Ричард А. Полин, М а р к Ф. Дитмар
С Е К Р Е Т Ы
ПЕДИАТРИИ
Вопросы,
которые
вам
зададут
на экзамене • на врачебном обходе • в клинике
PEDIATRIC
SECRETS
Second Edition
RICHARD A. POLIN, MD
Professor of Pediatrics
University of Pennsylvania School of Medicine
Department of Pediatrics, Division of Neonathology
Children's Hospital of Philadelphia
Philadelphia, Pennsylvania
MARK F. DITMAR, MD
Chief, Section of General Pediatrics
Norwajk Hospital
Norwalk, Connecticut
Assistant Clinical Professor of Pediatrics
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
HANLEY & BELFUS, INC. / Philadolphln
MOSBY/St. Louis • Baltimore • Boston • Cnihbnd
Chicago • London • Madrid • Nnplns • NnwYoik
Philadolphia • Sydnoy • Tokyo • Inmnln
Ричард А. Полин, Марк Ф. Дитмар
СЕКРЕТЫ
ПЕДИАТРИИ
Перевод с английского
под общей редакцией
докт. мед. наук, проф. Н. Н. В о л о д и н а
докт. мед. наук, проф. А. Г. Р у м я н ц е в а
докт. мед. наук, проф. Ю. Н. Токарева
Рекомендовано
Департаментом научно-исследовательских
и образовательных медицинских учреждений
Министерства здравоохранения Российской Федерации
в качестве учебного пособия
для врачей-интернов, ординаторов и слушателей
системы повышения квалификации
специалистов здравоохранения
b.
i n o m
IMJ bII USHERS
Москва
^ i r v - ^ » jxm
Санкт-Петербург
2001
УДК 616-053
ББК 57.3
П50
П50
Полин Р. А., Дитмар М. Ф.
Секреты п е д и а т р и и / П е р . с англ. — М . - С П б . : " И з д а т е л ь с т в о Б И Н О М " "Невский Диалект", 1999. — 784 е., ил.
В книге рассмотрен широкий спектр вопросов педиатрии: от молекулярных механизмов возникновения болезней до общей педиатрии, методов обследования и лечения пациентов, начиная с пренатального периода развития до старшего подросткового возраста. Современные сведения, представленные в 18-ти главах, не только расширят
кругозор врача-педиатра, но окажутся полезными для практической деятельности.
Д л я студентов медицинских учебных заведений, врачей различных специальностей, в первую очередь, педиатров.
Р е ц е н з е н т : проф. Ю. Г. Мухина
Оформление обложки серии "Секреты медицины" разработано
художником Э. Люледжаном
Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой
форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотографирование, магнитную запись или иные средства копирования или сохранения информации без
письменного разрешения издательства.
©The original English language work has been
published by HANLEY & BELFUS, INC. Philadelphia, Pennsylvania, U.S.A., 1997
ISBN 5-7989-0129-7 (Издательство БИНОМ) All rights reserved
ISBN 5-7940-0034-1 (Невский Диалект)
© ЗАО "Издательство БИНОМ", 1999
ISBN 1-56053-171-1 (англ.)
©"Невский Диалект", 1999
Оглавление
П р е д и с л о в и е редакторов перевода
Посвящение
П р е д и с л о в и е к первому изданию
П р е д и с л о в и е ко второму изданию
Авторы
Список сокращений
Глава 1. Подростковая медицина
Mark F. Ditmar, М. D.
Глава 2. Поведение и развитие
Nathan J. Blum, М. D., Mark F. Ditmar, M. D., Edward B. Charney, M. D.
Глава 3. Кардиология
BernardJ. Clark, III, M. D., Claudio Ramaciotti, M. D., Anthony Chang, M. D.
Глава 4. Дерматология
Lawrence F. Eichenfield, M. D., PaulJ. Honig, M. D., Linda G. Rabinowitz, M. D.
Глава 5. Неотложные состояния
Fred M. Henretig, M. D.Jane M. Lavelle, M. D., Mark F. Ditmar, M. D.
Глава 6. Эндокринология
Lorraine E. Levitt Katz, M .D., Daniel E. Hale, M. D.
Глава 7. Гастроэнтерология
David A. Piccoli, M. D., Chris A. Liacouras, M. D.
Глава 8. Генетика
Elaine H. Zackai, M. D.J о Ann Bergoffen, M. D., Alan E. Donnenfeld, M. D.,
Jeffrey E. Ming, M. D., Ph. D.
Глава 9. Гематология и иммунология
Bruce P. Himelstein, M. D., Steven D. Douglas, M. D., Alan R. Cohen, M. D.
Глава 10. Инфекционные болезни
Joseph W. St. Geme, III, M. D., David B. Haslam, M. D., Mark F. Ditmar, M. D.
Глава И. Метаболизм
Gerard Т. Berry, M. D.
Глава12. Неонагология
Philip Roth, M. D., Ph. D., Mary Catherine Harris, M. D.,
Carlos Vega-Rich, M. D., Peter Marro, M. D.
Глава 13. Нефрология
John W. Foreman, M. D.
Глава 14. Неврология
Peter Bingham, M. D., Robert R. Clancy, M. D.
Глава15. Онкология
Wayne Rackoff, M. D., Beverly J. Lange, M. D.
Глава 16. Ортопедия
John P. Dormans, M. D., Richard S. Davidson, M. D., Mark Magnusson, M. D.
Глава 17. Пульмонология
Robert W. Wilmott, M. D., Ellen B. Kaplan, M. D., Carlos R. Perez, M. D.
Глава 18. Ревматология
Andrew H. Eichenfield, M. D.
Предметный указатель
7
8
9
10
11
15
23
59
101
135
167
205
251
311
337
385
461
485
549
595
647
681
709
747
775
Предисловие редакторов перевода
Учебное издание "Секреты педиатрии" — популярное в США пособие для студентов
старших курсов университетов и молодых врачей — представляет собой монодисциплинарный свод знаний и обсуждений актуальных проблем детства, отражающий
важность сохранения целостного понимания ребенка и соответствующего практического решения его медицинских проблем в противовес доминирующим тенденциям разделения больного на сферы приложения усилий разных специалистов.
Вопросы и ответы, включенные в книгу, отобраны с большой строгостью и отражают наиболее современные достижения педиатрической науки и диететики, а также привлекают внимание врачей к проверенным практикой методам диагностики и
лечения. Они способны удовлетворить запросы врачей разных уровней квалификации, стажа, опыта и эрудиции.
В книге содержится современная информация о патогенезе "старых" болезней, описаны молекулярно-генетические маркеры ряда новых заболеваний, в том числе болезни митохондрий, лизосом и пероксисом, хромосомные заболевания и синдромы.
Особое внимание уделено критериям оценки состояния здоровья и развития детей и
подростков, дифференциальному диагнозу и прогнозу функциональных и органических расстройств, ведению больных с патологией лимфоглоточного кольца, эпилепсией и другими разновидностями судорожного синдрома, с пороками сердца и нарушениями ритма, с нетуберкулезными микобактериозами, болезнью Кавасаки,
эндометриозом, СПИДом и пренатальной инфекцией.
Ответы отражают разные точки зрения, часть из которых спорны, но, несомненно,
и они будут стимулировать врачей к достижению истины, основанной как на личном
опыте, так и на новых знаниях в области биологии и медицины. Часть ответов представлена в виде мнемоников, аббревиатур, философских рассуждений, пословиц и
поговорок, что необычно для российского врача-педиатра, но отдадим должное авторам: это облегчит запоминание и обеспечит успех книги у молодых врачей.
Уверены, что врачи-педиатры будут использовать настоящее издание при подготовке к сертификационному экзамену, а выпускники медицинских ВУЗов — к итоговой государственной аттестации, утвержденных в последние годы в системе непрерывного медицинского и фармацевтического образования в Российской Федерации.
Книга переведена и отредактирована врачами-педиатрами общего профиля и узких специальностей Российского Государственного медицинского университета
им. Н. И. Пирогова. Переводчики и редакторы пытались сохранить в переводе любовь к ребенку и восхищение искусством врача, посвящающего себя благородной цели
и образу жизни — педиатрии.
Доктор мед. наук, профессор Н. Н. Володин
Академик РАЕН, профессор А. Г. Румянцев
Заслуженный деятель науки РФ, профессор Ю. Н. Токарев
Эта
книга
посвящается
докторов Давида Корнфелда
светлой
и
памяти
Эдварда
Чарней
Предисловие к первому изданию
Обучение в медицинском институте и постдипломная специализация представляют
собой тяжелые и изнуряющие периоды открытий, во время которых постоянное сомнение и переоценка знаний повышают уровень заботы о пациенте. Никогда не следует препятствовать исследовательскому духу или сдерживать любознательность, так
как китайская пословица гласит: "Кто задает вопросы — бывает глупцом пять минут,
кто не задает их — остается глупцом на всю жизнь".
Переход с начальных курсов медицинского института на старшие курсы и к последипломной специализации достаточно сложен, потому что фактически это — переход от письменного изложения мыслей к устному. Сравнительно пассивное отношение к лекциям, конспектам и учебникам заменяются на энергичный обмен вопросами и ответами во время врачебных обходов, семинаров и даже при сдаче экзаменов.
В зависимости от восприятия такая замена может быть благоприятной, пугающей
или застопоривающей. Но маловероятно, что даже в наше время всеобщей компьютеризации значение дидактических "словесных традиций" будет уменьшаться.
Цель этого учебного издания по педиатрии состоит в том, чтобы ознакомить читателя с вопросами, которые наиболее часто задаются в повседневной практике клинической больницы; в данном случае — детской больницы в Филадельфии. Большинство вопросов было предложено штатным персоналом больницы и студентами-медиками Пенсильванского университета. Они охватывают широкий спектр тем: от основ
патофизиологии до общей педиатрии и практических навыков. На многие вопросы
нет ни правильного, ни неправильного ответа. Однако мы надеемся, что обсуждение
различных точек зрения в спорных областях будет стимулировать читателя к поиску
правильных решений и его интерес к изменяющимся подходам в педиатрии.
Мы признательны авторам глав за их кропотливый труд при создании этого проекта; Деборе Шейбл, доктору фармации, за редакторскую помощь; Линде Белфас и
Джеку Хэнлею за исключительную редакторскую экспертизу и беспрестанную доброжелательность при работе над этой книгой; Кэрол Миллер за ее увлеченность и
изящество в подготовке рукописи; штатному персоналу детской больницы и студентам-медикам за энтузиазм в периоды усталости; и руководству больницы за несрывание "несанкционированных" ящиков для вопросов с надписью "Секреты педиатрии",
которые были установлены на каждом этаже.
Ричард А. Полин,
МаркФ. Дитмар,
M.D.
M.D.
Предисловие ко второму изданию
Во втором издании мы попытались воплотить многие поступившие предложения относительно структуры глав и подбора тем. Так же как и в первом издании, часть вопросов не имеет однозначно правильного или неправильного ответа. Эти нюансы в
вопросах, начиная от периода новорожденности и заканчивая подростковым возрастом, продолжают способствовать формированию педиатрической науки и искусства
врачевания.
Мы признательны авторам глав за их настойчивость и, одновременно, уступчивость в период работы над книгой; издателю Линде Белфас за проницательные комментарии и безграничное терпение; и Нине Дитмар за редакторскую помощь и чувство юмора.
Мы скорбим о смерти наших коллег, докторов детской больницы в Филадельфии,
Дэвида Корнфелда и Эдварда Чарнея, принимавших участие в подготовке первого
издания. Они оба играли важную роль в создании этой книги. Д-р Чарней содействовал написанию раздела "Поведение и развитие". Они были талантливыми педагогами и первоклассными специалистами с уникальным потенциалом. Нам их очень не
достает. Эту книгу мы посвящаем памяти — Дэвида Корнфелда и Эдварда Чарней.
Ричард А. Полин, M.D.
Марк Ф. Дитмар, М. D.
Авторы
JoAnn Bergoffen, M. D.
Division of Genetics, Permanente Medical Group, San Jose, California
Gerard T. Berry, M. D.
Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia; Children's
Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Peter M. Bingham, M. D.
Assistant Professor of Neurology and Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine,
Philadelphia; Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Nathan J. Blum, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Division of Child Development and Rehabilitation, Children's Seashore House, Philadelphia,
Pennsylvania
Anthony Chang, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics and Surgery, University of Southern California School of Medicine,
Los Angeles, California; Medical Director, Cardiac Intensive Care Unit, Children's Hospital, Miami,
Florida
Edward B. Charney, M. D. (deceased)
Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia; Division of
Child Development, Department of Pediatrics, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia,
Pennsylvania
Robert Ryan Clancy, M. D.
Professor of Neurology and Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Senior Neurologist, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Bernard J. Clark, III, M. D.
Associate Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Associate Cardiologist, Division of Cardiology, Department of Pediatrics, Children's Hospital of
Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Alan R. Cohen, M. D.
Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia; Chief, Division
of Hematology, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Richard S. Davidson, M. D.
Associate Professor of Orthopaedics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Department of Orthopaedic Surgery, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
MarkF. Ditmar, M. D.
Chief, Section of General Pediatrics, Norwalk Hospital, Norwalk, Connecticut; Assistant Clinical
Professor of Pediatrics, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut
Alan E. Donnenfeld, M. D.
Associate Professor of Obstetrics and Gynecology, Thomas Jefferson University School of Medicine,
Philadelphia; Pennsylvania Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
John P. Dormans, M. D.
Assistant Professor of Orthopaedics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Stephen D. Douglas, M. D.
Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia; Chief, Section
of Immunology, Children's Hospital of Philadelphia, Pennsylvania
12
АВТОРЫ
Andrew Н. Eichenfield, М. D.
Assistant Professor of Pediatrics, Mt. Sinai School of Medicine, New York, New York
Lawrence F. Eichenfield, M. D.
Chief, Pediatric Dermatology, Children's Hospital and Health Center, San Diego; Assistant Professor
of Pediatrics and Medicine (Dermatology) and Chief, Division of Pediatric Dermatology, University
of California, San Diego, School of Medicine, San Diego, California
John W. Foreman, M. D.
Professor, Department of Pediatrics, and Chief, Division of Pediatric Nephrology, Duke University
School of Medicine, Durham, North Carolina
Daniel E. Hale, M. D.
Associate Professor of Pediatrics, University of Texas Health Sciences Center at San Antonio, San
Antonio, Texas
Mary Catherine Harris, M. D.
Associate Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
David B. Haslam, M .D.
Instructor, Department of Pediatrics and Molecular Microbiology, Washington University School
of Medicine, St. Louis, Missouri
Bruce P. Himelstein, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Division of Oncology, Children's Hospital of Philadelphia, Pennsylvania
Fred M. Henretig, M. D.
Associate Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Division of Emergency Medicine, Medical Doctor, Poison Control Center, Children's Hospital of
Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Paul J. Honig, M. D.
Professor of Pediatrics and Dermatology, University of Pennsylvania School of Medicine,
Philadelphia; Division of Dermatology, Department of Pediatrics, Children's Hospital of
Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Ellen B. Kaplan, M. D.
Chief, Section of Pediatric Pulmonology, Department of Pediatrics, Hackensack University Medical
Center, Hackensack, New Jersey
Lorraine E. Levitt Katz, M. D.
Senior Fellow, Department of Pediatrics, Division of Endocrine, University of Pennsylvania School
of Medicine, Philadelphia; Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Beverly Lange, M. D.
Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia; Division of
Oncology, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Jane M. Lavelle, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Division of Emergency Medicine, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Mark R. Magnusson, M. D., Ph. D.
Clinical Assistant Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine,
Philadelphia; Children's Hospital of Philadelphia, Pennsylvania
Peter J. Marro, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics, University of Vermont College of Medicine, Burlington, Vermont;
Division of Neonatology, Maine Medical Center, Portland, Maine
АВТОРЫ
13
Chris A. Liacouras, М. D.
Assistant Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Director of Endoscopy, Division of Gastroenterology and Nutrition, Children's Hospital of
Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Jeffrey E. Ming, M. D.f Ph. D.
Fellow, Division of Human Genetics and Molecular Biology, Children's Hospital of Philadelphia,
Philadelphia, Pennsylvania
Carlos R. Perez, M. D.
Assistant Professor of Pulmonary Medicine, University of Cincinnati College of Medicine, Children's
Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio
David A. Piccoli, M. D.
Associate Professor of Pediatrics, and Section Chief, Division of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia; Senior Phisycian, Children's
Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Richard A. Polin, M. D.
Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia; Department
of Pediatrics, Division of Neonathology, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia,
Pennsylvania
Linda G. Rabinowitz, M. D.
Associate Professor of Pediatrics and Dermatology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee,
Wisconsin
Wayne Rackoff, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics, Albert Einstein College of Medicine, Bronx; Associate Director,
Division of Neonatology, Montefiore Medical Center, Bronx, New York
Claudio Ramaciotti, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas
Joseph W. St. Geme, III, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics and Molecular Microbiology, Washington University School of
Medicine, St. Louis Children's Hospital, St. Louis, Missouri
Carlos Vega-Rich, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics, Albert Einstein College of Medicine; Director of Newborn Services,
and Director, Affiliation and Transport Program, Jack D. Weiler Hospital of the Albert Einstein
College of Medicine, Bronx, New York
Robert W. Wilmott, M .D.
Associate Professor of Pediatric Pulmonology, and Director, Department of Pulmonary Medicine,
Allergy, and Clinical Immunology, University of Cincinnati College of Medicine, Children's Hospital
Medical Center, Cincinnati, Ohio
Elaine H. Zackai, M. D.
Professor of Pediatrics/Genetics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Director, Clinical Genetics Center, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Список сокращений
АС
BAL
С
CHARGE
DC
DDAVP
ЕА
EBNA
ELISA
FDA
G-CSF
GM-CSF
НЬ
НЬСО
HBIg
HBsAg
HCN
Ht
HDCV
ННV-6
HHV-7
HLA
IFN
Ig
МСН
МСНС
MCV
N-AIX
Ра
Рар-мазки
рН
PPD
RPR
TSST-1
—
—
—
—
переменный ток
димеркапрол
комплемент
комбинация врожденных пороков, включающая колобому (Coloboma), врожденные пороки сердца (Heart), в том числе ОАП, Т Ф ,
Д М Ж П , ДМПП; атрезию хоан (Atresia), задержку умственного и физического развития (Retardation), пороки наружных половых органов
(Genitalia), аномалии уха (Ear), в т. ч. аномалии ушных раковин и глухоту
— постоянный ток
— десмопрессин
— ранний антиген вируса Эпштейна-Барра
— антиген ядра вируса Эпштейна-Барра
— (enzyme-linked immunosorbent assay) — иммуноферментный анализ
— Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами, США)
— гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
— гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
— гемоглобин
— карбоксигемоглобин
— иммуноглобулин против гепатита В
— поверхностный антиген гепатита В
— синильная кислота (цианид)
— гематокритное число
— антирабическая вакцина, в состав которой входят диплоидные клетки человека
— вирус герпеса человека (тип 6)
— вирус герпеса человека (тип 7)
— (human lymphocyte antigens) антигены главного комплекса гистосовместимости
— интерферон
— иммуноглобулин
— среднее содержание гемоглобина
— средняя концентрация гемоглобина в эритроците
— средний объем эритроцита
— iV-ацетилцистеин
— парциальное давление
— мазки из шейки матки по Папаниколау
— водородный показатель
— очищенный белковый дериват, используемый для проведения теста
Манту
— тест на быстрый реагин плазмы на карточке
— токсины стафилококка, вызывающие развитие синдрома токсического
шока
16
VACTERL
VCA
VDRL
Vzlg
АА
А-аГр0 2
АВ
АВХ
АД
АДА
АДТ
АДФ
АЗТ
АКДС
АКН
АКТГ
АлАТ
АЛГ
АЛК
AHA
АНЦА
АПФ
АПЭС
АР
АсАТ
ACT
АТГ
АХ
АХР
аЧТВ
БГСГА
БКЦ
БЛД
БФН
БЦЖ
ВВБ
ВВИГ
ВДКН
ВЖК
ВЗК
ВЗТ
ВИЧ
вк
воз
впв
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- комбинация врожденных пороков, включающая аномалии позвонков
(Vertebrae), атрезию ануса (Anus), пороки сердца (Cardiac), трахеально-пищеводный свищ (TracheoEsophageal fistula), аномалии почек и
лучевой кости (Renal/Radial), пороки развития конечностей (Limb)
антиген капсида вируса Эпштейна-Барра
тест Референтной лаборатории венерических заболеваний
иммуноглобулин против Varicella zoster
аневризма аорты
альвеолярно-артериальный градиент кислорода
атриовентрикулярный
анализ ворсинок хориона
артериальное давление
аденозиндеаминаза (или адениндезаминаза)
антидиуретический синдром
аденозиндифосфат
азидотимидин
вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная
абсолютное количество нейтрофилов
адренокортикотропный гормон
аланинаминотрансфераза
антилимфоцитарный глобулин
а-аминолевулиновая кислота
антинуклеарные антитела
антинейтрофильные цитоплазменные антитела
ангиотензинпревращающий фермент
аутоиммунный полиэндокринный синдром
аортальная регургитация
аспартатаминотрансфераза
аспарагинтрансфераза
антитимоцитарный глобулин
ацетилхолин
рецептор ацетилхолина
активированное частичное тромбопластиновое время
(3-гемолитический стрептококк группы А
болезнь кошачьей царапины
бронхолегочная дисплазия
бронхоспазм физического напряжения
вакцина туберкулезная сухая для внутрикожного введения живая
врожденный вывих бедра
внутривенный иммунный глобулин
врожденная дисплазия коры надпочечников
внутрижелудочковое кровоизлияние
воспалительные заболевания кишки
воспалительное заболевание тазовых органов
вирус иммунодефицита человека
время кровотечения
Всемирная организация здравоохранения
верхняя полая вена
17 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВПГ
ВПК
ВПП
ВПС
ВПЧ
ВСУВ
ВЧД
ВЧКВ
ВЧСВ
ВЭБ
Г-6-ФДГ
ГАМ К
ГБН
ГВ
ГГФРТ
ГДА
ГКГ
ГН
ГРГ
ГТФ
ГУС
ДАД
ДБ
ДВС
ДЗЭ
ДКА
ДМЖП
ДМК
ДМПП
ДМСК
ДНК
ДО
ДЦП
ДЭС
ЖЕЛ
ЖКТ
ЗПП
ЗСН
ЗХВ
ИВДП
ИВЛ
ИГСС
ИД
ИЗСД
ИМП
ИМТ
ИПВ
ИТП
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
вирус простого герпеса
верхний правый квадрант живота
вторичные половые признаки
врожденный порок сердца
вирус папилломы человека
воспаление среднего уха с выпотом
внутричерепное давление
высокочастотная колебательная вентиляция
высокочастотная струйная вентиляция
вирус Эпштейна-Барра
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
у-аминомасляная кислота
гемолитическая болезнь новорожденного
геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха)
гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансфераза
гонококковый дерматоартрит
главный комплекс гистосовместимости
гломерулонефрит
гонадотропинрилизинг-гормон
гианозинтрифосфат
гемолитико-уремический синдром
диастолическое артериальное давление
дисплазия бедра
диссеминированное внутрисосудистое свертывание
дефект закладки эндокарда
диабетический кетоацидоз
дефект межжелудочковой перегородки
дисфункциональное маточное кровотечение
дефект межпредсердной перегородки
димеркаптосукциновая кислота
дезоксирибонуклеиновая кислота
дыхательный объем
детский церебральный паралич
диэтилстильбэстрол
жизненная емкость легких
желудочно-кишечный тракт
заболевания, передающиеся половым путем
застойная сердечная недостаточность
злоупотребление химическими веществами
инфекция верхних дыхательных путей
искусственная вентиляция легких
идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз
ингалятор с дозатором
инсулинзависимый сахарный диабет
инфекция мочевыводящих путей
индекс массы тела
инактивированная полиомиелитная вакцина
идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпура
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
18
ИФА
КИ
КК
КоА
КОЕ
КОС
КПА
КПВ
КПК
КРГ
кт
КФ
КФ
ЛА
ЛАТ
ЛГ
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
лдг
—
лиэ
лкп
лнэ
лп
лпвп
лпнп
лпонп
лпп
—
ЛИП
ЛФП
МА
MB
ME
МРИ
MPT
МЦУГ
МЭН
НАСАДГ
нкв
нквг
ИКСА
но
нпвс
нпс
нсг
нтми
НФ
ОАП
ОАС
ОБС
ок
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
иммуноферментный анализ
кислородный индекс
креатинкиназа
коарктация аорты
колониеобразующая единица
кислотно-основное состояние
катетеризация пупочной артерии
катетеризация пупочной вены
коревая, паротитная, краснушная вакцина
кортикотропинрилизинг-гормон
компьютерная томография
кистозный фиброз (синоним — муковисцидоз)
клубочковая фильтрация
легочная артерия
лидокаин, адреналин, тетракаин (состав для местной анестезии)
лютеинизирующий гормон
лактатдегидрогеназа
лимфоцитарный интерстициальный пневмонит
легочная интерстициальная эмфизема
болезнь Легга-Кальве-Пертеса
лихорадка неясной этиологии
люмбальная пункция
липопротеины высокой плотности
липопротеины низкой плотности
липопротеины очень низкой плотности
липопротеины промежуточной плотности
легочные функциональные пробы
метаболический алкалоз
муковисцидоз
международные единицы
массо-ростовой индекс
магнитно-резонансная томография
микционная цистоуретерография
множественная эндокринная неоплазия
неадекватная секреция антидиуретического гормона
неонатальная красная волчанка
недостаточность концентрации внимания с гиперактивностью
надклапанный стеноз аорты
незавершенный остеогенез
нестероидные противовоспалительные средства
нижний пищеводный сфинктер
нейросонография
нетуберкулезная микобактериальная инфекция
нейрофиброматоз
открытый артериальный проток
обструктивное апноэ во сне
общий билирубин сыворотки
оральные контрацептивы
19 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
окн
олл
омл
оо
опк
опн
ОР
ОРДС
ОФВ,
оцк
ПБЭ
пв
ПДА
пдв
ПДФР
ПК
ПКА
пкдв
плг
плсг
ПЛЭР
ПМК
пмял
ппв
ппк
пппддп
ппт
пев
птв
ПЦР
пэс
пэс
PACT
РИА
РЛС
РНК
PC
РСВ
РСД
РФ
СА
САД
САК
св
евме
евпт
свс
евт
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
острый канальцевый некроз
острый лимфобластный лейкоз
острый миелобластный лейкоз
остаточный объем
обменное переливание крови
острая почечная недостаточность
острый ревматизм
острый респираторный дистресс-синдром
объем форсированного выдоха
объем циркулирующей крови
подострый бактериальный эндокардит
протромбиновое время
перерыв дуги аорты
пик давления на вдохе
полиморфизм длины фрагментов рестрикции
пируваткиназа
почечный канальцевый ацидоз
положительное конечное давление на выдохе
персистирующая легочная гипертензия
пятнистая лихорадка Скалистых гор
периодические латерализованные эпилептиформные разряды
пролапс митрального клапана
полиморфно-ядерный лейкоцит
пероральная полиомиелитная вакцина
пневмония, вызванная Pneumocystis carinii
прерывистое постоянно положительное давление в дыхательных путях
площадь поверхности тела
пиковая скорость выдоха
парциальное тромбопластиновое время
полимеразная цепная реакция
предсердные экстрасистолы
противоэпилептические средства
радиоаллергосорбентный тест
радиоиммунный анализ
резистентность легочных сосудов
рибонуклеиновая кислота
рассеянный склероз
респираторно-синцитиальный вирус
рефлекторная симпатическая дистрофия
ревматоидный фактор
спондилоартропатия
систолическое артериальное давление
субарахноидальное кровоизлияние
сердечный выброс
синдром внезапной младенческой смерти
суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия
синдром внезапной смерти
суправентрикулярная тахикардия
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
20
СГБ
СГДВ
сглс
СДР
сзп
сзэ
СКВ
СЛА
СЛР
СМА
смж
со
соэ
спид
СРВ
стз
СЭА
ТАК
ткин
ткм
ткет
тмп-емз
ТРГ
ТРКФ
ттг
ттп
ТФ
тэд
ТЭЛА
УЗИ
УО
ФАНА
ФВ
ФЖЕЛ
ФКУ
ФОС
ФСГ
ФТ
ФЭ
хгг
хмл
хмэ
хпн
хен
ЦБС
цмв
цне
чмн
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
синдром Гийена-Барре
синдром гиперактивности с дефицитом внимания
синдром гипоплазии левого сердца
синдром дыхательных расстройств
свежезамороженная плазма
Синдром Золлингера-Эллисона
системная красная волчанка
стеноз легочной артерии
сердечно-легочная реанимация
спинальная мышечная атрофия
спинно-мозговая жидкость
угарный газ (моноксид углерода)
скорость оседания эритроцитов
синдром приобретенного иммунодефицита
С-реактивный белок
сексуально-трансмиссивные заболевания
серонегативная энтеропатия с артропатией
тетракаин, адреналин, кокаин (состав для местной анестезии)
тяжелая комбинированная иммунная недостаточность
трансплантация костного мозга
толщина кожной складки над трицепсом
триметоприм-сульфаметоксазол
тиреотропинрилизинг-гормон
трансмембранный регулятор кистозного фиброза
тиреотропный гормон
тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
тетрада Фалло
транзиторная эритробластопения детского возраста
тромбоэмболия легочной артерии
ультразвуковое исследование
ударный объем
флюоресцирующие антинуклеарные антитела
фактор Виллебранда
форсированная жизненная емкость легких
фенилкетонурия
фосфорорганические соединения
фолликулостимулирующий гормон
фототерапия
фракционная экскреция
хорионический гонадотропный гормон
хронический миелолейкоз
хроническая мигрирующая эритема
хроническая почечная недостаточность
хроническая сердечная недостаточность
цистатионин (3-синтетаза
цитомегаловирус
центральная нервная система
черепно-мозговой нерв
21 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЧПД
ЧСС
ЧТВ
ШРЭ
ЭГБС
ЭДТА
ЭКГ
ЭКМО
ЭМГ
ЭМД
ЭП
ЭСМА
ЭЭГ
ЮМЭ
ЮРА
ЯМР
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
черепное перфузионное давление
частота сердечных сокращений
частичное тромбопластиновое время
ширина распределения эритроцитов
эпифизеолиз головки бедра со скольжением
этилендиаминтетрауксусная кислота
электрокардиограмма
экстракорпоральная мембранная оксигенация
электромиография
электромеханическая диссоциация
эритропоэтин
эутектичная смесь местных анестетиков
электроэнцефалограмма
ювенильная миоклоническая эпилепсия
ювенильный ревматоидный артрит
ядерно-магнитный резонанс
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
MarkF. Ditmar, М. D.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
1. Каковы наиболее частые причины смерти в подростковом возрасте?
Причиной смерти около 80 % молодых людей в возрасте 1 5 - 1 9 лет и 60 % подростков
в возрасте 1 0 - 1 4 лет являются травмы. Каждый день в С Ш А в среднем 23 подростка
погибают в дорожно-транспортных происшествиях, 6 — становятся жертвами
убийств, еще 6 — совершают самоубийство.
2. Назовите четыре главных фактора риска, связанных с подростковым травматизмом.
1. Сочетание употребления алкоголя и физической активности (вождение автомобиля, плавание и т. д.). 20 % всех смертельных исходов у подростков обусловлено
автокатастрофами, происшедшими из-за употребления алкоголя.
2. Отказ от использования средств безопасности (ремней безопасности, мотоциклетных и велосипедных шлемов). Подростки применяют ремни безопасности реже,
чем представители всех других возрастных групп ( 3 0 - 5 0 %).
3. Доступность огнестрельного оружия. 50 % чернокожих и 20 % белых подростков мужского пола погибают от ранений, полученных из огнестрельного оружия,
причем чаще всего — из пистолета.
4. З а н я т и я спортом. Большинство травм являются повторными, что доказывает
необходимость проведения адекватной реабилитации.
Elster А. В, Kuznets N.J. (eds). АМА Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS).
Baltimore, Williams & Wilkins, 1994, 29-40.
3. Что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике депрессивного психоза у подростков?
Злоупотребление алкоголем, токсикомании, прекращение приема кокаина или стимуляторов, эндокринопатии, побочные эффекты лекарств, невыявленные злокачественные новообразования, первичные расстройства сна, продромальный период
шизофрении и изменения в поведении.
4. Чем обусловлен синдром хронической усталости у подростков?
Синдром хронической усталости характеризуется следующими постоянными или
периодически проявляющимися симптомами: повышением утомляемости, простудами, легкими расстройствами восприятия и миалгиями, отмечающимися в течение
по меньшей мере 6 мес. Эти симптомы наблюдаются преимущественно у молодых
людей, причем среди них преобладают девушки. Несмотря на проведение большого
количества вирусологических, иммунологических и психиатрических исследований, общая причина данного состояния не выявлена. Заболевание начинается остро, с появления выраженной утомляемости и различных неспецифических общих
симптомов. В дальнейшем его течение становится сходным с таковым при заболеваниях, вызванных вирусами, однако данный синдром не является "послевирусным".
Должен быть исключен инфекционный мононуклеоз, связанный с вирусом Эп-
24
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ш т е й н а - Б а р р а . У значительной части больных отмечаются психологические нарушения, в частности депрессия. Диагностика синдрома хронической усталости затруднена вследствие отсутствия перечня диагностических критериев для детей
и подростков.
Carter В. D. et al. Case control study of chronic fatigue in pediatric patients. Pediatrics, 95:179186,1995.
5. К какому возрасту гематологические параметры подростков становятся сходными с аналогичными параметрами взрослых?
У девочек значение гематологических показателей приближается к значению таковых у взрослых к 12 годам, у мальчиков на два года позже — к 14 годам. Может оказаться полезной оценка полового развития; как правило, "взрослый" уровень достигается тогда, когда подросток созревает до I I - I I I стадии по Таннеру.
6. Как обследовать узел в молочной железе, обнаруженный девочкой-подростком при самоосмотре?
Несмотря на то что вероятность развития рака у подростков крайне невелика, она
все-таки существует. Поэтому узел, обнаруженный у девочки в молочной железе,
требует тщательного обследования. Фиброзно-кистозные изменения (т. е. пролиферация стромальных и эпителиальных элементов, дилатация протоков и формирование кист) — обычное явление в старшем подростковом возрасте. Размер и плотность узлов изменяются в зависимости от фазы менструального цикла. Наиболее
часто встречающаяся форма опухоли (до 95 % всех объемных образований молочной
железы) — фиброаденома. Она представляет собой плотное гладкое образование,
которое можно легко отграничить от окружающей ткани. Фиброаденома, как правило, локализуется в латеральных отделах молочной железы. К более редким объемным образованиям относятся липомы, гематомы, абсцессы, а также аденокарциномы
(одним из проявлений которых служит кровянистое отделяемое из соска).
При обнаружении объемного образования в молочной железе следует описать его
размер, положение и другие характеристики и, кроме того, провести повторное обследование в следующем менструальном цикле (при необходимости — в последующие три цикла). При медленно растущих или не увеличивающихся в размерах образованиях применяется аспирационная биопсия, которая производится тонкой
иглой. С помощью ультразвукового исследования можно дифференцировать кисту
от плотного узла. Маммография не позволяет четко идентифицировать патологические образования, так как высокая плотность ткани молочной железы у девочек-подростков затрудняет интерпретацию полученных результатов.
Neinstein L. S. Review of breast masses in adolescents. Adolesc. Pediatr. Gynecol., 7: 119-129,
1994.
7. Что может стать причиной возникновения галактореи у девочки-подростка?
1. Употребление лекарственных и наркотических средств, таких как оральные
контрацептивы, амфетамины, кокаин, марихуана, опиаты, фенотиазины, резерпин,
метилдопа.
2. После аборта, выкидыша (длительность до 3-х мес), родов (после своевременных родов продолжительность галактореи до 1 года).
3. Злокачественные новообразования — в том числе аденома гипофиза (с выраженным повышением уровня пролактина в плазме), краниофарингиома гипоталамуса,
инфильтративные заболевания гипоталамуса (например гистиоцитоз или саркоидоз).
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
25
4. Гипотиреоз.
5. Хроническая почечная недостаточность (обусловленная, в частности, сниженным клиренсом пролактина).
6. Механические и другие факторы, воздействующие на грудные железы (повреждения сосков, хирургические операции, опоясывающий лишай).
8. Какова наиболее частая причина хронических болей в тазовой области у девочек, не имевших воспалительных заболеваний?
Эндометриоз. Это заболевание развивается при имплантации клеток эндометрия
в ткани брюшной полости. Характер боли может быть как циклическим (боль усиливается перед менструацией), так и ациклическим (боль возникает при половом акте
или дефекации), причем боль плохо поддается коррекции антипростагландиновыми
препаратами или оральными контрацептивами. Часто имеют место межменструальные кровотечения. У взрослых женщин заболевание характеризуется появлением
плотных узлов в области заднего свода влагалища и вдоль крестцово-маточных связок, однако у подростков эти симптомы встречаются редко, что создает трудности
в диагностике заболевания. Окончательный диагноз устанавливается при лапароскопии и после проведения биопсии.
Emans S. J. Н., Goldstein D. P. Pediatric and Adolescent Gynecology, 3rd ed. Boston, Little,
Brown & Co., 1990, 278-289.
9. Почему нужно спрашивать девочек-подростков о количестве потребляемых
ими газированных напитков?
Повышенное потребление девочками газированных напитков при малом потреблении молока увеличивает вероятность переломов. Получены данные, что развитие
остеопороза у женщин во многом обусловлено изменениями, происшедшими в
костной ткани в младшем подростковом возрасте. Таким образом, простая коррекция диеты (снижение потребления газированных напитков) может оказаться весьма полезной.
Wyshak G., Frisch R. Е. Carbonated beverages, dietary calcium, the dietary calcium/phosphorus
ratio, and bone fractures in girls and boys. J. Adolesc. Health, 15: 210-215, 1994.
10. Какова типичная клиническая картина костно-мышечной боли, имеющей
психосоматический характер, у подростков?
По результатам единственного крупного исследования, посвященного изучению
данного вопроса, 75 % больных составляют девушки, средний возраст больных —
13 лет, средняя продолжительность периода проявления симптомов — 1 год. Обычно
болезненны несколько участков, гиперестезия отмечается в 45 % случаев. Д л я большинства пациентов характерно хорошее настроение, несмотря на жалобы на сильную боль. Психологический анализ семей, в которых у детей наблюдается данное состояние, позволил разделить их на два типа. Семьи первого типа хорошо
организованы, стабильны, им присущи высокая сплоченность и взаимная поддержка. В семьях второго типа царит хаос, отсутствует эмоциональная поддержка, отношения складываются напряженные, часто имеют место конфликты. Почти все больные положительно реагируют на интенсивную физическую нагрузку и трудовую
терапию в сочетании с проведением семейной психотерапии.
Sherry D. D. et al. Psychosomatic musculoskeletal pain in children: Clinical and psychological
analyses of 100 children. Pediatrics, 88:1093-1099, 1991.
26
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
11. Можно ли разрешить спортсмену, перенесшему сотрясение головного мозга,
вернуться к спортивным занятиям?
Общее правило гласит: спортсмен, получивший травму головы, после которой имел
место период спутанности сознания с амнезией или потерей сознания, не должен участвовать в соревнованиях в течение того дня, когда была получена травма. Если спутанность сознания не сопровождается амнезией, не было потери сознания (I степень
сотрясения мозга) и при периодических оценках неврологического статуса во время
отдыха или после нагрузки (в течение 20 мин) не выявлено патологических изменений,
спортсмену можно дать разрешение на участие в состязаниях. При повторном сотрясении мозга I степени в этот же день спортсмен должен быть отстранен от соревнований.
Colorado Medical Society: Guidelines for the Management of Concussion in Sports. Denver,
Colorado Medical Society, 1991.
12. У каких подростков чаще всего наблюдаются "стингеры"?
У подростков, играющих в американский футбол. "Стингером", или "горелкой",
называют травматическое повреждение плечевого нервного сплетения (нейропраксия плечевого сплетения). Такие травмы спортсмены обычно получают при
лобовых столкновениях, например в схватке; нервное сплетение повреждается изза сдавливания или растяжения. При этом возникают жалящие или обжигающие
боли, слабость или парестезии в руке. Быстрое купирование болевых симптомов и
рецидивы приступов должны навести на мысль о повреждении шейного отдела позвоночника.
13. Какие диагнозы подразумевают обязательное информирование других лиц
(вопреки врачебной тайне)?
В большинстве штатов С Ш А являются обязательными:
• уведомление попечительского совета о случаях насилия над детьми в семье
(физического или сексуального);
•уведомление правоохранительных органов об огнестрельных ранениях или
колото-резаных ранах;
• предупреждение психотерапевтом возможной жертвы при исходящей от пациента угрозе насилия;
• уведомление родителей или других ответственных лиц о суицидальных намерениях пациента.
14. Какие действия врача способны увеличить степень доверия подростка?
• Ослабление режима.
• Обсуждение возможных побочных эффектов лечения.
• Обучение больного.
• Призыв к сотрудничеству.
• Совместная работа с родителями, но без полного контроля над ребенком с их
стороны.
• Стимуляция чувства ответственности у больного.
• Избегание конфронтации.
15. В каких случаях подростки могут сами давать согласие на проведение медицинских процедур?
Подростки, окончившие школу или живущие отдельно от родителей, женатые (замужние), сами являющиеся родителями, находящиеся на службе в армии, считаются
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
27
свободными, не зависимыми от родителей "зрелыми" несовершеннолетними. Однако это определение имеет свои нюансы в разных штатах США. Д л я получения определенных медицинских услуг во многих штатах не существует ограничений по закону, и любой подросток младше 18 лет может обращаться за помощью без согласия
родителей. Список видов оказываемой помощи включает: лечение болезней, передающихся половым путем; консультации по вопросам контрацепции, патронаж беременных, лечение токсикоманий, психиатрическая помощь и помощь жертвам изнасилования (или насилия).
English A. Overcoming obstacles to adolescent care: Legal issues. Adolesc. Med. State Art Rev.,
2:429-436,1991.
16. Насколько полезна система "HEADSS" для проведения опроса подростков?
Этот опросник, разработанный в Детском госпитале Лос-Анджелеса, позволяет систематизировать множество показателей здоровья подростков и факторов риска.
Н — Ноше (Дом — жилищные программы, взаимоотношения в семье);
Е — Education (Образование — учеба в школе, занятость);
А — Activities (Активность — отношения с друзьями, физические упражнения,
просмотр телевизионных программ);
D — Drugs (Наркотики — индивидуальное и групповое употребление);
S — Sex (Секс — ориентация, контрацепция, склонность к насилию);
S — Suicide (Самоубийство — суицидальные намерения).
НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ
17. В каких случаях специальные диеты особенно часто влекут за собой нарушения питания?
К нарушениям питания приводит соблюдение диет, обусловленное:
• стремлением к снижению веса;
• повышенной критичностью к комплекции своего тела;
• повышением степени социальной изоляции;
• аменореей и олигоменореей.
Woodside D. В. A review of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr. Probl. Pediatr., 25:69,1995.
18. Как устанавливается диагноз "анорексия"?
Понятие "неврогенная анорексия" подразумевает ряд психологических отклонений
физического состояния и нарушений поведения. В D S M - I V (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 1994) — руководстве по диагностике психических расстройств — описываются четыре основных критерия:
1. Боязнь ожирения, не исчезающая даже при снижении веса.
2. Неадекватное восприятие состояния (комплекции) своего тела ("чувство" ожирения при реальном истощении).
3. Нежелание иметь вес тела выше минимума, установленного для соответствующего возраста и роста.
4. Аменорея в период постменархе (после начала менструаций).
19. Назовите благоприятные и неблагоприятные прогностические факторы, от которых зависит вероятность излечения анорексии.
Благоприятные: возникновение анорексии в раннем возрасте, хорошая успеваемость, повышение самооценки, своей комплекции после увеличения массы тела.
28
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Неблагоприятные: относительно позднее начало заболевания, сохраняющаяся адекватная оценка веса тела, индуцирование рвоты или булимии, злоупотребление слабительными, принадлежность к мужскому полу.
20. Какие эндокринные изменения характерны для неврогенной анорексии?
В большинстве случаев наблюдается аменорея, обусловленная дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы. У 25 % девочек, страдающих неврогенной анорексией,
аменорея возникает еще при отсутствии значительной потери веса, что дает основания думать о психогенном влиянии на функции организма.
Часто также отмечаются симптомы, характерные для гипотирерза: запоры, непереносимость холода, брадикардия, патологические изменения волос и ногтей. Результаты анализов, получаемые при обследовании щитовидной железы, как правило,
нормальные, однако нередко выявляется снижение уровня трийодтиронина (Т 3 ) и
его менее активного изомера — обратного Т 3 (гТ 3 ). Измерение величины отношения
Тз/гТз характерно для различных состояний, связанных с потерей веса, и может
служить показателем физиологической адаптации к понижению энергетического
обмена.
К прочим гормональным изменениям относятся: прекращение суточных колебаний
уровня кортизола, снижение содержания катехоламинов в плазме крови, повышение
количества содержания гормона роста в плазме крови, а также уплощение кривой
толерантности к глюкозе.
21. Каковы характерные признаки психологического портрета больного, страдающего неврогенной анорексией?
• Искаженное восприятие своего тела.
• Низкая самооценка.
• Депрессия.
• Максимализм.
• Волевой характер, решительность.
• Необщительность.
• Подавляющее чувство собственной никчемности.
• Недоверчивость.
• Склонность к саморазрушению.
• Трудности при попытках концентрации внимания.
• Раздражительность.
• Навязчивые мысли о еде и фигуре.
Из: Nussbaum М. P. Anorexia nervosa. In: McAnarney E. R. et al. (eds). Textbook of Adolescent
Medicine. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 537; с разрешения.
22. Каковы основные причины внезапной смерти подростков, страдающих анорексией?
Хроническое истощение влечет за собой повреждение миокарда. У данных больных
нарушаются функции сердечно-сосудистой системы, в том числе проводящей системы сердца. Обычно у них наблюдаются изменения ЭКГ — брадикардия, уменьшение
амплитуды QRS, удлинение интервала QT и неспецифические изменения сегмента ST, которые часто возникают при отсутствии нарушений электролитного обмена.
Проявления аритмии усиливаются при изменении содержания в крови электролитов
(особенно калия), обусловленном сильной рвотой или злоупотреблением слабитель-
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
29
ными. Внезапная смерть может наступить на фоне длительно существующего повреждения миокарда у истощенных пациентов (имеющих массу тела более чем на 35-40 %
ниже идеальной) при усилении сердечной недостаточности и аритмии.
23. Как устанавливается диагноз "неврогеннаябулимия"?
Неврогенная булимия — это синдром, нередко возникающий в периоды фрустрации или психологического напряжения и проявляющийся прожорливостью, чрезмерным употреблением высококалорийной пищи с последующим вызыванием рвоты (механическим способом или с помощью ипекакуаны) и / и л и с использованием
других очищающих методов (применение слабительных, диуретиков). Неврогенная
булимия наблюдается у подростков гораздо чаще, чем неврогенная анорексия, причем в основном у подростков женского пола. Диагноз ставится на основании данных анамнеза.
24. Перечислите осложнения неврогенной булимии.
Нарушения электролитного обмена: гипокалиемия, гипохлоремия и метаболический алкалоз. Гипокалиемия вызывает удлинение интервала QT и аномалии зубца Т.
Пищеводные симптомы: кислотный рефлюкс в сочетании с эзофагитом и (редко)
синдром Мэллори-Вейса.
Кардиальные симптомы: вызванная использованием ипекакуаны кардиомиопатия,
обусловленная токсическим эффектом алкалоида эметина — одного из главных компонентов этого средства.
ЦНС: нарушение обмена нейротрансмиттеров, что влияет на чувство насыщения.
Прочие симптомы: эрозии зубной эмали, гипертрофия слюнных желез, хейлоз и мозоли на суставах пальцев (признаки искусственного вызывания рвоты).
25. Каковы основные различия между неврогенной анорексией и неврогенной булимией?
АНОРЕКСИЯ
БУЛИМИЯ
Не используются слабительные/диуретики
и рвотные средства
Характерна значительная потеря веса
И с п о л ьзу ются слаб ител ьн ы е/д иу рети ки
и рвотные средства
Характерны меньшая потеря веса,
боязнь ожирения
Больные более старшего возраста
Больные, как правило, имеют больше
экстравертных качеств
Признается чувство голода
Пищевое поведение извращено
Больные молодого возраста
Больные, как правило, интровертного типа
Этрицается чувство голода
"ищевое поведение признается имеющим
право на существование
Больные сексуально неактивны
-авязчивые страхи с параноидными признаками
-менорея
VoryT иметь место смерть от истощения
или самоубийство
Больные сексуально активны
Истерические проявления
Менструации нерегулярные или отсутствуют
Могут иметь место смерть от гипокалиемии
или самоубийство
-'з: Shenker I. R., Bunnell D. W. Bulimia nervosa. In: McAnarney E. R. et al. (eds). Textbook of Adolescent
Medicine. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 545; с разрешения.
26. Как корректировать нарушения питания?
1. Пищевая реабилитация — для адекватного увеличения веса может потребоваться крайне высокое потребление калорийных продуктов (до 3000-4000 ккал/день).
В настоящее время активно обсуждаются преимущества применения в стационарах
30
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
"жестких" программ по сравнению с "мягкими". Не рекомендуется назначать традиционные стимуляторы аппетита и кормление через зонд, а также перекармливать
подростков.
2. Лекарственная терапия — прокинетические средства (например цизаприд
[cisapride], домперидон [domperidone]) используются в случае возникновения метеоризма после приема пищи. При неврогенной булимии обычно прописывают антидепрессанты, включая ингибиторы обратного захвата серотонина.
3. Психотерапия, в том числе семейная.
Woodside D. В. A review of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr. Probl. Pediatr., 25:
67-89,1995.
27. Какие признаки составляют "триаду женщин-спортсменок"?
Нарушения питания, аменорея и остеопороз. Эти отчетливо выраженные и взаимосвязанные нарушения часто наблюдаются у физически активных девочек и молодых
женщин. Все женщины, занимающиеся спортом, входят в группу риска по данному
синдрому; 1 5 - 6 0 % женщин-атлеток используют аномальные приемы регуляции
веса. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований. Основной набор лабораторных тестов включает определение в моче
содержания хорионического гонадотропина, тиреотропного гормона, пролактина,
фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, сульфата дигидроэпиандростерона, а также тест с провокацией прогестероном. Спортсменки нуждаются в систематическом консультировании, изменении режима питания и коррекции гормонального фона. Лечение обычно заключается в назначении препаратов
кальция и оральных контрацептивов.
28. Какие факторы способствуют чрезмерному увеличению веса подростков?
1. Социально-экономическое положение: обычно тучность характерна для подростков, родители которых имеют высокий социально-экономический статус. При
взрослении эта тенденция сохраняется у мальчиков, у девочек же в старшем подростковом возрасте наблюдается обратная зависимость.
2. Тучность родителей или сибсов: существует выраженная корреляция с вероятностью чрезмерного увеличения веса ребенка.
3. Раса: тучных подростков больше среди белых, чем среди представителей негроидной расы.
4. Состав семьи: вероятность чрезмерного увеличения массы тела ребенка в большой семье минимальна, а в семье с единственным ребенком — максимальна.
5. Просмотр телевизионных программ: чем больше времени подросток проводит
у телевизора, тем выше у него вероятность чрезмерного увеличения массы тела.
6. Масса тела в детстве: полные дети чаще становятся тучными подростками.
Bandini L. G. Obesity and the adolescent. Adolesc. Med. State Art Rev., 3: 459-471,1992.
29. Какой показатель позволяет более достоверно оценить отложения жировой
ткани у подростков — индекс массы тела (ИМТ) или толщина кожной складки
над трицепсом?
Повышение ИМТ (масса в кг/рост в м2) больше 25 свидетельствует о наличии тучности. Однако этот индекс может быть больше нормы у людей с массивным скелетом
(с "широкой костью"), для которых характерна увеличенная масса тела при отсутствии выраженных жировых отложений.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
31
Толщина кожной складки над трицепсом ( Т К С Т ) у подростков гораздо четче коррелирует с объемом жировых отложений. Увеличение Т К С Т более чем на 85 % сверх
нормы, установленной для данного возраста, пола и расы, свидетельствует о наличии
избыточной массы тела. Необходимо отметить, что стандартной техники измерения
Т К С Т не существует, и это является причиной недостаточной достоверности получаемых результатов.
30. Страдают ли ожирением взрослые, которые, будучи подростками, имели избыточный вес?
Как показывают исследования, такое наблюдается только в 2 5 - 5 0 % случаев (однако в ходе некоторых исследований этот показатель достиг 75 %). Более важными
факторами риска являются относительно позднее начало избыточной прибавки
веса и увеличение степени ожирения (независимо от возраста). Данная проблема
весьма серьезна. Кроме того, число тучных подростков с каждым годом увеличивается.
Dietz W. Н., Robinson Т. N. Assessment and treatment of childhood obesity. Pediatr. Rev., 14:
337-343,1993.
Troiano R. P. et al. Overweight prevalence and trends for children and adolescents. Arch.
Pediatr. Adolesc. Med., 149:1085,1995.
31. Какие изменения сердечно-сосудистой системы характерны для подростков
с ожирением?
К таковым относятся: повышение уровней триглицеридов и общего холестерина,
гнижение содержания в крови липопротеинов высокой плотности ( Л П В П ) , развитие гипертензии, снижение работоспособности. Часто у нескольких членов семьи выявляется патология коронарных артерий. Нередко встречается сочетание перечисленных факторов. Как показывают исследования, для 97 % тучных подростков
характерно наличие по меньшей мере трех факторов риска.
Becque М. D. et al. Coronary risk incidence of obese adolescents: Reduction by exercise plus diet
intervention. Pediatrics, 81: 605-612,1988.
32. Каковы отдаленные перспективы для подростка, страдающего ожирением?
Эжирение в подростковом возрасте связано с медицинскими, экономическими и социальными проблемами в будущем. Тучные подростки, особенно девушки, обычно с
худшими результатами заканчивают школу, реже выходят замуж и имеют более низший уровень доходов. Даже если позднее вес удается корректировать, раннее ожиз-ение неизбежно сказывается на повышении вероятности развития атеросклероза
коронарных артерий у представителей обоих полов, рака дистальных отделов кишечника у мужчин и артрита у женщин.
Gortmake S. L. et al. Social and economic consequences of overweight in adolescence and young
adulthood. N. Engl. J. Med., 327: 1008-1012, 1992.
Must A. et al. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents: A follow-up of the
Harvard Growth Study of 1922 to 1935. N. Engl. J. Med., 327:1350-1355, 1992.
33. Имеет ли прогностическое значение исследование распределения жировой
ткани у подростков?
У взрослых оценка распределения жировой клетчатки по сравнению с определением
te избытка позволяет с большей достоверностью судить о вероятности развития па- :логии. Так, среди взрослых, страдающих ожирением одинаковой степени, гипертония, гиперлипидемия и диабет чаще обнаруживаются у пациентов с "андроидным"
32
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
хабитусом (относительно высокий индекс окружность талии/окружность бедер,
преимущественно абдоминальное отложение жира) и реже — у пациентов с "гинекоидным" хабитусом (более низкий индекс окружность талии/окружность бедер, отложение жира преимущественно в области таза). Однако у подростков подобные закономерности не выявлены.
РАССТРОЙСТВА МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
34. Каково различие между первичной и вторичной аменореей?
Первичная аменорея: отсутствие менархе до 16 лет или в течение 3 лет после появления вторичных половых признаков либо в течение 1 года по достижении V стадии
развития молочных желез и лобкового оволосения по Таннеру.
Вторичная аменорея: отсутствие менструаций в течение 3 мес на фоне нормального
развития и при уже происшедшем установлении менструальных циклов.
35. Чем может быть вызвана первичная аменорея?
Ключевой пункт дифференциального диагноза — выявление связи аменореи с развитием вторичных половых признаков (ВПП).
Аменорея при отсутствии ВПП
Хромосомная или ферментная патология (синдром Тернера, хромосомный мозаицизм, дефицит 17а-гидроксилазы)
Врожденная аплазия матки
Дисгенез половых желез (с повышением уровня гонадотропных гормонов)
Патология гипоталамо-гипофизарной системы (с понижением уровня гонадотропинов)
Аменорея при наличии ВПП
Нарушение высвобождения ГРГ (гонадотропинрилизинг-гормона) из гипоталамуса (при стрессе, больших физических нагрузках, значительной потере веса,
хронических заболеваниях, поликистозе яичников, гипотиреозе, приеме лекарственных препаратов)
Патология гипофиза (опухоль, "пустое" турецкое седло)
Дисфункция яичников (обусловленная облучением, химиотерапией, травмой,
вирусным или аутоиммунным поражением)
Аномалии развития половой системы (агенезия шейки матки, неперфорированная девственная плева, тестикулярная феминизация при отсутствии матки)
Беременность
36. Как определяется уровень эстрогена по мазкам из влагалища или шейки
матки?
Мазки из влагалища. У пациенток с нормальным уровнем эстрогена 15-30 % клеток
являются поверхностными (с ядром небольшого размера и значительным объемом
цитоплазмы), остальные — промежуточными (с большим ядром с видимым ядрышком, но с преобладанием цитоплазмы). При обнаружении парабазальных клеток
(ядерно-цитоплазматическое соотношение не менее 50 : 50) следует заподозрить относительную недостаточность эстрогена.
Мазки из шейки матки. Из слизи готовится мазок и высушивается. При образовании папоротниковидного рисунка можно говорить о нормальном уровне эстрогена
(так как соли кристаллизуются только в том случае, когда эстроген не встречает
противодействия со стороны прогестерона). Отсутствие характерного рисунка наблюдается во второй половине менструального цикла (после овуляции), что обус-
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
33
ловлено наличием прогестерона. Во время беременности рисунок не выявляется по
той же причине.
37. В чем ценность провокационного теста с прогестероном у пациенток с аменореей?
Если в течение 2 нед после перорального приема медроксипрогестерона (по 10 мг
ежедневно в течение 5 дней) или внутримышечного введения масляного раствора
прогестерона ( 5 0 - 1 0 0 мг) начинается маточное кровотечение, тест считается положительным. Такой результат указывает на насыщение эндометрия эстрогенами, сохранение функции гипоталамо-гипофизарной системы и проходимость половых путей.
38. Какова возможная причина того, что 14-летняя девушка, достигшая III стадии
развития по Таннеру, ежемесячно испытывает боль в животе при отсутствии
менструальных выделений?
Вероятно, у этой девушки есть аномалии развития влагалища (неперфорированная
девственная плева или наличие поперечной влагалищной перегородки) или шейки
матки (агенезия).
39. Чем обусловлены олигоменорея, гирсутизм и повышение индекса Л Г / Ф С Г
у 16-летней девушки, страдающей ожирением?
Синдром поликистоза яичников характеризуется триадой, включающей олиго- или
аменорею, гирсутизм и ожирение. Симптомы заболевания появляются в пубертатном возрасте. У больных обнаруживаются резистентность к инсулину и функциональный яичниковый гиперандрогенизм, зависимый от гонадотропина, с повышением уровня Л Г (индекс Л Г / Ф С Г становится больше 3 : 1 ) . Вероятно, имеет место
нарушение регуляции синтеза андрогенов и эстрогенов яичниками. При назначении
ГРГ (гонадотропинрилизинг-гормона) отмечается четкое повышение уровня 17-гидроксипрогестерона при отсутствии очевидного стероидогенного блока.
Franks S. Polycystic ovary syndrome. N. Engl. J. Med., 333: 853-861, 1995.
40. На чем основывается суждение о чрезмерной обильности менструальных кровотечений в подростковом возрасте?
Как правило, менструации длятся не дольше 8 дней, происходят не чаще чем 1 раз в
2 1 - 4 0 дней и связаны с потерей не более 80 мл крови. Оценка кровопотери может
быть затруднена, так как количество используемых тампонов или прокладок недостаточно четко коррелирует с объемом теряемой крови. Более надежные показатели — наличие сгустков крови или изменение количества используемых прокладок.
При подозрении на избыточную кровопотерю следует определять гематокрит и / и л и
подсчитывать ретикулоциты.
41. Насколько часто у девочек-подростков отмечаются ановуляторные менструальные циклы?
Ановуляторные циклы и, одновременно, нерегулярность менструаций имеют место у
50 % девочек-подростков в течение 2 лет после менархе и у 20 % — через 5 лет после
менархе (что соответствует показателям у взрослых женщин). Следствием ановуляторных циклов является несдерживаемая выработка эстрадиола, что, в свою очередь,
вызывает: 1) прерывистые кровотечения через неравные интервалы времени (из-за
недостаточности гормона, необходимого для утолщения и уплотнения эндотелия) и
2) обильные и продолжительные менструальные выделения (из-за отсутствия прогестерона). Однако большинство ановуляторных циклов нормальны, поскольку нена: Зак. 4 0 5 4
34
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
рушенный механизм обратной связи (повышение уровня эстрадиола влечет за собой
уменьшение секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов,
что, в свою очередь, подавляет выработку эстрадиола) не позволяет в течение длительного периода поддерживать повышенный уровень эстрогена и пролиферацию
эндометрия.
42. Опишите диагностический алгоритм обследования пациенток с дисфункциональным маточным кровотечением ( Д М К ) .
Д М К — это патологическое кровотечение при отсутствии структурной патологии
тазовых органов. В зависимости от возраста пациентки и ее сексуальной активности
проводятся следующие исследования:
• исследование с помощью гинекологических зеркал (выявление травматических повреждений, инородных тел, Д Э С [диэтилстильбэстрол]-индуцированного аденоза);
• бимануальное исследование (выявление объемного образования яичников,
фибромы матки, признаков беременности, воспалительных заболеваний органов таза);
• мазки по Папаниколау (выявление цервикальной дисплазии);
• тест на беременность;
• определение содержания пролактина в плазме крови;
• исследование функции щитовидной железы;
• исследования свертывающей системы (особенно при подозрении на болезнь
Виллебранда).
43. Помогает ли знание времени начала патологического маточного кровотечения
в определении его наиболее вероятной причины?
Патологическое кровотечение во время менструации
Гематологическая патология (в первую очередь болезнь Виллебранда)
Патология эндометрия (субмукозная миома, реакция на внутриматочные контрацептивы)
Патологическое кровотечение, начавшееся в любой день менструального цикла, при сохранении нормальной цикличности
Попадание инородного тела во влагалище
Травма
Эндометриоз
Инфекция
Полипы матки
Цервикальная патология (например гемангиома)
Ациклические кровотечения или ненормальный цикл (менее 21 дня или более
45 дней, часто с отсутствием овуляции)
Физиологические особенности (прежде всего в младшем подростковом возрасте)
Поликистоз яичников
Заболевания психосоциального генеза
Чрезмерное физическое напряжение
Эндокринные заболевания
Опухоли надпочечников и яичников
Деструкция яичников
По: Kozlowski К. et al. Adolescent gynecologic conditions presenting in emergency settings.
Adolesc. Med. State Art Rev., 5: 65, 1993; с разрешения.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
35
44. Какая лечебная тактика применяется при дисфункциональных маточных кровотечениях?
Врачебная тактика зависит от предполагаемого объема кровопотери, который определяется по концентрации гемоглобина (Hb) и наличию признаков ортостатической
гипотонии.
1. При отсутствии острой кровопотери и анемии:
Выжидательная тактика, решение вопроса о назначении оральных контрацептивов.
Использование менструального календаря.
Назначение препаратов железа.
2. При отсутствии острой кровопотери и при анемии легкой степени (Hb 100120 г/л):
Оральные контрацептивы: циклический прием сильнодействующих прогестинов
(норгестрела/этинилэстрадиола) или медроксипрогестерона (по 10 мг в течение 5 - 7 дней каждые 3 5 - 4 0 дней) с последующим переходом на менее сильнодействующие прогестины при уменьшении интенсивности кровотечений.
Препараты железа.
3. При отсутствии острой кровопотери и анемии средней степени тяжести (Hb
меньше 100 г/л):
Оральные контрацептивы: комбинация эстрогенов в высоких дозах (50 мкг) и
сильнодействующих прогестинов. Необходимость использования такой комбинации объясняется тем, что после сильного кровотечения может оставаться
небольшое количество клеток эндометрия, на которые и действует прогестин.
Препараты железа.
4. При острой кровопотере и значительной анемии (Hb 7 0 - 9 0 г / л ) без признаков
ортостатической гипотонии:
Оральные контрацептивы: комбинация эстрогенов в высоких дозах (50 мкг) и
сильнодействующих прогестинов до окончания кровотечения каждые 6 ч в течение 2 сут с постепенным снижением дозы в течение 1 нед; желательно длительное применение (после отмены эстрогенов).
Возможна госпитализация при сильном кровотечении.
Исследование свертывающей системы крови, обусловленное высокой вероятностью того, что в основе заболевания лежит коагулопатия.
5. При острой кровопотере и выраженной анемии (Hb меньше 70 г / л ) с признаками ортостатической гипотензии:
Госпитализация для внутривенного введения высоких доз эстрогена (по 25 мг
каждые 4 ч в течение одних суток) с одновременным пероральным назначением прогестина в высокой дозе.
Решение вопроса о необходимости трансфузии.
Некупирующееся кровотечение может потребовать дилатации и кюретажа.
Исследование свертывающей системы крови.
. Почему дисменорея чаще встречается в старшем подростковом возрасте, а не у
младших подростков?
i: зникновение дисменореи связано с овуляторными циклами, а в первые месяцы
-: :ле менархе циклы обычно ановуляторные. Поэтому вероятность развития дисме-: реи выше при формировании более четких овуляторных ритмов спустя 2 - 4 года
-: :ле менархе.
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
36
46. Какие факторы позволяют предположить, что причиной дисменореи у подростка является наличие какой-либо скрытой патологии, т. е. что это не первичная
дисменорея?
Для первичной дисменореи характерны боли в период менструации при отсутствии заболеваний тазовых органов. У подавляющего большинства девочек-подростков имеет
место именно первичная дисменорея. Однако следует подумать о наличии другой патологии при нижеперечисленных симптомах: меноррагия (чрезмерная обильность
или длительность менструации); межменструальные кровотечения; боль, не связанная
с менструациями (характерна для эндометриоза); возрастание болезненности с каждой последующей менструацией (при возникновении препятствия на пути оттока
крови); кроме того, при обследовании может быть выявлена аномалия развития матки.
47. Каковы механизмы действия двух наиболее эффективных групп лекарственных средств, применяемых для лечения выраженной дисменореи?
Ингибиторы простагландинов. В основе их использования лежит тот факт, что простагландины (особенно P G F 2 a и PGE 2 a ) играют ключевую роль в возникновении
боли. В равной степени эффективны напроксен, ибупрофен и мефенамовая кислота.
Выраженные побочные эффекты ограничивают назначение индометацина и фенилбутазона. Результат применения аспирина аналогичен таковому у плацебо.
Оральные контрацептивы (ОК). Действие ОК основано на подавлении роста клеток
эндометрия, что, в свою очередь, уменьшает выработку им простагландинов. Подавление овуляции также способствует снижению выраженности боли. Предпочтительно использование 3 0 - 3 5 мкг комбинированного препарата, в состав которого входят
эстроген и прогестин. Спустя 4 - 6 мес можно прекратить прием ОК для повторной
оценки симптомов, если нет необходимости в контрацепции.
Polaneczky М. М., Slap G. В. Menstrual disorders in the adolescent: Dysmenorrhea and
dysfunctional uterine bleeding. Pediatr. Rev., 13: 83-87, 1992.
ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ
48. Опишите стадии полового развития мальчиков-подростков. Каковы временные
диапазоны появления соответствующих признаков?
Д-р Дж. Таннер в 1969-1970 гг. выделил стадии сексуального развития мальчиков в
пубертатном возрасте, раздельно оценивая развитие половых органов и волосяного
покрова на лобке. Почти у всех мальчиков пубертатный период начинается с увеличения яичек, затем (примерно через 6 мес) появляются волосы на лобке, а спустя
приблизительно 6 - 1 2 мес увеличиваются размеры полового члена. У мальчиков период полового созревания длится в среднем 3,5 года.
Стадии периода полового созревания у мальчиков (по Таннеру)
СТАДИИ
I
II
III
ОПИСАНИЕ
Волосы на лобке
Отсутствуют
Единичные, прямые, более длинные и пигментированные у основания полового члена
Волосы более темные, начинают виться,
увеличивается их количество
СРЕДНИЙ ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ
ВОЗРАСТ, (г) СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА,
(5-95 %)
(г)
—
12
13
—
10-14
11,25-15
37
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
IV
V
I
II
III
IV
V
Увеличение количества, "огрубление" структуры,
покрывают большую часть лобка
Распределение, аналогичное таковому
у взрослых, распространение до середины
бедер и нижних отделов живота
13,75
12-15,75
14,5
13-17,5
Развитие половых органов
Препубертатное
—
Увеличение яичек в объеме (более чем на 4 мл);
11,5
легкая морщинистость мошонки
Дальнейшее увеличение яичек; начальные
12,5
признаки увеличения размеров полового члена
Еще большее увеличение яичек;
13,25
усиление морщинистости мошонки;
увеличение толщины полового члена
Строение гениталий, аналогичное таковому
14,25
у взрослых
9,5-13,75
10,25-14,5
11,25-15,5
12,5-17
49. Опишите стадии полового развития девочек-подростков. Каковы временные
диапазоны появления соответствующих признаков в норме?
Таннер выделил несколько стадий полового созревания девочек в соответствии со
гтепенью развития молочных желез и волосяного покрова на лобке. Примерно у 85 %
девочек период полового созревания начинается с увеличения молочных желез, и
:ишь у 15 % девочек первым признаком полового созревания служит появление во"ос в подмышечных впадинах. Менархе обычно имеет место спустя 1 8 - 2 4 мес после
начала развития молочных желез. У девочек период полового созревания длится
-олыие, чем у мальчиков — в среднем 4,5 года.
Стадии полового созревания у девочек (по Таннеру)
:~АДИИ
I
II
III
IV
V
I
II
II
V
V
нархе
ОПИСАНИЕ
СРЕДНИЙ ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ
ВОЗРАСТ, (г) СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА,
(5-95%)
(г)
Волосы на лобке
Отсутствуют
Единичные, прямые, более длинные и пигментированные, вначале появляются на медиальной
стороне половых губ
Более темные, начинают виться, увеличивается
их количество на лобке
Увеличение количества, "огрубление" структуры,
покрывают большую часть лобка и половых губ
Распределение, аналогичное таковому у взрослых
(женский треугольник) с распространением
на внутренную поверхность бедер
—
11,25
—
9-13,5
12
9,5-14,25
12,5
10,5-15
14
12-16,5
Развитие молочных желез
Отсутствуют
Появление зачатков молочных желез;
увеличение размеров ареол
Увеличение молочных желез;
двойной контур отсутствует
Околососковая область имеет вид холмика,
расположенного на молочной железе
Формирование зрелых молочных желез;
контур околососковой области сливается
с контуром молочной железы, сосок выступает
—
—
11
9-13
12
10-14
13
10,5-15,5
15
13-18
12,8
11-14,5
38
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
50. На какой стадии полового созревания (по Таннеру) наблюдается скачок роста?
Максимальный скачок роста происходит на IV стадии развития (у девочек в возрасте
12,25 лет, у мальчиков — 13,5 лет).
51. Как изменилось в США за последнее столетие среднее время наступления менархе?
С 1950 г. менархе возникал в среднем в возрасте 12,8 лет. В 1877 г. он составлял
14,75 лет и с тех пор "уменьшался" примерно на 3 мес каждые 10 лет. Такая тенденция объясняется улучшением качества жизни, в том числе уменьшением частоты
случаев недоедания и физического перенапряжения (эти два фактора задерживают
наступление менархе).
Wyshak G., Frisch R. Е. Evidence for a secular trend in age of menarche. N. Engl. J. Med., 306:
1033-1035,1982.
52. Когда у мальчиков появляется репродуктивная функция?
Средний возраст спермархе (появление сперматозоидов в первой порции утренней
мочи) — 13,3 лет. В отличие от девушек, у которых скачок роста происходит до менархе, у мальчиков скачок роста наблюдается после спермархе.
53. Когда задержка полового созревания должна вызывать беспокойство?
Первый легко распознаваемый признак полового созревания у большинства девушек — развитие зачатков молочных желез, начало которого приходится в среднем
на возраст 11 лет. Аналогичный признак у мальчиков — увеличение яичек, начинающееся в среднем в возрасте 11,5 лет. Необходимость в обследовании у девушек
возникает, если к 13 годам у них отсутствуют признаки развития молочных желез,
а к 15 годам не наступает менархе; у мальчиков — если увеличение яичек не наблюдается к 14 годам. По статистическим данным, половое созревание задерживается
у 3 % подростков.
54. Почему необходимо проверять чувство обоняния у подростков с задержкой
полового созревания?
Синдром Каллманна характеризуется дефектом в структуре ГРГ (гонадотропинрилизинг-гормона), что приводит к дефициту гонадотропина и развитию гипогонадизма. При этом имеет место недоразвитие ольфакторных долей головного мозга, являющееся причиной гипо- или аносмии. Реже встречаются расщепление нёба,
врожденная глухота и цветовая слепота. Д л я того чтобы такие больные достигли половой зрелости, им требуется гормональная терапия.
55. Какие исследования надо провести при выявлении у подростка задержки полового созревания?
Если данные анамнеза и клинического обследования не позволяют выяснить причину задержки полового развития (например неврогенную анорексию), необходимо
определить содержание ЛГ, ФСГ, тестостерона (у мальчиков) и костный возраст.
Эти анализы помогут дифференцировать гипергонадотропные (обусловленные дефектом половых желез, нечувствительностью к андрогену или аномалией ферментов) и гипогонадотропные (обусловленные конституциональной задержкой полового созревания или первичными изменениями гипоталамо-гипофизарной системы)
состояния.
Выбор дальнейших исследований определяется результатами первичного тестирования. Так, у 14,5-летнего мальчика с костным возрастом 11,5 лет и уровнем обще-
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
39
го тестостерона 23 н г / д л (в норме препубертатный уровень тестостерона не достигает 10 н г / д л ) вступление в пубертатный период должно произойти в течение нескольких последующих месяцев. Поэтому дальнейшие исследования не обязательны. Однако, если бы костный возраст мальчика составлял 12,5 лет, уровень
тестостерона — 10 н г / д л и не отмечалось бы повышение содержания в крови Л Г и
ФСГ, ему было бы показано специальное исследование гипоталамо-гипофизарной
системы.
56. Можно ли б е з риска осложнений ускорить половое созревание?
У некоторых подростков, особенно у мальчиков, при конституциональной задержке
~олового созревания возникают серьезные психологические осложнения. Исследования показывают, что половое созревание мальчиков можно ускорить без риска нарушения общего роста тела. Мальчикам старше 14 лет с уровнем тестостерона в плазме крови ниже 10 н м о л ь / л можно назначать энантат тестостерона в дозе 5 0 - 1 0 0 мг
внутримышечно один раз в месяц в течение 4 - 6 мес.
Хуже разработаны методы лечения девочек с конституциональной задержкой полового развития. Девушкам старше 13 лет без признаков развития зачатков молочных
тселез можно назначать связанный эстроген в дозе 0,3 мг (например "Premarine") или
зтинилэстрадиол ( 5 - 1 0 мкг) один раз в день в течение 2 - 3 мес.
57. В каком возрасте геи и лесбиянки начинают осознавать свою гомосексуальность?
В подростковом возрасте. Ввиду этого медицинские работники должны быть предельно тактичны, чтобы не допустить "разоблачения" подростков с нетрадиционной
сексуальной ориентацией во время общения с ними.
Friedman R. С., Downey J. I. Homosexuality. N. Engl. J. Med., 331: 923-930, 1994.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (ЗПП)
58. Каковы особенности распространения З П П у подростков?
Проявляющие сексуальную активность подростки подвержены инфекциям, перелающимся половым путем, в большей степени, чем взрослые. Около 25 % подростков переболевают по меньшей мере одним З П П ко времени окончания школы. Причины такой высокой восприимчивости следующие:
1. Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis особенно активно внедряются в цигпндрический эпителий, а у девочек-подростков, в отличие от взрослых женщин,
_:ейка матки выстлана в основном этим эпителием.
2. Метаплазия шеечного эпителия в переходной зоне (переход от цилиндрического эпителия к плоскому) способствует увеличению восприимчивости слизистой оболочки к вирусу папилломы человека.
3. Относительно редкое использование подростками барьерных методов контрацепции.
59. Какое З П П встречается у подростков чаще всего?
Вирус папилломы человека (ВПЧ) поражает 2 0 - 4 0 % подростков женского пола,
5 едущих активную половую жизнь. Идентифицировано более 60 типов вируса, вы• ывающих различные патологические изменения, включая аногенитальные остроконечные кондиломы и развитие цервикальной инфекции, приводящее к шеечной дисг~азии. Существует связь между ВПЧ и карциномой шейки матки, что доказывает
40
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
необходимость выявления вируса у сексуально активных подростков. С целью обнаружения аногенитальных разрастаний соответствующую область смазывают 3 - 5 %
раствором уксусной кислоты, которая окрашивает пораженные вирусом участки в
белый цвет. ВПЧ может быть причиной не только ЗПП, но и причиной образования
глубоких бородавок на подошвах и ладонях, а также обычных бородавок.
60. Должно ли вызывать беспокойство обнаружение выпячивания шеечного эпителия?
Эктропион — это выпячивание края эпителиальной выстилки шеечного канала. Цилиндрический эпителий, имеющий темно-красный оттенок, распространяется из канала шейки матки на бледно-розовую поверхность шейки матки. Это довольно частое явление у подростков. Однако выраженное выпячивание края эпителиальной
выстилки шеечного канала с распространением цилиндрического эпителия на стенки влагалища или деформация шейки матки могут быть связаны с воздействием на
эпителий диэтилстильбэстрола или с хроническим цервицитом.
61. В каких случаях у девушек-подростков необходимо проводить анализ мазков
Папаниколау?
Несмотря на то что у девочек-подростков рак встречается редко, у них часто развивается дисплазия эпителия. Это связано, по большей части, с широким распространением ВПЧ, отдельные подтипы которого имеют онкогенные свойства. Ежегодное исследование Рар-мазков обязательно для всех женщин старше 18 лет, ведущих
половую жизнь. Подростки, относящиеся к группе высокого риска (т. е. имеющие нескольких сексуальных партнеров или многократно болевшие ЗПП), должны обследоваться чаще ввиду высокой вероятности получения ложноотрицательных результатов (до 30 % всех случаев).
62. К а к можно снизить процент ложноотрицательных результатов при анализе
Рар-мазков?
1. Увлажнять гинекологические зеркала только теплой водой (не использовать гели).
2. Собирать внутришеечный материал методом щеточной биопсии, так как с помощью ватного тампона невозможно получить достаточного количества клеток.
3. Немедленно фиксировать мазок, не допуская его высыхания.
4. Приготовление и исследование парных мазков увеличивают достоверность результатов (но также и стоимость исследования).
63. В каких случаях девочкам-подросткам необходимо проводить кольпоскопическое исследование?
1. При обнаружении аномалии мазков по Папаниколау.
2. При наличии остроконечных кондилом у девочки-подростка или у ее партнера.
3. При рискованном сексуальном поведении девушки (что подразумевает большое
количество половых контактов при игнорировании средств барьерной контрацепции).
64. Опишите внешний вид остроконечных кондилом.
Остроконечные кондиломы (аногенитальные бородавки) представляют собой мягкие мясистые влажные папулы, которые могут располагаться на ножках. Остроконечные кондиломы обычно локализуются в области наружных половых органов или
в перианальной области. Они могут срастаться между собой и принимать вид цветной капусты.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
41
65. Как лечить остроконечные кондиломы и ВПЧ-инфекцию?
Эбычно применяется 20 % подофиллино-бензойная паста. Эту пасту следует нано:ить аккуратно и полностью смывать через 3 - 6 ч. Рецидивы возникают более чем в
50 % случаев.
Кроме того, могут применяться следующие меры: использование жидкого азота, 85 %
таствор трихлоруксусной кислоты, аппликации 5-фторурацила, а-интерферона, а
-акже удаление кондилом.
66. 17-летняя сексуально активная девушка жалуется на чувствительность в области
придатков матки и верхне-правого квадранта ( В П К ) живота. О чем могут свидетельствовать такие симптомы?
Синдром Ф и т ц а - Х ь ю - К е р т и с а характеризуется развитием гонорейного или, реже,
_1амидийного перигепатита. Следует подозревать его наличие у всех больных с воспалительным заболеванием тазовых органов ( В З Т ) , которые жалуются на болезнен-:эсть в области В П К живота. Синдром Ф и т ц а - Х ь ю - К е р т и с а иногда принимают за
: стрый гепатит или холецистит.
При синдроме Ф и т ц а - Х ь ю - К е р т и с а происходит прямое распространение инфекции из малого таза к печени по межкишечным промежуткам. Воспаление развиваетв слипчиво-адгезивной форме (при оперативном вмешательстве обнаруживается
нмптом "скрипичных струн"). Если боль в области ВПК живота сохраняется, не: мотря на проведенное эффективное лечение ВЗТ, необходимо провести ультразву- :-вое исследование для исключения околопеченочного абсцесса.
- 7. У девочки-подростка наблюдаются признаки мигрирующего полиартрита, петехиальные высыпания и лихорадка за несколько дней перед менструацией.
О чем свидетельствуют эти признаки?
Гонококковый дерматоартрит (ГДА) развивается по следующей схеме: после появ-гния признаков мигрирующего полиартрита или полиартралгии артрит "фиксирутт :я" на одном или двух крупных суставах. Затем у пациенток выявляются болезнен-ъ:п тендосиновиит сухожильных влагалищ, а также характерные рассеянные
1
:5олические повреждения кожи туловища и конечностей. Диагноз подтверждается
:. :том культуры гонококка из посевов крови, синовиальной жидкости и / и л и отде- немого из полости рта, ректальной и генитальной зон.
Каковы клинические критерии ВЗТ?
-я постановки диагноза необходимо обнаружение трех следующих симптомов одновременно:
1. Боль в гипогастрии и чувствительность живота при пальпации или без таковой.
1. Чувствительность при смещении матки и шейки матки.
:. Чувствительность в области придатков матки.
- тэбходимо также наличие хотя бы одного из следующих признаков:
Температура тела выше 38 °С.
Лейкоцитоз не ниже 10,5 X 10 9 /л.
ГОЭ выше 15 мм/ч.
Збнаружение Neisseria gonorrhoeae и / и л и Chlamydia trachomatis в отделяемом из
шейки матки: выявление внутриклеточных грамотрицательных диплококков
пли хламидий в мазке при проведении прямого теста с моноклональными антителами (или при проведении другого прямого экспресс-теста) или обнаружение
более 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа с масляной иммерсией при исследовании мазка, взятого из шейки матки и окрашенного по Граму.
42
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Абсцесс или воспалительный инфильтрат в малом тазу, выявленный при бимануальном исследовании или при проведении У З И .
Гнойный (содержащий лейкоциты) экссудат в брюшной полости, обнаруженный при проведении кульдоцентеза или лапароскопии.
Из: Chacko М. R., Woods С. R. Gynecologic infections in childhood and adolescence. In:
Feigin R. D., Cherry J. D. (eds). Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed. Philadelphia,
W. B. Saunders, 1992, 536; с разрешения.
69. Каковы возможные осложнения ВЗТ?
У 25 % больных, перенесших ВЗТ, возникают одно или несколько осложнений, в том
числе:
1) тубоовариальный абсцесс (приблизительно у 20 % подростков);
2) рецидив инфекции;
3) хронические боли в животе, обусловленные дисменореей или диспареунией,
развивающимися в результате образования спаек в малом тазу (приблизительно
у 20 % подростков);
4) эктопическая беременность, риск возникновения которой возрастает в 710 раз;
5) бесплодие до 15 % — у однократно переболевших, 35 % — у двукратно переболевших и 50 % — у трехкратно болевших.
Paradise J. Е., Grant L. Pelvic inflammatory disease in adolescents. Pediatr. Rev., 13: 216-223,
1992.
70. Почему для проведения внутривенной антибиотикотерапии подростков с В З Т
необходимо госпитализировать?
1. Интенсивная внутривенная терапия может подавить процесс рубцевания овариальных труб и уменьшить тем самым вероятность развития бесплодия или эктопической беременности (особенно у нерожавших девушек, впервые перенесших
ВЗТ).
2. Ввиду высокого риска образования тубоовариального абсцесса (до 20 %), его
разрыва и возникновения вследствие этого экстремальной ситуации, требующих
частого проведения клинического обследования.
3. Из-за большой вероятности совершения диагностической ошибки — до % "клинических" диагнозов В З Т не подтверждаются при лапароскопии.
4. По причине общеизвестного легкомысленного отношения подростков к амбулаторному лечению.
71. Зависит ли риск развития В З Т от типа контрацепции?
Пониженный риск:
• при использовании презервативов, влагалищных колпачков или любых других барьерных методов в сочетании со спермицидами;
• при употреблении оральных контрацептивов, действие которых способствует
утолщению слизистой оболочки шейки матки, что создает барьер для бактерий
и спермы.
Повышенный риск:
• при использовании внутриматочных противозачаточных средств.
McCormack W. М. Pelvic inflammatory disease. N. Engl. J. Med., 330: 115-119, 1994.
43
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
72. Зависят ли проявления З П П от фазы менструального цикла?
Гонорея чаще проявляется в период менструации. У 85 % больных гонореей симптомы заболевания манифестируют в первые 7 дней менструального цикла, что характерно лишь для 33 % больных хламидиозом.
73. Как дифференцировать синдромы, при которых характерно образование генитальных язв?
Генитальные язвы могут появляться при герпесе половых органов, сифилисе, мягком
шанкре, венерической лимфогранулеме и паховой гранулеме (донованозе). Наиболее часто встречаются герпес и сифилис, тогда как паховая гранулема наблюдается
крайне редко. Несмотря на частичное перекрывание симптомов, перечисленные заболевания можно различить:
Дифференциальный диагноз синдромов, при которых характерно
образование генитальных язв
ПРИЧИНА
HERPES SIMPLEX
СИФИЛИС
(ПЕРВИЧНЫЙ
И ВТОРИЧНЫЙ)
МЯГКИЙ ШАНКР
LYMPHOGRANULUM
VENEREUM (LGV)
Микроорганизм
Первичные
поражения
Размер (мм)
Количество
Вирус
Herpes simplex
Везикулы
Treponema
pallidum
Папулы
Haemophilus
ducreyi
Пустуло-папулы
Chlamydia
trachomatis
Везикуло-папулы
1-2
Множественные
(сливные ±)
Поверхностные
5-15
Одиночные
2-20
2-10
Множественные
(сливные ±)
Глубокие
Одиночные
Глубина
Поверхностные
Поверхностные
или глубокие
или глубокие
Дно язвы
Резко очерченное,
Может быть
Эритематозное,
Покрыто гноем,
гной отсутствует
плотное,
с рваными краями, различным
хрупкое
гной отсутствует
Боль
Есть
Есть
Нет
Есть
Лимфадено- Лимфоузлы болез- Лимфоузлы неболез- Лимфоузлы болез- Лимфоузлы болезпатия
ненные, поражененные, поражение ненные, поражение ненные, поражение двустороннее двустороннее
одностороннее,
ние односторонхарактерны одиноч- нее, характерные
ные локусы; лимфо- множественные
узлы могут нагнаи- локусы; лимфоваться; отмечается узлы могут
флюктуация
нагнаиваться;
отмечается
флюктуация
Из: Shafer М. A. Sexually transmitted disease syndromes. In: McAnarney E. R. et al. (eds). Textbook of
Adolescent Medicine, Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 708, с разрешения.
74. Каково значение перорального применения ацикловира при генитальном герпесе у иммунокомпетентных больных?
Применение ацикловира:
• эффективно главным образом на начальной стадии заболевания;
• уменьшает длительность периода сильных болей и зуда;
• уменьшает количество новых высыпаний;
• ускоряет подсыхание старых высыпаний (образование корки);
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
44
• укорачивает период выделения вируса (контагиозный период);
• замедляет развитие рецидивов или уменьшает частоту их возникновения.
Использование ацикловира у взрослых в течение не более 3 лет безопасно, однако
долговременные исследования токсичности данного препарата не проводились.
Больным с легкой степенью поражения не следует назначать ацикловир в профилактических целях. Местное применение также может быть эффективным у больных с
первичным заболеванием. Однако при местном использовании не отмечается снижения частоты возникновения рецидивов, а при реинфицировании наблюдается меньший эффект.
75. К а к лечить генитальный герпес?
При первичном заболевании назначают ацикловир внутрь в дозе 200 мг 5 раз в день
в течение 10 дней.
При рецидиве на ранней стадии заболевания назначают ацикловир в той же дозе в течение 5 дней. Подавляющая терапия (по 400 мг 2 раза в день) показана пациентам,
имеющим рецидивы более 6 раз в год или реже, но с тяжелым и длительным течением
заболевания (не менее 3 нед).
76. Ч е м отличаются клинические проявления трех основных видов вагинитов, характерных для постпубертатного возраста?
• Кандидозный вагинит: зуд и эритема влагалища, обильное белое творожистое
отделяемое.
• Трихомонадный вагинит: зуд и эритема влагалища, пенистое отделяемое серого или желто-зеленого цвета, иногда с неприятным запахом.
• Бактериальный вагиноз: минимальная эритема, выделения белого цвета с неприятным запахом.
77. Как определение рН выделений из влагалища помогает установить их причину?
Нормальный показатель рН выделений из влагалища в пубертатном периоде меньше
4,5 (в препубертатном — 7,0). При рН выше 4,5 следует заподозрить наличие трихомонадной инфекции или бактериального вагиноза.
78. К а к с помощью анализа отделяемого можно дифференцировать три вышеперечисленные заболевания?
КАНДИДОЗНЫЙ
ВАГИНИТ
ТРИХОМОНАДНЫЙ
ВАГИНИТ
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ
ВАГИНОЗ
рн
Обработка КОН
<4,5
Мицелий, псевдогифы
>5,0
Нет специфичных находок
Обработка NaCI
Мало лейкоцитов
Много лейкоцитов,
подвижные трихомонады
>5,0
"Рыбный" запах
(положительный тест
на "дымок")
Мало лейкоцитов,
"ключевые" клетки
79. Что такое "ключевые" клетки?
"Ключевые" клетки — это клетки эпителия влагалища, к которым прилипает большое количество бактерий. При микроскопии в изотоническом растворе такие клетки
имеют пунктирные контуры. Наличие "ключевых" клеток характерно для бактериального вагиноза, однако не является диагностическим критерием.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
45
80. Какова этиология бактериального вагиноза?
В прошлом данное заболевание называли неспецифическим, гарднереллезным или
гемофилезным вагинитом. При бактериальном вагинозе происходит замена нормальной микрофлоры влагалища (лактобацилл) разнообразными бактериями, включая Gardnerella vaginalis, генитальную микоплазму и некоторые виды анаэробных
микроорганизмов. В незначительных количествах G. vaginalis могут выявляться у
сексуально неактивных подростков (до 30 % случаев), что уменьшает диагностическую ценность исследования влагалищных культур.
81. Какие З П П наиболее распространены среди сексуально активных подростков
мужского пола?
Гонорейные и негонорейные уретриты. Чаще встречаются негонорейные уретриты,
вызываемые, в частности, Chlamydia trachomatis; они могут протекать бессимптомно.
Реже негонорейный уретрит вызывают Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis,
вирус простого герпеса, вирус папилломы человека и дрожжевые грибки.
82. Какие скрининговые исследования нужно проводить у сексуально активных
подростков мужского пола при отсутствии у них симптомов уретрита?
Наиболее эффективными методами являются культуральное исследование и антигенное тестирование материала, взятого из уретры, но эти методы инвазивны и дорогостоящи. Ввиду того что Chlamydia trachomatis наиболее часто вызывает уретрит,
можно порекомендовать сбор 15 мл утренней мочи и тестирование ее на эстеразу
лейкоцитов (тест на наличие лейкоцитов). В случае позитивного результата назначают более специфичные тесты с целью выявления С. trachomatis (иммуноферментный
анализ, иммунофлюоресцентный и культуральный методы) в осадке мочи или отделяемом из уретры. Чувствительность этих методов — около 70 %. Вообще, если не
установлен точно факт контакта с больным, исследования с целью выявления гонореи не проводятся, поскольку данное заболевание обычно проявляется дизурией или
выделениями из уретры.
Shafer М. A. et al. Evaluation of urine-based screening strategies to detect Chlamydia trachomatis
among sexually active asymptomatic males. JAMA, 270: 2065-2070, 1993.
ТОКСИКОМАНИИ
83. Назовите четыре основных типа употребления алкоголя и психотропных веществ подростками.
1. Экспериментальный — употребление пива или марихуаны по выходным дням
или на вечеринках.
2. Д л я развлечения — переход на более сильные наркотики или спиртные напитки,
употребление их по будням.
3. Создающий проблемы — ежедневное употребление, влекущее за собой изменение личности, сложности в школе и семье.
4. Обусловленный развитием привыкания — нахождение большую часть времени
под действием наркотика или алкоголя, частые нарушения закона.
84. Когда лица, употребляющие наркотики, должны быть обследованы и проконсультированы специалистом?
Решение вопроса о необходимости собеседования или углубленного обследования
зависит от возраста и уровня развития подростка. Подростки, употребляющие пси-
46
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
хотропные вещества для развлечения; те, у кого возникают серьезные проблемы;
а также подростки, у которых развилось устойчивое привыкание, должны быть обследованы специалистом независимо от их возраста. У подростков младшего возраста
такое обследование может оказаться полезным уже на стадии экспериментирования,
даже если это приведет лишь к замедлению привыкания к наркотическим веществам.
85. М о ж н о ли обследовать подростка с подозрением на токсикоманию без его согласия?
Официальная позиция Американского общества педиатров состоит в том, что обследование подростков старшего возраста не должно проводиться без их согласия, даже
если родители придерживаются иного мнения. Члены других организаций полагают,
что право подростка на конфиденциальность не так уж важно по сравнению с потенциальным риском развития токсикомании, особенно при наличии явных клинических симптомов или сильного беспокойства родителей. В 1995 г. Верховный Суд
С Ш А постановил, что рандомизированные проверки спортсменов-школьников на
злоупотребление химическими веществами ( З Х В ) являются законными.
86. П о д р о с т о к , п р о в е р я е м ы й на З Х В , представил для анализа подозрительный обр а з е ц мочи. К а к м о ж н о определить, действительно ли это моча?
• рН — в пределах 4,6-8,0.
• Температура мочи — в пределах 32,5-37 °С. Температура только что собранной мочи (при нормальной температуре тела обследуемого) — выше 32,5 °С
в течение 1 5 - 2 0 мин. Если в первые 4 мин после сбора температура мочи ниже,
образец следует считать подозрительным.
• Концентрация креатинина — выше 0,2 мг/мл.
• Плотность мочи — не менее 1,003.
87. В течение какого времени после употребления в моче м о ж н о обнаружить запрещенные препараты?
Это зависит от питьевого режима обследуемого и способа приема препарата, но, как
правило, метаболиты запрещенных средств могут быть обнаружены после их приема
в течение следующих промежутков времени:
• амфетамины — 48 ч;
• барбитураты короткого действия — 24 ч;
• бензодиазепины — 3 дня;
• кокаин — 2 - 3 дня;
• марихуана — 3 дня для курящих мало, 2 1 - 2 7 дней для курящих много;
• морфин — 48 ч;
• фенциклидин — 3 дня при редком употреблении, 8 дней — при частом.
Большинство используемых тестов чрезвычайно чувствительны. С их помощью выявляются до 99 % всех случаев употребления ЗХВ, причем определяются даже ничтожно малые концентрации. Однако специфичность данных тестов недостаточно
высока, доля ложноположительных результатов достигает иногда 35 %. Поэтому необходимо проводить повторные тестирования с применением более специфичных
методов.
ААР Task Force on Substance Abuse: Substance Abuse: A Guide for Health Professionals. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1988, 55.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
47
88. Какие факторы увеличивают вероятность развития у подростков пристрастия
к алкоголю или лекарственным веществам?
1. Склонность к подражанию.
2. Проблемы в школе (плохая успеваемость, отставание в учебе).
3. Психологические проблемы (непослушание, антисоциальное поведение уже в
младшем подростковом возрасте).
4. Возраст, в котором произошел первый опыт (если подросток попробовал З Х В
в возрасте младше 15 лет, то вероятность употребления им препарата в дальнейшем
особенно велика).
89. Какие типы поведения предполагают развитие алкоголизма у подростков?
Типы приема алкогольных напитков: до прихода на вечеринку, утром для снятия
похмелья, в школе, частая потеря самоконтроля в состоянии опьянения, прием больших доз алкоголя по сравнению с другими выпивающими, смешивание алкоголя
с другими веществами для усиления их действия.
Типы поведения, связанного с приемом алкогольных напитков: выраженные изменения личности после употребления алкоголя; появление провалов сознания и временной амнезии; драки и преступления, совершенные в пьяном виде и влекущие за
собой приводы в полицию; чувство вины впоследствии.
Werner М. J., Adger Н. A. Early identification, screening and brief intervention for adolescent
alcohol use. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 149: 1241-1248, 1995.
90. Существует ли генетическая предрасположенность к алкоголизму?
Вероятность того, что мальчик, отец которого является алкоголиком, сам станет алкоголиком, в 4 раза больше, чем в здоровых семьях. Если в паре однояйцовых близнецов
один становится алкоголиком, вероятность развития алкоголизма у другого близнеца составляет 55 %; у гетерозиготных близнецов эта вероятность равна 25 %.
91. Какой тип злоупотребления З Х В наиболее часто встречается у подростков?
Вдыхание (нюханье). Хотя бы раз вдыхали З Х В примерно 20 % восьмиклассников
(по некоторым данным) и около 15 % выпускников школ. Используются разнообразные вещества: алифатические углеводороды (бензин, бутан — газ для зажигалок),
ароматические углеводороды (бензол и толуол, входящие в состав клеев и акриловых красок), алкилированные галогениды (хлорметилен и трихлорэтилен, входящие
в состав разбавителей для красок и пятновыводителей), кетоны (ацетон, входящий в
состав средств для удаления лака с ногтей).
Henretig F. Inhalant abuse in children and adolescents. Pediatr. Ann., 25: 47-52, 1996.
92. Какие проявления токсичности отмечаются при длительном употреблении марихуаны?
Респираторные. Нарушается дыхательная функция. По сравнению с сигаретным
дым марихуаны содержит больше канцерогенов и веществ, раздражающих дыхательные пути, и приводит к большему подъему концентрации карбоксигемоглобина в
крови и к накоплению в организме смол в большем количестве. Долговременные исследования, вероятно, позволят определить, существует ли связь между курением
марихуаны и развитием рака легких.
Эндокринные. Отмечается уменьшение количества и снижение подвижности сперматозоидов. Возможное воздействие на функции гипоталамо-гипофизарной системы увеличивает вероятность ановуляции. Марихуана — антагонист инсулина, а это
значит, что ее употребление может повлиять на лечение диабета.
48
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Психические ("поведенческие"). Характерны нарушение кратковременной памяти,
снижение способности к усвоению информации, развитие синдрома "немотивированности".
Brown R. Т., Coupey S. М. Illicit drugs of abuse. Adolesc. Med. State Art Rev., 4: 321-325,1993.
93. Какой запрещенный препарат используют подростки, упоминающие в разговоре "пилюли мира", "ангельскую пыль" или "печенье гориллы"?
Фенциклидин является производным анестетика кетамина, относится к классу галлюциногенов. Злоупотребление фенциклидином следует предполагать, если у подростка искажен процесс мышления, имеются признаки нистагма, гипертензии, атаксии, а также отмечается сужение зрачков.
94. Опишите клиническую картину острой интоксикации кокаином. Какова правильная терапевтическая стратегия при данном состоянии?
Проявления и терапия острого отравления кокаином
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Боль в груди, тахикардия,
Сердечнососудистая система
гипертония, аритмии
Дыхательная система Тахипноэ, переходящее в апноэ
Неврологические
симптомы
Метаболические
нарушения
Психические
нарушения
Мидриаз, гиперрефлексия,
эпилептиформные припадки,
кома, вялый паралич
Ацидоз, гипертермия
ТЕРАПИЯ
Фенитоин или дефибрилляция при
аритмиях, нитропруссид или
лабетапол при гипертензии
При необходимости — поддерживающая вентиляция легких; при одновременном приеме опиатов —
налоксон
Диазепам или лоразепам в случае
припадков
Активная коррекция ацидоза; охлаждающие примочки (обертывание)
Тщательное обследование; возможно
Эйфория, тревожное состояние,
панический страх, мысли о совер- введение бензодиазепинов
шении убийства или самоубийства
Farrar Н. С., Kearns G. L. Cocaine: Clinical pharmacology and toxicology. J. Pediatr., 115: 665-675, 1989.
95. Перечислите потенциальные побочные эффекты анаболических стероидов.
Эндокринная система:
у мужчин — атрофия яичек, олигоспермия, гинекомастия;
у женщин — гирсутизм, маскулинизация,
Костно-мышечная система:
преждевременное закрытие эпифизарных просветов,
Кожные и волосяные покровы: угри, алопеция, временное выпадение волос,
Печень:
подавление экскреторной функции печени, влекущее за собой развитие холестатической желтухи,
повышение показателей функциональных проб печени, развитие пелиозного гепатита (форма гепатита, при которой в печеночных дольках появляются
микроскопические скопления крови), развитие
доброкачественных и злокачественных опухолей,
Сердечно-сосудистая система: гипертензия, снижение в крови содержания Л П В П
иЛПНП.
Психика:
агрессивное поведение, изменчивое настроение,
усиление полового влечения.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
49
Bagatell С. J., Bremner W.J. Androgens in men — Uses and abuses. N. Engl. J. Med., 334: 707714,1996.
Johnson M. D. Steroids. Adolesc. Med. State Art Rev., 2: 79-92, 1991.
96. Увеличивается ли вероятность злоупотребления другими препаратами, если
подросток принимает анаболические стероиды?
Прием анаболических стероидов часто сопровождается злоупотреблением другими
наркотическими препаратами (особенно кокаином и марихуаной), алкоголем и табаком (причем имеет место как курение сигарет, так и бездымная форма употребления
табака), а также с использованием общих игл для инъекций. Если есть подозрение,
что подросток принимает анаболические стероиды, надо учитывать значительную
вероятность злоупотребления другими веществами.
Durant R. Н. et al. Use of multiple drugs among adolescents who use anabolic steroids. N. Engl. J.
Med., 328: 922-926,1993.
97. Чем опасна бездымная форма употребления табака?
Бездымная форма употребления табака приводит к развитию такого же привыкания,
как и курение. Из-за вызываемого никотином снижения кровотока в деснах могут
развиваться хроническая ишемия и некроз слизистой оболочки. Длительное употребление табака приводит к атрофии десневого края, воспалению слизистой оболочки, пародонтозу и развитию лейкоплакии (предраковые изменения) слизистой оболочки полости рта и глотки. Обычно таким способом табак употребляют мужчины. У
женщин, употребляющих бездымную форму табака, возможны преждевременные
роды и гипотрофия новорожденного.
98. Как реклама сигарет влияет на подростков?
В С Ш А около 3 млн. подростков выкуривают 1 млрд. пачек сигарет в год. Средний
возраст начала курения составляет 14,5 лет, около 70 % 18-летних подростков курят
регулярно. Пример сверстников достаточно значим, но главную роль играет реклама.
В 1993 г. наиболее широко рекламируемыми марками сигарет являлись "Marlboro",
" Camel" и "Newport". Сигареты этих марок курили более 85 % опрошенных подростков.
CDC: Changes in the cigarette brand preferences of adolescent smokers — United States, 19891993. MMWR, 43:577-581,1994.
99. Как проявляется синдром отмены никотина у подростков?
Синдром отмены возникает внезапно, в течение 2 ч после курения, достигает пика
к исходу суток и сохраняется в течение недель. К проявлениям синдрома отмены
:тносятся: сильное желание покурить (принять никотин), раздражительность, чув:тво разочарования, злоба, тревога, депрессия, трудности концентрации внимания,
непоседливость, усиление аппетита, головные боли и желудочно-кишечные рас: тройства. Наблюдаются брадикардия, увеличение массы тела, замедление ритмов
на ЭЭГ, снижение уровня катехоламинов и общего обмена, нарушение фазы "быст: эго" сна.
Никотин вызывает привыкание и потребность в увеличении дозы. У подростков (как
: у взрослых) попытка бросить курить приводит к ряду патофизиологических изменений. Поэтому, кроме методик коррекции поведения, необходимо применять и фармакологические средства (например никотинзамещающие пластыри).
Miller N. S., Cocores J. A. Nicotine dependence: Diagnosis, chemistry, and pharmacologic
treatments. Pediatr. Rev., 14: 275-279,1993.
50
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
АНДРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ПОДРОСТКОВ
100. Как часто у мальчиков-подростков встречается гинекомастия?
Примерно у 75 % мальчиков в возрасте 12-14,5 лет отмечается некоторое увеличение
молочных желез. У 25 % мальчиков оно сохраняется, как минимум, 1 год, у 7 % —
более 2 лет. Чаще всего гинекомастия проявляется субареолярным увеличением молочной железы, возникающим на I I - I I I стадии полового созревания по Таннеру. Гинекомастия может быть как одно- так и двусторонней. Молочная железа иногда болезненна, что объясняется ускоренным ростом ткани. У подростков, страдающих
ожирением, часто наблюдается увеличение груди из-за отложения жира, которое порой сложно дифференцировать от гинекомастии (истинного увеличения молочной
железы).
101. Почему гинекомастия встречается так часто?
В младшем подростковом возрасте увеличение продукции эстрогенов (активирующих пролиферацию эпителия протоков молочной железы) опережает увеличение
продукции тестостерона (ингибирующего развитие молочных желез). Этот незначительный дисбаланс и вызывает гинекомастию. У подростков, страдающих ожирением, в жировой ткани обнаружено повышение концентрации ароматазы — фермента,
трансформирующего тестостерон в эстроген.
102. Применение каких препаратов связано с развитием гинекомастии?
Мнемоник "CHEST" (грудь):
С — Calcium-channel blockers (блокаторы кальциевых каналов: верапамил, нифедипин);
Н — Hormonal medications (гормональная терапия: анаболические стероиды,
оральные контрацептивы);
Е — Experimental/illicit drugs (эксперименты с запрещенными препаратами: марихуаной, героином, амфетаминами, метадоном);
S — psychoactive drugs (психоактивные вещества: фенотиазины, трициклические антидепрессанты, диазепам);
Т — Testosterone antagonists (антагонисты тестостерона: спиронолактон, ранитидин, циметидин, кетоконазол).
103. Что еще может вызывать гинекомастию?
В подавляющем большинстве случаев развитие гинекомастии у подростков можно
считать нормальным эпизодом полового созревания. Причины возникновения гинекомастии (кроме применения некоторых препаратов):
• выздоровление после хронического заболевания;
• неадекватная продукция андрогенов — синдром Клайнфельтера, гипоплазия
яичек, изолированный дефицит ЛГ (синдром "фертильного евнуха");
• избыточная продукция эстрогенов — феминизирующие опухоли (обычно опухоли надпочечников);
• псевдогинекомастии — рак молочной железы, нейрофиброматоз, гемангиомы,
липомы, абсцессы, гематомы;
• другие причины — опухоль гипофиза, яичек, гипо- или гипертиреоз, заболевания печени.
Braunstein G. D. Gynecomastia. N. Engl. J. Med., 492: 490-495, 1993.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
51
104. В каких случаях мальчиков с гинекомастией необходимо обследовать дополнительно?
• В препубертатном возрасте.
• В пубертатном возрасте при медленно прогрессирующей вирилизации или без
таковой, при отсутствии увеличения яичек.
• При гепатомегалии и наличии пальпаторно определяемых образований в
брюшной полости.
• При заболеваниях ЦНС.
Обследование направлено на поиск патологии гипоталамуса или гипофиза, феминизирующей опухоли надпочечника или яичек, генетических аномалий (в частности
синдрома Клайнфельтера). Несмотря на то что рак молочной железы почти не встречается у мальчиков и очень редок у мужчин (0,2 %), у больных с синдромом Клайнфельтера вероятность развития рака молочной железы возрастает до 3 - 6 %.
105. Как лечить гинекомастию, развивающуюся в период полового созревания?
Выбор способа лечения зависит от объема ткани молочной железы и степени серьезности возникающих в связи с данным состоянием психологических проблем. Существуют следующие три варианта врачебной тактики:
1. Успокоительное воздействие. Разъяснения сущности процесса и того, что он
:братим, обычно бывает достаточно для большинства подростков. Необходимо убедить мальчика, что обратное развитие молочной железы произойдет в течение
24 мес.
2. Лекарственная терапия включает применение антиэстрогенов (кломифена
цитрат, тамоксифен), ингибиторов ароматазы (тестолактон), андрогенов, устойчивых к воздействию ароматазы (дигидротестостерон), и "мягких" андрогенов
| даназол).
3. Хирургическое лечение. Хирургическая коррекция должна проводиться хирургом-косметологом, имеющим опыт уменьшения размеров молочных желез.
106. Каковы клинические проявления перекрута яичка?
Лерекрут яичка у подростков обычно проявляется внезапно возникающей односторонней болью в области яичек с иррадиацией в пах и гипогастральную область. Часто
возникают тошнота и рвота; лихорадка не характерна. Яичко болезненно, увеличено,
может быть подтянуто. Рефлекса т. cremaster нет. Многие больные отмечают наличие в прошлом приступов сильной боли в мошонке. При радионуклидном сканировании с введением 99т Тс-пертехнетата и / и л и при допплерографии выявляется снижение
:<1ли отсутствие кровотока в яичке, что помогает поставить диагноз в сомнительных
: лучаях. Следует помнить, что для спасения яичка необходимо срочное восстановление кровотока, поэтому проведение обследований у пациентов с высокой вероятностью перекрута не должно приводить к отсрочке операции. Иногда семенной канатик
газвернут мануально, что дает временное облегчение, но необходимо хирургическое
змешательство с целью предотвращения рецидива. Должны быть закреплены оба
-.нчка, так как лежащий в основе заболевания дефект подвешивания яичек часто явзлется двусторонним.
107. Как дифференцировать перекрут яичка от других причин боли в мошонке?
Ьпидидимит. Обычно начинается не так остро. Вначале боль локализуется в придат• е яичка, затем распространяется на все яичко, при этом развивается воспаление.
52
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Тошнота не характерна. Боль обычно не иррадиирует в пах. Кроме того, имеют место
дизурия, пиурия и уретральные выделения. В большинстве случаев эпидидимит вызывается Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. В анамнезе — заболевания,
передающиеся половым путем. Эпидидимит редко развивается у мальчиков в препубертатном возрасте и сексуально неактивных подростков.
Орхит. Обычно начинается менее остро. Часто отмечаются общие симптомы
(тошнота, рвота, лихорадка, ознобы). Развивается вторично как следствие (осложнение) распространенной вирусной инфекции. При свинке возникает на 46 день после появления симптомов паротита. Как правило, поражение яичек двустороннее.
Перекрут придатка яичка. Проявляется внезапным приступом боли, локальной болезненностью у верхнего полюса яичка (часто наблюдается синюшность). Тошнота и
рвота не характерны.
Ущемление грыжи. Начинается остро. Обычно пальпируется объемное образование в
паху. Яички безболезненны. Отмечаются симптомы кишечной непроходимости
(тошнота, вздутие живота, ригидность мышц живота, рикошетная болезненность).
108. Как различить эпидидимит и перекрут яичка с помощью теста Прена?
В классическом варианте отрицательный тест Прена — облегчение боли при поднятии яичка — свидетельствует об эпидидимите, тогда как неизмененность интенсивности боли (положительный тест) более характерна для перекрута яичка. Тем не менее результаты данного теста на являются достоверными, поэтому их следует
интерпретировать с учетом других имеющихся симптомов.
109. В течение какого времени развиваются необратимые изменения при полном
перекруте яичка?
В течение 4 - 6 ч. С помощью клинических методов невозможно определить степень
перекрута, поэтому давность возникновения симптомов не должна служить диагностическим критерием. Длительность заболевания коррелирует с развитием патологии
яичек в отдаленном периоде. Так, пальпаторно определяемая атрофия имела место у
2
/з пациентов, у которых яички удалось спасти между 12 и 24 ч с момента появления
симптомов, и лишь у 10 % пациентов у которых перекрут был диагностирован в первые 6 ч после появления симптомов.
110. Какая злокачественная опухоль наиболее часто встречается у мальчиковподростков?
Рак яичка, чаще — семинома, причем если опухоль ограничена яичком (I стадия),
излечения можно добиться в 97 % случаев с помощью орхиэктомии и лучевой терапии. Большинство специалистов рекомендуют подросткам самостоятельно обследовать яички с целью своевременного обнаружения изменений их размера, однако эффективность такого подхода в настоящее время признается не всеми.
111. Опасно ли развитие варикоцеле у подростков?
Варикоцеле — это расширение вен семенного канатика, приводящее к увеличению и
дряблости верхнего отдела мошонки ("мешок с червями"). К 10-15 годам приблизительно у 15 % мальчиков выявляется варикоцеле, причем у 2 % — больших размеров.
Исследования показали, что при выраженном варикоцеле происходит нарушение
роста яичка и подавление сперматогенеза. Прогрессирование патологического процесса может быть предотвращено хирургическим вмешательством. При очень боль-
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
53
т и х размерах варикоцеле, болезненности или асимметрии яичек желательна хирургическая коррекция.
Kass Е. J., Reitelman С. Adolescent varicocele. Urol. Clin. North Am., 22: 151-159, 1995.
112. На какой стороне мошонки чаще возникает варикоцеле?
На левой стороне. Левая семенная вена впадает в левую почечную вену, тогда как
правая — в нижнюю полую вену. Такая гемодинамика предрасполагает к увеличению давления в левой семенной вене и к развитию левостороннего варикоцеле.
113. Как следует корректировать поведение подростка, который гордится своим
сверхмощным "гиркизмом"?
С помощью словаря и душа. Т и р к и з м " — это неприятный запах из подмышек.
БЕРЕМЕННОСТЬ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
114. Как часто в США регистрируется беременность в подростковом возрасте?
Ежегодно примерно 1 из 10 женщин в возрасте младше 20 лет беременеют (это около
1 млн. случаев). Вероятность того, что девушка забеременеет до 20 лет, составляет
25 %. До 90 % беременностей — не запланированы. Примерно 50 % заканчиваются
родами, 35 % — абортами, 15 % — выкидышами.
115. Если девушка забеременела, какова вероятность того, что она снова забеременеет в подростковом возрасте?
Повторная беременность в подростковом возрасте встречается часто. Примерно 30 %
левушек-подростков беременеют повторно в течение года, 2 5 - 5 0 % — в течение второго года после первой беременности. Вероятность повторной беременности повышают следующие факторы: возраст к моменту первого зачатия меньше 16 лет, наличие любовника в возрасте старше 20 лет, уход из школы, отставание от сверстников
< по классу обучения), получение пособия после первой беременности, осложнения
во время первой беременности, выписка из больницы без консультации по вопросам
контрацепции.
Stevens-Simon С., White М. М. Adolescent pregnancy. Pediatr. Ann., 20: 322-331, 1991.
116. Каким рискам подвергаются новорожденные от матерей-подростков?
У матерей-подростков несоизмеримо увеличивается риск рождения ребенка со сниженной массой и недостаточной длиной тела, недоношенного. Кроме этого, смертность младенцев, рожденных матерями-подростками, в 2 - 3 раза выше таковой
у рожденных матерями других возрастных групп. До сих пор окончательно не выяснено, связан этот риск с трудностями биологического характера, имеющими место в
~ериод беременности в юном возрасте, или с социодемографическими факторами
материальные затруднения, неадекватный дородовой уход).
Fraser А. М. et al. Association of young maternal age with adverse reproductive outcomes.
N. Engl .J. Med., 332:1113-1117, 1995.
117. Через какое время после зачатия становится позитивным результат теста
мочи на беременность?
Хорионический гонадотропный гормон человека (ХГГ) является гликопротеином
состоящим из а- и р-субъединиц) и продуцируется трофобластом. Большинство
чувствительных методик ( Р И А или И Ф А ) позволяют определить концентрацию
54
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
25 м М Е / м л уже через 7 дней после оплодотворения. Многие используемые в домашних условиях тесты на беременность позволяют определить такую же низкую
концентрацию, но некоторые тесты менее чувствительны (с их помощью можно
определить ХГГ на уровне около 1500 м М Е / м л ) . Этот уровень достигается к
3 нед после зачатия (или 1 нед после дня, когда должна была начаться менструация).
118. В каком случае подозревают эктопическую беременность?
Аменорея в сочетании с односторонней болью в животе или в области таза и нерегулярными кровотечениями из влагалища позволяет заподозрить эктопическую беременность, если не исключены другие возможные причины. Определение уровня ХГГ
в динамике помогает в дифференциальной диагностике эктопической и маточной
беременности. Обычно содержание ХГГ увеличивается в 2 раза за 48 ч. При эктопической беременности отмечается значительная задержка роста этого показателя. Такая задержка также имеет место при несостоявшемся выкидыше и самопроизвольном аборте. Для диагностики полезно проведение У З И органов брюшной полости
или трансвагинальное УЗИ; в неясном случае не исключена необходимость лапароскопии.
119. Каков механизм действия оральных контрацептивов (ОК)?
1. Конкуренция с гипоталамическим ГРГ (гонадотропинрилизинг-гормон), супрессия выработки Ф С Г и ЛГ гипофизом и, следовательно, прекращение овуляции.
2. Изменения свойств слизи в канале шейки матки: уменьшение количества слизи,
повышение ее густоты и вязкости; такая слизь служит барьером для сперматозоидов.
3. Изменения эндометрия — атрофия, снижение содержания гликогена; такие изменения предупреждают имплантацию.
120. Каковы абсолютные противопоказания к использованию ОК?
• Тромбоэмболические заболевания в анамнезе (тромбофлебит, инсульт).
• Нарушения функции печени.
• Эстрогензависимые опухоли.
• Рак молочной железы.
• Маточное или влагалищное кровотечение невыясненной этиологии.
• Беременность.
121. Как долго длится аменорея после отмены ОК?
ОК подавляют функцию гипоталамо-гипофизарной системы, причем это подавляющее влияние может сохраняться в течение нескольких месяцев после их отмены.
Если аменорея продолжается более 6 мес, необходимо искать другую причину.
122. Чем опасно для плода неумышленное применение ОК на фоне беременности?
Наиболее вероятна маскулинизация плода женского пола. Однако это происходит
редко (менее чем в 1 % случаев), в основном при использовании ОК, содержащих
прогестины в высоких концентрациях. Развитие псевдогермафродитизма маловероятно. Прием матерью ОК череват повышением уровня билирубина у новорожденного. Предполагается (хотя это и не доказано), что последствиями такого приема могут
быть формирование врожденных пороков сердца (транспозиция артериальных стволов, дефекты межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло), недоразвитие Ц Н С
и конечностей.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
55
123. Есть ли связь между инфекциями мочевыводящего тракта и применением
некоторых контрацептивов?
Использование диафрагмы и спермицида (ноноксинола-9) является значимым фактором риска развития инфекционного процесса в мочевыводящем тракте.
124. Какие средства эффективны при неотложной посткоитальной контрацепции
(например после изнасилования)?
Наиболее часто используемый препарат "на следующее утро" — "Оврал" (Ovral)
(50 мкг этинилэстрадиола, 0,5 мг норгестрела). Следует сразу же принять две таблетки и через 12ч еще две таблетки. Применение данного препарата в течение 72 ч после
полового акта дает максимальный эффект. Мифепристон (Mifepristone) (RU486)
также эффективен (как комбинация эстрогена и прогестерона) и имеет менее выраженные побочные эффекты.
Glasier A. et al. Mifepristone (RU486) compared with high-dose estrogen and progestogen for
emergency postcoital contraception. N. Engl. J. Med., 327: 1041-1044, 1992.
125. Расскажите об имплантационном ("Норплант") и инъекционном ("ДепоПровера") методах контрацепции.
В обеих методиках используются только прогестины длительного действия, что способствует уменьшению количества проблем.
"Норплант" (левоноргестрел) имеет контрацептивный эффект в течение 5 лет после
оперативной имплантации. К побочным эффектам относятся: нерегулярность менструаций (удлиненные, нерегулярные менструации или межменструальные кровотечения) и
увеличение массы тела (происходит вторично вследствие усиления аппетита). В первый год часто наблюдается аменорея, в дальнейшем менструальный цикл налаживается. Подкожные имплантаты могут быть заметны, их хирургическое удаление иногда
затруднительно, не исключено образование рубцов. Действие препарата прекращается
немедленно после его удаления, фертильность восстанавливается относительно быстро.
"Депо-Провера" (депо-форма медроксипрогестерона ацетата) имеет контрацептивный эффект в течение 3 мес после внутримышечного введения. Нередко наблюдаются
нарушения менструального цикла (особенно часто — аменорея) и увеличение массы
тела. После прекращения инъекций инфертильность может сохраняться до 2 лет.
126. Какие данные гинекологического обследования девушки-подростка могут
указывать на беременность?
• 4 - 6 нед — размягчение нижнего сегмента матки (признак Гегара [Hegar]) и
шейки матки (признак Гуделла [Goodell]).
• 6 нед — влагалище и шейка матки приобретают синюшный оттенок (признак
Чедвика [Chadwick]).
Изменение размеров матки при беременности:
• нет беременности — размер лимона;
• 8 нед — размер теннисного мяча или апельсина;
• 10 нед — размер бейсбольного мяча;
• 12 нед — размер грейпфрута (если нет ретрофлексии матки);
• > 1 2 нед — верхний край матки пальпируется над лонным сочленением;
• 16 нед — верхний край матки пальпируется на середине между пупком и симфизом;
• 20 нед — верхний край матки пальпируется на уровне пупка.
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
56
САМОУБИЙСТВА В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
127. Как часто подростки совершают попытки самоубийства?
По приблизительным данным, 2000 подростков в С Ш А погибают каждый год в результате самоубийств. На каждый смертельный исход приходится 5 0 - 2 0 0 неудачных попыток, общее число попыток самоубийства доходит до 250 0 0 0 - 1 000 000 случаев. Суицидальные мысли отмечаются у 25 % подростков.
128. Зависит ли частота попыток самоубийства от пола подростков?
Ж е н щ и н ы совершают попытки самоубийства в 9 раз чаще, чем мужчины. Однако
мужчины чаще достигают своей цели, так как прибегают к опасным методам (нередк о — к огнестрельному оружию). Женщины, как правило, пытаются отравиться или
вскрыть вены на запястье.
129.
1.
2.
3.
4.
5.
Какие стрессорные факторы наиболее значимы у подростков?
Отставание на год в школе.
Ссоры между родителями.
Случаи серьезных заболеваний или смерти в семье.
Разрыв отношений с партнером.
Трудности в отношениях с братьями или сестрами.
Green J. W. et al. Stressful life events and somatic complaints in adolescents. Pediatrics, 75: 1922,1985.
130. У какой категории подростков наблюдается повышенная склонность к самоубийству?
У подростков, склонных к самоубийству, отмечаются:
1. В анамнезе — попытки самоубийства в течение последних двух лет, особенно с
применением особо опасных методов ( 1 - 1 0 % неудачных попыток приводят к "уд ач ~
ным" рано или поздно).
2. Признаки общей депрессии (повышенная утомляемость, тоскливое настроение,
потеря аппетита, нарушения сна).
3. Злоупотребление химическими веществами (до 25 % жертв в возрасте 18-24 лет
имели содержание алкоголя в крови I 0,10 %).
4. Психические заболевания (особенно случаи самоубийства) в семье.
5. Растормаживание подсознательных мыслительных процессов (проступки, лень,
сексуальная неразборчивость).
131. Подростки каких категорий чаще всего совершают самоубийство?
Можно выделить четыре категории подростков — потенциальных самоубийц:
50 %
— подростки, имеющие проблемы в школе; для таких подростков характерны ссоры и драки в школе и с родителями, импульсивность;
2 0 - 2 5 % — подростки, жестко ориентированные на успех, озабоченные достижением совершенства, хорошо успевающие в школе ("примерные дети");
2 0 - 2 5 % — девочки, страдающие депрессией;
1-2 %
— подростки, страдающие психозом.
Strasburger V. С., Brown R. Т. Adolescent Medicine. Boston, Little, Brown, 1991, 423.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
57
132. Кого из подростков, совершивших попытку самоубийства, надо госпитализировать?
Некоторые специалисты требуют госпитализации всех подростков, совершивших
попытку самоубийства, даже тех, кто не имеет медицинских проблем. Однако обязательным является обследование в условиях стационара следующих подростков после неудачной попытки самоубийства:
• тех, кто неоднократно совершал подобные попытки;
• тех, у кого наблюдаются симптомы психоза или сильное настойчивое желание
умереть;
• тех, кто прибегнул не к отравлению, а другим способам (использованию огнестрельного оружия, повешению, вдыханию угарного газа, попытке прыгнуть с
высоты);
• тех, кто совершил попытку самоубийства в удаленном месте (с малой вероятностью обнаружения);
• тех, кто находится в трудной социальной и / и л и домашней ситуации; тех, за
кем отсутствует адекватный присмотр.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
Nathan J. Blum, М. D., MarkF. Ditmar, M. D., Edward В. Charney, M. D.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОНЦЕНТРАЦИИ ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ
1. Какие выделяют типы недостаточности концентрации внимания с гиперактивностью ( Н К В Г ) согласно критериям диагностическо-статистического руководства по психическим расстройствам?
В 1994 г. в диагностическо-статистическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, D S M - I V ) были представлены новые критерии диагностики НКВГ. Согласно этим критериям, такие симптомы, как невнимательность, гиперактивность и повышенная импульсивность,
должны наблюдаться в течение более 6 мес, причем эти симптомы должны соответствовать уровню развития ребенка, проявляться в различных ситуациях и приводить
к значительным социальным отклонениям и снижению успеваемости в школе. Выделяют следующие типы НКВГ: (а) с преобладанием невнимательности; (б) с преобладанием гиперактивно-импульсивных реакций; (в) смешанная форма. В отдельную
категорию выделяют формы со слабовыраженной симптоматикой. Д л я того чтобы
служить диагностическими критериями, некоторые симптомы должны появиться у
ребенка раньше достижения им семилетнего возраста.
2. Каковы факторы риска развития НКВГ?
Н К В Г у мальчиков встречается в 3 раза чаще, чем у девочек. Предрасполагающими
факторами являются расстройства Ц Н С , такие как церебральный паралич, эпилепсия, синдром Туретта (Tourette), сниженная способность к обучению. Отмечена повышенная частота развития Н К В Г у близких родственников лиц с данным нарушением. Особенно часто Н К В Г наблюдается у детей, родители которых страдают
токсикоманией, кондуктивными расстройствами, депрессией, имеют низкую способность к обучению, а также склонность к антисоциальным поступкам.
Roizen N.J. et al. Psychiatric and developmental disorders in families of children with attention
deficit hyperactivity disorder. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 150: 203-208, 1996.
3. Какие другие виды расстройств наиболее часто встречаются у пациентов с
НКВГ?
Оппозиционное расстройство (вызывающее поведение,
30-60 %
желание всем противоречить)
Специфические нарушения развития (например затруднения 2 0 - 6 0 %
при приобретении основных навыков, языковые и речевые
нарушения, двигательные расстройства)
Кондуктивное расстройство
20-30 %
Повышенный уровень тревожности
20-30 %
(страх разлуки, панические состояния)
Легкая степень слабоумия
3-10%
Другие неврологические расстройства
< 10 %
Wender Е. Hyperactivity. In: Parker S., Zuckerman В. (eds). Behavioral and Developmental Pediatrics. Boston, Little, Brown & Co., 1995, 187.
60
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
4. Какие патологические состояния имеют клиническую картину, сходную с таковой при НКВГ?
Глубокие нарушения контакта с окружающим миром (аутизм и аутизмоподобные
расстройства)
Тяжелые аффективные расстройства (например возвратная депрессия, маниакально-депрессивный психоз, циклотимия)
Стрессовые реакции (например посттравматическая стрессовая реакция)
Гипертиреоидизм или гипотиреоидизм
Железодефицитная анемия
Отравление свинцом
Потеря слуха
Заболевания, для которых характерны припадки (например малый эпилептический припадок)
Wender Е. Hyperactivity. In: Parker S., Zuckerman В. (eds). Behavioral and Developmental Pediatrics. Boston, Little, Brown & Co., 1995, 190.
5. Следует ли у детей с НКВГ определять уровень гормонов щитовидной железы?
В 1993 г. большой резонанс в медицинских научных кругах вызвал доклад, в котором
сообщалось о многочисленной группе детей с выявленной генерализованной резистентностью к тиреоидным гормонам, обусловленной наследственной патологией
соответствующих рецепторов. У всех обследованных детей отмечались нормальный
или повышенный уровень тиреотропного гормона и повышенное содержание трийодтиронина (Т 3 ) и тироксина (Т 4 ), обусловленные периферической резистентностью к данным гормонам. Однако это очень редкое явление. Обследование 227 детей
с Н К В Г показало, что патология, связанная с гормонами щитовидной железы,
встречается у 5 % детей с НКВГ, а в общей популяции имеет место у 1 %. Удивительно, но гипотиреоидизм у детей с Н К В Г обнаруживается чаще, чем гипертиреоидизм (несмотря на гиперактивность детей, характерную для гипертиреоидизма).
Ни у одного ребенка не было выявлено генерализованной резистентности к тиреоидным гормонам. Остается неясным, могло ли проведенное лечение привести к исчезновению симптомов. В настоящее время не доказано, что всем детям с Н К В Г необходимо определять уровень гормонов щитовидной железы; исключение
составляют дети с характерными признаками гипер- или гипотиреоидизма, с увеличением щитовидной железы, а также дети из семей, в которых наблюдались случаи
заболевания щитовидной железы.
Hauser P. et al. Attention deficit-hyperactivity disorder in people with generalized resistance to
thyroid hormone. N. Engl. J. Med., 328: 997-1001, 1993.
Weiss R. E. et al. Attention deficit-hyperactivity disorder and thyroid function. J. Pediatr., 123:
539-545,1993.
6. Какой метод чаще используется для выявления НКВГ?
