Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И.К. Ахунбаева Кафедра госпитальной терапии, профпатологии с курсом гематологии История болезни Диагноз: КБС. Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. Преподаватель: Джумашалиева Чынара Салмоорбековна Куратор: Эшимбекова Мээрим Манатбековна Факультет: Педиатрия Группа: 3 Курс: 5 Бишкек 2021г Паспортная часть пациента Ф.И.О: Алымканов Канат Аширович Пол: мужской Возраст: 60 лет Место жительства: ж/м Ак-Ордо ул. Ак- Бата дом 23 Профессия: водитель Занятие: водит автобус Образование: среднее Дата поступления в клинику: 13 ноября 2021г Направительный диагноз: Острый инфаркт миокарда. Клинический диагноз Основная болезнь: Коронарная Болезнь Сердца. Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. Осложнение основного заболевания: отсутствуют Сопутствующие болезни: Сахарный диабет 2 типа Дата: 13.11.2021 Подпись лечащего врача: __________ Жалобы пациента Основные: Пациент жалуется на интенсивные боли за грудиной с сжимающим, давящим и жгучим характером с иррадиацией в живот. Длительность болей 35 минут. Боль не купировалась нитроглицерином. Возникло головокружение, чувство нехватки воздуха, одышка, потливость, а также боли в животе и тошнота. Приступы возникли впервые. Анамнез болезни Пациент считает себя больным с 13.11.2021. Заболевание началось остро, раннее проявлений болезни не было, боли появились 13.11.21 утром, внезапно после сильного стресса (ссора с близким человеком). Через 30 минут была вызвана бригада скорой помощи. На ЭКГ зафиксировали инфаркт миокарда нижней стенки лж. Затем больной был транспортирован в кардиологическое отделение. К врачу до этого больной не обращался. Анамнез жизни Место рождения- Кыргызстан. Город Кара-Кол. Социально-бытовые условия- второй ребенок по счету из двух. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл в 7 лет. В ВУЗе не учился. Начал работать водителем с 30 лет. Связывает свое заболевание с лишним весом и малоподвижным образом жизни так же страдает сахарным диабетом Условия труда и быта в последний период времени: Профессия- водитель автобуса. Режим с 6 утра до 12 ночи. График работы 5/2. Питается регулярно, калорийно. Служба в армии: сухопутные войска КР. Семейная и половая жизнь: женат, имеет 1 ребенка. Вредные привычки: отсутствуют. Перенесенные заболевания: переболел ветрянкой в 5 лет, Сахарный диабет 2 типа. Семейный анамнез: Брат умер внезапно в возрасте 45 лет от инфаркта миокарда. Наследственная отягощенность: У родственников по линии отца имеются ишемические болезни сердца. Аллергологический анамнез: Популяция А. Факторы риска ИБС: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Сахарный диабет 2 типа Гиподинамия Ожирение 1 ст. (ИМТ=34кг/м^2) Наследственность по ИБС Пол (мужской) Возраст Настоящее состояние больного Общий вид больного Состояние больного- удовлетворительное. Сознание- ясное. Положение больного активное. Больной возбужден, беспокоен. Выражение лица-обеспокоенное. Конституционный тип- гиперстеник. Рост- 172 см, масса тела 102 кг. Кожа и слизистые оболочки Кожные покровы бледные. Напряжение и эластичность кожи –нормальная. Повышенная влажность. Кожные покровы чистые. Волосы седые. Цианоз слизистых. Похолодание конечностей. Подкожная клетчатка Степень развития подкожно жирового слоя- чрезмерное. Рост 172 см, вес 102 кг. ИМТ = 34 кг/м2. Лимфатические узлы Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы Степень развития мышц нормальная, тонус мышц нормальный. При пальпации и движении болезненность не отмечается. Сила мышц умеренная. Судороги отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Парезов и параличей нет. Кости Болезненность в костях не отмечается. Деформации костей нет. Периостит, симптом барабанных