Министерство Здравоохранения Республики Беларусь Минский государственный медицинский институт Кафедра нормальной анатомии Г.Е. Конопелько СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ: ОБРАЗОВАНИЕ, ЦИРКУЛЯЦИЯ, ОТТОК Учебно-методическое пособие Утверждено Научно-методическим советом института в качестве методических рекомендаций 14.06.2000 г., протокол № 11 Минск 2000 УДК 611.82-003.282 (072.8) ББК 28.706 я73 К 64 Рецензенты: зав. кафедрой нормальной анатомии С.Д. Денисов, д-р мед. наук, проф. П.Г. Пивченко МГМИ, проф. Конопелько Г.Е. К 64 Спинномозговая жидкость: образование, циркуляция, отток: Учеб.-метод. пособие. -Мн.: МГМИ, 2000. 19c. ISBN 985-6603-38-2 Издание содержит краткие данные о внутренней среде мозга – спинномозговой (цереброспинальной) жидкости, физиологическая роль которой до настоящего времени еще далеко не выяснена. Предназначено для преподавателей, аспирантов, стажеров и студентов медицинского института. УДК 611.82-003.282 (072.8) ББК 28.706 я73 ISBN 985-6603-38-2 © Г.Е. Конопелько, 2000 © Минский государственный медицинский институт, 2000 2 ВВЕДЕНИЕ Использование современных лабораторных методов исследования и новейшей аппаратуры позволило расширить наши представления и приблизиться к пониманию сущности процессов, происходящих в мозге. Интерес к изучению спинномозговой (цереброспинальной) жидкости обусловлен тем, что, являясь одной из сред организма, она быстро реагирует на все патологические процессы в центральной нервной системе изменением своего биохимического и клеточного состава. При большинстве заболеваний нервной системы исследование жидкости является главным моментом в постановке диагноза, помогает уточнить характер патологического процесса, его течение, производить контроль и прогнозировать лечение. В настоящее время считается общепризнанным, что пространство, заполненное спинномозговой жидкостью (СМЖ), является непосредственным продолжением внеклеточного, перикапиллярного и периваскулярного пространства мозга, также заполненных жидкостью. Поэтому изменения, воспалительные, происходящие метаболические) в центральной отражаются в нервной системе изменениях (дегенеративные, составных компонентов спинномозговой жидкости. Ликворная система, как составная часть гематоэнцефалического барьера, считается шунтирующим звеном ее морфологических образований (Росин Я.А., 1977). Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) – активный физиологический механизм, регулирующий состав и свойства внутренней среды нервной системы и защищающий ее от вредных химических и физико-химических воздействий (Кассиль Г.Н., 1983). Новейшие методы исследования ликворной системы мозга (пневмоэнцефалография и вентрикулография, эхоэнцефалография, изотопный анализ, компьютерная томография, электронная и объемная микроскопия мозга и т.д.) позволили по-новому взглянуть на структуры анатомических элементов, формирующих гематоэнцефалический барьер. По современным представлениям анатомическими субстратами ГЭБ являются: эндотелий и базальная мембрана капилляров мозга; нейроны и отростки нейроглии; эпендима желудочков мозга; сосудистые сплетения; оболочки мозга (в частности, ворсинки паутинной оболочки мозга и синусы твердой мозговой оболочки), ликворная система. Гематоэнцефалический барьер - саморегулирующаяся система. Его проницаемость связана с непрерывным поступлением мигательных веществ к нервным клеткам и своевременным выведением продуктов обмена. В настоящее время можно говорить о селективной (избирательной) проницаемости ГЭБ, более высокой для одних веществ и более низкой для других. Особенности функционирования ГЭБ достаточно сложны. Сегодня преобладает представление о множественности барьерных механизмов в центральной нервной системе, среди которых главным являются гематоликворный, гематоцеребральный и ликвороцеребральный барьеры. Проницаемость данных барьеров в различных отделах центральной нервной системы 3 неодинакова. Принята точка зрения, что субстратом, осуществляющим "барьерную" функцию гематоликворного барьера, являются