Наибольшее распространение получили методы, в основе которых лежит применение специальных оценочных шкал. Особенно часто пользуются шкалой оценки
поведения, разработанной Коннером (Conner). Она состоит из двух частей. Первая часть представляет собой вопросник, включающий 28 пунктов. С его помощью учитель оценивает поведение ребенка в школе. Вторая часть — тоже вопросник (48 пунктов). Его используют родители, оценивая поведение ребенка в
домашних условиях. Ш к а л а Коннера, первоначально разработанная им для оценки в л и я н и я некоторых медицинских препаратов на поведение, в настоящее время
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
61
применяется для скрининговых исследований 3 - 1 7 - л е т н и х детей, проводящихся
с целью в ы я в л е н и я у них гиперактивности, невнимательности и кондуктивных
расстройств. Ш к а л а Коннера — одна из многих оценочных шкал, использующихся как в клинической практике, так и в исследовательской работе по изучению
НКВГ.
Barbaresi W.J. Primary-care approach to the diagnosis and management of attention-deficit hyperactivity disorder. Mayo Clin. Proc., 71: 463-471, 1996.
7. Насколько эффективно медикаментозное лечение детей с НКВГ?
Применение стимулирующих препаратов (метилфенидат [риталин, меридил], амфетамины, пемолин) приводит к улучшению состояния детей с Н К В Г в 7 0 - 8 0 % случаев. Выбор препарата зависит от индивидуальной чувствительности ребенка. Положительный эффект стимулирующих препаратов выражается в повышении
концентрации внимания и, в несколько меньшей степени, снижении уровня гиперактивности. Спорным является вопрос о благоприятном воздействии данных препаратов на познавательную способность детей. Действие стимулирующих препаратов
основано на изменении нейрохимического равновесия моноаминов (норадреналина
и дофамина) в Ц Н С . Достаточно часто при приеме этих препаратов наблюдаются такие кратковременные побочные эффекты, как нарушение сна и снижение аппетита,
которые исчезают после коррекции дозы. Может возникнуть синдром Туретта. Побочные эффекты, сохраняющиеся в течение длительного времени, детально не изучены, однако известно, что применение стимулирующих средств может приводить к
снижению темпов физического развития ребенка.
8. Является ли положительная реакция на применение стимулирующих препаратов диагностическим признаком НКВГ?
Нет, потому что: (1) у детей, не имеющих признаков НКВГ, их применение приводит
к повышению концентрации внимания; (2) дети во многом подвержены влиянию
учителей и родителей. Исходя из этого, многие специалисты рекомендуют использовать плацебо-контроль при лечении детей стимулирующими препаратами.
9. Каковы побочные эффекты риталина (меридила)?
К наиболее частым побочным эффектам риталина относятся снижение аппетита,
бессонница, головная боль и боль в животе. Замедление темпов роста, как уже отмечалось выше, наблюдается редко, главным образом при превышении рекомендованных доз. Некоторым пациентам в случае развития дисфории или эффекта отмены
(ухудшение поведения по окончании действия препарата) прием препарата следует
прекратить. У одних больных прием риталина вызывает обратимое усиление тика, в
то время как у других появление тика после начала лечения может быть первым признаком развития генерализованного тика или синдрома Туретта.
Barkley R. A. et al. Side effects of methylphenidate in children with attention deficit hyperactivity disorders: A systemic placebo-controlled evaluation. Pediatrics, 86: 184-192, 1990.
10. Какова роль диеты Фейнголда в лечении НКВГ?
В начале 1970-х гг. д-р Бенджамин Фейнголд (Benjamin Feingold) предположил,
что причиной гиперактивности детей является употребление с пищей химических
соединений с низким молекулярным весом, таких как салицилаты, искусственные
ароматизаторы и красители, используемые в пищевой промышленности. Фейнголд рекомендовал назначать детям с Н К В Г диету, не содержащую вышеперечис-
62
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ленных компонентов. Он утверждал, что состояние почти 50 % больных детей,
придерживавшихся предписанной им диеты, улучшилось. Однако подобные результаты были получены при проведении лишь нескольких контрольных исследований.
11. Влияет ли с а х а р на гиперактивность детей?
В двойном "слепом" исследовании, в ходе которого испытуемые получали в большом
количестве сахарозу или аспартам (нутрасвит), не выявлены ни отклонения в поведении, ни снижение познавательной способности.
Wolraich М. L. et al. Effect of sugar on behavior or cognition in children. JAMA, 274: 16171621,1995.
12. Существуют ли доказательства того, что в основе Н К В Г лежат органические
изменения?
Таковые весьма неубедительны, но получены некоторые данные, позволяющие предполагать наличие органических изменений у больных НКВГ.
1. В ходе исследований церебрального кровотока с применением изотопа ксенона
выявлено снижение кровотока в стриальной и задней перивентрикулярной зонах,
который усиливается в этих участках при приеме метилфенидата.
2. При позитронно-эмиссионной томографии у родителей детей с Н К В Г определяется нарушение метаболизма глюкозы в левой фронтальной и левой париетальной
зонах.
3. Поскольку метилфенидат является агонистом норадреналина и дофамина, можно предположить, что эти медиаторы играют роль в развитии НКВГ.
13. С о х р а н я е т с я ли у взрослого симптоматика Н К В Г , диагностированной в детском возрасте?
Приблизительно у 70 % из тех, у кого Н К В Г была диагностирована в детском
возрасте, симптоматика сохраняется в подростковом, а почти у 30 % — и в зрелом
возрасте. В подростковом возрасте у 2 5 - 5 0 % пациентов с Н К В Г отмечается антисоциальное поведение. Среди взрослых пациентов с Н К В Г у 2 0 - 3 0 % развивается
симптоматика антисоциальной психопатии; данный показатель в этом случае в 510 раз выше, чем аналогичный в контрольной группе. Лица, страдающие антисоциальной психопатией, принадлежат к группе высокого риска по развитию криминального поведения и токсикомании. Те же, у кого сохраняется симптоматика
НКВГ, но отсутствуют проявления антисоциальной психопатии и не возникает выраженных функциональных расстройств на работе, могут добиться больших профессиональных успехов.
Klein R. G., Mannezza S. Long-term outcome of hyperactive children: A review. J. Am. Acad.
Child Adolesc. Psych., 30: 383-387, 1991.
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
14. К а к и е поведенческие проблемы наиболее широко распространены среди детей?
1. Проблемы, связанные с удовлетворением ежедневных потребностей (отказ от
приема пищи, нарушение сна, проблемы с посещением туалета).
2. Агрессивно-резистентное поведение (вспышки гнева, агрессивность по отношению к сверстникам).
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
3.
ния
4.
5.
ние
6.
63
Проблемы, связанные с необходимостью отрыва ребенка от привычного ощуще(расстройство, обусловленное разлукой; страхи, застенчивость).
Гиперактивность.
Вредные привычки (сосание большого пальца, подергивание головой, обгрызаногтей, мастурбация).
Проблемы, связанные с учебой в школе.
Chamberlin R. W. Prevention of behavioral problems in young children. Pediatr. Clin. North
Am., 31:332,1984.
15. В к а к о м в о з р а с т е использование транзиторных предметов (типа одеяла, укут ы в а я с ь в к о т о р о е с головой, ребенок чувствует с е б я з а щ и щ е н н ы м ) определяется к а к отклонение от нормы?
Применение транзиторных (временно используемых) предметов детьми зависит от
их возраста и культурных особенностей семьи. Частота прибегания к предметам подобного рода максимальна среди детей первого-второго года жизни и постепенно
уменьшается в дошкольном возрасте. Несмотря на то что большинство детей школьного возраста не обращаются к таким предметам в течение дня, по данным исследования 900 пациентов 7-летнего возраста, проведенного в Новой Зеландии, у 13 % детей
наблюдалось такое поведение во время засыпания и ночного сна.
16. И м е е т с я ли с в я з ь м е ж д у полученными в прошлом травмами и привычкой дергать головой у детей?
Хотя привычка дергать головой распространена довольно широко (у 5 - 1 5 % здоровых детей), она редко является следствием травм. Травмы особенно часто получают дети, страдающие аутизмом и имеющие нарушения развития. У них описываемая привычка встречается часто. Здоровые дети иногда веселятся после того,
как специально ударятся головой о какой-либо предмет. Такая "особого рода активность" постепенно сходит на нет к 4-летнему возрасту, но ее признаки могут
вновь непроизвольно возникать в стрессовой ситуации, например во время сдачи
экзаменов.
17. Ч е м отличается "синий" приступ з а д е р ж к и д ы х а н и я от " б е л о г о " ?
В действительности эти два состояния имеют гораздо больше сходств, чем различий. Такие приступы, сопровождающиеся потерей сознания, наблюдаются в основном у детей в возрасте от 6 мес до 4 лет, причем пик приходится на период между
полутора и тремя годами. Наиболее часто встречается синий, или цианотический,
припадок. Ребенок издает пронзительный крик, который провоцируется физическим или эмоциональным расстройством, гневной реакцией на раздражитель или
чувством глубокого разочарования. Затем происходит внезапная остановка дыхания, вслед за которой развиваются цианоз, опистотонус, появляется ригидность
мышц, а чуть позже утрачивается способность издавать звуки. Могут также иметь
место конвульсивные подергивания мышц. Продолжительность припадка колеблется от 10 с до 1 мин. Затем может наступить короткий период сонливости. Белый,
или бледный, припадок отличается от синего только цветом кожных покровов больного. При обследовании у детей с белыми припадками в анамнезе определяется повышенная чувствительность к вагусной стимуляции. Гиперчувствительность парасимпатической системы может вызывать снижение частоты сердечных сокращений,
уменьшение сердечного выброса, гипотонию, что в свою очередь приводит к побледнению кожных покровов.
64
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
18. В каких случаях следует подозревать эпилептический припадок, а не приступ
задержки дыхания?
1. Провоцирующий раздражитель минимален или отсутствует.
2. В анамнезе отсутствуют случаи внезапного крика или задержки дыхания или
таких случаев лишь несколько.
3. Продолжительность приступа более 1 мин.
4. Период сонливости после приступа более 10 мин.
5. Во время приступа наблюдаются конвульсивные движения, после приступа развивается цианоз.
6. Приступ происходит у ребенка младше 6 мес или старше 4 лет.
19. Действительно ли привычка сосать большой палец зависит от расовой принадлежности и культурного окружения ребенка?
Да. В ходе ряда исследований было выявлено, что 45 % американских детей в возрасте младше 4 лет сосут большой палец (мальчиков, имеющих такую привычку, оказалось столько же, сколько девочек). То же самое делают 30 % детей в Швеции, 17 %
детей в Индии и только 1 % эскимосских детей. Это можно объяснить тем, что эскимосы носят своих детей за спиной и при этом дают им в руки бутылочку с молоком.
Таким образом, у эскимосских детей отпадает потребность в сосании большого пальца. В большинстве случаев дети самостоятельно перестают сосать большой палец к
4-летнему возрасту.
Curzon М. Е. Dental implications of thumb sucking. Pediatrics, 54: 196,1974.
20. Как отучить ребенка от привычки сосать большой палец?
Если сосание большого пальца продолжается по достижении ребенком 4-5-летнего
возраста (или начала прорезывания первых коренных зубов), следует принять соответствующие меры. Обычно многократно наносят на большой палец ребенка вещества, имеющие неприятный вкус, а также поощряют ребенка, когда он не сосет палец.
Не рекомендуется применять окклюзионные зубные приспособления. Если ребенок
продолжает сосать палец после прорезывания коренных зубов, у него может сформироваться неправильный прикус.
21. Какой диагноз наиболее вероятен у 10-месячного ребенка, который часто поперхивается?
Редко встречающийся синдромруминации ("жевания жвачки") характеризуется регургитацией и повторным проглатыванием съеденной пищи. Как правило, этот синдром наблюдается у детей в возрасте от 2 до 12 мес, причем поперхивание начинается
после кормления. Отмечено, что, оставаясь одни, дети могут поперхиваться собственным языком или пальцами. Напряженная ситуация в семье также играет немаловажную роль. Если в ходе обследования выясняется, что причина поперхивания не
связана с патологией желудочно-кишечного тракта, необходимо постараться улучшить взаимоотношения в семье и принять противорефлюксные меры (частое дробное кормление ребенка).
22. С какого возраста рекомендуется приучать ребенка к пользованию горшком?
Как только ребенок будет физически и эмоционально готов к этому. Физические
предпосылки к осуществлению контроля над процессом опорожнения мочевого пузыря и кишечника появляются у ребенка между первым и третьим годами жизни.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
65
Эмоциональная готовность ребенка во многом зависит от его темперамента, позиции родителей и взаимоотношений "родители-ребенок". В возрасте 2 - 3 лет малыша следует приучать самостоятельно пользоваться детским стульчаком. Большинство детей к 3,5 годам начинают контролировать акты мочеиспускания и
дефекации.
23. Кто раньше приучается к пользованию горшком, мальчики или девочки?
Согласно средним статистическим данным, девочки. Что касается других этапов развития на первых годах жизни, то между ростом и развитием мальчиков и девочек
(например временем формирования навыков ходьбы или бега, структурой сна, вербальными способностями) различий нет, исключение составляет более быстрое развитие костной системы у девочек.
24. В каких случаях мастурбация у детей рассматривается как патология?
Мастурбация, или ритмичная манипуляция собственными половыми органами, считается нормальным проявлением сексуального развития. Однако в некоторых случаях мастурбация у детей может служить признаком преждевременной сексуальной
озабоченности, нарушений Ц Н С или психического расстройства. "Ненормальная"
мастурбация у детей старше 5 или 6 лет должна вызывать особое беспокойство у родителей и врача.
в НОРМЕ
НЕОБХОДИМО ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Редко
Дискретный, частный характер случаев
Не вызывает ббльшего интереса,
чем активность другого рода или игры
Местные и общие симптомы отсутствуют
Часто, компульсивно
Не зависит от окружающей обстановки
Часто интересует ребенка больше, чем активность
другого рода или игры
Дискомфорт в области гениталий,
раздражительность, изменение общего состояния
Пенетрация в отверстия гениталий, эксцентричные
поступки или ритуалы
Только наружная стимуляция гениталий
Из: Haka-lkse К., Mian М. Sexuality in children. Pediatr. Rev., 14: 402, 1993; с разрешения.
25. Когда у детей наблюдается беспричинный смех?
Патологический смех — это смех без адекватного стимула, не соответствующий
окружающей обстановке и не сопровождающийся эмоциональными проявлениями. К возможным причинам такого смеха относятся: синдром Ангельмана
(Angelman), "смешливая" эпилепсия, болезнь Вильсона (Wilson), употребление
психостимуляторов (например галлюциногенов, алкоголя, бензодиазепинов, закиси азота).
Nirenberg S. A. Normal and pathologic laughter in children. Clin. Pediatr., 30: 630-632, 1991.
КРАНИАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
26. Сколько родничков насчитывается у ребенка при рождении?
У ребенка при рождении имеется 6 родничков (2 переднелатеральных, 2 заднелатеральных, 1 передний [большой родничок] и 1 задний [малый родничок]). Обычно
только 2 родничка (большой и малый) могут быть пропальпированы при физикальном обследовании.
ЗЗак
4054
66
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Передний
Заднелатерапьный
родничок
Верхний
срединный
Передний
родничок
Задний
родничок
Лобный
шов
Череп новорожденного; показаны основные швы и роднички. (Из: Silverman F. N.. Kuhn J. P. (eds).
Caffey's Pediatric X-ray Diagnosis, 9th ed. St. Louis, Mosby, 1993, 5; с разрешения.)
27. Когда закрывается большой родничок?
Обычно между 10 и 14 мес после рождения. Однако большой родничок может уже не
пальпироваться к 3 мес жизни или оставаться открытым до 18 мес.
28. Каковы возможные причины раннего или позднего закрытия родничка?
Причины раннего закрытия: микроцефалия, высокое соотношение кальций/витамин D в крови матери во время беременности, краниосиностоз, гипертиреоидизм;
в ряде случаев раннее закрытие родничка может рассматриваться как вариант нормы.
Причины позднего закрытия:
Нарушения формирования скелета:
ахондроплазия;
аминоптерининдуцированный синдром;
синдром Альперта (Alpert);
клеидо-краниальный дизостоз;
гипофосфатазия;
синдром Кенни (Kenny);
незавершенный остеогенез;
пикнодизостоз;
рахит, обусловленный дефицитом витамина D.
Хромосомные аномалии:
синдром Дауна;
синдром трисомии по 13 паре хромосом;
синдром трисомии по 18 паре хромосом;
синдром недостаточного питания;
прогерия;
синдром внутриутробного инфицирования плода вирусом краснухи;
синдром Рассела-Сильвера (Russell-Silver);
Другие причины:
атиреоидный гипотиреоидизм;
синдром Халлерманна-Стрейффа (Hallermann-Streiff).
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
67
29. При каких патологических состояниях размер большого родничка превышает
норму?
Площадь родничка можно подсчитать по формуле: (длина + ширина) : 2, где длина —
это переднезадний размер родничка, а ширина — его поперечный размер. Хотя в норме размеры большого родничка значительно варьируются, знание верхних границ
нормы помогает в распознавании патологических состояний, характерной особенностью которых является увеличение размеров большого родничка (это такие патологии как гипотиреоидизм, гипофосфатазия, дисплазия скелета, повышенное внутричерепное давление). Следует отметить, что в норме площадь малого родничка у 97 %
доношенных новорожденных не превышает 1 см2.
+2 SD
Возраст (мес)
Средний размер большого родничка ± 2 SD в течение первых двух лет жизни. После периода новорожденности данные представлены с 3-месячными интервалами, с указанием числа обследованных детей в каждой группе. (Из: Popich G. A., Smith D. W. Fontanels: Range of normal size. J. Pediatr., 80:
749, 1982; с разрешения.)
30. Назовите типы первичного краниосиностоза.
Краниосиностоз — это преждевременное закрытие одного или всех швов черепа, приводящее к их бугрообразному утолщению, к асимметричному росту и деформации
черепа. Преждевременное закрытие стреловидного шва приводит к скафоцефалии
или долихоцефалии, венечного шва — к брахицефалии, одностороннее закрытие венечного или затылочного шва — к плагиоцефалии, а лобного шва — к тригоноцефалии. При преждевременном закрытии нескольких швов череп может принимать форму башни (оксицефалия или акроцефалия).
4J
Нормоцефалия Долихоцефалия Тригоноцефалия Плагиоцефалия Плагиоцефалия Брахицефалия
Из: Gorlin R. J. Craniofacial defects. In: Osky F. A. etal. (eds). Principles and Practice of Pediatrics, 2nd ed.
Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 508; с разрешения.
68
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
31. Какой из типов первичного краниосиностоза наиболее широко распространен?
Чаще всего встречается преждевременное закрытие стреловидного шва (60 %).
Преждевременное закрытие венечного шва наблюдается в 20 % случаев.
32. Каковы причины краниосиностоза?
Этиомология изолированного краниосиностоза в большинстве случаев неизвестна.
Первичный краниосиностоз может рассматриваться в рамках краниофациальных синдромов, таких как синдром Альперта, Крузона (Crouzon), Карпентера (Carpenter). Причиной вторичного краниосиностоза могут стать нарушение обмена кальция и фосфора
(например гипофосфатазия, рахит), гематологические заболевания (талассемия), мукополисахаридозы и гипертиреоидизм. Замедление темпов роста мозга, наблюдающееся,
например, при микроцефалии, также спрособно привести к развитию краниосиностоза.
33. При каком из синдромов, включающим в себя краниосиностоз, постоянным
признаком является экзофтальм?
Синдром Крузона (черепно-лицевой дизостоз). При синдроме Крузона преждевременное закрытие швов черепа сочетается с недоразвитием верхней челюсти и уменьшением орбитального пространства. Это приводит к развитию экзофтальма, гипертелоризма, косоглазия и конъюнктивита.
34. При каких состояниях может наблюдаться размягчение костей черепа?
• Клеидо-краниальный дизостоз.
• Краниотабес.
• Лакунарный череп (сочетается со spina bifida и выраженными аномалиями
развития Ц Н С ) .
• Несовершенный остеогенез.
• Наличие множества вормиевых костей (сочетается с гипотиреоидизмом, гипофосфатазией, хронической гидроцефалией).
• Рахит.
35. Что такое краниотабес?
При краниотабесе размягченные и истонченные кости черепа прогибаются при надавливании, а затем самостоятельно восстанавливают исходную форму (подобно
мячику для игры в пинг-понг). Проявления краниотабеса особенно наглядны
в области лобной и теменных костей. Причиной его развития могут стать гипервитаминоз А, сифилис, гидроцефалия; в раннем детском возрасте — часто бывает обусловлен рахитом. У детей первых трех месяцев жизни краниотабес рассматривается
как вариант нормы.
36. Какое визуализирующее исследование предпочтительнее использовать при
микроцефалии: компьютерную томографию или ядерно-магнитный резонанс?
Ядерно-магнитный резонанс позволяет:
1. Дифференцировать серое и белое вещество головного мозга.
2. Выявлять нарушения миграции нейронов, патологические изменения в области
извилин, а также нарушения циркуляции жидкости в полостях мозга.
3. Определять характер отложения миелина, а также характер демиелинизации.
4. Получать представление о детальной структуре базальных ганглиев, ствола
мозга и мозжечка.
DeMyer W. Microcephaly, micrencephaly, megalocephaly and megalencephaly. In: Swaiman K.
(ed.). Pediatric Neurology. St. Louis, Mosby-Year Book, 1994, 205-218.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
69
37. Какие данные анамнеза и физикального обследования (в дополнение к таковым при измерении окружности головы) позволяют заподозрить развитие микроцефалии?
• Окружность грудной клетки больше окружности головы у детей старше 6 мес
(исключение составляют дети с выраженным ожирением).
• Задержка темпов развития ребенка.
• Неврологические нарушения (эпилептические припадки, склонность к мышечным спазмам).
• Сильно скошенный кзади лоб (наблюдается при семейной микроцефалии).
• Сглаженность затылочной кости, не связанная с прохождением через родовые
пути матери в определенной позиции.
• Раннее закрытие большого родничка.
• Значительно выступающие линии швов.
Мое P. G., Seay A. R. Neurologic and muscular disorders. In: Hay W. W. et al. (eds). Current
Pediatric Diagnosis and Treatment, 12th ed. Norwalk, Appleton & Lange, 1995, 750.
38. Каковы три основные причины макроцефалии?
1. Повышение внутричерепного давления, обусловленное расширением желудочков (например прогрессирующая гидроцефалия различной этиологии), субдуральным скоплением жидкости, ростом внутричерепных опухолей, а также ростом псевдоопухолей мозга различной природы.
2. Утолщение костей черепа при дисплазии костей черепа и скелета (например
при "мраморной болезни"), различных анемиях.
3. Мегалоэнцефалия (увеличение размеров мозга): семейная, развивающаяся
в рамках различных синдромов (например синдрома Сотоса [Sotos]), при болезнях
накопления, лейкодистрофии, нейрокожных расстройствах (например при нейрофиброматозе).
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ФОРМИРОВАНИЯ ЗУБОВ
39. Когда прорезываются молочные и постоянные зубы?
Сначала, как правило, прорезываются молочные зубы нижней челюсти. Центральные резцы прорезываются к 5 - 7 мес жизни, затем прорезывается приблизительно по
1 зубу в месяц, и так до 2 3 - 3 0 мес. К этому сроку у ребенка должно быть 20 молочных
зубов (последними прорезываются вторые моляры). У взрослого человека 32 постоянных зуба. Первые постоянные зубы (центральные резцы) прорезываются в возрасте 5 - 7 лет, а последние (третьи моляры) — к 17-22 годам.
40. Каково значение натальных зубов?
Хотя первые молочные зубы прорезываются к 6 - 1 2 мес жизни, бывают случаи, когда
ребенок рождается с уже прорезавшимися зубами (натальные зубы) или прорезывание зубов происходит в первые 30 дней жизни (неонатальные зубы). В результате
достаточно большого количества рентгенологических исследований было установлено, что 95 % натальных зубов — это преждевременно прорезавшиеся молочные резцы, а 5 % — это так называемые сверхкомплектные зубы. Зубы с острым краем, постоянно травмирующие язык, а также шатающиеся зубы подлежат удалению.
Нарушения формирования зубного ряда чаще наблюдаются у девочек (1 : 2 0 0 0 -
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
70
3500). Как правило, это наследственные аномалии, не приносящие вреда здоровью
ребенка. Однако следует иметь в виду, что появление натальных зубов может быть
связано с генетическими синдромами, такими как синдром Э л л и с а - в а н Кревельда
(Ellis-van Creveld) и синдром Халлерманна-Стрейффа.
41. Как часто встречается врожденное отсутствие зубов?
Врожденное отсутствие молочных зубов наблюдается крайне редко. Примерно у
25 % людей отмечается отсутствие одного или нескольких третьих моляров, а у 5 % —
отсутствие других постоянных зубов (в большинстве случаев отсутствуют верхний
латеральный резец и / и л и второй нижний малый коренной зуб).
Abrams R. В., Mueller W. A. Oral medicine and dentistry. In: Hay W. W. et al. (eds). Current
Pediatric Diagnosis and Treatment, 12th ed. Norwalk, Appleton & Lange, 1995, 447.
42. Что такое мезиодент?
Так называются штифтоподобные сверхкомплектные мелкие зубы, которые чаще
всего располагаются между верхними центральными резцами. Такие зубы встречаются у 5 % людей. Сверхкомплектные зубы мешают прорезыванию постоянных резцов, поэтому их нужно удалять.
43. Каков комплект 32-х постоянных зубов?
Верхние и нижние центральные резцы, латеральные резцы, клыки, первые малые коренные, вторые малые коренные, первые большие коренные, вторые большие коренные, третьи большие коренные зубы.
44. Что такое ранула?
Это ретенционная киста, заполненная муцином, обычно синеватого цвета, безболезненная, мягкой консистенции, располагающаяся справа или слева под языком.
В большинстве случаев такие кисты претерпевают обратное развитие. Если ранула имеет большие размеры, хирург производит марсупилизацию железы. В случае
рецидива может возникнуть необходимость в повторном хирургическом вмешательстве.
45. Каковы причины изменения цвета зубов?
ЦВЕТ
ПРИЧИНА
Изменение цвета всех зубов
СиневатоНарушение дентинокоричневый
образования
Желтый
Нарушение образования зубной эмали
Прием тетрациклина
КрасноватоПорфирия
Флюороз
коричневый
Синий/синеватоР езус - н есо в м ести зеленый
мость
Коричневый
Прием тетрациклина
Серый
Прием тетрациклина
ЦВЕТ
ПРИЧИНА
Локальное изменение цвета
Желтый
Травма
Инфицирование хромогенными
бактериями
Серый
Травма
Черный/черновато- Травма
коричневый
Прием жидких препаратов
железа per os
Курение или жевание табака
Употребление чая и некоторых
других продуктов
Инфицирование хромогенными
бактериями
Розовый
Внутривенная резорбция тканей
зуба
Из: Kula К. Dental problems. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Practice of Pediatrics, 2th ed.
Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 864; с разрешения.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
71
46. Где располагаются гранулы Эпштейна?
Гранулы Эпштейна (Epstein) представляют собой кисты, содержащие кератин. Эти
часто встречающиеся у новорожденных белые, поверхностно расположенные, подвижные образования, обычно парные, располагаются в заднесредней части твердого
нёба. Гранулы не увеличиваются в размерах, никак не проявляются и обычно претерпевают обратное развитие в течение нескольких недель.
47. Каким образом фтористые соединения уменьшают вероятность развития кариеса?
1. При чистке зубов фтористые соединения, входящие в состав зубной пасты, оказывают местное действие, способствуя реминерализации эмали.
2. Ферментативные системы бактерий превращают сахар в кислоту, и это играет
главную роль в развитии кариеса. Фтористые соединения оказывают ингибирующее
действие на этот процесс.
3. В период формирования зубов фтористые соединения включаются в кристаллы
гидроксиапатита эмали. Это снижает растворимость эмали и препятствует развитию
эрозий.
48. Как лучше давать детям фторсодержащие добавки: с пищей или без таковой?
У маленьких детей абсорбция соединений фтора, принятых во время еды, снижается
на 3 0 - 4 0 %. Поэтому рекомендуется давать детям фторсодержащие добавки на "голодный" желудок.
49. В течение какого срока следует давать детям фторсодержащие добавки?
Фторсодержащие добавки ребенок должен получать до 14-16 лет, т. е. до момента завершения процесса кальцификации коронок всех третьих больших коренных зубов.
50. Насколько эффективно использование дентальных покрытий для профилактики кариеса?
При нанесении дентального покрытия риск развития кариеса снижается на 80 %.
Протективное действие фторсодержащих соединений направлено главным образом
на гладкую поверхность зуба, в то время как дентальные покрытия (наиболее широко используются бисфенол А и глицидила метакрилат) защищают зубную эмаль в
области углублений и фиссур, которых особенно много на поверхности задних зубов.
Дентальные покрытия можно наносить через каждые два года. Это эффективный
профилактический стоматологический метод, который, к сожалению, используется в
настоящее время недостаточно широко.
51. У каких детей наиболее часто развивается периодонтит?
В состав периодонта входят: десна, альвеолярный отросток и периодонтальная связка, которая соединяет два упомянутых образования. Периодонтит характеризуется
триадой симптомов: гипертрофией десны, потерей зубов (вызванной уменьшением
плотности альвеолярного отростка) и наличием гнойного экссудата. У детей это заболевание встречается крайне редко, хотя отмечаются случаи развития периодонтита
у подростков, не соблюдающих правила ухода за полостью рта. Ювенильный периодонтит — это заболевание, связанное с быстрым разрежением альвеолярного отростка вследствие заселения периодонтального пространства патогенными бактериями.
В основном заболевание встречается у детей с нарушением функции нейтрофилов
(такое нарушение характерно, например, для синдрома Чедиака-Хигаси [ChediakHigashi], циклической нейтропении).
72
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
52. Как часто у детей развивается гингивит?
Гингивит — чрезвычайно распространенное заболевание, от которого в разном
возрасте страдают почти 50 % детей. Для гингивита болезненность десен не характерна, однако десны становятся синевато-красного цвета, опухают и легко кровоточат. Причина: размножение бактерий в налете, скапливающемся между зубами.
Лечение: тщательный уход за полостью рта, ежедневное очищение межзубных пространств при помощи специальной нити.
ОЦЕНКА УРОВНЯ РАЗВИТИЯ
53. Когда исчезают примитивные неонатальные рефлексы?
Примитивные рефлексы, или рефлексы развития, в норме присутствуют при рождении и обычно исчезают к 6 мес жизни. К ним относят: рефлекс Моро (Мого), хватательный рефлекс, шейно-корешковый и шейно-тонический рефлексы. Отклонениями от нормы считаются асимметричная рефлекторная реакция, отсутствие
ожидаемой рефлекторной реакции, чрезмерно продолжительная рефлекторная реакция, сохранение примитивного рефлекса после достижения шестимесячного возраста.
54. Какие три примитивных рефлекса, сохраняясь после 4 - 6 мес жизни, начинают
тормозить процессы формирования статических функций (удержание равновесия) и развития произвольной активности (переворачивание, сидение) у ребенка?
Рефлекс Моро. Быстрое отклонение головы назад приводит к разгибанию, отведению, а затем приведению верхних конечностей с одновременным сгибанием их во
всех суставах.
Асимметричный шейно-тонический рефлекс. Если повернуть голову спокойно лежащего на спине ребенка, это вызовет разгибание руки и ноги на стороне поворота и
сгибание конечностей на стороне, противоположной повороту головы ("поза фехтовальщика").
Тонико-лабиринтный рефлекс. У ребенка, удерживаемого в положении вентрального подвешивания (т. е. в положении на животе, рука поддерживающего находится
под туловищем ребенка), приведение подбородка к грудной клетке вызывает повышение тонуса мышц-сгибателей плечевого пояса и разгибание конечностей в тазобедренных суставах.
55. Какой корректирующий коэффициент следует использовать при оценке развития недоношенного ребенка?
Большинство врачей считают, что оценивать развитие недоношенного ребенка следует с учетом степени недоношенности. Однако вопрос о том, как это осуществлять на
практике, все еще остается открытым. В целом вполне приемлемым является следующий вариант оценки развития недоношенного ребенка первого года жизни: от возраста ребенка отнимается срок недоношенности (в мес). Например, оценивать развитие
восьмимесячного ребенка, родившегося на 3 мес раньше срока, следует как развитие
пятимесячного ребенка. Коррекция оценки развития недоношенного ребенка на втором году жизни немного сложнее. В этом случае от возраста ребенка отнимается половина срока недоношенности (в мес). Например, оценивать развитие восемнадцатимесячного ребенка, родившегося на 2 мес раньше срока, следует как развитие
семнадцатимесячного. После второго года жизни развитие недоношенного ребенка
оценивается в соответствии с его возрастом, без поправки на недоношенность.
73
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
56. Когда новорожденный ребенок начинает различать вкус пищи?
Ребенок способен различать вкус пищи с момента рождения. Новорожденные дети
больше любят пить сладкую воду, чем соленую или пресную.
57. Когда появляются рефлекс Ландау (Landau), рефлекс боковой опоры и рефлекс "парашюта"?
Эти позиционные рефлексы появляются к 5 - 8 мес жизни (ко времени исчезновения
многих примитивных рефлексов), когда ребенок начинает совершать осознанные телодвижения.
Рефлекс Ландау. Находясь в положении вентрального подвешивания, ребенок поднимает голову выше плоскости тела, прогибается и вытягивает ноги. Обычно этот
рефлекс появляется на 3 - 6 мес жизни и исчезает примерно в годовалом возрасте.
Рефлекс боковой опоры. Если сидящего ребенка легко толкнуть в сторону, он выставит руку, чтобы, оперевшись на нее, избежать падения. Как правило, этот рефлекс
появляется в семимесячном возрасте.
Рефлекс "парашюта". Если ребенка, удерживаемого за талию в положении спиной
вверх, начать опускать на какую-нибудь поверхность, то он выставит руки и ноги,
принимая протективную позу. У подавляющего большинства детей этот рефлекс появляется на 7 - 9 мес жизни.
58. Перечислите основные этапы развития двигательных навыков у ребенка первых двух лет жизни.
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ
Основные примитивные двигательные навыки
Удерживает голову, лежа на животе
Перекладывает предметы из руки в руку
Сидит без поддержки более 30 с
Ходит с поддержкой
Самостоятельно встает
Самостоятельно ходит
Поднимается по лестнице с посторонней помощью
Основные тонкие движения
Захватывает рукой предмет
Дотягивается рукой до предмета
Перекладывает предметы из руки в руку
Захватывает предмет между большим и указательным пальцем
Рисует каракули
МЕСЯЦЫ
1 -4
5-7
5-8
7-13
9-16
9-17
12-23
2-4
3-5
5-7
9-14
12-24
59. Действительно ли поддерживающие приспособления для ранней самостоятельной ходьбы ребенка способствуют укреплению его организма и развитию
нижних конечностей?
В настоящее время нет данных, подтверждающих это предположение. Напротив, известно, что использование таких приспособлений может стать причиной более позднего начала самостоятельной ходьбы ребенка. Важно отметить, что 35 % детей, у которых используют поддерживающие приспособления для ранней самостоятельной
ходьбы, получают различного рода травмы, требующие оказания медицинской помощи, а падение ребенка со ступеней лестницы может привести к смертельному исходу.
Американская академия педиатрии рекомендовала запретить производство и продажу подобных приспособлений.
ААР Committee on Injury and Poison Control: Injuries associated with infant walkers. Pediatrics, 95: 778-780,1995.
74
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
60. Какие особенности поведения ребенка первого года жизни вызывают подозрение на возможное наличие у него дефекта познавательных способностей?
Слабая ответная реакция на прикосновение, неадекватный зрительный контакт во
время кормления, снижение самопроизвольной активности, замедленная реакция на
голос, раздражительность, вялость ребенка при кормлении. Особенно настораживает появление изменений в поведении ребенка при наличии признаков недоношенности или склонности к судорогам.
Crocker А. С., Nelson R. P. Major handicapping conditions. In: Levine M. D. et al. (eds). Developmental-Behavioral Pediatrics. Philadelphia, W. B. Saunders, 1983, 760.
61. Какова прогностическая ценность стандартных скрининговых тестов, используемых для определения уровня развития ребенка?
В целом прогностическая ценность стандартных тестов для определения уровня развития ребенка невелика. Однако замечено, что дети с коэффициентом развития (возраст по уровню развития/хронологический возраст) < 0,5, как правило, отстают в
развитии, в то время как дети с коэффициентом развития > 0,5 развиваются более
гармонично.
Д л я определения уровня развития детей наиболее широко используется Денверский
скрининговый тест. По результатам тестирования уровень развития ребенка оценивается как нормальный, пограничный или сниженный. Первоначальная версия этого
теста была подвергнута критике из-за низкой чувствительности при выявлении нарушений развития. Недавно тест был переработан и получил название Денвер И. Он
стал более чувствителен, но снизился уровень его специфичности.
62. В каком возрасте дети учатся перерисовывать геометрические фигуры?
Умение ребенка точно перерисовывать образцы геометрических фигур (так называемые образцы фигур Гезелля [Gesell]) отражает его способность к визуальному восприятию и совершеннию тонких движений. Сначала ребенку показывают фигуру, а
затем просят ее перерисовать. Успешное выполнение этой задачи коррелирует со
способностью ребенка решать стандартные проблемы, соответствующие его возрасту. Трудности, возникшие при выполнении поставленной задачи, могут свидетельствовать о наличии у ребенка нарушений зрения, способности концентрировать внимание или способности контролировать нервно-мышечную деятельность. Ребенок
должен уметь перерисовать:
3 года — круг;
4 года — крест;
4,5 года — квадрат;
5 лет — треугольник;
6 лет — горизонтально расположенный ромб;
7 лет — вертикально расположенный ромб;
8 лет — символ "Красный крест";
9 лет — цилиндр;
11 лет — куб.
63. К какому возрасту ребенок должен научиться застегивать пуговицы на одежде?
К трехлетнему возрасту примерно 50 % детей уже умеют самостоятельно застегивать
пуговицы на одежде, а к четырехлетнему возрасту это могут делать 90 % детей. В наши дни, когда повсеместно распространены детские конструкторы, важно удостовериться, что ребенок имел возможность с ним заниматься. Если ребенок к четырехлет-
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
75
нему возрасту не в состоянии самостоятельно застегивать пуговицы, то это признак
задержки развития тонких двигательных навыков.
64. Какое значение имеет тест рисования человека (тест Гудинаф-Харриса
[Goodenough-Harris])?
Тест рисования человека является скрининговым и используется для оценки способности ребенка к познанию, его интеллекта, визуального восприятия и визуально-двигательной интеграции. Ребенка просят нарисовать человека, при этом по одному очку начисляется за каждую часть тела человека (парные части тела,
например ноги, считаются одной частью). Обычно дети в возрасте 4 3/4 года рисуют
человека с 3 частями тела, а большинство детей в возрасте 5 */4 года рисуют человека с 6 частями тела.
65. Какие восемь противоречий выделяет Эриксон (Erikson) в психосоциальном
развитии человека?
1. Доверие против недоверия (грудной возраст).
2. Самостоятельность против стыда и сомнения (раннее детство).
3. Инициатива против вины (раннее детство).
4. Усердие против комплекса неполноценности (школьный возраст).
5. Индивидуальность против смущения (подростковый возраст).
6. Интимные отношения против уединения (молодость).
7. Деятельность против бездействия (зрелый возраст).
8. Целостное восприятие мира против отчаяния (пожилой возраст).
Эриксон полагал, что психологическое развитие человека включает в себя этапы возникновения противоречий, их преодоления и состояния равновесия.
Erikson Е. Childhood and Society. New York, W. W. Norton, 1950.
66. Чем отличается развитие близнецов от развития других детей?
На первом году жизни у близнецов отмечается значительная задержка речевого и
моторного развития. Причиной этого является не отсутствие потенциальной стимуляции, а относительная недостаточность индивидуальной стимуляции. Обычно
дети, живущие в одной семье и имеющие небольшую разницу в возрасте, медленнее
приобретают речевые навыки. Близнецов со значительной задержкой речевого развития или общающихся друг с другом преимущественно на "языке близнецов" (язык,
который понимают только сами близнецы) можно временно разлучить с целью проведения с ними индивидуальной работы.
Groothius J. R. Twins and twin families. Clin. Perinatol., 12: 467-468, 1985.
67. В каком возрасте ребенок начинает пользоваться преимущественно одной рукой?
Обычно это происходит в возрасте 18-24 мес, а к 5-летнему возрасту у ребенка формируется доминанта приоритетной руки. Если ребенок начинает пользоваться преимущественно одной рукой на первом году жизни, это может служить ранним признаком церебрального паралича, при котором резко ограничена возможность
пользоваться второй (пораженной) рукой.
68. Какой процент всех детей является левшами?
По данным различных исследований — от 7 до 10 %. Однако среди недоношенных детей без признаков церебрального паралича левши составляют 2 0 - 2 5 %. Предполага-
76
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
лось, что увеличение числа левшей в этой группе связано с предшествующим повреждением головного мозга, но исследования, проведенные в группе детей с односторонним внутрижелудочковым кровоизлиянием, показали отсутствие связи между повреждением головного мозга и леворукостью. Замечено, что среди таких видов
животных, как мыши, собаки и кошки, с равной частотой встречаются как особи с
доминированием правых конечностей, так и особи с доминированием левых конечностей.
Marlow N. et al. Laterality and prematurity. Arch. Dis. Child, 64: 1713-1716, 1989.
69. Почему в детстве Д ж о р д ж Буш и Билл Клинтон чаще других детей попадали в
приемное отделение больницы?
Они оба левши. Леворукость, как было показано, является фактором риска случайного травматизма. Другие данные говорят в пользу связи леворукости с нарушениями развития (например с дислексией, заиканием, задержкой психического развития,
аутизмом) и иммунной патологией (атопическим дерматитом, аутоиммунными заболеваниями, аллергическим ринитом, астмой).
Graham C.J. et al. Left-handedness as a risk factor for unintentional injury in children. Pediatrics, 92:823-826,1993.
РАЗВИТИЕ РЕЧИ И РЕЧЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА
70. Какое первое слово обычно произносит ребенок: "мама" или "папа"?
Между 10-м и 15-м месяцами жизни большинство детей начинают произносить первые слова. Как правило, эти слова состоят из одинаковых несложных слогов, например "папа", "баба" или "мама". Обычно первое слово ребенка — это слово "папа".
71. Каковы основные этапы и сроки
ций языка?
Экспрессивная функция
Улыбка — 2 мес
Лепет — 6 мес
П а п а / м а м а (неосознанно) — 8 мес
П а п а / м а м а (осознанно) — 10 мес
Первое слово — 11 мес
4 - 6 слов — 16 мес
Ф р а з ы из двух слов — 21 мес
Многословные фразы — 3 года
развития экспрессивной и рецептивной функРецептивная функция
Реагирует на голос — 1 мес
Ориентируется на голос — 4 мес
Понимает слово "нет" — 9 мес
Реагирует жестом на одноступенчатые
команды — 12 мес
Знает одну часть тела — 18 мес
Выполняет двухступенчатые команды — 24 мес
Выполняет последовательные команды — 3 года
72. Как в норме развивается речевая функция?
Ранняя вокализация ( 1 - 4 мес). Гласные и согласные звуки формируются в задней
части ротовой полости, эти звуки похожи на воркование и бульканье воды.
Лепет ( 3 - 1 5 мес). Лепет состоит из произносимых ребенком чистых гласных и согласных звуков разной тональности. Когда ребенок начнет подражать интонациям
окружающих его людей и повторять произносимые ими звуки, то звуки, из которых
состоит его лепет, будут напоминать последовательность звуков в предложении. Это
как бы своеобразный детский жаргон.
Становление речи ( 1 8 - 5 0 мес). В отличие от лепета, состоящего из практически бесконечного числа последовательных комбинаций звуков, речь состоит из ограниченного числа звуков и их комбинаций.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
77
Стабилизация артикуляции ( 5 0 - 8 0 мес). Здоровые дети могут неправильно произносить такие звуки, как С, Ш, 3, Ч, а также искажать звуки Л и Р.
73. Лепечут ли глухие дети?
Да. Глухие дети и дети с нормальным слухом начинают лепетать в одно и то же время,
но у глухих детей лепет не переходит в речь.
74. В каком возрасте речь ребенка становится понятной?
С каждым годом речь ребенка становится понятнее на 25 %. В годовалом возрасте
речь ребенка понятна на 25 %, в 2 года — на 50 %, в 3 года — на 75 %, в 4 года — на
100 %. Если речь ребенка долгое время остается непонятной, следует подумать о более детальной оценке его языковых навыков.
75. Какие признаки указывают на задержку развития языковых навыков?
Угрожающие признаки нарушения речи и задержки развития языковых навыков
у детей дошкольного возраста
6 мес
9 мес
12 мес
15 мес
18 мес
2 года
После 2 лет
2,5 года
3 года
3,5 года
4 года
5 лет
После 5 лет
6 лет
После 7 лет
В любом возрасте
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
нет реакции или неадекватная реакция на звук или голос
нет реакции на имя
прекращение лепета или лепета не было вообще
не понимает слова "нет" и "бай-бай" и не отвечает на них
не произносит других слов, кроме "мама" и "папа"
не составляет двусловных фраз
все еще использует "детский" жаргон и чрезмерно подражает звукам
речь ребенка непонятна даже членам семьи
не составляет простых предложений
речь ребенка понятна только членам семьи
стойкие артикуляционные ошибки (помимо звуков Р, С, Л, 111)
испытывает трудности при составлении структурированных предложений
заметное постоянное нарушение плавности речи (заикание)
необычная застенчивость, перестановка слов, сложности с подбором
подходящих слов при разговоре
различные речевые ошибки
такие стойкие изменения, как гипер- или гипоназальность, монотонность
произносимых звуков или сиплость голоса
Из: Schwartz Е. R. Speech and language disorders. In: Schwartz M. W. etal. (eds). Pediatric Primary Care:
A Problem-Oriented Approach, 2nd ed. Chicago, Year Book Medical Publ., 1990, 696; с разрешения.
76. В каких случаях детям следует специально проверять слух?
1. Если родители жалуются на снижение слуха у ребенка (это основной критерий;
хотя жалобы родителей и являются одним из наиболее достоверных признаков нарушения слуха у ребенка, к сожалению, педиатры часто их игнорируют).
2. Если вес ребенка при рождении менее 1500 г.
3. При наличии в семейном анамнезе случаев снижения слуха в детском возрасте.
4. При задержке развития языковых навыков и / и л и речи.
5. При наличии врожденной перинатальной инфекции в анамнезе (например цитомегаловирусной инфекции, краснухи, герпеса, токсоплазмоза, сифилиса).
6. При наличии анатомических пороков развития головы и шеи (микротии, микрогнатии, расщелины нёба).
7. При гипербилирубинемии с уровнем билирубина, превышающим уровень, при
котором показано обменное переливание крови.
78
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
8. При наличии менингита бактериальной природы в анамнезе.
9. Если при рождении имела место тяжелая асфиксия.
10. П р и обнаружении других пороков развития (олигофрении, церебрального паралича).
Vohr В. R., Махоп А. В. Screening infants for hearing impairment. J. Pediatr., 128:710-714,1996.
77. Что представляют собой тесты ELMS, CLAMS, REEL и P P V T ?
Early Language Milestone Scale (ELMS), Clinical Linguistic and Auditory Milestone
Scale (CLAMS), Bzoch-League Receptive Emergent Language ( R E E L ) Scale и the
Peabody Picture Vocabulary Test ( P P V T ) — это скрининговые тесты, которые проводятся при подозрении на задержку развития языковых навыков. Если по результатам
одного из этих тестов выявлено отклонение от нормы, необходимо немедленно провести аудиологическое исследование и определить уровень развития познавательной функции. При значительной задержке развития языковых навыков требуется
дифференциальная диагностика с такими патологическими состояниями, как снижение остроты слуха или глухота, олигофрения, аутизм.
Coplan J., Gleason J. R. Quantifying language development from birth to 3 years using the Early
Language Milestone Scale. Pediatrics, 86: 963-971, 1990.
78. Всем ли новорожденным детям следует проводить скрининговое исследование,
направленное на выявление снижения слуха?
В 1993 г. Национальным институтом здравоохранения С Ш А рекомендовано определять у всех новорожденных детей остроту слуха при помощи прибора, измеряющего
отоакустическую эмиссию. Отоакустическая эмиссия — это отражение от улитки
акустического сигнала, поступающего через наружный слуховой проход. При выявлении отклонений от нормы показано использование более специфичного метода,
суть которого заключается в регистрации: при помощи электродов, наложенных на
кожу головы, реакции ствола мозга на звуковое раздражение, характеризующееся
широким диапазоном.
Рекомендация Национального института здравоохранения С Ш А направлена на раннюю диагностику нарушения слуха. Частота подобной патологии — 1,5 : 1000. Тестирование детей, относящихся к группе высокого риска (вопрос 76), позволяет выявить
лишь 50 % случаев нарушений слуха. Данная рекомендация была подвергнута критике из-за низкого уровня специфичности скринингового исследования, его недостаточной прогностической прочности, а также из-за отсутствия научного анализа его
экономической рентабельности.
Eilers R. Е., Berlin С. Advances in early detection of hearing loss in infants. Curr. Probl. Pediatr.,
25: 60-66,1995.
79. В каких случаях регистрируется уплощенная тимпанограмма?
Тимпанометрия — это объективный метод, позволяющий оценить эластичность барабанной перепонки и состояние полости среднего уха посредством изменения давления воздуха в наружном слуховом проходе от, примерно, - 2 0 0 до +400 мм вод. ст. и
одновременного измерения энергии отраженного акустического тона (чаще всего
имеющего частоту 220 Гц). Нормальная тимпанограмма похожа на перевернутую
букву V, пик соответствует давлению воздуха, равному давлению 0 мм вод. ст. Такой
вид тимпанограммы указывает на отсутствие функциональных изменений в наружном слуховом проходе, интактность барабанной перепонки и отсутствие избыточного количества жидкости в полости среднего уха. Тимпанограмма имеет вид практи-
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
79
чески горизонтальной линии при перфорации барабанной перепонки, застревании
тимпанометрического зонда в наружном слуховом проходе, закупорке просвета наружного слухового прохода инородным телом или сгустком ушной серы, а также при
скоплении большого количества жидкости в полости среднего уха.
Hayden G. F., Lambert P. R. Ear, nose and throat procedures. In: Lohr J. A. (ed.). Pediatric Outpatient Procedures. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1991, 92.
80. При каком состоянии у ребенка, начинающего ходить, отмечается удвоение
нёбного язычка и гиперназальная речь?
При нёбно-глоточной недостаточности, при которой может иметь место под слизистая расщелина нёба. Нёбная занавеска, или мягкое нёбо, во время произнесения звуков или глотания сдвигается кзади, тем самым отгораживая ротоглотку от носоглотки.
О нёбно-глоточной недостаточности говорят, когда ротоглотка не полностью отгораживается от носоглотки, что иногда встречается после устранения расщелины нёба
или после аденэктомии (обычно это временное явление). В тяжелых случаях отмечается назофарингеальная регургитация пищи. В менее серьезных случаях единственным проявлением нёбно-глоточной недостаточности может быть гиперназальная
речь. При наличии у ребенка удвоения нёбного язычка пальпацию ротовой полости
следует проводить с особой осторожностью, так как удвоение нёбного язычка иногда
сочетается с подслизистой расщелиной нёба. Более того, у детей с такой патологией
часто наблюдается укорочение мягкого нёба, что также может служить причиной
нёбно-глоточной недостаточности.
81. В каких случаях детям с врожденным укорочением уздечки языка показана
хирургическая коррекция?
Врожденное укорочение уздечки языка, или частичная анкилоглоссия,— это укорочение или утолщение уздечки языка, приводящее к ограничению его подвижности.
Теоретически частичная анкилоглоссия может мешать ребенку сосать грудь, а также
препятствовать формированию речевых навыков. Подавляющее большинство детей,
практически все те, кто может высунуть кончик языка за наружную линию губ, приспосабливаются, и в конечном счете подвижность языка у них становится нормальной. Хотя показания для хирургической коррекции точно не определены, считается,
что ее следует проводить детям старше 2 - 4 лет со стойкими нарушениями речи,
обусловленными частичной анкилоглоссией.
82. Чем отличаются ускоренная речь и палилалия от заикания?
Ускоренная речь настолько быстра, что часто непонятна окружающим. Д л я нее характерны повторения и пропуски звуков, слогов и даже целых слов. В отличие от
заикания, данное отклонение может исчезнуть, если ребенок сознательно, по совету
родителей, будет говорить медленнее. Палилалия — это речь, которая из-за быстрого
повторения слов или целых фраз непонятна окружающим. Палилалия может быть
связана с такими неврологическими заболеваниями, как псевдобульбарный паралич
или синдром Туретта.
83. Что посоветовать родителям, чей ребенок страдает заиканием?
Заикание является характерной особенностью речи детей дошкольного возраста.
Однако у подавляющего большинства детей заикание исчезает в 5-6-летнем
возрасте. Среди дошкольников в группу повышенного риска входят дети, чьи родители сами страдали или страдают заиканием, и дети, у которых стрессовая ситуация, вызывающая тревогу, связана с речью. Ребенка старше 5 - 6 лет, у которого со-
80
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
храняется заикание, необходимо направить к логопеду для дальнейшего обследования и лечения. Родителям, чей ребенок заикается в возрасте до 5 лет, врач-педиатр
рекомендует:
1. Не давать ребенку указаний, как он должен говорить (например не советовать
ребенку "говорить помедленнее" или "переводить дыхание").
2. Разговаривать с ребенком спокойно, на доступном для него языке.
3. Стараться, чтобы ребенок только при необходимости разговаривал с незнакомыми взрослыми, особенно авторитетными людьми, а также следить за тем, чтобы
ребенку не приходилось конкурировать с другими детьми (например сестрами или
братьями) за возможность высказаться.
4. Внимательно и терпеливо слушать ребенка, не показывая своего недовольства.
5. Обратиться к специалисту, если через 2 - 3 мес речь ребенка не станет более
плавной.
Schwartz Е. R. Speech and language disorders. In: Schwartz M. W. et al. (eds). Pediatric Primary Care:
A Problem-Oriented Approach, 2nd ed. Chicago, Year Book Medical Publ, 1990, 699-700.
84. Каковы три главных отличительных признака аутизма?
Аутизм — это нарушение развития, для которого характерны отклонения в поведении ребенка. Наблюдаются три главных признака аутизма у детей:
1. Ослабление социальных взаимосвязей. Дети не вступают в визуальный контакт
и не проявляют интереса к окружающим.
2. Отсутствие или нарушение развития речи и языковых навыков.
3. Узкий круг интересов и стереотипная или однообразная реакция на объекты.
Хотя у большинства детей с аутизмом отмечается задержка психического развития,
приблизительно у 25 % из них значение IQ превышает 70.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
4th ed. Washington, D.C., АРА, 1994.
85. Какие особенности поведения ребенка должны вызывать подозрение на наличие у него аутизма?
1. В раннем детском возрасте ребенок избегает визуальных контактов (смотреть
"в глаза").
2. Ребенка гораздо больше интересуют отдельные части человеческого тела (например колени), нежели человек в целом.
3. Ребенок не способен приобретать речевые навыки или делает это весьма странным образом (например при аутизме у детей часто встречается эхолалия — повторение речи другого человека).
4. Ребенок заучивает наизусть телевизионные коммерческие рекламы и выкрикивает заученные фразы как при общении с кем-либо, так и находясь в одиночестве.
5. Ребенок может в течение долгого времени повторять одни и те же движения и
подолгу зачарованно наблюдать за двигающимися объектами (например вращающимся диском, капающей из крана водой).
6. Ребенок с интересом рассматривает мелкие детали или узоры.
7. У ребенка обнаруживаются необычные способности, которые проявляются, например, в том, что он рано начинает узнавать буквы и цифры.
8. Ребенок рано начинает читать, при этом почти не понимая смысла прочитанного.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
81
86. Существуют ли биохимические или неврологические предпосылки для развития аутизма?
Выдвинутая ранее гипотеза, согласно которой аутизм является результатом холодности родителей по отношению к ребенку, плохого обращения с ребенком, частых
отказов ребенку со стороны родителей, в настоящее время признана неверной. Согласно современной концепции, в основе аутизма лежат нейрофизиологические изменения в Ц Н С . К сожалению, ни биохимические изменения, ни анатомические отклонения, приводящие к аутизму, на сегодняшний день не известны.
87. Родители жалуются, что их дочь замкнута, избегает контактов с другими людьми, у нее отмечается периодическое дыхание, движения рук нецеленаправленны. О каком заболевании следует думать в данном случае?
Такие проявления характерны для синдрома Ретта ( R e t t ) . Это нейродегенеративное расстройство неизвестной этиологии, встречающееся исключительно у девочек. У родившегося без патологии и нормально развивающегося ребенка в возрасте
7 - 1 8 мес развитие останавливается, что приводит к тяжелому нарушению познавательной ф у н к ц и и и утрате способности совершать целенаправленные движения
руками. Развиваются глубокое слабоумие, микроцефалия, атаксия, спастические
парапарезы, склонность к припадкам, а также атетоз и дыхательные стереотипы.
Часто принимаемый за аутизм, синдром Ретта диагностируется на основе специфических клинических признаков.
ОТСТАВАНИЕ УМСТВЕННОГО РАЗВИТИЯ
88. Чем характеризуется отставание умственного развития?
Отставание умственного развития характеризуется выраженным снижением интеллекта ниже среднего уровня в сочетании с ограничением адаптивных возможностей
в двух или более из перечисленных областей.
• Коммуникативная сфера.
• Социальные навыки.
• Здоровье и безопасность.
• Работа.
• Самообслуживание.
• Общественная деятельность.
• Освоение школьной программы.
• Ж и з н ь в семье.
• Самоконтроль.
• Досуг.
Отставание умственного развития проявляется у детей до достижения ими 18-летнего возраста.
American Association on Mental Retardation: Mental Retardation: Definition, Classification,
and Systems of Support. Washington, D. C., A AMR, 1992.
89. Как определяется коэффициент умственных способностей (IQ)?
Коэффициент умственных способностей представляет собой отношение "умственного" возраста к хронологическому, умноженное на 100. Важно отметить, что этот
коэффициент не является статичной величиной и может в широких пределах изменяться под действием факторов, влияющих на развитие ребенка.
82
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
90. Как оценивается уровень интеллекта по коэффициенту умственных способностей?
IQ
Уровень интеллекта
130 и выше — очень высокий
120-129
- высокий
1 1 0 - 1 1 9 — выше среднего
9 0 - 1 0 9 — средний
80-89
— нижесреднего
70-79
— пограничный
50-69
— легкая степень отставания умственного развития
35-49
— средняя степень отставания умственного развития
20-34
— тяжелая степень отставания умственного развития
менее 20 — глубокое отставание умственного развития
91. Какие признаки свидетельствуют о наличии у ребенка нарушений познавательной функции?
У маленьких детей развитие тонких двигательных навыков, и особенно речи, обычно
тесно связано с процессом познания. Формирование познавательной функции проходит определенные этапы, представленные ниже. В случае значительного отставания при прохождении этих этапов ребенка следует направить на соответствующее
тестирование для своевременного выявления этого факта.
2 - 3 мес
— не проявляет особого интереса по отношению к матери;
6 - 7 мес
— не поворачивает голову в сторону упавшего предмета;
8 - 9 мес
— не проявляет интереса, когда с ним пытаются играть в прятки;
12 мес
— не ищет спрятанный предмет;
1 5 - 1 8 мес — не проявляет интереса к причинно-следственным играм;
2 года
— не разделяет окружающие объекты на категории (например животные — это одно, машины — это другое);
3 года
— не знает своего полного имени;
4 года
— не может сказать, какая из двух линий короче, а какая длиннее;
4,5 года
— не умеет последовательно считать;
5 лет
— не знает названия цвета предметов и букв;
5,5 лет
— не знает ни даты своего рождения, ни домашнего адреса.
First L. R., Palfrey J. S. The infant or young child with developmental delay. N. Engl. J. Med.,
330:478-483,1994.
92. В каких случаях детям с отставанием умственного развития показано исследование черепа при помощи ядерно-магнитного резонанса?
Существуют следующие показания:
• церебральный паралич или двигательная асимметрия;
• изменение размеров или формы черепа;
• черепно-лицевая мальформация;
• утрата или задержка формирования навыков, появившихся в процессе развития;
• множественные соматические аномалии;
• нейродермальные аномалии;
• припадки;
• коэффициент умственных способностей < 50.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
83
93. Какую из часто встречающихся причин отставания умственного развития можно достаточно легко устранить?
Недостаток йода в организме беременной женщины приводит к развитию гипотироксинемии как у самой женщины, так и у плода. На этом фоне у плода нарушается развитие головного мозга. Выраженный дефицит йода у людей, проживающих в эндемичных районах, может стать причиной кретинизма (кретинизм характеризуется
глухонемотой, глубоким отставанием умственного развития и, часто, гипотиреоидизмом). Выраженный дефицит йода обнаружен у людей, составляющих 2 - 1 0 % изолированных сообществ в мире. Более широко в популяции распространен умеренный
дефицит йода, который приводит к отставанию умственного развития легкой степени.
Xue-Yi С. et al. Timing of vulnerability of the brain to iodine deficiency in endemic cretinism.
N. Engl. J. Med. 331:1739-1744, 1994.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
94. Какие психические расстройства наиболее широко распространены среди детей?
У 1 7 - 2 2 % всех детей в возрасте от 4 до 20 лет диагностируется то или иное психическое расстройство. Наиболее распространены следующие:
• недостаточность концентрации внимания с гиперактивностью ( 4 - 1 0 %);
• оппозиционное расстройство ( 5 - 1 0 %);
• кондуктивное расстройство ( 1 - 5 %);
• страх разлуки ( 3 - 5 %);
• чрезмерная тревожность ( 2 - 5 %);
• депрессия ( 2 - 6 %).
Costello E.J. Developments in child psychiatric epidemiology. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 28: 836-841,1989.
95. Если один из родителей страдает аффективным расстройством, какова вероятность рождения у такой семейной пары ребенка с аналогичной патологией?
Вероятность развития аффективного расстройства у ребенка составляет 2 0 - 2 5 %,
причем в 4 0 - 4 5 % случаев может развиться серьезное психическое отклонение..
96. Чем отличаются маниакальные расстройства у детей и подростков?
Маниакальные расстройства редко встречаются у детей. Мания у них может проявляться в виде раздражительности, ажитации, эмоциональной лабильности, гиперактивности и патологически повышенной отвлекаемости. Также иногда отмечается ускорение речи. У подростков мания встречается чаще. Симптоматика подростковой
мании схожа с таковой у взрослых: постоянно приподнятое настроение, скачки идей,
высокая скорость речи, бессонница, эксцентричное поведение, мания величия, паранойя или эйфория. Характерные для подросткового возраста транзиторные изменения настроения не следует путать с настоящими аффективными расстройствами.
97. Каковы характерные особенности конверсивной истерии у детей?
Конверсивная истерия — это совокупность симптомов (соматического заболевания),
которые не могут быть объяснены каким-либо конкретным расстройством здоровья
и, как считается, представляют собой проявления психологического конфликта, имеющего место у пациента с повышенным уровнем тревожности или подавленности.
Ребенок не способен сознательно "изображать" симптомы, как это бывает при симуляции. Проявления конверсивной истерии включают хронические боли в животе
или груди, а также многие другие симптомы различных соматических заболеваний.
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
84
98. Какие виды ритуального поведения чаще всего встречаются у детей с обсессивно-компульсивным расстройством?
К наиболее распространенным ритуалам относятся: ритуал уборки, ритуал повторения
действий (например ходьба по ступеням вверх и вниз), ритуал перепроверки (например
ребенок неоднократно проверяет, заперта ли дверь, правильно ли сделана домашняя
работа). Навязчивые идеи, как правило, связаны со страхом заразиться какой-нибудь
болезнью. Симптоматика при обсессивно-компульсивном расстройстве становится
то выраженней, то ослабевает; специфические навязчивые идеи или компульсивные
побуждения сохраняются неизменными в течение более длительного времени. Большинство детей пытаются скрыть свои ритуалы. Если это не получается и ребенок не
может справиться с ритуальными мыслями и движениями, то возникающие при этом
беспокойство и страдание могут служить препятствием обучению в школе и осложнять отношения с родителями. Улучшить состояние ребенка помогают обсуждение
возникших у него проблем и назначение препаратов, ингибирующих обратный захват серотонина (кломипрамин, флюоксетин, серталин, пароксетин).
99. Чем кондуктивное расстройство отличается от оппозиционного?
Оба расстройства представляют собой агрессивные модели поведения, встречающиеся в детском и раннем подростковом возрасте.
Кондуктивное расстройство может иметь особенно серьезные последствия, если оно
диагностируется у ребенка, который игнорирует права других людей (например прибегает к словесному оскорблению, угрозе физического насилия) или основные общественные нормы (например ворует, пропускает занятия в школе, устраивает поджоги).
Когда дети с кондуктивным расстройством вырастут, у них с большой вероятностью
разовьется антисоциальная психопатия. Оппозиционное расстройство характеризуется периодическими вспышками негативизма и дерзости по отношению к авторитетным лицам.
100. Чем отличаются органические психозы от таковых, развивающихся на фоне
психических заболеваний?
ОРГАНИЧЕСКИЙ ПСИХОЗ
Начало
ПСИХОЗ, РАЗВИВАЮЩИЙСЯ НА ФОНЕ ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Острое
Незаметное; характерно наличие
предварительных эпизодов
Преморбидный фон
Нормальный
Низкий уровень социального
(в анамнезе токсикомания)
и сексуального развития
Ментальный статус
Снижение чувствительности ЦНС
Нормальная чувствительность ЦНС
Ориентация
Нарушена
Обычно в норме
Память
Потеря памяти на недавние события Обычно в норме
Соматический статус Изменен (тахикардия, лихорадка)
Обычно в норме
Галлюцинации
Зрительные, тактильные,
Слуховые
обонятельные
Реакция на проводи- Быстрое улучшение состояния
Улучшение состояния
мую терапию
Психоз — это проявление значительных нарушений психических функций со снижением способности адекватно воспринимать реальность. Симптомы психоза — самые
различные, в том числе дезориентация мыслительного процесса, быстрая смена настроения, вспыльчивость. Под органическим психозом понимают состояние (характеризующееся патологическим поведением и мышлением), причина которого известна
(например прием запрещенных лекарственных препаратов). Психозы, развиваю-
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
85
щиеся на фоне психических заболеваний, не имеют явных причин. Среди фоновых
заболеваний наиболее часто встречаются детская и подростковая шизофрения и тяжелое маниакально-депрессивное состояние.
ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СЕМЬИ
101. Насколько широко распространены разводы в США?
В период с 1960 по 1980 гг. количество разводов в С Ш А удвоилось. По прогнозам
некоторых специалистов, 40 % детей, родившихся в середине 80-х гг., станут свидетелями развода своих родителей, а к 2000 г. % детей будут жить в неполных семьях или
в семьях, где один из родителей повторно вступил в брак.
102. Как дети разного возраста реагируют на развод родителей?
Дошкольный возраст ( 2 , 5 - 5 лет): наиболее характерна приостановка развития и даже
некоторый регресс (например ребенок перестает проситься в туалет); усиление страха разлуки; нарушение сна; озабоченность из-за страха быть оставленным; предъявление повышенных требований к оставшемуся в семье родителю; агрессивность по
отношению к братьям, сестрам или сверстникам.
Младший школьный возраст ( 6 - 8 лет): чаще всего проявление глубокой печали; страх
быть отвергнутым и отправленным жить в другое место; ребенок плачет, чувствуя себя
виноватым из-за своей лояльности по отношению к конфликтующим родителям.
Средний школьный возрат ( 9 - 1 2 лет): наиболее характерен гнев по отношению к одному или к обоим родителям; обвинение одного из родителей; снижение успеваемости в
школе и ухудшение отношений со сверстниками; чувство одиночества и бессилия.
Подростковый возраст: большая вероятность развития острой депрессии и даже появления навязчивых суицидальных идей; вызывающее поведение (токсикомания,
прогуливание занятий в школе, сексуальная активность); сомнения в возможности
налаживания собственной семейной жизни.
Wallerstein J. S. Separation, divorce, and remarriage. In: Levine M. D. et al. (eds). Developmental-Behavioral Pediatrics, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 136-146.
103. Что продолжает оказывать отрицательное влияние на детей после развода родителей?
• Продолжающиеся ссоры между родителями.
• Отсутствие периодических встреч с одним из родителей.
• Продолжающиеся судебные разбирательства родителей по поводу опекунства
и визитов к ребенку.
• Эмоциональные/ментальные расстройства у родителей.
• Ослабление родительской заботы.
• Плохие отношения с отчимом или мачехой.
• Слабая поддержка семьи, которая состоит из одного родителя и ребенка, со
стороны общества.
• Финансовые трудности.
Из: Wallerstein J. S. Separation, divorce, and remarriage. In: Levine M. D. et al. (eds). Developmental-Behavioral Pediatrics, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992,137; с разрешения.
104. В чем заключается опасность для детей, живущих с родителями-алкоголиками?
Приблизительно 1 из 8 детей проживает вместе с родителем, который имел или иметт пристрастие к алкоголю. Такие дети и подростки, как правило, постоянно испыты-
86
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
вают стресс, сталкиваются с жестокостью, вседозволенностью, ощущают себя заброшенными и десоциализированными. У этих детей особенно часто развиваются психические расстройства (депрессия и нарушения поведения [например недостаточность концентрации внимания с гиперактивностью]). Они также в большей мере
склонны к употреблению психотропных и наркотических препаратов и совершению
различных противоправных действий.
Macdonald D. I., Blume S. В. Children of alcoholics. Am. J. Dis. Child, 140: 750-754, 1986.
105. Что такое"синдром легкоранимого ребенка"?
Развитие "синдрома легкоранимого ребенка" обусловлено чрезмерной заботой родителей о состоянии здоровья и развитии их ребенка. Этот синдром обычно наблюдается после перенесенной ребенком болезни, во время которой родители, понимая
тяжесть ситуации, были сильно огорчены и остро ее переживали (например при
рождении ребенка недоношенным, при обнаружении у него врожденного порока
сердца). Однако и после выздоровления ребенка родители продолжают чрезмерно
заботиться о нем, как будто он все еще болен. В связи с этим возникают проблемы,
связанные с ограждением ребенка от всевозможных трудностей, с которыми он
вполне мог бы справиться сам; у ребенка нарушается сон, появляется убеждение в
том, что ему все дозволено. У "легкоранимых детей" также часто возникают проблемы, связанные с обучением в школе, поведением и взаимоотношениями со сверстниками.
106. Насколько сильно переживает ребенок, страдающий хроническим заболеванием, вынужденный у х о д из семьи брата или сестры?
У ребенка с хроническим заболеванием может развиться депрессия, агрессивность,
чрезмерная ипохондрия, завистливость.
107. Осознает ли ребенок, что он смертельно болен?
Как показали многочисленные исследования, даже маленькие дети осознают, что болезнь — это состояние, угрожающее жизни. С возрастом дети, страдающие смертельным заболеванием, становятся более тревожными и замкнутыми по сравнению с
детьми, у которых нет опасного заболевания.
108. Что дети разного возраста понимают под словом "смерть"?
В возрасте до 3 лет: смерть воспринимается как разлука, расставание или перемена в
жизни.
В дошкольном возрасте ( 3 - 6 лет): характерно не совсем логичное мышление; ребенок
убежден, что он сам может быть инициатором своей смерти; смерть воспринимается
как временное и обратимое явление.
В школьном возрасте ( 6 - 1 1 лет): характерно конкретное логическое мышление;
смерть воспринимается как неизбежное универсальное явление, причиной которого являются какие-то особенные болезни или травмы, в меньшей степени смерть
считается биологическим процессом; ребенок уверен, что умереть могут другие, но
не он.
В подростковом возрасте (12 лет и старше): характерно абстрактное логическое
мышление; более полное понимание природы смерти; ребенок осознает возможность
собственной смерти.
Siegel В. S. Bereavement and loss. In: Parker S., Zuckerman B. (eds). Behavioral and Developmental Pediatrics. Boston, Little, Brown & Co., 1995, 343-347.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
87
109. Как наказывать детей?
Нет ни одного правильного способа наказания ребенка, но зато существует множество неправильных. Если без наказания обойтись нельзя, то целью наказания должно
стать объяснение ребенку неправильности его поведения. Не нужно превращать наказание ребенка в выплескивание на него родительского гнева и разного рода личных
расстройств. Наказание должно соответствовать случившемуся, быть относительно
кратким, по возможности следовать сразу за проступком. Наказывающему ребенка
взрослому необходимо сохранять спокойствие. Можно использовать два способа наказания: на некоторое время запретить ребенку дело (например игру), занимаясь которым он совершил проступок, или на некоторое время лишить ребенка каких-либо
привилегий. Телесное наказание применять не рекомендуется, так как очень часто
оно используется родителями для выплескивания на ребенка своего гнева (как известно, обычно нанесение побоев происходит тогда, когда один человек вызывает гнев
у другого).
110. В какой мере пословица "Пожалеть розгу — испортить ребенка" оправдывает
применение телесных наказаний к детям?
В библейской притче (Книга притчей, 13:24) сказано: "Тот, кто пожалеет кнут, ненавидит сына своего, но тот, кто любит сына, заботится о воспитании его". Хотя эта
притча на протяжении многих лет часто использовалась как оправдание телесных
наказаний, на самом деле она не указывает на предпочтительность определенных
методов воспитания, в ней в основном говорится о потребности детей в любви и воспитании. Не следует забывать о назначении самого кнута, который используется пастухом для стада овец . Большинство авторитетных специалистов по проблемам развития детей выступают против применения в качестве воспитательной меры
телесных наказаний.
Carey Т. A. Spare the rod and spoil the child: Is this a sensible justification for the use of punishment in child rearing? Child Abuse Negl., 18: 1005-1010, 1994.
111. Надо ли приемному ребенку сообщить о том, что он (она) усыновлен (удочерена)?
В общем, да. Не следует говорить об этом неожиданно, лучше сделать это после определенной психологической подготовки ребенка. Большинство детей дошкольного возраста не смогут осознать смысл понятия "усыновление", а значит, рассказывать ребенку об усыновлении можно в доступной для него форме, делая акценты
на том, о чем ребенок сам хочет узнать. Детям школьного возраста следует рассказать о том, что они усыновлены (удочерены), но сделать это необходимо в спокойной семейной обстановке, превратив разговор в обсуждение с ребенком темы усыновления.
112. Каковы особенности развития ребенка "работающих родителей"?
Таковыми являются миллионы детей в возрасте младше 18 лет, находящиеся без
присмотра после окончания занятий в школе из-за того, что один или оба родителя с
ггра до вечера работают. В зависимости от того, как сложатся обстоятельства, погледствия этого могут быть как положительными (например более быстрое развитие,
гормирование чувства уверенности в себе), так и отрицательными (появление желания уединиться, чувства "ненужности"). Активное участие в различных мероприятиях после окончания занятий в школе способствует уменьшению количества отрица-ельных проявлений.
88
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
113. Какое влияние оказывает на детей длительный просмотр телевизионных передач?
В С Ш А отмечается чрезмерное увлечение детей просмотром телевизионных передач; в среднем ребенок смотрит телевизор по 3 - 4 ч в день. Просмотр телевизионных
передач у американского ребенка стоит на первом месте среди всех остальных видов
деятельности. Шорр (Schorr) выделил 7 основных моментов отрицательного влияния телевидения на ребенка:
1. Повышенная агрессивность и принятие насилия как метода разрешения проблем.
2. Трудность в различении фантазии и реальности.
3. Искаженное восприятие действительности (формирование психологии потребителя, изменение взгляда на жестокость и роль меньшинств).
4. Упрощенное отношение к сексу и сексуальности.
5. Усугубление пассивности и безответственности.
6. Отрицательное влияние на процесс обучения.
7. Потеря времени, косвенная пропаганда "просоциального" поведения.
Из: Schorr L. В. Environmental deterrents: Poverty, affluence, violence and television. In: Levine M. D. et al. (eds). Developmental-Behavioral Pediatrics, Philadelphia, W. B. Saunders,
1983, 207; с разрешения.
ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОБУЧЕНИЕМ В ШКОЛЕ
114. Как можно определить неспособность к обучению?
Приблизительно у 5 % детей школьного возраста (у мальчиков в 2 раза чаще, чем у
девочек) диагностируется неспособность к обучению, которая в большинстве случаев определяется как "расстройство одного или более базовых психологических процессов, лежащих в основе понимания и использования языка, письменной и устной
речи; данное расстройство может проявляться в нарушении способности слушать,
думать, говорить, читать, писать, разбирать слова по звукам и буквам, делать математические вычисления". Это определение не относится к детям, у которых проблемы с
обучением являются результатом первичного дефекта зрения, слуха или двигательных функций, задержки психического развития, эмоциональных нарушений, а также
отрицательного влияния культурной, экономической или окружающей среды.
Shapiro В. К., Gallico R. P. Learning disabilities. Pediatr. Clin. North Am., 40:490-491, 1993.
115. Существует ли стандартная классификация нарушений, характерных для неспособности к обучению?
В настоящее время нет универсальной общепринятой классификации, хотя, начиная с
1963 г., было проведено почти 100 исследований, направленных на ее создание. Наиболее распространен следующий подход: всех детей с неспособностью к обучению разделяют на две группы — (1) дети с аудиолингвистическими (вербальными) нарушениями и (2) дети с визуально-пространственными (невербальными) нарушениями.
116. Что такое дислексия?
Всемирная федерация неврологов определяет дислексию как расстройство, проявляющееся трудностями в обучении чтению обычным способом, возникающее у детей с
адекватным уровнем интеллекта на фоне нормального социально-культурного окружения. Дислексия диагностируется при выявлении значительного расхождения
между уровнем развития навыков чтения и результатом IQ-теста. Выявление тен-
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
89
денции к перестановке местами букв или цифр (когда 95 читается как 59), часто
встречающейся у детей с недостаточно развитыми навыками чтения, не является ни
необходимым, ни достаточным для диагностики дислексии.
117. Как лечить дислексию?
Дислексия неизлечима. Д л я того чтобы попытаться справиться с этим нарушением,
нужны совместные усилия педагогов, психологов и педиатров. Целесообразно проводить консультирование родителей и ребенка с целью оказания им помощи в преодолении трудностей и борьбе с разочарованием, обусловленным невозможностью
обучения ребенка. При наличии сопутствующих заболеваний, приводящих к снижению зрения, слуха или к нарушениям двигательной функции, детям следует назначать соответствующее лечение. Часто сопутствующим нарушением является дефицит внимания, для коррекции которого нужно обратиться к специалисту. Другие
методы, предложенные для лечения детей с дислексией, включают тренировку аппарата зрения (тренировку мышц глазного яблока, упражнения под фонограмму), использование темных или цветных линз и сенсорно-моторную интеграционную терапию. Данных, подтверждающих эффективность этих методов, не получено.
118. Какие исследования проводят детям, неспособным к обучению в школе, с целью оценки их состояния?
К таковым относятся обычные исследования органов зрения и слуха. Необходимы
также психолого-образовательная оценка степени неспособности к обучению и проведение теста IQ. Большинство детей не нуждаются в специальных обследованиях,
за исключением лабораторного теста на отравление свинцом. Электроэнцефалография, компьютерная томография, магнитно-ядерно-резонансная томография и биохимическое исследование крови не показаны.
119. Какие можно выделить две группы причин отказа посещать школу?
1. Причины, связанные с опасением: страх покинуть родителей; чувство небезопасности; более часто встречается школьная фобия со специфическими страхами; у девочек встречаются чаще, чем у мальчиков; обычно в эту группу входят учащиеся с
хорошей успеваемостью.
2. Вторичные (приобретенные) причины: равнодушие к школьным предметам;
предпочтение домашнего комфорта; у мальчиков наблюдаются чаще, чем у девочек;
обычно в эту группу входят отстающие учащиеся.
Schmitt В. D. School refusal. Pediatr. Rev., 8: 99, 1986.
120. Что представляет собой Общественный закон 9 4 - 1 4 2 ?
В 1975 г. был принят Закон об обучении умственно неполноценных детей и детей с
физическими недостатками. Данный Закон гарантирует таким детям возможность
обучения. Первоначально Закон защищал детей, нуждающихся в "специальном обучении и уходе". Позднее его пересмотрели, включив пункт, в котором речь идет о детях, не способных из-за хронического заболевания посещать школу, но которым, по
существу, не требуется специальное обучение. Закон предусматривает составление
для каждого ребенка, имеющего отклонения, индивидуального плана обучения в соответствии с его потребностями, а также реализацию этого плана в наиболее непринужденной обстановке. Действие Закона и поправок к нему первоначально распространялось на детей и подростков в возрасте от 3 до 21 года, но в 1986 г. был утвержден
дополнительный пункт ( 9 9 - 4 5 7 ) , согласно которому действие Закона стало рас-
90
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
пространяться и на детей в возрасте до 3 лет. Кроме того, были внесены дополнения в
программы оказания ранней помощи.
121. К а к о в о значение программ о к а з а н и я ранней помощи детям, имеющим отклонения в умственном или ф и з и ч е с к о м развитии?
Программы оказания ранней помощи значительно различаются по продолжительности, интенсивности, типу помощи и по возрасту детей, к которым они применяются.
На сегодняшний день не сформировалось единого мнения о критериях эффективности оказания ранней помощи. При работе с детьми, имеющими выраженные отклонения, лучший критерий эффективности оказания ранней помощи — изменение тяжести их состояния. Интенсивная и всесторонняя ранняя помощь способствует
развитию способности ребенка к познанию. Особенно заметных результатов можно
достичь при работе с детьми, испытывающими неблагоприятное влияние окружающей их среды. К сожалению, законодательные органы проявляют недостаточный интерес к подобного рода программам. Порой очень сложно отличить успехи ребенка,
обусловленные проведением мероприятий в рамках программы оказания ранней помощи, от прогресса, являющегося следствием взросления ребенка.
Turnbull J. D. Is early intervention beneficial for children with cerebral palsy? Am. J. Dis. Child,
17: 54-59, 1993.
122. К а к у ю роль играют нейрофизиологическая переподготовка и ортомолекулярная
медицина в областях педиатрии, имеющих отношение к проблемам развития?
Н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к а я переподготовка относится к группе методов, используемых
для коррекции нарушений развития. Суть данного метода состоит в стимуляции специфических сенсорных окончаний и создании специфических двигательных моделей, которые могут быть сохранены или повторно "записаны" в Ц Н С . Этот метод
включает двигательно-функциональные модели и оптометрическую визуальную
тренировку, применяемые с целью коррекции задержки психического развития, неспособности к обучению и лечения церебрального паралича. Однако Американская
академия педиатрии (и другие организации) не рекомендуют прибегать к нейрофизиологической переподготовке, поскольку в контрольных исследованиях не
зарегистрировано существенного улучшения, а требования, возложенные на родителей детей, посещающих занятия, зачастую слишком высоки.
О р т о м о л е к у л я р н а я медицина (понятие введено Лайнусом Полингом в 1967 г.) основывается на убеждении, что нарушения развития и / и л и эмоциональные расстройства обусловлены дефицитом витаминов и / и л и микроэлементов, необходимых для
нормального обмена веществ, или нарушением метаболизма этих витаминов и / и л и
микроэлементов. Для компенсации такого дефицита назначают массивные дозы соответствующих витаминов и / и л и микроэлементов. Исключение составляют редкие
врожденные нарушения метаболизма, при коррекции которых эффективность описываемого подхода не доказана. Кроме того, отмечено, что отдельные витамины в
больших дозах способны вызывать токсические побочные эффекты.
123. К а к определить степень одаренности ребенка в возрасте от 1 года до 6 лет?
Сущность одаренности составляет предмет споров педиатров, занимающихся проблемами развития, а само определение одаренности является неточным. Одаренность
связана не только с высокими показателями теста IQ, но и с высоким уровнем интеллекта, большим творческим потенциалом и способностью неординарно подходить
к решению задач. Эти факторы гораздо труднее оценить у маленького ребенка, чем
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
91
у подростка. Однако раннее развитие языковых навыков и раннее начало чтения с
полным пониманием смысла прочитанного указывают на возможную неординарную
одаренность ребенка.
НАРУШЕНИЯ СНА
124. Какова средняя суточная потребность в сне у детей разного возраста?
Новорожденный — 16 ч
6 мес —14,5 ч
12 мес —13,5 ч
2 года — 1 3 ч
4 года —11,5 ч
6 лет — 9,5 ч
12 лет - 8,5 ч
18 лет - 8 ч
125. Чем отличается режим сна и бодрствования детей, находящихся на естественном вскармливании, от такового у детей при искусственном вскармливании?
Дети, находящиеся на естественном вскармливании, обычно меньше спят и чаще
просыпаются по ночам. Это может быть связано с тем, что грудное молоко эвакуируется из желудка быстрее, чем искусственные смеси.
126. Почему детям рекомендуется спать в положении лежа на спине?
В тех странах (Новая Зеландия, Великобритания, Голландия), где пропагандируется
:он детей в положении лежа на спине как профилактическое мероприятие, направленное на предотвращение развития синдрома внезапной детской смерти, таковой
синдром встречается значительно реже, чем в других. Выдвинута гипотеза, согласно
которой сон в положении лежа на животе опасен для ребенка из-за потенциальной
возможности возникновения обструкции дыхательных путей и возвратного дыхания
диоксидом углерода, особенно когда ребенок спит на мягкой постели. Сон в положении лежа на животе показан детям с выраженным гастроэзофагеальным рефлюксом,
а также детям, у которых могут возникнуть проблемы со стороны дыхательных путей
в положении лежа на спине (например при недоразвитии и уменьшенных размерах
нижней челюсти).
Willinger М. Sleep position and sudden infant death syndrome. JAMA, 273: 818-819, 1995.
127. В каком положении дети спят лучше — лежа на спине или лежа на животе?
Хотя сон в положении лежа на спине рекомендуется для снижения риска развития
гиндрома внезапной детской смерти, в положении лежа на животе дети спят дольше
< на 16 %), просыпаются реже и на меньший промежуток времени (на 40 %); кроме
того, большая часть периода сна приходится у них на фазу медленного движения
глазных яблок (до 25 %).
Kahn A. et al. Prone or supine body position and sleep characteristics in infants. Pediatrics,
91: 1112,1993.
128. Действительно ли дети, которые едят кашу перед сном, лучше спят в течение
ночи?
Дискутируя со "всезнающими" бабушками, очень важно быть в курсе современных
научных изысканий, касающихся данной проблемы, поскольку большинство родителей, и особенно бабушек, настаивают на том, что это именно так. В действительности
92
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
имеющиеся данные противоречивы. В одном рандомизированном исследовании не
получено доказательств того, что кормление кашей перед сном у детей в возрасте от
3 нед до 4 мес благоприятно влияет на их сон в течение ночи; результаты другого
исследования (Бамфорд [Bamford] и др.) свидетельствуют о том, что при раннем введении в рацион плотной пищи продолжительность сна ребенка увеличивается.
Macknin М. L. et al. Infant sleep and bedtime cereal. Am. J. Dis. Child, 143: 1066-1068, 1989.
Bamford F. N. et al. Sleep in the first year of life. Dev. Med. Child Neurol., 32: 718-724,1990.
129. Сколько времени здоровый ребенок может плакать в течение суток?
В исследовании Бразелтона (Braselton Т. В., 1962 г., 80 детей) выявлено, что в возрасте 2 нед ребенок плачет в среднем около 2 ч в сут, в возрасте 6 нед — около 3 ч в сут,
к 12 нед этот показатель снижается приблизительно до 1 ч в сут.
Braselton Т. В. Crying in infancy. Pediatrics, 29: 579-586,1962.
130. Чем характеризуется колика у ребенка первого года жизни?
Колика проявляется интенсивным плачем или чрезмерной нервозностью ребенка.
Такое состояние периодически возникает у 1 0 - 2 0 % детей грудного возраста. Это
одна из проблем, с которыми наиболее часто сталкиваются микропедиатры. С научных позиций колика определяется как пароксизм плача у вполне здорового ребенка,
продолжающийся более 3 ч в день в течение более 3 дней в неделю. Д л я колики характерна следующая клиническая картина: ребенок (обычно в возрасте от 2 нед до
3 мес) долго и пронзительно плачет в послеобеденное или вечернее время, как правило, после кормления. Ребенка практически невозможно успокоить, у него отмечаются болезненность и легкое вздутие живота; это особенно заметно, если ребенок лежит
с согнутыми ножками. Состояние периодически улучшается, что связано с отхождением газов из кишечника.
Описанные симптомы почти всегда исчезают к 3-месячному возрасту, однако в дальнейшем могут возникнуть проблемы, связанные с преждевременным прекращением
вскармливания ребенка грудью, многократными заменами искусственных смесей,
повышением уровня тревожности и развитием дистресса у матери, ослаблением связи мать-ребенок, неправильным обращением с ребенком.
Lehtonen L. A., Rautava Р. Т. Infantile colic: Natural history and treatment. Curr. Probl. Pediatr., 26: 79-85, 1996.
131. Чем вызваны колики?
Точная причина возникновения колик пока не установлена, однако, предположительно, основную роль играют следующие факторы:
1. Желудочно-кишечные: непереносимость белка коровьего молока, непереносимость
лактозы, недоразвитие желудочно-кишечного тракта с гиперперистальтикой и избыточным газообразованием, нарушение режима кормления (особенно перекармливание).
2. Гормональные (вызывающие энтероспазм): повышение уровня мотилина, повышение уровня циркулирующего серотонина, дефицит прогестерона.
3. Особенности характера ребенка: сложный характер, гиперчувствительность к
стимуляции.
4. Отношение родителей к ребенку: неадекватная реакция на плач ребенка, повышенная тревожность матери.
Parker S. Colic. In: Parker S., Zuckerman B. (eds). Behavioral and Developmental Pediatrics.
Boston, Little, Brown & Co., 1995,101-105.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
93
132. Каковы методы лечения колик?
Лечение колик, обусловленных желудочно-кишечными расстройствами, включающее в себя исключение коровьего молока из рациона ребенка, кормящей матери и
назначение младенцу симетикона для снижения газообразования в кишечнике, имеет лишь минимальный позитивный эффект. Другие препараты, такие как фенобарбитал и дифенилгидрамин, назначают в клинической практике при тяжелых формах
колик. О н и могут быть полезными из-за их седативного действия, но побочные эффекты этих препаратов в настоящее время детально не изучены, и поэтому данные
средства не рекомендуется применять в течение длительного времени. Раньше для
лечения колик использовался дицикломина гидрохлорид, но его применение сопровождалось в ряде случаев развитием апноэ, и сейчас этот препарат запрещен в детской практике. Отмечено стойкое отсутствие положительного эффекта коррекции,
направленной на усиление вестибулярной стимуляции (ношение ребенка на руках,
поездки с ним на машине или использование автостимуляторов). Гораздо больший
успех имеют специальные консультации родителей, на которых их обучают адекватно реагировать на плач ребенка.
Carey W. В. The effectiveness of parent counseling in managing colic. Pediatrics, 94:333-334,1994.
133. Когда дети перестают просыпаться по ночам?
Примерно к 3-месячному возрасту около 70 % детей (этот показатель чуть выше у
детей, находящихся на искусственном вскармливании, и чуть ниже у детей, находящихся на естественном вскармливании) перестают плакать и будить родителей между 12 ч ночи и 6 ч утра. К 6-месячному возрасту по ночам не просыпаются уже 90 %
детей.
134. Насколько часто имеет место прерывистый ночной сон у детей в возрасте до
1 года?
Хотя к 6-месячному возрасту большинство детей спят, не просыпаясь в ночное
время суток, при проведении видеомониторирования было обнаружено, что почти
все дети просыпаются ночью и бодрствуют в течение различных интервалов времени, но затем снова засыпают. У 2 0 - 5 0 % детей, просыпавшихся и будивших родителей по ночам в 6-месячном возрасте, в 9-месячном возрасте может появиться
проблема, связанная с невозможностью самостоятельно уснуть после ночного
пробуждения.
135. Что можно посоветовать родителям для устранения у ребенка ночных пробуждений?
1. Если ребенок проснулся ночью, когда он и родители должны спать, не нужно его
беспокоить (например не следует убаюкивать ребенка).
2. Не находиться рядом с ребенком, когда тот засыпает.
3. Постепенно отменять ночные кормления (6-месячный ребенок получает достаточно питательных веществ в течение дня, поэтому можно отказаться от ночных
кормлений).
4. Транзиторные предметы (одеяло, укутываясь в которое с головой, ребенок чувствует себя защищенным, игрушечный медвежонок и т. п.) помогают уменьшить до
минимума страх ребенка остаться одному.
Adair R. et al. Reducing night walking in infancy: A primary care intervention. Pediatrics, 899:
585-588,1992.
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
94
136. Чем отличается структура сна ребенка в возрасте до 1 года от структуры сна
взрослого?
ПАРАМЕТРЫ
РЕБЕНОК
ВЗРОСЛЫЙ
Соотношение ФБС и ФМС
Периодичность фаз сна
50:50
50-60-минутный цикл
ФБС-ФМС
Начало сна с ФБС
Одинаковое количество ФБС
и ФМС в течение периода сна
20:80
90-100-минутный цикл
ФБС-ФМС
Начало сна с ФМС
Преобладание III и IV стадий ФМС
в течение первой 1/3 ночи;
преобладание ФБС в течение
заключительной 1/3 ночи
Начальная фаза сна
Временная организация
состояний сна
ФБС — фаза быстрого сна.
ФМС — фаза медленного сна.
Парасомния Ф М С — это частичное пробуждение во время IV стадии сна, которое
может проявляться в виде ночных страхов (pavor nocturnus), сомнамбулизма, сомнилоквии и, возможно, энуреза, который также связан с IV стадией сна.
К парасомнии Ф Б С относятся ночные кошмары и патологические поведенческие
реакции, связанные с Ф Б С (редкое нарушение, характеризующееся совершением самопроизвольных движений значительной силы).
Из: Anders Т. F. Nightmares and other sleep disturbances. In: Hoekelman R. A. et al. (eds). Primary Pediatric Care, 2nd ed. St. Louis, Mosby 1992, 718; с разрешения.
137. В каком возрасте чаще всего наблюдаются сомнамбулизм и сомнилоквия?
Сомнамбулизм в большинстве случаев отмечается у детей в возрасте 5 - 1 0 лет. Приблизительно у 15 % детей в возрасте 5 - 1 2 лет хотя бы однажды имел место эпизод
сомнамбулизма, а примерно 10 % детей в возрасте от 3 до 10 лет регулярно разговаривают во сне. Ребенок в состоянии сомнамбулизма неуклюж, некоммуникативен, беспокоен, совершает действия без видимой цели. Эпизод сомнамбулизма не остается в
памяти ребенка. Во время передвижения в таком состоянии дети часто получают
травмы. Сомнилоквия — это односложная и непонятная речь ребенка, находящегося
в состоянии сна. Эпизоды сомнабулизма и сомнилоквии практически прекращаются
к моменту достижения ребенком 15 лет. В тяжелых случаях положительный эффект
имеет применение диазепама и имипрамина.
138. Что такое pavor nocturnus?
Под понятием pavor nocturnus (в переводе с латинского — страх ночи), более широко известным как "ночные страхи", подразумеваются короткие эпизоды длительностью от 30 с до 5 мин, во время которых ребенок садится в кровати и пронзительно кричит. Создается впечателение, что он проснулся; глаза ребенка широко
открыты, отмечается профузное потоотделение. Такого ребенка не нужно утешать,
он снова быстро засыпает, а утром не может вспомнить, что с ним происходило ночью. Начало появления ночных страхов у ребенка в школьном возрасте, наличие
многократно повторяющихся приступов могут служить признаками серьезной психической патологии.
139. Чем отличаются ночные страхи от ночных кошмаров?
Ночные кошмары — это пугающие ребенка сновидения, которые возникают в фазе
быстрого сна, обычно во второй половине ночи, и могут быть пересказаны ребенком
сразу после пробуждения. Разбудить ребенка, которому снятся ночные кошмары не
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
95
составляет труда; его легко удается успокоить, однако могут возникнуть проблемы с
повторным засыпанием. Ночные страхи появляются в IV периоде фазы медленного
сна, обычно в первой % ночи; как правило, они не запоминаются. Ребенка, испытывающего ночные страхи, с трудом удается разбудить и успокоить, но он снова быстро
засыпает, особенно если его разбудили не до конца.
Blum N. J., Carey W. В. Sleep problems among infants and young children. Pediatr. Rev., 17:
87-93,1996.
140. Каким образом можно предотвратить ночные страхи?
Часто единственное, что необходимо сделать,— это объяснить родителям ребенка
природу данного феномена и постараться убедить их в том, что не следует будить ребенка в момент приступа. Если ночные страхи возникают на фоне стресса или бессонницы, нужно попытаться справиться с этими негативными факторами. При отсутствии эффекта следует попробовать найти другие способы решения данной
проблемы.
1. Если ночные страхи отмечаются каждую ночь в одно и то же время, посоветуйте
родителям будить ребенка за 15 мин до предполагаемого приступа и не давать ему
заснуть в течение следующих 5 мин. Это необходимо проделывать в течение 7 дней.
Использование тактики, основанной на прерывании цикла сна, часто помогает решить проблему.
2. Изредка в случае появления ночных страхов ребенку назначают короткий курс
диазепама. Этот препарат, подавляя фазу быстрого сна, восстанавливает его цикличность, и в результате ребенок избавляется от страданий.
Lask В. Novel and non-toxic treatment for night terrors. В. M. J., 297: 592, 1988.
НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
141. Насколько хорошо видит новорожденный ребенок?
К моменту рождения система визуального восприятия ребенка обычно достаточно
хорошо развита, и уже через 36 ч после рождения большинство детей способны не
только различать несколько типичных выражений лица, но и подражать им. У детей
в возрасте до 1 года излюбленным объектом фиксации взгляда является человеческое лицо. Самая примитивная из всех зрительных функций — светочувствительность; эта функция формируется у плода к 7 мес гестации.
142. Когда у детей формируется бинокулярное и глубинное зрение?
Бинокулярное зрение, в первую очередь зависящее от скоординированности работы
глазодвигательных мышц, в норме формируется к 3-6-месячному возрасту. Примерно на 6 - 8 мес жизни ребенка наблюдаются ранние признаки появления глубинного
зрения, но оно еще развито слабо. Глубинное зрение становится достаточно точным в
6-7-летнем возрасте и продолжает совершенствоваться до достижения ребенком
10-летнего возраста.
143. Как с возрастом изменяется способность глаза к рефракции?
Как правило, у новорожденных детей в незначительной степени развита гиперметропия (дальнозоркость), которая медленно прогрессирует примерно до 8-летнего возраста, а затем выраженность ее постепенно уменьшается. В подростковом возрасте у
детей устанавливается оптимальный уровень рефракции (эмметропия). После 20 лет
появляется тенденция к развитию миопии (близорукости).
96
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
144. Какова нормальная острота зрения у детей?
ВОЗРАСТ
ОСТРОТА ЗРЕНИЯ
От момента рождения до 6 мес
От 6 мес до 3 лет
От 2 до 5 лет
Постепенно повышается от 20/400 до 20/80*
Повышается от 20/80 до 20/50
20/40 или выше; различие в остроте зрения правого и левого
глаза соответствует не более 2-м строкам таблицы для
определения остроты зрения
20/30 или выше; различие в остроте зрения правого и левого
глаза соответствует не более 2-м строкам таблицы для
определения остроты зрения
Старше 5 лет
* В англо-американской литературе значение остроты зрения выражают в простых дробях, где
числитель — это расстояние от обследуемого до таблицы, с которого обследуемым глазом
различаются символы, а знаменатель — это расстояние, с которого различает зрительные образы
того же ряда нормальный глаз. Например visus = 20/40 соответствует visus = 0 , 5 . — Прим. ред.
Следует отметить, что почти 20 % детей нуждаются в коррекции нарушений рефракции при помощи очков до достижения ими подросткового возраста.
145. Как часто встречается физиологическая анизокория?
Анизокория — это относительно часто встречающееся состояние, при котором правый и левый зрачок имеют разные размеры. Приблизительно у 20 % людей размер
правого зрачка отличается от размера левого зрачка более чем на 0,4 мм, при этом не
выявляется какого-либо связанного с данным феноменом заболевания.
146. Может ли гетерохромия быть вариантом нормы?
Да. Гетерохромия (разный цвет радужной оболочек) иногда встречается у членов одной семьи; она обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу. Кроме того, гетерохромия может быть одним из проявлений синдрома Ваарденбурга (Waardenburg)
(седая прядь волос в области лба, врожденная глухота и частичный альбинизм). Однако цвет радужки способен измениться в результате травмы, кровоизлияния, воспаления (увеита, иридоциклита), развития злокачественного образования (ретинобластомы, нейробластомы) или глаукомы.
147. Назовите степени слепоты.
Согласно классификации ВОЗ, выделяют четыре степени слепоты.
1. Слабовидение: стойкое снижение остроты зрения < 20/60 по Шнеллену (Snellen)
(это относится к лучше видящему глазу).
2. Социальная слепота: стойкое снижение остроты зрения < 20/200 или сужение
поля зрения до < 20°.
3. Действительная слепота: стойкое снижение остроты зрения < 20/1200 или сужение поля зрения до < 10°.
4. Полная слепота: отсутствие светоощущения.
148. Какие дети входят в группу высокого риска по развитию нарушений зрения?
• Недоношенные дети (с массой тела при рождении < 1250 г).
• Дети из семей, в которых встречаются случаи врожденной аномалии глазного
яблока (катаракты, ретинобластомы), страбизма или амблиопии.
• Дети, у матерей которых имели место внутриматочная или цервико-вагинальная инфекция, а также токсикомания.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
97
• Дети с системной патологией, при которой, в том числе, поражаются глаза.
Trobe J. Physician's Guide to Eye Care. San Francisco, American Academy of Ophthalmology,
1993,19.
149. Чем отличается псевдострабизм от истинного косоглазия?
Часто причиной не нужного обращения к врачу-офтальмологу является псевдострабизм — несовпадение центральных осей глазных яблок (обычно имеет место эзотропия). Псевдострабизм отмечается у детей с широкой и плоской переносицей и выступающими полулунными складками у внутренних углов глазных щелей. Радужка
выглядит смещенной к срединной линии, при этом у наружного угла глаза виден
больший участок склеры, чем у внутреннего. Это довольно распространенное состояние, наблюдающееся почти у 30 % всех новорожденных и не требующее никакой
коррекции. Псевдострабизм отличают от истинной эзотропии, или истинного косоглазия, при помощи исследования подвижности глазных яблок, симметричного раздражения роговицы светом фонарика с расстояния 30 дюймов (этот тест используется для определения степени косоглазия и дает более точные результаты, если
обследуются дети старше 6 мес), нормальной визуализации красных рефлексов, а
также при помощи прямой офтальмоскопии.
Новорожденный ребенок не может четко фокусировать взгляд на объектах из-за
слабого развития желтого пятна и центральной ямки сетчатки. Таким образом, нет
ничего необычного в том, что у некоторых детей наблюдается смещение центральных осей глаз кнутри или незначительное их отклонение кнаружи (на 10-15°). При
постоянном отклонении центральных осей глаз кнутри более чем на несколько секунд или кнаружи более чем на 15° ребенка необходимо проконсультировать у офтальмолога.
Romano P. Е. Vision/eye screening: Test twice and refer once. Pediatr. Ann., 19: 359-367,1990.
150. Каковы четыре наиболее распространенных типа страбизма?
Страбизм — это несовпадение центральных осей глазных яблок со смещением кнутри (эзотропия), кнаружи (экзотропия) или вверх (гипертропия) оси одного или обоих глазных яблок. Наиболее распространены четыре типа страбизма.
1.. Страбизм, связанный с потерей зрения: встречается при значительном снижении остроты зрения одного или обоих глаз, обусловленный действием различных
факторов. В тяжелых случаях причиной является развитие опухоли глазного яблока
(например ретинобластомы). У детей страбизм иногда служит признаком, на основании которого можно заподозрить наличие опухоли такого типа.
2. Младенческая, или врожденная, эзотропия: встречается у детей первых месяцев жизни. Как правило, данная патология не связана с какими-либо заболеваниями.
В большинстве случаев требуется хирургическая коррекция.
3. Аккомодационная эзотропия: часто встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет,
страдающих дальнозоркостью (гиперметропией) высокой степени. Для этой патологии характерно состояние конвергенции, поэтому дети с аккомодационной эзотропией должны носить очки с корригирующими линзами. Линзы, применяемые для коррекции гиперметропии, одновременно исправляют и эзотропию.
4. Экзотропия детского возраста: появляется у детей в возрасте от 2 до 5 лет в
виде периодического отклонения центральной оси глаза кнаружи. Непосредственными причинами могут стать утомление глаз, визуальная невнимательность или
действие яркого солнечного света. Экзотропия — наследственная патология. У та4 Зак.
4054
98
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ких больных обычно возникает необходимость в хирургическом лечении, однако
к оперативному вмешательству следует прибегать лишь после коррекции нарушения рефракции и устранения других причин, которые могли бы привести к потере
зрения.
Trobe J. Physician's Guide to Eye Care. San Francisco, American Academy of Ophthalmology,
1993,157.
151. Как развивается амблиопия?
Амблиопия встречается у 2 % американских детей и характеризуется снижением остроты зрения, не поддающимся коррекции при помощи очков. К возникновению амблиопии приводит действие на развивающийся глаз различных повреждающих факторов. Основные причины амблиопии — страбизм, анизометропия (существенная
разница в величине и четкости изображений, проецируемых на сетчатку левого
и правого глаза), врожденная катаракта, помутнение роговицы, птоз. У детей в возрасте до 9 лет находящийся в коре головного мозга зрительный анализатор при несовпадении информации, получаемой от периферических рецепторных зон, подавляет импульсы, поступающие от одного глаза. Если подавление импульсов имеет
место в течение длительного времени, то корковый зрительный анализатор атрофируется в результате функционального бездействия. Это может привести к стойкому
снижению остроты зрения, несмотря на последующее устранение причины, вызвавшей данное расстройство. Следовательно, необходимы тщательные скрининговые
исследования глаз и диспансерное офтальмологическое наблюдение, начиная с периода новорожденности.
Stager D. R. et al. Amblyopia and the pediatrician. Pediatr. Ann., 19: 308-315, 1990.
152. К а к о в ы в о з м о ж н ы е причины развития катаракты у детей?
33 % — инфекция у матери во время беременности (краснуха, корь, ветряная
оспа, токсоплазмоз, цитомегаловирусная и герпетическая [вирус простого герпеса] инфекции, инфекционный мононуклеоз);
33 % — отсутствие видимых причин (идиопатические, спорадические случаи);
25 % — наследственные причины (аутосомно-доминантное наследование с
практически абсолютной пенетрантностью);
9 % — другие причины: а) связанные с различными синдромами (такими, как
синдром Дауна, синдром Тернера, окулоцереброренальный синдром
Лау [Lowe], синдром Альпорта); б) связанные с системными заболеваниями (например галактоземией, дефицитом галактокиназы, сахарным диабетом).
Magramm I. Amblyopia: Etiology, detection and treatment. Pediatr. Rev., 13: 7-14, 1992.
153. Ч т о необходимо предпринять при обнаружении у ребенка непроходимости
носослезного протока?
Почти у всех детей (95 %) проходимость носослезного протока восстанавливается к
6-месячному возрасту или несколько позже. В большинстве случаев в первые 6 мес
жизни нет необходимости направлять ребенка к офтальмологу. Консультация офтальмолога требуется при повторных случаях развития у ребенка острого дакриоцистита или при наличии большой врожденной ретенционной кисты. Офтальмологи рекомендуют направлять к ним детей в возрасте от 6 до 13 мес, поскольку в этом
возрасте после проведения простого зондирования носослезного протока излечение
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
99
наступает в 95 % случаев. После 13 мес эффект такой манипуляции снижается до
75 % и часто приходится прибегать к силиконовой интубации протока.
Katowitz J. A., Welsh М. Timing of initial probing and irrigation in congenital nasolacrimal duct
obstruction. Ophthalmology, 94: 698-705,1987.
154. Каков механизм наследования расстройств цветового зрения?
Суть расстройств цветового зрения заключается в потере способности различать
цвета, особенно красный, зеленый и синий. Нарушение может быть частичным (аномалия) или полным (анопия). Для нарушений восприятия красного и зеленого цветов характерен Х-сцепленный рецессивный тип наследования. Среди мужского населения такие расстройства цветового зрения встречаются с частотой 1 и 6 %
соответственно. Нарушение восприятия синего цвета наследуется по аутосомно-доминантному типу; его частота составляет 0,1 %.
155. Какой "провидец" в педиатрии был чемпионом Олимпийских игр?
На Олимпийских играх 1924 г. ( П а р и ж ) Бенджамин Спок в составе команды гребцов
Йельского университета выиграл золотую медаль в гонках на восьмиместных байдарках с рулевым управлением. Его книга "The Common Sense Book of Baby and Child
Саге" 1 , разошедшаяся (с 1945 г.) тиражом 25 млн. экземпляров, помогла многим родителям остаться "на плаву".
1
В России эта книга известна под названием "Ребенок и уход за ним".— Прим. ред.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
Bernard J. Clark, III, M. D., Claudio Ramaciotti, M. D., Anthony Chang, M. D.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
1. Всегда ли пролапс митрального клапана ( П М К ) является патологией?
Это вопрос спорный. Некоторые исследования показывают, что до 13 % здоровых
детей имеют, по данным эхокардиографии, ту или иную степень пролапса задней
створки клапана. По-видимому, существует спектр анатомических нарушений, самые незначительные из которых могут рассматриваться как вариант нормы. Детей с
клиническими признаками недостаточности митрального клапана относят к категории имеющих патологию. Если при аускультации выявляются классические симптомы П М К , рекомендуется консультация детского кардиолога. Это позволит обследовать ребенка на предмет возможных сопутствующих пороков сердца (например
вторичного дефекта межпредсердной перегородки) и подтвердить диагноз.
2. Как проявляется ПМК у детей?
В большинстве случаев П М К симптомы отсутствуют, за исключением щелчка или
шума, выслушиваемых при аускультации. Другие возможные симптомы: сердцебиение, поверхностное дыхание, одышка при физической нагрузке, боли в грудной клетке, застойная сердечная недостаточность, подострый бактериальный эндокардит, нарушения мозгового кровообращения. П М К подразделяются на первичный и
вторичный. К вторичным формам относятся:
• П М К , связанный с проявлениями системной патологии соединительной ткани (синдром Марфана [Marfan], синдром Элерса-Данлоса [Ehlers-Danlos],
эластическая псевдоксантома, незавершенный остеогенез, синдром Гурлера
[Hurler]).
• Уменьшение размеров полости левого желудочка (дефекты верхней и нижней
частей межпредсердной перегородки, нервная анорексия, аномалия Эбштейна).
MacMahon S. W. et al. Clinical and epidemiologic issues in mitral valve prolapse: Proceedings of
a National Heart, Lung, and Blood Institute Symposium. Am. Heart J., 113:1265-1332,1987.
3. Нуждаются ли больные с ПМК в профилактике подострого бактериального эндокардита ( П Б Э ) ?
Ежегодная частота заболеваний эндокардитом больных с П М К и систолическим шумом составляет 1 : 2000. У больных с П М К повышенный риск заболевания эндокардитом, по-видимому, обусловливают три фактора: мужской пол, период усиленного роста
и наличие систолического шума. Поэтому профилактика П Б Э должна проводиться
только пациентам с П М К и систолическим шумом (митральной регургитацией).
4. Какие заболевания сердца приводят к развитию синдрома Эйзенменгера?
Синдром Эйзенменгера (Eisenmenger) — это сброс крови в сердце справа налево или
в обоих направлениях, что связано с возникновением высокого легочного сопротивления из-за обструкции легочных сосудов. Сброс крови справа налево может стать
причиной хронической гипоксии с цианозом, полицитемии, гипертрофии правого
желудочка и застойной сердечной недостаточности, зависящей от величины сброса.
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
102
Врожденные пороки сердца, при которых имеет место высокий аорто-легочный (слева направо) сброс, в частности дефект межжелудочковой перегородки, дефекты атриовентрикулярного канала и открытый артериальный проток, могут вызывать прогрессирующие патологические изменения в легочных артериолах и в артериях с
утолщением интимы и медии. Эти нарушения в конце концов становятся необратимыми, и направление сброса изменяется. В результате развивается синдром Эйзенменгера.
5. У ребенка с "синим" пороком сердца отмечается полицитемия. При каких показателях рекомендуется проводить флеботомию или частичный плазмаферез?
У детей раннего возраста вследствие цианоза развивается железодефицитная анемия, тогда как у детей старшего возраста — полицитемия. Вторичная полицитемия
при цианозе может приводить к нарушениям со стороны ЦНС, в частности к нарушениям мозгового кровообращения и абсцессу мозга. Флеботомию или частичный
плазмаферез обычно назначают при гематокрите > 6 0 - 6 5 %.
6. Каковы самые распространенные виды сосудистых анастомозов и перетяжек?
ЧАСТОТА
"Полные" анастомозы
Двойная дуга аорты
Правая дуга аорты
с левой артериальной
связкой
"Неполные" анастомозы
Аномальная
безымянная артерия
40%
30%
10%
20%
Аберрантная правая
подключичная артерия
Сосудистая перетяжка
Незначиили аномалии левой
тельная
легочной артерии (ЛЛА)
СИМПТОМЫ
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое отсечение
Затрудненное дыхание
меньшей дуги
(появление ранее 3 мес)
Затруднение глотания
Хирургическое отсечение
Небольшое затруднение
артериальной связки
дыхания (появление
позднее 1 года)
Затруднение глотания
Стридор и/или кашель
в раннем возрасте
Изредка нарушение
глотания
С рождения — хрипы
и эпизоды цианоза
Консервативное лечение
или хирургическая фиксация
артерии к ключице
Лечения обычно не требуется
Хирургическое отсечение ЛЛА
от правой легочной артерии
и анастомоз с главной
легочной артерией
По: Park М. К. Cardiology for Practitioners, 3rd ed. St. Louis, Mosby-Year Book, 1995.
7. Опишите три основных вида кардиомиопатий у детей.
1. Дилатационная кардиомиопатия наиболее распространена и является конечной стадией нескольких заболеваний, в большинстве случаев — вирусного миокардита, но чаще всего установить истинную причину развития не удается. Анатомическая
структура сердца нормальная, однако оба желудочка расширены. У детей старшего
возраста заболевание проявляется симптомами застойной сердечной недостаточности, в том числе недомоганием, отеками, увеличением массы тела, нарушениями дыхания и никтурией; в раннем возрасте — плохой прибавкой в весе, сложностью кормления ребенка и одышкой. В любом возрасте могут быть и более острые проявления с
клинической картиной шока. Терапия включает назначение лекарственных средств с
инотропным эффектом, диуретиков и препаратов, уменьшающих постнагрузку. При
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
103
прогрессировании заболевания единственное радикальное лечение — трансплантация сердца.
2. Гипертрофическая кардиомиопатия без препятствия выбросу из левого желудочка обычно встречается при системных нарушениях обмена, в особенности при
болезнях накопления. Первичные формы таких нарушений — болезнь Помпе
( Р о т р е ) (гликогеноз II типа) и некоторые виды недостаточности митохондриальных
ферментов. Болезнь либо развивается постепенно (с отставанием клинической картины), либо проявляется остро в виде шока. Постоянный ее симптом — кардиомегалия.
Болезни Помпе может сопутствовать гипогликемия. Лечение: поддержка препаратами с инотропным эффектом, диуретики и диетотерапия, направленная на устранение
лежащих в основе метаболических нарушений.
3. Гипертрофическая кардиомиопатия с препятствием выбросу из левого желудочка известна также под названиями "идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз" ( И Г С С ) или "асимметричная гипертрофия перегородки". У 90 %
больных препятствие выбросу из левого желудочка возникает вторично из-за аномальной гипертрофии субаортальной части межжелудочковой перегородки. В большинстве случаев наследуется по аутосомно-доминантному типу. С кардиомиопатией данного вида связаны развитие желудочковых аритмий и внезапная смерть.
Лечение: (3-блокаторы (например пропранолол) или блокаторы кальциевых каналов
(например верапамил). Изредка требуется оперативная миоэктомия части перегородки, вызывающей обструкцию.
8. Каковы кардиогенные причины внезапной смерти у молодых спортсменов?
Внезапная смерть происходит из-за фибрилляции желудочков вследствие заболеваний сердца и коронарных сосудов или первичных нарушений ритма. Основные
структурные нарушения, являющиеся причинами внезапной смерти,— это гипертрофическая кардиомиопатия, аномалии коронарных артерий, синдром Марфана, аритмогенная дисплазия правого желудочка. Не исключено наличие аномалии коронарных артерий (как последствие синдрома Кавасаки). Причинами также могут быть
синдромы удлиненного интервала QT и В о л ь ф а - П а р к и н с о н а - У а й т а . Повышенный
риск внезапной смерти имеют дети с оперированными врожденными пороками сердца (особенно со стенозом аорты, тетрадой Фалло, транспозицией магистральных сосудов и аномалией Эбштейна).
Хотя случаи внезапной смерти приобрели печальную известность (особенно среди
спортсменов-профессионалов и любителей), надо заметить, что среди молодых
спортсменов они — редкость. Из 5 млн. студентов, регулярно занимающихся спортом, только 25 человек (1 : 200 ООО) умерли во время тренировок по причинам, не
связанным с травматизмом.
Liberthson R. R. Current concepts: Sudden death from cardiac causes in children and young
adults. N. Engl. J. Med., 334: 1039-1044, 1996.
Rowland T. W. Sudden unexpected death in sports. Pediatr. Ann., 21: 189-195,1992.
9. Как может спортивный врач распознать пациентов, имеющих риск внезапной
смерти?
Анамнез:
1. Нередко внезапной смерти предшествуют следующие симптомы — чувство дискомфорта в грудной клетке при физическом напряжении, головокружение или длительная одышка при физической нагрузке, обмороки и сердцебиения.
104
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
2. Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям в раннем возрасте и наличие в семье случаев внезапной смерти. К примеру, лишь 40 %
случаев гипертрофической кардиомиопатии являются спорадическими, тогда как
60 % наследуются по аутосомно-доминантному типу.
3. Наличие в анамнезе судорог, которые могут быть вызваны синдромом удлиненного интервала QT.
Ф и з и к а л ь н о е обследование:
1. Марфаноподобные черты — высокий рост и худоба, "разболтанность" суставов,
воронкообразная грудная клетка, щелчок и шум при аускультации сердца, предполагающие наличие пролапса митрального клапана.
2. Патологические шумы в сердце, в особенности систолический шум, который усиливается на выдохе и в положении стоя или ослабевает в положении на корточках и связан
с усиленным верхушечным толчком (например гипертрофическая кардиомиопатия),
или шум, связанный с систолическим дрожанием (например стеноз аортального клапана).
3. Аритмия.
McCaffrey F. M e t a l . Sudden cardiac death in young athletes. Am.J.Dis. Child, 145:177-183,1991.
10. У к а к и х больных обмороки могут иметь кардиогенную природу?
Обморок кардиогенной природы можно предположить, если наблюдаются:
1. Внезапный обморок без продромальных явлений в виде головокружения или
чувства дурноты.
2. Обморок во время физической нагрузки.
3. Полная потеря сознания и мышечная атония, приводящие к падению и травме
(обычно головы).
4. Наличие в анамнезе сердцебиения или перебоев в сердце перед обмороком.
5. Сильно учащенный или резко замедленный пульс после обморока.
6. Случаи внезапной смерти в семье.
Кардиогенный обморок может быть вызван гипертрофической кардиомиопатией,
врожденными пороками сердца (хотя обмороки редко бывают их первыми проявлениями), патологическими нарушениями ритма (особенно при синдромах В о л ь ф а П а р к и н с о н а - У а й т а и удлиненного интервала Q T ) и брадиаритмиями (особенно
синдромом слабости синусового узла и блокадой сердца).
Gersony W. М. The older child and adolescent with chest pain, mitral valve prolapse, syncope.
In: Gessner I. H., Victoria В. E. (eds). Pediatric cardiology. A Problem Oriented Approach.
Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 147-154.
11. Помогает ли проведение клиноортостатической пробы в постановке диагноза
детям с необъяснимыми обмороками?
Нейрогенная гипотензия и брадикардия важные причины обмороков у детей и подростков, которые известны под разными названиями, в том числе вазовагальный нейрорегуляторный, нейрокардиогенный или вазодепрессорный обморок. При данных обмороках
больные, при переходе в ортостатическое положение, могут давать парадоксальную реакцию в виде урежения частоты сердечных сокращений и расширения периферических
сосудов, в результате чего обмороки повторяются. Таких индивидуумов с ненормальной физиологической реакцией выявляют с помощью клиноортостатической пробы.
Samoil D. et al. Head-upright tilt table testing in children with unexplained syncope. Pediatrics,
92:426-430,1993.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
105
12. Наличие каких клинических и лабораторных признаков предполагает транзиторную ишемию миокарда у новорожденного?
Транзиторная ишемия миокарда обычно встречается у доношенных новорожденных, имеющих в анамнезе гипоксический стресс, и сопровождается, как правило, нарушениями дыхания и признаками застойной сердечной недостаточности (например
тахикардией, кардиомегалией и ритмом галопа). Другой частый симптом — систолический шум, обусловленный митральной или трикуспидальной регургитацией. Тяжесть клинических проявлений варьируется от незначительных симптомов до циркуляторного шока. На ЭКГ нередко выявляются признаки субэндокардиальной
ишемии с генерализованным уплощением зубца Т и депрессией сегмента ST. Во время выздоровления могут также отмечаться аномальные зубцы Q. Наблюдаются снижение сократительной способности желудочков (по данным эхокардиографии) и
допплерографические признаки митральной и / и л и трикуспидальной регургитации.
Характерно повышение уровня креатининкиназы в сыворотке (МВ-фракции), особенно при наличии регургитации в области трехстворчатого клапана. При сканировании может быть выявлено нарушение накопления таллия миокардом; обычно этот
процесс нормализуется в течение 1 - 2 мес.
13. Насколько значима в педиатрии аутопсия?
По мере совершенствования диагностической техники процентный показатель проведения аутопсий как у взрослых, так и в педиатрии снижался. Тем не менее при анализе 193 случаев аутопсий, выполненных у детей, выявились данные, которые в 10 %
случаев, будь они известны ранее, изменили бы лечение с возможностью выздоровления или заметного продления жизни, а в 18 % случаев обнаружились существенные неожиданные данные, которые, однако, не могли бы повлиять на результат лечения больного.
Stambouly J. J. et al. Correlation between clinical diagnoses and autopsy findings in critically ill
children. Pediatrics, 92: 248-251, 1993.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
14. Какова установленная этиология врожденных пороков сердца ( В П С ) ?
К причинам ВПС, устанавливаемым лишь у небольшой части пациентов, относятся:
• Первичные генетические факторы (например хромосомные аномалии или мутации единичного гена) — 10 %.
• Тератогенные факторы (например действие химикатов, лекарств [изотретиноин], перенесенные вирусные заболевания [в частности краснуха] у матери) —
3 - 5 %.
• Взаимодействие генетических и неблагоприятных факторов внешней среды
(т. е. мультифакториальные) — 85 %.
15. Как отличить у новорожденного с цианозом первичное заболевание паренхимы легких от ВПС?
Тест на гипероксию. Ребенка помещают в камеру со 100 % кислородом и определяют
у него газовый состав артериальной крови. При первичной патологии легких Р а 0 2
обычно превышает 100 мм рт. ст., тогда как при сердечной патологии Р а 0 2 ниже
100 мм рт. ст. К сожалению, тест на гипероксию не позволяет дифференцировать
больных с "синими" пороками сердца от больных с персистирующей легочной гипертензией (ПЛГ). Чтобы отличить эти два заболевания, назначается 100 % кислород во
1
106
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
время легкой гипервентиляции больного. Если Р а 0 2 превысит 100 мм рт. ст., более
вероятен диагноз персистирующей легочной гипертензии.
16. Какие факторы, воздействующие со стороны матери на плод, могут приводить
к поражению сердца новорожденного?
ФАКТОРЫ, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ПЛОД
В ПРЕНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ (АНАМНЕЗ)
СВЯЗАННЫЕ С НИМИ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА
Сахарный диабет
Препятствие выбросу из левого желудочка (асимметричная гипертрофия перегородки, стеноз аорты),
D-транспозиция магистральных сосудов, дефект
межжелудочковой перегородки
Блокады сердца, перикардит, эндомиокардиапьный
фиброз
Открытый аортальный проток, стеноз легочной артерии (периферический)
Стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой
перегородки
Дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло
Аномалия Эбштейна
Синдром персистирующей легочной гипертензии
Миокардит
Системная красная волчанка
Краснуха
Злоупотребление алкоголем
Лечение триметадионом
Лечение литием
Злоупотребление аспирином
Коксаки В-инфекция
Из: Gewitz М. Н. Cardiac disease in the newborn infant. In: Polin R. A. ,Yoder M. C., Burg F. D. (eds). Workbook
in Practical Neonatology, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 271; с разрешения.
17. Какие врожденные пороки сердца часто проявляются цианозом в течение первых дней жизни?
Разделенные большой и малый круги кровообращения (тяжелый цианоз)
Транспозиция магистральных сосудов при интактной межжелудочковой перегородке
Неадекватный легочный кровоток (тяжелый цианоз)
Атрезия трехстворчатого клапана
Атрезия клапана легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке
Тетрада Ф а л л о
Аномалия Эбштейна на трехстворчатом клапане
Смешанные повреждения (умеренный цианоз)
Общий аномальный дренаж легочных вен
Victoria В. Е. Cyanotic newborns. In: Gessner I. H., Victoria В. E. (eds). Pediatric Cardiology:
A Problem Oriented Approach. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 101.
18. Какие аномалии костей, выявляемые при рентгенологическом исследовании
грудной клетки, повышают вероятность наличия у пациента заболевания
сердца?
• Врожденное недоразвитие половины позвонка, аномалии ребер — наблюдаются при тетраде Фалло, общем артериальном стволе, VACTERL-синдроме.
• 11 ребер — встречаются при синдроме Дауна.
• Деформация грудной клетки (сколиоз, впалая грудная клетка, плоская грудная
клетка) — характерны для синдрома Марфана, пролапса митрального клапана.
• Двусторонние узуры на ребрах — наблюдаются при коарктации аорты (обычно
у детей старшего возраста).
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
107
19. Как характер легочного рисунка на рентгенограммах грудной клетки помогает
в дифференциальной диагностике у новорожденного с цианозом и подозреваемым пороком сердца?
У новорожденного с умеренным или тяжелым цианозом и симптомами, позволяющими
предположить наличие анатомических аномалий сердца, в дифференциальной диагностике типа врожденного порока может помочь рентгенограмма грудной клетки. Усиление или ослабление легочного рисунка указывают на состояние легочного кровотока.
Ослабленный легочный рисунок
Аномалия Эбштейна
Атрезия или выраженный стеноз легочной артерии
Тетрада Ф а л л о
Атрезия, выраженный стеноз или недостаточность трехстворчатого клапана
Усиленный легочный рисунок
Общий аномальный дренаж легочных вен
Транспозиция магистральных сосудов
20. Какие электрокардиографические и рентгенологические признаки характерны
для различных врожденных пороков сердца?
ЭКГ
• Отклонение электрической оси влево — первичный дефект межпредсердной перегородки, дефект эндокардиальных подушечек, атрезия трехстворчатого клапана.
• Синдром В о л ь ф а - П а р к и н с о н а - У а й т а — аномалия Эбштейна, L-транспозиция магистральных сосудов.
• Полная блокада сердца — L-транспозиция магистральных сосудов, полиспления.
Рентгенограмма грудной клетки
• Сердце в виде "башмачка" — тетрада Фалло или атрезия трехстворчатого клапана.
• "Овоидное" сердце — транспозиция магистральных сосудов.
• Сердце в виде "снежной бабы" — общий аномальный дренаж легочных вен.
21. Какие пороки сердца зависят от открытого артериального протока?
* • Зависимый от открытого артериального протока легочный кровоток:
— тяжелый стеноз легочной артерии;
— атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке;
— атрезия трехстворчатого клапана.
• Зависимый от открытого артериального протока кровоток в большом круге
кровообращения:
— прерывание дуги аорты;
— коарктация аорты;
— синдром гипоплазии левого сердца.
22. Какие типы ВПС связаны с аномалиями правой дуги аорты?
Тетрада Ф а л л о с атрезией легочной артерии
(ложный общий артериальный ствол)
50 %
Общий артериальный ствол
35 %
Классическая тетрада Ф а л л о
25 %
Двойной выход из правого желудочка
25 %
Единственный желудочек
12,5 %
Crowley J . J . et al. Telltale small signs of congenital heart disease. Radiol. Clin. North Am., 31:
573-582,1993.
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
108
23. Какие генетические синдромы чаще всего связаны с ВПС?
СИНДРОМ
Дауна
Тернера
Нунана
Марфана
Трисомия 18
Трисомия 13
ДиГеорге
Вильямса
БОЛЬНЫЕ С ВПС, %
50
20
65
60
90
80
80
75
ПРЕОБЛАДАЮЩИЕ ВИДЫ ВПС
ДЗЭ, ДМЖП, ТФ
КоА
СЛА, ДМПП, АГП
ПМК, АА, АР
ДМЖП, ОАП
ДМЖП, ОАП
ОДА-В, ОАС
ИКСА, периферический СЛА
АА — аневризма аорты; АГП — асимметричная гипертрофия перегородки; АР — аортальная регургитация; ДЗЭ — дефект закладки эндокарда; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки;
ДМПП — дефект межпредсердной перегородки; КоА — коарктация аорты; ИКСА — надклапанный
стеноз аорты; ОАП — открытый артериальный проток; ОАС — общий артериальный ствол; ОДА-В —
отсутствие дуги аорты, тип В; ПМК — пролапс митрального клапана; СЛА — стеноз легочной артерии;
ТФ — тетрада Фалл о.
Frias J. L. Genetic issues of congenital heart defects. In: Gessner I. H., Victoria В. E. (eds). Pediatric Cardiology. A Problem Oriented Approach. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993,238; с
разрешения.
24. Кого из детей раннего возраста с ВПС надо обследовать на предмет других аномалий?
