Лекция: Боевая комбинированная и ожоговая травма 1. Хирургическая обработка раны Хирургическое вмешательство является одним из ведущих компонентов лечения раны. Причем в большинстве случаев лишь адекватное оперативное пособие может обеспечить необходимые предпосылки не только для оптимального течения заживления раны, но и для лечения больного в целом. Благодаря устранению субстрата для развития раневой микрофлоры создаются лучшие условия для действия антибактериальных, антисептических и улучшающих репаративные процессы средств. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО): · цель операции – предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны; · иссечение омертвевших тканей производится при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей); · операция производится в негранулирующей и не содержащей гноя ране; · операция производится в течение первых часов после ранения. Вторичная хирургическая обработка раны (ВХО): · цель операции – ликвидация и предупреждение раневой инфекции и острого нагноения в ране; · иссечение омертвевших тканей производится при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей); · операция производится в гранулирующей и содержащей гной ране; · операция производится в течение первых дней после ранения. Закономерным и целесообразным является распространение перечисленных принципов лечения свежей огнестрельной раны на лечение гнойной раны и сохранение принятой в военнополевой хирургии терминологии. По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку раны или острого гнойного процесса. Ранней (первичной) хирургической обработкой считается операция, выполняемая тотчас после поступления больного. Вместе с тем в связи с тяжелой сопутствующей патологией выполнение экстренного вмешательства далеко не всегда возможно и целесообразно. В таких случаях в течение 1-2 суток проводят подготовку больного и только потом выполняют отсроченную хирургическую обработку раны. Поздняя хирургическая обработка имеет те же цели, что и вторичная обработка гнойной раны: лечение гнойных осложнений, позднее закрытие раневой поверхности. Техника хирургической обработки раны Хирургическую обработку раны целесообразно производить в операционной, в большинстве случаев под общим обезболиванием. Все разрезы, выполняемые при хирургической обработке раны, должны быть анатомически обоснованы: · направлены по ходу мышечных волокон и не должны пересекать нервы и сосуды; · длина кожного разреза должна соответствовать протяженности раны и обеспечивать адекватный отток содержимого; · ревизия полости раны должна быть полной, но вместе с тем щадящей, т.к. грубые манипуляции способствуют увеличению зоны повреждения и распространению инфекции. Ревизия включает в себя обнаружение и вскрытие дополнительных затеков, пересечение перегородок в ране; · обязательному удалению подлежат все нежизнеспособные ткани, а также ткани, функциональное восстановление которых невозможно. Вначале осуществляют тщательный туалет и дезинфекцию кожи раны, после чего производят широкое рассечение тканей над полостью или иссечение краев раны. Раневой канал или полость тщательно промывают, иссекают все погибшие и нежизнеспособные ткани. При этом иссечению подлежат, по возможности, все инфильтрированные ткани, т.к. в них, зачастую, локализуются множество микроабсцессов и микроочагов некроза. Иссечению подвергается размозженная синюшная кожа, т.к. синюшность чаще всего является предвестником последующего некроза. Резервуаром инфекции является расплавленная, тусклая, пропитанная гноем, кровью или серозным экссудатом, содержащая инфильтрат и микроабсцессы, жировая клетчатка. Однако при этом следует внимательно следить за тем, чтобы не повредить важные анатомические образования, что иногда влечет за собой существенное ухудшение жизненных функций (пересечение нервов, крупных кровеносных сосудов). При гнойной имбибиции жировая клетчатка должна быть иссечена до здоровых тканей. Обработка пораженной мышечной ткани производится более экономно для предотвращения функциональных нарушений, однако, по возможности, радикально, т.е. в пределах здоровых тканей. В лечении поверхностных инфицированных ран с обширными и глубокими участками некроза во время хирургической обработки возможно выполнение декомпрессивных операций – некротомий и фасциотомий. Чаще всего необходимость в некрофасциотомии возникает при симптомах субфасциального отека, гибели подлежащей мышечной ткани. В этих случаях декомпрессивная некрофасциотомия является безотлагательной операцией и должна выполняться как можно ранее для предотвращения гибели жизнеспособных тканей. Операция выполняется под наркозом в условиях операционной. После выполнения некротомии рассекается подлежащая фасция на всю длину раны и производится ревизия мышц. После рассечения фасции удаляют погибшие мышцы, при этом следует попытаться сберечь перимизий, как источник регенерации мышц. При необходимости иссекаются мышцы в соответствии с глубиной их поражения. Жизнеспособные участки мышц, даже незначительные, сохраняют, поскольку они могут быть использованы как пластический материал для укрытия обнаженных магистральных сосудов и нервных стволов. Таким образом, иссечение погибших мышц должно быть экономным и вместе с тем радикальным. Сухожилия иссекают только при явной их мумификации и в дальнейшем укрывают кожным лоскутом. Нервные стволы следует стремиться не иссекать. При подозрении на некроз мышц производят рассечение межмышечных фасций, при мионекрозе выполняют миотомию. При выполнении некрэктомии целесообразно одномоментно иссекать не менее 65-70% площади некротических тканей. Обширную раневую поверхность, образовавшуюся после некрэктомии, следует сразу закрывать алло- или аутотрансплантантатами. Некроз раневой поверхности удаляется послойно до границы некротических и здоровых тканей. При пересадке аутодермальной ткани на место иссеченного некроза оптимальным воспринимающим ложем является фасция. Пересадка аутодермальной ткани на подкожножировую клетчатку редко дает положительные результаты. В связи с этим на обширные раны глубиной до подкожной клетчатки накладывают раневые покрытия из заменителей кожи. Обнаруженные в ране концы поврежденных костей удаляют, т.