены нижней
конечности).
Клиническое значение фасций Прикладное значение
фасций и их хирургической анатомии наиболее
существенно в гнойной и пластической хирургии.
Можно сказать, что для гнойной хирургии фасции и
межфасциальные вместилища составляют главную
топографо-анатомическую основу.
При возникновении флегмон в фасциальных ложах и
влагалищах образующие их фасции отграничивают такую
флегмону, не дают гною распространяться в соседние
фасциальные ложа до тех пор, пока фасция не подверглась
гнойному расплавлению. С другой стороны, при флегмонах
клетчаточных пространств анатомические сообщения их с
соседними областями посредством клетчаточных щелей и
каналов являются путями формирования гнойных затеков.
Поэтому при операциях по поводу флегмон должны быть
проверены и дренированы все гнойные затеки.
Классическим трудом, в котором даны топографоанатомический анализ нагноительных процессов разной
локализации и обоснование способов хирургического
лечения, является книга известного русс- кого хирурга
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной
хирургии», выдержавшая несколько изданий.
Для пластической хирургии фасции являются хорошим
пластическим материалом для укрепления стенок органов,
слабых мест и дефектов стенок полостей, воссоздания
опорных структур, замещения дефектов сухожилий и др.
Они могут использоваться как местно, так и в виде
свободных ауто- и аллотрансплантатов, поскольку обладают
слабыми антигенными свойствами, хорошо переносят
временное нарушение кровоснабжения.
Из других клинических приложений можно указать на так
называемую футлярную анестезию, при которой раствор
анестетика вводится пункционно в соответствующее
фасциальное ложе и вызывает анестезию всех нервов,
располагающихся в нем.
Известны операции на поверхностных венах нижних
конечностей при их патологии с перемещением под
собственную фасцию голени.
Многие оперативные вмешательства выполняются с учетом
хирургической анатомии конкретных фасций и
фасциальных вместилищ.
Таким образом, учение о фасциях является важнейшей
частью анатомической основы оперативной хирургии.
2. Внепечёночные жёлчевыводящие пути начинаются
выходящими из ворот печени правым и левым
печёночными протоками, которые ложатся между листками
печёночно-дуоденальной связки и, сливаясь, образуют
общий печёночный проток (рис. 11-52).
• Левый печёночный проток (ductus hepaticus sinister)
собирает жёлчь из левой и квадратной долей, а также левой
половины хвостатой доли печени.
• Правый печёночный проток (ductus hepaticus dexter)
собирает жёлчь из правой доли и правой половины
хвостатой доли печени.
• Общий печёночный проток (ductus hepaticus communis)
имеет длину 2-4 см и тянется до слияния с пузырным
протоком. Пузырный проток (ductus cysticus) расположен
между листками верхней части печёночно-дуоденальной
связки и соединяет жёлчный пузырь с общим печёночным
протоком с образованием общего жёлчного протока. Длина
пузырного протока различна, но в среднем составляет 1-2
см. Он соединяется с общим печёночным протоком под
более или менее острым углом и имеет на слизистой
оболочке спиральную складку (plica spiralis).
Жёлчный пузырь (vesica fellea) расположен в одноимённой
ямке на висцеральной поверхности печени и проецируется у
пересечения правой рёберной дуги с латеральным краем
прямой мышцы живота. Его длина 6-10 см, ширина 3,5-4,5
см, объём 30-50 мл. Жёлчный пузырь состоит из дна
(fundus), тела (corpus) и шейки (collum), имеющей
расширение - карман шейки жёлчного пузыря (recessus colli
vesicae felleae), или карман Хартманна, и переходящей в
пузырный проток. Жёлчный пузырь лежит чаще всего
мезоперитонеально и покрыт брюшиной снизу, но иногда
наблюдают интрапе-ритонеальное положение (с
образованием брыжейки), и исключительно редко он может
быть закрыт паренхимой печени со всех сторон и может не
иметь брюшинного покрова.
Общий жёлчный проток (ductus choledochus) имеет длину 810 см и диаметр до 1 см.
Части общего жёлчного протока • Наддвенадцатиперстная
часть (pars supraduodenal) лежит в печёночно-дуоденальной
связке (lig. hepatoduodenal) вместе с воротной веной (v.
portae) и собственной печёночной артерией (a. hepatica
propria). Общий жёлчный проток располагается справа в
пределах свободного края печёночно-дуоденальной связки,
собственная печёночная артерия располагается в
печёночно-дуоденальной связке слева, а воротная вена
располагается между собственной печёночной артерией и
общим жёлчным протоком и несколько позади них (рис. 1153).
• Ретродуоденальная часть (pars retroduodenalis) проходит
позади верхней части двенадцатиперстной кишки.
• Поджелудочная часть (parspancreatica) проходит позади
головки или через головку поджелудочной железы, имеет
сфинктер (sphincter ductus choledochi) и сливается с
протоком поджелудочной железы (ductus pancreaticus).
Возможны следующие варианты соединения общего
жёлчного протока и протока поджелудочной железы (рис.
11-54):
♦ общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы
сливаются в головке поджелудочной железы;
♦ общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы
сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки;
♦ общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы
открываются в двенадцатиперстную кишку отдельными
устьями.
Печёночно-поджелудочная ампула (ampulla
hepatopancreatica) формируется приблизительно в 65%
случаев и образуется при слиянии общего жёлчного протока
и протока поджелудочной железы (рис. 11-55). Она
прободает в косом направлении стенку нисходящей части
двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3-8 см от
привратника, открывается на большом дуоденальном
(фатеровом) сосочке (papilla duodeni major) и имеет
одноимённый сфинктер (sphincter ampullae
hepatopancreaticae; сфинктер большого дуоденального
сосочка, сфинктер Одди).
Кровоснабжение, иннервация, крово-и лимфоотток
Кровоснабжение
• Общий печёночный и наддвенадцатиперст-ную часть
общего жёлчного протока крово-снабжают ветви
собственной и правой печёночных артерий (a. hepatica
propria et a. hepatica dextra) (рис. 11-56).
• Ретродуоденальную и панкреатическую части общего
жёлчного протока кровоснабжа-ют ветви задней верхней
панкреатодуоде-нальной артерии (a. pancreaticoduodenalis
superior posterior).
• Жёлчный пузырь кровоснабжает пузырная артерия (a.
cystica), отходящая чаше всего от правой печёночной
артерии (a. hepatica dextra). Пузырная артерия, общий
печёночный проток (ductus hepaticus communis) и пузырный
проток (ductus cysticus) образуют треугольник Капо.
Кровоотток от жёлчного пузыря и наддве-надцатиперстной
части общего жёлчного протока происходит по жёлчнопузырной вене (v. cystica) в воротную вену (v. portae).
Кровоотток от ретродуоденальной и панкреатической
частей общего жёлчного протока осуществляется по
панкреатодуоденальным венам (vv. pancreaticoduodenalis) в
верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior).
Лимфоотток от жёлчного пузыря и внепе-чёночных
жёлчных протоков происходит в печёночные
лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici),
расположенные в печёночно-дуоденальной связке, и далее в
чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).
Иннервируются внепечёночные жёлчные пути ветвями
блуждающего нерва (п. vagus), чревного (plexus coeliacus) и
печёночного (plexus hepaticus) сплетений.
• Ветви блуждающего нерва несут предузло-вые
парасимпатические и чувствительные нервные волокна.
Под влиянием блуждающего нерва и в результате
воздействия холе-цистокинина происходит расслабление
сфинктера печёночно-поджелудочной ампулы.
• Чревное и печёночное сплетения получают предузловые
симпатические и чувствительные нервные волокна в
составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus
major). Ветви этих сплетений содержат пос-леузловые
симпатические нервные волокна и чувствительные волокна
6-8-го грудных сегментов спинного мозга, вследствие чего
боли, возникающие при патологии жёлчного пузыря и
внепечёночных жёлчных путей, проецируются на правую
подрёберную и эпигастральную области.
Атрезия жёлчного пузыря и жёлчных протоков
Это достаточно редкий порок развития, проявляющийся
усиливающейся желтухой и обесцвеченным стулом с
момента рождения. Формы атрезии внепечёночных
жёлчных протоков (рис. 11-57):
• атрезия общего жёлчного протока;
• атрезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря;
• атрезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря и
общего печёночного протока;
• атрезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, общего
печёночного, правого и левого печёночных протоков.
3.
Операции при флегмонах кисти. Флегмоны тыльной
области кисти вскрывают продольными линейными
разрезами; поверхностные (подкожные или
надапоневротические) – в месте наиболее
выраженной припухлости продольным разрезом;
глубокие (подапоневратические) – над 2 и 5 пястными
костями, вскрывают продольными разрезами.
Рассекают поверхностный слой и собственную
фасцию, в срединное ложе проникают тупым способом
через наружную и внутреннюю межмышечные
перегородки, устанавливают дренажи.
При операции по поводу U-образной или перекрестной
флегмоны, делают 2 разреза на основных фалангах,
разрез по наружному краю гипотенера и 2 разреза на
предплечье. Разрезы при флегмонах предплечья.
Разрезы делают в зав-ти от локализации гн очага:
разрезы на сгибательной пов-ти предплечья, разрезы
на тыльной пов-ти предплечья: вскрытие ложа
предплечья. Флегмона плеча: вскрывают через
фациальное ложе двуглавой мышцы 2 разрезами по
задней пов-ти плеча, отступая на 2 см кнаружи от
проекционной линии плечевой артерии. Флегмона
подмышечной впадины вскрывают разрезом,
проходящим несколько кзади от проекционной линии
a.axillaris. Флегмона стопы: вскрытие производят
боковыми разрезами: по медиальному либо по
латеральному краю свода в зав-ти от места
выраженности отека. Флегмона голени: вскрытие
глубокого ложа сгибателей производят по
медиальному краю большеберцовой кости, отступая
на 1-2 см кзади после вскрытия гнойника вставляют
дренаж. Флегмоны бедра: в зав-ти от локализации
процесса избирают соотв.разрез. При разрезах
необходимо избегать рассечения мышц. Флегмоны
сосудистого влагалища вскрывают разрезами по
медиальному краю m. sartorius. Вскрытия переднего
ложа рекомендуют отдельные разрезы кожи по
передней наружной пов-ти бедра. Фасциальное ложе
приводящих мышц вскрывают продольным разрезами
по передней медиальной пов-ти бедра, отступая на 2-3
см медиально от линии проекции бедренного
сосудисто – нервного пучка.
ДОСТУП К ПРОСТРАНСТВУ ПАРОНА-ПИРОГОВА
Вскрытие пространства Парона-Пирогова
производится при флегмонах предплечья,
тендовагинитах I и V пальцев и глубоких флегмонах
ладони.
Это глубокое клетчаточное пространство расположено
в передней области нижней трети предплечья между
третьим и четвертым слоями мышц передней группы.
Оно ограничено спереди сухожилиями m. flexor
digitorum profundus ef m.flexor pollicis longus, а сзади m.
pronator guadratus et membrana interossea.
При вскрытии пространства Парона-Пирогова применяют
локтевой или лучевой доступы, при этом обязательно
выполняют два разреза для сквозного дренирования и
лучшего оттока гноя
Лучевой доступ.
Продольный разрез длиной 8 10 см кожи и подкожной
клетчатки делают по лучевому краю предплечья, кнаружи
от a. radialis, начиная на 2 см выше шиловидного отростка
лучевой кости. Поверхностную ветвь лучевого нерва с
подкожной веной оттягивают кзади и по желобоватому
зонду рассекают собственную фасцию кнаружи от лучевой
артерии. Сухожилие плечелучевой мышцы после отсечения
части волокон ее от лучевой кости оттягивается кпереди.
При этом обнажается длинный сгибатель большого пальца,
кзади от которого проникают в клетчаточное пространство
Пирогова. После удаления гноя, корнцанг проводят позади
длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя
пальцев до локтевой стороны предплечья. Корнцангом
выпячивают мягкие ткани между локтевым сгибателем
запястья и локтевой костью и рассекают кожу и
собственную фасцию, делая разрез длиной 6-8 см.
Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и
обратным движением, удаляя корнцанг из раны, производят
сквозное дренирование.
Локтевой доступ.
Выполняют продольный разрез кожи и подкожной
клетчатки длиной 8-10 см, начиная на 2 см выше
шиловидного отростка локтевой кости. В нижнем углу раны
берут на крючок тыльную ветвь локтевого нерва, во
избежание повреждения его, и по желобоватому зонду
вдоль края локтевой кости рассекают собственную фасцию.
После облажения локтевого сгибателя запястья, его волокна
в верхней части отсекают от локтевой кости, а затем вместе
с глубоким сгибателем пальцев отводят кпереди и
проникают в пространство Пирогова. После удаления гноя в
пространство вводят корнцанг и, проводя его позади
глубокого сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого
пальца и плечелучевой мышцы, выпячивают мягкие ткани с
лучевой стороны. По корнцангу рассекают кожу,
подкожную клетчатку и собственную фасцию по
наружному краю плечелучевой мышцы длиной 6-8 см.
Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и
обратным движением корнцанг удаляют, осуществляя
сквозное дренирование.
Билет 9
1. Внутреннее основание черепа
Во внутреннем основании черепа (basis cranii
interna) различают три черепные ямки - переднюю,
среднюю и заднюю (fossae cranii anterior, media et
posterior) (рис. 5-16). Средняя черепная ямка - парное
образование, передняя и задняя - непарные. Иногда ясно
выражено ступенеобразное расположение этих ямок:
передняя черепная ямка находится выше, средняя - ниже, а
задняя - ещё ниже.
Передняя черепная ямка сзади ограничена малыми
крыльями клиновидной кости (а/а minor ossis
sphenoidalis). В передней черепной ямке располагаются
следующие образования.
1. Решётчатая пластинка решётчатой кости (lamina
cribrosa) расположена по бокам от петушиного гребня (crista
galli). Через её многочисленные отверстия (их около 30) от
обонятельной области (regio olfactoria) слизистой оболочки
носа к обонятельной луковице (bulbus olfactorius) проходят
обонятельные нити (fda olfactoria) обонятельного нерва.
2. Слепое отверстие (foramen caecum) расположено кпереди
от петушиного гребня. К этому отверстию спереди
подходит верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis
superior), залегающий в борозде верхнего сагиттального
синуса (sulcus sinus sagittalis superioris) лобной кости.
Слепое отверстие сообщается с носовой полостью,
вследствие чего вены носовой полости и носовой
перегородки анастомозируют с верхним сагиттальным
синусом.
3. Сбоку от петушиного гребня и решётчатой пластинки
залегают лобные доли больших полушарий. От прилегания
мозговых извилин к кости на последней образовались так
называемые пальцевые вдавления(impres-siones
digitatae), которые отделяются друг от друга мозговыми
возвышениями.
4. Зрительный канал (canalis opticus) залегает в основании
малых крыльев клиновидной кости (ala minor ossis
sphenoidalis), вблизи гра ницы со средней черепной ямкой.
Через этот канал проходят зрительный нерв (п. opticus) и
глазная артерия (a. ophthalmica). Вследствие
непосредственного прилегания глазной артерии к
зрительному нерву в пределах зрительного канала при
аневризмах глазной артерии образующийся
аневризматический мешок давит на зрительный нерв, в
результате чего постепенно возникает амблио-пия понижение зрения, а иногда и амав-роз - слепота.
Средняя черепная ямка спереди ограничена малыми
крыльями клиновидной кости (а/а minor ossis
sphenoidalis), сзади - каменистой частью височной
кости (pars petrosa ossis temporalis) и частично спинкой
турецкого седла. Здесь также находятся пальцевидные вдавления и мозговые возвышения. В средней черепной ямке
имеются следующие отверстия: верхняя глазничная щель,
круглое отверстие, овальное отверстие, остистое отверстие,
рваное отверстие, внутреннее отверстие сонного канала,
расщелина канала большого каменистого нерва, расщелина
канала малого каменистого нерва.
1. Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior). Через
неё средняя черепная ямка сообщается с глазницей. Через
эту щель проходят три двигательных нерва глазодвигательный (п. oculomotorius),блоковый (п.
trochlearis), отводящий (п. abducens) нервы и три
чувствительных ветви глазного нерва (п.
ophthalmicus) [первая ветвь тройничного нерва (п.
trigeminus)] - лобный (п. frontalis), слёзный (п. lacrimalis)и
носоресничный (п. nasociliaris) нервы. Кроме того, через
верхнюю глазничную щель проходит верхняя глазная вена
(v. ophthalmica superior).
2. Круглое отверстие (foramen rotundum) открывается в
крылонёбную ямку (fossa pterygopalatine). Через это
отверстие проходит верхнечелюстной нерв (п. maxillaris)
- вторая ветвь тройничного нерва.
3. Овальное отверстие (foramen ovale) открывается в
подвисочную ямку (fossa infratemporalis). Через него
проходят нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) - третья
ветвь тройничного нерва, а также менингеальная
добавочная ветвь средней менингеальной артерии
(л meningeus accessor!us).
4. Остистое отверстие (foramen spinosum) открывается на
наружное основание черепа. Через него проходят средняя
оболочечная артерия (a. meningea media) и менингеальная
ветвь нижнечелюстного нерва (остистый нерв) [ramus
meningeus nervi mandibularis (п. spinosus, BNA)].
5. Рваное отверстие (foramen lacerum). Через него проходят
большой и малый каменистые нервы(n.petrosus major,
n.petrosus minor), слуховая труба (tuba auditiva), мышца,
напрягающая барабанную перепонку (т. tensor tympani), и
нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку (п.
tensoris tympani).
6. Внутреннее отверстие сонного канала (canalis
caroticus), через который проходят внутренняя сонная
артерия (a. carotis interna) и внутреннее сонное
сплетение (plexus caroticus internus), получающего
послеузловые симпатические нервные волокна от
внутреннего сонного нерва (п. caroticus internus),отходящего
от верхнего шейного узла симпатического ствола.
7. Расщелина канала большого каменистого нерва (hiatus
canalis n.petrosi majoris). Через это отверстие проходят
большой каменистый нерв (n.petrosus major), каменистая
ветвь средней менингеальной артерии (ramus petrosus а. теningeae mediae), вена лабиринта (v. labyrinthi).
8. Расщелина канала малого каменистого нерва (hiatus
canalis n.petrosi minoris). Через это отверстие проходят
малый каменистый нерв (п. petrosus minor) и барабанная
артерия (a. tympanica).
Задняя черепная ямка ограничена спереди пирамидами
височной кости (pars petrosa ossis temporalis) и
скатом (clivus), сзади - крестообразным
возвышением (eminentia cruciformis).
В задней черепной ямке располагаются следующие
отверстия: большое затылочное отверстие, яремное
отверстие, подъязычный канал, внутреннее слуховое
отверстие, наружное отверстие водопровода преддверия,
наружное отверстие улиткового канальца, сосцевидное
отверстие.
1. Большое затылочное отверстие (foramen magnum). Через
это отверстие проходят продолговатый мозг (medulla
oblongata), добавочный нерв (п. accessorius), позвоночная
артерия (a. vertebralis).
2. Яремное отверстие (foramen jugulare). Через него
проходят в переднем отделе языкогло-точный, блуждающий
и добавочный нервы
(п. glossopharyngeus, п. vagus, п. accessorius), в заднем
отделе - внутренняя яремная вена (v.jugularis interna) и
задняя менингеальная артерия (a. meningea
posterior), которая является ветвью восходящей глоточной
артерии.
3. Подъязычный канал (canalis hypoglossalis) для
подъязычного нерва (п. hypoglossus).
4. Внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus
internus) ведёт во внутренний слуховой проход(meatus
acusticus intemus), через который проходят лицевой,
промежуточный и пред-дверно-улитковый нервы (п. facialis,
п. intermedin et п. vestibulocochlear), а также артерия и вена
лабиринта (a. et v. labyrinthi).
5. Наружное отверстие водопровода преддверия (apertura
externa aqueductus vestibuli). Через это отверстие проходит
внутренний лимфатический проток.
6. Наружное отверстие улиткового канальца (apertura
externa canaliculi cochleae). Через это отверстие проходит
вена канальца улитки (v. canaliculi cochleae).
7. Сосцевидное отверстие (foramen mastoideum). Через него
проходят сосцевидная эмиссар-ная вена (v.emissarium
mastoideum), соединяющая сигмовидный синус (sinus
sigmoideus) с затылочной веной (v.occipitalis), и
менингеальная ветвь затылочной артерии (ramus meningeus
a. occipitalis).
Переломы основания черепа
Переломы основания черепа относят к наиболее тяжёлым
состояниям, что обусловлено непосредственной близостью
очага повреждения к стволовым структурам головного
мозга, высокой вероятностью их повреждения и
возможностью развития воспалительных внутричерепных
осложнений. Переломы основания черепа соответственно
их локализации делят на переломы передней, средней и
задней черепных ямок (см. также главу 5).
Переломы передней черепной ямки. Переломы передней
черепной ямки характеризуются кровотечением из носа,
односторонними (симптом «монокля») или двусторонними
(симптом «бинокля», или «тёмные очки») кровоподтёками в
области век. Такие кровоподтеки возникают на 2-3-й сутки
после травмы; этим они отличаются от кровоизлияния в
область глазницы, образующегося непосредственно при
прямом ударе по лицу. Патогномоничный симптом
перелома передней черепной ямки - назальная ликворея.
При переломах в области передней черепной ямки
выявляют расстройства со стороны I-IV пар черепных
нервов.
Переломы средней черепной ямки. Более 50% переломов
основания черепа приходится на переломы, произошедшие
в области средней черепной ямки, для которых характерны
симптомы повреждения VII и VIII пар черепных нервов,
истечение спинномозговой жидкости и/или крови из уха,
потеря слуха и/или геми-парез мимической мускулатуры.
Переломы задней черепной ямки. Переломы задней
черепно-мозговой ямки встречаются сравнительно редко.
Для них характерны бульбарные симптомы: нарушения глотания
(и. glossopharyngeus), дыхания (п. vagus) и парез
трапециевидной мышцы (п. accessorius). В таких случаях
происходит настолько тяжёлое поражение ствола мозга,
сопровождаемое клиникой грубого расстройства жизненно
важных функций, что часто пострадавшие погибают в
первые часы после травмы, не приходя в сознание. Лечение
переломов основания черепа, как правило, консервативное.
Оперативное вмешательство проводят лишь в
исключительных случаях.
2. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ Голотопия:
располагается большей частью в правом под- реберье,
занимает надчревную область и частично левое подреберье.
Скелетотопия: верхняя граница: по левой среднеключичной
линии – V межреберье; по правой парастернальной – V
реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV
межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у
позвоночни- ка – XI ребро. Нижняя граница: по правой
среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной
линии – середина расстояния между пупком и основанием
мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на
уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине:
мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и
дорсальная поверхность). Синтопия: сверху – диафрагма;
спереди – передняя брюш- ная стенка и диафрагма; сзади –
X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод,
аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу –
желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя чет- верть
нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый
изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки,
желчный пузырь. Строение Печень имеет две поверхности:
верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а
также два края. Нижний край ост- рый с двумя вырезками –
вдавление от желчного пузыря и вы- резки круглой связки
печени. Задний край закругленный и обра- щен к задней
брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая.
Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов).
Попереч- ная борозда соответствует воротам печени.
Правая продольная борозда – ямка желчного пузыря в
передней части и борозда нижней полой вены в задней.
Левая продольная борозда – глубо- кая щель, отделяющая
левую долю печени от правой. В ней на- ходится круглая
связка печени. Печень состоит из правой и ле- вой долей,
границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней –
продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и
хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами
продольных борозд, хвостатая – между их задними
отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме
двух долей различают 5 секторов и наиболее постоянных
сегментов. Сегменты, группируясь во- круг ворот,
формируют сектора. Долей, сектором и сегментом
называют участок печени, имеющий обособленное
кровоснаб- жение, желчный отток и лимфоотток.
Связочный аппарат Венечная связка фиксирует печень к
нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости.
У правого и левого краев печени она переходит в правую и
левую треугольные связки. Серповидная связка
располагается в сагиттальной плоско- сти между
диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхно- стью
печени на границе ее правой и левой долей. Круглая связка
печени находится между пупком и ворота- ми печени в
свободном крае серповидной связки и представляет собой
частично облитерированную пупочную вену. От
висцеральной поверхности печени к соответствующим
органам направляются печеночно-желудочная, печеночнодвенадцатиперстная и печеночно-почечная связки.
Кровоснабжение Особенностью кровеносной системы
печени является то, что кровь к ней доставляется двумя
сосудами: собственной пе- ченочной артерией и воротной
веной. Собственная печеночная артерия является ветвью
общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного
ствола. Она проходит слева от общего желчного протока
между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к
воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая
ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило,
отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь
кровоснабжает левую долю печени. Воротная вена отводит
к печени венозную кровь от всех непарных органов
брюшной полости. Ствол ее формируется по- зади головки
поджелудочной железы из селезеночной и верхней
брыжеечной вен. Пупочная вена находится в круглой свяке
печени и впадает в левый ствол воротной вены;
облитерирована вблизи пупочного кольца. Околопупочные
вены находятся в круглой свяке печени, впа- дают в
воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.
Венозный отток от печени осуществляется системой 3-4
печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в
том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности
печени. Иннервация В иннервации печени принимают
участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из
блуждающих и правого диа- фрагмального нервов. У ворот
печени из них формируются пе- реднее и заднее
печёночные сплетения, нервные проводники которых по
соединительно-тканным прослойкам распространяются по
всему органу. Лимфоотток от печени осуществляется в
лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в
правые или левые же- лудочные, чревные, предаортальные,
нижние диафрагмальные и поясничные узлы.
3. Обнажение общей сонной артерии
Разрез длиной 8 см проводят по переднему краю грудиноключично-сосковой мышцы, начиная от уровня верхнего
края щитовидного хряща вниз, по направлению к грудине.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную
фасцию, а затем переднюю стенку влагалища грудиноключично-сосковой мышцы (вторую фасцию шеи).
Грудино-ключично-сосковую мышцу оттягивают тупым
крючком кнаружи, обнажая заднюю стенку ее влагалища.
Задний листок влагалища грудино-ключично-сосковой
мышцы рассекают по зонду. С помощью сложенных
пинцетов тупо выделяют общую сонную артерию.
Доступ к наружной сонной артерии
Разрез кожи длиной 8 см проводят по переднему краю
грудино-ключично-сосковой мышцы от уровня угла
нижней челюсти вниз, по направлению к грудине. По
рассечении кожи, подкожной клетчатки, поверхностной
фасции по желобоватому зонду разрезают вторую
фасцию, являющуюся передней стенкой влагалища
грудино-ключично-сосковой мышцы. Тупым крючком
мышцу оттягивают кнаружи. Рассекают глубокий
листок фасции, образующий заднюю стенку
фасциального ложа мышцы; тупо выделяют
внутреннюю яремную вену и впадающую в нее общую
лицевую вену. В ране видна также нисходящая ветвь
подъязычного нерва, располагающаяся на передней
поверхности артерии. Для лучшего доступа к наружной
сонной артерии перевязывают общую лицевую вену и
рассекают ее между двумя лигатурами. Внутреннюю
яремную вену вместе с нисходящей ветвью
подъязычного нерва оттягивают тупым крючком
кнаружи, после чего в ране видно место деления
общей сонной артерии. Наружная сонная артерия
располагается поверхностнее и медиально от
внутренней. В начальном отделе от наружной сонной
артерии отходит верхняя щитовидная артерия.
Внутренняя сонная артерия в пределах шеи ветвей,
как правило, не дает.
Перевязка общей сонной артерии
(a. carotis communis)
Показанием обычно является ранение этих сосудов, а
также последствия ранений – аневризмы сонных
сосудов. Лучшим местом для обнажения всех трех
сонных сосудов является сонный треугольник (trigonum
caroticum.).Разрез производится по переднему краю
грудино-ключично-сосковой мышцы. Рассекается кожа,
подкожная клетчатка, поверхностная фасция с
подкожной мышцей и вторая фасция шеи. Мышца
отводится кнаружи (рис. 57). Тупо расслаивается
клетчатка и влагалище сосудисто-нервного пучка,
которое образуется париетальным листком четвертой
фасции. Сосуд выделяется и на игле Дешана под него
подводится лигатура и затем производится перевязка.
При этом нужно помнить, что кнаружи от общей сонной
артерии расположена внутреняя яремная вена (v.
jugularis interna), а между сосудами и кзади от них
блуждающий нерв (n. vagus).
Перевязка наружной и внутренней сонных артерий
(aa. carotis externa et interna)
Для этой операции пользуются тем же разрезом, что и
для перевязки общей сонной артерии только
продолженным кверху от подъязычной кости. Если
раздвинуть края верхней половины раны крючками и
проследить ствол сонной артерии кверху, то на уровне
вырезки щитовидного хряща (incisura rhyreoidea) мы
попадаем на место деления. Последнее обычно
прикрыто довольно толстой глубокой веной лица (v.
faciei profunda). Если она лежит как раз на месте
деления, то, чтобы полностью обнажить оба ствола
сонной артерии, ее приходится перевязать в двух
местах и перерезать между лигатурами. От места
деления общей сонной артерии наружная сонная
артерия направляется кнутри и кпереди. Ее лучше
всего узнать по тому, что тотчас же после деления она
отдает по направлению кнутри несколько ветвей.
Внутренняя сонная артерия уходит вглубь и сначала
лежит несколько кнаружи от наружной сонной артерии.
Здесь, тотчас над местом деления, оба ствола могут
быть перевязаны, и здесь при их обнажении приходится
рассекать общее влагалище.
Перевязка общей, внутренней и наружной сонных
артерий производится не ближе 1 см к месту
бифуркации.
Несмотря на то, что перевязка общей и внутренней
сонных артерий дает большое количество осложнений,
до сего времени с целью остановки кровотечения
применяется лигатура сосудов.
Нащупывают большой рожок подъязычной кости и
нижний край горизонтальной ветви нижней челюсти и
проводят параллельно последней слегка выпуклый
книзу разрез не менее чем на поперечный палец ниже
края челюсти и ниже большого рожка подъязычной
кости. После рассечения кожи и подкожной мышцы шеи
в заднем углу раны становится видна наружная
яремная вена. Дно растянутой крючками раны образует
покрытая еще шейной фасцией подчелюстная железа.
По рассечении шейной фасции железу выделяют по
всей ее нижней окружности и оттягивают кверху так,
чтобы направляющийся в глубину ее выводной проток
туго натянулся. Теперь ясно обнаруживается
двубрюшная мышца и ее сухожильное прикрепление к
подъязычной
кости.
Тут
же
прикрепляется
шилоподъязычная
мышца
(m.
stylohyoideus),
проходящая вместе с задним брюшком двубрюшной
мышцы. В переднем углу раны натягивается идущая от
подъязычной кости к нижней челюсти челюстноподъязычная мышца (m. mylohyoideus), которая
выступает особенно ясно, если захватить тонким
острым крючком подъязычную кость между брюшками
двубрюшной мышцы и оттянуть ее книзу. Тогда очень
ясно обнаруживается и подъязычный нерв (n.
hypoglossus), идущий приблизительно параллельно
подъязычной кости. Этот нерв лежит непосредственно
на подъязычно-язычной мышце (m. hyoglossus),
продольно идущие волокна которой служат фоном для
проходящего здесь нерва.
В пределах описанного глубокого треугольника шеи
тупо раздвигают двумя анатомическими пинцетами
волокна подъязычноязычной мышцы и находят под ней
поперечно идущую артерию и перевязывают ее.
Билет 10
1. Щитовидная железа {glandula thyroidea) относится к
эндокринным
железам (glandulae
endocrinae),вырабатывает
гормоны
тироксин,
трийодтиронин (участвующие в регуляции основного
обмена),
а
такжекальцитонин (участвующий
в
регуляции метаболизма кальция и фосфора). Железа
расположена в пределах ло-паточно-трахеального
треугольника (trigonum
omotracheale), состоит
из
правой и левой долей (lobus dexter et lobus sinister), а
также перешейка (isthmus glandulae thyroideae) (рис. 738). Спереди щитовидную железу покрывают грудиноподъязычные, фудино-щитовидные и лопаточ-ноподъязычные
мышцы (тт.
stemohyoideus,
stemothyroideus, omohyoideus). • Каждая доля лежит по
бокам от перехода гортани в трахею и глотки в
пищевод,
прилежит
к
пищеводно-трахейной
борозде(sulcus
esophagotrachealis), где
расположен
возвратный
гортанный нерв, сверху доходит до места прикрепления
фудино-щитовидной мышцы к щитовидному хрящу,
нижний полюс доли простирается вниз до уровня
пятого-шестого хрящей фахеи, не доходя 1,5-2 см до
уровня рукоятки фудины. К задней поверхности каждой
из
долей
прилежит
сосудисто-нервный
пучок
медиального треугольника шеи.
• Перешеек щитовидной железы охватывает спереди
фахею на уровне двух верхних её хрящей, соединяя
правую и левую доли щитовидной железы. Перешеек
щитовидной железы может отсутствовать. В этих
случаях щитовидную железу можно условно считать
парным органом.
В одной фети случаев формируется пирамидальная доля (lobus pyramidalis), в виде конусовидного
офостка
восходящая
на
боковую
пластинку
щитовидного хряща (см. рис. 7-38).
Щитовидная
железа
покрыта
фиброзной
капсулой (capsula fibrosa), от которой внутрь железы
отходят перегородки, образующие стро-му, по этой
причине она не может быть отделена от паренхимы
железы. Кроме фиброзной капсулы, железу покрывает
висцеральная пластинка внутришейной фасции (lamina
visceralis fasciae endocervicalis), рыхло связанная с
фиброзной капсулой. В щелевидном пространстве
между ними залегают сосуды и нервы, идущие к
железе, а также паращитовидные железы.
Наружная капсула щитовидной железы сращена с
влагалищем сосудисто-нервного пучка медиального
треугольника шеи (сонным влагалищем). Благодаря
рыхлому соединению двух капсул выделение железы
при операции не представляет затруднений.
Непосредственно на железе располагается грудинощитовидная мышца (от. sternothyroi-deus), а эту мышцу
покрывают
ещё
две:
грудино-подъязычная
(от. sternohyoideus) и
лопаточ-но-подъязычная
(от.omohyoideus). Будучи фиксированной к трахее и
гортани, щитовидная железа следует за всеми их
движениями при дыхании и глотании. Лишь по
срединной линии перешеек не закрыт мышцами.
Позади к боковым долям прилежат сосудисто-нервные
пучки. При этом общая сонная артерия (a. carotis
communis)касается непосредственно железы, оставляя
на ней соответствующий отпечаток - продольную
бороздку. Ещё медиальнее боковые доли в верхнем
отделе касаются глотки, а ниже - боковой стенки
пищевода.
Щитовидная железа развивается из дивертикула,
образующегося в задней части языка и остающегося у
взрослых в виде слепого отверстия (foramen caecum
linguae). Щитовидная железа первоначально мигрирует
на шею спереди от подъязычной кости и далее
перемещается к начальной части трахеи. По ходу
опускания железы формируется щитоязычный проток
(ductus
thyroglossus), исчезающий
в
процессе
дальнейшего
развития.
Пирамидальная
доля
щитовидной железы - остаток этого протока. При
нарушении обратного развития щитоязыч-ного протока
образуются срединные кисты и свищи шеи (см. раздел
«Врождённые пороки развития шеи»).
Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток
Кровоснабжение
железы
осуществляется
из
следующих источников.
1. Верхняя
щитовидная
артерия (a.
thyroidea
superior) парная, отходит от наружной сонной артерии и
вступает в задний отдел верхнего полюса боковой доли
железы, кровоснабжает преимущественно передний
отдел органа (рис. 7-39).
2. Нижняя
щитовидная
артерия (a.
thyroidea
inferior) отходит от щитошейного ствола (truncus
thyrocervicalis)и вступает в заднюю поверхность
нижнего полюса железы, кро-воснабжая главным
образом задний отдел органа.
3. Низшая щитовидная артерия (a. thyroidea ima) ветвь дуги аорты, встречающаяся в 10% случаев,
восходит кверху и вступает в нижний край перешейка
щитовидной железы. Венозный отток от щитовидной
железы осуществляется в непарное щитовидное
сплетение
Лимфоотток от
железы
направлен
частью
к
латеральным поверхностным шейным лимфатическим
узлам(nodi
lymphatici
cervicales
laterales
superficiales), расположенным
по
ходу
грудиноключично-сосцевидной мышцы, но главным образом в
систему передних глубоких шейных лимфатических
узлов(nodi lymphatici cervicales anteriores profundi).
Иннервация. Иннервируют щитовидную железу ветви
верхнего шейного узла симпатического ствола и ветви
верхнего и возвратного гортанных нервов (п. laryngeus
superior et п. laryngeus recurrens),отходящие от
блуждающего нерва. Они достигают железы в составе
сплетений, сопровождающих верхнюю и нижнюю
щитовидные артерии.
Паращитовидные
(околощитовидные)
железы (glandulae
parathyroideae) эндокринные
железы, продуцирующие паратгормон, участвующий в
регуляции
обмена
кальция
и
фосфатов.
Паращитовидные
железы
представляют
собой
удлинённые или округлые образования коричневорозового цвета длиной 4-8мм и шириной 3-4 мм, т.е.
величиной с небольшую горошину (рис. 7-40).
Количество парашито-видных желёз варьирует от 1
до 8. Обычно их две пары - верхняя и нижняя.
• Верхние
паращитовидные
железы (glandulae
parathyroideae superiores) залегают между фиброзной
капсулой щитовидной железы и висцеральной
пластинкой
внутришейной
фасции на
уровне
перстневидного хряща на середине расстояния между
верхним полюсом и перешейком щитовидной железы,
прилегая к задней поверхности её доли.
• Нижние
паращитовидные
железы (glandulae
parathyroideae inferiores) располагаются у нижнего
полюса на задней поверхности доли щитовидной
железы между фиброзной капсулой и висцеральной
пластинкой внутришейной фасции в участке, куда
вступает нижняя щитовидная артерия.
Для того чтобы сохранить паращитовидные железы при
удалении
щитовидной
железы,
следует
отсепарировать часть щитовидной железы снизу,
сохранив при этом всю «метёлку» сосудов разветвления нижней щитовидной артерии (a. thyroidea
inferior). В этой «метёлке» сосудов, как правило, и
остаются нетронутыми паращитовидные железы.
Во время проведения струмэктомии (при отсутствии
злокачественного перерождения щитовидной железы)
сохранение хотя бы одной паращитовидной железы
крайне необходимо, так как в противном случае это
приведёт к развитию у больного послеоперационного
гипопаратиреоза (с появлением судорог). При
злокачественной опухоли щитовидной железы (struma
maligna) принципы
онкологического
радикализма
требуют её удаления в пределах здоровых тканей, в
связи с чем удаляют все паращитовидные железы с
последующей заместительной терапией препаратами
кальция и витамина D.
2. ЖЕЛУДОК
Желудок [ventriculus (gaster)] - расширенная часть
пищеварительного тракта, расположенная между
пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.
Условно желудок делят на пять частей:
• кардиальную часть (pars cardiaca) - узкую полосу
желудочной стенки вокруг одноимённого отверстия,
отличающуюся клеточным составом желудочных
желёз;
• дно желудка (fundus ventriculi) - часть,
расположенную выше кардиального отверстия;
• тело желудка (corpus ventriculi), сверху граничащее с
кардиальной частью и дном желудка, снизу
ограниченное угловой вырезкой (incisura angularis);
• привратниковую пещеру (antrum pyiloricum),
расположенную ниже угловой вырезки;
• привратник (pylorus ventriculi) - узкую полосу
желудочной стенки в месте расположения сфинктера
привратника (sphincter pylori).
Скелетотопия:
• кардиальное отверстие лежит слева от XI грудного
позвонка;
• дно желудка находится на уровне X грудного позвонка;
• малая кривизна желудка находится на уровне XII
грудного позвонка и мечевидного отростка;
• расположение большой кривизны зависит от степени
заполнения желудка и при среднем его заполнении
соответствует середине расстояния между пупком и
мечевидным отростком.
Отношение к брюшине - интраперетонеально.
Связки желудка: подразделяются на поверхностные и
глубокие
• Поверхностные связки - производные вентральной
брыжейки. Печёночно-желудочная связка (lig.
hepatogastricum) - дупликатура брюшины, тянущаяся
от ворот печени к малой кривизне желудка, справа
переходит в печёночно-дуоденальную связку и
составляет с последней малый сальник.
1)Поверхностные связки, производные дорсальной
брыжейки, начинаясь на большой кривизне желудка,
без заметных дефектов переходят одна в другую.
Желудочыо-ободочная связка , перебрасываясь через
поперечную ободочную кишку, свисает с неё в виде
фартука, превращаясь в большой сальник.
•Желудочно-селезёночная связка
•Желудочно-диафрагмальная связка
2)Глубокие связки, которые можно рассмотреть после
пересечения желудочно-ободочной связки и
перемещения большой кривизны вверх. При этом от
верхнего края поджелудочной железы натягиваются
две складки брюшины:
•одна - к кардиальной части желудка - желудочноподжелудочная связка
•другая - к пилорической части желудка привратниково-поджелудочная связка
Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями
чревного ствола, отходящего от брюшной аорты на
уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на три
сосуда: левую желудочную, селезёночную и общую
печёночную артерии
• Кровоотток от желудка осуществляется в систему
воротной вены
• Правая и левая желудочные вены впадают
непосредственно в воротную вену.
• Левая желудочно-сальниковая и короткие
желудочные вены впадают в селезёночную вену,
которая в свою очередь впадает в воротную вену.
• Правая желудочно-сальниковая вена впадает в
верхнюю брыжеечную вену, также впадающую в
воротную вену. Лимфоотток: происходит по
лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов,
кровоснабжающих желудок, через лимфатические
узлы первого и второго порядка.
• Регионарные лимфатические узлы первого порядка.
♦ Правые и левые желудочные лимфатические узлы
расположены в малом сальнике.
♦ Правые и левые желудочно-сальниковые
лимфатические узлы расположены в связках большого
сальника.
♦ Желудочно-поджелудочные лимфатические узлы
расположены в желудочно-поджелудочной связке.
• Лимфатическими узлами второго порядка для
органов верхнего этажа брюшной полости являются
чревные лимфатические узлы
Иннервируют желудок блуждающие нервы и ветви
чревного сплетения
3.
Панариции
Панариций - гнойное воспаление тканей пальца. В
зависимости от локализации процесса различают
несколько видов панариция
Кожный панариций
Кожный панариций может локализоваться на тыльной
или ладонной поверхности мягких тканей всех трёх
фаланг пальцев. Воспалительный очаг иногда имеет
тенденцию к активному распространению. При кожных
панарициях экссудат располагается под эпидермисом
и отслаивает его в виде пузыря
Хирургическое лечение кожного панариция сводится к
рассечению отслоённого экссудатом эпидермального
пузыря. При этом необходимо иссечь на всём
протяжении отслоённый эпидермис, не оставляя
карманов, так как это может служить источником
распространения воспалительного процесса. После
иссечения пузыря следует провести тщательную
ревизию раневой поверхности. При наличии
свищевого хода, идущего вглубь, необходимо вскрыть
запонко-образный подкожный панариций.
Подкожный панариций
Подкожный панариций относится к наиболее часто
встречающимся видам гнойного воспаления мягких
тканей кисти.
Для подкожного панариция характерна прежде всего
постепенно нарастающая дёргающая, пульсирующая
боль в месте возникновения воспалительного фокуса
за счёт того, что соединительнотканные тяжи,
пронизывающие подкожную жировую клетчатку и
соединяющие собственно кожу с надкостницей,
препятствуют распространению процесса на
периферию. Однако процесс имеет тенденцию
распространяться вглубь по ходу
соединительнотканных перемычек, идущих
перпендикулярно оси пальца в направлении
сухожилий, суставов и костей фаланг пальцев.
Линейно-боковые разрезы Клаппа При подкожном
панариции ногтевой фаланги показана операция по
способу Клаппа, цель которой - раскрыть гнойный очаг
на всём протяжении путём иссечения некротических
участков кожи с подкожной жировой клетчаткой
непосредственно над зоной гнойного расплавления
тканей.
Недостатком способа является образование после
операции грубых, сморщивающих ладонную
поверхность фаланги рубцов, в значительной мере
ограничивающих двигательную функцию пальца с
нарушением осязательной функции.
В связи с этим применять разрезы Κιαηηα следует
лишь при свище в области ногтевой фаланги.
Линейно-боковые разрезы, предложенные Р. Клаппом,
при нагноительных процессах в области средней и
основной фаланг наиболее физиологичны, хотя и не
исключают опасность повреждения сосудистонервного пучка пальца.
Раны, образующиеся при боковых разрезах,
достаточно хорошо дренируются и, как правило,
заживают с образованием тонкого линейного рубца, не
ограничивающего движения пальца. Через парные
линейно-боковые разрезы пальцев можно проводить
сквозные дренажи над фиброзным влагалищем, что
обеспечивает хороший дренирующий эффект и
позволяет промывать рану
Подногтевой панариций
Подногтевой панариций представляет собой
скопление экссудата под ногтевой пластинкой, когда
фиксация её к ложу утрачивается и она остаётся
прочной лишь в проксимальном отделе у матрикса
(рис. 4-144).
Основным симптомом является пульсирующая,
распирающая боль в области ногтевой фаланги.
Интенсивность боли нарастает по мере развития
воспалительного процесса. Полная секвестрация или
удаление ногтевой пластинки оперативным путём
создают необходимые предпосылки к выздоровлению.
При локализованных формах подногтевого панариция
целесообразно ограничиваться резекцией ногтевой
пластинки
Лишь при полном отслоении гноем ногтевой пластинки
необходимо удалить последнюю для полного
дренирования гнойного очага.
При формировании гнойника под центральной частью
ногтевой пластинки не следует прибегать к удалению
ногтя, а необходимо трепанировать ногтевую
пластинку непосредственно над скоплением гноя. Для
этого лезвием скальпеля, установленного под острым
углом, постепенно срезают слои ногтевой пластинки
до вскрытия гнойного очага
Отверстие расширяют до размеров гнойника, при этом
не прибегают к выскабливанию ложа из-за опасности
повреждения ногтевой фаланги.
При локализации гнойника у свободного края ногтя
(чаще это наблюдают при нагноении вокруг занозы)
производят клиновидное иссечение края ногтевой
пластинки остроконечными ножницами. Одну браншу
подводят под ноготь и рассекают ногтевую пластинку.
Вторым разрезом аналогичным образом в виде клина
иссекают часть ногтя
Для удаления ногтя используют остроконечные
ножницы, ногтевую пластинку рассекают по средней
линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу
остроконечных ножниц вводят между ногтевой
пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху.
Каждую из образовавшихся половин фиксируют
зажимом Кохера и выворачивающим движением
удаляют вначале одну, а потом другую половину
ногтевой пластинки (рис. 4-148).
При тотальном поражении ногтевого валика показана
операция Канавелла
Сухожильный панариций
Сухожильный панариций, как правило, поражает
глубжерасположенные ткани и прежде всего
сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей
пальцев. Сухожилия разгибателей более устойчивы к
инфекции и, как правило, не вовлекаются в
воспалительный процесс. Напряжённое,
флюктуирующее сухожильное влагалище характерно
для острого тендовагинита. Поражённый палец
находится в состоянии лёгкого сгибания и имеет вид
сосиски. Пальпация пуговчатым зондом по линии
проекции сухожилий сгибателей вызывает резкую
болезненность. Уточнить диагноз в сомнительных
случаях помогает пункция влагалища: получение гноя
свидетельствует о гнойном тендовагините.
Для лечения сухожильных панарициев предложено
множество разрезов по средней линии пальца на всём
его протяжении, однако они оказались
малоэффективными.
А. Канавелл предлагает при гнойном тендовагините
вскрывать сухожильное влагалище разрезами по
лучевому краю ладонной поверхности средней и
основной фаланг. Для ревизии и дренирования слепо
заканчивающихся сухожильных влагалищ II-IV пальцев
автор рекомендует продолжить разрез на ладонь.
При любом методе вскрытия сухожильного влагалища
после рассечения кожи и клетчатки остроконечными
крючками расширяют рану и обнажают фиброзное
влагалище, которое рассекают по длине кожного
разреза.
Билет 11
1. Латеральный треугольник шеи (trigonum cervicis
laterale) ограничен медиально и сверху грудиноключично-сосцевидной мышцей (m.
sternocleidomastoideus), снизу - ключицей (clavicula),
латерально - трапециевидной мышцей (m. trapezius)
(рис. 7-9).
Латеральный треугольник шеи нижним брюшком
лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior т.
omohyoidei) делится на лопаточно-ключичный и
лопаточно-трапециевидный треугольники (trigonum
omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum).
Лопаточно-ключичный треугольник
Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum
omoclaviculare) ограничен спереди задним краем
грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m.
sternocleidomastoideus), сзади - передним краем
нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы
(venter inferior т. omohyoidei), снизу - ключицей.
В области лопаточно-ключичного треугольника
поверхностно в вертикальном направлении проходят
наружная яремная вена (v. jugularis externa), внизу
впадающая в яремный венозный угол (angulus venosus
juguli), и подкожные надключичные нервы из шейного
сплетения (nn. supraclaviculars intermedii, mediales et
laterales). Глубже в пределах треугольника
расположено межлестничное пространство (spatium
interscaienum).
Межлестничное пространство (spatium
interscaienum) - треугольной формы щель,
ограниченная спереди и медиально передней
лестничной мышцей, сзади и латерально - средней
лестничной мышцей ,снизу - первым ребром. Эта щель
постепенно расширяется книзу. Межлестничное
пространство имеет важное практическое значение,
так как в его нижней части, прилегая к I ребру,
проходит подключичная артерия, а над ней проходят
стволы плечевого сплетения
На I ребре рядом с бороздой подключичной
располагается бугорок передней лестничной мышцы К
нему при артериальных кровотечениях из артерий
верхней конечности может быть прижата
подключичная артерия для временной остановки
кровотечения.
Верхний, средний и нижний стволы плечевого
сплетения расположены один над другим во
фронтальной плоскости и внизу касаются
подключичной артерии.
При перевязке подключичной артерии в надключичной
ямке, т.е. при выходе сосуда из межлестничной шели,
следует особенно внимательно дифференцировать
элементы сосудисто-нервного пучка латерального
треугольника шеи, так как известны случаи ошибочной
перевязки вместо артерии одного из стволов.
Проверка пульсации артерии, применяемая в этот
момент хирургом, может ввести его в заблуждение, так
как при накладывании пальца на ствол может
ощущаться передаточная его пульсация, исходящая
от артерии.
Лопаточно-трапециевидный треугольник
Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum
omotrapezoideum) ограничен с верхневнутренней
стороны задним краем грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, с нижневнутренней стороны - нижним
брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сзади передним краем трапециевидной мышцы.
В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника
позади середины грудино-ключично-сосцевидной
мышцы изнутри к жировым отложениям выходят
чувствительные ветви шейного сплетения: большой
ушной нерв, идущий вверх на область наружного уха и
сосцевидного отростка, медиальные, промежуточные
и латеральные надключичные нервы,
направляющиеся вниз через ключицу в пределах
подключичной области, малый затылочный нерв,
идущий назад и вверх в затылочную область,
поперечный нерв шеи, проходящий в поперечном
направлении к срединной линии шеи.
2. ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ
В пределах паховой области расположен паховый
треугольник, ограниченный:
• снизу паховой связкой
• медиально наружным краем прямой мышцы живота;
• сверху перпендикуляром, опушенным из точки между
наружной и средней третью паховой связки на прямую
мышцу живота. В пределах пахового треугольника
расположен
паховый канал, который имеет два отверстия и четыре
стенки Отверстия пахового канала
• Наружное отверстие - поверхностное паховое кольцо
ограничено
• латерально и медиально соответственно
латеральной и медиальной ножками, образованными
расходящимися волокнами апоневроза наружной
косой мышцы живота;
•сверху межножковыми волокнами;
• снизу загнутой связкой .
• Внутреннее отверстие- глубокое паховое кольцо
(anulus inguinalis profundus) - соответствует наружной
паховой ямке и ограничено:
•снаружи паховой связкой;
•изнутри двумя образованиями:
- межъямковой связкой;
- наружной пупочной складкой.
Стенки пахового канала
• Передняя стенка канала образована апоневрозом
наружной косой мышцы живота.
• Задняя стенка - поперечная фасция
• Нижняя стенка - паховая связка
• Верхняя стенка - нависающий край внутренней косой
и поперечной мышц
В паховом канале проходят :
• у мужчин семенной канатик , у женщин круглая связка
матки
• подвздошно-паховый нерв, который проходит по
передней поверхности семенного канатика или круглой
маточной связки;
• половая ветвь бедренно-полового нерва,.
Семенной канатик формируется в процессе
опускания яичка. Закладка яичка происходит в
поясничной области вблизи первичной почки, при этом
яичко окружено брюшиной с трёх сторон. От нижнего
полюса яичка забрюшинно в мошонку тянется
направляющая связка яичка (проводник яичка)
В состав семенного канатика входят
семявыносящий проток, яичковая артерия, артерия
семявы-носяшего протока , лозовидное сплетение и
выходящая из него яичковая вена , остатки
влагалищного отростка. Эти образования покрыты
рыхлой клетчаткой, связывающей их в один пучок в
пределах мошонки и пахового канала.
• Оболочки семенного канатика и яичка в пределах
пахового канала:
•поперечная фасция, втянутая в мошонку, которую в
пределах пахового канала и мошонки называют
внутренней семенной фасцией
•мышца, поднимающая яичко, отходящая от
внутренней косой мышцы живота.
• По выходе из поверхностного пахового кольца к
оболочкам семенного канатика и яичка прибавляются:
•фасция мышцы, поднимающей яичко, происходящая
из собственной фасции наружной косой мышцы
живота
•наружная семенная фасция - аналог поверхностной
фасции
•мясистая оболочка , образованная за счёт подкожной
соединительной ткани и содержащая мышечные и
эластические волокна;
• кожа (cutis).
Пространство между нижней и верхней стенками
пахового канала называют паховым промежутком ,
обычно его высота 1-5 см. Различают четыре формы
пахового промежутка
• Округлая и щелевидная форма отмечается в
случаях, когда мышцы прикрепляются к паховой
связке почти на всем её протяжении и формируют
хорошо укрепленный пах.
• Овальная, когда внутренняя косая и поперечная
мышцы прикрепляются на протяжении верхних двух
третей паховой связки, что делает пах менее прочным
и повышает вероятность возникновения паховых
(чаше прямых) грыж.
• Треугольная форма образуется при прикреплении
мышц к верхней половине паховой связки, в
результате развивается так называемый слабый пах,
часто сопровождающийся возникновением как прямых
паховых грыж, так и широких выпячиваний без
образования грыжевого мешка - грыж Зудека.
Кровоснабжение
Брюшная стенка кровоснабжается продольной и
поперечной системами сосудов (рис. 11-16). •
Продольная система кровоснабжения.
• Верхняя надчревная артерия отходит от внутренней
грудной артерии, залегает позади прямой мышцы и в
пределах пупочной области анастомозирует с нижней
надчревной артерией.
• Нижняя надчревная артерия (a. отходит от наружной
подвздошной артерии, проходит в
наружной паховой складке и поднимается к пупку
позади прямой мышцы живота.
