Гортань

Филогенез. В процессе филогенеза простейшая гортань появилась у животных, вышедших из воды на сушу. Доставка кислорода в кровь стала
осуществляться легкими, и возникла необходимость защиты дыхательных путей от попадания инородных тел, пищи. Наличие в гортани животных
мышечных сфинктеров создает условия для продуцирования звуков. Так, в процессе филогенеза органы дыхания приобретают функцию
голосообразования.
Эмбриональное развитие гортани тесно связано с развитием пищеварительного тракта. На 3-й неделе внутриутробной жизни в области передней
стенки пищеварительной трубки появляется вырост - зачаток органов дыхания. На 33-й день беременности завершается деление пищеварительной
трубки на трахею и пищевод. Полная дифференцировка тканей гортани, трахеи, бронхов заканчивается только к 7 годам жизни ребенка.
9.1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
Анатомия. Гортань пальпируется на передней поверхности шеи. У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща заметно выступает на
передней поверхности шеи, образуя выступ, кадык. У детей кадыка нет. Размер гортани зависит от пола и возраста: у мужчин она обычно на 30%
больше, чем у женщин. В норме гортань подвижна: поднимается при глотании, при вдохе - несколько опускается, при выдохе - приподнимается.
Неподвижность гортани может быть признаком прорастания злокачественной опухоли гортани в окружающие ткани, позвоночник.
Топография. Гортань располагается кпереди от позвоночника на уровне IV-VI шейных позвонков, у детей - на уровне III-IV позвонков, у стариков
гортань опускается до VII позвонка.
Сверху гортань граничит с подъязычной костью; сзади - с горта-ноглоткой, hypopharynx, которая на уровне перстневидного хряща продолжается в
пищевод. Крупные инородные тела гортаноглотки и начального отдела пищевода могут вызывать удушье, особенно в детском возрасте.
Сбоку от гортани располагаются сосудисто-нервные пучки, включающие общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий и
симпатический нервы. Кпереди, на передней поверхности гортани, в нижней ее части располагается перешеек щитовидной железы. Книзу гортань
продолжается в трахею.
Гиалиновые хрящи гортани: щитовидный, перстневидный и основная часть черпаловидного хряща.
Эластические хрящи гортани: надгортанник, рожковидный, клиновидный хрящи и голосовые отростки черпаловидных.
Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea), единственный замкнутый по окружности и имеющий форму перстня, является основой гортани (рис. 9.1).
Печатка перстня (lamina) обращена кзади и имеет высоту 2-2,5 см. Узкая дуга (0,5 см), arcus, обращена кпереди. На боковых поверхностях хряща есть
суставные площадки для сочленения с нижними рогами щитовидного хряща. Суставные площадки на верхней грани - для соединения с
черпаловидными хрящами. При пальпации передней поверхности шеи легко определяется дуга перстневидного хряща, которая является важным
ориентиром при трахеотомии.
Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) состоит из двух четырехугольных пластин, соединенных по средней линии под углом, открытым кзади. Между
пластинами в верхней части имеется вырезка (inci-sura thyroidea superior), а чуть ниже нее выступ, хорошо прощупываемый у мужчин, - кадык. От
задней части пластин отходят верхние и нижние рога. Верхние рога соединяются с большими рогами подъязычной кости, нижние - с боковой
поверхностью перстня.
Надгортанник (epiglottis) прикрепляется на внутренней поверхности щитовидного хряща ниже вырезки, имеет вид лепестка. Выделяют три формы
надгортанника:
1) плоский, откинутый кзади и прикрывающий сверху вход в гортань;
2) оливообразный с утолщенным свободным краем;
3) желобообразный, боковые края надгортанника отогнуты кзади.
Черпаловидные хрящи (cartilagines arythenoidea) парные, соединяются с печаткой перстня суставами. К нему крепятся мышцы и прикрепляются
истинные голосовые складки.
Рис. 9.1. Подъязычная кость, гортань, трахея (а): 1 - epiglottis; 2 - os hyoideum; 3 - cartilago triticea; 4 - lig. thyrohyoideum medianum; 5 - cartilago
thyroidea; 6 - cartilagо cricoidea; 7 - cartilagines tracheales; 8 - conus elasticus; 9 - cornu inferius cartilaginis thyroideae; 10 - incisura thyroidea superior; 11 lamina dextra cartilaginis thyroideae; 12 - cornu superius cartilaginis thyroideae; 13 - membrana thyrohyoidea; 14 - lig. thyrohyoideum laterale;
б - щитовидный хрящ (вид спереди): 1 - incisura thyroidea superior; 2 - cornu superius cartilaginis thyroideae; 3 - lamina sinistra cartilaginis thyroideae; 4 prom-inentia laryngea; 5 - cornu inferius cartilaginis thyroideae; 6 - incisura thyroidea inferior;
в - черпаловидный и рожковидный хрящи (правые, вид снаружи): 1 - cartilago corniculata; 2 - apex car tilaginis arytenoideae; 3 - fovea triangularis; 4 processus vocalis; 5 - basis cartilaginis arytenoideae; 6 - processus muscularis; г - перстневидный хрящ (вид снаружи): 1 - facies articularis arytenoidea; 2 facies articularis thyroidea; 3 - arcus cartilaginis cricoideae; 4 - lamina cartilaginis cricoideae (Анатомия человека, 2011)
Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae) и клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes) являются сесамовидными и укрепляют наружное кольцо
гортани.
Зерновидные хрящи (cartilagines triticea) лежат в толще латеральных отделов щитоподъязычной мембраны в связке (рис. 9.2).
Перстнещитовидный сустав расположен между боковой поверхностью дуги перстня и нижними рогами щитовидного хряща. Движения происходят
вокруг поперечной оси вращения, при этом щитовидный хрящ наклоняется вперед или назад, что приводит к натяжению или расслаблению
голосовых складок.
Рис. 9.2. Гортань (вид справа, правая пластинка щитовидного хряща удалена): 1 - epiglottis; 2 - os hyoideum; 3 - lig. hyoepiglotticum; 4 - lig. thyrohyoideum
me-dianum; 5 - membrana quadrangularis; 6 - cartilago thyroidea; 7 - lig. vestibulare; 8 - lig. vocale; 9 - conus elasticus; 10 - cartilago cricoidea; 11 - ligg.
annularia; 12 - cartilagines tracheales; 13 - facies articularis thyroidea; 14 - art. cricoarytenoidea; 15 - cartilago arytenoidea; 16 - cartilago corniculata; 17 membrana thyrohyoidea; 18 - lig. thyrohyoideum laterale; 19 - cartilago triticea (Анатомия человека, 2011)
Перстнечерпаловидный сустав расположен между верхней гранью печатки перстня и нижней поверхностью черпаловидного хряща. В нем
совершаются движения двоякого рода:
• вращение вокруг вертикальной оси черпаловидного хряща, при этом голосовые отростки сближаются или расходятся, а голосовые складки
сближаются или удаляются друг от друга;
• скользящие движения черпаловидных хрящей по верхней грани печатки, при этом хрящи расходятся или сближаются, а значит, голосовая щель
расширяется или сужается; перстнечерпаловид-ные суставы являются истинными, имеют суставную сумку и синовиальную оболочку; воспаление
сустава (постинтубационное, реже - ревматоидное) может привести к неподвижности голосовой складки; суставы подкрепляются связками.
Связочный аппарат гортани. С помощью щитоподъязычной мембраны гортань подвешена к подъязычной кости. Через наружную часть мембраны
проходят с двух сторон верхние артерия и вена гортани, верхний гортанный нерв, формируя сосудисто-нервный пучок.
Подъязычно-надгортанная связка входит в состав подъязычно-надгортанной мембраны и клинически делит переднюю поверхность надгортанника на
две части, отделяя верхнюю свободную язычную поверхность надгортанника. Подъязычно-надгортанная мембрана формирует верхнюю стенку
преднадгортанникового пространства и, благодаря наличию в нем жировой клетчатки, свободно смещается к подъязычной кости или от нее,
обеспечивая подвижность надгортанника. Со щитовидным хрящом стебель надгортанника связан щитонадгортанной связкой. Вместе с телом
надгортанника она формирует заднюю стенку пред-надгортанникового пространства.
Преднадгортанниковое пространство выполнено жировой клетчаткой и имеет форму треугольника, ограниченного спереди щитоподъязычной
мембраной, сверху - подъязычно-надгортанной мембраной и сзади - собственно надгортанником за исключением свободной его части.
Перстнетрахеальной связкой гортань связана с трахеей.
К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит эластическая перепонка, состоящая из двух частей:
1) четырехугольная мембрана - верхний край является черпало-надгортанной связкой, входящей в состав черпалонадгортанной складки;
2) эластический конус образуется за счет пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща у его угла.
Пучки веерообразно расходятся. Передненижние волокна идут вертикально книзу и прикрепляются к верхнему краю дуги перстневидного хряща,
образуя среднюю перстнещитовидную (коническую) связку. Эту связку иногда в экстренных случаях рассекают для восстановления дыхания
(коникотомия) . Задне-верхние пучки эластического конуса имеют сагиттальное направление и заканчиваются на голосовых отростках черпаловидных
хрящей - истинная голосовая связка (lig. vocale). Голосовая связка спереди прикрепляется к углу щитовидного хряща, сзади - к голосовому отростку
черпала.
Срединная и боковые язычно-надгортанные связки соединяют надгортанник с корнем языка. Углубления между срединной и боковыми связками
называют валлекулами. В них нередко попадают инородные тела, например, мелкие рыбьи кости. Сглаживание или выбухание в области валлекул
указывает на наличие патологического процесса в пред-надгортанниковом пространстве.
Наружные мышцы осуществляют фиксацию и подвижность гортани. Фиксация осуществляется за счет связи с подъязычной костью, и опосредованно
через подъязычную кость, с основанием черепа, нижней челюстью. В то же время гортань имеет связь с грудиной. Мышцы, фиксирующие гортань,
имеют общую точку прикрепления - linea obliqua щитовидного хряща (рис. 9.3).
Внутренние мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют просвет ее, обеспечивают осуществление защитной функции гортани,
которая сводится к закрытию голосовой щели. Механизм закрытия голосовой щели используется и для голосообразования (рис. 9.4).
Классификация мышц гортани И. Максимова (1987):
1) аддукторы - мышцы, суживающие голосовую щель путем сближения голосовых складок: латеральная перстнечерпаловидная мышца,
черпаловидные поперечная и косые, щиточерпаловид-ная, наружная часть;
2) тензоры - мышцы, натягивающие голосовые складки: щиточер-паловидная, голосовая мышца, щитоперстневидная мышца;
3) абдукторы - мышцы, расширяющие голосовую щель путем отодвигания голосовых складок: задняя перстнечерпаловидная мышца;
4) мышцы надгортанника, наклоняющие его: черпаловидно-надгор-танная мышца, парная, щитовидно-надгортанная мышца.
Рис. 9.3. Мышцы и соединения гортани: а - вид сзади: 1 - uvula palatina; 2 - tonsilla lingualis; 3 - tonsilla palatina; 4 - epiglottis; 5 - m. aryepiglotticus; 6 - m.
ar-ytenoideus obliquus; 7 - m. arytenoideus transversus; 8 - m. cricothyroideus; 9 - m. cri-coarytenoideus posterior; 10 - paries membranaceus tracheae;
б - вид справа (правый большой рог подъязычной кости и правая пластинка щитовидного хряща частично удалены): 1 - membrana thyrohyoidea; 2 epiglottis; 3 - os hyoideum; 4 - lig. hyoepiglotticum; 5 - m. thyroepiglotticus; 6 - cartilago thy-roidea; 7 - m. thyroarytenoideus; 8 - m. cricoarytenoideus
lateralis; 9 - m. cricoaryte-noideus posterior; 10 - tuberculum corniculatum; 11 - m. aryepiglotticus; 12 - cartilago triticea; 13 - lig. thyrohyoideum laterale;
в - срединный разрез гортани (вид с медиальной стороны): 1 - membrana thyro-hyoidea; 2 - epiglottis; 3 - os hyoideum; 4 - lig. hyoepiglotticum; 5 - lig.
thyrohyoideum medianum; 6 - lig. thyroepiglotticum; 7 - lig. vestibulare; 8 - lig. vocale; 9 - m. thyroar-ytenoideus; 10 - m. cricothyroideus; 11 - cartilago
cricoidea; 12 - art. cricoarytenoidea; 13 - cartilago arytenoidea; 14 - cartilago corniculata; 15 - lig. thyrohyoideum laterale; 16 - cartilago triticea (Анатомия
человека, 2011)
Щитоперстневидная мышца напрягает голосовые складки. Н.П. Симановский назвал эту мышцу музыкальной, так как у певцов она обычно
гипертрофирована. Он сравнивал эту мышцу с колком скрипки, вокруг которого натянута голосовая складка. У профессиональных певцов
гипертрофия этой мышцы может симулировать увеличение щитовидной железы.
Только одна парная мышца, задняя перстнечерпаловидная, расширяет просвет гортани. Основная часть мышц суживает ее просвет. Этот факт
подчеркивает основную функцию гортани - защиту дыхательных путей от попадания инородных тел.