к. в большинстве случаев они поражены краевым остеомиелитом, лишены надкостницы. Свободно лежащие костные отломки подлежат удалению. Для профилактики раневых осложнений необходимо строгое соблюдение правил оперативной техники: · аккуратное обращение с тканями; · сохранение кровоснабжения тканей; · тщательный гемостаз; · удаление некротизированных тканей; · облитерация «мертвых» пространств; · использование монофиламентного шовного материала; · адекватное дренирование раны. После хирургической обработки раны конечностей необходимо выполнить иммобилизацию конечности для создания покоя в области раны, уменьшения болей и нервно-трофических расстройств. Для выбора адекватной тактики дальнейшего лечения необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов. При этом учитываются: · локализация, размеры и глубина ран; · вовлечение в раневой процесс подлежащих структур (фасции, мышцы, сухожилия, кости); · состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей; · количество и качество экссудата; · время, прошедшее с момента получения раны; · уровень микробной контаминации. На этом этапе основными целями являются: · профилактика и лечение раневых осложнений; · при необходимости дополнительная хирургическая обработка; · адекватное дренирование; · максимально раннее закрытие ран. Закрытие ран может быть осуществлено путем наложения первичных или вторичных швов. Первичный шов накладывают на рану в течение первых 5 ч, вторичный – в более поздние сроки. Вторичный шов – понятие собирательное, объединяющее все виды отсроченных швов, которые накладываются на раны в различные сроки после произведенной хирургической обработки. При этом различают: · первично отсроченный шов – накладывают на рану до появления грануляций при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления; обычный срок наложения таких швов – 5-е-6-е сутки; · ранний вторичный шов – накладывают на гранулирующую рану на 8-е-15-е сутки; края раны обычно не иссекают; · поздний вторичный шов накладывают через 2 недели после того, как произойдут рубцовые изменения в ране; при этом производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. 2. Общие принципы хирургического лечения огнестрельных ранений Операции по поводу огнестрельных ранений представляют собой устранение повреждений различных органов и тканей в соответствии с общими принципами хирургии. Составной частью этих вмешательств является комплекс специальных хирургических мероприятий, обусловленных неблагоприятными особенностями огнестрельной раны, который обозначается термином «хирургическая обработка раны». Хирургическая обработка огнестрельной раны – это операция, целью которой является предупреждение либо лечение инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Хирургическая обработка является нестандартным, часто многокомпонентным, оперативным вмешательством, содержание которого определяется характером конкретной огнестрельной раны и топографической анатомией области ранения. В соответствии с показаниями, хирургическая обработка раны может быть первичной, т.е. направленной на профилактику развития раневой инфекции, или вторичной, направленной на предупреждение и лечение развившихся инфекционных осложнений. При необходимости (неполный объем рассечения и иссечения тканей, появление новых очагов некроза, прогрессирование инфекционного процесса), и ПХО, и ВХО ран может повторяться. В этих случаях речь идет о повторной первичной или повторной вторичной (в зависимости от показаний) хирургической обработке. Определение, показания и противопоказания к первичной хирургической обработке раны Первичная хирургическая обработка раны – это профилактическое оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение развития осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Профилактика инфекционных осложнений достигается: · устранением ишемии тканей, возникшей вследствие травматического отека (рассечение входного и выходного отверстий, широкая фасциотомия); · удалением субстрата раневой инфекции (содержимого раневого дефекта, нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза), а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза; · гемостазом; · дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления раны заключается в воздействии хирургическим путем на раневой процесс для уменьшения патологических явлений в зоне вторичного некроза. Показания к первичной хирургической обработке ран Первичной хирургической обработке подлежат практически все огнестрельные раны, имеющие даже незначительные по протяженности зоны первичного некроза. Невыполнение ПХО таких ран либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к нагноению и формированию более обширного некроза, скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции. Противопоказания к выполнению первичной хирургической обработки ран могут быть только временными, связанными с сокращенным объемом неотложного или срочного оперативного вмешательства (из-за крайней тяжести состояния раненого или выполнения операции на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи). ПХО ран является основным методом предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений огнестрельных ранений и после стабилизации состояния раненого в