МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ Часть I Москва, 2017 МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ Дайджест Составитель - А.В. Иванов Москва, 2017 УДК 614.2 : 338.46 + 346 ББК 51.1, 65.9 (2 Рос), 67.0, 67.404 М42 Медико-юридический парктикум: Дайджест // Составитель Иванов А.В. – Москва: АНО ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2017 г. - 108 с. Книга предназначена для юристов, желающих вникнуть в особенности медицинской юриспруденции. Является практическим подспорьем для изданной в 2012 году книги А.В.Тихомирова «Теория медицинской услуги и медицинского деликта. Учебно-научное пособие». Будет полезна для юрисконсультов и юристов сопровождения медицинских организаций, для процессуалистов в медицинских делах. В силу специфики едва ли представляет интерес для студентов медицинских и юридических вузов, кроме тех, кто уже освоил теорию медицинской юриспруденции. © А.В. Иванов, составление, 2017 © А.В. Тихомиров, 2017 © АНО ИЦ “ЮрИнфоЗдрав“, оформление, 2017 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ ........................................................................................... 4 Тихомиров А.В. РАЗБОР ПРАКТИКИ СОСТАВЛЕНИЯ ДОГОВОРОВ ............................. 5 Тихомиров А.В. РАЗБОР ПРАКТИКИ СОСТАВЛЕНИЯ ДОГОВОРОВ ........................... 20 Тихомиров А.В. ВРЕД ОТ ВРАЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ (ЯТРОГЕННЫЙ ДЕЛИКТ)........ 31 Тихомиров А.В. ПРЕТЕНЗИЯ ПОТРЕБИТЕЛЯ И ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ СПОРНОЙ СИТУАЦИИ ................................. 52 Родин О.В., Тихомиров А.В. ПРИМЕР ИСКОВОГО ЗАЯВЛЕНИЯ В РАЗЛИЧИЯХ ПРАВОВОГО НАПОЛНЕНИЯ ...................................... 61 Тихомиров А.В. ПЕРЕГОВОРЫ ПО ПРЕТЕНЗИИ ПОТРЕБИТЕЛЯ В МЕДИЦИНСКОМ БИЗНЕСЕ ................................................................ 67 Тихомиров А.В. ЗАЯВЛЕНИЕ - ПРЕТЕНЗИЯ ..................................................................... 86 Тихомиров А.В. ПРЕТЕНЗИЯ – ОТЗЫВ .............................................................................. 93 Тихомиров А.В. ПОВЕРОЧНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................... 99 -3- ПРЕДИСЛОВИЕ Настоящий сборник является плодом критического осмысления практики процессуалистики по медицинским делам и судебно-медицинской экспертизы по ним. Трудно назвать судебное представительство по этим делам медицинской юриспруденцией, поскольку в каждом процессе именно ее-то и не хватает, а потому - то нос увязнет, то хвост. Никакой общности в таком представительстве - даже по сходным делам. Единство только в анализе этих дел с позиций медицинской юриспруденции. Такой анализ представлен основоположником медицинской юриспруденции, юристом и в прошлом адвокатом с пятнадцатилетним стажем. По ряду кейсов параллельно опытный судебный медик представляет анализ заключений судебно-медицинской экспертизы. Это позволяет читателям взглянуть на рассмотренные случаи под разными углами и сравнить изложенное со своими представлениями. Смысл этого заключается в том, чтобы научиться видеть медико-юридические промахи оформления документов, понимания ситуации, прогнозирования исхода и т.д. Сборник задуман и исполнен как своего рода пополняющаяся энциклопедия по практике медицинской юриспруденции. Поскольку пока нет возможности обобщать массивы такой информации (просто в силу не слишком многочисленных еще материалов), в сборнике нет внутренней рубрификации - он структурируется по годам издания публикаций. В будущем, возможно, все будет иначе. Соответственно, нет возможности обобщать каждую отдельную совокупность представленных кейсов - интерес представляют сами аналитические кейсы. Поэтому каждый том сопровождается лишь настоящим предисловием, без введения и заключения. -4- Тихомиров А.В. РАЗБОР ПРАКТИКИ СОСТАВЛЕНИЯ ДОГОВОРОВ1 Вниманию читателей предлагаются образцы документов, формализующих отношения с пациентами, с комментариями, которые приведены не ради демонстрации несостоятельности этих документов, а с тем, чтобы показать степень их уязвимости с юридической точки зрения при их толковании. Анализ приводимых документов позволяет выявить юридическую незащищенность сторон правоотношения, складывающегося при оказании медицинской помощи. Кроме того, это помогает обратить особое внимание на отдельные положения подобных документов и при необходимости сделать правку (внести или изъять) в обращающихся в собственной практике документах. Как это явствует из изложенного ниже, говорить о типичных ошибках составления такого рода документов не приходится в силу пока еще бытующего общего недостатка – информационной скудости содержания. ДОГОВОР № ***\* –00 Об оказании медицинских услуг (обследование и лечение в стационаре) Институт нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко 3 апреля 2000 года НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Коновалова А.Н., действующего на основании Устава Института, с одной стороны, и _____________ __________________________ в лице _____________________________ договариваются о следующем: 1 Тихомиров А.В. Разбор практики составления договоров //Здравоохранение. – 2000. - № 8. - С.163-172. -5- 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА Предметом настоящего договора является оказание больному(й) _____________________________ , именуемому в дальнейшем «Пациент», медицинских услуг (обследование и лечение в стационарных условиях) на коммерческой основе. 2. СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ 2.1. Фамилия, Имя, Отчество 2. Возраст _______ лет 2.2. Домашний адрес, телефон: _________________________________________________________ 2.3. Клинический диагноз: _________________________________________________________ 2.4. Категория сложности: 3 3. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН 3.1. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ИСПОЛНИТЕЛЯ 3.1.1. Использовать при обследовании и лечении Пациента все необходимые современные диагностические и лечебные хирургические методы, включая применение дорогостоящего оборудования и лекарственных препаратов. 3.1.2. Привлекать при необходимости в качестве консультантов специалистов других медицинских профилей. 3.1.3. Обеспечить госпитализацию Пациента в стационар Института. 3.2. ПРАВА ИСПОЛНИТЕЛЯ 3.2.1. Определять объем и характер лабораторных, диагностических, инструментальных и других видов исследования, методов нейрохирургического и консервативного лечения. 3.2.2. Определять длительность пребывания Пациента в стационаре Института в зависимости от характера его заболевания, сложности нейрохирургической операции и состояния Пациента. 3.3. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ЗАКАЗЧИКА 3.3.1. Производить предварительную оплату обследования и лечения -6- Пациента в стационаре в сумме, указанной п.5.1. настоящего Договора. 3.3.2. Направлять Пациента для обследования и лечения в стационаре Института в срок: указанный в п.3.1.3. настоящего Договора. 3.3.3. Производить окончательный расчет с Исполнителем за полный объем оказанных им услуг. 3.4. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ПАЦИЕНТА. 3.4.1. Пациент обязан выписываться из стационара Института в сроки, назначенные лечащим врачом. 4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 4.1. Исполнитель оказывает медицинские услуги Пациенту лишь после их предварительной оплаты в соответствии с п.5.1. настоящего Договора. 4.2. При неприбытии Пациента для обследования и лечения в сроки, указанные в п.3.1.3. настоящего Договора, Исполнитель не несет материальной ответственности за удлинение срока госпитализации Пациента. 4.3. Заказчик несет материальную ответственность за невыполнение Пациентом п.3.4.1. настоящего Договора, оплачивая каждые лишние сутки пребывания Пациента в стационаре Института при окончательном расчете. 5. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 5.1. За планируемые медицинские услуги Заказчик перечисляет Исполнителю в соответствии с действующими в Институте тарифами 35 000 (тридцать пять тысяч рублей). 5.2. Оплата планируемых медицинских услуг может производиться Заказчиком наличным платежом, чеками Сберегательного банка в кассу Исполнителя, а также безналичным платежом на счет Исполнителя. 5.3. Все спорные вопросы, возникающие между Заказчиком и Исполнителем, разрешаются в установленном законом порядке. 6. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН 6.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ: НИИ Нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН, Почтовые реквизиты: 125047, МОСКВА, ул.Фадеева, д.5. -7- Банковские реквизиты: ИНН 7710103758,Р/С – 40503810238040100019 в Тверском ОСБ 7982\01536 МБ АК СБ РФ г.Москвы К/С – 30101810600000000342 БИК 044525342, ОКПО – 01897274, ОКОНХ – 95120 Тел.: 251-65-83 (справочная) тел\факс 251-63-04 (планово-экономич. отдел) За лечение больного(й) ______________________________________ 6.2. ЗАКАЗЧИК: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________ ИСПОЛНИТЕЛЬ ЗАКАЗЧИК _________________________ подпись ________________________ подпись 3 апреля 2000 года « __ » ___________ 2000 г. М.П. Больная(ой) с настоящим Договором ознакомлен _________________________________ (подпись) Заведующий 6 клиническим Отделением В.А.Черекаев ___________________________________________________________ -8- КОММЕНТАРИЙ. Трудно предположить, что столь уважаемая, с богатыми и давними традициями солидная организация, как НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко, не может позволить себе привлечь квалифицированного юриста и потратиться на разработку соответствующего требованиям действующего законодательства, корректного по форме и содержанию формуляра договора. 1. В представленном договоре не отражено: 1) за что взимается плата; 2) какие риски несет заказчик как пациент и как потребитель; 3) какую пользу содержит предоставляемая услуга. Если в качестве потребителя заказчик терпит покупательские риски, то, чтобы на них пойти, ему необходимо представлять вероятность и величину возможных убытков. Если в качестве пациента заказчик терпит физические риски, то ему следует представлять вероятность и степень возможной инвалидизации. Если заказчик стремится извлечь соответствующие выгоды из получения услуги, то он должен знать, в чем они заключаются. Иными словами, поступаясь денежными средствами, обращаемыми на оплату услуги, заказчик не может находиться в неведении об эквивалентности товарообмена при приобретении услуги и о мере возможного избавления от проблем со здоровьем (степени излечения) применительно к медицинской услуге. Кроме того, если в счет производимой оплаты предоставляется комплекс медицинских услуг, то в определении в договоре объема, содержания, параметров времени и качества нуждается каждая из них. 2. Представленный договор не делает необходимых различий между личностью плательщика за услугу и личностью получателя услуги. Если они не совпадают в одном лице, то в рамках договора о возмездном оказании медицинской услуги формируются два договорных правоотношения – об оказании услуги и о ее оплате (договор в пользу третьего лица). Отсюда платежные обязательства в отношениях исполнителя и плательщика отличны от фактических обязательств в отношениях исполнителя и получателя услуги. 3. Представленный договор содержит явно обременительные для заказчика услуги условия. -9- Так, в п.3.2.2 исполнитель выговаривает себе право определять длительность пребывания пациента в стационаре в зависимости от характера заболевания, сложности нейрохирургической операции и состояния пациента при том, что заказчик согласно п.4.3 оплачивает каждые лишние сутки пребывания пациента в стационаре, а пациент в соответствии с п.3.4.1 обязывается договором выписаться из стационара в сроки, назначенные лечащим врачом. Тем самым утраты плательщика ставятся в зависимость от усмотрения даже не стороны договора, а работника исполнителя, при неоговоренности в договоре, что является содержанием услуги заданных параметров. Что касается устанавливаемой исполнителем (тем более приблизительной) сметы, то, поскольку это не твердая цена услуги, исчисление предстоящих затрат по смыслу п.2 ст.33 ЗоЗПП должно быть представлено в диверсифицированном виде, поскольку возможность превысить приблизительную смету, с которой вправе согласиться или не согласиться заказчик, предполагается. Пункт 4 договора («Ответственность сторон») посвящен исключительно ответственности заказчика (плательщика), но не исполнителя услуги. Указанные в договоре обязательства исполнителя имеют сугубо техническое, а не юридическое значение (п.3.1), при том что на заказчика договором налагаются специальные обязанности и дополнительная ответственность (п.3.3, п.3.4, п.4). Между тем законные обязанности заказчика состоят лишь в оплате услуги (п.1 ст.779 ГК), а исполнитель обязан оказать услугу на основе задания (п.1 ст.779 ГК), формулирование которого входит в его обязанности постольку, поскольку потребитель не обязан обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуги (п.2 ст.12 Закона о защите прав потребителей, далее ЗоЗПП). Кроме того, предоплата по договору с не установленным договором сроком исполнения фактических обязательств (госпитализация, оперативное лечение и ведение раннего реабилитационного периода) означает кредитование исполнителя по договору (коммерческий кредит, ст.823 ГК) по правилам ст.809 ГК. 4. В целом в представленном договоре не соблюдены требования, предъявляемые законом к договору с потребителем услуги. Обязательна для договора с потребителем о возмездном оказании ус- 10 - луги помимо информации об исполнителе услуги (ст.9 ЗоЗПП) информация о самой услуге (ст.10 ЗоЗПП), сроках ее исполнения (ст.27 ЗоЗПП), качестве (отсутствии недостатков) услуги (ст.4 в контексте ст.29 ЗоЗПП) и обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст.36 ЗоЗПП), а также о безопасности процесса ее оказания и влекомых ею последствий (ст.7 ЗоЗПП) в контексте обоснования допускаемого риска (ст.41 УК). Договор утвержден Советом Стоматологической ассоциации (Общероссийской) 7 февраля 1997 г. ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ № _______ /А (Договор обследования) «___» ________________ 199______ Мы, нижеподписавшиеся, _______________________________(наим. стомат. организации) именуемая в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице _______________________(должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава (Положения), лицензии № ______________ от 199____ г. на оказание медицинских услуг и Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 с одной стороны, и _____________________________ (Ф.И.О. пациента), именуемый в дальнейшем ЗАКАЗЧИК, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется поручить врачу _________________________ (Ф.И.О. врача) осуществить в оговоренное с ЗАКАЗЧИКОМ время собеседование и осмотр ЗАКАЗЧИКА для установления предварительного диагноза, объема необходимого лечения, и о результатах обследования исчерпывающе проинформировать ЗАКАЗЧИКА, отразив предварительный диагноз и план лечения в амбулаторной карте ЗАКАЗЧИКА. В амбулаторной карте ЗАКАЗЧИК делает письменную отметку об ознакомлении с предварительным диагнозом, планом лечения и возможными осложнениями. 2.1. ЗАКАЗЧИК обязуется предварительно оплатить стоимость действий, предусмотренных п.1.1. настоящего договора, по расценкам пре- 11 - йскуранта, с которыми ЗАКАЗЧИК предварительно ознакомился. 2.2. ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что при предварительном осмотре может возникнуть необходимость проведения дополнительных (специализированных) методов обследования, путем проведения рентгенографических и других необходимых диагностических мероприятий, которые осуществляются ИСПОЛНИТЕЛЕМ за отдельную плату. При отсутствии соответствующих технических возможностей у ИСПОЛНИТЕЛЯ, ИСПОЛНИТЕЛЬ оставляет за собой право направить ЗАКАЗЧИКА в иную специализированную медицинскую организацию. ИСПОЛНИТЕЛЬ ЗАКАЗЧИК наим. стомат. Организации Ф.И.О. пациента Адрес Адрес Реквизиты паспортные данные ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ № _______ /Б (Договор лечения) «___» _________________ 199______ Мы, нижеподписавшиеся, ________________________________ __(наим. стомат. организации) именуемая в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице _______________________(должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава (Положения), лицензии № ______________ от 199____ г. на оказание медицинских услуг и Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 с одной стороны, и _____________ _____________________________ (Ф.И.О. пациента), именуемый в дальнейшем ЗАКАЗЧИК, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется: 1.1. В соответствии с предварительным диагнозом и планом лечения, внесенными в амбулаторную карту ЗАКАЗЧИКА (п.1.1 договора № _____/А от __________ 199___г.) врачом ____________________ (Ф.И.О. врача) осуществить качественное лечение. - 12 - 1.2. Поручить лечение врачу ___________________________ (Ф.И.О. врача), который обязан обеспечить качественные и наиболее безболезненные методы лечения в соответствии с медицинскими показаниями, с применением, в случае необходимости, обезболивающих средств. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для лечения, ИСПОЛНИТЕЛЬ вправе назначить другого врача для проведения лечения. 2. ЗАКАЗЧИК обязуется: 2.1. Выполнять все указания лечащего врача и медицинского персонала. 2.2. Являться на лечение в установленное время, согласованное с врачом. 2.3. Соблюдать гигиену полости рта и являться на назначенные медицинские проверки. 2.4. Производить предварительную оплату медицинских услуг по расценкам прейскуранта, с которыми ЗАКАЗЧИК ознакомился перед заключением настоящего договора. 3. ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что специальные виды лечения (хирургические, профилактические, зубное протезирование и пр.) будут осуществляться соответствующими специалистами ИСПОЛНИТЕЛЯ. 4. ИСПОЛНИТЕЛЬ несет ответственность в случае неисполнения или некачественного исполнения своих обязательств при наличии своей вины. 5. В случае возникновения разногласий между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и ЗАКАЗЧИКОМ по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается главным врачом (заместителем главного врача) ИСПОЛНИТЕЛЯ. В случае неустранения разногласий, споры рассматриваются клинико-экспертными комиссиями и(или) экспертами территориальных организаций Стоматологической ассоциации (Общероссийской) в установленном порядке. 6. Прочие условия: ___________________________________________ ____________________ _________________________________________ ______________________________________________________________ _____________________________ - 13 - ИСПОЛНИТЕЛЬ наим. стомат. Организации Адрес Реквизиты ЗАКАЗЧИК Ф.И.О. пациента Адрес паспортные данные Подделка бланков договора преследуется по закону. КОММЕНТАРИЙ. Прежде всего то, что вступающая в договорные отношения с пациентом организация действует на основании Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 вызывает удивление, потому что в названном публичном акте не поименована ни одна организация, в том числе входящая в Стоматологическую ассоциацию (Общероссийскую). Кроме того, отнюдь не исключительно названным публичным актом регулируется деятельность медицинских организаций – существуют еще санитарно-гигиенические нормативы, на соответствующих основаниях организация занимает помещение, в котором располагается, владеет оборудованием, аппаратурой, инструментарием, предписанным способом сдает в утилизацию отходы и т.п. Почему тогда обойдены вниманием составителей текста договора остальные применимые публичные акты? Далее. Из текста договора вытекает, что предметом договора является обещание организации поручить нечто врачу – своему сотруднику. Между тем пациент обращается в стоматологическую организацию совсем за другим: у него болит зуб, или выскочила пломба, или какой-то дискомфорт в ротовой полости. Как организация решит вопросы со своим сотрудником его едва ли тревожит. Даже если его интерес состоит в том, чтобы обследование и лечение выполнил конкретный врач, то технология отношений врача с организацией находится вне пределов такого интереса. Второе обещание, которое включено в предмет договора – это исчерпывающе проинформировать пациента о результатах обследования, отразив предварительный диагноз и план лечения в амбулаторной карте. Но информация об услуге заключается в сведениях не об итогах оказанной услуги, а о содержании составляющих услугу действий; не о том, что получилось, когда обязательства исполнены, а о том, в чем эти обязательства состоят. Что касается отражения предварительного диагноза - 14 - и плана лечения в амбулаторной карте, то это – информация для врача, осуществляющего последующее лечение, а не для пациента. От того, что врач отразит предварительный диагноз и план лечения в амбулаторной карте, самочувствие пациента не улучшится, проблемы его не уйдут. И платит он не за то, что будет полезно кому-то другому – хотя бы и врачу, - а за то, что разрешит его личные проблемы. А вот об этом-то, т.е. в чем состоит услуга, в договоре ни слова. Далее. Что из того, что в амбулаторной карте пациент делает письменную отметку об ознакомлении с предварительным диагнозом, планом лечения и возможными осложнениями? Во-первых, амбулаторная карта не обладает свойствами юридического документа. Такими свойствами обладает договор. Во-вторых, факт ознакомления с предварительным диагнозом и планом ведения не имеет юридических последствий. Для пациента важен не план ведения, а программа разрешения его личных проблем (если…, то…). Поэтому ознакомление с возможными осложнениями ни к чему его не обязывает. Предварительный диагноз, план лечения и возможные осложнения он не обязан воспринимать с профессиональных медицинских позиций. Как потребитель он не обязан обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуги (п.2 ст.12 Закона о защите прав потребителей, далее ЗоЗПП). С позиций потребителя медицинской услуги его интересует не в скольких процентах случаев возникает некое осложнение – он не является среднестатистической величиной. Ему интересно, что будет предпринято, если наступит то или иное осложнение, и в целом – чем он рискует. А вот об этом в договоре также ни слова. Кроме того, план лечения и осложнения – это уже элементы «договора лечения», хотя изложены в тексте «договора обследования». Далее. Из «договора обследования» вытекает допустимость того, что при предварительном осмотре может возникнуть необходимость проведения дополнительных диагностических мероприятий, которые осуществляются за отдельную плату, с чем пациент должен согласиться. Критерии же, т.е. что берется за основу выявления такой необходимости, в договоре не отражены. Тем самым траты пациента ставятся в зависимость не от действительного состояния его ротовой полости, а от усмотрения того, кто производит ее осмотр. Это явно обременительное условие договора. Кроме того, если дополнительные услуги за отдельную плату могут - 15 - быть необходимы, а могут и не быть, то в последнем случае их предложение как необходимых обусловливает приобретение одних услуг обязательным приобретением других, что запрещается законом (п.2 ст.16 ЗоЗПП). Что касается отсутствия соответствующих технических возможностей в медицинской организации провести дополнительные диагностические мероприятия, то пациент приобретает за плату не возможность воспользоваться тем, что есть в этой организации, а удовлетворить свои нужды. Поэтому перед тем, как вступить в договорные отношения с пациентом по поводу оказания медицинской услуги, медицинская организация должна определиться, имеются ли у нее возможности, позволяющие удовлетворить нужды пациента, или нет. Для этого вовсе не обязательно иметь суперсовершенное оборудование или владеть суперсовременной технологией. Если имеющиеся возможности позволяют удовлетворить нужды пациента, этого достаточно. В этом случае пациент, во-первых, должен быть надлежащим образом и в доступной форме проинформирован об ограничениях применяемого диагностического метода (о специфичности, точности и чувствительности); во-вторых, должен изъявить согласие на применение предлагаемого метода. Если возможности, которыми располагает медицинская организация, не позволяют удовлетворить нужды пациента постольку, поскольку для последующего лечения в конкретном случае врачу необходима некая дополнительная диагностическая информация, получить которую в этой организации не представляется возможным, пациент может быть направлен в другую организацию. Однако если таким образом добытая дополнительная информация оказалась не примененной в процессе последующего лечения, пациент вправе взыскать затраченные средства с организации, которая его направила за получением этой информации, потребовав возмещения убытков. Широко практикуемое в медицине следование формализованной схеме обследования чревато материальными утратами. В этой связи ссылка в договоре на то, что медицинская организация оставляет за собой право направить пациента в иную специализированную медицинскую организацию, имеет соответствующую интерпретацию, что пациент оставляет за собой право взыскать неосновательно по- 16 - траченные в этом случае средства с организации, которая его направила в иную специализированную организацию за получением дополнительной диагностической информации. Далее. По тексту «договора лечения» следует вернуться к предмету договора, который обязывает врача «обеспечить качественные и наиболее безболезненные методы лечения в соответствии с медицинскими показаниями, с применением, в случае необходимости, обезболивающих средств». Однако договор пациент заключает не с врачом, а с организацией, с субъектом хозяйствования. Организация не выступает посредником в отношениях врача и пациента. Она не является и гарантом исполнения обязательств в этих отношениях. Она сама несет ответственность за исполнение обязательств перед пациентом – обязательств, принимаемых ею, а не врачом. За действия врача организация несет ответственность как за свои действия, будь врач работником (ст.402 ГК РФ) или привлеченным лицом (ст.403 ГК РФ), в том числе за причинение вреда (ст.1068 ГК РФ). Что касается личности врача, то, если пациент рассматривает личность врача как существенное условие договора (п.1 ст.432 ГК РФ), условие, что в случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для лечения, медицинская организация вправе назначить другого врача для проведения лечения, является ничтожным. Далее. Пояснений требует условие об обязательствах пациента. Правомерность наделения пациента обязанностями сомнительна в принципе. Если пациент одновременно является плательщиком за услугу, у него единственная обязанность – внести плату. В этом смысле, как и договор займа, договор об оказании медицинской услуги – одностороннеобязывающий: у одной стороны только права, у другой – только обязанности. Пациент не обязан принимать активное и непосредственное участие в процессе оказания услуги. И понуждать его к этому неправомерно: поскольку он не обязан обладать знаниями о свойствах и характеристиках услуги (п.2 ст.12 ЗоЗПП), т.