МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ Организму человека как открытой биологической системе, для поддержания жизни наряду с другими условиями необходимо достаточное количество кислорода. Изменения во внешней среде или самом организме, приводящие к недостатку кислорода (гипоксия), могут вызывать расстройство здоровья, а также в некоторых случаях служить непосредственной причиной смерти. По своему происхождению гипоксия подразделяется на дыхательную, анемическую, циркуляторную и тканевую. В судебной медицине из острых форм кислородного голодания выделяют состояния, связанные с воздействием факторов внешней среды и обозначают термином механическая асфиксия. Под механической асфиксией понимают такую форму острого кислородного голодания, когда имеется механическое препятствие адекватному газообмену, при котором наряду с недостаточным поступлением кислорода в организм, в нѐм накапливается избыточное количество углекислоты и других продуктов обмена. Механическая асфиксия сопровождается острым расстройством легочного дыхания, нарушением кровообращения и функций центральной нервной системы. В течение нескольких минут асфиктическое состояние заканчивается смертью. В принципе, оживление в состоянии асфиксии возможно, но удается очень редко. В большинстве подобных случаев оживленные гибнут через различные сроки от пневмонии или необратимых изменений со стороны центральной нервной системы. Классификация механической асфиксии: 1. Странгуляционная асфиксия: - повешение; - удавление петлей; - удавление руками. 2. Обтурационная асфиксия: - закрытие дыхательных отверстий; - закрытие просвета верхних дыхательных путей инородными телами; - закрытие просвета нижних дыхательных путей сыпучими веществами или жидкостью (утопление); 3. Компрессионная асфиксия: - сдавление груди и живота. 4. Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве. Патофизиологические нарушения и их основные клинические проявления при асфиксии достаточно хорошо изучены в экспериментах на животных. Различают пять периодов асфиксии: 1) инспираторной одышки; 2) экспираторной одышки; 3) кратковременной остановки дыхания; 4) терминального дыхания; 5) стойкой остановки дыхания. Вслед за прекращением дыхания, обычно через 5-8 минут от начала асфиксии, останавливается и сердце. Таким образом, при механической асфиксии происходит первичная остановка дыхания. Особенностью патологии газообмена в тканях при асфиксии является снижение концентрации кислорода с параллельным повышением углекислого газа. Нарастающая гиперкапния в организме резко утяжеляет клиническое состояние пострадавшего и вызывает более выраженные морфологические изменения в органах. Асфиксия с самого начала вызывает резко выраженные сердечно-сосудистые расстройства. При остановке или замедлении дыхания кровообращение в легких нарушается, сердцебиение замедляется, давление в артериях падает. Правый желудочек и предсердие переполняются кровью, что затрудняет отток крови из системы полых вен, вызывая переполнение кровью яремных и других вен, цианоз лица, полнокровие паренхиматозных органов. Продолжительность расстройств сердечно-сосудистой системы во многом зависит от состояния самого сердца. При некоторых сердечнососудистых заболеваниях течение механической асфиксии может быть прервано в любой ее фазе остановкой сердца еще до прекращения дыхания. В таких случаях выраженность признаков механической асфиксии на трупе может быть минимальной. Механическая асфиксия сопровождается тяжелыми нарушениями со стороны центральной нервной системы. Сознание утрачивается в конце первой или начале второй минуты. Если асфиксия развивается медленно - потере сознания предшествуют расстройства зрения, слуха, утрачивается чувство боли. Для механической асфиксии характерно быстро наступающее нарушение координации движений, активные движения становятся невозможными из-за нарастания внутричерепного давления. Наблюдаемое разнообразие в проявлениях механической асфиксии связано с большим числом условий, влияющих на еѐ течение. Основное значение при этом имеют вид механической асфиксии, а также индивидуальные особенности организма, такие как: возраст, выносливость к кислородному голоданию, наличие заболеваний, особенно сердечнососудистой системы. При исследовании трупа в случаях смерти от механической асфиксии наблюдается ряд признаков, именуемых "общеасфиктическими", которые встречаются не только при всех видах механической асфиксии, но и при других состояниях, когда смерть наступает быстро, например, при внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, электротравме и др. В этой связи точнее было бы говорить о признаках быстро наступившей смерти. В то же время возможны случаи, когда при смерти от механической асфиксии, выраженность этих признаков оказывается незначительной. "Общеасфиктические" признаки можно подразделить на наружные и внутренние. К наружным признакам относятся: 1. Мелкие кровоизлияния в соединительные оболочки глаз; они могут быть множественными, локализуются чаще на переходных складках конъюнктивы. При длительно протекающей асфиксии такие же кровоизлияния могут образовываться в коже век лица, шеи, верхней части груди, слизистой оболочке рта. Этот признак, свидетельствующий о повышении внутричерепного давления и увеличении проницаемости сосудистой стенки на почве гипоксии, является ценным, но не постоянным. 2. Цианоз лица часто встречается, но также непостоянный признак. Он может исчезать в первые часы после наступления смерти в результате стекания крови в нижележащие части трупа; с другой стороны - при положении трупа лицом вниз синюшность может возникнуть и в тех случаях, когда смерть не связана с механической асфиксией. 3. Разлитые, интенсивные темно-фиолетовые трупные пятна; интенсивность их связана с жидким состоянием крови и поэтому легким ее перемещением в нижележащие части тела. Такое состояние трупных пятен характерно для всех случаев, когда смерть наступает быстро, поэтому диагностическая ценность этого признака имеет относительное значение. 4. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация и извержение полового секрета. Отмечается при механической асфиксии далеко не во всех случаях и иногда наблюдается при других видах смерти (электротравме, отравлении некоторыми ядами, при скоропостижной смерти). К внутренним признакам относятся: 1. Темная жидкая кровь - признак, постоянно наблюдаемый при механической асфиксии, однако такое же состояние крови свойственно и многим другим видам быстро наступившей смерти. Темный вид крови объясняется посмертным поглощением кислорода крови переживающими тканями. 2. Переполнение кровью правой половины сердца связано с затруднением кровообращения в малом круге; при быстрой смерти в правой половине сердца крови всегда больше, чем в левой. Однако, при смерти от механической асфиксии различие в кровенаполнении обеих половин сердца всегда более отчетливое. 3. Полнокровие внутренних органов встречается при многих видах быстро наступившей смерти, само по себе диагностического значения не имеет. 4. Малокровие селезенки - признак, встречающийся сравнительно редко, в сочетании с другими признаками его следует использовать для диагностики смерти от механической асфиксии. 5. Подплевральные и подэпикардиальные мелкие кровоизлияния (пятна Тардье) являются частой находкой при механической асфиксии. Размеры их обычно небольшие от точечных до размеров просяного зерна, цвет - темно-красный, часто с синим оттенком; количество их различно - от единичных до десятка и более; под плеврой легких они чаще обнаруживаются на диафрагмальной и междолевых поверхностях; на сердце - под эпикардом на задней его поверхности. Возникновение этих кровоизлияний обусловлено резким повышением давления в мелких венах и капиллярной сети в период судорог, а также увеличением проницаемости сосудистой стенки в результате кислородного голодания тканей. В принципе, мелкие кровоизлияния при механической асфиксии наблюдаются не только под серозными оболочками, но и в мышцах и во всех внутренних органах как морфологическое проявление чрезвычайно быстрой реакции сосудистой системы на возникновение в организме острого кислородного голодания. Мелкие кровоизлияния под плеврой и эпикардом встречаются и при других видах смерти, однако при механической асфиксии они встречаются чаще и бывают более многочисленными. Несмотря на большое число общеасфиктических признаков, среди них нет ни одного постоянного и патогномоничного для механической асфиксии. Поэтому диагностика смерти от механической асфиксии должна обязательно основываться на совокупности общих признаков с частными, свойственными отдельным видам асфиксии. Странгуляционная асфиксия. Повешением называется вид механической асфиксии от сдавления шеи петлей, которая затягивается под воздействием тяжести всего тела или его части. В соответствии с этим различают полное или неполное повешение. Повешение может произойти в положении стоя, на коленях, сидя, лежа. Удавлением петлей называется вид механической асфиксии, при котором сдавление шеи петлей происходит в результате воздействия посторонней силы. Петли, в зависимости от материала, из которого они сделаны, условно подразделяются на мягкие, полужесткие и жесткие. Мягкие петли изготовляются из белья, шарфов, полотенец и т.п. В некоторых случаях роль такой петли может играть ворот одежды. Полужесткие, наиболее часто встречающиеся петли, делаются из веревок, шнуров, ремней, поясов. Для жестких петель используются электрический провод, проволока, тонкий металлический трос. По своему устройству петли могут быть скользящими и неподвижными; последние, в свою очередь, подразделяются на открытые и закрытые. Закрытые петли завязываются вблизи шеи, открытые представляют собой кольцо, в которое свободно проходит голова. Под тяжестью тела такая петля сдавливает переднюю и боковые поверхности шеи, при этом подбородок и углы нижней челюсти не дают голове выскользнуть из петли. В зависимости от числа оборотов вокруг шеи, петли бывают одиночными или многооборотными (двойными, тройными и более). Положение петли при повешении может быть различным. Как правило, оно имеет косовосходящее направление в сторону узла. Различают: типичное положение петли, когда узел располагается на задней стороне шеи или затылке; боковое, если узел оказывается справа или слева; атипичное, при котором узел находится в подбородочной области или на уровне нижней части лица (рис. 29). Учитывая, что органы шеи при повешении сдавливаются петлей, которая не во всех случаях имеет узел, различают следующие положения петли: переднее (петля сдавливает переднюю и, в меньшей степени, боковые поверхности шеи); боковое (сдавливается в основном правая или левая боковая поверхность шеи), в том числе передне-боковое и задне-боковое; опоясывающее (петли полностью охватывают шею); редкие положения (между подбородком и ртом, через рот и др.). Генез смерти при странгуляционной асфиксии обусловлен совокупностью следующих факторов: а) полным или частичным прекращением доступа воздуха в легкие; б) сдавлением сосудов шеи - яремных вен и сонных артерий; в) резким и значительным повышением внутричерепного давления; г) сдавлением нервных стволов шеи (блуждающего и симпатического нервов); д) иногда - сдавлением синокаротидного узла, располагающегося в области разветвления общей сонной артерии. Частичная или полная тампонада носоглотки смещенным кзади и кверху корнем языка и связанное с этим затруднение или прекращение доступа воздуха в легкие являются важным, но не основным в генезе смерти. Экспериментально доказано, что при повешении трахеостомированных животных, у которых петля располагалась выше трахеостомы и, таким образом, доступ воздуха в лѐгкие сохранялся, смерть наступала также быстро. В результате сдавления яремных вен, которое происходит даже при относительно слабом воздействии на шею, нарушается отток крови из полости черепа, что приводит к быстрому повышению внутричерепного давления. Это давление особенно быстро нарастает в случаях, когда через не полностью пережатые сонные (а также