ЛОР. Конспект лекций. Слуховой анализатор 22.03.03. Раздражителем для слухового анализатора являются упругие волновые колебания. Скорость звука = 332 м/с. Волна представляет собой синусоиду, в ней различают амплитуду, фазу, период. Закономерности: 1. диапазон восприятия от 16 до 20000 Гц в секунду, за границами находятся инфразвук (меньше 16) и ультразвук (больше 20000). При 4-5 колебаниях в секунду человек получает травму, 2. неравномерная чувствительность к звукам разной частоты. Общение людей находится в диапазоне 1000-3000 Гц. При удалении от этой зоны чувствительность уха падает. Чтобы услышать 200 Гц, нужно силу звука увеличить в 1000 раз. 3. Различение абсолютной высоты звука – абсолютный слух (Моцарт). Человек различает звуки по высоте, громкости и тембру. - по высоте: определяется частотой, измеряется в Гц, - по громкости: отражает интенсивность (измеряется в беллах), используют децибеллы. Самый сильный звук переносимости – 140 дБ. Речь – в диапазоне 30-40 дБ, - по тембру: окраска звука, наслоение друг на друга, шумовой фон. Звук стимулирует отдельные зоны головного мозга (ГМ). Запредельный шум также плох, как и абсолютная тишина, потому что не работают зоны ГМ. При запредельном шуме – шумовая травма, вплоть до гибели. Клетки спирального органа погибают, может быть язва, инфаркт миокарда. Слуховой анализатор делится на периферический отдел, проводящие пути и корковый отдел. Периферический отдел – делится на звукопроводящий (наружное и среднее ухо, периэндолимфатические пространства внутреннего уха, базиллярная пластинка и преддверная мембрана улитки) и звуковоспринимающий (рецепторные клетки в спиральном органе) отделы. Наружное ухо – ушная раковина (воронка, рупор, собирает волны и направляет дальше, это важно для ототопики) и слуховой проход (подводит звуковые волны к барабанной перепонке, несколько усиливает волну). Среднее ухо – барабанная полость, сосцевидный отросток и слуховая труба. Барабанная полость имеет 6 стенок: 1) наружная стенка – барабанная перепонка, 2) медиальная стенка – мыс, или латеральная стенка внутреннего уха. Два образования: овальное окно, закрытое стременем, и круглое окно с фиброзной мембраной, 3) задняя стенка – вход в пещеру сосцевидного отростка, в нижнем отделе – элементы задней стенки слухового прохода, проходит лицевой нерв, 4) передняя стенка – отверстие слуховой трубы, за костной мембраной – внутренняя сонная артерия, 5) нижняя стенка – костная перегородка, за ней – яремная вена, 6) верхняя стенка – костная пластинка, тонкая, разделяет барабанную полость от средней черепной ямки, от височной доли. Могут быть щели (дигисценции), и воспалительный процесс может идти в вещество ГМ, оболочки ГМ. Содержимое барабанной полости – косточки, связки, мышцы, нервы, сосуды. Три косточки соединяются по типу рычага – вплетенная в перепонку рукоятка молоточка, второй конец рычага – стременное сочленение, зафиксированное в овальном окне на медиальной стенке. Уменьшают размах колебаний и усиливают толчки на окно. При этом происходит концентрация звука со значительной поверхности перепонки на малую площадь стремени (1:17). При шумовой травме – разрыв сочленения и глухота. Звуки низкой частоты нуждаются в трансформации, так как высокие могут сами передаваться по кости. Мышцы выполняют аккомодативную и защитную функции. При сокращении мышц барабанная перепонка втягивается и вдавливается окно – увеличивается внутрилабиринтное давление, что препятствует проникновению низких и слабых звуков.Сокращение стременной мышцы – стремя высвобождается из окна и снижает внутрилабиринтное давление, что препятствует передаче высоких звуков и способствует передаче низких и слабых звуков.Слуховая труба: при действии атмосферного давления на барабанную перепонку, она вдавливается, если давление снижается, то выпячивается. Для выравнивания давления нужна Евстахиева труба (слуховая).От окна преддверия колебания передаются к жидким средам внутреннего уха и потом к перепончатым образованиям. Барабанная перепонка играет защитную роль экрана в отношении окна улитки. Лабиринт заполнен жидкостью, как и ликвор, но другой состав – эндолимфа (в перепончатом канале) и перилимфа (в пространстве между перепончатым каналом и лабиринтом). Три отдела внутреннего уха: 1. улитка (передний отдел), 2. преддверие (средний), 3. полукружные каналы (задний). 1 Длина канала улитки 30 мм, диаметр полукружных каналов – 1,5 мм. Перепончатый лабиринт состоит из улиткового протока, двух мешочков преддверия, полукружных каналов. Улитковый проток представляет собой спиральный канал, ограниченный преддверной мембраной и базилярной пластинкой. Между ними – лестница преддверия и барабанная лестница, заполненные перилимфой. Лестница преддверия соединяется с перилимфатическим пространством преддверия, а барабанная лестница – с субарахноидальным пространством за счет эндолимфатического протока.Наружная стенка улиткового протока – сосудистая полоска, вырабатывает эндолимфу. В улитковом протоке на базиллярной пластинке расположены рецепторы слухового анализатора – спиральный орган. Он состоит из опорных клеток и чувствительных (внутренних и наружных). Волосковые клетки контактируют с нервными волокнами, которые являются периферическим отростком спирального узла улитки. Импульс идет по нервам безмякотных волокон в улитку, затем по улитковому корешку, объединяясь с преддверным нервом, идет в мостомозжечковый угол (треугольник) и в продолговатый мозг – здесь оканчивается 1 нейрон, в вентральных и дорсальных ядрах. Потом волокна слухового анализатора частично перекрещиваются в мосту. Часть идет по своей стороне ствола. В составе латеральной петли импульс идет до оливы – здесь оканчивается 2 нейрон. Волокна 3 нейрона идут к нижним холмикам крыши среднего мозга (первичный слуховой анализатор) и к медиальным коленчатым телам. Волокна последнего 4 нейрона проходят через внутреннюю капсулу, лучистый венец и оканчиваются в слуховой области коры – поперечные височные извилины. Нервные волокна, передающие высокие звуки, оканчиваются в задних отделах, низкие звуки – в передних отделах верхней височной извилины (извилины Гешля). Костная проводимость – имеет место восприятия звуков, когда источник (камертон) соприкасается с плотными структурами тела головы. Инерционный и компрессионный типы передачи. Инерционный – при действии низких звуков череп колеблется как единое тело – возникает перемещение стремени. Компрессионный – высокие звуки передаются, отдельные сегменты черепа колеблются, возникает периодическое сдавление капсулы лабиринта и давление перилимфы на лабиринтные окна. При первом типе – функционируют оба окна. При втором – должно быть отличие в подвижности барабанной перепонки и основания стремени. При действии звуков на кость – часто сочетаются эти два типа, так как звуки редко бывают чистыми. Преобладание одного из них определяется высотой и силой звука. Хорошая костная проводимость указывает на сохранность улитки. Плохая – не всегда свидетельствует о поражении улитки. Для заболеваний звукопроводящего аппарата характерно лучшее восприятие звука при проведении их через кость, чем через воздух. Уровень костной проводимости – показатель степени сохранности рычажной системы среднего уха. Теории слуха: Бекеш (Венгрия), Флетчер, Уивер, Гельмгольц. Методы исследования: 1) с помощью живой речи. Норма восприятия шепота – 6 м, 2) с помощью камертонов, выявление пораженного участка звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата, 3) с помощью аудиометра, 4) с помощью безусловных и условных рефлексов на звук. Вестибулярный анализатор 05.04.03. Вестибулярный анализатор формирует стереогнозис – чувство сенсорное, осмысленное, формирующееся из трех компонентов: 1. лабиринтные сигналы дают чувство гравитации и чувство углового ускорения, 2. мышечно-суставное чувство, 3. зрительный и слуховой анализатор. Вестибулярный анализатор – высокочувствительный, имеет обширные анатомо-физиологические связи (проявление – нистагм). Всем анализаторам свойственно чувство адаптации, кроме вестибулярного, он находится в состоянии постоянного раздражения (земное притяжение). Полукружные каналы отвечают за координацию, а преддверие – за чувство статики. Выделяют периферический отдел, проводниковую часть и корковое представительство. Периферический отдел находится в пирамиде височной кости, в костном лабиринте: передний отдел (улитка), центральный отдел (преддверие) и задний отдел (полукружные каналы) – их три: передний, задний, латеральный, длиной 12-18 мм, в перпендикулярных плоскостях. Имеют костные вместилища – внутри находятся перепончатые каналы.В преддверии находится 2 ямки: передняя (сферическая) и задняя (эллиптическая). Между костью и перепонками – перилимфа. Внутри перепончатых каналов – эндолимфа. Сферический мешочек соединен с улитковым протоком. 5 отверстий – с каналами. Выходит на задней поверхности височной кости – эндолимфатический мешок.Каждый полукружный проток образует ампулу – там есть выступ (гребешок), где находится рецепторный орган преддверного корешка восьмой пары черепно-мозговых нервов.В гребешке – клетки с длинными волосками, поддерживающиеся опорными клетками. Опутаны студневидной субстанцией, напоминает кисточку, которая колеблется в зависимости от движений эндолимфы. 2 Рецепторный аппарат называется ампулярным. В мешочках есть макулы – тоже скопление нейроэпителиальных клеток, чувствительных и опорных. Также отходят волоски, переплетаются и образуют петли, окутанные желеобразным веществом, которое содержит кристаллы Са – статоконии (отолитовая мембрана). В эллиптическом мешочке клетки лежат на дне, а в сферическом – на медиальной стенке и отчасти передней. Ампулярный аппарат и отолитовый аппарат образуют вестибулярный аппарат.К чувствительным клеткам этого аппарата подходят волокна нервного узла, локализованного в глубине внутреннего слухового прохода. Аксоны образуют вестибулярную часть VIII пары ЧМН, идут в мостомозжечковый угол и к вестибулярным ядрам. Четыре ядра: медиальное (Швальбе), латеральное (Дейтерса), верхнее (Бехтерева) и нижнее (Роллера). Между ними существуют комиссуральные волокна. Если у больного в коме есть ротаторный нистагм, то это плохой прогноз, так как ущемлено нижнее ядро Роллера, часто умирают. Корковое представительство: не определено. Возможность образования условного рефлекса на вращение доказывает, что есть в коре ядро. Может быть в переднем отделе височной доли головного мозга. Многофокальная локализация. Центр стереогнозиса – теменно-височная область (поля 39-40).Изучали: Меньер, Броун-Секар. Лабиринт оказывает тонизирующее действие на все мышцы. При нарушении – нет равновесия, ритмичные подергивания глазных яблок, головы. Нистагм состоит из быстрого и медленного компонентов. Адекватный раздражитель – угловое ускорение. Происходит сдвиг эндолимфы, смещаются купола, раздражаются ампулярные клетки. Законы, характеризующие деятельность ампулярного рецептора: 1. движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале от ножки к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха; от ампулы к ножке – в противоположную сторону, 2. к ампуле движение эндолимфы является более сильным раздражением, чем от ампулы, 3. для вертикальных каналов эти законы обратны. «Железные» законы Воячека: 1. плоскость нистагма – он всегда происходит в плоскости вращения. Чтоб получить нистагм от горизонтального канала, его нужно поместить в плоскость вращения, фронтальный канал – голову вперед наклонить на 90 градусов, сагиттальный – голову наклонить к плечу, 2. направление нистагма определяют по быстрому компоненту. Медленный компонент направлен в сторону движения эндолимфы. Нистагм всегда противоположен направлению сдвига эндолимфы. Адекватное раздражение отолитового аппарата – прямолинейное ускорение: начало и конец прямолинейного движения, ускорение и замедление, центробежная сила, земное притяжение. Раздражение макулы происходит тогда, когда статоконии сдвигаются со своих позиций. Раздражение отолитовых рецепторов: давление кристаллов Са на чувствительный эпителий. Порог возбудимости измеряется ускорением, умноженным на время действия. Для полукружных каналов = 0,12-2,0 градуса/секунду в квадрате. Для отолитовых = 0,001-0,03 силы притяжения. Вестибулярный аппарат имеет вторичные рефлекторные связи с другими структурами центральной нервной системы: 1) вестибулярно-спинальный тракт – нисходящий путь от латерального и медиального ядер к клеткам передних рогов спинного мозга. Импульсы для регуляции тонуса мышц, сохранения позы, 2) вестибулярно-церебеллярный тракт – содержит афферентные волокна к мозжечку от клеток верхнего и медиального ядер, и эфферентные волокна от крыши мозжечка к латеральному и нижнему ядрам, 3) вестибулярно-лонгитудинальный тракт – связь с ядрами глазодвигательного нерва. Начинается от трех ядер (кроме латерального), через задний продольный пучок – дуга вестибулярного нистагма, в котором участвует этот тракт, 4) связь вестибулярного аппарата с вегетативной нервной системой – вестибулярно-ретикулярный тракт – начинается в медиальном ядре, оканчивается в блуждающем нерве, 5) вестибулярно-кортикальный тракт – формирует сознательное ощущение, связанное с раздражением анализатора. Формирует рефлексы. Три группы рефлексов: 1. вестибулярно-соматические – осуществляются благодаря вестибулярно-спинальному тракту, вестибулярно-мозжечковому тракту и вестибулярно-лонгитудинальному – рефлексы на мышцы шеи, туловища, конечностей и глаз. В основном тонические рефлексы (поза Ромберга), 2. вестибулярно-вегетативные рефлексы – осуществляются через вестибулярно-ретикулярный тракт, действует на все гладкие мышцы и сосуды головного мозга, сердца, дыхание, ЖКТ. Осуществляется через парасимпатическую нервную систему. Проявляется в падении АД. Симпатическое вестибулярное раздражение выражается незначительно, если в раздражение вовлекается диэнцефалон. Появляется тахикардия, гипергидроз, 3 вестибулярно-сенсорные рефлексы – в виде осознанного ощущения положения тела в пространстве, головокружение, нарушение пространственного чувства, вращение. Безусловный рефлекс. Посредством вестибулярно-кортикального тракта. Импульс поддерживает тоническое равновесие в покое. В зависимости от тока эндолимфы, при движении тела – перераспределение тонуса во время движения. Если вращение человека вертикально, то эндолимфа будет перемещаться по инерции, будет гипертонус мышц и человек отклоняется всем телом. Изменяется тонус глазодвигательных мышц – в сторону гипертонуса всех мышц тела. Чередование движений. Медленный компонент нистагма – деятельность рецепторов и ядер в стволе мозга. Быстрый компонент – деятельность кортикальных и субкортикальных ядер мозга.Вестибулярно-вегетативные рефлексы разные, вовлекает почти все органы, возникают яркие проявления – тошнота, рвота, снижение АД, замедление деятельности сердца. В норме – осознание положения тела в пространстве с закрытыми глазами. Патология – головокружение, нарушение пространственного чувства.Обследование: 1. определяют направление нистагма, 2. отмечают плоскость нистагма, 3. отмечают силу нистагма (1, 2, 3 степени), 4. амплитуда нистагма (мелко-, средне-, крупноразмашистый), 5. частота (сколько движений за единицу времени). Последовательность: спонтанный нистагм – определяют калорический нистагм – вращательный нистагм – наличие нистагма прессорного (нажим на козелок уха). Также 4-х шаговые качели, электронистагмография. 