Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России) кафедра сердечно-сосудистой, рентгенэндоваскулярной, оперативной хирургии и топографической анатомии Методические рекомендации для практических занятий студентов 3-4 курса по учебной дисциплине «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» Б.1.Б14 по специальности 31.05.01 Лечебное дело высшего образования - специалитета Рязань – 2018 г. 1 Подготовили: С.Р.Жеребятьева, канд. мед. наук, доцент А.А.Виноградов, доктор. мед. наук, профессор В.Е.Тимофеев, ассистент Д.И.Сучков, ассистент Методические рекомендации подготовлены с целью повышения качества подготовки студентов 3-4 курса лечебного факультета по учебной дисциплине. Материал изложен в соответствии с требованиями ФГОС ВО по направлению подготовки 31.05.01 Лечебное дело (уровень специалитета) и учебной программой по дисциплине «Топографическая анатомия и оперативная хирургия». Материал способствует освоению студентами следующих компетенций: ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 Обсуждены и утверждены на заседании кафедры сердечно-сосудистой, рентгенэндоваскулярной, оперативной хирургии и топографической анатомии Протокол № 1(18/19) «27» августа 2018 г. 2 ВВЕДЕНИЕ Методические рекомендации разработаны на основе рабочей программы кафедры сердечно-сосудистой, рентгенэндоваскулярной, оперативной хирургии и топографической анатомии РязГМУ «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» (2018 г.) для лечебного факультета. Цель – формирование общекультурных и профессиональных компетенций согласно ФГОС (см. перечень компетенций). Перечень практических навыков и умений В результате изучения дисциплины студент должен: Знать: − правила техники безопасности и работы в физических, химических, биологических лабораториях с реактивами, приборами, животными; − основные закономерности развития и жизнедеятельности организма на основе структурной организации клеток, тканей и органов; гистофункциональные особенности тканевых элементов, методы их исследования; − строение, топографию и развитие клеток, тканей, органов и систем организма во взаимодействии с их функцией в норме и патологии, особенности организменного и популяционного уровней организации жизни; − анатомо-физиологические, возрастно-половые индивидуальные особенности строения и развития здорового и больного организма; Уметь: − пользоваться учебной, научной, научно-популярной литературой, сетью интернет для профессиональной деятельности; − давать гистофизиологическую оценку состояния различных клеточных, тканевых и органных структур; − пальпировать на человеке основные костные ориентиры, обрисовать топографические контуры органов и основных сосудистых и нервных стволов; − объяснить характер отклонений в ходе развития, которые могут привести к формированию вариантов аномалий и пороков; Владеть: − медико-анатомическим понятийным аппаратом; − навыком сопоставления морфологических и клинических проявлений болезней; − простейшими медицинскими инструментами − Перечень формируемых компетенций 3 Процесс изучения дисциплины направлен на формирование у выпускника следующих компетенций: Таблица 1. Матрица формируемых компетенций Общепрофессиональные компетенции готовностью решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медикобиологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности (ОПК-1) готовностью к использованию основных физико-химических, математических и иных естественнонаучных понятий и методов при решении профессиональных задач (ОПК-7 ) способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач (ОПК-9); 4 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №1 Тема занятия: Топографическая анатомия областей надплечья, плеча, локтевой области, плечевого и локтевого суставов. Содержание занятия: 1. Знакомство с кафедрой. 2. Цели и задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. 3. Топографическая анатомия областей надплечья. 4. Топографическая анатомия передней и задней области плеча. 5. Топографическая анатомия передней (локтевая ямка) и задней локтевой области. 6. Хирургическая анатомия плечевого сустава. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Студенты знакомятся с правилами внутреннего распорядка и техники безопасности во время работы на кафедре. К каждому занятию предлагаются схемы ответа по различным вопросам топографической анатомии и оперативной хирургии. Топография анатомической области: название области (русское, латинское); границы области, внешние ориентиры (кожные складки, выпуклости мышц, борозды, костные выступы, каналы); послойная характеристика области (кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция; собственная фасция; мышечные группы; клетчаточные пространства (места локализации гноя при флегмонах и абсцессах); сосудисто-нервный пучок; артериальное кровоснабжение области; венозный отток от области; иннервация области; лимфоотток и регионарные группы лимфатических узлов. Топографическая анатомия органа: латинское название; анатомические отделы; размеры органа и его отделов; голотопия; скелетотопия; синтопия; особенности строения; артериальное кровоснабжение; венозный отток; иннервация; лимфоотток. Топографическая анатомия сустава: латинское название сустава и его воспаления, проекция суставной щели, основные элементы сустава (суставные поверхности сочленяющихся костей; суставная капсула: линия прикрепления, слабые места; суставная полость: отделы, 5 синовиальные сумки (принципы их расположения и сообщения с полостью сустава), завороты, вспомогательные элементы сустава (укрепляющий аппарат: внутри- и внесуставные связки, сухожилия мышц; внутрисуставные хрящи: диски, мениски, губы), артериальное кровоснабжение, венозный отток, лимфоотток, иннервация. Краткая характеристика предмета оперативной хирургии и топографической анатомии и его место в системе медицинского образования. Оперативная хирургия и клиническая (топографическая анатомия) анатомия, как двуединая дисциплина, изучает технику хирургических операций на основе знаний о пространственных взаимоотношениях органов и тканей (всей совокупности анатомических структур) в определенной области (части) тела. Топографическая анатомия – морфологическая наука прикладного характера, изучающая строение человеческого тела по областям (включая все анатомические образования в пределах данной области, их взаимоотношениях) и строго послойно. Клиническая анатомия – направление анатомии, изучающая строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины (изменение топографии органов в патологических условиях). Знакомясь с методами топографической анатомии (послойное препарирование; распилы замороженных трупов; «анатомическая скульптура» по Н.И. Пирогову; инъекционный метод; метод коррозионный; метод просветления; методы: КТ, МРТ, УЗИ; метод пластинации), указывают на значение внешних ориентиров для определения границ областей и внутренних ориентиров для нахождения в ране сосудисто-нервных пучков, внутренних органов и т.д. Разбор топографии внутренних органов всегда проводят с позиций голотопии, скелетотопии и синтопии. Дать понятие о методах томографии с демонстрацией томограмм. Знакомятся с основными положениями учения об анатомической изменчивости органов и систем человека (В.Н. Шевкуненко). Все органы и системы человека без исключения подвержены индивидуальной изменчивости. Индивидуальные различия можно расположить в виде вариационного ряда, ограниченного крайними формами и образующего диапазон индивидуальных различий. Индивидуальные анатомические различия – не сумма случайностей; они детерминированы процессами фило- и онтогенеза. 6 Далее изучают топографические взаимоотношения анатомических образований в подключичной, дельтовидной, лопаточной и подмышечной областях. Изучить хирургическую анатомию плечевого сустава, слабые места капсулы. Дать анатомическое обоснование путей распространения флегмон, гнойных затёков, гематом. При изучении данной темы следует обратить внимание на необходимость рассмотрения областей надплечья, исходя из возможности частой травмы этих отделов и, в связи с этим, необходимости оперативных вмешательств. Так, вывих головки плечевой кости составляет 50-60% всех вывихов, а вывихи ключицы - до 15%. Переломы плечевой кости в проксимальном отделе, особенно хирургической шейки, также достаточно частая патология. Кроме того, подмышечная впадина содержит большое количество лимфоузлов, принимающих лимфу от молочной железы, что важно при злокачественном ее заболевании. Разобрать послойную топографию областей плеча, локтя, используя при этом внутренние ориентиры для определения взаиморасположения соответствующих анатомических образований. С учетом знаний топографии фасций и клетчаточных пространств обосновывать возможные пути распространения гнойной инфекции и методику дренирования гнойных затеков. Уметь применять знания уровня отхождения основных ветвей магистральных артерий для обоснования развития коллатерального кровообращения конечности и межсистемных анастомозов при окклюзии магистральных артерий. Хирургическую анатомию поперечного сечения плеча целесообразно рассматривать в прикладном плане в связи с типичными уровнями выполнения ампутаций на различных уровнях. Освоить технику пункции плечевого и локтевого суставов. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: − топографическую анатомию подключичной, подмышечной, лопаточной и дельтовидной областей; − клинические и анатомические обоснования возможных путей распространения гнойных и воспалительных процессов в областях надплечья; − хирургическую анатомию плечевого и локтевого суставов, слабые места капсулы; 7 − законы Н.И. Пирогова о построении влагалища сосудистонервного пучка; − топографию поперечных распилов плеча на разных уровнях; − послойное строение передней и задней областей плеча; − коллатеральное кровообращение в области локтевого сустава; уметь: − выполнять схематические рисунки – топография трех- и четырехсторонних отверстий; артериальные анастомозы лопаточной области; производные латерального, медиального и заднего пучков плечевого сплетения. − рисовать поперечные распилы плеча в средней трети; − ориентироваться в важнейших анатомических образованиях по теме занятия на трупе и на пластинированной верхней конечности; иметь представление: − о возможных путях распространения гнойных и воспалительных процессов, гематом в изучаемых областях. Оснащение занятия: бальзамированная верхняя конечность, пластинированная верхняя конечность, общий хирургический набор, шовный материал, скелет, таблицы, музейные препараты Вопросы для самоподготовки: 1. Дельтовидная область, топография. Поддельтовидное клетчаточное пространство и его связь с другими областями. 2. Лопаточная область, костно-фиброзные ложа и их содержимое. 3. Лопаточный анастомотический круг (нарисовать) и его роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке подмышечной артерии. 4. Пути распространения гноя из лопаточной области. 5. Слабые места капсулы плечевого сустава. 6. Топография подключичной области. Поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства. 7. Подмышечная область, послойное строение. 8. Топография стенок подмышечной впадины. 9. Топография сосудисто-нервного пучка и ветвей подмышечной артерии в подключичной области, в пределах грудного и подгрудного треугольников. 10. Пути распространения гноя при флегмонах подмышечной впадины. Пять групп лимфатических узлов. 8 11. Строение фасциального влагалища магистрального сосудистонервного пучка плеча в соответствии с законами Н.И. Пирогова. 12. Топография поперечных распилов плеча на разных уровнях (схема). 13. Топографическая анатомия локтевой области. 14. Хирургическая анатомия локтевого сустава, слабые места его капсулы. 15. Артериальные коллатерали области локтевого сустава (схема). Методика проведения практического занятия. После тестового контроля исходного уровня знаний выясняют, на какие области делится надплечье. Изучают границы и наружные ориентиры дельтовидной, лопаточной, подключичной и подмышечной областей. Далее идет разбор топографии каждой области отдельно (на биологическом материале). Изучают дельтовидную область, в которой следует выделить и показать: поверхностные образования, выход кожных ветвей подмышечного нерва, фасциальное влагалище дельтовидной мышцы, поддельтовидное клетчаточное пространство и расположенные в нем подмышечный нерв; переднюю и заднюю артерии, огибающие плечевую кость; сухожилие двуглавой мышцы плеча, покрытое синовиальным влагалищем (межбугорковый заворот); капсулу плечевого сустава, указав слабые места. Напоминают о возможности повреждения подмышечного нерва при вывихах и переломах плеча. Далее находят околосуставные сумки; поддельтовидную, подакромиальную, подлопаточную. Зондом определяют сообщение подакромиальной и поддельтовидной сумок между собой, подлопаточной сумки с полостью плечевого сустава. В лопаточной области студенты должны показать надостное и подостное ложа лопатки, расположенные в них надлопаточные артерии и нерв, артерию, огибающую лопатку. При этом следует обратить внимание на глубину залегания сосудов (непосредственно на кости) и формирование анастомозов (лопаточный артериальный круг). Далее рассматривают плечевой сустав: кости, связочный аппарат, форма и возможный объем движений, границы прикрепления капсулы плечевого сустава, отношение мышц, слабые места суставной сумки (подмышечной, подлопаточный и межбугорковые завороты), взаимоотношение подмышечного нерва с подмышечным заворотом. Указывают, что при падении на наружно-заднюю поверхность плечевого сустава соответственно проекции угла акромиалыного отростка лопатки обычно происходит вывих акромиального конца ключицы. При подвывихе наружного конца ключицы повреждается только акромиально-ключичная 9 связка. Клинические симптомы неполного вывиха характеризуются незначительным выступанием наружного конца ключицы, при надавливании на который можно получить положительный симптом «клавиши». Этот симптом погружения и выступания наружного конца ключицы должен проверяться в сравнении со здоровой стороной. При сравнительной оценке рентгенограммы обращается внимание на расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения, свидетельствующее о разрыве акромиально-ключичной связки. Удержать наружный конец ключицы во вправленном состоянии крайне трудно, потому предпочтительнее оперативный способ лечения. Разбираются стенки подмышечной впадины, особенности строения кожи, подкожной клетчатки и фасций области. Кожа подмышечной ямки тонкая, покрыта волосами, содержит большое количество потовых и сальных желез. Подкожная клетчатка развита слабо, располагается слоями и прилежит к собственной фасции, поскольку поверхностная фасция практически отсутствует. Обращается внимание на положение головной вены в борозде между дельтовидной и большой грудной мышцами. Особо отмечается ключично-грудная фасция и обращается внимание на ее значение (связка, подвешивающая подмышку). Рассматриваются треугольники на передней стенке подмышечной впадины (ключичногрудной, грудной и подгрудной). В клетчатке на уровне ключично-грудного треугольника определяется главный сосудисто-нервный пучок (подмышечная артерия, вена и плечевое сплетение), сосудистые и нервные стволы, изучаются их взаимоотношения. Изучаются топографические соотношения нервов и сосудов в пределах грудного и подгрудного треугольников. Соответственно треугольникам выделяют три отдела подмышечной артерии. Первый отдел обычно относится к подключичной области, и лишь второй и третий – к подмышечной области. В пределах ключично-грудного треугольника влагалище главного сосудисто-нервного пучка образуется фасциями подключичной и передней зубчатой мышц; в грудном треугольнике влагалище сосудистонервного пучка сформировано фасциями подлопаточной и малой грудной мышц. В подгрудном треугольнике сосудисто-нервный пучок лежит во влагалище, образованном глубокой грудной фасцией и фасцией клювовидно-плечевой мышцы (Н.И. Пирогов). Особое внимание обращается на положение подлопаточной артерии. По ходу подмышечного нерва, отошедшего от заднего пучка плечевого сплетения, и подлопаточной артерии, находят трехстороннее и четырехстороннее отверстия. Рассматриваются их стенки. Обращается 10 внимание на лимфоотток. Упоминают о пяти группах лимфатических узлов подмышечной впадины: латеральная, медиальная, задняя, центральная и апикальная (возможные пути метастазирования при заболеваниях молочной железы). Инфицирование подмышечных лимфатических узлов при панарициях и гнойных тендовагинитах пальцев и кисти может привести к развитию гнойников (аденофлегмона) подмышечной области. Обращают внимание на рыхлость клетчатки, наполняющей подмышечную впадину и на пути распространения гнойных затеков из нее в другие области и наоборот. Гнойные процессы, локализующиеся в подмышечной впадине, могут распространятся: в лопаточную область через трехстороннее отверстие; в поддельтовидное клетчаточное пространство – через четырехстороннее отверстие; по ходу основного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении на шею и в переднее средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть; через ключично-грудную фасцию по ходу сосудов в субпекторальное клетчаточное пространство; в предлопаточную щель между подлопаточной мышцей и стенкой груди. Топография сосудисто-нервных пучков определяется следующими факторами: отношением сосудисто-нервных пучков к мышцам (мышца – ориентир) и межмышечным промежуткам, отношением их к фасциям и участием последних в образовании сосудистых влагалищ. Эти влагалища, как учил Н.И. Пирогов, способствуют самопроизвольной остановке кровотечения при повреждениях сосудов, участвуют в образовании стенок аневризм, являются путями распространения гнойных процессов. Для определения положения подмышечной артерии проводят проекционную линию. Проекционная линия – условная линия на поверхности тела, проводимая между определенными ориентирами, соответствующая положению линейного анатомического образования. Проекционная линия подмышечной артерии проходит по передней границе роста волос в подмышечной ямке (Н.И.Пирогов), что соответствует границе между передней и средней третью подмышечной впадины. Кроме того, следует помнить, что артерия располагается под клювовидно-плечевой мышцей, которую можно прощупать на трупе. Обращается внимание, что изучение топографической анатомии плеча имеет важное значение для понимания тактики врача при переломах плечевой кости, выбора места наложения жгута для временной остановки кровотечения при повреждениях мягких тканей, а также для обоснования места венепункции. 11 В области плеча изучают границы и послойную топографию переднемедиальной и задней областей. В подкожной клетчатке переднего отдела выясняют положение поверхностных вен. Обращают внимание на особенности фасциальных образований и их отношение к мышцам, в частности, на образование посредством двух отростков собственной фасции мышечных лож: переднего и заднего. Разбирают законы построения влагалища сосудисто-нервных пучков, сформулированных Н.И. Пироговым, на примере образования и строения влагалища сосудисто-нервного пучка плеча. Уделяют внимание на взаимоотношение элементов, составляющих пучок на различных уровнях плеча и отношение его к медиальному краю двуглавой мышцы плеча, как важному ориентиру при его обнажении. В заднем отделе плеча, кроме поверхностных слоев и треглавой мышцы, различают положение лучевого нерва в плече-мышечном канале, отношение его к плечевой кости, объясняющее частое повреждение нерва, топографические отношения глубокой артерии плеча и одноименных вен, сопровождающих здесь лучевой нерв. Выясняют также положение лучевого нерва в нижней трети плеча (между плечелучевой и плечевой мышцами). Подчеркивают роль сосудистых влагалищ в распространении гематом и нагноительных процессов. Указывают также, что травматические повреждения основных нервов верхней конечности дают различную симптоматику в зависимости от высоты повреждения нерва. Общая картина нарушения проводимости лучевого нерва - симптом «свисания кисти», объясняемый параличом разгибателей. Если лучевой нерв пересечен в верхней трети плеча, наблюдается симптом «свисания кисти», невозможность разгибания в локтевом суставе и отсутствие кожной чувствительности тыла плеча, предплечья и кисти. Если нерв пересечен в средней трети плеча, то симптом безжизненного свисания кисти также наблюдается, но разгибательные движения в локтевом суставе сохраняются, так как мышечные ветви к головкам трехглавой мышцы плеча отошли уже выше места повреждения. Если нерв пересечен в нижней трети плеча, наблюдается симптом свисания кисти при сохранении движений в локтевом суставе и сохранении супинации предплечья. При повреждении срединного нерва на плече возникает расстройство чувствительности в области 3,5 пальцев на ладонной поверхности кисти со стороны большого пальца, невозможность пронировать предплечье, невозможность сгибания пальцев в межфаланговых суставах, невозможность противопоставить большой палец и отклонение кисти при сгибании в локтевую сторону. 12 При повреждении локтевого нерва на плече возникает симптом «когтеобразной кисти», невозможность сведения и разведения пальцев. Далее проводят разбор топографической анатомии локтевой ямки. Указывают важное значение поверхностных вен, представленных латеральной и медиальной венами и анастомозами между ними, для внутривенного введения лекарственных веществ. Выясняют топографические взаимоотношения глубоко расположенных сосудов и нервов локтевой ямки: плечевой артерии, делящейся на локтевую и лучевую, с сопровождающими их венами; срединного нерва, расположенного медиальнее плечевой артерии; лучевого нерва, делящегося на глубокую и поверхностную ветви. Подчеркивают, что плечевая артерия располагается у медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча, что может служить ориентиром при обнажении сосуда. Характеризуют пути окольного кровообращения всей области локтевого сустава и их роль при перевязке плечевой артерии в локтевой ямке, лучевой и локтевой артерий. Выясняют послойное строение задней локтевой области, останавливаются на слабых местах капсулы локтевого сустава. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии: учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат). 1. Индивидуальная изменчивость длинных ветвей плечевого сплетения и её роль для клиники. 2. Варианты ветвей подмышечной артерии в прикладном значении. 3. Коллатеральные пути подмышечной артерии, источники и варианты анастомозов плечевого сустава. 4. Индивидуальная изменчивость поверхностных вен и кожных нервов в локтевой ямке в приложении к клинике. 5. Различия в строении и топографии лучевого, локтевого и срединного нервов и их практическое значение. 6. Варианты состоятельности по Оппелю артериальных анастомозов лопаточной области, прикладное значение. 13 Ситуационные задачи Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 14 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие № 2 Тема занятия: Топографическая анатомия предплечья и кисти. Содержание занятия: 1. Топография передней и задней областей предплечья. 2. Топография каналов запястья. 3. Топографическая анатомия тыльной и ладонной поверхностей кисти и пальцев. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Изучить топографо-анатомические взаимоотношения сосудистонервных пучков, фасций, каналов, клетчаточных пространств и возможные пути распространения гнойных затеков и гематом в области предплечья, запястья, ладони и пальцев. Научиться определять проекционные линии сосудов и нервов верхней конечности. Разобрать прямые и непрямые доступы к магистральным артериям и нервам конечностей. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: − топографию поперечных распилов предплечья на разных уровнях; − послойное строение передней и задней областей предплечья; − топографию и содержимое каналов запястья; − послойное строение ладонной поверхности и тыла кисти; − проекционные линии поверхностной и глубокой ладонных дуг; уметь: − рисовать поперечные распилы предплечья в средней трети; − выполнять схематические рисунки формирования поверхностной и глубокой ладонной артериальных дуг; − рисовать поперечные распилы кисти на уровне пястных костей и поперечный распил дистальной фаланги пальца; 15 иметь представление: − о различиях в зонах кожной иннервации кисти в практическом значении; Оснащение занятия: бальзамированная верхняя конечность, пластинированная верхняя конечность, общий хирургический набор, шовный материал, скелет, таблицы, музейные препараты. Вопросы для самоподготовки: 1. Послойная топография мышц передней и задней областей предплечья. 2. Топография сосудисто-нервных пучков предплечья. 3. Топография поперечных распилов предплечья. 4. Топография клетчаточных пространств. 5. Проекционные линии срединного нерва, лучевой и локтевой артерий. 6. Топография каналов запястья и их содержимое. 7. Ладонная поверхность кисти, иннервация кожи кисти и пальцев, особенности строения кожи и подкожной клетчатки. 8. Апоневроз, фасциальные ложа ладони, клетчаточные пространства ладони. 9. Синовиальные и костно-фиброзные влагалища сухожилий сгибателей пальцев, их строение и значение в распространении воспалительных процессов. 10. Костно-фиброзные каналы, сосудисто-нервные образования тыльной поверхности кисти. Методика проведения практического занятия. После контроля исходного уровня знаний студентов изучают топографическую анатомию предплечья. Изучают медиальную и латеральную подкожные вены, наружный и внутренний кожные нервы предплечья. В локтевой, лучевой и срединной бороздах определяют локтевую артерию и одноименный нерв, лучевую артерию и поверхностную ветвь одноименного нерва. В верхней трети предплечья находят отхождение глубокого межкостного сосудисто-нервного пучка. В средней трети по средней линии предплечья отделяют еще два сосудистонервных пучка: срединный нерв с сопровождающими сосудами (расположен поверхностно) и более глубоко расположенные межкостные сосуды и нерв. Напоминают, что срединный нерв располагается поверхностно непосредственно под собственной фасцией в области запястья, и этот участок нерва особенно подвержен травме. Находят 16 между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором клетчаточное пространство Пирогова-Парона. Значение пространства Пирогова-Парона заключается в том, что сюда может прорываться гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок из синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей и клетчаточного пространства через канал запястья. Оно может вместить до 0,25л. гноя. Из пространства Пирогова-Парона гной может распространяться по предплечью и дальше в проксимальном направлении вдоль межмышечных промежутков, отслаивая длинный сгибатель большого пальца кисти и глубокий сгибатель пальцев от костей и межкостной перепонки. Распространение гнойного процесса по межмышечным промежуткам может иметь и более сложный характер. Методами осмотра и пальпации определяют внешние ориентиры и границы области запястья: верхняя граница – горизонтальная линия, проведенная через основания шиловидных отростков, нижняя – горизонтальная линия, проведенная через гороховидную кость. В передней области запястья изучают каналы: запястный, лучевой и локтевой. В локтевом канале запястья выделяют локтевой сосудистонервный пучок, в лучевом канале запястья – сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное синовиальным влагалищем. В канале запястья проходят срединный нерв и 9 сухожилий сгибателей пальцев (4 сухожилия поверхностного и 4 сухожилия глубокого сгибателей пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца). Проходящие в канале сухожилия мышц – сгибателей окружены синовиальными влагалищами. Лучевой синовиальный мешок содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Локтевой синовиальный мешок содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (8 сухожилий). Следует знать, что в 10% случаев лучевой и локтевой синовиальный мешки на уровне канала запястья сообщаются друг с другом. Поэтому при тендовагинитах возможен переход нагноительного процесса из одного мешка в другой, что приводит к развитию перекрестной или V-образной флегмоны. Гнойный процесс в этом случае может прорываться в глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова-Парона. Поверхностно расположенный срединный нерв в канале запястья у нижнего края удерживателя сгибателей делится на наружный и внутренний стволы. От наружного ствола на уровне основания мышц тенара отходят ветви к мышцам возвышения большого пальца. Место отхождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти, или зона Канавела. Топографически она соответствует проксимальной 17 половине области тенара. Проекция строится в форме квадрата со сторонами размером в 2 поперечных пальца, отложенных книзу от дистальной складки запястья и кнаружи от осевой линии кисти. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание повреждения двигательных ветвей срединного нерва, идущих поперечно, с последующим нарушением основной функции кисти человека – противопоставления большого пальца. Развивается симптом «обезьянья кисть», как правило, приводящий к инвалидности. Затем более подробно изучается топография области кисти. Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижностью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом, богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез. Кожа ладонной поверхности кисти и пальцев постоянно соприкасается с разнообразными предметами при работе и часто подвергается разного рода производственным и бытовым травмам. В связи с этим гнойники ладонной поверхности кисти (чаще в области подушечек) формируются в виде 2 абсцессов: подкожного и субэпидермального. Они соединяются между собой узким каналом и образуют форму «запонки». Клетчатка имеет ячеистое строение, поскольку ограничена фиброзными тяжами, идущими от кожи к ладонному апоневрозу. Именно поэтому при дефектах кожи края раны ладони зияют. Фиброзные перегородки ограничивают применение инфильтрационной анестезии, поэтому чаще в этой области используется проводниковая анестезия. При гнойных процессах в подкожной клетчатке из-за фиброзных тяжей экссудат распространяется в глубину, как бы «проваливаясь» через комиссуральные отверстия – в подапоневротическое и подсухожильное клетчаточные пространства. Собственная фасция возвышений большого пальца и мизинца тонкая; в средней части ладони она представлена ладонным апоневрозом (сращена с ладонной связкой запястья, сухожилием длинной ладонной мышцы и удерживателем сгибателей). Промежутки между продольными пучками апоневроза, ограниченные проксимально поперечными пучками, называются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III и IV межпальцевых промежутков, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Следует запомнить, что через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством, что имеет значение для распространения гнойных процессов на кисти (комиссуральные флегмоны в результате нагноения мозолей). 18 Дюпюитрен (1831) описал заболевание ладонного апоневроза, характеризующееся его уплотнением, а в дальнейшем рубцовым перерождением (сгибательная контрактура Дюпюитрена). Обращается внимание на две вертикальные перегородки, идущие от ладонного апоневроза к III и V пястным костям. В результате на ладони образуются три фасциальных ложа: два боковых – для мышц (большого пальца и мизинца) и одно среднее – для сухожилий сгибателей пальцев. В среднем ложе ладони различают подапоневротическую и подсухожильную клетчаточные щели. Выделяют ветви срединного нерва, поверхностную ладонную дугу, синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев. Под сухожилиями сгибателей пальцев располагается глубокая артериальная дуга. Обсуждаются зоны иннервации срединного и локтевого нервов. Фиксируется еще раз внимание на «запретной зоне», а также на путях распространения гнойных затеков с ладони на предплечье и пальцы. Определяются проксимальная и дистальная границы лучевого и локтевого синовиальных мешков, обращается внимание на их продолжение в дистальном направлении по сухожилиям I и V пальца до основания ногтевых фаланг. Кожа ладони весьма плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу, поэтому венозный и лимфатический отток имеет направление на тыльную поверхность кисти. Именно поэтому для воспалительных процессов характерно образование припухлости (отека) не столько на ладонной, сколько на тыльной поверхности кисти. Изучения топографии пальца, в подкожной клетчатке проходят фиброзные тяжи, которые соединяют кожу с надкостницей на дистальных фалангах и кожу с фиброзными влагалищами сухожилий на проксимальных и средних фалангах. Выделяются собственные ладонные пальцевые сосуды и нервы, которые располагаются на боковых поверхностях пальцев. Изучается костно-фиброзное влагалище сухожилий, показываются укрепляющие его связки (кольцевые на уровне диафизов фаланг, крестообразные – на уровне межфаланговых суставов). Синовиальное влагалище (наружный листок называется перитенон и прилежит к стенке костно-фиброзного канала; внутренний листок – эпитенон, срастается с сухожилием). Особое внимание обращается на брыжеечку сухожилия (мезотенон) – место перехода эпитенона в перитенон, поскольку она содержит сосуды, питающие сухожилие, что при операциях требует щадящего отношения (повреждение брыжеечки приводит к некрозу сухожилия). Узость синовиального влагалища и костно-фиброзного канала сухожилий сгибателей обусловливает при скоплении в них гноя, 19 экссудата сдавление или расплавление брыжеечки и нарушение кровоснабжения сухожилия. Поэтому при тендовагинитах необходимо раннее вскрытие синовиального влагалища и строгое соблюдение правил оперативной техники, основанных на знании топографо-анатомических особенностей области. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат). 1. Индивидуальная изменчивость поверхностной и глубокой артериальной дуги. 2. Варианты ветвей локтевой артерии в прикладном значении. 3. Различия в строении и топографии лучевого, локтевого и срединного нервов и их практическое значение. 4. Клетчаточные пространства кисти, прикладное значение. Ситуационные задачи Смотреть сборник ситуационных задач: Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 20 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №3 Тема занятия: Топографическая анатомия ягодичной области, бедра и тазобедренного сустава. Пути распространения гнойных процессов. Содержание занятия: 1. Топография ягодичной области. 2. Топография передней области бедра, бедренный треугольник. 3. Бедренный канал. 4. Запирательный и приводящий каналы. 5. Хирургическая анатомия тазобедренного сустава. 6. Топография подколенной ямки. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Изучить топографо-анатомические взаимоотношения сосудистонервных пучков, фасций, клетчаточных пространств ягодичной области, областей бедра и подколенной ямки, возможные пути распространения гнойных затеков и гематом. Гнойные процессы на нижней конечности распространяются в нисходящем направлении и протекают более тяжело. В ягодичной области и на бедре расположено большое количество клетчаточных пространств, щелей и анатомических каналов, содержащих важные сосудисто-нервные образования, по которым осуществляется связь с клетчаточными пространствами соседних областей. При бедренной грыже формируется канал, ведущий из полости живота на переднюю поверхность бедра. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: − топографию ягодичной области, передней и задней области бедра; − топографию анатомических каналов (запирательного, бедренного, приводящего); − топографоанатомическое обоснование возможных путей распространения гнойных и воспалительных процессов в изучаемых областях; 21 − хирургическую анатомию тазобедренного сустава, слабые места капсулы; уметь: − выполнять схематические рисунки мышечной и сосудистой лакун, - артериальных коллатералей области тазобедренного сустава, поперечные распилы бедра; − ориентироваться в важнейших анатомических образованиях по теме занятия; иметь представление: − о рациональных оперативных доступах и приемах, применяемых при хирургическом лечении грыж и гнойных процессов в изучаемых областях. Оснащение занятия: Бальзамированная нижняя конечность, общий хирургический набор, шовный материал, скелет, муляжи, таблицы, музейные препараты. Вопросы для самоподготовки: 1. Слои, фасции, клетчаточные пространства, сосудисто-нервные образования ягодичной области. 2. Топография над- и подгрушевидного отверстий и их содержимого. 3. Топография клетчаточных пространств ягодичной области и пути распространения гноя при глубоких флегмонах. 4. Проекция бедренной артерии, поверхностного отверстия бедренного канала (овальной ямки). 5. Топография сосудистой и мышечной лакун и их практическое значение (схемы). 6. Топография бедренного канала, его отверстия, стенки. 7. Топография бедренного треугольника. 8. Топография запирательного канала. 9. Хирургическая анатомия тазобедренного сустава, слабые места. 10. Приводящий (бедренно-подколенный) канал, его стенки, отверстия, содержимое. 11. Артериальные коллатерали в области тазобедренного сустава (схема). 12. Топография задней области бедра. 13. Пути распространения гноя при флегмонах бедра. 14. Топография сосудисто-нервного пучка подколенной ямки (схема). 15. Топография Жоберовой ямки и ее практическое значение. 16. Поперечный распил бедра в средней трети (схема). 22 Методика проведения практического занятия. После проведения контроля начального уровня знаний, приступают к осмотру учебного препарата, пальпируют внешние ориентиры, указывают на возможность их использования в практической медицине. Например, паховая складка и паховая связка служат ориентиром для доступа к бедренным сосудам в верхней трети бедра; мышечный контур портняжной мышцы служит основным наружным ориентиром для выполнения оперативного доступа к бедренной артерии на разных уровнях; мышечный контур длинной приводящей мышцы бедра служит ориентиром для доступа к запирательному нерву на бедре. Изучается ход широкой фасции бедра, фасциальные влагалища. Далее рассматривается поверхностный листок фасции в пределах бедренного треугольника, рассматривается так называемая овальная ямка, в современной анатомической номенклатуре известная под названием «подкожная щель». Первоначально у места впадения большой подкожной вены в бедренную находят нижний рог широкой фасции бедра, а затем и верхний рог. Разбираются стенки бедренного канала и выделяются образования, ограничивающие его внутреннее отверстие. Следует обратить внимание, что верхний рог серповидного края собственной фасции фиксирован к паховой связке. Медиальнее серповидного края собственная фасция представлена решетчатой пластинкой, которая прикрывает бедренные сосуды и клетчаточное пространство бедренного треугольника. Клетчатка под серповидным краем образует подкожную щель. После изучения бедренного канала рассматривается сосудистая лакуна в целом и топография проходящих в ней сосудов, /бедренная артерия и вена/, отмечают наличие фасциальной перегородки между ними. Определяют начало глубокой артерии бедра и ее роль в коллатеральном кровообращении. В мышечной лакуне выделяется подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Обращается внимание на его положение относительно мышц, сосудов и собственной фасции бедра, выделяется и демонстрируется место деления нерва. Далее выделяется собственная фасция гребенчатой мышцы, приводящие мышцы. Обращается внимание на границы бедренного треугольника в целом. Рассматриваются запирательные сосуды и нервы, выходящие из запирательного канала. Демонстрируется отверстие запирательного канала. По таблицам изучаются зоны распространения запирательных сосудов и нерва. Приводящий (гунтеров) канал, проекция канала и его отверстий. Изучаются стенки канала, топография сосудисто-нервного пучка. 