Глотка (Pharynx) – это трубчатый орган, относится к пищеварительной трубке, располагается между полостью рта и пищеводом. Скелетотопия: начинается от базилярной части затылочной кости и заканчивается на уровне VI шейного позвонка переходом в пищевод. Имеет верхнюю стенку – свод глотки, латеральные стенки, задню стенку и неполную переднюю стенку. Верхняя стенка – свод глотки фиксируется к глоточному бугорку затылочной кости. Задняя стенка прилежит к предпозвоночной фасции, покрывающей глубокие мышцы шеи: длинную мышцу головы и длинную мышцу шеи и переднюю продольную связку позвоночника. Между предпозвоночной фасцией и задней стенкой глотки образуется заглоточное пространство, заполненное жировой клетчаткой с заглоточными лимфоузлами. Заглоточное пространство продолжается дистально в область заднего средостения, расположенное позади перикарда и медиальными поверхностями легких. Латеральные стенки прилежат к сосудисто-нервным пучкам шеи, образованным общей сонной артерией, внутренней яремной веной, блуждающим нервом (X парой ЧН ), шейными лимфатическими сосудами. Глотка топографически имеет три части: 1) носовая часть глотки - носоглотка; 2) ротовая часть глотки – ротоглотка; 3) гортанная часть глотки – гортаноглотка. Носоглотка ограничена сверху сводом глотки и мягким небом и сообщается через хоаны с полостью носа. Ротоглотка находится между мягким небом и корнем языка и с помощью отверстия зева сообщается с собственной полостью рта. Гортаноглотка – между корнем языка и местом перехода глоки в пищевод и сообщается с преддверием гортани через вход в гортань. Как все трубчатые органы, глотка имеет 4 оболочки: 1) слизистая оболочка богата малыми глоточными железами; 2) подслизистая оболочка, не образует складки слизистой оболочки. 3) мышечная оболочка 4) адвентиция. Мышечная оболочка образована поперечно- полосатой мышечной тканью: а) внутренний слой циркулярный и б) наружный пролдольный. Циркулярныцй слой образован тремя сжимателями – констрикторами: верхним, средним, и нижним. Верхний констриктор глотки начинается от боковой поверхности корня языка, щт задней части челстно- подъязычной лини нижней челюсти, щечно-глоточного шва и медильных пластинок крыловидных отростков клиновидной кости. Средний констриктор - от больших и малых рогов подьязычной кости, нижний констриктор – от латеральной поверхности щитовидного хряща и пластинки перстневидного хрящей гортани. Особенность констрикторов: нижележащий констриктор покрывает нижнюю треть вышележащего констриктора и противоположные констрикторы срастаются на задней стенки глотки и формуруют шов глотки. Такое строение обеспечивает непрерывную передачу сокращения вышележащего констриктора на нижележащий в процесссе акта глотания. Продольный слой образован: 1) шилоглоточная мышца, начинается от штловидного отростка височной кости и прикрепляются к латеральной стенке глотки; 2) небно-глоточная мышца – от латеральной стенки глотки и заднего края щитовидного хряща гортани и прикрепляются к апоневрозу мягкого неба. Шилоглоточные мышцы расширяют и поднимают глотки в процессе акта глотания. Небно-глоточные мышцы: опускают мягкое небо и суживают зев. В процессе глотания вначале сокращаются продольные мышцы и глотка расширяясь в виде «чулка» натягивается на пищевой комок, затем поочередно сокращаюся констрикторы и пищевой комок перемещается в пищевод. Адвентиция – соединительнотканная оболочка, покрывающая снуружи глотку и к адвентиции прилежит внутришейная фасция шеи. Особенность носоглотки: на латеральных стенках носоглотки открываются глоточные отвенрстия слуховой Евстахиевой трубы, которое продолжается в слуховую трубу, открывающююся на передней стенке барабанной полости ( среднего уха) барабанным отверстием. Слуховая труба имеет заднюю - костную часть, образованный полуканалом слуховой трубы мышечно- трубного канала височной кости и переднюю часть – хрящевую часть, открывающаяся в глотку. Функция слуховой трубы: 1) по ней поступает воздух в среднне ухо и выравнивается давление на барабанную перепонку; 2) отрицательное значение: инфекция из полости носоглотки может попасть в среднее ухо и вызвать воспаление слизистой среднего уха и суставов между слуховыми косточками. Поэтому в голотке имеются парные трубные миндалины и нерпарная глоточная миндалина. Глоточная миндалина располагается на углу между сводом глотки и задней стенки глотки; трубные мидалины располагаются над глоточными отверстиями слуховой трубы и покрытые слизитой оболочкой образуют трубные валики. 6 миндалин: язычная, небные, трубные и глоточная формируют защитное лимфоэпителиальное кольцо Пирогова - Вальдейера вокруг носо- и ротоглотки. Функция гортани: обеспечивает акт глотания. У взрослого во время акта глотания тормозитсяя акт дыхания. Акт глотания возникает тогда когда раздражаются рецепторы слизистой мягког неба, особенно язычка – рецепторный орган соприкасающийся с пищевым комком. Если происходит отек слизистой или медикаментозная анестезия мягкого неба и язычка – нарушается акт глотания. Пищевой комок, находясь на спинке языка, за счет сокращения челюстноподъязычной и шилоподъязычной мышц прижимается к мягкому небу и выдавливается через зев в глотку. После того как пищевой комок поступает за небно-глоточную дужку, сокращения мышц глотки и пищевода совершается автомотически. В этот момент рефлекторно сокращаются мышц напрягающей небную занавеску и поднимающей мягкое небо и верхнего констриктора глотки и шилоглоточной мышцы и глотка подтягивается навстречу пищевому комку. Корень языка связан с надгортанником с помощью срединной и латеральноыми язычно-надгортанными складками слизистой. Одновременно с глоткой поднимается гортань, которая приближается к корню языка и вход в гортань закрывается надгортанником. Пищевой комок, находясь в ротоглотке, выталкивается в готаноглотку – пищевод и желудок. Пищевой космок проходит через глотку 0,3 -0,5 секунды, по пищеводу – 7-8 сек. Жидкость продвигается по пищеводу за 2 -3 сек. Пищевод (Esophagus) это трубчатый орган, относится к пищеварительной трубке, который находится между глоткой и желудком. Длина 30 см. Скелетопия: начинается от VI шейного до XI грудного позонка. Топографически три части: шейная, грудная и брюшная. Синтопия: шейная часть от 6 шейного позвонка до 2 грудного позвонка. Она прилежит к предпозвоночной фасции шеи сзади, спереди к перепончатой части трахеи, латерально – сосудисто-нервный пучок шеи и возввратные гортанные нервы, и слева – левая доля щитовидной железы. Грудная часть проходит в заднем средостении на передней поверхности с 5 по 11 грудные позвонки. Синтопия сложнее: со 2 по 4 грудные позвонки пищевод проходит спереди от позвоночника слева от средней линии трахеи, справа прикрыта медиастинальной плеврой, слева соприкасается с грудным протоком и левой подключичной артерией. Спереди от пищевода расположена левая общая сонная артерия. На уровне 4 грудного позвонка дуга аорты перекидывается через пищевод спереди, далее переходит на левую сторону и ниже 7 позвонка занимает положение позади пищевода. Между 4 и 10 грудными позвонками дуга аорты располается спереди от пищевода, нисходящая часть слева, далее около диафрагмы позади пищевода. На уровне 5 гр. позвонка пищевод спереди пересекает левый главный бронх. Ниже 6 гр. позвонка справа и слева покрыт медиастинальной плеврой и прилежит к перикарду сердца. Справа до 5 грудного позвонка пищевод сопровождает грудной лимфатический проток. Пищевод проходит вчерез пищеводное отверстие диафрагмы и продолжается в брюшную часть, которая соединяется с кардиальной частью желудка, где имеется пищеводно-кардиальным сфинктером. Блуждающие нервы – X пара черепных нервов, проходят латерально вдоль шейной и грудной частей, а в брюшной части левый блуждающий нерв переходит на переднюю поверхность пищевода и желудка, а правый на заднюю поверхность. Длина 2 см, спереди и справа соприкасается с левой долей печени, слева с дном желудка. Просвет пищевода – 2 -2,5 см, при расширении – 4 – 4,5 см. Строение стенки пищевода: 1) слизистая облочка, имеет пищеводные малые железы; 2) послизистая, образует продольные складки; 3) мышечная: два слоя: наружный продольный и внутренний циркулярный; 4) шейная и грудная часть – адвентиция, брюшная часть – серозной оболочкой брюшиной. Брюшная часть покрыта брюшиной со всех сторон и имеет интраперитонеальное (внутрибрюшинное) положение, но не имеет ни связки, не брыжейки, так как фиксируется диафрагмой. Особенность мышечной оболочки пищевода: в верхней трети – поперечно-полосатая мышечная ткань, в средней трети – переходная поперечно-полосатая в гладкую мышечную ткань, в нижней трети – гладкая. Просвет пищевода не везде одинаковый и имеются сужения. По «закону» трубчатые органы имеют сужения в начале и конце органа. Три анатомических сужения: 1) глоточное сужение – на уровне 6 шейного позвонка; 2) диафрагмальное – на уровне 10 грудного позвонка; 3) бронхиальное – на уровне 4 грудного, где пищевод пересекает левый главный бронх. Два физиологических сужения зависят от состояния близлежащих органов: 1) аортальное – 4 грудной, где прилежит дуга аорты и при наполнении пережимает просвет пищевода; 2) кардиальное – у места впадения в желудок, зависит от кислотности желудочного сока. Тонкая кишка ( intestinum tenue) имеет длину 4 м и относится к пищеварительной трубке и имеет два отдела: 1) 12-перстная кишка; 2) брыжеечная часть (тощая и подвздошная кишка. 12 – перстная кишка (duodenum) начинается от пилорического отдела желудка и продолжается двенадцатиперстно-тощим изгибом в тощую кишку. 12- перстная кишка имеет длину 25 см и имеет 4 отдела: 1) верхняя часть – на уровне I поясничного позвонка; 2) нисходящая часть – с Правой стороны тел с I по III поясничные позвонки; 3) горизонтальная часть пересекает спереди посередине тело III поясничного позвонка; 4) восходящая часть с III направляется к середине левой стороны II поясничного позвонка, где переходит в тощюю кишку. Имеет два изгиба: верхний изгиб между верхней и нисходящей частями и нижний изгиб между нисходящей и горизонтальной частями. Строение стенки: 4 оболочки: 1) слизистая оболочка имеет циркулярные складки; на уровне середины медиальной стенки нисходящей части формируется одна продольная складка, на которой проксимально располагается малый сосочек 12- перстной кишки и на 1 см дистальнее - большой сосочек; на малом сосочке открывается дополнительный проток поджелудочной железы; на большом сосочке – общий поджелудочно-желчный проток, образованный соединением общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы; 2) подслизитая оболочка формирует складки и в отличие от других слизистых содержит малые железы двенадцатиперстной кишки; 3) мышечная оболочка в два слоя: наружный продольный и внутренний – циркулярный; 4) серозная оболочка: верхняя часть имеет интраперитонеальное положение и имеет архиважную связку: печеночно- двенадцатиперстную связку. Она начинается от ворот печени и прикрепляется к верхней части 12 –перстной кишки. В толще этой связки между листками брюшины проходят: общий желчный проток Ductus choledochus, воротная вена Vena porta, собственная печеночная артерия Arteria hepatica propria. По общему желчному протоку поступает желчь из печени, воротная вена очищает венозную кровь от непарных органов брюшной полости в печени, и проходит единственная артерия, кровоснабжающая печень. Двенадцатиперстно-почечная связка, между задневерхним краем верхней части верхним полюсом правой почки. Подвещивающая связка фиксирует 12-перстнотощий изгиб к задней брюшной стенки и к медиальной связке диафрагмы. Нисходящая, горизонтальная и восходящая части имеет ретроперитонеальное положение – брюшина покрывает переднюю поверхность. Синтопия 12- перстной кишки: верхняя часть прилежит к квадратной доле печени, позади нисходящей части: правая доля почки и правый надпочечник; 12-перстная кишка подковообразно окружает головку поджелудочной железы. Функция 12- перстной кишки: происходит дальнейшее переваривание под действием ферментов желчи и поджелудочного сока. Тощая и подвздошная кишки имеет длину 3,5 м, имеют брыжейку и называются брыжеечной частью. Отличие тощей от подвзошной: 1) диаметр тощей больше, чем подвздошной; 2) стенки тощей толще, имеет большее количество складок густолежащие ворсинки; 3) лимфатические узла рассеяны одиночно; 4) в подвздошной кишке они фомируют скопления или группы лимфатических узлов Пейеровы бляшки и есть и одиночные. Тощая и подвздошная кишки имеют интраперитонеальное положение и имеет брыжейку. Брыжейка прикрепляется к задней брюшной стенке по диагональной линии, направленной от середины левой стороны тела 2 поясничного позвонка до правого подвздошнокрестцового сустава. Место прикрепления называется корень брыжейки. Ширина корня 1 см. Через корень брыжейки к кишке проходят артерии и вены, нервы. Поджелудочная железа – железа смешанной секреции, относится к крупным пищеварительным железам. Располагается в брюшной полости в забрюшинном пространстве. Имеет 80 грамм, толщина – 3- 4 см, длина – 17 см. Строение: имеет головку, тело и хвост. Скелетотопия: головка находится на уровне 1 поясничного позвонка и хвост на уровне 2 поясничного позвонка. Выделяют три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю и три края: верхний, передний и задний. Железа имеет дольчатое строение имеет два протока: главный и добавочный протоки. Главный проток начинается от хвоста, тела и в области головки соединяется с общим желчным протоком и формируется поджелудочно-желчный проток или желчно-поджелудочную ампулу, открывающийся на большом сосочке 12- перстной кишки. Добавочный проток отделяется от главного в области головки железы и открываетсяя на малом сосочке 12перстной кишки. Оба протока формируются из множества малых протоков, разветвленных в каждой доле. Железа имеет тонкую соединительнотканную капсулу и имеет ретроперитонеальное положение, брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности. Синтопия: головка окружается подковой 12 – перстной кишки, задняя поверхность прилежит к задней брюшной стенки, позади головки формируется воротная вена, общий желчный проток, позади тела - нижняя полая вена, брюшная аорта, хвост прилежит к воротам селезенки и к его заднему краю прилежат левая почка и левый надпочечник. Спереди от поджелудочной железы располагается задняя поверхность желудка, которая отделяется от железы сальниковой сумкой полости брюшины. Голотопия: головка железы проецируется в правой подреберной области, тело на границе эпигастральной и пупочной областей и хвост в области левой подреберной области. Функции поджелудочной железы: 1) как экзокринная железа, вырабатывает поджелудочный сок, под действием ферментов которого происходит дальнейшее переваривание пищевого комка; 2) эндокринная часть образована островками Лангерганса, которые вырабатывают жизненно важные гормоны: инсулин и глюкагон. Селезенка – это периферический орган иммунной системы, расположенный в брюшной полости. Вес 150 грамм. Скелетопия: длинник селезенки проходит по левой передней подмышечной линии с 9 по 11 ребра. Селезенка – непарный паренхиматозный орган, имеет диафрагмальную и висцеральную поверхности, верхний и нижний края, верхний и нижний полюса. В центре висцеральной поверхности имеются ворота селезенки, в которые входят селезеночная артерия, вегетативные селезеночные нервы и выходит селезеночная вена. Селезенка имеет капсулу и имеет интраперитонеальное положение и фиксируется связками: желудочно-селезеночной, селезеночно- диафрагмальной, селезеночно-почечной и