МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН САМАРКАНДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ На правах рукописи УДК: 616.5-001.1-057.053.576.8.077.3.08 Фарманова Гулхаё Азаматовна «Клинико-иммунологическая характеристика атопического дерматита у детей и методы их коррекции» Диссертация на соискание академической степени магистра 5А720108–Кожные и венерические болезни Научный руководитель: к. м. н. доцент Абдуллаев Д.М. Самарканд-2021 1 АННОТАЦИЯ Изучение атопического дерматита у детей остаётся одной из наиболее актуальных проблем современной дерматологии в связи с широким распространением, частыми рецидивами, заболеванием лиц наиболее детского возраста. На сегодняшний день считается, что формирование предпосылок для возникновения, определяется предрасположенности, наличием эндогенными и экзогенными генетической факторами, способствующими развитию реакции немедленно - замедленного типа. При этом организма, наряду у микроэлементов, с больных изменением отмечены нарушение иммунологической нарушения обмена баланса веществ, реактивности витаминов, показателей неспецифического иммунитета. Современные концепции возникновения атопического дерматита, основанные на клинических, лабораторных, и экспериментальных исследованиях не раскрывают полностью механизмы развития патологического процесса, что затрудняет разработку наиболее эффективных мероприятий по лечению и профилактике этой болезни. Поэтому изучение клинико-иммунологической стороны организма, особенно микроэлементный статус приобретает в настоящее время особую актуальность. 2 ANNOTATION The study of atopic dermatitis in children remains one of the most pressing problems of modern dermatology due to the widespread occurrence, frequent relapses, and diseases of the most children.To date, it is believed that the formation of prerequisites for the occurrence is determined by the presence of a genetic predisposition, endogenous and exogenous factors that contribute to the development of an immediate reaction of a delayed type.At the same time, along with a change in the immunological reactivity of the body, the patients showed imbalances in the balance of vitamins, microelements, metabolic disorders, and indices of nonspecific immunity.Modern concepts of the onset of atopic dermatitis, based on clinical, laboratory, and experimental studies, do not fully disclose the mechanisms of the development of the pathological process, which makes it difficult to develop the most effective measures for the treatment and prevention of this disease.Therefore, the study of the clinical and immunological side of the body, especially the microelement status, is now of particular relevance. 3 Список сокращений ААС - атомно-абсорбционная спектрофотометрия. IFNγ - интерферон-гамма. АФП - абсолютный фагоцитарный показатель. ГКС – глюкокортикостероид. IgE – иммуноглобулин Е. IgM –иммуноглобулин M. IgА – иммуноглобулин A. IgG – иммуноглобулин G. ICPES - масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой. КМФ – кишечная микрофлора. МЭ – микроэлемент. СИТ –Специфическая иммунотерапия. RAST - радиоаллергосорбентный анализ крови. SCORAD (SeverityScoringofAtopicDermatitis) – оценка тяжести атопического дерматита. ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы. ПЭГ – полиэтиленгликоль. ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов. ПФ – процент фагоцитоза. ФЧ – фагоцитарное число. ШФ – щелочная фосфатаза. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ТСРβ – трансформирующий фактор роста-бета. IL – Интерлейкин. Cu – медь. МЭ – микроэлемент. Mg – магний. Na – натрий. Se – селен. Zn – цинк. Fe – железа. K – калий. 4 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Современные аспекты эпидемиологии, патогенеза, клиники и течения атопического дерматита 1.2. Иммунопатологические аспекты 1.3. Микроэлементный статус больных с атопическимдерматитом 1.4.Современная диагностика атопического дерматита 1.5. Основные направления терапии атопического дерматита ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Характеристика клинического материала 2.2. Методы исследований 2.2.1. Клинические методы диагностики атопического дерматита 2.2.2. Оценка тяжести атопического дерматита по международной системе SCORAD 2.2.3. Методы определения микроэлементов в сыворотке крови 2.2.4. Иммунологические методы 2.2.5. Метод определения микропейзажа кишечника 5 11 11 2.2.6. Биохимические методы 2.3. Методика терапии атопического дерматита 2.4. Статистические методы ГЛАВА III.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1.Эпидемиологическая характеристика и клинические проявления больных детей с атопическим дерматитом 3.2. Исследование больных по международной тест системе индекс SCORAD 3.3.Результаты микроэлементного статуса у больных атопическимдерматитом 3.4. Показатели системы иммунитета у больных атопическимдерматитом 3.5. Обоснование терапии больных атопическим дерматитом 39 39 40 40 40 17 22 23 25 31 31 33 33 33 36 38 39 49 50 54 55 3.6.Сравнительная оценка эффективности стандартного метода и дополнительной терапии 57 Заключение Выводы 60 71 Практические рекомендации 72 5 Список литературы диссертационного материала 73 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Изучение атопического дерматита у детей остаётся одной из наиболее актуальных проблем современной дерматологии в связи с широким распространением, частыми рецидивами, заболеванием лиц наиболее детского возраста [8,11]. По статистическим данным у детей занимает одно из первых мест по причинам обращаемости пациентов в поликлинику дерматологического профиля [10], ею обусловлены 30-40% всех кожных заболеваний и 20-30% случаев госпитализации в дерматологический стационар [19]. Заболевание встречается у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. Заболеваемость колеблется от 6,0% до 15,0% [12,47]. Этиопатогенетический аспект развития, освещённый в современных научных изданиях, носит весьма противоречивый характер. Так, до сих пор окончательно не определены механизмы развития иммунных отклонений в организме в целом и непосредственно в коже больных. В то же время недостаточно изучены метаболические нарушения и их взаимосвязь с иммунной реактивностью, способствующие снижению активности факторов неспецифической защиты при развитии различных форм [16,57]. На сегодняшний день считается, что формирование предпосылок для возникновения, определяется наличием генетической предрасположенности, эндогенными и экзогенными факторами, способствующими развитию реакции немедленно - замедленного типа. При этом организма, наряду у микроэлементов, с больных изменением отмечены нарушение иммунологической нарушения обмена баланса веществ, реактивности витаминов, показателей неспецифического иммунитета(Логунов В.П. 2002; Скрипкин Ю.К. соавт. 2005; Архангельская Е.И. с соавт 1998; Федоров С.М.,2004). 6 Наиболее изучены изменения микрофлоры кишечника при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Представители нормальной микрофлоры выполняют физиологически важную функцию поддержания постоянства внутренней формировании среды организма, иммунобиологической принимают реактивности участие в макроорганизма. Участвующие в развитии дисбактериоза патогенные и условно-патогенные микроорганизмы могут являться источниками инфекции. Нарушение нормоценозов способствует хронизации патологических процессов, в частности дерматозов. Однако до настоящего времени микрофлора кишечника при атопическом дерматите у детей остается малоизученной. До сих пор неизвестны показатели экологической характеристики микробиоценоза, состояние которого можно рассматривать как индикатор здоровья человека. Многочисленные эпидемиологические исследования указывают на увеличение распространения в современных условиях ряда хронических кожных заболеваний, таких как псориаз, крапивница, атопический дерматит и др., нередко сочетающихся с другими проявлениями атопического фенотипа, такими как бронхиальная астма, конъюктивит, ринит и др. В последние годы в связи с ухудшением экологической и экономической ситуации особую актуальность приобрела проблема дефицитных состояний, недостаткомэссенциальныхмикроэлементов обусловленных (МЭ). Исследования последних лет свидетельствуют о том, что обеспеченность детей микронутриентами ниже физиологических потребностей (ЩеплягинаЛ.А. с соавт., 2000). У значительной части детей поливитаминный дефицит сочетается с недостаточным поступлением в организм ряда макро- и микроэлементов и снижением их содержания в биологических жидкостях (Тутельян В.А. с соавт., 1999). Несбалансированное питание приводит к нарушениям и увеличению частоты . [7,49,76]. Обеспокоенность вызывает тот факт, что каждый 7 третий ребенок уже с периодановорожденности сенсибилизирован к тем или иным антигенам (Баранов A.A. с соавт., 2003). Дефицит микронутриентов также является одним из важных факторов риска возникновения болезни у детей (Легонькова Т.И., 2003). Механизмы развития дефицита МЭ у ребенка различны (Black R.E., 2001). Традиционно их связывают с неправильным питанием, а роль экопатологических факторов практически не учитывается. В то же время в Узбекистане многие регионы имеют выраженный дисбаланс МЭ в окружающей среде, а также в продуктах питания. Современные концепции возникновения атопического дерматита, основанные на исследованиях патологического клинических, не лабораторных, раскрывают процесса, что и экспериментальных полностью механизмы развития затрудняет разработку наиболее эффективных мероприятий по лечению и профилактике этой болезни. Поэтому изучение клинико-иммунологической стороны организма особенно микроэлементный статус приобретает в настоящее время особую актуальность. Цель и задачи исследования: Изучение терапевтической эффективности патогенетически обоснованного метода терапии АтД у детей с учётом предупреждения рецидивов заболевания и улучшение клинического течения АтД. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить особенности клинического течения атопического дерматита у детей, проживающих в Самаркандской области. 2. Оценить иммунологический статус. Определить количественные содержания иммунитета (ЦИК, иммуноглобулинов А, М, G, Е) у больных детей с атопическим дерматитом, проживающих на территории Самаркандской области, с учётом степени тяжести болезни. 8 3. Разработать современный метод лечения АтД с учётом выявления иммунологических нарушений в организме больных АтД. Научная новизна Изучены распространенность, структура и выявлены значимые диагностические и клинические проявления атопического дерматита у детей, болеющие в условиях резко континентального климата. Впервые в условиях резко-континентального климата проведены исследования уровня микронутриентов в сыворотке крови больных детей , которые выявили значительные сдвиги, характеризующиеся значительным снижением содержания микроэлементов (Zn, Fe, P, Cu, Se, Na, Ca, К, Mg). Установлена связь нарушений иммунно - микроэлементного статуса, взаимосвязь и параллели между уровнями неспецифических и специфических IgE – антител в тесте радиоаллергосорбентного метода. Разработана и внедрена в условиях резко континентального климата новая методика лечения больных детей страдающих атопическим дерматитом, “Мульти-табс малыш” в комбинации состандартной терапией и доказана его высокая терапевтическая эффективность. Практическое значение работы Предложен патогенетически обоснованный метод комплексной терапии больных детей с атопическим дерматитом, Мульти-табсмалыш перорально, в сочетании со стандартом лечения. Материалы и методы исследования Материалы исследования: Обследовано и проведено лечение 82 больных детей с атопическим дерматитом с учетом содержания параметров функции печени и почек, микроэлементов в цельной крови, клинико-иммунологические исследования. Контрольная группа составляла 20 практически здоровых лиц. 9 Методы исследования Анализ содержания микроэлементов в сыворотке крови выполняли в биохимической лаборатории больницы» (Самарканд) «Областной методом спектрофотомерии (ААС). методом абсорбции атомной многопрофильной атомно-абсорбционной Микроэлемент, на детской селен японском (Se)определялось атомно-абсорбционном спектрофотометре "Хитачи"-208. Макроэлементы: цинк (Zn) и магний (Mg) кинетическим методом; медь (Cu), железо (Fe), калий (K), кальций (Ca), натрий (Na) – колорометрическим методом на фотометре "Hospitex, Masterplus" (Финландия). Изучение уровня IgE в сыворотке крови проводился радиоиммуносорбентным методом с использованием наборов РhadebasIgE FRIST шведской фирмы PharmaciaDiagnoates АЕ на базе лаборатории «SAMARQANDTIBBIYDIAGNOSTIKA». 1. Количественное определение иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови производили методом радиальной иммунодиффузии по ManchiniG (1965) с помощью моноспецифических сывороток производства НИИЭМ АМН РФ им.Н.Ф.Гамалеина базе лаборатории «SAMARQANDTIBBIYDIAGNOSTIKA». 2. Для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови использовали метод их селективного осаждения с помощью 3,7% раствора полиэтиленгликоля (ПЭГ,м.м.6000) и спектрофотометрического измерения оптической плотности пробы [67]. Содержание ЦИК выражали в условных единицах экстинкции (Е0 450х100). Исследование проводили на базе лаборатории «SAMARQANDTIBBIYDIAGNOSTIKA». 3. Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) определяли путем инкубации смеси лейкоцитов и частичек латекса (d=1,5мк, НИИ биологического приборостроения РФ) с последующим центрифугированием и приготовлением мазка. В мазках определяли ФАН 10 по проценту фагоцитоза (ПФ), фагоцитарному числу (ФЧ) и абсолютному фагоцитарному показателю (АФП). Подсчитывали 100 нейтрофилов и вычисляли из них процент фагоцитирующих. Для определения ФЧ подсчитывали общее количество частичек латекса, захваченных активными нейтрофилами и делили это число на процент фагоцитоза. АФП вычисляли на основании подсчета общего количества лейкоцитов в 1 мкл крови, ПФ и ФЧ.исследованиевыполнено в лаборатории «SAMARQANDTIBBIYDIAGNOSTIKA». 4. Биохимические методы исследования, клинические анализы крови, мочи и кала проводили в клинической лаборатории “Областной многопрофильной детской больницы № 1” г. Самарканда. 5. Статистическая обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ее стандартной ошибки (m), с использованием критерия достоверности по Стьюденту-Фишеру. Достоверность значимых различий считались те различия, при которых значение Р было равно или меньше 0,05 (Р<0,05). Расчеты производили с использованием персонального компьютера Pentium 4 при помощи пакета «Анализ данных», встроенных функций электронных таблиц Микрософт экзел 2000 и программы «Биостат». Внедрение результатов в практику. Разработанный метод внедрен в практику здравоохранения в Самаркандский областной кожно-венерологический диспансер. Материалы проведении диссертации использованы практических занятий в при чтении лекций Самаркандском и медицинском институте, в областном кожно-венерологическом диспансере. Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, 11 библиографического указателя, содержащего 87 отечественных и иностранных источников. Объем диссертации – 82 печатных страниц формата А4, включая 10 таблиц и 17 рисунков. По теме диссертации опубликовано 4 научных работ. ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Современные аспекты эпидемиологии, патогенеза, клиники и течения атопического дерматита Проблема атопического дерматита остается одной из наиболее актуальных проблем в дерматологии в связи с широким распространением, хроническим течением, недостаточной эффективностью существующих методов лечения [2,79]. Рост заболеваемости в последнее десятилетие хроническое, с частыми рецидивами течения, недостаточная эффективность существующих методов лечения и профилактики ставят в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины [21,36,58]. Распространенность атопического дерматита в развитых странах составляет 10-20%. Манифестация симптомов атопического дерматита у детей отмечается в возрасте до 6 месяцев в 60% случаев, до 1 года в 70%, до 7 лет в 80%. В течении последних десятилетий наблюдается неуклонный рост заболеваемости атопического дерматита, усложняется его течение, отягощается исход. Атопическийдерматит часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями: с бронхиальной астмой в 30%, аллергическим ринитом в 35%, поллинозом 8%[11,39]. Атопическийдерматитявляется основной проблемой дерматологии, поскольку заболеваемость атопическимдерматитом намного выше, чем другие дерматозы. Заболеваемость у них составляет 8-16%, это самое распространённое кожное заболевание детского возраста[38,45]. В качестве синонимов для обозначения этого заболевания применяют термины «атопическая экзема» или «атопическийнейродермит». Короткий 12 Н.