Загрузил Cristina Coşulă

4. Corneea. Cheratita. Ulcerul cornean. Distrofii corneene. Corpi străini corneeni. DD de ochi roșu

Реклама
CATEDRA DE OFTALMOLOGIE SI
OPTOMETRIE
,,URGENTE OFTALMOLOGICE’’
CORNEEA
Corneea este un tesut avascular transparent neted,
suprafața exterioară convexă și suprafața interioară
concavă, care seamănă cu sticlă de ceas
Pentru a satisface diversele cerințe funcționale, corneea
trebuie
să fie transparentă
să fie lucioasă
să fie netedă
să refractă lumina
să mențină presiunea intraoculară,
să ofere o interfață de protecție
AFECTIUNI CORNEENE
Plaga corneană - o afecțiune care implică pierderea stratului
epitelial de suprafață al corneei oculare ca rezultat al
traumatismului la suprafața ochiului.
Distrofia corneană - o condiție în care una sau mai multe părți
ale corneei își pierd claritatea obișnuită datorită acumulării de
materiale tulbure.
Distrofia lui Fuchs - viziune dimineata tulbure.
Keratoconus - o boală degenerativă, corneea își schimbă
forma ca să fie mai mult ca un con.
Neovascularizarea corneană - invazia excesivă a vaselor de
sânge de la plexul vascular limbal în cornee, cauzată de privarea
de oxigen din aer.
Keratita - inflamația corneei.
Ulcerul corneei - o afecțiune inflamatorie sau infecțioasă a
corneei care implică întreruperea stratului epitelial cu implicarea
stroma corneană.
1. PLĂGILE GLOBULUI OCULAR
Plăgile corneei
Pot fi:
Nepenetrante – afectează corneea până la membrana Descemet, au
evoluție favorabilă și necesită supraveghere și tratament conservator
cu:
-Antibiotice – colir, unguent
-Cicloplegice
-AINS x3/zi
Plăgile corneei
Pot fi:
Penetrante – afectează corneea în toată grosimea și pot fi:
-Coaptate spontan – de dimensiuni mici și cu evoluție favorabilă sub
tratament conservator asemănător cu plăgile nepenetrante, dar
obligatoriu supraveghere clinică și chirurgicală
-Necoaptate – cu pierdere de UA; CA mică sau absentă, hernie de
iris, cu sau fără retenție de corp străin.
Plagă Corneană Penetrantă Necoaptată
Plăgile corneei
Simptome:
Scăderea AV (variabil după întinderea și localizarea plăgii, gradul
edemului cornean, etc.)
Durere oculară
Lăcrimare, fotofobie
Plăgile corneei
Semne clinice:
La biomicroscop: hiperemie conjunctivală, aspectul plăgii
corneene, leziuni asociate: CA, iris, pupilă, cristalin
Colorație cu fluoresceină și test Seidel pentru a diferenția plaga
nepenetrantă de plaga penetrantă coaptată
Evaluarea tonusului ocular: hipotonie în plăgi penetrante
Fundoscopie
Plăgile corneei
Tratamentul în plăgile oculare necoaptate:
Profilaxie antitetanică
Anestezie locală (adulți), generală (copii)
Spălătură cu ser fiziologic și/sau soluții antibiotice pentru
îndepărtarea corpilor străini
Microscop operator
Tratament chirurgical imediat sau precoce (în primele 24 de ore)
pentru a reduce riscul de endoftalmită
Plăgile corneei
Tratamentul în plăgile oculare necoaptate:
Dacă irisul este herniat sub 6 ore și este viabil, se reduce în poziția
lui , după ce este spălat cu ser
Dacă plaga este veche, infectată, irisul se rezecă
Sutura plăgii corneene cu fire separate 10/0, CA fiind menținută cu
viscoelastic: sutura se începe din periferie spre centru cu afrontarea
buzelor plăgii; firele se trec prin 80-90% din grosimea corneei;
nodurile se îngroapă (cît este posibil)
Refacerea CA
Plagă Corneană Penetrantă, Tactica Chirurgicală
Plagă Corneană Penetrantă Suturată Cu Fire Separate
Plăgile corneei
Postoperator:
Antibiotice administrate local și general (la nevoie)
Topic: AINS, cicloplegice, epitelizante (corneregel, vitamina A),
cortizon după epitelizare la 15 zile – 1 lună;
Pansament
Lentile de contact 6 săptămâni
Scoaterea firelor: 2-6 luni (adulți), 6-8 săpt. (copii).
Complicațiile Segmentului Anterior În
Urma Traumatismului Bont
Hyphaema
Sphincter tear
Cataract
Lens subluxation
Iridodialysis
Angle recession
Vossius ring
Rupture of globe
Complicațiile Segmentului Posterior În
Urma Traumatismului Bont
Commotio retinae
Choroidal rupture and
haemorrhage
Avulsion of vitreous base
and retinal dialysis
Equatorial tears
Macular hole
Optic neuropathy
2. CORPI STRAINI CORNEENI
Corneea poate reprezenta locul de patrundere intraoculara a unui corp staini:
acesta se poate opri in cristalin, iris, vitros, retina sau orbita posterioara.
Corneea retine frecvent acesti corpi straini, a caror varietate este foarte mare.
Anamneza trebuie sa se axeze pe circumstantele accidentului, cu detalii precise
asupra fortei cu care corpul strain a atins corneea, deoarece in numeroase
situatii corpul strain patrunde in ochi (ex. lucrul cu dalta si ciocanul); se va
nota daca accidentul s-a produs in cursul activitatilor profesionale.
Trebuie reamintit ca pacientii cu abrazie corneana sau corpi straini nu trebuie
"tratati" cronic cu anestezice administrate topic, care ar fi responsabile de defecte de
reepitelizare si eroziune recidivanta consecutiva.
Corpii straini inerti (sticla) situati in stroma pot fi lasati pe loc daca s-a realizat
acoperirea epiteliala normala.
Corpii straini toxici situati in corneea profunda trebuie indepartati; exista
posibilitatea ca in cursul tentativelor de extractie sa se produca colapsul camerei
anterioare. Este mai bine ca acesti bolnavi sa fie spitalizati, iar extractia corpilor
straini sa se faca cu ajutorul microscopului operator. De obicei se practica o incizie
limbica cu cutitul Ziegler si se introduce substanta viscoelastica in camera
anterioara: daca este posibil, corpul strain se prinde superficial cu o pensa si se
indeparteaza; plaga creata se trateaza prin pansament cu lentila de contact, sutura sau
adezive tisulare, in functie de caracteristicile defectului.
Circumstantele prezentei corpilor straini pe cornee sunt variabile:
accidente de masina
sticla sparta
explozii
manipularea inadecvata a aparatelor de aschiere, a strungurilor,
aparatelor de sudura, perforatoarelor etc.
Corpii straini pot fi metalici, minerali, vegetali, sticla, material plastic
etc. Substante ca sticla, nisipul si unele minerale sunt bine tolerate, putand
ramane in stroma pentru o perioada lunga de timp.
Alte materiale (metale, resturi vegetale, fragmente de insecte- ace ) sunt
prost tolerate, determinand edem focal, reactie inflamatorie, vascularizatie
si necroza.
Obiectivele terapeutice sunt:
1. indepartarea corpului strain,
2. reducerea disconfortului ocular,
3. evitarea infectiei secundare
4. minimalizarea cicatricilor corneene.
Corpii neinclavaţi → pot fi extraşi prin spălare oculară abundentă – la nivelul sacului
conjunctival, cu apă sau soluţie dezinfectantă (Oxicianură de mercur 1/6000).
Corpii inclavaţi → se extrag în servicii specializate oftalmologic – cu tampon de vată
după întoarcerea pleoapei sau prin intervenţie chirurgicală.
Corpi străini oculari: fragmente de lemn. Plante. Cotor de măr. Spini vegetali. Ace.
Sticlă. Nisip. Bucăţi de piatră. Cărbune. Zgură. Metale (Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte.
