ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра госпитальной хирургии Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Плечев В.В. Преподаватель: аспирант Гилемханов А.Р. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ История болезни больного Х. Диагноз: Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический холецистит, обострение. Сопутствующий: Поверхностный субатрофический гастрит. Поверхностный дуоденит. Катаральный эзофагит. Куратор: студентка группы Л-503А лечебного факультета Исламова Э.Д. Время курации: 19.11.21-25.11.21 Уфа-2021 I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Х. 19.07.1995, 25 лет Пол: мужской Работающий Профессия: менеджер г. Уфа, ул. Шафиева, д.20 Дата поступления 19.11.2021 Дата выписки: 26.11.2021 Клинический диагноз: Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, обострение Сопутствующий: Поверхностный субатрофический гастрит. Поверхностный дуоденит. Катаральный эзофагит. 9. Дата операции 20.11.2021. Выполнена холецистэктомия лапароскопическая, дренирование брюшной полости. 10. Обезболивание: общий наркоз, интубация. 11. Группа крови II, Rh (+) 12. Исход заболевания: продолжает находиться на лечении. Динамика основных симптомов заболевания положительная. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. II. ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО Жалобы при поступлении Больной жалуется на интенсивные распирающие боли в эпигастрии, правом подреберье, сопровождаются слабостью. Также отмечает наличие горького привкуса во рту, тошноту, отрыжку пищей. Анамнез настоящего заболевания Считает себя больным с 2015 года, когда впервые после физической нагрузки появились аналогичные боли в правом подреберье и после УЗИ был поставлен диагноз калькулезного холецистита. В дальнейшем наблюдалось рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменявшимися периодами полного отсутствия симптомов. В 2021 году отмечалось учащение обострений. Настоящее обострение началось 14 ноября 2021 года, когда появились постоянные интенсивные боли в правом подреберье, сопровождавшиеся подъемом температуры тела до 39°С с 15 по 19 октября 2021 года, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику БГМУ, в хирургическое отделение. Anamnesis vitae Родился в срок. Вскармливался молоком матери. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Родился в Уфе. Образование: высшее. Трудовой анамнез: работающий. Профессия: менеджер. Морально-психологический климат в семье благоприятный. Живет в квартире со всеми удобствами, квартира благоустроенна, жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Перенесенные заболевания: в детстве перенес ветрянку. Семейный анамнез: единственный ребенок в семье. У отца хронический панкреатит. Образ жизни малоподвижный, диету не соблюдает. Вредные привычки: курение. Алкоголем не злоупотребляет. ОРВИ раз в год-два. Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты В, С, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает. Операций, переливания крови и ее компонентов не было, процедуре диализа не подергался. Аллергологический анамнез: не отмечает. Хронические интоксикации: отрицает. Эпидемиологический анамнез: гепатит, туберкулез, малярию, венерические заболевания отрицает. За пределы города и области не выезжал. Контакт с инфекционными больными за последние 14 дней отрицает. Наркологический анамнез: употребление наркотических препаратов отрицает. Страховой анамнез: в больничном листе нуждается III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО, ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Status praesens Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Температура 36,9 С. Видимых пульсаций, расширения сосудов на туловище и конечностях не выявлено. Правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной эластичности и окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, безболезненна. Отеков не наблюдается. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы умеренной степени развития, при пальпации безболезненные. Тонус сохранен. Кости правильной формы, без деформаций, при ощупывании безболезненные. Суставы правильной конфигурации, безболезненные, движения в суставах в полном объеме. Трофических нарушений нет. Пульс симметричный, ритмичный, ЧСС 82 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. Система органов дыхания Дыхание осуществляется через нос, свободное. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено. Голос не изменен, соответствует возрасту и полу. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД 18 в минуту. Пальпация. Грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония отрицательна с обеих сторон. Нижние границы легких Топографические линии Левое легкое Правое легкое Окологрудинная - 5 межреберье Среднеключичная - 6 ребро Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро Лопаточная 10 ребро 10 ребро Околопозвоночная Th XI Th XI Активная подвижность нижнего края легких Топографические линии Левое легкое Правое легкое Среднеключичная - 4 см Средняя подмышечная 6 см 6 см Лопаточная 4 см 4 см Сердечно-сосудистая система Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Пальпация. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 82 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии и совпадает по времени с пульсом на лучевой артерии. Невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Аускультация. Число сердечных сокращений соответствует пульсу. Ритм правильный. ЧСС = 82 в минуту. Тоны сердца приглушены, не расщеплены, чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются. Артериальное давление 120/80. Перкуссия границ относительной тупости сердца: правая граница в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - 4 ребро. Система органов пищеварения Язык суховат, обложен белым налетом. Губы не изменены. Кариозно измененных зубов нет. Десны крепкие, без наложений. Не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. Пальпация. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, эпигастрии, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперэстезии не обнаружено. Перкуссия печени: Топографические линии Верхняя граница Нижняя граница Размер печеночной тупости Окологрудинная 5 межреберье 2 см ниже реберной дуги 9 см Среднеключичная 6 ребро по краю реберной дуги 10 см 10 ребро 11 см Передняя подмышечная 7 ребро Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см Перкуссия селезенки: Верхняя граница 9 ребро Нижняя 11 ребро Размеры селезенки: верхненижний 6 см переднезадний 8 см При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа с диаметром с большой палец руки. безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см; нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, при пальпации наблюдается болезненность; селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Мерфи положительный, симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского – отрицательные. болезненость при пальпации в точке Кера Аускультация. Перистальтические шумы. Система мочеотделения При осмотре поясничной области покраснений, выпячиваний не выявлено. При перкуссии почки и мочевой пузырь не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный. Цвет обычный, соломенно-желтый. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненна. Отеков нет. Нервная система Сознание ясное, больной легко вступает в контакт, правильно отвечает на вопросы, лабильности эмоций не наблюдается. Дермографизм розовый, ограниченный, быстро появляется, быстро исчезает. Рефлекс зрачков на свет D=S. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Опорно-двигательная система Припухлости суставов, покраснения кожи над ними, повышения местной температуры, утренней скованности, ограничения объема или невозможности движений нет. Лихорадка Лихорадки не отмечает. Эндокринная система Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Избыточная масса тела. Кожные покровы не изменены. Гиперпигментации нет. Язык, конечности, нос, челюсти, ушные раковины в пределах нормальных размеров. Экзофтальм отсутствует, микседемы нет. Щитовидная железа не пальпируется. IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, обострение. Предварительный диагноз поставлен на основании: 1) Жалоб больного: на интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область. Тошнота, рвота, отрыжка пищей, сухость языка и обложенность белым налетом, горечь во рту. 2) Данные анамнеза: Считает себя больным с 2015 года, когда впервые после физической нагрузки появились аналогичные боли в правом подреберье и после УЗИ был поставлен диагноз калькулезного холецистита. В дальнейшем наблюдалось рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменявшимися периодами полного отсутствия симптомов. В 2021 году отмечалось учащение обострений. Настоящее обострение началось 14 ноября 2021 года, когда появились постоянные интенсивные боли в правом подреберье, сопровождавшиеся подъемом температуры тела до 39°С с 15 по 19 октября 2021 года, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику БГМУ, в хирургическое отделение. 