Лекция. В.С. Коровкин ПНЕВМОНИИ.

Лекция.
В.С. Коровкин
ПНЕВМОНИИ.
Пневмония - острое инфекционное заболевание лёгочной паренхимы. Проблема
пневмонии сегодня не менее актуальна, чем много лет назад. Сложившиеся представления о
ней нельзя рассматривать как законченную, логически завершенную теорию. В наши дни
остаются нерешенными сложные вопросы диагностики, не расшифрованы причины
увеличения частоты тяжелых осложнений и летальных исходов заболевания, нет полной
ясности в отношении характеристик атипичных пневмонии. Эксперты
Европейского
респираторного общества (IRS) рассматривают пневмонию вместе с гриппом, острым
бронхитом и обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в рубрике
инфекционных заболеваний нижнего отдела дыхательных путей (ИЗНОД). С практической
точки зрения это, видимо, целесообразно, так как врачу нередко трудно отдифференцировать
эти патологические состояния.
Немного истории.
Воспаление легких принадлежит к числу заболеваний. распространенных во все периоды
развития человеческого общества. Богатый материал оставили нам античные ученые. Их
взгляды на патологию органов дыхания отражали господствовавшие представления о
единстве природы, наличии прочной связи между явлениями. Один из основоположников
древней медицины, выдающийся греческий врач и естествоиспытатель Гиппократ и другие
древние целители воспринимали воспаление легких как динамичный процесс, заболевание
целого организма и, в частности, рассматривали эмпиему плевры как исход воспаления
легких. После Гиппократа самым крупным теоретиком античной медицины был Клавдий
Гален — римский врач и естествоиспытатель, производивший
вивисекции и введший в
практику исследование пульса. В средние века вплоть до эпохи Возрождения Гален считался
непререкаемым авторитетом в области медицины. После Галена учение о воспалении легких
в течение долгих лет не продвигалось вперед. В понятиях "дискразии", "кразы", "катарр"
долгое время сохранялась идея движения. Однако в эпоху средневековья представления
Гиппократа о целостности и динамичности претерпели трансформацию. Согласно взглядам
Парацельса, Фернеля, Ван-Гельмонта, пневмония считалась местным воспалительным
процессом, и для ее лечения в то время применялись обильные кровопускания.
Кровопускания делали настойчиво, повторно, и немудрено, что при этом смертность от
пневмони была очень высокой .До начала XIX столетия с названием "пневмония" не
связывали определенного анатомического и клинического понятия.
До 1887 г. болезни делили на "поветренныс", "органические", "худосочные" (чахотка) и
заразные. В группу "поветренных" заболеваний входили "катары верхних дыхательных
путей", воспаления легких и плевры. Последние две формы объединялись под названием
"перипневмонии". Лишь в 80-х годах прошлого столетия крупозное воспаление легких
выделено в самостоятельную нозологическую форму, которая в дальнейшем рассматривалась
в санитарных отчетах. Упоминания о "катаральной пневмонии" как самостоятельном
заболевании появились в медицинских отчетах в 1904—1905 гг.
В России история изучения пневмонии связана с именем С.П.Боткина. Он
стал заниматься этой патологией человека, проходя стажировку в Германии у R.Virchow; в
этот период происходило становление клеточной теории, и дискутировались догматы
Rokitansky. Наблюдая больных в клиниках Санкт-Петербурга, в еженедельной «Клиничкской
газете» С.П.Боткин в шести лекциях описал тяжелые формы пневмонии, которые вошли в
русскоязычную литературу под названием крупозное воспаление легких. Известный врач,
вводя термин крупозная пневмония, имел в виду тяжелое расстройство дыхания,
напоминавшее по своим клиническим проявлениям круп. Крупозное воспаление легких
относилось к числу наиболее тяжело протекающих заболеваний, смертельные исходы
превышали 80%.
Распространенность.
Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний
человека. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000
человек в год. Этот показатель значительно выше у пожилых - 25-44 на 1000 человек в год у
больных старше 70 лет, и до 68-114 на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в
домах инвалидов, домах престарелых.
В странах, которые имеют хорошую систему пульморологической службы: Франция ,
Германи, Италия, Испани и Великобритания ежегодно около3 млн. чел. наблюдаются по
поводу нневмонии. Считается , что около20 млн. человек переносят оставшиеся три формы
ИЗНОД. По мнению А.Г.Чучалина, в России ежегодно гипотетически болеют пневмонией 1,5
млн. человек, однако учитывается только 500 тыс. Больные с пневмонией чаще всего не нуждаются в госпитализации (около 80% всех случаев). Cмертность, по данным ВОЗ, колеблется
от 0,3 на 100 тыс. от вирусной пневмонии во Франции до 4.3 от пневмококковой пневмонии в
Англии. Британское торакальное общество врачей (BTS, 1997) на конец 90-х годов в среднем
отмечает смертность от тяжелых пневмоний 33%. Значительна заболеваемость и в
Белоруссии; только в Минской области за период с 1995 по 2000 год заболеваемость и
смертность увеличились в 1,5 раза.
