Приложение 3 К Программе многоцентрового исследования по проблеме «Метаболический синдром и связанные с ним заболевания: эпидемиология, профилактика и лечение» АНКЕТА ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Ф.И.О.Полликов Бекмурат 2. Номер центра (Ургенч – 16) 16 3. Личный номер пациента 658 4. Номер поликлиники или другого леч-проф учреждения 5. Номер амбулаторной карты или истории болезни №308ак 6. Пол: 7. Адрес, телефон: (вписать) Питнак шахар саримой махал тел: 932875603 8. День рождения (например: 12) 16 9. Месяц рождения (номер месяца - например: январь -1; февраль -2; и т.д.) 12 10. Год рождения (например: 1959) 11. День обследования (например: 12) 1 12. Месяц обследования (номер месяца: январь -1; февраль -2; и т.д.) 7 13. Год обследования (например: 1959) Семейное положение: 14. Мужчина - ①; 1 1936 истор Женщина - 2 1955 2016 16. Холост - 1; Женат - ②Разведён - 3; Национальность (отец - туркмен ) Образование высшее 17. Профессия инженер механик 18. Должность пенсионер 19. Конституция: нормостеник-②, гиперстеник-2, астеник-3 20. 21. Опросник по физической активности (заключение) Перечислите все Ваши заболевания в настоящее время: артериалное гипертония 22. Перечислите все ранее перенесенные заболевания: Холецистит, пиелонефрит 15. 23. Вдовец - 4 мать - туркмен Как Вы считаете, у Вас нормальное давление? Нормальное – 1; Повышенное – ②; Пониженное – 3; Не знаю - 4 24. Какое систолическое артериальное давление для Вас "нормальное" ? 140 25. Какое диастолическое артериальное давление для Вас "нормальное" ? 90 2 26. 27. 28. 29. Говорил ли Вам врач, что у вас артериальное давление: Повышенное ① Пониженное – 2; Нормальное – 3; Ничего не говорил - 5 Назначал ли Вам врач лекарства от повышенного или пониженного давления: Да - ①; Нет – 2; Не знаю - 3 Режим приема лекарств: Ежедневно- ①; Курсами- 2; Только когда высокое давление- 3; Никогда не принимает, даже если АД высокое – 4 Если ответ на этот вопрос "4", тогда перейти к вопросу № 33. Сколько дней назад употреблял гипотензивные препараты постоянна Какие лекарства от гипертонии или гипотонии Вы употребляли ранее? 30. 31. Какие лекарства от гипертонии или гипотонии Вы употребляли за последние 2 недели? тенокс бисепрол, аризопром Какие мероприятия против АГ (кроме приёма гипотензивных) Вы проводи- 32. те: Диета -① Физкультура -2; Прекращение: курения -3; Алкоголя -4; Снижение веса -5; Другие -6; Ничего не делаю -7 Как Вы считаете, намного ли АГ увеличивает риск смертности от инфаркта 33. и инсульта? Намного①Не очень - 2; Не увеличивает - 3; Риск смертности зависит, прежде всего, от других причин - 4 Энап , энам , 35. Как Вы считаете - у Вас нормальный вес? Да, нормальный -①; Повышенный –2; Пониженный – 3; Не знаю - 4 Говорил ли врач, что у Вас избыточный вес? Да - 1; Нет ②; Не знаю - 3 36. Как Вы считаете - у Вас есть ожирение? 37. Назначал ли врач лечение против ожирения? Да -1; Нет -②; Не знаю -3 38. Принимаете ли Вы лекарства против ожирения? 39. Какие лекарства против ожирения Вы употребляли ранее? 40. Какие лекарства против ожирения Вы употребляли в последнее время? Какие мероприятия против ожирения Вы проводите (кроме лекарств): Ди- 41. ета ("Уроза" не считается) ①;Физкультура - 2; Другие - 3; Ничего не делаю - 4 Как Вы считаете, увеличивает ли ожирение риск смертности от инфаркта и 42. 43. инсульта? Намного- ①;; Не очень- 2; Не увеличивает - 3; Риск смертности зависит, прежде всего, от других причин - 4 Первое измерение АД. (Измерять точно по Инструкции!). 44. Систолическое АД 150 45. Диастолическое АД 90 46. Второе измерение АД. (Через 5 минут после первого измерения!). 