селезеночно-ободочной связками. Паренхима селезенки имеет красную и белую пульпу и образована лимфоидной тканью. Функция: как орган иммунной системы селезенка очищает лимфу и является «кладбищем эритроцитов», где разрушаются эритроциты. Голотопия селезенки: селезенка проецируется в левой подреберной области живота. Печень – непарный паренхиматозный орган, самая большая пищеварительная железа, находится в брюшной полости в области правого подреберья. Вес 2000 гр. Имеет дифрагмальную и висцеральную поверхности и заостренный нижний и пологий задний края. На диафрагмальной поверхности выделяют 4 связки, образованные двумя листками брюшины. Серповидная связка располается в сагитальной плоскости которая делит диафрагмальную поверхность на правую и левую доли. Вдоль заднего края прикрепляется венечная связка, которая по краям расширяется и образует правую и левую треугольные связки. На диафрагмальной поверхности левой доли имеется сердечное вдавление – от прилегания перикарда сердца, зафиксированного на сухожильном центре диафрагмы. На висцеральной поверхности имеются левая и правая продольные борозды и поперчная борозда. Левая продольная борозда ограничена спереди щелью круглой связки и сзади щелью венозной связки. Круглая и венозная связки это бывшие сосуды плода, просвет которых закрывается после перерезки пуповины и превращатяс в связки. Пупочная вена соединяет пупочное кольцо с оротами печени и у плода доставляет артериальную кровь в печень. После рождения превращается в круглую связку. Венозный проток у плода соединяет пупочную вену с нижней полой веной и после рожления превращается в венозную связку. Правая продольная борозда ограничена спереди ямкой желчного пузыря и сзади – бороздой нижней полой вены. В ямке желчного пузыря находится желчный пузырь. Нижняя полая вена проходит по передней поверхности поясничных позвонков, далее проходит позади заднего края печени в борозде нижней полой вены, проходит через отверстие нижней полой вены диафрагмы, через перикард и впадает в правое предсердие. Поперечная борозда располагается в центре висцеральной поверхности и называется воротами печени. В ворота печени заходит собственная артерия печени, кровоснабжающая печень, воротная вена, очищающая в печени венозную кровь от непарных органов брюшной полости, вегетативные печеночные нервы, выходят из ворот лимфатические сосуды и правая и левая печеночные протоки. Пути выведения желчи: правая и левая печеночные протоки, соединяются в общий желчный проток, который вместе с пузырным протоком желного пузыря образует общий желчный проток. Общий желчный проток проходит позади головки поджелудочной железы и на уровне средней части нисходящей части 12перстной кишки соединяется с главным протоком поджелудочной железы и образуется общий поджелудочно-желчный проток, открывающийся на большом сосочке 12 – перстной кишки. Щель круглой связки слева, ямка желного пузыря и ворота печени сзади ограничивают квадратную долю печени. Щель венозной связки слева, борозда нижней полой вены справа и воротами печени спереди ограничивают квадратную долю печени. Печень имеет мезоперитонеальное положение, почти вся покрыта брюшиной, кроме « мертвой зоны» печени у заднего края правой доли латерально от борозды нижней полой вены. На висцеральной поверхности печени имеются вдавления от прилежащих органов: на левой доле: желудочное и пищеводное (у заднего края); на правой доле: почечное и надпочечниковое, у переднего края – поперечно-ободочное, на квадратной доле – 12 –перстнокишечное. Хвостатая доля не имеет вдавления, так как является верхней стенки сальниковой сумки полости брюшины и нахождится в полости этой сумки. Скелетопия печени: верхняя граница начинается с 10 межреберья на уровне правой средней подмышечной линии, поднимается до 4 правого межреберья по правой среднеключичной линии и доходит до 5 левого межреберья на середине расстояния между левой окологрудинной и левой среднеключичными линиями. Нижняя граница правой доли не выходит за правую реберную дугу, левая проходит позади мечевидного отростка грудины, позади хряща левого 7 ребра и соединяется с верхней границей. Функции печени:1) как железа постоянно вырабатывает желчь, поступающая в пути выведения печени; 2) дезинтоксикационная функция: в печени очищается венозная кровь из непарных органов брюшной полости; 3) печень – крупная хиическая лаборатория, где происходит обмен веществ: углеводов, белков, жиров и др. 4) печень – орган депо крови. Желчный пузырь – непарный полый мышечный орган, располагается в брюшной полости в правом подреберье. Имеет дно, тело и шейку. Вместимость – 60 мл. Шейка продолжается в пузырный проток, который соединяется с общим печеночным протоком и образует общий желчный проток. Желчь постоянно выделяется в общий желчный проток, когда пищеварения не происходит его просвет закрывается и желчь накапливается в желчном пузыре. Между пузырным протоком и общим желчным протоком имееются спиральные складки и сфинктер Одди. Строение стенки: слизистая, подслизистая, мышечная. Имеет мезоперитонеальное положение. Функция: является резервуаром желчи. Голотопия: проецируется в правой подреберной области по линии соединяющей наружный край правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой. Верхние дыхательные пути включают: 1) нос; 2) носовая и ротовая части глотки. Нос образван наружным носом и носовой полостью. Наружный нос имеет корень, спинку и верхушку. На верхушке носа имеется перегородка и латерально крылья носа. Перегородка и крылья носа ограничивают носовые отверстия – ноздри. Наружный нос образован носовыми костями и большими и малыми хрящами носа и хрящами крыльев носа. Они покрыты мимическими мышцами и кожей. Полость носа делится на преддверие и собственную полость носа. Преддверие покрыто кожей на которой имеются волоски. Собственная полость рта имеет 4 стенки:1) верхнюю; 2) нижнюю; 3) парные латеральные. Спереди ограничено грушевидной апертурой и сзади с помощью хоан сообщается с носоглоткой. Верхняя стенка собственной полости носа образована носовой костью, горизонтальной пластинкой решетчатой кости, ячейками лабиринта решетчатой кости, передней и нижней поверхностями клиновидной кости. Нижняя стенка образована твердым небом. Латеральная стенка образуются носовой костью, носовой поверхностью верхней челюсти, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости. Перегородка носа имеет костную, хрящевую и перепончатую части. Костная (задняя ) часть образована носовой остью носовой части лобной кости, перпедикулярной пластинкой решетчатой кости, клиновидным гребнем клиновидной кости и сошником. Перпендикулярная пластинка решетчатой кости и сошник прикрепляются к продольному шву твердого неба. К переднему краю костной части прикрепляется хрящ перегородки носа, расположенный в преддверии носа, и далее переходит в перепончатую часть, образованную кожей. На латеральной стенке имеются верхний, средний и нижний носовые раковины и три носовых хода. Верхний носовой ход – это промежуток между верхней и средней носовыми раковинами, средний носовой ход – это промежуток между средней и нижней носовыми раковинами, нижний носовой ход – это промежуток между нижней носовой раковиной и твердым небом. Промежутки между носовыми раковинами и носовой перегородкой называются правым и левым общими носовыми ходами. Сообщения полости носа: 1) с передней черепной ямкой через решетчатые отверстия горизонтальной пластинки решетчатой кости; 2) с глазницей через переднее и заднее решетчатые отверстия и носослезный канал; 3) с полостью рта через резцовый канал; 4) с крылонебной ямкой через клиновидно-небное отверстие; 5) с носоглоткой через хоаны. Сообщения носовых ходов: 1) в верхний носовой ход открываются клиновидная пазуха и задние ячейки лабиринта решетчатой кости; 2) в средний носовой ход лобная и верхнечелюстная пазухи и передние и средние решетчатые пазухи; 3) в нижний носовой ход открывается носослезный канал. Собственная полость носа покрыта слзистой оболочкой. В полости носа выделяют две зоны: обонятельная и дыхательная (респираторная). Обонятельная зона находится в слизистой верхнего носового хода, верхней носовой раковины и верхней части перегородки носа. Вся остальная зона – дыхательная зона. В слизистой обонятельной зоны находятся рецепторы обонятельного нерва – I пары черепных нервов, обеспечивающего обоняние. В дыхательной зоне воздух очищается, согревается или увлажняется. Носовые раковины, носовые ходы и околоносовые пазухи увеличивают площадь соприкосновения воздуха с полостью носа. Воздух из полости носа черех хоаны поступает в носо- и ротоглотку и далее в гортань. Гортань непарный трубчатый орган, относится к нижним дыхательным путям. Скелетотопия гортани: начинается на уровне IV шейного позвонка до VI шейного позвонка. Основу гортани образуют хрящи, синдесмозы, диартрозы и мышцы. К непарным хрящам гортани относятся щитовидный, перстневидный, надгортанник. К парным хрящам: черпаловидные, рожковидные, клиновидные. Щитовидный хрящ состоит из правого и левого пластинок, которые соединяются под углом и формируют выступ гортани. Над выступом выделяют глубокую верхнюю и нижнюю вырезки. На заднем крае каждой пластинки имеются верхний и нижний рога. На медиальной поверхности нижнего рога имеется суставная поверхность (СП) для соединения с пластинкой перстневидного хряща и формирования перстнещитовидного сустава. Верхние рога и верхний край пластинок щитовидного хряща присоединяются к телу подъязычной кости щитоподъязычной мембраной, у котрой выделяют среднюю часть – срединную щитоподъязычную связку и латеральные щитоподъязычные связки. Перстневидный хрящ имеет форму кольца и является основанием гортани, располагается между щитовидным хрящом и трахеей. Перстневидный хрящ имеет переднюю часть – дугу, заднюю часть – пластинку. На латеральной поверхности пластинки перстневидного хряща имеются суставные поверхности (СП), соединяющиеся с СП нижних рогов щитовидного хряща и формируются перстнещитовидные суставы. На верхнем крае имеются СП для соединения с СП основания черпаловидных хрящей. Надгортанник – непарный хрящ, в отличие от других хрящей, образованных гиалиновым хрящом, образован эластическим хрящом. Имеет овальную форму, у которого выделяют суженную книзу часть надгортанника – стебелек надгортанника. Стебелек фиксируется к верхней вырезки щитовидного хряща. На передней поверхности имеется бугорок надгортанника. На задней поверхности мелкие углубления – места расположения желез. Черпаловидные хрящи – парные конусовидной формы, имеет основание и верхушку. Имеет три поверхности: заднюю, медиальную и переднелатеральную. Основание имеет суставную поверхность, которая соединяется с суставной поверхностью пластинки перстневидного хряща и образуется перстнечерпаловидные суставы. На основании черпаловидного хряща выделяют передний голосовой отросток, латеральный – мыщелковый отросток. К голосовому отростку прикрепляются голосовые связки, начинающиеся от внутренней поверхности угла щитовидного хряща. К мыщелковому отростку прикрепляются мышцы гортани. Рожковидные хрящи – непостоянные малые парные конические хрящи, располагаются у верхушки черпаловидных хряще в толще черпалонадгортанных связок и формируют клиновидный бугорок. Клиновидные хрящи – непостоянные парные конические хрящи располагаются в толще черпалонадгортанной складки выше и спереди от рожковидных и формируют клиновидные бугорки. Соединения гортани: А) непрерывные соединения (синартрозы, синдесмозы, связки, фиброзные соединения; Б) прерывные соединения ( диартрозы, суставы, синовиальные соединения). К непрерывным соединениям относятся: 1) щитоподъязычная мембрана напластинок щитовидного хряща и прикрепляется к телу подъязычной кости. В мембране выделяют более утолщенную срединную щитоподъязычную связку и более тонкие латеральные щитоподъязычные связки, через которые проходят сосуды и нервы гортани. 2) перстнещитовидная связка начинается от верхнего края перстневидного хряща и нижним краем пластинок щитовидного хряща. Кзади и в стороны от этой связки образуется фиброзно-эластическую мембрану. Ее верхний отдел называется четырехугольной мембраной, а нижний отдел – эластический конус. Эластический конус книзу прикреплен к внутренней полуокружности перстневидного хряща, сзади достигает черпаловидных хрящей, а верхний край свободный край его образует парную голосовую связку, фиксируется к внутренней поверхности середины щитовидного хряща и к голосовым отросткам ччерпаловидных хрящей. Нижние края четырехугольной мембраны образует связки преддверия. 3) перстнетрахеальная связка : между нижни краем перстневидного хряща и верхним краем трахеи; 4) подъязычно-надгортанная связка: от тела подъязычноцй кости к пердней поверхности надгортанника; 5) щитонадгортанная связка: от стебелька надгортанника к внутренней поверхности угла щитовидного хрящ ниже верхней щитовидной вырезки; от корня языка к пердней поверхности надгортанника образуются три складки: срединная и латеральные язычнонадгортанные складки, между которыми образуются парные ямки надгортанника. Б) прерывные соединения: 1) перстнещитовидные суставы; 2) перстнечерпаловидные суставы. Перстнещитовидные суставы: обязательные элементы : а) СП нижних рогов щитовидного хряща и СП пластинки перстневидного хряща; б) суставная полость (СП) с суставной жидкостью (СЖ); и) суставная капсула (СК). Укрепляется перстнещитовидными связками. Классификация: 1) простой, плоский, многоосный. Движения: вращение вокруг фронтальной оси, наклон щитовидного хряща вперед и натяжение голосовых связок и возвращение в исходное положение. 2) перстнещитовидные суставы: обязательные элементты: а) СП основания черпаловидных хрящей и СП верхнего края перстневидного хряща; б) СП с СЖ ; с) СК. Укрепляется пертснечерпаловидными связками. Классификация: 1) простой, эллипсоидный, многоосный. Движение – вращение вокруг вертикальной оси и сагиттальной осей; отклонение голосовых отростков и расширение и сужение голосовой щели при голосообразовании. Мышцы глотки делятся на 4 группы: 1) мышца, расширяющая голосовую щель: а) задняя перстнечерпаловидные мышцы; 2) мышцы, суживающие голосовую щель: б) поперчная черпаловидная; в) косые черпаловидные мышцы; г) латеральные перстнечерпаловидные мышцы; д) щиточерпаловидная; 3) мышцы, регулирующие голосовые связки: е) перстнещитовидные; ж) голосовые мышцы; 4) мышцы надгортанника: з) черпалонадгортанные; и) щитонадгортанные. а) Задняя перстнещитовидная мышца: начало (Н) задняя поверхность перстневидного хряща – прикрепление (П) мыщечный отросток черпаловидного хряща (МОЧХ). Функция (Ф): отклоняет МОЧХ назад и медиально и расширяет голосовую щель (ГЩ). Б) поперечная черпаловидная (Н) от МОЧХ одного хряща и (П) к МОЧХ. Ф.: сближает основания ЧХ и МОЧХ и суживает ГЩ. В) косая черпаловидная мышца (Н) от верхушки черпаловидного хряща и (П) к МОЧХ. Ф.: сближает основания ЧХ и МОЧХ и суживает ГЩ. С) латеральная перстнечерпаловидная: (Н) латеральная поверхность дуги перстневидного хряща – (П) к МОЧХ. Ф.: тянет черпаловидный хрящ латерально и сближает голосовые отростки; д) щиточерпаловидная мышца: (Н) от внутренней поверхности средней части щитовидного хряща и (П) к МОЧХ. Ф.: суживает голосовую щель и ослабляет натяжение голосовых связок. Е) перстнещитовидная мышца : (Н) наружная поверхность передней трети дуги перстневидного хряща и (П) нижний край задней трети пластинки щитовидного хряща. Имеет прямую и косую части ( головки) и Ф. : наклоняет щитовидный хрящ вперед в перстнещитовидном суставе и натягивает голосовую связку. Ж) голосовая связка: (Н) от внутренней поверхности средней части угла щитовидного хряща и прикрепляется к голосовому отростку черпаловидного хряща. Ф.: (Н) от внутренней поверхности средней части щитовидного хряща и (П) к голосовому отростку. Ф: возвращает щитовидный хрящ в исходное положение. Мышцы надгортанника: з) черпалонадгортаннная мышца : (Н) от верхушки черпаловидного хряща и (П) к латеральному краю надгортанника. Ф.: опускает надгортанник и закрывает вход в гортань. И) щитонадгортанная мышца антогонист черпалонадгортанной мышцы: (Н) от внутренней поверхности верхней вырезки щитовидного хряща и (П) прикрепляется в передней поверхности надгортанника. Ф.: поднимает надгортанник и открывает вход в гортань. Внутреннее строение гортани имеет форму песочных часов. В полости гортани выделяют три отдела: 1) преддверие гортани; 2) желудочек; 3) подголосовая полость. На латеральной поверхности слизитой гортани имеются две парные складки: верхняя складка преддверия и нижняя – голосовые складки. В толще складок преддверия под слизистой оболочкой находятся связки преддверия, в толще голосовых: голосовая связка и параллельно ей голосовая мышца. Преддверие – это промежуток между входом в гортань и складками переддверия. Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади – черпаловидными хрящами и латерально черпалонадгортанными складками. Желудочек ограничен сверху складками преддверия и снизу голосровыми складками. Подголосовая полость – сверху голосовыми складками и снизу трахеей. В полости гортани выделяют две щели: верхняя – щель преддверия между складками преддверия; нижняя – голосовая щель между голосовыми связками. У голосовой щели 2 отдела: передняя – межперепончатая часть, соотвествует длине голосовых связок, задняямежхрящевая, соответсвует длине голосовых отростков черпаловидных хрящей. Просвет межхрящевой части никогда не перекрывается. Желудочек гортани – опасный участок гортани, где могут застревать инородные тела, прошедшие через верхние дыхательные пути. Просвет подголосовой полости никогда не спадает, так как фиксируется к эластическому конусу гортани. Синтопия гортани: спереди прилежат подъподязычные мышцы шеи, в пердней поверхности дуги перстневидного хряща прилежит щитовидная железа. К передней поверхности срединной щитоподъязычной связки прилежат паращитовидные железы. К латеральной поверхности прилежит сосудисто-нервный пучок шеи, включающий: общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв, симпатические вегетативные нервы, шейные лимфатические сосуды. Позади гортани – гортанная часть глотки. Строение стенки гортани: 1) слизистая; 2) подслизистая; 3) хряще-связочно-мышечная стенка; 4) адвентиция, окруженная внутришейной фасцией. Функция гортани: 1) функции дыхательных путей (проведение, очищение, согревание и увлажнение воздуха; 2) уникальная функция – голосообразование; 3) защитная: иммунная и удержание желудочками инородных тел. Трахея – это непарный трубчатый орган, относится к нижним дыхательным путям, начинается на VI шейных позвонков от гортани и заканчивается делением на правый и левый главные бронхи на уровне IV грудного позвонка. Длина 15 см, ширина – 1,5 -2,7 см. Место деления называется бифуркацией трахеи, на внутренней поверхности бифуркации имеется киль трахеи. Топографически выделяют шейный и грудной отделы. Строение: переднебоковые стенки трахеи образованы 15-16 хрящевыми гиалиновыми полукольцами, соединенными кольцевыми связками. Задняя стенка образована продольной и циркулярной слоями гладкой мышечной ткани и называется перепончатая стенка трахеи. К перепончатой стенке прилежит пищевод и при прохождении пищи она продавливается в просвет трахеи. Строение стенки: 1) слизистая содержит малые трахеальные железы; 2) подслизистая, не образует складки; 3) хряще-связочно-мышечная оболочка; 4) адвентиция, окруженная внутришейной фасцией. Синтопия: к шейной части спереди подподъязычные мышцы и к верхним полукольцам доли щитовидной железы, к латеральным поверхностям СНП шеи, к задней поверхности – шейная часть пищевода. В грудной части: спереди дуга аорты, и отходящие от нее справа плечеголовной ствол и слева – левая общая сонная артерия, формируют сосудистую «вилку» перед трахеей, вдользадней стенки – грудная часть пищевода. Трахея делится на правый и левый главные бронхи. Главные бронхи являются продолжением трахеи и имеют одиноковое строение. Строение и особенности главных бронхов см. лекцию:«Функциональная анатомия дыхательной системы». Функция: 1) функцию дыхательных путей: проводит воздух из гортани в главные бронхи и обратно: очищает, согревает, увлажняет воздух. Легкие – парные паренхиматозные органы, расположенные в грудной полости. Легкое имеет конусовидную форму, вследствие расположения между легкими сердца больше в левой половине грудной клетки, левое легкое уже и длиннее, правое- короче и шире. У легкого выделяют верхушку, основание и поверхности: 1) реберная – прилежит в внутренней поверхности ребер, у реберной проверхности в задней части – позвоночная, 2) диафрагмальная – прилежит к диафрагме; 3) медиастинальная – обращена в полость средостения, междолевые поверхности – между долями легкого. Каждое легкое делятся на доли, доли - на сегменты, сегменты – на дольки. Левое легкое делится на 2 доли: верхнюю и нижнюю доли, разделеленные косой щелью. Правое легкое: 3 доли: верхняя, средняя и нижняя. Между верхней и нижней долями разделяются косой щелью, между верхней и средней долями – горизонтальная щель. У левого легкого в нижней доле имеется сердечная вырезка, ограниченнаяком. Каждая доля делится на сегменты – участок легкого вентилируемый разветвлением одного сегментарного бронха и кровоснабжаемый ветвями одной сегменттарной артерии. В каждом легком по 10 сегментов: 5:5 в левом легком; 3:2:5 – в правом легком. Сегменты отделяются рыхлой соединительнотканной прослойкой и при операциях на легком удаляют отдельные сегменты – сегментоэктомия. Удаление доли легкого – лобэктомия. В центре медиастинальной поверхности имеются ворота легкого, в которые входят: главный бронх, легочная артерия, вегетативные легочные нервы, бронхиальные артерии и выходят 2 легочные вены, легочные лимфатические сосуды. Совокупность элементов ворот легкого (главный бронх и СНП) образует корень легкого. Соотношение элементов в корне левого легкого: (сверху вниз) А: Б: ВВ; в правом: Б: А :ВВ. В паренхиме легкого выделяют бронхияльное дерево и альвеолярнрое дерево. В ворота легкого входит главный бронх, он делится на два или три долевых бронха I порядка – долевые на сегментарные бронхи II порядка, сегментарные бронхи – бронхи III порядка дихотомически ( один бронх делится на два, следующие еще на два и так далее…) делятся на субсегментарные с IV по VII порядки, субсегментарные VII продолжаются в дольковые бронхиолы. Каждый дольковый бронх делится на 16 – 18 терминальных (конечных бронхиол). Особенности строения стенок бронхов и бронхиол ( см. в лекции). Совокупность деления одного главного бронха в легком называется бронхиальным деревом. Каждая терминальная бронхиола делится на 16-18 дыхательных ходов, дыхательные ходы дихотомически продолжаются в альвеолярные ходы, заканчивающимися альвеолярными мешочками и альвеолами. Альвеолярные мешочки оплетают альвеолярные и дыхательные ходы. Структурной функциональной единицей является ацинус. Ацинус – образован разветвлением одной терминальной бронхиолы. Внутренняя поверхность элементов ацинуса покрыта уникальным гликопротеидом – сурфанктантом, который натягивает стенки альвеолярных мешочков и предовращает их от спадения. В каждом легком 1 млн. ацинусов. Совокупность ацинусов одного легкого образует альвеолярное дерево. Функции легкого: 1) бронхиальное дерево – нижние дыхательные пути, выполняют проведение, согревание, очищение воздуха; 2) альвеолярное дерево – обеспечивает газообмен; 3) легкие – органы депо крови; 4) иммунная функция: в слизистой оболочке бронхов вырабатывается слизь, содержащая иммуноглобулины А. Поверхности каждого легкого покрыты висцеральным листком серозной оболочки – плевры, которая на уровне ворот легкого непрерывно проложается в париетальный листок, покрывающий стенки грудной полости и прилегающей к внутригрудной фасции, покрывающий ее внутреннюю поверхность. Между париетальным и висцеральным листками плевры, подобно брюшине, формируется замкнутая щелевидная плевральная полость с небольшим количеством серозной жидкости – 10 -15 мл. У места перехода париетального листка плевры с одной поверхности легкого на другой формируются дополнительные пространства плевральной полости – синусы, которые заполняются легкими при полном глубоком вдохе. Выделяют реберно-медиастинальный синус вдоль переднего края легкого и реберно-диафрагмальный синус вдоль нижнего края. Реберно-диафрагмальный синус используется при проведении пункции плевральной полости. В отличие от брюшинной полости, в плевральной полости отрицательное давление, что является необходимым условием для растяжения паренхимы легкого. Диафрагма – основная дыхательная мышца при уплощении растягивает париетальный листок плевры, который увлекает за собой висцеральный листок, плотно срастающийся с паренхимой легкого (альвеолярное дерево), который растягивает ткань легкого и воздух насасывается в бронхиальное и альвеолярное дерево. Происходит акт вдоха. При выпячивании диафрагмы в грудную полость, воздух « выдавливается из легких, они уменьшаются в объеме и происходит акт выдоха. Растяжению легких способствуют также мышцы груди и спины. Наличие сурфанктанта, герметичность плевральной полости, отрицательное давление в плевральной полости и целостность стенок грудной полости являются необходимыми условиями обеспечения актов вдоха и выдоха. При нарушени гермеричности грудной клетки, например при ножевом ранении, развивается пневмоторакс и воздух быстро насасывается в плевральную полость и легкое поджимается к верхней апертуре грудной клетки и уменьшается в объеме и при таком состоянии может наступить некроз легкого. На наружной поверхности грудной клетки выделяют ориентировочные линии для определения границ органов. На передней стенке грудной клетке выделяют срединную линию - по середине грудины, правую и левую среднеключичные линии - от середины ключиц, правая парастернальные линии по середине расстояния между срединной и среднеключичной линиями. На боковой поверхности грудной клеки по отношению подмышечной ямке: передняя подмышечная – от переднего края подмышечной ямки; средняя подмышечная – от середины подмышечной ямки, задняя подмышечная – от заднего края подмышечной ямки; на задней поверхности грудной клетки: лопаточная линия – от нижнего угла лопатки; правая и левая околопозвоночные линии по поперечным отросткам позвонков. Границы правого легкого: Верхушка легкого – на 1-2 см выше ключицы или 3-4 см выше 1 ребра по правой среднеключичной линии; сзади проецируется на остистый отросток 7 ребра; передняя граница проходит позади правого передняя граница грудино-ключичного сустава, позади грудины до 4 ребра; нижняя граница: по среднеключичной линии - 6 ребро; передней подмышечной – 7 ребро средней подмышечной – 8 ребро, задней подмышечной - 9 ребро по лопаточной – 10 ребро; по околопозвоночной – 11 ребро; Задняя граница по околопозвоночной линии: от 11 ребра до головки 2 ребра; Границы плевры: купол плевры, передняя и задняя границы соотвествуют границам легкого, нижняя граница на 1 ребро ниже границы легкого: 7- 8- 9- 10-11 доходит до 12 ребра по околопозвоночной линии. Границы левого легкого и плевры отличаются по передней границе: проходит позади левого грудино-ключичного сустава и позади грудины до 4 ребра, далее сердечная вырезка проходит по нижнему краю 4 ребра и по левой средне-ключичной линии доходит до 6 ребра и 7- 8- 9-10-11 ребер. Нижняя граница левого легкого ниже на 0,5 см и проходит по межреберьям. Средостение это комплекс органов расположенных между медиальными поверхностями легких. Спереди ограничено грудиной и хрящевыми концами ребер, позади грудным отделом позвоночника, шейками ребер, снизу диафрагмой. Они покрыты внутригрудной фасцией. Латеральные стенки – медиастинальными поверхностями легких. На уровне верхней апертуры грудной клетки переходит в фасциально-клетчатое передней области шеи отделено фасциальными тяжами и пластинками между сосудами, покрывающие грудину и ключицы и тела грудных позвонков. Анатомически средостение по горизонтальной плоскости, проведенной от угла грудины – по корням легких – 4 грудной позвонок делится на верхнее и нижнее средостение. Нижнее средостение по отношению к перикарду сердца делится на верхнее и нижнее средостение. А нижнее: на перднеее нижнее - между грудиной и передней поверхностью перикарда, среднее нижнее - от передней до задней стенок перикарда, заднее нижнее – от задней поверхности перикарда до позвоночника. В верхнем средостении располагаются вилочковая железа – за рукояткой грудины, восходящая часть и дуга аорты, отходящие от нее плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, плечеголовной ствол делится на правую общую сонную и подключичную артерию, верхняя полая вена и впадающие в нее левую и правую плечеголовную вены, трахея, пищевод, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, шейный отдел и дуга грудного лимфатического протока. В узком переднем нижнем средостении: окологрудинные лимфоузлы, передние средостенные лимфоузлы, внутренние грудные артерии и вены. В среднем нижнем средостении сердце с перикардом и пресердечными сосудами (легочный ствол, легочные вены, легочные артерии) и диафрагмальные нервы; в заднем нижнем средостении: пищевод, блуждающие нервы, грудная аорта, грудная часть грудного лимфатического протока. Вдоль позвоночника с обеих сторон симпатический ствол, непарная справа и полунепарная слева вены вдоль позвоночника. Хирургически средостение делится фронтальной плоскостью, проведенной по корням легких. Вдоль заднего средостения располагатся сосуды и трубчатые органы, которые «не должны мешаться сердцу». Мочевая система. К мочевой системе относятся: 1) почки – органы, продуцирующие мочу; 2) пути выведения мочи: мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Почки kidneys – парные паренхиматозные органы, располагаются в поясничной области, в забрюшинном пространстве и имеют ретроперитонеальное положение. Почка имеет бобовидную форму, выделяют переднюю и заднюю поверхности, медиальный и латеральный края, верхний и нижний полюса. Длина – 11-12 см, ширина – 5-6 см, толщина – 4 см. вес 120 – 130 грамм. Скелетотопия: правая почка вследствие наличия печени располагается на пол-позвонка ниже, чем левая. Верхний полюс правой почки – нижний край XI грудного до середины тела III поясничного позвонка, левая – середина XI грудного, нижний полюс – верхний край III поясничного позвонка. XII ребро пересекает правую почку между верхней и средней третями, а левую почку – на уровне середины. Расстояние между верхними полюсами – 8 см, между нижними -11 см. На медиальной поверхности имеются ворота почки, в которые входят почечная артерия, вегетативные почечные нервы, выходят: почечная вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Совокупность сосудисто-нервного пучка почки образует почечную ножку. Почки « висят» на задней брюшной стенке и выделяют факторы фиксации почки: 1) почечное ложе; 2) оболочки почки; 3) почечная ножка; 4) внутрибрюшное давление. Почечное ложе образуется мышцами: дифрагмой, квадратной мышцей поясницы, большой поясничной мышцей и поперечной мышцей живота. У почки три оболочки: а) фиброзная