Классификация
В последние годы наметилась тенденция отказа от разделения пневмоний согласно
Международной классификации ВОЗ Х пересмотра и классификации
пневмонии, утвержденной XV съездом терапевтов. Такой подход, в зависимости от условий
возникновения заболевания, обоснован различными причинными факторами пневмоний и
различными подходами к выбору антибактериальной терапии. Европейское респираторное
общество и Американское торакальное общество в 1995 году выделили следующие основные
варианты пневмоний:
Внебольничная (приобретенная, домашняя, амбулаторная).
Госпитальная (вторичная, нозокомиальная, внутрибольничная).
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный
иммунодефицит, ВИЧ – инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Атипичная пневмония.
Последнее определение было введено в клиническую медицину еще в конце 30-х годов (J.C.
Scudding et.al.). Имелось в виду, ссчто такая пневмония по своему возбудителю отличается от
пневмококковой пневмонии. В конце 40-х годов был выявлен первый возбудитель,
определяющий атипичное течение заболевания – Mycoplasma рneumoniae. В последующем
этот список пополнили Legionella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae , орнитозные
пневмонии.
Отдельно
выделяют
пневмонии,
возникающие
на
фоне
проведения
искусственной вентиляции легких, которые имеют свои особенности, касающиеся выбора
диагностических и лечебных подходов, что часто приводит к обособлению пневмоний этого
типа среди группы госпитальных пневмоний (респираторно-ассоциированная пневмония).
К госпитальным пневмониям относят заболевания, характеризующиеся появлением нового
легочного инфильтрата спустя 48-72 ч после госпитализации в сочетании с наличием
клинических данных, подтверждающих его инфекционную природу (новая волна лихорадки,
гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в
инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.
Этиология госпитальных пневмоний характеризуется значительным разнообразием, что
затрудняет планирование эмпирической терапии. Причиной этого являются существенные
изменения в микрофлоре верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в стационарах:
практически сразу же после госпитализации пациента начинается колонизация его кожи и
слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, циркулирующими в
стационаре.
К факторам риска колонизации слизистых оболочек верхних дыхательных путей
микроорганизмами, нетипичными для этого локуса, относятся длительность пребывания
больного в стационаре, предшествующая антибактериальная терапия или профилактика,
характер сопутствующей патологии, специфика лечебного учреждения.
"Ранние" госпитальные пневмонии у пациентов, не получавших антибактериальной терапии,
скорее всего, будут обусловлены нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей с
естественным уровнем антибиоти-кочувствительности.
При госпитальных пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики)
антибиотиками, ведущую роль играют представители семейства Enterobacteriaceae, прежде
всего Klebsiella и Enterobacter spp, а также Pseudomonas aeruginosa ; Staphylococcus sp
Классификация пневмоний на основе их тяжести используется практически во всех
известных рекомендательных документах по терапии внебольничных и нозокомиальных
пневмоний.
Это позволяет решить вопрос об оптимальном месте лечения и начальном
выборе эмпирической антибактериальной терапии.
Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:
- пневмонии, не требующие госпитализации,
- пневмонии, требующие госпитализации в стационар,
-пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии.
Пневмонии, не требующие госпитализации - самая многочисленная группа, на ее долю
приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и
могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%.
Пневмонии, требующие госпитализации в стационар - эта группа составляет около 20%, больные имеют наиболее высокий риск летальности.
Таблица 1.
Факторы риска пневмонии и её тяжести.
Факторы риска
Микроорганизмы
Возраст более 65 лет
St.pneumoniae
Больные социальных домов
St.pneumoniae, St.auerus, Gr-, анаэробы
Алкоголизм
Gr-
Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, диабет, St.pneumoniae ,St. auerus, Gr-, Haemophilus
сердечная,
почечная,
печеночная
influenzae
недостаточность, вирусные инфекции)
Предшествующая терапия антибиотиками
Резистентные микроорганизмы
Аспирация
Gr-, St. auerus, анаэробы
Возбудители.
По данным E. Ewig (1997), превалирующим причинным фактором тяжелых внебольничных
пневмоний, по-прежнему, остается S.pneumoniae (15-35%), вторым по частоте является
Legionella
pneumophila
(около
10%),
другие
возбудители
(Haemophilus
influenzae,
Staphylococcus auerus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) 5-10%. Вирусные
инфекции являются причиной 5% всех пневмоний, при этом основное значение имеет вирус
гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее
время.