•Поверхностная нижняя надчревная артерия отходит
от бедренной артерии и поднимается к пупку в
подкожной клетчатке между пластинками
поверхностной фасции.
• Поперечная система кровоснабжения представлена
шестью нижними межрёберными артериями и
четырьмя поясничными артериями , сегментарно
отходящими от аорты. Глубокие ветви этих сосудов
лежат между внутренней косой и поперечной
мышцами, прободающие ветви кровоснабжают
поверхностные слои брюшной стенки.
Иннервация
• Подвздошно-подчревный нерв в виде передней
кожной ветви прободает апоневроз наружной косой
мышцы живота и разветвляется в коже паховой и
верхней части лобковой области.
• Подвздошно-паховый нерв проходит параллельно и
ниже подвздош-но-подчревного нерва также между
внутренней косой и поперечной мышцами, отдавая к
ним мышечные ветви, по передневнутренней
поверхности семенного канатика проходит паховый
канал и, выйдя через поверхностное паховое кольцо,
разветвляется в коже нижней части лобковой области,
а также отдаёт передние мошоночные (губные) ветви
Лимфоотток в паховые лимфатические узлы
3. Оперативные доступы к лёгким.
Оперативные доступы. Широкие межреберные
разрезы и рассечение грудины — стернотомия.
Доступы при положении больного на спине называют
передними, на животе — задними, на боку —
боковыми. При переднем доступе больного
укладывают на спину. Руку на стороне операции
сгибают в локтевом суставе и фиксируют в
приподнятом положении на специальной подставке
или дуге операционного стола.
Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от
парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у
мужчин сосок, а у женщин — молочную железу.
Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до
задней подмышечной линии. Послойно рассекают
кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц —
большой грудной и передней зубчатой. Край
широчайшей мышцы спины в задней части разреза
тупым крючком оттягивают латерально. Далее в
соответствующем межреберье рассекают
межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и
париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят
одним или двумя расширителями. При заднем доступе
больного укладывают на живот. Голову поворачивают
в сторону, противоположную операции. Разрез
начинают по околопозвоночной линии на уровне
остистых отростков III— IV грудных позвонков, огибают
угол лопатки и заканчивают соответственно средней
или передней подмышечной линии на уровне VI— VII
ребра. В верхней половине разреза послойно
рассекают подлежащие части трапециевидной и
ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы
спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную
полость вскрывают по межреберью или через ложе
предварительно резецируемого ребра. В положении
больного на здоровом боку с небольшим наклоном на
спину разрез начинают от среднеключичной линии на
уровне четвертого — пятого межреберья и
продолжают по ходу ребер до задней подмышечной
линии. Рассекают прилежащие части большой грудной
и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы
спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные
мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают
почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем
кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя
расширителями, которые располагают взаимно
перпендикулярно.
Билет 12
1. Топографическая анатомия передней области
бедра (бедренный треугольник).
Границы: передней области бедра
Вверху - паховая связка от лобкового бугорка к ПВ,
снаружи - линия от ПВ к латеральному надмыщелку
бедра, изнутри - линия от лобкового бугорка к
медиальному надмыщелку, снизу - поперечная линия
на 6 см выше надколенника. Под паховой связкой мышечная и сосудистая лакуны. Бедренная артерия
проецируется по линии Кена (линия между «серединой
расстояния м\у ПВ и лонным сочленением» и
«приводящим бугорком на медиальном надмыщелке
бедренной кости»), бедренная вена - кнутри от нее,
бедренный нерв - кнаружи. На 1-2 см кнутри и книзу от
ПВ - выходит латеральный кожный нерв, по проекции
m.sartorius выходят передние кожные нервы. Л\у:
поверхностные паховые и подпаховые.
Бедренный треугольник (Скарпа). Снаружи - портняжная,
изнутри - длинная приводящая, сверху - паховая связка. На
его дне - fossa iliopectinea. Кожа тонкая, нежная подвижная.
В ПЖК - кровеносные сосуды, л\у, кожные нервы. идет от
середины паховой связки к пупку параллельно паховой
связке. Aa.pudendae externae идут кнутри, спереди от
бедренной вены. N.genitofemoralis - из сосудистой лакуны,
иннервирует кожу под медиальной частью паховой складки.
N.cutaneus femoris lateralis - вблизи ПВ, rr.cutanei anteriores по проекции m.sartorius. Ветвь n.saphenus minor
присоединяется к v.saphena magna. R.cutaneus n.obturatorii от боковой стенки таза по внутренней стороне бедра до
уровня надколенника (причина болей в коленном суставе
при воспалении в тазобедренном). Широкая фасция делит
бедро на три ложа: переднее (разгибатели голени), заднее
(сгибатели), медиальное (приводящие). Между глубокой и
поверхностной пластинками фасции: a.et v.femoralis. Это
пространство сообщается с подбрюшинным этажом таза через сосудистую лакуну, с подкожной клетчаткой бедра через решетчатую фасцию, с наружной областью
тазобедренного сустава - по ходу латеральной, окружающей
бедро артерии, с ложем приводящих мышц - по ходу
медиальной, окружающей бедро артерии, с задним ложем
бедра - через сосудистые отверстия в сухожилиях, с
приводящим каналом - по ходу бедренных сосудов. СНП:
бедренная артерия; бедренный нерв; глубокая артерия
бедра; медиальная, окружающая бедро артерия;
латеральная, окружающая бедре артерия; бедренная вена, с
впадающей в нее v.saphena magna.
2. Брюшина – серозная оболочка, изнутри
выстилающая стен- ки живота и покрывающая
большинство его органов. Отделы: 1. Париетальная
(пристеночная) брюшина – выстилает стенки живота.
2. Висцеральная брюшина – покрывает органы
брюшной по- лости. Варианты покрытия органов
брюшиной: интраперитонеальное – со всех сторон;
мезоперитонеальное – с трёх сторон (одна сторона не
покрыта); экстраперитонеальное – с одной стороны.
Свойства брюшины: влажность, гладкость, блеск,
эластичность, бактерицидность, склеиваемость.
Функции брюшины: фиксирующая, защитная, выделительная, всасывающая, рецепторная, проводниковая,
депони- рующая (кровь). Ход брюшины С передней
брюшной стенки брюшина переходит на ниж- нюю
вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на
верхнюю по- верхность печени и образует две связки:
одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую
во фронтальной плоскости – коронарную связки
печени. С верхней поверхности печени брюшина
переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к
воротам печени, встречается с листком брюшины,
который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба
листка идут к малой кривизне желудка и верхней части
двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник.
Покрывая желудок со всех сторон, ли- стки брюшины с
большой его кривизны спускаются вниз и, заворачиваясь, возвращаются и подходят впереди
поперечно- ободочной кишки к телу поджелудочной
железы, образуя боль- шой сальник. В области тела
поджелудочной железы один лис- ток поднимается
вверх, образуя заднюю стенку брюшной по- лости.
Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, покрывает ее со всех сторон, возвращается назад,
формируя бры- жейку кишки. Затем листок спускается
вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон,
формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной
кишки и спускается в полость малого таза.
Этажи брюшной полости Полость брюшины
поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой
делится на два этажа: Верхний этаж – расположен
выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки.
Содержимое: печень, селезёнка, желудок , частично
двенадцатиперстная кишка; правая и левая
печёночные, подпечёночная, преджелудочная и
сальнико- вая сумки. Сумки верхнего этажа брюшной
полости Правая печёночная сумка располагается
между диафраг- мой и правой долей печени и
ограничена сзади правой венечнойсвязкой печени,
слева – серповидной связкой, а справа и
снизуоткрывается в подпечёночную сумку и правый
боковой канал. Левая печёночная сумка лежит между
диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади
левой венечной связкой пече- ни, справа –
серповидной связкой, слева – левой треугольной
связкой печени, а спереди сообщается с
преджелудочной сум- кой. Преджелудочная сумка
располагается между желудком и левой долей печени
и ограничена спереди нижней поверхно- стью левой
доли печени, сзади – малым сальником и передней
стенкой желудка, сверху – воротами печени и
сообщается с подпеченочной сумкой и нижним этажом
брюшной полости че- рез предсальниковую щель.
Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху
ниж- ней поверхностью правой доли печени, снизу –
поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева
– воротами печени и справа открывается в правый
боковой канал. Сальниковая сумка образует
замкнутый карман позади желудка и состоит из
преддверия и желудочно-поджелудочного мешка.
Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху
хвоста- той долей печени, спереди – малым
сальником, снизу – двена- дцатиперстной кишкой,
сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на
аорте и нижней полой вене. Сальниковое отверстие
ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной
связкой, в которой заложены печеночная артерия,
общий желчный проток и воротная вена, снизу – двенадцатиперстно-почечной связкой, сзади – печеночнопочечной связкой, сверху – хвостатой долей печени.
Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди
зад- ней поверхностью малого сальника, задней
поверхностью желуд- ка и задней поверхностью
желудочно-ободочной связки, сзади – париетальной
брюшиной, выстилающей поджелудочную железу,
аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей
печени, снизу – брыжейкой поперечно-ободочной
кишки, слева – желудочно-селезёночной и почечноселезёночной связками.
3. Основные этапы операции наложения шва нерва.
1. Обнажение нерва.
2. Невролиз.
3. Осмотр и определение границ резекции нерва.
4. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа.
5. Резекция повреждённых участков нервного ствола.
6. Наложение эпиневральных швов.
7. Закрытие раны и иммобилизация конечности.
По способу наложения различают эпинев-ральный и
периневральный швы.
Эпиневральный шов - один из наиболее часто
употребляемых способов соединения концов
повреждённого нерва.
Техника. Выделение начинают со стороны
неизменённого участка проксимального конца нерва в
направлении зоны повреждения. Концы нерва (или
неврому) иссекают в пределах неизменённых тканей
очень острым лезвием, чтобы линия среза была
предельно ровной (рис. 4-37).
• Эпиневральный шов накладывают нитью на режущей
игле. Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва,
концы нерва сопоставляют. На расстоянии 1 мм от
края нерва перпендикулярно к его поверхности
вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла
только через эпиневрий. Иглу перехватывают
иглодержателем и вводят в противоположный конец
нерва изнутри (под эпиневрий). Узел завязывают,
оставляя конец нити длиной 3 см. Аналогично
накладывают второй, направляющий шов под углом
180° по отношению к первому. Растягивают эпиневрий
и накладывают ещё 1-2 шва на переднюю
полуокружность нерва. Между швами-держалками
накладывают промежуточные эпинев-ральные швы, не
допуская заворачивания эпиневрия внутрь (рис. 4-38).
• Сшитый нерв помешают в ложе, подготовленное в
пределах неизменённых тканей. Количество швов в
зависимости от толщины нервного ствола варьирует
от 3 до 6. Сопоставление сшиваемых концов не
должно быть слишком плотным, диастаз между ними
составляет 0,5-1 мм (1-2 мм по Шевкуненко). Ввиду
опасности образования гематомы, способствующей
развитию соединительной ткани и нарушению
процессов регенерации аксонов, наложение кругового
шва нерва не рекомендуют. Кроме того, круговой шов
ведёт к сдавлению волокон по линии шва и развитию
отёка.
• При небольших дефектах нерва (до 1 см) его
эластичность позволяет наложить шов без натяжения.
При дефектах до 4 см мобилизацию концов
производят с пересечением 1-2 веточек нерва, идущих
к близлежащим мышцам. Если дефект нерва не
превышает 6-8 см, можно придать конечности
соответствующее положение (например, при операции
на седалищном нерве - сгибание в коленном суставе).
В этом случае необходима фиксация конечности в
данном положении на срок 3-4 нед, чтобы
предотвратить разрыв сшитого нерва.
При дефектах более 8-10 см применяют
разные виды пластики. • Эпиневральный шов
абсолютно показан при
повреждении пальцевых нервов, частичном
повреждении нерва или после иссечения
пристеночной невромы.
Периневральный шов - восстановление нерва путём
сшивания периневрия. Преимущество этого шва перед
эпиневральным заключается в создании оптимальных
условий для регенерации нервных волокон.
Техника. Нерв выделяют, как при наложении
эпиневрального шва (рис. 4-39). Удаляют эпиневрий
на 5-8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ
к пучкам (см. рис. 4-39, а).
• Нитью на режущей игле за периневрий отдельно
прошивают каждую группу пучков (см. рис. 4-39, б). На
каждый пучок накладывают 2-3 шва. При наличии
невромы проксимального конца эпиневрий рассекают
выше невромы.
• Восстановление целостности пучков начинают с
наиболее глубокорасположенных (задних) пучков.
Затем, постепенно поднимаясь вверх, сшивают
остальные пучки (см. рис. 4-39, в).
В зависимости от сроков вмешательства различают
первичный, первичноотсроченный и вторичный швы.
Первичный шов нерва выполняют одновременно с
первичной хирургической обработкой раны.
Первичноотсроченный шов накладывают через 1-2
мес после первичной хирургической обработки раны,
когда произошло полное заживление раны, но ещё
можно предупредить развитие контрактур, мышечных
атрофии и тугоподвижности в суставах.
Вторичный шов осуществляют через 5-6 мес после
повреждения или позже. Хотя полного восстановления
функции конечности при позднем наложении шва
ожидать трудно, оно показано, так как это улучшает
трофику тканей и, следовательно, общее состояние
больного.
Шов нерва в отдалённые сроки выполняют без
опасения нагноения раны. При отсроченной операции
легче определить размеры необходимой резекции
нерва и шов его более прочен, так как спустя 3 нед
после травмы происходит утолщение эпиневрия.
После отсроченной операции сшитый нерв
помещается среди неизменённых тканей, т.е. он в
меньшей степени окружается рубцами.
Вторичный шов нерва
Больные, которым выполняют вторичный шов нерва,
оперируются в плановом порядке врачаминейрохирургами в специально оборудованных
операционных. Операции выполняют при заживших
ранах, у большинства больных они сводятся лишь к
вмешательству на повреждённых нервах. Перед
операцией проводят тщательное неврологическое
обследование с использованием дополнительных
электрофизиологических методов, что расширяет
возможности диагностики и позволяет в последующем
полнее оценивать степень восстановления функций
пострадавшего нерва. В послеоперационном периоде
в условиях неврологического стационара широко
применяют различные способы консервативного
лечения.
Оперативные вмешательства, проводимые спустя
значительные сроки после травмы нерва, имеют и
отрицательные моменты. В некоторых случаях на
месте бывшего повреждения возникают рубцовые
изменения тканей, значительно затрудняющие
наложение шва на нерв и отрицательно влияющие на
регенерацию нерва.
Показания к наложению вторичного шва: • отсутствие
признаков восстановления функции повреждённого
нерва в течение 3 нед и более после травмы;
• выраженный болевой синдром в различные сроки
после повреждения нерва, не поддающийся
консервативным методам лечения. Отсроченный шов
нерва накладывают также при отсутствии признаков
регенерации после выполнения первичного шва в
условиях общих хирургических отделений. Такие
повторные операции предпринимаются, как правило,
спустя длительные сроки после первой, так как врачи,
наблюдавшие больных после выписки из
хирургических отделений, учитывая указания о
проведённом сшивании нерва, долго ждут появления
признаков регенерации. Необходимо иметь в виду, что
острые инородные тела, не удалённые при первичной
хирургической обработке раны, могут перемещаться
по тканям конечности и внедряться в нервный ствол. В
таких случаях они являются причиной нарушения
проводимости нерва и болевого синдрома.
При отсроченных операциях для доступа к
повреждённому нерву применяют проекционные,
внепроекционные доступы или нервный ствол
обнажают с помощью эллипсовидного разреза, при
котором удаляют весь рубцовый конгломерат (кожу,
апоневроз и часть мышцы) до нервного ствола.
Нервный ствол выделяют сначала со стороны
здоровых участков в пределах неизменённых тканей
выше и ниже уровня повреждения. Затем ткани
разделяют в зоне повреждённого участка нерва.
Выделенный нерв берут на резиновые держалки.
Если мобилизовать нерв в необходимых пределах без
повреждения сосудов невозможно, то такие сосуды
рекомендуют выделить, перевязать и пересечь не
вплотную к нерву, а в окружающей клетчатке на
некотором расстоянии от него, выше деления артерий
нерва на их восходящие и нисходящие ветви. Такую
же технику применяют и при операциях на венах,
которые образуются из восходящих и нисходящих
ветвей.
Пределы необходимой мобилизации нерва вверх и
вниз определяются в основном размерами
предполагаемой резекции. Мобилизацию нерва
проводят после определения границ резекции.
Последние устанавливаются по границам изменений
нервных пучков, которые при отсроченных операциях
видны сравнительно четко.
Не рекомендуют введение обезболивающего раствора
в толщу нерва между пучками на участке
повреждения. Вводимая под давлением жидкость в
таких случаях разрушает волокна нервного ствола.
Раствор новокаина вводят в нерв тонкой иглой под
эпиневрий под небольшим давлением и в пределах
здоровых участков. Нервный ствол после выделения
прикрывают влажными марлевыми салфетками.
При полном анатомическом перерыве и разобщении
концов нерва с наличием регенера-ционной невромы
на центральном конце необходимо установить
границы резекции и степень необходимой
мобилизации концов для устранения диастаза.
Операция заключается только в выделении нерва из
окружающих рубцов (внешний невролиз), если при:
• раздражении центрального отрезка наблюдают сокращение мышц, иннервируемых ветвями нерва,
отходящими ниже уровня повреждения;
• раздражении периферического отрезка будут
получены не только движения, но и соответствующие
проекционные ощущения. Внутриствольные рубцовые
изменения служат показанием для резекции и шва
нерва. Иссечение грубых рубцов в толще нервного
ствола после вскрытия эпиневрия (внутренний
невролиз) сопровождается повреждением соседних,
ранее не повреждённых пучков. В результате реакции
внутриствольной соединительной ткани на новую
травму развиваются ещё более грубые рубцы.
Повреждённые концы нерва отсекают с минимальной
травмой в строго поперечном направлении. При
необратимых внутриствольных изменениях и
необходимости резецировать повреждённый нерв
такие разрезы проводят выше и ниже изменённого
участка. Удобным приёмом при резекции нерва
является пересечение его на подведённом пальце,
защищенном марлевым шариком. Пучки нерва на
поперечном срезе должны иметь зернистый вид и
своеобразный блеск, сосуды эпи- и пери-неврия хорошо кровоточить. О достаточном иссечении концов
нерва свидетельствует также отсутствие
внутриствольных уплотнений.
При отсроченных операциях, выполняемых спустя
несколько месяцев после травмы, периферический
отрезок нерва может быть тоньше центрального за
счёт вторичного перерождения и атрофии. Такое
несоответствие отражается на точности
сопоставления освежённых поверхностей. В этих
случаях между концами нерва допускается диастаз не
более 1 мм. С целью уменьшения разницы в размерах центрального и
периферического концов нерва применяют следующий
приём. Перед сшиванием нерва под эпиневрий
периферического отрезка тонкой иглой вводят раствор
новокаина или изотонический раствор натрия хлорида.
Данный приём значительно облегчает тщательное
сопоставление эпиневрия. Наложение эпиневральных
швов выполняют с применением тех же методических
приёмов, что и при первичном шве. При отсроченных
операциях подготовка ложа для сшитого нерва
заключается в иссечении рубцово-изменённых мышц.
Иссечению подлежат все рубцы в окружности нерва.
Билет 13
1. Оперативный доступ – первая часть операции,
обеспечивающая обнажение органа, на котором
предполагается выполнение оперативного приема.
Оперативный доступ должен отвечать определенным
требованиям. Критериями качественной оценки
хирургического доступа являются:
1. Широта, т.е. доступ должен быть достаточным
(насколько можно большим и насколько можно
малым), чтобы обеспечить свободу действий хирурга.
2. Кратчайшее расстояние до объекта операции.
3. Соответствие направлению основных сосудов и
нервов.
4. Хорошее кровоснабжение краев операционной
раны.
5. Удаленность от инфицированных очагов.
В основу количественной оценки хирургических
доступов положены критерии, разработанные А.
Ю. Созон-Ярошевичем. Он выделял несколько таких
критериев, позволяющих произвести объективную
оценку операционного доступа на этапе его
разработки и сравнивать друг с другом отдельные
виды доступов на основе математических
показателей. Такими критериями являются: длина
раны, глубина раны, угол операционного действия, ось
операционного действия, наклонение оси
операционного действия, зона доступности, или зона
обзора.
Хирургическими крючками, зеркалами и
ранорасширителями оперативному доступу придается
определенная геометрическая форма: конуса,
усеченного конуса, пирамиды и др.
Таким образом, выполняя хирургический доступ,
хирург должен в разумных пределах стремиться
получить наименьшую глубину раны, широкий угол
операционного действия, угол наклонения оси
операционного действия, близкий к 90°, и большую
зону доступности.
Для операции у каждого больного необходимо
выбрать оптимальный для него доступ. Это должно
быть непреложным правилом, тем более, что есть
возможность, используя данные рентгенографии,
ультразвуковой диагностики, компьютерной
томографии, ядерно-магнитного резонанса и др.,
уточнить положение органа и патологического очага и
составить предварительный план оперативного
вмешательства.
Оперативный прием и предъявляемые к нему
требования
Вторым моментом операции является оперативный
прием. Под этим термином подразумеваются
непосредственные действия на объекте оперативного
вмешательства, направленные на удаление
измененного органа или патологического очага.
Выполнение оперативного приема предусматривает
последовательность действий при удалении органа
или его части, восстановление проходимости
желудочно-кишечного тракта, восстановление
кровотока или лимфотока по соответствующему
сосуду и т.д.
К оперативному приему предъявляются определенные
требования, он должен быть:
1) радикальным;
2) минимально травматичным;
3) по возможности бескровным;
4) минимально нарушать жизнедеятельность
организма, обеспечивая в то же время устранение
причины заболевания.
2. Толстая кишка
Отделы толстой кишки: 1)Слепая кишка Голотопия:
правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине:
покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает
мезоперитонеальное положение органа. Синтопия:
спереди – переднебоковая стенка живота, справа –
правый боковой канал, слева – петли подвздошной
кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошнопоясничная мышца. Илеоцекальный отдел –
представляет собой место перехода тонкой кишки в
толстую, включает слепую кишку с червеобраз- ным
отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой
за- слонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и
толстой кишок. Червеобразный отросток Варианты
положения периферической части отростка
нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и
влево и достигает пограничной линии, а иногда
опускается в ма- лый таз (наиболее частый вариант);
медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной
кишки; латеральное – в правом боковом канале;
восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;
ретроцекальное и ретроперитонеальное – в
забрюшинной клетчатке. В зависимости от положения
червеобразный отросток может прилегать к правой
почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и
прямой кишке. У женщин он может доходить до правого яичника, правой трубы и матки. Проекция
основания отростка точка Мак-Бурнея – граница между
наружной и средней третью linea spinoumbilicalis
справа; точка Ланца – граница между правой наружной
и средней третью linea bispinalis.
2) Восходящая ободочная кишка располагается вверх
от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной
кишки. Голотопия: правая боковая область.
Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально
(ли- шенная брюшины задняя стенка покрыта
заободочной фасцией). Синтопия: справа – правый
бокой канал, слева – правый брыжеечный синус, сзади
– подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца
поясницы, околоободочная и забрюшинная клетчатки,
нижняя часть правой почки, правый мочеточник.
Правый изгиб ободочной кишки – располагается в
правом подреберье, соприкасается с нижней
поверхностью правой доли печени, дном желчного
пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом
правой почки; располагается интраперитонеально или
мезоперитонеально. Поперечная ободочная кишка
тянется в поперечном на- правлении между правым и
левым изгибами ободочной кишки. Голотопия:
пупочная область. Отношение к брюшине:
располагается интраперитонеаль- но. Синтопия:
спереди – правая доля печени, сверху – боль- шая
кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади –
нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка
и тело поджелудочной железы, левая почка. Левый
изгиб ободочной кишки находится в левом подреберье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее
постоянной связкой изгиба является левая
диафрагмально-ободочная связка, которая хорошо
выражена и отграничивает левый боковой ка- нал
брюшной полости от преджелудочной сумки
3) Нисходящая ободочная кишка Голотопия: левая
боковая область. Отношение к брюшине: покрыта
мезоперитонеально (ли- шенная брюшины задняя
стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия:
справа – левый брыжеечный синус, слева – левый
боковой канал, позади кишки – околоободочная
клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и
мочеточник. Сигмовидная ободочная кишка
Голотопия: левая паховая и частично лобковая
области. Отношение к брюшине: покрыта
интраперитонеально.
4) Прямая кишка – в силу положения ее изучают
вместе с органами таза. Кровоснабжение ободочной
кишки осуществляется верхней и нижней
брыжеечными артериями. Ветви верхней брыжеечной
артерии: Подвздошно-ободочная артерия – отдает
ветви к терминальному отделу подвздошной кишки,
червеобразному отростку, передние и задние
слепокишечные артерии и восходящую артерию,
кровоснабжающую начальную часть восходящей
ободочной кишки и анастомозирующую с нисходящей
ветвью правой ободочной артерии. Правая ободочная
артерия – делится на нисходящую и восходящую
ветви, кровоснабжающие восходящую обо- дочную
кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью
подвздошно-ободочной артерии и правой ветвью
средней ободочной артерии, соответственно. Средняя
ободочная артерия – делится на правую и левую
ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную
кишку и анастомозирующие с правой и левой
ободочными арте- риями, соответственно. Анастомоз
между левой ветвью средней ободочной артерии и
левой ободочной артерией соединяет бассейны
верхней и нижней брыжеечных арте- рий и называется
риолановой дугой. Ветви нижней брыжеечной артерии:
Левая ободочная артерия – делится на восходящую
ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей
ободочной кишки и анастомозирующую на уровне
селезёночного изгиба ободочной кишки с левой
ветвью средней ободочной ар- терии с образованием
рuолановой дуги, и нисходящую ветвь,
кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой
сигмовидной артерией. Сигмовидные артерии (2-4)
анастомозируют друг с другом (анастомоза между
последней сигмовидной и верхней пря- мокишечной
артериями, как правило, не бывает). Верхняя
прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть
сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки.
Разветвление верхней прямокишечной и последней
сиrмовидной артерий называют критической точкой
Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной
артерии ниже этого разветвления при резекции
прямой кишки может при- вести к ишемии и некрозу
нижней части сигмовидной киш- ки из-за отсутствия
анастомоза между последней сигмовидной и верхней
прямокишечной артериями. Венозное русло
ободочной кишки формируется из вен, ко- торые
сопровождают одноименные артерии и их
разветвления. 113 Венозные сосуды сливаются,
формируя истоки верхней и ниж- ней брыжеечных вен.
В области формирования верхней прямо- кишечной
вены ее притоки соединяются с притоками средних
прямокишечных вен, образуя внутристеночные
портокавальные анастомозы. Лимфоотток
осуществляется в лимфоузлы, расположен- ные по
ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные,
заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые
/средние /левые ободочные, околоободочные,
сигмовидные, верхние прямокишечные, а также
верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа
поступает в узлы, расположенные в клетчатке забрюшинного пространства возле поджелудочной
железы и вдоль аорты. Иннервация Источниками
симпатической иннервации ободочной киш- ки
являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения,
брюшное аортальное, верхнее и нижнее подчревные
сплетения. Парасимпатическая иннервация
обеспечивается блуждающими и тазовыми
внутренностными нервами.
3. Разрезы на лице при гнойных процессах.
Для производства разрезов на лице необходимо
строго руководствоваться анатомическими
ориентирами, чтобы избежать возможных
повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за
собой функциональные расстройства и деформацию
лица
Исходя из топографо-анатомического распределения
основных ветвей лицевого нерва, необходимо избрать
для разрезов наиболее «нейтральные» пространства
между ними. Этому требованию соответствуют
радиальные разрезы, идущие от наружного слухового
прохода веерообразно по направлению к височной
области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу
рта, к углу нижней челюсти и по краю ее.
В.Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в
ретромандибулярной области (паротиты,
парафарингеальные флегмоны) рекомендует
производить разрез кожи и фасции вблизи угла
нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом
(лучше пальцем). При таком разрезе пересекается
n.colli, что не вызывает существенных расстройств;
иногда может быть повреждена n.marginalis
mandibu1ае (иннервирует мышцы подбородка),
Флегмоны щеки в области m.masseter, являющиеся
чаще всего распространением паротита, вскрывают
поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки
уха (на 2 см впереди) по направлению к углу рта.
Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они
повреждаются при таких разрезах лишь в редких
случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением
щечного жирового комка (corpus adiposum buccae)
рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на
2-3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по
направлению мочки уха на 4-5 см. Разрез не следует
делать глубоким, т.к. здесь можно повредить v.facialis
и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком
разрезе повреждаются редко. При околочелюстных
флегмонах лучше производить разрез через
слизистую оболочку преддверия рта на щечночелюстной складке.
В височной области основным типичным разрезом
должен быть разрез позади лобного отростка скуловой
кости между веерообразно расходящимися височными
ветвями лицевого нерва.
Билет 14
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Ягодичная область (regio giutea) ограничена сверху гребнем
подвздошной кости (crista iliaca), снизу - ягодичной
складкой (sulcus glutealis), латерально - линией,
соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости
с большим вертелом, медиально - крестцом и копчиком (os
sacrum, os coccygis). Основные внешние ориентиры
ягодичной области - подвздошный гребень (crista
iliaca), передняя и задняя верхние подвздошные ости (spina
iliaca anterior superior et spina iliaca posterior
superior), крестец (os sacrum), копчик (os
coccygis), седалищный бугор (tuber ischiadicum), большой
вертел бедренной кости (trochanter major ossis
femoralis). Внешние ориентиры ягодичной области
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ
1. Кожа (cutis) толстая, плотная, с большим количеством
сальных и потовых желёз.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus) хорошо
выражены, пронизаны фиброзными волокнами, идущими от
кожи к ягодичной фасции. В этом слое расположены
• Подкожная вертельная сумка (bursa subcutanea
trochanterica; над большим вертелом)
• Верхние нервы ягодиц (nn. clunium superiors), отходящие
от задних ветвей поясничных нервов (rami dorsales nervi
lumbales), спускаются от верхней границы области.
Иннервируют верхние отделы кожи ягодичной области
• Нижние нервы ягодиц (nn. clunium inferiores), отходящие
от заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris
posterior), поднимаются вверх от середины нижнего края
большой ягодичной мышцы. Иннервируют нижние отделы
кожи ягодичной области
• Средние нервы ягодиц (nn. clunium medii), отходящие от
задних ветвей крестцовых нервов (rami dorsales nervi
sacrales), проходят от крестца в латеральном направлении.
Иннервируют средние отделы кожи ягодичной области
• Ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен.
Кровоснабжают кожу и жировые отложения ягодичной
области (см. рис. 3-7).
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis). В
верхнелатеральной части области под поверхностной
фасцией расположена пояснично-ягодичная жировая масса
(massa adiposa lumboglutealis).
4. Ягодичная фасция (fascia giutea) начинается от гребня
подвздошной кости и крестца, разделяется на две
пластинки, охватывает большую ягодичную мышцу и,
спускаясь вниз, переходит в.широкую фасцию бедра.
5. Первый слой мышц ягодичной области представлен
большой ягодичной мышцей и напрягателем широкой
фасции
• Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus)
начинается от задней поверхности крестца и от
подвздошной кости позади задней ягодичной линии (linea
giutea posterior). Сухожилие большой ягодичной мышцы
прикрепляется к ягодичной бугристости бедра (tuberositas
giutea femoris) и участвует в образовании подвздошнобольшеберцового тракта (tractus iliotibialis). При
сокращении всех пучков большая ягодичная мышца
разгибает бедро. При сокращении передних пучков
происходит внутренняя ротация бедра, а при сокращении
задних пучков - наружная. Иннервирует большую
ягодичную мышцу нижний ягодичный нерв (п. gluteus
inferior +Напрягатель широкой фасции (m. tensor fasciae
latae) начинается от верхней передней подвздошной ости
(spina iliaca anterior superior) и прилежащей части
подвздошного гребня, направляется вниз и переходит в
подвздошно-болыцеберцовый тракт (tractus iliotibialis).
Мышца напрягает широкую фасцию, что способствует
удерживанию коленного сустава разогнутым, также
принимает участие в сгибании бедра. Иннервирует
напрягатель широкой фасции верхний ягодичный нерв (п.
gluteus superior).
6. Между большой ягодичной мышцей и средним слоем
мышц ягодичной области располагается слой жировой
клетчатки. Данное клетчаточное пространство через
надгрушевидное и подгрушевидное отверстия сообщается с
жировой клетчаткой среднего этажа полости таза (cavum
pelvis subperitoneal), через малое седалищное отверстие - с
жировой клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки (fossa
ischiorectalis), а снизу - с задним фасциальным ложем бедра.
Над большим вертелом в этом слое расположена вертельная
сумка большой ягодичной мышцы (bursa trochanterica т.
glutei maximi).
7. Во втором слое мышц ягодичной области, если
перечислять сверху вниз, расположены средняя ягодичная,
грушевидная, верхняя близнецовая мышцы, сухожилие
внутренней запирательной, нижняя близнецовая мышца и
квадратная мышца бедра
• Средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius) начинается
от подвздошной кости между её гребнем и передней
ягодичной линией (linea glutea anterior), прикрепляется
мощным сухожилием к большому вертелу бедренной кости
(trochanter major ossis femoris). При сокращении всей
мышцы происходит отведение бедра, изолированное
сокращение передних и задних пучков осуществляет
соответственно внутреннюю и наружную ротацию бедра.
Иннервирует среднюю ягодичную мышцу верхний
ягодичный нерв (п. gluteus superior).
Грушевидная мышца (m. piriformis) начинается от тазовой
поверхности крестца и прикрепляется к большому вертелу
бедренной кости. Функция мышцы - наружная ротация
бедра. Иннервируют грушевидную мышцу мышечные ветви
крестцового сплетения (rr. musculares pi. sacralis).
Грушевидная мышца выходит из полости таза через
большое седалищное отверстие, почти полностью закрывая
его собой, за исключением щелевидных промежутков над и
под мышцей - надгрушевидного и подгрушевидного
отверстий соответственно
Проекция подгрушевидного отверстия - середина линии,
проведённой от задней верхней подвздошной ости к
седалищному бугру. Через подгрушевидное отверстие
(foramen infrapiriforme) проходят нижние ягодичные
артерия, вена и нерв (a., v. et п. gluteus inferior), седалищный
нерв (п. ischiadicus), задний кожный нерв бедра (п. cutaneus
femoris posterior) и внутренние половые артерия, вена и
половой нерв (a. pudenda interna et v. pudenda interna et n.
pudendus), причём последние через малое седалищное
отверстие покидают ягодичную область и выходят в
седалищно-прямокишечную ямку (fossae ischiorectalis), т.е.
в область промежности (regio perinealis)
Верхняя близнецовая мышца (m. gemellus
superior) начинается от седалищной ости, нижняя (т.
gemellus inferior) - от седалищного бугра и вместе с
сухожилием внутренней запирательной мышцы, лежащим
между ними, прикрепляются к бедренной кости в области
вертельной ямки. Близнецовые мышцы принимают участие
в наружной ротации бедра. Иннервацию близнецовых
мышц осуществляют мышечные ветви крестцового
сплетения (rr. musculares pi. sacralis).
• Квадратная мышца бедра (m. quadratus
femoris) начинается от латеральной поверхности
седалищного бугра и прикрепляется к межвертельному
гребню (crista intertrochanterica) бедренной кости. Мышца
принимает участие в наружной ротации бедра.
Иннервируют квадратную мышцу бедра мышечные ветви
седалищного нерва (п. ischiadicus).
8. Третий слой мышц ягодичной области представлен малой
ягодичной и наружной запирательной мышцами.
• Малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus) начинается
от наружной поверхности крыла подвздошной кости между
передней и нижней ягодичными линиями (linea giutea
anterior et linea giutea inferior) и прикрепляется к большому
вертелу бедренной кости. Сокращение всех пучков мышцы
приводит к отведению бедра, изолированное сокращение
передних пучков осуществляет внутреннюю, а задних наружную ротацию бедра. Иннервирует малую ягодичную
мышцу верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior).
• Наружная запирательная мышца (m. obturatorius
externus) начинается от запирательной мембраны и костного
края одноимённого отверстия, проходит по задней
поверхности капсулы тазобедренного сустава и
прикрепляется к бедренной кости в области вертельной
ямки (fossa trochanterica ossis femoris) рядом с внутренней
запирательной мышцей. Мышца принимает участие в
наружной ротации бедра. Иннервирует наружную
запирательную мышцу запирательный нерв (п. obturatorius).
9. Подвздошная и седалищная кости (os ilium et os ischi
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ
Ягодичную область кровоснабжают ветви внутренней и
наружной подвздошных артерий (a. iliaca interna et a. iliaca
externa).
• Верхняя ягодичная артерия (a. giutea superior) отходит от
задней ветви внутренней подвздошной артерии, проходит
через надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) в
ягодичную область, делится на поверхностную и глубокую
ветви. Поверхностная ветвь располагается между большой и
средней ягодичными мышцами и кровоснабжает их,
глубокая ветвь расположена между средней и малой
ягодичными мышцами, кровоснабжает эти мышцы и отдаёт
ветви к тазобедренному суставу. Ветви верхней ягодичной
артерии анастомозируют с ветвями латеральной артерии,
огибающей бедренную кость, и нижней ягодичной артерии
• Нижняя ягодичная артерия (a. giutea inferior) отходит от
передней ветви внутренней подвздошной артерии, через
подгрушевидное отверстие проходит в ягодичную область
вместе с внутренней половой артерией, нижним ягодичным,
половым и седалищным нервами, ложится на переднюю
поверхность большой ягодичной мышцы, отдает артерию,
сопровождающую седалищный нерв (a. comitans п.
ischiadic!), ветви к тазобедренному суставу. Ветви нижней
ягодичной артерии анастомозируют с ветвями верхней
ягодичной, запирательной артерий и медиальной артерии,
огибающей бедренную кость.
• Запирательная артерия (a. obturatoria) отходит от
передней ветви внутренней подвздошной артерии или от
нижней надчревной артерии (в 30% случаев), выходит через
запирательный канал (canalis obturatorius) в ложе
медиальной группы мышц бедра, кровоснабжает их
проксимальные части и отдаёт вертлужную ветвь (r.
acetabularis), последняя через вертлужную вырезку (incisura
acetabuli) проникает в полость тазобедренного сустава и
доходит до головки бедренной кости по её связке (lig.
capitis femoris). У детей артерия связки головки бедра
является единственным источником кровоснабжения
головки бедра и нарушение её проходимости, например,
вследствие повышения давления в суставе при артрите
может привести к асептическому некрозу головки
бедренной кости.
• Бедренная артерия (a. femoralis) - продолжение наружной
подвздошной артерии. В бедренном треугольнике она
отдаёт глубокую артерию бедра (a. profunda femoris), а от
последней отходят латеральная и медиальная артерии,
огибающие бедренную кость (a. circumflexa femoris lateralis
et a. circumflexa femoris medialis). Эти артерии
кровоснабжают проксимальные части мышц передней и
задней групп бедра и отдают ветви к капсуле
тазобедренного сустава, большому вертелу и шейке
бедренной кости, а также ветви, анастомозирующие с
ветвями верхней и нижней ягодичных и запирательной
артерий. Венозный отток от тканей ягодичной области
происходит по венам, сопровождающим перечисленные
выше артерии.
НЕРВЫ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ
Иннервацию ягодичной области осуществляют ветви
поясничного и крестцового сплетений (см. также раздел
«Крестцовое сплетение» в главе 13).
• Верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior) выходит в
ягодичную область через надгрушевидное
отверстие (foramen suprapiriforme) вместе с одноимёнными
сосудами. Иннервирует среднюю и малую ягодичные
мышцы (mm. glutei medius et minimus), а также напрягатель
широкой фасции (m. tensor fasciae latae).
• Нижний ягодичный нерв (п. gluteus inferior) выходит в
ягодичную область через подгрушевидное отверстие.
Иннервирует большую ягодичную мышцу.
• Мышечные ветви (rr. musculares) крестцового сплетения
иннервируют грушевидную, внутреннюю запирательную и
близнецовые мышцы (m. piriformis, т. obturatorius internus,
т. gemellus superior et т. gemellus inferior).
• Седалищный нерв (п. ischiadicus) выходит в ягодичную
область через подгрушевидное отверстие и далее
направляется в заднее мышечное ложе бедра. Проекция
седалищного нерва - вертикальная линия, проведённая
через середину расстояния между седалищным бугром и
большим вертелом. В пределах ягодичной области
седалищный нерв иннервирует квадратную мышцу
бедра (m. quadratus femori).
• Задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris
posterior) проникает в ягодичную область через
подгрушевидное отверстие и из-под большой ягодичной
мышцы направляется через широкую фасцию под кожу
задней поверхности бедра.
2.Анатомическое строение, расположение
поджелудочной'железы и её отношение к брюшине
Поджелудочная железа проецируется на переднюю
брюшную стенку в пределах собственно надчревной и
левой подрёберной областей. Её длина 15-20 см,
вертикальный размер около 4 см при толщине около 2 см,
масса 70-80 г (рис. 11-60).
Части поджелудочной железы
• Головка (caput) расположена справа от тела I поясничного
позвонка и окружена сверху, справа и снизу соответственно
верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями
двенадцатиперстной кишки. Она имеет:
♦ переднюю поверхность (fades anterior), покрытую
пристеночной брюшиной, к которой выше брыжейки
поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть
желудка, а ниже - петли тонкой кишки;
♦ заднюю поверхность (fades posterior), к которой
прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный
проток и нижняя полая вена;
♦ верхний и нижний края (margo superior et inferior);
♦ крючковидный отросток (processus uncinatus), отделяемый вырезкой поджелудочной
железы (incisura pancreatis).
• На границе головки и тела иногда выделяют шейку
поджелудочной железы.
• Тело (corpus) расположено спереди от тела
I поясничного позвонка и имеет:
♦ переднюю поверхность (fades anterior), покрытую
пристеночной брюшиной задней стенки сальниковой сумки,
к которой прилегает задняя стенка желудка;
♦ заднюю поверхность (fades posterior), к которой
прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вена;
♦ нижнюю поверхность (fades inferior), к которой снизу
прилегает денадцатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura
duodeno-jejunalis);
♦ верхний, нижний и передний края (margo superior, inferior
et anterior).
• Хвост (cauda) имеет:
♦ переднюю поверхность (fades anterior), к которой
прилегает дно желудка;
♦ заднюю поверхность (fades posterior), прилежащую к
левой почке, её сосудам и надпочечнику.
Протоки поджелудочной железы (рис. 11-61). Через всю
железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной
железы (ductus pancreaticus), который, соединяясь с
жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в
нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом
дуоденальном сосочке (papilla duodeni major). Иногда на
малом дуоденальном сосочке (papilla duodeni
minor), расположенном приблизительно на 2 см выше
большого, открывается добавочный панкреатический
проток (ductus pancreaticus accessories).
• Брыжейка поперечной ободочной кишки прикрепляется
по нижнему краю тела поджелудочной железы, справа
корень брыжейки проходит посредине головки. Головка и
тело поджелудочной железы покрыты брюшиной только
спереди, т.е. расположены ретроперитонеально, хвост
поджелудочной железы расположен между листками селезёночно-почечной связки (lig. lienorenale) и лежит
интраперитонеально.
• Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) - переход брюшины с верхнего края
поджелудочной железы на заднюю поверхность тела,
кардии и дна желудка; по её краю проходит левая
желудочная артерия (a. gastrica sinistra).
• Привратниково-желудочная связка (lig. pyloropancriaticum) - переход брюшины с верхнего края тела
поджелудочной железы на антральную часть желудка.
Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток
Кровоснабжение (рис. 11-63)
• Головка поджелудочной железы имеет общее
кровоснабжение с двенадцатиперстной кишкой.
♦ Передние и задние верхние панкреатоду-оденальные
артерии (аа. pancreatico-duodenales superioris anterior et
posterior) отходят от желудочно-дуоденальной артерии
(a. gastroduodenalis), располагаясь между головкой
поджелудочной железы и верхней и нисходящей частями
двенадцатиперстной кишки. ♦ Передняя и задняя нижние
панкреатоду-оденальные артерии (аа.
pancreaticoduodenals, inferioris anterior et posterior) отходят
от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica
superior), располагаясь между головкой поджелудочной
железы и нижней горизонтальной и нисходящей частями
двенадцатиперстной кишки. • Тело и хвост поджелудочной
железы крово-снабжаются поджелудочными ветвями
селезёночной артерии (rr. pancreatici a.
lienalis). Кровоотток от поджелудочной железы
осуществляется по одноимённым венам, впадающим в
верхнюю брыжеечную и селезёночную вены (v. mesenterica
superior et v. lienalis).
Иннервация (рис. 11-64). В иннервации поджелудочной
железы принимают участие ветви чревного (plexus
coeliacus), печёночного (plexus
hepaticus), селезёночного (plexus
lienalis), межбрыжеечного (plexus intermesentericus) и
почечного (plexus renalis) сплетений, вступающие в железу
преимущественно по ходу сосудов и несущие послеузловые
симпатические нервные волокна и чувствительные волокна
от 7-11-го грудных сегментов спинного мозга и ветви
правого блуждающего нерва (п. vagus), несущие
предузловые парасимпатические и чувствительные нервные
волокна. Предузловые симпатические и чувствительные
нервные волокна поступают к сплетениям в составе
больших и малых внутренностных нервов (пп. splanchnic!
majores et minoris).
3.ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНОМ МЕДИАСТИНИТЕ
Большинство медиастинитов - вторичные заболевания.
Тяжёлое осложнение медиастинита - сдавление
воспалительным инфильтратом аорты и лёгочной артерии.
При выявлении признаков абсцедирования и особенно
гнилостного воспаления показано оперативное
вмешательство - медиастинотомия.
Выбор хирургического доступа при гнойных медиастинитах
определяется локализацией патологического процесса
Для дренирования органов переднего средостения наиболее
распространён парастернальный доступ по Маделунгу.
Техника. Разрез проводят параллельно краю грудины,
рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую грудную
мышцу. Резецируют хрящи III, IV, V рёбер. Поднимают
грудину и тупо пальцем проникают в загрудинное
пространство. Удаляют гной и дренируют полость
гнойника.
К более низкорасположенным отделам средостения
предложено большое число чрезгрудинных подходов.
ДОРСАЛЬНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ ПО НАСИЛОВУ
Техника (рис. 10-14). На спине проводят разрез кожи и
подкожной клетчатки длиной около 15 см в виде створки,
обращенной основанием к позвоночнику. Поднадкостнично
резецируют 3-5 рёбер на протяжении 5-7 см. Тупо пальцем
проникают в заднее средостение между мешком плевры,
отслоенным кнаружи, и телом позвонка с внутренней
стороны. Вскрывают гнойник, удаляют гной и дренируют
полость. Кожную рану суживают швами.
При локализации процесса в верхнем отделе заднего
средостения применяют левосторонний доступ, в нижнем
отделе - правосторонний.
Модификация Хайденхайна
Метод Насшюва несколько
видоизменил Хайденхайн, предложивший резецировать,
кроме рёбер, поперечные отростки позвонков (рис. 10-15).
Такое дополнение операции улучшает доступ и условия
дренирования, так как создаёт более прямой путь для
проведения дренажей. Кроме того, это облегчает
мобилизацию плеврального мешка и снижает опасность его
повреждения.
Билет 15
Клиническая анатомия оболочек ГМ.Синусы твердой
мозговой оболочки…….
Вены свода черепа и лица, их связь с внутричерепными
венами и с венозными синусами твердой мозговой
оболочки. Значение в распространении гнойной инфекции.
Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три
отростка: серп большого мозга (falx cerebri) ограничивает
медиально камеры, в которых расположены полушария
большого мозга; второй — серп мозжечка (falx cerebelli)
разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка
(tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от мозжечка. В
местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям
черепа образуются венозные пазухи — синусы. Синусы
твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не
имеют. Верхний сагиттальный синус твердой мозговой
оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем
крае falx cerebri и простирается от crista galli до внутреннего
височного выступа. Нижний сагиттальный синус, sinus
sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и
переходит в прямой синус, который располагается на стыке
falx cerebri и намета мозжечка. В прямой синус впадает
большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающая кровь из
вещества большого мозга. От заднего края большого
затылочного отверстия к слиянию синусов — confluens
sinuum тянется в основании falx cerebelli затылочный синус,
sinus occipitalis. Из мелких синусов передней черепной ямки
и глазничных вен кровь оттекает в парный пещеристый
синус sinus cavernosus. Пещеристые синусы соединяются
межпещеристыми анастомозами — sinus intercavernosus
anterior и posterior. Пещеристый синус имеет большое
значение в распространении воспалительных процессов. В
него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae,
анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с
глубоким крыловидным венозным сплетением лица plexus
pterygoideus. Через пещеристый синус проходят внутренняя
сонная артерия a. carotis interna и отводящий нерв, n.
abducens (VI пара), глазодвигательный нерв, n.
oculomotorius (III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV
пара), а также I ветвь тройничного нерва — глазной нерв, n.
ophthalmicus. К заднему отделу пещеристого синуса
прилежит узел тройничного нерва — gangl. trigeminale
(Gasseri). Поперечный синус, sinus transversus, лежит в
основании намета мозжечка. Сигмовидный синус, sinus
sigmoideus, принимает венозную кровь из поперечного и
направляется к передней части яремного отверстия, где
переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены,
bulbus superior v. jugularis internae. Ход синуса
соответствует одноименной борозде на внутренней
поверхности основания сосцевидного отростка височной и
затылочной костей. Через сосцевидные эмиссарные вены
сигмовидный синус также связан с поверхностными венами
свода черепа. В парный пещеристый синус, sinus cavernosus,
расположенный по бокам от турецкого седла, кровь
оттекает из мелких синусов передней черепной ямки и вен
глазницы. В него впадают глазные вены, w. ophthalmicae,
анастомозирующие с венами лица и с глубоким
крыловидным венозным сплетением лица, plexus
pterygoideus. Последнее связано с пещеристым синусом
также и через эмиссарии. Правый и левый синусы связаны
между собой межпещеристыми синусами — sinus
intercavernosus anterior et posterior. От пещеристого синуса
кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы
в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную
вену. Связь пещеристого синуса с поверхностными и
глубокими венами и с твердой оболочкой головного мозга
имеет большое значение в распространении
воспалительных процессов и объясняет развитие таких
тяжелых осложнений, как менингит.
2. ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum posierius) ограничено сзади телами пятого-двенадцатого грудных
позвонков, спереди - перикардом, латерально медиастинальной плеврой, снизу - диафрагмой, сверху плоскостью, соединяющей угол грудины с нижним краем
четвертого грудного позвонка. Ключевой структурой
заднего средостения является нисходящая часть аорты (pars
desdendens aortae), которая лежит сначала с левой стороны
от тел позвонков, а затем смещается к средней
линии Топографическая анатоми средостения.
В заднем средостении заключены следующие органы:
грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная
вены (так называемые кардинальные вены), грудной проток,
пищевод, блуждающие нервы и симпатические стволы с
отходящими от них внутренностными нервами.
Грудная часть нисходящей аорты
Нисходящую часть аорты (pars descendens
aortae) подразделяют на грудную часть аорты (pars
thoracica aortae) и брюшную часть аорты (pars abdominalis
aortae).
Грудная часть аорты (pars thoracica aortae) имеет длину
около 17 см и тянется от IV до XII грудного позвонка. На
уровне XII грудного позвонка аорта через аортальное
отверстие диафрагмы (hiatus aorticus) уходит в
забрюшинное пространство.
Грудная часть аорты граничит справа с грудным
протоком (ductus thoracicus) и непарной веной
(v. azygos), слева - с полунепарной веной
(v. hemiazygos), спереди к ней примыкают
пищевод (esophagus), перикард (pericardium) и левый
главный бронх (bronchus principalis sinister), сзади позвоночник.
От грудной части аорты отходят ветви к органам полости
груди: внутренностные ветви (rami
viscerates), бронхиальные ветви (rami bronchioles) в числе
двух-четырёх (обычно трёх) для снабжения кровью бронхов
и лёгких; пищеводные артерии (rami esophageales) в числе
четырёх-семи снабжают кровью стенку пищевода; ветви
перикарда (rami pericardiac!) снабжают кровью её заднюю
стенку; средостеночные ветви (rami mediastinales) снабжают
кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего
средостения; пристеночные ветви - 9 или 10 пар задних
межрёберных артерий (аа. intercostales posteriores); верхние
диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores).
Кардинальные вены
Непарная вена (v. azygos) - продолжение правой
восходящей поясничной вены (v. lumbalis ascendens
sinister), лежит на позвоночном столбе справа от пищевода.
В неё впадают правые задние межрёберные вены
(vv. intercostales posteriores), правые бронхиальные вены
(vv. bronchioles dextrae), полунепарная вена
(v. hemiazygos), вены пищевода (vv. esophageales), вены
перикарда (vv. pericardii), верхние диафрагмальные вены
(vv. phrenicae superiores), подрёберная вена
(v. subcostatis). В неё также оттекает кровь от внутреннего
позвоночного венозного сплетения (plexus venosus
vertebralis internus). Непарная вена впадает в верхнюю
полую вену на уровне IV грудного позвонка (см. рис. 9-63).
Полунепарная вена (v. hemiazygos) - продолжение левой
восходящей поясничной вены, расположена на передней
поверхности позвоночника слева, впадает в непарную вену.
В полунепарную вену впадают левые задние межрёберные
вены и добавочная полунепарная вена
Грудная часть пищевода
Грудная часть пищевода (pars thoracalis
esophagi) простирается от верхней грудной апертуры на
уровне II грудного позвонка (иногда верхнего края III
грудного позвонка) вплоть до пищеводного отверстия
диафрагмы (см. раздел «Шейная часть пищевода» в главе 7).
В грудном отделе пищевод на своём пути образует изгибы.
Переход шейной части пищевода в грудную чаще всего
располагается по срединной линии. Верхний фронтальный
изгиб расположен в шейной части пищевода на уровне двух
нижних шейных и двух верхних грудных позвонков. Здесь
пищевод отклоняется влево от срединной линии. Напротив
в грудной части на уровне II-V грудных позвонков он почти
целиком лежит правее срединной линии. Дуга аорты в этом
участке как бы оттесняет пищевод вправо. Ниже пищевод
снова переходит через срединную линию и на уровне X
грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие
диафрагмы, располагаясь левее срединной линии
приблизительно на 2,5 см.
Синтопия. При переходе пищевода из области шеи в
полость груди впереди него расположена трахея.
Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно
начинает уклоняться влево, и на уровне обычно V грудного
позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого
уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю
поверхность пищевода.
Наверху до VI грудного позвонка пищевод лежит на
позвоночнике, т.е. между ним и прилежащей спереди
трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает борозду
между непарной веной и аортой (sulcus
azygoaortalis). Таким образом, синтопия пищевода в
нижнем отделе полости груди такова: сзади к нему
прилежат грудной проток и позвоночник, спереди его
прикрывают сердце и крупные сосуды, справа его
сопровождает непарная вена (v. azygos), слева - грудная
часть аорты.
