УДК 616.22-008.5(075.8) ББК 56.8я73 Л136
Рецензенты:
доктор педагогических наук, профессор кафедры олигофренопедагогики
дефектологического факультета МПГИ М.Н.Перова; кандидат педагогических наук, доцент кафедры логопедии Ю. Ф.
Гаркуша
Лаврова Е.В.
Л136 Нарушения голоса : учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений/Е.В.Лаврова,
О.Д.Коптева, Д.В.Уклонская. — М.: Издательский центр «Академия», 2006. — 128 с.
ISBN 5-7695-3089-8
В учебном пособии излагаются современные представления о нарушениях голоса у детей, подростков и взрослых
(самостоятельных нозологических форм, а также входящих в структуру дефекта при ринолалии, заикании, афазии,
дизартрии). Освещаются вопросы этиологии и патогенеза этого речевого дефекта. Большое внимание уделяется
проблемам диагностики и исправления различных недостатков фонации; раскрываются содержание и методика
коррекционной работы при функциональных и органических нарушениях голоса; особое значение придается
профилактике голосовых расстройств.
Пособие предназначено студентам дефектологических факультетов педагогических вузов, может быть использовано в
практической деятельности логопедов и других специалистов, чья профессия предъявляет повышенные требования к
использованию голоса.
УДК 616.22-008.5(075.8) ББК 5б.8я73
Оригинал-макет данного издания является собственностью
Издательского центра «Академия», и его воспроизведение любым способом
без согласия правообладателя запрещается
ISBN 5-7695-3089-8
Лаврова Е. В., Коптева О. Д., Уклонская Д. В., 2006 Образовательно-издательский центр «Академия», 21 Оформление.
Издательский центр «Академия», 2006
2006
ВВЕДЕНИЕ
Учебное пособие по курсу «Нарушения голоса» предназначено студентам, обучающимся
по специальности «Логопедия», логопедам, работающим в системе образования и
здравоохранения, профессионалам голоса.
Неуклонный рост числа нарушений голоса у детей и взрослых, большое значение голоса
для общения и выполнения профессиональных обязанностей профессионалами голоса
(педагогами, певцами, руководителями учреждений и т.д.) определяют необходимость изучения
курса «Нарушения голоса» в системе подготовки специалистов-логопедов.
Расстройства голосовой функции могут входить в структуру дефекта при ринолалии,
заикании, афазии, дизартрии, а также представлять собой самостоятельную нозологическую
форму и вызываться патологическими состояниями, как на уровне самого голосового аппарата,
так и в других органах и системах (в частности, дыхательной, нервной, эндокринной). В данном
курсе рассматриваются такие специфические голосовые расстройства, как нарушения голоса при
соматических и нервно-психических заболеваниях, при расщелинах нёба. Особое внимание
уделяется гигиене фонаторного аппарата и профилактике голосовых расстройств у
профессионалов голоса. Значительное место отводится нарушениям голоса в детском возрасте.
Изучение данного курса базируется на знаниях, полученных в результате освоения таких
дисциплин, как «Нарушения звукопроизношения», «Ринолалия», «Анатомия и физиология детей и
подростков», «Неврология», и других курсов логопедии и медико-биологических учебных
предметов, а также собственных наблюдений студентов в процессе посещений коррекционных и
лечебных учреждений.
Целью изучения курса «Нарушения голоса» является усвоение соответствующих понятий,
фактов, закономерностей; особенностей формирования клинических и акустических проявлений,
диагностики и коррекции нарушений голоса у детей и взрослых.
В содержании курса предусмотрено решение следующих задач:
получение знаний о структуре дефекта при нарушениях голоса:
- анализ причин и механизмов данного вида речевых расстройств,
- выделение психолого-педагогических критериев дифференциации основных клинических форм
нарушений голосовой функции,
- формирование теоретических представлений и практических навыков коррекционной работы
при нарушениях голоса;
приобретение навыков:
- обследования детей и взрослых с нарушениями голоса,
- анализа данных анамнеза и результатов комплексного обследования,
- разработки комплексной программы коррекционного психолого-педагогического воздействия,
- составления планов-конспектов индивидуальных и фронтальных логопедических занятий на
разных этапах коррекционной работы,
- обоснованного выбора методических средств и приемов коррекции и компенсации нарушений
голоса;
усвоение знаний:
- критериев и методов диагностики различных форм нарушений голоса,
- основных принципов и направлений коррекционной работы при этом виде нарушений,
- психологических особенностей людей, имеющих нарушения голоса,
- методов организации логопедической работы при осложненных и неосложненных формах
нарушений голоса;
овладение умениями:
- планирования и организации логопедической работы с детьми и взрослыми, страдающими
голосовыми нарушениями,
- организации взаимодействия в системе «логопед—воспитатель—психолог—медицинский
работник—родители» в общем русле коррекционной работы,
- проведения фронтальных и индивидуальных логопедических занятий с детьми, страдающими
нарушениями голоса, с учетом структуры дефекта.
Содержание курса рассматривается в шести главах пособия. В первой из них описываются
анатомические основы голосообразования и голосооформления, приведены данные о развитии
голоса в норме и патологии. Особое внимание уделяется методам исследования строения и
функции голосового аппарата. В последующих главах даны сведения о наиболее
распространенных расстройствах голоса. Во второй и третьей представлены функциональные и
органические нарушения голосовой функции, а также этапы фонопедической работы,
направленной на коррекцию этих расстройств. Четвертая глава посвящена описанию специфики
голосовых расстройств, свойственных детскому возрасту. В этих главах, включающих
рассмотрение многоплановых аспектов изучаемых вопросов, с целью определенной
систематизации учебной работы выделены самостоятельные темы.
Пятая и шестая главы представляют собой целенаправленные описания конкретных
проблем, и поэтому мы не сочли нужным дробить их на тематические блоки. В пятой
раскрываются особенности профессионального использования голоса и даются рекомендации по
предупреждению голосовых нарушений. В шестой рассмотрены специфические формы
нарушений голоса при некоторых видах соматических заболеваний.
Учебное пособие снабжено тестовыми заданиями, которые позволяют оптимизировать
процесс усвоения материала и облегчить изучающим данный курс и подготовку к
экзаменационным испытаниям. В конце издания имеется список литературы, рекомендуемой для
дополнительного изучения проблемы.
ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИКО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ
НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА
1.1. Фонопедия как раздел логопедии
Голос как структурный компонент экспрессивной речи, акустический и биологический
феномен, инструмент профессиональной деятельности • Основные закономерности
функционирования голосового аппарата • Фонопедия как раздел логопедии • История возникновения и развития фонопедии
Человеческий голос — явление уникальное как акустический феномен и анатомофизиологический продукт, а также как фактор величайшего социального значения (Максимов И.,
1987). Голос не только представляет собой результат взаимодействия дыхательной, эндокринной,
нервно-мышечной систем человека, но и служит свидетельством их патологических состояний,
отражающихся в изменении его акустических параметров.
Совокупность высказанных положений позволяет рассматривать голос как
идентификационную и диагностическую категорию. По голосу человека возможно определить
размеры его тела, особенности телосложения, пол, возраст, физическое и эмоциональное
состояние, социальное положение и этническое происхождение.
В латинском языке от глагола «sonare» ('звучать') произошло слово «персона», что
первично означало маску, которой в античные времена актеры закрывали лицо, а в настоящее
время обозначает понятие «личность». В немецком языке от слова «stimme» ('голос') произошло
«Stimmung» ('настроение').
Идентификационные качества голоса были известны и использовались еще в Древней
Греции. В паспорте граждан Греции наряду с указанием на пол, рост, цвет волос и глаз
содержались сведения об особенностях звучания голоса. В настоящее время идентификационные
качества голоса используются в работе силовых министерств как своеобразные коды доступа.
Компьютерный анализ аудиозаписей позволяет не только выявлять «владельца» голоса, но и
определять его физическое и психическое состояния.
Голосовая функция представляет собой особую социальную категорию и проявляется как
звуковая основа экспрессивной речи и как певческий дар.
Для представителей многих профессий голос становится основным орудием труда,
инструментом, потеря или порча которого могут коренным образом повлиять на социальный
статус человека, ограничить возможности его самореализации. Помимо утилитарного значения
голос имеет определенную эстетическую ценность, сферами применения которой являются
вокальное и театральное искусства.
На различных этапах жизни голос имеет для человека разное значение. В момент рождения
крик ребенка становится первым свидетельством его появления на свет и доказательством включения важнейшей жизненной функции — дыхания. В период раннего детства голос еще не обладает
ярко выраженными индивидуальными характеристиками и приблизительно идентичен у мальчиков и девочек.
В подростковом возрасте изменения голоса сопровождают половое созревание. Именно с
этого момента голос приобретает ярко выраженные индивидуальные черты. Постепенно благодаря
голосу человек обретает широкие возможности передачи информации, выражения
эмоционального состояния; голос может стать его профессиональным инструментом и основным
орудием труда.
Звучание голоса проявляется в разных формах:
- непроизвольной, в виде крика, стона;
- разговорной, как средство озвучивания и обеспечения речевой коммуникации;
- певческой, которая отличается от разговорной формы большим диапазоном по высоте и по силе
звучания, обладает особыми эстетическими качествами;
- промежуточной между разговорным и певческим голосом является ораторская форма, которая
широко реализуется в профессиональной деятельности политиков, преподавателей, учителей.
Такое многообразие характеристик голоса в условиях нормы и вариативность
патологических изменений, проявляющихся как акустически, так и анатомически,
предопределяют социально значимый характер фонации, делают ее предметом изучения многих
отраслей научного знания.
С точки зрения акустики голос рассматривается как звук, с точки зрения биологии и биофизики —
как продукт деятельности организма, с точки зрения вокального искусства — как эстетический
продукт, с точки зрения психологии — как показатель, отражающий эмоциональное состояние
человека; различные варианты нарушений голоса являются предметом исследования в медицине, в
частности фониатрии. В последнее время голос как инструмент воздействия на человека
становится предметом активного интереса в области PR-технологий.
Особой интегративной областью изучения голоса и методов его педагогической коррекции
при органических и функциональных нарушениях является специальная отрасль логопедии —
фонопедия.
Фонопедия — раздел логопедии, предусматривающий воспитание навыков правильного
голосоведения с помощью педагогических приемов при постоянной активизации мышечного
аппарата гортани с минимальной на него нагрузкой (Лаврова Е. В., 1975).
Предметом фонопедии являются нарушение голосовой функции и коррекционнопедагогические условия ее восстановления. Объектом — процесс, отражающий отклонения в
развитии голосового аппарата или в его функционировании.
Специфическое направление фонопедии — педагогическое сопровождение людей,
использующих голос профессионально (актеров театра и кино, вокалистов, педагогов и др.).
Фонопедия исторически является структурным компонентом фониатрии — науки,
изучающей физиологию голосового аппарата, лечение и предупреждение его заболеваний, и
развивается совместно с ней.
Вопросы и задания
1. Определите основные сферы применения голоса и формы его использования.
2. В чем состоит социальное значение голосовой функции?
3. Являются ли логопеды профессионалами голоса?
4. Сформулируйте, в чем заключаются задачи и основные направления работы логопеда-фонопеда.
5. Составьте список профессий, представители которых используют голос профессионально. Определите
профессии с наиболее высокими требованиями к качеству голоса.
6. Запишите в тематический словарь определение «фониатрия», а также содержание объекта и предмета
фонопедии.
1.2. Анатомические и физиологические основы голосообразования и
голосооформления
Строение и механизмы функционирования голосового аппарата • Компоненты фонации —
голосообразование и голосооформление • Дыхание как энергетическая база фонации.
Физиологическое и фонационное дыхание. Типы дыхания • «Опора» звука, «атака» звука • Теории
голосообразования
Учитывая многоплановость использования и многообразие форм проявления голоса,
можно предположить, что его материальной основой должен быть невероятно сложный по
строению анатомический инструмент, способный обеспечить вариативность силы, тональности,
богатство индивидуальных оттенков. Однако голосовой аппарат не имеет собственной системы
органов, т.е. органов, специально и исключительно предназначенных для продуцирования голоса.
С анатомо-физиологической точки зрения голосовой аппарат человека практически не
отличается от голосового аппарата всех млекопитающих. Столь важная в социальном плане
функция, как голос, оказывается лишь побочным продуктом работы дыхательной системы. Это
утверждение достаточно просто проверить, проанализировав те ощущения, которые мы
испытываем при произнесении любого звука или слова. Такое наблюдение подтверждает, что
полноценный голос рождается в момент форсированного выдоха, в ходе которого из организма
выводятся отработанные газообразные продукты обмена. Именно выдох дает ту энергию, которая,
многократно преобразуясь, достигает слухового анализатора в виде звуковой волны.
Голосовой аппарат является частью респираторной системы, и его функционирование, как
в норме, так и при патологических состояниях подчиняется общим закономерностям ее работы и
осуществляется при непосредственном участии центрального и периферического отделов нервной
системы. Органы голосового аппарата состоят из различных тканей — костей, хрящей, сухожильных элементов грудной клетки, слизистой оболочки дыхательных путей, системы гладких и
поперечнополосатых мышц, богатой сети двигательных и чувствительных нервных волокон.
Работа фонаторного механизма подчиняется закономерностям двигательной условнорефлекторной функции, действующей на различных уровнях центральной нервной системы
(Максимов И., 1987).
Фонация — сложный психофизиологический акт, который формируется из
функциональных составляющих — голосообразования и голосооформления.
Голосообразование — это компонент фонации, в результате которого достигается основная
цель — производится гортанный звук.
Голосообразование совершается непосредственно в гортани, как уже отмечалось, путем
сложного взаимодействия энергии выдоха и сокращения тканей голосовых складок.
Голосооформление — компонент фонации, в ходе которого первичный гортанный звук
преобразуется и оформляется в акустический продукт, имеющий индивидуальные, присущие
конкретному субъекту характеристики (тембр).
Для анализа механизма возникновения и распространения звуковой волны работу
голосового аппарата как части дыхательной системы удобно рассматривать как некий духовой
инструмент, в котором есть меха (легкие), нагнетающие воздух; мембрана (голосовые складки
гортани), которые, подобно струне, совершают колебания и рождают звук, и резонаторы —
глотка, полость рта, околоносовые пазухи, усиливающие одни и гасящие другие виды звуковых
волн.
Непосредственным источником звука является гортань. Ее голосовые складки
(колеблющиеся струны) уникальны по своей структуре.
Современные исследования обнаружили, что голосовая мышца — единственная в
человеческом организме, которая может совершать движения в трех проекциях за счет того, что ее
волокна расположены в форме растянутой спирали, состоящей их тончайших волокон,
сплетенных в косичку. Благодаря этому голосовая мышца одновременно совершает колебания, как
всей своей массой, так и отдельными ее частями со скоростью от 50 до 1500 колебаний в секунду.
Перед началом голосообразования голосовые складки смыкаются, напрягаются. Воздух
выдоха с силой давит на них снизу из подскладочной области или преддверия гортани, под его
давлением благодаря собственной эластичности голосовые складки начинают колебаться и
приводят в движение воздух, который находится в гортани.
В образовании голоса принимают участие все группы мышц гортани; при этом они
сокращаются по-разному, в зависимости от задач, которые выполняет каждая группа. Сокращение
мышц обеспечивается пусковым импульсом, поступившим по двигательным волокнам
блуждающего нерва. В свою очередь в результате сокращения голосовых складок, натяжения
суставных сумок, движения хрящей гортани во время фонации чувствительные нервные
окончания (рецепторы) сигнализируют в центральную нервную систему (ЦНС) о состоянии
голосового аппарата. Для полноценного голосообразования необходима согласованная работа всех
отделов дыхательной системы.
Именно в этот момент рождается так называемый гортанный звук. Его нельзя в полной
мере назвать голосом, так как он еще не обрел индивидуальных черт, присущих голосу
конкретного человека. Это так называемая «заготовка», из которой путем сложных
преобразований в полости рта и резонаторных полостях будет сформирован голос.
Акустическая переработка звуковой волны и ее артикуляторное усовершенствование
происходят в органах полости рта, в носоглотке, носовых пазухах. На этом этапе образуются
фонемы, морфемы, имеющие помимо акустических характеристик, присущих определенному
языку, еще и индивидуальные черты, характерные для конкретного человека.
На акустические параметры голоса помимо особенностей строения дыхательной системы
как источника звука оказывают большое влияние такие условия, как уровень слуха, строение
ротовой полости и состояние нёбно-глоточного затвора.
Нарушения структуры и функций этих органов (в частности, глухота и тугоухость,
анатомические дефекты ротовой полости и нёбно-глоточного затвора, а также их функциональная
неполноценность) могут значительно искажать акустические параметры звука, снижать степень
разборчивости речи, ограничивать социальные возможности человека и оказывать негативное
воздействие на его эмоциональное состояние.
Значительное влияние на функцию голосового аппарата и качество голоса оказывают
состояние дыхательной системы и способность человека максимально эффективно использовать
все ее резервы.
Емкость легких зависит от пола и возраста человека, размеров его тела, общего
физического развития и даже положения тела. Так, например, в положении лежа емкость легких
минимальна, в положении сидя она увеличивается на 5%, стоя — еще на 3,7%. При спокойном
дыхании через легкие за один вдох (выдох) обменивается 500 см3 воздуха, что составляет
примерно 15% общего количества воздуха в легких. Эта величина называется дыхательным
обменным воздухом (с).
При принудительном форсированном вдохе легкие можно обогатить примерно на 1800 см3
воздуха (С), а при усиленном выдохе дополнительно к основному выводится около 1600 см3
воздуха. Эта величина называется резервным объемом воздуха (R). Однако даже после самого
сильного выдоха в легких всегда остается примерно 1500 см3 остаточного воздуха (r). Таким
образом, общее количество воздуха в легких можно рассчитать по формуле с+С+ R + r = 5400 см3.
При длительной вокальной практике или с помощью специальных физических и дыхательных
упражнений емкость легких может возрасти до 7000 см3. У детей 3-летнего возраста дыхательная
емкость составляет около 400 см3, а в период с 15 до 30 лет она увеличивается на 23,4 см3 в год,
достигая своего максимума к 35 годам.
Дыхание обладает широким диапазоном способов реализации процесса, который может
совершаться автоматически, рефлекторно и произвольно. Автоматический ритм дыхания
регулируется дыхательным центром продолговатого мозга. Раздражителем для дыхательного
центра служит содержание двуокиси углерода в крови: как только оно превышает некую
критическую величину, осуществляется принудительный вдох.
Спокойное (физиологическое) дыхание — относительно пассивный акт, осуществляемый
специализированными группами мышц-вдыхателей и мышц-выдыхателей.
Вдох — это более активная, жизненно важная фаза дыхания, в которой задействованы все
вдыхательные мышцы. К данной группе мышц относятся: диафрагма — большая плоская мышца,
которая расположена поперечно оси тела и разделяет грудную и брюшную полости, имеет
почковидную форму с вогнутостью кзади, и вспомогательные вдыхательные мышцы, которые
поднимают ребра и расширяют стенки грудной полости вверх и в стороны. При вдохе ребра
поднимаются, грудина выдается вперед, диафрагма активно опускается, объем грудной клетки
увеличивается; при этом легкие расправляются и втягивают в себя воздух.
Выдох при физиологическом дыхании — это более пассивная фаза; следует она после
активной фазы вдоха, доставляющей в легкие кислород. К выдыхательным мышцам относятся:
мышцы брюшного пресса, играющие главную роль в осуществлении основной для фонации фазы
выдоха, и мышцы, опускающие ребра и оттягивающие кверху диафрагму. При выдохе ребра
опускаются, грудина западает, грудная клетка уменьшается в объеме, а легкие, в силу своей
эластичности, при прекращении инспираторной мышечной активности спадают до нормального
положения; таким образом, вытесняется обменный воздух.
При спокойном дыхании обе фазы — вдох и выдох — совершаются за одинаковые
промежутки времени. Между фазами имеется интервал. Вдох — 1 единица, пауза — 2, выдох — 1.
Всего около 4 единиц, составляющих дыхательный цикл (около 16 дыхательных движений в
минуту). Соотношение фаз вдох—выдох составляет 1:1. И вдох, и выдох осуществляются через
нос.
Фонационное дыхание относится к группе затрудненного дыхания, так как на пути
воздушной струи находятся колеблющиеся голосовые складки. Кроме того, за счет работы
резонаторов создается высокое противодействие току озвученного воздуха (импеданс), что также
задерживает его перемещение. Сопротивление току воздуха при фонации в 72 раза превышает
сопротивление при свободном дыхании. В таких условиях вдох становится особо активным
мускульным актом, в который включаются мышцы брюшного пресса, а при пении — и мышцы
промежности и таза.
Движения диафрагмы при вдохе в обычных условиях производятся автоматически, а при
выдохе она расслабляется и под влиянием выдыхательных мышц отходит в глубину брюшной полости.
Важной особенностью речевого дыхания является и то, что вдох производится главным
образом через рот, а не через нос, так как быстрому и глубокому вдоху через нос препятствует
узость носовых проходов. Выдох во время речи осуществляется при активном участии
выдыхательных мышц. Это обеспечивает более глубокий выдох и образование достаточного
давления воздушной струи, без чего невозможна звучащая речь.
При фонации каждый период, или цикл, дыхания может быть Удлинен или задержан.
Вдох, как правило, совершается быстро.
Соотношение вдох — выдох составляет 1:20; 1:30. Фаза выдоха значительно удлиняется,
достигая от 15 до 25 с. При фонации вдох осуществляется и через нос, и через рот, а выдох — в
основном через рот.
Фонационное дыхание требует высокой активности, подвижности костно-мышечных
компонентов дыхательной системы. Анатомически дыхательная система (в частности, грудная
клетка) очень подвижна, так как состоит из 74 взаимосвязанных частей, соединенных в 104 точках.
Это ее свойство обеспечивает возможность изменения амплитуды дыхания в 10 раз.
Легкие могут расширяться во всех направлениях. В зависимости от того, какие их отделы
принимают наиболее активное участие Б акте дыхания, принято различать следующие типы свободного дыхания: реберное, брюшное, смешанное. Во всех типах дыхания участвует диафрагма,
однако степень ее участия максимальна при нижнереберном и минимальна при верхнереберном
дыхании.
Ключичное и верхнереберное дыхания являются нерациональными, так как при них
расширение грудной клетки ограничено и объем воздуха равняется 2000 — 2300 см3.
Нижнереберное дыхание более рациональное, так как объем воздуха составляет 2000 — 2700 см3,
но и при этом типе дыхания возникает ограниченность дыхательных движений из-за ригидности
реберных стенок. Брюшное дыхание характеризуется меньшей мышечной силой, дыхательный
объем такой же, как при нижнереберном дыхании, а дыхательные движения отличаются большей
пластичностью.
Смешанное дыхание представляет собой сочетание нижнереберного и брюшного дыхания.
Для профессиональной речи наиболее целесообразен нижнереберный тип дыхания с активным
участием диафрагмы. В то же время он и самый рациональный, так как при нем происходит
экономия мышечной силы, достигаются большая пластичность дыхательных движений и большой
объем воздуха, составляющий 3000—5000 см3.
Типы дыхания зависят от пола, возраста и даже профессии человека. У женщин чаще
встречается грудной тип дыхания, у мужчин — брюшной. У детей обычно бывает грудной тип
дыхания. Говоря о влиянии профессии человека, ученые отмечают, что работникам физического
труда свойственен реберный тип дыхания, а людям, ведущим сидячий образ жизни, — грудной.
При фонационном дыхании, независимо от его типа, основная работа дыхательных мышц
направлена на создание и поддержание необходимого подглоттисного давления (импеданса), который помимо обеспечения силы и скорости воздушной струи, проходя через голосовую щель,
действует на голосовую мышцу как раздражитель, что увеличивает возбудимость мышцы.
Известно, что без поставленного фонационного дыхания не может быть сформирован
голос высокого качества. Использование резервов подскладочного давления за счет оптимизации
экспираторных мышц и рационального расходования воздушной струи позволяет увеличивать
силу голоса в пределах от 30 до 80 дБ.
В зависимости от временного сочетания выдоха и смыкания голосовых складок выделяют
различные способы подачи звука — голосовой атаки. Различают три вида голосовой атаки:
твердая, придыхательная, мягкая.
Твердая атака — способ подачи звука, при котором сначала смыкаются голосовые
складки, а затем осуществляется выдох. При придыхательной атаке сначала осуществляется
легкий выдох, а затем смыкаются голосовые складки и начинаются их колебания. При мягкой
атаке выдох и смыкание голосовых складок происходят одновременно.
Наиболее физиологичной для использования в разговорной и ораторской речи считается
мягкая атака. В целях повышения выразительности также допускается использование твердой
атаки.
На качество голоса помимо типа дыхания и голосовой атаки влияет также соотношение
озвученного и неозвученного воздуха, проходящего через голосовую щель. Типичным вариантом
избытка неозвученного воздуха при фонации является придыхательная атака. Когда воздух
перемещается сквозь приоткрытую голосовую щель непосредственно перед актом
голосообразования, он создает шумы трения, снижающие «чистоту», качество звука. Такое же
явление можно наблюдать при хронических воспалительных заболеваниях гортани, когда
голосовые складки не могут смыкаться полностью вследствие дефектов поверхности (отеков,
новообразований и т.п.). В подобных случаях отчетливо слышен шум неозвученного воздуха.
Больными это явление субъективно ощущается как «утечка» воздуха при фонации.
Для нормального голосообразования очень важна и позиция гортани. Гортань подвижна и
в зависимости от высоты фонируемого звука занимает верхнее или нижнее положение. Когда мы
произносим высокий звук, гортань поднимается, сокращая расстояние между голосовой щелью и
резонаторами, а когда низкий — опускается, увеличивая это расстояние и наиболее сильно
включая резонацию глотки и грудной клетки.
Таким образом, для нормального функционирования голосового аппарата и обеспечения
высокого качества голоса необходимы:
- сильный, длительный рациональный фонационный выдох;
- достаточный тонус голосовых мышц и мышц, удерживающих гортань;
- здоровая слизистая оболочка резонаторных полостей. Первые данные о физиологии фонации
относят к середине XVI в. (A.Vesalius, 1514-1564).
В настоящее время существуют три теории голосообразования.
Миоэластическая теория была впервые сформулирована Феррейном в 1741 г. Он считал,
что фонация — результат вибрационных движений голосовых складок в вертикальном
направлении под действием давления воздушной струи во время выдоха. Внутри этого
направления была сформулирована «аэродинамическая» теория, согласно которой ларингеальный
звук является следствием вихревых движений воздуха. В соответствии с миоэластической теорией
для реализации голоса необходимо наличие двух противоположных сил: силы давления
выдыхаемого воздуха, которая поддерживается работой всех дыхательных мышц, и силы приведения голосовых складок в фонаторное положение.
Смыкание голосовых складок, согласно данной теории, — следствие их собственной
эластичности. Координированная работа мышц зависит от степени их сокращения и релаксации,
регулируемых ЦНС, которая и контролирует эластическое напряжение мышц (изменения
напряжения, длины и массы голосовых складок).
Нейрохронаксическую теорию выдвинул R. Husson в 1950 г.
Наблюдая за фонацией, он отметил, что при переходе от одного тона к другому голосовые
складки могут расслабляться, а амплитуда их движений увеличиваться. С точки зрения
миоэластической теории это явление объяснить невозможно.
Husson предположил, что быстрые движения голосовых складок обеспечиваются
нервными импульсами, и доказал, что «дрожание» голосовых складок — быстрая активная работа
мышц под влиянием импульсов из ЦНС по возвратному нерву, а открытие голосовой щели —
активный ответ на посылаемые импульсы, а вот ее закрытие является пассивным актом,
необходимым для возвращения в исходное положение. Соответственно воздух — не движущая
сила, а лишь материал звука. А частота звука зависит от возбудимости возвратных нервов, т.е. от
способности проводить импульсы.
Если принять эту теорию, то гортань может генерировать звук с частотой не более 500 Гц:
именно с такой частотой поступают импульсы от возвратного нерва. Однако при детальном
изучении не было выявлено корреляции между продуцируемым тоном и потенциалом нервных
раздражений.
Мукоондулярную теорию выдвинул в 1962 г. J. Perello.
Автор считает, что называемое вибрацией движение голосовой складки — это
волнообразное скольжение самой слизистой оболочки, которое начинается снизу и
распространяется до входа в глотку. Когда первая волна затухает, наступает вторая. Такие последовательные колебания обеспечивают, по мнению Perello, высокочастотные составляющие
звука.
Вопросы и задания
1. Назовите основные составляющие голосообразующей части голосового аппарата.
2. Перечислите основные составляющие голосооформительной части голосового аппарата.
3. Сформулируйте, в чем состоит разница между «мужским» и «женским» дыханием.
4. Какие механизмы позволяют значительно увеличить рабочий дыхательный объем?
5. Подумайте, какая теория, на ваш взгляд, более полно объясняет механизм голосообразования.
6. Определите преобладающий у вас тип дыхания.
7. Пронаблюдайте за способностью к изменению положения гортани во время фонации.
8. Объясните, почему при громком пении голосовой аппарат утомляется меньше, чем при тихом.
9. Понаблюдайте за типом голосоведения окружающих. Составьте список известных вам людей,
использующих мягкую, жесткую, придыхательную атаки.
10. Запишите в словарь термины «импеданс», «голосовая атака», «голосооформление»,
«голосообразование».
1.3. Акустические параметры голоса
Волновая теория распространения звука • Физические характеристики голоса • Понятие о высоте,
силе и тембре голоса • Диапазон голоса • Понятие о резонаторах • Акустические характеристики
голоса в норме
Голос человека с акустической точки зрения — это сочетание разнообразных звуков,
воспроизводимых голосовым аппаратом. Звук голоса — это колебание частиц воздуха,
распространяющееся в виде волн сгущения и разрежения. Источником этих колебаний являются
голосовые складки, за счет вибрации которых образуется звук голоса. Далее он преобразуется и
модифицируется в тканях тела по двум направлениям: оформляется в ротовой полости в
различные речевые звуки (гласные и согласные); распространяется в тканях тела человека,
отражаясь от хрящей, костей и мышц грудной клетки и полости черепа, частично преобразуясь в
слизистой оболочке глотки, носовых пазухах. Таким образом, звуковая волна только частично
выходит наружу и распространяется в воздушной среде, достигая уха слушателя.
Совокупность процессов распространения, поглощения и преобразования звуковой волны
формирует индивидуальный рисунок голоса. Его низкие тона усиливаются за счет вибрации
костей грудины, черепа; высокие — главным образом за счет полостей, находящихся выше
голосовых складок. Именно сумму этих преобразованных звуковых волн мы и определяем на слух
как голос того или иного человека.
Многократно преобразованная голосовая (звуковая) волна с различной скоростью (в
зависимости от акустических условий окружающего пространства) достигает органов слуха и
воспринимается слуховой анализаторной системой. Восприятие звука голоса — процесс сугубо
субъективный. На него влияют акустические условия окружающей среды, особенности слуха,
состояние нервной системы слушателя и т.п.
С акустической точки зрения звук голоса, который мы слышим, можно охарактеризовать
по нескольким основным параметрам: высоте, силе, длительности, тембру.
Высота звука — субъективное восприятие частоты колебаний голосовых складок. Чем
чаще эти колебания, тем выше звук.
Высота тона определяет высоту произносимых звуков и зависит от частоты колебания
голосовых складок гортани. Для высокого голоса характерна высокая частота вибрации, для
низкого — низкая частота вибрации. Эта характеристика голоса измеряется в герцах (Гц) и
исчисляется как количество колебаний голосовых складок в секунду. Соответственно определение
высоты голоса, равной 452 Гц, означает, что у данного человека голосовые складки смыкаются с
частотой 452 движения в секунду.
Поскольку единственным источником волн сгущения и разрежения воздуха являются
голосовые складки, то сколько раз они сомкнутся и разомкнутся в процессе колебаний, столько
порций воздуха будет пропущено из подскладочного пространства.
Диапазон голоса определяется последовательностью тонов, которые могут быть
произведены голосовым аппаратом человека (от возможного самого низкого до возможного
самого высокого). Этот параметр зависит от многих факторов — возраста и пола человека,
анатомо-физиологических свойств голосового аппарата, нейроэндокринных особенностей,
вокальной подготовки. В среднем взрослый человек способен воспроизводить звуки в диапазоне
от 50—70 (бас) до 1200—1500 Гц (сопрано). Диапазон певческого голоса имеет несколько иные
параметры и может выходить за обозначенные пределы вследствие необычайно низкой или
высокой частоты колебаний голосовых складок. Так, у Ф. И. Шаляпина самый низкий тон голоса
составлял 40 Гц, а у Имы Сумак высокий достигал 2500 Гц.