3. Острый гнойный средний отит 17.05.03. Частота острого гнойного среднего отита (ОГСО) – 30% от числа всех заболеваний уха. Перенесенный ОГСО может осложнятся спайками и рубцами в среднем ухе, что ведет к хронизации процесса. Также снижение слуха до 50%. Может осложниться различными внутричерепными катастрофами: отогенный менингит, менингоэнцефалит, абсцесс. ОГСО – заболевание среднего уха, воспалительным процессом поражается воздухоносные полости уха. Характеризуется бурным течением, выраженная общая симптоматика, образование гнойного экссудата в полости среднего уха. У детей – течение острее. Этиология: связана с различной микрофлорой. Чаще – кокки (стрепто-, зеленящий, гемолитический, слизистый). При других заболеваниях может быть клиника ОГСО: туберкулез, дифтерия, спирохеты полости рта. Вирусная инфекция имеет более стремительный характер. Патогенез: учитывается реактивность организма и уха. При иммунных сдвигах, аллергии – может быть затянутое течение, переходящее в первично-хроническую форму. Скарлатина и корь часто становятся первично-хроническими.Основные пути проникновения инфекции: транстубарный, ринотубарный. Воспаление в полости носа, пазух, хирургические операции в полости носа, глотки – провоцирующие факторы. Редко через барабанную перепонку (травма). Очень редко гематогенный путь (при гриппозной инфекции), из полости черепа. Три вида сосцевидного отростка: 1. диплоический, 2. склеротический, 3. пневматический. Есть и смешанная форма. Внедрение инфекции туда ведет к воспалению слизистой антрума и ячейки, возникают осложнения: антрит и мастоидит. Пневматизация сосцевидного отростка развивается не сразу после рождения. У ребенка только антрум, а окружающие ячейки появляются вплоть до юношеского возраста и хорошо выражены к 25 годам. Бывают угловые, верхушечные, перисигмоидные клетки. Паталогоанатомические изменения: при попадании возбудителя возникает мукоидное набухание, мелкоклеточная инфильтрация, артериальная гиперемия, появляется экссудат (серозный или геморрагический переходит в гнойный позже).Например, вирусная инфекция: в полости носа мерцательный эпителий и бокаловидные клетки. Реснички способствуют передвижению слизи к хоанам, носоглотке. Есть цикличность: один участок колеблется, а второй отдыхает. При внедрении вируса он входит в цилиндрические клетки и размножается. Клетка лопается и происходит распределение вируса, возникает паралич слизистой оболочки, нет движения у ресничек. Происходит большой залповый выброс слизи. Дочерние вирусы размножаются дальше. Этот процесс идет и в ухо, так как нет границы между слизистыми. Образуется десквамация, обнажается подэпителиальный слой, сосуды его расширяются, возникают микротромбы, пропотевает плазма – экссудат. Флора становится патогенной. Появляется гной. Слуховая труба через некоторое время блокируется, не дренирует ухо. Слизистая утолщается (в 20-30 раз). Начинается процесс экссудации в среднем ухе – можно увидеть уровень жидкости за барабанной перепонкой, сначала прозрачную, потом гнойную. Сосуды всасывают кислород и его становится еще меньше, падает давление, 4 атмосферное давление давит на барабанную перепонку, жидкость тоже – возникает болевой синдром. Перепонка вгибается внутрь, световой конус перемещается (может и исчезнуть), барабанная перепонка мутнеет, теряет жемчужный блеск. Потом из-за продолжающейся экссудации барабанная перепонка начинает выгибаться наружу, может возникнуть перфорация и гноетечение из уха, боль резко уменьшается. Это перфоративная стадия. Тут уже включается защитная система организма. Если лечить, то воспаление ликвидируется и перфорация закрывается. Если эпителий и слизистая срастаются, то нет тенденции к закрытию отверстия, возникает стойкая перфорация, хронический характер заболевания (рубцовая деформация, хронический гнойный средний отит). Особенности отита при инфекционных заболеваниях 1. Наиболее тяжело – у больных корью и скарлатиной. Часто двусторонний процесс. Гематогенный путь распространения. Патогенез сопровождается некрозом слизистой на больших поверхностях, некрозом слуховых косточек. Были описаны секвестрации лабиринта. 2. При туберкулезе – особенность: при осмотре барабанной перепонки часто видно несколько перфораций. 3. Гриппозный отит – большие деструктивные изменения в среднем ухе, сосцевидном отростке. Скопление геморрагического экссудата. Тяжелое течение. Симптомы: 1) жалобы на боль в среднем ухе, сильные стреляющие боли в области уха и околоушной области (вторичный тригеминит). Иррадиация в зубы, висок, в половину головы. Глотание и жевание усиливают боли. Ночью особенно больно, так как активируется вегетативная нервная система, 2) чувство заложенности уха и снижение слуха, тяжесть в ухе, нарушение звукопроведения. При аудиометрии и в пробе с камертоном – нарушение звукопроведения. При далеко зашедшем воспалении (во внутреннее ухо) – нарушение звуковосприятия. Жидкость давит на лабиринтные окна – кружится голова, 3) общая симптоматика – температура до 39-40, интоксикация, головная боль, изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличение СОЭ). Перфорация чаще возникает в нижних квадрантах барабанной перепонки, там имеется пульсация гнойного содержимого. Особенности у детей Вторичное заболевание, связанное с респираторной вирусной инфекцией. Часто ведущим звеном является срыгивание (в грудном возрасте). Слуховая труба прямая, короткая. Желудочное содержимое забрасывается в трубу и возникает отит. Причины: анатомические особенности, незаконченное формирование структур уха, слизистая оболочка рыхлая, студенистая, много кровеносных сосудов (миксоидная ткань), щели в черепе, не сформировавшаяся иммунная система, гипертрофированная лимфоидная ткань. Заболевание начинается остро. Ребенок просыпается от боли, температура поднимается до 40 градусов. При наличии щелей в черепе – контакт слизистой оболочки с мозговыми оболочками – менингизм. Может быть рано рвота, повышение внутричерепного давления, может быть понос, отсутствие аппетита, ребенок не берет грудь. Диагностика сложная: барабанная перепонка лежит под большим углом, явных признаков воспаления нет, она тусклая и толще, чем обычно. Особенности у пожилых Течение заболевания стертое. Связано с тем, что слизистая оболочка функционально скомпрометирована возрастными изменениями: снижено количество ресничного эпителия, замещение фиброзной тканью, дренажная функция ослаблена. Экология ослабляет защитные механизмы. Симптомы: легкая головная боль и выбухание барабанной перепонки. Лечение более затянуто. Лечение ОГСО В первой фазе – домашний постельный режим. Получают больничный лист. Основная задача: уменьшить боль и прервать патологический процесс – закапывание различных капель (борный спирт 3%, у детей – не рекомендуется, он приводит к утолщению барабанной перепонки и усугубляет течение болезни; сапродекс, диоксидин в каплях), закладывание турунд 2-3 раза в деньУ детей – закапывать теплое вазелиновое масло (согревает перепонку и уменьшает боль).Нужно взять мазок из уха перед лечением, результат будет через 4-7 дней, до этого использовать антибиотики широкого спектра (пенициллины). Сульфаниламиды: дети 0,1 г\кг; пенициллины – до 600000 ЕД в сутки. У взрослых: 1 млн 6 раз в день.Также гипотензивную и дегидратирующую терапии – 10% хлорид кальция 10 мл, 10-40% глюкоза 10 мл в\в, уротропин 10 мл в\в.Парамиотальная блокада: в шприц 1 мл 0,25% новокаина + 200000 натрий-пенициллиновой соли. Обработать заушную область спиртом, оттянуть ухо – в зоне перехода уха в сосцевидный отросток в средней трети ложбинки вводят иглу вдоль стенки слухового прохода и вводят лекарство в зоне барабанной перепонки – побеление заднего квадранта перепонки. 1-2 раза в день, очень эффективно.При перфорации – различные антисептики, турунды, закачивание транстимпальным путем.Физиотерапия: УВЧ, дарсонваль, лазер.Контроль лабораторных показателей. Если не купируется воспаление, не уменьшается количество гноя, 5 на рентгене есть деструкция сосцевидного отростка – осложнение антритом и мастоидитом. При пальпации сосцевидного отростка характерна болезненность. При прорыве гноя под кожу – ухо оттопыривается. Нужно оперативное лечение. Иногда гной идет через верхушку отростка, в кивательную мышцу и в средостение (Бетсольдовский мастоидит).Лечение оперативное: рассечение мягких тканей по переходной складке, обнажение площадки сосцевидного отростка, в треугольнике Шипо сбиваем кортикальный слой кости, затем удаляем пораженные ткани, открываем антрум – там гной, грануляции, полипы, геморрагии. Иногда обнажается сигмовидный синус, идет воспаление его стенки и тромбоз (внутричерепное осложнение).Затем (1-1,5 недели рана открыта) при купировании воспаления накладывают вторичные отсроченные швы и проводят санацию барабанной перепонки. Хронический отит 31.05.03. Хронический отит переходит из острого отита вследствие реактивности организма и недостаточности диагностики и лечения.Хроническое гнойное воспаление среднего уха – 2 место среди ЛОР-заболеваний, имеет большую социальную значимость, так как у большинства больных снижается слух.Основные симптомы: оторея, стойкая перфорация барабанной перепонки (фундаментальный признак), снижение слуха, иногда – шум в ухе, головокружение, нарушение равновесия, головная боль (явно выражена в височной области, или тяжесть в половине головы). Хронический гнойный средний отит (ХГСО) имеет две основные клинические формы: мезо- и эпитимпанит.Хронический мезотимпанит: более доброкачественная форма ХГСО, медленное, благоприятное течение, преимущественное поражение слизистой оболочки барабанной полости среднего и нижнего этажей. Чаще сочетается с воспалительным процессом в устье Евстахиевой трубы. Нарушение дренажа полости выходит на 2 план. Жалобы: снижение слуха, гноетечение из уха. Перфорация в средней и нижней части барабанной перепонки, она всегда будет иметь промежуточную часть до края перепонка. При эпитимпаните перфорация переходит на стенку. Отделяемое слизистое, слизисто-гнойное, без запаха. Слизистая оболочка барабанной полости утолщается и при обострении гиперемирована (переохлаждение, попадание воды, различные вирусные инфекции). Жалобы на боли в ухе, усиление или появление выделений, повышение температуры, общие проявления. Чаще страдает звукопроведение. Если перфорация напротив круглого окна, то большая потеря слуха.Хронический эпитимпанит: более злокачественное течение, процесс идет в верхнем квадранте барабанной перепонки, захватывает аттик барабанной полости. Характерно поражение стенки слухового прохода. Поражается не только слизистая оболочка, но и косточки, стенки, костное кольцо барабанной перепонки. Отделяемое чаще гнойное, с неприятным запахом, что связано с кариесом костной ткани. Жалобы: гноетечение из уха, снижение слуха, головная боль, головокружение, так как вовлекается лабиринтная стенка барабанной полости. Так как вовлекаются слуховые косточки, то слух понижается в большей степени, чем при мезотимпаните. Тугоухость имеет смешанный характер, так как не только звукопроведение, но и внутреннее ухо страдают, может развиться вялотекущий серозный лабиринтит. При осмотре барабанной перепонки: перфорации, гной, иногда полип, растущий из перфорации. Можно увидеть холестеатому – напоминает комок ваты, которая долго лежала на барабанной перепонке, но это скопление эпидермальных масс, она давит на ткань, слущивает подлежащий эпителий, и вокруг – ферментативный процесс, разрушающий костную ткань. Течение может осложниться образованием фистул лабиринта (это ведет к головокружению). Может быть образование кариеса канала VII черепно-мозгового нерва (будет прозоплегия). Наиболее неприятен лабиринтит (резкое снижение слуха, глухота). Холестеатому иногда нельзя увидеть, но на рентгене будет деструкция. Иногда течение ХГСО осложняется аллергическими реакциями. Если больной не переносит антибиотики, то трудно подобрать лечение. Часто возникают рецидивы, увеличение отореи. Полипы связаны с аллергическим компонентом. В последние годы увеличивается процент ХГСО с грибковой флорой. Всегда нужно делать мазок из уха, на флору и чувствительность к антибиотикам. Но как правило он готов через 5 дней. Осматривая больного с грибковым ХГСО можно увидеть на перепонке наложения грязно-серого, черного цвета, иногда рост мицелия в слуховом проходе.Принципы лечения ХГСО: консервативная и хирургическая тактика. При наличии мезотимпанита – консервативная терапия, направленная на снятие рецидива заболевания, воспаления. Лечению предшествует комплексное обследование: консультация окулиста, невролога, терапевта. При осмотре: осматриваем ухо, делаем микроскопию (иногда). Также исследуется слух больного (аудиометрия), можно делать тимпанометрию. Обязательно – рентгенография височной кости и мазок на флору и чувствительность к антибиотикам.Лечение комплексное: общие и местные мероприятия.Местное лечение: туалет барабанной полости: отсос, зонды с ватой, удаление содержимого. Борный спирт, диоксидин, фурацилин. Если густое отделяемое, то ферментные препараты (химотрипсин, лизоцим). Если грануляции – ляпис 10-20%. Для санации барабанной полости можно использовать растворы альбуцида, также антибиотики в небольших концентрациях, так как они проходят через мембрану круглого окна и всасываются 1. 2. 3. 4. 6 во внутреннем ухе, могут повредить волоски улитки.При мезотимпаните, если есть нарушение дренажной функции трубы – делают транстимпанальное введение лекарств (эмульсия гидрокортизона) – пипеткой закапывают раствор в барабанную полость, затем надавливают на козелок и жидкость идет в слуховую трубу, больной чувствует лекарство во рту. Снимаем воспаление трубы, повышается дренаж, снижаются застойные явления в барабанной полости, также уменьшается отек слизистой и аллергический компонент.Распространенные капли – «Сафрадекс» и ушные капли «Гаразон». В состав входят антибиотики, глюкокортикоиды. Они эффективны на амбулаторном этапе лечения. В ряде случаев используют распыление лекарства в ухе (сульфаниламиды, антибиотики) с помощью распылителя. Иногда вводят турунды, смоченные в лекарстве, свечи для слухового прохода. Эффективно – промывание барабанной полости с помощью канюли Гартмана, вводят в аттик ее. Эффективна блокада с использованием антибиотиков. Можно вводить антибиотики парамеатально. Следующий этап лечения – попытка уменьшить или ликвидировать перфорацию барабанной перепонки. Используют туширование краев перфорации растворами 30% нитрата серебра и трихлоруксусной кислотой. Они удаются, если перфорация небольшая и если ликвидирован воспалительный процесс. Иногда закрывается перфорация различными материалами, чаще биологическими – фрагмент роговицы, фасции, венозные лоскуты, куриный амнион. Материал создает опорность для ткани барабанной перепонки, для рубцевания. Широко используют физиотерапию: УВЧ, тубусный кварц эндоурально. Если рубцы – электрофорез с калий йодидом. Также для снятия воспаления рекомендуется лазер (красный). По окончании лечения – жесткие инструкции: любые переохлаждения, любые вирусные инфекции будут приводить к обострению, также купание. Следующий этап – хирургический. Две основные цели: 1. удаление из височной кости патологических очагов, профилактика внутричерепных осложнений, 2. попытка восстановления или стабилизации слуха. Удаление очага из височной кости: общеполостная радикальная операция на среднем ухе. Создается единая полость: антрум + барабанная полость. Внизу так называемая шпора, там проходит канал лицевого нерва. Также каналы внутреннего уха: полукружные, поэтому может быть истечение перилимфы в рану. Рядом сигмовидный синус. 