МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней Предмет: Инфекционные болезни ТЕМА: РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ЭКЗАНТЕМЫ Учебно-методическая разработка для преподавателей и студентов лечебного факультета Ташкент – 2012 г. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ «У Т В Е Р Ж Д А Ю» проректор по учебной работе профессор Тешаев О.Р. __________________________ «____»____________2012 г. Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней Предмет: Инфекционные болезни ТЕМА: РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ЭКЗАНТЕМЫ Учебно-методическая разработка для преподавателей и студентов лечебного факультета «У Т В Е Р Ж Д Е Н О» на заседании ЦМК лечебного факультета протокол № ___ от _________ 2012 г. председатель ЦМК, профессор Рустамова М.Т. ___________________________ Ташкент – 2012 г. 2 ТЕМА: РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ЭКЗАНТЕМЫ 1. Место проведение занятия, оснащение - аудитория; - боксовое отделение; - поликлиническое отделение; - отделение капельных инфекций; - диагностическое отделение; - приёмный покой; - лаборатории (клиническая; биохимическая, бактериологическая, иммунологическая); - ТСО: тематические больные с корью, краснухой, скарлатиной, псевдотуберкулёзом, ГВЛ, менингококкцемией, инфекционным мононуклеозом, и т.д.; слайдоскоп; TV-видео; обучающая-контролирующая программа; методические рекомендации для самоподготовки е практическим занятиям по инфекционным болезням, сценарии методов работы в малых группах; ситуационные задачи. 2. Продолжительность изучения темы Количество часов – 6 3. Цель занятия - выработать навыки интегрального подхода к клинической диагностике инфекционных заболеваний с синдромом экзантем, рационального использования лабораторных методов исследования в первичном звене здравоохранения. Обучение рациональной терапии на дому, средствам индивидуальной профилактики, диспансеризации и реабилитации реконвалесцентов инфекционных заболеваний с синдромом экзантем; - при разборе темы как у постели конкретного больного, в лабораториях, так и в учебной аудитории, воспитывать интерес к специальности, стимулировать процесс самообразования, а также развивать чувства ответственности и сострадания к больному; - на примере разбираемых тематических вопросов развивать научное мышление, стимулировать творческий подход к решению нестандартных клинических задач и возможность самостоятельного принятия решений. Развивать логическое мышление и умение выражать свои мысли на профессиональном языке. Задачи Студент должен знать: - дифференциальную диагностику синдрома экзантем при распространенных инфекционных заболеваний; - раннюю рациональную лабораторную диагностику инфекционных заболеваний с синдромом экзантем; - составление алгоритма диагностического поиска при наличии у больного экзантем; Студент должен уметь: - провести профессиональный сбор анамнеза и осмотр больного; - дать характеристику сыпи; - сформировать предварительный диагноз на основании ранней и дифференциальной диагностики; - назначить целенаправленное обследование; - интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов обследования; - владеть клинической логикой принятия решения (сформировать окончательный диагноз, оценить тяжесть состояния больного и прогноз); - диагностировать неотложные состояния и оказать первую врачебную помощь на догоспитальном этапе; 3 - принять решение о необходимости отправления больного на консультацию или госпитализацию а соответствующий стационар; - осуществить реабилитацию реконвалесцентов. В результате проведенного занятия студент должен овладеть практическими навыками: Навыки 1го порядка - осмотр больного; - взять кровь на серологические исследования; - взять мазок из зева на бактериологические исследования; - взять мазок из носа на бактериологические исследования; Навыки 2го порядка - интерпретация лабораторных данных; - оказать необходимую помощь на догоспитальном этапе; - провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге. 4. Мотивация Рост частоты встречаемости детских капельных инфекций среди взрослого контингента, а также частота встречаемости синдрома экзантем при инфекционных заболеваниях определяют необходимость владения врачом ВОП дифференциальной диагностической тактикой при обнаружении больного с экзантемами. 5. Межпредметные и внутрипредметные связи Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ биохимии нарушения обмена веществ, микробиологией, иммунологией, патанатомией, патологической физиологией, аллергологией. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими терапии, хирургии, акушерстве, гинекологии, гематологии и других клинических дисциплин. 