3) Данных объективного обследования: язык сухой, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. положительный симптом Мерфи V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. ОАК 2. ОАМ 3. RW 4. КТ ОГК 5. Группа крови, резус фактор 6. HbS 7. свертываемость, ПТИ 8. БХ крови 9. ФЭГДС 10. УЗИ органов брюшной полости, гепатопанкреальной зоны 11. ЭКГ Данные лабораторных исследований 1. 19.11.21 Общий анализ крови экспресс Ширина распределения эритроцитов 11.4% Ширина распределения эритроцита по объему 43,2% Ширина распределения тромбоцитов 12,4% Тромбокрит 0,2 Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 34,4 Средний объем эритроцита 85,9 Средний объем тромбоцита 8,8 Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците 29,5 Процентное содержание моноцитов 3,5% Процентное содержание лимфоцитов 10,3 Процентное содержание гранулоцитов 86,2 Общее количество эритроцитов 3.94 Общее количество тромбоцитов 234 Общее количество лейкоцитов 7,4 Концентрация гемоглобина 116 Гематокрит 33,9 Абсолютное количество лимфоцитов 0,7 Абсолютное значение моноцитов 0,3 Абсолютное значение гранулоцитов 6,4 Заключение: все показатели в пределах норм 2. Группа крови и резус-фактор: А (II) + 3. ОАМ: прозрачная, св/ж, удельный вес 1030, рН 5,0 Обнаружение кетоновых тел в моче: 15,0 Плоский эпителий: 1-2 в п/з Белок отр. 3. Коагулограмма Cito! 19.11.2021 Коагулограмма Cito! ПТИ 19.11.2021 102(%) АЧТВ 27,6 (сек) МНО 0,98 ПВ 14,4 (сек) Заключение: 4. Экспресс Биохимия 19.11.2021 Экспресс Биохимия ТBil БРБ CRE UREA Глюкоза (билиру прямой (креатинин) (мочевин б. об.) а) 19.11.20 36,4 13,2 98,2(мкмоль 7,48 4.36(ммоль 21 мкмоль/ мкмоль /л) (ммоль/л /л) л /л ) Заключение: повышены показатели БРБ, мочевины Общи й белок 73,3(г/ л) 5. МР с КЛА 21.11.21 отрицательно Данные клинико-инструментальных исследований 1. 19.11.2021 КТ-ОГК. По КТ свежих очагово-инфильтративных изменений в легких на момент исследования не выявлено 2. 19.11.2021 УЗИ органов брюшной полости (комплексное). Застойный желчный пузырь. Камель желчного пузыря. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. 3. ФЭГДС от 19.11.2021 Катаральный эзофагит. Поверхностный дуоденит. Поверхностный субатрофический гастрит. 4. УЗИ органов брюшной полости (комплексное) от 20.11.2021 10:45 Желчный пузырь: удален, ложе без особенности. Свободная жидкость в малом тазу и брюшной полости не визуализируется, перистальтика сохранена. 5. ЭКГ 20.11.2021: синусовый ритм. ЭОС нормальное. VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Клинический диагноз: Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический холецистит, обострение. Сопутствующий: Поверхностный субатрофический гастрит. Поверхностный дуоденит. Катаральный эзофагит. Данный диагноз был поставлен на основании анамнеза, жалоб, объективных данных и лабораторно-инструментальных методов исследования. 1) Жалоб больного: на интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область. Тошнота, рвота, отрыжка пищей, сухость языка и обложенность белым налетом, горечь во рту. 2) Данные анамнеза: Считает себя больным с 2015 года, когда впервые после физической нагрузки появились аналогичные боли в правом подреберье и после УЗИ был поставлен диагноз калькулезного холецистита. В дальнейшем наблюдалось рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменявшимися периодами полного отсутствия симптомов. В 2021 году отмечалось учащение обострений. Настоящее обострение началось 14 ноября 2021 года, когда появились постоянные интенсивные боли в правом подреберье, сопровождавшиеся подъемом температуры тела до 39°С с 15 по 19 октября 2021 года, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику БГМУ, в хирургическое отделение. 3) Данных объективного обследования: язык сухой, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. положительный симптом Мерфи, болезненость при пальпации в точке Кера 4) Лабораторных исследований: повышены показатели БРБ, мочевины 5) Инструментальных данных: Застойный желчный пузырь. Камель желчного пузыря. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Катаральный эзофагит. Поверхностный субатрофический гастрит. Поверхностный дуоденит. VII.