При обследовании новорожденного с патологией сердца необходимо иметь в виду несколько известных на сегодняшний день сочетаний В П С с другими аномалиями
(особенно у больного со сложной патологией). Такие синдромы, как CHARGE (колобома, врожденные пороки сердца, атрезия хоан, задержка умственного и физического
развития, пороки наружных половых органов, аномалии органа слуха) и VACTERL
(аномалии позвонков, атрезия ануса, пороки сердца, трахеально-пищеводный свищ,
аномалии почек и лучевой кости, пороки развития конечностей), могут быть выявлены по наличию патологии сердца и лишь одной иной аномалии. Самая трудно определяемая — связь между аномалиями отхождения основных сосудов (включая тетраду Фалло, общий артериальный ствол и прерывание дуги аорты) и делецией 22-й
хромосомы. Некоторые из таких больных могут иметь синдром Ди Георги или нёбносердечно-лицевой синдром, тогда как другие — только легкую дисфункцию нёба. По
этой причине больным с аномалиями отхождения основных сосудов необходимо
провести скрининг на делецию 22-й хромосомы, и если таковая обнаружится, им требуется выполнить специальное генетическое тестирование и обследование.
25. Почему артериальный проток после рождения закрывается?
Проходимость артериального протока у новорожденного регулируется разнонаправленными воздействиями кислородом (констриктор) и простагландином Е 2 (дилататор). Кроме того, in vitro были продемонстрированы констрикторные эффекты на
проток некоторых медиаторов (брадикинина, ацетилхолина, гистамина и серотонина).
Тем не менее большинство из этих веществ in vivo неактивны. Окончательное закрытие
протока происходит вследствие деструкции эндотелия и пролиферации слоев под интимой. В результате формируется соединительная ткань, которая закрывает просвет.
26. Перечислите клинические признаки открытого артериального протока (ОАП).
• Тахипноэ и тахикардия.
• Высокое пульсовое давление.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
•
•
•
•
•
109
Скачущий пульс.
Неустойчивая оксигенация.
Видимый на глаз сердечный толчок.
Апноэ.
Систолический или систоло-диастолический шум.
27. Когда детям с открытым артериальным протоком назначают индометацин?
Индометацин эффективно воздействует на процесс закрытия ОАП в течение первых 10 дней жизни и может быть особенно полезен в первые 2 4 - 4 8 ч жизни. Индометацин показан недоношенным детям с ОАП, сопровождающимся отчетливыми
гемодинамическими проявлениями — нарушением функции дыхания (например
тахипноэ, апноэ, гиперкапния, необходимость в искусственной вентиляции легких,
невозможность ее прекратить) или наличием признаков застойной сердечной недостаточности. У детей с массой тела меньше 1000 г лечение индометацином должно
быть начато при первых признаках ОАП. У 80 % таких пациентов бессимптомный
шум развивается в большой, гемодинамически значимый шунт. У детей с массой
тела свыше 1000 г частота самопроизвольного закрытия выше, и только у 30 % возникает гемодинамически значимый сброс. У этих детей можно наблюдать за шумом
ОАП, не проводя лечения, и начинать его, как только появятся симптомы заметного
сброса крови.
Clyman R. I. Recommendations for the postnatal use of indomethacin. An analysis of four separate treatment strategies. J. Pediatr., 128: 601-607,1996.
28. Как часто после лечения индометацином ОАП открывается вновь?
После полного закрытия ОАП под влиянием индометацинареканализация наблюдается приблизительно у 25 % детей (и у 33 % детей с массой тела < 1000 г). Проток
чаще открывается вновь, если лечение индометацином начинают позднее первой недели жизни. В большинстве случаев после применения однократной дозы закрытия
не происходит и рекомендуется назначение второй и третьей дозы, спустя 12 и 36 ч
соответственно. Кстати, в целом ответ на индометацин не зависит от его пиковой
концентрации и продолжительности лечения. На вероятность возникновения рецидива также не влияют начальная концентрация и длительность введения лекарства:
частота рецидивов одинакова, как при его постоянном использовании в течение 36 ч,
так и при таковом свыше 5 - 7 дней.
29. В каких случаях необходима хирургическая перевязка протока?
Хирургическая перевязка протока показана детям, у которых оказалось безуспешным проведение двух курсов консервативного лечения, включая назначение индометацина, а также детям, которым индометацин противопоказан (азот мочевины крови
> 30 мг/дл, креатинин > 1,8 мг/дл, тромбоциты < 60 000/мм 3 , имеется геморрагический синдром), и детям с декомпенсацией, обусловленной ОАП.
30. Повышает ли фототерапия частоту ОАП у недоношенных детей?
Эксперименты in vitro показали, что выдержка на свету изолированных кольцевых
кусочков протока приводила к фоторелаксации и препятствовала констрикции, несмотря на стимуляцию кислородом. Хотя сообщалось о заметном снижении частоты
ОАП у недоношенных детей при экранировании грудной клетки во время фототерапии, рекомендации по использованию экранов противоречивы и применение их не
обязательно.
110
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
31. В чем различие между первичным и вторичным дефектами межпредсердной
перегородки?
Существуют различные виды дефектов межпредсердной перегородки, которые отличаются в основном по локализации. Дефект может быть ограничен собственно перегородкой или распространяться в желудочках (т. е. дефект эндокардиальных подушечек). Дефект вторичного отверстия (ostium secundum) — это изолированный дефект,
который представляет собой постоянно увеличенное отверстие овальной ямки, находящееся приблизительно в центре перегородки. Дефект первичного отверстия
(ostiumprimum) расположен ниже и является частью дефекта атриовентрикулярного канала; часто встречается в сочетании с регургитацией на митральном клапане.
32. В чем различие между проявлениями дефекта межжелудочковой перегородки
(ДМЖП) и дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП)?
Дефект межжелудочковой перегородки. Небольшой Д М Ж П обычно проявляется у
детей систолическим шумом с первых дней жизни, часто еще до выписки из родильного отделения. Симптомы, свидетельствующие о заболевании сердечно-сосудистой системы, отсутствуют, и в большинстве случаев происходит самопроизвольное закрытие
дефекта. У детей с большим Д М Ж П симптомы, указывающие на застойную сердечную недостаточность, появляются, как правило, в возрасте 4 - 8 нед, так как в это время
падает сопротивление легочных сосудов и увеличивается кровоток в легких. У детей
с большим сбросом крови вследствие более быстрого снижения сопротивления сосудов симптомы застойной сердечной недостаточности наблюдаются в возрасте 1 - 2 нед.
Дефект межпредсердной перегородки. У большинства детей с изолированным
Д М П П диагноз невозможно поставить до достижения ими школьного возраста, поскольку до этого времени заболевание протекает бессимптомно. Признаки застойной
сердечной недостаточности в первые месяцы жизни появляются примерно у 10-15 %
детей с ДМПП. Сердечная недостаточность обусловлена большим лево-правым
сбросом и увеличенным легочным кровотоком и часто сочетается с задержкой развития или повторяющимися инфекциями нижних дыхательных путей.
33. Что происходит во время "одышечно-цианотического" приступа?
"Одышечно-цианотические" приступы — это эпизоды цианоза и гипоксии, встречающиеся у детей с классической тетрадой Фалло (ТФ); ТФ и атрезией легочной артерии; сложной анатомией сердца и "физиологией ТФ" (например при двойном выходе
из правого желудочка со стенозом легочной артерии). Специфическая причина обычно не ясна, но эпизоды приступов характеризуются уменьшением общего периферического сопротивления и возрастанием общего легочного сопротивления, а также сужением просвета сосудов легких. Увеличение сброса справа налево приводит к
нарастанию цианоза и гипоксии. Большинство приступов длятся не более 30 мин и
проходят без лечения, но затянувшийся одышечно-цианотической приступ способен
привести к инсульту или смерти. Предрасполагающим фактором может быть анемия.
34. Что нужно предпринять при "одышечно-цианотическом" приступе во избежание летального исхода?
1. Посадить больного на корточки или помочь ему принять коленно-локтевое положение для увеличения системного сосудистого сопротивления.
2. Дать кислород.
3. Ввести морфин 0,1 мг/кг в/м или в / в (точный механизм воздействия препарата
не ясен, но он оказывает седативный эффект и расширяет сосуды легких).
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
4.
5.
сом
6.
7.
111
При продолжающемся приступе ввести соду 1,0 мэкв/кг в/в.
При продолжающемся приступе ввести фенилэфрин 50-100 мкг/кг в / в болюили пропранолол 0,1 мг/кг в/в.
При длительном приступе провести инфузионную терапию.
Вне зависимости от продолжительности приступа соблюдать спокойствие.
35. После какого возраста при наличии шума вследствие предполагаемого периферического стеноза легочной артерии требуется более детальное обследование?
Шум при периферическом стенозе легочной артерии — низкоинтенсивный систолический шум изгнания — часто слышен у новорожденных и обусловлен как относительной гипоплазией в период новорожденности, так и отхождением ветвей легочной артерии под острым углом. Этот шум обычно сохраняется до 3-6-месячного
возраста.
36. Что необходимо сообщить родителям о риске возникновения наиболее распространенных пороков сердца у их следующих детей?
Риск повторения аномалий сердца и сосудов колеблется от 1 до 3 % и обычно выше
для более часто встречающихся пороков (так, для Д М Ж П риск повторения составляет 3 %, тогда как для аномалии Эбштейна — 1 %). При наличии одного больного
ребенка риск рождения ребенка с ВПС — около 1 - 4 %; при наличии двух больных
родственников первой степени родства риск утраивается, а при трех — семья должна
рассматриваться как "тип С", при котором риск повторения может быть даже выше,
чем при менделевском типе наследования.
ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
37. Каковы клинические симптомы застойной сердечной недостаточности ( З С Н )
у детей?
Их можно разделить на три группы:
1. Признаки снижения сократительной способности миокарда: кардиомегалия 1 ,
тахикардия 1 , ритм галопа, холодные конечности или мраморность кожи конечностей, парадоксальный и перемежающийся пульс, задержка роста 1 , потливость 1 .
2. Признаки застоя в легких: одышка, шумное дыхание, хрипы, цианоз, диспноэ,
кашель.
3. Признаки системного венозного застоя: гепатомегалия 1 , набухание шейных
вен, периферические отеки.
38. Какие изменения кислотно-основного состояния характерны для З С Н ?
При незначительной З С Н — дыхательный алкалоз как результат одышки (стимуляция J-рецепторов из-за увеличивающегося застоя в легких).
При умеренной или тяжелой З С Н — дыхательный ацидоз как следствие отека легких и уменьшения их эластичности, а также метаболический ацидоз как результат
сниженной перфузии тканей.
39. Изменяются ли со временем возможные причины развития З С Н у детей раннего возраста?
При рождении:
• синдром гипоплазии левого сердца;
Часто встречаются в раннем возрасте.
112
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• тяжелая асфиксия во время родов (гипоксия + ацидоз);
• перегрузка объемом:
— выраженная недостаточность трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии;
— большая артериовенозная фистула в большом круге кровообращения.
Первая неделя:
• ОАП у маленьких недоношенных детей;
• транспозиция магистральных сосудов;
• синдром гипоплазии левого сердца (с более благоприятной анатомией);
• тотальный аномальный дренаж легочных вен, особенно на фоне их обструкции;
• прочие:
— артериовенозная фистула в большом круге;
— тяжелый стеноз аорты или легочной артерии.
1 - 4 нед:
• коарктация аорты (предуктальная, с сопутствующими аномалиями);
• тяжелый стеноз аорты;
• пороки с большим сбросом слева направо (ДМЖП, ОАП) у недоношенных детей;
• все прочие вышеперечисленные заболевания.
4 - 6 нед:
• некоторые пороки с большим сбросом слева направо, например дефект атриовентрикулярного канала.
6 н е д - 4 мес:
• большой Д М Ж П ;
• большой Д М П П ;
• прочие (например аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии).
Из: Park М. К. Pediatric Cardiology for Practitioners, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995; с разрешения.
40. Каков дифференциальный диагноз, если у больного с З С Н шумы не выслушиваются?
Новорожденные
• Миокардит.
• Вторичные миокардиопатии при асфиксии, гипогликемии, гипокальциемии.
• Нарушение накопления гликогена (болезнь Помпе).
• Нарушения ритма сердца:
— пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия;
— врожденная блокада сердца;
— трепетание и / и л и фибрилляция предсердий.
• Пороки развития артерий и вен, например в Ц Н С (вена Галена).
• Сепсис.
После периода новорожденности
• Болезни миокарда:
— эндокардиальный фиброэластоз;
— миокардит (вирусный или идиопатический);
— нарушение накопления гликогена (болезнь Помпе).
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
113
• Заболевания коронарных артерий, приводящие к миокардиальной недостаточности:
— аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии;
— коллагенозы (узелковый периартериит);
— синдром Кавасаки (слизисто-кожно-лимфоузловой синдром);
— кальцификация коронарной артерии;
— медиальный некроз коронарной артерии.
• ВПС с тяжелой сердечной недостаточностью:
— детский тип коарктации аорты;
— аномалия Эбштейна.
41. В каких случаях снижают постнагрузку у детей?
Если сердечный выброс (СВ) низкий в связи с дисфункцией миокарда при увеличенном сопротивлении периферических сосудов (холодные конечности и плохое наполнение капилляров) и при наличии застоя в легких, снижение постнагрузки может
уменьшить работу сердца и потребление 0 2 миокардом, в то же время увеличивая СВ
и доставку кислорода. Целесообразно использовать данный метод для поддержания
ослабленного сердца в ранний послеоперационный период, а также у детей с хронической желудочковой дисфункцией и у больных с митральной и / и л и аортальной регургитацией либо с аортолегочным сбросом крови. При этом применяют препараты,
которые преимущественно расширяют периферические артериолы (гидралазин),
вены (нитропруссид натрия) или оба вида сосудов (каптоприл и другие ингибиторы
АПФ). Как правило, вазодилататоры артериол повышают СВ, а венозные вазодилататоры уменьшают застой в легких. Снижение постнагрузки при шоковом состоянии, вызванном внесердечными причинами, малоэффективно. Если артериальное
давление остается недопустимо низким (т. е. имеет место нестабильный шок), уменьшение постнагрузки бесполезно. Прежде всего надо возместить объем циркулирующей крови и назначить препараты с положительным инотропным эффектом. Также
малорезультативно снижение постнагрузки в "теплой" фазе септического шока, когда СВ повышен и наблюдается дилатация периферических сосудов.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
42. Каковы нормальные величины давления и насыщения крови кислородом, определяемые при катетеризации сердца?
\VAV/
ПВ
лв
] 70 I
11001
ПП (М = 3)
70
100
(М = 8)
ЛП
ПЖ
25/3
70
100
100/8
ЛЖ
ЛА
25/10
1 70
100
/А
100/60
(75)
АО
а5
'
о
Нормальное давление и насыщение крови кислородом у детей. АО — аорта, ЛА —
легочная артерия, ЛВ — легочные вены,
ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое
предсердие, ПВ — полая вена, ПЖ — правый желудочек, ПП — правое предсердие.
Из: Stromberg D. Cardiac catheterization. In:
Taeusch H. W. et al. (eds). Pediatric and
Neonatal Tests and Procedures. Philadelphia, W. B. Saunders, 1996, 242; с разрешения
114
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
43. Что такое и для чего определяется коэффициент Qp/Qs?
Q p / Q s — это отношение легочного кровотока (Qp) к системному кровотоку (Qs), с
помощью которого количественно оценивается величина сброса слева направо
(в норме это соотношение составляет 1:1). Быстрый способ определения Qp/Qs: разницу насыщения 0 2 в аорте и в верхней полой вене (ВПВ) разделить на разницу насыщения 0 2 в легочной вене и артерии (допуская, что в легочной вене насыщение 99 %):
Q p / Q s = (АО н а с ы щ . - В П В н а с ы щ . ) (J1B н а с ы щ . - ЛА н а с ы щ . ) .
44. Как рассчитать фракцию укорочения по данным эхокардиографии?
(КДР - К С Р / К Д Р ) х 100 %,
где К Д Р — конечный диастолический размер левого желудочка, а К С Р — конечный
систолический размер левого желудочка. В норме — 28-38 %.
45. Помогает ли эхокардиография в диагностике открытого артериального протока (ОАП)?
При использовании двухмерных эхокардиографов с высокой разрешающей способностью ОАП диагностируется в 90 % случаев. Чувствительность возрастает до 100 %
при дополнительном применении пульсирующей допплерографии, выявляющей обратный ток крови по нисходящей аорте во время диастолы. Обычно точность клинической оценки недоношенных младенцев с ОАП достаточна, чтобы правильно выбрать лечение. Если же нет уверенности в диагнозе ОАП, то подтвердить его
поможет эхокардиограмма.
46. Каковы показания к биопсии сердца (БС)?
1. Реакция отторжения трансплантированного сердца. Биопсия сердца — наиболее надежный метод диагностики отторжения, даже несмотря на то что лечение циклоспорином может изменить реальную картину.
2. Доксорубициновая (антрациклиновая) токсическая кардиопатия. Биопсия —
наиболее чувствительный метод для определения степени поражения миокарда. Ее
применение привело к снижению смертности от ЗСН, обусловленной кардиомиопатией.
3. Другие возможные показания к проведению биопсии — миокардит, нарушения
накопления гликогена, опухоли сердца, ревмокардит.
47. Когда ребенку показаны пробы с физической нагрузкой?
Обычно пробы с физической нагрузкой проводятся детям старше 4 лет, так как для
выполнения упражнений на тредмиле и велоэргометре необходимы достаточная координация движений и возможность контакта ребенка с врачом.
Показания
• Выявление причин обмороков, болей в груди или сердцебиения, возникающих
при физической нагрузке.
• Обследование больных с известными или подозреваемыми нарушениями ритма, обычно тахиаритмиями или эктопическим ритмом.
• Определение толерантности к физической нагрузке, особенно после операции.
• Выявление возможной ишемии миокарда, например при затрудненном выбросе
из левого желудочка, кардиомиопатиях или заболеваниях коронарных артерий.
• Оценка реакции на нагрузку артериального давления, особенно при коарктации аорты.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
115
Противопоказания
• Воспалительное заболевание сердца в активной фазе.
• Значительное препятствие сердечному выбросу.
• Острая сердечная недостаточность.
• Ишемическая болезнь сердца с болевыми приступами.
• Выраженные заболевания легочных сосудов.
• Тяжелая гипертензия.
• Тяжелые нарушения ритма.
Graham Т. P. et al. Recommendations for use of laboratory studies for pediatric patients with
suspected or proven heart disease. Circulation, 72: 207, 443A-450A, 1987.
48. Каково наиболее распространенное показание к установке водителя ритма у
ребенка?
Симптоматическая брадикардия, которая может развиться вследствие различных
причин, в том числе полной блокады сердца, синдрома слабости синусового узла или
использования кардиотропных препаратов (например пропранолола). Другие показания включают улучшение контроля над желудочковыми аритмиями, обусловленными, например, синдромом удлиненного интервала QT.
49. Объясните систему кодов, используемую при описании водителей ритма.
Наиболее распространенным для водителей ритма остается трехбуквенный код.
Первая буква обозначает камеру сердца, куда он помещается: V — желудочек
(Ventricle), А — предсердие (Atrium), D — и то и другое (Dual). Вторая буква обозначает тот отдел сердца, к которому есть чувствительность — V, A, D — желудочек,
предсердие, и то и другое. Третья буква обозначает тип действия: I — ингибитор
(Inhibit); Т — триггер (Trigger); О — ничего (пО). Так, при коде VVI водитель — в желудочке и чувствительность — к спонтанной желудочковой активности, которая может ингибировать водитель ритма. Код VAT означает восприятие активности предсердия для возбуждения желудочка.
50. Какие методы диагностики легочной гипертензии (ЛГ) используются у новорожденных?
• Абсолютно достоверна только катетеризация правого сердца.
• Л Г вероятна, если по данным эхокардиографии имеется лево-правый сброс через открытое овальное окно или открытый артериальный проток.
• ЛГ вероятна, если насыщение крови кислородом в предуктальных отделах (например в правой лучевой артерии) выше, чем в постдуктальных отделах (например в пупочной артерии).
Заметим, что ЛГ обычно сочетается с регургитацией на трехстворчатом клапане, которая при проведении допплерографии может проявляться как струя регургитации.
ЭКГ И НАРУШЕНИЯ РИТМА
51. Какие возрастные изменения на ЭКГ встречаются у детей?
1. Удлинение большинства, но не всех, интервалов: широкий зубец Р, удлиненный
интервал PR и широкий комплекс Q R S (исключение составляет интервал QT).
2. Снижение высоты Р в Vt и S в V 6 , обусловленное уменьшением с возрастом нагрузки на правый желудочек; электрическая ось сердца новорожденного от +75° до
+ 180°, тогда как у подростка — от - 1 5 ° до +110°.
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
116
52. В чем отличие ЭКГ у новорожденных от таковой у детей старшего возраста и
взрослых?
Хотя масса обоих желудочков плода к середине беременности одинакова, в третьем
триместре беременности правый желудочек растет интенсивнее. В норме ЭКГ новорожденного отражает доминирование правого желудочка. Как следствие, в комплексе Q R S появляется высокий зубец R в V1-V2 и глубокий зубец S в V 5 -V 6 . В отведениях
с левого желудочка зубцы маленькие. В норме у новорожденного также наблюдается
смещение среднего вектора Q R S вправо от +135° до +180° (у взрослого в норме от 0
до +90°); частота сердечных сокращений ( Ч С С ) составляет 100-140 уд/мин.
53. Назовите ключевые ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка у новорожденного.
1. Чистый зубец R (отсутствует зубец S) в V t > 10 мм.
2. R в V, > 25 мм или R в aVR > 8 мм.
3. Паттерн qR в V t (имеется также у 10 % здоровых новорожденных).
4. Вертикальный зубец Т в V! в возрасте старше 3 дней.
5. Отклонение электрической оси вправо > +180°.
54. Какие изменения на ЭКГ обусловлены нарушениями баланса калия и кальция?
Нарушения
баланса
калия
< 2 , 5 мэкв/л
Норма
>6,0 мэкв/л
Высокий зубец Т
Удлиненный интервал PR,
широкий комплекс QRS,
высокий зубец Т
Отсутствие зубца Р,
синусоидальные зубцы U
>9,0 мэкв/л
Нарушения
баланса
кальция
Гиперкальциемия
Норма
Гипокапьциемия
Из: Park М. К., Guntheroth W. G. How to Read Pediatric ECGs, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1992, 106-107;
с разрешения.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
117
56. Что такое корригированный интервал QT (QT C )?
Величина интервала QT соответствует времени, необходимому для деполяризации и
реполяризации желудочков. Он продолжается от начала комплекса QRS до окончания зубца Т. Его длительность зависит от ЧСС, но после 6 мес возраст не влияет на
этот показатель. QTc выверяется с учетом разницы в ЧСС. Как правило, удлиненный
интервал QT C диагностируется, если его длительность превышает 0,44 с.
QTc = QT(b ceK)/VRR(eceK)
57. Каковы причины удлинения интервала QT?
Врожденный синдром удлиненного интервала QT
• Наследственная форма:
— синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (Jervell-Lange-Nielsen) (сочетается
с глухотой);
— синдром Романо-Варда (Romano-Ward).
• Спорадический тип.
Приобретенный синдром удлиненного интервала QT
• Индуцированный лекарствами:
— антиаритмические препараты (особенно хинидин, прокаинамид);
— фенотиазины;
— трициклические антидепрессанты;
— литий.
• Метаболические/электролитные нарушения:
— гипокальциемия;
— очень низкокалорийная диета.
• Нарушения со стороны Ц Н С и вегетативной нервной системы (особенно после травмы головы и инсульта).
• Болезни сердца:
— миокардит;
— заболевания коронарных артерий.
• Короткий интервал QT:
— гиперкальциемия;
— эффект дигоксина.
58. Являются ли предсердные экстрасистолы (ПЭС) аномалией?
Предсердные экстрасистолы обычно протекают благоприятно, за исключением двух
случаев:
1. Дети старше 1 года, у которых ПЭС повторяются часто, имеют риск развития
суправентрикулярной тахикардии или трепетания предсердий.
2. У детей, получающих дигоксин, П Э С могут быть ранним симптомом дигоксиновой интоксикации.
59. Каковы отличия пароксизмальной предсердной тахикардии от физиологической синусовой?
1. Постоянная Ч С С > 180 уд/мин.
2. Фиксированный или почти фиксированный интервал RR на ЭКГ.
3. Аномальная форма зубца Р, зубовидный Р или его отсутствие.
4. Ч С С мало изменяется при крике, физической нагрузке или задержке дыхания.
118
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
60. Каковы основные причины развития трепетания предсердий и фибрилляции у
детей?
• Хирургическое вмешательство на предсердиях (операция Мастарда [Mustard]
по ушиванию ДМПП).
• Врожденный порок сердца (аномалия Эбштейна).
• Заболевание сердца с дилатацией предсердий (регургитация на атриовентрикулярных клапанах).
• Идиопатические трепетание и фибрилляция при нормальном сердце.
• Кардиомиопатия.
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
• Синдром слабости синусового узла.
• Миокардит.
• Прием дигоксина.
61. Когда наличие единичных желудочковых экстрасистол ( Ж Э ) у здорового в остальном ребенка школьного возраста не является патологией?
ЖЭ не являются признаками патологии, если:
1. Интервалы на ЭКГ, а особенно QT C , нормальны.
2. Нет парных или множественных ЖЭ или феномена "R на Т".
3. Нет признаков миокардита, кардиомегалии или опухоли желудочка.
4. Не проводилась лекарственная терапия.
5. Электролиты и глюкоза крови в норме.
Особенно если:
6. Частота возникновения ЖЭ уменьшается при физической нагрузке.
62. Каковы основные причины возникновения суправентрикулярной тахикардии?
1. Идиопатическая (при нормальной структуре сердца).
2. ВПС (до операции): аномалия Эбштейна, L-транспозиция магистральных сосудов, единственный желудочек.
3. ВПС (после операции): хирургические вмешательства на предсердиях.
4. Прием симпатомиметиков (препараты от простуды, теофиллин, |3-агонисты).
5. Инфекции: миокардит или лихорадка.
6. Прочие причины: синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, гипертиреоз.
63. Чем отличаются аберрантные комплексы QRS от желудочковой тахикардии?
Аберрантные комплексы возникают, когда суправентрикулярный импульс раньше
времени достигает АВ-узла или пучка Гиса, но при этом только одна из ветвей пучка
оказывается возбудимой, а вторая рефрактерна. В результате комплекс QRS напоминает таковой при блокаде ножки пучка Гиса. Преждевременные широкие аберрантные комплексы QRS (в отличие от таковых при Ж Э ) можно распознать по следующим признакам:
1. В среднем частота желудочковых сокращений относительно большая.
2. Вариабельность QRS по морфологии.
3. Вариабельность интервала при бигеминии.
4. Отсутствие признаков компенсаторной паузы.
5. Отсутствие связи с атриовентрикулярной диссоциацией.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
119
Уширение комплекса QRS может быть также обусловлено блокадой ветви пучка
Гиса, синдромом преждевременного возбуждения желудочков ( В о л ь ф а - П а р к и н с о н а - У а й т а ) , внутрижелудочковой блокадой (например при метаболических нарушениях) или установкой водителя ритма.
64. Какие воздействия на я. vagus используются при лечении суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии (СВПТ) у детей?
Стимуляция п. vagus замедляет проводимость по предсердию и АВ-узлу и продлевает рефрактерность синусового и АВ-узлов, обрывая возвратную тахикардию.
В раннем возрасте:
1. Положить смоченную холодной водой салфетку или пузырь со льдом на лоб и
переносицу на время до 30 с.
2. Ввести в прямую кишку термометр.
3. Вызвать раздражение корня языка.
У детей более старшего возраста и подростков:
1. Все вышеперечисленные методы.
2. Провести односторонний массаж сонной артерии.
3. Сделать пробу Вальсальвы (натуживание на выдохе при закрытых дыхательных
путях).
4. Поставить ребенка на голову (с поддержкой).
Как правило, проба Вальсальвы и массаж сонных артерий у детей до 4 лет неэффективны. Не рекомендуется надавливать на глазное яблоко, так как это может привести
к повреждению сетчатки.
Kaminer S. J., Strong W. В. Cardiac arrhythmias. Pediatr. Rev., 15: 437-439,1994.
65. Что еще, помимо воздействия на я. vagus, применяется в острых ситуациях для
лечения СВПТ?
Когда состояние больного быстро ухудшается, показана синхронизированная электроимпульсная терапия постоянным током. Однако в педиатрии к ней прибегают редко. Дигоксин в таких ситуациях не назначают из-за отсроченного начала его действия (на 3 - 6 ч). Верапамил как препарат первого выбора вытеснен аденозином.
Начальная болюсная доза аденозина 50 м к г / к г может оказать действие через 10-20 с,
блокируя проведение через АВ-узел. При отсутствии эффекта дозу увеличивают по
нарастающей — 5 0 - 1 0 0 м к г / к г каждые 2 - 3 мин до достижения дозы 300 мкг/кг.
У аденозина очень короткий период полувыведения ( < 1 0 с), а побочные эффекты
минимальны (небольшое покраснение лица, головная боль, одышка). Относительное
противопоказание к его назначению — астма (аденозин способен провоцировать или
усиливать бронхоспазм).
66. Как диагностировать по ЭКГ синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта ( W P W ) ?
Признаками синдрома В о л ь ф а - П а р к и н с о н а - У а й т а являются короткий интервал
PR и D-волна (сливной комплекс QRS). Дополнительные пути атриовентрикулярной проводимости вызывают раннюю деполяризацию желудочков (преждевременное возбуждение) и приводят к возникновению суправентрикулярной тахикардии.
У грудных и маленьких детей с высокой частотой сердечных сокращений D-волна
может отсутствовать. Дополнительные признаки:
1. Отсутствие зубца Q в левых грудных отведениях.
2. Интервал PR < 100 мс.
120
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
3. Отклонение электрической оси влево.
4. Продолжительность QRS > 80 мс.
Perry J. С. et al. Clues to the electrocardiographic diagnosis of subtle Wolff-Parkinson-White
syndrome in children. J. Pediatr., 117:871-875, 1990.
67. В к а к и х случаях детям с суправентрикулярной тахикардией ( С В Т ) показана
о п е р а ц и я р а з р у ш е н и я проводящих путей?
У детей с частой или интермиттирующей С В Т препаратами выбора являются дигоксин и (3-блокаторы. К препаратам второго ряда относятся различные антиаритмические средства (например флекаинид, пропафенон, амиодарон) и блокаторы кальциевых каналов (например верапамил). При хирургическом разрушении проводящих
путей на эндокард через сердечный катетер подается переменный электрический ток
высокой частоты. В результате происходит термическая деструкция очага патологической электрической активности или дополнительных проводящих путей. Это лечение обычно применяется у детей с аритмиями, резистентными к медикаментозному
лечению, а также в ситуациях, угрожающих жизни, или при возможной пожизненной
надобности в медикаментозном лечении.
Villain Е. Drugs and ablation in the treatment of supraventricular tachyarrhythmias in children.
Curr. Opin. Pediatr., 5: 606-610, 1993.
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
68. Сколько посевов крови надо сделать, чтобы исключить подострый бактериальный эндокардит ( Б Э ) ?
Три посева отдельно взятых проб. У 10-30 % детей первые два посева могут быть
отрицательными. Брать кровь не обязательно в период повышения температуры
тела, но важно это делать из разных мест, чтобы не перепутать случайное загрязнение с высевом истинного этиологического агента.
69. Назовите причины, в силу которых при наличии клинической картины предполагаемого БЭ д а ж е правильно выполненный посев крови может быть отрицательным?
1. Поражение бактериальным эндокардитом правых отделов сердца.
2. Предшествующее лечение антибиотиками.
3. Небактериальная инфекция: грибковая (например аспергиллюс, кандида) или
вызванная нехарактерными возбудителями (например риккетсиями, хламидиями).
4. Нетипичная бактериальная инфекция (медленно растущие микроорганизмы
или анаэробы).
5. Локализация поражения на стенке, а не на клапанах (малая вероятность гематогенного распространения).
6. Небактериальный тромботический эндокардит (формирование стерильных
тромбоцитарно-фибриновых тромбов с последующим повреждением эндокарда).
7. Неправильно поставленный диагноз.
Starke J. R. Infectious endocarditis. In: Feigin R. D., Cherry J. D. (eds). Textbook of Pediatric
Infectious Diseases, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 332.
70. При к а к и х п о р о к а х сердца возникновение БЭ наиболее вероятно?
• Тетрада Фалло.
• Открытый артериальный проток.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
121
• Стеноз аорты.
• Стеноз легочной артерии.
• Дефект межжелудочковой перегородки.
• D-транспозиция магистральных сосудов.
• Дефект атриовентрикулярного канала.
71. Н а с к о л ь к о достоверны данные эхокардиографии для диагностики подострого
бактериального эндокардита ( П Б Э ) ?
Ценность данных эхокардиографии в диагностике П Б Э низкая, но вероятность положительных результатов возрастает при наличии следующих факторов: постоянный катетер, недоношенность, ослабленный иммунитет, прием антибиотиков, эмболии периферических вен. П Б Э — диагноз клинический и лабораторный (по данным
физикального обследования и посевов крови соответственно), а не "эхокардиографический". Отрицательный результат при эхокардиографических исследованиях не
исключает наличия П Б Э .
72. В чем различие у з е л к о в Ослера ( O s i e r ) и высыпаний Д ж е й н в е я ( J a n e w a y ) ?
У больных с бактериальным эндокардитом встречаются оба типа поражений. Главное различие — болезненность. Узелки Ослера — это болезненные узелки, локализующиеся в первую очередь на подушечках пальцев рук и ног. Высыпания Д ж е й н в е я —
безболезненные геморрагические узелковые поражения на ладонях и стопах, особенно в области тенара и гипотенара. У детей с эндокардитом оба вида поражений одновременно встречаются редко.
Farrior J. В., Silverman М. Е. A consideration of the differences between a Janeway's lesion and
an Osier's node in infectious endocarditis. Chest, 20: 239-243, 1976.
73. В к а к и х случаях предполагают миокардит?
Проявления миокардита варьируются — от субклинических до быстро прогрессирующей З С Н . Миокардит подозревают у любого больного с признаками сердечной недостаточности неясной этиологии, особенно если имеют место тахикардия, не соответствующая повышению температуры, хриплое дыхание при относительно чистых
легких (по данным аускультации) на ранних стадиях З С Н , а также при ослаблении
верхушечного толчка и гепатомегалии.
74. К а к и е з а б о л е в а н и я приводят к развитию миокардита?
Инфекционные
Бактериальные: дифтерия
Вирусные: Коксаки В (чаще всего), Коксаки А, ВИЧ, ЕСНО-вирусы, краснуха
Микоплазменная инфекция
Риккетсиозы: тиф
Грибковые инфекции: актиномикоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз
Протозойные инфекции: трипаносомоз (болезнь Шагаса), токсоплазмоз
Воспалительные
Синдром Кавасаки, системная красная волчанка, ревматоидный артрит
Х и м и ч е с к и е / ф и з и ч е с к и е воздействия
Лучевое повреждение
Прием лекарств: доксорубицин
Воздействие токсинов: свинец
Укусы животных: скорпионы, змеи
122
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
75. Когда назначают стероидные средства детям с миокардитом?
Рекомендации по назначению стероидных препаратов при миокардите противоречивы. Некоторые авторы считают, что стероиды угнетают синтез интерферона и увеличивают репликацию вируса. Тем не менее назначение стероидов показано, если воспалительный процесс вызван ревматическим заболеванием.
76. У ребенка, недавно посетившего Мексику, появилась односторонняя опухоль
века и остро развивается сердечная недостаточность. Каков вероятный диагноз?
Острый миокардит, вызванный болезнью Шагаса (американским трипаносомозом).
Симптом Романьи (Romana), возникающий у 2 5 - 5 0 % больных на ранней стадии болезни Шагаса в эндемичных районах,— это односторонний безболезненный фиолетового цвета отек века, часто сочетающийся с конъюнктивитом. Отек отмечается возле места укуса клопа Triatoma — переносчика-паразита. Болезнь Шагаса
(протозойная инфекция) — самая распространенная причина развития острого и
хронического миокардита в Центральной и Южной Америке.
77. Каковы самые частые клинические симптомы и объективные признаки перикардита?
Симптомы: боль в груди, лихорадка, кашель, сердцебиение, раздражительность, боль
в животе, отказ от еды.
Объективные признаки: шум трения, бледность, парадоксальный пульс, приглушенные тоны сердца, набухание шейных вен.
78. Перечислите инфекции, вызывающие перикардит у детей.
Гнойные инфекции
1. Бактериальные: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, стрептококки,
Neisseria meningitidis. Streptococcus pneumoniae,
анаэробы, Francisella tularensis,
Salmonella,
кишечные бактерии, Pseudomonas,
Listeria,
Neisseria gonorrhoeae,
Actinomyces,
Nocardia.
2. Туберкулез.
3. Грибковые: гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, аспергиллез, кандидоз, бластомикоз, криптококкоз.
Вирусные инфекции
1. Вирус Коксаки В.
2. Прочие — грипп А и В, паротит, ЕСНО-вирусы, аденовирусы, инфекционный
мононуклеоз, вирус гепатита, кори, цитомегаловирус.
Прочие
1. Риккетсиозы: тиф, лихорадка Ку.
2. Микоплазменная инфекция: Mycoplasma pneumoniae.
3. Паразитарные инфекции: Entamoeba histolytica, эхинококк.
4. Спирохетозы: сифилис, лептоспироз.
5. Хламидиозы: пситтакоз.
6. Протозойные инфекции: токсоплазмоз.
Из: Pinsky W. W. et al. Infectious endocarditis. In: Feigin R. D., Cherry J. D. (eds). Textbook of
Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 378;
с разрешения.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
123
79. Каковы неинфекционные причины развития миокардита?
1. Постперикардиотомический синдром.
2. Ревматическая лихорадка.
3. Болезни соединительной ткани: ювенильный ревматоидный артрит, системная
красная волчанка, дерматомиозит, узелковый периартериит.
4. Травма: тупая или проникающая.
5. Метаболические нарушения: уремия, микседема.
6. Аллергия: сывороточная болезнь, эозинофильный легочный инфильтрат,
синдром С т и в е н с а - Д ж о н с о н а , лекарственная (гидралазин, прокаинамид, химиотерапия).
7. Новообразования: лейкоз, метастазы.
8. Последствия облучения.
Из: Pinsky W. W. et al. Infectious endocarditis. In: Feigin R. D., Cherry J. D. (eds). Textbook of
Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992,378; с разрешения.
80. Чем отличаются изменения на ЭКГ при миокардите от таковых при перикардите?
Миокардит. При воспалении миокарда отмечается удлинение интервала PR. Другие
изменения включают уплощение сегмента ST, а также плоский или отрицательный
зубец Т во 2-м и 3-м отведениях aVF и в V5_7. Вольтаж зубцов в V5_7 бывает как увеличенным, так и нормальным, а иногда пониженным. Могут отмечаться уширение комплекса QRS, а также нарушения ритма, в том числе преждевременные сокращения
желудочков и предсердий, АВ-блокада второй степени.
Перикардит. Классический его признак — снижение вольтажа зубцов — наблюдается не всегда. Если имеются изменения зубца Т, они не отличимы от таковых при миокардите. Может выявляться подъем сегмента ST.
81. Каковы основные диагностические признаки синдрома Кавасаки?
Для лучшего запоминания используют мнемоник "My H E A R T ' 1 .
М — Mucous
— изменение слизистых, особенно ротовой полости и дыхательных путей; сухие, в трещинах губы; "земляничный" язык.
Н — Hand
— изменение кожи кистей и конечностей (в том числе покраснение
ладоней и подошв), отек, шелушение на подушечках пальцев
рук и ног (появляется позже).
Е — Eye
— изменение со стороны глаз, прежде всего двусторонняя инъекция конъюнктивы без слезотечения.
А — Adenopathy — увеличение лимфоузлов, особенно шейных, часто с одной стороны, более 1,5 см в диаметре.
R — Rash
— появление сыпи (обычно экзантемы) на туловище, без везикул
или корочек.
Т — Temperature — повышение температуры тела, часто до 40 °С и выше, продолжающееся более 5 дней.
Классические случаи синдрома Кавасаки диагностируются при наличии лихорадки
и хотя бы четырех из пяти признаков. Однако обнаружение и менее пяти симптомов,
при условии их сочетания с типичными изменениями коронарных артерий, дает возможность поставить диагноз атипичной болезни Кавасаки. Точный индекс достоверности важен, поскольку в настоящее время в С Ш А синдром Кавасаки у детей стал
' "Мое сердце".
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
X^XA.
главной причиной приобретенных заболеваний сердца с известной этиологией, вытеснив ревматизм.
82. Почему все дети с синдромом Кавасаки должны получать лечение 7-глобулином?
у-Глобулин, вводимый внутривенно, уменьшает у детей с синдромом Кавасаки частоту нарушений со стороны коронарных артерий. Кроме того, после лечения быстрее
исчезают лихорадка и лабораторные признаки воспаления. В первых массовых исследованиях применялась доза 400 мг/кг в день в течение 4-х дней. Однако впоследствии было доказано, что однократная инфузия препарата в дозе 2 мг/кг каждые 12 ч
столь же эффективна для предупреждения формирования аневризм, как и четырехдневная схема; и при такой схеме быстрее снижается температура.
В настоящее время нет точных критериев для прогноза развития поражения коронарных артерий при синдроме Кавасаки. Поэтому все дети должны получать у-глобулин парентерально. Эффективность такого лечения с длительностью заболевания
более 10 дней не оценивалась. Тем не менее если клиническая симптоматика у ребенка сохраняется, в данной ситуации оно оправдано.
83. Оказывает ли лечение аспирином благоприятное воздействие на детей с синдромом Кавасаки?
Аспирин в высоких дозах (80-100 мг/кг/сут в 4 приема через 6 ч) эффективно снижает температуру и устраняет дискомфорт у больных с острой стадией болезни, длящейся до двух недель. При этом нужно постараться довести уровень салицилатов в
сыворотке крови до 15-25 мг/дл. Однако не ясно, уменьшает ли частоту поражения
коронарных артерий использование высоких доз аспирина в сочетании с углобулином. Возможно, действие аспирина наиболее благоприятно при применении в малых
дозах после прекращения лихорадки вследствие его влияния на агрегацию тромбоцитов и предупреждения тем самым тромботических осложнений. Поэтому рекомендуется назначение низких доз аспирина ( 3 - 5 мг/кг/сут) примерно в течение 6 - 8 нед.
Если при эхокардиографии в динамике не выявляется за это время поражение коронарных артерий, лечение обычно прекращают. В противном случае лечение продлевают на неопределенный срок.
84. В каком случае при синдроме Кавасаки показано применение кортикостероидных препаратов?
Сообщения о том, что метилпреднизолон снижает частоту поражения сердца у детей
с синдромом Кавасаки, в последующих исследованиях не подтвердились. Фактически частота поражения коронарных артерий у детей, получавших преднизолон, оказалась выше таковой в группе принимавшей плацебо. В настоящее время признано, что
стероиды при лечении данного заболевания противопоказаны.
85. Чем вызван синдром Кавасаки?
Несмотря на заметный прогресс в понимании патогенеза этого заболевания, его
этиология остается неизвестной. Как возможные этиологические факторы изучались токсические вещества (ртуть, свинец), а также аллергические и иммунологические реакции. Многочисленные сообщения об отдельных случаях и клинические
исследования называют в числе инфекционных агентов риккетсии, Klebsiella
pneumoniae, Escherichia sp., вирус парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, ретровирусы, Propionibacterium acnes и стафилококковый токсин синдрома токсического
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
125
шока. Рассматривалась связь между развитием синдрома Кавасаки и контактом
больных с коврами и одеялами, обработанными шампунями и пятновыводителями,
а также роль клещей.
Melish М. Е. Kawasaki syndrome. Pediatr. Rev., 17: 153-162,1996.
86. Существует ли к о р р е л я ц и я м е ж д у клиническими стадиями синдрома К а в а с а к и
и патологическими изменениями артерий?
Синдром Кавасаки: фазы болезни, осложнения и степень артериита
ОСТРАЯ
(1-11 дней)
ПОДОСТРАЯ
(11-21 день)
ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКАЯ
(21-60 дней)
(годы?)
—
Сохраняется возбу- Большинство клинических проявдимость, может
лений исчезают,
продолжаться лиможет быть аневхорадка, нормализация большинства ризматическое
расширение
клинических параметров, может раз- периферических
сосудов
виться пальпируемая аневризма
Корреляция
Периваскулит, васкулит Аневризмы, тромбы, Воспалительные
Формирование
с изменениякапилляров, артериол стеноз артерий
явления в сосудах рубцов,
среднего размера,
ми в артериях и венул; воспаление
уменьшаются
утолщение
панваскулит и отек
интимы средних
интимы
сосудистой стенки;
и крупных артерий
миокардит менее
очевиден
Клинические
проявления
Лихорадка, конъюнктивит, изменения
слизистой рта, изменения конечностей,
возбудимость
Из: Hicks R. V., Melish М. Е. Kawasaki syndrome. Pediatr. Clin. North Am., 33: 1115-1117, 1986; с разрешения.
87. К а к отличить синдром К а в а с а к и от кори?
Между этими нозологическими единицами есть большое клиническое сходство, и в
гтранах, где корь встречается чаще, нередко возникает необходимость в проведении
дифференциальной диагностики. При синдроме Кавасаки конъюнктивит, как правило, не экссудативный, как при кори, и эритема слизистой более диффузна, тогда как
при кори наблюдаются пятна Коплика (Koplik) (отдельные высыпания на слизистой
рта). Сыпь при кори обычно появляется в первую очередь на лице и по линии роста
волос, при синдроме Кавасаки — на туловище и конечностях. При кори лейкоцитоз
невысок и С О Э нормальная, а при синдроме Кавасаки оба показателя, как правило,
"овышены.
S8. К а к и е показатели у больных с синдромом К а в а с а к и наиболее тесно коррелируют с развитием п о р а ж е н и я коронарных артерий?
1. Продолжительность лихорадки > 16 дней.
2. Рецидив лихорадки после бестемпературного периода > 48 ч.
3. Нарушения ритма (помимо атриовентрикулярной блокады первой степени).
4. Кардиомегалия.
5. Мужской пол.
6. Возраст < 1 года.
126
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ФАРМАКОЛОГИЯ
89. Насколько значимо определение уровня дигоксина?
Определение уровня дигоксина у детей может оказаться бесполезным из-за наличия
дигоксиноподобных иммунореактивных субстанций, которые дают перекрестную
реакцию с антителами к дигоксину. Кроме того, у детей концентрация дигоксина в
миокарде намного выше, чем в плазме крови. Определение уровня дигоксина, однако, целесообразно у детей старшего возраста, особенно при наличии аритмии.
90. Сколько проходит времени, прежде чем принятый внутрь дигоксин начинает
действовать?
Уровень дигоксина в плазме достигает максимума через 1 - 2 ч после приема внутрь,
но пик его "гемодинамического" действия проявляется не ранее чем через 6 ч (против
3 ч при внутривенном введении).
91. Маленькому ребенку с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта ( W P W ) и суправентрикулярной тахикардией (СВТ) был назначен дигоксин. Чего должен
опасаться лечащий его кардиолог?
Дигоксин может усиливать проводимость по обходным путям, в то же время замедляя ее в атриовентрикулярном узле. Сообщалось о развитии фибрилляции желудочков у детей раннего возраста с синдромом W P W , принимавших данный препарат.
Этот эффект, вероятно, обусловлен усилением проводимости по обходным путям.
Поэтому при лечении маленьких детей с синдромом W P W и СВТ дигоксин как препарат первого выбора заменен пропранололом.
92. Назовите показания к назначению простагландина E t (ИГЕ^ у новорожденных.
ПГЕ! показан при таких пороках сердца, когда кровоток в малом либо в большом круге зависит от величины протока (атрезия легочной артерии или трехстворчатого клапана при интактной межжелудочковой перегородке, критический стеноз легочной
артерии или, соответственно, критическая коарктация аорты, перерыв дуги аорты,
синдром гипоплазии левого сердца). У детей с предполагаемым ВПС, но с не установленным точно диагнозом (например до перевода в специализированный центр
для проведения третьего этапа выхаживания) клиническими показаниями к назначению ПГЕ! являются тяжелый цианоз ( Р а 0 2 < 25 мм рт. ст.), плохая перфузия
и / и л и метаболический ацидоз.
93. Каковы основные побочные эффекты ПГЕ!?
Апноэ, гипертермия, покраснение кожи, судороги, снижение АД, брадикардия/тахикардия.
94. Каковы противопоказания к назначению ПГЕ1 в период новорожденности?
n r E t поддерживает проходимость артериального протока и обычно наиболее эффективен у детей в возрасте менее 96 ч. ПГЕ1 оказывает неблагоприятное действие в следующих ситуациях:
1. Транспозиция магистральных сосудов с ограниченным дефектом межпредсердной перегородки.
2. Тетрада Фалло без открытого артериального протока.
3. Общий аномальный дренаж легочных вен.
4. Персистирующая легочная гипертензия у новорожденного.
127
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
95. Каковы побочные эффекты применения индометацина у новорожденных?
1. Умеренное, обычно транзиторное, нарушение почечных функций.
2. Гипонатриемия.
3. Гипогликемия.
4. Дисфункция тромбоцитов, ведущая к удлинению времени кровотечения.
5. Скрытая кровопотеря через желудочно-кишечный тракт.
6. Спонтанная перфорация кишечника.
96. В чем различие а - , Р- и допаминергических рецепторов?
а-Рецепторы находятся в гладкой мускулатуре сосудов; вызывают вазоконстрикцию.
Pi-Рецепторы — в миокарде; усиливают инотропный (усиление сердечных сокращений) и хронотропный (учащение сердечных сокращений) эффект.
(32-Рецепторы — в гладкой мускулатуре сосудов; вызывают вазодилатацию.
Допаминергические рецепторы — в гладкой мускулатуре сосудов почек и брыжейки;
также вызывают вазодилатацию.
97. В чем различия эффектов воздействия лекарственных препаратов на рецепторы?
ПРЕПАРАТ
Адреналин
Норадренапин
Изопротеренол
Допамин
Добутамин
а
Pi
+++
+++
+++
+++
+++
0
от 0 до +++
ОТ ++ до +++
(в зависимости от дозы) (в зависимости от дозы)
+++
от 0 до +
Р2
ДОПАМИНЕРГИЧЕСКИЕ
+++
+
+++
++
0
0
0
+++
+
0
Эффект препарата: 0 — отсутствует, + — слабый, ++ — умеренный, +++ — сильный.
Если допамин применяют в низких дозах ( 2 - 1 0 мкг/кг/мин), преобладают допаминергические эффекты. При использовании его в высоких дозах ( 5 - 2 0 мкг/кг/мин)
заметно усиление воздействия на а- и (3-рецепторы. При очень высоких дозах
(> 20 м к г / к г / м и н ) наблюдается выраженный а-адренергический эффект со снижением кровотока в сосудах почек и брыжейки. При применении добутамина р г и н о тропные эффекты более значимы, чем хронотропные.
98. Какова схема применения внутривенных растворов для экстренной поддержки
сердечно-сосудистой системы?
КАТЕХОЛ АМИНЫ
РАЗВЕДЕНИЕ
ДОЗА
Изопротеренол
Адреналин
Норадреналин
0,6 мг х массу тела (в кг), добавить растворителя
до 100 мл конечного объема
1 мл/ч из расчета
0,1 мкг/кг/мин
Допамин
Добутамин
6 мг х массу тела (в кг), добавить растворителя
до 100 мл конечного объема
1 мл/ч из расчета
1 мкг/кг/мин
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
99. Какие сердечные аномалии усиливают или ослабляют первый тон?
Интенсивность первого тона зависит главным образом от положения лепестков митрального клапана в момент, когда левый желудочек начинает сокращаться! Громкость
его будет наибольшей, если имеют место аномалии, вызывающие широкое отстояние
128
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
лепестков в начале систолы: короткий интервал PR, сброс слева направо, тахикардия,
короткий цикл при фибрилляции предсердий, митральный стеноз с подвижными
створками, высокий сердечный выброс и подвижная миксома левого предсердия. Ослабление первого тона вызывают фиброз или кальцификация створок митрального
клапана, а также брадикардия и атриовентрикулярная блокада первой степени.
100. В каких случаях выслушивается патологический второй тон?
1. Расщепленный второй тон.
• Увеличенное время изгнания из правого желудочка (ПЖ):
— перегрузка объемом ПЖ — дефект межпредсердной перегородки, частичный аномальный дренаж легочных вен;
— перегрузка давлением ПЖ — небольшой стеноз легочной артерии;
— задержка проведения возбуждения в ПЖ — блокада правой ножки пучка
Гиса.
• Укорочение периода изгнания из Л Ж :
— раннее закрытие аортальных клапанов — митральная регургитация.
2. Второй тон на одной стороне.
• Наличие только одного полулунного клапана — атрезия аорты или легочной
артерии, общий артериальный ствол.
• Отсутствие второго тона на легочной артерии — тетрада Фалло, транспозиция
магистральных сосудов, стеноз легочной артерии, легочная гипертензия.
• Запаздывание второго тона на аорте — выраженный стеноз аорты.
• Может быть нормой у новорожденных.
3. Парадоксальное расщепление второго тона (на аорте вслед за легочной артерией):
встречается при выраженном стенозе аорты, блокаде левой ножки пучка Гиса, легочной гипертензии.
4. Громкий второй тон на легочной артерии.
• Легочная гипертензия.
• Дилатация легочной артерии при нормальном давлении в ней, как при дефекте
межпредсердной перегородки.
101. Можно ли считать нормальным выявление у ребенка третьего и четвертого
тонов?
Третий тон, или "желудочковый" галоп, может быть в начале диастолы. Обычно он
считается вариантом нормы, но может быть и патологическим у детей с дилатацией
желудочков и сниженной эластичностью миокарда (как при хронической сердечной
недостаточности). Четвертый тон, или "предсердный" галоп, выявляется в конце диастолы. Как правило, у детей это признак патологии, хотя у взрослых он может быть
нормой.
102. Каковы возможные причины возникновения шума изгнания?
Шум изгнания бывает в начале выброса из желудочков, следует за первом тоном и
выслушивается лучше всего на основании сердца. Возможные причины:
1. Стеноз полулунных клапанов: стеноз аорты или легочной артерии (но не иефундибулярный или надклапанный стеноз ЛА).
2. Дилатация главных артерий: тетрада Фалло (расширение аорты), общий артериальный ствол, гипертензия или коарктация аорты.
3. Пролапс митрального клапана (вызывает щелчок в середине систолы).
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
129
4. Прочие (редкие) причины: опухоли сердца, аневризмы межпредсердной перегородки, расслаивающие аневризмы аорты.
103. К а к повысить эффективность диагностики пролапса митрального клапана
( П М К ) при аускультации?
При ПМК створки митрального клапана прогибаются внутрь левого предсердия.
Характерный короткий щелчок в середине систолы отражает вибрацию хордальных
сухожилий и остаточных частей самих створок. Поздний систолический шум характерен для митральной недостаточности. Приемы, с помощью которых уменьшаются
размеры и объем ЛЖ (и таким образом увеличиваются относительный размер створок), что повышает вероятность прослушивания щелчка или шума, включают: фазу
напряжения при пробе Вальсальвы, вдох, перемену положения с лежачего (на спине)
на сидячее или переход из положения на корточках в положение стоя. В положении
лежа на левом боку также может усиливаться шум.
104. В чем разница между альтернирующим и парадоксальным пульсом?
Альтернирующий пульс наблюдается в состоянии, когда перемежающаяся (от удара
к удару) вариабельность наполнения обусловлена сниженной работой сердца (иногда это имеет место при хронической сердечной недостаточности).
Парадоксальный пульс указывает на ненормально большое падение систолического
артериального давления во время вдоха. Связанные с ним состояния включают тампонаду сердца (выпотной или конструктивный перикардит), болезни органов дыхания (астма или пневмония) и заболевания миокарда с нарушенной эластичностью
стенки сердца (эндокардиальный фиброэластоз или амилоидоз).
105. К а к определить парадоксальный пульс?
Для этого измеряют систолическое артериальное давление, фиксируя первый услышанный тон Короткова. Затем снова измеряют давление, подняв его в манжете на
25 мм рт. ст. выше систолического, после чего медленно его снижают. Останавливаются, как только услышат первый звук. Важно помнить, что во время вдоха тоны исчезают. Вновь медленно снижают давление и отмечают, когда становятся слышны
все пульсовые удары. Разница между двумя значениями давления и есть парадоксальный пульс. В норме у детей в различные фазы вдоха колебания систолического
давления составляют 8 - 1 0 мм рт. ст.
106. Насколько определение пульса на бедренных артериях эффективно как скрининговый метод при коарктации аорты?
Хотя чаще всего этот метод применяется у новорожденных, вероятно, он более эффективен у детей более старшего возраста с бессимптомной коарктацией, чем у детей
раннего возраста без клинических симптомов. В раннем возрасте при тяжелой коарктации открытый артериальный проток обеспечивает кровоток в нижних конечностях
по обходным путям; а пульс на верхних и нижних конечностях может быть одинаковым. Отмечается разная степень цианоза (нижние конечности более цианотичны,
чем верхние). Однако когда проток закрывается, не исключено развитие признаков
нарушения дыхания и сердечной недостаточности. У детей старшего возраста коарктация проявляется скорее наличием шума или подозрительной артериальной гипертензии, чем как сердечная недостаточность. В этих ситуациях важно проверять
у больного пульс, причем одновременно на верхних и нижних конечностях.
При развитых коллатералях в большей степени выявляется запаздывание пульса,
чем снижение его наполнения.
5 Зак. 4 0 5 4
130
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
107. Каков дифференциальный диагноз систолического шума в каждой зоне аускультации?
Систолические шумы различной локализации. Менее распространенные причины шумов обозначены мелким шрифтом. Из: Park М. К. Pediatric Cardiology for Practitioners, 3rd ed. St. Louis, MosbyYear Book, 1995; с разрешения.
108. Каковы наиболее распространенные функциональные шумы?
ТИП (ВРЕМЯ)
ОПИСАНИЕ ШУМА
ВОЗРАСТНАЯ ГРУППА
Классический шум
вибрации
(шум Стилла)
(систолический)
Максимален у СЛКГ или между НЛКГ
и мечевидным отростком
Интенсивность 2 - 3 / 6
Низкочастотная вибрация, "звенящая струна",
стонущий, пищащий или музыкальный
3 - 6 лет, изредка
в раннем возрасте
Шум изгнания на
легочной артерии
(систолический)
Максимален у ВЛКГ
Прослушивается от начала до середины систолы
Дующего характера
Интенсивность 1 - 3 / 6
8 - 1 4 лет
Шум легочного
кровотока
у новорожденных
(систолический)
Максимален у ВЛКГ
Хорошо проводится в левую и правую части грудной клетки, в подмышечную область и на спину
Интенсивность 1 - 2 / 6
Доношенные и недоношенные новорожденные
Исчезает обычно
к 3 - 6 мес
Шум волчка
(продолжительный)
Максимален в правой (или левой) под- и надключичной областях
Интенсивность 1 - 3 / 6
Не слышен в положении лежа на спине
Интенсивность меняется при повороте головы
или сдавлении яремной вены
3 - 6 лет
ГЛАВА 4. Д Е Р М А Т О Л О Г И Я
Каротидный шум
(систолический)
Прослушивается в правой надключичной области
и над сонными артериями
Интенсивность 2 - 3 / 6
Изредка дрожание над сонной артерией
131
Любой возраст
СЛКГ — середина левого края грудины, НЛКГ — нижний левый край грудины, ВЛКГ — верхний левый край грудины.
109. Каковы признаки патологического шума?
• Диастолические шумы.
• Пансистолические шумы.
• Ш у м ы в конце систолы.
• Сопутствующие нарушения сердечно-сосудистой системы (например асимметрия пульса, щелчки, патологическое расщепление).
• Очень громкие шумы.
• Шумы, сочетающиеся с дрожанием.
• Продолжительные шумы.
McCrindle В. W. et al. Cardinal clinical signs in the differentiation of heart murmurs in children.
Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 150:169-174,1996.
Rosenthal A. How to distinguish between innocent and pathologic murmurs in childhood. Pediatr. Clin. North Am., 31:1229-1240,1984.
110. Какие внесердечные факторы свидетельствуют о патологичности обнаруженного шума?
1. Признаки отставания в росте (чаще наблюдаются в случаях шума при большом
сбросе слева направо).
2. Сочетание с признаками дисморфоза (например аномалия клапанов при синдромах Гурлера и Нунана).
3. Цианоз, бледность, одышка при физической нагрузке, особенно если она связана с минимальными усилиями, например подъемом на несколько ступеней вверх
(может быть ранним симптомом хронической сердечной недостаточности).
4. У грудных детей — короткое время сосания и малый объем высосанного (может
быть ранним симптомом хронической сердечной недостаточности)
5. Синкопальные и пресинкопальные состояния (встречаются при гипертрофической кардиомиопатии).
6. Указания в анамнезе на внутривенное введение лекарств (фактор риска развития эндокардита).
7. Наличие в анамнезе у матери сахарного диабета (черевато асимметричной гипертрофией перегородки, Д М Ж П , D-транспозицией), употребления алкоголя (возможно развитие стеноза легочной артерии), приема лекарств.
8. Наличие врожденных пороков сердца в семейном анамнезе.
ХИРУРГИЯ
111. Назовите основные шунтирующие операции при врожденных пороках сердца.
Операции с наложением шунта между артерией большого круга кровообращения и легочной артерией выполняют для улучшения насыщения крови кислородом у больных
: "синими" В П С и сниженным легочным кровотоком. С этой же целью используют веноартериальные шунты, соединяющие вены большого круга с легочной артерией.
132
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
1. Операция Блелока-Тауссига (Blalock-Taussig) ( Б Т ) состоит в наложении анастомоза между подключичной артерией и расположенной на той же стороне легочной артерией. Можно выделить подключичную артерию и наложить анастомоз между ее дистальным концом и легочной артерией (классический шунт Б Т ) или
поместить протез между двумя артериями (модифицированный шунт БТ).
2. Шунт Уотерстона ( Waterston) — анастомоз между восходящей аортой и правой
легочной артерией.
3. Шунт Поттса (Potts) — анастомоз между нисходящей аортой и левой легочной
артерией.
4. Анастомоз Гленна (Glenn) соединяет дистальную часть правой легочной артерии и верхнюю полую вену, которая перевязывается ниже места анастомоза
ДА — дуга аорты
ПП — правое предсердие
ЛА — легочная артерия
ЛЖ — левый желудочек
ПЖ — правый желудочек
Из: Park М. К. Pediatric Cardiology for Practitioners, 3rd ed. St. Louis, Mosby-Year Book, 1995;
с разрешения.
112. При каком врожденном пороке сердца показана "переключающая" операция?
При транспозиции магистральных сосудов (ТМС). Эта процедура, известная также
как операция Жатена (Jatene), включает реимплантацию коронарных артерий, отсечение легочной артерии и аорты и установку обоих магистральных сосудов на правильные анатомические позиции. Впервые проведенная в 1976 г., она стала при Т М С
операцией выбора по сравнению с другими, при которых используются внутрипредсердные перегородки, чтобы направить ток крови по более анатомически правильным путям (т. е. операциями Сеннинга и Мастарда [Senning, Mustard]). Установка
этих перегородок связана с более высокой частотой развития правожелудочковой недостаточности и аритмий.
113. Какие факторы обеспечивают более благоприятный исход при проведении
процедуры Фонтена?
Процедура Фонтена (Fontan), впервые выполненная в 1971 г. при атрезии трехстворчатого клапана, включает установку прямого сообщения между венозными каналами большого круга (правое предсердие — верхняя полая вена — нижняя полая
вена) и легочными артериями. Следовательно, для перекачивания крови в легкие
ГЛАВА 4. Д Е Р М А Т О Л О Г И Я
133
уже не нужен функционирующий желудочек, а потребность в венозных каналах и
клапанах минимальна. Благоприятный исход более вероятен, если:
1. Давление в легочной артерии нормальное.
2. Сопротивление легочных сосудов нормальное.
3. Размер легочных артерий адекватный.
4. Конечно-диастолическое давление низкое.
5. Порок является атрезией трехстворчатого клапана.
ВПВ — верхняя полая вена
НПВ — нижняя полая вена
УЛП — ушко левого предсердия
По: Park М. К. Pediatric Cardiology for Practitioners, 3rd ed. St. Louis, Mosby-Year Book, 1995;
с разрешения.
114. Каковы показания к хирургическому закрытию ДМЖП и ДМПП?
Дефект межжелудочковой перегородки. Хирургическое лечение показано детям
раннего возраста с большим Д М Ж П , рефрактерным к медикаментозному лечению,
что сопровождается задержкой роста и / и л и повторяющимися инфекциями нижних
дыхательных путей. Другое показание к операции — наличие легочной гипертензии.
Хирургическое закрытие дефекта рекомендуется и детям старшего возраста с нормальным давлением в легочной артерии, но с легочным кровотоком, равным или
приблизительно равным удвоенному кровотоку в большом круге кровообращения.
Дефект межпредсердной перегородки. Детям раннего возраста с Д М П П и наличием клинической сипмтоматики операция должна проводиться после установления
диагноза. Результаты, как правило, отличные. Детям без клинических симптомов
операция выполняется в течение первых 5 лет жизни.
115. Каковы методы хирургического лечения синдрома гипоплазии левого сердца
(СГЛС)?
Существуют два способа хирургического лечения — трансплантация сердца и операция Норвуда (Norwood). При СГЛС наблюдается тяжелое недоразвитие левого
желудочка, митрального клапана, аортального клапана и восходящей дуги аорты.
У новорожденного обычно развиваются симптомы тяжелой ХСН.
Операция Норвуда, о которой впервые было сообщено в 1983 г., выполняется в три
этапа. На 1 этапе главная легочная артерия пересекается в проксимальной части и с
добавлением материала гомотрансплантата используется для пластики аорты. Так
134
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
создается одножелудочковая камера, которая перекачивает кровь в большой круг и
изменяет физиологию с атрезии аорты на атрезию легочной артерии. Дистальная
часть главной легочной артерии зашивается для коррекции легочного кровотока,
аорто-легочный шунт помещается между безымянной артерией и правой легочной
артерией. На 2 этапе (который выполняется в возрасте ребенка около 6 нед) предпринимается попытка регуляции легочного кровотока путем замены на двусторонний анастомоз Гленна (между верхней полой веной и дистальной частью правой легочной артерии). Одним или двумя годами позже проводится 3 этап — процедура
Фонтена (анастомоз между правым предсердием и легочной артерией), которая
окончательно разделяет венозную и артериальную стороны. Анализ отдаленных результатов показывает, что продолжительность жизни больных после пересадки сердца существенно выше, но проблемой является нехватка доноров, и 20-30 % детей
умирают, не дождавшись трансплантата.
116. Каков долговременный прогноз после пересадки сердца в грудном возрасте?
В детстве?
Статистика выживаемости заметно улучшилась за последние 5 лет благодаря использованию новейших и более щадящих иммуносупрессантов, таких как циклоспорин и FK506. Тем не менее дети с пересаженным сердцем имеют повышенный риск
развития рецидивирующих инфекций, заболеваний коронарных артерий и лимфопролиферативного синдрома в связи с инфицированием вирусом Эпштейна-Барра.
В настоящее время 5-летняя выживаемость колеблется от 70 до 85 %.
117. Каковы наиболее частые кардиоторакальные послеоперационные синдромы?
1. Посткардиотомический синдром — артериит сосудов брыжейки, проявляющийся болями в животе ( 2 - 8 день после операции).
2. Постперикардиотомический синдром — иммунологический феномен, приводящий к выпоту в перикарде, что вызывает боли в груди и рвоту ( 2 - 3 нед после
операции).
3. Постперфузионный синдром — цитомегаловирусная инфекция, способствующая развитию лихорадки и спленомегалии ( 3 - 6 нед после операции).
4. Синдром гемолитической анемии — травмирование эритроцитов, которое приводит к лихорадке, желтухе и гепатомегалии ( 1 - 2 нед после операции).
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
Lawrence F. Eichenfield, M. D., Paul J. Honig, M. D., Linda G. Rabinowitz, M. D.
AKHE
1. Действительно ли употребление шоколада приводит к появлению большого количества акне?
Исходя из результатов, полученных при проведении контрольных исследований, на
этот вопрос можно дать отрицательный ответ. Однако не стоит принуждать больного
есть шоколад лишь для того, чтобы доказать ему, что шоколад не влияет на количество акне. Если пациент говорит, что употребление шоколада приводит к увеличению у него количества акне, следует поверить ему на слово.
2. Чем гистопатологически отличается "черная головка" от "белой головки"?
Оба типа патологических образований являются результатом закупорки и растяжения сальных желез кожным салом и продуктами клеточного распада. Когда содержимое такой железы прикрыто сверху слоем кожи и не взаимодействует с воздухом, образуется белая головка. Если содержимое периодически выдавливается наружу
через проток железы, происходит окисление выдавленной порции с изменением цвета субстрата. Так образуется черная головка.
3. Какова патофизиологическая основа лечения акне?
Лечение акне назначают при обнаружении на коже пациента нескольких патологически измененных сальных фолликулов. Клетки, выстилающие стенки протока сальной железы, перестают слущиваться, что приводит к закупорке железы. Происходит
накопление кожного сала и продуктов клеточного распада; в этих субстратах начинают размножаться бактерии (Propionibacterium acnes), вызывающие акне. Низкомолекулярные частицы, продуцируемые бактериями, привлекают лейкоциты, которые
проникают через стенку железы. В процессе фагоцитоза P. acnes лейкоциты выделяют ферменты, нарушающие целостность стенки сальной железы. Иногда содержимое железы прорывается в дерму, в этом случае запускается воспалительная реакция
(в том числе происходит активация комплемента). Результатом является воспалительное повреждение тканей (образуются папулы, пустулы и кисты). Для инициации процесса слущивания клеток, выстилающих стенки фолликула, применяется
крем с ретиноевой кислотой. Таким образом предотвращается обструкция железы.
Местное и системное применение антибиотиков снижает концентрацию бактерий,
вызывающих образование акне.
4. Каковы принципы местного лечения акне?
1. Никогда не наносите лекарственный препарат на мокрую кожу! (После приема
душа нужно подождать 30 мин).
2. Нанесите препарат на палец в объеме, не превышающем размер горошины.
3. Осторожными движениями равномерно нанесите препарат на пораженный
участок кожи (не нужно отдельно смазывать каждый элемент сыпи).
4. Вымойте палец, которым вы наносили препарат на кожу.
5. Предупреждайте пациентов о возможности развития побочных эффектов.
136
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Пероксид бензоила в 2 из 10 случаев вызывает аллергическую реакцию и покраснение кожи (цвет кожи может стать огненно-красным).
Крем третиноин (ретин А) в норме на начальном этапе лечения вызывает эритему и шелушение; препарат не должен давать выраженного покраснения и
сильного жжения! Поскольку третиноин истончает кожу, следует избегать
прямого попадания солнечных лучей на пораженную поверхность!
6. Не наносите на кожу лосьоны, кремы, макияж и другие составы, которые могут
стимулировать образование комедонов.
5. Можно ли назначать детям с множественными акне антибиотики резорбтивного действия?
Нужно! На месте акне иногда остаются рубцы (косметические дефекты, вызывающие психологическую травму), а пролонгированные курсы эритромицина, тетрациклина или других антибиотиков, относящихся к этим группам, могут предотвратить
такие негативные последствия. Некоторые пациенты принимают антибиотики более
5 лет, однако побочные эффекты у них не отмечаются.
6. В каких случаях подросткам, страдающим акне, показано оральное применение изотретиноина?
Изотретиноин, или 13-цис-ретиноевая кислота (аккутан), особенно подходит для лечения узелково-кистозной, сливной или тяжелой рубцовой форм акне, которые резистентны к стандартным методам лечения (включая местное и системное использование ретиноина).
7. Перечислите побочные и токсические эффекты, которые наиболее часто
встречаются при оральном приеме изотретиноина.
Побочные эффекты: сухость кожных покровов и слизистых оболочек, носовые кровотечения, зуд, алопеция, появление вьющихся волос, паронихии, сухость глаз, конъюнктивит.
Токсические эффекты• аномалии плода (аккутановая эмбриопатия), дисморфогенез,
повреждение печени с повышением уровня печеночных ферментов, псевдоопухоль
мозга, депрессия.
8. Что такое acnefulminans?
Для этой формы заболевания характерно внезапное появление множественных болезненных покрытых корочками изъязвляющихся воспалительных элементов на
фоне лихорадки, озноба, слабости, потери веса и мышечно-суставных болей (полиартралгии). У больного могут наблюдаться лейкоцитоз, высокая СОЭ, анемия, гематурия, остеолизис. Acne conglobata чаще встречаются у лиц женского пола, в то
время как от acne fulminans страдают в основном мужчины. Характерно отсутствие
комедонов (при наличии acne conglobata комедоны — не редкость). Хотя этиология
этого заболевания не выяснена, предполагается, что в его основе лежит действие
иммунных комплексов. При лечении acne fulminans препаратом выбора является
преднизолон.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
9. Каков характер кожных высыпаний, наблюдающихся при гепатите В?
В основе кожных проявлений при гепатите В лежит циркуляция иммунных комплексов. К наиболее распространенным кожным проявлениям относятся крапивница
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
137
и синдром Джанотти-Крости (Gianotti-Crosti) (папулезный акродерматит, встречающийся в детском возрасте).
Крапивница может быть основным характерным признаком продромального периода гепатита В. Сыпь обычно держится несколько дней и предшествует развитию артралгий и желтухи. Она может быть макуло-папулезной или петехиальной.
Синдром Джанотти-Крости характеризуется эритематозно-папулезной сыпью
(диаметр узелков варьируется от 1 до 5 мм), отсутствием зуда, симметричным расположением элементов сыпи на коже лица, ягодиц и конечностей. Свежие элементы
продолжают появляться в течение нескольких дней и никогда не сливаются (следует
помнить, что на туловище сыпи нет!). Сыпь держится около 3 нед. В течение нескольких месяцев могут наблюдаться признаки лимфаденопатии. В классическом
варианте появление сыпи связано с безжелтушной формой гепатита. Возникновение
симптомов гепатита может как совпадать с появлением сыпи, так и на несколько недель запаздывать. Такой вариант характерен для стран Европы, где распространен
серотип Adw вируса гепатита В, и реже встречается в США, где преобладает серотип
Ayw. Кроме того, возможно сочетание кожных проявлений с персистенцией других
зирусов, например вируса Эпштейна-Барра.
10. Опишите характерную клиническую картину узловатой эритемы.
Высыпаниям на коже могут предшествовать продромальные явления: лихорадка, ознобы, недомогание и артралгии. На передней поверхности голеней появляются болезненные при пальпации узлы (в количестве до 8-10, иногда — более). Цвет узлов
зарьируется от красного до синего. Высыпания могут наблюдаться также в области
коленных суставов, на бедрах и, в редких случаях, на разгибательной поверхности
предплечий и на лице. Изменение цвета кожи в проекции узлов аналогично таковому
при эволюции синяка. Часто кожные проявления узловатой эритемы ошибочно принимают за целлюлит или последствия травмы.
11. Какие инфекционные и неинфекционные заболевания сопровождаются развитием узловатой эритемы?
11нфекционные
Заболевания, вызываемые р-гемолитическим
стрептококком группы А
Туберкулез
11ерсиниозы
Кокцидиоидомикоз
Гистоплазмоз
Североамериканский бластомикоз
Пситтакоз
Лимфогранулема венерическая
Орнитоз
Болезнь кошачьей царапины
Корь
Неинфекционные
Саркоидоз
Неспецифический язвенный колит
Регионарный илеит
Болезнь Ходжкина
Лимфосаркома
Лейкозы
Синдром Бехчета
Непереносимость сульфаниламидов
Непереносимость галогенов
Непереносимость оральных
контрацептивов
12. Какой метод удаления бородавок считается наиболее эффективным?
Выбор метода лечения зависит от вида и количества бородавок, их локализации и
ьэзраста пациента. Вне зависимости от того, какой метод применяется, вероятность
гецидива достаточно велика. Ни один метод не дает гарантии полного излечения.
Основная цель при использовании любого метода состоит в том, чтобы удалить боро-
138
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
давку без образования рубца. Многие специалисты отказываются от проведения лечения, так как большинство бородавок спонтанно регрессируют через 1 - 2 года.
Плоские
жидкий азот (легкое воздействие);
бородавки:
третиноиновый крем местно;
кантаридин (если бородавки расположены не на лице).
Листовидные
жидкий азот;
бородавки:
кюретаж и фульгурация 1 .
Простые
жидкий азот;
бородавки:
кантаридин;
препараты, содержащие салициловую кислоту;
кюретаж и фульгурация (при удалении единичных бородавок).
Подошвенные
препараты, содержащие салициловую кислоту, в том числе 40 %
бородавки:
салициловый пластырь;
жидкий азот (легкое воздействие);
кантаридин;
кюретаж и фульгурация (может остаться рубец);
подофилин (необходим индивидуальный подбор концентрации и
времени воздействия).
Некоторые дерматологи при неэффективности повторной фульгурации прибегают
к введению в ткань бородавки блеомицина, воздействию углекислым или пульсирующим лазером, местному применению формальдегида или глутаральдегида, а также других химических составов. Имеются данные, что в некоторых случаях хорошие результаты дает оральное применение циметидина, имеющего иммуномодулирующий эффект.
Siegfried Е. С. Warts on children: An approach to therapy. Pediatr. Ann., 25: 79-90, 1996.
13. К а к лечить импетиго?
Ответ на этот вопрос мог бы быть достаточно простым, если бы не изменчивая эпидемиология импетиго, требующая от врача особого внимания. Раньше основным возбудителем импетиго являлся стрептококк (за исключением буллезного импетиго, вызываемого стафилококком). В настоящее время главную роль в развитии почти всех
форм импетиго играет Staphylococcus aureus, продуцирующий пенициллиназу.
Следовательно, для лечения импетиго необходимы препараты, которые эффективно
действуют как против стрептококка группы А, так и против Staphylococcus aureus, а
именно цефалоспорины и диклоксациллин. Больному с импетиго можно также назначать эритромицин, но следует учитывать, что чувствительность стафилококка к
этому препарату постоянно снижается. Эффективность местного применения мупироцина (бактробана), наносимого на пораженный участок 3 раза в день, при большинстве форм импетиго соизмерима с эффективностью системного использования
антибиотиков. Показания к системному назначению антибиотиков: распространенное поражение кожи, отсутствие положительного эффекта от местного применения
лекарственных средств, вспышки заболевания в больших семьях, в детских учреждениях и в спортивных командах.
14. Способствует ли скорейшему заживлению отмачивание и удаление соломеннож е л т ы х корочек, которые о б р а з у ю т с я при импетиго на поверхности к о ж и ?
Энергичное отковыривание корочек не приносит никакой пользы, хотя бытует и другое мнение.
1
Фульгурация — разновидность электрокоагуляции.— Прим. перев.
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
139
15. Действительно ли лечение стрептококковых поражений кожи предотвращает
развитие постинфекционного стрептококкового гломерулонефрита?
Пока не доказано, что лечение импетиго или пиодермии предотвращает возможные
осложнения со стороны почек. Очевидно, что острая ревматическая атака не следует сразу за инфекционным заболеванием кожи, а гломерулонефрит вызывают лишь
несколько серотипов возбудителя (в основном 49, 55, 57 и 60), которые в последние
годы играют все меньшую роль в возникновении кожных инфекций. Однако лечение уменьшает вероятность контактной передачи кожной инфекции другим людям,
которые могут иметь предрасположенность к появлению осложнений со стороны
почек.
Отметим, что гломерулонефрит развивается примерно на 7 - 2 1 день после появления высыпаний на коже. Титры антистрептолизина сыворотки повышаются при фарингите и обычно остаются в пределах нормы при инфекционном поражении кожи.
Следовательно, для подтверждения перенесенного в прошлом инфекционного кожного заболевания необходимо пользоваться более специфичными тестами: определением титра антигиалуронидазы и анти-ДНКазы В.
16. Какой дерматологический симптом определяется посредством нанесения царапины?
Дермографизм выявляется при быстром проведении по коже острым предметом.
Как правило, в результате на коже образуется красная полоса, затем наступает стадия
эритемы, которая в конечном итоге переходит в стадию волдыря. Эта "тройная реакция Льюиса" обычно развивается в течение 1 - 3 мин. У пациентов с крапивницей при
определении дермографизма выявляется особенно сильно выраженная тройная реакция Льюиса. Тенденция к изменению окраски кожи при ее "штриховом" раздражении может появиться в любом возрасте и иногда сохраняется в течение нескольких
месяцев и даже нескольких лет. Причина таких изменений часто остается неизвестной. Белый дермографизм наблюдается у пациентов с атопическим диатезом, у которых красная полоса на коже становится белой, а стадии эритемы и волдыря отсутствуют.
17. Действительно ли "географический язык" жителей северного полушария отличается от такового у жителей южного полушария?
Увы, исследования данного феномена только предстоят. "Географическая" исчерченность языка — доброкачественный признак. На поверхности языка обнажаются
нитевидные сосочки, придающие языку вид рельефной карты. Структура слизистой
оболочки языка изменяется в течение часов и дней, гистопатологически напоминая
таковую при псориазе. Обычно пациенты не предъявляют никаких жалоб. Лечение
неэффективно, и в назначении его нет необходимости, потому что, как правило, возникшие изменения претерпевают обратное развитие. Этиология данного феномена у
жителей северного и южного полушарий неизвестна.
ЭКЗЕМАТОЗНЫЕ КОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
18. Где обычно локализуются высыпания при экземе?
У младенцев:
щеки, туловище, разгибательные поверхности конечностей, коленных и локтевых суставов.
У детей:
шея, стопы, кубитальные и подколенные ямки.
У подростков:
шея, кисти рук, стопы, кубитальные и подколенные ямки.
140
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
19. Каковы пять основных задач лечения атопического дерматита?
Атопический дерматит — хроническое неизлечимое заболевание. (Это необходимо
объяснять родителям, полагающим, что если однажды кожа ребенка станет чистой,
то она будет чистой всегда.) Несмотря на то что данное кожное заболевание является
хроническим, следует проводить мероприятия, направленные на уменьшение зуда,
увлажнение кожи, уменьшение выраженности воспалительных явлений, борьбу с
инфекцией, а также на защиту кожи от раздражающих веществ и воздействий, провоцирующих обострение. Отметим, что у каждого врача может быть своя схема специфического лечения.
1. Уменьшение зуда. Это главный момент лечения! Очень важно прервать порочный круг зуд-расчесывание, тем самым предотвратив образование новых очагов поражения. С этой целью назначают антигистаминные препараты с индивидуальным
подбором дозы. Некоторым детям для снятия зуда прописывают атаракс или бенадрил в дозах, превышающих рекомендуемые.
2. Увлажнение кожи. Смягчающие вещества (вазелин, эусерин, цетафил, крем
"Nivea") предотвращают испарение влаги. Их лучше наносить сразу после душа, когда кожа максимально увлажнена. Частые водные процедуры могут сделать кожу сухой, поэтому принимать душ следует не чаще 2 - 3 раз в нед. Также полезно использование комнатных увлажнителей воздуха.
3. Уменьшение выраженности воспалительных явлений. Исключительно важную
роль в этом играет местное применение кортикостероидов, которые обладают противовоспалительным эффектом, а также ускоряют процесс очищения пораженной поверхности. Кортикостероиды средней активности можно наносить на все части тела,
кроме лица и промежности, где кожа более тонкая, и поэтому требует применения
кортикостероидов низкой активности (например 1 % гидрокортизона).
4. Борьба с инфекцией. Очень часто приходится сталкиваться с суперинфекцией
Staphylococcus aureus. В этом случае необходимо проведение бактериологического
исследования кожи с определением чувствительности флоры к антибиотикам. При
лечении инфицированного атопического дерматита препаратами выбора являются
эритромицин (в последнее время отмечается снижение его эффективности) и цефалоспорины.
5. Защита кожи от раздражающих веществ и воздействий. Очень важно применять мягкое мыло и шампуни; отказаться от шерстяных вещей; носить облегающую
одежду, которая может помочь избавиться от ощущения зуда. Клещи, обитающие в
мебели, коврах, пыли и в шерсти домашних животных,— возможные раздражители
и / и л и факторы, провоцирующие обострение болезни.
20. Действительно ли при атопическом дерматите нужно пользоваться особыми
сортами мыла и носить специальную одежду?
К подходящим сортам мыла, обладающим минимальным эффектом высушивания и
не содержащим детергентов, относятся "Dove", "Tone" и "Caress". Мыло с более выраженным высушивающим эффектом (например "Ivory"), использовать не рекомендуется. К мягким сортам мыла также принадлежат "Cetaphil", "Purpose", "Aveeno" и
"Bosis", однако последнее содержит слишком много жира.
Ношения шерстяных вещей нужно избегать, поскольку шерстяные волокна могут
раздражать кожу и запускать цикл зуд-расчесывание. Если нельзя обойтись без шерстяных вещей, необходимо следить за тем, чтобы они были на подкладке. Мягкие волокна тонких тканей из 100 % хлопка меньше раздражают кожу и не вызывают зуд.
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ .
141
21. Есть ли у атопического дерматита генетическая основа?
Хотя специфической генетической информации недостаточно, предполагают, что
возможная локализация патологических очагов генетически детерминирована у конкретного больного. В семейном анамнезе многих детей прослеживаются неоднократные случаи этого заболевания. Если один из родителей страдает от атопического дерматита, вероятность его развития у ребенка составляет 60 %; если данная патология
имеется у обоих родителей, вероятность ее развития у детей возрастает до 80 %. Монозиготные близнецы часто конкордантны по атопическому заболеванию.
22. Наблюдаются ли у детей с атопическим дерматитом стойкие иммунологические изменения?
У детей с атопическим дерматитом отмечаются изменения гуморального иммунитета, а именно: повышение уровня IgE и увеличение выше нормы количества положительных кожных проб (I тип кожных реакций) с обычными аллергенами. Изменения
клеточного иммунитета обнаруживаются только в период острой эритематозной
фазы дерматита. Они выражаются в депрессии клеточного иммунитета легкой или
средней степени, в снижении на 3 0 - 5 0 % показателей лимфоцитарной реакции розеткообразования, а также фагоцитарной активности нейтрофилов по отношению к
дрожжевым клеткам; кроме того, наблюдаются нарушения хемотаксиса мононуклеаров и многоядерных клеток.
23. Исходя из канонов медицинской терминологии, существует ли разница между
экземой и атопическим дерматитом?
Термин экзема происходит от греческого слова ёх^М-а (пузырьки, сыпь). Многие
врачи считают, что экзема и атопический дерматит — это одно и то же хроническое
заболевание кожи, проявляющееся периодическими высыпаниями. Первоначально
термин экзема использовался как чисто морфологический, для описания эритематоза, шелушения, воспалительной кожной реакции, высыпаний с зудом, отеком, образованием папул, везикул и корочек. Хотя известны и другие "экзематозные высыпания" (нумулярная экзема, аллергический контактный дерматит), "обыкновенная"
экзема является самым распространенным из подобных кожных заболеваний.
В основе атопического дерматита лежит склонность организма к аллергическим
реакциям, в том числе к образованию множества очагов поражения на коже, которому в большинстве случаев предшествует появление зуда. Жакэ (Jacquet) определил атопический дерматит как "зуд, проявляющийся сыпью, а не сыпь, вызывающая зуд". Для заболевания характерно множество симптомов, в частности сухость
кожи, хронический и рецидивирующий дерматит, низкий порог кожной чувствительности, лежащий в основе возникновения зуда, углубление кожного рисунка на
ладонях, углубление складок на нижних веках (линии Денни [Dennie]), волосяной
кератоз.
24. С какими заболеваниями кожи проводят дифференциальный диагноз при атопическом дерматите?
; включению подлежат следующие кожные заболевания:
• себорейный дерматит;
• контактный дерматит;
• ксеротическая экзема (сухая кожа);
• нумулярная экзема;
• чесотка;
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
142
• гистиоцитоз клеток Лангерганса;
• поражение кожи при иммунной патологии (например при синдроме Вискотта-Олдрича);
• поражение кожи при метаболических нарушениях (например при фенилкетонурии).
25. К а к и е признаки помогают отличить себорейный дерматит от атопического
у детей младенческого возраста?
ПРИЗНАКИ
СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
Цвет
Чешуйки
Возраст
Оранжево-розовый
Желтоватые, сальные
Дети младше 6 мес
или подростки
Зуд
Локализация
Нет
Лицо, волосистая часть головы,
особенно за ушами, подмышечные впадины и паховая область
Нет
Розовый, красный (при воспалении)
Беловатые, не сальные
Впервые симптомы могут появиться
в возрасте 2 - 1 2 мес; симптомы
обычно сохраняются в течение
всего периода детского возраста
Может быть сильно выраженным
Щеки, туловище и разгибательные
поверхности конечностей
Сопутствующие
признаки
Лихенификация (утолщение кожи с выраженной рельефностью кожного рисунка)
Реакция на местное
применение
кортикостероидов
Нет
Складки Денни, аллергические
звездочки, складки на ладонях
Может быть выражена
Быстрая
Медленная
26. Ч т о м о ж н о порекомендовать родителям, чтобы помочь им справиться с появивш и м с я у ребенка на волосистой части головы себорейным дерматитом?
В младенческом возрасте себорейный дерматит волосистой части головы имеет вид
высыпаний, покрытых чешуйками, которые локализуются в основном на волосистой
части головы, но могут распространяться на лоб, уши, глаза, брови и нос. Сыпь появляется в первые месяцы жизни и, как правило, разрешается через несколько недель
или месяцев. Лечение должно включать частое мытье головы детским шампунем с
антисеборейным действием, удаление толстых чешуек при помощи минерального
масла или вазелина и аккуратное вычесывание. При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий показано местное применение лосьонов, в состав которых входят кортикостероиды. Себорейный дерматит редко наблюдается в период от 6 мес со
дня рождения до начала подросткового периода.
27. К а к и е разновидности пеленочного дерматита (опрелости) встречаются чаще
всего?
Наиболее часто встречающиеся разновидности пеленочного дерматита
Общий
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
ВЫРАЖЕННОСТЬ
СИМПТОМОВ
ХАРАКТЕРИСТИКА
Живот, ягодицы,
глубокие складки кожи
Минимальная
Умеренно выраженная эритема с нечеткими краями,
сухость и складчатость кожи
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
Глубокие складки кожи,
иногда — вся поверхность тела, закрываемая
пеленками
Выступающие поверхности
передней части тела,
бедра, пенис, мошонка,
половые губы
Средней степени
(зависит от распространенности
процесса)
Минимальная
Импетиго
В любом месте, причем
крайне редко — в глубоких складках кожи
Минимальная
Младенческий
себорейный
дерматит
Паховые складки, задняя
поверхность туловища
и конечностей
Симптомы
отсутствуют
Интертригинозный
дерматит
Глубокие складки кожи;
незначительное количество экссудата белого
или желтого цвета
От отсутствия
симптомов до
симптомов средней степени
выраженности
Кандидозный
Узелковоязвенный
143
"Дочерние" образования,
ярко-красные эрозии
Плотные узлы, диаметром
2 - 4 см, с расположенным
в центре язвенным дефектом; целлюлит и аденопатия
отсутствуют
Обычно быстрое образование
волдырей, после исчезновения которых остается толстая
чешуйка/струп; быстрое распространение процесса на
участки тела, не закрытые
пеленками
Четко очерченные ярко-красные "материнские" и "дочерние" бляшки; эрозий нет.
Дерматит быстро распространяется налицо, волосистую часть головы,
естественные складки кожи
Нет четких границ; нет дочерних элементов; слабо выраженная эритема
Из: Rasmussen J. Diaper dermatitis. Pediatr. Rev., 6: 77-82, 1984; с разрешения.
28. Действительно ли матерчатые пеленки "лучше" памперсов?
Точный ответ на этот вопрос врачи в настоящее время дать не могут, хотя есть люди,
которые могли бы бесконечно долго отстаивать преимущества использования того
пли иного способа борьбы за сухую кожу. В ходе ряда исследований было выявлено
11) уменьшение числа случаев возникновения опрелостей при применении памперсов и (2) уменьшение влажности кожи и числа случаев появления сыпи при использовании памперсов с суперабсорбирующими прокладками. Прилагательное "лучше"
сравнительной степени предполагает субъективную оценку, однако при этом также
должны быть учтены и такие факторы, как стоимость, воздействие на окружающую
среду и удобство использования изделия.
29. Действительно ли эффективно местное применение кортикостероидов/антигрибковых препаратов при лечении пеленочного дерматита у детей?
Различают две формы пеленочного дерматита: дерматит от раздражения и кандидозный дерматит. При пеленочном дерматите, обусловленном раздражением, кожа положительно реагирует на местное применение кортикостероидов (оказывающих
противовоспалительное действие) и таких защитных средств, как цинковая мазь.
При кандидозном поражении хороший эффект дает местная аппликация противолрожжевых препаратов; иногда возникает необходимость в назначении противокандидозных средств внутрь. При обеих формах пеленочного дерматита требуется
частая смена пеленок и проведение воздушных ванн. Также следует избегать чрезмерного увлажнения кожи ребенка. Для лечения пеленочного дерматита не рекомен-
144
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
дуется применять лекарственные средства, в состав которых входит антигрибковый
препарат в сочетании с кортикостероидом, так как кортикостероид в таких препаратах обычно имеет очень высокую активность.
30. Какова дифференциальная диагностика при дерматозе стоп у детей?
Наиболее часто встречаются следующие семь видов поражений стоп: 1) ювенильный
подошвенный дерматоз; 2) аллергический контактный дерматит; 3) дерматофития
стоп; 4) чесотка; 5) псориаз; 6) кольцевидная гранулема; 7) подошвенные бородавки.
31. Недостаточное содержание каких веществ в рационе может приводить к развитию экзематозного дерматита?
Дефицит цинка, биотина, основных жирных кислот, гистидина и белка (квашиоркор).
32. Какие кожные проявления характерны для гистиоцитоза клеток Лангерганса?
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК
ПРИМЕРЫ (ПРИЧИНЫ И ПРОЯВЛЕНИЯ)
Сыпь с "себорейным" распространением
Волосистая часть головы, складки за ушами, область
Биологически агрессивный процесс
Отсутствие реакции на средней
интенсивности местное лечение
себорейного дерматита
Характерная гистопатологическая
картина
тела, прикрытая пеленками, туловище
Петехии, пурпура, везикулы или пузыри, эрозии
с корочкой, изъязвления, узлы, атрофия
Частое мытье головы с шампунем,
1 % гидрокортизон
Инфильтрат с атипичными гистиоцитами; при
электронной микроскопии идентифицируются
гранулы Бирбека, цитохимические маркеры гистиоцитоза клеток Лангерганса
Из: Williams М. L. Differential diagnosis of seborrheic dermatitis. Pediatr. Rev., 7: 207, 1986;
с разрешения.
33. Как наполнители, использующиеся при изготовлении лекарственных препаратов, применяемых в дерматологии, влияют на проводимую терапию?
При острых поражениях кожи (при мокнутии) наилучший эффект дает применение водных подсушивающих растворов. При хронических, "сухих" поражениях
кожи лучше использовать мазевые увлажняющие основы. Как правило, наполнители, повышающие степень гидратации кожи, усиливают чрескожную абсорбцию
лекарственных веществ (большинство из которых водорастворимы). Таким образом, в препаратах с одинаковой концентрацией лекарственного вещества сила потенциального воздействия уменьшается в следующем порядке: мазь > крем > гель
> лосьон.
Подсушивающие основы:
лосьон:
взвесь порошка в воде. После испарения жидкой части порошок остается на обработанной поверхности. Используется для нанесения на кожу,
покрытую волосами, главным образом — на волосистую часть головы,
гель:
прозрачная эмульсия, которая при нанесении на кожу превращается в
жидкость. В основном применяется для лечения акне, а в сочетании со
смоляным компонентом — для лечения псориаза,
паста:
комбинация порошка (обычно кукурузного крахмала) и мази. Паста
имеет более густую консистенцию, чем мазь.
145
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
Увлажняющие основы:
кремы:
смесь жира с водой. Чаще, чем мази, используются при повышенной
влажности окружающей среды, а также при обработке естественных
складок кожи. В креме жира содержится меньше, чем в мази.
мази:
смесь воды с жиром. Также имеет инертную вазелиновую основу. У мази более длительный, чем у крема, увлажняющий эффект.
ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
34. Зависят ли от вида возбудителя признаки дерматофитии волосистой части головы?
Организмы, ответственные за развитие дерматофитии
волосистой части головы
TRICHOPHYTON TONSURANS
ПРИЗНАК
MICROSPORUM CANIS
Источник
Флюоресценция
Контагиозность
Обламывание волос
Керион
Дети, проживающие
Клинические
особенности
Другие дети
Кошки и собаки
Отсутствует
Желто-зеленая
Очень высокая
Низкая
Есть
Есть
Есть
Есть
В сельской местности и пригороде В городе
"Черные точки", перхотеподобное
Тусклый цвет волос
шелушение или участки облысения
По: Weston W. L., Lane А. Т. Color Textbook of Pediatric Dermatology. St. Louis, Mosby, 1991, 57;
с разрешения.
35. Действительно ли использование лампы Вуда помогает при скрининговых исследованиях, проводящихся с целью выявления дерматофитии волосистой
части головы?
В 1930-х гг. на этот вопрос можно было ответить положительно, а в 90-х гг. — отрицательно. Причина заключается в изменении эпидемиологии дерматофитии. Раньше
отмечалось большое число случаев дерматофитии, вызванной Microsporum cams. Этот
возбудитель в свете лампы Вуда флюоресцирует желто-зеленым светом. В настоящее
время в большинстве случаев дерматофитию вызывает Trichophyton tonsurans, который не обладает таким свойством. В некоторых случаях польза от применения лампы
Вуда очевидна, но для скринингового исследования данный метод не подходит.
36. Почему при дерматофитии волосистой части головы недостаточно только местного лечения?
Дерматофиты (т. е. грибы), вызывающие данное заболевание, способны глубоко проникать в стержень волоса, что делает их недоступными для воздействия медикаментозных средств, применяемых для местного лечения. Рекомендуемая в таких случаях
терапия включает оральный прием гризеофульвина в дозе 15-20 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема (гризеофульвин принимают с молоком или мороженым, которые способствуют лучшей абсорбции препарата), в сочетании с мытьем головы (2 раза в нед)
с 2,5 % сульфидом селена, который помогает бороться с распространением спор.
37. Как осуществляют контрольные обследования детей с дерматофитией кожи
волосистой части головы, получающих гризеофульвин?
При терапии гризеофульвином у детей крайне редко отмечаются случаи развития
гепатита или супрессии костного мозга. Дети, которым назначен обычный курс лече-
146
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
ния (не превышающий 6 - 8 нед), не нуждаются в обязательной оценке анализов крови или функциональных печеночных проб. Однако наличие в анамнезе гепатита или
факторов риска развития этого заболевания служат основанием для оценки функций
печени перед началом лечения, а также для периодического мониторинга в дальнейшем. В тех редких случаях, когда гризеофульвин назначается на срок более 2 мес,
необходимы ежемесячные полный анализ крови и оценка функциональных печеночных проб.
38. К е р и о н — это бактериальное или грибковое поражение?
Керион — это подвижное образование мягкой консистенции, иногда встречающееся
у больных с дерматофитией волосистой части головы. Часто развитие кериона сопровождается увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов. Полагают, что керион обусловлен чрезмерной воспалительной реакцией на внедрение
дерматофитов, поэтому на начальной стадии назначают антигрибковые препараты,
главным образом гризеофульвин, и мытье головы шампунем с сульфидом селена.
Однако при бактериологическом исследовании кериона у 2/3 пациентов обнаруживаются Staphylococcus aureus или смешанная грамотрицательная флора. Поскольку в
большинстве случаев керион претерпевает обратное развитие без антибиотикотерапии, роль этих бактерий в патогенезе данного заболевания остается неясной. В тех
случаях, когда поражение кожи остро болезненно, пациенту прописывают короткий
курс оральных кортикостероидов.
Honig P. J., Caputo G. L. et al. Microbiology of kerions. J. Pediatr., 123: 422-424, 1993.
39. Ч т о означает "разноцветный" в медицинском термине "разноцветный лишай"?
Разноцветный лишай — это широко распространенное кожное заболевание, вызываемое грибом Pityrosporum orbiculare (этот гриб также известен как Malassezia furfur).
У больного на коже верхней части туловища, рук появляются множественные шелушащиеся пятна. Иногда страдают кожа лица или других частей тела. Очаги поражения могут быть гипо- и гиперпигментированными; летом они выглядят светлее загоревшей кожи, а зимой, соответственно, темнее здоровой кожи — отсюда название
"разноцветный лишай". Диагноз подтверждают с помощью микроскопического исследования соскоба с пораженной поверхности, обработанного раствором К О Н . Под
микроскопом обнаруживаются характерные гифы гриба и гроздеподобные скопления спор, имеющих вид "спагетти с шариками мяса". В лучах лампы Вуда они флюоресцируют желтовато-коричневым свечением.
40. К а к лечить разноцветный лишай?
1. На пораженный участок кожи вечером наносят суспензию сульфида селена
(2,5 %). В течение первой недели аппликации делают многократно, затем — менее
часто.
2. Местно применяют антигрибковые кремы (необходимо учесть, что они нередко
дорого стоят).
3. У взрослых эффективно разовое оральное применение кетоконазола. Этот препарат можно назначать и подросткам старше 14 лет, хотя он обладает побочными
эффектами.
Имеются данные о том, что возбудитель разноцветного лишая способен вызывать
пупочный сепсис у перекормленных новорожденных. Следовательно, данный вид
гриба поражает не только кожу.
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
147
•41. Чем отличается "обувной дерматит" от "ног атлета"?
Аллергический контактный дерматит ("обувной дерматит") поражает дорсальную
-.зверхность пальцев ног и дистальную */з стопы. Характерна везикулярно-чешуйчата_я сыпь красного цвета. Микроскопическое исследование соскоба, обработанного
:СОН, дает отрицательный результат.
Лри дерматофитии стоп ("ноги атлета") краснота и шелушение локализуются преимущественно на тыле стопы или в области поверхности, на которую приходится
наибольшая нагрузка. Кожа в межпальцевых промежутках мацерирована. Ногти мо- . т желтеть и уплощаться. При микроскопическом исследовании соскоба, обработанного КОН, обнаруживаются нити грибницы. Дерматофития стоп очень редко
встречается у детей в препубертатном периоде.
АНОМАЛИИ НОГТЕЙ И ВОЛОС
42. Каковы причины алопеции у детей?
В некоторых случаях потеря волос связана с патологией самих волос — поражением волосяных фолликулов, сальных желез, растущей зоны и т. п.; в других — причины алопеции не зависят от состояния волосяного покрова. Классифицировать
~этерю волос принято по характеру их выпадения (диффузная или локализованная) и по времени появления патологических изменений (врожденная или приобзетенная).
Врожденная локализованная
Эпидермальные невусы с поражением сальных желез
Меланоцитарные невусы
Гемангиомы
Лимфангиомы
Аплазия кожи
Дефект пигментации кожи
Фокальная гипоплазия дермы
Точечная хондродисплазия
Внутриутробная травма (например повреждение волосистой части головы электродами)
Инфекции (например герпетическая и гонококковая)
Врожденная диффузная
Аномалии стержня волоса
Трихорексис узловатый
Перекрученные волосы
Трихорексис инвагинирующий (синдром Нетертона [Netherton])
Синдром Менкеса (Menkes)
Трихошизис
Синдром атрофии ростковой зоны
Генетические синдромы (например эктодермальная дисплазия)
Приобретенная локализованная
Гнездная алопеция
Дерматофития волосистой части головы
Травматическая эпиляция (например трихотилломания)
Себорейный дерматит
Андрогенная алопеция
Гистиоцитоз клеток Лангерганса
148
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Неонатальная волчанка
Келоидные акне
Линейная склеродермия
Приобретенная диффузная
Выпадение волос в фазе прекращения роста
Выпадение волос в фазе роста
Трихорексис проксимальный узловатый
Ламеллярный ихтиоз
Акродерматит энтеропатический
Эндокринопатии (гипотиреоидизм)
По: Datloff J., Esterly N. В. A system for sorting out pediatric alopecia. Contemp. Pediatr., 3:
53-56, 1986; с разрешения.
43. К а к а я ф а з а — роста или п р е к р а щ е н и я роста — характерна д л я большинства вол о с на голове?
У подавляющего числа новорожденных и детей более старшего возраста около 90 %
волос на голове находятся в фазе роста (анагенная фаза) и лишь около 10 % — в фазе
прекращения роста (телогенная фаза). В среднем волос на голове растет около 3 лет,
затем он в течение приблизительно 3 мес находится в фазе покоя, после чего выпадает. На его месте растет новый волос.
44. К а к о й д и а г н о з н а и б о л е е в е р о я т е н у р е б е н к а , у которого д и ф ф у з н о е выпадение в о л о с н а ч а л о с ь ч е р е з 3 мес после обширного оперативного вмешательства?
Самый вероятный диагноз — выпадение волос в фазе прекращения роста. Это диффузный тип выпадения волос, наблюдающийся при одновременном переходе большого количества волос из фазы роста в фазу прекращения роста. Такое выпадение
волос может быть связано с тяжелой болезнью или лихорадкой, хирургическим вмешательством, значительной потерей массы тела или тяжелой эмоциональной травмой. Выпадение волос в фазе прекращения роста диагностируется в том случае, если
отмечается диффузное выпадение, замедляется процесс обновления кожи волосистой части головы и при микроскопии обнаруживаются корни волос, имеющие характерный вид. Корни и сердцевина волос, находящихся в фазе роста, пигментированы,
их структура похожа на структуру луковицы, диаметр корня превосходит диаметр
стержня волоса. Часто видна наружная часть эпителиального влагалища корня, причем ни она, ни сердцевина волос, находящихся в фазе прекращения роста, не пигментированы, а сам корень, как правило, тоньше стержня. Выпадение волос в фазе роста
выявляется у людей, подвергшихся воздействию радиации или проходящих курс
противоопухолевой химиотерапии.
Weston W. L., Lane А. Т. Color Textbook of Pediatric Dermatology. St. Louis, Mosby-Year
Book, 1991, 184.
45. Определение к а к о й причины асимметричного облысения ребенка обычно вызывает трудности у молодых докторов?
Трихотилломания — это потеря волос, вызванная действиями самого ребенка (трение волос, накручивание волос на палец или вырывание волос). В таких случаях
зоны потери волос располагаются асимметрично. Наиболее типичный признак, выя в л я е м ы й при обследовании ребенка,— неодинаковая длина волос на одном участке при отсутствии эпидермальных изменений волосистой части головы. Родители
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
149
не замечают отклонений от нормы в поведении ребенка. Врачу иногда прихол-ггся убеждать родителей в том, что ребенок страдает трихотилломанией. Лечебные мероприятия должны включать коррекцию поведения ребенка и нанесение вазелина или масла на кожу волосистой части головы (это затрудняет выдергивание
г :лос).
46. Какие заболевания кожи чаще всего сочетаются с поражением ногтей?
ГТгориаз:
точечные вдавления на поверхности ногтя, продольная исчерченность, онихолизис (отделение дистального края ногтевой пластинки от ногтевого ложа), утолщение ногтевой
пластинки, "масляные пятна" (желтовато-красные пятна
под ногтевыми пластинками), желтовато-белый подногтевой гиперкератоз.
~лоский лишай:
чередование продольных желобков и гребешков на поверхности ногтя, истончение ногтевой пластинки, развитие птеригиума, рубцовые изменения и потеря ногтя.
Гнездная алопеция:
углубления на поверхности ногтя, придающие ему вид сетки.
Болезнь Дарье (Darier): красные и белые продольные штрихи, надломы на дистальной части ногтевой пластинки, со временем трансформирующиеся в V-образные выемки, клиновидный подногтевой
гиперкератоз.
47. Какие лечебные мероприятия необходимы больному с вросшим ногтем пальца
ноги?
При вросшем ногте пальца ноги целесообразны ванночки для ног, ношение сандалий
или хорошо подогнанной по ноге закрытой обуви, местное или системное применение антибиотиков, разрез и дренирование, хирургическое удаление латеральной части ногтя. Наилучший способ предупредить врастание ногтя — оставить неширокую
свободную краевую полоску при подстригании ногтей. Зубная нить, протянутая
между ногтем и латеральной ногтевой складкой, помогает предотвратить врастание
ногтя и вызвать реакцию на инородное тело. В правилах ухода за ногтями есть пункт,
который гласит, что лучше оставить ноготь немного длиннее, чем обрезать его под
корень.
48. Какие возбудители вызывают развитие паронихии?
Развитие острой паронихии (воспаления ногтевой складки, обычно с формированием абсцесса) наиболее часто связано с Staphylococcus aureus. Медиальная или латеральная складки становятся резко гиперемированными и болезненными при пальпации. Если гной продолжает накапливаться, очаг следует вскрыть, а затем наложить
дренаж. Лечение острой паронихии также включает назначение антибиотиков, эффективных против стафилококков.
Развитие хронической паронихии в большинстве случаев связано с Candida albicans.
Признаки гнойного воспаления отмечаются крайне редко, характерны отечность
околоногтевых складок и их отделение от ногтевой пластинки. При бактериологическом исследовании выявляются различные виды грамотрицательной и грамположительной флоры. Больной с хронической паронихией должен стараться не мочить
пораженную ногтевую фалангу. Хороший эффект дает применение антигрибковых
растворов и лосьонов.
150
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
ИНВАЗИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
49. Назовите виды вшей.
Различают три основных вида вшей, паразитирующих на теле человека, питающихся
его кровью и вызывающих зуд, что в свою очередь приводит к появлению экскориаций.
1. Педикулез головы (головная вошь). Pediculus capitis — из представителей всех
видов вшей, паразитирующих у человека, самая маленькая по размерам и наиболее
распространенная. Она является облигатным человеческим паразитом. Заражение
происходит либо при непосредственном контакте с больным педикулезом, либо через предметы, которыми пользовался больной (например расческу или головной
убор). Среди представителей белой расы педикулез головы встречается в 35 раз
чаще, чем среди темнокожих. Причины этого неизвестны.
2. Корпоральный педикулез (платяная вошь). Pediculus humanus — это самая
крупная ( 2 - 4 мм) вошь из представителей трех видов вшей, паразитирующих на теле
человека. Корпоральным педикулезом обычно болеют люди, не соблюдающие правила личной гигиены и живущие в антисанитарных условиях. Вши паразитируют в
местах соприкосновения швов на одежде с телом. Платяная вошь может играть немаловажную роль в распространении таких заболеваний, как сыпной тиф, пароксизмальный риккетсиоз и эпидемический возвратный тиф.
3. Лобковый педикулез (лобковая вошь). Phthiruspubis также известна как площица (из-за широкого плоского тела и ножек, похожих на коготки). Иногда лобковую
вошь принимают за коричневую веснушку. Phthirus pubis передается главным образом при половых контактах.
50. Может ли ребенок в препубертатном периоде заразиться лобковым педикулезом?
Лобковый педикулез относительно широко распространен среди подростков и
взрослых, которые заражаются им при половых контактах. Однако дети в препубертатном периоде также могут страдать от этого заболевания. Лобковая вошь поражает
различные участки тела, имеющие волосяной покров (за исключением волосистой
части головы). Наиболее часто поражаются ресницы. Лобковые вши могут передаваться от человека к человеку опосредованно (например при пользовании общим
полотенцем). При обнаружении у ребенка лобкового педикулеза следует выяснить,
не связано ли инфицирование с сексуальными контактами.
51. Какие препараты используются для лечения педикулеза головы?
1. Перметрин (никс) — синтетический пиретроид, выпускающийся в форме крема.
Препарат на 10 мин наносят на волосистую часть головы, а затем смывают. Перметрин обладает более высокой резидуальной и овицидной активностью, чем линдан, и
не нейротоксичен, вследствие чего считается препаратом выбора.
2. Малатион, 0,5 % (овид) — применяется в виде лосьона, который наносится на волосистую часть головы на 8 - 1 2 ч. Малатион также обладает большей по сравнению с
линданом овицидной активностью и характеризуется меньшей нейротоксичностью.
3. Линдан 1 % (квелл) — применяется в виде шампуня, которым нужно мыть голову в течение 10 мин. Поскольку препарат обладает низкой овицидной активностью,
к его помощи следует обращаться многократно. Описаны случаи резистентности
возбудителя педикулеза к линдану. При неправильном использовании (например
при приеме внутрь, длительном назначении) возможно проявление нейротоксичности, особенно у детей младше 2 лет.
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
151
4. Пиретрины (RID, А-200, R&C) — препараты, представляющие собой смесь натурального растительного экстракта с бутоксидом пиперанила. Пиретрины применяются в виде шампуней, которыми нужно мыть голову в течение 10 мин. Они обладают такой же, как и перметрин, овицидной активностью, но не проявляют
эезидуальной активности.
52. Всегда ли нужно удалять гнид?
Если педикулез был пролечен должным образом, то гниды погибают или становятся
неспособными вызвать заражение. Требования администрации школ, согласно которым ребенок может вновь приступить к занятиям только в том случае, если на его
волосах не будет гнид, безосновательны. Однако заведенный порядок и давние традиции могут господствовать над наукой. Методы удаления гнид включают пропитывание волос 3 - 5 % уксусной кислотой (уксус) и обматывание головы полотенцем,
:моченным тем же раствором (полотенце нужно держать на голове в течение 3 0 50 мин), вычесывание гнид специальными расческами с очень частыми зубьями и обработку волос специальными коммерческими растворами, предназначенными для
удаления гнид.
Следует помнить, что вошь прикрепляет гниды к волосу на расстоянии 3 - 4 мм от поверхности кожи. Измерение этого расстояния позволяет приблизительно определить
время заражения (скорость роста волос у человека составляет примерно 1 см в мес).
53. Как проводится кожный соскоб при чесотке?
Поскольку в большинстве случаев чесоточные клещи поражают кожу кистей рук и
;топ, чесоточные ходы следует искать прежде всего в межпальцевых складках кожи.
Пораженный участок кожи надо смочить спиртом или минеральным маслом, поскоблить специальным закрепленным скальпелем (N 15) в области чесоточных ходов, затем перенести полученный соскоб на предметное стекло, добавить одну каплю К О Н
или минерального масла, если оно использовалось до этого) и накрыть препарат
:теклом. Для более точной локализации чесоточных ходов в случае, когда они не видны глазом, кожу межпальцевых складок красят фломастером, а затем смывают краску спиртом. Если в коже есть чесоточные ходы, то краска, проникнув через роговой
:лой кожи, делает их очертания видимыми.
RasmussenJ. Е. Scabies. Pediatr. Rev., 15:110-114, 1994.
54. Как лечить ребенка, у которого диагностирована чесотка?
Долгое время основным препаратом, используемым для лечения чесотки, был линдан. В настоящее время препаратом выбора, применяемым при лечении детей всех
возрастов, является 5 % перметриновый крем, который более эффективен и менее
-:ейротоксичен, чем линдан. Кротамитон и сера гораздо менее эффективны по сравнению с другими препаратами. Перметрин можно назначать детям, начиная с третье:э месяца жизни. Очень важно, чтобы все члены семьи и люди, находившиеся в близком контакте с больным, проходили курс лечения одновременно.
Крем наносят от шеи до кончиков пальцев на ногах, причем вечером. А утром пациг нт принимает ванну или душ (экспозиция крема на теле должна составлять 8 - 1 4 ч ).
При необходимости, через 1 нед курс лечения повторяют. У ослабленных пациентов
больных с иммунодефицитом в местах паразитирования чесоточных клещей образуется толстый струп, который защищает клещей от воздействия препарата, тем са1
:ым сводя на нет эффект проводимой терапии. Следовательно, перед началом лечения струп следует удалить. Врач должен подготовить пациента к тому, что после
152
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
\
проведения эффективного курса терапии повреждения кожи и зуд могут сохраняться в течение 1 - 2 нед. Кроме того, надо объяснить родителям, что в этот период времени нет необходимости в каком-либо дополнительном противочесоточном лечении.
Д л я устранения беспокоящих больного проявлений назначают антигистаминные
препараты и кортикостероиды (местно).
Peterson С. М., Eichenfield L. F. Scabies. Pediatr. Ann., 25: 97-100, 1996.
55. Причина какого заболевания человека была впервые точно установлена?
Чесотки. Возбудитель, Sarcoptes scabiei, впервые был идентифицирован в 1687 г.
ИЗМЕНЕНИЯ СОСТОЯНИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
У ДЕТЕЙ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
56. Какие родимые пятна наиболее широко распространены?
Особенно часто встречаются несколько типов родимых пятен, причем очень важно
учитывать их "расовую принадлежность". "Лососевые пятна" (макулоподобные, эритематозные пятна тускло-красного цвета), которые представляют собой расширенные капилляры дермы, обнаруживаются на переносице, веках и задней части шеи
у 70 % новорожденных с белым цветом кожи и у 60 % темнокожих новорожденных.
Монголоидные пятна, сине-черные макулы, локализующиеся на коже поясничнокрестцовой области и иногда на плечах и спине, обнаруживаются у 8 0 - 9 0 % желтокожих и темнокожих детей, а также у детей коренных жителей США. Этот тип родимых пятен отмечается менее чем у 10 % детей с белой кожей, проживающих на
территории США.
57. Надо ли немедленно вызывать бригаду реаниматологов, если половина тела новорожденного приобрела красный цвет, причем заметна четкая линия демаркации?
Если не хотите краснеть, то нет. Это скорее всего так называемый "костюм арлекина"— довольно распространенное явление, наблюдающееся у 10 % новорожденных
(особенно недоношенных), когда половина тела младенца краснеет; при этом характерно наличие четкой линии демаркации, совпадающей со срединной линией. Цвет
кожи изменяется подобным образом, только если ребенок лежит на одном боку.
Верхняя половина тела ребенка выглядит более светлой, в то время как нижерасположенная часть — более темной. Полагают, что данный феномен обусловлен нарушением автономной регуляции периферических кровеносных сосудов. Если ребенка
перевернуть на другой бок, то и различно окрашенные стороны его тела поменяются
местами. Если же новорожденного положить на спину или на живот, то цветовые различия исчезнут.
58. Каково значение cutis marmorata?
При cutis marmorata ("мраморная кожа") появляются синюшные пятна на открытых
участках кожи младенцев и детей младшего возраста при переохлаждении. Расширение капилляров и венул приводит к возникновению на коже темных участков, что делает ее похожей на поверхность мрамора. При согревании охлажденных участков потемнение исчезает. Cutis marmorata не имеет медицинского значения и не требует
лечения. Однако частое появление "мраморной кожи" иногда связано с трисомией по
21-й паре хромосом, трисомией по 18-й паре хромосом и синдромом Корнелия де
Ланге (Cornelia de Lange). Также это может быть обусловлено врожденной аномалией сосудов, называемой врожденной телеангиэктатической мраморностью кожи, при
которой на коже постоянно просматривается сетчатый синеватый рисунок.
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
153
59. Какова наиболее вероятная причина появления на коже здорового ребенка
множественных красноватых узлов?
При некрозе подкожно-жировой клетчатки обнаруживаются четко отграниченные,
уплощенные узловатые образования. Обычно они имеют место у здоровых доношенных новорожденных в первые несколько дней или недель жизни. При пальпации определяется каменистая плотность жировых гранулем. Они обычно подвижные, немного выступают над поверхностью кожи, которая над гранулемами приобретает
красновато-фиолетовую окраску. Хотя причина подобных образований не известна,
гчитается, что на их возникновение могут оказывать влияние акушерские травмы и
гдавливание выступающих частей тела плода при его рождении. Обычная локализация жировых гранулем (щеки, спина, ягодицы, плечи и бедра) подтверждает эту точку зрения. В основе данной патологии лежит экстенсивная воспалительная реакция
з подкожной жировой клетчатке, содержащей большие жировые дольки. В подавляющем числе случаев патологические изменения претерпевают обратное развитие и
не требуют терапии. Иногда очаги кальцифицируются и спонтанно опорожняются с
последующим образованием рубца. Нужно помнить, что у некоторых больных может
этмечаться выраженная гиперкальциемия. Поэтому при подозрении на некроз подкожно-жировой клетчатки у новорожденного необходимо определить уровень кальция в сыворотке крови, а затем делать это периодически, до исчезновения изменений
з подкожно-жировой клетчатке.
60. Каков отдаленный прогноз "коллоидального плода"?
Термин "коллоидальный плод" используется для описания детей, рожденных обернутыми в полупрозрачную пленку (как в саван). Как правило, наличие этой пленки
является предвестником ихтиоза. У 2/3 детей развиваются ламеллярный ихтиоз или,
немного реже, Х-сцепленный ихтиоз, эпидермолитический гиперкератоз, синдром
Нетертона или синдром Конради (Conradi). Однако у многих детей, родившихся в
коллоидальной пленке, кожные покровы в конце концов становятся нормальными.
61. С какой хромосомной аномалией обычно связана аплазия кожи волосистой
части головы?
Врожденная аплазия кожи (врожденное отсутствие кожи) волосистой части головы
имеет вид единичных или множественных четко отграниченных от окружающих тканей изъязвлений или атрофических рубцов. Поражение может распространяться на
различную глубину. Обычно оказываются затронутыми эпидермис и верхние слои
дермы, но иногда поражаются более глубокие слои (кости черепа и даже твердая мозговая оболочка). Несмотря на то что у большинства детей с данной патологией нет
других отклонений от нормы, аплазия кожи волосистой части головы, как правило,
гвязана с синдромом трисомии по 13-й паре хромосом.
62. Каковы частота возникновения и локализация транзиторного пустулезного меланоза у детей в неонатальном периоде?
Данная патология характеризуется появлением маленьких везикуло-пустулезных
элементов размером 3 - 4 мм. Транзиторный пустулезный меланоз встречается почти
у 5 % темнокожих новорожденных и у менее чем 1 % новорожденных с белым цветом
кожи. Это заболевание может быть выявлено уже при рождении, но иногда развивается вскоре после него. Чаще всего высыпания локализуются на шее, подбородке,
ладонях и подошвах, однако порой распространяются на лицо и туловище. Через некоторое время пустулы легко самопроизвольно вскрываются, трансформируясь в ко-
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
154
ричневые пигментные пятна с легким перифокальным шелушением. Транзиторный
пустулезный меланоз — доброкачественное заболевание, не сопровождающееся системными проявлениями.
63. Действительно ли неонатальная токсическая эритема является токсической?
Ни в малейшей степени. Токсическая эритема — это сыпь, представленная эритематозными пятнами, папулами и пустулами, встречающаяся у новорожденных обычно
в первые дни жизни. Заболевание может начинаться с появления несимметрично
расположенных, похожих на прыщи красных пятен, размеры которых колеблются от
нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Часто эти пятна трансформируются в желтовато-белые папулы и пустулы на эритематозном основании. Диаметр
элементов составляет от 1 до 3 мм, что делает их похожими на блошиные укусы.
Сыпь распространяется по всему телу, за исключением ладоней и подошв. Такая локализация связана с тем, что в основе высыпаний лежит поражение сальных желез
волос, которых нет ни на ладонях, ни на подошвах. Подобные высыпания довольно
редко обнаруживаются у недоношенных новорожденных. Вероятность появления
сыпи возрастает по мере увеличения гестационного возраста, достигая максимума к
4 1 - 4 2 нед. Хотя токсическая эритема может наблюдаться уже при рождении, в большинстве случаев она возникает на 3 - 4 день и в редких случаях — после 10 дня жизни.
Сыпь сохраняется около 5 - 7 дней, а затем исчезает, не оставляя пигментации.
64. Как подтверждается диагноз "токсическая эритема"?
Токсическую эритему часто путают с другими поражениями кожи, такими как импетиго новорожденных, простой герпес, транзиторный пустулезный меланоз детей
неонатального периода, милиум, потница. Диагноз считается подтвержденным, если
при окрашивании содержимого пустулы по методу Райта или Гимза обнаруживаются кластеры эозинофилов.
65. Что характерно для наиболее распространенных поражений кожи у детей в
неонатальном периоде?
АКНЕУ
НОВОРОЖДЕННЫХ
Распространение сыпи Лицо
Элементы сыпи
Папулы и пустулы
+
Эритема
Состав мазка
Полиморфно-ядерные нейтрофилы
Частота появления
Редко
Длительность
заболевания
Несколько
мес
МИЛИУМ
ТОКСИЧЕСКАЯ ЭРИТЕМА
Лицо +
Лицо +
Желтые или белые папулы Желтые или белые папулы
—
+
Кератин + кожное сало
Эозинофилы
Выявляется у 4 0 - 5 0 %
доношенных
новорожденных
3 - 4 нед
Выявляется у 30-50 %
доношенных
новорожденных
2 нед
66. Как можно научно (и в соответствии с Международной классификацией болезней 9-го пересмотра) описать "тропический лишай"?
Научное название этого кожного заболевания — miliaria rubra (красная потница) —
обусловлено лежащей в основе заболевания выраженной потливостью. Клиникоморфологическая картина в каждом конкретном случае определяется уровнем, на
котором накапливается пот. Накопление пота в поверхностном слое кожи приводит
к образованию чистых везикул без эритематозного ободка (sudamina или crystalline).
Красная потница (тропический лишай, эритематозные папулы, папулезно-везику-
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
155
лезная сыпь) возникает при накоплении пота в глубоких слоях кожи. Пустулы (пустулезная потница) и даже абсцессы (глубокая потница) образуются из-за задержки
пота в еще более глубоких слоях кожи (у младенцев эти формы потницы встречаются
крайне редко). С началом использования кондиционеров воздуха в палатах для младенцев частота появления у них потницы резко снизилась.
ПАПУЛОСКВАМОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
67. При каких заболеваниях наблюдается реакция Кебнера?
Феномен Кебнера (Koebner) — это изоморфная реакция, характеризующаяся появлением в области локального поверхностного повреждения кожи изменений, присущих данному заболеванию. Механизм этой реакции неизвестен. Феномен Кебнера
наблюдается при таких широко распространенных кожных заболеваниях, как псориаз, бородавки и плоский лишай, и проявляется типичными линейными высыпаниями, которые обычно располагаются вдоль линий расчеса.
68. Для какого заболевания характерно наличие чешуек, при удалении которых
легко возникает кровотечение?
Появление точечного кровотечения на месте удаленной чешуйки называется симптомом Ауспитца (Auspitz). Этот симптом наблюдается главным образом при псориазе и связан с нарушением целостности капиллярной сети сосочкового слоя дермы,
находящейся в непосредственной близости от поверхности кожи.
69. Какова типичная локализация поражений кожи при псориазе у детей?
Билатеральная симметричная. Причем, как правило, поражается кожа волосистой
части головы, коленей, локтей, крестцовой области и половых органов. Для классического варианта псориаза характерны поражения кожи в форме капли или круга,
эритемы, бляшки с четкой линией демаркации, покрытые серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками.
70. У многих ли детей, страдающих псориазом, отмечается поражение ногтей?
Хотя принято считать, что мелкоточечное поражение ногтей при псориазе наблюдается у детей реже, чем у взрослых, частота развития данной патологии в детском возрасте гораздо выше, чем это может показаться. Приблизительно у 80 % детей с псориазом отмечается точечное поражение ногтей. Также могут иметь место и другие
патологические изменения ногтей: онихолизис (отделение дистального края ногтевой пластинки от ногтевого ложа) и утолщение ногтевой пластинки, которая при
этом приобретает бело-желтый цвет.
71. Какие суставы поражаются при классической форме псориатического артрита?
Дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп. Ювенильная форма псориатического артрита (у детей и подростков младше 16 лет) нередко проявляется в виде
острого моноартрита. Изменения в суставах в большинстве случаев предшествуют
поражению кожи. Псориатический артрит чаще встречается у пациентов, страдающих тяжелыми формами псориаза. Обострения псориатического артрита обычно не
связаны с состоянием кожных покровов.
72. Почему кортикостероиды системного действия противопоказаны детям с псориазом?
При прекращении приема кортикостероидов не исключено развитие псориатической
эритродермии. Также могут наблюдаться лихорадка и гипоальбуминемия.
156
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
73. Что такое 8 "Р" при плоском лишае?
1. Papules (папулы) — обычно диаметром 2 - 6 мм; часто появляются в виде линейных высыпаний (феномен Кебнера).
2. Plaques (бляшки) — образуются в результате слияния папул; при этом подчеркнут кожный рисунок (сетка Уикхема [Wickham]).
3. Planar (планарность) — пораженные участки приподняты над уровнем кожи и
имеют плоскую поверхность.
4. Purple (фиолетовый цвет) — всегда очень насыщенный.
5. Pruritic (зуд) — часто чрезвычайно сильный.
6. Polygonal (полигональность) — папулы обычно неправильной формы.
7. Penis (пенис) — наиболее частая локализация очагов поражения у детей.
8. Persistent (персистенция) — для заболевания характерна хроническая форма
(до 18 мес); периоды ремиссии и обострения чередуются.
74. Как отличить розовый лишай от вторичного сифилиса?
Часто это вызывает трудности. Обоим заболеваниям присущи папулосквамозные
высыпания. Для классической формы розового лишая характерны овальные элементы сыпи, которые располагаются на коже туловища в виде параллельных линий
(картина напоминает "новогоднюю елку"). В 4 0 - 8 0 % случаев появлению мелких
высыпаний предшествует образование большого кольцевидного эритематозного
пятна — так называемого "геральдического пятна". Кожные высыпания при вторичном сифилисе отмечаются через 3 - 6 нед после возникновения шанкра. По сравнению с розовым лишаем элементы сыпи при вторичном сифилисе гораздо чаще локализуются на ладонях, подошвах, слизистых оболочках, причем кожные
проявления сочетаются с лимфаденопатией. Однако из-за распространенности
атипичных форм анализ на наличие сифилиса следует производить всем пациентам, ведущим беспорядочную половую жизнь, у которых диагностирован розовый
лишай.
ФОТОДЕРМАТИТЫ
75. Какие состояния повышают чувствительность к солнечным лучам?
Заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, дерматомиозит.
Порфирии — эритропоэтическая протопорфирия, гепатоэритроцитарная порфирия.
Фотоаллергические расстройства — расстройства, связанные с применением парааминобензойной кислоты, препаратов фенотиазинового ряда, а также духов.
Фототоксические расстройства — расстройства, вызванные использованием сульфаниламидов, тетрациклинов, тиазидов, производных каменноугольной смолы,
псоралена (содержащегося в таких растениях, как липа и сельдерей).
Синдромы — пигментная ксеродерма, синдром Блума (Bloom), синдром РотмундаТомсона (Rothmund-Thomson).
76. Как проявляется полиморфный фотодерматоз?
