Нарушение электролитного, ФКО при дисплазии соединительной ткани

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Кафедра эндокринологии ФПК и ППС
Зав. кафедрой, Д.М.Н., профессор Иванова Л.А.
Нарушение электролитного,
фосфорно – кальциевого обмена
при дисплазии соединительной
ткани.
Куратор:
доцент кафедры эндокринологии ФПК и
ППС КубГМУ, к.м.н. И.В. Король
Краснодар, 2021 год
Ординатор 2-го года обучения
Петровых В.О..
По данным Ивановой Л.А., Король И.В. (2016г),
больные с ДСТ имеют высокую частоту
встречаемости эндокринных нарушений и
заболеваний, в частности патология
фосфорно-кальциевого обмена встречается у
26,3%, из них доминирует вторичный
гиперпаратиреоз (24,1%) на фоне
гипокальциемии, гиповитаминоза Д.
Причины гипокальциемии и гипомагниемии
при дисплазии соединительной ткани:
Причины недостаточности/дефицита
витамина Д у больных с ДСТ:

Географическое расположение большей части РФ в северной
широте, при котором из-за более острого угла падения солнечных
лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март
кожа практически не вырабатывает витамин Д,

Недостаток питательных веществ,

Синдром мальабсорбции,

Повышенная потребность,

Повышенная деградация
Причины гипокалиемии у больных
ДСТ:

Синдром мальабсорбции,
Симптомы гипокальциемии:

Судорожный синдром – тетания, парестезии губ, языка, пальцев рук и
ног, ноющие боли в мышцах, спазм лицевых мышц, судороги рук при
долгой работе (вязание, длительное письмо), бронхоспазм,
ларингоспазм, почечная и печеночная колика;

Синдром патологии сердечно-сосудистой системы - гипотония, боли
в сердце неопределенного характера, тахикардия, аритмии,
сердечная недостаточность;

Кожно – трофический синдром - сухость и шелушение кожных
покровов, выпадение волос, ресниц, бровей вплоть до алопеции,
ломкость ногтей, экзема или псориаз, витилиго, кандидоз кожных
покровов и слизистых;

Синдром вегетативной дисфункции - метеочувствительность, головные
боли по типу мигренозных, звон в ушах, «туман в глазах», потливость,
похолодание конечностей, жар, озноб, частое и обильное
мочеиспускание;

Синдром поражения желудочно-кишечного тракта – дисфагия,
метеоризм, рвота, диарея или запоры;

Синдром психических нарушений – снижение памяти и интеллекта,
фобии (боязнь замкнутого пространств, высоты, темноты, одиночества,
толпы), депрессии, психозы, низкая социальная адаптация,
неуверенность в себе;

Патологические изменения глаз - снижение сумеречного зрения по
типу куриной слепоты, катаракта, косоглазие, нарушение зрительной
аккомодации, отек диска зрительного нерва;

Изменения зубо-челюстной системы – неправильный прикус, кариес,
гипоплазия зубной эмали, рост зубов вне зубного ряда.
Сиптомы гипомагниемии:

Судорожный синдром - тетания (положительные симптомы
Хвостека и Труссо или спонтанный карпопедальный спазм),
тремор и мышечные подергивания, болезненные спазмы мышц
голени в ночное время, при потягивании, заставляющие
проснуться;

Диспепсический синдром – анорексия, тошнота, рвота, диарея
или запоры;

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы –
различные варианты нарушения ритма сердца в виде
экстрасистолии, тахиаритмии, фибрилляции;

Синдром психических нарушений - изменения личности,
сонливость, тревожность;

общая слабость.
Симптомы
недостаточности/дефицита
витамина Д

Миопатия, выраженная мышечная слабость у пожилых
пациентов;

Алопеция (витамин Д участвует в закладке волосяных
фолликулов);

Оссалгии (разлитые боли в позвоночнике, тазовых костях,
уходящие через несколько минут после принятия
горизонтального положения).
Симптомы гипокалиемии:

Судорожный синдром: фасцикуляции, судороги, мышечная
слабость;

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы –
желудочковые аритмии, артериальная гипертензия или гипотензия;

Синдром поражения мочевыделительной системы – полиурия и
никтурия вследствие нарушения концентрационной способности
почек;

Синдром поражения желудочно-кишечного тракта - кишечная
непроходимость, запоры;

при тяжелой гипокалиемии – гиповентиляция, гипотония, нарушение
ритма сердца и проводимости
Лабораторные маркеры
нарушения электролитного,
фосфорно – кальциевого обмена:

Кальций общий плазмы крови + альбумин,

Фосфор,

Паратиреоидный гормон,

Щелочная фосфатаза,

Кальций мочи,

Витамин Д,

Магний в волосах и эритроцитах ( является
внутриклеточным элементом, поэтому его уровень в
плазме крови не отражает истинное содержание в
организме),

Электролиты крови (калий, натрий, хлор).

