Загрузил Владислав Авраменко

7malyaria

Реклама
Малярия
Малярия – собирательное название четырёх различных по этиологии, нозогеографии,
патогенезу, клинике и исходам протозойных заболеваний, общими для которых являются
лихорадка, паразитемия, анемия и гепатоспленомегалия.
Этиология. Эпидемиология. Возбудители малярии – плазмодии, относятся к типу
простейших (Protozoae), роду Plasmodium. У человека малярию вызывают 4 вида
плазмодиев:
1. Plasmodium vivax – возбудитель трёхдневной малярии вивакс,
2. Plasmodium ovale - возбудитель трёхдневной малярии овале,
3. Plasmodium malariae – возбудитель четырёхдневной малярии,
4. Plasmodium falciparum – возбудитель тропической малярии.
Зона распространения малярии определяется наличием нескольких факторов:
переносчика - комара рода Anopheles, температурой окружающей среды благоприятной
для спорогонии (не ниже +16ºС и не выше +33ºС, с достаточной её продолжительностью),
а также наличием источника инфекции и восприимчивого организма.
Основной путь передачи малярии – трансмиссивный. Однако возможны парентеральный
и трансплацентарный механизмы инфицирования – шизонтная малярия. При
гемотрансфузиях или через инфицированные кровью больного шприцы и другие
инструменты.
Для возбудителей малярии характерен сложный цикл биологического развития со сменой
хозяев.
Половой цикл развития плазмодия – спорогония происходит в организме самки комара
рода Anopheles, после того как в её желудок вместе с кровью попадают микро- и
макрогаметоциты (мужские и женские половые клетки). Оканчивается спорогония
образованием большого количества спорозоитов, которые скапливаются в слюнных
железах комара.
Бесполый цикл развития плазмодиев - шизогония происходит в организме человека, куда
спорозоиты проникают со слюной комара при кровососании, и уже через 15-25 минут
попадают в клетки печени, давая начало тканевой шизогонии.
Однако спорозоиты неоднородны. Они различаются сроками своего развития в клетках
печени. Тахиспорозоиты проходят весь цикл развития в клетках печени за несколько
дней, а брадиспорозоиты за 6 месяцев, что объясняет в дальнейшем развитие поздних
рецидивов (о которых мы поговорим позже). P.vivax и Р.ovale имеют тахи- и
брадиспорозоиты, а плазмодии четырёхдневной и тропической малярии только
тахиспоразоиты.
Тканевая шизогония клинически не проявляется, соответствует инкубационному периоду
и продолжается 8-15 дней. Оканчивается тканевая шизогония разрушением поражённых
гепатоцитов и выходом сотен и даже тысяч тканевых мерозоитов, которые попав в
кровяное русло внедряются в эритроциты, где происходит - эритроцитарная шизогония.
Эритроцитарная шизогония определяет болезнь, так как пройдя стадии юного
трофозоита, зрелого трофозоита, незрелого шизонта, зрелого шизонта завершается
разрушением эритроцита с освобождением нового поколения эритроцитарных
мерозоитов и их последующим внедрением в неинвазированные эритроциты.
Эритроцитарная шизогония циклически повторяется. Выброс в кровь, при разрушении
эритроцитов, продуктов жизнедеятельности, плазмодиев, обломков разрушенных
эритроцитов и других токсических субстанций, действующих на центр терморегуляции,
обусловливает развитие малярийных пароксизмов в виде озноба, лихорадки с чувством
жара, потливости при снижении температуры и других патофизиологических и
патоморфологических процессов, имеющих неспецифический характер и определяющих
клинику малярии.
На определённом этапе начинают появляться половые формы – гаметоциты, и только
тогда человек становится заразен для комара.
Клиническая картина. Патогенез. Для всех типов малярии свойственны общие
клинические закономерности. Характерно циклическое течение со сменой периодов
болезни:
- Инкубационный период. Его длительность зависит от количества спорозоитов, попавших
в организм, вида малярии, состояния иммунной системы у инфицированного. В его
течении выделяют 2 стадии: препатентная и субпатентная.