1 – антротомия, 2 – удаление фрагментов задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика, 3 – удаление патологического содержимого, 4 – пластика слухового прохода. Можно выполнять под микроскопом. Показания: 1. кариес костных структур среднего уха, 2. холестеатома, 3. хронический мастоидит, 4. парез лицевого нерва, 5. лабиринтит, 6. отогенные внутричерепные осложнения. Основное направление при операциях по поводу ХГСО – восстановление слуха. Тимпанопластика: основные задачи: – образование мембраны, закрывающей барабанную полость и проводящую звуковую волну, свободно колеблющуюся, – обеспечение передачи звуковых колебаний на стремя, – достижение хорошей подвижности лабиринтных окон, – создание содержащей воздух полости между сохраненной или вновь созданной барабанной перепонкой и медиальной стенкой барабанной полости и слуховым проходом. Тимпальная мембрана создается из кожи слухового прохода, от трупа, из роговицы, стенки вены, фасции височной кости. Различают три варианта тимпанопластических операций: 1) Создание тимпальной полости – делают при максимальной сохранности слуховых косточек. Трансплантат укладывают на наковальне молоточковый сустав. 2) Создание малой тимпальной полости – лоскут кладут на головку стремени. 3) Трансплантатом прикрывают барабанное отверстие слуховой трубы и окно улитки – создается разница давления на окна. 7 Внутричерепные отогенные осложнения Крыша барабанной полости – тонкая, там могут быть дигисценции. Формы осложнений: отогенный менингит, менингоэнцефалит, отогенные абсцессы головного мозга и сепсис.Отогенный менингит: клиника разлитого гнойного менингита. Особенность – этиология и патогенез. Менингит на 1 месте среди осложнений. На 2 – абсцессы головного мозга и мозжечка, на 3 – синус-тромбоз, на 4 – сепсис.Этиология: различная бактериальная флора. Основное значение имеет снижение реактивности организма. Пути проникновения инфекции: контактный (разрушается костная стенка пирамиды), по сосудам (венозным, лимфатическим), через верхнюю стенку барабанной полости, лабиринтный (воспаление идет из лабиринта в череп), гематогенный (редкий путь), лимфогенный, через дигисценции (врожденные щели в височной кости).Механизм возникновения осложнений: этапы: 1. образование экстра(эпи)дурального абсцесса, если рядом с синусом - перисинуозного, 2. субдуральный абсцесс, 3. в субарахноидальном пространстве – гнойный менингит, 4. заключительный этап – гнойное расплавление вещества мозга. Отогенный гнойный разлитой менингит: воспаление мягкой и паутинной оболочек. Гиперемия, отечность, инфильтрация сосудов, гнойный экссудат. Клиника: интенсивная головная боль (повышение внутричерепного давления, растяжение твердой мозговой оболочки, раздражение тройничного нерва), вынужденное положение (поза легавой собаки), неукротимая рвота (раздражение ядер блуждающего нерва), температура до 39-40 градусов, свечи на температурной кривой, увеличение пульса. Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Нет очаговых симптомов. При осмотре: изменения глазного дна, может быть поражение отводящего нерва. В общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз (25), повышение СОЭ. В спинномозговой жидкости: повышение давление при люмбальной пункции, цитоз (200-300), повышение белка. Дифференциальный диагноз: 1. может быть туберкулезный менингит (чаще серозное воспаление, в анализе ликвора преобладают лимфоциты, при отстаивании – фибриновая пленка), 2. эпидемический менингит (чаще гнойное воспаление, бурное начало, есть менингококки), 3. вирусный менингит (цитоз 200-300, глюкоза в норме, есть симптомы вирусного заболевания, герпетическая инфекция), 4. серозный менингит. Отогенные абсцессы головного мозга и мозжечка: контактный путь, чаще из-за лабиринтита. Стадии: начальная - 2 недели: головная боль, вялость, повышение температуры, тошнота, рвота, латентная - от 2 до 6 недель, симптоматика падает, явная - 2 недели, 4 группы симптомов: воспаления – нет аппетита, обложен язык, истощение, неприятный запах, изменения в общем анализе крови, - общемозговые – повышение внутричерепного давления, головная боль, брадикардия, изменения глазного дна – застой, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, - симптомы нарушения деятельности проводниковых систем подкорковых ядер – гемипараличи, гемипарезы на противоположной стороне тела, - очаговые симптомы – левая височная доля (изменения речи, амнестическая и сенсорная афазия), правая височная доля (скудная симптоматика у правшей, больной падает влево, головокружение). При абсцессе мозжечка – атаксия, расстройство координации (пальценосовая и пяточно-коленная пробы). Характерно: адиадохокинез. Нистагм – крупноразмашистый. 1. 2. 3. - При люмбальной пункции – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Спинномозговая жидкость выделяется струей. Цитоз 100-200 в 1 мкл. Диагностика – неврологическое обследование, электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, компьютерная томография. Отогенный сепсис: чаще в результате воспаления сигмовидного синуса. Тромбофлебит переходит на стенку (контактный путь). Может быть и без тромбоза синуса. Клиника: 2 формы отогенного сепсиса: 8 1. ранний (связанный с септической реакцией в первые дни), 2. поздний (при хроническом или остром отите – тромбофлебит сигмовидного синуса). Симптомы: общие и очаговые. Общие симптомы: гектическая температура (до 41), сильные ознобы и лизис, тахикардия, бледность кожи, землистый цвет, может быть желтушность (гемолиз эритроцитов). В общем анализе крови: лейкоциты до 18, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Очаговые симптомы: симптом Гризенгера – отечность и болезненность тканей по заднему краю сосцевидного отростка при пальпации. Если повреждена внутренняя яремная вена – симптом Уайтинга: болезненность по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы. Лечение: хирургическое вмешательство. Чаще – радикальная антротомия. Если есть тромбоз сигмовидного синуса – нужно его удалить (тромбоз). Если есть абсцесс головного мозга – 3 способа: 1. закрытый способ – пункция абсцесса, отсос, внутривенно антисептики, 2. открытый способ – вскрытие абсцесса и дренирование его по игле, 3. удаление абсцесса с капсулой. Консервативное ведение: антибиотикотерапия (лучше по выявленной чувствительности), дегидратационная и дезинтоксикационная терапия (внутривенно различные препараты). Контроль всех показателей. Нужно контролировать возможность проникновения гнойных метастазов в другие органы (функция печени, почек). При своевременном лечении - хороший прогноз. Негнойные заболевания уха 13.09.03 К ним относятся: острый и хронический катар среднего уха, кохлеарный неврит, отосклероз, болезнь Меньера. Общее между ними – снижение слуха. Катар среднего уха: в основе – дисфункция слуховой трубы. Устье ее открывается на боковой стенке носоглотки. При эндоскопии полости носа его всегда можно увидеть. В результате патологического процесса в полости носа возникает воспалительный отек слизистой оболочки слуховой трубы. Нарушается ее проходимость, ухудшается дренирование полости среднего уха, снижается давление в барабанной полости и атмосферное давление вдавливает барабанную перепонку внутрь. Это ведет к увеличению кровенаполнения слизистой оболочки среднего уха и в следствии этого через капилляры пропотевает жидкая часть крови (экссудат по составу почти равен плазме), возникает экссудативный средний отит. Часто этот процесс связан с аллергическими проявлениями. Клиника: 1. снижение слуха (так как в среднем ухе скапливается жидкость, это приводит к ограничению движений барабанной перепонки, следовательно ухудшается проведение звуков), 2. шум в ухе (так как жидкая часть давит на окна), 3. может быть не много экссудата, а просто сгусток слизи – шум в ухе, чувство тяжести, чувство наполнения в половине головы, головокружение, 4. общее состояние обычно не страдает. Осмотр: бледная или бледно-розовая барабанная перепонка, она втянута. Рукоятка молоточка укороченная. Латеральный отросток выпячен. Резко видны складки барабанной перепонки. Световой конус утончен и приобретает вид полоски, смещается. Часто видно просвечивающий уровень желтоватой или опалесцирующей жидкости. Иногда – симптом после анемизации адреналином – делают пробу Вальсальвы и видно, как через жидкость проходят пузырьки воздуха. Исследование слуха: выявляют нарушение по типу поражения звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). Восходящее направление порогов слуха по воздушной проводимости и неизменное – по костной проводимости. По низким частотам – высокий порог. Разница между костной и воздушной проводимостью называется костно-воздушный интервал (характерен для заболеваний среднего уха). Выявляется басовая тугоухость. Также проводят импедансометрию. При устранении причины наступает выздоровление, слух восстанавливается, барабанная перепонка приобретает нормальный вид. Если затянуть ситуацию, то наступает хронизация процесса (слипчивый или адгезивный отит). При этом заболевании образуются рубцы и спайки в барабанной полости, ограничена подвижность рычагов. Могут быть рубцы вокруг вестибулярный окон, будет страдать проводимость звуков. Лечение: направлено на устранение причин воспаления. 1) Если острый характер заболевания, то нужно уменьшить отек носа, слуховой трубы – проводят сосудосуживающую терапию (капли, ингаляции, используют галазолин). 2) Можно рекомендовать продувание слуховой трубы, но если острая фаза, то эту процедуру делают после стихания острых явлений. Используется продувание по Полищеву: олива вводится в нос, другой носовой ход закрывают. Больной произносит «пароход», происходит напряжение мягкого 9 неба (перекрывается носоглотка) – увеличивается давление и воздух идет в слуховую трубу. Больной отмечает, что барабанная перепонка двигается, наступает улучшение слуха. 3) При неэффективности – проделывают катетеризацию слуховой трубы. После анемизации и местной анестезии вводят металлический катетер в полость носа и катетеризируют устье слуховой трубы. Продувают резиновой грушей полость трубы. Можно ввести гидрокортизон, химотрипсин. Необходимо 5-7 процедур. 4) Гипосенсибилизирующая, аэрозоль-терапия, меатотимпанальное введение лидазы (в области задней стенки слухового прохода делают инъекцию), при правильном проведении которого наступает побледнение верхнего квадранта барабанной перепонки. Также используют антибиотики, ферменты, сосудосуживающие средства. 5) При неэффективности – малые хирургические манипуляции: тимпанопункция (прокол барабанной перепонки, отсос экссудата и введение лекарств), меринготомия (разрез барабанной перепонки с помощью копьевидного ножа (парацентез), в отверстие вводят тонкую трубку для шунта), тимпанотомия (на границе барабанной перепонки и стенки слухового прохода отслаивают кожу разрезом, проходят по направлению к барабанной перепонке, затем вывихивают кожу и проникают в барабанную полость; можно также ввести шунт). Обязателен контроль зрения. Все манипуляции производят в заднем нижнем квадранте, иначе можно попасть в лабиринтное окно (лабиринтит). Отмечается выделение густой слизи или жидкости. При продувании трубы жидкость выходит под давлением. Ее удаляют, закапывают адреналин, можно вводить разные препараты (гидрокортизон). Парацентезное окно закрывается обычно через несколько дней. 6) Если неэффективно – в парацентезное окно можно вставить тефлоновый шунт, также можно использовать ультразвуковую деструкцию, лазерную деструкцию. Кохлеарный неврит: нейросенсорный характер тугоухости. Полиэтиологичное заболевание. При исследовании слуха обе кривые проводимости (воздушная и костная) идут вместе, костновоздушного разрыва нет. Практически по всем частотам необходимо звуку добавлять силу, то есть порог повышен. Частота в 1000 Гц – речевая, и если вылетает звуковое восприятие, то больной сразу теряет разборчивость речи, он переспрашивает. Этиология: превалируют инфекционные заболевания. Пик приходится на весенний период, после перенесенных заболеваний (эпидемия гриппа, менингиты, эпидемический паротит, сифилис). Также заболевания часто возникает на фоне использования антибиотиков с ототоксическим действием (аминогликозиды), противоопухолевых препаратов, салициллатов, хинина, промышленных металлов и соединений (ртуть, свинец, мышьяк, продукты переработки нефти). Также алкоголь и табак могут послужить причиной кохлеарного неврита. У некоторых лекарств избирательное действие: неомицин, мышьяк действуют на кохлеарную часть VIII ЧМН, а стрептомицин, гентамицин – на вестибулярную часть. Сосудистый генез – часто ведущая причина, так как внутреннее ухо кровоснабжается одной артерией (a. аuditiva). Также различные гипертонические кризы, душевные стрессы, спазмы артерии приводят к тугоухости. Есть и профессиональные невриты (производственные шумы, вибрация). Причиной бывают и необычно резкие и сильные звуки (взрыв, выстрел). Патогенез: обычно поражение начинается с улитковой части нерва, так как слуховой анализатор более молодой по филогенезу, чем вестибулярный. Страдает восприятие высоких звуков, что часто бывает с возрастом – пресбиакузия. Токсичность антибиотиков может проявляться и при местном их воздействии. Лечение: направлено на устранение этиологического фактора. Нужно обследовать сосудистый компонент мозга (реовазография, КТ). 1) Назначают средства, которые улучшают и восстанавливают обменные процессы и регенерацию нервной ткани: витамины группы В, кокарбоксилаза, АТФ, алоэ. 2) Сосудистые препараты: кавинтон. 3) Сосудорасширяющие средства: никотиновая кислота, дибазол. 4) Средства, улучшающие микроциркуляцию: трентал, ноотропы. 5) Препараты, улучшающие проводимость нервных импульсов, можно вводить парамеатально или меатотимпанально: прозерин, валин, галантамин. 6) Физиотерапия: эндоуральное введение калия йода, электропунктура, акупунктура, магнитотерапия (местная и общая). Гипербарическая оксигенация – исключительно действующее средство. При хроническом процессе используют карбогеновую смесь (сочетание углекислого газа и кислорода) – это снимает спазм артерии внутреннего уха. Больные нуждаются в срочной госпитализации, особенно при остром начале, иначе больной оглохнет на всю жизнь. Чаще это заболевание двухстороннее, а если одностороннее, то нужно заподозрить невриному VIII ЧМН и обязательно при дифференциальном диагнозе ее исключить. 