КОЖА и ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию 1. Морфологические особенности кожи у детей. Эпидермис новорождённого имеет тонкий роговой слой и с дермой связан слабо, так как базальная мембрана рыхлая и содержит мало соединительной ткани. Кожа богата кровеносными сосудами, стенки которых имеют один ряд эндотелиальных клеток. У потовых желёз недоразвиты выводящие протоки. Сальные железы расположены поверхностно и активны с рождения. Волосы только пушковые, брови и ресницы мало выражены и их рост замедлен. Защитная функция кожи снижена. Она легко ранима, её местный иммунитет незрелый. Эти особенности облегчают газообмен через кожу и обеспечивают 1% потребляемого организмом кислорода. Для новорождённых характерны следующие физиологические изменения на коже: • milia — желтоватые точки на крыльях носа, подбородке, представляющие собой сальные железы с избыточным секретом и закупоренными выводными протоками; • физиологическая эритема — покраснение кожи, возникающее как реакция на снятие первородной смазки и гигиенические процедуры; • физиологическое шелушение — крупнопластинчатое шелушение на 3— 5-е сутки жизни; • токсическая эритема — серовато-жёлтые папулы на эритематозном фоне, находящиеся на разгибательных поверхностях рук и ног, груди, спине, ягодицах и возникающие на 2—3-й сутки жизни; • телеангиэктазии на веках, в области переносицы и задней поверхности шеи. Подкожная жировая клетчатка у новорождённых имеет склонность к отёкам и формированию локальных уплотнений. Жировая ткань составляет до 16% массы тела. Она представлена в основном бурой жировой тканью, в которой содержится большое количество твёрдых жирных кислот. Кожа состоит: эпидермиса и дермы. Эпидермис в 3-4 раза тоньше у ребенка, чем у взрослого. Внутренний слой составляет базальный, или зародышевый слой, из которого образуются клетки шиповатого, зернистого, стекловидного, рогового слоев и оформляется многослойный эпидермис кожи. Базальный слой у новорожденных выражен хорошо и представлен двумя видами клеток: базальными и меланоцитами. Зернистый слой выражен слабо, объясняется значительная прозрачность кожи новорожденных, розовый цвет. Роговой слой у новорожденных тонок состоит из 2–3 рядов ороговевших клеток, но структура клеток эпидермиса более рыхлая, содержит больше воды, впечатление большей толщины. +Дерма: слабо развиты эластичные и мышечные волокна, потовые недоразвиты. Кровоснабжение на 50% больше чем у взрослого.Кожа содержит много воды у взрослых 6%, у новорожденного 17%внеклеточная жидкость. Тургор ткани хорош за счет большого количесва воды и высокого кровоснабжения. Ребенок легко обезвоживается за счет внеклеточной жидкости (в следствии увеличение складчатости кожи). Своеобразная окраска при рождении ярко-красная, но по мере роста бледнеет и приобретает темноватый оттенок и виден капиллярный рисунок. 2. Функциональные особенности выделительная, кожи (защитная, дыхательная, обменная, терморегуляционная, синтетическая, рецепторная, резорбтивная). Функции кожи очень многообразны. Самой важной является защитная функция, оберегающая воздействий организм (механических, от неблагоприятных химических, инфекционных внешних и др.). Защитную функцию выполняет также пигмент меланин, который ограждает организм от избытка ультрафиолетовых лучей. У новорожденных и детей раннего возраста в связи со слабым развитием рогового слоя, низкой активностью местного иммунитета эта функция развита недостаточно, что определяет более легкую ранимость кожи. Тонкость рогового слоя, наличие хорошо развитой сосудистой системы кожи обеспечивают повышенную резорбционную функцию кожи. В то же время выделительная функция, связанная с потоотделением, развита не достаточно. На этом основано противопоказание к применению некоторых мазей, кремов, паст, так как вместо терапевтического возможно общетоксическое действие. По этим же причинам опасность проникновения инфекции через неповрежденную кожу у детей раннего возраста гораздо больше, чем у старших детей. Терморегулирующая функция кожи развита слабо, так как становление центров температурной регуляции происходит только к 3-4 мес., потовые железы функционируют недостаточно. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребенка. Дыхательная функция кожи в сотни раз сильнее, чем у взрослых. Она обеспечена обилием кровеносной капиллярной сети, тонким слоем эпидермиса, своеобразным строением сосудистой стенки, что позволяет довольно легко диффундировать газам через стенку сосуда. Загрязнение кожи выключает ее из процесса дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии здорового ребенка, ухудшает течение заболевания. Перечисленные функциональные особенности требуют строжайшего соблюдения правил асептики при уходе за кожей, создания оптимального температурного режима, ежедневного купания. Чувствительная функция. В первый месяц жизни в связи с недостаточным развитием органов зрения и слуха ребенок "узнает" руки матери с помощью тактильного восприятия. Не менее важно и то, что с раздражением кожных покровов связано выявление почти всех рефлексов новорожденного. Синтетическая функция кожи. Кожа активно участвует в образовании пигмента меланина и антирахитического витамина D под воздействием ультрафиолетового излучения, а также синтезирует ферменты и биологически активные вещества. 3. Особенности химического состава кожи. 4. «Переходные» (первородная состояния смазка, кожи периода физиологический новорожденности катар кожи, физиологическая желтуха). Транзиторные изменения кожных покровов в той или иной степени отмечаются практически у всех новорожденных 1-й недели жизни. При рождении ребенка его кожа отечная, с красноватым оттенком, иногда несколько синюшная, покрыта более или менее толстым слоем первородной смазки серовато-белого цвета, которая легко снимается. Кожа новорожденного мягкая, нежная на ощупь, бархатистая, легко ранимая. Кожа недоношенного обильно покрыта лануго (первичными волосами), особенно на лбу, плечах и лопатках. Волосы на голове короткие и редкие. Брови часто отсутствуют. Если недоношенного положить на бок, то верхняя половина его тела бледнеет, а нижняя – краснеет. Разграничительная линия идет точно по середине тела, по линии, проходящей посреди лба, через нос, подбородок, по белой линии живота. Если ребенка повернуть на другой бок, бледная сторона становится красной и наоборот. Это феномен может наблюдаться и у доношенных новорожденных. Линии на ладонях и подошвах, на пальцах хорошо выражены у доношенных новорожденных, менее отчетливы, чем в последующие годы, но свое расположение сохраняют навсегда. У недоношенных новорожденных выраженность линий зависит от срока внутриутробного развития. Физиологический катар кожи. Реактивная краснота кожи возникает после удаления первородной смазки, первой ванны. В первые часы жизни краснота может быть с синюшным оттенком. Интенсивность и длительность физиологического катара кожи зависят от степени зрелости ребенка. Обычно на 2-е сутки она становится более яркой, к середине – концу 1-й недели угасает. У недоношенных детей и новорожденных от матерей с сахарным диабетом краснота более выражена и держится дольше (2–3 недели). После ее исчезновения возникает шелушение кожи, которое особенно обильно у переношенных детей и незначительно выражено у недоношенных. Физиологическое шелушение кожных покровов – крупное или мелкое шелушение, возникающее на 3—5-й день жизни у детей с особенно ярким физиологическим катаром кожи после его угасания. Чаще бывает на животике, груди, особенно обильно шелушится у переношенных детей и лечения не требует. Родовая опухоль – это отек предлежащей части плода вследствие венозного полнокровия. Родовая опухоль при предлежании головы может захватывать область над несколькими костями черепа и не прерываться в области швов; чаще всего она располагается в области темени и затылка, но может иметь и другую локализацию. При лицевом предлежании родовая опухоль возникает на лице, при лобном – на лбу, при ягодичном – в области ягодиц, бедер и наружных половых органов. При выпадении конечностей опухоль захватывает выпавшую руку или ногу. Опухоль предлежащей части быстро уменьшается и совершенно исчезает через 24–36 ч (2–3 дня). Иногда на месте родовой опухоли имеются мелкоточечные кровоизлияния, которые обычно исчезают самостоятельно к концу 1-й – началу 2-й недели. При больших кровоизлияниях их необходимо оберегать от инфицирования. Лечения не требуется. Токсическая эритема. У 20–30 % новорожденных в течение 1—5-го дня жизни возникают мелкие, белого цвета высыпания на красноватом основании. Эти доброкачественные высыпания, называемые токсической эритемой, обычно локализуются на лице, животе, туловище, разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, иногда в области спины и на волосистой