позвоночные) артерии кровь продолжает поступать в головной мозг. Следствием резкого возрастания внутричерепного давления является сдавление коры и жизненно важных центров головного мозга, сопровождающееся очень быстрой (в течение нескольких секунд) утратой координации движений с последующей остановкой дыхания. Сдавление и растяжение блуждающих и, особенно, верхнегортанных нервов, приобретает значение в генезе смерти, главным образом, при наличии сердечнососудистых заболеваний или повышенной сердечно-сосудистой возбудимости. В таких случаях смерть может наступить очень быстро от первичной остановки сердца. Общеасфиктические признаки на трупе при этом могут быть минимальными. Первичная остановка сердца наблюдается также в тех случаях, когда сдавлению подвергается область синокаротидного узла. Что касается возможности наступления смерти при повешении от повреждения шейного отдела позвоночника и травмы спинного мозга, то в настоящее время этот механизм смерти отвергается. Тщательные контрольные обследования трупов с помощью обычной и послойной рентгенографии шейного отдела позвоночника, а также распилы замороженных трупов показали, что при обычных условиях повешения никаких изменений со стороны шейных позвонков не наступает. Основным признаком сдавления шеи петлей является странгуляционная борозда поверхностное повреждение кожи шеи, представляющее собой негативный отпечаток (след) петли. По характеру травмы это чаще всего ссадина, реже кровоподтек, для которой характерны существенные отличия от обычной ссадины, наиболее четко определяемые гистологически: уменьшение толщины кожи, сглаженность сосочков глубоких слоев кожи, базофилия дермальных клеток. Ширина борозды, в основном, зависит от толщины петли. Однако, при тесном прилегании оборотов петли может образовываться одна широкая борозда. Петли, сделанные из тонкого жесткого материала, оставляют узкие борозды; мягкие петли дают широкие, иногда едва заметные борозды, особенно если исследование трупа производится вскоре после наступления смерти. Ширина борозды на всем протяжении бывает неодинаковой, поэтому следует измерять ее по всей окружности шеи в четырех точках на передней, боковых и задней поверхностях шеи. Глубина борозды зависит, как правило, от толщины петли и силы, с которой она сдавливает шею. Чем уже и жестче петля, тем борозда глубже. Мягкие широкие петли могут оставлять слабо заметные бледно-синюшные участки кожи, иногда неопределенной формы, что затрудняет распознавание таких борозд. Дно борозды может быть мягким или плотным. При сильном сдавлении, как правило, борозда к концу суток становится плотной на ощупь, желтовато-серой, буроватой или даже темно-бурого цвета. На выраженность борозды оказывает влияние также время пребывания в петле. Рельеф дна борозды иногда бывает настолько характерным, что по нему можно судить об особенностях материала петли. Если петля сделана из веревки с четко выраженными витками, борозда может представлять собой ряд параллельных, косо расположенных вдавлений, разделенных мало измененными участками. В зависимости от того, сколько оборотов имела петля, и как они располагались между собой, странгуляционная борозда может быть одиночной, двойной, тройной или множественной с параллельными или пересекающимися направлениями отдельных ходов ее. Участки кожи, ущемляющиеся между отдельными витками петли, образуют промежуточные валики, на гребнях которых могут возникать кровоизлияния. Последние считаются одним из показателей прижизненного происхождения странгуляционной борозды. Соответственно кожной странгуляционной борозде на мышцах шеи (грудинноключично-сосцевидной, грудинно- и лопаточно-подъязычной) нередко можно наблюдать так называемую мышечную странгуляционную борозду. В зависимости от выраженности кожной борозды на мышцах отмечается более или менее вдавленная полоска белесоватого цвета, несколько плотноватая на ощупь, по ширине примерно равная кожной борозде. При повешении борозда чаще всего располагается в верхней части шеи. Спереди она обычно находится на уровне верхнего края щитовидного хряща или несколько выше. В тех случаях, когда петля накладывается низко и затем в процессе повешения, затягиваясь, скользит кверху, часто образуются две борозды, между которыми кожа осаднена со смещением кверху мелких обрывков рогового слоя эпидермиса, в этом случае выраженность борозд неодинаковая: нижняя, как правило, слабо заметна, верхняя - более отчетливая. В типичных случаях (при переднем положении петли) на боковых поверхностях шеи борозда принимает косовосходящее направление спереди назад и, в зависимости от вида петли, или смыкается своими концами под углом, или между концами ее остается промежуток неизмененной кожи (рис. 31). Особенностью борозды при повешении является неравномерность глубины ее в различных частях. Обычно она бывает более глубокой и выраженной в тех местах, где петля оказывает наибольшее давление. При удавлении петлей в отличие от повешения странгуляционная борозда располагается ниже или на уровне щитовидного хряща и имеет горизонтальное направление. Она равномерная на всем протяжении и замкнутая (рис. 30, 32). Одним из основных вопросов при исследовании трупа, извлеченного из петли, является установление прижизненного или посмертного происхождения странгуляционной борозды. Наличие борозды само по себе еще не означает, что смерть наступила от повешения, так как повешен может быть и труп, и на шее его может образоваться типичная странгуляционная борозда. Поэтому особое внимание эксперта должно быть обращено на выявление признаков, указывающих на прижизненность странгуляционной борозды. К таким признакам можно отнести следующие: 1. Кровоизлияния в поверхностные слои кожи на вершине гребня промежуточного валика. Для более точного выявления таких кровоизлияний участок кожи со странгуляционной бороздой, сдавленный между двумя предметными стеклами исследуют в проходящем свете, внутрикожные кровоизлияния при этом хорошо видны (проба Бокариуса). 