Типовая форма № 3 Утверждена постановлением Госкомстата России от 28.11.97 №78 Место для штампа организации ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ ______ № ____ серия « 12 » января 2016 г. Коды Форма по ОКУД Организация Закрытое акционерное общество «Аскон» 0345001 по ОКПО наименование, адрес, номер телефона Марка автомобиля HONDA AIRWAVF Гаражный номер Государственный номерной знак Х375АР138 Водитель Лесков Василий Викторович Табельный номер фамилия, имя, отчество Удостоверение № Класс 38 06 912907 стандартная, ограниченная Лицензионная карточка ненужное зачеркнуть Регистрационный № Серия Задание водителю В распоряжение наименование № Автомобиль технически исправен Показание спидометра Выезд разрешен Механик организация Адрес подачи подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи Автомобиль в технически исправном состоянии принял Водитель Горючее Время выезда из гаража, ч, мин. расшифровка подписи Время возвращения в гараж, ч, мин. Диспетчер-нарядчик подпись код Аи-95 Диспетчер-нарядчик подпись марка расшифровка подписи Опоздания, ожидания, простои в пути, заезды в гараж и прочие отметки Движение горючего количество, л Выдано по заправочному листу № _____ Остаток: при выезде при возвращении Расход: по норме 12 фактический 12 Экономия Перерасход Автомобиль принял. Показание спидометра при возвращении в Автомобиль сдал водитель подпись М.П. гараж, км расшифровка подписи Механик подпись расшифровка подписи Оборотная сторона формы № 3 Дата Код зак азч ика Место отправления назначения Время выезда ч Результат работы автомобиля за смену: пройдено, км Расчет произвел мин возвращения ч Пройдено, км Подпись лица, пользовавшегося автомобилем мин Расчет заработной платы: за часы, руб. коп. должность должность Лесков В.В.