???

Пациентам с ДСТ и гипокальциемией необходимо
определять уровень магния крови.

Это является патогенетически обоснованным, так как
дефицит магния приводит к снижению синтеза ПТГ,
снижению чувствительности к ПТГ в почках и костях и
развитию гипокальциемии.

При других состояниях, сопровождающихся
гипокальциемией и не связанных с ДСТ, мы должны
исследоваться магний крови и корректировать его.

Гипокальциемия диагностируется при уровне общего кальция
с поправкой на альбумин менее 2,25 ммоль/л
(N = 2,25-2,75 ммоль/л),

при уровне ионизированного кальция – менее 1,0 ммоль/л
(N =1,0-1,3 ммоль/л).

Под гипомагниемией одни авторы подразумевают состояние,
при котором в б/х анализе крови обнаружен уровень магния
ниже 0,65 ммоль/л, другие – ниже 0,76 ммоль/л, третьи – ниже 0,7
ммоль/л.

По данным согласованной позиции российских экспертов,
гипомагниемией можно считать состояние при уровне магния
ниже 0,85 ммоль/л.

Также предложена классификация гипомагниемии по степени
тяжести:
умеренно выраженная – 0,5 – 065 ммоль/л,
тяжелая - < 0,5 ммоль/л.

Гипокалиемией должно признаваться состояние, при котором в
б/х анализе крови обнаружен уровень калия ниже 4,0 ммоль/л

Оптимальный плазменный диапазон калия: 4,0-5,0 ммоль/л,
нормальные уровни в сыворотке крови – 3,5-5,5 ммоль/л.

Оценка уровня калия предпочтительна в первой половине дня
натощак, в связи со снижением уровня калия в плазме крови
под действием инсулина.

Существуют суточные колебания уровня калия в плазме крови,
которые могут составлять до 0,6 ммоль/л. Самые низкие
значения определяются в ночное время.

Неправильная техника взятия крови может повлиять на результат:
при длительном пережатии жгутом выше места венепункции
или «работа» кулаком (сжимание-разжимание) приводит к
гипоксии тканей и способствует выходу калия из клеток в плазму.

Лучшим показателем для определения уровня витамина Д
является определение показателя альфакальцидола 25(ОН)Д,
так как он имеет длительный период полураспада (Т) – 15 дней.

Определение уровня кальцийтриола 1,25(ОН)2Д не отражает
запасы витамина Д в организме, так как имеет короткий
период полураспада (Т) – 4 часа.

30 – 100 нг/мл – норма

20 – 29,9нг/мл- недостаточность

Менее 20 нг/мл – дефецит

Менее 10 нг/мл – тяжелый дефицит

Более 150 нг/мл- токсический уровень
Коррекция гипокальциемических
состояний при ДСТ:

Диета: употребление продуктов питания с высоким содержанием кальция,
магния, витамина Д в соответствии с возрастными нормами.

Возрастная потребность кальция для взрослых – 1000 мг/сут,
для женщин в менопаузе – 1500 мг/сут.

Продукты питания с высоким содержанием кальция (мг/100 грамм продукта):
молоко 1% - 120 мг,
творог – 95 мг,
твердый сыр – 600 мг,
йогурт – 85 мг,
плавленый сыр – 300 мг,
кунжут – 1474 мг,
консервированная рыба с костями – 300 мг,
абрикосы сушеные – 166 мг

Перед началом лечения определяют количество кальция,
получаемого с пищей. Для этого выясняют перечень продуктов,
употребленных за несколько предыдущих дней. Затем, используя
таблицы содержания микро-и-макроэлементов в продуктах
питания, производят подсчет количества кальция, магния, витамина
Д, полученного с пищей за сутки.
После этого рассчитываем, сколько медикаментозного кальция
нужно дать пациенту.