Человеческое ухо способно воспринимать звуки частотой от 16 до 20000 Гц.
Сила звука (громкость) — субъективное ощущение размаха (амплитуды) колебательных
движений вибрирующего тела (в данном случае — голосовых складок). Сила звука определяется
силой вибрации голосовых складок, которые, совершая колебательные
движения, действуют на окружающие частицы воздуха. Этот показатель имеет также прямую
зависимость от величины давления воздуха, находящегося в подскладочной области гортани
(подскладочного давления). Под его напором воздух прорывается сквозь голосовую щель,
«раскачивая» голосовые складки. Значительное влияние на способность голосовых складок
изменять амплитуду колебательных движений оказывают структура голосовых складок, их тонус,
упругость и эластичность. Итак, чем с большим напором воздух прорывается сквозь эластичную
голосовую щель, тем больше энергии он несет, тем выше его амплитуда и сильнее давление на
барабанную перепонку уха.
Сила (громкость) голоса измеряется в децибелах (дБ). При интимном разговоре она
составляет 30 дБ. При обычном — 40 дБ. В закрытом помещении голос оратора должен достигать
не менее 55 дБ, на открытом воздухе — 80 дБ. У певцов диапазон голоса может составлять от 30
до 130 дБ. Для сравнения скажем, что сила звука работающего авиационного двигателя равняется
примерно 150 дБ.
С понятием «сила голоса» напрямую связано понятие «энергия, или слышимость, голоса».
Энергия звука голоса складывается за счет суммы энергии работы голосовых складок,
дыхательных мышц и резонаторов. Звуковая энергия голоса невелика. Если человек будет
говорить непрерывно в течение 100 лет, то произведенной тепловой энергии хватит только на то,
чтобы сварить чашечку кофе. Конечно, это никак не сопоставимо с теми результатами, которые
могут быть достигнуты за счет энергии слова.
Непосредственно после акта голосообразования энергия звука рассеивается. Только 0,1 - 0,02
часть энергии голоса выходит из ротового отверстия, остальное рассеивается в теле в виде вибраций. А уха слушателя достигает лишь 1/5 часть энергии, выходящей из ротового отверстия.
Коэффициент полезного действия голоса весьма мал. Именно поэтому большое значение
приобретает постановка голоса, которая позволяет достигать максимального акустического
эффект при минимальных энергетических затратах.
Слышимость голоса не зависит напрямую от громкости, ибо в этом качестве суммируются
все результаты способности использовать доступные возможности правильного управления
голосом для того, чтобы естественный голос говорящего распространялся равномерно и был
полноценно воспринят.
Тембр — очень сложное качество звука, которое складывается из совокупности колебаний
голосовых складок и результата работы резонаторов (само слово тембр происходит от фр.
«timbre» — 'печать, эмблема'). В этом сложном параметре различают основной тон, который
обусловливает высоту звучания голоса, и частичные звуки, или обертоны, сумма звучания
которых определяет характер сложного звука. Голосовые складки являются упругим телом и,
соответственно, при движении могут колебаться как всей массой, так и своими отдельными
частями. Колебания основной массы голосовых складок регулируются тонусом голосовой мышцы,
связанным с балансом корковых и подкорковых структур. Чем выше эмоциональное напряжение,
тем более активизируются подкорковые образования, усиливая влияние на тонус голосовых и
дыхательных мышц, — голос приобретает дополнительные обертоны. Чем выше корковый
контроль, тем менее выражены обертоны.
Наибольший размах колебаний порождается основной массой голосовых складок, но
отдельные части колеблются с частотой большей, чем частота колебаний основной массы, в
определенное число раз. Частота этих колебаний может оказаться в 2, 3, 4 и т.д. раз больше, чем
частота колебаний собственно голосовой складки. Именно за счет обертонов голос обретает
дополнительные черты. Если обертоны выше основного тона в целое число раз (2, 3, 5, 7 и т.д.), то
они будут гармонично дополнять основной тон и называться гармоническими. Если же голосовая
складка имеет неровную структуру (одна половина толще другой или на голосовой складке
образовались наросты, опухоли и т.д.), то и колеблется она неравномерно, т.е. неравными частями,
и, соответственно, станет порождать негармонические обертоны, колебания которых оказываются
в 2,1 или 3,2 раза чаще, чем у основного тона. В результате возникает звуковой диссонанс,
который на слух воспринимается как неровный, грубый, хриплый звук.
Как мы уже упоминали, звук, рожденный в гортани, преобразуется в тканях и полостях
тела за счет явлений резонанса. При этом одни обертоны усиливаются, другие гасятся. Примером
нарушений деятельности резонаторов служит голос при ринолалии или глухой, тусклый характер
голоса при простудных заболеваниях, когда большинство высокочастотных обертонов поглощаются рыхлой, отекшей слизистой оболочкой дыхательных путей.
Длительность
(продолжительность)
фонации
—
субъективное
восприятие
продолжительности звучания голоса, которая определяется двумя исходными — произвольной
регуляцией времени фонации (способность к произвольному прекращению или удлинению
фонации в некоторых пределах времени) и объективными возможностями голосового аппарата.
Измеряется этот показатель в секундах. В среднем максимальное время фонации (МВФ) гласных
звуков на средних тонах составляет у детей 10— 12 с, у взрослых 20 — 30 с. Следует отметить,
что наиболее коротким время фонации бывает при произнесении звуков на высоких тонах, а
наиболее длинным — на низких.
В практике работы логопеда помимо акустических параметров голос зачастую
характеризуется субъективно с использованием эстетической, певческой терминологии. Его
интегральными качествами, отражающими особенности звучания в экспрессивной речи или при
пении, являются экспрессия и выносливость.
Экспрессия проявляется в живости, способности говорящего ярко передать голосом свое
эмоциональное состояние. Выносливость свидетельствует о способности голосового аппарата
выполнять нагрузку в течение длительного времени (не менее 4 ч в день) без ухудшения
акустических параметров голоса.
Учитывая все характеристики голоса как акустического явления, отметим, что
полноценным голос взрослого человека может считаться, если он обладает следующими
свойствами:
- его тембр соответствует полу, возрасту и размерам тела говорящего;
- сила звучания адекватна цели высказывания и при этом имеет возможность произвольного
изменения;
- продолжительность фонации одного звука укладывается в 16—21с;
- выносливость достаточна для голосовой нагрузки не менее
4 ч. в день;
- и, наконец, высотный диапазон голоса соответствует требованиям качества передачи
эмоциональных состояний человека в процессе коммуникации и при выполнении
профессиональной деятельности. И конечно, голос должен быть в целом приятным на слух.
При отступлении от одной или от нескольких из названных характеристик можно говорить
о нарушении голоса (органической или функциональной природы) или о неправильном
использовании голосового аппарата.
Вопросы и задания
1. Назовите основные акустические параметры голоса.
2. Какие органы голосового аппарата влияют на усиление низкочастотной и высокочастотной составляющих
голоса?
3. Какие приемы позволяют повысить выносливость голоса?
4. Как акустически (на слух) проявляются в голосе негармонические обертоны?
5. Перечислите параметры, по которым проводится акустическая оценка голоса.
6. Укажите, какими качествами должен обладать голос взрослого здорового человека.
7. Опишите качества голоса, который был бы для вас «приятным на слух».
8. Сформулируйте определения «хорошего голоса» и «плохого голоса». Выделите критерии, на основании
которых можно оценить качество голоса.
9. Определите на основании самоанализа и опроса окружающих индивидуальные характеристики вашего
голоса. Выделите положительные качества и укажите компоненты, которые нуждаются в корректировке.
Обоснуйте свое заключение.
1.4. Биологические основы становления и функционирования голосового
аппарата. Возрастные особенности голосовой функции
Этапы возрастной эволюции голосовой функции • Особенности строения и функционирования
голосового аппарата детей • Мутация голоса, стадии мутации, нарушения мутации • Роль
эндокринной системы в становлении и функционировании голосового аппарата
Голос как интегральный биосоциальный продукт жизнедеятельности организма в своих
характеристиках тесным образом связан с этапами биологического развития человека. Соотнося
эти категории, можно выделить в развитии голосовой функции семь периодов:
1 — дошкольный (от рождения до 7 лет), внутри которого выделяются этапы новорожденности,
раннего возраста (до 3 лет), старшего дошкольного возраста;
2 — домутационный (от 7 до 13 лет);
3 — мутационный (13—15 лет);
4 — постмутационный (15— 17 лет);
5 — период становления организма человека и рассматриваемой функции (от 18 до 35 лет);
6 — период уверенного функционирования (35—60 лет);
7 — период угасания — старческий голос (60 лет и старше). Наиболее критическими в развитии
голоса являются период новорожденности, мутационный период, период угасания. В основе
выделения сменяющихся этапов развития голосовой функции лежат процессы формирования и
стабилизации дыхательной, костно-мышечной систем, становления деятельности нервной
системы, физиологические изменения гормонального фона.
Каждый из указанных периодов характеризуется значимой перестройкой организма,
качественными и количественными изменениями в функционировании голосового аппарата, что в
свою очередь повышает его чувствительность к воздействию патологических факторов внешней и
внутренней среды.
Рассмотрим особенности строения и функционирования голосового аппарата в каждом из
указанных отрезков становления человеческого организма.
В дошкольном периоде критическим для голосового аппарата является этап
новорожденности. Крик ребенка — одно из важнейших свидетельств начала автономного
дыхания. Вопреки укоренившимся представлениям рефлекторное смыкание голосовых складок
происходит не при первом вдохе, а при первом выдохе. Крик — это изначальный безусловнорефлекторный акт, дарованный человеку жизнью, в реализации которого задействованы и
нервная, и дыхательная, и эндокринная системы. Под влиянием болевых, температурных,
тактильных раздражителей и избытка углекислого газа в крови возбуждается дыхательный центр,
расправляются легкие и впервые активно смыкаются голосовые складки.
Частота звука, издаваемого новорожденным, составляет в среднем 425 Гц. Голос лишен
тембра, что не позволяет на слух определить пол младенца. Однако при некоторых отклонениях в
состоянии малыша тональность голоса может заметно отличаться от нормальной. Так,
значительное превышение высоты звука (до 750 Гц) может свидетельствовать о нарушениях в
функционировании нервной системы (наследственного или приобретенного характера) или об
аномалии в строении гортани (синдром Лежена, стридор гортани).
В период новорожденности (от рождения до 28 дней) возможности изменения интонации
крика значительно ограничены вследствие незрелости нервно-мышечного аппарата гортани и
нестабильности дыхания. Устойчивые способности к изменению интонации формируются у детей
начиная с 2—3-месячного возраста.
Далее, в домутационном периоде, голосовой аппарат динамически развивается, не
претерпевая при этом коренных изменений, за исключением увеличения размера органов
голосообразования и голосооформления. Звучание голоса в дошкольном и младшем школьном
возрасте имеет характерные акустические параметры (так называемый «детский голос»), которые
обусловлены морфофизиологической незрелостью органов голосового аппарата, в частности:
- носовые пути, глотка, гортань и трахея пока еще узкие. Они покрыты нежной слизистой
оболочкой с большим количеством слизистых желез. Все это создает особые условия
резонирования и в большой степени определяет специфическую тембральную окраску детского
голоса, а также увеличивает риск развития воспалительных заболеваний верхних дыхательных
путей;
- грудная клетка ребенка как бы приподнята, гортань расположена на уровне IV—V шейных
позвонков, что сужает диапазон Движений грудной клетки, снижает способность к глубокому вдоху и соответственно ограничивает силу голоса и длительность звучания;
- мышечная и эластические ткани этих органов развиты слабо, в частности голосовая мышца
приобретает способность к полноценному выполнению нагрузки только к 11 — 12 годам, что
обусловливает фальцетный механизм голосообразования и ограничивает возможности широкого
произвольного изменения тональности голоса;
- с 10 лет начинается формирование «переходного» механизма голосообразования, наступает так
называемый микст: голосовые складки на низких нотах полностью смыкаются, а на верхних остается узкая щель, свойственная фальцету;
- грудной механизм фонации становится возможным примерно с 12 лет;
- хрящи гортани и трахеи пока еще мягкие;
- основные рецепторные зоны гортани формируются только к 10—12 годам.
Следующим критическим является мутационный период, который протекает в рамках
пубертатного возраста и длится от 6 месяцев до года. Выраженные проявления мутационных
изменений чаще характерны для мальчиков, что связано с морфологическими изменениями
скелета, мускулатуры, слизистой оболочки, кровоснабжения и иннервации голосового аппарата
под влиянием мужских половых гормонов.
Для мальчиков этого возраста характерно ускорение роста гортани во всех направлениях,
особенно в горизонтальном. Угол между пластинками щитовидного хряща уменьшается со 120 до
90°. При этом становится особенно заметным выступающий верхний край щитовидного хряща,
называемый Адамовым яблоком.
У девочек в 37 % случаев также могут наблюдаться определенные признаки, свойственные
периоду мутации, однако преимущественно он протекает без выраженных нарушений. Во время
мутации у девочек-подростков гортань удлиняется в высоту, в то время как сагиттальные ее
размеры увеличиваются в меньшей степени, чем у мальчиков. Акустические изменения
проявляются временным понижением диапазона голоса.
Различают три этапа мутации: предмутационный, собственно мутационный и
постмутационный. На первом из них отмечаются небольшое понижение голоса и сужение его
диапазона; голосовые складки приобретают розоватый цвет, нарушается их вибрационная
способность, вследствие чего колебания оказываются не всегда равномерными.
На этапе собственно мутации нарастает гиперемия голосовых складок, они утолщаются,
увеличивается количество выделяемой слизи. Под влиянием изменений и в самой слизистой
оболочке, и в системе кровоснабжения голосовые и вентрикулярные складки сильно
гиперемированы. Масса голосовых складок увеличивается приблизительно на 0,3. Мутационные
изменения в первую очередь сказываются на акустических параметрах голоса, его диапазон
увеличивается, понизившись примерно на октаву.
При нормально протекающей мутации голос меняется очень медленно, почти незаметно,
лишь изредка возникают небольшая хрипота и утомляемость. Элементы мужского звучания
постепенно вплетаются в детское.
В постмутационном периоде при сохраняющейся гиперемии и некотором нарушении
вибрационных способностей голосовых складок у юношей закрепляется более низкий тембр
звучания.
Однако в случаях выраженных нарушений координации функций наружных и внутренних
мышц гортани и отсутствия согласованности между дыханием и фонацией механизм
голосообразования может быть в той или иной степени изменен — развивается болезненная
патологическая мутация.
Периоды становления и уверенного функционирования характеризуются устойчивостью
механизмов голосообразования, наиболее широким диапазоном голоса, максимальными силовыми
и интонационными возможностями.
Вместе с тем в течение и этого возрастного этапа могут наблюдаться отдельные колебания
физиологических функций, сказывающиеся на функциональном состоянии голосового аппарата.
Преимущественно они связаны с особенностями гормонального статуса (гормоны щитовидной
железы, надпочечников, гипофиза). При нарушении баланса гормонов щитовидной железы одним
из первых признаков заболевания становятся изменения качества голоса. При повышении
функции щитовидной железы они проявляются в виде неожиданно возникающих изменений высоты и тембра, резких переходах от грудного к головному регистру, быстрой, выраженной
утомляемости. При легком гипертиреозе характерны трудности в получении высоких тонов,
чувство стягивания в области гортани, значительная утомляемость, «обесцвечивание» голоса.
Падение уровня гормонов щитовидной железы отражается на сужении голосового диапазона,
добавляется множество лишних шумов, голос приобретает тусклые тона. Речь становится
замедленной и интонационно бедной.
При снижении функции надпочечников наблюдается быстрая речевая утомляемость,
нарушается способность продуцирования высоких тонов, резко снижается сила голоса, вплоть до
афонии. При повышении этой функции у женщин появляются признаки вирилизации (мужской
тембр голоса). Они нередко ощущают определенный дискомфорт и снижение функциональных
возможностей голосового аппарата во время менструаций и беременности вследствие отечности и
гиперемии голосовых складок. Негативное влияние на состояние голосового аппарата женщин
(снижение тональности, утрата высоких тонов) также оказывает прием препаратов, содержащих
тестостерон, а также противозачаточных средств, сочетающих комбинацию эстрогена и
тестостерона (Максимов И., 1987).
Период угасания (60 лет и старше) характеризуется снижением всех функциональных
возможностей голосового аппарата вследствие возрастных изменений в прохождении нервных
импульсов (уменьшение скорости и точности передачи нервного возбуждения, ограничение
подвижности нервных процессов), атрофических процессов в голосовых мышцах, снижения
подвижности суставов и хрящей, выраженного уменьшения дыхательного объема легких.
Акустически старческий голос характеризуется низким диапазоном, неустойчивым тембром,
«дребезжащим», «надтреснутым» тоном, сниженной силой. Однако при активном использовании
голоса в профессиональной деятельности у актеров, вокалистов, педагогов выраженных
возрастных изменений в голосовом аппарате не происходит.
Вопросы и задания
1. Назовите критические периоды в становлении голосовой функции. Чем они обусловлены?
2. Почему у детей дошкольного возраста голосовой аппарат высоко чувствителен к патогенным
воздействиям?
3. Охарактеризуйте акустические особенности детского голоса, старческого голоса.
4. Сформулируйте правила гигиены голоса в мутационном периоде.
5. Постарайтесь определить, к какому периоду развития вы отнесли бы состояние собственного голосового
аппарата.
1.5. Методы исследования строения и функций голосового аппарата
Современные методы изучения голосового аппарата • Цели, задачи и методы фонопедического
обследования • Особенности обследования голосовой функции у детей
Основным симптомом нарушений деятельности голосового аппарата являются изменения
акустических качеств голоса различной степени — от легкой дисфонии до полной невозможности
голосообразования (афонии). Причиной возникновения этих симптомов могут быть расстройства
и болезнетворные процессы как в самом голосовом аппарате, так и в других органах и системах.
Голосообразование и голосооформление как результат функционирования различных органов,
объединенных целенаправленной активностью, должны быть предметом объективной оценки для
выявления степени участия отдельных анатомических элементов в реализации этих
высокодифференцированных двигательных актов и оценки акустического продукта их
деятельности.
Оценка функции голосового аппарата включает в себя следующие направления:
- анализ анатомических и физиологических условий реализации акта голосообразования;
- изучение анатомических и физиологических условий реализации акта голосооформления;
- оценка акустического продукта как результата совместной деятельности голосообразующей и
голосооформительной частей голосового аппарата.
Процедура реализации этих направлений обследования предполагает использование
инструментальных и электронных методов исследования, а также наблюдений.
Оценка особенностей доставки материала голоса - воздуха осуществляется путем
пневмографии (механические и электропневмографы, кимографы), при которой объектами
изучения становятся тип дыхания, его механика и динамика. Аэродинамические параметры
дыхания (жизненная емкость легких, скорость воздушной струи, экспираторный объем и др.)
регистрируются с помощью спирометров, спирографов, пневмотахографов. Важным компонентом
исследования является измерение величины подглотиссного давления с помощью прямых и
косвенных методов. Анатомическое строение и физиологические особенности дыхательного акта
фиксируются с использованием рентгенологических методов.
Наблюдение начинается с момента проведения первичной беседы с пациентом, во время
которой надо суметь вызвать его на подробный откровенный разговор. Только в доверительной,
спокойной обстановке могут проявиться наиболее скрытые черты характера, свойства личности,
знание которых может оказаться важным для установления причины голосового расстройства. Беседы с детьми менее продуктивны, поэтому возникает необходимость в последовательных,
внимательных наблюдениях за их поведением и реакциями в процессе различных режимных моментов, на занятиях, в играх, на прогулках. Выявив особенности фонационного и
физиологического дыхания пациента, можно сделать выводы о типе дыхания, его глубине, силе,
плавности, продолжительности озвученного и неозвученного выдоха.
Для получения более точных объективных данных о характере нарушений голосовой
функции рекомендуется проводить следующие исследования:
- измерение частоты и определение частотного диапазона голоса (например, с помощью
программы «Видимая речь»);
- определение времени максимальной фонации;
- подсчет коэффициента С/3 (разница между длиной звучания глухого и звонкого звуков);
- уточнение направленности воздушной струи, анализ способности поддержания внутриротового
давления.
Рис. 2. Непрямая ларингоскопия гортани
Большинство исследователей
тестирование пациентов.
рекомендуют
также
проводить
психологическое
Осмотр голосового аппарата дает непосредственное и наглядное представление о его
анатомическом состоянии и физиологических возможностях.
Наиболее распространенным и доступным методом осмотра является непрямая
ларингоскопия с использованием гортанного зеркала (рис. 2).
Она дает четкую картину видимых элементов гортани в плоском двухмерном восприятии
сверху вниз. Недостатками этого метода являются ограниченность зоны осмотра, невозможность
длительного наблюдения и фиксации различных фаз движений голосовых складок.
Современными, более информативными модификациями данного метода стали
видеоларингоскопия,
видеоларингостробоскопия,
фиброкабельная
ларингоскопия,
эпифарингоскопия и микроларингоскопия, позволяющие не только детально обследовать все
участки голосообразующей части голосового аппарата и динамику их движения, но и
зафиксировать изображение с помощью видео-, фототехники для последующего анализа и
хранения.
Высокая частота колебаний голосовых складок и особенности зрительного восприятия
человека не позволяют рассмотреть все фазы колебательных движений и оценить их характер.
Значимые для определения механизма возникновения нарушения и построения тактики их
коррекции сведения можно получить благодаря ларингостробоскопии. Ларингостробоскопия
основана на изменении способности к восприятию при подаче световых импульсов определенной
частоты. Этот эффект позволяет наблюдать быстрые периодические движения голосовых складок
в замедленном темпе или в избранном положении. Рисунок 3 иллюстрирует возможности этого
обследования в различных позициях рассматриваемого органа. С помощью этого метода можно
получить сведения о направлении, силе, амплитуде, синхронности вибрации и скольжении краев
голосовых складок.
Рис. 3. Позиции голосовых складок в момент вдоха (а) и в момент фонации (б)
Глоттография — метод, позволяющий анализировать состояние ларингеальной
мускулатуры при изменении высоты тона, силы и регистров голоса, а также оценить степень
контакта голосовых складок между собой. Этот метод основан на анализе изменения частоты и
силы тока, проводимого через область голосовых складок во время фонации, и достаточно
информативен.
При
двигательных
нарушениях
гортани
особое
значение
приобретает
электромиографическое обследование, с помощью которого возможен анализ биоэлектрической
системы иннервации гортани.
Логопеды в своей повседневной практике наиболее часто прибегают к
ларингостробоскопическим, ларингоскопическим и глоттографическим методам исследования,
проводимым врачами — фониатрами или оториноларингологами.
Оценка
акустического
продукта
как
результата
сочетанной
деятельности
голосообразующего и голосооформительного отделов речевого аппарата — наиболее древний,
признанный и высокоинформативный метод исследования.
Слуховая оценка качества голоса проводится с первых же минут общения логопеда с
пациентом. В ее процессе определяется соответствие акустических параметров голоса полу,
возрасту, размерам тела говорящего; отмечаются характерные особенности силы, тембра,
выносливости голоса. Разумеется, слуховая оценка является субъективным методом в связи с
вариативностью способностей слухового восприятия специалиста в зависимости от его возраста,
эмоционального состояния и опыта. Кроме того, она затруднена из-за непродолжительности
слухового восприятия отдельных звуков в речевом потоке. Однако эти недостатки преодолеваются
благодаря записи голоса на магнитных и электронных носителях и их последующей обработки
электроакустическими методами (методом тоночастотной спектрометрии, тембрового или
узкосекторного анализа, методом «Видимая речь» и др.).
В практике работы логопеда применяется стандартизированный метод оценки голоса на
слух по таблицам G. Habermann (1978) и десятиступенчатым таблицам D. K.Wilson1.
Описанные методы позволяют провести детальный анализ всех компонентов деятельности
голосового аппарата и его акустического продукта. Однако в повседневной практике логопед
пользуется более сжатой схемой обследования, позволяющей оценить общую картину голосового
нарушения с учетом возрастных, профессиональных и личностных особенностей пациента.
В алгоритм диагностических исследований логопеда входят следующие компоненты.
1. Беседа, сбор анамнеза.
2. Объективное обследование.
3. Анализ результатов инструментальных и электронных методов исследования.
4. Формулировка предварительного заключения, построение прогноза.
5. Разработка стратегии и тактики коррекции нарушений голоса.
В ходе умело организованной беседы открываются возможности получения весьма
обширной и разносторонней информации, дающей сведения для решения многих значимых для
дальнейшей работы задач: выявления времени появления первых признаков нарушения голосовой
функции, их продолжительности, уточнение обстоятельств их возникновения и предполагаемых
причин; оценки социально-бытовых условий проживания и профессиональной деятельности
больного; в отношении детей проводится оценка уровня речевого развития ребенка и степени
влияния голосового нарушения на динамику становления речи. Формируются представления о
личностных особенностях пациента, его отношении к нарушению голоса, о значимости голосовой
функции для его профессиональной деятельности; уточняются особенности становления
голосовой функции в детском и подростковом возрасте, наличие заболеваний голосового аппарата
в анамнезе или у родственников пациента. Выносится суждение о методах и средствах, которые
уже применялись для коррекции нарушения, их результативности. Выявляется связь данного
нарушения с ранее перенесенными или текущими заболеваниями органов надставной трубы и
гортани, других органов и систем, особенно дыхательной, сердечнососудистой, эндокринной,
ЦНС.
Объективное исследование включает в себя: прослушивание акустических свойств голоса
в изменяющихся, задаваемых логопедом условиях с целью определения типа нарушения;
установление типа дыхания и способности дыхательной системы к эффективному энергетическому обеспечению акта голосообразования; изучение крепитации с целью выявления
подвижности хрящей гортани и исключения опухолевых процессов как источников нарушения
фонации; проведение пробы Н. Gutzmann для уточнения адаптационных возможностей нервномышечного аппарата гортани; определение времени максимальной фонации (ВМФ) для анализа
функциональных возможностей голосового аппарата и коэффициента С/3 для выявления
физиологических характеристик активности голосового аппарата при озвученном и неозвученном
выдохе.
С целью уточнения диагноза могут быть использованы данные инструментального
осмотра
(непрямая
ларингоскопия,
микроларингоскопия),
рентгенографии
гортани,
электроларингостробоскопии и компьютерной томографии.
При изучении голоса детей основными методами являются педагогическое наблюдение за
речью ребенка, анализ документации и проведение исследовательской беседы с ним самим и затем
с его родителями. Предлагаемый в процессе обследования речевой материал должен
соответствовать возрасту ребенка, быть доступным для его понимания и интересным. Для
детального обследования состояния голосового аппарата у детей дошкольного и младшего
школьного возраста могут быть рекомендованы таблицы системы Баффало.
По результатам диагностики логопед разрабатывает план коррекционных мероприятий,
осуществляемых параллельно с лечебным или психотерапевтическим воздействием. Количество и
продолжительность логопедических занятий определяются индивидуально в каждом конкретном
случае и зависят от медицинского Диагноза, возраста больного, его физического состояния.
Вопросы и задания
1. Опишите методы изучения функциональных возможностей дыхания.
2. Перечислите основные составляющие логопедического обследования голосовой функции.
3. Какие дополнительные методы исследования применяются в диагностической работе логопеда?
4. Обозначьте, какие составляющие обследования наиболее значимы для построения стратегии и тактики
коррекционной работы.
5. Составьте план обследования голоса ребенка 5 лет. Подберите дидактический и речевой материал для его
проведения.
6. Составьте план-конспект беседы с родителями для выявления характера и степени проявлений нарушений
голоса.
1.6. Понятие о нарушении функционирования голосового аппарата.
Классификация нарушений голоса
Понятие о нарушениях голоса. Их акустические признаки • Влияние общих закономерностей
нервно-мышечной патологии на механизм возникновения и феноменологию нарушений голоса •
Акустические, двигательные проявления нарушений голосовой функции. Классификация
нарушений голоса по степени выраженности, по патогенетическому принципу • Классификация по
локализации и характеру — центральные и периферические, органические и функциональные
нарушения
К нарушениям голоса принято относить отсутствие или расстройство фонации вследствие
патологических изменений голосового аппарата. Наиболее заметным их признаком является изменение акустических свойств голоса. По степени выраженности нарушения голоса разделяют на
дисфонии — искажение акустических характеристик голоса — и афонии — отсутствие способности к голосообразованию, т.е. отсутствие голоса.
Нарушения голоса могут проявляться как признак самостоятельного заболевания или как
составляющая речевых расстройств других видов — дизартрии, ринолалии, заикания.
О нарушении можно говорить при изменении одной или нескольких составляющих
«хорошего голоса».
Традиционно выделяют несколько типов акустических проявлений, которые можно
рассматривать как нарушения: нарушения тембра или резонанса, изменения высоты тона и
громкости. Однако в крайне редких случаях нарушения голоса проявляются патологическими
изменениями лишь какого-то одного параметра. Так, хриплый голос может иметь низкий тон, а
голос с придыханием быть хриплым и тихим и т.п. (Riper С. van, Irwin R.B., 1958). Кроме того,
многие качества, желательные для одних голосов, могут быть неприемлемыми для других.
Например, С. W. Vaughan (1982) относит к дисфониям наличие таких акустических параметров,
которые ухудшают свойственные данному конкретному человеку качества голоса.
Анализ множества наблюдений за деятельностью голосового аппарата в условиях нормы и
патологии показывает, что механизм возникновения и особенности протекания нарушений голоса
подчиняются общим закономерностям нервно-мышечной патологии.
Нарушения фонации как сложного нервно-мышечного акта включают в себя следующие
компоненты (Wyke В.,- 1978).
1. Снижение способности к настройке вокальных мускулов и элементов резонаторной системы,
соответствующей оптимальному импедансу.
2. Потеря ларингеальной мышечной активности, которая регулируется афферентными
импульсами, идущими из рецепторной системы слизистой оболочки мышц и суставов.
3. Нарушения слуховой обратной связи и коррекции продуцируемого голоса через слуховой
самоконтроль.
Как дисфонии, так и афонии могут рассматриваться в качестве проявлений органических
изменений или нарушений функционирования одного или нескольких звеньев нервно-мышечного
акта, в частности на уровне периферического органа (гортани), нервно-мышечного аппарата и
проводящих путей (афферентных и эфферентных) различных отделов ЦНС. Каждое их них может
характеризоваться акустическими феноменами, такими как утрата силы звучания, искажения
тембра, и субъективными патологическими ощущениями — першением, чувством комка в горле,
давлением, болью и т.д.
Акустические параметры голоса могут искажаться вследствие нарушений как в
голосообразующей, так и в голосооформительной частях фонаторного аппарата, а также при
нарушении их взаимной настройки.
Основной причиной нарушений деятельности голосообразующей части фонаторного
аппарата в большинстве случаев оказываются патологические изменения двигательной
способности голосовых складок, выражающиеся преимущественно в искажении фазы смыкания в
момент фонации.
Можно выделить три варианта нарушений акта голосообразования (по патогенезу):
1) собственно нарушения двигательной активности голосовых складок:
- ритмичности колебательных движений, несинхронность колебаний;
- силы (чрезвычайное повышение или, наоборот, понижение амплитуды колебательных движений)
вследствие искажения колебательных способностей голосовой мышцы;
2) нарушения способности к реализации фазы смыкания голосовых складок;
- неполное смыкание (визуально наблюдается в виде щели различной формы, остающейся между
голосовыми складками во время фонации), чрезмерное смыкание (возможный эффект наползания
одной голосовой складки на другую);
- полное несмыкание (при отсутствии одной или обеих голосовых складок);
3) дискоординаторные расстройства, проявляющиеся в нарушении регуляции и координации всех
компонентов фонаторной системы.
Каждый из перечисленных вариантов нарушений может иметь как органическую, так и
функциональную природу.
Органические нарушения голоса — это патологии, обусловленные анатомическими
изменениями голосового аппарата или хроническими воспалительными процессами. К ним
относятся дисфонии, возникшие вследствие повреждений голосовой мышцы (травматических,
опухолевых, сосудистых, воспалительных), отсутствия одной или обеих голосовых складок в
результате травмы, хирургического вмешательства или анатомических дефектов гортани, что
влияет на ее конфигурацию и функциональные возможности.
Весьма распространенными причинами органических дисфоний являются нарушения
сократительной способности голосовых мышц на фоне дефектов генерации импульсов в ЦНС и их
проведения по возвратному нерву и периферическим корешкам в толще голосовой складки.
В голосооформительной части голосового аппарата к органической патологии относится
искажение условий преобразования первичного гортанного звука вследствие нарушений
нормальной конфигурации системы резонаторов (расщелины твердого и мягкого нёба,
особенности строения твердого нёба и зубочелюстного ряда, аденоидные разращения и т.п.).
