Форма утверждена приказом Министерства просвещения Российской Федерации от 15 июня 2020 N 300 АНКЕТА гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью Раздел 1 (заполняется гражданином) <1> Сведения о гражданине (на дату заполнения) _______Иванова Ольга Ивановна_____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Пол __женский___ Дата рождения __01.02.1970 г._______________________ (число, месяц, год рождения) Место рождения __Оренбургская область, г. Оренбург__________________ (республика, край, область, населенный пункт) __________________________________________________________________ Гражданство _РФ___________________________________________________ Семейное положение _замужем______________________________________ Зарегистрированного по адресу __460000, Оренбургская обл.,_____________ (с указанием почтового индекса) _Первомайский район, п. Первомайский, ул. Советская, д.24, кв.1________ __________________________________________________________________ Проживающего по адресу _460000, Оренбургская обл.,___________________ (с указанием почтового индекса) _Первомайский район, п. Первомайский, ул. Советская, д.24, кв.1________ __________________________________________________________________; Номер контактного телефона (факса) (при наличии)_8-9220000000_________ (с указанием междугородного кода) Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________ Документ, удостоверяющий личность ____паспорт______________________ (вид документа) серия __00_00___________ номер __123456_____________________________ _____ОВД г. Оренбурга 01.02.2010г.__________________________________ (кем и когда выдан) Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)_____________ Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено: (например) отделом образования администрации Первомайского района____________________________________________________________ (наименование органа) __________________________________________________________________ дата _10.03.2014г.___________ номер __01-0000________________________; количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью ____1_____. Информация о ребенке (детях), которого (-ых) гражданин желал бы принять в семью, (заполняется отдельно на каждого ребенка) Пол ___жен., муж.___ Возраст от __1 года_______ до __3 ____________ лет Состояние здоровья __без патологий в развитии______________________ Внешность: цвет глаз __________________ цвет волос ___________________ Иные пожелания _мусульманин или славянской внешности______________ Муниципальные образования, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью: __Оренбургская область___________________________________________ "01" _сентября___ 2020г. подпись гражданина _____Иванова______
