Легочное кровотечение и кровохарканье Доклад подготовила: Студентка 663 группы Васильева Лариса Александровна Анатомия легких • Кровоснабжение: • rr. bronchiales (висцеральные ветви грудной аорты), анастомозируют с ветвями легочной артерии • Венозный отток: • vv. bronchiales (от ворот легких и висцеральной плевры) → v.azygos справа и v. hemiazygos слева Sabiston and Spencer`s surgery of chest.8th edition Легочное кровотечение (ЛК) Кашель с кровью, причина которого – кровотечение из нижних дыхательных путей. Незначительное/легкое кровотечение = кровохарканье – 5-50 мл крови в течение суток Массивное кровотечение – более 600 мл крови в течение суток или кровотечение, которое приводит к нарушению дыхательной функции. Смертность – 13% и связана больше с асфиксией, чем с кровопотерей. First Aid Sabiston Textbook of surgery. The biological basis of Modern surgical practice. 20th edition Травматическое легочное кровотечение https://radiopaedia.org/articles/pulmonary-haemorrhage Hematoptysis vs Hematemesis Анамнез Отсутствие тошноты и рвоты Болезнь легких Возможна асфиксия Присутствие тошноты и рвоты Заболевание ЖКТ и печени Асфиксия не свойственна Исследование мокроты Пенистая Жидкая или со сгустками крови Ярко-красная или розовая Редко пенистая Похожа на кофейную гущу Коричнево-черная Лабораторно Алкалоз Присутствие НФ и МФ Ацидоз Присутствие кусочков пищи Степень ЛК в зависимости от скорости и объема кровопотери Степень I II III Объем А 50 мл/сутки Б 50-200 мл/сутки В 200-500 мл/сутки А 30-200 мл/ч Б 200-500 мл/ч А 100 мл одномоментно Б Более 100 мл и/или обструкция трахеобронхиального дерева, асфиксия Жизнеугрожающий характер КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Россия. 2015 • • • • • • • • Сосудистые заболевания: ТЭЛА Васкулит Артериовенозная мальформация Бронховаскулярная фистула Инфекции: Туберкулез Пневмония Абсцесс легкого Аспергиллома Системные заболевания: • Гранулематоз Вегенера • Синдром Гудпасчера • Системный волчаночный эритематоз Болезни дыхательных путей: • Бронхит • Бронхоэктазы • Муковисцидоз Этиология Новобразования: • Рак легкого • Бронхиальный карциноид • • • • ССЗ: • Митральный стеноз • Застойная сердечная недостаточность • Другое: Использование антикоагулянтов или фибринолитиков Геморрагический диатез Кровотечение из носоглотки или ЖКТ Ятрогенное (повреждение ЛА во время катетеризации ЛА) Идиопатический гемосидероз легких First Aid Sabiston Textbook of surgery. The biological basis of Modern surgical practice. 20th edition Патогенез Гемодинамические факторы: Морфологические изменения легочной ткани и сосудов: Нарушения в свертывающей системе крови: 1. резкие перепады внутригрудного давления 2. легочная гипертензия 3. ↑ давления в микрососудах легких у больных с ССЗ (пороки, ЛЖСН) 1. Некроз и деструкция→вовлечение в них сосудов → разрыв и кровотечение (аррозивные ккрвотеч – БЭ) 2. Образование патологической сосудистой сети 3. Дистрофические изменения в истонченных напряженных стенках сосудов →разрыв 4. Васкулиты. 1. гипокоагуляция 2. ↓ уровня тромбоцитов и/или нарушение их функции; 3. ↓образования факторов свертывания крови. 1. Асфиксия (кровотеч из бронхиальных аа, при бронхоскоп операциях, во время ФБС) 2. Гиповолемический шок 3. Инфекционные осложнения (пневмония в месте лок-ции – ателектаз-нарушении перфузии + присоединение бакт флоры, недосттаочно работает ИС) 4. Анемия ЛЕКЦИИ Проф. В. И. КОЗЛОВСКИЙ, А. С. КАРПИЦКИЙ, Д. В. ШИЛЕНОК КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Кафедра госпитальной хирургии Витебского медицинского института Клиника • Часто на фоне полного благопол, разрыв сос мальформаций!! • Появление неприятной теплоты в груди, жжения в грудной клетке на стороне поражения, солоноватого привкуса мокроты, першения в горле, боли, часто связаны с физической нагрузкой, приступом кашля. • Иногда кровотечения начинаются ночью. • При небольшом кровотечении изменений гемодинамики нет. • При средней тяжести кровотечения быстро нарастает одышка, появляются бледность кожных покровов, тахикардия, снижается АД. Больные возбуждены, испуганы. • При профузном кровотечении— выделение крови струей, быстро нарастает клиническая картина гиповолемического шока. ЛЕКЦИИ Проф. В. И. КОЗЛОВСКИЙ, А. С. КАРПИЦКИЙ, Д. В. ШИЛЕНОК КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Кафедра госпитальной хирургии Витебского медицинского института Диагностика при жизнеугрожающей ЛК Рентгенография ОГК Гибкий эндоскоп поможет подтвердить диагноз, определить локализацию источника кровотечения При массивном кровохарканьи: • Экстренная бронхоскопия жестким бронхоскопом • Ангиографическая катетеризация Небольшие частицы поливинилового алкоголя или другого синтетического материала используются для эмболизации. В случае наличия признаков нестабильной гемодинамики или тяжелых дыхательных расстройств, влажных крупнопузырчатых билатеральных дистантных хрипов (симптомов, которые могут сопровождать жизнеугрожающие легочные кровотечения), необходима экстренная госпитализация в отделение реанимации. Клинические рекомендации. Легочное кровотечение. РФ. 2014 Sabiston Textbook of surgery. The biological basis of Modern surgical practice. 20th edition Бронхоскопия Бронхоскопия может быть выполнена жестким и гибким бронхоскопом Преимущества жесткого: 1. остается просвет для вентиляции 2. более точное определение повреждений центральных воздухоносных путей (трахея + главные бронхи) 3. инструменты больше и удобнее, лучше выполняют операции • Показания: массивное кровотечение (600 мл крови за 24 часа), удаление инородных тел, трахеобронхиальная обструкция опухолью, стеноз или дилатация воздухоносных путей, лазерная терапия. • Выполняется реже, чем гибким, т.к. нужна общая анестезия, + более травматично Sabiston and Spencer`s surgery of chest.8th edition Диффузное кровотечение в области бифуркации трахеи, левом главном бронхе. Диффузное альвеолярное кровотечение как осложнение ДАТ после ОКС. Alveolar Hemorrhage Associated with Pemetrexed Administration. Ryota Kurimoto, Ikuo Sekine Diffuse alveolar hemorrhage as a complication of dual antiplatelet therapy for acute coronary syndrome Masataka Ikeda, Haruki Tanaka Диффузное двустороннее затенение по типу «матового стекла» Repeated Diffuse Alveolar Hemorrhage in a Patient with Hemophilia B •Hajime Kasai, J. Terada Диагностика при ЛК и стабильной гемодинамике в отсутствие ДН • Сбор жалоб, анамнеза (при сборе анамнеза обращают внимание на патологию органов дыхания в прошлом, сердечно-сосудистые и системные заболевания); • Физикальное обследование (обязательно должно включать объективное исследование всех органов и систем, в т.ч. определение границ сердца, аускультация сердца) • Сбор отделяемой мокроты и/или крови в отдельную ёмкость для количественной оценки скорости и объёма кровопотери в единицу времени • Общий анализ крови, определение уровня тромбоцитов, лейкоформулы • Коагулограмма (ВСК, АЧТВ, ПТИ, фибриноген) • Биохимический анализ крови с определением основных функциональных показателей работы печени, азотистого обмена, уровня глюкозы крови, продуктов деградации фибрина (D-димеры) • Анализ газового состава артериальной крови и показателей КОС • ЭКГ • Определение группы крови и Rh-фактора • Термометрия • Исследование отделяемой мокроты на неспецифическую флору (микроскопия, бактериологический посев), МБТ (микроскопия, полимеразная цепная реакция (ПЦР), бактериологический посев), атипичные клетки • ЭХО-КГ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Россия. 2015 РГ ОГК Диффузное альвеолярное кровотечение у пациента с гранулематозом Вегенера http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/medicine/pulmonar/diseases/pdis14.htm https://radiopaedia.org/articles/pulmonary-haemorrhage ТЭЛА РГ ОГК Westmark`s sign Palla`s sign Hampton`s hump 1. Треугольник Хамптона – периферическое клинообразное затенение, с вершиной, обращенной к воротам легких, локализованное в области плевры. = инфаркт легкого. 2. Признак Палла - расширенная правая нисходящая артерия. 