Функциональные нарушения голоса не сопровождаются видимыми анатомическими
изменениями в голосообразующей и голосооформительной частях голосового аппарата. К ним
можно отнести следующие дисфонии (афонии):
а) возникшие на основе нарушения способности к произвольной регуляции направления
озвученной воздушной струи и ее преобразованию;
б) вследствие нарушений центральной регуляции фонаторного акта;
в) обусловленные длительным перенапряжением и/или неправильным использованием голосового
аппарата.
Таким образом, мы видим, что как органические, так и функциональные нарушения могут
быть вызваны патологическими состояниями различных уровней голосового акта — периферического, проводящего, бульбарного и церебрального. В случае если нарушена сократительная
способность одной или обеих голосовых складок на фоне отсутствия патологии на периферии
(непосредственно в голосовых складках), следует считать этот дефект отражением патологических
состояний более высокорасположенных уровней фонаторного тракта.
Между органическими и функциональными нарушениям голосового аппарата существует
тесная взаимосвязь, так как при длительном течении функциональные дисфонии, как правило,
«обрастают» комплексом органических наслоений. (Например, при гипертонусной дисфонии
зачастую формируются «узелки» голосовых складок.)
В то же время органические повреждения отдельных частей голосового аппарата могут
обусловить нарушение функций других отделов.
Традиционно в практике пользуются несколькими классификациями нарушений голоса, в
основе которых лежит клинический подход к определению патологического состояния
фонаторного аппарата.
1. Классификация по степени выраженности нарушений голоса, в структуре которой выделяют
афонию и дисфонию.
2. Классификация на основе оценки уровня поражения фонаторного аппарата, в структуре которой
отражены и центральные, и периферические нарушения голоса.
3. Классификация (клиническая) на основе наличия/отсутствия органических повреждений
голосового аппарата и их характера, которые, согласно их структуре делятся на органические и
функциональные.
Органические нарушения голоса в свою очередь классифицируются по этиологии и
подразделяются на нарушения голоса:
- при ларингитах и трахеитах (острых, хронических, аллергических);
- вследствие кровоизлияний в голосовые складки;
- в результате парезов и параличей (нейрогенных и миопатических);
- при монохордитах;
- при новообразованиях и состояниях после их удаления, в том числе после ларингэктомии
(удаления гортани);
- при рубцовых стенозах гортани.
Функциональные нарушения голоса классифицируются на основе оценки характера
расстройства двигательной функции гортани и типа тонусных изменений в мышцах голосовых
складок и подразделяются на:
- гипотонусные (гипофункциональные) — неконтролируемое снижение тонуса мышц гортани и
нарушение двигательной активности голосовых складок во время фонации;
- гипертонусные (гипофункциональные) — неконтролируемое Повышение тонуса мышц гортани и
голосовых складок во время фонации;
- спастические — дискоординация дыхания, фонации и артикуляции с крайне выраженным
неконтролируемым повышением тонуса мышц гортани во время фонации;
- фонастении — дискоординация дыхания, фонации и артикуляции с резко выраженным
снижением способности к полноценному выполнению голосовой нагрузки;
- функциональные (истерические) афонии — функциональная недостаточность голосовых мышц,
связанная с отсутствием возможности к произвольной фонации при сохранности способности к
непроизвольному голосообразованию (смех, кашель). Обычно они обусловлены нарушениями
центрального генеза.
Используется также классификация нарушений голоса по степени участия в акте
голосооформления резонаторов, согласно которой выделяют нарушения по типу гипоназальности
и по типу гиперназальности.
При классификации нарушений мутации пользуются следующими характеристиками —
поздняя мутация, неполная и пролонгированная.
Вопросы и задания
1. Назовите основные виды классификации нарушений голоса.
2. Перечислите виды нарушений голоса согласно классификации, отражающей степень их выраженности.
3. По какому принципу классифицируют органические нарушения голоса?
4. Какими терминами обозначают нарушения резонанса?
ГЛАВА 2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА
2.1. Функциональные дисфонии и афонии
Понятие о функциональных дисфониях • Этиология функциональных нарушений голосовой
функции • Классификация функциональных нарушений голоса
Под функциональными дисфониями голосового аппарата понимают нарушения голоса, при
которых не выявляется органических повреждений.
Механизм их возникновения заключается в нарушении координации процессов дыхания,
голоса, артикуляции и проявляется множеством субъективных симптомов, которые
распределяются на две основные группы — общеневрологические и местные расстройства.
К общеневрологическим расстройствам относят своеобразное поведение больного:
тревожные и мрачные переживания, угнетенное состояние, опасение неблагоприятного исхода
лечения, повышенную раздражительность, неустойчивость настроения, вспыльчивость, иногда
апатию, нарушение сна. Местные проявления характеризуются изменением голоса, сенсорными и
секреторными расстройствами.
Функциональные голосовые нарушения преимущественно наблюдаются у людей,
ослабленных различными соматическими и инфекционными заболеваниями, страдающих
хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, а также пользующихся неправильной
техникой фонации и дыхания. Акустические проявления функциональных дисфонии не имеют
ярко выраженной специфичности и на слух сходны с другими вариантами нарушений функции
голосового аппарата, характеризуются искажениями силы и тембра голоса, изменением его
диапазона.
За последние годы резко возросло число людей, страдающих Функциональными
расстройствами голосового аппарата, что связано, по мнению многих исследователей, с
увеличением нагрузки на нервную систему и психику человека. Заболевания гортани,
затрудняющие речевое общение, снижают работоспособность и для многих создают угрозу
профессиональной непригодности. Рассмотрим отдельные формы функциональных нарушений голоса.
Квалификация дисфонии как функциональной осуществляется по принципу «от
противного», т.е., если при тщательном осмотре у пациента с акустическими нарушениями не
обнаруживаются органические повреждения голосового аппарата, такие дисфонии
квалифицируют как функциональные.
Анализировать этиологию дисфонии можно с двух позиций: во-первых, исходя из
определения ядра патологического процесса в голосовом аппарате, обусловившего нарушения
акустических свойств голоса и возникновение патологических ощущений у больного, и, вовторых, учитывая своеобразие патологического фактора, нарушившего координированную работу
голосового аппарата.
Первая точка зрения принадлежит М.И.Фомичеву (1949), который все причины
возникновения функциональных нарушений голоса делит на три группы: 1) патологические
изменения в мышцах гортани; 2) патологические изменения в органах и системах, принимающих
участие в голосообразовании; 3) патологические изменения в органах и системах, не входящих в
голосовой аппарат.
Вторая позиция отражена в работах J. Perello (1962), который выделяет дисфонии,
возникшие на почве патологического воздействия механического фактора при неправильном
использовании голосового аппарата или превышающем физиологические возможности
нормального человека, и обозначает их как фонопонозы (от греч. 'работа'). Дисфонии, возникшие
под влиянием психогенных или неврогенных факторов, он обозначает как фононеврозы.
Данная классификация позволяет разделить все этиологические факторы, вызывающие
функциональные дисфонии, на неврогенные и поногенные. Неврогенные факторы чаще всего
представлены неврозами вследствие нарушений баланса процессов возбуждения и торможения
преимущественно у людей, обладающих неврогенной предрасположенностью. Поногенные
факторы являются следствием перенапряжения голосового аппарата, нарушений гигиены голоса,
значительных голосовых нагрузок, работы в условиях неблагоприятной внешней среды.
Знание причинного (этиологического) фактора играет важную роль в определении путей
коррекции, в частности оптимального сочетания медицинского, педагогического и
психологического воздействия.
А.Т. Рябченко (1964) считает, что в этиологии функциональных расстройств участвуют два
фактора: невротическое состояние больного, которое возникает еще до появления симптомов заболевания, и пусковой момент — испуг, страх, болезнь. Функциональные нарушения наблюдаются у
людей, соматически ослабленных, страдающих хроническими заболеваниями верхних
дыхательных путей и органов, не входящих в состав голосового аппарата, а также пользующихся
неправильной техникой фонации и дыхания.
При гипофункции наблюдается выраженное истощение нервно-мышечных элементов —
астения периферического или центрального типа. В данном случае на первое место выходит патогенный фактор. При гиперфункции на передний план, как правило, выступает психогенный
фактор. Характерной особенностью людей, страдающих функциональными дисфониями, является
наличие признаков нарушения баланса процессов возбуждения и торможения в ЦНС, или так
называемый двигательный невроз (Максимов И., 1987). У большинства больных задолго до развития дисфонии отмечаются признаки вегетососудистых нарушений, неустойчивость
артериального давления, лабильность пульса, гипергидроз.
А. Т. Рябченко указывает, что в анамнезе у 90% больных дисфониями зафиксированы
сильный стресс, жизненные трудности или необходимость подавлять свои желания и чувства. Все
это сверхсильные раздражители возбудительного или тормозного процесса. Чаще всего
функциональная дисфония обнаруживается у слабых, неуравновешенных личностей. Наиболее
яркие клинические и акустические проявления функциональных дисфонии возникают на фоне
нарушений высшей нервной деятельности, истерии, неврастении или психастении.
По мнению И.Максимова, чисто функциональных нарушений голосовой функции не
существует, так как практически всегда тщательный анализ обнаруживает те или иные
патологические органические признаки в голосовом аппарате, которые могут служить как
причиной, так и следствием нарушений его функционирования. Так, при неправильном выборе
разговорной тональности или при фонировании «не своим голосом» отмечаются выраженные
нарушения кровоснабжения гортани, сопровождающиеся гиперемией, что в свою очередь является
признаком органического нарушения. В то же время при восстановлении адекватной тональности
эта «функциональная» гиперемия быстро исчезает. Данный пример иллюстрирует одну из форм
перехода «функционального» нарушения в «органическое» и обратно. Кроме того, доказано, что
значительная часть органических нарушений в своей основе имеют неправильное использование
голосового аппарата. Так, узелки голосовых складок нередко оказываются следствием
неправильно осуществляемой фонации.
В настоящее время существуют несколько подходов к классификации дисфонии. Первый
основан на характеристике степени крушений голосовой функции, согласно которой выделяют
афонию и дисфонию (Mc.Leod, А.Т. Рябченко).
Второй подход учитывает этиологический фактор, обусловивший возникновение
дисфонии. В русле данного направления выделяют фонопонозы и фононеврозы (J.Perello),
постановочную алиментарную и мутационную дисфонии (А. Р.Хантамиров, В.Д.Тахтамышев).
Третий подход основывается на распределении дисфонии в зависимости от характера
тонусных нарушений в мышцах голосовых складок. Согласно данной классификации (см. с. 35—
36) выделяют гиперфункциональные (гипертонусные) и гипофункциональные (гипотонусные)
дисфонии (V. Barth, T. Pilogen, Ch. Deuster, Ю, С. Василенко). Дополнительно выделяют
спастическую дисфонию и фонастению, а также паретическую и спастическую афонии
(Л.Б.Дмитриев, Л.М.Телеляева, С.Л.Таптапова, И.И.Ермакова).
Данный подход в сочетании с учетом этиологии голосового расстройства наиболее
приемлем для организации патогенетически обоснованной коррекционно-педагогической работы
и обучения навыкам правильного голосоведения. Таким образом, в фонопедической работе
целесообразно использовать следующую классификацию:
- психогенные афонии,
- гипертонусные дисфонии,
- гипотонусные дисфонии,
- гипогипертонусные (смешанные) дисфонии,
- спастические дисфонии,
- фонастении.
Вопросы и задания
1. Какой вид классификации функциональных дисфонии наиболее приемлем для организации
коррекционной работы в условиях логопедического кабинета поликлиники? Почему?
2. Перечислите основные причины развития фононеврозов и фонопонозов.
3. Что обозначает принцип «диагностики от противного» при определении функционального или
органического характера нарушения функции голосового аппарата?
4. Какие группы факторов, на ваш взгляд, играют наиболее значимую роль в возникновении дисфонии у
педагогов? У дошкольников? Почему?
5. Какую информацию для диагностики нарушений голоса и определения стратегии и тактики
коррекционной работы дает знание типа нервной деятельности пациента?
6. Составьте план-конспект беседы с пациентами, направленной на выявление причин нарушений голоса.
7. Составьте схему взаимодействия специалистов в ходе диагностики с целью определения типа нарушения,
его причин и степени проявлений.
2.2. Гипертонусные нарушения голоса. Спастическая дисфония
Этиология гипертонусных нарушений голоса и характеристика голосовой функции при данных
нарушениях • Спастическая дисфония Степени выраженности голосовых нарушений при этом
заболевании
Гипертонусная дисфония — нарушение голоса, вызываемое неконтролируемым
повышением тонуса мышц голосовых складок. Частота возникновения гипертонусной дисфонии,
по данным Ю.С.Василенко и О.М. Кажлаева (1982), составляет 2,3—2,4%. Этот вид
функциональной дисфонии отмечается преимущественно у мужчин.
Основным механизмом возникновения гипертонусной дисфонии является форсированная
силовая манера речи и пения, особенно в шумной обстановке при использовании жесткой атаки.
Такая нагрузка приводит к постоянному перенапряжению мышц брюшного пресса,
толчкообразному движению диафрагмы, напряжению мускулатуры лица и шеи,
сопровождающемуся набуханием мышц шеи (Дмитриев Л. Б., 1990).
Акустическими признаками гипертонусной дисфонии являются огрубление тембра голоса,
снижение динамического диапазона, появление охриплости, напряженность фонации, неконтролируемое повышение силы голоса. Среди субъективных ощущений пациенты указывают на
неприятные болевые ощущения в области глотки, гортани, шеи, постоянное желание откашливаться, быструю утомляемость, периодические спазмы, ограничение способности к произвольному
изменению тембра и силы голоса, сокращение времени фонации.
Ларингоскопия выявляет следующую специфическую картину. При фонации голосовые
складки плотно соприкасаются друг с Другом. Они несколько отечны, поэтому создается
впечатление «наползания»; их поверхность покрыта избыточным количеством вязкой слизи. Во
время попыток повышения тона звука черпаловидные хрящи спастически сокращаются,
вестибулярные складки сближаются.
При длительном процессе они гипертрофируются, включаясь в акт голосообразования, как
следствие этого возникает вентрикулярный голос.
Микроларингоскопия демонстрирует при гипертонусной дисфонии признаки нарушения
кровообращения — усиление рисунка мелких сосудов слизистой оболочки, гиперемию свободного
края голосовых складок.
Ларингостробоскопическая картина характеризуется судорожными мелкоразмашистыми,
но синхронными колебаниями.
При гипертонусной дисфонии четко выражены нарушения фонационного дыхания,
отсутствует полноценная дыхательная опора, само дыхание поверхностное, неравномерное, легко
заметны толчкообразные движения грудной клетки на выдохе.
Спастическая дисфония — нейродинамическое расстройство фонации, обусловленное
дискоординацией работы внутренних и наружных мышц гортани, а также дыхательных мышц
(Орлова О. С, 1980). Это нарушение встречается довольно редко и потому является наименее
изученным функциональным нарушением голоса.
Возникновение этого заболевания наиболее часто связывают с психической травмой и
стрессовыми перегрузками. Так, Ю. С. Василенко (1984) указывает, что спастическую дисфонию
наблюдают преимущественно у женщин в возрасте 40—45 лет, перенесших психическую травму
или длительно находящихся в психотравмирующих ситуациях. Вместе с тем нередко отмечается
дискоординация фонаторного акта по типу спастической дисфонии у людей, перенесших острые
инфекционные заболевания верхних дыхательных путей или испытывающих чрезмерную
голосовую нагрузку.
К акустическим признакам спастической дисфонии относятся затрудненность при
выполнении голосовых модуляций, понижение частоты основного тона голоса, появление
негармоничных добавлений в звучании голоса, непроизвольные изменения тональности в течение
одной фразы, постоянные колебания силы голоса, напряженная, сдавленная фонация. Следует
отметить, что во время непроизвольной вокализации (плач, смех, кашель), при пении и после
приема алкогольных напитков голос становится нормальным.
В качестве субъективных признаков больные со спастической дисфонией называют
болевые ощущения во время фонации в гортани, в мышцах шеи и плечевого пояса, затруднения в
общении из-за неспособности регулировать тембр, силу и длительность фонации, нарушения
фонационного дыхания.
Различные проявления акустических нарушений и их сочетания с субъективными
жалобами больных позволяют выделить три степени спастической дисфонии (Орлова О. С, 1984):
первый уровень нарушений — легкая степень спастической дисфонии — незначительные
изменения голоса;
второй уровень нарушений — средняя степень — умеренные изменения голоса;
третий уровень нарушений — тяжелая степень — грубые изменения голоса.
Состояние больных со спастической дисфонией легкой степени характеризуется
небольшой охриплостью, единичными кратковременными спазмами. Ларингоскопическое,
микроларингоскопическое и стробоскопическое обследования не выявляют выраженных
нарушений.
У больных со средней степенью расстройства наблюдаются стойкие нарушения фонации:
голос низкий, грубый, напряжений с шумовыми призвуками; темп речи резко замедлен из-за
частых голосовых пауз.
Совокупность дефектов фонации и артикуляции обусловливает низкую разборчивость
речи. У некоторых больных фонация сопровождается артикуляционными моторными судорогами,
тиком век, судорожными сокращениями лицевой и шейной мускулатуры. При ларингоскопии
отмечается утолщение вестибулярных складок, движение которых опережает сближение складок
голосовых, которые судорожно смыкаются на всем протяжении.
Ларингостробоскопическое исследование выявляет нарушение динамики и снижение
амплитуды колебательных движений. Происходит полное смыкание голосовых складок, а время
фонации уменьшается. Микроларингоскопия свидетельствует об отечности краев голосовых
складок, расширении сосудистой сети.
Третьей группе пациентов — наиболее тяжелая степень заболевания — свойственны
грубые нарушения голосообразования. Повышенная спастичность голосовых складок
обусловливает напряженный, сдавленный, прерывающийся характер фонации. Максимальное ее
время сводится к 1 — 2 с. Акустически ярко выражены охриплость и постоянные дополнительные
призвуки. Разборчивость речи грубо нарушается (10—40 %), искажается динамика фонационного
дыхания. Ларингоскопическое и микроларингоскопическое исследования затруднены из-за
высокой спастичности мышц голосового аппарата.
Вопросы и задания
1. Каковы основные акустические признаки гипертонусной дисфонии?
2. Опишите механизм возникновения гипертонусных нарушений голоса.
3. Определите, в чем сходство и в чем различие гипертонусных и спастических дисфонии.
4. Какой вариант голосовой атаки используется большинством больных, страдающих гипертонусными
дисфониями?
5. Назовите субъективные жалобы людей, страдающих гипертонусными дисфониями.
6. Для каких видов детской деятельности характерно перенапряжение голосового аппарата?
7. Составьте рекомендации для педагогов, занимающихся профилактикой гипертонусных дисфонии у детей.
2.3. Гипотонусные дисфонии. Фонастения
Этиология гипотонусных нарушений голоса. Их проявления • Этиология фонастении, ее
проявления
Гипотонусная (гипофункциональная) дисфония — нарушение голоса, обусловленное снижением
мышечного тонуса голосовых складок. Частота таких заболеваний, по разным данным, составляет от 13,7
(Василенко Ю.С., 1983) до 50% и более (Дмитриев Л. Б., 1968) и даже до 70—80 % (Максимов И., 1987) от
общего числа обратившихся с жалобами на нарушения голоса.
Основными акустическими признаками гипотонусных дисфоний являются охриплость, уменьшение
силы и «полетности» голоса, понижение звучания нот верхнего регистра, появление легких хрипловатых
призвуков («песочка») в голосе. Субъективные жалобы сводятся к быстрой утомляемости, чувству «утечки»
воздуха.
При осмотре слизистая оболочка гортани и трахеи не имеет воспалительных изменений, голосовые
складки подвижны, но их тонус снижен, при фонации отмечается несмыкание примерно на 1 мм, в
результате чего образуется щель в виде вытянутого овала, иногда в задней трети складок в форме
треугольника. При ларингостробоскопии наблюдаются вялые, ослабленные колебания голосовых складок.
Симптом смещения слизистой оболочки их крайних отделов положительный. Более отчетливо выражен вертикальный компонент фонаторных колебаний. При произнесении высоких или громких звуков голосовая
щель полностью смыкается, обусловливая более высокое качество звука.
Микроларингоскопия обнаруживает застойные явления в венозной сети, что, по-видимому, связано
со снижением тонуса мышц стенки сосудов. Анализ динамики дыхания свидетельствует об отсутствии
постоянства в соотношении вдох—выдох, о чрезмерном «заборе» воздуха перед фонацией.
Причинами гипотонусных дисфонии могут быть как психогенные, так и поногенные факторы.
Преимущественно в анамнезе пациентов отмечается сочетание патологических факторов, а именно
голосовые нагрузки во время или после острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), ангины,
бронхита, трахеита; нередко подобные признаки появляются на фоне острого или хронического стресса, а
также при чрезмерном голосовом напряжении у пациентов с вегетососудистыми дистониями, гормональными дисфункциями.
Фонастения — функциональное расстройство голоса, характеризующееся нарушением
координации между дыханием, фонацией, артикуляцией и функцией резонаторных полостей на фоне особой
невротической предрасположенности. Фонастению впервые описал в 1887 г. В. Fraenkel. Эта форма
голосового расстройства наблюдается преимущественно у людей голосовых профессий. Многие авторы
(Фомичев М. И., 1949; Шамшева Т. Е., Морозов В. П., 1966; Василенко Ю. С, 1978, 2002; и др.) относят
фонастению к профессиональным заболеваниям, которые встречаются у педагогов с частотой 32,6 %, у
певцов — 7,9 %. Значительно чаще фонастенией страдают женщины вследствие большей лабильности их
нервной системы и меньшей выносливости голосового аппарата.
Мнения о причинах фонастении весьма разнообразны. Часть исследователей (Т.Е.Шамшева,
В.П.Морозов, Ю.С.Василенко) квалифицируют это заболевание как нарушение согласованного
функционирования мышц различных отделов голосового аппарата вследствие возникновения очагов
застойного торможения в коре головного мозга. А. Митринович-Моджиевска (1965) отмечает прямую
зависимость между нарушениями анатомического строения гортани и частотой возникновения фонастении.
Е.В.Лаврова и А. Г.Рахмилевич (1978) в качестве причин фонастении рассматривают недостаточную
постановку голоса у людей, имеющих голосоречевые профессии. Большинство исследователей едины во
мнении, что фонастения развивается преимущественно у людей с лабильной нервной системой или людей,
подверженных частому воздействию стрессовых факторов высокой интенсивности.
В соответствии с течением заболевания выделяют острые и хронические формы. Акустическими
признаками фонастении являются снижение высоты основного тона голоса, сужение рабочего диапазона
голоса, ослабление его силы и «полетности», сокращение максимального времени фонации. Жалобы
пациентов: чувство давления в гортани, болевые ощущения, возникающие даже при тихом пении,
отсутствие плавности звука, быстрая утомляемость. Профессионалы отмечают трудности поддержания
необходимого тембра, огрубление голоса, появление фальшивых звуков. Основные субъективные
ощущения больных — сухость, жжение, зуд, щекотание, першение в гортани, скопление слизи, постоянное
желание откашляться. Совокупность субъективных ощущений и трудности голосоведения обусловливают
формирование у пациентов чувства страха перед выступлением, невротических реакций, нарушения сна.
Видимые изменения в гортани находятся в прямой зависимости от сроков заболевания. При острой
фонастении, как правило, такие изменения отсутствуют. При хронической форме возникающие изменения в
гортани имеют ряд черт, сходных с таковыми при ларингите: гиперемия голосовых складок, утолщение их
свободного края, неполное смыкание вследствие вторичных дегенеративных образований в голосовых
мышцах. Ларингостробоскопия обнаруживает асинхронность колебаний голосовых складок, их слабое
натяжение, мелкоразмашистую вибрацию либо одной, либо обеих складок. Ларингоскопическая картина
непостоянна, характеризуется «вклиниванием» в обычный ход колебаний быстрых поперечных сокращений
всей поверхности голосовых складок, напоминающих дрожание. У одного и того же больного
ларингостробоскопическая картина может изменяться от колебаний ослабленных и равномерных по частоте
к энергичным и неравномерным.
Вопросы и задания
1. Перечислите наиболее характерные жалобы больных с гипотонусными нарушениями голоса.
2. Объясните, почему гипотонусные дисфонии чаше встречаются у женщин.
3. Каковы акустические признаки гипотонусной дисфонии?
4. В чем сходство и в чем различие гипотонусной дисфониии и фонастении?
5. Назовите основные причины развития фонастении.
6. Подберите приемы обследования, с помощью которых можно дифференцировать гипотонусные дисфонии
и фонастению.
7. Подготовьте речевой материал для обследования выносливости голоса у детей.
2.4. Функциональная афония
Понятие о функциональной афонии, виды афонии, причины ее возникновения • Психологические
особенности людей с функциональной афонией
Функциональная афония — отсутствие голоса, обусловленное функциональной недостаточностью
голосовых мышц центрального происхождения, имеющей нейродинамический характер. В литературе это
голосовое нарушение представлено под названиями «истерическая афония», «психогенная афония». По данным G.Bohme (1974), функциональная афония в 8 раз чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин, а по
наблюдениям Ю. С. Василенко (2002), это соотношение составляет 12:1.
Одним из вариантов функциональной афонии является нарушение способности к нормальному
голосообразованию у людей, перенесших острые воспалительные заболевания гортани. Нарушение
развивается как результат закрепления шепотной речи, как бы заместителя голоса, и характерно для людей,
обладающих весьма лабильной нервной системой.
Особенностью функциональной афонии служит отсутствие звучного голоса при сохранной
способности к достаточно громким кашлю и смеху. Причины возникновения афонии следует искать в
изменениях деятельности ЦНС, а также среди последствий психических травм различного характера и
интенсивности.
Функциональная афония может оказаться единственным признаком перенесенного стресса, но чаще
она представляет собой одно из проявлений расстройства деятельности ЦНС по истерическому типу.
Нарушение голоса, как правило, возникает внезапно, чаще непосредственно после перенесенного стресса
или на следующий день. Одновременно появляются ощущения комка в горле, боли в сердце, общая
слабость, дрожание в теле.
У некоторых больных истерическая афония может приобретать хроническое течение. Однако в
состоянии эмоционального напряжения они способны закричать достаточно громко.
Поскольку острый и хронический стрессы являются факторами, нарушающими баланс процессов
возбуждения и торможения, в результате могут развиться гипокинетический (паретический) и
гиперкинетический (спастический) варианты функциональной афонии. По данным Н. Е. Финченко (1967),
паретическая форма афонии встречается значительно чаще и составляет около 80 % всех выявленных
случаев.
При паретической форме ларингоскопическая картина напоминает явления комбинированного
пареза внутренних мышц гортани. Отмечается недостаточность закрытия голосовой щели либо на всем ее
протяжении, либо на отдельных участках, что создает зияющие пространства различных конфигураций: в
виде овала или треугольника с заостренной вершиной. Возможно компенсаторное смыкание
вентрикулярных складок. При спастической форме на фоне попыток к фонации голосовые складки
смыкаются, наступает их резкое напряжение, однако вибрация отсутствует.
И при паретической, и при спастической формах функциональной афонии, особенно при
длительном течении заболевания, слизистая оболочка голосовых и вентрикулярных складок становится
сухой, гиперемированной, покрывается корочками засохшего секрета. Микроларингоскопическое
исследование проводить невозможно из-за отсутствия колебательных движений голосовых складок.
Одним из проявлений двигательных расстройств при функциональной афонии может стать
затруднение дыхания, связанное с парадоксальным смыканием голосовых складок на вдохе. Характерно, что
днем в присутствии посторонних у больных отмечается шумное стридорозное дыхание, но когда во время
разговора они отвлекаются, дыхание становится более свободным. Во время сна пациенты дышат
совершенно спокойно. При ларингоскопии периоды, когда голосовые складки на вдохе располагаются почти
у средней линии (просвет составляет 1—2 мм при норме 14—16 мм), чередуются с периодами расхождения
голосовых складок на полный объем.
Больные жалуются на ощущение «комка» в горле, «налипание» слизи, отсутствие звучного голоса.
Они, как правило, стремятся подчеркнуть тяжесть заболевания, высказывают неверие в возможность
выздоровления и восстановления голоса. У истерических субъектов нередки рецидивы афоний.
Вопросы и задания
1. Назовите основные типы двигательных нейродинамических нарушений при афонии.
2. Каков механизм нарушений смыкательной способности голосовых складок при афонии?
3. Укажите причины возникновения функциональной афонии.
4. Составьте схему обследования больных при подозрении на истерическую (функциональную) афонию.
5.Разработайте диагностическую пробу для дифференциальной диагностики органической и
функциональной афонии.
2.5. Коррекция функциональных дисфоний
Коррекционная работа при гипертонусных и спастических дисфониях • Цели, задачи, направления
фонопедических занятий • Этапы фонопедической коррекции
Коррекционная работа при функциональных дисфониях строится с учетом характера двигательных
нарушений и преобладающего мышечного тонуса. При гипертонусных, спастических дисфониях и
функциональных афониях с преобладанием гипертонуса основной целью фонопедии является нормализация
(снижение) неконтролируемого мышечного напряжения. При гипотонусных вариантах усилия логопеда
направлены на активизацию смыкательной способности голосовых складок, укрепление нервно-мышечной
системы артикуляционного аппарата. И при всех типах функциональных дисфоний отрабатываются
наиболее физиологичные и эргономичные типы фонационного дыхания.
Коррекция нарушений голоса при гипертонусных и спастических дисфониях реализуется как
комплексное медико-психолого-педагогическое воздействие по следующим направлениям:
1) нормализация процессов возбуждения и торможения в ЦНС;
2) нормализация мышечного тонуса;
3) снятие отрицательных патологических наслоений в виде страха речи, неуверенности в себе,
формирование мотивации на преодоление нарушения;
4) постановка физиологичного механизма голосообразования, координация фонаторного акта;
5) введение сформированного механизма голосообразования и голосоведения в повседневную речь.
Фонопедическая коррекция функциональных нарушений голоса может быть представлена на основе
модели, разработанной О.С.Орловой, которая включает четыре основных этапа.
1. Подготовительный этап.
Логопедическая работа осуществляется на фоне медикаментозного, физиотерапевтического и
психотерапевтического воздействий. Превалирующими задачами на первом этапе являются: торможение
патологических навыков фонации и голосоведения (режим молчания); тренировка артикуляционного
аппарата и активизация нервно-мышечной системы гортани.
Указанные задачи решаются одновременно. В период соблюдения режима молчания рекомендуется
проводить (беззвучно) артикуляционную гимнастику, позволяющую выработать умение произвольно
расслаблять оральную мускулатуру, добиться в полном объеме легких, свободных и четких
координированных движений нижней челюсти, губ, языка. Параллельно целесообразно выполнять
вибрационный и гигиенический самомассаж лица и шеи в разной технике исполнения (тонизирующей или
расслабляющей в зависимости от тонусных нарушений), что подготавливает голосовой аппарат к этапу
постановки голоса, снимает мышечную усталость, придает бодрость.
2. Этап постановки физиологического и фонационного дыхания.
Задачи, поставленные на этом этапе коррекционного воздействия, решаются на занятиях лечебной
физкультурой. Здесь отрабатываются равномерность дыхания, его ритм, достигается оптимальное
соотношение вдоха и выдоха. Начиная с 5 — 7-го дня в систему занятий включают динамическую
дыхательную гимнастику, направленную на координацию дыхания и фонации.
3. Этап формирования оптимального физиологического механизма голосообразования.
Целью этого этапа работы становится восстановление (создание) рационального механизма
голосообразования. Занятия организуют с учетом характера тонусных или дискоординационных нарушений.
Для формирования оральных и голосовых кинестезии, а также с целью достижения и закрепления плавного
смыкания голосовых складок используют традиционный прием — «подачу звука в маску». Произнесение
звука отрабатывается на мягкой атаке. Вводятся соноры в прямые и обратные слоги.
При тяжелых формах гипертонусных нарушений занятия начинают с тренировки беззвучной
артикуляции согласных и гласных. Прорабатывают мягкую голосоподачу на придыхательной атаке с опорой
на глухие щелевые фонемы. Дает успешные результаты выполнение жевательных упражнений, которые
предложил Е. Froschels (1952). В сложных случаях рекомендуется использовать аппараты «отставленной
речи» и корректофон Деражне.
При выраженном гипотонусе вводятся упражнения, предусматривающие плотное резкое смыкание
голосовых складок, — произнесение слогов «па-пи-пу», сочетания гласного с йотированным звуком [j]:
«[айяа-ойе-уйу]» и т.д.
4. Этап закрепления навыков голосообразования и голосоведения.