47. Систолическое АД 160 48. Диастолическое АД 80 49. Частота сердечных сокращений за минуту 83 34. Да - 1; Нет ② Не знаю - 3 Да – 1; Нет – ② Если ответ на этот вопрос "Нет", то перейти к вопросу № 40. - 3 50. Конституция на глаз: нормостеник-①, гиперстеник-2, астеник-3 51. Вес (в кг. с точностью до 100 грамм. Например: 64,7) 54,5 52. Рост стоя (в см. с точностью до 0,5 см. Например: 172,5) 165,3 53. Рост сидя (в см. с точностью до 0,5 см. Например: 89,0) 86,5 54. Окружность плеч ( в см. с точностью до 0,5 см. Например: 102,5) 98,3 55. Окружность талии, живота ( в см. с точностью до 0,5 см. Например: 83,0) 83,5 56. Окружность бёдер ( в см. с точностью до 0,5 см. Например: 91,5) 57. Толщина кожной складки 58. Знаете ли Вы что такое гиперлипидемия? 59. Говорил ли врач, что у Вас есть гиперлипидемия? Да- 1; Нет- ②; Не знаю-3 60. Назначали ли Вам лечение от гиперлипидемии? Да- 1; Нет- ②; Не знаю- 3 61. 62. 63. 1см Да - 1; Нет ②; Не знаю -3 Употребляете ли Вы лекарства против гиперлипидемии? Да – 1; Нет – 2. Если ответ на этот вопрос "Нет", то перейти к вопросу № 64. Какие лекарства против гиперлипидемии Вы принимали ранее? Какие лекарства против гиперлипидемии Вы принимали в последнее время? Какие мероприятия против гиперлипидемии (кроме лекарств) Вы проводи- 64. те: Диета ("Уроза" не считается) - ① Физкультура ②; Другие - 3; Ничего не делаю – 4 Как вы считаете, увеличивает ли гиперлипидемия риск смертности от ин- 65. фаркта и инсульта? Намного- ①; Не очень - 2; Не увеличивает - 3; Риск смертности зависит, прежде всего, от других причин - 4 Как Вы считаете, кто должен в первую очередь заботиться о здоровье людей? 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 98 По значимости (1, 2, 3,): Государство - ; Врачи - ; Сам больной - ③ Объяснить о необходимости прохождения анализов (не сдать!, а пройти). Затем спросить, согласны ли Вы пройти обследование? Да – ①; Нет - 2 Взять кровь и начать проводить тест толерантности к глюкозе. ОПРОСНИК ПО БОЛЯМ В ГРУДИ Бывает ли у Вас боль или другое неприятное ощущение в грудной клетке? Да - 1; Нет - ② Бывает ли у Вас ощущение давления или тяжести в грудной клетке? Да – 1; Нет – ②. Если "Нет", то переходите к вопросу № Возникает ли эта боль, (неприятное ощущение), когда Вы идете в гору или спешите: Да –1; Нет -2; Никогда не ходит быстро и не поднимается в гору– 3 Возникает ли эта боль (неприятное ощущение) при ходьбе обычным шагом по ровному месту ? Да– 1; Нет– 2 ( на какое расстояние, какой этаж?__________) 4 74. 75. 76. Что вы делаете, если боль (неприятное ощущение) возникает во время ходьбы? Останавливаюсь или иду медленнее - 1; Продолжаю идти, не снижая темпа -2 (Если больной продолжает идти после приема нитроглицерина, регистрировать «останавливаюсь, или иду медленнее») Если Вы останавливаетесь, что происходит с болью (неприятным ощущением)? Боль исчезает –1; Боль не исчезает-2; Боль уменьшается –3. Как быстро боль проходит или уменьшается? Через 10 мин. или быстрее – 1; Более, чем через 10 мин. – 2 77. Примерно через сколько времени ( в минутах) 78. Где Вы ее ощущаете? 79. а) грудина (верхняя или средняя треть)? Да - 1; Нет - 2 80. б) грудина (нижняя треть)? Да - 1; Нет - 2 81. в) левая сторона грудной клетки спереди ? Да - 1; Нет - 2 82. г) левая рука? Да - 1; Нет - 2 83. Ощущаете Вы это где-нибудь ещё? Да - 1; Нет - 2 ( если "да", то введите где больной ощущает боль или неприятное ощущение) 84. Когда впервые появились эти боли? ______ недель назад 85. В течении последнего месяца сколько раз в неделю бывают боли _____ 86. Изменился ли характер боли в течении последнего месяца ? Да - 1; Нет - 2; Не могу сказать - 3 87. Если «да», то в чем заключаются эти изменения? Описать ______________ _________________________________________________________________ 88. Характер боли: Колющий-1, Давящий-2, Сжимающий-3, Жгучий- 4; Не знаю -5; Если другой характер, то указать какой_________________ 6 89. Периодичность болей: Постоянно - 1; Периодически – 2; Не знаю – 3 90. 