Corpi străini conjunctivali: sunt cantonaţi sub pleoapa superioară. Se extrag prin
întoarcerea pleoapei şi ştergere cu un tampon.
Corpi străini inclavaţi în conjunctivă sau pleoapă: se extrag cu acul după anestezie
prin instilaţii cu Xilină 1%.
Corpi străini corneeni, inclavaţi: sunt mai periculoşi şi supărători.
Corpi străini bine toleraţi: corpi neinfectaţi, netoxici, metalici inoxidabili.
sunt cei mai gravi, concomitenţi unui traumatism ocular cu plagă perforată,
localizaţi în: camera anterioară, cristalin, corp ciliat (cu hemoragie), peretele
globului ocular, corpul vitros.
Manifestări. Corp străin sub pleoapa superioară: zgârieturi, lăcrimare, fotofobie,
durere, ochi iritat. Corp străin implantat în cornee: ulcer cornean, ochi roşu, durere,
lăcrimare abundentă, fotofobie, acuitate vizuală scăzută, edem cornean, iritaţie
iridociliară, suprainfectare corneană. Corpi străini intraoculari: plagă corneană,
scleră perforată, umoarea apoasă se scurge la exterior, camera anterioară se
goleşte, hemoftalmie (sânge în ochi), plaga poate interesa irisul, cristalinul, corpul
ciliar.
Corpii straini superficiali se insinueaza in epiteliul corneean; bolnavul acuza dureri oculare,
fotofobie, lacrimare. Examenul obiectiv se efectueaza cu o lupa de magnificatie, dar cel mai
bine cu o lampa cu fanta: exista congestie perikeratica, cornee usor dezepitelizata, iar corpul
strain este infipt in cornee; atunci cand corpul strain este din fier, in jurul lui apare un inel
maroniu de rugina, care trebuie indepartat odata cu acesta. Corpii straini superficiali care nu
sunt incastrati in cornee pot fi indepartati printr-o simpla irigare a acestuia si indepartati din
fundul de sac conjunctival cu ajutorul unui tampon de vata.
Corpii straini superficiali pot fi indepartati prin utilizarea unui ac de 18 Gauge ; exista si ace
speciale de extras corpi straini, care au aspectul betelor de golf ("golf stick"). Cu acul
sau instrumental, se realizeaza miscari de mobilizare a corpilor straini pana la completa
indepartare de locul de implantare; se va evita presiunea pe cornee, mai ales ca instrumentele
sunt ascutite (riscul perforatiei). Daca acesta este din fier, se va incerca eliminarea inelului de
rugina in cursul aceleiasi sedinte; daca acest lucru nu s-a efectuat iar vindecarea nu se
realizeaza, inelul de rugina trebuie indepartat in zilele urmatoare. Insistam asupra necesitatii
unei anestezii locale foarte bune si a indepartarii corpilor straini la lampa cu fanta
(biomicroscop), cu instrumentar adecvat.
Corpii staini profunzi se gasesc cel mai frecvent in stroma corneana; paradoxal, fenomenele
iritative sunt mai reduse (exceptie: situatiile cand corpul strain depaseste nivelul epiteliului
cornean). O parte din corpii straini raman strict intracorneeni, altii - chiar daca raman cantonati
in stroma - depasesc prin lungimea lor fetele corneei: astfel, unii corpi straini au o extremitate
superficiala, iar altii proemina in camera anterioara.
Corpii straini epiteliali si stromali superficiali sunt usor de
indepartat sub anestezie locala. Pacientul este asezat confortabil la lampa
cu fanta, care precizeaza sediul si dimensiunea aproximativa a corpului
strain. Indepartarea corpului strain se face tinand cont de profunzimea
pozitiei lui.
Daca exista numerosi corpi straini superficiali este preferabil sa se
denudeze epiteliul cu un tampon de vata imbibat in alcool, care sa
permita si indepartarea acestora. Numai corpii straini localizati de-a
lungul limbului trebuie indepartati individual, avand grija sa se lase
o margine de epiteliu cornean ca sursa celulara de reepitelizare.
Dupa indepartarea corpilor straini, se instileaza cicloplegice cu
actiune scurta- tropicamida, pansament ocular timp de 24-48 ore.
Daca corpul strain este contaminat sau este de provenienta vegetala,
se impune repetarea zilnica a examinarilor.
URGENŢĂ MAJORĂ
Se face anamneză amănunţită.
Instilaţii cu soluţii dezinfectante.
Pansament steril.
Profilaxia tetanosului.
Transport rapid la un serviciu de specialitate.
În spital se fac examinări pentru confirmarea prezenţei corpului străin, oftalmoscopie,
radiografie, simplă faţă şi profil, radiografie cu lentilă Romberg.
Ecografia bidimensională permite localizarea corpului străin chiar în masa de sânge
intravitrean. Se extrage corpului metalic cu electromagnetului sub ecran radiologic. Corpii
radioopaci nemagnetici se extrag cu pensa. Corpii radiotransparenţi se extrag pe cale
chirurgicală.
METODE DE EXAMINARE
Examinarea colorata a corneei
La examenarea microbiologică se utilizează
Testul cu fluoresceină sodică 2%, sau răzuirea (raclajul) de pe suprafața corneei sub
cu bengal roz pune în evidenţă
anestezie topică.
dezepitelizările corneei
Biopsia corneei este efectuată în cazul
rezultatelor incerte ale raclajelor și culturilor
corneene.
Biomicroscopia – metodă de examinare a structurilor
oculare a segmentului anterior a ochiului și vitrosului
cu ajutorul unui sistem de iluminare (lampă cu fantă)
și a microscopului binocular
EXAMENUL LA
LUMINA ZILEI:
METODA INDIRECTĂ,
DĂ INFORMAŢII
ASUPRA DIMENSIUNII,
FORMEI,
TRANSPARENŢEI
 Metoda eluminării directe
 Metoda dispersiei sclerale
 Metoda examinării în retroiluminare
Microscopia speculară-
METODE DE
EXAMINARE
măsurarea numărului și structurii celulelor endoteliale.
Scanarea endotelială microscopică (SEM) reprezintă o
metodă noncontact de evaluarea a corneei utilizând
microscopul confocal laser focalizat pe endoteliu
•
Densitatea celulelor endoteliale (CD) : numarul
celule/ mm², normal 2000-3000/ mm²;
•
Coeficientul de variatie (CV) – de dorit sa fie cat
mai scazut , sub 40%;
– Numarul de celule analizate (NUM);
– Deviatia standard minima, maxima si medie sau
aria celulara in µm²;
– Fixatia– centrala sau periferica;
– Histograma morfologica celulara- indica gradul de
pleomorfism- ideal este ca numarul celulelor
hexagonale (HEX) sa fie cat mai mare;
– Histograma de suprafata – ideal este ca sa
predomine celulele cu arie mica ( 200-500µm²).
Analiza este importantă în:
depistarea bolilor distrofice endoteliale (ex.: Distrofii
Fuchs) cu potenţial de opacifiere a corneei
Topografia corneana este o investigatie moderna,
noninvaziva si nedureroasa, pentru depistarea si
urmarirea evolutiei keratoconusului, dar si a altor
afectiuni corneene.
Topografia corneana consta in realizarea unei harti
computerizate realizata prin scanarea suprafetelor
corneei (anterioara si posterioara). Deformarea
corneei apare sub forma unor coduri de culoare, ca o
harta geografica. Metoda este foarte precisa,
diagnosticand si formele incipiente de keratoconus.
Albastrul prezintă zonele cele mai plate și roșul cel mai abrupt.
Esteziometria – se utilizează pentru evaluarea
sensibilității corneei.
Ea se determină la o atingere consecventă a 13 puncte pe
cornee, este format din 10 greutăţi formate din câte un fir
calibrat şi numerotate 1, 2, 5, 10, 25, 30, 50, 100, 150, 200
g/mm2. Sensibilitatea este normală în cazul când reflexul de
clipire apare la atingerea corneei cu greutăţile de 5, 10, 25
g/mm2.