Блуждающие нервы
Блуждающий нерв (n. vagus) имеет различную топографию
справа и слева.
• Левый блуждающий нерв проникает в полость груди
через верхнюю апертуру грудной клетки, проходит позади
левой плечеголовной вены и в промежутке между общей
сонной и левой подключичной артериями спереди
пересекает дугу аорты. На уровне нижнего края аорты
левый блуждающий нерв отдаёт левый возвратный
гортанный нерв (n. laringeus recurrens sinister), который
огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи.
Ниже левый блуждающий нерв следует по задней
поверхности левого бронха и далее по передней
поверхности пищевода.
• Правый блуждающий нерв вступает в полость груди через
верхнюю апертуру грудной клетки, проходит позади правой
плечеголовной вены, но спереди от подключичной артерии.
На уровне подключичной артерии блуждающий нерв отдаёт
правый возвратный гортанный нерв (n. laringeus recurrens
dexter), который, обогнув снизу и сзади правую
подключичную артерию, возвращается к гортани. Ниже
правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха,
а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.
Таким образом, левый блуждающий нерв в связи с
поворотом желудка в эмбриональном периоде ложится на
переднюю поверхность пищевода, а правый - на заднюю.
От грудного отдела блуждающего нерва отходят
следующие ветви.
• Бронхиальные ветви (rami bronchioles) направляются по
поверхности бронха к лёгкому и вместе с ветвями
симпатического ствола формируют лёгочное
сплетение (plexus pulmonalis).
• Пищеводные ветви (rami esophagei) на передней
поверхности пищевода формируют переднее пищеводное
сплетение (plexus esophageus anterior) за счёт левого
блуждающего нерва. Аналогичное сплетение - заднее
пищеводное сплетение (plexus esophageus posterior)
- формируется за счёт ветвей правого блуждающего нерва и
располагается на задней поверхности пищевода.
• Ветви перикарда (rami pericardiaci) отходят мелкими
веточками и иннервируют перикард.
3. 1. Надвлагалищная ампутация матки без придатков:
1. Нижнесрединная лапаротомия или по Пфанненштилю. В
рану вводятся ранорасширители, органы брюшной полости
отграничиваются салфетками, производится осмотр матки и
придатков и намечается объем оперативного
вмешательства. Если имеются сращения матки с
кишечником и сальником, они разделяются, затем щипцами
Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы
раны.
2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные
трубы, на собственные связки яичников и круглые
маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы
Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы
накладываются на уровне самой матки. Затем труба и
связки пересекаются между зажимами и ножницами
рассекается соединяющий их мостик брюшины. За
лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым
тупфером края раны разводятся по направлению к шейке.
3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры
круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между
ними в поперечном направлении производится рассечение
пузырно-маточной складки, которую предварительно
захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности.
Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от
матки. Пузырно-маточная складка брюшины вместе с
частью отделенного мочевого пузыря низводится по
направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева
шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной
складки брюшины дает возможность еще больше низвести
брюшину с боковых поверхностей матки и делает
доступным подход к маточным сосудам.
4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов
с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне
внутреннего зева, после пересечения перевязываются
кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая
иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый
пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка
отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем
ушивается культя шейки матки.
5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки,
связок, труб, маточных сосудах приступают к
перитонизации раневых поверхностей. Перитонизация
осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной
складки и листков широких связок матки непрерывным
кетгутовым швом.
6. По окончании перитонизации производят туалет
брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно
наглухо.
2. Надвлагалищная ампутация матки с придатками - для
удаления придатков необходимо наложить зажимы на
подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во
избежание случайного захвата проходящего в основании
этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом
приподнимают кверху трубу, при ее натягивании
подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает
возможность наложить зажимы ближе к придаткам. После
наложения зажимов воронкотазовая связка рассекается
между зажимами и лигируется, лигатура на ее культе
обрезается, культя погружается в брюшную полость.
ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ
СВОД ВЛАГАЛИЩА
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища широко распространённый и эффективный диагностический
метод исследования, с его помощью можно легко
подтвердить наличие внутрибрюшного кровотечения.
Отсутствие крови в пунктате нельзя расценивать как
признак, полностью исключающий внутрибрюшное
кровотечение, так как наличие спаек в малом тазу может
создать такие условия, когда излившаяся в брюшную
полость кровь не проникает в прямокишечно-маточное
углубление. Если игла попадает в кровеносный сосуд или
матку, то в шприц насасывается такая же кровь, как при
венепункции. При наличии внутрибрюшного кровотечения
кровь тёмная, с мелкими сгустками, не свёртывается. При
промывании шприца кровь, полученная из брюшной
полости, легко смывается с его стенок. Если кровь взята из
сосуда, то она легко свёртывается и смывание её требует
больших усилий. У больных гнойным пельвиоперитони-том
в пунктате обнаруживают гной, что рассматривают как
показание к операции.
Техника. Для проведения пункции через задний свод во
влагалище вводят влагалищное зеркало. Заднюю губу
шейки матки берут на пулевые щипцы и подтягивают к
лону. При этом задний свод влагалища растягивается. В
центр растянутого влагалищного свода перпендикулярно
поверхности вводят длинную иглу диаметром не более 2 мм
и продвигают на 1 - 1,5 см, чтобы получить пунктат
(рис. 14-23).
При растянутом своде тазовая брюшина тесно прилегает к
стенке влагалища, поэтому вполне достаточно продвинуть
иглу в брюшную полость на 1 - 1,5 см, чтобы получить
пунктат. При более глубоком продвижении иглы может
произойти ранение кишки или опухоли. Игла при
продвижении должна легко преодолевать препятствие. Если
при введении иглы ощущается сильное сопротивление,
нужно изменить направление иглы или отказаться от
пункции.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ БЕЗ
УДАЛЕНИЯ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ
Цель подобных операций - сохранение органа и
репродуктивной функции женщины. Желательно
производить эти операции у больных не старше 30-35 лет.
Особенно показаны такие операции в случаях, когда у
больной имеется лишь одна маточная труба и больная очень
заинтересована в сохранении детородной функции.
Предложено несколько видов органосохра-няющих
операций при трубной беременности. А.Э.
Мандельштам (1939) и другие авторы предложили
операцию, при которой маточную трубу рассекают в продольном направлении над плодным
яйцом, удаляют плодное яйцо, а стенку трубы
восстанавливают кетгутовыми швами (рис. 14-32).
Другой вариант операции предполагает иссечение
поражённой части трубы вместе с плодным яйцом и затем
сшивание её конец в конец или вшивание в угол матки.
Во время органосохраняющих операций всегда следует
помнить о деструктивных изменениях, происходящих в
маточной трубе в результате воспалительного процесса, а
также при развитии в ней беременности.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ С
УДАЛЕНИЕМ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ
Чаще всего сальпингэктомию (salpingeclomia) производят
по поводу трубной беременности или поражения трубы
воспалительным процессом.
Техника. Путём придания больной
положения Тренделенбурга добиваются смешения петель
кишок к диафрагме. После этого вскрывают брюшную
стенку, используя один из описанных выше способов
лапаротомии. В рану выводят изменённую маточную трубу
(рис. 14-33, а). Приподняв трубу кверху, натягивают её
брыжейку и, последовательно захватывая участки
брыжейки, пересекают их и лигируют кетгутом. При этом зажимы должны
ложиться параллельно участкам маточной трубы (рис. 1433, б). Применявшееся ранее при трубной беременности
иссечение внут-ристеночного отдела трубы из стенки матки
в настоящее время, как правило, не производят, так как это
приводит к образованию на матке рубна (опасность разрыва
матки при последующей маточной беременности). После
контроля на гемостаз приступают к перитонизации культи
брыжейки. Перитонизация может быть произведена путём
прикрытия культей круглой маточной связкой (рис. 14-33, в,
г). При достаточной подвижности и величине оставшейся
части мезосальпинкса можно произвести пери-тонизацию
путём перекрытия им культи. Этот способ перитонизации
более анатомичен, так как при его использовании не
наблюдается смешений матки, почти неизбежных при
перитонизации круглой маточной связкой.
Проверяют состояние другой маточной трубы, высушивают
кровь в маточно-прямокишеч-ном и пузырно-маточном
пространствах. На
операционную рану брюшной стенки накладывают
послойно швы. При выполнении операций по поводу
внематочной беременности вследствие образовавшихся
сращений могут возникнуть трудности на этапе выведения
трубы. В этих случаях поступают так, как при
воспалительном поражении придатков (предварительное
разделение сращений и восстановление по возможности
нормальных анатомических отношений).
В отношении второй маточной трубы при операции по
поводу трубной беременности нет единого мнения.
Некоторые авторы предлагают удалять обе трубы
одновременно. Однако существует мнение, что вторую
маточную трубу можно оставить даже при наличии в ней
нерезко выраженного воспалительного процесса.
Сторонники бережного отношения ко второй маточной
трубе основываются на том, что частота наступления
нормальной маточной беременности после оперативного
удаления одной трубы намного превышает частоту
повторной трубной беременности. При оставле-нии второй
маточной трубы важно правильно оценить её анатомофункциональное состояние. Поскольку визуально и
пальпаторно сделать это правильно не всегда удаётся,
некоторые авторы предлагают проверять также
проходимость трубы методом ретроградной гидротубации.
При наличии грубых воспалительных изменений, в
частности при нодоз-ном сальпингите, когда нет оснований
надеяться на восстановление нормальной функции, другая
труба также подлежит удалению.
После удаления маточной трубы или придатков с
поражённой стороны нужно дренировать полость абсцесса
путём выведения резиново-марлевого тампона через
дополнительное отверстие в брюшной стенке. Желательно
также произвести заднюю кольпотомию и дренировать
полость абсцесса с помощью резиновой трубки, выведенной
во влагалище. Трубку извлекают на 5-6-е сутки после
операции.
Ведение послеоперационного периода при внематочной
беременности имеет некоторые особенности. После
окончания операции больную обкладывают грелками, а на
живот кладут на 2-3 ч мешочки с песком для лучшего
гемостаза в передней брюшной стенке.
БИЛЕТ 16
Диафрагма
Диафрагма [diaphragma (m. phrenicus)] - мышечносухожильная перегородка между грудью и животом,
наиболее активно участвующая в акте дыхания. Волокна
этой мышцы, начинаясь по периметру нижней апертуры
грудной клетки, идут кверху и образуют центральное
сухожильное растяжение, на котором заметно вдавление от
сердца (planum cardiacum). Диафрагма покрыта сверху
пристеночной плеврой (в местах, где расположены лёгкие и
в рёберно-диафрагмальных синусах), снизу - пристеночным
листком брюшины, отделённым от диафрагмы
забрюшинной клетчаткой.
• Сухожильный центр диафрагмы (centrum
tendineum) имеет форму трилистника и занимает середину
диафрагмы (рис. 9-13, 9-14). Сухожильная часть образует
правый (больший) и левый купола, а также вдавление от
сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также
передний (средний) отделы. В переднем отделе находится
отверстие для нижней полой вены [foramen v. cavae
(foramen quadrilaterum)].
• Вокруг сухожильного центра расположена мышечная
часть диафрагмы, состоящей из трёх частей грудинной (pars sternalis), рёберной (pars costalis) и
поясничной (pars lumbalis).
◊ Грудинная часть начинается от внутренней поверхности
мечевидного отростка грудины, выражена слабо.
◊ Рёберная часть начинается от VII-XII рёбер.
◊ Поясничная часть имеет две ножки, правую и
левую (cms dextrum et sinistrum), между которыми
располагается аортальное отверстие диафрагмы (hiatus
aorticus). Через это отверстие проходят аорта и грудной
проток. Ножки диафрагмы после формирования
аортального отверстия перекрещиваются и, расходясь,
вновь образуют пищеводное отверстие (hiatus
esophageus), через которое вместе с пищеводом проходят
блуждающие нервы (на уровне X грудного позвонка).
• Между мышечными частями диафрагмы имеются
дефекты треугольной формы - грудино-рёберный
треугольник (trigonum sternocostale), через который
проходят верхние надчревные артерия и вена, а также
пояснично-рёберный треугольник (trigonum
lumbocostal). Эти треугольники - слабые места диафрагмы,
могут быть местом прорыва гноя как из полости груди в
полость живота, так и в обратном направлении, а также
служить грыжевыми воротами.
Кровоснабжение и иннервация. В кровоснабжении
диафрагмы принимают участие правая и левая нижние
диафрагмальные артерии (аа. phrenicae inferiores dextra et
sinistra), верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae
superiores), перикардодиафрагмальная артерия (a.
pericardiacophrenica), а также ветви шести нижних задних
межрёберных артерий (a. intercostales
posteriores). Венозный отток происходит в нижнюю полую
вену, во внутреннюю грудную вену, в непарную и
полунепарную вены, а также нижние межрёберные вены
(рис. 9-15). Иннервируют диафрагму отходящий от шейного
сплетения диафрагмальный нерв (n. phrenicus) и ветви
шести нижних межрёберных нервов (nn. intercostales).
ЭТАЖИ ПОЛОСТИ ТАЗА
Полость таза принято разделять на три отдела, или этажа
(рис. 13-17). Брюшина отделяет верхний этаж полости таза брюшинную полость таза (cavum pelvis peritoneale) от
среднего этажа - подбрюшинной полости таза (cavum pelvis
subperitoneale). Нижним этажом полости таза, или
подкожной полостью таза (cavum pelvis
subcutaneum), называют пространство, относящееся к
промежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза.
• Брюшинная полость таза представляет собой нижнюю
часть полости брюшины, содержит покрытые брюшиной
части тазовых органов - прямой кишки, мочевого пузыря, у
женщин - матку, широкие маточные связ ки, маточные
трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища.
В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых
органов могут спускаться петли тонкой кишки, большой
сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная
кишка, червеобразный отросток.
• Подбрюшинная полость таза расположена между
брюшиной и диафрагмой таза. Она содержит кровеносные и
лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы,
внебрюшинные части тазовых органов - мочевого пузыря,
прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в
подбрюшинной полости таза у женщин расположены
влагалище (кроме верхней части задней стенки) и шейка
матки, у мужчин - предстательная железа, тазовая часть
семявыносяших протоков, семенные пузырьки.
Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой,
разделённой отрогами тазовой фасции на несколько
клетчаточных пространств.
• Подкожная полость таза содержит заполненную жировой
клетчаткой седалищно-прямо-кишечную ямку (fossa
ischiorectalis) с проходящими в ней внутренними половыми
сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части
органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой
кишки.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА
Отроги тазовой фасции разделяют жировую клетчатку,
окружающую органы подбрюшинной полости таза, на
несколько относительно отграниченных друг от друга
клетчаточных пространств
БОКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО
Боковое пространство (spatium laterale) латерально
ограничено париетальной фасцией таза, медиально сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. В
боковом пространстве расположены окружённые жировой
клетчаткой внутренние подвздошные сосуды и их ветви,
тазовая часть мочеточника, семявыносящие протоки, ветви
крестцового сплетения. По ходу этих образований
возможно распространение гноя в следующих
направлениях: • В позадипузырное пространство по ходу
мочеточника (в дистальном направлении).
• В забрюшинное пространство по ходу мочеточника (в
проксимальном направлении).
• В ягодичную область через большое седалищное
отверстие.
• В седалищно-прямокишечную ямку через большое и
малое седалищные отверстия (возможно поступление гноя в
седалищно-прямокишечную ямку и через дефекты
сухожильной дуги фасции таза).
• В паховый канал по ходу семявыносящего протока.
ПОЗАДИЛОБКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО
Позадилобковое пространство (spatium
retropubicum) ограничено спереди поперечной
фасцией (fascia transversalis) и париетальной тазовой
фасцией,'сзади - предпузырной фасцией, снизу - верхней
фасцией мочеполовой диафрагмы, латерально сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза, в этом
месте представленной лобково-пузырными (у женщин) или
лобково-предстательными (у мужчин) связками. Между
предпузырной фасцией и передней стенкой мочевого
пузыря расположено предбрюшинное пространство (spatium
praeperi-toneale), простирающееся в виде узкой щели до
пупка.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно
сопровождаются разрывом предпузырной фасции, что
приводит к мочевой инфильтрации не только
предбрюшинного, но и пред-пузырного пространства.
Распространение гноя возможно через бедренный канал - в
подкожную жировую клетчатку бедра, через запирательный
канал - в клетчатку, окружающую медиальную группу
мышц бедра, на предбрю-шинный клетчаточный слой
передней стенки живота и через дефекты в сагиттальных
отрогах висцеральной фасции таза - в боковое клетчаточное
пространство таза.
ОКОЛОПУЗЫРНОЕ ПРОСТРАНСТВО
Околопузырное пространство (spatium
paravesical) расположено между стенкой мочевого пузыря и
покрывающей его висцеральной фасцией таза, содержит
клетчатку и мочепузырное венозное сплетение (plexus
venosus vesicalis).
ПОЗАДИПУЗЫРНОЕ ПРОСТРАНСТВО
Позадипузырное пространство (spatium retrovesicale) ограничено спереди мочевым пузырем и
покрывающей его висцеральной фасцией таза, латерально сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза и
прямокишечно-пузырной мышцей, сзади - брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямокишечнопузырную перегородку у мужчин или прямокишечновлагалищную перегородку у женщин, снизу - верхней
фасцией мочеполовой диафрагмы. В этом пространстве у
мужчин расположены предстательная железа, семенные
пузырьки и семявыносящий проток и мочеточники, у
женщин - влагалище и мочеточники. Распространение гноя
из позадипу-зырного пространства возможно по ходу семявыносящего протока через паховый канал в паховую
область и мошонку и по ходу мочеточников - в
забрюшинное клетчаточное пространство.
ПОЗАДИПРЯМОКИШЕЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО
Позадипрямокишечное пространство (spatium
retrorectal) ограничено спереди прямой кишкой, покрытой
висцеральной фасцией таза, сзади - крестцом, выстланным
пристеночной фасцией таза, с боков - сагиттальными
отрогами висцеральной фасции таза. В этом пространстве
расположены крестцовая часть симпатического ствола,
крестцовые лимфатические узлы, латеральные и срединная
крестцовые артерии, одноимённые вены, образующие
крестцовое венозное сплетение (plexus venosus
sacralis), верхние прямокишечные артерия и вена, по
последним возможно распространение гноя в забрюшинное
пространство и боковое клетчаточное пространство таза.
ОКОЛОПРЯМОКИШЕЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО
Околопрямокишечное пространство (spatium
pararectal) расположено между висцеральной фасцией таза,
покрывающей прямую кишку, и её стенкой. Участок
висцеральной фасции спереди от прямой кишки у мужчин
носит название прямокишечно-пузырной перегородки (septum rectovesical), у женщин - прямокишечновлагалищной перегородки (septum rectovaginal).
ОКОЛОМАТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО
Между листками широкой маточной связки располагается
околоматочная клетчатка, или
параметрий (parametrium), ограниченная медиально краем
матки (margo uteri), сверху - маточной трубой (tuba
uterina). Околоматочная клетчатка сообщается латерально и
снизу с боковым пространством таза, медиально и снизу-с
околошеечной клетчаткой (paracervix) и позади пузырным
пространством.
3. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАН
Больные с черепно-мозговыми повреждениями подлежат
срочной первичной хирургической обработке в ранние
сроки после ранения (рис. 6-5). Отметим, что сроки
первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран
могут превышать сроки обработки ран конечностей, так как
мягкие ткани черепа более устойчивы к проникновению
инфекции. Хирургическую обработку черепно-мозговых
ран, проведённую в течение первых 3 сут, относят к ранней
первичной хирургической обработке, а проведённую в
течение 4-6 сут - к отсроченной первичной хирургической
обработке. Если хирургическая обработка черепномозговых ран проведена после 6 сут, её относят к поздней
первичной хирургической обработке.
Все черепно-мозговые раны делят на две группы:
непроникаюшие и проникающие.
НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ
Для непроникающих ранений черепа характерны
целостность твёрдой оболочки головного мозга и
отсутствие признаков субдурального или
интрацеребрального кровоизлияния. Непроникающие
ранения делят на ранения мягких тканей черепа и ранения
мягких тканей с нарушением целостности костей черепа.
Если выявлены осколки, внедрившиеся на глубину более 1
см, их приподнимают и удаляют. Если сохранена
целостность твёрдой оболочки головного мозга и нет её
напряжения, рану ушивают наглухо. При этом твёрдую
оболочку головного мозга не рассекают.
ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ
Проникающие черепно-мозговые ранения характеризуются
нарушением целостности твёрдой оболочки головного
мозга и повреждением головного мозга. В этих случаях
рассекают твёрдую оболочку головного мозга и удаляют из
вещества мозга инородные тела. При этом вещество
головного мозга не иссекают, а удаляют только мозговой
детрит. Твёрдую оболочку головного мозга не зашивают. На
кожу накладывают редкие швы.
СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАНЕНИЯХ
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ НЕПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ
Для непроникаюших черепно-мозговых ранений
характерны гематомы («шишки»), образующиеся
вследствие лимфореи и кровотечения в подкожную
клетчатку. Из-за ячеистого строения мягких тканей головы
гематомы представляют собой чётко локализованные
выпячивающиеся образования, так как мягкие ткани не
позволяют распространяться жидкости по плоскости. Также
гематомы могут быть расположены под сухожильным
шлемом (galea aponeurotica) или поднадкостнично. У детей
поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости,
так как в местах швов надкостница сращена с костью.
Опасно нагноение гематом в связи с возможностью
проникновения инфекции в полость черепа. Анатомический
путь такого переноса связан с выпускниками, или
эмиссарными венами (vv. emissariae).
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ РАНЕНИЯХ МЯГКИХ
ПОКРОВОВ
Ранения мягких покровов головы сопровождаются сильным
кровотечением, так как артерии и вены покровов как бы
растянуты соединительнотканными тяжами, сращёнными с
их адвентицией. При нарушении целостности сосуды зияют
и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность
определяет и опасность воздушной эмболии - засасывания
воздуха в открытые просветы сосудов. Если рану мягких
тканей не зашить сразу при первичной обработке, через 5-6
дней вследствие фиброза мышц апоневроза стянуть рану не
удаётся.
В силу особенностей хода сосудистых стволов и нервных
ветвей разрезы мягких тканей черепа проводят в
радиальном направлении. Однако и такое направление
разреза не исключает обильного кровотечения из
перерезанных анастомозов, не спадающихся вследствие
анатомических особенностей. Поэтому перед скольконибудь значительным разрезом необходима
предварительная остановка кровотечения.
Наложение обкалывающих швов
Вольф рекомендовал для уменьшения кровотечения
временное обкалывание обеих главных артерий головы:
поверхностной височной (a. temporalis superficialis) и
затылочной (a. occipitalis). Наложение непрерывных
обкалывающих швов в области операционной раны
предложил Хайденхайн, а Хаккер позже модифицировал
этот шов (рис. 6-7).
Хаккер предложил накладывать узловой шов по такому же
принципу, но только в один ряд, кнаружи от
предполагаемой линии разреза. При этом первый и
последний швы должны заходить за начало и конец разреза.
Надо иметь в виду, что при стягивании шва Хаккера или Хайденхайна происходит значительное сужение
операционного поля, поэтому обкалывание следует
проводить, отступив приблизительно 3 см кнаружи от
предполагаемой линии разреза.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СОСУДОВ ТВЁРДОЙ ОБОЛОЧКИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Кровотечение из сосудов твёрдой оболочки головного мозга
останавливают прошиванием и лигированием обоих концов
повреждённого сосуда или наложением клипс.
Клипирование повреждённых сосудов твёрдой оболочки
головного мозга возможно только со стороны рассечённых
её краёв, причём клипсами зажимают сосуд вместе с
твёрдой оболочкой головного мозга
Коагуляция сосудов твёрдой оболочки головного мозга
нежелательна, так как при коагуляции оболочка мгновенно
деформируется (сморщивается), что препятствует в
дальнейшем её заживлению. Прошивают сосуды твёрдой
оболочки головного мозга тонкой круглой иглой,
захватывая при этом всю толщу оболочки в пределах
диаметра повреждённого сосуда
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Кровотечение из сосудов головного мозга обычно
останавливают методом коагуляции повреждённых сосудов.
Если повреждена крупная артерия в глубине раны,
кровотечение останавливают наложением клипс на оба
конца повреждённого сосуда. Особенно коварно
кровотечение из вен головного мозга, впадающих в синус.
Если вена крупная, оба её конца лучше перевязать
шёлковой лигатурой. Клипирование таких вен менее
надёжно, так как клипсы иногда незаметно срываются во
время операции, что приводит к возобновлению
кровотечения.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СИНУСОВ
При проникающих ранениях черепа иногда возникает
опасное кровотечение из верхнего сагиттального, реже - из
поперечного синуса. В зависимости от характера ранения
синуса применяют различные способы остановки
кровотечения. Сначала необходимо проведение первичной
хирургической обработки черепно-мозговой раны. Для
этого делают достаточно широкое трепанационное
отверстие в кости (диаметром 5-7 см), чтобы были видны
неповреждённые участки синуса.
Биологическая тампонада
При небольших или средней величины повреждениях
верхней стенки синусов наиболее часто применяют способ
биологической тампонады дефекта кусочком мышцы или
подшивают мышцу к дефекту (рис. 6-10).
Сначала кусочек мышцы прижимают пальцем в области
ранения синуса (см. рис. 6-10, а). Если при этом
кровотечение продолжается, рекомендуют подшить кусочек
мышцы к твёрдой мозговой оболочке головного мозга
несколькими узловыми швами (см. рис. 6-10, б). Можно
поступить иначе: фиксировать кусочек мышцы идущими
над ней крест-накрест лигатурами, прошитыми через
наружную пластинку твёрдой оболочки головного мозга.
Перевязка синуса
При обширных разрушениях стенки венозного синуса и
невозможности ушивания места повреждения прибегают к
перевязке синуса. Для этого предварительно необходимо
достичь временного гемостаза путём прижатия
указательным пальцем или тампоном видимого дефекта.
После этого быстро расширяют кусачками дефект в кости с
таким расчётом, чтобы верхний продольный синус был
открыт на достаточном протяжении. После этого, отступив
от срединной линии на 1,5-2 см, с обеих сторон надрезают
твёрдую оболочку головного мозга параллельно синусу
кпереди и кзади от места повреждения. Через эти разрезы
проводят толстой крутоизогнутой иглой две лигатуры на
глубину 1,5 см и перевязывают синус спереди и сзади от
места его разрыва. Затем перевязывают все вены,
впадающие в повреждённый участок синуса (рис. 6-12).
Ушивание стенки венозного синуса
При небольших повреждениях наружной стенки венозного
синуса кровотечение останавливают путём ушивания раны
его стенки отдельными узловыми швами.
Пластика стенки венозного синуса по Бурденко
В некоторых случаях удаётся закрыть рану синуса
лоскутом, выкроенным из наружной пластинки твёрдой
оболочки головного мозга по Бурденко. Наложение
сосудистого шва на синус возможно только при небольших
линейных разрывах его верхней стенки
Билет 17
Учение В.И.Шевкуненко
Наиболее полное научное теоретическое обоснование и
разрешение проблема индивидуальной анатомической
изменчивости нашла в учении о крайних формах
изменчивости органов и систем тела человека, созданном
академиком В.Н. Шевкуненко.
Работы В.Н. Шевкуненко и его учеников заложили основу
создания нового направления в прикладной анатомии изучение не отдельных вариантов, которых известно
бесчисленное
множество, а определение научного подхода к выявлению
закономерностей индивидуальной изменчивости.
Многочисленные исследования позволили накопить
большое число анатомических фактов, подтвердивших
существование индивидуальных различий в строении и
топографии различных органов. Это позволило В.Н.
Шевкуненко сформулировать первый постулат
разрабатываемой теории: индивидуальной изменчивости
подвержены все без исключения органы и системы
человека.
Удалось доказать, что анатомические варианты не
случайны, в основе их возникновения лежит закон развития
организма. Основываясь на наиболее важных
морфологических признаках, изменение которых
прослеживается в процессе фило- и онтогенеза какого-либо
органа или системы, можно все многообразие их формы и
положения представить в виде вариационного ряда. На
концах этого ряда будут находиться признаки, наиболее
отличающиеся друг от друга. Для обозначения этих крайних
вариантов и стал применяться термин «крайние формы
(типы) изменчивости».
Таким образом, вторым важным положением учения В.Н.
Шевкуненко явилось применение к изучению
индивидуальной изменчивости принципов вариационной
статистики, использование вариационного ряда для анализа
как диапазона изменчивости, так и частоты встречаемости
отдельных вариантов.
Выявление крайних форм изменчивости ставило целью дать
практическому врачу понятие о границах, в которых может
колебаться (варьировать), например, уровень расположения
органа или его строение. Вместе с тем, В.Н. Шевкуненко
постоянно подчеркивал, что для построения вариационного
ряда и правильной интерпретации выявленных
закономерностей следует использовать не случайные
признаки, а учитывать «направление развития», выбирая из
многих морфологических особенностей, в первую очередь,
те, которые детерминированы процессами фило- и
онтогенеза. При этом, безусловно, нужно учитывать, что
развитие органов, систем и организма происходит при
постоянном влиянии факторов внешней среды, как
биологических, так и социальных.
Таким образом, третье, весьма важное положение учения
В.Н. Шевкуненко можно сформулировать следующим
образом: индивидуальные анатомические различия - не
сумма случайностей, в основе своей они детерминированы
законами онто- и филогенеза и формируются в процессе
сложных взаимодействий развивающегося организма с
факторами окружающей среды.
В результате работ В.Н. Шевкуненко и его школы
значительно расширилось и изменилось понятие об
анатомической норме: все варианты, находящиеся в
пределах вариационного ряда и отражающие различные
этапы развития данного органа или системы, необходимо
рассматривать как нормальные. Норма, следовательно,
должна рассматриваться как варьирующая совокупность
морфологических признаков, диапазон наблюдаемых
анатомических различий, границами которых являются
крайние формы изменчивости. Важно подчеркнуть, что
функция органов и систем в пределах этого диапазона
индивидуальной изменчивости сохранена и обеспечивает в
полном объеме жизнедеятельность организма (при условии
сохранения адекватных соотношений с экологическими
факторами). Это замечание (о соотношении с внешними
факторами) является весьма существенным, поскольку есть
все основания думать, «что при возникновении
экстремальных влияний резистентность анатомофункциональных структур и комплексов может оказаться
неодинаковой, в зависимости от анатомических
особенностей органа или системы. В частности, это может
быть проиллюстрировано различными компенсаторными
возможностями региональных сосудистых бассейнов при
тромбозах и эмболиях в зависимости от степени
выраженности анастомозов и коллатералей при
магистральной или рассыпной форме строения.
МАТКА И ЕЁ ПРИДАТКИ
К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники
(рис. 13-33).
Матка
Матка (uterus s. metra; см. рис. 13-33) расположена в
полости таза между прямой кишкой сзади и мочевым
пузырём спереди. В матке выделяют дно (fundus
uteri), тело (corpus uteri), перешеек (isthmus
uteri), шейку (cervix uteri).
Матка имеет кишечную и пузырную поверхности {fades
intestinalis et fades vesicalis), отделённые друг от друга
правым и левым краями (margo uteri dexter et
sinister), заканчивающимися рогами матки (cornu uterinum).
Полость матки (cavitas uteri) - щель треугольной формы,
основанием обращенная ко дну, где в области рогов
открываются маточные отверстия труб (ostium uterinum
tubae), а от перешейка до отверстия матки (ostium
uteri) тянется канал шейки матки (canalis cervicalis
uteri), соединяющий полость матки с просветом влагалища.
Отношение к брюшине. Брюшина переходит на матку с
мочевого пузыря, выстилает переднюю поверхность
перешейка и тела матки, дно, заднюю поверхность тела и
над влагалищной части шейки матки, после чего покрывает
верхнюю четверть задней стенки влагалища и переходит на
прямую кишку. Таким образом, спереди и сзади от матки
брюшина образует пузырно-ма-точное и прямокишечноматочное углубления (excavatio vesicouterina et excavatio
rectouterina), причём последнее отличается большей
глубиной. Края матки брюшиной не покрыты, так как брюшина с передней и задней стенок матки переходит в
широкую связку матки.
Синтопия матки. Спереди и снизу к матке прилегает
мочевой пузырь, сзади - прямая кишка, сверху к матке
могут прилегать петли тонкой кишки, сигмовидная, а
иногда и поперечная ободочная кишка.
Связки матки. Выделяют следующие связки матки (рис. 1334).
• Широкая связка матки (lig. latum uteri) представляет собой
дупликатуру брюшины, тянущуюся от края матки к стенке
таза и играющую роль парной брыжейки
матки (mesometrium).
• Круглая связка матки (lig. teres uteri) проходит от рога
матки к глубокому паховому кольцу и далее через паховый
канал к большой половой губе.
• От шейки матки к мочевому пузырю и далее к лобковому
симфизу тянутся парные пу-зырно-маточные (ligg.
vesicouterina) и лобко-во-пузырные (ligg.
pubovesicalia) связки, ограничивающие возможность
перемещения шейки матки к крестцу.
• От шейки матки к прямой кишке и далее к крестцу тянутся
крестцово-маточные связки (ligg. sacrouterina),
препятствующие перемещению шейки матки в направлении
лобкового симфиза.
• От шейки матки к боковым стенкам таза по ходу маточной
артерии в основании широкой связки матки проходят
главные, или кардинальные, связки (ligg. cardinalia
uteri), удерживающие шейку матки от боковых
перемещений.
Описанные выше связки образуют подвешивающий
(круглая и широкая связки матки) и фиксирующий
(пузырно-маточные, лобково-пузырные, крестцовоматочные и главные связки матки) аппараты матки. Кроме
того, для фиксации женских половых органов имеет
значение и опорный аппарат - мочеполовая диафрагма, к
которой прикрепляется влагалище. Однако, несмотря на
мощный связочный аппарат, матка сохраняет
относительную подвижность, что является условием её
нормального функционирования. Положение матки в
полости малого таза описывают по её наклону [угол между
осью таза и матки (versio)] и изгибу [угол между телом и
шейкой матки (flexio)]. На положение матки влияет степень
заполнения тазовых органов. В норме матка по отношению
к оси таза наклонена вперед (anteversio uteri) и между телом
и шейкой матки образуется тупой угол, открытый
кпереди (anteflexio uteri). Кровоснабжение
Кровоснабжается матка маточной артерией (a.
uterina). Маточная артерия отходит в боковом клетчаточном
пространстве таза от передней ветви внутренней
подвздошной артерии, располагаясь ниже мочеточника,
далее, дугообразно изгибаясь, проходит в нижней части
околоматочного пространства, где на расстоянии 1,5-2 см от
шейки матки перекрещивается с мочеточником, проходя
спереди от него, далее подходит к шейке матки,
располагаясь выше мочеточника, отдаёт вниз влагалишную
артерию (a. vaginalis), поднимается, извиваясь, между
листками широкой маточной связки, отдаёт ветви к шейке и
телу матки, доходит по краю матки к её рогу, где отдает
трубную и яичниковую ветви (rr. tubarius et ovaricus), анастомозируюшие с яичниковой артерией (a.
ovarica). Благодаря этим анастомозам в кровоснабжении
матки принимает участие и яичниковая артерия. Венозная
кровь оттекает от матки в маточное венозное
сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку
матки, от которого кровь оттекает преимущественно по
маточным венам (vv. uterinae) во внутреннюю
подвздошную вену (v. iliaca interna). От дна
матки отток венозной крови может происходить и по
яичниковым венам (vv. ovaricae) в нижнюю полую справа
(v. cava inferior) и левую почечную вену (v. renalis
sinistra) слева.
Иннервация матки осуществляется маточно-влагалищным
сплетением {plexus uterovaginalis), получающим
симпатические волокна от крестцовых узлов
симпатического ствола через нижнее подчревное
сплетение {plexus hypogastricus inferior), а
парасимпатические волокна - от тазовых внутренностных
нервов {пп. splanchnici pelvini).
Лимфоотток от нижней части тела и шейки матки
происходит во внутренние подвздошные (nodi lymphatici
iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphatici
sacrales) лимфатические узлы, от дна - по ходу яичниковых
сосудов в правые и левые поясничные лимфатические
узлы (nodi lymphatici lumbales dextri et
sinistri), располагающиеся вокруг аорты и нижней полой
вены.
Возрастные особенности. Матка у новорождённых имеет
длину около 3-3,5 см, причём длина шейки вдвое
превышает длину тела. Вскоре после рождения наблюдается
обратное развитие матки (длина матки уменьшается к 2
годам до 2,75 см). В дальнейшем происходит медленный
рост матки главным образом за счёт увеличения длины тела
матки. К 16 годам матка достигает в длину 6,6 см. Матка у
новорождённых и маленьких детей имеет удлинённую
форму, к 12-14 годам она становится грушевидной, как у
взрослых женщин. Матка, как и у взрослых, обычно
наклонена и изогнута вперёд (anteversio et anteflexio).
МАТОЧНАЯ ТРУБА
Маточная труба (tuba uterina s. salpinx; см. рис. 13-33)
соединяет полость матки с брюшной полостью в области
прямокишечно-маточного углубления (excavatio
rectouterina). Брюшное отверстие маточной трубы (ostium
abdominale tubae uterinae) окружено бахромками
трубы (fimbriae tubae) и ведёт в воронку (infundibulum tubae
uterinae), за которой следуют ампула (ampulla tubae
uterinae), суженный перешеек (isthmus tubae
uterinae), маточная часть трубы (pars
uterina), заканчивающаяся маточным отверстием
трубы (ostium uterinum tubae). Маточная труба проходит по
верхнему краю широкой связки матки, которая формирует
её брыжейку (mesosalpinx).
ЯИЧНИК
Яичник (ovarium; см. рис. 13-33) имеет медиальную и
латеральную поверхности (fades medialis et fades
lateralis), свободный и брыжеечный края (margo liber et
margo mesovaricus), трубный и маточный концы (extremitas
tubaria et extremitas uterina). На брыжеечном крае яичника
расположены ворота (hilum ovarii), через которые входят
сосуды. От маточного конца яичника к рогу матки (cornu
uterinum) тянется собственная связка яичника (lig.
ovariiproprium).
Яичник расположен в яичниковой ямке, ограниченной
спереди широкой связкой матки, сзади - складкой брюшины, в которой проходит
внутренняя подвздошная артерия, сверху - складкой
брюшины, образованной прохождением наружной
подвздошной артерии, что соответствует пограничной
линии. Брюшинного покрова яичник лишен почти
полностью, за исключением небольшого участка между
свободным и брыжеечным краем, к которому прикрепляется
кольцевидная полоска брюшины (кольцо ФарраВальдейера), укрепляющая яичник в заднем листке широкой
связки матки. Таким образом, вся свободная поверхность
яичника брюшиной не покрыта. Складка заднего листка
широкой связки матки, образованная прохождением
собственной связки яичника от рога матки к маточному
концу яичника, называется брыжейкой
яичника (mesoovarium). Наружная часть широкой связки
матки образует складку брюшины, тянущуюся от яичника и
маточной трубы к пограничной линии, именуемую связкой,
подвешивающей яичник (lig. suspensorium ovarii). В этой
связке проходят яичниковые артерия и вена.
БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
Грыжевые ворота бедренных грыж могут располагаться на
уровне внутренней, средней или наружной части паховой
связки. В зависимости от локализации грыжевых ворот,
по А. П. Крымову, различают:
• грыжи, проходящие через мышечную лакуну;
• грыжи, проходящие через сосудистую лакуну;
• грыжи, проходящие через щель в лакунарной связке
(рис. 12-72).
Типичная бедренная грыжа (hernia femoralis
lipica), проходящая через внутреннее отверстие бедренного
канала в пределах сосудистой лакуны (lacuna
vasorum), возникает наиболее часто. При этом грыжевое
выпячивание прохо-дит кнутри от бедренной вены.
Грыжевой мешок покрыт поверхностной фасцией и кожей.
В жировой клетчатке над грыжевым мешком проходят
наружные половые артерия и вена (a. et v. pudenda
externa) (рис. 12-73).
ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ
Способы хирургического лечения бедренных грыж можно
разделить на две группы:
• Способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра.
• Способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового
канала
Способ Руджи
Неудовлетворенность хирургов результатами операций,
проводимых бедренным (прямым) путём, привела к
дальнейшим поискам методик, которые могли бы
обеспечить более высокую перевязку шейки грыжевого
мешка и полноценное закрытие грыжевых ворот.
Техника. Разрезом, проведённым параллельно и выше
паховой связки, рассекают кожу и подкожную жировую
клетчатку. Вскрывают паховый канал, края внутренней
косой и поперечной мышц живота, а также семенной
канатик отодвигают кверху. После обнажения пахового
промежутка продольно рассекают поперечную фасцию и
тупым путём проникают в предбрюшинную клетчатку, где
отыскивают шейку грыжевого мешка (рис. 12-77). Под
шейку мешка подводят марлевую держалку и, подтягивая за
неё, вывихивают в рану грыжевой мешок из-под паховой
связки (рис. 12-78, а). Вскрывают грыжевой мешок,
грыжевое содержимое осматривают и вправляют в
брюшную полость (рис. 12-78, б). После этого прошивают
шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры.
Освобождают от клетчатки паховую (lig. inguinale) и
гребенчатую (lig. pectinate) связки. Когда внутреннее
отверстие бедренного канала становится отчетливо видно,
3-4 шёлковыми швами позади семенного канатика
подшивают паховую связку к гребенчатой (рис. 12-79). При
накладывании этих швов внутреннюю косую и поперечную
мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху.
Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале
поперечную фасцию, а затем края рассечённого апоневроза
наружной косой мышцы живота
Запирательная ветвь (r. obturatorius) нижней надчревной
артерии (a. epigastrica inferior) может спереди и медиально
огибать бедренное кольцо. Такой вариант отхождения
запирательной артерии называется венцом смерти (corona
mortis), так как рассечение лакунарной связки вслепую при
ущемлённой бедренной грыже часто приводило к
повреждению этого сосуда и смертельному кровотечению.
Билет 18
1.Фасции шеи и их прикладное значение
Функции фасций шеи:
1.защитная;
2.фиксационная;
3.способствуют биомеханике мышц;
4.ограничивают клетчаточные пространства;
регуляция притока и оттока крови от головного мозга
вследствие их сращения с наружной оболочкой вен (по этой
же причине возможно развитие воздушной эмболии по
причине неспадения вен при ранениях, близости право- го
предсердия и присасывающего действия грудной клет- ки).
Классификация фасций шеи
Классификация фасций шеи по В.Н. Шевкуненко:
1.Поверхностная фасция шеи – является частью общей
поверхностной фасции тела. Образует влагалище
подкожной мышцы шеи.
2.Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и
трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюст- ной
слюнной железы. Внизу прикрепляется к перед- ней
поверхности ключиц и грудины, вверху – к краю нижней
челюсти, по бокам отдает соединительнот- канные
перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и
делит шею на передний и задний отделы.
3.Глубокий листок собственной фасции шеи, или aponeurosis omoclavicularis, представлен только в перед- нем
отделе (боковыми границами этой фасции явля- ются
лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут ме- жду
подъязычной костью, задней поверхностью гру- дины и
ключиц. Образует влагалища для лопаточно- подъязычных,
грудино-подъязычной, грудино- щитовидной и щитовидноподъязычной мышц. Сра- стаясь по срединной линии,
вторая и третья фасции образуют белую линию шеи (2-3 мм
в ширину, не до- ходит до вырезки грудины на 3 см, где
фасции расхо- дятся).
4.Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух лист- ков:
париетального и висцерального. Париетальный листок
лежит спереди и с боков от органов шеи, ок- ружая их, и
образует влагалище основного сосудисто- нервного пучка
шеи. Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в
отдельности (глотку, пишевод. гортань, трахею,
щитовидную железу).
5.Предпозвоночная фасция покрывает симпатический ствол
и мышцы, лежащие на телах и поперечных от- ростках
шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis).
Образует влагалища лестничных мышц, сосу- дистонервного пучка наружного шейного треуголь- ника (а. и v.
subclavia, plexus brachialis). В боковых отделах шеи пятая
фасция связана с поперечными от- ростками шейных
позвонков, внизу переходит во внутригрудную фасцию.
Клетчаточные пространства шеи
Клетчаточные пространства шеи расположены между
фасциальнымилистками.
Все клетчаточные пространства шеи
можно разделить на две группы – замкнутые и
сообщающиеся.
К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:
Межапоневротическое надгрудинное пространство –
располагается между второй и третьей фасцией шеи.
Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая
передние яремные вены. Сообщается с пространством
Груббера (слепой мешок позади грудино-ключичнососцевидной мышцы).
Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы –
образовано второй фасцией шеи.
Пространство подчелюстной слюнной железы – ограничено расщеплением второй фасции шеи и нижней
челюстью. Содержимое: подчелюстная слюнная же- леза,
лимфатические узлы, лицевые артерия и вена.
Пространство щитовидной железы – располагается между
капсулой железы и висцеральным листком четвертой
фасции шеи. Содержимое: конечные ветви щитовидных
артерий.
Предпозвоночное клетчаточное пространство – расположено между позвоночником и пятой фасцией шеи.
Содержимое: пограничный симпатический ствол, длинные
мышцы головы и шеи.
Сообщающиеся клетчаточные пространства:
Преорганное клетчаточное пространство – ограни- чено
париетальным и висцеральным листками четвер- той
фасции шеи. Пути сообщения: внизу – с клетчат- кой
переднего средостения.
Позадиорганное клетчаточное пространство – расположено между париетальным листком четвертой фасции
и пятой фасцией шеи. Пути сообщения: внизу
– с клетчаткой заднего средостения.
Пространство основного сосудисто-нервного пучка –
образовано париетальным листком четвертой фасции шеи.
Пути сообщения: внизу – с клетчаткой передне- го и
заднего средостений; вверху – доходит до осно- вания
черепа.
Пространство наружного треугольника шеи – рас- положено
между второй и пятой фасциями шеи. Пути сообщения:
снаружи – с клетчаткой надостной ямки и
подмышечной впадины; внизу – с клетчаткой перед- него
средостения.
3.Топография перикарда
Перикард (pericardium) - прочный мешок, содержащий
сердце и части крупных сосудов, впадающих и выходящих
из сердца. Перикард имеет конусовидную форму.
Основание этого конуса расположено внизу и приращено к
сухожильной части диафрагмы, постепенно суживающаяся
кверху вершина этой полости окружает начальный отдел
аорты.
• Грудино-рёберная часть перикарда (pars sternocostalis
pericardii) направлена вперёд и прилежит к нижнему отделу
тела грудины, а также к внутренним участкам четвёртого и
пятого межреберий.
• Правая и левая медиастинальные части перикарда (pars
mediastinalis pericardii dextra et pars mediastinalis pericardii
sinistra) расположены по бокам от сердца и соприкасаются с
медиастинальными плеврами. На этих частях перикарда
залегают диафрагмальные нервы (nn. phrenici) и
перикардодиафрагмальные сосуды (vasa
pericardiacophrenica).
• Позвоночная часть перикарда (pars vertebralis
pericardii) направлена назад в сторону позвоночника.
Задняя поверхность позвоночного отдела перикарда граница между передним и задним средостениями. К ней
прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и
грудная часть аорты. Касающийся позвоночной части
перикарда пищевод оставляет на её поверхности вдавления.
• Диафрагмальная поверхность перикарда (pars
diaphragmatica) прочно приращена к сухожильному центру
и частично к мышечной части диафрагмы.
В местах перехода пристеночной пластинки серозного
перикарда в эпикард в перикарди-альной полости возле
аорты и лёгочного ствола, полых и лёгочных вен
образуются дупли-катуры серозного перикарда,
напоминающие брыжейку, ограничивающие хорошо
выраженные углубления - поперечную и косую пазухи
перикарда (рис. 9-41).
• Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus
pericardii) расположена в поперечном направлении у
основания сердца между артериями, выходящими из
желудочков (аорта и лёгочный ствол) и венами,
впадающими в предсердия (верхняя полая вена, правая и
левая верхние лёгочные вены). Её границы: сверху и
спереди - восходящая аорта (aorta ascendens) и лёгочный
ствол (truncus pulmonalis), снизу и сзади - верхняя полая
вена (v. cava superior), правая и левая верхние лёгочные
вены (w. pulmonales superiores dextra et sinistra), сверху перикард и над ним правая лёгочная артерия (a. pulmonalis
dextra) и дуга аорты (arcus aortae), снизу - основание
сердца (basis cordis). Поперечная пазуха имеет
практическое значение при операциях на сердце при его
ранении. При таких операциях через поперечную пазуху
заводят марлевую салфетку и, осторожно потягивая за неё,
приближают сердце кпереди. Это несколько уменьшает
кровотечение из раны сердца и до известной степени
фиксирует его в момент наложения швов.
Лимфатический отток
Отток лимфы от перикарда происходит в основном в двух
направлениях: вперёд в грудинные лимфатические
узлы (nodi lymphatici sternales), а также в передние
средостенные лимфатические узлы (nodi lymphatici
mediastinales anteriores).
• Окологрудинные лимфатические узлы (nodi lymphatici
parasternales) расположены сбоку от грудины по ходу
внутренних грудных сосудов (vasa thoracica interna). В них
впадают лимфатические сосуды, идущие от молочной
железы, переднего отдела перикарда и межреберий.
• Передние средостенные лимфатические узлы (nodi
lymphatici mediastinales anteriores) залегают на передней
поверхности дуги аорты. Отсюда лимфа по передним
средостенным лимфатическим сосудам (vasa lymphatica
mediastinalia anteriora) направляется в сосковый
лимфатический проток (truncus lymphaticus mammarius) с
обеих сторон.
• Верхние диафрагмальные лимфатические узлы (nodi
lymphatici phrenici superiores) расположены на диафрагме на
уровне мечевидного отростка.
• Задние средостенные лимфатические узлы (nodi lymphatici
mediastinales posteriores) подразделяют на верхние и
наддиафрагмальные (расположенные в заднем отделе
диафрагмы над её верхней поверхностью). Сюда оттекает и
лимфа от задней стенки перикарда.
Лимфатические сосуды первых трёх групп - грудинные,
передние средостенные и верхние диафрагмальные - по
сосковому лимфатическому протоку (truncus lymphaticus
mammarius) впадают слева в грудной проток (ductus
thoracicus), а справа - в правый лимфатический
проток (ductus lymphaticus dexter).
Лимфатические сосуды от задних средостенных узлов
впадают в бронхосредостенный ствол (truncus
bronchomediastinalis), по которому лимфа слева достигает
грудного протока, а справа - правого лимфатического
протока.
Топография сердца
Сердце (лат. cor, греч. cardia) - полый мышечный орган,
обеспечивающий кровообращение путём перекачивания
крови из вен в артерии. Сердце расположено в переднем
средостении между листками медиастинальной плевры в
перикарде. Две трети сердца находится слева от срединной
линии, одна треть - справа.
Проекция органа на переднюю грудную стенку
• Верхняя граница сердца (предсердий) соответствует
горизонтальной линии, проведённой на уровне
прикрепления к грудине хрящей III рёбер (рис. 9-44).
• Правая граница: линия, соединяющая верхний край
правого II ребра в месте прикрепления к грудине с верхним
краем III ребра на 1 см правее грудины, далее продолжается
в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обращенной
вправо, отступив на 1,5 см от правого края грудины. Правая
граница образована верхней полой веной, правым
предсердием и нижней полой веной.
Скелетотопия Сердце расположено позади грудины и
простирается от II до VI ребра. Отдельные его
анатомические образования имеют следующую
скелетотопию.
• Правое ушко предсердия (auricula atrialis
dextra) находится позади второго межреберья справа около
самой грудины.
• Правое предсердие (atrium dextrum) расположено справа
от срединной линии между третьим и пятым рёберными
хрящами, при этом 1/3 его лежит за грудиной, а 2/3 - позади
правых рёберных хрящей.
• Правый желудочек (ventriculus dexter) залегает между
третьим рёберным хрящом и мечевидным отростком,
причём правая 1/3 его лежит за грудиной, а левые 2/3 позади левых рёберных хрящей.
• Левое ушко предсердия (auricula atrialis
sinistra) расположено позади третьего левого рёберного
хряща у самой грудины.
• Левое предсердие (atrium sinistrum) направлено назад,
поэтому на переднюю стенку не проецируется. Уровень
расположения левого предсердия соответствует второму
рёберному хрящу и второму межреберью слева.
• Левый желудочек (ventriculus sinister) в виде узкой
полоски проецируется на переднюю грудную стенку
кнаружи от грудины от второго межреберья до хряща VI
ребра слева.
Синтопия
Сердце и перикард находятся в следующих
взаимоотношениях с окружающими органами.
• Спереди сердце покрыто листками медиастинальной
плевры и частично лёгкими, заполняющими передние
рёберно-медиастинальные синусы. Благодаря этому при
ранении спереди наружных отделов сердца может быть
повреждена и паренхима легкого. Если ранение
соответствует краю грудины, обычно происходит
повреждение плевры, что влечёт за собой развитие
пневмоторакса (см. раздел «Оперативные вмешательства
при проникающих ранениях грудной клетки»). Наконец,
если ранение соответствует треугольнику безопасности, оно
не сопровождается пневмотораксом. Таким образом, можно
выделить три продольные зоны по бокам от грудинной
линии (linea sternalis): наружную (в которой происходят
ранения плевры, лёгких и сердца), среднюю (где
происходит повреждение плевры и сердца) и внутреннюю
(где происходит ранение только сердца). Сзади к сердцу
прилежат органы заднего средостения: пищевод с
блуждающими нервами, грудная аорта, справа - непарная
вена (v. azygos), слева - полунепарная вена (v. hemiazygos), а
в непарно-аортальной борозде (sulcus azygoaortalis)
- грудной проток (ductus thoracicus).
• С боков к сердцу прилежат правая и левая
медиастинальная плевра, а за ними - лёгкие, покрытые
висцеральной плеврой.
• Сверху и сзади в сердце вступают или из него выходят
крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также
вилочковая железа (glandula thymus), у взрослых - её
остатки.
• Внизу сердце расположено на переднем листе
сухожильного центра диафрагмы (folium anterius
diaphragmatis).
Кровоснабжение сердца
Артериальная система
Система венечных артерий и венозные сосуды формируют
так называемый третий круг кровообращения у человека.
Различают следующие сосуды сердца (рис. 9-55).
• Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) начинается
от правого синуса аорты (sinus aortae), ложится между
артериальным конусом (conus arteriosus) и ушком правого
предсердия, проходит по венечной борозде между правым
предсердием и правым желудочком, а затем анастомозирует
с огибающей ветвью левой венечной артерии (ramus
circumflexus a. coronariae sinistrae). На задней поверхности
сердца от правой венечной артерии отходит задняя
межжелудочковая ветвь (ramus interventricularis
posterior), по задней межжелудочковой борозде (sulcus
interventricularis posterior) направляющаяся к верхушке
сердца.
• Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra) берёт начало
от левого синуса аорты между лёгочной артерией и ушком
левого предсердия и вскоре делится на свои две конечные
ветви: огибающую ветвь (ramus circumflexus), проходящую
в венечной борозде и анастомозирующую с правой
венечной артерией (a. coronaria dextra), и переднюю
межжелудочковую ветвь (ramus interventricularis
anterior), проходящую в передней межжелудочковой
борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении
верхушки сердца.