2. Кровоизлияния в подкожной жировой основе и мышцах шеи. Наиболее часто кровоизлияния, а иногда и надрывы, обнаруживаются в грудинно-ключично-сосцевидных мышцах, особенно в местах прикрепления к грудине и ключице. 3. Переломы хрящей гортани или рогов подъязычной кости (при удавлении петлей) с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани. 4. Кровоизлияния в капсулу лимфатических узлов и окружающую их жировую основу выше уровня странгуляционной борозды, при отсутствии этого признака ниже странгуляционной борозды. 5. Надрывы интимы общей сонной артерии у места бифуркации с небольшими кровоизлияниями по краям надрывов (необходимо учитывать возможность посмертного возникновения надрывов интимы при энергичном извлечении органокомплекса). 6. Анизокария при сильном, преимущественно одностороннем сдавлении шеи петлей. 7. Кровоизлияния в толщу кончика языка от прикуса его во время судорог. 8. Кровоизлияния и надрывы мышц грудной клетки и плечевого пояса, образующиеся в результате судорожных сокращений в процессе повешения. Наиболее часто такие изменения наблюдаются в мышцах, образующих мышечную впадину. При гистологическом исследовании прижизненной странгуляционной борозды обнаруживаются полнокровные капилляры и экстравазаты на границе кожи и подкожной жировой клетчатки по краям борозды; стаз, краевое стояние лейкоцитов и клеточная инфильтрация; отек кожи в области краевых и промежуточных валиков; артериальные тромбы; мутное набухание мальпигиева слоя эпидермиса; изменение тинкториальных свойств кожи в области борозды (базофилия, метахромазия); изменение клеточных волокон в местах давления петли (исчезновение поперечной исчерченности, зернистый распад, извилистость волокон), реактивные изменения нервных элементов кожи и нервных стволов. Под удавлением руками понимают вид механической асфиксии, при котором сдавление шеи происходит какой-либо частью посторонней руки или обеих рук. Сдавление шеи собственными руками со смертельным исходом исключено. Механизмы травмы шеи при удавлении руками могут быть различными. Чаще удавление бывает кистями рук (одной или обеими) при любом взаимном положении потерпевшего и нападавшего. Сдавление шеи предплечьем возможно при придавливании шеи лежащего человека или путем захвата при нахождении нападавшего сзади. Поскольку нападающий, стремясь как можно быстрее сломить сопротивление жертвы, прикладывает максимум силы, сдавливая шею, оказывается жесткое давление (прижатие к позвоночнику) на блуждающий, диафрагмальный и верхнегортанный нервы, что усугубляет патогенез происходящих в организме патологических процессов, рефлекторно влияя на деятельность сердца (вызывая брадикардию, вплоть до остановки сердца). Смерть может наступить за очень короткий промежуток времени (от нескольких секунд до 1-2 минут), поэтому общеасфиктические признаки не достигают выраженности. Характер повреждений при удавлении руками зависит от того, чем сдавливалась шея – пальцами, плечом и предплечьем, имелись ли между руками и шеей какие-либо прокладки (части одежды, перчатки на руках). Повреждения от ногтей и концов пальцев рук в виде небольших сгруппированных овальных или круглых кровоподтеков, дугообразных, полулунных ссадин бывают тогда, когда жертва не может оказывать сопротивление из-за беспомощного состояния или быстрой потери сознания. Чаще в процессе удавления жертва оказывает сопротивление, в связи с этим повреждения на коже шеи имеют вид ссадин неправильной формы, располагающихся в разных направлениях (следы скольжения ногтей). Большая часть кровоизлияний в местах воздействия рук обнаруживается в подкожной клетчатке, в мышцах шеи, в окружности гортани, пищевода, в адвентиции сонных артерий. Важным признаком, свидетельствующим о сдавлении шеи руками, являются множественные тяжелые повреждения органов шеи: переломы подъязычной кости, оскольчатые переломы хрящей гортани, множественные переломы колец трахеи, повреждения щитовидной железы и т.д. Наряду с повреждениями в области шеи, при активном сопротивлении жертвы могут возникать повреждения и на других частях тела. Обтурационная асфиксия. Механическая асфиксия от закрытия дыхательных отверстий осуществляется обычно путем прижатия к лицу какого-либо мягкого предмета (подушки, платка, шарфа), реже – раскрытой ладони. Смерть от этого вида асфиксии может произойти в результате несчастного случая у лиц, страдающих эпилепсией, когда они оказываются лежащими лицом вниз, уткнувшись в подушку или другие мягкие предметы. Возможны смертельные исходы у грудных детей при закрытии лица молочной железой, когда мать засыпает во время кормления грудью. Танатогенез при закрытии рта и носа обусловлен полным прекращением поступления воздуха в дыхательные пути и легкие. Наибольшее диагностическое значение при этом виде смерти имеют повреждения, возникшие в процессе закрытия рта и носа. Наличие и характер повреждений зависят от особенностей предмета, которым закрывались дыхательные отверстия. От рук на лице бывают ссадины и кровоподтеки, от мягких предметов – поверхностные осаднения. Однако, при закрытии рта и носа мягкими предметами на коже лица повреждения могут вообще отсутствовать, но почти всегда бывают кровоизлияния, ссадины, небольшие ранки на слизистой оболочке губ от придавливания к зубам. Смерть в результате закрытия просвета верхних дыхательных путей наступает вследствие невозможности поступления воздуха в легкие. Чаще такой вид асфиксии является несчастным случаем. У детей, которые берут в рот различные мелкие предметы, инородные тела могут попасть в дыхательные пути во время кашля, крика, смеха или испуга. У взрослых людей чаще встречается попадание в просвет дыхательных путей кусков пищи (рис. 33). Танатогенез характеризуется вначале резкими нарушениями дыхания и сердечной деятельности рефлекторного генеза (брадикардия, кратковременная остановка дыхания, подъем артериального давления и др.) за счет механического раздражения инородным телом рецепторов дыхательных путей, затем развивается асфиксия, обусловленная прекращением поступления воздуха в легкие. Небольшое инородное