3. Признак Вестермарка – локальное обеднение сосудистого легочного рисунка. Hampton’s hump, Westermark’s sign and Palla’s sign in acute pulmonary thromboembolism: a rare concurrence. Hameed Aboobackar Shahul, Mohan K Manu and Aswini Kumar Mohapatra МСКТ • Диагностическая значимость СКТ значительно выше, она позволяет в 77% случаев установить источник кровотечения. СКТ с внутривенным контрастным усилением позволяет не только с высокой точностью установить сторону поражения и источник кровотечения, но также даёт возможность одномоментно оценить состояние системы бронхиальных артерий и системы артерий малого круга. • В случае если патологический очаг чётко локализуется по данным СКТ, необходимость выполнения ФБС с целью локализации источника кровотечения отпадает, так как её информативность в первичной диагностике причины ЛК является спорной и не превышает 50%. • Показана при I-IIA степени ЛК и стабильной гемодинамике. В этом случае должна предшествовать бронхоскопии. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Россия. 2015 Диффузное ЛК https://radiopaedia.org/articles/pulmonary-haemorrhage Лечение ЛК • Госпитализация! • Оксигенотерапия, каптоприл/нифедипин при АД>140/90 mm Hg, если <80 mm Hg – противошоковая терапия, коррекция волемических нарушений • Придать пациенту положение Фаулера. • При необходимости лежачего положения, то на стороне пораженного легкого • Кодеин для уменьшения кашля • Массивное кровотечение может потребовать хирургического вмешательства и/или инвазивного эндобронхиального введения эпинефрина, эмболизации бронхиальной артерии, интубации главного бронха в непораженном легком • Небольшие частицы поливинилового алкоголя или другого синтетического материала используются для эмболизации. First Aid Sabiston Textbook of surgery. The biological basis of Modern surgical practice. 20th edition КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Россия. 2015 Лечение ЛК I, IIAстепени Задачи: • обеспечение проходимости дыхательных путей, профилактика асфиксии • подавление мучительного кашля • антифибринолитическая терапия (транексамовая, аминокапроновая кислота, этамзилат в/в) + гормонотерапия с гемостатической целью (дексаметазон; адреналин/вазопрессин через небулайзер) • медикаментозная коррекция давления в системе малого круга кровообращения (по показаниям) • коррекция анемии (по показаниям) • лечение основного заболевания. При фибробронхоскопии: коагуляция видимого источника кровотечения (как правило, опухоли), бронхиальный лаваж кровоточащего бронха охлаждённым физиологическим раствором, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств (Этамзилат, Адреналин), окклюзия бронха (установка клапанного бронхоблокатора, тампона). КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Россия. 2015 Эндоваскулярная эмболизация Данный вид лечения проводится только во время кровотечения или не позже, чем через 6–12 ч после его остановки. В случаях врожденного порока сердца, ассоциированного с лёгочной артериальной гипертензией как причиной ЛК, ЭБА является идеальным методом гемостаза, обеспечивая высокую эффективность и низкий риск осложнений. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Россия. 2015 Множественные двусторонние псевдоаневризмы ЛА (васкулит = синдром Хью-Стовина). Массивное ЛК A. аневризмы правого легкого B. ангиограмма правой ЛА – множественные псевдоаневризмы C. последствия эмболизации 4 сегментарных легочных аа, на которых были аневризмы. Pulmonary artery aneurysms: diagnosis & endovascular therapy. Harold S. Park, Murthy R. Chamarthy Чего нельзя делать 1. Начинать гемостатическую терапию, достоверно не исключив ТЭЛА 2. При продолжающемся или остановившемся жизнеугрожающем кровотечении выполнять биопсию образований, явившихся источником массивного кровотечения 3. Удалять видимый сгусток из сегментарного бронха в зоне поражения легкого. – ангиопульмонография +эмболизация КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Россия. 2015 Секвестрация • это порок развития, который характеризуется двумя признаками: отсутствием связи пораженного участка с бронхиальной системой легкого и кровоснабжением из аномальных (аберрантных) артерий, отходящих непосредственно от аорты или ее ветвей. • Бывает вне- и внутридолевой Клиника • В течение длительного времени больных беспокоит сухой или продуктивный кашель, а в периоды обострения возможно появление гнойной мокроты, умеренных болей в груди на стороне поражения, одышки при физической нагрузке, симптомов интоксикации: слабости, утомляемости, потливости. (ХЗЛ, интоксикация) • В дальнейшем заболевание может приобрести