е. специальными, профессиональными познаниями применительно к медицинской услуге, его участие в оказании услуги грозит самопричинением вреда по неведению. Следовательно, условие об участии в процессе оказания медицинской услуги является понуждением к потенциальному самопричинению вреда. Кроме того, пациент не нанимается в медицинскую организацию, чтобы «выполнять все указания лечащего врача и медицинского персонала». - 17 - Это, скорее, сродни послушанию в монастыре, никак не подходя для мирской жизни, или нахождению в армии либо в заключении. Далее. Попросту неконституционен предлагаемый договором способ разрешения споров. Так, в случае возникновения разногласий между медицинской организацией и пациентом по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается главным врачом (заместителем главного врача) медицинской организации. В случае неустранения разногласий, споры рассматриваются клинико-экспертными комиссиями и(или) экспертами территориальных организаций Стоматологической ассоциации (Общероссийской) в установленном порядке. А как насчет положения п.1 ст.46 Основного закона, которым каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод? И что такое для пациента администрация медицинской организации или некие эксперты медицинского сообщества в разрешении вопроса, касающегося личных прав и свобод? В целом договор не содержит индивидуализирующих медицинскую услугу характеристик. Расчет на то, что текст договора может подходить для любой услуги, не оправдан. Каждая услуга обладает свойственными только ей характеристиками. Для медицинской услуги это справедливо вдвойне. Плюс к этому особенности используемых в конкретной медицинской организации оборудования, аппаратуры, инструментария. Плюс применяемые материалы, использование которых преобразует услугу в работу, и, соответственно, предполагает договор подряда с гарантийными обязательствами, сроками службы и пр. Плюс конкурентные преимущества конкретной услуги в ряду аналогичных. Не раскрывая индивидуализирующих услугу свойств, представленный договор не в состоянии конкретизировать предмет, по поводу чего договариваются стороны, - то ли по поводу пятого зуба нижней челюсти справа, то ли по поводу восьмого зуба верхней челюсти слева; то ли по поводу консервативного лечения периодонтита, то ли по поводу хирургического лечения заболевания пародонта. Отсюда и невозможность единообразного и однозначного понимания качества услуги – критерии качества не определены, что признается недостатком услуги не известно. А раз так, любые требования пациента по качеству услуги, равно как о непредоставлении соответствующей информации, будут правомерными (ст.29 ЗоЗПП, ст.1095 ГК РФ). Поскольку о сроках и хронологии исполнения услуги в договоре - 18 - ни слова, не установлены параметры услуги (момент начала, момент завершения и пр.), любые доводы пациента о несоблюдении закона (ст.27 ЗоЗПП) будут основательными. А если пациент вознамерится воспользоваться своими правами (ст.28 ЗоЗПП), в частности, в части расторжения договора, то его требования о возврате всей суммы оплаты за всю совокупность выполненных с момента подписания договора действий будут правомерными. - 19 - Тихомиров А.В. РАЗБОР ПРАКТИКИ СОСТАВЛЕНИЯ ДОГОВОРОВ2 Продолжаем публикацию образцов документов, формализующих отношения с пациентами, снабженных комментариями юриста. Руководители медицинских организаций, желающие провести экспертизу юридической состоятельности своих формуляров договоров с пациентами, могут направлять их в электронном виде по адресу: medical-attorney@ mail.ru для последующего опубликования соответствующего комментария в журнале. г. Москва ДОГОВОР об оказании медицинских услуг № _______ «____» ____________ 199 ___ г. Товарищество с ограниченной ответственностью «Медитон», именуемое в дальнейшем «Товарищество», в лице генерального директора Зайцевой Светланы Юрьевны, действующей на основании Устава, с одной стороны, и гр-н (ка): ___________________________________________ _______________________________, именуем___ в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, именуемые в дальнейшем «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем: 1.Предмет договора 1.1. Товарищество обязуется оказать Заказчику, а Заказчик обязуется оплатить Товариществу следующие медицинские услуги: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 1.2. Непосредственное оказание перечисленных в п.1.1 медицинских услуг по настоящему договору от имени Товарищества возлагается на доктора ____________________________________________________ 2 Тихомиров А.В. Разбор практики составления договоров //Здравоохранение. – 2000. - № 9. - С.157-164. - 20 - ________ (далее «Исполнитель»). 2. Срок договора Настоящий договор заключен на срок: ___________________________________________________________ (определенный, неопределенный) 3. Условия оплаты и порядок исполнения 3.1. Оплата медицинских услуг, указанных в п.1.1 настоящего договора, производится Заказчиком в полном размере в течение 30 календарных дней после заключения настоящего договора. По соглашению Сторон Заказчик вправе вносить сумму оплаты частями в течение указанного срока. 3.2. Размер причитающейся с Заказчика оплаты по настоящему договору определен на основании действующего в Товариществе прейскуранта и составляет _____________ ________________________________ долларов США. Оплата производится Заказчиком в рублях по официальному курсу ЦБ РФ, определяемом на день платежа. 3.3. В случае если в ходе исполнения настоящего договора возникнут недоступные предвидению Сторонами при заключении договора обстоятельства, требующие оказания дополнительных медицинских услуг Заказчику, они подлежат дополнительной оплате Заказчиком согласно действующему в Товариществе прейскуранту. О дополнительных медицинских услугах Стороны заключают дополнительное соглашение к настоящему договору. 3.4. Настоящий договор вступает в силу на следующий рабочий день после внесения Заказчиком суммы оплаты в полном размере в кассу Товарищества или представления им Товариществу платежных документов о безналичном перечислении на расчетный счет Товарищества суммы оплаты в полном размере. 3.5. Заказчик вправе отказаться от исполнения настоящего договора во всякое время при условии оплаты Товариществу фактически оказанных медицинских услуг и письменного уведомления им Товарищества - 21 - о прекращении договора за ___ дней (дня) до предполагаемой даты его прекращения. 3.6. Товарищество вправе отказаться от исполнения обязательств по настоящему договору в случае явного несоблюдения Заказчиком медицинских предписаний Исполнителя, изложенных в истории болезни Заказчика. При этом сумма оплаты за неоказанные фактически медицинские услуги не подлежит возврату Заказчику. В этом случае Товарищество письменно уведомляет Заказчика о прекращении настоящего договора за _________ дней (дня) до предполагаемой даты его прекращения. 3.7. В предусмотренных в п.п.3.5, 3.6 настоящего договора случаях составления дополнительного соглашения между Сторонами о прекращении договора не требуется. 4. Прочие условия 4.1. Заказчик обязан в течение __________ дней (дня) после вступления в силу настоящего договора предоставить Товариществу медицинские документы в соответствии с перечнем, определенным Исполнителем. 4.2. По требованию Заказчика Товарищество предоставляет Заказчику счет на оказанные медицинские услуги, а также выписку из истории болезни Заказчика. 4.3. Настоящий договор прекращается в случае возникновения обстоятельств, за которые ни одна из Сторон не отвечает. В этом случае Заказчик оплачивает Товариществу фактически оказанные медицинские услуги. Внесенная сумма оплаты неоказанных фактически медицинских услуг подлежит возврату Заказчику. 4.4. Риск возможных осложнений, вызванных оказанными медицинскими услугами по независящей от Товарищества причине, лежит на Заказчике. 4.5. Дополнительные условия: _________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 4.6. Во все остальном, что не предусмотрено настоящим договором, - 22 - Стороны руководствуются ст.ст.779-783 Гражданского кодекса РФ. 4.7. Настоящий договор составлен на одном листе, на двух страницах, в двух экземплярах, причем оба экземпляра имеют одинаковую юридическую силу. Один экземпляр договора вручается Товариществу, другой экземпляр – Заказчику. 5. Адреса и банковские реквизиты Сторон 5.1. Заказчик ___________________________________________________________ Паспорт: серия ________________ № ______________ выдан _________________________ 19 __ г. кем выдан __________________________________________________ Адрес: _____________________________________________________ Телефон: _______________________________________ Факс: __________________________________________ 5.2. Товарищество: Товарищество с ограниченной ответственностью «Медитон» Адрес: 121002 г.Москва, ул.Николопесковский пер., д.6 Р/с 160467170 в КБ «Элбим-банк» кор/с 538161100 БИК 044583538 ИНН 7704079641 Код по ОКПО 17759218 Код по ОКОНХ 91514 Телефон: 241-65-78 (стоматология), 241-32-25 (косметология), 285-2755 (хирургия) Факс: 241-63-52 ПОДПИСИ СТОРОН За и от имени Товарищества ________________ Зайцева С.Ю. ПОДПИСЬ ИСПОЛНИТЕЛЯ _________________________ - 23 - Заказчик ___________________________ ___________________________ КОММЕНТАРИЙ. Общая характеристика. В договоре не раскрывается содержание сделки, как и содержание устанавливаемого ею правоотношения. Из договора не следует эквивалентность товарообмена при приобретении предлагаемой услуги (за что взимается плата). В договоре не делается различий между заказчиком-получателем услуги и заказчиком-плательщиком за услугу. В договоре не различается получатель услуги как потребитель, несущий покупательские риски, и как пациент, несущий риски физические. В договоре содержатся явно обременительные для заказчика условия. 1. Договор в представленном виде не индивидуализирует свойства и характеристики услуги. При изложении предмета договора в п.1.1 оставлены пробелы для внесения названий услуг, поименования их, никак не достаточные для описания объема, содержания и параметров даже единственной услуги. Об этом свидетельствует и п.1.2, в котором содержится ссылка на перечисленные в п.1.1 услуги. Поименования и перечисления услуг явно недостаточно для раскрытия их свойств и характеристик. Попутно следует отметить, что исполнителем по договору является не врач – работник организации (п.1.2 комментируемого договора), а в соответствии со ст.402 ГК РФ сама эта организация как субъект хозяйствования и работодатель этого врача. 2. В комментируемом договоре не отражены цель обращения за услугой и средства достижения этой цели, в отношении которых свою волю должен изъявить заказчик. Между тем заказчиком руководит некая нужда. Он обращается за получением конкретной услуги. Именно конкретная услуга способна удовлетворить его потребности. Насколько предлагаемая услуга способна удовлетворить потребности заказчика, т.е насколько учтена его действительная воля, в договоре не определено. Это при том, что в соответствии с п.2 ст.12 Закона о защите прав потребителей (далее ЗоЗПП) получатель услуги не обязан обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуги. - 24 - Следовательно, во избежание пороков воли заказчик должен владеть необходимой и достаточной информацией о существе (об основных потребительских свойствах) предлагаемой услуги. Эта информация должна быть доведена до него исполнителем услуги при совершении сделки (при заключении договора). Предоставление недостоверной или недостаточно полной информации об услуге влечет ответственность исполнителя, предусмотренную ст.12 ЗоЗПП. Услуга складывается из вложенных в нее исполнителем определенных действий. Определенность этих действий предполагает конкретику содержания и объема, начала и завершения, а если это длящаяся услуга, то и этапность ее исполнения. Информация об этом должна быть предоставлена не по запросу или по требованию заказчика – это законная обязанность исполнителя (ст.10 ЗоЗПП), обеспечивающая возможность заказчику сделать выбор. Такой выбор делается не в процессе исполнения обязательств по сделке, а при ее совершении (при заключении договора). 3. Договор не устанавливает критерии соответствия предоставления встречному удовлетворению (соответствия услуги размеру ее оплаты). В договоре, помимо информации об услуге и ее исполнителе, должна быть представлена информация о качестве услуги (ст.4 ЗоЗПП). Если не представляется возможным однозначно определить качество услуги, следует оговорить совокупность и вероятность допущения недостатков услуги, выявление которых предполагает наступление последствий, предусмотренных ст.29 ЗоЗПП. Для этого необходимо предварительно оговорить, что можно считать такими недостатками. В комментируемом договоре категория качества услуги обойдена молчанием, и какие покупательские риски несет потребитель медицинской услуги не установлено. 4. Договор не раскрывает рискового характера правоотношения. Если качество услуги – категория договорная, то безопасность – категория легальная, вытекающая из закона (ст.7 ЗоЗПП). Однако поскольку медицинская услуга всегда так или иначе сопровождается воздействием на здоровье, правомерным такое воздействие может быть признано, если (1) допускается с информированного добровольного согласия (ст.32 Основ законодательства об охране здоровья граждан) обладателя здоровья, и (2) действия осуществляющего такое воздействие не нарушают нравственные принципы общества (ч.2 п.3 ст.1064 ГК РФ). - 25 - В любом ином случае интервенция в физиологическое естество организма является противоправным посягательством. В комментируемом договоре не отражено, какими возможными физическими утратами чреваты для здоровья пациента процесс оказания услуги и последствия получения услуги. 5. Формуляр представленного договора не позволяет сделать различия между сроком действия договора и сроками оказания услуги. Последние в соответствии с таким формуляром вообще не устанавливаются, хотя нуждаются в установлении согласно ст.27, ст.28 ЗоЗПП. Срок действия договора при этом может быть определенным или неопределенным. Сроки же внесения заказчиком платежей согласно п.3.1 договора твердо определены: в течение 30 дней после его заключения. В связи с этим договор обходит молчанием условия и порядок погашения коммерческого кредита (ст.823 ГК РФ), предоставляемого заказчиком исполнителю внесением предоплаты. 6. Договор содержит допущение, обусловливающее приобретение одних услуг обязательным приобретением иных услуг. Так, в случае если в ходе исполнения договора возникнут недоступные предвидению сторонами при заключении договора обстоятельства, требующие оказания дополнительных медицинских услуг заказчику, они подлежат дополнительной оплате заказчиком согласно действующему прейскуранту исполнителя. О дополнительных медицинских услугах стороны заключают дополнительное соглашение к договору (п.3.3 договора). Обязательность приобретения дополнительных услуг при этом ставится в зависимость от усмотрения исполнителя, интерпретирующего «обстоятельства, требующие оказания дополнительных медицинских услуг заказчику», а не от самих этих обстоятельств, поскольку они не поименованы и не раскрыты. Если такие обстоятельства могут возникнуть в связи с оказанием услуги, они должны быть прогнозируемы; если вне связи с услугой – складывается другое правоотношение с самостоятельными основаниями возникновения (не в рамках данного договора). Равным образом, п.4.1 договора возлагает на заказчика обязанность предоставить исполнителю медицинские документы в соответствии с перечнем, определенным исполнителем. Что это за документы и как фор- 26 - мируется такой перечень, в договоре не раскрыто. Если это документы, предполагающие предварительное получение услуг в сторонних организациях за плату, то в договоре должно быть приведено обоснование необходимости получения таких документов для использования в ходе оказания медицинской услуги по комментируемому договору. Самому получателю этой медицинской услуги такие документы не нужны – они нужны для исполнителя услуги по представленному договору. Почему получатель услуги должен предварительно оплатить и получить дополнительные услуги, он должен иметь представление и осознанно изъявить на то свою волю. В противном случае речь идет снова о понуждении к приобретению других услуг. Закон содержит прямой запрет обусловливать приобретение одних услуг обязательным приобретением иных услуг (п.2 ст.16 ЗоЗПП). Зависимость обязательности их приобретения от усмотрения исполнителя является явно обременительным условием сделки. 7. Договор содержит ничтожное, противоречащее закону условие. Так, «Заказчик вправе отказаться от исполнения настоящего договора во всякое время при условии оплаты Товариществу фактически оказанных медицинских услуг и письменного уведомления им Товарищества о прекращении договора за ___ дней (дня) до предполагаемой даты его прекращения» (п.3.5 договора). В соответствии с п.1 ст.782 ГК РФ заказчик вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов. Согласно ст.32 ЗоЗПП потребитель вправе расторгнуть договор об оказании услуги в любое время, уплатив исполнителю часть цены пропорционально части оказанной услуги до получения извещения о расторжении договора. Потребитель обязан также возместить исполнителю убытки, причиненные расторжением договора об оказании услуги, в пределах разницы между частью цены, выплаченной за оказанную до получения извещения о расторжении указанного договора услугу, и ценой всей оказываемой услуги. Таким образом, величина фактически понесенных расходов не тождественна величине платы за фактически оказанные услуги. В этой связи таким же ничтожным условием договора является положение п.3.6 договора, согласно которому исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору в случае явного несоблюдения - 27 - заказчиком врачебных предписаний, изложенных в истории болезни заказчика при том, что сумма оплаты за неоказанные фактически медицинские услуги не подлежит возврату заказчику. В соответствии с п.2 ст.782 ГК РФ исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения заказчику убытков (понятие убытков раскрыто в ст.15 ГК РФ). Невозмещение заказчику таких убытков являет собой неосновательное обогащение (ст.1102 ГК РФ) исполнителя. 8. Договор содержит условия, ущемляющие права потребителя. Согласно п.3.6 договора в случае явного несоблюдения заказчиком врачебных предписаний, изложенных в истории болезни заказчика, исполнитель считает себя управомоченным расторгнуть договор. Однако в соответствии со ст.36 ЗоЗПП исполнитель обязан своевременно информировать потребителя о том, что соблюдение указаний потребителя и иные обстоятельства, зависящие от потребителя, могут снизить качество оказываемой услуги. Если потребитель, несмотря на своевременное и обоснованное информирование исполнителем, в разумный срок не устранит обстоятельств, которые могут снизить качество оказываемой услуги, исполнитель вправе расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения убытков. Чтобы исполнитель имел такую возможность, в договоре должны быть оговорены: - критерии качества и понятие недостатка услуги; - зависящие от потребителя обстоятельства, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги; - процедура их выявления. Этого в комментируемом договоре нет и возможности раскрытия этих пунктов договором не предусмотрены. Что касается «врачебных предписаний», то такая категория гражданскому праву не известна. Врач не уполномочен на предписания императивного характера, обязательные к беспрекословному исполнению пациентом. Слова врача имеют значение рекомендаций, советов, пожеланий вне пределов правоотношения по договору, устанавливаемого между медицинской организацией (субъектом хозяйствования) и потребителем услуг (пациентом). - 28 - Более того, ссылка на изложение врачебных предписаний в истории болезни, во-первых, не раскрывает процедуру доступа заказчика к медицинской документации в период получения медицинской услуги; во-вторых, предполагает ознакомление с этими предписаниями, появляющимися в процессе исполнения обязательств по договору, а не при совершении сделки. Между тем информация в соответствующей части должна быть предоставлена заказчику исполнителем (а не его работником) при заключении договора, исходя из того, что в соответствии с п.2 ст.12 ЗоЗПП потребитель не обязан обладать специальными знаниями о свойствах и характеристиках услуги. 9. Договор включает положение, ограничивающее ответственность исполнителя. Так, в п.4.4 договора установлено, что риск возможных осложнений, вызванных оказанными медицинскими услугами по независящей от исполнителя причине, лежит на заказчике. Но если это осложнения, вызванные оказанными медицинскими услугами, то вследствие: - либо недостатков качества; - либо пренебрежения требованиями безопасности. Если это осложнения, возникшие по независящей от исполнителя причине, то не в связи с оказанными медицинскими услугами, а вследствие: - либо прогрессирования патологического процесса; - либо порочной реакции организма. В первом случае вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя услуги подлежит возмещению ее исполнителем (ст.14 ЗоЗПП). Причем исполнитель несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя также и в связи с использованием материалов, оборудования, инструментов и иных средств, необходимых для оказания услуг, независимо от того, позволял уровень научных и технических знаний выявить их особые свойства или нет. Во втором случае организация (врач) не является причинителем вреда. Правовая ответственность в этом случае тем не менее также может наступить, если потребителю предоставлена недостаточная или недостоверная информация об услуге (ст.12 ЗоЗПП) или об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст.36 ЗоЗПП). - 29 - 10. Договор в представленном виде являет собой двустороннее соглашение об односторонней выгоде. Обязательство в пользу исполнителя договором конкретизировано, дополнено правомерными и, как это показано выше, неправомерными санкциями. Что же касается обязательства в пользу получателя и обязательства в пользу плательщика (если плательщик не совпадает с получателем услуги в одном лице), то представлений о них договор не формирует. Если плательщиком за медицинскую услугу вместо получателя услуги (пациента) изъявляет желание стать иной плательщик (работодатель, благотворитель, должник по иной сделке и т.п.), комментируемый договор такую возможность не предусматривает. - 30 - Тихомиров А.В. ВРЕД ОТ ВРАЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ (ЯТРОГЕННЫЙ ДЕЛИКТ)3 Ятрогения (от греч. iatros – врач) – понятие, широко известное в медицине4, выражающее негативные последствия воздействия врача (независимо, слова или дела) на пациента. Термин «delictum» в переводе с латинского означает правонарушение и известен правовым системам многих государств с древности5 (в странах англо-американского права используется термин «tort»6). В современной отечественной юриспруденции деликтом принято обозначать обязательства, возникшие вследствие причинения вреда. Поскольку понятие ятрогении сложилось в рамках медицинской этики и деонтологии, оно не способно наполнить юридическим содержанием отражаемый им факт, в отличие от термина «деликт». Тем не менее, понятие ятрогении как нельзя более ясно указывает на происхождение того факта, имеющего юридическое значение, который может быть обозначен термином «деликт». Таким образом, ятрогенный деликт – это деликт, ведущий свое начало из профессиональных действий врача, а в более широком плане – медика вообще. В римском праве в зависимости от последствий, связанных с деликтами, они разделялись на публичные деликты, delicta publica, и частные, delicta privata7. Публичными деликтами были те, которые признавались нарушающими интересы государства в целом (прообраз преступлений в современном понимании). Частные деликты рассматривались как посягательство только на интересы частных лиц. В целом деликты разделялись и по видам: римскому праву был известен, в частности, такой состав правонарушения, как iniuria – посягательство на личность в различных его аспектах. Деликт изначально является таким же основанием возникновения обязательств, как договор: так же, как договорные обязательства возникают 3 Тихомиров А.