Рис. 9.4. Различные положения голосовых связок и соответствующая им форма голосовой щели при ларингоскопии: а - голосовые связки напряжены,
голосовая щель почти замкнута (при произнесении резких звуков): 1 - cartilago thyroidea; 2 - lig. vocale; 3 - m. vocalis; 4 - m. cricoarytenoideus lateralis; 5 cartilago arytenoidea; 6 - m. cricoarytenoideus posterior; 7 - m. arytenoideus transversus; 8 - processus muscularis cartilaginis arytenoideae; 9 - processus
vocalis cartilaginis ary-tenoideae; б - спокойное дыхание, момент вдоха; в - глубокий вдох, голосовая щель полностью раскрыта, видна слизистая
оболочка трахеи (Анатомия человека, 2011)
Полость гортани по форме напоминает песочные часы: верхний и нижний отделы более широкие, узкая средняя часть соответствует уровню
голосовых складок (рис. 9.5).
Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади - верхушками черпаловидных хрящей, с боков - черпалонадгортанными складками.
Рис. 9.5. Гортань. Фронтальный разрез (вид сзади): а - vestibulum laryngis: 1 - epiglottis; 2 - os hyoideum; 3 - lig. thyrohyoideum laterale; 4 - cartilago
thyroidea; 5 - pars intermedia laryngis; 6 - gl. thyroidea; 7 - m. vocalis; 8 - cartilago cricoidea; 9 - cartilagines tracheales; 10 - m. cricothyroideus; 11 - m.
thyroarytenoideus; 12 - plica vocalis; 13 - ventriculus laryngis; 14 - plica vestibularis; б - cavitas infraglottica (Анатомия человека, 2011)
По бокам от черпалонадгортанных складок находятся грушевидные синусы. В грушевидных синусах нередко оказываются инородные тела, озерце
слюны в грушевидном синусе указывает на нарушение проходимости пищевода. Деформация, выбухание грушевидного синуса может быть
признаком опухолевого заболевания гортаноглотки.
Полость гортани выстлана многорядным мерцательным эпителием.
В области голосовых складок (1,5-2 мм от их края), язычной и частично гортанной поверхности надгортанника, в межчерпаловидном пространстве
эпителий многослойный плоский.
В области края надгортанника, голосовых складок слизистая оболочка плотно спаяна с подлежащими тканями. В других областях, под слизистой
оболочкой черпаловидных хрящей, грушевидных синусов, в подголосовом пространстве имеется рыхлая клетчатка, могут развиваться отеки. В зонах,
где происходит переход одного типа эпителия в другой, нередко развиваются патологические процессы, дисплазии, гиперкератозы, опухоли.
Лимфоидная ткань наиболее развита в области желудочков гортани - гортанная миндалина Френкеля.
Верхний отдел гортани, преддверие, располагается от входа в гортань до желудочков гортани. Вестибулярные складки имеют закругленные края, под
слизистой оболочкой их имеются полоски фиброзной ткани и единичные мышечные волокна, названные мышцей Симанов-ского-Рюдингера. В норме
вестибулярные складки всегда разобщены и образуют между собой щель. У некоторых больных, например, после удаления истинной голосовой
складки, они могут соприкасаться при фонации и формировать так называемый ложноскладочный голос.
Под вестибулярными складками находятся желудочки гортани. Слизистая оболочка углубляется в боковые стенки гортани, при этом полость
желудочка распространяется вверх и кпереди, где оканчивается карманом. Этот слепой карман у детей может распространяться до уровня верхнего
края щитовидного хряща и даже достигать корня языка. Выстилка желудочков гортани имеет много слизистых желез, которые способствуют
увлажнению желудочков и голосовых складок. Обилие слизистых желез и наличие карманов может приводить к формированию кист, в том числе
воздушных. Желудочки всегда наполнены воздухом, даже при форсированном выдохе. При фонации полость желудочка меняет свою форму.
Желудочки, вероятно, обеспечивают определенную свободу голосовым складкам при форсированном дыхании и фонации, являются
рудиментарными образованиями горловых мешков обезьян, у которых они продолжаются под кожу и служат резонаторами.
В анатомии голосовой складки принципиальное значение имеют не только длина, ширина, высота, но и способность вибрировать. Вибрирующий
объем состоит из эпителия и lamina propria голосовой складки. Основу голосовой складки составляет голосовая мышца и медиальная часть
щиточерпаловидной мышцы. Эпителий неороговевающий многослойный плоский может рассматриваться как тонкая напряженная «капсула»,
обеспечивающая острый край голосовой складки.
Между эпителием и поверхностным слоем lamina propria имеется базилярная мембрана, в ней выделяют несколько типов протеинов, в том числе IV и
VII типы коллагена, протеогликаны, AF-1, KF-1, EBA-антигены.
Lamina propria состоит из трех слоев, каждый из которых имеет особые механические свойства. Поверхностный слой представлен аморфной
субстанцией и является основной зоной вибрации во время фонации. Мягкая гелеподобная масса делает этот слой гибким и податливым. Этот слой
называют пространством Рейнке, по имени автора, впервые описавшего его.
Средний слой состоит, в основном, из эластических волокон, его можно сравнить с пучком резиновых нитей, которые можно растянуть в длину вдвое
больше собственной, а они затем вернутся к своему размеру.
Глубокий слой состоит из коллагеновых волокон, его можно сравнить по механическим свойствам с пучком хлопчатобумажных нитей.
Средний и глубокий слои lamina propria и являются голосовой связкой. Любое повреждение lamina propria голосовой складки обязательно ведет к
нарушению голоса. Увлажнение голосовых складок обеспечивается за счет слизистых желез желудочков, вестибулярных складок, подсвязочного
пространства. Капилляры располагаются почти параллельно свободному краю голосовой складки. Иногда сосуды проникают в слизистую оболочку из
мышечного слоя, способствуя питанию и согреванию ее. Голосовая мышца по структуре похожа на другие скелетные мышцы, мышечные волокна
длинные, цилиндрической формы, состоят из миофибрилл.
Подголосовой отдел гортани книзу конически расширяется и переходит в полость трахеи.
Кровоснабжение гортани обеспечивают верхняя и нижняя щитовидные артерии - ветви соответственно наружной сонной артерии и щи-тошейного
ствола. От верхней щитовидной артерии отходят верхняя и средняя гортанные артерии, от нижней щитовидной артерии - нижняя гортанная артерия.
Венозный отток осуществляется через сплетения и одноименные вены во внутреннюю яремную вену.
Лимфатическая система гортани делится на два отдела - верхний и нижний, границей между которыми являются голосовые складки, они не содержат
лимфатических сосудов. Лимфатические сосуды двух отделов гортани связаны между собой в межчерпаловидном пространстве. Лимфатическая
сеть верхнего отдела образует стволы, которые пронизывают щитоподъязычную мембрану и впадают в глубокие лимфатические узлы шеи,
расположенные вдоль фасции внутренней яремной вены на уровне деления общей сонной артерии (бифуркационные узлы шеи). В нижнем участке
гортани лимфатическая сеть выражена слабо. Лимфатические сосуды проходят через перстнещитовидную связку и впадают в лимфатические узлы,
расположенные на конической связке (предгортанные лимфатические узлы). Кроме того, лимфатические сосуды нижнего участка гортани имеют
связь с лимфатическими узлами, расположенными вдоль средней и нижней трети внутренней яремной вены, и, проходя через перешеек щитовидной
железы, связаны с лимфатическими узлами, лежащими впереди и по бокам от трахеи (претра-хеальные и паратрахеальные лимфатические узлы).
Иннервация. Симпатическую иннервацию гортань получает от симпатического ствола. Симпатические нервы гортани отходят от верхнего шейного
симпатического шейно-грудного звездчатого узла.
Парасимпатическая иннервация гортани осуществляется ветвями блуждающего нерва: верхним и нижним гортанными нервами. От узловатого
ганглия отходит верхний гортанный нерв, смешанный, состоящий из двух ветвей: внутренней, которая проникает в гортань через щи-топодъязычную
мембрану и осуществляет чувствительную иннервацию слизистой оболочки полости гортани до голосовой щели, и наружной, двигательной части
верхнего гортанного нерва, которая иннервирует пер-стнещитовидную мышцу и нижний сжиматель глотки. Перерезка верхнегортанного нерва
приводит к развитию аспирационного синдрома, двустороннее пересечение приводит к полному нарушению разделительной функции гортани и
необходимости питания больного через зонд.
Все остальные мышцы гортани иннервируются возвратным нервом, ветвью которого является нижний гортанный нерв. Он содержит чувствительные
волокна, идущие к нему от верхнего гортанного нерва через петлю Галена, которые осуществляют чувствительную иннервацию слизистой оболочки
ниже голосовых складок. Слизистая оболочка задних отделов голосовых складок получает чувствительную иннервацию от верхнего гортанного
нерва, а передних - от нижнего. Таким образом, оба нерва смешанные, однако верхний гортанный нерв преимущественно чувствительный, а нижний - преимущественно двигательный. Важным моментом является то, что основной суживатель и основной
расширитель гортани получают иннервацию от разных нервов. Нижний гортанный нерв является конечной частью возвратной ветви
(n. reccurens) блуждающего нерва. Отходя от блуждающего нерва, возвратный нерв направляется книзу, а затем слева огибает дугу аорты, справа подключичную артерию и поднимается вверх к гортани. При этом справа он располагается между трахеей и пищеводом, а слева лежит на передней
поверхности пищевода. Поднимаясь вверх, он отдает чувствительные волокна к трахее и пищеводу и на уровне нижнего края перстневидного хряща
называется нижним гортанным нервом.
Двигательная иннервация гортани может нарушаться вследствие сдавления возвратного нерва на его протяжении опухолью средостения, верхушки
легкого, аневризмой аорты, опухолью щитовидной железы, пищевода и т.д.
Чувствительные нервные волокна распределяются в полости гортани неравномерно. Выделяют три рефлексогенные зоны в гортани:
1) гортанная поверхность надгортанника, края черпалонадгортан-ных складок;
2) передняя поверхность черпаловидных хрящей и пространство между их голосовыми отростками, слизистая оболочка голосовых складок;
3) подголосовой отдел гортани. Первая и вторая рефлексогенные зоны обеспечивают дыхательную функцию, а третья - голосовую.
Возрастные особенности гортани. В детстве все хрящи гортани эластичны, легко сдавливаются и расправляются, что может привести к стенозу гортани
при попадании инородных тел в гортаноглотку или верхний отдел пищевода. Переломы хрящей гортани в детском возрасте не встречаются. С
возрастом гиалиновые хрящи подвержены эндо-хондральному окостенению, что приводит к потере их эластичности, возможности их переломов. По
мере оссификации в хряще появляются кровеносные сосуды, что способствует развитию перихондритов гортани у пожилых людей.
У пожилых людей голосовые складки содержат меньше влаги, а слизистая оболочка желудочков, вестибулярных складок и подсвязочного
пространства - меньше слизистых желез. Эпителий более тонкий, наблюдается атрофия эластических и коллагеновых волокон, мышц.
Гистологически старческие дегенеративные процессы более характерны для мужской гортани, чем для женской.
Трахея (trachea)
На уровне VI-VII шейных позвонков гортань переходит в трахею, а на уровне IV-V грудных позвонков трахея делится на два главных бронха (bronchi
principales dexter et sinister). Место их деления называется бифуркацией, с внутренней стороны место разделения трахеи представляет собой
вдающийся в ее полость полулунный выступ - киль трахеи (carina tracheae). В трахее различают шейную часть (pars cervicalis) и грудную (pars
thoracica). Трахея представляет собой цилиндрическую трубку длиной 11-13 см, шириной просвета 15-22 мм у мужчин и 13- 18 мм у женщин. У
новорожденных нижний конец трахеи находится на уровне тел III-IV грудных позвонков и имеет длину 4 см, а ширину 0,5 см. В возрасте 5-6 лет
нижний край трахеи соответствует уровню тела IV грудного позвонка и имеет длину 5,5 см и ширину 0,7 см. У ребенка 10 лет трахея имеет длину 7
см, а ширину 1,0-1,1 см.
Стенка трахеи состоит из 16-20 подковообразной формы гиалиновых хрящей (cartilagines tracheales), свободные концы которых направлены кзади и
прилежат к пищеводу. Такое анатомическое расположение трахеи с пищеводом следует учитывать при выполнении трахеостомии, когда возможна
травма пищевода. Между ними натянута перепончатая часть стенки трахеи (paries membranaceus), состоящая из большого количества коллагеновых
и эластических волокон. В глубоких слоях перепончатой части залегают гладкие мышечные волокна продольного и поперечного направления,
образующие мышцу трахеи (m. trachealis). Хрящи между собой соединены кольцевидными связками (ligg. anular-ia), которые кзади переходят в
перепончатую стенку трахеи, благодаря этому трахея расширяется при вдохе и суживается на выдохе.
Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой, которая представлена цилиндрическим мерцательным эпителием, который мерцает
в направлении гортани. Слизистая оболочка трахеи лишена складок, кроме задней ее стенки, и содержит большое количество слизистых желез
трахеи (glandulae tracheales).
Окружает трахею рыхлая соединительная ткань, содержащая большое количество лимфатических узлов. К передним и боковым стенкам трахеи
прилежат крупные сосуды (arcus aortae et а. anonyma), кроме этого, в шейной ее части лежит перешеек щитовидной железы, а в грудном отделе у
детей до 14-16 лет - вилочковая железа (glandulae thymus).
Кровоснабжение трахеи осуществляется за счет а. thyroidea inferior и а. bronchialis (из a. thoracica и а. thoracica interna). Венозный отток
осуществляется через венозное сплетение, окружающее трахею, и затем в v. thyroidea inferior, а по vv. broncheales в v. azygos и v. hemiazygos.
Иннервация трахеи осуществляется за счет n. recurrens, n. vagus и его трахеальных веточек, которые в нижнем отделе дыхательных путей
образуют plexus trachealis
Лимфатические сосуды отводят лимфу в nodi lymphatici cervicales pro-fundi anterior (pretracheales, paratracheales) et laterales (jugulares) и в mediastinales anteriores (tracheobronchiales, paratracheales).
9.2. ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ
9.2.1. ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ГОРТАНИ
Воздушный поток, поступающий в нижние дыхательные пути, регулируется расширением и сужением голосовой щели с помощью нервно-мышечного
аппарата гортани. При вдохе сокращается задняя перстнечерпаловидная мышца, расширяющая дыхательную щель. При спокойном дыхании
дыхательная щель имеет треугольную форму, а при форсированном вдохе - ромбовидную.
Дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге, связан с ядрами блуждающего нерва, обеспечивающего чувствительную и
двигательную иннервацию гортани. Проходящий через гортань воздух играет роль раздражителя ее рецепторного аппарата. Раздражение
рецепторов гортани приводит к рефлекторному изменению ритма и глубины дыхательных движений. При этом адекватным раздражителем является
направление тока воздуха, а основным афферентным путем - верхний гортанный нерв. Вместе с дополнительными афферентными путями,
проходящими в нижнем гортанном и языкоглоточном нервах, чувствительные пути верхнего гортанного нерва рефлекторно передают импульс в
дыхательный центр. При раздражении рецепторов гортани и трахеи возникают импульсы, идущие к дыхательным мышцам, в первую очередь к
межреберным и диафрагме, что также оказывает влияние на состояние дыхательной щели. Гортань, регулируя функцию внешнего дыхания, влияет
на наполнение альвеол воздухом, диффузию в них газов, кровенаполнение полостей сердца.
9.2.2. ЗАЩИТНАЯ ФУНКЦИЯ ГОРТАНИ
Разделительная функция наиболее древняя, достаточно совершенная. На уровне входа в гортань происходит разделение дыхательного и
пищеварительного трактов. При глотании надгортанник и другие элементы преддверия гортани прикрывают вход в гортань и тем самым изолируют
дыхательные пути от пищепроводных. При глотке гортань движется вверх и вперед, в результате чего вход в гортань оказывается выше пищевого
комка, который проходит по ее боковым поверхностям и по грушевидным синусам попадает в пищевод, вход в который несколько расширяется. Язык
при этом надавливает на надгортанник, который отклоняется назад и закрывает вход в гортань, вестибулярные и голосовые складки смыкаются,
черпала наклоняются друг к другу. Роль надгортанника при осуществлении глотка не является решающей: при удалении его разделительная функция
реализуется за счет смещения гортани под корень языка, закрытия дыхательной щели.
Рефлекторный кашель, толчкообразный форсированный звучный выдох, при котором эвакуируются из гортани инородные частицы. Рефлекторная дуга
кашлевого рефлекса включает рецептор - окончания верхнего гортанного нерва, эффектор - окончания нижнего гортанного нерва, и соединяющие их
нервные структуры в продолговатом мозге, кашлевой центр, с полисинаптическими связями ретикулярной формации, в частности с ядрами
блуждающего нерва.
Лимфоидные фолликулы располагаются в подслизистом слое гортани, в основном, в области желудочков гортани.
Закрытие дыхательной щели при фиксации грудной клетки, натуживании, кашле.
9.2.3. ГОЛОСООБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ГОРТАНИ
Историческая справка. Гиппократ впервые высказал предположение о том, что голос образуется в гортани.
Леонардо да Винчи в XVI в. провел эксперименты на дыхательных органах трупа: сжимая наполненные воздухом легкие, получал звук в области
гортани. Леонардо да Винчи выполнил детальные рисунки гортани.
Везалий, итальянский анатом эпохи Возрождения, в 1593 г. открыл, что голос образуется в узком пространстве внутри гортани, а чуть позже были
описаны связки внутри гортани, которые с тех пор называют голосовыми.
Начало систематического исследования голосообразовательной функции гортани относится к XVIII веку. Исследователи того времени сравнивали
голосовые складки со струнами музыкальных инструментов. Позже появились миоэластическая и нейрохронактическая теории голосообразования.
Феррейн сформулировал миоэластическую теорию голосообразова-ния в 1741 году. Он считал, что фонация является результатом вибрации
голосовых складок в вертикальном направлении под воздействием воздушной струи на выдохе. Позже немецкие физиологи Л. Мюллер в 1839 г. и
Лермойер в 1886 г. на основании опытов на трупах подтвердили концепцию Феррейна.
В конце XIX в., с появлением стробоскопа, стало ясно, что голосовые складки совершают колебания в горизонтальной плоскости. В 1898 г. Эвальд
создал оригинальную модель гортани, названную им «свирелью». Две эластические подушечки с косым сечением нижней поверхности, обращенной к
воздушной струе, совершали последовательные движения в горизонтальной плоскости, сближались и расходились, издавая звук.
В функции голосообразования участвует около 40 мышц: дыхательных, гортанных, артикуляторных, они проявляют свою функцию, изменяя
напряжение, длину, объем голосовых складок. Все мышечные движения являются результатом регулирующей деятельности центральной нервной
системы, контролирующей эластическое напряжение мышц. Согласно миоэластической теории главной движущей силой, обеспечивающей
расхождение голосовых складок, служит давление воздушной струи, а смыкание голосовых складок является следствием собственной эластичности
сокращенных мышечных волокон. Противопоставление этих двух сил зависит от действия соответствующих мышц.
Однако миоэластическая теория не может объяснить некоторые встречающиеся в практике факты. Например, при усталости голоса у певцов
наблюдается гипотония голосовых складок, недостаточность закрытия голосовой щели и увеличение амплитуды их движений. С точки зрения законов
аэродинамики, лежащих в основе миоэластической теории, следовало бы ожидать сужения голосового объема певца, однако этого не наблюдается,
только изменяется тембр голоса.
Р. Юссон - французский ученый, математик, медик, певец, в 1950 г. попытался объяснить эти факты с помощью созданной им нейрохрона-ксической
теории голосообразования. На основе экспериментальных данных Юссон установил, что «дрожание» голосовых складок представляет собой
активные движения голосовых мышц под воздействием поступающих в них импульсов, возникающих в центральной нервной системе. Воздушная
струя, образующаяся во время выдоха, является не движущей силой колебательных движений голосовых складок, а материалом, веществом, из
которого генерируется звук. Голосовые складки, ритмически сокращаясь, придают воздушной струе колебательный характер. Голосовые складки
колеблются благодаря воздействию на них голосовых мышц, сокращающихся под влиянием ритмических импульсов, поступающих из центральной
нервной системы. Противники этой теории обращали внимание на то, что не существует мышечных волокон, прикрепленных непосредственно к
голосовой связке. Кроме того, передача раздражений высокой частоты (1000-2000 Гц) к голосовым складкам не может быть обеспечена только
описанным путем из-за наличия рефрактерной фазы нерва. При этом лабильность нерва не превышает 400-500 Гц. Есть ряд других возражений,
однако теория имеет своих сторонников и сейчас.
Мукоондулярная теория выдвинута Й. Перейо (J. Perello) в 1962 году. Подслизистый слой голосовых складок имеет рыхлую структуру. Известно, что к
нарушению голоса ведет как сухость слизистой оболочки, например, после лучевой терапии, так и ее отек (ларингит Рейнке). Автор теории считает,
что называемое вибрацией соответствующее движение голосовой складки есть своеобразное волнообразное скольжение слизистой оболочки,
покрывающей голосовую складку. Это волнообразное движение берет начало в подголосовой области и распространяется кверху и спереди назад,
проходит по краю голосовой складки, продолжается на верхней их поверхности и медленно гаснет у входа в гортанный желудочек. Пока не угасла
первая волна, в подголосовом пространстве появляется следующая. Это волнообразное движение расслабленной слизистой оболочки совершается
пассивно и возникновению его способствует «всасывание» слизистой оболочкой стенок подголосового отдела по механизму эффекта Бернулли. По
этой теории ларингеальные мышцы участвуют в изменении толщины и формы голосовых складок. Мукоондулярная теория объясняет неудачи
хирургического лечения заболеваний голосовых складок, возникающие в тех случаях, когда развивается рубец между покровом голосовой складки и
мышцей.
Основными свойствами голоса являются тоновый диапазон, сила, окраска и тембр, вибрато.
Высота издаваемого звука зависит от числа колебаний голосовых складок в 1 секунду. Голосовые складки способны приходить в колебательные
движения не только целиком, всей своей массой, но и отдельными участками. Одни и те же голосовые складки могут колебаться с различной
частотой, от 80 до 10 000 колебаний в секунду.
Тоновый диапазон человеческого голоса - последовательность тонов, которые могут быть произведены голосовым аппаратом в пределах границ
между самым низким и самым высоким звуками. Человеческий голос обычно включает тоны от 64 до 1300 Гц. Разговорный голос составляет лишь
1/10 часть от общего диапазона голоса. Тоновый диапазон певческого голоса значительно шире разговорного и зависит от вокального образования.
Голосовой диапазон расширяется, в основном, в результате повышения верхней тоновой границы. Мужские певческие голоса достигают тонового
диапазона порядка 2,5 октавы, а женские нередко превышают 3 октавы.
При образовании так называемого грудного голоса голосовые складки колеблются в поперечном направлении, периодически плотно смыкаясь между
собой. При фальцете между голосовыми складками имеется просвет, колебания их происходят почти в направлении тока воздуха. В то время как при
грудном регистре складки напряжены и утолщены, при фальцете они представляются плоскими и сильно растянутыми. При грудном звуке колебания
происходят во всю ширину складки, при фальцете колеблются лишь свободные края голосовых складок. При фальцете щель, образованная краями
складок, а следовательно, и длина вибрирующей их части уменьшена, поэтому при фальцете звук высокий, не такой сильный. При шепоте голосовые
складки смыкаются не на всем протяжении, в заднем их отделе остается щель, во время прохождения через нее струи выдыхаемого воздуха
возникает шум, называемый шепотным голосом.
Сила голоса определяется интенсивностью напряжения голосовых складок и величиной давления воздуха в подголосовом пространстве, оба
параметра регулируются центральной нервной системой. Если регулировка нарушается, например, при крике ужаса, то превалирование давления
внутри трахеи вызывает звук, характеризующийся отсутствием чистого тона. Для создания достаточного давления воздуха в подголосо-вом отделе
необходима хорошая функция мышц грудной клетки, диафрагмы. Больной с тяжелой пневмонией, переломом ребер, например, не может громко
петь. При спокойном разговоре сила голоса равна примерно 30 дБ, при вспышке гнева - 60 дБ, у певцов сила голоса достигает 130 дБ на расстоянии
1 м от певца, что соответствует силе 160-170 дБ на уровне гортани. Такая сила звука не может быть достигнута ни одним музыкальным инструментом
с вибрирующими частями. Для длительной фонации необходим плавный длительный выдох, существенную роль в этом играет мускулатура бронхов.
Звук, образованный голосовыми складками, не похож на звук живого голоса. Свой естественный тембр голос приобретает благодаря системе
резонаторов, то есть складывается из основного тона и обертонов. Роль резонаторов выполняют воздухоносные полости, важнейшие из них - глотка,
полость рта, носа и околоносовых пазух. Усиление этих обертонов происходит в резонаторах, усиливающих некоторые из обертонов, выделяя их в
качестве спутников основного тона в общей звуковой картине. Резонаторы бывают воронкообразной формы, например, духовые музыкальные
инструменты, граммофон. В них звуковая энергия источника звука проходит через всю резонаторную трубу, обогащается обертонами и покидает
инструмент через противоположное отверстие. Резонаторная система голосового аппарата человека относится к группе воронкообразных
резонаторов. Другой тип резонаторов - полостные, их свойства впервые описаны Г. Гельмгольцем. Полостные резонаторы обязательно имеют
отверстие, через которое звуковые волны входят в полость, усиливаются, отражаясь от стенок, и включаются в общее звучание источника. К
полостным резонаторам относятся струнные инструменты. Такими полостными резонаторами для обертонов, возникающих при колебании голосовых
складок, являются околоносовые пазухи. Поскольку объем их постоянный, то они усиливают в основном одни и те же группы обертонов, придавая
голосу индивидуальный тембр.