6. Содержание занятия 6.1. Теоретическая часть Характеристика различных элементов экзантем. 1. Розеола (roseola) – пятнышко бледно-розового или красного цвета, округлой формы, исчезающее при растягивании кожи. 2. Пятно (macula) – имеет неправильную форму, является результатом расширения сосудов, розово-красного цвета. 3. Эритема (erythema) – обширные участки гиперемированной, красного цвета кожи, появляются при расширении сосудов кожи). 4. Геморрагии (hamorrhagiae) – кровоизлияние в кожу в результате повышенной проницаемости сосудов. Может быть различной формы и размеров. 5. Эрозии (erosio) – дефект эпидермиса, образующийся после вскрытия полостных первичных элементов (пузырьков, пустул, пузырей). 6. Язва (ulcus) – глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис, дерму, а иногда и подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада первичных инфильтративных элементов в глубоких отделах дермы – бугорков, узлов, при вскрытии глубоких пустул, а при сибирской язве – как следствие последовательного разрушения дочерних везикул и пустул, которые формируются по краям язвы, так что она как бы разрастается по периферии. Форма и края язвы имеют большое значение для дифференциальной диагностики. Края язвы могут быть подрытыми, отвесными, блюдцеобразными, каллезными, мягкими и пр. Дно язвы может быть ровным, гладким (твердый шанкр), кратероподобным (сифилитическая гумма), на его поверхности могут быть выражены грануляции (кожный лейшманиоз) и т.д. 7. Папула (papula) – образуется в результате расширения сосудов и образования клеточного инфильтрата в верхних слоях дермы, возвышается над уровнем кожи. 4 8. Бугорок (tuberculum) – бесполостной элемент-гранулема воспалительного характера в дерме, отличается от папулы тем, что всегда четко прощупывается плотноватый инфильтрат в коже. 9. Узел (nodus) – ограниченное уплотнение образование диаметром от 1 до 5 см, уходящее в глубь кожи. 10. Волдырь (urtica) – бесполостной ограниченный отек сосочкового слоя кожи. Элемент быстро появляется и быстро исчезает, не оставляя следа, сопровождается зудом. 11. Пузырек (vesicula) – мелкое полостное образование, содержащее серозную, реже серозно-геморрагическую жидкость, развивается непосредственно в эпидермисе, под роговым слоем, в середине или на границе с дермой. 12. Пустула (pustula) или гнойничок – нагноившаяся везикула. 13. Герпетическая сыпь (herpes) – это группа мелких тесно расположенных пузырьков на эритематозном воспалительном основании. 14. Чешуйка (squama) – возникает на месте исчезнувшей сыпи, вследствие отторжения роговых пластинок эпидермиса. В зависимости от величины чешуек шелушение может быть отрубевидным или пластинчатым. 15. Пигментация (pigmentatio) – возникает на месте исчезнувшей сыпи, в результате повышенного образования кожного пигмента. 16. Корка (crusta) – продукт сгущения и высыхания различного рода экссудатов других элементов сыпи (пустул, везикул, эрозий, язв). 17. Рубец (cicatrix) – грубоволокнистые соединительнотканные разрастания, замещающие глубокие дефекты кожи. Макуло-папулезная сыпь. Наблюдается при следующих заболеваниях: корь, псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка, краснуха, скарлатина, бостонская экзантема (энтеровирусная), инфекционная эритема Розенберга, острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции, вторичный сифилис, розовый лишай, каплевидный псориаз, крапивница, лекарственная аллергия. Пятнисто-папулезная и везикулезная сыпь. Наблюдается при: ветряной оспе, герпесе, опоясывающем лишае (ГЕРПЕСЕ), импетиго, лекарственной аллергии. Геморрагическая сыпь. При: лекарственной аллергии, менингококкцемии, различных васкулитах, геморрагических лихорадках. Корь. В эпид.анамнезе – контакт с коревыми больными, отсутствие прививок, получение иммуноглобулинов, ГКС, переливание плазмы, кровезаменителей, антибиотиков. Продромальный период до 3-5 дней, характеризуется катаральными симптомами: конъюнктивит, ринит, кашель, высокая температура до 38°С, при осмотре полости рта и зева обнаруживается разрыхленность и гиперемия зева, десен, пятна Филатова-Коплика, коревая энантема. В разгаре болезни на фоне высокой температуры и выраженных катаральных симптомов появляется ярко-красная, макуло-папулезная сыпь, на неизмененном фоне кожи, склонная к слиянию, высыпающая поэтапно. Сначала за ушами, в течение первых суток на лице, на второй день на туловище, на третий день сыпь на конечностях. К тому моменту как сыпь появляется на конечностях, на лице; на лице она начинает отцветать, элементы приобретают бурый оттенок – пигментация, появляется