Венозный отток
Большая вена сердца (v. cordis magna) начинается у
верхушки сердца, ложится в переднюю межжелудочковую
борозду (sulcus interventricularis anterior) рядом с передней
межжелудочковой ветвью левой венечной артерии (r.
interventricularis anterior a. coronariae sinistrae), далее
проходит по венечной борозде вместе с огибающей ветвью
той же артерии (ramus circumflexus a: coronariae sinistrae) и
на задней поверхности сердца, расширяясь, превращается в
большой сосуд - венечную пазуху сердца (sinus coronarius
cordis), открывающуюся непосредственно в правое
предсердие. Вместе с задней межжелудочковой ветвью
правой венечной артерии проходит средняя вена сердца
(v. cordis media), впадающая в венечный синус. По венечной
борозде с правой венечной артерией проходит малая вена
сердца (v. cordis parva).
Лимфатический отток
Лимфатические сосуды сердца подразделяют на
поверхностные и глубокие. Первые залегают под
эпикардом, вторые расположены в толще миокарда. Потоки
лимфы следуют по ходу венечных артерий снизу вверх и
направляются в первый барьер - сердечные лимфатические
узлы (nodi lymphatici cardiaci), расположенные на передней
поверхности восходящей аорты. Отсюда лимфа по
передним средостенным сосудам (vasa mediastenales
anteriora) поступает в сосковый лимфатический
проток (truncus lymphaticus mammarius) с обеих сторон.
Иннервация сердца
Частота сердечных сокращений и объём изгоняемой крови
находятся под контролем вегетативной нервной системы
(рис. 9-56).
Парасимпатическая часть
Волокна блуждающего нерва идут по поверхности сердца и
к узлам проводящей системы. Предузловые нервные
волокна образуют синапсы с незначительными
послеузловыми нервными волокнами в миокарде.
Блуждающий нерв замедляет частоту сердечных
сокращений и уменьшает ударный объём.
Симпатическая часть
Симпатическая часть формируется из верхнего, среднего и
нижнего шейных сердечных нервов, идущих от верхнего,
среднего и шейно-грудного (звёздчатого) симпатических
узлов, а также грудного сердечного нерва, идущего от Th1 Th3 грудного отдела симпатического ствола.
• Верхний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis
superior) отходит от нижнего полюса верхнего шейного
узла (ganglion cervicale superius), на пути анастомозирует с
ветвями блуждающего нерва и ниже вступает в сердечное
сплетение (plexus cardiacus).
• Средний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis
medius) отходит от среднего шейного узла (ganglion
cervicale medius) и также вступает в сердечное сплетение.
• Нижний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis
inferior) отходит от нижнего шейного узла (ganglion
cervicale inferius) или от звёздчатого узла (ganglion
cervicothoracicum s. stellatum) и позади подключичной
артерии направляется вниз к сердечному сплетению.
Волокна симпатической части заканчиваются около
синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов.
Симпатическая часть увеличивает частоту сердечных
сокращений и ударный объём.
Волокна симпатического и блуждающего нервов в
области сердца участвуют в формировании шести
нервных сердечных сплетений.
• Правое и левое передние сердечные сплетения [plexus
cardiacus anterior (dexter et sinister)] расположены на
крупных сосудах и передних отделах желудочков сердца.
• Правое и левое задние сердечные сплетения [plexus
cardiacus posterior (dexter et sinister)] залегают в основном
на задней поверхности желудочков.
• Правое и левое предсердные сплетения [plexus atriorum
(dexter et sinister)] расположены в пределах предсердий.
Афферентная чувствительность
Афферентные нервы достигают уровня Th,Th4 спинномозговых узлов, а также чувствительных узлов
блуждающего нерва.
Пункция тазобедренного сустава
Пункцию сустава обычно производят в точках, где
проецируются выпячивания, завороты и сумки суставов,
наименее прикрытые тканями. Пункцию выполняют в
диагностических и лечебных целях.
Техника. Пунктировать тазобедренный сустав можно
спереди или сбоку. Перед началом пункции кожу сдвигают,
чтобы канал после удаления иглы оказался закрытым (для
лучшей изоляции сустава от поверхности кожи). Иглу
медленно вкалывают перпендикулярно поверхности. При
попадании в полость сустава исчезает сопротивление
тканей, из полости сустава начинает вытекать жидкость.
• При пункции сустава передним доступом определяют
проекцию сустава по схеме Д.Н. Лубоцкого. Для этого
проводят линию, соединяющую переднюю верхнюю ость
подвздошной кости (spina iliaca anterior superior) с
лобковым бугорком (tuberculum pubicum), эта линия
соответствует паховой связке. Затем из её середины
проводят перпендикулярную линию, которая делит головку
бедренной кости пополам. Середина этой линии будет
соответствовать месту вкола иглы. Иглу вводят
перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см до тех
пор, пока она не достигнет шейки бедренной кости. После
этого иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая
вглубь, проникают в полость сустава (рис. 4-65).
• Пункцию сустава боковым доступом осуществляют,
проводя иглу перпендикулярно продольной оси бедра. По
мере проникновения в ткани игла упирается в шейку
бедренной кости. После этого ей придают слегка
краниальное направление (вверх) и попадают в полость
сустава.
После пункции на рану накладывают асептическую повязку.
Билет 19
1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МЕДИАЛЬНОГО
ТРЕУГОЛЬНИКА ШЕИ
Лопаточно-трахеальный треугольник (парный)
ограничен передним краем грудино-ключично-сосцевидной
мышцы снизу, верхним брюшком лопаточно-подъязычной
мышцы сверху и передней срединной линией шеи
медиально. В пределах лопаточно-трахеальных
треугольников вдоль срединной линии располагаются
органы шеи: гортань и трахея, щитовидная и
околощитовидные железы, глотка и пищевод.
Слои в области лопаточно-трахеального треугольника.
Кожа в области лопаточно-трахеального треугольника
тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной
фасцией. Поверхностная фасция (1 -я) в верхнелатеральных
участках лопаточно-трахеальных треугольников образует
футляр для платизмы. В среднем отделе выше яремной
вырезки платизма отсутствует. Здесь глубжележащие
образования прикрыты только поверхностной фасцией.
Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я) покрывает
лопаточно-трахеальный треугольник полностью. Между
поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой
фасции шеи (2-й) в верхнем отделе лопаточно-трахеального
треугольника располагаются передние яремные вены, w.
jugulares anteriores. Они идут вниз из подподбородочного
треугольника на 0,5—1,0 см латераль-нее срединной линии
шеи. Ниже они прободают 2-ю фасцию и проникают в
надгрудинное клетчаточное пространство между 2-й и 3-й
фасциями, где образуют анастомоз, яремную венозную
дугу, arcus venosus juguli. Эта дуга справа и слева
соединяется с наружной яремной веной соответствующей
стороны.
Предтрахеальная пластинка фасции шеи в области
лопаточно-трахеального треугольника (3-я) образует
футляры для подподъязычных мышц: лежащих
поверхностно (кпереди) лопаточно-ключичной, m.
omohyoideus, и грудино-подъязычной, т. sternohyoideus.
Глубже лежат m. sternothyroideus (более широкая, чем т.
sternohyoideus), а выше нее — m. thyrohyoideus. Все четыре
мышцы иннервируются ветвями ansae cervicalis,
образующейся из ветви шейного сплетения и нисходящей
ветви подъязычного нерва. Сращение 2-й и 3-й фасций на
3—3,5 см выше яремной вырезки грудины по срединной
линии образует белую линию шеи, linea alba cervicis. При
рассечении тканей по белой линии можно осуществить
доступ к органам шеи, не повреждая мышц. Париетальный
листок fasciae endocervicalis в области лопаточнотрахеального треугольника (4-я фасция), обычно
срастающийся с 3-й фасцией, находится позади
подподъязычных мышц. Глубже располагаются spatium
previscerale и висцеральный листок, покрывающий органы.
Слои сонного треугольника. Сонный сосудисто-нервный
пучок сонного треугольника. Топография сонного
сосудисто-нервного пучка в области сонного треугольника
на кожу. Кожа в области сонного треугольника тонкая,
подвижная. Подкожная клетчатка в области сонного
треугольника развита индивидуально. В ней расположены
поверхностная фасция (1-я фасция) и platysma. Эта мышца
полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке
между 1-й и 2-й фасциями шеи проходят r. colli n. facialis,
иннервирую-щая платизму, и чувствительная верхняя ветвь
п. transversus colli из шейного сплетения. Иногда здесь же
располагается передняя яремная вена, v. jugularis anterior,
которая образует анастомозы с наружной яремной и
занижнечелюстной венами.
Поверхностная пластинка фасции шеи в области сонного
треугольника (2-я фасция) от переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии
шеи и закрывает весь треугольник. Под фасцией наиболее
поверхностно располагается v. facialis с многочисленными
притоками, в том числе v. lingualis, v. thyroidea superior и v.
retromandibu-laris, вместе с которыми она образует довольно
густую венозную сеть. Одним или несколькими стволами
лицевая вена прободает vagina carotica и впадает во
внутреннюю яремную вену. Под венами, на передней
поверхности сосудистого влагалища, сверху вниз от
подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной
петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним
корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную
петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются
предтра-хеальные мышцы, покрытые 3-й фасцией: m.
sternohyoideus, т. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m.
omohyoideus. Поднявшись по нисходящей ветви кверху,
можно обнаружить ствол подъязычного нерва, лежащий в
виде дуги на ветвях наружной сонной артерии у верхней
границы сонного треугольника (у промежуточного
сухожилия двубрюшной мышцы). Сонный сосудистонервный пучок сонного треугольника. Топография сонного
сосудисто-нервного пучка в области сонного треугольника
на кожу. Сонный сосудисто-нервный пучок, который также
называют медиальным сосудисто-нервный пучок, в отличие
от подключичного (латерального) пучка располагается
кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше — от
глотки. Он окружен фасциальным влагалищем, vagina
carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции.
Наружная сонная артерия. Топография наружной сонной
артерии. Наружная сонная артерия, a. carotis externa, в
пределах сонного треугольника сразу после бифуркации
отдает несколько ветвей.
Ветви наружной сонной артерии. Верхняя щитовидная
артерия, a. thyroidea superior, является первой ветвью. Она
может отходить от бифуркации или даже от ствола общей
сонной артерии. Отойдя от сонной артерии на ее
переднемедиальной стороне, артерия поднимается вверх,
образуя дугу, затем спускается к верхнему полюсу боковой
доли щитовидной железы и делится на переднюю, заднюю и
латеральную железистые ветви. На пути к щитовидной
железе эта артерия прилежит к боковой поверхности
гортани и отдает верхнюю гортанную артерию, a. laryngea
superior. Все сосудистые ветви располагаются латерально от
наружной ветви верхнего гортанного нерва. Восходящая
глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, отходит от задней
полуокружности наружной сонной артерии также вблизи
бифуркации общей сонной артерии. Она поднимается по
боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы,
снабжая кровью стенку глотки и твердую мозговую
оболочку (a. meningea posterior). Язычная артерия, a.
lingualis, отходит на уровне подъязычной кости. Довольно
часто она отходит общим стволом с лицевой артерией,
который называется в этом случае truncus linguofacialis.
Язычная и лицевая артерии идут медиально и кверху и
входят в ложе поднижнечелюстной железы под задним
брюшком двубрюшной мышцы. Далее язычная артерия идет
к языку по глубокой поверхности m. hyoglossus, будучи
отделена этой мышцей от язычной вены и подъязычного
нерва. Лицевая артерия, a facialis, отходит от
переднемедиальной стенки наружной сонной артерии рядом
с язычной на уровне большого рога подъязычной кости или
угла нижней челюсти. Она идет под заднее брюшко
двубрюшной мышцы, а еще до него, то есть в сонном
треугольнике, отдает восходящую небную артерию, a.
palatina ascendens, поднимающуюся к небной миндалине.
Затылочная артерия, a. occipitalis, отходит на одном уровне
с лицевой, но от задней полуокружности наружной сонной
артерии. Она идет вдоль заднего брюшка двубрюшной
мышцы в направлении сосцевидного отростка. Около
отростка она отдает ветви к нему и к начальному отделу
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Примерно на
середине расстояния между сосцевидным отростком и
затылочным бугром затылочная артерия прободает
трапециевидную мышцу у места ее прикрепления и
разветвляется в слоях затылочной области. Задняя ушная
артерия, a auricularis posterior, отходит от наружной сонной
у верхней границы области и идет в затылочную область
между ушной раковиной и сосцевидным отростком.
Конечными ветвями наружной сонной артерии являются,
как сказано выше, a. temporalis superficialis и a. maxillaris, но
они отходят от наружной сонной уже не в сонном
треугольнике шеи, а в около-ушно-жевательной области
лица, в толще околоушной железы.
2.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ВНЕШНИЕ
особенности строения толстой кишки, позво- ляющие
отличить ее во время операции от тонкой: продольный
мышечный слой в виде трех продольных лент, которые
начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся
до начала прямой кишки; гаустры – образуются вследствие
того, что мышечные ленты короче длины толстой кишки;
сальниковые отростки – слабо выражены или совсем отсутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной
кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее
выражены на сигмовидной кишке; цвет – имеет сероголубоватый оттенок (для тонкой кишки характерен
розовый цвет); 110 больший диаметр. Отделы толстой
кишки: Слепая кишка Голотопия: правая подвздошная
ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех
сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение
органа. Синтопия: спереди – переднебоковая стенка
живота, спра- ва – правый боковой канал, слева – петли
подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник,
подвздошно-поясничная мышца. Илеоцекальный отдел –
представляет собой место перехода тонкой кишки в
толстую, включает слепую кишку с червеобраз- ным
отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой
кишок. Червеобразный отросток Варианты положения
периферической части отростка нисходящее – верхушка
отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной
линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый
вариант); медиальное – вдоль концевого отдела
подвздошной кишки; латеральное – в правом боковом
канале; восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;
ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной
клетчатке. В зависимости от положения червеобразный
отросток может прилегать к правой почке, правому
мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У
женщин он может доходить до правого яичника, правой
трубы и матки. Проекция основания отростка точка МакБурнея
– граница между наружной и средней третью linea
spinoumbilicalis справа; точка Ланца – граница между
правой наружной и средней третью linea bispinalis.
Восходящая ободочная кишка располагается вверх от
илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.
Голотопия: правая боковая область. Отношение к брюшине:
покрыта мезоперитонеально (ли- шенная брюшины задняя
стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа –
правый бокой канал, слева – правый 111 брыжеечный
синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца, квадратная
мышца поясницы, околоободочная и забрюшинная
клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник.
Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом
подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой
доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с
нижним полюсом правой почки; располагается
интраперитонеально или мезоперитонеально. Поперечная
ободочная кишка тянется в поперечном на- правлении
между правым и левым изгибами ободочной кишки.
Голотопия: пупочная область. Отношение к брюшине:
располагается интраперитонеаль- но. Синтопия: спереди –
правая доля печени, сверху – боль- шая кривизна желудка,
снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть
двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной
железы, левая почка. Левый изгиб ободочной кишки
находится в левом подре- берье и спереди прикрывает
левую почку. Наиболее постоянной связкой изгиба является
левая диафрагмально-ободочная связка, которая хорошо
выражена и отграничивает левый боковой ка- нал брюшной
полости от преджелудочной сумки. Нисходящая
ободочная кишка Голотопия: левая боковая область.
Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной
фасцией). Синтопия: справа – левый брыжеечный синус,
слева – ле- вый бокой канал, позади кишки –
околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка
и мочеточник. Сигмовидная ободочная кишка Голотопия:
левая паховая и частично лобковая области. Отношение к
брюшине: покрыта интраперитонеально. Прямая кишка – в
силу положения ее изучают вместе с органами таза.
Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется
верхней и нижней брыжеечными артериями. Ветви верхней
брыжеечной артерии: Подвздошно-ободочная артерия –
отдает ветви к терми- нальному отделу подвздошной
кишки, червеобразному от- 112 ростку, передние и задние
слепокишечные артерии и вос- ходящую артерию,
кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной
кишки и анастомозирующую с нисходящей ветвью правой
ободочной артерии. Правая ободочная артерия – делится на
нисходящую и восходящую ветви, кровоснабжающие
восходящую обо- дочную кишку и анастомозирующие с
восходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и
правой ветвью средней ободочной артерии, соответственно.
Средняя ободочная артерия – делится на правую и левую
ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и
анастомозирующие с правой и левой ободочными артериями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью
средней ободочной артерии и левой ободочной артерией
соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой. Ветви нижней
брыжеечной артерии: Левая ободочная артерия – делится на
восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть
нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на
уровне селезёночного изги- ба ободочной кишки с левой
ветвью средней ободочной ар- терии с образованием
рuолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую
нижнюю часть нисходящей обо- дочной кишки и
анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.
Сигмовидные артерии (2-4) анастомозируют друг с другом
(анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает). Верхняя
прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть
сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Разветвление верхней прямокишечной и последней
сиrмовидной артерий называют критической точкой
Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии
ниже этого разветвления при резекции прямой кишки
может при- вести к ишемии и некрозу нижней части
сигмовидной киш- ки из-за отсутствия анастомоза между
последней сигмовид- ной и верхней прямокишечной
артериями. Венозное русло ободочной кишки формируется
из вен, ко- торые сопровождают одноименные артерии и их
разветвления. 113 Венозные сосуды сливаются, формируя
истоки верхней и ниж- ней брыжеечных вен. В области
формирования верхней прямо- кишечной вены ее притоки
соединяются с притоками средних прямокишечных вен,
образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.
Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные по ходу сосудов: аппендикулярные,
предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошноободочные, правые /средние /левые ободочные,
околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а
также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа
поступает в узлы, расположенные в клетчатке забрюшинного пространства возле поджелудочной железы и
вдоль аорты. Иннервация Источниками симпатической
иннервации ободочной киш- ки являются верхнее и нижнее
брыжеечные сплетения, брюш- ное аортальное, верхнее и
нижнее подчревные сплетения. Пара- симпатическая
иннервация обеспечивается блуждающими и тазовыми
внутренностными нервами. собенности строения стенки
толстой кишки .состоит из слепой,ободочной и прямой
кишок.в ней заканчивается всасывание питательных
веществ и воды, формируется каловые массы.
Строение стенки толстого кишечника
Слизистая оболочка
Слизистая оболочка в отличие от слизистой тонких кишок,
лишена круговых складок и ворсинок, а лимфоидная ткань
образует в ней лишь одиночные фолликулы. Однако
кишечные крипты глубже, а среди клеток однослойного
цилиндрического эпителия очень много бокаловидных
клеток, количество которых увеличивается по направлению
к прямой кишке (см. Атл.). Поэтому в толстых кишках
выделяется много лишенной ферментов слизи, которая
облегчает продвижение непереваренных остатков пищи.
Поверхность клеток покровного эпителия, как и в тонкой
кишке, покрыта микроворсинками. Кроме того, в эпителии
встречаются энтероэндокринные клетки. Миграция клеток
из глубины крипт к поверхности эпителия происходит
также, как и в тонкой кишке.
Часть прямой кишки, примыкающая к анальному отверстию
(аноректальный отдел), лишена крипт и покрыта
многослойным плоским эпителием. Он плавно переходит в
эпидермис кожи Слизистая оболочка аноректального канала
образует продольные складки или колонки. В этом участке
постепенно исчезает мышечная пластинка слизистой. Здесь
хорошо развито венозное сплетение. При расширении этих
мелких извитых вен слизистая оболочка выпячивается в
просвет кишки, возникает заболевание – геморрой.
Мышечная оболочка
Мышечная оболочка состоит из двух слоев — внутреннего
(кругового) и наружного (продольного), который развит
неравномерно. Большинство мышечных клеток
концентрируется в три узкие мышечные ленты (см. Атл. ).
Участки кишки между лентами образуют выпячивания —
гаустры, разделенные поперечными бороздами, которым с
внутренней стороны соответствуют полулунные складки
Последние образованы всеми оболочками стенки, а не
только слизистой, как в тонком кишечнике
В прямой кишке продольный мышечный слой расположен
равномерно по всей стенке, а ленты и выпячивания
отсутствуют. Циркулярные мышечные клетки в анальном
канале образуют внутренний сфинктер.
Серозная оболочка
Серозная оболочка покрывает слепую, поперечную
ободочную и верхнюю часть прямой кишки со всех сторон,
а восходящую и нисходящую ободочную — с трех сторон.
Иногда серозная оболочка отходит от поверхности кишки,
образуя выросты, заполненные жировой тканью.
3. Экзартикуляция бедра Экзартикуляция бедра в
тазобедренном суставе производится одним из
существующих классических способов — чаще по
Фарабефу (Farabeuf). При этом надо иметь в виду, что
полная экзартикуляция бедра нежелательна. Если нет
противопоказаний, лучше оставить в суставной впадине
головку бедренной кости. Большой избыток мягких тканей,
особенно мышц, после вычленения бедра также
нецелесообразен. Такая культя затрудняет протезирование.
Техника экзартикуляции бедра по Фарабефу
Делают ракетный разрез. Обнажают бедренные сосуды,
перевязывают двумя лигатурами и перерезают, бедренную
артерию лигируют выше места отхождения a. profunda
femoris. Послойно рассекают переднюю группу мышц,
перевязывая одновременно встречающиеся сосуды.
Разрезают вдоль шейки бедренной кости переднюю стенку
капсулы тазобедренного сустава. Ротировав бедро внутрь,
отсекают мышцы, прикрепляющиеся к большому вертелу;
затем рассекают капсулу сустава и сухожилия мышц;
вывихивают головку бедренной кости и перерезают
круглую связку. Освобождают от мягких тканей заднюю
поверхность бедренной кости и рассекают мышцы задней
поверхности бедра по краю кожного разреза. Сосуды
перевязывают, нервы укорачивают, пересекая их бритвой
или острым скальпелем. Накладывают швы на мышцы,
фасцию и кожу. Вводят дренаж. При наличии
противопоказаний к наложению шва рану тампонируют
марлей.
Техника экзартикуляции бедра по Петровскому
В положении больного на спине по передней поверхности
бедра выкраивают полуовальный лоскут. Над пупартовой
связкой обнажают и перевязывают подвздошные сосуды.
Ниже пупартовой связки послойно рассекают mm. sartorius,
iliacus и pectineus. Обнажают сосудисто-нервный пучок.
Пересекают n. femoralis и между лигатурами — бедренную
артерию и вену. После этого послойно рассекают mm. tensor
fasciae latae, rectus femoris, gracilis, adductor longus, adductor
brevis, adductor minimus, obturator externus, adductor magnus.
Далее обнажается передняя поверхность тазобедренного
сустава, а он вскрывается по переднему краю вертлужной
впадины. Бедро несколько отводят в сторону, и в силу
тяжести оно частично вывихивается кпереди; полному
вывиху препятствует круглая связка бедра, ее пересекают
ножницами, и тогда головка бедра полностью вывихивается
кпереди, обнажая заднюю полуокружность сустава. Эту
часть капсулы пересекают скальпелем, пересекают mm.
gemelli; после дополнительной анестезии пересекают n.
ischiadiciis. Рассекают задние мышцы бедра и удаляют
конечность. Экзартикуляцию бедра можно производить и
другими способами. После предварительной перевязки
бедренной артерии выкраивают задний кожноапоневротический лоскут больших размеров выпуклостью
вниз и меньших размеров передний лоскут. После
отслоения переднего лоскута и отбрасывания его вверх
перевязывают бедренные сосуды; мышцы на уровне
вершины большого вертела пересекают в одной плоскости;
нервы укорачивают. Бедренную кость перепиливают на
уровне вертела. Расслаивают мышцы над шейкой,
вскрывают капсулу сустава; костную культю захватывают
щипцами и, вращая, освобождают от мышц, связок и
капсулы. Удаляют головку с остатком бедренной кости.
Производят окончательный гемостаз. Задний лоскут кожи
подшивают к переднему. Рану дренируют. Преимущество
этого способа заключается в том, что рубец располагается
по передней поверхности культи, а не по нижней, как после
вычленения по способу Фарабефа. Кроме того, культя не
имеет избытка мягких тканей, главным образом мышц, что
облегчает протезирование.
Билет 20
1.Фасции шеи и их прикладное значение
Функции фасций шеи:
1.защитная;
2.фиксационная;
3.способствуют биомеханике мышц;
4.ограничивают клетчаточные пространства;
регуляция притока и оттока крови от головного мозга
вследствие их сращения с наружной оболочкой вен (по этой
же причине возможно развитие воздушной эмболии по
причине неспадения вен при ранениях, близости право- го
предсердия и присасывающего действия грудной клет- ки).
Классификация фасций шеи
Классификация фасций шеи по В.Н. Шевкуненко:
1.Поверхностная фасция шеи – является частью общей
поверхностной фасции тела. Образует влагалище
подкожной мышцы шеи.
2.Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и
трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюст- ной
слюнной железы. Внизу прикрепляется к перед- ней
поверхности ключиц и грудины, вверху – к краю нижней
челюсти, по бокам отдает соединительнот- канные
перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и
делит шею на передний и задний отделы.
3.Глубокий листок собственной фасции шеи, или aponeurosis omoclavicularis, представлен только в перед- нем
отделе (боковыми границами этой фасции явля- ются
лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут ме- жду
подъязычной костью, задней поверхностью гру- дины и
ключиц. Образует влагалища для лопаточно- подъязычных,
грудино-подъязычной, грудино- щитовидной и щитовидноподъязычной мышц. Сра- стаясь по срединной линии,
вторая и третья фасции образуют белую линию шеи (2-3 мм
в ширину, не до- ходит до вырезки грудины на 3 см, где
фасции расхо- дятся).
4.Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух лист- ков:
париетального и висцерального. Париетальный листок
лежит спереди и с боков от органов шеи, ок- ружая их, и
образует влагалище основного сосудисто- нервного пучка
шеи. Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в
отдельности (глотку, пишевод. гортань, трахею,
щитовидную железу).
5.Предпозвоночная фасция покрывает симпатический ствол
и мышцы, лежащие на телах и поперечных от- ростках
шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis).
Образует влагалища лестничных мышц, сосу- дистонервного пучка наружного шейного треуголь- ника (а. и v.
subclavia, plexus brachialis). В боковых отделах шеи пятая
фасция связана с поперечными от- ростками шейных
позвонков, внизу переходит во внутригрудную фасцию.
Клетчаточные пространства шеи
Клетчаточные пространства шеи расположены между
фасциальнымилистками.
Все клетчаточные пространства шеи
можно разделить на две группы – замкнутые и
сообщающиеся.
К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:
Межапоневротическое надгрудинное пространство –
располагается между второй и третьей фасцией шеи.
Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая
передние яремные вены. Сообщается с пространством
Груббера (слепой мешок позади грудино-ключичнососцевидной мышцы).
Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы –
образовано второй фасцией шеи.
Пространство подчелюстной слюнной железы – ограничено расщеплением второй фасции шеи и нижней
челюстью. Содержимое: подчелюстная слюнная же- леза,
лимфатические узлы, лицевые артерия и вена.
Пространство щитовидной железы – располагается между
капсулой железы и висцеральным листком четвертой
фасции шеи. Содержимое: конечные ветви щитовидных
артерий.
Предпозвоночное клетчаточное пространство – расположено между позвоночником и пятой фасцией шеи.
Содержимое: пограничный симпатический ствол, длинные
мышцы головы и шеи.
Сообщающиеся клетчаточные пространства:
Преорганное клетчаточное пространство – ограни- чено
париетальным и висцеральным листками четвер- той
фасции шеи. Пути сообщения: внизу – с клетчат- кой
переднего средостения.
Позадиорганное клетчаточное пространство – расположено между париетальным листком четвертой фасции
и пятой фасцией шеи. Пути сообщения: внизу
– с клетчаткой заднего средостения.
Пространство основного сосудисто-нервного пучка –
образовано париетальным листком четвертой фасции шеи.
Пути сообщения: внизу – с клетчаткой передне- го и
заднего средостений; вверху – доходит до осно- вания
черепа.
Пространство наружного треугольника шеи – рас- положено
между второй и пятой фасциями шеи. Пути сообщения:
снаружи – с клетчаткой надостной ямки и
подмышечной впадины; внизу – с клетчаткой перед- него
средостения.
22.Анатомическое строение, расположение
поджелудочной'железы и её отношение к брюшине
Поджелудочная железа проецируется на переднюю
брюшную стенку в пределах собственно надчревной и
левой подрёберной областей. Её длина 15-20 см,
вертикальный размер около 4 см при толщине около 2 см,
масса 70-80 г (рис. 11-60).
Части поджелудочной железы
• Головка (caput) расположена справа от тела I поясничного
позвонка и окружена сверху, справа и снизу соответственно
верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями
двенадцатиперстной кишки. Она имеет:
♦ переднюю поверхность (fades anterior), покрытую
пристеночной брюшиной, к которой выше брыжейки
поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть
желудка, а ниже - петли тонкой кишки;
♦ заднюю поверхность (fades posterior), к которой
прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный
проток и нижняя полая вена;
♦ верхний и нижний края (margo superior et inferior);
♦ крючковидный отросток (processus uncinatus), отделяемый вырезкой поджелудочной
железы (incisura pancreatis).
• На границе головки и тела иногда выделяют шейку
поджелудочной железы.
• Тело (corpus) расположено спереди от тела
I поясничного позвонка и имеет:
♦ переднюю поверхность (fades anterior), покрытую
пристеночной брюшиной задней стенки сальниковой сумки,
к которой прилегает задняя стенка желудка;
♦ заднюю поверхность (fades posterior), к которой
прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вена;
♦ нижнюю поверхность (fades inferior), к которой снизу
прилегает денадцатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura
duodeno-jejunalis);
♦ верхний, нижний и передний края (margo superior, inferior
et anterior).
• Хвост (cauda) имеет:
♦ переднюю поверхность (fades anterior), к которой
прилегает дно желудка;
♦ заднюю поверхность (fades posterior), прилежащую к
левой почке, её сосудам и надпочечнику.
Протоки поджелудочной железы (рис. 11-61). Через всю
железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной
железы (ductus pancreaticus), который, соединяясь с
жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в
нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом
дуоденальном сосочке (papilla duodeni major). Иногда на
малом дуоденальном сосочке (papilla duodeni
minor), расположенном приблизительно на 2 см выше
большого, открывается добавочный панкреатический
проток (ductus pancreaticus accessories).
• Брыжейка поперечной ободочной кишки прикрепляется
по нижнему краю тела поджелудочной железы, справа
корень брыжейки проходит посредине головки. Головка и
тело поджелудочной железы покрыты брюшиной только
спереди, т.е. расположены ретроперитонеально, хвост
поджелудочной железы расположен между листками селезёночно-почечной связки (lig. lienorenale) и лежит
интраперитонеально.
• Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) - переход брюшины с верхнего края
поджелудочной железы на заднюю поверхность тела,
кардии и дна желудка; по её краю проходит левая
желудочная артерия (a. gastrica sinistra).
• Привратниково-желудочная связка (lig. pyloropancriaticum) - переход брюшины с верхнего края тела
поджелудочной железы на антральную часть желудка.
Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток
Кровоснабжение (рис. 11-63)
• Головка поджелудочной железы имеет общее
кровоснабжение с двенадцатиперстной кишкой.
♦ Передние и задние верхние панкреатоду-оденальные
артерии (аа. pancreatico-duodenales superioris anterior et
posterior) отходят от желудочно-дуоденальной артерии
(a. gastroduodenalis), располагаясь между головкой
поджелудочной железы и верхней и нисходящей частями
двенадцатиперстной кишки. ♦ Передняя и задняя нижние
панкреатоду-оденальные артерии (аа. pancreaticoduodenals,
inferioris anterior et posterior) отходят от верхней
брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), располагаясь
между головкой поджелудочной железы и нижней
горизонтальной и нисходящей частями двенадцатиперстной
кишки. • Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются поджелудочными ветвями селезёночной
артерии (rr. pancreatici a. lienalis). Кровоотток от
поджелудочной железы осуществляется по одноимённым
венам, впадающим в верхнюю брыжеечную и селезёночную
вены (v. mesenterica superior et v. lienalis).
Иннервация (рис. 11-64). В иннервации поджелудочной
железы принимают участие ветви чревного (plexus
coeliacus), печёночного (plexus
hepaticus), селезёночного (plexus
lienalis), межбрыжеечного (plexus intermesentericus) и
почечного (plexus renalis) сплетений, вступающие в железу
преимущественно по ходу сосудов и несущие послеузловые
симпатические нервные волокна и чувствительные волокна
от 7-11-го грудных сегментов спинного мозга и ветви
правого блуждающего нерва (п. vagus), несущие
предузловые парасимпатические и чувствительные нервные
волокна. Предузловые симпатические и чувствительные
нервные волокна поступают к сплетениям в составе
больших и малых внутренностных нервов (пп. splanchnic!
majores et minoris).
Катетеризация бедренной артерии
Показания:
•внутриаортальное и внутриартериальное введение
лекарственных средств;
•длительный мониторинг гемодинамики и газового состава
артериальной крови;
•артериографические исследования;
•введение внутриаортального баллонного насоса.
Противопоказания:
•воспалительные изменения или рубцы в паховой области;
•невозможность соблюдения больным постельного режима.
Техника:
1.Бреют, обрабатывают паховую область антисептическим
раствором, отграничивают ее стерильным материалом.
2.Пальпируют пульс на бедренной артерии на 1— 2 см ниже
середины пупартовой связки.
3.Анестезируют кожу и подкожную клетчатку по ходу
артерии.
4.Пункционной иглой длиной 7 см со шприцом или иглой
Сельдингера прокалывают кожу над артерией и продвигают
иглу в краниальном направлении под углом 45° к
поверхности кожи к пульсирующему сосуду.
5.После прокола передней стенки артерии в шприце должна
показаться артериальная кровь. При использовании иглы
Сельдингера струя крови появляется из нее после
извлечения мандрена.
6.Если игла прошла в просвет артерии, отсоединяют шприц,
зажимая канюлю иглы пальцем для предупреждения
чрезмерного кровотечения.
7.Через иглу по струе артериальной крови вводят по
направлению к сердцу металлический проводник с гибким
концом, удерживая иглу в том же положении. Проводник
должен проходить артерию с минимальным
сопротивлением.
8.Как только проводник прошел, иглу извлекают, постоянно
фиксируя его положение.
9.Осторожно расширяют пункционное отверстие
стерильным скальпелем.
10.Вводят по проводнику центральный венозный катетер.
11.Удаляют проводник и присоединяют систему для
промывания. Фиксируют катетер к коже шелковыми швами,
накладывают стерильную повязку.
Действия при возможных осложнениях:
•прокол бедренной вены: пальцевое прижатие в течение 10
мин;
•гематома: удаление катетера, прижатие места пункции в
течение 15—25 мин, тугая повязка на 30 мин, постельный
режим, контроль пульса на артериях нижней конечности;
•тромбоз: удаление катетера, контроль за пульсом на
артериях конечности (возможна дистальная эмболия).
Билет 21

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ, ARTICULATIO CUBITI
Главные внешние ориентиры - локтевой отросток,
olecranon, и надмыщелки плечевой кости. Следует
учитывать, что латеральный надмыщелок расположен на 1
см ниже медиального.
Проекция суставной щели соответствует поперечной линии,
проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже
медиального надмыщелка.
Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой
костями, составляющими сложный сустав, имеющий
общую капсулу. Блок нижнего эпифиза плечевой кости
сочленён с полулунной вырезкой локтевой кости, образуя
блоковидный плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris
Головка мыщелка плечевой кости, capitulum humeri,
сочленяется с ямкой на головке лучевой кости, образуя
шаровидный плечелучевой сустав, articulatiо
humeroradialis. Incisura radialis сочленяется с боковой
поверхностью головки лучевой кости, образуя
цилиндрический проксимальный лучелоктевой сустав,
articulatio radioulnaris proximalis. Форма суставов допускает
движения по двум осям: сгибание и разгибание, а также
вращение (пронация - супинация).
Фиброзные волокна капсулы локтевого сустава
прикрепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и
венечной ямками, сзади - над локтевой ямкой, а в боковых
отделах - к основанию обоих надмыщелков. Оба
надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.
На лучевой и локтевой костях капсула прикрепляется по
краям суставных хрящей, а также к шейке лучевой кости.
Синовиальная оболочка спереди, у венечной ямки
плечевой кости, и сзади, у ямки локтевого отростка, fossa
olecrani, не доходит до места прикрепления фиброзной
капсулы и заворачивается на кость. Промежутки между
фиброзной и синовиальной оболочкой в этих местах заняты
рыхлой жировой клетчаткой.
По лучевой и локтевой стороне передний и задний отделы
полости сустава связаны лишь узкими щелями, которые при
воспалении синовиальной оболочки сустава могут совсем
закрыться и полностью изолировать передний отдел
полости сустава от заднего.
У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке
лучевой кости синовиальная оболочка образует
направленное книзу углубление, называемое
мешкообразным заворотом, recessus sacciformis. Фиброзная
капсула здесь истончена, поэтому этот участок называют
«слабым местом» капсулы локтевого сустава. При
воспалении сустава в полости капсулы происходит
скопление гнойного выпота, а при её разрыве гнойный
процесс может распространяться в глубокую клетчатку
предплечья
Спееди сумку сустава почти полностью прикрывает m.
brachialis (рис. 2.26), за исключением латерального участка.
Здесь у латерального края m. brachialis непосредственно на
капсуле находится n. radialis. Наружный отдел капсулы
прикрыт m. supinator.
Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m.
triceps brachii, а в нижнелатеральном - m. anconeus. С
медиальной стороны капсула не защищена мышцами и
прикрыта только собственной фасцией. Здесь в задней
медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris
Задневерхний отдел капсулы по бокам от olecranon, где
капсула не укреплена никакими мышцами, называют
вторым «слабым местом».
Непосредственно под дистальным концом сухожилия m.
triceps brachii находится просторный участок суставной
полости, соответствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел
полости сустава над верхушкой локтевого отростка - самое
удобное место для пункции.
Синовиальные сумки задней области локтя с полостью
сустава не сообщаются.
Кровоснабжение сустава осуществляется через rete
articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a.
radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одноимённым
венам.
Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus
и ulnaris.
Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим
сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические
узлы.
Артериальные коллатерали локтевой области
В области локтевого сустава, так же как и у плечевого,
существует артериальная коллатеральная сеть,
компенсирующая выпадение функции магистрального
сосуда (a. brachialis) в результате стеноза, окклюзии или
ранения с последующей перевязкой. Как видно из рис. 2.27,
наибольшее количество коллатералей начинает
функционировать при нарушении кровотока на участке
между отхождением от плечевой артерии a. collateralis
ulnaris inferior и местом деления плечевой артерии на
лучевую и локтевую.
2. ЖЕЛУДОК
Желудок [ventriculus (gaster)] - расширенная часть
пищеварительного тракта, расположенная между
пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.
Условно желудок делят на пять частей:
• кардиальную часть (pars cardiaca) - узкую полосу
желудочной стенки вокруг одноимённого отверстия,
отличающуюся клеточным составом желудочных желёз;
• дно желудка (fundus ventriculi) - часть, расположенную
выше кардиального отверстия;
• тело желудка (corpus ventriculi), сверху граничащее с
кардиальной частью и дном желудка, снизу ограниченное
угловой вырезкой (incisura angularis);
• привратниковую пещеру (antrum pyiloricum),
расположенную ниже угловой вырезки;
• привратник (pylorus ventriculi) - узкую полосу желудочной
стенки в месте расположения сфинктера привратника
(sphincter pylori).
Скелетотопия:
• кардиальное отверстие лежит слева от XI грудного
позвонка;
• дно желудка находится на уровне X грудного позвонка;
• малая кривизна желудка находится на уровне XII грудного
позвонка и мечевидного отростка;
• расположение большой кривизны зависит от степени
заполнения желудка и при среднем его заполнении
соответствует середине расстояния между пупком и
мечевидным отростком.
Отношение к брюшине - интраперетонеально.
Связки желудка: подразделяются на поверхностные и
глубокие
• Поверхностные связки - производные вентральной
брыжейки. Печёночно-желудочная связка (lig.
hepatogastricum) - дупликатура брюшины, тянущаяся от
ворот печени к малой кривизне желудка, справа переходит в
печёночно-дуоденальную связку и составляет с последней
малый сальник.
1)Поверхностные связки, производные дорсальной
брыжейки, начинаясь на большой кривизне желудка, без
заметных дефектов переходят одна в другую.
Желудочыо-ободочная связка , перебрасываясь через
поперечную ободочную кишку, свисает с неё в виде
фартука, превращаясь в большой сальник.
•Желудочно-селезёночная связка
•Желудочно-диафрагмальная связка
2)Глубокие связки, которые можно рассмотреть после
пересечения желудочно-ободочной связки и перемещения
большой кривизны вверх. При этом от верхнего края
поджелудочной железы натягиваются две складки
брюшины:
•одна - к кардиальной части желудка - желудочноподжелудочная связка
•другая - к пилорической части желудка - привратниковоподжелудочная связка
Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного
ствола, отходящего от брюшной аорты на уровне XII
грудного позвонка и разделяющегося на три сосуда: левую
желудочную, селезёночную и общую печёночную артерии
• Кровоотток от желудка осуществляется в систему
воротной вены
• Правая и левая желудочные вены впадают
непосредственно в воротную вену.
• Левая желудочно-сальниковая и короткие желудочные
вены впадают в селезёночную вену, которая в свою очередь
впадает в воротную вену.
• Правая желудочно-сальниковая вена впадает в верхнюю
брыжеечную вену, также впадающую в воротную вену.
Лимфоотток: происходит по лимфатическим сосудам,
идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через
лимфатические узлы первого и второго порядка.
• Регионарные лимфатические узлы первого порядка.
♦ Правые и левые желудочные лимфатические узлы
расположены в малом сальнике.
♦ Правые и левые желудочно-сальниковые лимфатические
узлы расположены в связках большого сальника.
♦ Желудочно-поджелудочные лимфатические узлы
расположены в желудочно-поджелудочной связке.
• Лимфатическими узлами второго порядка для органов
верхнего этажа брюшной полости являются чревные
лимфатические узлы
Иннервируют желудок блуждающие нервы и ветви
чревного сплетения
3 НЕФРОТОМИЯ
Нефротомия - рассечение паренхимы почки для
дренирования или извлечения конкрементов.
Показания. Абсцессы, острый гнойный нефрит (с целью
снижения внутрипочечного давления и вскрытия полостей с
гноем), пиелонефрит, туберкулез почек с нагноившимися
очагами, инородные тела, камни в почках при
невозможности их извлечения через лоханку.
Существуют большие (полные) и малые (частичные)
нефротомии.
Большая нефротомия
К большим нефротомиям относят секционный, продольный
и поперечный разрезы. Для удаления крупных
множественных и коралловидных камней могут быть
использованы все три типа разрезов.
• Секционный разрез выполняют по выпуклому краю почки
Продольный разрез (например, разрез Цондека) проводят
продольно на 0,5-1 см кзади от выпуклого края почки (см.
рис. 12-328). Разрез меньше травмирует почечные сосуды,
так как последние идут спереди назад и разветвляются в
паренхиме почки веерообразно.
• Поперечный разрез (например, разрезы Руба-шоваМарведеля, Хассельбахера) обеспечивает хороший доступ и
сопровождается меньшим кровотечением по сравнению с
продольным разрезом
Недостатки. Ни один из указанных способов полной
нефротомии не избавляет от сильного кровотечения.
Большие нефротомии безопасны лишь при гидронефрозе и
пионефрозе, так как почечная паренхима в этих случаях
атрофирована, истончена и кровотечение из неё вследствие
этого незначительно.
Техника. Почку обнажают одним из внебрю-шинных
доступов. После тщательного выделения её из окружающих
тканей, выведения и мобилизации почечной ножки на
сосудистую ножку накладывают мягкий зажим (рис. 12322). Рентгенологически или другим способом уточняют
положение камня, инородного тела или абсцесса. Вдоль
латерапьного края почки на протяжении 1,5-2 см рассекают
капсулу и далее проникают тупым путём зажимом к камню,
захватывают и извлекают его (или дренируют полость
абсцесса).
С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение
значительное, кровоточащие сосуды лигируют. Края раны
прижимают друг к другу и через всю толщу паренхимы
выше разреза лоханки накладывают ряд матрацных швов
(рис. 12-323, а). Если рана небольших размеров, её
зашивают узловыми швами (рис. 12-323, б).
Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже 1 см,
чтобы не проколоть почечные чашечки, так как это может
повлечь за собой образование мочевых свищей. Помимо
лигирования и наложения швов, для останов ки
кровотечения можно использовать тампонаду почечной
раны кусочком мышцы. Мышцу в ране укрепляют теми же
швами, которыми ушивают рану.
Почку укладывают на место, операционную рану послойно
ушивают. Рану наглухо зашивают только в том случае,
когда отсутствуют явные признаки инфекции. В других
случаях в лоханку необходимо ввести дренажную трубку.
Малая нефротомия
Значительно безопаснее малая
(частичная) и субкапсулярная нефротомия, поскольку
почечную ткань рассекают над камнем на небольшом
протяжении и кровотечение из раны почки бывает
незначительным. Над камнем паренхима почки нередко
истончена, атрофирована и размягчена, поэтому в
обнаженной почке камень' можно легко прощупать. Если он
не определяется, локализацию его устанавливают проколом
иглы. Над камнем рассекают фиброзную капсулу и по ходу
иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают
его и извлекают (рис. 12-324). Рану зашивают узловыми
кетгутовыми швами.
НЕФРОСТОМИЯ
Нефростомию производят с целью временного или
постоянного дренирования лоханки
почки и улучшения функции почки при почечной
недостаточности, обусловленной пиелонефритом. Иногда к
этим операциям приходится прибегать в случаях тяжелого
течения капькулёзного пионефроза. Считают, что нефростомический свищ предпочтительнее пиелостомического, так как первый функционирует лучше.
Техника. После обнажения забрюшинного пространства
тупым путём расслаивают жировую капсулу почки и для
предупреждения затека мочи в забрюшинное пространство
подшивают её к коже. По выпуклому краю почки
скальпелем рассекают её ткань на протяжении 2 см, а в
глубину - вплоть до лоханки. В лоханку вводят дренажную
трубку, фиксируют её кисетным кетгутовым швом к
фиброзной капсуле почки (рис. 12-325, а) и затем выводят
наружу через дополнительный разрез ниже заднего угла
поясничной раны. В околопочечной клетчатке на 2-3 дня
оставляют дренажную трубку, которую выводят через
задний угол поясничной раны. Дренажные трубки
фиксируют к коже шёлковыми швами Рану послойно
ушивают.
Билет 22
1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАЛЬЦЕВ
КИСТИ. Слои и их характеристика, топография костнофиброзных каналов и синовиальных влагалищ сухожилий
сгибателей пальцев.
Границы пальцев на ладони соответствуют дистальной
поперечной кожной складке, а на тыле кисти – головкам
пястных костей.
ПАЛЬЦЫ
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЛАДОННОЙ
ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ
1. Кожа (cutis) на ладонной поверхности пальца плотная,
имеет большое количество потовых желёз, отсутствуют
сальные железы и волосяные мешочки.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus) имеют
большую толщину и плотность, пронизаны
соединительнотканными перемычками, тянущимися от
кожи к фиброзному влагалищу пальца. Вследствие этого
гнойный процесс в жировых отложениях на ладонной
поверхности пальца обычно распространяется вглубь.
• В жировых отложениях по бокам пальца проходят
ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae),
которые на дистальных фалангах образуют артериальную
сеть.
• Ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares) - ветви
срединного и локтевого нервов; проходя вместе с
ладонными пальцевыми артериями, иннервируют ладонную
поверхность проксимальной и средней фаланг, а также
ладонную и тыльную поверхности дистальной фаланги.
• В жировых отложениях пальца расположена обильная сеть
лимфатических капилляров, выносящих лимфу по
лимгратическим сосудам, проходящим по боковым
поверхностям пальцев и в области пястно-фаланговых
суставов переходящих на тыл кисти.
3. Фиброзные влагалища пальцев кисти (vagg. fibrosae
digitorum manus) начинаются на уровне пястно-фаланговых
суставов и оканчиваются у основания дистальной фаланги.
На уровне тела фаланги фиброзное влагалище состоит из
прочных поперечных волокон - кольцевая часть фиброзного
влагалища (pars annularis vaginae fibrosae), на уровне
суставов состоит из взаимно переплетённых косых волокон
- крестообразная часть фиброзного влагалища (pars
cruciformis vaginae fibrosae).
4. Синовиальные влагалища пальцев кисти (vagg. synoviales
digitorum man us) содержат сухожилия поверхностного и
глубокого сгибателей пальцев.
• Синовиальное влагалище, покрывая сухожилия со всех
сторон, образует два листка - париетальный, именуемый
перитендинием (peritendineum), фиксированный к стенкам
костно-фиброзных каналов, и висцеральный, выстилающий
сухожилие. Эти листки переходят один в другой с
образованием дупликатуры, именуемой мезотендинием
(mesotendineum), между листками которой к сухожилию
подходят сосуды.
• Сухожилие поверхностного сгибателя на уровне пястнофалангового сустава разделяется на две ножки,
прикрепляющиеся к основанию средней фаланги.
Сухожилие глубокого сгибателя проходит между ножками
сухожилия поверхностного сгибателя, совершая перекрест
сухожилий (chiasma tendinum), и прикрепляется к
основанию дистальной фаланги. К сухожилиям
поверхностного и глубокого сгибателей
подходят связки сухожилий (vinculo tendinum), тянущиеся
от задней стенки синовиального влагалища и содержащие
сосуды, кровоснабжающие сухожилия.
5. Фаланги пальцев, покрытые надкостницей, и
межфаланговые суставы.
СЛОИ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ
1. Кожа (cutis) на тыльной поверхности пальцев тоньше и
подвижнее, чем на ладонной, имеет сальные железы и
волосяной покров.
2. Подкожная клетчатка (panniculus adiposus) представлена
тонким, рыхлым, почти лишённым жира слоем, в котором
по бокам пальцев проходят тыльные пальцевые артерии (aa.
digitales dorsales) и тыльные пальцевые нервы (nn. digitales
dorsales), доходящие до дистального межфалангового
сустава. В подкожной клетчатке тыла пальца начинается
формирование венозной сети тыла кисти (rete venosum
dorsale manus), от которого по межголовковым венам (w.
intercapitales) происходит отток в дорсальные пястные вены
(w. metacarpeae dorsales).
3. Сухожильное растяжение на тыле пальца (рис. 2-78)
образуется вследствие срастания сухожилия разгибателя
пальцев с сухожилиями межкостных и червеобразных
мышц. Сухожилие разгибателя пальцев образует
центральную ножку сухожильного растяжения и
прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые
ножки сухожильного растяжения образованы за счёт
сухожилий межкостных и червеобразной мышц и
прикрепляются к основанию дистальной фаланги.
• При повреждении сухожилия разгибателя на предплечье и
кисти невозможно разгибание в пястно-фаланговом суставе.
• При отрыве сухожильного растяжения пальца от
дистальной фаланги нарушается разгибание в дистальном
межфаланговом суставе, что со временем приводит к
сгибательной контрактуре в нём.
• При изолированном повреждении средней ножки
сухожильного растяжения пальца невозможно разгибание в
проксимальном межфаланговом суставе при сохранении
разгибания в дистальном. Со временем это приводит к
образованию сгибательной контрактуры в проксимальном и
разгибательной контрактуры в дистальном межфаланговом
суставе .
4. Под сухожильным растяжением на тыле пальца
расположены покрытые надкостницей фаланги и
межфаланговые суставы. Для построения проекции
суставной щели пястно-фалангового сустава проводят
поперечную линию на 8-10 мм дистальнее выпуклости
головки пястной кости. Дистальная часть линии,
проведённой посредине боковой поверхности фаланги при
согнутом под прямым углом межфаланговом суставе,
соответствует, проекции его суставной щели .
2.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗАБРЮШИННОГО
ПРОСТРАНСТВА. Границы, отделы, слои, фасции и
клетчаточные пространства.
Забрюшинное пространство — часть полости живота,
расположенная кзади от брюшной полости между задним
листком париетальной брюшины и задним отделом
внутрибрюшной фасции, покрывающей позвоночник и
мышцы области поясницы.
Границы Внутренние: передняя — париетальная брюшина
задней брюшной стенки; задняя — f. endoabdominalis;
верхняя — линия перехода париетальной брюшины на
органы; нижняя — promontorium, linea terminalis;
латеральная — линия перехода париетальной брюшины с
боковой стенки живота на заднюю
В клетчатке этого пространства, расслоенного фасциями,
находятся следующие анатомические элементы:
1) брюшная часть нисходящей аорты с ее ветвями;
2) нижняя полая вена с ее притоками;
3) начальные отделы непарной и полунепарной вен;
4) лимфатические узлы и брюшная часть грудного протока,
поясничные стволы;
5) почки с мочеточниками;
6) надпочечники;
7) поджелудочная железа;
8) поясничный отдел симпатического ствола;
9) нервные сплетения.
Собственная фасция Фасции и слои клетчатки
забрюшинного пространства При рассмотрении
забрюшинного пространства в направлении сзади наперед
его слои располагаются в следующем порядке: 1.
Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) в
зависимости от прилегающего участка стенки живота
состоит из следующих отделов: 1.1.поперечная фасция,
располагающаяся на поперечной мышце живота;
1.2.подвздошная фасция, покрывающая соответствующую
мышцу; 1.3.fascia psoatis, проходящая по поверхности
аналогичной мышцы; 1.4.предпозвоночная фасция, лежащая
на поверхности брюшного отдела позвоночного столба;
1.5.fascia guadrata, соответствующая квадратной мышце
поясницы. 2. Забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis)
— фасциальный листок, направляющийся от латерального
края бокового канала к наружному краю почки.
3. Забрюшинное клетчаточное пространство (textus
cellulosus retroperitonealis) является непосредственным
продолжением предбрюшинного слоя клетчатки и
расположено между внутрибрюшной фасцией и
забрюшинной фасцией. Вверху textus cellulosus
retroperitonealis через аортальное отверстие диафрагмы
сообщается с клетчаткой заднего средостения Внизу этот
слой непосредственно переходит в пристеночную клетчатку
таза. 4. Забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis) у
латерального края почки делится на два листка: а)
позадипочечную фасцию (fascia retrorenalis),
располагающуюся позади почки; б) предпочечную фасцию
(fascia prerenalis), проходящую кпереди от почки. Снаружи,
сливаясь, позадипочечная и предпочечная фасции образуют
фасциальную капсулу почки, покрывающую рыхлый слой
околопочечного жирового тела. Вверху предпочечная
фасция, расщепляясь на два листка, участвует в
формировании капсулы надпочечника. Внизу описываемые
позадипочечные и предпочечные листки переходят
соответственно в позадимочеточниковую и
предмочеточниковую фасции. Наличие вокруг почки слоя
клетчатки с большим количеством нервных окончаний
является топографо-анатомической предпосылкой для
возможности инфильтрации ее раствором новокаина
(выполнения паранефральной блокады). 5. Между
позадипочечной фасцией и позадиободочной фасцией
(fascia Toldti) с примыкающими к ней правым и левым
отделами ободочной кишки располагается небольшой слой
жировой клетчатки — paracolon. 6. Фасция Тольдта (Toldti)
— тонкая фиброзная пластинка, образовавшаяся в процессе
развития при сращении висцерального листка брюшины
восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки с
париетальной брюшиной задней брюшной стенки. Сзади от
фасции Тольдта, между нею и позадибрюшиной фасцией,
как указано выше, находится слой клетчатки — paracolon.