Если провести частотную характеристику голоса, окажется, что в акустическом спектре голоса имеются отдельные пики, состоящие из группы
обертонов, называемые формантами. Индивидуальные особенности формант придают голосу неповторимый тембр. В певческом голосе особенно
выражены высокие форманты, если при записи голоса «вырезать» высокую форманту, то голос станет тусклым, хотя и узнаваемым. Можно,
наоборот, искусственно усилить обертоны в полосе 2500-3000 Гц и плохому голосу придать звонкость. Низкая певческая форманта придает голосу
мягкость, «массивность».
Наиболее полно реализовать все природные свойства голоса певец может в том случае, если правильно им пользуется. В первую очередь речь идет
о выборе диапазона звучания. У начинающих певцов в определении вида певческого голоса участвует и фониатр, оценивая длину и ширину
голосовых складок. Самые длинные и широкие складки у баса, короткие и узкие - у сопрано. Знаменитый итальянский певец Энрико Карузо пел в
несвойственном для его гортани диапазоне частот. Карузо обладал природным баритоном, а пел тенором, в результате из-за перенапряжения
голосовых складок он перенес 7 операций по поводу узелков голосовых складок.
В детском возрасте голоса мальчиков и девочек схожи по частотным характеристикам. В период полового созревания под воздействием мужских
половых гормонов происходит увеличение размеров скелета гортани, меняются ее мускулатура, слизистая оболочка, кровоснабжение, в этот период
происходит и изменение - мутация голоса. Гортань остается и в последующем гормонозависимым органом. Так, во время определенных периодов
беременности, во время менструаций голосовые складки становятся пастозными, усиливается сосудистая сеть. Перенапряжение голоса в эти
периоды может привести к кровоизлиянию в голосовую складку, охриплости. В научной литературе описан случай инвалидизации певицы,
потерявшей певческий голос после приема гормонального противозачаточного препарата. Фониатр, оценивая патологические изменения голосовых
складок у женщин, должен осмотреть пациентку несколько раз в течение менструального цикла, чтобы избежать ошибки. На фонаторную функцию
гортани оказывают влияние также гормоны щитовидной железы, надпочечников, гипофиза. При нарушениях гормональной сферы изменяются тонус
гортанных мышц, функциональные свойства гортани.
9.3. ОСТРЫЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ЛАРИНГИТ
Острый катаральный ларингит - диффузное воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя гортани.
Этиология:
• вирусы респираторной группы, чаще гриппа, парагриппа;
• бактерии (чаще кокки);
• возбудители инфекционного заболевания:
- корь;
- коклюш;
- дифтерия;
• проявление общих заболеваний (острая лейкемия, ревматизм, подагра).
Патогенез:
• одно из проявлений респираторной вирусной инфекции;
• термическое воздействие;
• химическое воздействие;
• заброс кислого содержимого желудка в гортаноглотку.
Патоморфология: диффузная гиперемия, мелкоклеточная инфильтрация и серозное пропитывание слизистой оболочки, подслизистого слоя,
внутренних мышц гортани. Отмечается продукция вязкой густой слизи.
Клинические проявления:
• характерно острое начало заболевания;
• сухость, першение в горле;
• чувство инородного тела в горле;
• сухой кашель, нередко судорожный, надсадный, болезненный;
• приступы кашля могут сопровождаться явлениями ларингоспазма;
• общее состояние, как правило, не страдает;
• повышение температуры тела может быть на фоне ОРВИ;
• охриплость, может быть афония.
При непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, видеоларингоскопии определяются:
• диффузно гиперемированная отечная слизистая оболочка гортани;
• в просвете гортани виден вязкий секрет в виде тяжей между складками;
• неполное смыкание голосовых складок при фонации;
• в тяжелых случаях в просвете гортани образуются корки, нередко с геморрагическими включениями; корки в просвете гортани могут привести к
удушью.
Дифференциальная диагностика
Дифтерия:
• начало заболевания постепенное;
• всегда есть нарушение общего состояния организма;
• тахикардия;
• грязно-белые налеты на слизистой оболочке;
• пакеты лимфатических узлов на шее при токсической форме.
Функциональная дисфония:
• легкая гиперемия слизистой оболочки только голосовых складок, но при внимательном рассмотрении можно увидеть выраженный сосудистый
рисунок;
• при наличии грубой дисфонии или афонии звучными остаются плач, кашель, смех.
Коклюш. Возбудителем является коклюшная палочка, распространяется воздушно-капельным путем, передается от больного или здорового
бактерионосителя детям, которые не обладают специфическим иммунитетом, как правило, не привитым. Высокая частота заболевания коклюшем
наблюдается у детей раннего, а также дошкольного возраста. Заболевание длится порядка 6 нед и состоит из четырех периодов: инкубационного,
катарального (начального), пароксизмального (разгара болезни), периода выздоровления. Начальный период коклюша протекает как ОРВИ. Разгар
болезни (или пароксизмальный период) наступает на 14-й день. Появляются приступы спастического кашля, при этом приступ состоит из целой серии
кашлевых толчков (2-15 циклов), которые сменяются глубоким шумным вдохом. В конце приступа может выделяться небольшое количество вязкой
стекловидной мокроты. Нередко кашель провоцирует рвоту. Число приступов за день может варьировать от 5 до 50. Продолжительность данного
периода составляет порядка 3-4 нед, далее наступает период выздоровления, продолжающийся около 2-3 нед.
Лечение острых ларингитов:
• нераздражающая диета;
• строгий голосовой покой;
• отказ от курения, алкоголя;
• комбинированные противопростудные комплексы (парацетамол, антигистаминный препарат, аскорбиновая кислота) в таблетиро-ванной форме;
• ингаляции:
- антибиотики местного действия;
- масляные;
- щелочные;
• Циклоферон*;
• фенспирид;
• мукоактивные препараты в отдельных случаях.
При соблюдении режима и правильном лечении все клинические проявления исчезают через 7-10 дней.
9.4. ОСТРЫЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ У ДЕТЕЙ, ИЛИ ПОДГОЛОСОВОЙ ЛАРИНГИТ, ЛОЖНЫЙ КРУП
Эпидемиология. Возникает у детей в возрасте от 1 до 5 лет, рецидивы возможны до 10 лет. Летальность составляет 1-5%.
Удельный вес острых стенозирующих ларинготрахеитов - от 7 до 25% всех детей больных ОРВИ.
Этиология:
• респираторные вирусы;
• на более поздних стадиях имеет значение условно-патогенная кокковая микрофлора.
Патогенез. В начале развития острого ларинготрахеита у детей возникает воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи, развивается отек в
подголосовом отделе, гиперсекреция желез. Формируется сужение подголосового пространства, что приводит к нарушению дренажной функции
дыхательных путей, скоплению секрета, вследствие чего усиливается кашель, вызывающий спазм мышц гортани, в итоге нарастает гипоксия.
Предрасполагающие факторы:
• аллергизация детей;
• повышенная возбудимость нервной системы;
• гипертрофия лимфаденоидного кольца;
• частые респираторные инфекции.
Патоморфология. Своеобразие клинической картины обусловлено рыхлостью подслизистого слоя в подголосовом пространстве гортани у ребенка,
склонностью к формированию отека в этой зоне.
Клинические проявления:
• ночью возникает внезапный приступ лающего кашля;
• стридорозное дыхание;
• голос сохранен;
• ребенок возбужден;
• акроцианоз;
• участие вспомогательной мускулатуры в дыхании: при затрудненном вдохе отмечается втяжение яремной, над- и подключичных ямок, области
эпигастрия.
Приступ длится от нескольких минут до получаса. Затем ребенок покрывается потом и обессиленный засыпает. Приступ может повториться в ту же
ночь или через несколько дней. Ларингоскопическую картину впервые описал К.А. Раухфус: припухлость слизистой оболочки подго-лосового
пространства, которая выступает в виде красных валиков из-за свободного края истинных голосовых складок. Просвет гортани сужен на уровне
подголосового пространства, гортань представляется «трехэтажной». В просвете трахеи определяется густое вязкое отделяемое.
Дифференциальная диагностика проводится с истинным, дифтери-тическим, крупом. При дифтерии рано появляется охриплость, только потом
постепенно нарастают явления стеноза гортани; кроме того, дифтерия сопровождается выраженной интоксикацией, что не наблюдается при остром
стенозирующем ларинготрахеите. При осмотре гортани при дифтерии видны грязно-белые налеты, которые могут распространяться на подголосовой
отдел гортани.
При аспирации инородного тела в гортань приступ внезапного кашля и стеноз гортани возникают всегда днем, на фоне полного здоровья, во время
игры или приема пищи. Решающее значение в дифференциальной диагностике играет ларингоскопия.
При бронхиальной астме нет интоксикации, одышка экспираторная. На высоте приступа у ребенка грудная клетка бочкообразно вздута, нет втяжения
яремной, над- и подключичных ямок, кашель не грубый, имеются типичные для бронхиальной астмы признаки перкуторные и аус-культатитвные.
Лечение. В легких случаях приступ удается купировать в домашних условиях. Ребенка необходимо успокоить, взять на руки, дать теплое питье,
сделать отвлекающую теплую ножную ванну, паровые щелочные ингаляции с добавлением нескольких капель Адреналина* в ингаляционную смесь.
Ларингоспазм можно снять, вызывая какую-либо другую грубую рефлекторную реакцию, например, шпателем надавить на корень языка.
При неэффективности проведенных мероприятий ребенок должен быть госпитализирован в специализированный стационар. Машина неотложной
помощи доставляет ребенка в дежурное отделение, оснащенное эндоскопической техникой, помещениями для аэрозольной терапии,
реанимационной службой.
Медикаментозное лечение:
• противовирусные препараты, Интерферон* или индукторы интерферона в зависимости от сроков заболевания;
• антибактериальная терапия;
• глюкокортикоиды;
• дезинтоксикация;
• антигистаминные препараты;
• ингаляционная терапия.
В кислородных палатках или под специальным тентом создается микроклимат с регулируемой температурой воздуха от 22 до 35 °C, с высокой
влажностью, повышенной концентрацией кислорода и различных лекарственных средств, например глюкокортикоидов, симпатомиметиков,
спазмолитиков. Дозировка применяемых ингаляционно препаратов рассчитывается индивидуально с учетом массы тела, возраста пациента и
количества введенных препаратов парентерально или энтераль-но. Уместно применение парокислородных смесей с настоями лекарственных трав.
Прежде чем начинать ингаляционную терапию, в ряде случаев необходимо санировать трахеобронхиальное дерево при фиброларингоскопии или
кратковременной интубации.
Примерно в 3% случаев указанных мероприятий недостаточно и требуется проведение продленной назотрахеальной интубации термопластичными
трубками, а при ее неэффективности - трахеостомии. Продленная интубация и трахеостомия предоставляют различные возможности коррекции
внешнего дыхания и являются этапами интенсивной терапии острого стенозирующего ларинготрахеита. Продленная назотрахеальная интубация
термопластичными тонкими трубками, при ежедневной их замене, может продолжаться до 10 дней при отсутствии признаков развития грануляций
или пролежней гортани. Метод лечения дает положительный эффект примерно в 60% случаев. Неэффективность продленной интубации является
показанием к наложению трахеостомы.
9.5. ГОРТАННАЯ АНГИНА
Гортанная ангина - острое неспецифическое воспаление лимфоид-ной ткани гортани, сопровождающееся развитием отека и инфильтрации
слизистой оболочки, в ряде случаев абсцедированием. Воспаляется лимфоидная ткань, располагающаяся в гортанных желудочках, черпалонадгортанных складках, в межчерпаловидном пространстве и т.д. При изолированном поражении лимфоидной ткани надгортанника используют
термин «эпиглоттит».
Этиология:
• патогенная кокковая микрофлора (стафилококки, стрептококки, диплококки, пневмококки);
• Haemophilus influenza тип В при эпиглоттите.
Патоморфологически в лимфоидной ткани гортани отмечается мелкоклеточная инфильтрация, кровеносные сосуды в окружающей отечной ткани
резко расширены, покровный эпителий на больших участках десквамирован.
Патогенез. Гортанная ангина развивается после:
• перенесенной ОРВИ;
• острого тонзиллита;
• травмы инородным телом.
Предрасполагающим фактором является местное или общее переохлаждение.
Клиническое течение:
• острое начало;
• выраженная интоксикация;
• фебрильная температура тела с первого дня заболевания;
• несоответствие тяжести состояния больного, выраженности болей в горле нормальной фарингоскопической картине.
Жалобы:
• боль в горле при глотании;
• чувство инородного тела в горле;
• гиперсаливация;
• нередко - удушье.
Голос может оставаться чистым, но меняется его тембр, в англоязычной литературе есть термин, описывающий эти изменения, - «hot potato voice».