шелушение. Тактика ВОП при подозрении кори. Установить больному предварительный диагноз: «Корь». - Определить критерии тяжести и определить показания к госпитализации. - Определить подходы к лечению больного на дому. 5 - Выявить контактных и провести специфическую профилактику в случае необходимости. Скарлатина. Заболевание характеризуется наличием ангины, мелкоточечной сыпи на туловище и конечностях, «малинового языка», шелушением кожи. Характерно острое начало болезни с отсутствием продромы – повышается температура тела, возникает рвота и боль в горле. Через несколько часов появляется сыпь, которая быстро распространяется на лицо, шею, туловище и конечности. Сыпь мелкоточечная на гиперемированном фоне кожи со сгущением в естественных складках, на боковой поверхности туловища, на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей симптом Филатова (+). Сыпь исчезает на 3-5-день, не оставляя пигментации, затем появляется шелушение. Тактика ВОП при скарлатине. В постановке диагноза помогает четкая отграниченная гиперемия зева, наличие ангины, малинового языка, обнаружение пластинчатого шелушения, лимфаденита, со стороны крови: лейкоцитоз нейтрофильный со сдвигом влево, высокое СОЭ. Установить диагноз согласно классификации, определить показания к госпитализации, при оставление на дому назначить лечение согласно протоколу. Аллергические сыпи, вызванные пищевыми продуктами и лекарственными препаратами. Начало заболевания острое, связано с приемом пищевого продукта или лекарственного препарата. Клинические признаки носят местный и общий характер. Сыпь в основном макуло-папулезная (кореподобная), зудящая, но может быть смешанной – точечной, розеолезной и др. Больные жалуются на слабость, боли в мышцах, головную боль, тошноту, рвоту. Может быть повышение температуры тела, увеличение лимфаузлов, одутловатость лица, конъюнктивит, ринит. Сыпь обычно нестойкая, отличается полиморфизмом. Кореподобная сыпь может появляться при использовании различных медикаментозных средств. Появляясь на туловище, сыпь редко бывает на лице, часто локализуется в области суставов. Высыпания могут быть – анулярные, уртикарные, геморрагические и др. Этапности высыпания нет, катаральных явлений не бывает. При экссудативном диатезе: сыпь может быть по типу экземы, наблюдаются покраснение, сухость кожи, раздражение, шелушение. Герпетическая инфекция. Проявляется поражением многих органов и тканей и сопровождается пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Появлению высыпаний на коже иногда предшествуют гиперестезия, зуд, покалывание, либо боль и невралгии во всей этой области. На воспаленном, гиперемированном и несколько инфильтрированном участке кожи появляется группа тесно сидящих пузырьков, наполненных прозрачным содержимым, которые могут локализоваться в любом месте, но чаще на границе кожи и слизистых оболочек. Пузырьки разрываются, покрываются коркой и заживают через 7-10 дня. У детей пузырьки часто вторично инфицируются, что заставляет проводить антибактериальную терапию. Герпетические высыпания чаще локализуется на губах, вокруг рта, на крыльях носа, иногда распространяется на лицо и даже на туловище. На месте высыпания отмечается зуд и жжение. Выраженность лихорадки и общих проявлений интоксикации обусловлена основным заболеванием. Лечение обычно симптоматическое. Ветряная оспа. Продромальный период слабо выражен и чаще проходит незаметно. Период высыпания характеризуется появлением мелких пятен красного цвета с четкими краями. Через несколько часов пятно превращается в папулу, а затем в везикулу. Поражается не только кожа, но и слизистые полости рта, половых органов, конъюнктивы глаз. При ветряной оспе высыпания продолжается 4-5 дней, каждое новое подсыпание сопровождается подъемом температуры. Характерен ложный полиморфизм, при осмотре можно видеть и пятно и папулу, и везикулу, и корки одновременно. Везикулы однокамерные, располагаются поверхностно, после отпадения корочек рубцов не образуется. 6 Опоясывающий герпес. В анамнезе больного с опоясывающим герпесом есть указания на перенесенную ветряную оспу. Весь цикл изменений длится 5-10 дней. Обычно сыпь бывает односторонней. От момента появления болей и до развития герпетической сыпи проходит 2-3 суток. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Заболевание начинается с выраженной лихорадки и симптомов общей интоксикации. При этом отмечаются сильные боли в области, где в дальнейшем должна появится герпетическая сыпь. Через несколько дней появляются группы красных папул, расположенных в одном или двух соседних сегментах. На их месте вскоре образуются пузырьки, содержимое которых прозрачное, быстро мутнеет. Пузырьковые элементы герпетической сыпи подсыхают с образованием корок, после отторжения, которых нередко остается депигментированные пятна и еще долгое время сохраняется боли на участках, где была сыпь. Основными данными для диагностики являются: выраженный болевой синдром, характерная локализация сыпи. Своеобразная форма болезни, вызываемая вирусом ветряной оспы, характеризуется появлением везикулезных высыпаний, тесно сидящих по ходу отдельных чувствительных нервов. Менингококкемия. Ранним признаком является повышение температуры, которая уже в 1-день достигает 39-40°С, имеет интермиттирующий или постоянный характер. Больные жалуются на озноб, слабость, головную боль, нередко боли в спине, конечностях, плохой аппетит. С 1-го дня болезни кожа бледная, отмечается гиперестезия, характерны тахикардия, одышка. В конце 1-го – в начале 2-го дня появляется основной симптом болезни – сыпь. Элементы сыпи могут быть розеолезными, папулезными, однако наиболее характерна геморрагическая сыпь в виде неправильной формы звездочек различной величины. Нередко сыпь бывает мелкоточечной или в виде крупных поверхностных некрозов площадью в несколько кв. см. В наиболее тяжелых случаях развивается гангрена кончиков пальцев рук, стоп, ушных раковин. Поскольку сыпь появляется не одновременно, она имеет разную окраску и яркость, т.е. отмечается своеобразный полиморфизм сыпи. Чаще всего сыпь наблюдается на конечностях, ягодицах, бедрах, туловище и веках. Краснуха. Увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов (1-2 см, узлы мягкие, сочные, слегка болезненные при пальпации); лимфаденит – первый симптом краснухи; появление на коже бледно-розовой мелкопятнистой или пятнисто-папулезной сыпи на нормальном фоне кожи, иногда сопровождающееся легким зудом; угасание сыпи через 2-4 дня без пигментации и шелушения. Диагноз краснухи подтверждается выявлением специфических краснушных антител в РТГА с парными сыворотками, взятыми с интервалом в 10 дней. Нарастание титра антител в 4 и более раза подтверждает диагноз краснухи. Псевдотуберкулез. Сыпь появляется в разгаре заболевания на 3-4-день болезни на фоне выраженной интоксикации – в виде «капюшона» (гиперемия лица и шеи с цианотичным оттенком), симптом «перчаток» (отграниченная розово-синюшная окраска кистей), симптом «носков» (отграниченная розово-синюшная окраска кистей). Для псевдотуберкулеза характерен мезаденит и терминальный илеит, увеличение печени и селезенки, лихорадка до 7-10 дней. В диагностике большое значение имеют выделение возбудителя из материала больного (кал, моча, кровь) а также серологическая диагностика. Бостонская (энтеровирусная) экзантема. Источник инфекции – больные и вирусоносители. Особенно высока восприимчивость среди детей в возрасте от 3 до 10 лет. Заболевание протекает с высокой температурой до 39-40°С, с выраженной интоксикацией (головная боль, слабость, рвота). Характерны гиперемия лица, верхней половине туловища. Отличительный признак – сыпь похожая на краснушную, появляется одномоментно, обильная, локализуется преимущественно на туловище, конечностях держится 1-2 суток. Зуда, шелушения, пигментации нет. На слизистой полости рта 7 наблюдается пятнистая энантема, иногда везикулы. Помимо этого отмечаются головные мышечные боли, рвота, иногда боли в животе, понос. Диагностика весьма трудна. В последние годы разработаны методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Стафилококковое поражение кожи. Источник инфекции – больные, носители патогенных штаммов, больные животные. Пути передачи инфекции – контактный, пищевой, воздушно-капельный. Различают: локализованные и генерализованные формы. К локализованным формам относят заболевания, при которых нет метастатических очагов инфекции. Это различные поражения кожи и подкожной клетчатки, протекающие по типу пиодермии, фурункулеза, абсцесса, флегмоны, поражения зева (ангина), уха, органов дыхания, пищеварительного тракта, мочевыводящих путей. Любая форма заболевания характеризуется острым началом, высокой лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации. В ОАК лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. Стафилококковый сепсис. Генерализованная форма инфекции, возникающая в результате резкого угнетения гуморального и клеточного иммунитета, часто развивается у новорожденных. Характеризуется симптомами септической интоксикации, наличием гнойных очагов инфекции, поражением органов кроветворения и прогрессирующим нарушением обмена веществ. Инфекционные эритемы – это острые инфекционные заболевания, характеризуются появлением пятнистой, пятнисто-папулезной сливающейся