Мы изучили микробный спектр и частоту устойчивочти микрофлоры дыхате-льных путей у
164 сельских жителей, заболевших пневмонией и находившихся на лечении в Минском
областном пульмонологическом центре в 2000 году. По нашим данным, первое место среди
возбудителей занимал S.pneumoniae (24,4%), второе-третье - Klebsiella pneumoniaе и
Haemophilus influenzae (17,7 и 16% соответственно). Последние, как и Staphylococcus aureus,
грамотрицательные бактерии и Pseudomonas aeruginosa чаще всего встречались у больных с
тяжелой пневмонией.
Клинические проявления.
Известны классические проявления бактериальной пневмонии, при которой болезнь
начинается внезапно с потрясающего озноба, вслед за которым устанавливается лихорадка
постоянного типа, возникают боль в груди, кашель. Более чем в половине случаев обнаруживаются признаки предшествовавшей вирусной инфекции.
Озноб является главным начальным симптомом болезни. Обычно озноб однократный.
Повторные ознобы отмечаются только у
лиц принимавших жаропонижающие средства.
Лихорадка, как правило, постоянного типа наблюдается почти у каждого больного. Большие
колебания температуры свойственны только больным, получающим жаропонижающие
средства и кортикостероиды. У стариков, раненых, истощенных больных и больных уремией
температура тела может оставаться нормальной. Пневмония, как и лихорадка другой
этиологии в ряде случаев сопровождается высыпание, пузырьков герпеса, чаще на губах,
обычно на 2—4-й день болезни. Повторные ознобы с повышением температуры по вечерам и
понижением ее по утрам указывает на то, что пневмония либо осложнилась нагноением,
либо имеет непневмококковое происхождение. Лихорадка оканчивается критически или
литически на 5-й, 7-й, 9-й, 11-й, 13-й день болезни.
Плевра вовлекается в воспалительный процесс примерно у 70% больных пневмонией. Боль
возникает при этом в первый же день болезни. Поражение диафрагмальной плевры, нередко
наблюдающееся при нижнедолевой пневмонии, может сопровождаться сильной отраженной
болью в плечах, надплечьях или животе. Правостороннюю нижнедолевую пневмонию с
иррадиацией боли в правую половину живота иногда приходится отличать от острого
холецистита или аппендицита. При тяжелой пневмонии появляется легкое желтушное
окрашивание кожных покровов, склер и слизистых оболочек. Концентрация билирубина в
крови (конъюгированного и неконъюгированного) достигает 20—30 мг/л.. Пневмонии,
возникшие
во
время
лечения
полными
дозами
пенициллинов,
цефалоспоринов,
эритромицинов, скорее всего непневмококковые. В последние годы все чаще публикуются
сообщения о штаммах диплококка, резистентных к тетрациклину, поэтому пневмонии,
возникшие во время терапии тетрациклинами, могут быть и пневмококковыми
Пневмококковая пневмония начинается в большинстве случаев на периферии легкого,
очаги ее почти всегда примыкают к висцеральной плевре. В остром периоде болезни у 95%
больных развивается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. Примерно
у 5% больных число лейкоцитов в крови остается нормальным.
Мокрота ржавого цвета равномерно пропитана мелкими пузырьками воздуха. Она настолько
липкая, что не отрывается от дна перевернутой плевательницы. В более тяжелых случаях в
мокроте появляется примесь алой крови. Примерно у 25% больных мокрота остается
слизисто-гнойной. Особая липкость мокроты объясняется большим содержанием в ней
богатых полисахаридами грамположительных диплококков. При окраске по Граму наряду с
диплококками в мокроте
обнаруживают большое число нейтрофилов. Посев мокроты
позволяет выделить чиcтые
культуры ,которые можно было бы расце-нивать как
лабораторное подтверждение диагноза пневмококковой пневмонии, если бы не было
широкого распространения носительства пневмококков.
В носоглотке 5—50% здоровых людей присутствуют стрептококки, неотличимы по
морфологическим признакам от диплококков — возбудителей пневмонии. Поэтому
диагностическое значение следует придавать не просто нахождению диплококков, а наличию
их в большом количестве и в сопровождении большого числа лейкоцитов. Если больной
получал антибиотики (а кто их теперь не назначает при подозрении на пневмонию!),
стрептококки могут исчезнуть из его мокроты. В подобных условиях отсутствие их в мокроте
не исключает диагноза пневмококковой пневмонии. Вполне надежным доказательством
этиологической связи пневмонии с диплококком является выделение культуры возбудителя
из
крови
больного.
