Анкилозирующий спондилит(АС) или болезнь Бехтерева Для анкилозирующего спондилита характерно поражение : 1) КПС; 2) синовиальных (межпозвонковых, реберно-поперечных) и несиновиальных (дисковертебральных) суставов позвоночного столба; 3) корневых (тазобедренных – ТБС – и плечевых) суставов; 4) периферических суставов нижних конечностей, реже верхних конечностей; 5) мест прикрепления связок и сухожилий к костям осевого и периферического скелета. Обязательное рентгенологическое исследование 1) Обз. таза-сакроилиит, ТБС, симфизит,энтезиты 2) ШОП в бок.пр. 3) ПОП в 2-х проекциях с захватом нижних грудных позвонков- синдесмофиты Отнгосительно обязательное исследование 1) Стопы в прямой (ПлФС,МФС-эрозивные и неэрозивные артриты) и боковой проекции (Нижняя поверхность кубовидной кости, основания 5 плюсневой кости, нижняя поаерхность пяточной кости, и пяточные бугры- энтезиты(пора,ахилово сухожилие)). Сакроилиит Развитие в субхондральных отделах крестца и подвздошных костей остеосклеротических изменений, а не околосуставного остеопороза (ОП), который служит ранним рентгенологическим симптомом любого артрита в периферических суставах. Рентгенологические стадии сакроилиита (по Kellgren) Стадия 0 (рентгенологическая норма) – нормальная, равномерная ширина суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные. Вдоль суставной щели с двух сторон определяется узкая полоска кортикальной кости, имеющая четкий и ровный контур. Субхондральный остеосклероз не выявляется. Стадия 1 (подозрительные изменения): – субхондральный остеосклероз:незначительно выраженный, чаще определяющийся в центральных отделах суставов, не на всем протяжении, а на отдельных участках; – суставная щель: обычно равномерная на всем протяжении; – суставные поверхности: отмечается нечеткость и/или неровность суставных поверхностей костей на отдельных участках суставных поверхностей в центральных и/или нижних отделах суставов; – распространенность патологических изменений: изменения определяются на отдельных участках суставов со стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных и/или нижних отделах КПС. Стадия 2 (ранние явные изменения) – начальный сакроилиит: – субхондральный остеосклероз: незначительный или умеренно выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели; – суставная щель: участки незначительного или умеренно выраженного расширения, чередующиеся с участками сужения; – суставные поверхности: различные по протяженности участки с неровностью суставных поверхностей; нечеткость суставных поверхностей на всем протяжении; – распространенность патологических изменений: изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей. Стадия 3 (тяжелые деструктивные изменения) – активный сакроилиит : – субхондральный остеосклероз: типичным для этой стадии является выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели; возможен вариант невыраженного остеосклероза, но с обязательным выраженным эрозивным процессом в суставах; – суставная щель:участки расширения, чередующиеся с участками сужения; значительное частичное или на всем протяжении расширение суставной щели говорит о выраженных деструктивных изменениях в суставах; в отдельных случаях при резко выраженном субхондральном остеосклерозе щели суставов могут не определяться; – суставные поверхности: выявляются множественные эрозии; суставные поверхности имеют неровные контуры на всем протяжении, часто неровность сочетается с нечеткостью («размытостью») контуров суставных поверхностей; – распространенность патологических изменений: изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей; – крупные кисты могут выявляться в субхондральном отделе КПС; – сакроилиит в стадии регрессии: уменьшение распространенности субхондрального остеосклероза со стороны крестца и подвздошных костей. Более четкими становятся сохраненные видимые участки суставных поверхностей. Характерно появление единичных или множественных разной выраженности костных мостиков (частичного костного анкилоза суставов). Суставные щели чаще сужены, реже расширены. Стадия 4 (терминальные изменения) – неактивный сакроилиит: – субхондральный остеосклероз: отсутствует и/или незначительный на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС; характерна