10 При неэффективности вышеприведенного лечения прибегают к слухопротезированию. Существует и электронно-имплантационное протезирование (вводят золотые электроды). Отосклероз: здоровая кость в области лабиринтной стенки замещается губчатой порозной костью. Чаще очаг локализуется в области окна преддверия, стремя движется хуже, а затем останавливается. Причина неизвестна. Подозревают нарушение водно-электролитного баланса, наследственный характер заболевания, у женщин часто провоцируется родами, беременностью. Страдает 1% всего населения Земного шара. Поражается звукопроводящий аппарат (кондуктивная тугоухость) – анкилоз стремени. Позже вовлекается и внутреннее ухо, появляются симптомы поражения рецепторного аппарата улитки. При тональной аудиометрии – ухудшение высоких частот. Лечение: наиболее эффективно – хирургическое лечение: восстанавливают рычажные системы. Сверлят отверстие в пластине стремени и вставляют тефлоновый штифт – колебания передаются на жидкость внутреннего уха. Нос и околоносовые пазухи 27.09.03 Верхние дыхательные пути (полость носа, гортань, верхние отделы трахеи) – особенности: 1. нос – первичный фильтр, направляет струю воздуха, согревание, увлажнение, очищение воздуха, 2. гортань – наиболее узкое место, образует голос, 3. верхние отделы трахеи – первые три кольца. Наружный нос – имеет форму пирамиды. Образован носовыми костями, хрящами, мышцами. Выделяют корень носа, переносье, боковые скаты носа, крылья носа (оформляют носовые отверстия, которые ведут в преддверие носа и в полость носа). Скелет: лобные отростки верхней челюсти, носовая часть лобной кости. Хрящи: боковой хрящ носа, большой и малый хрящи крыльев носа. Много причин ведут к деформации носа: травмы, различные заболевания (сифилис, туберкулез). При травме - чем раньше делают пластику, тем лучше для больного. Если прошло более 1 суток, то шансы уменьшаются. Деформация наружного носа зависит от характера травмы и направления силы удара. Чаще повреждаются носовые кости. Иногда – часть носовой перегородки. Редко вовлекаются стенки гайморовой пазухи, части лобно-решетчатой зоны, происходит смещение назоорбитальной зоны. Деформация после травмы: 1) отклонение от средней линии спинки носа (сколиоз), 2) горб спинки носа (лордоз), 3) западение спинки носа (седловидный нос), 4) разрушение хрящей верхушки носа (бараний нос), 5) удлинение хрящей верхушки носа. Для пластики берут части реберного хряща или оставшуюся носовую перегородку. Сколиоз – состояние, вызванное ударом. Происходит западение одного ската и выбухание другого. Лордоз – связан с травмами, повреждающими костную спинку носа; остеит, периостит ведут к не явному горбу. Может быть отпечаток национальных черт. Часто – перелом или вывих носовой перегородки. Также: перелом костей носа + гематома перегородки ведут к абсцессу перегородки (если вовремя не заметить гематому) → седловидный нос, в перегородке – дефекты. Если травма решетчатой кости – может быть назальная ликворея (перелом костной пластинки решетки, которая образует дно передней черепной ямки, иногда ломается lamina cribrosa). Жалобы: боли, кровотечение, нарастающее затруднение носового дыхания, при нагноении – субфебрилитет (могут быть температурные свечи до 39 градусов). Лечение: остановка кровотечения, репозиция костных отломков. Также: противоотечная терапия. Репозиция чаще осуществляется с помощью элеватора, можно и шпателем. Иногда используют обычный зажим с резиной на конце. Если перелом давностью больше 1 недели, то репозиция может быть затруднена. Лучше сделать премедикацию и местную анестезию. При правильной репозиции слышится хруст или щелчок на расстоянии. Нужно тщательно сделать переднюю тампонаду носа + наружная фиксация. Передние носовые отверстия (ноздри) веду в преддверие носа (подвижная часть наружного носа). Кожа преддверия носа содержит волосяные фолликулы, сальные железы, также имеется граница перехода кожи в слизистую оболочку. Часто в этом месте возникают фурункулы носа. Преддверие → в полость носа: канал, проходящий через полость черепа в переднезаднем направлении. Это двойной канал, имеется носовая перегородка. Верхняя часть канала – продырявленная пластинка, часть 11 решетчатой кости. У детей первых месяцев жизни эта зона не всегда окостеневшая. Нижняя часть – небный отросток верхней челюсти, горизонтальная пластинка небной кости. У детей размеры дна полости носа меньше взрослых и есть соприкосновение с зачатками зубов. Задняя часть полости носа (хоаны), размером 20х15 мм, у взрослых вертикальный размер больше поперечного, у новорожденных – наоборот. Часто встречаются заращения (атрезии) хоан: частичные и полные (рано распознаются, ребенок плохо сосет грудь). Наружная стенка полости носа: часть верхней челюсти, небные кости, слезная кость, решетчатая кость, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, снизу – нижняя носовая раковина. Перегородка имеет костную и хрящевую части. Костная часть – носовой гребень небного отростка верхней челюсти, сошник, перпендикулярная пластинка решетчатой кости. Хрящевая часть – хрящ перегородки носа и медиальная ножка большого хряща крыла носа в переднем отделе. У детей перпендикулярная пластинка решетчатой кости соприкасается с сошником только к 6 годам. В большинстве случаев перегородка к 10 годам уже сформирована. Дальнейшее развитие – за счет зон роста. Перегородка растет неравномерно. Вообще лицевой скелет растет неравномерно. Носовая перегородка испытывает возрастные перетяжения и имеет те или иные искривления у каждого человека. Если ярко выраженная форма – то диагноз «искривление перегородки». Клинически значимо тогда, когда это действует на носовое дыхание. При затруднении дыхания –диагноз «искривление перегородки с нарушением носового дыхания». Чаще всего S-образная форма искривления, также это продолжается и в горизонтальном направлении, не только в вертикальном. Часто сама по себе перегородка не очень искривлена, но есть гребень или шип, который контактирует через весь просвет полости носа с нижней или средней носовой раковиной, перекрывая носовой ход и блокируя отверстия пазух. В таких случаях делают операцию. Так как есть патологическая импульсация в полости носа (из-за контакта), то возникает хронический отек слизистой в одной половине, а потом и в другой половине полости носа. Если перекрывается средний носовой ход + отверстия пазух, то возникает клиника синусита, гайморита, гемисинусита. В таких случаях при сочетании клиники и шипа делают операцию, направленную на устранение шипа + операцию на околоносовых пазухах. Ринобронхиальный рефлекс (синобронхиальный) – рефлекс не ограничен полостью носа, это → к обструктивному бронхиту. Часто встречается. Боковая стенка полости носа – наиболее сложная. Здесь находятся анатомические зоны, которые имеют значительное клиническое значение. Стыкуются решетчатая кость, верхняя челюсть, нижняя носовая раковина. Образуются носовые ходы: 1) Нижний носовой ход – между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа. В передней трети имеет отверстие слезно-носового канала. В большинстве случаев этот канал может воспаляться, причиной чему служит воспаление в полости носа. Нужна операция: ЛОР + офтальмологи. Накладывается дакриоцисториностомия. Также в нижнем носовом ходу делают пункцию верхнечелюстной пазухи иглой Куликовского, так как здесь наиболее тонкая часть пазухи. 2) Средний носовой ход – под средней носовой раковиной. Наиболее сложное строение. В среднем отделе – так называемая решетчатая воронка, или полулунная щель, или косой полуканал. Имеет вид узкой щели по диагонали. Передняя стенка канала – крючковидный отросток. Задняя стенка канала – решетчатый пузырек, его выбухание может указывать на хронический этмоидит. Верхняя часть решетчатой воронки в 30% случаев переходит в естественное отверстие лобной пазухи; в 30% - слепо заканчивается, а отверстие лобной пазухи расположено рядом в куполе среднего носового хода. Сзади в ходе, или в нижних отделах воронки, расположено естественное отверстие верхнечелюстной пазухи. Здесь нет костной стенки, только дупликатура слизистой. Также открываются передние и средние пазухи решетчатой кости. 3) Верхний носовой ход – сюда открываются задние пазухи решетчатой кости. Около заднего конца верхней и средней носовой раковины находится этмоидосфеноидальный карман – сюда открывается отверстие клиновидной пазухи. Над верхней носовой раковиной, купол, пространство, являющееся обонятельной щелью. Узкое пространство, образующее верхний этаж полости носа. Выстлано респираторным и обонятельным эпителием. Первичная рецепция обонятельного анализатора тоже здесь. В полости носа – многорядный цилиндрический эпителий. Слизистая оболочка полости носа выстлана мерцательным эпителием. Реснички постоянно колеблются. Между ними – бокаловидные клетки, слизеобразующие железы. Под эпителием – субэндотелиальная мембрана, под ней – эластическо-коллагеновые волокна. Сосудистая сеть – варикозно расширенные венозные сплетения, быстро набухают. Нервы делятся на обонятельные, чувствительные (первая и вторая ветви тройничного нерва) и вегетативные (ganglion pterygopalatinum). К последнему присоединяются симпатические корешки из каротидного сплетения и парасимпатические из лицевого нерва. Проходит через крылонебный канал. 12 Сосудистая сеть – двойное кровоснабжение: система наружной сонной артерии (НСА) и задние отделы кровоснабжаются из системы внутренней сонной артерии (ВСА). От НСА отделяется a. maxillaris и a. sphenopalatinum. ВСА дает a. ethmoidalis ant. et post., которые проходят через полость орбиты, входят в полость носа в зоне решетчатой кости. Чаще носовые кровотечения – из передненижнего отдела перегородки, там на поверхности сосуды – зона Киссельбаха. Кровотечение из a. sphenopalatinum – очень тяжело остановить, так как сосуд не видно. Нужно различать носовое кровотечение и кровотечение из легких, пищевода. При нарушенной анатомии полости носа часто не видно источник кровотечения. Лечение кровотечений: консервативная терапия (гемостатическая). Местно: каустика сосудов (диатермокоагуляция), можно сделать криодеструкцию (жидкий азот). Если не видно источник – делают переднюю тампонаду смоченным в синтомициновой эмульсии тампоном, или в вазелине. Если несколько дней держать – то добавляют антибиотик на тампон. При неэффективности – делают заднюю тампонаду. Сама по себе она не эффективна, нужно ее дополнять передней. Если не помогает – делают перевязку НСА. Может быть без эффекта, при кровотечении из системы ВСА. Тогда делают перевязку или клипирование передней или задней этмоидальной артерии: в области угла глаза делают разрез, идут вдоль медиальной стенки глазницы, находят сосуды и перевязывают или клипируют, потом пережигают сосуд. Если не помогает - делают эмболизацию a. sphenopalatinum под контролем лучевых методов. Хронический ринит 11.10.03 Хронический ринит, острый и хронический синуит встречаются часто, 2-е место после разных форм отитов. Виды хронического ринита: 1. катаральный, 2. гипертрофический: делится на ограниченный и диффузный, 3. атрофический: простой и азена (зловонный насморк), 4. вазомоторные риниты: аллергическая и нейровегетативная формы. Этиология хронического ринита: часто повторяющийся острый ринит, разные климатические факторы, промышленные факторы, пыльца, лекарства, продукты, бытовая пыль, заболевания сердечно-сосудистой системы. Патогенез: в основе его лежит отек и инфильтрация слизистой оболочки (СО), также на отдельных участках могут встречаться очаги метаплазии эпителия. Гипертрофический ринит – гиперплазия в разных слоях СО, фиброз, пролиферация в СО. Для атрофического ринита характерно исчезновение бокаловидных клеток, отсутствие ресничек, цилиндрический эпителий превращается в плоский, снижается количество желез и кровеносных сосудов. Азена – процесс гибели микроциркуляторного русла, лизируется и костная ткань. Хронический катаральный ринит: клиника - постоянные выделения из носа слизистого или слизистогнойного характера, заложенность разных сторон носа, затруднение носового дыхания, особенно во сне. При риноскопии – гиперемия, повышение влажности СО, отек нижней и средней носовых раковин. При анемизации адреналином или эфедрином – отмечается уменьшение отека. Лечение: использование антибактериальных препаратов при слизисто-гнойных выделениях, в основном таблетированные. Если слизистые выделения – вяжущие препараты (коралгол, протаргол). Физиопроцедуры – фонофорез цинка, кальция хлорида, можно их комбинировать. Используют туширование СО раствором нитрата серебра (10%), несколько процедур. Хронический гипертрофический ринит: клиника – постоянное затруднение носового дыхания, нос практически не дышит, головная боль, ухудшение обоняния, снижение слуха, храп, гнусавость (сами больные ее не замечают, им говорят об этом окружающие). При риноскопии – затрагивает передний и\или задний отдел – гипертрофия передних концов нижней и средней носовых раковин. Чаще – задние концы нижних носовых раковин. Они гипертрофированы, увеличены, практически отсутствует общий носовой ход (есть контакт с перегородкой). При задней риноскопии – задние концы носовых раковин гипертрофированы, может быть псевдополипоз. Можно спутать с хоанальным полипом. Лечение: хирургическое, гальванокаустика – под местной анестезией делают прямую линию вдоль раковин – там наступает фиброз, склерозирование и СО подтягивается. Также применяют УЗ-деструкцию носовых раковин, после местной анестезии вводят УЗ-зонд в глубину слизистой раковины и идут вдоль от переднего до заднего отделов. Также используют криодеструкцию жидким азотом. При неэффективности делают конхотомию. При псевдополипозе используют обычную петлю. Простой атрофический ринит: клиника – сухость полости носа, образование корок на СО, кровянистые выделения. Атрофия СО может носить ограниченный характер, часто – в передней части перегородки (зона Киссельбаха). Может быть на всей СО носа. Риноскопия: бледная слизистая, сухость, покрыта наложениями 13 желтоватого цвета, иногда в зоне Киссельбаха можно увидеть перфорацию или истончение носовой перегородки. Это может привести к седловидному носу. Лечение: направлено на стимуляцию обменных процессов в СО – биогенные стимуляторы (АТФ, фибс, алоэ), витаминотерапия, препараты с микроэлементами. Часто есть сопутствующая соматическая патология. Физиотерапия – электрофорез с хлоридом кальция, ингаляции через нос щелочно-масляные, лазер, лазер+магнит, местный и общий магнит. Азена – форма предыдущего варианта, также называется еще зловонный атрофический насморк. Причина не выявлена. Клиника: резкая атрофия СО носа и костной ткани, наличие толстых корок со специфическим неприятным запахом, аносмия, больной не чувствует свой запах. Основная группа больных – женщины молодого возраста. Характерно для южных регионов. Две теории: 1. инфекционная – клебсиелла азена, грам-отрицательные бактерии, клебсиелла риносклерома, клебсиелла пневмония, 2. не инфекционная – первичное нейродистрофическое заболевание, связанное с дисбалансом вегетативной нервной системы – фон, на котором развиваются патогенные микробы. Разрушаются белки тканей – эндол, скатол, сероводород – характерный запах. Дифференциальный диагноз проводят с простым атрофическим ринитом (при азене захватывает кость) и сифилисом (положительная реакция Вассермана и др.). Лечение: симптоматический характер – тщательная санация полости носа (раствор соды, диоксидина, марганцовка). Кладут мази, стимулирующие слизистые (масло облепихи, шиповника). Физиотерапия – ингаляция ферментов (трипсин, рибонуклеаза) и антибиотики. Можно и хирургически – направлено на уменьшение процесса атрофии в тканях носа – подсаживают хрящевой имплантат, синтетические материалы (силикон, тефлон и др.). Вазомоторный ринит: два вида – нейрососудистый и аллергический. Клиника: затруднение носового дыхания, обильные слизистые выделения, приступы чихания, зуд в носу, может быть даже отек конъюнктивы глаз, мацерация кожи преддверия входа в нос (характерный жест – пионерский салют). Аллергическая форма – чаще поллиноз (тополь, дуб, амброзия), пищевые продукты (клубника, мед, цитрусовые, молочные), лекарства, домашняя пыль, домашние животные. В основе – специфическая реакция: выделение ацетилхолина, серотонина, гистамина. Могут быть эндогенные аллергены – кишечная микрофлора. Нейровегетативная форма – функциональные изменения нервной и эндокринной системы ведут к стойким отекам полости носа. При осмотре больного с аллергической формой – отек СО, который вызывается пропотеванием экссудата из капилляров, СО бледная, синюшная, даже белая. Средняя и нижняя носовые раковины отечные, напоминают полипы. Сосудосуживающие препараты неэффективны. При нейрососудистой форме – СО синюшная, можно увидеть пятна сизо-голубого цвета на передних концах раковин. В лабораторных анализах: эозинофилез – аллергический ринит. Тест – мазок, отпечаток на эозинофилы. Лечение совместно с аллергологом. Страдают не только верхние, но и нижние дыхательные пути (бронхиальная астма). Лечение: антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, диазолин, супрастин и др.), аминокапроновая кислота, 10-30% раствор тиосульфата натрия, препараты кальция, витамин С, беллоид, белласпон, препараты с гормонами. Местная физиотерапия: электрофорез димедрола, хлорида кальция, фонофорез гидрокортизона, электрофорез на воротниковую зону с хлоридом кальция. Воздействие лазером на СО. Так как заболевание сопровождается гипертрофией СО – делают гальванокаустику или УЗдеструкцию. Использую различные внутриносовые блокады – новокаин в n.sphenopalatinus (в области заднего конца нижней и средней носовой раковины), 0,25% раствор новокаина + гидрокортизон. Можно использовать блокады передних концов нижней и средней раковин – уменьшается отек и ринорея, снимается дискомфорт. Различные капли в нос нельзя использовать больше 7 дней, это может привести к патологической реакции (усиление отека и ринореи). Заболевания придаточных пазух носа 25.10.03. Синуит – воспаление только слизистой оболочки (СО) придаточных пазух носа. На 2 месте после отита в структуре заболеваний. В воспаление может вовлекаться любая пазуха: 1. верхнечелюстная пазуха – гайморит, максиллит, 2. пазухи решетчатой кости – этмоидит, 3. лобные пазухи – фронтит, 4. клиновидная пазуха – сфеноидит. У ребенка 1 года – несколько клеток пазух решетчатой кости, потом развивается верхнечелюстная пазуха, позже (в 4 года) можно увидеть фронтальную пазуху и клиновидную. 