Острая печеночная недостаточность Функции печени 1) Детоксикация (обезвреживание) ядов/токсинов, образующихся постоянно в ходе обмена веществ или поступающих извне; 2) Все виды обмена (белковый, углеводный, жировой) 3) Пищеварительная функция (секреция и выделение желчи); 4) Поддержка кроветворения; 5) Синтез и обмен БАВ (гормоны, витамины); 6) Накопление необходимых веществ (витамины, железо, гликоген, эритроциты); 7) Энергетическая (гликоген – источник глюкозы при необходимости); 8) Иммунная защита. Печеночная недостаточность Симптомокомплекс, характеризующийся нарушениями функций печени разной степени выраженности вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы (гепатоцитов). - Острая ПечН - это клинический синдром, развивающийся в результате массивного некроза гепатоцитов, вызванного различными причинами и проявляющегося внезапным тяжёлым нарушением функции печени. Этиология Заболевания печени с повреждением ее паренхимы: Гепатиты: острый, хронический - гепатотропные вирусы (А, В, С, Д, Е + ВПГ, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барра, аденовирусы, лептоспироз и др.) Аутоиммунный гепатит Цирроз печени Опухоли печени Паразитарные поражения печени Заболевания, протекающие с явлениями холестаза: Первичный биллиарный цирроз Опухоли желчевыводящих путей или головки поджелудочной железы Желчно-каменная болезнь Метаболические расстройства (болезнь Вильсона, жировой гепатоз беременных и др.) Токсические поражения печени: Отравление гепатотропными ядами (отравления хлорзамещёнными углеводородами, жёлтым фосфором и др.) Отравления грибами (рода Amanita) Лекарственный гепатит - гепатотоксические лекарственные поражения (дозозавичсимый токсический эффект – ацетаминофен; биохимическая идиосинкразия – изониазид, аспирин – синдром Рея; иммуно-аллергические реакции – галотан, карбамазепин идр.) Критические состояния: Травмы Операции Сепсис Ожоги Другие: синдром Бадда-Киари, первичная недостаточность трансплантата печени, HELLP-синдром беременных и др. Печеночная недостаточность • Эндогенная (печеночно-клеточная) • Экзогенная (шунтовая) • Смешанная (ЦП) В основе эндогенной печеночно-клеточпой формы острой печеночной недостаточности ОПеН лежит массивный некроз печени, возникающий в результате прямого поражения ее паренхимы. Данное состояние может возникать под действием следующих факторов: 1. Гепатотоксическое и церебротоксическое действие метаболитов (триптофан, тирозин, метионин,масляная кислота). 2. Появление ложных медиаторов, заменяющих биогенные амины (норадреналин, допамин), что приводит к нарушению взаимодействия нейронов. 3. Освобождение и активация лизосомальных ферментов (особенно гидролаз). 4. Отек головного мозга при длительном течении комы. 5. Нарушение водно-солевого и КЩС, приводящее к задержке жидкости во внеклеточном пространстве и уменьшению ОЦК. 6.Возникновение коагулопатий(ДВС-синдром). 7. Присоединение нарушений функции почек (ОПН), легких (дистресс-синдром). Экзогенная (портокавальная) форма острой печеночной недостаточности ОПеН развивается у больных циррозом печени. В нормальных условиях 80% эндогенного аммиака метаболизируется печенью. При циррозе данный процесс нарушается, в результате чего происходит поражение ЦНС. Смешанная форма острой печеночной недостаточности ОПеН обычно протекает с преобладанием эндогенных факторов. Острая печёночная недостаточность • Фульминантная (сверхострая) – присоединение ПЭ в течение 1 недели с момента появления желтухи – выживаемость 30-40% • Острая – ПЭ в течение от 8 дней до 4 недель – выживаемость 5-10% • Подострая – ПЭ в течение от 5 до 26 недель – выживаемость 10-20% Классификация I. По течению заболевания : Острая; Хроническая II.