Начальная доза элементарного кальция в сутки составляет:
- для взрослых и детей старше 12 лет - 500 мг,
-для детей младше 12 лет - 200-250 мг
под контролем показателей ФКО.

Контроль показателей:
Общий кальция (+ альбумин) или ионизированный кальций
плазмы крови, кальцийурия – каждые 10-14 дней
Исследование ПТГ, фосфора, ЩФ, магния – 1 раз/месяц
Целевые уровни показателей:

Общий кальций сыворотки – низконормальный, или несколько
ниже нижней границы нормы при отсутствии симптомов,

Ионизированный кальций сыворотки – низконормальный,

ПТГ (при вторичном гиперпаратиреозе) – нормальное значение

Фосфор – нормальное значение,

Магний – средненормальный, высоконормальный.

При значениях кальция крови ниже целевых – увеличивают дозу
кальция.
Шаг титрации для взрослых– 500 мг,
для детей 200 -250 мг каждые 10-14 дней.

При достижении целевого уровня кальция крови контроль
показателей ФКО проводят через месяц, затем 1 раз в 3 месяца.
Препараты кальция:

Альфадол – кальций – содержит 200 мг элементарного
карбоната кальция, 0,25 мкг альфакальцидола

Кальций-Д3-Никомед – кальция карбонат 1250 мг, что
эквивалентно 500 мг элементарного кальция +
холекальциферол 200 МЕ

Кальций-Д3-Никомед Форте – кальция карбонат 1250 мг, что
эквивалентно 500 мг элементарного кальция +
холекальциферол 400 МЕ

Кальцемин- содержит цитрат кальция и карбонат кальция, что
эквивалентно 250 мг элементарного кальция +
холекальциферол 50 МЕ, цинк- 2 мг, медь 0,5 мг, марганец – 0,5
мг, бор – 50 мкг.

Кальцемин Адванс- содержит цитрат кальция и карбонат
кальция, что эквивалентно 500 мг элементарного кальция +
холекальциферол 200 МЕ, цинк- 7,5 мг, медь 1,0 мг, марганец –
1,8 мг, бор – 250 мкг, магний – 40 мг.

Кальций Сандоз – содержит кальция лактоглюконат 1132 мг, кальция
карбонат 875 мг, что эквивалентно 500 мг элементарного кальция.

Кальций Сандоз Форте – содержит кальция лактоглюконат 2263 мг,
кальция карбонат 1500 мг, что эквивалентно 1000 мг элементарного
кальция.

Витрум Остеомаг - содержит карбонат кальция 600 мг +
холекальциферол 200 МЕ, магний – 40 мг, цинк- 7,5 мг, медь 1,0 мг,
марганец – 1,8 мг, бор – 250 мкг.

Препараты кальция назначают за 2 часа до или после приема
других препаратов. Не желательно принимать более 500-600 мг
элементарного кальция за один прием, распределяя общее
количество на несколько приемов в течение дня.

В основном назначаются кальция карбонат и кальция цитрат.
Для усваивания кальция карбоната необходима кислая среда,
поэтому его следует принимать с основными приемами пищи,
содержащими мало клетчатки.
Для кальция цитрата такие условия необязательны.

Максимальная суточная доза кальция - не более 2000 мг/сут.
Коррекция гипомагниемических
состояний при ДСТ:

Диета: предпочтительно употреблять продукты, богатые магнием
(орехи, крупы, морепродукты, хлебобулочные изделия, бобовые,
зелень).

Препараты магния лежат в основе патогенетической терапии, т.к.
магний – важнейший элемент для синтеза коллагена и эластина,
укладывания нитей коллагена в третичную и четвертичную структуры, что
придает прочность соединительной ткани. Дефицит магния приводит к
уменьшению термической стабильности, усилению внутриклеточной
деградации молекул коллагена и эластина, замедлению
спираллеобразования и вывода аномального коллагена.

При наличии клиники ДСТ препараты магния применяются и при
нормомагниемии (маркеры дисплазии подтверждают внутриклеточный
дефицит магния), но доза может варьировать.

Перед назначением препаратов необходимо произвести контроль
уровня магния.

Магнерот – магний + оротовая кислота, 1 таблетка содержит 500 мг
оротата магния, что эквивалентно 32,8 мг элементарного магния.
Назначается по 2 таблетки 3 раза/день в течение 1 месяца, далее по
2 таблетки 2 раза/день в течение месяца, затем по 2 таблетки в день
длительно.