14 Изолированное поражение пазух практически не встречается. Чаще – сочетанное поражение, например, все пазухи справа (гемисинуит) или полисинуит (все, кроме одной-двух). Если все пазухи поражены – пансинуит. При травматическом поражении может воспаляться только одна пазуха. Классификация: По течению: острое и хроническое воспаление. Критерий – время: если в течение 3 месяцев не купируется – то хроническое течение. Если около 3 месяцев, то затянувшийся острый процесс. При термографии: при остром процесс температура местная повышается, при хроническом – практически нет (на 0,5 гр). Можно использовать дистантную термография (тепловизор). Этиология: инфекция может проникать из полости носа, из зубной флоры. При посевах – стрептококки, стафиллококки, Грам+\- палочки, вирусы, грибковая флора. Монофлора – при остром процессе, при хроническом – комбинация разных микроорганизмов. Переходу острой формы в хроническую способствуют: ослабление сопротивляемости организма (разные заболевания, сопутствующая патология, сахарный диабет, заболевания эндокринной системы), патологические процессы в полости носа, плохое пролечивание острого синуита, кариозный зуб, искривление носовой перегородки. Патологическая анатомия: гипертрофия СО, гнойное воспаление, гиперемия, инфильтрация, отек. Если вирусный характер – обширные очаги кровоизлияний и слущивание эпителия (даже до костной основы). При хроническом синуите – пролиферативный характер за счет разрастания соединительной ткани в СО, инфильтрация лимфоцитами, нейтрофилами. Также при хроническом процессе цилиндрический мерцательный эпителий утрачивает реснички, затем отмечается метаплазия в многослойный плоский эпителий, это влечет за собой застой слизи. При внедрении вируса в клетку он размножается и мерцательный эпителий парализуется – одномоментный выход слизи. Клетка лопается и разбрасывает дочерние вирусы – геометрическая прогрессия размножения. Сопутствующая флора в таких условиях растет очень быстро и слизь за счет их деятельности превращается в гной. Этому способствует расширение сосудов подслизистого слоя, пропотевание форменных элементов крови. Если процесс происходит в замкнутой полости, то естественное отверстие закрывается (отек), получается термостат. Сосуды всасывают остатки кислорода, давление снижается, отверстие закрывается еще больше и это ведет к тому, что из сосудов увеличивается пропотевание плазмы, потом уже содержимое становится гнойным. Нужно делать прокол и отмывать все. Классификация Преображенского: - гнойный, - полипозный, - пристеночный, - гиперпластический, - катаральный, - серозный, - холестеатомный, - атрофический, - смешанный, - вазомоторный Клиника: общие и локальные симптомы. Жалобы: головная боль (лобно-височная область, пазуха+височная область, корень носа+боли в глазных яблоках, у детей устают глаза). При острых процессах – гиперемия конъюнктивы. Если хронический характер – изменения со стороны глаза (неврит зрительного нерва) при этмоидите. При сфеноидите – более выраженная симптоматика со стороны глаз, головная боль локализуется в шее и затылке. Также – заложенность полости носа с больной стороны, выделения из носа, при хроническом воспалении – полипоз. Местные симптомы – локальная болезненность при пальпации стенок пазух. При риноскопии – гнойная дорожка в области естественного отверстия. При гайморите – припухлость щеки. При фронтите – отечность верхнего века, гиперемия конъюнктивы. Поколачивание передней стенки лобной пазухи – сравнивают болевые ощущения с больной и здоровой стороны. Нужно проводить риноскопию и рентгенографию. Два вида укладок: носолобная и носоподбородочная (рот открыт). Также можно сделать боковую рентгенографию. Диафаноскопия – просвечивание пазух. Широко используется кварцевый и другие виды световодов. Нет лучевой нагрузки в отличие от рентгена. Компьютерная томография: помогает визуализировать изменения костных стенок, наличие дополнительных теней, объемов в просвете пазухи (остеома). Ядерно-магнитный резонанс: в отличие от КТ – хорошо визуализируются мягкие ткани и СО. 15 Пункция пазух: Гайморова пазуха: после местной анестезии и анемизации. Лобная пазуха – можно использовать иглу для костномозговой пункции, или для переливания крови. Пунктируют передненижнюю стенку пазухи в области медиального угла глаза. Пазухи решетчатой кости – местная анестезия основания переднего конца средней носовой раковины, вводят иглу, проходят через все решетки, ощущается похрустывание. Клиновидная пазуха – вставляют носовое зеркало в полость носа. После местной анестезии и анемизации – отодвигают среднюю носовую раковину латерально (редрессация), чем достигается расширение носового хода, под контролем зрения или наощупь – иглу ведут в направлении по линии, соединяющей передненижнюю носовую ость и середину нижнего края средней носовой раковины. Угол к горизонтали = 45. Линия Цукеркандля. Лечение: консервативное, противовоспалительное, дегидратирующее, десенсибилизируюшее, физиолечение. При хроническом течении – консервативное, пункции. Если через 3-4 процедуры нет динамики, то планируется оперативное лечение. Хирургическое лечение. Наружный доступ, операция Калвела-Люка: после местной анестезии разрезают от 2 до 6 зуба по переходной складки, обнажают стенки гайморовой пазухи в области fossa canina, сбивается кортикальный слой, проходят в пазуху. Все лишнее удаляется, потом накладывают соустье с полостью носа, с нижним носовым ходом. Эндоназальный метод – делают дефект в нижнем носовом ходу. Лобная пазуха – наружный доступ: разрез по брови с переходом на корень носа, открывают пазуху, все лишнее удаляют и делают соустье с носом. Эндоназальный метод – сложный. Решетчатая кость: разрез ткани в области медиального угла орбиты и отслаивают ткани, обнажают медиальную стенку орбиты, вскрывают пазуху. Энжоназальный метод более сложный, но также используется, и на лобной пазухе. Клиновидная пазуха – под контролем зрения, вводят инструменты и вскрывают, опасность повреждения глаза. Доброкачественные и злокачественные образования верхних дыхательных путей и уха 08.11.03 Предраковые заболевания ЛОР-органов Новообразования верхних дыхательных путей составляют 3-4% опухолей всех локализаций, из них >50% опухоли гортани. Второе место – опухоли глотки и околоносовых пазух. Ухо – реже. Доброкачественные новообразования характеризуются высокой степенью дифференцировки, не инфильтрирующим ростом, не деструктирующим ростом, нет метастазов, не рецидивируют и не чувствительны к ионизирующему излучению. Самые частые из них: папилломы, гемангиомы и фибромы. Папиллома – опухоль, развивающаяся из плоского и переходного эпителия, она может быть, в зависимости от количества в строме соединительной ткани, мягкой или твердой. Наиболее часто располагается в гортани. Возникает в любом возрасте, чаще у детей 1,5-5 лет, у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. У мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Папиллома гортани у взрослых и детей характеризуется различным течением. У детей папилломы множественные, локализуются на голосовых связках, занимают большую их часть, суживают просвет гортани и вызывают затруднение дыхания. В первые 5 лет жизни ребенка – папилломы быстро растут. Часто рецидивируют, несмотря на лечение. Однако почти никогда не малигнизируют. К периоду полового созревания самопроизвольно исчезают. У взрослых папилломы гортани – единичные образования, располагаются на голосовых связках и медленно растут. Примерно в 1\4 наблюдений обнаруживаются твердые папилломы с пролиферативным погружным ростом, что ведет к ее малигнизации, перерождению в плоский рак. Расценивается как облигатный предрак. Первый симптом – нарушение голоса. Охриплость – постоянный характер и может перейти в афонию. Наблюдается затрудненное дыхание через гортань, потом развивается стеноз гортани. Диагноз устанавливается при ларингоскопии, у детей – прямой, у взрослых – не прямой. Выявляются опухоли с неровной мелкозернистой поверхностью на широком основании, бледно-розового или красного цвета. При твердой папилломе – белесоватый цвет. Напоминает по форме цветную капусту, ягоду малины, петушиный гребень. Размеры могут быть от одиночного узелка с маленькую горошину, но могут заполнять почти всю полость гортани. Лечение: 1) Удаление эндоларингеально при малых папилломах; 2) при больших – наружный доступ к гортани для удаления папилломы (тиреотомия или ларингофиссура). Для предотвращения рецидива смазывают препаратами, обладающими противоопухолевой активностью: 30% спиртовой раствор подофиллина, 0,5% мазь колхамина, 30-50% мазь проспидина (или аэрозоль), сок чистотела. Смазывают 16 через день, на курс лечения – 15-20 процедур. На оставшиеся маленькие папилломы воздействуют жидким азотом, ультразвуком или углекислым лазером. При часто рецидивирующих папилломах используют общую химиотерапию в виде в\м или в\в введения дипина, йодбензотефа, спиризидина, проспидина. Сочетают с назначением элеутерококка, витамина А, препаратов кальция и брома, новокаина в виде в\в вливаний. Клиническое выздоровление наступает в 60% случаев. Гемангиома – встречается капиллярная, кавернозная и лимфангиома. Чаще локализуются в носу, глотке, реже в гортани и ухе. Расположена на широком основании, особенно в глотке. В полости носа может находиться на медиальной стенке, при локализации на латеральной стенке имеет значительные размеры, обладает быстрым инфильтрирующим ростом, склонны к рецидивированию и первым симптомом заболевания является кровотечение. Лечение: если гемангиома имеет ограниченное распространение и растет экзофитно, то используют хирургический метод лечения – удаление опухоли с последующим криовоздействием, электрокоагуляцией, ультразвуковым или углекислым лазерным облучением на ее основание. Если гемангиома распространенная и трудна по анатомической локализации, то проводят склерозирующую терапию 70% этиловым спиртом или 10% раствором гидрохлорида хинина. Вводят в количестве от 0,2 мл до 2,0 мл интрамурально в зависимости от величины опухоли. Курс лечения состоит из 15-30 инъекций. При больших гемангиомах, исходящих из латеральной стенки полости носа, внутриносовое вмешательство не обеспечивает радикальность лечения, нужно прибегать к обширным вненосовым операциям после предварительной перевязки наружных сонных артерий. Фиброма – встречается в гортани и носоглотке, это небольшие единичные опухоли, размером от просяного зерна до горошины, расположены на свободном краю голосовой складки. Проявляются голосовыми нарушениями, вызывают кашель, затруднение дыхания. Удаляют ее эндоларингеальным доступом гортанными щипцами. Голос восстанавливается. Фиброма носоглотки – самая частая опухоль этой локализации. Ее также называют ангиофибромой или фибромой основания черепа. Встречается у мальчиков и юношей, расположена в своде носоглотки, часто проникает в полость носа через хоаны. Опухоль обладает экспансивным ростом, вследствие сдавления вызывает атрофию костных стенок и врастает в полость черепа. Быстро растет и нередко рецидивирует даже после кажущегося радикального удаления. Это позволяет отнести юношескую ангиофиброму к пограничным опухолям. Клинически – нарастает затруднение, а затем невозможность носового дыхания через одну половину носа, а со временем – через обе половины. Отмечается заложенность уха, рецидивирующие носовые кровотечения, головная боль. При задней риноскопии определяется опухолевидное образование багрово-синюшного цвета на широком основании. При пальпации – плотная и бугристая, нередко сопровождается кровотечением. Лечение: хирургическое. Операция сложная, возможно профузное кровотечение, опасное для жизни, поэтому перед удалением делают перевязку наружных сонных артерий. Удаляют при ринотомии по Денкеру или Муру, иногда внутриротовым подходом. Тимпаноюгулярная параганглиома – (хемотектома, яремная гломусная опухоль) характеризуется медленным, но деструктивным ростом, разрушая кость, врастает в барабанную полость и полость черепа. Склонна к рецидивированию. В начальной стадии проявляет себя ощущением заложенности уха и субъективным шумом в нем. При отоскопии обнаруживается розовая и выпяченная в сторону слухового прохода барабанная перепонка. Часто выявляется симптом Брауна – при обтурации наружного слухового прохода и повышении в нем давления с помощью воронки Зигле, начинает пульсировать барабанная перепонка. По мере увеличения опухоли и разрушения кости отмечается прогрессивное снижение слуха, тупая боль в ухе, кровотечение из уха, парез лицевого нерва, головокружение и симптомы поражения языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов. Лечение: в основном хирургическое. При небольших размерах ее можно удалить при эндоауральной тимпанотомии. Большая опухоль удаляется путем хирургического вмешательства по типу радикальной операции уха. При распространенной опухоли – после операции выполняют дистанционную гамма-терапию. Излечивается 71-91% при небольших опухолях. Злокачественные новообразования Гортань поражается в 67% случаев, глотка – 18%, нос и околоносовые пазухи в 14%, ухо – в 1% случаев. Злокачественные новообразования гортани чаще плоскоклеточный рак, очень редко базальноклеточный рак, саркома. У мужчин рак гортани – на 4 месте, у женщин – на одном из последних мест. Причины: предшествующие специфические и неспецифические воспаления гортани, оставляющие рубцовые изменения: папилломатоз, деструктивные пролиферативные процессы, относящиеся к 17 опухолевидным состояниям. Экзоканцерогены – воздействие продуктов переработки нефти, камнеугольная пыль, нитрозамины, инсектициды, никотин, алкоголь и др. Классификация: 1 стадия – опухоль занимает ограниченный участок одного этажа гортани (верхнего, среднего или нижнего). 2 стадия – опухоль располагается в пределах одного этажа, локализована на слизистой оболочке и подслизистом слое, не вызывает ограничения подвижности пораженного отдела гортани. 3 стадия – опухоль распространяется за пределы одного этажа, включая преднадгортанниковое пространство или вглубь него. При этой стадии – всегда ограничена подвижность соответствующей половины гортани. Имеются регионарные метастазы. 