23 Производится сравнение топографии элементов пучка на разных уровнях бедра. Изучается переднее отверстие канала и выходящие из него подкожный нерв и нисходящая артерия колена. Указывают, что в канале ниже переднего отверстия сосуды идут без нерва. Обращается внимание на особенности доступа к бедренной артерии при ее перевязке в гунтеровом канале, на необходимость последовательного нахождения ориентиров - портняжной мышцы, переднего отверстия канала, сухожилия большой приводящей мышцы. Обсуждается топография верхнего и нижнего отверстий канала. Далее приступают к изучению ягодичной области, задней области бедра и подколенной ямки. При рассмотрении ягодичной области обращают внимание, что наиболее безопасное место для проведения в/м инъекций - верхненаружный квадрант. В подкожно-жировом слое находят кожные нервы ягодиц, расположенные ближе к собственной фасции: верхние (от задних ветвей трех верхних поясничных спинномозговых нервов) у середины подвздошного гребня, средние (от задних ветвей трех верхних крестцовых спинномозговых нервов) у латерального края крестца, нижние (от заднего кожного нерва бедра) - у нижнего края большой ягодичной мышцы. Кожа сращена с подкожно-жировой клетчаткой соединительнотканными перегородками, идущими к ягодичной фасции. Обращают внимание на то, что большая ягодичная мышца разделена фасциальными перегородками на множество участков. Это следует иметь ввиду для обоснования путей распространения гнойных затеков при наличии абсцессов в мышечной ткани (как правило, гнойник остается в толще мышцы). В глубоком клетчаточном пространстве области идет второй слой мышц. Вспоминают, какие мышцы образуют второй и третий слои, прикрывающие капсулу тазобедренного сустава на задней поверхности. Эти мышцы служат внутренними ориентирами для обнажения основных сосудисто-нервных образований, проходящих в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области из клетчаточного пространства малого таза. На нижней поверхности большой ягодичной мышцы находят поверхностную ветвь верхней ягодичной артерии. Нужно проследить ее ход до нижнего края средней ягодичной и грушевидной мышц. Обращают внимание, что артерию нельзя вывести в рану, так как ее фасциальный футляр фиксирован к надкостнице большой седалищной вырезки. В связи с этой фиксацией артерия не спадается при ранениях 24 мягких тканей ягодичной области и не сокращается, не уходит в малый таз. Одноименный нерв лежит кнаружи от сосудов. Седалищный нерв, нижний ягодичный и половой сосудисто-нервные пучки проецируются на середине расстояния остисто-бугорной линии, эти образования идут в расщеплении глубокого листка фасции большой ягодичной мышцы. Кнутри от нижнего ягодичного сосудисто-нервного пучка расположен половой сосудисто-нервный пучок, который уходит через малое седалищное отверстие в седалищно-прямокишечную ямку. Внутренними ориентирами для нахождения места перехода полового сосудисто-нервного пучка являются: сзади - крестцово-бугорная связка, спереди - крестцово-остистая связка. Самое латеральное положение в подгрушевидном отверстии по отношению к этим пучкам занимает седалищный нерв. Место перехода седалищного нерва в глубокое клетчаточное пространство задней области бедра проецируется на середину ягодичной складки. При изучении седалищного нерва следует иметь в виду, что он может разделиться высоко на свои ветви большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв; сразу по выходе из подгрушевидного отверстия кнутри от седалищного нерва располагается задний кожный нерв бедра (самостоятельная длинная ветвь крестцового сплетения). Топография задней области бедра. Определяют наружные ориентиры: ягодичную складку, седалищный бугор, большой вертел, сухожилия мышц, надколенник, надмыщелки бедренной и большеберцовой кости, головку малоберцовой мышцы, головки икроножной мышцы. Латеральная межмышечная перегородка прочно разделяет переднее и заднее фасциальные ложа бедра. Кнаружи от полуперепончатой мышцы располагается межмышечная перегородка, разделяющая медиальное и заднее фасциальные ложа бедра. В заднем ложе располагаются: латерально - двуглавая мышца, медиально полуперепончатая и полусухожильная. Их фасциальные футляры замкнуты (внутрифутлярные гематомы ограничены). Обращают внимание, что седалищный нерв как бы подвешен в клетчатке, отделяющей заднюю поверхность большой приводящей мышцы бедра от группы мышц сгибателей голени (нерв сопровождает кровоснабжающая его артерия - ветвь нижней ягодичной артерии). Медиальнее от седалищного нерва расположена цепь анастомозов между 1-й, 2-й и 3-й прободающими артериями, образующими как бы магистральный ствол, аналогичный бедренной артерии. В верхней трети бедра нерв лежит кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы, в непосредственной близости к собственной фасции, именно здесь он наиболее доступен, что используют 25 невропатологи и хирурги для проведения блокады. В средней трети он прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы, которая имеет косое направление изнутри кнаружи, пересекая среднюю линию задней области бедра. В нижней трети седалищный нерв лежит между фасциальными футлярами двуглавой и полуперепончатой мышц. Обращают внимание, что адвентиция прободающих сосудов сращена с сухожильными отверстиями в фасциальном футляре большой приводящей мышцы, это обусловливает зияние сосудов при переломе бедренной кости с повреждением большой приводящей мышцы и нарастание гематомы в клетчатке задней области бедра (массивное кровотечение, которое трудно останавливается). Топографию коленной области начинают изучать на таблицах, муляжах, скелете с разбора границ, деления на отделы. В расщеплении поверхностной фасции, в подкожной жировой клетчатке обнаруживается анастомоз между большой и малой подкожными венами, в середине место - впадения малой подкожной вены в подколенную вену. Пользуясь внешними ориентирами, строят проекцию основного сосудисто-нервного пучка задней области колена на коже: большеберцовый нерв вместе с подколенной артерией и веной располагается на вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки, по средней линии до нижнего угла ямки; общий малоберцовый нерв от верхнего угла подколенной ямки отклоняется кнаружи, вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы к наружной части шейки малоберцовой кости. Под собственной фасцией обнаруживают ограниченную сверху и снизу сухожилиями мышц подколенную ямку, заполненную клетчаткой, которая окружает проходящий здесь сосудисто-нервный пучок. Подколенные сосуды имеют плотное фасциальное влагалище, связанное с фасциальным футляром икроножной мышцы. Массив подколенной клетчатки и фиксированное к собственной фасции влагалище амортизируют удары, предохраняя сосуды от повреждения при травмах ноги. Влагалище у подколенных сосудов общее, но артерия лежит глубже и медиальнее вены. Сосуды отделены от капсулы коленного сустава клетчаткой, за исключением нижнего отдела, что нужно помнить при операциях на суставе. Самый проксимальный отдел подколенных сосудов лучше изучать через ямку Жобера (стенки: спереди - сухожилие большой приводящей мышцы; сзади сухожилия полуперепончатой, полусухожильной, тонкой мышц; сверху - портняжной мышцы; снизу медиальный мыщелок бедренной кости и медиальная головка икроножной мышцы). 26 Далее останавливаются на путях распространения гнойной инфекции из клетчаточных пространств и щелей задней области бедра и подколенной ямки. Из задней области бедра, по ходу седалищного нерва - в ягодичную область и подколенную ямку. Из задней области бедра и клетчатки подколенной ямки - по ходу магистральных сосудов и прободающих сосудов в приводящий канал и глубокое клетчаточное пространство голени. Коротко останавливаются на разрезах при флегмонах ягодичной области и бедра. Разбирают показания, способы обезболивания. Разрез при глубокой флегмоне ягодичной области проводят по средней линии бедра, тотчас под ягодичной складкой или над верхним и нижним краем большой ягодичной мышцы (с отсечением ее у места прикрепления для широкого вскрытия подъягодичного пространства). Флегмоны и затеки в ложе сгибателей вскрывают тремя продольными разрезами: по наружному краю двуглавой мышцы, по ходу полусухожильной мышцы, вдоль седалищного нерва (в стороне от его проекции). Длина разрезов - 10-12см. Отмечают основные ошибки при данных операциях: недостаточное раскрытие гнойного очага при экономных разрезах, длинные разрезы, переходящие через область сустава, повреждение сосудисто-нервных пучков при недостаточном учете их проекции. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат). 1. Особенности коллатерального кровоснабжения тазобедренного сустава. 2. Вариантная анатомия запирательной артерии. 3. Запирательная область, клиническое значение. 4. Клиническое значение бедренной артерии. 27 Ситуационные задачи Смотреть сборник ситуационных задач: Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 28 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №4 Тема занятия: Топографическая анатомия областей колена, голени, голеностопного сустава и стопы. Содержание занятия: 1. Топография передней и задней области голени. 2. Хирургическая анатомия коленного и голеностопного суставов. 3. Передний отдел области голеностопного сустава, тыл стопы. 4. Область латеральной и медиальной лодыжек. 5. Топография подошвы. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Изучить топографо-анатомические взаимоотношения сосудистонервных пучков, фасций, клетчаточных пространств и возможные пути распространения гнойных затеков и гематом области голени и стопы. Дать анатомическое обоснование оперативным доступам к сосудам, нервам и клетчаточным пространствам голени и стопы. Области колена, голени и стопы представляют интерес из-за наличия большого количества анатомических каналов с их содержимым, сложностью строения многочисленных суставов; несомненно, важное практическое значение имеют своды стопы и их укрепляющей аппарат. Надкостница костей стопы содержит массу рецепторов, «считывающих» информацию с поверхности земли. Эта информация создает так называемое «чувство земли», обеспечивающее автоматизм движений, их координацию, нередко утрачиваемая при ампутации стопы. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: − хирургическую анатомию коленного сустава и параартикулярных образований; − хирургическую анатомию голеностопного сустава; − топографическую анатомию областей голени и стопы; 29 − топографию анатомических каналов голени и стопы (голенноподколенного, верхнего и нижнего мышечно-малоберцовых, лодыжкового); − своды стопы и их практическое значение; − проекционные линии большеберцовых артерий и тыльной артерии стопы; уметь: − выполнять схематические рисунки поперечных распилов голени в средней трети и стопы на уровне плюсневых костей; − ориентироваться в важнейших анатомических образованиях по теме занятия; − определять проекцию суставов Шопара и Лисфранка; иметь представление: − о возможных путях распространения гноя и гематом в изучаемых областях. Оснащение занятия: бальзамированная нижняя конечность, общий хирургический набор, шовный материал, скелет, таблицы, музейные препараты. Вопросы для самоподготовки: 1. Топография передней области колена, синовиальные сумки. 2. Хирургическая анатомия коленного сустава, слабые места капсулы, синовиальные завороты и их роль в распространении гнойных затеков при артритах. 3. Топография кожных нервов и подкожных вен задней области голени. 4. Топография голенно-подколенного (Грубера) канала, содержимое. 5. Топография верхнего и нижнего мышечно-малоберцовых каналов, их содержимое. 6. Топография голени в средней трети. 7. Связь клетчаточных пространств голени с клетчаточными пространствами соседних областей. 8. Топография лодыжкового канала и его значение. 9. Топография латерального отдела области голеностопного сустава. 10. Костно-фиброзные каналы передней области голеностопного сустава. 11. Задняя область (область ахиллова сухожилия), слои, синовиальные сумки. 30 12. Топография тыльной области стопы. Проекция поперечного сустава предплюсны (Шопара) и предплюсне-плюсневого сустава (Лисфранка). 13. Область подошвы, слои, фасциальные ложа. 14. Своды стопы и укрепляющий их аппарат, практическое значение. 15. Пути распространения гноя и топографоанатомическое обоснование разрезов при гнойных воспалениях голени и стопы. Методика проведения практического занятия. После проверки исходного уровня знаний приступают к изучению передней области колена и коленного сустава. На скелете и костносвязочном препарате коленного сустава рассматривают костную основу сустава, место прикрепления капсулы, связки и сухожилия мышц, укрепляющих сустав. Изучают внутрисуставную топографию анатомических образований. Коленный сустав образован мыщелками бедренной кости, мыщелками большеберцовой кости и надколенником. Суставные поверхности большеберцовой кости углублены особыми хрящевыми образованиями – менисками. Суставная капсула очень обширна, свободна и в значительной части тонка. Характерной особенностью коленного сустава является наличие развитого связочного аппарата, что объясняет относительную редкость вывихов коленного сустава. В окружности коленного сустава располагается множество синовиальных сумок, некоторые из которых сообщаются с полостью сустава. На передней поверхности надколенника под кожей расположена подкожная преднадколенниковая сумка, под фасцией – подфасциальная, под апоневрозом четырехглавой мышцы – подсухожильная преднадколенниковая сумка. На задней поверхности коленного сустава сумки расположены под местами прикрепления почти всех мышц. Практическое значение имеют сумки, лежащие под полуперепончатой и подколенной мышцами, так как они почти всегда сообщаются с полостью коленного сустава. Полость сустава увеличивается за счёт выпячиваний синовиальной оболочки, так называемых заворотов, которые при воспалительных процессах могут быть местами скопления патологических жидкостей (гноя, крови, серозной жидкости). Пять заворотов располагаются в переднем отделе суставной полости, четыре – в заднем. Самый большой – верхний наднадколенниковый заворот образуется при переходе синовиальной оболочки с задней поверхности сухожилия четырехглавой мышцы на бедренную кость. Кроме этого спереди имеются еще четыре заворота – передние верхние медиальный и латеральный и передние нижние – медиальный и латеральный. Сзади расположены два 31 верхних (медиальный и латеральный) и два нижних (медиальный и латеральный). При гнойном воспалении коленного сустава самым частым осложнением являются параартикулярные флегмоны и гнойные затеки. Это объясняется обилием синовиальных сумок в области коленного сустава, с которыми полость сустава нередко сообщается. Из большого числа синовиальных сумок практическое значение имеют четыре. Спереди – наднадколенниковая сумка, которая в 85% сообщается с верхним наднадколенниковым заворотом коленного сустава. Сзади и снаружи – сумка подколенной мышцы, всегда сообщающаяся с полостью сустава. Сзади и снутри – две сумки, отделяющие капсулу сустава от прилежащих мышц: сумка медиальной головки икроножной мышцы и сумка полуперепончатой мышцы. Эти сумки сообщаются с полостью коленного сустава в 50% случаев. При скоплении гноя в коленном суставе он может затекать в перечисленные сумки и образовывать околосуставные затеки и параартикулярные флегмоны, откуда гной распространяется в соседние области (переднее фасциальное ложе бедра, заднее фасциальное ложе голени и подошвы, подколенная ямка и др.). Далее разбор материала начинают с передней области голени. Пальпируют внешние ориентиры и определяют проекцию сосудистонервного пучка: точку на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости соединить с серединой расстояния между основаниями лодыжек. Находят проекцию большой подкожной вены ноги, поверхностный малоберцовый нерв, который выходит в подкожную клетчатку в нижней трети голени латеральнее переднего края большеберцовой кости. Рассматривают собственную фасцию голени и стенки переднего фасциального ложа голени. На межкостной мембране, на 4-5 см ниже и кнутри от головки малоберцовой кости находят передние большеберцовые сосуды. От артерии отходит вверх передняя возвратная артерия, идущая на анастомозирование с ветвями бедренной артерии в переднюю область колена. Глубокий малоберцовый нерв присоединяется к передним большеберцовым сосудам в верхней трети переднего ложа голени, на 6-7см ниже верхушки головки малоберцовой кости. Этот нерв попадает сюда из наружного ложа голени, прободая переднюю межмышечную перегородку. Следует обратить внимание, что две вены, сопровождающие переднюю большеберцовую артерию, образуют между собой множество анастомозов (необходимо помнить при оперативных вмешательствах на большеберцовой артерии), артерию трудно отделить от межкостной 32 мембраны (важно знать при ее мобилизации). Глубокий малоберцовый нерв в верхней трети лежит латеральнее артерии, в средней трети спереди, а в нижней трети - медиальнее. Сосудисто-нервный пучок в верхней трети прилежит к межкостной мембране, а в нижней трети - к латеральной поверхности большеберцовой кости, располагаясь между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем первого пальца. Стенки наружного фасциального ложа голени образованы: медиально передняя межмышечная перегородка, латерально - задняя межмышечная перегородка, сзади - малоберцовая кость. Ложе содержит малоберцовые мышцы и общий малоберцовый нерв, который здесь делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы. Глубокий уходит медиально, а поверхностный спускается вниз в клетчаточную щель между малоберцовыми мышцами, затем между передней межмышечной перегородкой и короткой малоберцовой мышцей, доходит до нижней трети голени, где прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку, становясь поверхностным образованием. Далее переходят к рассмотрению задней области голени. Над собственной фасцией последовательно находят следующие образования: большую подкожную вену ноги - медиально и кзади от большеберцовой кости, рядом с ней - подкожный нерв; малую подкожную вену ноги находят вдоль латерального края ахиллова сухожилия, в расщеплении поверхностной фасции, а кпереди от нее, под листком поверхностной фасции - икроножный нерв. Содержимое заднего фасциального ложа голени разделено глубоким листком собственной фасции на два слоя. В поверхностном слое расположены икроножная, подошвенная и камбаловидная мышцы, а в глубоком - задняя большеберцовая мышца и два длинных сгибателя пальцев, здесь же располагаются основные сосудисто-нервные образования – задняя большеберцовая и малоберцовая артерии, большеберцовый нерв и система глубоких вен голени. Далее изучают анатомические каналы в задней области голени. Голенно-подколенный (Груберов) канал. Стенки канала: передняя задняя большеберцовая мышца, задняя - глубокий листок собственной фасции, к которой прилежит камбаловидная мышца. Отверстия: входное ограничено спереди подколенной мышцей, сзади - сухожильной дугой камбаловидной мышцы. Верхнее (переднее) выходное отверстие, расположено в межкостной мембране; через него передняя большеберцовая артерия уходит в переднее фасциальное ложе голени; нижнее выходное отверстие представляет собой узкую щель между поверхностным и глубоким листками собственной фасции голени в 33 нижней трети голени. Обращают внимание, что передняя большеберцовая артерия, до входа в верхнее выходное отверстие, дает заднюю возвратную ветвь, входящую в артериальную сеть коленного сустава. Глубокое клетчаточное пространство задней области голени ограничено спереди листком собственной фасции, содержит три мышцы и сосудистонервные образования (следует учитывать для понимания механизма повреждения основных сосудов и нервов при переломе обеих костей голени на различных уровнях). В верхней трети задние большеберцовые сосуды лежат медиальнее большеберцового нерва, ближе к большеберцовой кости. В средней трети нерв чаще располагается кзади от сосудов и может быть покрыт краями мышц-сгибателей пальцев. На всем протяжении большеберцовый нерв прилежит к задней большеберцовой мышце. В нижней трети основной сосудисто-нервный пучок отклоняется к медиальной лодыжке и занимает поверхностное положение. Нижний мышечно-малоберцовый канал. Малоберцовая артерия и сопровождающие ее вены в верхней трети голени расположены у медиального края малоберцовой кости и прикрыты глубоким листком собственной фасции; большеберцовый нерв пересекает эти сосуды ниже дуги камбаловидной мышцы. В средней трети положение малоберцовых сосудов не меняется, но нерв располагается медиальнее. Входное отверстие канала представляет щелевидный промежуток между верхним краем длинного сгибателя большого пальца и задней большеберцовой мышцей. Верхнее выходное отверстие расположено на 6-8см выше верхушки латеральной лодыжки в межкостной перепонке, а нижнее выходное отверстие представлено щелью между наружным краем длинного сгибателя большого пальца и малоберцовой костью. Через верхнее выходное отверстие от малоберцовой артерии отходит перфорирующая ветвь и идет в переднее фасциальное ложе голени, а через нижнее отверстие выходят лодыжковые и пяточные ветви малоберцовой артерии. Кроме того, в канале малоберцовая артерия дает коммуникантные ветви, которые связывают берцовые артерии. Далее останавливаются на путях распространения гнойных затеков на голени: через голенно-подколенный канал в подколенную ямку, в медиальный лодыжковый канал, в подошвенный канал; из заднего фасциального ложа голени в переднее по ходу передних большеберцовых сосудов; в мышечно-малоберцовый канал по ходу малоберцовых сосудов; лодыжковый канал по ходу задних большеберцовых сосудов. Передний отдел области голеностопного сустава, тыл стопы. С помощью внешних ориентиров на коже определяют проекцию основного 34 сосудисто-нервного пучка области (тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв): точку, расположенную на середине расстояния между лодыжками, соединить с точкой в 1-м межпальцевом промежутке. Над дистальным отделом плюсневых костей располагается венозная дуга исток большой и малой подкожных вен ноги; вдоль медиального края стопы - подкожный нерв; вдоль латерального края стопы - латеральный тыльный кожный нерв; кпереди от голеностопного сустава, у наружного края сухожилия длинного сгибателя пальцев (наружный ориентир), медиальный тыльный кожный нерв; рядом с медиальным тыльным кожным нервом располагается промежуточный тыльный кожный нерв; у основания 1-го межпальцевого промежутка, из-под собственной фасции, на боковую поверхность пальцев выходит конечный ствол глубокого малоберцового нерва. Затем рассматривают собственную фасцию тыла стопы, которая является продолжением фасции голени и доходит до пальцев, она укреплена верхним и нижним удерживателями разгибателей. Под фасцией находят тыльную артерию стопы, являющуюся конечной ветвью передней большеберцовой артерии (здесь ее можно прижать для пальпации пульса). Область латеральной и медиальной лодыжек. Раскрыв кожные лоскуты между задним краем латеральной лодыжки и ахилловым сухожилием в листках поверхностной фасции, находят малую подкожную вену ноги и икроножный нерв. Собственная фасция здесь укреплена удерживателями малоберцовых мышц, поэтому к глубоким образованиям можно подойти через наружную стенку костно-фиброзного лодыжкового канала. В области медиальной лодыжки находим ветвь бедренного нерва и истоки большой подкожной вены ноги. Стенки медиального лодыжкового канала: латеральная - образована медиальной лодыжкой и пяточной костью; медиальная - собственной фасцией и удерживателем сухожилий. Проекция задней большеберцовой артерии представлена дугообразной линией, отстоящей кзади от медиальной лодыжки на 2см. Задний сосудисто-нервный пучок занимает в медиальном лодыжковом канале наиболее поверхностное положение по отношению к сухожилиям мышцсгибателей. Среди элементов пучка наиболее поверхностно лежит большеберцовая артерия, что используется для определения пульса. На уровне лодыжки большеберцовый нерв делится на медиальный и латеральный подошвенные нервы: медиальный лежит кпереди, а латеральный - кзади от сосудов. Костно-фиброзные каналы сухожилий мышц-сгибателей, направляющихся на медиальную поверхность стопы в пяточный канал: 1-й костно-фиброзный канал, ближе к лодыжке, занят сухожилием задней большеберцовой мышцы, синовиальный футляр 35 которой прилежит вплотную к голеностопному суставу, что важно помнить при воспалениях и кровотечениях в полости сустава. Кзади от него лежит 2-й канал - для сухожилия длинного сгибателя пальцев, синовиальный футляр которого простирается от основания лодыжки до ладьевидной кости - места пересечения с сухожилием длинного сгибателя 1-го пальца, которое легче найти, если пропальпировать задний отросток таранной кости, кзади от которого лежит это сухожилие. У медиальной поверхности пяточной кости располагается пяточный канал, который имеет переднюю и заднюю части, разделенные фасциальным отрогом. Через передний отдел канала в подошвенный канал проходят медиальные подошвенные артерии, вены и нерв, сухожилия длинных сгибателей пальцев. Через задний отдел пяточного канала в подошвенный канал переходит латеральный сосудисто-нервный пучок. В заднем отделе канала лежит квадратная мышца подошвы, прикрепляющаяся к сухожилию длинного сгибателя пальцев. Далее переходят к изучению области подошвы. Пальпируют наружные ориентиры и проводят проекции медиального и латерального подошвенных сосудисто-нервных пучков на кожу: от точки, расположенной на середине ширины подошвы (между верхушками лодыжек), проводят две линии - к 1-му и 4-му межпальцевым промежуткам. Кожа толстая, подкожно-жировой слой массивный и разделен на ячейки фиброзными перемычками, утолщен под пяточным бугром и головками плюсневых костей, где расположены опорные точки подошвы. У медиального края подошвенного апоневроза находят идущую к коже большого пальца поверхностную ветвь медиальной подошвенной артерии, а у латерального края - 4-5 ветвей латеральной подошвенной артерии в сопровождении ветвей кожных нервов. На уровне плюсны апоневроз делится на 5 «ножек», прикрывающих сухожилия короткого сгибателя пальцев. На уровне межпальцевых складок «ножки» соединены поперечными волокнами, на уровне плюсны имеется вторая поперечная полоса утолщения апоневроза, которая ограничивает комиссуральные отверстия (аналогично ладонному апоневрозу). От апоневроза вглубь идут две межмышечные перегородки: медиальная фиксирована к пяточной кости, ладьевидной, первой клиновидной и первой плюсневой костям; латеральная - фиксирована к влагалищу длинной малоберцовой мышцы и пятой плюсневой кости. В результате этого образуется медиальное, латеральное и срединное фасциальные ложа подошвы. Особое внимание обращают на срединное ложе (чаще возникают гнойные затеки), клетчаточные пространства, сосуды и нервы. 36 Затем на муляже разбирают своды стопы. Различают пять продольных и два поперечных свода стопы. Кости плюсны и предплюсны не лежат в одной плоскости, а образуют продольные своды, выпуклостью обращенные кверху. По этой причине стопа опирается на землю в основном тремя точками: пяточным бугром и головками I и V плюсневых костей. Благодаря сводчатому строению стопы, тяжесть тела равномерно распределяется на всю стопу. Своды стопы обеспечивают не только амортизационную функцию при статических нагрузках и ходьбе по неровной поверхности, но также препятствует сдавлению мягких тканей во время движения и создают благоприятные условия для нормального кровообращения. В образовании продольных сводов стопы принимают участие кости предплюсны и все плюсневые. Каждый продольный свод начинается от пяточного бугра и идет к головке соответствующей плюсневой кости. Опорные своды (IV и V) уплощены и прилежат к площади опоры. Рессорные своды (I-III) имеют выраженную арочную форму и не касаются плоскости опоры при нагрузке на стопу. Поперечные своды расположены во фронтальной плоскости: предплюсневый свод находится в области костей предплюсны (вершина этого свода приходится на промежуточную клиновидную кость); плюсневый свод – в области головок плюсневых костей, в связи с этим при маленькой нагрузке на стопу опора происходит преимущественно на головки I и V плюсневых костей. Конструкция стопы в виде сводчатой арки у живого человека поддерживается благодаря форме костей стопы, прочности связок (пассивные «затяжки» стопы) и тонусу мышц (активные «затяжки»). Для укрепления продольных сводов стопы наиболее важны длинная подошвенная связка, подошвенный апоневроз и передняя большеберцовая мышца. Поперечные своды стопы поддерживаются за счет глубокой поперечной плюсневой связки, сухожилия длинной малоберцовой мышцы и поперечной головки приводящей мышцы большого пальца стопы. После длительной ходьбы в результате переутомления мышц и растяжения связочного аппарата стопа на некоторый период несколько (а иногда и значительно) уплощается. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии: учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. 37 Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат). 1. Современная хирургия связок коленного сустава. 2. МРТ в хирургии суставов. 3. Особенности строения связочного аппарата голеностопного сустава. 4. Клетчаточные пространства подошвы, клиническое значение. Ситуационные задачи Смотреть сборник ситуационных задач: Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 38 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №5 Тема занятия: Итоговое занятие по топографической анатомии конечностей. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Проконтролировать у студентов умение быстро ориентироваться на препаратах, уверенно демонстрировать важнейшие анатомические образования по топографии верхней и нижней конечности; свободно, чётко и убедительно излагать теоретические вопросы с использованием лекционного материала. Контрольное занятие вырабатывает у студентов умение анализировать материал практических занятий и лекций, способствует углублению и закреплению знаний по изученному разделу топографической анатомии верхней и нижней конечностей. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 Оснащение занятия: влажные и пластинированные препараты верхней и нижней конечностей, общий хирургический набор инструментов, шовный материал, скелет, муляжи верхней и нижней конечностей, таблицы, рентгенограммы, музейные препараты. Методика проведения контрольного занятия. 1. После краткой вводной части преподаватель проводит проверку знаний практических навыков на трупе и фантоме. Далее проводится опрос – собеседование по лекционному материалу, материалу учебных пособий и учебников. Здесь преподаватель проверяет умение грамотно, логично изложить топографическую анатомию данного раздела. Оценка ставится по следующим критериям: «5» – ответ на вопрос четкий, практические навыки показаны безошибочно и уверенно, рассказ грамотный, логичный. «4» – ответ на вопрос правильный, практические навыки показаны правильно, но есть единичные ошибки; рассказ грамотный, недостаточно последовательный. «3» – ответ на материал недостаточно полный, с ошибками в частностях; практические навыки показаны и продемонстрированы 39 недостаточно уверенно; рассказ непоследовательный, с ошибками в частностях. Общая оценка ставится с учетом практических навыков, лекционного материала и устного ответа. В конце контрольного занятия преподаватель подводит итог, обращает внимание студентов на допущенные ошибки, показывает, какие методические промахи были допущены в процессе подготовки к контрольному занятию. Студенты, получившие «2», должны будут повторно отчитываться (см. Положение об отработках). Вопросы: 1. Предмет и методы топографической анатомии и оперативной хирургии. Клиническая и хирургическая анатомия, их содержание. 2. Учение В.Н. Шевкуненко об индивидуальной и возрастной изменчивости органов и систем человека, его клиническое значение. 3. Учение о фасциях (Н.И. Пирогов, П.Ф. Лесгафт, В.Н. Шевкуненко, В.В. Кованов, И.Д. Кирпатовский). Онтогенез фасций. Значение фасций. 4. Классификация фасций по топографическому принципу (И.И. Каган), по строению (А.П. Сорокин), по происхождению (В.В. Кованов). 5. Понятие о клетчатке в анатомии. Топографо-анатомическая классификация клетчаточных пространств, их клиническое значение. 6. Топографическая анатомия дельтовидной области. Поддельтовидное клетчаточное пространство и его сообщения. 7. Топографическая анатомия лопаточной области. Пути распространения гноя из лопаточной области. Лопаточный анастомотический круг и его роль в развитии коллатерального кровообращения при окклюзии или перевязке подмышечной артерии. 8. Топографическая анатомия подключичной области, клетчаточные пространства и их сообщения. 9. Топографическая анатомия подмышечной области. Стенки подмышечной впадины, топография сосудисто-нервного пучка подмышечной впадины, пути распространения гнойных процессов. 10. Топографическая анатомия плеча. Строение фасциального влагалища магистрального сосудисто-нервного пучка плеча в соответствии с законами Н.И. Пирогова. 11. Топографическая анатомия локтевой области. 40 12. Топографическая анатомия предплечья. Разрезы при гнойных процессах на предплечье. Обнажение срединного нерва, лучевой и локтевой артерий. 13. Топография каналов запястья и их содержимое. 14. Топографическая анатомия кисти. Фасциальные ложа ладони, клетчаточные пространства ладони. Пути распространения гнойных процессов. 15. Синовиальные и костно-фиброзные влагалища сухожилий сгибателей пальцев, их строение и значение в распространении воспалительных процессов. 16. Топографическая анатомия ягодичной области. Клетчаточные пространства и пути распространения гноя. 17. Топография передней области бедра. Сосудистая и мышечная лакуна. Бедренный канал, стенки, отверстия. 18. Топография бедренного треугольника. Запирательный канал. Приводящий (Гунтеров) канал, его строение, отверстия, содержимое. 19. Топографическая анатомия подколенной ямки. Топография Жоберовой ямки и её практическое значение. 20. Топографическая анатомия задней области бедра. Обнажение седалищного нерва. 21. Хирургическая анатомия коленного сустава. Топография синовиальных заворотов. 22. Топографическая анатомия передней области голени.. 23. Топографическая анатомия задней области голени. Голенноподколенный (Грубера) канал, содержимое. 24. Топографическая анатомия области голеностопного сустава. 25. Топографическая анатомия стопы. Пути распространения гноя и топографо-анатомическое обоснование разрезов при гнойных воспалениях стопы. Перечень практических навыков и умений к итоговому занятию по топографической анатомии конечностей. Студент должен уметь: 1. Определять проекционные линии крупных артерий верхней и нижней конечностей (доступы к магистральным сосудам); 2. Находить основные топографо-анатомические образования на муляжах, пластинатах, трупном материале. 41 Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Ситуационные задачи Смотреть сборник ситуационных задач: Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 42 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №6 Тема занятия: Общая хирургическая техника. Хирургический инструментарий. Разъединение и соединение тканей. Принципы ПХО. Содержание занятия: 1. Хирургический инструментарий, классификация; 2. Способы местного обезболивания. 3. Хирургический шов, шовный материал. 4. Классификация операций. 5. Принципы первичной хирургической обработки. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Ознакомить студентов с организацией и правилами работы в операционной. Изучить хирургические инструменты. Ознакомить с шовным материалом, видами швов и узлов, применяемых в хирургии. Обучить послойному разъединению и соединению мягких тканей, технике местной инфильтрационной анестезии. При изучении дисциплины «оперативная хирургия и топографическая анатомия» студент должен научиться использовать знание по топографической (клинической) анатомии для обоснования диагноза, патогенеза заболевания, выбора рациональных доступов и оперативных вмешательств, предупреждения интраоперационных ошибок и осложнений, обусловленных топографо-анатомическими особенностями областей. Систематический контроль знаний и умений обучающихся студентов проводится на каждом практическом занятии в виде тестового контроля, устного опроса, решения ситуационных задач, проверки степени ориентировки в важнейших анатомических образованиях на трупе, выполнения на биологическом учебном материале, фантомах и экспериментальных животных отдельных хирургических приемов и простых операций. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 43 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: − виды операций и основные этапы любой операции; − организацию и правила работы в операционной; − классификацию хирургического инструментария; − принципы ПХО; уметь: − пользоваться общим и некоторым специальным хирургическим инструментарием; − завязывать простой, морской и хирургический узлы; − послойно разъединять и соединять мягкие ткани на биологическом материале; − накладывать узловые и непрерывные швы на фантомах; − снимать кожные швы; иметь представление: − о принципах послойного построения человеческого тела. Оснащение занятия: бальзамированный труп, труп свиньи на группу студентов, общий хирургический набор, иглы хирургические, шовный материал; таблицы. Вопросы для самоподготовки: 1. Предмет и задачи оперативной хирургии. Виды операций. 2. Характеристика основных этапов операции. Современные хирургические инструменты и аппараты. 3. Классификация хирургического инструментария. 4. Техника проведения местной анестезии. 5. Основные принципы разъединения и соединения тканей. 6. Виды хирургических узлов, шовный материал, способы наложения швов. 7. Принципы первичной хирургической обработки ран мягких тканей. Методика проведения практического занятия. К каждому занятию предлагаются схемы ответа по различным вопросам топографической анатомии и оперативной хирургии. Хирургическая операция: название операции (русское, латинское), показания к операции, вид обезболивания, оперативный доступ, операционный прием (резекция, ампутация и др.), выход из раны (ушивание), осложнения во время операций. 