Постановка голоса еще не гарантирует успешного формирования навыка пользования им в
различных ситуациях, и потому коррекционная работа должна продолжаться и по достижении правильной
изолированной фонации. На заключительном этапе можно выделить два основных направления
фонопедической работы: введение голоса в фонацию и закрепление правильного механизма
голосообразования и голосоведения; и наконец, обучение правилам гигиены голоса, определение
индивидуально допустимых голосовых нагрузок и их рационального режима с целью профилактики
рецидивов.
Введение поставленного голоса в речь осуществляется с использованием вокальных упражнений и
специальных текстов, в которых в зависимости от особенностей нарушений в каждом конкретном случае
преобладают соноры, смычные или другие необходимые звуки.
Обучение пациента правильному использованию голосового аппарата предполагает прежде всего
определение индивидуальных нагрузок с учетом особенностей нервно-мышечной деятельности, овладение
приемами нормализации мышечного тонуса, как бы «разогревания» голосового аппарата перед предполагаемыми значительными нагрузками. Коррекция голоса у больных с функциональными дисфониями, особенно
при длительном или рецидивирующем характере течения заболевания, представляет значительные
трудности. В случае рецидива коррекционная работа проводится повторным курсом, но в несколько
сокращенном варианте. При вовлечении в патологический процесс личностных изменений, страха речи и
тому подобного большое значение приобретает психологическая коррекция.
Вопросы и задания
1. Обоснуйте значение подготовительного этапа в общем процессе коррекции функциональных дисфоний.
2. Назовите основные направления коррекционной работы при функциональных нарушениях голоса.
3. На каком из этапов коррекционная работа строится с учетом типа мышечных нарушений? Какие из
описанных этапов применимы в коррекции всех видов функциональных нарушений голоса?
4. Как организуется профилактика рецидивирования функциональных дисфоний?
5. Составьте план коррекционной работы при гипертонусной дисфоний.
6. Подберите комплекс дыхательных упражнений для гипотонусной дисфоний.
7. Сформулируйте «Правила гигиены голоса» для ребенка 5 лет с гипертонусной дисфонией.
компенсаторное повышение мышечного тонуса голосовых складок, которое при длительном
ГЛАВА 3
НАРУШЕНИЯ ФОНАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ОРГАНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА
3.1. Органические нарушения голоса
Понятие об органических дисфониях и афониях • Этиология органических нарушений голосовой
функции • Классификация органических нарушений голоса
Органическими считаются такие варианты патологии голосового аппарата, которые возникают
вследствие анатомических изменений органа или хронических воспалительных процессов в его отделах и
сопровождаются патологическими изменениями акустических качеств голоса. Степень нарушения
голосовой функции определяется преимущественно не типом органического нарушения, а тяжестью
анатомического или неврологического дефекта. Так, при всех вариантах органических нарушений могут
встречаться как дисфоний, так и афонии. Исключением являются нарушения голоса вследствие операции по
удалению гортани, когда отсутствие генератора звука становится причиной тотальной афонии. В
соответствии с локализацией патологического очага все варианты органически обусловленных нарушений
голоса делятся на периферические и центральные.
К периферическим относятся дисфоний и афонии при хронических ларингитах, парезах и
параличах, рубцовых стенозах гортани, состояниях после удаления опухолей. При всех перечисленных
вариантах нарушается смыкательная способность голосовых складок вследствие их деформации или
полного отсутствия.
К центральным относят нарушения голоса вследствие поражения головного мозга (коры, моста,
бульбарных ядер, проводящих путей), которые встречаются преимущественно при детском церебральном
параличе (ДЦП), при острых нарушениях мозгового кровообращения. При этом типе патологии нарушается
проведение или генерация нервного импульса, обеспечивающего сокращение мышц голосового аппарата.
Причинами периферических нарушений голосовой функции являются:
- механическое повреждение гортани, резонаторных органов в результате несчастных случаев или
хирургического вмешательства, когда возникают нейрогенные парезы и параличи гортани, разрыв связок и
мышц гортани, поломы хрящевого аппарата гортани, ампутация отдельных частей гортани или ее полное
удаление;
- термическое, механическое или химическое повреждение слизистой оболочки и мышечной системы
гортани, обусловливающее развитие Рубцовых стенозов гортани, кровоизлияний в слизистую оболочку;
- новообразования гортани (папилломатоз, фибромы или рак гортани, узелки голосовых складок, кисты);
- воспалительные процессы в гортани (ларингиты, острые и хронические, монохордиты, аллергические
ларингиты);
- нарушения кровоснабжения гортани (кровоизлияния в слизистую оболочку);
- дисплазии гортани (асимметрия, гипоплазия гортани, диафрагма голосового отверстия, стридор).
Причинами органических центральных нарушений голосовой функции становятся травматические,
сосудистые, опухолевые повреждения отдельных зон головного мозга, входящих в состав фонаторной
рефлекторной дуги.
В соответствии с этиологическим принципом органические нарушения фонаторной функции
возможно разделить на следующие группы, обусловленные: а) расстройствами иннервации гортани, б)
возникшими новообразованиями, в) воспалительными заболеваниями, г) хирургическим или
травматическим изменением анатомических структур гортани.
Вопросы и задания
1. Что обусловливает возникновение парезов и параличей гортани?
2. Каков механизм периферических нарушений голоса?
3. Назовите основные этиологические факторы, приводящие к возникновению органических центральных
нарушений голоса.
4. Составьте схему классификации органических периферических и центральных нарушений голоса.
3.2. Фонопедия при органически обусловленных нарушениях функции голосового
аппарата
Общие подходы к коррекции нарушений голосовой функции при органических заболеваниях •
Нормализация
механизма
голосообразования
•
Компенсаторное
восстановление
голосообразующей функции • Заместительные механизмы фонации
Фонопедическая коррекция при органически обусловленных нарушениях голосовой функции
организуется с учетом следующих факторов:
1) характера нарушения голосовой функции;
2) сохранности анатомических структур, обеспечивающих акт фонации;
3) возможности активизации компенсаторных механизмов;
4) возраста больного;
5) продолжительности голосового нарушения, содержания и результативности медицинского лечения;
6) требований к голосовой функции пациента (профессиональное использование голоса, отсутствие
специальных требований к качеству голоса).
Наиболее сложной становится задача восстановления фонаторной функции у профессионалов
голоса, поскольку значительно возрастают требования к силе, выносливости, эстетическим качествам
«акустического продукта». Особую категорию пациентов составляют также дети с выраженными
расстройствами фонации, ибо логопед в данном случае вынужден не только решать задачи максимального
улучшения акустических параметров и выносливости голоса, но и проводить коррекцию нарушений
динамики речевого развития, стимулировать коммуникативную активность ребенка. В пожилом возрасте на
передний план выходит необходимость восстановления коммуникативной функции.
Все этапы фонопедической коррекции при органически обусловленных нарушениях голоса
осуществляются под непосредственным контролем врача как одним из компонентов общей комплексной
реабилитации больных.
Построение стратегии и тактики коррекционной работы, планирование комплекса
реабилитационных мероприятий организуются на основе анализа нарушенных и сохранных структур голосового аппарата и требований к качеству голоса самого пациента. Учет указанных требований позволяет
выделить три варианта фонопедической терапии: нормализация нарушенных функций; их компенсация по
принципу «обходного пути»; формирование заместительных механизмов фонации с использованием
сохранных анатомических структур.
При дисфониях и афониях, не сопровождающихся грубыми нарушениями анатомической структуры
голосового аппарата, которые являются следствием его неправильного использования, определяющей
причиной заболевания оказываются изменения энергетических параметров фонаторного акта. К таким
вариантам относятся нарушения голоса при профессиональных ларингитах, при возникновении узелков на
голосовых складках. Задача фонопедии состоит в нормализации механизма голосообразования и
голосоведения. Пациенты обучаются наиболее эргономичным и физиологичным способам фонации,
позволяющим значительно снизить нагрузки на голосовой аппарат при сохранении высокого коэффициента
полезного действия.
В случае необратимого нарушения анатомической структуры или иннервации органов голосового
аппарата ведущей целью фонопедии становится компенсация нарушенной функции за счет сохранных
структур. К таким вариантам относятся нарушения голоса вследствие парезов и параличей, а также
резекции гортани.
При полном отсутствии либо обширном анатомическом дефекте голосообразующего органа
фонопедическая коррекция направлена на формирование заместительных механизмов фонации. Такая
задача бывает обусловлена некоторыми типами резекции гортани и ларингэктомии, двусторонними
параличами гортани. В коррекционную работу при органически обусловленных нарушениях фонаторной
функции входят следующие обязательные компоненты.
1. Психокоррекционная работа (беседы, встречи и собеседования больного с бывшими пациентами,
прослушивание записей восстановленного голоса).
2. Дыхательная гимнастика, укрепление артикуляционного аппарата и мышц гортани.
3. Постановка голоса.
4. Автоматизация и введение голоса в речь (вокальные упражнения).
Указанные компоненты фонопедической работы целесообразно распределить на два этапа:
подготовительный (включает 1-й и 2-й компоненты) и основной (3-й и 4-й компоненты).
Вне зависимости от предполагаемой фонопедической тактики коррекционная работа должна
начинаться сразу же после стихания острого периода заболевания или спустя 2—3 недели после операции
по согласованию с лечащим врачом. К коррекции голоса при парезах и параличах можно приступать на 7—
10-й день после операции.
Рассмотрим особенности коррекционной работы при различной тактике восстановления
нарушенных фонаторных функций.
Нормализация голосовой функции. При наличии стойкого воспалительного процесса или
изменения структуры голосовых складок вследствие неправильного голосоведения, например по типу
узелков, можно отметить изменение самого механизма голосообразования. Помимо анатомических
нарушений вследствие стойкого болевого раздражения в коре головного мозга возникает очаг
охранительного торможения, что искажает возможность проведения импульсов. Вследствие этого на ранних
этапах заболевания преобладает гипертонусный механизм голосообразования, а на поздних —
гипотонусный. Голосовой аппарат теряет возможность рационального экономичного использования
энергии, что снижает его коэффициент полезного действия (КПД).
Соответственно фонопедическая коррекция, предусматривающая нормализацию фонаторной
функции, осуществляется посредством следующих действий.
На подготовительном этапе усилия направлены прежде всего на подавление патологического
механизма фонации (режим молчания). Большинство исследователей считают, что применять режим
молчания надо в течение 10 дней. При этом решаются две задачи: подавляется дальнейшее развитие
патологических навыков и снижается нагрузка на голосовой аппарат. В последующие 5—10 дней
соблюдается охранительный режим, во время которого исключается использование даже шепота.
Коррекционно-психологическая работа (психотерапевтические беседы, встречи больных с бывшими
пациентами и т.п.) ставит своей целью нормализацию состояния нервной системы, формирование
мотивации к активному участию в лечении, стремления к выздоровлению.
И наконец, повышение КПД голосового аппарата достигается посредством постоянно проводимых
дыхательных упражнений.
На основном этапе в процессе целенаправленных упражнений и массажа достигается нормализация
мышечного тонуса в вокальной, дыхательной и артикуляционной мускулатуре. Пациенты учатся осознанно
управлять механизмом голосоведения, при котором голосовой аппарат функционирует в физиологически
наиболее благоприятном режиме (регулирование ритма и координация дыхания, умение использовать
мягкую атаку в удобных регистрах, увеличивать силу и объем звука за счет правильно избранных опор и
резонанса).
Завершается этот этап закреплением навыков голосообразования и голосооформления в живом
речевом потоке. Закрепление навыков фонации в речи сочетается с вокальными упражнениями в
фортепиано (громко—тихо) и др.
Занятия основного этапа должны проводиться ежедневно 2 раза в день самостоятельно и 1—2 раза в
неделю с логопедом.
В случае рецидива весь комплекс повторяется в несколько усеченном виде.
Компенсация нарушенных функций голосового аппарата. Это одна из наиболее
распространенных и динамично развивающихся форм фонопедической помощи. За последние 5 лет резка
расширился спектр хирургических вмешательств в области головы и шеи, что часто осложняется парезами и
параличами гортани. Для подобных случаев логопеды вынуждены искать дополнительные компенсаторные
механизмы восстановления нарушенных функций в ситуации отсутствия отдельных компонентов
голосового аппарата.
К процессу компенсации подключаются все сохранные компоненты, даже рубцы, возникшие после
операции. Приступать к коррекционной работе следует не позднее 6 месяцев после начала заболевания,
оптимальным признается срок в 1,5—2 недели.
Важнейшим звеном подготовительного этапа становится психотерапия, направленная на
предотвращение развития невротических наслоений и формирование мотивации лечебных действий,
совместных с логопедом, но реализуемых самим пациентом.
Особое внимание уделяется отработке, а иногда и восстановлению физиологического дыхания
(выполнение упражнений «губная гармошка» по 5—15 раз в день в течение 16 —90 с). В процессе
специальных упражнений и массажа укрепляется мускулатура шеи, наружных и внутренних отделов
гортани.
В задачи основного этапа входит постановка голоса (методика подачи звука в «маску»; отработка
сонорных согласных [м] и [н] в сочетании с гласными «ма-на-ма, мо-но-мо» и т.д. в различном темпе и
ритме); введение голоса в речь, закрепление сформированных синергии в вокальных упражнениях.
Используя рефлексотерапию в сочетании с форсированными голосовыми упражнениями, обычно за
2 недели удается добиться значительного улучшения голосовой функции. В тех случаях, когда начало
коррекционной работы откладывается на 3 — 6 месяцев и более, нередко развивается атрофия
парализованной голосовой складки или наступает резкое ограничение подвижности рубца, что становится
неблагоприятным прогностическим фактором для восстановления голосовой функции.
Формирование заместительных механизмов фонации. Этот реабилитационный процесс строится
с учетом сохранных анатомических структур и общего состояния больного.
При сохранности вестибулярных складок возможна выработка вентрикулярного голоса. При
ларингэктомии (удалении гортани) рекомендуется постановка эзофагального (пищеводного) голоса. В
сложных случаях — при невозможности постановки или неприемлемости эзофагального голоса для
пациента — используются специальные голосовые протезы (более подробно этот вопрос будет рассмотрен в
темах 3.6 и 3.7).
Формирование заместительных механизмов фонации следует начинать как можно раньше. При
удовлетворительном состоянии больного реализация подготовительного этапа возможна непосредственно
после снятия операционных швов. Противопоказаниями к таким занятиям могут стать метастазы, сужение
пищевода, гипертоническая болезнь, глоточные свищи.
На подготовительном этапе работа логопеда направлена на укрепление мышц шеи больного,
активизацию диафрагмы и межреберных мышц; на нормализацию темпа и ритма дыхания, общее
укрепление организма человека, перенесшего столь значительную травму.
На основном этапе целью коррекционного воздействия становится решение следующих задач:
- формирование псевдоголосовой щели;
- вызывание эзофагального (пищеводного) голоса;
- его отработка в отдельных фразах;
- введение полученного навыка голосообразования в речь.
Вне зависимости от этиологии и тяжести голосового нарушения по окончании коррекционной
работы требуется дальнейшее комплексное (медико-психолого-педагогическое) сопровождение больного с
целью постоянного поддерживающего контроля за состоянием голосовой функции, при необходимости —
для динамической корректировки комплекса рекомендованных упражнений.
Вопросы и задания
1. Какие факторы являются определяющими при построении стратегии и тактики коррекционной работы?
2. Назовите основные варианты фонопедической терапии при органически обусловленных нарушениях
голоса.
3. Охарактеризуйте отличительные черты фонопедической работы при решении задач компенсаций
нарушенных функций голосового аппарата.
4. При каких видах органической патологии голосового аппарата избирают тактику формирования
заместительных механизмов фонации?
5. Укажите сроки начала коррекционной работы, обеспечивающие максимально высокий результат
фонопедии.
6. Перечислите противопоказания к проведению фонопедической работы.
7. Каковы задачи комплексного сопровождения больных после окончания коррекционного работы над
голосом?
8. Определите, в чем состоит специфика восстановления голоса у детей. Укажите основные трудности этого
процесса. Какие анатомо-физиологические особенности голосового аппарата детей необходимо учитывать
при планировании и реализации коррекционной работы?
3.3. Дисфонии и афонии вследствие нарушений иннервации гортани. Нарушения голоса
при периферических парезах и параличах гортани
Понятие о двигательных расстройствах в голосообразующей части голосового аппарата • Виды
парезов и параличей гортани, их этиология и патогенез. Миопатические, нейрогенные и
миастенические парезы и параличи • Механизмы восстановления нарушенной фонации при
парезах и параличах • «Силовые» методы восстановления голоса • Методика Е.В.Лавровой
Двигательные расстройства в мышечной системе гортани встречаются либо в форме резкого
повышения ее функции, либо, наоборот, в форме ослабления и полного угнетения. Повышение
рефлекторной возбудимости нервно-мышечного аппарата гортани чаше свойственно детскому возрасту и
выражается в эпизодах судорожного замыкания голосовой щели (ларингоспазма), которые могут
повторяться по многу раз.
Угнетение функции мышц гортани проявляется в форме парезов и параличей. Различают три
варианта нарушений двигательной функции гортани по типу снижения мышечной активности:
миопатические парезы, нейрогенные парезы и параличи, нарушения, обусловленные миастенией.
Миопатические парезы и параличи возникают в результате патологических изменений в самих
мышцах голосовых складок. Чаще всего они оказываются результатом повреждения периферических
нервных окончаний, иннервирующих внутренние голосовые мышцы.
Такие явления могут наблюдаться при острых и хронических ларингитах, некоторых инфекционных
заболеваниях (дифтерии, гриппе, тифе, туберкулезе) как следствие токсического повреждения нервных
волокон продуктами жизнедеятельности вирусов и бактерий. Вместе с тем они возникают и при чрезмерной
голосовой нагрузке у людей с врожденной слабостью мышц голосовых складок или в результате
постнагрузочных кровоизлияний в толщу голосовой складки. Подобные нарушения объясняются законом,
согласно которому в мышце, расположенной под слизистой оболочкой, пораженной воспалением,
обязательно развивается парез.
Нередко миопатические парезы отмечаются в период полового созревания, сочетаясь с
мутационными ларингитами.
При миопатических парезах в процесс вовлекаются, главным образом, суживатели гортани.
Ларингоскопическая картина зависит от того, какая мышца или группа мышц поражена. Как правило,
поражаются парные мышцы, суживающие голосовую щель. Чаще всего встречается парез вокальных мышц.
В норме при их сокращении голосовые складки становятся толще и короче. В случае пареза складки
приобретают вогнутый профиль и во время фонации между ними остается овальная щель. Так, на фоне
гриппа нередко развивается парез голосовых мышц, а голосовая щель приобретает веретенообразную
форму. Иногда в процесс вовлекаются мышцы, выполняющие различные функции, и тогда голосовая щель
приобретает весьма разнообразные формы (рис. 4).
В результате неполного смыкания голосовых складок голос у больных ослаблен, приобретает шипящий,
охриплый оттенок, значительно изменяется его тембр, нарушается способность к продуцированию
высокочастотных звуков. В связи с увеличением расходуемого воздуха при длительном и напряженном
разговоре развивается одышка. Если своевременно не приступить к коррекционному воздействию, то голос
надолго может остаться охрипшим.
Рис. 4. Различные формы голосовой щели при ограничениях подвижности голосовых складок
Нейрогенные парезы и параличи гортани могут быть центральными и периферическими.
Центральные, в свою очередь, подразделяются на органические и функциональные. Органические центральные параличи гортани возникают при поражениях головного мозга — опухоль, кровоизлияние,
сирингомиелия, острый полиомиелит, клещевой энцефалит, сифилис. При этом изолированных параличей
гортани не выявлено, они обычно сочетаются с поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов
(ЧМН), что подтверждает неврологическое исследование. Функциональные центральные параличи гортани
возникают при нервно-психических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия между
процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Ярким примером может быть
функциональная (истерическая) афония, описанная нами ранее (см. главу 2).
Периферические параличи являются результатом поражения гортанных нервов, прежде всего
нижнего гортанного или возвратного, представляющих собой веточки блуждающего нерва (vagus-X, пара
ЧМН). Блуждающий нерв вместе с языкоглоточным иннервирует двигательными волокнами мускулатуру
глотки, мягкого нёба, гортани и надгортанника, гладкую мускулатуру трахеи, бронхов, пищевода.
Чувствительные волокна vagus разветвляются в мозговых оболочках, в слизистой оболочке бронхов,
бронхиол, глотки, гортани, трахеи. Периферические нарушения подвижности гортани возникают
преимущественно вследствие поражения возвратного нерва, располагающегося в грудной полости и на шее.
Нарушение его проводимости чаще всего обусловлено поражением органов, находящихся в анатомической
близости с ним (по И. Максимову). К таким воздействиям относятся следующие.
1. Повреждения и заболевания нерва на уровне шейного сегмента (тиреоидэктомия, острая или тупая травма
шеи, лимфо-адениты и др.).
2. Патологические состояния органов грудной клетки (аневризма дуги аорты, дилатационная
кардиомиопатия, рак верхушки левого легкого, опухоли и кисты средостения, туберкулезные инфильтраты,
увеличенные лимфоузлы и т.д.).
3. Базокраниальные синдромы. При поражении ядер блуждающего нерва в области продолговатого мозга
зачастую возникают сочетанные нарушения в мышцах мягкого нёба, языка по типу бульбарного или
псевдобульбарного паралича, вследствие чего нарушается четкость артикуляции, появляется носовой
оттенок голоса (ринофония).
4. Поражения неясной этиологии.
Если у больного выявлено ограничение подвижности левой половины гортани, прежде всего можно
предполагать заболевания легких и средостения, пищевода, трахеи, щитовидной железы. При
односторонних параличах гортани (рис. 5) больные жалуются на выраженную охриплость, иногда афонию,
одышку при разговоре, постоянное желание откашляться, затрудненное дыхание.
При поражении мышц аддукторов (суживающих гортань) или абдукторов (расширяющих ее) картины
нарушений различаются. Двигательные расстройства абдукторной группы мышц проявляются
преимущественно нарушением дыхания, при этом фонация страдает незначительно. При двигательных
поражениях аддукторов преобладают расстройства фонации по типу изменений тональности (осиплость,
битональный характер звучания, афония), силы (уменьшение громкости, утечка воздуха).
Рис. 5. Паралич правой голосовой складки
Результаты ларингоскопического обследования зависят от места повреждения, времени, прошедшего с
момента возникновения повреждения, и от его характера. В зависимости от места, на котором произошла
травма веточек блуждающего нерва, иннервирующего гортань, паретичная голосовая складка может
находиться в разных фиксированных позициях:
- медиальной (голосовая складка расположена по средней линии голосовой щели);
- парамедиальной (отступает примерно на 2 мм от ранее указанного положения);
- интермедиальной (на расстоянии 4 мм от средней линии);
- латеральной (при боковой фиксации максимальное отведение голосовой складки, как при форсированном
вдохе).
Парамедиальная позиция голосовой складки диагностируется в 70—80% случаев (Василенко Ю.С.,
2002). При такой позиции здоровая голосовая складка подходит достаточно близко к пораженной, голосовая
функция нарушается незначительно. Через некоторое время, если не давать нагрузки голосовому аппарату,
развивается атония и голосовая складка провисает; при фонации остается щель около 2—3 мм, появляется
охриплость вплоть до афонии. В дальнейшем вследствие компенсаторных изменений в здоровой половине
гортани объем движений непораженной голосовой складки увеличивается, голосовая щель принимает косое
положение, надгортанник смещается в здоровую сторону. Нарушения голоса приобретают стабильный
характер.
Нарушения голоса при миастении возникают как симптом тяжелого нервно-мышечного
заболевания, которое чаще всего свойственно женщинам в возрасте 15 — 30 лет.
Признаком миастении является нарушение двигательной функции гортани вследствие
патологической утомляемости мышц и быстрой истощаемости двигательной системы. Основа патогенеза
при этом заболевании — нарушение передачи от нерва на мышцу импульсов в системе ацетилхолин—
холинэстераза. Изменение голоса становится одним из наиболее ранних и часто единственным признаком
миастении. Голосовые расстройства проявляются в изменении тембра и звонкости голоса, его
монотонности, слабости, быстрой утомляемости, отсутствии модуляций. При разговоре или чтении вслух
голос постепенно затухает, становится беззвучным, возникает афония. Качество звучания изменяется в течение суток.
В начальных стадиях болезни период патологической утомляемости довольно короткий, после
непродолжительного отдыха качество голоса улучшается. При длительном течении заболевания периоды
утомления удлиняются, а интервалы между ними уменьшаются.
При осмотре гортани выявляется неполное смыкание голосовых складок, наличие линейной либо
овальной щели на всем их протяжении или треугольной в задней комиссуре. Стробоскопически
фиксируются синхронные, но непродолжительные по времени и недостаточные по амплитуде колебания
голосовых складок. Голос зачастую приобретает гнусавый оттенок вследствие ограничения подвижности
мягкого нёба.
Парезы и параличи гортани приводят к весьма различным вариантам сочетания сохранных и
нарушенных функций. Наиболее выраженные нарушения голоса (афония) характерны для двусторонних
парезов или парезов одной стороны в сочетании с параличом другой. При односторонних парезах или
параличах тяжесть нарушений голосовой функции находится в прямой зависимости от положения
паретичной голосовой складки. Травматические поражения в виде перерезки возвратного нерва имеют
наиболее неблагоприятные последствия.
Своевременное начало коррекционной работы позволяет активизировать компенсаторные
механизмы, совокупное взаимодействие которых обеспечивает значительное улучшение качества голоса.
Литературные источники и клинические наблюдения показывают, что при давности заболевания до
6 месяцев с помощью специальных упражнений можно восстановить двигательную и вибраторную функции
гортани. И.Максимов (1987) считает необходимым начинать коррекционные мероприятия не позже, чем
через 3 недели после травмы или возникновения пареза, а А. Митринович-Моджеевска (1965) рекомендует
не позже чем через 6 недель.
При большей длительности заболевания голос восстанавливается медленнее и в основном за счет
компенсаторных возможностей гортани. В наиболее благоприятных обстоятельствах возможно возвращение
к профессиональной голосоречевой деятельности. Даже в случаях, когда в силу разных причин полного
восстановления голосовой функции у больных не происходит, при своевременном начале лечения все же
удается достичь значительного увеличения силы звучания, снижения утомляемости, нормализации дыхания.
Целью фонопедии при парезах и параличах является создание новых синергии вне гортани или внутри нее
(Максимов И., 1987).
При односторонних поражениях голос восстанавливается благодаря активизации здоровой складки,
которая при вибрации переходит за среднюю линию и примыкает к пораженной. При двустороннем
поражении смыкание достигается за счет активизации наружных и внутренних мышц гортани.
Стимуляция мышечной активности осуществляется с использованием различных методов, общей
особенностью которых является отработка «силового» механизма смыкания голосовых складок или
механическое воздействие на область щитовидного хряща на первом восстановительном этапе. М. Seeman
(1965) использовал с этой целью низкий басовый регистр, а Е. Froschels предлагал произносить прямые
слоги со звуком [п] и одновременно резко вытягивать и опускать руки со сжатыми кулаками вдоль латеральной поверхности тела. Положительный эффект проявлялся через несколько недель при условии, что
больные выполняли упражнения ежедневно по 15—20 раз вдень. J.Tarneaud (1958) рекомендовал во время
фонации надавливать пальцами на боковые поверхности щитовидного хряща. Этот же прием использовала и
А. Митринович-Моджеевска (1965), но уже в сочетании с тренировками дыхательной опоры и голосовыми
упражнениями с согласными [м1 и [н].
В настоящее время последователи этого («силового») направления восстанавливают нарушенную
подвижность гортани короткими электрическими импульсами, подаваемыми на область гортани в момент
фонации для стимуляции смыкания, применяя прибор «Vocastim».
В отечественной фонопедии широкое распространение получил метод, предложенный Е.
В.Лавровой (1974, 1984) — одним из авторов настоящего учебного пособия. Он включает в себя следующие
этапы:
I — рациональная психотерапия;
II — коррекция физиологического и фонационного дыхания;
III— тренировка кинестезии и координации голосового аппарата с помощью фонопедических упражнений;
IV — автоматизация правильной фонации вокальными упражнениями.
Данная методика имеет ряд качественных особенностей, заключающихся в комплексном подходе не
только к коррекции голоса, но и к личности пациента. Е. В.Лаврова впервые обосновала необходимость
проведения подготовительной психокоррекционной работы, благодаря которой у пациента формируются
мотивационные установки, положительный настрой, вера в успех фонопедической работы. Автор считает
очень важным ознакомление больного с целями терапии, понимание им механизмов воздействия различных
упражнений и методов коррекции, что обеспечивает его активное участие в процессе коррекции, формирует
у него субъектные мотивационные установки.
На первом этапе фонопедия ориентирована на создание функционального базиса
голосообразования, отработку навыков рационального физиологического и речевого дыхания,
формирование голосовой опоры, на которых в последующем основываются вызывание голоса и введение
его в речь.
Методика постановки костоабдоминального дыхания у больных, имеющих нарушения голоса,
разработана врачом лечебной физкультуры Э.Я.Золотаревой (1984). Будучи весьма эффективной, она нашла
широкое применение в практике. Ее автор отмечает, что достаточно ежедневно выполнять упражнения в
течение 2 недель для отработки ритма дыхания, улучшения соотношения вдоха и выдоха, овладения
начальными навыками костоабдоминального дыхания. Достигнутое на этом этапе позволяет приступить к
упражнениям, направленным непосредственно на восстановление голоса.
Согласно рекомендациям Е.В.Лавровой, работа, предваряющая постановку голоса, начинается с
«дутья в губную гармошку», что также способствует удлинению выдоха и, кроме того, позволяет
массировать гортань вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струей, тонизирует мышцы гортани. Больной при
этом сидит на стуле, прислонившись к его спинке, корпус выпрямлен, ступни прижаты к полу. Прислонив
гармошку к губам, он медленно вдувает и выдувает воздух. Эти упражнение выполняются в течение всего
курса лечения, нагрузка постоянно повышается от 15 — 20 с до 1 мин от 6 до 15 раз в день.
Одновременно в течение всего курса проводятся упражнения, направленные на отработку
ритмизированного дыхания с чередованием вдоха и выдоха через нос и через рот (исходное положение —
корпус прямой, больной либо сидит на стуле, либо стоит). Через 7—10 дней добавляются упражнения,
способствующие активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани.
По мнению Е.В.Лавровой, все описанные упражнения подготавливают голосовой аппарат к
фонации. На их фоне уменьшаются или исчезают парестезии, удлиняется речевой выдох; стробоскопия
фиксирует слабые колебания пораженных складок.
Стимуляцию фонации начинают с произнесения звука [м] «в маску». Выбор этой фонемы не
случаен: звук [м] обладает наилучшей физиологической основой для выработки правильной фонации. Он не
требует значительного напряжения мышц гортани, произносится на слабой воздушной струе, импеданс его
достаточно велик, что обеспечивает звучность при малой затрате мышечной энергии голосовых складок;
при произнесении этого звука можно легко добиться выраженного резонанса надставных полостей, в
результате чего активизируется голосовой аппарат. Однако не всегда удается сразу добиться достаточно
длительного и звучного произнесения; зачастую на эту часть коррекционной работы уходит более 2 недель.
При увеличении на «мычании» длительности фонации и силы голоса переходят к произнесению
прямых слогов, с одновременным резким опусканием нижней челюсти: «ма», «мо», «му», «мэ», «мы».
Редуцированные гласные звуки добавляются по мере увеличения импеданса. Постепенно длительность
гласных растягивается до полноценной. После этого рекомендуется произносить пары прямых слогов со
звонкими согласными с ударением на втором слоге, например: «ма-ма», «на-на», «ла-ла», «ва-ва», «ба-ба» и
т.п., а затем ряды слогов с перемещением ударения, например: «ма-ма—ма-ма—мама-ма», «на-на—на-на—
нана-на», «ла-ла—ла-ла— лала-ла» и т.д.
Освоение этих упражнений в свою очередь позволяет приступать к активному смыканию голосовых
складок на звуке [j] благодаря его очень большому импедансу. Сочетание этого звука с гласными на твердой
атаке является хорошей тренировкой звучной фонации. В упражнениях произносятся сочетания «ай-яй»,
«ой-ей», «уй-юй», «эй-ей» — [j] звучит утрированно, а гласные — кратко.
Затем приступают к координации дыхательных и фонационных кинестезии. С этой целью больные
отраженно за логопедом длительно произносят гласные звуки по одному и в сочетаниях по два, три, четыре
и пять. После звуковых и слоговых упражнений навык правильного голосоведения закрепляется в словах.
Для облегчения выполнения упражнения, включения головного резонатора и обеспечения наилучших
условий голосоведения вначале предлагают слова, начинающиеся с прямых ударных слогов со звуком [м],
например: манка, муха, мебель, мина, мыши. Затем по аналогии произносятся слова на звуки [н] и [л].