Această metodă este simplă și accesibilă, dar nu fără
dezavantaje: standardizarea și sterilizare firelor de par sunt
imposibile.
Cel mai avansat în prezent aparat este esteziometru
optoelectronic.
Sensibilitatea corneei poate fi sporită (hiperestezie) în
eroziuni sau diminuată (hipoestezie) în keratitele herpetice,
neurotrofice, neuroparalitice.
Reflexul cornean, cunoscut și sub numele de reflexul
mișcării, este o clipire involuntară a pleoapelor provocată de
stimularea corneei (cum ar fi atingerea). Stimularea ar trebui
să provoace atât un răspuns direct, cât și un răspuns
consensual. Reflexul are loc cu o viteză rapidă de 0,1 secunde.
Scopul acestui reflex este de a proteja ochii de corpuri străine
și de lumini strălucitoare (acesta din urmă este cunoscut sub
numele de reflex optic). Reflexul de clipire are loc și atunci
când se produc sunete mai mari de 40-60 dB.
Reflexul este mediat de: ramura nazocilară a ramurii oftalmice
a celui de-al V-lea nerv cranian (n. Trigemin) care simte
stimulul numai pe cornee (fibră aferentă). Ramurile temporale
și zigomatice ale celui de-al VII nerv cranian (n. Facial) care
inițiază răspunsul motor (fibră eferentă). Utilizarea lentilelor
de contact poate diminua sau elimina testarea acestui reflex.
Reflexul optic, pe de altă parte, este mai lent și este mediată de
cortexul vizual, care se află în lobul occipital al creierului.
Reflexul este absent la sugarii cu vârsta sub 9 luni.
Microscopia speculară
este o tehnică fotografică neinvazivă care
permite să vizualizăm și să analizăm endoteliul
cornean.
Utilizând morfometria asistată de calculator,
microscoapele moderne speculare analizează
mărimea, forma și populația celulelor
endoteliale.
Aparatul proiectează lumină pe cornee și
captează imaginea reflectată de interfața optică
dintre endoteliul cornean și umoarea apoasă.
Imaginea reflectată este analizată de aparat și
este prezentată ca o microfotografie speculară.
În practica clinică, microscopia speculară este cel
mai precis mod de examinare a endoteliului
cornean.
Microfotografia speculară a
endoteliului cornean normal la o
persoană de 21 de ani.
Intervenţii după extragerea corpului străin. Se instilează epitelizante şi
dezinfectante. Local se administrează midriatice Ochiul se pansează câteva zile.
General se administrează antiinflamatoare necortizonice (cortizonul împiedică
epitelizarea), calmante, antalgice (Algocalmin).
După extracţie se instilează epitelizante şi dezinfectante. Ochiul este pansat câteva
zile. Se administrează local midriatice, iar pe cale generală antiinflamatoare
necortizonice, calmante şi antalgice (Algocalmin, Bromoval).
Profilaxia accidentelor oculare - ochelari de protecţie, control oftalmologic
periodic,combaterea jocurilor periculoase (cu arcuri şi săgeţi, cu ace, bolduri, obiecte
ascuţite) şi educarea populaţie pentru păstrarea sănătăţii oculare.
OBSERVAŢII!
Se poate salva ochiul dacă se intervine în primele 8 ore. Un corp străin intraocular
magnetic duce la pierderea ochiului dacă este neglijat prin alterarea degenerativă a
retinei şi corneei. Corpii străini din cupru sunt toxici. Este importantă profilaxia
accidentelor oculare. Nu se forţează extragerea corpilor străini în afara spitalului.
Neglijaţi, corpii străini pot determina conjunctivite acute sau dezlipire de cornee prin
lezarea corneei în timpul clipitului. Corpul străin inclavat în cornee se extrage numai
de specialist.
3. KERATITA
Keratita reprezintă o inflamaţie dureroasă a corneei.
Semne şi simptome
Ochi roşu şi dureros, senzaţie de arsură sau iritaţie la nivelul ochiului, senzaţie de
corp străin în ochi, uneori imposibilitate de a deschide ochiul, vedere neclară,
hipersecreţie lacrimală, inflamaţie oculară.
SEMNE DE INFLAMATIE CORNEANA
Semne superficiale :
Leziuni profunde :
•
Eroziuni punctate superficiale
• Infiltrate corneene
•
Keratita punctata epiteliala
• Ulcer cornean
•
Infiltrate subepiteliale
• Vascularizatie
•
Filamente
• Cute Descemetice
•
Edem epitelial
• Descemetocel
•
Neovascularizatie superficiala
• Rupturi in membrana Descemet
•
Panus
• Test Seidel
CLASIFICAREA KERATITELOR
În dependență de profunzimea leziunii
keratita este subdivizată în
superficiale (defect epitelial caracteristic)
 profunde (leziunea provine din endoteliu și
este localizată în straturile stromale ale
corneei).
În dependență de localizarea keratitelor este
 centrală
Paracentrală
periferică.
Decurgerea procesului poate fi acut și
recurent.
Prin etiologie: exogenă și endogenă.


•
•
•




keratite exogene
eroziunile corneene; keratitele traumatice (provocate de traume mecanice, chimice, fizice)
keratite infecţioase bacteriene
keratita diplobacilară;
ulcerul ulcerului cornean;
keratita acantamebna.
keratite virale
Keratite protozoice
keratitle micotice
keratitele asociate cu afecţiuni ale conjunctivei, pleoapelor, glandelor meibomiene.
Keratite endogene
 keratite infecţioase:
 sifilitică;
 tuberculoasă;
 în malarie
 în bruceloză
 în lepră.
– keratite neuroparalitice
 keratite în avitaminoze
 Keratite autoimmune
keratite de origine necunoscută
- rosacea keratitis;
- Degenerarea marginală Terrien;
- ulcer Mooren;
KERATITE EXOGENE
keratite infecţioase bacteriene
microflora patogenică - pneumococi, stafilococi,
gonococi, difterici, diplobacili, etc
Ca urmare a blefaroconjunctivitei cronice, meibomiite,
în ectropion, în entropion, în trichiază, lagoftalmie,
dacriocistite, traumele ale corneei
Tratamentul. Îndepărtarea factorilor
provocatori (după insemânţarea), instilaţii
cu colir antiseptice (sol. Miramistin
0,01%), antibiotice cu spectru larg
(macrolide -Sol. Tobramicina 0,3%,
sol.Gentamicina 0,3% fluorochinolone Sol. Levofloxacina 0,5%, Sol. Ofloxacina
0,3%, Sol. Ciprofloxacina 0,3%, etc.),
midriatice (Sol. Tropicamidi 1%),
paranteral antibiotici cu spectrul larg
(fluorchinolone, cefalosporine, macrolide
intramuscular sau intravenos),
desensibilizante, fizioterapie,
vitaminoterapie.
KERATITE EXOGENE
Ulcerul marginal al corneeiPrimitiv - etiologie neclară
Secundar - bacilul Marax-Axenfeld, bacilul
Kokh-Weecks, coci
Keratita meibomiană
apare în hipersecreţie a glandelor Meibomiene.
se manifestă prin infiltrate superficiale rotunde la periferia
corneei, care pot ulcera.