Г., и соавт. считают термины «атопическийнейродермит» и «атопическаяэкзема» равнозначными и при постановке диагноза надо точно указать термином «атопическийнейродерматит» или «атопическая экзема», чтобы избежать путаницы[25,31]. Лица мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. В последнее время начали исследовать ухудшение качества жизни, как пациента, так и его семьи - при этом заболевании оно довольно значительное. Патогенез заболевания остается запутанной и сложной проблемой. Причины почти всегда многофакторные. Генетические факторы, аномальные реакции на аллергены окружающей среды, избыточный или нарушенный иммунный ответ всё - это компоненты патогенеза атопического дерматита [59,67,73]. Кроме того, существует длинный список провоцирующих факторов, которые будут обсуждаться далее в этой главе. Ведущая роль в развитииАтД у детейпринадлежит эндогенным факторам (наследственная предрасположенность, атопия, генетически обусловленная дисфункция кожного барьера (нарушение функциональных и биохимических процессов в коже), гиперреактивность кожи, функциональные нарушения нервной системы, которые в сочетании с различными аллергенными и неаллергенными экзогенными факторами (стресс, механическое воздействие на кожу, микробный фактор, нерациональное питание, антибиотикотерапия и вакцинация, сухой воздух и т.д.) приводят к развитию клинической картины. Несмотря на многочисленные исследования, как в нашей стране, так и за рубежом, этиология и недостаточно патогенез атопического изученными. продолжающееся Этим совершенствование дерматита считаются обстоятельством всех еще объясняется существующих методов лечения и профилактики рецидивов, а дальнейшие разработки наиболее заслуживающих внимания концепций 13 этиологии и патогенеза с применением современных способов исследования являются необходимым этапом. Существует несколько концепций этиологии и патогенеза АтД. Наиболее распространенными (мультифакториальный являются полигенный тип генетически определённая наследования) особенность иммунного ответа на поступление аллергенов. Патогенез заболевания остается запутанной и сложной. Характерные черты иммунного ответа атопиков преобладание Т-хелперов II, которые в свою очередь активируют В-лимфоциты, способствуя развитию гуморального иммунного ответа продуцируяинтерлейкин 4, который в свою очередь синтезирует IgE и частично подавляет Th1-клеточные реакции, что способствует развитию инфекционного процесса.Атопию можно выделить как «семейную гиперчувствительность кожи к воздействию веществ окружающей среды с гиперпродукциейIgE и/или нарушением неспецифической реактивности». Риск развития у больных выше в семьях, которые имеют аллергические заболевания или реакции. Если оба родителя здоровы, риск развития у ребёнка составляет 10-20%, если болен один из родителей - 40-50%, если больны оба родителя – 70 - 80%[70,85]. Основными провоцирующими факторами при атопическомдерматите являются: неспецифические факторы (жесткая вода, синтетическая одежда, не соблюдение гигиены, инфекции, иммунизации, микробная колонизация кожи, изменения климата, фоточувствительность, эмоциональные воздействия и стресс) и специфические факторы (аллергии к пищевым продуктам, домашней пыли, пыльцу растений, шерсть животных и т.д.). Из-за нарушения барьерной функции кожи пациенты с атопическимдерматитом в целом более подвержены раздражению кожи независимо от источника, которым может быть мыло, частый контакт с водой, шерсть, синтетические ткани, потение. Такие пациенты также подругому реагируют на триггеры, активирующие иммунную систему 14 (инфекции, бактериальная колонизация, иммунизация) и на эмоциональный стресс. Гиперчувствительность к специфическим аллергенам можно определить с помощью кожных проб (прик-тест и лоскутный тест), радиоаллергосорбентного провокационного анализа теста. крови Роль (RAST) пищевых и прямого аллергий при атопическомдерматите в целом переоценивается. Значимые пищевые аллергии обнаруживают у 10-20% пациентов, почти исключительно у младенцев и маленьких детей, у которых уже есть выраженное кожное заболевание. Золотым стандартом диагностики пищевой аллергии является двойной слепой, плацебо-контролируемый тест с пероральной провокацией. Если он положителен, следует избегать соответствующей пищи. Важно, чтобы больному не приходилось избегать слишком большого спектра пищевых продуктов, поскольку такой подход редко бывает оправданным и может привести к нарушениям питания. Больного необходимо время от времени подвергать повторной провокации, чтобы подтвердить необходимость дальнейшего воздержания от данных продуктов [5,32]. Некоторые пациенты отмечают, что течение болезни ухудшается после воздействия пыльцы деревьев, цветов, трав, шерсти животных или клещей домашней пыли. Если прик-тест и серологические исследования подтверждают наличие аллергии, следует предпринять соответствующие меры для ограничения контакта с аллергеном. При аллергии на шерсть животных надо избегать контакта с ними. В случае клещей домашней пыли помогают специальные покрытия для матрасов, подушек и постельных принадлежностей, частая стирка постельного белья, уборка с помощью пылесоса и удаление ковров и мягкой мебели. В случае аллергии на пыльцу ситуация представляется более затрудненной. На сегодняшныйдень применяется создана учёными Лондонского университета. 15 классификациякоторая была А. Клинические периоды в зависимости от возраста: Младенческий (с 1-мес. до 2-х лет); Детский (с 2-х лет до 13 лет); Подростковый и взрослый (старше 13 лет). В. Стадии развития заболевания: Острая (зуд кожи, папулы, микровезикулы на фоне эритемы, множественные расчёсы и эрозии, выделение серозного экссудата); Подострая (эритема, шелушения и расчёсы на фоне уплотнения кожи); Хроническая (утолщенные бляшки, фиброзные подчеркнутый рисунок кожи – лихенизация). С. Клинико – морфологические формы заболевания: Экссудативная; Эритематозная; Эритематосквамозная; Эритематосквамозная с лихенизацией; Лихеноидная. D. По тяжести течения: Легкое течение; Среднетяжелое течение; Тяжелое течение. E. По распространенности процесса: Распространенный; Локальный; Диффузный; F. Клинико-этиологические варианты: С пищевой сенсибилизацией; С клещевой сенсибилизацией; С грибковой сенсибилизацией; 16 папулы, С пыльцевой сенсибилизацией; С вторичным инфицированием. Е. Осложнения: Бактериальная инфекция; Вирусная инфекция; Грибковое поражение. Характерным признаком атопического дерматита является зуд, часто сильный и непрерывный. В острой стадии заболевания пациенты практически не могут контролировать позывы к расчесам. Клинические признаки атопического дерматита меняются в зависимости от стадии заболевания (острой или хронической) и возраста пациента. Острая стадия характеризуется эритематозными пятнами с границами неправильной формы с наличием чешуек, везикул, мокнутия, корок и, почти всегда, экскориацией. В хронической стадии в очагах наблюдается усиленный рельеф кожных линий, что обозначается как лихенификация. Возможны изменения пигментации, например, белый лишай – ограниченная локальная гипопигментация, которая особенно часто встречается на щеках и лучше заметна у лиц с тёмной кожей. А также, после разрешения воспалительных пятен остается вторичная воспалительная гипо- или гиперпигментация. Почти у 95% пациентов наблюдается сухая кожа, так как понижена выработка и выделение кожного сала. Другие типичные признаки атопического дерматита включают выраженные периорбитальные складки (линии Денни-Моргана), латеральное истончение бровей (признак Хертоге), белый дермографизм и гиперлинеарность ладоней (ихтиозная ладонь). Фолликулярный кератоз – закупорка волосяных фолликулов главным образом в области задней поверхности плеча (зона трицепса) чаще встречается у пациентов – атопиков [1,18,51]. Это явление может также наблюдаться на бедрах и щеках. 17 А также существует целый ряд симптомов, которые не всегда сопровождают атопическийдерматит: симптом удвоения складки нижнего века; незначительная инфильтрация и гиперемия стоп, трещины, шелушения; ногти теряют продольную исчерченность и становятся как бы полированным; истончение волос в затылочной области головы, частичное или полное исчезновение волос на бровях. Существует целый ряд клинических вариантов атопического дерматита. Например, атопическийхейлит и нейродермит голеностоп. Еще один вариант - нуммулярный (монетовидный) дерматит, который чаще наблюдается в первые три года жизни и, ассоциируется с менее тяжёлым заболеванием. Дисгидротическийатопическийдерматиткистей и стоп также может быть проявлением бактериальная атопического инфекция, дерматита.Вторичная вызываемая Staphylococcusaureus(импетигонизированныйатопический обычно дерматит) и диссеминированная инфекция вируса простого герпеса (герпетиформный дерматит) оченьчасто приводят к госпитализации больных в стационар [8,24,60]. 1.2. Иммунопатологические аспекты В настоящее хроническое время рецидивирующее под атопическимдерматитомпонимают аллергическое заболевание кожи, характеризующееся экссудативными и лихеноидными высыпаниями, повышенным уровнем сывороточного IgE и гиперчувствительностью к специфическим раздражителям. При этом, как показано в ряде работ отечественных и зарубежных исследователей, лишь у некоторых больных повышен уровень общего и аллерген специфического IgE, что позволяет отнести только этих больных к группе с IgE - опосредованным типом 18 заболевания. У некоторых больных не было выявленоIgE-опосредованной гиперчувствительности в патогенезе, однако имеет место гиперчувствительность замедленного типа. [17,86]. Кроме них выявляются больные, у которых в патогенезе принимают участие несколько типов аллергических реакций - группа смешанного типа. И у ряда больных патогенез атопического дерматита обусловлен другими, не иммунными механизмами. [54,87]. Понятие «атопии» в медицину ввели в 1923 году Coca и Cooke. Сам термин первоначально объединял клинические проявления таких внешне не схожих заболеваний как астма, крапивница, пищевая аллергия, которые в настоящее время рассматривают как варианты гиперчувствительности немедленного типа. Кроме иммунных механизмов, все формы атопии объединяет и то, что они чаще возникают у людей, чьи родители имеют аналогичные недуги. Эта закономерность не является строгой, однако некоторыми авторами термин «атопия» трактуется как генетическая обусловленность соответствующих аллергических реакций, что означает неизлечимость всех форм атопии, включая и атопическийдерматит. Такая подмена понятий, как будет показано ниже, абсолютно не обоснованна. Термин «атопическийдерматит» для обозначения этой болезни в настоящее время стал общепринятым [6,48,74].При изучении иммунного статуса у больных были установлены значительные нарушения клеточного звена иммунитета и неспецифических факторов защиты, проявляющиеся в выраженной лимфоцитопении, снижением функциональной активности и содержания Т-лимфоцитов. Также были выявлены резкое подавление функциональной активности Т-супрессоров и уменьшение количества Тхелперов. Выявленные нарушения были напрямую зависимы от продолжительности заболевания, выраженности клинических проявлений и менялись с возрастом [24,63]. Нарушения неспецифических факторов защиты в организме больных проявляются в снижении функциональной активности нейтрофилов (процент фагоцитоза, фагоцитарное число, 19 абсолютный фагоцитарный показатель), способности к спонтанному и комплементарному розеткообразованиюнейтрофильных лейкоцитов, в уменьшении числа их цитоплазматических гранул. [33,71]. Этими нарушениями, возможно, и объясняются часто наблюдаемые осложнения атопического процесса - вторичная стрепто- и стафилодермия, которые отягощают течение болезни и приводят к дополнительной сенсибилизации организма [14,27,42,60]. Показатели гуморального иммунитета (общее количество В-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, М, G) у больных существенно не изменяются [20,46,78]. Установлена положительная ассоциация антигенов системы гистосовместимости (НBА) В22 и СD1 у больных [31,48,76]. Указанная ассоциация антигенов отмечена у лиц славянской расы преимущественно русской национальности, что позволяет считать эти антигены генетическими маркерами для лиц славянской расы [28,51,88]. Полученные сведения углубляют представления о механизмах реализации генетической предрасположенности к развитию иммунопатологических состояний. Выявлена зависимость показателей супрессорной функции Т-лимфоцитов и содержания Т-хелперов от НLА фенотипа, о чем свидетельствует снижение супрессорной функции и число Т-хелперов у больных с маркерами НLА-В22 и СD1 [30,55,86,92]. Выявленные иммунные нарушения позволили разработать новую концепцию патогенеза. предрасположенность, У лиц, подтверждаемая имеющих наследственную положительной ассоциацией антигенов системы гистосовместимости (В22 и С/м), повышается синтез простагландина Р2α, что вызывает усиленную стимуляцию синтеза циклического гуанозинмонофосфата, который активирует выработку гистамина, серотонина и других медиаторов аллергии, способствует развитию аллергических проницаемости сосудов и воспалительных [7,38,73]. реакций, Одновременно с повышению увеличением образования простагландина Р2α повышается синтез простагландина Е1, но его концентрация значительно 20 снижена по отношению к увеличивающейся содержания концентрации простагландина простагландина Е1, нарушение Р201. его Недостаток соотношения с содержанием простагландина Р2α приводит к недостаточной стимуляции синтеза циклического аденозинмонофосфата, подавляющего формирование аллергических и воспалительных реакций, выработку медиаторов аллергии [9,25,52]. Таким образом, у больных в результате повышения содержания Р2а и нарушения соотношения ПГE1/ПГФ2α и цАМФ/цГМФ происходит преобладание простагландина Р2α и циклического гуанозинмонофосфата, что является одной из причин развития заболевания [18,61]. В тромбоцитах периферической крови больных установлено усиление синтеза и экскреции серотонина в кровяное русло. Реакция высвобождения тромбоцитов, в результате которой серотонин поступает в кровь, регулируется простагландинами. Простагландин Е1 ее подавляет, а простагландин Р2α провоцирует [59,84]. Простагландины и циклические нуклеотиды являются одним из факторов многокомпонентной системы регуляции иммунного ответа. Повышение их синтеза приводит к изменениям иммунологической реактивности и вызывает глубокие иммунологические расстройства, проявляющиеся в подавлении клеточного иммунитета. [27,41,54]. Изменения иммунного статуса способствуют повышению аллергической реактивности и наряду с простагландинами и циклическими нуклеотидами приводят к формированию атопического процесса. Степень выраженности установленных нарушений дисбаланса простагландинов, циклических нуклеотидов и иммунологической реактивности отражается на остроте клинических проявлений и течении процесса [3,45]. Одновременно с состоянием иммунной функциональные недостаточности изменения в у больных деятельности ЦНС, констатируют преобладание активности безусловных рефлексов над активностью условных рефлексов, нарушения равновесия между деятельностью симпатических и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы, изменения 21 функционального состояния рецепторов кожи в виде диссоциации кожной чувствительности [12,44,56,62]. Таким образом, угнетение иммунной реактивности у больных развивается не изолированно, не только на основе генетической предрасположенности, но и в результате сложных нейроэндокринно – гуморальных сдвигов, изменяющих трофику тканей [7,60]. По данным ряда исследователей, в развитии главную роль играют Тлимфоциты, несущие на своей поверхности специфические рецепторы к антигену и выделяющие ряд противовоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО-α. Выброс биологически активных веществ вызывает развитие тканевых реакций воспаления, что клинически проявляется аллергическим ответом в виде гиперемии, отека, зуда. Антигенная стимуляция приводит к синтезу ИЛ-2, причем ИЛ-2 продуцирующая способность СД4-клеток у больных выше, чем у здоровых людей [53,65]. Противовоспалительные цитокины вызывают индукцию экспрессии молекул адгезии на лейкоцитах и эндотелиальных клетках, вследствие чего стимулируется приток лейкоцитов из сосудистого русла в очаг воспаления путем их трансэндотелиальной миграции. Дальнейшее продвижение и накопление иммунокомпетентных клеток в очаге воспаления контролируется хемокинами, которые продуцируются макрофагами и эндотелиальными клетками. Клеточный инфильтрат в очаге воспаления, состоящий из нейтрофилов, эозинофилов и макрофагов, способствует дальнейшему развитию аллергического воспаления. Полиморфный инфильтрат в коже при – результат действия образовавшихся противовоспалительных цитокинов, в том числе ФНО-α. Таким образом, в аллергических реакциях замедленного типа участвуют Пн- лимфоциты, макрофаги, эндотелиальные клетки и секретируемые ими цитокины[4,79]. Безусловно, основным, но не единственным механизмом формирования следует признать аллергические реакции 1-го типа. Какие бы типы аллергических реакций не принимали 22 участие в формировании данного заболевания, ключевым звеном патогенеза является выработка у этих больных противовоспалительных цитокинов и хемокинов, ответственных за формирование хронического аллергического воспаления. Это в первую очередь IL-4 и рецептор к IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, IL-18, ТСРβ (трансформирующий фактор роста-бета), ТОТα (фактор некроза опухоли-альфа), СМ-СБР (гранулоцитарно макрофагальная колонна), IFNγ (интерферон-гамма). Для полноценной аллергической реакции необходимо формирование большого количества хемокинов, ответственных за хемотаксис моноцитов, базофилов (CCL2), индицирование и привлечение CCLn (или Eotaxin) в место аллергической реакций эозинофилов, выделение содержимого гранул эозинофилов (CCL5 или RANTES) [31,67,89]. Таким образом, резюмируя представленные в статье материалы, можно отметить, что в настоящее время не существует единой общепризнанной теории возникновения. На развитие заболевания влияют множественные эндогенные (нейроаллергические, эндокринные, обменные и др.) средовые и наследственные факторы. Активное изучение этиопатогенезас применением современных клинико-морфологических, молекулярно-генетических методов исследования выявило ключевую роль таких процессов, как апоптоз, пролиферация, инвазия, воспаление в формировании. При этом важную роль в возникновении, клиническом течении и прогнозе заболевания играют цитокины и в частности факторы некроза опухолей и их рецепторы. В то же время, пока не ясно какие именно мутации генов этих цитокинов связаны с развитием. 