палочек, болезненность при пальпации не обнаружено. Суставы Боли в суставах не отмечаются. Цвет над суставами не изменен. Подвижность: активная. Внешне: конфигурация суставов обычная, не изменены, движения в полном объеме. Органы дыхания Дыхание через нос свободное. Голос нормальный. Кровохарканья и мокроты нет. Осмотр грудной клетки: Грудная клетка широкая, цилиндрической формы. Деформации нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричные, над- и подключичные пространства обозначаются слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД 28. Пальпация грудной клетки: Болезненности при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Искривлений позвоночника нет. Сравнительная перкуссия легких: Характер перкуторного звука- ясный легочной. Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек спереди -3,5 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига 5 см Нижние границы легких: - по окологрудинной линии 5 межреберье - по срединно-ключичной линии 6 ребро - по передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро - по средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро - по задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро - по лопаточной линии 10 ребро 10 ребро - по околопозвоночной линии остистый отросток 11-го грудного позвонка остистый отросток 11-го грудного позвонка Аускультация легких Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 28 в минуту. Органы кровообращения Опросник Роузе положительный. Сердечных отеков не наблюдается. Осмотр кожных покровов Бледность кожных покровов. Осмотр области сердца Область сердца визуально не изменена. Верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Сердечный горб отсутствует. Видимой пульсаций нет. Пальпация сердца Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок не выявляется. Симптом "кошачьего мурлыканья" в области верхушки и основания сердца не обнаружен. Перкуссия сердца Границы относительной сердечной тупости: Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. Верхняя На уровне 3 ребра. Левая совпадает с верхушечный толчком в 5 межреберье. Границы абсолютной сердечной тупости: Правая по левому краю грудины Верхняя 4 ребро. Левая 3 см кнутри от левой среднеключичной. Аускультация сердца Ослабление и приглушенность I тона на верхушке. Ослабление II тона над аортой. Акцент II тона на легочной артерии. ЧСС 56. Систолический шум на верхушке. Исследование артерий Пальпация периферических артерий сохранена. Пульс ритмичный. Уменьшение наполнения, напряжения и величины артериального пульса. АД 130/95. Исследование вен Шейные вены не набухшие. Отрицательный венный пульс. Органы пищеварения Аппетит- хороший. Насыщаемость пищей- нормальная. Жевание- хорошо разжевывает пищу. Сухость во рту по утрам. Диспепсические явления не наблюдаются. Полость рта-видимые слизистые чистые, розовые. Язык правильной формы, бледный, зубы санированы. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот- мягкий безболезненный, повышенного питания, толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка 15 см, на боковой поверхности живота 15 см, по околопозвоночной линии 10 см. Кишечник- распираний, вздутия и болей в области живота нет. Отхождение газов нормальное. Стулрегулярный самостоятельный. Консистенция и форма каловых масс обычная. Запах и цвет обычный. Геморрой пациент отрицает. Брюшная полость- состояние пупка- в номе. Варикозное расширение вен “голова медузы” не наблюдается. Наличие жидкости в брюшной полости “асцид” нет. ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА Жалоб нет . Желчный пузырь не пальпируется. Печень не пальпируется, размеры- по правой среднеключичной линии -9см, срединной- 8 см, левой реберной дуге- 7 см. Органы выделения Мочеотделение- очень частое, не затрудненно Осмотр. При осмотре почек в поясничной области не выявлено покраснения и болезненности, при прощупывании не выявлено ощущение (флюктуации). При осмотре области мочевого пузыря – выбухание в надлобковой области не выявляется. Перкуссия. Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Пальпация. Почки не пальпируются. При пальпации в области почек болезненности не выявлено. Мочевой пузырь не пальпируется. Кроветворная система На кровотечения пациент не жалуется. Кровоизлияния в суставы, в кожу не наблюдается. Проба “щипка” и “Кончаловского” отрицательная. Имеется общая слабость и утомляемость. Нейро-психическое состояние Сон- прерывистый иногда отмечается бессонница. Настроение тревожное. Ухудшенное самочувствие. Память- снижена. Головные боли- отмечаются по утрам. Сонливость днем и бессонница ночью. Сознание- ясное. Ориентируется в пространстве. Контакт с врачом- отвечает на вопросы понятно. Эндокринная система Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Поза Ромбергаотклонений не выявлено. Дрожания и мелкого тремора не выявлено. Органы чувств Зрение- подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция положительны. Острота зрения +3 Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены. Ориентировочный диагноз: КБС. Инфаркт миокарда. План обследования: 1. 2. 3. Кровь для определения ферментов (патологические сывороточные маркёры некроза сердечной мышцы: тропонин I , тропонин Т, миоглобин, КФК, ЛДГ) ОАК (для определения лейкоцитоза и СОЭ) Биохимический анализ крови (для определения сахара) и Липидного спектра (для определения количества ЛП) 4. 5. 6. 7. ЭКГ (для определения локализации некроза) ЭХОКГ (для определения сократимости сердечной мышцы зоны гипо и акинезии) Рентгенография грудной клетки (выявить возможные осложнения) Коронароангиография (выявить локализацию окклюзии) Результаты проведенных исследований: 1. Ферменты крови: Тропонин I -24 (норма 0-0,5нг/мл), миоглобин 11 (норма менее 10 ммоль/л) КФК- 23Ед/л (до 20) Заключение: все сывороточные маркёры повышены, что свидетельствует о наличии некроза сердечной мышцы. 2. ОАК Показатель Больной Норма Гемоглобин 132 г/л 130-160 г/л Эритроциты 4,7 x 1012 4-5,1 x 1012 Цветовой показатель 0,91 0.85-1,15 Ретикулоциты 0,6 0,2-1,2 % Тромбоциты 260*109 180-320*109 СОЭ 22 мм/ч 1-10мм/ч Лейкоциты 14х109/л 4-9*109 /л Нейтрофилы 57 46-76 П/я 1 1-6% С/я 56 47-72% Базофилы 1 0-1% Эозинофилы 2 1-5 Лимфоциты 33 18-40% Моноциты 7 2-9% Заключение: наблюдается лейкоцитоз и ускореное СОЭ, что говорит о наличии воспалительного процесса. 3. Липидный спектр Общий холестерин 6,5 3,1-5,2 ммоль/л Триглицериды 2,3 до 1,7 ммоль/л; Холестерин ЛПВП 1,0 1,03-1,55ммоль/л у Холестерин ЛПНП 5,7 2,32 -3,5 ммоль/л Заключение: повышены показатели холестерина и ЛПНП- говорит о гиперхолестеринемии, что является фактором риска развития ИБС. 4. Кровь на сахар - 6,5 ммоль/л (в норме 3.3-5.5 ммоль/л) Заключение: сахар крови повышен-наличие Сахарного диабета, что является фактором риска развития ИБС. 5. ЭКГ 1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. Ритм не определяется ЭОС не определяется (при признаке ОИМ в стандартных отведениях) ЧСС 56 Заключение: Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. (симптом флажка в ll, lll, aVF отведениях) ЭХО КГ - наличие зон снижения локальной сократимости миокарда в нижней области ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки: На рентгенограмме грудной клетки очаги и инфильтративные тени не выявлены. Корни не расширены. Легочной рисунок усилен. Синусы свободные. Коронароангиография - окклюзия сосуда венечной артерии Заключение: окклюзия сосуда привела к некрозу нижней стенки левого желудочка. Клинический диагноз: КБС. Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. Диагноз поставлен на основании жалоб , анамнеза и данных опроса и осмотра больного: -Боли за грудиной с сжимающим, давящим и жгучим характером с иррадиацией в живот. Длительность болей 35 минут. Боль не купировалась нитроглицерином. Головокружение, чувство нехватки воздуха, одышка, потливость, а также боли в животе и тошнота. Наличие Факторов риска ИБС: Сахарный диабет 2 типа, Гиподинамия, Ожирение 1 ст. (ИМТ=34кг/м^2), Наследственность по ИБС, Пол (мужской), Возраст -Ослабление и приглушенность I тона на верхушке. Ослабление II тона над аортой. Акцент II тона на легочной артерии. ЧСС 54. Систолический шум на верхушке. Уменьшение наполнения, напряжения и величины артериального пульса. - Данных лабораторных и инструментальных исследовании: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. - повышение ферментов-сывороточных маркеров некроза сердечной мышцы Тропонин I -24, Тропонин Т – 25 (повышено) миоглобин 10 (повышен) ЛДГ- 27, КФК- 18 (повышен) ОАК: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ-воспалительный процесс Липидный спектр: Повышение показателей холестерина-гиперхолестеринемия – фактор риска ИБС Сахар крови: повышен (Сахарный диабет) – фактор риска ИБС ЭКГ: Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. (симптом флажка в ll, lll, aVF отведениях) ЭХО КГ - наличие зон снижения локальной сократимости миокарда в нижней области ЛЖ. Коронароангиография - окклюзия сосуда венечной артерии Этиология болезни вообще: тромбоз атеросклеротически измененных коронарных артерий эмболия коронарных артерий вазоспазм воспалительные поражения коронарных артерий при системных заболеваниях соединительной ткани. У данного больного: У данного пациента этиологическим фактором послужил тромбоз атеросклеротически измененной венечной артерии. Патогенез: Нарушение целостности эндотелия, эрозия или разрыв атеросклеротической бляшки адгезия тромбоцитов, формирование «тромбоцитарной пробки» наслоения эритроцитов, фибрина, тромбоцитов с быстрым ростом пристеночного тромба и полной окклюзией просвета артерии ишемическое повреждение кровоснабжаемой данной КА области миокарда (15-20 мин, обратимое состояние) некроз миокарда (необратимое состояние). Патанатомия: При микроскопическом исследовании в зоне инфаркта морфологическая картина зависит от срока ишемии. На ранних сроках выявляются перераспределение крови и потеря исчерченности мышечных волокон, а на поздних определяется зона некроза, различная в зависимости от срока давности возникновения процесса. Наиболее типичен коагуляционный некроз. При нетрансмуральном инфаркте и частичном восстановлении кровотока в поражённой артерии, а также по периферии обширного некроза обнаруживают миоцитолиз. Через 3—5 дней в зоне некроза миокарда выявляют скопление макрофагов и пролиферацию фибробластов. Через 7—10 дней в этой зоне происходит отложение коллагена. Формирование рубца может продолжаться несколько месяцев. Прогноз: Прогноз инфаркта миокарда зависит от обширности поражения сердечной мышцы, наличия сопутствующих заболеваний, времени обращения за медицинской помощью и возраста пациента. Смертность при остром инфаркте миокарда достигает 30 %. У данного пациента прогноз заболевания — условно неблагоприятный так как у него имеется сопутствующее заболевание (СД), и пожилой возраст, но инфаркт не осложненный и больной обратился за помощью в течение 35 минут. Профилактика вообще: Различают первичную и вторичную профилактику ИБС. 1. 