44 Оперативное вмешательство включает в себя понятия: оперативный доступ, оперативный прием и выход из операции (поясняют на примере). Используя нестерильный комплект инструментов, студенты знакомятся с инструментами и правилами пользования ими. При этом следует различать инструменты по группам: общехирургические и специальные. В свою очередь общехирургические включают: а) для разъединения тканей (скальпели, ножи, ножницы, пилы); б) инструменты для остановки кровотечения (зажимы Пеана, Кохера, Бильрота, Холстеда); в) вспомогательный инструментарий (крючки, пинцеты, зонды, ранорасширители и др.); г) инструменты для соединения тканей (иглодержатели, иглы, шовный материал и др.). Обращают внимание на правила заправки в хирургические иглы шовного материала и способы завязывания узлов (простой или женский, двойной хирургический, морской), а также правила подачи инструментов (скальпель - вперед ручкой, зажимы - с закрытым замком, ножницы - со сведенными лезвиями и кольцеобразными ручками вперед). Разбирают способы и технику местного обезболивания (инфильтрационная, футлярная, проводниковая анестезии). Для выполнения инфильтрационной анестезии на животном следует взять тонкую (внутрикожную, подкожную) иглу и шприц, 0,25% раствор новокаина (при работе на трупе, окрашенную жидкость, имитирующую новокаин), ввести под давлением внутрикожно до появления «лимонной корочки» (срез инъекционной иглы обращен кверху). Последовательно выполнить уколы через 1,5-2см по линии предстоящего разреза, далее заменить иглу на внутримышечную и несколькими уколами ввести жидкость в подкожную клетчатку и в подлежащие слои, плотно инфильтруя их. Число вколов следует максимально ограничить, используя веерообразное введение раствора из одного вкола. Для выполнения проводниковой анестезии следует определить место выхода нерва (нервов) через глубокие слои в подкожную клетчатку, например, боковые ветви межреберных нервов выходят из межреберных промежутков, прободая собственную фасцию, по передней подмышечной линии. В точке их выхода ввести новокаин, прокалывая инъекционной иглой все слои до нижнего края ребер. После проведения анестезии разбирают основные принципы разъединения мягких тканей: рассечение послойное, скольжением скальпеля без давления на ткани; направление разреза в соответствии линиям напряжения Лангера и слева направо, а не наоборот, и «на себя», а не «от себя»; протяженность - длина разреза определяется толщиной 45 поверхностных слоев, глубиной и сложностью самого оперативного приема. Рассечение тканей проводят в заданной области. Взяв скальпель в положение «столового ножа», вводят его вертикально к плоскости операционного поля в кожу и подкожную клетчатку. Кожу в начале разреза фиксируют левой рукой. Проведя скальпель под углом 45° и удерживая его лезвие перпендикулярно к плоскости операционного поля, быстрым движением рассекают кожу и подкожную клетчатку; закончить разрез следует также при вертикальном положении скальпеля. Разрез считается правильно выполненным, если кожа и подкожная клетчатка одним движением полностью рассечены, подлежащие ткани не повреждены, края раны и ее углы имеют отвесные стенки. Глубокие слои рассекают последовательно после остановки кровотечения из сосудов уже рассеченных слоев. Рассечение пластинчатых тканей (фасции, апоневрозы) по зонду осуществить так: надсечь скальпелем слой, ввести под него желобоватый зонд. Уложив в желоб зонда остроконечный скальпель вверх острием, быстрым движением рассечь слой. Рассечение мышц «по ходу волокон»: надсечь скальпелем перимизий (фасцию мышцы), саму мышцу раздвинуть зондом Кохера или двумя анатомическими пинцетами. Напоминают требования, предъявляемые к разрезам: 1) разрезы кожи лучше проводить по линиям напряжения; 2) без проведения гемостаза одного слоя не рассекать последующий; 3) нельзя перерезать нервы и крупные сосудистые стволы; 4) в интересах лучшего рубцевания целесообразнее рассекать мышцу, а не апоневроз; 5) мышцы выделять по ходу волокон; 6) разрез должен создавать хороший доступ к оперируемой области (СП. Федоров: «Большой хирург узнается по большому разрезу»). Для технической отработки разъединения тканей, а также для соединения тканей в качестве экспериментальных животных (вместо кролика) лучше всего использовать крыс, так как практической работой могут быть охвачены все студенты группы. Животные фиксируются на операционных столах в положении «на животе», наркотизируются эфиром и готовится операционное поле в области спины. Вязание простого, морского и хирургического узлов студентам следует освоить дополнительно, в том числе на фантоме. Затем объясняют правила соединения тканей: сшивание однородных тканей, сближение их только до соприкосновения (без раздавливания), правильный подбор шовного материала, с учетом сроков его рассасывания, прочности и надежности шва. Разбирают технику послойного закрытия раны, показания к узловому, непрерывному, 46 обвивному и П-образному швам. Демонстрируют правильность наложения швов, особенности захватывания краев раны и их сближения. Хирурги осуществляют послойное ушивание раны: на мышцы лучше накладывать П-образные швы кетгутом, на апоневроз - узловые шелковые швы, на кожу - также узловые, но капроновыми нитями. Для освоения техники шва на животном применить непрерывные и узловые швы. Наложение швов на мышечный слой выполняют круглой мышечной иглой, захваченной кончиком иглодержателя Гегара так, чтобы 1/3 ее длины приходилась к ушку. Нить в иглу заводить со стороны «носика» иглодержателя, против загиба иглы. Удерживая иглодержатель «как указку» и смещая кончиками пинцета или ранорасширителем поверхностные слои, анатомическим пинцетом захватывают мышцу у края раны и в этом месте прошивают ее на толщину слоя, отступая от края на 1см. Не вкалывая иглу, захватывают край мышечного слоя с другой стороны от раны. Проведенную в мышечном слое кетгутовую нить завязывают без сдавливания. Узловые швы располагают на расстоянии 1см друг от друга. Фасцию (апоневроз) следует ушить узловыми швами или непрерывным обвивным швом, захватывая ее иглой, отступая 0,5см от края. Подкожную клетчатку ушивают отдельными узловыми кетгутовыми швами, если ее толщина превышает 2,5-3см. Можно ушить вместе с кожей отдельными, но уже шелковыми швами, захватывая ее кожной режущей иглой на 0,5-1см или 2см отступая от края в зависимости от толщины подкожной клетчатки и с таким расчетом, чтобы захватить последние во всю толщину. Можно также продемонстрировать студентам наложение «косметического» (скрытого) шва. Далее разбирают принципы первичной хирургической обработки (ПХО) ран конечностей: продольное рассечение раны, иссечение нежизнеспособных ее тканей. Подчеркивается, что первичной хирургической обработке подвергаются загрязненные и инфицированные раны, правильное оперативное вмешательство на таких ранах обеспечивает благоприятное заживление. Затем студенты приступают к работе в такой последовательности: обработать кожу вокруг раны антисептическим раствором, скальпелем произвести иссечение кожи и подкожной клетчатки на всю глубину, отступая 1-2см (в зависимости от толщины подкожной клетчатки и состояния раны) от ее края. При небольшой ране (колотой, пулевой) необходимо пуговчатым зондом определить глубину и ее направление. Иссечение краев кожи и подкожной клетчатки произвести таким образом, чтобы после обработки рана имела форму вытянутого по длиннику конечности эллипса, при этом не заходя 47 скальпелем в раневой канал. Длина кожного разреза зависит от того, какие хирургические приемы будут выполнены на подлежащих слоях. После рассечения и иссечения краев раны, взять в зажимы и перевязать мелкие сосуды подкожной клетчатки. В мышечном слое иссекают лишь нежизнеспособные ткани, мышцы раздвигают по «ходу волокон», чтобы хорошо открыть клетчаточные пространства и осуществить доступ к лежащим здесь сосудам и кости. Крупные сосуды, сухожилия, нервы следует максимально щадить при первичной обработке. При завершении хирургической обработки рану следует вновь промыть антисептиком, послойно ушить мышцу, кожу с подкожной клетчаткой, исключая образование полостей. Швы наложить до резинового выпускника (полоски перчаточной резины), доходящего до дна раны. Необходимо помнить, что любые непрерывные швы после первичной хирургической обработки ран не применяются. На кожу накладывают редкие узловые швы. При натяжении кожи необходимо сделать послабляющие разрезы. На рану накладывается асептическая повязка. Теоретически разбирают показания к первичному, первично-отсроченному, вторичному шву. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат). 1. Роль научно-технического прогресса в достижениях современной хирургии. 2. Современный хирургический инструментарий общего назначения с антибактериальным покрытием. 3. Новые инструменты специального назначения в малоинвазивной хирургии. 4. Применение плазменного скальпеля, его преимущества. 5. Криохирургические инструменты и аппараты. 6. Электрохирургические приборы, используемые для рассечения тканей. 7. Ультразвуковые ножи и приборы для разъединения тканей. 8. Лазерный и гармоничный скальпели, их преимущества. 48 Ситуационные задачи Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 49 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №7 Тема занятия: Нагноительные заболевания конечностей. Разрезы при гнойных воспалениях кисти и пальцев Содержание занятия: 1. Правила гнойной хирургии. 2. Классификация панарициев. 3. Основные разрезы при кожном, подкожном панарициях, тендовагинитах. 4. Разрезы при флегмонах кисти и стопы. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Изучить топографо-анатомические взаимоотношения сосудистонервных пучков, фасций, каналов, клетчаточных пространств и возможные пути распространения гнойных затеков и гематом в области предплечья, запястья, ладони и пальцев. Обосновать оперативные доступы и приемы при хирургическом лечении панарициев и флегмон кисти. Развитие и клиническое течение гнойных заболеваний пальцев и кисти в значительной степени определяются анатомическими особенностями их строения. По частоте заболеваний, материальным затратам, связанным с временной потерей трудоспособности, и исходам, гнойные заболевания кисти и пальцев руки являются социально значимой проблемой. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: − топографическое обоснование мест локализации и путей распространения гнойных процессов пальцев и кисти; − классификацию панарициев и гнойно-воспалительных заболеваний кисти; − проекционные линии поверхностной и глубокой ладонных дуг; 50 уметь: − выполнять схематические рисунки формирования поверхностной и глубокой ладонной артериальных дуг; − рисовать поперечные распилы кисти на уровне пястных костей и поперечный распил дистальной фаланги пальца; − выполнять проводниковую анестезию кисти по Брауну-Усольцевой и пальца по Лукашевичу-Оберсту; − проводить разрезы при различных видах панарициев и флегмонах ладонной и тыльной поверхностей кисти; − обнажать поверхностную ладонную дугу; иметь представление: − об ошибках и опасностях при хирургическом лечении гнойных процессов пальцев и кисти. Оснащение занятия: бальзамированная верхняя конечность, пластинированная верхняя конечность, общий хирургический набор, шовный материал, скелет, таблицы, музейные препараты. Вопросы для самоподготовки: 1. Разрезы при гнойных процессах предплечья. 2. Классификация панарициев по топографо-анатомическим признакам. 3. Классификация гнойно-воспалительных процессов на кисти. 4. Проводниковая анестезия при оперативных вмешательствах в области кисти и пальцев. 5. Хирургическое лечение различных видов панарициев. 6. Топографо-анатомические обоснования разрезов при флегмонах ладонной и тыльной поверхностей кисти. 7. Обнажение поверхностной и глубокой ладонной дуг. Методика проведения практического занятия. После контроля исходного уровня знаний студентов повторяют топографическую анатомию кисти и пальцев Кожа ладони весьма плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу, поэтому венозный и лимфатический отток имеет направление на тыльную поверхность кисти. Именно поэтому для воспалительных процессов характерно образование припухлости (отека) не столько на ладонной, сколько на тыльной поверхности кисти. Изучения топографии пальца, в подкожной клетчатке проходят фиброзные тяжи, которые соединяют кожу с надкостницей на дистальных 51 фалангах и кожу с фиброзными влагалищами сухожилий на проксимальных и средних фалангах. Выделяются собственные ладонные пальцевые сосуды и нервы, которые располагаются на боковых поверхностях пальцев. Изучается костно-фиброзное влагалище сухожилий, показываются укрепляющие его связки (кольцевые на уровне диафизов фаланг, крестообразные – на уровне межфаланговых суставов). Синовиальное влагалище (наружный листок называется перитенон и прилежит к стенке костно-фиброзного канала; внутренний листок – эпитенон, срастается с сухожилием). Особое внимание обращается на брыжеечку сухожилия (мезотенон) – место перехода эпитенона в перитенон, поскольку она содержит сосуды, питающие сухожилие, что при операциях требует щадящего отношения (повреждение брыжеечки приводит к некрозу сухожилия). Узость синовиального влагалища и костно-фиброзного канала сухожилий сгибателей обусловливает при скоплении в них гноя, экссудата сдавление или расплавление брыжеечки и нарушение кровоснабжения сухожилия. Поэтому при тендовагинитах необходимо раннее вскрытие синовиального влагалища и строгое соблюдение правил оперативной техники, основанных на знании топографо-анатомических особенностей области. Перед тем, как приступить к разрезам при панарициях и гнойных процессах на кисти, напоминают их классификацию. Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальцев. Выделяют следующие виды панарициев: кожный, подкожный, ногтевой (паронихий и подногтевой), лимфатический, тендовагинит (сухожильный панариций) средних пальцев, тендовагинит I и V пальцев (лучевой и локтевой тенобурсит), костный, суставной, пандактилит (поражение всех тканей пальцев). Гнойно-воспалительные заболевания кисти: кожный абсцесс (мозольный абсцесс – «намин»), надапоневротическая флегмона ладони, межпальцевая (комиссуральная) флегмона, подапоневротическая флегмона ладони (срединного, наружного и внутреннего ложа), подкожная флегмона тыла кисти, подапоневротическая флегмона тыла кисти. Разбирают показания к операциям, способы обезболивания. При подкожном панариции ногтевой фаланги производят полуовальные разрезы на 2-3мм кпереди от свободного края ногтя (продолжают не далее середины ногтевой фаланги - берегут прикрепление глубокого сгибателя пальца). Отмечают травматичность дугообразного разреза (болезненный послеоперационный рубец на рабочей поверхности 52 пальца). Намечают линии разрезов при локализации подкожных панарициев на средней и основной фалангах. При паронихии делают П-образный разрез у основания ногтя, удаляют проксимальную половину ногтевой пластины. При гнойном тендовагините II, III, IV пальцев производят симметричные парные разрезы на передне-боковой поверхности средней, основной фаланг и одинарный разрез в дистальном отделе ладони над головкой пястной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, края раны разводят крючками, вскрывают влагалище сухожилия, раны дренируют полосками резины. Отмечают недопустимость дренажа между сухожилием и костью, во избежание повреждения кровеносных сосудов, питающих сухожилие. При тендовагините I и V пальцев (V-образная флегмона) производят парные разрезы в области фаланг, одинарные - по внутреннему краю возвышения большого пальца (не заходя в «запретную зону») и по наружному краю возвышения мизинца. Флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом длиной 5-6 см в центре ладони между IV и V пястной костями. Ладонный апоневроз рассекают по зонду, браншами кровоостанавливающего зажима раздвигают сухожилия и полосками резины дренируют глубокий отдел ладони. Вскрытие клетчаточного пространства Пирогова производят двумя параллельными разрезами: локтевым и лучевым. При этом необходимо избежать повреждения лучевой и локтевой артерий (на коже предварительно наносят их проекционные линии), тыльной ветви локтевого и поверхностной ветви лучевого нервов (разрезы вести на 2см выше основания шиловидных отростков, длина разрезов обычно 6-8см). Обсуждают разрезы при флегмонах стопы, рисуют схему разрезов по Делорму. Для вскрытия срединного подошвенного ложа производят два продольных разреза с наружной и внутренней стороны его. Линии разрезов определяют, пользуясь известной схемой (наружный разрез проводят от середины пяточной линии к третьему межпальцевому промежутку, внутренний - от середины медиальной части пяточной линии к первому межпальцевому промежутку). Отмечают, что срединные разрезы на подошве не обеспечивают достаточно хорошего оттока гноя (края разреза быстро смыкаются в виду мощности апоневроза в этом отделе). При затеке гноя с подошвы в глубокое пространство заднего фасциального ложа голени медиальный разрез на стопе должен быть продолжен на голень, огибая медиальную лодыжку, с обязательным 53 рассечением удерживателей сухожилий мышц-сгибателей, вскрытием костно-фасциальных каналов сухожилий (для предупреждения омертвения сухожилий ввиду тендовагинита). Продольные разрезы на голени производят в соответствии с локализацией гнойника: в пределах наружного, переднего или заднего фасциального ложа. В зависимости от распространенности гнойновоспалительного процесса производят один или несколько разрезов. По ходу операции указывают на необходимость проведения разрезов в стороне от проекции сосудисто-нервного пучка (предупреждение повреждения последнего), наложения контрапертур, тщательной ревизии полостей (во избежание затеков), проведения дренажа в стороне от сосудов (опасность образования пролежней). . Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат). 1. В.Ф.Войно-Ясенецкий и его «Очерки гнойной хирургии». 2. В.Ф.Войно-Ясенецкий и его вклад в духовное развитие общества. 3. Современные принципы лечения гнойных заболеваний кончностей. 4. Особенности работы гнойного отделения больницы. Ситуационные задачи Смотреть сборник ситуационных задач: Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 54 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №8 Тема занятия: Временная и окончательная остановка кровотечения. Операции на мягких тканях (сосудах, нервах, сухожилиях). Содержание занятия: 1. Принципы временной и окончательной остановки кровотечения. 2. Перевязка сосуда в ране и на протяжении. 3. Сосудистый шов, его принципы наложения. 4. Основные операции на крупных артериальных стволах /шунтирование, протезирование, стентирование/. 5. Операции при острой артериальной окклюзии. 6. Операции при варикозном расширении вен нижней конечности. 7. Операции на нервах, сухожилиях. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Научиться определять проекционные линии сосудов и нервов верхней конечности. Разобрать прямые и непрямые доступы к магистральным артериям и нервам конечностей. Освоить технику перевязки артерий на протяжении. Топографо-анатомически обосновать уровень перевязки артерии в зависимости от возможности развития коллатерального кровотока. Освоить технику шва нерва. Изучить технику операций на сухожилиях. Большая частота и тяжесть состояния раненых при повреждении крупных сосудов обусловливает необходимость освоения техники остановки кровотечения, как временной, так и окончательной. Идеалом хирургического вмешательства при повреждении крупных сосудов является операция, восстанавливающая кровоток с помощью наложения сосудистого шва. Повреждение нервных стволов конечностей – одна из наиболее частых причин тяжелых расстройств опорно-двигательного аппарата, приводящих к стойкому нарушению функций конечностей. Восстановительная операция на нерве показана при всех его повреждениях, если имеются признаки нарушения проводимости. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 55 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: − основные методы временной и окончательной остановки кровотечения; − основные операции на крупных артериальных стволах; − проекционные линии крупных артерий верхней и нижней конечности − основные принципы восстановительных операций на периферических нервах; − основы оперативной техники сухожилий; уметь: − пользоваться общим и некоторым специальным хирургическим инструментарием; − осуществлять временную остановку кровотечения; − обнажать и перевязывать на трупе бедренную и подколенную артерию; иметь представление: − о современных методах восстановления проходимости сосудов (протезирование, стентирование); − о видах повреждений нервов и патоморфологических изменениях в них; Оснащение занятия: бальзамированный труп, труп свиньи на группу студентов, общий хирургический набор, иглы хирургические, шовный материал; таблицы (ПК-11). Вопросы для самоподготовки: 1. Основные методы временной и окончательной остановки кровотечения. 2. Перевязка сосуда в ране и на протяжении. 3. Сосудистый шов, его принципы наложения. 4. Основные операции на крупных артериальных стволах /шунтирование, протезирование, стентирование/. 5. Операции при острой артериальной окклюзии. 6. Операции при варикозном расширении вен нижней конечности. 8. Сосудистый шов. Требования к наложению сосудистого шва. Техника ручного сосудистого шва по Каррелю-Морозовой. 9. Техника венесекции. 10. Общие принципы и техника операций на нервах. Шов нерва. 11. Классификация видов операций на сухожилиях. 12. Виды и техника наложения швов на сухожилия. 56 1. Методика проведения практического занятия. Разбирают технику остановки кровотечения в ране - временную и постоянную (прижатие стерильным шариком, наложение кровоостанавливающих зажимов, лигатур и объясняют показания к наложению прошивной лигатуры). Временную остановку кровотечения из сосудов подкожной клетчатки осуществляют (условно) наложением зажимов Кохера или Бильрота. Разведя края раны крючками, хирургическим пинцетом в левой руке фиксируют и отводят кожу в месте кровотечения или видимого подкожного сосуда, затем тупфером (зажатым в зажим Кохера марлевым шариком) «просушивают» рану, чтобы заметить источник кровотечения. Перпендикулярно к плоскости стенки раны зажимом Кохера или Бильрота захватывают кровоточащий сосуд с минимумом окружающей ткани. Последовательно накладывают зажимы на все кровоточащие сосуды. Для технической отработки разъединения тканей, временной и окончательной остановки кровотечения, а также для соединения тканей в качестве экспериментальных животных (вместо кролика) лучше всего использовать крыс, так как практической работой могут быть охвачены все студенты группы. Животные фиксируются на операционных столах в положении «на животе», наркотизируются эфиром и готовится операционное поле в области спины. Окончательную остановку кровотечения осуществляют лигированием сосудов «под зажимом». Для выполнения приема требуется работа с ассистентом, который поднимает зажим и готовится к его снятию, а хирург заводит лигатуру за зажим, низводит ее к рабочему концу («носику») инструмента и делает без перекрута нити первый захлест узла. Указательным и большим пальцами хирург затягивает первый узел нити под поднятым зажимом, укладывая нить за ткань. В этот момент ассистент снимает зажим, а хирург затягивает узел до конца и на натянутых нитях завязывает второй узел. Ассистент срезает нить ножницами на 2мм выше узла. Теоретически рассматривают вопросы обнажения сосудов и нервов конечностей, рисуют проекционные линии. Обнажение сосудов оценивают не только с целью перевязки, но и как первоначальный этап широкого круга оперативных вмешательств на сосудистой системе. При этом учитывают последствия выключения крупных сосудистых магистралей. В настоящее время превалирует тенденция к восстановлению кровообращения с помощью сосудистого шва (механического или 57 ручного), наложение сосудистых анастомозов и протезирование. Отмечают, что перевязка сосудов применяется там, где невозможны подобные операции. При разборе операций обнажения и перевязки сосудов выясняют значение коллатерального кровообращения и называют основные окольные пути. Подчеркивают, что основными факторами, определяющими анатомический путь при доступах к сосудам и нервам, являются: проекционная линия, мышца - ориентир, взаимоотношение между элементами сосудисто-нервного пучка. Указывают, что проекционная линия используется при производстве кожного разреза, мышца-ориентир облегчает обнаружение сосудистонервного пучка, а взаимоотношения между его элементами важны для обнажения нужного образования. Рассматривают прямые и окольные доступы к сосудам и нервам. Для определения положения подмышечной артерии проводят проекционную линию. Проекционная линия – условная линия на поверхности тела, проводимая между определенными ориентирами, соответствующая положению линейного анатомического образования. Проекционная линия подмышечной артерии проходит по передней границе роста волос в подмышечной ямке (Н.И.Пирогов), что соответствует границе между передней и средней третью подмышечной впадины. Кроме того, следует помнить, что артерия располагается под клювовидно-плечевой мышцей, которую можно прощупать на трупе. Напоминают, что перевязка плечевой артерии в локтевой ямке безопасна, так как окольное кровообращение может развиться через несколько анастомотических путей, составляющих артериальное сплетение локтя. Далее приступают к изучению операций, восстанавливающих проходимость сосудов. «Золотой стандарт» сосудистой хирургии при повреждении крупных сосудов это наложение сосудистого шва. Показаниями к применению сосудистого шва в экстренной хирургии в настоящее время считается: повреждение крупных магистральных артерий, некомпенсированная ишемия конечностей при повреждении более мелких артерий, отрывы конечности с возможностью реплантации. Сосудистый шов, накладываемый на края раны сосуда, не превышающий 1/3 длины окружности, называется боковым. Сосудистый шов по окружности при полном разрыве – циркулярным. Техника сосудистого шва по Каррелю. На концы сосуда накладываются специальные зажимы (клеммы). Сшиваемые концы соединяют тремя швами–держалками, которые накладывают на равном расстоянии друг от друга, разделив периметр сосуда на три равные части; 58 швы–держалки завязывают и растягивают, придав отверстию форму треугольника. Берут один конец нити с иглой от шва–держалки и прошивают стенки сосуда до другой нити обвивным непрерывным швом, сопоставляя интиму с интимой. Дойдя до держалки, завязывают с одним ее концом нить, которой шили, а вторым концом продолжают дальше зашивать промежуток до следующей держалки. Также необходимо прошить и третий промежуток между держалками. Концы нитей коротко срезать. Для предотвращения сужения сосуда швы должны накладываться, отступая от его края не более 1мм, для большей герметичности стенки шва нитки проводятся на расстоянии 1мм друг от друга. Обсуждаются операции на нервных стволах, техника наложения эпиневрального шва. Разбирают требования, предъявляемые к шву сухожилия, виды сухожильного шва. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат). 1. История становления оперативной хирургии артериальных сосудов 2. Значение развития эндоваскулярных способов хирургического в лечении острой и хронической патологии артериальных сосудов 3. Современные методы реконструктивной хирургии сосудов конечностей 4. Современные варианты гибридных операций с участием рентгенэндоваскулярной техники. 5. Баллонная ангиопластика при ишемии нижних конечностей 6. Лечебно-диагностические тактики при рецидивах варикозной болезни 7. Корригирующие и реконструктивные оперативные вмешательства при посттромботической болезни 8. Современные данные о протезировании сосудов конечностей. 59 Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 60 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №9 Тема занятия: Операции на костях и суставах Содержание занятия: 1. Топографическая анатомия плечевого и коленного суставов. 2. Основные виды операций на суставах /пункция, рассечение, резекция/. 3. Основные операции на костях /остеотомия, резекция, остеосинтез/. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Ознакомить студентов с основными операциями на костях и суставах и техникой их выполнения. Изучить хирургические инструменты для проведения операций на костях. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: — показания к проведению операций на костях и суставах; — основные виды остеосинтеза; — способы обработки надкостницы; — особенности проведения скелетного вытяжения у детей; — специальные хирургические инструменты для операций на костях и суставах уметь: — выполнять схематические рисунки основных операций на костях и суставах иметь представление: — о современных методах остеосинтеза. 61 Оснащение занятия: отдельные конечности, большой хирургический набор, шовный материал, скелет, муляжи, таблицы, музейные препараты Вопросы для самоподготовки: 1. Хирургическая анатомия плечевого сустава, его основные завороты. 2. Пункция, рассечение, резекция плечевого сустава 3. Хирургическая анатомия коленного сустава, его основные завороты. 4. Пункция, рассечение, резекция коленного сустава. 5. Доступы к тазобедренному суставу. 6. Понятие об эндопротезировании суставов. 7. Понятие об артродезе, артроризе, артропластике. 8. Остеотомия, резекция кости. 9. Основные виды остеосинтеза. Методика проведения практического занятия (на биологическом материале). Рассматривают хирургическую анатомию суставов, клиническое значение заворотов. По костным и влажным препаратам разбирается анатомическое строение плечевогo сустава. Определяются кости, принимающие участие в образовании сустава. Рассматривается суставная капсула, слизистые сумки, связки сустава, мышцы, окружающие сустав, длинное сухожилие двуглавой мышцы плеча, проходящее через полость сустава. Разбирается артериальное снабжение и иннервация плечевого сустава. По препаратам изучается анатомическое строение коленного сустава. Рассматриваются суставные поверхности костей, образующих сустав, связки сустава, мениски, завороты, кровоснабжение сустава. Обращают внимание на практическое значение зaвopoтов коленного сустава. Напоминают показания для пункции сустава (исследование содержимого полости сустава, эвакуация крови из полости сустава, введение анестетика и др.). Обращают внимание на необходимость строгого соблюдения асептики при любом вмешательстве на суставах (в том числе и при пункциях по поводу гнойных артритов). Разбирается техника прокола суставов. Пункцию плечевого сустава можно проводить с передней, задней или наружной поверхности. При пункции сустава сзади место вкола иглы расположено ниже акромиального отростка в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы. Иглу 62 проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку лопатки (на глубину 4-5см) до проникновения в полость сустава. Для пункции сустава спереди пальпируют клювовидный отросток лопатки в подключичной ямке. Иглу проводить под клювовидным отростком по направлению к задней точке (на глубину 3-5см). При пункции сустава снаружи прокол производят между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости внутрь и книзу. Пункцию локтевого сустава проводят непосредственно над головкой лучевой кости на середине расстояния между локтевым отростком и латеральным надмыщелком плечевой кости. Иглу вводят в этой точке на глубину 1-2см. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка, продвигая иглу вниз и вперед. Пункцию тазобедренного сустава проводят спереди и снаружи. При пункции спереди нужно провести линию, соединяющую середину паховой связки с большим вертелом бедренной кости. По середине этой линии производят вкол, продвигая иглу в направлении, перпендикулярном этой линии на глубину 4-5см, пока игла не достигнет шейки бедра. После этого иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая вглубь, проникают в полость сустава. При пункции снаружи иглу вводят над верхушкой большого вертела бедренной кости, проводя ее краниально и под углом 60° к оси бедра. Пункция коленного сустава. Напоминают показания для пункции сустава (исследование содержимого полости сустава, эвакуация крови из полости сустава, введение анестетика и др.). Пункцию коленного сустава можно осуществлять по наружному или внутреннему краю надколенника на уровне середины его высоты, проникая между его суставной поверхностью и надколенниковой поверхностью бедренной кости. Наднадколенниковый заворот пунктировать у основания и по латеральному краю надколенника. Иглу продвигать перпендикулярно оси бедра под сухожилие четырехглавой мышцы на глубину 3-4см, проникая в полость заворота. Разбираются показания артротомии (вскрытие полости сустава) и отмечается, что в зависимости от цели, преследуемой оперативным вмешательством, вскрытие бывает или самостоятельной операцией, или осуществляется с целью доступа к полости сустава для проведения операции, например, резекции. Отмечается также, что целью артротомии, как самостоятельной операции, является удаление патологического содержимого суставной полости и обеспечение достаточного оттока отделяемого (дренаж полости сустава). Разбирается вскрытие плечевого сустава передним (по Лангенбеку) разрезом через 63 дельтовидную мышцу с дополнительным вскрытием суставной сумки сзади. Обращается внимание на то, что передняя артротомия по Лангенбеку, дающая отличный доступ к плечевой кости при резекции ее, совершенно непригодна для дренирования наполненного гноем сустава. «По анатомическим условиям сустав должен быть вскрыт сзади» (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Поэтому производится вскрытие плечевого сустава сзади косым разрезом через дельтовидную мышцу, тупым расслоением мышечных волокон и образованием щели между подостной и малой круглой мышцами. Разбирается вскрытие коленного сустава (его переднего отдела) боковыми продольными разрезами с медиальной и латеральной стороны надколенника (парапателлярные разрезы), а также вскрытие задних заворотов сустава — наружного и внутреннего (каждого в отдельности). Разбираются показания к резекции суставов и общие принципы техники операций — принцип “экономности” резекции при тщательном удалении всех пораженных и нежизнеспособных участков кости. Разбирается резекция плечевого сустава по способу Лангенбека передним доступом. Основные моменты операции: а) рассечение кожи и фасции, отступя от акромиального отростка отвесно вниз; б) разделение дельтовидной мышцы вдоль хода волокон; в) вскрытие по желобоватому зонду синовиального влагалища сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча; г) вывихивание сухожилия и оттягивание его тупым крючком в сторону; д) рассечение суставной сумки (после ротации плеча кнаружи) у места ее прикрепления к анатомической шейке и отделение от малого бугра плечевой кости сухожилий подлопаточной и большой круглой мышц; е) ротация плеча кнутри и отделение распатором сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц от большого бугра; ж) выведение головки плеча в рану; з) резекция головки плеча; и) помещение сухожилия двуглавой мышцы плеча на свое место и помещение лоскута из дельтовидной или большой грудной мышц (интерпозиция) между культей головки плеча и шейкой лопатки; к) закрытие раны и иммобилизация конечности в отведенном положении. 64 Разбирается также резекция коленного сустава по способу Текстора. Обращается внимание на следующие основные моменты операции: а) дугообразный разрез кожи выпуклостью книзу от одного мыщелка бедра до другого, проходящий ниже бугристости большеберцовой кости; б) пересечение собственной связки надколенника, отпрепарирование и оттягивание лоскута вверх; в) вскрытие сустава и вывихивание надколенника суставной поверхностью кпереди; г) пересечение боковых и крестообразных связок (если необходимо расширить доступ); д) резекция суставных концов костей после освобождения их распатором от мягких тканей; е) закрытие раны и иммобилизация конечности (сустав фиксируется под углом 165 — 1700). Разбирается операция остеотомии, состоящая в рассечении кости долотом или пилой. Разбираются показания к остеотомии и ее виды: линейные, при которых кость пересекают без удаления какого-либо участка ее, и клиновидные, при которых удаляется участок кости. Отмечается также, что по направлению сечения кости различают поперечную, косую, угловидную, дугообразную и продольную остеотомии. Основные моменты операции: а) продольное рассечение мягких тканей до кости; б) отделение надкостницы распатором и обнажение кости; в) проведение элеваторов под кость для изоляции мягких тканей; г) рассечение кости; д) сопоставление (репозиция) фрагментов кости; е) послойное наложение швов и фиксация конечности гипсовой повязкой. Разбирается введение спицы для скелетного вытяжения в большой вертел, мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, пяточную кость и локтевой отросток. Основные моменты операции: а) прокол кожи скальпелем; б) введение спицы, фиксированной в дрели, в прокол кожи и установление ее во фронтальной плоскости и перпендикулярно оси конечности; в) проведение спицы через кость (при помощи дрели); 65 г) укрепление концов спицы фиксаторами и укрепление ее в скобе для вытяжения. Кратко останавливаются на операциях на костях, напоминают принцип экстра- и интрамедуллярного остеосинтеза. Оперативное вмешательство при переломах костей конечности заключается в открытом вправлении отломков с фиксацией их. Концы костных отломков выделяют на небольшом протяжении поднадкостнично и после сопоставления соединяют их с помощью фиксационных металлических пластинок. Производится разбор операции остеосинтеза — соединения отломков кости. Обращается внимание на то, что основной целью операции, применяемой при лечении переломов трубчатых костей, является устранение возникшего смещения отломков и скрепление их в положении, обеспечивающим лучшие условия срастания, последующее восстановление нормальной формы кости и сохранение функции конечности. Разбирается инструментарий. Производится разбор операций с применением компрессионнодистракционных аппаратов (Г. А. Илизаров). Разбираются показания к секвестрэктомии и виды секвестров, инструменты, необходимые для операции. Основные моменты операции секвестрэктомия: а) разрез мягких тканей до кости; б) отслаивание распатором надкостницы; в) трепанация кости (вскрытие секвестральной коробки) желобоватым долотом и удаление “крупных секвестров” (пинцетом); г) удаление “мелких костных секвестров” и “грануляций” острой ложечкой Фолькмана; д) дренирование костной раны. Контрольные вопросы 1. Прокол, артротомия и резекция плечевого сустава. 2. Доступы к тазобедренному суставу. 3.Пункция, артротомия и резекция коленного сустава. 4. Остеотомии. Виды остеосинтеза. 66 Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии: учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат). 1. Современные положения в хирургии суставов 2. Новые данные в артропластике. 3. Проблемы протезирования суставов 5. Аллопластика суставов в связи с развитием трансплантологии 6. Протезирование суставов, проблемы и перспективы 7. Современные аспекты эндопротезирования суставов 8. Протезирование коленного сустава. Проблемы и перспективы 9. Современная хирургия связок коленного сустава Ситуационные задачи Смотреть сборник ситуационных задач: Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 67 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №10 Тема занятия: Ампутации и экзартикуляции на верхней и нижней конечностях. Содержание занятия: 1. Показания для ампутаций. 2. Классификация ампутаций. 3. Общие принципы и этапы ампутаций и экзартикуляций. 4. Особенности ампутаций конечностей у детей. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. На примере ампутаций верхней и нижней конечностей ознакомить студентов с основными этапами этой операции и техникой её выполнения. Изучить хирургические инструменты для проведения ампутации. Практически уметь выполнять экзартикуляцию пальцев и ампутацию конечности на разных уровнях. Ампутация конечности относится к тяжелым и сложным операциям, успех которых в значительной мере определяется качеством техники выполнения. Эта операция в ряде случаев является способом спасения жизни пострадавшего, особенно при ситуациях, входящих в понятие «хирургия катастроф». Ампутация конечности относится к числу калечащих операций. Человек с удаленной конечностью или отсутствием её части остановится инвалидом, а в глазах окружающих - ущербным. Однако в хирургической практике как мирного, так и, особенно, военного времени, без этих вмешательств не обойтись. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: — абсолютные и относительные показания к ампутациям экзартикуляциям; 68 и — классификацию ампутаций; — «пороки» культи и причины ее образования; — основные этапы ампутации (рассечение мягких тканей, обработка надкостницы и перепил кости, «туалет культи»); — способы обработки надкостницы; — особенности ампутаций конечностей у детей; уметь: — пользоваться специальным хирургическим инструментарием для ампутаций; — выполнять схематические рисунки костнопластической ампутации голени и бедра; — выполнять конусокруговую ампутацию конечности; — выполнять экзартикуляцию пальцев на кисти и стопе; иметь представление: — о современных методах протезирования конечностей. Оснащение занятия: отдельные конечности, большой хирургический набор, шовный материал, скелет, муляжи, таблицы, музейные препараты Вопросы для самоподготовки: 1. Абсолютные и относительные показания к ампутациям. 2. Классификация ампутаций по показаниям и времени производства, по способу рассечения мягких тканей. 3. Характеристика основных этапов ампутаций. 4. Методы укрытия костной культи (фасциопластический, тендопластический, миопластический, костнопластический). 5. Порочная культя и причины её образования. 6. Правила усечения пальцев кисти, ампутация и экзартикуляция в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. 7. Техника проведения ампутаций плеча круговым и лоскутным способами. 8. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову, бедра - по Гритти – Шимановскому – Альбрехту. 9. Техника проведения ампутаций бедра в средней трети конусокруговым трехмоментным способом по Пирогову. 10. Техника вычленения пальцев стопы по Гаранжо и ампутации стопы по Шарпу. 11. Особенности ампутаций конечностей у детей. 