Неэпидемические сиалоадениты ПОДГОТОВИЛ: СТУДЕНТ СЛ-С-О 186-1 СУЛУКИДИ ГЕОРГИЙ КОНСТАНТИНОВИЧ Пост-инфекционный сиалоаденит Гнойно-некротический паротит (синонимы: послеоперационный, постинфекционный, кахектический, марантический). Данный сиаладенит наблюдается чаще в околоушных железах. Этот факт можно объяснить тем, что поднижнечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы выделяют слюну, которая содержит большое количество муцина, препятствующего проникновению микрофлоры из полости рта в протоки железы. Гнойно-некротический паротит чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста страдающих тяжелыми заболеваниями (сердечно-сосудистыми, инфекционными, кахексия, старческое слабоумие, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и др.). Может возникать после оперативных вмешательств на органах брюшной полости (аппендицит, перитонит, резекция желудка и др.), а также после гинекологических операций. Диф. Диагностика: Дифференциальную диагностику следует проводить с другими острыми сиаладенитами, а также флегмонами околоушно - жевательной области. Диагностика: цитологическим исследованием отделяемого из протока, при котором определяются значительные скопления нейтрофилов с располагающимися среди них немногочисленными лимфоцитами, ретикулярными клетками, макрофагами. Из элементов эпителиальной выстилки протоков в небольшом количестве обнаруживаются клетки цилиндрического и плоского эпителия, единичные клетки кубического эпителия. Сиалографию для диагностики не проводят. Лечение: Больным проводят оперативное раскрытие гнойно-некротического очага внеротовым доступом (разрез по Г.П. Ковтуновичу) с последующей некротомией и дренированием очага трубчатыми дренажами. В послеоперационном периоде больным назначают противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение. Заживление гнойно-некротических ран происходит длительно из-за того, что вся ткань железы в дальнейшем некротизируется. Уход за послеоперационной раной практически не отличается от такового при других гнойно-некротических воспалительных процессах мягких тканей. Своевременное и правильное хирургическое и медикаментозное лечение гнойнонекротического паротита позволяет избежать осложнений, которые угрожают жизни больного. Общее лечение больного заключается в назначении антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов и др. К сожалению эти препараты обладают выраженной токсичностью, могут вызвать дисбактериозы и другие осложнения. Значительно менее токсичными препаратами и не вызывающими дисбактериозы являются фенилсалицилат (салол) и гексаметилентетрамин (уротропин), которые широко используют при лечении острых сиаладенитов. Фенилсалицилат (Салол) расщепляется в щелочном содержимом желудка на салициловую кислоту и фенол. Фенол обладает бактерицидным действием на микрофлору, а салициловая кислота противовоспалительным и жаропонижающим действием. Оба эти соединения выделяются через почки и слюнные железы. Этим обусловлено лечебное действие салола. Назначают фенилсалицилат во внутрь по 0,25-0,5 г на прием 3-4 раза в день. Гексаметилентетрамин (уротропин) расщепляется в кислой среде желудка с высвобождением формальдегида, который также выделяется через слюнные железы и обладает антисептическим свойством. Уротропин принимается вовнутрь в таблетках по 0,5-1,0 г на прием (детям - по 0,1-0,5 г) 3-4 раза в день. Больным назначается слюногонная (подкисленная) диета. Для усиления слюноотделения можно принимать 1% раствор пилокарпина гидрохлорида (по 5-6 капель 3-4 раза в день). Более 10 дней прием пилокарпина не рекомендуется, т.к. он снижает в слюне содержание секреторного иммуноглобулина А, т.е. угнетает местный иммунитет. Йодид калия назначают в виде 1 -3% раствора по 2-3 столовые ложки 3-4 раза в день (нужно запивать молоком). Лечение калия йодид ом можно проводить с помощью электрофореза. Для рассасывания инфильтрата возможно назначение физиотерапевтических средств (УВЧ и др.) Профилактика: Для профилактики развития послеоперационного паротита Е.В. Гуржий (1995) рекомендует полоскания полости рта (в ближайшее послеоперационные дни) 1% раствором лизоцима, прием аскорбиновой кислоты, массаж околоушных желез. После отмены строгого постельного режима (при проведении операций на брюшной полости) больным можно назначить электрофорез 5% раствора аскорбиновой кислоты на область околоушных желез, чистить зубы пастами с фосфорно-кальциевыми добавками Лимфогенный паротит Лимфатические узлы, находящиеся в паренхиме околоушной железы, получают лимфу из области наружного уха, глаза, перитонзиллярной области, моляров верхней и нижней челюстей, носоглотки, корня языка (Р.П. Герценберг, 1926; Р.Д. Синельников, 1973; А.И. Пачес, 1983). Согласно исследованиям О.