Объективно:
• резкая болезненность при пальпации гортани, пассивном смещении ее;
• региональный лимфаденит;
• несоответствие минимальных воспалительных явлений в глотке выраженной боли в горле при глотании (больной нередко сплевывает слюну из-за
невозможности проглотить);
• эндоскопически - гиперемия, инфильтрация слизистой оболочки надгортанника, черпалонадгортанных или вестибулярных складок;
• воспалительные изменения слизистой оболочки не носят диффузный характер, они обычно локальны, гортань выглядит асимметричной;
• при выраженном отеке надгортанника или черпалонадгортанной складки может быть не видна дыхательная щель, хотя дыхательная функция может
быть компенсирована;
• в ряде случаев видны отдельные фолликулы с точечными налетами;
• при более распространенных процессах на месте инфильтрации, чаще в области язычной поверхности надгортанника или черпа-лонадгортанных
складок, возникает абсцесс.
Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией гортани (обязательно бактериологическое исследование мазков из носа и зева), с опухолью
гортани. У больных раком вестибулярного отдела гортани клинические проявления в начальных стадиях процесса довольно скудные. Только при
присоединении перифокального воспаления появляется сильная боль в горле, интоксикация, и с подозрением на гортанную ангину больного
госпитализируют в стационар. На фоне мощной антибактериальной терапии в этом случае нет полного регресса инфильтрата гортани, что является
поводом для биопсии.
Лечение:
• больные гортанной ангиной должны быть экстренно госпитализированы в ЛОР-стационар из-за опасности развития удушья;
• парентерально - антибиотики пенициллинового ряда, цефа-лоспорины, макролиды в максимальных терапевтических дозировках;
• дезинтоксикация;
• дегидратация;
• глюкокортикоиды внутривенно при угрозе развития стеноза гортани;
• ингаляции (антибиотики, Адреналин*, глюкокортикоиды).
В тяжелых случаях приходится накладывать трахеостому для обеспечения дыхания. Абсцедирующие инфильтраты гортани требуют хирургического
дренирования, процедура проводится под аппликационной анестезией после введения атропина подкожно. Для вскрытия абсцесса используется
специальный изогнутый гортанный нож.
9.6. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ
Хронический ларингит - воспаление слизистой оболочки гортани, как правило, вторичной природы, на фоне длительного воздействия эндогенных и
экзогенных патологических факторов.
Эпидемиология:
• в структуре патологии ЛОР-органов - 8-10%;
• в группе профессионального риска - 34%;
• мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины;
• обращаемость более высокая среди женщин - 62%.
Этиология:
• ирритация слизистой оболочки гортани;
• термическая (горячий цех, пожар, мороз);
• химическая (курение, производственные загрязнения);
• механическая (мокрота);
• бактерии;
• грибы.
Патогенез
Экзогенные факторы:
• курение (40% больных);
• голосовые нагрузки (в 80% случаев);
• рече-голосовые профессии;
• работа в шумном помещении (работник вынужден кричать);
• вредное производство (у 37% больных);
• контакт с агрессивными веществами;
• работа в горячих цехах;
• работа на открытом воздухе.
Эндогенные факторы:
• очаги инфекции (параназальные синусы, нёбные миндалины, кариозные зубы);
• нарушение углеводного обмена;
• гипотиреоз;
• заболевания ЖКТ, сопровождающиеся ретроградным забросом содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в гортано-глотку
(гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, состояние после резекции желудка и т.д.);
• патология нижних дыхательных путей, сопровождающаяся кашлем (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких,
бронхоэктатическая болезнь);
• кашель при приеме ингибиторов АПФ;
• нарушение иннервации гортани (аспирационный синдром, гиперкинез);
• подагра.
Патоморфология:
• персистенция воспаления и репаративных процессов при одновременном наличии повреждения слизистой оболочки гортани;
• утолщение слизистой оболочки, инфильтрация лейкоцитами и плазмоцитами; наполненность капилляров, увеличение количества
соединительнотканных элементов.
При катаральной форме - застойные явления, плоский эпителий утолщен, железы вестибулярных складок увеличены.
При гипертрофическом ларингите - гиперплазия как эпителия, так и подслизистого слоя. Гиперплазия может быть диффузной или ограниченной
(кератоз, лейкоплакия, пахидермия).
При пахидермии, локализующейся всегда в заднем сегменте гортани, имеется папиллярная и тяжистая гиперплазия покровного эпителия в сочетании
с воспалением, реактивной пролиферацией и огрубением подлежащей соединительной ткани.
Лейкоплакия располагается в передних отделах голосовых складок, характерна плоская или сосочковая гиперплазия эпителия со значительным
увеличением количества слоев.
При отечной форме ларингита - значительное утолщение и набухание стенок сосудов, в результате чего их просвет становится узким и
проницаемым для плазменного белка. Стаз в лимфатических сосудах приводит к образованию в них патологических выростов с истонченной стенкой,
которая легко разрывается, в результате происходит излияние лимфы в собственном слое слизистой оболочки голосовых складок с образованием
отдельных замкнутых полостей.
Рис. 9.6. Классификация хронических ларингитов
При атрофической форме ларингита слизистая оболочка гортани истончается, становится сухой вследствие гибели желез. В слизистом и
подслизистом слоях выявляется мелкоклеточная инфильтрация, по мере развития процесса уплотняется соединительная ткань, исчезают железы и
облитерируется просвет части сосудов, вследствие чего слизистая оболочка истончается, теряет свою обычную окраску и естественную влажность.
Классификация представлена на рис. 9.6.
9.6.1. ХРОНИЧЕСКИЙ ДИФФУЗНЫЙ ЛАРИНГИТ
Специфический диффузный ларингит
• Туберкулез гортани (рис. 9.7) всегда возникает вторично на фоне туберкулеза легких, спутогенное инфицирование, то есть через мокроту.
Различают инфильтративную, язвенную формы и пери-хондрит. Эндоскопически - монохордит, бихордит, инфильтраты задних отделов гортани.
Помимо дисфонии, характерна боль в горле при кашле и фонации, нередко - одышка.
• Склерома (рис. 9.8) вызывается Klebsiella rhinoscleromatis, эндемичное заболевание (западные регионы России), сопровождается формированием
рубцово-инфильтративных валов в области верхних дыхательных путей, при локализации в гортани ведет к удушью. Течение длительное. В
отношении возбудителя активен только стрептомицин и цефалоспорины последнего поколения. Антибактериальная терапия не ведет к регрессу уже
сформированных инфильтратов и рубцов. Лечение в основном хирургическое.
Рис. 9.7. Эндоскопическая картина туберкулеза гортани
Рис. 9.8. Эндоскопическая картина склеромы
• Сифилис гортани чаще в III стадии сифилитического процесса, характерно отсутствие боли даже при выраженных инфильтратив-ных процессах.
• Грибковые ларингиты на фоне иммуносупрессивных состояний, при неправильном применении ингаляционных глюкокортикои-дов, после
длительных курсов антибактериальной терапии.
Неспецифический диффузный ларингит вызывается обычной микрофлорой (грамположительные кокки, грамотрицательные кокки).
Ограниченные формы
• Отечный ларингит Рейнке-Гайека (рис. 9.9) - стойкий субэпителиальный отек развивается постепенно как результат неспецифической реакции
голосовых складок на воздействие различных вредных воздействий (курение, голосовые нагрузки, рефлюксная болезнь, аллергия). Осиплость
связана с появлением мешковидных образований на голосовых складках, нарушающих механизм смыкания и генерации высоких частот.
• Голосовые узелки (певческие) (рис. 9.10) - локальное утолщение слизистой оболочки на границе передней и средней трети голосовых складок, в
месте максимальной вибрации голосовых складок при фонации. Причиной является длительная перегрузка голоса. Чаще симметричный процесс на
двух голосовых складках. Требует фонопедического лечения, изменения стереотипов звукоизвле-чения, при зрелых процессах - хирургическое
лечение.
• Неспецифическая гранулема (рис. 9.11) чаще располагается на голосовом отростке черпаловидного хряща. Возникает у больных с рефлюксной
болезнью при травме слизистой оболочки интубационной трубкой, при операции, длительном кашле. Клинически проявляет себя першением,
кашлем, дисфонией. Лечение хирургическое.
Рис. 9.9. Эндоскопическая картина отечного ларингита Рейнке-Гайека
Рис. 9.10. Эндоскопическая картина голосовых (певческих) узелков
Рис. 9.11. Эндоскопическая картина неспецифической гранулемы
Рис. 9.12. Эндоскопическая картина пахидермии
• Пахидермия (рис. 9.12) - локальный гиперкератоз в межчерпало-видном пространстве. Основная причина - рефлюксная болезнь. Проявляется
клинически дисфонией, першением, утомляемостью голоса.
• Лейкоплакия (рис. 9.13) - утолщение и патологическое ороговение эпителия в ответ на раздражение экзогенными или эндогенными факторами.
Макроскопически выглядит как белесоватое пятно на слизистой оболочке с четкими границами, слегка возвышается над поверхностью. Предраковое
состояние.
Рис. 9.13. Эндоскопическая картина лейкоплакии
Жалобы
Основные:
• дисфония (стойкая или преходящая);
• утомляемость голоса;
• кашель;
• боль в горле при голосовых нагрузках.
Дополнительные:
• одышка;
• изжога;
• ком в горле;
• першение в горле;
• объективные признаки: охриплость.
Эндоскопические признаки могут быть выявлены при непрямой ларингоскопии, фиброскопии, видеоэндоскопии гортани:
• гиперемия слизистой оболочки (диффузная или ограниченная);
• утолщение слизистой оболочки, закруглен медиальный край голосовой складки;
• утолщение складчатости слизистой оболочки межчерпаловидного пространства;
• вязкая слизь на складках или в подголосовом пространстве.
При диффузных формах хронических ларингитов нередко утолщенные вестибулярные складки прикрывают истинные, в этом случае фонация
производится за счет смыкания вестибулярных складок, формируется так называемый ложноскладочный голос.
При атрофических и субатрофических ларингитах теряется блеск слизистой оболочки, она становится матовой, расширены сосуды вестибулярных и
истинных складок, на голосовых складках видны корки.
Для отечной формы гипертрофического ларингита (болезнь Рейнке- Гайека) характерно поражение только передних 2/3 голосовых складок, именно
той части, где выражен собственный слой голосовой складки. Отечная слизистая оболочка желтоватого или серого цвета полупрозрачна,
баллотирует при дыхании и фонации, как крылья бабочки. Полипозный край голосовой складки на вдохе провисает в подголосовое пространство, а
на выдохе поднимается над ней.
Узелки певцов - симметрично расположенные на границе передней и средней третей голосовой складки утолщения слизистой оболочки в виде
бугорков.
Лейкоплакия имеет вид ограниченного белого пятна размером 2-10 мм, почти не возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки передних
отделов голосовой складки.
Пахидермия эндоскопически выглядит как утолщенная складчатая слизистая оболочки розового или белого цвета в межчерпаловидном
пространстве. Цвет пахидермии зависит от степени ороговения поверхностных слоев эпителия и может отличаться от розового до беловато-серого
цвета.
Дифференциальная диагностика. Опухоли гортани, доброкачественные или злокачественные. Воспаление маскирует начальные проявления рака
гортани и является предпосылкой к его развитию. Для успешной дифференциальной диагностики важно провести курс противовоспалительной
терапии, при сохранении признаков локальной гиперплазии, инфильтрации, кератоза слизистой оболочки показана прямая микроларингоскопия,
биопсия.
Методы лечения. Лечение хронических ларингитов может быть успешным только при прекращении влияния вредных производственных и бытовых
факторов, отказе от алкоголя и курения, соблюдении нераздражающей диеты и голосового режима. Необходимо лечить сопутствующие заболевания
полости носа и околоносовых пазух, глотки.
При эндоскопических признаках рефлюксного синдрома необходимо отменить лечебные средства, стимулирующие секрецию желудка.
Лекарственные препараты лучше назначать в виде таблеток, так как медикаменты в виде кислых напитков и сиропов усиливают першение в горле.
Необходимо соблюдать голосовой покой, отказаться от курения и алкоголя.
Основные методы лечения применяются во всех случаях.
Местное лечение
1. Ингаляции - могут быть использованы компрессионные ингаляторы (дисперсность частиц аэрозоля 2-10 мкм), препарат должен обладать
аппликационным действием, не должен вызывать раздражения слизистой оболочки:
• антибиотики;
• щелочные ингаляции на основе раствора соды или бикарбонатных минеральных вод;
• масляные ингаляции;
• глюкокортикоиды.
2. Аэрозольный антибиотик фузафунгин.
3. Лечение сопутствующего синусита, хронического тонзиллита.
Системное лечение
1. Антибиотики системно при обострении заболевания:
• бета-лактамные;
• макролиды.
2. Противокашлевые при обострении хронического ларингита в начале лечения. Нельзя сочетать с отхаркивающими средствами и муколитиками.