сыпи, сопровождаются лихорадкой и интоксикацией. Инфекционная эритема Розенберга. Заболевание начинается остро с высокой температуры, озноба, ломоты во всем теле, суставах и появление сыпи на 4-5-день болезни – сначала отдельные элементы на лице, затем через несколько часов или на следующий день на туловище и конечностях. Особенно обильная сыпь на боковых поверхностях туловища, разгибательных поверхностях конечностей, со сгущением в области крупных суставов, ягодиц, бедер, образуя сплошные эритематозные поля. Сыпь пятнистая или пятнисто-папулезная розового или ярко-красного цвета. Отцветает сыпь постепенно, бледнея с центра и приобретает синеватый оттенок, через 56дней исчезает пигментации не бывает. Лицо больного гиперемировано, одутловато с инъекцией склер, язык сухой, гиперемия зева и умеренное увеличение миндалин, нередко энантема на мягком небе. Инфекционная эритема Тшамера. Заболевание начинается с небольшого повышения температуры, слабости ломоты в конечностях иногда сразу с высыпания. Сыпь появляется сначала на обеих щеках в виде отдельных слегка выступающих красных пятен, затем пятна увеличиваются, сливаются и образуют сплошные красные участки рожеподобного типа. Эритема на лице напоминает крылья бабочки. Носогубной треугольник остается бледным, сыпь может быть на лбу, подбородке, руках, ногах и очень скудная на туловище. Нередко сыпь сливается на локтевых суставах, ягодице, бедрах, образуя сплошные эритематозные поля и имеет кореподобный вид. Высыпание продолжается 2-4 дня затем начинает угасать с центра. Внезапная экзантема (детская розеола). Обычно болезнь наблюдается у детей 618 месяцев, начинается внезапно с повышения температуры до 39-40°С, которая держится в течение 3-5 дней, сопровождается ринитом, увеличение шейных лимфоузлов, а затем резко снижается до нормальной. Наиболее патогномоничный признак – появление сыпи в период снижения, а чаще через несколько часов после нормализации температуры. Сыпь раньше всего наблюдается на коже туловища, через несколько часов – на шее, верхних конечностях, затем на бедрах и ягодицах. Характерным считаются высыпания в области запястий и на ягодицах. При этом могут присоединиться расстройства кишечника, менингеальный и судорожный симптомы. В крови характерны следующие изменения: со снижением температуры, чаще на 3-день, отмечается лейкопения с лимфоцитозом и моноцитозом. 8 Используемые на данном занятии новые педагогические технологии: «Кто больше? Кто быстрее?». ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «КТО БОЛЬШЕ? КТО БЫСТРЕЕ?». Продолжительность-15 минут. Цель занятия. Детализировать и закрепить знания практического материала. Перевести теоретические знания в умственные и практические умения дифференциальной диагностики синдрома экзантемы при инфекционных заболеваниях на догоспитальном этапе. Преподаватель в течении минуты задает каждому из студентов серию вопросов. По мере получения ответов фиксируются правильные ответы. По истечении минуты серия вопросов задается следующему студенту и фиксируется количество правильных ответов и т.д. По набранному количеству баллов выставляется итоговая оценка в пределах однодневного максимального балла. Варианты аннотаций: 1. Дайте характеристику на розеолу? Розеола – пятнышко бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета, диаметром 1-5 мм, не выступающее над уровнем кожи. Она возникает вследствие расширение сосудов сосочкового слоя кожи, при растяжение кожи исчезает и после прекращения растяжения появляется вновь. 2. Дайте характеристику на пятно? Пятно – представляет собой элемент сыпи, сходный с розеолой, но более крупных размеров (5-10 мм), не выступает над уровнем кожи, окраска такая же, как у розеолы. Она обусловлено расширением сосудов кожи. 3. Дайте характеристику на папулу? Папула – более или менее плотный бесполостный элемент, возвышающийся над уровнем кожи. При нем отмечаются образование воспалительного инфильтрата в сосочковом слое дермы, расширение сосудов и ограниченный отек. При надавливании на папулу она бледнеет, но полностью цвет ее не исчезает. 4. Дайте характеристику на эритему? Эритема – это обширные участки гиперемированной кожи, пурпурно-красного или красного цвета. Эритема образуется в результате слияния крупных пятен (диаметром 11-20 мм). Эритема возникает в результате расширения сосудов сосочков кожи и подсосочкового сосудистого сплетения. Выраженный воспалительный процесс отсутствует. 5. Дайте характеристику на бугорок? Бугорок – бесполостное образование, возникшее вследствие развития в дерме воспалительного инфильтрата гранулематозного строения. Бугорки представляет собой элементы, немного возвышающиеся над уровнем кожи, но залегающие глубоко в дерме, и при их пальпации всегда определяется инфильтрат. 