Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России (ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России) Кафедра патологической анатомии Заведующий кафедрой, Д.м.н. , Профессор Чуков С.З. Реферат Тема: «Патоморфология ургентных состояний в акушерстве и гинекологии. Трофобластическая болезнь.» Выполнила ординатор 1 года по направлению «Акушерство и гинекология» Гафурова Лаура Руслановна г. Ставрополь, 2021 г. План : 1. Введение 2. Классификация. 3. Пузырный занос. Определение. Классификация. Патологическая анатомия. 4. Хорионкарцинома ( хорионэпителиома). 5. Избыточное плацентарное ложе. 6. Узелки плацентарного ложа. 7. Трофобластические поражения. 8. Заключение. Список использованной литературы. Введение Трофобластическая болезнь - гетерогенная группа опухолей, обусловленных беременностью, развивающихся из трофобласта. В соответствии с последней гистологической классификацией опухолей тела матки ВОЗ от 2003 года к гестационной трофобластической болезни относятся следующие новообразования: пузырный занос и трофобластические опухоли. Классификация: Трофобластические опухоли: -Хориокарцинома -Трофобластическая опухоль плацентарной площадки -Эпителиоидная трофобластическая опухоль -Молярная беременность -Пузырный занос -Неопухолевые трофобластические поражения -Узлы и бляшки плацентарной площадки -Аномально увеличенная плацентарная площадка ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (mola hydatidosa) — заболевание, в основе к-рого лежит аномалия развития плодного яйца, преимущественно хориона, характеризующаяся гидропической дистрофией ворсин хориона в сочетании с их чрезмерным разрастанием. При поражении всего хориона (см. Плодные оболочки) говорят о полном пузырном заносе, а при поражении его части — о частичном. Для простого пузырного заноса характерно увеличение объема ворсин хориона, которые представлены в виде пузырьков различной величины (от просяного зерна до вишни), напоминающих гроздья винограда и содержащих бесцветную прозрачную жидкость. Формирование таких структур происходит за счет гидропического и кистозного превращения ворсин хориона; в строме таких ворсин наблюдаются отек, ослизнение, кровеносные сосуды отсутствуют. Трофобласт представлен обычными двухрядными структурами, внутренний - крупными базофильными клетками Лангханса, наружный - синцитиальным слоем с большим количеством мелких гиперхромных ядер. В кистозно измененных ворсинах эпителий чаще всего с явлениями атрофии. Пролиферирующий пузырный занос характеризуется выраженной гиперплазией хориального эпителия, отличающегося клеточным полиморфизмом и гиперхроматозом. Эти изменения особенно наглядны в якорных ворсинах хориона в области децидуальной пластинки. Инвазивный (деструирующий) пузырный занос сопфовождается глубоким проникновением врастающих ворсин в миометрий вплоть до серозной оболочки и даже в толщу широкой связки матки, попадая в вены матки и малого таза. При этом возникают очаги метастатического роста во влагалище и даже в легких, багровокрасного цвета, состоящие из элементов отечного ворсинчатого хориона. Обычно эти метастазы спонтанно регрессируют. Гистологический метод исследования при инвазивной форме пузырного заноса не всегда позволяет правильно интерпретировать морфологические данные. Поэтому большое диагностическое значение приобретает исследование уровня хорионического гонадотропина в крови и моче. Цитогенетические исследования ткани полного пузырного заноса показали, что она имеет диплоидный набор хромосом отцовского происхождения за счет удвоения хромосомного набора сперматозоида при гибели ядра яйцеклетки. При частичном пузырном заносе кариотип триплоидный, причем также отцовского происхождения. Все это позволяет говорить о преобладании отцовских хромосом в кариотипе зародышей при формирующемся пузырном заносе. Патологическая анатомия Рис. 1. Макропрепарат матки при пузырном заносе: полость матки вскрыта, видны гроздевидные массы пузырного заноса. Рис. 2 . Макро: представлен гроздьями пузырьков различной величины, с прозрачным содержимым, напоминающими гроздья винограда. Большая часть гроздьевидных образований лежит свободно в полости матки, так как увеличивающиеся в размерах пузырьки почти непрерывно отделяются от ее стенки. Макроскопически при П. з. в матке и крайне редко в маточных трубах обнаруживают ворсины хориона, которые имеют вид гроздьевидной массы (рис. 1), состоящей из множества разнокалиберных пузырьков (диаметр от менее 1 мм до более 1 см) с прозрачным содержимым. Обычно плод (или зародыш) в полости матки при П. з. отсутствует, хотя иногда при частичном П. з. обнаруживают развитый плод. Рис. 3. Микро: (окр. гем.