69 Методика проведения практического занятия (на биологическом материале). После контроля исходного уровня знаний студентов определяют понятия «ампутация» и «экзартикуляция», разбирают показания к ампутациям, их классификацию, основные этапы ампутаций. Технику круговой и лоскутной ампутации можно усвоить, выполнив одну из следующих операций: лоскутные ампутации предплечья и голени на трех уровнях, конусокруговые ампутации бедра на трех уровнях; специальные способы ампутаций, а также технику экзартикуляций можно освоить, выполняя экзартикуляцию пальцев стопы по Гаранжо, в суставах Лисфранка или Шопара, костнопластическую ампутацию голени по Пирогову, бедра - по Гритти-Шимановскому. Поскольку в технике хирургических операций имеются общие приемы, то на примере конусокруговой трехмоментной ампутации по Пирогову можно продемострировать общие принципы ампутаций и экзартикуляций конечностей. Асептика, антисептика. Обезболивание, которое в зависимости от объема оперативного вмешательства может быть местным, общим и т.д. Предварительная остановка кровотечения путем наложения жгута или перевязки сосуда на протяжении. Рассечение мягких тканей: первый момент - круговое сечение кожи. Выполнить на находящейся на весу и удерживаемой ассистентом конечности большим или средним ампутационным ножом в положении «нож в кулаке», рассечь кожу и подкожную клетчатку до собственной фасции. Второй момент: круговое сечение мышц (до кости или только поверхностных), осуществить тем же ножом по краю сократившейся кожи. Третий момент: круговое сечение «мышечного конуса» (до кости). Повторно пересечь мышцы по краю максимально оттянутой кожи, которую ассистент, обхватив конечность руками, смещает проксимально. Обработка надкостницы и перепил кости. Оттянув ретрактором или марлевой салфеткой мягкие ткани, по краю пересеченных мышц рассекают надкостницу по окружности кости резекционным ножом; изогнутым распатором Фарабефа смещают ее дистально. Отступя от надкостницы 1-2мм, дуговой или листовой пилой производят опил кости, выполнив первое движение пилой на себя, острые края опила обрабатывают кусачками Листона или Люэра и рашпилем. «Туалет раны» (раневой поверхности культи), перевязка магистральных сосудов и усечение нервов. Крупные артерии и вены выделить из межмышечных пространств на 1,5-2см, захватить зажимами Бильрота, тщательно освободить от фасции и околососудистой клетчатки и раздельно 70 перевязать рассасывающимися лигатурами (магистральные артерии перевязывают двойными лигатурами). Нервные стволы необходимо выделить из межмышечных промежутков, смещая крючками Фарабефа мышцы как можно выше (для бедра это 6-8см), удерживая без натяжения их пальцами левой руки, ввести под эпиневрий и в толщу ствола 2%-й раствор новокаина и в этом месте пересечь его лезвием безопасной бритвы, зажатым в прямом зажиме Бильрота. Скальпелем иссечь травмированные, неровно срезанные участки мышц. Сняв жгут, приступают к окончательной остановке кровотечения из мелких сосудов, лигируя их кетгутовыми нитями. Затем приступают к формированию культи. Рассасывающимся шовным материалом сшить между собой глубокие и поверхностные мышцы-антагонисты над опилом кости в один или два яруса, следя за тем, чтобы между ними не было полостей. Узловые швы наложить также на собственную фасцию, шелковыми швами ушить подкожную клетчатку и кожу. В двух углах раны через все слои культи следует установить два резиновых выпускника (перчаточная резина). Полученная в результате трехмоментной конусокруговой ампутации культя именуется «мягкой», поскольку над опилом кости свисает избыток мягких тканей. При проведении лоскутных фасцио-, мио-, костно-пластических ампутаций первые три общих принципа аналогичны предыдущей операции. При ампутациях этого типа из тканей выкраивают лоскуты. На уровне предполагаемого усечения конечности нитью измеряют ее окружность, треть которой плюс 1/5 ее часть составит общую длину лоскутов. Две трети последней располагают на рабочей и одну треть - на нерабочей поверхности конечности (двухлоскутная ампутация). Нанеся зеленкой контуры длинного и короткого лоскутов, производят выкраивание последних: в лоскут единым блоком включают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию, тщательно отпрепаровывая ее от подлежащих мышц и следя за тем, чтобы в лоскут не попали даже единичные мышечные волокна (фасцио-пластическая ампутация). Отвернув кожно-фасциальные лоскуты и закрыв их марлевой салфеткой, круговое сечение мышц до кости производят как при циркулярных ампутациях. При этом, выкраивая лоскуты и усекая мышцы, нужно отступать от уровня предполагаемого опила кости на величину сократимости мягких тканей (см. выше). Усеченные мышцы при фасциопластической ампутации бедра должны образовать ровную поверхность, располагаясь на уровне опила кости. Выполняя ампутацию нижней трети голени и нижней трети бедра и формируя опорную культю для 71 последующего протезирования конечности, в лоскут включают сухожильные участки трехглавой мышцы голени или четырехглавой мышцы бедра (миопластическая ампутация). При надлодыжковой ампутации голени и надмыщелковой ампутации бедра в лоскут включают бугор пяточной кости (по Пирогову) или часть надколенника (по ГриттиШимановскому), выполнив специальные костно-пластические ампутации. Обработка кости и надкостницы - выполняется как и при конусокруговой ампутации. «Туалет» раны. Формирование культи. При мио- или тендопластической ампутации мышечный лоскут, укрывающий опил кости, следует подшить узловыми кетгутовыми швами к мышцам-антагонистам культи. Если в лоскут включена кость, надкостницу последней несколькими швами подшивают к надкостнице опила кости в культе; при недостатке такой фиксации в костях следует проделать шилом 2-3 отверстия, через которые провести и завязать соответствующее количество швов. При всех лоскутных ампутациях собственная фасция, включенная в лоскуты, ушивается отдельным швом, затем - швы на кожу с подкожной клетчаткой, с оставлением в углах раны резиновых выпускников. Далее приступают к практическому выполнению экзартикуляции в плюсне-предплюсневом суставе (Лисфранка). Назначается бригада студентов в составе хирурга, ассистента и операционной сестры. Операцию начинают выкраиванием лоскута, проводя дугообразный разрез на тыле стопы от основания I и V плюсневых костей. Сместив проксимально лоскут кожи крючком Фарабефа, при подошвенном сгибании стопы рассекают капсулу тыльной поверхности плюснепредплюсневого сустава; остроконечным скальпелем или специальным ножом с узким лезвием следует рассечь медиальную клиноплюсневую связку («ключ» сустава) и вычленить стопу. Необходимо помнить, что основание II плюсневой кости заходит в ряд клиновидных костей, поэтому скальпель при пересечении капсулы сустава следует проводить до этой кости с медиального и латерального краев. Затем выкроить длинный подошвенный лоскут, включающий поверхностные и глубокие мышцы подошвенной области, для чего малым ампутационным ножом провести разрез мягких тканей прямо по плюсневым костям, дистальный конец лоскута не должен отстоять более, чем на 1-2см от головки плюсневых костей. В лоскутах необходимо обработать сосудисто-нервные пучки, выполнить «туалет» раневой поверхности. Завершить операцию послойным ушиванием мышечно-сухожильных, фасциальных слоев и кожи с подкожно-жировой клетчаткой. 72 Назначается другая хирургическая бригада, которая проводит костнопластическую ампутацию голени по Пирогову. Положение трупа на спине. Установив стопу под прямым углом к голени, производят подошвенный разрез мягких тканей сразу до кости от вершины одной лодыжки до другой, подобно стремени. Концы первого разреза соединяются тыльным дугообразным разрезом. По краю сократившейся кожи на тыле стопы рассекают сухожилия мышц и капсулу сустава. Пересекают боковые связки и широко раскрывают полость сустава до обнажения шейки пяточной кости. Таранную кость захватывают фиксационными щипцами по линии подошвенного разреза мягких тканей. Стопу удаляют. Мягкие ткани голени отпрепаровывают вверх на 3-5см выше суставной поверхности костей, стараясь не повредить ветви задней большеберцовой артерии, питающие пяточную кость. После рассечения надкостницы кости голени перепиливают на 2,5-3см выше суставной поверхности. Перевязывают тыльную артерию стопы и подошвенные артерии. Усекают нервы. Образовавшийся кожно-костный лоскут, содержащий часть пяточной кости, устанавливают так, чтобы трансплантант прилегал к распилу большеберцовой кости и фиксируют швами за надкостницу. Швы на фасцию и кожу. Отмечается, что после завершения операции необходимо проводить фиксацию культи гипсовой повязкой. Следующая хирургическая бригада проводит ампутацию и экзартикуляцию пальцев руки. Положение трупа на спине с отведенной конечностью. Ассистент удерживает конечность в положении пронации. Здоровые пальцы согнуты и отграничены от пораженного салфеткой. Для ампутации ногтевой фаланги выкраивают длинный лоскут на ладонной поверхности разрезом, отстоящим на 1-2мм от ногтевой пластинки и проходящим через вершину фаланги к ее основанию. В лоскут следует включить всю подкожную клетчатку до кости. Короткий лоскут выкраивают на тыльной поверхности фаланги разрезом, соединяющим дистальные концы ладонного дугообразного разреза. Оттянув лоскут марлевой салфеткой проксимально, резекционным ножом проводят круговое сечение надкостницы. Изогнутым распатором Фарабефа надкостницу отслаивают в дистальном направлении. У проксимального края оставшейся надкостницы фалангу отсекают кусачками Листона, костные края подравнивают кусачками Люэра. Сняв жгут, тонким кетгутом лигируют сосуды. Несколькими узловыми шелковыми швами сшивают между собой тыльный и ладонный лоскуты. 73 При экзартикуляции пальцев кисти в пястно-фаланговых суставах используют специальные разрезы, выполняемые с таким расчетом, чтобы рубцы после операции не располагались на рабочей поверхности. Для III и IV пальцев рабочей поверхностью является ладонная, для П-го пальца лучевая и ладонная, для I пальца - три рабочие поверхности (за исключением задней), для V - локтевая и ладонная. Вычленение III и IV пальцев проводится по Люппи, II и V пальцев - по Фарабефу, вычленение большого пальца проводится разрезом по Мальгеню. При удалении большого пальца следует сохранять переднюю стенку суставной сумки с сесамовидными косточками, к которым прикрепляются мышцы, способные в дальнейшем управлять пястной костью. Выкраивая лоскуты, сухожилия предпочтительнее в них не включать, что в последующем обеспечивает хорошую подвижность кожи и способствует сохранению мышечной силы конечности. Во время выполнения экзартикуляции пальцев стопы по Гаранжо фиксируют внимание на удалении всех пальцев стопы единым блоком. Для прикрытия головки I плюсневой кости подошвенный лоскут в этом месте выкраивают несколько дистальнее подошвенной складки. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат). 1. Использование компрессионно-дистракционных аппаратов при реконструктивных операциях на культях. 2. Представление о реимплантации оторванных конечностей. 3. Топографоанатомическое обоснование современных требований к ампутациям конечностей 4. Профилактика фантомного болевого синдрома при ампутации конечностей 5. Современные технологии в протезировании конечностей 6. Принципы построения протезов конечностей 7. Метод кожной пластики культи конечности 8. Реконструкция культей конечностей от прошлого к современности 74 Ситуационные задачи Смотреть сборник ситуационных задач: Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 75 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №11 Тема занятия: конечностей. Итоговое занятие по оперативной хирургии Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Проконтролировать у студентов знание хирургического инструментария, умения им пользоваться при разъединении и соединении тканей, остановки кровотечения, наложения швов; умения быстро ориентироваться на препаратах, знание основных типов и способов операций на сухожилиях, костях, суставах, сосудах и нервах конечностей; свободно, чётко и убедительно излагать теоретические вопросы с использованием лекционного материала. Контрольное занятие вырабатывает у студентов умение анализировать материал практических занятий и лекций, способствует углублению и закреплению знаний по изученному разделу оперативной хирургии верхней и нижней конечностей. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 Оснащение занятия: влажные и пластинированные препараты верхней и нижней конечностей, общий хирургический набор инструментов, шовный материал, скелет, муляжи верхней и нижней конечностей, таблицы, рентгенограммы, музейные препараты. Методика проведения контрольного занятия. 1. После краткой вводной части преподаватель проводит проверку знаний практических навыков на трупе и фантоме. Далее проводится опрос – собеседование по лекционному материалу, материалу учебных пособий и учебников. Здесь преподаватель проверяет умение грамотно, логично изложить топографическую анатомию и оперативную хирургию данного раздела. Оценка ставится по следующим критериям: «5» – ответ на лекционный вопрос четкий, практические навыки показаны безошибочно и уверенно, рассказ грамотный, логичный. 76 «4» – ответ на лекционный вопрос правильный, практические навыки показаны правильно, но есть единичные ошибки; рассказ грамотный, недостаточно последовательный. «3» – ответ на лекционный материал недостаточно полный, с ошибками в частностях; практические навыки показаны и продемонстрированы недостаточно уверенно; рассказ непоследовательный, с ошибками в частностях. Общая оценка ставится с учетом практических навыков, лекционного материала и устного ответа. В конце контрольного занятия преподаватель подводит итог, обращает внимание студентов на допущенные ошибки, показывает, какие методические промахи были допущены в процессе подготовки к контрольному занятию. Студенты, получившие «2», должны будут повторно отчитываться (см. Положение об отработках). Вопросы: 1. Классификация хирургических операций. Характеристика основных этапов операции. 2. Общие принципы хирургического лечения гнойных процессов с точки зрения хирургической анатомии. 3. Основные методы временной и окончательной остановки кровотечения. 4. Способы местного обезболивания: инфильтрационная, проводниковая, футлярная анестезия. 5. Обнажение подмышечной и плечевой артерии. 6. Обнажение срединного нерва, лучевой и локтевой артерий. 7. Классификация панарициев. 8. Классификация гнойных процессов пальцев и кисти. Топографоанатомическое обоснование разрезов при панарициях и флегмонах кисти. 9. Обнажение и перевязка бедренной и подколенной артерии. Пути коллатерального кровотока. 10. Обнажение седалищного нерва. 11. Хирургическая анатомия коленного сустава. Пункция и артротомия коленного сустава. 12. Обнажение передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва. 13. Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва. 14. Обнажение тыльной артерии стопы. 77 15. Пути распространения гноя и топографо-анатомическое обоснование разрезов при гнойных воспалениях стопы. 16. Классификация видов операций на кровеносных сосудах. Общие принципы операций на сосудах. Понятие об эндоваскулярных вмешательствах. 17. Техника обнажения и перевязки сосудов на протяжении. Сосудистый шов. Требования к наложению сосудистого шва. 18. Общие принципы и техника операций на нервах. Шов нерва. 19. Общие принципы оперативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. 20. Классификация видов операций на сухожилиях. Шов сухожилий, способы сухожильного шва. 21. Классификация видов операций на суставах (артротомия, артродез, резекция сустава, артропластика, эндопротезирование). 22. Абсолютные и относительные показания к ампутациям. Характеристика основных этапов ампутации. 23. Классификация ампутаций по показаниям и времени производства, по способу рассечения мягких тканей. 24. Методы укрытия костной культи. Порочная культя и причины её образования. 25. Техника проведения ампутаций плеча круговым и лоскутным способами. 26. Техника проведения ампутаций бедра в средней трети конусокруговым трехмоментным способом по Пирогову. 27. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову. 28. Костнопластическая ампутация бедра по ГриттиШимановскому-Альбрехту. 29. Особенности ампутаций конечностей у детей. Перечень практических навыков и умений к итоговому занятию по оперативной хирургии конечностей. Студент должен уметь: 1. Называть и показывать инструменты для разъединения тканей; 2. Называть и показывать инструменты для остановки кровотечения; 3. Называть и показывать инструменты для расширения краев раны и фиксации тканей; 4. Называть и показывать инструменты для соединения тканей; 78 5. Завязывать простой, двойной хирургический и морской узлы; 6. Разъединять и соединять ткани на трупе и экспериментальных животных); 7. Накладывать узловые и непрерывные швы на фантомах, трупе, животном; 8. Ограничивать стерильным бельем операционное поле; 9. Снимать кожные швы; 10. Определять проекционные линии крупных артерий верхней и нижней конечностей (доступы к магистральным сосудам); 11. Обнажать и перевязывать подмышечную, плечевую, лучевую, локтевую, бедренную, подколенную, переднюю и заднюю большеберцовую артерии; 12. Накладывать шов на кровеносный сосуд; 13. Выполнять временное протезирование магистральной артерии конечности; 14. Выполнять венесекцию и венепункцию; 15. Обрабатывать надкостницу и перепиливать кость при ампутации конечности; 16. Выполнять туалет культи после ампутации конечности; 17. Проводить окольные доступы к нервам конечностей; 18. Делать разрезы при тендовагинитах; 19. Делать разрезы при флегмонах конечностей; 20. Выполнять ПХО раны мягких тканей конечности; 21. Делать пункции суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного); 22. Выполнять на трупе проводниковые и футлярные блокады на верхних и нижних конечностях; 23. Осуществлять временные методы остановки кровотечения из магистральных сосудов конечности путем пальцевого прижатия сосуда, наложения жгута и давящей повязки; 24. Накладывать эпиневральный шов на фантоме и биологическом материале. 25. Осуществить пальцевое прижатие общей сонной артерии. 26. Осуществить пальцевое прижатие подключичной артерии. 27. Осуществить положение жгута на бедро. 28. Осуществить положение жгута на плечо 29. Осуществить пальцевое прижатие подмышечной артерии. 30. Осуществить пальцевое прижатие плечевой артерии. 31. Осуществить пальцевое прижатие лицевой артерии. 79 32. Осуществить пальцевое прижатие поверхностной височной артерии. 33. Осуществить пальцевое прижатие бедренной артерии. 34. Осуществить пальцевое прижатие подключичной артерии. 35. Осуществить пальцевое прижатие лучевой артерии. 36. Осуществить пальцевое прижатие тыльной артерии стопы. 37. Осуществить пальцевое прижатие задней большеберцовой артерии. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Ситуационные задачи Смотреть сборник ситуационных задач: Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 80 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №12 Тема занятия: Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы. Содержание занятия: 1. Лобно-теменно-затылочная, височная и сосцевидная области головы. 2. Внутреннее основание черепа. 3. Оболочки головного мозга, околооболочечные пространства, венозные синусы. 4. Первичная хирургическая обработка ран мозгового отдела головы. 5. Костно-пластическая и декомпрессивная трепанация черепа. 6. Трепанация сосцевидного отростка Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Изучить послойную топографию мозгового отдела головы. Уяснить возможную локализацию гематом, обосновать пути распространения гнойной инфекции по клетчатке и венам головы. Изучить хирургический инструментарий, используемый при операциях на черепе, и обучиться технике пользования им. Изучить принципы первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран мозгового отдела головы, а также особенности скальпированных ран. Ознакомиться с методами трепанации черепа. Область головы представляет интерес для специалистов разного профиля: нейрохирургов, травматологов, оториноларингологов, офтальмологов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и др. Хирургическая анатомия мозгового отдела головы имеет ряд особенностей, которые обусловливают необходимость выполнения ряда специфических требований. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 81 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: − общий принцип послойного строения областей мозгового отдела головы на муляжах, таблицах; − клиническое обоснование локализации гноя и гематом в мозговом отделе головы; − возможные пути распространения гнойной инфекции; − принципы ПХО ран мозгового отдела головы; уметь: − пользоваться общим и специальным хирургическим инструментарием; − ориентироваться в важнейших анатомических образованиях по теме занятия; − ориентироваться в топографии изучаемых областей мозгового отдела головы; − накладывать непрерывный шов под эпидермисом (скрытый или косметический шов) полиамидной нитью на атравматической игле; иметь представление: − о принципах выполнения костно-пластической и резекционной трепанации черепа; − о принципах выполнения трепанации сосцевидного отростка − о путях распространения гнойных процессов мозгового отдела головы и методах их хирургического лечения. Оснащение занятия: планшеты головы, специальный набор инструментов (трепан с набором фрез, пила проволочная, проводник Поленова, распаторы Фарабефа, кусачки Дальгрена, элеватор). череп, рентгенограммы, таблицы Вопросы для самоподготовки: 1. Внешние ориентиры и границы мозгового отдела головы, деление на области. 2. Топография лобно-теменно-затылочной области. 3. Закономерности хода сосудисто-нервных пучков лобно-теменнозатылочной области. 4. Топографоанатомическое обоснование путей распространения гноя и гематом лобно-теменно-затылочной области. Методы их хирургического лечения. 82 5. Топографическая анатомия височной области. 6. Клетчаточные пространства височной области и пути распространения гнойных процессов и гематом. 7. Схема кранио-церебральной топографии Кренлейна-Брюсовой, её значение для клиники. 8. Техника первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран мозгового отдела головы. 9. Особенности обработки скальпированных ран. 10. Топография синусов твёрдой оболочки головного мозга, их связи с вне- и внутричерепными венами. 11. Локализация гематом с учётом послойной топографии мозгового отдела головы. 12. Кровоснабжение головного мозга, артериальный круг большого мозга, его практическое значение. 13. Виды костно-пластической трепанации черепа, показания и техника операций по Оливекрону и Вагнер-Вольфу. 14. Показания для декомпрессивной трепанации черепа, техника трепанации по Кушингу. 15. Топографическая анатомия сосцевидной области, треугольник Шипо. Трепанация сосцевидного отростка, ошибки и опасности. Методика проведения практического занятия. Методом осмотра и пальпации на скелете и на натурщике определяют внешние ориентиры областей свода черепа: надглазничный край, надглазничную вырезку, надбровные дуги, лобные и теменные бугры, скуловую дугу, сосцевидный отросток височной кости, наружный затылочный выступ, наружный слуховой проход и ушную раковину. Далее, используя внешние ориентиры, определяют проекцию надблокового и надглазничного сосудисто-нервных пучков, задних ушных сосудов и нервов, поверхностной височной артерии и ушно-височного нерва, затылочной артерии и большого затылочного нерва, место выхода концевых ветвей первой ветви тройничного нерва – «болевые точки». Намечают границы лобно-теменно-затылочной, височной и сосцевидной областей, обращают внимание на несоответствие проекции долей больших полушарий головного мозга на кости свода черепа и значение этого факта для классификации непроникающих (по областям) и проникающих (по долям) ранений черепа. В лобной области обращают внимание на большую толщину кожи, которая увеличивается спереди назад, ее волосяной покров, наличие соединительных тяжей от кожи к шлему и ячеистость подкожной жировой 83 клетчатки. Следует помнить, что в коже содержатся потовые и сальные железы (необходимость обезжиривания при первичной хирургической обработке). На своде черепа все три слоя - кожа (с волосами), подкожная жировая клетчатка и сухожильное растяжение - представляют собой единое образование, обращают внимание на наличие подапоневротического и поднадкостничного клетчаточных слоев. Следует помнить, что апоневроз является сухожильным растяжением лобных и затылочных брюшек надчерепной мышцы и расщепляется в лобной и затылочной областях на два листка, охватывающих эти брюшки. Глубокий листок сухожильного растяжения прикрепляется спереди к надглазничному краю, а сзади - к верхней выйной линии, по бокам в височных областях апоневроз истончен в виде поверхностной фасции. Останавливаются на значении этих анатомических деталей в образовании скальпированных ран, локализации и распространении гематом. Указывают на значение клетчаточных слоев для техники местной анестезии. Изучают особенности строения костей свода черепа. Используя таблицы и препараты, подробно разбирают кровоснабжение, пути венозного оттока (3х - этажная венозная сеть свода черепа), отток лимфы, иннервацию лобнотеменно-затылочной области. В височной области отмечают отсутствие соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с подлежащими слоями, выделяют поверхностную височную артерию с одноименной веной и ушно-височный нерв. Определяют их проекцию на внешние покровы головы (на 1см кпереди от козелка уха). Обращают внимание, что у взрослых артерия извита и выбухает под кожей, а у детей имеет прямолинейный ход. Между поверхностным и глубоким листками собственной височной фасции располагается межфасциальное пространство, указывают на возможность формирования здесь гнойного затека при остеомиелите скуловой кости. Под глубоким листком собственной фасции располагается подвисочная ямка. Указывают на сообщение последней с крыловидно-небной ямкой, а также с полостью глазницы через нижнюю глазничную щель. Останавливаются на значении этого факта для распространения гнойников и гематом из височной области в подвисочную, щечную, в глазницу (симптом «очков») и глубокие отделы лица, а также злокачественных опухолей из полости глазницы через нижнеглазничную щель в подвисочную и височную ямки. Сосцевидная область. Отмечают тонкость кожи, слабое развитие подкожного слоя, прочное прикрепление надкостницы к кости, находят 84 задние ушные артерию и вену, ветви малого затылочного нерва, позадиушные лимфатические узлы. При осмотре поверхностных образований обращают внимание на истонченность кожи и связь ее с подкожной клетчаткой соединительнотканными перемычками, идущими от кожи к апоневрозу, и на наличие в подкожной клетчатке пучков рудиментарной задней ушной мышцы. Разбирают строение сосцевидного отростка: наличие воздухоносных ячеек (типы строения - склеротический, пневматический, спонгиозный или диплоический и пневмодиплоический), сообщение их с полостью среднего уха (эта анатомическая особенность обуславливает развитие гнойного мастоидита, как осложнение отита). Очерчивают границы трепанационного треугольника Шипо: спереди - задний край наружного слухового прохода с находящейся на нем надпроходной остью; сзади - сосцевидный гребень; сверху - горизонтальная линия продолжение кзади скуловой дуги. Уясняют практическое значение треугольника: наиболее близко располагается пещера сосцевидного отростка, при трепанации которой в случае выхода инструмента за границы треугольника возникает опасность повреждения лицевого нерва (спереди, снизу), сигмовидной пазухи (сзади), полукружных каналов (спереди, кнутри), верхней стенки барабанной полости (спереди, сверху, кнутри) и проникновение в полость черепа (сверху). Внутренняя поверхность основания черепа. На костных препаратах изучают внутреннее основание черепа, границы передней, средней и задней черепных ямок. Дно передней ямки образовано тонкими костями и граничит с полостью глазницы, носа, клиновидной и лобной пазух. Подчеркивают значение этих анатомических деталей для клиники (распространение воспалительных и других патологических процессов в полость черепа). Находят костные отверстия, пропускающие черепные нервы и кровеносные сосуды. Указывают типичные места прохождения трещин при переломах внутреннего основания черепа и возможные при этом повреждения сосудов, черепных нервов, локализацию гематом, пути ликворреи. Оболочки головного мозга, венозные синусы твердой мозговой оболочки, околооболочечные пространства, субарахноидальные цистерны изучают на горизонтальных, сагиттальных и фронтальных МРсканах, влажных препаратах с сохраненными на естественных местах оболочками головного мозга. Обращают внимание на характер соединения твердой мозговой оболочки с костями черепа - рыхлое в области свода и плотное в области основания, что имеет значение для распространения гематом. Перечисляют источники ее кровоснабжения 85 (передняя, средняя, задняя оболочечные артерии). Уточняют расположение ствола средней менингеальной артерии и ее ветвей в составе твердой мозговой оболочки, на внутренней поверхности височной кости и на поверхности кожи с учетом схемы КренлейнаБрюсовой. Подчеркивают особенность остановки кровотечения из них путем подведения под сосуды лигатуры на игле с прокалыванием твердой мозговой оболочки. Рассматривают строение твердой мозговой оболочки (состоит из двух листков, имеющих различное направление эластических волокон) и ее отростков (серп мозга, серп мозжечка, намет мозжечка, диафрагма турецкого седла), у основания которых формируются венозные синусы (верхний и нижний сагиттальный, поперечный, затылочный, синусный сток, сигмовидный, прямой, пещеристый). Определяют проекцию синусов на свод черепа: верхний сагиттальный - линия от основания носа к наружному затылочному выступу; поперечный синус - линия от наружного затылочного выступа к верхнезадней части сосцевидного отростка (верхняя выйная линия); синусный сток - наружный затылочный выступ. Указывают на связи венозных синусов твердой мозговой оболочки с венами покровов черепа и с венами лица посредством: 1) вен-выпускников, из которых наиболее постоянны - теменной, сосцевидный, мыщелковый, затылочный; 2) глазничных вен, впадающих в пещеристый синус и с другой стороны анастомозирующих с венами лица (угловая вена, венозное крыловидное сплетение); 3) основного венозного сплетения (базальное сплетение), которое расположено на блюменбаховском скате, связано с пещеристой пазухой и внутренним позвоночным сплетением. Наличием указанных венозных соединений можно объяснить распространение воспалительных процессов из мягких тканей головы в полость черепа. Рассматривают паутинную и мягкую оболочки, околооболочечные пространства: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное. Напоминают, что источниками эпидуральных и субдуральных кровоизлияний преимущественно являются венозные сосуды или средняя оболочечная артерия, субарахноидальных - сосуды мягкой мозговой оболочки. Далее рассматривают особенности техники первичной хирургической обработки ран черепа. Дают понятие «непроникающие» (без повреждения твердой мозговой оболочки) и «проникающие» (с повреждением твердой мозговой оболочки) ранения черепа. Указывают, что первые делятся на ранения только мягких тканей и ранения покровов с повреждением костей черепа. Подчеркивают необходимость неврологического и рентгенологического обследования больного перед операцией. Обработку 86 раны производят, исходя из следующих правил: 1) бритье волос максимально шире раны, (не менее 8см от края); 2) 2-3-х кратная обработка эфиром или бензином и спиртом; 3) анестезия: лучше сочетать инфильтрационную с проводниковой, вкол не ближе 1-2см от краев раны; 4) не следует без особой необходимости прибегать к зондированию и, тем более, пальцевому исследованию; 5) ограничивающие салфетки укреплять клеолом или даже подшить; 6) иссечение краев, отступая не менее 5мм с учетом направления сосудов и нервов области - сначала кожно-апоневротичекий слой, затем обязательная смена инструментария: 7) подапоневротичекие гематомы удаляются отсосом; 8) для удаления мелких инородных тел широко используется перекись водорода; 9) поднадкостничные гематомы удаляются острой ложечкой с использованием теплого физиологического раствора; 10) послойное ушивание с захватом дна раны: в глубине - кетгут, на кожу - шелк. Особенности обработки скальпированных ран: а) сначала проводится анестезия основания лоскута; б) поддерживая лоскут, обрабатывают его нашатырным спиртом и сбривают волосы; в) обработка кожи 3%-м йодом, а внутренняя поверхность лоскута - только перекисью водорода; г) омертвевшие края лоскута (темные, холодные) иссекают до появления кровотечения; д) после очистки «карманов» лоскут укладывается и рана ушивается наглухо с оставлением на 1-2 дня резиновых выпускников (если кожи не хватает, для предотвращения прорезывания швов проводят послабляющие разрезы). При полностью оторванном лоскуте, его бреют снаружи, а изнутри срезают апоневроз и подкожную клетчатку. Для пластики используется только кожа, которая перфорируется. В случае потери оторванного лоскута раневую поверхность свода черепа приходится закрывать свободным перфорированным кожным трансплантантом на гранулирующую рану. Для роста грануляций необходимо снять долотом наружную компактную пластинку и просверлить в ней фрезой многочисленные отверстия. Подобные мероприятия, как правило, обеспечивают благоприятный исход операций. В послеоперационном периоде нужно своевременно удалить гематому (профилактика нагноения). Напоминают, что при огнестрельных сквозных ранениях мягких тканей и рекошетирующих ранах, необходимо полностью вскрыть раневой канал по всей длине; после обработки перекисью водорода и иссечения нежизнеспособных тканей, раневой канал ушивают наглухо. В случаях проникающих ранений черепа с повреждением твердой мозговой оболочки первичную хирургическую обработку мягких 87 покровов проводят как указано выше, а далее иссекают края твердой мозговой оболочки, удаляют из вещества мозга инородные тела, костные отломки, промывают рану теплым физраствором. Мозговое вещество не иссекают, а только удаляют мозговой детрит. Для удаления мелких инородных тел можно временно прижать на шее внутренние яремные вены. При этом повышается внутричерепное давление, что способствует выталкиванию инородных тел из раны мозга. Следует помнить, что раны мозга нельзя промывать антибиотиками, т.к. могут появиться эпилептические припадки. После первичной хирургической обработки проникающих ран черепа твердую мозговую оболочку не зашивают; на кожу накладывают редкие швы, на 1 -2 дня - резиновые выпускники. Обсуждают возможные ошибки при проведении первичной хирургической обработки: 1) недостаточное бритье (возможна трепанация); 2) излишнее иссечение (прорезываение швов); 3) недостаточная асептика (нагноение); 4) широкое иссечение надкостницы (некроз кости); 5) неполное удаление гематомы; 6) небрежная ревизия (повреждение кости); 7) оставление раны открытой (остеомиелит); 8) частые швы (скопление крови и образование полостей). Далее останавливаются на использовании метода трефинации поисковые фрезовые отверстия в передней и задней точках Кренлейна (схема Кренлейна-Брюсовой). Мягкие ткани рассекают дугообразно как на трепанацию. При необходимости трепанационное отверстие расширяют Люэровскими кусачками. Эпидуральную гематому обычно видно сразу (в месте трефинации в рану поступают сгустки крови), при субдуральной - отсутствует пульсация сосудов твердой мозговой оболочки, а если еще и субарахноидальная гематома, то оболочка пролобирует в рану. Твердая мозговая оболочка вскрывается. Обсуждают общие принципы трепанации свода черепа. Трепанация (вскрытие полости черепа) - оперативный доступ, позволяющий работать на мозге и его оболочках. Существуют два метода трепанации: 1) костнопластическая (после операции кость укладывается па место); 2) резекционная (кость удаляют, дефект остается незакрытым). Костно-пластическая: способ Оливекрона - раздельное выкраивание кожно-апоневротического лоскута и затем костно-надкостничного лоскута; способ Вагнера-Вольфа - сразу выкраивается кожноапоневротическо-костный лоскут. Обсуждают варианты дугообразных разрезов в зависимости от области операции. Резекционая: декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу. Отмечают, что при доступе к лобной части головного мозга кожный лоскут надо стремиться сделать так, чтобы в его ножку входила хотя бы 88 часть височной мышцы, что обеспечит ему достаточное кровоснабжение. Кожно-апоневротический лоскут отсекают тупым путем так, чтобы поданоневротическая клетчатка и надкостница остались на кости (кровоснабжение кости со стороны надкостницы). Далее приступают к выкраиванию костного лоскута - отступя на 1-2см от края кожной раны, рассекают надкостницу и отслаивают ее распатором. В кости, свободной от надкостницы, с помощью трепана, последовательно меняя наконечники (копьевидный, эллипсовидный и шаровидный), просверливают 5-6 отверстий. При этом обращают внимание на возможные осложнения, связанные с топографо-анатомическими особенностями оперируемой области, в частности, при истончении чешуи височной кости возможен «провал» инструмента в полость черепа и разрушение участка мозга; при расположении фрезового отверстия над передней ветвью средней оболочечной артерии или в зоне других сосудов - их повреждение; в лобной области - вскрытие лобной пазухи. Используя проводник Поленова, проволочной пилой Джигли-Оливекрона распиливают кость между отверстиями, оставляя у основания лоскута «ножку», которую надламывают, приподнимая кость элеватором. При выпиливании кости следует помнить, что наружная пластинка всегда должна быть по площади больше внутренней (пила фиксируется под углом к плоскости раны). Кусачками Люэра выправляют острые края надлома. Осматривают поверхность твердой мозговой оболочки: условно обнаруживают ее напряжение и отсутствие пульсации, что свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Сначала делают пункцию, затем вскрывают твердую мозговую оболочку подковообразным разрезом и «опорожняют» гематому. После этого сближают края раны твердой мозговой оболочки редкими кетгутовыми швами, костный лоскут помещают на место и фиксируют узловыми швами за надкостницу, накладывают швы на апоневроз и кожу. Под кожу вводят резиновые полоски для оттока «скапливающейся» крови. По ходу операции на различных ее этапах напоминают, что остановка кровотечения достигается: а) из мягких тканей (после их рассечения и отделения кожно-апоневротичекого лоскута) - прижатием краев разреза к кости, наложением прошивных лигатур, коагуляцией, использованием салфеток, смоченных 3%-й перекисью водорода, б) из кости (после наложения фрезевых отверстий и распиливания проволочной пилой) применением 3%-й перекиси водорода, восковой пасты; в) из мелких и более крупных сосудов и синусов твердой мозговой оболочки - с помощью 3%-й перекиси водорода, коагуляции, прошивания, тампонады; г) из сосудов головного мозга – коагуляцией, клипированием. 89 Далее, используя череп и таблицы, разбирают антротомию в пределах треугольника Шипо. . Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат). 1. Особенности регенерации плоских костей 2. Общие особенности реконструктивной хирургии дефектов костей черепа. 3. Краниопластика аутокостью при черепно-мозговой травме 4. Ипользование знаний топографической анатомии при навигационном обеспечении малоинвазивных стереотаксических нейрохирургических вмешательств на глубинных структурах головного мозга 5. Современные экспланты в реконструктивной хирургии головы 6. Импланты с использованием трехмерной компьютерной томографии и стереолитографии 7. Расщепленные костные имплантаты при краниопластике 8. Виды пластики дефектов черепа и твердой мозговой оболочки Ситуационные задачи Смотреть сборник ситуационных задач: Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 90 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №13 Тема занятия: Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы. Содержание занятия: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Боковая область лица. Околоушно-жевательная область. Щечная область. Глубокая область лица. Топография лицевого и тройничного нервов. Разрезы при гнойных процессах на лице. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Область лицевого отдела головы представляет интерес для специалистов разного профиля: нейрохирургов, травматологов, оториноларингологов, офтальмологов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и др. Изучить топографическую анатомию переднего и бокового отделов лица. Ознакомиться с возможными путями распространения гноя в областях лица и рассмотреть общие принципы проведения разрезов. Изучить особенности венозного оттока и его клиническое значение. Область лица отличается рядом анатомических и физиологических особенностей, которые приходится учитывать при выполнении операций. К таким следует отнести необходимость соблюдения косметических требований, поверхностное расположение многочисленных и крупных сосудов и нервов, сложный рельеф костей лицевого скелета, наличие клетчаточных пространств и инфицированных полостей – ротовой и носовой с придаточными воздухоносными пазухами. Особое значение имеет наружный покров лица – кожа, которая, являясь защитным слоем, определяет вместе с тем и эстетическую характеристику лица. Состояние кожи лица человека отражает его возраст и те жизненные ситуации, которые ему пришлось пережить. Важной особенностью кожи лица является наличие в ней большого количества кровеносных сосудов, сальных и потовых желёз, нервных окончаний. Кожа лица обладает очень высокой способностью к заживлению и устойчивостью к инфекции. 91 Следующей особенностью кожи лица является прикрепление к ней мимических мышц, сокращение которых вызывает мимические движения и образование складок. Для получения хороших косметических результатов разрезы на лице следует ориентировать, по возможности, в направлении естественных складок и морщин с учётом направления «силовых» линий кожи. Особое значение для выбора направления разрезов в области лица имеет топография ветвей лицевого нерва, обеспечивающих иннервацию мимических мышц. При выполнении хирургических вмешательств на лице и, особенно, при выполнении местной анестезии, нужно учитывать также топографию мест выхода чувствительных ветвей тройничного нерва. В распространении инфекции и гнойных очагов на лице важную роль играют многочисленные вены и венозные сплетения. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 Хронокарта практического занятия на тему: Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы. В результате работы на практическом занятии студент должен знать: − общий принцип послойного строения областей лицевого отдела головы на трупе, муляжах, таблицах; − возможные пути распространения гнойной инфекции; − топографию клетчаточных пространств щёчной, околоушножевательной и глубокой областей лицевого отдела головы; − технику первичной хирургической обработки ран лицевого отдела головы; уметь: − пользоваться общим и специальным хирургическим инструментарием; − выполнять на биологическом учебном материале ПХО лицевого отдела головы, разрезы при флегмонах лица; − ориентироваться в важнейших анатомических образованиях по теме занятия; − ориентироваться в топографии изучаемых областей лицевого отдела головы; − накладывать непрерывный шов под эпидермисом (скрытый или косметический шов) полиамидной нитью на атравматической игле; 92 иметь представление: − о путях распространения гнойных процессов лицевого отдела головы и методах их хирургического лечения. Оснащение занятия: планшеты головы, общий хирургический набор, череп, рентгенограммы, таблицы, музейные препараты Вопросы для самоподготовки: 1 Внешние ориентиры и границы лицевого отдела головы, деление на области. 2 Топографическая анатомия передней области лица. Область глазницы; стенки, сообщения. 3 Топография области носа, придаточные пазухи, их практическое значение. 4. Топографо-анатомическая характеристика области рта. 5.Топографическая анатомия щёчной области, венозные анастомозы на уровне внутреннего угла глаза, их значение для клиники. 6. Топография околоушно-жевательной области. Околоушная слюнная железа, слабые места её капсулы. 7. Топография ветвей лицевого нерва, значение при проведении разрезов в боковой области лица. 8. Проекции точек выхода кожных ветвей тройничного нерва и их роль при проведении проводниковой анестезии. 9. Топографическая анатомия глубокой области лица, клетчаточные пространства и их сообщения. 10. Особенности первичной хирургической обработки ран лицевого отдела головы. Требования к швам на лице. 11. Разрезы при флегмонах лица. Определяют границы и внешние ориентиры областей лицевого отдела головы. Изучение передней области лица начинают с области глазницы. Используют препараты черепа, рассматривают стенки глазницы: верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную. Верхняя стенка глазницы почти целиком образована глазничной частью лобной кости и только в заднем отделе - небольшим участком малого крыла клиновидной кости. Передняя треть верхней стенки содержит лобную пазуху. Обычно средняя и задняя трети верхней стенки глазницы составляют дно передней черепной ямки. В такой топографии заключен большой практический интерес, поскольку из полости черепа, лобной пазухи могут 93 распространяться в глазницу патологические процессы (воспалительные, опухоли). Травматические нарушения целости верхней стенки глазницы следует рассматривать не только как орбитальные, но и как черепномозговые ранения. Основным клинико-анатомическим элементом нижней стенки является разделение ею глазницы и гайморовой пазухи. Вследствие этого при острых и хронических гайморитах возможны симптомы вовлечения в процесс содержимого глазницы. Опухоли слизистой оболочки гайморовой пазухи могут прорастать в глазницу. Латеральная стенка отделяет глазницу от височной ямки, заполненной височной мышцей. Она служит местом оперативного доступа при широком вскрытии глазницы. Медиальная стенка самая тонкая из всех стенок глазницы. Она отделяет глазницу от ячеек решетчатой пазухи, а сзади - от клиновидной кости. На медиальной стенке возможны участки, лишенные костной ткани, где стенка только соединительнотканная, образована двумя слоями надкостницы. Такие участки называют дегисценциями. Приведенные топографо-анатомические особенности обуславливают относительную легкость вовлечения содержимого глазницы при воспалительных заболеваниях решетчатого лабиринта, именно в этой стенке при тупых травмах черепа и глазницы легче всего могут образовываться трещины и надломы. При этом возможен своеобразный клинический симптом эмфизема глазницы или век из-за проникновения воздуха из ячеек решетчатого лабиринта через трещину кости. Уточняют пути сообщения полости глазницы с крылонебной и подвисочной ямками (через нижнюю глазничную щель), с полостью черепа (через верхнюю глазничную щель и зрительный канал). Эта топографо-анатомическая особенность является предпосылкой для распространения кровоизлияний на клетчатку орбиты и век при переломах основания черепа. Уясняют подразделение глазницы на переднюю часть - область век, и собственно орбиту с ее содержимым. Останавливаются на топографоанатомических особенностях век: тонкая кожа, рыхлая подкожная клетчатка; круговая мышца глаза имеет три части: вековую, глазничную и слезную, основу век составляют хрящевые пластинки, связанные с фасцией. Разбирают особенности строения конъюнктивального мешка, положение слезной железы, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервацию (ветви лицевого и тройничного нервов). Собственную область глазницы с ее содержимым рассматривают, сделав разрез по переходной складке конъюнктивы (на 2-3мм отступая от края роговицы). 94 Глазное яблоко оттягивают пинцетом, последовательно пересекают мышцы: внутреннюю и верхнюю прямые, верхнюю косую, нижнюю прямую, нижнюю косую, наружную прямую. Рассматривают влагалище глазного яблока, клетчатку (жировое тело глазницы) и зрительный нерв, вокруг которого располагаются: глазничная артерия, кровоснабжающая все содержимое глазницы, венозное сплетение, 3-я, 4-я, 6-я пары черепных нервов, первая ветвь тройничного нерва, ресничный узел. Далее изучают подглазничную область, которая ограничена боковой поверхностью носа изнутри, скуловой костью снаружи, нижнеглазничным краем - сверху, альвеолярным отростком верхней челюсти - снизу. В этой области наблюдаются абсцессы одонтогенного происхождения. При послойном изучении строения мягких тканей подглазничной области указывают на наличие рыхлой клетчатки вокруг мышц, расположенных в два слоя. Клетчатка подглазничной области сообщается с клетчаткой щечной области. При изучении послойного строения наружного носа следует различать три основные части: кожу, слизистую оболочку и костно-хрящевую основу. При изучении полости носа, кроме его стенок, носовых ходов и раковин, следует обратить внимание на строение подслизистого слоя в пределах хрящевой части перегородки носа (главная кровоточивая зона Киссельбаха) и задних отделов средней и нижней носовых раковин (малая кровоточивая зона). Кавернозный характер строения подслизистого слоя в этих отделах с большим количеством сосудов объясняет упорные формы носовых кровотечений, наблюдаемых в клинике и требующих проведения передней и задней тампонады. Далее на сагиттальных распилах изучают преддверие и собственно полость рта строение стенок, иннервацию, кровоснабжение, лимфоотток. Затем более подробно останавливаются на боковой области лица. Намечают границы области, включающей щечную и околоушножевательную. Условно разделяют ее на поверхностный и глубокий отделы плоскостью, проведенной параллельно ветви нижней челюсти. Поверхностный отдел включает околоушно-жевательную и щечную области (граница между ними проходит по переднему краю жевательной мышцы). В околоушно-жевательной области собственная фасция, которая прикрепляясь к краям нижней челюсти, вместе с последней образует костно-фасциальное ложе жевательной мышцы. Отмечают, что скапливающаяся кровь или гной в области височной мышцы могут спуститься по поверхности жевательной мышцы, образуя глубокие гематомы и флегмоны лица. Выделяют ветви лицевого нерва. Указывают, 95 что разрезы на лице надо проводить, радиально щадя эти ветви. Находят выводной проток околоушной слюнной железы, обращают внимание на то, что при его повреждении возникают слюнные свищи. Ориентируясь по костному препарату черепа и муляжам, рассматривают стенки позадичелюстной ямки: переднюю (ветвь нижней челюсти, внутренняя крыловидная мышца), заднюю (сосцевидный отросток, грудинно-ключично-сосцевидная и заднее брюшко двубрюшной мышцы), верхнюю (нижняя стенка наружного слухового прохода). Далее изучают околоушную железу и содержимое ее фасциального ложа: лицевой нерв и его сплетение, ушно-височный нерв, наружная сонная артерия, занижнечелюстная вена, лимфатические узлы. Обращают внимание на положение наружной сонной артерии; она находится рядом с занижнечелюстной веной в задневнутреннем отделе железы, что следует учитывать при выделении указанного отдела железы во время хирургических вмешательств. Отмечают топографо-анатомические особенности, которые могут служить основой для развития патологических процессов в области околоушной слюнной железы: 1) слабость капсулы в верхне-задних отделах железы (санториниевы щели для прохождения лимфатических сосудов) обуславливают возможность прорыва гноя в наружный слуховой проход, в клетчатку подвисочной области, в парафарингеальное пространство (отсутствие фасциального покрытия глоточного отростка железы); 2) вовлечение в процесс нервов и сосудов, расположенных в общем фасциальном ложе, приводит к парезу ветвей лицевого нерва и отеку лица вследствие сдавления занижнечелюстной вены. В щечной области выделяют жировой комок с его отростками (окологлоточный, височный, околоушный). Указывают, что он может явиться проводником воспалительного процесса при флегмоне щеки в подвисочную, крылонебную ямки и даже в полость черепа. Отмечают наличие футляров из поверхностной фасции для мимических мышц. Изучают топографию лицевой артерии и сопровождающей ее вены, подглазничную артерию, одноименные вену и нерв (из 2-й ветви тройничного нерва). Обращают внимание на связи поверхностных вен с венами глубокого отдела лица посредством глубокой вены лица, вен полости глазницы с венами полости черепа (пещеристый синус); на значение этих анатомических деталей в клиническом течении гнойных заболеваний боковой области лица, а именно в распространении воспалительного процесса в полость черепа, Убеждаются, что костные отверстия, через которые выходят ветви тройничного нерва, проецируются на наружные покровы лица на одну 96 вертикальную линию, проведенную на 1 см кнаружи от внутреннего угла глазницы и располагаются: надглазничное отверстие на 0,5 см кверху от верхнего края глазницы, подглазничное - на 0,5-1см книзу от середины нижнего края глазницы, подбородочное - на середине высоты нижней челюсти (между 1 и 2 малыми коренными зубами). Обсуждают значение указанных проекций для осуществления анестезии и блокады при невритах. Глубокий отдел боковой области лица располагается за ветвью нижней челюсти. Уясняют границы подвисочной и крылонебной (внутренняя часть подвисочной) ямок. Отыскивают наружную и внутреннюю крыловидные мышцы, межмышечные клетчаточные пространства – височно-крыловидное и межкрыловидное. В первом располагается верхнечелюстная артерия и крыловидное венозное сплетение, во втором нижнечелюстной нерв с его ветвями (ушно-височная, язычная, нижняя альвеолярная). Верхнечелюстной нерв с ветвями располагается в крылонебной ямке. Венозное крыловидное сплетение располагается на обеих поверхностях латеральной крыловидной мышцы, которое переходит на медиальную крыловидную мышцу и слуховую трубу. Кровь от крыловидного сплетения оттекает в позадичелюстную вену, эти венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах на лице. Между шейкой суставного отростка и шило-нижнечелюстной связкой располагаются ветви первого отдела верхнечелюстной артерии. Вниз в канал нижней челюсти идет нижняя альвеолярная артерия, вверх средняя менингеальная артерия в остистое отверстие. От второго отдела отходят ветви ко всем жевательным мышцам: вверх - передняя и задняя глубокие височные, книзу и кнутри - щечная артерия. В третьем отделе от артерии отходят: подглазничная артерия, идущая через подглазничный канал и одноименное отверстие, верхние альвеолярные (передние и задние), нисходящая небная (к твердому небу), артерия крыловидного канала в одноименный канал, небноосновная - через одноименное отверстие в полость носа, где отходят передние носовые, снабжающие боковую стенку и перегородку носа. После удаления волокон латеральной крыловидной мышцы находят нижнечелюстной нерв с ветвями. Он выходит из овального отверстия и прикрыт латеральной крыловидной мышцей. У наружного основания черепа к медиальной стороне нижнечелюстного нерва прилежит ушной узел, связанный с ушно-височным, нижнечелюстным и другими нервами. Парасимпатические волокна (малого каменистого нерва) здесь 97 прерываются и идут к околоушной железе уже в составе ушно-височного нерва. Нижний альвеолярный нерв находят в промежутке между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, затем в межкрыловидной фасции и далее - в канале нижней челюсти. Язычный нерв находят между нижним альвеолярным и щечным нервами, снаружи и сверху обычно на 1,5см ниже овального отверстия к нему присоединяется барабанная струна, несущая парасимпатическую иннервацию к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам. Ушно-височный нерв можно обнаружить только после удаления пучков латеральной крыловидной мышцы. Нерв отходит от нижнечелюстного вблизи овального отверстия двумя пучками, которые обхватывают среднюю менингеальную артерию, далее - по медиальной поверхности суставного отростка нижней челюсти до перехода в околоушную слюнную железу. Щечный нерв располагается между головками латеральной крыловидной мышцы, проходит вниз и вперед. Медиальнее межкрыловидного пространства на основании черепа находится крылонебная ямка, которая ограничена сзади крыловидным отростком, спереди - бугром верхней челюсти, изнутри перпендикулярной пластинкой небной кости. Внизу ямка переходит в большой небный канал. Из щечной области в крылонебную ямку поднимается одноименный отросток жирового комка щеки. Из средней черепной ямки в нее входит через круглое отверстие верхнечелюстной нерв (2-я ветвь V-й пары ЧН), от которого отходят чувствительные нервы: скуловой, крылонебный, верхний альвеолярный, подглазничный. Верхние задние альвеолярные нервы вместе с одноименными сосудами входят в бугор верхней челюсти. Книзу и кнутри от верхнечелюстного нерва располагается крылонебный ганглий, в котором прерываются парасимпатические волокна большого каменистого нерва (из промежуточного нерва), идущие к слезной железе и железам неба. Далее переходят к рассмотрению путей сообщения клетчатки подвисочной и крылонебной ямок с клетчаткой окологлоточного и позадиглоточного пространств. Окологлоточные клетчаточные пространства лучше разбирать на поперечном срезе головы, проходящем па уровне угла рта. Они находятся кнутри от глубокой области лица и ограничены: снаружи - медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее фасцией, снаружи и сзади - поперечными отростками шейных позвонков, изнутри - боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточнопозвоночными фасциальными отрогами, разделяющими окологлоточное и позадиглоточное пространства. Окологлоточное пространство прочной 98 шилодиафрагмой, начинающейся от шиловидного отростка, делится на переднее и заднее окологлоточные пространства. В заднем окологлоточном пространстве проходит внутренняя яремная вена (снаружи), внутренняя сонная артерия (изнутри) и 4 черепных нерва: языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара). Вдоль внутренней яремной вены располагаются глубокие латеральные лимфатические узлы шеи. Изучают оперативные доступы (разрезы) при флегмонах лица. Обсуждают показания, обезболивание, положение больного. Уясняют, что при проведении разрезов руководствуются топографией основных ветвей лицевого нерва, стенонова протока, направлением кожных складок. При ретробульбарной флегмоне разрез делают вдоль нижнего края или латерального края глазницы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию орбиты, расширяют края раны и далее, осторожно раздвигая тупым инструментом, проникают в глубину глазницы до «гнойного» очага. Обращают внимание, что, делая разрезы по верхнемедиальному краю глазницы, можно повредить верхнюю косую мышцу глаза, угловую вену, лобную артерию. В сделанный разрез вводят полоску из тонкой резины. Для оперативной офтальмологии вскрытие ретробульбарной флегмоны - операция срочная. Учитывая опасность тромбоза кавернозного синуса, показано широкое вскрытие глазницы на глубину 45см не только при наличии участков флюктуации, но и в стадии воспалительного отека, что препятствует распространению процесса в полость черепа. При гнойном паротите для подхода к глубоко расположенным медиальным отделам околоушной железы разрез проводят, начиная от мочки уха, позади ветви нижней челюсти, параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию. Далее, рану углубляют пальцем или тупым инструментом, раздвигая дольки слюнной железы, проникают в окологлоточное пространство. В разрез вводят полоску из тонкой резины. В ходе операции обращают внимание на опасность повреждения ветвей лицевого нерва, наружной сонной артерии, занижнечелюстной вены. Для вскрытия гнойников в передних отделах околоушной слюнной железы разрез начинают на 1-2см отступая кпереди от основания мочки уха и ведут в поперечном направлении вперед (радиально). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, собственной фасции рану обследуют пальцем, в разрез вводят резиновую полоску. Следят за тем, чтобы не повредить ветви лицевого нерва. 99 При флегмоне подглазничной области проводится внутриротовой разрез по переходной складке верхнего свода преддверия рта, проникающий до клыковой ямки. При флегмоне скуловой области разрез проводится по нижнему краю скуловой кости в области флюктуации. При флегмонах подвисочной и крылонебной ямок используют внутриротовые (через преддверие рта) и внеротовые (позади угла нижней челюсти) разрезы. Технику вскрытия заглоточного абсцесса разбирают, используя таблицы, муляжи, влажные препараты распилов головы, акцентируя внимание на вопросах, имеющих особо важное значение: а) срочность операции; 6) положение больного; в) правильная позиция скальпеля и проведение разреза на задней стенке глотки, его глубина и направление; г) эвакуация гноя. Далее переходят к рассмотрению особенностей техники первичной хирургической обработки ран лица. При хирургической обработке мягких тканей лица применяется местное обезболивание в виде блокады ветвей тройничного нерва. При одновременном повреждении мягких тканей и челюстей рекомендуется начинать обработку с полости рта, скрепления отломков кости. Полость рта промывают раствором марганцевокислого калия (1:1000). При повреждении языка накладывают редкие кетгутовые швы, ушивают слизистую полости рта. Особенностью обработки ран лица является крайне экономное иссечение края раны с удалением только явно нежизнеспособных тканей. Рассечение мягких тканей при необходимости следует проводить с учетом проекции основных ветвей лицевого нерва. Иногда выгодно использовать для разрезов естественные складки кожи, морщины (меньшее натяжение и меньше заметен рубец). Напоминают требования к швам на лице: 1) при наложении узловых швов на кожу используются только тонкие нити (лучше полиамидная нить); 2) нельзя накладывать швы на большом расстоянии от края раны (не более 2 мм от края); 3) нельзя допускать заворота внутренних краев раны при завязывании швов; 4) нельзя туго завязывать узлы (швы врезаются и остаются некрасивые рубцы). Недостаток узловых швов состоит в том, что в местах проколов кожи иглой остаются небольшие рубчики, видимые почти в течение всей жизни. Для предотвращения этого можно использовать непрерывный шов под эпидермисом (скрытый, или косметический, шов), проводя нить поочередно через обе внутренние поверхности раны. Концы нити накручиваются на марлевые валики, которые прикрепляют к коже 100 лейкопластырем (нить вытягивают на 6-10-й день). Указывают, что после первичной хирургической обработки раневой поверхности большое значение в послеоперационном периоде имеет местная гипотермия, т.к. холод успокаивает боли и в результате снижения обмена веществ ткани лучше переносят недостаточность кровообращения. Особенно это важно при свободной пересадке кожи. В последнее время используется и метод гипербарической оксигенации для предупреждения некроза перемещенных тканей. Для повышения эффективности хирургической обработки огнестрельных ран лица применяют антибиотики, ультразвук (усиливает фагоцитоз в ране), облучение лазером (противовоспалительное и анальгизирующее действие, улучшает микроциркуляцию и снимает отек, стимулирует репарацию). Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат). 1. Оперативная челюстно-лицевая хирургия 2. Особенности операций в челюстно-лицевой области 3. Возможности микрохирургии в развитии челюстно-лицевой хирургии. 4. Особенности анестезиологического пособия операций на лице и в ротовой полости 5. Пластические операции при параличе лицевого нерва. 6. Понятие о косметических и эстетических операциях на лице. Ситуационные задачи Смотреть сборник ситуационных задач: Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 101 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №14 Тема занятия: Топографическая треугольник шеи. анатомия шеи. Медиальный Содержание занятия: 1. Топографическая анатомия шеи, деление на области. 2. Треугольники шеи. 3. Фасции и клетчаточные пространства, их дренирование. 4. Топография медиального сосудисто-нервного пучка шеи. 5. Топография органов шеи. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Изучить топографическую анатомию медиального треугольника шеи, грудино-ключично-сосцевидной области, топографию органов шеи. Рассмотреть ход фасций по PNA, по классификации В.Н. Шевкуненко. Топографию и сообщения клетчаточных пространств шеи. Обосновать методы хирургического лечения гнойных процессов в области шеи. В области шеи мышцы перекрещиваются друг с другом в различных направлениях, образуя треугольники, каждый из которых может служить в качестве ориентира для определения локализации соответствующих анатомических объектов. Однако использование треугольников позволяет ориентироваться только в двухмерном (планиметрическом) пространстве, а хирургу необходимо отчетливо представлять положение сосуда и органа в трехмерном пространстве. Этому способствует знание расположения фасций. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: − топографию треугольников шеи, глотки, пищевода, гортани, трахеи, щитовидной и околощитовидной желез; − топографию фасций по PNA и по классификации В.Н. Шевкуненко; − образование и топографию клетчаточных пространств шеи и их роль в распространении или ограничении гематом и гнойников; 102 − классификацию доступов к органам шеи (схема); уметь: − выполнять схематические рисунки треугольников шеи, топографии фасций и клетчаточных пространств (на поперечном распиле); − ориентироваться в важнейших анатомических образованиях по треугольникам шеи; − обосновать разрезы при гнойных процессах на шее (схемы разрезов); иметь представление: - о сонном треугольнике шеи -медиальном сосудисто-нервном пучке шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) Оснащение занятия: бальзамированный труп, планшеты мышц головы и шеи, общий хирургический набор, трахеостомический набор, шовный материал; таблицы, музейные препараты Вопросы для самоподготовки: 1. Внешние ориентиры и границы шеи, деление на области. 2. Треугольники шеи (нарисовать схему), их практическое значение. 3. Характеристика фасций шеи (схема горизонтального распила), их ход, места фиксации, значение для ориентации в трехмерном пространстве. 4. Топография замкнутых и незамкнутых клетчаточных пространств шеи и их роль в распространении гематом и гнойников. 5. Топографоанатомическая характеристика надподъязычной области. Хирургическая анатомия поднижнечелюстной слюнной железы. 6. Топография сонного треугольника, главного (медиального) сосудисто-нервного пучка шеи. 7. Хирургическая анатомия разрезов при гнойных процессах шеи (схемы разрезов). 8. Топография глотки, её отделы, лимфоэпителиальное кольцо Пирогова – Вальдейера. 9. Топография шейного отдела пищевода. 10. Топографо-анатомическая характеристика гортани. 11. Щитовидная и околощитовидная железы, их строение, топография, индивидуальная изменчивость. 103 Методика проведения практического занятия (на биологическом материале). На трупе определяют границы области шеи: верхняя проходит вдоль края нижней челюсти до ее угла, затем к верхушке сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии до наружного затылочного выступа; нижняя - по яремной вырезке, верхнему краю ключицы до акромиального отростка лопатки, а затем, по условной линии, проводимой к остистому отростку VII-го шейного позвонка. Фронтальной плоскостью, проведенной через сосцевидные отростки и поперечные отростки позвонков, шея условно делится на передний и задний отделы. Указывают на внешние ориентиры области шеи. По средней линии ниже подбородка расположена подъязычная кость, ниже ее - гортань с отчетливой выпуклостью у мужчин («адамово яблоко»). Под щитовидным хрящом можно прощупать другую выпуклость перстневидный хрящ (на уровне VI-го шейного позвонка), ниже которого начинается трахея, 6-8 полуколец находятся в пределах шеи. Все эти образования лучше всего определять при запрокинутой назад голове, в особенности у худощавых людей. Следует отметить смещаемость органов шеи при поворотах головы. Например, при повороте головы вправо трахея смещается вправо, а пищевод влево. При опускании головы трахея изгибается по средней линии. При повернутой в сторону голове проекцией общей сонной артерии является прямая между следующими точками: сверху - середина между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка, снизу – грудино-ключичное сочленение (для правой сонной артерии) или промежуток между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы (для левой сонной артерии). Сонная артерия может быть прижата пальцем, лучше всего к сонному бугорку на поперечном отростке VI-го шейного позвонка, который располагается при срединном положении головы посередине между краем нижней челюсти и ключицей. Под краем нижней челюсти, на границе средней и задней его трети, располагается поднижнечелюстная слюнная железа. Каждая половина шеи подразделяется на ряд областей. Выделяют два больших треугольника - внутренний и наружный, которые располагаются по обе стороны грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Горизонтальной плоскостью, проходящей через подъязычную кость, большие внутренние треугольники (с двух сторон) разделяются на две области: надподъязычную и подподъязычную. Выделяют также область грудиноключично-сосцевидной мышцы. Перечисляют малые треугольники шеи и отмечают их практическое значение. 104 Далее останавливаются на фасциях шеи, межфасциальных пространствах и их клиническом значении. Фасции на шее хорошо развиты и довольно многочисленны. Вследствие сложности их строения, наличия многочисленных отрогов и перегородок, мышечных вместилищ и т.п., в различных руководствах топография фасций шеи освещается по-разному. Согласно международной анатомической номенклатуре (PNA) на шее различают одну фасцию, которая расщепляется на четыре листка или пластинки: поверхностную, предтрахеальную, предпозвоночную пластинки и сонное влагалище. Чаще топографоанатомами используется классификация фасций академика В.Н. Шевкуненко, которая основана на генетическом подходе к их изучению. Фасции по происхождению делятся на соединительнотканные, образовавшиеся в результате уплотнения клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов; мышечные, образующиеся на месте редуцированных мышц; целомические, которые формируются из внутренней выстилки зародышевой полости. В соответствии с такой классификацией В.Н. Шевкуненко различает на шее пять самостоятельных фасций, которые для удобства изложения он предложил именовать по порядковому номеру: первая фасция шеи (поверхностная фасция), вторая фасция шеи (поверхностный листок собственной фасции), третья фасция шеи (глубокий листок собственной фасции), четвертая фасция шеи, имеющая париетальный и висцеральный листки (внутришейная фасция), пятая фасция шеи (предпозвоночная фасция). Первая и третья фасции имеют мышечное происхождение, вторая и пятая – соединительнотканное, а четвертая фасция (внутришейная) – целомического происхождения. Поверхностная, или первая, фасция, представляет собой часть поверхностной фасции тела. Она располагается глубже подкожной жировой клетчатки и в переднебоковых отделах образует футляр для подкожной мышцы, продолжаясь вместе с её волокнами на лицо, а внизу – в подключичную область. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительнотканные перемычки, разделяющие подкожную жировую клетчатку на многочисленные ячейки, в связи с чем в этой зоне возможно развитие карбункулов с обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц. Поверхностный листок собственной фасции шеи, или вторая фасция, в виде плотного листка окружает всю шею («воротник шеи») и образует фасциальные влагалища для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу для поднижнечелюстной 105 слюнной железы. Внизу она прикрепляется к грудине и ключице, вверху к нижней челюсти, а с боков - фронтально идущими отрогами прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делит шею на два отдела – передний и задний. Это имеет важное практическое значение, так как плотная фасциальная пластинка изолирует гнойные процессы либо только в переднем, либо в заднем отделах шеи. Такие же отроги связывают эту фасцию с предпозвоночной фасцией и влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, также прикрепляющихся к поперечным отросткам шейных позвонков. Глубокий листок собственной фасции шеи, или третья фасция, покрывает только часть шеи. Она имеет форму трапеции («шейный парус») и натянута между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключиц и грудины снизу, и называется также лопаточноключичным апоневрозом (апоневроз Рише). По боковым границам третья фасция образует влагалище для лопаточно-подъязычных мышц, а вблизи срединной линии шеи вторая и третья фасция (а иногда и четвёртая) срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2-3мм. Опорная роль белой линии шеи для анатомических образований, расположенных по срединной линии, очевидна. Внутришейная фасция, или четвертая фасция по Шевкуненко, имеет два листка: париетальный и висцеральный. Висцеральный листок образует фасциальные футляры для органов шеи: гортани, трахеи, пищевода, щитовидной железы. Париетальный листок окружает весь комплекс органов шеи и образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи, состоящего из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Внутри этого влагалища, соединенного с поперечными отростками шейных позвонков, имеются перегородки, образующие отдельные фасциальные футляры для артерии, вены и нерва. В вертикальном направлении внутришейная фасция продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где её аналогом является внутригрудная фасция. Предпозвоночная фасция, или пятая фасция, расположена на позвоночнике позади всех органов шеи. Она хорошо развита и образует костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху фасция прикрепляется в области глоточного бугорка затылочной кости на наружном основании черепа, а внизу, постепенно истончаясь, доходит до III-IV-го грудных позвонков. В боковой области шеи эта фасция образует футляры для лестничных мышц, а также фасциальные влагалища для расположенных там сосудисто-нервных образований (подключичная 106 артерия, вена и стволы плечевого сплетения). В толще предпозвоночной фасции проходит диафрагмальный нерв и расположен шейный отдел симпатического ствола. Прикладное значение фасций определяется не только тем, что они ограничивают клетчаточные пространства и щели, в которых обычно развивается нагноительный процесс и которые будут описаны ниже, но также их связью с сосудисто-нервными образованиями. При проникающих ранениях груди для профилактики плевропульмонального шока нередко прибегают к вагосимпатической блокаде на шее, техника выполнения которой предполагает знание хирургической анатомии четвертой и пятой фасций по отношению к блуждающему нерву и симпатическому стволу. Кроме того, следует напомнить, что фасции шеи прочно связаны со стенками вен, что не позволяет венам спадаться при ранении. Поэтому повреждение вен шеи опасно тем, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки может возникнуть воздушная эмболия. В зависимости от направления фасциальных листков, образования ими отрогов и соединений с костями или соседними фасциальными листками клетчаточные пространства на шеи делят на две группы: замкнутые и незамкнутые. К замкнутым клетчаточным пространствам шеи относятся надгрудинное межапоневротическое пространство, футляр поднижнечелюстной железы и футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы. К незамкнутым клетчаточным пространствам, в свою очередь, относят: превисцеральное, ретровисцеральное, предпозвоночное, сонное влагалище, клетчаточное пространство боковой области шеи. Надгрудинное межапоневротическое пространство - срединное клетчаточное пространство в подподъязычной области шеи, образованное второй и третьей фасциями шеи, прикрепляющимися к наружному и внутреннему краям рукоятки грудины. Это пространство содержит большое количество клетчатки и яремную венозную дугу, по бокам сообщается с парным слепым мешком (карманы Грубера), лежащим позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В слепом мешке находятся конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды и иногда лимфатические узлы. При наличии гноя в этом пространстве наблюдается «воспалительный воротник». Дренирование надгрудинного межапоневротического пространства может быть осуществлено продольным или поперечным разрезом непосредственно над верхним краем рукоятки грудины. 107 Футляр поднижнечелюстной железы - фасциальное вместилище, образованное расщеплением второй фасции шеи, один из листков которой прикрепляется к нижнему краю челюсти, второй - к челюстноподъязычной линии. Этот футляр содержит поднижнечелюстную слюнную железу, поднижнечелюстные лимфатические узлы, лицевые артерию и вену. Гнойные процессы (лимфадениты) обычно не распространяются в смежные области из-за плотности стенок фасциального футляра. Однако следует иметь в виду, что в заднем отделе футляра имеется слабое место, вследствие чего при задержке оперативного вмешательства прорыв гноя происходит в глубокое окологлоточное клетчаточное пространство. Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы также образован расщеплением второй фасции шеи. Для флегмон, развивающихся в пределах этого футляра, характерна форма инфильтрата, соответствующая контурам грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также ригидность мышцы, проявляющаяся кривошеей. Вследствие сдавления питающих мышцу сосудов возможен переход процесса в некротическую форму. Превисцеральное клетчаточное пространство расположено между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. Нижняя часть его, соответствующая трахее, носит название претрахеальной клетчаточной щели. В этом пространстве, кроме клетчатки, находятся непарное щитовидное венозное сплетение, лимфатические узлы и в 510% случаев низшая щитовидная артерия. Флегмоны превисцерального клетчаточного пространства наблюдаются как следствие ранения или повреждения гортани и трахеи (например, переломы хрящей), так и при воспалительных процессах в щитовидной железе. Внизу на уровне рукоятки грудины претрахеальная клеточная щель отделена от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся переходом париетального листка четвертой фасции с задней поверхности грудины на висцеральный листок трахеи. При гнойных процессах эта перегородка не может служить серьёзным препятствием для распространения гноя в переднее средостение (развивается передний медиастинит). При проведении трахеостомии и негерметичном введении канюли в трахею в превисцеральное пространство может поступать воздух (эмфизема средостения). Ретровисцеральное клетчаточное пространство находится между висцеральным листком четвертой фасции, окружающим глотку и пищевод, и предпозвоночной фасцией. Это пространство свободно сообщается сверху с заглоточным пространством, а снизу – с задним 108 средостением. При ранении пищевода или прободении его стенки инородным телом инфекция проникает в ретровисцеральное пространство и может спуститься в заднее средостение, с развитием заднего медиастинита. Следует помнить, что гной, скапливающийся в пре- и ретровисцеральных клетчаточных пространствах, может перфорировать трахею, глотку, пищевод. Предпозвоночное клетчаточное пространство – глубокое остеофиброзное пространство, расположенное между шейными позвонками и предпозвоночной фасцией. В этом пространстве лежат длинные мышцы шеи и симпатический ствол. Абсцессы, развивающиеся под предпозвоночной фасцией, являются обычно следствием туберкулезного поражения шейных позвонков (натечные абсцессы) и могут распространяться вниз в позадиплевральную клетчатку. Разрушив листки предпозвоночной фасции, гной может проникнуть в боковую область шеи и далее, по ходу подключичной артерии и плечевого сплетения, достигнуть подмышечной впадины. Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка представляет собой мощный фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). Этот фасциальный футляр содержит лимфатические узлы и доходит вверху до основания черепа, а внизу переходит в переднее средостение. Флегмоны клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка обычно наблюдаются при переходе инфекции с соседних отделов шеи, чаще по лимфатическим сосудам, при этом распространение гноя происходит вверх и вниз по ходу сосудов и нервов. Тяжелым осложнением при этих флегмонах является расплавление стенки сосудов с последующим кровотечением. Основным принципом лечения абсцессов шеи является своевременный разрез, обеспечивающий широкое раскрытие всех карманов, в которых может скопиться гной. Разрез должен выполняться строго послойно, быть атравматичным и, по возможности, косметическим. При выборе направления разреза необходимо учитывать расположение крупных сосудов, ход фасциальных листков, кожных складок. После рассечения поверхностных тканей следует использовать для вскрытия карманов тупоконечные инструменты во избежание повреждения кровеносных сосудов, особенно вен, стенки которых при воспалении становятся рыхлыми, иногда истончаются. Необходимо помнить, что стенки крупных вен шеи связаны с фасциями, поэтому при повреждении вены не спадаются, что способствует воздушной эмболии. 