Синдром легочного кровотечения Пульмонология Курский государственный медицинский университет (КГМУ) 2 3 pag. Docu ment shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Кровохарканье. Дифференциальнаядиагностика ХАРЬКОВ2 0 1 5 Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Кровохарканьеилегочноекровотечение Кровохарканье— появлениевмокротекровиввидепрожилокилиравномернойпримесиярко-красногоцвета. Отхаркиваниебольшогоколичествакровииналичиепримесикровивкаждомплевкемокротысвидетльствуютолегочномкровотечении. Кровохарканьеилегочноекровотечениемогутбыть обусловленыразнымипричинами: аррозиейсосудов(опухоли,каверны,бронхоэктазы); разрывомсосудистойстенки(артериовенозныеаневризмы, телеангиэктазии, легочнаяформаболезниОслера-Рандю); излияниемкровивальвеолыизбронхиальныхартерий(инфарктлегкого);диапедезнымпропитыванием(застойноеполнокровиелегочныхсосудов);легочнымиваскулитами. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Дифференциальнаядиагностика Кровохарканьеилегочноекровотечениеследуетдифференцироватьотжелудочно-кишечного ипищеводногокровотечения,чтоособенноважновслучаях, когдалегочноекровотечениенесопровождаетсякашлем.Обследованиебольногодолжноначинатьсясполостиртаиносоглотки, что позволяетисключитьисо тчниктакназываемоголожногокровохарканья, обусловленногогингивитом,стоматитом,абсцесомминдалин,геморрагическимдиатезом. Приисетриибольныемогутнасасыватькровииздесен, симулируякровохарканье. Втакихслучаяхкровянистаямасасодержитбольшоеколичествослюны. Масивноевнезапноелегочноекровотечениеможетпривестикбыстройасфиксии,чтонаблюдаетсяприпрорывеаневризмыаортывдыхательныепути,ракелегкогоиаррозиикрупногососуда. Молниеносновозникающеелегочноекровотечениенесопровождаетсякашлем. Ол тичитьлегочноекровоетчениеотрвотыскровьюпозволяетяркокрасныйцветкрови,приэтомпенистаякровьнесвертывается. Прирвотекровьтемная, ввидесгустков,перемешанаспищевымимассами,реакцияеекислая.Нельзязабыватьовозможностизаглатываниякровиприобильномлегочномкровотеченииивыделенияеевпоследующемсрвотными массами.Вслучаяходномоментногопрофузногокровотеченияизжелудкакровьможетиметьсветло-красныйцвет. Наиболеечастымосложнениемлегочногокровотеченияявляетсяаспирационнаяпневмония. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Причины Наиболеечастымипричинамилегочногокровотеченияикровохарканьяявляютсяследующиезаболевания: бронхоэктаическаяболезнь,карциномабронха, туберкулез(чащекавернозный),абсцеслегкого, митральныйстеноз,пневмонии,инфарктлегкого, инфицированныекисты(аспергиллома),легочнаяартериовенознаяфистула, синдромГудпасчера. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Специфическийлегочныйинфильтрат Однимизраннихсимптомовэтогозаболеваниявляетсялегочноекровоетчениеиликровохарканье. Характерныпризнакиинтоксикации:слабость,потливость,субфебрильнаялихорадка. Прииследованимилегкихобнаруживаютсяукорочениеперкуторногозвука,жесткоеилибронхиальноедыхание,наличиевлажныххрипов. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Инфильтративно-пневмоническийтуберкулезлегких Приэтомзаболеваниилегочноекровохарканьеикровоетчениепоявляютсявслучаеразвитияинфильтративногофокусаспоследующимраспадомиобразованиемкаверны.Характерныпризнаки интоксикации, сухойкашель,больвгруднойклетке. Отмечаетсяукорочениеперкуторногозвукасоответсвующейдолилегкого,ослабленноедыханиесусилениемвыдоха,влажныемелкопузырчатыехрипы. Чащекровьвмокротепоявляетсяубольноговспокойномсостоянии. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Казеознаяпневмония Кровохарканьеприказеознойпневмониивозникаетприухудшениитечениязаболеванияспоявлениемодышки,акроцианоза, боливгруднойклеткепривыраженныхявленияхинтоксикациис высокойтепературой,ознобом, профузнымпотом.Отмечаетсяпритуплениеперкуторногозвуканадсоответсвующейдолейлегкого,выслушиваетсядыханиесбронхиальнымотенком,влажные мелкопузырчатыезвонкиехрипы.Прирентгенологическомобследованиивыявляются Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Хроническийфиброзно-кавернозныйтуберкулезлегких Кровохарканьечастоепроявлениеэтогозаболевания, длякоторогохарактерныкалешьсвыделениемслизисто-гнойноймокроты,больвгруди, похудание,лихорадкасвечернимподъемомтемпературы, признакитуберкулезнойинтоксикации. Данныеперкусиииаускультацииол тичаютсябольшимиколебаниямивзависимостиотраспространенностииактивностипроцеса, отпритуплениястимпаническимотенкомвверхнихотделахдокоробочногозвукавнижнихотделахлегких,приаскультацииучастки легкихсбронхиальнымдыханиемчередуютсясучасткамиослабленногодыхания,выслушиваютсяразнокалиберныевлажныехрипы,шумтренияплевры.Прирентгенологическомиследованиивыявляютсякаверны. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Гриппознаяпневмония Гриппознаяпневмонияобычноразвиваетсяна4-7-й деньотначалазаболеваниягриппомиливозеникаетодновременносним,чтослужитплохимпрогностическимпризнаком. Характерныповышениетемпературыдо40С, озноб, признакиинтоксикации,колющаябольвгруди, одышка,цианоз,появлениеслизисто-гнойноймокротыспримесьюкрови. Выявляютсяклинико-рентгенологическиепризнакивоспалительногоуплотнениявсоответсвующемучасткелегкого.Заболеваниечастоосложняетсяразвитиемабсцесалегких,язвенно-геморрагическимларинготрахеобронхитом,остройсердечно-сосудистойнедостаточностью,отеком легких. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Бронхоэктатическаяболезнь Кровохарканьеявляетсяоднимизхарактерныхпризнаковэтогозаболевания. Воспалительныеизмененияслизистойоболочкибронховспособствуютдеструкциикровеносныхсосудов, чтоведеткпоявлениюкровохарканья.Привнешнемосмотребольного обращаютвниманиена«барабанныепальцы»,иногтиввиде«часовыхстекол».Отмечаетсяперкуторноепритуплениенафонекоробочногозвукасбольшимразнообразиемаускультаивныхданных— отослабленногодо бронхиальногодыханияисналичиемвлажныххриповразногокалибра. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Абсцес легкого Обычнокровохарканьеприабсцеселегкихпоявляетсявфазепрорываабсцесавдренирующийоронхсвыделением«полнымртом»,гнойноймокротыснеприятнымзапахом. Характерйы перкуторноепритуплениестимпаническимотенкомвсоответсвующейзоне, жесткое,нередкобронхиальноедыхание,иногдасамфорическимотенком,влажныеисухиехрипы. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Раклегких Заболеваниеявляетсяоднимизнаиболеечастыхпричинлегочногокровотеченияикровохарканья. Нередкокровохарканьепоявляетсянафоневнешнегоблагополучиябольногоипочтивсегдаприсутвуетвтерминальномпериодезаболевания. Причинойкровохарканьяилегочногокровотеченияявляетсядеструкцияслизистойоболочкибронхаопухольюи распадающейсяопухолевойтканоюсразрывомкровеносныхсосудов.Клиническиесимптомыракалегкихзависятотлокализацииопухоли,близостиеекбронхам, быстротыростаопухолиипораженияблизлежащихорганов.Однимизраннихсимптомовзаболеванияявляетсясухойкашель,прикоторомпозженачинает выделятьсяслизисто-гнойнаямокрота. Обильноелегочноекровотечениеприракелегкихможетпривестиклетальномуисходу.