4 стадия – опухоль захватывает глотку, корень языка, щитовидную железу, трахею. Если имеются несмещаемые двусторонние регионарные или отдаленные метастазы, не зависимо от размеров первичной опухоли всегда диагностируется 4 стадия рака. Гортань, средний отдел: Т1 – одна или обе связки, подвижные, Т2 – прорастание в верхний или нижний отделы, Т3 – с фиксацией голосовых связок, Т4 – рост за пределы гортани, N1 – регионарные лимфатические узлы с той же стороны, меньше или равны 3 см, N2 – с двух сторон или с противоположной стороны меньше или равны 6 см, N3 – узлы больше 6 см. Гортань, верхний и нижний отделы: Т1 – опухоль ограничена одним отделом, связки подвижны, Т2 – рост в средний отдел, связки подвижны, Т3 – с фиксацией голосовых связок, Т4 – рост за пределы гортани, N1, N2, N3 – аналогично. Клиника: расположение опухоли на надгортаннике сопровождается жалобами на ощущение неудобства при глотании, чувство инородного тела в горле. Затем боль в горле, спонтанная и при глотании, иррадиирует в ухо. При эндофитном росте опухоли, особенно в области основания надгортанника, заметить опухолевый инфильтрат бывает трудно. Поэтому после анестезии производят ларингоскопию с оттягиванием надгортанника. Начальная стадия рака верхнего этажа гортани, складок преддверия, желудочков гортани – длительно не сопровождается субъективными ощущениями, кроме дисфонии и легких расстройств, изменения тембра голоса, его утомляемость. При ларингоскопии: утолщение одной складки преддверия и прикрыта инфильтрированной слизистой оболочкой желудочка гортани. Заподозрить рак позволят КТ. Рак верхнего этажа чаще и раньше метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Рак среднего этажа сопровождается сначала стойкими нарастающими расстройствами голоса, затем наступает афония. Важным диагностическим симптомом в начальной стадии заболевания является одностороннее поражение голосовых связок. Дифференциальный диагноз: с туберкулезом, сифилисом. Направляют в кожновенерологический диспансер, туберкулезный диспансер. При присоединении вторичной инфекции в запущенных случаях появляется неприятный запах от больного и интоксикация, аррозивные кровотечения, что является причиной смерти. Метастазы бывают в легкое, иногда средостение, плевру, печень, головной мозг. Лечение: лучевая терапия – при 1 и 2 стадиях, чаще начинают именно с нее. Используют дистанционную гамма-терапию, общая очаговая доза 60-70 Гр. Необходимо учитывать, что рак среднего этажа наиболее радиочувствителен, рак преддверия – менее, а рак нижнего этажа – радиорезистентен. Хирургическое лечение – существует большое количество операций. В начальной стадии – эндоларингеальное удаление опухоли, или удаление наружным доступом при тиреотомии или ларингофиссуре. Такая операция может называться хордэктомией, выполняется при 2 стадии рака среднего этажа. При подподязычной фаринготомии такая операция называется экстирпацией надгортанника и ее проводят при опухолевом поражении его не фиксированной части. Резекция гортани может быть горизонтальной, боковой, передней, передне-боковой, и выполняется при локализации опухоли в передних 2\3 голосовой складки, при распространении опухоли на переднюю комиссуру, при поражении обеих голосовых складок, при ограниченном раке нижнего этажа гортани, а также включают поражения верхнего этажа при интактности черпаловидных хрящей. Полное удаление гортани – ларингоэктомия или экстирпация гортани. Расширенная ларингоэктомия – при ней удаляется гортань вместе с подъязычной костью, корнем языка, с частью боковой стенки гортаноглотки. Последние две операции – инвалидизирующие, и с целью медико-социальной реабилитации обучают 18 звучному безгортанному голосу, в котором участвует пищевод, кардиальный отдел желудка, глотка, полость рта, язык и зубы. Комбинированный метод – при 3 стадии лечения, начинается с операции, а через 2-3 недели проводят лучевую терапию. При 3 стадии рака среднего этажа – в начале лучевая терапия, а затем операция, и через 2 месяца опять лучевая терапия. При запущенных стадиях используют химиотерапию 4-мя известными противоопухолевыми препаратами: фторбензотеф, метотрексат, блеомицин и проспидин. Разновидностью химиотерапии является гормонотерапия препаратами эстрогеновой группы – синэстрол в\м или п\к по 60-100 мг каждый день, суммарная доза – 2,5-3,4 тыс.мг. Отдаленные результаты: при 1 стадии – одна лучевая терапия приводит к клиническому излечению в 8090%. При 2 стадии после комбинированного лечения – 5-летняя выживаемость = 71-75%. При 3 стадии – после комбинированного лечения – 60-73%. В 4 стадии – 25-35%. Злокачественные и высоко злокачественные опухоли глотки Чаще в носоглотке – 53%, в ротоглотке 30%, в гортаноглотке 17%. Они подразделяются на дифференцированные радиорезистентные эпителиальные опухоли и дифференцированные радиорезистентные соединительно-тканные опухоли – разные виды сарком, за исключением ретикулосаркомы и лимфосаркомы, являющейся системной опухолью. Также дифференцированная радиорезистентная нейроэктодермальная опухоль – меланобластома. К высоко злокачественным относятся низкодифференцированная радиочувствительная тонзиллярная опухоль – ретикулосаркома и лифмоэпителиома. У мужчин чаще, чем у женщин, наблюдается во второй половине жизни. Ранними симптомами в носоглотке являются затруднение носового дыхания, головная боль, шум в ушах, снижение слуха и патологические выделения из носа. В носоглотке – изменение тембра голоса, закрытая гнусавость. В ротоглотке – ощущение инородного тела, боль при глотании, иррадиирующая в ухо. При прорастании опухоли в жеватльные мышцы, корень языка, наблюдается затруднение жевания. В гортаноглотке – ранние признаки: чувство неудобства при глотании и боль в горле, затем охриплость голоса и затрудение в глотании. Тонзиллярная патология 22.11.03 Заболевания миндалин ведут за собой ревматизм, полиартрит, нефрит, заболевания кожи. Ангина встречается как самостоятельное заболевание и может сочетаться с патологией других органов. Различают небные миндалины (гланды), глоточную миндалину (аденоидные вегетации), язычную миндалину (перед надгортанником), трубные миндалины (в устье Евстахиев труб). В 1884 г. Вальдебер назвал их скоплением лимфоидной ткани в виде кольца. В России – Пирогов. Лимфоидная ткань от глоточной миндалины переходит к трубным, к небной миндалинам, затем спускается вниз – язычная миндалина, затем можно лимфоидную ткань найти в преддверии гортани. Наблюдается стадийность распространения инфекции сверху вниз. Ашоф – объединяет эти миндалины и другие скопления лимфоидной ткани в систему тонзиллярных органов. Он различал истинную лимфатическую ткань и лимфоидную ткань (диффузные скопления лимфатических элементов). В эмбриогенезе формируется уже лимфоидная ткань. Закладка миндалин – в области основания черепа, рядом с закладкой сердца. Постнатально – ряд изменений с возрастными особенностями. У новорожденных выявляется разрастание фолликулов. После половозрелости – обеднение лимфоидной ткани. Возрастная инволюция – снижение объема, числа фолликулов, вплоть до исчезновения. Иногда – замещение соединительной тканью. Анатомия: на внутренней поверхности, обращенной в глотку, есть много (12-20) тонзиллярных ямочек, переходящих в лакуны, крипты, которые имеют извилистый ход. Наружная поверхность миндалин, которая обращена к боковым поверхностям шеи, покрыта плотной соединительно-тканной капсулой, отделяющей миндалину от рыхлой клетчатки и от мышц глотки. Нижний полюс свисает над корнем языка. Над верхним полюсом – часто имеется углубление, туда может внедриться верхний полюс или добавочная долька миндалины. Часть передней поверхности обычно покрыта треугольной складкой (ее образовывают передние дужки). Есть еще задние дужки. Между передними и задними – паратонзиллярное пространство. Снаружи – мышцы – рыхлая клетчатка – капсула миндалин – миндалины. Небные миндалины имею капсулу, строму, паренхиму и эпителиальный покров. Капсула покрывает только наружную часть. Строма представляет собой тяжи, трабекулы, можно увидеть разные слизистосерозные железы, участки мышечной ткани. Структура – глубокие складки слизистой оболочки с заложенной в ней лимфатической тканью. Поверхности складок, обращенных друг к другу, формируют полость лакуны. Паренхима – рыхлая аденоидная или ретикулярная ткань, состоит из ретикулярных клеток и волокон. В их петлях заложены лимфоциты, их скопление – фолликулы. 19 Доказана роль миндалин в кроветворении: митозы, амитотическое деление клеток. Макрофаги расположены преимущественно вблизи фолликулов и они рассматриваются как утратившие жизненные свойства клеточные элементы. Другие миндалины тоже имеют такую поверхность. Язычная миндалина – у нее нет выраженной плотной капсулы, также – у трубных миндалин. Кровоснабжение – за счет ветвей наружной сонной артерии. Венозный отток – вены вливаются в лицевую и яремную вены. Сеть вен носоглотки непосредственно связана с венозной сетью черепа, отток может осуществляться и во внутреннюю яремную вену. Миндалины выполняют защитную функцию, барьерную, регулирую деятельность кровеносной системы. Участвует в образовании противовирусного и противобактериального иммунитета. Небные миндалины связаны с внутренними органами: тонзилло-кардиальный рефлекс – при раздражении миндалин изменяется ЭКГ. Ткань миндалин, в состоянии хронического воспаления, может вызывать антигенные реакции, они близки к антигенам клапанов сердца. Когда иммунный ответ действует на небные миндалины, то он действует и на сердце: эндокардит. Может быть инсеминация крови и она забрасывается в печень, почки: тонзиллогенный сепсис. Тонзиллит – инфекционное заболевание, причина – бета-гемолитический стрептококк группы А, также стафилококки, вирусы, грибы. Для возникновения тонзиллита нужно снижение реактивности организма (интоксикация, местное переохлаждение). Аденоидит – поражение глоточной миндалины. Классификация: (Солдатов) острый и хронический тонзиллиты. Острые ангины: 1) первичные – воспалительные заболевания, клиника характеризуется ведущим поражением миндалин. Бывает катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая; 2) вторичная – другая патология является первичной, а миндалины вовлекаются вторично. Две группы: при инфекционных заболеваниях (дивтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф) и при заболеваниях системы крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, лейкоз). Хронические ангины: 1) неспецифические: 2 фазы – компенсация и декомпенсация, 2) специфические, связанные с туберкулезом, склеромой, сифилисом. Острый тонзиллит (ангина) – инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде воспаления одного или нескольких компонентов лимфатического глоточного кольца (чаще – небные миндалины). Катаральная ангина: характеризуется преимущественным поверхностным поражением миндалин. При осмотре: гиперемия резко выражена, отечность миндалин. Общая слабость, головная боль, боль при глотании, боли в суставах, незначительное повышение температуры, могут быть ознобы. Длится 1-2 дня. Может самостоятельно пройти или переходить в лакунарную или фолликулярную ангину. Лакунарная ангина: есть фибринозный экссудат, скапливающийся в лакунах. На отечных покрасневших миндалинах видны налеты в устьях лакун. Иногда они сливаются и получается единый налет. Никогда не выходит (налет) за пределы миндалин. Легко снимается шпателем, чего нет при дифтерии – налет выходит за пределы миндалин и оставляет кровоточащую поверхность. Фолликулярная ангина: поражение паренхимы миндалин. При фарингоскопии на фоне гиперемии и отека видны беловато-желтоватые, величиной с просяное зерно точки, которые представляют собой нагноившиеся фолликулы (напоминает звездное небо). По сравнению с катаральной ангиной эти две последние ангины сопровождает повышение температуры тела, интоксикация более выражена, головная боль, боль в глотке, суставах, мышцах, жалобы на боли в сердце. При пальпации – увеличенные регионарные лимфатические узлы (околочелюстные, глоточные). В общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Со стороны почек – может быть выявлены эритроциты и белок в моче. Эти две ангины между собой не имеют резких разграничений, являются проявлением одного и того же процесса, различаются по распространению. Могут быть изменения в глоточной, язычной миндалинах. Иногда воспаляется лимфатическая ткань на задней стенке глотки: гиперемия, инфильтрация, отек лимфоидных элементов. Воспаление глоточной миндалины: боль в глотке, глубинных отделов носа, затруднение дыхания через нос. Воспаление язычной миндалины: боль при глотании и движении языка. Может быть флегмона дна полости рта и подъязычного пространства. Язвенно-пленчатая ангина: вызывается симбиозом веретенообразных палочек и спирохет. На поверхности миндалин – не плотные, легко снимающиеся сероватые налеты. Под ними язвы (похоже на дифтерию). Могут выходить за пределы миндалин на дужки, небо, десны. Значительно повышается температура тела, боли при глотании, жевании, неприятный запах, резко увеличены лимфатические узлы. Бактериологическое исследование выявляет спирохеты Винсента и фузобактерии. Хронический тонзиллит 06.12.03 20 Хронический тонзиллит – инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин – альтерация, экссудация, пролиферация. Формирование хронического тонзиллита происходит в результате длительного взаимодействия бактериального агента и макроорганизма. Длительный контакт флоры и снижение иммунной реактивности ведут к образованию комплекса антиген-антитело. Он обладает высокой активностью и вызывает образование аутоантител, которые фиксируются на клетках и повреждают их. Могут быть пороки сердца, эндокардиты, нефриты. Небные миндалины постоянно сенсибилизируют организм. Токсическое действие микроорганизмов ведет к угнетению активности окислительно-восстановительных процессов в миндалинах. Это вызывает гипоксию и морфологические изменения в них: десквамация или ороговение эпителия лакун (хронический лакунарный или лакунарно-паренхиматозный тонзиллит), образование воспалительных инфильтратов в паренхиме, усиление роста соединительной ткани. Важное значение имеет деформация и облитерация лимфатических сосудов – миндалины окончательно теряют свою функцию. Вовлекается и нервный аппарат миндалин (тонзилло-кардиальный рефлекс). Могут быть невриномы окончаний. Изменение рецепторов ведет к извращению нервной реакции, патологическая импульсация действует на другие органы. Клиника: 1. гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек, 2. рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками, 3. разрыхленные или рубцово-уплотненные миндалины, 4. казеозно-гнойные пробки или жидкий гной вокруг миндалин, 5. регионарный лимфаденит (околочелюстные и зачелюстные лимфатические узлы). Для диагноза достаточно 2 и больше признака. Две клинические формы (по Солдатову): компенсированная и декомпенсированная. При первой – только местные признаки. При второй – местные признаки + заболевания органов и систем, или частые рецидивы ангин, паратонзиллярные абсцессы, вегето-дистония, эндокардиты, нефриты, поражение суставов. Диагностика: фарингоскопия, посев содержимого лакун, мазки-отпечатки лакун. Будет много патогенной флоры, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, появление дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение их числа. В анализе крови: дисбаланс в иммунном статусе: перераспределение Т- и Влимфоцитов, субпопуляций, наличие циркулирующих иммунных комплексов. Дифференциальный диагноз: проводят ЭКГ, ФоноКГ, исследование крови, систем гомеостаза, факторов неспецифической реактивности. Заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом, называются мегатонзиллярными: системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермит, псориаз, экзема, заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз). Могут быть тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит. Связь с другими ЛОР-органами: вазомоторные риниты, шум в ушах. Лечение: начинают с санации полости рта и устранения других очагов инфекции (кариес). Консервативная терапия: 1. повышение естественной резистентности: режим дня, рациональное питание, витамины, 2. гипосенсибилизирующая терапия: антигистаминные, глюкокортикоиды, вакцины, малые дозы аллергенов, 3. средства иммунной коррекции: Т-активин, тималин, 4. местное воздействие: промывание лакун миндалин антисептиками, паратонзиллярные инъекции. Полухирургическое лечение: гальванокаустика миндалин, диатермокоагуляция – лакуны соединяют между собой (сейчас не используется). Криовоздействие на миндалины – возникает ярко выраженный рубцовый стеноз лакун, устья рубцуются. УЗ-рассечение лакун – могут быть осложнения в виде перфорации сонной артерии. Хирургическое лечение: тонзиллотомия и тонзиллэктомия. Показаниями являются: частые рецидивы ангин, интоксикация, паратонзяллярный абсцесс (абсолютное показание). Методика: местная анестезия в 3 точки (верхний, средний и нижний полюса ангин, проецирующиеся на дужки). Миндалину берут на зажим, выводят из ниши и распатором вылущивают ее из ниши. После отсепаровки верхнего полюса и тела – остается нижний полюс, там сосуды входят в миндалину. Нужно хорошо отсепаровать, затем миндалина отсекается петлей. Осложнения – кровотечение из ниши миндалин, сосудов нижнего полюса. Может закончиться летально. Нужно подготовить больного к операции – все анализы на гемостаз. Анестезию сначала делать на одной стороне, потом на другой, не вместе, иначе может остановиться сердце. У детей иногда делают под общим наркозом. Осложнения могут быть воспалительного характера (флегмона шеи). После операции – в постель в полусидячем положении. Если возникло кровотечение, то кладут марлевый тампон в нишу миндалин и сшивают края дужек примерно на 1 сутки. Иногда на сосуды накладывают зажим. 