-эоз.) ворсины хориона неправильной формы, больших размеров. Основная отличительная особенность – отсутствие в строме ворсин сосудов с наличием выраженного отека волокнистых структур. Покровный эпителий с явлениями пролиферации, в некоторых участках располагается в несколько слоев. Микроскопически в ворсинах хориона отмечается отек и нередко слизеподобное превращение стромы; кровеносные сосуды отсутствуют, или количество их незначительно; наблюдается гиперплазия хориального эпителия. Гидропические изменения стромы ворсин хориона иногда могут иметь место и при отсутствии П. з., напр, после самопроизвольного аборта. В отечных ворсинах хориона при пузырном заносе можно обнаружить крупные преимущественно округлой формы клетки с пенистой цитоплазмой — клетки Кащенко — Хофбауэра. Клетки цитотрофобласта имеют высокую митотическую активность, ядра их различной величины и интенсивности окраски, что также имеет место и в синцитии ворсин. В цитоплазме синцития увеличено количество вакуолей различной величины. Гистохимически в цитоплазме клеток хориального эпителия обнаруживают значительное количество липидов, зерна гликопротеидов, на поверхности клеток синцития выявляется щелочная фосфатаза. При электронно-микроскопическом исследовании в синцитии отмечается большое количество осмиофильных липидов и зерен рибонуклеопротеидов, а также меньшее по сравнению с нормой количество митохондрий, имеющих часто неправильную форму. При деструирующем П. з. ворсины хориона проникают в глубь миометрия, разрушая стенки сосудов и поражая всю толщу матки. Микроскопически при этом обнаруживают многочисленные клетки пролиферирующего трофобласта различной величины и формы, окраска ядер и цитоплазмы имеет различную интенсивность. При П. з. часто (в 25—60% наблюдений) в яичниках развиваются множественные, обычно небольшой величины текалютеиновые кисты (см. Яичники), которые имеют гладкую внутреннюю поверхность и желтоватую окраску; они обычно тонкостенные с прозрачным содержимым. Возникновение текалютеиновых кист при П. з. связывают о гиперстимуляцией текалютеиновых клеток хорионическим гонадотропином (см.), продуцируемым в большом количестве пролиферирующим трофобластом. После удаления, изгнания или рождения П. з. текалютеиновые кисты подвергаются обратному развитию. Хорионкарцинома (хорионэпителиома) Это злокачественная опухоль, развивающаяся из трофобластического эпителия. Впервые генез опухоли был раскрыт московским патологоанатомом профессором М.Н.Никифоровым в 1886 году. Он установил, что опухоль развивается из эпителия ворсин хориона, то есть плода, а не тканей матери, и назвал ее хорионэпителиомой. Эту опухоль называют еще опухолью Никифорова. Хорионкарцинома характеризуется тем, что в ней нет ворсин, нет собственных кровеносных сосудов, нет стромы, а есть клетки цитотрофобласта и полиморфные структуры синцитиотрофобласта, много митозов как типичных, так и атипичных (патологических). Атипичные формы хорионкарциномы характеризуются преобладанием пролиферации одного из элементов эпителия хориона. Опухоль встречается редко по сравнению с другими опухолями матки, ее развитие приходится в основном на молодой возраст (25-35 лет). Патогенетически может быть связана с пузырным заносом, либо развивается после эктопической беременности, искусственного аборта, самопроизвольного выкидыша и даже после нормальных родов. Анатомически представляет собой узел губчатого строения, выбухающий в полость матки, красного цвета. За счет кровоизлияний опухоль имеет пестрый вид, а за счет некрозов - мягкую консистенцию. Клинически опухоль проявляет себя в зависимости от расположения (внутриматочно или экстрагенитально). Однако наиболее ранний и часто встречающийся признак развивающейся хориоккарциномы -маточные кровотечения. Опухоль метастазирует исключительно гематогенным путем, дает метастазы во влагалище и в 80% - в легкие, что нередко сопровождается дыхательной недостаточностью. Опухоль сопровождается высоким титром хорионического гонадотропина. Крайне редко встречается эктопическая хорионкарцинома (хорионэпителиома), которая никакой связи с беременностью не имеет и может быть даже у мужчин (в яичках), а у женщин - в печени, яичниках, обычно в сочетании с текалютеиновыми кистами. В данном случае опухоль представляет собой порок развития, то есть имеет тератогенное происхождение. Кроме того, известны несколько опухолевидных образований собственно плацентарного ложа, растущих из единого клеточного элемента