В. Титаренко (1994) при хроническом декомпенсированном тонзиллите, который сопровождается частыми ангинами, тонзиллогенной интоксикацией и другими осложнениями, наблюдается изменение функционального состояния слюнных желез: угнетается секреция слюны, уменьшается активность ферментов, снижаются показатели местного иммунитета. При локализации патологического очага в ранее перечисленных областях (острый периодонтит, периостит, остеомиелит верхней и нижней челюстей в области моляров, тонзиллит, отит, конъюктивит и др.) может возникнуть острый серозный лимфаденит интракапсулярного лимфатического узла околоушной железы. Этот острый серозный лимфаденит Р.Л. Герценберг в 1926 г. предложил называть ложным паротитом. В честь автора данное заболевание называется ложным паротитом Герценберга Это заболевание нельзя отнести к сиаладенитам, т.к. оно является по своей сути лимфаденитом узла, который расположен в паренхиме околоушной железы. В дальнейшем острое воспаление в лимфатическом узле может благополучно разрешиться и больной выздоравливает. Но в некоторых случаях (при прогрессировании воспалительного процесса в области моляров верхней и нижней челюстей, нёбных миндалин и др.) может наблюдаться нагноение этого интракапсулярного лимфатического узла. Капсула последнего расплавляется и гнойный очаг дренируется в протоки околоушной железы. Таким образом, происходит инфицирование паренхимы железы и развивается лимфогенный паротит. Диагностика: при цитологическом исследовании слюны (цитограммах), во всех полях зрения появляются многочисленные нейтрофилы, клеточный детрит, лимфоидные клетки, повышается слущиваемость клеток плоского и цилиндрического эпителия, появляются клетки кубического эпителия. При сиалографии, которая проводится после снятия острых воспалительных явлений, на сиалограмме можно выявить одну или несколько полостей неправильной формы (в виде круга, овала, щели, чернильного пятна), заполненную водорастворимым рентгеноконтрастным веществом. Полости сообщаются с внутрижелезистыми протоками околоушной железы При гистологическом изучении ткани околоушной железы можно выявить сужение, деформацию и облитерацию внутридольковых протоков. Стенки последних утолщались, склерозировались и спаивались с окружающими тканями, т.е. наблюдался перидуктальный склероз паренхимы железы. Имеется выраженная периканаликулярная круглоклеточная инфильтрация. Секреторная часть паренхимы подвергается разрушению и замещению жировой или фиброзной тканью. Разрастание междольковой и внутридольковой соединительной ткани Лечение: На стадии ложного паротита лечение больного ничем не отличается от такового при остром серозном лимфадените челюстнолицевой области. При нагноении лимфатического узла показано его вскрытие. Место проведения разреза для вскрытия абсцедирующего лимфаденита зависит от локализации гнойника. При нагноении лимфатических узлов, расположенных во впередиушной области делают вертикальный разрез впереди ушной раковины; глубоких внутрижелезистых лимфоузлов - дугообразный разрез в позадичелюстной ямке окаймляющей угол нижней челюсти; щечных лимфоузлов внутриротовой разрез по линии смыкания зубов. Длина разрезов не должна быть менее 3-4 см. Обязательно проводится некротомия для удаления распавшегося лимфатического узла. После вскрытия гнойника его дренируют трубчатым дренажом с последующим промыванием железы (как через послеоперационную рану, так и через выводной проток железы) растворами антибиотиков, антисептиков, протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, лизоамидаза, профезим, карипазин, лекозим Острые сиаладениты (субтотальная паротидэктомия с сохранением лицевого нерва), т.к. больного беспокоят частые рецидивы (обострения) заболевания, функция железы страдает (имеются выраженные деструктивные изменения ткани железы) и она становится источником хронической инфекции в организме. ). Очень хорошие результаты получены при накладывании на послеоперационную рану повязок с иммобилизованным на полиметилсилоксане лизоцимом, гентамицином или протеолитическими ферментами Профилактика: Наиболее часто причиной лимфогенного паротита являются различные воспалительные заболевания в области головы (фурункул, конъюнктивит, гнойная рана и др. — 42%) или простудные заболевания (грипп, ангина, ОРЗ — 33%), при которых воспаляется глоточное лимфоидное кольцо. Острые или обострившиеся периодонтиты больших (реже малых) коренных зубов вызывают развитие лимфаденита околоушной железы (25%). Развитие болезни наблюдается у пациентов со сниженным иммунитетом. РАЗВИВАТЬ ИММУНИТЕТ! Контактный сиаладенит Возникает как переход воспалительного процесса контактным путем из окружающих слюнную железу (околоушную, поднижнечелюстную и подъязычную) анатомических областей при гнойновоспалительных процессах в мягких тканях (тяжелом течении флегмоны околоушножевательной и щечной областей или окологлоточного пространства, снижении реактивности организма, недостаточном или неправильном вскрытии гнойника и т.