Культуру
его
удается
выделить
приблизительно
у
30%
больных.неосложненных случаях Пневмонии, вызванные сероваром III, иногда осложняются
некрозом легкого с последующим образованием абсцесса. Изредка появляются небольшие
плевральные экссудаты. Эмпиема плевры образуется менее чем у 2% больных пневмококковой пневмонией. Менингиальные явления возможны
у многих больных тяжелой
пневмококковой пневмонией, но менингиты относятся к числу ее крайне редких
осложнений.
Одновременно с менингитом может развиться бактериальный эндокардит,
обычно с поражением аортального клапана.
Рентгенологические признаки пневмонии выявляются позднее клинических. Даже при
крупозной пневмонии их обнаруживают нередко только на вторые сутки болезни. Известны
описания
летально
окончившихся
пневмоний,
когда
даже
на
повторно
снятых
pентгенограммах не удавалось найти признаков инфильтрации легкого. Не следует переоценивать также и данные клинического исследования больного. Каждому врачу
неоднократно приходилось убеждаться в существовании пневмоний, протекающих без
изменения характера дыхательных шумов и притупления перкуторного звука. Очаг
пневмонии в области корня легкого лучше всего определяется все же рентгенологически. Для
окончательного диагностического заключения необходимо учигывать примерно в равной
мере и характер тенеобразовании в легких, и особенности клинических проявлений болезни.
Совокупность клинических данных определяет также истинное диагностическое значение
результатов исследования крови и мокроты.
На рентгенограммах очаги пневмококковой пневмонии представляются и виде гомогенных
затемнений, которые в ранних стадиях болезни располагаются на периферии легочных поле,
при прогрессировании - поражение захватывает целую долю и более. Рентгенологическая
картина очаговой долъковой пневмонии характеризуется пестротой изменений: дольковаяя
инфильтрация чередуется с участками непораженной или компенсаторно вздутой легочной
ткани. Корни легких расширены, инфильтрированы с умеренно увеличенными лимфоузлами.
При неблагоприятном течении количество и размеры очагов инфильтрации увеличивается,
может возникнуть сливная очаговая пневмония, которая нередко распространяется на долю,
иногда на две. Наряду с этими изменениями наблюдается и поражение межуточной ткани
вдоль бронхов, сосудов. Рентгенологически они документируются тяжистыми и ячеистыми
образованиями без четких контуров.
Наряду о типичной классической формой пневмококковой пневмонии, которую прежде
называли
крупозной (плевропневмонией), существуют пневмонии, вызываемые, по-
видимому, другими штаммами пневмококка, и другими возбудителями. Эти пневмонии
нередко сопровождаются меньшей протяженностью поражения..легочной ткани. Ранее эти
пневмонии назывались очаговыми
вторичный
характер,
осложняя
(бронхопневмониями). Заболевание часто носит
течение
различных
заболеваний
(чаще
вирусных),
хронических заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезни крови и
обмена. В связи с этим клинические проявления пневмонии отличаются разнообразием.
В нашей клинике изучены
определена
клиническое течение,
микробный спектр мокроты,
лекарственная чувствительность выделенных возбудителей у 104 больных
пневмониями в возрасте от 17 до 77 лет с различными клиническими проявлениями
заболевания. У 43% больных наблюдалось тяжелое течение пневмонии по типу крупозного
воспаления с отчетливой клиникой заболевания: лихорадка до 38-39 ,выраженные признаки
интоксикации,
стето-акустические
феномены,
зависящие
от
распростраенности
и
локализации воспалительного процесса. В 36 % случаев клинике преобладали симптомы
острого или обострения хронического бронхита. Большую часть этих больных составляли
лица
старше
40
лет,
страдающие
хроническим
бронхитом,
эмфиземой
легких,
пневмофиброзом, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Пневмония у этих пациентов
нередко протекала с выраженными изменениями в сердечно-сосудистой системе- стойкой
тахикардией, появлением у ряда больных признаков сердечной недостаточночти по
правожелудочковому типу. В третьем варианте (21%) клиника заболевания было стертой и
проявлялась упорным кашлем и признаками интоксикации (субфебрилитет, прерываемый
более высокими пиками температуры, астенизация). Укорочение перкуторного звука,
влажные хрипы выявлялись лишь у единичных больных, у большинства- имелось жесткое
дыхание с бронхиальныи оттенком и сухие хрипы на ограниченном участке, отличающиеся
постоянством.