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. . Заболевание Характеристика боли Дополнительные исследо вания Билиарная боль Постоянного характера, быстро нарастает по интенсивности с до стижением «плато», длится 4-6 ч, может отдавать в надлопаточную область справа УЗИ органов брюшной по лости Острый холецистит Более продолжительная (> 6 ч) билиарная боль с появлением ло кальной болезненности, защитно го напряжения мышц, лихорадки и/или лейкоцитоза Диспепсия Вздутие, тошнота, отрыжка, пло хая переносимость жирной пищи Язва 12-перстной кишки Абсцесс печени Инфаркт миокарда УЗИ органов брюшной по лости и/или билиосцинти графия с иминодиуксусной кислотой Эндоскопическое исследо вание верхних отделов желудочно-кишечного тракта Боль через 2 ч после приема Эндоскопическое исследо пищи, облегчающаяся после прие вание верхних отделов же ма пищи или антацидов лудочно-кишечного тракта Боль, ассоциированная с лихорад Рентгенография грудной кой и ознобом; пальпируемая пе клетки (плевральный выпот чень, болезненность и справа). Компьютерная то напряжение мография брюшной поло мышц в правом подреберье сти Электрокардиография, ак Боль/дискомфорт в правом верх тивность кардиоспецифиче нем квадранте или эпигастраль ских ферментов в крови. ной области; может иметь АСТ<150 Ед/л, АЛТ может сходство с билиарной болью быть в норме. Приступ желчной колики необходимо дифференцировать с проявлениями нижнего инфаркта миокарда, начинающейся атакой панкреатита, а также кишечной коликой. Поэтому важно полноценное физикальное исследование пациента с оценкой состояния всех систем. Для исключения инфаркта миокарда, особенно у лиц с факторами риска ИБС, целесообразно проводить регистрацию ЭКГ. Атака панкреатита характеризуется присоединением интенсивной боли опоясывающего характера, повторной рвотой. При кишечной колике дефекация и отхождение газов, как правило, приводят к облегчению боли. Жалобы на неотчетливо выраженную распирающую боль (дискомфорт) в эпигастральной области, диспепсические проявления, срыгивание, вздутие живота после приема жирной пищи не следует смешивать с билиарной коликой; эти симптомы часто встречаются при ЖКБ, но не являются специфичными для нее. Подобные симптомы нередко обозначаются как «плохая переносимость жирной или обильной пищи» и связаны с нарушенной реакцией на энтерогормоны – холецистокинин и YY-пептид. При наличии типичной билиарной боли необходимо безотлагательно провести ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. УЗИ обладает 99%-ной специфичностью в отношении выявления желчных камней, это безопасный и достаточно дешевый метод исследования. Однако у небольшой части пациентов, несмотря на наличие типичной билиарной боли, обнаружить камни не удается. При обоснованном подозрении на наличие именно билиарной боли можно подозревать дискинезию желчных путей. Для дискинезии характерна низкая фракция сокращения ЖП (<50%) по данным холецистосцинграфии с холецистокинином. Кишечная непро ходимость Перфорация пеп тической язвы Острый панкреа тит Аппендицит Пиелонефрит, па ранефрит Отличие от симптомов острого холецистита Схваткообразный характер боли Нехарактерная для холецистита локализация Усиление перистальтики «Шум плеска», положительный симптом Валя Язвенный анамнез Острейшее начало с «кинжальной» боли Отсутствие рвоты Более тяжелое общее состояние Опоясывающий характер боли Резкая болезненность в эпига стральной области и менее выра женная – в правом подреберье Общее состояние обычно менее тяжелое Боль менее интенсивная Нет иррадиации в правые надпле чье, плечо и лопатку Рвота однократная Дизурия Симптом Пастернацкого Урологический анамнез Данные дополнительных методов Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: вздутие кишечных петель и уровни жидкости Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: свобод ный газ в брюшной полости Повышение активности панкреатической амилазы в крови и моче УЗИ органов брюшной поло сти: признаки аппендицита Анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоско пия и пр.: признаки пораже ния мочевых путей IХ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: Причиной образования камней служит избыточная концентрация желчи. Различают камни двух основных видов: 1) Холестериновые. Содержание холестерина (ХС) в них >50% (и даже >90% в так называемых «чисто холестериновых камнях»). 2) Пигментные. Содержание холестерина в них <20%, они состоят преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. 2 подтипа: a. Черные (преимущественно из кальция билирубината, обычно множественные, легко крошащиеся, размером <5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). b. Коричневые (состоящие из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, муциновых гликопротеинов, холестерина, пальмитата и стеарата кальция; мягкие, слоистые, рентгенонегативные). Факторы, предрасполагающие к ХС- и пигментных желчных камней. образованию билиарного сладжа, Холестериновые камни Факторы 1. Демографические/генетические факторы: • самая высокая распространенность среди североамериканских индейцев, чилийских индейцев, чилийцев лати ноамериканского происхождения • более высокая распространенность в Северной Европе и Северной Америке по сравнению с Азией • самая низкая распространенность в Японии • семейная