1.3. Микроэлементный статус Эссенциальные функционировании микроэлементы человеческого играют организма, важную прямо или роль в косвенно участвуя во всех процессах жизнедеятельности. Их дисбаланс может крайне негативно отражаться на 23 жизнеспособности клеток и функциональном состоянии организма в целом. Это особенно актуально в ситуациях, связанных с аллергическими компонентами. В последние годы начинают распространяться медицинские технологии повышения функциональных возможностей организма, путем оптимизации минерального обмена с использованием препаратов, содержащих необходимые макро- и микроэлементы, витамины и другие биологически активные добавки (БАД) (Бобровницкий, 2003; Ушаков, 2005). Обладая сопоставимой эффективностью с традиционными лекарственными средствами, они имеют целый ряд преимуществ, включая отсутствие побочных эффектов, более адекватную и направленную коррекцию метаболизма, иммунной системы и их регуляции (Быков, 2009; Дубовой, 2009). Это открывает возможность целенаправленного воздействия на функциональное состояние организма человека, однако требует понимания соответствующих взаимозависимостей. Поэтому анализ на содержание в крови того или иного микроэлемента является важным диагностическим обследованием. В частности, если уровень калия, кальция, цинка, селена, железы, магния, меди и других элементов в организме понижен или повышен, то это не может не отразиться на состоянии здоровья. Роль микроэлементов в патогенезе и его применения в терапии до сих пор является спорной и широко обсуждается в литературе. Ответы возникающих при этом вопросов имеют не только теоретическое, но и, в первую очередь, клиническое значения. Прежде всего, речь идет о возможности изучения элементного статуса при его коррекции с учетом анализа микропейзажа и иммунологических показателей. Это не только позволит получить новые знания о патогенезе аутоиммунного повреждения, но и может оказаться основой для 24 разработки новых подходов, как к профилактике, так и к терапии, что определяет важность и актуальность настоящего исследования. 1.4. Современная диагностика атопического дерматита Диагноз атопического дерматита обычно устанавливается клинически. В настоящее время применяются большие и малые критерии диагностики: (Hanifin, Rajka, ActaDerm. 92^44, 1980) А. Большие (обязательные) критерии диагностики: Пруриго (зуд) при наличии даже минимальных проявлений на коже; Типичная морфология и локализация (лицо, шея, подмышечные впадины, локтевые и подколенные ямки, паховая область, волосистая часть головы, под мочками ушей и т.д); Индивидуальная или семейная история атопического заболевания; Хроническое рецидивирующее течение. В. Малые (дополнительные) критерии диагностики: Повышенный уровень общего и специфических IgE-антител; Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет); Гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв; Pityriasisalba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса); Фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей); Шелушение, ксероз, ихтиоз; Неспецифические дерматиты рук и ног; Частые инфекционные поражения кожи (стафилококковой, грибковой, герпетической природы); Белый дермографизм; Зуд при повышенном потоотделении; Складки на передней поверхности шеи; Темные круги вокруг глаз (аллергическое сияние); 25 Шелушение, покраснение, зуд после принятия ванн (наблюдается у детей до 2-х лет). (Для постановки диагноза обязательно должно быть сочетание трех больших и не менее трех малых критериев). Дополнительные исследования могут включать определение общего количества IgE, идентификацию аллерген - специфического IgE посредством радиоаллергосорбентного теста (RAST), тесты на аллергию (прик-тест или лоскутный тест) и провокационные пробы с приёмом внутрь возможных пищевых аллергенов. В некоторых случаях могут потребоваться посевы на бактериальную или вирусную культуру[20,35,62]. Хотя, данных исследований обычно бывает достаточно, для ведения конкретного пациента, необходимо подчеркнуть, что золотого стандарта для постановки абсолютного диагноза атопического дерматита все ещё нет. В медицинской литературе это отражается в попытках авторов осмыслить частоту и распространённость этого заболевания, а также связь атопического дерматита с другими заболеваниями. Тяжесть атопического дерматита можно определить количественно посредством целого ряда индексов с подсчетом баллов. Это позволяет лучше оценить ответ на терапию и является важной частью анализов всех клинических мероприятий. Мы предпочитаем пользоваться индексом тяжести атопического дерматита SCORAD (SeverityScoringofAtopicDermatitis)[30,37,82]. 1.5.Основные направления терапии атопического дерматита При атопическомдерматите важное место занимает особая диета. В периоды обострения за питанием следует следить особо внимательно. Продуктов питания, способных вызвать обострение аллергии (в частности, цитрусовые, сладости, напитки и т.п.) ребенок и его мама должны исключить из рациона. 26 Проявления аллергии в разном возрасте различны. На первом и втором году жизни у детей часто преобладает пищевая аллергия. У маленьких детей лечение пищевой аллергии - достаточно сложный процесс. Для ребенка и его мамы, в период кормления необходимо грамотно подобрать диету - это один из главных принципов, профилактики и лечения атопического дерматита. У больных,атопическимдерматитом, в еде не должны присутствовать аллергены, а диета должна быть специальная, строго предписанная врачом. Существуют продукты, употребление которых следует свести к минимуму при атопическом дерматите: Строго не рекомендуется употребление морепродуктов, шоколада, цитрусовых, орехов, кофе, майонеза, баклажанов, горчицы, специй, томатов, красного перца, молока, яиц, сосисок, колбас, грибов, газированных напитков, клубники, земляники, меда, арбузов, ананасов и т.п. Можно: крупяные и овощные супы; вегетарианские супы; масло оливковое; отварной картофель; каши из гречневой, рисовой, овсяной круп; молочнокислые продукты; огурцы; петрушка; чай; отрубной или цельнозерновой хлеб; укроп; яблоки, биойогурты без добавок; однодневный творог; простокваша, компот из яблок или из сухофруктов (кроме изюма) [9,86]. Все факторы, которые усиливают потение и зуд (например, физическая нагрузка) стоит избегать. Нужно контролировать воздействие температуры и влажности, избегая их крайних значений. Влажность воздуха, которая считается оптимальной - 40%. Сушка вещей должна проходить вне комнаты, где находится больной. Больным противопоказано носить одежду из грубых тканей. Перед ноской новой одежды ее необходимо тщательно простирывать. При стирке одежды и постельных принадлежностей нужно стараться использовать минимальное количество кондиционера для белья, после чего белье нужно дополнительно 27 прополоскать. Стоит исключить использование средств личной гигиены, содержащих спирт[15]. По возможности следует избегать стрессовых ситуаций. 1-2 раза в неделю следует проводить смену постельного белья. Очень важно обеспечить устранение источников скопления пыли и плесени. Телевизор, компьютер, бытовую технику из спальни больного следует убрать. Легкая, влажная уборка проводится 1 раз в день, генеральная уборка не реже 1 раза в неделю. Очень рекомендовано на кухне поместить вытяжку. В спальне полезно установить очиститель воздуха. Кондиционеры с фильтром на выходе хороши в жаркое время года, а также в доме, где находится больной, нельзя курить. Большое внимание следует уделять водным процедурам. Новорожденного ребенка, как и в первый год его жизни, важно правильно купать. Мылом пользоваться нельзя, предпочтительнее всего использовать масла для душа или лечебный шампуни (Скин-кап и т.п.). После душа больному обязательно необходимо смазать кожу увлажняющими средствами [3,54]. Длительное пребывание на солнце противопоказано всем пациентам страдающим атопическимдерматитом. В основе атопического дерматита лежит аллергическое воспаление, поэтому основу лечения составляют противоаллергические и противовоспалительные препараты. Полиорганность поражений требует проведения системной базисной терапии противоаллергическими препаратами. Заболевание имеет хроническое течение – лечение должно быть этапным и продолжительным [22,50,57]. Антигистаминные препараты дают небольшое уменьшение зуда, связанного с обострением атопического дерматита. Как правило, следует назначать седативные H1-антигистаминные препараты с учетом рекомендаций относительно возраста пациента. Обычно назначают 28 доксиламинасукцинат, диметинденамалеат или гидроксизин. Как правило, достаточно принимать эти препараты только вечером. Хотя, официально рекомендуется постепенно понижать дозу после длительного применения этих препаратов, на практике при отмене препарата не возникает никаких проблем. У некоторых больных может отмечаться парадоксальная реакция на препараты: вместо седативного эффекта наблюдается гиперреактивность. Неседативные антигистаминные препараты, такие как лоратадин или цетиризин или более современные левоцетиризинадигидрохлорид, дескарбоэтоксилоратидин часто прописываются или при атопическомдерматите, но надежных доказательств их эффективности нет. Следует воздерживаться от длительного применения антигистаминных препаратов в связи её гепатотоксичности [9,77]. Не стоит ни в коем случае расчесывать и растирать кожу, иначе все средства для лечения атопического дерматита будут неэффективны[55]. Важно напоминать больных о том, что только врач может поставить точный диагноз и назначить адекватное лечение. При этом вылечить атопическийдерматит полностью невозможно, так как это хроническое заболевание. Тем не менее, существуют методы и средства, способные уменьшить покраснения и устранить зуд. Прежде всего, стоит попытаться устранить аллерген, который может вызвать у больных негативную реакцию. Принимая во внимание степень обострения, нужно обеспечивать бережный уход за кожей больного. Возможны случаи, когда аллергические воспаления протекают без явных клинических воспалений, при этом изменяются свойства кожи. Влажность и проницаемость кожи страдают в первую очередь. Для устранения симптомов хорошо помогает лечебная косметика. Нарушенные свойства кожных покровов хорошо восстанавливаются с помощью витаминизированной косметики. 29 Одним из излюбленных мероприятий является применение «влажных пижам» при лечении обострений атопического дерматита. Ранее этот метод применялся только для пациентов стационара, но его можно адаптировать и для домашнего использования[75,81]. Обычно уже через несколько дней наступает такое потрясающее улучшение, что можно возобновить поддерживающее лечение. Также выпускаются специальные хлопчатобумажные пижамы, которые закрывают все тело, включая кисти и стопы, и оставляют открытой только голову. Такие пижамы эффективно препятствуют расчесам, посредством которых ребенок может нанести себе вред. Еще одна усовершенствованная ткань для таких комбинезонов имеет серебряное покрытие на внутренней стороне. Это серебряное покрытие оказывает антибактериальное действие, особенно против Staphylococcusaureus. В клинических исследованиях пижамы с таким покрытием были более эффективны, чем обыкновенные хлопчатобумажные. Местные кортикостероиды противовоспалительными дерматита. остаются средствами Существует много новых для наиболее эффективными лечения препаратов атопического с улучшенным соотношением пользы и риска. В качестве активных действующих веществ к этой группе относятся предникарб, гидрокортизона 17-бутират, гидрокортизона ацетат, метилпреднизолон и мометазонафлуорат. Значительная часть населения опасаются кортикостероидов в любой форме, и упорно возражают против их назначения. Несомненно, что при длительном применении или неправильном выборе кортикостероидов, наблюдаются побочные действия (включая пурпуру, стрии, телеангиэктазии, акне, гирсутизм и даже системные эффекты), однако в большинстве случаев проблемы, связанные с отсутствием лечения при атопическомдерматите, намного превышают риск при адекватном применении кортикостероидов. Следует терпеливо убеждать пациента в 30 этом, но часто такая задача оказывается невыполнимой и в результате страдает сам больной [16,28,65]. Существует два основных подхода к кратковременному применению местных кортикостероидов - метод ступеней и метод интервалов. При ступенчатом методе более мощный кортикостероид, применявшийся вначале, заменяется либо аналогичным препаратом с тем же действующим веществом, но в меньшей концентрации, либо другим, более слабым кортикостероидом. Например, во время обострения заболевания препарат наносят один раз в день, затем через день или через два дня на третий. Многие дерматологи часто применяют препарат с кортикостероидом только раз в неделю в течение многих месяцев: этот способ, как правило, эффективен, причем риск побочных эффектов полностью отсутствует. Поскольку зуд обычно усиливается ночью, рекомендуется применять кортикостероидный препарат вечером. По возможности следует избегать нанесения препарата на лицо и гениталии. Если это абсолютно необходимо, следует применять крем или мазь исключительно с гидрокортизоном [5,42,80]. Местные иммуномодулирующие препараты:макролиды,такролимус («Протопик») и пимекролимус («Элидел») были недавно внедрены в практику в качестве местных препаратов и постепенно становятся доступными во всем мире. Оба действуют так же, как циклоспорин А, блокируя транскрипцию генов провоспалительных цитокинов. Местные препараты были испытаны на взрослых и детях с атопическим дерматитом, они имеют примерно такую же эффективность, как и кортикостероиды средней фармакологической активности. Однако данные препараты не имеют побочных действий, как атрофия кожи, которые обычно отмечаются при длительном применении кортикостероидов. Пока нет никаких указаний на возможность других серьезных проблем, при их длительном применении. Поскольку они относятся к группе иммуномодуляторов, существуют опасения, что они могут способствовать 31 развитию опухолей кожи, особенно, если применение препаратов неправильно комбинируют с ультрафиолетовым облучением [13,57,84,87]. Специфической проблемой при применении такролимуса является сильное жжение при его нанесении на кожу. Жжение обычно проходит через несколько дней лечения и лишь иногда бывает причиной прекращения терапии, однако этот факт может ограничивать назначение такролимуса у маленьких детей. Но при применении пимекролимуса такой проблемы не отмечается. Основными показаниями к применению этих макролидов в нынешнее время являются различные дерматиты лица, гениталий и кожных складок, которые не реагируют на применение кортикостероидов слабой силы действия, а также редкие торпидные случаи распространённыхзаболеваний, при которых в прошлом назначался внутрь циклоспорин А [22,40,69]. При атопичеком дерматите вочагах мокнутия часто определяется в большом количестве Staphylococcusaureus. Традиционно такие очаги обрабатываются анилиновыми красителями, которые оказывают как вяжущее, так и антимикробное действие. Например, генциан фиолетовый эффективен при грамположительных микроорганизмах. [27,55,84]. При необходимости, большие участки поражения обрабатываются антисептиками триклозан (1% или 2%) или хлоргексидина глюконат (1%). Любой из этих антисептиков можно смешивать с препаратом, которым пациент пользуется для поддерживающей терапии, обеспечивая тем самым надежную защиту от грамположительных микроорганизмов. В западных странах мира многие виды Staphylococcusaureusустойчивы к эритромицину, поэтому следует назначать цефалоспорин первого поколения или клиндамицин. [66,75]. ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Характеристика клинического материала 32 Научно – Самаркандского исследовательская областного работа выполнена кожно-венерологического на базе диспансера в периоды с 2018 по 2021 гг. В процессе работы были обследованы и прошли назначенный курс лечения 82 больных различными формами атопического дерматита, в возрасте от 1-го года до 14 лет. Основную группу составили 43 больных с атопическимдерматитом, которым проводилось лечение по разработанной нами схеме. Группу сравнения составили 39 больных с атопическимдерматитом, получившие стандартное лечение.Среди них лиц мужского пола было - 39 (47,56%), женского пола – 43 (52,44%). Средний возраст больных было 1,8 лет. В возрасте от 1 года до 2-х лет- 36 (43,9%), 2-5 лет – 20 (24,39%), 5-10 лет – 12 (14,63%), 10-14 лет – 5 (6,1%). Больных с экссудативной формой было 39 (47,56%) пациента, эритематозно-сквамозной формой – 19 (23,17%), эритематозно-сквамозной с лихенизацией – 17 (20,73%), лихеноидной формой –7 (8,54%). Диагноз больных целенаправленного устанавливался сбора на основе анамнестических жалоб сведений и больных, данных клинического осмотра и обследования в соответствии с диагностическими критериями (J.Hanifin и J.Rajka) и сопоставлены с Международной Классификацией Болезней (МКБ-10 – L 20,8). Все больные в сравниваемых группах по составу, клиническим и социально-личностным параметрам, по наличию сопутствующей соматической и другой патологии были аналогичны и репрезентативны. Пациент считался включенным в исследование после подписания родителями больного формы информированного согласия. Протокол исследования пациентов был обсужден и утвержден на ученом совете педиатрического факультета Самаркандского медицинского института. Все больные в начале и конце лечения были проконсультированы смежными специалистами: паразитологом, инфекционистом, терапевтом, эндокринологом, аллергологом и невропатологом. 33 Перед началом лечения и после проводимой терапии применялись различные клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. При дальнейшем наблюдении в течение 1 года применялись клинические методы оценки состояния больного. Эффективность проведенной терапии оценивалась в зависимости от динамики изменения уровня значений индекса SCORAD по сравнению с их исходным состоянием: клиническое выздоровление - индекс SCORAD снижение на 76% и более от начального показателя; значительное улучшение - индекс SCORAD снижение на 5075% от исходного; улучшение - снижение индекса SCORAD от исходного до 50%; без эффекта - изменений в течение заболевания нет. 2.2. Методы исследований 2.2.1. Клинические методы диагностики атопического дерматита Клинический основании диагноз атопического дерматита данных, общепринятых анамнестических диагностических критериев в соответствии выставляли с на клинических общепринятой классификацией (приказ МЗ РУз. №457, 16.08.2017 г). 2.2.2. Оценка тяжести атопического дерматита по международной системе SCORAD (Severityscoringofatopicdermatitis: theSCORADindex) При оценке тяжести атопического дерматита, учитывались клинические проявления болезни, площади поражения и интенсивность зуда, используя систему балльной оценки степени тяжести АтД - SCORAD (scoringofatopicdermatitis - шкала атопического дерматита), разработанная группой ученых европейских стран [1]. I этап. Определение и оценка признаков интенсивности 34 (объективные симптомы). По системе SCORAD оценивались 6 признаков: 1) (гиперемия), 2) отек/папулообразование, 3) эритема мокнутие/корки, 4) экскориация, 5) лихенификация, 6) сухость. Каждый признак оценивался от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие, 1 легкий, 2 - средний, 3 - тяжелый) согласно рекомендованным фотографиям. Оценки в баллах выставлялись в специальной оценочной таблице, затем общий индекс SCORAD рассчитывали по формуле, приведенной ниже. Эритема или краснота (рис. 1-3). Рис. 1. Рис. 2. Эритема: 1 балл Рис. 3. Эритема: 3 Эритема: 2 балла балла Отек / папулообразование (рис. 4-6). Рис. 4. Отек/ Рис. 5. Рис. 6. папулообразование: Отек/папулообразование: Отек/папулообразование: 1 балл 2 балла 3 балла Мокнутие/корки (рис. 7-9). Рис.7. Мокнутие/корки: Рис.8. Мокнутие/корки: 35 Рис.9. Мокнутие/кор 1 балл 2 балла ки: 3 балла Экскориация(рис.10-12). Рис. 10. Рис.11. Рис. 12. Экскориация: Экскориация: Экскориации: 1 балл 2 балла 3 балла Лихенификация (рис. 13-15). Рис.13. Лихенификация: 1 балл Рис.14. Лихенификация: Рис.15. Лихенификация: 2 балла 3 балла Сухостьоценивали в областях, удаленных от очагов воспаления и без предварительной аппликации смягчающих или увлажняющих средств также по 3 балльной шкале. Чешуйки от заживших воспалительных очагов не принимали во внимание. Наличие трещин у больных оценивалось 3 балла, так как, этот элемент связано с выраженной сухостью на конечностях. II этап. Расчет площади поражения кожных покровов. Площадь поражения оценивалась по правилу "девяток" и детально было изображено на оценочном листе, на рисунках контуров тела спереди и сзади с поправками (относительно головы и нижних конечностей) (рис. 16, 17). При оценке площади поражения воспалительное поражение, но не сухость. 36 учитывалось только Рис. 16. Оценочный Рис. 17. Оценочный лист лист для детей до 2-х лет для детей старше 2-х лет III этап. Оценка субъективных признаков. Оценивали зуд и нарушение сна за последние 3 дня/ночи. На заданные вопросы, больной (если старше 7 лет) или его родители отвечали полностью и правильно. Интенсивность зуда и степень нарушения сна оценивали по 10 балльной шкале (от 0 до 10). IV этап. Расчет величины индекса SCORAD. Выставляли все полученные баллы в оценочный лист. Индекс SCORAD рассчитывали по формуле: SCORAD=А/5+7*B/2+C, где А - площадь пораженной кожи, в %; В - сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориация, лихенификация, сухость); С - сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна) [82]. 2.2.3. Метод определения микроэлементов крови Преаналитический этап исследования микроэлементов. Определение концентрации микроэлементов в биологических образцах требует соблюдения специальных мер предосторожности при взятии пробы. Сбор цельной крови и сыворотки для определения микроэлементов 37 нами осуществлялось следующим образом: образцы крови собирались у больных детей с АтД, не получавшие витаминно-микроэлементные препараты в течение 3-х месяцев, натощак в специальные пробирки с ЭДТА, с ярко-синими крышками; при взятии крови для определения микроэлементов, использовали только стерильные пластиковые шприцы и иглы из нержавеющей стали; использовали перчатки без талька; анализы выполнены с соблюдением мер, минимизирующих вероятность контаминации проб на всех этапах исследования; перед взятием образца крови, пациент тщательно вымывал руки с мылом, а затем протирал их тампоном, смоченным спиртом; гемолизированная или микрогемолизированная кровь исследованию не подлежала; после взятия крови из вены для прокалывания резиновой пробки пробирки использовали новую стерильную иглу. после взятия пробы ее содержимое перемешивали покачиванием 8– 10 раз; образец из одной пробирки в другую, использовали пробирки, маркированные производителем как свободные от микроэлементов (traceelements-free); хранение образца осуществляли при комнатной температуре в течение 30 мин. Центрифугирование образца осуществляли при 3000 оборотах в минуту в течение 5–10 мин; кровь, взятая для определения цинка, была отделена от клеток в течение 2-х часов после получения пробы. При исследовании всех других микроэлементов, сыворотка была получена в течение 6 часов с момента взятия крови; исследование содержания микроэлементов в биопробах проводили в чистой производственной среде лаборатории, оснащенной ламинарным 38 шкафом с системой положительного давления и HEPAфильтром воздуха; стеклянные лабораторные емкости, непосредственно контактирующие с образцом, предварительно очищали от загрязняющих примесей микроэлементов, путем замачивания на ночь в растворе азотной кислоты с последующим ополаскиванием в деионизированной воде. Аналитический метод исследования микроэлементов. Анализ содержания микроэлементов в сыворотке крови выполняли в биохимической лаборатории больницы» (Самарканд), «Областной многопрофильной методом детской атомно-абсорбционной спектрофотометрии (ААС). Микроэлемент селен (Se) определялся методом атомной абсорбции на японском атомно-абсорбционном спектрофотометре "Хитачи"-208. Макроэлементы: цинк (Zn) и магний (Mg) кинетическим методом; медь (Cu), железо (Fe), калий (K), кальций (Ca), натрий (Na) – колорометрическим методом на фотометре "Hospitex, Masterplus" (Финландия). 2.2.4. Иммунологические методы Забор крови. Для получения тестируемых сывороток, производился забор венозной крови по стандартной методике. Слой образовавшейся сыворотки использовали для постановки реакций. Изучение уровня IgE в сыворотке крови проводился радиоиммуносорбентным методом с использованием наборов РhadebasIgE FRIST шведской фирмы PharmaciaDiagnoates АЕ. Количественное определение иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови производили методом радиальной иммунодиффузии по ManchiniG (1965) [32] с помощью моноспецифических сывороток производства НИИЭМ АМН РФ им.Н.Ф.Гамалеи. 39 Для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови использовали метод их селективного осаждения с помощью 3,7% раствора полиэтиленгликоля (ПЭГ, м.м.6000) и спектрофотометрического измерения оптической плотности пробы [67]. Содержание ЦИК выражали в условных единицах экстинкции (Е0 450х100). Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) определяли путем инкубации смеси лейкоцитов и частичек латекса (d=1,5 мк, НИИ биологического приборостроения РФ) с последующим центрифугированием и приготовлением мазка. В мазках определяли ФАН по проценту фагоцитоза (ПФ), фагоцитарному числу (ФЧ) и абсолютному фагоцитарному показателю (АФП). Подсчитывали 100 нейтрофилов и вычисляли из них процент фагоцитирующих. Для определения ФЧ подсчитывали общее количество частичек латекса, захваченных активными нейтрофилами и делили это число на процент фагоцитоза. АФП вычисляли на основании подсчета общего количества лейкоцитов в 1 мкл крови, ПФ и ФЧ. 2.2.5. Метод определения микропейзажа кишечника. Анализ содержания бактериологическим микрофлоры методом в кишечника лаборатории выполняли «Областной многопрофильной детской больницы» (Самарканд). 2.2.6. Биохимические методы Выполнены в « SAMARQANDTIBBIYDIAGNOSTIKA».с помощью набора реактивов фирмы “Abbott” (США). 2.3. Методика терапии атопического дерматита В исследование были включены 82 пациентов. Из них были сформированы две группы: в первую основную группу вошли с экссудативной формой (20), эритематозно-сквамозной (10), эритематозно40 сквамозной с лихенизацией (9) и лихеноидная (4). Всего 43 больных. Во вторую контрольную группу больные с экссудативной формой (19), эритематозно-сквамозной (9), эритематозно-сквамозной с лихенизацией (8) и лихеноидная (3). Всего 39 больных. Больные основной группы получали Мульти-табс малыш (по 1 табл. 1 раз в день, старше 12 лет по 1 табл. 2 раза в день, перорально во времяили сразу после еды), в комплексе состандартным лечением (гипосенцибилизирующие и антигистаминные препараты, энтеросорбенты, наружная терапия) применяемые при атопическом дерматите. По показаниям, больным назначалидезинтоксикационные препараты, физиотерапию (УФО, УФА-терапия). При выявлении гельминтов или лямблий больным дополнительно назначали антигельминтные препараты. Больные контрольной группы получали только стандартное лечение (энзимные, антигистаминные, десенсибилизирующие, детоксикационные и витаминные препараты, а также местное лечение в соответствии с характером патологического процесса). Все больные находились на гипоаллергенной диете. Всем больным до и после терапии проводили общий анализ крови, мочи, кала, а также исследования показателей системы иммунитета и биохимии крови. Наблюдение велось в течение 1-гогода. 2.4. Статистические методы Статистическая обработка полученных данных проведено методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ее стандартной ошибки (m), с использованием критерия достоверности по Стьюденту-Фишеру. Достоверностью значимых различий считались те различия, при которых значение Р было равно или меньше 0,05 (Р<0,05). Расчеты производили с использованием персонального компьютера Pentium 4, при помощи пакета «Анализ данных», встроенных в функцию электронных таблиц Микрософт экзел 2000 и программы «Биостат». 41 ГЛАВА 3.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Эпидемиологическая характеристика и клинические проявления больных детейатопическим дерматитом. Всего в рамках клинического исследования обследовано 82 больных с атопическимдерматитом.В основную группу вошли 43 больных: 20 (35,0%) пациентов с экссудативной, 10 (18,33%) пациентов с эритематозно – сквамозной, 9 (10,0%) пациентов с эритематозно-сквамозной с лихенизацией, 4 (3,34%) пациентов с лихеноидной формой соответственно. В группу сравнения вошли 39 больных с атопическимдерматитом, из них 19 больных с экссудативной формой, 9 (32,5%) эритематозно-сквамозной, 8 (17,5%), эритематозно-сквамозной с лихенизацией, 3 (15,0%) лихеноидной (Рис.1). Рис.1. 20 20 19 15 10 10 9 9 8 4 5 3 0 Экссудативная Эритемасквамозная Экссудативная Основная группа 20 Контрольная группа 19 Эритемасквамоз с лихенизацией Эритемасквамозн Эритемасквамоз ая с лихенизацией 10 9 9 Основная группа 42 8 Контрольная группа Лихеноидная Лихеноидная 4 3 По данным ряда авторов, атопическийдерматит наблюдается как у детей, так и у взрослых и встречается наиболее чато у детей, чем у взрослых. Клинически наиболее часто встречаетсяэритематозно- сквамозная и лихеноидная формы, реже – экссудативная, исключительно редко – эритематозно-сквамозная с лихенизацией (Мавлянова Ш. З. и соавт.,2012).С целью проверки данного предположения было проведено клиническое обследование 82 больных в возрасте от 1 года до 14 лет. Нами проведённые наблюденияпоказали, что у большинства больных – 48 (58,53%) имела место экссудативная форма дерматоза. Реже наблюдается эритематозно–сквамозная с лихенизацией (22 больных) и лихеноидная форма (12 больных) (соответственно 26,84% и 14,63%). Такое явление у детей по нашему мнению происходит из-за перестройки иммунобиологических свойств организма с возрастом, апосле 7 лет идёт спад заболеваемости. Возраст больных колебался в широких пределах – от 1 годадо 14 лет. Заболевание чаще встречалось в возрасте до 5 лет - 56 (68,29%), а детей старше 5 лет – 26 (31,71%). Среди детейбольшинство больных преобладали в возрасте 2года – 36 человек из 82 (46,75), в возрасте 2-5 лет - 20 больных,и в 5-7 лет – 12 больных из 82 (24,39% и 14,63% соответственно). Реже по численности была подгруппа школьного и старшего школьного возраста 9 (10,98%) и 5(6,1%) соответственно (табл.1). Таким образом, чаще встречается в детском возрасте, особенно у детей в 2 года. Клинические формы болезни по возрастным категориям Таблица №1. Клиникоморфологические формы Возраст больных 2 года 2-5 лет 5-7 лет 43 7-10 лет 1014 лет Всего Число Число больных больных Экссудативная Эритемато сквамозная форма Эритематозно сквамозная с лихенизацией Лихеноидная Итого: 31 5 36 7 11 1 3 - - 39 19 (в %) 47,56 23,17 2 8 5 2 17 20,73 12 4 9 3 5 7 82 8,54 100% 20 Из 39 больных экссудативной формой, городских было 12 (14,63%), сельских – 27 (32,93%), мальчиков – 17 (20,73%), девочек – 22 (26,83%). У 19 (23,17%) больных отмечалось эритематосквамозная форма; городских 10 (12,2%), сельских – 9 (10,97%), мальчиков – 11 (13,41%), девочек – 8 (9,76%). Эритематозно–сквамозная с лихенизацией и лихеноидная форма наблюдались у 17 (14,63%) и 7 (10,98%) больных соответственно, из них, мальчиков – 13 (13,41%), девочек 11 (6,1%) городских больных - 11 (3,6%), сельских - 14 (3,6%) (табл.