91. Когда появляются боли: При физ-ой нагрузке - 1; При быстрой ходьбе - 2; В покое - 3; При волнении - 4; При изменении погоды - 5; Не знаю - 6 В какое время года усиливаются или появляются эти боли: 1. зима; 2. весна; 3. лето; 4. осень; 6. Не знаю. 92. Вы обращались по поводу этих болей к врачу? 93. Если «да» то какой диагноз поставил врач? Стенокардия - 1; ИБС - 2; Не знаю – 4 Другое – 3 – что именно _________________________________ 94. Какие препараты назначил врач: 95. Какой был эффект: Хороший – 1; Удовлетворительный - 2; Нет эффекта – 3; Не лечился – 4 96. Да - 1; Нет - 2 АРИТМИИ Да - ①; 97. Бывают ли у Вас перебои, сердцебиение? 98. С чем связаны перебои? Нервы –①; Физ-ая нагрузка -2; Не знаю -3 99. Когда впервые появились эти перебои? __много лет____ назад Нет - 2 5 100. В течении последнего месяца сколько раз в неделю _____ - 101. Изменился ли характер перебоев в течении последнего месяца ? Да - 1; Нет - 2; Не могу сказать - 3 - 102. 103. Вы обращались по поводу этих перебоев к врачу? Да - 1; Нет - ② Если «Да» то: Какой диагноз поставил врач? Аритмия - 1; ИБС - 2; Гипертония - 3; Другое – 4; Не знаю – 5. 104. Какие препараты принимали: - 105. Какой был эффект: Хороший – 1; Удовлетворительный - 2; Нет эффекта – 3; Не лечился - 4 - 106. ВОЗМОЖНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Были ли у Вас когда-нибудь сильные боли, пронизывающие переднюю 107. - часть грудной клетки и продолжающиеся полчаса и более? Да- 1; Нет - ②; 108. Сколько всего таких приступов у Вас было ? - 109. В каком году был первый приступ - - 110. В каком году был последний приступ - - 111. Обращались ли Вы к врачу по поводу этих болей? 112. Какой диагноз поставил врач? Инфаркт миокарда – 1; Приступ стенокардии – 2; Другое – 3; Не знаю – 4. 113. ОПРОСНИК НА ВЫЯВЛЕНИЕ ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЙСЯ ХРОМОТЫ 114. Бывает ли у Вас боль в одной ноге или в обеих ногах при ходьбе? Да - 1; Да- 1; Нет - 2 - Нет - ② 115. Бывает ли эта боль в покое? Да - 1; Нет - 2 - 116. Захватывает ли эта боль икры? Да - 1; Нет - 2 - 117. Если икры не упоминаются, спросить - Где еще? 118. Возникает эта боль, иногда Вы идете в гору или спешите? Да - 1; Нет - 2; Никогда не спешит и не поднимается в гору - 9 Возникает эта боль при ходьбе обычным шагом по ровному месту? Да - 1; Нет - 2; Не знаю - 3 119. 120. Если Вы продолжаете идти, боль исчезает? 121. Что Вы делаете, если боль возникает во время ходьбы? Останавливается или идет медленнее -1; Продолжает идти не снижая темпа - 2 Если Вы останавливаетесь, что происходит с болью? Боль проходит –1, Боль не проходит – 2. 122. Да - 1; - Нет - 2 - 123. Как быстро? 124. Примерно сколько времени __________ - 125. Когда впервые появились эти боли? ______ недель назад - Через 10 мин. или быстрее – 1; больше, чем через 10 мин.- 2 - 6 126. 127. Как часто они возникают в течении последнего месяца? Сколько раз в неделю _____ Изменился ли характер боли в течении последнего месяца ? Да - 1; Нет - 2; Не могу сказать - 3 - 128. Если «да», то в чем заключаются эти изменения? (описать). 129. Вы обращались по поводу этих болей к врачу? 130. Если «Да» то какой диагноз поставил врач? Перемежающаяся хромота - 1; Облитерирующий эндоартериит - 2; Другое - 3. Не знаю – 4 Да - 1; Нет - 2 - 131. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ 132. Замечали ли Вы когда либо отеки на ногах (лодыжках, стопах или выше) ? Да, по утрам -1; Да, по вечерам или после ходьбы – 2. Нет – ③; 133. 2. Когда Вы их заметили впервые? ___________ месяцев назад? - 134. 3. Когда Вы их заметили в последний раз?_____ месяцев назад? - 135. Испытываете ли Вы одышку, когда спешите по ровному месту или нимаетесь вверх ? Да - 1; Нет - 2 136. На какой этаж вы можете подняться по лестнице до появления одышки? 