предрасположенность 2. Ожирение, метаболический синдром 3. Сахарный диабет 2 типа 4. Похудание на фоне низкокалорийной, особенно очень низкокалорийной диеты (≤800 ккал в сутки) 5. Женский пол 6. Прием препаратов эстрогенов 7. Возраст старше 40 лет 8. Снижение моторики ЖП с формированием билиарного сладжа: А. Продолжительное полное парен терального питание Б. Голодание В. Беременность Г. Влияние лекарств (в частности, октреотида) 9. Терапия клофибратом 10. Снижение секреции ЖК А. Первичный билиарный цирроз Б. Дефект гена CYP7A1 В. Поражение терминального отдела ileum 11. Дефект гена MDR3 12. Смешанные нарушения А. Высококалорийное питание - с высо ким содержанием жира и простых углеводов. Механизмы ↑ секреция ХС в желчь, снижение се креции ФЛ, связанные с генетиче скими факторами ↑ секреции ХС в желчь, ↓ моторики ЖП из-за снижения чувствительно сти к холецистокинину То же Мобилизация ХС из тканей с ↑ его секреции в желчь; ↓ энтерогепатиче ской циркуляции ЖК. Эстрогены стимулируют печеночные липопро теиновые рецепторы, ↑ захват ХС из пищи и его секрецию в желчь; ↓ превращение ХС в его эфиры; угне тают секрецию ЖК в желчь То же То же ↑ секреции ХС в желчь, ↓ пула и се креции ЖК, ↑ секреции муцинов? ↓ опорожнения ЖП ↑ секреции ХС в желчь ↓ содержания ЖК в желчи ↓ содержания ФЛ в желчи ↑ секреция ХС в желчь Последнее играет главную роль Б. Повреждения спинного мозга Пигментные камни 1. Демографические/генетические факторы: Азия, проживание в сельской местности 2. Хронический гемолиз 3. Алкогольный цирроз печени 4. Пернициозная анемия 5. Муковисцидоз 6. Хроническая инфекция желчных путей, па разитоз 7. Возраст 8. Заболевания/резекция подвздошной кишки, обходные анастомозы ↓ содержания ЖК в желчи ↓ опорожнения ЖП ↑ cекреции муцинов, иммуноглобу линов Деконъюгация билирубина Повышенное всасывание неконъюги рованного билирубина изза попадания ЖК в толстую кишку Образование холестериновых камней По современным представлениям, первой ступенью образования ХС-камней служит билиарный сладж. В условиях относительного избытка ХС («литогенная желчь») образуются нестабильные, обогащенные ХС пузырьки, которые сливаются в более крупные многопластинчатые структуры - преципитаты кристаллов. Образование литогенной желчи - важнейший этап камнеобразования. Непосредственные причины образования литогенной желчи: 1) повышенное образование ХС: - вследствие повышенной активности гидроксиметилглутарил-коэнзима А (HMG-CoA) редуктазы – фермента, определяющего скорость синтеза холестерина в печени - вследствие повышенного захвата холестерина клетками печени из кровотока и его переноса в желчь (в частности, на фоне употребления высококалорийной пищи, богатой углеводами и ХС), 2) измененное соотношение ХС, ФЛ, ЖК: - вследствие наследственных особенностей активности ферментов, контролирующих синтез и перенос этих составляющих, - вследствие снижения синтеза ЖК в печени и нарушения их энтерогепатической циркуляции. Образование пигментных камней При гемолизе возрастает экскреция конъюгированного билирубина в желчь, затем он подвергается деконъюгации в желчных путях под влиянием эндогенной глюкуронидазы. Образованию пигментных камней также способствуют нарушения функции эпителия ЖП по поддержанию рН желчи и образованию солей билирубина, а также выработка бактериями фосфолипазы А, которая катализирует гидролиз ФЛ желчи до лизолецитина и жирных кислот, участвующих в образовании матрикса пигментных камней Х. План лечения Оперативное: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости Код услуги Наименование Примененный Врач, вид анестезии выполнивший операцию А16.14.009.002 Холецистэктомия Интубационный Нагаев Ф.Р. лапароскопическая наркоз (19.11.2021г) Подготовка к операции: очищение кишечника Накануне вечером: Nozepam – 2 таблетки на ночь Dimedrolum – 2 таблетки Утром в день операции: Sol.Atropini 0,1% - 1ml Sol.Sibazoni 0,5% - 2ml Sol.Promedoli 2% - 1ml Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом. Ограничить прием пищи, щелочное питье. Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы). XI.ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ 1) Жалоб больного: на интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область. Тошнота, рвота, отрыжка пищей, сухость языка и обложенность белым налетом, горечь во рту. 2) Данные анамнеза: Считает себя больным с 2015 года, когда впервые после физической нагрузки появились аналогичные боли в правом подреберье и после УЗИ был поставлен диагноз калькулезного холецистита. В дальнейшем наблюдалось рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменявшимися периодами полного отсутствия симптомов. В 2021 году отмечалось учащение обострений. Настоящее обострение началось 14 ноября 2021 года, когда появились постоянные интенсивные боли в правом подреберье, сопровождавшиеся подъемом температуры тела до 39°С с 15 по 19 октября 2021 года, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику БГМУ, в хирургическое отделение. 