Наличиеванамнезехроническихзаболеванийлегкихукурящихмужчинстарше4 0 лет,похуданиебольного, кашельсвыделениемслизисто-гнойноймокроты,больвгрудииувеличение лимфатическихузлов(надключичные,подмышечные)служатдиагностическимключомдляраспознаниязаболевания.Притуплениеперкуторногозвука,резкоеослаблениедыханияирентгенологическиепризнакиателектазалегкогоподтверждаютдиагноз. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Силикоз Кровохарканье— одноизпроявленийпневмокониозов;особенночастоонобываетприсиликозе. Враспознаваниизаболеванияимеетзначениеанамнез: наличиевнемработыбольноговусловияхзапыленностикварцевыми частицами. Больныхбеспокоятодышкапринебольшойфизическойнагрузке,больвгруди, сухойилисотделениемнебольшогоколичествамокроты,кашель.Данныеобъективногоиследованияобычноопределяютсясопутствующимизаболеваниями (эмфиземойлегких, бронхитом,бронхоэктазами,плевритом, ит.д.). Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Инфарктлегкого Нарядусдругимипроявлениямиинфаркталегкого(больвгруди,тахикардия, лихорадка,нарастающаяодышка,цианоз),кровохарканьеявляетсянаиболеечастымпризнаком,можетбытьобильнымиливесьма скудным,кратковременнымилипродолжаетсянесколькодней.Ограничениеподвижностигруднойклеткинасторонепораженияиперкуторныепризнакиуплотнениялегкого,ослабленноедыханиесусилениемвыдоха,наличие влажныхмелкопузырчатыххриповпомогаетраспознаваниюзаболевания. Подтверждаетдиагнозрентгенологическоеиследование. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Митральныйстеноз Кровохарканьевозникаетиногдаубольныхмитральнымстенозом. Причинойкровохарканьяпримитральномстенозеявляютсязастойныеявлениявмаломкругкровообращения,атакжеего осложнениеинфарктлегкого.Длямитральногостенозахарактерныакроцианоз, одышка,расширениеграницсердцавверхивправо, хлопающий1 тон,диастолическийшумнаверхушке, щелчокоткрытиямитральногоклапана,акцентираздвоениеII тонаналегочнойартерии, мерцательнаяаритмия. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Аневризмааорты Припрорывераслаивающейаневризмыаортывтрахеюилибронхивозникаетпрофузноелегочноекровотечение. Принезначительномнадрывесетнкиаортыотмечаютсяумеренные повторныелегочныекровотечения, служащиепредвестникамиокончаетльногопрорывааневризмысразвитиемсмеретльноголегочногокровотечения. Распознаваниезаболеванияоснованонакомплексесимптомов, обусловленныхдавлениеманевризмыаортынаблизлежащиеорганы,включаятрахею,главные Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Травмагруднойклетки Притравматическомповреждениигруднойклеткиповреждаютсялегочнаяткань,сосудылегких,появляютсябольвгруднойклетке,кашельсвыделениемкровянисо тймокроты. Кровохарканьеможетвозникнутьприоср тойлевожелудочковойнедостаточности,алегочноекровоетчениепришоковомлегком. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Рецидивирующеелегочноекровотечение Рецидивирующеелегочноекровотечение— ведущийпризнаксиндромаГудпасчера. Этиологияипатогенезэтогозаболеванияещенедостаточноясны.Основнуюрольиграют, вероятно,аутоиммунныепроцессы, вызывающиенекротическийальвеолит(с кровоизлияниямивполостьальвеол)всочетанииспролиферативнымили-некротическимгломерулонефритом. Заболеваниевстречаетсяпреимущественновмолодомвозрасте. Вначалевклиническойкартинепреобладаютпризнакипоражениялегких(одышка,цианоз,кашельскровавоймокротой, высокаялихорадкаитахикардия).