Спереди от фасции Тольдта, между нею и париетальной
брюшиной, проходят нервы и лимфатические сосуды
восходящего и нисходящего
отделов ободочной кишки. Позадиободочная фасция
(фасция Тольдта), забрюшинная фасция (с ее пред- и
позадипочечными листками) относятся к фасциям
вторичноцеломического происхождения.
Распространение гнойного процесса по указанным
клетчаточным пространствам имеет ряд особенностей.
1.Поражается не только клетчатка, окружающая
соответствующий орган (жировую капсулу), но и
сохраняется возможность затеков по ходу фасциальных
листков в клетчаточные пространства других органов,
относящихся к этой же анатомической системе. 2.Гнойный
процесс в забрюшинном пространстве, как правило, не
выходит за пределы соответствующего слоя, ограниченного
фасциальными листками (забрюшинной, околопочечной
или околоободочной клетчатки). 3.Распространение гноя
возможно как в нисходящем направлении под действием
силы тяжести, так и в восходящем направлении в результате
присасывающего действия диафрагмы.
Клетчаточные пространства
Textus celulosus retroperitonealis С о б с т в е н н о з а б р ю ш
и н н а я к л е т ч а т к а — между ff. endoabdominalis et
retrorenalis; вверху замкнуто сращением фасций с
диафрагмой, внизу свободно продолжается в клетчатку таза;
медиально замкнуто срашением f. retrorenalis с футлярами
брюшной аорты, v. cava inferior и m. psoas.
Capsula adiposa renis (paranephron) П а р а н е ф р о н —
между фасциями prerenalis, retrorenalis и почкой, вверху
замыкается срашением этих фасций, вниз продолжается в
paraureterium и далее в область таза. Paracolon П а р а к о л о
н — между f. prerenalis и задней стенкой colon descendens
(ascendens), которая покрыта f. retrocolica; продолжается
кверху до корня брыжейки colon transversum, вниз до
coecum справа и до корня брыжейки сигмовидной кишки
слева; кнутри до корня брыжейки тонкой кишки;
латерально — до места соединения брюшины
Гнойное воспаление околопочечной клетчатки, паранефрит,
нередко осложняет течение почечнокаменной болезни, или
пиелонефрита. Гной из паранефрия может спускаться по
мочеточнику. Как одна из причин гнойного параколита,
воспаления околоободочной клетчатки, может быть
аппендикулярная флегмона при ретроперитонеальном
расположении отростка, перфорации стенки толстой кишки
различного происхождения ( раковые язвы, инородные тела
и др.). Опасность флегмон состоит в том, что они могут
переходить из одного клетчаточного пространства в другое.
Наибольшей прочностью обладает фасция, ограничивающая
паранефрон. Гнойный затёк может пробивать себе путь в
соседние области, например, через петитов треугольник
выходить наружу, или распространяться по влагалищу m.
iliopsoas и на бедро к малому вертелу.
Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства
связаны между собой. Поэтому при введении новокаина в
паранефральную клетчатку по паравазальным щелям
почечной ножки новокаин проникает в клетчатку вокруг
аорты и блокирует солнечное сплетение. Эта манипуляция
называется поясничная паранефральная новокаиновая
блокада. Она широко используется в клинической практике
при панкреатитах, остром холецистите, динамической
кишечной непроходимости. Точка введения новокаина
находится в месте пересечения 12-го ребра и наружного
края остистого разгибателя торса.
Забрюшинное пространство расположено между fascia
endoabdominalis и париетальной брюшиной. с f.
Retroperitonealis
3. ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ. Показания,
техника, анатомическое обоснование, возможные
осложнения и их предупреждение.
Показания. Уточнение диагноза (с целью определения
характера выпота), удаление экссудата с последующим
введением в плевральную полость лекарственных веществ.
Техника. При проведении плевральной пункции больной
сидит, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола
отведена за голову. При свободном выпоте в плевральной
полости пункцию производят в наиболее низкой точке
полости или ниже уровня жидкости, установленного при
объективном и/или рентгенологическом исследовании.
Сначала проводят инфильтрационную анестезию мягких
тканей. Затем оттягивают кожу по ребру книзу, после чего
вкалывают иглу на 3-4 см по верхнему краю нижележащего
ребра, избегая тем самым повреждения межрёберного
сосудисто-нервного пучка. Прокол плевры делают обычно в
центре перкуторного притупления, чаше в седьмом-восьмом
межреберьях по задней подмышечной или лопаточной
линии.
При этом необходимо помнить, что игла может пройти над
выпотом в ткань лёгкого или проникнуть через рёбернодиафрагмальный синус в брюшную полость (рис. 10-2).
Чтобы избежать подобного осложнения, необходимо после
прокола грудной стенки направить иглу несколько кверху
параллельно куполу диафрагмы. Убедившись, что игла
находится в полости, присоединяют шприц и приступают к
удалению содержимого с использованием резиновой трубки
и шприца Жане.
При отсоединении шприца от трубки последнюю
сдавливают зажимом, для того чтоб в полость плевры не
проникал воздух.
Осложнения. При быстром отсасывании жидкости из
плевральной полости может возникнуть резкое смещение
органов средостения в больную сторону, а также развиться
плевро-пульмональный шок
Билет 23
ГЛОТКА
Глотка (pharinx) - воронкообразная мышечная трубка,
сплющенная в переднезаднем направлении, направленная
своей суженной частью вниз. Сверху она прикреплена к
основанию черепа по линии, которая от глоточного бугорка
затылочной кости (tuberculum pharyngeum ossis
occipitalis) идёт в поперечном направлении, пересекает
пирамиду височной кости спереди от наружного отверстия
сонного канала (canalis caroticus), далее подходит к ости
клиновидной кости (spina ossis sphenoidalis) и поворачивает
вперёд к медиальной пластинке крыловидного
отростка (lamina medialis processus pterygoidei) (рис. 7-26).
Внизу глотка на уровне VI шейного позвонка переходит в
пищевод.
Стенки глотки образованы следующими основными слоями:
наружной соединительнотканной оболочкой (tunica
adventitia), средней мышечной оболочкой (tunica
muscularis), состоящей из поперечнополосатых мышц, и
внутренней слизистой оболочкой (tunica
mucosa). Подслизистая основа (tela submucosa) в нижней
части глотки состоит из рыхлой соединительной ткани, а в
верхней части глотки представлена плотной фиброзной
пластинкой, называемой глоточно-базилярной
фасцией (fascia pharyngobasilaris).
• Зев ограничивают сверху мягкое нёбо и язычок (palatum
molle et uvula), с боков - нёбно-язычная и нёбноглоточная (arcus palatoglossus et arcus
palatopharyngeus) дужки, а снизу - корень языка (radix
linguae).
• Между нёбными дужками располагается углубление миндаликовая ямка (fossa tonsillaris). В ямке расположены
нёбные миндалины (tonsilla palatina). Нёбная миндалина скопление лимфоидной ткани диаметром до 2-2,5 см,
тянущееся от корня языка к мягкому нёбу.
Гортанная часть глотки (pars laryngea) простирается от
верхнего края надгортанника (epiglottis) до нижнего края
перстневидного хряща на уровне VI шейного позвонка, где
глотка переходит в пищевод.
• Передняя стенка гортанной части глотки представлена
корнем языка (radix linguae), входом в гортань (aditus
laryngis) и задней стенкой гортани.
• От корня языка по срединной линии тянется непарная
срединная язычно-надгортанная складка (plica
glossoepiglottica mediana), а латеральнее её - парная боковая
язычно-надгортанная складка (plica glossoepiglottica
lateralis). Между этими складками располагается ямка
надгортанника (vallecula epiglottica).
◊ На задней поверхности корня языка имеется непарное
скопление лимфоидной ткани, называемое язычной
миндалиной (tonsilla lingualis).
• Вход в гортань (aditus laryngis) ограничен спереди
надгортанником (epiglottis), латерально черпалонадгортанными складками (plica aryepiglottica) и
сзади - межчерпаловидной вырезкой (incisura
interarytenoidea).
• По бокам от гортани, выступающей в полость глотки,
имеется грушевидный карман (recessus piriformis). На
слизистой оболочке грушевидного кармана видна складка
гортанного нерва (plica nervi laryngei), образованная
проходящим здесь верхним гортанным нервом (n. laryngeus
superior). При попадании инородных тел в глотку чаще
всего их находят в грушевидных кармана
Синтопия глотки
• Спереди глотки располагаются полости носа, рта и
гортань.
• Позади глотки располагается заглоточное
пространство (spatium retropharyngeum), ограниченное
сзади телами шейных позвонков и длинными мышцами
шеи, покрытыми предпозвоночной фасцией (fascia
prevertebralis), и латерально - глоточно-позвоночной
фасцией (фасцией Шарпи), тянущейся от стенки глотки к
предпозвоночной фасции. В заглоточном пространстве
располагаются заглоточные лимфатические узлы (nodi
lymphatici retropharyngeales).
• Латеральнее носовой и ротовой частей глотки
располагается боковое окологлоточное
пространство (spatium lateropharyngeum), ограниченное
медиально стенкой глотки и глоточно-позвоночной
фасцией, латерально - медиальной крыловидной мышцей и
околоушной фасцией, сзади - поперечными отростками
шейных позвонков. Латеральнее гортанной части глотки
располагаются доли щитовидной железы и общие сонные
артерии.
Шилоглоточная фасция, тянущаяся от шиловидного
отростка (processus styloideus), шилоглоточной,
шилоязычной и шилоподъязычной мышц (m.
stylopharyngeus, т. styloglossus, т. stylohyoideus) к боковой
стенке глотки, разделяет окологлоточное пространство на
переднее и заднее окологлоточные пространства.
Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток
Кровоснабжение глотки осуществляют следующие артерии
(рис. 7-32).
1. Восходящая глоточная артерия (a. pharyngea
ascendens) отходит от внутренней поверхности наружной
сонной артерии и поднимается вверх по боковой
поверхности глотки в переднем окологлоточном
пространстве, давая ветви её стенкам.
2. Восходящая нёбная артерия (a. palatina
ascendens) отходит от лицевой артерии (a. facialis) в
поднижнечелюстном треугольнике, направляется кверху по
боковой поверхности глотки, отдаёт ветви к носовой части
глотки в области глоточной миндалины (tonsilla
pharyngealis), глоточного отверстия слуховой трубы (ostium
pharyngeum tubae auditivae) и к мягкому нёбу.
3. Миндаликовая ветвь лицевой артерии (r. tonsillaris a.
facialis) между верхним и средним констрикторами глотки
вступает в нёбную миндалину (tonsilla palatina).
4. Нисходящая нёбная артерия (a. palatina
descendens) отходит от верхнечелюстной артерии (a.
maxillaris) в крылонёбной ямке, анастомозирует с
конечными ветвями восходящей нёбной артерии и
принимает участие в кровоснабжении носовой и ротовой
частей глотки.
5. Глоточные ветви верхней и нижней щитовидных
артерий (rr. pharyngealis аа. thyroideae superior et
inferior) кровоснабжают гортанную часть глотки.
Венозный отток. Вены глотки образуют глоточное
сплетение (plexuspharyngeus), расположенное на наружной
поверхности носовой и ротовой частей глотки и в
подслизистой основе гортанной части глотки. От венозного
сплетения носовой и ротовой частей глотки кровоотток
происходит по глоточным венам
(vv. pharyngeae), впадающим во внутреннюю яремную вену
(v. jugularis interna). От гортанной части кровоотток
происходит по верхней гортайной вене (v. laryngea
superior), в верхнюю щитовидную (v. thyroidea superior) и
далее во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna) и
по нижней гортанной вене (v. laryngea inferior) в нижнюю
щитовидную (v. thyroidea inferior) и далее в плечеголовную
вену (v. brachiocephalica).
Иннервация глотки осуществляется от глоточного
сплетения (plexus pharyngeus), образованного глоточными
ветвями языкоглоточного нерва (rr. pharyngei п.
glossopharyngei), глоточными ветвями блуждающего
нерва (rami pharyngei п. vagi) и гортанно-глоточными
ветвями верхнего шейного узла симпатического ствола (rr.
laryngopharyngei ganglii cervicalis superioris trunci
sympatici) (см. рис. 7-32).
• Кроме ветвей, образующих глоточное сплетение, от
языкоглоточного нерва отходят миндаликовые ветви (rr.
tonsillares), иннервирующие слизистую оболочку нёбных
дужек и нёбную миндалину, и ветвь шилоглоточной
мышцы (r. т. stylopharyngei).
• Блуждающий нерв (n. vagus) иннервирует слизистую
оболочку глотки, констрикторы глотки, мышцы мягкого
нёба, кроме мышцы, напрягающей нёбную занавеску (m.
tensor veli palatini), иннервируемой ветвью
нижнечелюстного нерва (n. mandibularis).
Лимфоотток от стенок глотки направляется в верхнем
отделе глотки в заглоточные лимфатические узлы (nodi
lymphatici retropharyngeales), а далее в яремно-двубрюшный
и яремные латеральные глубокие шейные лимфатические
узлы (nodi lymphatici cervicales laterales profundi jugulares et
jugulodigastricus). От нижнего отдела глотки лимфоотток
происходит непосредственно в латеральные глубокие
шейные лимфатические узлы, минуя заглоточны
ШЕЙНАЯ ЧАСТЬ ПИЩЕВОДА
Пищевод (esophagus) представляет собой выстланную
слизистой оболочкой мышечную трубку, соединяющую
глотку с желудком. Его просвет имеет вид поперечной щели
размером 12-24 мм с продольными складками слизистой
оболочки. Пищевод подразделяют на шейную часть (pars
cervicalis), грудную часть (pars thoracica) и брюшную
часть (pars abdominalis).
Гортанная часть глотки на уровне нижнего края
перстневидного хряща (что соответствует уровню CVI)
переходит в пищевод (esophagus). Шейная часть
пищевода (pars cervicalis esophagi) имеет длину около 5 см
и переходит в грудную часть (pars thoracica) на уровне
яремной вырезки грудины (incisura jugularis sterni), что
соответствует уровню ThII (см. раздел «Грудная часть
пищевода» в главе 9). Переход глотки в пищевод
происходит в срединной плоскости и имеет сужение, ниже
просвет шейной части пищевода увеличивается, и
происходит отклонение пищевода влево от срединной
плоскости.
Синтопия пищевода
• Спереди к пищеводу прилегают перстневидный хрящ и
трахея, закрывающая его почти полностью, за исключением
узкой полоски его передней стенки слева.
• Сзади шейная часть пищевода прилегает к
предпозвоночной фасции (lamina
prevertebralis), выстилающей длинные мышцы головы и
шеи (mm. recti capitis et colli), лежащие на шейной части
позвоночника.
• С боков к шейной части пищевода прилегают доли
щитовидной железы (lobi gl. thyroideae) и нижние
щитовидные артерии, ниже происходит отклонение шейной
части пищевода влево, поэтому левая общая сонная
артерия (a. carotis communis sinistra) может соприкасаться с
пищеводом, тогда как правая лежит на расстоянии 1-2 см от
него. В бороздах между трахеей и пищеводом расположены
возвратные гортанные нервы (nn. laryngei recurrentes). На
расстоянии 1-2 см латеральнее пищевода расположены
сосудисто-нервные пучки медиального треугольника шеи,
причём это расстояние слева меньше из-за отклонения
пищевода. Медиальнее сосудисто-нервного пучка в толще
предпозвоночной фасции лежит симпатический
ствол (truncus sympaticus).
Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток
Кровоснабжение и венозный отток. Кровоснабжается
шейная часть пищевода ветвями нижних щитовидных
артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит
по одноимённым венам в плечеголовные вены
(v. brachiocephalica).
Иннервация. Иннервируют шейную часть пищевода ветви
возвратных гортанных нервов (nn. laryngei recurrentes) и
ветви шейной части симпатического ствола.
Лимфоотток. Лимфатические сосуды пищевода впадают в
глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici
cervicales profundi).
2 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
В мочевом пузыре (vesica urinaria) (рис. 13-25) различают
верхушку (apex vesicae), тело (corpus vesicae), дно (fundus
vesicae) и шейку (cervix vesicae), переходящую в
мочеиспускательный канал (urethra). От верхушки
пузыря (apex vesicae) к пупку тянется срединная пупочная
связка (lig. umbilicale medianum) - облитери-рованный
мочевой проток (urachus). Ёмкость мочевого пузыря у
взрослого человека составляет около 500 мл.
На дне мочевого пузыря находятся два мо-четочниковых
отверстия (ostium ureteris), между ними располагается
межмочеточниковая складка (plica
interureterica), образующая основание мочепузырного
треугольника (trigonum vesicae), вершину указанного
треугольника образует внутреннее отверстие
мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum).
Отношение к брюшине
Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху и частично с
боков. При переходе брюшины с передней брюшной стенки на мочевой пузырь сформируется
поперечная пузырная складка (plica vesicalis
transversa), лежащая на уровне внутренних отверстий
паховых каналов (см. главу 11). При заполнении мочевого
пузыря поперечная пузырная складка отодвигается кверху,
это позволяет выполнять пункцию мочевого пузыря без
повреждения брюшины (рис. 13-26). С поверхности
мочевого пузыря брюшина переходит у мужчин на
переднюю стенку прямой кишки с образованием
прямокишечно-пузырного углубления (excavatio
rectovesicalis), у женщин - на переднюю стенку матки с
образованием пузырно-ма-точного углубления (excavatio
vesicouterina).
Кровоснабжение
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется за счёт
верхней мочепузырной артерии (a. vesicates
superior), отходящей от пупочной артерии, и нижней
мочепузырной артерии (a. vesicates inferior), отходящей от
внутренней подвздошной артерии. Кровоотток
осуществляется в мочепузырное венозное сплетение (plexus
vesicalis) и далее по верхней и нижней мочепузырным венам
(vv. vesicates superior et inferior) во внутреннюю
подвздошную вену.
Иннервация
Вегетативную иннервацию мочевого пузыря осуществляют
нижнее подчревное и мочепузырное сплетения (plexus
hypogastrics inferior et plexus vesicalis).
Лимфоотток
Лимфоотток от мочевого пузыря происходит во внутренние
подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni), наружные
подвздошные (nodi
lymphatici iliaci externi) и крестцовые (nodi lymphatici
sacrales) лимфатические узлы
ОКОЛОПУЗЫРНОЕ ПРОСТРАНСТВО
Околопузырное пространство (spatium
paravesical) расположено между стенкой мочевого пузыря и
покрывающей его висцеральной фасцией таза, содержит
клетчатку и мочепузырное венозное сплетение (plexus
venosus vesicalis).
ПОЗАДИПУЗЫРНОЕ ПРОСТРАНСТВО
Позадипузырное пространство (spatium retrovesicale) ограничено спереди мочевым пузырем и
покрывающей его висцеральной фасцией таза, латерально сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза и
прямокишечно-пузырной мышцей, сзади - брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямокишечнопузырную перегородку у мужчин или прямокишечновлагалищную перегородку у женщин, снизу - верхней
фасцией мочеполовой диафрагмы. В этом пространстве у
мужчин расположены предстательная железа, семенные
пузырьки и семявыносящий проток и мочеточники, у
женщин - влагалище и мочеточники. Распространение гноя
из позадипу-зырного пространства возможно по ходу семявыносящего протока через паховый канал в паховую
область и мошонку и по ходу мочеточников - в
забрюшинное клетчаточное пространство.
ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Разрезы при гнойных маститах
Характер операций при гнойных маститах зависит от
степени распространённости и локализации
воспалительного процесса. Различают следующие виды
гнойных маститов (рис. 10-29):
• поверхностные;
• интрамаммарные;
• ретромаммарные;
• галактофорит.
Поверхностные маститы располагаются в околососковой
зоне или над стромой железы непосредственно под кожей,
от долек гнойники отделены капсулой молочной железы.
Интрамаммарные абсцессы расположены в дольках самой
железы.
Деление маститов на паренхиматозные и интерстициальные
зависит от способа проникновения инфекционного агента.
При паренхиматозных маститах поражение долек идёт по
ходу молочных путей, а при интерстициальных развивается
вторичная воспалительная реакция в результате заноса
инфекции по лимфатическим путям.
Ретромаммарные абсцессы располагаются под глубоким
листком капсулы молочной железы, сзади их ограничивает
поверхностный листок фасции груди, покрывающий
большую грудную мышцу.
РАЗРЕЗЫ ПРИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ГНОЙНЫХ
МАСТИТАХ
При поверхностных маститах проводят радиальные разрезы
на коже и подкожной клетчатке. При многоочаговом
флегмонозном мастите проводят несколько радиальных
разрезов, что нередко вызывает нарушение лактационной
функции железы.
РАЗРЕЗЫ ПРИ ИНТРАМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ
МАСТИТАХ
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и
вскрывают гнойник. Интрамаммарные абсцессы вскрывают
над местом уплотнения и гиперемии кожи также
радиальными разрезами длиной 6-7 см, не переходящими за
околососковый кружок. При пальцевом обследовании раны
перегородки с соседними гнойными полостями
разрушаются, в результате чего происходит образование
единой полости для оттока гноя. Удалив гной, края раны
разводят острыми крючками и тщательно осматривают
полость гнойника. Имеющиеся некротизированные ткани
иссекают. Если при надавливании на железу на внутренней
поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие
расширяют, а гной удаляют. Наличие дополнительной
гнойной полости требует её вскрытия через стенку
абсцесса, обе полости соединяют в одну. Если же вторая
полость больше, то над ней проводят дополнительный
радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно
промывают раствором антисептика. Когда при ревизии
раны определяют плотный инфильтрат с мелкими
гнойными полостями типа пчелиных сот (апостематозный
мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых
тканей. Операцию заканчивают дренированием абсцесса
трубкой с налаживанием проточно-промывной системы
РАЗРЕЗЫ ПРИ РЕТРОМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ
МАСТИТАХ
Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют
разрез Барденгейера, проводимый по нижней переходной
складке молочной железы.
Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают
молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной
мышцы. Далее вскрывают гнойник. Если ретромаммарный
абсцесс образован за счёт прорыва интрамаммарного
гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и
некротизированные ткани. Полость гнойника дренируют
через дополнительный разрез. Железу укладывают на место.
Доступом Барденгейера можно вскрывать и
интрамаммарные гнойники, расположенные в задних
отделах железы. После отслаивания железу приподнимают,
обнажают заднюю поверхность железы и радиальными
разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри
железы, гной и некротизированные ткани удаляют, полость
гнойника дренируют одной или двумя трубками. Дренаж
может быть проведён через дополнительный разрез на
передней поверхности железы и через основной разрез под
железой; железу укладывают на место и накладывают
несколько швов на кожную рану.
Данный метод позволяет избежать пересечения протоков
железистых долек, обеспечивает хорошие условия для
оттока гноя и некротизированных тканей и даёт хороший
косметический результат
Билет 24
Коленный сустав
Коленный сустав (articulatio genus) образуют дистальный
эпифиз бедренной кости, проксимальный эпифиз
болыяеберцовой кости и надколенник (рис. 3-31).
• Дистальный конец бедренной кости расширяется книзу и
образует латеральный и медиальный мыщелки (condylus
medialis et condylus lateralis), служащие для сочленения с
суставными поверхностями большеберцовой кости.
Латеральный мыщелок имеет большую ширину, чем
медиальный, что связано с большей на него нагрузкой.
Медиальный надмыщелок имеет большую длину суставной
поверхности и располагается несколько дистальнее
латерального, в связи с этим между бедром и голенью
образуется угол, открытый кнаружи, величина этого угла в
норме составляет у мужчин до 175°, а у женщин до 170°.
Межмыщелковая ямка (fossa intercondylaris) разделяет
суставные поверхности мыщелков сзади и снизу; к
бедренной кости в области межмыщелковой ямки
прикрепляются крестообразные связки. Суставные
поверхности мыщелков спереди соединяются, образуя
надколеннико-вую поверхность (fades
patellaris). Медиальный надмышелок (epicondylus
medialis) расположен выше и медиальнее медиального
мыщелка.
К нему прикрепляются большеберцовая коллатеральная
связка и медиальная головка икроножной мышцы. Выше
медиального надмыщелка расположен приводящий
бугорок (tuberculum adduc-torium) - место прикрепления
большой приводящей мышцы (m. adductor
magnus). Латеральный надмыщелок (epicondylus
lateralis) расположен выше и латеральнее латерального
мыщелка. К нему прикрепляются латеральная головка
икроножной мышцы и малоберцовая коллатеральная связка.
Большеберцовая кость (tibia) (рис. 3-32) в области
проксимального эпифиза имеет медиальный и латеральный
мыщелки (condylus medialis et condylus
lateralis), образующие верхнюю суставную
поверхность (fades articularis superior). Верхняя суставная
поверхность представлена двумя овальными углублениями,
между ними располагаются межмыщелковое
возвышение (eminentia intercondyllaris), а также переднее и
заднее межмыщелковые поля (area intercondyllaris anterior
et area intercondyllaris posterior). Межмыщелковое
возвышение большеберцовой кости заходит в
межмыщелковую ямку бедренной кости. На передней
поверхности проксимальной части диафиза
большеберцовой кости расположена бугристость
большеберцовой кости (tuberositas tibiae) - место
прикрепления связки надколенника (lig.
patellae). Надколенник (patella) - сесамовидная кость,
расположенная в сухожилии четырёхглавой мышцы
бедра (m. quadriceps femoris). Надколенник имеет
основание (basis patellae), направленное вверх, и
верхушку (apex patellae) (рис. 3-33). От верхушки
надколенника вниз отходит связка надколенника (lig.
patellae) - дистальная часть сухожилия четырёхглавой
мышцы бедра
Суставная поверхность надколенника (fades articularis) при
движениях в коленном суставе перемещается по
надколенниковой поверхности бедренной кости (fades
patellaris), расположенной между мыщелками и имеющей
вид желобка. От боковых перемещений надколенник
удерживают медиальная и латеральная поддерживающие
связки надколенника (retinaculum patellae mediale et
retinaculum patellae laterale), тянущиеся от боковых краёв
надколенника к соответствующим мыщелкам
большеберцовой кости.
МЕНИСКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Между мыщелками бедренной и большеберцовой костей
для обеспечения их большей конгруэнтности расположены
медиальный и латеральный мениски (meniscus medialis et
meniscus lateralis) (рис. 3-34), состоящие из хрящевой
пластинки трёхгранной формы. Мениски наружным
утолщённым краем прикрепляются к суставной капсуле, а
внутренним свободным краем обращены в полость сустава.
Их верхние поверхности вогнуты, нижние уплощены.
• Медиальный мениск (meniscus medialis) имеет Собразную форму, его передний и задний рога
прикрепляются к переднему и заднему межмыщелковым
полям (агеае intercondylares anterior et posterior).
• Латеральный мениск (meniscus lateralis) по форме
приближается к кругу, его передний и задний рога
прикрепляются к латеральному межмыщелковому
бугорку (tuberculum intercondylar laterale).
Фиброзная мембрана (membrana fibrosa) тонкая, её
укрепляют следующие связки (рис. 3-35).
• Связка надколенника (lig. patellae) и поддерживающие
связки надколенника (retinaculum patellae mediale et
retinaculum patellae laterale).
• Большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale
tibiale) начинается от медиального надмыщелка бедра и,
веерообразно расширяясь, прикрепляется к медиальной
поверхности большеберцовой кости. Связка расслабляется
при сгибании голени и натягивается при разгибании голени,
тем самым его ограничивая, кроме того, она предотвращает
отведение в коленном суставе.
• Малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale
fibulare) тянется от латерального надмыщелка бедра к
головке малоберцовой кости (caput fibulae), отделена от
капсулы сустава слоем клетчатки. Эта связка препятствует
приведению в коленном суставе. Как и предыдущая, она
расслабляется при сгибании голени и, натягиваясь,
ограничивает разгибание голени.
• Косая подколенная связка (lig. popliteum obliquum)
- продолжение сухожилия полуперепончатой мышцы,
располагается по задней поверхности капсулы коленного
сустава, тянется от задней поверхности медиального
мыщелка большеберцовой кости к задней поверхности
бедренной кости над латеральным мыщелком. Связка
ограничивает наружную ротацию голени.
• Дугообразная подколенная связка (lig. popliteum
arcuatum) расположена на задней поверхности капсулы
коленного сустава. Начинается от задней поверхности
головки малоберцовой кости и латерального надмыщелка
бедра, пучки её соединяются со средней частью косой
подколенной связки, далее поворачивают медиально и вниз
и прикрепляются к задней поверхности большеберцовой
кости.
• Поперечная связка колена (lig. transversum
genus) соединяет передние рога менисков. Большое
значение в укреплении коленного сустава имеют
внутрикапсульные связки. К ним относят крестообразные
связки, обеспечивающие удержание суставных
поверхностей бедра и большеберцовой кости при частичном
и полном сгибании в коленном суставе, и задняя менискобедренная связка (рис. 3-36).
• Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum
anterius) расположена в межмыщелковой ямке, тянется от
латерального мыщелка бедра к переднему
межмыщелковому полю большеберцовой кости. Задние
волокна передней крестообразной связки натягиваются при
разгибании голени, передние волокна - при сгибании.
Наибольшее натяжение связки наступает при максимальном
разгибании голени. Передняя крестообразная связка
препятствует смещению мыщелков большеберцовой кости
вперёд относительно бедренной кости. Связка может быть
повреждена при переразгибании в коленном суставе. При
повреждении передней крестообразной связки при согнутой
голени удаётся сместить большеберцовую кость
относительно бедренной кпереди - симптом «переднего
выдвижного ящика».
• Задняя крестообразная связка (lig. cruciatum
posterius) расположена в межмыщелковой ямке. Начинается
от медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется
к заднему межмыщелковому полю большеберцовой кости.
Задние волокна задней крестообразной связки натягиваются
при разгибании голени, передние волокна - при сгибании.
Наибольшее натяжение связки наступает при максимальном
разгибании голени. Задняя крестообразная связка
препятствует смещению мыщелков большеберцовой кости
назад относительно бедренной кости. Она может быть
повреждена в результате удара по верхней трети голени при
согнутом коленном суставе, например при наезде
автомобиля на препятствие, когда согнутая голень
упирается в переднюю панель автомобиля. При
повреждении задней крестообразной связки при согнутой
голени удаётся сместить большеберцовую кость
относительно бедренной кости кзади - симптом «заднего
выдвижного ящика».
• Задняя мениско-бедренная связка (lig. menisco-femorale
posterius) тянется от задней крестовидной связки к заднему
рогу латерального мениска, при сгибании .ноги в коленном
суставе оттягивает латеральный мениск назад.
При переходе от костей на мениски суставная капсула
коленного сустава образует завороты (рис. 3-37).
• Передний и задний верхние медиальные завороты
образуются при переходе суставной капсулы с медиального
мыщелка бедренной кости на медиальный мениск спереди и
сзади соответственно.
• Передний и задний верхние латеральные завороты
образуются при переходе суставной капсулы с латерального
мыщелка бедренной кости на латеральный мениск спереди
и сзади соответственно.
• Передний и задний нижние медиальные завороты
образуются при переходе суставной капсулы с медиального
мыщелка большеберцовой кости на медиальный мениск
спереди и сзади соответственно.
• Передний и задний нижние латеральные завороты
образуются при переходе суставной капсулы с латерального
мыщелка большеберцовой кости на латеральный мениск
спереди и сзади соответственно. Перечисленные завороты
обеспечивают «запас» суставной капсулы, необходимый
для обеспечения сгибания и разгибания в коленном суставе.
При сгибании ноги в коленном суставе объём передних
заворотов и в целом коленного сустава уменьшается, то же
происходит, но в меньшей степени с задними заворотами
при разгибании колена. Объём коленного сустава
наибольший в полусогнутом положении, поэтому при
скоплении жидкости в коленном суставе (при гемартрозе,
синовитах) конечность принимает вынужденное
полусогнутое (в коленном суставе) положение. Верхние
передние завороты представляют собой наиболее удобное
место для пункции коленного сустава.
Иннервация ◊ Большеберцовый нерв (п.
tibialis) расположен в подколенной ямке латеральнее и
позади подколенной вены, от него отходят ветви к задней
группе мышц голени и медиальный кожный нерв икры (п.
cutaneus surae medialis), последний вместе с малой
подкожной веной ноги (v. saphena parva) проходит между
головками икроножной мышцы и сливается с латеральным
кожным нервом икры (п. cutaneus surae
lateralis), отходящим от общего малоберцового нерва
(л. peroneus communis), с образованием икроножного нерва
(я. suralis).
• Общий малоберцовый нерв (я. peroneus
communis) проходит у латеральной границы подколенной
ямки, его проекция - медиальный край двуглавой мышцы
бедра. От общего малоберцового нерва отходит
латеральный кожный нерв икры (л. cutaneus surae
lateralis), последний, направляясь вниз и медиально,
соединяется с медиальным кожным нервом икры
(я. cutaneus surae medialis) (см. выше).
• Подкожный нерв (п. saphenus) и кожная ветвь
запирательного нерва (ramus cutaneus п.
obturatorii), иннервирующие кожу медиальных отделов
области.
• Передние кожные ветви (rr. cutanei anteriores) бедренного
нерва (п. femoralis), иннервирующие кожу центральных
отделов области.
• Латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris
lateralis) - ветвь поясничного сплетения, иннервирующая
кожу латеральных отделов области.
• Сосудисто-нервный пучок, покрытый фасциальным
влагалищем (рис. 3-41). Его проекция - вертикальная линия,
проведённая через середину подколенной ямки. В состав
сосудисто-нервного пучка входят подколенная артерия и
вена (a. et v. poplitea), большеберцовый нерв (п.
tibialis). Спереди и медиально располагается артерия,
латеральнее и сзади неё - вена, ещё латеральнее и сзади нерв (m.е. при перечислении снаружи внутрь
мнемонический шифр - НеВА).
◊ Подколенная артерия (a. poplitea) вступает в
подколенную ямку из нижнего отверстия приводящего
канала (canalis adductorius), расположенного между
сухожилием большой приводящей мышцы и бедренной
костью, и покидает её, заходя в верхнее отверстие
голеноподколенного канала (canalis cruropopliteus). В
сосудисто-нервном пучке артерия занимает
переднемедиальное положение. В подколенной ямке от
подколенной артерии отходят медиальная и латеральная
верхние коленные, средняя коленная, медиальная и
латеральная нижние коленные и икроножные артерии
(рис. 3-42). По этим сосудам осуществляется окольное
кровообращение после перевязки подколенной артерии
(через коленную суставную сеть).
— Медиальная верхняя коленная артерия (a. genus
superior medialis) проходит под полусухожильной,
полуперепончатой и большой приводящей мышцами,
огибает медиальный мыщелок и выходит в переднюю
область колена, где участвует в образовании коленной
суставной сети.
— Латеральная верхняя коленная артерия (a. genus
superior lateralis) проходит под двуглавой мышцей бедра,
огибает латеральный мыщелок, переходит в переднюю
область колена и принимает участие в образовании
коленной суставной сети.
Средняя коленная артерия (a. genus media) прободает
суставную сумку сзади, проникает в полость сустава и
кровоснабжает синовиальную оболочку и крестообразные
связки.
— Медиальная нижняя коленная артерия (a. genus inferior
medialis) проходит под медиальной головкой икроножной
мышцы и большеберцовой коллатеральной связкой, огибает
медиальный мыщелок большеберцовой кости (condylus
medialis tibiae) и участвует в формировании коленной
суставной сети.
— Латеральная нижняя коленная артерия (a. genus inferior
lateralis) проходит под латеральной головкой икроножной
мышцы и сухожилием двуглавой мышцы бедра, выше
головки малоберцовой кости переходит в переднюю
область колена, где принимает участие в формировании
коленной суставной сети
Икроножные артерии (a. surales) направляются вниз и
вступают в толщу подколенной мышцы (m. popliteus), а
также в проксимальную часть трёхглавой мышцы
голени (m. triceps surae), которые и кровоснабжают.
◊ Подколенная вена (v. poplitea) лежит в подколенной
ямке латеральнее и сзади от одноимённой артерии, через
нижнее отверстие вступает в приводящий канал (canalis
adductorius), где уже именуется бедренной веной
(v. femoralis).
2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток;
внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край
симфиза; снаружи – вертикальная линия, соединяющая
конец XI ребра с подвздошным гребнем. Деление на
области С практической целью переднебоковую стенку
живота с помощью двух горизонтальных линий (верхняя
соединяет наи- более низкие точки десятых ребер; нижняя –
обе передние верх- ние подвздошные ости) делят на три
отдела: надчревье, чревье и подчревье. Двумя
вертикальными линиями, идущими по наруж- ному краю
прямых мышц живота,
каждый из трех отделов де- лится на три области: надчревье
включает надчревную и две подреберные области; чревье –
пупочную, правую и левую бо- ковые области; подчревье –
лобковую, правую и левую паховые области. Проекции
органов на переднюю брюшную стенку надчревная область
– желудок, левая доля печени, поджелу- дочная железа,
двенадцатиперстная кишка; правое подреберье – правая
доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной
кишки, верхний полюс правой поч- ки; левое подреберье –
дно желудка, селезенка, хвост поджелу- дочной железы,
левый изгиб ободочной кишки, верхний по- люс левой
почки; пупочная область – петли тонкой кишки, поперечная
ободоч- ная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая
части две- надцатиперстной кишки, большая кривизна
желудка, ворота почек, мочеточники; правая боковая
область – восходящая ободочная кишка, часть петель
тонкой кишки, нижний полюс правой почки; лобковая
область – мочевой пузырь, нижние отделы мочеточ- ников,
матка, петли тонкой кишки; 70 правая паховая область –
слепая кишка, конечный отдел под- вздошной кишки,
червеобразный отросток, правый мочеточ- ник; левая
паховая область – сигмовидная кишка, петли тонкой кишки,
левый мочеточник. Послойная топография Кожа – тонкая,
подвижная, легко растягивается, покрыта волосами в
лобковой области, а также по белой линии живота (у
мужчин). Подкожно-жировая клетчатка выражена поразному, иногда достигает в толщину 10-15 см. Содержит
поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота
располагаются арте- рии, являющиеся ветвями бедренной
артерии: поверхностная надчревная артерия – направляется
к пуп- ку; поверхностная артерия, огибающая подвздошную
кость – идет к подвздошному гребню; наружная половая
артерия – направляется к наружным половым органам.
Перечисленные артерии сопровождаются одноименными
венами, впадающими в бедренную вену. В верхних отделах
живота к поверхностным сосудам отно- сятся: грудонадчревная артерия, боковая грудная артерия, пе- редние
ветви межреберных и поясничных артерий, грудо-
надчревные вены. Поверхностные вены образуют в области
пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены,
впадающие в подмышеч- ную вену, и поверхностную
надчревную вену, впадающую в бедренную вену,
осуществляются анастомозы между системами верхней и
нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки
посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в
круглой связке печени и впадающие в воротную вену,
образуют порто- кавальные анастомозы. Латеральные
кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают
внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней
подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви,
иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоковой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные
ветви межреберных, подвздошно-подчревного и
подвздошно-пахового 71 нервов, прободают влагалище
прямой мышцы живота и иннер- вируют кожу непарных
областей. Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка
разделя- ется на два листка: поверхностный (переходит на
бедро) и глу- бокий (более плотный, прикрепляется к
паховой связке). Между листками фасции располагается
жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и
нервы. Собственная фасция – покрывает наружную косую
мыш- цу живота. Мышцы переднебоковой стенки живота
располагаются в три слоя. Наружная косая мышца живота
начинается от восьми нижних ребер и, идя широким
пластом в медиально-нижнем на- правлении, прикрепляется
к гребню подвздошной кости, подво- рачиваясь внутрь в
виде желобка, образует паховую связку, принимает участие
в образовании передней пластинки прямой мышцы живота
и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны,
образует белую линию живота. Внутренняя косая мышца
живота начинается от поверх- ностного листка поясничноспинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных
двух третей паховой связки и идет вееро- образно в
медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края
прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше
пупка принимает участие в образовании обеих стенок
влагали- ща прямой мышцы живота, ниже пупка – передней
стенки, по срединной линии – белой линии живота.
Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокого листка
пояснично- спинного апоневроза, подвздошного гребня и
латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы
идут поперечно и пере- ходят по изогнутой полулунной
(спигелиевой) линии в апонев- роз, который выше пупка
принимает участие в образовании зад- ней стенки
влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – пе- редней
стенки, по срединной линии – белой линии живота. Прямая
мышца живота начинается от передней поверхно- сти
хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикрепляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На
про- тяжении мышцы имеются 3-4 поперечно идущие
сухожильные перемычки, тесно связанные с передней
стенкой влагалища. В собственно надчревной и пупочной
областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз
наружной косой и поверхност- ный листок апоневроза
внутренней косой мышц, заднюю – глу- бокий листок
апоневроза внутренней косой и апоневроз попе- речной
мышц живота. На границе пупочной и лобковой облас- тей
задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную
линию, так как в лобковой области все три апоневроза
проходят спереди от прямой мышцы, формируя только
переднюю пла- стинку ее влагалища. Заднюю стенку
образует только попереч- ная фасция. Белая линия живота
представляет собой соединительно- тканную пластинку
между прямыми мышцами, образованную переплетением
сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина
белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2- 2,5
см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (34 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут
быть щели, являющиеся местом выхода грыж. Пупок
образуется после отпадения пуповины и эпителиза- ции
пупочного кольца и представлен следующими слоями – кожей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и
парие- тальной брюшиной. К краям пупочного кольца на
внутренней стороне передней стенки живота сходятся
четыре соединитель- нотканных тяжа: верхний тяж –
заросшая пупочная вена плода, направ- ляющаяся к печени
(у взрослого образует круглую связку печени); три нижних
тяжа представляют собой запустевший моче- вой проток и
две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо
может быть местом выхода пупочных грыж. Поперечная
фасция является условно выделяемой частью
внутрибрюшной фасции. Предбрюшинная клетчатка
отделяет поперечную фас- цию от брюшины, вследствие
чего брюшинный мешок легко от- слаивается от
предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии и вены:
верхняя начревная артерия является продолжением внутренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во
влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш73 цы и в области пупка соединяется с одноименной
нижней артерией; нижняя надчревная артерия является
ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх
между попереч- ной фасцией и париетальной брюшиной,
входит во влага- лище прямой мышцы живота; глубокая
артерия, огибающая подвздошную кость, являет- ся ветвью
наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой
связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией
направляется к подвздошному гребню; пять нижних
межреберных артерий, возникая из грудной части аорты,
идут между внутренней косой и поперечной мышцами
живота; четыре поясничные артерии расположены между
указан- ными мышцами. Глубокие вены переднебоковой
стенки живота (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv.
intercostales и vv. lumbales) со- провождают (иногда по две)
одноименные артерии. Поясничные вены являются
источниками непарной и полунепарной вен. Париетальная
брюшина в нижних отделах переднебоко- вой стенки
живота покрывает анатомические образования, фор- мируя
при этом складки и ямки. Складки брюшины: срединная
пупочная складка – идет от верхушки мочевого пузыря к
пупку над заросшим мочевым протоком; медиальная
пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок
мочевого пузыря к пупку над облитерированными
пупочными артериями; латеральная пупочная складка
(парная) – идет над нижни- ми надчревными артериями и
венами. Между складками брюшины располагаются ямки:
надпузырные ямки – между срединной и медиальными пупочными складками; медиальные паховые ямки – между
медиальными и лате- ральными складками; латеральные
паховые ямки – снаружи от латеральных пу- почных
складок. Ниже паховой связки располагается бедренная
ямка, кото- рая проецируется на бедренное кольцо. Эти
ямки являются слабыми местами переднебоковой
3. УШИВАНИЕ РАН СЕРДЦА
Раны сердца (огнестрельные или ножевые) сопровождаются
тремя основными симптомами:
• внутри грудным кровотечением;
• тампонадой перикарда;
• нарушением сердечной деятельности.
При этом летальность достигает 20-30% (и даже более), что
свидетельствует об актуальности проблемы. Наиболее часто
происходит повреждение правого желудочка,
прилегающего большей своей поверхностью к передней
грудной стенке. При ранениях сердца необходимо срочно
провести три неотложных мероприятия:
• введение 1-3 л жидкости или крови струйно внутривенно
или внутриартериально;
• пункцию перикарда и удаление 100-400 мл крови;
• немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.
Как показали исследования Блэлока и Равич в 1943 г.,
пункция перикарда и аспирация скопившейся в полости
перикарда крови - одна из экстренных операций у 70%
больных с ранениями сердца. Даже удаление 10-15 мл крови
из полости перикарда нередко приводит к подъёму
артериального давления до 70-80 мм рт.ст., в результате
чего больной приходит в сознание.
Впервые рану правого желудочка сердца, нанесённую
ножом, удачно зашил немецкий хирург Рен в 1886 г.
Техника. Ушивание раны сердца, произведённое в
экстренном порядке, спасает жизнь большинству больных.
В настоящее время наиболее часто применяют
левостороннюю переднебоковую торакотомию. Разрез
производят в четвёртом или пятом межреберье слева. Его
обычно выполняют в течение чрезвычайно короткого
времени; разрез обеспечивает хороший подход почти ко
всем отделам сердца, за исключением правого предсердия и
устьев полых вен. При необходимости операционная рана
может быть значительно расширена за счёт пересечения
одного или двух рёберных хрящей или поперечного
пересечения грудины. Перикард вскрывают продольным
разрезом по всей длине спереди (примерно 8-10 см) или
позади диафрагмального нерва. Аспирируют кровь и
удаляют сгустки крови. При обнаружении кровоточащей
раны сердца производят её ушивание, после этого
тщательно обследуют сердце в поисках других его ран,
особенно на задней стенке, которые должны быть ушиты.
Если вместо проникающего ранения сердца обнаруживают
только повреждение миокарда, не сопровождающееся
кровотечением, то в целях предупреждения вторичного
кровотечения и образования аневризмы на рану следует
наложить швы. Наложение швов на работающем сердце при
массивном кровотечении нередко связано со
значительными трудностями. При этом наиболее часто
используют приём, одновременно фиксирующий сердце и
останавливающий кровотечение.
• Четыре пальца левой руки помещают на задней стенке
сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу
хирургу, в то же время большим пальцем прижимают рану,
останавливая кровотечение (рис. 10-52, а). Правой рукой
хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает.
Первый шов может быть использован как держалка. Для
закрытия раны желудочка, прикрывая пальцем рану,
сначала можно наложить одиночный широкий шов или два
шва-держалки по краям раны, скручивая концы которых,
удаётся добиться уменьшения или остановки кровотечения.
При зашивании больших рваных ран сердца целесообразно
наложить широкий круговой кисетный или, П-образный
шов. При ушивании ран тонкостенных предсердий
предпочтение следует отдавать кисетному шву,
обладающему хорошей герметичностью. При этом рану
предсердия предварительно захватывают в складку мягким
окончатым или треугольным зажимом. При ранении ушка
сердца на его основание накладывают круговую лигатуру.
Значительную трудность иногда представляет наложение
швов на рану задней стенки сердца. Для этого необходимо
вывихнуть его из перикарда, что приводит к резкому
натяжению и перегибу сосудов с последующей
фибрилляцией или рефлекторной остановкой сердца.
Поэтому вывихивание сердца допустимо только на очень
короткое время. В качестве шовного материала следует
использовать синтетические нити с атравматичными иглами
соответствующих размеров. Выполнение кардиорафии
требует соблюдения определённых правил. Иногда хирург
может оказаться в очень тяжёлом положении из-за
прорезывания швов, накладываемых на рану сердца.
Наиболее часто это связано с техническими
погрешностями: неумелым стягиванием или чрезмерным
натяжением швов. Поэтому завязывать швы нужно с
большой осторожностью и стягивать постепенно до
сближения краёв раны. Если, несмотря на это, происходит
прорезывание швов, прибегают к наложению П-образных
швов на тефлоновых прокладках. G гемостатической целью
к ране фиксируют фибриновую плёнку, аутоткани (мышцу,
перикард), используют циакриновый клей. При наложении
швов на стенку сердца вблизи неповреждённых крупных
ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания,
так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к
остановке сердца. В этих случаях лучше всего наложить
матрацные швы под венечную артерию, как это показано на
рис. 10-52, б.
Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами
для обеспечения адекватного оттока остатков крови из
перикарда. Если перикард вскрывают кпереди от
диафрагмального нерва, целесообразно на его задней
поверхности сформировать контрапертуру. Операцию
заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием
раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением
дренажа в плевральном синусе для активной аспирации
воздуха, остатков крови и плеврального выпота. Важное
условие успешного исхода хирургического вмешательства
по поводу ранения сердца - своевременное и адекватное
возмещение кровопотери.
Билет 25
1.В 1851-1854 гг. Пирогов разработал и предложил первую
в мире костно-пластическую операцию на стопе, ставшую
основой нового направления в хирургии.
Заслуги Пирогова велики не только в развитии
отечественной топографической анатомии - он является
основоположником военно-полевой хирургии. Пироговым
разработаны принципы сортировки раненых, впервые
применены общий эфирный наркоз в военно-полевых
условиях, гипсовая повязка для транспортной
иммобилизации, чёткая система эвакуации. Он был
сторонником «сберегательной хирургии», отказался от
ранних ампутаций при огнестрельных ранениях
конечностей. Ещё задолго до Листера Пирогов высказал
предположение, что нагноение в ране зависит от живых
возбудителей. Таким образом, Пирогов оставил глубокий
след почти во всех областях медицины, всемерно
содействуя развитию отечественной науки.
2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗАБРЮШИННОГО
ПРОСТРАНСТВА
Топографическая анатомия забрюшинного
пространства.Этим пространством следует называть часть
полости живота, ограниченную сзади внутрибрюшной
фасцией, а спереди задним листком париетальной
брюшины. В этом пространстве располагаются органы,
жировая клетчатка и забрюшинная фасция (fascia
retroperitonealis). Отроги забрюшинной фасции и её листков
разделяют клетчатку забрюшинного пространства на 5
слоёв.: 2 парных – паранефрон-парауретериум и параколон,
и слой собственной забрюшинной клетчатки ( textus
cellulosus retroperitonealis), в к-ром лежат аорта, нижняя
полая вена, солнечное сплетение и ампула грудного
лимфатического протока. Особенно много жировой
клетчатки в области подвздошной ямки. Впереди
собственная забрюшинная клетчатка переходит в
предбрюшинную, внизу – в боковую клетчатку малого таза.
Ретроперитонеальная фасция имеет два листкапозадипочечный и впередипочечный, к-рые окружают
почку, образуют для неё наружную капсулу и таким
образом отграничивают околопочечное клетчаточное
пространство, к-рое также принято называть жировой
капсулой почки.
Жировая клетчатка, к-рая лежит кпереди от
впередипочечного листка забрюшинной фасции и позади
фиксированных отделов ободочной кишки выделяется как
околоободочное клетчаточное пространство – параколон. В
толще этой клетчатки лежит позадиободочная фасция (
фасция Тольдти), представляющая из себя рудиментарную
брюшину.
Забрюшинная клетчатка может служить местом
локализации флегмон. Инфекция проникает в собственное
забрюшинное клетчаточное пространство лимфогенным
путём. Необходимо помнить, что вдоль подвздошных
сосудов располагаются цепочкой лимфатические узлы, крые собирают лимфу от органов таза и промежности,
отсюда и проникает гноеродная инфекция, и вызывает
гнойный ретроперитонит ( Войно-Ясенецкий ). Гнойное
воспаление околопочечной клетчатки, паранефрит, нередко
осложняет течение почечнокаменной болезни, или
пиелонефрита. Гной из паранефрия может спускаться по
мочеточнику. Как одна из причин гнойного параколита,
воспаления околоободочной клетчатки, может быть
аппендикулярная флегмона при ретроперитонеальном
расположении отростка, перфорации стенки толстой кишки
различного происхождения ( раковые язвы, инородные тела
и др.). Опасность флегмон состоит в том, что они могут
переходить из одного клетчаточного пространства в другое.
Наибольшей прочностью обладает фасция, ограничивающая
паранефрон. Гнойный затёк может пробивать себе путь в
соседние области, например, через петитов треугольник
выходить наружу, или распространяться по влагалищу m.
iliopsoas и на бедро к малому вертелу.
Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства
связаны между собой. Поэтому при введении новокаина в
паранефральную клетчатку по паравазальным щелям
почечной ножки новокаин проникает в клетчатку вокруг
аорты и блокирует солнечное сплетение. Эта манипуляция
называется поясничная паранефральная новокаиновая
блокада. Она широко используется в клинической практике
при панкреатитах, остром холецистите, динамической
кишечной непроходимости. Точка введения новокаина
находится в месте пересечения 12-го ребра и наружного
края остистого разгибателя торса.
ГАСТРОСТОМИЯ
Гастростомия (наложение желудочного свища) впервые
была выполнена в эксперименте на животных в 1842 г. В.А.
Басовым. В 1849 г. Седилло сделал первую гастростомию
человеку, страдающему опухолевой непроходимостью
нижней трети пищевода.
Показания. Необходимость длительного искусственного
питания больного при неоперабельных опухолях глотки,
пищевода и желудка, Рубцовых сужениях пищевода,
тяжёлых черепно-мозговых травмах, а также для
выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзо-фагитах и
т.д.
В зависимости от показаний накладывают трубчатый (или
временный) и постоянный (или губовидный) свищи. При
наложении трубчатого свища наибольшее распространение
получили способы Витцеля и Штамма-Кодера, поскольку
после удаления из желудка трубки свищевое отверстие, как
правило, закрывается самостоятельно.
Способ Витцепя
Техника. Производят верхнюю трансректальную
лапаротомию слева (см. рис. 12-5). В рану выводят
переднюю стенку желудка и на середину расстояния между
большой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступив от
привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку. По
обе стороны от трубки накладывают 6-8 сероз-номышечных узловых швов, при завязывании которых трубка
на протяжении 4-5 см погружается в серозно-мышечный
канал, образованный передней стенкой желудка, а её конец
выступает из канала на 3 см в направлении пилорического
отдела желудка. У конца трубки накладывают
полукисетный шов, который пока не завязывают (рис. 12107).
В центре полукисетного шва между двумя пинцетами
рассекают ножницами стенку желудка (рис. 12-108, а).
Величина разреза не должна превышать диаметр резиновой
трубки (около 1 см). Затем отсасывают содержимое
Билет 38
1.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА.
Верхняя граница области колена - циркулярная линия,
проведенная на два поперечных пальца выше основания
надколенника. Нижняя граница - круговая линия на уровне
бугристости большеберцовой кости. Вертикальными
линиями, проведенными через задние края мыщелков бедра,
она делится на переднюю и заднюю области.
Послойное строение задней области колена
Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка содержит
поверхностную фасцию. В клетчатке располагаются
поверхностные лимфатические узлы, мелкие вены и кожные
нервы. На границе с передней областью колена с
медиальной стороны лежат ветви подкожного нерва, с
латеральной - ветви латерального кожного нерва
икры, сверху - ветви заднего кожного нерва бедра (доходят
до суставной линии).