3) Данных объективного обследования: язык сухой, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. положительный симптом Мерфи, болезненость при пальпации в точке Кера 4) Лабораторных исследований: повышены показатели БРБ, мочевины 5) Инструментальных данных: Застойный желчный пузырь. Камель желчного пузыря. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Катаральный эзофагит. Поверхностный субатрофический гастрит. Поверхностный дуоденит. Протокол операции Пациент: Х.(25 глет) Название: лапароскопическая холецистктомия Дата операции: 19.11.21. 11:00 Диагноз: Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический холецистит, обострение. Сопутствующий: Поверхностный субатрофический гастрит. Поверхностный дуоденит. Катаральный эзофагит. Ход операции: Операционное поле обработано по Гроссиху. В параумбиликальной области над пупком сделан надрез и в брюшную полость введена игла Вереша, сформирован карбоксиперитонеум в количестве 3 литров. Установлена автоматическая подача газа на уровне 1 литра в минуту. В той же точке введен 11 мм троакар, через который тубус лапароскопа с торцевой оптикой установлен в брюшной полости. В эпигастральной области и в правом подреберье под визуальным контролем в брюшную полость последовательно введены 11 мм и два 5 мм троакара. При ревизии брюшной полости установлено – желчный пузырь не увеличен в размерах, выступает из под края правой доли печени. Висцеральная брюшина над ним не изменена. Незначительные спайки между карманом Гартмана и ДПК. Париетальная брюшина без воспалительных явлений. Тупым и острым путем желчный пузырь отделен от сальника, выделены элементы шейки пузыря и пузырный проток. Ductus cysticus клипирован и пересечен на 1.5 см от ductus choledochus, также выделена и клипирована arteria cystica, отходящая от ramus dexter arteria hepaticae propriae. Пузырный проток в диаметре до 0,4 см. Ductua choledochus не расширен. Пузырь выделен из ложа от шейки, удален из брюшной полости в контейнер. Подпеченочное пространство санировано. Кровотечений нет. К ложу желчного пузыря установлена дренажная трубка. Раны передней брюшной стенки ушиты, наложены ассептические повязки. При выписке даны рекомендации: Наблюдение участкового терапевта. Консультация гастроэнтеролога. Диета с исключением экстрактивных веществ и жиров, которые обладают желчегонным действием - стол № 5. XII. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ Дата 19.11.21 Дневник 13:00 День операции Жалобы на интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область. Тошнота, рвота, отрыжка пищей, сухость языка и обложенность белым налетом, горечь во рту. Общее состояние относительно удовлетворительное. В сознании, адекватен, контактен, кожные покровы обычной окраски и влажности. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм рт. ст. ЧСС 82 в мин. язык сухой, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. положительный симптом Мерфи, болезненость при пальпации в точке Кера. Повязка сухая, чистая. Получает лечение. 20.11.21 10:00 Состояние после операции удовлетворительное, жалобы на боли в области оперативного вмешательства. Температура 36,9оС. Пульс 80 в минуту. АД 120/75 мм рт.ст. ЧДД - 18 в минуту. Кожа и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы, доступные пальпации - не пальпируются, кожа над ними не изменена. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, без особенностей, ритм правильный. Язык влажный, без налета. Status localis: Живот мягкий, болезненный в области послеоперационных ран и в эпигастрии. Симптом Менделя положительный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Селезенка не пальпируется. 22.02.21 Режим общий. Стол №5 Баралгин - по 1 таблетке 4 раза в день. Раствор глюкозы 5% - внутривенно. Sol. Promedoli 2% - 1 ml - при болях. 10:00 Состояние удовлетворительное, в области оперативного вмешательства кожа обычная, слизистые влажные, чистые, органы в норме. АД: 120/80 мм.рт.ст. Ps: 88 ударов в минуту Температура: 36,5. Удален дренаж. Общее состояние удовлетворительное. В сознании, адекватен, контактен, кожные покровы обычной окраски и влажности. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД 17 в мин. Перистальтика выслушивается, стул в норме. Мочеиспускание не нарушено. Повязка сухая, чистая. Получает лечение. XIII.