тело, находящееся в преддверии гортани и полностью не перекрывающее просвет, может привести к отеку голосовых складок и слизистой оболочки. Диагностика этого вида асфиксии при наличии в дыхательных путях инородного тела и выраженности признаков быстрой смерти обычно не трудна. Уровень аспирации инородных тел зависит от их размеров и возраста умершего. Чаще инородные тела находят у входа в гортань, в просвете гортани и между голосовых складок, реже, преимущественно у детей, - в просвете трахеи и бронхов. Обтурация просвета правого бронха встречается в 2 раза чаще, чем левого. В месте соприкосновения инородного тела со стенкой дыхательных путей обычно отмечаются кровоизлияния и отек слизистой оболочки. Закрытие просвета дыхательных путей может произойти в результате аспирации сыпучих веществ – песка цемента, зерна, муки и др. Труп обычно находят под слоем вещества в карьерах, ямах или емкостях. Одежда, лицо, волосы покрыты частицами этого вещества, которые заполняют так же полость рта и носа, обнаруживаются при вскрытии в гортани, трахее и бронхах. Чем мельче частицы, тем глубже они проникают в бронхиальное дерево и могут достигать даже альвеол. Наряду с вдыханием, сыпучие вещества так же заглатываются, поэтому их часто обнаруживают в желудке и даже в кишечнике. Аспирация желудочного содержимого обычно бывает при полном желудке и, как правило, осложняет течение различных заболеваний, черепно-мозговых травм и отравлений, сопровождающихся рвотой, потерей сознания или утратой чувствительности слизистой оболочки дыхательных путей. У взрослых аспирация желудочного содержимого происходит чаще всего в состоянии алкогольного опьянения, когда наступает рвота, а кашлевой рефлекс в значительной мере подавлен. Аспирация желудочным содержимым может происходить также в результате регургитации при стенозах желудка, дивертикулах пищевода, у новорожденных и детей грудного возраста при дисфункции желудочно-кишечного тракта, дефектах кормления или перекорма. На вскрытии отмечают острое вздутие легких, бугристость их. При разрезе легочной ткани и сдавливании ее из бронхов выделяются элементы желудочного содержимого. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей обычно резко полнокровна, отечна, синюшнокрасного цвета из-за раздражающего действия желудочного сока, находящегося в рвотных массах. Для гистологического исследования берут кусочки из разных отделов легких. Микроскопически легочная ткань характеризуется очагами острой эмфиземы с разрывом межальвеолярных перегородок, очаговым ателектазом; в мелких бронхах, альвеолах находят элементы желудочного содержимого (мышечные волокна, растительные клетки, зерна крахмала, желчные пигменты и др.). Утоплением называют такой вид механической асфиксии, при котором в результате полного или частичного (только головы или даже лица) погружения тела в жидкую среду происходит закрытие дыхательных путей жидкостью (чаще водой). В абсолютном большинстве случаев обнаруженный в воде (или другой жидкости) труп - это погибший от утопления. Однако, не редко смерть в воде наступает и от других причин: рефлекторной остановки сердца, различных заболеваний и повреждений. Наконец, мертвое тело может быть выброшено в воду с целью сокрытия убийства. С течением времени многие признаки утопления исчезают, особенно при начавшемся гниении трупа. Поэтому, экспертиза трупов, извлеченных из воды, является сложным исследованием, и установить причину смерти в отдельных случаях бывает невозможно. Обстоятельства утопления весьма разнообразны. Средой утопления обычно является вода, а местом происшествия – естественные водоемы, в которые тело человека погружается полностью. При утоплении в небольших, неглубоких водоемах в воду погружается только голова или даже только лицо погибшего, обычно находящегося в состоянии сильного опьянения. Утопление возможно и в ограниченных емкостях (ваннах, цистернах, бочках), заполненных водой или иной жидкостью (пивом, нефтью и др.). Утопление обычно является несчастным случаем во время купания, занятий водным спортом или при случайном попадании человека в воду. Поэтому, наибольшее количество утонувших приходится на период купального сезона (июнь-октябрь). При выбрасывании трупа в воду с целью сокрытия убийства к нему иногда привязывают тяжелые предметы, или даже завязывают труп в мешок, на дно которого помещают тяжелые предметы Существует много факторов, способствующих утоплению: перегревание, переохлаждение, утомление, травма, полученная в воде, и т.п. Наиболее часто утоплению способствует алкогольное опьянение - от 50% до 65% утонувших гибнут после употребления спиртных напитков. Утопление подразделяют на: - аспирационное (истинное, мокрое); - асфиктическое (спастическое, сухое); - синкопальное (рефлекторное). Аспирационное утопление (65-70% случаев) характеризуется обязательным проникновением воды в лѐгкие с последующим попаданием еѐ в кровь, причем характер возникающих изменений в определенной степени зависит от солевого состава воды. При асфиктическом типе утопления (10-15%) вследствие раздражения водой рецепторов дыхательных путей наступает рефлекторный ларингоспазм и вода в легкие не поступает. Синкопальное утопление (до 10-15% всех случаев утоплений) характеризуется первичной остановкой сердечной деятельности и дыхания практически сразу после попадания человека в воду. Данный тип утопления может реализоваться в результате самых различных, главным образом рефлекторных, влияний: аллергической реакции на содержащиеся в воде вещества, холодового шока, рефлексов с глаз, слизистой оболочки носа, среднего уха (при перфорации барабанной перепонки), кожи лица и др. В связи с тем, что при синкопальном утоплении смерть наступает от первичной остановки сердечной деятельности и дыхания, правильнее считать его одним из видов смерти в воде, а не утоплением. Процесс утопления может быть разделен на несколько стадий или фаз: 1) беспокойства, усиленной и беспорядочной подвижности; 2) задержки дыхания (до 1-1,5 мин); 3) одышки с поступлением воды в легкие, с потерей