В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт) //Здравоохранение. – 2000. - № 11. - С.149164. 4 Концевич И.А. Судебно-медицинские аспекты врачебной практики. - Киев, Здоров’я, 1974, с.10. 5 Покровский И.А. Гражданское право в его основных проблемах. - М., 1918, с.226-235; Новицкий И.Б. Основы римского гражданского права. - М., 1972, с.261-262. 6 Гражданское и торговое право капиталистических государств. - М., Международные отношения, 1993, с.429. 7 Римское частное право. Учебник. /Под ред. И.Б.Новицкого и И.С.Перетерского. – М., ЮристЪ, 1996, с.521. - 31 - из факта совершения сделки, деликтные обязательства возникают из факта причинения вреда. Чтобы отделить одно от другого и подчеркнуть происхождение каждого, деликтные обязательства называют внедоговорными (в отличие от договорных). Деликтное обязательство, обязательство вследствие причинения вреда имеет ряд принципиальных отличий от договорного8: а) основанием возникновения договорного обязательства является соглашение (договор) сторон, в соответствии с которым они приобретают права и возлагают на себя определенные обязанности; основанием возникновения деликтного обязательства является факт причинения вреда лицом, не состоящим в договорных отношениях с потерпевшим. Своим поведением причинитель вреда нарушает не конкретную обязанность, заранее предусмотренную договором (оказать услугу, уплатить деньги и т.п.), а пассивную обязанность воздержаться от нарушения права другого лица; б) договорные обязательства не всегда предусматривают полное возмещение имущественных потерь (например, может быть или взыскание убытков либо неустойки, или частичное возмещение убытков и т.п.). Деликтные обязательства по общему правилу предусматривают возмещение вреда в полном и даже повышенном размере (п.2 ст.1064 ГК); в) договорные обязательства – двусторонне- (взаимные) или одностороннеобязывающие. Деликтные обязательства всегда односторонние, так как праву потерпевшего требовать возмещения вреда противостоит обязанность должника возместить вред в полном объеме. В качестве правоотношения деликтное обязательство является относительным, поскольку потерпевшему противостоит не неопределенный круг лиц, а конкретное лицо – причинитель вреда. Однако само это обязательство возникает в результате нарушения абсолютных прав9 потерпевшего (например, права на неприкосновенность жизни, здоровья, частной жизни и т.п.), нарушать которые не вправе никто. С практической точки зрения весьма важным является разграничение деликтной и договорной ответственности, ибо одно и то же действие может представлять собой как деликт, так и нарушение договорных обязательств. 8 Поляков И.Н. Ответственность по обязательствам вследствие причинения вреда. - М., Городец, 1998, с.16. 9 Гражданское право. Учебник. Часть II. /Под ред. А.П.Сергеева и Ю.К.Толстого. – М., Проспект, 1998, с.695. - 32 - В теоретическом плане разграничение указанных видов ответственности не представляет особого труда. Если ущерб наступил в результате неисполнения или ненадлежащего исполнения договора, то налицо договорная ответственность. Если же ущерб возник в результате действия, вообще не связанного с договорными отношениями между сторонами, наступает деликтная ответственность. Однако зачастую на практике довольно сложно установить, связано то или иное противоправное действие с исполнением договора или нет. Так, на гинекологической лапаротомии корнцанг для чрезвлагалищного извлечения из брюшной полости дренажной трубки взялся подать анестезиолог, но ошибся доступом, и трубка пролегла через просвет прямой кишки. Считается общепризнанным в мире, что деликтные обязательства возникают вследствие противоправного действия (бездействия), причинившего вред личности или имуществу потерпевшего. Кроме того, в принципе требуется, чтобы противоправное деяние было виновным. Таким образом, условиями возникновения обязательств из причинения вреда являются: а) противоправное действие (бездействие); б) наличие вреда; в) причинная связь между противоправным деянием и вредом; г) вина причинителя вреда. Эти условия свойственны так называемому генеральному деликту, когда противоправным является любое действие, причиняющее ущерб какому бы то ни было лицу. Если такое действие поименовано законом, то содержащий признаки этого действия деликт называется сингулярным. Состав деликта может быть усеченным, когда закон исключает из него один обязательный элемент – вину. В ряде случаев деликтная ответственность наступает в отсутствие вины причинителя (ст.1079, ст.1095 ГК). Безвиновная (объективная) ответственность – исключение из общего принципа ответственности за вину. Установление объективной ответственности обычно тяготеет к областям деятельности, связанным с опасностью, риском. Это привело к появлению в зарубежной правовой науке тезиса о том, что принцип вины как основания деликтной ответственности вытесняется понятием риска. Так, в германской доктрине и судебной практике сложилось понятие Gefährdungshaftung – ответственность за опасность, а не за вину10. Российское законодательство с принятием действующего Уголовного 10 Гражданское и торговое право капиталистических государств. - М., Международные отношения, 1993, с.432. - 33 - кодекса обогатилось понятием «обоснованный риск». Риск признается обоснованным, если общественно полезная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам, как это установлено ч.2 ст.41 УК РФ. Причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели преступлением не является (ч.1 ст.41 УК РФ), однако не утрачивает по этой причине признаков гражданского правонарушения (деликта), если противоречит субъективным интересам потерпевшего (вред при этом не перестает быть вредом). Риск – это возможность опасности11, но не сама опасность. Допущение риска в этом смысле не тождественно поставлению в опасность. Поставление в опасность, являющуюся неизбежной, не является риском, поскольку лишено свойств вероятности и случайности. Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние, является преступлением, предусмотренным ст.125 УК РФ. Таким образом, отечественное законодательство различает понятия риска и опасности. Риск может сопровождаться возникновением реальной опасности либо нет, в условиях риска может проявиться конкретная опасность либо некая совокупность прогнозируемых вариантов опасности. В любом случае риска, чтобы признать его обоснованным, должны быть приняты достаточные меры для предотвращения вреда. Иными словами, рисковые меры для достижения полезной цели сочетаются с мерами предотвращения их вредных последствий. Закон, однако, не установил соразмерность тех и других. Достаточность последних не означает предупреждения и заблаговременного устранения вредоносных эффектов первых во всей их полноте. Достаточные меры предотвращения вреда – соответствующие возможностям и обстоятельствам, в которых допускается риск. В случае риска, чтобы были приняты достаточные меры для предотвращения вреда, существо и величину вреда причинителю необходимо 11 С.И.Ожегов и Н.Ю.Шведова. Толковый словарь русского языка. М., АзЪ, 1993, с.702. - 34 - предвидеть. Непредвидимый вред исключает обоснованность риска. Если причинитель мог и должен был предвидеть наступление такого вреда, но не предвидел его, либо ограничился безразличием, либо иным образом проявил к этому свое психическое отношение, в зависимости от квалифицирующих признаков деяния оно является уголовным и/или гражданским правонарушением. Если причинитель не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должен был или не мог их предвидеть, вины такое деяние не содержит и являет собой случай (казус – ст.28 УК РФ), не относящееся к числу преступлений и гражданских правонарушений (если иное не устанавливает закон, как в ст.1079, ст.1095 ГК РФ). Согласно п.3 ст.1064 ГК РФ в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества (то, что в мире принято называть «добрые нравы», boni mores). Медицинская деятельность является деятельностью по поводу здоровья человека, поэтому ятрогенным в контексте настоящей работы полагается вред, причиненный здоровью при осуществлении медицинской деятельности. По поводу здоровья его обладатель волен вступать в отношения с другими лицами или не вступать, вступать в те или иные отношения, с теми или иными контрагентами, на тех или иных условиях. Отношения, складывающиеся по воле вступающих в них сторон, являются договорными. Отсюда и риск, который допускается в таких отношениях применительно к здоровью, его обладателю должен быть известен. Допускает риск здоровью врачующий, а терпит (держит) риски врачуемый. Поэтому, чтобы пойти на предпринимаемый в отношении его здоровья риск, врачуемый должен представлять, чем он может поступиться. Если, будучи осведомлен о потенциальных утратах, он сознательно мирится с возможностью их наступления, а врачующий предпринимает направленные к пользе врачуемого оправданные обстоятельствами и не противоречащие boni mores рисковые меры по волеизъявлению последнего, такой риск является правомерным. Если рисковые меры предпринимаются врачующим без ведома врачуемого или в противоречии с нравственными принципами общества, или не оправданные обстоятельствами, такой риск нельзя признать допускаемым правомерно. - 35 - Риск в отношениях, складывающихся по воле сторон, является категорией договорной. В контексте договорных отношений риск является обоснованным, если полезная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием), эти действия осуществлены по просьбе или с согласия потерпевшего и не нарушают нравственные принципы общества и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым законом частным и публичным интересам. Вне пределов договорных отношений взаимосвязь обоснованности риска и волеизъявления подвергающегося ему отсутствует. Если законом соответствующему отношению придается договорной характер, а сделка о рисках не заключена, допущенный риск не может рассматриваться как обоснованный. Понятие риска не вытесняет принцип вины как основания деликтной ответственности. Если обоснованный риск предпринят по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества, то виновным причинение такого вреда может быть признано при выхождении за пределы оговоренного и согласованного. В любом ином случае, когда это не закреплено сделкой или не произошло вследствие случая (казуса), вред является причиненным виновно и факт его причинения (деликт) порождает обязанность причинителя по его возмещению потерпевшему. Как это демонстрирует вышеизложенное, применительно к отношениям по поводу здоровья, к отношениям оказания медицинской помощи обоснованный риск является категорией договорной. Исключение составляет допущение обоснованного риска при оказании медицинской помощи, когда подвергаемый ему не способен изъявить свою волю, находясь без сознания. В этом случае действуют правила гл.50 ГК РФ о действиях в чужом интересе без поручения, а риск допускается исходя из очевидной пользы и действительных или вероятных намерений выгодоприобретателя. В остальных случаях при оказании медицинской помощи об обоснованности риска, равно как о риске вообще говорить не приходится. Нарушение правил об оформлении договорных отношений с пациентом, как и нераскрытие существа риска в договоре или выхождение за пределы предварительно определенного договором риска позволяет любые последствия медицинского вмешательства рассматривать как вред, при- 36 - чиненный вне договора, т.е. деликт. Приведем пример. Девятнадцатилетняя студентка по поводу перитонзиллярного абсцесса была доставлена по наряду скорой помощи в центральную больницу города области. От предложенной госпитализации ведомая матерью девушка отказалась. По настоянию матери, «хоть что-то» просившей сделать дочери для облегчения, дежурный врач назначил внутривенную инъекцию хлористого кальция, которую тут же произвела медсестра. Во время введения препарата мать девушки заметила появившуюся зону побеления в месте инъекции. «Ничего страшного, давайте обколем новокаином». Но мать увезла дочь домой, хотя и ненадолго – в связи с прогрессированием основного заболевания госпитализироваться всетаки пришлось. Затем некроз в зоне инъекции, амбулаторные перевязки, посещения поликлиники. Мать девушки обратилась с жалобой в страховую компанию, врачэксперт которой отреагировал ответом, суть которого сводилась к следующему: «Задержка с оказанием помощи при осложнении после внутривенного введения хлористого кальция произошла по Вашей вине. Учитывая, что при введении кальция хлора произошло частичное подкожное попадание и было замечено медработниками сразу, невозможность в дальнейшем сделать обкалывание из-за Вашего категорического отказа привело к осложнению у больной – некрозу мягких тканей левого локтевого сгиба. Вина медицинских работников косвенная». Естественным образом последовало обращение в суд с иском к центральной городской больнице: «ИСТИЦА СЧИТАЕТ НЕОБХОДИМЫМ ИЗЛОЖИТЬ ХОД СОБЫТИЙ: С 13 по 26 мая 1998 г. я находилась на госпитализации в ЛОР-отделении горбольницы по поводу заглоточного гнойника. Лечение по поводу данного заболевания обусловило клиническое выздоровление. Однако при лечении основного заболевания отдельная манипуляция (внутривенная инъекция) была осуществлена технологически некоррек- 37 - тно, в результате чего вводимое вещество (хлористый кальций) проникло в окружающие вену ткани. На месте инъекции сформировался очаг омертвения тканей (некроз). Некротический очаг постепенно затянулся рубцовой тканью, покрылся рубцово-измененной кожей. 1. ОТВЕТЧИК ПРОЯВИЛ ИЗНАЧАЛЬНУЮ НЕБРЕЖНОСТЬ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МАНИПУЛЯЦИИ. В отношении данного вещества для инъекций заведомо известно (М.Д.Машковский. Лекарственные средства. Харьков, Торсинг, 1997, т.2, с.151), что «растворы кальция хлорида нельзя вводить подкожно или внутримышечно, так как они вызывают сильное раздражение и некроз тканей». В силу заведомости возможных последствий, если отсутствует полная уверенность в неповрежденности стенки сосуда (вены), следует предпочесть иные пути введения этого препарата или иные лекарственные средства сходного действия. Так, хлористый кальций (там же) «внутрь принимают после еды в виде 5-10% раствора 2-3 раза в день. Взрослым назначают по 10-15 мл на прием (десертная или столовая ложка раствора)…». Вместо хлористого кальция внутрь и для инъекций пригоден глюконат кальция, применимый в т.ч. внутримышечно (там же). Средств выбора и помимо глюконата кальция существует немало, поэтому использование именно хлорида кальция и именно инъекционным путем введения должно сопровождаться соответствующей мерой заботливости и осмотрительности, которая исключает не только погрешности качества исполнения данной манипуляции (например, прокол инъекционной иглой стенки вены), но и вредоносное действие несвоеместно попадающего инъекционного вещества. 2. ПРЕНЕБРЕЖЕНИЕ ТРЕБОВАНИЯМИ БЕЗОПАСНОСТИ УСУГУБИЛО ПОСЛЕДСТВИЯ ДОПУЩЕННОГО НЕДОСТАТКА КАЧЕСТВА ИСПОЛНЕНИЯ ОТВЕТЧИКОМ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ. Производство внутривенной инъекции состоит во введении в просвет сосуда и последующем опорожнении шприца. Непопадание или неполное попадание кончика иглы в вену и околососудистое распространение вещества не таят угрозы, если это вещество не опасно для окружающих тканей. - 38 - В конкретном случае следовало убедиться в нахождении иглы в просвете сосуда (требование качества) и удостовериться в отсутствии сквозного ранения (обнаруженный сквозной прокол вены позволяет вовремя отказаться от введения вещества) стенки сосуда иглой (требование безопасности). Поскольку ни того, ни другого сделано не было, нахождение хлористого кальция в мягких тканях было выявлено после уже произведенной инъекции. Попадание хлористого кальция в ткани, даже будучи замечено сразу, не позволяет это явление квалифицировать как осложнение, ибо признаки случайности и вероятности проявления вредных свойств отсутствуют у заведомо опасного для тканей вещества. Поэтому, даже если вместо предусмотрительного недопущения некроза тканей намерения устранить его последствия проявились после его возникновения, то логика калечащей медицины, готовой к исправлению содеянного, не соответствует действующему законодательству. В конкретном случае ни намерений, ни практических мер, направленных на устранение неизбежных вредных последствий, реализовано не было. 3. БЕЗРАЗЛИЧИЕ К ЗАВЕДОМО ОЧЕВИДНЫМ ПОСЛЕДСТВИЯМ СОСТАВЛЯЕТ ВИНУ ОТВЕТЧИКА. Безразличное отношение к последствиям проявилось в том, что опорожнение шприца было осуществлено при осознании неизбежности таких последствий в расчете на возможность их последующего устранения. Вне зависимости от того, случайно или по неосторожности при инъекции было допущено попадание хлорида кальция в мягкие ткани локтевого сгиба, вину ответчика определяет его безразличие к прогнозируемым вредным последствиям. Не отказ от медицинской помощи обусловил некроз мягких тканей локтя, а введение в ткани вещества, неизбежно вызывающего такие последствия. Безразличием объясняется и самоустранение ответчика от последующего ведения причиненного повреждения мягких тканей локтя истицы. В этой связи отсутствие надлежащего ведения постинъекционного некроза мягких тканей локтевого сустава не может быть обосновано отказа- 39 - ми от госпитализации по поводу перитонзиллярного абсцесса. Безразличие ответчика проявилось и в отношении того, чем завершился, т.е. как организовался у истицы очаг омертвения мягких тканей локтевого сустава. 4. Образовавшийся на месте некротического распада тканей кожный рубец стал средоточием постоянного раздражения, непрерывно напоминающим о себе. Заживление кожи после очищения очага омертвения тканей произошло характерным в таких случаях вторичным натяжением. Не точечный рубцовый дефект кожи, а округлый очаг, отличный от окружающей кожи цветом и поверхностью, образовался в зоне инъекции вредоносного вещества. На всем протяжении с момента инъекции по настоящее время, сначала острые, развились и держатся устойчивые боли в локтевом суставе, сопровождающиеся онемением кожи и нарушением чувствительности подлежащих тканей. Малейшие прикосновения, даже от одежды, доставляют еще большую боль. Наличностью и действительностью болевых ощущений рубец фиксирует на себе неотрывное внимание, заставляя отвлекаться от насущных забот и устраняться или избегать тех занятий, которые провоцируют или способны провоцировать усиление болей. Истице приходится отказываться от стирки белья, мытья посуды и пр. дел по дому, равно как воздерживаться от полноценного проведения досуга. 5. ПРИЧИНЕННЫЕ ИСТИЦЕ ПО ВИНЕ ОТВЕТЧИКА ФИЗИЧЕСКИЕ СТРАДАНИЯ УСУГУБЛЯЮТСЯ НРАВСТВЕННЫМИ ПЕРЕЖИВАНИЯМИ. Устойчивые физические страдания дополняются сопутствующими нравственными переживаниями: не столь обширный рубец в сравнительно открытой зоне тела притягивает взгляды окружающих. Мало того, рубец в локтевом сгибе, обычном для инъекций месте, становится поводом для вопросов об употреблении наркотиков, в том числе со стороны сотрудников милиции, особенно летом. Естественное желание избавиться от неизгладимого рубца косметологическими мерами стало навязчивой идеей. Однако, опыт общения с медициной пугает: устраним ли этот рубец, ибо равно атрофический или келоидный рубцы имеют свойство к слиянию в обширные зоны после - 40 - косметологических воздействий (О.Фержтек. Косметика и дерматология. М., Медицина, 1990, с.241). Тем самым взамен имеющегося истица рискует приобрести еще больший косметологический дефект и с возможно худшими характеристиками. Девятнадцатилетней истице приходится одновременно мириться с косметологическим дефектом, свыкаться с болевыми и иными ощущениями, которые он непрестанно доставляет, надеяться на избавление от него и опасаться усугубления и косметических, и сенсорных эффектов в случае попытки его устранения. 6. ВИНУ ОТВЕТЧИКА ДОПОЛНЯЕТ ПОПЫТКА ОБВИНИТЬ ИСТИЦУ В САМОПРИЧИНЕНИИ ВРЕДА. Страховая организация, финансирующая ответчика в системе обязательного медицинского страхования, в ответ на жалобу от 05.06.98, на основании внепроцессуальной экспертизы обратила обвинения в наступивших последствиях медицинской манипуляции в адрес истицы, тем не менее признав действительность и наличность некроза мягких тканей локтевого сгиба вследствие «частичного подкожного попадания» хлористого кальция, а также вину (хотя и «косвенную») медицинских работников. При этом в возмещении затрат на медикаменты истице было отказано по мотивам непринадлежности рубца к последствиям основного заболевания (перитонзиллярного абсцесса). В связи с изложенным прошу суд…» В ходе судебного рассмотрения дела в суд был вызван врач, назначивший инъекцию хлористого кальция. Перед ним были поставлены следующие вопросы: 1. Знали ли Вы до производства инъекции истице о некротизирующем эффекте хлористого кальция при его внесосудистом попадании? 2. Имели ли Вы иное средство выбора, действующее как хлористый кальций, но не вызывающее некроза тканей? 3. Почему, зная о допустимости внесосудистого попадания вредоносного для тканей вещества, Вы передоверили производство инъекции медсестре? Имели ли Вы выбор, кто произведет такую инъекцию? 4. Как Вы проявили необходимую заботливость и осмотрительность для предупреждения возможных вредоносных последствий такой инъекции? - 41 - 5. Предупредили ли Вы истицу до инъекции о возможных вредоносных эффектах вводимого вещества? Чем это подтверждается документально? 6. Предупредили ли Вы истицу до инъекции о своих собственных действиях по устранению вредоносных последствий, если случится прокол вены и внесосудистое попадание хлористого кальция? Чем это подтверждается документально? 7. Как Вы заручились добровольным информированным согласием пациентки на медицинское вмешательство? Чем это подтверждается документально? 8. Как Вы обнаружили внесосудистое попадание хлористого кальция в процессе его внутривенного введения медсестрой? 9. Сообщили ли Вы истице после этого о возможных вредоносных эффектах вводимого вещества? Чем это подтверждается документально? 10. Сообщили ли Вы истице после этого о своих собственных действиях по устранению вредоносных последствий состоявшегося прокола вены и внесосудистого попадания хлористого кальция? Чем это подтверждается документально? Получили ли Вы согласие пациентки на предлагаемую Вами программу мер по устранению последствий внесосудистого попадания хлористого кальция? Чем подтверждается волеизъявление пациентки документально? 11. Что Вы предприняли для устранения заведомо грядущих последствий внесосудистого попадания хлористого кальция? 12. По поводу чего истице предлагалась госпитализация: по поводу основного заболевания или по поводу обусловленного медицинским вмешательством внесосудистого попадания хлористого кальция? Как это отразилось в медицинской документации? От чего отказалась истица? Как зафиксировано в медицинской документации то, от чего отказалась истица? 13. Взяли ли Вы на «актив» (повсеместно практикуемое в поликлиниках наблюдение пациента по инициативе врача) посещение истицы в последующем или самоустранились от контроля ее выздоровления от последствий инъекции? 14. Обращались ли Вы к врачу поликлиники, амбулаторно наблюдавшему истицу, для выяснения процесса ее выздоровления от последствий инъекции? - 42 - Перед судебно-медицинской экспертной комиссией были поставлены следующие вопросы: 1. (вопрос ответчика) Применяется ли при воспалительных заболеваниях внутривенное введение хлористого кальция? 2. (вопрос ответчика) Применяется ли при аллергических заболеваниях внутривенное введение хлористого кальция? 3. (вопрос истца) Является ли вызывающим некроз окружающих мягких тканей внесосудистое попадание хлористого кальция? 4. (вопрос истца) Является ли прямым либо побочным действием хлористого кальция его некротизирующий эффект при попадании в окружающие сосуд мягкие ткани? 5. (вопрос истца) Является ли общеизвестным среди медицинских работников некротизирующий эффект хлористого кальция в случае внесосудистого его попадания? 6. (вопрос истца) Наступил ли некроз мягких тканей локтевого сгиба от околососудистого попадания хлористого кальция в данном случае или вследствие течения основного заболевания? 7. (вопрос истца) Может ли зависеть некротизирующая активность хлористого кальция от течения основного заболевания? В какой мере и от каких факторов, имевшихся в данном случае? 8. (вопрос истца) Завершается ли постинъекционный некротический процесс формированием глубокого кожного рубца или возможно заживление первичным натяжением? В каких случаях и от каких факторов зависит, имевшихся в данном случае? 9. (вопрос истца) Какой – келоидный или атрофический – характер приобрел постинъекционный рубец в данном случае и имеется в настоящее время? 10. (вопрос истца) Могли ли усугубить наступившие после инъекции рубцовые изменения некие сопутствующие факторы и какие имели место и способствовали этому в данном случае? 11. (вопрос истца) Какими свойствами обладает имеющийся рубец и какие из них и как отражаются на самочувствии его носителя? 12. (вопрос истца) Допускает ли имеющийся рубец устранение либо рецидив и сливное расширение зоны дефекта после этого не исключается? 13. (вопрос истца) Каков прогноз избавления от сопутствующих рубцу - 43 - субъективных ощущений в конкретном случае? 14. (вопрос ответчика) Какой размер некроза должен быть при попадании 18 куб.см хлористого кальция под кожу? 15. (вопрос ответчика) Уменьшается ли проницаемость сосудов при введении хлористого кальция под кожу? 16. (вопрос ответчика) Повлиял ли отказ от своевременного начала лечения (блокады) участка введения хлористого кальция на развитие некроза? 17. (вопрос ответчика) Можно ли считать наличие вторичного заживления раны незначительных размеров (рубец) в области локтевого сустава у гр-ки Л. дефектом, обезображивающим внешность? 18. (вопрос ответчика) Влияет ли наличие рубца в локтевом сгибе у грки Л. на ее работоспособность? 