ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ Кафедра педиатрии ЛФ ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ОЖИРЕНИЕ Москва, 2015 Особенности эндокринной системы в детском возрасте Сахарный диабет 1 типа Диабетическая кома Сахарный диабет 2 типа Ожирение Особенности эндокринной системы в детском возрасте Эндокринная система человека: гипофиз, эпифиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, эндокринная часть поджелудочной железы, кора и мозговая часть надпочечников, гонады - половые железы (яичники и тестикулы), отдельные клетки, синтезирующие гормоны (в тонкой кишке ЖКТ). Гормоны б/х представлены: пептидами (инсулин, паратгормон — ПГ), стероидами (кортизол, эстроген и андроген; метаболиты витамина D), производными аминокислот — аминами (катехоламины, тироксин — Т4 и трийодтиронин — Т3). Специфичность действия - гормон может оказывать биологическое воздействие только на определенные ткани (клетки) – клеткимишени. Это приводит к повышению продукции белковых молекул клеткой или к понижению. Продуцируемые белки выполняют роль ферментов и участвуют в метаболизме. Основными функциями гормонов в детском организме являются: контроль дифференцировки тканей, контроль роста и развития (в т.ч. полового), адаптация к условиям внешней среды. С возрастом чувствительность тканей (клеток)-мишеней к воздействию гормонов меняется. В грудном периоде и периоде раннего детства ведущими гормонами, обеспечивающими полноценное развитие ребенка, как физического, так и умственного, являются Т3 и Т4. После первого года жизни процессы роста ребенка в существенной степени регулируются и СТГ. К периоду полового созревания повышается чувствительность тканей-мишеней к действию половых гормонов (андрогенам и эстрогенам). Поэтому в периоде полового созревания рост и дифференцировка скелета обеспечиваются в основном за счет этих факторов. Механизмы взаимодействия между нейрогормонами гипоталамуса, «тройными» гормонами гипофиза и гормонами периферических желез весьма надежны. Поломка в одном звене этой сложной цепи, ведет к нарушению количественных, а порой и качественных соотношений в целостной системе, влекущее за собой развитие различных эндокринных заболеваний. Ведущими признаками этих заболеваний у детей являются отклонения физического и/или полового развития, а также обменные нарушения. Заболевания эндокринной системы Эндокринная патология в детском возрасте: нарушение гипоталамо-гипофизарного центра поражение периферических желез. Нарушения деятельности тех или иных желез внутренней секреции детского организма, в отличие от взрослого, существенно отражаются на его росте и развитии. Сахарный диабет Сахарный диабет – это синдром хронической гипергликемии, связанный с дефицитом или недостаточностью действия инсулина. Сахарный диабет У детей встречается почти исключительно инсулинзависимый сахарный диабет – сахарный диабет 1 типа. Роль инсулина 8 ммоль/л печень пищеварительный тракт + * сахар крови 3 ммоль/л * жировая ткань * мышцы Поддержание глюкозы крови на уровне 3 – 8 ммоль/л * Высокий уровень инсулина плазмы + низкий уровень инсулина плазмы Этиологическая классификация диабета по версии Американской Диабетической Ассоциации (ADA) I. Сахарный диабет 1 типа (СД1) Подтип СД1А (type 1A) – аутоиммунный. Подтип СД1В (type 1B) – идиопатический II. Сахарный диабет 2 типа (СД2) III. Другие специфические типы диабета А. Генетические дефекты функции -клеток. В. Генетические дефекты активности инсулина. С. Заболевания, связанные с экзокринной функцией поджелудочной железы. D. Эндокринопатии. E. Диабет, вызванный лекарствами или химическими веществами. F. Инфекции. G. Редкие формы аутоиммунного диабета. H. Другие генетические синдромы, связанные с диабетом. IV. Гестационный сахарный диабет. Diabetes Care. 29 supplement 