полная регрессия остеосклероза; – суставная щель и суставные поверхности: полный костный анкилоз суставов; в центральных отделах могут определяться нечетко выраженные участки суставных поверхностей. В нижних отделах суставные щели всегда полностью анкилозированы. Характеристика воспалительных изменений в позвоночнике 1) Передний спондилит - связан с воспалительными изменениями в передней продольной связке и локальной периостальной реакцией передних отделов тел позвонков в местах прикрепления связки. Передний спондилит, приводящий к уменьшению вогнутости тел позвонков в поясничном отделе позвоночника, формирует характерный для АС рентгенологический симптом – «квадратизацию» тел позвонков, хорошо видимый на боковых рентгенограммах позвоночника 2) Синдесмофиты - вертикально ориентированные костные оссификаты, расположенные снаружи от фиброзного кольца межпозвонкового диска, формирующиеся главным образом в передней продольной связке, реже в задней продольной и в межостных связках. Они превалируют в области передних и боковых участков тел позвонков и формируют костные мостики между телами позвонков. В поздних стадиях заболевания множественные синдесмофиты соединяются между собой на большом протяжении и формируют характерный для позднего АС рентгенологический симптом «бамбукового» позвоночника. 3) Спондилодисцит - характерный для АС рентгенологический симптомокомплекс, при котором наряду с изменениями в телах позвонков и их опорных площадках имеется сужение одного или нескольких межпозвонковых дисков. Эти изменения могут быть разделены на локальные и распространeнные. Исходом спондилодисцита может быть кальцификация одного или многих межпозвонковых дисков. Андерсен в 1937 г. впервые описал сочетание спондилодисцита с эрозированием суставных поверхностей опорных площадок сочленяющихся тел позвонков, что может приводить к формированию костных анкилозов смежных позвонков. Рентгенологическими симптомами синдрома Андерсена являются: – неровность контуров опорных площадок тел позвонков и/или локальная крупная эрозия, чаще локализующаяся в передних отделах тел позвонков; – разной степени выраженности субхондральный остеосклероз в области деструкции; – снижение высоты межпозвонкового диска; – деформации тел позвонков по типу передних клиновидных или «рыбьих» позвонков; – угловой кифоз в области деформированных позвонков; – утолщение мягких тканей. Деструктивные изменения в позвонках обычно наблюдаются в нижнегрудном или верхнепоясничном отделах позвоночника. Иногда в процесс вовлекаются несколько сегментов позвоночника. Спондилоартриты межпозвонковых суставов появляются позже, чем спондилиты, но исходом воспалительных изменений в этих суставах также может быть их анкилозирование. 2) Эрозии в области зубовидного отростка и атлантоаксиальный подвывих Описан случай анкилозирования в области атлантоаксиального сустава. При АС, осложненном подвывихом атланта (CI), выявляются: – выпрямление физиологического лордоза; – расширение щели переднего атлантоаксиального сустава (в норме ширина щели не превышает 3 мм); – угловая деформация задней стенки позвоночного канала на уровне CI–II; – сужение позвоночного канала на этом уровне; – сближение дуги атланта с затылочной костью, косое расположение атланта; – нечеткость изображения дугоотростчатых суставов; – истончение и нечеткость изображения замыкающих пластинок тел позвонков и суставных отростков. Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника и степень смещения атланта уточняются по снимкам с функциональными пробами. Смещение атланта увеличивается при наклоне головы вперед, суставная щель атлантоаксиального сустава расширяется, что свидетельствует о разрушении поперечной связки, фиксирующей зубовидный отросток. 