части головы, реже наблюдаются на груди и исчезают, как правило, через неделю. Это аллергоподобная реакция. Элементов токсической эритемы никогда не бывает на ладонях, стопах, слизистых оболочках. В течение 1–3 дней могут появляться новые высыпания, хотя чаще через 2–3 дня сыпь бесследно исчезает. Состояние детей не нарушено, температура тела нормальная, но при обильных высыпаниях ребенок бывает беспокойный. Лечения обычно не требуется, но при обильной токсической эритеме целесообразно дополнительное питье 5 %-ного раствора глюкозы, применение противоаллергических препаратов. У этих детей отмечают предрасположенность к аллергическому диатезу. Транзиторная желтуха. Желтушность кожных покровов наблюдается у 60–70 % новорожденных, появляется на 2—3-й день после рождения. Транзиторную желтуху связывают с рядом факторов: укороченной жизнью эритроцитов; пониженной функциональной способностью печени, повышенным поступлением желчного пигмента билирубина из кишечника в кровь. Ее продолжительность составляет не более недели, у недоношенных детей – не более 2 недель. Транзиторная желтуха сравнительно редко встречается у детей с внутриутробным отхождением мекония. У недоношенных детей вследствие незрелости печени желтуха встречается чаще и более выражена. Специального лечения не требует. Расширение потовых желез. Расширенные потовые железы выглядят как тонкостенные пузырьки с творожистым или прозрачным содержимым, появляющиеся при рождении ребенка. Обнаруживаются в области шейной складки, на волосистой части головы, реже – на плечах, груди. Пузырьки легко удаляются ватным тампоном со спиртом, кожа остается неповрежденной. Повторных высыпаний не наблюдается. Общее состояние детей не нарушено. Милиа – это беловато-желтоватые узелки размером 1–2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи; локализуются чаще на крыльях носа, переносице, в области лба, очень редко по всему телу. Они представляют собой сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Отмечают примерно у 40 % новорожденных. Если вокруг узелков отмечаются признаки легкого воспаления, то необходимо обрабатывать их 0,5 %-ным раствором калия перманганата. 5 .Семиотика поражений кожи (окраска кожи, сыпь, кожный синдром при дефектах ухода и аллергических заболеваниях). Бледность кожи нередко отмечается у больных с отеками (болезни почек), анемией, вследствие сдавления или спазма сосудов кожи. Остро возникшая бледность может появиться при кровопотере (гемофилия, болезнь Верльгофа, Виллебранта, язвенная болезнь, травма). Бледность с желтушным оттенком обусловлена гемолизом эритроцитов (анемия Аддисона-Бирмера, гемолитическая анемия, септический эндокардит). При хлорозе бледность приобретает зеленоватый оттенок, при злокачественных новообразованиях – землистый. При нарушении микроциркуляции – наблюдается «мраморный» рисунок кожи. Желтушное окрашивание кожи происходит вследствие повышения в крови билирубина и прокрашивания им тканей (icterus - желтуха). Нередко желтуха сопровождается нарушением холестеринового обмена, что проявляется отложением холестерина под эпидермисом (это желтовато-белые пятна в области век (ксантелазмы) или в других областях тела (ксантомы). Бронзовая пигментация кожи характерна для заболевания надпочечников. Такая окраска выявляется на лице, шее, руках, в складках, подмышечных впадинах, на грудных сосках, половых органах, в области пояса, в виде отдельных пятен на слизистой полости рта или темной полоски на деснах. Ладони, подошвы, ногти, склеры при этом не окрашиваются. Возможно появление участки депигментации в виде отдельных белых пятен на коже (vitiligo) или мелких пятнышек (leucoderma). Полная потеря кожей пигмента наблюдается при альбинизме. Синюшная окраска кожи (cyanosis - синюха) возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина при нарушении периферического кровообращения или газообмена в легких или комбинировании этих двух факторов. Периферический цианоз наблюдается при сердечно-сосудистой недостаточности, центральный – при целом ряде легочных заболеваний. 6. Классификация сыпей (образование и название всех морфологических элементов) 7. Уход за кожей (одежда и купание детей раннего возраста, воспитание навыков гигиены у детей). 8. Особенности терморегуляции у детей различного возраста. Температурный режим в детских отделениях. Состояние гипер и гипотермии новорожденных. У новорожденного ребенка терморегуляция не совершенна. При рождении температура тела близка к температуре тела матери и равна 37,7—38,2°С. В течение нескольких часов после рождения она снижается на 1,5—2,0 °С, а затем вновь повышается до 37 °С. У незрелых, недоношенных детей температура снижается ниже Нормальной в течение первых дней жизни. Снижение температуры тела у доношенного ребенка называется транзиторной гипотермией новорожденных. Приблизительно у 0,3—0,5% новорожденных на 3—5-й день жизни наблюдают гипертермию. Это явление объясняют заселением бактериальной флоры и обезвоживанием организма ребенка. После 5-го дня температура тела остается очень чувствительной к колебаниям температуры окружающей среды. Температура тела незначительно меняется при кормлении детей, при пеленании. Установление нормальной температуры происходит только К 1,5—2 месяцам жизни, а у недоношенных детей в более поздние сроки. После установления нормального суточного ритма температура Н подмышечных впадинах и в паху равна приблизительно 36,1— 36,6 °С, в прямой кишке — 37,1—37,5 °С. После периода новорожденности повышение температуры тела у ребенка чаще всего связана с инфекцией. У детей приблизительно до 9—10 месяцев температура может повышаться при обезвоживании. Центральным звеном терморегуляции является гипоталамическая область. Поэтому различные воздействия на гипоталамус также могут вызывать повышение температуры (гипоксия плода и новорожденного, внутричерепная травма новорожденного, аномалии развития мозга). Влияние на температуру тела ребенка первых месяцев жизни оказывает так называемый несократительный термогенез. Образование тепла у детей раннего возраста происходит за счет жировой ткани. Более совершенным видом теплопродукции является сократительный теплогенез. Он создается за счет повышения мышечной активности. Поэтому он значительно возрастает при воздействии холода на ребенка. Механизмы теплопродукции у детей нарушаются при родовой гипоксии, на фоне заболевания органов дыхания, введения некоторых лекарственных созревают препаратов только к 7—8 (β-блокаторов). годам. Процессы Теплоотдача теплоотдачи регулируется и потоотделением, которое у детей первых лет жизни еще несовершенно. Поэтому для детей в возрасте до 7—8 лет необходимо организовывать оптимальные температурные условия. Ребенок может находиться раздетым и не терять тепла, если он находится в термонейтральной зоне. Для новорожденных доношенных детей она равна 32—35°С, для недоношенных — 35—36°С, для запеленатого доношенного — 23 — 26°С, а для недоношенного — 30—33°С. К возрасту 1 месяц пределы термальной зоны смещаются для запеленатых детей вниз на 1,5—2,0°С. Для создания условий терморегуляции голову ребенка при пеленании не покрывают. При выхаживании недоношенных до совершенствования терморегуляции их содержат в кувезах. Несоблюдение оптимального температурного режима у детей раннего возраста приводит к нарушению развития головного мозга, заболеваниям органов дыхания и сердечнососудистой системы. Поэтому сразу же после рождения детей пеленают в теплые пеленки. Осмотр, смену белья, обработку кожи и пупка проводят быстро на подогретом пеленальном столе. Недоношенному ребенку все манипуляции проводят в кувезе. Перегревание ребенка не менее опасно, чем переохлаждение. Во-первых, у детей даже при временном перегревании развивается обезвоживание организма, вовторых, нарушение микроциркуляции вследствие перегревания приводит к тепловому удару или шоку, нарушению функции центральной нервной системы, сердца, дыхания. 9. Анатомо-физиологические особенности подкожно-жировой клетчатки. Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни, но интенсивно откладывается в течение последних 1,5—2 мес внутриутробной жизни. У доношенного новорожденного подкожная жировая клетчатка хорошо выражена на щеках, бедрах, голенях, предплечьях и слабо — на животе, а в течение первых 6 мес жизни она интенсивно развивается на лице, конечностях, туловище. Позже, до 8-летнего возраста, происходят колебания в формировании жирового слоя, а затем снова начинается нарастание его, более выраженное у девочек. У детей раннего возраста подкожная жировая клетчатка составляет около 12 % массы тела, у взрослых этот показатель более 8 %. Состав подкожной жировой клетчатки у детей разных возрастов различен: у детей раннего возраста в ней содержится большее количество твердых жирных кислот (пальмитиновой и стеариновой) и меньше — жидкой олеиновой кислоты, что и обусловливает более плотный тургор тканей у детей 1 -го года жизни, более высокую точку плавления жира и наклонность к образованию локальных уплотнений и отека кожи и подкожной клетчатки с образованием склеремы и склередемы. Важно отметить, что состав подкожного жирового слоя у грудных детей близок по составу к жирам женского молока, поэтому они всасываются, минуя переваривание, в желудочно-кишечном тракте ребенка. Подкожный жир в различных частях тела ребенка имеет разный состав, чем и обусловлены своеобразие распределения и порядок накопления или исчезновения жирового слоя при похудении. Так, при накоплении жира отложение его происходит прежде всего на лице (комочки Биша, которые содержат особенно много твердых жирных кислот), потом на конечностях, туловище и затем на животе (здесь преобладают жидкие жирные кислоты). Исчезает подкожная клетчатка в обратном порядке. 10. Роль бурого жира Особенностью детей раннего возраста является наличие у них скоплений бурой жировой ткани в задней шейной области, супраилеоцекальной зоне, вокруг почек, в межлопаточном пространстве, вокруг магистральных сосудов. У доношенного новорожденного ее количество составляет около 1—3 % всей массы тела. Она обеспечивает более высокий уровень теплопродукции за счет так называемого несократительного термогенеза (не связанного с мышечным сокращением). 11.Тургор мягких тканей Тургор мягких тканей обусловлен состоянием подкожной жировой клетчатки и мышц; он определяется по ощущению сопротивления пальцам исследующего при сдавливании складки из кожи и подлежащих тканей на внутренней поверхности плеча или бедра (рис. 3). Ощущение вялости, дряблости свидетельствует о снижении тургора (рахит, гипотрофия, паратрофия). 12. Понятие о нормо-, гипо- паратрофии. Степени тяжести, наиболее частые причины. Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов Задача 1. Алеша Т., 9 мес. Мать предъявляет жалобы на гиперемию щек, отечность, усиливающуюся к вечеру, зуд, беспокойство ребенка при этом. Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне гестоза 1 половины, ОРВИ во 2 половину беременности, тяжелое течение: с высокой температурой до 39°, выраженными катаральными явлениями. Получала медикаментозное лечение. Роды физиологические, масса при рождении – 3500 г, длина при рождении – 50 см, закричал сразу. К груди приложили через 12 часов (причина неизвестна), грудь взял сразу. На грудном вскармливании до 2 месяцев, с 2 мес. до 3 мес. – смешанное. Далее искусственное, в настоящее время получает прикормы – рисовую и гречневую кашу, картофельное пюре, курицу, бананы, яблоки. Мать страдает нейродермитом. Материально-бытовые условия хорошие. За ребенком ухаживает мать, купают ежедневно, прогулки на свежем воздухе с 1 месяца, регулярно, по 2 – 3 часа. В возрасте 1 месяца мать отметила появление опрелостей в паховых и подмышечных областях и расценила это как проявление небрежности в уходе, хотя такового не было. Несмотря на тщательный уход, опрелости не исчезали. Объективно: ребенок правильного телосложения, подкожно-жировой слой развит избыточно, несколько дряблый, мышечный тонус снижен. Кожа лица гиперемирована, умеренно выражено шелушение. Ребенок беспокойный. Вопросы: 1. Укажите патологические изменения со стороны всех органов и систем. 2. Сформулируйте синдромальный диагноз. 3. Подумайте о причинах патологических изменений. 4. Составьте план обследования. 5. Проведите коррекцию диеты, если это необходимо. Задача 2. В поликлинику обратилась мать с ребенком 3 лет. Жалобы на плохой аппетит, быструю утомляемость ребенка. При осмотре обращают на себя внимание бледность и сухость кожных покровов, периорбитальный и периоральный цианоз, отсутствие подкожного жирового слоя на животе, груди и нижних конечностях. Масса тела ребенка 9400 кг, длина тела 82 см. Вопросы: 1. Оцените физическое развитие ребенка. 2. Укажите нормальные показатели физического развития в данном возрасте 3. Составьте план обследования. 