№2). Клинические формы болезни по категориям Таблица №2. Экссудативная Эритемато сквамозная форма Эритематозно сквамозная с лихенизацией Лихеноидная Всего: Всего Кол-во больных В% Девочки Кол-во больных В% Мальчики В% Жители Кол-во больных Клиникоморфологические формы Городские Сельские Городские Сельские 6 11 6 5 7,32 13,41 7,32 6,1 6 16 4 4 7,32 19,51 4,88 4,88 12 27 10 9 14,64 32,92 12,2 10,98 Городские Сельские 5 5 6,1 6,1 3 4 3,66 4,88 8 9 9,76 10,98 Городские Сельские 1 4 43 1,21 4,88 52,44 2 39 2,43 47,56 3 4 82 3,64 4,88 100 44 Как видно из табл. № 2, при экссудативной форме сельские дети в 2 раза болеют чаще, чем городские, женский пол встречается чаще, чем мужчин. С переходом болезни в другие формы всё меняется, мальчики начинают превалировать над девочками, а мужской пол над женским. В анамнезе, путём анкетированияу больных были выявлены: наследственность - 44 (53,66%), погрешности матери в диете и образа жизни во время беременности– 63 (76,83%), приём аллерговызывающих продуктов – 56 (68,29%), вялотекущие болезни эндокринной системы и органов пищеварения – 48 (58,54%), нарушение диеты и контакт с аллергеном – 42 (51,22%), стресс и психоэмоциональное напряжение - 7 (8,54%), инфекционные заболевания – 23 (28,05%) и другие причины (в том числе изменения метеорологических условий) – 36 (43,9 %) больных. В структуре сопутствующих заболеваний у большинства больных выявлено: фокальная хроническая инфекция (тонзиллит – 53,66%, отит – 3,66%, кариес зубов – 84,15%), патологии органов дыхания (бронхиальная астма - 3,66%, аллергический ринит – 65,85%, хронический бронхит – 2,44%), патологии органов зрения (аллергический конъюктивит – 19,51%, весенний катар – 13,41%), патологии органов пищеварения (гастрит 20,97%, гастродуаденит, желчевыводящих путей энтероколит – 9,68%, – язвенная 12,9%, болезнь дискинезия желудка и двенадцатиперстной кишки - 1,61%, лямблиоз - 56,0%, аскаридоз - 15,0%, энтеробиоз - 25,0%, тениаринхоз - 4%, смешанная форма глистной инвазии – 46%), сердечно-сосудистые заболевания (врождённый порок сердца – 3,66%, нарушение ритма сердца – 17,07%), болезни крови (анемия – 87,8%), болезнь Верльгофа – 1,22%, болезни органов мочевой системы (цистит – 2,44%). Среди обследованных превалировали анемия (87,8%), болезни органов пищеварения (58,06%) и органов дыхания (65,85%), из них – 62,2% с аллергическим компонентом. 45 Наибольшее количество больных обращались за медицинской помощью в кожно-венерологический диспансер г. Самарканда в холодное время года, ноябрь – март (68,29 %), наименьшее – летнее время (31,71%). Высокую заболеваемость населения в холодное время года можно предположить тем, что холодная погода изменяет электрическую нагрузку атмосферных ионов, тем самым приводит к росту чувствительности эфферентных нервов. У 16 (19,51%) больных рецидивы болезни наблюдались только 1-2 раза в год, у 48 (58,54%) - рецидивы отмечались 2-3 раза в год. У остальных 20% больных отмечались многократные и частые рецидивы (4 и более раза в год). Данные о рецидивах болезни свидетельствуют о стойком течении заболевания. В острой стадии болезни поступили 46 (26,8%) больных, в подострой 35 (42,7%) и в хроническойстадии обострения - 25 (30,5%). Давность заболевания (с момента возникновения первых признаков заболевания до поступления под наше наблюдение) была от нескольких месяцев до 11 лет, но большинство из них были с длительностью до 2-х лет (36 больных) и от 2-х до 5 лет (20 больных). У 28 больных (34,15%) отмечалась локализованная форма с общей площадью поражения кожи до 9,0% и средней площадью 3,2% поверхности кожного покрова. У больных с диффузной формой - 18 больных (21,95%) -общая площадь пораженной кожи достигала до 30% и в среднем составляла 22,4% (табл.№3). В зависимости от распространённости процесса среди 82 больных чаще наблюдалась распространённая форма. Её доля составляла 43,9% больных с общей площадью поражения кожи до 18,0% и средней площадью - 16,8% поверхности кожного покрова. Таблица №3. 46 Клинические формы болезни по распространенности. В% Кол-во больных В% Кол-во больных В% Распространённость процесса Ограничен- Распростра Диффузный Число Число ный ненный больн больн ых ых (в (всего %) ) Кол-во больных Клинические формы Экссудативная 21 25,61 14 17,07 4 4,88 39 47,56 Эритемато сквамозная Эритематозно– сквамозная с лихенизацией Лихеноидная Всего: 6 7,31 4 4,88 9 10,97 19 23,17 1 1,22 12 14,63 4 4,88 17 20,73 34,15 6 36 7,32 43,9 1 18 1,22 21,95 7 82 8,54 100% 28 При воспроизведении дермографизма у 74,99% больных наблюдался красный или розовый дермографизм, у 15,47% обследованных смешанный дермографизм, у 9,54% - белый дермографизм. Красный и розовый дермографизм достоверно чаще (р<0,05) выявлялся среди девочек(87,18%), чем среди больных мальчиков (62,79%). Смешанный и белый дермографизм значительно чаще встречался среди мальчиков (соответственно 23,26% и 13,95%), чем среди девочек (соответственно 7,69% и 5,13%). Отмечалась положительная корреляционная связь (р<0,01) дермографизма (от красного–к белому) с возрастом начальных проявлений атопического дерматита и отрицательная корреляционная связь с выраженностью зуда (р<0,05). Таблица №4. Кожный дермографизм. 47 Белый Количество больных Красный Количество больных Количество больных Больные Смешанный Мужчины 27 62,79% 6 13,95% 10 23,26% Женщины 34 87,18% 2 5,13% 3 7,69% Среднее: 61 74,99% 8 9,54% 13 15,47% У наблюдаемых нами больных отмечалась типичная для данного заболевания морфология с наличием сложного клинико-морфологического синдрома, включающего истинный полиморфизм высыпных элементов, множество вторичных элементов, а также характерная локализация кожных проявлений и субъективные признаки, важнейшими среди которых является зуд. Зуд различной интенсивности беспокоил всех пациентов: сильно выраженный зуд отмечали у 13(15,85%) больных, средней интенсивности у 45(54,88%), и на слабый зуд жаловались 24 (29,27%) больных. Рис. 2. Частота интенсивности кожного зуда у больных . сильно выраженный 29,27% 54,88% 54,88% 15,85% Локализация кожных явлений была весьма вариабельной: у 5 (6,1%) больных на волосистой части головы, у 16 (19,51%) изолированно на коже 48 лица, у 7(8,54%)в области ушных раковин, у 15 (18,29%)на коже конечностях и реже в ано- генитальных областях – 2 (2,44%). 3 2 11 5 4 3 6 1 15 4 4 - 17 - - - - 6 6 3 7 82 28 36 5 5 - 7 4 25 15 5 15 15 2 5 - 3 10 - 5 16 16 - 7 7 - 18 Конечности туловище, ано– генитальная область 39 19 Волосистая часть головы, лицо, ушная раковина Лицо, туловище, конечности Конечности Экссудативная Эритематосквамозная Эритематозно– сквамозная с лихенизацией Лихеноидная Всего: Ограниченная Распространённая Диффузная Ушная раковина Локализация кожно патологического процесса Волосистая часть голоы Лицо Клинические формы Число больных Следовательно, наиболее частой локализацией являются лицо и конечности (табл. №5). Таблица № 5. Локализация кожных элементов у больных 2 2 2 При дерматологическом осмотре наблюдались следуюшие элементы: эритема у 72 (95,0%) больных, микровезикулы у 56 (62,0%) больных, мокнутие - 54(65,85%), папулы - 43(57,0%), пустулы - 28 (28%), лихенификация - 32 (32,0%), серозно-геморрагические корки - 56 (56,0%), экскориация - 32 (40,0%), гиперпигментация - 48 (51,0%), сквамозные элементы у 29 (31,7%) больных соответственно (табл.№6). Таблица № 6. Кожные элементы больных при дерматологическом осмотре. Морфологические элементы кожи Ч и с л о б о л ь н ы х Клинические 49 Папула Лихенифика ция 39 19 39 19 31 12 14 18 - 37 21 16 8 - 6 19 17 17 7 14 17 6 6 3 2 7 28 36 28 36 4 15 5 15 2 - 2 18 18 3 10 - 5 16 7 - Серозногеморрагические корки Экскориация Гиперпигментация Сквамозные элементы Микровезикулы Экссудативная Эритематосквамозная Эритематозно– сквамозная с лихенизацией Лихеноидная Ограниченная Распространённая Диффузная Эритема формы Дополнительные диагностические критерии: хейлит - у 23 (28,0%) больных, ксероз - 43 (52,4%), складки Денье-Моргана - 33 (40,23%), бледность лица -15 (18,3%), покраснение лица - 32 (39,0%), белый дермографизм - 8 (9,54%) (табл.№7). Таблица № 7. Дополнительные диагностические критерии атопического дерматита. Дополнительные диагностические критерии Хейлит Число больных В процентах 23 28,0 Ксероз 43 52,4 Складки Денье-Моргана 33 40,2 Бледность лица 15 18,3 Покраснение лица 32 39,0 Белый дермографизм 8 9,54 3.2. Исследование больных по международной тест системе индекс SCORAD 50 Для оценки инвалидности, тяжести важно атопического определение дерматита, клинической экспертизы формы, площади поражения, интенсивности зуда, степени нарушения сна. В этом плане заслуживает внимания, изучения и внедрения системы балльной оценки степени тяжести АД - SCORAD (scoringofatopicdermatitis - шкала атопического дерматита), разработанная группой ученых европейских стран [1]. При осмотре, больные предъявляли жалобы на зуд в области высыпаний, нарушение сна. Клиническая картина при поступлении характеризовалась наличием эритем, папул, лихенификаций, шелушений, а также экскориаций и сухостью кожи. Большинство больных, имели индекс SCORAD выше 50, т.е. степень тяжести заболевания расценивалась как среднетяжелая. При этом в интервале значений SCORAD отмечено у 51 больных. Тяжесть заболевания, оцениваемая по индексу SCORAD, колебалась в пределах от 21,7 до 64,5 (38,8±12,7). Преобладали лица со средней тяжестью АтД - 62,2% (51 больных). Таблица №8. Оценка состояния кожных покровов (по шкале SCORAD) у детей (n=82) с атопическим дерматитом до лечения Показатели SCORAD Площадь Эритема Отек (папулы) Мокнутие (корки) Экскориация (ссадины) Лихенизация (утолщения) Сухость Зуд M±m 51,421±1,612 54,44±1,91 1,93±0,095 1,91±0,091 1,7±0,085 2,02±0,064 0,75±0,077 1,427±0,087 5,738±0,207 SD Min 10,321 45,500 12,23 31,50 0,608 1,000 0,582 1,000 0,544 1,000 0,415 1,000 0,492 1,000 0,558 1,000 1,326 3,000 Max 82,000 81,00 3,000 3,000 3,000 2,000 3,000 3,000 8,000 Исходный индекс SCORAD у больных (82 чел.) составил 51,421± 1,6 балла. Тяжелое течение отмечалось у 12 больных (14,63%), среднетяжелое 51 - у 51(62,2%) и легкое - у 19 больных (23,17%). 3.3. Результаты микроэлементного статуса у больных детей с АтД Эссенциальныемикроэлементы функционировании человеческого играют организма, важную прямо или роль в косвенно участвуя во всех процессах жизнедеятельности. Их дисбаланс может крайне негативно отражаться на жизнеспособности клеток и функциональном состоянии организма в целом. Это особенно актуально в ситуациях, связанных с аллергическими компонентами. В последние годы начинают приобретать распространение медицинских технологий повышения функциональных возможностей организма путем оптимизации минерального обмена с использованием препаратов, содержащих необходимые макро- и микроэлементы, витамины и другие, биологически активные вещества (Разумов, Бобровницкий, 2003; Ушаков, 2005). Обладая сопоставимой с традиционными лекарственными средствами эффективностью, они имеют целый ряд преимуществ, включая отсутствие побочных эффектов, более адекватную и направленную коррекцию метаболизма, иммунной системы и их регуляции (Быков, 2009; Дубовой, 2009). Это открывает возможность целенаправленного воздействия на функциональное состояние организма человека, однако требует понимания соответствующих взаимозависимостей. Поэтому анализ на содержание в крови того или иного микроэлемента является важным диагностическим обследованием. В частности, если уровень калия, кальция, цинка, селена, железы, магния, меди в организме понижен или повышен, то это не может не отразиться на состоянии здоровья. Роль микроэлементов в патогенезе и его применения в терапии до сих пор является спорной и широко обсуждаемой в литературе. Ответы на 52 возникающие при этом вопросы имеют не только теоретическое, но и, в первую очередь, клиническое значение. Прежде всего, речь идет о возможности изучения элементного статуса, при его коррекции с учетом анализа микропейзажа и иммунологических показателей. Это не только позволит получить новые знания о патогенезе аутоиммунного повреждения, но и может оказаться основой для разработки новых подходов, как к профилактике, так и к терапии, что определило важность и актуальность настоящего исследования. В исследовании принимали участие больные в количестве 28 больных,с различными формами и тяжестью теченияв возрасте от 1 до 14 лет. Анализы содержания микроэлементов в сыворотке крови выполняли в лаборатории «Областной многопрофильной детской больницы» (Самарканд), методоматомно-абсорбционной спектрофотометрии (ААС). Микроэлементы, селен определяли методом атомной абсорбции на японском атомно-абсорбционном спектрофотометре "Хитачи"-208, макроэлементы: цинк и магний кинетическим методом, медь, железо, калий, кальций –колорометрическимметодом на фотометре "Hospitex, Masterplus" (Финландия). С целью установления зависимостей были изучены корреляционные связи между показателями элементного статуса и степени тяжести у 28 больных (таблица 9). Полученные результаты по содержанию цинка, калия, кальция, селена, железы, магния, меди, натрия и фосфора в крови у больных в целом совпадают с литературными данными.У большинства больных (соответственно 25, 7, 22, 21, 26, 19, 2, 5, 12) уровень цинка, калия, кальция, селена, железы, магния, меди, натрия и фосфора в крови было пониженным и составляло от 5,8 до 10,0 ммоль/л, (в норме 11,0-22,0 ммоль/л.), в среднем 7,86 ммоль/л; 3,0-3,3 ммоль/л, (в норме 3,5-5,5 ммоль/л.), в среднем 3,07 ммоль/л; 1,99-2,16 ммоль/л, (в норме 2,2-2,7 53 ммоль/л.),в среднем 2,08 ммоль/л;7,4-10,0 ммоль/л,(в норме 10- 30ммоль/л.), в среднем 8,7 ммоль/л;0,60-0,72 ммоль/л(в норме 0,781,10ммоль/л.), в среднем 0,66 ммоль/л; 8,0 -28,0 ммоль/л, (в норме 12,0-25 ммоль/л.), в среднем 18 ммоль/л;127-152 ммоль/л, в норме (135155ммоль/л), в среднем 139,5 ммоль/л; 0,60-0,76ммоль/л, в норме (0,681,81ммоль/л), в среднем 0,68ммоль/л. соответственно. Таблица №9. Микроэлементы Кол-во Кол-во Степень тяжести (ммоль/л) больных больных (норма) (снижение) Средний (ммоль/л) Тяжёлый (ммоль/л) Zn(11-22) 3 25 6,4 5,2 K(3,5-5,5) 21 7 3,1 2,1 Ca(2,20-2,70) 6 22 1,9 1,7 Se(1,14-1,9) 7 21 1,06 0,8 Fe(10-30) 2 26 8,7 4,8 Mg(0,78-1,10) 9 19 0,66 0,20 Cu(12-25) 26 2 17,5 5,6 Na(135-155) 23 5 139,5 110 P(0,68-1,81) 16 12 0,68 0,25 Несколько необычно выглядело уровень микроэлементов в крови у больных сосреднетяжелой и тяжёлойформ болезни.Понижение уровня микроэлементов:цинка, калия, кальция, селена, железы, магния, меди, 54 натрия и фосфорапри среднетяжелой форме отмечалось у всех больных, содержание их в крови в среднем составляло 6,4ммоль/л; 3,1 ммоль/л; 1,9ммоль/л; 1,06 ммоль/л; 8,7 ммоль/л; 0,66 ммоль/л; 17,5 ммоль/л; 139,5 ммоль/л;0,68 ммоль/л, соответственно,а тотальный дефицитмикроэлементов отмеченоу всех 12 больных с тяжёлой формой. При выраженном клиническом проявленииболезни также отмечалось дефицит всех эссенциальныхмикроэлементов: цинка, калия, кальция, селена, железы, магния, меди, натрия и фосфора. Полученные результаты убедительно свидетельствуют о взаимосвязи микроэлементного статуса с тяжестью болезни, степени клинического проявленияатопического дерматита. Кроме того, при атопическомдерматите были выявлены положительные корреляционные связи, между содержанием селена, цинка, железы, и повышением уровня IgE, которые наиболее выражены у больных с тяжёлой степенью болезни. Выявленные изменения в микроэлементном статусе при атопическомдерматите свидетельствуют о нарушениях защитных свойств организма, и о целесообразности комплексного исследования иммунного и микроэлементного статуса для определения путей коррекции иммунных нарушений с использованием микроэлементов. 