109 Затем приступают к разбору топографии органов (глотки, гортани, трахеи, пищевода, щитовидной и околощитовидной желез). Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат). 1. Методики проведения эндоскопических операций на щитовидной железе 2. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы 3. Чрезкожная пункционная микротрахеостомия /трахеоцентез/ 4. Малоинвазивные методы лечения сосудистых мальформаций шеи /лазерная абляция, радиочастотная термоабляция/ 5. Малоинвазивная хирургия в лечении узлового зоба 6. Оперативная хирургия сонных артерий при атеросклерозе 7. Эверсионная эндартерэктомия сонных артерий 8. Инородное тело пищевода Ситуационные задачи Смотреть сборник ситуационных задач: Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 110 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №15 Тема занятия: Латеральный треугольник латерального сосудисто-нервного пучка межмышечные промежутки шеи. шеи. Топография шеи. Глубокие Содержание занятия: 1. Топография латерального треугольника шеи. 2. Доступы к латеральному сосудисто-нервному пучку шеи. 3. Межлестничный, предлестничний промежутки шеи. Лестничнопозвоночный треугольник шеи. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. В боковой области шеи залегают основные жизненно важные органы и сосудисто-нервные образования и производятся хирургические вмешательства. Расположение крупных сосудов и нервов в тесном соседстве друг с другом и с близко расположенными фасциями определяет необходимость выделения «зон хирургического риска». Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: − основные топографоанатомические образования в проекции латерального треугольника шеи уметь: - определять точки вкола иглы при проведении пункции подключичной вены иметь представление: - о топографии шейного отдела лимфатического протока - о латеральном сосудисто-нервном пучке шеи (подключичная артерия, подключичная вена, плечевое сплетение) Оснащение занятия: планшеты мышц головы и шеи, общий хирургический набор, шовный материал; таблицы, музейные препараты 111 Вопросы для самоподготовки: 1. Латеральный треугольник шеи, границы, составные элементы. 2. Пред– и межлестничный промежутки шеи. 3. Топография латерального сосудисто-нервного пучка шеи. 4. Отделы подключичной артерии, её ветви. 5. Топография надключичной части плечевого сплетения. 6. Топография лестнично-позвоночного треугольника; границы, содержимое. Методика проведения практического занятия. Клетчаточное пространство боковой области шеи заключено между поверхностным листком собственной фасции и предпозвоночной фасцией, т.е. между второй и пятой фасциями по Шевкуненко (четвертой фасции в боковой области шеи нет, а третья находится лишь в пределах нижнего лопаточно-ключичного треугольника). Медиально это пространство ограничено сонным влагалищем, а латерально - передним краем трапециевидной мышцы. От подмышечной ямки оно отделено многочисленными перемычками, связывающими в области ключицы вторую фасцию шеи с пятой. Помимо жировой клетчатки, в боковом пространстве шеи находятся лимфатические узлы, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, по ходу которых это пространство сообщается с лопаточной и подмышечными областями и с глубокими отделами передней области шеи. Пятая фасция шеи образует фасциальные влагалища вокруг подключичной артерии и плечевого сплетения. Окруженный фасциальным футляром подключичный сосудисто-нервный пучок проникает в межлестничный промежуток и далее направляется в подключичную и подмышечную области. Следует напомнить, что подключичная вена отделена от артерии передней лестничной мышцей. Флегмоны паравазальной клетчатки по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения могут осложняться затеками в подмышечную впадину. При ранениях крупных сосудов изливающаяся кровь отслаивает паравазальную клетчатку вместе с фасциями, в результате чего образуется наполненная кровью пульсирующая гематома, а затем формируется ложная аневризма. Таким образом, флегмоны шеи, развивающиеся как в поверхностных, так и в глубоких клетчаточных пространствах, представляют серьёзную опасность. Они отличаются, как правило, тяжелой интоксикацией, вплоть до септического состояния, а также могут сопровождаться распространением гнойных затеков по 112 межфасциальным щелям и клетчаточным пространствам в соседние анатомические области (переднее и заднее средостение, подключичную и подмышечную области и др.). Воспалительные инфильтраты и отек тканей нередко ведут к сдавлению трахеи, сужению просвета гортани, развитию удушья. Гнойное расплавление стенки артерии может явиться причиной смертельного кровотечения. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат). 1. Параорганные флегмоны шеи 2. Повреждения нервов при ранениях шеи. 3. Реконструктивная хирургия магистральных артерий шеи. 4. Топографоанатомические особенности клетчаточных пространств шеи и их значение в диагностике и лечении гнойно-воспалительных заболеваний. Ситуационные задачи Смотреть сборник ситуационных задач: Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 113 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №16 Тема занятия: Операции на органах шеи. Разрезы при флегмонах шеи. Трахеостомия. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Дренирование грудного лимфатического протока. Особенности ПХО ран шеи. Пункция подключичной вены. Содержание занятия: 1. Трахеотомия, трахеостомия, коникотомия. 2. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы. 3. Обнажение медиального сосудисто-нервного пучка шеи. 4. Доступы к латеральному сосудисто-нервному пучку шеи. 5. Ваго-симпатическая блокада по Вишневскому. 6. Особенности первичной хирургической обработки ран шеи. 7. Дренирование грудного лимфатического протока. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Разобрать технику проведения трахеотомии, трахеостомии, операций на щитовидной железе. В передней области шеи залегают основные жизненно важные органы и сосудисто-нервные образования и здесь чаще всего производятся хирургические вмешательства. Расположение многочисленных органов и крупных сосудов в тесном соседстве друг с другом определяет необходимость выделения «зон хирургического риска». А такое оперативное вмешательство как трахеостомия должен уметь делать врач любой специальности, поскольку состояние больного в ряде случаев требует срочного вмешательства. Врач обязан быстро и правильно оценить состояние больного, своевременно произвести трахеостомию для спасения жизни больного. Ознакомиться с особенностью проведения первичной хирургической обработки ран на шее. Разобрать технику проведения вагосимпатической блокады, пункции подключичной вены. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: − принципы проведения ПХО на шее; − технику трахеотомии; 114 − основные операции на щитовидной железе − показания и симптомы эффективности вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому; уметь: − обнажать и перевязывать общую и наружную сонные артерии; − выполнять интубацию трахеи на фонтоме; − выполнять коникотомию на биологическом материале (труп); − выполнять трахеостомию на экспериментальном животном (работа в операционной); − обнажать подключичную артерию артерии; - определять точки вкола иглы при проведении пункции подключичной вены иметь представление: − о выполняемых хирургических вмешательствах в пределах медиального и латерального треугольника шеи − о различных видах блокад нервов на шее (шейного сплетения, плечевого сплетения по Куленкампфу, звездчатого узла); - о дренировании лимфатического протока − о основных принципах лечения абсцессов и свищей шеи; − о субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву. Оснащение занятия: планшеты мышц головы и шеи, общий хирургический набор, шовный материал; таблицы, музейные препараты Вопросы для самоподготовки: − Классификация оперативных доступов к органам шеи (схема). − Показания для трахеотомии, её виды. Понятие о коникотомии. − Техника проведения верхней и нижней трахеостомии, ошибки и опасности при её проведении. − Понятие об экономной резекции щитовидной железы. − Техника субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву. − Перевязка общей и наружной сонных артерий, язычной артерии, развитие анастомозов. - Оперативный доступ к шейному отделу пищевода. Эзофаготомия. 115 - Техника проведения вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому, показания к её проведению. - Пункция и катетеризация подключичной вены. - Перевязка и катетеризация грудного лимфатического протока. - Особенности ПХО ран шеи. Методика проведения практического занятия. Рассматривают классификацию оперативных доступов к органам шеи. Выясняют показания к трахеостомии. Трахеостомия- операция вскрытия трахеи с последующим введением в её просвет канюли с целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей. Эта операция, которую должен уметь делать врач любой специальности, поскольку состояние больного в ряде случаев требует срочного вмешательства. Врач обязан быстро и правильно оценить состояние больного, своевременно произвести трахеостомию для спасения жизни больного. В современной медицинской литературе наряду с термином «трахеостомия» используется термин «трахеотомия». Эти термины не совсем равнозначны. Под трахеотомией следует понимать собственно разрез, рассечение стенки и вскрытие просвета трахеи. Трахеостомия – это создание сообщения между просветом трахеи и атмосферой через рану с помощью специальной трахеостомической трубки (или иным способом) на более или менее длительный срок. Классическими показаниями к трахеостомии являются: инородные тела дыхательных путей (при невозможности их удалить при ларингоскопии и бронхоскопии); нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани; острые стенозы гортани при инфекционных и неспецифических воспалительных заболеваниях; необходимость подключения аппаратов искусственного дыхания, ИВЛ, управляемого дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме; при отравлении барбитуратами; при ожоговой болезни и др. Таким образом, круг показаний к трахеостомии широк. Для производства трахеостомии необходимы как общие хирургические инструменты, так и специальный набор инструментов. В набор специальных инструментов обычно входят: трахеостомическая канюля Люэра, острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, трахеорасширитель Труссо. В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида трахеостомии: верхнюю, 116 среднюю и нижнюю. Верхняя трахеостомия – вскрытие просвета трахеи выше перешейка щитовидной железы (рассекают 2-3-е кольца трахеи). Средняя трахеостомия – вскрытие просвета трахеи на уровне перешейка щитовидной железы после его рассечения (рассекают 3-4-е кольца трахеи). Нижняя трахеостомия – вскрытие просвета трахеи ниже перешейка щитовидной железы (вскрывают 4-5-е кольца трахеи). Нижняя трахеостомия предпочтительна у детей вследствие высокого расположения перешейка щитовидной железы. При верхней трахеостомии разрез проводят от щитовидного хряща вниз на 4-6см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и по зонду белую линию шею, разводят в стороны длинные мышцы, расположенные впереди трахеи. Ниже щитовидного хряща в поперечном направлении рассекают висцеральный листок четвертой фасции шеи, фиксирующий перешеек щитовидной железы. При нижней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от верхнего края яремной вырезки грудины и проводят его вверх на 56см. Рассекают вторую фасцию шеи, тупо расслаивают клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства, при необходимости лигируют находящуюся здесь яремную венозную дугу. По зонду рассекают третью фасцию шеи и раздвигают в стороны грудиноподъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Ниже перешейка надсекают четвертую фасцию шеи и смещают перешеек кверху. Вскрытие трахеи – один из наиболее ответственных этапов операции, требующих соблюдения определенных правил. Перед вскрытием для подавления кашлевого рефлекса рекомендуется ввести в просвет трахеи 1-1,5мл 2%-го раствора дикаина. Вскрытие трахеи можно произвести либо продольным, либо поперечным разрезом. По специальным показаниям (например, у больных, длительно находящихся на управляемом дыхании) применяется способ трахеостомии с выкраиванием лоскута по Бьёрку или иссечением участка стенки для формирования «окна» (фенестрация). При продольном рассечении трахеи скальпель держат под острым углом к поверхности трахеи брюшком кверху и рассекают 2 кольца трахеи, как бы «вспаривая» стенку. Этот прием позволяет избежать ранения задней стенки трахеи, а также рассечь очень подвижную слизистую оболочку по всей длине разреза. При продольном рассечении трахеи неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи. Поперечное рассечение трахеи между кольцами менее травматично. 117 Осложнения при трахеостомии нередко возникают вследствие технических погрешностей при выполнении операции. Во время осуществления доступа к трахее возможно кровотечение из поврежденных вен шеи, сонных артерий или их ветвей, вен щитовидного сплетения, а также при ранении перешейка щитовидной железы. Эти осложнения иногда возникают как следствие неправильной укладки больного (смещение сосудисто-нервного пучка шеи при повороте головы), недостаточного учета индивидуальных и возрастных анатомических особенностей (высокое положение плечеголовного ствола и перешейка щитовидной железы у детей; наличие низшей щитовидной артерии и др.) При рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов. Поэтому не следует рассекать трахею более чем на ½ её окружности. Несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли также может привести к осложнениям; если диаметр канюли больше разреза, то её давление на слизистую и хрящи вызывает некроз хрящей трахеи. Если канюля меньше разреза, возможно развитие подкожной эмфиземы или эмфиземы средостения. Подкожная эмфизема обычно рассасывается в течение нескольких дней и не требует лечения. В случае эмфиземы средостения требуется хирургическое пособие введение трубчатого дренажа в загрудинную клетчатку. Удаление канюли после операции, выполненной при острой обтурации гортани, проводится в различные сроки (в зависимости от состояния больного и восстановления проходимости дыхательных путей). Щитовидная железа часто является объектом оперативного вмешательства. Операции приходится производить при эндемическом и спорадическом зобе, диффузном токсическом зобе (базедовой болезни) и др. «Отцом» хирургии щитовидной железы считают швейцарца Т. Кохера, впервые удалившего зоб в 1878г. За огромный вклад в разработку хирургии щитовидной железы Т. Кохеру в 1909г. была присуждена Нобелевская премия. Одним из широко распространенных способов струмэктомии при диффузном токсическом зобе является методика операции, разработанная О.В. Николаевым (1964). Она получила название субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы. Оперативный доступ осуществляется воротникообразным разрезом Кохера (на 1-2см выше яремной вырезки грудины по ходу одной из поперечных кожных складок). Образовавшиеся лоскуты, включающие кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отслаиваются тупым путем и разводятся вверх и вниз. Грудино-подъязычные мышцы 118 поперечно пересекаются. После введения новокаина под грудинощитовидные мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы, мышцы раздвигаются в стороны от средней линии и рассекается париетальный листок четвертой фасции шеи. Выделение органа начинают с «вывихивания» железы, обычно с правой доли. Затем производят рассечение по зонду (или под контролем пальца) перешейка щитовидной железы. Далее следует «ладьевидное» иссечение ткани правой доли железы, что выполняется под контролем пальца. Этот момент требует тщательной остановки кровотечения и наложения большого количества зажимов. Контролируя движение скальпеля подведенным под железу пальцем, оставляют не удаленной узкую полоску ткани железы в той области, которая считается «опасной» зоной, поскольку к ней сзади прилежат возвратный нерв и околощитовидные железы. Оставшаяся часть железы (пластинка ткани правой и левой долей толщиной в несколько миллиметров) должна быть достаточной для предотвращения гипотиреоза. Ложе удаленной железы и оставшейся культи прикрывается грудино-щитовидными мышцами. Затем сшивают пересеченные грудиноподъязычные мышцы и накладывают швы на кожу. Преимущество способа операции по О.В. Николаеву заключается в том, что перевязка щитовидных артерий и вен производится в пространстве между висцеральном листком внутришейной фасции и собственной капсулой щитовидной железы, что позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением возвратных нервов и околощитовидных желез, обеспечивая минимальную травматизацию тканей. Оставляется минимальное количество ткани щитовидной железы (по 1-3г в каждой доле), физиологически необходимое организму. Однако субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы может сопровождаться осложнениями. Наиболее серьёзными из них являются: повреждение возвратных нервов (парез или паралич мышц гортани), что клинически проявляется афонией или осиплостью голоса; удаление околощитовидных желез (гипопаратиреоз); возникновение воздушной эмболии. Дренирование грудного протока на шее производится для детоксикации (организма) при острых отравлениях, перитонитах различной этиологии и др., для создания иммунодепрессии при трансплантации органов и некоторых аутоиммунных заболеваниях. При дренировании грудного протока в шейной его части большинство хирургов применяют горизонтальный разрез в левой надключичной области, причём при подходе к венозному углу пересекают грудиноключично-сосцевидную мышцу или одну её ножку. 119 Рассечение мягких тканей шеи слева проводят на 1-2см выше и параллельно ключице. Сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, затем первая фасция шеи с подкожной мышцей. Рассеченные слои смещаются кверху и книзу. Пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу, футляр для которой образует вторая фасция шеи. Под третьей фасцией просвечивает нижний сегмент внутренней яремной вены. В предлестничном промежутке находят венозный угол (место слияния внутренней яремной вены с подключичной веной). Именно в него, проходя сзади наперед, чаще всего и вливается грудной проток (или все регионарные стволы при рассыпном типе). Под него подводят лигатуру, легким потягиванием за которую осуществляют его иммобилизацию. Затем приступают к выделению отрезка протока на протяжении 1-1,5см. Это необходимо для дальнейших манипуляций – введения дренажной трубки и фиксации её в просвете протока. Через разрез стенки грудного протока в него вводят тонкую трубку. Наиболее опасным осложнением при дренировании грудного протока считают повреждение крупных вен шеи при манипуляции в области венозного угла (кровотечение, воздушная эмболия). Изучают технику пункции и катетеризации подключичной вены, показания и топографоанатомические обоснования проведения манипуляции. Эзофаготомия на шее проводится по поводу инородных тел при невозможности их извлечения через эзофагоскоп, при ранении пищевода, для наложения соустья или создания стомы. Обнажение пищевода, как правило, проводится слева. Разрез кожи проводится от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения поверхностной фасции и подкожной мышцы рассекается передняя стенка влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая отводится латерально; рассекается задняя стенка её влагалища. Вместе с мышцей кнаружи отводится сосудисто-нервный пучок, а щитовидная железа с грудино-ключичной и грудинощитовидными мышцами – кнутри. Пересекается лопаточно-подъязычная мышца после предварительного прошивания её концов. Затем тупым путём разъединяются глубже лежащие фасциальные листки и клетчатка до пятой фасции шеи. Тупфером раздвигается клетчатка между позвоночником и трахеей и обнажается боковая стенка пищевода, который узнается по красноватой окраске и продольному направлению мышечных волокон. Характер последующих этапов зависит от показаний, по которым проводится операция. На стенку пищевода накладываются 120 две держалки, между которыми его стенка рассекается в продольном направлении. При прободении пищевода лучше расширить имеющееся отверстие. Инородное тело удаляется, после чего стенка пищевода ушивается двухрядным швом. Первый ряд узловых швов накладывается через слизистую оболочку и частично через мышечную, второй – только на мышечную оболочку. Первичная хирургическая обработка ран шеи имеет свои особенности, поскольку раневой канал, вследствие большой смещаемости тканей, становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен. При этом нужно иметь в виду, что гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота головы, а пищевод – в противоположную. Нередко наблюдаются одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи. Кроме того, раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только извне, но и за счёт содержимого. При ранениях в области шеи возможна аспирация крови в дыхательные пути, развитие асфиксии. Хирургическую обработку ран мягких тканей шеи следует проводить по общим правилам первой хирургической обработки с учётом топографо-анатомических особенностей области (назначается хирургическая бригада для проведения ПХО). В медиальном отделе шеи предпочтительнее поперечные разрезы, в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы – продольные разрезы, соответствующие направлению её волокон. В латеральном отделе шеи производятся поперечные и косопоперечные разрезы. Не следует рассекать неповреждённые фасции во избежание вскрытия соседних клетчаточных пространств. При необходимости пересечения вен их предварительно перевязывают для предупреждения воздушной эмболии. Следует помнить, что у взрослых людей купол плевры на 2-3см выступает над ключицами. Поэтому во время хирургических манипуляций в глубоких ранах шеи возможно повреждение плевры с развитием пневмоторакса. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют. Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в экономном рассечении повреждённых тканей и в обязательном наложении трахеостомы. Повреждённую глотку и пищевод обнажают разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и накладывают двухрядные швы на их раны синтетическими нитями, после чего дренируют не только околопищеводную и окологлоточную клетчатки, но и заднее средостение. 121 Изучают показания и технику проведения ваго-симпатической блокады по Вишневскому. Указывают на симптомы правильно проведенной блокады. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат). 1. Особенности хирургического лечения сочетанных ранений позвоночника, глотки и пищевода 2. Повреждение грудного лимфатического протока при ранениях шеи. Хирургическое лечение. 3. Современный взгляд на диагностику острого гнойного воспаления пара - и ретрофарингеального пространств 4. Современный методы лечения гнойных ран шеи. Ситуационные задачи Смотреть сборник ситуационных задач: Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 122 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №17 Тема занятия: Итоговое занятие по топографии и оперативной хирургии головы и шеи. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Проконтролировать у студентов знания по топографической анатомии и оперативной хирургии головы и шеи, уверенно демонстрировать важнейшие анатомические образования головы и шеи; знание основных типов и способов операций на черепе и органах шеи; свободно, чётко и убедительно излагать теоретические вопросы с использованием лекционного материала. Контрольное занятие вырабатывает у студентов умение анализировать материал практических занятий и лекций, способствует углублению и закреплению знаний по изученному разделу топографической анатомии и оперативной хирургии головы и шеи. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 Оснащение занятия: специальные наборы инструментов, скелет, муляжи головы и шеи, череп, таблицы, рентгенограммы, музейные препараты. Методика проведения контрольного занятия. 1. После краткой вводной части преподаватель проводит проверку знаний практических навыков на фантоме и муляжах. Если студент не может продемонстрировать хотя бы один из навыков, опрос прекращается. Далее проводится опрос – собеседование по лекционному материалу, материалу учебных пособий и учебников. Здесь преподаватель проверяет умение грамотно, логично изложить топографическую анатомию и оперативную хирургию данного раздела. Оценка ставится по следующим критериям: «5» – ответ на лекционный вопрос четкий, практические навыки показаны безошибочно и уверенно, рассказ грамотный, логичный. «4» – ответ на лекционный вопрос правильный, практические навыки показаны правильно, но есть единичные ошибки; рассказ грамотный, недостаточно последовательный. 123 «3» – ответ на лекционный материал недостаточно полный, с ошибками в частностях; практические навыки показаны и продемонстрированы недостаточно уверенно; рассказ непоследовательный, с ошибками в частностях. Общая оценка ставится с учетом практических навыков, лекционного материала и устного ответа. В конце контрольного занятия преподаватель подводит итог, обращает внимание студентов на допущенные ошибки, показывает, какие методические промахи были допущены в процессе подготовки к контрольному занятию. Студенты, получившие «2», должны будут повторно отчитываться (см. Положение об отработках). Вопросы: 1. Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области. Локализация гематом и методы их хирургического лечения. 2. Топографическая анатомия височной области. Клетчаточные пространства височной области и пути распространения гнойных процессов и гематом. Методы их хирургического лечения. 3. Техника первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран мозгового отдела головы. Особенности обработки скальпированных ран. 4. Топографическая анатомия области сосцевидного отростка. Треугольник Шипо. Трепанация сосцевидного отростка, ошибки и опасности. 5. Кровоснабжение головного мозга, артериальный круг большого мозга (Виллизиев круг), его клиническое значение. 6. Оболочки головного мозга. Топография синусов твердой оболочки головного мозга, их связи с вне- и внутричерепными венами, практическое значение. 7. Схема кранио-церебральной топографии Кренлейна-Брюсовой, её клиническое значение. 8. Декомпрессивная трепанация черепа. Показания и техника трепанации по Кушингу. 9. Костнопластическая трепанация черепа. Показания и техника операций по Оливекрону и Вагнер-Вольфу. 10. Топографическая анатомия передней области лица. Область глазницы, стенки, сообщения. 11. Топография области носа, околоносовые пазухи, их практическое значение. 12. Топографическая анатомия области рта. 124 13. Топографическая анатомия щёчной области. Проекция точек выхода кожных ветвей тройничного нерва и их роль в проведении проводниковой анестезии. 14. Топография околоушно-жевательной области. Околоушная слюнная железа, слабые места её капсулы. Топография ветвей лицевого нерва и значение при проведении разрезов в боковой области лица. 15. Топографическая анатомия глубокой области лица. Крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстная артерия, нижнечелюстной нерв и их ветви. Клетчаточные пространства и их сообщения. 16. Разрезы при флегмонах лица. Особенности первичной хирургической обработки челюстно-лицевых ран. Требования к швам на лице. 17. Топографическая анатомия шеи. Деление на области. Треугольники шеи, их клиническое значение. 18. Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко, по Н.И. Пирогову и Международной номенклатуре), значение для ориентации в трехмерном пространстве. 19. Замкнутые и незамкнутые клетчаточные пространства шеи и их роль в распространении гематом и гнойников. Хирургическая анатомия разрезов при гнойных процессах на шее. 20. Топографическая анатомия латерального треугольника шеи. Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. 21. Топографическая анатомия сонного треугольника. Обнажение и перевязка общей и наружной сонных артерий, развитие анастомозов. 22. Пред- и межлестничный промежутки, топография латерального сосудисто-нервного пучка шеи. Лестнично-позвоночный треугольник, его практическое значение. 23. Топографическая анатомия надподъязычной области. Хирургическая анатомия поднижнечелюстной слюнной железы. Язычный треугольник (Н.И. Пирогова), его значение. 24. Топографическая анатомия глотки и шейного отдела пищевода. Эзофаготомия. Шов раны пищевода. 25. Топографическая анатомия гортани. Понятие о коникотомии. 26. Топографическая анатомия щитовидной и паращитовидной желез. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву. 27. Верхняя и нижняя трахеотомия, показания, техника проведения. Ошибки и осложнения. 28. Классификация оперативных доступов к органам шеи. Пункция и катетеризация подключичной вены. 125 Перечень практических навыков и умений к итоговому занятию по оперативной хирургии и топографической анатомии головы и шеи. Студент должен уметь: 1. Выполнять первичную хирургическую обработку непроникающей раны лобно-теменно-затылочной области; 2. Пользоваться специальным хирургическим инструментарием для костно-пластической и декомпрессивной трепанации черепа; 3. Делать трепанацию сосцевидного отростка; 4. Проводить ПХО раны мягких тканей лица; 5. Выполнять разрезы при гнойном паротите; 6. Выполнять разрезы при флегмонах лица с учетом топографии лицевого нерва; 7. Накладывать непрерывный шов под эпидермисом (косметический); 8. Проводить разрезы при гнойных процессах на шее; 9. Выполнять на шее вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому; 10. Осуществлять обнажение и перевязку наружной сонной артерии; 11. Выполнять коникотомию; 12. Проводить верхнюю и нижнюю трахеостомию; 13. Пользоваться специальным хирургическим инструментарием для проведения трахеостомии; 14. Проводить ПХО мягких тканей шеи. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Ситуационные задачи Смотреть сборник ситуационных задач: Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 126 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VI семестр) Практическое занятие №18 Тема занятия: Зачет (итоговое занятие по топографии и оперативной хирургии конечностей, головы и шеи). Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Проконтролировать у студентов знание по топографической анатомии основных типов и способов операций на сухожилиях, костях, суставах, сосудах и нервах конечностей; областей мозгового и лицевого отделов черепа, умения обосновывать особенности гнойных заболеваний и локализации гематом, прочные знания и изменения по обработке ран головы, знание видов и типов операций на мозговом и лицевом отделе головы; умения быстро ориентироваться на препаратах, уверенно демонстрировать важнейшие анатомические образования по топографии областей головы, свободно и убедительно излагать вопросы топографии шеи, органов шеи, структурную основу понимания характера патологических процессов в области шеи; умение выполнять экстренные операции (коникотомия, трахеотомия); знание хирургического инструментария, умения им пользоваться при разъединении и соединении тканей, остановки кровотечения, наложения швов; умения быстро ориентироваться на препаратах, уверенно демонстрировать важнейшие анатомические образования по топографии верхней и нижней конечности, головы и шеи. Зачетное занятие вырабатывает у студентов умение анализировать материал практических занятий и лекций, способствует углублению и закреплению знаний по изученному разделу топографической анатомии и оперативной хирургии конечностей, головы и шеи. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 Оснащение занятия: бальзамированные и пластинированные конечности, баночные препараты головы и шеи, череп, общий хирургический набор инструментов, наборы инструментов (общий и специальные для операций на органах головы и шеи), таблицы по топографической анатомии и оперативной хирургии головы, шеи и конечностей, муляжи, рентгенограммы. 127 Методика проведения итогового занятия. 1. После краткой вводной части преподаватель проводит контроль знаний практических навыков. Если студент не может продемонстрировать хотя бы один из навыков, опрос прекращается. Далее проводится опрос – собеседование по лекционному материалу, материалу учебных пособий и учебников. Здесь преподаватель проверяет умение грамотно, логично изложить топографическую анатомию и оперативную хирургию данных раздел. Оценка ставится по следующим критериям: «5» – ответ на лекционный вопрос четкий, практические навыки показаны безошибочно и уверенно, рассказ грамотный, логичный. «4» – ответ на лекционный вопрос правильный, практические навыки показаны правильно, но есть единичные ошибки; рассказ грамотный, недостаточно последовательный. «3» – ответ на лекционный материал недостаточно полный, с ошибками в частностях; практические навыки показаны и продемонстрированы недостаточно уверенно; рассказ непоследовательный, с ошибками в частностях. Общая оценка ставится с учетом практических навыков, лекционного материала и устного ответа. Студенты, получившие «2», должны повторно отчитываться не позднее установленных сроков (см. Приказ о проведении зачетов и экзаменов). Вопросы: 1. Предмет и методы топографической анатомии и оперативной хирургии. Клиническая и хирургическая анатомия, их содержание. 2. Классификация хирургических операций. Характеристика основных этапов операции. 3. Учение В.Н. Шевкуненко об индивидуальной и возрастной изменчивости органов и систем человека, его клиническое значение. 4. Учение о фасциях (Н.И. Пирогов, П.Ф. Лесгафт, В.Н. Шевкуненко, В.В. Кованов, И.Д. Кирпатовский). Значение фасций. Классификация фасций по топографическому принципу (И.И. Каган), по строению (А.П. Сорокин), по происхождению (В.В. Кованов). 5. Понятие о клетчатке в анатомии. Топографо-анатомическая классификация клетчаточных пространств, их клиническое значение. 128 6. Общие принципы хирургического лечения гнойных процессов с точки зрения хирургической анатомии. 7. Основные методы временной и окончательной остановки кровотечения. 8. Способы местного обезболивания: инфильтрационная, проводниковая, футлярная анестезия. 9. Топографическая анатомия дельтовидной области. Поддельтовидное клетчаточное пространство и его сообщения. Хирургическая анатомия плечевого сустава. 10. Топографическая анатомия лопаточной области. Пути распространения гноя из лопаточной области. Лопаточный анастомотический круг и его роль в развитии коллатерального кровообращения при окклюзии или перевязке подмышечной артерии. 11. Топографическая анатомия подключичной области, клетчаточные пространства и их сообщения. 12. Топографическая анатомия подмышечной области. Стенки подмышечной впадины, топография сосудисто-нервного пучка подмышечной впадины, пути распространения гнойных процессов. Обнажение подмышечной артерии. 13. Топографическая анатомия плеча. Строение фасциального влагалища магистрального сосудисто-нервного пучка плеча в соответствии с законами Н.И. Пирогова. 14. Топографическая анатомия локтевой области. Хирургическая анатомия локтевого сустава. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке и развитие коллатерального кровотока. 15. Топографическая анатомия предплечья. Разрезы при гнойных процессах на предплечье. Обнажение срединного нерва, лучевой и локтевой артерий. 16. Топография каналов запястья и их содержимое. 17. Топографическая анатомия кисти. Фасциальные ложа ладони, клетчаточные пространства ладони. Пути распространения гнойных процессов. 18. Синовиальные и костно-фиброзные влагалища сухожилий сгибателей пальцев, их строение и значение в распространении воспалительных процессов. Классификация панарициев. 19. Классификация гнойных процессов пальцев и кисти. Топографо-анатомическое обоснование разрезов при панарициях и флегмонах кисти. 129 20. Топографическая анатомия ягодичной области. Клетчаточные пространства и пути распространения гноя. 21. Топография передней области бедра. Сосудистая и мышечная лакуна. Бедренный канал, стенки, отверстия. 22. Топография бедренного треугольника. Запирательный канал. Приводящий (Гунтеров) канал, его строение, отверстия, содержимое. 23. Обнажение и перевязка бедренной и подколенной артерии. Пути коллатерального кровотока. 24. Топографическая анатомия подколенной ямки. Топография Жоберовой ямки и её практическое значение. 25. Топографическая анатомия задней области бедра. Обнажение седалищного нерва. 26. Хирургическая анатомия коленного сустава. Топография синовиальных заворотов. Пункция и артротомия коленного сустава. 27. Топографическая анатомия передней области голени. Обнажение передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва. 28. Топографическая анатомия задней области голени. Голенноподколенный (Груберов) канал, содержимое. Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва. 29. Топографическая анатомия области голеностопного сустава. 30. Топографическая анатомия стопы. Обнажение тыльной артерии стопы. Пути распространения гноя и топографо-анатомическое обоснование разрезов при гнойных воспалениях стопы. 31. Классификация видов операций на кровеносных сосудах. Общие принципы операций на сосудах. Понятие об эндоваскулярных вмешательствах. 32. Техника обнажения и перевязки сосудов на протяжении. Сосудистый шов. Требования к наложению сосудистого шва. 33. Общие принципы и техника операций на нервах. Шов нерва. 34. Общие принципы оперативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. 35. Классификация видов операций на сухожилиях. Шов сухожилий, способы сухожильного шва. 36. Классификация видов операций на суставах (артротомия, артродез, резекция сустава, артропластика, эндопротезирование). 37. Абсолютные и относительные показания к ампутациям. Характеристика основных этапов ампутации. 130 38. Классификация ампутаций по показаниям и времени производства, по способу рассечения мягких тканей. 39. Методы укрытия костной культи. Порочная культя и причины её образования. 40. Техника проведения ампутаций плеча круговым и лоскутным способами. 41. Техника проведения ампутаций бедра в средней трети конусокруговым трехмоментным способом по Пирогову. 42. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову. 43. Костнопластическая ампутация бедра по ГриттиШимановскому-Альбрехту. 44. Правила усечения пальцев кисти. Экзартикуляция в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. 45. Техника вычленения пальцев стопы по Гаранжо и ампутация стопы по Шарпу. 46. Особенности ампутаций конечностей у детей. 47. Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области. Локализация гематом и методы их хирургического лечения. 48. Топографическая анатомия височной области. Клетчаточные пространства височной области и пути распространения гнойных процессов и гематом. Методы их хирургического лечения. 49. Техника первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран мозгового отдела головы. Особенности обработки скальпированных ран. 50. Топографическая анатомия области сосцевидного отростка. Треугольник Шипо. Трепанация сосцевидного отростка, ошибки и опасности. 51. Кровоснабжение головного мозга, артериальный круг большого мозга (Виллизиев круг), его клиническое значение. 52. Оболочки головного мозга. Топография синусов твердой оболочки головного мозга, их связи с вне- и внутричерепными венами, практическое значение. 53. Схема кранио-церебральной топографии Кренлейна-Брюсовой, её клиническое значение. 54. Декомпрессивная трепанация черепа. Показания и техника трепанации по Кушингу. 55. Костнопластическая трепанация черепа. Показания и техника операций по Оливекрону и Вагнер-Вольфу. 56. Топографическая анатомия передней области лица. Область глазницы, стенки, сообщения. 131 57. Топография области носа, околоносовые пазухи, их практическое значение. 58. Топографическая анатомия области рта. 59. Топографическая анатомия щёчной области. Проекция точек выхода кожных ветвей тройничного нерва и их роль в проведении проводниковой анестезии. 