д.). Следует отметить, что контактный сиаладенит встречается значительно чаще, чем диагностируется. Это связано с тем, что больной получает медикаментозную терапию по поводу лечения основного заболевания (флегмоны), а это приводит к излечению сиаладенита. Односторонний характер поражения слюнной железы подтверждает контактный путь распространения воспаления Диагностика: Изменений со стороны выводного протока нет. Сиалограмма в норме. Его нужно рассматривать, как перифокальную реакцию в железе при флегмоне смежной со слюнной железой анатомической области. При прогрессировали воспалительного процесса железа уплотняется и появляется ее резкая болезненность, функция резко снижается, а при массировании выводного протока появляется мутная слюна (с примесью гноя). При обострении воспалительного процесса припухлость и болезненность железы увеличивается, при массировании протока можно получить каплю гноя. Нарастают симптомы интоксикации Лечение: Лечение острого серозного контактного сиаладенита заключается в противовоспалительной медикаментозной терапии основного заболевания, ликвидации невскрытых (нераспознанных) гнойных очагов и затёков, устранении застойных явлений в железе путем проведения массажа (самомассажа), назначении слюногонной диеты или 1% раствора пилокарпина гидрохлорида внутрь, а при появлении гнойного экссудата рекомендуется промывание железы антибактериальными препаратами. Расплавление паренхимы железы является показанием к хирургическому лечению. Профилактикой развития острого контактного сиаладенита является своевременное вскрытие флегмон мягких тканей, правильное их дренирование и адекватное медикаментозное лечение. Сиаладенит, вызванный внедрением инородного тела в проток железы Острый обтурационный сиаладенит, вызванный внедрением инородного тела в выводной проток большой слюнной железы чаще встречается в поднижнечелюстной железе, реже - в околоушной. Больные обычно довольно точно могут указать момент внедрения инородного тела (соломинка или др.) в проток железы, т.к. они ощущают укол под языком или в слизистую оболочку щеки Диагностика: Для уточнения диагноза рекомендуется проведение сиалографии соответствующей железы водорастворимым рентгеноконтрастным веществом. На сиалограмме можно обнаружить дефект заполнения протока дистальнее инородного тела (фаза заполнения протоков), в фазе заполнения паренхимы рентгеноконтрастное вещество "обтекает" инородное тело вблизи стенок протока, а проток позади препятствия выглядит расширенным (дилатированным). Лечение: Л е ч е н и е заключается в хирургическом вмешательстве — удалении инородного тела из протока или при расположении инородного тела в одном из мелких протоков поднижнечелюстной железы, экстирпации слюнной железы. Общие принципы лечения острых сиалоаденитов При серозном воспалении лечебные мероприятия должны быть направлены на прекращение воспалительных явлений и восстановление слюноотделения. Применяют внутрь 3—4 раза в день по 5—6 капель 1% раствора пилокарпина гидрохлорида. В воспаленную слюнную железу через ее проток следует ежедневно вводить по 50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина. В последние годы при лечении воспалительных заболеваний применяют ДМСО (диметилсульфоксид, димексид) в виде компресса на область воспалительного очага. ДМСО улучшает микроциркуляцию в тканях, оказывает аналгезирующее, противовоспалительное, противоотечное, бактериостатическое и бактерицидное действие. Компресс с 30% раствором димексида следует положить на область воспаленной железы на 20—30 мин 1 раз в день и повторять ежедневно в течение 5—10 дней до наступления эффекта. Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: грелки, флюктуоризацию, УВЧтерапию, масляные компрессы. В тех случаях, когда воспалительные явления продолжают нарастать, при течении процесса средней тяжести следует дополнить лечение 3—4 новокаиновыми блокадами с антибиотиками в области железы, подкожным введением 50—60 мл 0,5% раствора новокаина, назначением внутримышечных инъекций пенициллина, стрептомицина или других антибиотиков по данным антибиотикограммы, а также сульфаниламидных, десенсибилизирующих препаратов. В условиях стационара хорошие результаты дает внутривенное введение трасилола или контрикала. При гангренозном сиаладените и тяжелой форме течения показано срочное хирургическое вмешательство — вскрытие капсулы железы; при операции на околоушной железе лучше пользоваться разрезом по Г. П. Ковтуновичу. При лечении больных острым сиаладенитом должны быть учтены все принципы терапии острых воспалительных заболеваний. П р о ф и л а к т и к а острого сиаладенита заключается в уходе за полостью рта — ирригации 0,5—1% раствором натрия гидрокарбоната и протирании ватными или марлевыми шариками слизистой оболочки рта. Для усиления саливации полость рта обрабатывают 0,5—1 % раствором лимонной кислоты. В диету включают продукты, повышающие слюноотделение.