ПРОГНОЗ Для жизни - благоприятный, Для выздоровления - благоприятный, Для восстановления трудоспособности - благоприятный. XIV. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ 1. Ф.И.О больного: Х. дата поступления: 19.11.21 2. Диагноз: Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический холецистит, обострение. Сопутствующий: Поверхностный субатрофический гастрит. Поверхностный дуоденит. Катаральный эзофагит. 3. Жалобы: Жалобы при поступлении Больной жалуется на интенсивные распирающие боли в эпигастрии, правом подреберье, сопровождаются слабостью. Также отмечает наличие горького привкуса во рту, тошноту, отрыжку пищей. Анамнез настоящего заболевания Считает себя больным с 2015 года, когда впервые после физической нагрузки появились аналогичные боли в правом подреберье и после УЗИ был поставлен диагноз калькулезного холецистита. В дальнейшем наблюдалось рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменявшимися периодами полного отсутствия симптомов. В 2021 году отмечалось учащение обострений. Настоящее обострение началось 14 ноября 2021 года, когда появились постоянные интенсивные боли в правом подреберье, сопровождавшиеся подъемом температуры тела до 39°С с 15 по 19 октября 2021 года, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику БГМУ, в хирургическое отделение. Anamnesis vitae Родился в срок. Вскармливался молоком матери. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Родился в Уфе. Образование: высшее. Трудовой анамнез: работающий. Профессия: менеджер. Морально-психологический климат в семье благоприятный. Живет в квартире со всеми удобствами, квартира благоустроенна, жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Перенесенные заболевания: в детстве перенес ветрянку. Семейный анамнез: единственный ребенок в семье. У отца хронический панкреатит. Образ жизни малоподвижный, диету не соблюдает. Вредные привычки: курение. Алкоголем не злоупотребляет. ОРВИ раз в год-два. Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты В, С, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает. Операций, переливания крови и ее компонентов не было, процедуре диализа не подергался. Аллергологический анамнез: не отмечает. Хронические интоксикации: отрицает. Эпидемиологический анамнез: гепатит, туберкулез, малярию, венерические заболевания отрицает. За пределы города и области не выезжал. Контакт с инфекционными больными за последние 14 дней отрицает. Наркологический анамнез: употребление наркотических препаратов отрицает. Страховой анамнез: в больничном листе нуждается 4. Данные объективного обследования: язык сухой, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. положительный симптом Мерфи, болезненость при пальпации в точке Кера 5. Лабораторные исследования: повышены показатели БРБ, мочевины 6. Инструментальные данные: Застойный желчный пузырь. Камель желчного пузыря. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Катаральный эзофагит. Поверхностный субатрофический гастрит. Поверхностный дуоденит. Проведенное лечение: 19.11.21 в плановом порядке под общим наркозом проведена лапароскопическая холецистктомия. Послеоперационный период гладкий, без особенностей. Дренаж удален на 3 день. Проведено лечение: Щадящая диета, анальгетики, инфузии 5% раствора глюкозы. На фоне проводившегося оперативного лечения отмечается положительная динамика. Больной продолжает получать лечение. Прогноз: для жизни - благоприятный, для выздоровления - благоприятный, для восстановления трудоспособности благоприятный. XV ЛИТЕРАТУРА. 1. Хирургические болезни [Текст] : учебник / ред. М. И. Кузин. – 4-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 2. Кубышкин В.А. Стрекаловский В.П. «Лапароскопическая холецистэктомия – старые проблемы в новом свете». Хирургия, 1997г. 3. Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. М. И. Кузина. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 4. Вертянкин С.В. «Лапароскопическая холецистэктомия». Москва, 1998г. 5.Хирургические болезни. Том 2 : учебник / Под ред. В.С. Савельева, А.И.Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 400 с. - ISBN 978-5-9704-1764-5 - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970417645.html (дата обращения: 11.03.2020). - Режим доступа : по подписке. 6.Клиническая хирургия. В 3 т. Том 1 [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008 Серия "Национальные руководства" - 864 с. 7.Клиническая хирургия. В 3 т. Том 2 [Электронный ресурс] / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013 Серия "Национальные руководства" - 832 с. 8. Диагностика болезней внутренних органов. Том 1. А.Н. Ожоров. Минск. 2000 год.