3.4. Показатели системы иммунитета у больных атопическимдерматитом Течение атопического дерматита носит рецидивирующий характер, несмотря на клиническое улучшение и длительные периоды ремиссии. Это может быть связано с иммунологическими особенностями патогенеза различных форм данного иммунозависимого заболевания. В этой связи, мы решили исследовать иммунологические показатели организма, в зависимости от степени тяжести заболевания, остроты процесса, а также от наличия, либо отсутствия аллергического компонента. 55 Установлено, что из 46 больных у 31 пациентов было статистически достоверное увеличение уровня титров IgE. Содержание IgE отклонялось от средних показателей здоровых с ясно выраженной тенденцией к его повышению более чем у 67,39% больных, из них у 26 больных, уровень IgE был в широких пределах от 325 до 2500 МЕ/мл, средний показатель концентрации, составил у них 772,3±7,2 МЕ/мл (р<0,005). У остальных больных (у 20 из 46) количество Ig E оказалось незначительное увеличение или в пределах нормы, концентрация Ig E в сыворотке составляла от 250 до 325 МЕ/мл, средний уровень Ig E в сыворотке крови у них оказался 275,3±7,4 МЕ/мл (р<0,001). Представлялось целесообразным исследовать содержание IgE у больных в зависимости от степени тяжести болезни и остроты кожного процесса. Такое изучение может характеризовать аутоиммунное и аллергическое состояние организма на разных этапах течения тяжёлого и распространённого заболевания, каким является . Выявлено повышенный уровень IgE в крови, было достоверно выше в группе с тяжёлой формой (у 11 из 12) по сравнению с группой, в которой болезнь протекала в средней и лёгкой форме (у 19 из 34). Тем не менее, следует отметить, что высокий уровень IgE может также наблюдаться и у больных со средней и лёгкой тяжести. Сопоставление средних величин содержания Ig E в сыворотке крови больных, полученных в период явных клинических проявлений и в стадии ремиссии выявило более высокое содержание IgE у больных при обострении кожного процесса на 262,8 МЕ/мл чем данные в период ремиссии. Таким образом, изучение титра IgE в сыворотке крови больных, проведенное с учетом степени тяжести и остроты кожного процесса, характера сенсибилизации - все это дало нам возможность сделать вывод о несомненной патогенетической роли IgE в развитии . УровеньЦИКв сыворотке крови фактически в 1,5 раза превышал 56 показателей здоровыхлюдей. У больных он составил 16±0,69, в контроле 11,03±0,63 ед. Средние значения IgA и IgG были выше (13,67±0,67 и 1,86±0,09, в контроле 1,68±0,11 и 1,17±0,62) а содержание IgM (0,85±0,06 в контроле 1,13±0,08) оставалось ниже показателей здоровых лиц (Р<0,05). Таблица №10. Показатели Практически здоровые Больные ЦИК, усл.ед 11,03±0,63 16,0±0,69* IgM мг/л IgА мг/л IgG, мг/л 1,13±0,08 1,68+0,11 1,17±0,62 0,85±0,06* 1,87±0,47* 1,86+0,09* 262,8 МЕ\мл 772,3±7,2 54,0+2,47 8046±363 26,0+0,66 5588±332* IgЕ, МЕ/мл ФП % АФП 3.5.Обоснование терапии больных атопическимдерматитом Важный вопрос в лечении больных атопическимдерматитом является выбор оптимальных методов терапии. Тяжесть состояния больных атопическимдерматитом, обусловленное нарушением микроэлементного состава и иммунитета диктует необходимость использования в комплексной терапии больных с атопическимдерматитом средств, быстро проникающие в жидкости, клетки и ткани организма и оказывающие пролонгированное лечебное воздействие. Для более полного воздействия на патогенетические механизмы атопического процесса, было сочтено целесообразным, применять мультивитаминно-минеральный комплекс Мульти-табс Малыш. Мульти-табсМалыш этовитаминно-минеральный комплекс длядетей от 1-года, способствующий поддержаниюиммуннойсистемыивосполняющий дефицит витаминов и минеральных веществ детского организма. 57 Применение комплекса Мульти-табс Малыш, поддерживает иммунитет при повышенном риске развития простудных заболеваний. Данный комплекс витаминов для поддержки иммунитета рекомендуется принимать после перенесенных заболеваний для повышения защитных свойств организма и укреплению иммунитета. В состав Мульти-табс Малыш, входят витамины ретинола ацетат (вит. А)400 мкг, D,L-α-токоферола ацетат (вит. E)5 мг, холекальциферол (вит. D)10 мкг, аскорбиновая кислота (вит. С)40 мг, тиамина нитрат (вит. B1)700 мкг, рибофлавин (вит. B2)800 мкг, пантотеновая кислота (в форме кальция пантотената) (вит. В5)3 мг, пиридоксина гидрохлорид (вит. B6) 900 мкг, фолиевая кислота (вит. Bc)20 мкг, цианокобаламин (вит. B12) 1 мкг, никотинамид (вит. PP)9 мг, необходимые для повышения сопротивляемости организма к инфекциям.Железо (в форме фумарата), медь (в форме оксида), цинк (в форме оксида), марганец (в форме сульфата), йод (в форме калия йодида), селен (в форме натрия селената), хром (в форме хлорида) в составе комплекса этот препарат поддерживает не только иммунитет, но и нормальную структуру костной ткани, регулирует деятельность нервной и сердечно-сосудистой системы. Мульти-табсмалыш – это комлпекс важнейших витаминов и микроэлементов в одной таблетке. В составе отсутствуют сахар и красители, способные вызывать аллергические реакции. 3.6. Сравнительная оценка эффективности стандартного метода и базовой терапии В зависимости от проводимой терапии больные были разделены на две группы: первую группу составили 39 больных, получавшие стандартную 43 терапию; вторую группу больных, получавшие традиционную терапию и Мульти-табсмалышпо 1 таблетке 1 раз в день в течение 1-го месяца. 58 При оценке терапевтической эффективности учитывалась динамика следующих клинических симптомов: уменьшение площади поражения, исчезновение зуда и высыпаний (эритема,отек/папула, мокнутие/корки, экскориация, лихенификация, сухость). В группе больных, получавших лечение с применением Мультитабсмалыш, к концу терапии наблюдалось достоверное (р<0,0001) уменьшение площади поражения до 64,3%, в то время как в группе больных, не получавших Мульти-табсмалыш, такой тенденции не наблюдалось. У больных основной группы уже на 1-ой неделе лечения наблюдалась достоверная (р<0,0001) тенденция к регрессу эритемы, узелковых элементов и инфильтрации кожи, уменьшению шелушения и заживлению экскориаций. От начала терапии клиническое выздоровление наступила у 5 (18%), значительное клиническое улучшение у 7 (35%) и улучшение у остальных пациентов. Анализ индекса SCORAD показал уменьшение на 37,8% (с 25,1±2,1 в начале лечения до 15,1±2,6 в конце лечения). В сравнительной группе больных, через неделю после лечения клиническое выздоровление наступило у 1 (18%), значительное клиническое улучшение у 4 (35%) и улучшение у 9 пациентов. Анализ индекса SCORAD показал уменьшение на 30,8% (с 22,2±2,1 в начале лечения до 18,1±2,6 в конце лечения). Признаки разрешения клинической симптоматики в основной группе больных наблюдалась на 4-5 сутки, в то время как в контрольной группе на 7-10 дней позднее. Таким образом, при оценке по системе SCORAD клинические проявления в группе больных, получавших традиционную терапию, через 5 дней после начала лечения достоверно (р<0,0001) оставались более выраженными, темпы их разрешения более медленными, чем в группе больных с применением Мульти-табс малыш. При оценке динамики субъективных 59 симптомов у больных, принимавших Мульти-табс малыш, уменьшение интенсивности зуда кожи отмечалось на 4-5 дней раньше, чем в группе больных, получавших традиционное лечение. На 5-ый день терапии исчезновение зуда отмечалось у 2 больных (100,0%) основной группы и у 12 больных (7,1%) сравнительной группы. Полное восстановление сна через 5 дней после начала лечения отмечалось у 42 больных (93,3%), получавших Мультитабс малыш, и у 22 больных (44,4%), не использовавших Мультитабсмалыш.К концу терапии Мульти-табсмалыш,индекс SCORAD снизился на 55,7% и к окончанию терапии составил 22,1% от исходного значения. Клиническое выздоровление было достигнуто у 38 человек (67,9%), значительное улучшение - у 6 человек (10,7%), а у 12 пациентов (21,4%) -улучшение патологического процесса (табл. 4). В группе пациентов, не получавших Мульти-табсмалыш, к окончанию терапии индекс SCORAD снизился на 26,2% и составил 35,2% от исходного. В этой группе клиническое выздоровление констатировано у 2х больных (7,1%), значительное улучшение - у 2 (7,1%) и улучшение - у 24 пациентов (85,8%) . Были прослежены отдаленные результаты в течение 1-го года у 36больных атопическим дерматитом, получавших Мульти-табсмалыш и у 34 больных группы сравнения. Первые рецидивы отмечались после включения в схему лечения Мульти-табсмалыш спустя 6 месяцев у 40% больных. Рецидивы были в абортивной антигистаминнымипрепаратами форме, и быстро кратковременным купировались применением топических глюкокортикостероидов. Рецидивы после стандартной терапии в течение первого полугода были зафиксированы у 58,3% больных. Наиболее ранние рецидивы отмечались на 2-3 месяце (у 20,8%), причем интенсивность обострения у 2-х пациентов потребовала госпитализации. Выраженный положительный клинический эффект в основной группе больных, получавших Мульти-табсмалыш отмечен у 76%, в контрольной группе больных, получавших традиционное лечение, отмечен у 50%. 60 Отдаленные результаты. Больные атопическим дерматитом наблюдались в течение 1-го года. У большинства больных (52 чел.), получавших традиционное лечение, удлинение ремиссии почти не наблюдалось, а у 11 пациентов отмечалось удлинение ремиссии от 3 недель до 4-5 месяцев. У всех больных, получавших традиционное лечение, рецидивы (обострения) наступали в те же сроки, что и до лечения. При леченииМульти-табсмалышомнаблюдалась продолжительная ремиссия (незначительные высыпания) и продолжалось от 3 до 6 месяцев. Удлинение ремиссии в 2 раза больше отмечалось у 28% больных, в 1,5 раза у 67% и у 5% больных положительного эффекта не наблюдалось. Положительный клинический эффект действия препарата подтверждался и иммунологической динамикой. После проведённой традиционной терапии наряду с клиническим улучшением наблюдалась нормализация ряда показателей иммунограммы. Отмечена нормализация показателей лимфоцитов и эозинофилов. Нами не отмечено повышение Ig А, Ig М и снижение IgE и IgG относительно исходных данных (р 0,05). Применение Мульти-табс малыш в комплексной схеме лечения привело к нормализации содержания ЦИК (р<0,05). Их концентрация составила 27,6±3,01 Ед. У больных АД в фазу обострения, до начала лечения заболевания, уровень ЦИК в сыворотке крови фактически в 2 раза превышал показатели здоровых людей. В контроле он составил 22,8±1,97 ед., а у больных до начала лечения - 42,2±5,52 ед. При лечении традиционными методами отмечалась тенденция к снижению этого показателя до 34,6±6,81 ед. Эти изменения носили недостоверный характер (р>0,05) У больных несколько раз. содержаниеIgЕ превышало допустимые нормы в При лечении стандартным методом отмечалось незначительное снижение уровня иммуноглобулина Е с 772,3±7,2 кE/л до 379,3 МЕ/мл (р>0,05). Применение Мульти-табс малышв комплексной схеме лечения привело к значительному 61 снижению уровня иммуноглобулина Е с 408,5 МЕ/мл до 287,7 МЕ/мл (р<0,05) Фагоцитарный индекс у больных АтД в среднем в 2-3 раза превышал показателей здоровых людей. В сыворотке крови больных АтД до начала лечения ФИ был равен 7,0 ед. При лечении традиционным методом отмечалась тенденция к снижению этого показателя до 3,4 ед. Применение Мультитабс малыш в комплексной схеме лечения привело к нормализации ФИ до 2-х ед. У больных, до начала лечения заболевания, показатель ФА фактически в 2-3 раза было ниже, чем у здоровых пациентов. В контроле он составил 30-80%, у больных до начала лечения - 14%. При лечении стандартным методом отмечалось увеличение этого показателя до 26%. Включение Мульти-табсмалыш в комплексной терапии привело к нормализации ФА (42%). Заключение Изучение клинических особенностей и течения показывают, что клинические проявления болезни многообразны, течение может быть неопределённо длительным и доброкачественным. Клиническая картина особенности течения процесса позволила нам выявить клинических разновидностей. Среди больных до 14 лет, наиболее часто наблюдается экссудативная форма (39 чел.) и эритематозносквамозная форма (19 чел.), (соответственно 47,56% и 23,17%). Реже наблюдается эритематозно–сквамозная с лихенизацией (17 больных) и исключительно реже лихеноидная форма (7 больных), (соответственно 20,73% и 8,54%). Такое явление у больных по нашему мнению происходит из-за перестройки иммунобиологических свойств организма у детей с возрастом. Атопический дерматит можно считать болезнью младенческого и раннего детского возраста. Максимальная частота заболевания развивается 62 у детей между 1 - 7 годами, с медленным понижением заболеваемости к 13-летнему возрасту. Частота заболеваний до 14 лет по половому принадлежности мальчики болеют чаще, чем девочки 43(52,44%) и 39(47,56%) соответственно, хотя между детей 2-х лет, частота заболеваний было в 2 раза больше у девочек, чем у мальчиков. Установлено, что при экссудативной форме сельские дети в 2 раза болеют чаще, чем городские, женский пол встречается чаще, чем мужской. С переходом болезни в другие формы всё меняется, мальчики начинают превалировать над девочками, а мужской пол над женским (соответственно 43 и 39 больных). Существование весьма многочисленных случаев, в некоторых семьях 44 (53,66%), возможно указывает на семейное предрасположение, можно говорить о почве предрасположенной к атопии. Установлено, что у больных АтД, наиболее часто провоцирующими факторами являются: погрешности матери в диете и образа жизни во время беременности у 63 (76,83%), приём аллерговызывающих продуктов у 56 (68,29%), вялотекущие болезни эндокринной системы и органов пищеварения у 48 (58,54%), нарушение диеты и контакт с аллергеном у 42 (51,22%), стресс и психоэмоциональное напряжение у 7 (8,54%), инфекционные заболевания у 23 (28,05%) и другие причины (в том числе изменения метеорологических условий) у 36 (43,9 %) больных. Из сопутствующих заболеваний у больных АтД наиболее часто встречаются - хроническая инфекция (тонзиллит, аденоиды и т.п.), аллергический ринит и конъюнктивит, гастрит, энтероколит, анемия, гельминтозы, превалировали болезни органов пищеварения (55%) и органов дыхания (34%), болезни крови (анемия) из них - 28% с аллергическим компонентом. 63 Было установлено, что наибольшее количество больных, обратившихся в кожно-венерологический диспансер г. Самарканда было в основном в холодное время года, ноябрь – март (68,29 %), наименьшее – летнее время, май - июль (31,71%). Есть предположения, что высокая заболеваемость населения в холодное время года выявляется по причине того, что холодная погода изменяет электрическую нагрузку атмосферных ионов, тем самым приводя к росту чувствительности эфферентных нервов. У 16 (19,51%) больных детей, рецидивы болезни наблюдались только 1-2 раза в год, у 48 (58,54%) - рецидивы отмечались 2-3 раза в год. У остальных 20% больных отмечались многократные и частые рецидивы (4 и более раз в год). Данные о рецидивах болезни, свидетельствуют о стойком течении заболевания. В острой стадии заболевания АтД поступили 46 (26,8%) больных, в подострой - 35 (42,7%), в хронической стадии - 25 (30,5%). Давность заболевания (с момента возникновения первых признаков заболевания до поступления под наше наблюдение) было от нескольких месяцев до 14 лет, но большинство были с длительностью до 2-х лет (36 больных) и от 2-х до 5 лет (20 больных). У 28 больных (34,15 %) отмечалась локализованная форма с общей площадью поражения кожи до 9,0% и средней площадью 3,2% поверхности кожного покрова. У больных с диффузной формой - 18 больных (21,95 %) -общая площадь пораженной кожи достигала до 30% и в среднем составляла 22,4% (табл.№3). В зависимости от распространённости процесса среди 82 больных чаще всего наблюдалось распространённая форма. Её доля составляла 43,9% больных с общей площадью поражения кожи до 18,0% и средней площадью, 16,8% поверхности кожного покрова. 