21 Профилактика: общегигиенические мероприятия, санация, закаливания, рациональное питание, гигиена в быту, на работе, устранение бактериальной инфекции, санпросветработа, стоматологическая служба. Диспансерное наблюдение – все больные с хроническим тонзиллитом – 1 раз в 3 месяца. Если 3-5 лет нет ангин, то снимают с учета. Если миндалины удаляют, то снимают с учета через 6 месяцев. Гипертрофия небных миндалин – патологическое состояние, чаще у детей, может сочетаться с хроническим воспалением, но чаще возникает у детей с ослабленным иммунитетом, частыми ОРЗ. Три степени увеличения ткани небных миндалин: 1 степень – занимают 1\3 расстояния от срединной линии зева до небной дужки, 2 степень – занимают 2\3 этого расстояния, 3 степень – миндалины соприкасаются друг с другом. Симптомы – нарушение дыхания и глотания. Во сне они могут заваливаться в глотку, раздражать гортань – появляется кашель, остановка дыхания. Нужна операция. Делают тонзиллотомию – петлей или гильотинным ножом отсекают часть миндалин. Это амбулаторная процедура. 2-3 дня после этого соблюдают диету полужидкой пищей, домашний режим. Воспаление глоточной миндалины (аденоид) – три степени увеличения: 1) аденоид прикрывает верхнюю треть сошника, 2) прикрывает 2\3 сошника, 3) прикрывает весь сошник. Нужно различать просто увеличение, гипертрофию и воспаление. Может быть их сочетание. Могут возникать отиты, затрудняться носовое дыхание, бронхиты, пневмонии. Действие на развитие лица – вытянутое, верхняя челюсть удлинена, рот не закрывается, зубы беспорядочные, часто – куриная грудь. Нужна операция – аденотомия. Гортань 20.12.03 Гортань – часть верхних дыхательных путей. Скелетотопия: уровень С5-С6, у детей С3-С4, у стариков до С7 опускается, так как ослабевает мышечный и связочный аппарат. Основу гортани составляют хрящи: 3 непарных (щитовидный, перстневидный, надгортанник) и 3 парных (черпаловидные, рожковидные, клиновидные). У мужчин есть кадык или адамово яблоко. У детей и у женщин нет. В гортани есть 2 парных сустава: перстнещитовидный и перстнечерпаловидный, они укреплены связками (истинные суставы). Также есть и другие связки, более развитые – щитоподъязычная мембрана (подвешивает гортань к подъязычной кости), перстнетрахеальная связка (соединяет гортань с трахеей). Надгортанник укреплен щито- и подъязычно-надгортанной связками, есть и срединная язычно-надгортанная складка – соединяет надгортанник и корень языка, углубления по краям называются валекулы. Перстневидный хрящ – фундамент гортани. На его пластинках – черпаловидные хрящи, имеют два отростка: голосовой и мышечный. Благодаря скольжению и вращению хрящей появляется возможность расширения и сужения голосовой щели. Перстнечерпаловидный сустав имеет суставную сумку, синовиальную оболочку, часто воспаляется (при полиартритах). Перстнещитовидный сустав – происходит сближение и расхождение передних отделов перстневидного и щитовидного хрящей – натяжение и расслабление голосовых связок. Мышцы гортани: внутренние и наружные. Последние поднимают и опускают гортань. К ним относятся: грудино-щитовидная, грудино-подъязычная, щитоподъязычная, лопаточно-подъязычная, шилоподъязычная и двубрюшная мышцы. Внутренние мышцы двигают голосовую щель. По Грачевой выделяют 5 групп мышц: 1. основной суживатель голосовой щели – перстнещитовидная мышца, 2. основной расширитель голосовой щели – задняя перстнечерпаловидная мышца, 3. мышцы-помощники – поперечная черпаловидная, косая черпаловидная, латеральная перстнечерпаловидная мышца, 4. мышцы, управляющие голосовыми складками – голосовая мышца, щиточерпаловидная, перстнещитовидная, 5. мышцы, обеспечивающие подвижность надгортанника – изменяют ширину входа в гортань: черпалонадгортанная, косая черпаловидная, щитонадгортанная мышцы. Полость гортани в разрезе напоминает песочные часы. Верхний отдел называется вестибулярным отделом или преддверие гортани. Нижний отдел называется подскладочный отдел гортани. Средний отдел (голосовой) составляет голосовая щель. Слизистая оболочка – многорядный мерцательный эпителий. Голосовые складки, язычная поверхность надгортанника и межчерпаловидная область покрыты многослойным плоским эпителием. 22 Наиболее узкий отдел – средний этаж. Образован голосовыми складками, между ними голосовая щель. Складки вытянуты в переднезаднем направлении от передней спайки к голосовым отросткам черпаловидных хрящей. В основе – голосовые мышцы. Имеются пучки сухожильных и эластических волокон. Длина голосовых складок у мужчин от 18 до 25 мм, у женщин от 14 до 21 мм. Над голосовыми складками есть ложные складки – между ними и голосовыми складками находятся гортанные желудочки, которые содержат скопление лимфоидной ткани. Они могут быть большими у детей и достигать верхнего края щитовидного хряща. У детей могут служить источником воспаления, а у взрослых часто вовлекаются в опухолевый процесс. Кровоснабжение гортани: верхняя гортанная артерия – ветвь верхней щитовидной артерии; нижняя гортанная артерия – ветвь нижней щитовидной артерии. Имеются соответствующие вены, впадающие во внутреннюю яремную вену. Лимфатическая система: 2 отдела, которые разделены голосовыми складками. Верхний отдел более развит, отток лимфы идет в шейные лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены. Из нижнего отдела – в узлы перед перстнещитовидной связкой и в претрахеальные лимфатические узлы. Иннервация: симпатические нервы – от верхнего шейного и звездчатого узлов симпатического ствола. Парасимпатические нервы – n.vagus. От верхнего узла идет верхний гортанный нерв, делится на 2 ветки: внутреннюю (иннервирует слизистую оболочку полости гортани) и наружную (иннервирует перстнещитовидную мышцу). Остальные мышцы иннервирует нижний гортанный нерв – дистальная часть возвратного нерва, который отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты слева, а справа – на уровне подключичной артерии. Огибает эти образования и поднимается вверх. В гортани различают 3 рефлексогенных зоны: 1) гортанная поверхность надгортанника и края черпалонадгортанных складок, 2) передняя поверхность черпаловидных хрящей и пространство между из голосовыми отростками, 3) нижний этаж гортани (внутренняя поверхность перстневидного хряща). Первая и вторая зоны обеспечивают дыхательную и защитную функции гортани. Третья зона – фонацию. Функции гортани: голосообразование, дыхательная, речевая, защитная. При приеме пищи надгортанник закрывает гортань и пищевой комок проскальзывает в пищевод – защитная функция. Дыхательная функция: проведение воздуха по дыхательным путям, регуляция акта дыхания. Гортань является клапаном/вентилем, работа которого регулирует объем воздушной смеси. При спокойном дыхании щель расширяется при вдохе и сужается при выдохе. При глубоком вдохе щель сильно расширена, при задержке воздуха – максимально сжата. Дыхательный центр находится в продолговатом мозге, связан с ядрами блуждающего нерва, который обеспечивает чувствительную и двигательную иннервацию гортани. Воздух, раздражая рецепторы, вызывает обратную импульсацию, таким образом осуществляется взаимообмен нервных импульсов и взаимовлияние. Человеком осознанно не воспринимается, хотя он может осмысленно задерживать и форсировать дыхание. Важный защитный механизм – рефлекторный кашель, то есть звучный толчкообразный выдох, который позволяет эвакуировать из гортани разные инородные тела (твердые частицы, газ). Рефлекторная дуга оканчивается в кашлевом центре, который находится рядом с дыхательным центром. Фонаторная/голосовая функция: связана с дыхательной и речевой функциями. Голос образуется во время выдоха при смыкании голосовой щели. Участвую диафрагма, легкие, бронхи, вообще дыхательные пути, в том числе и надставная трубка – нос, околоносовые пазухи, глотка. При выдохе голосовые складки колеблются, меняется их длина и форма. Колебания – в поперечном направлении, в переднезаднем направлении и в вертикальном. Наиболее значимы колебания в поперечном направлении. Звук еще не имеет индивидуальной окраски. Тембр, высота голоса – их привносят резонаторы (воздухоносные полости). Голосообразование и болезни голоса изучается фонеатрией. Задачи фонеатра – лечение и диспансеризация лиц, у которых голос является рабочим инструментом – певцы, актеры, лекторы, преподаватели, учителя). Певческий голос – более широкий диапазон (2 октавы и больше) по сравнению с разговорным (не больше 1 октавы, то есть 4-6 тонов). Различают грудной звук (регистр) и фальцет. В образовании звука важная роль принадлежит поперечному колебанию голосовых складок – при грудном регистре. При фальцетном регистре голосовые складки расслаблены и колеблются только края, щель не полностью закрыта. Высота зависит от частоты колебаний, зависит от длины, ширины, упругости, натяжения. Сила голоса зависит от величины воздушного давления в голосовой полости. Тембр голоса появляется благодаря сопутствующим основному тону призвукам (обертоны), возникающим в голосовой щели при колебании голосовых складок, но в основном – при прохождении звука через полость носа и околоносовые пазухи. Выделяют резонаторы постоянного типа – твердое небо; подвижные резонаторы – изменяют тембр голоса в процессе речи или пения, выражения эмоций. Тембр – врожденное качество. При тренировке можно улучшить или изменить его. Классические певческие голоса различаются по высоте: 23 Мужские Женские Бас Контральто Баритон Меццасопрано Тенор Сопрано В них еще выделяют подвиды. Определенно значение имеет длина и ширина голосовых складок. При басе – длина 24-25 мм, ширина 3-4 мм, при сопрано длина 14-19 мм, ширина 1,5-2 мм. Размеры видят при непрямой ларингоскопии. Бас – самый низкий мужской голос, от фа большой октавы до фа первой октавы. Выделяют низкий, или центральный бас и высокий, или певучий бас. Низкий бас – густой, мощный (партия Колчака из оперы «Князь Игорь»). Высокий бас – более подвижный, яркий центральный участок диапазона (партия Сусанина из оперы «Жизнь за царя»; певец Шаляпин). Баритон – среднее положение. Делится на драматический и лирический. Драматический имеет наиболее звучные низкие тоны (Тито Руф). Лирический – более мягкий тембр, верхние ноты звучнее низких (партия Онегина из оперы «Евгений Онегин», партия Роберта в «Иоланте»; певец Пономаренко). Тенор – самый высокий мужской голос. Бывает драматический и лирический. Драматический – горячий, яркий тембр, сильный звук (партия Германа в «Пиковой даме», Садко в опере «Садко»; певцы Энрико Корузо, Атлантов). Лирический – более мягкий, легкая подвижность, на верхних нотах использует фальцет (партия Ленского в опере «Евгений Онегин»; певцы Собинов, Ляпишев, Козловский). Контральто – самый низкий из женских голосов. На нижних нотах напоминает мужской голос (Абухова). Меццасопрано – промежуточное положение. Мягкие, глубокие низкие ноты (партия Кармен из оперы «Кармен»; певицы Максакова, Архипова, Богачева). Сопрано – самый высокий из женских голосов. Делится на драматическое, лирическое и колоратурное. Драматическое – мощный звук на всем диапазоне (Милашкина). Лирическое – более мягкий, но по силе уступает (Нежданова, Руденко). Колоратурное – более подвижный голос, со свободными верхними нотами (Б. Руденко). Детский певческий голос – низкий (альт) и высокий (дискант). До 7 лет – фальцет. К 13 годам – грудной регистр. В 14-16 лет – ломка голоса. Кастрация сохраняет детский певческий голос. Ларингит, ларинготрахеит 27.12.03 Воспалительные заболевания гортани делятся на острые и хронические. Острый ларингит – катаральное воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя и внутренних мышц. Основная причина – ОРВИ, поражение эпителия. Бактериальная флора (сапрофитная) присоединяется на последующих этапах, если защитные силы организма не справляются с вирусной инфекцией. Экзогенные факторы – температурные, перенапряжение голоса, пыль, газ. Клиника: внезапное начало, температура редко повышается (37,0-37,2). Жалобы на сухость и жжение в гортани, сухой кашель, болезненность при глотании, голос сиплый (хриплый), теряет звучность. Сухой кашель постепенно переходит в кашель с отделением мокроты (слизистой, затем слизисто-гнойной). При ларингоскопии: полыхающая слизистая гортани, голосовые складки сливаются с окружающим фоном, видны мелкоточечные кровоизлияния. Иногда вместо голоса – шипение. Вовлекаются и внутренние мышцы – фонаторная функция страдает под действием вирусов и воспаления. Лечение: амбулаторное. Иногда – освобождают от работы (учителя, преподаватели). Физиотерапия: щелочно-масляные ингаляции, с фурацилином, электрофорез хлорида кальция с димедролом, с калием йодидом, фонофорез используют реже. Инстилляции (вливания в гортань) смеси: масло (облепиховое, шиповника), раствор антибиотика (стрептомицин), адреналин, гидрокортизон. Если нет улучшения – назначают антибиотики, в начале – биопарокс (местно), затем системные препараты – рулид. Для уменьшения кашля – средства, подавляющие кашлевой рефлекс, разжижающие мокроту. Сроки лечения – 510 дней. Гортанная ангина – так как в гортани есть скопления лимфоидной ткани, особенно у детей в желудочках, то они часто подвергаются воспалению. Больные отмечают, что болезнь «спускается» из носа, глотки. Клиника: затруднение дыхания, общее состояние нарушено, температура до 39,0 и больше, возникает сильная боль при глотании, осиплость голоса. Диспноэ сначала незначительное, потом нарастает. При осмотре – увеличение регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, под кивательной мышцей), пальпация гортани – пастозность, болезненность. Осмотр гортани – гиперемия, инфильтрация вестибулярного отдела, слизистой оболочки надгортанника, черпало-надгортанных складок, иногда слизистая оболочка выбухает в просвет гортани. У некоторых – спонтанный прорыв гноя через слизистую оболочку в просвет гортани. Создается препятствие для прохождения воздуха. При нарастании стеноза – нужна трахеостомия. 