Первичная малярия. Начало заболевания в большинстве случаев острое, внезапное.
Однако возможен продром в течение нескольких дней в виде слабости, боли в пояснице,
познабливания, субфебрилитета. Иногда в продроме появляется, так называемая,
инициальная лихорадка - это неправильно ремитирующего или субконтинуального
характера лихорадка без выраженных ознобов, продолжительность её может составлять
3-5 дней.
Клиника первичной малярии складывается из типичных малярийных пароксизмов,
которые патогенетически обусловлены действием различных пирогенов, выделяющихся
при распаде инвазированных эритроцитов (в том числе фактор некроза опухоли).
Пароксизмы проходят 3 стадии: озноб, жар, пот.
Длительность всего пароксизма зависит от вида возбудителя. За пароксизмом следует
период апирексии. В первые часы после приступа больной ощущает резкую слабость,
головокружение, тремор в ногах, сохраняется тахикардия. Однако ещё через несколько
часов самочувствие значительно улучшается, больной погружается в сон, после чего
может чувствовать себя вполне удовлетворительно вплоть до очередного приступа.
На фоне первичной атаки уже с конца первой недели болезни отчётливо определяют
увеличенные печень и особенно селезёнку. Возникает анемия – один из наиболее
постоянных признаков малярии, появляется желтуха, часто выявляется herpes labialis.
Через 12-14 приступов наступает период ремиссии который длится от 1-2 недель до 2-3
месяцев. В это время человек чувствует себя вполне здоровым, температура тела
нормальная. Лишь при внимательном обследовании можно выявить
гепатоспленомегалию, а в крови обнаружить паразитов.
Далее следуют – ранние рецидивы которые возникают в результате усиления
эритроцитарной шизогонии за счёт снижения иммунитета. Ранних рецидивов может быть
один или несколько. Между собой они разделены периодами апирексии. В пределах
каждого рецидива возникают такие же пароксизмы, как при первичной атаке. При
тропической малярии ранние рецидивы завершаются полным освобождением организма
от паразитов. При других видах малярии заболевание переходит в очередной
период. Латентный период который длится от 6 до 11 месяцев при вивакс и овале малярии
и до нескольких лет при четырёхдневной малярии. При вивакс и овале малярии в это
время в крови паразитов уже нет, так как эритроцитарные формы уже уничтожены,
однако в печени находятся дремлющие формы – бради- или гипноспорозоиты. При
четырёхдневной малярии печень интактна, а паразиты в незначительном количестве
содержатся в эритроцитах. И наконец -поздние рецидивы которые возникают при
малярии вивакс и овале возникают в результате активации брадиспорозоитов,
находящихся в печени. А при четырёхдневной малярии - вследствии активации
эритроцитарной шизогонии.
Однако малярия вызванная различными видами плазмодия имеет свои особенности:
Малярия вивакс (синоним трёхдневная малярия vivax). Возбудитель Plasmodium vivax.
Заболевание регистрируется в странах с умеренным, субтропическим и тропическим
климатом. Особенности патогенеза. В процессе укуса инфицированный комар
впрыскивает человеку различные по биологической активности спорозоиты:
тахиспорозоиты, обеспечивающие короткий до 10-20 дней инкубационный период и (или)
брадиспорозоиты, которые определяют длительный от 3-х месяцев до 1-го года и более
инкубационный период, а также развитие истинных ранних и поздних рецидивов болезни.
Эритроцитарная шизогония у плазмодия малярии vivax продолжается 48 часов. Умеренная
паразитемия и, соответственно, интоксикация объясняет тот факт, что малярия вивакс
практически всегда протекает в лёгкой и среднетяжёлой форме.
Первичная малярия vivax характеризуется острым началом, ознобами. Между приступами
период апирексии в одни сутки, реже приступы возникают ежедневно, при формировании
двух доминирующих генераций плазмодиев. Характерно наступление приступов в
утренние и дневные часы.