137. Испытываете ли вы одышку, идя по ровному месту наравне с другими людьми Вашего возраста? Да - 1; Нет - 2 Испытываете ли вы одышку во время умывания или одевания? Да - 1; Нет - 2 1 Класс. Привычная физическая активность не сопровождается слабостью, появлением одышки или сердцебиения. Однако, при увеличении нагрузки свыше обычной (например: при непрерывной ходьбе на расстояние свыше 500 метров и т.д.) возникают указанные выше симптомы. Да - 1; Нет - 2 2 Класс. В покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. Да - 1; Нет - 2 3 Класс. В покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. Да - 1; Нет - 2 4 Класс. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы НК присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. Да - 1; Нет - 2 138. 139. 140. 141. 142. под- 143. ОПРОСНИК ПО ВЫЯВЛЕНИЮ СКРЫТОГО И ЯВНОГО ДИАБЕТА 144. Знаете ли Вы что такое гипергликемия (скрытый диабет), сахарная болезнь 145. или диабет? Да - ①; Нет - 2; Не знаю 3 Как Вы считаете - Имеется ли у Вас гипергликемия или диабет? 146. Да - 1; Нет - ②; Не знаю -3 Говорил ли Вам врач, что у Вас есть гипергликемия или диабет? Да - 1; Нет - ②; Не знаю -3 ----- - - - - 7 147. Рекомендовал ли Вам врач лечение против гипергликемии или диабета? Да - 1; № 68. Нет - ② Если ответ на этот вопрос "Нет", то перейти к вопросу 148. Какие лекарства против гипергликемии и диабета Вы употребляли вообще? 149. Какие лекарства против гипергликемии и диабета Вы употребляли в последнее время? Какие мероприятия против гипергликемии и диабета Вы проводите (кроме инсулина и сахароснижающих таблеток): Диета ("Уроза" не считается) - 1; Физкультура - 2; Другие - 3; Ничего не делаю – 4 Как вы считаете, увеличивает ли гипергликемия или диабет риск смертности от инфаркта и инсульта? Намного- 1; Не очень - 2; Не увеличивает - 3; Риск смертности зависит, прежде всего, от других причин - 4 150. 151. 152. Бывает ли у Вас ощущения сухости во рту? Да - 1; Нет - 2 153. Связано ли это чувство с приёмом пищи? Да - 1; Нет - 2 154. Если «Да», то через сколько минут после еды оно возникает? 155. Испытываете ли Вы по утрам, на голодный желудок слабость, головокружение, проходящее после еды, или особенно после сладкого? Да- 1; Нет - 2 156. Испытываете ли Вы жажду? 157. Если «да», то связано ли это с приёмом пищи? Да- 1; 158. Если «да», то через сколько минут после еды она возникает? 159. Сколько жидкости выпиваете в течение суток (в литрах): До 1 литра – 1; До двух – 2; До трёх – 3; До четырёх - 4, Свыше пяти - 5. 160. Замечали ли Вы кожный зуд? 161. Если «Да», то с чем связывали, если лечились, то был ли эффект 162. Врач сказал, что это Аллергия: 163. Эффект от лечения аллергии: Да - 1; Нет - 2 164. Врач сказал, что это кожное заболевание: Да - 1; 165. Эффект от лечения кожного заболевания: Да - 1; Нет - 2 166. Врач сказал, что это Диабет: Да - 1; Нет - 2 167. Эффект от лечения диабета: Да - 1; Нет - 2 168. Другие причины (какие)__________ 169. Эффект от лечения другой причины: 170. Бывают ли у Вас фурункулы или другие гнойничковые заболевания кожи? Да - 1; Да - 1; Нет - 2 Нет - 2 Да - 1; Нет - 2 Да - 1; Да - 1; Нет - 2 Нет - 2 Нет - 2 Нет ② 171. Изменился ли у Вас вес? 172. Если «Да», то как: 173. На сколько килограммов________ Да - 1; снизился - 1, Нет - ② увеличился - 2 - 8 174. За сколько лет: _______________ 175. Ощущаете ли Вы: Жжение в подошвах - 1; чувство холода или онемение пальцев ног - ②; чувство ползания мурашек по коже - 3; ощущений нет – 4 176. 177. Ухудшилось ли у Вас зрение? Да - ①; Нет - 2 Если «да», то, как оно поддается коррекции оптическими линзами? Не поддается - 1; поддается, но не очень хорошо - 2; поддаётся хорошо - ③; не пробовал - 4 178. Сколько лет назад стали замечать эти симптомы? ___2____ 179. Вы обращались по поводу этих симптомов к врачу? Да ①; Нет - 2 Если «Да» то какой диагноз поставил врач? Сахарный диабет – 1; Не знаю – 2; Другое – 3 (указать что именно) возрастной 180. 181. ОПРОСНИК ПО ВЫЯВЛЕНИЮ АНЕМИИ 182. Знаете ли Вы что такое анемия? 