Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Кафедрадетских болезней с курсом госпитальной педиатрии Гипергликемия критических состояний Выполнил: Студент 5 курса 1 гр педиатрического фак-та Кяримов И.А. Рязань 2020 Критерии стрессовой гипергликемии Под стрессовой гипергликемией понимают увеличение содержания глюкозы в крови больных (без указаний на наличие сахарного диабета в анамнезе) более 6,1-11,0 ммоль/л Moghissi E, Korytkowski M, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009;32:1119–31 Патогенез стрессовой гипергликемии •Повышение уровня контринсулярных гормонов, воспалительных цитокинов •Гиперкатаболизм, активация липолиза, протеолиза •Снижение секреции инсулина, Развитие инсулинорезистентности Weekers F, Giulietti AP, Michalaki M et al. Metabolic, endocrine, and immune effects of stress hyperglycemia in a rabbit model of prolonged critical illness. Endocrinology 2003; 144(12): 5329–5338. Delamaire M, Maugendre D, Moreno M et al. Impaired leucocyte functions in diabetic patients. Diabetic Medicine 1997; 14(1): 29–34. Эпидемиология • Частота стрессовой гипергликемии варьирует от 40 до 90% • Ряд исследователей выявили гипергликемию почти у 50% больных пациентов без сахарного диабета (СД) в течение 48 ч после их поступления в отделения интенсивной терапии (ОИТ) • Dungan K.M., Braithwaite S.S., Preiser J.C. Stress hyperglycaemia // Lancet. 2009. Vol. 373, N 9677. P. 1798–1807. • Umpierrez G.E., Isaacs S.D., Bazargan N. et al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87, N P. 978–982. doi: 10.1210/jcem.87.3.8341. • Plummer M.P., Bellomo R., Cousins C.E., Annink C.E. et al. Dysglycaemia in the critically ill and the interaction of chronic and acute glycaemia with mortality // Intensive Care Med. 2014. Vol. 40, N 7. P. 973– 980. doi: 10.1007/s00134-014-3287-7 Гипергликемия и внутрибольничная смертность Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of inhospitalmortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978-82. Гипергликемия и ее дифферинциация Простым подходом к дифференциации гипергликемических состояний является определение HbA1с – при впервые выявленном СД он более 6,5%, а при стрессовой гипергликемии HbA1c – менее 6,0% Рекомендации по лечению гипергликемии у пациентов ОРИТ Антигипергликемическая терапия Инсулин (короткого действия) Инсулин в/в Другие гипогликемические препараты Инсулин п/к 1. ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. 2006 & 2009. 2. Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110. Рекомендации по лечению гипергликемии у пациентов ОРИТ • Цель - уровень глюкозы крови 140-180мг/дл (5.5-10ммоль/л); • Предпочтительнее внутривенное введение инсулина • Контроль глюкозы артериальной или венозной крови 1ЕД/МЛ (0.5ЕД/МЛ) разведение NaCl0,9%, р-р рингера, 5% глюкозы • 20мл р-ра инсулина используется для промывания системы (~50%абсорбируется на поверхности пластика) • Создание и использование протокола коррекции гипергликемии Протокол контроля гликемии у больных в ОРИТ • Цель протокола - поддержать уровень глюкозы 140-160мг/дл (5.5-8.8 ммоль/л) • Мониторинг гликемии: уровень глюкозы определятся каждые 12ч до достижения стабилизации уровня глюкозы, затем каждые 4ч • Назначение инсулина: постоянная в/в инфузия инсулина короткого действия (Актрапид) 100ЕД до 99мл NaCl 0,9%, используется шприц-дозатор. Начало введения при глюкозе более 10ммоль/л в двух определенных образцах крови Протокол контроля гликемии у больных в ОРИТ • Начальная доза: Если пациенты получили инсулин в течение предыдущих суток более 12ЕД начальная доза 0.5 ЕД/ч дальнейшее увеличение на 0.5ЕД/ч на каждые 10ЕД более 12ЕД/сутки • Введение гипогликемии: если глюкоза крови менее 60мг/дл (3.3ммоль/л), останавливается инфузия инсулина, немедленно вводится 50% глюкоза с повторным определением гликемии через 30мин Протокол питательной поддержки •1 сутки: в/в глюкоза 200-300 г/сутки •2 сутки: ППП или ПП+ЭП или ЭП •20 – 30 ккал/кг МТ в сутки •0,13 – 0,26 г белка на кг МТ •Липиды: 20 – 40% небелковых калорий Van den Berghe G. et al. NEJM. 2001; 345: 1359-67. Заключение • В реальной клинической практике при выявлении гипергликемии на фоне критического состояния, обусловленного различными интеркуррентными заболеваниями, необходимо дифференцировать следующие ситуации: – СГГ; – впервые выявленный СД; – декомпенсацию СД, диагностированного ранее. • Независимо от причины гипергликемии целевые параметры гликемии составляют в большинстве случаев 7,8–10,0 ммоль/л при отсутствии гипогликемий. • Для достижения целевых уровней гликемии могут быть использованы методики подкожного введения инсулина или внутривенные инфузии инсулина в зависимости от степени тяжести состояния пациента.