Tratamentul - asanarea glandelor meibomiene - masajul
pleoapelor, prelucrarea marginilor palpebrale cu soluţie de
alcool etilic 70% în amestec cu eter (în raport 1:1), apoi
badijonarea lor cu Tinct. Calendulae spirit. 5% sau cu soluţie
de verde de briliant de 1%, instilaţii de coliruri cu
antibiotice, aplicaţii de unguente cu antibiotice şi
corticosteroizi pe pleoape (Ung. Maxitrol, Ung. Tobradex,
Ung. Floxadex, etc.). Suplimentar cu scopul ameliorări
epitelizării defectelor corneene în sacul conjunctival se
instilează coliruri vitaminice, gel Solcoseryl 20%, etc
KERATITE EXOGENE
Keratite protozoice
Acantameoba (trofozoit, chistică), lacuri, apa
din robinet, lentile de contact
Diagnostic dif. – keratite herpetice, fungice
Tratament chlorhexigin, brolen 0,1% cu
neomicin 1%
KERATITE EXOGENE
Keratomicoze - primare, secundare
Aspergillus fumigatus
Sporotrychum beurmani,
Candida albicans,
Actinomyces,
Blastomyces,
Fusarium,
Curvularia
Aspergiloză - infiltrat necrotic gri-albicios care ulterior
ulcerează. Infiltratul este proeminent, înconjurat de un
şănţuleţ demarcat distructiv. Ulcerul are fundul uscat,
cenuşiu, marginile gălbui, cu o progresie lentă. Cu timpul
ulcerul devine disciform, cu o falsă membrană alb-gălbuie,
proeminentă, aderentă, care fiind îndepărtată se reface. Este
însoţit de irită, hipopion, pliuri ale membranei Descemet şi
exudaţie pe endoteliul cornean. Pacienţii acuză dureri majore
în regiunea ochiului.
Tratament
Sol.Amphotericina B
0,15%, ung. Amphoteericina 0,5% , s/c-va
0,1-0,5mg, în CA
Sporotrychum - un exudat alb-opac. Ulcerul evoluaza spre 0,03-0,05mg / 0,1ml, i/v în perfuzie 0,25mg/kg în Sol.
perforarea corneei.
Glucoză 5% în care 10 ml de glucoză conţine 1mg de
Actinomyces -aspect petei albe, cu suprafaţa puţin granulată,Amphotericină B.
Sol. Fluzamed 0,3%, Sol. Flucopt 0,3%, etc.
refringentă.
Per os – fluconazol, ketokonazol 400-600mg ; keratoplastia
KERATOPLASTIA
KRIOPEXIA
KERATITE EXOGENE
Keratitele herpetice postprimare.
Viruşii herpesului simplex pătrunşi în organismul uman
pe diferite căi sau viruşii latenţi din celulele
neuroepiteliale, activizaţi de diferiţi factori nocivi pot
provoca la persoanele cu rezistenţă şi imunitate scăzută
diverse forme de keratită herpetică postprimară.
În pofida multiplelor forme clinice keratitele herpetice
postprimare au unele semne comune:
Pot apare după infecţii generale;
Conjunctivita este slab pronunţată sau lipseşte complet;
Evoluiază frecvent sub forme de keratită stromală,
uveokeratită;
Neovascularizarea corneei este slab pronunţată;
Sensibilitatea corneei este scăzută;
Regenerarea ţesuturilor corneene este lentă şi
incompletă;
Sunt frecvente recidivele
Keratita dendritică.
Debutează brusc cu senzaţii de corp străin
sub pleoape, arsuri, dureri accentuate,
lăcrimare, fotofobie, blefarospasm,
congestie perikeratică, diminuarea
acuităţii vizuale.
La bătrîni poate evolua asimptomatic, iar
la copii – agresiv.
TRATAMENTUL HERPESULUI OCULAR
Tratamentul herpesului zoster
Este în comun cu infecționistul și
neurolog
În general e simptomatic:
Tratamentul herpesului simplex
-Local:
virustatice- medicamente antimetabolice capabile de a inhiba multiplicarea
intracelulară a virusului, cum ar fi: IDU colir sau unguent, Aciclovir ung.,
Vidarabina în colir, Interferon, care acţionează reducând sinteza la nivelul celulei a
unei proteine antivirale care blochează sinteza componentelor virale la nivelul
ribozomilor celulari, gamaglobulina în instilaţii sau ung.
blocade paravazale cu sol. Novocaini de
0,5-1% sau Lidocain 2%.
Se instilează midriatrice,
local preparate antivirale (kerecid (IDU),
cebeviran (IDC), etc.), gamaglobulină
Terapie mecanică: badijonare cu nitrat de argint 1% sau cu tinctură de iod
antiinflamatorii,
Terapie fizică – coagularea ionoplasmică a corneei, lasercoagularea corneei,
crioterapie...
dezinfectante,
-Se contraindică tratamentul cortizonic în fazele acute
preparate analgezice,
rezorbtive.
Se pansează ochiul până la epitelizarea leziunii
-Tartament general:
gamaglobuline, vitamine dingrupul B, vitamina C, levamisol, rodilemid, aciclovir,
5 tablete pe zi
-Vaccinarea antiherpetică nu dă rezultatele scontate.
KERATITE ENDOGENE
Tbc keratita
I.
metastatică (hematogenă)
keratita parenchimatoasă difuză, profundă
keratita parenchimatoasă profundă delimitată
keratita sclerozantă
II.
keratoconjunctivită alergică
(flictenuloasă, scrofuloasă)
III. primară ca urmare a
extinderii pe cornee a
procesului primar tuberculos de
pe conlunctivă, scleră, mucoasă
nazală, pielea pleoapelor sau a feţei.
TBC KERATITA
Keratitoconjunctivită tuberculoză alergică (flictenuloasă,
scrofuloasă)
paralimbal, limbal, pe cornee 1 sau mai multe
erupţii nodulare de culoare alb-gălbuie sau
cenuşie – flictene- formate din limfocite,
plasmocite, celule epitelioide şi uneori celule
gigantice, asemănător cu un tubercul. Însă el nu
conţine bacilul Koch , însoţite de o congestie
conjunctivală în formă de triunghi cu vârful la
flictena, mai rar difuză.
Mai des la copii (preponderent la fetiţe) între 315 ani, ca răspuns alergic al epiteliului
conjunctival şi cornean la toxinele bacteriei
Koch.
Acuzele sunt asemănătoare cu cele specifice în
keratoconjunctivite(lăcrimare, fotofobie,
blefarospasm de o mare intensitate).
Nodulii limfatici submaxilari şi cervicali sunt
inflamaţi, dureroşi, uneori cu distrucţia şi
fistululizarea lor – scrofulodermia.
Tratamentul
în comun cu ftiziatrul (cu medicaţie
antituberculoasă), local şi general.
Local -coliruri cu soluţie de streptomicină 10-20
mii UA /1ml de apă p-u injectii; soluţie de APASsodium de 3-10%;
Soluţie
Dexametazoni de 0,1%, dezinfectante (în infecţia
supraadăugată).
Corticosteroizii se administrează
şi în injecţii subconjunctivale şi
parabulbare.
KERATITĂ ÎN ONHOCERCOZĂ
Filariile (de lungime 0,25-3mm) pătrund activ în straturile superficiale ale pielei,
în noduli limfatici pereferici şi în diferite ţesuturi ale ochilor.
În stare matură filariile au o lungime de 4-5cm şi se găsesc în ţesutul celular
subcutanat,
sub membranele aponeurotice musculare,
sub conjunctivă, în ţesutul retrobulbar,
sub mempranele
cerebrale.
Onchocercoza poate provoca conjunctivita, keratită punctiformă superficială.
Infiltratele punctiforme de obicei dispar fără urme, însă în unele cazuri ele se
extind şi se dezvoltă keratită sclerozantă, vascularizantă. Este caracteristic
prezenţa microfilarielor în stroma corneei, în camera anterioară. Procesul se
complică cu irită, iridiciclită, glaucom secundar, corioretinită, neurită etc.
Tratamentul – în comun cu infecţionistul.
Ivermectin ucide microfilariae, scade producția de microfilarii de către viermii
adulți timp de mai multe luni. Nu ucide viermii adulți, dar dozele repetate reduc
fertilitatea lor. Doză orală unică 150 mkg/kg și se repetă la fiecare 6 până la 12
luni până la dispariția simptomelor
Doxiciclină per os 2/zi timp de 4 până la 6 săptămâni. Ea ucide unele dintre
bacteriile care locuiesc în interiorul viermilor și care sunt esențiale pentru
supraviețuirea acestora. Ca urmare, viermii mor.
Local se administrează midriatice, dezinfectante, corticosteroizi în colir şi
unguente.
Inlaturarea chirurgicală a filariei subconjunctivale
KERATITA ROZACEE
forme clinice:
•
•
•
infilrat marginal superficial;
infiltrat subepitelial;
ulcer progresiv.
În infiltratul marginal în regiunea limbului sau paralimbal apare un
infiltrat gri-albicios, clar delimitat, uşor proeminent, vascularizat
superficial.
În forma infiltratului subepitelial infiltratele încet se extind spre centru,
înconjurate de vase cu aspect de coşuleţe
În ambele cazuri, la unii bolnavi, este posibilă dezintegrarea infiltratelor şi
apariţia ulcerului. Ulcerul are tendinţa de a progresa spre centrul şi în
profunzime până la perforarea corneei.
În finală pe cornee se formează un leucom dens cu depozitare în ea a
sărurilor de calciu.
Tratamentul.local - corticosteroizi în colir, unguent, injecţii s/c-vale (dacă nu are loc
dezagregarea infiltratelor). Pentru epitelizarea corneei - soluţie de Citrali 0,01%, Chinină1%,
colir şi unguent cu vitamine, ulei de cătină, regisan,
în suprainfecţie – colir cu antibiotice cu spectrul larg de acţiune. În dureri blocade paravazale cu
anestetic.
El.foreză cu Dimedrol 1%, cu Riboflavină 1%. După 30-40 zile electroforeză cu Hidrocortizon
0,1%, cu acid ascorbic 0,1%.
Per os desenzibilizante, metiltestesteron 0,005 sublingual de 2 ori pe zi (consultaţia
KERATITE NEUROGENE
Keratita neuroparalitică
Consecinţă a tulburărilor trofice ale corneei.
Apare în urma unor afecţiuni (sifilis,
tuberculoză, herpes Zoster) sau a unor traume
(fracturile bazei craniene) a nervului trigemen,
la orice nivel al lui, în deosebi a fibrelor ramurii
oftalmice, a ganglionului Gasser sau a
ganglionului ciliar.
În faza de debut deosebesc două forme clinice:
una – superficială şi alta – profundă.
Forma superficială începe cu edem si
opacifierea epiteliului şi straturilor superficiale
ale stromei, eroziunea aproape subtotală a
epiteliului
În forma profundă a keratitei
neuroparalitice procesul debutează în
parenchim, care în partea centrală se
infiltrează tot mai abundent şi mai vast, îşi
pierde transparenţa. Ulterior şi epiteliul
cornean devine edematos, îşi pierde luciul şi
transparenţa sa şi cu timpul formează
exudaţii mari.
Tratamentul. vitamine din grupa B, C, A zilnic câte
1,0ml i/m Nr.30, Solcoseril 2,0ml i/m zilnic Nr.30,
Nerabol (hormon metabolic intracelular) per os - 1
Tab. x 3/zi 30 zile.
Local instilaţii cu Chinină 1% x 3/zi, colir cu ulei de
cătină, vitamina E instilaţii câte 1 pic. x3/zi, Citral
0,01% în colir 1 pic. x 3 /zi, gel solcoseril de aplicat în
sacul conjunctival x3/ zi, coliruri dezinfectante,
antiinflamatoarea nesteroide (sol. Diclophenac 0,1% în
colir), analgetice, blocade paravazale şi paraorbitale cu
Sol. Lidocaini 1%,
chirurgical - blefarorafia.
PREVENŢIE
În cazul pacienţilor care au o boală infecţioasă, mâinile trebuie spălate des cu apă şi săpun, iar ochii nu
trebuie atinşi cu degetele.
Purtătorii de lentile de contact trebuie să ţină cont de câteva aspecte importante:
să nu doarmă cu lentilele, care ar trebui scoase înainte de culcare;
să nu înoate sau să facă duş cu lentilele puse;
să-şi spele mâinile înainte de a atinge lentilele;
să folosească întotdeauna soluţii proaspete pentru spălarea şi păstrarea lentilelor;
să clătească cu soluţie cutia de depozitare a lentilelor;
să nu păstreze niciodată lentilele în apă plată;
să înlocuiască periodic lentilele şi cutia de depozitare.
Consecinţe ale keratitei netratate corespunzător: evoluţie spre ulcer cornean sau formarea de cicatrice pe
cornee, care pot afecta vederea
4. DISTROFIILE CORNEENE:
Sunt reunite sub această denumire o serie de afecţiuni corneene degenerative, în care tulburările de inervaţie
şi anomaliile metabolice sunt pe primul plan, fără să existe atingere infecţioasă.
Cheratomalacia
este datorată unei tulburări de nutriţie generală a organismului.
-Se întâlneşte la copii cu distrifie gravă în primii ani de viaţă
-Epiteliul cornean apare denudat, mat, xerotic, în zona centrală, a deschiderii fantei palpebrale
-Este bilaterală
-Lipsa completă a fenomenelor reacţionale
-Tratamentul se adresează stării de denutriţie prin regim alimentar echilibrat în vitamine
-Local se administrează Atropină 1% colir, ung antibiotic cu spectru larg, ung. cu Dionină,vit. A uleioasă
Cheratita lagoftalmică:
este o alterare a corneei ce survine în lipsa protecţiei asigurate de prezenţa stratului de lichid precornean asigurat de
filmul lacrimal şi de secreţia glandelor conj şi palpebrale.
-Leziunea este localizată în treimea inferioară, unde corneea este mai expusă
-Etiologie; paralizia nervului facial, ectropion cictaricial, colobom palpebral, exoftalmie pronunţată
-Tratament: local, blefarorafie, dar şi al bolii care produce pareza facialului.
CICATRICILE CORNEENE
-Sunt modificări definitive ale transparenţei
corneene
-Apar după alte boli distructive ale corneei
-În funczie de localizare, întindere, număr,
profunzime, afectează acuitatea vizuală, deci
şi prognosticul
-Se clasifică în: nubeculă, maculă, leucom
diagnosticul pozitiv se pune pe baza faptului
că ele nu sunt însoţite de fenomeme iritative,
sunt staţionare, definitive
-Tratamentul
este doar chirurgical, prin
cheratopl
astii totale sau parţiale, lamelare sau
perforante, în funcţie de întinderea zonei
corneene înlocuite.
DISTROFII ECTATICE
Keratoconusul
-Este o distrofie
progresiva a corneei centrale sau paracentrale in
care corneea se subtiaza progresiv si capata un aspect conic.
-Este transmisa autosomal dominant cu penetranta incompleta,
dar cele mai frecvente cazuri apar sporadic.
-Afectiunea este bilaterala in 85% din cazuri, dar debuteaza
unilateral in a doua decada a vietii.
-Se manifesta prin scaderea acuitatii vizuale datorita progresiei
miopiei si astigmatismului miopic care se transforma treptat in
astigmatism neregulat, de valori mari. Astfel apare frecvent
necesitatea schimbarii ochelarului.
Semne clinice si paraclinice precoce:
- striurile Vogt, sunt cute descemetice vizibile biomicroscopic
sub forma unor linii fine oblice sau verticale; ele dispar la
presiunea pe glob.
- semnul Rizzuti este o reflexie in forme de varf de sageata a
corneei nazale cand fanta ingusta a biomicroscopului este
pozitionata oblic pe limbul temporal.
- semnul Charleaux este un reflex retinoscopic intunecat in aria
conusului "in picatura de ulei".
- mire neregulate la keratometrie si neregularitati ale inelelor la
topografie corneana.
KERATOCONUSUL
Semne clinice tardive
- semnul Munson reprezentat de deformarea pleoapei inferioare
produsa de conus la privirea in jos.
- inelul Fleischer, de culoare maronie produs de depunerea de fier la
baza conusului.
- prezenta cicatricilor stromale datorate micilor rupturi in membrana
Descemet.
In stadii avansate se poate complica cu hidrops cornean acut datorita
ruperii membranei Descemet, manifestat prin scadere brusca a acuitatii
vizuale, durere, fotofobie, ochi rosu iar la nivelul corneei se constata
aparitia unei opacitati disciforme, albicioase. Hidropsul cornean nu
conduce la perforatie, numai cand se asociaza cu traumatism cornean.
Tratamentul: corectie optica adecvata in cazuri incipiente, lentile de
contact dure pentru astigmatismele neregulare greu corectabile cu
ochelari sau transplant cornean in cazurile avansate cu cicatrici
corneene si astigmatism sever. Se recomanda pacientului sa se
fereasca de traumatisme oculare.
KERATOGLOBUL
este o distrofie ectatica neprogresiva
caracterizata de subtierea intregii corneei
si bombarea acesteia sub forma
globuloasa.
Transplantul cornean are rata de succes
mai mica decat in cazul keratoconusului.
DEGENERAREA MARGINALĂ PELUCIDĂ (PMD)
TRATAMENTUL
Non chirurgical- corecția ariană sau Lentile
de contact moi sau rigide permeabile la gaze,
combinate cu supra-refracție.
Lentilele de contact tip Scleral, este lentilă
rigidă cu diametrul de 15,5 mm până la 18,0
mm, permeabilă la gaz (RGP) și poate fi o
opțiune bună pentru majoritatea persoanelor
cu PMD.
Chirurgical - cross-linking cornean a
colagenului izolat sau prin combinarea crosslinkingul colagenului cu keratectomia
fotorefractivă sau cu ablația transepithelială
de suprafață ghidată de topografie.
- rezecția de pană, rezecția lamelară
crescentică,
keratoplastia
penetrantă,
keratoplastia lamelară, epiceratoplastia și
segmentele intracorneale. Aceste tehnici
permit
îngroșarea
corneei
periferice
inferioare.
Epidemiologie
-PMD nu este legată de rasă sau de vârstă,
deși majoritatea cazurilor sunt prezente la
începutul vieții, între 20 și 40 de ani.
-mai frecvent bărbații
Prognoză.
-Funcția vizuală scade ca rezultat al formei
neregulate a corneei, ducând la astigmatism
și provocând o distorsiune a vederii.
-Deteriorarea poate deveni severă în timp.
ENDOTELIOPATIE
Aspectul corneene Guttata.
Cornea Guttata secretează colagenul din
celulele endoteliale care formează noduli pe
suprafața posterioară a membranei
Descemet.
Aceste noduli apar atunci când celulele
endoteliale aflate sub stres fiziologic secretă
un material modificat al membranei bazale
care se acumulează sub celule.
Depunerile de colagen anormal formează în
final o leziune în formă de nodul, numită
cornea Gutta.
Micrografie electronică de transmisie a guttării
corneene. Celulele endoteliale se înfășoară și acoperă
cornea guttată pentru a menține acoperirea completă a
suprafeței corneei posterioare.
ENDOTELIOPATIE
Cornea Guttata
este cea mai frecventă endoteliopatie corneană primară.
Constatarea clinică a corneei guttata nu este specifică;
pot apărea ca parte a procesului de îmbătrânire normală, în
distrofia endotelială corneană sau secundară inflamației și
traumei oculare.
În corneea guttata se afectează regiunea centrală a corneei,
poate fi ușoară sau moderată,
efectează acuitatea vizuală.
este prezentă la 70% din populația cu vârsta peste 40 de ani.
Corneea guttata poate fi vizualizată în timpul biomicroscopiei
cu ajutorul tehnicii de iluminare prin reflexie speculară.
În etapa 1, nodulul gutta apare ca o structură mică,
întunecată în centrul unei celule endoteliale.
În etapa 2, nodulul gutta are aproape aceeași
dimensiune ca o celulă endotelială, iar celulele
înconjurătoare au un aspect întins.
Sub microscopie speculară, o cornee guttata apare ca o zonă
întunecată care aseamănă cu o gaură din mozaicul endotelial.
În stadiul 3, gutta este foarte mare și multe celule
endoteliale sunt implicate cu un nodul. De asemenea,
celulele endoteliale, care sunt adiacente guttei mari, au
lipsă de celule și pot fi prezente mai multe gutui.
Progresia corneei guttata include 5 etape de dezvoltare, care
pot fi vizualizate cu ajutorul microscopiei speculare.
În stadiul 4, celulele endoteliale dintre guttata, au
devenit anormale.
În etapa 5, coalescența progresivă a guttatului
cornean continuă, ceea ce face dificilă sau imposibilă
vizualizarea țesutului normal a mozaicului endotelial.
ENDOTELIOPATIA
Distrofia endotelială a lui Fuchs
Atunci când Gutta corneană confluentă este
prezentă cu edem cornean semnificativ clinic,
afecțiunea se numește distrofie endotelială
Fuchs.
Această boală afectează 4% din populația de
peste 40 de ani și se caracterizează printr-o
pierdere progresivă a structurii și funcției
celulelor endoteliale. În cele din urmă duce la
edeme corneene și la o pierdere a transparenței
corneei.
Endotheliopatia senilă. Vârsta de avansare
poate produce reduceri anormale sau
asimetrice în densitatea celulelor endoteliale, o
creștere anormală a ratei de polimegetism,
Gutta corneană confluentă în distrofia endotelială
pleomorfism clinic semnificativ și / sau o
a lui Fuchs.
creștere a dezvoltării guttării corneene.
Glaucomul indus de endoteliopatie
Expunerea pe termen lung
la o presiune intraoculară
ridicată poate produce o
reducere anormală a
densității celulelor
endoteliale.
Un studiu a sugerat că
mecanismul de pierdere a
celulelor nu este rezultatul
presiunii intraoculare
crescute, ci mai degrabă
alte modificări fiziologice
ale ochiului glaucomatos,
cum ar fi umoarea apoasă
anormală sau concentrația
scăzută de oxigen în
umoarea apoasă.
Tratament
Nici un tratament medical nu poate promova
vindecarea rănilor endoteliale sau regenerarea
celulelor endoteliale.
Dar, trebuie să tratăm fiecare endoteliopatie
specifică diferit.
De exemplu, întreruperea purtării lentilelor de
contact este un tratament medical conservator pentru
pacienții cu endoteliopatie indusă de lentilele de
contact. Sau, un tratament medical activ poate
implica purtării lentilelor de contact continuu prin
prescrierea de lentile de contact cu permeabilitate
mai mare la oxigen.
La pacienții cu distrofie endotelială de tip Fuchs,
tratamentul paliativ medical poate implica
prescrierea unei soluții sau a unui unguent
hiperosmotic local.
Cu toate acestea, o abordare mai activă ar putea
consta în proceduri chirurgicale, cum ar fi
keratoplastia endotelială lamelară profundă sau
keratoplastia penetrantă.
5. ULCERUL CORNEAN
Ulcerul cornean reprezintă o pierdere de ţesut la nivelul corneei.
Clasificare etiologică
infecţioasă – bacteriană (de obicei apare la purtătorii de lentile de contact), virală (herpes simplex, virus
varicelo-zosterian), micotică (mai rar);
traumatică – lezarea corneei prin zgâriere directă sau cu particule de nisip, sticlă sau metal; prin leziunile
apărute, bacteriile pot pătrunde cu uşurinţă, cu producerea unei forme grave de ulcer cornean;
bolile care determină uscarea excesivă a ochilor scad eficienţa barierei naturale de apărare a acestuia, cu
risc de invadare bacteriană;
bolile care afectează pleoapele, astfel încât ochii nu se mai pot închide complet (ex.: paralizia Bell), pot
produce uscarea corneei, cu risc mai mare de infecţii;
contactul cu soluţii chimice, caustice.
Riscul apariţiei ulcerului cornean creşte de aproximativ zece ori la purtătorii de lentile de contact, inclusiv
pe timpul nopţii
Semne şi simptome
Ochi roşu foarte dureros, senzaţie de corp străin în ochi, hipersecreţie lacrimală,
scurgere oculară purulentă, vedere neclară, sensibilitate crescută la lumină,
inflamaţie oculară.
Criterii pentru trimiterea la medic
modificarea vederii;
durere severă;
senzaţia de corp străin în ochi;
scurgere oculară semnificativă;
istoric de zgârieturi sau expunere la produse chimice sau particule din aer.
Ulcerul cornean reprezintă o urgenţă medicală, deoarece fără tratament poate duce la
pierderea parţială sau totală a vederii într-un timp foarte scurt.
ATITUDINEA ÎN CAZUL
ULCERELOR CORNEENE
Frotiuri şi culturi. La legătura cu microbiologul.
Prelevează:
1. Un frotiu pentru coloraţia Gram (dacă ulceraţia este cronică
realizează Giemsa, PAS (Periodic acid Schiff) pentru fungi. ZN
(Ziehl-Neelsen) sau auromine pentru BK).
2.Cu ajutorul tamponamentului conjunctival realizează culturi pe
agar sânge pentru identificarea contaminanţilor din filmul lacrimal.
3.Asigură prelevarea cu ajutorul unui ac (de către o persoană
experimentală) a unor fragmente corneene din diferite puncte ale
marginii ulcerului pentru inoculare directă.
4.Realizează culturile descrise mai jos.
Terapia iniţială cu instllaţii oculare. Se bazează pe
rezultatele oferite de un frotiu colorat Gram, efectuat în urgenţă.
Numeroase bacterii de un singur tip
Cram + ve: cefuroxime 50 mg/ml (sau methicillin 20 mg/ml)
Gram - ve: gentamicină 15 mg/ml* (sau ticarcilină 10 mg/ml)
Vizualizarea unor elemente fungice: miconazole 1%
Afecţiune acută dar multiple/puţine sau lipsa bacteriilor:
gentamicin 15 mg/ml*: + cefuroxime 50 mg/ml sau + methicilin
20 mg/ml.
Absenţa microorganismelor într-o afecţiune cronică: cere o
coloraţie PAS pentru fungi. Dacă este negativă aşteaptă rezultatul
culturilor timp de 24-72 h fără tratament: ia în considerare
repetarea culturilor sau biopsia înainte de a începe tratamentul.
* Gentamicina 15 mg/ml preparatul “forte”.
Foloseşte picăturile la fiecare 15 min, zi şi noapte. Dacă se
utilizează mai mult de două medicamente, alternează
utilizarea lor.
Adaptează tratamentul funcţiei de severitatea bolii.
Nu uita faptul că unele medicamente întarzie epitelizarea (mai
ales gentamicina).
Ulceraţiile profunde sau limbice pot necesita tratament
sistemic.
Când microorganismul este cunoscut. Foloseşte cefuroxime 50 mg/ml pentru
stafilococi și alte microorganisme Gram + ve; penicilina G 5000 u/ml pentru
streptococi; gentamicina 15 mg/ml * pentru pseudomonas, enterobacteriacee, moraxella;
amikacin 10 mg/ml pentru micobacterii, miconazole 1% pentru candida şi aspergillus;
neomicin 0,5% + propamidine isethionate 0,1 % (±un steroid) pentru acanthatnoeba.
Cicloplegicele sunt folosite ca terapie adjuvantă. Picăturile cu steroizi, ex: prednisolon
0,5%/6h sunt uneori necesare pentru a controla vascularizaţia şi a reduce inflamaţia.
Foloseşte steroizii numai după ce culturile au furnizat rezultate +ve dar nu în primele 10
zile de tratament. Utilizează-le cu mare grijă în cazul infecţiilor cu pseudomonas sau cu
fungi.
Dacă ulcerele care au prezentat culturi pozitive nu răspund la tratament, atunci fie
tratamentul este insuficient, fie prea toxic (împiedică epitelizarea) sau cultura iniţială a
furnizat un rezultat greşit. Ulceraţiile care perforează pot necesita grefe penetrante care
să includă tot materialul infectat sau alte tehnici chirurgicale speciale.
PREVENTIE
Îndepărtarea lentilelor de contact, dacă este cazul.
Antibiotice de uz topic: picături oftalmice cu fluorochinolone sau aminoglicozide. Frecvenţa
administrării se stabileşte în funcţie de gradul de risc de pierdere a vederii.
Durerea poate fi tratată sistemic cu analgezice uşoare sau local cu cicloplegice, acestea având
şi rolul de a preveni formarea sinechiilor (aderenţe între iris şi cristalin sau cornee). Colirele cu
anestezice locale pot fi folosite pentru calmarea durerii, dar şi pentru curăţarea corneei.
Cicatrizante: N-acetilcisteina inhibă colagenaza, cu favorizarea cicatrizării ulcerelor corneene
traumatice.
Nu se aplică plasturi oculari, întrucât se creează un mediu propice pentru multiplicarea
bacteriilor.
Ulcerul cornean care nu răspunde la medicaţie sau care poate duce la perforarea corneei
necesită tratament chirurgical de transplant de cornee.
6. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL DE ,,OCHI
ROŞU’’
Cel mai adesea ochiul roşu se însoţeşte de
durere. Unele cauze pun în pericol vederea şi
necesită supraveghere specializată (glaucom
acut, irită acută, ulcere corneene) în timp ce
altele pot fi tratate mai uşor (episclerita,
conjunctivita, hemoragiile conjunctivale
spontane). Examinează cu atenţie orice ochi
roşu şi evaluează acuitatea vizuală, starea
corneei (utilizează picături cu fluoresceina şi
reflexele pupilare.
SINDROMUL “OCHIULUI ROŞU”
Conjunctivite
Sindromul “ochiului uscat”
Keratite
Sclerite
Uveite
Glaucomul acut
GLAUCOMUL ACUT (CU UNGHI
ÎNCHIS)
Este o afecţiune a vârstei medii şi înaintate. Atacul acut unilocular este
precedat în mod frecvent de tulburări de vedere sau halouri în jurul
surselor de lumină — mai ales noaptea. Cauza este reprezentată de
blocarea drenajului umorii apoase din camera anterioară prin canalul
Schlemm. Midriaza nocturnă accentuează blocarea drenajului, ceea ce
face ca presiunea intraoculară să crească de la normal (15-20 mmHg)
până la 60-70 mmHg.
Durerea are intensitate variabilă (poate fi severă însoţindu-se de greţuri şi
vărsaturi), acuitatea vizuală este redusă, corneea apare tulbure datorită
edemului, există un eritem pericorneal, pupila este în midriază fixă şi
uşor ovală. Presiunea intraoculară crescută conferă globului ocular o
consistenţă crescută. La globul ocular controlateral se poate observa o
îngustare a camerei anterioare (factor predispozant) — proiectează din
lateral lumina unei lanterne, jumătate din iris rămăne în umbră. Dacă ai
suspiciuni, trimite pacientul la oftalmolog.
Tratamentul glaucomului:
Pilocarpină 2-4% — picături administrate la fiecare oră
(meioza deschide drenajul prin unghiul "blocat" ) şi
acetazolamida 500 mg PO stat (IM în caz de vomă) apoi 250
mg/8h PO.
Acetazolamida reduce formarea umorii apoase.
După reducerea medicală a presiunii intraoculare se practică
iridectomia periferică (instrumentală sau cu laser) — utilizată
rareori ca procedură de urgenţă atunci când tratamentul
medical nu reduce presiunea intraoculară. Se înlătură o mică
porţiune din iris (în dreptul orei 12) la ambii ochi,
permiţându-se astfel libera circulaţie a umorii apoase.
IRITA ACUTA (UVEITA ANTERIOARĂ)
Se însoţeşte de durere cu debut brusc, fotofobie, vedere tulbure
(ca urmare a precipitatelor din umoarea apoasă), lăcrimare,
eritem pericornean (congestie ciliară) şi meioza (iniţial
secundară spasmului ciliar, apoi devine neregulată sau se dilată
în mod neregulat ca urmare a aderenţelor). Testul Talbot este
pozitiv: durerea se accentuează în momentul în care ochiul
realizează convergenţa (şi pupila se contractă) — ca în cazul în
care pacienţii privesc propriul deget care şi-I apropie de nas.