1: S43-8, 2006 Патофизиология СД1 Активация иммунной системы (генетическая предрасположенность? Характерные HLA-гаплотипы) Аутоиммунная атака (запущенная вирусом или химическим агентом? Коксаки В вирус, ECHO вирус, цитомегаловирус, вирус герпеса) Выработка аутоантител (к островковым клеткам – АОК, к инсулину – ААИ, анти-GAD). Разрушение -клеток. Клинические проявления после деструкции 90%. Снижение/дефицит инсулина (С-пептид менее 0,17нмоль/л) Манифестный СД1 – острое начало. Симптомы развиваются в течение примерно месяца. Преимущественно в возрасте до 18 лет у лиц с нормальной массой тела. Этиология сахарного диабета I типа Основная причина предрасположенность. – наследственная Если заболеванием страдает один из монозиготных близнецов, то вероятность манифестации диабета у другого близнеца составляет 50%. Если данной формой диабета страдают оба родителя, то риск для ребенка составляет 25%. В реализации предрасположенности играют внешнесредовые воздействия. К их числу относят: o инфекции (вирусные), o психические и физические травмы и пр. В частности, вирусы Коксаки, эпидемического паротита и ряд других могут изменять антигенную структуру β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, которые в дальнейшем повреждаются аутоантителами. Клиническая картина сахарного диабета I типа Сахарный диабет I типа проявляется: гипергликемией, глюкозурией, полидипсией, полиурией, кетоацидозом. Без лечения приводит к коме и смертельному исходу. Осложнения сахарного диабета I типа Хронические Острые Хронические осложнения Осложнения, развивающиеся вследствие большой длительности диабета и плохой компенсации. При сахарном диабете I типа – микрососудистые осложнения (микроангиопатия). - Ретинопатия непролиферативная (микроаневризмы, точечные кровоизлияния, твердые эксудаты, отек макулы) препрепролиферативная (мягкие эксудаты – инфаркты сетчатки, интраретинальные микрососудистые аномалии) пролиферативная (образование новых сосудов – неоваскуляризация). - Нефропатия микроальбуминурия протеинурия гипертония отеки терминальная почечная недостаточность. - Нейропатия: автономная и переферическая. Острые осложнения Возникают в течение короткого промежутка времени вследствие плохой компенсации диабета. Гипогликемия - У детей определяется при уровне гликемии меньше 4 ммоль/л (62 мг%). - Симптоматическая и асимптоматическая гипогликемия. Причины гипогликемии - Введение слишком большой дозы инсулина - Недостаточное потребление углеводов - Запоздалый или пропущенный прием пищи - Большая, чем обычно, физическая нагрузка - Злоупотребление алкоголем Ночная гипогликемия возникает между вторым и четвертым часом ночи. Требует дополнительной диагностики. Острые осложнения Гипогликемия Умеренная гипогликемия: - Активация автономной нервной системы - Симптомы: тремор, потливость, сердцебиение, голод, усиленное слюноотделение, раздражительность или агрессивное поведение, снижение психомоторных навыков, головная боль, головокружение, слабость, парастезия. - Больные могут сами принять меры! Лечение: - Подтвердить диагноз измерением гликемии - 1 стакан фруктового сока или безалкогольного напитка (1 ХЕ) - 3 чайных ложки сахара с верхом, мёд или 3–5 конфет - 2–3 таблетки декстрозы по 5 грамм. Повторить, если симптомы не исчезают через 5 – 10 минут. Острые осложнения Гипогликемия Тяжелая гипогликемия: - Симптомы: спутанность мыслей, сопор, сонливость, кома, судороги. - Больные НЕ могут сами принять меры! Требуется профессиональная помощь. Лечение: - Подтвердить диагноз измерением гликемии. - Ввести внутримышечно 1 мг глюкагона (взрослые и дети > 25 кг). - Ввести внутримышечно 0,5 мг глюкагона или 0,02 мг/кг массы тела (дети < 25 кг). - Когда пациент придет в сознание – кормить как при умеренной гипогликемии. Если последующий прием пищи не