19. (вопрос ответчика) Влияет ли наличие рубца в локтевом сгибе на иннервацию и кровообращение конечности? 20. (вопрос ответчика) Похожи ли кожные изменения в локтевом сгибе у гр-ки Л. на изменения кожных покровов в локтевой ямке у наркоманов? 21. (вопрос ответчика) Требуется ли оперативное лечение – удаление рубца для восстановления функции конечности? Выводы судебно-медицинской экспертной комиссии были следующими: «1. 11.05.98 Гр-ка Л. была доставлена бригадой скорой помощи в приемный покой городской больницы с жалобами на боли в горле, повышение температуры тела. При осмотре дежурным врачом-терапевтом был установлен предварительный диагноз: «Перитонзиллярный абсцесс». Дежурным врачом по показаниям, с целью десенсибилизации организма, повышения аутоиммунных функций и как противовоспалительное средство, с учетом наличия у больной выраженного воспалительного процесса ротоглотки была назначена внутривенная инъекция 10% раствора хлористого кальция в количестве 10,0 мл. В процессе внутривенного введения препарата больная почувствовала боль, ломоту в месте инъекции. Введение раствора хлористого кальция было прекращено. Дежурным врачом в журнале приема больных за № 5738 от 11.05.98 указано: «в связи с возможным попаданием под кожу хлористого кальция назначена блокада раствором новокаина 0,25%, - 44 - от которой больная категорически отказалась. О последствиях (некрозе) предупреждена». От предложенной госпитализации в стационар больная также отказалась. В последующем у гр-ки Л. на передней поверхности верхней трети левого предплечья развился очаг локального поверхностного некроза (омертвения) кожи. 2. Внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция широко применяется в медицинской практике при целом ряде заболеваний и патологических состояний, в том числе при воспалительных заболеваниях и аллергических реакциях организма. Среди медицинских работников общеизвестен факт побочного некротизирующего эффекта указанного препарата при попадании его под кожу, не в сосудистое русло. Некротизирующий эффект указанного препарата прямо зависит от количества попавшего в мягкие ткани вещества и его концентрации. В медицинской практике подобные случаи иногда имеют место, однако, при своевременном обращении пациентов к врачу и своевременно и правильно оказанной квалифицированной медицинской помощи в большинстве случаев развитие некроза тканей в месте попадания хлористого кальция удается предотвратить или значительно уменьшить и локализовать. Размер зоны некроза (омертвения) кожи и его поверхностный характер в месте инъекции у гр-ки Л. указывают на небольшое количество препарата, попавшего мимо сосудистого русла, так как при введении всей назначенной дозы (10 мл 10% раствора) величина и глубина омертвения мягких тканей безусловно должны были быть значительно больше. Таким образом, комиссия считает, что внутривенная инъекция хлористого кальция выполнена гр-ке Л. по общепринятой методике по показаниям. Постинъекционный некроз кожи в месте инъекции у гр-ки Л. развился в результате случайного попадания небольшого количества хлористого кальция под кожу. Отказ гр-ки Л. от предложенной ей новокаиновой блокады (обкалывания) зоны попадания хлористого кальция под кожу негативно повлиял на развитие и величину некротического процесса в мягких тканях левого предплечья. 3. В последующем лечение некроза кожи у гр-ки Л. производилось консервативными методами: перевязки, поэтапные некрэктомии. С учетом небольших размеров некроза и его поверхностного характера радикальные хирургические методы лечения в виде одномоментного хирурги- 45 - ческого иссечения зоны некроза (некрэктомии) с наложением первичных хирургических швов больной не предлагались. На исходе лечения у гр-ки Л. в месте инъекции сформировался небольшой атрофический поверхностный кожный рубец на левом предплечье, не требующий дальнейшей хирургической коррекции. На момент проведения экспертизы указанный рубец полностью сформировался, что исключает дальнейшее его расширение, не вызывает деформации конечности, нарушения кровообращения в ней и расстройств иннервации, оказывая сугубо местное (локальное), более субъективное воздействие на больную. Необходимо отметить, что со временем данный рубец побелеет, станет еще менее заметным. Размеры и форма указанного рубца не похожи на изменения кожных покровов, возникающие в результате неоднократных введений инъекционной иглы в локтевой ямке. Таким образом, с учетом небольших размеров очага некроза (омертвения) и поверхностного его характера, отсутствия ограничения функции конечности в процессе лечения и незначительной выраженности локальных посттравматических изменений в месте поражения, комиссия считает, что фактически длительность расстройства здоровья у гр-ки Л., обусловленная случайным попаданием хлористого кальция подкожно в месте внутривенной инъекции не превышает 3-х недель. Указанные обстоятельства позволяют квалифицировать установленный у гр-ки Л. постинъекционный некроз (омертвение) кожи левого предплечья как причинение ЛЕГКОГО вреда здоровью по признаку длительности расстройства здоровья менее 3-х недель. Признаков стойкой утраты трудоспособности вследствие перенесенного некроза кожи в настоящее время у гр-ки Л. не имеется. 4. Вопрос об обезображивании внешности вследствие наличия рубца на левом предплечье у гр-ки Л. не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы, так как это понятие не является медицинским, а является прерогативой суда при наличии у потерпевшей повреждений на лице и шее». Истица заявила ходатайство о признании несоответствующими поставленным судом вопросам и обстоятельствам дела выводов проведенной судебно-медицинской экспертизы: «С 12 февраля по 17 августа 1999 г. в бюро СМЭ длилась судебно-медицинская экспертиза по настоящему делу. - 46 - Перед экспертами был поставлен 21 вопрос. 1. НА ПОСТАВЛЕННЫЕ СУДОМ ВОПРОСЫ ОТВЕТОВ В ВЫВОДАХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ НЕ СОДЕРЖИТСЯ. Единственный вопрос об обезображении (поставленный, кстати, не по инициативе истицы) нашел свой единственный (вытекающий из п.12 Правил проведения судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью) ответ, что это вне компетенции судебно-медицинской экспертизы (п.4 выводов). В п.1 выводов приводится констатация фактов, а это не является умозаключением носителей специальных знаний. Ответам на вопросы – не так, как они были поставлены судом, а как были восприняты экспертами – посвящены всего лишь два пункта выводов (п.2 и п.3). 2. ЧЛЕНЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ, ПРОИЗВОЛЬНО ИСТОЛКОВАВ ПОСТАВЛЕННЫЕ СУДОМ ВОПРОСЫ, ПРЕДСТАВИЛИ НА НИХ ПРОИЗВОЛЬНЫЕ РАЗЪЯСНЕНИЯ, ПРИДАВ ТЕНДЕНЦИОЗНЫЙ ХАРАКТЕР ИХ РАССМОТРЕНИЮ. 2.1. Об отсутствии объективности экспертных выводов свидетельствуют следующие факты. Комиссия экспертов указывает, что «на момент проведения экспертизы… рубец полностью сформировался, что исключает дальнейшее его расширение, не вызывает деформации конечности, нарушения кровообращения в ней и расстройств иннервации, оказывая сугубо местное (локальное), более субъективное воздействие на больную. Необходимо отметить что со временем данный рубец побелеет, станет еще менее заметным. Размеры и форма указанного рубца не похожи на изменения кожных покровов, возникающих в результате неоднократных введений инъекционной иглы в локтевой ямке» (ч.2 п.3 выводов). Такая радужная перспектива сочетается с тем, что «отмечается некоторое снижение кожной чувствительности…», «определяется нечетко выраженное защитное повышение мышечного тонуса…», «сила рукопожатия левой кисти несколько меньше правой…» (с.11 экспертизы по материалам дела). Получается, рубец сходит на нет, а имеющимся отклонениям в функции конечности не стоит придавать значения. Между тем наличность этих отклонений и неопределенность их прогресса или регресса в буду- 47 - щем и составляет предмет исследования, поскольку обусловлены они той же причиной, что и развитие рубца. Этот факт оставлен за пределами экспертного исследования. Кроме того, чем обосновываются утверждения о судьбе рубца в конкретном случае? Как истолковать понятие непохожести рубца? Насколько одинаковы в понимании экспертов категории «некоторое», «нечетко выраженное», «несколько»? Вообще, какими точками жесткости при проведении исследования пользовались эксперты, если в их выводах безапелляционность утверждений сочетается с аморфными, неприменимыми для оценки понятиями? О методах, использованных экспертами, свидетельствует описание на с.11 экспертизы по материалам дела – это осмотр, пальпация (ощупывание), постукивание и покалывание (для исследования рефлексов и чувствительности). При использовании этих субъективных методов экспертами в другом составе могли быть получены иные результаты и сделаны прямо противоположные выводы. Между тем в медицине существуют и объективные методы (гистологическое, электронно-микроскопическое и пр.). Будь применены объективные методы исследования в данном случае, выводы экспертизы не допускали бы неоднозначного толкования фактов, имели бы наглядную доказательную силу и делали бы исследование доступным для воспроизведения. 2.2. О тенденциозности экспертных выводов свидетельствуют следующие факты. Комиссия экспертов рассмотрела не то, что предпринял ответчик, чтобы не допустить попадания заведомо некротизирующего ткани раствора под кожу, а как он попытался обосновать последующие свои действия и обвинить истицу в злонамеренности ее действий. Эксперты соглашаются, что «среди медицинских работников общеизвестен факт побочного некротизирующего эффекта указанного препарата при попадании его под кожу, не в сосудистое русло» (ч.1 п.2 выводов). И далее: «В медицинской практике подобные случаи иногда имеют место, однако, при своевременном обращении пациентов к врачу и своевременно и правильно оказанной квалифицированной медицинской помощи в большинстве случаев развитие некроза тканей в месте попадания хлористого кальция удается предотвратить или значительно уменьшить - 48 - и локализовать». Иными словами, эксперты соглашаются с тем, что вместо предусмотрительного недопущения реализации опасности некроза тканей медикам достаточно всего лишь своевременно проявлять намерения минимизировать неизбежные последствия после введения заведомо вредоносного вещества. Технология и обстоятельства введения этого вредоносного вещества экспертами признаются несущественными со ссылкой, что кто-то кое-где у нас порой все-таки испытывает неприятности от внесосудистого введения хлористого кальция. При этом акцент делается не на факте инъекции, даже не на своевременности обнаружения медиком внесосудистого попадания реактогенного вещества, а на своевременности обращения пациента за медицинской помощью. Тем самым пациенту вменяется в обязанность озаботиться предотвращением вредных последствий действий медиков. Если пациент не предпринял необходимых для этого мер, по логике экспертов – это его вина. В ч.3 п.1 выводов эксперты пишут: «Дежурным врачом в журнале приема больных за № 5738 от 11.05.98 указано: «в связи с возможным попаданием под кожу хлористого кальция назначена блокада раствором новокаина 0,25%, от которой больная категорически отказалась. О последствиях (некрозе) предупреждена». Чем подтверждается отказ пациентки от обкалывания зоны будущего некроза новокаином? Где подпись пострадавшей, что о последствиях (некрозе) предупреждена? Не заметить этого эксперты не могли, однако не заметили. По логике экспертов получается, что достаточно медику внести запись в медицинский документ, и пациент сразу лишается права на свободу правомерного поведения, на необходимую информацию о медицинском вмешательстве и пр. Кроме того, какое уж тут «возможное» попадание под кожу хлористого кальция, если это проявилось резкой болью и внешними проявлениями, видимыми для пациентки и для окружающих? Не заметили этого только медики больницы, и эксперты с ними согласились. Экспертной комиссии следовало выяснить прямо противоположное – изъявляла ли истица добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (ст.32 Основ законодательства об охране здоровья граждан) в виде инъекции хлористого кальция, была ли она предупреждена о возможных негативных последствиях этого и сообщили ли ей, в чем будет заключаться предупреждение таких последствий до того, как сделать инъекцию. Содержание подобного согласия должно было быть засвидетельствовано подписью пациентки (п.1 ст.161 ГК РФ). - 49 - Вместо этого экспертная комиссия, выходя за пределы компетенции экспертизы, дает юридическую оценку спорному факту, признавая «случайным» попадание хлористого кальция подкожно в месте внутривенной инъекции (ч.3 п.3 выводов). Квалификация юридического факта как случая является прерогативой правоприменителя (суда), а не эксперта. Одновременно экспертная комиссия «считает, что фактически длительность расстройства здоровья (истицы)… не превышает 3-х недель» (ч.3 п.3 выводов). Между тем в амбулаторной карте истицы последняя запись врача о ране датируется 28 июня 1998 г. (и этот факт учтен комиссией экспертов – абзац 2 с.10 экспертизы по материалам дела). Это значит, что, во-первых, с момента производства инъекции хлористого кальция прошло 1 мес.18 дней, а это превышает 3-недельный срок; во-вторых, на момент указанного осмотра еще имела место рана, а не рубец. Различий раны и рубца эксперты не знать не могут. И рана, и рубец производили и рубец до настоящего времени производит негативное воздействие на мироощущение истицы, патофизиологические основы чего комиссия экспертов попросту не посчитала нужным исследовать. Будучи необъективными и тенденциозными, выводы произведенной судебно-медицинской экспертной комиссии не соответствуют поставленным судом вопросам и обстоятельствам дела, не содержат какого-либо научного анализа медицинских данных и не могут быть использованы в качестве доказательства при рассмотрении настоящего дела, в связи с чем ПРОШУ…» Ходатайство истицы было удовлетворено, и была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза. Таким образом, приведенный спор показал удручающую правовую неграмотность медиков, к нему и к его разрешению причастных. Так, рассуждения эксперта страховой организации о вине, равно как выводы судебно-медицинской экспертной комиссии о ее отсутствии («случайности») свидетельствуют о некомпетентности и о выхождении за пределы компетенции. Отчасти это объясняется добросовестным заблуждением медиков, в остальном представляет собой попытку ввести в заблуждение не-медиков. Юридическое же существо спора от этого не меняется. Имеет место деликт – юридический факт причинения вреда, выразившийся во введе- 50 - нии мимо сосудистого русла заведомо реактогенного вещества. Много или мало этого вещества осталось в тканях, не важно. Важно, что оно попало в ткани благодаря действиям медиков, не озаботившихся его неизбежным повреждающим действием. Не попади хлористый кальций в ткани, не развился бы очаг некроза, не возник бы рубец на коже (характеристики которого в данном случае тоже не важны). О рисках, которым подвергалась медиками, пациентка не знала, хотя о них не мог не знать обязанный ее об этом уведомить врач. Налицо противоправное деяние, вред, причинно-следственная связь противоправного деяния и наступившего вреда, а также вина причинителя. Уроки приведенного спора следующие. 1. Нарушение права не определяется усмотрением эксперта страховой организации или главного врача учреждения здравоохранения либо членов судебно-медицинской экспертной комиссии. 2. Не является последней инстанцией экспертная служба страховой организации, как и судебно-медицинская экспертная комиссия, поскольку вопрос о праве (его нарушении) разрешается правоприменителем (судом). 3. Порочной является позиция, не считающаяся с достоинством личности пациента и с его возможностью воспользоваться правовым путем восстановления нарушенных прав. 4. Ошибочной является позиция, основанная на попытке вменить в вину пострадавшему самопричинение вреда. 5. Уязвимой является позиция, основанная на пренебрежении возможной осведомленностью в вопросах медицины оппонирующей стороны спора. 6. Ущербными являются представления о том, что разрешение юридического вопроса может основываться на правилах медицинской профессии или на мнениях медицинских авторитетов либо медиков, полагающих себя авторитетами в области юриспруденции. 7. Консолидация страховой компании, лечебно-профилактического учреждения и судебно-медицинской экспертной комиссии всякий раз будет обнаруживать несостоятельность, если другая сторона спора представлена сведущим в медицине юристом, способным продемонстрировать существо нарушения права своего доверителя. - 51 - Тихомиров А.В. ПРЕТЕНЗИЯ ПОТРЕБИТЕЛЯ И ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ СПОРНОЙ СИТУАЦИИ12 ЗАЯВИТЕЛЬ ПРЕТЕНЗИИ М-ва Л.В. ОТВЕТЧИК ПО ПРЕТЕНЗИИ ООО «К-ко» СООТВЕТЧИК ПО ПРЕТЕНЗИИ Л-ин Е.Б. г. Москва 21 января 2002 г. ПРЕТЕНЗИЯ 24 октября 2001 года М-ва Л.В. заключила с ООО «К-ко» договор на оказание следующих медицинских услуг: 1) подготовка к операции по лифтингу нижней трети лица (шеи); 2) проведение операции по лифтингу нижней трети лица (шеи) 3) наблюдение и оказание медицинских услуг в послеоперационный период в течение 14 дней. За медицинские услуги, перечисленные в договоре от 24.10.2001 г. г-жа М-ва заплатила ООО «К-ко» 89 790 рублей, что подтверждается Справкой об оплате медицинских услуг исх. № 201/к от 05.12.2001 г. 24.10.2001 года М-вой Л.В. была сделана операция по лифтингу нижней трети лица (шеи), которую выполнял работник Вашей клиники – врач Л-ин Е.Б. Указанное обстоятельство подтверждается Выпиской из истории болезни от 05.12.2001 г. В тот же день, 24.01.2001 года М-ва Л.В. была отпущена домой, после чего ежедневно приходила в Клинику на перевязки. В вышеупомянутой Выписке из истории болезни указывается на то, что на следующий день после операции у М-вой Л.В. были обнаружены выраженные участки поверхностной кожной ишемии. Указывается также, что после местной терапии отмечен регресс кожной ишемической симптоматики с постепенным отторжением сухих эпидермальных корок. 12 Тихомиров А.В. Претензия потребителя и правовой анализ спорной ситуации. //Главный врач: хозяйство и право. – 2005. - № 4. - С.49-52. - 52 - В выписке также отмечается, что на дату выдачи выписки (05.12.2001 г.) «участки ишемии почти регрессировали, остается незначительный очаг в правой заднеаурикулярной области». 12.12.2001 года М-вой Л.В. были сняты бинты, после чего обнаружились следующие негативные последствия операции и послеоперационного лечения: 1) нарушение кровообращения на прооперированном участке (онемение кожи); 2) выделяющиеся рубцы; 3) боль и дискомфорт от перенатяжения тканей. Возникшие негативные последствия свидетельствуют о том, что медицинская услуга М-вой Л.В. была оказана некачественно и некомпетентными специалистами. Для устранения негативных последствий, возникших в результате некачественно оказанных ООО «К-ко» услуг, М-ва Л.В. вынуждена была обратиться в специализированное медицинское учреждение за квалифицированной медицинской помощью, где ей и было назначено соответствующее лечение, продолжающееся до настоящего времени. В соответствии со ст.7 Закона РФ «О защите прав потребителей» потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его здоровья. Однако в результате проведенной в ООО «К-ко» операции М-вой Л.В. были причинены физические страдания: 1) наличие воспаления на коже на границе прооперированного участка; 2) оставшиеся после операции ярко выделяющиеся рубцы; 3) дискомфорт и боли при движении мимических мышц лица и поворотах головы. В результате проведенной в ООО «К-ко» операции М-вой Л.В. были причинены также следующие нравственные страдания: из-за некачественно оказанной услуги М-ва Л.В. испытала нервный срыв, т.к. находилась после операции в бинтах не 14 дней, как это было установлено в договоре от 24.10.2001 года, а 50 дней; после снятия бинтов обнаружились рубцы; кроме этого, М-ва Л.В. в результате перенатяжения кожи лишена возможности нормально двигаться, общаться и т.п. В соответствии со ст.15 Закона РФ «О защите прав потребителей» - 53 - М-ва Л.В. имеет право на возмещение ее расходов на исправление недостатков оказанной ей услуги, а также на возмещение морального вреда. На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.7, 14, 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», а также ст.ст.151, 1084, 1095, 1099 Гражданского кодекса РФ, ПРОСИМ ВАС: 1. Вернуть г-же М-вой денежную сумму в размере 89 790 рублей, оплаченную г-жой М-вой при заключении договора с ООО «К-ко» за оказание медицинских услуг. 2. Выплатить г-же М-вой денежную сумму в размере 28 000 рублей в качестве компенсации ее расходов на оплату медицинской помощи. 3. Выплатить г-же М-вой денежную сумму в размере 12 000 рублей в качестве компенсации ее расходов на покупку лекарств. 4. Выплатить г-же М-вой денежную сумму в размере 100 000 рублей в качестве компенсации морального вреда. В случае невыполнения Вами указанных выше требований до 01 марта 2002 года госпожа М-ва Л.В. будет вынуждена обратиться в суд за защитой своих законных интересов. В этом случае на счет ООО «К-ко» будут отнесены все судебные издержки, включая компенсацию расходов на оплату услуг представителя. Корреспонденцию просим направлять по адресу … Контактный телефон … Приложение: Копия доверенности от 10.01.2002 г. Доверенное лицо М-вой Л.В. Адвокат (подпись) ______________________________________________ ЗАЯВИТЕЛЬ ПРЕТЕНЗИИ М-ва Л.В. ОТВЕТЧИК ПО ПРЕТЕНЗИИ ООО «К-ко» СООТВЕТЧИК ПО ПРЕТЕНЗИИ Л-ин Е.Б. г. Москва - 54 - 26 февраля 2002 г. ОТЗЫВ НА ПРЕТЕНЗИЮ Руководство ООО «К-ко», внимательно ознакомившись с претензией г-жи М-вой Л.В., не может признать претензионные требования обоснованными. Действительно, 24 октября 2001 г. г-жой М-вой Л.В. была заключен договор с ООО «К-ко» об оказании приведенных в претензии медицинских услуг. И также не подвергается сомнению, что г-жа М-ва Л.В. оплатила их стоимость. Равным образом, бесспорно, что 24.10.2001 г. косметологическую операцию г-же М-вой Л.В. произвел доктор Л-ин Е.Б. Эти факты не нуждаются в подтверждении, приводимом в претензии, за их очевидностью. И действительно, после проведения косметологической операции г-жа М-ва Л.В. была отпущена домой, после чего ежедневно приходила в клинику на перевязки. Факт обнаружения у г-жи М-вой Л.В. на следующий после операции день выраженных участков поверхностной кожной ишемии, также не оспаривается. Именно этот факт явился основанием для проведения местной терапии, эффективность которой оценена по ее завершении – отмечен регресс (обратное развитие) кожной ишемической симптоматики с постепенным отторжением сухих эпидермальных корок. И именно поэтому в выписке указано, что на дату ее выдачи (05.12.2001 г.) «участки ишемии почти регрессировали» с сохранением незначительного очага в правой заднеаурикулярной (позадиушной) области. Все эти факты наблюдаются ежедневно в норме в практике не только Ответчика по претензии, но и любых иных косметологических и некосметологических организаций, деятельность которых связана с проведением тех или иных хирургических вмешательств. Было бы странно, если бы на любое оперативное вмешательство организм не отвечал той или иной реакцией. Это свойство живой материи. Не составляет исключение и кожа. Даже бытовое ранение сопровождается известными проявлениями и требует некоторого времени на заживление. И происходит это через претерпевание неприятных ощущений. В течение жизни у г-жи М-вой Л.В. не могло не быть множества бытовых ран, дискомфорт от которых она наверняка стойко переносила. Когда же, в процессе косметологической операции, отсепаровывается и иссекается кожа – с неизбежным нарушением питающей ее нервно-сосудистой сети – восстановление повреждений не может произойти по взмаху руки. Оно продолжается какое-то время, неодинаковое от пациента к пациенту. Ише- 55 - мическая симптоматика является отражением нарушения питания кожи, и то, что она регрессировала у г-жи М-вой Л.В. с сохранением на момент выдачи выписки незначительного очага, показывает, что препятствий для восстановительных процессов и для их продолжения не было. Именно заведомо прогнозируемый благополучный исход восстановления питания кожи у г-жи М-вой Л.В. исключал необходимость предпринятия неких радикальных дополнительных мер. На длительность процессов заживления влияет множество факторов, в том числе и возраст. То, что у г-жи М-вой пятьдесят, тридцать, десять лет назад восстановительные процессы протекали более эффективно, и заживление любых ран происходило быстрее и лучше, чем сейчас, не вызывает сомнений за очевидностью. При этом любой разрез кожи, и даже глубокая царапина, сопровождается образованием рубца. Иного природой не предусмотрено. Нет разреза кожи без последующего рубца. В том же положении пребывают и остальные пациенты любой косметологической клиники. Так или иначе, они в течение того или иного времени испытывают некоторый послеоперационный дискомфорт, обусловленный нормальным течением процессов заживления. В силу общепонятности того, что это неизбежно и зависит от собственных возможностей организма, ни у кого из них такое развитие событий не вызывает неприятия. Иными словами, в этой части претензия описывает нормальное, общепринятое и общепонятное положение дел в медицине. Однако г-жа М-ва Л.В. в лице своего представителя такое положение дел представила в претензии как обусловливающее наступление вреда своим законным интересам, проистекающего из порочных действий Ответчика по претензии. В этой связи обращает на себя внимание основополагающее обстоятельство: г-жа М-ва Л.В., ссылаясь на наличие причиненного Ответчиком по претензии вреда, тщательно избегает продемонстрировать его причинителю. Хотя совершенно очевидно, что поскольку те проявления, на которые ссылается г-жа М-ва Л.