По стадиям : I начальная (компенсированная) II выраженная (декомпенсированная) III терминальная (дистрофическая) IV печеночная кома Патогенез Клинические проявления Во время первой стадии Снижение и извращение аппетита Слабость Тошнота Снижение трудоспособности Отвращение к пище Эмоциональные расстройства Во время второй стадии Желтуха Геморрагический диатез Асцит Немотивированная слабость Диспептические расстройства Гипопротеинемические отеки Во время третьей стадии Кахексия Глубокие нарушения обмена веществ Дистрофические изменения в других внутренних органах. Потеря сознания. Спонтанные движения и реакция на боль в начале комы и в дальнейшем исчезают. Расходящееся косоглазие. Отсутствие зрачковых реакций. Патологические (подошвенные) рефлексы. Судороги. Ригидность. ЭЭГ - замедление ритма, уменьшение амплитуды по мере углубления комы. Печеночная энцефалопатия • • • • • • • По классификации West-Haven в зависимости от степени тяжести выделяют несколько стадий печеночной энцефалопатии: 0 стадия (стадия минимальной печеночной энцефалопатии) Как следует из названия, на этой стадии нет никакой клинической симптоматики при обычных условиях. Однако, минимальная печеночная энцефалопатия опасна неадекватной реакцией в экстремальных условиях (например, при вождении автомобиля, что сопряжено с повышенным риском аварийных ситуаций). I стадия. На этом этапе у пациента появляются нарушения сна (сонливость днем и бессонница ночью), снижается внимание и способность сконцентрироваться. Появляется эмоциональная неустойчивость: депрессивное настроение, раздражительность, агрессия, тревога, слезливость. II стадия характеризуется усилением интеллектуальных расстройств, проявляющихся на первой стадии. Углубление отмеченных психических нарушений с более выраженным неадекватным поведением (бессмысленные поступки, эпизодическая агрессивность, возможны бредовые состояния). Появляются апатия, неопрятность, легкие эпизоды дезориентации во времени и пространстве. Речь больного замедленна и невнятна. Более выраженными становятся и проблемы движения: дизартрия, дисграфия (нарушение письма); появляется характерный хлопающий тремор. III стадия обычно характеризуется усиливающейся сонливостью вплоть до ступора, значительной дезориентацией во времени и пространстве, спутанность сознания при сохранении реакции на боль и (зрачков) на свет. Отмечаются выраженные двигательные нарушения: тремор, существенные нарушения речи, повышенный тонус мышц. IV стадия — печеночная кома с исчезновенем реакций на боль и на свет, угасанием рефлексов, замедлением ритма работы мозга. Шкала Глазго Ожидаемые осложнения ПН • • • • • • • • • Отёк мозга Дыхательная недостаточность: респираторный алкалоз, ПЭ III-IV → ИВЛ Нарушения кровообращения: относительная гиповолемия, гипотензия, брадикардия Почечная недостаточность: преренальная, ренальная Коагулопатия: геморрагический синдром ± тромбоцитопения Расстройства КОС: метаболический алкалоз; при развитии почечной недостаточности → метаболический ацидоз; в тяжелых случаях лактоацидоз Инфекционные осложнения: транслокация через кишечную стенку, инвазивные процедуры, нозокомиальные инфекции Стрессовые язвы ЖКТ – фатальные кровотечения Напряжённый асцит Диагностика • • Сбор анамнеза и физикальное исследование При подозрении на печеночную недостаточность необходимо выяснить злоупотребляет ли пациент алкоголем, имеются ли у него в анамнезе вирусные гепатиты, болезни обмена веществ (болезни Вильсона-Коновалова , Бадда-Киари ), хронические заболевания печени ( цирроз печени ), злокачественные опухоли; принимал ли больной лекарственные препараты ( парацетамол ). • • • • • • Симптомы печеночной энцефалопатии у пациентов с печеночной недостаточностью появляются при нарушении функции ЦНС. Двигательное беспокойство и мания не частые признаки печеночной энцефалопатии. Характерно появление астериксиса, «хлопающего» тремора (после тонического разгибания кисти возникают быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястнофаланговых и лучезапястных суставах, часто сопровождающиеся