Для этого заболевания характерно возникновение красных папул и выраженного
зуда; через несколько часов или дней после воздействия солнечных лучей на коже
образуются бляшки или папуло-везикулы. Полиморфный фотодерматоз может быть
диагностирован при помощи фототеста (экспериментальная индукция повреждения
кожи УФ-лучами) или анализа биоптата кожи.
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
157
77. Почему иногда французская парфюмерия плохо сочетается с прогулками по
солнечному пляжу?
Необычного вида линии желтовато-коричневого цвета на коже могут быть проявлениями фотоконтактного дерматита. Для брелокового дерматита (назван так из-за
того, что иногда очаги поражения по форме напоминают брелок) характерны участки
гиперпигментации кожи, имеющие неправильную форму, в области шеи. Такая гиперпигментация обусловлена фотосенсибилизацией, вызванной действием фурокумаринов (например псоралена), применяющихся в парфюмерной промышленности.
Один из ароматических компонентов духов — масло бергамота, получаемое из кожуры апельсинов, растущих на юге Франции и Италии,— содержит 5-метоксипсорален,
который способствует появлению эритемы и образованию пигмента в коже при попадании на нее ультрафиолетовых лучей.
78. Каков механизм действия солнцезащитных средств?
Солнцезащитные препараты либо образуют физический барьер (оксид цинка), либо
абсорбируют ультрафиолетовые лучи (парааминобензойная кислота), либо блокируют их эффект (бензофеноны). Солнцезащитный коэффициент — это отношение
времени, через которое на коже с предварительно нанесенным на нее солнцезащитным препаратом появляется эритема, ко времени, через которое эритема появляется
на коже без предварительного нанесения на нее солнцезащитного препарата. Если
солнцезащитный коэффициент препарата равен 15, это значит, что, применив его,
человек может находиться на солнце, не рискуя получить ожоги, в 15 раз дольше, чем
без такого средства. Если бы солнцезащитные препараты (с солнцезащитным коэффициентом > 1 5 ) регулярно применялись в течение первых 18 лет жизни, то частота
возникновения карциномы рогового и базального слоев клеток кожи могла бы быть
снижена почти на 80 %!
79. Эффективны ли кортикостероиды при лечении тяжелых солнечных ожогов?
Кортикостероиды с успехом применяются у пациентов с тяжелыми солнечными
эжогами. Короткий курс преднизолона ( 1 - 2 мг/кг/сут), с уменьшением дозы после
4 - 8 дней приема, позволяет купировать выраженную ожоговую реакцию и облегчить
страдания больного.
80. Безопасно ли сидеть у окна ребенку с повышенной чувствительностью кожи к
солнечным лучам?
И да, и нет. Все зависит от вида гиперчувствительности. В соответствии с длиной ультрафиолетовых волн выделяют три диапазона: диапазон С ( 2 0 0 - 2 9 0 нм);
диапазон В ( 2 9 0 - 3 2 0 нм); диапазон А ( 3 2 0 - 4 0 0 нм). Ультрафиолетовые лучи
диапазона С цитотоксичны и способны повреждать сетчатку, но, к счастью, эти
лучи практически полностью поглощаются озоновым слоем Земли. Ультрафиолетовые лучи диапазона В вызывают ожоги, обострения кожных проявлений системной красной волчанки, а при длительном и регулярном воздействии — рак
кожи. Ультрафиолетовые лучи диапазона А (их источником являются в частности флюоресцентные лампы, использующиеся в большинстве школ) служат причиной псоралентной и лекарственной фототоксичности, а также обострений
лорфирии. Оконные стекла задерживают ультрафиолетовые лучи диапазона В,
но не влияют на распространение лучей диапазона А. Таким образом, ребенку,
гтрадающему вышеперечисленными расстройствами, не рекомендуется сидеть у
:кна.
158
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ
81. При каких заболеваниях детского возраста характерно появление участков
гипопигментации?
Гипопигментация — это уменьшение выраженности пигментации, а не тотальное отсутствие пигмента (депигментация). Гипопигментация чаще всего наблюдается при
туберозном склерозе, разноцветном лишае, себорейной экземе, гипомеланозе Ито
(Ito), лепре. Также нередко имеет место поствоспалительная гипопигментация.
82. Как лечить витилиго?
На сегодняшний день неизвестно абсолютно безопасных и в то же время эффективных методов лечения, которые подходили бы детям с витилиго. Достаточно эффективно местное использование высокоактивных кортикостероидов. У некоторых взрослых и подростков отмечается положительный результат при местном или оральном
применении 8-метоксипсоралена с последующим курсом облучения ультрафиолетовым светом с длиной волны от 320 до 400 нм. Эту схему назначают с особой осторожностью из-за возможности развития у пациентов в будущем таких серьезных осложнений, как рак кожи и катаракта. Специальные водостойкие косметические средства
("Дермабленд" и "Ковермарк") можно точно подобрать под цвет кожи пациента. Нанесенные на пораженные витилиго участки кожи, они практически полностью маскируют косметический дефект. Следует помнить, что на депигментированные участки кожи необходимо наносить солнцезащитные препараты, солнцезащитный
коэффициент которых > 1 5 . Важную роль в лечении больных с витилиго играет их
обучение и консультирование; в некоторых случаях может потребоваться помощь
психиатра.
83. Что такое неполный альбинизм?
Неполный, или частичный, альбинизм — это состояние с аутосомно-доминантным
типом наследования, которое характеризуется врожденной лейкодермой волосистой
части головы и / и л и лица; при этом нередко имеется седая прядь волос. В исключительных случаях наблюдается депигментация кожи конечностей или туловища.
Этиология неполного альбинизма неизвестна, однако при гистологическом исследовании пораженных участков кожи выявляется локальное отсутствие меланоцитов.
Дифференциальную диагностику проводят с витилиго, при котором, в отличие от
неполного альбинизма, депигментация кожи является приобретенной, со временем
прогрессирует, а очаги поражения, как правило, располагаются симметрично. Неполный альбинизм не следует путать с альбинизмом, при котором поражения кожи
не локализованы и нередко наблюдается нистагм.
84. Какие заболевания и патологические состояния могут стать причиной гиперпигментации?
• Гепатобилиарные расстройства.
• Гемохроматоз.
• Болезнь Аддисона.
• Гипертиреоз.
• Гипотиреоз.
• Акромегалия.
• Синдром длительного раздавливания.
• Интоксикация тяжелыми металлами (серебро, золото, ртуть).
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
159
• Лекарственная интоксикация (торацин, противомалярийные препараты).
• Выраженный дерматит, причиной которого является прием лекарственных
средств (таких как фенолфталеин, барбитураты, бусульфан, циклофосфамид, аспирин, фенацетин, фенитоин, препараты золота, мышьяк, сера, тетрациклин).
• Кожная и смешанная формы порфирии.
• Болезнь Гоше (Gaucher).
• Болезнь Ниманна-Пика (Niemann-Pick).
• Дефицит витамина В12.
• Болезнь Вильсона.
• Гиперпаратиреоз.
85. Почему пигментные пятна Спитца часто путают со злокачественной меланомой?
Для пигментных пятен Спитца (Spitz) характерно внезапное появление и быстрый
рост. При гистологическом исследовании обнаруживается большое количество
плеоморфных клеток и фигур митоза, которые могут быть ошибочно расценены как
признаки озлокачествления. Раньше пигментные пятна Спитца связывали с доброкачественной ювенильной меланомой. "Доброкачественные" — это ключевое определение из тех, которые применимы к этим куполообразным, обычно возникающим на
лице или конечностях, папулам цветом от красного до коричневого. Поскольку злокачественная меланома редко встречается у детей, при идентификации пигментных
пятен Спитца следует опасаться ошибок.
86. Каковы клинические признаки семейного диспластического невус-синдрома?
Данным термином обозначают синдром, известный также как семейный атипический невус-синдром, для которого характерно развитие меланом из возникших в
разное время после рождения родимых пятен у членов одной семьи. Невусы представляют собой темно-коричневые пятна или немного возвышающиеся над кожей
образования круглой или овальной формы диаметром 5 - 1 5 мм с неровными краями и пестрой окраской. Они обычно появляются на участках тела, защищенных от
солнца.
87. Какие факторы увеличивают риск развития меланомы у детей с пигментными
невусами?
В детском возрасте меланома встречается редко. Риск ее развития значительно увеличивается, если меланома фигурирует в семейном анамнезе или у ребенка имеется
гигантский врожденный невус. Вероятность развития меланомы зависит от размера
врожденного родимого пятна. Предполагаемый риск возникновения меланомы в течение жизни при наличии маленького родимого пятна составляет 0,02 %, а при наличии гигантского невуса — 2 - 3 %. Меланома крайне редко развивается из невусов, не
являющихся врожденными.
88. У кого наблюдаются "монголоидные пятна"?
"Монголоидные пятна" представляют собой расположенные глубоко в коже скопления веретенообразных меланоцитов. Эти пятна появляются в младенческом возрасте
и чаще всего обнаруживаются на коже ягодиц и пояснично-крестцовой области, немного реже — на коже конечностей, спины и плеч. Иногда "монголоидные пятна"
бывают локализованы диффузно. Из-за того что меланоциты скапливаются в глубоких слоях кожи, пятна имеют сине-черный или темно-серый цвет. Как правило, дан-
160
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
ное пигментное нарушение наблюдается у смуглых людей. Частота появления "монголоидных пятен" у представителей разных этнических групп следующая: чернокожее население — 9 0 - 9 5 %, коренные американцы — 90 %, азиаты — 80 %, латиноамериканцы — 70 %, белое население — 10 %. В большинстве случаев к двухлетнему
возрасту "монголоидные пятна" начинают уменьшаться в размерах и полностью исчезают к 10 годам.
89. Каковы типичные признаки пигментной крапивницы?
Д л я пигментной крапивницы характерно появление на коже красно-коричневых, коричневых, желто-коричневых или желтых пятен, папул, бляшек или узелков с неровной поверхностью, напоминающей кожуру апельсина. Элементы сыпи могут иметь
овальную или круглую форму, их часто ошибочно принимают за пигментные невусы
или ксантомы. Размеры элементов сыпи варьируются от нескольких миллиметров до
нескольких сантиметров. Возможно поражение кожи любого участка тела, но в большинстве случаев высыпания возникают на коже туловища. Подтвердить диагноз помогает интенсивное поглаживание пораженного участка кожи; при этом происходит
дегрануляция мастоцитов и выделение гистамина, что в свою очередь приводит к появлению ограниченного отека и гиперемии кожи (феномен Дарье).
90. При каких заболеваниях на коже ребенка можно обнаружить желто-коричневые или оранжевые узелки?
• Доброкачественный цефалический гистиоцитоз.
. • Гистиоцитоз клеток Лангерганса.
• Ювенильная ксантогранулема.
• Мастоцитома.
• Пигментная крапивница.
• Липоматозный невус.
• Сальный невус.
• Меланоцитарный невус, состоящий из веретенообразных и эпителиоидных
клеток.
• Ксантома.
Weston W. L., Lane А. Т. Color Textbook of Pediatric Dermatology. St. Louis, Mosby-Year
Book, 1991, 151.
ДИСПЛАЗИИ СОСУДОВ
91. Как развиваются гемангиомы?
Учитывая, что 9 0 - 9 5 % гемангиом со временем претерпевают обратное развитие, в
большинстве случаев следует ограничиться внимательным наблюдением за этими
образованиями, не прибегая к какому-либо лечению. Однако необходимо предупредить родителей, что в течение первых 6 - 1 2 мес после появления гемангиомы могут
увеличиваться в размерах и только потом редуцироваться. Очень важно в течение
этого периода не поддаться искушению удалить гемангиомы при помощи методов
пластической хирургии, криовоздействия, лучевой или склерозирующей терапии,
так как после удаления гемангиом велика вероятность возникновения рубцов. Как
правило, 50 % гемангиом исчезают к 5 годам, 70 % — к 7 годам и 90 % — к девятилетнему возрасту. Но даже при выборе оптимальной тактики (выжидательной) у 1 0 40 % людей, имевших гемангиомы, остаются патологические кожные изменения, такие как телеангиэктазии, очаговая депигментация и атрофия.
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
161
92. В каких случаях при наличии кавернозных или капиллярных гемангиом показано системное применение кортикостероидов?
Несмотря на то что пациенты с гемангиомами, которые можно осмотреть и пропальпировать, в основном нуждаются в наблюдении, существует ряд показаний для назначения им системных кортикостероидов (преднизолон 2 - 4 м г / к г / с у т с постепенным снижением дозы в течение 2 - 4 мес).
1. Синдром Казабаха-Мерритта ( K a s a b a c h - M e r r i t t ) с выраженной персистирующей тромбоцитопенией (40 000/мкл).
2. Наличие гемангиом, вызывающих нарушение нормальных физиологических
функций (затрудняющих дыхание, прием пищи, ухудшающих слух, зрение и т. п.),
особенно периокулярных гемангиом (лечение в этом случае должно быть направлено прежде всего на предотвращение развития амблиопии).
3. Повторные кровотечения, изъязвление или инфицирование гемангиом.
4. Быстрый рост гемангиомы, искажающей черты лица.
5. Развитие застойной гиперсистолической сердечной недостаточности.
WahrmanJ. Е., Honig P.J. Hemangiomas. Pediatr. Rev., 15: 266-271,1994.
93. Как лечить осложненные гемангиомы, если эффект от местного или системного применения кортикостероидов отсутствует?
1. Лазеротерапия в импульсном режиме. Этот метод используют в сочетании с
другими способами лечения; при его применении образуются наименее грубые рубцы, но максимальная глубина проникновения составляет лишь 2 мм, что не позволяет прибегать к данному методу при глубоко расположенных гемангиомах.
2. Подкожное введение а-интерферона. Препарат блокирует подвижность эндотелиальных клеток и ингибирует ангиогенез.
3. Применение циклофосфамида. Из-за наличия у данного препарата побочных
эффектов системного характера он обычно назначается для лечения гемангиом,
угрожающих жизни пациента, при неэффективности других методов лечения.
94. Почему при обнаружении у ребенка гемангиом в сочетании с недавно появившейся тромбоцитопенией необходимы срочные меры?
Сочетание гемангиомы с тромбоцитопенией может указывать на наличие синдрома
Казабаха-Мерритта, для которого характерно появление и супрессирование коагулопатии на фоне быстрого увеличения гемангиом (обычно кавернозных). В полости
гемангиом(ы) происходит задержка, агрегация тромбоцитов и образование тромбов,
с использованием факторов свертывания. На ранней стадии не исключено возникновение экхимозов вокруг гемангиомы, в дальнейшем развивается диссеминированная
коагулопатия, приводящая, как правило, к микроангиопатической гемолитической
анемии. В подавляющем большинстве случаев больные с синдромом Казабаха-Мерритта нуждаются в проведении агрессивной терапии (включающей назначение системных стероидов и а-интерферона, а также хирургическое вмешательство).
95. Как отличить сосудистые невусы от капиллярных гемангиом?
Сосудиситые невусы представляют собой поверхностные, хорошо васкуляризированные образования, которые можно пропальпировать. У подавляющего числа пациентов они со временем редуцируются. Капиллярные гемангиомы (их иногда называют "пылающими невусами" или "лососевыми пятнами") — это плоские сосудистые
мальформации, не изменяющиеся со временем.
6 Зак. 4 0 5 4
162
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Сосудистые невусы
Ощутимы при пальпации
Встречаются часто (обнаруживаются
у 10 % детей младше 1 года)
Часто неразличимы при рождении
(становятся более заметными
в возрасте 2 - 5 2 нед)
Ярко-красного цвета
Капиллярные гемангиомы
Плоские, имеют вид пятен
Встречаются редко (0,1-0,3 %)
Выявляются сразу после рождения
Цвет от бледно-розового до синекоричневого (с годами темнеют)
Граница нечеткая
Могут появляться на любом участке тела,
но чаще — на коже волосистой части
головы и лица
Патоморфологическая картина: дилатация
капилляров дермы
Имеют четкую границу
Преимущественно локализуются
на коже головы и шеи
(в 4 0 - 6 0 % случаев)
Патоморфологическая картина:
пролиферация ангиобластических
эндотелиальных клеток в сочетании
с дилатацией капилляров различной
степени выраженности
В 9 0 - 9 5 % случаев до девятилетнего Инволюция не характерна; возможны
потемнение и гипертрофия
возраста отмечается спонтанная
инволюция
Пропорциональный рост (темпы которого совУскоренный рост
падают с темпами общего роста ребенка)
Оптимальная врачебная тактика: использоПредполагаемая терапия:
выжидательная позиция
вание лазера в импульсном режиме
и внимательное наблюдение
96. Каково клиническое значение гемангиом, локализующихся в пояснично-крестцовой области?
Так же, как и при обнаружении любых других изменений кожи в проекции срединной линии над позвоночником, с целью исключения патологии позвоночника больного необходимо обследовать при помощи ядерно-магнитного резонанса. Это позволяет исключить, в частности, поражение спинного мозга, что чрезвычайно важно.
ВЕЗИКУЛО-БУЛЛЕЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
97. Что такое симптом Никольского?
Этот симптом демонстрирует "непрочность эпидермиса". Надавливание на пузырь
ведет к увеличению его площади. Симптом Никольского наблюдается при таких эпидермальных пузырных дерматозах, как вульгарная пузырчатка и токсический эпидермальный дерматоз.
98. Какова дифференциальная диагностика эпидермолиза у детей в неонатальном
периоде?
Эпидермолиз — это отслоение эпидермиса от нижележащих слоев кожи с образованием обширных поверхностей, лишенных эпидермиса. Эпидермолиз наблюдается
при синдроме "ошпаренной кожи" стафилококковой этиологии, эпидермолитическом гиперкератозе (буллезном ихтиозе), буллезном эпидермолизе и токсическом
эпидермальном некролизе. В редких случаях эпидермолиз имеет место при кандидозе. Подтвердить диагноз помогают культуральные исследования, биопсия кожи,
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
163
тесты с использованием реакции иммунофлюоресценции и иммуноэлектронная
микроскопия.
99. Каковы признаки приобретенного буллезного эпидермолиза? С какими патологическими состояниями он может быть связан?
Признаки приобретенного буллезного эпидермолиза впервые отмечаются в подростковом или во взрослом возрасте. Приобретенный буллезный эпидермолиз очень похож на наследственную форму этого заболевания. При иммуноэлектронной микроскопии обнаруживаются отложения иммунных комплексов под базальной
мембраной эпидермиса. Следовательно, локализация отслоений эпидермиса при
приобретенном буллезном эпидермолизе аналогична таковой при дистрофическом
буллезном эпидермолизе, наследуемом по доминантному типу. Пузыри образуются
после травматизации кожных покровов; при разрешении пузырей формируются рубцы, милиум и развивается дистрофия ногтей. Процесс может переходить на слизистую оболочку полости рта; при этом другие слизистые оболочки остаются интактными. Приобретенный буллезный эпидермолиз может быть связан с амилоидозом,
герпетиформным дерматитом, синдромом Элерса-Данлоса, импетиго, реакцией на
сульфаниламиды, пеницилламин, препараты, содержащие мышьяк, с воспалительными заболеваниями кишечника, дерматитом, вызванным сумахом укореняющимся1, с порфирией, скарлатиной и туберкулезом.
100. Какие нозологические единицы объединяют понятие "наследственный буллезный эпидермолиз"?
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ТИП НАСЛЕДОВАНИЯ
ДРУГОЕ НАЗВАНИЕ
Не п р и в о д я щ и е к о б р а з о в а н и ю р у б ц о в
Генерализованный
Аутосомно-доминантный Простой БЭ
простой БЭ
Локализованный
Аутосомно-доминантный Рецидивирующие выпростой БЭ
сыпания на коже стоп
и кистей(болезнь
Вебера-Коккейна
[Weber-Cockayne])
Сочетанная
Аутосомно-рецессивный Летальная форма БЭ
форма БЭ
Болезнь Херлитца
(Herlitz)
Приводящие к образованию рубцов
Дистрофический БЭ Аутосомно-доминантный
Дистрофический БЭ Аутосомно-рецессивный
Приобретенный БЭ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПУЗЫРЕЙ
Эпидермис
Эпидермис
Базальная мембрана
Дерма
Дерма
Дерма
БЭ — буллезный эпидермолиз.
Из: Honig P. J. Epidermolysis bullosa. Ostomy/Wound Manag., 10: 18-20, 1986; с разрешения.
101. В каких случаях при лечении полиморфной экссудативной эритемы показано
применение кортикостероидных препаратов?
Вопрос о назначении кортикостероидных препаратов при полиморфной экссудативной эритеме остается спорным. В подавляющем большинстве случаев проявления
заболевания исчезают спонтанно. Иногда использование глюкокортикоидов способствует более быстрому выздоровлению, но при этом возможно развитие такого по1
Сумах укореняющийся — ядовитое растение рода Rhus или Toxicodendron — Прим. перев.
164
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
бочного эффекта, как иммуносупрессия, в результате чего происходит присоединение инфекции.
ЛЕЧЕНИЕ НЕ ТРЕБУЕТСЯ
ЛЕЧЕНИЕ ТРЕБУЕТСЯ
Высыпания наблюдаются в течение > 3 дней
Поражено > 20 % кожи
Нет интоксикации
Слизистые оболочки поражены только
в ротовой полости
Высыпания наблюдаются в течение < 2 дней
Поражено < 20 % кожи
Интоксикация
Поражены слизистые оболочки ротовой
полости, а также другие
Из: Eichenfield L. F., Honig P. J. Blistering disorders in childhood. Pediatr. Clin. North Am., 38: 973, 1991;
с разрешения.
102. Как дифференцировать синдром "ошпаренной кожи" стафилококковой этиологии от токсического эпидермального некролиза?
Обе нозологические единицы относятся к буллезным заболеваниям кожи. Причиной
развития синдрома "ошпаренной кожи" стафилококковой этиологии является очаговая стафилококковая инфекция, для которой характерно диффузное поражение
кожи эксфолиативным токсином. В основе токсического эпидермального некролиза
лежит реакция гиперчувствительности. Скорее всего, данная патология является
наиболее опасной разновидностью полиморфной экссудативной эритемы.
Отличия синдрома "ошпаренной кожи" стафилококковой этиологии
и токсического эпидермального некролиза
СИНДРОМ "ОШПАРЕННОЙ КОЖИ" ТОКСИЧЕСКИЙ ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ
СТАФИЛОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ НЕКРОЛИЗ
Этиология
Инфекционная; стафилококки
II группы
Заболеваемость/
смертность
Поражение слизистых оболочек
Симптом
Никольского
Мишеневидные
поражения
Локализация
пузыря
Гистопатологическая картина
Низкая
Иммунная; обычно появление симптомов связано с приемом лекарственных
препаратов
Высокая
Отмечается редко
Отмечается часто
Положительный
Отрицательный
Отсутствуют
Встречаются часто
В верхнем слое эпидермиса
(под роговым слоем)
Некроз эпидермиса или воспалительные изменения дермы
отсутствуют
Субэпидермальная
Поражены все слои кожи; наблюдаются
некроз эпидермиса, выраженный дермапьный периваскулит
Из: Roberts L. J. Dermatologic diseases. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Practice of Pediatrics,
2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 493; с разрешения.
103. Чем отличаются большая и малая формы полиморфной экссудативной эритемы?
В основе полиморфной экссудативной эритемы лежит реакция гиперчувствительности к различным инфекционным агентам, лекарственным препаратам, а также аллергическая реакция, возникающая при системных заболеваниях. Для полиморфной
экссудативной эритемы характерны эритематозные пятна или папулы (часто вид
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
165
кожи напоминает таковой при крапивнице) с центрально расположенными везикулами или пузырями (такие элементы сыпи называются мишеневидными или радужкоподобными). Сыпь может появляться на любом участке тела, хотя наиболее часто
поражаются конечности; при этом высыпания локализуются на симметричных участках. При полиморфной экссудативной эритеме сыпь держится не менее одной недели, в то время как волдыри при крапивнице исчезают в течение нескольких часов.
Форма заболевания, при которой имеет место незначительное поражение слизистых
оболочек или кожных покровов, называется малой. Если же отмечаются десквамация на участках кожи, занимающих большую площадь, и распространенное поражение слизистых оболочек, в том числе конъюнктивы, то диагностируется большая
форма полиморфной экссудативной эритемы. Сочетание поражений кожи при полиморфной экссудативной эритеме с поражением слизистых оболочек более чем двух
органов известно как синдром Стивенса-Джонсона.
104. Ч е р е з какой промежуток времени после контакта с сумахом укореняющимся
на коже ребенка появляется сыпь?
В основе лугового дерматита, развивающегося после контакта с сумахом укореняющимся, лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа. От момента контакта с ядовитым растением и временем появления кожных симптомов обычно проходит 2 - 4 дня. Однако высыпания могут возникнуть через неделю и даже в более
поздние сроки (феномен "подсыпания").
105. Опасен ли контакт с содержимым везикул при луговом дерматите?
Аллергены не входят в состав содержимого пузырьков. Мытье кожи способствует
удалению с ее поверхности токсичных эфирных масел, что предотвращает дальнейшую контаминацию.
106. Какую патологию следует подозревать, если у ребенка, заболевшего ветряной оспой, не наступает стадия разрешения?
Болезнь Мухи-Габерманна (Mucha-Habermann). Другое название заболевания —
острый вариолиформный парапсориаз (парапсориаз оспенновидный лихеноидальный острый). Строго говоря, чем длиннее название, присвоенное той или иной дерматологической нозологической единице, тем меньше вероятность точного определения ее этиологии. При болезни Мухи-Габерманна на коже ребенка наблюдается
большое количество папул. В центре одних образуется зона некроза, в то время как
другие папулы трансформируются в везикулы. Высыпания появляются периодически. У большинства пациентов сыпь держится в течение нескольких дней или месяцев. В отдельных случаях рецидивы высыпаний могут наблюдаться на протяжении
нескольких лет. Острый вариолиформный парапсориаз часто ошибочно принимают
не только за ветряную оспу, но и за импетиго, васкулит или чесотку, а в некоторых
случаях даже ставят диагноз везикулезного риккетсиоза. Исследование кожного
биоптата (определяется периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация в сочетании с миграцией эритроцитов из дермы в эпидермис) позволяет поставить правильный диагноз. Солнечные ванны и ультрафиолетовое облучение кожи способствуют
стиханию зуда и улучшению состояния кожных покровов. Иногда помогает прием
эритромицина внутрь.
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Fred М. Henretig, М. D., Jane М. Lavelle, М. D., Mark F. Ditmar; М. D.
НЕПРАВИЛЬНОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ И СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ
1. Какова наиболее частая причина тяжелой закрытой травмы головы у детей
младше 1 года?
Синдром "встряхивания". Насильственное встряхивание ребенка может привести к субарахноидальному кровотечению, образованию субдуральных гематом, церебральному инфаркту. На мысль о таком диагнозе наводит отсутствие травм на
лице у ребенка в тяжелом состоянии. При физикальном обследовании иногда
обнаруживают кровоизлияния в сетчатку. Другие признаки травмы, как правило,
отсутствуют. Люмбальная пункция нередко выявляет ксантохромию или кровяную
окраску спинно-мозговой жидкости. Диагноз подтверждают КТ или ЯМР-сканирование. Д л я детей, находящихся в коме, прогноз весьма неблагоприятен: 50 % из
них погибают, а у половины выживших наблюдаются серьезные неврологические
осложнения.
2. Какие анамнестические и физикальные данные свидетельствуют о неправильном обращении с ребенком?
Данные анамнеза:
1. Неоднократные посещения врача по поводу травм.
2. Сведения о нелеченных травмах.
3. Неизвестная причина травмы или несоответствие причин возрасту ребенка и
его активности.
4. Запоздалое обращение за медицинской помощью.
5. Анамнез, не соответствующий обнаруженной травме.
6. Родители не обеспокоены травмой или волнуются в большей степени о не связанных с ней проблемах (простуда, головная боль).
7. Случаи насилия в семье по отношению к другим детям.
Данные физикального обследования:
1. Признаки общей запущенности, несоблюдения правил гигиены или нарушения
развития ребенка.
2. Ребенок рассеян или вспыльчив.
3. Признаки ожогов, особенно сигаретой либо жидкостью в области промежности
или ягодиц.
4. Травма половых органов или признаки инфекции, передающейся половым путем.
5. Разрыв уздечки языка (связан с насильственным кормлением).
6. Множественные повреждения на разных стадиях заживления.
7. Переломы, характер которых свидетельствует о насилии над ребенком.
8. Кровоподтеки, следы укусов на теле.
9. Неврологические припадки, травмы, кровоизлияния в сетчатку, склеру.
Kottmeier P. The battered child. Pediatr. Ann., 16: 343-351, 1987.
Fontana V. The maltreatment syndrome of children. Pediatr. Ann., 13: 740,1984.
168
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
3. В каком возрасте неожиданная смерть ребенка не обусловлена синдромом внезапной младенческой смерти (СВМС)?
У внезапно умерших детей в возрасте старше 12 мес должны быть рассмотрены другие, не связанные с С В М С причины смерти (в том числе семейное насилие). Смерть
в результате С В М С обычно происходит на первом году жизни, причем 90 % погибших не доживают до 7 мес.
4. Какие состояния, сопровождающиеся появлением экхимозов, ошибочно расценивают как признаки насилия над ребенком?
"Монгольские пятна": обычно принимаются за кровоподтеки, особенно при локализации вне классической люмбосакральной области; в отличие от синяков, со временем не "отцветают".
Коагулопатии: в 20 % случаев гемофилии в семейном анамнезе она не отмечается;
синяки, появляющиеся в результате минимальных травм, могут располагаться в необычных местах.
Некоторые приемы народной медицины стран Юго-Восточной Азии, такие как трение
ложкой (quat sha) или монетой (cao gio), могут вызывать экхимозы, к тому же эффекту
приводит применение банок (наложение перевернутых нагретых сосудов на спину).
Синдром Элерса-Данлоса: выраженная хрупкость сосудов с небольшим легким образованием синяков; диагностируется при значительно повышенной эластичности кожи.
Инфекционные или воспалительные заболевания: разнообразные болезни (такие как
мультиформная эритема, пурпура Шенлейна-Геноха [Schonlein-Henoch], менингококцемия) проявляются и другими характерными для них клиническими признаками.
Красители: за синяки иногда принимают пятна от красителей ткани (особенно джинсовой), появляющиеся при контакте последних с кожей ребенка. Эти пятна легко
удаляются спиртом.
5. Как меняется цвет экхимоза а зависимости от срока?
Точно определить невозможно, поскольку большое влияние имеют индивидуальные
особенности. Но, как правило, цвет экхимоза меняется:
0 - 1 день — от красного до синего;
1 - 5 дней — от синего до пурпурного;
5 - 7 дней — от зеленого до желтого;
8 - 1 0 дней — от желтого до коричневого;
1,5-4 нед — исчезновение.
Schwartz A. J., Ricci L. R. How accurately can bruises be aged in abused children? Literature
review and synthesis. Pediatrics, 97: 254-257, 1996.
6. Как с помощью рентгенографии определить срок давности перелома у детей?
1 - 7 дней:
опухоль мягких тканей; размытые проекции жировой ткани и фасций;
резкий контур перелома.
7 - 1 4 дней:
периостальное костеобразование с формированием мягкой мозоли;
размытость контура перелома; несколько раньше данные признаки отмечаются у новорожденных, позже — у детей более старшего возраста.
1 4 - 2 1 день:
формируется четче определенная (т. е. жесткая) мозоль в ходе трансформации периостальной кости в пластинчатую.
2 1 - 4 2 дня:
пик формирования жесткой мозоли.
60 дней
начинается восстановление формы кости и упорядочение деформации
и больше:
(до 1 - 2 лет).
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
169
При несоответствии рентгенологической и анамнестической датировок, а также при
обнаружении множественных переломов на разных стадиях заживления следует заподозрить насилие над ребенком.
7. П е р е л о м ы каких костей могут навести на мысль о насилии над р е б е н к о м ?
Переломы позвонков, переднезадние переломы ребер, переломы костей черепа, переломы с отрывом метафиза, а также переломы бедра, лопатки и костей таза. Такие переломы обычно появляются в результате скручивания, битья или бросания. Перелом
с отрывом метафиза может произойти при насильственном рывке за конечность. Переднезадние переломы ребер обусловлены сильным двусторонним боковым сдавлением грудной клетки. ( О н и почти никогда не наблюдаются при проведении сердечно-легочной реанимации!) Описание травмы и ее насильственное происхождение
должны соответствовать типу перелома. Особое подозрение вызывают случаи, когда
такие переломы обнаруживаются у ребенка, не умеющего ходить.
Wissow L. S. Child abuse and neglect. N. Engl. J. Med., 332: 1425-1431,1995.
8. При наличии каких ожоговых травм могут возникнуть подозрения о насилии
над р е б е н к о м ?
На долю ожогов приходится около 5 % случаев физического насилия. Как и для других травм, указанная родителями причина травмы должна соответствовать уровню
развития ребенка, размерам и степени тяжести ожога. Особую настороженность вызывают, как правило, следующие типы ожогов:
Ожоги горячей жидкостью: характеризуются четкой границей поражения на руках
или ногах ("чулки" и "перчатки"), ягодицах или промежности с равномерной глубиной ожога; типичный случай — погружение ребенка в горячую воду.
"Географические" ожоги: обычно II или III степени, правильной формы, такой как
круглые ожоги от сигареты или ожоги утюгом.
Ожоги брызгами: по форме похожи на следы брызг, распространяющихся из наиболее пораженного участка.
9. К а к распознать синдром Мюнхгаузена при отсутствии явных признаков насилия?
Данный синдром характеризуется тем, что взрослые с целью получения для ребенка
медицинской помощи вызывают у него заболевание или фальсифицируют симптомы. Типичные "наводящие" признаки включают:
1. Повторяющиеся случаи травм с запутанной клинической картиной.
2. Множественные обследования в диагностических центрах (хождение по врачам).
3. Напряженные отношения в семье, часто изоляция ребенка от матери.
4. Сверхзаинтересованная, активно содействующая медицинскому персоналу мать.
5. Высокий уровень медицинских знаний у родителей.
6. Случаи тяжелой болезни и интенсивного лечения родителей.
7. Болезненные состояния исчезают при наблюдении ребенка в больнице.
8. Случай смерти брата/сестры по невыясненной причине.
Ludwig S. Child abuse. In: Fleisher G. R., Ludwig S. (eds). Textbook of Pediatric Emergency
Medicine, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, 1439.
10. К а к часто сексуальное насилие осуществляет человек, х о р о ш о знакомый ребенку или подростку?
В 7 5 - 8 0 % случаев. В 50 % случаев насильником является родственник.
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
170
11. Какие исследования необходимо провести после сбора анамнеза и физикального осмотра у девочки в постпубертатном возрасте в случае подозрения на
сексуальные домогательства или попытку изнасилования?
Если есть предположение о сексуальном контакте, возможной потери сознания или
неясности анамнеза, проводят:
1. Исследование на наличие заболеваний, передающихся половым путем (ЗПП):
• культуры гонококка из глотки, влагалища, шейки матки или прямой кишки;
• культуры хламидий из глотки, влагалища, уретры или прямой кишки;
• серологические тесты на сифилис; при положительном результате необходимо
подтверждение с помощью специфических иммунологических тестов;
• поиск других ЗПП при наличии клинических проявлений.
2. Тест на беременность.
3. Исследование на подтверждение сексуального контакта, включая анализ 23 мазков из каждой предполагаемой зоны контакта на наличие:
• спермы;
• кислой фосфатазы (секретируется предстательной железой, является компонентом семенной жидкости);
• Р 30 (простатический гликопротеин, присутствующий в семенной жидкости);
• антигенов группы крови.
4. Исследования, направленные на идентификацию насильника:
• инородный материал на одежде;
• чужие волосы на пациентке (пациенте).
12. В течение какого времени после изнасилования можно обнаружить веществен
ные доказательства?
ВЕЩЕСТВЕННЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА
МЕСТО
ОБНАРУЖЕНИЯ
Глотка
Прямая кишка
Влагалище
Одежда
ПОДВИЖНЫЕ
СПЕРМАТОЗОИДЫ
НЕПОДВИЖНЫЕ
СПЕРМАТОЗОИДЫ
КИСЛАЯ
ФОСФАТАЗА
Р30
0,5-6 ч
0,5-8 ч
0,5-8 ч
< 0,5 ч
6ч(?)
24 ч
7-48 ч
до 12 мес
6ч(?)
24 ч (?)
12-48ч
до 3 лет
неизвестно
неизвестно
12-48ч
до 12 лет
Недостаток шеечной слизи у девочек в предпубертатном возрасте сокращает время
жизнеспособности сперматозоидов. Весьма мало данных о сроке сохранности неподвижных сперматозоидов в полости глотки и кислой фосфатазы в прямой кишке. На
одежде (при условии, что она сохранялась сухой и нестиранной) кислая фосфатаза
и Р 30 могут сохранятся неопределенно долго.
Из: Reece R. М. Child Abuse: Medical Diagnosis and Management. Philadelphia, Lea & Febiger,
1994, 234; с разрешения.
13. Какой признак является наилучшим свидетельством наличия инфекции
Neisseria gonorrhoeae у детей до 12 лет, обследуемых по поводу сексуального
насилия?
Выделения из уретры или влагалища. При отсутствии выделений вероятность позитивного культурального теста приближается к нулю.
Sicoli R. A. et al. Indications for Neisseria gonorrhoeae cultures in children with suspected sexual
abuse. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 149: 86-89, 1995.
171
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
14. Насколько оправдан вывод о сексуальном насилии над ребенком при выявлении у него инфекции, связанной с З П П ?
МИКРООРГАНИЗМ
ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ
Neisseria gonorrhoeae
Treponema pallidum (сифилис)
Chlamydia trachomatis
Trichomonas vaginalis
Herpes simplex вирус II типа
Вирус папилломатоза человека
(остроконечные кондиломы)
Вирус гепатита В
Herpes simplex вирус 1 типа
(генитальная локализация)
ВИЧ (Вирус иммунодефицита
человека)
Бактериальный вагиноз
(неспецифический вагиноз
или
Gardnerella-ассоциированный вагиноз)
Ureaplasma urealyticum
Candida albicans
2 - 7 дней
10-90 дней (в среднем 3 нед)
Варьируется (минимум 1 нед)
4 - 2 0 дней (в среднем 1 нед)
2 - 1 4 дней
Неизвестен; может варьировать
от 3 мес до нескольких лет
45-160 дней (в среднем 120 дней)
2 - 1 2 дней
Было
Было
Вероятно было
Вероятно было
Вероятно было
Возможно было
Возможно было
Возможно было
Возможно было
Варьируется (от нескольких
мес до нескольких лет)
Неизвестен
Сомнительно
10-20 дней
Неизвестен
Сомнительно
Маловероятно
Возможно перинатальное заражение всеми этими микроорганизмами, что усложняет диагностику сексуального насилия, особенно у детей младшего возраста. У детей
предпубертатного возраста обнаружение инфицирования делает диагноз сексуального насилия более вероятным.
American Academy of Pediatrics: Sexually transmitted diseases. In: Peter G. (ed.). 1994 Red
Book, 23rd ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 1994.
Committee on Child Abuse and Neglect: Guidelines for the evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics, 87: 254-260, 1991.
15. Насколько измерение отверстия в девственной плеве полезно при диагностике
сексуального насилия?
Отверстие в девственной плеве у ребенка измеряется в положении супинации ("ноги
лягушки"). В некоторых исследованиях предприняты попытки определить размер,
коррелирующий с наибольшей вероятностью с фактом сексуального насилия. Полученные данные размеров отверстия колебались в диапазоне 4 - 1 0 мм. Однако различия в технике измерения, а также позе и степени расслабленности пациенток ограничивают диагностическую ценность подобного метода. Кроме того, размеры
отверстия девственной плевы у изнасилованных девушек и у таковых в группе контроля часто совпадают. Таким образом, определение диаметра отверстия в девственной плеве не должно использоваться в качестве диагностического или подтверждающего теста, тем более изолированно. Гораздо большее значение имеет обнаружение
рубцов и разрывов девственной плевы и окружающих тканей.
Heger A., Emans S.J. Introital diameter as the criteria for sexual abuse. Pediatrics, 85:222-223,1990.
ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
16. Какие изменения функции сердечно-сосудистой системы наблюдаются при
понижении температуры тела?
3 1 - 3 2 °С:
повышение частоты сердечных сокращений ( Ч С С ) , сердечного выброса
и артериального давления (АД); периферическая вазоконстрикция и
увеличение центрального сосудистого объема; ЭКГ в норме.
172
3 2 - 2 8 °С:
< 28 °С:
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
снижение ЧСС, фракции выброса и АД; на ЭКГ — желудочковые экстрасистолы, суправентрикулярные аритмии, фибрилляция предсердий, инверсия зубца Т.
сильное повышение возбудимости миокарда; фибрилляция желудочков,
обычно рефрактерная к электродефибрилляции; часто отмечается отсутствие пульса или АД; на ЭКГ — зубцы J.
17. Чем опасно слишком быстрое внешнее согревание переохлажденного больного?
1. "Позднее падение" базальной температуры тела. Внешнее согревание вызывает периферическую вазодилатацию и возврат холодной венозной крови в центральные вены.
2. Гипотония. Периферическая вазодилатация способствует увеличению общего
сосудистого объема, на фоне того, что гипотермия сама по себе приводит к гиповолемическому состоянию вследствие стимулированных холодом диуреза и расстройства тубулярного и концентрационного механизмов почек в условиях подавленной
функции миокарда.
3. Ацидоз. При отогревании происходит возврат в кровь молочной кислоты из периферических органов, что приводит к ацидозу.
4. Аритмии. Возникают в связи с расстройством кислотно-основного состояния
( К О С ) и электролитного обмена в процессе согревания в условиях повышенной возбудимости миокарда.
18. Почему жертвы утопления часто страдают от потери тепла и клинически выраженной гипотермии?
Теплопроводность воды в 32 раза выше таковой у воздуха.
19. Должен ли применяться прием Хеймлиха (Heimlich) в качестве первого шага
при спасении утопающих?
Нет. Прием Хеймлиха (абдоминальный толчок) не эффективен ни для удаления
воды из легких, ни для улучшения оксигенации.
В начале утопления из-за ларингоспазма в легкие попадает относительно небольшое количество воды. Асфиксия же развивается вследствие прекращения дыхательных движений и расстройства функции сурфактанта. Использование приема Хеймлиха способно даже привести к обратному результату. Во время паники при
утоплении жертва обычно заглатывает значительный объем воды, поэтому абдоминальный толчок может вызвать обратный выброс воды, что осложнит работу с дыхательными путями.
20. Какая вода (пресная или морская) вызывает большее повреждение легких при
утоплении?
Большее повреждение вызывает соленая вода. Попадание в легкие примерно
2 м л / к г пресной воды приводит к повреждению слоя сурфактанта и нестабильности альвеол и, как следствие, к выраженному нарушению оксигенации. Попадание
такого же количества морской воды имеет более серьезные последствия. Несмотря
на то что соленая вода не разрушает сурфактант (в отличие от пресной воды), она
за счет большей осмолярности (содержание солей в ней выше, чем во внутренней
среде организма) создает осмотический градиент, способствующий накоплению
жидкости в альвеолах, что приводит к подавлению функции сурфактанта. На практике эти различия не имеют клинической значимости, поскольку у жертв утопле-
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
173
ния могут развиться гипоксемия и острое повреждение легких независимо от типа
воды.
21. Какие системы организма повреждаются при тепловом ударе?
Тепловой удар — это неотложное состояние с полисистемной дисфункцией, вызванное высокой температурой тела (обычно > 4 1 , 5 °С). Глубокие нарушения Ц Н С (спутанность и потеря сознания, эпилептиформные припадки) являются характерным
признаком этого состояния. Кроме того, наблюдаются: (1) гипотония вследствие гиповолемии, периферической вазодилатации и дисфункции миокарда; (2) острый канальцевый некроз с почечной недостаточностью и выраженными электролитными
сдвигами; (3) повреждение и дисфункция гепатоцитов; (4) патология свертывающей
системы крови (часто с признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания); и (5) рабдомиолиз (признаки разрушения поперечно-полосатой мускулатуры).
22. К а к а я температура тела считается "критически максимальной"?
При температуре тела 42 °С запускаются физиологические механизмы клеточной
смерти. Происходит денатурация ферментов, разжижение липидных мембран, сбой
в работе митохондрий, и блокируется синтез белка.
23. На что необходимо обратить внимание при оказании помощи ребенку с подозрением на вдыхание дыма?
1. Насколько выражены признаки вдыхания дыма? При физикальном обследовании можно обнаружить выделение мокроты с сажей, опаленные носовые волоски,
ожоги лица и симптомы поражения легких. Эти признаки свидетельствуют о возможности развития пневмонии.
2. Есть ли признаки угрозы обструкции дыхательных путей вследствие отека или
повреждения слизистой оболочки? Эти признаки включают нарастание респираторного дистресса, затруднение выделения мокроты или шумное дыхание (стридор).
3. Есть ли признаки отравления окисью углерода и тканевой гипоксии ? К этим признакам относятся: головная боль, спутанность сознания, раздражительность, изменения зрительного восприятия и другие нарушения ЦНС. При их обнаружении необходимо проводить активную оксигенотерапию, включающую, по возможности,
гипербарическую оксигенацию.
24. Какие лабораторные исследования необходимо провести при подозрении на
отравление окисью углерода?
Уровень карбоксигемоглобина (НЬСО) в крови:
0 - 1 % — норма (у курильщиков может доходить до 5 - 1 0 %);
10-30 % — головные боли, одышка при физическом усилии, спутанность сознания;
3 0 - 5 0 % — сильные головные боли, тошнота, рвота, увеличение Ч С С и ЧД, нарушения зрения, потеря памяти, атаксия;
5 0 - 7 0 % — судороги, кома, тяжелая сердечно-легочная недостаточность;
> 70 % — обычно летальный исход.
Уровень гемоглобина — для выявления анемии, поддающейся коррекции.
Уровень рН артериальной крови — для оценки ацидоза.
Анализ мочи на миоглобин — у больных с отравлением СО может наблюдаться разрушение ткани мышц с развитием острой почечной недостаточности в результате
отложений миоглобина в почках.
174
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
25. Каковы ключевые направления лечения отравления СО у детей?
1. Тщательный контроль клинического течения болезни.
2. Вдыхание 100 % кислорода до снижения уровня Н Ь С О до 5 %. Период полураспада Н Ь С О составляет 4 ч при дыхании атмосферным воздухом, 1ч — при дыхании
100 % кислородом и менее 1 ч — в условиях гипербарической оксигенации (100 %
кислород).
3. Коррекция метаболического ацидоза, особенно если рН меньше 7,2, невзирая на
то что вследствие коррекции ацидоза кривая диссоциации оксигемоглобина может
быть сдвинута влево, что ухудшает поступление кислорода к тканям. При рН крови
< 7 , 2 нередко нарушается работа сердца.
4. Применение гипербарической оксигенации: (1) в случае комы, эпилептиформных припадков или психических нарушений, наблюдавшихся на месте отравления
или в отделении интенсивной терапии; (2) при условии продолжающегося метаболического ацидоза; (3) у новорожденных; (4) у беременных; (5) при уровне Н Ь С О > 25 %,
даже если у больного отсутствуют неврологические нарушения.
26. Почему угарный газ (окись углерода) настолько опасен?
1. Он невидим, не имеет запаха и действует не привлекая внимания пациента.
2. Является продуктом неполного сгорания практически всех видов горючего, поэтому контакт с ним возможен в повседневной жизни, например при вождении автомобиля, обогревании дома с помощью печи и приготовлении пищи на древесном угле.
3. Отравление часто ложно диагностируется как подострое проявление гриппоподобного заболевания при головной боли, головокружении и общем недомогании.
4. Почти необратимо связывается с гемоглобином (сродство в 2 0 0 - 3 0 0 раз выше,
чем у кислорода). Это сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево и изменяет ее форму с S-образной на гиперболическую (что сильно подавляет высвобождение 0 2 в тканях).
5. Прочно связывается с другими гемсодержащими белками, более всего с митохондриальными, участвующими в окислительных реакциях, что приводит к метаболическому ацидозу и нарушению функции клеток (особенно Ц Н С и сердца).
27. Каков предполагаемый диагноз у пострадавшего, надышавшегося дымом, у
которого несмотря на лечение, сохраняется тяжелый метаболический ацидоз?
Отравление цианидом. Пары синильной кислоты ( H C N ) выделяются при термическом разложении азотсодержащих материалов (например полиуретана, шелка, пластиков). Короткий период полураспада H C N (приблизительно 1 ч) может осложнить
постановку диагноза. Сообщалось, что повышение уровня молочной кислоты
> 1 0 м м о л ь / л коррелировало с токсической концентрацией цианида в крови при отсутствии других причин развития ацидоза. Лечить пострадавших при пожаре от
предполагаемого отравления цианидом многие специалисты рекомендуют с помощью тиосульфата натрия, вводимого на начальных этапах реанимации. Если больной продолжает находиться в критическом состоянии (кома, припадки, ацидемия и
повышенный уровень молочной кислоты), ему необходимо проводить терапию нитритом натрия, который нейтрализует цианид за счет образования метгемоглобина.
Повышенная концентрация метгемоглобина снижает кислородсвязывающую способность крови.
Baud F.J. et al. Elevated blood cyanide concentrations in victims of smoke inhalation. N. Engl. J.
Med., 325:1761-1766, 1991.
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
175
28. Как классифицируются ожоги по степени тяжести?
Классификация ожогов
СТЕПЕНЬ
ОЖОГА
1
II
ТКАНЬ
III
Эпидермис
Поверхностный
слой дермы
Глубокий слой
дермы
Подкожный слой
IV
Слой мышц
ГЛУБИНА
(мм)
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
ПРИЧИНА
0,05
0,5
Сухость, эритема
Пузыри, мокнутие,
эритема
Белый струп
Солнечный ожог и ожог паром
Ожог паром и кипятком,
контактный ожог
Ожог жиром или пламенем
0,875
1,0
Бессосудистые очаги — Длительный ожог кипятком,
пламенем, маслом, жиром,
белые или темные,
контактный ожог
сухие, восковидные
(желтые)
Обугливание, трещины Ожог пламенем
на поверхности кожи
Из: Согеп С. V. Burn injuries in children. Pediatr. Ann., 16: 323-329, 1987.
29. Как применять "правило девяток" у детей?
"Правило девяток" — это метод оценки степени распространенности ожога. Например, у взрослых площадь поверхности руки составляет 9 % площади поверхности
тела ( П П Т ) , площадь поверхности ноги спереди — также 9 % и т. д. Результат такой
оценки площади ожога особенно важен для расчета дозы замещения жидкости. Д л я
разного возраста необходима коррекция в соответствии с представленным ниже рисунком вследствие неодинаковых различных пропорций тела. Поверхность кисти
руки пациента составляет 1 % ППТ.
10
Из: Carajal Н. F. Burn injuries. In: Behrman R. E. et al. (eds). Nelson Textbook of Pediatrics, 14th ed.
Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 235; с разрешения.
30. При каких ожогах необходима госпитализация?
• Ожог II степени, занимающий > 10 % ППТ.
• Ожог III степени, занимающий > 2 % ППТ.
• Значительные ожоги с вовлечением кистей рук, стоп, лица или промежности.
176
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
• Ожоги, нанесенные самим больным.
• Ожоги, связанные с насилием над детьми.
• Ожоги, возникшие вследствие взрыва, вдыхания горячего воздуха и дыма, или
химические ожоги, при которых не исключено повреждение других органов.
• Значительные ожоги у детей с хроническими нарушениями обмена веществ
или болезнями соединительной ткани (у которых выздоровление затруднено в
связи с увеличенным риском развития вторичной инфекции).
• Значительные ожоги у детей в возрасте до двух лет.
31. Почему ожоги глаз щелочью опаснее, чем кислотой?
Ожоги щелочью вызываются прежде всего щелоком, содержащимся в "Drano" и
"Liquid Plumr", известью или аммиаком. Такие ожоги характеризуются влажным
некрозом. Они тяжелее ожогов кислотой из-за большой длительности процесса повреждения. Кислота при попадании в глаз быстро нейтрализуется в тканях, и очаг
повреждения ограничивается белковыми преципитатами; развивается коагуляционный некроз, обычно ограниченный площадью непосредственного контакта. Щелочи
быстрее проникают на большую глубину, вызывая прогрессирующее повреждение
на клеточном уровне, связываясь с липидами мембраны. Все это диктует необходимость интенсивного промывания глаз, особенно при ожогах щелочами.
32. Чем отличается повреждение в результате удара молнией от такового при контакте с высоковольтным источником тока?
Молния состоит из разряда постоянного тока очень высокого напряжения (от
200 ООО до 2 млн. вольт) длительностью несколько миллисекунд. Технические источники тока высокого напряжения выдают более длительный разряд переменного тока
относительно низкого напряжения (редко превышающего 70 ООО вольт). Попадание
молнии вызывает сердечную фибрилляцию с асистолией и остановку дыхания при
незначительном повреждении тканей; технический ток высокого напряжения — фибрилляцию желудочков сердца и глубокое повреждение тканей. Некроз мышц может
привести к значительному высвобождению миоглобина и почечной недостаточности.
33. Повреждение каким электрическим током (постоянным или переменным) более опасно?
Более опасно повреждение переменным током, особенно низкого напряжения, когда
может развиться фибрилляция желудочков. При этом часто возникают тетанические
сокращения мышц, из-за чего пострадавший не способен прервать контакт с источником электрического тока, что и приводит к более тяжелому повреждению тканей
за счет увеличения времени экспозиции.
34. Каковы главные причины развития анафилаксии?
1. Биологические причины: антитоксины, переливание крови, декстрановые плазмозаменители, у-глобулин, другие препараты крови.
2. Введение диагностических препаратов: йодированные рентгеноконтрастные
средства.
3. Прием лекарств: антибиотики (пенициллин, цефалоспорины, сульфаниламиды,
тетрациклин), анестетики (лидокаин), аспирин, химиотерапевтические средства
(L-аспарагиназа).
4. Физическое напряжение.
5. Продукты питания: яйца, молоко, орехи (арахис, грецкие орехи, пеканы).
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
177
6. Пищевые добавки: метабисульфит, мононатрий глютамат.
7. Иммунотерапия, экстракты аллергенов.
8. Насекомые: укусы шмелей, рыжих муравьев, пчел, шершней, различных видов ос).
9. Латекс: резиновые перчатки, резиновые катетеры мочевых путей, эндотрахеальные трубки.
35. Как лечить больных с анафилаксией?
1. Правильно уложить больного: положение лежа с приподнятыми ногами.
2. Введение адреналина: 1 : 1000; 0,01 м л / к г (максимум 0,3-0,5 мл) подкожно или
внутримышечно каждые 1 0 - 2 0 мин, до трех раз.
3. Поддержание проходимости дыхательных путей (в случае развития отека гортани); может потребоваться аэрозольное введение альбутерола, рацемического адреналина или изоэтарина.
4. При необходимости — кислород.
5. Подавление развития крапивницы и сосудистого отека внутривенным введением
дифенгидрамина (блокатор Н г рецепторов) или ранитидина (блокатор Н 2 -рецепторов).
6. Поддержание артериального давления внутривенным введением жидкости и
прессорных-препаратов.
7. Снятие тяжелого бронхоспазма: аминофиллин в/в.
8. Профилактика поздних реакций: гидрокортизона сукцинат 5 м г / к г (до 250 мг),
метилпреднизолон 1 м г / к г (до 50 мг) в / в каждые 6 ч.
Friday G. A. Jr. Insect stings. In: Burg F. D., Wald E. R., Ingelfinger J. R., Polin R. A. (eds).
Current Pediatric Therapy, 15th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1996, 734.
36. Как отличить ядовитую змею от неядовитой?
Ознакомьтесь с материалами журнала "National Geographic". На территории Северной Америки встречаются змеи 41 вида, однако почти все укусы с отравлением приходятся на гремучих, мокасиновых, коралловых змей и щитомордников. Их отличительные признаки:
1) эллиптические или вертикально ориентированные зрачки, в частности у мокасиновых змей и щитомордников (у неядовитых змей зрачки круглые);
2) изогнутые клыки, способные складываться в сторону нёба;
3) треугольная форма головы (в противоположность более овальной у неядовитых
змей);
4) более плотное, чем у неядовитых змей, колбасовидное тело;
5) дистальные чешуйки на хвосте расположены в один слой (у неядовитых змей — в два);
6) у коралловых змей в окраске встречаются желтые, красные и черные кольца,
причем красные никогда не соседствуют с черными, а только с желтыми. Как шутят
герпетологи: "Красный с желтым рядом — убивает взглядом, черный с красным рядом — вовсе нету яда".
Roever J. М. Snake Secrets. New York, Walker & Company, 1979, 39-43.
РАНЕНИЯ
37. При каких ранениях в веко необходимо проводить офтальмологическое обследование?
• Разрыв на всю толщину.
• Разрыв с вовлечением края века.
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
178
•
•
•
•
Глубокая рана нижнего века с возможным повреждением системы оттока слез.
Птоз поврежденного века.
Потеря значительного объема ткани.
Сопутствующее повреждение глазного яблока.
Levin А. V. Eye trauma. In: Fleisher G. R., Ludwig S. (eds). Textbook of Pediatric Emergency
Medicine, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, 1205.
38. Какие раны требуют хирургического лечения?
• Большие сложные повреждения.
• Звездчатые или лоскутные раны.
• Повреждения с вероятным снижением жизнеспособности ткани.
• Повреждения с вовлечением границы красной каймы губ.
• Глубокие раны с повреждением нервов.
• Повреждения, при виде которых у врача, вызванного на дом, возникает страх.
39. Когда снимают швы, наложенные на рану?
Это зависит от локализации раны: на веках — через 3 дня, на лице — через 5 дней, на
туловище и верхних конечностях — через 7 дней, на нижних конечностях — через
10 дней.
40. Когда при ранении пальца можно заподозрить повреждение нерва?
1. При нарушении чувствительности (понижение чувствительности при болевом
тесте или тесте на различение двух точек).
2. При патологии вегетативных функций (отсутствие потоотделения или появление мурашек при смачивании кожи).
3. При ограниченном диапазоне движений (иногда указывает также на повреждение сустава, кости или связок).
4. При пульсирующем кровотечении из раны (со стороны сгибателей нерв располагается более поверхностно, чем пальцевая артерия, а значит наличие артериального кровотечения одновременно свидетельствует о его повреждении).
41. Что необходимо предпринять при подозрении на повреждение нерва?
Немедленное восстановление целостности нерва не является обязательным. Исправление повреждения нерва в позднем периоде дает удовлетворительные результаты,
особенно у детей младшего возраста. Операцию можно отложить и провести лишь
закрытие раны. Нельзя использовать для остановки кровотечения зажимы, так как
это способствует большему повреждению нерва. Простое сдавление даже в течение
длительного времени безопасно.
42. На какие раны не накладывают швы?
Раны с высоким риском инфицирования лечат методом вторичного или отложенного первичного натяжения. Не накладывают швов на косметически незначимые колотые раны, укусы человеком, раны с вовлечением слизистых оболочек (полости
рта, влагалища) и раны с высоким риском контаминации, т. е. уже инфицированные,
например полученные при работе с мусором. Многие специалисты в прошлом не рекомендовали накладывать швы на раны, не леченные более 12 ч. Однако тип повреждения и риск инфицирования важнее любого временного критерия. Рану, нанесенную чистым ножом, можно зашивать в сроки до 20 ч.
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
179
43. При укусах каких животных (кошек или собак) высока вероятность инфицирования раны?
Обычно риск инфицирования выше при кошачьих укусах ввиду большей вероятности преобладания колотых повреждений над рваными. Кроме того, инфекционным
агентом при таких укусах преимущественно является Pasteurella multocida (хотя кошачьи и собачьи укусы часто инфицируются и многими другими микроорганизмами,
в том числе анаэробами и Staphylococcus aureus). Основной метод лечения — энергичное промывание большим объемом изотонического раствора хлористого натрия под
давлением; помимо этого профилактически нередко назначают амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой (Augmentin).
44. Как отличить укус, сделанный человеком, от собачьего?
Человеческий укус обычно имеет форму полумесяца и размозжающий тип повреждения, тогда как укус собаки чаще треугольной формы и рана рваная. Кроме того,
если расстояние между главными точками прокола (следы от клыков) более 3 см, то,
скорее всего, укус человеческий.
45. При каких ранах рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики?
Показания противоречивы, однако традиционный список включает:
1) раны с обнажением хрящевых частей носа или уха;
2) раны паховой области;
3) "грязные" раны (полученные при работе с мусором, на ферме, на дорогах с гравийным или грунтовым покрытием);
4) укусы кошкой (особенно требующие косметической коррекции, глубокие рваные и колотые ранения и повреждения кистей рук);
5) размозженные раны (при которых может развиться некроз глубоких тканей);
6) все случаи укусов человеком (особенно при рукопашной схватке).
46. Через какое время после инфицирования раны может развиться столбняк?
Столбняк редко возникает в день ранения или спустя более чем 60 дней после ранения. Свыше 80 % случаев столбняка приходятся на срок от 3 до 14 дней после травмы
и свыше 90 % — на срок от 2 до 21 дня. В среднем симптомы появляются в течение 7
дней. При повторной иммунизации защитная концентрация антител у подавляющего числа больных определяется на 4 - 7 день после вакцинации.
Wassilak S. G. Timing of tetanus immunoprophylaxis in wound management. Pediatr. Infect.
Dis.J.,9: 67-68, 1990.
47. Перечислите меры профилактики столбняка у детей.
КОЛИЧЕСТВО
ПРЕДЫДУЩИХ
ИММУНИЗАЦИЙ
Неизвестно
или < 3
СРОК ПОСЛЕДНЕЙ
ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ
ИММУНИЗАЦИИ
—
>3
> 10 лет
>3
5 - 1 0 лет
> 3
< 5 лет
ТИП РАНЫ
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ
ДЕТЕЙ 7 ЛЕТ И СТАРШЕ
Малая, чистая
Вакцинирование как у взрослых
С подозрением на столбняк Вакцинирование как у взрослых +
антистолбнячный иммуноглобулин
Малая, чистая
Вакцинирование как у взрослых
С подозрением на столбняк Вакцинирование как у взрослых
Нет
Малая, чистая
С подозрением на столбняк Вакцинирование как у взрослых
Малая, чистая
Нет
С подозрением на столбняк Нет
180
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
У детей младше 7 лет вместо вакцины для взрослых типа "Td" надо применять другие — АКДС, А Д С М или "DTaP", в зависимости от статуса иммунизации и реакций
на предыдущие вакцинации. Малыми чистыми считаются раны, нанесенные менее
6 ч назад, без загрязнения калом, землей или слюной, достаточно поверхностные для
промывания и окруженные жизнеспособными тканями. Чаще всего они имеют линейную форму. Все остальные раны, и особенно ожоги, отморожения, колотые и размозженные раны, относятся к инфицированным, с подозрением на возможность развития столбняка.
48. Когда противопоказано использование в качестве обезболивающего средства
сочетания лидокаина с адреналином?
При сомнительной жизнеспособности ткани, а также в любом случае, когда вазоконстрикция может вызвать ишемическое повреждение "конечного" органа (кончик
носа или пальца, край уха) в отсутствие альтернативного кровоснабжения.
49. Что такое ТАК? Как его применяют?
Т А К — аббревиатура неинвазивного метода местного обезболивания, в котором используют раствор Тетракаина ( 1 - 2 %), Адреналина (эпинефрин, 1: 1000) и Кокаина
(4,0-11,8 %). Раствор наносится непосредственно на пораженный участок капельно
или смазыванием на 1 0 - 1 5 мин до побледнения кожи вокруг раны. Необходимо избегать применения раствора вблизи поверхности слизистых оболочек из-за возможного интенсивного всасывания и развития судорог. С осторожностью используют на
коже вокруг глаз (из-за возможного повреждения роговицы) или в зонах окончания
артерий (кончик носа, край уха и т. д.) по причине риска возникновения ишемии.
Альтернативный метод — использование раствора ЛАТ: Лидокаин (94 %), Адреналин (эпинефрин, 1: 2000), Тетракаин (0,5 %). Этот раствор также применяется местно. Замена кокаина лидокаином позволяет избежать побочных эффектов и снизить
стоимость препарата.
Ernst A. A. et al. Lidocaine-adrenaline-tetracaine gel versus tetracaine-adrenaline-cocaine gel
for topical anesthesia in linear scalp and facial lacerations in children aged 5 to 17 years.
Pediatrics, 95: 255-258,1995.
50. Когда используется крем ЭСМА?
Э С М А — это Эутектичная Смесь Местных Анестетиков (лидокаина и прилокаина).
Э С М А особенно эффективна при анестезии кожи перед венопункцией, внутривенной инъекцией или катетеризацией, спинальной пункцией или обрезанием. Крем наносят на кожу и покрывают повязкой на 1 -2 ч. К данному методу прибегают для проведения плановых лечебных мероприятий.
51. Действительно ли отошло в прошлое применение "литической смеси ДФТ"?
Да, учитывая внедрение в практику новых анестетиков и аналгетиков. Д Ф Т означает
Демерол (меперидин), Фенерган (прометазин) и Торазин (хлорпромазин). В течение
многих лет применение этой смеси составляло основу аналгезии и седативной терапии в педиатрии. Однако наличие в ней двух фенотиазинов и длительно действующего наркотика противоречит главной цели ее проведения, а именно достижения быстрого начала и быстрого прерывание седатации. К недостаткам использования Д Ф Т
относят: необходимость внутримышечного введения, медленное начало действия,
продолжительный седативный эффект (до 6 ч), гипотонию и угнетение дыхания.
Committee on Drugs: Reappraisal of lytic cocktail Demerol, Phenergan, and Thorazine (DPT)
for the sedation of children. Pediatrics, 95: 598-602, 1995.
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
181
52. Как лучше проводить седацию (угнетение сознания) у детей?
Не существует одного наилучшего метода седации при проведении диагностических,
радиологических процедур и мелких хирургических операций. Практика показывает, что в радиологических отделениях и отделениях неотложной помощи используется широкий спектр лекарственных препаратов, включая хлоралгидрат, опиоиды
(морфин, меперидин, фентанил, буторфанол), бензодиазепины (диазепам, мидазолам), барбитураты (пентобарбитал, тиопентал) и литическую смесь Д Ф Т .
Седация — это состояние лекарственно контролируемого угнетения сознания с сохранением самостоятельного дыхания, защитных рефлексов и соответствующей реакции на речевые команды. Однако необходимо предвидеть вероятность быстрого
развития осложнений: гиповентиляции, апноэ, обструкции дыхательных путей или
кардиореспираторного блока. Ключевой момент любой фармакологической седативной терапии — применение ее исключительно в условиях стационара под наблюдением квалифицированного медицинского персонала, способного к проведению сердечно-легочной реанимации ( С Л Р ) с использованием мониторинга (особенно
импульсной оксиметрии) в отделении, оборудованном для С Л Р (т. е. системой подачи кислорода под давлением, аппаратами отсасывания и т. д.).
Cote C.J. Sedation for the pediatric patient: A review. Pediatr. Clin. North Am., 41: 31-58,1994.
Committee on Drugs: Guidelines for the monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic, dental and therapeutic procedures. Pediatrics, 89:
1110-1115,1992.
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
53. Чем отличается техника проведения сердечно-легочной реанимации ( С Л Р )
у младенцев до 1 года от таковой у детей более старшего возраста?
У детей до 1 года сердце в грудной клетке располагается относительно ниже, чем у
детей более старшего возраста, поэтому правильная позиция для непрямого массажа
сердца — на ширину одного пальца ниже межсосковой линии. Реаниматолог должен
надавливать 2 - 3 пальцами и смещать грудину на глубину 1,25-2,5 см не реже
100 раз/мин. Вентиляция проводится с частотой 20 вдохов/мин.
При проведении С Л Р у детей старше 1 года основание ладони реаниматора располагается на грудине на ширину двух пальцев выше вырезки грудины. Оптимальная
глубина компрессии — 2,5-3,75 см и не реже 80 раз/мин. Частота вентиляции —
16 вдохов/мин.
54. Что такое прием Талера (Thaler) при СЛР у детей до 1 года?
Иначе прием Талера называют техникой окружения. Реаниматолог соединяет пальцы обеих рук на позвоночнике, окружая грудную клетку; при этом компрессия осуществляется большими пальцами. Важно помнить, что сдавление грудной клетки
при вентиляции должно быть минимальным.
55. Может ли проведение СЛР у детей до 1 года вызвать переломы ребер?
Весьма маловероятно. По данным одного исследования, в 91 случае при вскрытии
и посмертной рентгенографии погибших детей, несмотря на проведение С Л Р , перелома ребер не обнаружено. При выявлении переломов ребер прежде всего надо
подозревать насилие над ребенком.
Spevak М. R. et al. Cardiopulmonary resuscitation and rib fractures in infants: A postmortem
radiologic-pathologic study. JAMA, 272: 617-618, 1994.
182
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
56. Используется ли "прекардиальный удар" при CJIP у детей?
Прекардиальный удар не более эффективен для восстановления нормального ритма
при подтвержденной и документированной фибрилляции желудочков, чем процедура закрытого массажа сердца. Кроме того, прекардиальный удар увеличивает риск
повреждения внутренних органов.
57. Когда у ребенка появляются изменения зрачка при внезапно развившейся асистолии, если CJIP не начата?
Расширение зрачка начинается через 15 с после остановки сердца и заканчивается
через 1 мин 45 с.
58. Почему у детей дыхательные пути более подвержены обструкции, чем у взрослых?
1. У детей понижен порог безопасности из-за малого диаметра дыхательных путей.
Незначительные изменения в диаметре трахеи приводят к существенному уменьшению потока воздуха, что объясняется законом Пуазейля (величина потока обратно
пропорциональна четвертой степени радиуса трубки).
2. Хрящи трахеи у ребенка до 1 года мягкие, что обусловливает возможность спадения просвета при перерастяжении, особенно если С Л Р проводится с чрезмерным
разгибанием шеи. При этом может перекрываться просвет трахеи и бронхов.
3. Просвет ротоглотки у детей до 1 года относительно меньше из-за больших размеров языка и маленькой нижней челюсти.
4. У детей до 1 года гортань имеет форму воронки и сдвинута в сторону головы (расположена на уровне позвонков СИ_1П, тогда как у взрослых — на уровне позвонков CIV_vi)5. Наиболее узкая часть дыхательных путей у детей находится на уровне перстневидного хряща, ниже голосовых связок.
6. Нижние дыхательные пути у детей меньше по размеру и хуже развиты. Диаметр
просвета главного бронха у детей до 1 года соизмерим с таковым земляного ореха
средней величины.
59. Какого диаметра интубационная трубка должна использоваться для реанимации?
Для определения внутреннего диаметра интубационной трубки применяют следующую формулу:
п,
ч
1 6 + т
Д мм) = — • — .
4
где Д — внутренний диаметр трубки; Т — возраст ребенка в годах.
Так, у двухлетнего малыша должна использоваться интубационная трубка диаметром 4,5 мм. Ближайшие меньший и больший размеры также подойдут ввиду приблизительности данной оценки. Для перевода внутреннего диаметра трубки во Французский размер катетера величину диаметра нужно умножить на 4 (например
диаметр 5,0 мм соответствует 20 размеру).
60. Какие лекарственные препараты для интенсивной терапии можно вводить через интубационную трубку?
Э-ЛАИНЭ (Эндотрахеально — Лидокаин, Атропин, Изопротеренол, Налоксон и Эпинефрин [Адреналин]).
61; Существуют ли противопоказания к внутрисердечному введению адреналина?
К внутрисердечному введению адреналина прибегают крайне редко, поскольку оно
приводит к приостановке СЛР, может вызвать тампонаду, ранение коронарных артерий и пневмоторакс. При случайном введении препарата в миокард, а не в полость
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
183
желудочка могут развиться некурабельная фибрилляция желудочков или остановка
сердца в систоле. Другие виды введения (периферическое или центральное внутривенные, внутрикостное, эндотрахеальное) легкодоступны.
62. К а к о в а роль применения высоких д о з адреналина при C J I P у детей?
Исследования на животных, отдельные сообщения и немногочисленные клинические
испытания у детей показывают, что адреналин в высоких дозах (в 100-200 раз выше
обычных) облегчает восстановление спонтанного кровообращения. Крупные проспективные исследования у взрослых этого не подтвердили. Ретроспективный анализ случаев внегоспитальной клинической смерти также не содержит свидетельств эффективности применения высоких доз адреналина. В настоящее время Американской
кардиологической ассоциацией рекомендовано внутрикостное или внутривенное введение более высоких доз адреналина (0,1-0,2 мг/кг раствора 1 : 1000) лишь после введения стандартных доз (0,01 мг/кграствора 1:10 000). При подтвержденной остановке
сердца должна быть рассмотрена возможность использования высоких доз адреналина.
Brown С. G. et al. A comparison of standard-dose and high-dose epinephrine in cardiac arrest
outside the hospital. N. Engl. J. Med., 327: 1051-1055, 1992.
Dieckmann R. A., Vardis R. High-dose epinephrine in pediatric out-of-hospital cardiopulmonary
arrest. Pediatrics, 95: 901-913,1995.
63. Н а с к о л ь к о э ф ф е к т и в н о интратрахеальное введение адреналина?
Адреналин плохо всасывается в легких, поэтому предпочтительнее внутрикостное
или внутривенное введение. В случае необходимости введения препарата эндотрахеально (при остром состоянии пациента) его смешивают с 1 - 3 мл изотонического
солевого раствора и вводят через катетер или питательную трубку ниже окончания
интубационной трубки, что облегчает распределение. Идеальная доза при эндотрахеальном введении неизвестна, но с учетом плохого всасывания изначально следует
использовать более высокие дозы (0,1-0,2 м г / к г раствора 1 :1000).
64. Когда при C J I P п о к а з а н атропин?
Атропин может применяться у детей с симптоматической брадикардией после начала других реанимационных процедур (например искусственной вентиляции легких
и оксигенации). Атропин помогает при брадикардии, вызванной возбуждением
блуждающего нерва (при ларингоскопии), и в некоторой степени — при атриовентрикулярных блокадах. Неблагоприятные эффекты брадикардии более вероятны у
детей более младшего возраста, так как сердечный выброс у них зависит скорее от
динамики ЧСС, нежели от изменений объема или сократимости. Применение атропина при лечении асистолии не рекомендуется.
65. С к а к и м риском с в я з а н о назначение слишком низкой д о з ы атропина?
Если доза атропина слишком мала, может произойти парадоксальное усиление брадикардии. Это связано с центральным стимулирующим действием малых доз атропина на ядра блуждающего нерва, в результате чего ухудшается атриовентрикулярная проводимость и снижается Ч С С . Стандартная доза атропина при лечении
брадикардии — 0,02 м г / к г внутривенно. Однако минимальная доза не должна составлять менее 0,1 мг даже у самых маленьких детей.
66. Когда при С Л Р п о к а з а н ы препараты кальция?
При стандартной С Л Р таковые не показаны. Сообщается о способности кальция усиливать постишемическое повреждение на стадии интракраниальной реперфузии
184
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
после С Л Р . Препараты кальция используются лишь в трех случаях: 1) передозировка блокаторов кальциевых каналов; 2) гиперкалиемия, приводящая к возникновению аритмий; 3) пониженный уровень кальция в сыворотке у детей.
67. Что необходимо предпринять при электромеханической диссоциации ( Э М Д ) ?
Э М Д — это состояние, когда организованная электрическая активность на ЭКГ не
сопровождается эффективными сокращениями миокарда (отсутствуют АД и пульс).
Импульсы могут быть частыми или редкими, комплексы — узкими или широкими.
Э М Д обусловлена как заболеванием миокарда (гипоксия/ишемия миокарда вследствие остановки дыхания, что наиболее часто встречается у детей), так и внешними
по отношению к сердцу причинами. Э М Д возникает вследствие длительной ишемии
миокарда, прогноз неблагоприятен. Быстрая постановка диагноза внекардиальной
причины и ее устранение могут спасти жизнь больного. К внесердечным причинам
Э М Д относятся: гиповолемия, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, гипоксемия, ацидоз и ТЭЛА. Лечение Э М Д состоит в непрямом массаже сердца и вентиляции 100 % кислородом с последующим назначением адреналина и бикарбоната
натрия. Внекардиальные причины могут быть устранены инфузионной терапией,
перикардиоцентезом или торакоцентезом (в зависимости от показаний). Эмпирическое назначение препаратов кальция в настоящее время считается неправильным.
68. Почему для внутрикостной инфузии используют, как правило, одну кость?
Внутрикостное введение лекарственных препаратов стало методом выбора в терапии неотложных состояний у детей, поскольку внутривенный доступ у них иногда
сложен. Врач получает более быстрый доступ к сосудистому руслу через костно-мозговую полость, дренирующую в центральную венозную систему. Скорость и распределение лекарств и инфузионных сред сравнимы с таковыми при внутривенном введении. Техника выполнения проста и заключается в установке стилетной иглы, иглы
для костно-мозговой пункции или костной иглы в проксимальный отдел большеберцовой кости (приблизительно на 1 - 3 см ниже тибиальной бугристости), реже — в
дистальные отделы болыиеберцовой кости и проксимальную часть бедра.
69. Применяется ли в диагностике такой клинический признак, как заполнение капилляров?
Заполнение капилляров определяется по восстановлению нормального цвета ногтя
или мякоти пальца после нажатия, которое у здоровых детей происходит приблизительно за 2 с. Теоретически нормальное время заполнения капилляров отражает
адекватную периферическую перфузию (т. е. нормальные сердечный выброс и периферическое сопротивление). Ранее этот показатель использовался для оценки состоя н и я перфузии при травме и возможной дегидратации, но, как было выявлено в исследованиях, он должен применяться в комплексе с другими клиническими данными,
ибо изолированно недостаточно чувствителен и специфичен. Установлено, что при
дегидратации 5 - 1 0 % увеличение времени заполнения капилляров наблюдалось
только у 50 % детей; к тому же оно возрастает при низкой окружающей температуре.
Время заполнения капилляров измеряют на верхних конечностях.
Baraff L. J. Capillary refill: Is it a useful clinical sign? Pediatrics, 92: 723-724, 1993.
70. Эффективно ли применение устройства MAST (military anti-shock trousers)
при реанимации у детей?
Пневматическая противошоковая одежда, или MAST (military anti-shock trousers —
армейские противошоковые брюки),— это раздуваемый воздухом мешок, покрываю-
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
185
щий ноги, таз и живот. Данное устройство можно использовать для увеличения артериального давления у больных в состоянии гипотонии или гиповолемии, особенно
при переломах костей таза и нижних конечностей. К потенциальным негативным
эффектам относятся: обострение кровотечения в наддиафрагмальной области, утяжеление отека легких и развитие лакунарного синдрома. Эффективность применения MAST у детей еще требует изучения.
71. Показаны ли стероидные препараты для лечения шока у детей?
Нет. Первоначально сомнению подверглась необходимость использования стероидов при терапии септического шока. В исследованиях на животных установлено, что
назначение стероидов до или одновременно с введением эндотоксина может улучшить выживаемость. Однако в многочисленных клинических наблюдениях снижение величины смертности при проведении ранней стероидотерапии у взрослых не
подтверждено. Стероиды могут даже способствовать росту смертности у больных с
сепсисом по сравнению с таковыми в группе контроля вследствие увеличения частоты развития вторичных инфекций. Данные относительно детей отсутствуют. И все
же следует, вероятно, избегать назначения стероидов у детей.
72. Что лучше применять в лечении гипотонии — коллоидные или кристаллоидные
растворы?
При лечении гиповолемической гипотонии коллоидные (кровь, свежая замороженная плазма, 5 или 25 % бессолевой альбумин) и кристаллоидные (изотонический раствор, раствор Рингера с лактатом) растворы одинаково эффективны. При гиповолемическом шоке используют раствор, наиболее легкодоступный в данный момент.
В различных конкретных состояниях требуется подбирать средство восстановления
объема циркулирующей крови. Гипотонию, развившуяся вследствие массивной кровопотери, купируют введением цельной крови или эритроцитарной массы в сочетании с плазмой (для коррекции анемии). При гипотонии с гиперкалиемией раствор
Рингера с лактатом применяется редко, поскольку он содержит 4 мэкв/л калия. Всегда необходимо учитывать риск осложнений от назначения препаратов крови, а также
стоимость альбумина, который в 50-100 раз дороже изотонического солевого раствора.
73. Каков дыхательный объем у ребенка в норме?
Приблизительно 7 мл/кг.
74. Что нужно предпринять, если 6-летнему ребенку в вену случайно введен большой объем воздуха?
Главным осложнением может стать перекрытие выходного отверстия правого желудочка или главной легочной артерии, что аналогично "газовому замку", возникающему в карбюраторе автомобиля, когда попавший в него воздух препятствует току горючего, от чего наступает остановка двигателя. Больного следует уложить на левый
бок — для предотвращения выхода воздуха из полости правого желудочка — на кровати с низко опущенным головным концом. Терапия включает:
1) оксигенацию 100 % кислородом;
2) интенсивное наблюдение, мониторинг ЭКГ;
3) выявление признаков аритмии, гипотонии и остановки сердца;
4) прокол правого желудочка, если при аускультации в сердце обнаруживается
воздух;
186
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
5) стандартную СЛР при остановке сердца, так как с помощью ручного сдавления
грудной клетки удается изгнать воздушный эмбол.
75. Как влияет температура тела на величину содержания газов в крови?
Наиболее растворимыми являются 0 2 и С0 2 ; при уменьшении температуры тела их
парциальное давление снижается. Поэтому при помещении образца крови в анализатор (внутри которого поддерживается стандартная температура 37 °С) парциальное
давление этих газов оказывается выше, чем на самом деле. И наоборот у пациента с
гипертермией: если кровь в анализаторе охлаждается до 37 °С, то измеренное парциальное давление будет ниже истинного. При изменении на каждый градус выше (или
ниже) 37 °С Р а С 0 2 изменяется на 7 %, а Р а С 0 2 — на 4,5 %. Несмотря на споры о том,
какое давление использовать — корректированное (по температуре тела пациента)
или некорректированное (37 °С), разница для клинической оценки состояния больного невелика. Однако при экстремальных изменениях температуры (переохлаждение или утопление в холодной воде) они могут стать значимыми.
76. Чем отличается процедура дефибрилляции у детей?
1. Меньшей дозой: 2 Дж/кг и, при необходимости, дальнейшее удвоение.
2. Меньшей площадью электродов: стандартные педиатрические электроды имеют диаметр 4,5 см, тогда как таковые для взрослых — 8,0 см.
3. Более редким применением: у детей фибрилляция желудочков развивается нечасто.
77. Чем различаются livor mortis и rigor mortis?
Livor mortis (трупные пятна) — гравитационное скопление крови, приводящее к линейному розовато-лиловому прокрашиванию нижележащей половины тела недавно
умершего. Часто это явление можно обнаружить через 30 мин после смерти, но сильно выражено оно через 6 ч. Rigor mortis (трупное окоченение) — это уплотнение и
сокращение мышц, возникающее вследствие продолжающейся посмертной активности клеток с расходованием АТФ, накоплением молочной кислоты, фосфата и кристаллизацией солей. На шее и лице окоченение начинается через 6 ч, на плечах и верхних конечностях — через 9 ч, на туловище и ногах — через 12 ч.
Трупные пятна и окоченение — абсолютные показания для отказа от реанимации,
поэтому при первичном осмотре необходимо тщательно обследовать пациента на
предмет их обнаружения.
78. Когда прекращают неудачную реанимацию?
Точного ответа не существует. По данным некоторых исследований, вероятность
смерти или выживания с необратимым повреждением нервной системы значительно
возрастает после двух попыток применения медикаментов (например адреналина и
бикарбоната), не приведших к улучшению неврологической и сердечно-сосудистой
картины, и/или по прошествии более 15 мин после начала СЛР. В случае остановки
сердца без свидетелей и вне больницы прогноз почти всегда плохой. При развитии
асистолии на фоне переохлаждения, прежде чем прекращать СЛР, температура тела
больного должна быть доведена до 36 °С.
79. Насколько успешна реанимация в педиатрическом отделении неотложной терапии?
В случае наступления клинической смерти ребенка без свидетелей и адекватной помощи прогноз очень плохой, гораздо хуже, чем у взрослых. Не удается реанимиро-
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
187
вать более 90 % пациентов. У выживших почти в 100 % случаев в дальнейшем развиваются вегетативные расстройства и тяжелые неврологические осложнения.
80. П о ч е м у у детей реанимация менее успешна, чем у в з р о с л ы х ?
У взрослых причинами коллапса и остановки сердца чаще являются первичная кардиологическая патология и связанные с ней аритмии — желудочковая тахикардия и
фибрилляция. Эти изменения легче купируются, и прогноз при них лучше. У детей
остановка сердца возникает, как правило, вторично вследствие обструкции дыхательных путей, апноэ, нередко связанного с инфекцией, гипоксией, ацидозом или гиповолемией. К моменту остановки сердца у ребенка почти всегда отмечается тяжелое
поражение нервной системы.
81. Назовите десять самых распространенных ошибок при проведении реанимации.
1. Нечетко определено лицо, ответственное за ее проведение.
2. Не установлен назогастральный зонд.
3. Не назначены лекарственные препараты, необходимые в этой ситуации.
4. Не проводится периодическая оценка дыхательных шумов, величины зрачков,
пульса.
5. Задержка с установкой внутрикостной или другой системы инфузии.
6. Руководитель бригады излишне увлечен проводимой им индивидуально процедурой.
7. Неправильно распределены роли в бригаде.
8. Ошибки в начальной оценке состояния больного (неправильно поставленный
диагноз).
9. Отсутствие контроля за правильностью массажа сердца.
10. Слишком долго проводимая С Л Р при внегоспитальной остановке сердца.
ТОКСИКОЛОГИЯ
82. К а к о в ы наиболее распространенные причины отравления у детей до 6 лет?
В центры по отравлениям поступает информация о более чем 1 млн. случаев отравления у детей в год. Примерно 60 % приходятся на нелекарственные препараты и
40 % — на фармакологические средства. Н и ж е они перечислены в порядке убывания
частоты встречаемости.
Нелекарственные средства
Моющие и полировочные средства
Косметика и средства ухода за кожей
Растения, в том числе грибы и табак
Батарейки, игрушки и другие инородные тела
Пестициды
Л е к а р с т в е н н ы е препараты
Аналгетики
Противокашлевые и противопростудные препараты
Лекарства местного действия
Антимикробные средства
Витамины
Litovitz Т. L. et al. 1994 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers
Toxic Exposure Surveillance System. Am. J. Emerg. Med., 13: 551-597, 1995.
188
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
83. Насколько эффективно применение сиропа ипекакуаны?
В большинстве исследований выявлено, что при рвоте, вызванной ипекакуаной через 3 0 - 6 0 мин после ее приема, удаляется меньше 25 % проглоченного лекарства или
другого вещества. Поэтому в последнее время сироп ипекакуаны в случаях острого
отравления не применяется; гораздо чаще используется активированный уголь. Однако сироп может быть рекомендован как средство первой помощи на дому после
консультации (по телефону) с педиатром и специалистами центра по отравлениям.
В дозе 10 мл для детей 6 - 1 2 мес, 15 мл — для более старших детей, 30 мл — для подростков сироп ипекакуаны вызывает рвоту почти у 100 % больных.
84. К а к о в ы противопоказания к применению ипекакуаны?
Кома, судороги, отравления щелочью и углеводородами, содержащимися в средствах
домашнего пользования.
85. При каком отравлении показано тотальное орошение кишечника?
Данная процедура, заключающаяся во вливании большого объема изоосмотического
промывного раствора полиэтиленгликоля ("CoLyte", "GoLytely") обычно через назогастральный зонд, используется главным образом при отравлении солями железа
или препаратами длительного выведения, когда более вероятно долгое пребывание
вещества в кишечнике.
86. В чем смысл назначения активированного угля при лечении отравлений?
Активированный уголь давно и успешно используется в качестве антидота. Поры
угля увеличивают поверхность абсорбции, что облегчает связывание токсинов в кишечнике и их выведение с калом. Кроме того, при приеме некоторых лекарственных
средств (карбамазепин, трициклические антидепрессанты, мепробамат) имеет место
значительная кишечно-печеночная рециркуляция, прервать которую можно с помощью активированного угля. Применяемые дозы: 1 г/кг, или около 2 0 - 3 0 г у младенцев и 50-100 г у подростков, каждые 3 - 4 ч. Выделение многих препаратов (бензодиазепинов, карбамазепина, фенобарбитала, фенотиазинов, салицилатов, теофиллина
и трициклических антидепрессантов) может быть ускорено при повторном введении
активированного угля.
87. Когда применение активированного угля противопоказано?
Активированный уголь не должен применяться в следующих случаях:
1) отравление щелочами (активированный уголь мешает проведению эндоскопии);
2) отравление препаратами, для которых существует антидот, принимаемый
внутрь (например при поздних проявлениях после приема чистого ацетаминофена);
3) клинические проявления кишечной непроходимости, кишечное кровотечение,
сильная рвота;
4) отравление бытовыми препаратами — дистиллятами нефти (бензином, керосином), так как высока вероятность аспирации;
5) отравления, при которых его применение неэффективно (кислотами, щелочами,
алкоголем, цианидами, солями железа, тяжелыми металлами и литием).
88. Всем ли детям с пероральным употреблением токсических веществ показано
назначение слабительного?
Слабительные средства могут снизить всасывание яда в Ж К Т и уменьшить запор, вызываемый активированным углем. Обычно назначаются сульфат магния (250 мг/кг),
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
189
цитрат магния ( 4 - 8 мл/кг, не более 300 мл) или сорбитол (70 %, 1,5 г/кг). Противопоказания те же, что и для активированного угля. Необходимо соблюдать осторожность при назначении слабительных маленьким детям, учитывая вероятность потери
ими большого объема жидкости. Повторный прием магнийсодержащих слабительных может привести к гипермагниемии, которая проявляется гипотонией, изменением сознания и, в тяжелых случаях, дыхательной недостаточностью.
Perry Н., Shannon М. Emergency department gastrointestinal decontamination. Pediatr. Ann.,
25: 19-26,1996.
89. Помогает ли контроль pH мочи при лечении отравлений?
Закисление или защелачивание мочи с целью усиления экскреции слабых кислот
или оснований ранее было традиционным элементом лечения. В последнее время
этот метод применяют реже ввиду осложнений, связанных с водной перегрузкой
(отек легких и мозга), риском ацидемии, а также вследствие появления других более
эффективных методов (гемодиализа). Однако защелачивание мочи рекомендуется
при острой передозировке салицилатов, барбитуратов или трициклических антидепрессантов.
90. К каким токсическим веществам имеются антидоты?
ПРЕПАРАТ
АНТИДОТ
Антихолинергические средства
Ацетаминофен
Бензодиазепины
р-Блокаторы
Варфарин
Дигоксин
Железо
Изониазид
Метанол
Метгемоглобинобразующие препараты
Моноксид углерода
Опиаты
Соли ртути
Фенотиазины
Фосфорорганические соединения (ФОС)
Цианиды
Этилен гликоль
Физостигмин
ЛУ-ацетилцистеин (Mucomyst)
Флумазенил
Глюкагон
Витамин К
Дигибайнд (антидигоксиновое антитело)
Дефероксамин
Пиридоксин
Этанол
Метиленовый синий
Гипербарическая оксигенация
Налоксон
Димеркапрол, DMSA
Дифенгидрамин
Атропин, пралидоксим
Нитрит натрия, тиосульфат натрия
Этанол
Из: Fortenberry J. D., Mariscalco M. M. Poisonings. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Practice of
Pediatrics, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 835; с разрешения.
91. При каких отравлениях показано применение наркана?
Наркан (налоксон) — антидот для препаратов опиоидной группы. В низких дозах
(0,005-0,01 м г / к г ) он снижает выраженность угнетения дыхания и Ц Н С , вызываемых морфином и героином. В высоких дозах (0,01-0,1 м г / к г ) может применяться
с целью приведения в сознание больного при передозировке синтетических опиоидов (пропоксифена, кодеина, декстрометорфана, пентазоцина, меперидина). Противопоказания к использованию высоких доз наркана в педиатрической практике
фактически отсутствуют, хотя существует риск возникновения синдрома отмены
(расстройство Ж К Т , тревожное состояние) у больного с развитой зависимостью
к опиоидам.
190
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
При подозрении на отравление опиоидами многие специалисты рекомендуют применение наркана в следующих дозах:
кома без угнетения дыхания — 1,0 мг;
кома с угнетением дыхания — 2,0 мг.
При отсутствии эффекта эти дозы могут вводиться повторно каждые 2 - 1 0 мин до
общей дозы 8 - 1 0 мг.
92. К а к и е токсические вещества контрастируются при абдоминальной рентгенографии?
С помощью мнемонического слова "CHIPS" ( " Р Я Д О М " ) их легко запомнить:
С — Chloral hydrate
— хлоРалгидрат;
Н — Heavy metals
— тЯжелые металлы (мышьяк, железо, свинец);
I — Iodides
— иоДиды;
Р — Phenothiazines
— фенОтиазины, психотропные средства (трициклические антидепрессанты);
S — Slow-release capsules — Медленно растворяющиеся Капсулы, таблетки в оболочке.
Вероятность рентгенологического обнаружения препарата зависит от многих факторов, в том числе от массы тела пациента, количества проглоченного препарата и состава основы таблетки.
Barkin R. М. et al. Poisoning and overdose. In: Barkin R. M., Rosen P. (eds). Emergency Pediatrics, 4th ed. St. Louis, Mosby, 1994, 335.
93. Что такое токсидром?
Токсидромом называется совокупность клинических признаков, свойственных отравлению конкретным веществом или определенному типу отравления. Например,
при передозировке салицилатов отмечаются лихорадка, гиперпноэ, аномальное состояние психики (от летаргии до комы), шум в ушах, иногда масляный или освежающий запах метилсалицилата в выдыхаемом воздухе.
94. С отравлением какими препаратами могут быть с в я з а н ы запахи в выдыхаемом
воздухе?
Горький миндаль:
цианиды.
Запах фруктов:
изопропанол, ацетон, средство для снятия лака с ногтей.
Запах чеснока:
мышьяк, таллий, Ф О С .
Запах мяты:
лосьон для полости рта (обычно с высоким содержанием
этанола), спиртовые протирания (часто ароматизированные, масляные или с метилсалицилатом).
Запах нафталина:
нафталин, р-дихлорбензол.
Запах арахиса:
крысиные яды.
Запах гнилых яиц:
сероводород.
Запах гуталина:
нитробензол.
Woolf A. D. Poisoning in children and adolescents. Pediatr. Rev., 14:411-422, 1993.
95. К а к о в ы ограничения стандартных методов токсикологического скрининга?
Большинство методов скрининга направлены на выявление препаратов, используемых при токсикоманиях. Даже в крупных педиатрических центрах полный токсикологический скрининг обычно включает только группу препаратов, доступных детям.
Почти все скрининг-тесты крови специфичны для распространенных продаваемых
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
191
без рецепта аналгетиков (ацетаминофен, салицилаты, ибупрофен) и различных
спиртов. Скрининг-анализ мочи проводится на вещества, употребляемые токсикоманами, психоактивные средства, в том числе антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины, снотворные, транквилизаторы и противосудорожные средства. Другие
токсины, потенциально способные вызывать изменение психики (моноксид углерода, хлоралгидрат, цианиды, Ф О С ) или депрессию системы кровообращения (р-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, клонидин, препараты наперстянки), могут
быть не включены в такой скрининг.
96. К а к различаются отравления спиртами?
Все спирты вызывают повреждение Ц Н С от легкого расстройства мышления и моторики до угнетения дыхания и комы, а также специфические метаболические нарушения. Этанол (в алкогольных напитках или в составе различных средств, например для полоскания рта) может вызвать умеренный метаболический ацидоз и
гипогликемию; метанол (входящий в состав "Sterno" — жидкости для горелок и
жидкости для стеклоочистителя) — тяжелый рефрактерный ацидоз и необратимое
повреждение сетчатки, вплоть до слепоты; изопропиловый спирт (входящий в состав растворов для чистки ювелирных изделий и спиртовых протирок) — раздражение желудка и легкий кетоз (но он никогда не приводит к развитию выраженного ацидоза и / и л и гипогликемии); этиленгликоль (используемый в антифризах) —
метаболический ацидоз. Кроме того, этиленгликоль метаболизируется до щавелевой кислоты, которая повреждает почки при кристаллизации оксалата кальция в
паренхиме. Образование оксалата кальция способствует также развитию гипокальциемии.
97. Какой из спиртов наиболее опасен?
Метанол. Прием даже небольшой его дозы (1 мл/кг) может стать смертельным. Ранние признаки отравления метанолом, как правило, малозаметны.
98. Почему этанол используется в качестве антидота при отравлении метиловым
спиртом?
Этанол, являясь более легко связывающимся субстратом алкогольдегидрогеназы,
конкурентно подавляет образование токсических метаболитов метанола — муравьиной кислоты и формальдегида.
99. Помогает ли определение осмолярного разрыва (осмолярной разницы) в диагностике отравлений?
Осмолярным разрывом называется разница между измеренной (по точке замерзания) и расчетной осмолярностью (по формуле: Осмолярностъ = 2Na + BUN/2,8 +
глюкоза/18, где BUN — азот мочевины крови). Нормальная осмолярность равна
290 м О с м / л . Значительный разрыв подразумевает отравление спиртами, которое привносит обусловленное ксенобиотиками повышение осмолярного давления.
100. Когда надо определить концентрацию ацетаминофена в плазме, если ребенок
проглотил лекарство, содержащее этот препарат?
По уровню ацетаминофена в плазме через 4 ч после приема внутрь продукта, его содержащего, удается определить вероятность развития гепатотоксичного эффекта.
Существуют номограммы для определения риска. Дозы менее 150 мг/кг, как правило, малоопасны.
192
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
101. Когда при отравлении ацетиламинофеном вводят iV-ацетилцистеин?
N-ацетилцистеин (N-АЦ) — специфический антидот при гепатотоксичных дозах ацетаминофена. Замещая глютатион, он детоксицирует опасные метаболиты, поэтому
должен использоваться при любой передозировке препарата в течение суток после
его приема. А^-АЦ особенно эффективен в первые 8 ч отравления. Если невозможно
срочное определение уровня ацетаминофена в плазме или неизвестны сроки отравления, предпочтительно начать введение N-АЦ (в дозе 140 мг/кг внутрь и затем по
70 мг/кг внутрь каждые 4 ч 17 раз) до консультации токсикологом или специалистами центра отравлений.
102. Прием какой дозы аспирина может привести к отравлению?
Обычно симптомы передозировки отмечаются при приеме дозы свыше 140 мг/кг.
Прием салицилатов в средних дозах свыше 100 мг/кг/день в течение нескольких
дней также может привести к отравлению.
103. Наличие каких признаков свидетельствует о вероятном отравлении ребенка
свинцом?
У большинства детей с повышенным содержанием свинца в организме симптоматика отсутствует. Плюмбизм (интоксикацию свинцом) надо подозревать, если у ребенка отмечаются извращение аппетита и следующие признаки:
1) неопределенные абдоминальные жалобы (анорексия, периодическая боль в животе, запор и рвота);
2) неопределенные изменения поведения (гиперактивность, раздражительность,
жалобы на недомогание и апатия);
3) прогрессирующая атаксия и судорожный синдром;
, 4) анемия неясного генеза;
5) базофильная зернистость эритроцитов периферической крови;
6) дополнительные факторы риска (вопрос 105).
104. Чем отличается клиническая картина острого отравления свинцом от таковой
при хроническом отравлении?
Острое отравление у детей встречается редко и отличается от хронического появлением обратимого почечного синдрома, подобного синдрому Фанкони (Fanconi). При
хроническом отравлении может развиться гломерулонефрит с гипертензией и почечной недостаточностью. Неврологические проявления двух типов отравлений схожи и относятся к наиболее опасным последствиям плюмбизма у детей. Свинцовая
энцефалопатия варьируется от легких расстройств познавательной функции и изменений поведения до тяжелой, угрожающей жизни комы с судорогами, отеком мозга и
необратимыми неврологическими осложнениями у выживших.
105. Надо ли оценивать уровень содержания свинца в организме у всех детей?
Рекомендации по проведению скрининга отравления свинцом противоречивы из-за
неодинаковости местных условий. В некоторых штатах США принята концепция
всеобщего скрининга, так как повышение уровня свинца в организме чревато отставанием в умственном развитии и расстройствами поведения. В целом же предлагается оценивать уровень содержания свинца в организме у детей, отнесенных к группе
высокого риска по следующим признакам:
1) проживание в домах, в отделке которых использовалась краска, изготовленная
до 1960 г.;
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
193
2) у брата/сестры или приятеля выявлено повышенное содержание свинца в крови;
3) проживание со взрослыми, чьи работа или хобби связаны с контактом со свинцом;
4) проживание вблизи предприятий, выделяющих в окружающую среду свинец
(металлургические заводы или фабрики по переработке электрических батарей).
106. Почему в настоящее время для начального скрининга отравления свинцом не
используется определение эритроцитарного протопорфирина ( Э П ) ?
Повышение уровня ЭП может служить индикатором аномалий биосинтеза гема, что
наблюдается при отравлении свинцом. Поскольку допустимый уровень свинца в
крови постоянно снижается (в 1991 г. — 10 мкг/дл), ЭП-тест больше не признается
чувствительным. С его помощью можно выявить небольшую часть детей с концентрацией свинца 1 0 - 2 5 мкг/дл и пропустить > 50 % детей с уровнем, превышающим
25 мкг/дл. Кроме того, существует отставание по времени (задержка примерно на
2 нед) от значительного накопления свинца в организме до заметного подъема уровня ЭП, поэтому данный метод не позволяет определить недавний контакт со свинцом.
Weitzman М., Glotzer D. Lead poisoning. Pediatr. Rev., 12: 461-468, 1992.
107. Назовите источники свинца, помимо красок на его основе.
Зараженная свинцом вода; свинцовая пыль, приносимая в дом на одежде и обуви
взрослых, работающих с этим металлом; неправильное нанесение глазури на кустарно изготовляемые керамические изделия; самогонные напитки, приготовленные с
использованием емкостей сделанных из свинца и соединений свинца. У подростковтоксикоманов, длительно вдыхающих пары этилированного бензина, развивается
органическая энцефалопатия.
108. При какой концентрации свинца в крови показано применение хелатирующих
агентов?
< 25 м к г / д л — не показано.
2 5 - 4 5 мкг/дл — не обязательно, так как не доказано, что хелатирование позволяет избежать или уменьшить вероятность нейротоксических эффектов;
у некоторых пациентов можно улучшить состояние назначением
пероральных препаратов (сукцимер), особенно если повышенная
концентрация свинца в организме сохраняется, несмотря на активные меры по оздоровлению среды обитания.
4 5 - 7 0 м к г / д л — показано лечение сукцимером или СаКа 2 ЭДТА, если нет клинических признаков энцефалопатии (головных болей или персистирующей рвоты), в противном случае — димеркапролом (BAL) и
СаКа 2 ЭДТА. Перед назначением хелаторов производят рентгенографию живота с целью выявления в кишечнике подлежащих
удалению свинецсодержащих каловых масс.
> 70 м к г / д л — терапия димеркапролом и СаКа 2 ЭДТА в условиях стационара.
Committee on Drugs: Treatment guidelines for lead
155-160,1995.
m chMien. Pediatrics, 96:
109. Какова патофизиологическая основа токсического воздействия железа?
Токсичность железа проявляется несколькими путями. Наблюдается прямое повреждающее действие на Ж К Т , а также гепатотоксическое действие вследствие накопления в гепатоцитах свободного железа. Кроме того, при достижении предела об7 Зак. 4 0 5 4
194
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
щей железосвязывающей способности крови и других тканей свободное железо может вызвать шок из-за вазодилатационного эффекта.
110. Какие клинические и лабораторные показатели коррелируют с острым повышением содержания железа в плазме?
Токсическая концентрация железа в плазме (> 350 мкг/дл) коррелирует с ранним
(в первые 6 ч) проявлением таких симптомов, как тошнота, рвота, диарея, летаргия
или кома, судороги и / и л и шок. Одновременно с повышением содержания железа
отмечается лейкоцитоз (> 15 000/мм 3 ), гипергликемия (> 1500 мг/л), при рентгенологическом исследовании в кишечнике обнаруживаются рентгеноконтрастные таблетки.
111. Ч е м клиническая картина острого отравления железом отличается от таковой
при действии других тяжелых металлов?
Прием внутрь солей железа вызывает раннее появление симптомов поражения
Ж К Т и, в тяжелых случаях, геморрагический гастрит, шок и кому. Признаки повреждения печени наблюдаются позднее, через 24-48 ч.
Отравление свинцом сопровождается легким поражением ЖКТ; больше следует опасаться развития энцефалопатии с церебральным васкулитом, повышения внутричерепного давления, комы, судорожных припадков и тяжелого неврологического повреждения.
При остром отравлении солями ртути отмечаются геморрагический гастроэнтерит и
повреждение почек; печень обычно не затронута.
При отравлении мышьяком страдают многие органы: выражены изменения кожи и
волос, Ц Н С (энцефалопатия, периферическая нейропатия, тремор, кома, судороги),
развивается жировая дистрофия печени, повреждаются гломерулярная и канальцевая
системы почек, а также возникают блокады проводящей системы сердца и аритмии.
112. Каково значение теста с нагрузкой дефероксамином?
Таковой используется как дополнительный скрининг-тест на отравление легкой и
средней степени, если невозможно оценить начальный уровень железа в плазме.
В бессимптомных или малосимптомных случаях препарат вводится внутримышечно
в дозе 15 мг/кг (до 1 г). Положительный тест (окрашивание мочи в оранжевый цвет
или цвет розового вина) выявляется при экскреции фероксамина (хелатного соединения железа с дефероксамином). У всех больных с положительным тестом необходимо проведение терапии хелатирующими агентами. Отрицательный тест у пациентов с выраженными клиническими проявлениями отнюдь не свидетельствует об
отсутствии отравления железом.
113. Какие ожоги более опасны, от кислоты или от щелочи?
И кислота, и щелочь вызывают сильные ожоги пищевода и желудка, но ожоги щелочами могут быть более тяжелыми, так как при них возникают глубоко проникающие
влажные некрозы пищевода.
114. Помогают ли стероиды при лечении ожогов от щелочей?
Данные на этот счет противоречивы, поскольку стероиды, с одной стороны, подавляют
формирование рубцов и стриктур, однако, с другой стороны, неблагоприятно воздействуют на заживление раны, что предрасполагает к возникновению перфораций. В настоящее время большинство специалистов рекомендуют применение стероидов во
всех случаях ожогов II степени и настаивают на отказе от них при поражении стенки
органа на всю толщину (когда их использование не только неэффективно, но и опасно)
или при ожогах I степени (заживающих без образования рубцов независимо от лечения).
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
195
115. Почему при выпивании щелочи образуются стриктуры?
Стриктуры возникают уже спустя 2 - 3 нед после повреждения щелочью, хотя сроки
могут варьироваться, и рубцевание продолжается порой 6 мес и более. Обычно повторное обследование пациентов, выпивших щелочь, с применением эзофагоскопии
и рентгенографии пищевода с контрастированием выполняется через 3 нед. Клиническое обследование, а также исследование пищевода рентгеноконтрастным методом необходимо повторить через 6 мес. Иногда сужение пищевода легкой степени
протекает относительно бессимптомно, однако может осложняться спустя годы, особенно после скачков роста (например в подростковом возрасте). Обследование в отдаленный период также имеет большое значение ввиду повышенного риска развития
рака пищевода.
116. При отравлении какими углеводородами наблюдается наибольшая вероятность химического пневмонита?
Больший риск аспирации отмечается при отравлении углеводородами низкой вязкости. К ним относятся: средства для полировки мебели, бензин, керосин, скипидар и
другие разбавители масляных красок, горючее для зажигалок.
117. Каковы показания для искусственного вызывания рвоты при приеме внутрь
углеводородов?
1. Редкие случаи отравления сильными ядовитыми веществами (тетрахлорметаном, толуолом, бензолом);
2. Отравление углеводородом в комбинации с другими токсическими компонентами (например в составе пестицидов).
118. Какие больные, отравившиеся углеводородами, нуждаются в госпитализации?
Все больные с выраженными клиническими проявлениями или с аномальной рентгенологической картиной грудной клетки через 2 - 4 ч после отравления должны быть
госпитализированы. Исключение составляют дети: (1) без симптомов; (2) с преходящими приступами кашля или одышки; (3) с нормальным состоянием при физикальном обследовании через 4 ч; (4) с нормальной рентгенограммой грудной клетки через
4 ч после контакта.
119. Какова дифференциальная диагностика поступившего в отделение неотложной терапии 10-летнего мальчика с делирием?
Делирий — это клиническое проявление временного расстройства обмена веществ в
головном мозге. Состояние характеризуется: подавлением концентрации внимания
на внешних стимулах, нарушением мышления и познавательной функции, снижением уровня сознания, дезориентацией и расстройством памяти. Делирий возникает
вследствие многих причин, в том числе интоксикации, что отражено в мнемонике
плохого прогноза "I W A T C H DEATH":
I (Infectious)
— инфекции (энцефалит, менингит, сифилис, СПИД);
W (Withdrawal)
— абстиненция (алкоголь, барбитураты, транквилизаторы и
снотворные);
A (Acute metabolic) — острые расстройства обмена веществ (ацидоз, алкалоз,
электролитные нарушения, печеночная или почечная недостаточность);
Т (Trauma)
— травма (тепловой удар, тяжелые ожоги, последствия операции);
196
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
С ( C N S pathology)
— патология Ц Н С (абсцесс, кровоизлияние, гидроцефалия с
нормальным давлением, инсульт, судорожные припадки,
опухоли, васкулит);
Н (Hypoxia)
— гипоксия (анемия, отравление СО, гипотония, сердечнолегочная недостаточность);
D (Deficiencies)
— дефициты (витамина В12> ниацина, тиамина);
Е (Endocrinopathies) — эндокринопатии (гипер-Дипоадренокортицизм, гипер-/
гипогликемия);
A (Acute vascular)
— острая сосудистая патология (гипертоническая энцефалопатия, шок, мигрень);
T(Toxins/drugs)
— интоксикация (лекарства, пестициды, органические растворители);
Н (Heavy metals)
— тяжелые металлы (свинец, магний, ртуть).
Из: Williams D. Т. Neuropsychiatry signs, symptoms, and syndromes. In: Lewis M. (ed.). Child
and Adolescent Psychiatry. Baltimore, Williams & Wilkins, 1991, 343; с разрешения.
120. К а к лечить детей с передозировкой трициклических антидепрессантов ( Т Ц А ) ?
Передозировка Т Ц А относится к наиболее опасным отравлениям у детей; возможен
смертельный исход. Не каждый случай является угрожающим для жизни, однако
всех больных надо наблюдать в течение не менее 6 ч в отделении неотложной терапии, ожидая возможного появления антихолинергических эффектов (синусовая тахикардия, расширение зрачков, гиперемия, сухость и повышение температуры
кожи), судорожных припадков и аномалий ЭКГ (эктопический желудочковый ритм,
удлинение Q R S и явный признак нарушения ритма — желудочковая тахикардия).
Последняя относится к наиболее опасным осложнениям отравления ТЦА.
Детям с передозировкой Т Ц А необходимо комплексное лечение, в том числе противосудорожная терапия, назначение бикарбоната натрия и (иногда) сульфата магния
для профилактики и лечения аритмий, инфузионная и вазопрессорная терапия
(в частности норадреналином и допамином) при гипотонии.
121. К а к и м и осложнениями опасна передозировка антигистаминных препаратов?
Антигистаминные препараты могут вызывать развитие полной картины антихолинергического синдрома — возбуждение, галлюцинации, судорожные припадки; сухость кожи и слизистых оболочек, гиперемию и повышение температуры тела; расширение зрачков, тахикардию, гипертонию и аритмии. "Mad as a hatter, hot as a hare,
dry as a bone, red as a beet" ("Сумасшедший как шляпник, горячий как заяц, сухой как
лист, красный как свекла"). При сильном возбуждении, галлюцинациях и судорогах
показан физостигмин.
122. К а к лечить дистонические реакции, развившиеся вследствие приема лекарственных препаратов?
К дистоническим реакциям относятся выкручивающие и судорожные движения мышц
шеи, лица и проксимальных отделов верхних конечностей. Они часто возникают после
употребления фенотиазинов. Большинство детей поддаются лечению бенадрилом (дифенгидрамином) в дозе 1 мг/кг внутривенно. У подростков и взрослых можно также
применять когентин (бензтропин) в дозе 1 - 2 мг внутривенно или внутримышечно.
123. Назовите признаки отравления фосфорорганическими соединениями ( Ф О С ) .
Ф О С ингибируют холинэстеразу и вызывают появление симптомов, обусловленных
избытком ацетилхолина.
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
197
Мускариновые эффекты: увеличение трахеальной и оральной секреции, миоз, гиперсаливация, рвота, спазмы Ж К Т , понос, брадикардия; может развиться отек легких.
Воздействие на ЦНС: возбуждение, делирий, судорожные припадки, кома.
Никотиновые эффекты: сильная потливость, мышечные подергивания, и в итоге —
паралич.
Для запоминания этих признаков помогает мнемоник S L U D G E ("осадок" — англ.):
Salivation (саливация), Lacrimation (лакримация), Urination (уринация), Defecation
(дефекация), GI cramps (спазмы Ж К Т ) , Emesis (рвота).
124. В отделение неотложной терапии поступил ребенок с высокой температурой
тела, гипертензией и непроизвольными мышечными подергиваниями. Отравление каким веществом может стать причиной этой клинической картины?
Комбинация тяжелой гипертермии с повышением мышечной активности встречается как при передозировке лекарств, так и при синдроме отмены алкоголя и снотворных препаратов. Наиболее часто эти признаки возникают при передозировке кокаина, амфетаминов и других симпатомиметических средств, фенциклидина,
ингибиторов моноаминоксидазы, препаратов лития и некоторых антихолинергических препаратов (включая ТЦА). Иногда данный синдром развивается при злокачественной реакции на нейролептики в случае применения терапевтических доз противопсихотических средств.
125. П р и з н а к и отравления каким металлом п о х о ж и на проявления синдрома К а в а саки?
Отравление ртутью, проявляющееся, в частности, акродинией, схоже с синдромом
Кавасаки. Классическая клиническая картина, возникающая у детей, контактировавших с хлористой ртутью (каломелью — веществом, использовавшимся раньше в зубных порошках) представлена опуханием и покраснением кистей и стоп, кожной сыпью, потливостью, тахикардией, светобоязнью, повышенной раздражимостью,
анорексией и бессонницей. Больные часто крайне вялы, лежат в позе лягушки, с выраженной слабостью бедренного и плечевого мышечных поясов. Аналогичные симптомы описаны у детей, имевших иные формы контакта с ртутью, включая игру с разбитыми флюоресцентными лампами и соприкосновение с пеленками, выстиранными
в воде, содержавшей хлорид ртути.
126. К а к о в а причина болезни Минамата?
Эта болезнь развивается после контакта с метиловой ртутью. Термин "болезнь
Минамата" происходит от названия залива Минамата в Японии, который в 50-х гг.
нашего столетия был сильно загрязнен метиловой ртутью. У людей употреблявших в пищу рыбу, выловленную в нем, отмечались тяжелые неврологические расстройства, а у 6 % детей, родившихся в данной местности в 1955-1959 гг., наблюдалась выраженная патология, в том числе микроцефалия и детский церебральный
паралич.
Harada М. Minamata disease: Intrauterine and methylmercury poisoning. Teratology, 18:
285-288,1978.
127. Откуда пошло прозвище "сумасшедший шляпник"?
У ш л я п н ы х дел мастеров, использовавших в производстве фетра металлическую
ртуть, развивалась энцефалопатия, характерная для хронического отравления
ртутью.
198
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
128. Как отличить кому, вызванную психотропными препаратами, от таковой
вследствие приема барбитуратов?
Барбитураты — классические представители группы седативных и снотворных препаратов. Их употребление приводит к дозозависимому угнетению Ц Н С с последующей супрессией дыхания и сердечно-сосудистой системы. Развивающаяся кома сопровождается сужением зрачков, снижением глубоких сухожильных рефлексов,
мышечного тонуса и подавлением жизненных функций. При коме, вызванной психотропными препаратами и фенотиазинами, которые часто оказывают антихолинергическое действие, жизненные признаки усилены, а мышечный тонус нарастает вплоть
до судорог.
129. Почему цианиды ядовиты?
Ион синильной кислоты связывается с гемсодержащим ферментом — цитохромом а ъ
который вовлечен в митохондриальную цепь транспорта электронов, являющуюся
конечным звеном окислительного метаболизма. При определенной дозе яда почти
все клетки организма начинают испытывать кислородное голодание на уровне митохондрий и перестают выполнять свои функции. У организма возможности детоксикации невелики: экскреция через легкие, через печень с помощью фермента роданазы,
связывающей цианид с тиосульфатом с образованием менее токсичного тиоцианата,
выделяющегося через почки. Однако эти защитные механизмы не справляются с
большей дозой цианида. Как и при отравлении моноксидом углерода, симптоматика
наиболее выражена со стороны органов с высоким уровнем метаболизма. Быстро наступает поражение ЦНС, появляются головная боль, головокружение; состояние
прогрессирует до прострации, судорог, комы; затем наступает смерть. Менее тяжелое
отравление вследствие стимулирующего действия цианида на хеморецепторы может
вначале проявляться жжением языка и слизистых, тахипноэ и диспноэ.
130. На отравление ядами каких растений приходится большинство смертельных
случаев?
Более 50 % летальных исходов при отравлении растениями обусловлены употреблением грибов. Наиболее ядовиты грибы рода Amanita, при отравлении которыми вначале наблюдаются кишечные симптомы (эффект фаллотоксина), затем наступают
печеночная и почечная недостаточность (эффект аматоксина).
131. После употребления вкусного китайского блюда "му гу гай пэн" у 8-летнего
ребенка появились чувство жжения лица и головная боль. С чем это может
быть связано?
Скорее всего с развитием "синдрома китайского ресторана". Через несколько часов
после приема китайских блюд больной может испытывать жжение и онемение лица и
шеи, головную боль и (иногда) сильную боль в груди. Симптомы нередко сохраняются 1 - 2 дня. Патофизиологические механизмы данного синдрома не ясны, возможно
причиной возникновения является пищевая добавка — мононатрий глутамат (МНГ),
выполняющий роль нейротрансмиттера. В других исследованиях выявлено, что при
переваривании типичных ингредиентов китайских блюд (соевого соуса, черных бобов, креветочной пасты) высвобождаются гистаминоподобные соединения, способные вызывать подобные симптомы.
132. Ядовита ли омела?
Омела — вечнозеленое растение с маленькими белыми ягодами — часто используется
как украшение при оформлении в Рождественские праздники. Употребление в пищу
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
199
ее ягод, листьев или стебля может сопровождаться развитием кишечных симптомов,
таких как боль, тошнота, рвота и понос. При тяжелом отравлении возникают судороги, гипертензия и даже остановка сердца. В некоторых странах экстракт омелы входил в состав настоев, применявшихся при криминальных абортах. В США в токсикологические центры обычно обращаются, когда ребенок съедает 1 - 2 ягоды омелы, что
практически не приводит к появлению значимой симптоматики. Поцелуи под омелой иногда имеют худшие последствия.
133. Нужно ли извлекать проглоченные ребенком дисковые батарейки?
Несмотря на устоявшееся представление о возможном развитии коррозионного поражения ЖКТ, в основном проглатывание батареек заканчивается беспрепятственным их прохождением по кишечнику и отсутствием отрицательных последствий.
Для уточнения локализации инородного тела показано рентгенологическое исследование. Удаление батарейки необходимо при ее застревании в дистальном отделе пищевода. В прочих случаях (расположение в желудке или ниже) при отсутствии симптомов целесообразна выжидательная тактика. Если в течение 5 - 7 дней батарейка не
обнаруживается в кале, выполняют повторное рентгенологическое исследование.
134. Назовите три метода извлечения инородного тела из пищевода.
1. Эзофагоскопия — наиболее распространенный метод; проводится под общей анестезией.
2. Катетер Фолея — помещается за инородное тело, после чего раздувается манжетка и катетер вытягивается вместе с предметом. Этот метод применяется главным
образом при извлечении монет, проглоченных менее 24 ч назад, при отсутствии нарушения дыхания. Возможны осложнения в виде обструкции дыхательных путей смещенной монетой, а также перфорации пищевода.
3. Бужирование — проталкивание инородного тела в желудок.
ТРАВМА
135. Является ли рентгенография черепа эффективным методом скрининга при
травме головы у ребенка?
Результаты рентгенологического исследования черепа плохо коррелируют с наличием внутричерепного повреждения. Примерно у 90 % взрослых с переломом костей черепа отсутствуют внутричерепные повреждения, а у 50 % больных с подтвержденной внутричерепной патологией нет перелома. Таким образом, нормальный
снимок может внушить ложную уверенность, что ничего серьезного нет. Рутинное
рентгенологическое исследование не должно использоваться, хотя вопрос пока остается спорным. К особым показаниям для исследования относятся: потенциально
излечимые повреждения черепа (проникающее ранение, инородное тело, вдавленный перелом), травма средней менингеальной борозды (когда весьма вероятно возникновение артериального кровотечения, вызванного переломом), возраст ребенка
менее 12 мес при значительном повреждении или подозрении на то, что он подвергался насилию.
136. Каковы при травме головы показания к компьютерной томографии (КТ)?
1. Длительная (> 5 мин) потеря сознания или амнезия.
2. Проникающее ранение.
3. Ухудшение или стойкие изменения сознания.
200
4.
5.
6.
7.
8.
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Очаговая неврологическая симптоматика.
Судорожные припадки.
Непрекращающаяся рвота (> 6 ч) или прогрессирующая головная боль.
Вдавленные сложные переломы или подозрение на перелом основания черепа.
Другие значительные повреждения, требующие общей анестезии.
По: Schutzman S. A. Head injury. In: Fleisher G. R., Ludwig S. (eds). Textbook of Pediatric
Emergency Medicine, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, 272.
137. К а к и е типы локальных повреждений могут развиться в результате травмы головы?
Сухожильный шлем
Надкостница
Кости черепа
Шов или линия
перелома
Твердая мозговая
оболочка
Паутинная мозговая
оболочка
Подпаутинное
пространство
Мягкая мозговая
оболочка
Головной мозг
7. Ушиб мозга
8. Разрыв мозга
Из: Rosman N. P. etal. Acute head trauma in infancy and childhood. Pediatr. Clin. North Am., 26:708,1979;
с разрешения.
138. Ч т о м о ж н о предположить, если у больного, несмотря на реанимационные мероприятия, с о х р а н я ю т с я гипотония и брадикардия?
Развитие неврогенного шока. Травма шейных или верхнегрудных сегментов спинного мозга часто вызывает повреждение или разрушение нисходящих симпатических пучков, что приводит к ослаблению сосудистого тонуса и симпатической регуляции сердца. В подавляющем большинстве случаев достаточно инфузионной терапии,
однако лечение также включает поддерживающую терапию дыхания и кровообращения, введение атропина и симпатомиметиков.
139. П о ч е м у при травме головы с последующим нарастанием внутричерепного
давления ( В Ч Д ) полезно проведение гипервентиляции?
После тяжелой травмы головы вследствие усиления мозгового кровотока и кровенаполнения наблюдается повышение ВЧД. Высокое ВЧД может снижать черепное
перфузионное давление ( Ч П Д ) (которое определяется как разность среднего АД и
ВЧД), что способствует развитию ишемического повреждения. Мозговой кровоток
стимулируется парциальным давлением С 0 2 в крови. Гипервентиляция, приводящая к снижению Р а С 0 2 с 40 до 2 5 - 3 0 мм рт. ст., уменьшает кровенаполнение сосудов
головного мозга приблизительно на 50 %, одновременно снижая ВЧД и повышая
перфузионное давление.
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
201
140. Как быстро развивается отек диска зрительного нерва при остром подъеме
вчд?
Минимум через 2 4 - 4 8 ч.
141. По каким признакам отличаются варианты выпячивания ткани головного мозга?
Односторонняя грыжа височной доли (сквозь твердую оболочку мозжечка): ипсилатерально — фиксированный и дилатированный зрачок, а контралатерально — гемипарез.
Выпадение миндалин мозжечка сквозь большое черепное отверстие: патология мышечного тонуса и прогрессирующая дыхательная недостаточность.
Необходимо иметь в виду, что эти клинические признаки нередко перекрываются,
причем начальным симптомом часто бывает измененное состояние сознания.
142. Что представляет собой шкала комы Глазго?
В 1974 г. специалистами нейрохирургического отделения Университета г.Глазго создана шкала, предназначенная для стандартизации оценки глубины и длительности
нарушения сознания и комы, особенно при травме. В основу шкалы положена оценка
способности открывания глаз, вербальной и двигательной реакций больного. Для
оценки используется система баллов (от 3 до 15).
Шкала комы Глазго
Лучшая вербальная реакция 1
Лучшая двигательная реакция
(на команду или боль,
например в ответ на трение
суставами пальцев
по грудине)
Открывание глаз
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
4
3
2
1
Диалог с адекватной ориентацией
Спутанность
Выбор несоответствующих слов
Нечленораздельные звуки
Нет реакции
Выполнение словесных команд
Ограниченная реакция
Отдергивание
Аномальное сгибание (поза декортикации)
Аномальное разгибание (поза децеребрации)
Нет реакции
Спонтанное
В ответ на словесную команду
Реакция на боль
Нет реакции
У детей до 2 лет в качестве критерия вербальной шкалы оценивается плач после стимуляции.
143. Как, где и когда используют детские сиденья в автомобиле?
Во всех 50 штатах С Ш А обязательно использование детских безопасных сидений.
Критерии выбора:
масса тела < 2 0 фунтов — сиденье для детей до 1 года, лицом назад;
масса тела 2 0 - 4 0 фунтов — сиденье для младенцев, обращенное лицом вперед;
масса тела 4 0 - 6 0 фунтов — усиленное сиденье с ремнем, фиксирующим колени;
масса тела > 60 фунтов — сиденье со стандартным коленным ремнем;
рост > 48 дюймов — сиденье с плечевым ремнем и поясом безопасности.
Schmitt В. D., Headley R. М. Ambulatory pediatrics. In: Hay W. W. et al. (eds). Current Pediatric Diagnosis & Treatment, 12th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, 284.
202
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
144. Назовите главные признаки перелома по типу "лопнувшей шины".
Перелом дна глазницы или ее медиальной стенки может возникнуть вследствие
травматического силового воздействия на глаз как при внезапном подъеме внутриглазничного давления, так и при прямом ударе по костным стенкам.
Симптомы:
• боль при взгляде вверх;
• диплопия при взгляде вверх;
• энофтальм (т. е. смещение глазного яблока вглубь глазницы);
• потеря чувствительности верхней губы, десен на пораженной стороне лица;
• неспособность смотреть вверх из-за захвата нижней прямой мышцы;
• крепитация над нижним краем глазницы;
145. Чем отличается локализация переломов шейных позвонков у детей младшего
возраста от таковой у детей старшего возраста (взрослых)?
У детей младшего возраста более вероятен перелом верхних шейных позвонков.
Причины:
1) изменение расположения ядра позвоночного столба: у детей до 1 года ядро располагается приблизительно на уровне Сц-ш; у детей 5 - 6 лет — на уровне CH1_1V; у детей старше 8 лет (а также у взрослых) — на уровне C v _ v i. Это связано с относительно
большим размером головы у детей;
2) более слабые шейные мышцы;
3) худшее развитие защитных рефлексов.
Woodward G. A. Neck trauma. In: Fleisher G. R., Ludwig S. (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, 1126-1127.
146. Что такое "перелом палача"?
Перелом задних отделов второго шейного позвонка вследствие переразгибания шеи.
При сгибании шеи может возникнуть подвывих (спондилолистез) сустава Сц-ш, с
повреждением спинного мозга.
*
147. У кого из пациентов наблюдается SCIWORA?
Почти у 2/3 детей с травмой спинного мозга. Мнемоник Spinal Cord Injury Without
Radiographic Abnormality означает травму спинного мозга без рентгенологических
изменений. Большинство пациентов с симптомами повреждения спинного мозга, но
без рентгенологической или КТ-патологии — это дети младше 8 лет. Существует несколько причин возникновения такой травмы, в том числе повреждения сосудов,
связок или неполная нейронная деструкция. В диагностике таких случаев иногда
помогает Я М Р .
Kriss V. М., Kriss Т. С. SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) in
infants and children. Clin. Pediatr., 35: 119-124, 1996.
148. Как можно вызывать расширение зрачков?
При расширенных зрачках легче обследовать травму глаза, выявлять кровоизлияния
в сетчатку и определять возможное повышение ВЧД (при головных болях, менингите, травме головы), а также устанавливать признаки отека диска зрительного нерва
перед спинно-мозговой пункцией. Диаметр зрачка регулируется двумя типами нервов: дилатация опосредуется симпатическими, сфинктер — парасимпатическими
(так же, как и цилиарная мышца, управляющая аккомодацией хрусталика). Часто
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
203
используются растворы, включающие симпатомиметики (фенилэфрин 2,5 %) и антихолинергические препараты (тропикамид 0,5-1,0 %, циклопентолат 0,5 %). Эти
средства имеют малую длительность действия (фенилэфрин менее 3 ч, тропикамид
менее 6 ч), и эффект наступает быстро (через 30 мин). Самый простой метод — закапывание 1 капли 0,5 % тропикамида, при необходимости повторное. У детей с более
темными глазами может потребоваться дополнительное закапывание раствора.
Chiaviello С. Т., Bond G. R. Dilating the pupil in the pediatric emergency department. Pediatr.
Emerg. Care, 4: 216-218, 1994.
149. Когда противопоказано применение капель, р а с ш и р я ю щ и х з р а ч о к ?
Такие капли нельзя использовать у пациентов, которым требуется проведение неврологического обследования (после тяжелой травмы головы), когда возможно повышение ВЧД при грыже мозга. Они также противопоказаны при остроугольной
глаукоме; риск ее развития крайне невелик, однако при появлении симптомов (умеренная глазная боль, ухудшение зрения, помутнение роговицы, асимметрия зрачков,
слабая реакция зрачка на свет) проведение дилатации следует отложить. У любых
капель могут быть побочные эффекты. Чтобы уменьшить всасывание капель, нужно
нажать на медиальный угол глазной щели.
150. Когда следует реимплантировать вывихнутый з у б ?