5) Смещения (листезы) тел позвонков В том случае, когда длительно не формируются синдесмофиты в различных отделах позвоночника, на фоне хронического воспаления связочного аппарата могут формироваться осложнения в виде различных смещений (подвывихов) тел позвонков, их деформаций по типу передних клиновидных и/или пролапса одной или нескольких опорных площадок тел позвонков (деформации по типу «рыбьих» позвонков 6) Переломы тел позвонков Травма, связанная с увеличением осевой или боковой нагрузки на тела позвонков, нередко является причиной чрездисковых или чреспозвонковых переломов, иногда со смещением позвонковых тел. При травматическом или нетравматическом переломе тела позвонка может возникнуть дефект замыкательной пластинки с проникновением содержимого пульпозного ядра диска в субхондральные отделы позвонка и образованием одиночной или множественных грыж Шморля. Рентгенологическая характеристика воспалительных изменений в крупных суставах 1)Тазобедренные суставы Артриты ТБС при АС чаще двусторонние и симметричные. Основными рентгенологическими симптомами артрита ТБС являются: - сужение суставных щелей, чаще в верхнемедиальных отделах сустава - формирование остеофитов на краях суставных поверхностей. Остеофиты вначале обнаруживаются в области латерального края головки бедренной кости, на границе ее перехода в шейку бедренной кости. При прогрессировании заболевания формируется типичная грибовидная деформация головки бедренной кости. Околосуставной - смещение (протрузия) головки бедренной кости в вертлужную впадину Околосуставной ОП в ТБС определяется не у всех больных, что является особенностью артрита этих суставов при АС. У ряда больных обнаруживаются субхондральные кистовидные просветления костной ткани, эрозии и возможно развитие внутрисуставного костного анкилоза. Отдельные изменения в ТБС могут приводить к выраженным клиническим проявлениям, требующим хирургического вмешательства. Однако больные АС, которым была выполнена операция на ТБС, включая полную замену сустава эндопротезом, склонны к отложению кальция в околосуставных мягких тканях, что может значительно ограничить движения в оперированном суставе 2)Плечевые суставы Изменения при АС в плечевых суставах выявляются нечасто. Обычно обнаруживаются двусторонние поражения суставов, сопровождающиеся околосуставным ОП, сужением суставной щели, костными эрозиями и ограничением подвижности. Могут выявляться крупные деструктивные изменения, которые обнаруживаются в верхнелатеральной части плечевой головки. 3) Коленные и голеностопные суставы Рентгенологические изменения в коленных (КС) и голеностопных (ГСС) суставах не относятся к характерным для АС. Симптомы артрита в этих суставах неспецифичны и могут определяться и при других ревматических и неревматических заболеваниях. Наиболее часто выявляемыми рентгенологическими симптомами являются: околосуставной ОП, равномерное сужение суставных щелей разной степени выраженности, субхондральная перестройка костной структуры, вторичные деформации костей в поздней стадии артрита. Редко могут быть обнаружены эрозии суставных поверхностей костей, асептические некрозы. Рентгенологическая характеристика воспалительных изменений в мелких суставах кистей и стоп -утолщения мягких тканей в области суставов -умеренно выраженный околосуставной ОП - сужение суставной щели, эрозии костей и энтезопатии. Эрозии костей не такие глубокие, как при ревматоидном артрите. Рентгенологическая характеристика воспалительных изменений в местах прикрепления связок к костям осевого и периферического скелета (диагностика энтезитов) Наличие энтезопатий в местах прикрепления связок к костям и периоститов при АС, а также при других СпА относится к типичным проявлениям этой группы заболеваний, и выявление патологических изменений оказывает дополнительную помощь в постановке правильного диагноза. При этом часто выявляются энтезиты в местах прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра и ахиллова сухожилия к верхнезаднему краю пяточной кости. В острую фазу заболевания в местах прикрепления связок обнаруживаются краевые эрозии костей, периоститы, кистовидные просветления костной ткани и локальный ОП [2]. Для подтверждения активного энтезита рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии места прикрепления связки в режиме STIR. Другие локализации Симфиз Рентгенологические симптомы симфизита аналогичны тем, которые выявляются в КПС при диагностике сакроилиита. Основной рентгенологический симптом – субхондральный остеосклероз в сочетании с нечеткостью и неровностью суставных поверхностей. Другие рентгенологические симптомы (кисты, остеофиты) обнаруживаются не всегда, но в то же время и не противоречат диагнозу симфизита.