64 При воспроизведении дермографизма у 74,99% больных наблюдалось красный или розовый дермографизм, у 15,47% обследованных смешанный дермографизм, у 9,54% - белый дермографизм. Красный и розовый дермографизм достоверно чаще (р<0,05) выявлялся среди девочек (87,18%), чем среди больных мальчиков (62,79%). Смешанный и белый дермографизм значительно чаще встречался среди мальчиков (соответственно 23,26% и 13,95%), чем среди девочек (соответственно 7,69% и 5,13%). Отмечалось положительная корреляционная связь (р<0,01) дермографизма (от красного к белому) с возрастом начальных проявлений атопического дерматита и отрицательная корреляционная связьс выраженностью зуда (р<0,05). Отмечено, что у больных детей АтДчаще наблюдается типичная морфология с наличием сложного клинико-морфологического синдрома, включающего истинный полиморфизм высыпных элементов, множество вторичных элементов, а также характерная локализация кожных проявлений и субъективные признаки, важнейшими среди которых является зуд. Зуд различной интенсивности беспокоил всех пациентов: сильно выраженный зуд отмечали у 13(15,85%), средней интенсивности у 45(54,88%), и на слабый зуд жаловались 24 (29,27%). Локализация кожного процесса была весьма вариабельной: на волосистой части головы – 5 (6,1%), изолированно на коже лица – 16 (19,51%), в области ушных раковин – 7 (8,54%),на коже туловища и конечностях – 25 (30,48%), реже аногенитальные области – 2 (2,44%). Следовательно, наиболее частой локализацией являются лицо и конечности. При дерматологическом осмотре наблюдались следуюшие элементы: эритема у 72 (95,0%) больных, микровезикулы у 56 (62,0%), папулы 43(57,0%), пустулы 28 (28%), лихенификация у 32 (32,0%), серозногеморрагические корки у 56 (56,0%), экскориации у 32 (40,0%), 65 гиперпигментации у 48 (51,0%), сквамозные элементы у 29 (31,7%) больных соответственно. Дополнительные диагностические критерии отмечались: хейлит - у 23 (28,0%) пациентов, ксероз - у 43 (52,4%), складки Денье-Моргана - у 33 (40,23%), бледность лица - у 15 (18,3%), покраснение лица - у 32 (39,0%), белый дермографизм - у 42 (51,2%). Для оценки тяжести атопического дерматита (АН), экспертизы инвалидности, важно определение клинической формы АН, площади поражения, интенсивности зуда, степени нарушения сна. В этом плане заслуживает внимания и внедрения системы балльной оценки степени тяжести АД - SCORAD (scoringofatopicdermatitis - шкала атопического дерматита), разработанная группой ученых европейских стран [1]. Большинство больных имели индекс SCORAD выше 45, т.е. степень тяжести заболевания расценивалась как среднетяжелая. При этом в интервале значений SCORAD отмечено у 51 больных.Тяжесть заболевания, оцениваемая по индексу SCORAD, колеблелся в пределах от 12,3 до 64,5 (38,8±12,7). Преобладали лица со средней тяжестью АД: 62,2% (51 больных). Исходный индекс SCORAD у больных (82 чел.) составил 51,42± 1,6 балла. Тяжелое течение АД отмечалось у 12 пациентов (14,63%), среднетяжелое - у 51 пациентов (62,2%) и легкое у 19 пациентов (23,17%). Макро- и микроэлементы играют важную роль в функционировании человеческого организма, прямо или косвенно участвуя во всех процессах жизнедеятельности. Их дисбаланс может крайне негативно отражаться на жизнеспособности клеток и функциональном состоянии организма в целом. Это особенно актуально в ситуациях, связанных с аллергическими компонентами. Поэтому анализ на содержание в крови того или иного микроэлемента является важным диагностическим обследованием. В частности, если уровень калия, кальция, цинка, селена, железы, магния, меди в организме 66 понижен или повышен, то это не может не отразиться на состоянии здоровья. Полученные результаты по содержанию цинка в крови у больных в целом совпадают с литературными данными. У большинства больных (26 из 28 больных) уровень микроэлементов в крови было снижено и составляло от 5,8 до 10,0 ммоль/л, в норме 12,0-25 ммоль/л. Несколько необычно выглядело уровень цинка в крови у больных детей со среднетяжелой и тяжёлой формой болезни. Понижение уровня цинка при среднетяжелой форме отмечалось у всех больных (51 больных), его содержание в крови составляло от 5,8 до 9,6 ммоль/л, среднее содержание цинка в крови – 7,74 ммоль/л, а тотальный дефицит цинка отмечали у 12 больных с тяжёлой формой . Течение атопического дерматита носит рецидивирующий характер, несмотря на клиническое улучшение и длительные периоды ремиссии. Это может быть связано с иммунологическими особенностями патогенеза различных форм данного иммунозависимого заболевания. В этой связи, мы решили исследовать иммунологические показатели организма, в зависимости от степени тяжести заболевания, остроты процесса, а также от наличия, либо отсутствия аллергического компонента. Установлено, что из 46 больных у 31 пациентов было статистически достоверное увеличение уровня титров IgE. Содержание IgE отклонялось от средних показателей здоровых с ясно выраженной тенденцией к его повышению более чем у 67,39% больных, из них у 26 больных, уровень IgE был в широких пределах от 325 до 2500 МЕ/мл, средний показатель концентрации, составил у них 772,3±7,2 МЕ/мл (р<0,005). У остальных больных (у 20 из 46) количество Ig E оказалось незначительное увеличение или в пределах нормы, концентрация Ig E в сыворотке составляла от 250 до 325 МЕ/мл, средний уровень Ig E в сыворотке крови у них оказался 275,3±7,4 МЕ/мл (р<0,001). 67 Представлялось целесообразным исследовать содержание IgE у больных в зависимости от степени тяжести болезни и остроты кожного процесса. Такое изучение может характеризовать аутоиммунное и аллергическое состояние организма на разных этапах течения тяжёлого и распространённого заболевания, каким является . Выявлено повышенный уровень IgE в крови, было достоверно выше в группе с тяжёлой формой (у 11 из 12) по сравнению с группой, в которой болезнь протекала в средней и лёгкой форме (у 19 из 34). Тем не менее, следует отметить, что высокий уровень IgE может также наблюдаться и у больных со средней и лёгкой тяжести. Сопоставление средних величин содержания Ig E в сыворотке крови больных, полученных в период явных клинических проявлений и в стадии ремиссии выявило более высокое содержание IgE у больных при обострении кожного процесса на 262,8 МЕ/мл чем данные в период ремиссии. Таким образом, изучение титра IgE в сыворотке крови больных, проведенное с учетом степени тяжести и остроты кожного процесса, характера сенсибилизации - все это дало нам возможность сделать вывод о несомненной патогенетической роли IgE в развитии . УровеньЦИКв сыворотке крови фактически в 1,5 раза превышал показателей здоровыхлюдей. У больных он составил 16±0,69, в контроле 11,03±0,63 ед. Средние значения IgA и IgG были выше (13,67±0,67 и 1,86±0,09, в контроле 1,68±0,11 и 1,17±0,62) а содержание IgM (0,85±0,06 в контроле 1,13±0,08) оставалось ниже показателей здоровых лиц (Р<0,05). Фагоцитарный показатель больных острой или в стадии обострения фактически в 2 раза были ниже, чем у здоровых людей. В контроле он составил в среднем 54%, а у больных - 26%. Показатели поглотительной функции нейтрофилов у всех больных свидетельствовали о активности неспецифического иммунитета. 68 Важный вопрос в лечении больных атопическимдерматитом является выбор оптимальных методов терапии. Тяжесть состояния больных атопическимдерматитом, обусловленное нарушением микроэлементного состава и иммунитета, а также нарушением процессов желудочнокишечного статуса диктуют необходимость использования в комплексной терапии больных с атопическимдерматитом средств, быстро проникающих в жидкости, клетки и ткани организма и оказывающие пролонгированное лечебное воздействие. Для более полного воздействия на патогенетические механизмы атопического процесса, было применено Мульти-табсмалыш. Мульти-табсмалыш - это витаминно-минеральный комплекс для детей с 1 года до 14 лет, который способствует поддержаниюиммуннойсистемы, и восполняющий дефицит витаминов и минеральных веществ детского организма. В состав Мульти-табсмалыш входят витамины А, С, D, E, витамины группы В, а также фолиевая, пантотеновая кислоты и никотинамид, необходимые для повышения сопротивляемости организма к инфекциям. Магний, железо, марганец и йод в составе комплекса поддерживают не только иммунитет, но и нормальную структуру костной ткани, регулируют деятельность нервной и сердечно-сосудистой системы. При оценке терапевтической эффективности учитывалась динамика следующих клинических симптомов: уменьшение площади поражения, исчезновение сроков зуда и высыпаний (эритема, отек/папулообразование, мокнутие/корки, экскориация, лихенификация, сухость). В группе больных, получавших лечение с применением Мультитабсмалыш, к концу терапии наблюдалось достоверное (р<0,0001) уменьшение площади поражения до 64,3%, в то время как в группе больных, не получавших Мульти-табс малыш, такой тенденции не наблюдалось. У больных основной группы уже на 1-ой неделе лечения 69 наблюдалась достоверная (р<0,0001) тенденция к регрессу эритемы, узелковых элементов и инфильтрации кожи, уменьшению шелушения и заживлению экскориаций. От начала терапии клиническое выздоровление наступила у 5 (18%), значительное клиническое улучшение у 7 (35%) и улучшение у остальных пациентов. Анализ индекса SCORAD показал уменьшение на 37,8% (с 25,1±2,1 в начале лечения до 15,1±2,6 в конце лечения). В сравнительной группе больных, через неделю после лечения клиническое выздоровление наступило у 1 (18%), значительное клиническое улучшение у 4 (35%) и улучшение у 9 пациентов. Анализ индекса SCORAD показал уменьшение на 30,8% (с 22,2±2,1 в начале лечения до 18,1±2,6 в конце лечения). Признаки разрешения клинической симптоматики в основной группе больных наблюдалась на 4-5 сутки, в то время как в контрольной группе на 7-10 дней позднее. Таким образом, при оценке по системе SCORAD клинические проявления в группе больных, получавших традиционную терапию, через 5 дней после начала лечения достоверно (р<0,0001) оставались более выраженными, темпы их разрешения более медленными, чем в группе больных с применением Мульти-табс малыш. При оценке динамики субъективных симптомов у больных, принимавших Мульти-табс малыш, уменьшение интенсивности зуда кожи отмечалось на 4-5 дней раньше, чем в группе больных, получавших традиционное лечение. На 5-ый день терапии исчезновение зуда отмечалось у 2 больных (100,0%) основной группы и у 12 больных (7,1%) сравнительной группы. Полное восстановление сна через 5 дней после начала лечения отмечалось у 42 больных (93,3%), получавших Мультитабсмалыш, и у 22 больных (44,4%), не использовавших Мульти-табс малыш. К концу терапии Мульти-табс малыш, индекс SCORAD снизился на 55,7% и к окончанию терапии составил 22,1% от исходного значения. 70 Клиническое выздоровление было достигнуто у 38 человек (67,9%), значительное улучшение - у 6 человек (10,7%), а у 12 пациентов (21,4%) улучшение патологического процесса (табл. 4). В группе пациентов, не получавших Мульти-табс малыш, к окончанию терапии индекс SCORAD снизился на 26,2% и составил 35,2% от исходного. В этой группе клиническое выздоровление констатировано у 2-х больных (7,1%), значительное улучшение - у 2 (7,1%) и улучшение - у 24 пациентов (85,8%) . Были прослежены отдаленные результаты в течение 1-го года у 36 больных атопическим дерматитом, получавших Мульти-табс малыш и у 34 больных группы сравнения. Первые рецидивы отмечались после включения в схему лечения Мульти-табс малыш спустя 6 месяцев у 40% больных. Рецидивы были в абортивной форме, быстро купировались антигистаминными препаратами и кратковременным применением топических глюкокортикостероидов. Рецидивы после стандартной терапии в течение первого полугода были зафиксированы у 58,3% больных. Наиболее ранние рецидивы отмечались на 2-3 месяце (у 20,8%), причем интенсивность обострения у 2-х пациентов потребовала госпитализации. Выраженный положительный клинический эффект в основной группе больных, получавших Мульти-табс малыш отмечен у 76%, в контрольной группе больных, получавших традиционное лечение, отмечен у 50%. Отдаленные результаты. Больные атопическим дерматитом наблюдались в течение 1-го года. У большинства больных (52 чел.), получавших традиционное лечение, удлинение ремиссии почти не наблюдалось, а у 11 пациентов отмечалось удлинение ремиссии от 3 недель до 4-5 месяцев. У всех больных, получавших традиционное лечение, рецидивы (обострения) наступали в те же сроки, что и до лечения. При лечении Мульти-табс малышом наблюдалась продолжительная ремиссия (незначительные высыпания) и продолжалось от 3 до 6 месяцев. Удлинение ремиссии в 2 раза больше отмечалось у 28% больных, в 1,5 раза 71 у 67% и у 5% больных положительного эффекта не наблюдалось. Положительный клинический эффект действия препарата подтверждался и иммунологической динамикой. После проведённой традиционной терапии наряду с клиническим улучшением наблюдалась нормализация ряда показателей иммунограммы. Отмечена нормализация показателей лимфоцитов и эозинофилов. Нами не отмечено повышение Ig А, Ig М и снижение IgE и IgG относительно исходных данных (р 0,05). Применение Мульти-табс малыш в комплексной схеме лечения привело к нормализации содержания ЦИК (р<0,05). Их концентрация составила 27,6±3,01 Ед. У больных АД в фазу обострения, до начала лечения заболевания, уровень ЦИК в сыворотке крови фактически в 2 раза превышал показатели здоровых людей. В контроле он составил 22,8±1,97 ед., а у больных до начала лечения - 42,2±5,52 ед. При лечении традиционными методами отмечалась тенденция к снижению этого показателя до 34,6±6,81 ед. Эти изменения носили недостоверный характер (р>0,05) У больных несколько раз. содержаниеIgЕ превышало допустимые нормы в При лечении стандартным методом отмечалось незначительное снижение уровня иммуноглобулина Е с 772,3±7,2 кE/л до 379,3 МЕ/мл (р>0,05). Применение Мульти-табс малыш в комплексной схеме лечения привело к значительному снижению уровня иммуноглобулина Е с 408,5 МЕ/мл до 287,7 МЕ/мл (р<0,05) Фагоцитарный индекс у больных АтД в среднем в 2-3 раза превышал показателей здоровых людей. В сыворотке крови больных АтД до начала лечения ФИ был равен 7,0 ед. При лечении традиционным методом отмечалась тенденция к снижению этого показателя до 3,4 ед. Применение Мультитабс малыш в комплексной схеме лечения привело к нормализации ФИ до 2-х ед. У больных, до начала лечения заболевания, показатель ФА фактически в 2-3 раза было ниже, чем у здоровых пациентов. В контроле 72 он составил 30-80%, у больных до начала лечения - 14%. При лечении стандартным методом отмечалось увеличение этого показателя до 26%. Включение Мульти-табс малыш в комплексной терапии привело к нормализации ФА (42%). Таким образом, при оценке по системе SCORAD клинические проявления АД в группе больных, получавших традиционную терапию, через 10 дней после начала лечения и на заключительном его этапе достоверно (р<0,0003) оставались более выраженными, темпы их разрешения более медленными, чем в группе больных с применением Мульти-табсмалыш. Установлено, что у большинства больных основной группы отмечены случаи полной ремисии очагов кожно-патологического процесса в течение долгого времени. У 53 (88,33%) больных из 60 пациентов основной группы в течении 6-месяцев обострение болезни не наблюдалось (в группе сравнения рецидивы заболевания констатированы у 21(52,5%) пациентов). Таким комплексной наблюдается образом, терапии исследования показали, что препаратаМульти-табсмалышу применение в больныхАтД, более эффективное терапевтическое воздействие, что выражается в более раннем регрессировании кожно-патологических элементов. Выводы Установлено, что АтД чаще встречается в младенческом и раннем детском возрасте в виде экссудативной (47,56%) и эритематозносквамозной (43,17%) форме болезни. Из сопутствующих заболеваний, превалирует анемия (87,8%), пищеварительная система (38,06%) и органов дыхания (55,85%), из них - (65,85%) с аллергическим компонентом.носит рецидивирующий характер, провоцирующими факторамикоторыхчащеявляются приём аллерговызывающих продуктов во 73 время беременности и во время кормления, раннее прекращение грудного вскармливания и переход на исскуственное вскармливание. При оценке тяжести и эффективности терапии приАтДжелательно использовать международную систему SCORAD. В иммуннологическом статусе больных атопическом дерматитом установлено доминирование у подавляющего большинства пациентов достоверное повышение уровнейIgА, IgG и сывороточных IgЕ-антител и снижение содержания ЦИК, ФАН и IgМ, что в целом служит иммунологическим основанием для классификации эндогенного типа атопического дерматита. Проведенный анализ микроэлементного баланса у больных детей, проживающих на территории Самаркандской области, выявил достоверное снижение уровня цинка у - 89,29%, калия у - 25,0%, кальция у - 78,57%, селена у - 75,0%, железа у - 92,86%, магния у - 67,86%, меди у - 7,14%, натрия у - 17,86, фосфора у - 42,86%в крови больных , что обосновывает проведение коррегирующей терапии элементного гомеостаза. Доказана высокая терапевтическая эффективность как дополнительная терапия применения Мульти-табсмалышу больных детей с атопическим дерматитом, сопровождающимися нарушениями иммуно – микроэлементного баланса. Включение в комплексную терапиюМультитабсмалышприводит в 83% случаев к значительному улучшению и клинической ремиссии, обеспечивая снижение индекса SCORAD на 95%. Мульти-табсмалышу больных АтДобладает выраженной клинической эффективностью, высокой безопасностью и удобством применения, в том числе и в амбулаторной практике. Практические рекомендации 1. В целях коррекции аутоиммунного компонента воспалительного процессаи нарушения экосистемы кишечника рекомендуется включение в комплексную терапию Мульти-табсмалыш, что позволяет улучшить 74 клиническое течение заболевания, нормализовать иммуно- микроэлементный статус. 