Под вывихом зуба подразумевают полное удаление зуба из лунки. Молочные зубы
нельзя реимплантировать ввиду возможного развития зубного анкилоза. Вторичные
зубы важно реимплантировать в течение 30 мин, что увеличивает шанс сохранения
их жизнеспособности. Выбитый зуб надо аккуратно промыть и поместить в молоко,
слюну или под я з ы к больного, а затем временно реимплантировать до момента оказания стоматологической помощи в полном объеме.
151. К а к и е три наиболее опасных осложнения могут возникнуть при травме носа?
1. Кровотечение. Длительное кровотечение необходимо остановить сдавлением,
местным применением сосудосуживающих средств, тромбина, прижиганием и передней или задней тампонадой носа.
2. Гематома перегородки. Если носовая перегородка выбухает в полость носа, можно предположить развитие гематомы, которую надо дренировать. В противном случае существует опасность возникновения абсцесса или разрушения вследствие давления гематомы на перегородку, что приведет к седловидной деформации носа.
3. Водянистая ринорея может являться признаком перелома решетчатой пластинки, суборбитальной части решетчатого лабиринта, лобного и сфеноидального синусов с вытеканием спинно-мозговой жидкости. Радиоизотопное сканирование или
КТ с метризамидом облегчают подтверждение перелома, при обнаружении которого
обязательна госпитализация.
При более серьезной травме лица проверяют наличие возможных осложнений, в частности перелом верхней челюсти и повреждение глаза. Выявление перелома носа —
менее важная задача, так как репозиция необходима только в случае деформации
носа, тем более что сразу оценить тяжесть травмы сложно из-за отека.
152. Ч е р е з к а к о е в р е м я после перелома носа у детей проводят репозицию?
Если перелом приводит к асимметрии носа, что обнаруживается после исчезновения отека, его надо вправить в течение 4 - 5 дней. Отсрочка чревата несрастанием
кости.
204
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
153. Как отличить отделяемое слизистой носа от вытекания спинно-мозговой жидкости ( С М Ж ) ?
Это трудно, особенно если травма у ребенка возникла на фоне насморка. Самое простое решение вопроса — определить концентрацию глюкозы в отделяемом: в С М Ж
в норме она составляет 4 0 - 8 0 мг/дл, в отделяемом слизистой носа — около 0.
154. Почему боль в левом плече относят к тревожным признакам при травме живота (симптом Кэра)?
Симптом Кэра (Kehr), когда бы таковой ни возник, свидетельствует о наличии какойто патологии, в частности разрыве селезенки. Боль проявляется при пальпации верхнелевого квадранта живота или при положении больного в позе Тренделенбурга.
155. Какая урологическая манипуляция необходима у 7-летнего мальчика с рентгенологической верификацией перелома таза?
Повреждение уретры из-за очень близкого расположения ее к лонной кости надо подозревать у всех больных с переломом костей таза даже при отсутствии гематурии.
Рекомендуется проведение ретроградной уретрографии. Приподнятая дряблая
предстательная железа (это определяется при ректальном обследовании) и/или обнаружение крови в выходном отверстии уретры являются клиническими признаками вероятного разрыва последней.
156. Как избавиться от захвата кожи застежкой-"молнией"?
Такая ситуация наблюдается чаще всего у мальчиков, которым не проводили обрезание. После местной анестезии (1 % лидокаин без адреналина) кожу высвобождают
раскрытием молнии, пересечением ее среднего столбика кусачками или разъединением ее с обратного конца.
ГЛАВА 6.ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Lorraine Е. Levitt Katz, М. D., Daniel E. Hale, M. D.
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
1. Что входит в дифференциальную диагностику первичной надпочечниковой недостаточности?
Наследственные ферментативные дефекты: врожденная дисплазия коры надпочечников (ВДКН) (множественные ферментативные дефекты).
Аутоиммунные заболевания: изолированные, аутоиммунные полиэндокринные
синдромы (тип I и II), синдром Шмидта (Schmidt).
Инфекционные болезни: туберкулез, менингококкемия, диссеминированные грибковые инфекции.
Травматические повреждения: двустороннее кровоизлияние в надпочечники.
2. Каковы наиболее частые причины вторичной надпочечниковой недостаточности?
К причинам вторичной недостаточности надпочечников относятся поражения гипоталамуса и/или гипофиза, вызванные опухолевым процессом, травмой ЦНС, облучением, инфекцией или являющиеся результатом нейрохирургического вмешательства.
Однако наиболее частая причина — пролонгированная терапия глюкокортикоидами,
проводимая пациентам с заболеваниями ненадпочечниковой природы.
3. Можно ли с помощью клинических тестов отличить первичную надпочечниковую недостаточность от вторичной?
При первичной недостаточности надпочечников отмечается увеличение продукции
АКТГ, вызванное нарушением механизма обратной связи, что, в частности, приводит
к развитию гиперпигментации. При вторичной недостаточности надпочечников концентрация АКТГ низкая и гиперпигментация отсутствует, кроме того, гломерулярная зона надпочечников (ответственная за секрецию альдостерона) остается интактной. Следовательно, для данного состояния не характерна гиперкалиемия и/или
уменьшение объема циркулирующей крови; но при сниженной способности экскретировать воду может развиться гипонатриемия. В противоположность этому, первичная недостаточность надпочечников приводит к развитию гипонатриемии и гиперкалиемии.
4. В какое время суток нужно исследовать содержание кортизола в сыворотке
крови?
Время проведения зависит от цели исследования. Если нужно определить, нормально ли функционирует система "гипофиз-надпочечники", то измерение концентрации кортизола следует проводить в 8 ч утра и в 11 ч вечера. Результат зависит от того,
находится ли больной в состоянии стресса (например при тяжелом заболевании).
Установлены суточные нормы содержания кортизола в сыворотке крови. В норме
утром содержание кортизола от — 80 до 190 мкг/л, а в вечернее время — от 40 до
110 мкг/л. При гипофункции системы "гипофиз-надпочечники" отмечается снижение содержания кортизола в утренние часы, а при гиперфункции — увеличение концентрации этого гормона в вечернее время. Более точно определить состояние систе-
206
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
мы "гипофиз-надпочечники" можно, используя пробу со стимуляцией АКТГ, пробу
с введением фактора, способствующего освобождению АКТГ (см. ниже), и пробу с
метапироном. Если имеется подозрение на гиперфункцию этой системы, то самый
точный метод выявления ее состояния — определение свободного кортизола в моче,
собранной в течение суток, хотя для этого может понадобиться многократный сбор
суточной мочи.
5. Какой из перечисленных тестов ( с о стимуляцией кортикотропином, с метирапоном или с введением фактора, способствующего освобождению АКТГ) наиболее подходит для оценки функции надпочечников?
Тест выбирается в зависимости от данных анамнеза и результатов физикального обследования пациента.
Проба со стимуляцией кортикотропином позволяет оценить функции надпочечников и определить в них наличие кортизола, который высвобождается в ответ на введение синтетического АКТГ. Эта проба не дает информации ни об уровне продукции
АКТГ у данного ребенка, ни о времени накопления кортизола. Тест используется
главным образом при подозрении на первичное заболевание надпочечников у детей.
С помощью пробы с введением КРГ (кортикотропинрилизинг-гормона) исследуется
процесс высвобождения АКТГ гипофизом в ответ на действие нормального рилизингфактора. Эта проба позволяет получить представление о взаимодействии в системе
"гипофиз-гипоталамус", хотя и нет необходимости дифференцировать заболевания
гипофиза от заболеваний гипоталамуса. Она направлена только на выяснение возможности быстрого высвобождения накопленного АКТГ, но не дает информации о
состоянии гипоталамической регуляции этого процесса. Проба с введением КРГ проводится детям с поражением гипофиза или гипоталамуса или при подозрении на таковые.
Проба с метирапоном (метирапон — фармакологическое название; метопирон —
торговое название. В России проба не проводится.— Прим. ред.). Хотя данная проба
более сложная в техническом отношении и может вызвать у больного побочные реакции, она считается лучшей для оценки степени интеграции в системе "гипоталамусгипофиз-надпочечники". Это связано с тем, что метирапон способен блокировать
синтез кортизола. Снижение концентрации кортизола выступает в качестве физиологического стимулятора гипоталамо-гипофизарного комплекса, который в ответ на
снижение содержания кортизола увеличивает продукцию собственных гормонов.
Riddick L. et al. Comparison of adrenocorticotropin and adrenal steroid responses to corticotropin-releasing hormone vs metyrapone testing in patients with hypopituitarism. Pediatr.
Res., 36: 215-220, 1994.
Grinspoon S. K., Biller В. M. K. Laboratory assessment of adrenal insufficiency. J. Clin. Endocrinol. Metab., 79: 923-931, 1994.
6. Как проводится проба со стимуляцией кортикотропином (синактен; синактендепо.— Прим. ред.)?
Кортикотропин представляет собой синтетическую форму АКТГ. Он содержит первые 25 аминокислот АКТГ человека и проявляет весь спектр его биологической активности. При экзогенной стимуляции нормально функционирующих надпочечников кортикотропином происходит ответное увеличение продукции кортизола.
Проведение пробы: перед началом исследования в венозной крови определяется базальная концентрация кортизола. Затем больному внутривенно вводится кортикотропин (0,25 мг/м 2 ). После этого через 30 мин и 60 мин в крови измеряется содержа-
207
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ние кортизола. Повышение содержания кортизола в плазме от 60 м к г / л до, максимум, 200 м к г / л свидетельствует о нормальном функционировании надпочечников.
Если содержание кортизола в плазме ниже нормы, то это является показателем нарушения функции надпочечников, и возникает необходимость введения больному глюкокортикоидов во время стрессовой нагрузки. Отклонение результатов от нормы не
дает информации о нарушениях функции надпочечников, гипофиза или обеих желез
сразу.
7. К а к проводится проба с метопироном?
Метопирон представляет собой ингибитор 11-гидроксилазы, блокирующий превращение 11-дезоксикортизола в кортизол, продукция которого вследствие этого резко
падает. Снижение концентрации кортизола в плазме крови регистрируется соответствующими рецепторами гипофиза, который в ответ увеличивает выработку АКТГ;
что, в свою очередь, приводит к стимуляции работы надпочечников и увеличению
продукции 11-дезоксикортизола. Разработана схема проведения пробы с регистрацией повышения концентрации 11-дезоксикортизола и АКТГ в сыворотке крови. Недостаточное повышение указывает на наличие патологии со стороны гипофиза (вторичная недостаточность), гипоталамуса (опухоль) или надпочечников (вторичная
супрессия на фоне приема стероидных препаратов).
8. П о ч е м у у девочек в период новорожденности вероятность ранней диагностики
врожденной дисплазии к о р ы надпочечников ( В Д К Н ) выше, чем у мальчиков?
Явным клиническим симптомом В Д К Н в период новорожденности является отсутствие четких признаков принадлежности к полу наружных половых органов. Это
происходит из-за избытка андрогенов в женском организме. У мальчиков избыток не
приводит к появлению явных аномалий со стороны наружных половых органов, тогда как у большинства девочек — способствует появлению признаков вирилизации.
При постановке диагноза ребенку с наружными половыми органами гермафродитного типа всегда нужно помнить о возможности наличия у него врожденной гиперплазии надпочечников, особенно если это касается ребенка с женским кариотипом.
9. Опишите клинические признаки различных ф о р м В Д К Н .
Клинические признаки нарушений синтеза
стероидных гормонов надпочечниками
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПОЛОВЫЕ ПРИЗНАКИ
ФЕРМЕНТА
ЖЕНСКИЕ
21-Гидроксилаза
Сольтеряющая форма
Простая вирильная форма
Поздняя форма
11-Гидроксилаза
17-Гидроксилаза
18-Гидроксилаза
Зр-Гидроксистероиддегидрогеназа
Десмолаза
ПОСТНАТАЛЬНАЯ ПОТЕРЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
МУЖСКИЕ
ВИРИЛИЗАЦИЯ
соли
0
0
+
0
0
0
0
+
0
+
+
+
+
+
0
0
+
+
0
0
0
0
+
+
0
0
0
+
+
0
0
0
+
0
+
0
+
+
0
+
В Д К Н является заболеванием, относящимся к группе болезней с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которого лежит дефицит ферментов, прини-
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
208
мающих участие в биосинтезе кортизола. В зависимости от дефицита того или иного
фермента происходит либо избыточный, либо недостаточный синтез стероидных
гормонов (т. е. минералокортикоидов и андрогенов). Более чем в 90 % случаев отмечается дефицит 21-гидроксилазы; при полном отсутствии активности этого фермента развивается сольтеряющая форма ВДКН, а при частичном дефиците — простая
вирильная форма. Обе эти формы встречаются с частотой примерно 1 : 1 2 ООО новорожденных, при равном соотношении мальчиков и девочек. Поздняя, или стертая,
форма (незначительный дефицит) проявляется в виде гирсутизма и нерегулярности
менструаций у девочек-подростков и взрослых женщин.
10. К а к кортикостероидные препараты различаются по степени активности?
Сравнительная характеристика активности глюкокортикоидов
НАЗВАНИЕ
Кортизон
Гидрокортизон
Преднизон
Преднизолон
Метилпреднизолон
Флудрокортизон
Дексаметазон
ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ
АКТИВНОСТЬ
ДОЗЫ
ПРЕПАРАТОВ (мг)
МИНЕРАЛОКОРТИКОИДНАЯ
АКТИВНОСТЬ
1
1,25
5
5
6
20
50
100
80
20
20
16
++
+
++
++
0
+++++
0
*
1
* Не используется в качестве глюкокортикоидного препарата, так как является истинным минерапокортикоидом. — Прим. ред.
По: Donohoue P. A. The adrenal cortex. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Practice of Pediatrics,
2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 2003; с разрешения.
11. Ч е м отличаются друг от друга физиологическая (заместительная), стрессовая
и ф а р м а к о л о г и ч е с к а я (терапевтическая) д о з ы гидрокортизона?
Исследования показали, что у нормального человека продукция глюкокортикоидов
надпочечниками составляет примерно 7 - 8 мг/м 2 /сут. Исходя из того, что всасываемость гидрокортизона в желудочно-кишечном тракте составляет 5 0 - 6 0 %, рекомендуемая ф и з и о л о г и ч е с к а я доза для пероральной заместительной терапии этим препаратом составляет 1 2 - 1 5 мг/м 2 /сут.
До появления методов высокоточного радиоиммунологического анализа эмпирически установлено, что во время физиологического стресса продукция глюкокортикоидов увеличивается примерно в 3 раза. Поэтому под стрессовой дозой гидрокортизона подразумевают 50 мг/м 2 /сут.
Ф а р м а к о л о г и ч е с к и е (терапевтические) д о з ы глюкокортикоидов широко используются при лечении различных воспалительных процессов, при хирургических вмешательствах или травмах, для снятия или профилактики отека и воспалительных явлений. Доза гидрокортизона в данном случае зависит от клинической ситуации и часто
превышает 50 мг/м 2 /сут.
12. Когда при длительном лечении глюкокортикоидами наступает подавление системы " г и п о ф и з - г и п о т а л а м у с " ?
Как правило, чем продолжительнее лечение и выше доза, тем выше риск угнетения
функции надпочечников. Если пациент принимает глюкокортикоиды в терапевтической дозе менее 10 сут, то риск развития у него стойкой надпочечниковой недостаточности относительно мал. Если прием глюкокортикоидов в той же дозе продолжа-
209
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ется более 30 сут, то риск развития кратковременной или стойкой надпочечниковой
недостаточности становится высоким.
Вероятность супрессии надпочечников
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПИИ (сут)
ДОЗА
СУПРЕССИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
<3
< Зх
> 3х
> 1х
> 1х
> 1х
Через день
> 1х
Каждый день
Нет
Маловероятна
Маловероятна
Возможна
Возможна
> З н о < 10
> 10 но < 3 0
>30
Вероятна
х — физиологическая доза.
13. С к а к о й скоростью необходимо снижать д о з у кортикостероидов?
В настоящее время не существует единого правила, учитывающего все возможные
обстоятельства, связанные со снижением дозы. Темп снижения зависит от продолжительности лечения, количества и вида используемого глюкокортикоида, а также
от течения заболевания во время лечения.
1. Снижение дозы глюкокортикоида от фармакологической до физиологической
предопределяется характером заболевания. Например, если предстоит снизить дозу
глюкокортикоида ребенку, страдающему системной красной волчанкой и в течение
нескольких недель находящемуся на поддерживающей терапии (в фармакологической дозе), то делать это нужно очень медленно (на 10 % дозы каждые 2 нед), чтобы
избежать обострения заболевания.
2. Если нет причины для медленного снижения, то тогда каждые 2 дня получаемая
пациентом доза препарата уменьшается на 50 %, пока она не станет равной физиологической (гидрокортизон 1 2 - 1 5 мг/м 2 /сут). Затем начинается вторая фаза снижения
дозы препарата: от физиологической до 0 (вопрос 14).
3. Уменьшение дозы глюкокортикоидов ниже физиологической может б ы т ь л р о тивопоказано больным с врожденной гиперплазией надпочечников или страдающим
гипопитуитаризмом.
14. Р е б е н о к в течение 4 мес получает преднизолон в физиологической д о з е
( 3 - 4 м г / м 2 / с у т ) . К а к лучше и безопаснее прекратить у него гормонотерапию?
1. Заменить преднизолон соответствующей дозой гидрокортизона.
2. В течение 2-й недели вдвое сократить физиологическую дозу. Если ребенок находится в стрессовом состоянии, то доза препарата может быть увеличена до стрессовой (50 м г / м 2 / с у т ) .
3. В конце 2-й недели нужно пропустить утренний прием гидрокортизона и провести контроль его содержания.
А. Если концентрация кортизола больше 100 мкг/л, то от терапии гидрокортизоном можно отказаться. Однако, пока не будет выяснено, сможет ли система
"гипофиз-надпочечники" адекватно реагировать на стресс (проба со стимуляцией АКТГ и / и л и проба с метирапоном), больному требуется "стрессовая"
поддержка гидрокортизоном.
210
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Б. Если содержание кортизола меньше 100 мкг/л, то терапию гидрокортизоном
( 6 - 8 мг/м 2 /сут) нужно продолжить. Повторное утреннее определение содержания гидрокортизола проводится через 1 мес. "Стрессовая" поддержка
гидрокортизоном должна быть продолжена.
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ
15. Какой из симптомов, Хвостека или Труссо, можно вызвать методом легкого постукивания?
Методом легкого постукивания вызывается симптом Хвостека. Оба эти симптома
являются клиническим проявлением повышенной нервно-мышечной возбудимости,
в основе развития которой — гипокальциемия или магниемия.
Симптом Хвостека: легкое постукивание в проекции лицевого нерва немного кпереди от уха приводит к подергиванию верхней губы.
Симптом Труссо:
если манжету сфигмоманометра наложить на нижнюю треть
плеча пациента, накачать, создав в ней давление, превышающее
систолическое, и удерживать в течение более 2 мин, то это приведет к развитию карпопедального спазма ("рука акушера").
16. Каковы причины развития гиперкальциемии?
Гиперпаратиреоз
Семейный
Изолированный
Синдромный
Идиопатическая гиперкальциемия
Синдром Вильямса
Гиперкальциемия новорожденных
Асептический некроз подкожной жировой клетчатки
Вторичная, при гипопаратиреозе у матери
Гиперкальциемия при инфекционных заболеваниях
Туберкулез
Гиперкальциемия, связанная с питанием или отравлением
Молочно-щелочной синдром
Прием тиазидовых диуретиков
Интоксикация витамином А
Интоксикация витамином D
Гиперкальциемия при инфильтративных заболеваниях
Злокачественные новообразования
Саркоидоз
Туберкулез
Гиперкальциемия при поражениях скелета
Гипофосфатазия
Иммобилизация
Дисплазии скелета
17. Какие данные позволяют предполагать наличие у пациента гипопаратиреоза?
Данные анамнеза заболевания:
1. Гипопаратиреоз как проявление аутоиммунного полиэндокринного синдрома
(вопрос 27).
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
211
2. Гипопаратиреоз может быть связан с аплазией тимуса и иммунодефицитом
(синдром Ди Георге).
3. Гипопаратиреоз как осложнение операции на шее или облучения в области щитовидной железы.
Клинические данные:
1. Проявления гипокальциемии в виде карпо-педального спазма, бронхоспазма,
тетании или судорог.
2. Лентикулярная катаракта (может встречаться при длительно протекающей гипокальциемии другого генеза).
3. Изменение поведения: психоэмоциональная неустойчивость.
4. Кожно-слизистый кандидоз (наблюдается при семейной форме).
5. Сухость и шелушение кожи. Псориаз и очаговая алопеция.
6. Ломкость волос и ногтей.
7. Поражение эмали зубов (если гипопаратиреоз развивается в период формирования зубов).
Л а б о р а т о р н ы е данные и изменения ЭКГ:
1. Низкое содержание кальция в сыворотке крови при повышенном содержании
фосфора.
2. Удлинение интервала QT на ЭКГ.
18. У восьмилетнего ребенка с колосовидной гипсовой повязкой, наложенной после операции на бедре, развилась рвота; содержание кальция в сыворотке крови
составляет 153 м г / л . Ч т о следует предпринять в данной ситуации?
Содержание кальция в сыворотке крови более 150 м г / л или наличие таких важных
симптомов, как рвота и гипертензия, свидетельствует о критическом состоянии пациента и необходимости скорейшего снижения содержания кальция. Основным лечебным
мероприятием в этом случае является введение больному изотонического раствора в
объеме, в 2 - 4 раза превышающем поддерживающий уровень, и назначение фуросемида
(1 мг/кг внутривенно каждые б ч). Фуросемид — сильный диуретик с кальцийуретическим действием. Жизненно важным является тщательнейший мониторинг поступления и выделения электролитов, а также их содержания (включая магний) в сыворотке крови и моче. Обязательным является электрокардиографический мониторинг, так
как гиперкальциемия может приводить к нарушению сердечной проводимости, включая желудочковую экстрасистолию, желудочковую тахикардию, удлинение интервала
PQ, увеличение продолжительности комплекса QRS и атриовентрикулярную блокаду.
19. К а к и е еще лекарственные средства необходимо использовать, если лечение
гиперкальциемии изотоническим раствором и ф у р о с е м и д о м о к а з а л о с ь н е э ф фективным?
Глюкокортикоиды могут снизить концентрацию кальция в сыворотке крови за счет
уменьшения его абсорбции в кишечнике. С успехом в терапии гиперкальциемии используются также препараты, уменьшающие резорбцию костной ткани: митрамицин, кальцитонин и этидронат. Кроме того, эффективно применение фосфата ( 1 2 м м о л ь / к г / с у т внутрь в течение 4 - 6 дней или 1 м м о л ь / к г внутривенно в течение
6 - 8 ч и более), но при этом достаточно высок риск кальцификации мягких тканей,
особенно при внутривенном назначении препарата.
McKay С., Furman W. L. Hypercalcemia complicating childhood malignancies. Cancer, 72:256260,1993.
212
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
20. Каковы наиболее частые причины развития гипокальциемии у детей?
1. Алиментарные: недостаточное поступление с пищей витамина D и / и л и кальция.
2. Почечная недостаточность: (а) при которой снижается скорость клубочковой
фильтрации, что в свою очередь приводит к увеличению содержания фосфора,
уменьшению концентрации кальция в сыворотке крови и развитию вторичного гиперпаратиреоза; (б) угнетается активность почечной а-гидроксилазы, которая принимает участие в превращении низкоактивного 25-гидроксивитамина D в более активный 1,25-(ОН) 2 D.
3. Нефротический синдром: вместе со снижением концентрации альбуминов происходит уменьшение содержания общего кальция в сыворотке крови. Кроме того,
снижается абсорбция кальция в кишечнике, увеличивается потеря с мочой кальцийсвязывающего глобулина, а также (при лечении преднизолоном) возрастает потеря
кальция с мочой.
4. Гипопаратиреоз: (а) у новорожденных — первичная аплазия, гипоплазия или
синдром Ди Георге; (б) у детей более старшего возраста — аутоиммунная полигландулярная болезнь или митохондриальные миопатические синдромы.
5. Псевдогипопаратиреоз: синдром периферической резистентности с высоким содержанием паратиреоидного гормона и нормальной функцией почек.
Fouser L. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Pediatr. Ann., 24: 38-46, 1995.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
21. Как развивается синдром неадекватной секреции АДГ?
АДГ выделяется задней долей гипофиза и является регулятором объема внеклеточной жидкости. Секреция АДГ регулируется изменением осмолярности, которое воспринимается сенсорными клетками гипоталамуса, и изменением объема циркулирующей крови, воспринимаемым тензорецепторами, расположенными в каротидной
зоне и области левого предсердия. Патология Ц Н С может привести к усилению
секреции АДГ за счет прямого воздействия на гормонсекретирующие структуры, в то
время как при внутригрудной патологии это происходит посредством стимулирующего воздействия на волюморецепторы. Некоторые лекарственные средства (вопрос 23) способны воздействовать на гормонсекретирующие структуры и повышать
секрецию АДГ, а также усиливать его почечные эффекты. Синдром неадекватной
секреции АДГ обычно не проявляется до тех пор, пока у больного не разовьется водная интоксикация и гипонатриемия. Это сопровождается возникновением тошноты,
рвоты, нервно-психических нарушений, прогрессирующей эмоциональной тупости
и появлением судорог.
22. Каковы 5 критериев диагностики неадекватной секреции АДГ?
1. Гипонатриемия при сниженной осмолярности сыворотки крови.
2. Более высокая осмолярность мочи по сравнению с осмолярностью сыворотки
крови (при осмолярности мочи < 1000 м О с м / л диагноз неадекватной секреции АДГ
обычно исключается).
3. Концентрация натрия в моче не соответствует гипонатриемии (обычно
> 20 м э к в / л ) .
4. Неизмененная функция почек, надпочечников и щитовидной железы.
5. Отсутствие гиповолемии.
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
213
23. С какими состояниями связано развитие синдрома неадекватной секреции
АДГ?
Поражения ЦНС
• Инфекции (менингит, энцефалит, абсцесс).
• Травма головы.
• Постоперационные нарушения (особенно перинатальная асфиксия).
• Гипоксическая энцефалопатия (особенно при воздействии на гипофиз).
• Опухоль.
• Кровоизлияние (субарахноидальное или внутрижелудочковое).
• Синдром Гийена-Барре.
Поражение дыхательной системы
• Инфекции (пневмония, туберкулез, эмпиема).
• Муковисцидоз.
• Вентиляция при положительном давлении.
• Астма.
• Пневмоторакс.
Обусловленные лекарственным воздействием
Усиление гипофизарной секреции
• Фенотиазиды.
• Винкристин.
• Винбластин.
• Видарабин.
• Морфин.
Усиление почечного эффекта
• Хлорпропамид.
• Индометацин.
Аналог АДГ
• Десмопрессин.
24. Какие клинические признаки свидетельствуют о наличии у пациента несахарного диабета?
Причиной развития несахарного диабета является недостаточная продукция АДГ
или резистентность к АДГ, а основные проявления этого заболевания связаны с избыточной потерей воды и зависят от возраста ребенка. У младенцев хроническая дегидратация может привести к задержке роста и развития или являться поводом неоднократных госпитализаций. В анамнезе у такого ребенка не исключены периоды
интермиттирующей субфебрильной лихорадки. У некоторых детей развивается
ожирение. Это происходит из-за того, что иногда родители воспринимают плач ребенка как сигнал о том, что он голоден, а не о том, что он хочет пить, и вместо воды
дают ему питательные смеси.
Часто родители замечают, что ребенок стал больше пить или что сколько бы раз не
меняли младенцу пеленки, он всегда мокрый. У маленького ребенка несахарный диабет может стать причиной, мешающей приобрести навыки самостоятельного посещения туалета (пользования горшком). У детей более старшего возраста на наличие
несахарного диабета указывают возникновение энуреза, никтурия, учащение мочеиспускания и значительно возросшее потребление жидкости, а отсутствие глюкозурии позволяет исключить сахарный диабет.
214
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
25. Как ставится диагноз несахарного диабета?
Вероятность наличия несахарного диабета мала, если ребенок спит не просыпаясь по
8 - 1 2 ч, не мочится в постель и не употребляет большого количества жидкости. Если
все же такой диагноз предполагается, то следует провести сравнительное измерение
осмолярности сыворотки крови и мочи. Пробы крови и мочи берут сразу же после
утреннего пробуждения ребенка. Если показатель осмолярности сыворотки крови в
норме (< 290 м О с м / л ) и моча концентрирована (> 800 м О с м / л ) , то маловероятно,
что ребенок страдает несахарным диабетом.
При более отягощенном анамнезе (чрезмерное употребление жидкости и обильное
мочеиспускание, пробуждение во время сна для того, чтобы попить, водозависимое
поведение) может потребоваться проведение мониторингового исследования физических и биохимических параметров на фоне временного ограничения употребления
жидкости. Диагноз несахарного диабета основывается на: (а) несоответствии разведения мочи повышенному уровню осмолярности сыворотки крови; (б) сохранении
обильного мочеиспускания при ограниченном потреблении жидкости; (в) внешних
признаках, характерных для дегидратации (снижение массы тела, тахикардия, снижение тургора кожи, сухость слизистых оболочек). Если при ограничении потребления
жидкости ребенком моча становится более концентрированной, а осмолярность сыворотки крови не изменяется, то маловероятно, что он страдает несахарным диабетом.
При наличии всех критериев диагноза несахарного диабета проводимый тест с ограничением жидкости обычно завершается назначением пациенту одной из форм АДГ
(например десмопрессина) и предоставлением ребенку достаточного количества
жидкости. Если в результате моча становится концентрированной, то это подтверждает диагноз дефицита АДГ (несахарный диабет центрального генеза); отсутствие же
концентрированной мочи указывает на резистентность почек к действию АДГ (нефрогенный несахарный диабет).
Oberfield S. Е. Diabetes insipidus and other disorders of water balance. Pediatr. Ann., 9: 384389,1980.
Blevins L. S.Jr., Wand G. S. Diabetes insipidus. Crit. Care Med., 20: 69-79, 1992.
26. При каком синдроме чаще всего наблюдаются преждевременное половое созревание и пятна цвета "кофе с молоком" на коже?
Синдром МакКьюна-Олбрайта (МсСипе-Albright). Этот синдром ассоциируется с
поликистозной дисплазией, ранним половым созреванием и пигментацией кожи (пятна
цвета "кофе с молоком"). В классическом варианте пятна имеют неправильные очертания,
в то время как при нейробластоме поражения кожи имеют более ровные очертания.
Синдром МакКьюна проявляется как в неполной (пигментные невусы и костные аномалии без преждевременного полового созревания), так и в полной форме (выраженность
всех основных симптомов плюс такие проявления, как гигантизм, гипертиреоз, синдром
Кушинга и кисты яичников). Этот синдром встречается преимущественно у девочек.
Считается, что в основе его развития — автономный режим функционирования эндокринных желез (в процесс вовлекаются яичники, надпочечники и щитовидная железа).
27. Чем множественная эндокринная неоплазия ( М Э Н ) отличается от аутоиммунного полиэндокринного синдрома (АПЭС)?
Помимо того, что эти два заболевания отличаются друг от друга, они еще имеют и
внутренние отличия: каждое из них подразделяется на несколько типов. Термин
"множественная эндокринная неоплазия" включает в себя развитие у пациента
плюригландулярной неоплазии. М Э Н I типа (синдром Вернера [Werner]) характе-
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
215
ризуется развитием аденомы клеток островковой части поджелудочной железы (с
продукцией инсулина и гастрина), гипофиза (с секрецией пролактина) и гиперплазией или множественными аденомами паращитовидных желез. М Э Н II типа (синдром Сиппла [Sipple]) проявляется медуллярной карциномой щитовидной железы,
аденомами паращитовидных желез и, в редких случаях, феохромоцитомами. Для
М Э Н III типа характерны те же проявления, что и для М Э Н II типа, а также наличие
множественных нейром слизистых оболочек.
Аутоиммунный полиэндокринный синдром (АПЭС) I типа проявляется в детском
возрасте и отличается от М Э Н наличием гипопаратиреоза, надпочечниковой недостаточности и кожно-слизистого кандидоза. А П Э С II типа встречается у подростков
и взрослых и характеризуется различными поражениями щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы и кожи.
Caruso D. R. et al. Multiple endocrine neoplasia. Curr. Opin. Oncol., 3:103-108, 1991.
Riley W.J. Autoimmune polyglandular syndrome. Horm. Res., 38 (suppl. 2): 9-15, 1992.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
28. Каков риск развития инсулинзависимого сахарного диабета ( И З С Д ) у братьев
или сестер при наличии этого заболевания у одного из сибсов?
Однояйцовые близнецы
> 50 %
HLA-совместимые
20 %
HLA-гаплосовместимые
5%
HLA-несовместимые
1%
Plotnick L. Insulin-dependent diabetes mellitus. Pediatr. Rev., 15: 138, 1994.
29. Какие тесты помогают определить вероятность развития И З С Д у сибсов?
В дополнение к HLA-типированию необходимо обследовать ближайших родственников ребенка на наличие антител к клеткам островков Лангерганса, на аутоантитела
к инсулину и определить уровень первичного ответа при проведении внутривенного
теста на толерантность к глюкозе. В настоящее время делаются попытки предотвратить
или отсрочить развитие клинически выраженного сахарного диабета. Проводится два
больших клинических исследования: Diabetes Prevention Trial 1 (с использованием малых доз инсулина) и European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (с использованием никотинамида). Так же, но менее развернуто проводятся клинические испытания по использованию различных иммуносупрессивных средств.
30. Есть ли связь между употреблением коровьего молока и поздним развитием
И З С Д у маленьких детей?
Наиболее вероятно, что И З С Д является результатом аутоиммунного повреждения
клеток островков Лангерганса поджелудочной железы на фоне генетической предрасположенности индивидуума и отрицательного влияния пусковых факторов окружающей среды, к которым относятся различного рода инфекционные агенты и токсины. Согласно результатам некоторых исследований, антитела к коровьему
альбумину могут быть вовлечены в инициацию аутоиммунного процесса.
Work Group on Cow's Milk Protein and Diabetes Mellitus: Infant feeding practices and their
possible relationship to the etiology of diabetes mellitus. Pediatrics, 94: 752-754, 1994.
31. Как долго длится период "медового месяца" (ремиссии) у больного с И З С Д ?
''Медовый месяц" обычно начинается через 1 - 2 нед после начала инсулинотерапии.
Это период отсутствия или снижения потребности в экзогенном инсулине, который
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
216
отражает продолжающуюся резидуальную продукцию эндогенного инсулина. Длительность "медового месяца" индивидуальна (до нескольких недель или месяцев),
но, к сожалению, непредсказуема. Однако существуют доказательства того, что при
тщательном соблюдении режима лечения этот период можно продлить, его окончание сопровождается быстрым повышением содержания глюкозы в крови натощак
или увеличением потребности в инсулине.
32. К а к отличаются по времени наступления и продолжительности действия разные виды инсулинов?
Кинетика действия инсулинов
НАЧАЛО ДЕЙСТВИЯ (ч) ПИК ДЕЙСТВИЯ (ч)
Простой инсулин
Цинк-инсулин
(средняя продолжительность действия,
Семиленте)
Изофан-инсулин
Цинк-инсулин (Ленте)
Протамин-цинк
Цинк-инсулин
(устойчивый,
Ультраленте)
0,5-1
1-3
3-4
1-3
4-6
4-6
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ (ч)
2-4
2-8
5-7
12-6
6-8
9-12
14-24
18-24
18-24
24-28
36
24-36
Детям с ювенильной формой диабета обычно назначают простой инсулин и изофанинсулин. Наиболее широко используются инсулины, получаемые с помощью технологий рекомбинантной Д Н К . Другие формы (бычий/свиной, чистый свиной, модифицированный свиной) применяются редко, хотя некоторые больные и врачи
считают, что у них более высокая эффективность по сравнению с рекомбинантными
формами. У детей и взрослых, получающих рекомбинантный изофан-инсулин, отмечается более высокая вероятность развития гипогликемии до второго завтрака и гипергликемии до ужина. Если эти признаки выявлены, то переход на применение инсулина животного происхождения или инсулина Ленте может облегчить состояние
пациента.
33. К а к о в а п о д д е р ж и в а ю щ а я д о з а инсулина, используемая после начала инсулинотерапии?
Детям, не достигшим половой зрелости, необходимо примерно 0,5 Е Д / к г / с у т , тогда
как больным в постпубертатном периоде назначают инсулин по 0 , 7 5 - 1 Е Д / к г / с у т .
Меньшая доза инсулина требуется спортсменам и пациентам, находящимся на низкокалорийной диете.
34. Когда м о ж н о заподозрить наличие у больного ф е н о м е н а С о м о д ж и ( S o m o g y i ) ?
Феномен Сомоджи представляет собой развитие реактивной гипергликемии вслед
за эпизодом гипогликемии. Эта реакция вторична по отношению к высвобождению
гормонов, принимающих участие в механизме обратной связи, и является естественным ответом на гипогликемию. При жестком режиме терапии вероятность
возникновения гипогликемии, а следовательно, и феномена Сомоджи увеличивается. Если гипогликемия выявляется и устраняется незамедлительно, то развитие
реактивной гипергликемии маловероятно. Данный феномен наиболее часто наблюдается ночью, так как существует большая возможность развития у ребенка невыяв-
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
217
ленной и нелеченной гипогликемии во время сна. Наличие феномена Сомоджи надо
предполагать, если у ребенка с тщательно подобранной схемой терапии инсулином
бывают эпизоды повышения содержания глюкозы в крови в утренние часы. В этом
случае необходимо установить — имеется ли у пациента ночная гипогликемия; для
этого в течение нескольких суток определяется концентрация глюкозы в крови в 23 ч ночи. Если гипогликемия зарегистрирована, то вечернюю дозу инсулина следует
уменьшить.
35. Каковы причины "феномена рассвета"?
Термин "феномен рассвета" отражает повышение концентрации глюкозы в крови
в утренние часы (в 5 - 8 ч утра), особенно у больных, имеющих нормальное содержание сахара в крови на протяжении большей части ночи. Считается, что повышение
содержания глюкозы определяется следующими факторами:
1. Пиком секреции кортизола в утренние часы.
2. Кумулятивным эффектом гормона роста, содержание которого в крови повышается в ночное время.
3. Инсулинопенией, возникающей вследствие того, что с момента инъекции инсулина, сделанной перед ужином, прошло слишком много времени.
В ряде случаев "феномен рассвета" может быть удовлетворительно компенсирован
более поздним введением изофан-инсулина (введение препарата перед сном) или
использованием инсулина Ленте.
36. Как быстро после начала сахарного диабета может развиться поражение почек?
Микроскопические изменения в базальной мембране клубочков отмечаются уже через
2 года после установления диагноза диабета. Через 10-15 лет у больного сахарным
диабетом выявляется микроальбуминурия, сменяющаяся протеинурией (> 0,5 г/сут).
Вслед за этим постепенно снижается клубочковая фильтрация почек. Приблизительно через 17 лет после начала сахарного диабета развивается азотемия, которая примерно через 3 года переходит в явную уремию. Ретроспективные исследования показали, что более чем у 50 % больных с диагнозом ИЗСД, поставленным до 30-летнего
возраста, разовьется терминальная стадия почечной недостаточности. В США среди
всех больных, получающих длительный курс диализа, 25 % составляют больные с диабетической нефропатией.
37. В какие сроки после начала сахарного диабета развивается ретинопатия?
Поражение органа зрения при сахарном диабете проявляется в виде простой или
пролиферативной ретинопатии. У 90 % больных через 25-30 лет после выявления у
них сахарного диабета отмечается выраженное поражение сетчатки. Пролиферативная форма ретинопатии сопряжена с высоким риском развития слепоты. Часто наблюдаются кровоизлияния в стекловидное тело, рубцевание, кровоизлияния в сетчатку. В течение 14 лет от начала заболевания пролиферативная ретинопатия
обнаруживается приблизительно у 10 % больных. Через 5 лет после начала пролифеэативных изменений примерно у 45 % больных развивается слепота. В США диабет
является ведущей причиной развития слепоты у взрослого населения. Необходимо
помнить, что за последние 20 лет появилась новая информация о диете для больных,
гтрадающих диабетом, повысилось качество инсулина и значительно улучшились
возможности проведения контроля за течением этого заболевания, поэтому прогноз
е отношении поражения почек и сетчатки улучшился по сравнению со статистическими показателями прежних лет.
218
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
38. Опишите три формы диабетической нейропатии.
1. Мононейропатия. В процесс вовлекаются периферические или черепно-мозговые нервы. Обычные проявления: паралич мышц стоп, кистей и пальцев рук или паралич III, IV или VI пары черепных нервов. Как правило, данная патология исчезает
через несколько дней.
2. Периферическая симметричная полинейропатия. Симметричная потеря чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей. Вовлечение в патологический процесс верхних конечностей и нарушение двигательных функций встречается редко. Больные обычно жалуются на чувство онемения, покалывания и жжения
в пораженных конечностях. Симптомы усиливаются в ночное время, иногда возникают сильные боли. Из-за потери чувствительности незначительные травмы конечностей могут протекать бессимптомно, а это значит, что необходимо тщательно обследовать больных с симметричной периферической полинейропатией на предмет
наличия у них подобных повреждений конечностей.
3. Вегетативная нейропатия. Эта патология может привести к ортостатической
гипотензии, половой дисфункции, нарушениям моторики пищевода, желудка, желчного пузыря, кишечника и мочевого пузыря.
39. Каким образом определение гликозилированного гемоглобина А 4 С помогает
в проведении мониторингового диабетического контроля?
Гликогемоглобин, известный также как гликозилированный гемоглобин, или гемоглобин A t C, представляет собой гемоглобин-глюкозное соединение, образующееся
внутри клеток без участия ферментативных систем. Первоначально формируется непрочная связь между глюкозой и молекулой гемоглобина. Со временем происходит
перегруппировка этой связи в ковалентную связь. Показатель концентрации неустойчивой формы гликозилированного гемоглобина очень лабилен и быстро возрастает
при повышении содержания глюкозы в крови. Содержание стабильной формы гемоглобина A t C изменяется гораздо медленнее и является интегральным выражением
усредненной концентрации глюкозы в крови за промежуток, равный продолжительности жизни эритроцита (приблизительно 120 дней). Таким образом, при проведении мониторингового контроля диабета определение концентрации гликозилированного гемоглобина может дать объективную оценку средней концентрации
глюкозы в крови за достаточно длительный период.
40. Является ли строгий (жесткий) режим терапии сахарного диабета лучше традиционного?
В исследование Diabetes Control and Complications Trial ( D C C T ; Течение сахарного
диабета и формирование осложнений) было включено более 1400 больных сахарным
диабетом (в том числе около 200 подростков). Обследуемые были разделены на две
группы и получали либо стандартную инсулинотерапию (например двухразовое введение инсулина в сутки), либо более интенсивную терапию (дробное введение инсулина — три раза и более в сутки при более частом определении содержания глюкозы
в крови). По сравнению с традиционной схемой лечения проведение интенсивной
терапии снизило риск развития ретинопатии до 53 %, а появление микроальбуминурии — до 55 %, но в 3 раза возросла частота развития тяжелой гипогликемии. Не
ясно, смогут ли преимущества жесткого режима инсулинотерапии перевесить потенциальный риск возникновения гипогликемии при лечении детей, больных диабетом.
Clark С. М. Jr., Lee D. A. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus.
N. Engl. J. Med., 332:1210-1217, 1995.
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
219
DCCT Research Group: Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus:
Diabetes Control and Complications Trial. J. Pediatr., 125: 177-188, 1994.
41. Каков объем инфузионной терапии при диабетическом кетоацидозе ( Д К А ) ? У
Наиболее сложным при ведении больных с ДКА является определение объема инфузионной терапии. В течение первого часа следует проводить активное восполнение
объема жидкости путем введения пациенту изотонического раствора в дозе 20 мл/кг.
Если и после этого наблюдается выраженная гипотензия и / и л и тахикардия, то введение изотонического раствора необходимо продолжить в объеме 10 мл/кг. Последующее введение жидкости должно быть направлено на:
1) обеспечение необходимого уровня жидкости;
2) замещение дефицита жидкости, который обычно составляет 10-15 % от массы тела;
3) восполнение потери жидкости с мочой, если она превышает 3 м л / к г / ч .
Как правило, почти половина дефицита жидкости ликвидируется в течение первых
16 ч. Терапия должна быть строго индивидуальной, с учетом количества вводимой и
выводимой жидкости, состояния жизненно важных показателей и перфузионного
статуса пациента.
42. Каково значение снижения концентрации натрия в сыворотке крови во время
лечения Д К А ?
Большинство больных с ДКА имеют значительный дефицит ( 8 - 1 0 мэкв/кг) натрия,
который необходимо восполнить. Вслед за начальными инфузиями жидкостей назначают растворы с различными концентрациями натрия хлорида. Как правило, исходно
низкая концентрация натрия в сыворотке крови при проведении терапии повышается.
Начальная концентрация Na + выше 145 м э к в / л свидетельствует о выраженной дегидратации тканей. Снижение в процессе лечения исходно нормального или низкого содержания натрия должно привлечь внимание врача, так как это указывает на недостаточное введение жидкости или на начало неадекватной секреции антидиуретического
гормона и может расцениваться как сигнал надвигающегося отека головного мозга.
43. Как следует проводить восполнение дефицита калия у детей с Д К А ?
Несмотря на то что почти у всех детей отмечается дефицит калия (на уровне 610 мэкв/кг), при диабетическом кетоацидозе начальная концентрация калия в сыворотке обычно в норме или повышена. При исходной концентрации калия ниже
3,5 м э к в / л в инфузионную жидкость добавляют калий из расчета 60 м э к в / л и проводят ЭКГ-мониторинг. Если исходная концентрация К + в сыворотке составляет 3 , 5 5,5 мэкв/л, больному вводят раствор, содержащий 40 м э к в / л калия. При начальной
концентрации К + более 5,5 м э к в / л — раствор, содержащий 20 м э к в / л калия.
Обычно у детей с ДКА терапию начинают с введения 0,5-нормального солевого раствора, содержащего 40 м э к в / л калия. Половина этой дозы может быть в виде хлорида, а половина — в виде фосфата калия. Начальная доза должна быть в два раза больше поддерживающей. Во время проведения начальной инфузии рекомендуется
тщательно подсчитывать количество восполняемой жидкости и электролитов.
44. В чем причина снижения содержания калия в сыворотке во время лечения ДКА? Х ,
Уменьшение концентрации калия происходит за счет:
• Разбавляющего действия восполняющих дефицит жидкости растворов.
• Коррекции ацидоза (при повышении рН менее интенсивно происходит замена
внутриклеточного К + на внеклеточный Н + ).
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
220
• Назначения инсулина (повышает захват Ю клетками).
• Продолжающихся потерь К+ с мочой.
У большинства пациентов отмечается дефицит внутриклеточного калия, хотя концентрация его в сыворотке нормальна или повышена. Низкое содержание калия вызывает опасения, так как указывает на тяжелую недостаточность этого элемента.
45. Следует ли использовать бикарбонат натрия при лечении детей с ДКА?
ЗА
Коррекция рН усиливает как сократительную
способность миокарда, так и ответ кардиомиоцитов на воздействие катехоламинов
При рН < 7 вентиляционный ответ не
соответствует степени ацидоза
Клинически доказано, что введение пациенту
бикарбоната не оказывает неблагоприятного
воздействия на процессы оксигенации тканей
Значимость ацидоза ЦНС остается
дискутабельной
Применение бикарбоната может быть полезно
у больных с гиперкалиемией (повышение
содержания калия встречается редко)
ПРОТИВ
Нарушение сердечной функции редко
встречается у детей
У детей достаточно хорошо сохраняется уровень
вентиляционного ответа на ацидоз
Может изменить кислородсвязывающую
способность гемоглобина, значительно снижая
оксигенацию тканей
Документально зафиксировано наличие у людей
парадоксального ацидоза ЦНС
Причиной развития гипокалиемии может быть
поглощение К + по мере коррекции ацидоза:
снижение концентрации К+ в сыворотке крови
после лечения с применением бикарбоната
встречается в 6 раз чаще
Применение бикарбоната в лечении ДКА у детей имеет как своих сторонников, так и
противников. Поддержание адекватного объема циркулирующей крови и обеспечение введения достаточного количества инсулина пациенту с диабетическим кетоацидозом являются гораздо более важными мероприятиями, чем терапия бикарбонатом.
Решение о проведении терапии бикарбонатом должно базироваться на показателях
газового состава артериальной, а не венозной крови. Существует три четких показания к проведению терапии бикарбонатом:
1. Симптоматическая гиперкалиемия.
2. Нестабильность сердечной деятельности.
3. Неадекватная вентиляционная компенсация.
Каждое из этих состояний требует перевода пациента в отделение интенсивной терапии, где проводится мониторинг соответствующих показателей и функций организма больного и, при необходимости, вспомогательная вентиляция.
46. В какой ситуации при ДКА к инфузионной терапии добавляют глюкозу?
Это делается при падении содержания глюкозы до 300 мг/дл. Целесообразно заранее
назначить глюкозосодержащий раствор. Если ребенок постоянно получает инсулин
внутривенно, то достаточно просто определить скорость падения содержания глюкозы.
Если же содержание глюкозы в крови начинает увеличиваться чрезмерно, то больному после введения глюкозосодержащей смеси тут же назначают раствор без глюкозы.
47. Как лучше вводить инсулин при ДКА — одномоментно и в высоких дозах или
равномерно?
Выбор скорости (и способа) введения препарата частично зависит от сложившейся
ситуации. Например, почасовые внутримышечные инъекции делают при транспортировке ребенка из одного лечебного учреждения в другое. Теоретически осуществ-
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
221
лять контроль за поступлением инсулина в организм больного проще при постоянном внутривенном введении гормона, чем при внутримышечных инъекциях. Хотя,
с клинической точки зрения, разница между внутривенным и внутримышечном введением препарата невелика. Важно помнить о том, что подкожное введение инсулина нецелесообразно до тех пор, пока не будет достигнута оптимальная гидратация
тканей и не уменьшится ацидоз ([НС0 3 ~] > 15 мэкв/л).
Постоянное введение инсулина пациенту проводится в первоначальной дозе
0,1 Е Д / к г / ч (после стартовой дозы 0,1 ЕД/кг). Такой режим введения позволяет снизить содержание сахара в крови примерно до 100 мг/дл/ч. В качестве альтернативы
можно проводить внутримышечное введение инсулина, но при этом стартовая доза
препарата должна быть равна 0,25 ЕД/кг, а последующая 0,1 ЕД/кг/ч. Для лечения
диабетического кетоацидоза следует применять инсулин короткого действия, так
как применение инсулинов средней продолжительности действия и пролонгированных препаратов в этой ситуации нецелесообразно.
48. Как после выведения больного из ДКА осуществляется перевод его на пролонгированные инсулины?
Переход с капельного введения инсулина на подкожное введение пролонгированных
инсулинов определяется тремя факторами:
1. Нормализация биохимических параметров. Инфузии инсулина не следует прекращать до тех пор, пока содержание сахара в крови не будет ниже 300 мг/дл, рН > 7,3;
[НС0 3 ~] > 15 мэкв/л.
2. Возобновление самостоятельного приема пищи. При отсутствии самостоятельного потребления пищи наиболее рационально вводить необходимое пациенту количество глюкозы парентерально (внутривенно), при этом гораздо легче поддерживать
стабильное содержание сахара в крови, используя инфузию, а не периодические подкожные введения инсулина. Когда же больной переходит на самостоятельное питание, то поступление пищи в организм становится прерывным, поэтому и поступление инсулина должно так же стать периодическим.
3. Удобный/нормальный график. Обычно в первые 2 4 - 3 6 ч после эпизода кетоацидоза пациентам, страдающим диабетом, вводят инсулин 4 раза/сут. Инсулин вводят
перед каждым дневным приемом пищи и легким ужином. Для установления первой
дозы инсулина после эпизода диабетического кетоацидоза ребенку разрешают есть,
но при этом продолжают внутривенное капельное вливание инсулина. Если через
30 мин состояние ребенка не изменится, то больного переводят на подкожное введение инсулина (0,25 ЕД/кг); внутривенное капельное введение препарата отменяют.
Подкожное введение инсулина следует проводить перед приемом пищи.
49. Наличие каких симптомов свидетельствует об угрозе развития отека головного
мозга во время проведения терапии при ДКА?
При ДКА смертность составляет 1 - 2 %; большинство случаев обусловлено отеком головного мозга. Развитие этого состояния непредсказуемо, оно часто происходит на фоне
улучшения биохимических показателей крови. Отек головного мозга может развиваться внезапно или постепенно. Наиболее подвержены этому осложнению ДКА дети младше 5 лет и пациенты с впервые выявленным диабетом. Симптомы данного состояния:
• нарушения сознания (загруженность);
• внезапная сильная головная боль;
• недержание мочи и / и л и кала;
222
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
• рвота;
• изменение жизненно важных функций организма;
• агрессивность, дезориентация, ажитация;
• офтальмоплегия;
• анизокория или.вялая реакция зрачков на свет;
• отек диска зрительного нерва;
• судороги.
Раннее распознавание отека мозга имеет жизненно важное значение для пациента,
так как своевременное вмешательство (например внутривенное введение маннитола,
интубация, гипервентиляция) может снизить летальность на 50 %.
Rosenbloom A. L., Schatz D. A. Diabetic ketoacidosis in childhood. Pediatr. Ann., 23: 284-288,
1994.
НАРУШЕНИЯ РОСТА
50. Действительно ли дети растут равномерно, или у них отмечаются периоды ускоренного роста?
Бытует мнение, что дети растут постоянно и понемногу. Многочисленные исследования с проведением точных и частых измерений (например с помощью немометра,
который предназначен для высокоточного измерения длины нижних конечностей)
показали, что вероятней всего рост детей (и даже плода) происходит скачкообразно с
периодами до 24 ч и с различными неактивными интервалами.
Lampl М. Evidence of saltatory growth in infancy. Am. J. Hum. Biol., 5: 641-652,1993.
51. Отличается ли темп роста мальчиков от темпа роста девочек?
Темп, или скорость, линейного роста как мальчиков, так и девочек начинает замедляться примерно в двухлетнем возрасте. У девочек равномерный рост продолжается
приблизительно до 11 лет, т. е. до того момента, когда начинается ускоренный рост,
связанный с пубертатным периодом. У мальчиков период равномерного роста продолжается до 13 лет, а наибольшая скорость роста отмечается в 14-летнем возрасте.
52. На что лучше ориентироваться при ответе на вопрос, какого роста будет малыш, когда повзрослеет?
Лучше всего ориентироваться на средний рост родителей. Это оценка ожидаемого
генетически детерминированного роста ребенка, основанная на показателях роста
родителей (предпочтительнее иметь точные данные).
Д л я девочек: ([рост отца - 13 см] + [рост матери])/2
Д л я мальчиков: ([рост матери + 1 3 см] + [рост отца])/2
Данный расчет дает приблизительное (± 5 см) представление о росте ребенка, когда
он станет взрослым. Предсказанный таким образом рост может быть сравнен с настоя щ и м процентилем роста ребенка, и если при сравнении имеется значительное несоответствие, то это может быть показателем отклонения от нормальных темпов роста.
53. Когда дети достигают ростовых процентилей, соответствующих росту их родителей?
Это происходит к двум годам. Приблизительные данные итоговых показателей роста
ребенка, когда он станет взрослым, могут быть получены путем измерения роста
мальчика в возрасте 2 лет и девочки в возрасте 18 мес с последующим их удвоением.
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
223
54. Назовите 7 основных нозологических групп низкорослости.
1. Семейная.
2. Конституциональная задержка роста ("позднее цветение" — "late bloomer").
3. Вследствие хронических заболеваний (заболевания кишечника, хроническая
почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, "синие" врожденные пороки сердца).
4. Хромосомная/генетическая (например синдром Тернера [45 ХО], 18q—, Дауна,
ахондроплазия).
5. Эндокринная (гипотиреоз, дефицит гормона роста, гипопитуитаризм, гиперкортицизм [эндогенный и экзогенный]).
6. Психологическая (неопределенность социального положения, сиротство).
7. Внутриутробная (гестационная задержка).
Чаще всего встречается семейная и конституциональная задержка роста.
55. Какие темпы роста низкорослого ребенка говорят о малой вероятности наличия у него эндокринной причины задержки роста?
Темпы роста зависят от возраста ребенка. В целом, если рост ребенка в возрасте от 2
до 5 лет составляет > 6 см/год или > 5 см/год в период от 5 лет до начала подросткового усиления роста, то маловероятно, что низкорослость у такого ребенка связана с
эндокринной патологией. Нельзя переоценить важность последовательных измерений ростовых параметров ребенка и занесения их в стандартные карты физического
развития. Если темпы роста ребенка ниже третьей процентили, то это служит основанием для проведения дальнейшего обследования.
56. Почему, оценивая низкорослого ребенка, следует выяснить, когда у его родителей наступил период полового созревания?
Знание времени наступления полового созревания у других членов семьи помогает
выявлению у ребенка наличия конституциональной задержки роста (эта особенность развития иногда носит семейный характер). Многие женщины помнят, в каком
возрасте у них появились менархе, и, следовательно, срок этого события надо использовать для того, чтобы установить, какие еще изменения происходили в это время. Хорошо прослеживается прямая связь между задержкой полового созревания
отца и сына. Наиболее полезной условной отметкой в этом случае является возраст
достижения своего "взрослого" роста. Большинство нормальных мужчин достигают
его к 18 годам. Значительное увеличение роста в этом возрасте свидетельствует о задержке полового созревания.
57. Какие еще анамнестические данные полезны при диагностике низкорослости?
хМного информации дает анамнез (история беременности и периода новорожденности). Приблизительно % новорожденных с отставанием роста от долженствующих показателей, несмотря на нормальные темпы роста, продолжают оставаться маленькими и в более старшем детском возрасте. Маловероятно, что они смогут достичь роста,
соответствующего их генетическому потенциалу. Маленькую длину тела при рождении имеют девочки с синдромом Тернера, у многих из них в период новорожденности отмечается отек кистей и стоп.
При проведении обзора систем органов особое внимание следует уделять наличию системных заболеваний, интракраниальной патологии и тому, какие лекарственные препараты принимает пациент. Замедление роста, связанное с заболеванием кишечника,
224
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
может появиться более чем за год до манифестации основного заболевания. Постоянные головные боли или расстройство зрения могут быть предзнаменованием патологии гипофиза или гипоталамуса. Частое применение стероидных гормонов приводит
иногда к задержке роста. Изменение уровня активности, режима сна, появление запоров
или поносов относятся к ранним признакам заболевания щитовидной железы; в то время как прекращение увеличения длины стопы (это проявляется в длительном ношении
ребенком обуви одного и того же размера) и ожирение (связанное с перееданием) свидетельствуют о дефиците гормона роста. Просмотр фотографий ребенка, его братьев и сестер помогает отделить семейные формы от клинически обусловленных причин.
Ценную информацию дают графики роста ребенка (или записи, составляемые родителями с момента рождения ребенка), поскольку эндокринные заболевания влияют
на темпы роста. Эти записи можно найти в школе, у семейного врача, в "детском альбоме" или на дверном косяке в доме, где живет ребенок. Если таких сведений нет, то,
перед тем как начать серьезное обследование ребенка, полезно производить измерение его роста через каждые 3 мес в течение 6 - 1 2 мес. Темп роста ребенка может быть
определен методом тщательных измерений его роста. Очень важно, чтобы этот процесс был стандартизован и проводился одним и тем же человеком.
58. Полезна ли оценка соотношения между верхней и нижней частью тела в диагностике нарушений роста?
Непропорциональная низкорослость обычно объясняется несоответствием длины
туловища длине конечностей (соотношение верхнего и нижнего сегментов тела).
Очень важно сравнить это соотношение с таковым у представителей той же расы и
той же возрастной группы, потому что в зависимости от возраста и расы оно варьируется. У младенцев голова и туловище относительно длиннее конечностей, а соотношение длины туловища и длины конечностей составляет приблизительно 1,7.
С возрастом это соотношение уменьшается, и к 7 - 1 0 годам составляет примерно 1,0.
Отклонения от нормального соотношения могут встречаться при костных дисплазиях (ахондроплазия и гипохондроплазия), при отдельных синдромах (Марфана) и
после проведения некоторых видов специфической терапии (например облучение
позвоночника).
59. Какие лабораторные исследования нужно провести низкорослому ребенку?
В большинстве случаев не показано проведение обширных лабораторных исследований, исключение составляют случаи патологически низкого темпа роста. Лабораторные исследования могут включать некоторые или все нижеперечисленные тесты:
полный общий анализ крови, анализ мочи, биохимическое исследование крови, определение СОЭ, концентрации тироксина, тиреотропного гормона, инсулиноподобного фактора роста I и концентрации связывающего инсулиноподобный фактор роста
протеина-3.
Содержание гормона роста в случайной пробе очень низкое, потому что даже у детей
со средним ростом концентрация этого гормона в дневное время низка. Инсулиноподобный фактор роста I (или соматомедин С) является посредником анаболических
эффектов гормона роста, при этом его содержание в крови достоверно коррелирует с
содержанием гормона роста; однако концентрация соматомедина С может быть низкой и
при таких состояниях неэндокринной природы, как недоедание и болезнь печени.
Связывающий инсулиноподобный фактор роста протеин-3, являющийся главным
белком, связывающим инсулиноподобный фактор роста I в сыворотке крови, также
регулируется гормоном роста. Концентрация этого гормона отражает в основном
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
225
статус гормона роста и меньше, чем концентрация инсулиноподобного фактора роста I, подвержена влиянию алиментарных факторов. В настоящее время многие эндокринологи используют определение содержания инсулиноподобного фактора роста I и связывающего его протеина-3 для проведения первичных скрининговых
тестов, направленных на определение дефицита гормона роста.
Rosenfeld R. G. et al. Diagnostic controversy: The diagnosis of childhood growth hormone deficiency revisited. J. Clin. Endocrinol. Metab., 80:1532-1540, 1995.
Evans A.J. Screening tests for growth hormone deficiency. J. R. Soc. Med., 88: 161-165, 1995.
60. К а к и з м е р е н и е роста ребенка, страдающего ожирением, помогает выявить
с в я з ь о ж и р е н и я с эндокринопатией?
У ребенка с простым ожирением (например семейная форма ожирения) отмечается
усиление роста, в то время как при эндокринопатиях темп роста снижен. Если рост
ребенка равен или больше процентили среднего роста родителей, то маловероятно,
что причиной ожирения у него стало эндокринное расстройство.
61. К а к использовать г р а ф и к роста ребенка в диагностике нарушения развития?
Если у младенца наблюдается снижение темпов роста (по сравнению с предыдущими
показателями) или кривые роста располагаются ниже пятой процентили, то определить
вероятную причину такого отклонения помогают'характер увеличения окружности головы, показатель роста и массы. Существует три основных типа замедления роста: тип I
(замедление увеличения массы с почти нормальным или немного сниженным показателем роста и окружности головы); тип II (почти пропорциональное замедление увеличения массы и темпа роста при нормальных показателях окружности головы); тип III
(совместное снижение показателей массы, роста и окружности головы) (см. с. 226).
62. К а к определение костного возраста помогает в оценке низкорослости?
Темп "костного созревания" в большей мере согласовывается со скоростью физического развития, чем с хронологическим возрастом ребенка. Имеются рентгенологические стандарты "созревания" костей скелета, поэтому всем детям с возможной
патологической низкорослостью необходимо проводить рентгенографическое исследование, чтобы сравнить его результаты со стандартными образцами. Обычно
проводится рентгенография левой кисти и запястья, но в редких случаях для более
полного представления о костном возрасте делают рентгенологический снимок коленных, локтевых и голеностопных суставов. Костный возраст (как изолированный
показатель) дает ценную информацию, позволяющую дифференцировать семейную
низкорослость и генетические заболевания, при которых костный возраст соответствует стандартам, от низкорослости другой этиологии. Задержка костного "созревания" (> 2 SD), коррелирующая с "ростовым" возрастом ребенка (возраст по шкале
роста, на которой рост ребенка был бы на 50-й процентиле), свидетельствует о конституциональной задержке роста; в то время как выраженное отставание костного возраста от хронологического — об эндокринном заболевании. Полезно проводить периодическое (через каждые 6 - 1 2 мес) определение костного возраста, поскольку и
у нормально развивающегося ребенка, и у ребенка с конституциональной задержкой
роста костный возраст будет увеличиваться параллельно с хронологическим возрастом. При эндокринном заболевании костный возраст прогрессивно отстает от хронологического. При хроническом заболевании костный возраст может как соответствовать, так и отставать от хронологического возраста; это зависит от тяжести
заболевания, его длительности, а также от проводимой терапии.
S Зак. 4 0 5 4
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
226
ТИП I
ТИП II
• Конституциональная задержка роста
• Генетическая низкорослость
• Эндокринопатии
• Структурная карликовость
• Недостаточное питание
* Масса
—
Рост
• - • Окружность
головы
Масса
Рост
Окружность
головы
В
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Месяцы
75'
В
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Месяцы
Из: Roy С. С., Silverman A., Alagille D. A. Pediatric Clinical Gastroenterology, 4th ed. St. Louis, Mosby-Year
Book, 1995, 4 - 8 ; с разрешения.
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
227
63. Какие признаки свидетельствуют о том, что причиной низкорослости является
конституциональная задержка роста?
1. Отсутствие симптомов системного заболевания.
2. Отставание костного возраста от хронологического на 2 - 4 года, но при этом показатель роста соответствует костному возрасту.
3. Период наименьшего роста в большинстве случаев приходится на возраст старше 18-30 мес. После этого регистрируется равномерное увеличение показателей роста (темпы роста соответствуют костному возрасту ребенка).
4. Задержка полового развития у родителей или у братьев (сестер).
5. Высокая вероятность того, что рост ребенка зависит от роста родителей.
64. Как вести больных с конституциональной задержкой роста?
Если данные анамнеза, физикального обследования и клинико-лабораторных методов исследования позволяют сделать однозначное заключение, то тогда один раз в
каждые 3 - 6 мес нужно проводить тщательное измерение роста ребенка для определения его темпа. Ежегодно следует определять костный возраст ребенка — это необходимо для оценки темпов костного "созревания". При конституциональной задержке
роста темпы костного "созревания" не должны отставать от хронологического возраста. Детям с отсутствием или наличием минимальных признаков полового созревания
к середине/концу пубертатного периода (девочки > 13 лет, мальчики > 14 лет) может быть назначена терапия эстрогеном или тестостероном. Цель такой терапии —
стимуляция полового созревания.
65. Каковы причины дефицита гормона роста?
Причиной дефицита гормона роста может быть наличие изолированных дефектов
биосинтеза и выделения гормона роста, злокачественное новообразование или
структурные аномалии гипофиза и гипоталамуса. В последние годы было обнаружено, что на продукцию гормона роста влияет как химио-, так и лучевая терапия, а также травма или заболевания с вовлечением структур, расположенных на основании
черепа (например при гранулематозе Вегенера).
66. Как исследуется уровень продукции гормона роста?
Даже у здоровых детей продукция гормона роста сильно варьируется в течение суток.
На продуцирующую способность гипофиза влияет большое число факторов, включая сон, психологическое состояние, прием медикаментов и питание, а также воздействие со стороны гипоталамуса и высших центров головного мозга, что затрудняет
определение содержания гормона роста. Например, у детей, входящих в специфические подгруппы (больные с синдромом Тернера), отмечается недостаточность гормона
роста в дневное время, в то время как его продукция в ответ на фармакологические
стимулы остается в норме.
Все методы по определению концентрации гормона роста делятся на тесты с фармакологической стимуляцией и тесты с физиологической оценкой. Тесты со стимуляцией основаны на способности специфических веществ вызывать освобождение гормона роста нормально функционирующим гипофизом. Имеются расширенные
протоколы проведения этого исследования: общий протокол позволяет определить
максимальное содержание гормона роста в сыворотке крови. Изменение проводится
в нескольких пробах крови, полученных в разное время после назначения фармакологического препарата. Лимитирующими факторами для этих тестов являются:
(1) возможность измерения только количества гормона, которое поступило в крово-
228
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
ток после стимуляции гипофиза фармакологическим препаратом, и отсутствие данных о времени накопления гормона роста; (2) 5 - 1 0 % здоровых детей не реагируют
на единичную провоцирующую стимуляцию; (3) некоторые дети могут адекватно
реагировать на стимуляцию фармакологическим препаратом, хотя у них регистрируется недостаточная суточная продукция гормона роста.
Физиологическое тестирование позволяет получить более достоверную информацию о работе системы "гипоталамус-гипофиз" в "обычных" условиях. Проведение
этого исследования включает определение количества гормона роста в суточной
моче или в серии проб крови (забор крови производится через каждые 20 мин в течение 1 2 - 2 4 ч), что является достаточно болезненной, нарушающей режим сна и способной вызвать стрессовую реакцию процедурой. Поэтому данная процедура может
сама изменить продукцию и регуляцию гормона роста.
67. Когда стало в о з м о ж н ы м получение гормона роста с помощью технологии, основанной н а рекомбинации Д Н К ?
С 1983 г. в С Ш А гормон роста получают только с помощью рекомбинантных технологий. До этого времени его получали методом экстракции из человеческих гипофизов. Описывались случаи, когда у пациентов, которых лечили таким гормоном, развивалась болезнь Крейтцфельдта-Якоба (Creutzfeldt-Jakob), нейродегенеративное
расстройство, вызываемое медленной вирусной инфекцией или прионом (протеинподобная инфекционная частица) с длительным латентным периодом. До сих пор
многие больные, получавшие терапию человеческим гормоном роста, находятся
в группе риска по этому заболеванию. Появление рекомбинантного гормона роста
позволило более широко использовать этот препарат для лечения синдромной низкорослости (например при синдромах Тернера, Нунана, П р а д е р а - В и л л и и Дауна) и
низкорослости, развившейся на фоне хронического заболевания ребенка.
68. Действительно ли лечение гормоном роста пациентов, у к о т о р ы х низкорослость не с в я з а н а с его дефицитом, может привести к тому, что, став взрослыми,
они будут выше предполагаемого (расчет по среднему росту родителей) роста?
Исследования в этой области непрерывно продолжаются, но их результаты противоречивы. Остается неясным исход лечения детей с идиопатической или семейной низкорослостью. Установлено, что на начальных этапах лечения гормоном роста происходит повышение темпов роста таких больных, но ускорение костного "созревания"
может привести к тому, что во взрослом возрасте ребенок не достигнет предполагаемого роста. Следует отметить также, что назначение дорогостоящего лечения пациентам, страдающим низкорослостью, не обусловленной дефицитом гормона роста,
одобряется не всеми специалистами.
Furlanetto R. W. et al. Guidelines for the use of growth hormone in children with short stature.
J. Pediatrics, 127: 857-867,1995.
69. К а к о в ы клинические проявления избытка гормона роста?
До наступления половой зрелости основным проявлением избыточной продукции
гормона роста является ускорение темпа роста с минимальной деформацией костей и
отечностью мягких тканей — состояние, называемое гипофизарным гигантизмом.
Гипогонадотропный гипогонадизм и задержка полового созревания часто встречаются на фоне избыточной продукции гормона роста; дети при этом имеют евнухоидное телосложение. Если избыточная продукция имеет место после наступления полового созревания (после закрытия эпифизарных зон роста костей), то наиболее
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
229
типичным проявлением данной патологии является акромегалия, которая выражается в грубости черт лица и увеличении массы мягких тканей кистей и стоп. У детей
повышенная продукция гормона роста встречается достаточно редко.
70. Перечислите причины в ы с о к о р о с л ости.
Конституциональные (семейные)
Эндокринные
Избыточная секреция соматотропина (гипофизарный гигантизм)
Избыточная секреция андрогенов (высокий рост в детском возрасте и низкий —
во взрослом)
Истинное преждевременное половое созревание
Ложное преждевременное половое развитие
Дефицит андрогенов (низкий рост в детском возрасте и высокий — во взрослом)
Синдром Клайнфельтера
Анорхизм (инфекционный, травматический, идиопатический)
Гипертиреоз
Генетические
Синдром Клайнфельтера
Синдромы XYY, XXYY (высокий рост во взрослом возрасте)
Другие
Синдром Марфана
Церебральный гигантизм (синдром Сото)
Тотальная липодистрофия
Диэнцефальный синдром
Гомоцистинурия
Из: Gortlin R. W. et al. Endocrine disorders. In: Hay W. W. et al. (eds). Current Pediatric Diagnosis and Treatment, 12th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, 885; с разрешения.
ГИПОГЛИКЕМИЯ
71. К а к о е состояние н а з ы в а е т с я гипогликемией?
У детей гипогликемией называется такое состояние, при котором содержание глюкозы в сыворотке крови меньше 50 мг/100 мл. Существуют разногласия в определении
состояния гипогликемии у доношенных и недоношенных детей, речь идет о более
низких цифрах содержания глюкозы. Однако аргументация строится на данных, полученных при выборочных статистических исследованиях, а не на физиологических
показателях. Гипогликемия — это чисто лабораторный показатель, наличие которого
должно побудить к тщательному поиску патологии, лежащей в его основе.
72. Н а з о в и т е клинические проявления гипогликемии.
Нейрогликопеническая симптоматика включает в себя раздражительность, головную
боль, спутанность и потерю сознания, судороги. К адренергическим проявлениям относятся тахикардия, тремор, потливость и чувство голода. Содержание глюкозы в крови
необходимо определять при наличии вышеуказанных признаков в любом сочетании.
73. К а к о в ы причины развития гипогликемии у детей?
Ни в одной из возрастных групп не отмечается преобладание какой-либо одной причины, вызывающей развитие гипогликемии. Следовательно, необходимо проводить
дифференциальную диагностику у детей с гипогликемией.
230
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Дифференциальная диагностика гипогликемии,
встречающейся в детском возрасте
Повышенная утилизация глюкозы
Гиперинсулинизм — аденома или гиперплазия (незидиобластоз) клеток островков Лангерганса,
прием внутрь сахаропонижающих препаратов, экзогенное поступление инсулина
Снижение выработки глюкозы
Патология депонирования гликогена — дефекты ферментов, участвующих в синтезе гликогена и
гликогенолизе
Неэффективный глюконеогенез — патология субстрата (неадекватный субстрат) (например
кетоновая гипогликемия), ферментативные дефекты
Снижение усваиваемости жиров
Истощение запасов жиров
Нарушение способности мобилизировать жиры (например гиперинсулинизм)
Нарушение утилизации жиров — патология ферментов, участвующих в окислении жирных кислот
(например недостаточность среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы)
Снижение запасов питательных веществ
Голодание, неправильное питание, длительно протекающие заболевания, синдром мальабсорбции
Усиление потребности в питательных веществах
Лихорадка, физическая нагрузка
Патология гормонов, принимающих участие в механизме обратной связи
Недостаточность гормона роста или кортизола, гипопитуитаризм
74. В отделение скорой помощи поступил 3-летний ребенок в бессознательном состоянии; содержание глюкозы в крови 260 мг/л. Какие еще лабораторные исследования необходимо провести?
Лабораторное обследование должно включать определение содержания: (1) метаболитов, образующихся при адаптации к голоданию; (2) гормонов, регулирующих эти
процессы; и (3) лекарственных препаратов, способных нарушать работу систем регул я ц и и метаболизма глюкозы.
Пробирка с 3 мл крови должна быть отправлена в лабораторию для определения:
• маркеров основных регуляторных гормонов: инсулина, гормона роста и кортизола;
• маркеров метаболизма жирных кислот: кетоновых тел (p-гидроксибутират и
ацетоацетат), свободных жирных кислот, общего и свободного карнитина;
• маркеров глюконеогенеза: лактата, пирувата, аланина.
Необходимо исследовать мочу на содержание:
• кетоновых тел;
• побочных продуктов метаболизма, связанных с известными причинами гипогликемии (например органические кислоты, аминокислоты);
• токсичных веществ, в особенности алкоголя и салицилатов.
И м е я результаты всех вышеуказанных исследований, можно установить истинную
причину данного состояния. Например, низкая концентрация кетоновых тел и свободных жирных кислот свидетельствует о недостаточной мобилизации жиров,
вследствие этого в печени не образуются кетоновые тела. Подобные биохимические нарушения наблюдаются при гиперинсулинизме, что подтверждается высоким
содержанием циркулирующего инсулина. Низкая концентрация кетоновых тел в
моче свидетельствует о патологии ферментов, участвующих в процессах окисления
жирных кислот.
Если обследование не было проведено при поступлении больного и причина гипогликемии не выяснена, то необходимо установить переносимость пациентом голода-
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
231
ния, так как повторяющиеся тяжелые гипогликемические состояния являются причинами значительного ухудшения здоровья и роста смертности у таких больных.
75. Каковы методы лечения при острой гипогликемии?
Основной метод неотложной терапии при этом состоянии — пероральное или внутривенное введение глюкозы. Если больной в сознании, то можно дать ему апельсиновый
сок или колу (150-250 мл). Если больной находится в бессознательном состоянии, то
ему немедленно внутривенно вводят раствор глюкозы ( 2 - 3 мл/кг 10 % водного раствора глюкозы или 1 мл/кг 25 % водного раствора глюкозы). При невозможности выполнения внутривенной инфузии, глюкозу вводят через назогастральный зонд (она быстро
всасывается в кишечнике). Риск, связанный с продолжающейся гипогликемией, гораздо выше риска осложнений, вызванных введением назогастрального зонда пациенту,
находящемуся в бессознательном состоянии. В дальнейшем нужно внимательно следить за содержанием сахара в крови, и, если необходимо, назначить постоянное инфузионное введение глюкозы ( 6 - 8 мг/кг/мин). Вышеуказанной дозе глюкозы соответствует 1,5 дозы 10 % водного раствора глюкозы. Иногда необходимо назначение более
высоких доз, но при этом нужно внимательно следить за показателями сахара в крови.
Глюкагон способствует быстрой утилизации гликогена. Пациентам с неистощенными запасами гликогена (например при передозировке инсулина) для повышения
концентрации глюкозы в крови достаточно введения 1 мг глюкагона внутримышечно или внутривенно.
Нужно избегать необоснованного применения глюкокортикоидов. Их назначают
только в случае установленной первичной или вторичной надпочечниковой недостаточности. При других острых ситуациях они не играют существенной роли, но могут
затруднить диагностический процесс.
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНЫЕ РАССТРОЙСТВА
76. Назовите клинические признаки, характерные для дисфункции гипоталамуса.
Симптомы, наблюдаемые при дисфункции гипоталамуса, разнообразны, как и процессы, которые он контролирует,— от нарушения терморегуляции до нарушения
продукции гормонов. Наиболее частое проявление эндокринной патологии гипоталамуса, встречающееся в детском возрасте,— преждевременное или позднее половое
развитие ребенка. У % всех пациентов, страдающих дисфункцией гипоталамуса, отмечаются несахарный диабет, психические расстройства и чрезмерная сонливость,
которые могут быть первыми проявлениями поражения гипоталамуса. Имеются также данные о наличии у этих больных расстройств питания (ожирение, анорексия, булимия) и периодическом возникновении судорог. В редких случаях происходит нарушение потоотделения и регуляции работы сфинктеров.
77. Перечислите интракраниальные или системные процессы, которые могут нарушать нормальную функцию гипоталамо-гипофизарной системы.
Интракраниальные причины
• Врожденные:
- наследственный дефицит рилизинг-фактора гонадотропина и гормона роста;
- синдромные — синдром Л о р е н с а - М у н а - Б и д л а и синдром Прадера-Лабхарта-Вилли;
- структурные — краниофарингиома, киста кармана Ратке (Rathke), гемангиома, гамартома.
232
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
• Инфекционные — менингит, энцефалит.
• Опухоли — глиома, дисгерминома, эпендимома.
• Травма — кровоизлияние в субарахноидальное пространство или в полость
желудочка, хирургическое вмешательство в области гипофизарной ножки.
• Идиопатические.
Системные
• Патология ЦНС, обнаруживаемая при сканировании или биопсии:
- ядерная желтуха, врожденная инфекция, саркоидоз, гистиоцитоз клеток Лангерганса (эозинофильная гранулема), туберкулез, нейрофиброматоз, лейкоз.
• Функциональные расстройства ЦНС:
- нервная анорексия, психосоциальная низкорослость, хронические заболевания.
78. О чем свидетельствует увеличение размеров турецкого седла на рентгеновском
снимке черепа?
Свое название турецкое седло получило от латинского "sella turcica". Оно отражает
анатомическую форму седловидноподобного выступа в верхней части клиновидной
кости в средней черепной ямке, выше которого располагается гипофиз. Увеличение
размеров турецкого седла происходит по многим причинам, в том числе вследствие
наличия опухоли гипофиза и его функциональной гипертрофии, встречающихся при
первичном гипотиреозе или при первичном гипогонадизме. Современные методы
исследования вытеснили серийную рентгенографию как метод поиска при заболеваниях гипофиза или гипоталамуса. Однако увеличение размеров турецкого седла может быть случайно обнаружено на снимке черепа, сделанном по другим показаниям
(например при травме головы).
79. Какие исследования наиболее информативны при подозрении на снижение
функции гипоталамуса и гипофиза?
Выбор исследования зависит от характера анамнестических данных и клинических
признаков, но перед началом поиска функциональной патологии следует исключить
наличие структурных изменений. Необходимо провести ядерно-магнитное резонансное исследование или компьютерную томографию, которые дают более достоверную информацию, чем рентгенологические снимки.
Исследования гипоталамо-гипофизарной системы могут включать в себя несколько
или все из нижеперечисленных методов:
1. Определение концентрации пролактина. При патологии гипоталамуса отмечается повышение содержания пролактина в любой случайной пробе. В то же время
нормальная концентрация гормона не исключает наличия структурных изменений
гипоталамуса.
2. Провокационная проба с ТРГ (тиреотропинрилизинг-гормон). В норме ТРГ
способствует быстрому высвобождению из гипофиза тиреостимулирующего гормона. При нарушении функции гипоталамуса происходит снижение и задержка выброса этого гормона. Так как рилизинг-фактор тиреотропина способствует также высвобождению пролактина, то при дисфункции гипоталамуса часто изменяется и
пролактиновый ответ.
3. Тесты, определяющие продукцию гормона роста (вопрос 65). Эти тесты показательны только при наличии у ребенка нарушения роста. В настоящее время тест с
рилизинг-фактором гормона роста может быть использован для определения ответ-
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
233
ной реакции гипофиза. Было доказано, что иногда целесообразно провести дифференциальную диагностику между патологией гипофиза, связанной с недостаточностью выработки гормона роста, и первичным поражением гипоталамуса.
4. Провокационный тест с рилизинг-фактором гонадотропина. При подозрении на
гипофункцию гипофиза, определение концентрации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в случайных пробах не является информативным. Результаты данного теста должны быть соотнесены с возрастом ребенка, поскольку реакция на
стимуляцию гипофиза рилизинг-фактором гонадотропина с возрастом изменяется.
5. Проба с метирапоном (вопрос 7).
6. Одновременное измерение осмоляльности мочи и сыворотки крови. Наличие
нормальной осмоляльности сыворотки крови и повышенная осмоляльность мочи
позволяют исключить несахарный диабет. Если результаты пробы вызывают сомнения, то можно провести пробу с ограничением потребления жидкости.
ПОЛОВАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА И РАЗВИТИЕ
80. Ребенок родился с подозрением на гетеросексуальность наружных половых
органов. Какие анамнестические данные и результаты физикального обследования являются ключевыми при оценке этого состояния?
Анамнестические данные. Необходимо выяснить, получала ли мать ребенка андрогены (в настоящее время их применяют редко, но в шестидесятые годы андрогены
широко использовались в составе препаратов, способствовавших наступлению или
сохранению беременности), другие гормоны (например назначаемые по поводу бесплодия или эндометриоза), злоупотребляет ли мать алкоголем, не было ли в анамнезе близкородственных браков, случаев неонатальной гибели детей или семейных
случаев рождения детей с аномалиями развития.
Физикальное обследование. Обнаружение гонад в области губо-мошоночной
складки предполагает наличие у ребенка Y-хромосомного материала. Возможно выявление в паховом канале компонентов как яичка, так и яичника, последний обнаруживается относительно редко. Отсутствие пальпируемой гонады не позволяет сделать заключение о наличии у ребенка мужского или женского кариотипа. Размеры
полового члена и локализация выходного отверстия мочеиспускательного канала не
дают информации о генетическом или хромосомном составе. Однако размеры полового члена и его функциональная способность играют важную роль в присвоении
ребенку анатомического пола.
Патология срединной линии тела (например расщепление верхнего нёба) предполагает наличие дисфункции гипофиза или гипоталамуса, а врожденные аномалии, такие как атрезия ануса, свидетельствуют в пользу структурных нарушений этих образований. Проведение пальцевого исследования прямой кишки позволяет выявить
состояние ануса и пропальпировать матку. Бисексуальные наружные половые органы могут встречаться при многих синдромах, поэтому при осмотре ребенка следует
обратить внимание на наличие у него других аномалий развития.
81. К а к а я причина наиболее часто приводит к развитию гермафродитных (бисексуальных) наружных половых органов?
Существует большое количество причин, приводящих к развитию бисексуальных
наружных половых органов, но ни одна из них не является доминирующей. Природа
способна создать бесконечное число вариантов, поэтому необходимо соблюдать осторожность при постановке диагноза и присвоении ребенку пола.
234
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Неполная маскулинизация мужчин (кариотип XY)
• Резистентность к андрогенам:
- полная — тестикулярная феминизация;
- частичная.
• Нарушение синтеза андрогенов:
- недостаточность 3(3-гидроксистероиддегидрогеназы;
- недостаточность 5а-редуктазы;
- вирилизация у девочек (кариотип XX).
• Избыток андрогенов:
- врожденная гиперплазия надпочечников;
- недостаточность 21-гидроксилазы;
- недостаточность 3-гидроксистероиддегидрогеназы;
- влияние материнских андрогенов;
- прием лекарственных препаратов;
- вирилизующая опухоль надпочечников.
Интерсексуальность (мозаичные кариотипы; например X O / X Y )
Структурные аномалии
82. Какие исследования необходимо провести для оценки бисексуальности наружных половых органов?
1. Ультразвуковое исследование. Оно позволяет идентифицировать внутренние
структуры, в особенности матку, а иногда и яичники. Отсутствие матки предполагает
наличие яичков на ранних сроках гестации и секрецию ими мюллеровского ингибирующего фактора, вызывающего регрессию мюллеровых протоков (а следовательно,
и матки). Введение контрастного вещества в урогенитальный синус выявляет карман, расположенный сзади сращения губо-мошоночных складок. Иногда при этом
исследовании можно определить состояние шейки матки и цервикального канала.
2. Хромосомный анализ. Имеет большое значение для предсказания направления
развития половых органов ребенка. Необходимо отметить, что из-за низкой достоверности результатов не следует использовать мазок, сделанный со слизистой оболочки щеки, даже для предварительного определения наличия у ребенка ядерного
хроматина (телец Барра), свидетельствующего о неактивной Х-хромосоме у девочек.
3. Определение содержания стероидов, вырабатываемых надпочечниками (17гидроксипрогестерон, 11-дезоксикортизол, 17-гидроксипрегненолон). Повышение
концентрации 17-гидроксипрогестерона отмечается при наиболее распространенных вариантах врожденной гиперплазии надпочечников, приводящих к развитию
бисексуальных наружных половых органов (при дефиците 21-гидроксилазы).
4. Определение концентрации тестостерона и дигидротестостерона.
Очень важно получить не только результаты проведенных исследований, но и сделанное на их основании заключение экспертной комиссии, в состав которой входят
генетик, детский эндокринолог и детский уролог. Это заключение сообщается родителям ребенка.
83. Каковы основные критерии, определяющие наличие у ребенка микропениса?
Чтобы половой член был расценен как микропенис, он должен соответствовать двум
критериям:
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
235
1. Половой член должен быть нормально сформирован, с мочеиспускательным каналом, открывающимся в области головки, и занимать соответствующее положение
по отношению к мошонке и другим тазовым образованиям. Если эти признаки отсутствуют, то термин "микропенис" не используется.
2. Размеры полового члена должны быть меньше возрастных норм более чем на 2,5 SD.
Пенис доношенных детей, имеющий длину в вытянутом состоянии менее 2 см, классифицируется как микропенис.
Очень важно, чтобы длина пениса была измерена правильно. Это выполняется с помощью негнущейся линейки, помещаемой строго перпендикулярно линии лонного
сочленения, при этом следует как можно сильнее надавить на надлобковые жировые
отложения. Половой член аккуратно берется за латеральные края и вытягивается.
Измерение проводится по дорсальной поверхности. Необходимо также учитывать и
толщину полового члена. Микропенис должен быть распознан на ранних этапах жизни ребенка.
Lee P. A. et al. Micropenis. I. Criteria, etiologies and classification. Johns Hopkins Med. J., 146:
156-163,1980.
84. Что является причиной развития микропениса?
Во время первого триместра беременности происходят регрессия мюллеровой системы, слияние губо-мошоночных складок и миграция наружного отверстия мочеиспускательного канала. Дальнейший рост полового члена во время второго и третьего
триместров беременности зависит от продукции тестостерона яичками плода в ответ
на фетальный лютеинизирующий гормон гипофиза. Внутриутробному росту пениса
плода способствует также и гормон роста. Следовательно, к развитию микропениса
могут привести следующие нарушения:
• д и с ф у н к ц и я системы "гипоталамус-гипофиз" — изолированная, синдром
Каллманна (Kallmann), синдром Прадера-Вилли, септо-оптическая дисплазия;
• тестикулярная дисфункция или недостаточность — внутриутробный перекрут
яичек ("синдром исчезающих яичек"), дисплазия яичек;
• комбинированные (тестикулярные и / и л и гипофизарные) или идиопатические — синдром Робинова (Robinow), синдром Клайнфельтера и другие Х-полисомии;
• частичная резистентность к андрогенам.
85. Выделите три главных направления первичного исследования одномесячного
ребенка с микропенисом.
1. Имеется ли дефект в системе "гипоталамус-гипофиз-гонады"? В этом случае
проводится определение тестостерона, дигидротестостерона, лютеинизирующего и
фолликулостимулирующего гормонов. В норме в течение неонатального периода
концентрации вышеуказанных гормонов достаточно высоки, поэтому их определение в первые 2 мес жизни помогает обнаружить патологию яичек и гипофиза. После
3-го месяца жизни данные тесты не имеют такого значения, поскольку показатели
содержания гормонов с этого времени не изменяются в течение всего периода детства. В зависимости от возраста ребенка может быть необходимым проведение следующих провокационных тестов: (а) тест с повторным введением тестостерона, который позволяет оценить способность пениса отвечать на гормональную стимуляцию;
(б) тест с использованием человеческого хорионического гонадотропина в качестве
236
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
стимулятора выработки тестостерона яичками; (в) тест с рилизинг-фактором гонадотропина, который позволяет оценить ответную реакцию гипофиза на стимуляцию.
Особо важное значение имеет проба с терапией тестостероном, посредством которой
определяется способность полового члена к росту. При отрицательном результате
вопрос о присвоении пола рассматривается повторно.
2. Участвуют ли другие гормоны в развитии гипофизарной недостаточности?
К развитию микропениса могут привести изолированная недостаточность гормона
роста, недостаточность гонадотропина и пангипопитуитаризм. При наличии у ребенка с микропенисом гипогликемии, гипотермии или гипербилирубинемии (например
связанной с гипотиреозом) необходим поиск дефицита других гормонов гипофиза и
структурных аномалий Ц Н С (например септо-оптической дисплазии).
3. Имеется ли патология со стороны почек? В связи с достаточно частым сочетанием патологии наружных половых органов с патологическими изменениями почек и с
бесчисленными природными вариантами развития органов, в некоторых случаях
для более точного определения строения и расположения почек важно провести ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза.
86. К а к и е существуют синдромы резистентности к андрогенам?
У мальчиков фактор, определяющий развитие яичек (ранее известный как "HY-антиген"), располагается на коротком плече Y-хромосомы. Этот фактор стимулирует
развитие яичек из гонад. Клетки Сертоли яичек секретируют мюллеровский ингибирующий фактор, вызывающий регрессию мюллеровых протоков (которые ответственны за развитие верхней трети влагалища, матки и маточных труб). Клетки Лейдига секретируют тестостерон, способствующий развитию вольфова протока
(ответственного за развитие семявыносящих канальцев). Фермент 5а-редуктаза
превращает тестостерон в дигидротестостерон, который ответственен за развитие
урогенитального синуса и наружных половых органов по мужскому типу. Если фактор, определяющий развитие яичек, отсутствует, то этот механизм не запускается, и
развитие внутренних и наружных половых органов происходит по женскому типу.
Синдромы резистентности к андрогенам обычно относят к периферическим нарушениям, которые могут варьироваться от недостаточного количества рецепторов (отсутствие чувствительности к андрогенам) до дефицита 5а-редуктазы. При полной
резистентности к андрогенам (тестикулярная феминизация) мальчики с XY-кариотипом внешне выглядят как девочки. Однако мюллеровский ингибирующий фактор
все же продуцируется, поэтому внутренние органы, характерные для женского пола,
у таких мальчиков отсутствуют. Обычно эта патология проявляется в подростковом
возрасте и часто расценивается как первичная аменорея. Недостаточность 5а-редуктазы приводит к неполной маскулинизации наружных половых органов, и дети с такой патологией обычно уже при рождении имеют бисексуальные наружные половые
органы.
Griffin J. Е. Androgen resistance — The clinical and molecular spectrum. N. Engl. J. Med., 326:
611,1992.
87. П р е ж д е в р е м е н н ы м или нормальным считается развитие молочных ж е л е з и рост
волос на лобке у девятилетней девочки?
Преждевременное половое созревание — это появление физических изменений, связанных с половым развитием, раньше установленных норм. На практике это означает
появление молочных желез (стадия II по Таннеру) и лобкового оволосения (стадия II
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
237
по Таннеру) у девочек младше 8 лет. Предположение о преждевременном половом
созревании возникает при появлении любых вагинальных кровотечений в возрасте
до 10 лет, особенно если этому не предшествуют значительное развитие молочных желез и лобковое оволосение. У мальчиков начало роста волос на лобке или развитие наружных половых органов ранее девятилетнего возраста расценивается как преждевременное половое созревание.
88. У двухлетней девочки отмечается набухание молочных желез. Есть ли повод
для беспокойства?
Преждевременное телархе, или нагрубание молочных желез, является обычным признаком нормального полового созревания. Как одно из проявлений легкой эстрагенизации оно часто происходит в возрасте 1 - 4 года, при этом процесс носит доброкачественный характер и не сопровождается развитием других признаков полового
созревания. О наступлении преждевременного полового созревания, а не просто о
преждевременном появлении телархе можно говорить, если:
• развитие молочных желез, сосков и ареол достигает III стадии по Таннеру;
• начинается адренархе с ростом волос на лобке и в подмышечных впадинах;
• ускоряется линейный рост ребенка.
Если признаки прогрессирования этого состояния отсутствуют, то достаточно взять
ребенка под наблюдение и обследовать его родителей.
89. Как следует расценивать наличие волос в подмышечных впадинах у шестилетнего ребенка?
Рост волос в подмышечных впадинах стимулируется андрогенами. Поэтому необходимо тщательно собрать анамнез и постараться выявить наличие возможного андрогенного воздействия или другие признаки андрогенизации: повышенная жирность
кожи, угревая сыпь, строение тела по мужскому типу. Следует также получить информацию о поэтапном развитии этих изменений и любых сопровождающих их фактах, как, например, перемены настроения и ускорение темпов роста. Собирая семейный анамнез надо выяснить, нет ли среди родственников обследуемого ребенка лиц с
преждевременным половым созреванием или с чрезмерно развитым оволосением.
Это необходимо знать, поскольку многие формы гиперплазии надпочечников носят
семейный характер. Проводя осмотр пациента следует обратить внимание на наличие других признаков андрогенизации: рост волос на лице и лобке, увеличение размеров полового члена и наличие угревой сыпи. У девочек внимание следует обратить
на степень развития молочных желез и выраженность вагинальной эстрогенизации.
У мальчиков необходимо определить объем яичек и степень развития мошонки. Если
подмышечное оволосение является единственным признаком, обнаруживаемым при
физикальном обследовании, то дальнейшее обследование ребенка можно не проводить. Достаточно лишь через 3 - 4 мес повторно осмотреть ребенка и еще раз оценить
его статус и темпы роста.
90. Если при повторном обследовании шестилетнего ребенка (вопрос 89) были выявлены признаки прогрессирования процесса, какова дальнейшая врачебная
тактика?
Девочка. Если имеются дополнительные доказательства как андрогенизации, так и
эстрогенизации, можно сделать вывод о преждевременном половом созревании ребенка. Если наблюдается только андрогенизация, то наиболее вероятно, что в ее основе — патология надпочечников (хотя яичник также участвует в продукции андроге-
238
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
нов). Дифференциальную диагностику в этом случае проводят с простым адренархе,
частичным дефектом синтеза стероидов надпочечниками и андрогенпродуцирующей
опухолью надпочечников. Среди этих причин наиболее часто встречается преждевременное адренархе, которое характеризуется постепенным развитием пубертатных
изменений и обычно сопровождается незначительным увеличением темпов роста и
ускорением костного созревания. В программу обследования этой девочки нужно
включить определение концентрации андрогенов (17-ОН-прогестерон, 17-ОН-прегненолон, дегидроэпиандростерона сульфат, андростендион) и установление костного
возраста. Незначительное увеличение концентрации дегидроэпиандростерона сульфата типично для преждевременного адренархе, тогда как значительное повышение
содержания одного или более андрогенов свидетельствует о возможном наличии у
больного частичных дефектов в биосинтезе стероидных гормонов надпочечниками.
Мальчик. Оценка состояния ребенка зависит от того, увеличены яички или нет. Если
выявляется двустороннее увеличение яичек, то это расценивается как преждевременное половое созревание. Увеличение только одного яичка предполагает наличие
патологии со стороны этого органа. Не исключено, что концентрация тестостерона
будет выше нормы, соответствующей препубертатному периоду. Если размеры
яичек не увеличены, то наиболее вероятным источником андрогенов является надпочечник. В этом случае рекомендуется определить концентрацию андрогенов и костный возраст ребенка.
Winter J. S. Hyperandrogenism in female adolescents. Curr. Opin. Pediatr., 5: 488-493, 1993.
Kletter G. В., Kelch R. P. Disorders of puberty in boys. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 22:
425-477,1993.
91. Какие данные, полученные во время физикального обследования, особенно
важны при оценке пациента с преждевременным половым созреванием?
1. Доказательства наличия объемного образования в ЦНС\ исследование глазного
дна для выявления возможного повышения внутричерепного давления; исследование полей зрения для доказательства сдавления зрительного нерва опухолью, исходящей из гипоталамуса или гипофиза.
2. Доказательства андрогенного воздействия: наличие угревой сыпи, рост волос на
лице и в подмышечных впадинах; увеличение мышечной массы и рельефности
мышц, появление волос на других участках тела (лобке); у мальчиков — увеличение
складчатости кожи мошонки, при этом кожа становится более тонкой и пигментированной; удлинение пениса.
3. Доказательства эстрогенного воздействия: размер молочных желез, контурирование сосков/ареолярных зон; цвет слизистой оболочки влагалища (усиление эстрогенового влияния приводит к ороговению эпителия влагалища, который меняет свой
цвет с блестящего красного в препубертатном периоде на опалесцирующий розовый); с прогрессированием процесса полового созревания малые половые губы все
больше выступают между большими половыми губами и становятся видимыми.
4. Доказательства гонадотропной стимуляции: увеличение размеров яичек более
2,5 см в длину или более 4 мл в объеме (предпочтительнее производить измерение
яичек с помощью орхидометра Прадера с "бусинками" определенного объема). Следует отметить, что половое развитие без увеличения яичек обычно свидетельствует о
патологии надпочечников.
5. Доказательства наличия других объемных образований: асимметричное увеличение яичек; гепатомегалия; объемное образование в брюшной полости.
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
239
92. Какие рентгенологические и лабораторные исследования необходимо провести для оценки преждевременного полового созревания?
Использование лабораторно-инструментальных методов часто является дорогостоящим мероприятием, но в большинстве случаев их применения точную причину, вызывающую преждевременное половое созревание, установить не удается. Основное
правило гласит: чем младше ребенок и чем быстрее происходит процесс полового созревания, тем выше вероятность обнаружения у него патологии. Хотя в 80 % всех
случаев преждевременное половое развитие наблюдается у девочек, вероятность обнаружения причины, приводящей к этому состоянию, гораздо выше у мальчиков.
Рентгенологическая оценка:
1. Костный возраст. Данное исследование помогает определить продолжительность
воздействия повышенного содержания половых гормонов. Если костный возраст значительно больше хронологического, то это значит, что воздействие было длительным.
2. Ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза. У мальчиков этот
тест позволяет выявить объемные образования надпочечников, а у девочек еще и
объемные образования и кисты яичников. Увеличение размеров матки и усиление ее
эхогенности предполагает наличие пролиферации эндометрия в ответ на стимуляцию эстрогенами.
Лабораторные исследования:
1. Лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, тестостерон.
2. Концентрация стероидов надпочечников (17-гидроксипрогестерон, андростендион, кортизол). Необходимо более тщательно обследовать детей с признаками вирилизации, особенно если при первичном обследовании у них не было выявлено никаких патологических отклонений.
3. При необходимости проводят провокационные тесты, направленные на исследование системы "гипоталамус-гипофиз" (с использованием синтетического рилизинг-фактора гонадотропина) или надпочечников (с использованием агониста АКТГ
[кортикотропина]). Проведение этих тестов особенно важно детям с невыраженными, но прогрессирующими изменениями, связанными с преждевременным половым
созреванием.
Rosenfield R. L. Puberty and its disorders in girls. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 20: 1542,1991.
Kappy M. S., Ganong C. S. Advances in the treatment of precocious puberty. Adv. Pediatr., 41:
223-261,1994.
93. Объясните значение терминов, используемых для характеристики преждевременного полового развития.
Термины, используемые для характеристики преждевременного полового развития,
отражают тот факт, что нормальное половое созревание представляет собой последовательный процесс, во время которого девочки приобретают женские черты, а мальчики — мужские. Развитие ткани молочных желез без лобкового оволосения называется
преждевременное телархе. Если рост волос на лобке появляется вслед за развитием
молочных желез, то используется термин "преждевременное половое созревание".
Развитие лобкового оволосения, не сопровождающееся увеличением молочных желез, называется преждевременное пубархе. Поскольку считается, что у девочек рост
волос на лобке контролируется андрогенами надпочечников, то часто используется
термин "преждевременное адренархе". Если пубертатные изменения наступают рано
240
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
и появляются в следующем порядке: набухание молочных желез, рост волос на лобке, резкое ускорение темпов роста и, наконец, появление менструации, то этот процесс называется истинным преждевременным половым созреванием. Когда появляется несколько признаков, характерных для истинного полового созревания, но при этом
они возникают изолированно или их появление не соответствует вышеприведенной
последовательности (например появление менструации без признаков развития молочных желез), то следует говорить о ложном преждевременном половом развитии.
Когда пубертатные изменения соответствуют полу ребенка, они называются изосексуальными; в случае несоответствия — гетеросексуальными.
Д л я описания ребенка с билатерально набухшими до 3 см молочными железами и
отсутствием роста волос на лобке могут быть использованы следующие термины:
преждевременное телархе, "раннее" преждевременное половое созревание, преждевременное изосексуальное половое созревание и некоторые другие.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
94. К а к и е методы исследования щитовидной ж е л е з ы я в л я ю т с я стандартными?
Заболевания щитовидной железы представлены гетерогенной группой нарушений.
Поэтому "стандартных" методов исследования, которые были бы приемлемы для всех
детей с подозрением на заболевание этого органа, не существует. Выбор лабораторных
тестов основан на результатах физикального обследования и собранного анамнеза.
Клинические данные, свидетельствующие в пользу гипертиреоза. Необходимо определить концентрацию ТТГ (тиреотропного гормона, тиреотропина) и тироксина (Т 4 ).
Супрессия тиреотропина является наиболее чувствительным показателем гипертиреоза. Если у больного имеются клинические проявления заболевания щитовидной
железы, супрессия тиреотропина и нормальная концентрация Т 4 , то необходимо определить концентрацию трийодтиронина (Т 3 ) с помощью радиоиммунологического
анализа. Если нет симптомов заболевания щитовидной железы, но повышена концентрация Т 4 , то следует определить связывающую способность (поглощение Т 3 ).
Клинические данные, свидетельствующие в пользу гипотиреоза. Лабораторная оценка сводится к количественной характеристике содержания Т 4 и тиреотропина. Низкая концентрация Т 4 и высокая концентрация тиреотропина свидетельствуют о гипотиреозе.
95. К а к о е значение имеет наличие антитиреоидных антител у детей?
Наиболее частой причиной развития гипотиреоза у детей является хронический лимф о ц и т а р н ы й тиреоидит. К маркерам этого состояния относятся следующие антитела: антимикросомальные, антитиреоглобулиновые и антитиреоидные пероксидазные. В большинстве лабораторий проводят исследования по обнаружению двух и
более антител. Титр > 1 : 2000 в любом исследовании служит подтверждением диагноза, но отсутствие антител не исключает наличия хронического лимфоцитарного
тиреоидита. Высокие титры антител обнаруживаются при болезни Грейвса (Graves).
Низкие титры могут наблюдаться при различных системных заболеваниях, в особенности при аутоиммунных процессах.
Nordyke R. A. et al. The superiority of antimicrosomal over antithyroglobulin antibodies for detecting Hashimoto's thyroiditis. Arch. Intern. Med., 153: 862-865, 1993.
96. К а к о в о диагностическое значение метода поглощения Т 3 смолами (Т 3 ЬШ-тест)?
T 3 RU-TecT позволяет оценить тироксинсвязывающую способность сыворотки крови.
Основная часть Т 4 связана с белком, тогда как незначительная его часть находится в
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
241
свободном состоянии. С физиологической точки зрения свободная фракция Т 4 представляет собой метаболически активное соединение, определение которого прямым
способом технически затруднено. В большинстве случаев гораздо проще измерить
T 3 RU и общий Т4, а затем путем подсчета определить количество свободного Тл. При
первичном поражении щитовидной железы T 3 RU и Т 4 находятся в прямой зависимости (т. е. значения обоих показателей либо повышены, либо снижены). Если же выявляется обратная зависимость, то, вероятнее всего, имеет место патология связывания.
97. Какие признаки и симптомы характерны для врожденного гипотиреоза?
СИМПТОМЫ
ПРИЗНАКИ
Постоянная сонливость
Пониженное питание
Длительная желтуха
Запоры
Пятнистость кожи
Похолодание конечностей
Гипотония, гипорефлексия
Медленное увеличение массы тела
Желтуха
Вздутие живота
Акроцианоз
Грубые черты лица
Открытые роднички/широкие швы
Хриплый крик
Зоб
98. Назовите причины развития врожденного гипотиреоза?
• Первичные — агенезия/дисгенезия, эктопия щитовидной железы, нарушение
продукции гормонов.
• Вторичные — гипопитуитаризм, патология гипоталамуса.
• Другие:
— временные;
— материнские факторы — употребление с пищей струмогенных веществ;
— недостаточность йода;
— аутоиммунный тиреоидит;
— псевдогипотиреоз — недостаточность тироксинсвязывающего глобулина;
— недоношенность, вторичный эутиреоидный синдром (вопрос 121).
99. Как часто встречается зоб у младенцев с врожденным гипотиреозом?
Врожденный зоб наблюдается лишь у 20 % младенцев с врожденным гипотиреозом.
К увеличению щитовидной железы у новорожденного могут привести следующие
причины: применение матерью ребенка йодсодержащих, антитиреоидных препаратов и струмогенов, врожденные нарушения синтеза тиреоидных гормонов и врожденный гипотиреоз. Распознавание зоба у новорожденных затруднено из-за наличия
у них некоторых анатомо-физиологических особенностей (короткая шея и выраженное развитие подкожного жирового слоя). К сожалению, пальпацией шеи при осмотре новорожденного часто пренебрегают.
100. Насколько эффективно использование скрининговых программ для выявления врожденного гипотиреоза?
С помощью скрининговых программ выявляют 9 0 - 9 5 % всех детей с врожденным
гипотиреозом, но при этом часто не обнаруживают детей со значительным увеличением эктопически расположенных желез, с частичным нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов и новорожденных с вторичной (гипофизарной или гипоталамической) патологией. Важно помнить, что в 10 % случаев скрининговое исследование
242
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
дает ложноотрицательный результат, чем и объясняется подчас наличие у младенца
клинических проявлений гипотиреоза.
101. Какими лекарственными препаратами рекомендуется проводить заместительную терапию детям с врожденным или приобретенным гипотиреозом?
При лечении гипотиреоза препаратом выбора является L-тироксин. В отличие от детей старшего возраста, дети младшей возрастной группы нуждаются в более высокой
дозе препарата, чем при пересчете такового на килограмм фактической массы тела.
Подсчитано, что минимальная доза L-тироксина в таблетированной форме составляет 25 мкг. Оральной суспензии этого лекарственного средства не существует. L-тироксин является гидрофильным препаратом, поэтому перед употреблением таблетку
измельчают и полученный порошок растворяют в воде.
Начальные дозы L-тироксина при заместительной терапии у детей
МАССА ТЕЛА РЕБЕНКА (кг)
L-ТИРОКСИН (мкг)
<3,5
3,5-5,0
5,0-7,5
7,5-10,0
10,0-20,0
>20,0
25
37,5
50
62,5
75
2 - 3 м кг/кг
Через 4 - 6 нед после начала заместительной терапии тиреоидные тесты (Т 4 , тиреотропин) повторяют, и в соответствии с их результатами и клинической картиной заболевания регулируют дозу препарата. Оптимальной считается такая доза, при которой
происходит нормализация концентрации тиреотропина. У детей с врожденным гипотиреозом этого не всегда удается достигнуть без перевода ребенка в состояние гипертиреоза. В этом случае рекомендуется поддерживать содержание Т 4 на верхнем
уровне возрастной нормы и корректировать получаемую ребенком дозу в соответствии с показателями концентрации тиреотропина.
102. Каковы последствия поздно начатого лечения врожденного гипотиреоза?
Лечение гипотиреоза следует начинать как можно раньше, поскольку от этого зависит исход заболевания. Из-за того, что менее чем у 20 % больных гипотиреозом характерные признаки заболевания появляются на 3 - 4 - й неделе жизни, в С Ш А скрининговое исследование стали проводить всем новорожденным на 2 - 3 - и сутки жизни,
и теперь большинству больных детей заместительную терапию начинают уже на первом месяце жизни. Прогноз интеллектуального развития больного ребенка находится в прямой зависимости от времени, прошедшего с момента рождения до начала
проведения заместительной терапии. У детей, лечение которых было начато до 30-го
дня жизни, средний показатель IQ составил 106; те же, у кого лечение было начато на
3 - 6 - м месяце, средний показатель IQ был на уровне 70.
103. Какова тактика врача, если при стандартном обследовании семилетнего ребенка, не имеющего симптомов заболевания щитовидной железы, выявлен зоб?
Оценить состояние ребенка с зобом достаточно просто. При отсутствии признаков
заболевания щитовидной железы следует собрать анамнез, обращая особое внимание на недавние эпизоды воздействия на организм ребенка йода или других галлоидов. Следует уточнить, имелись ли случаи заболевания щитовидной железы среди
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
243
родственников пациента, поскольку в большинстве случаев тиреоидит носит семейный характер. Первичное лабораторное исследование включает определение концентрации Т 4 , тиреотропина и антитиреоидных антител. Если при пальпаторном исследовании щитовидной железы отмечается наличие в ней отдельных узлов (узла)
или изменение плотности ткани железы — она становится каменисто-твердой или
чрезмерно мягкой, то больному следует провести дальнейшее диагностическое обследование (ультразвуковое и сканирующее исследования с помощью компьютерного томографа). Увеличение паращитовидных желез или лимфома могут быть ошибочно приняты за зоб.
104. Каковы причины развития приобретенного гипотиреоза у детей?
Наиболее частой причиной развития приобретенного гипотиреоза является хронический лимфоцитарный тиреоидит.
Наиболее часто встречающиеся причины, приводящие к развитию
приобретенного заболевания щитовидной железы у детей и подростков
Хронический лимфоцитарный тиреоидит (аутоиммунный тиреоидит, тиреоидит Хашимото)
Обусловленные хромосомными аномалиями (трисомия 21, синдром Тернера)
Обусловленные другими эндокринными заболеваниями
Сахарный диабет, гипоадреналовый синдром (синдром Шмидта)
Аутоиммунные полиэндокринные синдромы
Врожденные инфекции (краснуха, токсоплазмоз)
Подострый тиреоидит (Де Кервена [DeQuervain]), поствирусный тиреоидит
Употребление струмогенных веществ (йодиды, отхаркивающие средства; препараты, содержащие
тиомочевину)
Удаление щитовидной железы или деструкция щитовидной железы с помощью 1311
Инфильтративные заболевания (цистиноз, гистиоцитоз клеток Лангерганса)
Заболевания гипоталамуса или гипофиза
"Позднее проявление" врожденного поражения щитовидной железы (например большая эктопия)
Псевдогипотиреоз (дефицит тироксинсвязывающего глобулина, периферическая резистентность
ктиреоидным гормонам, вторичный эутиреоидный синдром)
Lafranci S. Thyroiditis and acquired hypothyroidism. Pediatr. Ann., 21: 29, 32-39, 1992.
Rapoport B. Pathophysiology of Hashimoto's thyroiditis and hypothyroidism. Ann. Rev. Med., 42: 91-96,
1991.
105. Какое проявление болезни Хашимото является наиболее распространенным?
Хронический лимфоцитарный тиреоидит, также называемый болезнью Хашимото
или аутоиммунным тиреоидитом,— наиболее частое поражение щитовидной железы
у детей, которое, как считается, развивается в результате аутоиммунного органоспецифического процесса. У детей преобладают формы с бессимптомным течением,
хотя в клинической картине заболевания могут присутствовать симптомы гипо- или
гипертиреоза. В этом случае диагноз хронического лимфоцитарного тиреоидита ставится на основании наличия у пациента зоба.
106. Причиной или результатом развития хронического тиреоидита являются антитела, появляющиеся при этом заболевании?
Диагноз хронического лимфоцитарного тиреоидита основывается, главным образом,
на выявлении у пациента высоких титров антитиреоглобулиновых и / и л и антимикросомальных антител (более 1 : 2000). Эти антитела не являются причиной тиреоидита, а лишь отражают иммунный ответ организма на выход в кровоток внутрикле-
244
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
точных и внутрифолликулярных элементов. У детей с другими заболеваниями щитовидной железы (например с системной красной волчанкой) может быть обнаружен низкий титр антитиреоидных антител. Подобные антитела иногда не выявляются у 1 0 - 2 0 % больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом.
Weetman А. P. Autoimmune thyroiditis: Predisposition and pathogenesis. Clin. Endocrinol., 36:
307-323,1992.
McLachlan S. M., Rapoport B. The molecular biology of thyroid peroxidase: Cloning, expression
and role of autoantigen in autoimmune thyroid disease. Endocr. Rev., 13: 192-206, 1992.
107. Что следует сообщить родителям ребенка с эутиреоидным зобом, вызванным
хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, о прогнозе данного заболевания?
Примерно половина всех детей с эутиреоидным зобом выздоравливают через несколько лет вне зависимости от того, получают они заместительную терапию тироксином или нет. Однако невозможно предсказать, у какого ребенка наступит полное
выздоровление, а у какого — эутиреоидный зоб останется без изменений или разовьется гипотиреоз. У всех детей с заболеванием щитовидной железы следует ежегодно
определять концентрацию Т 4 и тиреотропина в сыворотке крови.
108. Какие еще аутоиммунные заболевания эндокринной системы сопровождаются развитием хронического лимфоцитарного тиреоидита?
Надпочечниковая недостаточность (синдром Шмидта), сахарный диабет и аутоиммунный полиэндокринный синдром (II тип).
109. О чем свидетельствует нормальное значение содержания Т 4 и повышенное содержание тиреотропина?
Диагноз гипотиреоза основывается на обнаружении у пациента низкого содержания
Т 4 в сочетании с высоким — тиреотропина. Однако в редких случаях содержание Т 4
в сыворотке крови больного может оставаться в норме; это происходит из-за усиления стимуляции щитовидной железы тиреотропином. Такая комбинация лабораторных показателей характерна для гипофункции щитовидной железы и рассматривается
как компенсированный гипотиреоз. Тиреотропин является наиболее информативным
физиологическим маркером адекватного уровня продукции тиреоидного гормона.
Повышение концентрации тиреотропина служит показанием к назначению заместительной терапии. Если у ребенка нет никаких клинических проявлений поражения
щитовидной железы, но отмечается незначительное повышение содержания тиреотропина, то надо подождать 4 - 6 нед, а затем снова определить содержание Т 4 и тиреотропина, причем сделать это нужно до начала лечения.
110. Какая причина чаще всего приводит к развитию гипертиреоза у детей?
Болезнь Грейвса — мультисистемное заболевание, характеризующееся гипертиреозом, инфильтративной офтальмопатией, а в редких случаях — инфильтративной дермопатией. Признаки этого заболевания могут как быть изолированными, так и сочетаться в различных комбинациях. Считается, что у детей офтальмопатия протекает в
достаточно легкой форме, а дермопатия развивается крайне редко. При этом практически никогда не наблюдается классическая картина этого синдрома. Сейчас наметилась тенденция к взаимозамене таких терминов, как "болезнь Грейвса", "тиреотоксикоз" и "диффузный гипертиреоз", но имеется множество других причин, способных
привести к развитию гипертиреоза в детском возрасте.
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
245
Причины развития гипертиреоза у детей (не включая болезнь Грейвса)
Избыток тиреотропина
Опухоль, продуцирующая тиреотропин
Патологическая стимуляция щитовидной железы
Антитела к рецепторам тиреотропина
Автономное функционирование щитовидной железы
Аденома
Многоузловой зоб
Воспаление щитовидной железы
Подострый тиреоидит
Тиреоидит Хашимото
Экзогенное поступление гормонов
Прием гормонов
Эктопическое расположение
тиреоидной ткани
111. Опишите характерные признаки гипертиреоза при болезни Грейвса.
Данные анамнеза. Обычно развитие симптоматики происходит постепенно, начиная
с повышения эмоциональной лабильности ребенка и снижения его успеваемости
в школе. Развитие болезни Грейвса может совпадать с периодом полового созревания. В этом случае многие родители думают, что изменение психики ребенка связано
с "переходным возрастом". У детей младшего возраста изменение поведения может
восприниматься родителями как простая "гиперактивность". У детей также отмечаются нарушения сна, нервозность, может быть снижение массы тела, быстрая утомляемость и непереносимость жары. Ценную информацию дает наблюдение за поведением ребенка во время беседы с родителями.
Физикалъное обследование. Температура тела, измеренная в полости рта, может
быть незначительно повышена (37,2 °С). Масса тела ребенка отстает от его ростовых показателей, а многие дети гораздо выше нормативных показателей для своего
возраста и своего собственного потенциала. У некоторых детей на фоне выраженного ускорения темпов роста ухудшается поведение. Однако половое созревание может быть как ранним, так и поздним. Частота сердечных сокращений выше возрастных норм. Нередко наблюдается увеличение пульсового давления или повышение
артериального давления, хотя подобные изменения более характерны для взрослых. Изменения артериального давления могут приводить к возникновению пульсации в эпигастральной области и появлению функционального систолического
шума. Постоянным признаком заболевания является увеличение размеров щитовидной железы в 2 - 4 раза. При этом щитовидная железа симметричная, гладкая,
имеет плотную консистенцию и безболезненная при пальпации. Наличие в ткани
железы отдельного узла или зоны, болезненной при пальпации, требует проведения
дальнейшего обследования.
Sills I. N. Hyperthyroidism. Pediatr. Rev., 15: 417-421, 1994.
112. Ч т о я в л я е т с я причиной развития болезни Грейвса?
Болезнь Грейвса — это аутоиммунное расстройство, при котором антитела к тиреотропиновым рецепторам связываются с ними, приводя к стимуляции образования
тиреоидных гормонов и, как следствие, к развитию у пациента гипертиреоза. Большинство антител к тиреоидным рецепторам представляют собой иммуноглобулины
класса G. Общее название этих антител — тиреоидстимулирующие иммуноглобулины человека (раньше они назывались длительно действующими тиреоидными стимуляторами, или LATS [Long Acting Thyroid Stimulators]).
113. К а к отличить гипертиреоз при болезни Грейвса от такового при хроническом
л и м ф о ц и т а р н о м тиреоидите?
Больных, у которых гипертиреоз развился на фоне хронического лимфоцитарного
тиреоидита, достаточно сложно отличить от пациентов с гипертиреозом на фоне
246
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
болезни Грейвса. Офтальмопатические изменения указывают на наличие у пациента болезни Грейвса, но отсутствие экзофтальма не исключает этого заболевания. Выявление тиреоидстимулирующих антител подтверждает диагноз болезни
Грейвса, но проведение таких тестов не всегда доступно. Наилучшим способом
дифференциальной диагностики этих двух заболеваний является определение
степени захвата радиоактивного йода через 6 ч и 24 ч после введения изотопа.
Низкий или нормальный уровень захвата свидетельствует в пользу хронического
лимфоцитарного тиреоидита, тогда как высокий — более характерен для болезни
Грейвса.
114. Какие еще эндокринные нарушения могут быть обнаружены у детей и подростков, страдающих болезнью Грейвса?
При болезни Грейвса нарушаются многие эндокринные функции, но лишь некоторые из них имеют клиническое значение у детей и подростков.
1. Гипертиреоз может быть причиной кшраннего, так и позднего полового созревания. Механизмы этого воздействия до конца не изучены.
2. У девушек в постпубертатном периоде (до проведения лечения) менструальные
циклы нерегулярные. Интервалы между менструациями могут быть как удлиненными, так и укороченными, а менструальные выделения — скудными. В редких случаях
наблюдается истинная аменорея.
3. У больных, страдающих гипертиреозом, отмечается наличие гиперкальциемии,
а у детей еще иногда повышается концентрация щелочной фосфатазы в сыворотке
крови. Эти изменения схожи с таковыми при гиперпаратиреозе. Однако при болезни
Грейвса содержание паратиреоидного гормона низкое или не определяется. Если
коррекция гипертиреоза не ликвидирует гиперкальциемию, то следует заподозрить
наличие у пациента еще и истинного гиперпаратиреоза, так как эти заболевания могут протекать одновременно.
4. Проявления избыточной продукции тиреоидного гормона — приливы крови к
лицу, потливость, тахикардия, усиление перистальтики желудочно-кишечного тракта — сходны с таковыми при карциноидном синдроме. Однако концентрация серотонина в плазме крови, экскреция 5-гидроксииндолуксусной кислоты с мочой и активность моноаминоксидазы тромбоцитов находятся в пределах нормы.
115. Почему при болезни Грейвса появляется экзофтальм?
Причина появления экзофтальма неизвестна, однако имеются факты, свидетельствующие в пользу аутоиммунного характера этого процесса:
1. При гистологическом исследовании обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация глазодвигательных мышц.
2. Отмечается сенсибилизация циркулирующих лимфоцитов антигенным материалом, встречающимся только в тканях ретробульбарного пространства.
3. У больных, страдающих болезнью Грейвса, обнаружены комплексы тиреоглобулина с антитиреоглобулиновыми антителами, специфически связанные с глазодвигательными мышцами.
116. Как лечить детей с болезнью Грейвса?
При болезни Грейвса применяются следующие методы лечения: (1) назначение тиреостатических препаратов; (2) подавление функции щитовидной железы с помощью радиоактивного йода (1311); и (3) субтотальная резекция щитовидной железы.
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
247
Методы лечения болезни Грейвса у детей
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
КОНСЕРВАТИВНЫЕ
Противопоказания
Эффективность
Подготовка
к лечению
Несоблюдение режима
приема препаратов
Побочная реакция на
ранее применявшиеся препараты
65-95 %
Не нужна
Лечение
Доза препаратов зависит от массы тела
пациента
Острые
осложнения
Реакция на вводимые
препараты
Поражения желудочнокишечного тракта
Артралгии
Практически никаких;
осложнения, вызванные
коррекцией дозы препарата, при прекращении его приема устраняются
Поздние
осложнения
Беременность
Предпубертатный
период (?)
Неадекватная предоперационная подготовка
90-100%
Прекратить прием
тиреостатических
препаратов за 35 дней до начала
введения 1311
80-100%
Предпочтительно перевести
пациента в эутиреоидное
состояние с помощью терапии тионамидами, затем провести 7-14-дневный курс лечения йодом — для инволюции щитовидной железы
Удаление всей тиреоидной ткаДоза зависит от
ни, за исключением тех мест,
размеров железы
где она прилежит к жизненно
и ее способности
важным структурам
захватывать йод
Паралич голосовых связок
Гипертиреоз
Болевые ощущения Кровотечение в области оперативного вмешательства
Гипокапьциемия
Гипотиреоз
Генетическое или
лучевое
поражение
Гипотиреоз
Гипопаратиреоз
Паралич голосовых связок
Klein I. et al. Treatment of hyperthyroid disease. Ann. Intern. Med., 121: 281-288, 1994.
Caruso D. R., Mazzaferri E. L. Intervention in Grave's disease: Choosing among imperfect but effective
treatment options. Postgrad. Med., 92(8): 128-129, 133-134, 1992.
117. Объясните принцип действия и побочные эффекты препаратов, используемых при лечении болезни Грейвса.
ПРЕПАРАТ
ДЕЙСТВИЕ
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Пропилтиоурацил
Блокирует процесс органификации йода и процесс периферического превращения Т4 в Т3
Блокирует процесс органификации йода
Агранулоцитоз (1 %)
Все реакции (5 %), включая артралгии,
неврит, гепатит, сыпь, крапивницу, волчаночноподобный синдром, потерю вкуса
Агранулоцитоз (0,2 %)
Все реакции (10 %) (такие же, как и при
приеме пропилтиоурацила)
Брадикардия, гипотензия, гипогликемия
Метимазол
Пропранолол
Насыщенный
раствор калия
йодида
Снижает адренергический
компонент тиреотоксикоза
Может нарушать процесс периферического превращения Т 4
Блокирует высвобождение Т 4
Акнеподобные высыпания на коже,
щитовидной железой
лекарственная лихорадка, конъюнктивит,
Используется в качестве
васкулит, эозинофильный гранулоцитоз
средства неотложной терапии
248
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Ключевым моментом длительного лечения пациентов, страдающих болезнью Грейвса, является применение производных тионамида, пропилтиоурацила и метимазола.
Однако эффект действия этих препаратов наступает медленно, так как они блокируют синтез тиреоидного гормона, а не его секрецию. Для устранения многих |3-адренергических эффектов, наблюдаемых при гипертиреозе, используется пропранолол.
Его применяют в острой стадии болезни Грейвса, но препарат следует отменить, как
только заболевание выйдет из этой стадии. При ожидании наступления ингибирующего действия тионамидов в качестве "затычки" могут использоваться глюкокортикоиды и калия йодид, которые способны временно блокировать высвобождение тиреоидного гормона. Эти препараты используются только при наличии у пациента
симптоматики острого тиреотоксикоза ("тиреоидной бури").
118. Действительно ли радиоактивный йод как препарат в ы б о р а при лечении болезни Грейвса сейчас находится "в опале"?
Наоборот, использование радиоактивного йода ( 131 1) становится все более популярным. Ранее высказывалось беспокойство по поводу возможного риска развития
тиреоидной карциномы, лейкоза, узлового поражения щитовидной железы и генетических мутаций при применении 1311, но длительное наблюдение за пациентами, проходившими курс лечения 1 3 1 1 в детском возрасте, показало, что оно не приводит к значительному повышению риска развития вышеперечисленных заболеваний.
Farrar J. J., Toft A. D. Iodine-131 treatment of hyperthyroidism: Current issues. Clin. Endocrinol. (Oxf.), 35: 207-212,1991.
119. Во в р е м я обычного физикального обследования у десятилетнего ребенка был
о б н а р у ж е н одиночный у з е л в ткани щитовидной ж е л е з ы . Других симптомов
п о р а ж е н и я щитовидной ж е л е з ы не выявлено. М о ж н о ли в данном случае прид е р ж и в а т ь с я тактики " о ж и д а н и я и н а б л ю д е н и я " ?
Категорически нет. До 3 0 - 4 0 % одиночных узлов у детей оказываются карциномами,
2 0 - 3 0 % — аденомами, а оставшаяся часть — абсцессами, кистами щитовидной железы, многоузловым зобом, тиреоидитом Хашимото, подострым тиреоидитом или
объемным образованием шеи нетиреоидного происхождения. Принимая во внимание достаточно высокую степень риска развития карциномы, следует немедленно
оценить характер образования. Предшествующее облучение головы или шеи значительно увеличивает риск возникновения тиреоидной карциномы. Семейные случаи
заболевания щитовидной железы повышают вероятность развития хронического
лимфоцитарного тиреоидита или болезни Грейвса. Болезненность, пальпируемое
образование или высокий титр антитиреоидных антител свидетельствуют против
наличия у пациента злокачественного новообразования. Однако во всех случаях необходимо провести радиологическое исследование, а в большинстве — диагностическую операцию.
120. К а к и е исследования необходимо провести больному с одиночным узлом в ткани щитовидной ж е л е з ы ?
Основными методами исследования объемных образований щитовидной железы являются сканирование с 1311 и ультразвуковое исследование. У л ь т р а з в у к о в о е исследование позволяет установить размеры образования, его расположение по отношению
к щитовидной железе и наличие кистозных структур. Сканирование с 1311 — выявить
одиночные нефункционирующие образования ("холодный узел"), которые представляют собой карциному или аденому. Наличие такого образования является прямым
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
249
показанием к хирургическому вмешательству. Неравномерное поглощение железой
131
1 более характерно для хронического лимфоцитарного тиреоидита, хотя и при подостром тиреоидите может быть обнаружена плохо функционирующая доля щитовидной железы.
121. На основании каких данных можно поставить диагноз вторичного эутиреоидного синдрома?
Вторичный эутиреоидный синдром представляет собой адаптационную реакцию организма на снижение уровня общего метаболизма. Он также называется "синдромом
низкого содержания Т3", так как наиболее устойчивым признаком данного синдрома
является снижение сывороточной концентрации Т 3 . При этом в сыворотке крови
увеличивается содержание обратного Т 3 (гТ 3 ), метаболически неактивной формы Т 3
(хотя измерение этого показателя проводят достаточно редко). Показатели Т 4 и тироксинсвязывающего глобулина находятся в пределах нормы или снижены. Содержание свободной фракции Т 4 и тиреотропина — в пределах нормы. У недоношенных
детей клиническая картина чаще всего бывает запутанной, поскольку у них отмечается физиологическое снижение содержания Т4, свободной фракции Т 4 и Т 3 . Состояние младенцев и детей с вторичным эутиреоидным синдромом обычно нормализуется после излечения первичного заболевания.