звездчатые клетки макроглии - астроциты, которые своими отростками покрывают 85 % поверхности мозговых капилляров. С помощью специальных ножекприсосок астроциты стягивают стенки капилляров, замедляя переход веществ из крови в ткань мозга. Одновременно, они извлекают из капилляров некоторые питательные вещества (глюкозу) и передают их нейронам. Астроциты получили название "клетки-кормилицы". Установлено, что нейроны могут функционировать только благодаря снабжению со стороны нейроглии. Последняя поставляет им гликоген и освобождает нейроны от окислительных продуктов обмена. В некоторых отделах мозга (гипоталамус, средний мозг) проницаемость ГЭБ выше, чем в других, что, вероятно, зависит от повышенной проницаемости капиллярной стенки, а также относительно большей площади капиллярного русла. По-видимому, таким способом обеспечивается быстрая гуморальная информация важных вегетативных центров о состоянии физиологических функций организма. Ликворная система мозга создает отличающиеся от других органов совершенно уникальные условия для осуществления обменных процессов в центральной нервной системе. 4 ОБРАЗОВАНИЕ, ПУТИ ЦИРКУЛЯЦИИ И ОТТОК СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ОБРАЗОВАНИЕ СМЖ Согласно современным представлениям, в образовании спинномозговой жидкости принимают участие сосудистые сплетения желудочков мозга, сосудистая система мозга, нейроглия и нейроны. Образование ликвора происходит путем сочетания осмотической ультрафильтрации из капилляров мозга и сплетений, диффузного и активного транспорта. Методом электронной микроскопии установлено, что в межклеточных пространствах (величина межклеточных щелей составляет 20 нм) содержится около 20% всей спинномозговой жидкости, находящейся в мозге. Эта экстрацеллюлярная жидкость, по-видимому, заменяет лимфатическую систему, которая, как установлено, в мозге не существует. Полагают, что основное количество первичного ликвора образуется сосудистыми сплетениями с помощью активного транспорта, а в конечном итоге состав ликвора определяется активным участием и других структур гемато-энцефалического барьера. Пути образования ликвора с участием элементов ГЭБ представляются следующим образом (Макаров А.Ю., 1984): Рис.1 Основные пути формирования состава ликвора (указаны стрелками). У взрослого человека в сутки секретируется около 500 мл спинномозговой жидкости. Количество ликвора во всех ликвороносных путях у взрослых людей, по мнению многих авторов, составляет 125-150 мл, что соответствует 10-14% от массы головного мозга. В желудочках головного мозга присутствует 25-30 мл (из них 20-30 мл в боковых желудочках и 5 мл в III и IV желудочках), в подпаутинном краниальном пространстве – 30 мл, а в спинальном – 70-80 мл. Количество спинномозговой жидкости у человека меняется в зависимости от возраста, что связано с изменением объема желудочковой системы и подпаутинного пространства. Так, у 5 новорожденного определяется 15-20 мл, у годовалого ребенка – 35 мл, у 5-летнего – 60-80 мл, у десятилетнего – 100-200 мл, у взрослого – до 140 мл спинномозговой жидкости. В течение суток жидкость может обмениваться 3-4 раза у взрослого и до 6-8 раз у детей раннего возраста. Точное измерение количества жидкости у живых субъектов крайне затруднено, а на трупах также измерение практически невозможно, так как после смерти ликвор начинает быстро всасываться и через 2-3 суток исчезает из желудочков мозга. Увеличение количества спинномозговой жидкости наблюдается при застое крови в венах мозга, при резком повышении венозного давления, при воспалении мозговых оболочек и сосудистых сплетений и связано, как правило, с повышенной экссудацией ликвора. Состав спинномозговой жидкости Для лабораторных исследований с диагностической целью спинномозговую жидкость (СМЖ) получают путем люмбальной пункции. У взрослого и ребенка эту манипуляцию производят, как правило, в положении лежа на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами и резко наклоненной головой. Делают поясничный прокол между остистыми отростками в промежутке L3–L4 или L4–L5, извлекают несколько миллилитров ликвора, измеряют ликворное давление и при необходимости проводят ликвородинамические пробы. Иногда с диагностической целью производят субокципитальную пункцию. Преимущество люмбальной пункции состоит в минимальном риске повреждения спинного мозга, поскольку в нижних отделах подпаутинное пространство содержит лишь корешки спинномозговых нервов. При исследовании СМЖ определяют ее физические, морфологические, бактериологические и биохимические показатели. 