2. При постановке диагноза рекомендуется в рамках дифференциально-диагностического алгоритма помимо анализа клиникоанамнестических данных, проводить определение тяжести болезни по международной тест системы SCORAD. 3. Разработанный метод лечения больных с атопическом дерматитом может быть рекомендовано в амбулаторной практике, назначение комбинированной терапии с включением Мульти-табсмалыш, как высокоэффективной и безопасной лечебной тактики при ограниченной и распространённой форме атопического дерматита. Список использованных литератур 1. Азарова В.Н. Поиск генетических маркеров, ассоциированных с псориазом, и совершенствование терапии детей и подростков.автореф. диссерт. канд. мед. наук, М. 2003 2. Альбанова В.И., Петрова С.Ю. Новое в лечении атопического дерматита взрослых//Клиническая дерматология и венерология.-№5.2003.-с.43-46 3. Белоусова Т.А. Горячкина М.В. Современные представления о структуре и функции кожного барьера и терапевтические возможности коррекции его нарушений. Русский медицинский журнал. 2004, т. 12, №18, С. 1082-1085. 4. Бутов Ю.С. с соавт. Опыт применения неогена в комплексной терапии атопического дерматита. Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. ИППП. Материалы конференции. Москва, 2004. С. 13. 5. Варданян K.JI. Погрешности ухода за кожей больных атопическим дерматитом как фактор риска. Современные направления 75 диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов. Тезисы научных работ. Нижний Новгород, 2004, С.6. 6. Воронина В.Р., Деева Т.Ф., Пампура А.Н. Комбинированная наружная антибактериальная и противовоспалительная терапия в лечении атопического дерматита у детей.//П Всерос. Конгресс по детской аллергологии, сб. научных трудов, М. 2003, с.38-39. 7. Воронина В.Р., Смолкин Ю.С., Чебуркин A.A. Роль грибковой й бактериальной флоры кожи в патогенезе атопического дерматита // Вестник дерматологии и венерологии. 2003. - №1. - С. 16-19. 8. Гилер У., Нимайер Ф., Купфер Й., Львов А.Н. Атопический дерматит нейрогенная воспалительная реакция. // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2006. - №4. - С. 46-51 9. Горланов И.А., Булина О.В. Состояние цитокинового звена иммунитета при обострении атопического дерматита у детей старшего возраста. Российский конгресс дерматовенерологов. Том 1. 2003. С.188. 10. Григорьян А.Э., Монахов К.Н., Соколовский Е.В. Бактериальная колонизация кожи больных атопическим дерматитом и влияние на нее средств базового ухода//Клиническая дерматология и венерология.-№1.-2005.-е.63-65 11. Гущин И.С. Эпидермальный барьер и аллергия. Российский аллергологическии журнал, 2007, №2, С.3-16. 12. Давидова М Э , Ольховская К Б , Перламутров ЮНЭффективность Экзифина в комплексной терапии больных атопическим дерматитом // Вестник дерматологии и венерологии 2007. - №5 - с. 60-62 13. Давидова МЭ Перламутров ЮН, Ольховская КБ - Оптимизация терапии атопического дерматита // Материалы II всероссийского конгресса дерматовенерологов - С -Петербург. - 2007 - с 49-50. 14. Ефанова Н.В. Недостаточность рибофлавина, как одна из причин обострений атопического 76 дерматита. Современные направлениядиагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов. Тезисы научных работ. Нижний Новгород, 2004, С.16. 15. Ефанова Н.В. Недостаточность рибофлавина, как одна из причин обострений направлениядиагностики, атопического лечения и дерматита. профилактики Современные ИППП и дерматозов. Тезисы научных работ. Нижний Новгород, 2004, С.16. 16. Иванов О .Л, Самгин М.А. Адвантан — препарат выбора для наружной терапии аллергодерматозов у детей. // Росс, журн: кожн. вен. бол.-2000.- № 3.-С. 28-30* 17. Иванов О.Л., Новоселов B.C., Острижко В.В. Диагностика психических расстройств и их коррекция у больных атопическими дерматитом. // Тезисы докл. VII Российского съезда дерматологов и венерологов (5-7 июня 1996 г; Казань). Часть I. С.34. 18. Иванов О.Л., Львов А.Н., Миченко А.В. Атопический дерматит: современные представления. // Русский Медицинский журнал. 2007. - №19. - С. 1362 19. Исаков С А. Антиоксидантные и пероксидные параметры крови, их практическое значение у больных атопическим дерматитом // Вестник дерматологии и венерологии. 2002. - № 2. - С. 37-40. 20. Козулин Е.А., Кириллов СВ. Атопический дерматит: Учебное пособие. Хабаровск, 2003. - 48с. 21. Короткий Н Г ,Шарова Н М , Антропов Ю Ф , Сидоренко О А Особенности психического статуса детей, страдающих атопическим дерматитом //Альманах «Вопросы клинической медицины» Российская академия постдипломного образования -выпуск 4 - 2003 -с 27 22. Короткий Н Г ,Шарова Н М , Боткина А С , Сидоренко О А Влияние дозы активных генов и фенотипа на течение атопического дерматита//Сб «Актуальные проблемы уро-гентиальных инфекций, передаваемых половым путем Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» -М -2003 -с 56 77 23. Короткий Н.Г., Таганов A.B., Тихомиров A.A., Моисеенко A.B. Атопический дерматит у детей: Рук-во для врачей. Тверь: Триада, 2003.-238с. 24. Короткий Н.Г., Тихомиров A.A., Таганов A.B., Каражас М.В. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и фармакотерапии атопического дерматита // Лечащий врач. 2000. №10.-С 42-47. 25. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Таганов А.В., Каражас М.В. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и фармакотерапии атопического дерматита. // Леч. врач. 2 — 2000.— № 10.—С. 14-24. 26. Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Тихомиров А.А. Новые возможности терапии атопического дерматита у детей в зависимости от его клинико-патогенетических вариантов. // Росс.журн. кожн. вен. бол. 2000. - № 6. - С. 35-38 27. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит странная болезнь. Натуральная фармакология и косметология. 2006, №1, С.2-5. 28. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит: современные аспекты патогенеза и терапии. Русский медицинский журнал. 2004, том 12, №18, С.1076-1081 29. Кочергин Н.Г. Наружные стероиды при атопическом дерматите. Всероссийская конференция дерматологов. Тезисы научных работ. Нижний Новгород, 2004. С. 22. 30. Кочергин Н.Г. Основные аспекты патогенеза, клиники и современной терапии атопического дерматита: Автореф. дисс. .докт. мед. наук. М., 2001. - 30 с. 31. Кривошеев Б.Н., Криницына Ю.М., Ефремова Е.Г. и др. Сравнительная оценка терапевтической эффективности элокома у больных атопическим дерматитом // венерологии. -2001.-№2.-С. 48-51. 78 Вестник дерматологии и 32. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Кохан М.М. Атопический дерматит. Типы, течение, принципы терапии. Екатеринбург, 2000. 267с. 33. Кунгуров Н.В., Сазонов СВ., Кохан М.М. Особенности пролиферативных процессов в эпидермисе больных с различными типами течения атопического дерматита // Вестник дерматологии и венерологии. -2000. № 4. - С. 24-27. 34. Львов А.Н. Особенности психосоматического статуса больных атомическим дерматитом. Автореферат дисс. канд. мед .наук. Москва, 2001. 35. Магазова P.A., Иглорефлексотерапия в Жукова лечении И.Ю., Лапытова хронической Б.Г. экземы. YIII Всероссийская конференция дерматовенерологов. Тезисы научных работ. Москва, 2004. С.З. 36. Мельниченко Н.Е. с соавт. Особенности течения атопического дерматита. YIII Всероссийская конференция дерматовенерологов. Тезисы научных работ. Москва, 2004. С.9.15 37. Молокова A.B., Казначеева Л.Ф., Сафронова О.Г. и др. Особенности течения атопического дерматита и сочетанных форм аллергии у детей в зависимости от генотипов глутатион S-трансферазы T1 Ml иР1 // НГУ. -Т. 1-Вып. 1.-2003 .-С. 22-31. 38. Никулин Н.К., Клеменково И.А., Пантелеева Г.А. Элидел (пимекролимус) новая стратегия в наружном лечении атопическогодерматита. Российский конгресс дерматовенерологов. Том I. 2003. С.201. 39. Подхомутникова О.В., Михайлов А.М., Михайлова В.А. Атопический дерматит с позиции висцеро-вертебральных рефлексов. Современные направления диагностики, лечения и профилактики дерматозов. Тезисы научных работ. Нижний Новгород, 2004, С.36. 79 40. Ревякина В.А., Чебуркин A.A., Смолкин Ю.С. и др. Результаты применения препарата "Элоком" у детей с атопическим дерматитом // 41. Рудых Н.М., Шевчук А.Ю. Секреция некоторых цитокинов у больных с длительным течением атопического дерматита. Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Материалы конференции. Москва, 2004. С. 57. 42. Свирщевская Е.В., Матушевская Е.В., Попова И.С. Механизмы патогенеза атопического дерматита. Российский конгресс дерматовенерологов. Том I. 2003. С. 110. 43. Сергеев Ю.В. (ред.) Атопический дерматит (руководство для врачей). М., 2002. - 183 с. 44. Сидоренко О А Проблемы комплексного лечения атопического дерматита у детей// Детская больница -№2 -2007 -с23-28 45. Сидоренко О А, Куликова О Д, Шарова Н М Состояние показателей кислородного режима кожи при атопическом дерматите и гнездной алопеции у детей и возможности их коррекции //Материалы 2-го Всероссийского педиатрического форума Аллергология Иммунология Гастроэнтерология Детская хирургия и онкология -Орел -2005 -с 98 46. Суворова К.Н., .Варданян K.JI. Эпидемиологические аспекты атопического дерматита у детей второй возрастной фазы. Российский конгресс дерматовенерологов. Том I. 2003. С.207. 47. Трофимова И.Б., Мпшурис Л.А., Гевондян B.C. и др. Новое в патогенезе и лечении атопического дерматита // Вестник дерматологии и венерологии. 2001. - № 2. - С. 9-13. 48. Феденко Е. С. Атопический дерматит: обоснование поэтапного подхода к терапии. // Consiliummedicum. — 2001. —№3 (4). — С.176184 80 49. Феденко Е. С. Основы рациональной терапии атопического дерматита // Российский аллергологический журнал. 2005. - №6. - С. 32-41 50. Феденко Е. С. Системный подход в лечении атопического дерматита. // Лечащий Врач. 2003. — №3. - С.36-41. 51. Хаитов P.M., Кубанова A.A. Атопический дерматит: наружная терапия. Иллюстрированный атлас. М., 2002. - 68с. 52. Хаитов P.M., Кубанова А.А. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. М., 2002. - 99 с. 53. Хамаганова И.В. с соавт. Комплексное лечение аллергодерматозов. Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. ИППП. Материалы конференции. Москва, 2004. С. 69. 54. Шамов Б.А., Шамова А.Г., Хаетрдинова Л.А. Эпидемиологический мониторинг атопическогодератита. Российский конгресс дерматовенерологов. Том I. 2003. С. 139. 55. Шарова Н М , Сидоренко О А , Короткий Н Г Клиническая эффективность панавира при атопическом дерматите у детей//Сб трудов «Вопросы дерматологии, венерологии, клинической микологии, ИППП» - М -2005 -с 24 56. Шарова Н М, Сидоренко О А Психоэмоциональное состояние детей, страдающих атопическим дерматитом //Сб «Избранные вопросы дерматовенерологии, медицинской косметологии» Владивосток выпуск№6 -2004 -с 151 57. Шарова НМ, Сидоренко О А Перспективы иммунной терапии осложненных форм атопического дерматита у детей//Сб материалов юбилейной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» 2006- Иркутск -с 34 58. Шортанбаева Ж.А. Ассоциация течения атопического дерматита и антигенов HLA, совершенствование терапии: Автореф. дис. канд. мед.наук. Алматы, 2000. - 26 с. 81 59. BelloniВ., Andres C., Ollert M., Ring. J., Mempel M. Novel immunological approaches in the treatment of atopic eczema. // CurrOpin Allergy ClinImmunol. 2008. - № 8(5). - P. 423-427 60. Borelli S. Antidepressive therapy of neurodermatitis in atopic subjects. // Dermatologica. 1971. - № 142(3). - P. 154-160 61. Brzoza Z., Badura-Brzoza K., Nowakowski M. et al Symptoms of anxiety and depression in atopic eczema/dermatitis syndrome. // Psychiatr Pol. -2005. № 39(4). - P. 691-699. 62. Cardona ID, Cho SH, Leung DY. Role of bacterial superantigens in atopic dermatitis : implications for future therapeutic strategies. // Am J ClinDermatol. 2006. - №7(5). - P. 273-279 63. Diepgen T.L., Fartasch M., Ring J., Scheewe S., Staab D., Szcepanski R., Werfel T. Education programs on atopic eczema. Design and first results of the German Randomized Intervention Multicenter Study. // Hautarzt. 2003. - Vol. 54. - №10. - P. 946-51 64. Ersser S., Latter S., Surridge H., Buchanan P., Satherley P., Welbourne, S. Psychological and educational interventions for atopic eczema in children (Protocol). The Cochrane Database of Systematic Review. 2003. - Issue 1. - Art. No: CD004054. 65. Gonzalez E., Sanguino R.M., Franco M.A. Bupropion in atopic dermatitis. // Pharmacopsychiatry. 2006. - Vol. 39. - №6. - P. 229 66. Groene D., Martus P., Heyer G. Doxepin affects acetylcholine induced cutaneous reactions in atopic eczema. // ExpDermatol. — 2001. Vol. 10.-№2.-P. 110-117 67. Groneberg D.A., Serowka F., Peckenschneider N. et al. Gene expression and regulation of nerve growth factor in atopic dermatitis mast cells and the human mast • cell line-1. // J Neuroimmunol. 2005. - Vol. 161. - № 1-2. - P. 87-92 82 68. Hashizume H., Takigawa M. Anxiety in allergy and atopic dermatitis. II CurrOpin Allergy ClinImmunol. 2006. - Vol. 6. - №5. - P. 335339 69. Hinz T, Staudacher A, Bieber T. Neues in der Pathophysiologie der atopischen Dermatitis. // Hautarzt. 2006. - Vol. 57. - № 7. - P. 567-70, 572-5 70. Hon KL, Lam MC, Wong KY et al. Pathophysiology of nocturnal scratching in childhood atopic dermatitis: the role of brain-derived neurotrophic factor and substance P. // Br J Dermatol. — 2007. -Vol. 157. №5. - № 922-925. 71. Jarvikallio A., Harvima I.T., Naukkarinen A. Mast cells, nerves and neuropeptides in atopic dermatitis and nummular eczema. //Arch Dermatol Res. 2003. - Vol. 295. - № 1. - P. 2-7 72. Katsuno M., Aihara M., Kojima M. et al. Neuropeptides concentrations in the skin of a murine (NC/Nga mice) model of atopic dermatitis. //J Dermatol Sci.-2003.-Vol. 33. -№1.-P. 55-65 73. Leung D.I.M. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention. // J Allergy ClinImmunol — 2000. № 105. - P. 860876 74. Lonne-Rahm S., Berg M., Marin P., Nordlind K. Atopic dermatitis, stinging, and effects of chronic stress: a pathocausal study. //J Am AcadDermatol 2004. - Vol. 51. -№ 6л-P. 899-905 75. Modell J.G., Boyce S., Taylor E. et. al Treatment of atopic dermatitis and psoriasis vulgaris with bupropion-SR: a pilot study. // Psychosom Med. 2002. - № 64. - P. 835-840 76. Raap U., Kapp A. Neuroimmunological findings in allergic skin diseases. // CurrOpin Allergy ClinImmunol. 2005. - Vol. 5. - № 5. - P. 419424 77. Raap U., Werfel Т., Jaeger В., Schmid-Ott G. Atopische Dermatitis und psychischer Stress. // Hautarzt. 2003. - №54. - P. 925-929 83 78. Ricci G., BendandiВ., Aiazzi R., Patriz A., Masi M. Educational and medical programme for young children affected by atopic dermatitis and for their parents. // DermatolPsychosom. 2004. - №5. — P. 187-192. 79. Salomon J., Baran E. The role of selected neuropeptides in pathogenesis of atopic dermatitis. // J EurAcadDermatolVenereol. — 2008. Vol. 22. - №2. - P. 223-228 80. Schmitt J., Schmitt N.} Meurer M. Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema a systematic review and meta-analysis. J EurAcadDermatolVenereol. - 2007. - Vol. 21. - № 5. - P. 606-619. 81. Schultz Larsen F. Clinical genetics of atopic Eczema. In: Ring J., PrzybillaВ., RuzickaТ., Handbook of atopic eczema. Berlin Heidelberg: Springer Verlag., 2006. -P.237-238. 82. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis // Dermatology.-1993; 186(1): 23-31. 83. Timonen M. The association between atopic disorders and depression. The Northern Finland 1966 Birth Cohort Study. Oulu University Press, Oulu.-2003. 84. Toyoda M., Nakamura M., Makino T. et al. Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic dermatitis. //Br J Dermatol. -2002. № 147(1).-P. 71-79 85. Upre M., Buggiani G., Lotti T. Stress and psychoneuroimmunologic factors in dermatology. // DermatolClin. 2005. №23.-P. 609-617 86. Wahn U., Gieler U. Education programs on atopic eczema. Design and first results of the German Randomized Intervention Multicenter Study. // Hautarzt. 2003. - P. 54. - №10: - C. 946-51. 87. Wallengren J., Sundler F. Phototherapy reduces the number of epidermal and CGRP-positive dermal nerve fibres. // ActaDermVenereol. 2004. - Vol. 84. - №2. - P. M1-115. 84