Впоследующемкровохарканьясменяютсялегочнымикровотечениями,выявляютсягипохромнаяанемияи нарастающаяпочечнаянедостаточность(иногдасартериальнойгипертензиейивыраженнымиизменениямиглазногодна).Рентгенологическиопределяютсяразличногоразмераинеправильнойформыочагизатемнения(иногдамилиарноподобные).Прогноззаболевания неблагоприятный Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Неотложнаяпомощь Больномунеооходимопринятьположениесидя. Рекомендуетсяглотаниекусочковльда, питьехолоднойводымаленькимипорциями. Лечениенаправленонаостановкулегочногокровотечения,снятиеболивгруднойклеткеиуменьшениеинтенсивностикашля. Больснимаютвнутримышечнымвведением1 - 2 мл5 0 % раствораанальгинаиодновременно1 - 2 мл2 , 5 % растворапипольфена.Наркотическиеанальгетикиводяттолькоприинтенсивнойболи. Дляподавлениякашлярекомендуетсякодеинпо0 , 0 1 5 г,дионинпо0 , 0 0 2 г.Принепроходящеммучительномкашлевисключительныхслучаяхназначают0 , 5 - 1 мл2 % растворапромедола. Одновременновводятпрепараты, способствующиеостановкекровотечения: 1 0 мл1 0 % растворахлоридакальцияилиглюконатакальциявнутривенно(л гюконаткальцияможновводитьвнутримышечно),10мл 1 0 % растворахлориданатриявнутривенно. Приотсувиитромбоэмболическихосложненийвнутримышечновводят1 - 2 мл1 % раствора2 0 - 3 0 мл1 0 % растворажелатинаподкожубедра(передвведениемрастворподогреваютдотемпературытела). Вслучаеупорноголегочногокровотечения,котороенеудаетсяостановитьлекарственнымисредствами,применяютпереливание5 0 - 2 5 0 млодногруппнойкрови, тщательнопроверивсовместимость. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Угрозаасфиксиииневозможностьвыполнитьангиографическоеиследованиеспоследующейэмболизациейсосудовдиктуетнеобходимостьпроведенияискуственнойвентиляциилегких. Приэтоминтубационнуютрубкупроводятвнепораженныйбронх. Местокровотеченияпытаютсятампонировать,сводядоминимумааспирациюкрови. Прикровохарканьезастойногопроисхождениябольнымсзаболеваниямисердцапоказаноналожениежгутовнаконечностисцельюразгрузкималогокругакровообращенияи кровопускание. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Прикровохарканье, возникшемвсвязисразвитиеминфаркталегкого,терапияимеетнекоторыеособенности. Необходимоввестидо4 0 0 0 0 - 5 0 0 0 0 ЕДфибринолизинав2 5 0 млизотоническогорастворахлориданатриявнутривенно капельнои1 5 0 0 0 Едгепаринаподкожно. Крометого, водятсяантибиотикиширокогоспектрадействия, обезболивающиепрепараты(1-2 мл5 0 % раствораанальгинавнутримышечноили1 мл2 % раствора промедолаподкожно).Кардиотоническиесредства( 0 , 5 - 0 , 7 5 мл0 , 0 5 % растворастрофантинаили1 мл0 , 0 6 % растворакоргликонав2 0 мл4 0 % раствораглюкозывнутривенноструйно) применяютприпоявлениисимптомовнедостаточностикровообращения. Припризнакахостройлевожелудочковойнедостаточностипоказанывведениедиуретиков( 4 0 - 8 0 мглазиксавнутривенно)иоксигенотерапия. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Трудностьпредсатвляетлечениелегочногокровотечения, возникающегопришоковомлегком.РазвитиеДВС-синдромаусугбляетсостояниебольных.Необходимопроведениеискуственнойвентиляциилегких, переливаниесвежезамороженнойплазмыкровидо1 л,ведениенебольшихдозгепарина( 2 5 5 0 0 0 ЕДвнутривенно)иконтрикаладо1 0 0 0 0 0 ЕД. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru) Спасибозавнимание Document shared on www.docsity.com Downloaded by: ekaterina-starovoytova (s.e.m_97@mail.ru)