ГЛАВА 7, ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
David A. Piccoli, М. D., Chris A. Liacouras, М. D.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
1. Как при физикальиом обследовании можно определить у больного наличие асцита?
Выраженный асцит чаще всего выявляется при осмотре ребенка в положении на спине и затем в вертикальном положении. При этом сразу обращают на себя внимание
"выпуклости" в боковых отделах живота, выпячивание пупка и у мальчиков — отек
мошонки. Если диагноз вызывает сомнение, для его подтверждения используют три
основных диагностических приема.
1. Симптом флюктуации. При перкуссии или резком надавливании с одного бока
появляется "волна", которая улавливается рукой на другом боку. Передача волны
через подкожную жировую клетчатку может быть блокирована рукой, расположенной по срединной линии живота.
2. Смещение границы притупления перкуторного звука. При проведении перкуссии живота у пациента в положении лежа на спине определяют тимпанический характер перкуторного звука в центральных областях живота и притупление перкуторного звука в боковых отделах. Граница притупления перкуторного звука смещается
при повороте пациента на бок и в положении стоя.
3. Симптом "лужи". Некоторые пациенты могут быть обследованы в коленнолоктевом положении. Скопление асцитической жидкости определяется при наличии
звука, характерного для перемещения жидкости, или по изменению проводимости
звука при выслушивании стетоскопом.
При объективном обследовании ребенка выявить небольшие количества жидкости в
брюшной полости чрезвычайно сложно. Наличие асцита можно определить при рентгенографии, но самым чувствительным и специфичным методом обнаружения даже
очень небольшого количества асцитической жидкости является ультразвуковое сканирование живота и малого таза. Минимальный объем жидкости в брюшной полости, который обнаруживается с помощью ультразвукового сканирования, составляет 150 мл.
2. Каковы основные причины развития асцита у новорожденных и детей более
старшего возраста?
У детей старшего возраста основной причиной развития асцита является портальная
гипертензия, возникающая вследствие печеночных (хронические заболевания печени различной этиологии), надпеченочных (тромбоз воротной вены) или подпеченочных (застойная сердечная недостаточность, сдавливающий перикардит) причин.
У новорожденных чаще всего развивается так называемый мочевой асцит вследствие
обструктивных заболеваний мочевыводящей системы (например при наличии клапанов задних отделов уретры).
3. Какие признаки, выявленные на обзорных рентгенограммах живота, позволяют предположить наличие асцита?
• Разделение кишечных петель (петли кишки отделены друг от друга темными
полосками жидкости).
252
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
•
•
•
•
Расплывчатость изображения на рентгенограмме ("как в тумане").
Нечеткая тень поясничной мышцы.
Повышение рентгенологической плотности в области таза в положении стоя.
Симптом Мак-Корта (McCort): увеличение расстояния (> 2 мм) между полоской предбрюшинного жира и правым отделом толстой кишки.
• Симптом Хеллмена (Hellmen): появление рентгенопрозрачной тени между
краем печени и боковой стенкой живота.
• Симптом "собачьего уха": появление участка повышенной рентгенологической плотности выше и латеральнее мочевого пузыря.
• Облитерация нижнего латерального печеночного угла.
Cochran W.J. Ascites. In: Oski F. A. (ed.). Principles and Practice of Pediatrics, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994,1904.
4. К а к и е тесты, кроме определения амилазы в сыворотке крови, используются
для диагностики панкреатита?
При панкреатите наблюдаются изменения многих лабораторных показателей, но
чаще всего определяют амилазу в сыворотке крови, хотя этот диагностический тест
не является самым чувствительным или специфичным. Активность амилазы в сыворотке крови обычно повышена лишь в первые 12 ч заболевания, а затем снижается до
нормы в последующие 2 4 - 7 2 ч. Активность липазы в сыворотке крови остается повышенной значительно более длительный период. В настоящее время для выявления повреждения ткани поджелудочной железы, кроме простого определения активности амилазы в сыворотке, рекомендуется использовать и другие, более
информативные тесты:
• определение трипсиногена;
• расчет соотношения амилаза/клиренс креатинина (повышение его до 5 % и
более свидетельствует в пользу панкреатита);
• повышение активности (концентрации) печеночных трансаминаз; наличие гипергликемии и гипокальциемии;
• рентгенография живота (выявление кальцификатов в ткани поджелудочной
железы или признаков пареза кишки);
• ультразвуковое сканирование живота (позволяет установить увеличение поджелудочной железы в размерах, повышение плотности ее ткани или образование ложных кист).
Следует отметить, что повышение активности амилазы в сыворотке крови наблюдается и при болезнях некоторых других органов (например поражении слюнных желез при эпидемическом паротите, кишки при болезни Крона, яичников или фаллопиевых труб при сальпингите). Если клиническая картина остается неясной, для
установления причины развития гиперамилаземии может оказаться полезным определение ее изоферментов.
5. К а к о в ы наиболее частые причины возникновения панкреатита у детей?
Острый панкреатит у детей встречается относительно редко. В 25 % случаев причина
его возникновения остается неустановленной. Развитие острого панкреатита главным образом связано с приемом лекарственных препаратов, различными инфекциями (в первую очередь вирусными), некоторыми системными заболеваниями или
травмой.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
253
•Лекарственные препараты/токсины — алкоголь, I-аспарагиназа, высокие
дозы кортикостероидных гормонов, сульфасалазин, мочегонные препараты
класса тиазидов, вальпроевая кислота (противосудорожный препарат).
• Инфекции: вирусные (эпидемический паротит, вирус Коксаки, вирус Эпштейн а - Б а р р а [Epstein-Barr], краснуха, грипп A), Mycoplasma pneumoniae, сальмонеллез, аскаридоз.
• Системные заболевания: муковисцидоз, сахарный диабет, пурпура Шенлейна-Геноха (Henoch-Schonlein), синдром Кавасаки (Kawasaki), почечная недостаточность, саркоидоз, системная красная волчанка.
• Травма.
• Анатомические аномалии: закупорка желчных путей (камни, опухоли), хроническая язва двенадцатиперстной кишки.
• Врожденные аномалии: кольцевидная или удвоенная поджелудочная железа,
киста общего желчного протока.
• Метаболические нарушения: гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, синдром Рейе (Reye).
• Другие причины: семейные случаи заболевания, последствия синдрома мальабсорбции.
• Идиопатический панкреатит.
Lerner A. et al. Pancreatic diseases in children. Pediatr. Clin. North Am., 43: 125-156, 1996.
6. При каких заболеваниях чаще всего выявляется выпадение прямой кишки?
• Запоры.
• Недостаточное питание.
• Муковисцидоз.
• Миеломенингоцеле.
• Синдром Элерса-Данлоса(ЕЫег5-Оап1о5).
• Целиакия.
• Т я ж е л ы й кашель (например при коклюше).
• Энтеробиоз.
• Аномалии крестца или копчика.
7. Какие микроорганизмы могут вызывать пищевые отравления у детей?
Пищевое отравление — это расстройство желудочно-кишечного тракта, которое возникает в первые 72 ч после приема пищи, зараженной микроорганизмами или токсинами; оно проявляется тошнотой, рвотой, диареей, иногда лихорадкой. В зависимости от времени возникновения и характера клинических симптомов можно
предположить, каким микроорганизмом было вызвано отравление.
Появление симптомов в первые 1 - 6 ч после приема пищи; тошнота и рвота без
лихорадки:
токсин Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
Схваткообразные боли в животе и диарея, возникающие через 8 - 1 6 ч после приема пищи:
Clostridium perfringens
Bacillus cereus
254
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Лихорадка, схваткообразные боли в животе, диарея, возникающая через 16-48 ч
после приема пищи:
Сальмонеллез
Шигеллез
Vibrio parahaemolyticus
Инвазивные штаммы Escherichia coli
Campylobacter jejuni
Схваткообразные боли в животе, водянистая диарея, возникающая через 16-72 ч
после приема пищи:
Энтеротоксигенные штаммы Escherichia coli
Vibrio parahaemolyticus
Vibrio cholerae, серотип не 01
Vibrio cholerae серотип 01 (в эндемичных районах)
Лихорадка, схваткообразные боли в животе, возникающие через 1 6 - 4 8 ч после
приема пищи:
Yersinia enterocolitica
Тошнота, рвота, паралич, возникающие через 1 8 - 3 6 ч после приема пищи:
Clostridium botulinum
Tauxe R. V., Hughes J. M. Food-borne disease. In: Mandell G. L., Bennett J. E., Dolin R. (eds).
Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed. New York, Churchill Livingstone,
1995,1012-1024.
8. Как подготовить толстую кишку пациента для проведения колоноскопии?
Дети до 1 года
Прием только жидкостей в течение 24 ч
Детская клизма Ф л и т а (Fleet) вечером накануне и утром в день исследования
Дети старше 1 года
Прием только жидкостей в течение 48 ч
Экстракт сенны или цитрат магния перорально в течение двух вечеров накануне
исследования
Взрослая клизма Ф л и т а (Fleet) накануне вечером и утром в день исследования
У детей старше 5 лет можно заменить постановку клизмы специальными электролитными растворами (GoLytely или CoLyte), назначаемыми перорально или через назогастральный зонд в объеме 2 - 4 л в течение 3 - 4 ч вечером накануне исследования.
У детей более младшего возраста этот метод должен применяться с осторожностью.
9. Перечислите показания для проведения эндоскопического исследования дистальных отделов толстой кишки (колоноскопии) у детей.
• Кал с примесью алой крови при отсутствии патологии анального канала.
• Хроническая диарея неясной этиологии.
• Колит неясной этиологии.
• Диагностика и лечение воспалительных заболеваний кишки.
• Выявленная при ирригоскопии патология.
• Анамнез семейного полипоза.
• Тяжелые, длительно существующие и необъяснимые боли в нижних отделах
живота.
• Удаление инородных тел.
• Динамическое наблюдение зауретеросигмоидостомой.
• Дилатация стриктуры толстой кишки.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
255
10. В каких случаях проведение колоноскопии противопоказано?
• При подозрении на наличие перфорации кишки.
• После недавно перенесенной операции на органах брюшной полости.
• При неадекватной подготовке толстой кишки.
• При массивном кровотечении из дистальных отделов толстой кишки.
• При токсическом мегаколоне.
• При тяжелом, нестабильном состоянии пациента.
• При коагулопатии.
Fox V. L. Colonoscopy. In: Walker W. A. et al. (eds). Pediatric Gastrointestinal Disease, 2nd ed.
St. Louis, Mosby, 1996,1533-1541.
11. Какие данные анамнеза при наличии у ребенка повторяющихся болей в животе
могут указывать на возможную серьезную причину этих болей?
Повторяющиеся (рецидивирующие) боли в животе — наиболее часто встречающийся
в педиатрии болевой синдром, связанный с хроническими болями. В подавляющем
большинстве случаев невозможно установить органическую причину возникновения этих болей. Признаками, которые позволяют предположить наличие какой-либо
определенной причины рецидивирующих болей в животе у детей, являются:
• боли, локализующиеся вдалеке от пупка;
• нарушения функций кишки (запоры, диарея, недержание кала);
• рвота;
• боли, которые будят ребенка по ночам;
•дизурия;
• кровотечение из прямой кишки;
• наличие общих симптомов заболевания (лихорадка, снижение массы тела, нарушение роста, кожная сыпь, артралгия);
• возраст ребенка до 4 и старше 15 лет;
• наличие в семейном анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта или
системных заболеваний (язвенной болезни, воспалительных заболеваний
кишки, непереносимости лактозы).
OberlanderT. F., Rappaport L. A. Reccurent abdominal pain. Pediatr. Rev., 14: 313-319,1993.
12. Каков средний объем глотка у ребенка и у взрослого?
Ребенок в возрасте от 1 года до 3,5 лет
4,5 мл
Взрослая женщина
14 мл
Взрослый мужчина
21 мл
Средний объем
0,27 м л / к г
Jones D. V., Work С. Е. Volume of a swallow. Am. J. Dis. Child, 102: 427,1961.
13. Что такое некупируемая икота?
Постоянная икота, не поддающаяся лечению.
ЗАПОРЫ
14. Когда в норме у ребенка отмечается первое отхождение каловых масс?
У 99 % новорожденных дефекация отмечается в первые сутки жизни и у 100 % детей — в течение первых 48 ч. Задержка стула может указывать на кишечную непроходимость или аномалию развития кишки. Приблизительно у 95 % детей с болезнью
256
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Гиршпрунга (Hirschsprung) и у 25 % больных муковисцидозом стул в первые 24 ч их
жизни отсутствует. Кроме того, правило ранней дефекации не распространяется на
детей, родившихся раньше срока, особенно на глубоко недоношенных детей, у которых часто отмечается задержка стула (> 24 ч).
15. Что включает в себя понятие "запор"?
Строго говоря, запор определяется как редкое, затрудненное опорожнение кишки
или хроническая задержка стула. Частота дефекации в норме варьируется от нескольких раз в день до 1 раза в 3 дня. Предполагать наличие запора у детей нужно в
тех случаях, когда имеет место урежение дефекации, кал становится твердым, кишка
опорожняется с трудом или когда ребенок применяет различные приемы либо поведение его меняется перед дефекацией. Пачкание трусиков, или энкопрез, может быть
признаком запора.
16. Как обследовать ребенка, страдающего запорами?
У каждого ребенка с подозрением на наличие запоров нужно тщательно собрать
анамнез и провести полное объективное обследование. К общим клиническим признакам запоров относятся выявленные в анамнезе случаи затруднений опорожнения
кишки, своеобразного поведения ребенка, периодическое выделение чрезмерно большого объема каловых масс во время дефекации, недержание, боли в животе, боли в
области прямой кишки или появление трещин анального канала. При обследовании
живота можно обнаружить плотные подвижные образования, которые представляют
собой пальпируемые каловые массы. Особенно важно проведение пальцевого исследования прямой кишки. Наличие большого количества кала в прямой кишке почти
всегда указывает на функциональный характер запора. Если при пальцевом исследовании прямой кишки выясняется, что она пустая, необходимо исключить у ребенка
болезнь Гиршпрунга или аномалию развития прямой кишки и анального канала. Для
выявления степени задержки стула и контроля над лечением пациентов с тяжелыми
функциональными запорами можно использовать рентгенографию живота.
17. Какие клинические признаки позволяют отличить хронические функциональные запоры от болезни Гиршпрунга?
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАПОРЫ
БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА
Меконий отходит в первые 24 ч
Рвота возникает редко
Развиваются в период формирования навыка
дефекации
Имеют место случаи пачкания белья (энкопрез)
Симптомы энтероколита отсутствуют
В ампуле прямой кишки обнаруживается кал
Анальный канал расширен
Нормальный рост ребенка
Меконий отходит позже первых суток жизни
Часто возникает рвота
Развивается вскоре после рождения
Недержание кала и пачкание белья крайне редко
Наблюдается клиническая картина энтероколита
Кал в ампуле прямой кишки отсутствует
Анальный канал узкий
Отставание ребенка в росте
18. Как диагностировать болезнь Гиршпрунга?
Болезнь Гиршпрунга возникает вследствие нарушения нормальной миграции клеток-предшественников нервных ганглиев к месту их локализации в желудочно-кишечном тракте во время внутриутробного развития. Потеря ганглионарных клеток
всегда начинается с дистальных отделов кишки (в прямой кишке). В патологический
процесс могут вовлекаться разные по протяженности участки толстой и тонкой кишки. Степень патологических изменений варьируется: от полного аганглиоза до пора-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
257
жения коротких сегментов кишки. При рентгенографии живота в положении лежа
обычно выявляется отсутствие воздуха в ампуле прямой кишки. Диагноз болезни
Гиршпрунга может быть поставлен при проведении ирригоскопии без предварительной подготовки кишки. При ирригоскопии обнаруживается изменение диаметра
толстой кишки в том месте, где проходит граница между нормальным и аганглионарным участком кишки (так называемая переходная зона). Предварительную подготовку кишки к исследованию не проводят, так как очистительные клизмы могут привести к расширению пораженного участка кишки и устранить каловый завал, тем
самым давая ложноотрицательные результаты. При продолжении исследования
можно наблюдать за выведением бария из кишки после рентгенографии. Если выявляется задержка выведения бария в течение 24 ч или более, то можно предположить
наличие болезни Гиршпрунга или значительных нарушений двигательной активности кишки. Подтвердить отсутствие ганглионарных клеток возможно при исследовании материала, полученного методом аспирационной биопсии слизистой оболочки
прямой кишки или во время операции. Манометрия анального канала в детском возрасте не дает достоверных результатов, а для ее проведения, особенно у грудных детей, требуется специальное оборудование.
19. Что такое энкопрез?
Энкопрез, или недержание кала (или пачкание белья),— это непроизвольное выделение кала из прямой кишки у нормально развитого и здорового в других отношениях
ребенка. Дети с энкопрезом обычно не испытывают позывов на дефекацию. Пачкание белья почти всегда связано с тяжелыми функциональными запорами.
20. Какая л е ч е б н а я тактика применима в отношении детей с хроническими запорами и энкопрезом?
Терапия запоров и недержания кала требует разносторонних подходов.
1. Прямая и сигмовидная кишка должна быть активно очищена от каловых масс.
Обычно с этой целью выполняют многочисленные клизмы в течение двух или трех дней.
2. Необходимо пероральное назначение веществ, обладающих смазывающими
свойствами, таких как минеральное масло или кондремул (Kondremul), для облегчения прохождения кала по кишке. В сложных случаях указанные вещества можно заменить препаратами стимулирующего действия (например молочком магнезии).
Хотя недержание кала, как правило, быстро поддается лечению, иногда может потребоваться применение поддерживающей дозы минерального масла в течение длительного периода.
3. Чрезвычайно важно объяснять больным и их родителям механизмы заболевания. Д л я окончательного успеха необходимо рекомендовать пациентам диету с высоким содержанием растительной клетчатки, установить определенное время суток
для дефекации, а также изменить поведение и двигательную активность ребенка таким образом, чтобы нормализовать этот процесс.
Loening-Baucke V. Encopresis and soiling. Pediatr. Clin. North Am., 43: 279-298, 1996.
21. Как влияет минеральное масло на всасывание жирорастворимых витаминов?
Минеральное масло широко используется для лечения функциональных запоров.
Хотя в ряде работ показано, что длительное его применение может, вероятно, нарушать всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), дефицит этих витаминов
возникает редко. Однако при использовании минерального масла в диету ребенка
показано включать (не совмещая с приемом масла) поливитаминные добавки.
9 Зак. 4 0 5 4
258
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
ДИАРЕЯ
22. Что является более достоверным признаком бактериальной этиологии диареи:
примесь крови в кале или наличие в кале полиморфно-ядерных лейкоцитов
(ПМЯЛ)?
Наличие П М Я Л в кале является более достоверным признаком бактериальной этиологии диареи, чем положительный тест кала на кровь. Только у 3 0 - 5 0 % пациентов с
примесью крови в кале диарея имеет бактериальную природу, тогда как у 70 % — нет.
Таким образом, обнаружение крови в кале — достаточно специфичный, но низкочувствительный признак. С другой стороны, выявление П М Я Л в кале имеет специфичность и чувствительность примерно 85 %, а прогностический показатель — 60 %.
DeWitt Т. et al. Clinical predictors of acute bacterial diarrhea in young children. Pediatrics, 76:
551-556,1985.
23. Как необходимо исследовать кал для обнаружения в нем лейкоцитов?
В отличие от метода определения лейкоцитов в моче с помощью специальных индикаторных полосок, для выявления П М Я Л в кале используется традиционный способ. Д л я этого тонкий мазок свежеполученной порции кала помещают на предметное
стекло и высушивают на воздухе. Затем образец окрашивают метиленовым синим
примерно в течение 5 с, аккуратно промывают проточной водой и вновь высушивают
на воздухе. По количественному признаку обнаруженные с использованием световой микроскопии П М Я Л классифицируют как отдельные, рассеянные и диффузные
в поле зрения.
24. Какие данные анамнеза помогают в определении причины развития диареи?
1. Недавний прием лекарств, особенно антибиотиков.
2. Наличие в анамнезе иммунодепрессивных состояний (рецидивирующие тяжелые инфекции, нарушение питания, С П И Д , недавно перенесенная корь).
3. Заболевание других членов семьи или тесный контакт с больным.
4. Путешествие за пределы США.
5. Поездка в сельские или прибрежные районы (употребление в пищу некипяченой воды, сырого молока, сырых моллюсков).
6. Посещение детских учреждений.
7. Недавний прием пищи.
8. Наличие в семье домашних животных.
25. Как различаются диареи в зависимости от патогенного фактора, вызвавшего их?
СЕКРЕТОРНАЯ/ЭНТЕРОТОКСИГЕННАЯ
Характеризуется водянистой диареей
и отсутствием лейкоцитов в кале
Пищевые отравления (токсигенные)
Staphylococcus aureus
Bacillus се reus
Clostridium perfringens
Энтеротоксигенная Escherichia coli
Vibrio cholerae
Giardia lamblia
Cryptosporidium
Ротавирус
ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ
Характеризуется симптомами, специфичными для
дизентерии, и наличием крови и лейкоцитов в кале
Shigella
Инвазивные штаммы Е. coli
Salmonella
Campylobacter
Clostridium difficile
Entamoeba histolytica
Норвуолкподобный вирус
Из: Northrup R. S., Flanigan T. P. Gastroenteritis. Pediatr. Rev., 15: 463, 1994; с разрешения.
259
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
26. Как быстро может самостоятельно восстановиться слизистая оболочка кишки
после перенесенного эпизода вирусного гастроэнтерита?
Острый вирусный гастроэнтерит обычно проходит самостоятельно. Гистологическое восстановление слизистой оболочки кишки, как правило, происходит на 710-й день после того, как прекратится выделение вируса, а вскоре наступает и функциональное выздоровление. Иногда у детей в возрасте до 12 мес тяжелые
поствирусные энтериты могут продолжаться до 6 - 1 2 нед. В норме дифференцированный кишечный эпителий обновляется каждые 3 - 5 дней.
27. Как отличаются по составу пероральные заместительные электролитные растворы от других жидкостей, обычно применяющихся для регидратации?
Пероральные заместительные растворы (ПЗР)
РАСТВОР
УГЛЕВОДЫ,
г/л
НАТРИЙ,
мэкв/л
—
50-100
Диарея
(Diarrhea)
Рекомендации
60-90
Г: 20
ВОЗ (WHO)
90
Г: 20
ПЗР ВОЗ
(ORS WHO)
Педиалит
45
Г: 25
(Pedialyte)
э
айслит
Р: 30
50
(Ricelyte)
К: 50
60-90
ПЗР на основе
злаков
"аторад
20
Г: 50
(Gatorade)
Куриный
0
250
бульон
Ф/Г: 50-150
Напиток
2
Кока-кола
Яблочный сок Ф/Г/С: 100-150
3
Чай
0
0-1
КАЛИЙ, ОСНОВАНИЯ, ОСМОЛЯРНОСТЬ, КАЛОРИИ,
мОсм/л
кал/100 мл
мэкв/л
мэкв/л
25-35
25-40
250-300
20-30
25-35
<300
8
20
30
300
8
20
30
260
10
25
34
210
12
20
30
315
42
3
3
330
10
5
0
450
0
0,1
13
550
12-16
30
0-1
0
0
700
0-5
15-18
0
—
" — глюкоза; Ф — фруктоза; Р — гомогенный рисовый сироп; С — сахароза; К — крахмал.
Идеального раствора для заместительной терапии не существует. Так, растворы,
приготовляемые в домашних условиях, содержат недостаточное или избыточное количество электролитов и сахара, но главным недостатком всех рекомендуемых к использованию П З Р является их низкая калорийность. В последнее время разрабатываются составы на основе злаков или полимерных соединений, что дает возможность
увеличить калорийность П З Р без увеличения осмоляльности.
28. Как лучше всего в амбулаторных условиях кормить ребенка грудного возраста
с острым эпизодом диареи, осложнившейся дегидратацией легкой степени?
Специалисты комитета по питанию Американской ассоциации врачей-педиатров в
1985 г. рекомендовали проведение быстрой регидратации в течение 4 - 6 ч путем перорального приема глюкозо-электролитных растворов с последующим переходом на
разведенную питательную смесь или молоко. Использование питательных смесей, не
содержащих лактозу, обычно не рекомендуется. Д л я детей грудного и более старшего
зозраста через 24 ч после успешно проведенной регидратации показано включение в
260
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
диету продуктов, не содержащих лактозу и богатых углеводами, таких как рис, хлебные злаки, бананы или картофель. Эта точка зрения не соответствует традиционному подходу назначать регидратацию жидкостями в течение 2 4 - 4 8 ч с дальнейшим
постепенным введением разбавленного молока или молочной смеси и использованием специальной диеты (бананы, рис, яблоки, тосты и чай) или обычной диеты для
детей более старшего возраста, как только диарея прекратилась. В недавно проведенных исследованиях установлено, что раннее назначение полноценной питательной
смеси не ухудшает состояния пациента, а, напротив, может уменьшить длительность
диареи. В работах различных авторов встречаются противоположные мнения, касающиеся использования полноценных питательных смесей, содержащих и не содержащих лактозу. Однако, по данным одного обзора литературы, 2/3 практикующих педиатров рекомендуют использование безлактозных смесей.
Bezerra J. A. et al. Treatment of infants with acute diarrhea: What's recommended and what's
practiced. Pediatrics, 90:1-4, 1992.
Provisional Committee on Quality Improvement: Practice parameter: The management of acute
gastroenteritis in young children. Pediatrics, 97: 424-436, 1996.
29. Как в клинических условиях приготовить рекомендуемый В О З электролитный
раствор для пероральной регидратации?
Раствор, рекомендуемый ВОЗ, содержит 2 % глюкозы, 20 м э к в / л калия, 90 м э к в / л
натрия, 80 м э к в / л хлора и 30 м э к в / л бикарбонатов. Этот раствор можно приготовить,
добавив к 1 л воды 3/4 чайной ложки соли, 1 чайную ложку пищевой соды, 1 чашку
апельсинового сока (содержащего хлорид калия), 8 чайных ложек сахара.
30. В каких случаях показано применение медикаментозных противодиарейных
средств у детей?
Противодиарейные средства можно разделить на 4 группы:
1. Антибактериальные препараты/антибиотики.
2. Препараты, подавляющие моторику Ж К Т (опиаты, дифеноксилат).
3. Антисекреторные препараты (лоперамид, соматостатин).
4. Энтеросорбенты (связывающие препараты, например пектин, холестирамин,
активированный уголь, атапульгит).
Детям противодиарейные препараты назначаются редко. В большинстве случаев лечение диареи сводится к пероральной регидратации заместительными растворами.
Антибиотики могут быть эффективными лишь при некоторых бактериальных или
паразитарных заболеваниях. В редких ситуациях противодиарейными препаратами
лечат детей, страдающих хроническими заболеваниями, такими как холестатические
болезни печени (холестирамин), воспалительные заболевания кишки, синдром короткой кишки или другие виды секреторных диарей (лоперамид). Показания для назначения опиатов детям практически отсутствуют.
Provisional Committee on Quality Improvement: Practice parameter: The management of acute
gastroenteritis in young children. Pediatrics, 97: 424-436,1996.
31. Почему педиатров особенно беспокоит истинная диарея, возникающая у детей
в первые несколько дней жизни?
Новорожденные в большей степени, чем дети более старшего возраста, подвержены
риску развития дегидратации. Кроме того, диарея у новорожденных чаще всего бывает связана с серьезной врожденной патологией кишки, включая нарушения транспорта электролитов (например при врожденной диарее с потерей натрия и хлоридов)
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
261
или всасывания углеводов (например при врожденной недостаточности лактазы).
Поскольку во время пребывания ребенка в отделении новорожденных у него возможно развитие вирусного энтерита, каждый такой пациент с истинной диареей должен быть направлен в специализированный центр для детального обследования.
32. Почему сальмоиеллезиый энтерит особенно опасен для детей первого года
жизни?
У детей старшего возраста при сальмонеллезном гастроэнтерите редко развивается
вторичная бактериемия и, соответственно, диссеминация заболевания. У больных
детей в 5 - 4 0 % случаев из крови высеиваются сальмонеллы; и в 10 % — сальмонеллы
могут стать причиной развития менингита, остеомиелита, перикардита и пиелонефрита. Поэтому при лечении детей в возрасте до 1 года в амбулаторных условиях необходимо быть особенно внимательным, тем более если предполагаемой причиной возникновения диареи является сальмонелла.
Лечение детей первого года жизни с сальмонеллезным энтеритом
ТАКТИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Первичное обследование
Колит (клиническая картина дизентерии,
положительная реакция кала на кровь,
наличие лейкоцитов в кале)
Диарея (без колита)
Бактериальный посев кала
Бактериальный посев крови, если ребенок младше
3 мес или температура тела > 39,5 °С
Вначале рассмотреть возможность вирусной или
другой причины возникновения диареи
Бактериальный посев кала, если диарея длится
более 5 сут
Бактериальный посев кала и крови, если ребенок
младше 3 мес и есть подозрение на наличие
сальмонеллеза
Дальнейшее наблюдение и обследование
Упорная диарея
Бактериальный посев кала
Положительный бактериальный посев
Госпитализация, повторные бактериальные посевы
кала (при положительном бактериальном
(включая исследование цереброспинальной
посеве крови)
жидкости)
Назначение антибиотиков парентерально (например
цефтриаксон, цефотаксим), вне зависимости
от результатов повторного исследования
Положительный бактериальный посев кала
(при отрицательном бактериальном посеве
крови)
Интоксикация, тяжелое общее состояние, Такая же, как и при наличии положительного
недостаточность иммунитета
бактериального посева крови
Лихорадка, отсутствие интоксикации
Госпитализация, бактериальный посев крови,
назначение антибиотиков парентерально ребенку
младше 3 мес
Отсутствие лихорадки, улучшение
Наблюдение на дому, периодически повторные
состояния
обследования
По: St. Geme J. W. Ill et al. Consensus management of Salmonella infection in the first year of life. Pediatr.
Infect. Dis. J., 7: 615-618, 1988; с разрешения.
33. Какова этиология "диареи путешественников"?
Этиология "диареи путешественников" зависит от места посещения, однако чаще
всего при этом выявляется токсигенная кишечная палочка.
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
262
ВОЗБУДИТЕЛЬ
СРЕДНЯЯ ЧАСТОТА (%)
Токсигенная Е. coli
Инвазивная Е. coli
Shigella
Salmonella
Campylobacter jejuni
Vibrio parahaemolyticus
Aeromonas
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Ротавирус
Возбудитель не выделен
40-60
<5
10
<5
<5
<5
<5
<5
<5
5
40
ДИАПАЗОН ОБНАРУЖЕНИЯ (%)
0-72
0-5
0-30
0-15
0-15
0-30
0-30
0-6
0-6
0-36
20-85
Из: Gorbach S. L. et al. Infectious diarrhea and bacterial food poisoning. In: Sleisinger M. H., Fordtran J. S.
(eds). Gastrointestinal Disease, 5th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 1153; с разрешения.
34. При каких бактериальных гастроэнтеритах показана антимикробная терапия?
ВОЗБУДИТЕЛЬ
ПОКАЗАНИЯ ИЛИ РЕЗУЛЬТАТ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ
Shigella
Уменьшает продолжительность диареи
Удаляет микроорганизмы из каловых масс
Уменьшает продолжительность диареи
Предотвращает рецидивы
Показана
детям до 1 года
при наличии: бактериемии
метастатических очагов (например остеомиелит)
лихорадки кишечного происхождения
Campylobacter
jejuni
Salmonella
Escherichia coli
EPEC (энтеропатогенная)
ETEC (энтеротоксигенная)
EIEC (энтероинвазивная)
EHEC (энтерогеморрагическая)
Yersinia
enterocolitica
Clostridium
Aeromonas
difficile
hydrophila
Применяется в основном у детей грудного возраста
При инвазивном характере заболевания внутривенное введение
В большинстве случаев заболевание непродолжительно
и проходит самостоятельно
Терапия антибиотиками не может предотвратить развитие
гемолитико-уремического синдрома
Не применяется при неосложненных гастроэнтеритах,
но показана, если есть очаги инфекции другой локализации
или возможно развитие септицемии
В 10-20 % случаев вероятны рецидивы
Эффективность до конца не выяснена
35. Какова профилактика возникновения "диареи путешественников"?
Существуют четыре подхода в профилактике возникновения "диареи путешественников": (1) до поездки заранее изучить рекомендации по употребляемым видам
пищи и напитков в данной местности; (2) принимать субсалицилат висмута; (3) принимать антибактериальные препараты; (4) контролировать появление клинических
симптомов и принимать лекарственные препараты, нормализующие функцию желудочно-кишечного тракта.
В развивающихся странах, регионах высокого риска, необходимо избегать употребления в пищу сырых, в том числе предварительно очищенных фруктов и овощей,
а также продуктов питания или напитков, приготовленных на водопроводной воде.
Применение с профилактической целью субсалицилата висмута (пептобисмола)
снижает до минимума риск развития диареи у 75 % взрослых. Некоторые авторы рекомендуют использование этого препарата и у детей, однако другие возражают про-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
263
тив этого из-за возможного развития так называемой салицилатной интоксикации.
Профилактический прием антибактериальных препаратов, таких как триметопримсульфаметоксазол, неомицин, доксициклин, ципрофлоксацин, уменьшает частоту
возникновения "диареи путешественников" и у взрослых, и у детей. Однако использование антибиотиков с профилактической целью не рекомендуется в связи с потенциальной опасностью возникновения аллергических реакций, антибиотико-ассоциированных колитов и выработки устойчивых штаммов микроорганизмов. При
появлении клинических симптомов заболевания показано назначение эмпирического лечения. Очень эффективно при этом применение триметоприм-сульфаметоксазола и имодиума (для детей старше 2 лет). Идеальной профилактической мерой является иммунизация, но в настоящее время она широко не применяется.
36. Перечислите дифференциально-диагностические признаки хронической диареи у детей различных возрастных групп.
НОВОРОЖДЕННЫЕ
ДЕТИ ГРУДНОГО
ВОЗРАСТА
ДЕТИ МЛАДШЕГО
ВОЗРАСТА
ДЕТИ СТАРШЕГО
ВОЗРАСТА
Врожденная
короткая кишка
Врожденная непереносимость
лактозы
Неполный поворот
кишки с периодически возникающим заворотом
Ишемия
Нарушение
обмена Na + /H +
Врожденная диарея
с потерей хлоридов
Патология
микроворсинок
Повышенная чувствительность к белку
Инфекция
Парентеральная диарея
(при инфицировании
верхних дыхательных
или мочевыводящих
путей)
Недостаточность
иммуноглобулинов
Диарея после
гастроэнтерита
Муковисцидоз
Целиакия
Clostridium difficile
(клостридиоз)
Диарея после
Непереносимость
гастроэнтерита
лактозы
Алиментарная (аллерИнфекция
гия, избыточное поВоспалительные
требление фруктовых
заболевания кишки
соков)
Синдром раздраженного
Диарея детей раннего
кишечника
возраста
Злоупотребление
Гипертиреоидизм
слабительными
Недостаточность
средствами
сахаразы-изомапьтазы
Запоры/копростаз при
избыточном отхождении
каловых масс
Прорезывание зубов (?)
Из: Gryboski J. The child with chronic diarrhea. Contemp. Pediatr., 10: 73, 1993; с разрешения.
37. Каковы различия между секреторной и осмотической диареей?
КАЛ
ОСМОТИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ
СЕКРЕТОРНАЯ ДИАРЕЯ
Электролиты
Осмотическая разница 1
РН
Продукты неполного рас
питательных веществ
Объем
Объем после голодания
Кровь/гной/жир
Na+ < 70 ммоль/л
> 100 мОсм
<5
Имеются
Na+ > 70 ммоль/л
< 50 мОсм
Отсутствуют
< 20 мл/кг/сут
< 10 мл/кг/сут
Имеется или отсутвует
> 20 мл/кг/сут
> 20 мл/кг/сут
Отсутствует
>6
1
Осмотическая разница (или осмотический провал) — осмоляльность фекальной жидкости минус
сумма концентраций электролитов в кале.
Из: Mehta D. I., Lebenthal Е. New developments in acute diarrhea. Curr. Probl. Pediatr., 24: 99,1994;
с разрешения.
38. Как лечить детей с секреторной диареей?
Прежде всего очень важно установить причину развития секреторной диареи. Полностью исключив прием пищи, начать проводить ребенку индивидуальную терапию, на-
264
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
правленную на поддержание водного и электролитного баланса. В случае, если водноэлектролитное равновесие достигнуто, продолжить обследование на наличие поражения проксимальных отделов тонкой кишки, а также признаков синдрома мальабсорбции и попытаться выделить возможного возбудителя. При подозрении на повреждение
целостности слизистой оболочки тонкой кишки выполняется биопсия. Если во время
гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки определена выраженная патология, ребенок должен быть переведен на парентеральное питание с постепенным переходом на энтеральное. С помощью электронной микроскопии можно выявить
врожденные аномалии строения мембраны микроворсинок и щеточной каемки.
Если при проведении обследования не удалось обнаружить никакой патологии кишки, необходимо исключить возможные гормональные причины развития секреторной диареи (такие как ВИПома, вырабатывающая вазоактивный интестинальный
полипептид; гастринома или карциноидный синдром). Перечень известных активных гормонов Ж К Т быстро увеличивается. В последнее время описаны случаи обнаружения редких опухолей различной локализации, вызывающих диарею. Избыточный рост бактерий также может приводить к повышенной секреции в кишке, однако
обычно такая диарея несколько уменьшается при голодании. Большое количество
врожденных аномалий развития объединяются под общим названием "стойкой диареи младенцев". Если причину возникновения диареи установить не удается, может
развиться тяжелое заболевание с затяжным течением. В таких случаях показано парентеральное питание. Очень важно при этом осуществлять тщательный мониторинг и иметь постоянный внутривенный доступ, поскольку нередко развиваются выраженные нарушения водно-электролитного равновесия.
39. К а к часто встречается бессимптомное носительство Clostridium difficile?
Clostridium difficile — наиболее часто встречающийся в клинической практике возбудитель, вызывающий развитие антибиотикозависимых колитов. Через несколько
дней после начала антибиотикотерапии (особенно при использовании клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов) у пациентов появляются лихорадка, боли в животе и диарея с примесью крови. Постановка диагноза у маленьких детей сложна, так
как уровень бессимптомного носительства С. difficile относительно высок. Бактерионосительство у новорожденных наблюдается в 20 %, у детей до 1 года — в 3 0 - 4 0 %,
у детей старшего возраста — в 10 %, у взрослых — в 5 %. Более информативным методом диагностики колита, вызванного С. difficile, является определение бактериального токсина, а не посев кала. Следует знать, что токсин С. difficile может быть выявлен
и при отсутствии каких-либо клинических симптомов, особенно у детей до 1 года.
Kelley С. P. et al. Clostridium difficile colitis. N. Engl. J. Med., 330: 257-262,1994.
40. П р и е м к а к и х антибиотиков чаще всего способствует развитию псевдомембранозного колита?
Псевдомембранозный колит является тяжелым заболеванием, развивающимся
у больных, получающих интенсивную антибиотикотерапию. Клинически псевдомембранозный колит проявляется профузной диареей, которая может быть водянистой или с примесью большого количества слизи. Каловые массы при этом обычно
зеленого цвета, с неприятным запахом, часто с прожилками крови. Ж и д к и й стул, как
правило, сопровождается схваткообразными болями в животе. Из общих симптомов
нередко отмечаются лихорадка и лейкоцитоз. В мазках при исследовании кала часто
выявляются лейкоциты. Окончательный диагноз устанавливается с помощью сигмоидоскопии, которая позволяет обнаружить псевдомембранозные бляшки или узелки.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
265
Причиной развития псевдомембранозного колита является токсинпродуцирующая
Clostridium difficile. Наиболее часто псевдомембранозный колит возникает на фоне
приема ампициллина, клиндамицина и цефалоспоринов, но большинство других антибиотиков также могут стать причиной его развития.
41. Какова лечебная тактика при развитии псевдомембранозного колита?
Если заболевание нетяжелое, необходимо отменить прием антибиотиков и проводить симптоматическую терапию. В более тяжелых случаях, помимо предложенных
мер, следует назначить ванкомицин или метронидазол перорально. Некоторые клиницисты для связывания токсина, вырабатываемого Clostridium difficile, рекомендуют использовать холестирамин.
42. Какова диагностическая ценность эозинофилии в выявлении паразитарных заболеваний?
В норме общее количество эозинофилов в крови не превышает 500 в 1 мм'\ При подозрении на наличие паразитарного заболевания (например у людей, вернувшихся
из зарубежных поездок и имеющих соответствующую клиническую картину) скрининговое определение числа эозинофилов в крови имеет очень низкую ценность —
положительно-предсказательный коэффициент составляет 15-55 %. Так называемый отрицательно-предсказательный коэффициент (при отсутетвци эозинофилии)
составляет 7 3 - 9 6 % и является особенно информативным, если количество эозинофилов, определяемое в динамике, остается нормальным.
43. Каковы три наиболее часто встречающихся варианта течения лямблиоза?
• Бессимптомное носительство.
• Хронический синдром мальабсорбции со стеатореей и отставанием ребенка в
физическом развитии.
• Острый гастроэнтерит с диареей, потерей массы тела, схваткообразными болями в животе, вздутием живота, тошнотой и рвотой.
44. Какова достоверность различных методов диагностики в выявлении лямблий?
Однократное исследование кала на наличие трофозоитов или цист — 5 0 - 7 5 %.
Трехкратное исследование кала (лучше всего с промежутком в 48 ч) на наличие
трофозоитов или цист — 95 %.
Однократное исследование кала и определение лямблиозного антигена методом
ELISA - > 95 %.
Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки — > 95 %.
Биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (золотой стандарт) —
приближается к 100 %.
45. У каких пациентов особенно часто развивается лямблиоз?
У пациентов с муковисцидозом, хроническим панкреатитом, ахлоргидрией, агаммаглобулинемией и гипогаммаглобулинемией.
46. Каковы клинические признаки криптоспоридиального энтерита?
В большинстве случаев криптоспоридиальный энтерит развивается у пациентов с
той или иной степенью иммунодефицита, хотя иногда заболевание отмечается и у
~юдей с нормальной иммунной системой. Особенно подвержены этому заболеванию
ВИЧ-инфицированные дети. При остром течении инфекции инкубационный период
. оставляет 1 - 7 сут. Клинически данный энтерит проявляется лихорадкой, болями в
гсивоте, тошнотой, рвотой, выраженной диареей, отставанием в физическом разви-
266
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
тии. Заболевание может разрешиться за несколько дней, а иногда продолжается многие недели. Описаны случаи бессимптомного носительства.
47. Какова классическая триада симптомов при энтеропатическом акродерматите?
Диарея, выпадение волос и дерматит — симптомы энтеропатического акродерматита
(редкого заболевания, наследуемого по аутосомно-рецессивному типу). Название
болезни очень точно описывает ее суть. Классической является локализация сыпи на
коже периферических отделов конечностей. При этом сыпь обычно экзематозного
характера с везикуло-буллезными или пустулезными элементами. Высыпания часто
возникают и на коже вокруг естественных отверстий тела. Что касается энтеропатического компонента заболевания, то крайне низкая концентрация цинка в сыворотке
крови у таких пациентов связана с нарушением его всасывания в Ж К Т . Недостаточное поступление цинка с пищей может также проявляться сходной клинической картиной. Такой симптомокомплекс был выявлен у детей, длительно находившихся на
полном парентеральном питании при недостаточном содержании цинка в питатель-^
ных смесях, а также у глубоко недоношенных детей вследствие малых запасов цинка
в организме и повышенной потребности в нем.
48. Какими симптомами проявляется так называемая "диарея младенцев"?
"Диарея младенцев", также известная как "хроническая неспецифическая диарея"
или даже как "синдром раздраженной кишки", представляет собой патологическое
состояние неясной этиологии, которое возникает у детей в возрасте от 6 до 40 мес.
Заболевание сопровождается ярко выраженной клинической картиной энтерита и
нередко развивается на фоне лечения антибиотиками. Жидкий стул без примеси
крови (как минимум дважды в день, но обычно чаще) наблюдается без лихорадки,
каких-либо болей или признаков отставания в развитии. Синдром мальабсорбции у
таких детей не является основным признаком заболевания.
Развитие "диареи младенцев" может быть вызвано множеством разнообразных причин, к которым относятся избыточное потребление фруктовых соков, относительное
увеличение двигательной активности кишки, повышенная секреция желчных кислот
и натрия, патология облика кишечных простагландинов. Окончательный диагноз
устанавливается методом исключения после обследования ребенка на непереносимость дисахаридов, повышенную чувствительность к белку, паразитарную инвазию
и воспалительные заболевания кишки. Приступая к лечению "диареи младенцев" необходимо успокоить родителей и тщательно оценить физическое развитие ребенка.
В качестве начальной терапии применяются препараты, формирующие объем каловых масс, кроме того, с успехом используются холестирамин и метронидазол.
49. При каких обстоятельствах диарея может оказаться тяжелым заболеванием,
угрожающим жизни больного?
Тяжелая диарея, независимо от причины ее возникновения, может приводить к дегидратации организма, которая в свою очередь является основанием для развития
тяжелого патологического состояния и смерти. Наряду с этим диарея может быть
одним из признаков серьезного сопутствующего заболевания, которое само по себе
способно угрожать жизни больного, в том числе:
• инвагинации;
• гемолитико-уремического синдрома;
• псевдомембранозного колита;
• сальмонеллезного гастроэнтерита (у новорожденных);
267
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
• болезни Гиршпрунга (при развитии токсического мегаколона);
• воспалительных заболеваний кишки (при развитии токсического мегаколона).
Fleisher G. R. Diarrhea. In: Fleisher G. R., Ludwig S. (eds). Textbook of Pediatric Emergency
Medicine, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993,153.
50. Как у детей оценивается степень дегидратации?
Клинические признаки, используемые для оценки степени дегидратации
симптомы
ЛЕГКАЯ
СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ
ТЯЖЕЛАЯ
Потеря жидкости
(мл/кг)
Потеря массы тела
Шок
<50
50-100
> 100
<5%
Опасность
возникновения
Жажда, тревожное
состояние,
беспокойство
5-10%
Компенсированный
> 10%
Декомпенсированный
Общие проявления
Жизненно важные признаки
Систолическое
Нормальное
кровяное давление
Частота сердечных
Нормальная
сокращений
Дыхание
Нормальное
Жажда, беспокойство или Сонливость, вялость,
летаргическое состояние, озноб, потливость; дети
старшего возраста могиперчувствительность
при прикосновении, дети гут испытывать чувство
тревоги; у детей грудмладшего возраста
ного возраста может
выглядят сонными
развиваться коматозное состояние
Нормальное (в положении Очень низкое или не
определяется
стоя может снижаться)
Небольшое увеличение
Повышена значительно
(в положении стоя)
Глубокое, может
Глубокое и частое
быть частым
(гиперпноэ)
Другие показатели
Пульс на лучевой
Нормальной чстоты
артерии
и наполнения
Тест повторного
<2с
наполнения
капилляров
Эластичность кожи Расправляется
немедленно
Большой родничок
Плоский
Слизистые оболочки Нормальные/ сухие
Расправляется
медленно
Вдавленный
Очень сухие
Слезы
Цвет кожи
Отсутствуют
Серый
Имеются
Бледный
Лабораторные показатели
Моча
Диурез
Снижен
(< 2 - 3 мл/кг/ч)
Осмолярность
600
(мОсм/л)
Плотность
1,010
Кровь
7,40-7,22
РН
Азот мочевины
Верхняя граница
нормы
нсо3Нижняя граница нормы
Частый и слабый
2-3 с
Слабый, частый, иногда
не определяется
>3с
Расправляется очень
медленно (более 3 с)
Запавший
Очень сухие/потрескавшиеся
Отсутствуют
"Мраморный"
(пятнистый)
Олигурия
(1 мл/кг/ч)
800
Анурия
(< 1 мл/кг/ч)
Максимальная
1,025
Максимальная (1,040)
7,30-6,92
Повышен
7,10-6,80
Высокий
Снижен (16-19 мэкв/л)
Очень низкий (< 16 мэкв/л)
По: Shaw К. N. Dehydration. In: Fleisher G. R. Ludwig S. (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine.
3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, 148.
268
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
51. Насколько точным методом является определение концентрации азота мочевины в крови для оценки степени дегидратации у детей?
В настоящее время считается, что этот метод не обладает высокой диагностической
надежностью. Концентрация азота мочевины в крови начинает повышаться только
тогда, когда клубочковая фильтрация снижается примерно наполовину. Далее азот
мочевины продолжает нарастать в течение каждого часа в среднем только на 1 %.
У больных детей, находящихся на голодной диете, содешкание азота мочевины
в крови может увеличиваться еще меньше. Бонадио ( B o n a d i o ) ^ соавторы при проведении проспективного исследования обнаружили, что у 80 % пациентов, у которых
при обычном объективном обследовании была диагностирована дегидратация средней тяжести, содержание азота мочевины в крови оставалось нормальным.
Bonadio W. A. et al. Efficacy of measuring BUN in assessing children with dehydration due to
gastroenteritis. Ann. Emerg. Med., 18: 755-757, 1989.
ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ
52. Каковы наиболее частые причины развития пищевой аллергии у детей?
В 75 % случаев причиной развития патологических пищевых реакций у детей становится употребление яиц, коровьего молока и арахиса. Достаточно распространенными аллергенами являются соя, пшеница, рыба и курица.
53. Чаще или реже, чем это обычно описывается, встречается пищевая аллергия
у детей грудного возраста?
Примерно Уз родителей считает, что их дети имеют ненормальную реакцию на продукты питания, чаще всего связывая это с аллергией. Однако фактически пищевая аллергия, по мнению педиатров, встречается относительно редко. Истина, как правило,
где-то посередине. Проспективное исследование в Колорадо, в котором наблюдение за
489 детьми проводилось от рождения до 3-летнего возраста, показало, что 8 % из них
имели аллергические реакции, причинами развития которых были продукты питания.
В Дании подобное обследование 1800 детей показало преобладание аллергии к коровьему молоку (в 2,2 % случаев). Заслуживает внимания тот факт, что в 90 % случаев
пищевая аллергия при естественном ее течении проходит у детей к 3-летнему возрасту.
Bock S. A. Prospective appraisal of complaints of adverse reactions to foods in children during
the first three years of life. Pediatrics, 79: 683-688, 1987.
Host A., Halken S. A prospective study of cow's milk allergy in Danish infants during the first
three years of life. Allergy, 45: 587-596,1990.
54. Чем характеризуются патологические реакции на прием пищи?
Пищевая аллергия: прием пищи вызывает развитие реакции гиперчувствительности, медиатором которой чаще всего служит иммуноглобулин Е.
Непереносимость пищи: прием пищи вызывает развитие не связанных с иммунными
реакциями симптомов, причинами возникновения которых могут быть токсичные
вещества (например гистамин, содержащийся в продуктах разложения при отравлении рыбой), "фармакологические" компоненты пищи (тирамин в выдержанных сырах), ограничение способности к перевариванию и всасыванию отдельных веществ
у ребенка (например недостаточность лактазы) или идиосинкразия.
55. Каковы проявления аллергии к белку молока в детском возрасте?
Аллергия к белку молока и непереносимость молока рассматривались как причины
возникновения почти всех симптомов аллергии в раннем детском возрасте. Очень
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
269
важно проводить дифференциальную диагностику между аллергией к белку молока,
непереносимостью лактозы и обычными побочными эффектами, связанными с приемом большого количества молока.
Подострые симптомы
Острые проявления
Хроническая рвота
Ангионевротический отек
Кишечная непроходимость
Упорная диарея
Синдром мальабсорбции
Анафилактическии шою
Экссудативная энтеропатия с потерей белка
Желудочно-кишечное
Гипопротеинемия с отеками или без них
кровотечение
Кровотечение из верхних отделов Ж К Т
Кровотечение из нижних отделов Ж К Т
Кровохарканье
Вздутие живота
Отставание в росте
Коликообразные боли в животе
Диарея различной степени тяжести является наиболее частым проявлением аллергии к белку молока. При гистологическом исследовании слизистой оболочки тонкой
кишки обнаруживаются изменения, которые в самых тяжелых случаях описываются
как уплощение ворсинок. Экссудативная энтеропатия с потерей белка может развиваться в результате повреждения поверхности эпителия слизистой оболочки. В кале
детей с первичной непереносимостью белков молока часто наблюдается примесь
крови. При сигмоидоскопии определяется гиперемированная рыхлая слизистая оболочка, во время гистологического исследования биоптатов обнаруживается клеточная инфильтрация, часто эозинофилами, а также изменения в поверхностном и железистом эпителии. Синдром Гейнера (Heiner), проявляющийся кровавой рвотой и
кровохарканьем в сочетании с задержкой роста детей, связан с аллергией к молоку.
56. Можно ли подтвердить диагноз аллергии к молоку результатами лабораторных
исследований?
Используемые в настоящее время в клинической практике лабораторные тесты, такие как определение гуморального или клеточного иммунитета, уровня IgE, RASTтесты (радиоаллергосорбентные тесты.— Прим. ред.), внутрикожные пробы, не являются достаточно чувствительными или специфичными для окончательного
подтверждения диагноза аллергии к молоку. Большей информативностью обладает
исследование сывороточных иммуноглобулинов — специфических антител к белку
молока или молочной смеси. Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки, выполняемая во время эндоскопии, может выявить признаки поверхностного повреждения,
хотя такие же изменения характерны и для постэнтеритного синдрома, целиакии и
некоторых других заболеваний. Диагноз аллергии к белку молока до сих пор ставится на основании клинической картины и результатов провокационных тестов.
57. Почему для выявления пищевой аллергии обязательно проведение специального
двойного слепого плацебо-контролируемого провокационного исследования?
Двойное слепое плацебо-контролируемое провокационное исследование в настоящее время является наиболее эффективным методом распознавания пищевой аллергии. Выбор продукта питания для проведения исследования основывается на данных
анамнеза, результатах кожных проб или RAST-теста. Пациенту, который не принимал в последнее время антигистаминных препаратов, натощак дается малое количе-
270
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
ство выбранного продукта (или плацебо) в лиофилизированной форме в капсулах
(пищевой продукт быстро замораживается и подвергается дегидратации в условиях
вакуума) или в жидком виде. Количество принимаемого пациентом продукта удваивается каждые 3 0 - 6 0 мин в течение периода наблюдения, продолжающегося в зависимости от ожидаемых реакций до 8 ч. Врач, осуществляющий обследование, должен
иметь возможность принять соответствующие меры в случае возникновения анафилактической реакции, которая развивается, как правило, в первые 2 ч. Если в ходе
данной процедуры никаких аллергических реакций не развивается, врач-наблюдатель должен дать пациенту тестируемый продукт, чтобы убедиться, что полученные
результаты не являются ложноотрицательными.
58. Почему дети, страдающие аллергией к орехам, употребляют в пищу арахис
обычно б е з каких-либо серьезных последствий ?
Орехи (например миндаль, бразильский орех, кешью, пекан, фисташки и грецкие
орехи) являются относительно частой причиной развития пищевой аллергии у
взрослых и более редкой — у детей. Арахис относится к семейству бобовых (как и
соя), поэтому не вызывает таких реакций организма, в отличие от других разновидностей орехов.
59. Уменьшается ли риск развития пищевой аллергии у младенцев, если добавки
твердой пищи в их рацион назначать не ранее чем в возрасте 4 - 6 мес?
Эта проблема остается до конца не решенной и относительно малоизученной. Теоретическое обоснование позднего включения в рацион твердого прикорма, обычно рекомендуемого педиатрами, заключается в необходимости создания условий для
окончательного развития слизистой оболочки кишки и тем самым уменьшения всасывания антигенов, способных вызвать развитие иммунологического ответа. Доказана эффективность более позднего добавления твердой пищи в рацион ребенка с отягощенным по атопическому дерматиту семейным анамнезом. Ограничение приема
твердой пищи в первые 4 - 6 мес жизни, а также сведение до минимума употребления
основных пищевых аллергенов (например коровьего молока, яиц, арахиса) снижают
распространенность и степень выраженности аллергического дерматита.
Kajosaari М., Saarinen U. М. Prophylaxis of atopic disease by six month's total solid food elimination. Arch. Paediatr. Scand., 72: 411-414,1983.
ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
60. Как быстро дети "перерастают" желудочно-пищеводный рефлюкс?
Как правило, у 50 % детей, имеющих выраженные проявления первичного желудочно-пищеводного рефлюкса при рождении, симптомы купируются к 6 мес, у 75 % —
к 12 мес, у 95 % — к 18 мес.
Boyle J. Т. Gastroesophageal reflux in the pediatric patient. Gastroenterol. Clin. North Am., 18:
315-337,1989.
61. Какие факторы способствуют развитию желудочно-пищеводного рефлюкса?
Желудочно-пищеводный рефлюкс представляет собой поступление желудочного содержимого в пищевод. Существует множество факторов, способствующих его развитию у детей. К возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса могут приводить
аномалии развития, такие как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дефекты
диафрагмы или мышечных ножек. Анатомические нарушения, локализующиеся дис-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
271
тальнее желудка, например неполный поворот двенадцатиперстной кишки, могут
вызывать периодически возникающую частичную непроходимость двенадцатиперстной кишки или механическое препятствие, затрудняющее опорожнение желудка.
Различные функциональные расстройства, такие как сниженное давление покоя
нижнего пищеводного сфинктера ( Н П С ) , временное увеличение периода расслабления Н П С , задержка эвакуации из желудка, повышенное внутрибрюшное давление,
нарушение двигательной активности пищевода, нарушение клиренса кислоты в пищеводе, также могут способствовать развитию желудочно-пищеводного рефлюкса.
Кроме того, обострение последнего возможно под воздействием различных лекарственных препаратов, повышающих секрецию соляной кислоты в желудке или снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, а также при постоянном нахождении пациента в горизонтальном положении, например у некоторых детей с
психомоторными расстройствами.
Holloway R. Н., Dent J. Pathophysiology of gastroesophageal reflux. Gastroenterol. Clin. North
Am., 19:517-535,1990.
62. Какие тесты являются наиболее информативными в постановке диагноза желудочно-пищеводного рефлюкса?
Диагноз желудочно-пищеводного рефлюкса может быть поставлен на основании как
клинической картины, так и результатов различных специальных диагностических
тестов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса необходимо предположить у детей с частой, не требующей никаких усилий рвотой или срыгиванием при отсутствии
признаков нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта. Рассматривая
эффективность диагностических тестов, важно отметить, что рентгеноскопия верхних отделов Ж К Т с бариевой взвесью (гастроскопия) недостаточно информативна в
обнаружении рефлюкса, поскольку помогает выявить это заболевание только в 50 %
:лучаев. Так называемое "молочное сканирование" — более физиологическое исследование, но оно выявляет желудочно-пищеводный рефлюкс, возникающий только
после приема пищи. К сожалению, наиболее интенсивный рефлюкс с выраженным
повреждением слизистой оболочки пищевода происходит в ночное время и не может
быть обнаружен с помощью "молочного сканирования". По эндоскопической картине эзофагита возможно лишь предположить, но не подтвердить наличие желудочнопищеводного рефлюкса. Сцинтиграфия, неинвазивное исследование с применением
продуктов питания, меченных радиоизотопами, является достаточно специфичным,
но низкочувствительным методом диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса;
наиболее достоверным тестом остается 24-часовая рН-метрия.
63. Как лечить осложнения желудочно-пищеводного рефлюкса?
Неосложненный желудочно-пищеводный рефлюкс
Обучение (рекомендации) родителей
Кормление твердой пищей
Позиционная постуральная терапия
Назначение прокинетиков (бетанекол, метоклопрамид, цизаприд)
Отставание в росте
Восстановление питательного статуса
Питание через назогастральный зонд
Нарушение дыхания
Мониторинг
Фундопликация в тяжелых случаях
272
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Эзофагит
Назначение антацидных препаратов циметидина, ранитидина или фамотидина
Сукральфат
Рецидивирующая аспирация
Фундопликация
Питание через зонд, введенный в тощую кишку
Неэффективность коррекции питания и медикаментозной терапии
Фундопликация
64. Каковы эндоскопические и гистологические признаки желудочно-пищеводного рефлюкса?
В случае неосложненного желудочно-пищеводного рефлюкса при эндоскопическом
исследовании патологических изменений в слизистой оболочке пищевода не отмечается. Если рефлюкс осложнился развитием эзофагита, то при эндоскопии выявляется гиперемированная, отечная, рыхлая и легко ранимая слизистая оболочка дистальных отделов пищевода или ее изъязвление. При гистологическом исследовании в
пораженном участке пищевода может наблюдаться нейтрофильная или эозинофильная инфильтрация эпителия и иногда — изъязвление слизистой оболочки.
65. Каким заболеванием страдает ребенок с подтвержденным желудочно-пищеводным рефлюксом, который периодически выгибает дугой спину?
Скорее всего это синдром Сандифера (Sandifer) — пароксизмальная мышечная дистония с опистотонусом и необычными поворотами головы и шеи (напоминающими
кривошею) в сочетании с желудочно-пищеводным рефлюксом. Обычно при этом заболевании у ребенка также обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа).
66. Насколько эффективным в лечении желудочно-пищеводного рефлюкса является употребление молочных продуктов более плотной консистенции?
Не настолько эффективным, как это считалось ранее. Однако питание твердой пищей уменьшает клинические проявления желудочно-пищеводного рефлюкса у 4 0 50 % детей, особенно если ребенок лежит на животе в кровати с приподнятым примерно на 30° головным концом.
67. Когда следует принимать антацидные препараты пациентам с желудочно-пищеводным рефлюксом — до, во время или после приема пищи?
Антацидные препараты должны назначаться через 60-90 мин после приема пищи
и / и л и перед ночным сном. Антацидные препараты используются для нейтрализации
кислоты в желудке, их буферная способность сохраняется не более 1 ч. Пища также
обладает способностью нейтрализовать кислоту, поэтому эффект от приема антацидов во время еды минимальный.
68. Каковы наиболее характерные побочные эффекты антацидных препаратов?
К наиболее характерным побочным эффектам антацидных препаратов относятся диарея,
отрыжка, метеоризм, тошнота, рвота, кожная сыпь и запоры. Реже прием антацидных
препаратов может вызвать гипофосфатемию, гипокальциемию, гипермагниемию, образование безоаров, нарушение эвакуации из желудка и формирование каловых камней.
69. Усиливается ли желудочно-пищеводный рефлюкс при приеме теофиллина?
Данные о влиянии теофиллина на развитие желудочно-пищеводного рефлюкса противоречивы. С одной стороны, отмечено ингибирующее действие теофиллина на то-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
273
нус нижнего пищеводного сфинктера. С другой стороны, некоторые исследования
показали, что применение теофиллина и / и л и бронходилататоров не оказывает существенного влияния на частоту возникновения или тяжесть течения желудочно-пищеводного рефлюкса.
70. Что такое фундопликация по Ниссену (Nissen)?
Фундопликация по Ниссену — наиболее часто используемая в клинической практике антирефлюксная операция. Она сводится к формированию манжеты вокруг дистального (брюшного) отдела пищевода из дна желудка для укрепления пищеводножелудочного перехода.
71. Каким пациентам показано выполнение фундопликации?
Большинству детей с развивающимся желудочно-пищеводным рефлюксом выполнять
фундопликацию не требуется. Эта операция показана пациентам с рецидивирующей
аспирацией, тяжелым эзофагитом, с которым не удается справиться консервативными методами, или эзофагитом Барретта (Barrett), нарушениями дыхания, вызванными рефлюксом, а также при задержке развития ребенка, связанной с рефлюксом и не
поддающейся коррекции. Пациентам с тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом и задержкой психомоторного развития, которым планируется накладывать гастростому для осуществления питания, также необходимо выполнять фундопликацию.
72. Назовите инфекционные причины развития эзофагита.
Грибы
Вирусы
Candida albicans
Цитомегаловирус
Aspergillus
Вирус ветряной оспы
Torulopsis glabrata
Вирус простого герпеса
Простейшие
Герпес-вирус
Trypanosoma cruzi
Бактерии
Cryptosporidium
Helicob acterpylori
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
73. Какие клинические признаки, выявленные при физикальном обследовании,
помогают установить причину развития желудочно-кишечного кровотечения?
Кожа:
симптомы хронических заболеваний печени (паукообразные ангиомы, расширение вен, "голова медузы", желтуха);
признаки коагулопатии (петехии, пурпура). Признаки сосудистой дисплазии (телеангиэктазии, гемангиомы). Симптомы васкулита (пальпируемая пурпура на ногах и ягодицах, которая позволяет предположить наличие пурпуры Шенлейна-Геноха).
Голова и шея:
признаки носового кровотечения (особенно развившегося до постановки назогастрального зонда, способной его спровоцировать). Гиперпигментированные пятна на губах и деснах (позволяют предположить наличие синдрома Пейтца-Егерса
[Peutz-Jeghers], который сопровождается множественными полипами желудочно-кишечного тракта);
латеральные вертикальные кожные складки на шее (птеригийсиндром) (позволяют предположить наличие синдрома Тернера
[Turner], сопровождающегося патологией сосудов Ж К Т и воспалительными заболеваниями кишки).
274
Сердце:
Живот:
Прямая кишка:
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
шум аортального стеноза (у взрослых сочетается с патологией сосудов восходящей ободочной кишки, подобная связь у детей
пока не установлена).
спленомегалия или гепатомегалия (предполагает наличие портальной гипертензии и, возможно, варикозного расширения вен
пищевода и желудка);
асцит (может указывать на хроническое заболевание печени и
возможное варикозное расширение вен пищевода и желудка).
перианальные изъязвления и папилломы (позволяют предполагать наличие воспалительных заболеваний кишки);
наличие полипов, мелены или стула с примесью крови.
Mezoff A. G., Preud'homme D. L. How serious is that GI bleed? Contemp. Pediatr. 11:60-92,1994.
74. К а к и е жизненно в а ж н ы е показатели при остром желудочно-кишечном кровотечении помогают определить степень кровопотери?
Необходимо помнить, что у детей при остро возникшем кровотечении нормальная
концентрация гемоглобина может сохраняться в течение 12-72 ч. Д л я определения
лечебной тактики в неотложной ситуации жизненно важные показатели гораздо более информативны.
ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Тахикардия без ортостатических изменений
Ортостатические изменения:
увеличение частоты пульса на 20 уд/мин
снижение артериального давления на 10 мм рт. ст.
Гипотензия и тахикардия в покое
Отсутствие пульса на периферических артериях
ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ,
5-10
> 10
30
> 40
Из: Mezoff A. G., Preud'homme D. L. How serious is that GI bleed? Contemp. Pediatr., 11: 60-92, 1994;
с разрешения.
75. К а к о й наиболее простой способ д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь кровотечение из верхних
отделов от кровотечения из нижних отделов Ж К Т ?
Назогастральный лаваж. После установки мягкого назогастрального зонда (12-го
размера у маленьких детей, 14-16-го размерау детей старшего возраста) вводится 35 м л / к г физиологического солевого раствора комнатной температуры, и если при аспирации из желудка получают алую кровь или содержимое типа "кофейной гущи",
тест расценивают как положительный. При получении из желудка раствора с розовым оттенком тест положительным не считается, так как это может быть результатом
растворения сгустка крови, а не проявлением активного кровотечения. По определению кровотечением из верхних отделов Ж К Т считается кровотечение, возникающее
проксимальнее связки Трейтца (Treitz). Если назогастральный лаваж дал отрицательный результат, маловероятно, чтобы источник кровотечения находился выше данной связки. Это позволяет исключить носовое, пищеводное и желудочное кровотечения. Однако при применении такого теста существует риск не обнаружить
кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки.
76. К а к и м о б р а з о м различные виды стула с примесью крови могут помочь в определении локализации источника желудочно-кишечного кровотечения?
1. К р о в я н и с т ы й стул (с примесью алой крови):
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
275
При нормальном кале с примесью крови или наличии следов крови на туалетной бумаге можно предположить, что источник кровотечения локализуется
в дистальных отделах Ж К Т (трещины анального канала, ювенильный полип
ободочной кишки).
Наличие жидкого стула или стула с примесью слизи (особенно при болях во
время дефекации) свидетельствует о левостороннем или диффузном колите.
2. Мелена (черный, дегтеобразный стул). Ее появление указывает на то, что кровь
подверглась разложению под действием кислоты желудка; при этом источник кровотечения находится выше связки Трейтца. Однако мелена может возникать и при кровотечении из меккелева дивертикула (вследствие разложения крови под действием
кислоты, вырабатываемой атопической тканью слизистой оболочки желудка).
3. Стул, напоминающий "смородиновое желе" (темно-бордового цвета) обычно
появляется при локализации источника кровотечения в дистальных отделах подвздошной кишки или в ободочной кишке. Связано это, как правило, с ишемией кишки, возникающей, например, при инвагинации.
Учитывая, что кровь, находящаяся в просвете кишки, вызывает активную перистальтику последней, время пассажа кишечного содержимого по кишке в таких случаях
может значительно сокращаться. Поэтому установить источник кровотечения по характеру и цвету стула — достаточно сложная задача. Это обстоятельство подчеркивает важность своевременной установки назогастрального зонда пациентам с признаками желудочно-кишечного кровотечения.
77. Каковы наиболее распространенные причины развития кровотечения из нижних отделов Ж К Т у детей различных возрастных групп?
НОВОРОЖДЕННЫЕ
ДЕТИ МЛАДШЕ 1 ГОДА
ДЕТИ СТАРШЕ 1 ГОДА
Трещины анального канала
Аллергический проктоколит
Инфекционная диарея
Болезнь Гиршпрунга
Некротизирующий
энтероколит
Заворот кишки
Стрессовые язвы
Патология сосудов
Удвоение органов ЖКТ
Трещины анального канала
Инфекционная диарея
Аллергический проктоколит
Дивертикул Меккеля
Инвагинация кишки
Удвоение органов ЖКТ
Хроническая язва
Инородные тела
Трещины анального канала
Полипы
Инфекционная диарея
Гиперплазия лимфатической ткани
Воспалительные заболевания кишки
Пурпура Шенлейна-Геноха
Дивертикул Меккеля
Хроническая язва
Гемолитико-уремический синдром
Патология сосудов
Примечание. Причины развития кровотечения перечислены в порядке уменьшения частоты
встречаемости.
Из: Mezoff A. G., Preud'homme D. L. How serious is that Gl bleed? Contemp. Pediatr., 11: 82, 1994;
с разрешения.
78. Каковы причины получения ложноотрицательных или ложноположительных
результатов при исследовании кала на скрытую кровь?
Гемоглобин и его многочисленные производные, например оксигемоглобин (окисленный гемоглобин), восстановленный гемоглобин, метгемоглобин, карбоксигемоглобин, в тестах на скрытую кровь (тесты HemOccult и Hematest) могут служить катализаторами реакций пероксидации, тем самым способствуя изменению цвета
индикаторов.
Ложноотрицательные результаты:
Прием больших доз аскорбиновой кислоты.
276
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Увеличение времени пассажа кишечного содержимого и избыточный рост бактериальной флоры в кишке, позволяющие бактериям расщеплять гемоглобин до порфирина.
Л о ж н о п о л о ж и т е л ь н ы е результаты:
Употребление в пищу мяса или фруктов и овощей, содержащих пероксидазы
(например брокколи, редьку, цветную капусту, мускусную дыню, репу), незадолго до проведения исследования.
79. К а к о е заболевание наиболее вероятно имеется у 18-месячного ребенка, у которого возникает массивное прямокишечное кровотечение алой кровью с примесью более темных сгустков без каких-либо болей и при отсутствии подобных
симптомов в а н а м н е з е ?
Дивертикул М е к к е л я . Это мешкообразное выпячивание стенки кишки возникает в
результате нарушения дифференцировки кишечной трубки и отсутствия облитерации кишечного конца омфаломезентериального (пупочно-кишечного, желточного)
протока. Приблизительно у 2 % населения имеется меккелев дивертикул, и почти у
половины из них в нем обнаруживается слизистая оболочка желудка. В большинстве
случаев болезнь протекает бессимптомно. У мальчиков эта врожденная патология
встречается в два раза чаще, чем у девочек. Клинические проявления меккелева дивертикула у детей отмечаются, как правило, в первые 2 года жизни в виде массивных
безболезненных прямокишечных кровотечений алой или темной кровью. Дегтеобразный стул наблюдается приблизительно в 10 % случаев. В анамнезе у таких детей
могут быть указания на перенесенные эпизоды заболевания без значительной кровопотери. Но не исключено течение с развитием шока, возникновением инвагинации и
кишечной непроходимости, а также заворота кишки. Воспаление меккелева дивертикула (дивертикулит) наблюдается в 1 0 - 2 0 % случаев, при этом нередко бывает сложно отличить его от острого аппендицита.
80. К а к о в о количество случаев получения ложноотрицательных результатов у пациентов с дивертикулом М е к к е л я при сцинтиграфическом исследовании с технецием-99т?
До 45 %. Если на основании клинических данных можно предположить наличие меккелева дивертикула, то показано проведение дополнительных исследований: радиоизотопного сканирования с мечеными эритроцитами, диагностической лапароскопии или лапаротомии.
Teitelbaum D. Н. et al. Laparoscopic diagnosis and excision of Meckel's diverticulum. J. Pediatr.
Surg., 29:495-497, 1994.
81. К а к м о ж н о повысить информативность сцинтиграфии в диагностике меккелева
дивертикула?
Это радиоизотопное исследование основано на использовании пертехнетата технеция
( 99ш Тс), который поглощается гетеротопированной слизистой оболочкой желудка.
Пентагастрин (гормон, стимулирующий выработку соляной кислоты) и антагонисты
Н 2 -рецепторов гистамина (например циметидин) могут повышать чувствительность
этого метода. Ложноположительные результаты возможны при другой аномальной локализации слизистой оболочки желудка или воспалительных заболеваниях кишки.
Ложноотрицательные результаты сцинтиграфии также возможны. В этих случаях необходимо выполнять ангиографию (особенно при интенсивном кровотечении). Иногда наличие меккелева дивертикула можно установить только во время лапаротомии.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
277
82. Каковы должны быть лечебные мероприятия при массивном кровотечении из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта?
Массивное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — это неотложное, угрожающее жизни больного состояние. Поэтому очень важно поставить
правильный диагноз. Лечебно-диагностические мероприятия должны включать:
• Краткий сбор анамнеза о возникновении и характере кровотечения, предшествующих эпизодах кровотечения, возможных проявлениях нарушений свертывающей системы крови.
• Оценку жизненно важных показателей (артериальное давление, пульс, частоту и характер дыхания).
• Создание внутривенного доступа и исследование сыворотки крови (общеклинический анализ крови, печеночные функциональные тесты, коагулограмма,
проба на совместимость крови донора и реципиентов).
• Введение назогастрального зонда.
• Полное объективное обследование с подробным сбором анамнеза.
• И н ф у з и о н н у ю терапию и переливание крови.
• Установление возможной причины кровотечения:
1. Язвенная болезнь:
— диагностическая эндоскопия;
— лечебная эндоскопия;
— назначение блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина, антацидных препаратов,
сукральфата.
При отсутствии эффекта:
— хирургическое лечение язвы;
— резекция желудка.
2. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка:
— диагностическая эндоскопия;
— лечебная эндоскопия;
— назначение вазопрессина;
— введение зонда Сенгстакена-Блэкмора (Sengstaken-Blakemore).
При отсутствии эффекта:
— неотложное наложение порто-системного (порто-кавального) анастомоза;
— деваскуляризация пищевода;
3. Разрывы Мэллори-Вейса(Ма11огу-Weiss).
4. Патология сосудов:
— эндоскопическое иссечение.
83. Почему при лечении пациентов с кровотечением из верхних отделов Ж К Т необходимо нейтрализовать кислоту в желудке?
1. Кислота является ульцерогенным фактором и может вызывать образование
множественных эрозий слизистой оболочки.
2. Коагуляция сосудов осуществляется лучше в нейтральной или щелочной среде.
3. Образующиеся тромбы разрушаются под действием протеолитических ферментов желудочного сока. В нейтральной или щелочной среде активность протеолитических ферментов снижается.
Mezoff A. G., Preud'homme D. L. How serious is that GI bleed? Contemp. Pediatr., 11: 79, 1994.
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
278
84. Каковы причины развития кровотечения из верхних отделов Ж К Т у детей различных возрастных групп?
НОВОРОЖДЕННЫЕ
ДЕТИ МЛАДШЕ 1 ГОДА
ДЕТИ СТАРШЕ 1 ГОДА
Кровь матери, попавшая в желудок ребенка во время родов
Геморрагический гастрит
Стрессовые язвы
Идиопатическое кровотечение
Коагулопатия
Нарушение проходимости
в выходном отделе желудка
Заворот желудка
Пилорический стеноз
(стеноз привратника)
"Перепонки" в антральном или
пилорическом отделе желудка
Носовое кровотечение
Гастрит
Эзофагит
Стрессовые язвы
Хроническая язва желудка/
двенадцатиперстной кишки
Инородные тела
Заворот желудка
Варикозно расширенные
вены пищевода и желудка
Носовое кровотечение
Тонзиллит/синусит
Гастрит
Хроническая язва желудка/
двенадцатиперстной кишки
Прием лекарственных
препаратов
Разрывы Мэллори-Вейса
Опухоли
Гематологические
заболевания
Варикозно расширенные вены
пищевода и желудка
(Синдром Мюнхгаузена)
Примечание. Причины развития кровотечения перечислены в порядке уменьшения частоты
встречаемости.
Из: Mezoff A. G., Preud'homme D. L. How serious is that GI bleed? Contemp. Pediatr., 11: 82, 1994; с
разрешения.
85. Перечислите шесть наиболее характерных причин развития тяжелых желудочно-кишечных кровотечений у детей.
1. Варикозно расширенные вены пищевода и желудка.
2. Геморрагический гастрит.
3. Хроническая язва (чаще всего двенадцатиперстной кишки).
4. Дивертикул Меккеля.
5. Болезнь Крона с изъязвлением подвздошной кишки.
6. Артериовенозные врожденные пороки развития.
Treem W. R. Gastrointestinal bleeding in children. Gastrointest. Endosc. Clin. North Am., 5: 78,
1994.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧ ЕВЫ ВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
86. Каковы наиболее чувствительные тесты, отражающие состояние функции печени?
Наиболее чувствительным показателем заболеваний печени является содержание
в крови солей желчных кислот, определяемое натощак. Ж е л ч н ы е кислоты синтезируются и выделяются печенью в виде солей для улучшения всасывания жиров.
В кишечно-печеночную циркуляцию они возвращаются вследствие их реабсорбции в подвздошной кишке. Хотя этот тест и обладает высокой чувствительностью,
но при печеночной недостаточности он не применяется. Поскольку печеночная
недостаточность означает снижение различных ф у н к ц и й печени, большинство
используемых в клинике лабораторных методов отражают процессы синтеза, детоксикации, экскреции и метаболической регуляции. Синтез факторов свертывания и сывороточных белков, таких как альбумин, является очень важным показателем функциональной способности печени, однако интерпретация этих данных
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
279
может быть затруднена на фоне развития инфекции, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также при изменении объема внесосудистой жидкости. Другие исследования, отражающие функции печени, включают определение
содержания трансаминаз, исследование процессов синтеза мочевины, детоксикации и элиминации лекарственных веществ. В последнее время начали применяться тесты с использованием аминопирина, метацетина, кофеина, галактозы; по величине метаболизма этих веществ можно количественно оценить функции
печени.
87. Как проводить обследование нормально развивающегося ребенка с изолированной гепатомегалией?
У всех детей с изолированной гепатомегалией необходимо выполнить полное физикальное обследование и тщательно собрать анамнез. При этом особое внимание нужно обратить на наличие болезней печени у членов семьи, гемотрансфузии, на воздействие токсинов, прием лекарственных препаратов, возможные контакты с больным,
у которого установлен диагноз гепатита. Важно убедиться в том, что печень действительно увеличена, а не смещена вниз за счет соседних органов или гипервентиляции
легких. По консистенции печени, характеру ее поверхности, а также болезненности
при пальпации можно предположить причину развития гепатомегалии. Кроме печени, необходимо тщательно пальпировать селезенку.
На возможную причину развития гепатомегалии иногда указывают кожные признаки хронических заболеваний печени и портальной гипертензии, лимфоаденопатия,
патология сетчатки глаз, заболевания сердца, наличие так называемого "шума волчка" над крупными венами при аускультации в области пупка. Детей с изолированной
гепатомегалией, но без спленомегалии или поражения Ц Н С необходимо систематически обследовать, чтобы не допустить у них истощения компенсаторных возможностей печени.
S8. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику у детей с гепатомегалией?
Воспалительные поражения гепатоцитов
Инфекционные (бактериальные, вирусные, микобактериальные, грибковые, паразитарные, абсцедирующие)
Неинфекционные (токсические, вызванные приемом медикаментов, аутоиммунные, после механической желтухи)
Патология клеток Купфера (Kupffer) (септицемия/системная инфекция, злокачественные новообразования, гранулематозный гепатит, токсическое действие витамина А)
Застойные явления (застойная сердечная недостаточность, синдром Бадда-Киари
[Budd-Chiari], серповидно-клеточная анемия, сосудистые опухоли)
Лнфильтративные поражения печени
Неопухолевые (экстрамедуллярный гемопоэз, кисты, доброкачественные новообразования)
Неопластические (гистиоцитоз клеток Лангерганса, лейкоз, лимфома, метастатические опухоли, гепатобластома, гепатоцеллюлярный рак)
Болезни накопления (болезнь накопления гликогена, мукополисахаридозы, липидозы, ганглиозидозы)
Метаболические нарушения (недостаточность схгантитрипсина, галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, наследственная тирозинемия, болезнь
280
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Вильсона [Wilson], гемохроматоз, синдром Рейе, недостаточность ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот)
Стеатоз (нарушения питания, переедание, быстрое восстановление питания после
голодания, прием стероидных гормонов)
Патология портальных трактов (врожденный фиброз печени, идиопатический цирроз)
Патология желчевыводящей системы (артериопеченочная дисплазия, закупорка
желчных протоков, атрезия желчных протоков, склерозирующий холангит)
Другая патология (ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка,
цереброгепаторенальный синдром, муковисцидоз, эндокринные расстройства [гипопитуитаризм, гипотиреоидизм, гипокортицизм])
89. Наличие какого заболевания можно предположить у 3-летнего ребенка, у которого периодически отмечаются эпизоды непостоянной умеренной желтухи?
Вероятнее всего это синдром Жильбера (Gilbert), который возникает в результате
первичного снижения активности глюкуронилтрансферазы печени. В норме билирубин связывается с глюкуроновой кислотой. При синдроме Жильбера нарушение
процессов связывания (конъюгации) приводит к увеличению в желчи количества
моноглюкуронидов и умеренному повышению содержания сывороточного неконъюгированного (непрямого) билирубина. Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью (частота или вероятность проявления гена —
прим. ред.) (соотношение случаев возникновения заболевания у мальчиков и девочек
составляет 4 : 1 ) . Частота данного гена в популяции колеблется от 2 до 6 %. Повышение содержания в крови билирубина отмечается во время физического или обусловленного медицинскими причинами стресса, особенно при голодании.
90. Перечислите наиболее распространенные причины повышения в крови содержания прямого билирубина у детей грудного возраста.
Атрезия желчных протоков, недостаточность oti-антитрипсина, артериопеченочная
дисплазия, вторичный холестаз, связанный с полным парентеральным питанием или
сепсисом у недоношенных детей.
91. Какие лекарственные препараты могут вызвать повреждения печени?
ТИП ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Зональные некрозы
Ацетаминофен
Фенитоин
Изониазид
Кетаконазол
Холестаз
Во внепеченочных протоках
Во внутрипеченочных протоках
Микровезикулярный стеатоз
Гранулематозный гепатит
Билиарный цирроз печени
Половые гормоны
Циклоспорин
Эритромицин
Хлорпромазин
Азатиоприн
Циметидин
Вальпроевая кислота
Тетрациклин
Сульфаниламиды
Карбамазепин
Метотрексат
Из: Mews C.f Sinatra F. Chronic liver disease in children. Pediatr. Rev., 14: 429, 1993; с разрешения.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
281
92. Каковы причины развития хронического гепатита у детей?
Вирусные гепатиты
Гепатит В
Гепатит С
Гепатит дельта
Цитомегаловирусный гепатит
Аутоиммунные гепатиты
Появление антител к гладким мышцам
Появление печеночно-почечных микросомальных антител
Метаболические/генетические заболевания
Болезнь Вильсона
Недостаточность а г а н т и т р и п с и н а
Муковисцидоз
Стеатогепатит
Токсические гепатиты
Лекарственные препараты
Гепатотоксины
Радиационные поражения
Из: Mews С., Sinatra F. Chronic liver disease in children. Pediatr. Rev., 14: 427, 1993;
с разрешения.
93. Какой орган изначально вовлекается в патологический процесс у детей с недостаточностью агантитрипсина — легкие или печень?
ссг-Антитрипсин — это основной ингибитор некоторых протеолитических ферментов, прежде всего лейкоцитарной эластазы. Впервые физиологическое значение
(Xf-антитрипсина было установлено при обследовании взрослых, страдавших хроническими обструктивными заболеваниями легких. В тех ситуациях, когда активность
лейкоцитарной эластазы выходит из-под контроля регуляторных систем, эластические волокна легких подвергаются расщеплению, что приводит к деструкции стенок
альвеол и в дальнейшем к развитию панацинарной эмфиземы. Однако для развития
описанных осложнений со стороны легких требуются годы. Эти изменения редко
встречаются у детей. Более частыми проявлениями недостаточности а г а н т и т р и п с и на у детей являются неонатальный холестаз, гепатомегалия, хронический гепатит
или, реже, цирроз печени с развитием печеночной недостаточности. Патофизиология
заболеваний печени при недостаточности а г а н т и т р и п с и н а до конца еще не изучена;
а г а н т и т р и п с и н синтезируется в печени, и у детей с недостаточностью этого фермента может быть нарушено высвобождение различных белков из гепатоцитов. В некоторых исследованиях установлено, что избыточное накопление этих белков в гепатоцитах дает токсический эффект и приводит к хроническому поражению печени.
94. Насколько информативно Pi-типирование при диагностике недостаточности
агантитрипсина?
Pi-типирование (сокращенное название типирования ингибитора протеаз) в диагностике недостаточности а г а н т и т р и п с и н а имеет определенные преимущества, так как
существует более 70 разновидностей белка а г а н т и т р и п с и н а с различной электрофоретической подвижностью. Аллели наследуются по кодоминантному типу, поэтому
ген от каждого из родителей проявляется у ребенка. ММ — нормальный фенотип с
максимальной активностью. ZZ-фенотип проявляется меньшей активностью и чаще
связан с заболеваниями печени. P i M M — наиболее часто встречающийся вариант
282
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
при Pi-типировании (87 %), PiMS представлен в 8 % случаев, PiMZ — в 2 %. Встречаемость фенотипа PiZZ составляет 1 : 2000-5000.
95. Наличие какого синдрома можно предположить у грудного ребенка с холестазом, треугольной формой лица и шумом стеноза над легочной артерией?
Одной из наиболее распространенных причин возникновения холестаза и гепатита у
новорожденных является артериопеченочная дисплазия, или синдром Алажиля
(Alagille), называемый в настоящее время синдромом недостаточности желчных
протоков. Он включает в себя сочетание гипербилирубинемии (с повышением содержания конъюгированного билирубина) и холестаза с наличием у ребенка типичного лица треугольной формы, заболеваний сердечно-сосудистой системы (стеноз
легочной артерии, стеноз сосудов легких или, в некоторых случаях, более серьезная
патология), бабочкообразных позвонков, глазной симптоматики в виде помутнения
краев роговицы и аномалии Аксенфельда (Axenfeld) или патологических процессов в
радужной оболочке. У детей может развиваться выраженный холестаз, кожный зуд и
значительная гиперхолестеринемия. В большинстве случаев психическое развитие
детей не нарушается, однако иногда отмечается умственная отсталость. Синдром
Алажиля наследуется по аутосомно-доминантному типу.
96. Каковы клинические проявления портальной гипертензии?
Нарушение кровотока в сосудах системы воротной вены проявляется двумя основными клиническими симптомами: спленомегалией и увеличением кровотока по
коллатеральным венам. Расширенные коллатеральные вены могут быть обнаружены при объективном обследовании в области заднего прохода и на передней брюшной стенке, а при эндоскопическом исследовании — в пищеводе. Проявление геморроя может свидетельствовать о повышенном коллатеральном венозном кровотоке,
хотя у пожилых пациентов геморрой нередко возникает и при отсуствии заболеваний печени. При расширении параумбиликальных вен образуется характерная розетка вокруг пупка (так называемая "голова медузы"). Через кожу на передней
брюшной стенке иногда видны расширенные вены. Венозный шум (так называемый
"шум волчка") вследствие варикозного расширения вен серповидной связки выслушивается ниже мечевидного отростка грудины.
97. Ч е м различаются клинические проявления острой и хронической печеночной
недостаточности?
Печеночная недостаточность может быть острой и молниеносной, а также развиваться в течение длительного периода. При молниеносной форме печеночной недостаточности отмечаются усиление гипербилирубинемии и снижение синтетической
функции печени, что проявляется ухудшением показателей коагулограммы (витамин К-зависимых) и снижением содержания в сыворотке крови фибриногена, мочевины и альбумина. При этом быстро, одновременно с повышением в крови концентрации сывороточного аммиака, может развиться энцефалопатия. Так как
уменьшается масса печеночной паренхимы, содержание в крови трансаминаз (показатель повреждения печени) может снижаться вплоть до нормальных значений.
У таких пациентов существует высокий риск развития гипогликемии.
Хроническая печеночная недостаточность, которая развивается под влиянием
большого количества причин (инфекции, воздействие токсинов, метаболические нарушения), характеризуется желтухой и кожными проявлениями: паукообразные ангиомы, "голова медузы", эритема ладоней. Возможны также задержка жидкости, воз-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
283
никновение асцита, развитие метаболического ацидоза, снижение почечного кровотока. Ослабление умственных способностей и "хлопающий" тремор — неврологические симптомы, возникающие при хронической печеночной недостаточности. Угрожающими жизни явлениями, нередко приводящими к смерти пациентов, являются
желудочно-кишечное кровотечение, развитие почечной недостаточности, отека мозга и комы.
98. У пациента с хронической печеночной недостаточностью наблюдается спутанность сознания. Чего при этом следует опасаться?
Печеночная энцефалопатия может прогрессировать достаточно быстро вплоть до
развития комы, а может проявляться умеренными нарушениями умственных способностей в течение длительного периода. Единая причина возникновения этих изменений точно не установлена. Предполагается, что в развитии энцефалопатии играет определенную роль аммиак и другие нейротоксины, а также относительное
увеличение содержания в Ц Н С у-аминомасляной кислоты. Лечебная тактика в отношении таких пациентов включает:
1. Коррекцию (лечение) любых усугубляющих течение энцефалопатии состояний
(например инфекции, кровотечений).
2. Ограничение поступления в организм белка до 0,5-2,0 г/кг/сут.
3. Использование специальных модифицированных препаратов, содержащих
аминокислоты.
4. Введение лактулозы в дозе 1 мл/кг каждые 6 ч до появления диареи. В дальнейшем необходимо подобрать соответствующую дозу для поддержания состояния умеренной диареи.
5. Перитонеальный диализ показан при тяжелом состоянии пациентов, когда развивается кома, а также перед трансплантацией печени.
6. В запущенных случаях — регулярное измерение внутричерепного давления.
99. Какова лечебная тактика в отношении детей с печеночной недостаточностью и
развитием желудочно-кишечного кровотечения?
1. Установить назогастральный зонд для контроля за кровотечением из верхних
отделов Ж К Т у пациентов с портальной гипертензией.
2. Ежедневно внутривенно вводить витамин К (0,2 мг/кг) в течение 3 сут. При наличии адекватной терапевтической реакции продолжить его введение и в дальнейшем.
3. Использовать при необходимости (например при клинических проявлениях
кровотечения) свежезамороженную плазму.
4. Постоянно иметь запас крови, прошедшей исследование на совместимость с
кровью пациента; для детей с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода запас цельной крови делается из расчета 40 мл/кг и тромбоцитарной массы — из
расчета 0,2 Ед/кг.
5. При наличии гастрита или хронической язвы назначить циметидин (в дозе
30 мг/кг/сут) и поддерживать рН внутрижелудочного содержимого выше 5.
100. Каковы отдаленные результаты пересадки печени у детей?
В последние два десятилетия с началом использования в клинической практике циклоспорина отдаленные результаты пересадки печени заметно улучшились. Если в
прошлом выживаемость детей в течение первого года после трансплантации состав-
284
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
ля л а менее 50 %, то в настоящее время — уже более 80 % у детей грудного возраста
с очень низким уровнем смертности в период от одного до пяти лет после пересадки
печени. Значительное улучшение результатов связано прежде всего с сокращением
сроков ожидания операции, поскольку раньше из-за недостаточного количества донорских органов более 50 % детей умирали, так и не дождавшись ее. Региональные
центры по трасплантологии ввели балльную систему оценки состояния пациентов
и выявления нуждающихся в пересадке в первую очередь. Это немного улучшило ситуацию. Однако самым значительным достижением в хирургии печени стало развитие технологии по пересадке части печени от взрослого донора ребенку. Привлечение с этой целью близких родственников может в дальнейшем помочь обеспечить
донорской печенью большую часть детей, нуждающихся в операции.
101. Какие пациенты имеют риск развития желчнокаменной болезни?
ПИГМЕНТНЫЕ КАМНИ
Демографические показатели
Раса
Пол
Возраст
Качество питания
Полное парентеральное питание
Гемолитическая болезнь (особенно
серповидно-клеточная анемия,
талассемия, наследственный сфероцитоз)
Муковисцидоз
Заболевания подвздошной кишки
Нарушение синтеза солей желчных кислот
Гипертриглицеридемия
Сахарный диабет
ХОЛЕСТЕРИНОВЫЕ КАМНИ
—
—
—
—
+++
Коренные американцы
Женский
Подростковый
Ожирение
—
+++
—
+++
+++
+++
+++
+++
По: Shaffer Е. A. Gallbladder disease. In: Walker W. A., Watkins J. B. (eds). Pediatric Gastrointestinal
Disease. Philadelphia, В. C. Decker, 1991, 1154; с разрешения.
102. Существуют ли какие-либо предрасполагающие факторы развития холецистита у детей и подростков?
В основном это те же факторы, которые способствуют образованию камней в желчном
пузыре. Бескаменный холецистит встречается только в 15 % случаев. В дополнение к
факторам риска образования желчных камней (вопрос 101) следует назвать беременность, ожирение и наличие заболеваний желчевыводящих путей у родственников.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШКИ
103. Отличается ли локализация поражений кишечника при язвенном колите от
таковой при болезни Крона (Crohn)?
При язвенном колите поражение ограничивается поверхностным слоем слизистой
оболочки толстой кишки: всегда вовлекается в процесс прямая кишка, более проксимальные отделы кишки — с различной частотой. Ограниченный дистальный язвенный колит получил название язвенного проктита. У детей с язвенным проктитом
прогноз хороший. Регионарный энтерит, или болезнь Крона, представляет собой
воспаление стенки кишки, которое распространяется на всю ее толщину и может поразить весь ЖКТ, от полости рта до заднепроходного отверстия. Синдром ограниченного колита Крона иногда трудно отдифференцировать от язвенного колита.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
285
104. Каковы дифференциально-диагностические признаки язвенного колита и болезни Крона?
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Заболеваемость
в возрасте 10-19 лет
Начало заболевания
в детском возрасте
Клинические
проявления
Локализация
повреждений
Эндоскопические
признаки
"истологические
признаки
БОЛЕЗНЬ КРОНА
2 : 100 000
3 , 5 : 100 000
15-20%
20-25 %
Диарея — 80 %
Прямокишечное кровотечение — 50 %
Потеря массы — 85 %
Задержка роста — 35 %
Анорексия, боли в животе после приема
пищи; могут преобладать внекишечные симптомы
Подвздошная и/или толстая кишка —
Прямая кишка — 100 %
50-70 %
Левосторонний колит —
Толстая кишка изолированно — 10-20 %
50-60 %
Проксимальные отделы тонкой кишки —
Тяжелый панколит — 10 %
10-15%
Желудок и двенадцатиперстная кишка < 5 %
Очаговое или сегментарное воспаление;
Непрерывное воспаление
прямая кишка не затронута
на большом участке
кишки
Афтозные или линейные изъязвления на
внешне нормальной слизистой оболочке
Вовлечение прямой кишки
Слизистая оболочка имеет вид
в 100 % случаев
"булыжной мостовой"
Гиперемия, отек, легкая
ранимость, изъязвления
Поражение терминального отдела
подвздошной кишки > 50 %
слизистой оболочки
Эпителиоидные гранулемы
Уменьшение содержания
Гистиоцитарная инфильтрация
муцина
Картина ворсинчатой поверх- Перикриптит
ности слизистой оболочки
Распространение воспаления на
Абсцессы крипт
подслизистый слой
Атипия эпителия
Прерывистый (очаговый) характер
Непрерывное повреждение
поражения
Диарея — 50 %
Прямокишечное
кровотечение > 90 %
Потеря массы — 65 %
Задержка роста — 10 %
Боли при дефекации
Аз: Hofley Р. М., Piccoli D. A. Inflammatory bowel disease in children. Med. Clin. North Am., 78: 1283,
'994; с разрешения.
105. Какова лечебная тактика при нарастании тяжести течения язвенного колита?
Лечение язвенного колита зависит от возраста пациента, длительности и тяжести проявлений заболевания. Обычно больным с язвенным колитом назначают сульфасалаьин, за исключением пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
:тли страдающих аллергией на препараты, содержащие сульфогруппу. Одновременно
должны назначаться препараты фолиевой кислоты. Клизмы со стероидными препаратами или 5-аминосалициловой кислотой могут быть эффективны при лечении за5олевания, ограниченного дистальными отделами кишки. В более тяжелых случаях
1ля достижения ремиссии используют преднизолон (или другие препараты группы
гтероидных гормонов). Если лечение в амбулаторных условиях безрезультатно, пациенту назначают диету, включающую только самые необходимые продукты, или па:ентеральное питание. Длительные курсы лечения с помощью значительного ограничения приема пищи и внутривенного питания нередко очень эффективны.
286
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Иммуносупрессивная терапия (азатиоприн) показана для закрепления ремиссии.
Если консервативное лечение не приводит к улучшению состояния или развивается
токсический мегаколон, необходимо хирургическое вмешательство.
Hanaver S. В. Drug therapy: Inflammatory bowel disease. N. Engl. J. Med., 334: 841-848, 1996.
106. Каковы отдаленные осложнения воспалительных заболеваний кишки у детей?
Осложнения и клинические проявления воспалительных заболеваний кишки нередко "наслаиваются" друг на друга.
1. Значительное поражение перианальной области может быть осложнением, приводящим к развитию тяжелого состояния и ослаблению пациента. Чаще всего оно
возникает при болезни Крона. Симптоматика варьируется от изолированных кожных проявлений в виде небольших бородавок или папиллом до поражения всей
области промежности. Глубокие абсцессы перианальной области влияют на способность пациентов сидеть и ходить, поэтому нередко требуется их вскрытие и дренирование. Более обширное хирургическое вмешательство иногда приводит к повреждению сфинктера с последующим развитием недержания кала. Возможно образование
свищей, сообщающихся с влагалищем, мочевым пузырем или открывающихся на
коже (наружных свищей).
2. При болезни Крона иногда возникают межкишечные свищи. В результате этого
химус проходит не по всей длине кишки, что сопровождается значительным уменьшением всасывания питательных веществ. На пораженном участке кишки может
возникать перфорация или развиваться кишечная непроходимость. При таких осложнениях показано хирургическое вмешательство. Частота рецидивов заболевания
после операции остается высокой, часто требуются повторные оперативные вмешательства. В результате резекции больших участков кишки может развиваться синдром короткой кишки. Нередко приходится накладывать постоянную коло- или энтеростому. В последнее время становится более распространенным метод наложения
подвздошно-прямокишечного анастомоза с формированием искусственной полости
кармана и временной илеостомы.
3. При язвенном колите пациенту может потребоваться хирургическая операция в
зависимости от тяжести и длительности заболевания. В прошлом большинству пациентов выполнялись тотальная колэктомия и наложение илеостомы. Однако в настоящее время рекомендуется проводить субтотальную колэктомию и эндоректальное
протягивание (низведение) подвздошной кишки с подшиванием ее к слизистой оболочке прямой кишки. В результате такой операции удается сохранить большую часть
кишки, что обеспечивает выход каловых масс физиологическим путем (через анальный канал), хотя и чаще, чем у здоровых людей.
4. Токсический мегаколон может развиться при любой форме воспалительных заболеваний кишки, однако чаще это осложнение наблюдается при язвенном колите. При
быстром прогрессировании заболевания, повышении температуры тела и уменьшении диареи возникает вздутие живота, болезненность при пальпации и тимпанит при
перкуссии. Значительное растяжение толстой кишки, сегментарное или тотальное, в
свою очередь, может приводить к ее перфорации или тяжелому кровотечению. Если
токсический мегаколон вовремя не диагностировать и не проводить интенсивное лечение, то увеличивается вероятность смертельного исхода.
5. Задержка физического развития и полового созревания наблюдается при обоих
заболеваниях, однако более часто при болезни Крона. В скрытой форме это заболевание может протекать в течение многих лет и вызывать значительную задержку роста
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
287
ребенка вследствие несвоевременного закрытия линейных эпифизарных зон роста
костей.
6. Печеночные осложнения воспалительных заболеваний кишки включают хронический активный гепатит и склерозирующий холангит. Из-за развития этих осложнений в дальнейшем может потребоваться трансплантация печени.
7. Мочекаменная болезнь иногда возникает у пациентов после резекции кишки или
у больных со стеатореей вследствие повышенной реабсорбции оксалатов.
8. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишки отмечены хронические
реактивные и рестриктивные заболевания легких.
9. Часто пациентов с воспалительными заболеваниями кишки беспокоят артралгии, однако деструктивные заболевания суставов развиваются у них редко.
107. Повышен ли риск развития злокачественных новообразований у детей с воспалительными заболеваниями кишки?
Риск развития злокачественных новообразований у детей, страдающих воспалительными заболеваниями кишки, систематически не исследовался. У взрослых подобные
исследования показали, что вероятность возникновения опухолей зависит от характера заболевания и его продолжительности. После 10 лет течения язвенного колита
риск развития опухолей толстой кишки повышается значительно (происходит увеличение числа больных злокачественными опухолями толстой кишки на 1 - 2 % ежегодно), к тому же у пациентов с панколитом он выше, чем у пациентов с ограниченными формами заболевания (когда патологический процесс локализуется в левых
отделах толстой кишки). Карцинома, возникшая на фоне язвенного колита, часто
низкодифференцированная и рано метастазирует. Большинство авторов считают,
что рак толстой кишки у пациентов с болезнью Крона встречается значительно реже,
чем у пациентов с язвенным колитом, хотя в настоящее время эта точка зрения оспаривается. У пациентов с болезнью Крона повышен риск развития лимфомы. Иммуносупрессивная терапия, например азатиоприном, также может увеличивать риск
развития злокачественных опухолей.
108. В каких случаях детям с воспалительными заболеваниями кишки показано
хирургическое вмешательство?
Болезнь Крона
Перфорация кишки с образованием абсцессов
Кишечная непроходимость со стенозом кишки или без него
Тяжелое кровотечение, которое не удается остановить консервативными методами
лечения
Образование свищей и затеков
Токсический мегаколон
Нарушение физического развития у пациентов с локализованными поражениями
кишки в участках, которые можно резецировать
Язвенный колит
Неотложные
Кровотечение
операции:
Перфорация кишки
Токсический мегаколон
Острый молниеносный колит, не поддающийся лечению
всеми возможными консервативными методами
Плановые операции: Хроническое течение заболевания с тяжелыми обострениями
288
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Длительно текущее заболевание при отсутствии эффекта 9т
адекватной консервативной терапии
Отставание в физическом развитии с задержкой полового
созревания
Продолжительность заболевания более 10 лет с признаками
дисплазии эпителия
Из: Hofley P. М., Piccoli D. A. Inflammatory bowel disease in children. Med. Clin. North Am.,
78: 1293-1295,1994; с разрешения.
109. При к а к о м заболевании прогноз лучше — при болезни К р о н а или язвенном
колите?
Результаты лечения пациентов с язвенным колитом лучше, если только не развивается токсический мегаколон или рак толстой кишки. У пациентов с язвенным колитом хирургическое вмешательство является, как правило, радикальной мерой, и частота перехода болезни в хроническую форму зависит от характера выполненной
операции. Пациенты с болезнью Крона могут рассчитывать на функционально полноценный образ жизни. Однако практически 3/4 из них нуждаются в операции в течение 5 лет от начала заболевания. И только у половины пациентов с задержкой физического развития результаты лечения хорошие.
НАРУШЕНИЯ ПЕРЕВАРИВАНИЯ (РАСЩЕПЛЕНИЯ)
И ВСАСЫВАНИЯ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ
110. К а к и е методики исследования кала используются при постановке диагноза
нарушения всасывания углеводов у детей с диареей?
• Определение рН кала: осуществляется с помощью лакмусовой бумаги; кислая
реакция ( р Н < 5,5) может указывать на нарушение всасывания углеводов.
• Clinitest: применяется для обнаружения в кале продуктов печеночного расщепления питательных веществ (например лактозы). Положительный тест
позволяет предположить наличие нарушения всасывания углеводов. При определении сахарозы исследуемая проба кала должна быть вначале гидролизована кислотой, поскольку сахароза является невосстанавливающимся веществом.
111. К а к проводится лактозный дыхательный водородный тест?
Фактически этот тест может быть использован для оценки всасывания любых углеводов. Он позволяет определить содержание конечных продуктов (в частности водорода), образующихся под воздействием ферментов бактерий. Эти конечные продукты расщепления определяются в выдыхаемом воздухе после приема пациентом
внутрь субстрата. Тест может быть выполнен при наличии в толстой кишке водородпродуцирующих бактерий. Целью исследования является определение степени нарушения всасывания какого-либо конкретного углевода. Чаще всего при этом исследуется лактоза. После измерения содержания водорода в выдыхаемом воздухе
пациент принимает лактозу из расчета 2 г / к г массы тела (максимальная доза 50 г) в
виде 20 % водного раствора. Лактоза, которая не подверглась расщеплению и всасыванию, попадает в толстую кишку, где метаболизируется бактериями с образованием
водорода, выделяемого затем легкими. Образцы выдыхаемого воздуха собираются
каждые 30 мин, содержание водорода определяется с помощью газовой хроматографии, а полученные результаты сравниваются с нормальными значениями. Ложноот-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
289
рицательные результаты могут быть у пациентов, которые незадолго до проведения
исследования принимали антибиотики. Тест также будет отрицателен у тех людей
(примерно у 1 % от всей популяции), у которых бактерии в толстой кишке не выделяют водород.
112. Какие другие тесты используют для обследования пациентов при подозрении
на нарушение всасывания углеводов?
Нарушение всасывания углеводов проявляется болями в животе, вздутием живота,
водянистым и пенистым стулом, повышенным газообразованием в кишке, тошнотой
и, периодически, рвотой. Как было указано ранее, для постановки диагноза можно
исследовать рН кала или определить наличие в нем продуктов неполного переваривания питательных веществ. Всасывание дисахаров (и изредка моносахаров при некоторых заболеваниях) может быть исследовано с помощью дыхательных тестов, которые являются специфичными. К другим тестам относятся:
1. Тест с D-ксилозой позволяет оценить всасывание в тощей кишке моносахаров,
для которых не требуется ни их переваривание под действием панкреатических ферментов, ни поверхностный гидролиз. D-ксилоза назначается перорально из расчета
14,5 г/м 2 , но не более 25 г. Через определенные промежутки определяется ее концентрация в крови и моче. Спустя 1 ч после введения концентрация D-ксилозы в сыворотке крови должна составлять 20 мг/дл, а через 5 ч более половины от принятой
дозы препарата должно быть выделено с мочой. Результаты, выходящие за пределы
нормы, могут быть получены при уменьшении всасывающей поверхности кишки
(например при целиакии), избыточном росте бактерий в кишке, а также при изменении времени прохождения пищи по кишке.
2. Непосредственное исследование активности ферментов в биоптате тонкой кишки.
3. Исследование экзокринной функции поджелудочной железы. При наличии
недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы прежде всего возникает нарушение всасывания жиров и белков, хотя переваривание полисахаров при
этом также нарушается. Экзокринная функция поджелудочной железы оценивается
при исследовании содержимого двенадцатиперстной кишки или косвенно с помощью теста на всасывание бентиромида.
113. Назовите четыре разновидности непереносимости лактозы в детском возрасте.
1. Первичная, или врожденная, алактазия является редким заболеванием, при котором в тонкой кишке отсутствует лактоза или ее активность снижена. Наличие (активность) лактозы определяется при исследовании биоптатов тонкой кишки. Уровень активности других поверхностных ферментов при этом остается нормальным.
Это редкое аутосомно-рецессивное заболевание выявляется у новорожденных и детей грудного возраста, которых кормят лактозосодержащими питательными смесями. Признаком первичной алактазии является водянистая диарея, которая проходит,
как только прекращается прием лактозы.
2. Приобретенная, или развившаяся после перенесенного энтерита (постэнтеритная), непереносимость лактозы связана с повреждением поверхностного слоя
слизистой оболочки тонкой кишки, где и находится лактаза. При восстановлении целостности микроворсинок этот синдром проходит.
3. У доношенных и недоношенных новорожденных возможность гидролиза лактозы в первые несколько недель жизни ограничена. В ряде случаев это может иметь
большое клиническое значение. Однако у детей, находящихся на грудном вскармли10 Зак. 4 0 5 4
290
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
вании, это состояние никак не проявляется. Обычно в кале у таких детей можно обнаружить продукты неполного расщепления питательных веществ.
4. Поздно проявляющаяся непереносимость лактозы возникает вследствие прогрессивного уменьшения активности лактазы в тонкой кишке. Это заболевание
встречается у детей различных этнических групп. Приблизительно у 1 5 - 8 0 % взрослых людей наблюдается нарушение всасывания лактозы, и у многих из них развивается именно эта форма заболевания с тяжелым течением. У таких пациентов возникают вздутие живота, повышенное газообразование в кишке, чувство дискомфорта в
животе, тошнота или диарея после приема лактозосодержащих продуктов.
114. Какова частота развития поздно проявляющейся непереносимости лактозы у
детей разных этнических групп?
У детей грудного возраста отмечается высокая активность лактазы в кишке, затем
она начинает прогрессивно снижаться. Уже через 5 лет у большинства детей активность лактазы составляет лишь 10 % от той, которая была у них в раннем детстве.
Поскольку у детей этой популяции чаще всего более низкая активность лактазы является нормой, термин "недостаточность" применительно к ним не совсем верен.
Непереносимость лактозы может развиться только в случае ее избыточного поступления в организм с пищей.
Примерное количество (в %) детей с низкой активностью лактазы
в различных этнических группах
В США
Белокожие
Испанского происхождения
Чернокожие
Коренные американцы
%
20
50
75
90
В МИРЕ
Голландцы
Французы
Филиппинцы
Вьетнамцы
%
0
32
55
100
115. В каких случаях развивается вторичная непереносимость лактозы?
Любое заболевание, которое приводит к повреждению слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки, может вызвать развитие вторичной непереносимости лактозы. По этой причине тест на переносимость лактозы часто используется в
качестве скрининг-метода определения целостности эпителия кишки, но, к сожалению, он не позволяет параллельно выявить всех пациентов с первичной мальабсорбцией лактозы. Так как при заболеваниях имеется множество факторов, способствующих развитию определенных вариантов непереносимости лактозы, их
целесообразно разделить на несколько групп: возникающих вследствие (1) повреждения поверхности микроворсинок; (2) патологии всей поверхности слизистой оболочки кишки; (3) связанных с изменением времени пассажа пищи по кишке и
(4) уровнем бактериальной колонизации тонкой кишки.
На уровне микроворсинок/щеточной каймы
Состояние после энтерита
Избыточный рост бактериальной флоры
Воспалительные заболевания (болезнь Крона)
На уровне ворсинок
Целиакия
Аллергическая энтеропатия
Эозинофильная гастроэнтеропатия
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
291
Общая площадь поверхности кишки
Синдром "короткой кишки"
Избыточный рост бактерий в проксимальных отделах тонкой кишки
Изменение времени пассажа пищи с ранним попаданием лактозы в толстую кишку
Гипертиреоидизм
Демпинг-синдром
Межкишечные свищи
116. Какие заболевания, связанные с нарушением всасывания углеводов, передаются по наследству?
Нарушение всасывания моносахаридов
Нарушение всасывания глюкозы и галактозы
Нарушение всасывания дисахаридов
Врожденная алактазия (недостаточность лактазы)
Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы
Недостаточность трегалазы
Нарушение всасывания полисахаридов
Врожденная недостаточность амилазы
Синдромы недостаточности поджелудочной железы
Синдром Швахмана (Schwachman)
Муковисцидоз
Нарушение всасывания глюкозы и галактозы является аутосомно-рецессивным заболеванием, связанным с нарушением процессов транспорта; всасывание фруктозы
у таких пациентов происходит нормально. Недостаточность сахаразы-изомальтазы — наиболее часто встречающееся врожденное нарушение всасывания углеводов.
При этом в большинстве случаев имеет место недостаточность одновременно двух
ферментов. Частота проявления данного заболевания довольно высока и в некоторых популяциях достигает 10 %. Напротив, врожденная недостаточность лактазы
встречается крайне редко. Трегалаза — фермент щеточной каймы, единственной
функцией которого является расщепление трегалозы. Источниками трегалозы являются грибы. Иногда недостаточность трегалазы может приводить к избыточному газообразованию в кишке и диарее при чрезмерном употреблении жирной и острой
пищи. Очевидно, что это заболевание не имеет большого клинического значения (за
исключением пациентов, работающих на фермах по выращиванию грибов). В дополнение к вышесказанному необходимо отметить, что у людей отсутствуют ферменты,
расщепляющие стахиозу и раффинозу — углеводы, в большом количестве содержащиеся в бобах. Этим объясняется развитие так называемого "бобового синдрома",
при котором у большинства людей возникают клинические симптомы, схожие с непереносимостью лактозы.
117. Что такое глютен?
Глютен содержится в продукте, образующемся из пшеничной муки после выделения
из нее крахмала. Этот продукт представляет собой смесь множества белков, которые
различаются в зависимости от их растворимости и возможности выделения. Например, алкогольрастворимая фракция пшеничного глютена — глиадин. Это белок, который главным образом провоцирует возникновение повреждений слизистой оболочки тонкой кишки у пациентов, страдающих нетропической спру (глютеновой
болезнью, целиакией).
292
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
118. Почему при целиакии происходит повреждение поверхности ворсинчатого
эпителия тонкой кишки?
Связь повреждения поверхностного ворсинчатого эпителия слизистой оболочки
тонкой кишки с развитием целиакии установлена давно, однако патогенез таких повреждений слизистой оболочки до конца неясен. Согласно одной теории, при целиакии наблюдается недостаточность некоего кишечного фермента, который в норме
расщепляет глютен. Это приводит к развитию токсических реакций в просвете кишки и повреждению эпителия слизистой оболочки. Предпринимаются активные попытки поиска этого фермента, но на сегодняшний день выделить его пока не удалось.
У пациентов с целиакией выявляется большое количество иммунологических нарушений. Так, у детей с целиакией в крови определяются антиглиадиновые антитела, а
в собственной пластинке слизистой оболочки — повышенное количество плазматических клеток, содержащих IgA и IgM. Увеличено также число внутриэпителиальных лимфоцитов. Каждый из указанных феноменов может исчезнуть при длительном соблюдении безглютеновой диеты. Развитие целиакии связано с HLA В8, DR3 и
DR7. По "лектиновой" гипотезе, вследствие возникшего на поверхности мембраны
клетки дефекта глютен действует как лектин (белок, осуществляющий агглютинацию и преципитацию), а последующие реакции вызывают токсическое повреждение
клетки. Другие гипотезы основываются на повышении проницаемости слизистого
барьера или развитии преципитации определенными вирусами.
119. Какие клинические проявления позволяют предположить развитие целиакии?
Глютенчувствительная энтеропатия (целиакия) является относительно частой причиной развития тяжелой диареи и синдрома мальабсорбции в детском возрасте. У детей, страдающих целиакией, клинические проявления заболевания возникают в возрасте от 9 до 24 мес. При этом отмечаются отставание физического развития, диарея,
вздутие живота, мышечная слабость и гипотония. После нескольких месяцев существования диареи замедляется рост ребенка. Масса тела, как правило, уменьшается
раньше, чем становится заметным отставание в росте. Часто эти дети находятся в
подавленном состоянии, раздражительны; у них отмечаются снижение аппетита и
клинические проявления нарушения всасывания углеводов. Рвота возникает редко.
При обследовании обычно выявляются отставание в развитии и вздутие живота.
Может отмечаться тотальное уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки,
особенно в области ягодиц, плечевого пояса и бедер. Также не исключено выявление
отеков, признаков рахита и пальцев в виде "барабанных палочек".
120. Как можно подтвердить диагноз целиакии?
Для подтверждения диагноза целиакии необходимо выполнить множественную
биопсию слизистой оболочки тонкой кишки. В типичных случаях при первом исследовании биоптатов отмечаются атрофия ворсинок, усиление митотического деления
клеток в криптах, дезорганизация и сглаживание цилиндрического эпителия. Эти изменения должны полностью исчезнуть при втором исследовании после строгого соблюдения безглютеновой диеты. Для подтверждения диагноза и исключения возможности случайного выявления подобных изменений после инфекционного
энтерита показано третье исследование биоптата после того, как пациент опять начнет употреблять в пищу продукты, содержащие глютен. При этом исследовании
вновь должны обнаружиться описанные выше проявления заболевания. Определение антиглиадиновых антител позволяет существенно снизить стоимость и инвазивность обследования. У многих больных с целиакией титр антител резко снижается на
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
293
фоне лечения и снова возрастает после нагрузки глютеном. К сожалению, в настоящее время не существует единого чувствительного и специфичного метода, который
мог бы использоваться для диагностики целиакии.
121. К а к и е заболевания, помимо целиакии,
слизистой оболочки тонкой кишки?
Острый энтерит
Бактериальный
Вирусный
Протозойный (лямблиоз)
Радиационный
Аллергическая энтеропатия
Аллергия к белку молока и сои
Целиакия
Эозинофильный гастроэнтерит
Иммунорегуляторные нарушения
Иммунодефицитные состояния
Болезнь "трансплантат против хозяина"
с в я з а н ы с повреждением ворсинок
Хронический энтерит
Тропическая спру,
болезнь Уиппла (Whipple)
Энтероколит, не поддающийся
лечению
Лимфома
Н а р у ш е н и я питания
Белково-калорийные
Недостаточность фолатов
Недостаточность железа
Врожденные заболевания
Врожденная атрофия ворсинок
122. К а к и з м е р я е т с я стеатокрит?
Выраженность синдрома мальабсорбции определяется по избытку жира в кале.
Обычно количество жира измеряют в каловых массах, собранных в течение суток.
Измерение стеатокрита — это метод быстрого определения процента жира в образце
кала, взятом для исследования. Берут 0,5 г кала, размешивают его с 0,05 г песка и 2 мл
воды. Полученной массой заполняют трубочку для определения микрогематокрита,
центрифугируют, измеряют процент слоя жира (подобно измерению гематокрита).
У новорожденных выделение жира с калом достигает 15 %, в дальнейшем оно уменьшается. Содержание жира в кале более 5 % рассматривается как патологическое у
любого ребенка старше 3 лет.
Phuapradit P. The steatocrit: A simple method for estimating stool fat content in newborn infants. Arch. Dis. Child, 56: 725-727,1981.
ПИТАНИЕ
123. К а к о в о " и д е а л ь н о е " соотношение белков, ж и р о в и углеводов при питании
детей?
Белки должны составлять 7 - 1 5 % от общей калорийности принятой пищи и включать
сбалансированный набор из 11 важнейших аминокислот. Потребность организма ребенка в белке варьируется в пределах 0,7-2,5 г/кг/сут. Ж и р ы должны обеспечивать
3 0 - 5 0 % энергетических нужд организма. Хотя основным источником энергии являются длинноцепочечные триглицериды, в некоторых диетах очень важную роль играют стеролы, среднецепочечные триглицериды и жирные кислоты. Линолевая и арахидоновая кислоты необходимы для синтеза мембран и должны составлять примерно 3 %
от всех поступающих в организм жиров. Оставшиеся 5 0 - 6 0 % калорий обеспечиваются
углеводами. Примерно половина из них приходится на долю моно- и дисахаридов, таких как сахароза и лактоза, остальная энергия образуется при расщеплении крахмала.
124. К а к и е ж и р н ы е кислоты наиболее в а ж н ы для организма?
Линолевая кислота, превращается в жирные кислоты с более длинными цепями и
множеством двойных связей — основные компоненты мембран. Арахидоновая кис-
294
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
лота также является составной частью мембран, однако она может быть синтезирована из линолевой кислоты. Включение последней в диету (около 1 - 2 % от общего количества калорий) может предотвратить как биохимические, так и клинические проявления недостаточности основных жирных кислот. Из продуктов, употребляемых в
пищу, большое количество линолевой кислоты содержится в сафлоровом (72 %),
подсолнечном (61 %) и кукурузном (54 %) маслах.
125. Какова ежедневная прибавка массы тела у детей при соблюдении рекомендаций по адекватной калорийности пищи?
ВОЗРАСТ
ПРИБАВКА МАССЫ ТЕЛА (г)
0 - 3 мес
3 - 6 мес
6 - 9 мес
9 - 1 2 мес
1 -3 года
4 - 6 лет
26-31
17-18
12-13
9
7-9
6
РЕКОМЕНДУЕМАЯ КАЛОРИЙНОСТЬ ПИЩИ (ккал/кг/сут)
100-120
105-115
100-105
100-105
100
90
Необходимо отметить, что у детей, находящихся на естественном (грудном)
вскармливании, прибавка массы тела в период от 3 до 18 мес несколько ниже, чем
это указано в таблице. В среднем дети, получающие грудное молоко, прибавляют на
первом году жизни на 0,65 кг меньше, чем дети, находящиеся на искусственном
вскармливании.
Dewey К. G. et al. Growth of breast-fed and formula-fed infants from 0 to 18 months: The DARLING Study. Pediatrics, 89:1035-1041,1992.
National Research Council, Food and Nutrition Board: Recommended Daily Allowances. Washington, D. C., National Academy of Sciences, 1989.
126. Что такое калорийно-азотистый коэффициент?
Это соотношение между калорийностью и количеством белка в пище. В норме данное соотношение должно составлять 150 :1 или более. Увеличение потребления белка или снижение уровня его метаболизма может приводить к изменению этого коэффициента.
127. Каковы рекомендации по объему и частоте кормлений детей первого года
жизни?
ВОЗРАСТ
Рожден ие-1 нед
1 нед-1 мес
1 - 3 мес
3 - 6 мес
6 - 9 мес
10-12 мес
ЧИСЛО КОРМЛЕНИЙ
6-10
7-8
5-7
4-5
3-4
3
ОБЪЕМ РАЗОВОГО КОРМЛЕНИЯ, унции (г)
1-3
2-4
4-6
6-7
7-8
7-8
(28,4-75,2)
(56,8-113,6)
(113,6-170,4)
(170,4-198,8)
(198,8-227,2)
(198,8-227,2)
128. Почему детям первого года жизни не рекомендуется давать в пищу мед?
Мед, так же как и некоторые выпускаемые промышленностью сиропы из кукурузы и
злаковых, может быть причиной возникновения ботулизма у детей первого года жизни. Споры Clostridium botulinum, которые могут находиться в меде, попадают в организм детей. В процессе жизнедеятельности и размножения данных микроорганизмов вырабатываются токсины, вызывающие развитие запоров, апатии и мышечной
слабости.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
295
129. Как можно объективно оценивать качество питания у детей?
1. Самым простым способом получения информации является построение графика роста. Антропометрические данные, характеризующие рост, массу тела и окружность головы, необходимо сравнить со стандартными показателями в популяции.
Кривая роста также показывает отношение массы тела к росту (или длине тела). Такой график может давать наиболее точное представление о состоянии питания ребенка на текущий момент. Отклонение полученных показателей от средних значений после первых 6 - 1 2 мес свидетельствует о нарушениях питания или наличии
системных заболеваний.
2. Сравнение фактической и идеальной (расчетной) массы тела (средней по отношению к возрастным показателям роста). Идеальная масса тела ( И М Т ) определяется по 50-й процентили в соответствии с ростом и возрастом ребенка. После определения идеальной массы тела, необходимо разделить фактическую массу тела на
полученное значение. Результат выражается в процентах от идеальной массы тела и
на его основе выделяют группы детей с нарушением питания разной степени тяжести. Коэффициент > 120 % рассматривается как ожирение, 110-120 % — как избыточная масса тела, 90-110 % — как нормальная масса тела, 8 0 - 9 0 % — как легкий дефицит массы тела, 70-80 % — умеренный и < 70 % — тяжелое истощение.
3. Измерение окружности средней части плеча позволяет получить информацию о
состоянии подкожной жировой клетчатки, а окружность мышечной массы в средней
части плеча (рассчитанная по толщине кожной складки на уровне трехглавой мышцы) свидетельствует о состоянии белкового обмена и развитии мышечной системы.
У детей грудного возраста измерение толщины подкожной складки предпочтительнее проводить в подлопаточной области. Эти показатели могут быть использованы
для расчета процента содержания жира в общей массе тела ребенка. Возможные
ошибки в расчетах, как правило, связаны с гипер- или дегидратацией, выраженным
ожирением, различными заболеваниями костно-мышечного аппарата, глубокой задержкой психомоторного развития.
4. Лабораторные исследования позволяют получить объективную информацию о
состоянии питания детей. Содержание и обмен витаминов и минералов могут быть
оценены непосредственно. Определение содержания альбумина (время полусуществования которого составляет 14-20 сут), трансферрина (время полусуществования — 8 - 1 0 сут) и проальбумина (время полусуществования — 2 - 3 сут) дает представление о синтезе белков в организме, однако содержание этих белков может
изменяться при различных заболеваниях. Альбумино-глобулиновый коэффициент
снижается при недостаточном поступлении в организм белка. Отношение содержания креатинина к показателю роста ребенка отражает так называемую безжировую
массу организма. Этот коэффициент может снижаться, если белки мышечной ткани начинают использоваться в качестве источников энергии. Специальное измерение азотистого баланса позволяет оценить степень анаболизма или катаболизма
белков.
130.
1.
2.
3.
4.
5.
Каковы медицинские последствия ожирения у детей и подростков?
Увеличение роста.
Ранние менархе.
Раннее "старение" костей.
Повышенное артериальное давление.
Увеличение частоты возникновения эпизодов апноэ во сне.
296
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
6. Повышеная частота возникновения желчнокаменной болезни.
7. Увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном
периоде.
131. По каким клиническим признакам при обследовании только головы ребенка
можно предположить наличие нарушений питания?
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Эпителиальные
Кожа
Ксеродермия, сухие чешуйки
Гиперкератоз, чешуйки вокруг волосяных фолликулов
Экхимозы, петехии
Волосы
Легко выдергиваются, депигментированные, тусклые
Ногти
Тонкие, в форме ложки
Слизистые
Рот, губы и язык
Ангулярный стоматит (воспаление в углах рта)
Хейлит (багровые губы, трещины в углах рта)
Глоссит (воспаление языка)
Фуксиновый язык
Отек языка, трещины языка
Рыхлые, кровоточащие десны
Глазные
Бледность конъюнктивы в результате анемии
Пятна Бито (Bitot) (сероватые, желтые или белые пенистые
пятна на белковой оболочке глазного яблока)
Ксероз конъюнктивы или роговицы, кератомаляция
Периорбитальный отек
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ
Эссенциальные жирные кислоты
Витамин А
Витамин К
Белок
Железо
Витамины группы В
В2 (рибофлавин)
В 2 , Вб (пиридоксин)
В б , В3 (ниацин), В2
В2
В3
Витамин С
Витамин Е (у недоношенных
детей), железо, фолиевая
кислота, витамин В12, медь
Витамин А
Витамин А
Белок
132. Что вызывает образование гаррисоновой (Harrison) борозды?
Гаррисонова борозда — это горизонтально расположенное вдавление на протяжении
от нижнего края грудины до срединно-подмышечной линии, проходящее между 6-м
и 7-м реберными хрящами. Эта линии соответствует проекции прикрепления переднего отдела диафрагмы. Наличие борозды может быть врожденным признаком рахита или, в редких случаях, связано с дефектом межпредсердной перегородки.
133. Как клинически различаются алиментарный маразм и квашиоркор?
Хотя оба этих заболевания развиваются вследствие недостаточного поступления в
организм энергии питательных веществ, они коренным образом различаются по источникам поступления белка. Квашиоркор — это нарушение питания, сопровождающееся отеками, которые возникают из-за низкого онкотического давления плазмы.
Низкое содержание белка в сыворотке плазмы объясняется несоответствием между
недостаточным поступлением белка и высокой общей калорийностью пищи. Такие
дети выглядят сытыми или полными, однако у них наблюдаются гипопротеинемические отеки, гиперкератоз и атрофические изменения волос и кожи. В целом для
них характерно развитие тяжелой анорексии, диареи, часто — инфекций и, нередко,
сердечной недостаточности. Алиментарный маразм — это тяжелое нарушение пита-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
297
ния, протекающее без отеков, вызванное недостаточным поступлением в организм
как белков, так и других продуктов, необходимых для получения энергии. Обычно
содержание белка и альбумина в сыворотке у таких детей остается в норме, но обнаруживается выраженное уменьшение мышечной массы и подкожного жирового слоя.
Клинические симптомы схожи с проявлениями гипотиреоза: непереносимость холода, апатия, вялость, редкие тонкие волосы, сухая кожа со сниженным тургором, гипотония. Нередко могут возникать диарея, анорексия, рвота и повторные инфекции.
134. Какие контрольные лабораторные исследования необходимо выполнять детям, получающим усиленное парентеральное питание?