1. СМЖ - абсолютно прозрачная и бесцветная. 2. Удельный вес ликвора колеблется в пределах 1,006-1,008, в цистернальной жидкости уд. вес равен 1,004-1,008, а в желудочках мозга 1,002-1,004. 3. Вязкость СМЖ, зависящая от содержания белка и клеточных элементов составляет 1,01 -1,06. 4. Точка замерзания ликвора (криоскопия) близка к таковой крови и равна - 0,56-0,57°. 5. Температура ликвора в норме 37°-37,5°. 6. Ликвор имеет слабощелочную реакцию, рН=7,4-7,6 (плазма крови имеет рН=7,357,4). Химический состав СМЖ не изучен полностью до настоящего времени. Ликвор сходен по составу с сывороткой крови (табл. 1) и состоит на 89 - 90 % из воды и 10-11 % сухого вещества (неорганические и органические вещества). Кроме того, в СМЖ выявлено 15 микроэлементов. 6 Таблица 1. Вещество Ликвор Плазма Белок От 16 до 30 От 6,3 до 8 Аминокислоты От 1,5 до 3,0 От 4,5 до 9 Сахар От 35 до 80 От 80 до 120 Холестерин Следы От 100 до 150 Хлориды (NaCl) От 700 до 750 От 560 до 630 Са 325 320 К От 12 до 17 от 12 до 20 М От 3 до 3,6 от 1 до 3 Молочная кислота От 8 до 25 от 10 до 25 Отн. мол. м. 1,007 1,025 рН 7,4 - 7,6 7,35 - 7,40 Состав нормального ликвора и плазмы крови, мг % (Фридман А.П., 1971) Состав спинномозговой жидкости различен в зависимости от того, получена ли она из поясничного мешка, из мозжечково-мозговой цистерны или из желудочков мозга. Наибольшие отличия отмечаются по количеству белка и сахара. Содержание белка - важная практическая и теоретическая проблема, поскольку под влиянием патологического процесса он подвержен количественным изменениям. С помощью электрофоретических методов возможно оценивать в спектре до 14 фракций белка. В ликворе определяются свободные аминокислоты. В общей сложности их в жидкости выявлено от 20 до 25, однако, не все они встречаются постоянно. В спинномозговой жидкости обнаружены почти все ферменты, принимающие участие в обмене веществ мозга. Это гликолитические ферменты, аминотрансферазы, ферменты, участвующие в обмене белков, пептидов, нуклеиновых кислот, холинэстеразы и другие. В ликворе могут быть обнаружены физиологически активные вещества, осуществляющие гормональную и нервную регуляцию в синапсах центральной нервной системы. К ним относятся медиаторы (ацетилхолин, норадреналин, дофамин, серотонин и др.), гормоны (мелатонин, эндофины, энкефалины, кинины) и собственно физиологически активные вещества. В клинике необходимы также морфологические исследования спинномозговой жидкости. Определение клеточного состава спинномозговой жидкости имеет весьма существенное значение для диагностики воспалительных заболеваний нервной системы, инсультов, опухолей и других заболеваний. В нормальной спинномозговой жидкости обнаруживаются лимфоидные и фагоцитарные клетки, нейтрофилы, моноциты, макрофаги. Точная классификация всех клеток СМЖ стала 7 возможной после применения новейших иммунологических методов исследования и моноклональных антител (таблица 2). Таблица 2. Возраст, годы Число Возраст, годы Число клеток клеток в 1 в 1 мкл мкл От 17 дней до 3 мес 20-23 10-15 лет 5-6 » 3 мес » 1 года 14-15 15-25» 4-5 » 1 года » 2 лет 11-14 25-45 » 3-5 » 2 лет » 5 » 10-12 45-65 » 2-4 »5»»7» 8-10 Старше 65 лет 1-3 » 7 » » 10 » Содержание клеток в СМЖ здоровых людей в различные возрастные периоды (Фридман А.П., 1971) По данным Малашхия Ю.А. (1972), количество клеток в ликворе здоровых молодых людей от 16 до 30 лет колеблется от 3 до 5 в 1 мкл. Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко АМН СССР принял такие нормы: желудочковый ликвор содержит 0 – 3 клетки в 3 мкл; ликвор из большой (мозжечково-мозговой) цистерны – 0-2 клетки в 3 мкл; в ликворе, полученном путем люмбальной пункции должно содержаться 7-10 клеток в 3 мкл. При инфекционных заболеваниях (например, туберкулезный менингит) приводится бактериологическое исследование СМЖ. ПУТИ ЦИРКУЛЯЦИИ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ Спинномозговая головного квора По и и спинного имеется своему жидкость под составу водянистой мозга твердой СМЖ влагой и наполняет подпаутинные мозговые желудочки. Небольшое мозговой сходна глаза, (СМЖ) но только оболочкой, с существенно эндо- в и пространства количество субдуральном перилимфой отличается от пространстве. внутреннего состава ли- плазмы уха кро- ви, поэтому СМЖ нельзя считать ультрафильтратом крови. Подпаутинное пространство (caritas subarachnoidalis) ограничено паутинной и мягкой (сосудистой) оболочками и представляет собой сплошное вместилище, окружающее головной и спинной мозг (рис. 2). Эта часть ликвороносных путей представляет собой внемозговой резервуар спинномозговой жидкости. Он тесно связан с системой периваскулярных, внеклеточных и периадвентициальных щелей мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга и с внутренним (желудочковым) резервуаром. 8 Внутренний – желудочковый – резервуар представлен желудочками головного мозга и центральным спинномозговым каналом. Система желудочков включает в себя два боковых желудочка, расположенных в правом и левом полушариях, III-й и IV-й. Желудочковая система и центральный канал спинного мозга – результат преобразования мозговой трубки и мозговых пузырей ромбовидного, среднего и переднего мозга. Боковые желудочки расположены в глубине головного мозга. Полость правого и левого боковых желудочков имеет сложную форму, т.к. части желудочков располагаются во всех долях полушарий (кроме островка). Каждый желудочек имеет 3 отдела, так называемые рога: передний рог – cornu frontale (anterius) – в лобной доле; задний рог – cornu occipitale (posterius) – в затылочной доле; нижний рог – cornu temporale (inferius) – в височной доле; центральная часть – pars centralis – соответствует теменной доле и связывает рога боковых желудочков (рис.3). Рис. 2. Основные пути циркуляции ликвора (показаны стрелками) (по H.Davson, 1967) 1 - грануляции паутинной оболочки; 2 - боковой желудочек; 3- полушарие мозга; 4 - мозжечок; 5 - IV желудочек; 6- спинной мозг; 7 - спинальное подпаутинное пространство; 8 - корешки спинного мозга; 9 - сосудистое сплетение; 10 - намет мозжечха; 11- водопровод мозга; 12 - III желудочек; 13 - верхний сагиттальный синус; 14 - подпаутинное пространство головного мозга. 9 Рис. 3. Желудочки мозга справа (слепок) (по Воробьеву) 1 - ventriculus lateralis; 2 - cornu frontale (anterius); 3- pars centrslis; 4 - cornu occipitale (posterius); 5 - cornu temporale (inferius); 6- foramen interventriculare (Monroi); 7 - ventriculus tertius; 8 - recessus pinealis; 9 - aqueductus mesencephali (Sylvii); 10 - ventriculus quartus; 11apertura mediana ventriculi quarti (foramen Magendi); 12 - apertura lateralis ventriculi quarti (foramen Luschka) ; 13 - canalis centralis Посредством парных межжелудочковых, отвергши -foramen interventriculare - боковые желудочки сообщаются с III-им. Последний с помощью водопровода мозга – aquneductus mesencephali (cerebri) или сильвиева водопровода – связан с IV-ым желудочком. Четвертый желудочек через 3 отверстия – срединную апертуру, apertura mediana, и 2 боковых апертуры, aperturae laterales – соединяется с подпаутинным пространством головного мозга (рис.4). Циркуляция СМЖ схематично может быть представлена следующим образом: боковые желудочки → межжелудочковые отверстия → III желудочек → водопровод мозга → IV желудочек → срединная и боковые апертуры → цистерны мозга → субарахноидальное пространство головного и спинного мозга (рис. 5). Ликвор с наибольшей скоростью образуется в боковых желудочках головного мозга, создавая в них максимальное давление, что в свою очередь обусловливает каудальное движение жидкости к отверстиям IV-гo желудочка. В желудочковый резервуар, помимо секреции ликвора сосудистым сплетением, возможна диффузия жидкости через эпендиму, выстилающую полости желудочков, а также и обратный ток жидкости из желудочков через эпендиму в межклеточные пространства, к клеткам мозга. С помощью новейших радиоизотопных методик обнаружено, что СМЖ в течение нескольких минут выводится из желудочков головного мозга, а затем в течение 4 – 8 часов переходит из цистерн основания мозга в подпаутинное пространство. 