Собственная (подколенная) фасция имеет плотность
апоневроза, является продолжением широкой фасции бедра.
Между головками икроножной мышцы ее прободает малая
подкожная вена ноги, которая впадает в подколенную вену.
Под фасцией лежат мышцы, ограничивающие
подколенную ямку: сверху и медиально находится
сухожилие полуперепон- чатой и полусухожильной мышц,
сверху и латерально - сухожилие двуглавой мышцы бедра,
снизу - две головки икроножной мышцы. В клетчатке
подкожной ямки располагается сосудисто-нервный пучок
(рис. 35, цв. вкл.), покрытый фасциальным влагалищем. В
состав сосудисто-нервного пучка входят[1]:
• большеберцовый нерв (<п. tibialis)- ветвь седалищного
нерва, лежит поверхностно и дает ветви к мышцам задней
группы голени. Его кожная ветвь (медиальный кожный нерв
икры) идет вместе с малой подкожной веной ноги;
• общий малоберцовый нерв (п. peroneus communis) ветвь седалищного нерва, проходит у латеральной границы
подколенной ямки. От него начинается латеральный
кожный нерв икры;
• подколенная вена (v. poplitea) - лежит спереди и
медиально относительно большеберцового нерва. Она
формируется при слиянии передней и задней
большеберцовых вен, а сама продолжается в бедренную
вену;
• подколенная артерия {a. poplitea) - продолжение
бедренной артерии, в сосудисто-нервном пучке занимает
переднемедиальное положение (ближе всего прилежит к
бедренной кости). На уровне нижнего края подколенной
мышцы на 5-6 см ниже суставной щели она делится
на переднюю и заднюю большеберцовые
артерии. Дополнительно к конечным ветвям
отдает медиальную и латеральную верхние коленные
артерии, среднюю коленную
артерию; медиальную и латеральную нижние коленные
артерии. Анастомозируя с ветвями глубокой артерии бедра,
латеральной артерии, огибающей бедренную кость, и
большеберцовой артерии, эти сосуды формируют коленную
суставную сеть, расположенную вокруг надколенника,
дистального конца бедренной и проксимального конца
большеберцовой костей. Сеть обеспечивает коллатеральное
кровообращение при окклюзии бедренной артерии или
аневризме подколенной артерии.
В клетчатке подколенной ямки локализуются глубокие
подколенные узлы, в которые впадают глубокие
лимфатические сосуды голени. Подколенная ямка
сообщается:
• через приводящий канал с передним фасциальным
ложем бедра;
• по ходу седалищного и большеберцового нервов с
задним фасциальным ложем бедра и подъягодичным
клетчаточным пространством;
• по ходу подколенной артерии и большеберцового
нерва с голеноподколенным каналом и далее с глубокой и
поверхностной частями заднего фасциального ложа голени,
а по ходу передней большеберцовой артерии - с передним
фасциальным ложем голени.
Дно подколенной ямки образуют подколенная
поверхность бедренной кости и капсула коленного сустава
вместе с косой подколенной связкой и подколенной
мышцей.
2. ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ
В пределах паховой области расположен паховый
треугольник, ограниченный:
• снизу паховой связкой
• медиально наружным краем прямой мышцы живота;
• сверху перпендикуляром, опушенным из точки между
наружной и средней третью паховой связки на прямую
мышцу живота. В пределах пахового треугольника
расположен
паховый канал, который имеет два отверстия и четыре
стенки Отверстия пахового канала
• Наружное отверстие - поверхностное паховое кольцо
ограничено
• латерально и медиально соответственно латеральной и
медиальной ножками, образованными расходящимися
волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота;
•сверху межножковыми волокнами;
• снизу загнутой связкой .
• Внутреннее отверстие- глубокое паховое кольцо (anulus
inguinalis profundus) - соответствует наружной паховой ямке
и ограничено:
•снаружи паховой связкой;
•изнутри двумя образованиями:
- межъямковой связкой;
- наружной пупочной складкой.
Стенки пахового канала
• Передняя стенка канала образована апоневрозом
наружной косой мышцы живота.
• Задняя стенка - поперечная фасция
• Нижняя стенка - паховая связка
• Верхняя стенка - нависающий край внутренней косой и
поперечной мышц
В паховом канале проходят :
• у мужчин семенной канатик , у женщин круглая связка
матки
• подвздошно-паховый нерв, который проходит по
передней поверхности семенного канатика или круглой
маточной связки;
• половая ветвь бедренно-полового нерва,.
Семенной канатик формируется в процессе опускания
яичка. Закладка яичка происходит в поясничной области
вблизи первичной почки, при этом яичко окружено
брюшиной с трёх сторон. От нижнего полюса яичка
забрюшинно в мошонку тянется направляющая связка
яичка (проводник яичка)
В состав семенного канатика входят семявыносящий
проток, яичковая артерия, артерия семявы-носяшего
протока , лозовидное сплетение и выходящая из него
яичковая вена , остатки влагалищного отростка. Эти
образования покрыты рыхлой клетчаткой, связывающей их
в один пучок в пределах мошонки и пахового канала.
• Оболочки семенного канатика и яичка в пределах
пахового канала:
•поперечная фасция, втянутая в мошонку, которую в
пределах пахового канала и мошонки называют внутренней
семенной фасцией
•мышца, поднимающая яичко, отходящая от внутренней
косой мышцы живота.
• По выходе из поверхностного пахового кольца к
оболочкам семенного канатика и яичка прибавляются:
•фасция мышцы, поднимающей яичко, происходящая из
собственной фасции наружной косой мышцы живота
•наружная семенная фасция - аналог поверхностной
фасции
•мясистая оболочка , образованная за счёт подкожной
соединительной ткани и содержащая мышечные и
эластические волокна;
• кожа (cutis).
Пространство между нижней и верхней стенками
пахового канала называют паховым промежутком , обычно
его высота 1-5 см. Различают четыре формы пахового
промежутка
• Округлая и щелевидная форма отмечается в случаях,
когда мышцы прикрепляются к паховой связке почти на
всем её протяжении и формируют хорошо укрепленный
пах.
• Овальная, когда внутренняя косая и поперечная мышцы
прикрепляются на протяжении верхних двух третей паховой
связки, что делает пах менее прочным и повышает
вероятность возникновения паховых (чаше прямых) грыж.
• Треугольная форма образуется при прикреплении
мышц к верхней половине паховой связки, в результате
развивается так называемый слабый пах, часто
сопровождающийся возникновением как прямых паховых
грыж, так и широких выпячиваний без образования
грыжевого мешка - грыж Зудека.
Кровоснабжение
Брюшная стенка кровоснабжается продольной и
поперечной системами сосудов (рис. 11-16). • Продольная
система кровоснабжения.
• Верхняя надчревная артерия отходит от внутренней
грудной артерии, залегает позади прямой мышцы и в
пределах пупочной области анастомозирует с нижней
надчревной артерией.
• Нижняя надчревная артерия (a. отходит от наружной
подвздошной артерии, проходит в
наружной паховой складке и поднимается к пупку позади
прямой мышцы живота.
•Поверхностная нижняя надчревная артерия отходит от
бедренной артерии и поднимается к пупку в подкожной
клетчатке между пластинками поверхностной фасции.
• Поперечная система кровоснабжения представлена
шестью нижними межрёберными артериями и четырьмя
поясничными артериями , сегментарно отходящими от
аорты. Глубокие ветви этих сосудов лежат между
внутренней косой и поперечной мышцами, прободающие
ветви кровоснабжают поверхностные слои брюшной
стенки.
2.
ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ.
Разрезы при поверхностных маститах проводят
параорео- лярно или в радиальном направлении, не
затрагивая ореолу, рассекая кожу и подкожную клетчатку.
Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по
месту наибольшего размягчения в радиальном направлении
длиной 6- 7 см, не затрагивая ореолу.
Этапы:
1 рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы;
2.вскрытие гнойника;
3.разрушение перегородок с соседними гнойниками до
обра- зования единой полости тупым способом;
4.Удаление некротизированных тканей;
5.тщательное промывание полости гнойника раствором
ан- тисептика;
6.дренирование (обычно используют резиновые
полоски).
Для вскрытия ретромаммарного абсцесса
применяют разрез, проводимый по нижней переходной
складке молочной железы. Послойно рассекают кожу и
клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают
от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник.
Полость гнойника дренируют.
Хирургическое лечение опухолей молочной железы
Лечение доброкачественных опухолей молочной железы
Секторальная резекция молочной железы – удаление
поражённого сектора железы (при глубоком расположении
– вместе с фасцией).
Лечение злокачественных опухолей молочной железы
В хирургии рака молочной железы в настоящее время
применяются следующие оперативные вмешательства:
А. Радикальные:
Стандартная радикальная мастэктомия (по В. Хол- стеду
и В. Мэйеру) – удаление молочной железы с опухолью
единым блоком с малой и большой грудными мышцами и
клет- чаткой подкрыльцовой, подключичной и
подлопаточной облас- тей с лимфатическими узлами.
Экономные:
Радикальная мастэктомия с сохранением большой
грудной мышцы (по Пейти) – удаление молочной железы с
опу- холью единым блоком с малой грудной мышцей и
клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной
областей с лимфатическими узлами.
Радикальная мастэктомия по Маддену – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с клетчаткой
под- мышечной, подключичной и подлопаточной областей с
лимфа- тическими узлами.
Органосохранные
Радикальная секторальная резекция молочной железы с
лимфодиссекцией – удаление в пределах здоровых тканей
по- ражённого сектора железы с клетчаткой подмышечной,
под- ключичной и подлопаточной областей с
лимфатическими узла- ми.
Б. Паллиативные:
Простая (санитарная) мастэктомия – удаление только
молочной железы с опухолью. Применяется при распаде
опухо- ли (угроза кровотечения, развития сепсиса из
инфицированной опухоли) и выраженном болевом
синдроме.
БИЛЕТ 39
1.ЩЁЧНАЯ ОБЛАСТЬ Границы. Сверху область
ограничена нижним краем глаз- ницы, снизу – нижним
краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и
носощечной складками, сзади – передним краем
жевательной мышцы. Послойная топография 1)Кожа
тонкая, легко смещается, содержит большое количество
сальных и потовых желез. 2)Подкожная клетчатка состоит
из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностный
слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в
себе мимические мышцы, покрытые поверхностной
фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва.
3)Собственная фасция образует капсулу жирового комка и
прикрепляется к нижней челюсти. Жировой комок щеки
имеет три отростка: 1) височный – сообщается с
подапоневротическим про- странством височной области; 2)
глазничный – сообщается с полостью глазницы; 3)
крылонебный – сообщается с крылонебной ямкой.
Воспалительные процессы в жировом теле первоначально
носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении
фасциальной капсулы переходят на соседние области.
Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена. 4)
Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную
мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.5) Щечная
мышца – самая глубокая мимическая мышца. Через нее
проходит выводной проток околоушной слюнной железы.
Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную
мышцу.
ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ Границы:
сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней
челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы,
сзади – задний край ветви нижней челюсти. Послойная
топография 1) Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта
волосами. 2)Подкожная клетчатка хорошо выражена и
пронизана соединительно-тканными тяжами, которые
связывают кожу с собственной фасцией. Состоит из двух
слоев, разделенных поверх- ностной фасцией. В глубоком
слое проходят ветви лицевого нерва. 3)Собственная
(околоушно-жевательная) фасция представ- ляет собой
плотную соединительно-тканную пластинку, которая
окружает околоушную железу и жевательную мышцу.
Околоушная железа расположена основной своей массой в
зачелюстной ямке, которая является ее ложем. Собственная
фасция околоушной железы не только образут для нее
фасци- альную капсулу, но и дает отростки, проникающие в
толщу железы и делящие ее на дольки. Фасциальная
капсула слабо развита на верхней поверхности железы,
прилегающей к наружному слуховому проходу, а также с
медиальной стороны в областиглоточного отростка, где
ложе околоушной железы сообщаетсяс окологлоточным
пространством. Последнее обстоятельство объясняет
возможность проникновения гноя из околоушной железы в
окологлоточное пространство, а также в наружный
слуховой проход при гнойном паротите, и переход гнойновоспалительного процесса из полости наружного уха на
железу. В толще околоушной железы проходят наружная
сонная арте- рия и ее конечные ветви, занижнечелюстная
вена, ушно-височный и лицевой нервы, а также
располагаются глубокие и поверхностные околоушные
лимфатические узлы. Лицевой нерв в околоушной слюнной
железе разделяется на 5 групп ветвей: височные, скуловые,
щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная. Выводной
проток околоушной железы расположен в гори- зонтальном
направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на
наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего
края жевательной мышцы проток под прямым углом
поворачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и
открывается на слизистой оболочке преддверия рта между
первым и вторым верхними большими коренными зубами.
Жевательная мышца – от скуловой дуги к углу нижней
челюсти. Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное
пространство. Ветвь нижней челюсти.
2. Поясничная область
Границы: сверху – нижний край XII ребра; снизу – подвздошный гребень; латерально – задняя подмышечная
линия; медиально – линия, проведенная по остистым
отросткам по- звонков.
Послойная топография
Кожа толстая, малоподвижная.
Подкожная клетчатка в нижнелатеральных отделах образует пояснично-ягодичный жировой слой.
Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокий отросток, отделяющий подкожную клетчатку от
пояснично- ягодичного жирового слоя.
Грудопоясничная фасция образует футляры для мышц.
Первый мышечный слой поясничной области
представлен широчайшей мышцей спины и наружной косой
мышцей живо- та. Внизу свободные края этих мышц
расходятся и образуют треугольной формы пространство –
поясничный треугольник (треугольник Пти), основанием
которого является подвздошный гребень, а дном внутренняя косая мышца живота.
Второй мышечный слой поясничной области в
медиальном отделе образован мышцей, выпрямляющей
позвоночник, которая заключена между глубоким и
поверхностным листками грудопоясничной фасции и в
латеральном отделе – внутренней косой мышцей живота и
нижней задней зубчатой мышцей. Обе мышцы образуют
промежуток, ограниченный сверху задней нижней зубчатой
мышцей, латерально и снизу – внутренней косой мышцей
живота, медиально – мышцей, выпрямляющей позвоночник, и латерально и сверху – XII ребром. Это
пространст- во называется поясничным
четырехугольником, или ромбом Лесгафта-Грюнфельда,
через который проходит подреберный
сосудисто-нервный пучок. Дном ромба является
апоневроз поперечной мышцы живота.
Поясничные треугольник и четырехугольник
являются слабыми местами заднебоковой стенки
живота, где возможно выхождение поясничных грыж и
гнойников из забрюшинного пространства.
Третий мышечный слой поясничной области в
медиальном отделе представлен квадратной мышцей
поясницы и большой поясничной мышцей, влагалища
которых образованы внутрибрюшной фасцией, а в
латеральном отделе – поперечной мыш цей живота.
Внутрибрюшная фасция – отделы приобретают названия
соответственно мышцам, которые покрывает фасция.
3. Шов сухожилия
Общие положения наложения сухожильного шва
Для хорошего сопоставления сухожильной раны,
поврежденные концы сухожилий выравниваются;
в качестве шовного материала желательно использовать
мононить или металлическую проволоку. Хорошие
результаты дает применение капрона (№1, №2), супрамида
или полинеоксида (№1, 2/0-6/0);
в первую очередь накладывается шов на проксимальный
конец сухожилия;
Желательно применение микрохирургической техники
для тонкой адаптации.
Показания: - травматические и ятрогеннные
повреждения сухожилий.
Инструментальное обеспечение:
- влажный анатомический препарат конечности;
- скальпель, ножницы, пинцет хирургический, тупые
крючки Фарабефа (2), иглодержатель Гегара, игла колющая
изогнутая, шелк.
Техника:
А. Постоянные швы, накладываемые на сухожилия в
синовиальных влагалищах с нитями и узлами на
поверхности сухожилия
Шов Хеглера. По технике практически не отличается
от поперечного шва. Накладываются несколько поперечных
швов на равном расстоянии (180°) друг от друга. При
несколько лучшей тонкой адаптации сухожильной раны в
большей мере способствует разволокнению сухожилия.
Б. Постоянные внутриствольные швы, накладываемые
на сухожилия в синовиальных влагалищах
Шов Ланге:
- сухожилие по ширине делится на 3 равных отрезка;
- первый вкол в проксимальный конец сухожилия
делается на границе наружной и средней трети. Прямая игла
проводится внутри сухожилия параллельно краю и
выкалывается на торце его проксимального конца - затем
делают вкол в торец дистального отрезка сухожилия и,
проведя иглу параллельно краю, выкалывается из него;
- игла освобождается от нити;
- для наложения второго стежка шва Ланге
(аналогичному по технике первому стежку) игла
снаряжается нитью, находящейся на проксимальном конце
сухожилия.
Этот шов хорошо адаптирует края сухожилия, но его
узел находится на поверхности сухожилия и мешает
скольжению.
Билет 40
1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВНУТРЕННЕГО
ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
1.Внутреннее основание черепа
Во внутреннем основании черепа (basis cranii
interna) различают три черепные ямки - переднюю,
среднюю и заднюю (fossae cranii anterior, media et
posterior) (рис. 5-16). Средняя черепная ямка - парное
образование, передняя и задняя - непарные. Иногда ясно
выражено ступенеобразное расположение этих ямок:
передняя черепная ямка находится выше, средняя - ниже, а
задняя - ещё ниже.
Передняя черепная ямка сзади ограничена малыми
крыльями клиновидной кости (а/а minor ossis
sphenoidalis). В передней черепной ямке располагаются
следующие образования.
1. Решётчатая пластинка решётчатой кости (lamina
cribrosa) расположена по бокам от петушиного гребня (crista
galli). Через её многочисленные отверстия (их около 30) от
обонятельной области (regio olfactoria) слизистой оболочки
носа к обонятельной луковице (bulbus olfactorius) проходят
обонятельные нити (fda olfactoria) обонятельного нерва.
2. Слепое отверстие (foramen caecum) расположено
кпереди от петушиного гребня. К этому отверстию спереди
подходит верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis
superior), залегающий в борозде верхнего сагиттального
синуса (sulcus sinus sagittalis superioris) лобной кости.
Слепое отверстие сообщается с носовой полостью,
вследствие чего вены носовой полости и носовой
перегородки анастомозируют с верхним сагиттальным
синусом.
3. Сбоку от петушиного гребня и решётчатой пластинки
залегают лобные доли больших полушарий. От прилегания
мозговых извилин к кости на последней образовались так
называемые пальцевые вдавления (impres-siones
digitatae), которые отделяются друг от друга мозговыми
возвышениями.
4. Зрительный канал (canalis opticus) залегает в
основании малых крыльев клиновидной кости (ala minor
ossis sphenoidalis), вблизи границы со средней черепной
ямкой. Через этот канал проходят зрительный нерв (n.
opticus) и глазная артерия (a. ophthalmica). Вследствие
непосредственного прилегания глазной артерии к
зрительному нерву в пределах зрительного канала при
аневризмах глазной артерии образующийся
аневризматический мешок давит на зрительный нерв, в
результате чего постепенно возникает амблиопия понижение зрения, а иногда и амавроз - слепота.
Средняя черепная ямка спереди ограничена малыми
крыльями клиновидной кости (а/а minor ossis
sphenoidalis), сзади - каменистой частью височной
кости (pars petrosa ossis temporalis) и частично спинкой
турецкого седла. Здесь также находятся пальцевидные
вдавления и мозговые возвышения. В средней черепной
ямке имеются следующие отверстия: верхняя глазничная
щель, круглое отверстие, овальное отверстие, остистое
отверстие, рваное отверстие, внутреннее отверстие сонного
канала, расщелина канала большого каменистого нерва,
расщелина канала малого каменистого нерва.
1. Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis
superior). Через неё средняя черепная ямка сообщается с
глазницей. Через эту щель проходят три двигательных
нерва - глазодвигательный (n. oculomotorius), блоковый (n.
trochlearis), отводящий (n. abducens) нервы и три
чувствительных ветви глазного нерва (n.
ophthalmicus) [первая ветвь тройничного нерва (n.
trigeminus)] - лобный (n. frontalis), слёзный (n. lacrimalis) и
носоресничный (n. nasociliaris) нервы. Кроме того, через
верхнюю глазничную щель проходит верхняя глазная вена
(v. ophthalmica superior).
2. Круглое отверстие (foramen rotundum) открывается в
крылонёбную ямку (fossa pterygopalatine). Через это
отверстие проходит верхнечелюстной нерв (n. maxillaris)
- вторая ветвь тройничного нерва.
3. Овальное отверстие (foramen ovale) открывается в
подвисочную ямку (fossa infratemporalis). Через него
проходят нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) - третья
ветвь тройничного нерва, а также менингеальная
добавочная ветвь средней менингеальной артерии
(л meningeus accessor!us).
4. Остистое отверстие (foramen spinosum) открывается на
наружное основание черепа. Через него проходят средняя
оболочечная артерия (a. meningea media) и менингеальная
ветвь нижнечелюстного нерва (остистый нерв) [ramus
meningeus nervi mandibularis (n. spinosus, BNA)].
5. Рваное отверстие (foramen lacerum). Через него
проходят большой и малый каменистые нервы (n.petrosus
major, n.petrosus minor), слуховая труба (tuba
auditiva), мышца, напрягающая барабанную перепонку (m.
tensor tympani), и нерв мышцы, напрягающей барабанную
перепонку (n. tensoris tympani).
6. Внутреннее отверстие сонного канала (canalis
caroticus), через который проходят внутренняя сонная
артерия (a. carotis interna) и внутреннее сонное
сплетение (plexus caroticus internus), получающего
послеузловые симпатические нервные волокна от
внутреннего сонного нерва (n. caroticus
internus), отходящего от верхнего шейного узла
симпатического ствола.
7. Расщелина канала большого каменистого нерва (hiatus
canalis n.petrosi majoris). Через это отверстие проходят
большой каменистый нерв (n.petrosus major), каменистая
ветвь средней менингеальной артерии (ramus petrosus а. теningeae mediae), вена лабиринта (v. labyrinthi).
8. Расщелина канала малого каменистого нерва (hiatus
canalis n.petrosi minoris). Через это отверстие проходят
малый каменистый нерв (n. petrosus minor) и барабанная
артерия (a. tympanica).
Задняя черепная ямка ограничена спереди пирамидами
височной кости (pars petrosa ossis temporalis) и
скатом (clivus), сзади - крестообразным
возвышением (eminentia cruciformis).
В задней черепной ямке располагаются следующие
отверстия: большое затылочное отверстие, яремное
отверстие, подъязычный канал, внутреннее слуховое
отверстие, наружное отверстие водопровода преддверия,
наружное отверстие улиткового канальца, сосцевидное
отверстие.
1. Большое затылочное отверстие (foramen
magnum). Через это отверстие проходят продолговатый
мозг (medulla oblongata), добавочный нерв (n.
accessorius), позвоночная артерия (a. vertebralis).
2. Яремное отверстие (foramen jugulare). Через него
проходят в переднем отделе языкоглоточный, блуждающий
и добавочный нервы (n. glossopharyngeus, п. vagus, п.
accessorius), в заднем отделе - внутренняя яремная
вена (v.jugularis interna) и задняя менингеальная артерия (a.
meningea posterior), которая является ветвью восходящей
глоточной артерии.
3. Подъязычный канал (canalis hypoglossalis) для
подъязычного нерва (n. hypoglossus).
4. Внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus
internus) ведёт во внутренний слуховой проход (meatus
acusticus intemus), через который проходят лицевой,
промежуточный и преддверно-улитковый нервы (n. facialis,
п. intermedin et п. vestibulocochlear), а также артерия и вена
лабиринта (a. et v. labyrinthi).
5. Наружное отверстие водопровода преддверия (apertura
externa aqueductus vestibuli). Через это отверстие проходит
внутренний лимфатический проток.
6. Наружное отверстие улиткового канальца (apertura
externa canaliculi cochleae). Через это отверстие проходит
вена канальца улитки (v. canaliculi cochleae).
7. Сосцевидное отверстие (foramen mastoideum). Через
него проходят сосцевидная эмиссарная вена (v. emissarium
mastoideum), соединяющая сигмовидный синус (sinus
sigmoideus) с затылочной веной (v. occipitalis), и
менингеальная ветвь затылочной артерии (ramus meningeus
a. occipitalis).
2. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАТКИ И
ПРИДАТКОВ.
Строение: состоит из дна, тела, перешейка и шейки. У
шейки выделяют влагалищную и надвлагалищную части.
Продольная ось матки наклонена вперед, т. е. образует с
шейкой угол, открытый кпереди.
Покрытие брюшиной: Брюшина покрывает тело и дно
мат- ки, заднюю стенку шейки матки, а также небольшой
участок (около 1-1,5 см) задней стенки влагалища. У краев
матки брю- шина образует дубликатуру, идущую к боковым
стенкам таза – широкую связку матки.
В толще верхнего края широкой связки матки проходит
маточная труба, немного ниже и кпереди – круглая связка
мат- ки. В области угла матки, книзу и кзади от начала
маточной трубы, начинается собственная связка яичника,
направляющая- ся к маточному концу яичника и несущая
кровеносные сосуды. В основании широкой связки матки
лежат мочеточник, маточная артерия, маточно-влагалищное
венозное и нервное сплете- ния, главная связка матки.
Кровоснабжение обеспечивает маточная артерия и
допол- нительные источники (нижняя надчревная,
яичниковая, нижняя мочепузырная и внутренняя половая
артерии). Венозный отток идет в систему внутренней
подвздошной вены. В области матки и влагалища
образуется маточное и влагалищное венозные сплетения,
широко соединяющиеся с венозными сплетениями прямой
кишки и мочевого пузыря.
Иннервация: за счет маточно-влагалищного сплетения,
об- разованного ветвями подчревного сплетения.
Лимфоотток: регионарными лимфатическими узлами
матки и влагалища являются внутренние подвздошные,
крест- цовые и паховые лимфатические узлы.
Маточная труба соединяет полость матки с брюшной
по- лостью в области прямокишечно-маточного углубления.
Брюш- ное отверстие маточной трубы окружено
бахромками трубы и ведёт в воронку, за которой следуют
ампула, суженный переше- ек, маточная часть трубы,
заканчивающаяся маточным отверсти- ем трубы. Маточная
труба проходит по верхнему краю широкой связки матки,
которая формирует её брыжейку.
Кровоснабжение осуществляют маточная и яичниковая
ар- терии. Венозная кровь оттекает от маточной трубы по
яичнико- вым венам. Другое направление оттока от
маточной трубы – че- рез маточное венозное сплетение.
Лимфоотток – по ходу яичниковых сосудов в правые и
ле- вые поясничные лимфатические узлы, располагающиеся
вокруг аорты и нижней полой вены.
Иннервация осуществляется маточно-влагалищным и
яич- никовым сплетениями.
3. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ
Резекции желудка
Этапы резекции желудка
1.Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой
кривизне между лигатурами на протяжении участка
резекции. В зависимости от характера пато- логии (язва или
рак) определяется объем удаляемой части желудка.
2.Резекция – удаляется намеченная для резекции часть
желудка.
3.Восстановление непрерывности пищеварительной
трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз).
В этом отношении существует два основных типа
операцииОперация по способу Бильрот-1 – создание
анастомоза
«конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.Операция по способу Бильрот-2 –
образование анастомоза
«бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в классическом варианте не применяется).
Операция по способу Бильрот-1 имеет важное
преимущество по сравнению со способом Бильрот-2: она
физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж
пищи из желудка в 12- перстную кишку, т.е. последняя не
выключается из пищеварения.
Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только
при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции.
Во всех остальных случаях, из-за анатомических
особенностей (забрюшинное расположение большей части
двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к
пищеводу), сформировать гастродуоденальный анастомоз
очень сложно (высока вероят- ность расхождения швов изза натяжения).
В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка
применяют операцию Бильрот-2 в модификации
Гофмейстера- Финстерера. Суть этой модификации
заключается в следующем:
1.культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу
анастомоза «конец в бок»;
2.ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;
3.анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;
4.приводящая петля тощей кишки подшивается двумятремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.
Самым главным недостатком всех модификаций
операции по Бильрот-2 является выключение
двенадцатиперстной кишки из пищеварения.
У 5-20% больных, перенесших резекцию желудка, развиваются болезни «оперированного желудка»: демпингсиндром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс
в приводя- щую петлю тонкой кишки), пептические язвы,
рак культи же- лудка и др. Нередко таких пациентов
приходится оперировать повторно – выполнять
реконструктивную операцию, которая преследует две цели:
удаление патологического очага (язва, опухоль) и
включение двенадцатиперстной кишки в пищеваре- ние.
Билет 41
1.Фасции шеи и их прикладное значение
Функции фасций шеи:
1.защитная;
2.фиксационная;
3.способствуют биомеханике мышц;
4.ограничивают клетчаточные пространства;
регуляция притока и оттока крови от головного мозга
вследствие их сращения с наружной оболочкой вен (по
этой же причине возможно развитие воздушной эмболии
по причине неспадения вен при ранениях, близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки).
Классификация фасций шеи
Классификация фасций шеи по В.Н. Шевкуненко:
1.Поверхностная фасция шеи – является частью общей
поверхностной фасции тела. Образует влагалище
подкожной мышцы шеи.
2.Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и
трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюст- ной
слюнной железы. Внизу прикрепляется к перед- ней
поверхности ключиц и грудины, вверху – к краю нижней
челюсти, по бокам отдает соединительнот- канные
перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и
делит шею на передний и задний отделы.
3.Глубокий листок собственной фасции шеи, или aponeurosis omoclavicularis, представлен только в перед- нем
отделе (боковыми границами этой фасции явля- ются
лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут ме- жду
подъязычной костью, задней поверхностью гру- дины и
ключиц. Образует влагалища для лопаточно- подъязычных,
грудино-подъязычной, грудино- щитовидной и щитовидноподъязычной мышц. Сра- стаясь по срединной линии,
вторая и третья фасции образуют белую линию шеи (2-3 мм
в ширину, не до- ходит до вырезки грудины на 3 см, где
фасции расхо- дятся).
4.Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух листков: париетального и висцерального. Париетальный листок
лежит спереди и с боков от органов шеи, ок- ружая их, и
образует влагалище основного сосудисто- нервного пучка
шеи. Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в
отдельности (глотку, пишевод. гортань, трахею,
щитовидную железу).
5.Предпозвоночная фасция покрывает симпатический
ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longus colli и longus
capitis). Образует влагалища лестничных мышц, сосудисто-нервного пучка наружного шейного треуголь- ника
(а. и v. subclavia, plexus brachialis). В боковых отделах шеи
пятая фасция связана с поперечными от- ростками шейных
позвонков, внизу переходит во внутригрудную фасцию.
Клетчаточные пространства шеи
Клетчаточные пространства шеи расположены между
фасциальнымилистками.
Все клетчаточные пространства шеи
можно разделить на две группы – замкнутые и
сообщающиеся.
К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:
Межапоневротическое надгрудинное пространство –
располагается между второй и третьей фасцией шеи.
Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая
передние яремные вены. Сообщается с пространством
Груббера (слепой мешок позади грудино-ключичнососцевидной мышцы).
Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы –
образовано второй фасцией шеи.
Пространство подчелюстной слюнной железы – ограничено расщеплением второй фасции шеи и нижней
челюстью. Содержимое: подчелюстная слюнная же- леза,
лимфатические узлы, лицевые артерия и вена.
Пространство щитовидной железы – располагается
между капсулой железы и висцеральным листком четвертой
фасции шеи. Содержимое: конечные ветви щитовидных
артерий.
Предпозвоночное клетчаточное пространство – расположено между позвоночником и пятой фасцией шеи.
Содержимое: пограничный симпатический ствол, длинные
мышцы головы и шеи.
Сообщающиеся клетчаточные пространства:
Преорганное клетчаточное пространство – ограничено париетальным и висцеральным листками четвер- той
фасции шеи. Пути сообщения: внизу – с клетчат- кой
переднего средостения.
Позадиорганное клетчаточное пространство – расположено между париетальным листком четвертой фасции
и пятой фасцией шеи. Пути сообщения: внизу
– с клетчаткой заднего средостения.
Пространство основного сосудисто-нервного пучка –
образовано париетальным листком четвертой фасции шеи.
Пути сообщения: внизу – с клетчаткой передне- го и
заднего средостений; вверху – доходит до осно- вания
черепа.
Пространство наружного треугольника шеи – расположено между второй и пятой фасциями шеи. Пути
сообщения: снаружи – с клетчаткой надостной ямки и
подмышечной впадины; внизу – с клетчаткой перед- него
средостения.
2. ЖЕЛУДОК
Желудок [ventriculus (gaster)] - расширенная часть
пищеварительного тракта, расположенная между
пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.
Условно желудок делят на пять частей:
• кардиальную часть (pars cardiaca) - узкую полосу
желудочной стенки вокруг одноимённого отверстия,
отличающуюся клеточным составом желудочных желёз;
• дно желудка (fundus ventriculi) - часть, расположенную
выше кардиального отверстия;
• тело желудка (corpus ventriculi), сверху граничащее с
кардиальной частью и дном желудка, снизу ограниченное
угловой вырезкой (incisura angularis);
• привратниковую пещеру (antrum pyiloricum),
расположенную ниже угловой вырезки;
• привратник (pylorus ventriculi) - узкую полосу
желудочной стенки в месте расположения сфинктера
привратника (sphincter pylori).
Скелетотопия:
• кардиальное отверстие лежит слева от XI грудного
позвонка;
• дно желудка находится на уровне X грудного позвонка;
• малая кривизна желудка находится на уровне XII
грудного позвонка и мечевидного отростка;
• расположение большой кривизны зависит от степени
заполнения желудка и при среднем его заполнении
соответствует середине расстояния между пупком и
мечевидным отростком.
Отношение к брюшине - интраперетонеально.
Связки желудка: подразделяются на поверхностные и
глубокие
• Поверхностные связки - производные вентральной
брыжейки. Печёночно-желудочная связка (lig.
hepatogastricum) - дупликатура брюшины, тянущаяся от
ворот печени к малой кривизне желудка, справа переходит в
печёночно-дуоденальную связку и составляет с последней
малый сальник.
1)Поверхностные связки, производные дорсальной
брыжейки, начинаясь на большой кривизне желудка, без
заметных дефектов переходят одна в другую.
Желудочыо-ободочная связка , перебрасываясь через
поперечную ободочную кишку, свисает с неё в виде
фартука, превращаясь в большой сальник.
•Желудочно-селезёночная связка
•Желудочно-диафрагмальная связка
2)Глубокие связки, которые можно рассмотреть после
пересечения желудочно-ободочной связки и перемещения
большой кривизны вверх. При этом от верхнего края
поджелудочной железы натягиваются две складки
брюшины:
•одна - к кардиальной части желудка - желудочноподжелудочная связка
•другая - к пилорической части желудка привратниково-поджелудочная связка
Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями
чревного ствола, отходящего от брюшной аорты на уровне
XII грудного позвонка и разделяющегося на три сосуда:
левую желудочную, селезёночную и общую печёночную
артерии
• Кровоотток от желудка осуществляется в систему
воротной вены
• Правая и левая желудочные вены впадают
непосредственно в воротную вену.
• Левая желудочно-сальниковая и короткие желудочные
вены впадают в селезёночную вену, которая в свою очередь
впадает в воротную вену.
• Правая желудочно-сальниковая вена впадает в верхнюю
брыжеечную вену, также впадающую в воротную вену.
Лимфоотток: происходит по лимфатическим сосудам,
идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через
лимфатические узлы первого и второго порядка.
• Регионарные лимфатические узлы первого порядка.
♦ Правые и левые желудочные лимфатические узлы
расположены в малом сальнике.
♦ Правые и левые желудочно-сальниковые
лимфатические узлы расположены в связках большого
сальника.
♦ Желудочно-поджелудочные лимфатические узлы
расположены в желудочно-поджелудочной связке.
• Лимфатическими узлами второго порядка для органов
верхнего этажа брюшной полости являются чревные
лимфатические узлы
Иннервируют желудок блуждающие нервы и ветви
чревного сплетения
3. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ. Остеотомия, резекция
кости, экстра- и интрамедуллярныйостеосинтез
Перелом кости – это полное нарушение целостности кости, вызванное воздействием внешних сил, превышающих
до- пустимый предел ее прочности. Классификация
переломов проводится по различным признакам:
врожденные; приобретенные (патологические; травматические). По признаку наличия связи костной раны с
окружающей средой: открытые; закрытые. По месту
перелома: диафизарные, эпифизарные, метафизарные, апофизарные. По отсутствию (наличию) смещения отломков:
без смещения; со смещением костных отломков (по
ширине, по длине, по оси, ротационные). По отношению к
полости сустава: внутрисуставные и внесуставные.
Переломы костей по показаниям можно лечить консервативно (гипсовая повязка), оперативно (остеосинтез), с помощью специальных аппаратов и др. Консервативное лечение
переломов включает следующие этапы: репозиция
отломков; иммобилизация конечности; реабилитация
больного. Оперативное лечение переломов Показания:
открытые переломы; отрывные переломы апофизов костей;
переломы с повреждением крупных сосудов и нервов;
внутрисуставные переломы с ротацией костного от- ломка;
переломы с интерпозицией мягких тканей; переломы шейки
бедра у пожилых людей; длительно не срастающиеся
переломы и ложные суста- вы. Этапы: оперативный доступ
к месту перелома; репозиция отломков; остеосинтез;
иммобилизация конечности; реабилитация больного.
Остеосинтез – соединение костных отломков с обнажением места перелома – является наиболее распространенной
опе- рацией. Выделяют следующие виды остеосинтеза:
Экстрамедуллярный – фиксацию отломков произво- дят с
помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шурупов, металлических пластинок (металлоостеосинтез);
Интрамедуллярный – отломки фиксируют введением в
костномозговой канал металлических и прочих
конструкций (спиц, гвоздей, штифтов). В зависимости от
способа введения штифта различают: 239 - антеградный
интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят со стороны
проксимального отломка по направле- нию к линии
перелома); - ретроградный интрамедуллярный остеосинтез
(штифт вводят в проксимальный отломок со стороны
перелома, сопоставляют отломки и забивают штифт в
обратном на- правлении). Возможно использование для
фиксации костных отломков костных трансплантатов
(костный остеосинтез). Преимущест- ва – отсутствие
необходимости в повторной операции для удале- ния
фиксаторов и ускорение регенерации кости в области перелома. Дистракционно-компрессионный (аппаратный) остеосинтез – репозиция и фиксация отломков
осуществляется с помощью специальных аппаратов
(Илизарова, Волкова- Оганесяна, Калнберза и др.). Принцип
метода заключается в том, что с помощью спиц,
проведенных через кость и закрепленных в кольцах (дугах)
аппарата, костные отломки можно приближать и разводить.
Компрессия отломков ускоряет регенерацию кости,
способствуют быстрому образованию костной мозоли.
Дистрак- ция (растяжение) костных отломков позволяет при
необходимо- сти удлинить конечность. Аппаратный
остеосинтез дает возможность сразу после операции
активно пользоваться конечностью, что является
профилактикой развития атрофии мышц, контрактур в
суставах, пролежней, т.е. тех осложнений, которые
наблюдаются при на- ложении гипсовых повязок.
Недостаток метода – спицевые остеомиелиты. Костная
пластика (трансплантация костной ткани) приме- няется для
ликвидации врожденных или приобретенных дефектов
костей. Она дает хорошие результаты при лечении ложных
сус- тавов и замедленной консолидации переломов.
Костный транс- плантат играет роль биологического
стимулятора и «строитель- ного» материала. Виды костной
пластики: аутопластика (использование тканей больного);
аллопластика (использование трупных кос- тей с
предварительной консервацией); ксенопластика (применение костей животных); протезирование (применение
поли- мерных материалов). Резекция кости – удаление ее
части при патологическом процессе (опухоли,
остеомиелите, деформации). Различают сле- дующие виды
резекции кости: По объему резекции: частичная (краевая),
когда длина кости не изменяется; полная (сегментарная),
когда происходит уменьшение длины кости; расширенная
(вместе с костью удаляют окружающие мяг- кие ткани). По
технике: чрезнадкостничная (участок кости удаляют вместе
с над- костницей); поднадкостничная (при резекции
надкостница сохраняется). В зависимости от показаний и
задач операции резекция кости может быть окончательной
(при удалении патологическо- го очага) и временной (при
выполнении оперативного доступа). Остеотомия
(рассечение кости) – ортопедическая опера- ция,
применяемая для исправления деформаций костей и удлинения конечностей. Иногда выполняется с целью
укорочения конечности или для получения трансплантата.
Выделяют сле- дующие основные виды остеотомий: По
показаниям: корригирующие – исправляют врожденные
(приобре- тенные) деформации конечностей; удлиняющие –
направлены на увеличение длины ко- нечности. По технике
выполнения: закрытые – производят через небольшой
разрез мяг- ких тканей, достаточный для введения
остеотома; открытые – производят после широкого
обнажения кости. По месту выполнения: диафизарные,
метафизарные, эпифизарные, подвертельные,
надмыщелковые. По форме рассечения кости: косые,
поперечные, ле- стничные, сфероидные, углообразные. При
выполнении остеотомии нужно учитывать два усло- вия:
площадь соприкосновения фрагментов костей должна быть
максимальной, что важно для регенерации кости; должна
быть хорошая фиксация костных фрагментов в
необходимом поло- жении. В настоящее время при
корригирующих и удлиняющих остеотомиях фиксацию
костных фрагментов производят с по- мощью
дистракционно-компрессионных аппаратов.
Билет 42
1.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВИСОЧНОЙ
ОБЛАСТИ. Границы, слои, их характеристика и
соотношение со слоями лобно-теменно-затылочной
области. Сосудисто- нервные пучки и клетчаточные
пространства. Проекция основных борозд и сосудов
головного мозга на кожу (схема Кренлейна-Брюсовой).
Височная область (regio temporalis)
Границы височной области соответствуют пределам распространения височной мышцы.
Послойная топография
Кожа тонкая, подвижная в передних отделах области и
бо-лее плотная в задних.
Подкожная клетчатка выражена незначительно .
Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема, опускающегося книзу в виде истонченного
фасци-ального листка.
Собственная фасция (височная фасция) представляет собой плотную апоневротическую пластинку. Она начинается
от верхней височной линии, и в нижней трети области
расщепля-ясь, прикрепляется двумя пластинками
(поверхностной и глубо-кой) к передней и задней
поверхностям скуловой дуги.
Между пластинками собственной фасции заключен
жировой слой – межапоневротическая клетчатка, в котором
располагается средняя височная артерия.
Подапоневротическая клетчатка наиболее выражена
внизу. В направлении подвисочной ямки, ниже скуловой
дуги и скуловой кости, она переходит в жировое тело щеки.
Височная мышца начинается от нижней височной линии
и позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие,
которое прикрепляется к венечному отростку и переднему
краю ветви нижней челюсти.
Мышечно-костное клетчаточное пространство
представлено слоем рыхлой клетчатки.
Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с
костью, в остальных отделах под ней располагается
небольшой слой поднадкостничной клетчатки.
Кости височной области почти не содержат диплоэ, височная кость тонкая (толщина не превышает 2 мм). Поэтому
в височной области опасны травмы. К тому же следует
иметь в виду, что к внутренней поверхности кости
прилежит средняя менингеальная артерия, и повреждения
височной кости могут сопровождаться ее разрывом с
последующим кровотечением и образованием гематом.
Схема черепно-мозговой топографии
Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и
извилин больших полушарий мозга, а также на ход a.
meningea media и её ветвление возможно с помощью схемы
Крёнляйна (Кronlein)-Брюсовой.
Сначала проводят срединную сагиттальную линию
головы, соединяющую надпереносье, glabella, с protuberantia
occipitalis externa. Затем наносят нижнюю горизонтальную
линию, идущую через подглазничный край, верхний край
скуловой дуги и верхний край наружного слухового
прохода. Параллельно ей от верхнего края глазницы
проводят верхнюю горизонтальную линию. Три
вертикальные линии проводят кверху до срединной
сагиттальной линии от середины скуловой дуги (на рис III), от сустава нижней челюсти (IV) и от задней границы
основания сосцевидного отростка (V).
Проекция центральной, sulcus centralis [роландовой
(Rolando)], борозды соответствует линии, проведённой от
точки пересечения задней вертикалью срединной
сагиттальной линии вверху до места перекрёста передней
вертикали и верхней горизонтали. На биссектрису угла,
составленного проекцией центральной борозды и верхней
горизонталью, проецируется боковая (сильвиева)
борозда, sulcus lateralis. Её проекция занимает отрезок
биссектрисы между передней и задней вертикальными
линиями.
Ствол a. meningea media проецируется на точку
пересечения передней вертикали с нижней горизонталью,
т.е. у середины верхнего края скуловой дуги. Лобная
ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения
передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная
ветвь - на точку пересечения этой горизонтали с задней
вертикалью
2. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРИКАРДА.
Отделы перикарда и их синтопия, синусы перикарда,
строение перикарда, особенности кровоснабжения и
иннервации.
Перикард — это тканевая оболочка, окружающая
сердце, аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен.
Различают фиброзный перикард (pericardium fibrosum),
охватывающий сердце и перечисленные сосуды, и серозный
перикард (pericardium serosum), париетальная пластинка
(lamina parietalis) которого выстилает изнутри фиброзный
перикард, а висцеральная пластинка (lamina visceralis), т.е.
эпикард (epicardium), — наружную поверхность сердца.
Сердце и перикард находятся в следующих
взаимоотношениях с окружающими органами.
• Спереди сердце покрыто листками медиастинальной
плевры и частично лёгкими, заполняющими передние
рёберно-медиастинальные синусы. Благодаря этому при
ранении спереди наружных отделов сердца может быть
повреждена и паренхима легкого. Если ранение
соответствует краю грудины, обычно происходит
повреждение плевры, что влечёт за собой развитие
пневмоторакса (см. раздел «Оперативные вмешательства
при проникающих ранениях грудной клетки»). Наконец,
если ранение соответствует треугольнику безопасности, оно
не сопровождается пневмотораксом. Таким образом, можно
выделить три продольные зоны по бокам от грудинной
линии (linea sternalis): наружную (в которой происходят
ранения плевры, лёгких и сердца), среднюю (где
происходит повреждение плевры и сердца) и внутреннюю
(где происходит ранение только сердца).
Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения:
пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа непарная вена (v. azygos), слева - полунепарная вена (v.
hemiazygos), а в непарно-аортальной борозде (sulcus
azygoaortalis) - грудной проток (ductus thoracicus).
• С боков к сердцу прилежат правая и левая
медиастинальная плевра, а за ними - лёгкие, покрытые
висцеральной плеврой.
• Сверху и сзади в сердце вступают или из него выходят
крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также
вилочковая железа (glandula thymus), у взрослых - её
остатки.
• Внизу сердце расположено на переднем листе
сухожильного центра диафрагмы (folium anterius
diaphragmatis).
Кровоснабжение перикарда
Кровоснабжение перикарда обеспечивают следующие
сосуды.
• Перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica) - ветвь внутренней грудной артерии,
сопровождает диафрагмальный нерв и разветвляется на
перикарде и диафрагме, снабжая кровью их боковые и
передние отделы (см. рис. 9-40).
• Перикардиальные ветви (rami pericardiac/) отходят
непосредственно от грудной аорты и снабжают кровью
заднюю стенку перикарда.
Венозный отток происходит по перикардодиафрагмальным венам (vv. pericardiacophrenicae) и
перикардиальным венам (vv. pericardia-сае) в
плечеголовную вену или непосредственно в верхнюю
полую вену. Иннервация перикарда
Иннервацию перикарда осуществляют веточки от
блуждающего и диафрагмального нервов, а также
симпатические ветви, отходяшие от сердечных
сплетений.
3. ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ. Невролиз. Шов нерва.
Показания. Техника выполнения.
Невролиз — операция, направленная на освобождение
нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление.
Рубцовое ущемление наиболее часто возникает после
тупого повреждения нерва или перелома кости,
расположенного около места прохождения нерва. Однако
невролиз нередко не даёт желаемых результатов.
Техника. Невролиз выполняют под микроскопом. Ткани
и рубцы, сдавливающие нерв, рассекают скальпелем
соответственно проекции нерва, стараясь не нарушать
целостность его ветвей. Завершают невролиз иссечением
патологически изменённых тканей (рубца, опухоли) в
пределах здоровых участков и созданием анатомических
условий, способствующих регенерации нерва.
ШОВ НЕРВА
Основное назначение шва — точное сопоставление
иссечённых пучков повреждённого нерва при наименьшей
травматизации как его самого, так и окружающих тканей,
так как излишняя травматизация усиливает дегенеративные
изменения в нервном стволе и способствует развитию
рубцовой ткани в окружности.
Основные этапы операции наложения шва нерва.
1. Обнажение нерва.
2. Невролиз.
3. Осмотр и определение границ резекции нерва.
4. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа.
5. Резекция повреждённых участков нервного ствола.
6. Наложение эпиневральных швов.
7. Закрытие раны и иммобилизация конечности.
По способу наложения различают эпинев-ральный и
периневральный швы.
Эпиневральный шов— один из наиболее часто
употребляемых способов соединения концов
повреждённого нерва.
Техника. Выделение начинают со стороны
неизменённого участка проксимального конца нерва в
направлении зоны повреждения. Концы нерва (или
неврому) иссекают в пределах неизменённых тканей очень
острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной
(рис. 4-37).
Эпиневральный шов накладывают нитью на режущей
игле. Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы
нерва сопоставляют. На расстоянии 1 мм от края нерва
перпендикулярно к его поверхности вкалывают иглу, следя
за тем, чтобы она прошла только через эпиневрий. Иглу
перехватывают иглодержателем и вводят в
противоположный конец нерва изнутри (под эпиневрий).
Узел завязывают, оставляя конец нити длиной 3 см.
Аналогично накладывают второй, направляющий шов под
углом 180° по отношению к первому. Растягивают
эпиневрий и накладывают ещё 1—2 шва на переднюю
полуокружность нерва. Между швами-держалками
накладывают промежуточные эпинев-ральные швы, не
допуская заворачивания эпиневрия внутрь
• Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в
пределах неизменённых тканей. Количество швов в
зависимости от толщины нервного ствола варьирует от 3 до
6. Сопоставление сшиваемых концов не должно быть
слишком плотным, диастаз между ними составляет 0,5—1
мм
Периневральный шов— восстановление нерва путём
сшивания периневрия. Преимущество этого шва перед
эпиневральным заключается в создании оптимальных условий для регенерации
нервных волокон.
Техника. Нерв выделяют, как при наложении
эпиневрального шва.Удаляют эпиневрий на 5—8 мм с
обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам.
• Нитью на режущей игле за периневрий отдельно
прошивают каждую группу пучков б). На каждый пучок
накладывают 2—3 шва. При наличии невромы
проксимального конца эпиневрий рассекают выше
невромы.
• Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубокорасположенных (задних) пучков.
Затем, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные
пучки
В зависимости от сроков вмешательства различают:
1)Первичный шов нерва выполняют одновременно с
первичной хирургической обработкой раны.
2)Первичноотсроченный
шов накладывают через 1—2 мес после первичной
хирургической обработки раны, когда произошло полное
заживление раны, но ещё можно предупредить развитие
контрактур, мышечных атрофии и тугоподвижности в
суставах. 3)Вторичный шов осуществляют через 5—6 мес
после повреждения или позже
К первичному шву нерва предъявляют следующие
основные требования:
• точное сопоставление отрезков нерва конец
в конец;
• минимальное количество швов;
• предупреждение интерпозиции тканей;
НЕЙРОТОМИЯ
Нейротомия — пересечение нерва.
Нейротомия заключается в рассечении нерва, обычно с
последующим сшиванием его. | Операцию производят с
целью временного или окончательного перерыва
проводимости содержащихся в нём волокон. Нейротомию
приме- | няют при каузалгии, контрактурах, спастических
параличах (с целью ослабить силу мышц, вызывающих
контрактуру), а также при некоторых формах трофических
расстройств. Операцию производят на участках нерва
заведомо I здоровых, расположенных выше очага
поражения нерва, так как главный её эффект основан на
разрыве связей периферии с центральной нервной системой.
Техника. По обнажении нерва покрывающий его слой
клетчатки и тонкое фасциальное вла- ] галище вскрывают
небольшим (1 см) разрезом и высвобождают нерв с
помощью маленького изогнутого тупого крючка. Наметив
уровень рассечения нерва, накладывают через эпиневрий по
краям будущего разреза провизорные швы из тончайшего
шёлка круто изогнутой круглой тонкой иглой. Два шва, по
одному и по другому краю нерва, накладывают так, чтобы
линия сечения приходилась между выколом первого и
вколом второго хода швов; разрез проводят сразу одним
движением бритвенно-острого скальпеля или бритвы. Нерв
при этом поддерживают на весу крючком. Швы тотчас
затягивают одновременно с обеих сторон до тех пор, пока
концы нерва не сойдутся почти до полного
соприкосновения и между ними не
Оперативная хирургия конечностей ♦ 313
останется промежуток 1 мм. Очень важно, чтобы при
затягивании швов концы нерва не надвинулись один на
другой или не произошло поворота их по оси, так как
главной целью наложения шва является точное сведение
концов перерезанных пучков друг с другом. По окончании
этого момента сшивают поверх нерва фасциальное
влагалище и рану закрывают послойно; лучше, если область
шва нерва будет закрыта соседней мышцей во избежание
образования обширных рубцов.
Билет 43
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО
СУСТАВА. Суставные поверхности, линии прикрепления
капсулы сустава, связочный аппарат, завороты и мениски.
Кровоснабжение и иннервация.
Коленный сустав образован суставными поверхностями
мыщелков бедренной и большеберцовой костей и суставной
поверхностью надколенника. На суставных поверхностях
больше- берцовой кости имеются внутрисуставные хрящи –
медиальный и латеральный мениски, соединенные
поперечной связкой колена. К утолщенным наружным
краям менисков фиксируется суставная капсула.
Медиальный мениск имеет форму буквы С, латеральный –
форму буквы О. Мениски являются амортизаторами и
увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей.
Крестообразные связки находятся внутри сустава, задняя
их поверхность не имеет синовиального покрова. В связи с
эти полость коленного сустава подразделяется на
медиальный и латеральный отделы, которые впереди связок
широко сообщаются между собой. Внесуставные связки:
спереди – связка надколенника; по бокам – малоберцовая и
большеберцовая коллатеральные связки; сзади – косая и
дугообразная подколенные связки.
Суставная капсула прикрепляется на передней
поверхности бедра на 5 см выше суставного хряща, по
бокам – ниже надмыщелков. Эпифизарная линия бедренной
кости находится в полости коленного сустава. Спереди
капсула фиксируется по хрящевому краю надколенника, на
большеберцовой кости – по краю суставного хряща
(эпифизарная линия располагается ниже суставной
капсулы).
Синовиальная оболочка образует 9 заворотов: спереди
вверху – верхние медиальный, латеральный и непарный
срединный завороты; спереди внизу – нижние медиальный
и латеральный завороты; сзади – два задних верхних
(медиальный и латеральный) и два задних нижних
(медиальный и латеральный). Верхний передний заворот
сообщается с синовиальной надко- ленной сумкой. Бурсит
этой сумки может вызвать воспале- ние всего сустава
(гонит).