капсула.; б) жировое тело; в) почечная фасция. Фиброзная капсула – тонкая соединительнотканная оболочка, покрывающая поверхности почки. Она легко отделяется от паренхимы почки. Жировое тело или оболочка – средняя оболочка, располается между фиброзной и почечной фасцией и срастается с ними. Она покрывает почки, больше выражена на задней поверхности. Она согревает почку и амортизирует ее. При уменьшении жирового тела почка становится подвижной и возможно опущение почки. Опущение 3 – 4 степени может привести к перегибу сосудов и нарушению питания почки. Почечная фасция имеет предпочечную и позадипочечный листки. Предпочечный листок покрывает передние поверхности почек и у латеральных краев переходит на задние поверхности и фиксируется к телам поясничных позвонков. У верхних полюсов оба листка срастаются, а у нижних полюсов не соединясь продолжаются в полость таза и соединются с тазовой фасцией. Поэтому при подъеме тяжестей и уменьшении жирового тела возможно опущение почки. Почечная артерия отходит от брюшной аорты, почечная вена впадает в нижнюю полую вену. Сосуды имеют определенную длину и предотвращают смещение почки в стороны. Врутрибрюшное давление фиксирует почки спереди и создается мышцами переднебоковой поверхности живота: наружные косые, внутренние косые, прямые, поперечная мышцы живота. Синтопия почек: к верхнему полюсу прилежит надпочечник, верхний полюс правой почки к правой доле печени, к передней поверхности: нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, а к нижнему полюсу правый изгиб ободочной кишки. Левая почка соприкасается с желудком, селезенкой и левый изгиб ободочной кишки. Посередине почки пересекает корень брыжейки поперечной ободочной кишки. На срезе почки выделяют паренхиму и почечную пазуху. Паренхима образована по периферии – корковым веществом и централным мозговым веществом. Мозговое вещество образовано 15-18 пирамидами, треугольной формы. У пирамиды выделяют основание и верхушку. Основание обращено к корковому веществу, а основание к почечной пазухе. Между пирамидами внедряетсяя корковое вещество и фомирует почечные столбы. При слиянии 2-3 верхушек образуется почечный сосочек, который окружается малой почечной чашкой, несколько малых объединяются в большую почечную чашку, несколько больших в почечную лоханку и лоханка в мочеточник. Малые чашки, большие чашки и почечная лоханка окружаются сосудами и жировой клетчаткой и образуется почечная пазкуха. Четкой границы между корковым и мозговым веществом нет: корковое внедряется в виде почечных столбов, от сонования пирамиды в корковое вещесто внедряются в виде лучей – лучстая часть почки. Участки коркового щества мужду лучистой называется свернутой частью. Лучистая и корковая части образуют почечную дольку. Почечная долька – часть коркового вещества, соотвествущая основанию мозгового вещества. Между пирамидами в почечных столбах проходят почечные сосуды. Структурно-функциональной единицей почки является нефрон. (см. лекцию). Нефрон состоит из капсулы Шумлянского-Боумена, проксимального извитого канальца, петли Генле, дистального извитого канальца, вставочного отдела. Вставочные отделы открываются в собирательную трубочку, которые открываются на почечном сосочке. Капсула нефрона, проксимальный и дистальный извитые канальцы находятся в корковом вешществе, а петля нефрона и собирательные трубочки – в пирамидах мозгового вещества. В капсулу ШумлянскогоБоумена входит приносящая артериола, которая делится на капилляры. Из капсулы выходит выносящая артериола, которая делится на капилляры, окружающие проксимальные и дистальные извитые канальцы и петлю Генле, из которых формируются венулы. Деление сосудов в нефроне называется «чудесная сеть» почки: артериола – капилляры – артериола – капилляры – венулы. Процесс образования мочи включает две фазы: 1) фильтрация – происходит в почечном тельце; 2) реабсорбция – обратное всасывание необходимых организму веществ в проксим., петле Генле и дист. извит. канальцах. В результате фильтрации образуется 180 -200 литров первичной мочи, в процессе – реабсорбции – 1500 -2000 мл вторичной мочи. Отток мочи из поченых сосчков в малые и из малых в большие регулируется форникальным аппаратом почки. Малая почечная чашка имеет свод, окружающий почечный сосочек. Форникальный аппарат образован гладкими мышцами: 1) сфинктер малой чашки; 2) продольные мышцы свода; 3) спиральные мышцы свода; 4) мышца, поднимающая свода; 5) сфинктер свода. Вначале открывается сфинктер свода и свод малой чашки расширяется и подтягивается к почечному сосочку за счет мышцы, поднимающей свод и продольной мышцы и моча поступает в малую чашку, далее открывается сфинктер малой чашки и сокращаются спиральные мышцы и моча поступает в большую почечную чашку. Сфинктеры предотвращают обратный заброс (рефлюкс) мочи в собирательные трубочки из малой почечной чашки и из большой почечной чашки в малую почечную чашку. Мочеточники ureter – парные трубчатые органы, относятся к путям выведения мочи, располагаются в брюшной полости забрюшинно, длина 30 см, отходят от почечной лоханки и впадают в мочевой пузырь. Топографически имеет три отдела: брюшная часть, тазовая часть, пристеночная часть. Брюшная часть - от почечной лоханки на уровне 2 поясничного позвонка, тазовая часть – от погранично линии таза до дна мочевого пузыря, пристеночная часть – в стенке мочевого пузыря. Брюшная часть проходит по передней поверхности большой поясничной мышцы, на уровне пограничной линии проходит между яичковыми (яиниковой) артерией, веной и наружной подвздошной артерией и веной. Правый мочеточник проходит позади нисходящей части 12 - перстной кишки, под корнем брыжейки подвздошной кишки. Левый – позади двенадцатиперстного изгиба, под корнем брыжейки сигмовидной кишки. Тазовая часть идет параллельно внутренней подвздошной артерии, пересекает семявыносящицй проток у мужчин и впадает в мочевой пузырь немного ниже дна прямокишечно-пузырного углубления и соответсвует верхушке семенного пузырька. У женщин – она проходит позади яичника, медиально от запирательной артерии, позади широкой связки матки, проходит параллельно матке, огибает влагалище и впадает в мочевой пузырь. У женщин через влагалище возможен операциоонный доступ к тазовой части мочеточника. Пристеночная часть – в стенке дна мочевого пузыря. Строение стенки: 1) слизистая; 2) подслизистая, формирует продольные складки; 3) мышечная оболочка: наружный – циркулярный, внутренний – продольный. В пристеночной части дополнительный циркулярный. 4) адвентиция. Мочеточники открываются на задней стенке дна мочевого пузыря щелевидными отверстиями мочеточников, которые прикрыты полулунной складкой слизистой и предотвращают обратный рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник. По закону трубчатый органов мочеточник имеет сужения: 1) почечное – на уровне 2 поясничного позвонка между лоханкой и мочеточником, 2) тазовое – на уровне пограничной линии таза, 3) пузырное – в пристеночной части. Диаметр мочеточника 8 мм, в местах сужений 4 мм. В сужениях мочеточника могут застревать камни, что может привести к разрыву мочеточника. Функции: выводят мочу из лоханки в мочевой пузырь. Мочевой пузырь vesica urinaria – непарный полый мышечный орган, располагается в полости таза. Имеет верхушку, тело, задненижнюю часть – дно и передне-нижнюю часть шейку, где находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Тело - от верхушки до отверстия мочеточников, открывающихся на дне мочевого пузыря. От верхушки отходит облитерированный мочевой проток, который соединен с пупочным кольцом. Мочевой проток функционирует у плода с 6 месяцев и выводит мочу в вены пупочного канатика и после рождения его просвет закрывается. Строение стенки:1) слизистая оболочка; 2) послизистая формирует складки. Складки отсутсвуют на дне мочевого пузыря в мочепузырном треугольнике, ограниченном отверстиями мочеточников и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; 3) мышечная оболочка – три слоя, так как МП явялется резервуаром мочи: наружный – продольный; средний – наиболее мощный циркулярный, образует внутренний непроизвольный сфинктер у внутреннего отверстия мочеиспускательного канала; внутренний – косой. Мышечные волокна перходят из одного слоя в другой и три слоя формируют единую мышцу – мышцу, выталкивающую мочу. 4) Дно и шейка покрыты адвентицией и зафиксированы у мужчин к основанию предстательной железы, у женщин – к мышцам промежности. Задне-верхняя поверхность и боковые поверхности тела покрыты брюшиной. Мочевой пузырь имеет двоякое отношение к брюшине: 1) наполненный МП имеет мезоперитонеальное положение, 2) опорожненный – ретроперитонеальное. У мужчин пузырно-маточное углубление, у женщин пузырно-маточное и прямокишечноматочное углубления. Синтопия: МП пузырь располагается позади лобкового симфмза в малом тазу. Пустой мочевой пузырь можно пропальпировать только через прямую кишку, у женщин через влагалище. У мужчин ко дну МП прилежат семенные пузырьки, семявыносящие протоки, частично предстательная железа. У женщин прилежит шейка матки, передняя стенка влагалища. Передненижний отдел – шейка прилежит у мужчин к предстательной железе, у женщин – к мочеполовой диафрагме. Нижнебоковые отделы стенок имющие ретроперитонеальное положение прилегают к стенкам таза, при наполненном МП к запирательным мышцам, у мужчин к этим мышцам прилежат семенные пузырьки, у женщин круглые связки матки. Фиксирующий аппарат: 1) срединная пупочная связка от верхушки МП к пупочному кольцу; 2) медиальная и латеральная лобково-пузырные связки, в составе имеют мышечные волокна лобковопузырной, прямокишечно-пузырной и прямокишечно- уретральной мышц. Мочеиспускательный канал (МК) –urethra – это трубчатый орган, относится к путям выведения мочи, начинается внутренним отверстием мочеиспускательного канала на шейке МП и заканчивается наружным отверстием МК. Мужской МК имеет три отдела: 1) предстательная часть; 2) перепончатая часть; 3) губчатая часть. Перепончатая часть проходит в толще предстательной железы, имеет 3,5 см. начинается от внутреннего отверстия МК и заканчивается на верхушке предстательной железы. Он проходит в толще железы сверху, сзади вниз и вперед. У внутреннего отверстия предстательная часть сужена (первое сужение), далее идет расширение ( первое расширение). На задней стенке предстательной части, начиная от язычка мочевого пузыря – продольного валика в мочепузырном треугольнике, имеется срединная складка слизистой – гребень мочесипускательного канала. Гребень на уровне середины расширяется в продольно расположенный семенной холмик и продолжается до перепончатой части. На вершине семенного холмика имеется продольно расположенный карман – предстательная маточка. С каждой стороны гребня мочеиспускательного канала расположены устья семяизвергательных протоков. По обеим сторонам от семенного холмика, между ним и стенкой МК слизистая формирует складки. В углублении складок между ними – предстательной пазухе открываются устья протоков предстательных желез. Часть желез открываются на семенном холмике. Перепончатая часть – наиболее узкая и короткая часть, 1- 1,5 см. Она плотно зафиксирована в мочеполовой диафрагме, через которое проходит. Проксимальный отдел это наиболее узкий отдел мочеиспускательного канала (второе сужение), дистальный отдел, переходящий в губчатую часть более расширена. Губчатая часть – самая длинная часть МК, длина 15-20 см, она начинается наиболее широкой частью (второе расширение) в луковице полового члена, проходит в толще губчотого тела и открывается наружным отверстием МК на головке полового члена ( третье сужение.). В заднюю стенку луковичной части открываются устья протоков булбоуретральных желез, выделяющих слизь, защищающая слизистую губчатой части от раздражения мочой. Проксимальнее наружного отверстия МК находится расположенное в сагиттальной плоскости расширение – ладьевидная ямка ( третье расширение). Слизистая оболочка верхней стенки имеет поперчную заслонку – заслонку лаьевидной ямки, отделяя открытый открытый кпереди карман. По верхней части губчатой части формируются в два ряда поперечные складки, ограничивающие мелкие 0,5 мм лакуны МК в которые открываются малые железы МК. Ряд желез открываются парауретральными протоками. На всем протяжении МК имеются продольные складки, обуславливащие растяжимость стенки. Просвет МК в предстательной и перепончатой частей представляется полулунным, выпуклостью кверху, что обусловлено наличием гребня и семенного холмика. В проксимальном отделе губчатой части МК просвет имеет вид вертикальной щели, в дистальном – поперечной щели и в области головки – S щели. Оболочка МК состоит из эластических волокон. Выраженный мышечной слой лишь в предстательной и перепончатых частях. В губчатой части слизистая непосредственно сращена с губчатом телом. Мужской МК имеет три сфинктера: 1) непроизвольный сфинктер – у внутреннего отверстия мочеиспускательногог канала, образован циркулярным слоем мышц МП; 2) непроизвольный – в предстательной части, образован мышечной частью предстательной железы. Этот сфинктер отделяет два процесса: мочевыделение и семяизвержение. 3) произвольный сфинктер – в перепончатой части, образован глубокой поперечной мышцей промежности. МК по своему ходу делает образный изгиб. Предстательная часть, наравляясь сверху вниз, образует с перпончатой частью и началом губчатой части выпуклую кзади дугу, огибающую лобковый симфиз снизу. Начальный отдел губчатой части, проходящей через фиксированный связками участок полового члена, образует с висящей его частью второе колено, выпуклостью направленное кпереди. Функция мужского МК: 1) выведение мочи из мочевого пузыря; 2) выведение семени. Женский мочеиспускательный канал короче и шире мужского МК, длина 3-4 см, ширина в полтора раза превышает ширину мужского. Начавшись от внутреннего отверстия МК он проходит через мочеполовую диафрагму и открывается наружным оттверстием в преддверие влагалище в глубине половой щели. Наружное отвестие округлое. Окружено твердыми на ощупь валикообразными краями. Канал проходит параллельно влагалищу, по его передней стенке, срастается с ней, по направлению сверху и сзади вниз и вперед под лобковым симфизом. Просвет кнала воронкообразно расширен у мочевого пузыря и суживается у наружного отверстия. Строение стенки: 1) слизистая; 2) подслизистая – губчатая; 3) мышечная; 4) адвентиция. Слизистая имеет ряд продольных складок. Наиболее крупная складка , как и в мужском МК - гребень МК , начинается от переднего угла мочесиспускательного треугольника до конца канала. В нижних отделах канала в слизистой открываются парауретральные железы и железы МК. На поверхности слизистой имеются небольшие углубления – лакуны мочеиспускательного канала. Подслизистая содержит большое количество эластических волокон и хорошо развитое сосудистое сплетени напоминает губатую ткань. Мышечная оболочка: наружный циркулярный и внутренний продольный с большим количеством эластических волокон. Гладкомышечные волокна внутреннего слоя вплетаются в произольный сфинктер мочеиспускательного канала – поперечно-полосатой мышцы мочеполовой диафрагмы. Канал окружен адвентицией, которая наиболее плотная в области нижних отделов влагалища. Функция: 1) выведение мочи из мочевого пузыря. Вследствие того, что ЖМК короче и шире, он легко инфицируется и простужается. Мужские половые органы делятся на наружные и внутренние. К наружным половым органам относятся: половой член и мошонка. Половой член (penis) выделяют головку, тело, корень. Две поверхности: верхняя поверхность – спинка, нижняя – мочеиспускательная. Половой член представляет соединение парных пещеристых тел и непарного губчатого тела, покрытых снаружи оболочками, фасцией и кожей. Кожа тонкая, подвижная, в передней части имеется кожная складка – крайняя плоть на нижней головки имеется уздечка от которой начинается по средней линии полового члена шов. Вокруг головки и на внутреннем листке крайней плоти имеется сальные железы, которые выдулят секрет в желб между головкой и складкой крайней плоти. На головке и слизистые и сальные железы отсутствуют. Пещеристые тела, парные, построены из фиброзной соединительной ткани, имеющей ячеистую структуру из преобразованных кровеносных капилляров и миеют губчатую структуру. При сокращении мышечных сфинктеров венул и седалищно-пещеристой мышцы, которая сдавливает тыльну вену полового члена, отток крови из камер пещеристой ткани затруднен. Под давлением крови камеры пещеристых тел расправляются и происходит эрекция полового члена. Передний и задний концы сужены. Передним концом они срастаются с головкой, сзади в виде ножек фиксируются к нижним ветвям лобковых костей. Оба пещеристых тел заключены в белочную оболочку, которая защищает от разрыва приэрекции. Губчатое тело также покрыто белочной оболочкой. Передний и задний концы губчатого тела расширены и образуют головку спереди, сзади – луковицу. Губчатое тело располагается на нижней поверхности полового члена в борозде между пещеристыми телами. Губчатое тело образовано фиброзной тканью содержащей также пещеристые тела. В толще губчатого тела проходит мочеиспускательный канал для выведения мочи и спермы. Пещеристые тела и губчатое тело за исключеним головки окружены глубокой фасцией, которая покрыта поверхностной фасцией. Между фасциями проходят сосуды и нервы. От передней поверхности лобкового симфиза к спинке полового члена идет короткая связка, подвешивающая половой член, образованная эластическими волокнами, отходящими от поверхностной фасции и вплетающаяся в белочную оболочку. Другая – пращевидная связка полового члена, направляется от белой линии живота и охватывает половой член с боковых поверхностей; волокна этой связки пронткают в мошонку, вплетаясь в мясистую оболочку. Мошонка относится к наружным мужским половым органам, образована кожей, фасциями и мышцей. В ней располагаются семенные канатики и яички. Кожа (scrotum) мошонки пигментирована, имеет поперечные складки, которые при сокращении мышечной оболочки постоянно меняют глубину и форму. В коже имеются редкие волосы, много сальных и потовых желез. По средней линии имеется срединный шов, лишенный пигмента и волос, в глубине мошонки имеется перегородка, которая делит мошонку на две изолированный полости. Кожа прилежит к мясистой облочке и поэтому лишена подкожной клетчатки. Мошонка и семенной канатик имеют одинакокую стенку. Строение пердней брюшной стенки: 1. кожа; 2) подкожная стенка; 3) поверхностная фасция живота; 4) фасция, покрывающая внутреннюю и поперечную иышцы живота; 5) поперчная мышца живота; 6) поперчная фасция; 7) париетальный листок брюшины. Семенной канатик и мошонка: 1) кожа мошонки; 2) мясистая оболочка; 3) наружная семенная фасция; 4) фасция, мышцы поднимающей яико; 5) мышца, поднимающая яичко, образовано волокнами внутренней косой и поперечной мышц; 6) внутрення семенная фасция; 7) влагалищная оболочка яичка. К внутренним мужским половым органам относятся: 1) яички;2) семявыносящие протоки; 3) семенные канатики; 4) семенные пузырьки; 5) предстательная железа; 6) бульбоуретральные железы. Яички (testis) – парные паренхиматозные органы, относятся к внутреннм половым органам, смешанным половым железам. Располагаются в мошонке. Имеют эллипсоидную уплощенну с боков форму, длина – 4,5 см, ширина – 3 см, толщина – 2 см, вес 25 – 30 г. у яичка выделяют медиальную и латеральну поверхности, пердний и задний края, верхний и нижний концы. Яичко подвешено на семенном канатике. Левое яичко находится ниже правого. Яичко наклонено верхним концом вперед и латеральной поверхностью немного латерально. На заднем крае имеется придаток яичка. Яичко образовано паренхимой, покрытой плотной соединительнотканной оболочкой – паренхимой. От белочной оболочкой в паренхиму отходят пепрегородки, делящиеся яичко на 200- 250 долек. Перегородки расположены радиарно от переднего края и боковых поверхностей к заднему краю, в верхнем отделе которого соединяются в средостении. Средостение – это клиновидной формы утолщение белочной оболочки, губчатой структуры. Долька имеет конусовидную форму вершина которого обращена средостение. В дольках слепо начинаются извитые семенные канальцы, в каждой дольке – 3-4 семенных канальца, длина до 100см, диаметр 140 мкм. Сперматозоиды – мужские половые клетки образуются только в извитых семенных канальцах. У вершины долькти 3-4 изв. Семенных канальца соединяются в прямые семенные канальцы, входящие в средостение и анастомозуруя между собой формурует сеть яичка. Из сети яичка образутся до 18 выносящих канальцев, прободающюю белочную оболочку яичка и вступают в головку придатка яичка. Придаток яичка представляет собой длинное узкое образование, расположенное вдоль заднего края. В придатке содержатся основная масса семявыносящих канальцев. У придатка выделяют головку, тело, хвост, продолжащийся в проток придатка яичка. Головка состоит из долек. Ее канальцы соединяются с выносящими канальцами. Тело имеет форму призмы и его наружная поверхность срастается с париетальным листком влагалищной оболочки яичка, а внутренняя оболочка образует задню стенку пазухи придатка. Хвост придатка уплощается переходит с заднего края на нижний конец яичка и продолжается в семявыносящий проток. Между придатком и яичком образуется пазуха придатка яичка. Функция яичка: 1) железа смешанной секреции: экзокринная -вырабатывает сперматозоиды, эндокринная – вырабатывает межские половые гормоны ( тестостерон); 2) во внутриутробном развитии определяет пол ребенка. Семявыносящий проток (ductus deferens)– парные трубчатые органы,относятся к внутренним мужским половым органам, начинаются от хвоста придатков яичек и заканчиватся соединеним с протоками семенных пузырьков в полости таза, имеет длину 45 -50 см, диаметр 3 -3,5 мм, просвет – 0,5 – 0,7 мм. Имеет слизистую, подслизистую, формируют продольные складки, мышечную, адвентицию. Мышечная оболочка имеет три слоя: наружный и внутренний продольные и средний циркулярный. Адвентиция содержит большое количество эластических волокон. Топографически выделяют: 1) яичковая часть; 2) канатиковая часть; 3) паховая часть; 4) тазовая часть. Яичковая часть – у заднего края яичка; канатиковая – в составе семенного канатика; паховая – в паховом канале; тазовая – от внутреннего отверстия пахового канала до предстательной железы. На уровне дна мочевого пузыря он расширяется и называется ампулой семявыносящего канатика. Функция: созревшие, но неподвижные сперматозоиды вместе с жидкостью, имеющей кислую реакцию, по семявыносящему протоку выводятся из придатка яичка в результате перистальтики стенки протока и и накапливаются в ампуле семявыносящего протока. Здесь жидкость в ней частично резорбцируется. Семенной канатик (funiculus spermaticus) представляет образование, состоящее из семявыносящего протока, артерии яичка, венозного сплетения, лимфатических сосудов, нервов. Семенной канатик покрыт оболочками и имеет форму шнура, находящемся между яичком и внутренним отверстием пахового канала. Сосуды и нервы в полости таза покидают семенной канатик и направляются в поясничную область. А оставшийся семявыносящий проток отклоняется к середине и вниз, спускаясь в малый таз. Оболочки семенного канатика схожи с облочками мошонки. Семенные пузырьки ( vesicula seminalis)– парные трубчатые органы, относятся к внутренним половым органам, имеют ячистое строение, длиной 12 см, толщина – 6-7 мм, располагаются в полости таза латерально от ампулы семявыносящих протоков. Вверху и и спереди соприкасается с дном мочевого пузыря, сзади – с передней стенкой прямой кишки. Через прмую кишку можно пропальпировать семенные пузырьки. Пртоток семенного пузырька соединяется с ампулой семявыносящих протоков и образуется семявыбрасывающий проток, проходящий через паренхиму предстательной железы и открывается в прсвет мочеиспускательного канала на уровне семенного холмика. Строение стенки: 1) слизистая; 2) подслизистая; 3) мышечная) 4) адвентиция. Функция: они являются экскреторными железами, вырабатывающими жидкость щелочной реакции, выбрасываемую в предстательную часть мочеиспускательного канала в момент эякуляции. Жидкость смешивается с секретом предстательной железы и взвесью неподвижных сперматозоидов, поступающих из ампулы семявыносящего протока. Только в щелочной среде сперматозоиды приобретают подвижность. Семявыбрасыващий протоки ( ductus ejaculatorius) – парные трубчатые органы, образуется соединением семявыносящего прот ока с протокосм семенного пузырька, проходят через предстательную железу и открывается на уровне семенного холмика в предстательную часть мочеиспускательного канала. Имеют длину 2 см. Предстательная железа (prostata) непарный железисто-мышечный орган, имеющий форму каштана. Расположен под дном мочевого пузыря на мочеполовой диафрагме таза позади лобкового симфиза. Имеет длину – 2-4 см, ширину – 3-5 см, толщина – 1,5 – 2,5 см, массу – 15 – 25 г. железа имеет основание, верхушку, праву и левую доли, разделяющиеся борозлдой на задней поверхности. Часить жедлезы между мочеиспускательным каналом и и семявыбрасывающими протоками называется средняя доля. Выделяют перднюю долю спереди от МК. Железа имеет плотную капсулу. На поверхности капсулы и под ней хорошо развиты сосудистые сплетения. От передней и боковых поверхностей капсулы железы начинаются срединная и латеральные лобково предстательные связки, которые прикрепляются к лобковому симфизу. Спереди к основанию предстательной железы примыкает дно МП и срастается сней, к задней части основания прилежат тела семенных пузырьков и и медиалльно от них ампулы семявыбрасыващих протоков. Паренхима железы разделена на доли и состоит из многочисленных наружных и периуретральных желез. Каждая железа самостоятельно протоком открывается в предстательную часть МК. Железы окружены гладкомышечными и соединительнотканными волокнами. В основании железы, окружая МК, имеются гладкие мышцы, анатомически и функционально обьединенные с внутренним сфинктером МК и образующий непроизвольный сфинктер, регулирующий иочевыделение и семязвержение. В пожилом возрасте развиавется гипертрофия периуретральных желез, что вызывает сужение предстательной части МК. Функция: 1) вырабатывает щелочной секрет для образовании спермы; 2) вырабатывает гормоны, поступающие в сперму и в кровь. Гормоны стимулируют сперматогенную функцию яичек. Предстательная маточка имеет форму кармана, который располагается в семенном бугорке предстательной части МК. Имеет длину 1 см, ширину – 1-2 мм. По развитию она не связана с предстательной железой и является остатком мочевых протоков. Бульбоуретральные железы (glandula bulbouretralis) парные, паренхиматозные органы, относятся к внутренним половым органам, располагаются позади перепончатой части МК и окружены глубокой поперечной мышцы промежности. Имеет размеры горошины и желто-коричневый цвет. Отдельные дольки железы соединены между собой плотной соединительной тканью. Ходы каждой дольки формируют общий проток бульбоуретральной железы, вокруг которого располагаются волокна сфинктера мочеиспускательного канала. Проток имеет длину 6 см, направляется вперед и вниз, прободает луковицы полового члена и открывается в полость МК. Функция: они вырабатывают жидкость, которая защищает слизистую МК от раздражения мочой. Женские половые органы делятся на внутренние и наружные. К внутренним ЖПО относятся: 1) матка; 2) маточные трубы; 3) яичники; 4) влагалище. Матка (uterus)- непарный полый орган, имеет грушевидную форму, располаагется в полости таза между МП и прямой кишкой. Длина матки: 7- 8 см, ширина в области дна4 см, толщина стенки – 2 - 2,5 см. масса 50 г. У рожавших женщин – 90 г. У матки выделяют: 1) дно; 2) тело; 3) перешеек; 4) шейку. Дно матки выступает над устьями маточных труб. Тело уплощено спереди назад и имеет переднюю и заднюю поверхности, боковые края. Перешеек имеет длину 1 см и переходит в цилиндрической форму шейку. Шейка охватывается влагалищем и по отношению к ней выделяют: а) надвлагалищную часть; б) влагалищную часть шейки матки. У влагалищной части выделяют переднюю и заднюю губу. Полость матки имеет во фронтальной плоскости имеет треугольную форму, у латеральных углов открываются устья маточных труб, у нижнего угла продолжается в канал шейки матки, который открывается отверстием канала шейки матки. Отверстие канала шейки матки имеет округлую форму, у рожавшей женщины – щелевидную форму. Строение стенки: 1) слизистая; 2) мышечная; 3) серозная оболочка – брюшина. Подслизитая имеется только в шейке матки и формирует пальмовидные складки, ориентированные в сторону полости матки. Мышечная оболочка три слоя, которые перплетаются между собой и имеют большое количество эластических волокон. Матка имеет мезоперитонеальное положение и покрыта брюшиной кроме влагалищной части шейки матки, и формируются пузырно- маточное и прямокишечноматочное углубления. Прямокишечно-маточное углубление глубже и используется для диагностической пункции: определения внутреннего кровотечения через влагалище. Оболочки матки называются: эндометрий, миометрий и периметрий. Параметрий – это скопление жировой клетчаки между висцеральным листком брюшины и миометрием у передней поверхности тела, вокруг перешейка и влагалищной части шейки. Связки матки: 1) широкая связка матки образована двумя листками висцеральной брюшины, отходит от боковых краев матки ниже маточных труб и фиксируется к латеральной стенке полости таза. В толще широкой связки проходят маточные артерии, вены, вегетативные нервы и лимфососуды; 2) круглая связка, парная отходит от боковой краев тела матки чуть ниже уровня маточных труб, длина 14 см, толщина – 3-5 мм. Связка проходит между листками широкой связки матки, в паховом канале и фиксируется к лобковому бугорку и вплетается в толщу больших половых губ; 3) парные кардинальные связки, проходят в основании широкой связки и фиксируют шейку матки к боковой поверхности таза; 4) прямокишечно- маточная и пузырно-маточная связки содержат гладкомышечные волокна. Синтопия матки: матка располагается между мочевым пузырем спереди и прямй кишкой сзади в полости таза. Пальптрование матки возможно через влагалище и прямую кишку. Дно и тело матки подвижно поэтому наполненный мочевой пузырь или прямая кишка оказывают влияние на положение матки. В норме положение матки: anteversio et anteflexio, т.