6. Дайте характеристику на пузырек? Пузырек – мелкое полостное образование, содержащее серозную, реже серозно-геморрагическую жидкость. Пузырек развивается непосредственно в эпидермисе, под роговым слоем, в середине или на границе с дермой. Он возвышается над уровнем кожи в виде элемента полушаровидной формы диаметром от 1,5 до 5 мм. 7. Дайте характеристику на геморрагии? Геморрагия – кровоизлияния в кожу в результате диапедеза или деструкции сосудов кожи. В зависимости от времени появления цвет их может быть красным, синевато-красным, фиолетовым, зеленым, желтым. Геморрагии бывают в виде точек или пятен различной величины и формы, не исчезает при надавливании кожи. 8. Характер сыпи при кори? Пятнистая папулезная, красная, обильная на неизмененном фоне, с тенденцией к слиянию, стадийное появление с головы – туловище – конечности, исчезает в том же порядке. 9. Характер сыпи при краснухе? Розеолезно-папулезное, высыпает одномоментно, на неизмененной коже, размер от головки булавки до чечевицы, над кожей не возвышается, разгибательные поверхности не сливается. 9 10. Характер сыпи при скарлатине? Мелкоточечная на гиперемированном фоне, больше на сгибательных поверхностях рук, внутренних поверхностях ног, внизу живота, в естественных складках, на лице, щеки и лоб, бледный носогубный треугольник. 11. Характер сыпи при псевдотуберкулезе? Мелкоточечная, мелкоточечно-пятнистая, папулезная, зуд, на сгибательных поверхностях, боковых участках туловища, лицо не поражает. 12. Характер сыпи при менингококкцемии? Геморрагические, на боковых поверхностях тела, ягодицах, звездчатой формы, различной величины и глубины некроза, возвышается над кожей, сохраняется 4-8 дней. 13. Характер сыпи при брюшном тифе? Розеолезно-петехиальное, единичные, на животе и нижней части грудной клетки, не возвышается над кожей, при надавливание исчезает и заново появляется, сохраняется 3-5 дней. 14. Характер сыпи при геморрагических лихорадках? Геморрагические, на боковых поверхности тела, груди, петехиальные кровоизлияния на слизистых, склерах, сохраняется 3-4 дня, исчезает через пигментацию. 15. На какой день болезни появляется сыпь при кори? На 4-5-день болезни. 16. На какой день болезни появляется сыпь при краснухе? На 1-день болезни. 17. На какой день болезни появляется сыпь при скарлатине? На 1-2-день болезни. 18. На какой день болезни появляется сыпь при псевдотуберкулезе? На 2-4-день болезни. 19. На какой день болезни появляется сыпь при менингококкцемии? На 1-день болезни. 20. На какой день болезни появляется сыпь при брюшном тифе? На 8-10-день болезни. 21. На какой день болезни появляется сыпь при геморрагических лихорадках? На 3-5-день болезни. 22. Назовите инфекционное заболевание, при котором на 1-2-день лихорадки появляется экзантема? Скарлатина, ветряная оспа, краснуха, менингококкцемия. 23. Назовите хотя бы одно инфекционное заболевание, при котором на 3-5 день лихорадки появляется экзантема? Корь. 24. Назовите хотя бы одно инфекционное заболевание, при котором позже 6-го дня лихорадки появляются экзантемы? Брюшной тиф. 6.2. Аналитическая часть Ситуационные задачи Задача №1. Больной А., поступил в клинику на 4-день болезни с жалобами на повышение температуры, кашель, насморк, чихание, нагноение глаз, понижение аппетита. На 4-день болезни появилась сыпь на лице. При наблюдении в клинике отмечено этапное распространение сыпи. Сыпь была обильной, сливной, сильно беспокоила «рез» в глазах. При поступлении видны были белые мелкие пятна на разрыхленной гиперемированной слизистой рта (как манная крупа). Температура оставалось высокой до 7-дня болезни. Выражена интоксикация – головная боль, рвота, вялость, адинамия, нарушение сна, бред. В разгаре болезни отмечены тахикардия, приглушение тонов сердца, явление бронхита, обложенность языка, вздутие живота. Менингиальных явлений нет. Состояние средней тяжести. 1. О каком заболевании можно подумать? 2. На какой день болезни появляются экзантемы? 3. Характеристика сыпи при кори? 4. Чем отличается коревая экзантема от краснухи? 5. Чем отличается скарлатинозная сыпь от коревой? 6. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику? № Ответы 1. О Кори. 2. На 4-5-день болезни появляются экзантемы. 3. Пятнистая папулезная, красная, обильная на неизмененном фоне, с тенденцией к 10 4. 5. 