В., будучи основанием предъявляемых в претензии требований, являются таким предметом, относительно которого и Ответчику по претензии необходимо иметь представление. В противном случае предложение принять как данность факт причинения - 56 - вреда г-же М-вой Л.В. не позволяет Ответчику по претензии убедиться ни в его наличии, ни в его характеристиках (что является злоупотреблением правом в контексте ст.10 ГК со стороны заявителя претензии). Этому не препятствуют и не препятствовали ни время, ни обстоятельства. Со своей стороны Ответчик по претензии проявил необходимую заботливость и осмотрительность в этом отношении: г-жа М-ва Л.В. приглашалась на прием к врачу для оценки состояния и отмены или коррекции послеоперационного лечения как по телефону, так и заказным письмом (исх. № 202/к от 25.12.2001, уведомление о вручении имеется), полученным г-жой М-вой Л.В. 09.01.2002, как то следует из ее ответной телеграммы Ответчику по претензии (имеется). В той же телеграмме г-жа М-ва Л.В. обещала посетить Ответчика по претензии, однако не приходила. Более того, г-жа М-ва Л.В., пока состояла под наблюдением Ответчика по претензии, получала ежедневные перевязки, однако перестала продолжать приходить на перевязки прежде, чем необходимость в них полностью отпала. Кстати, ограничения длительности периода производства перевязок, «как это было установлено в Договоре от 24.10.2001 г.», договором не предусматривалось. Необходимость в перевязках определяется индивидуальными потребностями каждого пациента в зависимости от эффективности течения восстановительных процессов. На момент последней перевязки, произведенной г-же М-вой Л.В., заживление кожи почти завершилось, и дальнейшие несколько перевязок, чем пренебрегла г-жа М-ва Л.В., требовались профилактически – для защиты нежных послеоперационных рубцов. Для этих же целей – ради максимального нивелирования даже едва заметных послеоперационных рубцов – Ответчиком практикуется применение дополнительных мер целенаправленного благотворного воздействия на кожу (мезотерапия и др.), причем бесплатно для пациентов. Почему г-жа М-ва Л.В. «находилась… в бинтах… 50 дней», обоснования в претензии также не находит. Последующее продолжение ношения бинтов должно было иметь веские медицинские основания, которые в претензии не приведены и по характеру нормального течения послеоперационного периода при наблюдении г-жи М-вой Л.В. Ответчиком по претензии отсутствовали. Попутно нельзя не обратить внимание на то, что в претензии подме- 57 - няется понятие выписки как факта прекращения дальнейшего ведения пациента за отсутствием медицинских показаний понятием выписки как документа. В первом случае составляется итоговый документ (выписка как резюме), в медицине называемый эпикриз и устанавливающий факт выписки пациента из медицинской организации, во втором – документ, содержащий сведения о периоде нахождения под медицинским наблюдением (выписка как справка). Факта выписки г-жи М-вой Л.В. не было, поскольку она самовольно прекратила посещения Ответчика по претензии, а 05.12.2001 состоялась выдача выписки из истории болезни (не эпикриза). Имеющиеся у г-жи М-вой Л.В. проявления расцениваются в претензии как свидетельствующие о том, что медицинская услуга ей была оказана некачественно и некомпетентными специалистами. Что касается профессиональной компетентности, то судить о том – не представителю г-жи М-вой Л.В. Ему должно быть известно, что это – прерогатива уполномоченных законом органов. В чем суть того, что сочтено пороками качества оказанной услуги, в претензии не указывается. Между тем, исходя из легального определения категории услуги (п.1 ст.779 ГК – совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности), такие пороки могут заключаться только в действиях. И недостатки услуги, на допущение которых в дальнейшем имеется ссылка в претензии, могут быть отнесены только к действиям Ответчика по претензии. Однако в чем состоит такой порок (недостаток) качества услуги, претензия не раскрывает. Недостаток же услуги предполагает допущение таких отклонений от нормативов в технологии выполнения составляющих ее действий, которые обусловили ненадлежащее исполнение или неисполнение договорных обязательств. Подобных отклонений при оказании медицинской услуги г-же М-вой Л.В. Ответчиком по претензии допущено не было и в претензии не приводится. Обоснования в этой связи того, что побудило г-жу М-ву Л.В. или из-за чего она «вынуждена была» обратиться в стороннюю медицинскую организацию и по поводу чего «было назначено соответствующее лечение, продолжающееся до настоящего времени», претензия также не приводит. Как были объективированы, как зафиксированы и как устранены (или устраняются) «онемение кожи», «боль и дискомфорт», в претензии не отражено. Что это за «выделяющиеся рубцы» и каковы их характеристики, - 58 - чтобы они подлежали дополнительному лечению, из претензии также не следует. В этой связи непонятно, присутствовала ли объективная необходимость в дополнительном лечении или г-жа М-ва Л.В. удовлетворила тем самым свои субъективные потребности безотносительно к полученной у Ответчика по претензии медицинской услуге. Что касается нарушения безопасности услуги, то, как допущено и в чем состоит поставление в опасность г-жи М-вой Л.В., из претензии не вытекает. Поскольку отклонений от нормативов при ведении г-жи М-вой Л.В. Ответчиком по претензии допущено не было, постольку поставления в опасность г-жи М-вой Л.В. не имело места. Отсюда не являются основательными требования г-жи М-вой Л.В. о возврате оплаты Ответчиком по претензии оказанной медицинской услуги, об оплате обращения г-жи М-вой Л.В. в стороннюю медицинскую организацию, о компенсации расходов г-жи М-вой Л.В. на покупку медикаментов. Не являются основательными также требования о компенсации г-же М-вой Л.В. морального вреда. Моральный вред (нравственные и физические страдания – ст.151 ГК), чтобы подлежать компенсации, должны происходить от виновных действий причинителя, иметь соответствующее выражение, а не только предполагаемую обусловленность некими фактами, обладать рядом квалифицирующих признаков (индивидуальной значимости и др., свидетельствующих о тяжести перенесенных страданий), как это следует из Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. № 10 (в ред. Постановлений Пленума Верховного Суда РФ от 25.10.96 № 10, от 15.01.98 № 1). Ни вина Ответчика по претензии, ни то, каковы, в чем состоят и насколько выражены страдания г-жи М-вой Л.В., ни тем более их обусловленность действиями Ответчика по претензии, ни противоправность этих действий в претензии не отражены. Не могут рассматриваться в качестве морального вреда некие преходящие явления, тем более, как в данном случае, являющиеся вариантом нормы, неизбежно сопровождающие течение раннего и позднего послеоперационного периода у всех прооперированных и за общеизвестностью не вызывающие ассоциаций с вредом. Не являются моральным вредом те или иные физиологические - 59 - или патологические проявления, такие как «нарушение кровообращения на прооперированном участке (онемение кожи)», «наличие воспаления на коже» или рубцы. Моральным вредом могут быть те страдания, которые этим обусловлены. Не обусловливает моральный вред ношение бинтов г-жой М-вой Л.В. в пределах определяемого медицинскими показаниями периода, равно как за пределами такого периода по желанию и/или исходя из представлений о необходимости этого самой г-жи М-вой Л.В. Таким образом, претензия г-жи М-вой Л.В. содержит грамотное и полное перечисление требований, предъявляемых Ответчику по претензии. Вместе с тем основания этих требований не находят выражения ни в претензии, ни в фактических обстоятельствах, которые имели место в действительности. Ответчик по претензии обращает внимание г-жи М-вой Л.В., что при неосновательном обращении в суд на заявителя иска судом, помимо оплаты прочих издержек, может быть возложена обязанность не только возмещения расходов на оплату помощи представителя (ст.91 ГПК) другой стороны, но и взыскания вознаграждения за потерю времени (ст.92 ГПК) другой стороны. Одновременно Ответчик по претензии готов к обсуждению предмета претензионного обращения с г-жой М-вой Л.В. и ее доверенным лицом с осмотром г-жи М-вой Л.В. для выяснения кожного статуса в связи с произведенной операцией. В случае готовности к таким переговорам со стороны г-жи М-вой Л.В., ООО «К-ко» просит обсудить их время и место со своим представителем (номер контактного телефона). Директор ООО «К-ко» (подпись) После такого ответа никто больше по этому поводу косметологическую фирму не беспокоил. - 60 - Родин О.В., Тихомиров А.В. ПРИМЕР ИСКОВОГО ЗАЯВЛЕНИЯ В РАЗЛИЧИЯХ ПРАВОВОГО НАПОЛНЕНИЯ13 Во времена, когда едва ли не каждый считает себя юристом, в том числе среди обладателей диплома о юридическом образовании, важным становится понять, по силам составить обычное исковое заявление или нет. Если же необходимо сформулировать иск, наполненный спецификой такой области знаний, как медицина, это зачастую не под силу и юристам-профессионалам. Исковое заявление – это инструмент инициации спора и работы сторон в судебном процессе. Он должен отражать суть фактических обстоятельств, позволяя суду дать им правовую квалификацию на основании применимой нормы права, определить предмет и распределить между сторонами бремя доказывания. Ниже приводятся два варианта текста искового заявления, оформляющего одни и те же фактические обстоятельства. Между ними есть значимые различия. ОДИН ВАРИАНТ. ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ С 27 марта 2008г. я являюсь клиентом ООО «МЦ». Я обращалась в данный медицинский центр к врачу гинекологу. В первый мой визит врач поставил мне диагноз: - дисфункциональное маточное кровотечение - патология эндометрия? - полип эндометрия. Мне было рекомендовано госпитализироваться в стационар. В этот же день я легла в больницу, а 28 марта 2008г. мне была сделана операция. После операции я стала регулярно посещать врача гинеколога в ООО «МЦ», так как боялась что может случиться рецидив. В медицинском 13 Родин О.В., Тихомиров А.В. Пример искового заявления в различиях правового наполнения //Главный врач: хозяйство и право. – 2011. – № 1. – С.46-48. - 61 - центре мне прописали гормональные препараты, а именно «ригевидон», чтобы избежать повторного появления полипа. Но улучшения моего здоровья не наблюдалось. В августе 2008 г. мне поменяли схему лечения и прописали новый препарат «жанин», но опять не было улучшений. На протяжении полутора лет я регулярно посещала врача, четко выполняла их предписания, но мне становилось все хуже и хуже и 6 октября 2009г. я была госпитализирована в стационар «Клиническую больницу», где в срочном порядке были проведены две операции, мне поставили диагноз «рак обоих яичников, канцероматоз, внутрибрюшное кровотечение». В результате полученного заболевания я получила инвалидность 2 группы. Я считаю, что вследствие некомпетентности врачей ООО «МЦ» моя болезнь не была выявлена на ранней стадии. Мне не было проведено должного обследования врачами этого центр. Третья стадия рака не может появиться за три дня. А за полтора года врачи этого центр не смогли поставить правильный диагноз, если бы моя болезнь была выявлена на ранней стадии, то не было бы таких плачевных последствий. Я считаю, что вина полностью на ООО «МЦ». ПРОШУ Суд разобраться в сложившейся ситуации согласно компетенции и взыскать с Ответчика ООО «МЦ» понесенный мной материальные издержки, связанные с необходимым лечением. А также взыскать с Ответчика компенсацию за причиненный ущерб здоровью и моральный вред в размере 1 500 000 рублей. подпись ДРУГОЙ ВАРИАНТ. ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ Впервые к ОТВЕТЧИКУ я обратилась 27 марта 2008 г. по поводу кровяных выделений из половых путей в недавнем прошлом. На протяжении полутора лет я получала медицинские услуги у ОТВЕТЧИКА: бесчисленное число раз – у терапевта по поводу вегето-сосудистой дистонии, регулярно – у гинеколога по поводу дисфункции яичников и полипа эндометрия, выполняла назначения, принимала, в том - 62 - числе, гормональные препараты ригевидон и жанин. Последнее ультразвуковое исследование мне было выполнено 21.09.2009, последний осмотр гинекологом 03.10.2009 (перед этим – 21.09.2009). А через две недели, на 10-й день госпитализации в другой медицинской организации – 16.10.09 мне была выполнена операция полного удаления матки с придатками (пангистерэктомия) с резекцией большого сальника. Диагноз: Папиллярный рак яичников 4 стадии. Канцероматоз. Следя за своим здоровьем и доверив наблюдение за ним ОТВЕТЧИКУ, в результате его недобросовестности я стала инвалидом на всю оставшуюся – заведомо укоротившуюся и, возможно, совсем короткую из-за тяжести заболевания – жизнь. 1. Причиненный ОТВЕТЧИКОМ вред состоит в том, что я поступилась: 1) прежним качеством жизни молодой женщины, делающей успешную деловую карьеру; 2) перспективой иметь детей, потеряв женский половой аппарат при наличии возможности его сохранить, будь мне своевременно диагностировано настоящее заболевание; 3) взамен приобретя сомнительную перспективу выживания – заболевание онкологическое. Этим обусловлены мои физические и нравственные страдания. Моя жизнь раскололась на период ДО и период ПОСЛЕ получения медицинских услуг у ОТВЕТЧИКА. До обращения к ОТВЕТЧИКУ я была полноценным человеком, имеющим потенциал жизни, карьерного роста, повышения материального благополучия. После – страдания, связанные с лечением в связи с невыявленным ОТВЕТЧИКОМ онкозаболеванием и продолжающиеся на неопределенную перспективу (повторные курсы химиотерапии); страдания, связанные с осложнениями лечения (настоящего и будущего времени); страдания, связанные с осознанием состоявшихся утрат. Те телесные повреждения, которые могли бы произойти от этого онкозаболевания и его лечения, будь оно диагностировано на ранних стадиях, несоразмеримо малы по сравнению с теми телесными повреждениями от далеко зашедшего онкозаболевания и от вынужденного инвалидизирующего лечения, которые произошли в действительности. Те страдания, которым я могла быть подвергнута заболеванием и лечением, будь оно обнаружено вовремя, не были бы связаны с потерей - 63 - детородной функции, перспективы полноценной жизни и естественного для молодой женщины семейного будущего. Наряду с умалением здоровья вследствие тяжести и характера заболевания и его лечения я получила психологическую травму, с которой мне предстоит жить все оставшееся мне время. 2. Вредообразующее посягательство ОТВЕТЧИКА состоит в бесполезных диагностических и лечебных действиях в отношении выявленных неактуальных функциональных нарушений менструальной функции, на самом деле явившихся манифестацией настоящего, более грозного и неизлечимого органического (онкологического) заболевания, упущенное прогрессирование которого привело меня к инвалидности, и в полном диагностическом и лечебном бездействии в отношении этого заболевания, за своевременной невыявленностью которого я потеряла здоровье. Вредообразующее посягательство представляет собой недостаток медицинских услуг, которые я получила у ОТВЕТЧИКА. При той степени заботливости и осмотрительности, какая требовалась от ОТВЕТЧИКА по характеру принятых им передо мной обязательств, он должен был принять и не принял все меры для их исполнения, в том числе и по требованиям полноты и своевременности диагностики и лечения. Я обратилась к ОТВЕТЧИКУ не за тем, чтобы мне установили и лечили малозначительное функциональное расстройство, а за тем, чтобы под врачебным наблюдением, исправно выполняя медицинские назначения, оставаться здоровой. Вместо надлежащего наблюдения в условиях естественной настороженности в отношении других заболеваний или «масок» действительного заболевания, ОТВЕТЧИК оказался неосновательно привержен одному-единственному ошибочному диагнозу, в соответствии с которым назначал ненужную или, по крайней мере, нейтральную терапию, нимало не заботясь о последствиях для меня упущенного заболевания. Недостаток медицинских услуг, которые я полтора года получала у ОТВЕТЧИКА, выразился в пренебрежении неблагоприятными для меня последствиями диагностики, неадекватной тяжести и обширности моего заболевания. 3. Причинно-следственная обусловленность посягательства в виде недостатка полученных у ОТВЕТЧИКА медицинских услуг и утрат - 64 - для моего здоровья, повлекших нравственные и физические страдания, т.е. моральный вред, вытекает из того, что онкологическое заболевание не возникает за несколько дней, притом что между последним осмотром меня и УЗИ у ОТВЕТЧИКА и госпитализацией в другую медицинскую организацию прошло 3 дня, а операцией – 13 дней. 4. Вред, причиненный здоровью вследствие недостатка услуги, подлежит возмещению ее исполнителем независимо от вины (ст.1095 ГК РФ). В соответствии со ст.ст.13, 14, 15, 29, 31 Закона РФ «О защите прав потребителей», ст. 151, ст. 1095, ст.1099 ГК РФ, ПРОШУ: 1. Взыскать с ОТВЕТЧИКА - возмещение ущерба (причиненных мне убытков): размер будет уточнен; - компенсацию причиненного мне морального вреда в сумме 1 500 000 (одного миллиона пятисот тысяч) рублей; 2. В обеспечение настоящего иска в соответствии со ст.ст.139-140 ГПК РФ наложить арест на имущество, принадлежащее ответчику и находящееся у него или других лиц, и запрет совершать расходные сделки с этим имуществом, в том числе, в порядке ликвидации (банкротства), на период до момента исполнения решения суда. 3. В соответствии со ст.17 Закона РФ «О защите прав потребителей» освободить меня от уплаты госпошлины. 4. Вызвать в качестве свидетелей: - Врачей-гинекологов (Ф.И.О.), врача ультразвуковой диагностики (Ф.И.О.) – работников ОТВЕТЧИКА. 5. В плане подготовки дела к рассмотрению и в соответствии со ст. 150 ГПК РФ прошу истребовать оригиналы медицинских документов от ОТВЕТЧИКА и Клинической больницы путем направления судебных запросов, а от ОТВЕТЧИКА – также платежные документы по фактам моего обращения для определения и обоснования размера моих убытков. Приложения (копии документов): - Факт моего обращения к ОТВЕТЧИКУ и получения мной у него ме- 65 - дицинских услуг подтверждается записями в Медицинской карте амбулаторного больного. - Факт производства мне операции в указанном объеме подтверждается выпиской из Клинической больницы. «___» ____________ 2010 г. подпись Комментарии, очевидно, излишни. Правовая беспомощность, замешанная на эмоциональной растерянности, в первом случае заведомо лишает иск возможности достигнуть цели – возмещения (компенсации) вреда, создавая затруднения для суда и судебно-медицинских экспертов и облегчая задачу противоположной стороны. Напротив, во втором случае содержание иска приведено к конкретной норме права с обоснованием ее применимости и, соответственно, неприменимости иных, а также раскрыт фактический состав правонарушения с учетом его медицинской специфики, и при этом иск не утратил ни эмоциональной окраски, ни нравственной оценки. Таким образом, различия в правовом наполнении искового заявления значимо меняют потенциальную судебную перспективу спора. - 66 - Тихомиров А.В. ПЕРЕГОВОРЫ ПО ПРЕТЕНЗИИ ПОТРЕБИТЕЛЯ В МЕДИЦИНСКОМ БИЗНЕСЕ14 В практике медицинского бизнеса наиболее трудными являются переговоры с потребителями. В основном – это переговоры по претензии, после чего следует обращение в суд15. Обычно на стороне потребителя в таких переговорах участвует представитель – юрист. На стороне медицинской организации может выступать штатный сотрудник (чаще – из числа руководителей), приглашенный юрист (сотрудник обслуживающей юридической фирмы) или адвокат. В силу, во-первых, асимметрии информации (в отличие от стороны потребителя на стороне медицинской организации – правила профессии, знание специальных технологий и т.д.); во-вторых, различий в уровне юридической осведомленности по такого рода спорам, труднее всего договориться о формате переговоров, поскольку на стороне потребителя обычно – твердая уверенность в своей правоте и заведомой виновности противоположной стороны. Дело осложняется тем, что договор об оказании медицинских услуг обычно чрезвычайно скуден, малоинформативен, а порой – просто безграмотный. Поэтому привязку к отправным началам найти оказывается не просто. В этой связи сторона потребителя со своими зачастую непомерно завышенными требованиями обычно ориентирована на стратегию завоевателя, а сторона медицинской организации – на стратегию компромисса (стратегия объединения в такой ситуации практически не применима). Возможные тактики ведения переговоров – открытая (за невозможностью применения закрытой), личностная (ролевая тактика заведомо обречена на неуспех), конфронтация (со стороны потребителя) и партнерство, нацеленность на обоюдоприемлемое разрешение конфликта (со стороны медицинской организации). В соответствии с нацеленностью на обоюдоприемлемое разрешение 14 Тихомиров А.В. Переговоры по претензии потребителя в медицинском бизнесе //Главный врач: хозяйство и право. – 2008. – № 5. - С.48-55. 15 на памяти автора были случаи, когда после отзыва на претензию переговоров не потребовалось, и конфликт был исчерпан. Нередко недовольные пациенты с претензией не обращаются, а направляются сразу в суд. - 67 - конфликта для стороны медицинской организации более подходит метод принципиальных переговоров (3). Он состоит в жестком подходе к рассмотрению существа дела, но предусматривает мягкий подход к отношениям между участниками переговоров. Существо дела по такого рода спорам сводится к нескольким аспектам. Во-первых, необходимо отделить потребительскую составляющую медицинской услуги (обслуживание) от медицинской помощи, подчиняющейся правилам медицины, а не нормам права, т.е. различать правомерные действия и вред (материальный, физический, моральный), раздельно при обслуживании (например, ожог горячим кофе) и оказании медицинской помощи. Во-вторых, следует дифференцировать категории качества (договорные обязательства) и безопасности (внедоговорные последствия). В-третьих, нужно различать неизбежные (например, доступ к патологическому очагу), допустимые (например, прогнозируемые осложнения с комплексом мер по их устранению) и недопустимые (вред здоровью) телесные повреждения при оказании медицинской помощи (2). Понятно, что если речь идет о недопустимых телесных повреждениях, то цель переговоров – определить взаимоприемлемую величину их денежной компенсации; если о неизбежных и допустимых, то – найти способ мотивации стороны потребителя в правоте стороны медицинской организации; если об ущербе при обслуживании, то – сформулировать привязку к модели разумного и добросовестного поведения16, отправляясь от которой можно найти меру взвешенности в разрешении конфликта. В свете изложенного, переговоры складываются в формате обсуждения того, что для потребителя (недовольного пациента) явилось поводом для претензии, и того, что собой представляет фактически предпринятое медицинской организацией. ПРЕТЕНЗИЯ. «5 мая 2001 г. я обратилась в медицинский центр Х по поводу прерывания беременности. В результате обследования мне был поставлен диагноз: Беременность (маточная) четыре недели, и в тот же день произведен медицинский аборт. 