Дополнительные методы лечения при выявлении соответствующих предпосылок к развитию ларингита:
1) антирефлюксная терапия:
- ингибиторы H+, К+-АТФазы;
- прокинетики;
- обволакивающие антацидные средства;
2) нормализация обмена веществ:
- нормализация уровня сахара в крови;
- нормализация уровня гормонов щитовидной железы;
3) лечение заболеваний нижних дыхательных путей;
4) улучшение моторики гортани:
- ипидакрин;
- витамины;
- фонопедические занятия;
- обучение правилам питания для уменьшения аспирационного синдрома;
5) отказ от ингибиторов АПФ в лечении сопутствующей гипертонической болезни.
При отсутствии эффекта от противовоспалительного лечения показана прямая микроларингоскопия для своевременного выявления опухолевых
процессов гортани. Микрохирургическое эндоскопическое удаление гиперплазированных участков слизистой оболочки гортани позволяет
восстановить голосовую функцию. Обязательно проводится гистологическое исследование удаленного материала. Развитие лазерной хирургии,
особенно в контактном режиме, современных методов анестезиологического обеспечения (высокочастотная вентиляция легких через
оротрахеальный катетер или трахеопункцию) позволяет оперировать эндоскопически бескровно, с хорошими функциональными результатами.
9.7. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
Инородные тела гортани и трахеи - наиболее частая причина удушья у детей.
Клинические проявления:
• внезапное начало;
• удушье;
• кашель;
• охриплость;
• боль при глотании (реже).
Особенности клинических проявлений зависят от размеров, локализации и свойств инородного тела. В гортани инородное тело задерживается
прежде всего выступами, образуемыми вестибулярными и голосовыми складками, может попасть в желудочек гортани. Реже инородное тело
фиксируется в подголосовом отделе.
Острое инородное тело (игла, осколок кости) под воздействием каш-левых движений все глубже вонзается в слизистую оболочку и подлежащую
ткань гортани, следствием этого могут быть кровохарканье, отек, через некоторое время - гортанная ангина.
Мелкие инородные тела могут не нарушать пассаж воздуха в нижние дыхательные пути. Крупное инородное тело полностью обтурирует гортань или
трахею, вызывает асфиксию.
Небольшое инородное тело, попавшее под голосовые складки, может выталкиваться из нижних дыхательных путей при кашле. Раздражение
рефлексогенных зон гортани инородным телом приводит к быстрому смыканию голосовых складок, спастически сомкнутые голосовые складки не
позволяют эвакуировать инородное тело при кашлевом толчке. Возникает эффект «копилки», инородное тело баллотирует в подголосовом
пространстве, трахее.
Инородные тела растительного происхождения (горошины, зерна) вызывают выраженные воспалительные явления, а тенденция к разбуханию их во
влажной среде объясняет сложности удаления и нарастание клинической симптоматики в динамике.
Ущемленное спазмированными голосовыми складками инородное тело блокирует как вдох, так и выдох, быстро вызывает отек слизистой оболочки,
асфиксию.
Живые инородные тела (мушки, комары) иногда попадают в гортань при зевании вследствие производимого при этом глубокого вдоха.
При изменении положения инородного тела, например при изменении позы, меняется уровень одышки, голос.
При перфорации стенки трахеи возможны образования подкожной эмфиземы и проникновение воздуха в средостение, плевральную полость и шею.
Объективные признаки:
• цианоз;
• выслушиваются дополнительные звуки «хлопка» или свиста при дыхании, плаче, кашле;
• вынужденное положение больного, при котором легче дышать или меньше мучает кашель;
• у детей активное участие дополнительной мускулатуры в дыхании.
Диагностика:
• анамнез, указывающий на аспирацию инородного тела, часто отсутствует у психически больных, маленьких детей, при эндогенных инородных телах
(конгломераты и пробки из густой слизи и гноя, свернувшейся крови);
• фиброларингоскопия;
• рентгенограмма шеи и грудной клетки:
- визуализация рентгеноконтрастного инородного тела;
- признаки последствий попадания инородного тела в дыхательные пути;
- ателектаз легкого;
- обструктивная эмфизема (равномерное вздутие с повышением прозрачности обоих легких, не изменяющееся при дыхании, низкое стояние
диафрагмы и расширение межреберных промежутков).
Дифференциальная диагностика:
• крупное инородное тело гортаноглотки или пищевода может оказывать давление на мембранозную стенку гортани или трахеи, сдавливать
дыхательный просвет;
• сдавление дыхательных путей извне перибронхиальными железами, увеличенной вилочковой или щитовидной железой, опухолью средостения;
• опухоль трахеи, в том числе баллотирующая.
Лечение: удаление инородного тела при прямой ларингоскопии в условиях наркоза. В ряде случаев для обеспечения дыхательной функции
необходима трахеостома.
9.8. ХРОНИЧЕСКИЕ СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
Термин «хронические стенозы гортани и трахеи» объединяет заболевания различной этиологии, при которых имеется органическое сужение
просвета гортани и/или трахеи, ведущее к нарушению дыхательной функции. В последние десятилетия количество больных с хроническими
стенозами гортани и трахеи увеличивается, в том числе в связи с развитием хирургии органов шеи и шейного отдела позвоночника: объемные
операции на шее и органах средостения нередко вызывают нарушение иннервации гортани, приводящее к паралитическому стенозу.
Продолжительные операции под интубационным наркозом и продленная искусственная вентиляция легких часто вызывают нарушение
микроциркуляции слизистой оболочки гортани и начального отдела трахеи с развитием пролежней, грануляций с последующим формированием
рубцовой ткани, суживающей просвет гортани.
Классификация хронических ларинготрахеальных стенозов по причине возникновения
I. Посттравматические стенозы:
а) наружные травмы гортани и трахеи;
б) травма гортани и/или трахеи при интубации, фибробронхоскопии;
в) операционная травма: вмешательства наружным доступом (резекции гортани, диагностическая ларингофиссура); эндоскопические операции;
г) повреждения инородными телами.
II. Исход хондроперихондрита различной этиологии:
а) исход флегмонозных ларингитов;
б) результат длительного пребывания в просвете инородных тел (продленная интубация, ношение трахеостомической трубки);
г) ожоги (химические, термические, радиационные);
д) исход инфекционных заболеваний (склерома, туберкулез, сифилис и др.), пузырчатки.
III. Анкилоз перстнечерпаловидных суставов:
а) посттравматический;
б) инфекционной природы и при обменных заболеваниях.
IV. Гранулемы гортани:
а) инфекционные - склерома, туберкулез, сифилис;
б) неспецифические гранулемы.
V. Новообразования гортани - доброкачественные и злокачественные.
VI. Паралитические стенозы гортани - центральные и периферические.
VII. Сдавление гортани и трахеи:
а) внутреннее - воздушные кисты;
б) извне - опухоли и дистопии щитовидной железы, опухоли пищевода, внеорганные опухоли шеи.
VIII. Врожденные стенозы гортани (Цветков Э.А., 1999):
а) органные (хрящевые) - нарушение хрящевой структуры, формирующей каркас органа: агенезия, аплазия, гипогенезия, ги-пергенезия, дисгенезия,
персистенция, дистопия (эктопия);
б) тканевые (мягкотканные) - аномалии структуры эпителия или эластического конуса гортани: дисплазия, гипоплазия, дисхрония;
в) врожденные опухоли (гамартомы);
г) нейрогенные пороки развития.
IX. Редкие заболевания гортани и/или трахеи (амилоидоз, саркоидоз, липоматоз и др.).
При хронических стенозах гортани и трахеи в спокойном состоянии недостаточность дыхания не возникает, нормальный газовый состав крови
поддерживается за счет мобилизации резервов дыхательной системы. Признаки недостаточности дыхания обязательно появляются при малейшей
физической нагрузке, так как при этом резервные приспособительные возможности внешнего дыхания у больного человека будут исчерпаны раньше,
чем у здорового. Одышка, вызванная препятствием потоку воздуха в верхних дыхательных путях, - стенотическое дыхание, вдох и выдох
совершаются медленнее, чем обычно, с характерным шумом. При хронических стенозах гортани и трахеи дыхательная недостаточность развивается
постепенно, когда в состоянии покоя поддержание нормального газового состава крови становится невозможным, ведущими звеньями в развитии
дальнейших нарушений в организме становятся гипоксия, гиперкапния и газовый ацидоз.
Дыхательные нарушения при хроническом ларинготрахеальном стенозе нарастают медленно, постепенно подключаются все возможные
компенсаторные механизмы организма. Благодаря этому больные с хроническими стенозами гортани и трахеи иногда длительно пребывают в стадии
субкомпенсации с таким просветом дыхательной щели, острое формирование которой неизбежно привело бы к быстрой декомпенсации. Больной
может жить годами, ограничивая физические нагрузки, испытывая одышку при разговоре и психоэмоциональном напряжении. Это состояние
относительной стабильности нельзя расценивать как физиологическое, так как страдают многие органы и системы организма. Постепенно
развивается перегрузка правого отдела сердца, истощаются механизмы компенсации, и фаза декомпенсации протекает стремительно, приводя к
гибели пациента. К декомпенсации хронического стеноза гортани может привести даже легкое простудное заболевание, незначительная физическая
нагрузка (например, пережевывание куска мяса, акт дефекации и т.д.). Лечение хронического стеноза гортани должно проводиться безотлагательно.
Диагностика:
• эндоскопия верхних дыхательных путей;
• КТ шеи;
• исследование функции верхнего дыхания (ФВД).
В прогнозе заболевания имеют значение:
• площадь дыхательной щели:
• протяженность стенозированного участка;
• конституциональные особенности пациентов;
• тяжесть сопутствующей патологии.
Лечение:
• трахеостомия;
• восстановление просвета гортани и/или трахеи:
- наружным доступом;
- эндоскопически.
Выбор метода лечения пациента зависит от причины стеноза и прогноза основного заболевания. Так, при неоперабельных опухолях гортани,
щитовидной железы с прорастанием в трахею, пищевода со сдавлением трахеи трахеотомия должна быть наложена в стадии субкомпенсации.
Трахеостомия, наложенная в плановом порядке с участием анестезиолога, намного проще технически и менее рискованна по сравнению с
трахеотомией экстренной, которая нередко осуществляется вне стационара, ситуация усугубляется тем, что при этих заболеваниях трахея часто
деформирована, смещена, нарушена анатомия шеи, нет привычных для хирурга ориентиров.
На выбор лечебной тактики влияет общее состояние пациента. В ряде случаев у тучных пожилых пациентов с патологией сердечно-сосудистой
системы лучше воздержаться от реконструктивных вмешательств на гортани, так как даже достигнутого в результате операции увеличения просвета
гортани будет недостаточно для обеспечения дыхания больному.
Широкие возможности эндоскопического доступа в хирургии гортани появились с усовершенствованием анестезиологических методов, в том числе
разработкой высокочастотной искусственной вентиляции легких через катетер малого диаметра, оротрахеальный или введенный в просвет трахеи
при пункции в межхрящевом промежутке. Специальные конусовидные ларингоскопы и устройства, позволяющие фиксировать их в необходимом
положении, освобождают руки хирурга и обеспечивают хороший обзор гортани и достаточный операционный угол. После введения ларингоскопа в
просвет гортани производится его фиксация на груди больного специальным опорным устройством. Наиболее удобной и распространенной в
последние годы стала методика, предложенная О. Клейнзассером (O. Kleinsasser) в 1979 году.
9.9. ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ
Паралитические стенозы гортани - голосовые складки неподвижны, находятся в медианном положении при вдохе и выдохе. Пассивная подвижность
сохранена, что важно учитывать при необходимости интубации.
Этиология:
1) внутричерепные причины:
- острый бульбарный синдром;
- заболевание двигательного нейрона;
- сосудистые заболевания;
- опухоли;
2) патология в области основания черепа:
- опухоли носоглотки;
- переломы основания черепа;
- метастазы в лимфатические узлы в области основания черепа;
3) патология в области шеи:
- патология щитовидной железы, в том числе хирургия щитовидной железы;
- травма шеи;
- опухоли, травмы пищевода и трахеи в шейном отделе;
- метастазы в шейные лимфатические узлы;
4) патология грудной клетки:
- бронхогенная карцинома с метастазами в лимфатические узлы средостения;
- опухоли грудного отдела пищевода;
- туберкулез;
- аневризма аорты;
- расширение полостей сердца;
- опухоли и увеличенные лимфатические узлы средостения;
5) интоксикационное поражение:
- инфекционные заболевания (грипп, ангина, дифтерия, тиф);
- отравления ядами (мышьяк, свинец и др.);
6) врожденные параличи гортани:
- левый возвратный нерв повреждается чаще правого;
- при одностороннем параличе гортани угрозы дыхательной функции нет, голосовая и разделительная компенсируются в процессе реабилитации.
Лечебная тактика при двусторонних параличах гортани:
• при неоперабельных опухолях щитовидной железы, легких, пищевода, медиастинальных метастазах для восстановления дыхательной функции
единственным оправданным вмешательством может быть трахеостомия;
• при благоприятном прогнозе заболевания, явившегося причиной нарушения подвижности голосовых складок, могут быть выполнены вмешательства
по восстановлению просвета гортани;
• нарушение подвижности голосовых складок после хирургической травмы возвратных нервов без очевидной перерезки их требует консервативного
лечения (ипидакрин, витамины) и выжидательной тактики 6 мес, иногда временной трахеостомии или эндоскопической латерофиксации голосовой
складки;
• хирургическое лечение паралитического стеноза гортани может быть предпринято в короткий срок после его возникновения при очевидном
нарушении целостности двух возвратных нервов при экстирпации щитовидной железы по поводу злокачественной опухоли, резекции трахеи,
пищевода, травме шеи и т.д.
