4. Corneea. Cheratita. Ulcerul cornean. Distrofii corneene. Corpi străini corneeni. DD de ochi roșu
advertisement
CATEDRA DE OFTALMOLOGIE SI OPTOMETRIE ,,URGENTE OFTALMOLOGICE’’ CORNEEA Corneea este un tesut avascular transparent neted, suprafața exterioară convexă și suprafața interioară concavă, care seamănă cu sticlă de ceas Pentru a satisface diversele cerințe funcționale, corneea trebuie să fie transparentă să fie lucioasă să fie netedă să refractă lumina să mențină presiunea intraoculară, să ofere o interfață de protecție AFECTIUNI CORNEENE Plaga corneană - o afecțiune care implică pierderea stratului epitelial de suprafață al corneei oculare ca rezultat al traumatismului la suprafața ochiului. Distrofia corneană - o condiție în care una sau mai multe părți ale corneei își pierd claritatea obișnuită datorită acumulării de materiale tulbure. Distrofia lui Fuchs - viziune dimineata tulbure. Keratoconus - o boală degenerativă, corneea își schimbă forma ca să fie mai mult ca un con. Neovascularizarea corneană - invazia excesivă a vaselor de sânge de la plexul vascular limbal în cornee, cauzată de privarea de oxigen din aer. Keratita - inflamația corneei. Ulcerul corneei - o afecțiune inflamatorie sau infecțioasă a corneei care implică întreruperea stratului epitelial cu implicarea stroma corneană. 1. PLĂGILE GLOBULUI OCULAR Plăgile corneei Pot fi: Nepenetrante – afectează corneea până la membrana Descemet, au evoluție favorabilă și necesită supraveghere și tratament conservator cu: -Antibiotice – colir, unguent -Cicloplegice -AINS x3/zi Plăgile corneei Pot fi: Penetrante – afectează corneea în toată grosimea și pot fi: -Coaptate spontan – de dimensiuni mici și cu evoluție favorabilă sub tratament conservator asemănător cu plăgile nepenetrante, dar obligatoriu supraveghere clinică și chirurgicală -Necoaptate – cu pierdere de UA; CA mică sau absentă, hernie de iris, cu sau fără retenție de corp străin. Plagă Corneană Penetrantă Necoaptată Plăgile corneei Simptome: Scăderea AV (variabil după întinderea și localizarea plăgii, gradul edemului cornean, etc.) Durere oculară Lăcrimare, fotofobie Plăgile corneei Semne clinice: La biomicroscop: hiperemie conjunctivală, aspectul plăgii corneene, leziuni asociate: CA, iris, pupilă, cristalin Colorație cu fluoresceină și test Seidel pentru a diferenția plaga nepenetrantă de plaga penetrantă coaptată Evaluarea tonusului ocular: hipotonie în plăgi penetrante Fundoscopie Plăgile corneei Tratamentul în plăgile oculare necoaptate: Profilaxie antitetanică Anestezie locală (adulți), generală (copii) Spălătură cu ser fiziologic și/sau soluții antibiotice pentru îndepărtarea corpilor străini Microscop operator Tratament chirurgical imediat sau precoce (în primele 24 de ore) pentru a reduce riscul de endoftalmită Plăgile corneei Tratamentul în plăgile oculare necoaptate: Dacă irisul este herniat sub 6 ore și este viabil, se reduce în poziția lui , după ce este spălat cu ser Dacă plaga este veche, infectată, irisul se rezecă Sutura plăgii corneene cu fire separate 10/0, CA fiind menținută cu viscoelastic: sutura se începe din periferie spre centru cu afrontarea buzelor plăgii; firele se trec prin 80-90% din grosimea corneei; nodurile se îngroapă (cît este posibil) Refacerea CA Plagă Corneană Penetrantă, Tactica Chirurgicală Plagă Corneană Penetrantă Suturată Cu Fire Separate Plăgile corneei Postoperator: Antibiotice administrate local și general (la nevoie) Topic: AINS, cicloplegice, epitelizante (corneregel, vitamina A), cortizon după epitelizare la 15 zile – 1 lună; Pansament Lentile de contact 6 săptămâni Scoaterea firelor: 2-6 luni (adulți), 6-8 săpt. (copii). Complicațiile Segmentului Anterior În Urma Traumatismului Bont Hyphaema Sphincter tear Cataract Lens subluxation Iridodialysis Angle recession Vossius ring Rupture of globe Complicațiile Segmentului Posterior În Urma Traumatismului Bont Commotio retinae Choroidal rupture and haemorrhage Avulsion of vitreous base and retinal dialysis Equatorial tears Macular hole Optic neuropathy 2. CORPI STRAINI CORNEENI Corneea poate reprezenta locul de patrundere intraoculara a unui corp staini: acesta se poate opri in cristalin, iris, vitros, retina sau orbita posterioara. Corneea retine frecvent acesti corpi straini, a caror varietate este foarte mare. Anamneza trebuie sa se axeze pe circumstantele accidentului, cu detalii precise asupra fortei cu care corpul strain a atins corneea, deoarece in numeroase situatii corpul strain patrunde in ochi (ex. lucrul cu dalta si ciocanul); se va nota daca accidentul s-a produs in cursul activitatilor profesionale. Trebuie reamintit ca pacientii cu abrazie corneana sau corpi straini nu trebuie "tratati" cronic cu anestezice administrate topic, care ar fi responsabile de defecte de reepitelizare si eroziune recidivanta consecutiva. Corpii straini inerti (sticla) situati in stroma pot fi lasati pe loc daca s-a realizat acoperirea epiteliala normala. Corpii straini toxici situati in corneea profunda trebuie indepartati; exista posibilitatea ca in cursul tentativelor de extractie sa se produca colapsul camerei anterioare. Este mai bine ca acesti bolnavi sa fie spitalizati, iar extractia corpilor straini sa se faca cu ajutorul microscopului operator. De obicei se practica o incizie limbica cu cutitul Ziegler si se introduce substanta viscoelastica in camera anterioara: daca este posibil, corpul strain se prinde superficial cu o pensa si se indeparteaza; plaga creata se trateaza prin pansament cu lentila de contact, sutura sau adezive tisulare, in functie de caracteristicile defectului. Circumstantele prezentei corpilor straini pe cornee sunt variabile: accidente de masina sticla sparta explozii manipularea inadecvata a aparatelor de aschiere, a strungurilor, aparatelor de sudura, perforatoarelor etc. Corpii straini pot fi metalici, minerali, vegetali, sticla, material plastic etc. Substante ca sticla, nisipul si unele minerale sunt bine tolerate, putand ramane in stroma pentru o perioada lunga de timp. Alte materiale (metale, resturi vegetale, fragmente de insecte- ace ) sunt prost tolerate, determinand edem focal, reactie inflamatorie, vascularizatie si necroza. Obiectivele terapeutice sunt: 1. indepartarea corpului strain, 2. reducerea disconfortului ocular, 3. evitarea infectiei secundare 4. minimalizarea cicatricilor corneene. Corpii neinclavaţi → pot fi extraşi prin spălare oculară abundentă – la nivelul sacului conjunctival, cu apă sau soluţie dezinfectantă (Oxicianură de mercur 1/6000). Corpii inclavaţi → se extrag în servicii specializate oftalmologic – cu tampon de vată după întoarcerea pleoapei sau prin intervenţie chirurgicală. Corpi străini oculari: fragmente de lemn. Plante. Cotor de măr. Spini vegetali. Ace. Sticlă. Nisip. Bucăţi de piatră. Cărbune. Zgură. Metale (Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte. Corpi străini conjunctivali: sunt cantonaţi sub pleoapa superioară. Se extrag prin întoarcerea pleoapei şi ştergere cu un tampon. Corpi străini inclavaţi în conjunctivă sau pleoapă: se extrag cu acul după anestezie prin instilaţii cu Xilină 1%. Corpi străini corneeni, inclavaţi: sunt mai periculoşi şi supărători. Corpi străini bine toleraţi: corpi neinfectaţi, netoxici, metalici inoxidabili. sunt cei mai gravi, concomitenţi unui traumatism ocular cu plagă perforată, localizaţi în: camera anterioară, cristalin, corp ciliat (cu hemoragie), peretele globului ocular, corpul vitros. Manifestări. Corp străin sub pleoapa superioară: zgârieturi, lăcrimare, fotofobie, durere, ochi iritat. Corp străin implantat în cornee: ulcer cornean, ochi roşu, durere, lăcrimare abundentă, fotofobie, acuitate vizuală scăzută, edem cornean, iritaţie iridociliară, suprainfectare corneană. Corpi străini intraoculari: plagă corneană, scleră perforată, umoarea apoasă se scurge la exterior, camera anterioară se goleşte, hemoftalmie (sânge în ochi), plaga poate interesa irisul, cristalinul, corpul ciliar. Corpii straini superficiali se insinueaza in epiteliul corneean; bolnavul acuza dureri oculare, fotofobie, lacrimare. Examenul obiectiv se efectueaza cu o lupa de magnificatie, dar cel mai bine cu o lampa cu fanta: exista congestie perikeratica, cornee usor dezepitelizata, iar corpul strain este infipt in cornee; atunci cand corpul strain este din fier, in jurul lui apare un inel maroniu de rugina, care trebuie indepartat odata cu acesta. Corpii straini superficiali care nu sunt incastrati in cornee pot fi indepartati printr-o simpla irigare a acestuia si indepartati din fundul de sac conjunctival cu ajutorul unui tampon de vata. Corpii straini superficiali pot fi indepartati prin utilizarea unui ac de 18 Gauge ; exista si ace speciale de extras corpi straini, care au aspectul betelor de golf ("golf stick"). Cu acul sau instrumental, se realizeaza miscari de mobilizare a corpilor straini pana la completa indepartare de locul de implantare; se va evita presiunea pe cornee, mai ales ca instrumentele sunt ascutite (riscul perforatiei). Daca acesta este din fier, se va incerca eliminarea inelului de rugina in cursul aceleiasi sedinte; daca acest lucru nu s-a efectuat iar vindecarea nu se realizeaza, inelul de rugina trebuie indepartat in zilele urmatoare. Insistam asupra necesitatii unei anestezii locale foarte bune si a indepartarii corpilor straini la lampa cu fanta (biomicroscop), cu instrumentar adecvat. Corpii staini profunzi se gasesc cel mai frecvent in stroma corneana; paradoxal, fenomenele iritative sunt mai reduse (exceptie: situatiile cand corpul strain depaseste nivelul epiteliului cornean). O parte din corpii straini raman strict intracorneeni, altii - chiar daca raman cantonati in stroma - depasesc prin lungimea lor fetele corneei: astfel, unii corpi straini au o extremitate superficiala, iar altii proemina in camera anterioara. Corpii straini epiteliali si stromali superficiali sunt usor de indepartat sub anestezie locala. Pacientul este asezat confortabil la lampa cu fanta, care precizeaza sediul si dimensiunea aproximativa a corpului strain. Indepartarea corpului strain se face tinand cont de profunzimea pozitiei lui. Daca exista numerosi corpi straini superficiali este preferabil sa se denudeze epiteliul cu un tampon de vata imbibat in alcool, care sa permita si indepartarea acestora. Numai corpii straini localizati de-a lungul limbului trebuie indepartati individual, avand grija sa se lase o margine de epiteliu cornean ca sursa celulara de reepitelizare. Dupa indepartarea corpilor straini, se instileaza cicloplegice cu actiune scurta- tropicamida, pansament ocular timp de 24-48 ore. Daca corpul strain este contaminat sau este de provenienta vegetala, se impune repetarea zilnica a examinarilor. URGENŢĂ MAJORĂ Se face anamneză amănunţită. Instilaţii cu soluţii dezinfectante. Pansament steril. Profilaxia tetanosului. Transport rapid la un serviciu de specialitate. În spital se fac examinări pentru confirmarea prezenţei corpului străin, oftalmoscopie, radiografie, simplă faţă şi profil, radiografie cu lentilă Romberg. Ecografia bidimensională permite localizarea corpului străin chiar în masa de sânge intravitrean. Se extrage corpului metalic cu electromagnetului sub ecran radiologic. Corpii radioopaci nemagnetici se extrag cu pensa. Corpii radiotransparenţi se extrag pe cale chirurgicală. METODE DE EXAMINARE Examinarea colorata a corneei La examenarea microbiologică se utilizează Testul cu fluoresceină sodică 2%, sau răzuirea (raclajul) de pe suprafața corneei sub cu bengal roz pune în evidenţă anestezie topică. dezepitelizările corneei Biopsia corneei este efectuată în cazul rezultatelor incerte ale raclajelor și culturilor corneene. Biomicroscopia – metodă de examinare a structurilor oculare a segmentului anterior a ochiului și vitrosului cu ajutorul unui sistem de iluminare (lampă cu fantă) și a microscopului binocular EXAMENUL LA LUMINA ZILEI: METODA INDIRECTĂ, DĂ INFORMAŢII ASUPRA DIMENSIUNII, FORMEI, TRANSPARENŢEI Metoda eluminării directe Metoda dispersiei sclerale Metoda examinării în retroiluminare Microscopia speculară- METODE DE EXAMINARE măsurarea numărului și structurii celulelor endoteliale. Scanarea endotelială microscopică (SEM) reprezintă o metodă noncontact de evaluarea a corneei utilizând microscopul confocal laser focalizat pe endoteliu • Densitatea celulelor endoteliale (CD) : numarul celule/ mm², normal 2000-3000/ mm²; • Coeficientul de variatie (CV) – de dorit sa fie cat mai scazut , sub 40%; – Numarul de celule analizate (NUM); – Deviatia standard minima, maxima si medie sau aria celulara in µm²; – Fixatia– centrala sau periferica; – Histograma morfologica celulara- indica gradul de pleomorfism- ideal este ca numarul celulelor hexagonale (HEX) sa fie cat mai mare; – Histograma de suprafata – ideal este ca sa predomine celulele cu arie mica ( 200-500µm²). Analiza este importantă în: depistarea bolilor distrofice endoteliale (ex.: Distrofii Fuchs) cu potenţial de opacifiere a corneei Topografia corneana este o investigatie moderna, noninvaziva si nedureroasa, pentru depistarea si urmarirea evolutiei keratoconusului, dar si a altor afectiuni corneene. Topografia corneana consta in realizarea unei harti computerizate realizata prin scanarea suprafetelor corneei (anterioara si posterioara). Deformarea corneei apare sub forma unor coduri de culoare, ca o harta geografica. Metoda este foarte precisa, diagnosticand si formele incipiente de keratoconus. Albastrul prezintă zonele cele mai plate și roșul cel mai abrupt. Esteziometria – se utilizează pentru evaluarea sensibilității corneei. Ea se determină