Далее переходят к закреплению навыка во фразовой речи (вначале в вопросоответной форме) с
постепенным включением правильного голосоведения в бытовой речевой поток. Автоматизация
восстановленной фонации с помощью словесных упражнений, чтения стихов, пересказов текстов требуется
преимущественно больным с длительным сроком заболевания, уже фиксированным на своем состоянии,
испытывающим страх перед возобновлением трудовой деятельности, связанной с голосовой нагрузкой. В
этих случаях материал подбирают не по фонетическому принципу, а с учетом интересов и вкусов
пациентов.
Завершают занятия вокальные упражнения в диапазоне одной октавы. Они содействуют не только
расширению диапазона и усилению звучности голоса, но и сокращению сроков автоматизации
восстановленной голосовой функции. Диапазон вокальных упражнений определяется высотой и
возможностями голоса больного. Начинают обычно с пения трезвучий на звуке [м] в течение одного-двух
занятий. Затем поют те же трезвучия с названиями нот, а позднее — с гласными звуками. Первоначально
трезвучия поют на одном гласном звуке, затем пропевают три разных гласных. Материал для отработки
можно варьировать индивидуально для каждого больного. Завершает занятия пение напевных мелодий народных песен без резких тональных переходов. Результаты восстановительной фонопедической терапии
оцениваются по качеству обретенного голоса.
При своевременном начале коррекционной работы и тщательной проработке основных заданий
возможно восстановление достаточной частоты вибрации и силы смыкания голосовых складок, которые
остаются стабильными и на последующих этапах. Дальнейшая коррекционная работа может быть
направлена лишь на увеличение выносливости и расширение диапазона голоса.
Вопросы и задания
1. Назовите основные виды парезов и параличей гортани (по этиологии и по локализации).
2. Какие акустические признаки характерны для двигательных расстройств абдукторной группы мышц
гортани?
3. Перечислите акустические признаки, характерные для двигательных расстройств аддукторной группы
мышц гортани.
4. Опишите ларингоскопическую картину при миогенном парезе.
5. В состав структуры какого речевого нарушения входят периферические параличи возвратного нерва?
6. В чем принципиальное отличие методики Е.В.Лавровой от других методик восстановления голоса при
парезах и параличах гортани?
7. Назовите основные составляющие системы восстановления голоса при парезах и параличах гортани.
8. Подберите диагностические пробы для определения типа пареза или паралича гортани.
9. Подберите упражнения для тренировки физиологического и фонационного дыхания с целью увеличения
силы и длительности выдоха.
10. Подготовьте дидактический и лексический материал для введения голоса в речь в ходе занятий с
ребенком-дошкольником.
3.4. Нарушения голоса при воспалительных заболеваниях гортани
Виды воспалительных заболеваний гортани • Особенности фонаторной функции в острой и
хронической стадиях заболевания. Механизм нарушения голоса при хронических ларингитах •
Задачи логопедической работы при хронических ларингитах • Особенности коррекционной работы
при длительно текущих воспалительных заболеваниях • Этапы коррекционно-педагогической
работы. Методика постановки голоса
Проблема восстановления голоса у больных с воспалительными заболеваниями гортани — одна из
наиболее сложных и актуальных в фонопедии. Объясняется это распространенностью заболевания, которая
достигает 61,2 случая на 10000 населения (Василенко Ю.С., 1995).
Различают острые и хронические воспалительные заболевания гортани. Из острых чаще всего
встречаются острый катаральный ларингит и подскладочный ларингит у детей. Первый из них довольно
редко является самостоятельным заболеванием. Обычно он представляет собой симптом ОРВИ, т.е.
продолжение острого катарального воспаления слизистой оболочки носа, глотки при таких инфекционных
заболеваниях, как корь, скарлатина, коклюш.
Причина его возникновения — инфекция, возбудители которой постоянно присутствуют в гортани
и легко активизируются под воздействием экзогенных и эндогенных факторов. К экзогенным относятся
общее или местное переохлаждение, злоупотребление алкогольными напитками, чрезмерная голосовая,
нагрузка, воздействие химических паров, пыли, газов и других профессиональных вредностей. К
эндогенным факторам относятся нарушения функции вегетативной нервной системы, обмена веществ,
снижение иммунитета и такие заболевания, как ревматизм, туберкулез и другие, при которых отмечается
повышенная чувствительность слизистой оболочки гортани даже к слабовыраженным раздражителям.
Причинами возникновения хронических форм ларингитов также могут стать грубые нарушения гигиены
голоса.
При острых воспалительных заболеваниях гортани больные жалуются на охриплость, ощущение
сухости, першение в горле. Одновременно возникает сухой кашель, затем кашель с мокротой. Общее
состояние остается хорошим, температура редко повышается до субфебрильных цифр. Нарушения
голосообразовательной функции могут выражаться по-разному: от незначительных нарушений
акустических параметров голоса до афонии.
Хронические ларингиты сопровождаются стойкими патологическими изменениями в слизистой
оболочке, по типу как атрофии (снижение объема и изменение функциональных свойств слизистой
оболочки), так и гипертрофии (увеличение объема клеток и изменение конфигурации слизистой оболочки),
а также выраженного отека слизистой оболочки. Соответственно различают три основные формы
хронического ларингита: катаральную, гипертрофическую и атрофическую.
При хроническом катаральном ларингите больные жалуются на небольшую охриплость, быструю
утомляемость голоса, першение в горле, частое покашливание с выделением слизистой мокроты. Во время
обострения эти явления усиливаются. При ларингоскопии определяются умеренно выраженная гиперемия и
отечность слизистой оболочки гортани, при фонации — неполное смыкание голосовых складок. Прогноз
благоприятный, если исключить причины, приведшие к возникновению данного заболевания.
Хронический гиперпластический ларингит характеризуется разрастанием как эпителиального, так и
подслизистого слоя (рис. 6). Различают диффузную и ограниченную формы гиперпластического ларингита.
При диффузной форме наблюдается равномерное утолщение слизистой оболочки гортани, более всего выраженное в области голосовых складок. Иногда голосовые складки бывают прикрыты увеличенными
вестибулярными.
Одним из постоянных симптомов всех форм гиперпластических ларингитов является охриплость,
степень выраженности которой зависит от стадии, формы и длительности заболевания. Диагноз ставится на
основании характерных ларингоскопических признаков. Больным гиперпластическим ларингитом часто
свойственны бактериальная, ингаляционная или пищевая аллергии.
Хронический атрофический ларингит может возникнуть у людей, работающих на химических
производствах, перенесших дифтерию гортани, находившихся в зоне повышенной радиации, у больных
сахарным диабетом и почечной недостаточностью. Обычно атрофический процесс в гортани сопутствует
такому же процессу в полости носа и глотке. Больные жалуются на сухость и першение в горле, охриплость,
кашель с отхождением корочек, иногда с прожилками крови, в ряде случаев отмечается затруднение
дыхания, связанное с частичным закрытием просвета гортани засохшими корками. При ларингоскопии
определяется сухая и истонченная слизистая оболочка гортани, покрытая корками, преимущественно в
области голосовых складок и в межчерпаловидном пространстве. Лечение в основном симптоматическое.
Рис. 6. Хронический гиперпластический ларингит
Воспалительные заболевания гортани, как и все виды воспалений, сопровождаются
специфическими симптомами, такими, как отечность, покраснение, повышение локальной температуры в
месте воспаления, боль, нарушение функции органа. Совокупность данных признаков обусловливает
нарушение двигательной функции голосовых складок как вследствие выраженного болевого синдрома, так и
в связи с нарушением их конфигурации из-за отечности. Качество голоса изменяется вариативно от афонии
до незначительных тембральных изменений. Как при острых, так и при хронических формах ларингитов
нарушения голосообразования, по мнению И.Максимова (1987), вызваны рядом факторов, сопутствующих
воспалительному процессу, в частности изменениями или нарушениями:
- конфигурации и физических свойств слизистой оболочки гортани в целом, и голосовых складок в том
числе;
- волнообразности движений слизистой оболочки голосовых складок;
- динамики двигательного акта вследствие болевого синдрома;
- функционирования рецепторных элементов корешков черепно-мозговых нервов (тройничного,
языкоглоточного, блуждающего);
- тонуса сфинктерной ларингеальной мускулатуры в подголосовой области;
- возвратного импеданса (особенно при вовлечении в патологический процесс слизистой оболочки носовых
полостей).
При правильном лечении голос восстанавливается за 7— 10 дней, однако после периода стихания
воспалительных проявлений, особенно при хронических формах, необходимо провести курс
фонопедических занятий, так как у больных развивается ряд патологических фонаторных установок. Эти
нарушения выражены более сильно, если больной вынужден продолжать использовать голосовой аппарат в
неблагоприятных условиях — в шумной обстановке, в сырых или пыльных помещениях, при очень низкой
или высокой температуре. В таких случаях патологические установки закрепляются и улучшения качества
голоса после ликвидации воспалительного процесса не происходит.
Состояние голосовых складок и их двигательная функция динамически изменяются в зависимости
от сроков заболевания и степени фонаторной активности больного. Так, на начальных этапах преобладает
течении заболевания сменяется гипотонусным состоянием.
Основной задачей логопеда при хронических ларингитах является обучение приемам правильного
голосоведения, при котором гортань функционирует в оптимальном для нее режиме — правильном ритме и
координации дыхания, голосоведении на «опоре», на мягкой атаке, в наиболее удобном регистре и
диапазоне, с максимальным усилением звука за счет головного и грудного резонаторов (Дмитриев Л. Б.,
Телеляева Л. М., 1990). Обучение оптимальному голосоведению позволяет избежать рецидивов воспаления,
так как снижается функциональная нагрузка на гортань. Приступать к занятиям можно только после
полного исчезновения симптомов воспаления.
При организации коррекционно-педагогической работы следует учитывать, что наличие
воспалительного процесса значительно нарушает условия голосообразования и голосооформления, искажает
усвоенные ранее динамические двигательные стереотипы. Эти факторы обусловливают необходимость
особой организации фонопедического воздействия.
1. Ограничение голосовой нагрузки в течение 5—7 дней. Щадящий режим позволяет ослабить
патологические двигательные стереотипы и снимает нагрузку на воспаленные голосовые органы.
Рекомендуется также соблюдение диеты с исключением холодной, горячей, острой и соленой пищи,
алкогольных напитков для предотвращения дополнительного раздражения слизистой оболочки; на время
«голосового режима» врач назначает щелочно-масляные ингаляции и прием антигистаминных препаратов.
2. Выполнение дыхательных упражнений, направленных на постановку костоабдоминального дыхания и
формирование дыхательной опоры, что обеспечивает повышение силы голоса без перенапряжения
голосовых складок.
3. Обучение приемам наиболее комфортного и гигиеничного способа голосоведения и голосооформления.
При хронических ларингитах возможны два варианта тактики нормализации состояния голосового
аппарата. В начальной стадии болезни, когда значительно выражено перенапряжение мышц гортани,
занятия предусматривают снятие чрезмерного мышечного напряжения. При длительном течении
заболевания, когда сохраняются гипотонусные нарушения, целью занятий становится тонизация нервномышечной системы голосового аппарата.
Фонопедические упражнения при гипертонусе (согласно рекомендациям Л.Б.Дмитриева,
Л.М.Телеляевой, 1990) начинают с короткого, непротяжного произнесения звука [м] на мягкой атаке
голосом средней громкости. Цель упражнения — добиться легкого, чистого, естественного голоса без
излишнего напряжения. Важно правильно определить основной тон голоса больного, так как его завышение
при выполнении упражнений может привести к тому, что в фонации будут участвовать только края
голосовых складок, а не вся их масса. Самому же больному на первых порах часто кажется, что выполнять
упражнения высоким голосом легче.
Упражнение «мычание» отрабатывают также в положении стоя или в процессе ходьбы на три шага
со слегка опущенной головой. Через несколько дней звук произносят, уже держа голову в привычном для
больного положении, по 3 раза подряд в несколько приемов на протяжении занятия. При выполнении
упражнения при ходьбе важно следить, чтобы «мычание» было плавным. Больной должен тянуть звук на
три шага, а затем остановиться и приставить ногу, координируя это движение с расслаблением диафрагмы и
последующим вдохом. Важно, чтобы «мычание» затихало плавно и мягко (постепенно), а не заканчивалось
толчком, что свидетельствует о резком размыкании голосовых складок.
При гипотонии голосовых складок это упражнение выполняется иначе. Больной произносит фонему
[м] коротко, с легким толчком, сосредоточив внимание на головном резонансе согласного звука и следя,
чтобы озвучивание усиливалось за счет резонаторов, а не за счет напряжения мышц гортани. После
озвучивания короткого «мычания» можно переходить к более протяжному. В сочетаниях с гласными оба
звука ([м] и гласный) произносят также кратко, но без напряжения.
Следующим упражнением будет короткое произнесение сочетаний со звуком [j], что позволяет
усилить смыкание голосовых складок за счет легкого толчка: «мммуюй», «мммоёй», «мммаяй», «мммэей», а
позднее — произнесение слогов со звуком [j] врастяжку: «уууууй-юуууй-юуууй», «ааааай-яааай-яааай»,
«оооооой-ёооой-ёооой», «ээээй-еэээй-еэээй».
Необходимость тщательной отработки начальных упражнений обусловлена тем, что именно в этой
манере фонации будут выполняться все последующие упражнения и она послужит основой голосоведения в
спонтанной речи. После того как больной научится легко и ненапряженно фонировать звук [м], к нему присоединяются гласные звуки на мягкой атаке. Оба звука — согласный и гласный — произносят одинаково
протяжно: «мммууу», «мммооо», «мммии» и т.д. Затем переходят к пролонгации фонации в сочетании
«ууулюууулю-ууу» и, наконец, к плавному, спокойному произнесению изолированных гласных звуков [у],
[о], [и], [а], [э] и сочетаний, отрабатывая их поочередно. В этот же период можно приступать к
автоматизации и введению навыков правильного голосоведения в речь — вначале в слова, потом в
предложения и в связную речь по стандартной, принятой в логопедии методике.
4. Отработка приемов голосоведения и голосооформления.
Больные упражняются в пении гласных звуков в вокализах, начиная с диапазона в два тона
(большая терция) и постепенно расширяя его до октавы. Вокализы выполняются как по звукоряду, так и с
интервалами в 1,5 — 2 тона. Сначала поют голосом средней громкости, но в заключение возможны
тренировки и динамического диапазона: пение форте, пиано, крещендо (постепенное усиление голоса),
диминуэндо (постепенное затихание голоса).
Фонопедические занятия при хронических ларингитах проводятся логопедом 2—3 раза в неделю.
Самостоятельные занятия должны повторяться многократно (до 10—12 раз) в течение дня дробно с
небольшими нагрузками. При возникновении рецидива воспаления фонопедические тренировки временно
прерывают, а при дальнейшем их возобновлении проводят повторный курс, но в сжатые сроки.
Вопросы и задания
1. Назовите формы ларингитов, различающиеся по длительности и характеру воспалительного процесса.
2. Каков механизм нарушений колебательных движений голосовых складок при ларингитах?
3. Перечислите профессии, представители которых имеют наибольший риск возникновения хронического
ларингита.
4. Охарактеризуйте основные этапы коррекции голоса при хронических воспалительных заболеваниях
гортани.
5. Укажите особенности каждого из вариантов фонопедической тактики нормализации состояния
голосового аппарата.
6. Проанализируйте по данным собственного анамнеза и анамнеза двух-трех своих знакомых частоту
возникновения ларингитов, сопровождающихся нарушением качества голоса.
7. Подготовьте рекомендации «Правила гигиены голоса» для представителей «голосовых» профессий.
3.5. Нарушения голоса при новообразованиях гортани
Виды новообразований гортани • Клинические признаки новообразований • Акустические
характеристики нарушений голоса при различных вариантах новообразований гортани
Новообразования гортани можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Большинство
из них являются следствием хронического гиперпластического процесса. Особенности нарушения голоса
при различных вариантах новообразований определяются преимущественно степенью анатомических
изменений основных частей голосового аппарата, локализацией опухоли и могут не быть строго
специфичными.
При всех видах новообразований в соответствии с их локализацией (преимущественно на
подвижных элементах гортани) и размерами возникают дисфонии различной степени, вплоть до афонии,
которые сочетаются с другими ларингологическими симптомами.
К доброкачественным новообразованиям гортани относят (Дмитриева Л. Б., Телеляева Л.М., 1990):
узелки певцов, папилломы гортани, кисты гортани, фибромы гортани. На рис. 7 и 8 показан внутренний вид
гортани при разных формах новообразований.
Все эти опухоли, за исключением папиллом, растут медленно, иногда в течение нескольких лет,
характеризуются гладкой поверхностью, наличием ножки, отсутствием инфильтрирующего роста и
метастазов.
Злокачественные опухоли гортани могут иметь различную локализацию (непосредственно на
голосовой складке, в подскладочной области, в вестибулярных кладках, в области надгортанника и т.п.) и
отличаются от доброкачественных чрезвычайно быстрым инфильтрирующим ростом, возможными
метастазами и общим истощающим влиянием на организм больного. На рис. 9 дана картина расположения
новообразования на одной из голосовых складок.
Чаще раковой опухолью поражается верхний отдел голосового органа, реже — средний и еще реже
— нижний. При раке преддверия гортани самым ранним симптомом является болевая или безболевая
дисфагия. Поскольку при этой локализации опухоли голос не меняется, нередки диагностические ошибки
(проводят лечение фарингитов, тонзиллитов, неврозов глотки, но оно не дает эффекта). Поэтому при
подобных жалобах внимательный осмотр гортани обязателен.
При поражении раковой опухолью голосовой складки преобладают жалобы на охриплость, которая и
заставляет больного обратиться к врачу, однако расхожее мнение, что хриплый голос у курильщика —
состояние нормальное, снижает вероятность своевременного обращения к врачу. При раке подскладочного
отдела основной жалобой становится затрудненность дыхания, а это, к сожалению, характерно уже для 2—
3-й стадий заболевания.
Рис. 7. Правосторонняя киста голосовой складки (слева)
Рис. 8. Полип правой голосовой складки (справа)
Рис. 9. Рак левой голосовой складки с распространением на подскладочное пространство
Как правило, доброкачественные и злокачественные новообразования гортани наиболее рано
диагностируются у представителей голосоречевых профессий в силу большой нагрузки на голосовой
аппарат, а также вследствие повышенного внимания этих людей к качеству голоса.
Субъективные ощущения при новообразованиях различны и зависят от локализации, величины и
степени подвижности опухоли. Отрицательные ощущения нередко усиливаются при присоединении
воспалительного процесса.
Изменения качества голоса в наибольшей степени обусловлены локализацией опухоли. При
локализации новообразования в надгортаннике, вестибулярных складках и в области гортанных желудочков
процесс длительное время протекает бессимптомно. Лишь при значительном росте новообразования
возникает ощущение неловкости или наличия в гортани инородного тела.
При локализации на голосовых складках в первую очередь нарушается голосообразовательная
функция: изменяется тембр голоса, появляется некоторая грубость, охриплость, в дальнейшем развивается
афония.
Нестойкие изменения качества голоса возникают и при наличии тонкой ножки в основании
опухоли. Если при голосообразовании она спускается в подскладочное пространство, голосовые складки
плотно смыкаются и качество голоса нарушается незначительно или вовсе не нарушается. В тех случаях,
когда опухоль ущемляется между голосовыми складками, отмечается внезапное прерывание голоса при
фонации.
Специфическим признаком новообразования служит дифтония (образование одновременно двух
тонов различной высоты). Это явление возникает при локализации опухоли в средней или передней трети
голосовых складок и объясняется несинхронностью колебаний их различных частей, разделенных
опухолью.
Лечение при раке гортани комбинированное — хирургическое и химиолучевое. Его тактика
определяется распространенностью процесса.
Рассмотрим особенности нарушений голоса при различных вариантах новообразований.
Узелки голосовых складок (узелки певцов) — этим термином обозначают различные
гипертрофические образования в области голосовых складок. Чаще всего подобные узелки встречаются у
мальчиков в возрасте около 10 лет и у женщин в возрасте около 30 лет.
Выделяют истинные и ложные узелки. Разница между ними определяется характером начала
заболевания, его течением, динамикой ларингоскопической картины. Нередко ложные узелки внезапно
появляются у начинающих певцов при использовании неправильной техники голосоведения и обусловлены
перегрузкой голоса, зачастую возникающей на фоне воспалительных заболеваний верхних дыхательных
путей. В большинстве своем узелки располагаются на границе передней и средней трети голосовых складок
и имеют вид небольших пузырьков. При соблюдении голосового режима они могут самостоятельно
редуцироваться через 2 — 3 дня (но иногда держатся до 3 недель).
Истинные узелки чаще образуются у людей, несущих значительную профессиональную нагрузку
при несоблюдении правил гигиены голоса. Большинство исследователей (Seeman M., 1962; МитриновичМоджиевска А., 1965; Таптапова С.Л., 1984; и др.) считают причиной возникновения истинных узелков
чрезмерное смыкание голосовых складок во время фонации, сочетающееся с общей гипотонией гортани.
Такое смыкание наблюдается при крике, при форсировании голоса в шумной обстановке, при многочасовом
выступлении перед большой аудиторией, в результате голосоведения на жесткой атаке.
Истинные узелки представляют собой небольшие плотные новообразования конической или
овальной формы, локализующиеся на свободном крае голосовых складок (рис. 10). Чаще всего они
располагаются на границе между передней и средней третями, что соответствует месту наиболее
выраженного контакта голосовых складок при фонации. Как правило, узелки бывают парными, величина их
различна: от булавочной головки до просяного зерна.
Рис. 10. Типичная локализация узелков голосовых складок
Рис.11. Папилломы на левой и правой голосовых складках (справа)
Молодые узелки имеют розовый цвет, длительно растущие белесоватый оттенок.
Нарушения голоса при узелках гортани характеризуются охриплостью, дрожанием и
тремолированием, диплофонией, нечистой интонацией. Показательный симптом — осиплость голоса,
появляющаяся после голосовой нагрузки и исчезающая после отдыха. Больные жалуются на невозможность
петь тихо, на постоянную потребность в откашливании, быструю утомляемость. При значительных по
размеру узелках у части больных возникает чувство «утечки воздуха» в моменты речи или пения.
Папилломатоз гортани — доброкачественное новообразование, чаще всего встречающиеся у детей
в возрасте 1,5 — 5 лет и имеющее тенденцию к рецидивированию. Папилломы могут быть как одиночными,
так и множественными. Опухоль приобретает бородавчатый, сосочковый вид и напоминает цветную
капусту (рис. 11). В большинстве случаев она разрастается на голосовых складках, реже — на
вестибулярных, возможно распространение процесса на слизистой оболочке трахеи.
Первыми симптомами заболевания являются ухудшение качества голоса, выраженная охриплость,
которые при прогрессировании процесса переходят в афонию. В тяжелых случаях может нарушаться
дыхание.
При папилломатозе рекомендуется комплексное лечение, включающее в себя хирургическое
вмешательство, физиотерапевтическое и медикаментозное воздействия. При рецидивирующем характере
заболевания вследствие повторных хирургических вмешательств на поверхности голосовых складок
образуются рубцовые изменения, нарушающие акт голосообразования, что требует проведения специальной
коррекционно-педагогической работы, направленной на восстановление нарушенной функции.
Фиброма гортани — наиболее часто встречающееся доброкачественное новообразование. Внешне
она представляет собой узелки серовато-белого или розового цвета; мягкие фибромы полупрозрачны, имеют
студенистый вид.
Преимущественно они образуются на свободном крае голосовой складки, на границе между
передней и средней ее третями, растут фибромы очень медленно и не достигают больших размеров. Обычно
новообразование приобретает округлую форму, его основание может быть широким или в виде ножки.
Характерными симптомами заболевания являются охриплость, кашель. Качество голоса может изменяться
даже на протяжении одной фразы, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается.
Лечение хирургическое. После удаления фибромы остается дефект свободного края голосовой
складки, что приводит к нарушению акта смыкания. Вследствие этого голос приобретает выраженную
охриплость, отмечаются признаки утечки воздуха. При стабильном характере голосовых нарушений
необходима фонопедическая коррекция.
Вопросы и задания
1. Каков механизм нарушений голоса при новообразованиях гортани?
2. Назовите основные виды доброкачественных новообразований гортани.
3. Какой вид новообразований встречается преимущественно у детей?
4. Приведите примеры связи локализации новообразования с характером нарушений голоса.
5. Перечислите особенности акустических нарушений при новообразованиях гортани.
6. Зарисуйте схемы возможных локализаций опухолей при различных вариантах новообразований гортани.
7. Заполните диагностическую таблицу нарушений голоса при различных видах и локализации опухоли.
Вид
Локализация Акустические Субъективные Примечания
новообразования
признаки
жалобы
3.6. Восстановление голоса после хирургических вмешательств на гортани
Варианты хирургических вмешательств в области гортани • Восстановление голосовой функции
путем включения компенсаторных возможностей сохранных анатомических структур • Гортанные
заместительные механизмы фонации • Внегортанные заместительные механизмы фонации.
Голосовые протезы
Наличие стойкого патологического процесса (опухолевого, воспалительного, травматического) или
угрожающего жизни состояния (стеноз гортани, инородное тело) является показанием к проведению
хирургического вмешательства, цель которого, как правило, состоит в улучшении функции дыхания,
удалении пораженных тканей, реконструкции пораженных опухолью органов.
Разработка эффективных методов лечения больных раком гортани является одной из актуальных
проблем ЛОР-онкологии. Органосохраняющее направление предполагает радикальное удаление опухоли
при максимально полном сохранении или восстановлении функции оперированного органа. Реализация
данных задач осуществляется с использованием целого спектра хирургических приемов и методов.
Ларингологические операции проводят с использованием двух подходов: наружного (экстраларингеального)
и перорального (с доступом через ротовую полость прямым и непрямым методами). Благодаря улучшению
ранней диагностики, усовершенствованию методики и техники операций, широкому применению
антибиотиков хирурги-онкологи стали расширять показания к выполнению щадящих хирургических
вмешательств по поводу злокачественных новообразований гортани.
Вмешательства подобного рода позволяют сохранить основную функцию гортани — дыхательную
и сохранить проходимость дыхательных путей. Однако даже после щадящего хирургического лечения
новообразований гортани, когда удаляется какая-либо часть органа, остаются ярко выраженные нарушения
голосовой функции, которые в 80 % случаев не восстанавливаются спонтанно и требуют специальной
логопедической коррекции.
За последнее время разработан и применяется в практике ряд модификаций щадящего
хирургического лечения опухолей гортани — резекций. Большинство из них производится со вскрытием
просвета гортани.
1.Хордэктомия — удаление голосовой складки. Во время операции после иссечения голосовой складки и
окружающей слизистой поверхности рана ушивается. В результате значительно страдают акустические
характеристики голоса. Если во время операции удается сформировать голосовую складку, прогноз
восстановления голосовой функции оказывается более благоприятным.
2.Передняя резекция — удаление передних отделов щитовидного хряща вместе с подлежащими тканями и
опухолью. Гортань ушивается наглухо.
3. Переднебоковая резекция — удаление части щитовидного хряща с оставлением рожка хряща.
4. Удаление надгортанника — операция проводится достаточно редко: весьма велик риск гибели больного
от аспирационной пневмонии в послеоперационном периоде.
5. Горизонтальная надскладочная резекция — удаляется часть щитовидного хряща над складками. Голос
страдает в наименьшей степени.
6. Гемиларингэктомия — удаление половины гортани со стороны поражения опухолью.
7. Субтотальная резекция гортани — удаляется половина гортани и часть гортани на стороне,
противоположной поражению.
При обширных хирургических вмешательствах, сопровождающихся удалением значительной части
слизистой оболочки и мышечного слоя, условия голосообразования существенно изменяются. Качество
голосовой функции в послеоперационном периоде зависит от объема хирургического лечения, а также от
локализации опухоли. В большинстве случаев при локализации очага поражения в области голосовых
складок больной полностью теряет способность к голосообразованию.
В зависимости от исходного анатомического дефекта возможны следующие варианты
восстановления голосовой функции.
1. Использование сохранных анатомических составляющих для восстановления голосообразующей функции
гортани.
2. Включение гортанных заместительных механизмов.
3. Формирование внегортанных заместительных механизмов.
4. Использование голосовых протезов.
5. Пластико-хирургические методы реабилитации. Рассмотрим особенности реализации каждого из
перечисленных вариантов тактики восстановления голоса.
Использование сохранных анатомических структур для формирования нового механизма
голосообразования.
В ходе коррекционной работы возможно использование следующих подходов:
- активизации анатомически измененной голосовой складки (или половины гортани) путем увеличения силы
и амплитуды колебательных движений, как бы «настройки» их частоты;
- активизации сохранной голосовой складки (или половины гортани) для увеличения способности к
соприкосновению с измененной ее частью или с оставшимся после хирургического вмешательства рубцом;
- укрепления наружных мышц гортани для сокращения пространства между голосовыми складками.
Включение гортанных заместительных механизмов. Мобилизация всех доступных способов
фонации в состоянии обеспечить звуковой компонент экспрессивной речи с использованием нехарактерных
для нормальной фонации ларингеальных анатомических структур. В коррекционной работе возможны
следующие направления:
- формирование вентрикулярного способа продуцирования голоса. Вентрикулярный голос генерируется
целиком или частично колебательными движениями вентрикулярных складок. Он отличается низкой
тональностью, узким тоновым диапазоном и монотонностью; сила звучания значительно снижена;
- обращение к ариэпиглоттальному способу голосообразования. Реализуется он путем приближения
надгортанника к черпаловидным хрящам под действием ариэпиглоттальной мышцы. Колебательные
движения совершаются только надгортанником, причем лишь в вертикальной полости. Голос отличается
монотонностью, слабостью, наличием сильного придыхательного компонента. Отмечается выраженная
одышка.
Формирование внегортанных заместительных механизмов. К этим формам реабилитации
приходится прибегать при удалении гортани (чаще всего в связи со злокачественными опухолями), при
двусторонних ее параличах или полной непроходимости вследствие рубцового стеноза. Дыхание больного
осуществляется через трахеостому. Известны три варианта внегортанных механизмов голосообразования —
буккальный, фарингеальный и эзофагальный. Буккальный голос по акустическим характеристикам собственно нельзя и считать голосом. Экспрессивная речь представлена в нем исключительно шумом,
продуцируемым в результате прохождения и задерживания в ротовой полости воздуха при сознательном
поддержании сужений во рту, образуемых передней частью языка, нёбом и губами. Фонация приобретает
характер шепота и ограничена продуцированием нескольких губных и язычных согласных. Производимая
«речь» невнятна и трудна для восприятия, так как совершенно лишена гласных. Такой способ голосообразования нередко развивается у детей, с раннего возраста страдающих стенозом гортани в выраженной степени.
Фарингеальный голос отличается более богатым звуковым составом, чем буккальный. Он продуцируется
при прохождении воздуха в большом объеме (50—60 мл) и задержке его в полости гипофаринкса в местах
сужений, образованных спинкой языка и мягким нёбом или, реже, корнем языка и задней стенкой глотки.
Иногда он бывает довольно понятным, однако озвученная им речь неприятна и мучительна для слушателя.
Эзофагальный голос представляет собой истинный голос согласно физическим и фонетическим
признакам, но продуцируется он различными способами, использующими для голосообразования
анатомические элементы, не участвующие в формировании естественного голоса. Такой способ
продуцирования голоса оказывается неоценимым для больных, у которых удалена гортань и, следовательно,
отсутствуют любые анатомические возможности для осуществления нормальной фонации.
Такие больные, выйдя из наркоза, осознают, что они полностью утратили функцию звуковой
экспрессивной речи. Они теряют самостоятельность во взаимодействии с окружающими, чувствуют свою
неполноценность, оторванность от общества и от общения, тяжело переживают сложившуюся ситуацию.
Овладение эзофагальным голосом оказывается для них возможностью полной социальной реабилитации.
Логопедическая работа в данном случае направлена на выработку и автоматизацию внегортанного
заместительного механизма фонации с использованием вновь образованной так называемой
псевдоголосовой щели. Голос, полученный таким образом, принято называть псевдоголосом — это
истинный голос по своим физическим и фонетическим признакам, но для его образования используются
анатомические структуры, нехарактерные для этого процесса в норме. Генератором звука псевдоголоса
становятся складки слизистой оболочки устья пищевода на уровне IV—VI шейных позвонков. Возможность
формирования фонем осуществляется за счет сохранных анатомических структур. Основная сложность при
пользовании этим голосом состоит в обеспечении энергетической базы фонации, доставке воздушной струи.
Функцию воздушного резервуара берет на себя пищевод.