скоро – необходимо принять 30 г сложных углеводов. - Как правило, необходима срочная госпитализация. Острые осложнения Диабетический кетоацидоз: Причины: Недиагностированный сахарный диабет. Необоснованно пропущенные инъекции или неадекватно сниженная доза инсулина. Интеркуррентное заболевание Длительная декомпенсация. Оценка состояния больного сахарным диабетом при поступлении в стационар Жалобы: полидипсия, полиурия, поллакиурия, похудание, полифагия или анорексия, тошнота, рвота, боли в животе. Осмотр: сомналентность, сопор, кома, рефлексы, менингиальные, очаговые неврологические симптомы, степень дегидратации, одышка, сердечно-сосудистые нарушения, абдоминальный синдром, термометрия, признаки инфекционного заболевания. Лабораторные исследования: срочное определение КОС крови, сахара крови, наличие сахара и ацетона в моче Степени тяжести диабетической кетоацидотической комы I степень – сомнолентность (рН крови 7,25-7,15; ВЕ – (-12 -18) II степень – сопор (рН крови 7,15-7,0; ВЕ – (-18 -26) III степень – собственно кома (рН крови менее 7,0; ВЕ более -26 -28) Диабетическая кома: клинические проявления I степень тяжести Сонливость, тахипноэ, гипорефлексия, мышечная гипотония, тахикардия, тошнота, рвота, боли в животе, запах ацетона изо рта, полиурия, поллакиурия. Диабетическая кома: клинические проявления II степень тяжести Сопор Глубокое шумное дыхание Выраженные гипорефлексия и мышечная гипотония Выраженная тахикардия, приглушение тонов сердца Артериальная гипотония Многократная рвота, абдоминальный синдром Выраженная дегидратация, снижение диуреза. Диабетическая кома: клинические проявления III степень тяжести Сознание отсутствует Арефлексия Коллапс Частый нитевидный пульс Выраженные нарушения микроциркуляции Цианоз Рвота цвета кофейной гущи Олигоанурия Глубокое шумное или периодическое дыхание. Приоритетные задачи в лечении диабетической комы Ликвидация дегидратации и гиповолемии; Ликвидация ацидоза; Нормализация электролитов крови; Снижение гликемии и удержание её на оптимальном безопасном уровне; Предупреждение развития или лечение осложнений диабетической комы; Лечение сопутствующих заболеваний Факторы, определяющие тяжесть состояния при диабетической коме Дегидратация с выраженной гиповолемией. Ацидоз в результате специфической интоксикации кетоновыми телами и другими продуктами нарушенного метаболизма. Электролитные нарушения. Гипергликемия (более 25 ммоль/л) в сочетании с гипернатремией и гиперазотемией, приводящая к гиперосмолярности. План инфузионной терапии Определить суточный объём жидкости; Определить состав инфузионных сред; Составить почасовой режим введения инфузионных растворов; 4. Определить способ введения инсулина: a. с помощью автоматического дозатора; b. шприцевое в\в болюсное введение (каждые 1-2 часа); c. в инфузионной среде. 5. Определить почасовую скорость введения инсулина 6. Назначение дополнительных медикаментозных средств 1. 2. 3. Суточный объём инфузионной терапии = Физиологическая потребность + Дефицит жидкости + Продолжающиеся патологические потери Выбор концентрации глюкозы в используемом растворе в зависимости от сахара крови 2,5% - при гликемии более 25ммоль/л 5% - при гликемии 14-25 ммоль/л 7,5-10% при гликемии ниже 14 ммоль/л Распределение скорости введения жидкости в течение суток В первые 8 часов лечения – 50% объёма В оставшиеся 16 часов – 50% объёма При выраженной дегидратации: в первые 1-2 часа 5-10 мл/кг/час Схема введения глюкозо-солевых растворов СОСТАВ №1 Раствор глюкозы 2,5 – 5 – 10% - 200 мл (в зависимости от гликемии) Раствор хлорида калия 4-5% - 15-30 мл Гепарин 0,1 – 0,2 мл Инсулин 2 – 4 – 6 – 8 – 10 ед (в зависимости от гликемии и возраста ребенка) Расчет дозы инсулина «ПРИНЦИП МАЛЫХ ДОЗ» 1-2-4-6 ЕД В ЧАС (в зависимости от возраста и уровня гликемии) Или 0,1-0,12 ед/кг/час Оптимальный безопасный уровень гликемии – 12-15 ммоль/л !ГИПОГЛИКЕМИЯ = ОТЁК МОЗГА! Схема введения глюкозо-солевых растворов СОСТАВ №2 Физиол. Р-р или р-р Рингера – 200 мл Глюкоза 40%10-20-50 мл (в зависимости от гликемии) Панангин 5-10-15 мл Хлорид калия 4-5% - 10-30 мл (в зависимости от уровня Калия) 25 р-р MgSO4 0,5 – 2,0 мл Р-р гепарина 0,1 – 0,2 мл Инсулин 2-4-6-8-10 ед (в зависимости от гликемии и возраста ребенка) Дополнительные медикаментозные средства Антибиотики широкого спектра (обязательно) Сердечные гликозиды или допамин (по показаниям) Мочегонные (по показаниям) Глюкокортикоиды (дексаметазон - при отёке мозга или крайней тяжести состояния) Витамины: кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота Завершение инфузионной терапии Стабильное улучшение состояния больного. Появление возможности приёма жидкости и пищи. Стойкая нормализация показателей КОС и электролитного состава крови. Отсутствие осложнений, требующих продолжения инфузионной терапии. Гиперосмолярная кома: раннее появление неврологической симптоматики (афазия, галлюцинации, судороги), гипергликемия, превышающая 50 ммоль/л и отсутствие ацидоза. Лактатацидотическая кома:быстрое развитие ацидоза вследствие накопления молочной кислоты в крови (выше 1,4 ммоль/л) с симптомами псеводоперитонита, дыханием Куссмауля при минимальной дегидратации и рН крови менее 7,2. Диагностика сахарного диабета Клинические признаки: Характерно для СД1: - Полиурия Острое начало - Поллакиурия Полидипсия Тошнота Кома Полиурия Рвота - Полидипсия - Похудание Поздняя диагностика может привести к летальному исходу! - Полифагия Метаболические признаки: - Гликемия натощак - Кетонемия > 7.8 ммоль/л (140 мг%) - Кетонурия -Случайный показатель - Глюкозурия уровня глюкозы в венозной - Стандартный глюкозоплазме толерантный тест (СГТТ) >11,1 ммоль/л (200 мг%) Критерии диагностики сахарного диабета по гликемии (ВОЗ) Концентрация глюкозы в ммоль/л (мг%) Плазма Цельная кровь Капилляр- Венозная Капилляр- Венозная ная ная Сахарный диабет Показатель натощак Двухчасовой показатель Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) Показатель натощак Двухчасовой показатель Норма Показатель натощак Двухчасовой показатель >7,8 (>140) >7,8 (>140) >6,7 (>120) >6,7 (>120) >11,1 (>200) >12,2 (>200) >10 (>180) >11,1 (>200) <7,8 (<140) <7,8 (<140) <6,7 (<120) <6,7 (<120) 7,8–11,1 (140–200) 8,9–12.2 (160–220) 6,7–10,0 (120–180) 7,8–11,1 (140–200) <6,2 (<110) <6,2 (<110) <6,2 (<110) <6,2 (<110) <7,8 (<140) <7,8 (<140) <7,8 (<140) <7,8 (<140) Цели лечения - Достижение клинико-метаболической компенсации сахарного диабета Предупреждение острых и хронических ослож-нений заболевания. Поддержание нормальной массы тела, хорошей физической и психологической формы. Безопасность пациента. Диабет как образ жизни. Лечение диабета Обучение Диетотерапия Инсулинотерапия Физическая нагрузка Самоконтроль Диетотерапия Для адекватного лечения нужно знать, сколько углеводов содержится в пище. Группы замены углеводов: - Хлебобулочные изделия - Мучные и крупяные продукты - Фрукты и ягоды - Жидкие молочные продукты - Овощи Количество пищевых продуктов, которые содержит 10– 12 г углеводов соответствует одной Хлебной Единице (1 ХЕ = 48 ккал). 