10 Циркуляция жидкости в подпаутинном пространстве происходит по специальной системе ликвороносных каналов и подпаутинных ячеек. Движения СМЖ в каналах усиливается под влиянием мышечных движений и при изменении положения тела. Наибольшая скорость движения ликвора отмечена в подпаутинном пространстве лобных долей. Считается, что часть СМЖ, находящейся в поясничном отделе подпаутинного пространства спинного мозга, в течение 1 часа перемещается краниально, в базальные цистерны головного мозга, хотя движение СМЖ в обоих направлениях также не исключается. ОТТОК СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЗА ПРЕДЕЛЫ ПОДПАУТИННОГО ПРОСТРАНСТВА В настоящее время преобладает мнение, что основная роль в выведении спинномозговой жидкости принадлежит паутинной оболочке головного и спинного мозга. Ультраструктурные исследования паутинной оболочки головного мозга уточнили роль грануляций паутинной оболочки (пахионовых грануляций, по имени А.Пахиони, описавшем их в 1705 г.) в оттоке СМЖ из подпаутинного пространства. Отток ликвора в основном (на 30-40%) происходит через пахионовы грануляции в верхний сагиттальный синус, являющийся частью венозной системы головного мозга. Рис. 4. Желудочки мозга сверху (слепок) (по Воробьеву) 1 - ventriculus lateralis; 2 - cornua frontalia; 3- pars centralis; 4 - cornu occipitale; 5 - cornu temporale; 6- foramen intcrventriculare; 7 - ventriculus III; 8 - aqueductus mesen-cephali (cerebri); 9 - ventriculus IV; 10 - recessus lateralis ventriculi IV. 11 Рис. 5. Схема сообщения желудочков мозга. 1 - plexus choroideus ventriculi lateralis; 2 - plexus choroideus ventriculi III; 3- foramen interventriculare; 4 - venticulus lateralis; 5 - plexus choroideus ventriculi IV; 6- apertura lateralis ventriculi IV; 7 - apertura mediana ventriculi IV; 8 - canalis centralis. Рис. 6. Схема взаимоотношений оболочек головного мозга и грануляций паутинной оболочки. 1 - твердая оболочка головного мозга; 2 - субдуральное пространство; 3 - паутинная оболочка; 4 - подпаутинное пространство; 5 - грануляции паутинной оболочки; 6 - верхний сагиттальный синус; 7 - боковая лакуна; 8 - сосудистая оболочка. 12 Арахноидальные грануляции (конгломераты ворсинок) появляются в виде выростов паутинной оболочки у человека в возрасте 15-18 месяцев. Они представляют собой округлые образования серо-розового цвета, мягковатые на ощупь. Грануляции разрастаются на наружной поверхности паутинной оболочки вдоль крупных пазух твердой мозговой оболочки и вен головного мозга. Чаще всего они контактируют с боковыми лакунами верхнего сагиттального и поперечного синусов, находятся на стенках синусов и в главном их русле. Грануляции паутинной оболочки присутствуют также и в той ее части, которая окружает спинной мозг. Арахноидальные грануляции растут только в сторону твердой мозговой оболочки и костей черепа, совершенно не соприкасаясь с мягкой (сосудистой) оболочкой и веществом мозга (рис. 6). Степень оттока (фильтрации) ликвора через пахионовые грануляции, возможно, определяется разницей давлений крови в верхнем сагиттальном синусе и СМЖ в подпаутинном пространстве. Давление ликвора в норме превышает венозное давление в верхнем сагиттальном синусе на 15-50 мм вод. ст. Отток СМЖ происходит также по ликвороносным каналам в субдуральное пространство, а затем ликвор поступает в кровеносные капилляры твердой мозговой оболочки и выводится в венозную систему. Решетилов В.