183. Как Вы считаете - Имеется ли у Вас анемия? Да - ①; Нет - 2; 184. Говорил ли Вам врач, что у Вас есть анемия? Да ①; Нет - 2; 185. Получаете ли Вы лекарства против анемии? Да - ①; Нет - 2; Если ответ на этот вопрос "Нет", то перейти к вопросу № 188. Какие лекарства против анемии Вы употребляли вообще? Глюкоза, венофер, томатный сок Какие лекарства против анемии Вы употребляли в последнее время? Венофер, глюкоза 186. 187. 188. Да - ①; Нет - 2; Не знаю -3 Не знаю -3 Не знаю -3 Какие мероприятия против анемии Вы проводите (кроме лекарств): Диета - 1; Лекарства - ②; Другие - 3; Ничего не делаю – 4 189. Как вы считаете, увеличивает ли анемия риск смертности? Намного- ①; Не очень - 2; Не увеличивает - 3; Риск смертности зависит, прежде всего, от других причин - 4 190. Испытываете ли Вы следующие симптомы? 191. Общая слабость 3 Да – ①; Нет – 2; Не знаю - 192. Снижение работоспособности Да – 1; Нет ②; Не знаю - 3 193. Головокружение Да – ①; Нет – 2; Не знаю – 3 194. Шум в ушах Да – 1; Нет – ②; Не знаю - 3 195. Одышка Да – 1; Нет – ②; Не знаю - 3 196. Сердцебиения Да – 1; Нет ②; Не знаю - 3 197. Снижение аппетита Да – ①; Нет – 2; Не знаю - 3 198. Отрыжка Да – ①; Нет – 2; Не знаю - 3 9 199. Извращение вкуса (пристрастие к мелу, извести и .т.д.) 200. Нарушены ли менструации Да – 1; Нет – ②. Да – 1; Нет – 2; Не знаю - 3 ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ 201. 202. Бледность кожи лица и видимых слизистых Да – 1; Нет – ②; 203. Сухость кожи Да – ①; Нет – 2; 204. Выпадение волос Да – 1; Нет – ②; 205. Ломкость и исчерченность ногтей Да – 1; Нет – ②; 206. Трещины в углах рта Да – 1; Нет – ②; 207. Глоссит Да – 1; Нет – ②; 208. Вы обращались по поводу этих симптомов к врачу? Да - 1; Нет - ② Если «Да» то какой диагноз поставил врач? Анемия – 1; Не знаю – 2; Другое – 3 (указать, что именно) 209. 210. ОПРОСНИК ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ПИЕЛОНЕФРИТА 211. Ощущаете ли Вы боль или тяжесть в поясничной области? Да – ①; Нет 2 212. Если «Да», тогда с чем они связаны: После переохлаждения – ①; После острого тонзиллита (или обострение хронического тонзиллита) - 2; После других инфекций - 3; Другие причины – 4 (указать какие): 213. Наблюдаются ли у Вас следующие дизурические явления: 214. 1. Частое мочеиспускание: Да – ①; 215. 2. Уменьшение количества мочи: Да – 1; Нет ② 216. 3. Увеличение количества мочи: Да – 1; Нет ② 217. 4. Болезненность при мочеиспускании: Да – 1; Нет - ② Имеют ли место следующие Сочетания симптомов: а) 1+2; б) 1+3; в) 1+4; г) 2+4; д) 2+3; е) 4+3; ж) 1+2+4; з) 1+3+4; е) 2+3+4. Если ответ на ПРЕДЫДУЩИЙ вопрос соответствует «г» или «ж», то в какое время суток встречаются эти симптомы: Утром - 1; Днем - 2; Вечером - 3; Ночью - 4. 218. 219. Нет - 2 220. Наблюдаете ли Вы изменения прозрачности мочи (мутная)? Да– 1; Нет- ② 221. Наблюдаете ли Вы красный цвет мочи? Да – 1; Нет ② 222. Наблюдаете ли Вы Тёмно-коричневый цвет мочи? Да – 1; Нет - ② 223. 224. Беспокоят ли Вас головные боли или тяжесть в голове? Да – ①; Нет - 2 Если «Да», тогда какова интенсивность этих ощущений: 225. Высокая - 1; Средняя ②; Низкая – 3. Если высокая и низкая, тогда как долго они продолжаются: несколько часов - ①; до суток - 2; - несколько дней - 3. а) 10 226. 227. 228. 229. 230. 231. Наблюдаете ли Вы пастозность лица и (или) отеки век? Да – 1; Нет – ② Если «Да», то в какое время суток они появляются: Утром - 1; Днем - 2; Вечером - 3; Повышается ли у Вас температура тела? Да - 1; Нет - 2; Если «Да», то до каких значений: 37-38С - 1; 38-39С - 2; 39-40С - 3; выше 40С - 4. Выявлялись ли у Вас в прошлом заболевания почек? Если «Да», то какие: 233. 