сознания и судорогами (до 1,5 мин); 4) временной остановки дыхания (около 1 мин); 5) терминальных дыхательных движений (длительностью до 30-40 с); 6) полной остановки дыхания, а потом и сердцебиений. Следовательно, фазность изменения дыхания в процессе утопления в основном соответствует его нарушениям при других видах механической асфиксии. При истинном (аспирационном) утоплении вода начинает поступать в дыхательные пути уже в первой фазе, почти сразу же после погружения тела в воду, однако основная еѐ масса аспирируется во время одышки. Количество аспирированной воды зависит от многих факторов (длительности и типа утопления, наличия или отсутствия алкогольного опьянения, температуры и солености воды и др). При асфиксическом типе утопления в дыхательные пути проникает значительно меньшее количество воды (до 700-1000 мл), в основном во время терминальных дыхательных движений, когда вследствие угасания рефлексов исчезает ларингоспазм. Вместе с водой в дыхательные пути попадают взвешенные в ней частицы - песок, ил, водоросли, планктон, иногда достаточно крупные камешки. Дальнейшая судьба воды, попавшей в легкие, зависит от еѐ солености. При утоплении в пресной воде, вследствие еѐ гипотоничности, она быстро и в большом количестве всасывается из легких в кровь. Происходит разжижение крови, в первую очередь в левой половине сердца и в артериях. Снижается удельный вес и вязкость крови, уменьшается количество форменных элементов, эритроциты разбухают и часть из них гемолизируется, изменяется уровень электролитов крови. При утоплении в морской (соленой) воде также создается осмотический градиент между аспирированной в легкие жидкостью и кровью, только имеющий противоположную направленности. Так как морская вода по отношению к плазме крови является гипертоническим раствором, то жидкость из крови начинает переходить в альвеолы, а электролиты морской воды - в кровь. Развивается гиповолемия, возрастают концентрация белка, вязкость крови, гематокрит и концентрация электролитов в плазме крови. Жидкая часть крови, переходя из капилляров в альвеолы, увлекает с собой белки плазмы, развивается отек легких. Переход воды из крови в альвеолы происходит до тех пор, пока не уравняется величина осмотического давления, после чего жидкость начинает всасываться в сосудистое русло. Однако при утоплении в соленой воде в кровь успевает перейти значительно меньше жидкости, чем при утоплении в пресной воде. Хотя механизм умирания при утоплении сложен, основную роль в наступлении летального исхода играет асфиксия. Нарушение кислотно-основного состояния и электролитного состава крови имеет меньшее значение, хотя в некоторых случаях наступает фибрилляция желудочков сердца вследствие значительного изменения содержания калия и натрия в крови и в миокарде. Морфологические признаки утопления быстро исчезают под влиянием гниения, поэтому их можно выявить лишь в случаях, когда труп в ранние сроки извлечен из воды, до наступления гнилостных изменений. При аспирационном утоплении наиболее ценным признаком, видимым при наружном исследовании трупа, является стойкая белая или розоватого цвета мелкопузырчатая пена у отверстий рта и носа (рис. 34). Так как пена образуется в результате перемешивания воздуха с водой и слизью дыхательных путей во время активных глубоких дыхательных движений (фаза одышки), то еѐ обнаружение одновременно свидетельствует о том, что человек попал в воду живым. Пена держится 2-3 дня, реже дольше. При еѐ высыхании на коже остается тонкая мелкоячеистая плѐнка. Под ногтями в сжатой кисти трупа иногда обнаруживаются ил, песок, водоросли. Прямого отношения к утоплению этот признак не имеет, но он свидетельствует о прижизненном попадании в воду и активной борьбе или судорожных движениях в придонном слое. Значительно больше признаков утопления можно выявить при внутреннем исследовании трупа. Наиболее характерным считается острое вздутие легких. По вскрытии грудной клетки становятся видны увеличенные в размерах неспадающиеся лѐгкие, практически полностью заполняющие плевральные полости. Передние края их сходятся, частично или полностью закрывая переднее средостение и перикард. На разрезе поверхность легких имеет пестрый вид: эмфизематозные малокровные участки чередуются с участками ателектаза, полнокровия и кровоизлияний. Степень выраженности эмфиземы легких и насыщенности их водой зависят от типа и условий утопления. Для гистологического исследования легких при утоплении также характерна пестрота морфологической картины: участки эмфиземы чередуются с очагами ателектаза, отека и кровоизлияний. Важным признаком утопления являются пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа округлые кровоизлияния под висцеральной плеврой бледно-красного цвета диаметром до 2 см. Они встречаются в 50-60% утоплений, считаются аналогами пятен Тардье, а их более бледный цвет и нечеткие контуры обусловлены гемолизирующим и размывающим действием пресной воды. При этом поверхность легких пестрая, мраморная (бледносерые участки чередуются с розоватыми, красными и фиолетово-синими), нередко с отпечатками-вдавлениями от рѐбер. При утоплении в морской воде гемолиза не происходит, поэтому подплевральные кровоизлияния сохраняют свои обычные для механической асфиксии размеры, чѐткие границы и тѐмно-красный цвет. В пазухе клиновидной кости, в полости среднего уха и ячейках сосцевидного отростка определяется наличие среды утопления (воды). Различное состояние крови в правой и левой половинах сердца также характерно для утопления. Различное кровенаполнение и состояние крови в левой и правой половинах сердца хорошо видны в первые 1,5-2 суток после утопления в пресной воде (до наступления гниения). Вследствие разжижения водой кровь в левой половине сердца представляется более светлой, чем в правой. Если развился гемолиз, то уже к концу первых суток можно увидеть имбибицию эндокарда левого желудочка и интимы аорты; цвет эндокарда правого желудочка к этому времени ещѐ не изменяется. При утоплении в морской воде разжижения крови и гемолиза