la o atingere consecventă a 13 puncte pe cornee, este format din 10 greutăţi formate din câte un fir calibrat şi numerotate 1, 2, 5, 10, 25, 30, 50, 100, 150, 200 g/mm2. Sensibilitatea este normală în cazul când reflexul de clipire apare la atingerea corneei cu greutăţile de 5, 10, 25 g/mm2. Această metodă este simplă și accesibilă, dar nu fără dezavantaje: standardizarea și sterilizare firelor de par sunt imposibile. Cel mai avansat în prezent aparat este esteziometru optoelectronic. Sensibilitatea corneei poate fi sporită (hiperestezie) în eroziuni sau diminuată (hipoestezie) în keratitele herpetice, neurotrofice, neuroparalitice. Reflexul cornean, cunoscut și sub numele de reflexul mișcării, este o clipire involuntară a pleoapelor provocată de stimularea corneei (cum ar fi atingerea). Stimularea ar trebui să provoace atât un răspuns direct, cât și un răspuns consensual. Reflexul are loc cu o viteză rapidă de 0,1 secunde. Scopul acestui reflex este de a proteja ochii de corpuri străine și de lumini strălucitoare (acesta din urmă este cunoscut sub numele de reflex optic). Reflexul de clipire are loc și atunci când se produc sunete mai mari de 40-60 dB. Reflexul este mediat de: ramura nazocilară a ramurii oftalmice a celui de-al V-lea nerv cranian (n. Trigemin) care simte stimulul numai pe cornee (fibră aferentă). Ramurile temporale și zigomatice ale celui de-al VII nerv cranian (n. Facial) care inițiază răspunsul motor (fibră eferentă). Utilizarea lentilelor de contact poate diminua sau elimina testarea acestui reflex. Reflexul optic, pe de altă parte, este mai lent și este mediată de cortexul vizual, care se află în lobul occipital al creierului. Reflexul este absent la sugarii cu vârsta sub 9 luni. Microscopia speculară este o tehnică fotografică neinvazivă care permite să vizualizăm și să analizăm endoteliul cornean. Utilizând morfometria asistată de calculator, microscoapele moderne speculare analizează mărimea, forma și populația celulelor endoteliale. Aparatul proiectează lumină pe cornee și captează imaginea reflectată de interfața optică dintre endoteliul cornean și umoarea apoasă. Imaginea reflectată este analizată de aparat și este prezentată ca o microfotografie speculară. În practica clinică, microscopia speculară este cel mai precis mod de examinare a endoteliului cornean. Microfotografia speculară a endoteliului cornean normal la o persoană de 21 de ani. Intervenţii după extragerea corpului străin. Se instilează epitelizante şi dezinfectante. Local se administrează midriatice Ochiul se pansează câteva zile. General se administrează antiinflamatoare necortizonice (cortizonul împiedică epitelizarea), calmante, antalgice (Algocalmin). După extracţie se instilează epitelizante şi dezinfectante. Ochiul este pansat câteva zile. Se administrează local midriatice, iar pe cale generală antiinflamatoare necortizonice, calmante şi antalgice (Algocalmin, Bromoval). Profilaxia accidentelor oculare - ochelari de protecţie, control oftalmologic periodic,combaterea jocurilor periculoase (cu arcuri şi săgeţi, cu ace, bolduri, obiecte ascuţite) şi educarea populaţie pentru păstrarea sănătăţii oculare. OBSERVAŢII! Se poate salva ochiul dacă se intervine în primele 8 ore. Un corp străin intraocular magnetic duce la pierderea ochiului dacă este neglijat prin alterarea degenerativă a retinei şi corneei. Corpii străini din cupru sunt toxici. Este importantă profilaxia accidentelor oculare. Nu se forţează extragerea corpilor străini în afara spitalului. Neglijaţi, corpii străini pot determina conjunctivite acute sau dezlipire de cornee prin lezarea corneei în timpul clipitului. Corpul străin inclavat în cornee se extrage numai de specialist. 3. KERATITA Keratita reprezintă o inflamaţie dureroasă a corneei. Semne şi simptome Ochi roşu şi dureros, senzaţie de arsură sau iritaţie la nivelul ochiului, senzaţie de corp străin în ochi, uneori imposibilitate de a deschide ochiul, vedere neclară, hipersecreţie lacrimală, inflamaţie oculară. SEMNE DE INFLAMATIE CORNEANA Semne superficiale : Leziuni profunde : • Eroziuni punctate superficiale • Infiltrate corneene • Keratita punctata epiteliala • Ulcer cornean • Infiltrate subepiteliale • Vascularizatie • Filamente • Cute Descemetice • Edem epitelial • Descemetocel • Neovascularizatie superficiala • Rupturi in membrana Descemet • Panus • Test Seidel CLASIFICAREA KERATITELOR În dependență de profunzimea leziunii keratita este subdivizată în superficiale (defect epitelial caracteristic) profunde (leziunea provine din endoteliu și este localizată în straturile stromale ale corneei). În dependență de localizarea keratitelor este centrală Paracentrală periferică. Decurgerea procesului poate fi acut și recurent. Prin etiologie: exogenă și endogenă. • • • keratite exogene eroziunile corneene; keratitele traumatice (provocate de traume mecanice, chimice, fizice) keratite infecţioase bacteriene keratita diplobacilară; ulcerul ulcerului cornean; keratita acantamebna. keratite virale Keratite protozoice keratitle micotice keratitele asociate cu afecţiuni ale conjunctivei, pleoapelor, glandelor meibomiene. Keratite endogene keratite infecţioase: sifilitică; tuberculoasă; în malarie în bruceloză în lepră. – keratite neuroparalitice keratite în avitaminoze Keratite autoimmune keratite de origine necunoscută - rosacea keratitis; - Degenerarea marginală Terrien; - ulcer Mooren; KERATITE EXOGENE keratite infecţioase bacteriene microflora patogenică - pneumococi, stafilococi, gonococi, difterici, diplobacili, etc Ca urmare a blefaroconjunctivitei cronice, meibomiite, în ectropion, în entropion, în trichiază, lagoftalmie, dacriocistite, traumele ale corneei Tratamentul. Îndepărtarea factorilor provocatori (după insemânţarea), instilaţii cu colir antiseptice (sol. Miramistin 0,01%), antibiotice cu spectru larg (macrolide -Sol. Tobramicina 0,3%, sol.Gentamicina 0,3% fluorochinolone Sol. Levofloxacina 0,5%, Sol. Ofloxacina 0,3%, Sol. Ciprofloxacina 0,3%, etc.), midriatice (Sol. Tropicamidi 1%), paranteral antibiotici cu spectrul larg (fluorchinolone, cefalosporine, macrolide intramuscular sau intravenos), desensibilizante, fizioterapie, vitaminoterapie. KERATITE EXOGENE Ulcerul marginal al corneeiPrimitiv - etiologie neclară Secundar - bacilul Marax-Axenfeld, bacilul Kokh-Weecks, coci Keratita meibomiană apare în hipersecreţie a glandelor Meibomiene. se manifestă prin infiltrate superficiale rotunde la periferia corneei, care pot ulcera. Tratamentul - asanarea glandelor meibomiene - masajul pleoapelor, prelucrarea marginilor palpebrale cu soluţie de alcool etilic 70% în amestec cu eter (în raport 1:1), apoi badijonarea lor cu Tinct. Calendulae spirit. 