Характерны симптомы общей интоксикации сочитающиеся с головной болью, болями в
пояснице и левом подреберье. К 3-5 дню болезни увеличивается селезёнка, появляются
симптомы гемолитической анемии. В дальнейшем через 12-14 приступов клеточный и
гуморальный иммунитет даже в нелечённых случаях обеспечивает прекращение
малярийных приступов и наступает ремиссия. Однако, сохраняющиеся в паренхиматозных
клетках печени брадиспорозоиты через 3-6 месяцев, а затем и через 1-2 года
активируются и обусловливают ранние и поздние истинные рецидивы. Таким образом,
общая продолжительность болезни может составлять 2-3 года.
Рецидивы малярии vivax проявляются развитием типичных малярийных пароксизмов в
сочетании с синдромом интоксикации, увеличением селезёнки и печени, анемией, но без
периода инициальной (начальной, неправильной) лихорадки.
Малярия ovale. Возбудитель - Plasmodium ovale. Распространена преимущественно в
странах Западной и Центральной Африки, регистрируется на островах Новой Гвинеи, в
Филиппинах, в Таиланде. Патогенез малярии ovale схож с патогенезом малярии vivax. Так
же, как и при малярии vivax при ovale-малярии после окончания фазы первичных
проявлений эритроцитарная шизогония прекращается, однако через 2-3 месяца, а затем и
позже, в результате активации брадиспорозоитов происходит развитие ранних и поздних
истинных рецидивов. Общая продолжительность малярии ovale составляет от 1,5 до 4 лет.
Плазмодий-ovale способен поражать только молодые эритроциты и характеризуется
слабой репродуктивной способностью. Поэтому при малярии-ovale паразитемия, обычно,
не превышает 1%. Характерно наступление приступов в ночное время. Нарушение
микроциркуляции, интоксикация, гипоксия и другие патофизиологические изменения
выражены умеренно, что объясняет относительную «доброкачественность» этой болезни
и склонность к её самоизлечению при отсутствии условий для реинфицирования.
Клинически малярия-ovale сходна с трёхдневной малярией- vivax.
Четырёхдневная малярия. Возбудитель – plasmodium malariae. Заболевание регистрируется
повсеместно в тропиках, а также в относительно устойчивых эндемичных очагах Азии и
Латинской Америки,. После инкубационного периода который продолжается от 24 до 45
дней и более печень инфицированного человека полностью освобождается от
возбудителя. Плазмодий способен поражать только старые эритроциты. Эритроцитарная
шизогония у плазмодия четырёхдневной малярии продолжается 72 часа (в отличие от 48
часов при тропической малярии, малярии vivax и ovale). Клинически четырёхдневная
малярия характеризуется относительно доброкачественным течением с длительностью
инфекционного процесса до 2-4 лет, однако возможно формирование так называемого
хронического паразитоносительства, в действительности представляющего собой
хронически протекающую субклиническую форму болезни с субпатентной
эритроцитарной шизогонией.
У переболевшего первичной четырёхдневной малярией реально развитие ранних и
поздних ложных рецидивов.
В результате длительной паразитемии у больных возможно развитие нефротического
синдрома (иммунные комплексы откладываются на базальной мембране почечных
канальцев), а также гиперспленизма.
Тропическая малярия. В отличие от так называемых «доброкачественных» клинических
форм малярии, вызванных Pl.vivax, Pl.ovale и Pl.malariae, тропическая малярия считается
потенциально смертельной инфекцией и, поэтому, почти всегда требует экстренной
медицинской помощи, особенно при осложнённых, т.е. злокачественных вариантах.
Летальность при тяжёлой тропической малярии колеблется от 10 до 40% и зависит от
оснащённости клиники, времени начала лечения, и его адекватности.
В патогенезе тропической малярии существенное значение имеют следующие факторы:
- высокая репродуктивная способность спорозоитов и эритроцитарный полипаразитизм;
- мерозоиты Pl. falciparum поражают эритроциты всех возрастных групп, в том числе
физиологически наиболее нагруженные зрелые эритроциты;
- массивное разрушение инвазированных и неинвазированных эритроцитов
обусловливает быстрое развитие анемии и гемической гипоксии;
- потеря инвазированными эритроцитами эластичности мембраны, изменение их
поверхностного электрического потенциала, изменение антигенной структуры рецепторов
оболочки приводят к склеиванию эритроцитов, образованию микроконгломератов –
«сладж» синдрому;
- при тропической малярии все эти изменения происходят в эритроцитах
микроциркуляторного русла внутренних органов и ЦНС;
- формируются «шоковые» органы: почки, лёгкие, печень, кишечник, надпочечники,
сердце, мозг.