Несмотря на большие возможности для научения эзофагальному голосу, часть больных с
экстирпированной гортанью не могут им овладеть или овладевают в недостаточной степени, некоторых
такой голос не удовлетворяет. В ряде случаев использование эзофагального голоса оказывается
невозможным из-за стенозов пищевода, удаления или пересечения глоточных мышц или нервных волокон,
обеспечивающих движения глоточно-пищеводного сегмента, тугоухости и глухоты больного, его
преклонного возраста.
Использование голосовых протезов. Голосовые протезы — это аппараты, производящие звук,
замещающий нормальную фонацию. Существует множество разнообразных конструкций таких приборов.
Широкое распространение получил электрический голосовой протез, или электрогортань, используются
также трубки Тиккиони в форме мундштуков и пневматические протезы. Однако необходимо подчеркнуть,
что применение голосовых протезов можно допустить лишь в крайних случаях, когда все возможности
голосовой реабилитации исчерпаны.
В конструкции электрогортани звук продуцируется механическим вибратором, получающим
питание от стандартных аккумуляторов или иных элементов питания. Звук характеризуется постоянной
тональностью, не имеет модуляций и поэтому при восприятии на слух производит впечатление неживого
или похожего на голос робота. Разборчивость речи значительно снижена из-за постоянного присутствия
дополнительных шумов. Ее громкость не превышает силового диапазона негромкой беседы. Озвучивание
речи осуществляется двумя способами.
1. С помощью аппаратов «Виброларинкс» («Голос», «Servox», «Au-rex», «Amplivox» и др.), имеющих
цилиндрическую форму. При пользовании ими мембрана прижимается к одной из латеральных поверхностей шеи. Колебания, создающие звук, передаются по тканям в глотку и ротовую полость, где звук
трансформируется по нормальному механизму артикуляции. Применение этих аппаратов возможно при
сохранной эластичности мышц шеи и диафрагмы рта.
2. При рубцовом склерозе тканей используются трубки Тиккиони, имеющие форму мундштука. Они
представляют собой тоногенераторы с фиксированным изменением тональности. Продуцируемый звук по
трубочке направляется в полость рта. Пуск прибора осуществляется нажатием маленькой кнопки на одной
из сторон трубки. Во время разговора трубку надо постоянно держать во рту; в его полости продуцируемый
звук артикулируется по обычному механизму. Озвученная речь, создаваемая с помощью этого аппарата,
понятна окружающим и достаточно хорошо слышна.
В пневматических голосовых протезах звук производится мембраной (чаще всего резиновой),
которую приводит в действие струя воздуха, выходящего из легких во время выдоха. Вибрирующая
пластинка вмонтирована в трахеостому, и получаемый звук по трубке отводится в ротовую полость. Звук,
продуцируемый этим прибором, довольно приятен и наиболее схож с естественным голосом благодаря
возможности модулировать его по силе и до известной степени по тональности.
В настоящее время разработаны пневматические протезы двух видов: съемные, накладываемые на
трахеостому во время разговора и придерживаемые рукой (типа ларингофона «Des-maneb»), и специальные
канюли, имеющие достаточно сложное устройство («Ампливокс», «Romieu»), которые высвобождают руку
больного при разговоре и поэтому более удобны. Однако в настоящее время пневматические протезы
находят все меньшее применение. Пластико-хирургические методы реабилитации голоса. Хирургические
методики восстановления голосовой функции основываются на принципе создания связи (шунта) между
трахеей и пищеводом. Ведущим в этом направлении реабилитации голосообразования является метод
трахеопищеводного шунтирования с протезированием, при котором в созданный шунт помещается
голосовой протез. Наиболее хорошо зарекомендовали себя протезы «Provox» (Швеция) и «Blum-Singer»
(США). Корпус этих протезов выполняется из медицинского силикона и имеет защитный клапан, который
работает только в направлении трахея — пищевод, т. е. пропускает выдыхаемый воздух в пищевод, а при
прохождении пищи блокирует ее попадание в дыхательные пути. Фланцы на концах протеза обеспечивают
его фиксацию в просвете трахео-пищеводного шунта (рис. 12).
После проведенной пластической операции по восстановлению голоса голосовой протез
оказывается на уровне трахеостомы — между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода.
Основной его функцией является подача воздуха, необходимого для голосообразования, т. е. обеспечение
адекватной энергетической базы для фонации. Далее процесс фонации становится аналогичным описанному
при пищеводном варианте. Этот способ фонации также можно отнести к категории внегортанных
заместительных механизмов с использованием в качестве генератора звука глоточно-пищеводного сегмента.
Однако воздушная струя достаточной силы будет проходить через голосовой протез только в том случае,
если больному удастся предотвратить ее утечку наружу через отверстие трахеостомы. В большинстве
случаев это достигается благодаря обтурации просвета трахеостомы при помощи большого пальца руки.
Причем движения пальца следует координировать с процессом речи, так как во время вдоха трахеостома
должна оставаться открытой. Кроме того, пациент вынужден использовать для озвучивания полученной воздушной струи непривычные для него анатомические структуры.
С педагогической точки зрения это, безусловно, процесс выработки новых умений и навыков,
требующий от обучающегося усилий, направленных на координацию действий по обеспечению адекватного
вдоха, направлению в голосовой протез выдыхаемой воздушной струи, а также ее озвучиванию.
В результате успешного обучения управлению протезом пациент получает возможность
пользоваться голосом той же частоты, что и псевдоголос, поскольку генератор звука остается общим. А
значит, остается прежней и высота основного тона, т.е. соответствует грубому низкому мужскому голосу,
при восприятии на слух похожему на голос больного простудным заболеванием. Безусловным
преимуществом оказывается увеличение времени максимальной фонации, которое при условии адекватного
обеспечения речевого выдоха приближается к норме. К сожалению, недостатком этого метода
восстановления голосовой функции является крайняя непродолжительность сроков пользования протезами.
Они довольно часто выходят из строя и требуют замены (через просвет протеза в обратном направлении из
пищевода начинает протекать жидкость) не только в результате их износа, но и из-за поражения их
грибками и патогенными бактериями. Исследователи считают, что сроки использования протезов
колеблются от 6 месяцев до 2 лет. Указывается также и на такой характерный недостаток, как выпадение
протеза из трахеопищеводного шунта. Небольшие сроки использования, необходимость дополнительного
хирургического вмешательства для установки нового протеза — основные причины отказа пациентов от
обращения к подобным методам восстановления голосовой функции. Тем более что, несмотря на улучшение
отдельных характеристик, высота голоса все же не достигает нормального диапазона.
В то же время традиционный метод восстановления голосовой функции путем обучения
пользованию псевдоголосом отличается своей неинвазивностью (отсутствием необходимости проведения
хирургической операции для реабилитации голоса). В результате целенаправленных логопедических
занятий формируется стойкий навык пользования псевдоголосом.
Вопросы и задания
1. Назовите возможные варианты восстановления голоса после хирургических вмешательств на гортани.
2. В чем преимущества эзофагального голоса над голосовыми протезами?
3. Какие возможны решения проблемы восстановления голоса при сохранности отдельных анатомических
структур?
4. Определите, какой из способов восстановления голоса наиболее приемлем при следующих вариантах
органических изменений голосового аппарата вследствие хирургических вмешательств:
сохранность одной из голосовых складок при отсутствии другой;
отсутствие обеих голосовых складок при сохранности вестибулярных складок;
наличие подвижного рубца и одной из голосовых складок;
отсутствие гортани.
3.7. Восстановление голоса после удаления гортани
Характер дефекта анатомических структур после удаления гортани • Механизмы включения
пищевода в фонаторную функцию • Пути восстановления голосовой функции. Методы
формирования эзофагального голоса • Основные направления логопедической работы
Тотальное удаление гортани принципиально изменяет анатомическую структуру дыхательных
путей, исключая ее верхний отдел из дыхательного акта. Дыхание начинает осуществляться через
трахеостому, соответственно дыхательный путь полностью исключается из участия в фонаторном акте.
При таком патологическом состоянии анатомических структур коррекционно-педагогическое
воздействие осуществляется по варианту формирования заместительных механизмов фонации. Часть
ларингэктомированных больных осваивают механизмы буккального или фарингеального голоса, однако
наиболее эффективным способом голосообразования признается эзофагальный голос.
Для продуцирования эзофагального голоса необходима отработка двух базовых компонентов:
доставки воздушной струи из резервуара с воздухом (пищевода) и ее озвучивания при помощи новой
голосовой щели — неоглоттиса (неоларингс, псевдоглоттис), представленного складками слизистой
оболочки устья пищевода (входа в пищевод), так называемого крикофарингеального сфинктера. Левая и
правая крикофарингеальные мышцы соответствуют наиболее низко расположенным волокнам мышц
constrictor pharyngis inferior (суживающим глотку) и при удалении перстневидного хряща образуют кольцо
правильной округлой формы, активизация мышц которого позволяет формировать неоглоттис — новую
псевдоголосовую щель.
В нормальных условиях устье пищевода в результате действия псевдоглоттиса поддерживается
закрытым и открывается лишь при глотании. Это наиболее узкий участок пищевода, передне-задний его
размер составляет 17 мм. Колебательные движения складок слизистой оболочки, расположенных на
мышечных волокнах устья пищевода, под действием давления заглатываемого воздуха порождают
своеобразный звук, напоминающий отрыжку, на базе которого и становится возможным формирование
звучащей речи.
Рентгенологические обследования (Cornut J., 1969) показывают, что наилучшим качеством обладает
эзофагальный голос, продуцируемый псевдоглоттисом, формирующимся на уровне V и VI шейных
позвонков, в то время как при образовании неоглоттиса на уровне IV шейного позвонка голос
вырабатывается с большим трудом и качество его хуже. Для формирования эзофагального голосового
механизма большое значение имеет сохранение целостности пищевода при ларингэктомии. При
эзофагальлом голосе воздушная струя не начинается и не должна начинаться из желудка. Местом скопления
воздуха является пищевод, причем именно верхняя его половина. Воздух, попадающий в желудок, лишь
затрудняет эзофагальную фонацию.
Восстановление голосовой функции после ларингэктомии. Обучение эзофагальному,
«пищеводному» голосу следует начинать после удаления эзофагального зонда для пищи, т.е. не позднее, чем
на 15-й день после операции. Образование эзофагального голоса возможно при наличии трахеотомической
трубки, а также параллельно с послеоперационным курсом лучевой терапии. Это позволяет приступить к
коррекции в максимально ранние сроки и, следовательно, предотвратить опасность приобретения ряда
патологических способов коммуникации — использования активной жестикуляции, беззвучного шепота и
перехода к общению с помощью письма.
Противопоказаний для овладения эзофагальным голосом очень немного. К ним относятся: рецидив
опухоли и инфильтраты шейной области. Изредка наблюдаемые послеоперационные ларингеальные свищи
не являются абсолютным препятствием для обучения. Рекомендуется, однако, подождать до их полного
пластического закрытия, если, разумеется, такой период не превышает 3—4 недель.
Основной и наиболее трудной задачей при реабилитации голосовой функции путем перехода на
эзофагальный голос служит доставка воздушной струи; ее озвучивание совершается относительно
несложно. Трудность заключается в необходимости преодоления привычной естественной зависимости
фонации от нормального легочного дыхания. При новом способе голосопродуцирования обе функции
нужно отделить друг от друга, освободить их от взаимной зависимости. При продуцировании эзофагального
голоса струя легочного воздуха не только не участвует в фонации, но даже в значительной степени мешает
ему, утомляет больного, создает неприятное впечатление у слушателя и своим шумом в сильной степени
заглушает образующийся голос. Достижение независимого функционирования этих двух механизмов
требует целенаправленных упражнений, в результате которых в пищеводе создается достаточный объем
воздуха для озвучивания. Этот способ сравнительно легкий, однако требует соблюдения паузы (латентного
периода) между блокированием и продуцированием звука.
Другая трудность заключается в решении проблемы попадания воздуха в пищевод. Для этого
необходимо освоить прием, сводящийся к тому, чтобы воздух из полости рта поступал в пищевод и затем
немедленно извергался наружу, продуцируя звук псевдоглоттиса.
Доставка материала эзофагального голоса может осуществляться двумя противоположными по
своей сути способами. Больного обучают отрыгивать заглатываемый воздух (1) или озвучивать свою речь
одновременно с извержением (отрыгиванием) воздуха сразу же после заглатывания его — способ
забрасывания, инжекции (2).
В настоящее время для обучения механизму эзофагального голоса применяются пять наиболее
признанных методов.
1. Аспирационный, или ингаляционный, метод (Seeman M., 1920).
Набрав в легкие воздух, больной задерживает дыхание на вдохе, затем поднимает подъязычную кость, как
при глотании, — при этом устье пищевода открывается и воздух «всасывается» в него. Следует отметить,
что этот способ довольно труден для усвоения.
2. Метод заглатывания (Gottstein H., 1900).
Больной должен проглотить слюну и вместе с ней воздух. Способ несложен для усвоения, особенно
если в начале обучения предлагается проглотить также и газированную воду. Недостатком такого метода
является возможность попадания воздуха в желудок, откуда его трудно отрыгнуть в нужный момент.
3. Метод забрасывания, инжекции (Gutzmann H., 1907), или усовершенствованный так называемый
голландский метод (Мо-lenaar-BejI А. и Damste F.H., 1951).
Забрасывание воздуха в пищевод осуществляется при закрытой полости рта с помощью языка: оно
идентично первой фазе заглатывания. Этой фазой овладевают, используя смычные согласные [п], [т], [к].
Последующих фаз следует избегать. В зависимости от фонетики языка в некоторых странах (Греция, США)
на первом этапе используется иной прием вызывания звука псевдоголоса — предлагается произносить
гласные звуки. На использовании смычных согласных основан и способ С.Л.Таптаповой, которая
рекомендует в начальной стадии для укрепления сохранных мышц глотки использовать упражнение «дутье
в губную гармошку». Озвучивание извергаемого воздуха облегчается за счет совершения соответствующих
вспомогательных движений верхними конечностями и головой, а также диафрагмой и мышцами живота.
4. Метод блокирования (Strigiioni L., 1970), осуществляемый в двух модифицированных вариантах
(Heuillet G., Sennet M., Conrad L., 1974):
а) заднее блокирование, при котором основание языка перемещается кзади и сближается с опущенным
мягким нёбом. Это движение сжимает воздух в глотке и заставляет его поступать в пищевод. Для
облегчения с закрытым ртом произносят звукосочетание «кру», одновременно перемещая подбородок к шее.
Этот вариант наиболее труден;
б) переднее блокирование, при котором всасываются губы, а язык прижимается к передней части нёба.
Этими одновременными движениями в пищеводе сразу создается достаточный объем воздуха для
озвучивания. Данный вариант достаточно легок, однако требуется соблюдать паузу между блокированием и
отрыгиванием.
5. Метод лабиовибрации (Michelli-Pellegrini V., Fini-Storchi О., 1970).
Больной широко открывает рот, набирает воздух и сразу же выпускает его через ротовое отверстие,
при этом губы должны быть вытянуты вперед и вибрировать, произнося звукосочетание «бр...». На примере
лабиовибрации больному объясняют механизм действия неоглоттиса и переходят к обучению способу
наполнения пищевода воздухом с помощью инжекции или блокирования.
Конечная цель логопедической работы — достижение больным продуцирования понятной звуковой
речи. Именно поэтому логопед должен владеть всеми современными методами и применять тот или иной из
них в зависимости от конкретного случая. Лучше всего занятия проводить индивидуально или небольшими
группами 1 — 2 раза в день.
Реабилитация голосовой функции в большинстве случаев проводится по модифицированной
программе, которая основана на широко распространенной в России методике образования пищеводного
голоса, предложенной С.Л.Таптаповой (1963).
Логопедическая работа по восстановлению голоса строится поэтапно:
подготовительный этап — рациональные психотерапевтические беседы и работа над физиологическим и
фонационным дыханием;
формирование заместительного механизма фонации — овладение различными приемами, позволяющими
пациенту получить первый короткий звук голоса как на традиционном материале согласных [п, т, к], так и
на материале гласных;
овладение навыками пользования псевдоголосом — отрабатывается на облегченном речевом материале в
пределах элементарных бытовых ситуаций;
дальнейшая автоматизация навыков пользования псевдоголосом и введение усвоенного в живую речь —
расширение диапазона звучания, улучшение модуляций, тренировка выносливости голоса и т.д.
Формирование озвученной речи — процесс, требующий большого терпения и настойчивости и от
пациента и от работающего с ним логопеда. Никогда не следует переходить к следующему этапу, не овладев
как надо предыдущим. Для усвоения отдельного звука требуется различное по продолжительности время —
от нескольких минут до недели. Научиться произносить отдельные слова можно за несколько дней или
недель, а произносить фразы различной длительности — за период от 1 недели до 3 месяцев. Полного
восприятия окружающими речи больного при том, что его усилия останутся для них не замеченными,
можно достичь в течение 3 — 6 месяцев или даже года (Huche F., 1963).
Приобретенный в процессе обучения голос имеет частоту основного тона — 20—30 Гц (хороший
нормальный голос — 75 Гц), но даже и при более высокой частоте он остается низким, с возможностью
модуляции, равной одной терции, самое большое — квинте.
Вопросы и задания
1. Какие базовые компоненты необходимы для постановки эзофагального голоса?
2. Расскажите о методах постановки эзофагального голоса. Выберите, на ваш взгляд, наиболее оптимальный
с точки зрения способ: а) экономичности времени; б) энергозатратности; в) организации коррекционной
работы.
3. За счет каких анатомо-физиологических механизмов может быть сформирован псевдоглоттис?
4. Подготовьте конспект занятий по формированию эзофагальпого голоса (с использованием любого из
методов), учитывая все рабочие этапы — подготовительный, постановочный, этап введения голоса в речь.
3.8. Нарушения тембра голоса вследствие хирургического или травматического
изменения анатомических структур гортани. Ринофония
Этиология, патогенез и проявления нарушений голосовой функции при дефектах нёба,
периферических парезах и параличах нёбной занавески • Динамика ринофонии у детей и
подростков • Цели и задачи коррекционно-педагогической работы • Методы логопедической
работы • Этапы восстановления голосовой функции
Ринофония — весьма специфический вариант нарушения голоса, который характеризуется
наличием носового оттенка при произнесении всех групп звуков. Возникновение данного нарушения
обусловлено трудностями (анатомическими и функционально обусловленными) организации звена
голосооформления.
Выделяют открытую и закрытую ринофонию. В результате этой патологии нарушаются все
параметры голоса — сила, высота, тембр. Приглушенный, тусклый звук обедняет естественные интонации и
мелодику речи, снижает ее выразительность. Своеобразием тембральных характеристик голоса отличается
ринофония при снижении слуха. В этом случае снижение слуха становится причиной недостаточности
слухового контроля за тембром голоса.
При открытой ринофонии нарушение функционирования нёбно-глоточного затвора приводит к
чрезмерному участию носовой полости в акте резонирования, когда озвученная воздушная струя
направляется не в ротовую, а в носовую полость, вызывая нарушение тембра. Открытая ринофония может
быть обусловлена несколькими группами патологических факторов. К группе периферических факторов
(врожденных и приобретенных) относятся расщелины твердого нёба, расщелины или укорочение мягкого
нёба, сочетания расщелин твердого и мягкого нёба. К центральным — парезы мягкого нёба при поражении
черепно-мозговых нервов (в структуре ДЦП, при травмах головного мозга), функциональные (истерические)
парезы мягкого нёба.
Закрытая ринофония может быть следствием патологического процесса в носовой полости или
носоглотке. При этом носовой резонатор не выполняет функции обработки гортанного звука.
Дополнительными патологическими факторами, ухудшающими качество голоса при ринофонии,
являются снижение функциональной активности голосовых складок, искажение динамики их колебаний
вследствие изменения аэродинамических условий в гортани, снижения возвратного импеданса,
являющегося стимулятором нервных окончаний.
Степень проявления и качественные особенности ринофонии определяются совокупностью
патологических и саногенетических особенностей при различных видах анатомических и функциональных
нарушений нёбно-глоточного затвора. Они также во многом зависят от возраста больного и от характера
дефекта. Качественно отличаются проявления ринофонии при врожденных и приобретенных нарушениях
резонанса.
При врожденных незаращениях нёба голос глухой, сдавленный, сиплый, хриплый, слабый,
истощаемый, приглушенный, неполетный (Seeman M., 1955; Крицкий А. В., 1970; Ермакова И. И., 1984),
Seeman даже выделил нарушение голоса при врожденных незаращениях нёба как самостоятельное
расстройство palatophonia, или disphonia palatina.
Ларингостробоскопическое и электроглоттографическое исследования позволяют установить, что
свыше 80 % подростков и взрослых с незаращениями нёба страдают различными заболеваниями голосового
аппарата (Ермакова И.И., 1984; Вильсон Д. К., 1990; и др.), из которых наиболее распространены
фонастения и хронический ларингит, вместе с тем часто встречаются и парезы внутренних мышц гортани.
Голос у таких больных тихий, истощаемый, хриплый или сиплый, его диапазон сужен.
Важно отметить, что в раннем и дошкольном возрасте выраженные нарушения голоса (за
исключением
назального
оттенка)
при
расщелинах
не
регистрируются.
Результаты
электроглоттографического исследования (Ермакова И.И., 1984), проведенного у детей этого возраста,
подтверждают нормальную двигательную функцию гортани, а миография (Митринович-Моджеевска А.,
1965) — нормальную реакцию мускулатуры глотки на действие раздражителя даже при обширных дефектах
нёба.
После 7 лет голос детей с врожденным незаращением нёба начинает ухудшаться: уменьшается его
сила, появляются истощаемость, осиплость, прекращается расширение диапазона. При миографии
выявляется несимметричная реакция мускулатуры глотки, наблюдаются истончение слизистой оболочки и
снижение глоточного рефлекса, а на электромиограмме появляются изменения, свидетельствующие о
неравномерной работе правой и левой голосовых складок. Таким образом, обнаруживаются все признаки
расстройства двигательной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно формируется и
закрепляется к подростковому возрасту.
Л.Б.Дмитриев, Л.М.Телеляева (1990) указывают несколько взаимосвязанных причин возникновения
патологии голоса при врожденных незаращениях нёба.
Прежде всего, это нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. Известно, что мягкое нёбо и
гортань тесно связаны функционально. Благодаря богатой афферентной иннервации нёбная занавеска и
задняя часть глотки являются центральным вокальным рефлекторным возбудителем. Малейшее изменение
положения мышц мягкого нёба влияет на положение голосовых складок (Грачева М. С, 1970). При
врожденных незаращениях эта реакция оказывается измененной: мышцы, поднимающие и растягивающие
нёбную занавеску, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. Вследствие снижения
функциональной нагрузки и в них, и в мышцах глотки развивается дистрофический процесс.
Патологический механизм смыкания усиливается из-за врожденной асимметрии лицевого черепа и полостей
гортани (Митринович-Моджеевска А., 1965).
Анатомические и функциональные изменения в мышцах нёба и глотки приводят к
функциональному расстройству голосового аппарата, в частности к ларингеальному способу артикуляции
ряда согласных звуков, при котором щели и смыкания осуществляются на уровне гортани и озвучиваются
трением воздуха о края голосовых складок. Такой процесс, безусловно, не остается безразличным для
голосовых складок и может провоцировать их отечность и узелковые образования.
Анатомический дефект артикуляционного аппарата и нарушения качества речи неизбежно
сказываются на поведении подростков и взрослых, страдающих открытой ринофонией, формируя
вторичный дефект, особенно если ринофония сочетается с изменениями в строении лицевой части черепа
(врожденная расщелина губы, деформация носа, выраженные изменения прикуса). Стесняясь своей
дефектной речи, такие больные зачастую привыкают говорить очень тихим голосом, максимально
ограничивают речевое общение, снижая тем самым возможности развития силы голоса и расширения его
диапазона.
Коррекционно-педагогическая
работа
по
устранению
ринофонии
предусматривает
дифференцированный подход к больным, учитывающий очень многие факторы: особенности строения артикуляционного аппарата, голосоведения, звукопроизношения, прочность патологических навыков,
слуховые возможности больного и его индивидуальную реакцию на свое состояние. И.И. Ермакова (3990)
для всех пациентов рекомендует соблюдать три этапа коррекции:
1) активизация нёбно-глоточного затвора, коррекция дыхания, выработка направленной воздушной струи;
2) постановка голоса, подготовка органов артикуляции к исправлению звукопроизношения;
3) координация навыков правильного фонационного дыхания, голосоведения и произношения, постановка
согласных звуков.
В соответствии с основными принципами специальной педагогики коррекционно-логопедическая
работа строится таким образом, чтобы все приобретаемые навыки опирались только на правильные, хорошо
дифференцируемые больными умения, поэтому в первую очередь проводят коррекцию дыхания, а уже затем
— голоса. В дальнейшем элементарные навыки правильного голосоведения позволяют приступить,
опираясь на них, к постановке звуков с их автоматизацией только на правильно произносимом речевом
материале.
Основой для коррекции голоса при ринолалии является нормализация дыхания. Учитывая, что у
больных данной категории функция внешнего дыхания с рождения развивается с отклонениями, постановке
как физиологического, так и фонационного дыхания отводится важное место в комплексе мероприятий восстановительного лечения. На занятиях в кабинете лечебной физкультуры вырабатываются навыки
диафрагмально-реберного дыхания с соотношением вдоха к выдоху 1:3. Этот тип дыхания позволяет
увеличить жизненную емкость легких, регулировать скорость выдоха диафрагмой и межреберными
мышцами, фонировать в грудном регистре, в результате чего в конечном счете удлиняется выдох и
уменьшается носовой оттенок голоса.
Постановке фонационного дыхания предшествует выполнение упражнений на формирование
направленной воздушной струи, без которой невозможны ни ротовой выдох, ни артикуляция фонем.
Коррекция фонационного дыхания предусматривает выработку удлиненного выдоха на «опоре». Ощущение
«опоры» достигается произвольным контролем за постепенным, параллельным выдоху и равным ему по
длине синтагмы подъемом диафрагмы и последующим ее расслаблением. Вначале для усвоения кинестезии
рекомендуется стоя произносить утрированное звукосочетание «пф_-ф_-ф__а»; поднимая диафрагму, а
затем, завершив произнесение, расслабить ее. Подобным образом упражняются в произнесении всех
гласных и доступных фрикативных фонем. Позднее переходят к изолированным словам, «спряжению» фраз
на «опоре» и не только приучают больных выполнять на «опоре» все речевые упражнения, но и стремятся
как можно раньше ввести этот навык в бытовую речь.
Постановка голоса у людей с незаращениями нёба без патологии гортани предусматривает
определение манеры фонации, физиологичной именно для данного больного, и его обучение приемам
правильного голосоведения.
Известно, что при фонации в грудном регистре носовой оттенок уменьшается. Овладение такой
манерой голосоведения целесообразно и доступно людям с низкими голосами, а также при значительных
укорочениях или неподвижности нёбной занавески. Для детей, подростков и женщин, обладающих высоким
голосом, физиологична фонация в головном регистре, но носовой оттенок голоса в этом случае уменьшается
только при достаточном нёбно-глоточном затворе и подвижной нёбной занавеске.
В случае отсутствия изменений в голосовом аппарате бывает достаточно нескольких занятий для
обучения правильному голосоведению. Как только больные приобретут умение ощущать кинестетически и
дифференцировать на слух нормальную и патологическую фонацию, они будут в состоянии выполнять все
последующие речевые и вокальные упражнения.
В последнее время возрастает число больных с подобным дефектом в послеоперационном периоде в
результате хирургического лечения опухолей задних отделов полости рта с переходом на нёбную дужку
либо травматического повреждения периферических волокон нервов, иннервирующих мягкое нёбо. Парезы
и параличи нёбной занавески могут возникать и как осложнение тонзилэктомии (удаление небных
миндалин).
Коррекционная работа по устранению ринофонии при приобретенной нёбно-глоточной
недостаточности предусматривает дифференцированный подход к пациенту в зависимости от особенностей
дефекта органов полости рта и глотки, голосоведения, звукопроизношения, прочности патологических
навыков, возможностей слуха больного и его индивидуальной реакции на свое состояние.
Благоприятную роль для успешного восстановления голосовой функции играют наличие у
пациентов опыта нормального голосоведения и речевых кинестезии в дооперационном периоде, а также
сохранившиеся слухоречедвигательные связи.
Эффективность восстановления нормального резонанса в определенной степени зависит от
длительности периода, прошедшего между моментом появления назализации и началом логопедических
занятий. Чем раньше приступить к специальным тренировкам, тем легче будет добиться компенсации и тем
она окажется полноценнее, вплоть до полного восстановления нёбно-глоточного затвора. В запущенных
случаях могут развиться патологические навыки, подобные наблюдаемым при врожденных расщелинах
нёба.
Как правило, взрослому человеку, сознательно относящемуся к занятиям, легко добиться
правильного выполнения отдельных элементов движений, однако и ему трудно прийти к скоординированным навыкам правильного физиологического и фонационного дыхания, артикуляции и голосоведения
в едином стереотипе спонтанной речи.
Психика пациентов после проведенного лечения часто оказывается травмированной, отмечаются
определенные психологические особенности личности. Исправление речи в таких случаях обязательно
должно опираться на постоянную рациональную психотерапию, при проведении которой необходимо
учитывать характерные черты личности пациента, его патофизиологическое своеобразие. Спокойные
аналитические беседы способствуют активному вовлечению пациента в процесс восстановления речи,
требующий мобилизации его духовных и физических сил. В целенаправленном взаимодействии
психотерапевт формирует и поддерживает стремление больного к самосовершенствованию и воспитывает
осознанную социальную доминанту, что в целом помогает отодвинуть на второй план личные
индивидуальные реакции.
Вопросы и задания
1. В чем состоят возрастные отличия акустических параметров голоса при органически обусловленной
ринофонии?
2. Перечислите причины органической ринофонии.
3. Каковы основные этапы коррекционной работы при ринофонии? Укажите задачи каждого из них.
4. Составьте конспекты занятий (на подготовительном этапе) по коррекции ринофонии, обусловленной: а)
расщелиной мягкого нёба; б) функциональным парезом мягкого нёба; в) органическим парезом мягкого
нёба.
5. Подберите упражнения для активизации небно-глоточного затвора.
ГЛАВА 4
НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ГОЛОСОВОГО АППАРАТА У ДЕТЕЙ
4.1. Нарушения голоса у детей
Распространенность нарушений голоса у детей • Причины нарушений голоса в детском возрасте •
Органические и функциональные нарушения голоса у детей • Влияние нарушений голоса на общее
развитие и личность ребенка
Методы исследования голосового аппарата детей и взрослых практически аналогичны, однако
исследователи детского возраста сталкиваются с определенного рода трудностями. Осмотр гортани у детей
вследствие малых размеров, прикрытия входа в нее надгортанником и выраженного глоточного рефлекса
весьма затруднителен. Несмотря на все более широкое применение в детской практике фиброволоконной
оптики, довольно часто врачу приходится прибегать к проведению осмотра гортани под наркозом.
В современной научной литературе имеются весьма разноречивые данные о распространенности
нарушений голоса в детском возрасте. Отчасти существенная разница в данных, приводимых
исследователями различных стран, обусловлена особенностями гигиены голоса у представителей различных
народов; отчасти — несоответствием методических подходов к квалификации нормальной/нарушенной
функции голосового аппарата в детском возрасте.
Так, американские ученые обнаруживают нарушения голоса у 6—9% жителей своей страны в
возрасте 5—18 лет, что в среднем составило 3 млн. человек. F.B.Wilson (1971) выявил нарушения голоса (от
незначительных до затрудняющих общение) у 76 % обследованных им детей.
Японские исследователи (1984) отмечают нарушения голоса не более чем у 1 % японских детей,
однако столь невысокая цифра объясняется тем, что скрининг проводился учителями, не имеющими
специальной подготовки. A.Zaliouk (1957) установил наличие дисфонии у 21 % израильских школьников.
Для уточнения спорных вопросов о частоте и особенностях детских нарушений голоса
Ю.С.Василенко и С.Е.Уланов (2002) провели исследование 2540 детей и подростков в возрасте от 5 до 17
лет. После анализа полученных данных авторы пришли к выводу о довольно значительной частоте таких
заболеваний у детей и подростков: ее показатель составил 3,5 % от общего числа обследуемых. Причем для
детей — участников хоровых коллективов частота нарушений голоса возрастала до 8,03 %.
Нарушения голоса в детском возрасте могут проявляться в форме функциональных и органических
дисфоний. Из функциональных голосовых нарушений в детском и подростковом возрасте чаще
диагностируются гипотонусная (17,7%) и мутационная дисфоний (18,1 %), из органических—узелки
голосовых складок (29,2%) и ларингит (19,4%).