И. (1983) показал в эксперименте с введением радиоактивного вещества в подпаутинное пространство спинного мозга движение ликвора преимущественно из субарахноидального в субдуральное и его резорбцию структурами микроциркулярного русла твердой мозговой оболочки. На давление ликвора влияют пульсовые колебания в черепе: пульсовая волна, возникающая на основании черепа, передается в герметически закрытой костной полости на жидкость, достигает наивысших парасагиттальных зон, суммируется и оказывает давление на паутинную оболочку, включая грануляции. Считается, что между венозной и ликворной системами имеется постоянная зависимость. Кроме описанных двух основных путей оттока СМЖ в венозное русло имеются и дополнительные пути вывода ликвора: 1) частично в лимфатическую систему по периневральным пространствам черепных и спинномозговых нервов (от 5 до 30%); 2) всасывание ликвора клетками эпендимы желудочков и сосудистых сплетений, в их вены (около 10%); 3) резорбция в паренхиме мозга, в основном, вокруг желудочков, в межклеточных пространствах, при наличии гидростатического давления и коллоидно-осмотической разницы на границе двух сред – ликвора и венозной крови. 13 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О РОЛИ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Физиологическая роль ликвора до сих пор изучена недостаточно. Признано, что СМЖ выполняет защитную функцию, формирует гидростатическую водяную подушку, предохраняющую головной и спинной мозг от механических воздействий. Доказана транспортная функция спинномозговой жидкости, заключающаяся в перемещении химических веществ, растворенных в ней, в пределах центральной нервной системы, а также в выведении продуктов метаболизма с большей молекулярной массой в венозную систему. СМЖ формирует защитный местный иммунологический барьер мозга, обеспечивая с помощью Т- и В- систем клеточного иммунитета и иммуноглобулинов иммунный ответ на генетически чужеродные вещества. Экспериментально и клинически обоснована роль ликвора в нейрогуморальной регуляции, показано участие ее в обмене веществ мозга в норме и патологии. Установлено, что обмен веществ между ликвором, межклеточной жидкостью и мозгом проходит относительно свободно (Малашхия Ю.А., 1986). Доказано влияние физиологически активных веществ, находящихся в ликворе на хемореактивные (рецепторные) структуры головного мозга. Например, СМЖ омывает нейроны паравентрикулярного и преоптического ядер гипоталамуса (в основном – это биполярные клетки). Один из отростков такой нервной клетки достигает нейрогипофиза, а другой – эпендемы III желудочка: где он покрыт тонкой эпендимной оболочкой. Такая конструкция дает возможность транспортировать водопрессин и окситацин непосредственно в ликвор. 14 ЛИТЕРАТУРА 1. Агаджанян Н.А., Тель Л.З., Циркин В.И., Чеснокова С.А. Физиология человека. С.Петербург, 1998. 2. Бадалян Л.О. Детская неврология. М., ООО, "Медпресс", 1998. 3. Борисов А.В., Решетилов В.И. Анатомическое обоснование резорбции ликвора структурами микроциркулярного русла твердой оболочки спинного мозга. // Архив АГЭ, 1983, Т. 77, в. 11,-с. 26-32. 4. Кассиль Г.Н. Внутренняя среда организма. М. "Наука", 1983. 5. Неврология детского возраста. / Под ред. профессора Шанько Г.Г., Е.С. Бондаренко /. Учебное пособие. Минск. Из-во "Вышэйшая школа", 1985. 6. Макаров А.Ю. Клиническая ликворология. Л. "Медицина", 1984. 7. Малашхия Ю.А. Иммунный барьер мозга. М. "Медицина", 1986. 8. Росин Я.А. Нейрогуморальная регуляция и гематоэнцефалический барьер. - М.: Из-во АН СССР, 1961. 9. Фридман А.П. Основы ликворологии. Л. "Медицина", 1971. 10. Цветанова Е.М. Ликворология: Пер. болг. Киев, 1986. 11. Шамбуров Д.А. Спинномозговая жидкость. М., Медгиз, 1954. 12. Эйнштейн Э. Белки мозга и спинномозговой жидкости в норме и патологии. Пер. с англ.-М. "Мир" 1988. 13. Энциклопедия детского невролога. / Под. ред. проф. Шанько Г.Г. / Из-во "Беларуская Энциклопедия", Минск, 1993. 14. Carola R., Harley John. P., Noback Ch. R. Human Anatomy, USA, 1992, p 348-353. 15. Guyton A.C., Hall J.E. Text book of Medical Physiology, 9-th ed., 1996, International edition, p.783-788. 15