латеральными движениями пальцев; также пациент не может держать кулаки плотно сжатыми - они непроизвольно сжимаются и разжимаются). Астериксис - «хлопающий» тремор. Неврологические расстройства симметричны. Симптомы поражения ствола головного мозга возникают у пациентов, находящихся в коме, за несколько часов или дней до летального исхода. Кроме того, у пациентов с печеночной недостаточностью выявляются невриты, усиливается желтуха. Может повышаться температура тела. Появляется специфический печеночный запах изо рта (обусловленный образованием диметилсульфида и триметиламина). Могут обнаруживаться эндокринные расстройства (снижение либидо, тестикулярная атрофия, бесплодие, гинекомастия, облысение, атрофия молочных желез, матки, появление телеангиоэктазий, «феномен белых ногтей»). Возникают нарушения гемодинамики: развиваются периферические отеки и асцит; наблюдается гипотония. Могут выявляться признаки геморрагического диатеза: петехиальная экзантема, повторные носовые кровотечения, кровоточивость десен, тромбозы, ДВС-синдром. Лабораторные методы исследования Клинический анализ крови.У больных печеночной недостаточностью наблюдается тромбоцитопения. Развивается анемия. Может быть лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Коагулограмма.У пациентов с печеночной недостаточностью наблюдается коагулопатия: тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах). Референтные значения: 78 - 142 %. При печеночной недостаточности развивается коагулопатия дефицита, которая обусловлена отсутствием массы печеночных клеток, способных синтезировать факторы свертывания крови. Коагулопатия дефицита характеризуется исходной гипокоагуляцией с кровоточивостью, крупными внутренними кровоизлияниями, а в терминальной стадии массивными кровотечениями в ЖКТ. Тяжесть состояния больных усугубляется геморрагической анемией. При развитии ДВС-снидрома происходит блокада микроциркуляторного русла рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток, что ведет к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов и их дисфункции. Нарастающая мобилизация плазменных факторов коагуляции (протромбина, тромбина, фибриногена), а также тромбоцитов в микротромбы сопровождается активацией фибринолиза. Возникает прогрессирующее потребление факторов коагуляции. В результате преобладает фибринолиз, и кровь теряет способность к свертыванию. Наступает коагулопатия дефицита с множественной массивной кровоточивостью. При остром ДВС-синдроме возможны переходы от одного состояния (гиперкоагуляции) к другому (коагулопатии дефицита). Анализы мочи.При почечной недостаточности имеет значение определение параметров, характеризующих почечную функцию ( белок, лейкоциты, эритроциты, креатинин , мочевая кислота ). Биохимический анализ крови.В биохимическом анализе крови пациентов с печеночной недостаточностью необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочну ю фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП) , билирубин , альбумин , калий , натрий , креатинин . Определение содержания альфа-фетопротеина (АФП) .Нормальные значения АФП в сыворотке крови здорового человека (у мужчин и небеременных женщин) не превышают 15 нг/мл. Повышенное содержание АФП обнаруживается при гепатоцеллюлярных карциномах и тератокарциномах желточного мешка, яичника или яичек. При этом уровень АФП в сыворотке крови (более 1000 нг/мл) коррелирует с размером растущей опухоли и эффективностью терапии. Снижение концентрации АФП в крови после удаления опухоли или лечения до нормального значения служит благоприятным признаком. Повторное повышение содержания или недостаточное его снижение может свидетельствовать о рецидиве заболевания или наличии метастазов. Определение АФП пригодно для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы в группах риска, особенно на фоне постоянно возрастающей активности таких ферментов, как щелочная фосфатаза , ГГТП ,глутаматдегидрогеназа и АсАТ . При раке печени содержание АФП повышается ≥ 400 нг/мл. Повышенное содержание АФП обнаруживается при гепатите, но в этих случаях его содержание редко превышает 500 нг/мл и носит временный характер. • • • • Инструментальные методы УЗИ органов брюшной полости.