5% sau cu soluţie de verde de briliant de 1%, instilaţii de coliruri cu antibiotice, aplicaţii de unguente cu antibiotice şi corticosteroizi pe pleoape (Ung. Maxitrol, Ung. Tobradex, Ung. Floxadex, etc.). Suplimentar cu scopul ameliorări epitelizării defectelor corneene în sacul conjunctival se instilează coliruri vitaminice, gel Solcoseryl 20%, etc KERATITE EXOGENE Keratite protozoice Acantameoba (trofozoit, chistică), lacuri, apa din robinet, lentile de contact Diagnostic dif. – keratite herpetice, fungice Tratament chlorhexigin, brolen 0,1% cu neomicin 1% KERATITE EXOGENE Keratomicoze - primare, secundare Aspergillus fumigatus Sporotrychum beurmani, Candida albicans, Actinomyces, Blastomyces, Fusarium, Curvularia Aspergiloză - infiltrat necrotic gri-albicios care ulterior ulcerează. Infiltratul este proeminent, înconjurat de un şănţuleţ demarcat distructiv. Ulcerul are fundul uscat, cenuşiu, marginile gălbui, cu o progresie lentă. Cu timpul ulcerul devine disciform, cu o falsă membrană alb-gălbuie, proeminentă, aderentă, care fiind îndepărtată se reface. Este însoţit de irită, hipopion, pliuri ale membranei Descemet şi exudaţie pe endoteliul cornean. Pacienţii acuză dureri majore în regiunea ochiului. Tratament Sol.Amphotericina B 0,15%, ung. Amphoteericina 0,5% , s/c-va 0,1-0,5mg, în CA Sporotrychum - un exudat alb-opac. Ulcerul evoluaza spre 0,03-0,05mg / 0,1ml, i/v în perfuzie 0,25mg/kg în Sol. perforarea corneei. Glucoză 5% în care 10 ml de glucoză conţine 1mg de Actinomyces -aspect petei albe, cu suprafaţa puţin granulată,Amphotericină B. Sol. Fluzamed 0,3%, Sol. Flucopt 0,3%, etc. refringentă. Per os – fluconazol, ketokonazol 400-600mg ; keratoplastia KERATOPLASTIA KRIOPEXIA KERATITE EXOGENE Keratitele herpetice postprimare. Viruşii herpesului simplex pătrunşi în organismul uman pe diferite căi sau viruşii latenţi din celulele neuroepiteliale, activizaţi de diferiţi factori nocivi pot provoca la persoanele cu rezistenţă şi imunitate scăzută diverse forme de keratită herpetică postprimară. În pofida multiplelor forme clinice keratitele herpetice postprimare au unele semne comune: Pot apare după infecţii generale; Conjunctivita este slab pronunţată sau lipseşte complet; Evoluiază frecvent sub forme de keratită stromală, uveokeratită; Neovascularizarea corneei este slab pronunţată; Sensibilitatea corneei este scăzută; Regenerarea ţesuturilor corneene este lentă şi incompletă; Sunt frecvente recidivele Keratita dendritică. Debutează brusc cu senzaţii de corp străin sub pleoape, arsuri, dureri accentuate, lăcrimare, fotofobie, blefarospasm, congestie perikeratică, diminuarea acuităţii vizuale. La bătrîni poate evolua asimptomatic, iar la copii – agresiv. TRATAMENTUL HERPESULUI OCULAR Tratamentul herpesului zoster Este în comun cu infecționistul și neurolog În general e simptomatic: Tratamentul herpesului simplex -Local: virustatice- medicamente antimetabolice capabile de a inhiba multiplicarea intracelulară a virusului, cum ar fi: IDU colir sau unguent, Aciclovir ung., Vidarabina în colir, Interferon, care acţionează reducând sinteza la nivelul celulei a unei proteine antivirale care blochează sinteza componentelor virale la nivelul ribozomilor celulari, gamaglobulina în instilaţii sau ung. blocade paravazale cu sol. Novocaini de 0,5-1% sau Lidocain 2%. Se instilează midriatrice, local preparate antivirale (kerecid (IDU), cebeviran (IDC), etc.), gamaglobulină Terapie mecanică: badijonare cu nitrat de argint 1% sau cu tinctură de iod antiinflamatorii, Terapie fizică – coagularea ionoplasmică a corneei, lasercoagularea corneei, crioterapie... dezinfectante, -Se contraindică tratamentul cortizonic în fazele acute preparate analgezice, rezorbtive. Se pansează ochiul până la epitelizarea leziunii -Tartament general: gamaglobuline, vitamine dingrupul B, vitamina C, levamisol, rodilemid, aciclovir, 5 tablete pe zi -Vaccinarea antiherpetică nu dă rezultatele scontate. KERATITE ENDOGENE Tbc keratita I. metastatică (hematogenă) keratita parenchimatoasă difuză, profundă keratita parenchimatoasă profundă delimitată keratita sclerozantă II. keratoconjunctivită alergică (flictenuloasă, scrofuloasă) III. primară ca urmare a extinderii pe cornee a procesului primar tuberculos de pe conlunctivă, scleră, mucoasă nazală, pielea pleoapelor sau a feţei. TBC KERATITA Keratitoconjunctivită tuberculoză alergică (flictenuloasă, scrofuloasă) paralimbal, limbal, pe cornee 1 sau mai multe erupţii nodulare de culoare alb-gălbuie sau cenuşie – flictene- formate din limfocite, plasmocite, celule epitelioide şi uneori celule gigantice, asemănător cu un tubercul. Însă el nu conţine bacilul Koch , însoţite de o congestie conjunctivală în formă de triunghi cu vârful la flictena, mai rar difuză. Mai des la copii (preponderent la fetiţe) între 315 ani, ca răspuns alergic al epiteliului conjunctival şi cornean la toxinele bacteriei Koch. Acuzele sunt asemănătoare cu cele specifice în keratoconjunctivite(lăcrimare, fotofobie, blefarospasm de o mare intensitate). Nodulii limfatici submaxilari şi cervicali sunt inflamaţi, dureroşi, uneori cu distrucţia şi fistululizarea lor – scrofulodermia. Tratamentul în comun cu ftiziatrul (cu medicaţie antituberculoasă), local şi general. Local -coliruri cu soluţie de streptomicină 10-20 mii UA /1ml de apă p-u injectii; soluţie de APASsodium de 3-10%; Soluţie Dexametazoni de 0,1%, dezinfectante (în infecţia supraadăugată). Corticosteroizii se administrează şi în injecţii subconjunctivale şi parabulbare. KERATITĂ ÎN ONHOCERCOZĂ Filariile (de lungime 0,25-3mm) pătrund activ în straturile superficiale ale pielei, în noduli limfatici pereferici şi în diferite ţesuturi ale ochilor. În stare matură filariile au o lungime de 4-5cm şi se găsesc în ţesutul celular subcutanat, sub membranele aponeurotice musculare, sub conjunctivă, în ţesutul retrobulbar, sub mempranele cerebrale. Onchocercoza poate provoca conjunctivita, keratită punctiformă superficială. Infiltratele punctiforme de obicei dispar fără urme, însă în unele cazuri ele se extind şi se dezvoltă keratită sclerozantă, vascularizantă. Este caracteristic prezenţa microfilarielor în stroma corneei, în camera anterioară. Procesul se complică cu irită, iridiciclită, glaucom secundar, corioretinită, neurită etc. Tratamentul – în comun cu infecţionistul. Ivermectin ucide microfilariae, scade producția de microfilarii de către viermii adulți timp de mai multe luni. Nu ucide viermii adulți, dar dozele repetate reduc fertilitatea lor. Doză orală unică 150 mkg/kg și se repetă la fiecare 6 până la 12 luni până la dispariția simptomelor Doxiciclină per os 2/zi timp de 4 până la 6 săptămâni. Ea ucide unele dintre bacteriile care locuiesc în interiorul viermilor și care sunt esențiale pentru supraviețuirea acestora. Ca urmare, viermii mor. Local se administrează midriatice, dezinfectante, corticosteroizi în colir şi unguente. Inlaturarea chirurgicală a filariei subconjunctivale KERATITA ROZACEE forme clinice: • • • infilrat marginal superficial; infiltrat subepitelial; ulcer progresiv. În infiltratul marginal în regiunea limbului sau paralimbal apare un infiltrat gri-albicios, clar delimitat, uşor proeminent, vascularizat superficial. În forma infiltratului subepitelial infiltratele încet se extind spre centru, înconjurate de vase cu aspect de coşuleţe În ambele cazuri, la unii bolnavi, este posibilă dezintegrarea infiltratelor şi apariţia ulcerului. Ulcerul are tendinţa de a progresa spre centrul şi în profunzime până la perforarea corneei. În finală pe cornee se formează un leucom dens cu depozitare în ea a sărurilor de calciu. Tratamentul.local - corticosteroizi în colir, unguent, injecţii s/c-vale (dacă nu are loc dezagregarea infiltratelor). Pentru epitelizarea corneei - soluţie de Citrali 0,01%, Chinină1%, colir şi unguent cu vitamine, ulei de cătină, regisan, în suprainfecţie – colir cu antibiotice cu spectrul larg de acţiune. În dureri blocade paravazale cu anestetic. El.foreză cu Dimedrol 1%, cu Riboflavină 1%. După 30-40 zile electroforeză cu Hidrocortizon 0,1%, cu acid ascorbic 0,1%. Per os desenzibilizante, metiltestesteron 0,005 sublingual de 2 ori pe zi (consultaţia KERATITE NEUROGENE Keratita neuroparalitică Consecinţă a tulburărilor trofice ale corneei. Apare în urma unor afecţiuni (sifilis, tuberculoză, herpes Zoster) sau a unor traume (fracturile bazei craniene) a nervului trigemen, la orice nivel al lui, în deosebi a fibrelor ramurii oftalmice, a ganglionului Gasser sau a ganglionului ciliar. În faza de debut deosebesc două forme clinice: una – superficială şi alta – profundă. Forma superficială începe cu edem si opacifierea epiteliului şi straturilor superficiale ale stromei, eroziunea aproape subtotală a epiteliului În forma profundă a keratitei neuroparalitice procesul debutează în parenchim, care în partea centrală se infiltrează tot mai abundent şi mai vast, îşi pierde transparenţa. Ulterior şi epiteliul cornean devine edematos, îşi pierde luciul şi transparenţa sa şi cu timpul formează exudaţii mari. Tratamentul. vitamine din grupa B, C, A zilnic câte 1,0ml i/m Nr.30, Solcoseril 2,0ml i/m zilnic Nr.30, Nerabol (hormon metabolic intracelular) per os - 1 Tab. x 3/zi 30 zile. Local instilaţii cu Chinină 1% x 3/zi, colir cu ulei de cătină, vitamina E instilaţii câte 1 pic. x3/zi, Citral 0,01% în colir 1 pic. x 3 /zi, gel solcoseril de aplicat în sacul conjunctival x3/ zi, coliruri dezinfectante, antiinflamatoarea nesteroide (sol. Diclophenac 0,1% în colir), analgetice, blocade paravazale şi paraorbitale cu Sol. Lidocaini 1%, chirurgical - blefarorafia. PREVENŢIE În cazul pacienţilor care au o boală infecţioasă, mâinile trebuie spălate des cu apă şi săpun, iar ochii nu trebuie atinşi cu degetele. Purtătorii de lentile de contact trebuie să ţină cont de câteva aspecte importante: să nu doarmă cu lentilele, care ar trebui scoase înainte de culcare; să nu înoate sau să facă duş cu lentilele puse; să-şi spele mâinile înainte de a atinge lentilele; să folosească întotdeauna soluţii proaspete pentru spălarea şi păstrarea lentilelor; să clătească cu soluţie cutia de depozitare a lentilelor; să nu păstreze niciodată lentilele în apă plată; să înlocuiască periodic lentilele şi cutia de depozitare. Consecinţe ale keratitei netratate corespunzător: evoluţie spre ulcer cornean sau formarea de cicatrice pe cornee, care pot afecta vederea 4. DISTROFIILE CORNEENE: Sunt reunite sub această denumire o serie de afecţiuni corneene degenerative, în care tulburările de inervaţie şi anomaliile metabolice sunt pe primul plan, fără să existe atingere infecţioasă. Cheratomalacia este datorată unei tulburări de nutriţie generală a organismului. -Se întâlneşte la copii cu distrifie gravă în primii ani de viaţă -Epiteliul cornean apare denudat, mat, xerotic, în zona centrală, a deschiderii fantei palpebrale -Este bilaterală -Lipsa completă a fenomenelor reacţionale -Tratamentul se adresează stării de denutriţie prin regim alimentar echilibrat în vitamine -Local se administrează Atropină 1% colir, ung antibiotic cu spectru larg, ung. cu Dionină,vit. A uleioasă Cheratita lagoftalmică: este o alterare a corneei ce survine în lipsa protecţiei asigurate de prezenţa stratului de lichid precornean asigurat de filmul lacrimal şi de secreţia glandelor conj şi palpebrale. -Leziunea este localizată în treimea inferioară, unde corneea este mai expusă -Etiologie; paralizia nervului facial, ectropion cictaricial, colobom palpebral, exoftalmie pronunţată -Tratament: local, blefarorafie, dar şi al bolii care produce pareza facialului. CICATRICILE CORNEENE -Sunt modificări definitive ale transparenţei corneene -Apar după alte boli distructive ale corneei -În funczie de localizare, întindere, număr, profunzime, afectează acuitatea vizuală, deci şi prognosticul -Se clasifică în: nubeculă, maculă, leucom diagnosticul pozitiv se pune pe baza faptului că ele nu sunt însoţite de fenomeme iritative, sunt staţionare, definitive -Tratamentul este doar chirurgical, prin cheratopl astii totale sau parţiale, lamelare sau perforante, în funcţie de întinderea zonei corneene înlocuite. DISTROFII ECTATICE Keratoconusul -Este o distrofie progresiva a corneei centrale sau paracentrale in care corneea se subtiaza progresiv si capata un aspect conic. -Este transmisa autosomal dominant cu penetranta incompleta, dar cele mai frecvente cazuri apar sporadic. -Afectiunea este bilaterala in 85% din cazuri, dar debuteaza unilateral in a doua decada a vietii. -Se manifesta prin scaderea acuitatii vizuale datorita progresiei miopiei si astigmatismului miopic care se transforma treptat in astigmatism neregulat, de valori mari. Astfel apare frecvent necesitatea schimbarii ochelarului. Semne clinice si paraclinice precoce: - striurile Vogt, sunt cute descemetice vizibile biomicroscopic sub forma unor linii fine oblice sau verticale; ele dispar la presiunea pe glob. - semnul Rizzuti este o reflexie in forme de varf de sageata a corneei nazale cand fanta ingusta a biomicroscopului este pozitionata oblic pe limbul temporal. - semnul Charleaux este un reflex retinoscopic intunecat in aria conusului "in picatura de ulei". - mire neregulate la keratometrie si neregularitati ale inelelor la topografie corneana. KERATOCONUSUL Semne clinice tardive - semnul Munson reprezentat de deformarea pleoapei inferioare produsa de conus la privirea in jos. - inelul Fleischer, de culoare maronie produs de depunerea de fier la baza conusului. - prezenta cicatricilor stromale datorate micilor rupturi in membrana Descemet. In stadii avansate se poate complica cu hidrops cornean acut datorita ruperii membranei Descemet, manifestat prin scadere brusca a acuitatii vizuale, durere, fotofobie, ochi rosu iar la nivelul corneei se constata aparitia unei opacitati disciforme, albicioase. Hidropsul cornean nu conduce la perforatie, numai cand se asociaza cu traumatism cornean. Tratamentul: corectie optica adecvata in cazuri incipiente, lentile de contact dure pentru astigmatismele neregulare greu corectabile cu ochelari sau transplant cornean in cazurile avansate cu cicatrici corneene si astigmatism sever. Se recomanda pacientului sa se fereasca de traumatisme oculare. KERATOGLOBUL este o distrofie ectatica neprogresiva caracterizata de subtierea intregii corneei si bombarea acesteia sub forma globuloasa. Transplantul cornean are rata de succes mai mica decat in cazul keratoconusului. DEGENERAREA MARGINALĂ PELUCIDĂ (PMD) TRATAMENTUL Non chirurgical- corecția ariană sau Lentile de contact moi sau rigide permeabile la gaze, combinate cu supra-refracție. Lentilele de contact tip Scleral, este lentilă rigidă cu diametrul de 15,5 mm până la 18,0 mm, permeabilă la gaz (RGP) și poate fi o opțiune bună pentru majoritatea persoanelor cu PMD. Chirurgical - cross-linking cornean a colagenului izolat sau prin combinarea crosslinkingul colagenului cu keratectomia fotorefractivă sau cu ablația transepithelială de suprafață ghidată de topografie. - rezecția de pană, rezecția lamelară crescentică, keratoplastia penetrantă, keratoplastia lamelară, epiceratoplastia și segmentele intracorneale. Aceste tehnici permit îngroșarea corneei periferice inferioare. Epidemiologie -PMD nu este legată de rasă sau de vârstă, deși majoritatea cazurilor sunt prezente la începutul vieții, între 20 și 40 de ani. -mai frecvent bărbații Prognoză. -Funcția vizuală scade ca rezultat al formei neregulate a corneei, ducând la astigmatism și provocând o distorsiune a vederii. -Deteriorarea poate deveni severă în timp. ENDOTELIOPATIE Aspectul corneene Guttata. Cornea Guttata secretează colagenul din celulele endoteliale care formează noduli pe suprafața posterioară a membranei Descemet. Aceste noduli apar atunci când celulele endoteliale aflate sub stres fiziologic secretă un material modificat al membranei bazale care se acumulează sub celule. Depunerile de colagen anormal formează în final o leziune în formă de nodul, numită cornea Gutta. Micrografie electronică de transmisie a guttării corneene. Celulele endoteliale se înfășoară și acoperă cornea guttată pentru a menține acoperirea completă a suprafeței corneei posterioare. ENDOTELIOPATIE Cornea Guttata este cea mai frecventă endoteliopatie corneană primară. Constatarea clinică a corneei guttata nu este specifică; pot apărea ca parte a procesului de îmbătrânire normală, în distrofia endotelială corneană sau secundară inflamației și traumei oculare. În corneea guttata se afectează regiunea centrală a corneei, poate fi ușoară sau moderată, efectează acuitatea vizuală. este prezentă la 70% din populația cu vârsta peste 40 de ani. Corneea guttata poate fi vizualizată în timpul biomicroscopiei cu ajutorul tehnicii de iluminare prin reflexie speculară. În etapa 1, nodulul gutta apare ca o structură mică, întunecată în centrul unei celule endoteliale. În etapa 2, nodulul gutta are aproape aceeași dimensiune ca o celulă endotelială, iar celulele înconjurătoare au un aspect întins. Sub microscopie speculară, o cornee guttata apare ca o zonă întunecată care aseamănă cu o gaură din mozaicul endotelial. În stadiul 3, gutta este foarte mare și multe celule endoteliale sunt implicate cu un nodul. De asemenea, celulele endoteliale, care sunt adiacente guttei mari, au lipsă de celule și pot fi prezente mai multe gutui. Progresia corneei guttata include 5 etape de dezvoltare, care pot fi vizualizate cu ajutorul microscopiei speculare. În stadiul 4, celulele endoteliale dintre guttata, au devenit anormale. În etapa 5, coalescența progresivă a guttatului cornean continuă, ceea ce face dificilă sau imposibilă vizualizarea țesutului normal a mozaicului endotelial. ENDOTELIOPATIA Distrofia endotelială a lui Fuchs Atunci când Gutta corneană confluentă este prezentă cu edem cornean semnificativ clinic, afecțiunea se numește distrofie endotelială Fuchs. Această boală afectează 4% din populația de peste 40 de ani și se caracterizează printr-o pierdere progresivă a structurii și funcției celulelor endoteliale. În cele din urmă duce la edeme corneene și la o pierdere a transparenței corneei. Endotheliopatia senilă. Vârsta de avansare poate produce reduceri anormale sau asimetrice în densitatea celulelor endoteliale, o creștere anormală a ratei de polimegetism, Gutta corneană confluentă în distrofia endotelială pleomorfism clinic semnificativ și / sau o a lui Fuchs. creștere a dezvoltării guttării corneene. Glaucomul indus de endoteliopatie Expunerea pe termen lung la o presiune intraoculară ridicată poate produce o reducere anormală a densității celulelor endoteliale. Un studiu a sugerat că mecanismul de pierdere a celulelor nu este rezultatul presiunii intraoculare crescute, ci mai degrabă alte modificări fiziologice ale ochiului glaucomatos, cum ar fi umoarea apoasă anormală sau concentrația scăzută de oxigen în umoarea apoasă. Tratament Nici un tratament medical nu poate promova vindecarea rănilor endoteliale sau regenerarea celulelor endoteliale. Dar, trebuie să tratăm fiecare endoteliopatie specifică diferit. De exemplu, întreruperea purtării lentilelor de contact este un tratament medical conservator pentru pacienții cu endoteliopatie indusă de lentilele de contact. Sau, un tratament medical activ poate implica purtării lentilelor de contact continuu prin prescrierea de lentile de contact cu permeabilitate mai mare la oxigen. La pacienții cu distrofie endotelială de tip Fuchs, tratamentul paliativ medical poate implica prescrierea unei soluții sau a unui unguent hiperosmotic local. Cu toate acestea, o abordare mai activă ar putea consta în proceduri chirurgicale, cum ar fi keratoplastia endotelială lamelară profundă sau keratoplastia penetrantă. 5. ULCERUL CORNEAN Ulcerul cornean reprezintă o pierdere de ţesut la nivelul corneei. Clasificare etiologică infecţioasă – bacteriană (de obicei apare la purtătorii de lentile de contact), virală (herpes simplex, virus varicelo-zosterian), micotică (mai rar); traumatică – lezarea corneei prin zgâriere directă sau cu particule de nisip, sticlă sau metal; prin leziunile apărute, bacteriile pot pătrunde cu uşurinţă, cu producerea unei forme grave de ulcer cornean; bolile care determină uscarea excesivă a ochilor scad eficienţa barierei naturale de apărare a acestuia, cu risc de invadare bacteriană; bolile care afectează pleoapele, astfel încât ochii nu se mai pot închide complet (ex.: paralizia Bell), pot produce uscarea corneei, cu risc mai mare de infecţii; contactul cu soluţii chimice, caustice. Riscul apariţiei ulcerului cornean creşte de aproximativ zece ori la purtătorii de lentile de contact, inclusiv pe timpul nopţii Semne şi simptome Ochi roşu foarte dureros, senzaţie de corp străin în ochi, hipersecreţie lacrimală, scurgere oculară purulentă, vedere neclară, sensibilitate crescută la lumină, inflamaţie oculară. Criterii pentru trimiterea la medic modificarea vederii; durere severă; senzaţia de corp străin în ochi; scurgere oculară semnificativă; istoric de zgârieturi sau expunere la produse chimice sau particule din aer. Ulcerul cornean reprezintă o urgenţă medicală, deoarece fără tratament poate duce la pierderea parţială sau totală a vederii într-un timp foarte scurt. ATITUDINEA ÎN CAZUL ULCERELOR CORNEENE Frotiuri şi culturi. La legătura cu microbiologul. Prelevează: 1. Un frotiu pentru coloraţia Gram (dacă ulceraţia este cronică realizează Giemsa, PAS (Periodic acid Schiff) pentru fungi. ZN (Ziehl-Neelsen) sau auromine pentru BK). 2.Cu ajutorul tamponamentului conjunctival realizează culturi pe agar sânge pentru identificarea contaminanţilor din filmul lacrimal. 3.Asigură prelevarea cu ajutorul unui ac (de către o persoană experimentală) a unor fragmente corneene din diferite puncte ale marginii ulcerului pentru inoculare directă. 4.Realizează culturile descrise mai jos. Terapia iniţială cu instllaţii oculare. Se bazează pe rezultatele oferite de un frotiu colorat Gram, efectuat în urgenţă. Numeroase bacterii de un singur tip Cram + ve: cefuroxime 50 mg/ml (sau methicillin 20 mg/ml) Gram - ve: gentamicină 15 mg/ml* (sau ticarcilină 10 mg/ml) Vizualizarea unor elemente fungice: miconazole 1% Afecţiune acută dar multiple/puţine sau lipsa bacteriilor: gentamicin 15 mg/ml*: + cefuroxime 50 mg/ml sau + methicilin 20 mg/ml. Absenţa microorganismelor într-o afecţiune cronică: cere o coloraţie PAS pentru fungi. Dacă este negativă aşteaptă rezultatul culturilor timp de 24-72 h fără tratament: ia în considerare repetarea culturilor sau biopsia înainte de a începe tratamentul. * Gentamicina 15 mg/ml preparatul “forte”. Foloseşte picăturile la fiecare 15 min, zi şi noapte. Dacă se utilizează mai mult de două medicamente, alternează utilizarea lor. Adaptează tratamentul funcţiei de severitatea bolii. Nu uita faptul că unele medicamente întarzie epitelizarea (mai ales gentamicina). Ulceraţiile profunde sau limbice pot necesita tratament sistemic. Când microorganismul este cunoscut. Foloseşte cefuroxime 50 mg/ml pentru stafilococi și alte microorganisme Gram + ve; penicilina G 5000 u/ml pentru streptococi; gentamicina 15 mg/ml * pentru pseudomonas, enterobacteriacee, moraxella; amikacin 10 mg/ml pentru micobacterii, miconazole 1% pentru candida şi aspergillus; neomicin 0,5% + propamidine isethionate 0,1 % (±un steroid) pentru acanthatnoeba. Cicloplegicele sunt folosite ca terapie adjuvantă. Picăturile cu steroizi, ex: prednisolon 0,5%/6h sunt uneori necesare pentru a controla vascularizaţia şi a reduce inflamaţia. Foloseşte steroizii numai după ce culturile au furnizat rezultate +ve dar nu în primele 10 zile de tratament. Utilizează-le cu mare grijă în cazul infecţiilor cu pseudomonas sau cu fungi. Dacă ulcerele care au prezentat culturi pozitive nu răspund la tratament, atunci fie tratamentul este insuficient, fie prea toxic (împiedică epitelizarea) sau cultura iniţială a furnizat un rezultat greşit. Ulceraţiile care perforează pot necesita grefe penetrante care să includă tot materialul infectat sau alte tehnici chirurgicale speciale. PREVENTIE Îndepărtarea lentilelor de contact, dacă este cazul. Antibiotice de uz topic: picături oftalmice cu fluorochinolone sau aminoglicozide. Frecvenţa administrării se stabileşte în funcţie de gradul de risc de pierdere a vederii. Durerea poate fi tratată sistemic cu analgezice uşoare sau local cu cicloplegice, acestea având şi rolul de a preveni formarea sinechiilor (aderenţe între iris şi cristalin sau cornee). Colirele cu anestezice locale pot fi folosite pentru calmarea durerii, dar şi pentru curăţarea corneei. Cicatrizante: N-acetilcisteina inhibă colagenaza, cu favorizarea cicatrizării ulcerelor corneene traumatice. Nu se aplică plasturi oculari, întrucât se creează un mediu propice pentru multiplicarea bacteriilor. Ulcerul cornean care nu răspunde la medicaţie sau care poate duce la perforarea corneei necesită tratament chirurgical de transplant de cornee. 6. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL DE ,,OCHI ROŞU’’ Cel mai adesea ochiul roşu se însoţeşte de durere. Unele cauze pun în pericol vederea şi necesită supraveghere specializată (glaucom acut, irită acută, ulcere corneene) în timp ce altele pot fi tratate mai uşor (episclerita, conjunctivita, hemoragiile conjunctivale spontane). Examinează cu atenţie orice ochi roşu şi evaluează acuitatea vizuală, starea corneei (utilizează picături cu fluoresceina şi reflexele pupilare. SINDROMUL “OCHIULUI ROŞU” Conjunctivite Sindromul “ochiului uscat” Keratite Sclerite Uveite Glaucomul acut GLAUCOMUL ACUT (CU UNGHI ÎNCHIS) Este o afecţiune a vârstei medii şi înaintate. Atacul acut unilocular este precedat în mod frecvent de tulburări de vedere sau halouri în jurul surselor de lumină — mai ales noaptea. Cauza este reprezentată de blocarea drenajului umorii apoase din camera anterioară prin canalul Schlemm. Midriaza nocturnă accentuează blocarea drenajului, ceea ce face ca presiunea intraoculară să crească de la normal (15-20 mmHg) până la 60-70 mmHg. Durerea are intensitate variabilă (poate fi severă însoţindu-se de greţuri şi vărsaturi), acuitatea vizuală este redusă, corneea apare tulbure datorită edemului, există un eritem pericorneal, pupila este în midriază fixă şi uşor ovală. Presiunea intraoculară crescută conferă globului ocular o consistenţă crescută. La globul ocular controlateral se poate observa o îngustare a camerei anterioare (factor predispozant) — proiectează din lateral lumina unei lanterne, jumătate din iris rămăne în umbră. Dacă ai suspiciuni, trimite pacientul la oftalmolog. Tratamentul glaucomului: Pilocarpină 2-4% — picături administrate la fiecare oră (meioza deschide drenajul prin unghiul "blocat" ) şi acetazolamida 500 mg PO stat (IM în caz de vomă) apoi 250 mg/8h PO. Acetazolamida reduce formarea umorii apoase. După reducerea medicală a presiunii intraoculare se practică iridectomia periferică (instrumentală sau cu laser) — utilizată rareori ca procedură de urgenţă atunci când tratamentul medical nu reduce presiunea intraoculară. Se înlătură o mică porţiune din iris (în dreptul orei 12) la ambii ochi, permiţându-se astfel libera circulaţie a umorii apoase. IRITA ACUTA (UVEITA ANTERIOARĂ) Se însoţeşte de durere cu debut brusc, fotofobie, vedere tulbure (ca urmare a precipitatelor din umoarea apoasă), lăcrimare, eritem pericornean (congestie ciliară) şi meioza (iniţial secundară spasmului ciliar, apoi devine neregulată sau se dilată în mod neregulat ca urmare a aderenţelor). Testul Talbot este pozitiv: durerea se accentuează în momentul în care ochiul realizează convergenţa (şi pupila se contractă) — ca în cazul în care pacienţii privesc propriul deget care şi-I apropie de nas. Lampa cu fantă scoate în evidenţă precipitate albe pe faţa posterioară a corneei şi puroi în camera anterioară (hipopion) Are tendinţa de a afecta mai ales tinerii şi persoanele de vârstă mijlocie. Are cauze numeroase. Asocieri: tulburări articulare (ex: spondilita ankilopoietică, boala Still). Poate evolua cu recăderi. Tratamentul iritei: Are scopul de a preveni leziunile oculare cauzate de inflamaţia prelungită. În cazul acesteia din urmă există posibilitatea întreruperii fluxului umorii apoase la nivel ocular cu producerea glaucomului şi a aderenţelor între iris şi cristalin. Tratează cu steroizi, ex: prednisolon 0,5% picături la fiecare 2 ore pentru a reduce inflamaţia (şi consecutiv durerea, eritemul şi exsudatul). Pentru a preveni aderenţa între iris şi cristalin (sinechii) menţine pupila dilatată cu ciclopentolat 0,5 %, 1-2 picături la 6 ore până când irita dispare. Utilizează lampa cu fantă pentru monitorizarea inflamaţiei. IDENTIFICAREA OCHIULUI ROŞU CU RISC CRESCUT Pune-ţi şi răspunde la următoarele întrebări: 1.Este acuitatea vizuală afectată? Un test rapid dar sensibil constă în evaluarea capacităţii de a citi un ziar atunci cănd sunt corectate erorile de refracţie cu ajutorul ochelarilor sau a unui orificiu punctiform. Scăderea acuităţii vizuale sugerează o patologie cu risc crescut. 2.Este globul ocular dureros? Durerea sugerează o afecţiune cu risc crescut, ca şi senzaţia de corp străin. Senzaţia de iritaţie evocă rareori o situaţie gravă. 3.Răspunde pupila la lumină? Absenţa sau întărzierea reflexului foto-motor are un prognostic grav. 4.Corneea este intactă? Folosește picături oculare cu fluoresceină. Leziunile corneene se datorează traumatismelor sau ulcerațiilor. Interesează-te asupra eventualelor traumatisme sau scurgeri oculare, asupra stării generale a pacientului și medicamentelor utilizate. nu uita să cercetezi dacă presiunea intraoculară este crescută. dacă ai îndoieli, consultă un specialist chiar în aceeși zi. Conjunctivită Irită Glaucom acut Durere ± ++ ++ până la +++ Fotofobie + ++ - Acuitatea vizuală Normal Scăzută Scăzută Corneea Normal Normal Tulbure Pupila Normal Mioza Midriază Presiunea intraoculară Normal Normal ↑ ALTE CAUZE ALE OCHIULUI ROŞU — CORNEEA ŞI CONJUNCTIVA Afecţiuni corneene Keratita este inflamaşia corneei (se identifică sub forma unei pete albe la nivelul corneei, care indică o acumulare de leucocite în ţesutul cornean). Ulceraţia corneană este o pierdere de substanţă epitelială care poate apărea şi în absenţa keratitei ex: în traumatisme când este necesară utilizarea profilaclică a unguentelor cu antibiotice (ex; cloramfenicol 1%). Ulceraţiile asociate keratitei se numesc keratită ulcerativă şi trebuie considerate o urgență. Se însoţesc de durere, fotofobie şi uneori chiar de o vedere tulbure. Pot fi consecinţa utilizării lentilelor de contact, a traumatismelor, a unor afecțiuni corneene preexistente. Keratita ulcerativă: Foloseşte fluoresceina pentru a-ţi uşura diagnosticul. Leziunile corneene se colorează în verde (picăturile sunt portocalii). Ulcerațiile pot fi de cauză bacteriană (fii atent la pseudomonas, căci leziunile cauzate de acesta evoluează rapid), virală (Herpex simplex, zoster), fungică (candida, aspergillus), pot fi produse de protozoare acanthamoeba) sau consecinţa unei vasculite, ex: în poliartrita reumatoidă. Trimite pacientul în aceeaşi zi la spital deoarece tratamentul depinde de etiologie iar orice întârziere poate cauza pierderea vederii. La orice pacient cu ulceraţii corneene sau supuraţii stromale trebuie realizat de urgenţă un frotiu diagnostic (colorat Gram) ce trebuie examinat de o persoană cu experienţă. Păstrează permanent legătura cu microbiologul pentru a te informa asupra probelor trimise. Tratează infecţiile zosteriene cu acyclovir . Medicamentele cicloplegice pot ameIiora durerea produsă de spasmul ciliar şi previn aderenţele iriene. Episcierita. Inflamaţia localizată Sclerita. Rareori se produce chiar sub conjunctivă, în episcleră, se însoşeşte deseori de formarea de noduli inflamatori. La nivelul ochiului pacientul resimte o durere surdă iar atingerea globului ocular este dureroasă, mai ales în cazul zonei mflamate. Afecţiunea răspunde la instilații oculare cu steroizi (ex: clobetasone butirat 0,1%/6 h). o inflamaţie sclerală. Aceasta din urmă este generalizată şi se însoţeşte de edem conjunctival şi de subţierea sclerei (care atunci când este severă se însoţeşte de riscul perforaţiei). Poate fi asociată unor boli ale ţesutului conjunctiv. Trimite pacientul la specialist. Conjunctivita. Conjunctivita este de obicei bilaterală; dacă ea pare a fi unilaterală, gândeşte-te la un alt diagnostic, ex: glaucom acut. Conjunctiva este roşie şi inflamată. Acuitatea vizuală, reflexele pupilare şi strălucirea corneei sunt normale. Pacientul acuză o senzaţie de arsură la nivelul ochilor şi lăcrimează. Se poate asocia cu fotofobie. Scurgerea purulentă poate "lipi" cele două pleoape, care se mențin astfel alipite. Cauza poate fi virală (adenovirusuri cu potenţial infecțios ridicat) – pe conjunctivă apar agregate limfoide mici cu aspect de foliculi , bacteriană (scurgerea purulentă este mai pronunțată) sau alergică. Afecţiunea este de obicei auto-limitantă (deși în cazul unei etiologii alergice durata poate fi mai mare). În cazul unei conjunctivite prelungite, mai ales dacă apare la adulţi tineri sau la cei cu boli venerice, ia în considerare o infecţie cu chlamydia. Tratament: de obicei cu antibiotice, ex: cloramfenicol 0,5% picături/3h şi unguent 1% la culcare seara. Pentru chlamydia foloseşte tetraciclină 250 mg/6h PO şi sub formă de unguent 1% la fiecare 6h timp de cel puţin o lună. În condiţiile unei etiologii alergice foloseşte cromoglicat 2% instilaţii oculare/6 h. Hemoragia subconjunctivaiă. Această afecţiune benignă dar cu aspect exterior deosebit de alarmant este produsă de acumularea subconjunctivală de sânge provenit din sângerarea vaselor mici şi nu necesită tratament. Se vindecă spontan. Dacă este recurentă caută o diateză hemoragică şi verifică presiunea arterială. BIBLIOGRAFIE Imagini - https://www.atlasophthalmology.net/ Marieta Dumitrache, BOLI OCULARE DE URGENȚĂ, Editura Medicală, București, 2016 Buiuc S., Principii teoretice și practice de oftalmologie, Editura Tehnopress, Iași, 2000, p 467-568 Gupta A.K., Hand book of clinincal trial in ophtalmology, Jaypee Brothers, 2014 Kanski J.J.,Ophtalmology, Churchill Livingstone, 1998 MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!