2. Первичная профилактика ИБС состоит в проведении специальных мероприятий до появления заболевания (воздействие на факторы риска для замедления прогрессирования атеросклеротического процесса). Вторичная профилактика ИБС проводится при наличии имеющегося заболевания для предупреждения прогрессирования болезни и предотвращения последующих осложнений. Первичная профилактика: -Борьба с факторами риска -Ведение правильного образа жизни Вторичная профилактика: -отказ от вредных привычек -соблюдение диеты - физическая активность -применение ЛС (прием аспирина, статинов, бета- блокаторов,ингибиторов АПФ) - Воздействие на факторы риска: - При наличии вредных привычек – отказаться! динамические физические нагрузки (быстрая ходьба. Продолжительность физических упражнений должна составлять 30-40 мин) • ДИЕТА - При индексе массы тела более 25 кг/м2 необходимо снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к снижению АД, уменьшению концентрации в крови общего холестерина и холестерина ЛПНП, возрастанию содержания холестерина ЛПВП, увеличению толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину. • Контроль АД- При повышенном АД назначают антигипертензивные средства при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Оптимальным считают АД ниже 140/90 мм рт. ст. • При гиперхолестеринемии или комплексной форме дислипидемии необходимо снижение концентрации общего холестерина до 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛПНП до 3 ммоль/л (115 мг%) с помощью диетических мероприятий, а затем с помощью антигиперлипидемических ЛС (особенно при наличии выраженных проявлений ИБС). • При наличии сахарного диабета I типа оптимальной концентрацией глюкозы считают 5,1—6,5 ммоль/л (91—120 мг%), оптимальной пиковой концентрацией глюкозы — 7,6-9 ммоль/л (136-160 мг%). Также необходимо предотвращение серьёзных гипогликемических состояний. Для больных сахарным диабетом II типа рекомендуют более низкие значения глюкозы крови. Медикаментозная терапия- применение ЛС (Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия, Блокаторы β-адренорецепторов, Антагонисты кальция, Ингибиторы АПФ, Липидоснижающая терапия). Профилактика у данного больного: 1. 2. Пациент и так не курит Соблюдение диеты. — Уменьшение потребления животных жиров до 30% от общей энергетический ценности пищи. — Уменьшение потребления насыщенных жиров до 30% от общего количества жиров. — Потребление холестерина не более 300 мг/сут. — Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные растительного и морского происхождения. — Увеличение потребления свежих фруктов, растительной пищи, круп. — Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела. — Уменьшение потребления соли и алкоголя при повышенном АД 3. 4. Увеличение физической активности. Рекомендованы следующие физические упражнения: быстрая ходьба. Продолжительность физических упражнений должна составлять 30-40 мин: 5—10 мин разминка, 20-30 мин аэробная фаза, 5—10 мин заключительная фаза. Регулярность 4—5 раз в неделю (при более продолжительных занятиях — 2-3 раза в неделю). Воздействие на факторы риска: - необходимо снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к снижению АД, уменьшению концентрации в крови общего холестерина и холестерина ЛПНП, возрастанию содержания холестерина ЛПВП, увеличению толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину. - необходимо снижение концентрации общего холестерина до 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛПНП до 3 ммоль/л (115 мг%) с помощью диетических мероприятий, а затем с помощью антигиперлипидемических ЛС -необходимо контролировать сахар крови 5. Медикаментозная терапия- Применение ЛС (прием аспирина, статинов, бета-блокаторов,ингибиторов АПФ) Лечение болезни вообще: 1. 2. 3. 