е. матка согнута в области перешейка вперед и между телом и шейкой матки образуется угол, открытый вперед. Функция: 1) вынашивание плода и родоразрешение; 2) сексуальная функция: на слизистой большое количество рецепторов; 3) менструальная: ежемесячно в слизистой матки формируется функциональный слой, который отторгается при отсутсвии беременности возникает менструальное кровотечение в норме 50 - 100 мл. Менструальный цикл – 27 -31 день три стадии: 1) менструальная фаза 3-5 дней: слизистая матки в результае спазма и разрыва сосудов отторгается от базального слоя. В нем остаются только части маиочных желез и незначительные островки эпителия; 2) в постменструальный фазе 12 14 дней: происходит восстановление слизистой облочки эстрогена в развивающемся фолликуле. Хотя маточные железы полностью регенерируют, их просветы остаются узкими и не выделяют секрет. После 14 дня настаупает овуляция яйцеклетки и образование желтого тела, выделяющего прогестерон, который является мощным стимулятором для развития желез слизистой оболочки и эпителия матки; 3) пременструальная фаза длится 10 дней. За это под действием прогестерона под действием гормона прогестерона в железах слизистой скакпливаются гликоген и липиды, витамины и микроэлементы. Если произойдет оплодотворение, то зародыш внедряется на подготовленную слизистую оболочку с последующим образованием плаценты. Маточные трубы (tuba uterina) - парные трубчатые органы, относятся к внутренним женским половым органам, отходят от краев матки между днеом и телом матки и открываются в полсоть брюшины. Длина 10 12 см, ширина 0, 4 - 0,6 см. У МТ выделяют 4 части: 1) маточная часть; 2) перешеек; 3) ампула; 4) воронка, от которой отходят бахромки маточной тубы. Маточная труба имеет два отверстия: 1) маточное отверстие в толще стенки матки; 2) брюшинное отверстие – открывается в полость брюшины и огарничено бахромками. Бахромки маточной трубы совершают постоянные волнообразные движения и направляет ток серозной жидкости и яйцеклетку из полости брюшины в полость маточных труб. Одна или две бахромки соединяются с поверхностями яичника. Диаметр маточной трубы: в маточной части – 1мм; перешеек – 3 мм; ампула – 8 мм. Строение стенки: 1) слизистая имеет продольные связки; 2) послизистая; 3) мышечная: тонкие наружный – продольный, средний циркулярный, внутренний продольный; 4) серозная оболочка – интраперитонеальное положение. На складках слизистой большое количество ворсинок и ресничек мерцательного эпителия. Реснички колеблются в сторону полости матки. Частые воспалительные процессы слизтой МТ приводит к образовании спаек и могут привести к непроходимости МТ или в внемаиточной ( трубной) беременности. При переходе брюшины с нижнего каря МТ на брыжеечный край ячника, образуется брыжейка. Перешеек МТ отходит от матки под прямым углом и горизонтально, ампула располагается дугой вокруг латеральной поверхности яичника, концевой отдел трубы, проходя по медиальной поверхности яичника, достигает уровня горизонтальной части першейка. Маточная труба проходит немного ниже и вдоль дугообразной линии таза. Функция: в маточной трубе происходит оплодотворение яйцеклетки и она направляется в полость матки. Влагалище – трубчатый орган, относится внутренним половым органам, начинается от шейки матки и открывается отверстием влагалища. Длина – 10 см, толщиной 3 мм. Имеет переднюю и заднюю стенки, которые прилежат к друг другу. Между передней стенкой и передней губой шейки матки образуется передний свод влагалища, между задней стенкой и задней губой – задний свод. Отвестрие влагалища у девственниц прикрыто девственной плевой. Девственная плева представляет собой полулунную или продырявленную пластинку с отвестием 1,5 см. После ее разрыва остаются лоскуты девственной плевы. Строение стенки: 1) слизистая; 2) подслизистая; 3) мышечная; 4) адвентиция. На слизистой имеются передние и задние 1 или 2 продольные складки – продольные столбы, в нижней трети влагалища имеются поперечные складки – влагалищные складки. В верхней трети влагалища слизистая гладкая. Мышечная оболочка 2 слоя: 1) наружный продольный; 2) внутренний – циркулярный. В верхнем отделе влагалища гладкая мышечная ткань. В нижнюю треть вплетаются поперечномышечные волокна от мышц диафрагмы промежности. Мышечная оболочка образованная поперечно-полосатой мышечной тканью, образующей у отверстия влагалища – влагалищно-уретральный сфинктер. Между слизистой и мышечной оболочкой располагается губчатая ткань – рыхлая соединительная ткань с большим количеством эластических волокон. Слизистая оболочка значительно толще мышечной – 2 мм. Синтопия: большая часть влагалища лежит на мочеполовой диафрагме промежности, передняя стенка сращена с мочеиспускательным каналом, сзади – с передней стенкой прямой кишки. К заднему своду влагалища прилежат мочеточники. Конечная часть влагалища связана с мышцами и фасциями промежности, которые принимают участие в укреплении влагалища. Функция: 1) относится к половым путям; 2) относится к родовым путям; 3) сексуальную функцию – на слилистой моного рецепторов и роль сфинктера. Наружные женские половые органы располагаются в переднем отделе промежности в области мочеполовой диафрагмы. К НЖПО откносятся: 1) большие половые губы; 2) малые половые губы; 3) клитор; 4) большие железы преддверия; 5) луковица преддверия влагалища. Большие половые губы (БПГ) (labia majora pudendi) образованы парными сагиттальными кожными складками по обеим сторонам половой щели от области лобкового симфиза спереди до пердней границы диафрагмы таза. Латерально они отделены от кожи бедра бороздами, медиально ограничивают половую щель. Длин 8 см, ширина 2-3 см. Толщина зависит от подкожной жировой клетчатки. Спереди БПГ соединяются пердней спайкой губ, сзади – задняя спайка ПГ. Наружная поверхность ПГ и лобок покрыты волосами. Кожа содержит большое количество потовых и сальных желез. В подкожной жировой клетчатки пронизана соединительной тканью с большим количеством эластической волокон, которые фиксируют БПГ к надкостнице лобковых костей. В передние участки БПГ вплетаются мышечные пучки круглых связок матки. В подкожной жировой БПГ заложены венозные сплетения луковицы преддверия и большие железы преддверия. Внутренняя поверхность БПГ, сохраняя кожное строение и имеет большое количество капилляров. Малые половые губы (labia minora pudendi) – тонкие парные кожные складки, расположенные медильно от БПГ. Основание МПГ отделено от БПГ бороздами. Спереди каждая МПГ разделяется на две ножки: наружную и внутреннюю. Наружные ножки или верхние соединяясь спереди и огибая клитор спереди образуют крайнюю плоть клитора. Внутренние, или нижние, ножки обеих губ, соединяясь между позади клитора формируют уздечку клитора. МПГ кзади сливаются с БПГ и образуют уздечку половых губ. В толще МПГ залегают венозные сплетения, напоминающие пещеристые тела полового члена, а также нервы, артерии, эластические волокна и гладкие мышечные волокна. В коже имеются сальные железы. Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) это пространство между МПГ. Это углубление ограниченная спереди клитором, сзади - уздечкой малых половых губ, с боков – внутренними поверхностями МПГ. На уровне девственной плевы или ее лоскутков через отверстие влагалища преддверие сообщается с полостью влагалища. Между клитором и выше преддверия влагалища находится наружное отверстие МК. Между наружным отверстием МК и отверстием влагалища имеется уретральный киль влагалища. Впереди уздечки МПГ и кзади от преддверия влагалища находится небольшое углубление – ямка преддверия влагалища. Рядом с наружным отверстием МК располагаются устья парауретральных протоков. По обеим сторонам преддверия влагалища имеются отверстия протоков больших желез преддверия и малых желез преддверия. Большие железы преддверия (glandula vestibularis major)– парные, сложно-альвеолярные железы, относятся в ВЖПО. Располагаются в основании большой половой губы, под задним концом луковицы преддверия и луковично-губчатой мышцы и окружается мышечными волокнами. Имеет гороховидную форму, желто-красного цвета. Выводной проток – 2 см, открывается небольшим отверстием в области преддверия влагалища, на границе между задней и средней третями внутренней поверхности малой половой губы,. Железа соотвествует бульбоуретральной железе у мужчин. Клитор (clitoris) – непарное образование, располагается позади и ниже передней спайки больших половых губ. Клитор является аналогом пещеристых тел полового члена и состоит из двух пещеристых тел. У клитора выделяют головку, тело и ножки. Головка залегает в верхней части половой щели, снизу имеет уздечку а сверху крайнюю плоть. Ножки клитора прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Пещеристые тела рпокрыты тонкой белочной оболочкой, разделяющей срединной пергородкой. Снаружи клитор, за исключением головки, заключен в фасцию клитора и поддерживается связкой, повещивающей клитор. Функция: при половом возбуждении клитор удлиняется и приобретает упругость. Слизистая имеет большое количество нервных окончаний – генитальных телец, воспринимающие раздражения, возникающие при половом акте. Луковица преддверия (bulbus vestibuli) по происхождению соотвествует губчатому веществу полового члена и луковице полового члена. Отличием является то, что губчатая ткань у женщин разделена на две части мочеиспускательным каналом и располагается вокруг не только этого канала, но и преддверия влагалища. Это непарное образование, имеет правую и лувую части, котороые соединяются небольшой промежуточной частью, расположенной между клитором и наружным отверстием МК. Каждая доля представляет собой густое венозное сплетение, удлиненные латеральные части которого заложены в основании больших половых губ; это уплощенные, веретенообразные образования, которые утолщаются кзади и своим концом прикрывают большие железы преддверия. Снаружи и снизу каждая из половин луковицы преддверия прикрыта луковично-губчатой мышцей промежности. Луковица преддверия имеет белочную оболочку, охватывающюю венозное сплетение, которое пронизывают гладкие мышечные волокна и соединительнотканные пучки. Функция: при возбуждении губчатая ткань набухает и суживает вход в преддверие влагалища. После оргазма кровь оттекает и набухание спадает. Промежность (perineum) - мышечно-фасциальное образование, закрывающее нижнюю апертуру таза. Она имеет форму ромба и ограничена спереди - нижним краем лобкового симфиза, сзади – вехушкой копчика, латерально – лобковыми и седалищными костями и крестцово- бугорными связками и отделяется от бедра кожной промежностно-бедренной складкой. Промежность, линией соединяющей седалищные бугры делится на 2 отдела: переднюю – мочеполовую область, заднюю – заднепроходную область. Расположенная по срединно-сагиттальной линии кожная складка называется шов промежности. В мочеполовой области расположены наружные половые органы, мочеиспускательный канал, и мочеполовая диафрагма. У мужчин через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, у женщин МК и влагалище. В заднепроходной области располагается заднепроходной канал прямой кишки с анальным отверстием и диафрагма таза. Мочеполовая и тазовая диафрагмы формируют дно малого таза. Диафрагма таза образуется тремя мышцами: мышца, поднимающая задний проход, копчиковая мышца и наружный сфинктер заднего прохода. Мышца, поднимающая задний проход, парная, образована лобково- копчиковой и подвздощно- копчиковой мышцами. Латеральная часть лобково-копчиковой мышцы начинается от переднего отдела сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход. Сухложильная дуга представляет утолщение фасций: запирательной, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу и фасции мышцы, поднимающей задний проход. Медиальные пучки начинаются от верхнемедиальной части запирательного отверстия, от внутренних поверхностей лобковых костей, затем мышца направляется назад, вниз и медиально в сторону копчика и прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке, вентральной крестцовокопчиковой связке, а также к передней стенке прямой кишки. На уровне промежностного изгиба прямой кишки лобково-копчиковые мышцы правой и левой сторон прикрепляютя позади прямой кишки, располагаясь под прямокишечно-копчиковой мышцей. Спереди лобково-копчиковая мышца прилежит к мочеиспускательный каналу. Мышца, поднимающая предстательную железу образуется у мужчин волокнами лобково-копчиковой мышцы. Функция: при сокращении подтягивает предстательную железу кверху, тем самым сдавливая ее. Лобково-прямокишечная мышца, начинается от верхней и нижней ветвей лобковой кости. Внутренние волокна переплетаются с волокнами противоположной стороны спереди от прямой мышцы, и огибая предстательную железу или влагалище вплетается в продольный слой оболочки прямой кишки. Функция: мышца, поднимающая задний проход, является основным сжимателем прямой кишки, при одновременном сокращении правой и левой лобково-копчиковых мышц обеспечивает сужение просвета прямой кишки в виде поперечной щели, поднятие и подтягивание кишки кпереди; у женщин эта мышца, сдавливает влагалище. Подвздошно-копчиковая мышца начинается от сухожильной дуги, позади от начала лобково-копчиковой мышцы, направляется назад, вниз и медиально и прикреплется к копчику ниже лобково-копчиковой мышцы. Внутренние пучки вместе с пучками противоположной стороны образует общее сухожилие, расположенное между прямой кишки и верхушкой копчика; наружные волокна – к боковым поверхностям копчика. Сзади подвздошно-копчиковая мышца прилежит сверху к копчиковой мышце. 2. копчиковая мышца, треугольной формы располагается на внутренней поверхности крестцово- остистой связки. Начинается от седалищной ости и прикрепляется к боковым краям нижних крестцовых и копчиковых позвонков. Передний край мышцы свободный прилежит к заднему краю мышцы поднимающей задний проход. 3. Наружный сфинктер заднего прохода, охватывает промежностный отдел прямой кишки, верхними пучками примыкает к мышце, поднимающий задний проход. Выделяют три части: 1) подкожная часть, прикрепляются к коже заднего прохода; 2) поверхностная часть, состоящая из циркулярного слоя мышц; 3) глубокая часть, образованная мощным циркулярным слоем, окружающая заднепроходной канал. Функция: сокращаясь сжимает задний проход с боков – отверстие приобретает форму продольной щели. Мышцы мочеполовой диафрагмы: Выделяют поверхностный и глубокий слои мышц. К поверхностным относятся: луковично-губчатая; седалищно-пещеристая, поверхностная поперечная мышца. Глубокие: глубокая поперечная мышца и наружный сфинктер мочеиспускательного канала. Поверхностные мышцы: 1) луковично-губчатая мышца – парная мышца, начинается на боковой поверхности пещеристых тел и встречаясь с противоположной стороны по средней линии губчатого тела, формирует шов. Ф.: сокращение мышцы способствует семяизвержению и мочеиспусканию. У женщин охватывает отверстие влагалища, после родов она разрывается и атрофируется. 2. Седалищно-пещеристая мышца, парная. Начинается от седалищных бугров и прикрепляется к фасции пещеристого тела или к клитору. Ф.: мышца способствует эрекции полового члена или клитора. При сокращении мышцы фасция корня полового члена или клитора напарягается и сдавливает дорсальную вену полового члена или клитора, препяствуя оттоку крови от полового члена или клитора. 3. Поверхностная поперечная мышца, парная, начинается от седалищного бугра и соединяется с противоположной мышцей в срединнром сухожильном центре. Ф. укрепляет мочеполовую диафрагму. Глубокие мышцы: 4) глубокая поперечная мышца, парная, начинается от нижней ветви лобковой кости и заканчивается в срединном сухожильном шве промежности. Ф.: укрепляет мочеполову диафрагму. В толще этой мышцы залегают бульбоуретральные железы у мужчин, большие железы преддверия у женщин. 