60. Топография околоушно-жевательной области. Околоушная слюнная железа, слабые места её капсулы. Топография ветвей лицевого нерва и значение при проведении разрезов в боковой области лица. 61. Топографическая анатомия глубокой области лица. Крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстная артерия, нижнечелюстной нерв и их ветви. Клетчаточные пространства и их сообщения. 62. Разрезы при флегмонах лица. Особенности первичной хирургической обработки челюстно-лицевых ран. Требования к швам на лице. 63. Топографическая анатомия шеи. Деление на области. Треугольники шеи, их клиническое значение. 64. Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко и Международной номенклатуре), значение для ориентации в трехмерном пространстве. 65. Замкнутые и незамкнутые клетчаточные пространства шеи и их роль в распространении гематом и гнойников. Хирургическая анатомия разрезов при гнойных процессах на шее. 66. Топографическая анатомия латерального треугольника шеи. Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. 67. Топографическая анатомия сонного треугольника. Обнажение и перевязка общей и наружной сонных артерий, развитие анастомозов. 68. Пред- и межлестничный промежутки, топография латерального сосудисто-нервного пучка шеи. Лестнично-позвоночный треугольник, его практическое значение. 69. Топографическая анатомия надподъязычной области. Хирургическая анатомия поднижнечелюстной слюнной железы. Язычный треугольник (Н.И. Пирогова), его значение. 70. Топографическая анатомия глотки и шейного отдела пищевода. Эзофаготомия. Шов раны пищевода. 71. Топографическая анатомия гортани. Понятие о коникотомии. 132 72. Топографическая анатомия щитовидной и паращитовидной желез. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву. 73. Верхняя и нижняя трахеостомия, показания, техника проведения. Ошибки и осложнения. 74. Классификация оперативных доступов к органам шеи. Пункция и катетеризация подключичной вены. 75. Дренирование грудного лимфатического протока. Лимфосорбция. 76. Особенности ран в области шеи и их первичная хирургическая обработка. Перечень практических навыков и умений к итоговому занятию по оперативной хирургии и топографической анатомии головы, шеи и конечностей. Студент должен уметь: 1. Называть и показывать инструменты для разъединения тканей; 2. Называть и показывать инструменты для остановки кровотечения; 3. Называть и показывать инструменты для расширения краев раны и фиксации тканей; 4. Называть и показывать инструменты для соединения тканей; 5. Завязывать простой, двойной хирургический и морской узлы; 6. Разъединять и соединять ткани на трупе и экспериментальных животных; 7. Накладывать узловые и непрерывные швы на фантомах, трупе, животном; 8. Ограничивать стерильным бельем операционное поле; 9. Снимать кожные швы; 10. Определять проекционные линии крупных артерий верхней и нижней конечностей (доступы к магистральным сосудам); 11. Обнажать и перевязывать подмышечную, плечевую, лучевую, локтевую, бедренную, подколенную, переднюю и заднюю большеберцовую артерии; 12. Выполнять венесекцию и венепункцию; 13. Обрабатывать надкостницу и перепиливать кость при ампутации конечности; 14. Выполнять туалет культи после ампутации конечности; 15. Проводить окольные доступы к нервам конечностей; 133 16. Делать разрезы при тендовагинитах; 17. Делать разрезы при флегмонах конечностей; 18. Выполнять ПХО раны мягких тканей конечности; 19. Делать пункции суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного); 20. Выполнять на трупе проводниковые и футлярные блокады на верхних и нижних конечностях; 21. Осуществлять временные методы остановки кровотечения из магистральных сосудов конечности путем пальцевого прижатия сосуда, наложения жгута и давящей повязки; 22. Накладывать эпиневральный шов на фантоме и биологическом материале. 23. Осуществить пальцевое прижатие общей сонной артерии. 24. Осуществить пальцевое прижатие подключичной артерии. 25. Осуществить положение жгута на бедро. 26. Осуществить положение жгута на плечо 27. Осуществить пальцевое прижатие подмышечной артерии. 28. Осуществить пальцевое прижатие плечевой артерии. 29. Осуществить пальцевое прижатие лицевой артерии. 30. Осуществить пальцевое прижатие поверхностной височной артерии. 31. Осуществить пальцевое прижатие бедренной артерии. 32. Осуществить пальцевое прижатие подключичной артерии. 33. Осуществить пальцевое прижатие лучевой артерии. 34. Осуществить пальцевое прижатие задней большеберцовой артерии. 35. Выполнять первичную хирургическую обработку непроникающей раны лобно-теменно-затылочной области; 36. Пользоваться специальным хирургическим инструментарием для костно-пластической и декомпрессивной трепанации черепа; 37. Делать трепанацию сосцевидного отростка; 38. Проводить ПХО раны мягких тканей лица; 39. Выполнять разрезы при гнойном паротите; 40. Выполнять разрезы при флегмонах лица с учетом топографии лицевого нерва; 41. Проводить разрезы при гнойных процессах на шее; 42. Выполнять на шее вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому; 43. Осуществлять обнажение и перевязку наружной сонной артерии; 134 44. Выполнять коникотомию; 45. Проводить верхнюю и нижнюю трахеостомию; 46. Пользоваться специальным хирургическим инструментарием для проведения трахеостомии; 47. Проводить ПХО мягких тканей шеи. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Ситуационные задачи Смотреть сборник ситуационных задач: Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 135 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VII семестр) Практическое занятие №1 Тема занятия: Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди. Содержание занятия: 1. Понятия «грудная клетка», «грудная стенка», «грудная полость». Конституциональные и половые особенности. 2. Топография и оперативная хирургия молочной железы, особенности лимфооттока. 3. Топография диафрагмы, «слабые места». 4. Ранения грудной стенки, виды пневмоторакса, «баллотирование» средостения, пункция плевральной полости. 5. Оперативные доступы к лёгким. Пневмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия. 6. Торакопластика. 7. Топография внутренней грудной артерии. 8. Топография межреберных промежутков. 9. Виды торакотомий. 10. Определение «средостения», современная классификация его отделов. 11. Топография органов, сосудов и нервов средостения. 12. Операции при ИБС. 13. Операции на пищеводе. Цель занятия и ее мотивационная характеристика Изучить топографию грудной стенки для обоснования выбора оперативных доступов к органам грудной полости. Разобрать технику операций на молочной железе. Ознакомиться с хирургической тактикой при проникающих и непроникающих ранениях грудной стенки, пневмотораксе. Обосновать механизм плевропульмонального шока. Изучить топографию плевры и лёгких, рассмотреть принципы радикальных операций на лёгких. Изучить топографическую анатомию средостения, используя современную классификацию его отделов. Дать топографоанатомическую характеристику органов, сосудов и нервов переднего и заднего средостения. Топографоанатомические обоснования 136 путей распространения и методов хирургического лечения гнойных процессов в средостении. Ознакомиться с общими принципами операций на сердце и пищеводе. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: 1. конституциональные формы грудной клетки; 2. топографию грудной стенки; 3. топографическую анатомию легких и плевры; 4. общие принципы сегментэктомии, лобэктомии, пульмонэктомии; 5. принципы ПХО ран грудной стенки; 6. виды пневмоторакса; 7. топографическую анатомию органов средостения; 8. классификацию врожденных пороков сердца и кровеносных сосудов; 9. общие принципы радикальных и паллиативных операций при тетраде Фалло; 10. современные методы хирургического лечения ИБС уметь: 11. ориентироваться на биологическом материале в топографии межреберного промежутка и диафрагмы; 12. выполнять схематические рисунки разрезов при маститах и оперативных доступов к легким; 13. проводить на трупе пункцию грудины; 14. выполнять пункцию плевральной полости при пневмотораксе и гидротораксе; 15. ушивать рану при открытом пневмотораксе; 16. выполнять на биологическом материале поднадкостничную резекцию ребра; 17. ориентироваться в топографии сосудов и нервов различных отделов средостения на трупе; 18. проводить пункцию перикарда по Ларрею и ушивать рану сердца; 19. решать ситуационные клинические задачи по теме занятия; иметь представление: − о торакопластике; − о современных методах хирургического лечения хронической коронарной недостаточности; 137 − о принципах восстановительных операций на пищеводе. Оснащение занятия: бальзамированный труп, общий хирургический набор, наборы для пункции грудины и плевральной полости, шовный материал, скелет, муляжи грудной полости, таблицы, музейные препараты Вопросы для самоподготовки: 1. Границы грудной клетки, вертикальные ориентировочные линии, конституциональные особенности формы. 2. Топография грудной стенки. Слои клетчатки, их топография и сообщения. 3. Строение межреберных промежутков, их содержимое. 4. Топография молочной железы, лимфоотток, практическое значение. 5. Топография диафрагмы, «слабые места». 6. Топография плевры, синусы, их практическое значение. 7. Топографоанатомическая характеристика лёгких: деление на доли, сегменты, их значение для клиники. 8. Классификация маститов. Разрезы при маститах (схема). 9. Общие принципы операций при опухолях молочной железы. Радикальная мастэктомия. 10. Техника пункции грудины для взятия костного мозга. 11. Техника первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран грудной стенки. 12. Классификация видов пневмоторакса, «баллотирование» средостения, плевропульмональный шок. 13. Пункция плевральной полости, показания, техника проведения. 14. Оперативные доступы к лёгким (схема). 15. Понятие о сегментэктомии, лобэктомии и пульмонэктомии, техника обработки культи бронха. 16. Резекция ребра; понятие о торакопластике. 17. Общие принципы хирургического лечения приобретенных пороков сердца 18. Современные способы хирургического лечения хронической коронарной недостаточности. 19. Общие принципы восстановительных операций на пищеводе. 20. Топографическая анатомия органов переднего и заднего средостения. 138 Методика проведения практического занятия После проверки исходного уровня знаний определяют границы груди на скелете, которые соответствуют границам грудной клетки. При рассмотрении топографоанатомических особенностей груди необходимо различать следующие понятия: грудная клетка, образованная ребрами, грудиной и грудными позвонками; грудная стенка, образованная костями грудной клетки, межреберными мышцами, мышцами плечевого пояса, верхними отделами мышц живота, фасциями и клетчаточными слоями; грудная полость – пространство, ограниченное грудной стенкой и диафрагмой, выстланное внутригрудной фасцией. Проводят условные вертикальные ориентировочные линии, по которым определяют проекцию органов грудной полости на грудную стенку, а также локализацию патологического процесса на груди. Отмечают конституциональные особенности формы грудной клетки: для гиперстеников (брахиморфы) характерно преобладание поперечных размеров (эпигастральный угол тупой), у астеников (долихоморфы) преобладают продольные размеры (эпигастральный угол острый), у нормостеников (мезоморфы) - промежуточная форма. Следует учесть, что у женщин типичные формы грудной клетки выражены хуже, чем у мужчин. Форма груди, как правило, асимметрична (больше развита правая половина). Далее, на муляжах, а затем на трупе изучают строение грудной стенки. Рассматривают кожу с подкожной жировой клетчаткой, поверхностную фасцию. Обращают внимание на то, что поверхностная фасция грудной стенки образует капсулу для молочной железы. Утолщенные пучки фасции, идущие от ключицы к верхнему краю капсулы называются подвешивающей связкой молочной железы. Последняя имеет альвеолярно-трубчатое строение и расположена на большой грудной мышце, будучи отделена от нее слоем ретромаммарной жировой клетчатки и соединительной ткани. Обращают внимание, что от фасциальной капсулы вглубь железы отходят радиально расположенные перегородки, которые окружают отдельные дольки и располагаются по ходу выводных протоков. Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет внутренней грудной артерии, латеральной грудной артерии, межреберных артерий. Артерии сопровождаются одноименными венами. Иннервируют молочную железу и кожу над ней ветви межреберных нервов (от II до V), надключичных нервов (из шейного сплетения) и передних грудных нервов (из плечевого сплетения). 139 Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы весьма важны в практическом плане, так как они представляют пути, по которым чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы при раке молочной железы и инфекция при гнойном воспалительном процессе в ней. Лимфатическая система молочной железы представлена поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами. Глубокие сосуды, возникая внутри долек железы, анастомозируют с поверхностными кожными лимфатическими сосудами. Этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов при метастазировании злокачественных опухолей – «кожная дорожка» метастазов («втянутый» сосок, «лимонная корочка» на коже). Основным путем оттока лимфы от молочной железы является подмышечный путь (в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы, оттекающей от молочной железы). Отводящие лимфатические сосуды на этом пути часто прерываются в лимфатических узлах на уровне III ребра под краем большой грудной мышцы (узел Зоргиуса). Он один из первых увеличивается в размерах при метастазировании в подмышечные узлы и поэтому имеет важное значение для диагностики начальной стадии рака молочной железы. Кроме главного пути оттока лимфы от молочной железы существуют дополнительные пути: в подключичные лимфатические узлы; в надключичные узлы; через межреберные промежутки в парастернальные лимфатические узлы, по ходу внутренних грудных артерий и вен; в подмышечные узлы противоположной стороны; по анастомозам с лимфатическими сосудами надчревной области – в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки с последующими связями с лимфатическими сосудами других областей. Пути метастазирования из молочной железы в определенной мере связаны с локализацией опухоли. Так, в парастернальных узлах, подмышечных узлах противоположной стороны и лимфатических узлах области живота чаще возникают метастазы при опухолях медиальных и нижних отделов молочной железы, а в подмышечных, подключичных и надключичных лимфатических узлах – при опухолях в верхних и наружных ее квадрантах. Собственная фасция груди представлена довольно плотным листком; она покрывает мышцы грудной стенки и образует для них влагалища. Исследуют, что она состоит из поверхностного и глубокого листков, участвующих в образовании субпекторальных клетчаточных пространств (поверхностного и глубокого). Эти клетчаточные пространства являются местами расположения субпекторальных флегмон грудной стенки. 140 Затем переходят к изучению видов оперативных вмешательств на молочной железе. Рассматривают различные локализации маститов, их виды. Указывают, что хирургическое лечение маститов зависит от их локализации. Интрамаммарный мастит требует проведения радиальных разрезов, параллельно ходу молочных протоков. Вскрытую полость опорожняют от гноя, а затем дренируют. При ретромаммарных маститах нужно применять дугообразный разрез по нижней полуокружности железы. Следует отметить, что при обнаружении доброкачественной опухоли применяют секторальную резекцию пораженной части железы. Далее приступают к изучению хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы. Намечают два полуовальных разреза. Оба кожных разреза начинают от головки плечевой кости, обходят «опухоль» на 4 поперечных пальца с обеих сторон и заканчивают разрезы в реберно-ксифоидальном углу соответствующей половины грудной стенки. Затем подчеркивают, что удалению подлежит не только молочная железа, но и обе грудные мышцы, а также клетчатка и лимфатические узлы, расположенные по ходу подмышечных сосудов, предлопаточной щели и подмышечной впадины. Таким образом производится радикальное удаление подлежащих слоев, вплоть до наружных межреберных мышц. Дефект стенки, образующийся после удаления молочной железы, закрывают за счет сближения кожных краев, оставляя через контрапертуры два дренажа для оттока лимфы. Указывают, что такую врачебную манипуляцию, как прокол грудины с целью извлечения костно-мозгового пунктата должен уметь выполнять каждый врач независимо от специализации. Для этого нужно использовать пункционную иглу Вира. Место для пункции определяют на границе средней и проксимальной трети тела грудины по передней срединной линии. Находят место предполагаемого прокола, послойно инфильтрируют (обезболивают) мягкие ткани, затем берут иглу Вира и располагают ее перпендикулярно к телу грудины. Для прохождения через наружную костную пластинку грудины требуется некоторое усилие, а затем игла попадает в губчатое вещество, богатое костным мозгом. Для диагностического исследования достаточно 0,3-0,5 мл пунктата. После удаления иглы со шприцем, место прокола обрабатывают йодом и заклеивают пластырем. Далее рассматривают на таблицах и муляжах строение межреберного промежутка, который ограничен сверху нижним краем вышележащего ребра, спереди - наружной межреберной мышцей и одноименной 141 мембраной, сзади - внутренней межреберной, подреберной и поперечной мышцами груди. Указывают, что межреберный сосудисто-нервный пучок проходит вдоль нижнего края вышележащего ребра. Это имеет большое значение при проведении пункции плевральной полости. Кроме того, надо учитывать, что по нижнему краю ребер проходит реберная борозда, выраженная на протяжении от головок ребер до средней подмышечной линии. В этой борозде и проходит сосудисто-нервный пучок. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок залегает посередине промежутка и, следовательно, более подвержен ранениям. Пространство, ограниченное грудной стенкой и диафрагмой, выстланное изнутри внутригрудной фасцией называется грудной полостью. К фасции прилежит небольшой слой предплевральной клетчатки и париетальная плевра. Далее останавливаются на нижней стенке грудной полости диафрагме. Рассматривают мышечные части диафрагмы (грудинную, реберную, поясничную) и сухожильный центр. Обращают внимание на «слабые» участки диафрагмы. На границе грудинной и реберной частей отсутствуют мышечные волокна, поэтому здесь соприкасаются две фасции: внутригрудная и внутрибрюшная (грудинно-реберный треугольник). Аналогичный участок находится на границе реберной и поясничной частей диафрагмы и называется пояснично-реберным треугольником. Затем приступают к рассмотрению грудной полости, в которой располагаются три замкнутых мешка: два плевральных и один перикардиальный. Напоминают, что давление в плевральной полости отрицательное. Изучают скелетотопию и синтопию плевры и ее синусов. Указывают, что наиболее выраженным является ребернодиафрагмальный синус, максимальная глубина которого достигает 8см. Полость этого синуса не заполняется легким даже при форсированном вдохе. Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется межреберными артериями. Иннервация плевры имеет особенность нервные окончания симпатических и парасимпатических волокон располагаются, в основном, только на париетальной плевре; поэтому она является одной из мощных рефлексогенных (шокогенных) зон грудной полости. Далее приступают к изучению топографии элементов корней правого и левого легкого. Кровоснабжение легких имеет особенность, связанную с его дыхательной функцией: легочные артерии содержат венозную кровь, а легочные вены - артериальную. Поэтому кровоснабжение самих легких 142 осуществляется бронхиальными артериями, отходящими от грудной части аорты. Иннервация осуществляется передними и задними легочными сплетениями, располагающимися непосредственно на корнях легких. Переходят к рассмотрению ранений грудной стенки. Они делятся на проникающие и непроникающие в грудную полость. При повреждении целостности внутригрудной фасции (а не только париетальной плевры) ранения называются «проникающими». Проникающие ранения грудной стенки обычно сопровождаются развитием пневмоторакса, то есть попадания воздуха в плевральную полость. В зависимости от способа попадания воздуха в плевральную полость, различают три вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный. Подчеркивают, что наиболее благоприятным по течению является закрытый пневмоторакс. Поэтому тактика хирурга заключается в превращении остальных видов пневмоторакса именно в закрытый. На месте травмы первично врач должен наложить закрытую (окклюзионную) повязку, а в хирургическом отделении провести герметичное ушивание раны грудной стенки, которое достигается применением плевромышечных швов. Лечение закрытого пневмоторакса осуществляется проведением плевральной пункции. Далее следует подробно разобрать клапанный или напряженный пневмоторакс, потому что он является самым опасным. Это объясняется тем, что при данном виде пневматоракса образовавшийся кожномышечный лоскут пропускает воздух только внутрь плевральной полости. Это приводит к быстрому накоплению воздуха в плевральной полости (вследствие учащенного дыхания) и ателектазу легкого. Ателектаз легкого с одной стороны приводит к компенсаторной эмфиземе другого легкого. Поскольку между легкими находятся органы средостения с крупными рефлексогенными зонами, то наблюдается «баллотирование» средостения с механическим раздражением этих шокогенных зон, что приводит к развитию плевропульмонального шока. Можно провести имитацию пункции плевральной полости при гемотораксе. Для этого следует создать элементарную замкнутую систему: использовать пункционную иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой или трехходовым краном. Местом прокола обычно является 7-8 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Игла должна проходить по верхнему краю нижележащего ребра. При наличии большого количества жидкости в плевральной полости важное значение имеет медленная скорость отсасывания жидкости, иначе возможно «баллотирование» средостения и шок. 143 Далее разбирают оперативные доступы к легким, используя таблицы и муляжи. Различают передне-боковой, задне-боковой и стандартный боковой доступы к легким. Подчеркивают показания к их использованию. Приступают к разбору показаний и техники пневмонэктомии, лобэктомии и сегментэктомии. При этом обращают внимание на то, что все эти радикальные операции объединяет основной принцип: перевязка и пересечение долевых, сегментарных и корневых легочных сосудов и бронхов. При пульмонэктомии главный момент операции заключается в выделении легкого от спаек с последующим пересечением и ушиванием элементов корня легкого. При этом надо соблюдать следующую последовательность: сначала выделить и перевязать легочную артерию, затем легочные вены и в последнюю очередь перевязывается бронх. Легкое удаляют. После ушивания, оставшуюся культю бронха проверяют на герметичность под слоем жидкости, затем укрывают лоскутом из медиастинальной плевры (плевризация). Лобэктомия и сегментэктомия проводятся по аналогичному принципу. Технически лобэктомия более трудно выполнима, потому что можно ошибиться при выделении долевого бронха, приняв его за сегментарный. Для определения границы между долями следует пережать долевой бронх и раздуть легкое. Большой практический интерес представляет знание особенностей ушивания ран легкого. Следует отметить, что хирурги, в зависимости от локализации, выделяют следующие виды ран легкого: поверхностные колото-резаные, краевые повреждения, глубокие повреждения паренхимы долей, прикорневые раны с повреждением бронхососудистых структур, наконец, сочетанные повреждения легких и соседних органов. Наиболее часты повреждения нижних долей легких. Тактика хирурга определяется особенностями и локализацией повреждений. Поверхностные и краевые раны зашивают двухрядным швом. Для имитации этого студенты должны взять легочный комплекс и нанести поверхностное повреждение, а затем приступить к наложению швов: первым рядом следует использовать Побразные швы через глубину раны; вторым рядом накладывают узловые швы, которые проводятся через П-образные. Существует также и другой метод ушивания этих ран: обшивание раны кисетным швом, а затем наложение П-образных швов (способ Тигеля). В настоящее время торакальные хирурги стараются использовать ультразвуковую торакоскопическую герметизацию ран легкого. Для этого применяется биосовместимый цианалкрилатный клей, который вводится в рану легкого через торакоскоп с последующей обработкой ультразвуком до достижения герметичности легочной ткани вследствие 144 диффузии и полимеризации клея. Преимуществом такого метода является хорошая и быстрая полимеризация в присутствии влаги, нетоксичность и способность рассасываться в организме. Рану легкого заполняют на всю глубину в момент выдоха под контролем зрения с помощью специального устройства, вводимого в плевральную полость через операционный троакар. Озвучивание клея проводится стандартным ультразвуковым хирургическим аппаратом. Под «средостением» понимают комплекс органов, крупных сосудов и нервных образований, расположенных между средостенными плеврами с боков, спереди ограниченный грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника, снизу – диафрагмой. Общепринятым является деление средостения на передний и задний отделы условной фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких. Однако с практической точки зрения его делят также на 4 отдела: верхнее, среднее, переднее и заднее. На таблицах, муляжах, трупе рассматривают органы, относящиеся к переднему средостению: сердце с перикардом, крупные кровеносные сосуды (верхняя полая вена, легочный ствол, восходящая часть и дуга аорты), трахея с бифуркацией, вилочковая железа, диафрагмальные нервы. Обращают внимание на синтопию перикарда, разбирают практическое значение его пазух: поперечной и косой. Поперечный синус перикарда, расположенный в основании сердца между крупными сосудами (аортой и легочным стволом - спереди, верхней полой веной - сзади), имеет практическое значение при необходимости внеперикардиального доступа к этим сосудам. Далее приступают к изучению скелетотопии и синтопии сердца. Рассматривают отделы сердца на таблицах, муляжах, препаратах. Разбирают особенности кровоснабжения сердца, дающие основание для выделения третьего круга кровообращения. При разборе синтопии сердца следует обратить внимание на тесное прилегание к его задней поверхности пищевода. При развитии у больного гипертрофии левых отделов сердца для дифференциальной диагностики можно использовать рентгеноконтрастные (бариевой взвесью) исследования пищевода. Если пищевод имеет небольшое отклонение от своего обычного положения, то можно диагностировать гипертрофию левого предсердия. При значительном отклонении его, возможен диагноз гипертрофии левого желудочка. При наличии доброкачественных или злокачественных опухолей в средней и нижней трети пищевода возможно распространение и метастазирование их в сердце. 145 Далее следует остановиться на топографии крупных кровеносных сосудов: верхней полой вены, восходящей части и дуги аорты, легочном стволе, используя при этом таблицы, муляжи, препараты, труп. Указать, что возможны врожденные и приобретенные заболевания этих сосудов (коарктация, аневризма, незаращение боталлова протока и др.). Кратко останавливаются на топографии вилочковой железы, отмечая ее возрастные особенности. При разборе топографии диафрагмальных, блуждающих и возвратных нервов уместно остановиться на рефлексогенных (шокогенных) зонах грудной полости. Они представлены: поверхностным левым сердечнолегочным сплетением; глубоким правым сердечно-легочным сплетением; околопозвоночным; предпозвоночным сплетением. Коротко останавливаются на топографии грудного отдела трахеи и главных бронхов. Затем приступают к разбору топографии органов заднего средостения: грудного отдела пищевода, грудного протока, непарной и полунепарной вен, нисходящей части аорты, грудного отдела симпатического ствола, блуждающих нервов. После краткого изучения взаиморасположения вышеперечисленных элементов заднего средостения, основное внимание следует уделить топографии пищевода, как основного органа заднего средостения, часто являющегося объектом хирургических вмешательств. При изучении синтопии пищевода надо подчеркнуть тесное прилегание к его задней поверхности грудного лимфатического протока. Во время резекции пищевода можно случайно его повредить, что приводит к развитию хилоторакса и гибели больного. При скоплении жидкости в полости перикарда (экссудат, кровь) необходимо произвести пункцию перикарда. Студентам предлагают взять пункционную иглу и на трупе произвести имитацию этого прокола. Обращают внимание на то, что вкол иглы следует проводить в краниальном направлении под углом 45º к поверхности тела. Место прокола находится между мечевидным отростком и левой реберной дугой. Для проведения хирургических операций на сердце и крупных кровеносных сосудах применяются следующие оперативные доступы: продольная стернотомия, продольно-поперечная стернотомия, поперечная торакотомия. По отношению к плевре эти доступы разделяются на экстра - и интраплевральные. В последнее время кардиохирурги предпочитают интраплевральные (трансплевральные) доступы передне-боковым разрезом по третьему или четвертому межреберью слева. Травматичность стернотомий обусловила поиск более 146 совершенного хирургического инструментария, использованию ультразвуковых хирургических инструментов. Применение этих инструментов значительно ускоряет регенерацию и заживление грудины. Далее рассматривают хирургическую анатомию врожденных пороков сердца и крупных сосудов. Пороки разделяют на три группы: изолированные пороки сердца (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки и др.); изолированные пороки крупных сосудов (коарктация аорты, аневризма аорты, стеноз легочной артерии и др.); комбинированные пороки сердца и крупных кровеносных сосудов (триада, тетрада, пентада Фалло и др.) Триада Фалло характеризуется сужением легочного ствола, гипертрофией правого желудочка и дефектом межжелудочковой перегородки. При тетраде Фалло к этим трем признакам добавляется еще декстрапозиция аорты. При пентаде Фалло пятым признаком является наличие дефекта межпредсердной перегородки. Хирургическое лечение комбинированных пороков разделяется на две группы: 1) радикальные операции (ушивание межжелудочковой или межпредсердной перегородок, иссечение суженого участка аорты или легочной артерии) и 2) паллиативные операции, направленные на создание анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения (между аортой и легочной артерией, между подключичной артерией и легочной артерией, между верхней полой веной и правой легочной артерией). Выбор метода лечения обычно зависит от общего состояния больного. При проведении радикальных операций на сердце необходимо использование аппарата искусственного кровообращения (АИК). Следует разобрать принцип действия АИК, нарисовав на доске его составные части: оксигенаторный насос и теплообменник. Указать, что в последнее время АИК сочетается с искусственной гипотермией до 26-27º. Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки производят чрезжелудочковым доступом: продольным или поперечным рассечением стенки правого желудочка. Предпочтительнее, однако, применение чрезпредсердного доступа с временным отсечением медиальной створки трехстворчатого клапана. Пластику дефекта производят с помощью синтетической заплаты. Затем приступают к изучению паллиативных операций при сужении легочного ствола (пороки «синего» типа). Поскольку при таком пороке в малый круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, то хирургическая коррекция состоит в создании искусственных анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения. 147 Так, Блелок (1945) предложил анастомоз между левой подключичной и легочной артериями. Поттс (1946) разработал технику анастомоза между нисходящей аортой и левой легочной артерией. А.Н. Бакулев и Е.Н. Мешалкин предложили более физиологичный способ - анастомоз между верхней полой веной и правой легочной артерией. К приобретенным порокам относятся стенозы атриовентикулярных отверстий, а также недостаточность клапанов. Обычно наиболее частой причиной их развития (в 95,5%) является ревматизм. При стенозах митрального отверстия производят митральную комиссуротомию, т.е. рассечение спаек левого атриовентикулярного отверстия. При разборе этого оперативного вмешательства можно использовать слайды, муляжи сердца. Оперативный доступ осуществляют разрезом по четвертому межреберью слева от парастернальной до передней подмышечной линии. Рассечение перикарда производят кпереди от диафрагмального нерва. Нужно обратить внимание на то, что увеличенное левое предсердие имеет розовую окраску, а уменьшенный в объеме левый желудочек синего цвета (симптом Кудаса). Затем на ушко левого предсердия накладывают круговой кисетный шов. Верхушку его срезают ножницами. Тщательно промывают полость гепарином, удаляют сгустки. Хирург вводит указательный палец в полость предсердия, а в это время ассистент затягивает кисетный шов, пальцем разрываются образовавшиеся спайки в области левого атриовентрикулярного отверстия. Если спайки не поддаются разрыву пальцем, то хирург использует комиссуртом, который он надевает на указательный палец. При наличии у больного недостаточности клапанов хирургическое лечение заключается в замене их искусственными протезами, которые бывают шаровидной, лепестковой и др. форм. Далее, используя таблицы и муляжи, кратко останавливаются на топографии боталлова протока, который функционирует у плода, располагаясь между легочным стволом и дугой аорты. После рождения ребенка он должен облитерироваться в течение 6 месяцев и превратиться в артериальную связку. Если же он продолжает оставаться открытым более 1 года, то нужно прибегать к хирургическому способу лечения. Существует следующие способы закрытия боталлова протока: 1) перевязка протока со стороны аорты и легочной артерии; 2) перевязка, пересечение, прошивание протока со стороны аорты и легочной артерии; 3) окклюзия боталлова протока с помощью катетера, введенного через левую подключичную артерию. Последний способ является наименее травматичным, так как не требует проведения торакотомии. 148 Затем следует остановиться на оперативном доступе к пищеводу, который осуществляется разрезом по 6-7 межреберью с одновременным вскрытием плевральной и брюшной полостей (торакоабдоминальный доступ). В зависимости от локализации патологического очага доступ осуществляют спереди, сзади или сбоку по этому межреберью. Рассматривают современные (эндоваскулярные и открытые) способы лечения ИБС – стентирование, ЧТБА, шунтирование. Отрабатывают технику пункции перикарда на трупе. По способу Ларрея пункцию перикарда проводят в точке прикрепления хряща 7-го ребра к грудине. Пункционная игла проводится перпендикулярно поверхности тела до прекращения ощущения скольжения иглы по нижнему краю 7-го ребра. Затем кончик иглы поднимается вверх под углом 45° и продвигается до ощущения пульсации. Проводят ушивание раны сердца на грудном органокомплексе или изолированном сердце с перикардом. Для этого скальпелем наносится рана на сердце. Затем хирург производит рассечение перикарда и указательным пальцем быстро закрывает рану сердца. Для фиксации работающего сердца хирург должен приподнять края рассеченного перикарда, подтянуть кпереди. Обычно для этого используют кровоостанавливающие зажимы. Затем быстро приступают к зашиванию раны сердца П-образными швами, стараясь при этом не прошивать эндокард, чтобы нити не послужили причиной тромбообразования. При наложении швов на стенку сердца вблизи крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца. После ушивания раны сердца приступают к удалению сгустков крови из полости перикарда. Разрез перикарда ушивают редкими узловыми швами. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат) 149 1. Перспективы хирургического лечения хронической коронарной недостаточности 2. Методы рентгенангиохирургии в лечении ИБС 3. Современные положения аорто-коронарного шунтирования 4. Транслюминальная ангиопластика 5. Эндопротезирование /стентирование/ венечных артерий 6. Вклад В.П.Демихова и В.И.Колесова в развитие хирургического лечения хронической коронарной недостаточности 7. Минимально инвазивное прямое шунтирование коронарных артерий 8. Коронарное шунтирование без искусственного кровообращения Ситуационные задачи Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 150 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VII семестр) Практическое занятие №2 Тема занятия: Итоговое занятие по топографии и оперативной хирургии груди. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Проконтролировать у студентов знание по топографической анатомии и оперативной хирургии груди; умения быстро ориентироваться на препаратах, уверенно демонстрировать важнейшие анатомические образования грудной стенки и грудной полости, свободно и убедительно излагать вопросы топографии груди; топографию слоёв, клетчаточных пространств, сосудов и нервов грудной стенки, молочной железы, топографии и плевры и легких; умения обработки ран, ушивания грудной стенки при пневмотораксе, пункции и дренированию плевральной полости; знания топографии средостения, клинической анатомии органов средостения, четкие знания индивидуальных и возрастных особенностей топографии, аномалий развития; умения выполнять торакотомию, пункцию перикарда, ушивания раны сердца. Контрольное занятие вырабатывает у студентов умение использовать знания по топографической анатомии и оперативной хирургии для диагностики и объяснения симптомов и синдромов заболеваний органов средостения на кафедрах внутренних и хирургических болезней. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 Оснащение занятия: бальзамированный труп, общий хирургический набор инструментов, наборы инструментов (общий и специальные для операций на органах средостения), шовный материал, таблицы по топографической анатомии и оперативной хирургии груди, музейные препараты. Методика проведения контрольного занятия. 1. После краткой вводной части преподаватель проводит проверку знаний практических навыков на трупе, фантоме и муляжах. Если студент не может продемонстрировать хотя бы один из навыков, опрос прекращается. Далее проводится опрос – собеседование по лекционному материалу, материалу учебных пособий и учебников. Здесь 151 преподаватель проверяет умение грамотно, логично изложить топографическую анатомию и оперативную хирургию данного раздела. Оценка ставится по следующим критериям: «5» – ответ на лекционный вопрос четкий, практические навыки показаны безошибочно и уверенно, рассказ грамотный, логичный. «4» – ответ на лекционный вопрос правильный, практические навыки показаны правильно, но есть единичные ошибки; рассказ грамотный, недостаточно последовательный. «3» – ответ на лекционный материал недостаточно полный, с ошибками в частностях; практические навыки показаны и продемонстрированы недостаточно уверенно; рассказ непоследовательный, с ошибками в частностях. Общая оценка ставится с учетом практических навыков, лекционного материала и устного ответа. В конце контрольного занятия преподаватель подводит итог, обращает внимание студентов на допущенные ошибки, показывает, какие методические промахи были допущены в процессе подготовки к контрольному занятию. Студенты, получившие «2», должны будут повторно отчитываться (см. Положение об отработках). Вопросы: 1. Проекция органов грудной полости на грудную стенку. Конституциональные и половые различия формы грудной клетки. 2. Топография грудной стенки. Строение межреберных промежутков. Техника первичной хирургической обработки ран грудной стенки. 3. Топография молочной железы, лимфоотток, клиническое значение. Классификация маститов. Разрезы при маститах. 4. Общие принципы операций при доброкачественных и злокачественных опухолях молочной железы. Радикальная мастэктомия. 5. Топографическая анатомия диафрагмы, слабые места. 