4. Обезболивающая терапия (Морфин 2-4мг каждые 5-15 минут); При неэффективности – нейролептоаналгезия (0,05-0,1 мг Фентанила и 2,5 – 10мг Дроперидола); Антиагрегантная терапия- Аспирин (162-325 мг разжевать, затем продолжить по 75150мг/сут) + Клопидогрель (300мг однократно, затем продолжить по 75 мг/сут); Антикоагулянтная терапия- Нефракционный гепарин 0,8мл в начале в/в струйно в дозе 4000 Ед, затем в/в капельно в дозе 1000 Ед/час. со скоростью 1000 ЕД в час за сутки в/в капельно; потом дробно п/к вокруг пупка: 7,5мл-2 дня, 5,0 мл-2 дня, 2.5 мл – 2 дня. Реперфузионная терапия (тромболитики, фибринолитики) - (Стрептокиназа 1,5 млн ЕД за 30-60 минут); 5. 6. 7. Антиишемическая терапия (Блокаторы β-адренорецепторов- Метопролол- 50 мг х 2 раза в 1-й день, затем по 100 мг х 2 раза в день; Бисопролол– 2.5-10.0 мг 1 раз в день) – под контролем ЧСС, АД) Ингибиторы АПФ- Лизиноприл 10-40мг 1р/сутки или Эналоприл 10-40мг 1-2 р/сутки Липидоснижающая терапия-статины: Аторвастатин 40-80мг в сутки Лечение болезни у данного болного: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Антиагрегантная терапия: Аспирин (162мг разжевать, затем продолжить по 75-мг/сут) + Клопидогрель (300мг однократно, затем продолжить по 75мг/сут); Антиишемическая терапия: Нитроглицерин: 1%-1мл в 100 мл физ.р-ра в/в капельно; Бета-блокатор Метопролол 50мг – 2 р/сут в 1ый день, затем по 100 мг 2 раза/день. Обезболивающая терапия (Морфин 2мг каждые 5-15 минут); Тромболитическая терапия (Стрептокиназа 1,5 млн ЕД за 60 минут); Антикоагулянтная терапия: Нефракционный гепарин 0,8 мл в начале в/в струйно в дозе 4000 Ед, затем в/в капельно в дозе 1000 Ед/час. ; потом дробно п/к вокруг пупка: 7,5мл-2 дня, 5,0мл-2 дня, 2.5 мл – 2 дня. ИАПФ (вазодилатирующий, натрийуретический, кардиопротективный эффект оказывает) – лизиноприл 10мг – 1 р/сутки Липидоснижающая терапия: Статин: (аторвастатин 40мг/сут;) Температурный лист ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ Название препарата Дата назначения Дата отмены 13.11 14.11 15.11 Нитроглицерин 1№-1,0 на 100 мл физ. Р-ра в/в кап со скоростью 4-5 капель в минуту 13.11 15.11 + + + 16.11 17.11 18.11 19.11 Аспирин (162мг разжевать, затем продолжить по 75-мг/сут) 13.11 Пожизненно + + + + + + + Клопидогрель (300мг однократно, затем продолжить по 75мг/сут); 13.11 На 1 год + + + + + + + Метопролол 50мг – 2 р/сут в 1ый день, затем по 100 мг 2 раза/день. 13.11 Назначается на 2 года + + + + + + + Стрептокиназа 1,5 млн ЕД за 60 минут 13.11. 14.11 + Нефракционный гепарин 0,8мл со скоростью 1000 ЕД в час за сутки в/в капельно; потом дробно п/к вокруг пупка: 7,5мл-2 дня, 5,5мл-2 дня, 2.5 мл – 2 дня 13.11. 20.11. + + + + + + + лизиноприл 40 мг – 1 р/сутки 13.11 Пожизненно + + + + + + + аторвастатин 40мг/сут 13.11 Пожизненно + + + + + + + Эпикриз: Больной Алымканов Канат Аширович 10.01.1960 года рождения находился в кардиологическом отделении НЦКТ. С 13.11.2021 по 01.12.2021. С клиническим диагнозом: КБС. Острый Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. Жалобы при поступлении: интенсивные боли за грудиной с сжимающим, давящим и жгучим характером с иррадиацией в живот. Длительность болей 35 минут. Боль не купировалась нитроглицерином. Возникло головокружение, чувство нехватки воздуха, одышка, потливость, а также боли в животе и тошнота. Из анамнеза: Пациент считает себя больным с 13.11.2021. Заболевание началось остро, раннее проявлений болезни не было, боли появились 13.11.21 утром, внезапно после сильного стресса (ссора с близким человеком). Через 30 минут была вызвана бригада скорой помощи. На ЭКГ зафиксировали инфаркт миокарда нижней стенки лж. Затем больной был транспортирован в кардиологическое отделение. К врачу до этого больной не обращался. Объективный статус: Кожные покровы бледные. Повышенная влажность кожных покровов. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок не пальпируется. При аускультаций: Ослабление и приглушенность I тона на верхушке. Ослабление II тона над аортой. Акцент II тона на легочной артерии. ЧСС 56. Систолический шум на верхушке. АД 130/95. Результаты проведенных исследований: 1. Ферменты крови: Тропонин I -24 (норма 0-0,5нг/мл), миоглобин 11 (норма менее 10 ммоль/л) КФК- 23Ед/л (до 20) Заключение: все сывороточные маркёры повышены, что свидетельствует о наличии некроза сердечной мышцы. 2. ОАК Показатель Больной Норма Гемоглобин 132 г/л 130-160 г/л Эритроциты 4,7 x 1012 4-5,1 x 1012 Цветовой показатель 0,91 0.85-1,15 Ретикулоциты 0,6 0,2-1,2 % Тромбоциты 260*109 180-320*109 СОЭ 22 мм/ч 1-10мм/ч Лейкоциты 14х109/л 4-9*109 /л Нейтрофилы 57 46-76 П/я 1 1-6% С/я 56 47-72% Базофилы 1 0-1% Эозинофилы 2 1-5 Лимфоциты 33 18-40% Моноциты 7 2-9% Заключение: наблюдается лейкоцитоз и ускореное СОЭ, что говорит о наличии воспалительного процесса. 3. Липидный спектр Общий холестерин 6,5 3,1-5,2 ммоль/л Триглицериды 2,3 до 1,7 ммоль/л; Холестерин ЛПВП 1,0 1,03-1,55ммоль/л у Холестерин ЛПНП 5,7 2,32 -3,5 ммоль/л Заключение: повышены показатели холестерина и ЛПНП- говорит о гиперхолестеринемии, что является фактором риска развития ИБС. 4. Кровь на сахар - 6,5 ммоль/л (в норме 3.3-5.5 ммоль/л) Заключение: сахар крови повышен-наличие Сахарного диабета, что является фактором риска развития ИБС. 5. ЭКГ 5. Ритм не определяется 6. ЭОС не определяется (при признаке ОИМ в стандартных отведениях) 7. ЧСС 56 8. Заключение: Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. (симптом флажка в ll, lll, aVF отведениях) 6. ЭХО КГ - наличие зон снижения локальной сократимости миокарда в нижней области ЛЖ. 7. Рентгенография органов грудной клетки: На рентгенограмме грудной клетки очаги и инфильтративные тени не выявлены. Корни не расширены. Легочной рисунок усилен. Синусы свободные. 8. Коронароангиография - окклюзия сосуда венечной артерии Заключение: окклюзия сосуда привела к некрозу нижней стенки левого желудочка. Лечение, которое получил пациент: 1. 2. 3. 4. Антиагрегантная терапия: Аспирин (162мг разжевать, затем продолжить по 75-мг/сут) + Клопидогрель (300мг однократно, затем продолжить по 75мг/сут); Антиишемическая терапия: Нитроглицерин: 1%-1мл в 100 мл физ.р-ра в/в капельно; Бета-блокатор Метопролол 50мг – 2 р/сут в 1ый день, затем по 100 мг 2 раза/день. Обезболивающая терапия (Морфин 2мг каждые 5-15 минут); Тромболитическая терапия (Стрептокиназа 1,5 млн ЕД за 60 минут); 5. 6. 7. Антикоагулянтная терапия: Нефракционный гепарин 0,8 мл в начале в/в струйно в дозе 4000 Ед, затем в/в капельно в дозе 1000 Ед/час. ; потом дробно п/к вокруг пупка: 7,5мл-2 дня, 5,0мл-2 дня, 2.5 мл – 2 дня. ИАПФ (вазодилатирующий, натрийуретический, кардиопротективный эффект оказывает) – лизиноприл 10мг – 1 р/сутки Липидоснижающая терапия: Статин: (аторвастатин 40мг/сут;) Динамика состояния на фоне лечения: На фоне проведенной терапии –отмечалась положительная динамика: болевой приступ был купирован,показатели гемодинамики стабильны,на ЭКГ исчезла зона ишемии, также в последующие дни самочувствие больного значительно улучшилось,стабилизировалось. АД 129/90. Чсс 63. Был выписан 01.12.20 из стационара в стабильном состоянии. Рекомендации при выписке: 1. 2. Наблюдение у кардиолога и эндокринолога (т.к. имеется СД) Соблюдение вторичной профилактики: не развивать вредные привычки, соблюдать прописанную диету, регулярно заниматься динамическими физ. Нагрузками, контролировать АД, контролировать сахар крови, контролировать уровень холестерина, стараться избегать сильного стресса, принимать лекарственные средства: Лизиноприл по 10 мг 1 раз в сутки.(пожизненный прием) Аспирин 75 мг 1 раз в сутки.(пожизненный прием) Клопидрогель 75 мг в сутки (в течении года) Бета-блокаторы: Метопролол 50 мг 2 раза в сутки (в течении 2 лет) Статины: Аторвастатин по 40 мг в сут(пожизненный прием)