2 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДИАФРАГМЫ
Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное
образование, основу которого составляет широкая,
относительно тонкая мышца, имеющая вид купола,
выпуклость которого об- ращена кверху в сторону грудной
полости. Представлена диафрагма двумя отделами:
сухожильным и мышечным. Сухожильная часть образует
правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней
различают правый и левый боковой, а также передний
отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней
полой вены. Мышечный отдел диафрагмы, соответственно
точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры
грудной клетки, делится на три части: поясничную,
грудинную и реберную. 1. Поясничная часть начинается от
четырех верхних пояс- ничных позвонков двумя ножками –
правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8,
формируют два отверстия: аортальное, через которое
проходят нисходящая часть аорты и грудной
лимфатический проток, и пищевод- ное – пищевод и
блуждающие стволы. Между мышечными пучками с боков
от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная
вены и внутренностные нервы, а также сим- патический
ствол. 2. Грудинная часть начинается от внутренней
поверхности мечевидного отростка грудины. 3. Реберная
часть начинается от VII-XII ребер. Слабые места:
пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – ме- жду
поясничной и реберной частями диафрагмы; грудиннореберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый –
щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями
диафрагмы. В этих мышечных щелях соприкасаются листки
внутри- грудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки
диафрагмы мо- гут быть местом образования
диафрагмальных грыж, а при раз- рушении фасций
нагноительным процессом возникает возмож- ность
перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится
также пищеводное отверстие. Кровоснабжение. В
кровоснабжении диафрагмы принимают участие правая и
левая нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae
inferiores dextra et sinistra), верхние диафрагмальные
артерии (аа. phrenicae superiores), перикардодиафрагмальная
артерия (a. pericardiacophrenica), а также ветви шести
нижних задних межрёберных артерий (a. intercostales
posteriores). Венозный отток происходит в нижнюю полую
вену, во внутреннюю грудную вену, в непарную и
полунепарную вены, а также нижние межрёберные вены
Иннервация: Диафрагмальные нервы (nn. phrenici)
проникают в фудную полость, располагаясь между
подключичными артерией и веной. В средостении правый
диафрагмальный нерв проходит между верхней полой
веной и медиастинальной плеврой, а затем в сопровождении
vasa pericardiacophrenica направляется к диафрагме между
перикар ом и правой медиасти-нальной плеврой. Левый
диафрагмальный нерв пересекает спереди дугу аорты,
располагаясь спереди и кнутри от блуждающего нерва (если
левую средостенную плевру отслоить влево, левый
диафрагмальный нерв окажется лежащим кнаружи от
блуждающего). Далее он идет к диафрагме в
сопровождении таких же сосудов, как и правый нерв,
располагаясь между левой медиастинальной плеврой и перикардом. Диафрагмальные нервы проходят кпереди от
корня легкого, тогда как блуждающие нервы — позади
корня легкого
3 АМПУТАЦИИ
Ампутация конечности – это удаление ее
периферической части на протяжении кости. Удаление
периферического отдела конечности на уровне суставной
щели называется экзартику- ляцией. Это два вида усечений
конечностей. Они относятся к калечащим,
инвалидизирующим операциям, поэтому вопрос об их
выполнении решает всегда группа врачей –консилиум. В
мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу
осложнений сосудистых заболеваний конечностей, 43 % – в
связи с травмой. Показания к ампутациям делятся на две
группы: абсолютные (первичные) – периферическая часть
конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней
процессы не угрожают жизни пострадавшего;
относительные (вторичные) – периферическая часть
конечности жизнеспособна, но протекающие в ней
процессы угрожают жизни пострадавшего. Абсолютные
показания: ожоги и обморожения IV ст., некроз дистального
отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией
питающих сосудов; отрыв дистального отдела конечности
при невозможности его реплантации; повреждения тканей
конечности с сочетанием трех ком- понентов: раздробление
кости; полный разрыв всех сосудисто- нервных пучков;
разрушение более 2/3 объема мышц. Относительные
показания: анаэробная инфекция (газовая гангрена); острое
гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой сепсиса;
злокачественные опухоли тканей конечностей; уродства и
приобретенные деформации конечностей, не поддающиеся
коррекции. Классификация ампутаций В зависимости от
сроков выполнения различают первичные, вторичные и
повторные ампутации: Первичная – выполняется при
первичной хирургической обработке для удаления явно
нежизнеспособной части конечности в течение первых 24
часов после травмы до начала воспалительного процесса в
ране. Вторичная – проводится в более поздние сроки (до 7-8
суток) на фоне воспаления или осложнений раневого процесса, угрожающих жизни больного. Повторная
(реампутация) – выполняется при по- рочной культе,
фантомных болях, каузалгиях и других ослож- нениях,
возникших после ампутации. В зависимости от формы
рассечения мягких тканей выделяют циркулярные,
овальные и лоскутные ампутации. 245 Циркулярная
(круговая) ампутация характеризуется тем, что линия
разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности.
Виды циркулярных ампутаций в зависимости от способа
рассечения мягких тканей: 1 Гильотинная – все мягкие
ткани и кость рассекаются на одном уровне. Эта ампутация
чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда
трудно установить уровень распространения процесса. В
последующем всегда возникает необходимость в
проведении реампутации для устранения порочной культи,
не пригодной для протезирования. 2 Одномоментная –
сначала рассекается кожа, подкож- ная клетчатка,
собственная фасция, затем по краю сократившей- ся кожи
пересекаются мышцы и перепиливается кость. 3
Двухмоментная – сначала рассекается кожа, подкожная
клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся
мышц перепиливается кость. 4 Трехмоментная – в первый
момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и
собственную фасцию. Во второй момент по краю
сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В
третий момент по краю сократившихся поверхностных
мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по
краю сократившихся глубоких мышц.. Овальная
(эллипсовидная) ампутация характеризует ся тем, что
рассечение кожи и мягких тканей производят в виде
эллипса, расположенного косо по отношению к оси
конечности. Лоскутная ампутация отличается тем, что при
рассе- чении мягких тканей формируют один или два
лоскута. При однолоскутной ампутации лоскут должен
иметь дли- ну, равную диаметру конечности; при
двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной
диаметру конечности. При расчете длины лоскута
необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет
ее эластичности. Важным моментом является то, чтобы
послеоперационный рубец не располагался на рабочей
поверхности. Лоскутные ампутации в зависимости от того,
какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего
опил кости, под- разделяются на: фасциопластические –
лоскут включает кожу, под- кожную клетчатку и фасцию;
миопластические – лоскут дополнительно включает
мышцы; тендопластические – опил кости укрывается сухожилием; костнопластические – опил кости укрывается
костной пластинкой. Преимущества циркулярных
ампутаций по сравнению с лоскутными: усечение
конечности выполняют на более низком уровне с
образованием более длинной культи; меньшая вероятность
развития ишемии мягких тканей. Существенный недостаток
циркулярных ампутаций – рубец всегда располагается на
опорной поверхности культи и может травмироваться
протезом. Этапы операции ампутации: первый этап –
определение уровня ампутации; второй этап – рассечение
мягких тканей; третий этап – обработка надкостницы и
пере- пил кости; четвертый этап – обработка сосудов,
нервов, мышц и формирование культи. Уровень ампутации
– это место перепила кости. От него зависит длина культи и
ее функциональные возможности. В настоящее время
хирурги стремятся сместить уровень ампутации как можно
дистальнее к месту повреждения или патологическому
очагу с целью сохранения максимальной длины культи.
Способ рассечения мягких тканей определяется видом
ампутации – циркулярная или лоскутная. Важным этапом
ампутации является обработка надкостницы и
перепиливание кости. Выделяют три способа обработ- ки:
апериостальный – кость освобождается от над- костницы на
протяжении 3-5 мм; субпериостальный – костный опил
укрывается надкостницей (рекомендуется применять у
детей); транспериостальный – кость и надкостница пересекаются на одном уровне; образующиеся остеофиты
(регенерация надкостницы) могут травмировать мягкие
ткани куль- ти, в связи с чем транспериостальный способ
применяется толь- ко при гильотинной ампутации. При
перепиливании костей голени малоберцовую кость
перепиливают на 3-4 см выше уровня большеберцовой
кости, поскольку она не является опорной, а ее
подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей
культи. Особое значение это имеет в детском возрасте, так
как вследствие интенсивного роста кость «протыкает»
конец культи или происходит проксимальный вывих ее
головки и нарушение функции коленного сустава. На
предплечье распил костей следует производить обязательно
в положении супинации, так как при этом кости
параллельны друг другу и распил происходит на одном
уровне. Перепиливают кости одновременно, избегая
возможного «над- лома» одной из них при завершении
распила. Четвертый этап ампутации включает обработку
сосудов, нервов и мышц. Перевязку сосудов производят в
два этапа. Сначала лигируют сосуды крупного и среднего
калибра. Для этого, не снимая наложенного перед
ампутацией жгута, находят основные артерии и вены на
поперечном срезе конечности. На крупные сосуды
(бедренную, подмышечную артерии) накладывают две
лигатуры (одна с прошиванием). На артерии меньшего
калибра достаточно одной. Сосуды желательно
перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным
материалом. Использование шелка (нерассасывающегося
материала) может привести к инфильтрации тканей,
формированию лигатурных свищей, грубых рубцов,
затрудняющих реабилитацию и проте- зирование
конечности. Недопустимо использовать общую лигатуру
для расположенных рядом артерии и вены. Мелкие сосуды
перевязывают после ослабления давления жгута, что
приводит к появлению незначительного кровотечения и
«маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях
накладывают методомобкалывания (Z-образный шов).
Тщательный гемостаз в культеявляется профилактикой
гематом, которые могут стать причиной нагноений,
очаговых некрозов, грубых соединительнотканных рубцов.
Все известные способы обработки нервов при ампутациях
не предохраняют от образования концевой невромы как
проявления регенеративного роста, и поэтому попытки
воспрепятст- вовать этому процессу бесполезны. Обработка
нервов при ампу- тациях направлена на предотвращение
образования грубой концевой невромы и ее ущемления в
послеоперационном рубце. Обработка нерва по Вернею:
нерв аккуратно выделяют из окружающих тканей и
пересекают выше уровня ампутации на 4-5см; усечение
нерва производят одним движением лезвия опасной бритвы;
перед пересечением под эпиневрий вводят 1 % раствор
новокаина. Для предотвращения фантомных болей в культе
надо укоротить описанным способом все нервы, включая
кожные. Ампутация заканчивается ушиванием
операционной раны. Лишь в некоторых случаях (при
газовой гангрене) культя не ушивается. Наложение швов
производят по следующим правилам: сшивают мышцы –
антагонисты; накладывают швы на собственную и
поверхностную фасции, что обеспечивает образование
подвижного по- слеоперационного рубца; используют
кетгут для ушивания тканей (за исключени- ем кожи);
ушивают рану так, чтобы рубец, по возможности, не
располагался на рабочей поверхности; дренируют
операционную рану. После ампутации конечности в
реабилитационном периоде необходимо «воспитание»
полноценной, функциональной куль- ти, пригодной к
протезированию. К полноценной культе предъявляются
следующие требования: культя должна иметь
установившуюся форму и размеры; культя должна быть
безболезненной; суставы, расположенные проксимальнее
уровня ампутации, должны сохранять нормальную
подвижность; кожа культи должна хорошо выносить
нагрузку «на упор». Все протезы, которые применяются в
настоящее время, подразделяют на следующие виды:
косметические; рабочие; миотонические; биоэлектрические.
Культи, не пригодные к протезированию, получили
название порочных. Основные причины «порочности»
культей: расоложение на «рабочей поверхности» грубого,
неподвижного рубца; резкая болезненность культи;
хронические воспалительные процессы в культе и др.
Билет 44
1.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ. Границыислоиобласти,
стенки и содержимое подмышечной впадины, топография
сосудисто-нервного пучка. Пути коллатерального
кровообращения при тромбозе подмышечной артерии.
Оперативные доступы к подмышечнойартерии
.ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ Границы области:
передняя – нижний край большой грудной мышцы; задняя –
нижний край широчайшей мышцы спины и большой
круглой мышцы; медиальная – линия, прохо- дящая по IV
ребру и соединяющая края вышеуказанных мышц на
грудной клетке; латеральная – линия, соединяющая края
большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на
пле- че. При отведенной конечности область имеет вид
ямки или впадины. После удаления кожи, подкожной
жировой клетчатки и фасций ямка превращается в полость.
Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит большое количество апокриновых потовых и
сальных желез, при воспалении которых могут развиваться
фурункулы и гидроаденит. Подкожная клетчатка развита
слабо, располага- ется слоями. Поверхностная фасция
практически отсутствует. Собственная фасция в центре
области тонкая и имеет мно- гочисленные щели, через
которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев
впадины она уплотняется и переходит в фасции,
покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в
фас- 185 цию плеча. После удаления собственной фасции
выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную
впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной
пирамиды с основанием, об- ращенным книзу. Стенки
подмышечной впадины: передняя – большая и малая
грудные мышцы; задняя – подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца;
медиальная – наружная поверхность грудной стенки (до IV
ребра) с передней зубчатой мышцей; латеральная –
медиальная поверхность пле- чевой кости с короткой
головкой двуглавой мышцы и клюво- видно-плечевой
мышцей. Содержимым подмышечной впадины являются: рыхлая жировая клетчатка; - а. axillaris с ветвями; - v.
axillaris с притоками; - плечевое сплетение с отходящими от
него нервами; - лимфатические узлы и сосуды. Передняя
стенка подмышечной впадины На передней стенке
подмышечной впадины определяются три треугольника: trig. clavipectorale (относится к подключичной области) –
ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине; - trig.
рectorale – соответствует контурам малой грудной мышцы; trig. subpectoralе – ограничен нижними краями малой и
большой грудных мышц; основание треугольника обращено к дельтовидной мышце. В соответствии с
треугольниками выделяют 3 отдела a. axillaris. 1-й отдел
относится к подключичной области, 2-й и 3-й отделы – к
подмышечной области. В trig. clavipectorale подключичная
вена занимает передне- медиальное положение, пучки
плечевого сплетения – латераль- ное, артерия находится
между веной и пучками сплетения. От подмышечной
артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thoracoacromialis. В
trig. pectorale подмышечная вена сохраняет переднемедиальное положение. Кзади и латеральнее располагается
под- мышечная артерия. Плечевое сплетение делится на
латераль- ный, задний и медиальный пучки, прилежащие к
артерии. В этом отделе от подмышечной артерии отходит a.
thoracica lateralis. В trig. subpectoralе вена лежит медиальнее
артерии. Из пучков плечевого сплетения образуются нервы
верхней конеч- ности, окружающие артерию со всех сторон.
Спереди к артерии прилежит срединный нерв,
формирующийся двумя корешками из латерального и
медиального пучков плечевого сплетения. Сзади от артерии
проходят лучевой и подмышечный нервы из заднего пучка
плечевого сплетения. Снаружи от артерии нахо- дится
мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого
сплетения. С медиальной стороны к артерии прилежат
ветви медиаль- ного пучка плечевого сплетения: локтевой
нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный
кожный нерв плеча. От подмышечной артерии в пределах
этого треугольника отходят: a. subscapularis – самая крупная
ветвь, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri
posterior. Эти ветви участ- вуют в образовании
коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной
артерией и поперечной артерией шеи. Это глав- ный
межсистемный окольный путь кровообращения при перевязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразно
произ- водить выше уровня отхождения подлопаточной
артерии. В задней стенке подмышечной впадины
образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и
нервы. Четырехстороннее отверстие ограничено: сверху –
краем подлопаточной мышцы; снизу – сухожилием
широчайшей мышцы спины; медиально – длинной головкой
трехглавой мышцы; латерально – хирургической шейкой
плечевой кости. В это отверстие проходит подмышечный
нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость.
Подмышечный нерв пересекает не- укрепленный участок
капсулы плечевого сустава, что обуслов- ливает
возможность его компрессии при вывихах плеча. При
переломах хирургической шейки плеча возможно
повреждение нерва отломком кости, врастание его в
костную мозоль. Трехстороннее отверстие ограничено:
сверху – подлопа- точной мышцей; снизу – краем
сухожилия широчайшей мышцы спины; снаружи –
сухожилием длинной головки трехглавой мышцы. В этом
отверстии проходит артерия, огибающая лопатку. Гнойные
процессы, локализующиеся в подфасциальном
клетчаточном пространстве подмышечной впадины, могут
рас- пространяться: на заднюю поверхность тела в
лопаточную область через трехстороннее отверстие; в
поддельтовидное пространство – через четырехстороннее
отверстие; по ходу основного сосудисто-нервного пучка в
прокси- мальном направлении на шею и в переднее
средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть;
через fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпекторальное пространство; в предлопаточную щель между m.
subscapularis и стенкой грудной клетки. Лимфатические
узлы в подмышечной впадине располо- жены в виде 5
групп, связанных между собой лимфатическими сосудами.
1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины. 2.
Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по ходу
a. thoracica lateralis. Один (или несколько узлов)
располагается по наружному краю большой грудной
мышцы на уровне III ребра и называется сигнальным узлом
Зоргиуса, так как здесь часто обнаруживаются метастазы
при раке молочной железы. 3. Узлы на задней стенке
впадины, по ходу подлопаточ- ных сосудов. 4. Узлы в
центре подмышечной ямки над и под собствен- ной
фасцией. 5. Узлы в trigonum clavipectorale, вдоль
подмышечной ве- ны. Плечевой сустав образован головкой
плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная
капсула прикрепляется по краю впадины лопатки и по
анатомической шейке плеча. Капсула сустава свободная и
образует ряд заворотов (карма- нов): подмышечный,
подлопаточный, межбугорковый. Послед- ний заворот
является синовиальным влагалищем сухожилия длинной
головки двуглавой мышцы плеча. Завороты увеличи вают
объем полости сустава, за счет чего увеличивается объем
движений в суставе. В то же время они являются слабыми
мес- тами капсулы сустава, где могут быть прорывы гноя
при его воспалении в соседние области. Плечевой сустав
слабо укреплен связками, в основном его укрепляют
мышцы. Нижнемедиальный участок капсулы сустава не
прикрыт мышцами, поэтому вывихи бывают чаще всего в
подмышечную ямку. Вблизи сустава имеются
синовиальные сумки: поддель- товидная, подакромиальная,
подклювовидная и сумка подлопа- точной мышцы
(сообщается с полостью сустава). Эти сумки яв- ляются
амортизаторами при движениях и располагаются между
костью (суставом) – с одной стороны, и мышцей
(сухожилием) – с другой.
2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный
отросток; внизу – подвздошные гребни, паховые связки,
верхний край симфиза; снаружи – вертикальная линия,
соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем.
Деление на области С практической целью переднебоковую
стенку живота с помощью двух горизонтальных линий
(верхняя соединяет наи- более низкие точки десятых ребер;
нижняя – обе передние верх- ние подвздошные ости) делят
на три отдела: надчревье, чревье и подчревье. Двумя
вертикальными линиями, идущими по наруж- ному краю
прямых мышц живота, каждый из трех отделов де- лится на
три области: надчревье включает надчревную и две
подреберные области; чревье – пупочную, правую и левую
бо- ковые области; подчревье – лобковую, правую и левую
паховые области. Проекции органов на переднюю
брюшную стенку надчревная область – желудок, левая доля
печени, поджелу- дочная железа, двенадцатиперстная
кишка; правое подреберье – правая доля печени, желчный
пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс
правой поч- ки; левое подреберье – дно желудка, селезенка,
хвост поджелу- дочной железы, левый изгиб ободочной
кишки, верхний по- люс левой почки; пупочная область –
петли тонкой кишки, поперечная ободоч- ная кишка,
нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота
почек, мочеточники; правая боковая область – восходящая
ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний
полюс правой почки; лобковая область – мочевой пузырь,
нижние отделы мочеточ- ников, матка, петли тонкой кишки;
70 правая паховая область – слепая кишка, конечный отдел
под- вздошной кишки, червеобразный отросток, правый
мочеточ- ник; левая паховая область – сигмовидная кишка,
петли тонкой кишки, левый мочеточник. Послойная
топография Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается,
покрыта волосами в лобковой области, а также по белой
линии живота (у мужчин). Подкожно-жировая клетчатка
выражена по-разному, иногда достигает в толщину 10-15
см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем
отделе живота располагаются арте- рии, являющиеся
ветвями бедренной артерии: поверхностная надчревная
артерия – направляется к пуп- ку; поверхностная артерия,
огибающая подвздошную кость – идет к подвздошному
гребню; наружная половая артерия – направляется к
наружным половым органам. Перечисленные артерии
сопровождаются одноименными венами, впадающими в
бедренную вену. В верхних отделах живота к
поверхностным сосудам отно- сятся: грудо-надчревная
артерия, боковая грудная артерия, пе- редние ветви
межреберных и поясничных артерий, грудо- надчревные
вены. Поверхностные вены образуют в области пупка,
густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в
подмышеч- ную вену, и поверхностную надчревную вену,
впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы
между системами верхней и нижней полых вен. Вены
передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales,
располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в
воротную вену, образуют порто- кавальные анастомозы.
Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов,
прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на
уровне передней подмышечной линии, делятся на
переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу
латеральных отделов переднебоко- вой стенки живота.
Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных,
подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового 71
нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и
иннер- вируют кожу непарных областей. Поверхностная
фасция тонкая, на уровне пупка разделя- ется на два листка:
поверхностный (переходит на бедро) и глу- бокий (более
плотный, прикрепляется к паховой связке). Между
листками фасции располагается жировая клетчатка, и
проходят поверхностные сосуды и нервы. Собственная
фасция – покрывает наружную косую мыш- цу живота.
Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в
три слоя. Наружная косая мышца живота начинается от
восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиальнонижнем на- правлении, прикрепляется к гребню
подвздошной кости, подво- рачиваясь внутрь в виде
желобка, образует паховую связку, принимает участие в
образовании передней пластинки прямой мышцы живота и,
срастаясь с апоневрозом противоположной стороны,
образует белую линию живота. Внутренняя косая мышца
живота начинается от поверх- ностного листка поясничноспинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных
двух третей паховой связки и идет вееро- образно в
медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края
прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше
пупка принимает участие в образовании обеих стенок
влагали- ща прямой мышцы живота, ниже пупка – передней
стенки, по срединной линии – белой линии живота.
Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокого листка
пояснично- спинного апоневроза, подвздошного гребня и
латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы
идут поперечно и пере- ходят по изогнутой полулунной
(спигелиевой) линии в апонев- роз, который выше пупка
принимает участие в образовании зад- ней стенки
влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – пе- редней
стенки, по срединной линии – белой линии живота. Прямая
мышца живота начинается от передней поверхно- сти
хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикрепляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На
про- тяжении мышцы имеются 3-4 поперечно идущие
сухожильные перемычки, тесно связанные с передней
стенкой влагалища. В собственно надчревной и пупочной
областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз
наружной косой и поверхност- ный листок апоневроза
внутренней косой мышц, заднюю – глу- бокий листок
апоневроза внутренней косой и апоневроз попе- речной
мышц живота. На границе пупочной и лобковой облас- тей
задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную
линию, так как в лобковой области все три апоневроза
проходят спереди от прямой мышцы, формируя только
переднюю пла- стинку ее влагалища. Заднюю стенку
образует только попереч- ная фасция. Белая линия живота
представляет собой соединительно- тканную пластинку
между прямыми мышцами, образованную переплетением
сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина
белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2- 2,5
см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (34 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут
быть щели, являющиеся местом выхода грыж. Пупок
образуется после отпадения пуповины и эпителиза- ции
пупочного кольца и представлен следующими слоями – кожей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и
парие- тальной брюшиной. К краям пупочного кольца на
внутренней стороне передней стенки живота сходятся
четыре соединитель- нотканных тяжа: верхний тяж –
заросшая пупочная вена плода, направ- ляющаяся к печени
(у взрослого образует круглую связку печени); три нижних
тяжа представляют собой запустевший моче- вой проток и
две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо
может быть местом выхода пупочных грыж. Поперечная
фасция является условно выделяемой частью
внутрибрюшной фасции. Предбрюшинная клетчатка
отделяет поперечную фас- цию от брюшины, вследствие
чего брюшинный мешок легко от- слаивается от
предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии и вены:
верхняя начревная артерия является продолжением внутренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во
влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш73 цы и в области пупка соединяется с одноименной
нижней артерией; нижняя надчревная артерия является
ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх
между попереч- ной фасцией и париетальной брюшиной,
входит во влага- лище прямой мышцы живота; глубокая
артерия, огибающая подвздошную кость, являет- ся ветвью
наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой
связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией
направляется к подвздошному гребню; пять нижних
межреберных артерий, возникая из грудной части аорты,
идут между внутренней косой и поперечной мышцами
живота; четыре поясничные артерии расположены между
указан- ными мышцами. Глубокие вены переднебоковой
стенки живота (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv.
intercostales и vv. lumbales) со- провождают (иногда по две)
одноименные артерии. Поясничные вены являются
источниками непарной и полунепарной вен. Париетальная
брюшина в нижних отделах переднебоко- вой стенки
живота покрывает анатомические образования, фор- мируя
при этом складки и ямки. Складки брюшины: срединная
пупочная складка – идет от верхушки мочевого пузыря к
пупку над заросшим мочевым протоком; медиальная
пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок
мочевого пузыря к пупку над облитерированными
пупочными артериями; латеральная пупочная складка
(парная) – идет над нижни- ми надчревными артериями и
венами. Между складками брюшины располагаются ямки:
надпузырные ямки – между срединной и медиальными пупочными складками; медиальные паховые ямки – между
медиальными и лате- ральными складками; латеральные
паховые ямки – снаружи от латеральных пу- почных
складок. Ниже паховой связки располагается бедренная
ямка, кото- рая проецируется на бедренное кольцо. Эти
ямки являются слабыми местами переднебоковой
3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОДЯНКЕ ЯИЧКА
Водянка оболочек яичка (гидроцеле) - скопление
серозной жидкости между париетальной и висцеральной
пластинками влагалищной оболочки яичка. К настоящему
времени предложено множество способов оперативного
лечения водянки оболочек яичка. Часть предложенных
методов широко применяется (операции Винкельманна и
Бергманна Каждый способ оперативного лечения водянки
оболочек яичка должен отвечать следующим требованиям:
1. Отсутствие рецидивов. 2. Минимальная травматизация,
сокращение числа осложнений. 3. Сведение к минимуму
нарушений функции яичка. 4. Максимальное сокращение
периода нетрудоспособности. Существуют два принципа
оперативного лечения приобретённой водянки оболочек
яичка. Первый заключается в ликвидации серозной
полости между листками влагалищной оболочки яичка
второй - в увеличении всасывания серозной жидкости.
Оценивая результаты хирургических вмешательств по
поводу водянки оболочек яичка, ОПЕРАЦИЯ
ВИНКЕЛЬМАННА Показания. Водянка оболочек яичка у
детей старше 10 лет, предшествовавшие воспаление,
травма. Техника. Разрезом длиной до 5-7 см несколько
выше паховой складки до переднена-ружной поверхности
мошонки рассекают кожу и подкожную клетчатку.
Рассекают мышцу, поднимающую яичко, и внутреннюю
семенную фасцию, пока не будет виден участок гладкой
поверхности влагалищной оболочки яичка. В рану
осторожно выводят водяночный мешок с яичком. При
значительно выраженной водянке троакаром выпускают
жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами
переднюю часть собственной влагалищной оболочки яичка,
рассекают её в продольном направлении от верхнего до
нижнего полюса. Далее извлекают яичко в рану
Перевязывают вагинальный отросток и удаляют шеечный и
средний его отделы. После этого собственную оболочку
яичка выворачивают вокруг него наизнанку (серозным
покровом наружу) так, чтобы яичко, придаток и семенной
канатик оказались вне её полости. После этого сшивают
края разреза непрерывным кетгутовым швом (вкол иглы
производят в 0,2-0,3 см от края разреза во избежание
повреждения придатка) позади яичка и семенного канатика
таким образом, чтобы верхний конец разреза охватывал
семенной канатик , б). Заводят корнцанг в полость
мошонки, раздвигают ткани и погружают яичко в мошонку.
Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.
Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят с
целью ликвидации замкнутой серозной полости, воспаление
стенок которой может привести к образованию водянки
яичка или семенного канатика. В результате этой операции
яичко находится вне замкнутой серозной полости и
продуцируемая его висцеральной серозной поверхностью
жидкость всасывается в клетчатку мошонки. Во всех
случаях при операции по поводу водянки оболочки яичка
производят ревизию по ходу тяжа, идущего к внутреннему
отверстию пахового канала, чтобы установить, нет ли
добавочных кист по ходу влагалищного отростка брюшины
или паховой грыжи. ОПЕРАЦИЯ БЕРГМАННА
Показания. Способ Бергманна применяют, если собственная
оболочка резко утолщена и склерозирована. Техника.
Вскрывают водяночную опухоль. Утолщенные оболочки
яичка не выворачивают серозной поверхностью наизнанку,
а резецируют на большом протяжении, оставляя брюшину
только на семенном канатике и яичке. На остатки же
собственной оболочки яичка накладывают
Билет 45
1 ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ Границы: верхняя –
подвздошный гребень; нижняя – яго- дичная складка;
внутренняя – срединная линия крестца и коп- чика;
наружная – линия, проведенная от передней верхней подвздошной ости до верхушки большого вертела бедренной
кости. Кожа ягодичной области толстая, содержит много
сальных желез, соединительнотканными перемычками
соединяется с подлежащей фасцией. Подкожная клетчатка
хорошо выражена и состоит из поверхностного и глубокого
слоев. Глубокий слой переходит в клетчатку поясничной
области. Собственная фасция плотная, продолжается вверху
в соб- ственную фасцию поясничной области, а внизу – в
широкую фасцию бедра. Отроги собственной фасции делят
большую яго- дичную мышцу на отдельные пучки, что
способствует ограни- чению нагноительных процессов в
ней (инфильтрат, абсцесс). Мышцы ягодичной области
располагаются в три слоя: по- верхностно лежит большая
ягодичная мышца; в среднем слое (сверху вниз) – средняя
ягодичная, грушевидная, внутренняя за- пирательная,
верхняя и нижняя близнецовые, и квадратная мышцы бедра;
в глубоком слое – малая ягодичная и наружная
запирательная мышцы. Между этими слоями имеются два
слоя жировой клетчатки. Грушевидная мышца, проходя
через большое седалищное отверстие, разделяет его на нади подгрушевидное отверстия. Через надгрушевидное
отверстие проходит верхний ягодич- ный сосудистонервный пучок, через подгрушевидное – ниж- ний, а также
внутренние половые сосуды, половой, седалищный нервы и
задний кожный нерв бедра. Верхняя ягодичная артерия
очень короткая и фиксирована фасцией к кости, поэтому
при ранении она зияет и, сокращаясь, уходит в боковое
клетчаточное пространство малого таза. Из-за большого
слоя мышц кровотечение из этой артерии остано-вить очень
трудно, и приходится перевязывать задний ствол
внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию.
205 Внутренние половые артерия, вена и n. pudendus, выйдя
из подгрушевидного отверстия, через малое седалищное
отверстие вновь проникают в таз и идут в фасциальном
канале в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки.
Тазобедренный сустав образован головкой бедренной кости
и вертлужной впадиной тазовой кости. Суставная капсула
прикрепляется по краю вертлужной впадины так, что
хрящевая губа находится в полости сустава. На шейке
бедренной кости спереди капсула прикрепляется по
межвертельной линии, сзади – медиальнее межвертельного
гребня. Таким образом, передняя поверхность шейки бедра
поч- ти полностью находится в суставной полости.
Различают вне- и внутрисуставные связки тазобедренного
сустава. К внутрисуставным связкам относится связка
головки бедренной кости. Она окружена синовиальной
оболочкой и яв- ляется амортизатором, предупреждающим
переломы вертлуж- ной впадины. В связке проходит
артерия (ветвь запирательной артерии), кровоснабжающая
головку бедренной кости. Внесуставные связки
тазобедренного сустава образуют фиброзное кольцо
капсулы. Самая мощная связка – подвздошно- бедренная –
располагается спереди сустава. Кнутри от нее нахо- дится
лобково-бедренная связка. Она вплетается в круговую зону, которая составляет основу фиброзного кольца сумки
тазо- бедренного сустава. Сзади находится седалищнобедренная связка. Слабые места капсулы тазобедренного
сустава находятся между связками, здесь могут
распространяться нагноительные процессы сустава
(кокситы).
2.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ
КИШКИ ВНЕШНИЕ
особенности строения толстой кишки, позво- ляющие
отличить ее во время операции от тонкой: продольный
мышечный слой в виде трех продольных лент, которые
начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся
до начала прямой кишки; гаустры – образуются вследствие
того, что мышечные ленты короче длины толстой кишки;
сальниковые отростки – слабо выражены или совсем отсутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной
кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее
выражены на сигмовидной кишке; цвет – имеет сероголубоватый оттенок (для тонкой кишки характерен
розовый цвет); 110 больший диаметр. Отделы толстой
кишки: Слепая кишка Голотопия: правая подвздошная
ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех
сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение
органа. Синтопия: спереди – переднебоковая стенка
живота, спра- ва – правый боковой канал, слева – петли
подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник,
подвздошно-поясничная мышца. Илеоцекальный отдел –
представляет собой место перехода тонкой кишки в
толстую, включает слепую кишку с червеобраз- ным
отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой
кишок. Червеобразный отросток Варианты положения
периферической части отростка нисходящее – верхушка
отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной
линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый
вариант); медиальное – вдоль концевого отдела
подвздошной кишки; латеральное – в правом боковом
канале; восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;
ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной
клетчатке. В зависимости от положения червеобразный
отросток может прилегать к правой почке, правому
мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У
женщин он может доходить до правого яичника, правой
трубы и матки. Проекция основания отростка точка МакБурнея – граница между наружной и средней третью linea
spinoumbilicalis справа; точка Ланца – граница между
правой наружной и средней третью linea bispinalis.
Восходящая ободочная кишка располагается вверх от
илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.
Голотопия: правая боковая область. Отношение к
брюшине: покрыта мезоперитонеально (ли- шенная
брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).
Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый 111
брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная
мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и
забрюшинная клетчатки, нижняя часть правой почки,
правый мочеточник. Правый изгиб ободочной кишки –
располагается в правом подреберье, соприкасается с нижней
поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря,
сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки;
располагается интраперитонеально или мезоперитонеально.
Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной
кишки. Голотопия: пупочная область. Отношение к
брюшине: располагается интраперитонеаль- но. Синтопия:
спереди – правая доля печени, сверху – боль- шая кривизна
желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая
часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело
поджелудочной железы, левая почка. Левый изгиб
ободочной кишки находится в левом подре- берье и спереди
прикрывает левую почку. Наиболее постоянной связкой
изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка,
которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой
ка- нал брюшной полости от преджелудочной сумки.
Нисходящая ободочная кишка Голотопия: левая боковая
область. Отношение к брюшине: покрыта
мезоперитонеально (ли- шенная брюшины задняя стенка
покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа – левый
брыжеечный синус, слева – ле- вый бокой канал, позади
кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы,
левые почка и мочеточник. Сигмовидная ободочная кишка
Голотопия: левая паховая и частично лобковая области.
Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально.
Прямая кишка – в силу положения ее изучают вместе с
органами таза. Кровоснабжение ободочной кишки
осуществляется верхней и нижней брыжеечными
артериями. Ветви верхней брыжеечной артерии:
Подвздошно-ободочная артерия – отдает ветви к терминальному отделу подвздошной кишки, червеобразному от112 ростку, передние и задние слепокишечные артерии и
вос- ходящую артерию, кровоснабжающую начальную
часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую с
нисходящей ветвью правой ободочной артерии. Правая
ободочная артерия – делится на нисходящую и восходящую
ветви, кровоснабжающие восходящую обо- дочную кишку и
анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошноободочной артерии и правой ветвью средней ободочной
артерии, соответственно. Средняя ободочная артерия –
делится на правую и левую ветви, кровоснабжающие
поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с
правой и левой ободочными арте- риями, соответственно.
Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии
и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и
нижней брыжеечных арте- рий и называется риолановой
дугой. Ветви нижней брыжеечной артерии: Левая
ободочная артерия – делится на восходящую ветвь,
кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной
кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изги-
ба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием рuолановой дуги, и нисходящую
ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной
артерией. Сигмовидные артерии (2-4) анастомозируют друг
с другом (анастомоза между последней сигмовидной и
верхней пря- мокишечной артериями, как правило, не
бывает). Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает
нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой
кишки. Раз- ветвление верхней прямокишечной и последней
сиrмовидной артерий называют критической точкой Зудека,
так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже
этого разветвления при резекции прямой кишки может привести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной кишки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями. Венозное русло
ободочной кишки формируется из вен, ко- торые
сопровождают одноименные артерии и их разветвления. 113
Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и
ниж- ней брыжеечных вен. В области формирования
верхней прямо- кишечной вены ее притоки соединяются с
притоками средних прямокишечных вен, образуя
внутристеночные портокавальные анастомозы. Лимфоотток
осуществляется в лимфоузлы, расположен- ные по ходу
сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные,
заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые /средние
/левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние
прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные.
Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в
клетчатке за- брюшинного пространства возле
поджелудочной железы и вдоль аорты. Иннервация
Источниками симпатической иннервации ободочной кишки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения,
брюш- ное аортальное, верхнее и нижнее подчревные
сплетения. Пара- симпатическая иннервация обеспечивается
блуждающими и тазовыми внутренностными нервами.
3.ШОВ ЛЕГКОГО.
УШИВАНИЕ РАНЫ ЛЕГКОГО. Трудность наложения
шва на ткань легкого обусловлена анатомическими
особенностями его строения. Малая толщина висцеральной
плевры, отсутствие мощного соединительнотканного
каркаса, выраженное развитие эластической ткани и
сосудистой сети приводят к тому, что после прокола ткани
раневой канал расширяется и вокруг нити, проведенной
через ткань, выходит воздух, а из разрушенных сосудов
просачивается кровь. Часто при попытке крепко затянуть
узел нить прорезает ткани, вызывая дополнительные
повреждения. Шов, наложенный на легкое, должен
обеспечивать герметичность и гемостаз. Для достижения
гемостаза шов необходимо накладывать на всю глубину
раны. Герметичность шва достигают путем широкого
соприкосновения висцеральной плевры. Вследствие
выраженных реактивных и регенеративных свойств
висцеральной плевры, механическая прочность шва,
наложенного на легкое, не имеет решающего значения. Шов
целесообразно накладывать на малораздутое или спавшееся
легкое. Для наложения шва используют атравматическую
иглу. Наиболее часто выполняют 8-образный шов, при
котором иглу вкалывают и выкалывают на расстоянии 3—5
см от края дефекта. При этом нить проводят на всю глубину
раны. Шов Тигеля используют при ушивании больших
лисиных ран. Непосредственно под плеврой. отступя
несколько миллиметров от края раны, параллельно ей
проводят кетгутовую нить. Такую же нить проводят
параллельно другому краю раны. Затем накладывают
отдельные узловые шелковые швы. причем иглу вка лывают
и выкалывают за кетгутовыми нитями, которые
предотвращают прорезывание швов при затягивании узлов.
Шов Фридриха — плевральный погружной шов выполняют
при ушивании небольших ран. Атравматическую иглу с
тонкой шелковой нитью вкалывают со стороны плевры на
расстоянии 5—8 мм от края раны, а выкалывают на
расстоянии 1—3 мм от края раны. Затем иглу вкалывают на
расстоянии 1—3 мм от противоположного края и
выкалывают на расстоянии 5—8 мм. При завязывании узла
достигается широкое соприкосновение поверхности
висцеральной плевры. Недостатком шва является то, что
он не обеспечивает надежный гемостаз. Шов Гарре—
Талька. Иглу вкалывают со стороны плевры на расстоянии
1,1 —1,3 см от края раны, выкалывают на расстоянии 0,5—
0,6 см. Затем нить проводят у самого края раны со стороны
плевры на всю глубину раны и выводят у
противоположного края раны. Отступив от него на 0,5—0,6
см, снова прокалывают плевру и подлежащую ткань
легкого, выкалывая иглу на расстоянии 1,1 —1,3 см от края
paны. При завязывании узла края раны сближаются и
происходит широкое соприкосновение поверхностей
плевры. Шов обеспечивает хороший гемостаз и
достаточную герметичность раны.
Билет 46
1.Область бедра делится на переднюю и заднюю
области линиями, проведенными от медиального
надмыщелка бедренной кости к лобковому симфизу и от
латерального надмыщелка бедренной кости к верхней
передней подвздошной ости.
Передняя область бедра
Внешними ориентирами области являются: верхняя
передняя ость подвздошной кости, портняжная мышца,
паховая складка, лобковый бугорок, большой вертел
бедренной кости.
Границы передней области бедра (regio femoris
anterior): сверху и спереди - паховая складка, отделяющая
бедро от живота, снизу - горизонтальная плоскость,
проведенная на 4 см выше надколенника.
Послойная топография передней области бедра:
1. Кожа (cutis) по сторонам области толстая, за
исключением поверхности выше паховой связки, где она
тонка и подвижна.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus) развиты
хорошо. Выстилающая фасция живота (fascia investiens
abdominis) образует здесь два слоя, между которыми
залегают поверхностные кровеносные сосуды и нервы.
Большинство расположенных здесь артерий выходят из-под
широкой фасции через решетчатую фасцию (fascia
cribrosa) у подкожной щели (hiatus saphenus). К ним
относятся: поверхностная артерия, огибающая
подвздошную кость (a. circumflexa ilium
superficialis), поверхностная надчревная артерия (a.
epigastrica superficialis) и поверхностная наружная половая артерия (а. pudendae externa
superficialis). Все вышеперечисленные артерии являются
ветвями бедренной артерии (а. femoralis). Артерии, как
обычно, идут в сопровождении одноименных вен, притоков
бедренной вены. Из этих вен наиболее крупной является
большая подкожная вена ноги (v. saphena magna), которая
поднимается от вершины бедренного треугольника до
подкожной щели, где перегибается через нижний рог,
уходит под широкую фасцию и впадает в бедренную вену
(v. femoralis) (рис. 4.9).
Проекция большой подкожной вены ноги соответствует
линии, проведенной от точки между
медиальной и средней третями паховой связки к
медиальному надмыщелку бедренной кости.
Из других подкожных вен необходимо отметить
поверхностную вену, огибающую подвздошную кость (v.
circumflexa ilium superficialis), поверхностную надчревную
вену (v. epigastrica superficialis) и поверхностную наружную
половую вену (v. pudendae externa
superficialis), сопровождающие одноименные артерии. Они
вливаются частью непосредственно в бедренную вену,
частью в большую подкожную вену ноги.
В жировых отложениях передней области бедра
находятся поверхностные паховые лимфатические
узлы (nodi lymphoidei inguinales
superficiales): верхнемедиальные (nodi lymphoidei
superomediales) - расположены по проекционной линии
паховой связки; верхнелатеральные и нижние узлы (nodi
lymphoidei superolaterales et inferiores) - по проекционной
линии бедренной артерии. Лимфотток от поверхностных
паховых лимфатических узлов идет к глубоким паховым
узлам (nodi lymphoidei inguinales profundi), лежащим вдоль
бедренной артерии под широкой фасцией. Отсюда лимфа
оттекает в наружные подвздошные узлы (nodi lymphoidei
iliaci externi), расположенные вокруг наружной
подвздошной артерии в полости таза.
На передней поверхности бедра под паховой связкой
располагаются нервы поясничного сплетения (plexus
lumbalis) (см. рис. 4.9, А): передние мошоночные нервы (nn.
scrotales anteriores) подвздошно-пахового
нерва (genitofemoralis); кожная ветвь (r. cutaneus) передней
ветви запирательного нерва (r. anterior n.
obturatorius); передние кожные ветви (rr. cutanei
anteriores) бедренного нерва (n. femoralis); латеральный
кожный нерв бедра (n. cutaneusfemoris lateralis); бедренная
ветвь (r. femorali)
бедренно-полового нерва (n. genitofemoralis); латеральная
кожная ветвь (r. cutaneus lateralis) подвздошно-подчревного
нерва (n. iliohypogastricus). Зоны кожной иннервации на
передней области бедра представлены на рис. 4.9, Б. Все
указанные нервы прободают широкую фасцию в точках,
располагающихся примерно на одной линии, которая
соединяет верхнюю переднюю подвздошную ость с
медиальным мыщелком большеберцовой кости.
3. Широкая фасция fascia lata) окружает все мышцы
бедра, сверху срастается с паховой связкой, снизу
переходит в фасцию голени. Снаружи бедра она особенно
плотная; здесь образуется подвздошно-большеберцовый
тракт (tractus iliotibialis). Часть подвздошной фасции (fascia
iliaca), расположенная между паховой связкой и
подвздошно-лобковым возвышением, носит название
подвздошно-гребенчатой дуги (arcus iliopectineus) (рис.
4.10).
Подвздошно-поясничная фасция является частью
париетальной фасции живота (fascia abdominis
parietalis). Подвздошно-гребенчатая дуга делит все
пространство, заключенное между пахо-вой связкой и
костями таза, на мышечную и сосудистую лакуны (см. рис.
4.10).
Мышечная лакуна (lacuna musculorum) ограничена:
спереди - паховой связкой (lig. inguinale), медиальноподвздошно-гребенчатой дугой (arcus iliopectineus), сзади гребнем лобковой кости (pecten ossis pubis).
Через мышечную лакуну на переднюю область бедра
проходят: подвздошно-поясничная мышца (m.
iliopsoas), бедренный нерв (n. femoralis) и латеральный
кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis).
Сосудистая лакуна (lacuna vasorum) ограничена: спереди
- паховой связкой (lig. inguinale), сзади - гребнем лобковой
кости (pecten ossis pubis), медиально - лакунарной связкой
или связкой Джимберната (lig. lacunares.
Gimbernati), латеральноподвздошно-гребенчатой
дугой (arcus iliopectineus).
Паховая связка или связка Пупарта (lig. inguinale, s.
Pouparti) представляет собой нижний край апоневроза
наружной косой мышцы живота (m. obliquus abdominis
externus), натянутого между верхней передней подвздошной
остью (spina iliaca anterior superior) и лобковым
бугорком (tuberculum pubicum).
Гребенчатая связка или связка Купера (lig. pectineale, s.
Cooperi) представляет собой сращенный с надкостницей
соединительнотканный тяж, идущий от подвздошногребенчатой дуги к лобковому бугорку по гребню лобковой
кости.
Лакунарная связка (lig. lacunare, s.
Gimbernati) представляет собой продолжение паховой
связки, которая после прикрепления к лобковому бугорку
поворачивает назад и прикрепляется к гребенчатой связке.
Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды,
причем бедренная вена (v. femoralis) лежит медиальнее
бедренной артерии (a. femoralis). Оба сосуда окружены
общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены
перегородкой.
Портняжная мышца (m. sartorius) начинается от верхней
передней подвздошной ости (spina iliaca anterior
superior), проходит на бедре косо и прикрепляется к
медиальному мыщелку большеберцовой кости. Функция
мышцы - сгибание бедра и голени с наружной ротацией
бедра. Иннервирует мышцу бедренный нерв (n. femoralis).
Широкая фасция отдает межмышечные перегородки,
образующие переднее, заднее и медиальное фасциальные
ложа бедра (рис. 4.11).
Латеральная межмышечная перегородка бедра (septum
intermusculare femoris laterale) разделяет переднее и заднее
фасциальные ложа бедра; прикрепляется к латеральной губе
шероховатой линии бедренной кости Медиальная
межмышечная перегородка бедра (septum intermusculare
femoris mediale) разделяет заднее и медиальное
фасциальные ложа бедра; прикрепляется к медиальной губе
шероховатой бедренной кости (labium mediale lineae asperae
femoris).
Широкоприводящая межмышечная перегородка (septum
intermusculare vastoadductorium) разделяет переднее и
медиальное фасциальные ложа бедра; прикрепляется также
к медиальной губе шероховатой линии бедренной кости.
В передней области бедра в переднем фасциальном
ложе (compartimentum femoris anterius) лежат разгибатели
голени, а в медиальном фасциальном ложе (compartimentum
femoris mediale) - приводящие мышцы.
4. К разгибателям голени относят четырехглавую мышцу
бедра и портняжную мышцу (рис. 4.12).
Четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps
femoris) расположена в передней области бедра
и состоит из прямой мышцы бедра, медиальной,
латеральной и промежуточной широких мышц.
Иннервирует мышцу бедренный нерв (n. femoralis).
Прямая мышца бедра (m. rectus femoris) занимает
переднюю поверхность бедра. Начинается от нижней
передней подвздошной ости (spina iliaca anterior
inferior), переходит в общее сухожилие четырехглавой
мышцы и прикрепляется к бугристости большеберцовой
кости (tuberositas tibiae). Функция мышцы - разгибание
голени и сгибание бедра.
Медиальная широкая мышца (m. vastus
medialis) занимает переднемедиальную поверхность нижней
половины бедра, начинается от медиальной губы
шероховатой линии бедренной кости (labium mediale lineae
asperae femoris), вплетается в общее сухожилие
четырехглавой мышцы вместе с прямой мышцей и частично
прикрепляется к медиальному краю надколенника. Функция
мышцы - разгибание голени.
Латеральная широкая мышца (m. vastus
lateralis) занимает переднелатеральную поверхность бедра,
начинается от большого вертела (trochanter major) и
латеральной губы шероховатой линии бедренной
кости (labium laterale lineae asperae femoris), входит в состав
общего сухожилия четырехглавой
мышцы и прикрепляется к надколеннику. Функция
мышцы - разгибание голени.
Промежуточная широкая мышца (m. vastus
intermedius) расположена под прямой мышцей, начинается
от передней поверхности ниже межвертельной линии, в
средней трети бедра превращается в широкое сухожилие,
прикрепляется к надколеннику вместе с сухожилием
прямой мышцы бедра. Функция мышцы - разгибание
голени.
Перекинувшись через надколенник, общее сухожилие
четырехглавой мышцы переходит в связку
надколенника (lig. patellae) и прикрепляется к бугристости
большеберцовой кости (tuberositas tibiae).
5. К приводящим мышцам относятся: гребенчатая
мышца, большая, длинная и короткая приводящие мышцы,
тонкая мышца (см. рис. 4.12).
Гребенчатая мышца (m. pectineus) начинается на верхней
ветви от гребня лобковой кости (pecten ossis pubis) и
прикрепляется к гребенчатой линии бедренной кости (linea
pectinea femoris). Функция мышцы - приведение и сгибание
бедра. Иннервирует мышцу бедренный нерв (n. femoralis).
Большая приводящая мышца (m. adductor
magnus) располагается глубже длинной и короткой
приводящих мышц. Начинается от нижней ветви лобковой
и ветви седалищной кости
до седалищного бугра, прикрепляется широким
сухожилием на всем протяжении медиальной губы
шероховатой линии бедренной кости и узким сухожилием к
медиальному надмыщелку бедренной кости. Функция
мышцы - приведение, сгибание и наружная ротация бедра.
Иннервирует мышцу запирательный нерв (n. obturatorius).
Длинная приводящая мышца (m. adductor
longus) располагается на переднемедиальной поверхности
бедра. Начинается от верхней ветви лобковой кости (ramus
superior ossis pubis) и прикрепляется к средней трети
медиальной губы шероховатой линии бедренной кости.
Функция мышцы - приведение, сгибание и наружная
ротация бедра. Иннервирует мышцу запирательный нерв (n.
obturatorius).
Короткая приводящая мышца (m. adductor
brevis) располагается глубже длинной приводящей мышцы,
начинается от нижней ветви лобковой кости (ramus inferior
ossis pubis) и прикрепляется к верхней трети медиальной
губы шероховатой линии бедренной кости (labium mediale
lineae asperae). Функция мышцы - приведение, сгибание и
наружная ротация бедра. Иннервирует мышцу
запирательный нерв (n. obturatorius).
Тонкая мышца (m. gracilis) располагается наиболее
медиально относительно всех приводящих мышц.
Начинается от лобковой кости, идет вниз, переходит в
тонкое сухожилие, огибающее сзади медиальный
надмыщелок бедренной кости и прикрепляющееся к
бугристости большеберцовой кости. Функция мышцы приведение, сгибание и наружная ротации голени.
Иннервирует мышцу запирательный нерв (n. obturatorius).
6. Бедренная кость (os femoris).
Бедренная артерия (a. femoralis) представляет собой
продолжение наружной подвздошной артерии (a. iliaca
externa). Ее диаметр составляет 8-12 мм. На уровне
подкожной щели (hiatus saphenus) артерия прикрыта
спереди серповидным краем широкой фасции, лежит
латерально от одноименной вены. Она выходит из полости
таза через сосудистую лакуну и ложится между
подвздошнопоясничной и гребенчатой мышцами в пределах
бедренного треугольника или треугольника
Скарпа (trigonum femorale s. Scarpa). Общее направление
бедренной артерии может быть выражено линией, идущей
от точки, лежащей на середине расстояния между верхней
передней подвздошной остью
(spina iliaca anterior superior) и лобковым
бугорком (tuberculum pubicum), до приводящего
бугорка (tuberculum adductorium) на медиальном
мыщелке (condylus medialis) бедренной кости.
Бедренная вена (v. femoralis) лежит медиально
относительно артерии, латерально от нее располагается
бедренная артерия и кнаружи от артерии - бедренный
нерв (n. femoralis) (рис. 4.14 и 4.15). Далее книзу вена
постепенно перемешается на заднюю поверхность артерии
и у вершины бедренного треугольника она скрывается за
бедренной артерией.
Лимфоотток из глубоких слоев передней области бедра
осуществляется в глубокие паховые лимфатические
узлы (nodi lymphoidei inguinalesprofundi), располагающиеся
вокруг подкожной щели (hiatus saphenus) по ходу бедренной
вены в бедренном треугольнике под широкой фасцией.
Бедренный канал
Бедренный канал формируется при образовании
бедренной грыжи (при выхождении грыжевого мешка из
брюшной полости в области бедренной ямки, между
поверхностным и глубоким листками собственной фасции и
выхождении под кожу бедра через овальную ямку).
Отверстия бедренного канала:
внутреннее отверстие соответствует бедренному кольцу, которое ограничено:
спереди – паховой связкой;
сзади – гребенчатой связкой;
медиально – лакунарной связкой;
латерально – бедренной веной;
наружное отверстие – подкожная щель (такое название
получает овальная ямка после разрыва решетчатой фасции).
Стенки бедренного канала:
передняя – поверхностный листок собственной фасции
бедра (в этом месте он носит название верхнего рога
серповидного края);
задняя – глубокий листок собственной фасции бедра (в
этом месте он носит название гребенчатой фасции);
латеральная – влагалище бедренной вены.
2.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
СРЕДОСТЕНИЯ
СРЕДОСТЕНИЕ
Средостение (mediastinum) - комплекс органов и
сосудисто-нервных образований, заключенных между
правой и левой средостенными частями париетальной
плевры и окруженных значительным количеством жировой
клетчатки.