промежуточного (интерстициапьного) цитотрофобласта: избыточное плацентарное ложе, узелки "ложа и трофобластические поражения. Рис. 4. Хорионэпителиома матки Избыточное плацентарное ложе При нормальной беременности инвазия промежуточного (интерстициального) цитотрофобласта обычно не достигает миометрия, хотя в нем постоянно диагностируются многоядерные клетки и внутрисосудистый цитотрофобласт. Для избыточного плацентарного ложа характерно проникновение промежуточного (интерстициального) цитотрофобласта в миометрий по соединительнотканным пространствам с расщеплением и фрагментацией миометрия на отдельные пучки и даже изолированные мышечные клетки. Достаточно часто избыточное плацентарное ложе встречается в соскобах из полости матки после спонтанных абортов и изредка с пузырным заносом. Узелки плацентарного ложа Данная морфологическая структура встречается только у женщин детородного возраста, обычно после родов или аборта, когда в связи с атипичным кровотечением производят диагностическое выскабливание полости матки, либо как находка при гистерэктомии по другому поводу. Они представляют собой узелки диаметром около 1 см, располагающиеся на границе эндометрия, либо в его глубине с формированием на поверхности плацентарного ложа кровоточащего «язвенного» дефекта. Гистологически это небольшие скопления промежуточного (интерстициального) цитотрофобласта, заключенные в фибриноидную или гиалинизированную массу. Достаточно часто данные узелки по строению напоминают клеточные островки в составе межворсинчатого пространства нормальной плаценты, что позволяет предположить, что участки персистенции промеисуточного (интерстициального) цитотрофобласта после родов или аборта имеют отношение к нарушениям инволюции плацентарного ложа. Трофобластические поражения Среди неопухолевых поражений матки выделяют понятие «синцитиома» или «синцитиальныЙ эндометрит», которыми раньше определяли неопухолевую инвазию синцитиотрофобласта в эндо- и миометрий. В настоящее время доказан комплексный характер инвазии как синцитиотрофобластом, так и промежуточным (интерстициальным) цитотрофобластом. Заключение Большую роль в разработке современной диагностики, пато - и морфогенеза трофобластических болезней сыграли совместные разработки СанктПетербургской и Саратовской школ патологоанатомов (член-корр. РАМН, заслуженным деятелем науки России Хмельницким O.K. и заслуженным деятелем науки России, академиком МАП и РАЕН, профессором Степановым С.А.). Пузырный занос — сравнительно редкое заболевание. Частота его (определяемая отношением числа случаев болезни к числу нормальных беременностей) колеблется от 1:2000 (в странах Европы и Северной Америки) до 1:100 (в некоторых странах Азии). Деструирующий П. з. встречается реже. Причины значительно большего распространения П. з. среди женщин, проживающих в ряде регионов Азии, пока остаются невыясненными. Болеют женщины детородного возраста, причем относительно чаще в начале и конце детородного периода. Описаны случаи П. з. в возрасте старше 50—55 лет, когда развитие нормальной беременности, как правило, невозможно. Этиология и патогенез не установлены. Экспериментальные данные позволяют нек-рым исследователям рассматривать П. з. как следствие вирусной трансформации трофобласта (см.). Высказывают предположение о возможной роли в генезе П. з. неполноценного питания, повторных беременностей и родов, туберкулеза легких и др. Существенное влияние на течение пузырного заноса и, возможно, на его возникновение оказывают особенности иммунол. механизмов, хотя они еще не могут быть точно конкретизированы; не исключено, что в происхождении П. з. немаловажное значение имеют хромосомные аберрации. Список использованной литературы: 1. Ожиганова И.Н. Неопухолевая патология эндометрия. Часть 3. Эндометрий при беременности, воспалении и контрацепции // Библиотека патологоанатома. – 2007. – Вып. 83. – 51с. 2. Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсии эндометрия. – М., 1978. – 232с. 3. Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. – СПб.: Сотисб 1994. – 480с. 4. Elvin J.A., Crum Ch.P., Genest D.R. Complication of early pregnancy, including trophoblastic neoplasma // Diagnostic Gynaecologic and Obstetric Pathology / Eds. Ch. P. Crum, R.L. Kennet. – Elsevier, 2006. – P. 995-1039. 5. Genest D.R., Berkowitz R.S., Fisher R.A., Newlands E.S., Fehr M. Gestational trophoblastic disease // WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the the Breast and Femal Genital Organs / Eds. F.A.Tavassolli, P.Devilee. - IARC, Lyon. - 2003. – P. 250-254.