УЗИ органов брюшной полости позволяет оценить состояние паренхимы и размеры печени и селезенки, диаметр сосудов портальной системы. Кроме того, можно исключить опухолевый процесс в других органах и заболевания брюшины. Рентгеновская компьютерная и магнитнорезонансная томография брюшной полости.В ходе исследований оценивается состояние печени, надпочечников, селезенки, лимфоузлов, яичников с целью выявления злокачественного процесса. На МРТ-снимке визуализируются опухоль печени (М) и асцит (А). Радионуклидное сканирование.При радионуклидном сканировании применяют коллоидную серу, меченную технецием (99mТс), которая захватывается клетками Купфера. Изменения структуры печени в виде метастазов или абсцессов выявляются как участки сниженного захвата - «холодные» очаги. С помощью этого метода можно диагностировать диффузные гепатоцеллюлярные заболевания (гепатит, жировой гепатоз или цирроз печени ), гемангиомы, карциномы, абсцессы; оценить скорость печеночной и билиарной секреции, выявить острый калькулезный и некалькулезный холецистит. Кроме того, в ходе этого исследования можно выявить плевральный выпот (печеночный гидроторакс). Принципы патогенетической терапии - 1. УСТРАНЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ТРИГГЕРНЫХ ФАКТОРОВ: остановка кровотечения, нормализация электролитных нарушений и кислотно-щелочного равновесия, устранение действия эндотоксинов, ликвидация инфекции и др. 2. ДИЕТА: ограничение поступления белка с пищей до 40-60 г/сут (0,6 г/кг массы тела), растительные протеины, калорийность пищи до 1800-2500 ккал/сут 3. ТЕРАПИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Уменьшение всасывания аммиака из кишечника: высокие сифонные клизмы, деконтаминация кишечника (рифаксимин и др.), лактулоза Уменьшение содержания аммиака в крови: L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) Стимуляция синаптической передачи и подавление синтеза ложных нейротрансмиттеров: разветвлённые аминокислоты (аминостерил-гепа, гепастерил) Подавление активности ГАМК-рецепторов: флумазенил 4. КОРРЕКЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА: свежезамороженная плазма! Викасол? Этамзилат? 5. КОРРЕКЦИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ: К-содержащие растворы, спиронолактон 6. АЛЬБУМИН 7. ПРОФИЛАКТИКА ЖК-КРОВОТЕЧЕНИЙ Этионаправленная терапия • Вирусные гепатиты – препараты интерферона, рибавирин, аналоги нуклеозидов • Отравление парацетамолом – промывание желудка, высокие сифонные клизмы, энтеросорбенты + N-ацетилцистеин • Отравление грибами - промывание желудка, высокие сифонные клизмы, энтеросорбенты + форсированный диурез + пенициллин + силибинин Ведение пациентов с портальной гипертензией и асцитом • Неселективные β-блокаторы • вазопрессин±нитроглицерин, октреотид • При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода: механическая тампонада, эндоскопическое лигирование, трансъюгулярное шунтирование • Профилактика стресс-язв • При асците: бессолевая диета, спиронолактон + фуросемид • Напряжённый асцит: лапароцентез Показания к ортотопической трансплантации печени При отравлении парацетамолом: - pH < 7,3 или - Протромбиновое время > 100 сек или креатинин сыворотки > 300 мкмоль/л при III и IV ст. ПЭ При другой этиологии печеночной недостаточности: - Протромбиновое время > 100 сек или - Наличие трех из следующих признаков (возраст <10 или > 40 лет, гепатит ни-А, ни-В, галотановый гепатит, реакция лекарственной идиосинкразии, продолжительность желтухи до развития ПЭ > 7 дней, протромбиновое время > 50 сек, сывороточный билирубин > 300 мкмоль/л