Спереди средостение ограничено грудиной с частью
реберных хрящей, сзади - грудными позвонками, снизу диафрагмой.
Согласно Парижской анатомической номенклатуре,
средостение подразделяют на верхнее и
нижнее (mediastinum superius et inferius).
Верхнее средостение (mediastinum superius) от нижнего
отграничено условной горизонтальной плоскостью,
проведенной через угол грудины и межпозвонковый диск
между Th4-5 (рис. 10.26). Верхнее средостение содержит
крупные сосуды (дугу аорты и отходящие от нее сосуды,
плечеголовные вены, верхнюю полую вену), трахею,
грудную часть пищевода, блуждающие и диафрагмальные
нервы, симпатический ствол, грудную часть грудного
протока и тимус (см. рис. 10.26).
Нижнее средостение (mediastinum inferius) передним и
задним листками перикарда делится на переднее, среднее и
заднее (mediastinum anterius, medium et posterius) (см. рис.
10.26):
- переднее средостение (mediastinum
anterius) расположено между грудиной и перикардом,
содержит внутренние грудные сосуды и тимус;
- среднее средостение (mediastinum
medium) расположено между листками перикарда и
содержит сердце, перикардиальную полость и
диафрагмальные нервы;
- заднее средостение (mediastinum posterius) лежит между
перикардом и телами грудных позвонков, содержит
грудную часть пищевода, блуждающие нервы, нисходящую
часть грудной аорты, грудную часть грудного протока,
симпатический ствол, непарную и полунепарную вены.
Блуждающие нервы
Блуждающий нерв (n. vagus) имеет различную
топографию справа и слева.
• Левый блуждающий нерв проникает в полость груди
через верхнюю апертуру грудной клетки, проходит позади
левой плечеголовной вены и в промежутке между общей
сонной и левой подключичной артериями спереди
пересекает дугу аорты. На уровне нижнего края аорты
левый блуждающий нерв отдаёт левый возвратный
гортанный нерв (n. laringeus recurrens sinister), который
огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи.
Ниже левый блуждающий нерв следует по задней
поверхности левого бронха и далее по передней
поверхности пищевода.
• Правый блуждающий нерв вступает в полость груди
через верхнюю апертуру грудной клетки, проходит позади
правой плечеголовной вены, но спереди от подключичной
артерии. На уровне подключичной артерии блуждающий
нерв отдаёт правый возвратный гортанный нерв (n. laringeus
recurrens dexter), который, обогнув снизу и сзади правую
подключичную артерию, возвращается к гортани. Ниже
правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха,
а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.
3.Оперативные вмешательства на мочевом пузыре
Наиболее часто на мочевом пузыре выполняются
следующие оперативные вмешательства:
– ушивание раны мочевого пузыря;
– пункция передней стенки мочевого пузыря;
– цистотомия (рассечение передней станки мочевого
пузыря);
– цистостомия (наложение мочевого свища).
Ушивание раны мочевого пузыря
Полное проникающее повреждение стенки мочевого
пузыря наблюдается от 0,4 до 15 % случаев.
Повреждения мочевого пузыря подразделяются на
внебрюшинные и внутрибрюшинные соответственно затеку
мочи в околопузырную клетчатку или истечению ее в
полость брюшины.
Для обнажения стенки мочевого пузыря в клинической
практике обычно применяются следующие разрезы:
1) надлобковый срединный;
2) поперечный, ниже пупка;
3) парамедианный;
4) параректальный.
В зависимости от локализации и характера повреждения
стенки мочевого пузыря применяемые доступы могут быть
как чрезбрюшинными, так и внебрюшинными.
После выявления дефекта раневое отверстие в стенке
мочевого пузыря осторожно растягивается в поперечном
направлении с помощью анатомических пинцетов или
швов-держалок. При значительной апертуре раны мочевого
пузыря необходимо обязательно увидеть устья
мочеточников, чтобы не захватить их в шов (в ряде случаев
производится предварительная катетеризация
мочеточников).
Для восстановления целости стенки мочевого пузыря
используется два ряда узловых швов. Первый ряд узловых
швов накладывается на мышечную оболочку мочевого
пузыря, не захватывая слизистой оболочки. Для этих швов
используются (круглые) кишечные иглы и кетгут.
Применение нерассасывающегося шовного материала
может явиться основой для образования в просвете
мочевого пузыря мочевых камней (инкрустация шелковых и
синтетических нитей солями).
Узловые швы второго ряда располагаются в промежутке
между швами первого этажа. При внебрюшинных
повреждениях для этих швов используется кетгут. При
внутрибрюшинных разрывах для второго ряда (серосерозного) допустимо применение нерассасывающихся
материалов.
Для проверки герметичности линии швов просвет
мочевого пузыря заполняется раствором, окрашенным
«метиленовым синим». Во избежание напряжения линии
швов через уретру вводят катетер для постоянного оттока
мочи.
Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря
Показаниями для этой манипуляции являются:
– невозможность катетеризации мочевого пузыря;
– травмы уретры;
– необходимость получения мочи для клинического или
бактериологического исследования.
Перед операцией следует убедиться в достаточном
наполнении мочевого пузыря мочой, определить (можно
перкуторно) высоту стояния мочевого пузыря над лобковым
симфизом.
Пункция передней стенки мочевого пузыря через
брюшную стенку должна производиться внебрюшинно. Для
этого игла проводится ниже поперечной пузырной складки.
Положение больного – на спине с приподнятым тазом.
Для пункции используется игла длиной 150-200 мм и
диаметром просвета около 1 мм. На канюлю иглы
предварительно надевается стерильная эластичная трубка
для регулирования скорости отведения мочи.
Игла вкалывается по срединной линии вертикально на
20-30 мм выше лобкового симфиза.
Прокалываются кожа, подкожная клетчатка,
поверхностная фасция, белая линия живота, предпузырная
клетчатка и стенка мочевого пузыря. После выведения мочи
игла извлекается. Место вкола иглы обрабатывается
антисептическим раствором.
Троакарная эпицистостомия
Для этой манипуляции применяются троакары двух
видов:
1) троакары, через тубус которых после прокола
мочевого пузыря в его просвет вводится дренажная трубка,
а тубус удаляется;
2) троакары с дренажной трубкой, зафиксированной
поверх колющего стилета-мандрена. После удаления
стилета-мандрена конец трубки остается в просвете
мочевого пузыря. Показания к троакарной эпицистостомии:
– острая и хроническая задержка мочи без
необходимости ревизии просвета мочевого пузыря.
Дренирование мочевого пузыря может производиться как
на длительное время, так и краткосрочно при подготовке к
радикальной операции.
Место введения стилета троакара находится по
срединной линии на 20-30 мм выше лобкового симфиза.
Перед вколом троакара производится инфильтрирование
тканей передней брюшной стенки 20-30 мл 0,5 % раствора
новокаина. Кожа на месте предполагаемого вкола
рассекается скальпелем на расстоянии 10-15 мм. После
пункции передней стенки мочевого пузыря тубус троакара
(1-й вариант) или его мандрен-стилет (2-й вариант)
удаляется. Дренажная трубка фиксируется шелковым швом
к коже.
Высокое сечение мочевого пузыря (цистомия)
Для доступа к мочевому пузырю можно применить и
брюшинные, и внебрюшинные разрезы. Однако следует
отметить, что чрезбрюшинные доступы используются
крайне редко, только при исключительных обстоятельствах,
например, при травмах с предполагаемым повреждением
других органов таза или брюшной полости. Методом
выбора при операциях на мочевом пузыре является
внебрюшинный надлобковый разрез по белой линии, так
как передняя стенка мочевого пузыря, а тем более
наполненного жидкостью или газом выступает над лобком
своей внебрюшинной поверхностью и этим устраняется
опасность при таком доступе вскрыть брюшную полость.
Эта же анатомическая особенность позволяет производить
здесь и пункцию мочевого пузыря, без риска занесения
инфекции в полость брюшины.
По срединной линии производится разрез передней
брюшной стенки от лобкового симфиза вверх, не доходя 3-4
см до пупка.
Послойно рассекаются следующие слои: кожа;
подкожная клетчатка; поверхностная фасция; белая линия
живота;
Брюшными зеркалами Фритча – Дуайена края раны
вместе с пирамидальными мышцами разводятся в стороны.
Рассекается внутрибрюшная фасция. Обнажается
предпузырное клетчаточное пространство. Тупым способом
(с помощью тупфера) предпузырная клетчатка и фасция
сдвигаются кверху до обнажения передней стенки мочевого
пузыря. В области верхушки мочевого пузыря осторожно
отслаивается кверху поперечная пузырная складка передней
париетальной брюшины вместе с жировой клетчаткой. Для
предотвращения инфицирования краев раны этот участок
стенки мочевого пузыря тщательно изолируется марлевыми
салфетками.
На переднюю стенку мочевого пузыря накладываются
два толстых кетгутовых шва-«держалки», захватывающих
только мышечный слой. При натягивании держалок на
стенке мочевого пузыря образуется поперечная складка,
которая вскрывается небольшим продольным разрезом
длиной 1-1,5 см (производится цистотомия).
Цистотомия используется как для выполнения
необходимых действий в просвете мочевого пузыря
(удаления камней, инородных тел, полипов), так и для
наложения мочевого свища – цистостомии.
Для цистостомии в полость мочевого пузыря вводится
катетер или дренажная трубка диаметром около 1,5 см с
боковыми отверстиями вблизи конца.
Положение дренажной трубки фиксируется узловыми
кетгутовыми швами на стенку мочевого пузыря. Через
верхний угол раны брюшной стенки дренажная трубка
выводится наружу. Остальная часть раны ушивается
послойно.
Для предупреждения развития флегмоны или мочевого
затека предпузырная клетчатка дренируется ленточным или
тонким трубчатым дренажом.
БИЛЕТ 47
Полость черепа (cavitas cranii) образована мозговым
черепом и содержит головной мозг (encephalon) с
мозговыми оболочками (meninges) и сосудами. Полость
черепа сообщается с позвоночным каналом большим
отверстием.
Мозговые оболочки
Головной мозг покрыт тремя
оболочками (meninges): твердой оболочкой головного
мозга (dura mater encephali), паутинной оболочкой
головного мозга (arachnoidea mater encephali) и мягкой
оболочкой головного мозга (pia mater encephali) (рис. 6.18).
К внутренней поверхности костей черепа, лишенной
надкостницы, прилегает твердая мозговая оболочка (dura
mater encephali), которая с костями свода черепа связана
очень рыхло, и только в местах швов, где проникают в
кости наиболее крупные сосуды из твердой оболочки,
последняя спаяна несколько более тесно. Благодаря этому в
пределах свода
твердая оболочка отслаивается чрезвычайно легко, как
при операциях, так и скоплениями крови при повреждении
сосуда или гноя при образовании так называемых
эпидуральных гематом.
Между костью и твердой мозговой оболочкой образуется
щелевидное эпидуральное пространство (spatium epidurale).
Твердая оболочка головного мозга проникает в щели,
отделяющие друг от друга доли мозга, где соответственно
называется серп большого мозга, серп мозжечка и намет
мозжечка (рис. 6.19, А).
Серп большого мозга (falx cerebri) расположен в
сагиттальной плоскости над мозолистым телом и разделяет
большие полушария, прикрепляется к петушиному и
лобному гребням спереди и мозжечковому намету сзади.
Серп мозжечка (falx cerebelli) залегает также в
сагиттальной плоскости и разделяет полушария мозжечка.
Намет мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет
затылочные доли больших полушарий от мозжечка. Намет
мозжечка прикрепляется к верхнему краю пирамиды и к
борозде поперечного синуса, располагаясь почти в
горизонтальной плоскости. Намет мозжечка имеет
вырезку (incisura tentorii), через которую проходит средний
мозг.
В расщеплении листков твердой оболочки головного
мозга для оттока венозной крови из полости черепа
формируются венозные синусы.
Кровоснабжение твердой оболочки головного мозга
осуществляется за счет менингеальных артерий (передней,
средней и задней) и менингеальной ветви затылочной
артерии (см. рис. 6.19, Б).
Границы: Верхняя – вдоль яремной вырезки, по верхнему
краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по
ус- ловным линиям, проводимым от этого сочленения к
остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя – от
основания мече- видного отростка, по краям реберных дуг
до Х ребер, откуда по условным линиям через свободные
концы XI и XII ребер к ости- стому отростку XII грудного
позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей
слева и справа линией, проходящей спереди по
дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиаль- ному
краю дельтовидной мышцы.
Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии
Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области
спины, содержит сальные и потовые железы, легко
подвижна за исключением области грудины и задней
срединной области.
Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин,
содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии,
яв- ляющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной
грудной и задних межреберных артерий, поверхностные
нервы, происхо- дящие из межреберных и надключичных
нервов шейного спле- тения.
Поверхностная фасция у женщин образует капсулу
молоч- ной железы.
Молочная железа
Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух
ли- стков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная
фас- ция), образующих фасциальные футляры для большой
и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего
отдела трапе- циевидной мышцы и широчайшей мышцы
спины. В области грудины фасция переходит в переднюю
апоневротическую пла стинку, которая сращена с
надкостницей (мышечного слоя в этой области нет).
Большая грудная мышца.
Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространсто.
Малая грудная мышца.
Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство –
в этих пространствах могут развиваться субпекторальные
флег- моны.
Межреберный промежуток – комплекс образований
(мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя
сосед- ними ребрами.
Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы, которые выполняют межреберье от
бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В
области ребер- ных хрящей мышцы сменяются фиброзными
волокнами наруж- ной межреберной перепонки. Волокна
наружных межреберных мышц идут в направлении сверху
вниз и сзади наперед.
Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы, направление волокон которых обратно ходу
на- ружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади
наперед. Внутренние межреберные мышцы занимают
межреберные про- межутки от углов ребер до грудины. От
углов ребер до позво- ночного столба их заменяет тонкая
внутренняя межреберная пе- репонка. Пространство между
наружными и внутренними меж- реберными мышцами
выполнено тонким слоем рыхлой клетчат- ки, в которой
проходят межреберные сосуды и нервы.
Межреберные артерии могут быть разделены на
передние и задние. Передние артерии являются ветвями
внутренней груд- ной артерии. Задние межреберные
артерии, кроме двух верхних, которые отходят от реберношейного ствола подключичной ар- терии, начинаются от
грудной аорты.
Межреберная вена расположена выше, а межреберный
нерв – ниже артерии. От углов ребер до средней
подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним
краем ребра, а нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от
средней подмы- шечной линии межреберный сосудистонервный пучок выходит из-под нижнего края ребра.
Руководствуясь строением межре- берного промежутка,
проколы грудной клетки целесообразнее
проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и
средней подмышечной линиями по верхнему краю
нижележащего ребра. Внутригрудная фасция более
выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного
столба.
Предплевральная клетчатка. Плевра.
ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЧЕРЕЗ
ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища
- широко распространённый и эффективный
диагностический метод исследования, с его помощью
можно легко подтвердить наличие внутрибрюшного
кровотечения. Отсутствие крови в пунктате нельзя
расценивать как признак, полностью исключающий
внутрибрюшное кровотечение, так как наличие спаек в
малом тазу может создать такие условия, когда излившаяся
в брюшную полость кровь не проникает в прямокишечноматочное углубление. Если игла попадает в кровеносный
сосуд или матку, то в шприц насасывается такая же кровь,
как при венепункции. При наличии внутрибрюшного
кровотечения кровь тёмная, с мелкими сгустками, не
свёртывается. При промывании шприца кровь, полученная
из брюшной полости, легко смывается с его стенок. Если
кровь взята из сосуда, то она легко свёртывается и
смывание её требует больших усилий. У больных гнойным
пельвиоперитони-том в пунктате обнаруживают гной, что
рассматривают как показание к операции.
Техника. Для проведения пункции через задний свод во
влагалище вводят влагалищное зеркало. Заднюю губу
шейки матки берут на пулевые щипцы и подтягивают к
лону. При этом задний свод влагалища растягивается. В
центр растянутого влагалищного свода перпендикулярно
поверхности вводят длинную иглу диаметром не более 2 мм
и продвигают на 1 - 1,5 см, чтобы получить пунктат
(рис. 14-23).
При растянутом своде тазовая брюшина тесно прилегает
к стенке влагалища, поэтому вполне достаточно продвинуть
иглу в брюшную полость на 1 - 1,5 см, чтобы получить
пунктат. При более глубоком продвижении иглы может
произойти ранение кишки или опухоли. Игла при
продвижении должна легко преодолевать препятствие. Если
при введении иглы ощущается сильное сопротивление,
нужно изменить направление иглы или отказаться от
Билет 48
Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной
кишки и её брыжейки. Содержимое: петли тощей и подвздошной кишок; слепая кишка и червеобразный отросток;
ободочная кишка; боковые каналы и брыжеечные синусы.
Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет
справа налево от правой почки, несколько ниже ее
середины, к середине левой. На своем пути он пересекает:
середину нисхо- дящей части двенадцатиперстной кишки;
головку поджелудоч- ной железы и идет по верхнему краю
тела железы.
Каналы, синусы и карманы нижнего этажа брюшной
полости
Каналы
Правый боковой канал ограничен справа боковой
стенкой живота , слева – восходящей ободочной кишкой.
Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной
сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью
таза.
Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой
жи-вота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной
кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и
полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмальноободочной связкой.
Синусы
Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму,
замкнут, ограничен справа восходящей ободочной
кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева –
корнем бры-жейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой
кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны
2-го поясничного позвонка до правого кресцовоповздошного сочленения. На сво-ём пути корень пересекает
горизонтальную часть двенадцати-перстной кишки,
брюшную аорту, нижнюю полую вену и пра-вый
мочеточник.
Левый брыжеечный синус ограничен слева
нисходящей ободочной кишкой, справа – корнем брыжейки
тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как
сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю
границу, этот синус свободно со-общается с полостью таза.
Карманы
Верхний дуоденальный карман расположен выше
верхней дуоденальной складки.
Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней
дуоденальной складки.
Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится
у места впадения тонкой кишки в толстую, выше
подвздошной кишки.
Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится
у места впадения тонкой кишки в толстую, ниже
подвздошной кишки.
Позадислепокишечный карман расположен позади
слепой кишки.
Межсигмовидный карман расположен у места
прикрепле-ния брыжейки сигмовидной кишки по ее левому
краю.
Лобно-теменно-затылочная область
Границы. Спереди область ограничена надглазничным
краем лобной кости и глабеллой, сзади – верхней выйной
лини- ей, с боков – верхней височной линией.
Послойная топография
Кожа плотная, покрыта волосами с большим
количеством потовых и сальных желез.
Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разделена на отдельные ячейки вертикальными перемычками,
содер- жащими соединительно-тканные волокна, идущими
от кожи к нижележащему слою – сухожильному шлему.
Гематомы и вос- палительные процессы резко ограничены и
выступают кнаружи. Сухожильный шлем (надчерепной
апоневроз) представляет собой сухожильную пластинку,
расположенную между лобным и затылочным брюшками
затылочно-лобной мышцы. Направля- ясь в боковые отделы
головы, сухожильный шлем значительно истончается,
переходя в поверхностную фасцию височной об- ласти.
Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который легко
подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой
клетчатки, обусловливает нередко скальпированный
характер
ран этой области.
Подапоневротическая клетчатка рыхлая, не имеющая перемычек и возникающие в ней нагноительные процессы или
ге- матомы носят разлитой характер, распространяясь в
пределах данной области.
Надкостница рыхло соединена с костями черепа за
исклю- чением линии швов, где она сращена с ними.
Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь
также возможны субпериостальные абсцессы,
ограниченные пределами одной кости, так как сращённая со
швами надкост- ница не дает возможности
распространяться гною.
Кости свода черепа плоские и состоят из наружной и
внутренней пластинок, между которыми находится
губчатое вещество диплоэ. Пластинки изогнуты так, что
внутренняя име- ет меньший радиус кривизны (и поэтому
более ломкая). Ее на- зывают еще стекловидной
пластинкой. В губчатом веществе располагаются
диплоэтические вены. Толщина костей в различ- ных
участках области разная: в области сагиттальной линии
свода она наибольшая (до 0,5 см), в боковых отделах
истончает- ся до 2 мм.
Твердая мозговая оболочка плотно прилежит к костям
че- репа. Она состоит из двух листков и образует венозные
синусы, по которым оттекает кровь от головного мозга.
За подкожной клетчаткой следует мышечноапоневротический слой, состоящий из затылочно-лобной
мышцы, m. occipitofrontalis с лобным и затылочным
брюшками и соединяющей эти мышцы широкой
сухожильной пластинкой: сухожильного шлема, galea
aponeurotica. Как уже отмечалось, с кожей сухожильный
шлем связан прочно, а с более глубоким слоем надкостницей - рыхло Этим объясняется то, что раны свода
черепа нередко бывают скальпированными. Триада тканей кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем - целиком
отслаивается от костей свода черепа на большем или
меньшем протяжении. Хотя скальпированные раны
относятся к тяжёлым повреждениям, при своевременно
оказанной помощи они хорошо заживают благодаря
обильному кровоснабжению мягких тканей.
Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах
Показания: косые грыжи пахового канала.
Инструментальное обеспечение:
-муляж пахового канала;
-скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и
острые крючки, пинцет анатомический, пинцет
хирургический, кровоостанавливающие зажимы,
иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк № 4-6,
кетгут № 1-2, шелк № 1-2.
Техника:
I. Оперативный доступ:
- разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой
связки.
II. Оперативный прием:
1. Обработка грыжевого мешка.
2. Пластика грыжевых ворот:
2.1. Пластика грыжевых ворот: по Боброву:
- отдельными узловыми шелковыми швами подшить
нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке.
При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен
быть кзади от поперечной мышцы живота;
- отдельными узловыми шелковыми швами подшить
нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой
связке;
- отдельными узловыми шелковыми швами ушить разрез
в апоневрозе наружной косой мышцы живота.
Таким образом, передняя стенка пахового канала
будет состоять из трех образований: апоневроза наружной
косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и
поперечной мышцы живота.
Недостатки способа:
- сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с
соединительной), что приводит к менее прочному
послеоперационному рубцу;
- не используется для укрепления передней стенки
пахового канала возможность создания удвоения
(дупликатуры) апоневроза наружной косой мышцы живота.
2.2. Пластика грыжевых ворот по Жирару:
- отдельными узловыми шелковыми швами подшить
нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке.
При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен
быть кзади от поперечной мышцы живота (рис. 18.1);
- отдельными узловыми шелковыми швами подшить
нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой
связке (рис. 18.2);
- отдельными узловыми шелковыми швами подшить
верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота
к паховой связке (рис. 18.3);
- отдельными узловыми шелковыми швами подшить
нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота
к верхнему листку (рис. 18.4);
Таким образом, передняя стенка пахового канала
будет состоять из четырех образований: верхнего листка
апоневроза наружной косой мышцы живота нижнего листка
апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней
косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.
Недостатки способа:
- сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с
соединительной), что приводит к менее прочному
послеоперационному рубцу;
- существует вероятность расслоения паховой связки при
подшивании к ней трех анатомических образований тремя
рядами швов.
2.3. Пластика грыжевых ворот по Спасокукоцкому:
- отдельными узловыми шелковыми швами подшить,
захватывая в один стежок, верхний листок апоневроза
наружной косой мышцы живота, подшить нижний край
внутренней косой мышцы живота и нижний край
поперечной мышцы живота к паховой связке (рис. 19.1).
При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен
быть кзади от поперечной мышцы живота;
- отдельными узловыми шелковыми швами подшить
нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота
к верхнему листку апоневроза (рис. 19.2) наружной косой
мышцы живота (создать дупликатуру апоневроза наружной
косой мышцы живота);
Таким образом, передняя стенка пахового канала
будет, как и при способе Жирара, состоять из четырех
образований: верхнего листка апоневроза наружной косой
мышцы живота, нижнего листка апоневроза наружной
косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и
поперечной мышцы живота, но эти анатомические
образования подшиваются к паховой связке одним рядом
швов.
Недостаток способа - сшиваются разнородные ткани
(мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее
прочному послеоперационному рубцу.
2.4. Пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому:
- отдельными узловыми шелковыми швами
Кимбаровского подшить, захватывая в один стежок,
верхний листок апоневроза наружной косой мышцы
живота,
нижний край внутренней косой мышцы живота и нижний
край поперечной мышцы живота к паховой связке (рис.20).
При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен
быть кзади от поперечной мышцы живота;
- отдельными узловыми шелковыми швами подшить
нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота
к верхнему листку апоневроза наружной косой мышцы
живота (создать дупликатуру апоневроза наружной косой
мышцы живота);
Билет 49
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ образован головкой
бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости.
Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной
впадины так, что хрящевая губа находится в полости
сустава. На шейке бедренной кости спереди капсула
прикрепляется по межвертельной линии, сзади –
медиальнее межвертельного гребня. Таким образом,
передняя поверхность шейки бедра поч- ти полностью
находится в суставной полости. Различают вне- и
внутрисуставные связки тазобедренного сустава. К
внутрисуставным связкам относится связка головки
бедренной кости. Она окружена синовиальной оболочкой и
яв- ляется амортизатором, предупреждающим переломы
вертлуж- ной впадины. В связке проходит артерия (ветвь
запирательной артерии), кровоснабжающая головку
бедренной кости. Внесуставные связки тазобедренного
сустава образуют фиброзное кольцо капсулы. Самая
мощная связка – подвздошно- бедренная – располагается
спереди сустава. Кнутри от нее нахо- дится лобковобедренная связка. Она вплетается в круговую зо- ну,
которая составляет основу фиброзного кольца сумки тазобедренного сустава. Сзади находится седалищно-бедренная
связка. Участки, где края внесуставных связок
тазобедренного сустава не смыкаются, называются
«слабыми местами» фиброзной капсулы тазобедренного
сустава. При гнойном воспалении тазобедренного сустава
(коксит) через «слабые места» возможен прорыв гноя и его
распространение в периартикулярных (околосуставных)
тканях.
Переднее слабое место капсулы тазобедренного сустава
Переднее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава
находится между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale (рис.
4.15). Переднее слабое место капсулы тазобедренного
сустава прикрыт фасциальным футляром подвздошнопоясничной мышцы, m. iliopsoas. Между капсулой и
мышцей расположена bursa iliopectinea, которая в 10%
случаев сообщается с полостью сустава. Затек из переднего
слабого места распространяется по задней поверхности m.
iliopsoas, т.е. через мышечную лакуну, далее по крылу
подвздошной кости и боковой поверхности позвоночника в
поясничную область проксимально, к малому вертелу —
дистально. Припухлость при таком затеке имеет форму
песочных часов — перетяжку образует неподатливая
паховая связка. Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек
может распространиться между лобковой костью и
гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра. Наиболее
опасен затек по ходу бедренных сосудов — по sulcus
femoris anterior и далее в приводящий канал.
Задненижнее слабое место капсулы тазобедренного
сустава Задненижнее «слабое место» капсулы
тазобедренного сустава находится под нижним краем lig.
ischiofemorale (рис. 4.16). Здесь образуется выпячивание
синовиальной оболочки из-под нижнего края этой связки.
На задненижнем «слабом месте» лежит m. obturatorius
externus. Через задненижнее «слабое место» затек из
полости тазобедренного сустава может распространяться по
фасциальному футляру наружной запирательной мышцы в
медиальное фасциальное ложе бедра, в котором находятся
приводящие мышцы. Отсюда по запирательному каналу он
может проникнуть в полость малого таза. При
распространении затека кзади он попадает под большую
ягодичную мышцу через щель между нижней близнецовой
и квадратной мышцами бедра.
Врождённый вывих бедра встречается с ча-стотой 5—9
на 1000 новорождённых, в 4—5 раз чаше у девочек, чем у
мальчиков, причём од-носторонний вывих встречается
1,5—2 раза чаще двустороннего, а левосторонний вывих —
в 2 раза чаще правостороннего. При врождён-ном вывихе
бедра нормальные соотношения тазобедренного сустава
резко нарушены: голов-ка бедренной кости находится вне
вертлужной впадины сначала на её уровне, а с возрастом,
соскальзывая по крылу подвздошной кости, постепенно
смещается вверх и назад. Вертлуж-ная впадина
недостаточной глубины, её верх-ний край обычно скошен;
головка бедра часто недоразвита. Суставная сумка,
постепенно ра-стягиваясь, принимает форму песочных
часов, что создаёт значительные препятствия при
вправлении вывиха. Ягодичные мышцы из-за смешения
головки бедра вверх расслаблены, постепенно наступает их
атрофия. Ребёнок с двусторонним врождённым вывихом
бедра хо-дит, переваливаясь с ноги на ногу (утиная
по-ходка), при одностороннем вывихе хромает. При
осмотре обнаруживают укорочение ноги и симптом
Тренделенбурга — асимметрию яго-дичных складок при
стоянии на больной ноге, исчезающую при нагрузке на
здоровую ногу. Большой вертел смещён выше линии
Розера— Нелатона.
2.ТОПОГРАФИЯ БРЮШИНЫ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
Верхний этаж – расположен выше поперечной
ободочной кишки и её брыжейки. Содержимое: печень,
селезёнка, же- лудок, частично двенадцатиперстная кишка;
правая и левая печёночные, подпечёночная,
преджелудочная и сальнико- вая сумки.
Сумки верхнего этажа брюшной полости
Правая печёночная сумка располагается между диафрагмой и правой долей печени и ограничена сзади правой
венечной
связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и
снизу открывается в подпечёночную сумку и правый
боковой канал.
Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и
левой долей печени и ограничена сзади левой венечной
связкой пече- ни, справа – серповидной связкой, слева –
левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с
преджелудочной сум- кой.
Преджелудочная сумка располагается между желудком и
левой долей печени и ограничена спереди нижней
поверхно- стью левой доли печени, сзади – малым
сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами
печени и сообщается с подпеченочной сумкой и нижним
этажом брюшной полости че- рез предсальниковую щель.
Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной
ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами
печени и справа открывается в правый боковой канал.
Сальниковая сумка образует замкнутый карман позади
желудка и состоит из преддверия и желудочноподжелудочного мешка.
Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху
хвоста- той долей печени, спереди – малым сальником,
снизу – двена- дцатиперстной кишкой, сзади –
пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и
нижней полой вене.
Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночнодвенадцатиперстной связкой, в которой заложены
печеночная артерия, общий желчный проток и воротная
вена, снизу – две- надцатиперстно-почечной связкой, сзади
– печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей
печени.
Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди
зад- ней поверхностью малого сальника, задней
поверхностью желуд- ка и задней поверхностью желудочноободочной связки, сзади – париетальной брюшиной,
выстилающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю
полую вену, сверху – хвостатой долей печени, снизу –
брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желудочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками.
3 РАЗЪЕДИНЕНИЕ И СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ.
Виды и способы, характеристика современного шовного
материала, применение в хирургии склеивающих веществ,
ультразвука, лазера, плазменного скальпеля.Разъединение
тканей можно выполнить разнообразными приемами. Для
разъединения мягких тканей
применяют прокол (пункционной иглой, троакаром остроконечным стержнем с надетой на него стальной
трубкой), рассечение (скальпелем, ножницами), разделение
тупым методом (каким-либо инструментом или даже
пальцами), разъединение с помощью специальных
физических методов (лазерный луч, ультразвук и пр.).
Для соединения тканей чаще всего накладывают швы
(ручные или механические) различным шовным материалом
(шелк, кетгут, капрон, металл и др.), применяют
технические приспособления (металлические стержни,
скобы, проволока и др.). Реже используют сварку
(ультразвуковую и пр.), склеивание различными клеями и т.
д. 1. Для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы,
пилы, долота, остеотомы, кусачки и др. К режущим
инструментам относятся также резекционные ножи,
применяемые для разрезания плотных сухожильных тканей
вблизи суставов, и ампутационные
ножи.2. Вспомогательные инструменты (расширяющие,
фиксирующие и др.): пинцеты анатомические и
хирургические; тупые и острые крючки; зонды; большие
расширители раны (зеркала); корнцанги, зажимы Микулича
и др.3. Кровоостанавливающие: зажимы (типа Кохера ,
Бильрота , Холстеда ], «Москит» и др.) и лигатурные иглы
Дешана .4. Инструменты для соединения тканей:
иглодержатели разных систем с колющими и режущими
иглами.Используемые при манипуляциях хирургические
инструменты должны быть стерильными.Хирургические
инструменты передают из рук в руки тупыми концами в
сторону принимающего, чтобы режущие и колющие части
не травмировали рук. При этом передающий должен
держать инструмент за середину.Большинство
хирургических инструментов изготавливается из
хромированной нержавеющей стали. Число хирургических
инструментов в настоящее время достигает нескольких
тысяч. Кетгут - рассасывающаяся мононить натурального
происхождения. Его изготавливают из мышечного и
подслизистого слоев тонких кишок овец или серозных
оболочек крупного рогатого скота. Применяется кетгут 9
номеров (? 000, 00, 0, 1-6). Толщина нитей - от 0,2 до 0,75
мм. Кетгут ? 000-2 применяют для перевязки мелких
сосудов, ? 3-4 - для погружных швов мягких тканей, ? 5-6 для сшивания крупных мышц и т. д.Сроки рассасывания
кетгута зависят от толщины нитей, а также от состояния
тканей в области шва. Для замедления рассасывания нити
обрабатывают формалином, металлизируют
(хромированный кетгут).Отрицательными свойствами
кетгута являются низкая прочность, аллергенность, большая
абсорбционная способность. К томуже он вызывает
сильную тканевую реакцию в области шва. Специальная
технология изготовления позволяет уменьшить
отрицательные качества кетгута, поэтому он достаточно
широко применяется в хирургии.Окцелон, кацелон рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные
на основе целлюлозы.Викрил, дексон, полисорб рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные
на основе полигликозидов.Рассасывающиеся нити из
искусственных материалов не обладают токсичностью,
биологически инертны, прочнее кетгута. Кроме того, при их
изготовлении можно легко дозировать сроки рассасывания
и потери прочности, а также эластичность.
Шелк - нерассасывающийся натуральный шовный
материал, из которого изготавливают полинити. Диаметр
нитей - 0,3-0,7 мм. Шелк удобен при накладывании шва и
завязывании узла (достаточно лишь двух узлов). Однако
шелк очень реактогенен, обладает выраженной
сорбционной способностью и фитильными свойствами. Эти
недостатки в настоящее время устраняются с помощью
специального покрытия.Нейлон, капрон, лавсан, пролен и
другие нерассасывающиеся искусственные шовные
материалы выпускаются в виде плетеных, крученых нитей
или мононитей. Они обладают высокой прочностью,
эластичностью, инертны, незаменимы при протезировании,
а также при шве тканей, долго находящихся под
натяжением (апоневрозы, мышцы, сосуды, кожа и пр.).
Однако многие нити затрудняют манипуляции хирурга требуется завязывание как минимум трех
узлов.Металл используется в качестве шовного материала
относительно редко. Так, металлическая проволока
применяется для соединения костей, например для шва
грудины.Танталовые скрепки заряжают в сшивающий
аппарат для механического шва (сосуда, бронха, кишки и
пр.).
Билет 50
1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
МЕДИАЛЬНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА ШЕИ
Лопаточно-трахеальный треугольник (парный)
ограничен передним краем грудино-ключично-сосцевидной
мышцы снизу, верхним брюшком лопаточно-подъязычной
мышцы сверху и передней срединной линией шеи
медиально. В пределах лопаточно-трахеальных
треугольников вдоль срединной линии располагаются
органы шеи: гортань и трахея, щитовидная и
околощитовидные железы, глотка и пищевод.
Слои в области лопаточно-трахеального треугольника.
Кожа в области лопаточно-трахеального треугольника
тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной
фасцией. Поверхностная фасция (1 -я) в верхнелатеральных
участках лопаточно-трахеальных треугольников образует
футляр для платизмы. В среднем отделе выше яремной
вырезки платизма отсутствует. Здесь глубжележащие
образования прикрыты только поверхностной фасцией.
Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я) покрывает
лопаточно-трахеальный треугольник полностью. Между
поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой
фасции шеи (2-й) в верхнем отделе лопаточно-трахеального
треугольника располагаются передние яремные вены, w.
jugulares anteriores. Они идут вниз из подподбородочного
треугольника на 0,5—1,0 см латераль-нее срединной линии
шеи. Ниже они прободают 2-ю фасцию и проникают в
надгрудинное клетчаточное пространство между 2-й и 3-й
фасциями, где образуют анастомоз, яремную венозную
дугу, arcus venosus juguli. Эта дуга справа и слева
соединяется с наружной яремной веной соответствующей
стороны.
Предтрахеальная пластинка фасции шеи в области
лопаточно-трахеального треугольника (3-я) образует
футляры для подподъязычных мышц: лежащих
поверхностно (кпереди) лопаточно-ключичной, m.
omohyoideus, и грудино-подъязычной, т. sternohyoideus.
Глубже лежат m. sternothyroideus (более широкая, чем т.
sternohyoideus), а выше нее — m. thyrohyoideus. Все четыре
мышцы иннервируются ветвями ansae cervicalis,
образующейся из ветви шейного сплетения и нисходящей
ветви подъязычного нерва. Сращение 2-й и 3-й фасций на
3—3,5 см выше яремной вырезки грудины по срединной
линии образует белую линию шеи, linea alba cervicis. При
рассечении тканей по белой линии можно осуществить
доступ к органам шеи, не повреждая мышц. Париетальный
листок fasciae endocervicalis в области лопаточнотрахеального треугольника (4-я фасция), обычно
срастающийся с 3-й фасцией, находится позади
подподъязычных мышц. Глубже располагаются spatium
previscerale и висцеральный листок, покрывающий органы.
Слои сонного треугольника. Сонный сосудистонервный пучок сонного треугольника. Топография сонного
сосудисто-нервного пучка в области сонного треугольника
на кожу. Кожа в области сонного треугольника тонкая,
подвижная. Подкожная клетчатка в области сонного
треугольника развита индивидуально. В ней расположены
поверхностная фасция (1-я фасция) и platysma. Эта мышца
полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке
между 1-й и 2-й фасциями шеи проходят r. colli n. facialis,
иннервирую-щая платизму, и чувствительная верхняя ветвь
п. transversus colli из шейного сплетения. Иногда здесь же
располагается передняя яремная вена, v. jugularis anterior,
которая образует анастомозы с наружной яремной и
занижнечелюстной венами.
Поверхностная пластинка фасции шеи в области сонного
треугольника (2-я фасция) от переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии
шеи и закрывает весь треугольник. Под фасцией наиболее
поверхностно располагается v. facialis с многочисленными
притоками, в том числе v. lingualis, v. thyroidea superior и v.
retromandibu-laris, вместе с которыми она образует довольно
густую венозную сеть. Одним или несколькими стволами
лицевая вена прободает vagina carotica и впадает во
внутреннюю яремную вену. Под венами, на передней
поверхности сосудистого влагалища, сверху вниз от
подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной
петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним
корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную
петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются
предтра-хеальные мышцы, покрытые 3-й фасцией: m.
sternohyoideus, т. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m.
omohyoideus. Поднявшись по нисходящей ветви кверху,
можно обнаружить ствол подъязычного нерва, лежащий в
виде дуги на ветвях наружной сонной артерии у верхней
границы сонного треугольника (у промежуточного
сухожилия двубрюшной мышцы). Сонный сосудистонервный пучок сонного треугольника. Топография сонного
сосудисто-нервного пучка в области сонного треугольника
на кожу. Сонный сосудисто-нервный пучок, который также
называют медиальным сосудисто-нервный пучок, в отличие
от подключичного (латерального) пучка располагается
кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше — от
глотки. Он окружен фасциальным влагалищем, vagina
carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции.
Наружная сонная артерия. Топография наружной
сонной артерии. Наружная сонная артерия, a. carotis externa,
в пределах сонного треугольника сразу после бифуркации
отдает несколько ветвей.
Ветви наружной сонной артерии. Верхняя щитовидная
артерия, a. thyroidea superior, является первой ветвью. Она
может отходить от бифуркации или даже от ствола общей
сонной артерии. Отойдя от сонной артерии на ее
переднемедиальной стороне, артерия поднимается вверх,
образуя дугу, затем спускается к верхнему полюсу боковой
доли щитовидной железы и делится на переднюю, заднюю и
латеральную железистые ветви. На пути к щитовидной
железе эта артерия прилежит к боковой поверхности
гортани и отдает верхнюю гортанную артерию, a. laryngea
superior. Все сосудистые ветви располагаются латерально от
наружной ветви верхнего гортанного нерва. Восходящая
глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, отходит от задней
полуокружности наружной сонной артерии также вблизи
бифуркации общей сонной артерии. Она поднимается по
боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы,
снабжая кровью стенку глотки и твердую мозговую
оболочку (a. meningea posterior). Язычная артерия, a.
lingualis, отходит на уровне подъязычной кости. Довольно
часто она отходит общим стволом с лицевой артерией,
который называется в этом случае truncus linguofacialis.
Язычная и лицевая артерии идут медиально и кверху и
входят в ложе поднижнечелюстной железы под задним
брюшком двубрюшной мышцы. Далее язычная артерия идет
к языку по глубокой поверхности m. hyoglossus, будучи
отделена этой мышцей от язычной вены и подъязычного
нерва. Лицевая артерия, a facialis, отходит от
переднемедиальной стенки наружной сонной артерии рядом
с язычной на уровне большого рога подъязычной кости или
угла нижней челюсти. Она идет под заднее брюшко
двубрюшной мышцы, а еще до него, то есть в сонном
треугольнике, отдает восходящую небную артерию, a.
palatina ascendens, поднимающуюся к небной миндалине.
Затылочная артерия, a. occipitalis, отходит на одном уровне
с лицевой, но от задней полуокружности наружной сонной
артерии. Она идет вдоль заднего брюшка двубрюшной
мышцы в направлении сосцевидного отростка. Около
отростка она отдает ветви к нему и к начальному отделу
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Примерно на
середине расстояния между сосцевидным отростком и
затылочным бугром затылочная артерия прободает
трапециевидную мышцу у места ее прикрепления и
разветвляется в слоях затылочной области. Задняя ушная
артерия, a auricularis posterior, отходит от наружной сонной
у верхней границы области и идет в затылочную область
между ушной раковиной и сосцевидным отростком.
Конечными ветвями наружной сонной артерии являются,
как сказано выше, a. temporalis superficialis и a. maxillaris, но
они отходят от наружной сонной уже не в сонном
треугольнике шеи, а в около-ушно-жевательной области
лица, в толще околоушной железы.
3.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
Забрюшинное пространство — часть полости живота,
расположенная кзади от брюшной полости между задним
листком париетальной брюшины и задним отделом
внутрибрюшной фасции, покрывающей позвоночник и
мышцы области поясницы.
Границы Внутренние: передняя — париетальная
брюшина задней брюшной стенки; задняя — f.
endoabdominalis; верхняя — линия перехода париетальной
брюшины на органы; нижняя — promontorium, linea
terminalis; латеральная — линия перехода париетальной
брюшины с боковой стенки живота на заднюю
В клетчатке этого пространства, расслоенного фасциями,
находятся следующие анатомические элементы:
1) брюшная часть нисходящей аорты с ее ветвями;
2) нижняя полая вена с ее притоками;
3) начальные отделы непарной и полунепарной вен;
4) лимфатические узлы и брюшная часть грудного
протока, поясничные стволы;
5) почки с мочеточниками;
6) надпочечники;
7) поджелудочная железа;
8) поясничный отдел симпатического ствола;
9) нервные сплетения.
Собственная фасция Фасции и слои клетчатки
забрюшинного пространства При рассмотрении
забрюшинного пространства в направлении сзади наперед
его слои располагаются в следующем порядке: 1.
Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) в
зависимости от прилегающего участка стенки живота
состоит из следующих отделов: 1.1.поперечная фасция,
располагающаяся на поперечной мышце живота;
1.2.подвздошная фасция, покрывающая соответствующую
мышцу; 1.3.fascia psoatis, проходящая по поверхности
аналогичной мышцы; 1.4.предпозвоночная фасция, лежащая
на поверхности брюшного отдела позвоночного столба;
1.5.fascia guadrata, соответствующая квадратной мышце
поясницы. 2. Забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis)
— фасциальный листок, направляющийся от латерального
края бокового канала к наружному краю почки.
3. Забрюшинное клетчаточное пространство (textus
cellulosus retroperitonealis) является непосредственным
продолжением предбрюшинного слоя клетчатки и
расположено между внутрибрюшной фасцией и
забрюшинной фасцией. Вверху textus cellulosus
retroperitonealis через аортальное отверстие диафрагмы
сообщается с клетчаткой заднего средостения Внизу этот
слой непосредственно переходит в пристеночную клетчатку
таза. 4. Забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis) у
латерального края почки делится на два листка: а)
позадипочечную фасцию (fascia retrorenalis),
располагающуюся позади почки; б) предпочечную фасцию
(fascia prerenalis), проходящую кпереди от почки. Снаружи,
сливаясь, позадипочечная и предпочечная фасции образуют
фасциальную капсулу почки, покрывающую рыхлый слой
околопочечного жирового тела. Вверху предпочечная
фасция, расщепляясь на два листка, участвует в
формировании капсулы надпочечника. Внизу описываемые
позадипочечные и предпочечные листки переходят
соответственно в позадимочеточниковую и
предмочеточниковую фасции. Наличие вокруг почки слоя
клетчатки с большим количеством нервных окончаний
является топографо-анатомической предпосылкой для
возможности инфильтрации ее раствором новокаина
(выполнения паранефральной блокады). 5. Между
позадипочечной фасцией и позадиободочной фасцией
(fascia Toldti) с примыкающими к ней правым и левым
отделами ободочной кишки располагается небольшой слой
жировой клетчатки — paracolon. 6. Фасция Тольдта
(Toldti) — тонкая фиброзная пластинка, образовавшаяся в
процессе развития при сращении висцерального листка
брюшины восходящего и нисходящего отделов ободочной
кишки с париетальной брюшиной задней брюшной стенки.
Сзади от фасции Тольдта, между нею и позадибрюшиной
фасцией, как указано выше, находится слой клетчатки —
paracolon. Спереди от фасции Тольдта, между нею и
париетальной брюшиной, проходят нервы и лимфатические
сосуды восходящего и нисходящего отделов ободочной
кишки. Позадиободочная фасция (фасция Тольдта),
забрюшинная фасция (с ее пред- и позадипочечными
листками) относятся к фасциям вторичноцеломического
происхождения.
Распространение гнойного процесса по указанным
клетчаточным пространствам имеет ряд особенностей.
1.Поражается не только клетчатка, окружающая
соответствующий орган (жировую капсулу), но и
сохраняется возможность затеков по ходу фасциальных
листков в клетчаточные пространства других органов,
относящихся к этой же анатомической системе. 2.Гнойный
процесс в забрюшинном пространстве, как правило, не
выходит за пределы соответствующего слоя, ограниченного
фасциальными листками (забрюшинной, околопочечной
или околоободочной клетчатки). 3.Распространение гноя
возможно как в нисходящем направлении под действием
силы тяжести, так и в восходящем направлении в результате
присасывающего действия диафрагмы.
Клетчаточные пространства
Textus celulosus retroperitonealis С о б с т в е н н о з а б
р ю ш и н н а я к л е т ч а т к а — между ff. endoabdominalis
et retrorenalis; вверху замкнуто сращением фасций с
диафрагмой, внизу свободно продолжается в клетчатку таза;
медиально замкнуто срашением f. retrorenalis с футлярами
брюшной аорты, v. cava inferior и m. psoas.
Capsula adiposa renis (paranephron) П а р а н е ф р о н
— между фасциями prerenalis, retrorenalis и почкой, вверху
замыкается срашением этих фасций, вниз продолжается в
paraureterium и далее в область таза. Paracolon П а р а к о л
о н — между f. prerenalis и задней стенкой colon descendens
(ascendens), которая покрыта f. retrocolica; продолжается
кверху до корня брыжейки colon transversum, вниз до
coecum справа и до корня брыжейки сигмовидной кишки
слева; кнутри до корня брыжейки тонкой кишки;
латерально — до места соединения брюшины
Гнойное воспаление околопочечной клетчатки,
паранефрит, нередко осложняет течение почечнокаменной
болезни, или пиелонефрита. Гной из паранефрия может
спускаться по мочеточнику. Как одна из причин гнойного
параколита, воспаления околоободочной клетчатки, может
быть аппендикулярная флегмона при ретроперитонеальном
расположении отростка, перфорации стенки толстой кишки
различного происхождения ( раковые язвы, инородные тела
и др.). Опасность флегмон состоит в том, что они могут
переходить из одного клетчаточного пространства в другое.
Наибольшей прочностью обладает фасция, ограничивающая
паранефрон. Гнойный затёк может пробивать себе путь в
соседние области, например, через петитов треугольник
выходить наружу, или распространяться по влагалищу m.
iliopsoas и на бедро к малому вертелу.
Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства
связаны между собой. Поэтому при введении новокаина в
паранефральную клетчатку по паравазальным щелям
почечной ножки новокаин проникает в клетчатку вокруг
аорты и блокирует солнечное сплетение. Эта манипуляция
называется поясничная паранефральная новокаиновая
блокада. Она широко используется в клинической практике
при панкреатитах, остром холецистите, динамической
кишечной непроходимости. Точка введения новокаина
находится в месте пересечения 12-го ребра и наружного
края остистого разгибателя торса.
Забрюшинное пространство расположено между fascia
endoabdominalis и париетальной брюшиной.
3. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ.
Пневмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия. Сущность
операций, анатомическое обоснование, оперативные
доступы, основные этапы.
Радикальные операции на легких выполняют при раке
легкого, туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни,
хронической пневмонии, нагноительных и паразитарных
поражениях легкого.
Оперативным доступом при операциях на легких
является передне-боковая, боковая, задне-боковая
торакотомия (вскрытие грудной стенки).
К радикальным операциям на легких относятся
пневмонэктомия, лобэктомия и сегментарная резекция, или
сегментэктомия.
Удаление лёгкого (пульмонэктомия)
Показания. Злокачественные опухоли, некоторые формы
туберкулёза, бронхоэктатической болезни и др.
Техника. Доступ переднебоковой или задне-боковой
межрёберный (рис. 10-44).
Каждую радикальную операцию на лёгких начинают с
пневмолиза - выделения лёгкого из сращений с учётом их
выраженности, распространённости и объёма выполняемого
оперативного вмешательства. Пневмолиз ведут как острым,
так и тупым путём.
После вскрытия медиастинальной плевры подходят к
корню лёгкого и выделяют его элементы. Обработку
лёгочных сосудов и бронхов производят изолированно,
начиная сверху вниз с лёгочной артерии. При раковых
поражениях порядок уже другой: вначале обрабатывают
вены, что предотвращает выброс раковых клеток в
кровеносное русло при удалении лёгкого. Обработку
лёгочных сосудов нужно производить согласно общим
правилам сосудистой хирургии.
• Для обработки лёгочных сосудов необходимо
предварительное выделение сосуда после надсечения
соединительнотканного футляра. Это правило обязательно
при выделении лёгочных артерий.
• Золотое правило Овергольта: выделение сосуда из-под
футляра следует начинать со стороны, к которой есть
непосредственный доступ, затем продолжают выделение
боковых сторон сосуда и в последнюю очередь выделяют
глубоколежаший участок сосуда. Перевязку лёгочных
сосудов производят следующим образом: под сосуд
подводят зажим Фёдорова и проводят центральную
лигатуру, которую завязывают. На 2 см ниже накладывают
вторую (перигферическую) лигатуру, которую тоже туго
завязывают. Наконец, на участке между двумя лигатурами
накладывают третью (прошивную) лигатуру. Этим
обеспечивают надёжность закрытия культей сосуда.
Пересечение лёгочных сосудов производят между
лигатурами. Затем перевязывают бронхиальную артерию.
После обработки сосудов переходят к выделению
бронхов из окружающих тканей. На удаляемый отдел
накладывают зажим Фёдорова с тем расчётом, чтобы длина
оставляемой культи не превышала 5-7 мм. Пересечение
бронха производят ровно, чтобы обе его губы были равной
длины. Культю бронха обрабатывают с помощью
бронхоушивателя. При отсутствии аппарата на центральный
отдел культи бронха М. Ринхофф (1942) рекомендовал
накладывать ряд матрацных швов, проникающих через всю
бронхиальную стенку (рис. 10-45).
Затем производят плевризацию лёгочной ткани
медиастинальной плеврой.
После выполнения резекции проверяют герметичность
бронхиальной культи и оставшейся лёгочной паренхимы,
для чего в плевральную полость наливают тёплый
изотонический раствор натрия хлорида. О герметичности
судят по отсутствию газовых пузырьков при раздувании
лёгких на выдохе с помощью наркозных аппаратов в
течение 10-15 с. По окончании операции выполняют
дренирование плевральной полости, проводимое через
прокол грудной стенки в восьмое-девятое межреберья по
средней подмышечной линии. Рану грудной клетки
зашивают послойно.
УДАЛЕНИЕ СЕГМЕНТОВ ЛЁГКОГО
(СЕГМЕНТЭКТОМИЯ)
Показания. Туберкулёзная каверна, эхинококковые и
бронхогенныс кисты.
Техника. В зависимости от расположения поражённого
сегмента производят соответствующую торакотомию,
лёгкое освобождают от окружающих спаек и подвергают
осмотру с целью выяснения границ патологического
процесса. Рассекают медиастинальную плевру над корнем
лёгкого и, ориентируясь по долевому бронху, продвигаются
кнаружи до сегментарного бронха (рис. 10-46).
Сегментарный бронх обнажают и пережимают зажимами.
Затем выделяют и перевязывают лёгочную артерию и вену
по общим правилам. В первую очередь пересекают
сегментарный бронх, затем сосуды. Подтягивая за зажим,
наложенный на бронх и пересечённые сосуды, тупо
отделяют поражённый сегмент лёгкого от здоровой ткани.
Рассекают висцеральную плевру и удаляют поражённый
.участок. Производят тщательный гемостаз раны. На
раздутом лёгком добиваются надёжной герметизации. Затем
узловыми шёлковыми швами производят плевризацию ложа
удалённого сегмента листками медиастинальной плевры.
Рану грудной клетки ушивают послойно. Через
дополнительный разрез по восьмому межреберью в
плевральную полость вставляют дренажную трубку и
налаживают активную аспирацию.
Удаление доли лёгкого (лобэктомия)
Показания. Хронические гнойные процессы (абсцессы,
бронхоэктазы) и опухоли в пределах одной доли,
туберкулёзные каверны.
Техника. Используют переднебоковой доступ с
пересечением V и VI рёбер. После торакотомии и
выделения лёгкого из интраплевральных спаек тупо
разделяют междолевую щель между нижней и
вышележащей долями. В глубине борозды находят место
деления главного бронха на долевые бронхи, кроме того,
обнаруживают артерии, идущие к верхнему сегменту и
средней доле. Ниже отхождения среднедолевой артерии
перевязывают и пересекают конечный ствол лёгочной
артерии, идущей к нижней доли (рис. 10-47).
Заключительный этап - плевризация культи с помощью
медиастинальной плевры и подшивание к ней верхней и
средней долей оперированного лёгкого.
На рану грудной клетки послойно накладывают швы с
оставлением дренажа, проведённого через восьмое-девятое
межреберья.