Манифестные формы обычно с первого дня болезни характеризуются развитием
типичных малярийных пароксизмов. После стрессов, иммунодепрессии у жителей
эндемичных очагов, у беременных тропическая малярия может протекать крайне тяжело с
развитием злокачественных форм.
Тропическая малярия у неиммунных характеризуется сочетанием лихорадки, анемии,
увеличения селезёнки и печени, выраженной интоксикации и симптомов поражения
других органов, прогрессивным нарастанием тяжести без склонности к
самовыздоровлению.
Инкубационный период у больных первичной тропической малярией обычно
продолжается до 10-14 дней. Уже в начальном периоде болезни выражены симптомы
интоксикации в виде, озноба, значительной головной боли, миалгий и артралгии.
Внезапно возникшая лихорадка приобретает постоянный или ремиттирующий характер и
только через 2-5 дней у части больных она становится типичной интермитирующей с
периодами апирексии или субфебрилитета в один день. У некоторых больных
классические малярийные приступы могут быть ежедневно как проявление
полипаразитизма. У части больных типичные приступы болезни отсутствуют, температура
постоянно высокая, колебания её незначительные. Это объясняется тем, что период жара
в характерной триаде озноб-жар-пот у больного тропической малярией очень
продолжительный и температура не успевает снизиться, как на неё уже наслаивается
следующий параксизм. Симптомы общей интоксикации резко выражены. Больные
беспокойны, возбуждены, иногда со спутанным сознанием. Рано появляется герпетическая
сыпь, болезненность в левом подреберье и боль в пояснице, увеличивается селезёнка и
позже печень, появляется желтуха, развивается анемия, синдром токсической почки, кома.
У части больных тропической малярий наблюдается кашель с признаками бронхита,
бронхопневмонии или скрытого отёка лёгких. Может быть абдоминальный синдром с
анорексией, болью в животе, тошнотой, рвотой и диареей.
При отсутствии адекватной терапии уже на второй-третий день болезни тропическая
малярия у неиммунных может приобретать злокачественное течение.
Осложнения.
98% всех случаев летальности от малярии приходится на долю тропической малярии. У
больных малярией кроме комы (церебральная малярия) возможны острые психозы,
ранний и поздний разрыв селезёнки, острый нефрит, гемоглобинурийная лихорадка,
иммунодепрессия, провокация латентно протекающих капилляропатий, психических
нарушений, метамалярийная гемолитическая желтуха с гиперспленизмом.
Малярийная кома - является наиболее частым осложнением тропической малярии. Её
развитие происходит за счёт резкого нарушения кровообращения в ЦНС вследствие
обтурации просвета сосудов.
Остра почечная недостаточность - является самостоятельной формой злокачественной
малярии, но может сопутствовать и другим осложнениям тропической малярии.
Выраженные изменения в почках, иногда с некрозом канальцев, приводят к развитию
олигурии и анурии.
Острый гемолиз - или гемоглобинурийная лихорадка при тропической малярии возникает
в результате массивного спонтанного разрушения инвазированных и неинвазтрованных
эритроцитов при высокой паразитемии вследствие резкого усиления активности
ретикулоэндотелиальной системы и иммунопатологических сдвигов.
Малярийный алгид бывает только при тропической малярии. Он характеризуется
коллаптоидным состоянием, снижением температуры до субнормальных цифр, возможна
значительная дегидратация.
Острый отек легких – одно из тяжелейших осложнений тропической малярии, часто
ведущее к летальному исходу. Отёк лёгких развивается вследствие секвестрации
лейкоцитов в лёгочных капиллярах и повышения проницаемости последних за счёт
выделения эндотоксинов
Гипогликемия – является важным компонентом патофизиологии злокачественной
малярии. Гипогликемия при тропической малярии развивается вследствие снижения
гликогенеза в печени, увеличения потребления глюкозы паразитами и стимуляции
секреции инсулина, а также может быть следствием гиперинсулинемии после назначения
хинина.