Среди причин развития таких нарушений у детей большинство исследователей называют
перенапряжение голоса, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и психотравмирующие
факторы.
Наиболее распространенным заболеванием является дисфония, обнаруживающая себя хронической
охриплостью и нарушениями резонанса (чаще — гиперназальностью). Частота выявления дисфоний
находится в определенной зависимости от возраста детей. Максимальное число нарушений отмечается в
возрастной группе от 5 до 8 лет; по данным Ю. С. Василенко, нарушения голоса в дошкольном возрасте
свойственны 23% обследованных. Объясняется это недостаточной зрелостью мышечных и нервных элементов гортани, неправильной фонацией, а также голосовыми злоупотреблениями.
Органические нарушения голоса у детей встречаются чаще, чем функциональные. Установлена
определенная взаимосвязь между полом и характером голосовых расстройств: у мальчиков чаще
обнаруживаются гипогипертонусные дисфоний, у девочек — психогенные афонии.
Основой возникновения голосовых нарушений служит чрезвычайная хрупкость голосового
аппарата у детей. Так, по данным Л. Б.Дмитриева, при осмотре гортани непосредственно после 30— 45минутного урока пения у большинства детей отмечаются те или иные патологические признаки — розоватая
окраска слизистой оболочки по свободному краю голосовых складок, недостаточное их смыкание,
нарушение вибрационной функции той или иной степени выраженности. Эти нарушения обнаруживаются в
основном у тех школьников, которые жалуются на быструю утомляемость голоса.
Этиологию нарушений голоса у детей следует рассматривать в зависимости от механизмов
нарушений фонации и сроков их проявления.
Органические нарушения голоса у детей можно разделить на следующие этиологические группы:
- врожденные аномалии строения и функции голосового аппарата;
- травмы гортани;
- новообразования гортани.
Функциональные нарушения преимущественно обусловлены:
- перенапряжением голоса;
- несоблюдением гигиены певческого голоса;
- нарушениями использования голосового аппарата в период мутации;
- психологическими факторами;
- патологическими очагами в органах и системах, не входящих в состав голосового аппарата.
Особую группу составляют нарушения голоса, обусловленные потерей или недостаточностью
слухового восприятия вследствие заболеваний органов слуха.
Рассмотрим подробнее каждый из выделенных вариантов нарушений голоса у детей.
Органические нарушения голоса. В этой группе врожденные аномалии оказываются наиболее
распространенной причиной нарушений голоса. Как правило, аномалии строения гортани обнаруживаются
еще в периоде новорожденное™, так как они обусловливают выраженные нарушения звучания голоса и
зачастую сопровождаются отклонениями в функционировании системы дыхания (одышка, цианоз,
учащение дыхания). Кардинальным симптомом врожденной патологии гортани является стридор —
свистящий шум на вдохе и на выдохе вследствие анатомического или физиологического сужения
воздухоносных путей. По особенностям стридора можно судить о локализации патологического процесса.
К распространенным вариантам аномалий строения гортани относятся: асимметрии строения
гортани, наличие соединительнотканных перепонок и стенозов, борозд голосовой складки, ларингомаляции.
Значительный процент нарушений голоса у детей обусловлен патологией голосооформительной части
голосового аппарата, в частности нёбно-глоточного клапана. Недостаточность нёбноглоточного клапана
может вызвать дефекты, которые характеризуются комбинацией гиперназальности, гипоназальности и
носовой эмиссии звука (фырканье).
Достаточно часто встречающейся причиной нарушений становятся травмы гортани. У детей до 1,5
года травмы гортани преимущественно вызываются аспирацией инородных предметов или длительной
эндотрахеальной интубацией. В возрастной группе от 1,5 до 12 лет среди распространенных причин травм
гортани также выступает аспирация инородных тел и последствия дорожно-транспортных происшествий и
длительной интубации. Отмечаются случаи травмирования гортани в результате вдыхания токсичных или
разъедающих веществ.
Травмы гортани могут сопровождаться повреждениями суставов и мышц или переломами хрящей, а
также повреждениями голосовых мышц и слизистой оболочки.
Особого внимания логопедов требуют дети с долговременной трахеостомой (более 2 — 3 недель), в
результате ношения которой в большинстве случаев возникает укорочение голосовых складок и
соответственно повышение тональности голоса. Трахеостома может стать причиной развития рубцового
стеноза гортани.
Во всех случаях травматических повреждений гортани неотъемлемой частью лечения является
фонопедическая коррекция голосовых нарушений.
Новообразования гортани представляют собой довольно редкую патологию в детском возрасте.
Наиболее часто «узелки» голосовых складок обнаруживаются у мальчиков — в 5 раз чаще, чем у девочек,
причем большая распространенность приходится на возрастной период от 7 до 10 лет (Михайлова Г.Д.,
1987). A.Yates и H.H.Dedo (1984) считают, что узелки голосовых складок составляют до 17 % всех
доброкачественных новообразований гортани. Локализация, форма и размеры подобных образований
отличаются от таковых у взрослых. Располагаются они по свободному краю в средней трети голосовых
складок и имеют широкое основание. Преимущественно это двусторонние узелки. Весьма
настораживающим является наблюдение, свидетельствующее о том, что данный вид патологии отмечается
приблизительно у 10% детей, посещающих дошкольные учреждения, и не обнаруживается у детей,
находящихся на домашнем воспитании.
Каждого ребенка с узелками голосовых складок необходимо обследовать для выяснения причин их
возникновения и разработки плана лечения.
Зачастую трудно установить, почему у одного ребенка узелки возникли, а у другого, который
больше говорит и кричит, их нет. В настоящее время отсутствуют точные представления о том, почему
голосовой аппарат у одних детей более адаптирован, чем у других. Повышенная активность детей, в силу
которой они много кричат, по-видимому, все же служит причиной более частого возникновения узелков в
детском возрасте.
Отчасти появление данных новообразований может быть обусловлено сочетанием наследственной
предрасположенности и перенапряжения голоса.
Основной тактикой коррекции голоса при данной патологии становится включение ребенка в
долговременную фонопедическую работу, рассчитанную на 3 — 6 месяцев, и лишь при ее неэффективности
— хирургическое воздействие.
Вторым по распространенности вариантом новообразований гортани у детей является паппиломатоз
гортани. Наибольшее значение имеют такие варианты течения болезни, при которых ребенок неоднократно подвергается хирургическому вмешательству и длительное время носит
трахеотомическую трубку.
Функциональные нарушения голоса у детей. Наиболее распространенным поводом для
возникновения таких нарушений является перенапряжение голосового аппарата. Следует при этом отметить, что оно преимущественно оказывается следствием неправильных речевых навыков, которые
формируются у детей под влиянием подражания окружающим людям, имеющим либо нарушения голоса,
либо патологическую привычку к использованию твердой или придыхательной атаки, либо чересчур
громкий голос. Вместе с тем они могут наблюдаться и у детей с лабильной нервной системой.
Усилению патологического состояния также способствует использование в игре звуковых имитаций
нефизиологических звуков (гул самолета, визг сирены и т.п.) или пребывание ребенка в условиях
повышенного шума.
Перенапряжение голоса обусловливает возникновение тонусных нарушений в мышцах гортани
(преимущественно по типу гипотонуса) или фонастении у детей с врожденной слабостью нервномышечного аппарата.
По мнению Л.Б.Дмитриева, Л. М.Телеляевой и некоторых других авторов, многие дефекты
голосообразования являются следствием неправильного пения и нерационального режима пользования
голосом в детском возрасте, в частности у мальчиков в период мутации, а также в до- и послемутационном
периодах. Дети зачастую перенимают у взрослых манеру пения, причем возникающие технические
трудности преодолевают путем перенапряжения голосового аппарата или его отдельных частей. При
стробоскопическом обследовании гортани у поющих детей часто отмечается неестественный,
несвойственный детскому голосу грудной характер колебаний, характерный для голоса взрослых. У
поющих детей могут наблюдаться такие же болезненные состояния голосового аппарата, как и у взрослых,
начиная от обычного воспаления голосовых складок до типичных «певческих узелков». В большинстве случаев эти заболевания обусловлены неправильным режимом пения, нерациональным голосовым режимом.
Соответственно для сохранения функциональной активности голосового аппарата «поющих» детей
необходимо строгое соблюдение правил гигиены голоса.
Мутация, как отмечалось ранее (см. гл. 1), — явление физиологическое. Однако при нарушении
темпа или динамики ее прохождения возможно возникновение различных вариантов дисфонии той или
иной степени выраженности.
Причинами изменения голоса в период мутации считаются нарушения координации функций
наружных и внутренних мышц гортани и отсутствие согласованности между дыханием и фонацией. Такие
нарушения проявляются в самых различных формах:
упорно сохраняющемся фальцете;
болевых ощущениях при фонации;
неудержимом рефлекторном кашле как результате чрезвычайного раздражения слизистой оболочки
голосовых складок;
сохранении «детского» тембра голоса у взрослых мужчин с нормально сформированной гортанью;
мутационном ларингите. Коррекционно-педагогическая работа при таких нарушениях
должна быть направлена на обучение методам правильного голосоведения с учетом гормонально
обусловленных анатомических изменений в голосообразующей части.
Причиной многих функциональных нарушений голоса у детей, особенно изменений способности к
его модификации по высоте тона, громкости и другим качественным характеристикам, являются
психические нарушения или плохая приспособляемость к окружающей среде (Curtis M., 1967).
В качестве предрасполагающих факторов в подобных случаях можно выделить: особенности
личности, патологию характера, эмоциональную лабильность, нарушения взаимодействия между ребенком
и родителями. Эти причины и обстоятельства зачастую тесно взаимосвязаны и взаимозависимы.
Психические воздействия и травмы нередко вызывают расстройства голоса, причинной основой которых
являются изменения тонуса голосовых мышц и координации между различными отделами голосового
аппарата, в частности охриплость, резкость, придыхание, потеря (или, наоборот, повышение) громкости,
ринофония, афония. Так, чрезмерная агрессивность может сказаться в привычке говорить очень громко,
охриплость может быть тесно связана с отрицательными эмоциями и психической травмой (Leden H. von,
1958, 1965). Эмоциональные факторы, неосознаваемые конфликты и фрустрация, приводящие к
чрезмерному напряжению, могут провоцировать гиперфункциональные нарушения голоса. Психогенная
афония у детей часто служит симптомом сильного эмоционального потрясения и в то же время способом
ухода от сложной жизненной ситуации.
Особую выраженность голосовые нарушения приобретают у эмоционально неуравновешенных
детей с психотическими или невротическими расстройствами. Основными симптомами «беды» в данном
случае становятся отклонения от нормального тембра, громкости и высоты тона.
Следует отметить, что не только нарушения функционирования нервной системы могут приводить
к возникновениям неполадок с голосом, но и сами по себе нарушения голоса и сопутствующие данному
заболеванию факторы могут обусловить появление невротических расстройств. На состояние ребенка
оказывает влияние слишком большое число факторов, в частности: астенический синдром, ослабление
сопротивляемости и приспособляемости организма, снижение темпа формирования высших психических
функций, явления госпитализма.
Е. С.Алмазова (1973) выделяет три группы детей, характеристики которых различаются в
зависимости от изменения эмоционально-волевой сферы под влиянием заболевания голосового аппарата:
1-я группа — в нее включены дети, на которых болезнь накладывает особый отпечаток. Они
ослаблены физически, угнетенье относятся весьма безнадежно к своему состоянию, воля к выздоровлению и
восстановлению голоса отсутствует. Чаще всего они неуравновешенны, раздражительны, плаксивы,
склонны к аффектам. Поведение неустойчивое, установление контакта затруднено.
2-я группа — ее составляют дети, которых не угнетают ни болезнь, ни отсутствие голоса. Они
безразличны к своему состоянию, стремление выздороветь и восстановить голос отсутствует. Как правило,
эти дети недисциплинированны, некритичны. В контакт вступают легко, по характеру, скорее, добродушны.
Такие особенности поведения отчасти объясняются меньшей длительностью заболевания гортани.
3-я группа — в нее входят дети, у которых не обнаруживается значительных изменений в
эмоционально-волевой сфере. Они терпеливо относятся к медицинским манипуляциям, отличаются
уравновешенностью настроения, контактностью, дисциплинированностью, критическим отношением к
своему дефекту, желанием выздороветь и восстановить голос.
Данная классификация показывает, что нарушения голоса могут в значительной степени влиять на
состояние эмоционально-волевой сферы ребенка, его поведение и формирование личности в целом.
Приобретенные изменения в соматической и психической сферах подчас сохраняются на долгие годы, делая
этих детей инвалидами, препятствуя самореализации.
Именно поэтому успешность восстановительной работы определяется не только чисто
биологическими факторами и методами логопедического воздействия, но и воздействием наличность
больного ребенка.
Длительно текущее заболевание голосового аппарата помимо влияния на личность детей
значительно сказывается и на их речевом развитии. При отсутствии голоса в сензитивные периоды развития
речи вторично нарушается звукопроизношение, искажается динамика становления коммуникативной
функции. У детей с заболеваниями гортани нарушение/отсутствие голоса делает невозможным вербальное
общение или сильно его ограничивает, что, в свою очередь, снижает, а порой и исключает стимуляцию
мышечной активности артикуляционного аппарата. Возникают изменения, проявляющиеся в вялости,
неловкости движений. Шепот, образующийся в условиях неточной, вялой артикуляции, слаб,
малоразборчив, а при длительном ношении трахеостомы приобретает «квакающий» характер. Наиболее
доступными остаются звуки [п], [т], [к].
Речь таких детей монотонна, отрывиста, с примесью шумов, малопонятна для окружающих,
неприятна на слух. В ее общем потоке выделяются лишь взрывные глухие переднеязычные; соноры и
гласные остаются беззвучными.
Вопросы и задания
1. Перечислите основные причины нарушений функции голосового аппарата у детей.
2. Как дисфонии сказываются на развитии личности ребенка?
3. Охарактеризуйте типичные нарушения в эмоционально-волевой сфере, возникающие у детей под
влиянием заболеваний голосового аппарата.
4. Составьте план-конспект беседы с родителями, предусматривающей получение информации о
личностном развитии ребенка, степени его зафиксированности на дефекте.
5. Подберите комплекс диагностических упражнений, направленных на выявление особенностей
артикуляции у детей с органической афонией.
4.2. Нарушения мутации
Акустическая характеристика нарушений мутации • Виды нарушений мутации • Основные методы
коррекции нарушений мутации
Подросток в период мутации частично как бы «теряет контроль» за голосообразованием. Его голос
начинает «срываться», прорываются ноты басового тембра грубого «лающего» характера. Зачастую
голосовые складки полностью не закрывают голосовую щель, оставляя в задней части «мутационный»
треугольник. Могут возникать субъективные ощущения в гортани (першение, сухость). Приблизительно у
трети мальчиков нарушения выражаются в регистровой и интонационной нестабильности. У некоторых из
них мягкий голос внезапно становится грубым, появляется резкая охриплость, доходящая до афонии.
Нередко возникают так называемые мутационные ларингиты, когда голосовые складки приобретают
красный или желто-красный оттенок, отекают.
Наиболее выраженные формы патологически протекающей мутации характеризуются сохранением
немутированного голоса при нормально проходящем пубертате и появлении всех остальных вторичных
половых признаков. И. Максимов выделяет три вида патологической мутации — поздняя, неполная
(пролонгированная), преждевременная.
Поздняя мутация наблюдается после двухгодичного срока нормальной физиологической мутации и
чаще всего обусловлена эндокринными нарушениями либо невротическими чертами личности. При этом
виде патологической мутации гортань соответствует возрастным нормам, однако механизм
голосообразования остается детским. Возможно возникновение поздней мутации также и у профессионалов
голоса, которые продолжительное время пели в фальцетном регистре.
При наличии эндокринных расстройств фонопедические занятия проводятся на фоне
медикаментозной терапии. Коррекция мутации состоит в обучении продолжительному, до полного расходования воздушной струи, продуцированию низких тонов, при этом производят легкое надавливание в
передневерхней части щитовидного хряща, не допуская подъема гортани во время фонации. Надавливание
на хрящ поддерживается за счет наклона головы, что способствует легкому достижению низкой
тональности голоса (Максимов И., 1987).
Возможно также использование приема фонирования с закрытым ртом звука [М...M.-.М...]. В
результате повышения возвратного импеданса достигается более легкая, энергетически экономная фонация.
Определенную трудность представляет закрепление полученного эффекта.
Неполная (или пролонгированная) мутация встречается у мужчин в возрасте 18—40 лет после
нормально протекавшего пубертатного периода и окончательного завершения развития гортани. Нарушения
голоса в этих случаях обусловлены выраженной рассогласованностью координации колебаний голосовых
складок и дыхания вследствие задержавшегося перехода от детского к взрослому механизму
голосообразования. При этом голос отличается необычайно высокой тональностью, иногда писклявым
тембром. Отмечаются явления диплофонии. Больные жалуются на слабые боли в области глотки, передней
части шеи, повышенную утомляемость, осиплость голоса — признаки, которые усиливаются при напряжении. При ларингоскопии видны гиперемированные голосовые складки. Нередко наблюдаются их парезы с
формированием овальной щели при фонации, а также специфической картины «треугольника».
Фонопедическая работа заключается в постановке голоса на более низкой тональности путем
повторения предлагаемого музыкального или вибрационного тона. Упражнения выполняются в состоянии
расслабления, лежа. Рекомендуется использовать запись голоса больного на различных этапах коррекции.
Преждевременная мутация характеризуется установлением мужского голоса на фоне раннего
полового созревания (до 8 лет).
Такой вид мутации обусловлен преимущественно нарушениями функционирования эндокринной
системы (гипофиза, половых желез, надпочечников). На фоне эндокринных нарушений преждевременно
увеличиваются размеры тела, происходит окостенение хрящей, появление вторичных половых признаков.
В отличие от перечисленных выше нарушений при данном виде мутации фонопедическая
(логопедическая) помощь не требуется.
В мутационный период рекомендуется наблюдать за голосом подростков. При первых проявлениях
мутации надо постараться освободить школьника от деятельности, требующей напряжения голоса; нужно
прекратить пение (разрешается только врачом), избегать большой речевой нагрузки, противодействовать
крикам, излишней болтовне. При этом очень важно доходчиво объяснить подросткам значимость и
причинную обусловленность предпринимаемых охранительных действий.
В случае затянувшейся мутации необходимо провести следующие мероприятия.
1. Запретить на несколько дней разговаривать вслух.
2. В течение 5—6 дней выполнять в качестве тренировки (по 5— 10 мин 2—3 раза в день) сильные,
утрированные выдохи при раскрытой гортани (своего рода массаж голосовых связок).
3. Медленно, без напряжения произносить на низком тоне звук [а], начиная с простого выдоха и постепенно
суживая голосовые связки (тоже массаж и гимнастика). Делать это 5—6 дней по 5— 10 мин 2—3 раза в
день.
4. Произносить другие гласные, затем слоги с глубоким предварительным вдохом.
5. При высоком «детском» голосе производить звуки, особенно [у], постепенно снижая их тон («сирена»).
6. Наконец, добиваться снижения тона звучания легким нажатием пальцами на кадык или сжиманием его
щипком (опыт показывает, какой прием удобнее в конкретном случае — нажимать или сжимать).
Успех коррекционной работы достигается в среднем в течение месяца.
Вопросы и задания
1. Каковы основные причины, вызывающие нарушения мутации?
2. Перечислите основные виды нарушений мутации.
3. Опишите акустические особенности мутационной дисфонии.
4. Подберите комплекс упражнений для общей релаксации в ходе коррекции мутационной дисфонии.
4.3. Основные направления логопедической работы по коррекции голосовых нарушений у
детей в условиях образовательных учреждений
Цели и задачи логопедической работы по коррекции голосовых нарушений у детей • Особенности
организации специальной помощи в условиях детских образовательных учреждений • Система
работы по коррекции нарушений голоса у детей • Критерии оценки эффективности этой работы •
Профилактика нарушений голоса у детей и подростков
Несмотря на значительную распространенность нарушений голосовой функции в дошкольном
возрасте, осуществление диагностической и коррекционно-педагогической работы в отечественной системе
дошкольного и начального образования затруднено рядом факторов. К ним, в частности, относятся
следующие.
1. В типовых программах по обучению и воспитанию детей с нарушениями речи в условиях
дошкольного образовательного учреждения (ДОУ) коррекция нарушений голоса рассматривается лишь как
частный компонент работы над интонационно-мелодической стороной речи.
2. Недостаточно разработана система педагогической диагностики, и теоретически не обоснована
методика интерпретации результатов обследования голосовой функции в дошкольном возрасте.
3. Отсутствуют методические указания по планированию, организации и оценке эффективности
фонопедической работы в условиях ДОУ и школы.
В зарубежной логопедии диагностика и коррекция нарушений голоса у детей организуются по
«бригадному» принципу (Wilson D. К., 1990). Бригада специалистов в составе врача-оториноларинголога,
фонопеда, педагога-психолога регулярно проводит мониторинг состояния голосового аппарата у детей,
осуществляет их динамическое сопровождение на всех этапах коррекционной работы. Ведущую роль при
этом играет логопед-фонопед, который планирует и осуществляет коррекционную работу, проводит
тематические занятия с педагогами и родителями.
В нашей стране, как правило, учитель-логопед решает диагностические, коррекционные и
психокоррекционные задачи.
В соответствии с коррекционными задачами, стоящими перед логопедом, возможно использование
«комбинированной» системы фонопедической работы, в структуру которой можно включать как методы и
приемы, разработанные в отечественной логопедии, так и приемы, используемые зарубежными
специалистами. Выбор методов и форм коррекционной работы определяется характером и степенью
нарушений фонаторной функции, а также числом детей, нуждающихся в помощи.
В ДОУ по результатам исследований (О. Д. Коптева, М. В.Ткачева) выделяются две группы детей,
имеющих нарушения функции голосового аппарата.
1-я группа — дети, у которых голосовые нарушения выступают как самостоятельный вид речевой
патологии:
функциональной дисфонии с гипертонусом мышц голосового аппарата (гипертонусные дисфонии);
функциональной дисфонии с гипотонусом мышц голосового аппарата (гипотонусные дисфонии);
выраженных дискоординаторных расстройств;
органически обусловленной дисфонии (узелки голосовых складок, рубцовые стенозы, папилломатоз
гортани в постоперационном периоде и др.).
2-я группа — дети, у которых голосовые нарушения входят в структуру других нарушений речи:
o общего недоразвития речи (преимущественно нарушений способности к динамическому изменению
таких акустических параметров голоса, как сила и высота);
o ринофонии в структуре ринолалии;
o дисфонии в структуре заикания (преимущественные трудности регуляции силы голоса и
продолжительности фонации);
o дисфонии в структуре дизартрии.
Логопед в работе с детьми, имеющими нарушения голосовой функции, как мы уже отмечали,
решает целый комплекс задач — диагностических, коррекционных, просветительских, а также задач
сопровождения.
Диагностическая работа осуществляется на основании анализа результатов медицинского
обследования, бесед с родителями, педагогами, собственно логопедического обследования и наблюдений.
Заключение оториноларинголога позволяет решить вопрос об органическом или функциональном
характере нарушения. Беседа с родителями и педагогами дает сведения о психологических особенностях
ребенка, вскрывая возможную взаимосвязь между голосовым нарушением и его психическим состоянием.
Наблюдения свидетельствуют о ситуационной обусловленности нарушения, обнаруживают привычный для
ребенка тип голосовой атаки, свойственные ему способы голосоведения и наиболее характерные признаки
нарушений.
Организация и направленность диагностической и коррекционной работы зависят от варианта
проявления голосового нарушения, а потому имеют определенные отличия. В связи с этим представляется
удобным распределение детей на подгруппы, объединенные характером нарушения:
А — дисфония как самостоятельный вид речевого нарушения;
Б — дисфония в структуре речевых нарушений;
В — органически обусловленная дисфония в постоперационном периоде.
Во всех группах фонопедическую работу рекомендуется организовывать в четыре этапа.
Подготовительный этап предусматривает подготовку функционального базиса постановки голоса.
В этот этап желательно включать специальные занятия по формированию сознательного отношения к
гигиене голоса и коррекционной работе. Рекомендуется в доступной форме объяснить детям сущность
голосообразования и причины нарушений. Кроме того, необходимо заниматься развитием слухового
восприятия, учить детей опознавать как в собственной речи, так и в голосе других признаки нарушений.
Тренировка слухового восприятия имеет четыре стадии:
1-я стадия — формирование способности различать дефекты голоса других людей;
2-я стадия — развитие умения опознавать выраженные нарушения;
3-я стадия — обучение навыкам различения незначительно выраженных нарушений;
4-я стадия — развитие способности слышать собственный голос.
Постановочный этап ставит своей целью обучение ребенка наиболее физиологичному и
эргономичному механизму голосообразования и голосоведения. Рекомендуется применять как
традиционные фонопедические методы (ориентированные на характер голосового нарушения и
индивидуальные особенности ребенка), так и задания, направленные на устранение привычки негативного
речевого поведения.
Д.К.Вильсон разработал десяти ступенчатую систему голосовой терапии 1. Коррекционные занятия
проводятся с детьми в две стадии в индивидуальной и групповой формах. В течение 1—2 недель желательно
заниматься ежедневно.
1-я стадия — 10 пробных сеансов голосовой терапии по 30—45 мин каждый и 10—20 тренировок в
день по 2—5 мин. каждая.
2-я стадия — основной курс голосовой терапии (длится от 2 до 5 месяцев). Для реализации
коррекционной программы и постоянного контроля за ее прохождением заводится специальная тетрадь, в
которую заносятся описания каждого сеанса и задания на дом (3—4 вида заданий).
Десятиступенчатая схема голосовой терапии представлена в виде ступенек, из которых первая
представляет собой начало терапии, десятая — ее завершение.
1 – я знаю правила, касающиеся моего голоса.
2 – я могу сказать, когда люди неправильно используют свой голос.
3 – я могу сказать, когда люди правильно используют свой голос.
4 – я знаю, когда я неправильно использую свой голос.
5 – я знаю, когда я правильно использую свой голос.
6 – я знаю, в каких ситуациях я неправильно использую свой голос.
7 – я знаю, в каких ситуациях я правильно использую свой голос.
8 – я могу правильно использовать свой голос некоторое время.
9 – я правильно использую свой голос большую часть времени.
10 – я могу всегда правильно использовать свой голос.
В ходе реализации данной схемы возможно применение различных методов устранения нарушений
голосового поведения.
Негативная методика состоит в сознательном подчеркивании нежелательных голосовых навыков у
обучаемого и у окружающих, разыгрывании ролей отрицательных персонажей и анализе негативных
признаков их голосов.
Метод проб и ошибок основывается на фиксировании случаев правильного и неправильного
использования голосового аппарата и подсчете их количества. Результаты анализируются в конце каждого
рабочего дня.
Метод поощрения имеет два варианта: а) позитивное поощрение — дети набирают баллы за
правильное голосовое поведение; б) негативное указание — при неправильном выполнении задания либо
снижаются уже полученные позитивные баллы, либо набираются отрицательные баллы.
«Самотерапия» – здесь процессом руководит сам ребенок: он выбирает какое-либо из качеств
голоса и принимает самостоятельное решение улучшить его на следующем сеансе, составляя (с помощью
логопеда) план занятия. Этот метод приемлем, начиная со старшего дошкольного возраста.
В программе занятий предусмотрены задачи взаимного выявления нарушений голосового
поведения; организуются также мероприятия с использованием голоса и без него; отрабатываются
дистанции и методы правильного голосоведения.
Этап введения в речь навыков правильного голосообразования и голосоведения и их закрепления —
это подведение итогов проделанной огромной работы. На данном этапе рекомендуется использовать
вокальные приемы (пропевание отдельных звуков, их сочетаний, несложных мелодий и т.д.), чтение вслух
(повторение вслед за логопедом). Чрезвычайно важны постоянный контроль за качеством голоса,
своевременная коррекция неправильного использования голосового аппарата, профилактика
перенапряжения голоса. Программу закрепления навыков следует составлять таким образом, чтобы ребенок
мог пользоваться новым голосом сначала в течение 50—70% времени, затем 80 — 90%, и далее в течение
всего дня. Нельзя разрешать детям заниматься самостоятельно до тех пор, пока осваиваемый навык не будет
усвоен достаточно прочно. Процесс закрепления может считаться завершенным, когда сам ребенок и его
окружение сообщат, что правильные голосовые навыки используются постоянно.
Для детей с самостоятельно проявляющимися голосовыми нарушениями (1-я группа)
логопедическая работа должна организовываться как отдельный вид занятий 2—3 раза в неделю на
коррекционном этапе и раз в неделю при дальнейшем наблюдении, вплоть до стабильного улучшения или
нормализации фонаторной функции. С детьми, у которых голосовые нарушения входят в структуру речевых
дефектов (2-я группа), фонопедическая коррекция на основном этапе проводится раз в неделю как
самостоятельный вид логопедических занятий и ежедневно как компонент индивидуальных и фронтальных
занятий.
Для детей, имеющих нарушения голоса вследствие хирургических вмешательств в области гортани
(3-я группа), коррекционная работа строится на основании рекомендаций врача-фониатра или
оториноларинголога, как правило, 3 раза в неделю в виде самостоятельных занятий. Также может быть
рекомендовано взаимодействие с другими специалистами ДОУ в форме специальных упражнений по
заданию логопеда ежедневно 2—3 раза в день.
Этап сопровождения — состоит в постоянном динамическом наблюдении за качеством голосовой
функции в различных условиях — в критические периоды, во время заболеваний верхних дыхательных
путей, при повышенной нагрузке. Этот этап предусматривает оценку результатов коррекционной работы по
следующим параметрам: данные ларингологического обследования, аудиологические и физиологические
показатели, оценка самим ребенком и его родителями качества голоса, субъективные ощущения ребенка.
Важно учитывать требования, которые предъявляют ребенок и его родители к качеству голоса. В одних
случаях они бывают вполне удовлетворены достигнутым, несмотря на но, что сохраняются некоторые
нежелательные показатели, в других случаях родители, ребенок которых интенсивно занимается пением,
могут предъявлять более высокие требования к результатам коррекционной работы. Наиболее адекватными
показателями эффективности коррекции являются коэффицент С/3 и ВМФ.
М. Cooper (1979) предложил руководствоваться следующими критериями оценки эффективности
коррекдионной работы.
1. Отличный результат: гортань и голосовые складки в норме, высота основного тона оптимальна,
ларингеальный тон чист; ребенок не испытывает дискомфорта или раздражения в области глотки и гортани.
2. Хороший результат: гортань и голосовые складки в целом в норме, но могут сохраняться признаки
воспаления или постоперационные дефекты; ребенок правильно использует высоту тона, ларингеальный тон
чист в 80—90% случаев; неприятные ощущения и раздражение в глотке появляются лишь эпизодически.
3. Удовлетворительный результат: сохраняются некоторое воспаление или последствия оперативного
вмешательства в гортани, новообразование в гортани уменьшилось в размерах; ребенок в 70—80 % случаев
использует правильную высоту тона или чистый ларингеальный тон; во время или после разговора он
ощущает определенный дискомфорт или раздражение в области гортани.
При отсутствии выраженного и стабильного улучшения голосовой функции коррекционная работа
может быть расценена как неудовлетворительная.
На этапе сопровождения особое внимание уделяется детям, результаты коррекционной работы с
которыми оценены как удовлетворительные и неудовлетворительные.
На всех этапах логопедической работы должны постоянно осуществляться активное
взаимодействие с родителями, проверка ежедневного выполнения ребенком домашних заданий, рекомендованных логопедом, а также реализовываться системное привлечение других медицинских работников и
специалистов ДОУ.
Поскольку полноценный голос имеет важнейшее значение для процесса общения ребенка и со
сверстниками, и со взрослыми, а также влияет на развитие детей и подростков, формирование их речи и
общее нервно-психическое состояние, охрана и становление детского" и юношеского голоса приобретают
особое значение. В некоторых случаях заболевания гортани в детском возрасте получают хроническое,
затяжное течение и могут оказаться причиной неполноценности голосового аппарата и стойких нарушений
голоса взрослого человека.
Профилактика заболеваний гортани и нарушений голоса в детском возрасте становится все более
актуальной проблемой, как для медицины, так и для педагогики. Ее решение требует создания целостной
системы взаимосвязанных социальных и медицинских мероприятий. Важная роль в гигиеническом
воспитании детей и подростков отводится семье и школе.
К сожалению, в настоящее время многие педагоги и родители недостаточно чутко относятся к
состоянию детского голоса. Это обусловлено, по-видимому, отсутствием знаний в области гигиены голоса в
детском возрасте.
Между тем неуклонный рост числа нарушений голоса в детском и юношеском возрасте вынуждает
специалистов более внимательно относиться к профилактическим мероприятиям по его охране.