4. Подумайте о причинах патологических изменений. Ответы на задачи Задача 1. У ребенка имеется избыточное отложение подкожно-жирового слоя, мышечная гипотония, изменения со стороны кожи (гиперемия и сухость лица). У ребенка отягощена наследственность (у мамы нейродермит), нерациональное вскармливание (позднее прикладывание к груди, короткий период грудного вскармливания, в настоящее время получает нерациональные прикормы – картошка, бананы, курица – аллергенный продукт), во время беременности мама получала медикаменты. Раннее появление упорных опрелостей при хорошем уходе на фоне отягощенной наследственности свидетельствует о наличии аномалии конституции – аллергическом диатезе. Необходимо провести антропометрию, оценить физическое развитие, исследовать состояние БР, зубной возраст. Возможно у ребенка имеется рахит, по совокупности избытка подкожно-жирового слоя, физического развития – паратрофия. В первую очередь необходимо провести коррекцию питания – подобрать смесь, каша гречневая, овсяная, безмолочная 1 раз в сутки, овощи гипоаллергенные (тыква, кабачок, капуста), мясо- кролик, индейка 50,0 в сутки, соки и пюре из зеленого яблока, обязательно кипяченая вода для питья. Нормальные показатели физического развития: масса 9 450, рост 72,5 см. Задача 2. Физическое развитие с отклонением за счет низкого роста и недостаточного питания. Дефицит массы тела составляет 14,5 % по отношению к росту. Гипотрофия I степени. Нормальный рост в данном возрасте 90-100см, масса – 13-16 кг. Таким образом, ребенок резко отстает в физическом развитии от сверстников, учитывая жалобы, необходимо обследовать ССС на наличие ВПС. Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию 1. Сальные железы начинают функционировать: а) внутриутробно б) в периоде новорожденности в) в возрасте 1 года г) к 5-7 годам д) в периоде полового созревания 2. Для строения дермы у детей раннего возраста характерно: а) преимущественно волокнистая структура б) преимущественно клеточная структура в) тонкие коллагеновые волокна г) толстые коллагеновые волокна д) слаборазвитые эластические волокна 3. Для потовых желез новорожденного ребенка характерно: а) количество как у взрослого б) выводящие протоки недостаточно развиты в) выводящие протоки хорошо развиты г) потоотделение несовершенно д) формирование выводящих протоков заканчивается после 7 лет 4. Кожа новорожденных: а) богата водой б) имеет обильное кровоснабжение в) отличается повышенной резорбционной функцией г) отличается пониженной резорбционной функцией д) имеет нейтральную рн 5. Скопления бурой жировой ткани у новорожденных находятся: а) вокруг тимуса и щитовидной железы б) в межлопаточном пространстве в) на руках и ногах г) в задней шейной области д) вокруг почек 6. Физиологическими особенностями кожи детей раннего возраста являются: а) легкая ранимость б) совершенство местной регуляции в) склонность к шелушению г) склонность к инфицированию д) склонность к мацерации 7. Основной функцией бурой жировой ткани является: а) структурная б) генерация тепла в) защитная 8. Физиологические особенности кожи детей раннего возраста по сравнению со взрослыми: а) лучше развита защитная функция б) ниже интенсивность дыхания через кожу в) хуже развита выделительная функция г) несовершенна регуляция температуры тела через кожу д) лучше развита резорбция через кожу 9. Легкость повреждения и инфицирования кожи у грудных детей связана с: а) тонкостью кожи б) толстым, рыхлым роговым слоем в) склонностью к мацерации г) кислой реакцией кожи д) незрелостью местного иммунитета 10. Для кожи здоровых новорожденных детей после снятия смазки характерно: а) бледность б) гиперемия в) пастозность г) сухость д) появление желтухи на 1 день ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1 А 2 Б, В, Д 3 А, Б, Г, Д 4 А, Б, В, Д 5 А, Б, Г, Д 6 А, Г, Д 7 Б 8 В, Г, Д 9 А, В, Д 10 А, В Рекомендованная литература Основная литература: 1) Геппе Н.А. Пропедевтика детских болезней + СД. М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. 2) Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. СПб.: Фолиант, 2009. 3) Под ред. Р.Р. Кильдияровой, В.И. Макаровой. Пропедевтика детских болезней. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 4) Аверьянова Н.И., Чиженок Н.И., Рудавина Т.И., Иванова Н.В. Методика объективного обследования ребенка: Учеб. пособие. – ГБОУ ВПО ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава. – Пермь: Книжный формат, 2016. – 220 с. Дополнительная литература: 1. Интернет ресурсы: www.studentmedlib.ru – консультант студента (электронная библиотека). 2. Книгофонд, http://www. knigafund.ru/ 3. Аверьянова Н.И. Ситуационные задачи для студентов: учебное пособие /Н.И.Аверьянова, Н.И. Чиженок, Н.В. Иванова, Т.И. Рудавина.– Пермь, 2017. – 165 с.