Восстановление дыхательной функции у больных паралитическим стенозом гортани:
• наружная ларингопластика (с рассечением щитовидного хряща по средней линии);
• латерофиксация черпаловидного хряща наружным доступом без вскрытия просвета гортани;
• эндоскопические способы;
• хордэктомии;
• хордаритеноидотомии;
• аритеноидэктомии;
• латерофиксация голосового отростка черпаловидного хряща.
9.10. РУБЦОВЫЕ СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ
Этиология:
1) травма:
- механическая;
- термическая;
- последствия медицинских манипуляций:
■ интубации;
■ хирургического лечения;
■ трахеостомии;
2) исход хондроперихондрита гортани.
Рубцовые стенозы гортани подразделяются по локализации:
• в вестибулярном отделе (рис. 9.14);
• на уровне голосовых складок (рис. 9.15);
• в подголосовом отделе (рис. 9.16).
По распространенности:
• ограниченный стеноз (процесс в пределах одной анатомической части, протяженностью не более 10 мм);
• распространенный стеноз (процесс занимает более одной анатомической части, протяженностью более 10 мм).
Клинические проявления:
• одышка;
• в ряде случаев - дисфония.
Рис. 9.14. Эндоскопическая картина рубцового стеноза вестибулярного отдела гортани
Рис. 9.15. Эндоскопическая картина рубцового стеноза на уровне голосовых складок
Рис. 9.16. Эндоскопическая картина рубцового стеноза подголосового отдела гортани
Диагностика:
• фиброларингоскопия трансназальная и через трахеостому;
• компьютерная томография с реконструкцией изображения в разных плоскостях;
• измерение площади дыхательной щели с расчетом коэффициента адекватности дыхательной щели BMI;
• исследование функции внешнего дыхания;
• компьютерный анализ голоса;
• прямая опорная микроларингоскопия.
Лечение. Лечебная тактика зависит от локализации, протяженности и от сроков формирования стеноза, так как зрелый рубец формируется только
через 6 мес после травмы.
Противопоказания к реконструктивным операциям на гортани и трахее при рубцовых стенозах:
1) воспалительный фон;
2) декомпенсация соматических заболеваний:
- сердечно-сосудистой системы;
- нижних дыхательных путей;
- кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта;
- сахарного диабета;
- центральной нервной системы;
3) необходимость интубационного наркоза на последующих этапах реабилитации больного.
Проблема лечения рубцовых стенозов гортани и трахеи заключается не только в технике удаления плотной, легко кровоточащей рубцовой ткани из
просвета, но и в склонности к рестенозированию, что приводит к необходимости длительного многоэтапного лечения.
Методы хирургического лечения:
• ларингопластика наружным доступом:
- с установлением Т-образного стента;
- с рассечением каркаса гортани и установкой протекторов;
• эндоскопическое удаление рубцов;
• лазерное лечение;
• микрохирургическое лечение;
• ларинготрахеальная резекция;
• баллонная дилатация просвета гортани.
9.11. ОПУХОЛЕВЫЕ СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ
Доброкачественные опухоли гортани могут вызывать стеноз гортани только при достижении больших размеров. Основной симптом при небольших
размерах - дисфония.
Папилломы гортани и трахеи - фиброэпителиальные опухоли.
Эпидемиология. Папилломы гортани и трахеи составляют 3,5% всех доброкачественных образований ЛОР-органов от 16 до 57,5% доброкачественных
образований гортани.
Пик заболеваемости приходится на первые пять лет жизни ребенка и на период от 20 до 30 лет.
Этиология: вирус папилломы человека (ВПЧ) 6-го и 11-го типов, что обусловливает высокую склонность к рецидивированию, так как вирус
присутствует не только в клетках папиллом, но и в клинически неизмененном эпителии. ВПЧ относится к антропонозным возбудителям, может
передаваться только от человека к человеку.
Патоморфология. Макроскопически - мелкобугристые образования розового цвета на широком основании (рис. 9.17). Микроскопически соединительнотканные сосочковидные разрастания с сосудами, покрыты многослойным плоским эпителием без тенденции к ороговению в детском
возрасте. В клетках шиповатого и базального слоев многослойного плоского эпителия много митозов. У взрослых может наблюдаться
ороговевающий слой эпителия.
Рис. 9.17. Вид папилломы передней комиссуры гортани при прямой микроларингоскопии
Патогенез. Вирус длительно может существовать латентно, не вызывая рост папиллом, активизация процесса провоцируется снижением иммунитета
любой причины: интеркуррентное заболевание, травма, инфекция и т.д. У больных выявляется дефицит системы интерферона и показателей Тклеточного иммунитета.
Клиническое течение не зависит от типа вируса. Оно зависит от:
• возраста (чем раньше манифестация, тем агрессивнее течение);
• состояния иммунной системы;
• наличия очагов инфекции в верхних дыхательных путях и полости рта;
• наличия гастроэзофагального рефлюкса;
• гормонального фона у женщин.
На манифестацию в раннем возрасте влияют:
• отягощенный акушерский анамнез;
• ранний перевод на искусственное вскармливание.
Выделяют ювенильную и взрослую формы заболевания:
• при ювенильной отмечается высокая степень рецидивирования папиллом, чаще встречаются распространенные формы;
• у взрослых есть риск малигнизации папиллом.
Жалобы:
• дисфония;
• удушье при распространенных формах.
Диагностика:
• эндоскопия гортани - мелкобугристое бледно-розовое образование на широком основании, реже - на ножке, легко кровоточит при дотрагивании. При
массивном разрастании папилломатозные массы приводят к сужению дыхательного просвета;
• обязательно гистологическое исследование, так как папилломы визуально не отличаются от некоторых форм рака гортани;
• ПЦР-диагностика ВПЧ;
• иммунологическое исследование крови.
Лечение
1. Медикаментозное:
• адресных противовирусных препаратов нет;
• иммуномодуляторы;
• цитостатики в тяжелых случаях (проспидин*9 местно).
2. Хирургическое эндоскопическое удаление папиллом - основной метод лечения:
• микрохирургическое удаление папиллом при прямой ларингоскопии;
• лазерная хирургия:
- при прямой ларингоскопии;
- при фиброскопии.
3. Фотодинамическая терапия.
Ларингоцеле, или воздушная киста гортани, составляет 0,5% всех доброкачественных опухолей этой локализации.
Этиология:
• врожденные аномалии гортанных желудочков;
• травма, в том числе интубационная;
• длительное повышение внутригортанного давления из-за кашля;
• слабость мышц.
Внутренние кисты локализуются в толще вестибулярной складки, пролабируют в просвет гортани.
Наружные кисты при расслоении щитоподъязычной мембраны распространяются кнаружи от гортани.
Комбинированные воздушные кисты.
Клинические проявления:
• нарушение голосовой функции;
• стеноз гортани при кистах больших размеров;
• характерно увеличение размеров кисты после приступа кашля или голосовой нагрузки;
• пальпаторно и при осмотре шеи - округлое образование в проекции гортани;
• при ларингоскопии выявляется деформация вестибулярного отдела гортани за счет увеличения вестибулярной складки на стороне кисты,
нависание ее над голосовой щелью.
Компьютерная томография четко визуализирует полость, заполненную воздухом.
Лечение хирургическое:
• наружная резекция кисты с ларингопластикой в условиях наркоза, ИВЛ через превентивно наложенную трахеостому; в послеоперационном периоде трахеостома сохраняется в течение 7-10 дней для профилактики рецидива;
• эндоскопическая лазерная резекция кисты в условиях высокочастотной искусственной вентиляции легких через оротрахеальный катетер или
трахеопункцию; в этом случае трахеостома не нужна, в послеоперационном периоде больной сохраняет голосовой покой 7 дней.
9.12. РАК ГОРТАНИ
Эпидемиология. Рак гортани составляет 1-4% всех злокачественных опухолей, среди злокачественных опухолей ЛОР-органов - 75-80%. Среди
опухолей верхних дыхательных путей он занимает первое место - 50-70% случаев. Возраст 90% больных - 30-60 лет.
Подавляющее большинство больных - мужчины, соотношение мужчин и женщин - 10:1.
В 65% выявляется в III-IV стадии. 40% больных умирает в течение 1 года после постановки диагноза.
Этиология. Факторы риска:
• курение;
• употребление алкоголя;
• запыленность воздуха;
• высокие температуры (работа в горячих цехах);
• контакт с горюче-смазочными материалами;
• хроническое воспаление;
• рефлюкс-синдром.
Предраковые заболевания: возможна малигнизация папиллом, лейкоплакии гортани, пахидермии.
Патоморфология. Опухоль из эпителиальной ткани, в 98% - плоскоклеточный рак, в том числе ороговевающий, в 2% - железистый, чаще из желез
гортанных желудочков.
Характер роста: экзофитный, эндофитный, смешанный.
Классификация
Международная классификация по системе TNM (2002)
Анатомические области
Преддверие гортани (С 32.1).
I. Надподъязычная часть надгортанника (включая стебелек надгортанника, язычную (переднюю) (С 10.1) и гортанную поверхности).
II. Гортанная часть черпалонадгортанных складок.
III. Черпаловидные хрящи гортани.
IV. Подподъязычная часть гортани.
V. Желудочек и складки преддверия (ложные голосовые связки).
Голосовой аппарат (голосовые складки) (С 32.0)
I. Истинные голосовые складки.
II. Передняя спайка голосовых складок.
III. Задняя спайка голосовых складок.
Подголосовая область (С 32.3)
Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Т1б - преинвазивная карцинома.
Преддверие гортани
Т1 - опухоль занимает одну анатомическую область при нормальной подвижности голосовых складок.
Т2 - опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических областей преддверия гортани, голосовых связок либо зоны за пределами
преддверия гортани (слизистую оболочку основания языка, ямки надгортанника, медиальной стенки грушевидных карманов) при отсутствии фиксации
гортани.
Т3 - опухоль ограничена в пределах гортани с фиксацией голосовых складок и/или проникает кзади от перстневидного хряща в пред-надгортанные
ткани, околоскладочное пространство и/или вызывает мелкие эрозии щитовидного хряща (например, его внутренней пластинки).
Т4а - опухоль проникает на всю толщину щитовидного хряща и/или поражает ткани за пределами гортани (например, трахею, мягкие ткани шеи,
собственные мышцы языка - m. genioglossus, m. hyoglossus, m. palato-glossus, m. styloglossus; предгортанные мышцы шеи, щитовидную железу или
пищевод) (рис. 9.18).
T4b - опухоль проникает в предпозвоночное пространство, средостение или сдавливает сонную артерию.
Рис. 9.18. Рак гортани Т4
Голосовой аппарат
Т1 - опухоль поражает голосовые связки, включая заднюю и переднюю спайки, с сохранением их подвижности (рис. 9.19).
Т1а - опухоль ограничена в пределах одной складки.
Т1b - опухоль поражает обе голосовые складки.
Т2 - подвижность складок нарушена и/или опухоль достигает преддверия гортани и/или под-складочной области.
Т3 - опухоль ограничена в пределах гортани с фиксацией голосовых складок, и/или проникает в околоскладочное пространство, и/или вызывает
мелкие эрозии щитовидного хряща (например, его внутренней пластинки).
Т4а - опухоль проникает на всю толщу щитовидного хряща и/или поражает ткани за пределами гортани (например, трахею, мягкие ткани шеи,
собственные мышцы языка, предгортанные мышцы шеи, щитовидную железу или пищевод) (рис. 9.20).
Т4b - опухоль проникает в предпозвоночное пространство, средостение или сдавливает сонную артерию.
Подголосовая область
Т1 - опухоль ограничена в пределах подскладочной области.
Т2 - опухоль поражает голосовые складки; их подвижность может нарушаться или нет.
Т3 - опухоль ограничена в пределах гортани с фиксацией голосовых складок.
Т4а - опухоль поражает перстневидный или щитовидный хрящ и/или поражает ткани за пределами гортани (например, трахею, мягкие ткани шеи,
собственные мышцы языка, предгортанные мышцы шеи, щитовидную железу или пищевод).
Т4b - опухоль проникает в предпозвоночное пространство, средостение или сдавливает сонную артерию.
N - регионарные лимфатические узлы.
Регионарными являются шейные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении.
N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических
узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон либо с противоположной
стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
М - отдаленные метастазы.
МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
М1 - имеются отдаленные метастазы.
Рис. 9.19. Рак гортани Т1
Рис. 9.20. Вид шеи больного с раком гортани Т4а
Группировка по стадиям представлена в табл. 9.1.