• Ежедневно до установления стабильного состояния, затем дважды в неделю
определять содержание в сыворотке крови:
— глюкозы, натрия, калия, хлоридов, бикарбонатов;
— мочевины и креатинина;
— кальция, фосфора, магния.
• Еженедельно:
— клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов;
— билирубин и функциональные печеночные пробы;
— альбумин, общий белок, общая железосвязывающая способность крови.
• По показаниям:
— определение содержания в сыворотке крови витамина Bi2, железа, микроэлементов, аминокислот.
135. Какие возможны осложнения при проведении парентерального питания?
Все возникающие при проведении парентерального питания осложнения можно разделить на 3 группы: механические, инфекционные и метаболические.
1. Механические осложнения варьируются в зависимости от типа применяемой системы для введения питательных смесей и от самих питательных смесей. К ним относятся местные тромбозы сосудов или тромбозы, возникающие дистальнее места введения катетера, перфорация сосудов или сердца, а также осложнения, обусловленные
поломками системы для введения, или развивающиеся при попадании растворов подкожно, в плевральную полость или полость перикарда. К сожалению, случайные смещения катетеров, разъединения различных частей системы для инфузионной терапии
слишком часто встречаются в педиатрической практике. В связи с этим всегда должны
быть в наличии средства (зажимы) для неотложного прекращения введения растворов.
2. Гнойно-септические осложнения, и в частности сепсис, являются осложнениями, угрожающими жизни пациентов. Они развиваются при несоблюдении правил
асептики во время установки катетера. Каждому пациенту, у которого при введенном
в центральный сосуд катетере появилась лихорадка, необходимо установить дополнительную систему в периферическую вену, выполнить бактериальный посев крови
из центрального катетера и начать антибиотикотерапию, не дожидаясь результатов
посева. Одновременно, учитывая, что сепсис может развиться и в результате использования нестерильных растворов для внутривенного введения, необходимо проводить бактериологическое исследование всего оборудования.
3. Метаболические осложнения парентерального питания могут быть ограничены путем осуществления постоянного тщательного мониторинга пациентов. Тем не
менее к потенциально возможным метаболическим осложнениям относятся:
298
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
• застойная сердечная недостаточность и отек легких из-за избыточного введения растворов;
• гипер- и гипогликемия;
• электролитные расстройства, нарушения обмена минералов и витаминов;
• гиперлипидемия;
• метаболический ацидоз;
• гипераммониемия;
• анемия;
• деминерализация костей (рахит);
• поражения печени (например холестаз, желчнокаменная болезнь, гепатит);
• эозинофилия (причина неизвестна).
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
136. Каковы симптомы первичной язвенной болезни в детском возрасте?
Наиболее часто встречающимся клиническим симптомом первичной (в России используется термин "язвенная болезнь", а не "первичная язвенная болезнь"; в США и
некоторых других странах наиболее распространены термины "пептическая язва" и
"пептическая язвенная болезнь".— Прим. ред.) язвенной болезни (хронической язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки) являются боли в животе. Этот симптом
встречается у 90 % пациентов. Несмотря на то что характер и выраженность болей
могут быть различными, чаще всего они локализуются в эпигастральной области.
Возникновение боли при хронической язве желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, связано с приемом пищи, однако у детей эта связь прослеживается
только в половине случаев. Примерно 60 % пациентов отмечают ночные боли, которые являются дифференциально-диагностическим признаком для выявления органической или неорганической (функциональной) природы болезни. Приблизительно в Уз случаев у пациентов возникает мелена. Реже у таких пациентов наблюдаются
рвота, рвота с кровью или перфорация язвы.
137. Как различаются клинические проявления язвенной болезни и вторичных язв
желудка и двенадцатиперстной кишки?
Вторичные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки часто длительное время протекают скрытно, пока не проявляются выраженной острой симптоматикой или осложнениями. Боли беспокоят лишь 25 % пациентов, но в 80 % случаев отмечается мелена, в
60 % — рвота с кровью. Перфорация, нередко сопровождаясь тяжелым кровотечением
и шоком, возникает у 30 % пациентов. При вторичных язвах летальность значительно
выше, они протекают тяжелее и часто требуют хирургического вмешательства. Для язвенной болезни характерно хроническое рецидивирующее течение. Правильный диагноз в таких случаях может ставиться только через 2 - 4 года после начала заболевания.
138. В каких случаях развиваются вторичные язвы у детей?
• Наличие системных заболеваний: сепсис, ацидоз, серповидно-клеточная анемия, муковисцидоз, системная красная волчанка, почечная недостаточность,
тяжелая гипогликемия.
• Травмы, травмы головы, ожоги, тяжелые хирургические вмешательства.
• Воздействие лекарственных препаратов/токсинов: кортикостероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные средства, теофиллин, толазолин,
аспирин.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
299
139. Какие лекарственные препараты используются для лечения язвенной болезни у детей?
Антацидные препараты, нейтрализующие кислоту
Эффективны для улучшения процессов заживления язвы
Используются чаще всего как симптоматические средства для снятия болевого
синдрома. Лечение антацидами в течение длительного времени затруднительно
из-за необходимости принимать большое количество препарата (0,5 м л / к г однократно) и возможного развития побочных эффектов
Имеют побочные эффекты (в частности диарея и запор)
Антагонисты Н 2 -рецепторов гистамина
К ним относятся циметидин, ранитидин, фамотидин
Хорошо переносятся детьми, побочные эффекты возникают редко
Эффективны также для профилактики развития вторичных язв при системных
заболеваниях, травмах головы или хирургических вмешательствах
Ингибиторы "протонной помпы"
Представителем этой группы препаратов является омепразол (замещенный бензимидазол), который необратимо связывается с париетальными клетками желудка и ингибирует Н + /К + -обмен
Широкого применения у детей пока не находит
Сукральфат
Химический комплекс актасульфата сахарозы и гидроксида алюминия, который
фиксируется к основанию язвы, образуя защитный слой; абсорбирует пепсин и
нейтрализует ионы водорода
Антихолинергические препараты
Снижают желудочную секрецию
При использовании терапевтических доз препаратов могут проявляться выраженные побочные эффекты (сухость во рту, пелена перед глазами)
Антибиотики
Используются для лечения инфекции Helicobacter pylori
Наиболее эффективные схемы лечения до сих пор не определены
Доказано, что комбинация амоксициллина, субсалицилата висмута (Пепто-Бисмол) и метронидазола приводит к эрадикации (устранению) возбудителя в 6 0 90 % случаев
140. Какова связь между Helicobacter pylori и развитием антрального гастрита, язвенной болезни и рецидивирующих болей в животе у детей?
Этот вопрос вызывает огромный интерес у исследователей, широко изучается и дискутируется. У 90 % взрослых пациентов с хронической язвой двенадцатиперстной
кишки и у 70 % — с хронической язвой желудка при исследовании выявляется
Helicobacter pylori. Однако достаточно часто встречающееся бессимптомное носительство несколько усложняет общую клиническую картину. При обследовании добровольцев, не имеющих каких-либо клинических заболеваний органов желудочнокишечного тракта, Helicobacter pylori была обнаружена у 2 0 - 2 5 % взрослых, но лишь у
4 % детей. Подтверждено наличие у детей тесной связи между инфицированием
Helicobacter pylori и развитием антрального гастрита и хронической язвы двенадцатиперстной кишки. Однако зависимость между наличием возбудителя и возникновением
хронической язвы желудка и рецидивирующих болей в животе пока не установлена.
Bourke В. et al. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in children. Pediatr. Infect.
Dis. J., 15: 1-12, 1996.
300
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Macarthur С. et al. Helicobacter pylori, gastroduodenal disease and recurrent abdominal pain in
children. JAMA, 273: 729-734,1995.
141. Какие существуют методы обнаружения Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки?
Неинвазивные методы
Дыхательный тест с мочевиной, меченной стабильным изотопом 14С
Определение титра сывороточных антител классов IgG и IgA методом ELISA
Инвазивные методы
Бактериальный посев участков ткани, взятых при биопсии
Гистологическая верификация типа гастрита
Специальные методы выявления Helicobacter pylori
В одном из методов используется способность Helicobacter pylori выделять уреазу,
под действием которой происходит расщепление мочевины и высвобождение С 0 2 ,
выдыхаемого затем пациентом. Мочевина, меченная 14С, дается пациенту per os. Если
при этом начинает выделяться меченный 14С углекислый газ, значит проксимальные
отделы желудочно-кишечного тракта инфицированы Helicobacter pylori. Метод дает
достоверные результаты, однако для проведения исследования необходимы меченые
(нерадиоактивные) субстраты и специальное оборудование (масс-спектрометр). Метод ELISA позволяет обнаружить антитела, но он не годится для проведения дифференциальной диагностики заболевания и бессимптомного носительства. Изучение
титра сывороточных антител в динамике можно использовать для оценки эффективности проводимого лечения.
Д л я установления окончательного диагноза гастрита, вызванного Helicobacter
pylori, необходимо исследование биоптата слизистой оболочки антрального отдела
желудка. Бактериальный посев тканей, взятых при биопсии, на наличие
Helicobacter pylori проводится следующим образом: измельченная ткань слизистой
оболочки переносится на специальную среду непосредственно в эндоскопической
лаборатории; одновременно несколько образцов ткани отсылаются для гистологического исследования. Доказательством наличия Helicobacter pylori является обнаружение гистологических признаков гастрита и микроорганизмов в верхних слоях
слизистой оболочки при специальной обработке тканей серебром или акридиновым оранжевым. Если с помощью описанных методик выявляется наличие
Helicobacter pylori, но отсутствуют клинические признаки гастрита или язвенной
болезни, это свидетельствует больше в пользу бактерионосительства, чем активной
инфекции.
142. В каких случаях у пациентов необходимо исключать наличие синдрома Золлингера-Эллисона (Zollinger-Ellison)?
Синдром З о л л и н г е р а - Э л л и с о н а — заболевание, редко встречающееся в детском возрасте и характеризующееся образованием язв, вызванных гастринпродуцирующей
опухолью (гастриномой). Обычно пациенты предъявляют жалобы, характерные для
язвенной болезни. Почти у всех из них в процессе развития заболевания появляются
язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, часто рецидивирующие. Болезнь отличается прогрессирующим течением и плохо поддается консервативному лечению.
Наиболее типичным местом локализации язв при синдроме Золлингера-Эллисона
является луковица двенадцатиперстной кишки. Нередко встречается атипичное расположение язв в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки или в тощей кишке. Дети, у которь!х после первого курса лечения язвенной болезни отсутствуют при-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
301
знаки заживления язвы, должны быть обследованы так же тщательно, как обследуют
пациентов с повышенной секрецией желудка и выбухающими и гипертрофированными складками слизистой оболочки желудка.
143. К а к м о ж н о подтвердить диагноз синдрома З о л л и н г е р а - Э л л и с о н а ?
Проводится скрининговый тест определения концентрации гастрина в сыворотке
крови натощак (выполняется только в том случае, если пациент не принимает антисекреторных блокаторов Н 2 -рецепторов [гистамина] или антацидных препаратов).
При обнаружении повышенного содержания гастрина необходимо продолжить обследование пациента. У больных с синдромом Золлингера-Эллисона уровень гастрина в сыворотке превышает нормальные значения как минимум в три раза. Однако
у многих пациентов с высокой концентрацией гастрина данный синдром не выявляется. И наоборот, у некоторых пациентов, несмотря на нормальное содержание гастрина в сыворотке крови, может быть гормонпродуцирующая опухоль. Поэтому в тех
случаях, когда есть основания для постановки диагноза синдрома З о л л и н г е р а - Э л лисона, а концентрация сывороточного гастрина остается низкой, полезно провести
исследование желудочной секреции. Локализацию опухоли можно определить с помощью артериографии и компьютерной томографии. Однако даже при проведении
диагностической лапаротомии нередко опухоль обнаружить не удается.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ
144. К а к о в о естественное развитие пупочных грыж у детей?
В большинстве случаев пупочные грыжи диаметром не более 0,5 см закрываются самостоятельно до достижения ребенком двухлетнего возраста. Д л я закрытия грыжи
диаметром от 0,5 до 1,5 см необходим более длительный период (до 4 лет). Даже грыжи больше 2 см могут спонтанно закрыться, но для этого требуется еще больше времени (6 лет и более). В отличие от паховых грыж, ущемление пупочных грыж происходит очень редко.
Yazbeck S. Abdominal wall developmental defects and omphalomesenteric remnants. In:
Roy С. C. et al. (eds). Pediatric Clinical Gastroenterology, 4th ed. St. Louis, Mosby-Year
book, 1995,134-135.
145. К а к о в ы п о к а з а н и я д л я хирургического лечения пупочной грыжи?
Учитывая высокую частоту самостоятельного закрытия грыжевого отверстия, отношение к хирургическому лечению пупочных грыж неоднозначно. Некоторые авторы
считают, что если у ребенка старше 2 лет имеется грыжа размером более 1,5 см, то в
таких случаях показано ее оперативное устранение, поскольку самостоятельное закрытие грыжи маловероятно. Другие авторы высказывают аргументы против раннего хирургического вмешательства, так как риск развития пупочной грыжи очень
мал. По их мнению, оперировать необходимо детей по достижении пубертатного возраста и только при наличии рецидивирующих болей, эпизодов ущемления грыжи
или связанных с этими состояниями психологических нарушений.
146. В к а к о м возрасте необходимо оперировать детей с паховой грыжей?
После установления диагноза паховой грыжи ребенка необходимо оперировать как
можно скорее. В ходе крупномасштабного обследования детей с ущемленной грыжей
было выявлено, что у 40 % пациентов диагноз паховой грыжи уже устанавливался
ранее, а 80 % из обследованных ожидали операции грыжесечения. Среди пациентов с
302
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
ущемлением паховой грыжи 80 % составили дети в возрасте до 1 года. В этой возрастной группе отсрочка операции должна быть сведена до минимума.
Stylianos S. et al. Incarceration of inguinal hernia in infants prior to elective repair. J. Pediatr.
Surg., 18: 582-583,1993.
147. Как можно вправить паховую грыжу при развитии ее ущемления?
Ущемление паховой грыжи чаще всего происходит на первом году жизни ребенка.
При развитии ущемления не исключено проведение оперативного вмешательства,
поэтому при подозрении на ущемление не надо давать ребенку есть и пить. Легче
вправить грыжу, если ребенок спокоен (лучше всего, когда он спит), находится в тепле и, по возможности, уложен в положение, обратное положению Тренделенбурга.
Д л я достижения умеренной релаксации ребенка часто требуется аналгезия, например путем внутривенного введения морфина из расчета 0,1 мг/кг. После этого одной
рукой врач стабилизирует основание грыжи (внутреннее паховое кольцо), а другой
рукой пытается добиться полного вправления, как бы "выдаивая" жидкость или газ
через паховое кольцо. Если таким способом грыжу вправить не удается, показано экстренное хирургическое вмешательство.
148. В каких случаях нельзя выполнять ручное вправление паховых грыж?
Нельзя пытаться вправить ущемленную грыжу при наличии у пациента клинической картины шока, перфорации кишки, перитонита, желудочно-кишечного кровотечения, кишечной непроходимости, а также при подозрении на гангрену участка кишки (синюшная окраска передней брюшной стенки).
149. Перечислите наиболее распространенные причины развития кишечной непроходимости у детей различных возрастных групп.
Дети грудного и младшего возраста
Пилорический стеноз
Паховая грыжа
Незавершенный поворот кишки
Атрезия или стеноз кишки
Мембрана в просвете полых органов
Спайки
Инвагинация кишки
Аппендицит
Удвоение кишки
Остатки омфало-мезентериального (пупочно-брыжеечного) протока
Болезнь Гиршпрунга
Дети более старшего возраста
Аппендицит (перфоративный)
Спайки
Паховая грыжа
Воспалительные заболевания кишки
Инвагинация кишки
Незавершенный поворот кишки
Остатки омфало-мезентериального (пупочно-брыжеечного) протока
Из: Caty М. G., Azizhan R. G. Acute surgical conditions of the abdomen. Pediatr. Ann., 23: 194,
1994; с разрешения.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
303
150. Что может означать появление рвоты с содержимым зеленого цвета у ребенка
в первые 72 ч жизни?
В неонатальном периоде рвота содержимым зеленого цвета всегда должна рассматриваться как проявление возможной кишечной непроходимости, требующей хирургического вмешательства. В результате одного из проведенных исследований было
выявлено, что среди 45 новорожденных с рвотой зеленым содержимым у 20 % пациентов имелись хирургические причины (незавершенный поворот кишки, атрезия
или стеноз тощей кишки), у 10 % — кишечная непроходимость, не связанная с хирургической патологией (например мекониальная пробка или микроколон), а у 70 % обследованных детей была констатирована идиопатическая рвота, купировавшаяся самостоятельно. Если на обзорной рентгенограмме выявляются явные патологические
изменения или полученные результаты нельзя трактовать однозначно, необходимо
выполнить рентгенологическое исследование верхних и нижних отделов Ж К Т с использованием контрастного вещества.
Lilien L. D. et al. Green vomiting in the first 72 hours in normal infants. Am. J. Dis. Child, 140:
662-664,1986.
151. Каковы клинические проявления незавершенного поворота кишки?
Незавершенный поворот кишки возникает в результате нарушения дифференцировки кишечной трубки и вращения ее вокруг верхней брыжеечной артерии во время эмбрионального развития. Прекращение поворота кишечной трубки против часовой стрелки происходит на любом этапе ее вращения. Эта аномалия может
приводить к развитию заворота кишки еще во время внутриутробного развития или
протекать бессимптомно в течение всей жизни. У детей с незавершенным поворотом кишки может возникать рвота или развиваться полная кишечная непроходимость. Таких пациентов необходимо немедленно тщательно обследовать для выявления возможной кишечной непроходимости, иногда развивающейся при завороте
кишки или другой хирургической патологии. Периодически возникающий заворот
кишки способен вызвать рецидивирующие боли в животе, вздутие живота или кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Полный заворот кишки с нарушением ее кровоснабжения приводит к развитию некроза участка кишки,
перитониту, перфорации, сопровождающихся очень высокой летальностью. В связи
с тем, что при завороте поражается, как правило, обширный участок кишки, у многих пациентов, которым была выполнена хирургическая операция, развивается синдром "короткой кишки".
152. Опишите рентгенологические признаки незавершенного поворота кишки.
При рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно обнаружить нарушение расположения и фиксации связки Трейтца. При этом проксимальные отделы тонкой кишки могут находиться в правом верхнем квадранте живота,
однако этот признак не всегда достоверен. Слепая кишка, которая визуализируется
как при рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так и при
ирригоскопии, часто бывает плохо фиксирована или нефиксирована совсем и смещена. И при незавершенном повороте кишки, и при завороте на обзорных рентгенограммах живота не всегда обнаруживают какую-либо патологию. Нарушение проходимости может локализоваться в проксимальных отделах кишки, при этом
развивается расширение только желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгеноскопия желудка при завороте позволяет точно установить место непроходимости
желудочно-двенадцатиперстного перехода.
304
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
153. Показано ли оперативное лечение ребенку с незавершенным поворотом кишки при отсутствии клинических проявлений этого заболевания?
В случае установления диагноза незавершенного поворота кишки оперативное лечение показано всегда, так как такие дети постоянно подвержены риску развития острого заворота кишки и кишечной непроходимости.
154. В каких случаях возможно развитие инвагинации кишки у детей?
Подвздошно-толстокишечная инвагинация (инвагинация подвздошной кишки в толстую) у мальчиков встречается в два раза чаще, чем у девочек, и развивается обычно
на первом году жизни. Половина всех случаев заболевания отмечена в возрасте от 3
до 9 мес. Чаще всего причина возникновения инвагинации остается невыясненной,
однако установлено, что заболевание носит сезонный характер с обострением весной
и осенью, что связывают с увеличением частоты развития респираторных и кишечных инфекций, приводящих к реактивным изменениям лимфоидной ткани кишки.
Клиническим проявлением инвагинации являются схваткообразные боли в животе,
которые отмечаются более чем у 80 % пациентов. Они продолжаются, как правило,
в течение 1 5 - 3 0 мин, в интервале между приступами ребенок обычно спит. Приблизительно в 2/3 случаев имеется примесь крови в кале (стул в виде "смородинового
желе"). К другим клиническим проявлениям инвагинации относят массивное кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта или наличие прожилок
крови в кале. У ребенка могут развиваться симптомы интоксикации, дегидратации
или шока. Нередко при инвагинации возникают тахикардия и лихорадка. В правом
нижнем квадранте живота может пальпироваться опухолевидное образование, или,
наоборот, эта область кажется совершенно пустой. При развитии вздутия живота ослабляется перистальтика кишки. На обзорных рентгенограммах обычно наблюдаются признаки тонкокишечной непроходимости. Однако наиболее информативным диагностическим исследованием является ирригоскопия с бариевой взвесью; ее
необходимо выполнять всем детям, у которых длительность клинической симптоматики не превышает 48 ч. В 80 % случаев во время ирригоскопии инвагинацию удается
расправить; если инвагинация не расправляется, показано оперативное лечение.
155. Как часто в клинической практике встречаются классические проявления инвагинации кишки?
Классическая триада симптомов инвагинации кишки состоит из схваткообразных
болей в животе, рвоты и стула с примесью крови и слизи. К сожалению, в клинической практике одновременно эти симптомы наблюдаются очень редко. При обследовании 583 детей с инвагинацией было установлено, что у 80 % из них не было характерной триады симптомов, лишь у 30 % отмечалась примесь крови в кале, а если боли
в животе продолжались менее 12 ч, то эта цифра снижалась до 15 %. Обнаружение
при пальпации живота опухолевидного образования в брюшной полости может свидетельствовать о возможном развитии инвагинации. Однако чаще всего правильно
диагностировать инвагинацию помогает высокая степень настороженности врача по
отношению к этому заболеванию.
Bruce J. et al. Intussusception: Evolution of current management. J. Pediatr. Gastroenterol.
Nutr., 6: 663, 1987.
156. К а к о в ы причины развития инвагинации?
Инвагинация возникает в результате внедрения проксимального участка тонкой
кишки в просвет дистальнее расположенного участка этой кишки, что приводит к
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
305
развитию непроходимости и нарушению кровоснабжения пораженного сегмента
кишки. К основным причинам возникновения инвагинации относят лимфоидную гиперплазию, гипертрофию пейеровых бляшек, эозинофильную гранулему подвздошной кишки, лимфому, лимфосаркому, лейомиосаркому, лейкемическую инфильтрацию, полипы, энтерогенные кисты, эктопию поджелудочной железы, меккелев
дивертикул, гематому, синдром Шенлейна-Геноха, глистную инвазию, инородные
тела и аппендицит.
157. Какой тип инвагинации встречается наиболее часто?
Инвагинация является наиболее распространенной причиной возникновения кишечной непроходимости у маленьких детей. Чаще всего в клинической практике
встречается подвздошно-ободочная инвагинация (инвагинация подвздошной кишки
в ободочную). Реже — цеко-цекальная и ободочно-ободочная. Гастродуоденальная
инвагинация (инвагинация желудка в двенадцатиперстную кишку) наблюдается
редко и, как правило, связана с опухолевидными новообразованиями желудка, такими как полипы или лейомиома. Энтеро-энтеральная (тонко-тонкокишечная) инвагинация наблюдается после хирургических вмешательств, а также у пациентов с пурпурой Шенлейна-Геноха.
158. Как часто возникают рецидивы инвагинации?
Идиопатическая подвздошно-ободочная инвагинация рецидивирует приблизительно в 3 % случаев. У детей более старшего возраста она может рецидивировать, если не
устранена основная причина ее возникновения. Всегда очень важно тщательно обследовать детей с повторными эпизодами инвагинации для выявления заболевания,
приводящего к ее развитию.
159. Существует ли связь атрезии двенадцатиперстной или тощей и подвздошной
кишки с другими аномалиями эмбрионального развития?
Атрезия двенадцатиперстной кишки развивается в результате усиления пролиферативной фазы эмбрионального развития кишечной трубки и отсутствия вторичной
вакуолизации и реканализации. Она обычно связана с наличием большого количества других аномалий эмбрионального развития (у 2/3 пациентов обнаруживаются
знекишечные аномалии развития). При атрезии тощей и подвздошной кишки нарушения возникают уже после формирования самой кишечной трубки на всем ее протяжении. Об этом свидетельствует наличие у таких пациентов мекония в дистальных
отделах желудочно-кишечного тракта. Возможные причины развития этого вида атрезии связывают с сосудистыми нарушениями, заворотом кишки или механической
перфорацией. Атрезия тощей и подвздошной кишки обычно не сопровождается аномалиями развития других органов и систем.
160. Каковы классические проявления билиарной атрезии у детей?
В классических случаях желтуха у доношенного ребенка с билиарной атрезией раззивается на 3-й неделе жизни и сопровождается прогрессивно темнеющей мочой и
ахоличным калом. Как правило, общее состояние ребенка при этом не ухудшается,
развивается он удовлетворительно, но кожа периодически приобретает желто-зеленый оттенок.
Через 3 - 4 нед у таких детей можно пропальпировать селезенку. Печень в этот период
обычно бывает уплотнена и увеличена. В других случаях за счет связанного билирубина желтуха отчетливо наблюдается на 1-й неделе жизни. Также существует зависимость между синдромом полисплении и билиарной атрезией.
306
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
161. Каковы осложнения операции Касаи (Kasai)?
Операция Касаи — это печеночная портоэнтеростомия. Вначале выявляют остатки
внепеченочных желчных протоков, и для подтверждения диагноза выполняется холангиография. Затем осуществляется препаровка и удаление этих остатков внепеченочных желчных протоков и фиброзных тканей в воротах печени. После чего для облегчения оттока желчи в воротах печени формируется анастомоз на отключенной по
Ру петле тощей кишки. В некоторых случаях эта петля выводится на переднюю
брюшную стенку в виде двуствольной энтеростомы. Послеоперационные осложнения включают кишечную непроходимость, ранний или поздний восходящий холангит, отхождение энтеростомы и варикозное расширение сосудов в области стомы.
Почти в половине случаев операция не улучшает отток желчи, и у большинства пациентов продолжается развитие воспаления и портальной гипертензии.
162. В какие сроки показано выполнение операции Касаи?
Чем раньше выполнена операция, тем лучше результаты. Дети, прооперированные
в возрасте до 70 дней, имеют гораздо больше шансов на успешный исход операции.
В настоящее время считается, что детям с поздно установленным диагнозом атрезии желчных протоков целесообразнее выполнять-пересадку печени, а не портоэнтеростомию.
163. Почему при отсутствии у детей ануса очень важно точно определить, на каком
уровне находится слепой участок кишки?
При рождении ребенка с отсутствием ануса всегда необходимо установить, на каком
уровне расположен слепой участок толстой или прямой кишки: выше (высокий тип)
или ниже (низкий тип) уровня мышц таза. Пациенты с высоким расположением дефекта обычно имеют различные свищи (прямокишечно-мочепузырные, прямокишечно-влагалищные), урологическую патологию (гидронефроз или удвоение чашечно-лоханочной системы) и дефекты пояснично-крестцового отдела позвоночника
(агенезия крестца, недоразвитие половины позвонка). В таких случаях требуется, как
правило, обширное хирургическое вмешательство. В послеоперационном периоде
нередко развиваются стриктуры, недержание кала или каловый завал.
164. Каковы классические проявления пилорического стеноза (стеноза привратника)?
У детей в возрасте 3 - 6 нед отмечается прогрессивно нарастающая рвота без примеси
желчи, приводящая к дегидратации организма, развитию гипохлоремии, гипокалиемии и метаболического алкалоза. При физикальном обследовании пальпируется пилорическая "олива" (продолговатое опухолевидное образование в проекции пилорического канала), отчетливо видны перистальтические волны.
165. Как диагностируется стеноз привратника?
Диагноз стеноза привратника может быть поставлен на основании клинической картины при наличии типичных проявлений заболевания в сочетании с характерными
изменениями биохимических анализов крови (гипохлоремия, гипокалиемия, метаболический алкалоз). Если у врачей имеются сомнения в диагнозе, выполняется
ультразвуковое сканирование с целью выявления гипертрофированных мышц пилорического отдела. При рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта обнаруживается нарушение проходимости в области привратника с характерным
симптомом "струны", представляющим собой удлиненный и узкий пилорический канал.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
307
166. Каков механизм развития гипербилирубинемии у детей с пилорическим стенозом?
У 10-25 % детей с пилорическим стенозом отмечается повышение в крови неконъюгированного свободного билирубина. Полагают, что, наряду с заметно сниженной
активностью глюкуронилтрансферазы печени, патогенез желтухи у таких детей
может быть связан с изменением кишечно-печеночной циркуляции билирубина.
{Механизм снижения активности глюкуронилтрансферазы неизвестен, хотя предполагается, что ингибирование этого фермента происходит с участием кишечных гормонов.
167. Почему кислая реакция мочи у детей с подозрением на стеноз привратника
является достаточно тревожным признаком?
У детей со стенозом привратника прогрессивно нарастает рвота и усиливается гипохлоремический метаболический алкалоз. Множество факторов (например уменьшение объема циркулирующей жидкости, повышение концентрации альдостерона)
приводят к усилению реабсорбции натрия в почках. В дистальных канальцах это
эбычно достигается за счет обмена ионов натрия на ионы калия и водорода. Когда
общее содержание калия в организме значительно снижается, происходит обмен преимущественно на ионы водорода, которые в повышенном количестве начинают выделяться с мочой, и развивается парадоксальная ацидурия (при наличии щелочной
реакции плазмы). Кислая реакция мочи указывает на необходимость срочного восполнения внутрисосудистого объема жидкости и коррекции электролитных нарушений (особенно содержания калия и хлоридов).
168. Какие наследственные заболевания могут сопровождаться стенозом привратника?
• Трисомия 18-й пары хромосом.
• Деплеция длинного плеча 21-й пары хромосом.
• Синдром Тернера (Turner).
• Синдром С м и т а - Л е м л и - О п и т ц а ( 5 ш к Ь - Ь е ш Н - О р к г ) .
• Синдром Корнелии де Ланге (Cornelia de Lange).
169. Что такое синдром "короткой кишки"?
Синдром "короткой кишки" развивается вследствие резекции обширного участка
тонкой кишки. В норме большая часть углеводов, белков, жиров и витаминов всасывается в тощей кишке и проксимальных отделах подвздошной кишки. В терминальных отделах подвздошной кишки происходит всасывание желчных кислот и
витамина Bi2. Синдром "короткой кишки" сопровождается задержкой физического
развития, возникновением синдрома мальабсорбции, диареи, недостаточности витаминов, бактериальной контаминации тонкой кишки, увеличением желудочной
гекреции.
170. Почему у детей с синдромом "короткой кишки" чаще развивается мочекаменная болезнь?
Хроническое нарушение всасывания в кишке сопровождается увеличением содержания в просвете кишки жирных кислот, которые гидролизуются под действием кальция, поступающего с пищей. Следовательно, не образуются невсасываемые кальциево-оксалатные комплексы, что приводит к повышению всасывания оксалатов и
типероксалурии с последующим образованием оксалатных камней.
308
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
171. Какой объем операции при обширной резекции тонкой кишки считается
"слишком большим"?
Дети могут жить, если сохранено 20 см тонкой кишки начиная от связки Трейтца, и
нормально функционирует илеоцекальный клапан. В случае удаления илеоцекального клапана для поддержания процессов всасывания необходимо как минимум
40 см сохраненной тонкой кишки. Значение илеоцекального клапана состоит в его
способности задерживать продвижение пищи по кишке и предотвращать бактериальную контаминацию тонкой кишки.
172. Какие заболевания могут протекать с клинической картиной острого аппендицита?
• Гастроэнтерит.
• Мезаденит.
• Запоры.
• Воспалительные заболевания органов малого таза.
• Пиелонефрит.
• Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
• Разрыв фолликулярной кисты яичника/перекрут яичника.
• Воспалительные заболевания кишки.
• Пурпура Шенлейна-Геноха.
• Первичный перитонит.
• Перфорация хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Панкреатит.
Из: Caty М. G., Azizhan R. G. Acute surgical conditions of the abdomen. Pediatr. Ann., 23: 193,
1994; с разрешения.
173. Насколько информативными являются дополнительные исследования в диагностике острого аппендицита?
Диагноз острого аппендицита ставится, как правило, на основании характерной клинической картины. Классическими симптомами острого аппендицита у детей являются период анорексии, после которого возникают боли в животе, тошнота и рвота.
Б о л и в животе вначале локализуются в околопупочной области, а затем, спустя 46 ч, перемещаются в правый нижний квадрант живота. Лихорадка при этом не высокая. При осмотре живота выявляются симптомы раздражения брюшины.
Однако при наличии сомнений в диагнозе необходимо использовать дополнительные методы обследования. Лейкоцитоз более 18 000/мм 3 и выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево обычно не встречаются при неосложненных формах аппендицита, что позволяет предположить перфорацию червеобразного отростка или
какое-либо другое заболевание. Обнаружение лейкоцитов в анализе мочи чаще всего
свидетельствует об инфекции мочевыводящих путей. На обзорных рентгенограммах
живота в 5 - 1 0 % случаев выявляются кальцифицированные каловые камни. Фекалиты обычно предшествуют развитию воспаления червеобразного отростка, и таким
пациентам, как правило, показано хирургическое вмешательство. Высокоинформативным исследованием является ирригоскопия. К признакам, указывающим на наличие аппендицита, относятся только частичное заполнение барием червеобразного отростка и выявление инфильтративного процесса. Если при ультразвуковом
сканировании обнаруживается расширенный несокращающийся червеобразный отросток, то это также склоняет чашу весов в пользу оперативного лечения.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
309
174. Как часто у детей, подвергшихся операции по поводу острого аппендицита,
выявляется перфорация червеобразного отростка?
Это в значительной мере зависит от возраста ребенка (и, конечно, от опыта врачей).
К сожалению, клиническая картина болевого синдрома при остром аппендиците часто отличается от классической из-за большого количества вариантов расположения
червеобразного отростка. При этом чем меньше ребенок, тем труднее установить
правильный диагноз. У детей до 1 года, оперированных по поводу острого аппендицита, почти в 100 % случаев выявляется перфорация червеобразного отростка.
К счастью, острый аппендицит редко встречается у детей такого возраста, потому что
диаметр основания червеобразного отростка у них намного шире, чем у более старших детей. Закупорка просвета червеобразного отростка у маленьких детей происходит нечасто. У детей до 2 лет перфорация отростка во время операции обнаруживается в 7 0 - 8 0 % случаев, а у детей до 5 лет — в 50 %. При обследовании детей с болями в
животе всегда необходима высокая степень настороженности в отношении возможности развития острого аппендицита, особенно у маленьких детей. При этом чрезвычайно важно поставить правильный диагноз как можно раньше. Если установлено
время возникновения первых симптомов заболевания (например отсутствие аппетита), то можно предположить, что у 10 % больных перфорация наступит в течение суток, а более чем у половины детей — в первые 48 ч.
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
Elaine Н. Zackai, М. D., JoAnn Bergoffen, М. D., Alan E. Donnenfeld, M. D.,
Jeffrey E. Ming, M. D., Ph. D.
АУТОСОМНЫЕ ТРИСОМИИ
1. Какие лабораторные исследования, помимо хромосомного анализа, позволяют
обнаружить у плода трисомию по 21-й хромосоме?
Определение низкого уровня материнского сывороточного а-фетопротеина и неконъюгированного эстриола в сочетании с повышенным уровнем человеческого
хорионического гонадотропина, так называемый тройной скрининг, позволяет
идентифицировать 60 % плодов с синдромом Дауна; при этом доля ложноположительных результатов составляет 5 - 7 %. При обнаружении патологии при скрининге
показано проведение более полного хромосомного анализа.
2. Перечислите основные преимущества анализа ворсинок хориона ( А В Х ) перед
амниоцентезом?
АВХ — это аспирация ворсинок хориона через трансцервикальный катетер или
трансабдоминальную иглу под контролем ультразвука. Основное преимущество
АВХ заключается в том, что он может быть проведен между 10 и 12 неделями беременности, в то время как амниоцентез обычно выполняется на 16-й неделе беременности.
3. Опишите проявления трех наиболее часто встречающихся аутосомных трисомий.
Наиболее частые трисомии
ХАРАКТЕРИСТИКА
ТРИСОМИЯ 21
ТРИСОМИЯ 18
ТРИСОМИЯ 13
Эпоним
Синдром Дауна
Синдром Эдварда
(Edward)
Синдром Патау (Patau)
Частота
возникновения
"онус мышц
-ереп/головной
мозг
1/800
1/8000
1/15 000
Гипотония
Гипертония
Микроцефалия, выступающий затылок
Низко посажены,
пороки развития
Гипо- или гипертония
Микроцефалия, скошенный затылок, дефекты кожи в области
свода черепа и в области затылка, голопрозэнцефалия
Микроофтальмия, гипотелоризм,колобома
радужной оболочки,
дисплазия сетчатки
Низко посажены, пороки
развития
Маленький рот,
микрогнатия
Расщепление
губы и нёба
лаза
.«ши
ицо
Умеренная микроцефалия, плоский затылок, три родничка
Раскосые глаза, складки
эпиканта, пятнистая
радужная оболочка
(пятна Брашфильда)
Низко посажены, дополнительные складки
на верхнем завитке
Выпадающий язык,
большие щеки,
плоское переносье
Узкая глазная щель,
помутнение роговицы
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
312
Скелет
Пороки сердца
Выживаемость
Клинодактилия мизинца,
большое расстояние
между первым и вторым
пальцем ноги, избыточное количество кожи на
задней поверхности
шеи, малый рост
40%
Высокая
Другие признаки
(см. ниже)
Сжатие кистей рук
в кулак, отсутствие
дистальной складки
на мизинце, гипоплазия ногтей, малый
рост, тонкие ребра
Заднеаксиальная полидактилия, плоские
ногти, сжатие кистей
рук в кулак
80%
60%
80 % погибают
90 % погибают
на первом году жизни
на первом году жизни
Изогнутая стопа, поли- Пороки развития полокистоз почек, дермато- вых органов, поликисглифика — дуги
тоз почек, увеличение
выступов на ядрах
нейтрофилов
4. Являются ли пятна Брашфильда патогномоничным признаком для синдрома
Дауна?
Нет. Пятна Брашфильда (Brushfield) располагаются по периферии радужной оболочки. Они наблюдаются приблизительно у 75 % больных с синдромом Дауна, а также у 10 % здоровых новорожденных.
5. Какие клинические признаки наиболее часто встречаются у детей с синдромом
Дауна?
Частота обнаружения фенотипических изменений у грудных детей
с синдромом Дауна, %
Расхождение сагиттального шва
Узкие глазные щели
Большое расстояние между большим и вторым пальцами ноги
Ложный родничок
Складка на стопе между большим и вторым пальцами
Повышенная гибкость
Утолщение шеи
Неправильная форма нёба
Гипоплазия носа
Мышечная слабость
Гипотония
Пятна Брашфильда
Открытый рот
Выпадение языка
Складки эпиканта
Одна складка на ладони
Брахиклинодактилия
98
98
96
95
94
91
87
85
83
81
77
75
65
58
57
50-55
50-51
Из: Pueschel S. М. The child with Down syndrome. In: Levine et al. Developmental-Behavioral Pediatrics.
Philadelphia, W. B. Saunders, 1983, 356; с разрешения.
6. Какова вероятность того, что новорожденный с обезьяньей складкой страдает
синдромом Дауна?
Одиночная поперечная складка на ладони имеется у 4 % здоровых новорожденных.
Подобные складки на обеих ладонях обнаруживаются у 1 % детей, причем в 2 раза
чаще у мальчиков, чем у девочек. 5 0 - 5 5 % новорожденных с синдромом Дауна имеют
одиночную поперечную складку на ладонях. Поскольку синдром Дауна отмечается у
1 из 800 живых новорожденных, вероятность того, что новорожденный с обезьяньей
складкой страдает синдромом Дауна, составляет всего 1 : 60.
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
313
7. Каков обычно уровень умственного и психического развития у ребенка с синдромом Дауна?
IQ (intelligence quotient —оценка уровня умственного развития) большинства людей
составляет 3 5 - 6 5 баллов, в среднем — 54 балла. Иногда IQ может быть выше. Умственная отсталость становится особенно заметна во взрослом возрасте, когда появляются клинические признаки прогрессирования болезни Альцгеймера (Alzheimer).
Аутопсия головного мозга взрослых больных с синдромом Дауна позволяет обнаружить как нейрофибриллярные сплетения, так и старческие бляшки, характерные для
болезни Альцгеймера. К 40 годам среднее значение IQ у таких больных составляет
24 балла. Дети с синдромом Дауна обычно очень преданные, любящие и послушные,
склонны к подражанию; у них нередко отмечаются любовь к музыке и хорошее чувство ритма. Тем не менее у 13 % таких детей имеются серьезные проблемы эмоционального характера и нарушения координации движений.
8. Что приводит к слабоумию при синдроме Дауна?
Латоморфологические признаки старческого слабоумия, или болезни Альцгеймера
в том числе старческие бляшки, нейрофибриллярные сплетения и грануловаскутярная дегенерация), впервые были обнаружены у больного с синдромом Дауна
в 1929 г. В настоящее время считается, что выраженная экспрессия гена амилоидного предшественника (РгеА4), расположенного на длинном плече 21-й хромосомы,
может приводить к отложению амилоида у больных с синдромом Дауна.
Rumble В. et al. Amyloid А4 protein and its precursors in Down syndrome and Alzheimer's disease. N. Engl. J. Med., 320: 1446-1452, 1989.
9. Почему у пожилых больных с синдромом Дауна редко развиваются обусловленные атеросклерозом заболевания сердца?
Фермент цистатионин (3-синтаза ( Ц Б С ) необходим для синтеза цистатиона из гомоцистеина и серина. Дефицит этого фермента приводит к гомоцистинурии, которая
бусловливает преждевременное развитие атеросклероза и накопление в плазме ме-нонина и гомоцистеина. Ген, ответственный за синтез Ц Б С , локализуется в 21-й хромосоме. Исследования показали, что его активность повышена в культуре фиброблас-эв больных с синдромом Дауна. Также было выявлено, что уровень гомоцистеина в
тлазме у больных с синдромом Дауна снижается после приема метионина натощак.
Предполагается, что понижение вероятности развития атеросклероза у больных с
. лндромом Дауна может быть связано с повышением ферментной активности.
10. Почему возраст 35 лет считается максимальным для проведения амниоцентеза
и хромосомного анализа?
Хорошо известна связь между возрастом матери и вероятностью развития трисомии
включая XXY, XXX, трисомии по 13, 18, 21-й хромосомам).
Возраст матери
Приблизительный риск рождения ребенка с синдромом Дауна
30 лет
1:1000
35 лет
1 : 365
40 лет
1:100
45 лет
1 : 50
I элыиинство случаев синдрома Дауна обусловлено нерасхождением хромосом в
ейозе I у матери. Такое нерасхождение хромосом может быть связано с остановкой
з. длительной стадии мейоза в промежутке времени между созреванием ооцита у
- тода и овуляцией, причем последняя иногда происходит на 40 лет позже.
314
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
11. Каков процент детей с синдромом Дауна, рожденных женщинами старше 35 лет?
Только 20 %. Ж е н щ и н ы старше 35 лет составляют лишь 5 % от всех беременных
в США.
Haddow J. Е. Prenatal screening for Down syndrome with use of maternal serum markers.
N. Engl. J. Med., 327: 588-593,1992.
12. Каков процентный показатель случаев синдрома Дауна, обусловленного
транслокацией?
В 3,3 % всех случаев синдром Дауна обусловлен сбалансированной робертсоновской
транслокацией, при которой третья 21-я хромосома присоединяется к акроцентрической хромосоме. Вероятность транслокационного генеза синдрома Дауна в 2 - 3 раза
выше у детей молодых матерей ( 6 - 8 % матерей моложе 30 лет). Один из трех детей
с транслокационным синдромом Дауна имеет родителя с робертсоновской транслокацией. В 2/з случаев транслокационный синдром Дауна обнаруживается у новорожденного de novo.
13. Какова вероятность повторного рождения ребенка с синдромом Дауна?
У женщины с нормальным набором хромосом в возрасте до 40 лет риск повторного
рождения ребенка с синдромом Дауна составляет 1 % (если у отца набор хромосом
нормальный). У женщин старше 40 лет риск рождения ребенка с синдромом Дауна
значительно повышается. Если у матери имеется транслокация, то риск повторного
рождения ребенка с синдромом Дауна составляет 10 %, а если транслокация — у отца,
то этот риск составляет 3 - 5 %. По одной из теорий, такая разница объясняется пониженной подвижностью сперматозоидов с патологическим набором хромосом.
14. П о в ы ш а е т с я ли в пожилом возрасте отца риск р о ж д е н и я ребенка с трисомией
по 21-й х р о м о с о м е ?
Доказательств наличия связи повышенного риска рождения ребенка с синдромом Дауна и возрастом отца моложе 55 лет нет. Некоторые исследователи считают, что риск
рождения ребенка с синдромом Дауна увеличивается по достижении отцом вышеуказанного возраста (хотя не все исследования это подтверждают). Сообщения противоречивы, а статистический анализ, необходимый для обработки результатов таких
исследований, слишком сложен. Известно, что приблизительно в 10 % случаев всех
трисомий по 21-й хромосоме дети получают дополнительную 21-ю хромосому от отца.
15. Почему частота развития синдрома Дауна снизилась с 1,6 : 1000 живых новорожденных до 1 , 0 - 1 , 2 :1000 живых новорожденных за последние 25 лет?
Снижение частоты развития синдрома Дауна является результатом уменьшения
рождения детей пожилыми женщинами и улучшения пренатальной диагностики.
Риск рождения больного ребенка для пожилых женщин не изменился, но в настоящее время только 20 % детей с синдромом Дауна рождаются от матерей старше 35
лет, в то время как 25 лет назад 50 % детей с синдромом Дауна рождались от пожилых
матерей.
16. Какое название более правильно: синдром Дауна или Даун-синдром?
В 1866 г. Джон Лэнгдон Даун (John Langdon Down), врач психиатрической больницы
в Эрлсвуде (Англия, графство Суррей), описал фенотип синдрома, который в настоящее время носит его имя. Л и ш ь в 1959 г. было установлено, что развитие синдрома
Дауна обусловлено наличием дополнительной 21-й хромосомы. Поэтому Даун-синдром — более правильное название.
315
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
17. Для какого наследственного заболевания характерна наибольшая частота мутаций на гамету на поколение?
Для нейрофиброматоза. Предположительная частота мутаций в этом случае составляет 1 х Ю"4 на гаплоидный геном. Клинические проявления нейрофиброматоза —
пятна цвета "кофе с молоком" и веснушки в подмышечной области в детском возрасте; в последующем происходит образование нейрофибром. Риск развития злокачественного новообразования при этом заболевании — приблизительно 10 %. Часто обнаруживается задержка умственного развития.
18. Какие нарушения обусловлены этнической и расовой предрасположенностью?
В каких случаях необходимо скрининговое обследование женщин на носительство?
НАРУШЕНИЕ
ЭТНИЧЕСКАЯ ИЛИ РАСОВАЯ ГРУППА
Болезнь Тэя-Сакса
(Tay-Sachs)
Серповидноклеточная анемия
Евреи-ашкеназы, французы, француз- Снижение концентрации сывороточной гексозаминидазы А
ские канадцы
Наличие серповидных клеток
Черные африканцы, народности
в гемолизате, подтверждающееся
Средиземноморья, арабы, индийпосле проведения электрофореза
ские пакистанцы
гемоглобина
Жители Средиземноморья, Южной
Средний объем клеток менее 80 мкм3,
и Юго-Восточной Азии, Китая
подтверждающееся после проведения электрофореза гемоглобина
з- и р-Тапассемия
СКРИНИНГОВЫЙ МАРКЕР
Из: DAIton М. Е., DeCherney А. Н. Prenatal diagnosis. N. Engl. J. Med., 328:115, 1993; с разрешения.
19. Какие нарушения митохондрий передаются из поколения в поколение через
мать, но не через отца?
Нарушения Д Н К митохондрий (например разные виды миопатии "неровных красных волокон") передаются по материнской линии, так как митохондрии имеются
только в цитоплазме яйцеклетки и их нет в цитоплазме сперматозоида. Нарушения
присущи девочкам и мальчикам с одинаковой частотой, тем не менее экспрессия мочсет быть различной, поскольку нередко имеет место мозаицизм нормальных и поврежденных митохондрий в зависимости от степени выраженности.
Johns D. R. Mitochondrial DNA and disease. N. Engl. J. Med., 333: 638-644, 1995.
20. Какие синдромы обусловлены пожилым возрастом отца?
Хорошо известно, что в пожилом возрасте у мужчин нередко происходят доминантные мутации. Считается, что частота мутаций повышается при накоплении мутаций,
произошедших в результате большого количества клеточных делений. Чем больше
• эличество клеточных делений, тем выше вероятность, что произойдет ошибка (му-ация). Частота мутаций у мужчин старше 50 лет в 5 раз выше, чем у мужчин моложе
.0 лет. Недавно были идентифицированы встречающиеся чаще всего новые аутосом-:э-доминантные мутации. Это ахондроплазия (Shiang et al., 1994), синдром Аперта
Apert) (Wilkie et al., 1995) и синдром Марфана (Dietz et a l , 1991).
Dietz H. C., Cutting G. R., Pyeritz R. E. et al. Marfan syndrome caused by a reccurent de novo
missense mutation in the fibrillin gene. Nature, 352: 337-339,1991.
Shiang R., Thompson L. M., Zhu Y. Z. et al. Mutations in transmembrane domain of FGFR3
cause the most common genetic form of dwarfism, achondroplasia. Cell, 78: 335-342, 1994.
316
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Wilkie А. О., Slaney S. F., Oldridge М. et al. Apert syndrome results from localized mutations of
FGFR2 and is allelic with Crouzon syndrome. Nature Genetics, 9:165-172, 1995.
21. Какое генетическое заболевание несовместимо с жизнью?
Кистозный фиброз ( К Ф ) (синоним — муковисцидоз). Несовместимое с жизнью заболевание — это заболевание, при котором нарушается способность человека иметь
потомство вследствие преждевременной смерти (до достижения детородного возраста) или нарушения половой функции. КФ — наиболее часто встречающееся у представителей белой расы аутосомно-рецессивное заболевание. Его частота составляет
1/1600 (1 из каждых 20 человек является носителем измененного гена). Для КФ характерны дисфункция ряда экзокринных желез, хронические легочные заболевания,
недостаточность функции поджелудочной железы, кишечная непроходимость.
У мужчин имеет место азооспермия. Средняя продолжительность жизни людей,
страдающих КФ,— 29 лет.
22. Каков риск рождения ребенка с К Ф , если КФ выявлен у брата мужа, но сам
муж здоров и в семье жены нет никого с К Ф ?
а-
£
О
III
1.
2.
3.
4.
Поскольку у Па имеется КФ, то оба родителя должны быть носителями.
Вероятность того, что lib является носителем, составляет 2/з, так как мы знаем, что он здоров.
Риск того, что Не является носителем, составляет 1/20 (популяционный риск).
Вероятность того, что Ilia родится с КФ, составляет: вероятность носительства отца х
х вероятность носительства матери х вероятность того, что оба родителя передадут свой
х
1
рецессивный ген ребенку; 2 /з х Уго Ул = /i2o-
23. Назовите синдромы "ребенка с ожирением".
• Синдром Прадера-Вилли (Prader-Willi) (ожирение, гипотония, маленькие
руки и ноги).
• Синдром Беквита-Видеманна (Beckwith-Wiedemann) (макросомия, омфалоцеле, макроглоссия, складки на ушных раковинах).
• Синдром Сотоса (Sotos) (макросомия, макроцефалия, большие руки и ноги).
• Синдром Вивера (Weaver) (макросомия, ускоренное развитие скелета, камптодактилия).
• Синдром Л о у р е н с а - М у н а - Б и д л я (Laurence-Moon-Biedl) (ожирение, пигментация сетчатки, полидактилия).
• Ожирением часто страдают дети, матери которых больны диабетом.
24. Что такое "Г 3 0" при синдроме Прадера-Вилли?
Гиперфагия, гипотония, гипопигментация и ожирение. У 50 % больных, умственное
развитие большинства из которых задерживается, определяется делеция длинного
плеча 15-й хромосомы. Гены, ответственные за синдром Прадера-Вилли, проявля-
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
317
?этся в зависимости от импринтинга родителей. Импринтинг — это процесс, при котором экспрессия гена зависит от того, был он унаследован от отца или от матери
\ Deal, 1995). Ген(ы), обусловливающий синдром Прадера-Вилли, связан с импринтингом по отцовской линии. Это означает, что утрата отцовской копии приводит к
возникновению фенотипа П р а д е р а - В и л л и (Knoll и соавт., 1989; Robinson и соавт.,
1991). Близко расположенный участок длинного плеча 15-q хромосомы связан с материнским импринтингом, и утрата материнской копии приводит к развитию синдрома Ангельмана (Chan и соавт., 1993). Синдром Ангельмана характеризуется выраженной задержкой развития, нарушением походки, неадекватным смехом и
чрезмерной подвижностью, особенно рук.
Chan С.-Т. J., Clayton-Smith J., Cheng X.-J. et al. Molecular mechanisms in Angelman syndrome: A survey of 93 patients. J. Med. Genet., 30: 895-902,1993.
Deal C. L. Parental genomic imprinting. Curr. Opin. Pediatr., 7:445-458, 1995.
Knoll J. H. M., Nicholls R. D., Magenis R. E. et al. Angelman and Prader-Willi syndromes have
a chromosome 15 deletion but differ in parental origin of the deletion. Am. J. Med. Genet.,
32:285-290,1989.
Robinson W. P., Bottani A., Xie Y. G. et al. Molecular, cytogenetic, and clinical investigations of
Prader-Willi syndrome patients. Am. J. Hum. Genet., 49: 1219-1234, 1991.
25. К а к и е две ф о р м ы карликовости наиболее часто встречаются у новорожденных?
11звестен 21 синдром скелетной дисплазии. Эти синдромы классифицируются в соотьетствии с международной номенклатурой нарушений конституции и заболеваний ко:тей как "обнаруживаемые у новорожденных". Чаще всего встречающиеся скелетные
тлсплазии — это танатофорная карликовость и ахондроплазия. Танатофорная карликовость — несовместимая с жизнью хондродисплазия, характеризующаяся уплощением
тэзвонков, U-образной формой тел позвонков, изменением формы бедренных костей
телефонные трубки"), макроцефалией и наличием множества кожных складок (вид
юпса). Танатофорная — "любящая смерть" — подходящее название. Заболеваемость
: оставляет 1 : 6 400 новорожденных. Ахондроплазия — наиболее часто встречающаяся
. келетная дисплазия, совместимая с жизнью. Выявляется у 1 из 26 000 живых ново: эжденных. Д л я ахондроплазии характерны маленький рост (средний рост взрослых
'ольных — 125 см), макроцефалия, запавшее переносье, лордоз и руки, имеющие вид
-эезубцев. У некоторых больных развивается гидроцефалия из-за маленького размера
элыного затылочного отверстия. Рентгенологические находки включают уменыне-не интерпедикулярного расстояния, наиболее выраженное в каудальном отделе. Как
_ юндроплазия, так и танатофорная дисплазия обусловлены мутациями рецептора 3-го
: актора роста фибробластов (Tavormina и соавт., 1995). При ахондроплазии мутации
тоисходят в трансмембранной части рецепторов, в то время как при танатофорной
:::сплазии — либо во внутриклеточной (тип II), либо во внеклеточной части (тип I).
Tavormina P. L., Shiang R., Thompson L. М. et al. Thanatophoric dysplasia (types I and II) caused
by mutations in fibroblast growth factor receptor 3. Nature Genetics, 9: 321-328, 1995.
io. К а к о в риск р о ж д е н и я второго ребенка с аутизмом?
гтановлено, что частота развития аутизма среди сибсов составляет приблизительно
. - 3 %, что в 5 0 - 1 0 0 раз выше, чем аналогичная частота в общей популяции ( 4 - 5 на
000). Однако следует учесть, что многие предпочитают больше не рожать детей,
: этому приведенные показатели могут быть занижены. Генетические основы аутиз^ до сих пор не определены.
Folstein S. Е., Piven J. Etiology of autism: Genetic influences. Pediatrics, 87(suppl.): 767-773,1991.
318
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
27. Какая хромосомная патология обнаруживается при синдроме "кошачьего крика"?
Синдром "кошачьего крика" — результат делеции короткого плеча 5-й хромосомы
(в том числе 5 р - ) . Такая делеция приводит к формированию большого количества
синдромов, проявлениями которых чаще всего являются задержка роста, микроцефалия и выраженная умственная отсталость. Для больных грудных детей характерен
"кошачий крик", вследствие чего синдром и получил свое название. В 85 % случаев
делеция происходит de novo, и лишь в 15 % случаев она обусловлена неполным расщеплением при сбалансированной транслокации у одного из родителей.
28. Для каких синдромов характерен старческий вид ребенка?
• Прогерия (алопеция, атрофия подкожной жировой клетчатки, дисплазия скелета, ранняя смерть).
• Синдром Вернера (Werner) (катаракта, тонкая кожа, редкие седые волосы).
• Синдром Коккейна (Cockayne) (задержка роста, дегенерация сетчатки, нарушение слуха, толстая кожа).
• Синдром Ротмунда-Томсона (Rothmund-Thomson) (пойкилодермия, катаракта, эктодермальная дисплазия).
29. Перечислите синдромы и пороки развития, связанные с врожденной гемигипертрофией конечностей.
• Синдром Расселла-Сильвера (Russell-Silver).
• Синдром Конради-Гюнерманна (Conradi-Hiinermann).
• Синдром Клиппеля-Тренонея-Вебера(КНрре1-Тгепаипау-Weber).
• Синдром Беквита-Видеманна.
• Опухоль Вильмса (Wilms).
• Гипомеланоз Ито.
• CHILD-синдром — Congenital Hemidysplasia, Ichtyosiform erythroderma, Limb
Defects (мнемоник) синдром (врожденная гемидисплазия, ихтиозиформная
эритродерма, дефекты конечностей).
• Нейрофиброматоз.
У одного из каждых 32 больных с изолированной гемигипертрофией существует
риск развития опухоли Вильмса. По этой причине всем больным с изолированной
гемигипертрофией в качестве скринингового теста в детском возрасте должно проводиться ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости.
30. Какие генетические нарушения связаны с синдромом гипоплазии левых отделов сердца?
Хотя у большинства новорожденных синдром гипоплазии левых отделов сердца является изолированной патологией, известно несколько синдромов, при которых
врожденный порок развития сердца составляет один из его компонентов. Это синдром Дауна, синдром Тернера (Turner), синдром С м и т а - Л е м л и - О п и т ц а (SmithLemli-Opitz), трисомия 13, трисомия 18 и синдром Айвмарка. Представляется целесообразным перед проведением многоэлементной реконструктивной операции
в случае обнаружения пороков развития провести хромосомный анализ.
31. Как по общему виду мертворожденного ребенка определяют возможную патологию?
Свежий вид эмбриона или плода указывает на его быстрое изгнание после гибели в
утробе матери или во время родов. Обычно у таких плодов крупные пороки развития
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
319
отсутствуют, а кариотип нормальный. Наиболее частые причины гибели: отслойка
плаценты, нарушение целостности пупочного канатика и нисходящая инфекция.
Мацерация кожных покровов эмбриона или плода указывает на длительную задержку
его в утробе матери после смерти. В этом случае чаще обнаруживаются структурные
аномалии и хромосомная патология.
32. В каких случаях после смерти плода или грудного ребенка необходимо проведение аутопсии?
1. При наличии у грудных детей видимых пороков или при подозрении на пороки
развития внутренних органов.
2. В случае внутриутробной задержки роста.
3. В случае водянки плода неиммунного генеза.
4. При наличии в анамнезе матери прерывания беременности по неизвестной
причине.
5. При отсутствии очевидной причины смерти грудного ребенка.
6. При мацерации плода.
Кроме аутопсии необходимо провести хромосомный анализ, рентгенографию скелета, гистологическое исследование плаценты и пупочного канатика, серологические
исследования на наличие внутриутробной инфекции и, в случае водянки, исследование на наличие гемоглобинопатии (например а-талассемии) или болезней накопления метаболитов.
Curry С. J. R. Pregnancy loss, stillbirth, and neonatal death. Pediatr. Clin. North Am., 39:
157-192,1992.
33. Как обследовать женщину, у которой отмечается у ж е не первая прерванная беременность?
Лри обследовании семейных пар после повторного прерывания беременности (при
наличии одной или двух прерванных беременностей в анамнезе) необходимо выполнить:
1. Цитогенетический анализ (обоим родителям) для исключения мозаицизма и
гбалансированной транслокации.
2. Гистеросальпингографию для исключения пороков развития матки (врожденных, ДЭС-индуцированных), а также миом и внутриматочных спаек.
3. Исследования, направленные на выявление микоплазм, хламидий и других патогенных микроорганизмов.
4. Иммунологические исследования, позволяющие обнаружить антифосфолипидные, антикардиолипидные и антинуклеарные антитела (например при СКВ).
5. Исследование гормонального статуса (биопсия эндометрия, определение уровня прогестерона для исключения недостаточности лютеиновой фазы).
6. Функциональные тесты для исследования щитовидной железы.
7. Специальные исследования при наличии подозрения на какое-либо системное
заболевание.
34. Назовите восемь причин генетической предрасположенности к болезням при
отсутствии сведений о случаях заболевания в семейном анамнезе.
1. Аутосомно-рецессивный тип наследования.
2. Сцепленное с Х-хромосомой рецессивное наследование.
320
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
3. Генетическая гетерогенность (пигментный ретинит, в частности, может передаваться как по аутосомно-рецессивному, так и по аутосомно-доминантному типу,
а также его передача может быть сцеплена с Х-хромосомой).
4. Спонтанные мутации.
5. Непенетрантность.
6. Экспрессивность (в том числе различная степень экспрессии).
7. Рождение ребенка не от официального мужа.
8. Наличие фенокопий (в том числе обусловленных воздействием факторов окружающей среды генетических нарушений).
Juberg R. С. ...but the family history was negative. J. Pediatr., 91: 693-694, 1977.
ДИСМОРФОЛОГИЯ
35. На к а к и е категории принято делить структурные д и с м о р ф о з ы ?
1. Порок развития. Нарушение развития (как правило, генетически обусловленное), при котором патология имеет место с момента закладки органа (например гипоплазия больших пальцев рук при синдроме Фанкони).
2. Порок, формирующийся под воздействием внешних факторов. Внешние деструктивные процессы нарушают нормальное развитие (например употребление талидомида приводит к формированию пороков развития конечностей).
3. Деформация. Воздействие внешней механической силы вызывает формирование пороков развития, которые обычно бывают несимметричными (например ягодичное предлежание приводит к изгибу болынеберцовой кости и позиционной косолапости).
4. Дисплазия. Патологическая организация клеточной структуры или функции,
которая в основном затрагивает только один тип ткани (например патология хрящей, лежащая в основе ахондроплазии).
36. К а к и е основные типы морфологических нарушений встречаются у грудных детей с множественными пороками развития?
1. Дефекты развития, или политопические дефекты: пороки развития, формирующиеся вследствие раздражения одной области или части эмбриона, которые отвечают как единая структура на внешние или внутренние раздражители. Считается, что
такие дефекты генетически обусловлены или являются результатом воздействия
факторов внешней среды. Так, при раздражении ростральной мезодермы на ранних
этапах развития могут формироваться множественные пороки развития головы и частей лица.
2. Последовательно формирующиеся пороки: множественные пороки развития,
обусловленные воздействием известного (или предполагаемого) существующего изначально порока развития или воздействием механического фактора. Например, сочетание микрогнатии, глоссоптоза и расщепления мягкого нёба известно как "последовательность Пьера Робина (Pierre Robin)" (не синдром). Недостаточное развитие
нижней челюсти вероятнее всего приводит к оттеснению языка кзади, что, в свою
очередь, не позволяет правильно срастись двум элементам задней части нёба.
3. Синдром: обусловленное определенной причиной формирование множественных аномалий. Частота формирования синдромов, как правило, зависит от степени
влияния патогенетических факторов (часто причина неизвестна). Так, хромосом-
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
321
ные синдромы, в том числе синдром Дауна, имеют характерные клинические проявления.
4. Ассоциация: неслучайное появление множественных аномалий без известных
дефектов, инициатора последовательности или причинной взаимосвязи, но с такой
частотой, что между пороками развития можно увидеть статистически значимую
связь.
37. К а к о в а разница м е ж д у крупными и незначительными пороками развития?
Крупные пороки развития — это необычные морфологические черты, с которыми
связаны медицинские осложнения, косметические дефекты или нарушения развития. Незначительные пороки развития — это черты, не вызывающие медицинских
или косметических проблем. Приблизительно у 14 % новорожденных обнаруживаются незначительные пороки развития и у 2 - 3 % — крупные.
38. К а к и е крупные пороки развития наиболее широко распространены в С Ш А ?
А н э н ц е ф а л и я и расщепление спинно-мозгового канала {spina bifida). Частота данных пороков составляет 0,5-2,0 : 1000.
39. К а к о в а клиническая значимость незначительных пороков развития?
Обнаружение незначительных пороков развития у новорожденного свидетельствует
о нарушении морфогенеза и помогает диагностировать специфическую патологию.
Наличие нескольких незначительных пороков развития является ненормальным и,
как правило, указывает на серьезные нарушения морфогенеза. Например, когда у ребенка выявляют три или более незначительных порока развития, вероятность наличия крупного порока составляет более 90 %. Чаще всего незначительные пороки развития обнаруживаются на лице, ушах, руках и стопах. Практически любой
незначительный дефект может рассматриваться как необычная черта, характерная
для членов определенной семьи.
40. К а к часто встречаются незначительные пороки развития у н о в о р о ж д е н н ы х ?
Наиболее часто встречающиеся незначительные пороки развития
ФИЗИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК
Пальпируемый лобный шов
Третий сагиттальный родничок
Двойной завиток волос
Добавочные складки на завитке ушной раковины
Зинус перед ушной раковиной
Звободно свисающая передушной раковиной складка
Зкладки эпиканта с двух сторон
Пятна Брашфильда с двух сторон
Наклоненные вперед ноздри
Множественные соски
Пупочная грыжа
Углубление в области крестца
<линодактилия обоих мизинцев
Зиндактилия второго и третьего пальцев ноги
ДЕТИ С ЧЕРНОЙ
КОЖЕЙ (%)
42
10
6
51
5
0,7
1
0,2
2
2,2
6
0,6
4,5
0,5
ДЕТИ С БЕЛОЙ
КОЖЕЙ (%)
64
3
7
38
0,8
0,3
1,4
7
2,6
0,2
0,7
4,8
5,2
0,6
По: Holmes L. В. Congenital malformations. In: Behrman В. E. (ed.). Nelson Textbook of Pediatrics,
'4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 295; с разрешения.
Зак.
4054
322
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
41. Назовите три основных типа последовательностей.
1. Последовательность пороков развития (результат нарушения формирования
тканей).
2. Деформационная последовательность (результат воздействия механических
факторов).
3. Последовательность, обусловленная воздействием фактора внешней среды.
Примеры:
• последовательность Ди Георге;
• ранняя обструкция мочеиспускательного канала;
• экстрофия клоаки;
• олигогидрамнион;
• каудальная дисплазия;
• последовательность Пьера Робина;
• экстрофия мочевого пузыря;
• последовательность Рокитанского (Rokitansky);
• сиреномелия;
• ранний разрыв амниона;
• обструкция яремных лимфатических сосудов.
42. Назовите наиболее часто встречающиеся ассоциации.
C H A R G E — Coloboma of the eye, Heart defects, Atresia of the choanae, Retardation
(mental and growth), Genital anomalies (in males), Ear anomalies. (Колобома глаза, пороки Сердца, Атрезия хоан, Задержка умственного и
физического развития, пороки развития Половых органов у мальчиков, пороки развития Ушной раковины.)
MURCS
— Miillerian duct aplasia, Renal aplasia, Cervicothoracic Somite dysplasia.
(Аплазия Мюллеровых протоков, аплазия Почек, Цервикоторакальная Сегментарная дисплазия.)
VATER
— Vertebral, Anal, Tracheo-Esophageal, Renal or Radial anomalies. (Пороки развития Позвонков, Ануса, Трахеи, Пищевода, Почек или Лучевой кости.).
VACTERL — VATER anomalies plus Cardiac and Limb anomalies. (VATER плюс пороки развития Сердца и Конечностей.)
43. Какие серьезные нарушения последовательности развития сосудов, возникают
в результате воздействия факторов внешней среды?
1. Аномалия Поланда (Poland) — односторонний дефект грудной мышцы и синдактилия. Существует предположение, что эти нарушения обусловлены недостаточной
интенсивностью кровотока через подключичную артерию в дистальные отделы конечностей и область грудной мышцы на ранних этапах развития.
2. Гидроанэнцефалия — врожденное отсутствие полушарий головного мозга. Хотя
причины данного серьезного дефекта могут быть различными, обычно считается, что
в основе лежит двухсторонняя окклюзия внутренней сонной артерии.
3. Проксимальная фокальная гипоплазия бедренной кости — односторонняя дисгенезия проксимальной части бедренной кости. Причинами формирования этого порока развития являются семейные генетические нарушения, тератогенные воздействия, вирусные инфекции, диабет у матери, травмы и ишемия, обусловленная
нарушением развития сосудов.
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
323
4. Различные виды гипогенезии, от оромандибулярной гипотензии до гипогенезии
конечностей — пороки развития мозговой и лицевой частей черепа, конечностей и,
нередко, головного мозга. Для этого спектра аномалий характерно наличие диффузной окклюзии сосудов или кровоизлияний.
44. Какие аномалии развития связаны с олигогидрамнионом и полигидрамнионом?
На ранних сроках беременности (до 4 мес) большая часть амниотической жидкости
образуется в результате транссудации через мембраны плаценты и кожу плода.
На поздних сроках беременности основная часть амниотической жидкости образуется в результате мочеиспускания плода. На этих сроках плод заглатывает приблизительно 500 мл амниотической жидкости в день и выделяет эквивалентное количество
жидкости в виде мочи. Скорость образования мочи плодом быстро увеличивается с
3,5 м л / ч в 25 нед до 25 м л / ч к сроку родов. Любой порок развития (например дисплазия почки, агенезия почки, обструкция шейки мочевого пузыря), приводящий к нарушению образования мочи, может стать причиной олигогидрамниона. В случае
маточно-плацентарной недостаточности плод обычно страдает от дефицита поступающих питательных веществ и жидкости. У плода уменьшается объем циркулирующей крови, что приводит к задержке жидкости, снижению выделения мочи и развитию олигогидрамниона. Олигогидрамнион часто наблюдается при внутриматочной
задержке роста.
В основе формирования полигидрамниона могут лежать заболевания матери (30 %)
и патология плода (30 %). Кроме того, полигидрамнион может быть идиопатическим
(40 %). Заболевания матери, такие как диабет, фетальный эритробластоз и преэклампсия, часто сопровождаются образованием избыточного количества амниотической
жидкости. К патологиям плода, предрасполагающим к полигидрамниону, относятся
пороки развития Ц Н С (анэнцефалия, гидроцефалия, неврологические нарушения),
пороки развития Ж К Т (трахео-пищеводный свищ, атрезия двенадцатиперстной
кишки), нарушения кровообращения; к факторам риска также принадлежит многоплодная беременность. Полагают, что основная причина полигидрамниона у плодов
с пороками развития Ц Н С и верхних отделов Ж К Т — нарушение процесса глотания.
45. Что приводит к развитию синдрома Поттера (Potter)?
Относительно недавно было выяснено, что в основе синдрома Поттера лежит комплекс пороков развития плода, формирующихся в результате олигогидрамниона. Недостаток амниотической жидкости приводит к сдавлению плода, уплощению его
лица, косолапости, гипоплазии легких и ягодичному предлежанию. Развитие легких
плода зависит от внутриматочного "дыхания" и вдыхания амниотической жидкости.
При отсутствии амниотической жидкости имеет место гипоплазия легких, являющаяся причиной смерти большинства плодов с синдромом Поттера. Ранее считалось,
что в основе данного синдрома лежит агенезия или дисплазия почек. В настоящее
зремя установлено, что обструкция шейки мочевого пузыря и преждевременные разрывы оболочек также могут приводить к формированию данного синдрома. По мнению некоторых специалистов, причиной синдрома Поттера является исключительно
агенезия почки.
46. Почему родителям ребенка с синдромом Поттера необходимо провести ультразвуковое исследование почек?
Полагают, что агенезия почки — это спорадическая или мультифакторная аномалия,
хотя существует гипотеза об аутосомно-доминантном наследовании с различным
324
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
уровнем экспрессии (имеет значение односторонняя агенезия почки у одного из родителей). По этой причине рекомендуется проведение ультразвукового исследования почек родителям ребенка с агенезией почки. При получении у родителей удовлетворительного результата эмпирически определяемый риск повторного рождения
ребенка с агенезией почки составляет приблизительно 3 %. Если у одного из родителей обнаруживается односторонняя агенезия почки, то риск повторного рождения
ребенка с агенезией почки достигает 50 % вследствие достаточно высокой вероятности существования аутосомно-доминантного гена.
47. В чем различия клинодактилии, синдактилии и камптодактилии?
• Клинодактилия — искривление пальца руки или ноги (обычно мизинца), обусловленное гипоплазией средней фаланги — кости развивающейся у плода в
последнюю очередь. В норме отклонение данной кости от оси может достигать
8° (кнутри); более выраженное отклонение рассматривается как незначительный порок развития.
• Синдактилия — неполное разделение пальцев рук (обычно третьего и четвертого) или ног (обычно второго и третьего).
• Камптодактилия — патологическое постоянное сгибание пальцев рук или ног.
48. Назовите три основных типа кожного рисунка.
Кожный рисунок формируется на ранних стадиях эмбриогенеза. На его формирование оказывают влияние генетические факторы, тератогены, внутриутробные инфекции и хромосомные патологии. На коже дистальных фаланг могут быть обнаружены
различные типы рисунков. Выделяют три основных типа: дуги, завитки и петли.
У грудных детей с трисомией 18 наиболее часто встречаются дуги, которые редко
отмечаются у людей с нормальным набором хромосом. На ноге рисунок расположен
у основания большого пальца. У 50 % больных с трисомией 21 имеют место простые
дуги (открытое поле). Такой рисунок выявляется менее чем у 1 % людей в группе
контроля.
Завиток
Петля
Открытое поле
основания большого пальца
Из: HoltS. The genetics of dermal ridges. Br. Med. Bull., 17: 247, 1961; с разрешения.
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
325
49. Являются ли свободно свисающие перед ушной раковиной кожные складки
важным признаком наличия пороков развития?
Углубления или свободно свисающие складки кожи перед ушной раковиной считаются незначительными пороками развития. Такие пороки обнаруживаются у 0,3-1 %
людей, причем эта величина широко колеблется в зависимости от принадлежности к
определенной расовой группе. Данные пороки в 2 раза чаще встречаются у женщин,
чем у мужчин, и могут наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Считается,
что подобные образования представляют собой рудименты жаберных щелей или дуг,
имеющихся у плода на ранних стадиях эмбрионального развития. Как изолированные находки они не требуют проведения дополнительных обследований.
50. Как правильно выявить низко посаженные уши?
Когда верхняя часть ушной раковины (завиток) присоединяется к голове ниже горизонтальной линии, проведенной от наружного края глазной щели; для точной оценки
необходимо провести прямую линию между двумя внутренними углами глазных щелей . У здоровых детей приблизительно в 10 % случаев уши расположены ниже этой
линии.
I
Из: Feingold М., Bossert W. Н. Normal values for selected physical parameters: An aid to syndrome delineation. In: Bergsma D. (ed.). The National Foundation-March of Dimes Birth Defects Series, 10: 9, 1974.
51. Где расположен дарвинов бугорок?
Дарвинов бугорок, также называемый ушным бугорком, представляет собой хрящевой бугорок на верхней части ушной раковины, расположенный ниже и кзади от завитка уха. Это незначительная аномалия, и ее не следует рассматривать как порок
развития.
52. Почему у больных с нарушенным остеогенезом склеры имеют голубой цвет?
Филогенетически склеры родственны костной ткани. У многих животных склеры
содержат элементы хрящевой и костной ткани. Основной компонент склеры у человека — коллаген. И неудивительно, что при нарушении остеогенеза и при различных
заболеваниях соединительной ткани склеры патологически утолщены и прозрачны.
Патологическое образование коллагена лежит в основе многих подобных нарушений. Голубой цвет склер у людей с заболеваниями соединительной ткани, особенно с
нарушениями формирования коллагена, предположительно обусловлен визуализацией сосудистой оболочки глазного яблока, имеющей голубой цвет (эта оболочка
располагается под сетчаткой и становится видна при увеличении степени прозрачности склеры). Uvea (сосудистая оболочка) в переводе означает "виноград". Такое название она получила из-за сходства по цвету с виноградом.
326
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
53. Какое значение имеют углубления на губах?
Углубления на губах обусловлены наличием небольших добавочных слюнных желез, открывающихся маленькими отверстиями на обеих сторонах губ сбоку от срединной линии. Такие углубления наиболее присущи синдрому Ван дер Вуда (Van der
Woude), к другим проявлениям которого относятся расщепления губы и / и л и нёба и
отсутствие вторых премоляров. Тип наследования — аутосомно-доминантный, причем характерна различная степень экспрессии генов. В некоторых случаях углубления на губах могут иметь место без расщепления губы и / и л и нёба. Углубления на
губах иногда наблюдаются при редко встречающемся синдроме крыльной подколенной артерии (popliteal pterygium syndrome).
54. Каков тип наследования расщепления губы и нёба?
В большинстве случаев расщепление губы и нёба наследуется по полигенному или
мультифакторному типу. Соотношение частоты формирования данного порога
у мужчин и женщин — 3 : 2 , встречаемость в популяции — приблизительно 1 : 1000.
Риск повторного рождения ребенка с этой патологий составляет 3 - 4 %; после рождения двух таких детей — 8 - 9 %.
55. Как можно быстро выявить наличие гипертелоризма?
Если воображаемый третий глаз помещается между глазами, то возможно наличие
гипертелоризма. Точное измерение проводится путем определения расстояния
между центрами зрачков обоих глаз. Это сложно сделать у новорожденных и неконтактных больных из-за постоянного движения глазных яблок. На практике для выявления гипертелоризма принято измерять расстояние между внутренними и наружными углами глазных щелей и затем сравнивать результаты этих измерений
с цифрами, приведенными в таблицах стандартов.
56. Для каких синдромов характерно наличие колобомы радужной оболочки?
Колобома радужной оболочки — результат нарушений эмбриогенеза глазного яблока. Эти нарушения, как правило, связаны с хромосомными аномалиями, трисомией
13, 4 р - , 13q- и триплоидией. Кроме того, колобома может обнаруживаться при
CHARGE (вопрос 42), синдроме Гольца (Goltz) и синдроме Ригера (Rieger). В любом случае при выявлении колобомы радужной оболочки рекомендуется проведение
хромосомного анализа. Полное отсутствие радужной оболочки (аниридия) обычно
сочетается с развитием опухоли Вильмса и может быть обусловлено интерстициальной делецией короткого плеча 11-й хромосомы.
57. Каков размер заднего родничка у здорового доношенного новорожденного?
У 97 % доношенных новорожденных размер заднего родничка соответствует размеру
подушечки большого пальца взрослого человека или бывает несколько меньше. Увеличение размера заднего родничка может наблюдаться у детей с врожденным гипотиреозом, дисплазией скелета и со снижением внутричерепного давления.
58. На какой стороне головы расположена "макушка" у новорожденного?
У плода волосяные фолликулы растут вглубь в период с 10 по 16 нед внутриутробного развития. В этом интервале головной мозг и мозговой череп растут вширь в виде
купола, одновременно фолликулы ориентируются в различных направлениях, и на
18-й нед, когда начинают появляться волосы, определяется "рисунок" роста волос.
"Макушка", или завиток волос на теменной области, при рождении обычно находится в нескольких сантиметрах кпереди от заднего родничка. В 50 % случаев единич-
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
327
ные париетальные завитки располагаются слева от срединной линии (предположительно вследствие большего размера левого полушария головного мозга), в 30 % —
справа и в 15 % — по срединной линии. У 5 % здоровых людей завитки волос обнаруживаются по обе стороны от срединной линии. Аномальная локализация "макушки"
(а именно кзади от родничка) может наблюдаться при микроцефалии.
ПРИНЦИПЫ ГЕНЕТИКИ
59. Почему окрашивание хромосом является чрезвычайно информативным исследованием?
Метод окрашивания хромосом был разработан в начале 70-х гг. и произвел революцию в цитогенетике. До того времени все хромосомы имели вид однотонных темных
объектов, не отличимых друг от друга. В настоящее время для дифференциальной
окраски определенных областей хромосом используются такие красители, как реактив Гимзы и акрихин, что приводит к проявлению специфического полосатого
рисунка, который позволяет точно идентифицировать хромосому. Даже небольшие
фрагменты хромосом часто удается определить на основании характерного для них
рисунка. Нарушения соприкасающихся генов — это синдромы, обусловленные микроделецией определенных областей хромосом. Примеры — синдромы Прадера-Вилли, Ангельмана, М и л л е р а - Д и к е р а (Miller-Dieker), Ди Георге. В то время как обычные делеции выявляются при исследовании кариотипа, субмикроскопические
делеции не обнаруживаются даже при высокоразрешающем окрашивании хромосом.
Эти делеции могут быть выявлены с помощью флюоресцентной гибридизации "на
месте". При использовании данной техники участок Д Н К , специфический для конкретной "области интереса" хромосомы, гибридизируется с хромосомами. К этому
участку Д Н К присоединяется флюоресцирующая метка, так чтобы количество копий Д Н К , соответствующих данному участку, могло быть определено для каждой
клетки. В норме образуются две копии каждой области, по одной на каждой хромосоме. Если произошла делеция, то будет присутствовать только одна копия. Данная методика позволила выявить микроделеции, которые раньше трудно было идентифицировать из-за их чрезвычайно маленького размера (Gopal Rao и соавт., 1995).
Gopal Rao V. V. N., Roop H., Carpenter N.J. Diagnosis of microdeletion syndromes: high-resolution chromosome analysis versus fluorescence in situ hybridization. Am. J. Med. Sci., 309:
208-212,1995.
60. Почему открытие полимеразной цепной реакции ( П Ц Р ) произвело революцию
в молекулярной генетике?
Для проведения большей части исследований Д Н К требуется микрограмм Д Н К ,
а такое количество получить очень сложно. П Ц Р — это метод, позволяющий увеличить в 1 миллион раз количество специфического фрагмента Д Н К из препарата, составляющего лишь биллионную часть микрограмма. Д Н К , которая должна быть удлинена, денатурируется посредством нагревания препарата в присутствии
ДНК-полимеразы и избыточного количества диоксинуклеотидтрифосфатов, олигонуклеотидов, которые специфически присоединяются к определенному фрагменту
и запускают синтез новой Д Н К . Первый цикл характеризуется продукцией молекул неопределенной длины. Второй цикл приводит к образованию короткой молекулы. Количество таких молекул увеличивается в экспоненциальной зависимости
после каждого последующего "цикла усиления". Это приводит к производству
в миллион раз большего количества копий небольшого фрагмента через 2 0 - 3 0 цик-
328
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
лов. Разработка П Ц Р и других молекулярных методик привела к буму в области
генетики, связанной с определением генов, обусловливающих клинические патологии (Muenke, 1995).
Muenke М. Finding genes involved in human developmental disorders. Curr. Opin. Genet. Dev.,
5:354-361,1995.
61. К а к ф е р м е н т ы рестрикции используются в диагностике генетически обусловленных заболеваний?
Ферменты рестрикции (эндонуклеазы рестрикции) — это ферменты (очищенные от
бактерий), которые обрезают двухнитчатую Д Н К в месте определенной нуклеотидной последовательности. Название фермента соответствует названию микроорганизма, из которого он выделяется (например £coRI выделяют из Escherichia coli), и в
молекуле каждого фермента содержится специфическая последовательность из 4 - 8
оснований, по которой данный фермент можно идентифицировать (например
GAATTC). Если происходит изменение этой последовательности, то она становится неузнаваемой для фермента рестрикции и Д Н К не может быть обрезана. Анализ
ферментов рестрикции — один из способов непосредственного определения некоторых мутантных генов. Например, в основе серповидно-клеточной анемии лежит
мутация — замена аденина на тимин в кодоне 6. При этом смещается "место узнавания" для фермента рестрикции Mstll. Отщепления в обычной точке молекулы
Д Н К , содержащей мутантный ген, не происходит, и в результате образуется более
длинный фрагмент. Существуют методики измерения полученного фрагмента, позволяющие определить, образовался ли нормальный или измененный фрагмент
(в том числе ген).
62. П о ч е м у п о л и м о р ф и з м длины фрагментов рестрикции ( П Д Ф Р ) считается ценным п о к а з а т е л е м в генетическом анализе?
Из Д Н К после действия ферментов рестрикции образуются фрагменты различной
длины. Если у человека произошла мутация, то размеры фрагментов могут быть различными, так как последовательность Д Н К в месте рестрикции была изменена. Полиморфизм длины фрагментов рестрикции ( П Д Ф Р ) может наследоваться вместе
с конкретными заболеваниями. В общей популяции используются определенные
ферменты рестрикции и определенные фрагменты Д Н К . Сравнительный анализ помогает выявить носителей.
63. Ч т о такое карта сцепления?
Сцепление — это наследование двух или более неаллельных генов по причине того,
что их локусы находятся близко на одной хромосоме. Карта сцепления — это карта
хромосомы, показывающая относительное расположение специфических генетических маркеров, которое определяется при анализе сцепления.
64. К а к р а з в и в а е т с я мозаицизм?
Мозаицизм — наличие множества линий клеток с различным хромосомным набором
у одного человека. В большинстве случаев мозаицизм обнаруживается в половых
хромосомах; он развивается в результате нарушения митоза на ранних стадиях эмбрионального развития. В норме количество хромосом удваивается, и они распределяются поровну при митотическом делении. Мозаицизм появляется, когда хромосомы не расходятся (митотическое нерасхождение) или когда нарушается их миграция
(замедленное расхождение хромосом к полюсам делящейся клетки в анафазе). В об-
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
329
щем, чем больше количество аномальных линий клеток, тем сильнее изменен фенотип. Чем раньше на эмбриональном этапе развития образуются аномальные линии
клеток, тем выше процентное содержание аномальных клеток в организме.
65. Какова причина химеризма у грудных детей?
Химера — это чудовище, фигурирующее в мифах Древней Греции. Химера, по описанию древних греков, имела голову льва, тело козла и хвост дракона. В цитогенетическом смысле химеризм — это присутствие у человека двух или более клеточных линий, которые развиваются из двух разных зигот. Наиболее частая причина
химеризма — смешивание крови разнополых близнецов, приводящее к формированию кариотипа 46,XX/46,XY. Химеризм также может быть обусловлен смешиванием клеток умершего близнеца и живого плода или, реже, соединением двух зигот в
один эмбрион.
66. Какова вероятность рождения ребенка с нарушением, наследующимся по рецессивному типу, в случае, когда родители являются двоюродными или троюродными братом и сестрой?
Двоюродные брат и сестра могут иметь более одного одинакового рецессивного патологического гена. У них общая */8 часть генов. И их потомство гомозиготно в У16 их
генных локусов. У троюродных брата и сестры только У32 часть генов общая. Риск
того, что у родителей, состоящих в кровном родстве, родится ребенок с тяжелым или
несовместимым с жизнью заболеванием, составляет 6 % для двоюродных и 1 % — для
троюродных брата и сестры.
67. Вспомните, какие символы наиболее часто используются при создании схемы
родословной.
•
О
ш
О
Пол не установлен
®
• •
3 мужчины 3 женщины
©
0
+
0 0
[С]
Имеют одинаковый признак
Имеют 2 из 4 признаков
Наличие признаков
не установлено
Носитель признака,
сцепленного
сХ-хромосомой
+ Умерший
Беременность
Мертворожденный
SA
4
Медицинский аборт
0
0
Спонтанный аборт
о
ю
Пробанд
РР
4 человека
Б Ф
•
•
<5>
V
Женщина
•
0
ТА
Мужчина
Консультант
Прошедший
профессиональный
осмотр
Усыновление
©
[Й)
Разлученные супруги
Разведенные
1
• — О - П Полигамный брак
5Ъ
[}] Порядок роэедения
^ не установлен
DjO
••••г
Нет детей
О
Незаконнорожденный
ребенок
-Линия брака
г
Линия поколения
Т^"Линия родства
1
• — О
Q....Q
Ч
Близкородственный
брак
Внебрачные связи
л
tft.
Монозиготные близнецы
£ь
Дизиготные близнецы
Зиготность неизвестна
68. Чем реципрокная транслокация отличается от робертсоновской?
Хромосомная транслокация — это обмен хромосомным материалом между двумя
или более негомологичными хромосомами. Обмен обычно бывает реципрокным (два
сегмента меняются местами). Генотип человека остается полным, но изменяется. Робертсоновская транслокация представляет собой разновидность хромосомной
транслокации, при которой длинные плечи двух акроцентрических хромосом (№ 13,
14,15, 21 или 22) спаиваются в месте центромер. Разрывы могут происходить в месте
330
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
центромер, выше или ниже их. Короткие плечи обычно утрачиваются, но это не приводит к появлению хромосомной аномалии, так как генетический материал, содержащийся в коротких плечах акроцентрических хромосом, имеет множественные копии. Фенотипически здоровый человек с робертсоновской транслокацией имеет
только 45 хромосом, принимая во внимание то, что длинные плечи двух акроцентрических хромосом спаяны.
69. Почему у родителя с 14;21 робертсоновской транслокацией может с большой
вероятностью иметь место повторное невынашивание беременности и/или
рождение детей с врожденными пороками?
Когда у родителя с транслокацией происходит гаметогенез, могут формироваться 6 типов гамет с различным хромосомным набором в результате неравномерного расхождения хромосом во время мейоза. Вероятные результаты следующие: трисомия 14 (аборт),
моносомия 14 (аборт), моносомия 21 (аборт), норма, трисомия 21 (Даун-синдром) и
сбалансированная робертсоновская транслокация (та же патология, что и у родителя).
70. Как проявляется аутосомно-рецессивное заболевание, если его носитель —
только один из родителей?
Дисомия одного из родителей — это тип наследования, при котором ребенок получает две идентичные хромосомы от одного из родителей и ни одной от другого. Согласно наиболее вероятному объяснению, такая дисомия обусловлена нарушением мейоза,
при котором одна гамета получает дополнительную копию гомологичной хромосомы из-за нарушения расхождения. Гамета с двумя копиями от одного из родителей
затем соединяется с гаметой другого родителя. Если во второй гамете не хватает определенной хромосомы (нуллисомная гамета), формируется нормальный кариотип.
Если вторая гамета содержит эту хромосому, то образуется трисомная зигота. Во время развития эмбриона трисомия может быть утеряна, в результате чего кариотип становится нормальным. Дисомия одного из родителей обнаруживается у некоторых
больных с синдромами Прадера-Вилли, Ангельмана и Беквита-Видеманна, а также
с кистозным фиброзом (муковисцидозом) и гемофилией А.
71. Как может один и тот же генотип приводить к появлению разных фенотипов?
При импринтинге родителей (это понятие связано с регуляцией экспрессии гена, механизм которой в настоящее время до конца не изучен) экспрессия идентичного гена
зависит от того, унаследован ген от матери или от отца. Например, при болезни Хантингтона (Huntington) клинические симптомы заболевания появляются раньше,
если ген унаследован от отца, а не от матери. Согласно одной из гипотез, эта вариабельность связана с модификацией гена при метилировании Д Н К во время развития.
72. 46,XY,t(4;8)(p21;q22) - что это значит?
46
— нормальное количество хромосом.
XY
— мужской генотип.
t(4;8)
— цифры в круглых скобках обозначают хромосомы; буква, стоящая впереди, указывает на изменение: t — реципрокная транслокация, del —
делеция, dup — дупликация и inv — инверсия.
(р21 ;q22) — символы в круглых скобках обозначают сегменты хромосом: буква р —
короткое плечо; буква q — длинное плечо.
В данном случае в мужском генотипе с нормальным количеством хромосом имеется
реципрокная транслокация между коротким плечом 4 хромосомы в сегменте 21 и
длинным плечом 8 хромосомы в сегменте 22.
331
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
ПАТОЛОГИЯ ПОЛОВЫХ ХРОМОСОМ
73. Каковы наиболее характерные черты четырех типов аномалии половых хромосом?
Наиболее часто встречающиеся аномалии половых хромосом
Частота встречаемости среди живых
новорожденных
Связь с возрастом
матери
Фенотип
IQ и поведение
Нарушение репродуктивной функции
Половые органы
47.XXY
47, XYY
(СИНДРОМ
КЛАЙНФЕЛЬТЕРА)
47,XXX
45,X
(СИНДРОМ
ТЕРНЕРА)
1 :2000
1 :2000
1 :8000
1 : 2000
Высокий рост,
Низкий рост,
Высокий рост,
Высокий рост,
крыловидная
в остальном не
выраженная угевнухоидный хашея, отек стоп
отличается от
битус, недоразви- ревая сыпь,
при рождении,
фенотипа
тие вторичных по- в остальном не
коарктация
здоровых
ловых признаков, отличается от
аорты
женщин
фенотипа здогинекомастия
ровых мужчин
80-100,отклоне- 90-100, отклоне - 90-110, отклоне- Легкая степень
отставания
ния от нормы
ния от нормы
ния от нормы
умственного
в поведении,
в поведении
в поведении
развития, наруагрессивное
шения проповедение
странственноперцепционного
восприятия
Чрезвычайно
Чрезвычайно
Часто
Часто
редко
редко
Гипоплазия яичек, Нормальный
Нормальный
Соединительногиперплазия
размер яичек,
размер яичнитканные тяжи в
ков, нормальное яичниках, дефиклеток Лейдига,
нормальное
гипоплазия клеток гистологическое гистологическое цит фолликулов
Сертоли, дисгене- строение яичек строение яичнизия семенных каков
нальцев, уменьшение количества
предшественников
сперматозоидов
Из: Donnenfeld А. Е., Dunn L. К. Common chromosome disorders detected prenatally. Postgrad. Obstet.
Gynecol., 6: 5, 1986; с разрешения.
74. В чем суть гипотезы Лайон (Lyon)?
Суть гипотезы Лайон заключается в том, что в любой клетке функционирует только
одна Х-хромосома. Другие Х-хромосомы в клетке конденсированы, для них характерны поздняя репликация и отсутствие активности (тельце Барра). Неактивная Xхромосома может быть получена от отца или от матери, но все поколения клетки будут иметь ту же самую хромосому в неактивном виде. Инактивироваться может
любая из хромосом, это происходит на 16-й день (стадия бластоциста) эмбрионального развития. Например, у здоровой женщины (46,XX) одна Х-хромосома не активна. У здорового мужчины (46,XY) Х-хромосома всегда активна, так как она един-
332
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
ственная в клетке. При кариотипе 48,XXXY в клетке находятся две неактивных
Х-хромосомы. Суть процесса инактивации Х-хромосомы заключается в компенсации дозы гена у женщин и поли-Х мужчин.
75. Возможно ли рождение однояйцовых близнецов разного пола?
Да. При замедленном расхождении Y-хромосом к полюсам клетки в анафазе (при их
утрате), которое происходит в момент разделения клетки на два идентичных эмбриона, формируются женский плод с кариотипом 45,X (синдром Тернера) и нормальный мужской плод с кариотипом 46,XY.
76. Как часто встречается мозаицизм при синдроме Тернера?
По крайней мере в 35 % случаев у больных с синдромом Тернера имеет место мозаицизм. Наиболее часто это 45,Х/46,ХХ; 45,Х/46,ХХ/47,ХХХ и 45,X/46,XY. В какой бы момент клеточная линия с Y-хромосомой ни была обнаружена у индивида
при женском фенотипе, рекомендуется проведение гонадэктомии, так как у таких
больных высок риск развития злокачественных образований половых органов.
77. Какой из четырех наиболее часто встречающихся типов аномалии половых
хромосом идентифицируется при рождении?
Только при синдроме Тернера у детей имеются признаки, которые заметны при рождении: отек тыльной поверхности кисти и стопы, крыловидная шея, широкая грудная клетка с широко расставленными сосками, выступающие уши, низко расположенная граница роста волос на затылке, врожденная фиксация предплечья в
согнутом состоянии (cubitus valgus), узкие выпуклые ногти, короткая четвертая кость
запястья и / и л и предплюсны.
78. Чем обусловлена крыловидная форма шеи при синдроме Тернера?
Если не происходит формирования сообщения между шейными и яремными лимфатическими сосудами, образуется скопление лимфы, со временем увеличивающееся в
объеме; на задней поверхности шеи формируется большая киста, называемая кистозной гигромой. Иногда в период внутриутробного развития наблюдается рассасывание скопления лимфы с регрессией кистозной гидромы, образованием крыловидной
шеи (pterygium colli), утолщением кожи шеи, изменениями в зоне роста волос, протрузией нижней части ушной раковины и нарушением развития лицевого черепа
плода. Комплекс перечисленных изменений известен под названием "последовательность обструкции яремных лимфатических сосудов". Существует гипотеза, согласно которой скопление лимфы рассасывается только при частичной или временной обструкции, и в этом случае остаются лишь складки кожи на шее, а остальные
элементы последовательности не развиваются. Некоторые специалисты считают,
что механизм формирования крыловидной шеи не связан с обструкцией лимфатических сосудов, а обусловлен хромосомной патологией.
79. Каковы сходства и различия синдрома Нунана и синдрома Тернера?
Сходства: низкий рост, крыловидная шея, пороки сердца, низко расположенная граница роста волос на затылке, широкая грудная клетка, широко расположенные соски,
отек тыльной поверхности кисти и стопы, фиксация предплечья в вогнутом состоянии.
Различия' синдром Тернера
отмечается только у женщин;
хромосомная аномалия (45,X);
умственное развитие приближается к нормальному;
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
333
коарктация аорты — наиболее часто встречающийся порок сердца;
аменорея и бесплодие, обусловленное дисгенезией яичников;
синдром Нунана
отмечается у мужчин и женщин;
нормальный набор хромосом, аутосомно-доминантный тип наследования;
отставание умственного развития;
стеноз легочной артерии — наиболее часто встречающийся порок сердца;
нормальный менструальный цикл у женщин.
80. К а к а я н а с л е д у е м а я ф о р м а з а д е р ж к и умственного развития наблюдается чаще
всего?
Синдром хрупкой Х-хромосомы.
81. К а к о в а природа мутации хрупкой Х-хромосомы?
Когда после выращивания лимфоцитов больного мужчины в среде с недостаточным
содержанием фолатов проводится исследование хромосом, обнаруживается поломка
вблизи дистального конца длинного плеча Х-хромосомы. Этот фрагмент Х-хромосомы — ген задержки умственного развития хрупкой Х-хромосомы ( F M R - 1 ) — был
идентифицирован с установлением его структуры в 1991 г. В центре этого гена находится повторяющаяся последовательность трех нуклеотидов ( C G G ) . Она повторяется у здоровых людей от 6 до 45 раз. Если у носителей эта последовательность повторяется от 50 до 200 раз (премутация), то у больных людей — 2 0 0 - 6 0 0 раз. Такое
удлинение гена приводит к снижению его функциональной активности (Fu и соавт.,
1991). Увеличение числа последовательностей C G G приводит к возникновению нескольких заболеваний (Carpenter, 1994), в том числе к развитию нейродегенеративных изменений, миотонической дистрофии (Brook и соавт., 1992), спинно-мозжечковой атаксии 1 типа (Огг и соавт., 1993), болезни Кеннеди (La Spada и соавт., 1991),
болезни Хантингтона (Huntington's Disease Collaborative Research Group, 1993).
Brook J. D., McCurrach M. E., Harley H. G. et al. Molecular basis of myotonic dystrophy: Expansion of a trinucleotide (CTG) repeat at the 3' end of a transcript encoding a protein kinase
family member. Cell, 68: 799-808,1992.
Carpenter N. J. Genetic anticipation. Expanding tandem repeats. Neurol. Clin. North Am., 12:
683-697,1994.
Fu Y. H., Kuhl D. P., Pizzuti A. et al. Variation of the CGG repeat at the fragile X site results in
genetic instability: Resolution of the Sherman paradox. Cell, 67: 1047-1058, 1991.
Huntington's Disease Collaborative Research Group: A novel gene containing a trinucleotide
repeat that is expanded and unstable on Huntington's disease chromosomes. Cell, 72:
971-983,1993.
La Spada A. R., Wilson E. M., Lubahn D. B. et al. Androgen receptor gene mutations in X-linked
spinal and bulbar muscular atrophy. Nature, 352: 77-79, 1991.
Orr H. Т., Chung M. Y., Banfi S. et al. Expansion of an unstable trinucleotide CAG repeat in
spinocerebellar ataxia type 1. Nature Genetics, 4: 211-226, 1993.
82. К а к и е другие нарушения возникают у мужчин с синдромом хрупкой Х-хромосомы?
Плоскостопие (80 %), макроорхизм (80 % после пубертатного периода), пролапс митрального клапана ( 5 0 - 8 0 % в зрелом возрасте), рецидивирующие средние отиты
(60 %), косоглазие (30 %), нарушение рефракции (20 %), судороги (15 %) и сколиоз
(менее 20 %).
Hagerman R.J. Fragile X syndrome. In: Parker S., Zuckerman B. (eds). Behavioral and Developmental Pediatrics. Boston, Little, Brown & Co., 1995, 153-156.
334
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
83. Какие изменения характерны для девочек с синдромом хрупкой Х-хромосомы?
Девочки-гетерозиготы — носительницы хрупкой Х-хромосомы — имеют большое количество отклонений от нормы в поведении и развитии (в частности для них характерны трудность концентрации внимания и гиперактивность), психологические проблемы (у 50 % IQ на уровне IQ умственно отсталых или на пограничном уровне) и
физические особенности (выступающие уши и длинное узкое лицо). Всем сестрам
женщин с синдромом хрупкой Х-хромосомы рекомендуется проведение цитогенетического исследования.
Hagerman R.J. et al. Girls with fragile X syndrome: Physical and neurocognitive status and outcome. Pediatrics, 89: 395-400,1992.
ТЕРАТОЛОГИЯ
84. Какие лекарственные препараты обладают тератогенным действием?
Большинство потенциально опасных препаратов оказывают тератогенное воздействие лишь на небольшое число плодов. Частота формирования пороков развития не
может быть установлена из-за невозможности проведения рандомизированных статистических исследований. Известны следующие тератогены:
ПРЕПАРАТ
Талидомид
Литий
ОСНОВНОЙ
ТЕРАТОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ
Пороки развития конечностей
Порок развития трикуспидального клапана (аномалия
Эбштейна)
Аминоптерин Пороки развития конечностей
и лицевого черепа
Метотрексат Пороки развития конечностей
и лицевого черепа
Фенитоин
Дисморфия лица,
дисплазия ногтей
Триметадион Дисморфия лицевого черепа,
задержка роста
Вальпроат
Пороки развития
нервной трубки
ДиэтилПороки развития мюллеровых
стильбпротоков, светлоклеточная
эстрол (ДЭС) аденокарцинома
ПРЕПАРАТ
ОСНОВНОЙ
ТЕРАТОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ
Андрогены
Тетрациклин
Вирилизация
Недоразвитие зубов
и костей
Стрептомицин
Пороки развития ушей
Бисгидроксикумарин
(варфарин)
Пеницилламин
Гипоплазия носа,
недоразвитие костей
Рыхлость кожи
Аккутан (ретиноид)
Пропилтиоурацил
Пороки развития лицевого
черепа и сердца
Зоб
Радиоактивный йод
Гипотиреоз
85. Как выглядит плод, испытавший воздействие гидантоина?
Череп и лицо. Широкое переносье, большой размер родничка, низко расположенная
граница роста волос на лбу, широкий альвеолярный гребень нижней челюсти, складка на лбу, короткая шея, гипертелоризм, микроцефалия, расщепление губы/нёба, неправильно сформированные или низко посаженные ушные раковины, третье веко,
птоз, колобома, жесткие волосы на голове.
Конечности. Маленькие ногти или их отсутствие, гипоплазия дистальных фаланг,
изменение кожного рисунка на ладонях, большой палец, похожий на остальные пальцы, вывих бедра.
Приблизительно у 10 % детей, чьи матери во время беременности принимали фенитоин (дилантин), обнаруживаются крупные, а у 30 % — незначительные пороки развития.
Из: Briggs G. С., Freeman R. К., Yaffe S.J. Drugs in Pregnancy and Lactation, 3rd ed. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1990; с разрешения.
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
335
86. Приводит ли прием кокаина матерью к формированию пороков у плода?
Да. Появление нескольких пороков развития связано с употреблением матерью кокаина. Считается, что все эти пороки обусловлены нарушениями нормального роста и
развития органов вследствие сосудистой недостаточности. Наиболее часто встречаются атрезия кишечника, причиной которой служит констрикция мезентериальных
артерий или их тромбоз, а также аномалии мочевых путей, в том числе обструкция
мочеиспускательного канала, гидронефроз и гипоспадия. Часто обнаруживаются пороки конечностей — пороки развития предплечий или отсутствие пальцев рук и ног.
Тип нарушения зависит от того, на каком сроке беременности, в какой дозе и как часто употреблялся кокаин, а также от чувствительности эмбриона или плода. Тератогенное действие кокаина не ограничивается первым триместром. Вазоконстрикция
может приводить к инфарктам многих органов. Однако наиболее часто страдает головной мозга плода. Кроме того, известно, что маточно-плацентарная недостаточность, возникающая в результате развития сосудистой патологии, хронической отслойки плаценты, тромбоза или комбинации этих факторов, является причиной
внутриутробной задержки роста плодов, подвергшихся воздействию кокаина.
87. Какое количество алкоголя безопасно принимать во время беременности?
Это неизвестно. Наиболее яркие проявления алкогольного синдрома плода наблюдаются после приема матерью больших доз. Тем не менее у подавляющего числа
грудных детей данный синдром не манифестирует в полном объеме. У детей, рожденных женщинами, принимавшими незначительные дозы алкоголя во время беременности, у которых отмечаются нечеткие проявления (например патологические
изменения личности и отклонения от нормы в поведении), тяжелее оценить риск
развития осложнений из-за большого количества сопутствующих факторов (таких
как болезни матери, увеличение массы тела женщины во время беременности, прием
других наркотиков, особенно марихуаны). Оказывается к тому же, что у детей, подвергавшихся воздействию одинаковых доз алкоголя, по неясным причинам отмечается различная выраженность проявлений. Согласно имеющимся на сегодняшний
день сведениям, нельзя с уверенностью утверждать, что какое-либо определенное количество алкоголя безопасно принимать во время беременности. Поэтому Американская академия педиатрии рекомендует воздерживаться от алкоголя всем беременным женщинам, а также женщинам, планирующим забеременеть.
Committee on Substance Abuse and Committee on Children with Disabilities: Fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects. Pediatrics, 91:1004-1006, 1993.
88. Каковы основные проявления алкогольного синдрома плода?
Череп: микроцефалия, гипоплазия средней части лица.
Глаза: узкие глазные щели, третье веко, птоз, косоглазие.
Рот: гипоплазия губного желобка, тонкая верхняя губа, выступающие боковые гребни нёба, ретрогнатия в грудном возрасте, микрогнатия или относительная прогнатия
в подростковом возрасте.
Нос: плоская переносица, короткий и вздернутый нос.
Сердце: дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок.
Скелет: воронкообразная грудная клетка, изменение кожного рисунка на ладонях,
маленькие ногти на мизинцах.
ЦНС: легкая или средняя степень умственной отсталости, плохая координация,
трудности совершения точных движений, гипотония, раздражительность в грудном
возрасте, гиперактивность в детском возрасте.
336
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Кожа: гемангиомы.
Физическое развитие: в пренатальный период — малая (для соответствующего срока
гестации) масса тела; в постнатальный период — менее < 2SD длины и массы тела,
недостаточное количество подкожной жировой клетчатки и неравномерное ее распределение.
89. Какие отклонения от нормы наблюдаются у детей с алкогольным синдромом
плода, когда они вырастают?
Длительное наблюдение за развитием 61 ребенка с алкогольным синдромом плода
выявило относительно низкий рост и сохраняющуюся микроцефалию, однако выраженность пороков развития лица, по полученным данным, уменьшилась. Развитие
способностей к обучению, особенно счету, задерживалось на уровне начальной школы. Умеренные или значительные отклонения от нормы в поведении были обнаружены у 100 % обследуемых. У взрослых людей, имевших алкогольный синдром плода, часто наблюдается очень нестабильная ситуация в семье.
Streissguth А. P. et al. Fetal alcohol syndrome in adolescents and adults. JAMA, 265:1961-1967,
1991.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
Bruce P. Himelstein, М. D., Steven D. Douglas, М. D., Alan Я. Cohen, М. D.
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
1. Каковы причины развития приобретенной апластической анемии?
Хотя в большинстве случаев причина остается невыясненной, тем не менее известны
несколько состояний, приводящих к развитию апластической анемии.
Облучение
Прием лекарственных препаратов и воздействие химическими веществами
Постоянный: цитотоксичные препараты, бензол
При идиосинкразии к: хлорамфениколу, противовоспалительным средствам,
противоэпилептическим препаратам, препаратам золота
Инфицирование вирусами
Эпштейна-Барра
Гепатита
Парвовирусом
ВИЧ
Иммунные заболевания
Эозинофильный фасциит
Гипоиммуноглобулинемия
Тимома
Беременность
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Предлейкоз
Из: Alter В. P., Young N. S. The bone marrow failure syndromes. In: Nathan D. G., Oski F. A.
(eds). Hematology of Infancy and Childhood, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993,
217; с разрешения.
2. Чем отличается тяжелая степень апластической анемии от легкой и средней?
При тяжелой форме заболевания биоптат костного мозга низкоклеточный и обнаруживаются выраженные изменения по крайней мере в двух из трех линий клеток периферической крови: количество нейтрофилов менее 500/мл, тромбоцитов менее
20 0 0 0 / м л или ретикулоцитов менее 1 % с коррекцией на показатель гематокрита.
Разделение на категории имеет важное прогностическое значение и влияет на выбор
метода лечения.
3. Каковы исходы при леченной и нелеченной апластической анемии?
Без лечения приблизительно 25 % детей с тяжелой формой приобретенной апластической анемии живут более 2 лет. При лечении антитимоцитарным глобулином
двухлетняя выживаемость составляет 5 0 - 8 0 %. При проведении трансплантации костного мозга ( Т К М ) от гистосовместимого донора-сибса двухлетняя выживаемость
превышает 80 %. Следовательно, наиболее разумный подход для лечения ребенка с
впервые диагностированной тяжелой апластической анемией — проведение Т К М от
гистосовместимого донора-сибса.
338
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
4. Есть ли терапевтические альтернативы проведению ТКМ у детей с апластической анемией?
Приблизительно 7 5 - 8 0 % больных с тяжелой формой апластической анемии не имеют гистосовместимого донора-сибса для проведения Т К М . Поэтому разработаны
альтернативные методы терапии, при которых применяются:
1. Антитгшоцитарный или антшимфоцитарный глобулин (АТГ или АЛ Г), получаемые из сыворотки лошадей, иммунизированных подклассами человеческих лимфоцитов или тимоцитов.
2. Иммуносупрессивные препараты, циклоспорин.
3. Факторы роста: гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий
фактор ( G M - C S F ) и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF).
G M - C S F повышает количество нейтрофилов у большинства больных апластической
анемией, но, к несчастью, он мало эффективен у большинства больных с тяжелой
нейтропенией. Более того, G M - C S F не повышает концентрацию гемоглобина или
содержание тромбоцитов. Необходима разработка новых факторов роста или их комбинаций, влияющих на все три ростка клеток крови.
D'Andrea A. D. Cytokine receptors in congenital hematopoietic disease. N. Engl. J. Med., 330:
839-846,1994.
Guinan E. C. et al. Evaluation of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor for treatment of pancytopenia in children with Fanconi anemia. J. Pediatr., 124: 144-150, 1994.
5. Является ли апластическая анемия предлейкозным состоянием?
У некоторых больных, которым в конце концов ставится диагноз лейкоза, начало заболевания может проявляться низким содержанием клеток в периферической крови,
гипоплазией костного мозга и наличием определенного количества бластов. Это недостаточно для постановки окончательного диагноза лейкоза. Тем не менее обычно с
самого начала ясно, что у этих больных нет признаков изменения костного мозга, характерных для приобретенной апластической анемии. У больных с анемией Фанкони (Fanconi) есть вероятность развития лейкоза, но злокачественное заболевание,
возможно, является скорее результатом хромосомного дефекта при анемии Фанкони, нежели следствием апластической анемии. Больные с обычной формой приобретенной апластической анемии могут иметь риск развития лейкоза или других нарушений в 25 % случаев.
6. Какой предположительный диагноз можно поставить шестилетнему ребенку
маленького роста, с панцитопенией, пороками развития больших пальцев рук и
участками гиперпигментации?
Анемия Фанкони, или конституциональная апластическая анемия,— это нарушение,
при котором с рождения обнаруживаются множественные пороки развития и в возрасте 5 лет появляются признаки апластической анемии. Наиболее частые пороки
развития — гиперпигментация, пороки развития больших пальцев рук и лучевой кости, маленький рост, микроцефалия, аномалии развития почки (отсутствие, удвоение или подковообразная почка). Задержка умственного развития выявляется менее
чем у У 4 больных. Когда диагноз ставится на начальных стадиях заболевания на основании имеющихся пороков развития, ранние признаки недостаточности костного
мозга могут быть обнаружены до того, как появятся клинические признаки панцитопении. Повышение концентрации фетального гемоглобина может иметь место с первого года жизни. Легкая степень тромбоцитопении возникает в грудном или дошкольном возрасте, но количество тромбоцитов остается лишь не намного
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
339^
сниженным до возраста 4 или 5 лет, когда появляется обычная клиническая картина
недостаточности костного мозга.
7. К а к о е исследование наиболее информативно для диагностики анемии Фанкони?
Анализ р а з р ы в о в хромосом. При изучении лимфоцитов периферической крови у
многих больных с анемией Фанкони обнаруживаются разрывы, пробелы или перестановки хромосом. К большей частоте разрывов, чем у здоровых людей, приводит
воздействие кластогенными препаратами (например диэпоксибутаном).
8. К а к транзиторная эритробластопения детского возраста ( Т Э Д ) отличается от
синдрома Д а й м о н д а - Б л э к ф а н а ( D i a m o n d - B l a c k f a n ) ?
Оба заболевания являются результатом нарушения продукции клеток красной крови, развивающегося в раннем детском возрасте. Очень важно отличить Т Э Д от синдрома Д а й м о н д а - Б л э к ф а н а . Т Э Д — заболевание, проходящее спонтанно без лечения,
в то время как при синдроме Д а й м о н д а - Б л э к ф а н а , как правило, требуется пожизненная терапия. Хотя начало этих заболеваний может быть в одном и том же возрасте, при синдроме Д а й м о н д а - Б л э к ф а н а анемия обычно появляется в первые 6 мес
жизни, а при Т Э Д — после первого года жизни. Д л я обоих заболеваний характерно
низкое содержание гемоглобина с несоответствующим этому уровню низким количеством ретикулоцитов. Изменения костного мозга неспецифичны, наблюдается
снижение или отсутствие эритроидной активности. Клетки красной крови при синдроме Д а й м о н д а - Б л э к ф а н а имеют характеристики клеток плода, что очень важно для
дифференциальной диагностики от ТЭД, в том числе сниженный средний объем
клетки, повышенное содержание гемоглобина F и наличие i-антигена. Активность
адениндезаминазы может быть повышена у больных с синдромом Д а й м о н д а - Б л э к фана и оставаться нормальной у больных с ТЭД.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
9. К а к о в а н и ж н я я граница нормального с о д е р ж а н и я гемоглобина ( г / л ) в крови
у детей?
Новорожденный (доношенный)
130
4-8лет
115
Змее
95
8-12 лет
115
1-3 года
110
12-16 лет
120
Dallman P., Siimes М. A. Percentile curves for hemoglobin and red cell volume in infancy and
childhood. J. Pediatr., 94: 27, 1979.
10. В к а к о м случае ставится диагноз "статистическая а н е м и я " ?
По определению, 2,5 % здоровых детей (2SD ниже среднего показателя) имеют анемию, не связанную с дефицитом железа, инфекцией или гемоглобинопатией. Частота
железодефицитных состояний в настоящее время снижается (в первую очередь
вследствие использования в пищу обогащенных железом продуктов), поэтому повышается вероятность того, что такая анемия является вариантом нормы, а не патологическим состоянием.
11. П о ч е м у существует разница в концентрации гемоглобина в крови у представителей различных рас?
Исследования, проведенные в США, показали, что чернокожие дети всех возрастов
имеют более низкое содержание гемоглобина (в среднем ниже на 5 - 1 1 г / л ) и более
низкие показатели гематокрита (на 1 - 3 %), чем дети белокожих, испанцев и азиатов.
340
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
Социально-экономический статус, факторы окружающей среды и дефицит железа
не объясняют этой разницы. Отмечено, что наследственные гемоглобинопатии более
характерны для чернокожих детей (например талассемия, присутствие гемоглобина S и гемоглобина С). Возможно, этим объясняется существующая разница.
Rana S. R. et al. Hemoglobin S and С traits: Contributing causes for decreased mean hematocrit
in African-American children. Pediatrics, 91: 800-802, 1993.
12. К а к о в а скорость гемотрансфузии, проводимой больным с т я ж е л о й хронической анемией?
Чрезмерно быстрое проведение трансфузии может привести к застойной сердечной
недостаточности. Безопасная схема для больных с концентрацией гемоглобина менее
50 г / л — это трансфузия эритроцитарной массы со скоростью 1 - 2 м л / к г / ч до достижения желаемого результата (1 м л / к г увеличивает показатель гематокрита на 1 %).
Jayabose S. et al. Transfusion therapy for severe anemia. Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol., 15:
324-327,1993.
13. Когда возникает физиологическая анемия у детей грудного в о з р а с т а ?
Физиологическая анемия появляется на 8 - 1 2 - й неделе у доношенных и на б - 8 - й неделе у недоношенных детей, при этом у первых содержание гемоглобина может снижаться до 90 г/л, а у вторых — до 70 г/л.
14. К а к о в а причина возникновения физиологической анемии у детей грудного возраста?
Механизмы, ответственные за возникновение физиологической анемии, еще недостаточно изучены. Продолжительность жизни эритроцитов снижается как у доношенных, так и у недоношенных детей. Более того, возможность усиления продукции
эритропоэтина в ответ на наступающую гипоксию ткани в некоторой степени снижается, даже несмотря на то что реакция костного мозга на экзогенный эритропоэтин
остается в пределах нормы. Точные механизмы, приводящие к повышению количества эритроцитов, неясны. Однако факторы, контролирующие способность доставлять кислород в ткани (например насыщение кислородом крови, кривая диссоциации гемоглобина, сердечный выброс, количество эритроцитов), так же как и
метаболические потребности тканей, имеют очень важное значение. Некоторое
уменьшение концентрации гемоглобина в постнатальном периоде несомненно происходит вследствие разведения крови из-за повышения объема плазмы на фоне стабильной или снижающейся концентрации гемоглобина.
15. Когда при укорочении жизни эритроцитов количество ретикулоцитов может
быть в пределах нормы или снижено?
Как правило, количество ретикулоцитов увеличивается в случае сокращения времени жизни эритроцитов (при гемоглобинопатиях, дефектах мембран) и уменьшается
при анемиях, характеризующихся снижением продукции эритроцитов (дефицит железа, талассемия). Однако при первом состоянии количество ретикулоцитов также
может быть снижено, если одновременно существует апластический или гипопластический криз. Супрессия костного мозга нередко усиливается вследствие развития
острой инфекции (например парвовирусной) или приема лекарственных средств.
Хроническая супрессия костного мозга — это результат или недостаточности микронутриентов (например железа, фолатов), или снижения продукции эритропоэтина,
как при хронической почечной недостаточности.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
341^
16. Как различается патофизиология анемии при острой и хронической инфекциях?
Хроническая инфекция и другие воспалительные состояния нарушают высвобождение железа из ретикулоэндотелиальных клеток, тем самым снижая количество этого ингредиента, необходимого для продукции эритроцитов. Дополнительное поступление железа в этих обстоятельствах еще сильнее повышает его накопление в
ретикулоэндотелиальных клетках и лишь незначительно помогает в лечении анемии. При острых инфекциях анемия может возникать вследствие действия большого количества механизмов, в том числе супрессии костного мозга, укорочения жизни
эритроцитов, их фрагментации и иммунной деструкции.
17. Что является причиной появления "кольцевидных сидеробластов" при сидеробластной анемии?
Сидеробластная анемия включает в себя группу редких заболеваний, при которых
нарушено вхождение железа в порфириновое кольцо в процессе образования гема.
В результате этого происходит избыточное накопление железа в митохондриях ядросодержащих клеток красной крови. Эти клетки (после окрашивания на выявление
железа) называются кольцевидными сидеробластами из-за наличия окрашенного
железа в митохондриях, которые окружают ядро. Врожденная сидеробластная анемия может быть наследована сцепленно с полом (у мужчин); развитие приобретенной сидеробластной анемии связано с приемом лекарств или действием токсинов,
нарушающих синтез гема (изониазида, свинца), со злокачественными (ранние стадии миелогенного или миелоцитарного лейкоза) или хроническими (ювенильный
ревматоидный артрит) воспалительными заболеваниями.
18. Какова дифференциальная диагностика спленомегалии и анемии у детей?
Основной вопрос заключается в том, является ли анемия причиной развития спленомегалии или, наоборот, спленомегалия становится причиной возникновения анемии.
В первом случае в качестве примера можно назвать гемолитические анемии, при которых селезенка играет активную роль; дефекты мембран эритроцитов; серповидноклеточную анемию и талассемию. Наиболее яркий пример спленомегалии, приводящей к анемии,— гиперспленизм, развивающийся в результате хронической болезни
печени или портальной гипертензии. При этом анемия — результат секвестрации
эритроцитов в увеличенной селезенке. Такое состояние может сопровождаться умеренной лейкопенией и тромбоцитопенией.
Анемии, приводящие к возникновению спленомегалии
• Мембранные нарушения.
• Гемоглобинопатии.
• Дефекты ферментов.
• Иммунная гемолитическая анемия.
Спленомегалии, приводящие к развитию анемии
• Цирроз печени.
• Кавернозная трансформация портальных сосудов.
• Болезни накопления.
• Персистирующая вирусная инфекция.
19. Как часто при интоксикации свинцом происходят значительные гематологические нарушения?
Важность и частота возникновения гематологических нарушений при интоксикации
свинцом преувеличены. Хотя в основном отравления свинцом считаются причиной
342
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
возникновения микроцитарной анемии, она редко развивается даже при тяжелой интоксикации. Лишь 10-15 % детей с повышенной концентрацией свинца (более
50 мкг/100 мл) и без дефицита железа имеют анемию и только 2 - 4 % — микроцитарную анемию.
Cohen A. R. et al. Reassessment of the microcytic anemia of lead poisoning. Pediatrics, 67: 904906,1981.
20. У 14-месячного ребенка, после того как он выпил воду из соседского колодца,
появились выраженный цианоз, летаргия при нормальном насыщении крови
кислородом, определенным с помощью пульсовой оксиметрии. Какой наиболее вероятный диагноз?
У больного с цианозом без явных признаков дыхательной или сердечной недостаточности всегда нужно подозревать наличие метгемоглобинемии. Наиболее частые
причины ее развития — это воздействие окислительных соединений, таких как противомалярийные препараты; нитратов (пищи или колодезной воды); наличие наследуемых ферментопатий, при которых не удается поддерживать железо гемоглобина в восстановленном состоянии, и патологических М-гемоглобинов, в
которых железо присутствует в трехвалентной форме.
Симптомы варьируются от небольшого цианоза (содержание метгемоглобина менее
30 %) до головной боли, летаргии и нарушения сознания (метгемоглобин 30-70 %).
Содержание метгемоглобина более 70 % может быть смертельным. При остром отравлении (метгемоглобин более 30 %) следует вводить внутривенно 1 - 2 мл/кг 1 %
раствора метиленовой сини в течение 5 мин; при сохранении симптомов препарат
ввести повторно через 1 ч. Неэффективность такой терапии должна усилить подозрение о дефиците Г-6-ФДГ, при котором нарушается превращение метиленовой
сини в метаболит, являющийся активным при метгемоглобинемии. В этом случае
действенны гипербарическая оксигенация и обменная гемотрансфузия. Хроническая метгемоглобинемия, наблюдающаяся при наследственных нарушениях функции
ферментов или М-гемоглобинопатиях, способна привести к хроническому бессимптомному цианозу. У таких больных нередко дает полжительный результат пероральное применение аскорбиновой кислоты. Обратите внимание, что у больных с цианозом, развившимся вследствие метгемоглобинемии, при пульсовой оксиметрии может
быть нормальное насыщение крови кислородом, так как оксиметр измеряет только
концентрацию гемоглобина, доступного для насыщения кислородом.
21. Как поставить диагноз метгемоглобинемии у постели больного?
При метгемоглобинемии железо гемоглобина находится в трехвалентной форме, что
приводит к потере способности эритроцитов переносить кислород. Когда каплю крови больного с метгемоглобинемией помещают на фильтровальную бумагу, она обычно имеет коричневатый цвет. Если помахать фильтровальной бумагой в воздухе, то
цвет остается коричневым, так как гемоглобин не способен связывать кислород. Наоборот, капля крови здорового человека в этом случае становится красной.
22. Почему у грудных детей выше риск развития метгемоглобинемии?
1. Активность антиоксидантных защитных механизмов (например растворимого цитохромай 5 HNADH-зависимой цитохром й 5 -редуктазы) на 40 % ниже, чем у подростков.
2. рН кишечника более щелочной. При употреблении нитратов (например колодезной воды, загрязненной удобрениями) высокий рН содействует превращению нитрата в нитрит бактериями. Нитриты — сильные окислители гемоглобинов.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
343^
3. Более чувствительны к воздействию окислителей: нитратредуктазы в недоваренном шпинате; менадион (витамин К 3 ), применяемый для предотвращения кровотечения в неонатальном периоде; приобретенные без рецепта препараты для лечения
зубов; лекарства, содержащие бензокаин или метоклопрамид, применяемые при желудочно-пищеводном рефлюксе.
Bunn Н. F. Human hemoglobins: Normal and abnormal. In: Nathan D. G., Oski F. A. (eds). Hematology of Infancy and Childhood, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 720-727.
23. К а к и е органы продуцируют эритропоэтин?
Первичным органом продукции являются почки, но клетки, продуцирующие эритропоэтин, неизвестны. Печень плода и, в меньшей степени, печень взрослого человека также способны синтезировать эритропоэтин. Обсуждается роль макрофагов в
этом процессе.
Jelkmann W. Erythropoietin: Structure, control of production and function. Physiol. Rev., 72:
449-489,1992.
24. К а к о в ы п о к а з а н и я д л я лечения эритропоэтином ( Э П ) у детей?
Точно установленным показанием для лечения этим гормоном является анемия, связанная с терминальной стадией заболевания почек. Другие показания включают:
анемию после химиотерапии, анемию у ВИЧ-положительных больных, получающих
противоретровирусную терапию, и анемию при хронических заболеваниях. Целесообразность использования ЭП у детей в неонатальном периоде при лечении различных типов анемий (например анемии недоношенных, изоиммунной гемолитической
анемии плода) пока изучается. Не выявлена эффективность применения ЭП при серповидно-клеточной анемии.
25. К а к о в ы побочные э ф ф е к т ы при лечении эритропоэтином?
Наиболее частые — гриппоподобный синдром, развитие дефицита железа без добавки соответствующего препарата и нейтропении (редко). Побочные эффекты, такие
как гипертензия, закупорка сосудистых катетеров и судороги, возникают у взрослых,
получающих лечение при терминальной стадии заболевания почек.
Bennett W. М. Side effects of erythropoietin therapy. Am. J. Kidney Dis., 18 (suppl): 84-86,1991.
26. В к а к и х случаях целесообразно проводить т р а н с ф у з и ю фильтрованных эритроцитов?
Когда эритроцитарная масса приготовлена из цельной крови и профильтрована, из
продукта удалено большинство оставшихся клеток белой крови. Так как фебрильные реакции на трансфузию развиваются из-за попадания лейкоцитов, то профильтрованная эритроцитарная масса — идеальный продукт для больных, у которых при
предыдущих трансфузиях крови были такие реакции. Кроме того, инфузия профильтрованных эритроцитов может снизить риск передачи цитомегаловируса, поскольку
клетки белой крови, содержащие этот вирус, удалены, а также риск HLA-сенсибилизации у больных — потенциальных кандидатов на проведение Т К М .
НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
27. К а к и е особенности анамнеза и клинического обследования помогают установить причину кровотечения?
Хотя при нарушениях свертывания крови могут быть и другие симптомы, к появлению петехиальной сыпи, точечных кровоизлияний (особенно в нижележащих частях
344
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
тела и слизистых оболочках), носовых кровотечений, гематурии, меноррагии и кровотечений из Ж К Т приводят преимущественно качественные и количественные нарушения тромбоцитов. Наличие экхимозов ("синяков") заставляет предположить
дефицит факторов свертывания крови или нарушения тромбоцитов в том случае,
если экхимозы появляются в необычных местах, не соответствуют характеру перенесенной травмы (что также наблюдается при насилии над ребенком) или находятся на
различных стадиях. Отсроченные кровотечения из старых ран и чрезмерная кровоточивость (особенно в полость сустава) тоже могут быть признаком дефицита факторов свертывания. При множественных кровотечениях у больного врач должен заподозрить
наличие
диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Важно
отметить, что если пациент в свое время перенес без продолжительных кровотечений
тонзиллэктомию и / и л и аденэктомию, удаление зубов мудрости (и другие серьезные
стрессы для системы гемостаза), то значительные наследственные нарушения свертывания крови маловероятны.
28. Как наследуются наиболее частые нарушения свертывания крови?
Дефициты VIII и IX факторов наследуются сцепленно с полом, поэтому женщины
являются носителями, а болеют мужчины. Наследование болезни Виллебранда
(наиболее частая коагулопатия), как и дефицитов других факторов свертывания,
происходит по аутосомно-доминантному типу. В основном гетерозиготы по дефициту факторов свертывания не имеют клинических проявлений. Однако существуют
данные, что у гетерозигот с нарушением функции антикоагулянтных белков, таких
как белок С и антитромбин III, могут наблюдаться признаки гиперкоагуляции, в частности тромбоз вен.
29. Почему отсутствие в семейном анамнезе случаев нарушения свертывания
крови лишь немного уменьшает вероятность наличия у больного гемофилии А?
Патологический ген VIII фактора, ответственный за развитие гемофилии А, имеет
выраженную гетерогенность, и примерно в % случаев (либо мать-носительница,
либо ее сын) может произойти спонтанная мутация. Кроме того, если у члена семьи с
мутацией гена имеется легкая степень гемофилии, то при отсутствии причин для развития значительных кровотечений (например проведение тонзиллэктомии) манифестации заболевания может и не произойти.
30. Б ы в а ю т ли у ж е н щ и н проявления гемофилии?
Хотя дефициты VIII и IX факторов обычно наблюдаются у мужчин (из-за связанного с Х-хромосомой рециссивного типа наследования), у женщин-носительниц
также снижены уровни факторов (на 3 0 - 5 0 %) вследствие выраженной "лайонизации" (инактивация одной из Х-хромосом). Поскольку некоторые из женщин-носительниц во время хирургического вмешательства могут подвергаться значительному
риску развития кровотечения, то многими авторами рекомендуется предварительно
провести им скрининговое тестирование на выявление скрытого дефицита VIII
и IX факторов.
Lusher J. et al. Severe factor VIII and factor IX deficiency in females. Am. J. Med., 65: 637, 1978.
31. Что встречается чаще — дефицит фактора VIII или фактора IX?
Дефицит VIII фактора (гемофилия А) наблюдается чаще, он составляет 8 0 - 8 5 %
всех дефицитов факторов свертывания.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
345^
32. Как рассчитывают д о з у фактора свертывания при проведении заместительной терапии больным гемофилией с угрожающими жизни кровотечениями
или б е з них?
При средней степени ( 1 - 5 % от нормального уровня фактора) и тяжелой степени (менее 1 %) гемофилии лечением выбора является применение концентратов VIII и IX
факторов. При незначительных кровотечениях (кровотечения в локтевой и коленный
суставы) содержание фактора должно быть доведено до 2 0 - 3 0 % от нормы. При значительных кровотечениях (кровотечения в области бедра, внутричерепные или кровотечения в дыхательных путях) содержание фактора должно быть доведено до 7 0 - 1 0 0 %.
Каждая единица VIII и IX факторов соответствует активности 1 мл нормальной плазмы. 1 ед/кг должна повышать уровень VIII фактора на 2 %, а IX фактора на 1 %.
Cohen A.J. et al. Treatment of inherited coagulation disorders. Am. J. Med., 99: 675-682, 1995.
33. Что может привести к увеличению протромбинового времени ( П В ) при нормальных других показателях коагулограммы?
Дефицит VII фактора. ПВ характеризует функцию факторов общего (в т. ч. X, V,
II факторы, фибриноген) и внешнего (тканевой фактор и VII фактор) путей свертывания. Активированное частичное тромбопластиновое время ( а Ч Т В ) характеризует
общий путь плюс функцию внутреннего пути свертывания (в т. ч. XII, XI, IX, VIII
факторы).
Внутренний путь свертывания
По: Montgomery R. R. etal. Newborn haemostasis. Clin. Haematol., 14: 443, 1985; с разрешения.
34. Каковы периоды полусуществования экзогенных VIII и IX факторов?
Период полусуществования для первой дозы VIII и IX факторов — 6 - 8 ч и 4 - 6 ч соответственно, при введении последующих лог VIII фактора — 8 - 1 2 ч, для IX фактора —
18-24 ч. Поэтому при серьезных кровотечениях вторая доза VIII фактора должна
вводиться через 6 - 8 ч после первой, тогда как вторая доза IX фактора — через 4 - 6 ч
после первой. Последующие дозы VIII фактора обычно назначают через 12 ч, а IX
фактора — каждые 24 ч, но может понадобиться измерение содержания факторов для
корректировки терапии при угрожающих жизни ситуациях.
346
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
35. У каких больных гемофилией появляются ингибиторы факторов? Что отличает
"малочувствительных" больных от "высокочувствительных"?
У 1 5 - 4 0 % больных гемофилией А (но менее чем у 5 % больных гемофилией В) после
проведенных инфузий появляются антитела класса IgG к VIII фактору, что в зависимости от выраженности реакции может существенно осложнить лечение. У малочувствительных больных не отмечается значительного повышения титра ингибитора после
повторных трансфузий, их можно лечить увеличенными дозами фактора. У высокочувствительных больных в анамнезе имеются сведения о проведении заместительной
терапии факторами свертывания крови, и повторное лечение может привести к значительному повышению титра ингибиторов. Для преодоления такой ситуации применяют:
1. Концентраты активированного и неактивированного протромбинового комплекса (для обхождения блока).
2. Концентраты активированного VII фактора (для запуска внешнего пути).
3. Свиной VIII фактор (имеет низкую перекрестную реактивность с человеческим
VIII фактором).
4. В неотложных ситуациях — большие дозы VIII фактора, иногда после плазмафереза, проводимого для снижения содержания ингибиторов. Однако это лечение
приводит к еще более выраженному повышению титров ингибиторов в течение последующих нескольких дней.
36. Какова роль десмопрессина ( D D A V P ) в лечении гемофилии?
D D A V P — синтетический аналог десмопрессина — повышает концентрацию VIII фактора и фактора Виллебранда в крови, возможно за счет высвобождения их запасов.
Препарат используют у больных с легкой степенью гемофилии или болезни Виллебранда. Доза 0,3 м к г / к г внутривенно превышает концентрацию факторов на 3 0 0 400 % у многих больных гемофилией.
37. Кто болеет "гемофилией С"?
Это малораспространенное заболевание (дефицит XI фактора) очень редко становится причиной развития гемофилии (менее 5 % всех больных). В отличие от гемофилии
А и В, имеющих сцепленное с Х-хромосомой наследование, при этой патологии, наиболее часто выявляющейся у евреев-ашкеназов,— наследование аутосомно-рецессивное.
Asadai R. et al. Factor XI deficiency in Ashkenazi Jews in Israel. N. Engl. J. Med., 325:153-158,1991.
38. Почему дефицит IX фактора также называется "болезнь Кристмаса"?
В 1952 г. английские исследователи обратили внимание на то, что, когда кровь больных гемофилией одной группы смешивали с кровью больных другой группы, время
свертывания уменьшалось. Это привело к обнаружению, помимо уже известного тогда вещества "антигемофилического глобулина" (сейчас — "VIII фактор"), другого
фактора (Кристмаса), ответственного за нормальное свертывание крови. Свое название фактор получил по имени первого больного с необычным дефицитом (позже определенного как дефицит IX фактора) — мальчика Кристмаса.
Biggs R. et al. Christmas disease: A condition previously mistaken for haemophilia. В. M. J., 262:
1378-1382,1952.
39. Что приводит к развитию нарушений свертывания крови при болезни Виллебранда?
Болезнь Виллебранда объединяет группу нарушений фактора Виллебранда ( Ф В ) —
многомерного гликопротеина, соединенного с VIII фактором в плазме. Он служит
347^
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
мостом между поврежденным эндотелием и адгезированными тромбоцитами и способствует прикреплению тромбоцитов. Болезнь Виллебранда — гетерогенное нарушение, вызываемое качественными и количественными нарушениями фактора Виллебранда. Любое нарушение может приводить к неправильному формированию
розетки тромбоцитов и снижению концентрации VIII фактора в плазме (вследствие
важной роли фактора Виллебранда в уменьшении клиренса VIII фактора из крови и
в усилении его клеточного синтеза). Нарушения свертывания крови у детей с тяжелой формой гемофилии могут включать: удлинение времени кровотечения и ЧТВ;
а также снижение свертывающей активности VIII фактора, содержания антигенной
части VIII фактора и способности плазмы больного индуцировать агрегацию нормальных тромбоцитов в присутствии ристоцетина.
40. Какие скрининговые диагностические исследования наиболее эффективны
для выявления болезни Виллебранда?
Постановка диагноза иногда осложняется тем, что результаты анализов даже у одного и того же больного неодинаковы. На показатели влияют перенесенный стресс, беременность или прием лекарств (например оральных контрацептивов). Хотя время
кровотечения (ВК) и ЧТВ чаще всего увеличены, при легком течении заболевания
они нередко остаются в пределах нормы. Поэтому эти исследования недостаточно
чувствительны, чтобы применяться в качестве скрининговых тестов. Однако, если
помимо ВК и ЧТВ измерить активность фактора Виллебранда (активность кофактора ристоцетина), более чем у 90 % пациентов с болезнью Виллебранда обнаружится
хотя бы одно отклонение от нормы. При наличии очевидных клинических проявлений заболевания для установления подтипа или исключения ложноотрицательных
результатов могут быть выполнены более обширные и дорогостоящие исследования,
включающие определение антигена фактора Виллебранда, тромбообразующей активности VIII фактора, агрегации тромбоцитов под воздействием ристоцетина и
мультимерный анализ.
41. Назовите три наиболее распространенных варианта болезни Виллебранда.
Постановка диагноза болезни Виллебранда осложнена существованием множества
вариантов этого заболевания. Наиболее часто встречаются три типа.
Частота
Тип наследования
Активность
кофактора ристоцетина
Агрегация тромбоцитов,
индуцированная небольшими дозами ристоцетина
Тип многомерного
электрофореза
ТИП I
ТИП ПА
ТИП IIB
70-80 %
Аутосомнодоминантный
1
10-12%
Аутосомнодоминантный
Ш
3-5 %
Аутосомнодоминантный
Норма
Норма
Повышена
Нормальная смесь
(различные размеры)
Большие и средние
формы отсутствуют
Большие формы
отсутствуют
±1
По: Montgomery R. R., Scott J. P. Hemostasis: Diseases of the fluid phase. In: Nathan D. G., Oski F. A. (eds).
Hematology of Infancy and Childhood, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 1622; с разрешения.
42. Когда недостаточность витамина К может приводить к развитию кровоточивости у детей после периода новорожденное™?
Витамин К необходим для у-карбоксилирования прокоагулянтов (И, VII, IX, X факторов) и антикоагулянтов (белки С и S), которое происходит в печени; при этом бел-
348
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
ки превращаются в их функциональные формы. Организм получает витамин К из
трех источников: (1) с пищей в виде жирорастворимого Кj (фитонадион) из лиственных овощей и фруктов; (2) в виде К 2 (менахинон), который синтезируется кишечными бактериями и (3) в виде водорастворимого К 3 (менадион), получаемого путем химического синтеза. Нарушения всасывания (например муковисцидоз, болезнь Крона,
синдром короткой кишки), продолжительная антибиотикотерапия с гибелью кишечной флоры, длительное парентеральное питание без добавок и недостаточное
питание приводят к снижению запасов витамина К в организме. Хронические заболевания печени (например гепатит, дефицит ai-антитрипсина) могут нарушать как всасывание жирорастворимого витамина К (вследствие снижения продукции желчных
кислот), так и утилизацию витамина К в превращениях факторов. К лекарственным
веществам, способным ускорять метаболизм витамина К, относятся фенобарбитал,
фенитоин, рифампин и бисгидроксикумарин (варфарин).
43. К а к о е исследование необходимо проводить при д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике нарушений свертывания крови вследствие болезни печени, ДВС-синдрома и дефицита витамина К?
Факторы II, V, VII, IX и X синтезируются в печени, и все они (за исключением
V фактора) витамин К-зависимые. Поэтому измерение концентрации V ф а к т о р а —
наиболее важный тест при дифференциальной диагностике заболеваний печени и
дефицита витамина К, так как концентрация этого фактора в крови меньше нормы в
первом случае и нормальна во втором. Концентрация VIII фактора снижена у больных с ДВС-синдромом вследствие усиления процессов потребления, нормальная
или повышена при заболеваниях печени и дефиците витамина К. Определение концентрации V I I I ф а к т о р а — наиболее подходящий тест для дифференциальной диагностики ДВС-синдрома и двух других заболеваний.
Аномалии факторов свертывания крови при болезни печени,
дефиците витамина К и ДВС-синдроме
Болезнь печени
Дефицит витамина К
ДВС-синдром
ФАКТОР V
ФАКТОР VII
ФАКТОР VIII
Низкий
Нормальный
Низкий
Низкий
Низкий
Низкий
Нормальный или повышен
Нормальный
Низкий
44. К а к о й метод лечения предпочтителен при ДВС-синдроме?
Чаще всего развитие ДВС-синдрома — результат бактериального сепсиса и гипотензии.
Наиболее эффективное лечение — это снятие гипотензии с помощью лечения вызвавшего ее инфекционного заболевания и возмещение дефицита объема жидкости. При тяжелом течении болезни или угрожающих жизни кровотечениях необходимо применение тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы ( С З П ) для восполнения
потери факторов свертывания в результате усиленного потребления. Предположение
о том, что использование этих препаратов "добавляет масла в огонь" и тем самым усиливает тромботический процесс, интересно, но для клинической практики не имеет никакого значения. Если перечисленные методы лечения ДВС-синдрома недостаточны, то
попытаться прекратить процесс потребления можно с помощью гепарина. Однако не
было доказано, что применение гепарина увеличивает выживаемость больных с сепсисом и ДВС-синдромом. Пополнение сниженных концентраций антитромбина III с введением концентрата антитромбина III может уменьшить риск развития новых тромбозов.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
349^
45. Как проводится мониторинг антикоагулянтной терапии у детей?
Основная задача стандартной терапии гепарином заключается в увеличении ЧТВ в
1.5-2 раза выше нормы. Однако соотношение между содержанием гепарина и удлинением Ч Т В зависит от определенных реагентов, используемых в лаборатории. Поэтому нужно точно знать, установлены ли уровни изменения Ч Т В в зависимости от
терапевтических концентрацией гепарина. При использовании гепарина с низкой
молекулярной массой, который можно вводить с высокой скоростью, не требуется
мониторинг ЧТВ при обычных обстоятельствах, так как реакцию на введение гепагина в такой форме предсказать гораздо легче.
11зменения ПВ применяются для мониторинга терапии бисгидроксикумарином (варрарином). Раньше основной терапевтической задачей было удлинение ПВ в 1,5 раза
:т нормы. Однако из-за нестандартизованности реагентов, используемых в различных лабораториях, затрудняется мониторинг пациентов, обследовавшихся не в одной клинике, а также сравнение результатов больных, участвовавших в различных
обширных клинических исследованиях. INR позволяет измерять удлинение ПВ,
стандартизированное по обычному реагенту. Поэтому терапевтический INR, равный
2-4, одинаков для всех больных, независимо от того, где проводился тест.
46. Назовите четыре наиболее часто наследуемых вида дефицита, предрасполагающих к развитию тромбоза у ребенка?
1. Фактор VЛейдена: патологический V фактор, резистентный к нормальному антлтромботическому эффекту белка С.
2. Дефицит белка С: белок С инактивирует V и VIII факторы и стимулирует фибтинолиз. У гомозигот в периоде новорожденности может развиться молниеносная
пурпура.
3. Дефицит белка S: белок S является кофактором при экспрессии активированного белка С.
4. Дефицит антитромбина III: антитромбин III участвует в ингибировании тромГ-ина, X фактора и, в меньшей степени, IX фактора.
НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ГРАНУЛОЦИТОВ
47. Опишите жизненный цикл полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ).
Превращение незрелого миелобласта в зрелый ПМЯЛ занимает приблизительно
:4 дней. Покинув костный мозг, П М Я Л циркулирует в крови в течение 20 ч и затем
мигрирует в ткани, где остается в течение 1 - 2 дней.
48. Дайте определение нейтропении.
Нейтропения определяется как абсолютное количество нейтрофилов (АКН) менее
: 500/мл. АКН рассчитывается путем умножения количества сегментоядерных и па:эчкоядерных нейтрофилов на общее количество лейкоцитов. АКН менее 500/мл —
-то тяжелая нейтропения. Как правило, чем ниже АКН, тем выше риск развития ингекционных осложнений. В первые два года жизни (кроме неонатального периода),
эгда количество клеток крови снижено, нейтропенией считается АКН ниже
. JOO/МЛ.
.9. Какова наиболее частая причина развития транзиторной нейтропении у детей?
Зирусная инфекция, в т. ч. грипп, аденовирусная инфекция, гепатит А и В, корь,
эаснуха, инфицирование вирусом Коксаки, Эпштейна-Барра, респираторно-син-
350
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
цитиальным (РСВ), цитомегаловирусом и вирусом ветрянки. Нейтропения обычно
развивается в первые два дня заболевания и может сохраняться в течение недели.
Этому способствуют многие факторы, среди них перераспределение нейтрофилов
(более выражено краевое стояние лейкоцитов, чем их циркуляция), секвестрация
в ретикулоэндотелиальных тканях, повышенная утилизация в поврежденных тканях и супрессия костного мозга. В целом у здоровых детей с транзиторной (в результате вирусной инфекции) нейтропенией риск развития серьезных инфекционных осложнений достаточно низок.
50. Что еще, помимо внутренних дефектов стволовых клеток костного мозга, может стать причиной развития нейтропении у детей?
1. Замещение костного мозга: инфильтрация опухолью, миелофиброз.
2. Прием лекарственных препаратов: сульфаниламиды, пенициллин, антитиреоидные препараты, фенотиазины, бензодиазепины, аспирин, соли золота, ацетаминофен.
3. Иммунологические причины: изоиммунный процесс неонатального возраста
(в результате воздействия материнского иммуноглобулина G на нейтрофилы плода), аутоиммунные заболевания (например антинейтрофильные антитела при СКВ).
4. Метаболические нарушения: гипергликемия, изовалерьяновая, пропионовая
и метилмалоновая ацидемии, болезнь накопления гликогена (тип IB).
5. Нарушения питания: нервно-психическая анорексия, маразм, дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, меди.
6. Секвестрация: увеличение селезенки.
51. К а к должно проводиться обследование ребенка с нейтропенией?
Обследование больного с нейтропенией нужно начинать с тщательного сбора анамнеза, особое внимание обращая на перенесенные заболевания или инфекции, отравления токсинами или лекарствами, физическое развитие ребенка и наследственность. По возможности, необходимо ознакомиться с результатами ранее сделанных
анализов крови для того, чтобы установить характер (тип) нейтропении — приобретенная, продолжительная или врожденная. При физикальном обследовании важно
определить наличие инфекционных заболеваний слизистых оболочек и кожи и нарушения фенотипа, что в свою очередь поможет выявить другие первичные заболевания, такие как анемия Фанкони, гипоплазия хрящей и волос или синдром Швахмана-Даймонда (Shwachman-Diamond). Задержка физического развития нередко
является результатом повторных инфекций или сопутствующей патологии, например мальабсорбции при синдроме Швахмана-Даймонда.
Если количество других клеток крови тоже снижено, показано немедленное проведение биопсии костного мозга для исключения инфильтративного заболевания или недостаточности костного мозга. При изолированной нейтропении все назначенные
ранее лекарства, способные стать причиной ее развития, отменяются и проводится
лечение всех имеющихся инфекционных и системных заболеваний. В случае, если
нейтропения сохраняется, необходимо повторить общий анализ крови, чтобы определить, существует ли закономерность в снижении количества нейтрофилов. При
положительном ответе можно предположить наличие циклической нейтропении.
Другие диагностические мероприятия зависят от данных анамнеза и результатов
проведенных лабораторных исследований, по которым можно попытаться установить этиологию заболевания. К ним относятся вирусные серологические исследования, исследование функциональной активности поджелудочной железы у детей,
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
351^
имеющих случаи диареи в анамнезе или отставание физического развития, для исключения синдрома Швахмана-Даймонда. Необходимы также определение содержания в крови фолиевой кислоты и витамина В12, если данные анамнеза и сведения о
некачественном питании ребенка или морфология клеток крови позволяют предположить наличие мегалобластной анемии; проведение общих анализов крови у членов
семьи, если в семейном анамнезе выявлены случаи повторных инфекций или ранней
смерти; и исследование на наличие аутоиммунных или метаболических нарушений у
больных с мультисистемным заболеванием.
52. Наличие какого синдрома наиболее вероятно у 5-летнего ребенка низкого роста, со стеатореей, нейтропенией и дизостозом метафизов на рентгенограмме?
Синдром Швахмана-Даймонда включает в себя такие проявления, как недостаточность поджелудочной железы (приводящую к мальабсорбции и задержке физического развития), недостаточность костного мозга, низкий рост и характерное изменение
костей. Единая причина возникновения таких изменений не установлена.
53. Каково значение лейкемоидной реакции?
Лейкемоидной реакцией называется состояние, при котором количество лейкоцитов
в крови более 50 000/мкл и наблюдается сдвиг влево. К причинам ее развития относятся бактериальный сепсис, туберкулез, врожденный сифилис, врожденный или
приобретенный токсоплазмоз и фетальный эритробластоз. У грудных детей (в возрасте до 1 года) с синдромом Дауна также может наблюдаться лейкемоидная реакция,
которую часто путают с острым лейкозом.
54. Назовите три наиболее распространенных причины развития эозинофилии у
детей в США.
Эозинофилия, обычно определяемая как более 10 % эозинофилов или если их абсолютное количество больше или равно 1000/мкл, наблюдается в основном при трех
атопических состояниях: атопическом дерматите, аллергическом рините и астме.
55. Что приводит к чрезмерному повышению количества эозинофилов у детей?
• Миграция личинок паразитов во внутренние органы (токсокароз).
• Другие паразитарные заболевания (трихиноз, анкилостомоз, аскаридоз,
стронгилоидоз).
• Эозинофильный лейкоз.
• Болезнь Ходжкина.
• Повышенная чувствительность к лекарствам.
• Идиопатический гиперэозинофильный синдром.
Lukens J. N. Eosinophil in children. Pediatr. Clin. North Am., 19: 969-981, 1972.
56. В какое время суток рекомендуется брать кровь у больного для оценки эозинофилии?
В полночь. Количество эозинофилов, циркулирующих в крови, меняется в течение
1ня, достигая наивысшей величины около полуночи и самой низкой в полдень. Такой
характер изменения количества эозинофилов в течение суток может отражать изменения в течение суток секреции кортизола, которая наименее выражена вечером. Известно, что применение стероидных препаратов снижает количество эозинофилов в
~ериферической крови. Но поскольку тест малоинформативен, его все же не проводят в полночь.
352
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
57. Какие нарушения приводят к развитию базофилии?
1. Реакции гиперчувствительности к лекарствам или пищевым продуктам; крапивница.
2. Воспаление/инфекция: язвенный колит, ревматоидный артрит, грипп, ветряная
оспа, туберкулез.
3. Миелопролиферативные заболевания: хронический миелогенный лейкоз, миелоидная метаплазия.
Curnutte J. Т. Disorders of granulocyte function and granulopoiesis. In: Nathan D. G., Oski F. A.
(eds). Hematology of Infancy and Childhood, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993,
957.
58. Какие клинические проявления бывают у детей с патологией нейтрофилов?
Патология нейтрофилов включает в себя изменение количества (например различные виды нейтропений) и функции (хемотаксиса, фагоцитоза, бактерицидной активности). Эти дефекты должны рассматриваться как часть дифференциального диагноза
у больных с поздним отпадением пупочного канатика, рецидивирующей инфекцией
низковирулентными штаммами бактерий или грибов (но редко с рецидивирующей
вирусной или протозойной инфекцией), плохим заживлением ран и специфической
локализацией инфекции (рецидив фурункулеза, абсцесс околопрямокишечной клетчатки, гингивит).
59. Как у детей оценивается функция лейкоцитов?
Проводятся подсчет количества нейтрофилов и моноцитов/макрофагов и морфологическое исследование после гистохимического окрашивания. Д л я подсчета количества моноцитов/макрофагов используются моноклональные антитела против CD 14
(поверхностный антиген на моноцитах) вместе с проточной цитометрией. Определение возможных нарушений гексозомонофосфатного пути (в частности у детей с хроническим гранулематозом) проводится либо с использованием восстановления нитросиним тетразолием или с помощью дихлорофлюоресцеина. Хемотаксис наиболее
часто определяется в агаре; могут быть применены количественные бактерицидные
методы для оценки in vitro микробиологической активности изолированных нейтрофилов и моноцитов.
60. Наличие какого синдрома наиболее вероятно у 8-месячного ребенка с альбинизмом глазного и кожного типа и рецидивирующими гнойными заболеваниями к о ж и и дыхательных путей?
Синдром Ч е д и а к а - Х и г а с и (Chediak-Higashi) — аутосомно-рецессивное заболевание, при котором лейкоциты содержат гигантские гранулы лизосом, имеются аномалии фагоцитоза в результате нарушения дегрануляции и хемотаксиса.
61. К а к и м и инфекционными заболеваниями наиболее часто страдают дети с хроническим гранулематозом?
Нейтрофилы у таких детей не продуцируют супероксидные радикалы, необходимые
для уничтожения стафилококков, грамотрицательных бактерий и некоторых видов
грибов. Стафилококковая инфекция кожи, особенно вокруг носа, глаз и ануса, очень
распространена. Так же часто встречаются тяжелый аденит, рецидивирующая пневмония, хронический остеомиелит и хроническая диарея. Необходимо отметить, что у
мальчиков (в отличие от девочек) с абсцессом печени следует подозревать наличие
хронического гранулематоза до тех пор, пока не доказано обратное.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
353^
62. Что лежит в основе развития дефицита адгезии лейкоцитов (ДАЛ)?
"ейкоциты экспрессируют функционально связанный гликопротеиновый комплекс
поверхности клетки, который обычно содержит (3-субъединицу и специфические
лля этих клеток а-субъединицы. ДАЛ, также известный как дефицит Мас-1,— это
лгфицит всех трех частей |32 (CD18) подсемейства поверхностных белков. Поврежденные клетки неспособны правильно мигрировать, так как они не могут прилипать
• поверхности эндотелиальных клеток и клеток соединительной ткани. Клинически
детей с такой патологией могут наблюдаться позднее отпадение пуповины, персис-ттрующий лейкоцитоз, кожные инфекции с незначительным образованием гноя, натушения заживления ран и тяжелый периодонтоз.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ
оЗ. Какие из семи параметров эритроцитов, определяемых с помощью анализатора Култера, измеряются непосредственно, а какие подсчитываются?
Е анализаторе Култера (Coulter), наиболее часто применяемом автоматическом элект: :нном аппарате для подсчета клеток, используется принцип сопротивления. Точный объем крови, проходящей через узкое отверстие, создает электрическое поле, и
• ^ждая клетка подсчитывается как один "сигнал". Чем крупнее эритроцит, тем больше
-лектрическое смещение. В отдельной камере такой же объем крови гемолизируется,
для определения концентрации гемоглобина проводится колориметрический анализ.
Измеряемые величины
• Эритроциты (количество).
• Средний объем клетки (MCV).
• Гемоглобин (Hb).
Расчетные величины
• Среднее содержание гемоглобина (МСН, пг/кл) = (10 X [НЬ/эритроциты]).
• Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС, г/дл) = (100 X [Hb/Htc]).
• Гематокритное число (Hct, %) = (Эритроциты х [MCV/10]).
• Ширина распределения эритроцитов ( Ш Р Э ) = коэффициент вариации размеров эритроцитов (т. е. показатель анизоцитоза.— Прим. ред.).
64. Что может исказить определяемые электронным методом индексы эритроцитов?
1. Гиперлейкоцитоз', завышает содержание гемоглобина вследствие повышенной
мутности во время измерения. Таким же образом показатели MCV и количества
:-ритроцитов могут быть ложно повышены (обычно когда количество лейкоцитов
превышает 50 000/мкл), так как лейкоциты подсчитываются как эритроциты.
2. Холодовые агглютинины', могут занижать количество эритроцитов, поскольку
агрегаты эритроцитов подсчитываются как одна клетка. Подобным образом может
ложно завышаться и величина MCV.
3. Гипергликемия\ при длительной гипергликемии эритроциты могут становиться
гиперосмолярными и при внесении в раствор расширяться. Это приводит к ложновысоким значениям MCV и гематокритного числа.
4. Гипернатриемия. тот же механизм, что и при гипергликемии.
5. Гипертриглицеридемия. при очень высоком содержании триглицеридов может
повышаться мутность, что приводит к завышению показателя концентрации гемоглобина.
Stockman J. Using electronic RBC counts to diagnose anemia. Contemp. Pediatr., 6: 99, 1989.
2 Зак. 4 0 5 4
354
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
65. Как по среднему объему эритроцита определить возможную причину развития
анемии?
Микроцитоз: дефицит железа, талассемии, сидеробластная анемия.
Нормоцитоз: аутоиммунная гемолитическая анемия, гемоглобинопатии, дефициты
ферментов, нарушения мембран, анемии при хроническом заболевании.
Макроцитоз: нарушения обмена витамина B t2 и фолиевой кислоты, недостаточность
костного мозга/стволовых клеток.
66. Какие еще данные лабораторных исследований, кроме выявленного повышенного количества ретикулоцитов, позволяют предположить усиленное разрушение (а не сниженную продукцию) эритроцитов как причину развития анемии?
1. Повышение концентрации эритроцитарной лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке: в основном наблюдается при гемолитических заболеваниях; активность фермента может быть значительно повышена при неэффективном эритропоэзе (например при мегалобластной анемии).
2. Снижение концентрации гаптоглобина в сыворотке: при лизисе эритроцитов сывороточный гаптоглобин связывается с высвобождаемым гемоглобином и выводится
из организма. Однако у 2 % людей имеется врожденное отсутствие гаптоглобина.
3. Гипербилирубинемия (непрямая): обычно это происходит при лизисе эритроцитов,
однако количество непрямого билирубина при неэффективном эритропоэзе может
быть повышено (например при мегалобластной анемии). Кроме того, у 2 % населения
обнаруживается болезнь Жильбера. У таких больных острые инфекционные заболевания могут приводить к транзиторному повышению концентрации билирубина скорее вследствие нарушения функции ферментов печени, чем в результате гемолиза.
67. В чем разница между прямой и непрямой пробами Кумбса?
Сыворотка Кумбса — это кроличий противочеловеческий IgG. При прямой пробе
сыворотка Кумбса добавляется непосредственно к отмытым эритроцитам больного.
Агглютинация свидетельствует о том, что эритроциты больного были сенсибилизированы антителами in vivo. Непрямая проба заключается в инкубировании сыворотки больного с эритроцитами известного типа и добавлении сыворотки Кумбса. Если
происходит сенсибилизация in vitro, то эритроциты агглютинируют, что указывает
на наличие антител к известной группе крови. Прямая проба Кумбса имеет решающее значение в диагностике аутоиммунной гемолитической анемии, в то время как
непрямая проба Кумбса очень важна для определения совместимости крови.
68. Как по дочитывается корригированное количество ретикулоцитов?
Так как количество ретикулоцитов выражается в виде процента от общего количества эритроцитов, то оно должно быть корригировано в соответствии с выраженностью анемии по следующей формуле: ретикулоциты (%) X (Hct больного/нормальный Hct) = корригированное количество ретикулоцитов. Например, у 10-летнего
больного с выраженной анемией, показателем гематокрита 7 % (по сравнению с нормальным ожидаемым гематокритом — 36 %) и количеством ретикулоцитов 5 % —
корригированное количество ретикулоцитов составляет: 1 , 0 % ( 5 % Х 7 % : 3 6 % = 1 %).
Оно не повышено, как могло бы быть при тяжелом дефиците железа.
69. Каково значение обнаружения мишеневидных эритроцитов в мазке крови?
Мишеневидные эритроциты в мазке периферической крови появляются, если размеры мембраны эритроцита не соответствуют (превышают) содержащемуся в нем ко-
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
355^
личеству гемоглобина. Поэтому мишеневидные клетки обнаруживаются при увеличении мембраны как у больных с заболеваниями печени, так и при снижении содержания внутриклеточного гемоглобина, например у больных с дефицитом железа или
талассемией. Мишеневидные эритроциты также могут быть обнаружены у пациентов с определенными видами аномального гемоглобина, такими как гемоглобин С и
гемоглобин S. В этих случаях они образуются в результате агрегации патологического гемоглобина.
70. При каких состояниях выявляются тельца Хауэлла-Жолли (Howell-Jolly)?
Тельца Хауэлла-Жолли — это остатки ядра, обнаруженные в эритроцитах больных
при снижении или отсутствии функции селезенки и у больных с мегалобластной
анемией. Их иногда обнаруживают в эритроцитах недоношенных детей. Тельца Хауэ л л а - Ж о л л и плотные, темные и абсолютно круглые; характерный вид позволяет
легко отличить их от других включений эритроцитов и от тромбоцитов, лежащих на
эритроцитах.
71. Какова причина появления телец Гейнца (Heinz)?
Тельца Гейнца представляют собой преципитированный денатурированный гемоглобин в эритроцитах. Они появляются при внутренней нестабильности гемоглобина (например гемоглобин Кельн [Koln]) или в случае, когда ферменты, в норме защищающие гемоглобин от окислительной денатурации, не функционируют или
функционируют недостаточно, как, например, при дефиците Г-6-ФДГ. Эти включения не выявляются при обычном окрашивании по Райту-Гимзе (Wright-Giemsa),
но хорошо видны при окрашивании метиленовой синью или бриллиантовым крезиловым синим.
72. В чем разница между эхиноцитами и акантоцитами?
Это два основных типа эритроцитов с шипами. Эхиноциты имеют небольшие одинаковые выступы, распределенные равномерно, в то время как акантоциты — выступы
различного размера и неравномерно распределенные по поверхности клетки. Эхиноциты наблюдаются у здоровых недоношенных детей, а также у больных с уремией,
дефектами гликолиза или микроангиопатической гемолитической анемией (редко).
Акантоциты обнаруживаются у больных с тяжелой гепатоцеллюлярной болезнью,
абеталипопротеидемией и нервно-психической анорексией.
Becker P. S., Lux S. Е. Disorders of the red cell membrane. In: Nathan D. G., Oski F. A. (eds).
Hematology of Infancy and Childhood, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 591592.
73. Какое клиническое значение имеет скорость оседания эритроцитов?
Повышение скорости оседания эритроцитов ( С О Э ) — неспецифический маркер воспалительного заболевания. Клиническое использование СОЭ обычно превышает его
клиническую пользу. Однако это исследование может иметь некоторую ценность
при подозрении на наличие хронической скрытой инфекции и коллагенового сосудистого заболевания, особенно у больных с лихорадкой неясной этиологии. К сожалению, в настоящее время есть мало информации, подтверждающей прогностическую ценность СОЭ. Наиболее полезным определение СОЭ может быть при
мониторинге эффективности терапии некоторых инфекций, таких как бактериальный эндокардит и остеомиелит. В этих случаях снижение СОЭ рассматривается как
надежный показатель разрешения воспалительного процесса.
356
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
74. При каких состояниях сохраняется низкая СОЭ?
Низкая СОЭ может быть результатом снижения концентрации крупных белков (нефроз, заболевание печени, застойная сердечная недостаточность), нарушения мембраны эритроцитов (серповидно-клеточная анемия) или полицитемии (например при
цианотической врожденной болезни сердца). Однако низкая СОЭ имеет малую диагностическую ценность. Более того, она может вводить в заблуждение, например у
больных с нефротическим синдромом и перитонитом или у больных с серповидноклеточной анемией и остеомиелитом, скрывая повышение СОЭ, которое должно
происходить при развитии инфекции.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
75. Какие формы эритроцитов обычно обнаруживаются в мазке периферической
крови у больных с гемолитической анемией?
1. Сфероциты или микросфероциты. Эти формы могут наблюдаться при любом
типе гемолитической анемии, которая является результатом потери участка поверхностной мембраны эритроцита (например Кумбс-положительная гемолитическая
анемия, ДВС-синдром или врожденный сфероцитоз).
2. Шистоциты. Эти различные формы фрагментированных эритроцитов могут
встречаться при микроангиопатической гемолитической анемии, внутрисосудистом
гемолизе в результате механического воздействия (например при работе искусственных
клапанов сердца, при гемолитико-уремическом синдроме, кавернозной гемангиоме).
76. При каком нарушении наиболее часто повышается средняя концентрация гемоглобина в эритроците?
Наследственный сфероцитоз. Гиперхромный вид сфероцитов и микросфероцитов
обусловлен потерей участков поверхностной мембраны, избытком гемоглобина и
легкой степенью клеточной дегидратации. При других гемолитических анемиях, сопровождающихся сфероцитозом, содержание сфероцитов низкое и не приводит к повышению средней концентрации гемоглобина.
77. Назовите два наиболее частых наследуемых нарушения мембран эритроцитов.
Наследственный сфероцитоз и наследственный эллиптоцитоз. Наследственный
сфероцитоз, как правило, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Недавно
были описаны случаи аутосомно-рецессивного наследования. Приблизительно у
30 % детей с наследственным сфероцитозом у родителей не было ни анемии, ни морфологических изменений эритроцитов. Некоторые из этих случаев сфероцитоза могут быть обусловлены новыми мутациями у детей, в то время как другие представляют аутосомно-рецессивную форму заболевания. Наследственный эллиптоцитоз
наследуется по аутосомно-доминантному типу.
78. Как диагностируются нарушения мембран эритроцитов?
Большинство нарушений мембран эритроцитов выявляются при тщательном исследовании эритроцитов в мазке периферической крови. Характерные сфероциты, эллиптоциты, овалоциты или стоматоциты обычно обнаруживаются легко. Тест на осмотическую устойчивость используется для подтверждения диагноза сфероцитоза,
так как сфероциты более чувствительны к осмотическому лизису, чем нормальные
эритроциты из-за снижения соотношения поверхности клетки и ее объема. Большинство мембранных нарушений связаны с аномалиями транспорта катионов и/или
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
357^
воды через мембрану эритроцита. Специальные исследования, проведение которых
возможно пока только в научных лабораториях, включают анализ специальных мембранных белков или генов, отвечающих за продукцию этих белков.
79. Почему наследственный сфероцитоз может проявиться в любом возрасте?
Момент проявления наследственного сфероцитоза в большой степени зависит от тяжести заболевания. При интенсивном гемолизе первыми проявлениями могут быть
желтуха в неонатальном периоде или анемия в грудном возрасте. У некоторых детей
заболевание начинается с апластического криза, при котором снижены как содержание гемоглобина, так и количество эритроцитов. Последнее может вызывать сомнения в диагнозе, так как при гемолитической анемии количество ретикулоцитов обычно повышено. У детей с менее тяжелым наследственным сфероцитозом его иногда не
распознают до тех пор, пока при обычном анализе крови не обнаружится низкое содержание гемоглобина или во время осмотра не будет выявлена увеличенная селезенка. При легкой степени заболевания оно не проявляет себя до взрослого возраста,
при этом в желчном пузыре образуются камни.
80. Почему спленэктомия обычно приводит к излечению при наследственном сфероцитозе?
При наследственном сфероцитозе нарушения в скелетной структуре мембраны эритроцитов позволяют NaCl проникать в эритроцит, "притягивая за собой" воду; размер
клетки увеличивается, снижается ее способность к деформации. Это становится особенно заметным при попадании эритроцита в селезенку, где наиболее подходящие
условия для разрушения клеток с аномальным метаболизмом. В селезенке усиление
гликолиза, необходимого для частичной компенсации проникновения NaCl в клетку,
не происходит из-за низкого рН и небольшого количества доступной в этом органе
глюкозы. Кроме того, нарушенная способность к деформированию увеличенных
эритроцитов может приводить к застреванию клеток в тяжах селезенки и потере участков мембраны в результате воздействия окружающих макрофагов. Это приводит к
дальнейшему уменьшению соотношения поверхности и объема эритроцитов; деформационная способность клетки снижается, и она становится более чувствительной к
метаболическим и механическим воздействиям при следующем прохождении через
селезенку. Ведущая роль селезенки в патофизиологии развития гемолитической анемии при наследственном сфероцитозе объясняет, почему спленэктомия обычно сопровождается излечением.
81. В каких случаях наблюдаются изоиммунная и аутоиммунная гемолитические
анемии?
Изоиммунная: антигенная несовместимость эритроцитов матери и плода;
трансфузии несовместимой крови.
Аутоиммунная: идиопатическая (наиболее частая);
инфекционная (в т. ч. при инфицировании Mycoplasma pneumoniae,
инфекционном мононуклеозе, ветряной оспе, вирусном гепатите);
прием лекарств (противомалярийных препаратов, пенициллина,
тетрациклина);
гематологические нарушения (синдром Эванса);
системные аутоиммунные заболевания (в т. ч. СКВ, дерматомиозит).
Tabbara I. A. Hemolytic anemias: Diagnosis and management. Med. Clin. North Am., 76: 649668,1992.
358
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
82. Как обследовать детей при подозрении на наличие иммунной гемолитической
анемии?
Быстро и тщательно, поскольку это заболевание может представлять угрозу для жизни. Основа для постановки диагноза — анамнез и клиническое обследование. В типичных случаях наблюдаются быстрое появление бледности кожи, желтухи, потемнение мочи, боль в животе, спленомегалия и лихорадка. Лабораторные исследования
должны включать подсчет всех клеток крови, количества ретикулоцитов (повышено), исследование мазка периферической крови (фрагменты эритроцитов, сфероциты, полихромазия и иногда — нормобласты), прямой тест Кумбса, определение непрямого билирубина и, если есть указания в анамнезе, титра холодовых
агглютининов. Приблизительно у 10 % больных с аутоиммунной гемолитической
анемией тесты Кумбса отрицательны. Поэтому больные, при сильном подозрении на
это заболевание, должны получать лечение как при аутоиммунной гемолитической
анемии даже при отрицательных тестах Кумбса.
У детей старше 10 лет более вероятно, что иммунная гемолитическая анемия является вторичной как следствие другого заболевания, а не идиопатической или аутоиммунной IgG-опосредованного типа, наблюдаемой у детей более младшего возраста.
Болезнь холодовых агглютининов (IgM) редко встречается в педиатрической практике за исключением случаев микоплазменной инфекции.
83. В чем разница между аутоиммунной гемолитической анемией, вызываемой
"тепловыми" антителами, и аутоиммунной гемолитической анемией, вызываемой "холодовыми" антителами?
Тепловые:
антитела IgG с максимальной активностью при 37 °С; наиболее часто
их действие направлено против резус-антигенов; для гемолиза in vivo
обычно не требуют присутствия комплемента; гемолиз чаще бывает
внесосудистый с первичным потреблением в селезенке; наиболее часто сопровождает основное заболевание (особенно СКВ у женщин);
эффективны спленэктомия и иммуносупрессия.
Холодовые:
антитела IgM с максимальной активностью между 0 и 30 °С; наиболее
часто направлены против I или i-антигена; внутрисосудистый гемолиз
с активацией комплемента; внесосудистый гемолиз обычно с первичным потреблением в печени; наиболее часто сопровождает острую
инфекцию (например Mycoplasma pneumoniae, цитомегаловирус);
хронический гемолиз менее характерен; спленэктомия и иммуносупрессия часто неэффективны.
84. У 8-летнего чернокожего мальчика появилась желтуха и потемнение мочи через 2 4 - 4 8 ч после начала лечения инфекции мочевых путей нитрофурантоином. Каков диагноз?
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) — наиболее частая причина
развития гемолитической анемии в результате дефекта ферментов эритроцита. Фермент Г-6-ФДГ — ключевой компонент пентозо-фосфатного пути, который в нормальных условиях поставляет достаточное количество Н А Д Ф Н для поддержания
глютатиона в восстановленном состоянии (используется организмом при окислительных стрессах). Дефицит Г-6-ФДГ наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. У больных (чаще всего это африканцы, жители Средиземноморья или азиаты) окислительные стрессы, особенно при приеме определенных
лекарств, могут приводить к развитию гемолиза.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
359^
85. Почему у больных с дефицитом Г-6-ФДГ при остром начале заболевания постановка диагноза часто затруднительна?
Количество Г-6-ФДГ и ее активность зависят от возраста эритроцита: наименьшая
активность в старых эритроцитах, наибольшая — в ретикулоцитах. При возникновении острой гемолитической анемии первыми разрушаются старые клетки. Более молодые могут сохраняться, а количество ретикулоцитов повышается. Если измерить в
этот момент уровень Г-6-ФДГ в эритроцитах, то результат может быть ошибочным
(равен нормальному или выше). Если подозрения на дефицит фермента сохраняются, то повторение исследования при снижении количества ретикулоцитов (после
криза.— Прим. ред.) даст более достоверный результат.
86. Назовите биохимические варианты дефицита Г-6-ФДГ.
Наиболее частая форма дефицита Г-6-ФДГ у больных в США — это G d A ~ - B a p n a H T ,
обнаруживаемый приблизительно у 8 - 1 0 % чернокожих мужчин. При этом варианте
по мере "старения" эритроцита активность фермента быстро снижается. Измеряемая
активность Г-6-ФДГ снижена, но не отсутствует. При варианте GdMed,terranean (Средиземноморский вариант) фермент имеет низкую или нулевую активность. Были описаны более 100 других вариантов структуры или активности Г-6-ФДГ, но они редко
обнаруживаются у больных в США.
87. Каковы клинические проявления дефицита Г-6-ФДГ?
Дети с вариантом Gd Л "или вариантом GdMed,terranean дефицита Г-6-ФДГ обычно имеют
нормальные гематологические показатели, если они не принимают лекарства, вызывающие окислительный стресс. Острый внутрисосудистый гемолиз может происходить при применении таких лекарств, как противомалярийный препарат хлорохин,
при воздействии отдельных токсичных веществ (нафталин, содержащийся в нафталиновых шариках) или при некоторых вирусных инфекциях. Эти эпизоды гемолитической анемии характеризуются резким снижением концентрации гемоглобина и повышением числа ретикулоцитов. В случае отсутствия эритроцитов в моче при
микроскопическом анализе гемоглобинурию можно выявить с помощью диагностической полоски. Гемолиз сопровождается желтухой. При остром гемолизе в мазке
периферической крови эритроциты имеют характерный "вид волдыря": гемоглобин
оттеснен в одну половину клетки, а в другой под мембраной остается чистая область.
При варианте GdA" эпизод гемолиза, как правило, проходит без лечения, поскольку
активность фермента в ретикулоцитах нормальная, и следовательно, они резистентны к окислительному воздействию препарата, токсина или инфекции. Восстановление количества эритроцитов обычно происходит в течение 4 8 - 7 2 ч. Для варианта
^^Mediterranean х а р а к х е р Н Ы острая и тяжелая формы гемолиза вследствие более низкого
общего уровня активности фермента.
88. Почему дети с дефицитом пируваткиназы (ПК) легче переносят анемию?
Дефицит ПК — это дефицит гликолитического фермента эритроцитов, который наиболее часто обнаруживается у выходцев из Северной Европы. Уровень 2,3-дифосфоглицерата (промежуточный продукт гликолиза) у больных с дефицитом ПК повышен, и это вещество сдвигает кривую диссоциации кислорода вправо. Как
результат данного сдвига, кислород лучше переходит из эритроцитов в ткани. Поэтому некоторые симптомы, обычно сопровождающие анемию, выражены меньше или
отсутствуют у больных с дефицитом ПК по сравнению с больными, имеющими возникшую вследствие других причин анемию такой же степени.
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
360
ИММУНОДЕФИЦИТ
89. Как изменяется содержание в крови иммуноглобулинов у детей на первом году
жизни?
• В результате активного транспорта IgG через плаценту его содержание в крови
у доношенного ребенка такое же как у матери или немного выше. Учитывая, что
период полусуществования IgG составляет 21 день, получаемый от матери иммуноглобулин достигает надира (низшей точки) после 3 - 4 мес. После того как
в организме ребенка начинает вырабатываться IgG, его содержание медленно
повышается и достигает уровня взрослого человека к 6-10-летнему возрасту.
• Хотя у здорового ребенка при рождении очень низкое содержание IgM, концентрация, характерная для взрослого человека, достигается приблизительно
к 1-му году жизни.
• IgA — это иммуноглобулин, который продуцируется в последнюю очередь,
поэтому уровень взрослого человека достигается не ранее подросткового возраста. Поскольку задержки продукции IgA не так редки, трудно точно поставить диагноз децифита IgA у ребенка младше 2 лет.
• IgD и IgE — их концентрации при рождении низкие, к 1-му году жизни достигают 10-40 % от характерной для взрослого человека.
При рождении
Месяцы
Годы
Нормальная динамика изменения содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови ребенка в
зависимости от возраста. Из: Hobbs J. R. Primary immune paresis. In: Adinolfi M. (ed). Immunology and
Development. Clinics in Developmental Medicine, no. 34. London, Spastics. Int. Medical Publ./William
Heinemann Medical Books Ltd., 1969, 114-158; с разрешения.
90. Почему антитела не продуцируются плодом в достаточных количествах?
1. Плод находится в стерильных условиях и не подвергается воздействию чужеродных антигенов.
2. Активный транспорт материнских IgG через плаценту способен подавлять синтез антител плодом.
3. Фетальные и неонатальные моноциты/макрофаги могут не в полной мере обрабатывать чужеродный антиген.
91. Каково иммунологическое значение антигенов главного комплекса гистосовместимости (ГКГ)?
Молекулы ГКГ являются частью семейства супергена иммуноглобулинов. Эти антигены отвечают за посттрансплантационное отторжение чужеродных тканей. Любой
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
361^
антиген распознается Т-клетками в соединении с молекулами ГКГ. Продукты гена I
класса ГКГ (человеческий лейкоцитарный антиген [HLA] А, В и С) экспрессируются
на каждой живой клетке. Антигены II класса ГКГ ( H L A - D / D R ) экспрессируются в
больших количествах только на покоящихся В-клетках, моноцитах/Макрофагах и
активированных Т-клетках. CD4 (хелпер) распознают чужеродные антигены в связи
с молекулами II класса, в то время как CD8 (цитотоксические Т-клетки) распознают
чужеродные антигены в сочетании с антигенами ГКГ I класса.
92. Назовите четыре типа реакции гиперчувствительности.
Тип I
IgE-опосредованная; немедленная или анафилактическая (крапивница, аллергический ринит)
Тип II
Антителозависимая цитотоксичность (синдром Гудпасчера, эритробластоз
плода)
Тип III
Иммунокомплексная или реакция Артюса (постстрептококковый гломерулонефрит, сывороточная болезнь)
Тип IV Реакция гиперчувствительности замедленного типа (контактный дерматит, туберкулиновые пробы)
93. Какие виды лимфоцитов в норме входят в состав периферической крови?
Приблизительно 5 5 - 8 0 % лимфоцитов — это Т-клетки, 5 - 2 0 % — В-клетки и 520 % - киллеры (NK-клетки). Часто при использовании обычных реагентов некоторое количество клеток не может быть подсчитано.
94. Чем клетки-киллеры отличаются от других лимфоцитов?
NK-клетки — это большие зернистые лимфоциты, которые лизируют клетки опухоли или клетки, содержащие вирус. При этом типе иммунитета не требуется присутствие антител, и он не связан с ГКГ.
95. Что такое CD-антигены?
CD-антигены (cluster designated) — это одна или большее количество молекул на поверхности клетки, определяемые моноклональными антителами, которые идентифицируют
соответствующую клеточную линию или состояние клеточной дифференцировки.
96. Каково клиническое значения соотношения C D 4 / C D 8 ?
C D 4 / C D 8 — это индекс соотношения хелперов и супрессоров; он может быть значительно изменен при большом количестве иммунодефицитных состояний. У здоровых
людей соотношение варьируется в пределах 1,4-1,8/1,0. При вирусных инфекциях
(особенно В И Ч ) оно нередко снижено, а при бактериальных инфекциях — повышено.
97. Как часто встречаются первичные иммунодефициты?
Ежегодно диагностируются примерно 400 новых случаев первичных иммунодефицитов, и уровень заболеваемости составляет 1:10 000 (исключая бессимптомно текущий
дефицит IgA). Относительная частота встречаемости первичных иммунодефицитов:
дефициты В-клеток (исключая бессимптомно текущий дефицит IgA)
50 %;
дефициты Т-клеток
10 %;
комбинированные иммунодефициты
2 0 - 2 5 %;
дефицит фагоцитов
15%;
дефициты комплемента
менее 3 %.
Stiehm Е. R. (ed.). Immunologic Disorders in Children, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders,
1989.
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
362
98. Какие клинические различия существуют между Т- и В-клеточными дефицитами?
Варианты клинических признаков Т- и В-клеточных дефицитов
Т-КЛЕТОЧНЫЙ ДЕФИЦИТ
В-КЛЕТОЧНЫЙ ДЕФИЦИТ
Время проявления
Ранний грудной возраст ( 4 - 6 мес)
Тип возвратной
инфекции
Грибковая, вирусная, микобактериальная, оппортунистические
микроорганизмы (например
Pneumocystis carinii)
Задержка физического
развития(роста)
Повышенная заболеваемость
злокачественными опухолями
Обычно не ранее 6 мес, что совпадает
с исчезновением материнских антител
Инкапсулированные бактериальные патогены (синусно-пульмональные инфекции, воспаление среднего уха, менингит, сепсис, абсцесс, остеомиелит)
Небольшая задержка физического
развития(роста)
Предрасположенность к аллергическим
и аутоиммунным заболеваниям
Физическое
развитие
Другие проблемы
Middleton Е. Jr. etal. (eds). Allergy: Principles and Practice, 4th ed. St. Louis, Mosby, 1993, 1037-1044.
99. Какие скрининговые тесты могут быть проведены для оценки функции В-клеток?
Определение количественных характеристик иммуноглобулинов в сыворотке
(IgG, IgA, IgM, IgE). Одновременное снижение содержания IgG, IgA и IgM менее 4
м г / л предполагает наличие дефицита иммуноглобулинов: концентрация IgE более
5 ООО М Е / м л свидетельствует о наличии ranep-IgE-синдрома
Определение подклассов IgG
Выявление специфических антител
Титр изогемагглютинина (анти-А, анти-В): меньше или равный 1: 4 после первого
года жизни предполагает наличие специфического дефицита IgM
Столбняк/дифтерия (IgGt)
Антигены полисахаридной оболочки пневмококка (IgG 2 )
Агенты респираторных вирусов (IgG 3 )
Iseki М., Heiner D. С. Immunodefficiency disorders. Pediatr. Rev., 14: 230,1993.
100. Каковы критерии диагностики дефицита IgA?
Дефицит IgA встречается относительно часто (от 1 : 5 0 0 до 1:1000, особенно у выходцев из Европы). Изолированный дефицит IgA определяется тогда, когда IgA в слюне
отсутствует, его концентрация в сыворотке менее 50 мг/л, а другие иммунологические показатели (IgG, IgM, клеточный иммунитет) в пределах нормы.
101. Опишите клинические проявления дефицита IgA.
Проявления могут быть самыми различными, что делает интерпретацию роли низкого содержания IgA сложной задачей. Более чем у 50 % больных это состояние
протекает бессимптомно. Хотя содержание IgA в крови составляет менее 15 % от
общего количества всех иммуноглобулинов, он преобладает на поверхности слизистых оболочек. Поэтому у большинства больных имеются рецидивирующие заболевания с вовлечением слизистых поверхностей, в том числе средний отит,
синуснопульмональные инфекции и хроническая диарея. Системные инфекции
встречаются редко. У больных с дефицитом IgA одновременно существует повышенный риск развития атопических заболеваний (аллергического ринита, атопического дерматита, аллергии к пищевым продуктам), аутоиммунных заболеваний
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
363^
(тиреоидита, пернициозной анемии) и ревматических болезней (ювенильного ревматоидного артрита, системной красной волчанки). Заболеваемость инфекционными и хроническими болезнями выше у людей с одновременным дефицитом IgA и
подклассов IgG.
Lederman Н. М. Disorders of humoral immunity. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Practice of Pediatrics, 2nd ed, Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994,186.
102. Почему не проводится терапия гаммаглобулином при лечении селективного
дефицита IgA?
До тех пор пока у больного не разовьется одновременный дефицит подкласса IgG
(хотя и в этом случае необходимость такой терапии сомнительна), применение гаммаглобулина не показано и даже противопоказано, потому что:
1. Короткий период полусуществования IgA делает частую заместительную терапию неэффективной.
2. Препараты, содержащие гамма-глобулин, имеют недостаточное количество IgA
для восстановления целостности слизистых оболочек.
3. У больных могут появиться анти-IgA антитела с возможным развитием в последующем реакции гиперчувствительности, в том числе анафилаксии.
103. Велико ли клиническое значение дефицитов подклассов IgG?
Существуют четыре подкласса IgG ( I g G b IgG 2 , IgG 3 , IgG 4 ), каждый из которых имеет свои функциональные особенности; при ответе на белковые антигены преобладают подклассы IgGt и IgG3) в то время как IgG 2 и IgG 4 обычно взаимодействуют с полисахаридными антигенами. В середине 70-х гг. появились сообщения о случаях
рецидивирующих инфекций (в основном синусно-пульмональных) у детей, у которых выявлялись дефициты отдельных подклассов. Наиболее часто встречался дефицит IgG 2 , но с тех пор было описано много других комбинаций. У больных с селективным дефицитом и рецидивирующей инфекцией могут быть эффективны
применение полисахаридно-белковых конъюгированных вакцин, проведение профилактической антибиотикотерапии (в случае тяжелой инфекции) и внутривенное
введение гаммаглобулина. Не прекращаются научные дискуссии о целесообразности и методах лечения, а также о клинической значимости дефицитов подклассов
IgG, поскольку:
1. Показатели IgG варьируются в широких пределах и зависят от возраста больного.
2. Методики исследований неодинаковы в различных лабораториях.
3. Ответ специфическими антителами может быть более важен, чем абсолютные
показатели подклассов IgG.
4. Одновременно могут существовать и другие иммунологические проблемы (например дефицит IgA).
5. Дефициты подклассов могут оказаться нарушениями, сопутствующими более
серьезным иммунологическим заболеваниям (например атаксии-телеангиэктазии,
общей вариабельной иммунной недостаточности, хроническому кожно-слизистому
кандидозу, дефициту аденозиндезаминазы).
6. У некоторых молодых больных, имеющих дефицит подклассов IgG, с возрастом
содержание иммуноглобулинов в крови возвращается к нормальному уровню.
Shackelford P. G. IgG subclasses: Importance in pediatric practice. Pediatr. Rev., 14: 291-296,
1993.
364
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
104. Как определение количества В- и Т-лимфоцитов в периферической крови у
грудного младенца с пангипогаммаглобулинемией помогает в постановке диагноза?
• Нормальное количество Т-лимфоцитов, отсутствие различимых В-лимфоцитов: агаммаглобулинемия, наследуемая сцепленно с Х-хромосомой (болезнь
Брутона [Bruton]).
• Нормальное количество Т- и В-лимфоцитов: транзиторная гипогаммаглобулинемия грудного возраста, общая вариабельная иммунная недостаточность.
• Сниженное количество Т-лимфоцитов, нормальное или пониженное количество В-лимфоцитов: тяжелая комбинированная иммунная недостаточность.
• Снижение С04-лимфоцитов: ВИЧ-инфекция.
Lederman Н. М. Disorders of humoral immunity. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Practice of Pediatrics, 2nd ed, Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 185.
105. К а к и е скрининговые исследования полезны для оценки Т-клеточного иммунитета?
1. Абсолютное количество лимфоцитов: хотя большинство Т-клеточных иммунодефицитов не сопровождается снижением количества лимфоцитов, общее их число
менее 1500/мкл предполагает наличие дефицита.
2. Рентгенография грудной клетки для оценки тени тимуса у новорожденного ребенка.
3. Исследование кожкотлреакции замедленной чувствительности для определения
антигена: у 75 % здоровых детей в возрасте от 13 до 26 мес наблюдается положительный кожный тест против Candida в разведении 1:10; к 18 мес приблизительно у 90 %
здоровых детей имеется реакция на 1 из антигенов (столбнячный токсин, трихофитон и Candida); чем младше ребенок, тем меньше вероятность наличия чувствительности.
4. Количество подтипов Т-клеток: общее количество клеток с менее чем 60 % мононуклеарных клеток, количество хелперов ( C D 4 ) менее 200/мкл или C D 4 / C D 8 менее
1,0 предполагает наличие Т-клеточного дефицита.
Middleton Е. Jr. et al. (eds). Allergy: Principles and Practice, 4th ed. St. Louis, Mosby-Year
Book, 1993,1044.
106. Как часто у детей с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью
( Т К И Н ) в семейном анамнезе обнаруживается заболевание у одного из родственников?
В 5 0 - 6 0 % случаев. Т К И Н представляет собой гетерогенную группу нарушений, характеризующихся одновременной дисфункцией (иногда значительно выраженной)
гуморального и клеточного иммунитета. Т К И Н может наследоваться по аутосомнорецессивному типу или сцепленно с Х-хромосомой.
. Stephan J. L. et al. Severe combined immunodeficiency: A retrospective single-centre study of
clinical presentation and outcome in 117 patients. J. Pediatr., 123: 564-572, 1993.
107. Какая болезнь у "мальчика в стеклянном боксе"?
Дефицит аденозиндезаминазы (АДА). При этой форме тяжелой комбинированной
иммунной недостаточности дефицит АДА приводит к нарушению функции Т- и
В-клеток, что повышает восприимчивость к инфекции. Поэтому помещение ребенка
в бокс уменьшает возможность поражения возбудителями инфекционных болезней,
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
365^
а также является способом изоляции его от внешнего мира. Проведение ТКМ приводит к излечению, в этой связи дефицит АДА считается первым заболеванием, которое должно успешно лечиться с помощью генной терапии (введение функциональных АДА-генов в аутологичные клетки больного с последующей инфузией).
108. Наличие какого синдрома наиболее вероятно у ребенка грудного возраста с
гипокальциемической тетанией, громким сердечным шумом и дисморфией
лица?
Синдром Ди Георге (также называемый последовательностью, или аномалией, Ди
Георге). Клиническая картина является результатом недостаточного развития третьего и четвертого глоточных карманов в процессе эмбриогенеза, что приводит к возникновению большого количества пороков развития, в том числе:
• пороки развития сердца: пороки развития дуги аорты, аномалии развития артериального конуса, и особенно артериального ствола;
• отсутствие паращитовидных желез или их гипоплазия с нарушением обмена
кальция;
• пороки развития лица, в том числе низко посаженные уши, короткий носогубный желобок, гипертелоризм, вырезки наушной раковине, микрогнатия и скошенные вниз глазные щели;
• гипоплазия вилочковой железы.
Недоразвитие вилочковой железы может быть выражено в различной степени и
обычно приводит к снижению количества Т-клеток. Однако клинически значимые
иммунологические нарушения часто отсутствуют.
109. Опишите клинические признаки синдрома Иова?
Известный также под названием nniep-IgE-синдром, синдром Иова характеризуется
следующими клиническими признаками:
1. Экзема.
2. Рецидивирующие кожные инфекции — фурункулы или абсцессы со слабо выраженным воспалительным компонентом ("холодные абсцессы").
3. Рецидивирующие синусно-пульмональные инфекции.
4. Значительно повышенное количество IgE.
5. Эозинофилия.
Существуют множественные иммунологические нарушения, в частности нарушение
хемотаксиса. Название происходит от имени библейского персонажа Иовы, которого, чтобы убедиться в твердости его веры в Бога, Сатана подверг испытанию, поразив
с ног до головы проказою.
110. У 26-месячного ребенка — атаксия, частые эпизоды синусита и телеангиэктазии на конъюнктиве глазного яблока. Каков наиболее вероятный диагноз?
Атаксия-телеангиэктазия (увидеть ее — значит диагностировать). При этом мультисистемном аутосомно-рецессивном заболевании прогрессирующее ухудшение неврологической симптоматики связано (по неизвестным причинам) с дегенерацией клеток
Пуркинье. Часто атаксия является первым неврологическим признаком. Телеангиэктазии развиваются на конъюнктивах и открытых участках кожи. Возникают различные иммунологические нарушения клеточного и гуморального звена иммунитета.
С высокой частотой обнаруживаются дефициты изотипов иммуноглобулинов (особенно дефициты IgA и IgE). Приблизительно у 10 % больных развиваются лимфомы.
366
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
111. Почему лимфоцит "голый" при "синдроме голых лимфоцитов"?
Синдром голых лимфоцитов характеризуется отсутствием антигенов MHC-HLA I
и / и л и II классов. Недостаток антигенов ОКГ нарушает процесс распознавания и цитотоксической защиты. Иммунологические проявления подобны таковым при
Т К И Н . Существует выраженная лимфопения и повышенная чувствительность к инфекции, особенно вирусной.
112. Каковы симптомы у больных с дефицитом комплемента?
Хотя могут быть различные варианты, ранние дефициты комплемента (С1, С4, С2)
обычно проявляются СКВ-подобным синдромом или васкулитом. Поздние дефициты комплемента ( С 5 - С 8 ) сопровождаются диссеминированной нейссериальной инфекцией, такой как рецидивирующий гонококковый артрит или менингококковый
менингит. Дефицит СЗ может проявляться в виде как раннего, так и позднего дефицита, например септицемии или васкулита.
113. Как проводится оценка классического каскада комплемента?
Первичный скрининговый тест — это СН50. Им оценивается способность сыворотки
человека (в различных разведениях) лизировать эритроциты барана после сенсибилизации этих клеток противобараньими антителами класса IgM кролика. СН 50 —
это единица, указывающая на количество комплемента, необходимого для лизирования 50 % эритроцитов при стандартизированной пробе. Результаты исследования
обычно выражаются величиной, обратно пропорциональной степени разведения,
необходимого для лизиса 50 % клеток. Тест относительно малочувствителен, так
как для изменения СН 50 требуется значительное уменьшение содержания компонентов комплемента. Поэтому определение содержания СЗ и С4 часто включается в
первичные скрининговые обследования детей с подозрением на дефицит комплемента.
114. Какое связанное с комплементом нарушение может быть у 10-летнего ребенка с рецидивирующим отеком рук без зуда?
Дефицит ингибитора С1-эстеразы, также называемый "наследственным ангионевротическим отеком". Этот ингибитор тормозит активацию каскада комплемента.
Диагноз подтверждается после непосредственного определения содержания ингибитора. Клинические проявления этого аутосомно-доминантного состояния могут
включать:
1. Рецидивирующий отек лица и конечностей — остро наступающий отек по всей
окружности, безболезненный, без гиперемии и зуда, чем он легко отличается от крапивницы. Обычно отек разрешается в течение 72 ч.
2. Боль в животе — рецидивирующая, часто сильно выраженная, коликоподобная
боль в результате отека интерстиция стенки кишки, сопровождающегося рвотой и/
или диареей; иногда ставится неправильный диагноз острого живота.
3. Хриплость голоса, стридор — действительно неотложное состояние, так как может наступить смерть от асфиксии в результате отека гортани. Адреналин, гидрокортизон и антигистаминные препараты часто недостаточно эффективны, в случае прогрессирования симптомов может понадобиться наложение трахеостомы.
115. Опишите функции различных интерферонов (IFN).
Интерфероны представляют собой гликопротеины, которые первоначально были
обнаружены как факторы, продуцируемые клетками в ходе вирусной инфекции.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
367^
Идентифицированы три основных типа (а, (3, у). Интерфероны а и (3 продуцируются
лейкоцитами и фибробластами в ответ на вирусную инфекцию, а интерферон у продуцируется Т-клетками в ответ на антиген или митоген. Влияние интерферонов на
функции клеток очень обширно и включает:
Ингибирование:
пролиферация клеток;
рост опухоли;
дифференцировкафибробластов-адипоцитов.
Стимуляция:
дифференцировка промиелоцитов и монобластных лейкозных клеток;
фагоцитоз макрофагами;
дополнительные клеточные функции макрофагов (IFN у > IFN а, Р);
индуцированная эндотоксинами секреция макрофагами интерлейкина-1
(IFN а, Р, у);
генерация цитотоксических Т-лимфоцитов;
активность NK-клеток;
экспрессия антигенов М Н С I и II классов и Fc-рецепторов.
Смешанные эффекты:
дифференцировка клеток эритролейкоза;
продукция антител;
феномен клеточного иммунитета.
Из: Stites D. P., Terr A. I. Review of Basic and Clinical Immunology, 7th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1990, 93; с разрешения.
116. Каковы показания для лечения интерфероном?
Список показаний постоянно увеличивается. Рекомбинантный IFN использовался в
качестве адъювантной терапии при многих состояниях, в том числе при различных
злокачественных новообразованиях (включая волосато-клеточный лейкоз), при остроконечных кондиломах, гепатите С и D и больших или диффузных гемангиомах.
IFN р применяется экспериментально в лечении некоторых опухолей. IFN у играет
роль при некоторых инфекциях, например при хроническом гранулематозе, хроническом активном гепатите, лейшманиозе, заболеваниях соединительной ткани (склеродерма, келоиды) и IgE-опосредованных заболеваниях (атопический дерматит, гиnep-IgE-синдром).
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
117. В каком возрасте у детей, получавших только грудное вскармливание, возникает риск развития дефицита железа?
У здоровых доношенных детей, получавших только грудное вскармливание, риск
развития дефицита железа появляется после 6 мес жизни. Сложнее определить срок
появления риска у недоношенных детей, находившихся исключительно на грудном
вскармливании, особенно у маленьких по массе и больных грудных детей, поэтому
рекомендации могут быть различными. Более скудные, по сравнению с доношенными младенцами, запасы железа у недоношенных детей расходуются быстрее. Как
правило, чем меньше масса тела ребенка, тем раньше следует начинать заместительную терапию и тем большие дозы железа требуются. У детей с низкой массой тела
368
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
при рождении (1000-1500 г) может потребоваться проведение заместительной терапии ( 2 - 3 м г / к г / с у т ) начиная со второго месяца жизни, а у детей с очень низкой массой при рождении (менее 1000 г), возможно, даже раньше ( 2 - 4 - я неделя). Следует
обратить внимание на то, что множественные переливания крови могут снизить необходимость или отложить заместительную терапию, поскольку препараты крови
являются прекрасным источником железа (1 м г / м л ) после того, как клетки закончили свой жизненный цикл.
Neu J. et al. Scientifically-based strategies for nutrition of the high-risk low-birth-weight infant.
Eur. J. Pediatr., 150: 2-13, 1990.
118. Почему у грудных детей, начинающих получать коровье молоко, в раннем
в о з р а с т е ч а щ е развивается ж е л е з о д е ф и ц и т н а я анемия?
Хотя грудное и коровье молоко содержат приблизительно равные количества железа
(0,5-1,0 м г / л ) , железо не в составе гема всасывается на 50 % из грудного молока и
всего на 10 % из коровьего. Кроме того, потребление коровьего молока может приводить к микроскопическим кровотечениям из Ж К Т у грудных детей вследствие повреждения слизистой оболочки, возможно в результате повышенной чувствительности к коровьему альбумину. У детей старшего грудного возраста потребляемое
коровье молоко способно нарушать всасывание железа, поступающего в организм с
другими продуктами.
Fuchs G. et al. Gastrointestinal blood loss in older infants: Impact of cow milk versus formula. J.
Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 16:4-9, 1993.
Sullivan P. Cow's milk induced intestinal bleeding in infancy. Arch. Dis. Child, 68: 240-245,1993.
119. В к а к и х группах детей следует рассматривать необходимость проведения
скринингового обследования для выявления ж е л е з о д е ф и ц и т н о й анемии?
• Низкая масса при рождении.
• Начало употребления цельного коровьего молока до 7-месячного возраста.
• Употребление молочных продуктов, не обогащенных железом.
• Н и з к и й социально-экономический статус семьи ребенка.
• Исключительно грудное вскармливание (без пищевых добавок) после 6 мес
жизни.
• Потери крови в перинатальном периоде.
• Девушки-подростки (имеющиеся сильные менструации или осложнения течения беременности).
Oski F. Iron deficiency in infancy and childhood. N. Engl. J. Med., 329: 190-193, 1993.
120. К а к часто развивается анемия у подростков, занимающихся спортом?
Выраженная анемия встречается редко. Однако дефицит железа без анемии может
обнаруживаться приблизительно у половины девушек-подростков, занимающихся
спортом, и у каждого 8-го, занимающегося спортом, особенно бегом на длинные дистанции, мальчика. Отрицательное влияние такого дефицита железа на спортивные
результаты при отсутствии анемии не было окончательно доказано. С другой стороны, снижение концентрации железа в крови (с анемией или без нее) может приводить к появлению утомляемости, ослаблению внимания и перепадам настроения.
Rowland Т. W. Iron deficiency in the young athlete. Pediatr. Clin. North Am., 37: 1153-1162,
1990.
Ballin A. et al. Iron state in female adolescents. Am. J. Dis. Child, 146: 803-805, 1992.
369^
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
121. Как изменяются результаты лабораторных исследований при уменьшении содержания железа в организме?
Истощенные
запасы
железа
Дефицит
железа
без анемии
Железодефицитная
анемия
:едь происходит истощение запасов в костном мозге, печени и селезенке (представлено ферритином), затем нарушается транспорт железа (представлено насыщением
трансферрина) и в конечном итоге уменьшаются концентрации гемоглобина и MCV.
Диаграмма демонстрирует, что отсутствие анемии не исключает возможности наличия дефицита железа, и до наступления анемии снижение запасов железа уже значительно выражено.
Из: Dallman P. R. et al. Iron deficiency and related nutritional anemias. In: Nathan D. G.,
Oski F. A. (eds). Hematology of Infancy and Childhood, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 427; с разрешения.
122. Как острые воспалительные состояния влияют на результат исследований,
проводимых для выявления дефицита железа?
Концентрация ферритина, используемая для контроля запасов железа в организме,
исключительно чувствительна к воспалению и повышается даже при легких инфекциях верхних дыхательных путей. Подъем содержания ферритина может сохранять:я в течение некоторого времени, и наоборот, концентрация сывороточного железа,
трансферрина и выраженное в процентах насыщение трансферрина при инфекции
;:ли воспалении могут снижаться. На содержание свободного протопорфирина в
гритроцитах острый воспалительный процесс влиять не должен, но этот показатель
может увеличиваться при хронических воспалительных состояниях. Перечисленные
изменения затрудняют оценку запасов железа у больного с острым или хроническим
воспалительным заболеванием.
123. Как индекс Ментцера (Mentzer) помогает в диагностике микроцитарной анемии?
Индекс Ментцера — это отношение M C V к количеству эритроцитов; Он позволяет
-ровести дифференциальную диагностику двух основных причин развития микроцитоза — дефицита железа и гетерозиготной талассемии. В первом случае количе:тво эритроцитов снижено, а во втором — повышено. Таким образом, индекс Ментцера более 13 характерен для железодефицитной анемии, а менее 13 — для
370
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
талассемии. Для подтверждения диагноза необходимо проведение специальных исследований.
124. Как показатель ширины распределения эритроцитов (ШРЭ) помогает в диагностике микроцитарной анемии?
Ш Р Э служит для оценки степени анизоцитоза и изменения размеров эритроцитов.
Показатель выводят в процентном выражении из гистограммы размеров эритроцитов, построенной на основании данных автоматического подсчета клеток. У детей
нормальные значения варьируются от 11,5 до 14,5 %, но могут выходить за эти пределы в зависимости от метода исследования. Статистически — это коэффициент вариации распределения объема эритроцитов. Повышение коэффициента у больных с
микроцитозом позволяет предположить, что именно дефицит железа — вероятная
причина развития анемии, а не гетерозиготная талассемия. При талассемии нередко
данный показатель совпадает с нормальными величинами ШРЭ. Следует отметить,
что повышение Ш Р Э одновременно с увеличением содержания свободного протопорфирина более 50 мкг/л — достаточно чувствительный показатель, характерный
для железодефицитной анемии.
Cesana В. М. et al. Relevance of red cell distribution width (RDW) in the differential diagnosis
of microcytic anemias. Clin. Lab. Haematol., 13:141-151,1991.
125. Является ли лечение железом приемлемым диагностическим подходом у ребенка с подозрением на железодефицитную анемию?
Если у ребенка нет никаких проявлений, назначение 4 - 6 мг/кг/сут молекулярного
железа может заменить дополнительные диагностические исследования (например
определение ферритина, насыщения трансферрина, свободного протопорфирина
эритроцитов), так как недостаточное содержание железа в пище — наиболее вероятная причина развития микроцитарной анемии. При наличии у ребенка дефицита железа содержание гемоглобина должно повыситься более чем на 10 г / л в течение 1 мес.
Если концентрация гемоглобина действительно повышается, то лечение необходимо
продолжить в течение 2 мес для восстановления запасов железа. Возможны ложноположительные результаты, если перед назначением железа концентрация гемоглобина была понижена в результате недавно перенесенной инфекции (и поэтому спонтанно повысится).
126. Когда после начала лечения железом становится заметен эффект?
2 - 5 - й день: повышение количества ретикулоцитов.
7 - 1 0 - й день: повышение содержания гемоглобина.
У больных с легкой степенью железодефицитной анемии необходимо определить
содержание гемоглобина через несколько недель после начала лечения. У больных
с более тяжелой степенью анемии важно определить концентрацию гемоглобина и
количество ретикулоцитов уже через несколько дней после начала терапии, чтобы
убедиться, что содержание гемоглобина не снизилось до опасной величины и не начался ретикулоцитарный ответ.
127. Какие продукты питания влияют на биодоступность железа?
Снижают: фосфаты, таннаты, полифенолы и оксалаты, содержащиеся в зелени, яйцах, сыре, чае и входящие в состав комплексов углеводов.
Повышают: фруктоза, цитрат и, особенно, аскорбиновая кислота, содержащаяся в
красных бобах, цветной капусте и бананах. У детей с дефицитом железа применение
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
371^
заместительной терапии железом одновременно с обогащенным витамином С фрук"овым соком за 30 мин до начала еды имеет физиологическое значение.
128. Когда показано парентеральное введение железа?
При доказанной невозможности энтерального введения железа больным, полном
парентеральном питании в тяжелых случаях нарушения всасывания или воспали-ельного заболевания кишечника и кровотечениях, которые истощают запасы железа
настолько быстро, что применение энтеральных препаратов железа становится безрезультатным.
129. Каковы побочные эффекты при парентеральном применении негемового железа?
Наиболее часто возникающие побочные эффекты — болезненность и нарушение окраски кожи в месте внутримышечной инъекции. Сообщалось о таких проявлениях
токсичности, как лихорадка, крапивница, головная боль, общее недомогание, артралгии и регионарная лимфаденопатия. У некоторых больных наблюдались анафилактические реакции, иногда со смертельным исходом. Высокая частота и тяжесть поточных эффектов при парентеральном применении железа являются сильными
доводами против его назначения даже в условиях стационарного лечения детям, не
получавшим энтеральные препараты железа в адекватных дозах.
130. Какова разница между пикацизмом, геофагией и пагофагией?
Все эти состояния являются клиническими маркерами дефицита железа. Пикацизм — общее определение, характеризующее желание употреблять в пищу предметы, которые в норме в пищу не употребляются. Два других термина более узкие. Геофагия — это желание употреблять в пищу грязь или глину, а пагофагия —
употребление льда. Их следует отличать от cissa, которое является физиологическим
состоянием во время беременности и характеризуется употреблением в пищу необычных продуктов или странных их комбинаций (например чрезмерное употребление чесночного соуса с пивом и кусочками индейки).
131. Существует ли связь между дефицитом железа и уровнем развития ребенка,
начинающего ходить?
Многочисленные исследования показали наличие взаимосвязи между дефицитом
железа и задержкой развития у детей в возрасте от 9 до 24 мес, проявляющейся в
более низкой двигательной активности, нарушениях личности и поведения. Данные
продолжительных наблюдений позволили предположить, что эти нарушения развития могут выявляться длительно. Если эта взаимосвязь причинно-зависима, то возможно, что коррекция анемии приведет к обратному развитию нарушений.
Moffatt М. Е. К. et al. Prevention of iron deficiency and psychomotor decline in high-risk infants
through use of iron-fortified formula: A randomized clinical trial. J. Pediatr., 125:527-534,1994.
132. Почему у детей с дефицитом железа повышен риск отравления свинцом?
1. Из-за развившегося вследствие дефицита железа пикацизма повышается вероятность употребления в пищу веществ, содержащих свинец.
2. Всасывание свинца в Ж К Т может быть повышено у больных, употребляющих в
пищу меньше продуктов, содержащих железо.
Watson W. S. et al. Food iron and lead absorption in humans. Am. J. Clin. Nutr., 44: 248-256,
1986.
372
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ
133. Является ли мегалобластиая анемия причиной развития большинства макроцитарных анемий у детей?
Нет. Макроцитарная анемия может появляться при таких состояниях, как высокий
ретикулоцитоз (гемолитическая анемия или кровотечение), недостаточность костного мозга (анемия Фанкони, апластическая анемия, синдром Даймонда-Блэкфана), заболевания печени, синдром Дауна и гипотиреоз.
134. Какие отклонения в общем анализе крови позволяют заподозрить наличие
мегалобластной анемии?
Эритроциты:
повышение МСН и MCV (часто 106 фл или более) с различным размером клеток (анизоцитоз) и формой клеток (пойкилоцитоз) в результате неэффективного эритропоэза.
Нейтрофилы:
крупные и с ядрами, состоящими из многих долей; иногда развитие
нейтропении при более тяжелой форме анемии.
Тромбоциты:
обычно нормальные; возникновение тромбоцитопении при более
тяжелой форме анемии.
135. Каковы причины проявления дефицита витамина В12 (кобаламина) у детей?
Сниженное потребление
Может встречаться у вегетарианцев, не употребляющих животную пищу (или у
детей, кормящихся от них грудным молоком)
Общая недостаточность питания
Нарушения всасывания
Нарушения слизистой оболочки подвздошной кишки (например при болезни
Крона)
Хирургическая резекция терминальной части подвздошной кишки
Конкуренция за кобаламин при синдроме избыточного роста бактерий или инвазии ленточным червем (Diphyllobothrium latum)
Врожденная аномалия рецептора к комплексу внутреннего фактора и витамина В12
Дефекты слизистой оболочки желудка, приводящие к нарушению секреции внутреннего фактора
136. Какие существуют патофизиологические отличия ювенильной пернициозной
анемии от пернициозной анемии взрослых?
Внутренний фактор (гликопротеин) высвобождается из париетальных клеток желудка, связывает витамин В12 и образует комплекс, полностью всасывающийся в терминальном отделе подвздошной кишки. Пернициозная анемия возникает в результате недостатка внутреннего фактора. Ювенильная пернициозная анемия чаще всего
развивается при врожденной неспособности к секреции внутреннего фактора. Так
как запаса витамина В12, полученного через плаценту (от матерей-невегетарианок),
хватает на годы, то первые симптомы заболевания могут появиться лишь у 5-летнего
ребенка. Кислотность и гистология желудка в пределах нормы, и причина заболевания неизвестна. При пернициозной анемии взрослых вырабатываются аутоантитела
против париетальных клеток желудка (что приводит к ахлоргидрии); кроме того, существует сниженная продукция внутреннего фактора, и во многих случаях обнаруживаются антитела к внутреннему фактору. Такие антитела редко выявляются у детей. Однако они могут проникать через плаценту и нарушать всасывание кобаламина
в первые недели жизни.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
373^
137. Как проводится тест Шиллинга?
гго тест для определения дефицита витамина В12. Применяется радиоактивно-ме-гнный витамин В12 внутрь с последующим внутримышечным введением немечен-: : го витамина Bi2. Собирается моча в течение 24 ч и исследуется на процентное со:гэжание дозы, введенной внутрь (в норме 10-35 %). Внутримышечно витамин В12
5 водится для насыщения рецепторов, связывающих его в тканях, и улучшения экс• теции дозы, принятой внутрь. Результаты теста зависят как от доступности внут:тннего фактора, так и от степени нарушения всасывания в кишечнике. Внутренний
г яктор можно принимать внутрь, если результаты теста патологические. При перниэзной анемии экскреция нормализуется после назначения экзогенного внутреннефактора, в то время как при заболеваниях терминального отдела подвздошной
::шки из-за нарушения всасывания экскреция В12 с мочой остается низкой даже на
: :не лечения внутренним фактором.
138. Какие пищевые продукты наиболее богаты фолатами и витамином В12?
t-олаты: большое количество содержится в печени, почках и дрожжах. Высоко их
:: держание также в зеленых овощах (особенно шпинате) и орехах. Умеренное количество содержится в фруктах, хлебе, кукурузных хлопьях, рыбе, яйцах и сыре. Рис,
: элоко, мясо, в том числе домашней птицы, содержат небольшое количество фола-: в. Пастеризация и кипячение их разрушают.
Витамин В12: организм человека не вырабатывает данный витамин (в отличие от бак-ерий и грибов). Основной источник витамина В]2 — это мясо животных, молоко или
-;ща. Продукты из морских организмов, питающихся бактериями, также богатый
: гточник витамина В12. Обратите внимание, что для нормального метаболизма фолатв требуется витамин Bi2.
139. Какая анемия скорее всего разовьется у 10-месячного ребенка, которого кормят исключительно козьим молоком?
Мегалобластная анемия в результате дефицита фолиевой кислоты. Козье молоко
. эдержит меньшее количество фолиевой кислоты по сравнению с коровьим. Наи: элее часто такая анемия возникает у детей грудного возраста, употребляющих
' эльшие количества козьего молока и не получающих фолиевую кислоту из до- элнительных источников. Постановка диагноза может быть затруднена высоким
: леком развития у детей этой возрастной группы сопутствующей железодефицит-:эй анемии.
НАРУШЕНИЯ ТРОМБОЦИТОВ
140. Как подсчитывают количество тромбоцитов в мазке периферической крови?
Как правило, каждый тромбоцит, видимый в поле зрения мощного микроскопа
< 100), соответствует 15 000-20 000 тромбоцитам/мкл. Если наблюдаются группы
-ромбоцитов, то их количество обычно более 100 000/мкл.
141. Какие факторы могут влиять на достоверность автоматического подсчета
тромбоцитов?
Поскольку при определении количества тромбоцитов в автоматических счетчиках
:<леток используется только размер клеток, то объекты небольшого размера, например фрагменты эритроцитов, лейкоцитов или лейкозных бластов, могут подсчитынаться как тромбоциты, что ложно завышает их количество. И наоборот, количество тромбоцитов может быть занижено, если большие или гигантские тромбоциты
374
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
подсчитываются как эритроциты. Неадекватная антикоагулянтная обработка препарата также способна приводить к занижению количества тромбоцитов. У некоторых больных тромбоциты могут агглютинироваться ЭДТА-зависимыми антителами in vitro. ЭДТА применяется в качестве антикоагулянта. При этом нарушении
причиной слипания тромбоцитов являются антитела класса IgG или IgM, направленные против антигена тромбоцитов, который появляется только в присутствии
ЭДТА.
142. Как переливание тромбоцитарной массы повышает количество тромбоцитов
в крови?
0,1-0,2 ед/кг переливаемой тромбоцитарной массы должно повышать количество
тромбоцитов на 40 000/мкл, или 1,0 ед/м 2 должно повышать их количество на
10 000/мкл. У здоровых людей продолжительность жизни тромбоцитов составляет
7 - 1 0 сут; часто она значительно короче у больных с тромбоцитопенией из-за большого количества причин.
143. У здорового 3-летнего ребенка появляется петехиальная сыпь на слизистых
оболочках, множественные экхимозы; количество тромбоцитов через две недели после перенесенной ветряной оспы составляет 20 000/мкл. Какой диагноз наиболее вероятен?
Острая идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпура ( И Т П ) — распространенная причина нарушения свертываемости крови у детей и в 50 % случаев
возникает после перенесенного инфекционного заболевания.
144. Опишите клиническое течение ИТП.
С лечением или без него у 5 0 - 6 0 % больных с острой И Т П будет нормальное количество тромбоцитов через 1 - 3 мес после постановки диагноза, а через 6 мес — у 75 %.
Через 1 год только у 10 % детей с ИТП сохраняется тромбоцитопения, а у некоторых
детей с хронической И Т П полное выздоровление может произойти через 5 - 1 0 лет
после постановки диагноза. Поэтому в большинстве случаев доброкачественного течения И Т П важно тщательно оценить необходимость проведения лечения, которое
может быть опасным или иметь необратимые побочные эффекты.
145. Какое значение имеет увеличение селезенки у начинающего ходить ребенка,
у которого во время клинического осмотра врач заподозрил наличие ИТП?
Хотя у пациентов с ИТП редко обнаруживается пальпируемый нижний полюс селезенки, при выявлении спленомегалии у больного с тромбоцитопенией следует предположить наличие более серьезных заболеваний (например коллагеново-сосудистых
болезней, гиперспленизма).
146. Должно ли проводиться исследование костного мозга у больного с подозрением на ИТП?
Этот вопрос вызывает большие споры. Главная опасность заключается в том, что без
проведения аспирации костного мозга диагноз лейкоза может быть поздно поставлен
или течение заболевания при проводимом при подозрении на И Т П лечении (например кортикостероидами) ухудшится. Хотя очень редко у больного с лейкозом единственным симптомом является тромбоцитопения. В целом вопрос решается с учетом
традиционных установок медицинского персонала лечебного учреждения на необходимость проведения исследования костного мозга в случае "классической" ИТП.
Однако необходимо дать более глубокую оценку если: (1) вовлечены другие линии
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
375^
«леток; (2) данные анамнеза и клинического осмотра позволили выявить атипические черты (например потеря массы тела, гепатоспленомегалия) и (3) при намерении
тровести стероидную терапию.
Dubansky A. et al. Isolated thrombocytopenia in children with acute lymphoblastic leukemia:
A rare event in a Pediatric Oncology Group study. Pediatrics, 84:1068, 1989.
147. В каких случаях при острой ИТП без активных кровотечений должна проводиться лекарственная терапия?
Так как на длительный прогноз при И Т П лекарственная терапия не влияет, то решение о лечении ребенка с впервые диагностированной ИТП и не имеющего сильных
оовотечений остается противоречивым. Серьезное опасение вызывает вероятность
газвития внутричерепного кровоизлияния, которое встречается менее чем у 1 %
:ольных (но уровень смертности при нем может составлять 30-50 %) при количестве
-ромбоцитов менее 20 000/мкл. Проспективные исследования для оценки наилучшего способа уменьшения вероятности такого осложнения никогда не будут провея н ы , так как для этого требуется более 10 000 участников. Но некоторые специалисты
:екомендуют при количестве тромбоцитов менее 20 000/мкл проводить лекарствен-:;ю терапию для уменьшения риска развития внутричерепного кровоизлияния и огганичить физическую активность ребенка с ИТП.
148. Если ребенку с ИТП показано лечение, то как соотносится эффективность
стероидной терапии и терапии гаммаглобулином?
Гаммаглобулин: внутривенный иммунный глобулин (ВВИГ) в дозе 0,8-1,0 г/кг/сут
-овышает количество тромбоцитов приблизительно у 85 % больных. Эффект обычно
-роявляется в течение 48 ч и сохраняется 3 - 4 нед. Примерно у 75 % больных в той
пи иной степени появляются побочные реакции (например тошнота, рвота, головная боль, лихорадка). По стоимости лечение гаммаглобулином дороже, чем лечение
• эртикостероидами.
Кортикостероиды настолько же эффективны, но при применении стероидов внутрь
-ребуется в 2 раза больше времени (4 сут), чтобы значительно повысить количество
-ромбоцитов. Действие стероидов может быть многофакторным, потому что проявления кровотечения уменьшаются еще до того, как повышается количество тромбоцитов. При длительном применении кортикостероидов выявляется множество побочных эффектов.
Blanchette V. S. et al. A prospective, randomized trial of high-dose intravenous immune globulin
G therapy, oral prednisone therapy, and no therapy in childhood acute immune thrombocytopenic purpura. J. Pediatr., 123: 989-995,1993.
: 49. Эффективно ли переливание тромбоцитарной массы при И Т П ?
!.ТП — это нарушение, при котором наблюдается повышенное разрушение тромбо_птов, а не сниженная их продукция. В некоторых тяжелых случаях период полусуиествования тромбоцитов может составлять всего 10 мин (в норме 7 - 1 0 сут). Анти-ромбоцитарные антитела, продуцируемые организмом больного, настолько же
зффективны" против тромбоцитов донора, как и против тромбоцитов хозяина, и пе:еливание донорских тромбоцитов обычно не повышает их количество в периферитской крови. Однако у больных ИТП с угрожающими жизни кровотечениями пере- звание тромбоцитарной массы может быть результативным в виду возможности
естного гемостатического эффекта даже при отсутствии видимого возрастания ко- ::чества тромбоцитов в периферической крови.
376
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
150. В каком случае дети, страдавшие ИТП, считаются кандидатами на проведение спленэктомии?
Спленэктомия приводит к повышению количества тромбоцитов почти у 90 % больных. Так как при И Т П довольно часто происходит спонтанная ремиссия, показания к спленэктомии ограничиваются угрожающими жизни кровотечениями и неэффективностью лекарственной терапии. Больные с И Т П , длящейся более 1 года,
и продолжающимися кровотечениями, тяжелой тромбоцитопенией и неприемлемыми ограничениями в лечении считаются кандидатами на проведение спленэктомии — операции, которая по возможности должна быть отложена до тех пор, пока
ребенку не исполнится 5 лет, с целью снижения развития у него послеоперационного сепсиса.
151. Как возрастной фактор влияет на отдаленный исход ИТП?
Более вероятно, что у детей, заболевших И Т П после 10-летнего возраста, разовьется
хроническая И Т П (по определению больше 6 - 1 2 мес), которая часто сопровождает
другие основные заболевания (СКВ, аутоиммунный тиреоидит, ВИЧ-инфекцию),
поэтому вероятность спонтанной ремиссии очень низка.
152. У 6-месячного мальчика выявлены экзема, рецидивирующая пневмония, количество тромбоцитов 5000/мкл и маленькие тромбоциты в мазке крови. Какое состояние наиболее вероятно?
Синдром Вискотта-Олдрича (Wiskott-Aldrich). Синдром, наследуемый по рецессивному типу и сцепленный с Х-хромосомой, характеризуется множественными иммунологическими нарушениями (особенно слабым ответом В-клеток на полисахаридные
антигены и ослаблением функции Т-клеток) и персистирующей тромбоцитопенией.
Малый размер тромбоцитов — очень важный диагностический признак.
Rosen F. S. et al. The primary immunodeficiencies. N. Engl. J. Med., 333: 431-440, 1995.
153. Какие существуют наследственные нарушения функций тромбоцитов?
Нарушения мембранных гликопротеинов
Синдром Б е р н а р а - С у л ь е (Bernard-Soulier)
Тромбастения Гланцманна (Glanzmann)
Дефекты гранул
Синдром Германски-Пудлака ( H e r m a n s k y - P u d l a c k )
Синдром Вискотта-Олдрича
Синдром Чедиака-Хигаси (Chediak-Higashi)
Синдром серых тромбоцитов
Метаболические нарушения
Нарушения высвобождения арахидоновой кислоты
Циклооксигеназная недостаточность
Некоторые редкие наследуемые нарушения функции тромбоцитов затрагивают мембранные рецепторы или метаболические процессы, необходимые для агрегации тромбоцитов и формирования первичной розетки тромбоцитов. При более тяжелых заболеваниях, таких как тромбастения Гланцманна, кровотечения обычно появляются на
ранних этапах жизни. Манифестация геморрагического синдрома может включать
длительное кровотечение после обрезания, длительные кровотечения из Ж К Т и слизистой оболочки полости рта. Переливание тромбоцитарной массы эффективно на
начальных стадиях, но через некоторое время появляется высокий риск аллоиммунизации к тромбоцитам донора.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
377^
: 54. При каких заболеваниях у детей наиболее часто наблюдается тромбоцитоз?
• Острые инфекции (острые инфекции верхних и нижних дыхательных путей).
• Хронические инфекции (например туберкулез).
• Железодефицитная анемия.
• Гемолитическая анемия.
• Кровопотеря.
• Прием лекарственных средств (включая алкалоиды барвинка, адреналин, кортикостероиды).
• Травма (с повреждением тканей).
• Воспалительные заболевания (например синдром Кавасаки [Kawasaki]).
• Злокачественные новообразования (в том числе хронический миелогенный
или мегакариоцитарный лейкоз).
• Хронические болезни почек.
Yohannan М. D. et al. Thrombocytosis: Etiologic analysis of 663 patients. Clin. Pediatr., 33:340343,1994.
: 55. При каком уровне тромбоцитоза необходимо проведение лечения?
I отличие от взрослых высокое количество тромбоцитов у детей не оказывается при:ной возникновения значительных нарушений. Не установлено какого-то точного
. личества тромбоцитов, при котором надо начинать лечение. В некоторых центрах
:нменяется аспирин в дозах 6 0 - 3 0 0 мг ежедневно при количестве тромбоцитов,
:евышающем 1 - 1 , 5 X 10 6 /мл. Раннее назначение аспирина может быть более необпимым у больных с другими нарушениями, способными увеличивать вязкость
- эви, такими как высокий лейкоцитоз или повышение концентрации гемоглобина.
СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ
:6. Зачем проводить скрининг для выявления серповидно-клеточной анемии
в неонатальном периоде?
гредко серповидно-клеточная анемия протекает бессимптомно в первые месяцы
• .зни. В неонатальном периоде большие количества фетального гемоглобина сни_:от степень полимеризации H b S и образования серповидных клеток, содержащих
:т аномальный гемоглобин. Когда после 6 мес жизни содержание фетального
.эглобина снижается, у больных серповидно-клеточной анемией возрастает веро--:эсть проявлений заболевания. Они могут включать пневмококковый сепсис и
зестрацию эритроцитов в селезенке, сопровождающиеся значительной инвали: щ и е й и смертностью.
:н у новорожденного обнаружена серповидно-клеточная анемия, то родители мо- получить всю информацию об этом заболевании и на начальных этапах начать
- ^дневный профилактический курс лечения пенициллином. Было показано, что
. -:няя диагностика при серповидно-клеточной анемии снижает смертность.
.nchinsky Е. et al. Newborn screening for sickle cell disease: Effect on mortality. Pediatrics, 81:
749-755,1988.
Когда у детей, больных серповидно-клеточной анемией, появляется функциональная аспления?
- может возникнуть в 5 - 6 мес и предшествовать обнаружению в мазке периферие й крови телец Х а у э л л а - Ж о л л и (Howell-Jolly). Клинический опыт показывает,
378
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
что период повышенного риска развития серьезной бактериальной инфекции соответствует времени появления функциональной асплении. Потеря функции селезенки у больных с HbSC или HbS |3 + -талассемией обычно происходит позже, чем у больных с HbSS.
158. Какое наиболее вероятное состояние наблюдается у 4-летнего чернокожего
мальчика, у которого центрифугированный гематокрит составляет 25 %, а гематокрит, определяемый аппаратом Култера,— 20%?
Серповидно-клеточная анемия или железодефицитная анемия. При обоих состояниях наблюдаются различные размеры, нарушение формы и плохая деформационная
способность эритроцитов. Когда гематокритное число определяется при центрифугировании, то нарушается обычный порядок скопления клеток и ложно завышается
размер колонки. Однако, поскольку аппарат Култера определяет гематокритное число по общему объему эритроцитов, это обычно приводит к занижению результата.
159. Насколько необычно обнаружение увеличенной селезенки у 13-летнего мальчика — больного серповидно-клеточной анемией?
Это важный признак наличия HbSC или HbS |3 + -талассемии. При HbSS у детей старше 5 - 6 лет селезенка редко пальпируется.
160. Перечислите нарушения, сопровождающие серповидно-клеточную анемию.
Острые
• Окклюзия сосудов (болевой криз).
• Секвестрация в селезенке.
• Тяжелая анемия в результате апластического или гемолитического криза.
• Острый грудной синдром.
• Инфаркт или кровоизлияние в головной мозг.
• Инфекция.
Длительнопротекающие
• Почечная недостаточность.
• Застойная сердечная недостаточность.
• Повреждения сетчатки.
• Язвы на ногах.
• Асептический некроз бедра.
• Дыхательная недостаточность.
161. У 6-месячного чернокожего мальчика наблюдаются болезненные отеки рук.
Наличие какого заболевания у него наиболее вероятно?
Синдром "рука-нога", или дактилит. Это распространенное раннее проявление серповидно-клеточной анемии у детей; оно характеризуется болезненным отеком рук,
стоп и проксимальных фаланг пальцев рук и ног, вызываемым симметричным инфарктом в области пясти, плюсны и фаланг. Отсутствие признаков системного поражения, симметричность поражения и молодой возраст больных позволяют отличить
синдром "рука-нога" от более редко встречающегося остеомиелита, который также
может осложнять течение серповидно-клеточной анемии.
162. Как проводится лечение ребенка с болевым кризом?
Окклюзия сосудов — главная проблема в лечении серповидно-клеточной анемии.
Ключевое направление лечения — переливание жидкости для предотвращения де-
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
379^
гидратации (5 % раствор глюкозы в 0,45 % или 0,225 % растворе натрия хлорида) и
аналгезия. Используются различные подходы к обезболивающей терапии, эффективность которых различна и точно не определена. Основные принципы — адекватное облегчение боли, хорошее знание действия лекарственных препаратов, в том числе в их обычных дозе и путях введения. Лечение значительно облегчается, когда врач
/знает у больного о проявлениях боли и эффективности обезболивающей терапии.
У амбулаторных больных с острым болевым кризом предпочтительно использовать
щетаминофен или ацетаминофен и кодеин. Больным с сильно выраженным болевым
:<ризом необходима госпитализация для применения опиоидных (включая морфин и
меперидин) аналитических препаратов, которые лучше вводить внутривенно. Контролируемая больным аналгезия дает двойной эффект в сравнении с постоянными
ннфузиями и прерывистыми дозами аналгетиков. По параметрам, установленным
врачом, больной сам определяет частоту введения дозы.
Другие вспомогательные лекарственные препараты, в том числе нестероидные аналгетики (например кеторолак), вазодилататоры/мембраностабилизаторы (например
нетиедил цитрат) и высокие дозы метилпреднизолона, пока находятся на стадии изучения. При тяжелых кризах, когда малоэффективны стандартные меры, могут дать
результат переливания крови (для снижения количества серповидных клеток до
40 % и менее). Помните, что причины значительных различий в проявлениях криза у
вольных серповидно-клеточной анемией остаются неясными. У 40 % пациентов, наблюдавшихся в течение 10 лет, ни разу не было болевого криза.
Piatt О. S. et al. Pain in sickle cell disease: Rates and risk factors. N. Engl. J. Med., 325: 11-16,
1991.
163. Как лечить детей с секвестрационным кризом?
Эстрый секвестрационный криз при серповидно-клеточной анемии представляет со:эй истинно неотложное состояние и стоит на втором месте среди причин смерти у
маленьких детей, больных данной гемоглобинопатией. Основное клиническое проявление — гиповолемический шок в результате скопления крови в резко увеличившейся селезенке. Содержание гемоглобина может снизиться до 10-20 г/л. Лечение
тэлжно быть направлено на восстановление объема крови любой доступной жидко:тью. В большинстве случаев до появления возможности переливания совместимой
о о в и это — обычные солевые или коллоидные растворы. Острый секвестрационный
-:риз — одна из нескольких ситуаций при серповидно-клеточной анемии, когда тре: уется именно переливание цельной крови, так как проблема заключается в разви-ни одновременно гиповолемии и анемии, а не только анемии. Если цельная кровь
недоступна, то альтернативным методом может быть переливание эритроцитарной
(ассы изолированно или вместе с плазмой.
164. Как боль в животе при серповидно-клеточном кризе отличить от "острого живота"?
Необходимо терпеливо и аккуратно обращаться с детьми при такой клинической ситуации как "острый живот". В первую очередь необходимо ввести высокие дозы
1налгетиков, запретить прием пищи через рот и немедленно направить больного на
.онсультацию к хирургу. Клинические признаки, позволяющие предположить наличие серповидно-клеточного криза, включают присутствие кишечных шумов, сопут:твующие боли любой локализации в результате окклюзии сосудов и сообщение
'ольного о том, что боль типична для его предыдущих болевых кризов. В тяжелых
: тучаях исключить перфорацию полого органа позволяет обзорный рентгеновский
380
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ \
снимок. У З И может помочь идентифицировать локализацию источника боли, такого
как холецистит или аппендицит. Если происходит ухудшение клинических симптомов при проведении регидратации и умеренной обезболивающей терапии, необходима диагностическая лапароскопия. Хотя для предотвращения послеоперационного
острого грудного синдрома перед операцией рекомендуются простые или обменные
трансфузии, никогда не следует откладывать действительно срочное хирургическое
вмешательство.
165. Ч т о приводит к развитию "острого грудного синдрома" у больных серповидно-клеточной анемией?
Острый грудной синдром характеризуется группой проявлений (лихорадка, кашель, боль в грудной клетке, легочные инфильтраты), которые напоминают таковые при пневмонии или инфаркте легкого. Точный механизм данного синдрома неизвестен и возможно наличие множества причин его возникновения. Различные
инфекции (например вирусные, хламидийные или микоплазменные) могут приводить к воспалительному процессу в дыхательных путях, что в конце концов вызывает развитие местной гипоксии. Это сопровождается повышением количества серповидных эритроцитов в сосудах легкого. Чрезмерная регидратация способна
вызывать отек легкого.
Castro О. et al. The acute chest syndrome in sickle cell disease: Incidence and risk factors. Blood,
84: 643-649,1994.
166. П о ч е м у применение гидроксимочевины э ф ф е к т и в н о у некоторых больных
с серповидно-клеточной анемией?
Гидроксимочевина — химиопрепарат, используемый при некоторых формах лейкоза,
одним из побочных эффектов которого является способность повышать продукцию
фетального гемоглобина. Клетки с высокими концентрациями фетального гемоглобина менее склонны к превращению в серповидные эритроциты. Также было продемонстрировано, что другие препараты, в том числе 5-азоцитидин, аналоги масляной
кислоты и рекомбинантный человеческий эритропоэтин, повышают содержание фетального гемоглобина.
Charache S. et al. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful crises in sickle cell anemia.
N. Engl. J. Med., 332: 1317-1322, 1995.
167. К а к часто серповидно-клеточная анемия встречается у больных в С Ш А ?
Гетерозиготность по гену серповидно-клеточной анемии обнаруживается у 8 % чернокожего населения в США, у 3 % испанцев в восточных штатах и у гораздо меньшего количества выходцев из Италии, Греции, арабских стран и Индии. Обратите внимание, что у 2 % чернокожего населения С Ш А обнаруживается HbC.
168. О б я з а т е л ь н о ли при наличии носительства H b S р а з о в ь ю т с я клинические
симптомы?
При нормальных физиологических условиях у людей с носительством H b S — гетерозигот по серповидно-клеточной аномалии, эритроциты содержат 3 0 - 4 0 % серповидно-клеточного гемоглобина, что недостаточно для образования серповидных
эритроцитов. Однако в условиях гипоксии это возможно. На больших высотах
(подъем на высокую гору или полет на негерметизированных летательных аппаратах) не исключено развитие инфаркта селезенки. Кроме того, участки почек, в норме содержащие низкие концентрации кислорода, могут нарушать функцию почек и
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
381^
приводить к гипостенурии и гематурии (обычно микроскопической и бессимптомной). Более высокий уровень развития внезапной смерти у солдат поднял вопрос об
эпасности чрезмерно длительного физического напряжения у людей с предрасположенностью к возникновению серповидно-клеточной анемии. Однако болыиин:тво специалистов не призывает к какому-либо ограничению активности. Качество
и продолжительность жизни при обнаружении серповидно-клеточной аномалии
никак не изменяются.
169. Какой вариант гемоглобина второй по частоте встречаемости в мире?
Гемоглобин Е. Этот вариант наиболее распространен у населения Юго-Восточной
Азии (особенно у выходцев из Лаоса, Тайваня и Камбоджи). У гетерозигот заболевание не проявляется; у гомозигот может обнаруживаться легкая микроцитарная анемия. Наиболее частые патологические находки в мазке периферической крови — это
микроциты и мишеневидные клетки.
ТАЛАССЕМИЯ
170. Что определяет вариабельность клинических проявлений талассемии?
Талассемия — это гетерогенная группа нарушений, являющихся результатом снижения или отсутствия продукции нормальных цепей глобина. В норме экспресси:уется 4 а-глобиновых и 2 р-глобиновых гена для синтеза тетрамерного белка —
глобина, который затем соединяется с гемом, и образуется доминирующий гемогло'пн в эритроцитах — HbA (субъединицы а 2 р 2 ). Снижение продукции полипептидных цепей зависит от количества делегированных (отсутствующих) генов. При а-алассемии происходит делеция а-глобиновых генов, а при р-талассемии — генов
:-глобина. Когда снижено образование одного класса цепей полипептида, это, соответственно, приводит к усилению продукции другой цепи. В результате внутрикост-:э-мозгового разрушения эритроцитов возникают неэффективный эритропоэз, преципитация
нестабильных цепей гемоглобина и гемолиз.
Клиническая
гтерогенность появляется вследствие вариабельности количества делегированных
гнов (особенно при а-талассемии). Однако, как правило, чем больше количество
:елеций, тем тяжелее симптомы. В различных популяциях было определено большое количество точечных мутаций, что может влиять на возникновение разнооб: азных фенотипических проявлений. Кроме того, клиническое течение могут изме-лть наследование других генов талассемии, таких как б, или персистенция
: етального гемоглобина.
171. Как ставится диагноз талассемии в большинстве клинических лабораторий?
~:мозиготная р-талассемия выявляется по отсутствию (р°) или снижению (р + )-це:чечного синтеза, а также изменению соотношения количеств HbF (а 2 у 2 или фе-чьный гемоглобин) и HbA (а 2 р 2 ) при электрофорезе гемоглобинов. Состояние но:тельства Р-талассемии характеризуется низким MCV и в большинстве случаев
- :зышенным содержанием HbA 2 (а 2 б 2 ) или HbF. Количества этих двух гемоглоби: з наиболее точно определяются с помощью колоночной хроматографии. Оценка
:и количественное определение при электрофорезе часто ведет к ошибочным рельтатам. Диагноз а-талассемии до сих пор в клинической лаборатории ставится
гт-одом исключения (низкий MCV при отсутствии определенной причины), хотя
нявление недостающих а-генов легко выполнимо с помощью молекулярной диа- зстики.
382
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Тестирование на наличие талассемии
ТЕСТ
НАРУШЕНИЕ
СКРИНИНГ
ПОЛНЫЙ НАБОР (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ)
Большая талассемия
Подсчет всех клеток
Мазок периферической
крови
Малая (3-талассемия
Подсчет всех клеток
MCV
а-Талассемия
Подсчет всех клеток
MCV
• Электрофорез гемоглобинов
• Синтез цепей глобина
• Молекулярное определение мутации
талассемии
• Электрофорез гемоглобинов
•НЬА 2
• HbF
• Подсчет числа а-генов с помощью
молекулярной технологии
172. Почему при талассемии часто встречается спленомегалия?
Избыток а-глобиновых цепей у больных с Р-талассемией и избыток Р-глобиновых
цепей у больных с а-талассемией образуют тельца включений в мембране эритроцита. Эти клетки удаляются селезенкой из-за снижения их эластичности, вследствие
чего происходит увеличение селезенки. Селезенка также может увеличиваться компенсаторно как место разрушения клеток при тяжелой анемии или в результате
скопления в ней железа после повторных переливаний эритроцитарной массы.
173. Опишите клинические признаки а-талассемических синдромов.
Клинические черты а-талассемии
СИНДРОМ
ОБЫЧНЫЙ
ГЕНОТИП
КОЛИЧЕСТВО
а-ГЕНОВ
Норма
Молчащий носитель
а-Талассемия
аа/аа
а-/аа
0-/0аа/—
4
3
2
Нет
Нет
Легкая степень микроцитарной анемии
Болезнь НЬН
—/сю
1
Гомозиготная
а-талассемия
—
0
Средняя степень микроцитарной анемии
Спленомегалия
Желтуха
Водянка плода в результате развития
тяжелой анемии
/
—
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
174. Какие существуют клинические признаки синдрома р-талассемии?
Малая талассемия:
минимальная анемия или ее отсутствие (гемоглобин
9 0 - 1 2 0 г/л); микроцитоз; повышенное количество
эритроцитов.
Промежуточная талассемия: микроцитарная анемия (гемоглобин обычно выше
70 г/л); задержка физического развития; гепатоспленомегалия; гипербилирубинемия; характерное "талассемическое лицо" (лобные бугры, нарушение прикуса нижней челюсти, выступающее скуловое
возвышение в результате экстрамедуллярного эритропоэза). Проявляется между 2-м и 5-м годом жизни.
Большая талассемия:
тяжелая анемия (гемоглобин 1 0 - 6 0 г / л ) обычно раза н е м и я Кули [Cooley])
вивается на первом году жизни; гепатоспленомегалия; задержка физического развития.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
383
175. Как имеющийся одновременно дефицит железа затрудняет диагностику ($-талассемии?
Гетерозиготная Р-талассемия обычно диагностируется с помощью электрофореза гемоглобина, при котором количественно обнаруживается повышение содержания
НЬА2 И/ИЛИ HbF. Дефицит железа может вызвать снижение содержания НЬА2, тем
самым маскируя истинное заболевание. При проведении заместительной терапии
железом количество НЬА2 увеличивается до ожидаемых повышенных значений, характерных для (3-талассемии.
176. Каковы побочные эффекты хронической перегрузки железом у детей с талассемией?
Основная причина заболеваемости и смерти при перегрузке железом после трансфузий связана с накоплением железа в сердце, что проявляется в виде застойной сердечной недостаточности, дизритмии и, реже, перикардита. Обычные вызываемые накоплением железа эндокринные нарушения включают задержку физического и
полового развития, гипопаратиреоз и гипотиреоз. Диабет в результате перегрузки
железом носит необратимый характер даже при интенсивной терапии хелаторами.
Избыточное накопление железа в печени приводит к прогрессирующему фиброзу и
циррозу, хотя большинство больных умирает от сердечной недостаточности раньше,
чем развиваются проявления дисфункции печени.
Cohen A. Management of iron overload in the pediatric patient. Hematol. Oncol. Clin. North
Am., 1:521-544,1987.
177. Как уменьшить накопление железа у детей, которым требуется проведение
повторных переливаний крови?
Два основных заболевания, связанных с перегрузкой железом в результате трансфузий,— это большая талассемия и серповидно-клеточная анемия. Стратегия уменьшения накопления железа включает:
1. Лечение хелаторами: подкожное или внутривенное введение дефероксамина является стандартной терапией при посттрансфузионной перегрузке железом. Эффективные хелаторы, применяемые внутрь, находятся на стадии разработки.
2. Спленэктомия: в первую очередь проводится при талассемии (и у небольшой
подгруппы больных серповидно-клеточной анемией), сопровождающейся гипергпленизмом, который приводит к преждевременному разрушению эритроцитов.
3. Диета: употребление чая во время приема пищи снижает всасывание железа и
может быть наиболее полезным при таких заболеваниях, как промежуточная таласгемия, при которых накопление происходит за счет железа, поступающего через кишечник.
4. Эритроцитаферез: автоматический эритроцитаферез в отличие от обычных повторных трансфузий может значительно снизить перегрузку железом, появляющуюся в результате трансфузий при серповидно-клеточной анемии.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Joseph W. St. Geme, III, M. D., David В. Haslam, M. D., Mark F. Ditmar; M. D.
ПРОТИВОИНФЕКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
1. По фактическому или долженствующему весу следует рассчитывать д о з у при
назначении антибиотиков детям, страдающим ожирением?
Как правило, лишь незначительная доля большинства антибиотиков распределяется
в жировой ткани. Антибиотики практически не метаболизируются в жировых клетках. Поэтому следует рассчитывать дозу по долженствующему, а не по фактическому
весу больных.
2. Какие антибиотики противопоказаны при печеночной недостаточности?
Антибиотики, выводящиеся через печень или детоксицирующиеся в печени, не назначают или используют с чрезвычайными предосторожностями при наличии у
больных нарушений функции печени. К ним относятся хлорамфеникол, тетрациклин, эритромицин, линкомицин, клиндомицин, рифампин, изониазид. Если данные
препараты все же назначаются, то их доза должна быть уменьшена в связи с пониженным выведением. Другие антибиотики, такие как метронидазол, кетоконазол,
миконазол, нитрофурантоин и пиразинамид, следует использовать с осторожностью
при наличии у пациентов тяжелых заболеваний печени. Необходимо регулярно определять их содержание в сыворотке.
3. Как часто у больных появляется сыпь при введении им ампициллина?
Реакция на ампициллин обычно умеренно выражена. Эритематозно-папулезные высыпания (по виду сходные с высыпаниями, характерными для кори) возникают обычно через 3 дня после начала лечения. Такая кожная реакция отмечается достаточно
часто (у 7 % больных, получающих ампициллин). Считается, что сыпь появляется в
результате образования иммунных комплексов при взаимодействии IgM с антигенами пенициллоила. Сыпь спонтанно проходит, когда образуются IgG-блокирующие
антитела. Высыпания исчезают даже в тех случаях, когда введение ампициллина продолжается. Сыпь, появление которой вызывается применением ампициллина, следует отличать от IgE-зависимых реакций гиперчувствительности немедленного типа.
Последние встречаются редко (1 на 20 ООО случаев приема препарата), однако могут
угрожать жизни больного, проявляясь в виде уртикарной сыпи, шока, бронхоспазма и
отека гортани. Обычно такие реакции развиваются сразу после введения препарата,
но в легких случаях могут отмечаться через несколько часов или дней.
Boguniewicz М., Leung D. Y. М. Hypersensitivity reactions to antibiotics commonly used in
children. Pediatr. Infect. Dis. J., 14: 221-231, 1995.
4. Как лечить детей при наличии у них аллергии на пенициллин?
Только у 10 % детей с аллергическими реакциями на пенициллин в анамнезе имеется
IgE-зависимая чувствительность к препарату, обнаруживаемая с помощью кожных
проб. У детей с аллергическими реакциями на пенициллин в анамнезе и у их родителей следует выяснить характер реакций в прошлом.
Для того чтобы уточнить, действительно ли реакция была IgE-зависимой, некоторые
врачи предпочитают проводить кожные пробы. Чувствительность обнаруживается
13 Зак. 4 0 5 4
386
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
приблизительно в 95 % случаев при проведении кожных проб с использованием препена (пенициллоил-полилизин — основная антигенная детерминанта) и пенициллина G. Чувствительность метода кожных проб повышается при добавлении в набор
дополнительных детерминант пенициллина. Однако смеси, в состав которых входят
различные детерминанты, еще не поступили в продажу. Некоторые специалисты
пропагандируют иной подход, суть которого заключается в назначении другого антибиотика (не пенициллина) больным с аллергическими реакциями в анамнезе. Если
такая терапия не приносит удовлетворительных результатов, показано проведение
пенициллиновых кожных проб.
Кожные пробы сами по себе могут представлять опасность (не исключено развитие
анафилактической реакции), поэтому они должны проводиться опытным врачом и в
условиях стационара. В случае обнаружения пенициллинспецифического IgE и при
необходимости лечения пенициллином медицинские работники могут провести десенсибилизацию.
Boguniewicz М., Leung D. Y. М. Management of the patients with allergic reactions to antibiotics. Pediatric. Pulmonol., 12: 113-122, 1992.
5. Я в л я ю т с я ли антибиотикоустойчивые пневмококки более вирулентными, чем
чувствительные к антибиотикам штаммы?
Широкое распространение антибиотикоустойчивых Streptococcus pneumoniae становится все более важной проблемой при лечении детей и взрослых. Выявлена устойчивость многих микроорганизмов к пенициллинам, цефалоспоринам, эритромицину,
тетрациклину и триметоприм-сульфаметоксазолу. Наиболее вероятно обнаружение
резистентных штаммов у пациентов, находящихся в стационаре, много раз получавших антибиотики, а также у людей либо очень молодых, либо очень пожилых. Нет
оснований предполагать, что резистентные штаммы более вирулентны или приводят
к изменению клинической картины. При тяжелом заболевании может потребоваться
введение ванкомицина в сочетании с цефалоспорином широкого спектра действия.
Детям старше 2 лет при наличии риска присоединения инфекции следует ввести
23-валентную пневмококковую вакцину.
Friedland I. R., McCracken G. Н. Jr. Management of infections caused by antibiotic-resistant
Streptococcus pneumoniae. N. Engl. J. Med., 331: 377-382, 1994.
6. К а к о в ы ф а к т о р ы риска инфицирования пенициллинустойчивым S. pneumoniae ?
У детей к таким факторам риска относятся ежедневное посещение детского сада
и прием антибиотиков (в анамнезе). Развитие резистентности к антибиотикам у
S. pneumoniae, распространенных в клиниках, в настоящее время является одной из
главных проблем в педиатрии, особенно при лечении воспаления среднего уха и менингита. В среднем до 25 % штаммов пневмококков лишь в незначительной степени
чувствительны к пенициллину.
McCracken G. Н. Emergence of resistant Streptococcus pneumoniae: A problem in pediatrics.
Pediatr. Infect. Dis. J., 14: 424-428, 1995.
7. Сравните ц е ф а л о с п о р и н ы первого, второго и третьего поколений.
Ц е ф а л о с п о р и н ы первого поколения (цефазолин, цефалексин):
1. Альтернативные препараты для больных, не переносящих пенициллин (несмотря на то что в 5 - 1 0 % случаев отмечается перекрестная реактивность).
2. Используются в качестве профилактических средств при проведении ортопедических операций и операций на сердечно-сосудистой системе.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
387
3. Более эффективно воздействуют на Staphylococcus aureus по сравнению с цефалоспоринами второго и третьего поколений.
4. Недостаточно эффективны при инфицировании Haemophilus influenzae, что ограничивает их использование.
Цефалоспорины второго поколения (цефаклор, цефуроксим, цефпрозил):
1. Имеют более широкий спектр действия, в частности подавляют рост множества
грамотрицательных микроорганизмов (большая часть штаммов Н. influenzae чувствительны к этим антибиотикам).
2. Используются в качестве профилактических средств при проведении операций
на органах брюшной полости и малого таза (цефокситин).
3. Хорошо переносятся больными при приемерег os (обычно эти антибиотики принимают 2 раза в день).
4. Плохо проникают в спинно-мозговую жидкость ( С М Ж ) , что ограничивает их
использование при инфекциях Ц Н С .
5. Не эффективны при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой.
Цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, цефподоксим):
1. Имеют широчайший спектр действия, в частности эффективно влияют на грамотрицательные бактерии.
2. Менее эффективно воздействуют на грамположительные микроорганизмы по
сравнению с цефалоспоринами первого и второго поколений.
3. Возможно достижение очень высокого содержания антибиотиков данной группы в крови и С М Ж , в то время как для ингибирования размножения бактерий требуются минимальные концентрации.
4. Некоторые антибиотики данной группы эффективно воздействуют на синегнойную палочку (например цефтазидим).
5. П р и м е н я ю т с я по многим терапевтическим показаниям, обладают минимальной токсичностью (сравнимой с токсичностью цефалоспоринов предыдущих поколений).
6. Некоторые препараты данной группы достаточно вводить 1 раз в день.
7. Более дорогостоящие.
Darville Т., Yamauchi Т. The cephalosporin antibiotics. Pediatr. Rev., 15: 54-62, 1994.
8. Как часто требуется мониторинг уровня хлорамфеникола?
У новорожденных токсичность хлорамфеникола, проявляющаяся в виде циркуляторного коллапса (синдром "серого ребенка"), обусловлена нарушением метаболизма препарата в печени. Необходимо часто определять уровень хлорамфеникола
в сыворотке (ежедневно или через день), чтобы можно было предотвратить
возникновение этого осложнения. Уровень хлорамфеникола в сыворотке должен
поддерживаться в пределах 1 0 - 2 5 мкг/мл. У детей старшего возраста этот синдром не встречается, и единственный побочный эффект — обратимая депрессия костного мозга. Вследствие этого большинство специалистов считают, что мониторинг уровня хлорамфеникола у детей старшего возраста необязателен, и вместо
такого мониторинга рекомендуют 2 раза в неделю брать у детей кровь для общего
анализа. Несовместимая с жизнью апластическая анемия, которая развивается
после лечения хлорамфениколом в 1 из 20 0 0 0 - 4 0 000 случаев, является результа-
388
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
том идиосинкразии. Вероятность развития данного осложнения не зависит от
дозы, поэтому его нельзя предотвратить с помощью мониторинга уровня хлорамфеникола в сыворотке.
9. В к а к и х случаях триметоприм-сульфаметоксазол не назначают или используют с осторожностью?
Триметоприм-сульфаметоксазол ( Т М П - С М З ) ингибирует синтез фолиевой кислоты бактериями. Прекращение синтеза фолиевой кислоты в организме человека нарушает функцию быстро делящихся клеток, прежде всего клеток костного мозга и
кожи. Необходимо избегать назначения препарата или применять его с осторожностью в следующих случаях:
1. Если больные, у которых имеется или подозревается дефицит фолатов, не получали заместительной терапии фолатами. Дефицит фолатов имеет место при:
а) использовании фенитоина;
б) применении других антагонистов фолиевой кислоты;
в) недостаточном поступлении белков с пищей;
г) недоношенности.
2. При беременности.
3. При синдроме ломкой Х-хромосомы.
4. При наличии чувствительности к любому сульфаниламиду.
5. При возрасте больных меньше 2 мес.
6. При появлении кожной сыпи во время приема Т М П - С М З .
7. При дефиците Г-6-ФДГ.
Из: Gutman L. Т. The use of trimethoprim-sulfamethoxazole in children: A review of adverse
reactions and indications. Pediatr. Infect. Dis. J., 3: 355, 1984; с разрешения.
10. Применение к а к и х антибиотиков чаще всего приводит к развитию "синдрома
красного ч е л о в е к а " ?
Наиболее часто данный синдром развивается при быстрой и н ф у з и и ванкомицина.
"Синдром красного человека" характеризуется покраснением кожи шеи, лица и
груди. Такой э ф ф е к т связан с высвобождением из клеток гистамина без участия
IgE, и поэтому не является истинной реакцией гиперчувствительности. В большинстве случаев этого осложнения можно избежать, уменьшая скорость инфузии
препарата.
11. К а к о в ы другие побочные э ф ф е к т ы ванкомицина?
Когда ванкомицин только появился, коммерческие препараты содержали до 30 %
примесей неизвестной природы, которые, возможно, были токсичными. Сейчас доступны очищенные препараты, благодаря чему количество побочных эффектов
уменьшилось. Наиболее часто отмечаются лихорадка, ознобы флебит в месте введе•ния. Пятнисто-папулезная или диффузная эритематозная сыпь возникает при развитии реакции гиперчувствительности и обнаруживается у 5 % больных. Нейротоксичность, проявляющаяся повреждением слухового нерва и потерей слуха, связана с
чрезмерно высоким содержанием препарата в сыворотке (более 80 мкг/мл). Нефротоксичность была присуща использовавшимся ранее неочищенным препаратам.
Хотя ванкомицин в настоящее время не считается нефротоксичным, он может оказывать некоторое отрицательное действие на почки при одновременном применении
других нефротоксичных препаратов.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
389
12. Какие меры следует принимать для уменьшения риска развития у больных антибиотикоустойчивых инфекций?
1. Тщательно мыть руки с целью снижения вероятности передачи антибиотикоустойчивых микроорганизмов другим больным.
2. По возможности назначать препараты как можно более узкого спектра действия.
3. Не использовать эмпирически препараты широкого спектра действия.
4. Избегать.эмпирического применения антибиотиков при вирусных заболеваниях.
5. Объяснять больным, что антибиотики неэффективны при вирусных инфекциях.
6. Иметь информацию о наличии внутрибольничных антибиотикоустойчивых
бактериальных штаммов.
Woodin К. A., Morrison S. Н. Antibiotics: Mechanisms of action. Pediatr. Rev., 15:440-447,1994.
13. Существуют ли какие-нибудь антивирусные препараты для лечения цитомегаловирусной ( Ц М В ) инфекции?
Ганцикловир и фоскарнет с успехом используются при лечении ЦМВ-инфекции.
Механизм действия ганцикловира изучен более подробно. Этот препарат применяется при выявлении у больных с В И Ч - и н ф е к ц и е й ЦМВ-ретинита, а также его назначают некоторым больным после трансплантации. Фоскарнет в основном используется при развитии резистентности к ганцикловиру.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
14. Каковы три стадии коклюша?
1. Катаральная ( 1 - 2 нед): симптомы поражения верхних дыхательных путей.
2. Пароксизмальная ( 2 - 4 нед): сильный кашель, появление инспираторной одышки.
3. Реконвалесценция ( 1 - 2 нед): разрешение симптомов.
15. Какова наиболее частая причина смерти детей, больных коклюшем?
90 % смертельных исходов обусловлены пневмонией, которая в большинстве случаев развивается в результате присоединения вторичной инфекции. Начальные симптомы пневмонии легко пропустить в пароксизмальной фазе, когда нарушения дыхания сильно выражены и обычно относятся на счет коклюша. При повторном подъеме
температуры необходимо провести тщательное обследование с целью диагностики
развивающейся пневмонии.
16. Эффективен ли эритромицин при коклюше?
Использование эритромицина в первые 14 сут заболевания или до начала пароксизмальной стадии позволяет устранить симптомы пароксизмальной стадии или значительно уменьшить их выраженность. Если диагноз поставлен позже, то все равно следует назначать эритромицин, так как он подавляет размножение возбудителя
коклюша в носоглотке и способствует ограничению распространения заболевания.
Эритромицин принимают в дозе 50 м г / к г / с у т в течение 14 дней; общая суточная доза
не должна превышать 1 г.
17. Эффективны ли препараты, применяемые у взрослых при простуде и кашле,
для лечения детей?
Оценка результатов исследований, проведенных в 1950-1990-е гг., позволила сделать заключение, что хотя соответствующие лекарства могут успешно применяться
при простуде и кашле у взрослых, не существует доказательств их эффективности
390
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
при лечении детей в возрасте до 5 лет. На основании данных относительно лечения
кашля у детей старшего возраста получить какое-либо заключение не представляется
возможным.
Smith М. В. Н., Feldman W. Over-the-counter (ОТС) medication use in children with colds:
A critical appraisal. Am. J. Dis. Child, 145: 403, 1991.
18. П р е д о т в р а щ а е т ли использование антибиотиков развитие пневмонии после инф е к ц и и верхних дыхательных путей?
Более 90 % инфекций верхних дыхательных путей вызываются вирусами, и у детей
до 5 лет может отмечаться 3 - 8 случаев таких заболеваний в год. Множество проведенных исследований показали, что антибиотикотерапия инфекций верхних дыхательных путей не приближает момент выздоровления и не предотвращает развитие
пневмонии. Применение антибиотиков может приводить к возникновению побочных эффектов, а чрезмерное их использование без необходимости способствует развитию у многих микроорганизмов устойчивости к ним.
Gadomski А. М. Potential interventions for preventin