хроническое течение, сопровождаясь периодическими обострениями и ремиссиями. • Иногда, наряду с выделением гнойной мокроты, отмечается кровохарканье и даже профузное легочное кровотечение. • Больные поступают в клинику с различными диагнозами: деструктивная пневмония (БДЛ), абсцесс легкого, киста легкого, опухоль грудной полости, туберкулез легкого. Часто они безрезультатно получают противовоспалительную терапию, в том числе и у фтизиатров. Использование обычных рентгенологических методов исследования не всегда позволяет однозначно интерпретировать их результаты. В результате у части больных окончательный диагноз устанавливается в ходе оперативного вмешательства. Диагностика • РГ ОГК в базальном отделе легкого обнаруживаются киста, группа кист с более или менее выраженной перифокальной инфильтрацией или же затенение неправильной формы, в толще которого при томографии часто выявляется полость. • В отдельных случаях на томограммах удается обнаружить крупный сосуд, идущий от аорты к патологическому образованию в легком. • На бронхограммах бронхи в зоне секвестрации деформированы или умеренно расширены, иногда оттеснены в сторону кистозным образованием. Контрастирование кисты удается редко. • С достоверностью диагноз можно установить при селективной аортографии и мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки в ангиорежиме, подтверждающей существование аномальной артерии, обычно являющейся ветвью аорты и питающей область секвестрации. Очаговые образования в легких • Участки уплотнения округлой, полигональной или неправильной формы, размерами до 1,5 см, анатомической основой которых является долька легкого. • Милиарные – до 2 мм • Мелкие – 3-4 мм • Средние - 5-8 мм • Крупные – 9-15 и более мм • Очаги в легких – инфильтраты – в основе лежит проникновение и накопление в ткани легкого клеточных элементов и биологических жидкостей, что ведет к увеличению объема и уплотнению легочной ткани. Плотность Низкой плотности по типу матового стекла, с нечеткими размытыми контурами Мягкотканной плотности с нечеткими контурами Мягкотканной плостности, с четкими ровными кругами Перечень основных заболеваний, при которых возможны очаговые образования в легких 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Пневмония Туберкулез легких (инфильтративный, очаговый, туберкулема) Рак легкого (центральный, периферический), метастазы Внебронхиальные доброкачественные опухоли (аденома, гамартома, остеохондрома, лейомиома, липома, гемангиома) Инфаркт легкого Эозинофильный инфильтрат Паразитарные заболевания легких (эхинококкоз + инфицированный) Заполненные кисты Абсцесс легкого Пневмонит Гистиоцитоз Х + спонтанный пневмоторакс ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ СИНДРОМЕ ЛЕГОЧНОГО ИНФИЛЬТРАТА Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов. Ивановская государственная медицинская академия. 2011 Инфекции • Клиника сходна с пневмонией: жар, кашель с мокротой, лейкоцитоз, боль в связи с вовлеченной плеврой. • Дифф диагноз обязательно проводится с аспирацией инородного тела. • Исследования: РГ ОГК или КТ ОГК и верхней части живота • Бронхоскопия может быть использована для санации ДП и при ясном диагнозе – биопсии опухолевой ткани, изъятия инородного тела, расширения стеноза или стриктуры бронха. • АБТ необходима • + отказ от курения, обучение постуральному дренажу, терапия бронходилататорами, и при необходимости – АБТ. Sabiston Textbook of surgery. The biological basis of Modern surgical practice. 20th edition Абсцесс легкого • Возникает при наличии инфекции за блокированным бронхом. • Чаще всего – стафилококк. • Также, может возникнуть в следствие нагноения бронхогенной кисты, при наличии секвестрации, туберкулезной или фунгальной полостей. • Некротизирующая пневмония (Клебсиелла) может разрушить вовлеченное легкое с минимальной реакцией организма. • Разрыв абсцесса может привести к эмпиеме и пневмотораксу. • Диагностика: РГ ОГК или КТ – уровень жидкости в полости абсцесса (сообщение полости абсцесса с окр средой через дренирующий бронх) (бронхоплевр свищ – с плевр полостью – гориз уровень). Sabiston Textbook of surgery. The biological basis of Modern surgical practice. 