эритроцитов не происходит. Многие другие признаки, описанные в литературе (бледность кожных покровов, кровоизлияния в конъюнктивы, "гусиная кожа", транссудат в брюшной и плевральных полостях, отѐк стенок и ложа желчного пузыря и др.), не имеют отношения к утоплению. Они являются либо общеасфиксическими, либо признаками пребывания трупа в воде, либо возникают от других, не связанных с утоплением причин. В связи с тем, что многие признаки и аспирационного, и асфиксического утопления непостоянны, для целей диагностики давно предложено большое количество различных специальных методов исследования, которые в ряде случаев существенно облегчают установление истинной причины смерти. Среди них особое значение имеют гистологическое исследование, исследование на диатомовый планктон и псевдопланктон, нефтяная проба, исследование электролитного состава крови. Микроскопические изменения легких при утоплении, указанные выше, достаточно характерны. В случаях смерти в воде, когда признаков утопления выявить не удается, гистологическое исследование позволяет в большинстве случаев обнаружить патологические изменения, обычно сердечно-сосудистой системы, которые могут объяснить причину смерти. Большое значение в диагностике утопления имеет исследование на диатомовый планктон. Диатомовые водоросли широко распространены в природе. В воде они представлены либо одиночными клетками, либо скоплениями в виде колоний. Размеры их колеблются от 4-5 до 1500-2000 мкм. Описано более 8000 видов и разновидностей диатомей. Их наружная кремнеземная оболочка (панцирь) хорошо противостоит воздействию кислот и высокой температуры, не распадается при гниении. Количество фитопланктона в водоеме зависит от многих факторов (состава воды, времени года, глубины водоема и др.). В разных водоемах, в различных участках и на различной глубине одного и того же водоема, в разное время - встречается разные виды и различное количество диатомей. Некоторые загрязнения воды, особенно нефтепродукты, угнетают развитие фитопланктона. Все эти особенности биологии диатомовых водорослей определяют разные результаты проводимых исследований - в одних случаях в крови и внутренних органах утонувших людей выявляется большое количество (сотни и тысячи) панцирей диатомей, в других - результаты исследования оказываются отрицательными. Подтвердить диагноз утопления может обнаружение диатомовых водорослей в крови, внутренних органах и костном мозге длинных трубчатых костей. Как правило, для диатомового анализа изымают из трупа одну почку в капсуле, бедренную и плечевую кости. Инструменты, посуда и перчатки эксперта должны многократно обрабатываться дистиллированной водой. С целью установления видовой характеристики диатомей водоема, в котором обнаружен труп, можно изъять легочную ткань. По данным многих исследователей, положительный результат диатомового анализа встречается в 50-80% утоплений. Следовательно, отсутствие диатомей во внутренних органах трупа не исключает смерти от утопления. Отрицательный результат может быть связан с отсутствием диатомей в данном водоеме. Как уже отмечалось, при утоплении вместе с водой в большой круг кровообращения проникают не только элементы планктона, но и другие инородные частицы (песчаные, угольные, известняковые, древесные и т.п.), получившие наименование псевдопланктона. Другие физико-химические методы исследования, рекомендуемые для диагностики утопления (определение концентрации электролитов крови, изменение электрической проводимости, удельного веса и вязкости крови и др.), не получили распространения в экспертной практике вследствие противоречивых результатов. Следует отметить, что при нахождении трупа в воде, независимо от причины, вызвавшей наступление смерти, наблюдаются характерные изменения, которые получили название признаков пребывания трупа в воде. Признаками пребывания трупа в воде являются бледность кожных покровов, "гусиная" кожа, сморщивание кожи мошонки и области сосков. Эти признаки могут возникать как при жизни, так и посмертно, и сохраняются на трупе в течение 3-4 суток. Мокрая одежда, мокрая кожа и волосы, наличие на них песка, ила, водорослей, представителей водной фауны - также свидетельствуют о пребывании трупа в воде. Кожа трупа, находящегося в воде, подвергается своеобразным изменениям, получившим название мацерации. Процесс мацерации зависит от многих факторов, основное значение среди которых имеет температура воды - в теплой воде она развивается быстрее, чем в холодной. У новорожденных младенцев мацерация развивается значительно медленнее, так как их тело покрыто первородной смазкой. Раньше всего мацерация проявляется в тех местах, где кожа (и особенно ее роговой слой) более толстая - на ладонных поверхностях кистей, на подошвах стоп. Далее она распространяется на другие части тела, однако здесь бывает выражена значительно слабее и вскоре сводится на нет гнилостными изменениями. При далеко зашедшей мацерации происходит самопроизвольное отделение эпидермиса кистей рук вместе с ногтями в виде так называемой "перчатки смерти" (через 12-15 суток). Под влиянием воды волосы теряют связь с кожей и через 10-15 дней легко выдергиваются при потягивании. После 20-ти дневного пребывания в теплой воде волосы под воздействием течения самопроизвольно отделяются. К 30-35 суткам может наступить полное "облысение". Длительное пребывание трупа в воде в тѐплое время года приводит к интенсивному развитию гнилостных изменений, а в холодной воде - превращению мягких тканей и внутренних органов трупа в жировоск. При этом на трупе нередко развиваются водоросли, которые к 18-20 дню могут полностью покрыть весь труп, одевая его как бы в шубу. Некоторые виды водорослей, пройдя цикл развития, через 28-30 суток спадают с трупа, а через неделю процесс его обрастания водорослями повторяется. Под смертью в воде понимают смерть не от утопления, а от других причин, при которой водная среда - просто место наступления смерти. Причины такой смерти разнообразны. Чаще всего причиной смерти в воде является внезапная остановка сердца при явлениях фибрилляции желудочков. Смерть в воде нередко наступает у молодых, крепких субъектов, спортсменов-пловцов. При этом картина умирания весьма своеобразна: не наблюдается какой-либо борьбы за жизнь, криков о помощи, попыток удержаться на воде и т.