Магне-В6, Магнелис - 1 таблетка содержит 470 мг лактата магния,
что эквивалентно 48 мг элементарного магния. Применяется по 6
таблеток в сутки в течение 1 месяца, далее по 2 таблетки 2
раза/сутки в течение месяца, затем по 2 таблетки в день длительно.

Магне-В6 Форте, Магнелис Форте - 1 таблетка содержит 670 мг
цитрата магния, что эквивалентно 100 мг элементарного магния.
Применяется по 2-3 таблетки в сутки.

Уровень магния контролируют ежемесячно. Повышение магния
выше верхней границы нормы – показание для отмены или
уменьшения дозы.

При нормальном уровне магния на фоне терапии – прием
препаратов магния пожизненный.
Коррекция дефицита/
недостаточности витамина Д:

При выявлении дефицита/недостаточности витамина Д вначале
назначают лечебные дозы, затем переходят на поддерживающую
дозировку.
Неактивные препараты витамина Д:

Акадетрим – водный раствор холекальциферола, 1 капля = 500 МЕ

Вигантол –масляный раствор холекальциферола, 1 капля = 500 МЕ
Недостаточность витамина Д – 7000 МЕ (14 капель) – 1 месяц
Дефицит витамина Д – 7000 МЕ (14 капель) – 2 месяца
Поддерживающая доза – 1000 – 2000 МЕ (2-4 капли) ежедневно
При ожирении, синдроме мальабсорбции, приеме лекарстенных
средств, влияющих на метаболизм витамина Д (например,
Орлистат) – 3000- 6000 МЕ (6-8 капель) ежеднено.







У пациентов с ДСТ может иметь место и гипопаратиреоз, при
наличии которого назначаются активные формы витамина Д –
гидроксилированные формы витамина Д в а-положении.
Препараты альфакальцидола:
Альфа-Д3-Тева – капсулы 0,25 мкг, 0,5мкг, 1 мкг
Альфадол- кальций – капсулы 0,25 мкг
Ван-Альфа - капсулы 0,25 мкг, 0,5мкг, 1 мкг
Этальфа- капсулы 0,25 мкг, 0,5мкг, 1 мкг,
Препараты кальцийтриола:
Рокальтрол - капсулы 0,25 мкг, 0,5мкг
Остеотриол - капсулы 0,25 мкг, 0,5мкг
Начальная доза – 0,25 – 0,5 мкг/сут.
Шаг титрации 0,25 – 0,5 мкг через 2 недели под контролем
кальцийурии, общего кальция + альбумина или ионизированного
кальция, а также кальцийурии каждые 10-14 дней.
 Витамин Д исследуется через 3 месяца от начала лечения.
 Целевой уровень витамина Д = 30-60 нг/мл.

Коррекция гипокалиемических
состояний при ДСТ:
По данным профессора Остроумовой О.Д.:
К – 2,5-3,9 ммоль/л – использование пероральных препаратов калия

Панангин по 2 таб 3 р/день,

Панангин форте по 1 таб 3 р/день,

Аспаркам- по 1-2 таблетки 3 раза/день.
Аспарагинат действует как проводник ионов, повышает проницаемость
мембран для К и магния.
К < 2,5 ммоль/л – инфузионная терапия с последующим переходом на
пероральные препараты калия

При уровне калия плазмы 3,5-3,9 ммоль/л - прием лекарственных
препаратов не менее 4 недель,

2,6-3,4 ммоль/л не менее 12 недель.
Калий <4,0 ммоль/л
Выраженные нарушения со
стороны ЦНС и ССС
нет
Амбулаторное лечение
да
Госпитальное лечение
Калий >2,5 ммоль/л
Через 1 месяц
Калий <4,0 ммоль/л
Коррекция per os 3 месяца
да
Постоянный прием
нет
в/в коррекция с переходом
на рer os
Коррекция per os
да
да
нет
Остановка терапии
калиевыми ЛП
Калий <4,0 ммоль/л
нет
Остановка терапии
калиевыми ЛП

Мы в стационаре при гипокалиемии назначаем парентеральное
введение 1-2 грамма калия под контролем ЭКГ, электролитов.

При стабилизации состояния, отсутствии синдрома
мальабсорбции, низконормальном уровне калия (К <4 ммоль/л) –
переход на пероральные формы препаратов калия на 2 недели
под контролем уровня калия крови.
СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ!