Тема: Психология умирания (паллиативный уход). Общение с родственниками умирающего. Цель: Познакомить студентов с психологией смерти. Выделить психологические особенности поведения умирающего пациента. Дать общее представление о психологическом уходе за умирающим. Подготовить студентов к овладению следующими профессиональными компетенциями: ПК 1.1; ПК 2.3; ПК 2.5; ПК 2.6; ПК 2.7; ПК 3.2; ПК 3.3; ПК 3.4; ПК 3.6; ПК 5.1; ПК 6,1. План: 1. Психология смерти. 2. Психологические особенности ухода за умирающим. 1. Психология смерти. Хотя человек и знает о конечности своего существования (человек – единственное существо, знающее о неизбежности смерти), но как утверждают многочисленные психологические исследования, сам человек в свою смерть по-настоящему не верит и глубоко не осознает этого факта. З.Фрейд утверждал, что каждый человек в глубине души убежден в собственном бессмертии. И. Харди в книге «Врач, сестра, больной» пишет, что обычно говоря о смерти, люди используют такие выражения, как «ушел», «покинул нас», да и само слово, обозначающее смерть, происходит от латинского «уходить», «выходить». В прошлом человек с детства сталкивался ос смертью родственников и близких, однако в настоящее время это происходит все реже. До шести лет ребенок имеет представление об обратимости смерти. Полное понимание ее неотвратимости наступает в подростковом возрасте. Религиозные представления о загробной жизни сейчас встречаются достаточно редко. Между тем культ страдания, выраженный в молитвах и обрядах, превращал мысли о смерти, болезни и страданиях в составную часть психической оснащенности человека. Таким образом, религиозные институты, предоставляя людям психологическое облегчение, способствовали выработке определенного психологического иммунитета против страха перед болезнями и смертью. Столкнувшись со смертью других людей или оказавшись в смертельной ситуации, человек испытывает безотчетный страх, тревогу. И это нормально. Страх смерти – чувство естественное. Однако здорового человека не занимает мысль о смерти. Его внимание занято проблемами и заботами повседневной жизни. Если же мысль о смерти становится навязчивой, занимает все внимание человека, это означает, что что-то не в порядке, что мы имеем дело с патологическим явлением. Необоснованный страх смерти – одна из форм навязчивых страхов. Он может быть проявлением невроза или разнообразных психотических состояний. С проблемой умирания и смерти медицинский работник может встретиться при контакте с очень тяжело и длительно страдающими больными. При этом и врачи, и медицинская сестра обязаны обеспечить больному право на достойное умирание. Все психические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти, можно подразделить на ряд этапов. Элизабет Кюблер-Росс выделила 5 фаз приспособления человека к мыслям о смерти или стадии реакции пациента на известие об обнаружении у него неизлечимой болезни. 1 фаза отрицания. Это непосредственная реакция пациента представляет собой психологический шок, за которым следует отрицание своего заболевания. Это самая обычная реакция на объявление смертельного диагноза. «Нет, этого не может быть!». «Нет, я не могу умереть, это не я!». В этом случае целесообразно молча согласиться с больным. Особенно это касается родственников, лиц, осуществляющих уход. 2 фаза протеста. Эта стадия протеста выражается вопросом: «Почему именно я?». Пациент пребывает в состоянии гнева, возмущения и враждебности. Следует понимать, что данное состояние закономерное и вполне понятное и сдерживаться пациенту бывает очень трудно. На этой стадии возникают трудности в общении с пациентами, поскольку они вымещают свою злость и негодование на медперсонале. Однако нужно помнить, что это реакция не на окружающих, а на свою судьбу. Больной особенно нуждается в дружеской поддержке, участии, эмоциональном контакте. 3 фаза «торга». Эта стадия представляет собой попытку договориться со смертью, которая выражается в поиске путей оттягивания конца, активном лечении. Выражается это по-разному. Одни пациенты начинают выпрашивать «выторговывать» себе те или иные поблажки. Это просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственникам с требованием выполнения каких-либо прихотей. Другие больные пытаются договориться с врачами или даже с Богом и в обмен на выздоровление обещают выполнять что-либо (например, регулярно ходить в церковь). Этот нормальный процесс помогает пациенту придти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. 4 фаза депрессии. Больной с течением времени неизбежно становится печальным. Отмечаются следующие клинические симптомы депрессии: отчуждение, психомоторная заторможенность, нарушение сна, чувство безысходности и иногда мысли о самоубийстве. Иногда может появиться сознание вины, самобичевание («Я это заслужил»). депрессия может быть реакцией на изменения, которые болезнь произвела в жизни пациента, например, потерю работы, материальные трудности, изоляцию от семьи; или возникает вследствие ожидания самой смерти. 