п. В таких случаях, даже при очень кратком сроке пребывания в воде и быстром применении реанимационных мероприятий, вернуть человека к жизни не удается. При исследовании трупа каких-либо типичных признаков утопления не отмечается. Порой не наблюдается и существенных изменений со стороны сосудов сердца и миокарда. Обнаруживается лишь картина острой смерти. Компрессионная асфиксия. Сдавление груди и живота тяжелыми предметами приводит к развитию компрессионной механической асфиксии вследствие ограничения или полного прекращения дыхательных движений и нарушения кровообращения в легких и головном мозге. Этот вид смерти бывает при опрокидывании транспортных средств, при обвалах и оползнях грунта, породы в карьерах, траншеях, шахтах, при сходе снежных лавин, при стихийных бедствиях (землетрясения, ураганы) с разрушением зданий, при сдавлении в неорганизованной толпе. В танатогенезе компрессионной асфиксии ведущее значение имеют нарушения внешнего дыхания из-за ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки, движений диафрагмы и передней брюшной стенки. Нарушения кровообращения проявляются в виде резкого повышения давления в сосудистой системе, переполнения кровью системы верхней полой вены, затруднения перемещения крови в большой круг кровообращения и венозной крови в легкие. Выраженность признаков асфиктической смерти бывает разной в зависимости от силы и длительности сдавления. При неполном, но длительном сдавлении груди и живота, когда дыхание в значительной степени ограничено и расстройства кровообращения в системе верхней полой вены и малого круга кровообращения развиваются постепенно, признаки асфиксии выражены особенно резко. Отмечаются одутловатость, синюшность лица с множеством мелких рассеянных внутрикожных кровоизлияний на лице, шее и верхней части груди – «экхимотическая маска». На участках тела, подвергшихся сдавлению, можно обнаружить отпечатки рисунка ткани одежды, а на открытых участках – отпечатки рельефа поверхности сдавливавшего предмета в виде ссадин и кровоподтеков. Своеобразная картина наблюдается в легких, которые увеличены в объеме, отечны, умеренно воздушны, полнокровны и имеют карминово-красный цвет. Такое состояние легких обозначают как «карминовый отек» и связывают с застоем в них значительного количества насыщенной кислородом крови, так как проходимость дыхательных путей сохраняется. При микроскопическом исследовании отмечается отек легочной ткани, очаговая эмфизема преимущественно в верхушках легких, очаги ателектаза с кровоизлияниями. При установлении причины смерти у лиц, трупы которых были извлечены из-под тяжелых предметов, проводится дифференциальная диагностика между асфиксией, механической травмой, синдромом длительного раздавливания. При наличии "экхимотической маски" и "карминового отека легких" вопрос решается в пользу компрессионной асфиксии. Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве. Смерть в замкнутом пространстве – это редкий вид механической асфиксии, который развивается при пребывании в ограниченном объеме замкнутого пространства: в отсеках затонувших судов, в изолирующих противогазах, в плотно закрытых сундуках, в полиэтиленовом мешке, наброшенном на голову и плотно прилегающем к шее и др. Особенностью является то, что смерть наступает исключительно от нарушения газообмена. Другие элементы танатогенеза (сдавление сосудов и нервных образований шеи) в таких случаях роли не играют. Расчетным путем и экспериментально доказано, что к моменту гибели человека, находящегося в ограниченном объеме замкнутого пространства, окружающий воздух содержит сниженную, но допустимую концентрацию кислорода, в то время как содержание углекислоты достигает смертельного уровня (8-10% и более). Здесь уместно напомнить, что углекислый газ биологически активен. Концентрация его во вдыхаемом воздухе 0,5% уже приводит к учащению дыхания и повышению вентиляции легких, 4-5% - вызывает резкое раздражение слизистых оболочек дыхательных путей. Более высокие концентрации приводят к развитию асфиксии. При исследовании трупов людей, погибших в замкнутом пространстве, не обнаруживают каких-либо специфических морфологических изменений, а выявляют лишь общеасфиктические признаки. Для диагностики этого вида асфиксии большое значение имеют обстоятельства дела. В связи с этим следует прежде всего проанализировать имеющиеся материалы дела для того, чтобы выяснить, что представляло собой замкнутое пространство, в котором наступила смерть потерпевшего (холодильник, сундук, колодец, погреб и т.д.). Для диагностики очень важны сведения о газовом составе пространства, в котором могли содержаться некоторые ядовитые газы (сероводород, метан и др.). Следует обратить внимание на сведения о длительности пребывания потерпевшего в замкнутом пространстве, а также на обстоятельства, при которых потерпевший в нем оказался. При этом виде асфиксии рекомендуется гистологическое исследование внутренних органов, судебно-химическое определение этанола в крови и моче, а при наличии сведений об отравлении сероводородом или метанолом должно быть произведено судебно-химическое исследование на эти яды. Рекомендуемая литература: 1. Матышев А.А. Судебная медицина. С-Пб.: Гиппократ 1998.-544 с. 2. Руководство по судебной медицине / Под ред. В.В. Томилина, Г.А. Пашиняна. – М.: Медицина, 2001. 3. Ботезату Г.А., Мутой Г.Л. Асфиксия.- Кишинев: Штиинца, 1983. 4. Молин Ю.А. Судебно-медицинская экспертиза повешения.- СПб.: Мир и семья95, 1995.- 368 с. 5. Сундуков В.А. Судебно-медицинская экспертиза утопления.- Астрахань: Изд-во Саратовск. мед. ин-та, 1986.- 66 с. 6. Матышев А.А., Витер В.И. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии.- СПб-Ижевск.- 1993. 7. Неклюдов Ю.А. Судебная медицина: справочник.- М.: Дрофа, 2007.- 608 с.