6. слиянию, стадийное появление с головы – туловище –конечности, исчезает в том же порядке. Этапностью, сливается между собой, появляется на 3-день болезни, более крупное. Мелкоточечная, розеолезная, появляется одномоментно по всему телу, симптомы Филатова и Пастиа положительное, сыпь появляется на первой день болезни, крупно-пластинчатая шелушение. Коревая краснуха, скарлатина, лекарственная аллергия, иерсиниоз, псевдотуберкулез. Задача №2. Больной А., 10 лет, поступил в клинику на 3-день болезни с жалобами на повышение температуры, общую слабость, плохой сон, головную боль, сыпь на коже. При осмотре на коже лица, волосистой части головы, туловища, конечностей отмечается обильная везикулярная сыпь с прозрачным содержимым, макулопапулезная сыпь и корочки. Подсыхающие элементы сыпи темно-бурой окраски. Отмечается довольно интенсивный кожный зуд. Несколько элементов сыпи располагается на деснах. Пульс учащен, тоны сердца приглушены. Состояние средней тяжести. 1. Поставьте предварительный диагноз? 2. Чем отличается сыпь ветряной оспы от опоясывающей лишая? 3. Чем отличается сыпь ветряной оспы от натуральной оспы? 4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? 5. Характер сыпи при абортивной формы ветряной оспы? 6. Лечение. № Ответы 1. Ветряная оспа. 2. Сыпь по всему телу, полиморфный, везикулезный и на волосистой части головы. 3. Сыпь однокамерная, мягкая, полиморфная, центробежная. 4. Натуральной оспой, опоясывающей лишаем, оспой обезьянь, герпес инфекция. 5. Имеется пятно и папула, нет везикула. 6. Дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, местные примочки. Задача №3. Больной М., 36 лет, поступил в клинику на 3-день болезни с жалобами на головную боль, бессонницу, высокую температуру. Заболел 3 дня тому назад, отмечал насморк, температура оставалась в пределах нормы. На 2-день болезни около 17 часов у больного появилась резкая головная боль, озноб, температура повысилась до 39,9°С, через несколько часов от начало болезни возникла повторная рвота, на следующий день рвота повторялась через каждые 20-30 мин. Усилилась головная боль. В момент поступления в клинику состояние больного было тяжелым, температура 38,7°С, сознание сохранено, на вопросы отвечает с трудом, периодически стонет. Лицо бледное. На коже груди, живота, конечностей обильная, полиморфная сыпь звездчатого характера, с цианотичным оттенком, в центре многих элементов участки некроза. Пульс 92 ударов в минуту, мягкий, ритмичный. АД 90/60 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие лабораторные данные помогут Вам в постановке диагноза? 3. Тактика врача ВОП. 4. Лечение больного. № Ответы 1. Менингококковая инфекция, менингококкцемия. 2. Общий анализ крови, бактериологические исследования: кровь, мазок из зева, соскоб из сыпи. 3. Дать направление. Вызвать эпид. перевозку для госпитализации больного на 11 4. профильный инфекционный стационар. Дать экстренное извещение в СЭС. Этиотропная терапия – пенициллин 200 000-300 000 Ед. на 1 кг массы тела; патогенетическая терапия – борьба с токсикозом. Стероидные препараты. Противосудорожная терапия. Симптоматическая терапия. 6.3. Практическая часть Характеристика сыпи. Цель: Предварительная диагностика заболеваний, сопровождающихся синдромом экзантемы. Показания: Заболевания, сопровождающиеся появлением высыпаний на коже. Необходимое оборудование: Кушетка, источник света, маска. Выполняемые этапы (ступени): № Мероприятие Не Частично Полностью выполнил выполнил правильно (0 баллов) (5 баллов) выполнил (10 баллов) 1. Врач должен быть в маске. Попросить больного раздеться 0 5 10 2. Уложить больного ближе к источнику света (искусственному или естественному) 0 5 10 3. Осмотреть цвет кожных покровов 0 5 10 4. Определить элементы сыпи (макула, папула и др.) 0 5 10 5. Определить локализацию сыпи 0 5 10 6. Определить склонность элементов сыпи к слиянию 0 5 10 7. Выяснить этапность появления сыпи 0 5 10 8. Определить вторичные элементы сыпи (пигментация, лихенификация, шелушение и др.) 0 5 10 9. Определить дермографизм 0 5 10 10. Попросить больного одеться Вымыть руки 0 5 10 Всего 0 50 100 7. Форма контроля знаний и умения - устный; - решение ситуационных задач; - демонстрация освоенных практических навыков. № 1. 8. Критерии оценки текущего контроля Успеваемость Оценка Уровень знания студента в % и баллах 96-100 Подводит итоги и принимает решения Творчески мыслит Самостоятельно анализирует Применяет на практике проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа Понимает суть вопроса 12 2. 91-95 3. 86-90 4. 81-85 5. 76-80 Отлично «5» Хорошо «4» 6. 71-75 7. 66-70 8. 