5 фаза принятия смерти. Это примирение с судьбой. Смиренное ожидание конца. Осознание того, что смерть неизбежна и неотвратима для всех. Это прощание, конец жизненного пути. В этой фазе необходимо создавать уверенность у больного в том, что он не останется наедине со своей смертью. Парадоксально, но в современном обществе, где физическое состояние людей заметно улучшается, увеличивается боязнь болезни усиливается страх смерти. - Как помочь пациенту в этой ситуации? Эмоциональная поддержка пациента со стороны медицинского персонала, сдвиг от мысли о смерти к размышлениям о пережитом может помочь умирающему человеку примириться с приближающейся кончиной, а тем самым облегчить умирание. При подготовке пациента к уходу можно опираться на некоторые философские концепции и примеры. Неизбежность смерти иногда заставляет человека решать, действовать, жить полной жизнью и не откладывать свои планы на потом. Примером философского попрания смерти является мировоззрение Эпикура. Он говорил, что «смерть нас не касается, так как когда мы здесь – то смерти еще нет, а когда есть смерть, то нас уже нет». По мнению Спинозы, мудрость человека заключается не в мыслях о смерти, а в мыслях о жизни. Полезной может быть и аппеляция к альтруизму: следует убедить пациента сделать собственное умирание переносимым и приемлемым, как можно менее тяжелым для окружающих, оставить о себе лучшие воспоминания, проявить сопротивляемость и мужество. 2. Психологические особенности ухода за умирающим. Характер и широта работы с умирающим зависят от многих условий. Это физическое состояние больного и особенности его личности, эмоциональная настроенность и мировоззрение, и другие обстоятельства. При этом неотъемлемым требованием деятельности медицинского работника является глубокое понимание всех процессов, происходящих в организме пациента; стремление понять человека во всех его проявлениях, всесторонняя забота о нем. Наряду с оказанием физической помощи, медработник должен оказывать такую помощь, которая бы уменьшила душевные страдания больного. Беспомощность, зависимость умирающего человека от окружающих, его изолированность объясняют необходимость такой психологической помощи. Свет или темнота, шум, стук, крики – все это может мешать больному. Учет воздействия этих раздражителей имеет большое значение в процессе ухода за пациентом. Необходимо с глубоким пониманием относиться к желаниям больного (о непреложности этого требования свидетельствует обычай исполнять последнее желание). Забота родных, внимание друзей, посещения ими больного особенно необходимы. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен регулярно навещать его. Поводом для таких посещений может быть симптоматическое лечение. Прощаясь с больным «до завтра», врач оказывает тем самым большое психологическое воздействие. В отношениях с такими больными необходимо учитывать динамику психологических реакций. - Вспомните классификацию Кюблер-Росс. Если у пациента выражена реакция отрицания, если он не желает знать о смерти, то и говорить ему об этом не надо. Тем же больным, которые желают смерти (смерть, как избавление от боли, страданий), ждут ее, можно сказать правду, если позволяет физическое состояние. Однако и в этом случае необходимо быть очень осторожным. Верить утверждениям больного о том, что он может перенести любое известие, можно лишь в обоснованных случаях. Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического заболевания, измененное состояние сознания, часто не позволяют сказать пациенту правду. Нельзя дать рецепт поведения, действенного при всех обстоятельствах, во всех случаях. Необходимые мероприятия, проводимые с пациентом, определяются индивидуально, с учетом актуальной обстановки в каждом конкретном случае. Однако, в любом случае необходима высокая тактичность и подлинно гуманное поведение по отношению к пациенту. Нужно следить за тем, чтобы у постели больного, даже находящегося в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, и больной может воспринять те или иные замечания. В больницах следует уделять большое внимание вопросу о размещении умирающего больного. Смерть одного пациента таит в себе опасность «психической инфекции». Неожиданная смерть (смерть всегда неожиданна, даже если ее ждут) глубоко потрясает соседей по палате. Невозможно описать словами то настроение, которое охватывает в этом случае больных в палате умершего человека. Страх за себя, переживания за своих близких, тревога и беспокойство глубоко ранят их. Тяжелую психологическую травму получают невротики. Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего больного. Уход за ним в небольшой отдельной палате будет более интенсивным, что благоприятно скажется как на тяжелобольном, так и на окружающих его людях. Когда исчерпаны возможности патогенетического лечения основного заболевания, прибегают к симптоматическому или паллиативному лечению. Под паллиативным лечением понимают применение лекарств, средств и методов, которые приносят временное облегчение, но не излечивают болезнь. Паллиативное лечение предполагает не только обезболивание (как при симптоматическом лечении), но и создание максимально возможного комфорта для больного. Целью паллиативного лечения является улучшение качества жизни больного. Главным является не только продление жизни, сколько создание условий для того, чтобы оставшаяся жизнь больного была более комфортабельной и значимой. Современными организационными формами проведения паллиативного лечения являются хосписы (о них мы поговорим подробнее на семинаре) и специальные отделения или центры для больных СПИДом.