4. Наружный сфинктер мочеиспускательного канала окружает перепончатую часть МК, образуется волокнами глубокой поперечной мышцы. Фасции диафрагмы таза являются продолжением тазовой фасции, которрое является продолжением подвздошной фасции, покрывающей подвздошную мышцу. Тазовая фасция покрывает сзади крестеци грушевидные мышцы. Латерально – внутренние запирательные мышцы и, сухожильной дуги таза, от которой начинается мышца, поднимающаая задний проход, и разделяется париетальный листок и верхнюю фасцию таза. Париетальный листок ниже сухожильной дуги покрывает стенки таза и заканчивается на крестцово-остистой и крестцово- бугорной связках. Верхняя фасция диафрвгмы таза ложится на мышцу, поднимающюю задний проход и копчиковую мышцу в вплетается в наружный сфинктер заднего прохода. С наружной поверхности, мышца, поднимающая задний проход покрывается нижней фасцией диафрагма таза. Эта фасция продолжается с большой ягодичной мышцы, затем покрывает седалищные кости, частично- внутреннюю запирательную мышцу, переходит на нижнюю поверхность на нижнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход и вплетается в наружный сфинктер заднего прохода. Подкожная клетчатка в области тазовой диафрагмы поверхностной фасцией промежности, являющаяся частью подкожной фасции всего тела. Между прямой кишкой и седалищными буграми формируется седалищно-прямокишечная ямка, заполненная жировой клетчаткой и содержащая СНП промежности: внутренняя половая артерия, вена, лимфатические сосуды, половой нерв. Мочеполовая диафрагма имеет верхний и нижний фасциальные литски. Верхний фасциальный листок вплетаеся в поперчную мышцу промежности и наружный сфинктер мочеиспускательного канала. В боковых частях эти листки срастаются с капсулой предстательной железы. Нижний фасциальный листок покрывает глубокую поперечную мышцу и сфинктер, затем пещеристые и губчатое тела полового члена, седалищнопещеристые и луковично-губчатые мышцы и вплетается в наружный сфинктер прямой кишки. Около переднего глубоко поперечной мышцы верхний и нижний фасциальные листки соединяются в поперечную связку таза, которая прилежит к дугообразной лобковой связки. Между этими связками проходят дорсальная артерия, вена, нерв полового члена и вена или клитора. На заднем крае глубокой поперечной мышцы промежности листки соединяются. Поверхностная фасция промежности переходит из области тазовой диафрагмы в мочеполовую диафрагму и покрывывает поверхностные мышцы и продолжается в поверхностную фасцию полового члена, бедра и лобка. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Сердце – это непарный полый мышечный орган, располагается в грудной полости в среднем нижнем средостении. Вес 300 г, длинва 13 см, ширина 10, 5 см, толщина 7 см. Наружное строение: имеет конусовидную форму, выделяют основание и верхушку, грудино- реберную и диафрагмальную поверхности и правый и левый легочные края. Серце имеет 4 камеры: 2 предсердия и 2 желудочка. Предсердия отделяются от желудочков снаружи венечной бороздой, а желудочки пердней и левой межжелудочковыми бороздами. Каждое предсердие имеет ушко. Внутреннее строение: 4 камеры: правое и левое предсердия, правое и левое желудочки. Предсердия отделяются межпредсердной пергородкой, желудочки – межжелудочковой перегородкой. В межпредсерной перегородке со полости правого пердсердия имеется овальной формы овальная ямка – это бывшее овальное окно сердца плода, сообщающее два предсердия и закрывающееся к моменту рождения или в течение 7 дней после рождения. Верхний край овальной ямки более выступает и утолщен и называется limbus fossae ovalis. Межжелудочковая перегородка неоднородная и имеет переднюю 1/3 – соединительнотканную (перепончатая) часть, задняя - 2/ 3 мышечная часть. Правое предсердие сообщается с правым желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие, левое предсердие с левым желудочком через левое предсердно-желудочковое отверстие. В правых камерах протекает только венозная кровь, в левых – только артериальная. Предсердия формируют основание седца. Наполненный правый желудочек имеет кубическую форму, объем 100 – 180 мл. Функция: собирает венозную кровь при расслаблении (фаза диастолы) и направляет при сокращении – (фаза систолы) в правый желудочек через правое предсердно-желудочковое отверстие. Венозная кровь поступает по верхней полой вене, нижней полой вене и венечному синусу. Отверстие верхней полой вены открывается на верхней стенке, отверстие нижней полой вены на задней стенке предсердия. Отверстие венечного синуса на задней стенке медиально от отверстия нижней полой вены. От верхнего края устья нижней полой отходит складка нижней полой вены, которое направляется к limbus fossae ovalis. Складка НПВ у плода направляет венозную кровь из правого предсердия в левое предсердие через овальное отверстие. Отверстием венечного синуса открывается венечный синус – самая крупная вена сердца. У правого предсердия в латерально-верхнем углу отходит правое ушко, на внутренней поверхности имеются гребенчатые мышцы. Правое предсердножелудочковое отверстие регулируется трехстворчатым клапаном. Левое предсердножелудочковое отверстие регулируется двухстворчатым клапаном (митральным клапаном). Правый желудочек имеет форму пирамиду и занимает большую переднюю грудино-реберную поверхность. На передневерхней стенке из правого желудочка выходит легочный ствол, длиной 5-7 см, который делится на правую и левую легочную артерии, направляющиеся в ворота легких. Внутренняя стенка желудочков неровная, имеются мясистые трабекулы и три сосочковые мышцы, к которым с помощью скухожильных хорд прикрепляются створки клапанов. Отверстие легочного ствола регулируется полулунными клапанами. Легочный ствол выходит с венозной кровью, длина 5 - 7 см делится на правую и левую легочные артерии, которые входят в ворота легких. В альвеолярном дереве происходит газообмен, кровь насыщается кислородом и артериальная кровь по парным легочным венам возврщается в левое предсердие. Верхние правая и левая и нижняя правая и левая легочные вены впадают на задней стенке левого предсердия. Левое предсердие . объем 100 120 мл, располагается в левой части основания сердца позади аорты и легочного ствола. Левое предсердие имеет левое ушко. Артериальная кровь через левое предсердно-желудочное отверстие поступает в левый желудочек. Левый желудочек имеет форму канала, узкого на верхушке и расширенного у основания сердца. На передневерхней стенке левого желудочка выходит аорта – самая крупная артерия в организме человека. Отверстие аорты регулируется также полулунными клапанами. На внутренней поверхности желудочка также имеются мясистые трабекулы и сосочковые мышцы. Строение клапанов: трехстворчатый и двустворчатый клапаны образованы соединительнотканными створками треугольной формы. Створка клапана имеет основание и верхушку. Вокруг предсердножелудочкового отверстия формируется фиброзное кольцо. Основания створок прикрепляются вдоль фиброзного кольца, а верхушки с помощью соединительнотканных сухожильных хорд приккрепляются к соссочковым мышцам желудочков. Названия створок соответствуют расположению. У трехстворчатого клапана: передняя, задняя и перегородочная (вдоль межжелудочкой перегородки) створки, которые прикрепляются к передней, задней и перегородочным сосочковым мышцам. У митрального клапана: передняя и задняя створки, прикрепляются к передней и задней сосочковым мышцам. Функционирование клапанов: при систоле предсердий сокращаются и укорачиваются сосочковые мышцы, оттягивая сухожильные хорды и створки клапанов, при этом открываются просветы предсердно-желудочковых отверстий. Венозная кровь поступает из предсердий в желудочки. При диастоле предсердий давление в их полостях понижается, сосочковые мышцы расслабляются и створки клапанов присасываются предсердиями и приподнимаясь, плотно прилегая друг другу закрывают предсердножелудочковое отверстие. Строение полулунных клапанов легочного ствола и аорты: клапан образован полулунной створкой. На наружной полуокружности свободного края имеются узелок, спрособствующий плотному прилеганию краев створок при закрытии клапана. Полость между створкой и стенкой легочного ствола и аорты называется синус клапана, который открыт в полости желудочков. У легочного клапана имеются передний, правый и левый клапаны. У аорты: правый, левый и задний клапаны. Отличие клапана аорты от клапана легочного ствола: в синусе правого и левого клапанов аорты на стенке сосуда открываются отверстия правой и левой венечных артерий. Функционирование полулунных клапанов по принципу «наполнения кармашков»: при систоле желудочков кровь из желудочков поступает в просвет аорты и легочного ствола и створки клапанов прижимабются к стенкам сосудов и просвет сосудов открывается. При диастоле желудочков давление в полости становится ниже чем в сосудах и кровь направляется обратно в просвет желудочков и наполняет синусы клапанов. Створки плотно прилегаяя к друг другу закрывают просвет аорты и легочного ствола. При заполнении правого и левого синусов клапана аорты артериальной кровью она поступает в устья правой и левой венечных артерий. Таким образом, сердце кровоснабжается только во время диастолы желудочков. У предсердий имеются ушки, в которых имеются гребенчатые мышцы. Функция ушек: 1) дополнительные полости для желудочков; 2) гребенчатые мышцы сокращаяясь придают винтообразный ход току крови; 3) правое ушко является рецепторной зоной, регулирующей ритм и силу сокращения сердца. Строение стенки сердца: 1) внутренняя оболочка – эндокард, выстилает внутреннюю поверхность камер сердца и образет сухожильные хорды и створки клапанов; 2) мышечная оболочка – миокард; 3) наружная оболочка- эпикард, висцеральный листок перикарда. Особенность мышечной оболочки предсердий и желудочков: 1) в предсердиях имеются два слоя мышц: наружный продольный, общий для обеих желудочков, внутренний циркулярный – отдельный для каждого предсердия; 2) в желудочках три слоя мышц: наружный и внутренний продольные - общие для обеих желудочков, средний циркулярный – отдельный для каждого желудочка. Мышечные слои предсердий и желудочков изолированы друг от друга фиброзными кольцами, формирующими предсердножелудочковые отверстия. Поэтому предсердия сокращаются синхронно и изолированно от желудочков. Перикард – околосердечная сумка, имеет две оболочки: 1) наружный – фиброзный, образован плотной соединительной тканью; 2) внутренний – серозный, образован рыхлой соединительной ткань и как все серозные оболочки (брюшина, плевра) имеет висцеральный и париетальный листки. Висцеральный листок покрывает поверхность сердца и на основании сердца переходит в париетальный листок. Между париетальной и висцеральной листками имеется перикардиальная полость с небольшим количеством серозной жидкости – 10 -15 мл, уменьшающей трение при сокращении сердца. Висцеральный листок перикарда называется эпикардом. Фиброзная оболочка очень прочная, защищает сердце и фиксируют перикард к диафрагме и формирует грудинно-перикардиальную связку. На основании сердца перикард переходит на сосуды, покрывая восходящую часть аорты, легочный ствол до места отхождения артериальной связки, часть верхней полой вены 3-4 см, часть нижней полой вены 0,5 -1 см, участки легочных вен 0,5 – 2 см. Эти сосуды находятся интраперикардиально, а остальная часть экстраперикардиально. В полости перикарда между легочным стволом и аортой и передней поверхностью правого предсердия формируется поперечный синус перикарда, на задней стенке между левым предсердием, правой и левой легочными венами и задней стенкой перикарда формируется косой синус перикарда. Перикард срастается с ближлежащими органами и выделяют диафрагмальную, грудино-реберную, правую и левую медиастинальные части. Диафрагмальная часть срастается с сухожильным центром диафрагмы, грудино-реберная и медиастинальные части рыхло срастаются с париетальным листком плевры. Между плеврой и перикардом справа и слева проходят диафрагмальный нерв, диафрагмальноперикардиальные артерия и вена. Сердечная мышца в отличие от поперечно- полосатой и гладкой мышечной ткани обладает автоматизмом. У сердца имеется пучок атипичных мышечных волокон, хорошо иннервированных и соединенных с двумя узлами, где возникают ритмичные импульсы, обеспечивая автоматическую и синхронную работу предсердий и желудочков. Эти узлы формируют проводящую систему сердца. Первый узел – ведущий – синуснопредсердный узел, 1x1 – 2x1,5 см и состоит из нервных клеток. Он располагается под эндокардом правого предсердия на терминальной линии на границе между устьем верхней полой вены и правым ушком. Второй узел – ведомый – предсердножелудочковый узел, располагается под эндокардом в нижней трети межпредсердной перегородки. От него начинается пучок Гисса, расположенный в перепончатой части межжелудочковой перегородки. Пучок Гисса на верхушке сердца делится на правую и левую ножки пучка Гисса, которые поднимаются по внутренней поверхности желудочков и заканчиваются волокнами Пуркинье. При передаче нервных импульсов по вегетативным сердечным нервам происходит возбуждение синоатриального узла и импульс по межпредсердной перегородке передается предсердно-желудочковому узлу и далее по пучку Гисса и его ножкам и волокнам Пуркинье. При передаче от ведущего узла к ведомому происходит систола и диастола предсердий. А возбуждение предсердножелудочкового узла, пучка Гисса и его ножек – происходит систола и диастола желудочков. Функциональное состояние проводящей системы определяют на электрокардиограмме. Границы относительной сердечной тупости: 1) основание сердца проецируется по верхнему краю хрящей III ребер, 2) правая граница: 1,5 -2 см от правого края грудины от хряща III ребра до хряща V правого ребра; 3) верхушка сердца - в пятом левом межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, 4) нижняя граница от хряща V правого ребра до верхушки;5) левая граница от верхушки до верхнего края III левого ребра. Границы абсолютной сердечной тупости на 1 см медиальнее от границ относительной тупости. Проекция клапанов: 1) трехстворчатый клапан проецируется за грудиной в IV межреберье, 2) двустворчатый клапан в III правом межреберье около грудины, 3) клапан аорты – за грудиной у места прикрепления хряща третьего левого ребра; 4) клапан легочного ствола: за хрящом третьего левого ребра. Точки выслушивания клапанов: 1) трехстворчатый клапан в 4 –ом правом межреберье 2 см от правого края грудины, 2) двустворчатый клапан – на верхушке сердца; 3) клапан аорты – во втором межреберье справа около грудины; 4) клапан легочного ствола – во втором межреберье слева около грудины. Кровоснабжение сердца: сердце плохо кровоснабжается только правой и левой венечными артриями. Венечные артерии отходят от луковицы аорты – расширенной части восходящей аорты в синусе правого и левого клапанов аорты. Артерии сердца относятся к артериям мышечно-эластичного типа. Правая венечная артерия огибает спереди правое ушко правого предсердия и вдоль венечной борозды направляется на задню поверхность, где на уровне середины отдает задню межжелудочковую артерию. Левая венечная артерия – 1см – проходит между левым ушком легочным стволом, разделяется на переднюю межжелудочковую артерию и огибающюю ветвь. Передняя межжелудочковая артерия спускается по передней межжелудочковой борозде и на верхушке анастомозирует с задней межжелудочковой артерией. Огибающая ветвь наравляется по венечной борозде назад и анастомозурует с правой венечной артерией. Таким образом, образуются два компенсаторных артериальных круга сердца: поперечный круг: правая венечная артерия и огибающая ветвь; продольный анастомоз: передняя и задняя межжелудочковые артерии. Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, заднюю половину межпредсердной и межжелудочковой перегородок, заднюю стенку правого желудочка, задние сосочковые мышцы правого и левого желудочков. Левая венечная артерия кровоснабжает левое предсердие, переднюю поверхность желудочков, переднюю половину межпредсердной и межжелудочковой перегородок, передние и перегородочную сосочковые мышцы. Вены сердца делятся на три группы вен: 1) вены венечного синуса; 2) передние вены сердца; 3) наименьшие вены сердца. Венечный синус (ВС) – самая крупная вена сердца формируется на задней поверхности сердца. Проходит вдоль венечной борозды и открывается отверстием венечнего синуса на заадней стенке правого желудочка. Отверстие имеет диаметр 10 12 мм и прикрыт полулунной зстворкой. Створка образует клапан, препятствующий обратному току крови в венозный синус из правого предсердия в фазе его систолы. Притоки венечного синуса: 1) большая вена сердца формируется на верхушке сердца, поднимается по задней межжелудочковой борозде и впадает в ВС; 2) малая вена сердца поднимается вдоль правого легочного края и впадает в венечный синус; 3) средняя вена сердца начинается на верхушке сердца и поднимается по задней межжелудочковой борозде и впадает в ВС; левые отделы сердца испытывают большую нагрузку поэтому имеют дополнительные вены: 4) задняя вена левого желудочка; 5) косая вена левого предсердия. Передние вены сердца находятся на передней поверхности правого предсердия и правого желудочка. Наименьшие вены и передние вены сердца самостоятельно открываются в полость правых камер сердца. Аорта – самая крупная артерия эластического типа, выходит из левого желудочка, огибает левый главный бронх, спускается слева вдоль грудного отдела позвоночника в заднем средостении, проходит через аортальное отверстие диафрагмы в брюшную полость, располагается слева вдоль тел поясничных позвонков и на уровне IV поясничного позвонка делится на правую и левую подвздошные артерии. Топографически выделяют:1) восходящую часть аорты; 2) дуга аорты; 3) нисходящая аорта. Начальная часть аорты расширена и называется луковица аорты. Нисходящая аорта делится на грудную и брюшную отделы. От луковицы аорты отходят правая и левая венечная артерии, кровоснабжающие сердце. От выпуклой части аорты справа налево отходят: плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия. Плеголовной ствол, длиной 5 см делится на правую общую сонную артерию и праву подключичную артерии. От вогнутой полуокружности дуги аорты отходят бронхиальные и трахеальные ветви. Грудная аорта кровоснабжает позвоночник и заднюю и нижнюю стенки грудной полости и отдает А) париетальные ветви, а также органы грудной полости и от нее отходят Б) висцеральные ветви. Париетальные ветви: А1.) 9-10 пар задних межреберных артерий, проходящих в составе СНП с межреберным нервом, задней межреберной веной и одноименными лимфатическими сосудами в борозде ребра вдоль нижнего края во 2- 11 межреберьях между наружными и внутренними межреберными мышцами. От них отходят А1.1.)дорсальные ветви на уровне головок ребер к позвоночнику и глубоким мышцам спины, А1.2.) спинномозговые ветви, проходящие через межпозвоночные отверстия к оболочкам спинного мозга. А1.3.) мышечные ветви, кровоснабжающие внутренние грудные мышцы и кожу над ними. Кпереди от linea axillaris media начиная от 8 межреберья и ниже, артерии залегают в середине межреберья и отдают латеральные ветви к коже и мышцам боковой поверхности грудной клетки и анастомозируют с передними межреберными артериями от внутренней грудной артерии. От IV, V, VI задних межреберных артерий отходят ветви к молочной железе. А2. Верхние диафрагмальные артерии отходят от грудной аорты на уровне 10 грудного позвонка и кровоснабжают диафрагму, париетальный листок плевры. Б) висцеральные ветви:Б.1) пищеводные ветви; Б.2.)бронхиальные и легочные артерии; Б.3.) перикардиальные ветви; Б.4.) медиастинальные ветви, кровоснабжающие плевру, лимфоузлы заднего средостения. Брюшная аорта является продолжением грудной аорты, располагается слева от поясничных позвонков и на уровне 4 поясничного позвонка делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Место деления называется бифуркация аорты. От бифуркации отходит непарная срединная крестцовая артерия, спускающаяся по пердней поверхности крестца, кровоснабжая крестец, грушевидные мышцы, и отдают спинномозговые ветви кровоснабжающие через пердние крестцовые отверстия конский хвост спинногомозга. Функция брюшной аорты : кровоснабжение стенки брюшной полости и органы брюшной полости и ее ветви делятся на А) париетальные ветви Б) висцеральные ветви. Висцеральные в свою очередь делятся на Б1) парные висцеральные ветви; Б2) непарные висцеральные ветви. А) Париетальные ветви: А1) поясничные артерии; А2) нижние диафрагмальные артерии. Б1. Парные висцеральные: Б1.1. почечные артерии; Б1.2. Средние надпочечниковые артерии; Б1. 3. Яичковые ( яичниковые) артерии; Б2. Непарные висцеральные ветви: Б2.1. Чревный ствол; Б2.2. Верхняя брыжеечная артерия; Б.2.3. Нижняя брыжеечная артерия. А.1. Поясничные артерии в количестве 4-5 отходят от середины тел поясничных позвонков: отдает мышечные ветви, кровоснабжающие поясничный отдел позвоночника, глубокие мышцы спины, квадратные мышцы поясницы, большие поясничные мышцы. От поясничных артерий отходят спинномозговые ветви кровоснабжающие оболочки спинного мозга через межпозвоночные отверстия. А2. Нижние диафрагмальные артерии отходят от брюшной аорты на уровне 11 грудного позвонка, кровоснабжает диафрагму и париетальный листок брюшины. От нижних диафрагмальных артерий отходят верхние надпочечниковые артерии, кровоснабжающие верхнюю треть надпочечников. Парные висцеральные артерии: Б1.1. Почечные артерии отходят на уровне середины тел поясничных позвонков, проходит в ворота почек. От почечной артерии отходит нижняя надпочечниковая артерия (Б.1.1а), кровоснабжающая нижнюю треть надпочечников и мочеточниковая ветвь (Б.1.1.б) к мочеточнику. Почечная артерия в паренхиме почки делится на сегментарные артерии – междольковые в почечных столбах между пирамидами мозгового вещества – дугообразные на основании пирамиды, от них начинается «чудесная сеть» почки: приносящая артериола - капиллярный клубочек – выносящая артериола – каппилляры – венула. Б.1.2. Средняя надпочечникова артерия отходит от брюшной аорты на уровне верхнего края 2 поясничного позвонка, кровоснабжает среднюю треть надпочечников. Надпочечники – парные жизненно-важные эндокринные железы, расположенные на верхнем полюсе почки, вырабатывающие гормоны: адреналин, норадреналин. Эти гормоны регулируют давление крови в сосудах организма. Поэтому надпочечники кровоснабжаются тремя артериями: верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, образуя внутрисистемный анастомоз. Яички или яичники закладываются в брюшной полости, поэтому кровоснабжаются от брюшной аорты. Парные яичковые артерии отходят чуть ниже почечных артерий от передней полуокружности брюшной аорты, спускаются вдоль передней поверхности большой поясничной мышцы, пересекают спереди мочеточники на пограничной линии таза входит в составе семенного канатика и проходит к яичку. От яичковых артерий отходят мочеточниковые ветви к мочеточники. Непарные висцеральные ветви от передней полукружности брюшной аорты: чревный ствол – на уровне поясничного позвонкаб верхняя брыжеечная артерия – поясн. нижняя брыжеечная артерия – поясничного позвонка. Чревный ствол – короткий 1 см, крвоснабжает брюшную часть пищевода, желчный пузырь, селезенку, печень, желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу. Чревный ствол делится на левую желудочковую артерию, общую печеночную артерию и селезеночную артерию. Левая желудочная артерия ложится на малую кривизну желудка слева кровоснабжает брюшную часть пищевода кардиальную часть желудка Общая печеночная артерия – 5 см, направляется вправо и делится на правую желудочную артерию, двенадцатиперсно-желудочную артерию и собственную печеночную артерию. Правая желудочная артерия ложится на малую кривизну справа и анастомозирует с левой желудочной артерией в толще печеночно-желудочной связки и крвоснабжает пилорический отдел и тело желудка; желудочно-двенадцатиперстная артерия направляется к головке поджелудочной железы и делится на двенадцатиперстные ветви – кровоснабжающие двенадцатиперстную кишку, правую желудочно-сальниковую артерию – ложится на большую кривизну и анастомозирует с левой желудочносальниковую артерии и верхнюю поджелудочно- двенадцатиперстную артерию, которая делится на правую и левую ветви, кровоснабжающие головку поджелудочной железы. Собственная печеночная артерия проходит в толще печеночно- двенадцатиперстной связки и у ворот печени делится на правую и левую печеночную артерии, кровоснабжающие доли печени. От правой печеночной артерии отходит артерия желчного пузыря. Селезеночная артерия отходит от чревного ствола налево, проходит вдоль верхнего края поджелудочной железы формуруя борозду селезеночной артерии и проходит в ворота селезенки, кровоснабжая ее. По пути отдает панкреатические ветви к поджелудочной железы и короткие желудочные ветви к задней поверхности желудка. У ворот селезенки от селезеночной артерии отходит левая желудочно-сальниковая артерия, которая ложится на большую кривизну, где анастомозирует с правой желудочносальниковой артерией. Т.о. Желудок кровоснабжается 5 – ю артериями: левая и правая желудочные артерии на малой кривизне; правая и левая желудочно-сальниковые артерии на большой кривизне; короткие желудочные ветви от селезеночной артерии. На малой и большой кривизнах формирутся внутрисистемные анастомозы в форме дуги. Давление крови. Подключичная артерия проходит в межлестничном пространстве и ложится на борозду подключичной артерии на первом ребре. Межлестничное пространство располагается между передней и средней лестничными мышцами на первым ребром. Передняя лестничная мышца прикрепляется к бугорку пердней лестничной мышцы на медиальном крае верхней поверхности середины 1 ребра. Средняя лестничная мышца прикрепляется к верхней поверхности 1 ребра позади борозды подключичной артерии. Поэтому ветви подключчной артерии относительно межлустничного прочтранства делятся на 3 группы: 1) ветви, отходящие до межлестничного пространства; 2) ветви в межлестничном пространстве; 3) ветви, отходящие после выхода из МП. До межлестничного пространства отходят: А) позвоночная артерия; Б) внутренняя грудная артерия; В) щитошейный ствол. В межлестничном пространстве: Г) реберно-шейный ствол. До межлестничного пространства: Д) поперечная артерия шеи. А) позвононочная артерия отходит от верхней полуокружности подкючичной артерии сразу после выхода подключичной артерии через верхню апертуру грудной клетки и проходит через отверстия поперечных отростков шейных позвоноков, ложится на борозду позвоночной артерии на верхней поверхности задней дуги атланта, прободает заднюю атлантозатылочную мембрану и твердую мозговую оболочку, проходит через большое затылочное отверстие и ложится на переднемедильную борозду продолговатого мозга. Между продолговатым мозгом и мостом правая и левая позвоночные артерии соединяются и образуют базилярную артерию. Топографически выделяют: шейную, поперечно-отросчатую, атланто-затылочную, мозговую части. В шейной и атлантозатылочной частях позвоночная артерия ветвей не дает. От поперечно-отросчатой части отходят: А1) спинномозговые ветви, которые проходят через межпозвоночные отверстия и кровоснабжают оболочки спинного мозга; А2) мышечные ветви к глубоким мышцам шеи. От мозговой части позвоночной артерии отходят: А3) артерии продолговатого мозга; А4) задняя нижня мозжечковая артерия к нижней поверхности мозжечка; А5) передняя спинномозговая артерии отходят от каждой позвоночной артерии соединяются друг с другом и образуют непарную переднюю спинномозговую артерию, которая спускается вдоль передней спинномозговой щели спинного мозга; А6) задняя спинномозговая артерия – парные отходят от латеральной полуокружности каждой позвоночной артерии и спускаются вдоль заднелатеральных борозд спинного мозга. Т.о. три артерии: передняя спинномозговая артерия, задние спинномозговые артерии кровоснабжают спинной мозг. Б) Внутренняя грудная артерия отходит до межлестничного пространства от нижней полуокружности подключичной артерии напротив позвоночной артерии, проходит параллельно грудине на переднюю брюшную стенку, между внутригрудной фасцией и париетальным листком плевры. На внутренней поверхности грудной клетки проходит позади ключицы и подключиччной вены, располагаяс на внутренней поверхнотсти I –VII От нее отходят: Б1) париетальные ветви, кровоснабжающие стенки грудной полости; Б2) висцеральные артерии. Кровоснабжат органы грудной полости. Париетальные ветви: Б1.1.) грудинные ветви, кровоснабжающие грудину, грудино-ключичный сустав; Б1.2.) - передние межреберные артерии кровоснабжают ребра, грудино – реберные суставы, наружные и внутренние межреберные мышцы, Б.1.3) - мышечно-диафрагмальная артерия, кровоснабжает диафрагму; Б.1.4.) - верхняя надчревная артерия – является продолжением внутренней грудной артерии, кровоснабжает мышцы передней брюшной стенки до пупочного кольца. Верхняя надчревная артерия анастомозирует с нижней надчревной артерией от наружной подвздошной артерии, образуя межсистемный анастомоз. Висцеральные ветви: Б2.1.) тимусные – кровоснабжают вилочковую железу; Б2.2.) перикардиальные ветви, кровоснабжающие переднюю стенку перикарда; Б2.3.) медиастинальные ветви, кровоснабжающие медиастинальную плевру лимфоузлы переднего средостения: окологрудинные, передние средостенные, медиастинальные, бронхолегочные, перикардиальные. В) Щито-шейный ствол, отходит от передней полуокружности подключичной артерии до межлестничного пространства латерально от позвоночной и внутренней грудной артерий. Артерия имеет длину 1- 1,5 см и поэтому называется ствол. Щитошейный ствол делится на 4 ветви: В1) нижняя щитовидная артерия; В2) восходящая шейная; В3) надлопаточная артерия; В4) поверхностная шейная артерия. В1) Нижняя щитовидная артерия кровоснабжает щитовидную железу (железистые ветви), трахею (трахеальныеы ветви), пищевод (пищеводные ветви) и отдает нижню гортанную артерию, которая проходит через перстнещитовидную артерию и кровоснабжает гортань ниже голосовой щели. Железистые ветви к щитовидной железе анастомозируют с железистыми ветвями от верхней щитовидной артерии ветви наружной сонной артерии, образуя межсистемный анатомоз. В2) восходящая шейная артерия кровоснабжает поверхностные мышцы шеи. В3) надлопаточная артерия проходит в надостную ямку и проходит под верхней поперечной связкой над вырезкой лопатки в подостную ямку, кровоснабжает надостную, подостную, большую и малую круглые мышцы, лопатку. Надлопаточная артерия анастомозирует с поперечной артерией от подключичной артерии, образуя внутрисистемный анастомоз, и с артерией, огибающей лопатку – ветви подмышечной артерии, формируя межсистемный анастомоз. В4) поверхностная шейная артерия кровоснабжает кожу передней и боковых областей шеи. Г) реберно-шейный ствол – короткий 1 см, отходит от задней полуокружности подключичной артерии в межлестничном пространстве и делится на две веви Г1) наивысшая межреберная артерия; Г2) глубокая шейная артерия. Наивысшая межреберная артерия – короткая, кровоснабжает задние верхние два межреберья: 1- 2 ребра, суставы головок ребер, поперчно-реберные суставы, глубокие мышцы груди в межреберных промежутках. Глубокая шейная артерия подримается вдоль передней поверхности длинной мышцы шеи и головы и кровоснабжает глубокий слой мышц шеи: длинную мышцу головы, шеи, лестничные мышцы. Д) Поперечная артерия шеи отходит от подключичной артерии после выхода из межлестничного пространства, проходит между ветвями плечевого сплетения и направляется на область спину между медиальным краем лопатки и позвоночником и кровоснабжает заднюю верхнюю зубчатую мышцы, ромбовидные, трапециевидную мышцы и кожу над ними.