234. Имеется ли Симптом Пастернацкого: С какой стороны симптом Пастернацкого? Справа - 1; Слева - 2; С обеих сторон - 3 Нет - ② Да - 1; Да - ①; 235. Да - 1; Нет - 236. ② Имеется ли у больного пастозность лица? Да - 1; Нет - 238. Нет ② Обращались ли Вы по поводу этих симптомов к врачу? Да – 1; Нет 2 Если "Да", то какой диагноз поставил врач: Заболевание почек – 1; Остеохондроз – 2; Миозит – 3; Гинекологические заболевания – 4; Цистит – 5; Другие – 6 (указать) 239. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ 240. Бывает ли у Вас кашель? Да – 1; Нет ②Если ответ на этот вопрос "Нет", тогда перейти к вопросу № 250 Если "Да", то в какое время суток? Утром – 1; Днём – 2; Вечером – 3; Ночью – 4; В течении дня – 5; Периодически - 6 241. 242. Выделяется при кашле мокрота? 243. Если "Да", то в какое время выделяется больше мокроты? Утром – 1; Днём – 2; Вечером – 3; Ночью – 4; В течении дня – 5; Периодически - 6 244. Количество мокроты? Много – 1; Умерено – 2; Скудная - 3 245. Каков характер мокроты? Слизистая – 1; Слизисто – гнойная – 2; Гнойная – 3; Геморрагическая – 4; С неприятным запахом – 5; Смешанная – 6. Бывает ли у Вас кашель в течении 3 – х месяцев подряд? Да – 1; Нет 2 246. - Нет ② Да - 1; Имеется ли Головная боль: -2 Бывают ли у Вас познабливания или ознобы? 237. - Пиелонефрит - ①; Мочекаменная болезнь - 2, гломерулонефрит 3, гидронефроз и другие заболевания (указать) Имеется ли симптом Тофило? (описание симптома Тофило– в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу: при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области, особенно, если при этом глубоко вздохнуть) 232. - Да - 1; 247. Бывает ли выделение мокроты 3 месяца подряд? 248. Вы обращались по поводу этих болей к врачу? Нет - 2 Да – 1; Да - 1; Нет - 2 Нет - 2 - 11 249. 250. Если «Да» то какой диагноз поставил врач? Бронхит - 1; Не знаю – 3; Другое – 4 (указать, что именно) Астма - 2; ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 251. Бывает ли у Вас боль, скованность, хруст в конечностях? 252. В какое время суток появляются? Утром - 1; Днем - 2; Вечером - 3; Постоянно - 4; Не знаю - 5 В какой части рук, ног Вы их ощущаете? Суставы - 1; Мышцы - 2; Кости -3 Какие суставы больше беспокоят? Мелкие -1; Крупные -2; Разные -3; Не знаю -4 Какой характер носят эти боли: Летучие – 1; Приступообразные – 2; Периодические – 3; Постоянные – 4; Симметричные – 5; Ноющие - 6 253. 254. 255. Да – 1; Нет - ② - 256. 257. Когда впервые появились боли в суставах, возраст_______ 258. С чем связаны эти боли? С изменениями погоды – 1; Переутомлением – 2; Физической нагрузкой – 3; Перенесенными заболеваниями – 4; Родами – 4; Абортами – 5; Не знаю -6 - 259. Обращались ли Вы по поводу этих болей к врачу? - 260. Диагноз врача: Ревматизм– 1; Деформирующий остоартроз -2; Системная красная волчанка – 3; Ревматоидный артрит – 4; Подагра –5; Варикозное расширение вен –6; Реактивный артрит –7; Другое –8; Не знаю-9 - 261. 262. Был ли эффект от лечения? - 263. 264. Если "Да", то было ли: Улучшение - 1; Ухудшение - 2; Без изменений - 3 Кто из членов семьи страдает этим заболеванием? Отец - 1; Мать - 2; Брат - 3; Сестра - 4; Дедушка - 5; Бабушка - 6; Не знаю - 7 265. Имеется ли у Вас выпадение волос? Да – 1; Нет – 2 266. Отмечали ли Вы похудание? Да – 1; Нет – 2 267. С какого времени: за последние: 6 месяцев -1; один год -2; Более двух лет - 4 268. На сколько килограмм___________ 269. Перечислить сопутствующие и перенесенные заболевания: Была ли у Вас припухлость в суставах? Да – 1; Да – 1; Нет – 2; Не знаю - 3 Нет – 2; Да – 1; Нет – 2 Не лечился - 3 - Изменился ли характер болей в течении последнего года? Да– 1; Нет – 2 два года-3; 270. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 271. Бывают ли у Вас боли или неприятные ощущения в животе? Да – 1; Нет - 272. ② Где Вы их ощущаете? Область эпигастрия – 1; Вокруг пупка – 2; В подвздошных областях – 3; По всему животу – 4; Правое подреберье – 5; Левое подреберье – 6; - 12 Когда обычно появляются эти боли? До еды – 1; После еды: Через 15 минут - 2; Через 30 минут – 3; Через 1 час – 4; Через 2-3 часа –5; Ночные голодные боли – 7; Постоянные – 8; Только при нарушении диеты - 9 - 274. Когда впервые появились эти боли, возраст________ - 275. Каков характер этих болей? Приступообразный – 1; Постоянные боли – 2; Опоясывающий – 3; Ноющий – 4; Распирающий – 5; Жгучие – 6. Бывают ли у Вас: Изжога - 1; Отрыжка - 2; Икота - 3; Урчание - 4; Повышенное слюноотделение - 5; Чувство переполнения, чувство тяжести -6; Чувство вздутия - 7; Горечь во рту - 8; Все перечисленные - 9 273. 276. 277. 278. Бывает ли у Вас тошнота или рвота после еды? Да – 1; Нет - 2 Если "Да", то сколько раз в день?__________ - - 279. Заметили ли Вы изменение цвета кожи и склер? Нет - 2 - 280. Если "Да", то какого цвета? Иктеричность – 1; Бледность – 2; Лимонно-желтый – 3; Зеленоватый – 4; Темные пятна – 5. - 281. 282. 283. 284. Отмечали ли Вы расстройство стула? Если "Да", то какое: Запоры - 1; Поносы - 2; Заметили ли Вы изменение цвета кала? Был ли у Вас когда ни будь стул с примесью крови? Да – 1; Да – 1; Нет - 2 - Чередование – 3. - Да – 1; - Да – 1; Нет - 2 Нет - 2 - 285. Если "Да", то когда, возраст__________ - 286. В каких местах имеется болезненность при пальпации живота: В эпигастрии – 1; В проекции желчного пузыря – 2; Вокруг пупка – 3; Правая подвздошная область – 4; Левая подвздошная область – 5; В правом подреберье – 6; В левом подреберье – 7; Везде – 8. - 287. Обращались ли Вы по поводу этих болей к врачу? Да – 1; Нет - 2 - 288. Какой диагноз поставил врач? Гастрит – 1; Язвенная болезнь – 2; Холецистит – 3; Панкреатит – 4; Колит – 5; Энтерит – 6; Гепатит – 7; Геморрой – 8; Другие – 9. - 289. Отношение к курению 290. Курит – 1; Бросил курить менее 2 лет назад – 2; Бросил курить более 2 291. лет назад – ③; Никогда не курил –4; Употребляет нас - 5 Что курите: сигареты без фильтра - 1, сигареты с фильтром - 2; папиросы 3, что придется – ④ калян 292. Сколько в сутки _______иногда 293. Сколько лет курите _____15___ 294. Употребление алкоголя 295. Употребляли ли Вы спиртные напитки хотя бы один раз в течении года: Да - ①; Нет – 2 13 296. Как часто употребляете: почти каждый день - 1, несколько раз в неделю - 2, один раз в неделю - 3, один-два раза в месяц - 4, реже чем раз в месяц - ⑤, 1-2 раза в год - 6 297. 298. 299. ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Живы ли Ваши родители? Отец: Да -1; Нет – ②; Не знаю – 3 Мать: Да -1; Нет ②; Не знаю - 3 Если «нет» Какая причина смерти отца: авария или несчастный случай - 1; Рак - 2; Инсульт - 3; Сердечный приступ (инфаркт) - 4; Другая причина 5; Неизвестно или не знает - ⑥; 300. Причина смерти матери: Авария или несчастный случай - ①; Рак - 2; Инсульт - 3; Сердечный приступ (инфаркт) - 4; Другая причина - 5; Неизвестно или не знает - 6 301. Имеется или был избыточный вес у Вашего отца? Да – 1; Нет – ②; Не знаю -3 302. Имеется или был избыточный вес у Вашей матери? Да – 1; Нет – ② Не знаю-3 303. У скольких Ваших детей при рождении был вес больше 4 кг. - 304. У скольких из братьев и сестёр имеется или была избыточная масса тела? - 305. У скольких из дедушек и бабушек имеется или была избыточная масса тела? - 306. Имеется или была АГ у Вашего отца? Да – 1; Нет – ②; Не знаю - 3 307. Имеется или была АГ у Вашей матери? Да ①; Нет – 2; Не знаю - 3 308. У скольких из Ваших детей имеется или была АГ? - 309. У скольких из братьев и сестёр имеется или была АГ? - 310. У скольких из дедушек и бабушек имеется или была АГ? - 311. Имеется или был диабет у Вашего отца? Да – 1; 312. Имеется или был диабет у Вашей матери? Да – 1; Нет – ② Не знаю - 3 Нет – ②; Не знаю - 3 313. У скольких из Ваших детей есть или был диабет. - 314. У скольких из братьев и сестёр имеется или был диабет? - 315. У скольких из дедушек и бабушек имеется или был диабет? - 316. ОТНОШЕНИЕ К СВОЕМУ ЗДОРОВЬЮ И К МЕДИЦИНЕ 317. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья? 318. 1. Я вполне здоров②. Удовлетворительное. 3. У меня неважное здоровье. 4. Я серьезно болен; 5. Не знаю Всегда ли при ухудшении Вашего здоровья Вы обращались к врачу? Обращался всегда ①. Обращался только при очень плохом самочувствии - 14 319. 2. Вообще не обращался, несмотря на плохое самочувствие – 3. Не обращался, так как не болел - 4 Если не обращались, или обращались, но не всегда, то с чем это было связано? Не вижу пользы в посещении врача -1; Предпочитаю домашние средства лечения – 2; Считаю что хороший отдых лучше всяких лекарств – 3; Не позволяют условия работы или учёбы – 4; Из-за плохой организации работы лечебных учреждений – 5; 320. Затрудняюсь ответить – ⑥ При посещении врача всегда ли Вы выполняете его рекомендации? 321. Всегда строго придерживаюсь их – ①; Выполняю, но не всегда полностью – 2; Обычно не выполняю - 3 Довольны ли вы уровнем медицинского обслуживания? 322. Вполне доволен – ①; Не очень доволен – 2; Скорее не доволен – 3; Совершенно не доволен – 4; Затрудняюсь ответить - 5 Что, по Вашему мнению, необходимо сделать для улучшения Вашего здоровья и здоровья членов Вашей семьи? 323. улучшение жилищных условий: Да - ①; Нет – 2; Не знаю - 3 324. улучшение качества питания: Да - ① Нет – 2; Не знаю - 3 325. улучшение качества медицинской помощи: Да - ①; Нет – 2; Не знаю - 3 326. улучшение условий работы или учёбы: Да ①Нет – 2; Не знаю - 3 327. прекратить курение: Да - ①; Нет – 2; Не знаю - 3 328. прекратить злоупотребление алкоголем: Да - ①; Нет – 2; Не знаю - 3 329. другие факторы (указать) –понятъя друг-друга 330. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ОПРОСНИК (заключение: невроз, депрессия, инсомния) 331. ОПРОСНИК ПО ПИТАНИЮ (заключение) 332. МАТЕРИАЛЬНАЯ СФЕРА (заключение) 333. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ 334. 335. 336. 337. 338. 339. 340. Гемоглобин Эритроциты Лейкоциты СОЭ Цветовой показатель Общий анализ мочи 341. Белок: Нет – ①; Следы - 2; (если есть белок, то указать сколько) Цвет: 1- помутнение мочи; 2 - красный; 3 - темно-коричневый④ - соломенно-желтый, 5 - светло-желтый 113 3,71 6,2 8 15 342. 343. 344. 345. Реакция мочи: 1- нейтральная; 2 – щелочная; Удельный вес 3 - кислая Рн5,5 1015 Гематурия: Нет - ①; Сплошь – 2; От 1 до 3 в поле зрения - 3; Если больше 3 эритроцитов надо указать количество Лейкоциты: Нет - 1; Сплошь – 2; От 1 до 3 в поле зрения - 3; Если больше 3 лейкоцитов надо указать количество 346. Цилиндры: Нет - 1; Сплошь – 2; От 1 до 3 в поле зрения - ③; Если больше 3 цилиндров надо указать количество 347. 348. 349. 350. 351. 352. Бактерии: Нет - ①; Сплошь – 2; От 1 до 3 в поле зрения - 3; Если больше 3 бактерий надо указать количество Проба Нечипоренко: Лейкоциты Эритроциты Цилиндры Сиаловые кислоты 353. Фибриноген 354. Серомукоид 355. С-реактивный белок 356. 357. 358. 359. 360. 361. 362. Ревматоидный фактор Моча на стерильность (имеются ли микробы): 1- да; 2 – нет Указать какие: Моча на стерильность (имеются ли грибки): 1- да 2 – нет Указать какие: Степень бактериурии Туберкулёзные палочки в моче: Есть -1; Нет - 2 363. Заключение УЗИ почек 364. Проба Рёберга-Тареева 365. Холестерин 366. Триглицериды 367. а-холестерин 368. Бетта-липопротеиды 369. Глюкоза натощак 4,2 370. Глюкоза через 1 час после нагрузки 6,8 371. Глюкоза через 2 часа после нагрузки 5,2 372. Гликозилированный гемоглобин 373. 374. Иммунореактивный инсулин Изменения на ЭКГ: Рубцы - 1; Гипертрофия - 2; Ишемия – 3; Экстрасистолии предсердные - 4; Экстрасистолии желудочковые – 5; a/v блокады – 6; Желудочковые блокады – 7; Другое - 8 (что) 375. Суточное количество мочи ( в мл) 4,0 - 1,8л 16 ① – нет; 376. Глюкоза мочи: 377. ЭКГ 378. ЭхоКГ АГ,атеросклероз АО Разные примечания 379. Ответственный исполнитель Ургенчского центра 2 - следы; 3 - %ное содержание У.А.Каландарова 17 18 19 20