20th edition Дифф диагностика • У туберкулезной или фунгальной полости нет уровня жидкости. Но могут быть разрушенные частицы или фунгальный шар. (Аспергиллез) Sabiston Textbook of surgery. The biological basis of Modern surgical practice. 20th edition Хирургическое лечение • Необходимо при персистирующей полости (>2 см и толстостенная), рефрактерность к консервативному лечению на протяжении 8 недель, ЛК, исключении рака легкого. Sabiston Textbook of surgery. The biological basis of Modern surgical practice. 20th edition Туберкулез • Туберкулез органов дыхания: • • • • • первичный туберкулезный комплекс; туберкулез внутригрудных ЛУ; диссеминированный тбс легких; очаговый тбс легких; кавернозный тбс легких. • Лечение консервативное: изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид. • Бронхоскопия рекомендуется пациентам, рефрактерным к консервативной терапии. • Обязательна дифф диагностика с раком легкого – КТ с контрастом и проведение туберкулинового кожного теста, исследование мокроты на наличие МБТ. • Хирургия – при неэффективности консервативной терапии (персистирующая МБТ в исследуемой мокроте) и при потенциальной опасности для пациента. Sabiston Textbook of surgery. The biological basis of Modern surgical practice. 20th edition Диссеминированный тбс Первичный туберкулезный комплекс: I стадия пневмоническая (а); II стадия - рассасывание (б); III стадия - уплотнение (в); IV стадия кальцинация (г) Туберкулома • форма туберкулёза легких, внешне напоминающая опухоль, чем и обусловлено название. Представляет собой округлое кумулированное образование аморфного казеоза в лёгких. Чаще наблюдается единичная туберкулёма, чем множественная. Показания для хирургического лечения 1. Открытая positive полость после 3-6 месяцев ХТ, особенно при резистентной МБТ. 2. Разрушенное легкое, ателектаз, бронхоэктазы, бронхостеноз – при возможности резекции. 3. Открытая negative толстостенная полость при наличии медленного ответа на терапию, или некомплаентный пациент. 4. Исключение рака! 5. Повторное или постоянное ЛК более 600 мл крови за последние 24 часа. Sabiston Textbook of surgery. The biological basis of Modern surgical practice. 20th edition Грибковые и паразитарные инфекции • Аспергиллез, кандидоз, нокардиоз чаще возникает у иммуноскомпроментированных пациентов. • Гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, бластомикоз – у иммунокомпетентных пациентов. • Диагностика – исследование мокроты используя KOH или цитология по Папаниколау. • Некоторые инфекции саморазрешаются и не требуют лечения. • Антигрибковая терапия Sabiston Textbook of surgery. The biological basis of Modern surgical practice. 20th edition Аспергиллез • Оппортунистическая инфекия, характеризующаяся грубыми фрагментированными перегоодками и гифами. • Три типа аспергиллеза: 1. Аспергиллома 2. Инвазивный аспергиллез легких 3. Аллергический бронхолегочный аспергиллез Дифф с туберкулезом! РГ ОГК может показать радиопрозрачность вокруг очага. Хир леч – при ЛК, для исключения опухоли. Метод выбора – лобэктомия. Sabiston Textbook of surgery. The biological basis of Modern surgical practice. 20th edition А – аспергиллома В – хронический полостной аспергиллез легких С – хронический фиброзирующий аспергиллез легких D – аспергиллезный узелок (?) The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chris Kosmidis, David W Denning Гистоплазмоз • + увеличение ЛУ средостения + специфич гранулемы, синдром средней доли, бронхоэктазы, бронхолитиаз +ЛК, трахеоэзофагеальная фистула, констриктивный перикардит, синдром ВПВ, сдавление пищевода – дисфагия. Sabiston Textbook of surgery. The biological basis of Modern surgical practice. 20th edition Криптококкоз • Поражение легких + ЦНС (менингит – самая частая причина смертности). • Обязательна люмбальная пункция! • Хирургия – биопсия легкого для подтверждения диагноза и исключения рака. Sabiston Textbook of surgery. The biological basis of Modern surgical practice. 20th edition Гистиоцитоз Заболевание ретикулогистиоцитарной системы неизвестной этиологии, характеризующееся пролиферацией гистиоцитов и образованием в органах и тканях гистиоцитарных гранулем. Морфология: гистиоцитарные гранулемы и кисты. Лангергансоклеточный легочный гистиоцитоз
