ФГБОУ ВО КГМУ МЗ РФ Кафедра неврологии и нейрохирургии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного: Иванов Иван Иванович Дата поступления в стационар: 28.10.21 Дата курации: с 28.10.2021 по 05.11.2021. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: G52.8 Острый левосторонний вестибулярный нейронит. Сопутствующее заболевание: Артериальная гипертензия I стадия, степень 2, риск 2. Куратор: ординатор Курск 2021 год 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович; 2. Пол – мужской; 3. Дата рождения: 23.09.1976 (45 лет); 4. Место проживания: ; 5. Профессия: водитель; 6. Дата поступления: 28.10.2021. 7. Дата курации: с 28.10.2021 по 05.11.2021 2. ЖАЛОБЫ Жалобы на выраженное головокружение, шаткость при ходьбе, тошноту и однократную рвоту. 3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI) Считает себя больным с 28.10.21 г., когда около 10 ч утра, находясь за рулём, почувствовал себя плохо, появились головокружение, тошнота, была однократная рвота. Была вызвана бригада СМП, больной доставлен в приёмное отделение ОБУЗ «КОМКБ» с подозрением на ОНМК. Госпитализирован в неврологическое отделение РСЦ №2. 4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) Рос и развивался в соответствии с возрастом. В течение 3-х лет отмечает периодическое повышение АД до 160/100 мм рт. ст. постоянно гипотензивную терапию не получал. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, гепатиты B, C, ВИЧ-инфекцию, сифилис, сахарный диабет отрицает. Аллергологический анамнез, в том числе на лекарственные препараты, не отягощён. Наследственный анамнез не отягощён. Вредные привычки отрицает. Эпиданамнез по коронавирусной инфекции отрицательный. Контакт с лицами, находящимися в группе риска по COVID-19 отрицает. 5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ(STATUS PRAESENS) Общее состояние пациента средней степени тяжести. Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени, собственной личности. На вопросы отвечает развёрнуто, инструкции выполняет. Положение тела вынужденное из-за выраженного интенсивного головокружения и тошноты. Телосложение нормостеническое. Кожный покров обычного цвета, чистый. Отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии. Температура тела 36.5 С Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное. Деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны. Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=17 в минуту. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный. При топографической перкуссии: границы легких не изменены. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон. Система органов кровообращения: Область сердца и крупных сосудов визуально не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный - площадь 1 см3, умеренной силы и величины. Пульс лучевой артерии ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса в минуту 72 удара. Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС=Ps=72. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД=130/80 мм рт. ст. Пищеварительная система: Язык с небольшим белым налетом, влажный. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, грыжевых выпячиваний нет. Стул регулярный. При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцита нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Перитональные симтомы отрицательные. Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка и поджелудочная железа не определяется. При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Мочевыделительная система: При осмотре поясничной области цвет кожи не изменен, болезненности при пальпации нет. При осмотре области мочевого пузыря над лобком выбухания нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Болезненности в области мочеточниковых точек нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система: Кожа эластична, имеет умеренную влажность. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Оволосение по мужскому типу. Неврологический статус: Общемозговые симптомы у больного: тошнота, рвота. Сознание ясное, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Головных болей нет. Менингиальные симптомы: поза свободная. Ригидности мышц заднешейных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского (верх., сред, ниж.), отрицательные. Светобоязни, гиперестезии, гиперакузии нет. Исследование черепно-мозговых нервов: I пара. Обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует. Обонятельных галлюцинаций нет. II пара. Острота зрения не снижена. Поля зрения не сужены (концентрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных участковскотома, гемианопсия: гомонимная и гетеронимная - битемпоральная биназальная, квадрантная - отсутствуют). Цветоощущение сохранено. Отсутствуют врожденные (ахроматопсия, дисхроматопсия, дальтонизм) и приобретенные (ксантопсия и др.) расстройства цветоощущения. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, артерии сужены, вены полнокровны, извиты. III, IV, VI пары. Глазные щели асимметричные (D=S). Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живая. Конвергенция не нарушена. Аккомодация в норме. Синдром Аргайла Робертсона, Бернара Горнера, Гертвига - Мажанди отрицательные. V пара. Движения нижней челюсти не ограничены. Напряжения жевательных мышц нет. Боли и парестезии в лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей нерва безболезненная. Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижечелюстной рефлексы средней живости, D=S. VII пара. Лицо симметричное. Лагофтальма, слезотечения нет. Носогубные складки не сглажены. Тест «надувания щек», оскаливания зубов без патологии. Глазные яблоки равномерно увлажнены. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен. VIII пара. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S, гипакузия, акузия отсутствуют. Вестибулярная система: головокружение в покое и при перемене положения тела. Беспокоит тошнота и рвота. Горизонтальный правонаправленный нистагм с ротаторным компонентом при взгляде в стороны, вверх. IX, Х пары. Глотание не затруднено. Фонация и артикуляция не изменены. Мягкое небо подвижно. Небные и глоточные рефлексы живые, S=D. Саливация не изменена. Вкус на задней 1/3 языка на горькое и соленое сохранен. Голос умеренно звонкий. XI пара. Голова расположена по средней линии. Поднимание плеч не затруднено. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной мышцы не снижена. Кривошеи нет. XII пара. Язык расположен во рту и при высовывании по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют. Дизартрии не отмечается. Двигательная сфера. Активные и пассивные движения в конечностях в полном объёме, удовлетворительной скорости. Гипо- и атрофии мышц нет. Фибриллярных и фасцикулярных подёргиваний нет. Тонус мышц нормальный. Гиперкинезов нет. Глубокие рефлексы с конечностей (биципитальный, триципитальный, карпо-радиальный, коленный, ахиллов) симметричны, средней живости. Поверхностные брюшные рефлексы средней живости, симметричные. Клонусы коленных чашечек и стоп не вызываются. Патологические рефлексы орального автоматизма (назолабиальный, хоботковый, сосательный и ладонно-подбородочный) отсутствуют. Патологические пирамидные рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолима, Бехтерева и Жуковского) отрицательные. Патологические синкинезии не наблюдаются. Координаторная сфера: Пальценосовая и пальцеуказательная пробы с мимопопаданием с обеих сторон. Коленнопяточнуя пробу выполняет нечетко. Интенционного тремора и адиадохокинеза не выявлено. Скандированная речь не наблюдается. В позе Ромберга – шаткость. Чувствительная сфера: Чувствительность дифференциирует. Астереогнозии нет. Болезненности в точках Эрба, Гара, Балле нет. Симптомов натяжения (Ласега, Нери, Мацкевича, Вассермана) нет. В зонах Захарьина-Геда болезненности нет. Вегетативно-трофическая сфера: Кожные покровы: окраска умеренно бледная, без трофических изменений, отеков, нормального потоотделения. Подкожный жировой слой развит умеренно. Дермографизм красный, умеренно выраженный. Оволосение по мужскому типу. Ногти обычной окраски, трофических расстройств и признаков хронической гипоксии нет. Болезненных участков в области солнечного сплетения нет. Тазовые функции: Функции тазовых органов контролирует. Высшие корковые функции: Нарушения гнозиса (агнозия: слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая, аутопагнозия, псевдополимелия, пространственная анозогнозия), праксиса агнозия, (моторная, псевдоамелия, идеаторная, конструктивная) отсутствуют. Речь сохранена (отсутствует афазия: моторная, сенсорная, амнестическая). Функции письма, чтения, счета не нарушены. Память: грубых нарушений нет (некоторое снижение памяти на даты, последовательность событий в прошлом). Внимание: способность к концентрации внимания сохранена. Интеллект не снижен. Эмоциональная сфера без грубых нарушений. Поведение адекватное. Сон не нарушен. 6. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основное заболевание: Острый левосторонний вестибулярный нейронит. Клинический диагноз был поставлен на основании: жалоб больной при поступлении: Из анамнеза заболевания: Из неврологического статуса выявлено: По данным нейровизуализационных методов исследования: КТ ГМ и МРТ ГМ 7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальная диагностика необходима с ОНМК в ВББ и болезнью Меньера. 8. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Общий анализ крови от 29.10.21 г.: Гемоглобин 159 г/л. Эритроциты 5,05 * 1012/л. ЦП 0,94. Гематокрит 47%. Тромбоциты 227 * 109/л. Лейкоциты 7,1 * 109/л. Палочкоядерные 4%. Сегментоядерные 72%. Эозинофилы 3%. Базофилы 0%. Лимфоциты 14%. Моноциты 7%. СОЭ 4 мм/ч. Общий анализ мочи от 29.10.21 г.: Количество 100 мл. Цвет желтый. Прозрачность мутная. Реакция кислая. Плотность 1022. Белок 0. Эпителий 23 в п/з. Лейкоциты 5-9 в п/з. Глюкоза крови от 29.10.21 г.: Глюкоза 4,62 ммоль/л. Биохимический анализ крови от 29.10.21 г.: Общий белок 70,8 г/л. Креатинин 86,81 мкмоль/л. Билирубин 28,4 – 11,0 – 17,4 мкмоль/л. Холестерин 5,5 ммоль/л. ТГ 1,4 ммоль/л. ЛПВП 1,4 ммоль/л. ЛПНП 3,8 ммоль/л. АЛТ 17,4 Ед/л. Амилаза 46,6 Ед/л. Мазок на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 от 28.10.21 г. отрицательный. Антитела к вирусу гепатита C от 29.10.21 г. отрицательный. Антитела к HbsAg от 29.10.21 г. отрицательный. ИФА на ВИЧ-инфекцию от 29.10.21 г. отрицательный. ИФА на сифилис от 29.10.21 г. отрицательный. R-графия ОГК от 28.10.21 г.: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции легкие без видимых очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок выражен обычно. Корни не расширены, структурные. Диафрагма контурируется, синусы свободные. Тень сердца не расширена. ЭКГ от 01.11.21 г.: Ритм синусовый, правильный. Ось сердца не отклонена. ЧСС=72 в мин. КТ головного мозга от 28.10.21 г.: КТ-данных за органические изменения вещества головного мозга не получено. МРТ головного мозга от 29.10.21 г.: убедительных МР-данных за ОНМК на момент исследования не выявлено. 9. ЛЕЧЕНИЕ Режим – палатный. Диета ОВД. Медикаментозная терапия 1) бегагистин 16 мг по 1 таб 3 раза в день; 2) дексаметазон 8 мг + физраствор 200,0 в/в кап; 3) холина альфосцерат 4,0 + физраствор 200,0 в/в кап; 4) тиамина гидрохлорид 1,0 в/м; 5) пиридоксина гидрохлорид 1,0 в/м; 6) платифиллин 0,2% 1,0 п/к вечером; 7) метоклопрамид 2,0 в/м при рвоте. Вестибулярная гимнастика. ЛФК. 10. ПРОГНОЗ По данному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. 11. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ТРУДОУСТРОЙСТВО При адекватном восстановление лечении возможно трудоспособности; трудоустройством по здоровью не будет. в полное этом выздоровление случае проблем и с