Лабораторная диагностика.
Все категории для обследования на малярию:
·
температурящие лица, прибывшие из эндемичных регионов
·
температурящие с неустановленным диагнозом в течение 5 дней вне
эпидсезона и 3 дня в эпидсезон
·
при заболеваниях с продолжающимися периодическими подъемами температуры,
несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение
·
реципиенты крови при повышении температуры, развившемся в течение ближайших
3 месяцев после переливания
·
лица, имеющие в анамнезе заболевание малярией в течение последних 3 лет, при
любом повышении температуры
·
граждане, прибывшие из эндемичных стран
·
лица с увеличенными печенью и селезенкой, желтушностью склер и кожных
покровов, анемией неясной этиологии
Малярия относится к числу заболеваний, при которых требуется обязательное
паразитологическое подтверждение диагноза. К паразитологическим методам
исследования относят исследование толстой капли и тонкого мазка крови. Исследование
толстой капли только помогает выявить наличие у больного возбудителей малярии и
подтвердить диагноз, но не позволяет установить их видовую принадлежность.
Идентифицировать возбудителя можно при исследовании тонких мазков крови.
Повторные исследования толстых капель и тонких мазков крови используются
используются не только для диагностики заболевания, а и для контроля эффективности
лечения по интенсивности паразитемии. Однократный отрицательный результат
паразитологического исследования не исключает диагноз малярии. В таких случаях
необходимо повторное исследование крови через 8-12 часов с просмотром не менее 100
полей зрения в каждом препарате.
Возможна серологическая диагностика с помощью РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА и других
реакций.
Периферическая кровь: анемия, лейкопения и относительный лимфомоноцитоз, однако
при тропической малярии может быть лейкоцитоз с токсической токсичностью
нейтрофилов.
Лечение
По механизму действия все противомалярийные препараты можно разделить на 3 группы:
- гематошизотропные – действующие на эритроцитарные формы паразитов, в результате
чего достигается купирование приступов (делагил, хинин, мефлохин, хлорохин,
фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин);
- гистошизотропные – оказывают действие на тканевые формы (брадиспорозоиты и
тахиспорозоиты), они препятствуют возникновению первичных приступов и поздних
рецидивов (примахин, хиноцид);
- гаметоцидные – они действуют на половые стадии (микро- и макро-гаметоциты),
препятствуя таким образом, заражению комаров и распространению малярии
(пириметамин, примахин, хиноцид).
В странах, где имеются остаточные очаги или регистрируются только завозные случаи
малярии, проводится купирующее и противорецидивное лечение. В настоящее время
используется терапия Артемизином. Он может быть использован в качестве
монотерапии, но это приводит к высокой вероятности рецидива заболевания. ВОЗ
рекомендует использовать артемизинин -комбинированные препараты в качестве
приоритетной терапии при лечении тропической малярии во всем мире. Второй
компонент, имеет длительный период полувыведения: мефлохин, люмефантрин,
амодиахин, пиперахин и пиронаридин
Объём патогенетической терапии определяется тяжестью течения болезни. В зависимости
от доминирующего синдрома используют средства детоксикации, дегидратации,
коррекции ацидоза, оксигенотерапию, производится люмбальная пункция, заменное
переливание крови, гемодиализ, гемосорбция, трансфузии свежей донорской крови
(после снижения температуры и прекращения паразитемии).
Профилактика
Индивидуальная профилактика включает защиту от укусов комаров и химиопрофилактику
гематошизотропным препаратом.
Химиопрофилактика выезжающим в эндемичные регионы проводится фанзидаром или
мефлохином 1 раз в неделю, за 2 недели до выезда и всё время пребывания в этом
регионе.
Массовая профилактика должна включать: выявление и лечение инфицированных,
ликвидацию мест выплода комаров, использование инсектицидов, массовую
химиопрофилактику.
Скачать