В первые дни болезни у 80% высевали пневмококк и гемофильную палочку, в 20%гемолитический стрептококк в 50% устойчивые к
пенициллинам, цефалоспоринам–I,
эритромицину. Затяжное течение полисегментарной пневмонии у 37% сопровождалось
выделением грамотрицательной полирезистентной микрофлоры. В 20% наблюдений
определена очаговая пневмония с относительно легким течением. В микробном спектре этих
больных
преобладали
нейссерии
и
бактероиды,
большинство
антибиотиков
были
эффективны.
Наблюдается учащение острых пневмоний с затяжным течением. Так, по данным
В.П.Сильвестрова, В.И.Федотова (1987) такое течение острых пневмоний наблюдалось в 3040% случаев. По данным Д.Ф.Кулеш с соавт. (1990) среди 269 больных, лечившихся в 1-й
городской больнице им. З.П.Соловьева в г. Гродно затяжное течение пневмоний наблюдалось в 9,7%. Учащение затяжных пневмоний многие авторы объясняют изменением
микробного пейзажа острых пневмоний, недостаточной эффективностью антибактериальной
терапии, снижением специфической и неспецифической защиты организма, сопутствующие
болезни.
Клинические критерии к госпитализации
Боль при дыхании
Тахипноэ 125 в мин.>
Пульс .> 125 в мин
Температура < 35 и .> 40
А/Д 90/60 мм рт.ст. и <
Лейкопения < 4.000
Лейкоцитоз > 20.000
Почечная недостаточность (креатинин > 1,2 mg/dl 1)
Pa O2 < 60mm Hg
Синдром диссеминации
Плохой ответ на начальную терапию ( в т.ч. плохой комплайнс)
Осложнения болезни или лечения
Существует определенное правило ведения больных- правило второго визита. Если диагноз
пневмонии поставлен в домашних условиях и назначена антибактериальная терапия необходимо посетить больного на второй день, и если температура не снизилась не
улучшилось
состояние
больного-
лечение
госпитализировать.
Диагностическа программа в стационаре.
неэффективно;
пациента
необходимо
1. Обзорная рентгеногамма легких.
2. Анализ крови: гемограмма, исследование глюкозы, Na, K , мочевины, креатинина; при
температуру свыше 38оС: тромбопластин, протромбин, тромбоциты (для решения вопроса о
наличии диссеминированных процессов в крови).
3. Пульс-оксиметрия
4. Исследование мокроты (с окраской по Граму)
5. При наличии эксудативного плеврита - исследование плевральной жидкости
При ХОБЛ рекомендуется назначать антибиотики на 5-7 дней, при ОБ с гнойной мокротой и
гриппе через 2 дня, если состоянте не улучшается. Чем позже назначены антибиотики, тем
хуже прогноз.
Диагноз пневмонии: 5 признаков («золотой стандарт»).
1.
Клиника- остое начало, лихорадка.
2.
Аускультация- появление аускультативных патологических феноменов.
3.
Лаборатория- лейкоцитоз или лейкопения.
4.
Грудные симптомы- гнойная мокрота.
5.
Рентгенограмма- инфильтрат, очаговые или интертициальные изменения.
Первый
предположительный диагноз пневмонии ставят на основании анамнеза
(нередко профессионального) и данных физического исследования больного. Дальнейшая
диагностическая работа направлена на проверку предварительного диагноза и на выяснение
этиологии пневмонии. В большинстве случаев бактериальная пневмония присоединяется к
острым респираторным заболеваниям предрасполагают и другие болезни, понижающие
защитные способности организма, болезни, характеризиющиеся иммунным дефицитом
(миелома, лейкозы и др.), и
болезни, приводящие к нарушению нормальной функции
реснитчагоэпителия (хронические бронхиты, бронхоэктазы и др.).
Перечисленные контингенты больных должны оцениваться как особо предрасположенные к
развитию пневмонии.
Антибактериальная терапия пневмоний.
Препараты «первой линии»- Цефалоспорины:
2-ой генерации (Cefuroxime 7501500 мг через 8 час в/в
3-ей генерации (Cefotaxime 1000 мг х 8 ч в/в, Ceftriaxon 1000 мг х 24 час.
Если нет возможности назначить указанные цефалоспорины можно использовать:
amoxycillin + clavulanat (1000 мг х 8 ч.), макролиды : azithromicin
(500 мг х 24 ч.), clarithromicin (250-500 мг х 12 ч.), хинолоны 2-ой генерации
(ofloxacin, ciprofloxacine).
При тяжелых пневмониях показано лечение хинолонами: ofloxacin, (400 мг каждые 12 час.),
ciprofloxacine (500 мг каждые 12 час), doxycyclin (100 мг каждые
12 час “per os”.