любом случае должна выполняться. Не показана первичная хирургическая обработка лишь мелких неглубоких огнестрельных ран, нанесенных ранящими снарядами с низкой кинетической энергией (мелкими осколками; пулями, утратившими кинетическую энергию в процессе полета) или при сквозных пулевых ранениях, когда значительную часть кинетической энергии ранящий снаряд уносит с собой. При таких ранениях зона первичного некроза выражена незначительно, а зона вторичного некроза отсутствует. Эти раны, как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения. Лечение таких ран сводится к туалету раны и последующему наблюдению. Производится обработка кожи вокруг раны и промывание раневого канала раствором антисептиков, паравульнарно вводятся антибиотики, раневой канал дренируется полихлорвиниловой трубкой или резиновым пластинчатым дренажом, накладывается асептическая повязка (по показаниям производится иммобилизация). В последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляются на 3-и -4-е сутки. Если ранящий снаряд с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды либо кость, выполняется оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения (например, ушивание раны кишки, восстановление поврежденной артерии, внешний остеосинтез перелома). При этом поврежденные органы и ткани, а также входное и выходное отверстия огнестрельных ран хирургической обработке не подвергаются, а выполняется туалет ран. Техника первичной хирургической обработки огнестрельных ран ПХО огнестрельной раны включает ряд условных этапов, очередность и характер выполнения которых определяются морфологией и локализацией ран. Первый этап – рассечение раны. Рассечение производится скальпелем через входное (или выходное при большем объеме повреждений) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей операции в глубине поврежденной области и для декомпрессии тканей в окружности раны. Направление разреза должно соответствовать топографо-анатомическим принципам (вдоль сегментов конечностей, по направлению кожных линий области тела). Послойно рассекаются кожа и подкожная клетчатка. Фасция широко рассекается длинными ножницами подкожным разрезом (на конечности – в проксимальном и дистальном направлениях на протяжении всего сегмента). При выраженном травматическом отёке для лучшей декомпрессии мышечных футляров дополнительно выполняют Z-образные разрезы фасции. Затем по ходу раневого канала рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. При сквозном ранении аналогичные действия производятся и со стороны выходного (входного) отверстия раневого канала. Рассечение огнестрельных ран является единственным операционным доступом только при ранениях мягких тканей любой локализации и большинстве костно-мышечных ран конечностей. При всех других ранениях остановить кровотечение и устранить повреждения важных анатомических образований путем рассечения входного или выходного отверстия раневого канала невозможно. Поэтому при этих операциях применяются стандартные доступы: трепанация черепа, коллотомия при ранениях шеи, торакотомия, лапаротомия, ламинэктомия, доступы в проекции магистральных сосудов и т.д. Второй этап – удаление инородных тел: ранящих снарядов или их фрагментов, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно - промывание раны пульсирующей струей жидкости. Некоторые инородные тела могут располагаться глубоко в тканях и для их удаления требуются дополнительные доступы или специальные методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи. В то же время, поиск ранящего снаряда вне раневого канала часто представляет значительные технические трудности и не является целью ПХО. При локализации оставленных пуль или осколков в важных областях (в мозговой ткани, в проекции магистральных сосудов, в полостях тела и др.), они могут быть удалены в плановом порядке из отдельных доступов после уточнения локализации путем полипозиционного рентгеновского исследования или СКТ. Третий этап – иссечение нежизнеспособных тканей, то есть удаление первичного некроза и тканей сомнительной жизнеспособности. Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркая их окраска, для мышц – упругая консистенция и сократимость в ответ на раздражение пинцетом, кровоточивость при иссечении кусочка ткани. Иссечение нежизнеспособных тканей осуществляется послойно с учетом различной переносимости тканями огнестрельной травмы. 1. Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому она или не иссекается совсем, или иссекается скальпелем очень экономно (1-2 мм). Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. 2. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому широко иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. 3. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только явно разрушенные ее участки, утратившие связь с подлежащими тканями (главное – широко рассечь все фасциальные футляры по ходу раневого канала). 4. Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс, и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы: бурого цвета, потерявшие упругость, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности – не удаляются. Эти ткани составляют зону «молекулярного сотрясения» и в них может произойти образование вторичного некроза. Именно от характера операции и последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне – образование вторичного некроза либо регресс травматических изменений тканей. 5. Костная ткань необходима для последующего восстановления опорной функции, поэтому при огнестрельных переломах удаляются только мелкие осколки, потерявшие связь с мягкими тканями. При иммобилизации перелома аппаратом внешней фиксации, костные осколки промываются в ране растворами антисептиков и практически не удаляются (высокоскоростные пули могут вызывать многоосколочные переломы диафиза длинных костей, а попытка удаления осколков приводит к обширному дефекту кости). 