1 ХЕ – это: 250 мл молока, или 100 г яблок, или 25г хлеба, или 20 г лапши, или 130 г дыни. Таблицы количества пищевых продуктов, соответствующих 1ХЕ, называют таблицы замены углеводов. Инсулинотерапия Тип Инсулин был открыт в 1921 году в Университете Торонто (компания «Эли Лилли»). Типы инсулина НазваПрепарат Начало МаксиДлительние действия мум ность действия действия 1. Короткого Регуляр действия 2. Средней продолжительности действия НПХ Актрапид HM (Novo Nordisk) 0,5–1 час 1–3 часа 6–8 часов Хумулин Р (Eli Lilly) 0,5–1 час 1–3 часа 6–8 часов Инсуман Р (Sanofi-Aventis) 0,5 час 1–4 часа 7–9 часов Протафан HM (Novo Nordisk) 1–2 часа 4–12 часов до 24 часов Хумулин НПХ (Eli Lilly) 1–2 часа 4–12 часов 17–22 часа Инсуман Б (Sanofi-Aventis) 1 час 3–4 часа 11–20 часов Инсулинотерапия Инсулиновые аналоги ультракороткого действия Тип Название Препарат Начало действия МаксиДлительмум ность действия действия Ультракороткий инсулин Аспарт Новорапид (Novo Nordisk) 10–20 мин. 1–3 часа 3–5 часов Ультракороткий инсулин Лизпро Хумалог (Eli Lilly) 0–15 мин. 3,5–4 часа 1 час Инсулинотерапия Инсулиновые аналоги длительного действия Тип Название Препарат Начало действия Беспиковый инсулин Гларгин Лантус (Sanofi-Aventis) 1–2 часа Левемир (Novo Nordisk) 1–2 часа Аналог Детемир длительного действия МаксиДлительмум ность действия действия максимума нет! 6–8 часов 23–24 часа 18–20 часов (зависит от дозы) Инсулинотерапия Средства введения инсулина. Инсулиновые шприц-ручки. Обучение Цель: сделать больного диабетом и его семью способными самостоятельно оказывать себе помощь. «Обучение диабету» - Рассказ о заболевании и его осложнениях - Устранение негативного отношения к лечению, социальная адаптация. - Обучение технике инъекций - Обучение принципам диетотерапии, индивидуальному подходу к физическим нагрузкам - Обучение самоконтролю: Самостоятельное изменение дозы инсулина по данным измеренной гликемии и оценки диеты для достижения целевых значений гликемии для профилактики осложнений. Физическая активность - Необходимость физических нагрузок Снижение веса, улучшение сердечно-сосудистых функций Повышение работоспособности и выносливости Повышение чувства благополучия и качества жизни Повышение чувствительности к инсулину Улучшение липидного профиля - Риск физических нагрузок Гипогликемия (может развиться спустя 24 часа) Диабетический кетоацидоз Увеличение тяжести диабетических осложнений Травмы - Средства самоконтроля Оптимальное лечение диабета основано на определении уровня глюкозы в крови - Получение результатов глюкозы крови в повседневной жизни в течение суток с целью адаптации терапии: регуляция диеты, двигательной активности и дозы инсулина. - Делает возможным достижение желаемого уровня гликемии - Выявляет гипогликемию (подтверждает симптоматическую, обнаруживает бессимптомную) Прогноз сахарного диабета I типа При хорошей компенсации сахарного диабета адекватной терапией прогноз заболевания для жизни относительно благоприятный. Сахарный диабет 2 типа Сахарный диабет 2 типа в детском возрасте встречается крайне редко. Встречаемость в детском возрасте возрастает в связи с увеличивающейся распространенностью ожирения. Диабет 2 типа в детском возрасте протекает бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой. В развитии заболевания в детском возрасте основное значение придается генетическому фактору. Инсулин производится в нормальных или даже в повышенных количествах, однако нарушается механизм взаимодействия инсулина с клетками организма (инсулинорезистентность). Главной причиной инсулинорезистентности является нарушение функций мембранных рецепторов инсулина при ожирении (основной фактор риска, 80% больных диабетом имеют избыточную массу тела). Клиническая картина СД2 Полиурия Полидипсия Полифакия Потеря массы тела Вторичные симптомы сухость и зуд кожи сухость во рту общая мышечная слабость головная боль воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению нарушение зрения запах ацетона в выдыхаемом воздухе Дифференциальный диагноз диабета 1 и 2 типа признак 1 тип 2 тип Возраст манифестации С 6 мес. и старше После 8-10 лет Начало заболевания Острое Постепенное Связь с ожирением Редко Характерно Кетоацидоз Быстро развивается Нехарактерен Наследственность 5% 74-100% Факторы риска Присутствие других имунных нарушений Артериальная гипертензия, дислипидемия, поликистоз