24 Лечение: антибиотики системного действия в\в. Десенсибилизирующая, дегидратационная терапия (40% глюкоза, хлорид кальция). Можно сделать «внутривенную трахеостомию» - вводят глюкокортикоиды: 60-90 мг преднизолона (только на стадии инфильтрации и отека, при гное уже не помогает). Заболевание обычно заканчивается к 6-8 дню. Прогноз хуже при диффузном гнойном воспалении подслизистого слоя, мышц, тогда развивается флегмонозный ларингит. Флегмонозный ларингит – причина: вирусы, бактериальная флора, ожоги, травма, следствие паратонзиллита, абсцесса корня языка, дифтерия. Клиника: характеризуется острым началом, общей слабостью, боли в глотке, гортани, повышенная температура тела, отек и инфильтрация, абсцедирование слизистой оболочки вестибулярного отдела. Осмотр – надгортанник изменяет форму, становится как пельмень. Лечение: антибиотики системного действия, дегидратация, десенсибилизация, глюкокортикоиды. В 95% хирургическое лечение, с помощью так называемого гортанного ножа Тобальта вскрывают зоны инфильтрации, чтоб уменьшить натяжение слизистой оболочки. Иногда делают трахеостомию. Основное осложнение – распространение воспаления на надхрящницу, хрящ – перихондрит, гнойное воспаление хрящей. Может быть локальный и разлитой. Гной отслаивает надхрящницу, нарушается питание, секвестрация хряща, остаются отдельные фрагменты. К симптомам добавляется другой внешний вид больного: шея раздута, кожа гиперемирована, видна инфильтрация, флюктуация, иногда может быть прорыв гноя – локальная форма флегмоны шеи. Чаще затеки спускаются вдоль трахеи, вдоль пищевода (задний медиастенит). Нужна трахеостомия. Острый ларинготрахеит – заболевание характерно для детей и подростков. Причина – ОРВИ. Термины: подскладочный ларингит или ложный круп, острый ларинготрахеит, обтурирующий/стенозирующий ларинготрахеобронхит. Двойная природа – клиника самой вирусной инфекции и осложнения респираторной вирусной инфекции, которая вызывается вторичной бактериальной флорой. Чаще причиной является грипп (60%), парагрипп (20%), аденовирусная инфекция. Большое значение имеет состояние пациента – экссудативно-катаральный диатез, недоношенность, отягощенный акушерский анамнез. Патогенез: сужение просвета из-за отека и инфильтрации слизистой оболочки, спазм мышц гортани и трахеи. Основной компонент – гиперсекреция желез слизистой оболочки трахеи и бронхов, скопление слизисто-гнойного отделяемого. Прохождение воздуха через суженное пространство вызывает кашель лающего характера. Дисфония, диспноэ – лающий кашель + стенотическое дыхание. Это ургентное заболевание, возникает чаще ночью (царство vagus). Вдох удлинен, пауза между вдохом и выдохом как бы исчезает. Дыхание приобретает пилящий характер – неглубоко вдыхает, нет пауз. При осмотре – слизистая оболочка умеренно гиперемирована, в просвете вязкое слизисто-гнойное отделяемое, могут быть корки. Голосовая щель: в подскладочном отделе набухшие валики ярко-багрового цвета, значительно суживают просвет гортани. Дифференциальный диагноз: дифтерия, инородное тело, стеноз гортани при другой патологии (скарлатина, корь, ветряная оспа), папилломатоз гортани, уремический стеноз, заглоточный абсцесс. При дифтерии – затрагивает дыхание, изменение голоса – афония, кашель, дыхание развивается постепенно, на фоне нарастающего нарушения голоса. Это связано с тем, что стеноз не из-за отека, а из-за фибринозных пленок. Классификация: I. вид острой респираторной вирусной инфекции: 1. грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, 2. ОРВИ, если не четко указана форма инфекции, II. форма и клинический вариант: первичный, рецидивирующий 1. внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ, 2. внезапное начало на фоне ОРВИ, 3. постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ, III. течение: непрерывное и волнообразное, IV. стадии стеноза: компенсация, неполная компенсация, декомпенсация, терминальная. Пример диагноза: ОРВИ. Первичный острый ларинготрахеит, первый вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии неполной компенсации. Этапы лечения: - лечение острого ларинготрахеита в стадии компенсации и неполной компенсации, - интенсивная терапия больного острым ларинготрахеитом со стенозом гортани в стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации – лечение ингаляциями под тентом, - интенсивная терапия больного острым ларинготрахеитом и стенозом гортани в стадии декомпенсации – продленная интубация трахеи и трахеостомия, - реабилитация детей после продленной интубации и трахеостомии. Используют противовирусные препараты – интерферон, противовирусный гамма-глобулин, при 2 форме – антибиотики с профилактической целью, 3 форма – антибиотики обязательно. 25 Неполная компенсация – в\в 20% глюкозу 20 мл, хлорид кальция из расчета 1 мл на 1 год жизни. Аскорбиновая кислота 5% - 1 мл на 1 год жизни. Эуфиллин 2,4% - 0,2 мл на кг массы тела. Преднизолон 2-3 мг на кг массы тела. Антигистаминные препараты. Отвлекающие процедуры – горячие ножные ванны, горчичники, ингаляции. Неполная компенсация – под тент, кислород, лекарственные препараты. Восстановление кислотно-щелочного равновесия, борьба с отеком тканей и сосудистыми расстройствами. Выделяют 2 этапа интенсивной терапии больных с острым ларинготрахеитом при декомпенсированной форме стеноза: 1 – продленная интубация, 2 – трахеостомия. Хронический ларингит – 9%. Этиопатогенез: острый ларингит, голосовые нагрузки, курение, алкоголь, профессиональные вредности: химическое производство, анестезиологи; аллергические факторы, патология ЖКТ, ССС, хронические заболевания легких. Клиника: осиплость голоса, постоянное першение, кашель, стенозированное дыхание. Основной симптом – дисфония. Осмотр – непрямая и прямая ларингоскопия, микроларингоскопия. Дифференциальный диагноз: опухоль, склерома, туберкулез, сифилис. Выделяют 3 формы хронического ларингита: катаральный, гипертрофический, атрофический. Катаральный – легкая гиперемия, утолщение слизистой оболочки, складки смыкаются неполностью, может быть наложения слизи. Гипертрофический – гиперплазия эпителиального покрова по типу ороговения и без ороговения поверхностных слоев. Может быть пахидермия (гиперплазия поверхностного эпителия, пролиферация, огрубение соединительной ткани), лейкоплакия (плоская сосочковая гиперплазия с увеличением числа слоев), кератоз. Эти состояния считаются предраком. Хронический гипертрофический ларингит может быть диффузным и ограниченным. Осиплость голоса, афония может быть при пахидермии, особенно в межчерпаловидной области, голосовые складки смыкаются не полностью. Диффузное распространение – утолщение слизистой оболочки с обеих сторон, может закрывать голосовые складки. Высоский пел за счет фонирования складок преддверия. Ограниченная форма – локализованность процесса в определенных отделах. Иногда – утолщение голосовых складок, симметрично – на границе передней трети и средней – валики, узелки певцов или узелки крикунов. Гипертрофия – по типу отека Рейнеке-Гайта в области передних 2/3 – студнеобразные полипы, при фонации они колеблются. Атрофический - слизистая оболочка гортани истончена и становится сухой, тусклой, могут быть корки. Жалобы: сухость, першение, ощущение инородного тела, трудно отделяемая мокрота. Голос меняется в течение суток: утром осиплый, потом корки отходят и к вечеру голос улучшается. Лечение: здоровый образ жизни, снижение голосовой нагрузки, лечение сопутствующей патологии. Физиотерапия: ингаляции щелочно-масляными, масляными растворами). Инстилляции с разными лекарствами. Можно использовать ферменты, чтоб лучше отходили корки. При атрофическом варианте – масляные ингаляции. Диспансеризация. Интубация и трахеостомия – интубация используется широко. Под контролем реаниматолога. Используют термопластические трубки. При неэффективности – трахеостомия. Операция ургентного характера. Показания - непроходимость дыхательных путей, аспирация, острая дыхательная недостаточность, особенно при переломе позвонков в шейном отделе, когда нарушается иннервация мышц. Трахеостомия бывает верхней, средней и нижней. Чаще используется верхняя; средняя – реже, так как связана с перевязкой и рассечение перешейка щитовидной железы (массивное кровотечение). Можно рассечь между 2 и 3 кольцами трахеи поперек или продольно. Клиника: общие и локальные симптомы. Жалобы: головная боль (лобно-височная область, пазуха + височная область, корень носа+боли в глазных яблоках, у детей устают глаза). При острых процессах – гиперемия конъюнктивы. Если хронический характер – изменения со стороны глаза (неврит зрительного нерва) при этмоидите. При сфеноидите – более выраженная симптоматика со стороны глаз, головная боль локализуется в шее и затылке. Также – заложенность полости носа с больной стороны, выделения из носа, при хроническом воспалении – полипоз. Местные симптомы – локальная болезненность при пальпации стенок пазух. При риноскопии – гнойная дорожка в области естественного отверстия. При гайморите – припухлость щеки. При фронтите – отечность верхнего века, гиперемия конъюнктивы. Поколачивание передней стенки лобной пазухи – сравнивают болевые ощущения с больной и здоровой стороны. Нужно проводить риноскопию и рентгенографию. Два вида укладок: носолобная и носоподбородочная (рот открыт). Также можно сделать боковую рентгенографию. 26 Диафаноскопия – просвечивание пазух. Широко используется кварцевый и другие виды световодов. Нет лучевой нагрузки в отличие от рентгена. Компьютерная томография: помогает визуализировать изменения костных стенок, наличие дополнительных теней, объемов в просвете пазухи (остеома). Ядерно-магнитный резонанс: в отличие от КТ – хорошо визуализируются мягкие ткани и СО. Пункция пазух: Гайморова пазуха: после местной анестезии и анемизации. Лобная пазуха – можно использовать иглу для костномозговой пункции, или для переливания крови. Пунктируют передненижнюю стенку пазухи в области медиального угла глаза. Пазухи решетчатой кости – местная анестезия основания переднего конца средней носовой раковины, вводят иглу, проходят через все решетки, ощущается похрустывание. Клиновидная пазуха – вставляют носовое зеркало в полость носа. После местной анестезии и анемизации – отодвигают среднюю носовую раковину латерально (редрессация), чем достигается расширение носового хода, под контролем зрения или наощупь – иглу ведут в направлении по линии, соединяющей передненижнюю носовую ость и середину нижнего края средней носовой раковины. Угол к горизонтали = 45. Линия Цукеркандля. Лечение: консервативное, противовоспалительное, дегидратирующее, десенсибилизируюшее, физиолечение. При хроническом течении – консервативное, пункции. Если через 3-4 процедуры нет динамики, то планируется оперативное лечение. Хирургическое лечение. Наружный доступ, операция Калвела-Люка: после местной анестезии разрезают от 2 до 6 зуба по переходной складки, обнажают стенки гайморовой пазухи в области fossa canina, сбивается кортикальный слой, проходят в пазуху. Все лишнее удаляется, потом накладывают соустье с полостью носа, с нижним носовым ходом. Эндоназальный метод – делают дефект в нижнем носовом ходу. Лобная пазуха – наружный доступ: разрез по брови с переходом на корень носа, открывают пазуху, все лишнее удаляют и делают соустье с носом. Эндоназальный метод – сложный. Решетчатая кость: разрез ткани в области медиального угла орбиты и отслаивают ткани, обнажают медиальную стенку орбиты, вскрывают пазуху. Энжоназальный метод более сложный, но также используется, и на лобной пазухе. Клиновидная пазуха – под контролем зрения, вводят инструменты и вскрывают, опасность повреждения глаза. 27 РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Среди всех заболеваний щитовидной железы рак представляет наиболее трудную проблему в диагностике и лечении, так как клиническое своеобразие злокачественных опухолей обусловлено тем, что в одних случаях их формы отличаются замедленным ростом, длительностью течения и мало выраженной общей симптоматикой, в других — развиваются быстро. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы значительно выше, чем заболеваемость другими формами рака, за исключением злокачественных опухолей легкого. Увеличение произошло за счет роста заболевания лиц главным образом молодого и среднего возраста. Рак щитовидной железы чаще всего бывает в возрасте 40— 60 лет. Различают первичный рак щитовидной железы, проявляющийся в ранее неизмененной щитовидной железе, и вторичный рак щитовидной железы, возникающий на почве узлового зоба. Многолетние наблюдения показали, что наиболее часто встречается рак щитовидной железы, возникающий вследствие злокачественного перерождения узлового эутиреоидного зоба (А. И. Гнатышак, 1962; Р. М. Пропп, 1966; В. Г. Астапенко, 1968; Р. Н. Акимова, 1972; Н. Г. Цариковская, А. С. Бреславский, 1973; А. П. Колесов с соавт., 1975; В. А. Крижановский с соавт., 1975; Е. П. Демидчик, 1975 и др.). Больные с узловым зобом должны находиться под наблюдением врача. Если давно существующий зоб вдруг начинает расти, если узел или узлы в нем становятся плотными на ощупь, если больной жалуется на затруднение при глотании, то всегда возникает подозрение на его злокачественное перерождение. Узловой зоб является потенциально предраковым состоянием, а поэтому все узловые формы зоба подлежат оперативному лечению. Выраженным канцерогенным фактором обладает рентгеновское облучение области шеи по поводу различных заболеваний в детском возрасте. А. С. Бреславский, Н. Г. Цариковская (1972) при электронно-микроскопическом изучении тиреоидных клеток в процессе канцерогенеза установили, что первым видимым симптомом превращения нормальной клетки в опухолевую является изменение мембран эндоплазматического ретикулума, границы которого содержат значительное количество РНК. Кроме того, сущность процесса малигнизации тиреоидных клеток сводится к количественным изменениям содержания как ядерной ДНК, так и ядрыш-ковой РНК. Потенциальную возможность злокачественной трансформации тиреоидных клеток представляет нарушение баланса нуклеиновых кислот, а также изменение характера биосинтеза По клиническому течению заболевания рак щитовидной железы подразделяют на четыре стадии: I стадия — опухоль небольших размеров, занимает часть одной доли щитовидной железы, не поражая ее целиком. Метастазов нет; II стадия — опухоль захватывает половину железы, подвижность железы сохранена. Опухоль тех же размеров, но с односторонними метастазами в шейные лимфатические узлы; III стадия — опухоль захватывает больше половины или всю железу, подвижность железы сохранена. Опухоль тех же размеров, но с двусторонними метастазами в шейные лимфатические узлы; IV стадия — опухоль прорастает окружающие органы и ткани (трахею, пищевод и др.), неподвижна. Опухоль любых размеров, но с отдаленными метастазами. Клиническими признаками злокачественного превращения узлового зоба в рак щитовидной железы являются прогрессивный рост его, уплотнение, ограничение подвижности, нарушение функции смежных органов. Иногда истинное соотношение между предшествующим зобом и злокачественной опухолью трудно установить, так как в некоторых случаях клинически трактуемый доброкачественный зоб представляет собой медленно растущую злокачественную аденому щитовидной железы. В клиническом течении рака щитовидной железы можно выделить две формы: новообразования с коротким анамнезом и быстрым развитием патологического процесса (от месяца до года). Чаще всего это первичные злокачественные новообразования щитовидной железы; новообразования с длительным анамнезом, когда зоб существует в течение ряда лет и опухоль растет медленно. Для рака щитовидной железы характерны следующие ранние клинические симптомы: 1) быстрое увеличение предшествующего зоба с резким уплотнением его консистенции; 2) быстрое увеличение ранее нормальной щитовидной железы (первичная опухоль); 3) уплотнение и бугристость (если опухоль развивается на почве зоба, то уплотнение появляется в одном из изолированных узлов, а затем захватывает всю железу); 4) малоподвижность ранее существующего зоба, при дальнейшем развитии процесса опухоль щитовидной железы становится неподвижной. 28