61-65 Удовлетвори тельно «3» Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления Творчески мыслит Самостоятельно анализирует Применяет на практике проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления Самостоятельно анализирует Применяет на практике проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления Применяет на практике Проявляет высокую активность при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа не достаточно полно Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления Проявляет активность при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа не полное Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа не полное Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления Понимает суть вопроса Правильно решает ситуационные задачи, но не может обосновать ответ Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления по отдельным вопросам темы Допускает ошибки при решении ситуационных задач Знает, рассказывает не уверенно Имеет точные представления по отдельным вопросам темы 13 9. 55-60 10. 54 и ниже № 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Знает, рассказывает не уверенно Имеет частичные представления Неудовлетво Не имеет точного представления рительно «2» Не знает 9. Хронологическая карта занятия Этапы занятия Вводное слово преподавателя (обоснование темы) Обсуждение темы практического занятия, использование новых педагогических технологий (малые группы, дискуссии, ситуационные задачи, «метод снежков», круглый стол и др.), а также проверка исходных знаний студентов, использование наглядных пособий (слайды, аудио, видео кассеты, муляжи, фантомы, ЭКГ, рентгенограмма и др.) Подведение итогов обсуждения Представление студентам задания для выполнения практической части занятия. Дача объяснения и примечания для выполнения задачи. Самостоятельная курация Усвоение практических навыков студентом с помощью преподавателя (курация тематического больного) Анализ результатов лабораторных, инструментальных исследований тематического больного, дифференциальная диагностика, составление плана лечения и оздоровления, выписывание рецептов и т.д. Обсуждение степени достижения цели занятия на основании освоенных теоретических знаний и по результатам практической работы студента, и с учётом этого оценка деятельности группы Заключение преподавателя по данному занятию. Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и её оглашение. Дача задания студентам на следующее занятие (комплект вопросов) Формы занятия Опрос, объяснение Продолжительность в мин. 270 5 50 25 30 История болезни, деловые игры, клинические ситуационные задачи Работа с клиническими лабораторными инструментами 60 Устный опрос, тест, дискуссии, обсуждение результатов практической работы Информация, вопросы для самостоятельной подготовки 25 60 15 10. Контрольные вопросы 1. Дайте характеристику на розеолу. 2. Дайте характеристику на пятно. 3. Дайте характеристику на папулу. 4. Дайте характеристику на эритему. 5. Дайте характеристику на бугорок. 14 6. Дайте характеристику на пузырек. 7. Дайте характеристику на геморрагии. 8. Характер сыпи при кори. 9. Характер сыпи при краснухе. 10. Характер сыпи при скарлатине. 11. Характер сыпи при псевдотуберкулезе. 12. Характер сыпи при менингококкцемии. 13. Характер сыпи при брюшном тифе. 14. Характер сыпи при геморрагических лихорадках. 15. На какой день болезни появляется сыпь при кори? 16. На какой день болезни появляется сыпь при краснухе? 17. На какой день болезни появляется сыпь при скарлатине? 18. На какой день болезни появляется сыпь при псевдотуберкулезе? 19. На какой день болезни появляется сыпь при менингококкцемии? 20. На какой день болезни появляется сыпь при брюшном тифе? 21. На какой день болезни появляется сыпь при геморрагических лихорадках? 11. Рекомендуемая литература Основная 1. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Ленинград, 1991. 2. Васильев В.С., Комар В.И., Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. Минск, 1994. 3. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С, Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Москва, 1999. 4. Эмонд Р., Роуланд Х., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни. Цветной атлас. Москва, 1998. Дополнительная 5. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Тошкент, 1992. 6. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари. Тошкент, 1995. 7. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва, 1999. 8. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Москва, 1999. 9. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям». Ташкент, 1982. 10. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и эпидемиология». Москва, 2003. 11. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням». Москва, 1999. 12. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей». Москва, 1998. 13. Интернет-ресурсы (www.medlinks.ru, www.cdc.gov, …). 15