яичников Уровень С-пептида и инсулина в крови Снижены (м. б. норма при ремиссии) Повышены (м. б. снижены) Ожирение Ожирение неоднородное по происхождению заболевание, обусловленное накоплением триглицеридов в жировых клетках и проявляющееся избыточным жироотложением. Частота среди детей школьного возраста достигает 15-20%, встречается чаще у девочек. Этиология ожирения Избыточное жироотложение возникает в результате несоответствия баланса поступления пищи и расхода энергии в сторону преобладания первого. Предрасполагающие факторы: врожденно обусловленные повышения содержания в организме жировых клеток (адипоцитов); особенности жирового обмена с преобладанием процессов липогенеза над липолизом; эндокринные нарушения (гипотиреоз, гипогонадизм, гиперкортицизм и др.); поражение гипоталамуса (родовая травма, инфекции, гипоксия головного мозга и т. д.). Биохимические основы наследственных нарушений обмена веществ. Клиническая картина ожирения Избыток массы тела, превышающей 15% от должной по длине тела, однако этот избыток должен быть обусловлен жировым компонентом сомы, а не мышечным и костным. Для более точной оценки степени избытка жировой ткани в организме используют измерение кожных складок калипером. Наличие с детского возраста ожирения создает предпосылки для формирования в дальнейшем таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа, желчнокаменная болезнь и пр. Диагностика ожирения Установление факта ожирения сложности не вызывает. Дифференциальная диагностика ожирения Дифференциальная диагностика проводится между различными формами избыточного питания. Дифференциальная диагностика ожирения Лечение ожирения Основным методом лечения конституциональноэкзогенного ожирения является диетотерапия. При умеренном ожирении калорийность рациона сокращается на 20—30%, при выраженном — на 45— 50%. Энергоемкость пищи снижается преимущественно за счет жиров и легкоусвояемых углеводов. Количество белков в суточном рационе должно соответствовать потребностям здорового ребенка этого же возраста. Суточная калорийность рациона школьника, страдающего выраженным ожирением, обычно составляет около 1500 ккал. Большое значение имеет лечебная физкультура, психологическая установка пациента (мотивация). Медикаментозная терапия ожирения у подростков ограничена. Единственный препарат, разрешенный для лечения ожирения у детей старше 12 лет в мире и РФ – это орлистат. Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, которые участвуют в гидролизе триглицеридов и необходимы для всасывания жиров в тонком кишечнике. В результате действия препарата нарушается расщепление пищевых жиров и уменьшается их всасывание. Применение препаратов метформина в педиатрической группе разрешено для пациентов старше 10 лет с установленным диагнозом сахарного диабета 2 типа. Бариатрическая хирургия – это последняя возможность приобрести нормальные формы для тех, кто в борьбе с лишним весом перепробовал все возможные методы. При проведении операции изменяется размер желудочно-кишечного тракта, то есть уменьшается размер желудка, а также теряется «умение» в неограниченных количествах поглощать пищу. Желудочное шунтирование – это очень распространенная техника. Но в более 40 процентах случаев наблюдаются некоторые осложнения в течение полугода после проведения операции. Среди основных симптомов присутствует хроническая диарея и грыжа. Профилактика ожирения Рациональный режим дня и питания беременной и в раннем возрасте ребенка. Переедание беременной и нерациональное кормление (углеводистый перекорм) ребенка на первом году жизни приводит к увеличению числа жировых клеток и развития у него ожирения в дальнейшем. Дети, страдающие различными формами избыточного питания, диспансерно наблюдаются у эндокринолога и педиатра. Благодарю за внимание!