Таблица 9.1. Клинические проявления рака гортани
Стадия
Т
N
М
0
I
Tis
Т1
N0
N0
М0
М0
II
Т2
N0
М0
Т1
N1
М0
Т2
Т3
Т1, Т2, Т3
N1
N0, N1
N2
М0
М0
М0
Т4а
N0, N1, N2
М0
III
IVa
Окончание табл. 9.1
Стадия
Т
N
М
IVb
Любая Т
Любая N
М0
IVc
Любая Т
Любая N
М1
Клинические проявления опухоли зависят от локализации:
• рак вестибулярного отдела - 43,6% случаев;
• рак голосовых складок - 16,4% случаев;
• рак подголосового отдела - 8,1% случаев.
• обширное поражение гортани, трудно определить первичную локализацию - 31,9% (данные Онкологического института им. П.А. Герцена);
• от характера роста (экзофитная или эндофитная опухоль) и распространенности.
Все формы опухоли могут приводить к сужению дыхательной щели.
Рак гортани вестибулярного отдела на ранних стадиях протекает бессимптомно, что обусловливает позднее обращение к врачу в 60% случаев.
На I-II стадиях - дисфагия, боль в горле, чувство инородного тела в горле.
На III стадии дисфония и стеноз гортани развиваются при распространении процесса на складочный отдел гортани. Боль в горле приобретает
стойкий характер, свойственна иррадиация.
Рак голосовых складок уже на ранних стадиях проявляется стойкой дисфонией.
Стеноз гортани при раке голосовых складок может быть связан как с большими размерами экзофитной опухоли, так и с нарушением подвижности
перстнечерпаловидного сустава.
Рак подголосового отдела клинически проявляется на ранних стадиях сухим кашлем, позже, при достаточно большой опухоли, заполняющей
подскладочное пространство или нарушающей подвижность голосовых складок, развивается стеноз гортани.
При распространенных опухолях:
• кашель с большим количеством мокроты;
• кровохарканье;
• гнилостный запах изо рта вследствие распада и инфицирования опухоли;
• изменение конфигурации хрящей гортани, при пальпации определяется сглаженность контура хрящей;
• исчезновение симптома крепитации гортани о позвоночник при инфильтрации задних отделов гортани.
Распространение непосредственно на соседние органы и ткани. Метаста-зирование рака гортани отмечается в 25-50% случаев, чаще происходит
лимфогенным путем. Среди причин, обусловливающих различную частоту метастазов в регионарные лимфатические узлы (возраст больных,
локализация, степень злокачественности, форма роста), значение имеют топографо-анатомические особенности лимфатической системы гортани.
В вестибулярном отделе лимфатическая система наиболее развита, поверхностная и глубокая сети образуют широкие связи с окружающими
органами и тканями. Отмечается наиболее частое регионарное мета-стазирование (36-62%) на стороне новообразования, в 15-18% случаев
наблюдается двустороннее метастазирование.
В среднем отделе лимфатические сосуды представлены тонкопетлистой сетью, просветы узкие.
Регионарными лимфатическими узлами для рака голосовых складок являются чаще средние, глубокие яремные лимфатические узлы.
Отток лимфы от подголосового отдела гортани происходит через пре-трахеальные и предгортанные лимфатические узлы и нижнюю глубокую
группу яремных лимфатических узлов в 15-45% случаев.
Гематогенно рак гортани распространяется в легкие, печень, кости.
Диагностика
• Эндоскопия гортани - инфильтрация, новообразование или язва слизистой оболочки гортани. Может быть нарушение подвижности голосовой
складки.
• Боковая рентгенография - информация о состоянии надгортанника, его язычной и гортанной поверхности, язычных валлекул,
преднадгортанникового пространства, области черпаловидных хрящей, можно оценить распространенние в подголосовой отдел и трахею.
• Компьютерная томография шеи:
- не имеет значения в выявлении опухолей гортани на ранних стадиях;
- важна в оценке распространенности опухоли: инвазия в хрящ, жировые пространства гортани, окружающие ткани;
- выявление регионарных метастазов на ранних стадиях, оценка их операбельности по взаимоотношениям с сосудами, соседними органами.
• Ультразвуковое исследование шеи - выявление регионарных метастазов.
• Рентгенография грудной клетки.
• Биопсия и гистологическое исследование - заключительный этап диагностики:
- под местной анестезией;
- при непрямой ларингоскопии;
- при фиброскопии;
- под наркозом при прямой ларингоскопии с помощью высокоэнергетического лазера, при этом достоверность диагноза - 96%.
Преимущества:
• точный забор материала;
• информативный материал;
• нет риска реактивного воспаления;
• объема биопсии in toto достаточно для излечения.
Лечение:
• хирургическое:
- экстирпация гортани (III-IV стадия);
- органосохраняющее (I-II стадия);
- наружным доступом;
- эндоскопически при прямой ларингоскопии;
• лучевое (как самостоятельный метод лечения в I-II стадии);
• фотодинамическая терапия;
• химиотерапия;
• комбинированное - сочетание лучевой терапии, химиотерапии и хирургии гортани;
• при метастазировании в шейные лимфатические узлы - лимфа-денэтомия селективная или радикальная (по Крайлю).
Экстирпация гортани - полное удаление гортани. В конце операции конец трахеи вшивается в кожу по средней линии шеи. Глотание
осуществляется естественным путем. Голоса нет.
Реабилитация:
• «пищеводный голос» - за счет воздуха, который пациент заглатывает в пищевод, для фонации используется вибрация мышц глотки; голос
низкочастотный, пациент может говорить короткими фразами;
• голосообразующие аппараты для больных после удаления гортани; микрофон прикладывается к подподбородочной области, формируется
«механический голос», лишенный интонаций, но позволяющий пользоваться телефоном;
• протезы гортани в виде клапана устанавливаются в искусственно сформированную фистулу в задней стенке трахеи на уровне трахеостомы; при
глотке клапан закрыт, при фонации пациент пальцем закрывает трахеостому на выдохе, воздух устремляется через протез в верхнюю треть
пищевода, верхние мышцы глотки создают вибрацию; голос удовлетворительный по акустическим свойствам, но протезы недолговечны, требуют
периодической замены.
Расширенная экстирпация - удаление гортани и резекция тех органов, в которые есть распространение опухоли: резекция корня языка, резекция
глотки, резекция верхней части трахеи, резекция щитовидной железы.
Преимущества лазерной эндоскопической хирургии рака гортани:
• сопоставимые с традиционными методами клинические результаты;
• может сочетаться с другими методами лечения;
• лучевая терапия может быть начата уже через сутки после операции;
• фотодинамическая терапия может быть реализована интраопера-ционно и в послеоперационном периоде;
• не исключает традиционной хирургии регионарных метастазов;
• сохранение не только дыхательной функции, но и голосовой, разделительной;
• психологические преимущества эндоскопического доступа;
• не требуется наложение превентивной трахеостомии;
• экономически выгодно;
• не исключает возможности повторных операций (эндоскопических с помощью лазера или экстирпации гортани).
Ограничения эндоскопического доступа:
• нарушение подвижности шейного отдела позвоночника;
• длинные зубы;
• анкилоз височно-нижнечелюстного сустава;
• рубцовые изменения в области передних отделов шеи.
Прогноз. Выживаемость больных раком гортани I-II стадии при проведении лучевой терапии или хирургического лечения составляет 75-90%.
Комбинированное лечение рака гортани III стадии обеспечивает 5-летнюю выживаемость 60-67%.
9.13. ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМЫ ГОРТАНИ И/ИЛИ ТРАХЕИ
9.13.1. ТУБЕРКУЛЕЗ
Этиология. Грамотрицательная кислотоустойчивая палочка Коха.
Патогенез. Возникает как осложнение легочного процесса, заражение происходит спутогенно, через мокроту при кашле больного.
Патоморфологические формы: инфильтрат, язва, перихондрит по сути являются стадиями заболевания. Поражаются чаще задние отделы гортани:
межчерпаловидное пространство, черпаловидные хрящи и прилегающие к ним задние отделы голосовых складок.
Инфильтрат представляет собой скопление в субэпителиальной ткани туберкулезных бугорков, состоящих из эпителиоидных и лимфо-идных
гигантских клеток с круглоклеточной инфильтрацией и отеком вокруг. При выраженной резистентности организма вокруг бугорка разрастается
соединительная ткань, которая имеет наклонность к дальнейшему развитию, - возникает опухолевидное образование специфического характера.
Процесс распространяется в подэпителиальной ткани диффузно, захватывая железы. Так бывает при хорошем иммунобиологическом состоянии
организма; клинически при этом отмечается доброкачественное течение болезни.
Если в результате продолжающегося действия туберкулезных бацилл и их токсинов реактивность организма понижается, местный процесс может
прогрессировать, происходит гибель эпителия, образуются язвы. Одновременно с процессом дегенерации и разрушения эпителия в нем протекает и
другой параллельный процесс - усиленный рост как по поверхности, так и в глубь грануляционной ткани, подготовка ее к рубцеванию.
При продолжающемся неблагоприятном течении процесса после образования язв, особенно при присоединении вторичной инфекции, возникает
перихондрит. Перихондрит может быть специфическим, когда в надхрящнице обнаруживаются эпителиоидные бугорки и бациллы Коха.
Клинические проявления: ограниченный инфильтрат на ложной голосовой связке, на черпаловидном хряще или в межчерпаловидном пространстве
может протекать бессимптомно.
Инфильтрат на истинной голосовой складке обусловливает быструю утомляемость голоса, охриплость. Нарушения голоса более заметными бывают
к вечеру, с прогрессированием заболевания становятся стойкими.
Язвенный процесс на надгортаннике или перихондрит является причиной болей при глотании. Боли при глотании бывают резко выражены в случаях
изъязвления черпалонадгортанных складок и задней поверхности черпаловидных хрящей. Болезненные ощущения усиливаются при приеме кислой и
соленой пищи. Характерно возникновение болей в горле при пустом глотке.
Эндоскопически инфильтрация проявляется утолщением слизистой оболочки, наличием бугорков, похожих на бледные папилломы, мокрота густая,
вязкая. При дальнейшем разрастании ткани образуется туберкулома с последующим изъязвлением: плоские язвы с подрытыми бахромчатыми
краями и грязным дном (грануляции и мокрота). При пе-рихондрите черпаловидные хрящи значительно увеличиваются, приобретают студенистый
вид, подвижность ограничена.
Диагноз ставится совместно с фтизиатром, так как туберкулез гортани всегда является следствием туберкулеза легких.
Дифференциальная диагностика проводится с другими инфекционными гранулемами и пахидермией гортани.
Лечение. Применяются противотуберкулезные антибиотики, химио-препараты.
9.13.2. СИФИЛИС
Этиология. Возбудителем является бледная трепонема.
Патоморфология. Встречаются вторичные и третичные проявления сифилиса в гортани. Вторичный - через 6-7 нед после первичного шанкра,
третичный - от нескольких месяцев до нескольких лет. Выделяют следующие формы сифилиса гортани: эритема, папула, гумма, диффузный
гуммозный инфильтрат, хондро-перихондрит.
Клинические проявления. Эритема - пятнистая красная сыпь (розеола) на вестибулярных складках, реже на надгортаннике и черпалах. Голосовые
складки шероховатые («язык кошки»). Субъективные симптомы отсутствуют (иногда дисфония).
Папулы напоминают узелки певцов, но более крупные, поражают голосовые, вестибулярные, язычно-надгортанные складки, надгортанник. Они
быстро изъязвляются, сливаясь, образуют широкие кондиломы с тремя концентрическими кольцами: язва, затем серое кольцо отторгающегося
эпителия, красное кольцо воспаленной слизистой оболочки. В этот период больной очень заразен.
Гумма гортани имеет вид ограниченного инфильтрата или опухоли медно-красного цвета величиной от горошины до ореха, быстро распадается с
образованием язвы. Диффузный гуммозный инфильтрат захватывает более обширные области гортани, вплоть до подголосового пространства,
может давать стенозы гортани. На стадии изъязвления гуммы возникает хондроперихондрит, чаще надгортанника с полным его отторжением, при
этом регионарные лимфатические узлы почти не реагируют.
Нередким проявлением позднего сифилиса является парез левой голосовой складки (поражение задней мышцы гортани) без других патологических
проявлений в результате сифилитического периаортита и вовлечения в процесс левого возвратного нерва.
9.13.3. СКЛЕРОМА
Этиология. Возбудитель склеромы окончательно не установлен, значение палочки Фриша-Волковича сомнительно. Склерома имеет эндемические
области распространения - запад Беларуси, Украина.
Патоморфология. Стадии течения склеромы: узелковая, диффузно-инфильтративная и рубцовая. Сначала образуются мелкие мягкие инфильтраты в
подголосовом пространстве, затем они сливаются, становятся обширными и плотными, в третьей стадии рубцуются с резким сужением голосовой
щели с явлениями стеноза. Реже поражаются другие отделы гортани.
Клинические проявления. Начало постепенное, течение медленное. Жалобы больного сводятся к изменению голоса, одышке, сухости в горле,
образованию корок. Стеноз нарастает медленно, годами.
Лечение. Медикаментозное лечение неэффективно. Применяются хирургические методы, по существу паллиативные - иссечение рубцов,
трахеостомия.