Lampa cu fantă scoate în evidenţă precipitate albe pe faţa
posterioară a corneei şi puroi în camera anterioară (hipopion)
Are tendinţa de a afecta mai ales tinerii şi persoanele de vârstă
mijlocie. Are cauze numeroase. Asocieri: tulburări articulare
(ex: spondilita ankilopoietică, boala Still). Poate evolua cu
recăderi.
Tratamentul iritei:
Are scopul de a preveni leziunile oculare cauzate de inflamaţia
prelungită. În cazul acesteia din urmă există posibilitatea
întreruperii fluxului umorii apoase la nivel ocular cu
producerea glaucomului şi a aderenţelor între iris şi cristalin.
Tratează cu steroizi, ex: prednisolon 0,5% picături la fiecare 2
ore pentru a reduce inflamaţia (şi consecutiv durerea, eritemul
şi exsudatul).
Pentru a preveni aderenţa între iris şi cristalin (sinechii)
menţine pupila dilatată cu ciclopentolat 0,5 %, 1-2 picături la 6
ore până când irita dispare. Utilizează lampa cu fantă pentru
monitorizarea inflamaţiei.
IDENTIFICAREA OCHIULUI ROŞU CU
RISC CRESCUT
Pune-ţi şi răspunde la următoarele întrebări:
1.Este acuitatea vizuală afectată? Un test rapid dar sensibil constă în evaluarea
capacităţii de a citi un ziar atunci cănd sunt corectate erorile de refracţie cu
ajutorul ochelarilor sau a unui orificiu punctiform. Scăderea acuităţii vizuale
sugerează o patologie cu risc crescut.
2.Este globul ocular dureros? Durerea sugerează o afecţiune cu risc crescut, ca
şi senzaţia de corp străin. Senzaţia de iritaţie evocă rareori o situaţie gravă.
3.Răspunde pupila la lumină? Absenţa sau întărzierea reflexului foto-motor are
un prognostic grav.
4.Corneea este intactă? Folosește picături oculare cu fluoresceină. Leziunile
corneene se datorează traumatismelor sau ulcerațiilor.
Interesează-te asupra eventualelor traumatisme sau scurgeri
oculare, asupra stării generale a pacientului și medicamentelor
utilizate. nu uita să cercetezi dacă presiunea intraoculară este
crescută.
dacă ai îndoieli, consultă un specialist chiar în aceeși zi.
Conjunctivită
Irită
Glaucom acut
Durere
±
++
++ până la +++
Fotofobie
+
++
-
Acuitatea vizuală
Normal
Scăzută
Scăzută
Corneea
Normal
Normal
Tulbure
Pupila
Normal
Mioza
Midriază
Presiunea intraoculară
Normal
Normal
↑
ALTE CAUZE ALE OCHIULUI ROŞU — CORNEEA
ŞI CONJUNCTIVA
Afecţiuni corneene
Keratita este inflamaşia corneei (se identifică sub forma unei
pete albe la nivelul corneei, care indică o acumulare de
leucocite în ţesutul cornean).
Ulceraţia corneană este o pierdere de substanţă epitelială
care poate apărea şi în absenţa keratitei ex: în traumatisme când
este necesară utilizarea profilaclică a unguentelor cu antibiotice
(ex; cloramfenicol 1%). Ulceraţiile asociate keratitei se numesc
keratită ulcerativă şi trebuie considerate o urgență. Se însoţesc
de durere, fotofobie şi uneori chiar de o vedere tulbure. Pot fi
consecinţa utilizării lentilelor de contact, a traumatismelor, a
unor afecțiuni corneene preexistente.
Keratita ulcerativă: Foloseşte fluoresceina pentru a-ţi uşura
diagnosticul. Leziunile corneene se colorează în verde (picăturile sunt
portocalii). Ulcerațiile pot fi de cauză bacteriană (fii atent la
pseudomonas, căci leziunile cauzate de acesta evoluează rapid), virală
(Herpex simplex, zoster), fungică (candida, aspergillus), pot fi produse
de protozoare acanthamoeba) sau consecinţa unei vasculite, ex: în
poliartrita reumatoidă.
Trimite pacientul în aceeaşi zi la spital deoarece tratamentul depinde
de etiologie iar orice întârziere poate cauza pierderea vederii. La orice
pacient cu ulceraţii corneene sau supuraţii stromale trebuie realizat de
urgenţă un frotiu diagnostic (colorat Gram) ce trebuie examinat de o
persoană cu experienţă. Păstrează permanent legătura cu microbiologul
pentru a te informa asupra probelor trimise.
Tratează infecţiile zosteriene cu acyclovir .
Medicamentele cicloplegice pot ameIiora durerea produsă de spasmul
ciliar şi previn aderenţele iriene.
Episcierita. Inflamaţia localizată Sclerita. Rareori se produce chiar
sub conjunctivă, în episcleră, se
însoşeşte deseori de formarea de
noduli inflamatori. La nivelul
ochiului pacientul resimte o durere
surdă iar atingerea globului ocular
este dureroasă, mai ales în cazul
zonei mflamate. Afecţiunea
răspunde la instilații oculare cu
steroizi (ex: clobetasone butirat
0,1%/6 h).
o inflamaţie sclerală. Aceasta din
urmă este generalizată şi se
însoţeşte de edem conjunctival şi
de subţierea sclerei (care atunci
când este severă se însoţeşte de
riscul perforaţiei). Poate fi asociată
unor boli ale ţesutului conjunctiv.
Trimite pacientul la specialist.
Conjunctivita. Conjunctivita este de obicei bilaterală; dacă ea pare a fi unilaterală,
gândeşte-te la un alt diagnostic, ex: glaucom acut.
Conjunctiva este roşie şi inflamată. Acuitatea vizuală, reflexele pupilare şi strălucirea
corneei sunt normale. Pacientul acuză o senzaţie de arsură la nivelul ochilor şi lăcrimează.
Se poate asocia cu fotofobie. Scurgerea purulentă poate "lipi" cele două pleoape, care se
mențin astfel alipite. Cauza poate fi virală (adenovirusuri cu potenţial infecțios ridicat) –
pe conjunctivă apar agregate limfoide mici cu aspect de foliculi , bacteriană (scurgerea
purulentă este mai pronunțată) sau alergică. Afecţiunea este de obicei auto-limitantă (deși
în cazul unei etiologii alergice durata poate fi mai mare). În cazul unei conjunctivite
prelungite, mai ales dacă apare la adulţi tineri sau la cei cu boli venerice, ia în considerare
o infecţie cu chlamydia.
Tratament: de obicei cu antibiotice, ex: cloramfenicol 0,5% picături/3h şi unguent 1% la culcare seara.
Pentru chlamydia foloseşte tetraciclină 250 mg/6h PO şi sub formă de unguent 1% la fiecare 6h timp de
cel puţin o lună. În condiţiile unei etiologii alergice foloseşte cromoglicat 2% instilaţii oculare/6 h.
Hemoragia subconjunctivaiă. Această afecţiune
benignă dar cu aspect exterior deosebit de alarmant este
produsă de acumularea subconjunctivală de sânge
provenit din sângerarea vaselor mici şi nu necesită
tratament.
Se vindecă spontan. Dacă este recurentă caută o diateză
hemoragică şi verifică presiunea arterială.
BIBLIOGRAFIE
Imagini - https://www.atlasophthalmology.net/
Marieta Dumitrache, BOLI OCULARE DE URGENȚĂ, Editura Medicală,
București, 2016
Buiuc S., Principii teoretice și practice de oftalmologie, Editura Tehnopress, Iași,
2000, p 467-568
Gupta A.K., Hand book of clinincal trial in ophtalmology, Jaypee Brothers, 2014
Kanski J.J.,Ophtalmology, Churchill Livingstone, 1998
MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!
Скачать