10 мая 2001 г. я повторно обратилась в медицинский центр Х в связи 16 В случаях, когда закон ставит защиту гражданских прав в зависимость от того, осуществлялись ли эти права разумно и добросовестно, разумность действий и добросовестность участников гражданских правоотношений предполагаются (п.3 ст.10 ГК РФ). - 68 - с болями внизу живота схваткообразного характера. Никаких медицинских действий, кроме введения анальгетиков, по этому факту предпринято не было. 12 мая 2001 г. с жалобами на боли внизу живота и кровянистыми выделениями из влагалища я поступила в НИИ скорой помощи им. Склифосовского. На основании проведенного обследования в НИИ скорой помощи была диагностирована левосторонняя трубная беременность (разрыв трубы), внутрибрюшное кровотечение. По поводу установленного заболевания была произведена операция чревосечения, поперечный разрез, удаление левой маточной трубы, дренирование брюшной полости. Согласно заключению гистологического исследования в маточной трубе установлены признаки трубной беременности. Обследование, дающее возможность установить факт прогрессирования и локализации беременности, после производства первичного аборта, не было проведено. В результате этого, врачами медицинского центра Х не было выявлено сочетание маточной и внематочной беременности. В соответствии со ст.15, 29 Закона РФ «О защите прав потребителей», Правилами предоставления платных медицинских услуг, ст.66, 68 Основ законодательства «Об охране здоровья граждан» некачественное выполнение услуги является основанием для предъявления пациентом к медицинскому учреждению требований о возмещении вреда здоровью. На основании вышеизложенного предлагаю в добровольном порядке возместить: 1. стоимость некачественно оказанной услуги – 3100 рублей; 2. вред, причиненный здоровью, и моральный вред в размере 4000 долларов США в рублях по курсу ЦБ РФ на день выплаты; 3. расходы по оплате помощи представителя – 300 долларов США в рублях по курсу ЦБ РФ на день выплаты. Ответ прошу дать в письменном виде в течение 7 дней, в противном случае буду вынуждена обратиться в суд. Представитель по доверенности…» ОТЗЫВ НА ПРЕТЕНЗИЮ. «Ваша претензия рассмотрена. Согласиться с обоснованностью изложенных в ней требований нельзя ни с медицинской, ни с юридической - 69 - точки зрения. Прежде всего, следует отделить отношения по поводу маточной беременности от отношений по поводу внематочной беременности. Понятно, что Вам как пациентке это безразлично. Но Ваши требования обращены не к Вашему пониманию, а к действиям нашей организации. Поэтому различить действия в отношении маточной беременности и действия в отношении внематочной беременности все же придется. Маточная беременность – это физиологическая норма. Внематочная беременность – это патология. Единственной жалобой при Вашем обращении была задержка менструации, при обследовании – картина физиологической нормы при некотором увеличении тела матки (внутри – плодное яйцо по данным УЗИ), что – в отсутствие иных данных – свидетельствует об обычной маточной беременности малого срока (эхогенные включения в яичниках – вариант нормы). По поводу маточной беременности – и ни по какому иному – 5 мая Вам была произведена операция мини-аборта. При Вашем повторном обращении 10 мая Вас беспокоили за час-два до этого возникшие боли в низу живота на фоне сукровичных выделений из влагалища. В связи с прерыванием маточной беременности такое порой наблюдается, и причины этого вполне тривиальны – либо недостаточное сокращение матки, либо обострившийся воспалительный процесс в матке и придатках. Эти явления доступны прогнозированию. Они устраняются в абсолютном большинстве случаев с помощью адекватного консервативного лечения. В Вашем случае причиной этого были сочтены левые придатки, обнаружившие болезненность при влагалищном и увеличение, диффузную неоднородность структуры при ультразвуковом исследовании, по поводу чего была назначена соответствующая терапия. Теперь о внематочной беременности. Как это известно любому гинекологу, внематочная беременность становится доступна установлению в абсолютном большинстве случаев лишь в случае ее прерывания. Это проявляется картиной внутреннего кровотечения. Нередко приходится прибегать к операции по основаниям внутреннего кровотечения, не имея достоверных данных о его происхождении от нарушения трубной беременности – это обнаруживается в ходе операции. Прерывание трубной беременности может происходить по типу разрыва трубы – с массивным и быстрым кровотечением в брюшную по- 70 - лость. В этом случае патология предварительно ничем себя, как правило, не проявляет. Прерывание трубной беременности может происходить также по типу трубного аборта, с постепенным «выдавливанием» плодного яйца из маточной трубы – в этом случае внутреннее кровотечение обычно не столь обильное и быстрое, но нередко отмечаются межменструальные кровяные выделения из влагалища, тем самым останавливающие на себе внимание как пациентки, так и врача. Заблаговременное установление диагноза трубной беременности при ничем себя не проявляющем, асимптомном ее развитии – это исключение из общего правила (например, при проведении плановой диспансеризации с использованием ультрамощной аппаратуры) и даже при этом случается редко. Обычно трубная беременность дает себя знать после прерывания. Распознавание внематочной беременности до ее прерывания – возможность, а не долженствование. В Вашем случае с очевидностью имела место асимптомно развивающаяся трубная беременность, обнаружившаяся после ее прерывания (разрыва маточной трубы), что совпало с течением послеабортного периода. Так обстоят дела с медицинской точки зрения – не с позиций нашей организации, а исходя из уровня развития медицинской науки и состояния медицинской практики. Это одинаково хорошо известно как врачамспециалистам, так и патологоанатомам (судмедэкспертам). Теперь о юридической стороне дела. Вы получили конкретную медицинскую услугу. Она состояла в прерывании маточной беременности посредством удаления плодного яйца и выскабливания стенок полости матки влагалищным доступом. Эта медицинская услуга не осуществляется иным доступом и не включает иных действий. Совокупность и последовательность действий при производстве операции аборта общеизвестна в медицине. Вы получили медицинскую услугу на основе договора, в котором оговорены составляющие ее действия в соответствии с п.1 ст.779 ГК. В отношении того, что будет предпринято по договору, после предоставления необходимой информации Вы изъявили свое согласие, что засвидетельствовали своей подписью. Это в полной мере соответствует положениям п.1 ст.161 ГК и п.11 Правил предоставления платных медицинских услуг в отношении письменной формы договора; ст.32 Основ законода- 71 - тельства об охране здоровья граждан в отношении добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство при соблюдении требований п.2 ст.12 Закона о защите прав потребителей (далее ЗоЗПП) об отсутствии у потребителя специальных познаний о свойствах и характеристиках услуги; ст.36 ЗоЗПП в отношении обстоятельств, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги. Вы изъявили согласие на конкретное медицинское вмешательство. Речь не шла и не могла идти о прерывании беременности вообще, любой ценой, вне зависимости от конкретики медицинского вмешательства, когда цель (прерывание беременности) оправдывает средства. Ведь в этом случае единственным способом, гарантированно устраняющим беременность, является удаление плодовместилища, т.е. матки с маточными трубами. Что касается необнаруженной внематочной беременности, то равным образом у Вас не обнаружено эндометриоза, рака внутренних и наружных гениталий, хорионэпителиомы, язвы желудка, атеросклероза и ряда других гинекологических и негинекологических заболеваний, имеются они у Вас или нет. Если Вам произвели аборт по поводу маточной беременности, то требовать сопутствующего устранения отдельной самостоятельной патологии равносильно требованию одновременно выполнить косметологическую операцию или протезирование зубов, или иное вмешательство не по существу исходного обращения. Таким образом, взятые на себя обязательства по отношению к Вам наша организация выполнила надлежащим образом в соответствии с договором, без отступлений от технологии, которая известна в медицине с давних пор и которая определяет качество этой услуги. В соответствии с договором Ваша маточная беременность прервана теми средствами, которыми располагаем мы и которые общеприняты в медицине для этих целей. Они были всецело использованы в Ваших интересах. В отношении внематочной беременности обязательств перед Вами наша организация не принимала и не могла принять в силу изложенных выше причин. Будь это возможно, т.е. доступно для обнаружения на момент обследования в тех обстоятельствах, в которых оно проводилось, внематочная беременность у Вас была бы нами обнаружена. Однако и в этом случае иных мер, кроме предложения госпитализироваться, нами предпринято быть не могло бы. Внематочная беременность у Вас возникла и прервалась вне связи с осуществленными нами действиями – и зачатие, и недоступное заблаговременному выявлению несвоеместное развитие, и разрыв плодовместилища с кровотечением в брюшную полость произошли по естественным причинам прогрессирования внематочной беременности, а не по вине работников нашей организации, производивших Вам аборт по поводу маточной беременности и обследовавших Вас предварительно. В силу этого обязательств из причинения вреда Вашим интересам у нашей организации также не возникло. Факт сочетания маточной и внематочной беременности имеет медицинскую, а не юридическую природу. Кроме того, ссылаясь на факт причинения вреда здоровью и морального вреда, Вы не раскрываете существо такого вреда. Исходя из текста претензии, факт признания Вами оказанной нами медицинской услуги как некачественной являет собой вред здоровью и моральный вред. Это юридически некорректно. В счет уплаченных Вами трехсот долларов за помощь представителя он мог бы помочь Вам сформулировать, в чем состоит предполагаемый вред здоровью, в чем – моральный вред, а также каковы квалифицирующие признаки того и другого применительно к Вашему конкретному случаю. Из претензии этого не следует. В целом складывается впечатление, что Вы добросовестно заблуждаетесь, усматривая в осуществленных нами действиях в отношении Вас некий вред Вашим интересам. Вместе с тем мы готовы это обсуждать, мы открыты для переговоров. Если Вы сочтете это возможным и необходимым, пожалуйста, сообщите нам. Представитель по доверенности, адвокат …» Подготовка (разработка сценария) переговоров. 1. Анализ проблемы (информация о стороне потребителя, интересы потребителя и интересы медицинского центра, наличие альтернатив, определение предмета переговоров). Существо дела – в том, что пациентка обратилась в медицинский центр для прерывания беременности, по поводу чего ей была произведена операция мини-аборта, а сопутствующая внематочная (трубная) бере- 73 - менность ни выявлена, ни устранена не была17. То, зачем обратилась в медицинский центр, пациентка получила: ей в соответствии с диагнозом беременности раннего срока была выполнена именно та манипуляция, стоимость которой она оплатила. Предметом договора не было установление локализации плодного яйца – в противном случае манипуляцию не проводили бы, поскольку потребовалось бы, возможно, обследование в динамике. А поскольку пациентка обратилась за прерыванием беременности, и известно, что внематочная беременность – явление достаточно редкое, ей было произведено именно то пособие, за которым она обратилась. Узкое для медицинского центра место (сочетание маточной и внематочной беременности) пациентка преодолела сама – этот факт она в претензии не оспаривает. Если бы она акцентировала внимание на этом факте, позиция медицинского центра была бы более сложной18. Пациентка настаивает лишь на недостаточной диагностике и оставлении внематочной беременности. Осведомленность представителя пациентки, судя по содержанию претензии, весьма посредственна: в ней смешиваются категории качества и безопасности медицинской услуги, к медицинской помощи применяется мера потребительских отношений и т.д. Узкое для стороны пациентки место – в том, что маточная и внематочная беременность рассматривается в единой связи. На самом деле – и это доступно установлению посредством судебно-медицинской экспертизы – такой связи нет: маточная беременность (если она имела место) развивается своим путем, внематочная – своим. Искусственное прерывание маточной беременности не прерывает (хотя бы и стимулирует спонтанное прерывание) внематочной беременности. Мерами искусственного прерывания маточной беременности (путем мини-аборта) нельзя осуществить искусственное прерывание внематочной беременности. Интерес пациентки и ее представителя заключается лишь в предпола17 хотя сочетание маточной и внематочной беременности в данном случае вызывает большие сомнения. Любому гинекологу известно, что если в соскобе нет элементов плодного яйца, то матка не более чем «имитирует» беременность (децидуальная реакция), развивающуюся несвоеместно. Отсюда опорожнение матки послужило лишь провокацией прерывания трубной беременности, что обычно происходит в течение ближайших трех дней. 18 нужны были бы подтверждения наличия элементов плодного яйца в соскобе. Но мини-аборт проводится с помощью не выскабливающего инструмента (кюретки), когда их можно увидеть, и в случае сомнения направить на гистологическое исследование, отказавшись от продолжения манипуляции до получения результатов, а аспиратора, когда соскоб сразу попадает в емкость без возможности видеть его содержимое. - 74 - гаемой возможности получить денежную компенсацию в расчете на испуг и слабость стороны медицинской организации от напора в порядке потребительского экстремизма. Интерес стороны медицинской организации, естественно, состоит в недопущении неоправданных убытков. Особенностью претензионных переговоров является то, что вне зависимости от того, достигнута или не достигнута договоренность сторон в ходе их проведения, потребитель не лишается возможности обратиться в суд, и в этом случае документ о достигнутой договоренности (соглашение) может рассматриваться как акт признания вины другой стороной (поэтому подобное соглашение должно быть сформулировано таким образом, чтобы лишить его силы подобного доказательства). Отсюда альтернативы, возможные в другого рода переговорах (о других способах исполнения обязательств по договоренности, например), для претензионных переговоров неприемлемы. Предмет переговоров в данном случае – наличие или отсутствие ущерба от обращения пациентки в медицинский центр. 2. Планирование переговоров (выработка переговорной концепции, определение целей, задач, стратегии переговоров, основные позиции, возможные варианты). Очевидно, в сложившихся обстоятельствах, судя по претензии, это могут быть только жесткие переговоры. И какой бы результат ни был достигнут стороной медицинского центра, это не способно остановить сторону пациентки – она обратится в суд, если не достигнет своего результата на переговорах (и не исключено – даже если достигнет). Жесткими переговоры обещали быть потому, что представительница пациентки, будучи твердо убеждена в своих силах и правоте, ознакомилась с аргументацией стороны пациентки по аналогичному делу в специальной монографии (1), и выяснила, что ее автор является представителем медицинского центра по данному делу. В такой ситуации шанс выиграть есть, но не получается чувствовать себя сильнее оппонента – опасного и важного для нее противника. Поэтому демонстрируемый ею напор – не более чем признак неуверенности в своем успехе. Понятно, что о компромиссе поэтому не могло идти речи – это неизбежно было бы сочтено представительницей пациентки как слабость со стороны оппонента. Она не оставила оппоненту иных возможностей, - 75 - кроме ответной демонстрации силы и готовности идти до конца. По существу, ему предлагалось аргументировать позицию, противоположную той, которую он описал прежде в своей монографии. Переговорная концепция была представлена в отзыве на претензию. Вкратце она сводилась к нескольким пунктам: развести категории качества и безопасности (вреда) медицинской услуги, маточной и внематочной беременности, договорной и деликтной (из причинения вреда) ответственности. Цель переговоров состояла в том, чтобы привести сторону пациентки к пониманию, что эскалация конфликта перспективы не имеет. Были поставлены следующие задачи: 1. Продемонстрировать отсутствие у пациентки от действий медицинского центра ущерба, подлежащего компенсации. 2. Доказать, что обязательства по договору, взятые медицинским центром перед пациенткой по договору, были исчерпывающе исполнены. 3. Показать явное отсутствие у медицинского центра иных обязательств перед пациенткой. Единственной возможной в данном случае стала стратегия завоевателя, в которой сторону медицинского центра могла устроить и «пиррова» победа, и состояние «ядерной зимы». Для медицинского центра это – навязанный конфликт, не предполагающий продолжения отношений, но грозящий частичным разрешением, когда исключается только конфликтное поведение, но не устраняются внутренние побуждения к конфликту, пока не будет поставлена точка в судебном порядке. По сути, претензионные переговоры – это обычно своего рода «проба пера» перед судебным процессом. Сторона пациентки заняла позицию любой ценой не только вернуть деньги, потраченные на оплату медицинской услуги, но и понудить медицинский центр к дополнительным затратам в ее пользу. Сторона медицинского центра заняла противоположную позицию: не возвращать деньги за потребленную (подобно купленной и съеденной колбасе) услугу и не нести дополнительных затрат по надуманным основаниям. Возможных вариантов изменений позиций сторон конфликта в такой ситуации ожидать было невозможно, поскольку он развивался на беско- 76 - промиссной основе. 3. Планирование организационных моментов. Предполагалось переговоры проводить в офисе (кабинете директора) медицинского центра. Это просторное светлое помещение, в котором несколько человек могли разместиться так, чтобы между ними не было барьера (стола), и общение могло происходить максимально непринужденно. Ход ведения (реализация сценария) переговоров. Пациентка пришла вместе с представительницей. Дальнейший ход событий показал, что ничего нового, кроме изложенного в претензии, она не представила. Медицинский центр был представлен руководителем, заместителями и адвокатом. Дали выговориться стороне пациентки. Сначала изложила свое видение ситуации ее представительница. Говорила отрывисто, четко, достаточно подробно, с убежденностью в своей правоте, напирая на эмоции и зачастую поступаясь аргументацией. Затем высказалась сама пациентка. По всему стало ясно, что инициатором конфликта выступила представительница. Представители медицинского центра затянули паузу, рассчитывая на дополнительные, новые предложения или изменение прежних, однако их не последовало – была озвучена та же позиция. Взял слово адвокат. Коротко повторил изложенное стороной пациентки. Продемонстрировал, что сторона медицинского центра выслушала и услышала все сказанное, что она ощущает эмоциональный накал уверенности другой стороны, что ставит себя на ее место. Но необходимо преодолеть различия восприятия, для чего, собственно, присутствующие и собрались. Следует отграничить обсуждаемые проблемы от персоналий участников, от человеческого отношения к перипетиям, в которые попала пациентка. Что мы собираемся делать: выторговывать друг у друга или найти справедливое решение проблемы? Если последнее, стороне пациентки предлагается также поставить себя на место медицинского центра. Представьте: Вы сделали все необходимое и достаточное для человека, который позже обвинил Вас в том, что этим Вы нанесли ему вред. - 77 - Кому это понравится? Очевидно, присутствующее здесь руководство медицинского центра имеет точно такое же право испытывать обиду. Давайте разбираться с проблемой, а не между собой и со своими эмоциями. А проблему определяют интересы. Может быть, имеет смысл сосредоточиться на интересах, а не на позициях? Противоречия в позициях очевидны, но ведь наряду с этими противоречиями позиции содержат разделяемые и приемлемые интересы. Обе стороны хотят разрешения конфликта. Обе стороны хотят достигнуть его справедливого разрешения. Просто стороны видят разрешение конфликта по-разному. Значит, нужно определить критерии оценки путей разрешения конфликта. А в данном случае критерий только один – наличие или отсутствие вреда. Если при наличии вреда мы сойдемся на том, что он не подлежит компенсации, это будет несправедливо. Но если в отсутствие вреда мы придем к решению, что компенсация быть должна, это тоже будет несправедливо. Стороны в конфликте несут затраты, но ради чего? Медицинский центр такие затраты выдержит, а пациентка? Ведь эскалация конфликта приведет к еще большим затратам – и на оплату услуг представителя, и на оплату судебно-медицинской экспертизы и т.д. Такие затраты можно оправдать лишь выигрышем в процессе, но вероятен ли он? Нам необходимо выработать взаимоприемлемое решение, которое снимет все поставленные вопросы. Начались прения. Пациентка – возможно, под впечатлением сказанного – хранила молчание. Представительница пациентки вновь озвучила свою позицию, дополнив ее сомнением, что имело место сочетание маточной и внематочной беременности. По ее мнению, маточной беременности не было вообще, и мини-аборту пациентка была подвергнута безосновательно. Имела место только внематочная беременность, которую и распознать, и устранить мог и должен был медицинский центр, но этого не сделал. По ее словам, доказать обратное может только результат гистологического исследования соскоба (как это сказано в упомянутой монографии). Представитель медицинского центра возразил, что обязательность гистологического исследования соскоба при мини-аборте ничем не предусмотрена. Диалога не получалось. Закрытая для доводов оппонентов, представительница пациентки продолжала своенравно отстаивать свою позицию, - 78 - не выдвигая новые предложения и излагая известную, мешающую решению проблемы, позицию. Адвокат объективировал ситуацию – дискуссия зашла в тупик. Подводя итоги переговоров, заключил: определены критерии оценки предмета переговоров, сторонами изложены аргументы и детальные требования и обозначены позиции. Однако к согласию стороны не пришли. Если для завершения конфликта необходимо решение суда, то медицинский центр к этому готов. РЕШЕНИЕ СУДА. «… К. обратилась в суд с иском в связи с тем, что 5 мая 2001 г. в медицинский центр Х ей был произведен искусственный аборт при сроке 4 недели, на повторном приеме по поводу болей внизу живота 10 мая никакого дополнительного медицинского пособия не получила, а 12 мая с признаками внутреннего кровотечения была госпитализирована и прооперирована по поводу внематочной (трубной) беременности. Считает, что бездействием врачей медицинского центра Х был причинен вред здоровью и моральный вред, который оценивает в совокупности в 180 000 рублей. Исковые требования неоднократно уточняла (л.д. …, л.д. …). В обоснование этих требований утверждала, что в медицинский центр Х обращалась для прерывания любой, а не только маточной, беременности; что при повторном обращении в медицинский центр Х проявления внематочной беременности уже позволяли ее распознать и предпринять соответствующие меры для предотвращения последствий, наступивших при самопроизвольном ее прерывании 12 мая 2001 г. Представитель ответчика в суд явился, иск не признал, ссылаясь, что искусственное прерывание маточной беременности в медицинском центре Х и самопроизвольное прерывание внематочной беременности истицы не находятся в связи; что в отношении конкретной услуги (искусственного аборта) обязательства медицинским центром Х выполнены полностью и надлежащим образом; что внематочная беременность не позволяла ее диагностировать у истицы на момент обращений в медицинский центр Х. По инициативе истицы по делу проведена судебно-медицинская экспертиза, экспертами сделано соответствующее заключение (л.д. …). - 79 - В судебном заседании допрошена эксперт Р. (л.д. …). Суд, рассмотрев дело, выслушав стороны, допросив эксперта, исследовав письменные материалы дела, приходит к следующему. В соответствии со ст.151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. В силу ст.150 ГК РФ к нематериальным благам относится и здоровье гражданина. Основания, способ и размер компенсации морального вреда определяются в соответствии со ст.ст.1100-1101 ГК РФ. Причем размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего. Из заключения судебно-медицинской экспертизы № 04гр/03 от 07.02.03 (л.д. …) следует, что лечение пациентки К. в медицинском центре Х соответствовало установленным диагнозам. В медицинском центре Х 05.05.2001 г выставлен диагноз «Беременность 4 недели» - произведена операция мини-аборта; 10.05.2001 г. выставлен диагноз «Левосторонний аднексит в стадии обострения после медицинского аборта. Отягощенный гинекологический анамнез» - назначена противовоспалительная терапия. Для установления диагноза пациентке К. в медицинском центре Х 05.05.2001 г. проведен осмотр гинекологом (включающий сбор гинекологического анамнеза и объективный осмотр половых органов), УЗИ, исследование мазков на флору и крови на RW (реакция Вассермана). При повторном обращении пациентки К. в медицинский центр Х 10.05.2001 г. данные объективного осмотра и результаты УЗИ позволяли выставить диагноз «Левосторонний аднексит в стадии обострения после медицинского аборта. Отягощенный гинекологический анамнез». - 80 - Назначена адекватная противовоспалительная терапия. Обоснованно предложена госпитализация, которая позволила бы провести дифференциальный диагноз между обострением хронического воспалительного процесса в области левых придатков матки у К. и другой возможной патологией, например, внематочной беременностью, поскольку на данном этапе клиническая картина обоих процессов была схожей и требовала уточнения. При сроках беременности, позволяющих проведение мини-аборта, опасность нераспознания внематочной беременности значительно выше, чем при обычном аборте. Диагностика непрервавшейся внематочной беременности крайне затруднительна и чаще всего этот диагноз удается установить только после прерывания внематочной беременности. Существующие методы диагностики внематочной беременности не являются абсолютно достоверными. Из ответов эксперта Р. на поставленные вопросы вытекает следующее (л.д. …). Маточная и внематочная (трубная) беременность развиваются из различных яйцеклеток, в различных плодовместилищах и между собой никак не связаны. Их ждет неодинаковая судьба: если маточная беременность может закончиться родами или искусственным абортом, то внематочная беременность обречена на самопроизвольное прерывание. Именно после такого прерывания она становится доступной для обнаружения. Сочетание маточной и внематочной беременности – большая редкость. Диагностика внематочной беременности до ее прерывания также редко бывает возможной. Ультразвуковое (УЗ) исследование – единственный способ ее выявить тогда, когда этим способом она может быть обнаружена, что возможно не всегда в зависимости от целого ряда обстоятельств. Другие методы исследования позволяют установить беременность вообще, а не расположение плодного яйца. Имевшиеся у К. проявления были свойственны беременности вообще и, если допускали возможность патологии (на момент повторного обращения в медицинский центр Х), то не однозначно внематочной беременности. Не свидетельствовало однозначно о наличии внематочной беременности и несоответствие сроков задержки менструации и размера матки, поскольку это встречается и при другой патологии. Уровень хорионического гонадотропина (ХГ) свидетельствует лишь о наличии бере- 81 - менности вообще, а не устанавливает расположение плодного яйца. Боли внизу живота схваткообразного характера после искусственного аборта обычно связаны с сокращением матки или с сопутствующей реакцией полового аппарата и не характерны только для внематочной беременности. Описание выполненного К. УЗ-исследования перед проведением искусственного аборта не содержит сведений о придатках. Однако это не свидетельствует однозначно, что врачом они не исследовались. Также не является однозначным, что при УЗ-исследовании К. существовала возможность выявления внематочной беременности. Повторное УЗисследование после искусственного аборта К. не проводилось, однако обязательность повторного УЗ-исследования ничем не установлена. По вопросу представителя истицы, нужно ли было соскоб после искусственного аборта отправить на гистологическое исследование, эксперт Р. пояснила, что этого не делается и ничем не предписано (л.