При развитии пневмонии у алкоголиков, у которых нередко имеют место осложнения
(абцесс лёгкого), согласно международным рекомендациям (Clinical Evidence) применяют
амоксиклав, клиндамицин.
«Избирательные случаи»(осложнения/ абцесс)
- Amoxycillin + clavulanat (2000 мг х 6 ч
- Clindamycin (600 мг х 8 ч.)
- Лечение в блоке интенсивной терапии (эффективность оценивается каждые 2-3 дня).
- Цефалоспорины 2-ой генерации и 3-ей генерации (Cefotaxime 2000 мг х 8 ч в/в, Ceftriaxon
2000 мг х 24 час.
- Макролиды : azithromicin (500 мг х 24 ч.), clarithromicin (250-500 мг х 12 ч.),
- Хинолоны 2-ой генерации: ofloxacin, ciprofloxacine.
Эмпирическая антибактериальная терапия осуществляется по критериям степени тяжести
пневмонии (легкой, средней и тяжелой).
При лёгкой степени тяжести, предположительно пневмококковой этиологии, рекомендуется
назначать амоксициллин 1 г per os каждые 8 час в течение 8 дней ( при лечении в домашних
условиях. Данная схема не относится к дорогим и хорошо отработана. Амоксициллинполусинтетический пенициллин, производное 6-аминопенициллановой кислоты, устойчив в
кислой среде желудка.
Если предполагаются атипичные возбудители- макролиды per os 2 недели, или
азитромицин (3-5 дней), рулид, клацид (до 7-9 дней). Пациентам, у которых можно
заподозрить в качестве возбудителя Mycoplasma pneumoniae или Chlamidia pneumoniae,
необходимо назначать более длительную терапию макролидами- до 4 недель и более.
Атипичную пневмонию можно заподозрить по наличию растянутого во времени начала с
симптомами вирусной продромы (недомогание, артралгия, боли в горле). Продукция мокроты
редкая, так же как и лейкоцитоз. Рентгенологически выявляются интерстициальные и
очаговые изменения. Т.е., на первый план выступает общеинтоксикационный синдром и
скудное проявление симптомов со стороны бронхолегочного аппарата.
При средней и тяжелой степени тяжести и предположительно пневмококковой этиологии:
Amoxycillin + clavulanat (2000 мг в/в каждые 8 час или Penicillini G
2.000.000 в/в каждые 4 час.
Эмпирическая терапия препаратами выбора при пневмонии, вызванной S.pneumoniae,
являются пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин). При тяжелых пневмониях
антибиотики должны назначаться внутривенно. Доза бензилпенициллина составляет 150 - 200
тыс ед/кг/сутки (1-3 млн ед каждые 4 ч), ампициллина - 1 г каждые 6 ч .
При обнаружении пенициллин-резистентного пневмококка необходима модификация
схемы
антибактериальной
минимальной
терапии.
ингибирующей
S.pneumoniae
концентрации
(МИК)
считается
менее
чувствительным
0,6
мкг/мл,
при
умеренно
резистентными-при значении МИК 0,12- 1,0 мкг/мл, высокорезистентными- при МИК более
2,0 мкг/мл. Для терапии инфекции, вызванной умеренно-резистентными штаммами
пневмококка, достаточно увеличения дозы пенициллинов, однако при пневмонии, причиной
которой являются высокорезистентные штаммы, необходимо использование других
антибиотиков.
Продолжительность антибактериальной терапии.
При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть
завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3—4 дней).
При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.
В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или
хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность терапии должна
составлять 14 дней. По достижении первоначального эффекта замена антибиотика в пределах
указанной длительности лечения нецелесообразна.
При легионеллезной пневмонии длительность лечения составляет 21 день.
Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных или госпитальных
пневмоний определяют индивидуально.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков
заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии
или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит
самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии. Вместе с тем при длительно
сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии
необходимо провести целенаправленную
дифференциальную
диагностику с такими
заболеваниями, как: туберкулез, опухоль бронха, рецидивирующая тромбоэмболия легких,
застойная сердечная недостаточность, медикаментозная лихорадка, другие.
Организация микробиологических исследований и оценка их результатов.
Бактериологическое исследование при пневмонии должно быть направлено на выявление
основных этиологических агентов заболевания (S.pneumoniae, H.influemae, S.aureus, аэробные
грамотрицательные палочки) в патологическом материале, полученном из очага инфекции.
Таким материалом может быть только содержимое дистальных отделов бронхиального
дерева и альвеол.
Исследованию подлежат (объекты исследования расположены в порядке возрастания
диагностической ценности):
• мокрота, полученная при глубоком откашливаний,
• жидкость, полученная при проведении бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ),
• материал, полученный при бронхоскопии с использованием "защищенных" щеток.