Детям необходимо в доступной форме объяснять, как устроен голосовой аппарат и каким образом
он должен правильно функционировать. Следует информировать их о причинах голосовых расстройств,
прежде всего обращая внимание на патологические способы голосоведения, свойственные многим детям
(особенно привычку громко кричать, визжать). Особого отношения заслуживают дети — участники
хоровых коллективов, которым надо избегать перенапряжения голосового аппарата и петь строго в соответствии с возможностями возрастного диапазона.
Педагоги и родители должны внимательно относиться к голосу детей в мутационный период.
Необходимо помнить, что в этот период голос может звучать хрипло (особенно у мальчиков), иногда
происходят неожиданные резкие переходы от низких тонов к высоким и наоборот. В таких случаях следует
посоветовать подростку временно избегать громкой речи, прекратить пение и максимально ограничить
пользование голосом в бытовых ситуациях.
Научно-технический прогресс, неуклонно растущий поток информации усиливают воздействие на
нервную систему таких факторов, как эмоциональные перегрузки, шумовые эффекты, межличностные
конфликты. Все это может приводить к возникновению нервно-психических расстройств, осложняющихся
голосовыми нарушениями. В целях профилактики психогенных нарушений следует создавать спокойную,
доброжелательную обстановку в семье и школе. Подросткам надо напоминать, что употребление
алкогольных напитков и курение способствуют появлению стойких расстройств голосовой функции.
Эффективность профилактики голосовых нарушений у детей и подростков во многом зависит от
активного взаимодействия медицинских и педагогических работников в системе образования, что позволит
выявлять их на ранней стадии, а возможно, и предотвратить дефекты голосовой функции.
Вопросы и задания
1. Перечислите категории детей с нарушениями голоса в ДОУ.
2. Какие существуют объективные критерии оценки качества коррекционной работы?
3. В чем состоит специфика организации логопедической работы с детьми, перенесшими хирургическое
вмешательство на гортани?
4. Составьте план логопедических занятий (с указанием рекомендуемых упражнений) с детьми, имеющими
гипертонусную дисфонию.
5. Подготовьте план беседы с педагогами, направленной на выявление ситуационной обусловленности
голосовых нарушений у детей и связи голосового расстройства с психическим состоянием ребенка.
6. Проанализируйте систему голосовой терапии при дисфункции гортани у детей, предложенную
Д.К.Вильсоном.
ГЛАВА 5
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА
Особенности профессионального использования голоса • Классификация «голосовых профессий»
• Профессиональные дисфонии, их этиология и распространенность • Профилактика голосовых
нарушений • Гигиена голоса
Полноценная деятельность людей коммуникативных профессий во многом зависит от
работоспособности их голосового аппарата и качества голоса, от умения правильно и эффективно владеть
им в профессиональных целях. К деятельности голосового аппарата людей речевых профессий
предъявляются повышенные требования. Во-первых, голосовой аппарат должен быть достаточно
выносливым для интенсивной ежедневной работы в течение нескольких часов. Во-вторых, голос должен
обладать определенными качествами — мелодичностью, гибкостью, интонационной выразительностью,
приятным тембром, силой.
Несмотря на неуклонное техническое усовершенствование учебного, воспитательного и культурнопросветительного процессов, живое слово педагога, воспитателя, лектора, актера остается самым
могущественным и убедительным источником информации, прогресса и культуры (Ю.Василенко).
Профессионалы голоса — весьма распространенная категория специалистов в самых разных сферах
общественной жизни. Только в нашей стране насчитывается более 2 млн. учителей, растет численность
работников культуры, вокалистов, актеров.
Союзом европейских фониатров в 1979 г. была предложена классификация профессий в
соответствии с требованиями, предъявляемыми к качеству голоса.
A. Профессии с чрезвычайно высокими требованиями к качеству голоса: а) певцы-солисты; б) певцыхористы; в) актеры (артисты); г) дикторы радио и телевидения.
Б. Профессии с высокими требованиями к качеству голоса: а) преподаватели; б) профессиональные ораторы,
переводчики, телефонисты и др.; в) воспитатели и учителя в детских учреждениях.
B. Профессии с повышенными требованиями к качеству голоса или связанные с работой в шумной среде: а)
адвокаты; б) судьи; в) врачи; г) войсковые командиры (офицеры, сержанты).
Всех их объединяет повышенный уровень требований к акустическим параметрам голоса, а также к
выносливости и функциональной «прочности» голосового аппарата.
Известно, что длительное перенапряжение голосового аппарата, несоблюдение правил гигиены
голоса могут стать причиной развития функциональных или органических заболеваний гортани — главного
«инструмента» профессионалов голоса. Зачастую заболевания гортани оказываются причиной начала
формирования профессиональной непригодности и последующей потери профессиональной квалификации.
Государство в случае заболевания голосового аппарата специалиста высокого уровня теряет значительные
средства, которые были затрачены на его подготовку.
Существует множество точек зрения на то, что следует признавать профессиональным
заболеванием голосового аппарата. Так, М.С.Эрбштейн (1915), Л.Д.Работнов (1929) считают, что к ним
могут быть отнесены такие заболевания, которые возникают в результате грубых погрешностей в технике
голосообразования либо из-за длительной, без отдыха, голосовой нагрузки. В.Г.Малютин (1932) среди
причин профессиональных заболеваний на первое место ставит обстановку на работе и только на второе —
перегрузку. E.Nessel (I965) придерживается мнения, что расстройство голоса может быть признано
профессиональным заболеванием, если, несмотря на постановку голоса в процессе обучения и
фониатрическое лечение, во время профессиональной деятельности возникло стойкое поражение. В нашей
стране, согласно приказу № 90 от 14.03.96 Министерства здравоохранения РФ, к профессиональным
заболеваниям голосового аппарата относят хронический ларингит, узелки голосовых складок, контактные
язвы. Функциональные нарушения голоса в список таких заболеваний не включены.
Профессиональные нарушения голоса имеют весьма высокую распространенность. Дисфонии,
связанные с особенностями некоторых профессиональных требований, предъявляемых к голосовой
функции, чаще всего наблюдаются у воспитателей детских садов, у начинающих учителей, вокалистов,
военнослужащих и представителей других профессий, связанных с продолжительным или грубым
использованием голоса. По данным различных авторов, профессиональными заболеваниями голосового
аппарата страдают от 32,6 до 53,2% учителей, в среднем 20% телефонистов, 31 % переводчиков, от 47,5 до
72% воспитателей детских садов, около 77 % экскурсоводов. Военнослужащие традиционно пользуются для
подачи команд резким, жестким механизмом голосообразования и значительно усиливают громкость голоса,
однако данные о количестве голосовых нарушений у этой категории профессионалов отсутствуют.
Среди наиболее распространенных причин возникновения профессиональных нарушений голоса
наряду с особенностями его использования значительное место занимают внешние факторы макро- и
микроклимата: загрязнение воздуха вредными веществами в газообразном, жидком или твердом состоянии
либо экстремальные температурные влияния — холод или жара, а также неблагоприятные и вредные
акустические условия (Максимов И., 1987).
В современной индустрии насчитывается более 1000 производственных вредностей, которые могут
оказывать отрицательное, угнетающее воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей. Некоторые
из них не являются токсичными в прямом смысле и не оказывают вредного химического влияния. К ним
относятся различные инертные вещества минерального происхождения в распыленном состоянии,
встречающиеся в промышленном производстве и в сельском хозяйстве. Другие вещества бывают токсичными в различных агрегатных состояниях (распыленном, жидком, газообразном) и путем химического
воздействия могут повредить слизистую оболочку дыхательных путей.
Патологические изменения в гортани, выраженные в различной степени, отмечаются у людей, не
прошедших специальную подготовку и соответственно не соблюдающих основные правила
голосообразования и голосоведения. При заболеваниях гортани оценку влияния профессиональных
факторов в связи с нарушением ее функций выносят с учетом трудового стажа, возможного превышения
нормативов для определенных видов трудовой деятельности и данных анализа условий труда по всем
показателям. Союз европейских фониатров принял количественную оценку (в баллах) для всех нарушений
голоса:
0— нормальный голос;
1— глуховатый голос;
2— осиплость слабой степени;
3— осиплость средней степени;
4— осиплость сильной степени;
5— афония;
6— утрата голоса после ларингоэктомии.
Как уже отмечалось, к голосу профессионалов предъявляются повышенные требования как с точки
зрения его акустических и эстетических параметров, так и с точки зрения выносливости. Считается, что
голосовой аппарат профессионала может работать в нагрузочном режиме не менее 4 ч в день ежедневно без
утраты качества голоса. Для выполнения высоких требований к голосовому аппарату как к орудию труда
профессионалов необходим и комплексный подход к их специальной подготовке к трудовой деятельности и
к оценке (и требованиям) условий труда.
1. Профессиональная подготовка специалистов голосовых профессий должна основываться на
определенном отборе. Необходимо исключить наличие у претендента наследственных эндокринных и
других заболеваний, снижающих функциональные возможности голосового аппарата. Важно также выявить
исходные параметры силы, высоты, выносливости голоса и его эстетические качества.
2. Она также должна предусматривать специальные занятия по «постановке» голоса и технике речи.
3. Важно обеспечить благоприятные акустические, физические, микробиологические и химические условия
осуществления профессиональной деятельности.
4. Необходимо позаботиться о доступности специальной информации, а также о возможности оказания
фониатрической и фонопедической помощи людям, профессионально использующим голосовой аппарат.
5. Большое значение приобретает соблюдение правил гигиены голоса, особенно в критические периоды
развития организма человека и при заболеваниях верхних дыхательных путей.
Приведем основные правила профилактики голосовых расстройств.
Людям, которые подвержены частым заболеваниям гортани и быстрой утомляемости голоса,
следует бережно относиться к своему речевому аппарату, используя для отдыха каждую свободную минуту.
После окончания рабочего дня целесообразно в течение 2—3 ч избегать продолжительных разговоров, а
лучше и помолчать. При неизбежности таких разговоров следует говорить тише, пользоваться короткими и
лаконичными фразами.
Педагогам, которым известны слабые стороны своего голосового аппарата, необходимо под
руководством специалиста овладеть методами правильной голосоподачи и с особой тщательностью
соблюдать строгий голосовой режим.
В случае заболевания ангиной, хроническим тонзиллитом, болезнями носа и околоносовых пазух
(ринит, гайморит, фронтит) воспалительные процессы могут распространиться и в гортани, поэтому надо
пройти тщательное лечение у врача-оториноларинголога. При острых простудных заболеваниях гортани
представители речевых профессий должны освобождаться от работы, соблюдать строгий голосовой режим и
следовать всем указаниям врача. Для профилактики простудных заболеваний верхних дыхательных путей
необходимо закаливание организма, т.е. постепенное привыкание к свежему прохладному воздуху.
Приобретенная закалка и определенная выносливость позволят переносить колебания температуры более
легко и без ущерба для голосового аппарата.
Нельзя забывать также о том, что многие виды деятельности профессионалов голоса связаны с
повышенным нервным напряжением. В некоторых случаях нарушения голосовой функции в виде осиплости
(дисфонии) или даже полной утраты голоса (афонии) могут быть обусловлены расстройствами нервной
системы. Например, при большом волнении голос «срывается» и даже может перестать звучать. Поэтому
для профилактики надо стараться не подвергать нервную систему неожиданным сильным нагрузкам,
психическим травмам, перенапряжению. Чтобы укрепить голосовой аппарат и нервную систему, полезно
правильно использовать летний и зимний отдых.
Немалую роль играет и правильное питание, так как голосовой аппарат весьма чувствителен к
острой и раздражающей пище. Не следует часто употреблять слишком холодную или слишком горячую еду,
а также острые блюда. Вредными являются и курение табака, раздражающего слизистую оболочку
дыхательного тракта, и употребление спиртных напитков, также пагубно влияющих на слизистую оболочку
полости рта, глотки и нижележащих отделов.
В некоторые периоды жизни голосовые складки гортани особенно ранимы. У женщин они
набухают во время менструации, поэтому голос быстрее устает и может становиться глуше. В эти дни
лучше его не перенапрягать. В пожилом возрасте голосовой аппарат более чувствителен к различным
неблагоприятным факторам. Его работоспособность снижается, а чувствительность к простуде и
перенапряжению возрастает. Поэтому следует более тщательно выполнять правила гигиены.
Вопросы и задания
1. Какие нарушения функционирования голосового аппарата можно квалифицировать как
профессиональные?
2. Определите, к какой группе (согласно классификации Союза европейских фониатров) можно отнести
профессию учителя-логопеда.
3. Кто из представителей голосовых профессий, по статистическим данным, наиболее часто страдает
нарушениями фонаторной функции? Почему? Какие неблагоприятные факторы обусловливают столь высокую заболеваемость?
4. Какие группы патологических факторов могут быть значимы для учителя-логопеда?
5. Составьте план беседы с педагогами ДОУ о правилах гигиены голосового аппарата и профилактики
фонаторных нарушений.
6. Что, на ваш взгляд, может служить дополнительными факторами, обусловливающими возникновение и
хронификацию голосового нарушения?
7. К какой категории профессий (А, Б, В), согласно международной классификации, относятся «воспитатели
и учителя в детских учреждениях»?
8. Выберите из предложенных вариантов тот показатель, который составляет продолжительность рабочего
времени педагога, — 40, 36, 30 ч.
9. Какую, на ваш взгляд, роль играет стаж педагогического работника в возникновении хронического
голосового нарушения?
ГЛАВА 6
НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Нарушения голоса при заболеваниях верхних дыхательных путей • Эндокринные заболевания как
причина нарушений голосовой функции • Нарушения голоса при заболеваниях опорнодвигательного аппарата
Многие хронические заболевания органов и систем, не входящих в состав голосового аппарата,
могут стать причиной неполноценности его функционирования даже в случае отсутствия каких-либо
изменений в самой гортани. Сюда относятся заболевания легких, сердечно-сосудистой, нервной и
эндокринной систем.
Отрицательно сказываются на состоянии голоса и хронические заболевания органов грудной и
брюшной полости из-за нарушения способности диафрагмы двигаться нормально. При появлении даже
небольших участков воспаления в легких подвижность диафрагмы уменьшается, в результате чего меняется
тембр голоса, наступает его быстрая утомляемость, возникают боли в гортани даже при незначительной
голосовой нагрузке. Описаны симптомы высокого стояния диафрагмы и выраженные изменения акустических свойств голоса при туберкулезе легких, даже при небольшом первичном очаге.
Нередко нарушения голоса являются только симптомом какого-либо заболевания. Поэтому, если у
больного не выявлено изменений со стороны голосового аппарата, его необходимо подвергнуть
тщательному и всестороннему обследованию. Так, например, охриплость голоса может послужить первым
признаком таких заболеваний, как рак верхушки легкого и рак щитовидной железы, и других заболеваний
органов грудной клетки.
Гортань — гормонально зависимый орган. Голосовой аппарат находится под влиянием желез
внутренней секреции не только в период роста и развития организма, но и в течение всей жизни человека.
Голосовые расстройства у девочек в период полового созревания сопровождаются сухостью,
першением, покалыванием, а иногда и болями в горле, охриплостью. Такие нарушения чаще всего
объясняют острыми респираторными заболеваниями, в связи с чем проводят неправильное лечение. У
женщин голосовые расстройства могут возникать за несколько дней до менструации или непосредственно
во время нее, при этом голос становится тусклым, низким. Поэтому в этот период женщинам с
голосоречевыми профессиями следует ограничить речевую нагрузку.
При использовании контрацептивных препаратов вследствие андрогенного эффекта
прогестеронового компонента — гестагена — могут появляться признаки вирилизации голоса. Для исключения подобных осложнений применение этих препаратов должно ограничиваться сроком до 3 месяцев. При
обнаружении самых незначительных изменений в тембре голоса, даже без какого-либо сужения голосового
диапазона, необходимо прекратить их прием, так как на более поздних стадиях изменения могут стать необратимыми.
В последние годы при некоторых инфекционных и других заболеваниях, после тяжелых травм и
ожогов, сопровождающихся потерей белка, стали использовать анаболические стероиды — нерабол,
ретаболил и др. Их применение также может привести к голосовым нарушениям у женщин: быстрой
утомляемости голоса, исчезновению высоких тонов из диапазона, более низкому звучанию. Может также
появиться оволосение на лице и на ногах. И все эти изменения очень медленно регрессируют после отмены
препарата.
Установлена тесная связь между голосовыми расстройствами и нарушениями функции щитовидной
железы. При снижении уровня гормонов щитовидной железы (гипотиреозе) отмечаются быстрая
утомляемость и слабость голоса, охриплость, сужение диапазона за счет выпадения высоких звуков; голос
становится приглушенным из-за резкого снижения тонуса голосовых мышц. У большинства больных,
страдающих гипотиреозом, наблюдается студневидный отек голосовых складок. Для этих больных
характерны также сухость и бледность кожных покровов, одутловатость лица, пастозность конечностей.
При диффузном токсическом зобе, сопровождающемся увеличением количества гормонов,
выделяемых щитовидной железой (гипертиреозе или тиреотоксикозе), голосовые расстройства проявляются
быстрыми периодическими изменениями высоты и тембра, легко наступающей и выраженной
утомляемостью голоса, ощущением «стягивания» в области гортани.
Расстройства голоса могут быть связаны и с нарушениями функции коры надпочечников. При ее
недостаточности наблюдаются слабость и быстрая истощаемость голоса, особенно усиливающиеся в
вечерние часы и сопровождающиеся ощущением «стягивания» в области гортани, вплоть до полной
приостановки разговорной речи. Назначение дезоксикортикостерона при болезни Аддисона позволяет
значительно улучшить голос. Гиперфункция коры надпочечников, что наблюдается в основном при ее
опухолях, у женщин сопровождается синдромом вирилизации — появляется голос, похожий на мужской,
происходит значительное сужение диапазона.
Таким образом, если у больных с гормональными нарушениями возникает дисфония, применение
ингаляций и других физиотерапевтических процедур по этому поводу, как правило, оказывается
неэффективным: голосовая функция будет улучшаться по мере нормализации гормонального статуса.
В патогенезе функциональных заболеваний гортани немаловажную роль играет сопутствующая
вертебральная патология: шейный остеохондроз, краниовертебральная блокада, спондилодистрофия
шейного отдела позвоночника, выявляемые при рентгенологическом и неврологическом обследованиях.
Так, при шейном миофасциальном синдроме наряду с парестезиями глотки и дисфагиями больные
жалуются на охриплость, грубый голос, быструю утомляемость голоса, ощущение скованности в гортани. И
все это развивается на фоне резких болей в области шеи, позади угла нижней челюсти, в области дна
полости рта. Для этого заболевания характерны болезненные мышечные уплотнения по передней и задней
поверхностям грудинно-ключично-сосцевидной, жевательной и крыло-нёбной мышц. При правильно
направленном лечении голосовые расстройства быстро исчезают.
Совокупность изложенных факторов предопределяет необходимость тесного взаимодействия в
работе логопеда и медицинских специалистов соответствующих профилей. Особенно важны
дополнительные диагностические исследования для людей, имеющих стойкие голосовые нарушения и
резкое ухудшение акустических свойств голоса при отсутствии признаков органических патологий либо
острых воспалительных или травматических процессов.
Вопросы и задания
1. Какие заболевания органов грудной клетки вызывают расстройства
голоса?
2. Какие свойства голоса изменяются при гормональных нарушениях?
3. Сопоставьте признаки нарушений голоса при общесоматических заболеваниях с изменениями голосовой
функции гормонального происхождения.
4. Какую роль играют в нарушении голоса заболевания щитовидной железы?
ПРИЛОЖЕНИЕ
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ К КУРСУ «НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА»
Внимательно прочитайте предложенные варианты завершения фразы (а, б, в) и выберите правильный ответ.
1. Голосовой аппарат — это:
а) центральная часть речевой функциональной системы;
б) периферическая часть речевой функциональной системы;
в) проводниковая часть речевой функциональной системы.
2. Нарушения голоса не входят в структуру дефекта при:
а) дислалии;
б) дизартрии;
в) ринолалии.
3. Наиболее физиологичным способом подачи звука является:
а) мягкая атака;
б) твердая атака;
в) придыхательная атака.
4. Могут ли изменять свою форму и объем следующие надскладочные резонаторные полости:
а) полость рта;
б) полость носа;
в) придаточные пазухи носа.
5. Рациональным способом дыхания принято считать:
а) ключичное;
б) верхнереберное;
в) нижнереберное и брюшное.
6. Согласно нейрохронаксической теории голосообразования, движения голосовых складок обусловлены:
а) волнообразным скольжением слизистой оболочки голосовых складок;
б) давлением воздушной струи во время выдоха;
в) нервными импульсами, поступающими из ЦНС по возвратному нерву.
7. Согласно миоэластической теории голосообразования, движения голосовых складок обусловлены:
а) волнообразным скольжением слизистой оболочки голосовых складок;
б) давлением воздушной струи во время выдоха;
в) нервными импульсами, поступающими из ЦНС по возвратному нерву.
8. Гортань в детском возрасте расположена:
а) на уровне IV—VI шейных позвонков;
б) на уровне IV—V шейных позвонков;
в) на уровне V—VII шейных позвонков.
9. К анатомо-физиологическим особенностям детского голосового аппарата относятся:
а) неполное окостенение хрящей гортани;
б) слаборазвитые голосовые мышцы;
в) атрофические изменения в дыхательных мышцах.
10. Высота звука — это:
а) субъективное ощущение амплитуды колебательных движений голосовых складок;
б) субъективное восприятие частоты колебаний голосовых складок;
в) длина озвученного выдоха.
11. Сила звука — это:
а) субъективное ощущение амплитуды колебательных движений голосовых складок;
б) субъективное восприятие частоты колебаний голосовых складок;
в) длина озвученного выдоха.
12. К внегортанным заместительным механизмам фонации можно отнести голосообразование, которое
осуществляется за счет работы:
а) вестибулярных складок (вентрикулярная фонация);
б) складок слизистой оболочки пищевода (псевдоголос);
в) голосовых складок.
13. Характерной особенностью акустических характеристик псевдоголоса является:
а) уменьшение длительности звучания фразы;
б) понижение основного тона голоса;
в) носовой оттенок голоса.
14. При периферических парезах и параличах гортани наиболее тяжелые нарушения голоса наблюдаются
при расположении голосовой складки:
а) в срединном (медиальном) положении;
б) в боковом (латеральном) положении;
в) в положении, среднем между указанными (интермедиальном).
15. Восстановление голосовой функции при периферических парезах и параличах гортани должно быть
направлено на:
а) включение заместительных механизмов фонации;
б) активизацию двигательной функции гортани;
в) устранение носового оттенка голоса.
16. Наиболее распространенным профессиональным нарушением голоса является:
а) фонастения;
б) истерическая афония;
в) ринофония.
17. Основным симптомом истерической афонии является:
а) понижение основного тона голоса;
б) внезапная полная потеря голоса в стрессовой ситуации;
в) охриплость.
18. Согласно классификации нарушений голоса истерическая (психогенная) афония — это:
а) органическое периферическое нарушение голоса;
б) функциональное центральное нарушение голоса;
в) функциональное периферическое нарушение голоса.
19. Основным симптомом спастической дисфонии является:
а) напряженная, судорожная фонация;
б) увеличение времени максимальной фонации;
в) слабость мышц, участвующих в голосообразовании.
20. Фонопедические занятия по коррекции гипотонусных нарушений голоса направлены на:
а) активизацию наружных и внутренних мышц гортани;
б) включение заместительных механизмов фонации;
в) устранение избыточного напряжения мышц, участвующих в фонации.
21. Фонопедические занятия по коррекции гипертонусных нарушений голоса направлены на:
а) включение заместительных механизмов фонации;
б) активизацию наружных и внутренних мышц гортани;
в) устранение избыточного напряжения мышц, участвующих в фонации.
22. Незначительные нарушения голосовой функции наблюдаются при:
а) декомпенсированной форме хронического ларингита;
б) субкомпенсированной форме хронического ларингита;
в) компенсированной форме хронического ларингита.
23. Нагрузку на голосовые мышцы можно снизить за счет:
а) увеличения силы выдоха;
б) увеличения возвратного импеданса;
в) напряжения мышц глотки.
24. При гипертонусной дисфонии наблюдаются:
а) диплофония;
б) слабость, утомляемость голоса;
в) трудности регуляции основного тона.
25. Жалобами при гипотонусной дисфонии являются:
а) жалобы на чувство стягивания в области гортани;
б) слабость, утомляемость голоса;
в) першение, кашель.
26. Преобладающими причинами нарушения процесса мутации голоса могут быть:
а) нарушения функции эндокринной системы;
б) нарушения правил гигиены голоса;
в) заболевания верхних дыхательных путей.
27. К представителям голосовых профессий категории Б относятся:
а) вокалисты;
б) актеры;
в) педагоги.
28. Психологической особенностью больных со спастической дисфонией является:
а) повышенный уровень тревожности;
б) психастения;
в) эмоциональная лабильность.
29. Обследование детей с нарушениями голосовой функции должно включать в себя:
а) беседу с родителями;
б) осмотр оториноларинголога;
в) анализ продуктов деятельности ребенка (тетради, рисунки и т. п.).
30. Основным методом профилактики нарушений голосовой функции в детском возрасте является:
а) своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей;
б) обучение правилам голосоведения и голосооформления;
в) повышение голосовой нагрузки.
Ключ к тестовым заданиям
Сопоставление ваших ответов с данной таблицей позволит понять, насколько правильным было ваше
суждение.
Номер вопроса
Варианты правильных ответов
А
1
Б
В
+
2
+
3
+
4
+
5
+
6
+
7
+
8
+
9
10
+
+
+
11
+
12
13
+
+
+
14
+
15
+
16
+
17
+
18
+
19
+
20
+
Окончание таблицы
Номер вопроса
Варианты правильных ответов
А
Б
В
21
+
22
+
23
+
24
+
25
26
+
+
+
+
27
+
28
+
+
29
+
+
30
+
+
ЛИТЕРАТУРА
Агафонова Т.Д., Иванченко Г.Ф., Орлова О.С. Состояние психоэмоционального статуса при
функциональных нарушениях голоса и корригирующая терапия. — М., 2002.
Алмазова Е. С. К вопросу о нарушениях голоса. Логопедия ; методическое наследие: пособие для логопеда и
студ. дефектол. факультетов пед. вузов / под ред. Л.С.Волковой. — Кн. 1. — М., 2003.
Алмазова Е. С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей. - М., 2005.
Большакова С. Е. Речевые нарушения у взрослых и их преодоление. — М., 2002.
Василенко Ю. С. Голос. Фониатрические аспекты. — М., 2002.
Вильсон Д, К. Нарушения голоса у детей. — М., 1990.
ДайнякЛ. Б. Хронические ларингиты //Заболевания гортани у детей. — М., 1982.
Детский голос / под ред. В.И.Шацкой. — М., 1970.
Дмитриев Л. Б., Телеляева Л. М., Таптапова С.Л., Ермакова И.И. Фо-ниатрия и фонопедия. — М., 1990.
Дьякова Е.А. Логопедический массаж. — М., 2003.
Егоров A.M. Гигиена певца. — М., 1955.
Емельянов В. В. Развитие голоса. Координация и тренинг // «Мир медицины». — СПб., 2000.
Ермакова И. И. Коррекция речи и голоса у детей и подростков. — М., 1996.
Ермакова И. И. Коррекция речи при ринолалии у детей и подростков. — М., 1984.
Ермолаев В.Г., Морозов В.П. Руководство по фониатрии. —Л., 1970.
Ермолаев В. Г., Лебедева Н.Ф., Морозов В. П. Руководство по фониатрии. — Л., 1970.
Лаврова Е. В. Коррекционно-педагогическая работа при нарушениях голоса. — М., 1984.
Лаврова Е. В. Методика восстановления голоса при некоторых нарушениях функции голосового аппарата :
дис. канд. пед. наук. — М., 1974.
Лаврова Е. В. Фонопедическая терапия при парезах и параличах гортани: методические рекомендации. - М.,
1977.
Левидов И. И. Болезни голоса как результат нерационального его воспитания. — Л., 1933.
Логопедия: Методическое наследие : в 5 кн. / под ред. Л. С. Волковой. — Кн. I: Нарушения голоса и
звукопроизноситсльной стороны речи. — Ч. I: Нарушения голоса. Дислалия. — М., 2003.
Логопедия / под ред Л. С. Волковой. — М, 2001. Максимов И. Фониатрия. — М., 1987.
Митринович-Моджеевска А. Патофизиология речи, голоса и слуха. — Варшава, 1965.
Орлова О. С. Нарушения голоса у детей. — М., 2005.
Орлова О. С. Система коррекционно-педагогического воздействия в процессе восстановления голоса : дис.
канд. пед. наук. — М., 1985.
Орлова О. С. Система логопедической работы по профилактике и коррекции нарушений голоса у людей
речевых профессий : дис. д-ра пед. наук. — М, 1998.
Панько Е. А. Психология деятельности воспитателя детского сада: учеб. пособие для пед. ин-тов. — Минск,
1986.
Работное Л. Д. Основы физиологии голоса певцов. — М., 1932.
Таптапова С. Л. Коррекционно-ледагогическая работа при нарушениях голоса. — М., 1984.
Таптапова С. Л. Восстановление звучной речи у больных после резекции гортани или ее удаления. — М.,
1985.
Фалюшина Л. И. Управление качеством образовательного процесса в дошкольном образовательном
учреждении : пособие для руководителей ДОУ. - М„ 2003.
Шамшева Т.Е. Особенности нарушения голосовой функции профессиональных певцов при фонастении:
автореф. канд. дис. — Л., 1964.
Шустер М. А. К проблеме заболеваний гортани у детей // Заболевания гортани у детей. — М., 1982.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава 1. Теоретико-методические основы диагностики и коррекции нарушений голоса
1.1. Фонопедия как раздел логопедии
1.2.Анатомические и физиологические основы голосообразования и голосооформления.
1.3. Акустические параметры голоса
1.4. Биологические основы становления и функционирования голосового аппарата. Возрастные особенности
голосовой функции
1.5.Методы исследования строения и функций голосового аппарата
1.6. Понятие о нарушении функционирования голосового аппарата. Классификация нарушений голоса
Глава 2. Функциональные нарушения голоса
2.1. Функциональные дисфонии и афонии
2.2. Гипертонусные нарушения голоса. Спастическая дисфония
2.3. Гипотонусные дисфонии. Фонастения
2.4. Функциональная афония
2.5. Коррекция функциональных дисфонии
Глава 3. Нарушения фонаторной функции органического характера
3.1. Органические нарушения голоса
3.2. Фонопедия при органически обусловленных нарушениях функции голосового аппарата
3.3.Дисфонии и афонии вследствие нарушений иннервации гортани. Нарушения голоса при периферических
парезах и параличах гортани
3.4. Нарушения голоса при воспалительных заболеваниях гортани
3.5. Нарушения голоса при новообразованиях гортани
3.6. Восстановление голоса после хирургических вмешательств на гортани
3.7. Восстановление голоса после удаления гортани
3.8. Нарушения тембра голоса вследствие хирургического или травматического изменения анатомических
структур гортани. Ринофония
Глава 4. Нарушения функционирования голосового аппарата у детей
4.1. Нарушения голоса у детей
4.2. Нарушения мутации
4.3. Основные направления логопедической работы по коррекции голосовых нарушений у детей в условиях
образовательных учреждений
Г л а в а 5. Профессиональные нарушения голоса
Глава 6. Нарушения голоса при соматических заболеваниях
Приложение. Тестовые задания к курсу «Нарушения голоса»
Ключ к тестовым заданиям
Литература
Учебное издание
Лаврова Елена Викторовна
Коптева Оксана Дмитриевна
Уклонская Дарья Васильевна
Нарушения голоса
Учебное пособие
Редактор Е.А. Кречетова
Ответственный редактор С. А. Шаренкова
Технический редактор Е. Ф. Коржуева
Компьютерная верстка: Г. Ю. Никитина
Корректоры Э. Г. Юрга, В. И. Рейбекель
Диапозитивы предоставлены издательством
Изд. № 101112393. Подписано в печать 17,07.2006. Формат 60 х 90/16. Гарнитура «Тайме». Бумага тип. № 2.
Печать офсетная. Усл. печ. л. 8,0. Тираж 3000 экз. Заказ №1718].
Издательский центр «Академия», www.acadcmia-moscow.ru
Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.004796.07.04 от 20.07.2004. 117342, Москва,
ул. Бутлерова, 17-Б, к. 360. Тел./факс: (495)330-1092, 334-8337.
Отпечатано в ОАО «Саратовский полиграфический комбинат». 410004, г. Саратов, ул. Чернышевского, 59.