6. Стенки внутренних органов иссекаются минимально, кровеносные сосуды, нервные стволы и сухожилия не требуют иссечения (производится лишь освежение неровных краев тканей). 7. Ткани головного и спинного мозга в ходе ПХО обильно орошаются физиологическим раствором с отмыванием и аспирацией костных фрагментов, мозгового детрита, свертков крови. В ходе рассечения и иссечения обеспечивается тщательный гемостаз, так как кровь является лучшей питательной средой для микрофлоры раны. Четвертый этап – дренирование раны, которое создает оптимальные условия для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки раневую полость и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах (с учетом последующего положения раненого в постели). При сложном раневом канале количество дренажей определяется конфигурацией раны. Различные варианты дренирования огнестрельной раны: · Пассивное дренирование через широкую однопросветную трубку (трубки); используется при лечении неушитых ран. · Пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее длительное функционирование; используется при лечении неушитых ран. · Проточно-промывное дренирование – используется при ушитой наглухо ране на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану через отдельные проколы двух или более трубок таким образом, чтобы жидкость омывала раневую полость и свободно оттекала наружу. Наилучший эффект достигается при активном проточно-промывном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается слабое отрицательное давление (30-50 см вод.ст.). Пятый этап – закрытие раны. После ПХО образуется одна либо несколько больших зияющих ран, которые, как правило, не зашиваются, а заполняются материалами, обладающими дренажными свойствами (помимо установленных дренажных трубок). Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами, в виде «фитилей» или использование водорастворимых мазей. Более эффективные методы – это заполнение раны сорбентами, ускоряющими процесс очищения. На этапе оказания специализированной медицинской помощи применяется вакуумное дренирование ран с помощью специальных устройств (включает элемент временного закрытия раны). Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6-8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться трубчатые дренажи или «полутрубки» (разрезанные вдоль на две половины трубки диаметром 10-12 мм). Вторичная хирургическая обработка раны Вторичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. Оно может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, или второй – в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО. При необходимости ВХО может выполняться несколько раз. Объем ВХО зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Если ВХО раны выполняется как первое вмешательство, она осуществляется в такой же последовательности и с теми же этапами, что и ПХО. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей, формированием гнойных полостей, затеков и др. В случаях, когда ВХО выполняется после ранее выполненной ПХО, объем вмешательства определяется особенностями раневого процесса в условиях прогрессирующей раневой инфекции. При развитии гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование. Техника операции зависит от локализации раны, а принципом является сохранение естественных защитных барьеров. Наиболее обширной и сложной является ВХО раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь пораженный сегмент конечности или область тела (в т.ч. из нескольких разрезов). В зависимости от формы инфекции иссекаются большие объемы некротических тканей, осуществляется широкая фасциотомия. Раны дренируются и заполняются салфетками с перекисью водорода. При неэффективности ВХО необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности. Виды швов при хирургической обработке ран С учетом особенностей огнестрельной раны (обширность первичного некроза, наличие зоны вторичного некроза, микробное загрязнение) первичный шов после первичной хирургической обработки раны, как правило, не накладывается! Условия заживления ушитой огнестрельной раны в фазе травматического отека значительно хуже из-за увеличения напряжения тканей, снижения тканевой перфузии, уменьшения аэрации тканей и, соответственно, формирования условий для развития анаэробной микрофлоры. Исключения из этого правила 1. Первичный шов накладывается на раны лица, волосистой части головы, мошонки, полового члена – благодаря хорошему кровоснабжению, огнестрельные раны этих областей, при адекватном дренировании, заживают хорошо. 2. Закрытие полостей организма при проникающих ранениях: · ушиванию подлежат проникающие раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после ПХО раны; в противном случае предпочтение отдается мазевым повязкам; · при лапаротомии в области входного и выходного отверстий раневого канала после обработки краев со стороны брюшной полости ушивается брюшина, а сами раны входного и выходного отверстий не ушиваются; · герметизируются полости суставов, глазного яблока; · ушивается твердая мозговая оболочка с налаживанием приливно-отливного дренирования. 3. Жизнеспособными тканями (не обязательно кожей) прикрываются магистральные кровеносные сосуды, нервы, кости и сухожилия, чтобы предотвратить их высыхание и некроз. 4. Первичный шов накладывается на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после осуществления доступов к поврежденным внутренним структурам (трепанации черепа, лапаротомии, торакотомии, коллотомии, ламинэктомии, цистотомии), доступов к магистральным сосудам или крупным инородным телам, расположенным на удалении от раневого канала и т.п. При отсутствии инфекционных осложнений, обработанная огнестрельная рана ушивается первичным отсроченным швом через 3-4 суток для обеспечения заживления раны первичным натяжением. При нагноении и заживлении раны вторичным натяжением, после стихания инфекционного процесса и очищения огнестрельной раны, с целью ускорения её заживления накладывается вторичный шов (ранний и поздний). Вторичный ранний шов накладывается после появления грануляционной ткани в ране при возможности сведения ее краев без натяжения. Вторичный поздний шов накладывается после длительного инфекционного процесса, когда в ране кроме грануляционной ткани развиваются рубцовые изменения. Такая рана не может быть ушита без иссечения рубцовой ткани. 3. Остановка наружного кровотечения при минно-взрывной травме Частота ранений магистральных кровеносных сосудов в современных военных конфликтах неуклонно возрастает и составляет от 2-3,2% до 5-8%. При этом от 50-70 до 95% боевой травмы составляют повреждения артерий конечностей. Жгут с дозированным сжатием (рис. 1) может быть использован по показаниям первично или для замены ранее наложенного жгута-закрутки. Временная остановка наружного кровотечения Основной задачей догоспитального этапа оказания помощи является надежная остановка кровотечения. Во всех современных зарубежных руководствах по оказанию скорой медицинской помощи (СМП) этот момент является ключевым. По-прежнему актуальным остается вопрос, чем останавливать кровотечение в той или иной ситуации. Вьетнамский военный хирург Н. Хань Зы в 1985 году описал основные методы остановки кровотечения, которые несколько дополнились к нашему времени. В арсенал средств и способов временной остановки кровотечения на настоящий момент входят: 1. Кровоостанавливающий жгут (турникет). 1.1. Эластический жгут (по типу Эсмарха). 1.2. Жгут-закрутка (различные модификации турникетов). 1.3. Пневматический жгут (в т.ч. манжета от тонометра для остановки кровотечения при ранении верхней конечности). 1.4. Импровизированный жгут. 2. Давящая повязка. 3. Эластический бандаж. 4. Местные гемостатические средства (МГС). 5. Пальцевое прижатие артерии выше места ранения. 6. Прямое прижатие сосуда в ране. 7. Наложение кровоостанавливающих зажимов. 8. Тугая тампонада раны. 9. Баллонная окклюзия раны. 10. MAST (military anti-shock trousers) – военные противошоковые брюки или их аналог - противошоковый костюм «Каштан» (при ранениях нижних конечностей). Основными принципами, которыми нужно руководствоваться в выборе любого из указанных методов, являются: · быстрота остановки кровотечения; · надежность гемостаза на все время эвакуации; · минимальное повреждающее действие на ткани. Важнейшими критериями в оценке гемостаза при применении различных способов остановки кровотечения являются скорость, надежность и простота применения. Сохранение коллатерального кровотока в конечности при остановленном артериальном кровотечении также является одним из ключевых аспектов, заставляющем изыскивать все новые средства временного гемостаза для продления безопасных сроков тепловой ишемии конечности. Кровоостанавливающие жгуты и давящие повязки Различия в применении жгута и давящей повязки сводятся к развитию абсолютной (полной) ишемии в случае применения жгута или относительной (неполной) ишемии - в случае давящей повязки. Несмотря на то, что за время существования жгута проведены многочисленные исследования, посвященные допустимому времени ишемии конечности «под жгутом», до сих пор проспективные рандомизированные исследования, определяющие оптимальную длительность безопасной турникетной ишемии, по понятным причинам, не проводились (на людях они невозможны, а полностью адекватная модель на животных отсутствует). Продолжительность ишемии, когда изменения в тканях еще могут быть обратимыми, до сих пор остается дискутабельной. Несмотря на периодическое описание в литературе примеров успешного лечения раненых с длительно – до 10 часов и более – наложенными жгутами, 2 часа, попрежнему, считаются относительно безопасным сроком ишемии. Особого упоминания требуют показания к применению жгута, которые значительно различаются, порой даже диаметрально противоположно, среди военных и гражданских специалистов. В Консенсусе Национальной ассоциации врачей неотложной медицины США указано, что турникет может применяться только при отрывах конечностей. Полевая эластическая повязка (производства США-Израиль) сопоставима с эффективностью жгута в остановке кровотечений при ранениях конечностей: в 94% – при ранениях верхних конечностей и в 71% – при ранениях нижних конечностей. Таким образом, «щадящие» методы гемостаза составляют неотъемлемую альтернативу жгуту в остановке наружного кровотечения. Чаще используется следующий алгоритм оказания помощи при интенсивном кровотечении из раны конечности: 1. Временную остановку наружного кровотечения начинают с пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах (внутренняя поверхность средней трети плеча, середина паховой складки). 2. Затем на кровоточащую рану накладывают давящую повязку. Для наложения давящей повязки ватно-марлевые подушечки накладывают на кровоточащую рану в свернутом состоянии в виде пелота. Поверх рану туго забинтовывают, перекрещивая бинт. 3. Если кровотечение продолжается, накладывается жгут (табельный резиновый ленточный жгут или импровизированный жгут-закрутка), по известным правилам, описанным во многих руководствах. Раненые с наложенными жгутами и повязками, промокшими кровью, направляются в перевязочную в первую очередь. 4. Обязательно (в случае отсутствия контрактуры конечности) выполняется контроль ранее наложенного жгута. Повторное применение жгута у раненого при задержке эвакуации приведет к потере конечности, поэтому следует попытаться остановить кровотечение с помощью давящей повязки или тугой тампонады раны, а если визуализирован источник кровотечения, то и наложением зажимов в ране. Все раненые с временно остановленным кровотечением эвакуируются в первую очередь на этап КХП (квалифицированной хирургическйо помощи) или СХП (специализированной хирургической помощи), причем даже при использовании щадящих методов гемостаза на основании конечности обязательно оставляется провизорный (незатянутый) жгут, а эвакуация осуществляется с сопровождающим. Показания к наложению жгута у раненых на поле боя значительно расширились ввиду значительного числа минно-взрывных ранений с отрывами конечностей (рис. 2). Совсем недавно американскими специалистами в военную форму одежды были добавлены жгуты-закрутки, вшитые в ткань не только на бедре и плече, но также и на голени и предплечье. Такой комплект получил название Integrated Tourniquet System. Этот турникет представляет собой широкую полоску эластического материала с нанесенными на нее прямоугольниками и эллипсами, имеющую двойное предназначение. При артериальном кровотечении осуществляется наложение по правилам, сходным с таковыми для отечественного жгута с дозированным сжатием, представленного выше. При необходимости иммобилизации какоголибо сустава жгут используется без чрезмерного затягивания. Системная терапия при повреждениях магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе Надежная остановка продолжающегося кровотечения сама по себе далеко не всегда приводит к спасению конечности и жизни раненого. Для успешного лечения необходим и ряд других мероприятий. Помимо восполнения кровопотери, адекватного обезболивания и иммобилизации конечности, рекомендуется также профилактика осложнений с использованием физических и фармакологических факторов. L. Klenerman указывает на очевидную необходимость фармакологической защиты перед снятием жгута. Для профилактики и лечения ишемических и реперфузионных повреждений предлагаются различные средства: локальная гипотермия, введение раствора аскорбиновой кислоты, гепарина, гормональных препаратов, аллопуринола, блокаторов кальциевых каналов, аденозинтрифосфата, нитропруссида натрия, N-ацетилцистеина, этилпирувата. Особое место в лечении реперфузионных осложнений отводится гемофильтрации и гемосорбции. Важное место занимает и проблема рециркуляции конечности, являющейся неотъемлемой составляющей синдрома ишемии-реперфузии. Реперфузия, связанная со снятием кровоостанавливающего жгута, усиливает местные ишемические повреждения тканей конечности, а также оказывает системное токсическое действие. Возврат в кровоток токсических метаболитов приводит к системной метаболической дисфункции, основными проявлениями которой являются ацидоз, гиперкалиемия, миоглобинемия, миоглобинурия с последующим развитием острой почечной недостаточности. Комплекс тяжелых изменений гемодинамики в организме человека, связанных с реперфузией длительно ишемизированной под жгутом конечности, получил название «турникетного шока». Мышечная ткань, как орган, подвергается наибольшим изменениям при ишемии. Тяжелые повреждения миоцитов в состоянии ишемии выявляются уже через 1,5 часа. Необратимые изменения клеток скелетной мускулатуры отмечаются через 2-3 часа и полностью завершаются к 6 часам после начала ишемии, что связано с полным исчерпанием к этому времени запасов АТФ, тотальным повреждением митохондриальных мембран. Параллельно с повреждением миоцитов повреждается и микроциркуляторное русло, причем, эти процессы взаимно отягощают друг друга. Чем сильнее повреждены клетки скелетной мускулатуры, тем менее функциональным становится микроциркуляторное русло, что при снятии жгута приводит к развитию феномена «no-reflow» (феномена «невосстановленного кровотока»), который состоит в отсутствии адекватного тканевого кровообращения при восстановленном притоке оксигенированной крови. После снятия турникета, вслед за 2-4-х часовым периодом ишемии резко увеличивается микрососудистая проницаемость в мышечной и нервной ткани, что происходит в результате прямого повреждения микрососудистого русла от компрессии и ишемии, а также повреждения эндотелия супероксидными радикалами вследствие «окислительного взрыва». Опасности и осложнения при использовании различных средств временного гемостаза Создание большого числа различных средств и способов временного гемостаза подтверждает отсутствие единственного и универсального метода остановки всех видов кровотечений. Так, каждый из указанных способов обладает своими недостатками. Как известно, применение жгута сопровождается наиболее тяжелыми и опасными из них: турникет-индуцированные парезы и параличи (в т.ч. контрактура Фолькмана), неизбежный отек конечности, боль в месте наложения, прямое повреждение мягких тканей и сосудов, компартмент-синдром, глубокая инфекция мягких тканей, рабдомиолиз с последующим развитием острой почечной недостаточности. В последнем случае наложенный не по показаниям жгут при длительной задержке эвакуации может привести к неизбежной ампутации и инвалидизации раненого. Что касается неврологических расстройств, то они чаще встречаются на верхней конечности, причем задействованными оказываются все нервы. Ключевую роль здесь играет компрессия тканей под жгутом. Установлено, что нервная ткань чрезвычайно устойчива к ишемии. При создании длительной компрессии высокой степени существует риск механического повреждения нервного волокна, особенно в зонах перехватов Ранвье, приводящего к длительным нарушениям проводимости – локальному демиелинизированному блоку, или так называемому «турникетному параличу», в происхождении которого немаловажную роль играют также повреждения мягких тканей, сосудов конечности. Все пост-турникетные неврологические осложнения, возникшие при сроках ишемии до двух часов, как правило, регрессируют через 3 недели. Одним из возможных осложнений, развивающихся значительно чаще при использовании жгута, является глубокая инфекция мягких тканей. Основной особенностью применения жгута является сдавление тканей разной степени выраженности. Закономерно предположить, что чрезмерно избыточное давление под жгутом провоцирует развитие большого числа осложнений. Современная концепция оказания догоспитальной помощи раненым (ДГП) и пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов конечностей С появлением эластической давящей повязки, новых модификаций турникетов из современных материалов, изменением тактики ведения боевых действий изменилась и концепция оказания ДГП раненым с повреждениями магистральных сосудов конечностей. В настоящее время зарубежными учеными разработан ряд доктрин оказания ДГП. Однако все они предназначены либо для конкретных условий боевой обстановки, либо для мирного времени. Безусловно, основываясь на базовых принципах остановки кровотечения, при возможности необходимо обеспечить гемостаз «щадящими» методами, однако при их неэффективности может быть потрачено слишком много времени на неадекватный гемостаз. Таким образом, единого подхода к оказанию помощи между гражданской и военной системой здравоохранения нет, в связи с чем, целесообразнее рассмотреть алгоритмы оказания помощи каждой из систем раздельно. Алгоритм оказания догоспитальной помощи при ранениях и травмах конечностей в мирное время Традиционная модель оказания ДГП предусматривает временной одночасовой лимит, так называемый «золотой час» - оптимальное время доставки раненого или пострадавшего в стационар. Из двух конкурирующих подходов к ДГП, оказываемой по принципам «stay and play» («стой и лечи») или «scoop and run» («хватай и беги»), оба являются порочными. При этом единственными оправданными на месте происшествия мероприятиями считаются иммобилизация позвоночника, остановка наружного кровотечения и обеспечение адекватного дыхания. Отечественная система оказания СМП (скорой медицинской помощи) предполагает проведение большего количества мероприятий. В руководстве по ДГП Prehospital Trauma Life Support указано, что остановка кровотечения является безусловным приоритетом. Рекомендуется останавливать кровотечение следующими способами (в порядке очередности): 1) Прямое сдавление в месте ранения. 2) Поднятие конечности. 3) Прижатие артерии выше места ранения. 4) Турникет – как средство последней надежды. Если учитывать, что речь идет обо всех кровотечениях, то артериальные кровотечения рекомендовано останавливать пальцевым прижатием артерии выше места ранения. Турникету отводится весьма скромная роль. Кровотечение может быть остановлено обычной повязкой, прямым давлением в зоне ранения, прижатием артерии в типичных местах (pressure points) или, в случае неудачи, рекомендуется прибегнуть к турникету. Медицинский персонал на месте травмы не должен постоянно осуществлять компрессию раны, проверять промокание наложенной повязки и дополнять ее новыми, тогда как это время должно быть потрачено на оценку витальных функций пострадавшего, венозный доступ и другие, не менее необходимые, мероприятия поддержания жизни. Наложение турникета показано при массовом поступлении пострадавших, когда количество раненых или тяжесть ранений не позволяет оказать оптимальную помощь всем пострадавшим. Обычный алгоритм применения турникета включает: 1. Выявление массивного кровотечения (определяется медицинским работником на месте происшествия). 2. Наложение турникета проксимальнее раны. 3. Ориентировочная оценка времени транспортировки в госпиталь. 4. Если время доставки менее 30 минут, то турникет остается на конечности, если более, то необходимо провести контроль жгута и применить «щадящие» методы гемостаза. 5. При отрывах конечностей накладывается жгут с последующей эвакуацией. В 2001 году J. Johnson и C. Schwab дополнили известную тактику «damage control» (многоэтапное лечение тяжелопострадавших с учетом непереносимости ими полного объема хирургических вмешательств) ее «нулевым этапом». Этот этап подразумевает изменение тактики ДГП тяжелым пострадавшим: оказание помощи специализированной бригадой, заключающейся в интубации трахеи, согревании пациента, проведении инфузионной терапии, скорейшей доставке пациента в специализированный стационар. Одним из ключевых элементов реализации этапа является остановка продолжающегося наружного кровотечения. В условиях мегаполиса временная остановка наружного кровотечения проводится общепринятыми методами: пальцевым прижатием артерии, давящей повязкой, тугой тампонадой раны, наложением кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд, в крайнем случае – жгутом; при отрывах конечностей всегда используется жгут. В Рекомендациях по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации (2004) также перечислены все способы остановки кровотечения без указания конкретных показаний для применения каждого. Однако указано, что жгут должен находиться на конечности не более 1 часа, и уже через 20-30 минут должен быть ослаблен и оставлен как провизорный при отсутствии возобновления кровотечения. Алгоритм оказания догоспитальной помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах В ВС РФ в настоящее время применяется двухэтапный вариант с целью как можно более раннего оказания специализированной хирургической помощи. Он доказал свою эффективность во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1999-2002 гг., однако при условии обеспечения вертолетной эвакуации, – преимущественно с этапа оказания специализированной помощи. При оказании ПП (первой помощи) и ДВП (доврачебной помощи) остановку профузного наружного кровотечения из конечностей осуществляют наложением давящей повязки или табельного резинового жгута. При оказании ПВП (первой врачебной помощи) обязателен контроль жгута. В клиническом руководстве ВС Великобритании (с изменениями от февраля 2011 года), в котором рассматриваются вопросы оказания медицинской помощи в боевых условиях, указано, что первичным мероприятием при массивном кровотечении из раны конечности является наложение турникета. Только в случае его неэффективности применяется МГС (местные гемостатические средства) «Celox» и накладывается давящая повязка. В ВС США безусловный приоритет в остановке кровотечений также принадлежит турникету. Институтом хирургических исследований ВС США во главе с J.Holcomb в начале войны в Афганистане и Ираке была активно внедрена концепция раннего применения жгутов на поле боя и немедленной воздушной эвакуации раненых в госпиталь. В Ираке подавляющее большинство раненых с наложенными турникетами были доставлены в «госпитали боевой поддержки» менее чем через 2 часа после ранения, что несколько облегчало принятие решения о применении жгута. Таким образом, зарубежными специалистами создана система оказания помощи раненым при продолжающемся наружном кровотечении. Ключевое место в этом алгоритме при ранениях конечностей принадлежит турникету, и только в случае неудачной попытки его применения показано использование МГС. В случае наличия раны у основания конечности (подмышечная, паховая область) изначально рекомендовано применение прямого сдавления, эластической повязки или местных гемостатиков. Следует отметить, что в алгоритме помощи раненым с продолжающимся кровотечением предполагается использовать QuikClot в случае невизуализируемого источника кровотечения и Hemcon, если удалось идентифицировать источник. Применение МГС наиболее удобно и эффективно при оказании помощи вдвоем. Развитие системы оказания ДГП в ВС США привело к созданию алгоритма Tactical Combat Casualty Care (TCCC), предназначенного для систематизации оказания помощи в боевых условиях. В нем три этапа ДГП: 1. Care under fire (помощь под огнем). В этом периоде чрезвычайно высока вероятность получения дополнительных ранений. Возможности оказания помощи и время на нее резко ограничены. 2. Tactical field care (помощь в полевых условиях). Опасность вражеского огня ликвидирована. Медицинское оснащение все еще ограничено. Время на оказание помощи от нескольких минут до нескольких часов. 3. Combat casualty evacuation care, или CASEVAC (помощь во время эвакуации). Медицинская помощь в пути эвакуации. Имеются большие возможности для оказания помощи, дополнительный подготовленный медицинский персонал. Применительно к этим этапам ДГП выделяют и концепцию использования жгута: · Tactical tourniquet (тактический турникет). Используется только на время выноса раненого из-под огня. Накладывается при наличии выраженного кровотечения из раны без попытки уточнить его источник. · Trial of tourniquet (пробный турникет). Используется при большом расстоянии до госпиталя, задержке эвакуации. При этом жгут должен быть расслаблен через 2 часа, когда высока вероятность спонтанной остановки кровотечения. · Tourniquet of last resort (турникет как средство последней надежды). Используется для сохранения жизни раненого при наличии явной угрозы потери конечности вследствие задержки эвакуации. Применяется при сохраняющемся артериальном кровотечении. Несколько по-иному такие показания были ранее представлены и отечественными учеными по результатам локальных войн и вооруженных конфликтов последних десятилетий. Так, И.А.Ерюхин с соавт. указывали, что показанием к снятию жгута и осуществлению местного гемостаза другим способом является пребывание жгута на конечности более 2 часов или отсутствие отметки о времени его наложения. В итоговом виде схема боевого применения турникета описана в руководстве «Emergency War Surgery» 2004 года: под огнем противника для остановки интенсивного кровотечения следует накладывать жгут. После выноса с поля боя приоритет должен отдаваться прямой компрессии раны в течение, как минимум, 5 минут. Если кровотечение продолжается, то необходимо приподнять конечность, пережав артерию проксимальнее раны. В зависимости от интенсивности кровотечения применить МГС, турникет или пневматическую шину. Наложение зажимов в ране может осуществляться только подготовленным медицинским персоналом. Следует отметить, что в ВС США в каждом отделении имеется внештатный санитар, который проходит предварительную 40-часовую подготовку под руководством штатных санитаров. Позже он периодически проходит трехдневные занятия с обязательной ежегодной сертификацией. Значимость такого внештатного санитара подчеркивается его обозначением как «combat lifesaver» (т.е. спаситель жизней в бою). После выноса раненого с поля боя он может осуществлять и внутривенные инфузии плазмозамещающих растворов. Следует упомянуть, что каждый сотрудник специальных подразделений МВД России также проходит теоретический и практический курс обучения навыкам оказания ПП в объеме не менее 16 часов. На основании анализа использования современных средств и способов временного гемостаза, становится понятно, что вооруженные конфликты последних лет дали толчок развитию методов временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей. Хотя в целом, система оказания помощи раненым с повреждением магистральных сосудов конечностей и в настоящее время базируется на ранее известных принципах и подходах, незаслуженно забытых и «открытых заново», на применении устройств, разработанных еще в XIX веке, но модернизированных в соответствии с требованиями нашего времени.