Низкой диагностической ценностью отличаются результаты, полученные при изучении
транстрахеального
аспирата,
мазков,
полученных
из
интубационных
трубок,
зева,
трахеостомы.
Исследование мокроты.
При сборе и исследовании мокроты путем откашливаний следует соблюдать следующие
правила:
• мокроту необходимо собирать утром до приема пищи (при возможности, получить мокроту
до начала антибактериальной терапии; сбор можно осуществлять в любое время);
• перед сбором мокроты необходимо осуществить туалет полости рта (тщательное
полоскание кипяченой водой);
• пациента, нужно проинструктировать о необходимости получить содержимое нижних
отделов дыхательных путей, но не рото- или носоглотки;
• сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры;
• продолжительность хранения проб собранной мокроты при комнатной температуре не
должна превышать 2 ч.
Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по
Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток в поле
зрения (S100) дальнейшее исследование нецелесообразно, так как в этом случае с высокой
степенью вероятности можно говорить о том, что изучаемый материал представляет собой
содержимое ротовой полости.
Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных
микроорганизмов с типичной морфологией может служить ориентиром для назначения
эмпирической терапии.
Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как
высокая при выявлении в ней потенциального патогена в концентрации более 105 КОЕ/мл.
Исследование материала, полученного инвазивными методами.
В тех случаях, когда не удается получить пригодные для изучения образцы мокроты или
пневмония принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность получения
материала с помощью инвазивных методов (фибробронхоскопия с мини-БАЛ или
"защищенная" биопсия слизистой оболочки). Инвазивные методы абсолютно показаны у
пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких.
Правила транспортировки и хранения материала, полученного инвазив-ными методами, такие
же, как и для мокроты. Также необходима первичная оценка материала при окраске по Граму,
однако микробиологическое исследование нужно проводить независимо от клеточного
состава полученного материала.
Результаты исследования признаются диагностически значимыми, если:
• в материале, полученном при БАЛ, концентрация потенциального патогена равна или
превышает 104 КОЕ /мл;
• в материале, полученном с помощью "защищенных" щеток, концентрация потенциального
патогена равна или превышает 103 КОЕ /мл.
Тяжелое течение пневмонии и ее предполагаемая "госпитальная" этиология являются
показаниями для посева крови на аэробы и анаэробы (по общепринятым методам) с целью
получения гемокультуры.
В клинической практике с целью идентификации активного течения хла-мидийной,
микоплазменной и легионеллезной инфекций обычно используют иммунологические методы,
направленные на обнаружение антигенов и специфических антител в крови, БАЛ, моче и др.
Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний.
Основная
идея
ступенчатой
терапии
заключается
в
уменьшении
длительности
парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение
стоимости лечения и сокращение срока пребывания больного в стационаре при сохранении
высокой клинической эффективности терапии. Терапию начинают с парентерального
(обычно внутривенного) применения антибиотика в течение 2-3 дней. При улучшении
состояния пациента лечение продолжают с ипользованием перорального антибиотика.
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование
двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же
антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно
последовательное
применение
антибактериальных
препаратов,
близких
по
своим
микробиологическим свойствам. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять
следующим
требованиям:
высокая
биодоступность,
отсутствие
лекарственных
взаимодействий, хорошая переносимость, длительный интервал между введениями, низкая
стоимость.
Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует
осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины пневмонии.
При этом целесообразно использовать следующие критерии:
• уменьшение интенсивности кашля,
• уменьшение объема мокроты,
• уменьшение одышки,
• нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч,
• отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции. На практике возможность
перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня
после начала лечения.
Литература
1. Авдеев С.Н. , А.Г. Чучалин. Тяжелая внебольничная пневмония. Русский мед. журнал.
2001, т.6, № 5, 177-181.
2. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Дворецкий Л.И., Зубков М.Н., Ноников В.Е„
и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клин Фармакол. Терапия 1999; 8(1);
41-50.
3. Сильвестров В.П. История изучения пневмонии. // Тер. Архив.-2000.-Т.32.№ 3.-С.32-35.
4.Чучалин А.Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии. // Пульмонология. 2000.№1.-С. 6-11.
5. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with communityacquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev
Respir Dis 1993; 148:1418-26.
6. DorcaJ.. ManresaF. Community-acquired pneumonia: initial management and empirical
treatment. Eur Respir Mon 1996; 3: 36- 55.
7. European Study on Community-acquired pneumonia (ESOCAP) Commitee. Guidelines for
management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Л 998:11:
986-91.
8. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis. Eur Respir Mon
1997,3: 13-35.
9. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Community-acquired pneumonia in
adults: guidelines for management. Clin Infect Dis 1998; 26: 811- 838.10 Huchon G., Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract
infections. Eur Respir Rev 1998; 8; 391-426
11. Sitbon 0., Mercat A., Petitretz P.. Pneumopathies aigues infectieuses. Salmeron S, Duroux P.,
Valeyre D. (Ed). Pneumologie. Medecine-Sciences. Flammarion, Paris, 1997: 232-47.
Антибактериальная терапия пневмоний.
Препараты «первой линии» - Цефалоспорины:
2-ой генерации (Cefuroxime 7501500 мг через 8 час в/в ),
3-ей генерации (Cefotaxime 1000 мг х 8 ч в/в, Ceftriaxon 1000 мг х 24
час.).
Если
нет
возможности
назначить
указанные
цефалоспорины
использовать: Amoxycillin + clavulanat (1000 мг х 8 ч.),
можно
макролиды :
Azithromicin (500 мг х 24 ч.), Clarithromicin (250-500 мг х 12 ч.), хинолоны 2ой генерации (Ofloxacin, Ciprofloxacine).
При
тяжелых
пневмониях
показано
лечение
хинолонами:
Ofloxacin, (400 мг каждые 12 час.), Ciprofloxacine (500 мг каждые 12
час), Doxycyclin (100 мг каждые 12 час “per os”).
При развитии пневмонии у алкоголиков, у которых нередко имеют место
осложнения (абцесс лёгкого), согласно международным рекомендациям (Clinical
Evidence) применяют амоксиклав, клиндамицин.
«Избирательные случаи» (осложнения/ абцесс) :
- Amoxycillin + clavulanat (2000 мг х 6 ч);
- Clindamycin (600 мг х 8 ч.).
Лечение в блоке интенсивной терапии
(эффективность оценивается каждые 2-3 дня).
- Цефалоспорины 2-ой и 3-ей генерации (Cefotaxime 2000 мг х 8 ч в/в,
Ceftriaxon 2000 мг х 24 час).
- Макролиды : Azithromicin (500 мг х 24 ч.), Clarithromicin (250-500 мг х 12 ч.).
- Хинолоны 2-ой генерации: Ofloxacin, Ciprofloxacine.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ
Характер терапии
Препараты и методы
Подавление инфекции
Антибиотики
Иммунозаместительная
терапия
Иммуноглобулины внутривенно
Нативная или криоплазма
внутривенно
Дезинтоксикационная
терапия
Инфузии солевых растворов,
гемодеза, 5% раствора глюкозы
Лечение сосудистой
недостаточности
Прессорные амины, кортикостероиды
внутривенно
Лечение гипоксии
Оксигенотерапия, ИВЛ
Коррекция перфузионных
нарушений
Гепарин, антиагреганты
Лечение бронхиальной
обструкции
Противовоспалительная
терапия
Симпатометики и холинолитики,
отхаркивающие и муколитики,
кортикостероиды
Нестероидные противовоспалительные
средства, физиотерапия
Диагноз пневмонии.
5 признаков («золотой стандарт»).
1. Клиника- острое начало, лихорадка.
2. Грудные симптомы, гнойная мокрота.
3. Аускультация-
появление
аускультативных
патологических феноменов.
4. Лаборатория- лейкоцитоз или лейкопения.
5.Рентгенограмма-инфильтрат, очаговые, интерcтициальные
изменения.
Факторы риска пневмонии и её тяжести.
Факторы риска
Микроорганизмы
Возраст более 65 лет
St.pneumoniae
Больные социальных домов
St.pneumoniae, St.auerus, Gr-,
анаэробы
Алкоголизм
Сопутствующие заболевания
(ХОБЛ, диабет, сердечная,
почечная, печеночная недостаточность, вирусные инфекции)
Предшествующая
терапия
антибиотиками
GrSt.pneumoniae ,St. auerus, Gr-,
Haemophilus influenzae
Резистентные
микроорганизмы
Аспирация
Gr-, St. auerus, анаэробы
Клинические критерии к госпитализации
Критерии
Боль при дыхании
Тахипноэ 125 в мин.>
Пульс .> 125 в мин
Температура < 35 и .> 40
А/Д 90/60 мм рт.ст. и <
Лейкопения < 4.000
Лейкоцитоз > 20.000
Почечная недостаточность (креатинин > 1,2 mg/dl)
Pa O2 < 60mm Hg
Синдром диссеминации
Плохой ответ на начальную терапию ( в т.ч. плохой
комплайнс)
Осложнения болезни или лечения