д. …). Представителем истицы поставлен под сомнение факт наличия сочетанной (маточной и внематочной) беременности, поскольку наличие маточной беременности не доказано, в пользу того, что имела место только внематочная беременность, о чем свидетельствует несоответствие размера матки срокам задержки менструации (л.д. …). Кроме того, представителем истицы утверждалось, что врачи медицинского центра Х по совокупности проявлений у К. не проявили должную заботливость и осмотрительность в соответствии с п.1 ст.401 ГК РФ, чтобы распознать внематочную беременность (л.д. …). Также представителем истицы со ссылкой на ст.33 Основ законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации высказано утверждение, что истица не отказывалась от предложенной на повторном приеме врачами медицинского центра Х госпитализации, поскольку в медицинской карте отсутствует подпись истицы о таком отказе и содержится только подпись врача (л.д. …). Со слов представителя ответчика, К. обратилась в медицинский центр Х ради решения своей проблемы, и, поскольку в соответствии с п.2 ст.12 Закона РФ «О защите прав потребителей» пациент не обязан обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуги, постольку рассчитывала на прерывание беременности вообще, а не только маточной беременности (л.д. …). Представителем ответчика предложено факты по договорным и внедоговорным обязательствам рассмотреть раздельно (л.д. …). - 82 - По договорным обязательствам исполнитель услуги (медицинский центр Х) принял на себя ровно те обязательства, которые составляют существо оказанной услуги (искусственный аборт), а не существо проблем пациента (прерывание беременности вообще). Если маточная беременность, которая доступна прерыванию путем искусственного аборта, устраняется амбулаторно и патологией не является, то внематочная беременность является патологией и требует не искусственного аборта, а большой (полостной) операции в условиях стационара, причем не частной, а только государственной или муниципальной принадлежности (городской больницы). По условиям договора медицинский центр Х надлежащим образом выполнил все обязательства перед К., в счет исполнения которых она произвела оплату. Гарантированным способом устранения беременности вообще является только удаление всего полового аппарата (что тоже производится в условиях городской больницы, а не частной организации). Не за этим К. обратилась в медицинский центр Х для решения своих проблем, а только для получения конкретной услуги (искусственного аборта). Внедоговорные обязательства перед К. у медицинского центра Х не возникли, поскольку предпринятые меры соответствовали имевшимся у нее проявлениям, а проявления, свидетельствовавшие о наличии именно внематочной беременности, на момент ее обращения в медицинский центр Х отсутствовали. К. была предоставлена доступная, достоверная и достаточная информация о существе оказанной услуги, что подтверждается ее подписью под договором, который приобщен к материалам дела (л.д. …). Наличие маточной беременности у К. сомнений у врачей медицинского центра Х не вызывало, поскольку подтверждалось УЗ-определением плодного яйца в матке. Отсутствие подписи К. под отказом от госпитализации объясняется отсутствием законодательного механизма понуждения пациентов к такой подписи. Во всех медицинских организациях России вообще и Москвы в частности принята практика оформления подобного отказа именно через подпись врача. Факт подписи отказа от госпитализации только врачом не свидетельствует о том, что пациентка не выражала такой отказ. У суда нет оснований считать, что врачи медицинского центра Х не проявили необходимую по обстоятельствам дела заботливость и осмо- 83 - трительность и пренебрегли интересами истицы. Согласно п.3 ст.10 ГК РФ в случаях, когда закон ставит защиту гражданских прав в зависимость от того, осуществлялись ли эти права разумно и добросовестно, разумность действий и добросовестность участников гражданских правоотношений предполагается. Не является доказанным то обстоятельство, что клиническая картина позволяла врачам медицинского центра Х заподозрить наличие внематочной беременности или заставляла осуществлять дополнительные исследования для ее исключения. Не является доказанным также то обстоятельство, что врачи медицинского центра Х могли и должны были предвидеть вредные последствия бездействия по поводу недоступной распознанию на момент обращения внематочной беременности у К. У суда также не имеется оснований полагать, что врачи медицинского центра Х должны были предпринять мер больше, чем предприняли, надлежащим образом оказав соответствующую услугу. В счет произведенной К. оплаты врачами медицинского центра Х выполнен искусственный аборт, являвшийся предметом договора. Самопроизвольное прерывание внематочной беременности у К. в отсутствие проявлений, позволяющих ее заподозрить при исполнении врачами медицинского центра Х обязательств по договору, не является обусловленным их действиями (бездействием) и не порождает внедоговорных обязательств. Учитывая изложенное, суд считает, что никаких физических либо нравственных страданий истице врачами медицинского центра Х причинено не было и в иске следует отказать, в том числе и в части удовлетворения требований о взыскании расходов на оплату услуг представителя (ст.100 ГПК РФ). На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд РЕШИЛ: В иске К. отказать…». В данном случае претензионные переговоры могли завершиться успешно – пациентка, похоже, прониклась доводами стороны медицин- 84 - ского центра, однако, оказавшись ведомой своей представительницей (которой, по-видимому, искренне доверяла), не смогла преодолеть ее позиции. Тем самым интересы пациентки – разрешить конфликт «малой кровью» - оказались подчинены интересам ее представительницы – заработать на конфликте. Если бы в переговорах пациентка участвовала одна, то их исход был бы иным – вняв доводам стороны медицинского центра, пациентка, очевидно, предпочла бы конфликт завершить. И ей удалось бы избежать тех материальных и моральных потерь, которые она в результате понесла. Однако ее представительница, следуя своим интересам, стимулировала эскалацию конфликта. Поэтому переговоры по претензии пациентки стали своего рода вынужденной формальностью для ее представительницы и не могли завершиться иначе. Жесткими переговоры оказались по форме, а не по содержанию: представительница пациентки захотела не услышать доводы оппонентов, поскольку ей было нужно либо удовлетворение выставленных требований (из которых она получила бы свое вознаграждение), либо продолжение конфликта для получения желаемого вознаграждения19. Внакладе осталась лишь сама доверительница – пациентка. 19 в данной ситуации пациентка оказалась средством удовлетворения аппетитов представительницы. Медицинский центр мог бы пойти на компенсацию затрат представительницы, но по всему было видно, что одной лишь компенсацией дело не обошлось бы – она потребовала бы крупного отступного. - 85 - Тихомиров А.В. ЗАЯВЛЕНИЕ - ПРЕТЕНЗИЯ20 в ООО «К-О» Директору От Д-ч Е.В. ЗАЯВЛЕНИЕ-ПРЕТЕНЗИЯ В соответствии с п.5.4 «Договора об оказании платных медицинских услуг от 02.06.09 г.», извещаю Вас о следующем: 02 Июня 2009 г., в Вашей клинике хирургом Г., мне были проведены операции и оказаны следующие медицинские услуги: Ринопластика стоимостью 162 450 руб. Эндопротезирование молочных желез стоимостью 128 250 руб. Пластика пупка – стоимостью 42 750 руб. Анестезия стоимостью 25 650 руб. Койко-день - 2 суток стоимостью 15 390 руб. Итого оказано услуг на сумму: 374 490 руб. В соответствии с «Информированным согласием» - приложениями к настоящему Договору и разъяснениями доктора Г. после проведенных операций мною неукоснительно соблюдались все предписания, а именно: соблюдения послеоперационного режима, недопустимости физических воздействий и нагрузок, проведения дополнительных, медицинских процедур и т.д. На протяжении 10 месяцев со дня операции с врачом были проведены многочисленные консультации и осмотры прооперированных частей тела и органов, и по настоянию врача производились следующие дополнительные медицинские манипуляции: • коррекция пупка; • инъекции препаратом «Дипроспан» в хрящевую область носа; • инъекции препаратом «Лидаза» в хрящевую область носа. 20 Тихомиров А.В. Заявление - претензия //Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 4. - С.51-53. - 86 - РИНОПЛАСТИКА - ПРОБЛЕМА: По многочисленным заявлениям уважаемого мною доктора Г. мне было сказано, что после операции с носовой перегородкой у меня все в порядке, хрящи и кости срослись нормально, однако есть небольшие проблемы с «хрящем», который из за своей подвижности и силы тяжести сместился, и что это легко исправляется с помощью инъекций в область носа. Далее, после многочисленных инъекций, носовая перегородка и «хрящи» не выровнялись и стало только хуже, произошло искривление носа вправо. Вместе с тем и обещанного до операции улучшения носового дыхания так и не наблюдается. ПЛАСТИКА ПУПКА - ПРОБЛЕМА: Несмотря на проведенную коррекцию пупка, форма пупка существенно не изменилась, грыжа сохранилась, пупок вываливается наружу, и обещанный врачом косметический эффект не достигнут. Мною были предприняты попытки узнать причину возникновения вышеуказанных проблем, на что врач успокаивал меня и обещал скорейшего наступления улучшений, а в последнее время настоятельно рекомендовал повторную операцию «надрезания части хряща носа», со слов врача - под местной анестезией в течение 10 минут. При всем уважении и доверительном отношении к доктору Г. я решилась на проверку исходящей от него информации, а именно: за последнее время прошла MPТ и KТ обследование, провела ряд консультаций с пластическими хирургами и ЛОР врачами в других клиниках, в результате чего выяснились следующие обстоятельства, противоречащие высказываниям и методике лечения доктора Г. РИНОПЛАСТИКА - ПРОБЛЕМА И ПРЕТЕНЗИЯ: 1. Носовая перегородка по-прежнему имеет деформации и искривлена вправо. 2. Носовое дыхание затруднено и появились осложнения в виде острой реакции слизистой на незначительные физические нагрузки, запахи, пыль, перепады температуры и т.д., чего до операции не наблюдалось. 3. Небольшой 10 минутной операцией под местной анестезией мою проблему уже не решить ни с внутренними, ни с внешними проблемами носа. - 87 - ПЛАСТИКА ПУПКА - ПРОБЛЕМА И ПРЕТЕНЗИЯ: 1. Несмотря на проведенную операцию и повторную коррекцию пупка, форма пупка существенно не изменилась, пупок выпадает, обещанный врачом косметический эффект - не достигнут. Специальных консультаций, пока по этой проблеме с другими врачами не проводила, так как результат виден визуально. Итоги: Через 10 месяцев после проведенных медицинских операций, обещанных врачом результатов я не получила и считаю данные услуги клиникой «К-О» и доктором Г. надлежащим образом не исполненными. В этой связи, в соответствии с п.п. 5.1. 5.4 и 5.9 Договора заключенного между мною и Вашей Клиникой, прошу Вас, в срок до 01.05.2010 г., рассмотреть по существу мою претензию и в течение 5 банковских дней, после вынесения решения произвести выплату компенсации на мой банковский расчетный счет или наличными в следующих размерах: • Ринопластика - стоимостью - 162 450 руб. • Пластика пупка - стоимостью - 42 750 руб. • Повторная Риносепгопласгика в ООО «ПрофЛорЦентр» -133 700 руб. • Повторная пластика пупка - 50 000 руб., клиника пока не выбрана. Итоговая требуемая сумма выплат в качестве компенсации составляет: 388 900-00 (Триста восемьдесят восемь тысяч девятьсот сорок)-00 рублей. Прошу принять к сведению, что в случае возможного отрицательного решения Вами вопроса о возмещении моих убытков в соответствии с гражданским кодексом РФ мною будет подан иск в суд г. Москвы, и я готова к длительным судебным тяжбам с Вашей клиникой, в т.ч. затратам на адвокатов, юридические, медицинские и другие экспертизы, стоимость которых дополнительно предъявлю к взысканию с Вашей клиники. Опять же мое - экспертное мнение как бывшей пациентки доктора Г. в Интернет сообществе и возможных интервью в СМИ могут значительно повлиять на репутацию клиники «К-О», которую Вы возглавляете. Я ни в коей мере не принижаю заслуг и квалификации Ваших специалистов, однако больше не в состоянии быть «подопытным кроликом» и терпеть физические и моральные страдания. Надеюсь на Ваше понимание и скорейшее положительное решение моих требований по данной претензии, по обоюдному соглашению сторон - в досудебном порядке. - 88 - К настоящей претензии, прилагаю копии документов: 1. Копии кассовых чеков об оплате услуг в ООО «К-О». 2.3аключение КТ обследования до операции в ФГЛУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» ЦП от 28.03.2009 г. снимки по требованию. 3. Заключение МРТ-обследования после операции в ООО «ДЛ Медика» от 09.12.2009 г., снимки по требованию. 4. Медицинская карта с заключением oт 09.04.2010 г., выданная главным специалистом ООО «ПрофЛорЦентр» - Пискуновым Геннадием Захаровичем, а также заведующим курсом оториноларингологии учебно-научного медицинского центра управления делами Президента РФ, заведующим кафедрой оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, главным оториноларингологом медицинского центра управления делами Президента РФ, доктором медицинских наук, профессором, членом-корреспондентом РАМН. 5. Заключение, выданное Пискуновым Г.З. с назначением повторной операции «Риносеитопластика» в ООО «ПрофЛорЦентр» от 09.04.2010 г. Фотографии до операции не предоставляю, т.к. эти снимки есть у врача. В случае необходимости, по Вашему требованию - могу предоставить фотографии до и после проведенных в Вашей клинике операций. ОТЗЫВ НА ПРЕТЕНЗИЮ Уважаемая г-жа Д.! Мы совершенно не отрицаем факт получения Вами в клинике «К-о» перечисленных Вами услуг, и благодарны Вам за обращение с целью их получения. Мы и в дальнейшем готовы быть Вам полезными во всех наших предложениях. В этом контексте нами и было рассмотрено Ваше заявление. Проанализировав его, мы не можем не согласиться с Вами, что есть предмет для обсуждения. И, конечно, его составляет Ваша неудовлетворенность в получении ожидаемых Вами результатов – с этим тоже нельзя не согласиться. Но справедливо в этой связи обсудить также и то, что медицина – это искусство возможного, и мы приняли на себя обязательства только в рамках того, что доступно в порядке медицинского пособия. - 89 - 1. Сначала о ринопластике. Мы не можем не согласиться с тем, что кончик носа у Вас остался смещенным вправо. Остался – потому, что, как это видно на фотографиях до операции, на которые Вы ссылаетесь, этот дефект был тем, с которым Вы к нам обратились, а не появился после и вследствие ринопластики у нас. При этом едва ли можно согласиться с тем, что от ринопластики можно ожидать выпрямления внутренней носовой перегородки и заведомого улучшения носового дыхания, если это зависит от тех факторов, которые доступны устранению посредством не косметологического, а оториноларингологического пособия. Косметологическое вмешательство лишь в отдельных случаях может достигать эффект устранения искривления носовой перегородки, но если это глубокий дефект – он доступен только специализированному оториноларингологическому радикальному оториноларингологическому вмешательству. Подтверждением ровно этого является заключение оториноларинголога Г.З.Пискунова, на которое Вы ссылаетесь. Специалист увидел показания к ЛОР-операции риносептопластики, которую нельзя назвать повторной, если у нас Вам была произведена косметологическая операция ринопластики без исправления конфигурации всей пластины внутренней носовой перегородки. Различия же – даже в названиях операций – Вы сами указали в своих денежных требованиях: Ринопластика (косметологическая операция, у нас) – 162 450 руб.; Риносептопластика (оториноларингологическая операция на носовой перегородке, в ООО «ПрофЛОРЦентр») – 133 700 руб. Что же касается реакции слизистой на запахи, пыль, перепады температуры и т.д., а потому на незначительные физические нагрузки, это – естественный ход восстановительных процессов в слизистой после операции, длящийся порой 12-18 мес., а скорее – влияние весны, концентрации соответствующих веществ в весеннем воздухе. Даже если прежде этого не было, реакция организма во времени на эти раздражители может меняться, вплоть до появления аллергии. Связать эти явления исключительно с фактом проведения косметологической операции едва ли возможно. Поэтому единственное, что объективно можно отнести на счет выполненной у нас косметологической ринопластики – это сохранение смещения кончика носа вправо. Ринопластика не достигла своего эффекта с первого раза – с этим опять же нельзя не согласиться. Чтобы не подвергать Вас повторной инвазив- 90 - ной болезненной процедуре, доктор попытался добиться дополнительного к операции эффекта с помощью максимально щадящего пособия – введения в хрящевую область носа лекарственных веществ (дипроспана и лидазы). И не потому, что он экономил на своих усилиях: повторное оперативное вмешательство проще для врача, но травматичнее для пациентки. Доктор предпринял попытку избавить Вас от дополнительных страданий, прибегнув к консервативной тактике инъекций препаратов в расчете на их эффективность в Ваших интересах, поскольку перспектива повторной операции в случае недостаточной эффективности лекарств не отвергается. Именно это и произошло. Увидев недостаточную эффективность лекарств, доктор предложил Вам повторную операцию – бесплатно для Вас. Иными словами, от этого Вы ничего не теряете, а приобретаете – исправление смещения кончика носа, ради чего обращались изначально. Однако Вы от повторной операции категорически отказались. Это было бы объяснимо, будь между Вами и доктором конфликт. Но, с Ваших слов, уважение и доверительное отношение к доктору Вы сохранили. Ваш отказ от повторной операции был бы понятен, если Вы ее перенесли в тех же руках, закрывая повод для обращения, а кончик носа остался бы смещенным. Тогда – в силу утраченного доверия – Ваше обращение к третьим лицам – за исправлением недостигнутого у нас – является закономерным и обоснованным. Но в нынешнем состоянии незавершенной услуги – и, полагаем, с этим нельзя не согласиться – использование такой возможности выглядит не более чем попыткой достигнуть «нулевого варианта», т.е. получить желаемое медицинское пособие, ничем не поступившись, когда его оплату производит одна медицинская организация (обвиноваченная Вами) в пользу другой. Это называется злоупотреблением правом (ст.10 ГК) Полагаем, что суд также не сможет с этим не согласиться, если состоится по этому поводу. 2. Теперь по поводу пластики пупка. Пупок – это сухожильный обруч, тонус которого поддерживается мышцами передней брюшной стенки (брюшного пресса), от тонуса которых, в свою очередь, зависит его зия- 91 - ние: чем эти мышцы тренированнее, тем уже просвет пупочного кольца. Косметологическим пособием можно нивелировать внешние дефекты, т.е. уменьшить просвет пупочного кольца. Но только на момент окончания операции. Если в дальнейшем не поддерживать тренированность мышц брюшного пресса, то пупочное кольцо вновь расслабляется, под давлением органов брюшной полости петля кишки тампонирует его изнутри и воссоздается выпадение пупка. Без регулярных физических нагрузок на мышцы брюшного пресса косметологическую коррекцию формы пупка можно производить многократно и без эффекта – он будет снова и снова выпадать. Общехирургическое (полостное) вмешательство (ушивание, наложение изнутри сетчатых ограничителей и пр.) позволяет добиться большего послеоперационного эффекта, но без должных физических нагрузок и он не является стойким. И это – подчеркнем – полостная общехирургическая (а не косметологическая) операция, сопровождающаяся иными рисками и последствиями. В этой связи пластика пупка – не более чем создание стартовых условий для поддержания его формы в последующем, но не достижение раз и навсегда незыблемости его косметических и пространственных параметров. Понятно, что мы можем нести ответственность за результат пластики пупка на момент ее окончания, но не за сохранность этого результата в будущем – это зависит целиком и полностью от Вас. В целом, суммируя сказанное выше, мы готовы: - либо выполнить Вам повторно – и бесплатно для Вас – операцию ринопластики, чтобы завершить начатую услугу; - либо – хотя это и менее справедливо, исходя из названных обстоятельств – вернуть Вам сумму оплаты операции ринопластики в размере 162 450 руб. По поводу пластики пупка – и, полагаем, Вы с этим согласитесь – Ваши требования не являются обоснованными. Директор 5 мая 2010 г. - 92 - Тихомиров А.В. ПРЕТЕНЗИЯ – ОТЗЫВ21 Резюме: показано, что различение качества и безопасности медицинской услуги позволяет дифференцировать квалификацию их последствий в отзыве; revealing that distinguishing between medical service quality and safety makes it possible to differentiate the sequences qualification in customer complaint response. Ключевые слова: претензия потребителя, качество медицинской услуги, безопасность медицинской услуги, косметология, отзыв на претензию; customer complaint, medical service quality, medical service safety, cosmetology, complaint response. Директору ООО «К» от гр.Щ. Претензия о компенсации вреда за некачественное оказание медицинской услуги 26 марта 2009 г. я обратилась в Вашу организацию за оказанием платной медицинской услуги: Эндопротезирование молочных желез, которую выполнял работник Вашей организации д-р Г. Указанное обстоятельство подтверждается фактом заключения между мной и Вашей организацией договора на оказание платных медицинских услуг от 2 6 марта 2009 года на сумму 350.100 рублей, из них сумма 180.000 рублей оплата за операцию по пластики передней брюшной стенки с перемещением пупка. Так же были оплачены имплантаты фирмы Allergan на сумму 70.000 рублей. Далее в результате ниже перечисленных причин, была проведена повторная платная операция по замене имплантатов на сумму 280.000 рублей. Были установлены имплантаты фирмы Allergan. В соответствии со ст. 7 Закона РФ «О защите прав потребителей» потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его здоровья, однако в результате проведенной операции мне был причинен вред здоровью: После операции в правой груди была обнаружена большая гематома, в виду не правильного отвода крови через катетер. В течение 2 21 Тихомиров А.В. Претензия – отзыв //Главный врач: хозяйство и право. – 2011. – № 2. – С.50-52. - 93 - месяцев, мне еженедельно откачивали шприцами жидкость, для борьбы с гематомой, а так же через шов вокруг ореолы, выдавливали сгустки крови. Все это было на фоне повышенной температуры. Так же постоянно проводили уколы раствором Лидазы. Правая грудь оставалась очень твердой. Наблюдение было прекращено на 2 месяца. В августе месяце появились очень сильная боль в области правой молочной железы. После ультразвукового исследования молочных желез, была выявлена фиброзная контрактура в области имплантата правой молочной железы. Врач рекомендовал провести операцию - открытая капсулотомия, без замены имплантата. Операция была проведена 09.01.2010 года, в результате чего была срезана значительная часть подкожных тканей нижней части правой молочной железы. В данном месте образовалась выраженная опухоль, темно-синего цвета. Далее проводились процедуры по откачиванию серозной жидкости, уколы Лидазы. В начале февраля 2010 года, образовалось перфорированное отверстие в месте данной опухоли, с характерным неприятным запахом. Назначили повязки с левомиколем, хлорофилиптом. Отверстие стало увеличиваться, врач не хотел пояснять, что происходит и занял пассивную позицию, на перевязках появлялся через раз, ссылаясь на то, что все хорошо. 28 февраля 2010 года, я провела консультации у сторонних специалистов д-ров М. и А. Ими было установлено, что начался некроз тканей правой молочной железы, в результате неправильно проведенной операции - открытой капсулотомии, которая вызвала отмирание тканей, и требуется срочное извлечение имплантата, для восстановления мягких тканей и проведения в дальнейшем повторного протезирования, с уменьшением объема груди, для того чтобы убрать последствия некроза. Отверстие достигло диаметра 25 мм, через которое провисал имплантат (фото прилагается). Тогда д-р Г. согласился, что это некроз, начал накладывал повязки, с мазью, отверстие все увеличивалось, и была назначена операция по удалению имплантата правой молочной железы. В итоге в ходе операции имплантат был удален, были наложены наводящие швы, и назначена реабилитация сроком на 1,5 - 2 месяца. По истечении полутора месяцев была сделана последняя четвертая операция. Были установлены имплантаты третьего размера 295 гр. Применен якорный шов, для того чтобы выровнять две молочные железы, так как правая железа впоследствии некроза была уменьшена в размерах. После операции швы не зарастали, гноились, нитки выходили наружу. Крестообразный шов расходился, врач не мог остановить - 94 - процесс, ссылаясь на то, что все заживет в скором времени. Нитки выходили из швов довольно долго, оставляя после себя дырки, из которых вытекал гной. Благодаря совету сторонних специалистов мы купили коллагеновые прокладки, которые быстро заживили раны. Все это покупал мой муж. Д-р Г. в данной проблеме оказался не компетентным. Вследствие этих операций правая молочная железа находится выше левой на 5см, если же смотреть снизу получается такая же картина (фото прилагается) Левая грудь круглая без провисания, правая же овальной формы с провисанием мягкой ткани, напоминает птоз. Специалистами было установлено, что операция была сделана более чем неправильно. Д-р М. установил что правая молочная железа закапсулирована, очень асимметрична по отношению к другой, все швы наложены криво, мало того они идут не под молочной железой, а гораздо выше, что уродует грудь еще больше. В результате некачественного оказания медицинской услуги были причинены вред здоровью, а также физические и нравственные страдания. Впоследствии множественного хирургического вмешательства, обнаружен гормональный сбой (гипотиреоз), проблемы в сердечнососудистой системе, а также в нервной системе. Теперь я не могу носить бюстгальтер, так как грудь находится на разном уровне, одна выше другая ниже, разной формы и упругости. Одна стоит, другая висит, один сосок расположен прямо, другой смотрит вниз. У груди разная форма, все швы кривые. Не говоря уже о психологической стороне вопроса. Согласно ст.14 Закона РФ «О защите прав потребителя», вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме. В соответствии со ст. 15 Закона РФ «О Защите прав потребителей», моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины. Перенесенные мною физические и нравственные страдания я оцениваю в 1.500.000 рублей. На основании изложенного, руководствуясь статьями 7, 14, 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», ПРОШУ: Добровольно возместить вред, причиненный здоровью, а также вы- 95 - платить мне компенсацию за причиненный моральный вред в сумме 750.000 рублей. Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение 14 дней с момента получения настоящей претензии. ОТЗЫВ НА ПРЕТЕНЗИЮ Мы надлежащим образом изучили Вашу претензию и во многом признаем Вашу правоту. Действительно, в послеоперационном периоде проявились осложнения, предпринимались меры их устранения и в результате молочные железы с поставленными имплантатами асимметричны, ожидаемый Вами косметический эффект не достигнут. Недостаток качества оказанной нами и оплаченной Вами услуги существует. Вместе с тем не во всем остальном в Вашей претензии можно согласиться, однако для этого необходимо абстрагироваться от излишней эмоциональности. Прежде всего, не недостаток качества (ст.4 Закона РФ «О защите прав потребителей») услуги обусловливает вред здоровью, а недостаток ее безопасности (ст.7 Закона РФ «О защите прав потребителей»). Последствия в виде недостигнутого косметического эффекта вредом здоровью не являются. Кроме того, грудь – не лицо, чтобы говорить об обезображении. Операция сопровождалась осложнениями, но из этого не следует, что осложнения явились следствием действий врача. Нет оснований утверждать, что это – не последствия сниженной реактивности Вашего организма (тем более при наличии гепатита). Ведь далеко не у всех после таких операций возникают подобные осложнения. И существует известный процент их возникновения. Поэтому вопрос в том, адекватным ли было ведение этих осложнений, и каковы последствия такого ведения. Первая операция прошла без осложнений. Образовавшаяся через 6 месяцев после нее фиброзная контрактура, вполне возможно в Вашем случае обусловленная травмой правой молочной железы ремнем безопасности при резком торможении автомобиля, послеоперационным осложнением не является. Осложнения возникли после второй операции в связи с фиброзной контрактурой – капсулотомии с сохранением собственно имплантата. - 96 - Они обусловлены попыткой щадящего, сохраняющего ведения, которое не удалось, в связи с чем имплантат пришлось удалить. После третьей операции – по удалению имплантата левой молочной железы и одномоментному протезированию обеих молочных желез (по Вашему желанию – с заменой на имплантаты меньшего размера) с подтяжкой – осложнения в послеоперационном периоде были незначительными в виде отторжения шовного материала (викрил) с образованием лигатурных свищей, и разрешились на фоне соответствующего ведения полным заживлением. Образовавшееся позднее уплотнение из-за рубцово-измененных тканей правой молочной железы устранено посредством обкалывания раствором Лонгидазы. Ведение осложнений операции последствий для здоровья в виде вреда не имело. Возникли ПРЕХОДЯЩИЕ явления, которые вероятны в случае любой операции, свойственны послеоперационному периоду в целом. Швы зажили. Орган не утрачен. Работоспособность не ограничена. Последствия косметические в виде недостатка качества услуги мы уже признали. Однако нет оснований утверждать, что эти последствия не являются ИСПРАВИМЫМИ. Во времени возможна операция по устранению асимметрии молочных желез и иссечению послеоперационных рубцов. Что же касается морального вреда, то стойкое нарушение в личной сфере пострадавшего в виде страданий должно быть причинно обусловлено виновным противоправным посягательством, как это вытекает из Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» (в ред. Постановлений Пленума Верховного Суда РФ от 25.10.96 N 10, от 15.01.98 N 1, от 06.02.2007 N 6). Если под моральным вредом Вы понимаете страдания, которые Вы претерпели до момента заживления швов, то такие страдания присущи течению любого послеоперационного периода при осложнениях у всех, имея преходящий характер, как и таковые в связи с недостижением косметического эффекта, поскольку это – исправимый недостаток. Даже если то и другое рассматривать в качестве вреда, то, что является его причиной, т.е. виновным противоправным посягательством, Вами не указывается, а нами не усматривается. Ведь не является таковым ве- 97 - дение нами возникшего у Вас осложнения до полного заживления швов: Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства (п.1 ст.401 ГК РФ). Нет оснований причинно связать с нашими действиями произошедшие у Вас «гормональный сбой (гипотиреоз), проблемы в сердечнососудистой системе, а также в нервной системе» в качестве морального вреда, поскольку все это может быть обусловлено и любыми иными факторами. А если имеет место психоэмоциональная лабильность, то человек реагирует избыточно на обычные для остальных раздражители (как ведение послеоперационного периода) – но, согласитесь, это же не следствие посягательства с нашей стороны. В связи с изложенным мы предлагаем: - либо возвратить Вам стоимость оказанной с недостатком качества услуги; - либо оплатить стоимость исправления этого недостатка у третьих лиц в эквиваленте стоимости этой услуги в нашей организации. - 98 - Тихомиров А.В. ПОВЕРОЧНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ22 27 сентября 2006 г. ИСПОЛНИТЕЛЕМ исследовано состояние отношений оказания/получения и оплаты стоматологических услуг с выездом на клиническую базу КЛИЕНТА, включающее наблюдение процесса приема клиентов и оплаты оказываемых им услуг, а также изучение оформляющих этот процесс документов. Установлено: 1. Консультация врача организационно является условием приема клиентов. Отдельно в качестве оплачиваемых услуг выделены прием (осмотр, консультация специалиста, составление плана лечения, оформление истории болезни) и выписка из амбулаторной карты. Подобные «услуги» нужны не клиенту, чтобы он их оплачивал. Отказ клиента от такого рода «услуг» не предусмотрен. Это – навязанные услуги: запрещается обусловливать приобретение одних товаров (работ, услуг) обязательным приобретением иных товаров (работ, услуг). Убытки, причиненные потребителю вследствие нарушения его права на свободный выбор товаров (работ, услуг), возмещаются продавцом (исполнителем) в полном объеме (п.2 ст.16 ЗоЗПП). Что касается оформления медицинской документации, то она является, во-первых, в силу аналогии закона (ст.135 ГК) принадлежностью оказываемой услуги; во-вторых, правомочием клиента и обязанностью медицинской организации: каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения (ст.31 Основ, ныне ст.20 Закона Об основах). Последствия – от гражданской (ст.1095 ГК, ст.12 ЗоЗПП) до административной (ст. ст.5.39, 14.5 КоАП) и уголовной (ст.140 УК). Оплате подлежит только оборотная (оборотоспособная) информация. Кроме того, клиент вправе потребовать смету на такого рода «услуги» (ст.33 ЗоЗПП), составить которую на них невозможно. 22 Тихомиров А.В. Поверочное заключение //Главный врач: хозяйство и право. – 2015. - № 4. – С.43-46. - 99 - 2. Идентификация личности клиента не является условием получения медицинских услуг. Возможно оформление клиента по паспортным данным со слов, по документам другого лица, анонимно. Поскольку договор на осмотр (консультацию) не заключается, подобную «услугу» клиент может получить вообще без документов. Это означает, что предъявить требования (по поводу недостатков услуги или причинения вреда) по факту обращения может любой, даже кто не являлся клиентом. 3. Личность хозяйствующего субъекта позиционируется на втором плане. Безликая вывеска «Стоматология», Информация для пациента, Прейскурант на медицинские услуги стоматологического центра и др. документы либо не содержат вообще, либо содержат указание на личность юридического лица в неприметной записи. Лишь в Договоре возмездного оказания стоматологических услуг и в Протоколе согласования договорной цены КЛИЕНТА указано без умаления шрифта. Для недовольных клиентов преград это не создает, а созданию брэнда это препятствует существенно, поскольку не порождает у клиентов соответствующих ассоциаций. 4. Размер платы за услуги определяется врачами. В условиях относительного умолчания личности хозяйствующего субъекта это неизбежно порождает у клиентов сомнения в обоснованности счетов и позволяет денежные претензии обращать к врачам. 5. Плата за услуги (работы) принимается, исходя из того, какова наличность у клиента. В результате принимается не то, сколько стоит услуга (работа), а то, сколько имеется у клиента. Сумма недоплаты либо не оформляется, либо оформляется Протоколом согласования договорной цены под ничем не обеспеченную рассрочку. Такой Протокол не порождает юридических последствий. Просрочка платежей не обеспечена накопительными процентами. Это означает, что неисправный должник в любом случае не несет полной имущественной ответственности по просроченным обязательствам, притом что суммы недоплаты порождают неустранимую дебиторскую задолженность, а оплаченная часть в случае, если она не оформлена Протоколом согласования договорной цены, за невозможностью бухгалтерской проводки должна оставаться балластом наличности в кассе, сокращая соответствующий лимит. 6. Прейскурант на медицинские услуги стоматологического центра диверсифицирован не по услугам и даже не по процедурам, а по звеньям технологического процесса оказания медицинской помощи. Из Прейску- 100 - ранта не следует, что создает цену, продажную стоимость (за пользой чего обращается клиент), а что – себестоимость оказываемых услуг. Кроме того, не учтено, что потребитель не обязан обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуги (п.4 ст.12 ЗоЗПП), но вправе на доступную, необходимую и достоверную, достаточную и полную (ст. ст.8, 10, 12 ЗоЗПП, ст.1095 ГК) информацию. Если за услуги принимаются обобщения, то они (радиовизиография зуба, анестезия, наложение пломбы) сочетаются с предоставлениями, не ради которых обращается клиент (лечение корневых каналов, лечение заболеваний слизистой и пародонта) или которые сами являются технологическим этапом (лечебные и изолирующие прокладки). Напротив, услуги, за получением которых обращается клиент, отнесены к технологическим звеньям (удаление зубного налета) или дополнительным процедурам (удаление зуба). Есть вообще необъяснимые с позиций товарообмена номинации (перикоронит, комплект дополнительных диагностических исследований для парадонтолога). Наряду с медицинскими услугами, в Прейскуранте приводятся возмездные предоставления, медицинскими услугами не являющиеся (распечатка визиографического снимка, запись снимков на электронный носитель клиники или пациента) и относящиеся к необоротной информации, касающейся здоровья клиента (то же – п.3.4 Договора возмездного оказания стоматологических услуг). Если клиент потребует смету на эти «услуги» (ст.33 ЗоЗПП), ее невозможно ни составить, ни обосновать. В целом это означает, во-первых, что, клиент, вынужденный полагаться на профессионально-медицинское, а не на товарно-потребительское определение цен, всегда будет внутренне ощущать себя обсчитанным. Во-вторых, не ощущая эквивалентности товарообмена, клиент никогда не будет до конца внутренне удовлетворен услугой. В-третьих, нетоварная диверсификация услуг приводит к тому, что смета на них не будет неоспоримо-твердой, и всегда будет вызывать сомнения. При появлении учитывающих эти обстоятельства конкурентов клиент предпочтет их, если ему будет предложена внятная для него характеристика услуг, цену на которые он будет в состоянии соразмерить сам. 7. Информированное добровольное согласие (ИДС) не несет информации о существе медицинского вмешательства, т.е. о том, на что осознанно идет пациент. В ИДС представлены лишь вопросы о том, как оценивает клиент полученную от врача информацию, содержание которой не раскрывается. Это означает, что равно при наличии и в отсутствие - 101 - ИДС клиент имеет возможность утверждать, что надлежащей информации ему предоставлено не было, а КЛИЕНТ лишает себя возможности обосновывать обратное. Аналогичным пороком содержательности страдает и Отказ от медицинского вмешательства (лечения) в обоих (кратком и полном) вариантах. 8. В Информации для пациента приводится ссылка на «Положение о гарантийных сроках и сроках службы на стоматологические услуги клиники», которое распространяется равно на пломбы (как результат услуг с материалом) и на протезы (как результат работ). Гарантия качества работы предусмотрена законом (ст.722 ГК), в то время как при оказании слуги с материалом возможна гарантия лишь на качество материала, не распространяемая на услугу. Обязательства гарантии качества материала лежат на его изготовителе, а не на исполнителе услуг, на обязанности которого лежит информирование клиента о характеристиках такого материала и о гарантиях производителя на качество этого материала. Принимать на себя обязательства в отношении гарантий качества материала исполнителя услуг закон не обязывает. Исполнитель услуг несет только негарантийные обязательства перед клиентом в отношении исполнения услуги с материалом производителя. Это означает, что принимаемые исполнителем услуг гарантийные обязательства за качество материала являются для него неосновательно повышенными, устраняющими ответственность производителя материала обязательствами. 9. Определенные Информацией для пациента форс-мажорные (т.е. не зависящие от воли сторон) обстоятельства – беременность, возникновение новых заболеваний или вредных внешних воздействий, в т.ч. длительный прием лекарственных препаратов при лечении других заболеваний – таковыми не являются. Это не более чем обстоятельства, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги и о которых исполнитель обязан проинформировать потребителя (ст.36 ЗоЗПП). И, не будучи форсмажорными, эти обстоятельства не влекут прекращение гарантийных обязательств в отношении того, на что гарантии могут распространяться (на качество изделий – протезов). Как обстоятельства, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги, они порождают обязанность исполнителя информировать клиента, как их избежать и что предпринимать, если они возникают, т.е. определить программу действий клиента на случай возникновения этих обстоятельств. Отказ от гарантий или самоустранение исполнителя от участия в судьбе клиента при возникнове- 102 - нии таких обстоятельств порождает у него необходимость опровергнуть форс-мажорный характер обстоятельств и обратить к исполнителю услуг требования по его повышенным обязательствам. 10. В Информации для пациента указывается: при пребывании в Центре не оставляйте своих вещей без присмотра: персонал не может взять на себя ответственность за их сохранность». При этом в холле имеется лишь общая неохраняемая стойка для верхней одежды. Клиенты лишены возможности взять дорогостоящие предметы верхней одежды во врачебный кабинет, чтобы держать их под присмотром, и оставить где-либо еще под ответственное хранение. Это означает, что в случае пропажи вещей неизбежно разбирательство и последующее решение этого вопроса. 11. Недиверсифицированность и неопределенность услуг в Прейскуранте на медицинские услуги стоматологического центра усугубляется Договором возмездного оказания стоматологических услуг: 11.1. Предмет договора состоит не в определении существа обмена сторонами встречными предоставлениями, а в «обеспечении реализации прав Заказчика на получение платной стоматологической помощи в клинике Исполнителя» (п.1.1). 11.2. Обязанности (не в рамках единых с правами обязательств перед клиентом) Исполнителя (п.2.1) определены как технология организации приема пациентов, а не как совокупность действий в составе оказываемой клиенту и оплачиваемой им услуги. Обязательства «провести осмотр», «довести… до сведения», «информировать», «ознакомить» и т.д. – не то же, что сделать что-то в конкретном исполнении, в конкретном объеме, от конкретного момента начала до конкретного момента завершения, с конкретными критериями качества (без отклонений по конкретным критериям недостатков качества), без отклонений от требований безопасности (по конкретным критериям недостатков безопасности) и т.д. 11.3. Права (не в рамках единых с обязанностями обязательств перед клиентом) Исполнителя (п.2.2) определены как спектр свобод усмотрения в будущем, а не как спектр согласительных дозволений (диктуемых правилами медицины) в рамках законодательных запретов (в отношении здоровья клиентов) в настоящем (при совершении сделки) того, как они будут соблюдаться в будущем (при исполнении обязательств по сделке). 11.4. Неразличение основания правоотношения (сделки) и реализации - 103 - правоотношения в соответствии со своим основанием проявляется и тем, что: - медицинская документация (подтверждение исполнения обязательств по сделке) признается неотъемлемой частью (п.2.1.2, п.9.5) самой сделки (как основания правоотношения); - осложнения и «прогнозируемые гарантии» (?) как «сроки и процент (?) вероятности успешности лечения» (п.2.2.4) в медицинском значении не находят юридических аналогов (как последствий) в юридическом документе; - медицинские противопоказания для приема клиента (п.2.2.5), а также нарушение им внутренних нормативов, усмотрений и требований целесообразности интерпретируются как юридические основания для отказа в предоставлении услуг, а не как обстоятельства, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст.36 ЗоЗПП), притом что КЛИЕНТ как коммерческая организация вправе отказать потребителю только в отсутствие возможности предоставить соответствующие услуги на условиях публичного договора (ст.426 ГК). 11.5. Заказчику (клиенту) – кроме законной обязанности оплатить услуги – вменяется в обязанность то, что относится к обстоятельствам, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст.36 ЗоЗПП) и которые лежат на обязанности Исполнителя (п.2.3). 11.6. Права Заказчика, определенные договором (п.2.4), не умаляют всего спектра остальных – поименованных и непоименованных – прав, которыми он обладает в силу закона или факта рождения. 11.7. Право Заказчика на возмещение ущерба в случае ненадлежащего оказания медицинской услуги не является зависимым от договорных условий: «а) доказанной вины врача; б) противоправных действий врача, применившего для лечения метод, не соответствующий существующим стандартам и методам лечения данного заболевания» (п.2.4.6). Во-первых, не является определенным понятие ущерба (материального, физического, морального). Во-вторых, не является обязанностью клиента доказывание вины и противоправности поведения (что происходит только в правовой процедуре) причинителя – напротив, обязанностью причинителя (хозяйствующего субъекта, а не врача) является доказательство невиновности. В-третьих, существуют законные основания для требований из невиновного причинения вреда (ст.ст.1079, 1095 ГК), не завися- 104 - щие от определения договорных условий. В-четвертых, вопрос не в соответствии действий стандартам, а в их соответствии законным интересам пострадавшего. В-пятых, не определено основание (документ) и процедура удовлетворения требований о возмещении (компенсации) ущерба. 11.8. О гарантийных обязательствах (п.5 Договора) см. п.8 настоящего Заключения. 11.9. Утверждение, что «если результат, ожидаемый Заказчиком, не был получен, это не является основанием для возврата суммы, уплаченной за оказанную медицинскую услугу» (п.3.7), не находит правовых оснований, поскольку договор не отвечает на вопрос, за что клиент платит деньги. Клиент, оплачивая услугу, вправе извлечь пользу от ее получения. Польза от получения услуги в договоре не раскрыта, как не раскрыты ограничения, препятствующие ее извлечению. Это означает, что данное положение договора не только не остановит недовольного клиента, но и позволит ему обосновать явно обременительный, кабальный характер договора. 11.10. Положение договора о том, что «стоимость услуг, выполненных по настоящему договору, определяется в соответствии с объемом работ и прейскурантом цен на платные стоматологические услуги, утвержденным Исполнителем, и действующим на момент оказания услуги» (п.4.1), свидетельствует (помимо того, что прейскурант не относится ни к чему другому, кроме цен) о дезориентации КЛИЕНТА в том, где граница между услугой и работой в качестве продукта реализации. Это позволяет юридически осведомленному клиенту оперировать понятиями работы (а, значит, ассоциированностью результата с оплатой) применительно к услуге. 11.11. Положение договора о том, что «финансовые документы выдаются Заказчику после полной оплаты оказанной услуги» (п.4.7), является противоправным, поскольку финансовые документы должны выдаваться по факту оплаты, а не по факту завершения курса лечения. Это означает, что недовольный клиент имеет возможность обратиться в прокуратуру и органы внутренних дел по факту непредоставления ему платежных документов. 11.12. Положения договора о том, что: а) «Исполнитель не несет ответственности за наступившие последствия, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований» (п.6.3); - 105 - б) «Исполнитель не несет ответственности за вред, причиненный здоровью Заказчика, возникший в результате: неявки или несвоевременной явки Заказчика на запланированный визит или контрольные осмотры; досрочного расторжения договора по инициативе Заказчика; несообщения или недостоверного сообщения Заказчиком сведений о состоянии своего здоровья в паспортной/опросной части истории болезни; несоблюдения Заказчиком рекомендаций, данных лечащим врачом или другим врачом Исполнителя; невыполнения Заказчиком плана лечения в разумные сроки; отказа Заказчика от проведения дополнительных методов обследования, рекомендованных врачом; коррекции медицинской услуги, оказанной Заказчику, в других медицинских организациях» (п.6.5); в) «возникшие обстоятельства, независимые от воли сторон, которых сторонам не удалось бы избежать или устранить их последствия, будут считаться случаями, которые освобождают от ответственности, если они наступили после заключения настоящего Договора и препятствовали его полному или частичному исполнению» (п.6.7); г) «внедоговорные последствия медицинской услуги при корректном ее исполнении расцениваются как непрогнозируемый медицинский исход» (п.9.2), не влекут тех правовых последствий, на которые рассчитаны, и не устраняют тех правовых последствий, которые предусмотрены законом. За причинение вреда несет ответственность причинитель (ст.1064 ГК) – в том объеме, в котором это требуется для возмещения (компенсации) ущерба. Соглашения об устранении ответственности за причинение ущерба ничтожны. Если вред причинен правомерными действиями, он подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом, а если – с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества, в его возмещении может быть отказано (п.3 ст.1064 ГК). В договоре не определены параметры правомерности причинения вреда, не приведены характеристики и границы вреда, на который клиент при получении медицинской помощи согласен. Вместо того чтобы включить в договор ущерб, неизбежно сопутствующий медицинской помощи, в договоре оговаривается квалификация сторонами ущерба, который может возникнуть в силу обстоятельств, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст.36 ЗоЗПП). Это означает, что клиент, подписавший договор с такими условиями, не стеснен в возможностях обращаться с требованиями из обязательств вследствие - 106 - причинения вреда, а КЛИЕНТ лишает себя возможности обосновать правомерность причинения вреда. В целом, договор не служит целям регулирования отношений, являясь неосновательной попыткой защититься от потребительского экстремизма за счет добросовестных потребителей, и не служит целям защиты правомерных интересов КЛИЕНТА, поскольку построен на негативе формы и подчинения, а не на позитиве содержания и равенства этих интересов сторон. Договор не учитывает, что: - клиент обращается за удовлетворением своих потребностей, а не за обоснованием, почему они могут быть не удовлетворены; - клиент оплачивает не технологический конструктор, а товарную цельность, представляющую собой потребительскую ценность; - клиент приобретает не договор, а предоставление за свои деньги того, содержание чего из договора ему остается неведомым. 30 сентября 2006 г. - 107 - МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ Дайджест Составитель - А.В. Иванов Подписано в печать 12.09.2017. Формат 60х841/16 Печать офсетная. Бумага 80 гр/м2.. Тираж 50 экз. АНО ИЦ «ЮрИнфоЗдрав» 127521, г. Москва, а/я 41, АНО ИЦ «ЮрИнфоЗдрав» Тел./факс (495) 971–85–17 E-mail: [email protected] Отпечатано в ООО «ТР-принт» 127137, г. Москва, ул. Правды, д. 24, стр. 5 МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ Часть I Москва, 2017