6. Топография плевры, полость плевры, синусы и их клиническое значение. Показания и техника проведения пункции плевральной полости. 7. Топографическая анатомия лёгких. Принципы сегментэктомии, лобэктомии и пульмонэктомии. Техника обработки сосудов лёгкого и культи бронха. 152 8. Виды торакотомий при операциях на лёгких. Резекция ребра, понятие о торакопластике. 9. Классификация видов пневмоторакса, «баллотирование» средостения, плевропульмональный шок. Операции при проникающих ранениях груди и различных видах пневмоторакса. 10. Современная классификация отделов средостения. Топографическая анатомия органов, сосудов и нервов верхнего средостения. 11. Топографическая анатомия переднего средостения. Классификация и хирургическая анатомия врождённых пороков сердца и сосудов. 12. Топографическая анатомия сердца. Топография перикарда и его пазух. Пункция перикарда. 13. Виды торакотомий при операциях на сердце. Ушивание раны сердца. 14. Понятие об экстракорпоральном кровообращении, орто- и гетеротопической трансплантации сердца. 15. Аппарат искусственного кровообращения (АИК). Понятие о радикальных и паллиативных операциях при врождённых пороках сердца (тетрада Фалло). 16. Современные принципы операций при хронической коронарной недостаточности (маммаро-коронарное шунтирование, аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика, стентирование). 17. Топографическая анатомия заднего средостения. Топография пищевода. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода. 18. Понятие о резекции пищевода и современных способах эзофагопластики. 19. Топографическая анатомия грудного лимфатического протока. 20. Топография блуждающих и диафрагмальных нервов. 21. Топография внутренней грудной артерии. Маммаро-коронарное шунтирование. Перечень практических навыков и умений к итоговому занятию по оперативной хирургии и топографической анатомии груди. Студент должен уметь: 1. Ориентироваться в топографии грудной стенки на биологическом материале и муляжах. 2. Ориентироваться в топографии органов, сосудов и нервов различных отделов средостения на трупе. 3. Выполнять схематические рисунки разрезов при маститах. 153 4. Выполнять схематические рисунки различных видов торакотомий и давать их топографоанатомическое обоснование. 5. Выполнять пункцию плевральной полости при пневмотораксе и гидротораксе. 6. Ушивать рану при открытом пневмотораксе. 7. Выполнять на биологическом материале поднадкостничную резекцию ребра. 8. Проводить пункцию перикарда по Ларрею на трупе. 9. Ушивать рану сердца и перикарда. 10. Выполнять схематический рисунок аппарата искусственного кровообращения (АИК). Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Ситуационные задачи Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 154 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VII семестр) Практическое занятие №3 Тема занятия: Топографическая анатомия переднебоковой стенки живота. «Слабые места». Техника выполнения основных операций при наружных грыжах. Содержание занятия: 1. Области передне-боковой стенки живота. 2. Топография стенки живота в различных отделах. 3. «Слабые места» передней стенки живота. 4. Разрезы на передне-боковой стенке живота, их топографоанатомическое обоснование и классификация. 5. Общие правила при грыжесечениях. 6. Техника выполнения основных операций при грыжах белой линии, пупочного кольца. 7. Техника операций при паховых грыжах (врождённых, приобретённых, прямых, косых). 8. Техника операций при бедренных грыжах (паховый и бедренный способы). Цель занятия и ее мотивационная характеристика Изучить топографию областей и «слабых мест» передне-боковой стенки живота. Ознакомить с разрезами на передне-боковой стенке живота и дать их анатомо-физиологическое обоснование. Выяснить механизм образования грыж брюшной стенки и дать топографоанатомическое обоснование методов хирургического лечения наружных грыж живота. Освоить технику операций при пупочных, паховых, бедренных грыжах и грыжах белой линии живота. Органы брюшной полости окружены сильным мышечным кольцом (стенки живота), которое находится в определенном тонусе. Взаимодействие напряжения мышц брюшной стенки с упругостью наполненных кровью паренхиматозных органов и перистальтикой полых органов брюшной полости определяет феномен внутрибрюшного давления. Если величина внутрибрюшного давления не соответствует механической прочности брюшной стенки, может произойти «выталкивание» внутренностей за пределы брюшной полости через «слабые» места и образование грыжи. 155 Грыжи передне-боковой стенки живота относятся к часто встречающимся заболеваниям. Не столь редко наблюдаются их тяжелые осложнения (ущемление грыжевого содержимого). Исключительная важность этого вопроса для практического здравоохранения определяется значительной частотой операций по поводу грыж. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: 1. топографию передне–боковой стенки живота 2. кавакавальные и портокавальные анастомозы на передней стенке живота 3. «слабые места» передне–боковой стенки живота 4. классификацию грыж живота 5. этапы грыжесечения при разных видах грыж 6. технику оперативного лечения пупочных, паховых, бедренных грыж 7. особенности хирургического лечения скользящих, ущемленных и врожденных грыж уметь: 1. выполнять схематические рисунки влагалища прямой мышцы живота на разных уровнях 2. выполнять лапаротомию (верхнюю срединную, нижнюю срединную, тотальную) 3. рисовать складки и ямки брюшины на внутренней поверхности передней стенки живота 4. укреплять бедренное кольцо при бедренном способе грыжесечения 5. выполнять схему строения пахового канала на сагиттальном разрезе по П.А. Куприянову 6. оценить различные методы хирургического лечения грыж белой линии живота и пупочных грыж 7. изображать схемы операций по укреплению передней и задней стенок пахового канала 8. выполнять операции при паховых грыжах (способы Мартынова, Бассини, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского) иметь представление: 156 − о лапароскопической герниопластике Оснащение занятия: бальзамированный труп, общий хирургический набор, шовный материал, фантомы для наложения швов, скелет, таблицы, музейные препараты Вопросы для самоподготовки: 1. Границы передне-боковой стенки живота и деление на области (схема). 2. Послойная топография передне-боковой стенки живота. 3. Строение влагалища прямой мышцы живота на разных уровнях (схема). 4. Топография пупочной области и пупочного кольца; строение белой линии живота. 5. Классификация разрезов на передне-боковой стенке живота (схема), их топографоанатомическое обоснование, преимущества и недостатки. 6. Топографоанатомическая характеристика паховой области (паховый треугольник, паховый промежуток). 7. Топография пахового канала и его содержимого у мужчин и женщин (схема строения пахового канала на сагиттальном разрезе по П.А. Куприянову). 8. Топография складок и ямок на внутренней поверхности передней брюшной стенки (схема). 9. Кавакавальные и портокавальные анастомозы на передней стенке живота, их практическое значение. 10. Топография бедренного канала, сосудистая и мышечная лакуна (схема). 11. Понятие о грыже, её составные части. Классификация грыж передне-боковой стенки живота. 12. «Слабые места» передне-боковой стенки живота, их клиническое значение. 13. Общие правила при грыжесечениях. Основные этапы операции, обезболивание. 14. Хирургическая анатомия косых и прямых паховых грыж. 15. Пластика передней стенки пахового канала при косых паховых грыжах по Черни, Оппелю, Ру, Мартынову, Жирару, Спасокукоцкому, Кимбаровскому (схема). Преимущества и недостатки этих способов. 157 16. Пластика задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах по Бассини, Кукуджанову. Преимущества и недостатки этих способов. 17. Особенности операции при врождённой паховой грыже. 18. Ошибки, опасности и осложнения при хирургическом лечении паховых грыж. 19. Методы оперативного лечения грыж белой линии живота и пупочных грыж (по Лексеру, Мейо, Сапежко). 20. Особенности техники хирургического лечения скользящих и ущемлённых грыж. 21. Техника оперативных вмешательств при бедренных грыжах, бедренный и паховый способы. 22. Современные способы ненатяжной герниопластики. Методика проведения практического занятия После проверки исходного уровня знаний определяют понятие «живот». Одновременно на скелете и трупе намечают внешние ориентиры и границы передне-боковой стенки живота, делят на области. Определяют проекцию органов брюшной полости. Отмечают несоответствие границ брюшной стенки и брюшной полости. Знакомятся со схемой кровоснабжения и иннервации передне-боковой стенки живота, упоминают о портокавальных и кавакавальных анастомозах. На трупе рассматривают топографию передне-боковой стенки живота: кожу с подкожной клетчаткой, листки поверхностной фасции. Указывают на расположение поверхностных сосудов и нервов. Рассматривается ход волокон наружной косой мышцы живота, внутренней косой, поперечной мышцы, внутрибрюшную фасцию, предбрюшинную клетчатку, брюшину. Подчеркивается значение особенности строения слоев и направление хода мышечных волокон для ориентировки в ране. Обращается внимание на прохождение сосудов и нервов в слое между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Изучается строение прямой мышцы живота и ее апоневротического влагалища выше и ниже дугообразной линии, показывают линию Дугласа. Демонстрируют ход апоневроза наружной косой мышцы, расщепление апоневроза внутренней косой мышцы на два листка и положение апоневроза поперечной мышцы живота. Указывается на расположение надчревных артерий и вен на задней поверхности прямой мышцы живота. Подчеркивается, что изучение послойного строения стенок живота имеет значение при полостных операциях, когда хирургу приходится рассекать и тупо разделять слои на всю глубину. На основе изучения иннервации, 158 кровоснабжения мышц брюшного пресса и послойного строения стенок живота разработана техника рациональных доступов, применяемых при лапаротомии. Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы: общие (универсальные) доступы, которые позволяют обнажать практически все органы живота; специальные доступы для операции на одном органе или группе близко расположенных друг к другу органов. По направлению разреза доступы на передне-боковой стенке живота подразделяют на следующие виды: продольные, поперечные, косые, угловые, комбинированные. К настоящему времени разработано множество вариантов доступов к органам живота. Для того, чтобы разобраться в их многообразии и правильно использовать в каждом конкретном случае, нужно знать общие требования, предъявляемые к доступам для операций на органах живота: хороший обзор органа живота; малая травматичность; простота и быстрота разреза; расширение доступа в случае необходимости; возможность надежного закрытия и хорошего срастания краев операционной раны. Для сохранения анатомической целостности брюшного пресса, выполняя лапаротомию, следует руководствоваться следующими правилами. В интересах лучшего рубцевания целесообразнее пересекать мышцы, а не апоневроз. Плоские мышцы живота лучше разделять по ходу волокон (прямые мышцы лучше пересекать поперек). Без проведения хорошего гемостаза одного слоя не рассекать последующие. Нельзя пересекать нервы. Брюшная стенка меньше травмируется, если отдельные слои пересекаются не по одной линии (переменное направление разреза или ступенчатый разрез). Дают краткое понятие о грыжах и выделяют ее «классические» элементы: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое. Указывают, что грыжевые ворота – это «слабые места» брюшной стенки. Слабые места – участки стенки живота, плохо противостоящие внутрибрюшному давлению, вследствие уменьшения количества слоев, толщины стенок живота, наличия естественных щелей и отверстий. Однако следует помнить, что при нормальном строении и положении мышц брюшного пресса, при обычном их прикреплении к опорным точкам скелета, а также при целенаправленной тренированности мышечной системы, слабые места не проявляют своего отрицательного значения. Число и размеры слабых участков у разных людей индивидуально варьирует. Выраженность их зависит от формы телосложения, возраста, пола, тренированности мышц и т.д. В 159 соответствии с послойной топографией передне-боковой стенки живота, слабые места условно можно разделить на: отверстия и щели в белой линии живота; щели в апоневрозах наружной, внутренней косых и поперечной мышц; каналы (паховый, бедренный). Далее рассматривают на таблицах и трупе слабые места переднебоковой стенки живота. Характеризуя строение белой линии живота (переплетение сухожильных волокон апоневрозов широких мышц живота), указывают на возможность перерастяжения и расхождения сухожильных волокон при повышении внутрибрюшного давления и формирования щелей различной формы (ромбической, трапециевидной, овальной). В этих щелях, располагающихся обычно поперечно к длиннику белой линии, имеется связь между подкожной и предбрюшинной клетчаткой. На белой линиии тучных людей можно найти жировые выпячивания округлой формы, что следует расценивать как определенную предрасположенность к грыже белой линии живота. Такой жировичок «вытягивает» за собой брюшину, а по мере расширения щели сюда устремляется сальник или кишка. Наиболее часто встречаются грыжи верхнего отдела белой линии, так как выше пупка она более широкая и тонкая. Белая линия живота широко используется для оперативных доступов к органам брюшной полости. Правда, исходя из особенностей ее строения, только при верхней лапаротомии можно вскрыть брюшную полость, не проникнув во влагалище прямых мышц живота. Пупок является наиболее слабым участком белой линии живота. Он представляет собой втянутый рубец на месте пупочного кольца и имеет вид щели, образованной сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод через плаценту с организмом матери. После отпадения пуповины пупочное кольцо закрывается, причем в нижней его половине в окружности пупочных артерий и остатка мочевого протока развивается плотная фиброзная соединительная ткань, верхняя же половина остается более податливой. Именно поэтому чаще отмечают возникновение пупочных грыж в верхней полуокружности пупочного кольца. Предрасполагающими причинами образования пупочных грыж являются особенности строения пупочного кольца: увеличение диаметра кольца, слабое развитие пупочной фасции, перенесенные в детском возрасте воспалительные процессы пупка, слабость прямых мышц живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота состоит из мощных продольных и более тонких поперечных волокон. Он имеет, таким 160 образом, сетчатое строение, которое особенно хорошо выражено в нижних отделах, над паховой связкой. Между пучками продольных волокон образуются щели, неодинаково выраженные у различных людей. Индивидуальные различия в строении апоневроза, особенно количество и размеры продольных щелей, свидетельствуют об относительно слабом развитии фиброзно-эластической ткани и, таким образом, об анатомических предпосылках к образованию грыж. Кроме того, низкая прочность апоневроза вынуждает при оперативных вмешательствах использовать самые разнообразные методы укрепления апоневроза наружной косой мышцы живота. Коротко характеризуют подреберный треугольник (Волынского), который располагается между верхним краем апоневроза внутренней косой мышцы живота, соответствующей реберной дугой и латеральным краем прямой мышцы живота. В пределах этого треугольника отсутствует один слой (внутренняя косая мышца живота), замещенный слоем клетчатки, в которой проходят с 7-9-й межреберные нервы. Подреберный треугольник используется в практической медицине в качестве ориентира для отыскания указанных нервов. После этого коротко останавливаются на полулунной (спигелиевой) линии, а также на сухожильных перемычках прямых мышц, как потенциально слабых местах. Особое значение для появления наружных грыж живота имеют каналы брюшной стенки, являющиеся наиболее слабыми ее местами. Характерным для каналов брюшной стенки являются: их постоянство; наличие внутри каналов сравнительно крупных анатомических образований; «сквозной» дефект брюшной стенки, анатомически предуготовленный тоннель для образования грыжи. Более подробно останавливаются на топографии пахового канала, чтобы иметь представление о паховой грыже. Определяются границы паховой области, пахового треугольника, пахового промежутка. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя – паховой связкой, верхняя – нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота и задняя – поперечной фасцией. Задняя стенка пахового канала прикрывает сзади паховый промежуток – пространство между верхней и нижней стенками пахового канала. Форма пахового промежутка может быть щелевидной, овальной или треугольной. У женщин доминирует овально-щелевидная форма, у мужчин форма промежутка чаще приближается к треугольной. В проекции пахового канала в подкожной клетчатке выделяют поверхностные надчревные артерию и вену, томпсонову фасцию 161 (глубокий листок поверхностной фасции). Указывают на возможность хирургической ошибки, когда эту утолщенную фасцию путают с истонченным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Поверхностное паховое кольцо образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Глубокое паховое кольцо образовано за счет внутрибрюшной (поперечной) фасции. Разбирают строение семенного канатика. Очень важно вспомнить некоторые сведения из эмбриологии яичка, этапы опускания этого органа в мошонку. Чтобы иметь представление о прямой и косой паховых грыжах, следует продемонстрировать внутреннюю поверхность передней брюшной стенки, где брюшина образует ряд складок и ямок. Через латеральную паховую ямку проходит семенной канатик, указывая путь, пройденный яичком; внутренности, проникающие через эту ямку, создают условия для образования косой паховой грыжи. Прохождение внутренних органов через медиальную паховую ямку обусловливает образование прямой паховой грыжи. В тесном соседстве с паховым каналом находится бедренное кольцо, которое расположено в пространстве под паховой связкой. Для представления о бедренных грыжах необходимо напомнить топографию сосудистой лакуны. Стенки бедренного канала, отсутствующего в норме, образованы сзади глубоким листком широкой фасции бедра, спереди – поверхностным листком широкой фасции и латерально – влагалищем бедренной вены. Наружное бедренное кольцо представляет собой подкожную щель в поверхностном листке широкой фасции, известное раньше под названием овальной ямки (BNA). Слабым местом, обусловливающим возможность образования бедренных грыж, является внутреннее отверстие бедренного канала – бедренное кольцо. Оно расположено в сосудистой лакуне и ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой, медиально – лакунарной связкой и снаружи – бедренной веной. Размеры бедренного кольца шире у женщин вследствие анатомических различий мужского и женского таза. В этом заключается одна из причин более частого возникновения бедренных грыж у женщин, по сравнению с мужчинами. Теоретический разбор хирургического вмешательства при грыжах начинают с определения понятия «грыжи», классификации грыж переднебоковой стенки живота. Подчеркивают, что лечение грыж живота проводится в основном оперативным путем. Оперативное вмешательство при грыжах передней стенки живота заключается в устранении грыжевого выпячивания и укреплении слабого места брюшной стенки (грыжевых ворот). Способы укрепления грыжевых ворот делятся на 162 простые, реконструктивные и пластические. К простым способам укрепления грыжевых ворот относятся такие хирургические приемы, которые предусматривают закрытие имеющегося дефекта брюшной стенки с помощью швов (например: способы Лексера, Ру и др.). Реконструктивные способы направлены на изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления. Реконструкция может быть выполнена либо с помощью фасций и апоневрозов (фасциоапоневротическая пластика), либо с использованием как мышц, так и апоневрозов (мышечно-апоневротическая пластика), например: способы Мартынова, Кимбаровского, Мейо, Сапежко и т.д. Пластические способы применяют при больших «застарелых» грыжах, значительном расширении грыжевых ворот, когда собственных тканей недостаточно для радикальной герниопластики. Широкое распространение получили синтетические материалы для закрытия грыжевых ворот (лавсан, фторлон и др.). Операцию производят чаще под местным обезболиванием. При больших невправимых и ущемленных грыжах предпочтительнее общее обезболивание. Операция грыжесечения включает следующие этапы: послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографоанатомических особенностей данной области; рассечение грыжевых ворот; выделение грыжевого мешка; вскрытие мешка и ревизия его содержимого; перевязка и отсечение мешка у шейки; закрытие грыжевых ворот. Отдельные этапы операций отличаются друг от друга в зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыжевого выпячивания. Теоретически разбирают технику оперативного вмешательства при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота. Дают обоснование причин возникновения этих грыж у взрослых. Разбирают технику оперативного вмешательства при пупочных грыжах. Разрез проводят продольно по средней линии выше пупка с обходом его слева и продолжают на 3-4см ниже (справа можно повредить круглую связку печени). Кожу и подкожную клетчатку рассекают до белой линии живота и отделяют от грыжевого мешка. Грыжевой мешок выделяют до грыжевых ворот, образованных плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном или продольном направлении. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным швом. Теперь приступают к пластике пупочного кольца одним из способов. 163 Пластика пупочного кольца по Лексеру производится чаще у детей, а у взрослых при небольших грыжах - путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладываются отдельные узловые швы. Пластика пупочного кольца по Сапежко проводится, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает отдельными узловыми или П–образными шелковыми (капроновыми) швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Оставшийся свободный край левого лоскута апоневроза укладывают над правым в виде «полы пальто» и подшивают узловыми швами, образуя дубликатуру брюшной стенки. Пластика пупочного кольца по Мейо производится, когда пупочное кольцо рассечено поперечно. Для этого верхние лоскуты апоневроза прошивают снаружи внутрь, отступая от края на 2см, потом этой же лигатурой делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступая от его края на 0,5-0,7см, затем прокалывают верхний лоскут апоневроза на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3-4, не завязывая. Когда начинают завязывать узлы, то нижний край апоневроза перемещается под верхний, образуя дубликатуру. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к нижнему отдельными шелковыми узловыми швами. Обращают внимание на преимущество поперечно наложенных швов, так как на них меньше сказывается тяга широких мышц передне-боковой стенки живота. При вертикальном ушивании пупочного кольца последнее испытывает значительное растяжение при сокращении мышц брюшного пресса. Далее подробно разбирают операции при паховых грыжах. Указывают, что имеется большое количество оперативных методов. Назначается бригада из 3-х студентов: хирурга, ассистента, операционной сестры для проведения операции на кадаверном материале. Доступ к паховому каналу во всех случаях одинаковый. Разрез кожи производят по линии проекции пахового канала (на 2 см выше паховой связки). Затем разрезают подкожную клетчатку и оба листка поверхностной фасции. Глубокий листок поверхностной фасции (фасция Томпсона) нередко хорошо выражен и может быть принят за апоневроз наружной косой мышцы живота, т.е. переднюю стенку пахового канала. Неопытные хирурги, думая, что вошли в паховый канал, начинают освобождать грыжевой мешок, тем самым разволокняя апоневроз 164 наружной косой мышцы живота, что сильно осложняет в последующем проведение пластики передней стенки пахового канала. Поэтому следует ориентироваться на цвет: фасция – тускло серого цвета, апоневроз – с жемчужным блеском. В ходе операции подчеркивается необходимость бережного отношения к тканям и проведение тщательного гемостаза. Перед рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота обращают внимание на ход волокон, слабые участки, чтобы при пластике их ликвидировать, предотвращая тем самым рецидивы. После вскрытия пахового канала, тупо освобождают паховую связку и нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Отодвигают кверху семенной канатик и рассматривают заднюю стенку пахового канала, т.е. поперечную фасцию. Затем любым способом можно проводить пластику стенки пахового канала. Сначала демонстрируют пластику задней стенки пахового канала при прямой паховой грыже по Бассини и Кукуджанову. Пластика по Бассини производится подшиванием нижних краев внутренней косой и поперечных мышц к паховой связке узловыми швами позади семенного канатика. На вновь образованную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик и над ним сшивают рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота. Недостатком метода является образование податливого рубца из-за рыхлого сращения мышечной и апоневротической тканей; не исключены также ущемления семенного канатика как в области глубокого, так и поверхностного колец пахового канала. Кроме того, при высоком паховом промежутке и сильном натяжении медиального участка верхней стенки может возникнуть рецидив грыжи. В таких случаях Н.И. Кукуджанов предлагает после удаления грыжевого мешка производить сужение глубокого пахового кольца. Затем накладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и лобковой связкой. Закрытие грыжевых ворот завершается наложением швов, соединяющих паховый серп и верхний край рассеченной внутрибрюшной фасции с паховой связкой. Следующая бригада студентов (хирург, ассистент, операционная сестра) демонстрируют методы укрепления передней стенки пахового канала при косых паховых грыжах по Мартынову, Жирару, Спасокукоцкому и Кимбаровскому. Пластика по Мартынову заключается в подшивании к паховой связке узловыми швами верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и последующего наложения на него нижнего края апоневроза той же мышцы, образуя дубликатуру. Недостатком этого реконструктивного 165 фасциально-апоневротического способа является слабость передней стенки канала. Способ Жирара предполагает подшивание к паховой связке свободных краев внутренней косой и поперечной мышц. Затем накладывают второй ряд швов между верхним краем рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. После этого нижний край апоневроза укладывают поверх подшитого к паховой связке, формируя дубликатуру. Недостатком способа Жирара является многорядность швов (разволокнение паховой связки) и разнородность тканей, которые не могут образовать прочного рубца. При способе Спасокукоцкого для укрепления передней стенки пахового канала края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке вместе с прилегающим к ним апоневрозом наружной косой мышцы. После этого формируют дубликатуру из апоневроза наружной косой мышцы живота. Недостатком остается разнородность тканей (возникают рецидивы). Способ Кимбаровского: иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза на 1,5-2см выше его свободного края. Захватывают также края внутренней косой и поперечной мышц, а затем опять край апоневроза и прошивают паховую связку. Таких швов накладывают 4-5. При затягивании лигатур внутренний край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются мышцы, окутанные апоневрозом. Затем, как и в предыдущих способах, создается дубликатура апоневроза (второй ряд швов). Таким образом, достигается однородность тканей и более прочный рубец. Далее проводится теоретический разбор этапов обработки и удаления грыжевого мешка при врожденных грыжах, указывая, что грыжевым мешком здесь является влагалищный отросток брюшины. Затем останавливаются на особенностях техники оперативного вмешательства при скользящих и ущемленных грыжах. Теоретически разбирают технику оперативных вмешательств при бедренных грыжах, отдельно бедренный (Бассини) и паховый (Руджи, Райха, Парлавеччо) способы, их преимущества и недостатки. Теоретически разбирают современные способы ненатяжной герниопластики открытым и лапароскопическим методом /Лихтенштейн, Аррегви, МакКернан/. 166 Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат) 1. Аномалии желчного и мочевого протоков, виды. 2. Полные и неполные свищи пупка. 3. Меккелев дивертикул, его практическое значение. 4. Грыжи пупочного канатика и принципы их хирургического лечения. 5. Вентральные врожденные грыжи. 6. Особенности герниопластики при врожденных грыжах. 7. Понятие о лапароскопической герниопластике. 8. Ненатяжные способы герниопластики. Ситуационные задачи Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 167 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VII семестр) Практическое занятие №4 Тема занятия: Топографо-анатомическая характеристика брюшины и органов брюшной полости. Кишечный шов. Оперативные вмешательства на органах верхнего и нижнего этажа брюшной полости Содержание занятия: 1. Понятие «брюшная полость», деление на этажи. 2. Ход брюшины в верхнем этаже брюшной полости. 3. Связки, сальники и сумки брюшины. 4. Топографическая и клиническая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости. 5. Топография брюшины в нижнем этаже брюшной полости. 6. Синусы, каналы, карманы и брыжейки брюшины. 7. Топографическая и клиническая анатомия органов нижнего этажа брюшной полости. 8. Кишечные швы. 9. Виды оперативных доступов к органам верхнего этажа брюшной полости. 10. Основные операции на органах живота. Цель занятия и ее мотивационная характеристика Ознакомить с анатомо-физиологическими особенностями брюшины и дать обоснование некоторым клиническим симптомам и осложнениям течения заболеваний. Изучить топографию малого и большого сальников. Изучить топографию сумок верхнего этажа брюшной полости и их клиническое значение. Изучить топографическую анатомию органов верхнего этажа брюшной полости. Брюшина, являясь серозной оболочкой, обладает значительной способностью к растяжению, что наблюдается как при нормальных условиях (беременность), так и при различных патологических состояниях (скопление жидкости, крови и гноя). Чрезвычайно важное значение в хирургии органов брюшной полости имеют пластические свойства брюшины. После механического повреждения, при воспалительном процессе на поверхности брюшины скапливается клейкий фибринозный экссудат. Это приводит к склеиванию 168 соприкасающихся листков брюшины в области ее поражения. Быстрое склеивание листков брюшины обеспечивает герметичность швов при операциях на органах брюшной полости, ведет к образованию спаек вокруг воспалительных инфильтратов, дренажей, тампонов. Эти свойства брюшины широко используются в брюшной хирургии. Рассмотреть особенности хода брюшины в нижнем этаже брюшной полости, образование брыжеек, синусов, каналов, их сообщения. Изучить топографическую анатомию органов нижнего этажа брюшной полости с учётом их голо-, скелето- и синтопии. Освоить технику различных видов кишечных швов. Разобрать операцию резекции тонкой кишки с наложением межкишечных анастомозов. Характер операций, выполняемых при ранениях живота, их объем и степень сложности весьма различны, но все они требуют использования специальных швов, позволяющих восстановить герметичность и целостность желудочно-кишечного тракта. Все виды швов, применяемые в брюшной хирургии, известны под собирательным названием «кишечного шва». Большое разнообразие существующих способов кишечного шва, появление все новых способов его наложения свидетельствуют об известной неудовлетворенности хирургов достигнутыми результатами. Вместе с тем, правильное понимание используемых технических приемов требует анатомо-физиологического обоснования основных принципов кишечного шва. Изучить показания и технику выполнения оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости. Ознакомить с анатомофизиологическими результатами и возможными осложнениями после оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: 1. топографию брюшины в верхнем и нижнем этаже брюшной полости 2. топографическую анатомию органов верхнего и нижнего этажа брюшной полости 3. индивидуальную изменчивость органов верхнего этажа брюшной полости 4. анатомо-физиологические особенности брюшины 5. клиническое значение производных брюшины 169 6. варианты расположения и индивидуальную изменчивость органов нижнего этажа брюшной полости 7. классификацию кишечных швов и требования к их наложению 8. основные операции на органах живота уметь: 1. ориентироваться на биологическом материале в особенностях хода брюшины в верхнем и нижнем этажах брюшной полости (связки, сальники, сумки, брыжеечные синусы, боковые каналы, карманы) 2. выполнять схематические рисунки хода брюшины на сагиттальном и поперечном распилах 3. проводить ревизию (осмотр) органов верхнего и нижнего этажа брюшной полости при кровотечении и перитоните неизвестной этиологии 4. решать анатомо-хирургические ситуационные задачи по теме 5. выполнять на фантоме и изолированной кишке кишечные швы по Ламберу, Шмидену, Альберту 6. выполнять схематические рисунки различных видов гастроэнтеростомий 7. рисовать схемы резекций желудка по Бильрот-I, Бильрот-II и их одификации 8. выполнять доступы к червеобразному отростку по Мак-БурнеюВолковичу-Дьяконову и Ленандеру иметь представление: − о торакоабдоминальном и абдоминоторакальном синдромах − о специальных аппаратах для наложения кишечного шва. − О панкреатодуоденальной резекции − об аутотрансплантации селезенки _ о различных видах ваготомий и их роль в хирургическом лечении язвенной болезни − о лапароскопической аппендэктомии − о лапароскопической холецистэктомии − Оснащение занятия: бальзамированный труп, изолированные препараты тонкой кишки, скелет, муляж органов брюшной полости, общий хирургический набор, кишечные жомы (мягкие и жёсткие), атравматические иглы, шовный материал; таблицы, музейные препараты. 170 Вопросы для самоподготовки: 1. Понятие о полости живота и брюшной (брюшинной) полости, границы, деление на этажи. 2. Особенности хода брюшины в верхнем этаже брюшной полости. 3. Сагиттальный обзор хода брюшины. 4. Связки и малый сальник брюшины в верхнем этаже брюшной полости. 5. Топография сумок верхнего этажа брюшной полости (печёночная, подпеченочная, преджелудочная) и их практическое значение. 6. Топография сальниковой сумки, стенки, сальниковое отверстие. 7. Клиническое значение сумок верхнего этажа брюшной полости. 8. Топография печени и желчного пузыря. Особенности кровоснабжения и иннервации. 9. Понятие о портальной (глиссоновой) и кавальной венозных системах печени, их практическое значение. 10. Топографическая анатомия желудка. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 11. Топография двенадцатиперстной кишки, индивидуальная изменчивость её строения. 12. Варианты впадения протоков в двенадцатиперстную кишку. 13. Топографическая анатомия поджелудочной железы. 14. Топография селезенки; связочный аппарат, кровоснабжение, иннервация. 15. Особенности хода брюшины в нижнем этаже брюшной полости. 16. Топография брыжеечных синусов и боковых каналов, практическое значение. 17. Хирургическая анатомия карманов (углублений) в нижнем этаже брюшной полости. 18. Топография тощей и подвздошной кишки. Особенности кровоснабжения, иннервации, лимфоотток. 19. Топография илеоцекального угла и червеобразного отростка. Варианты расположения червеобразного отростка и их клиническое значение. 20. Различие между тонкой и толстой кишкой, практическое значение. 21. Топография различных отделов толстой кишки, кровоснабжение, иннервация. 22. Требования, предъявляемые к кишечному шву. 171 23. Принципы классификации видов кишечных швов. 24. Техника наложения кишечных швов по Ламберу, Пирогову, Альберту, Шмидену, Черни. 25. Техника ушивания ран тонкой и толстой кишки. 26. Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза «конец в конец». 27. Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза «бок в бок». 28. Виды трубчатой гастростомии по Витцелю и Кадеру, показания, техника выполнения. 29. Гастростомия по Топроверу, показания и техника выполнения. 30. Передняя (впередиободочная) и задняя (позадиободочная) гастроэнтеростомия, анастомоз по Брауну (схема). 31. Резекция желудка: показания, оперативные доступы, классификация, этапы оперативного вмешательства, осложнения. 32. Техника выполнения резекции желудка по Бильрот-I, БильротII и модификация Гофмейстера-Финстерера (схемы). 33. Виды ваготомий, их роль в хирургическом лечении язвенной болезни желудка. 34. Оперативные вмешательства на печени, виды, показания. Гемостатический шов Кузнецова-Пенского (схема). 35. Атипичная резекция печени (краевая, клиновидная, поперечная). Техника выполнения. 36. Показания, способы и техника выполнения холецистэктомии. 37. Понятия об оперативном лечении портальной гипертензии. 38. Операции на поджелудочной железе, виды, показания, оперативные доступы (схема). 39. Показания и техника выполнения спленэктомии. Понятие об аутотрансплантации селезёнки в большой сальник. 40. Техника аппендэктомии, показания, доступы, ошибки и осложнения. 41. Техника резекции половины толстой кишки. 42. Техника наложения калового свища. 43. Техника наложения противоестественного заднего прохода. Методика проведения практического занятия Практическое занятие начинают с определения понятия «брюшная полость». Брюшная полость или полость брюшины составляет часть полости живота, покрытую серозной оболочкой (брюшиной). Она является у мужчин замкнутым пространством, а у женщин сообщается отверстиями маточных труб с окружающей средой. Напоминают о 172 несоответствии границ брюшной полости и брюшной стенки. Рассматривают границы брюшной полости. Брыжейка поперечной ободочной кишки делит брюшную полость на два этажа: верхний и нижний. Верхний этаж ограничен диафрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. Полного разграничения между этажами нет, они сообщаются посредством щели между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней брюшной стенки, а также через боковые каналы. В верхнем этаже брюшной полости находятся печень, желчный пузырь, абдоминальный отдел пищевода, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа, хотя и расположена забрюшинно, рассматривается так же, как орган брюшной полости, так как анатомофункционально она тесно связана с желудочно-кишечным трактом и оперативный доступ к ней осуществляется через переднюю брюшную стенку. В нижнем этаже брюшной полости находятся тонкая и толстая кишка. Изучение брюшины начинают с ее анатомо-физиологических свойств, которые определяют требования к общей оперативной технике при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Рассматривают ход брюшины, деление брюшины на париетальный и висцеральный листки, отношение ее к органам брюшной полости. Выделяют интра-, мезо- и ретроперитонеально расположенные органы. Коротко останавливаются на связках, сальниках и брыжейках. Подробное освещение формы, величины и топографии связок брюшины лучше дать при изучении отдельных органов брюшной полости. Затем подробно останавливаются на более или менее обособленных пространствах, щелях и сумках верхнего этажа брюшной полости. В верхнем этаже находятся следующие пространства, образованные органами, связками и складками брюшины: правое и левое поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство и сальниковая сумка. Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, представляет собой межбрюшинную щель между диафрагмальной поверхностью правой доли печени и диафрагмой, слева это пространство ограничено серповидной связкой, а сзади – правой частью венечной и треугольной связками печени. В пределах этого пространства могут образовываться так называемые поддиафрагмальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Через правый боковой канал это пространство сообщается с правой подвздошной ямкой, по наружному краю печени – с подпеченочным пространством, а 173 спереди – впереди большого сальника, минуя нижний этаж брюшной полости, с малым тазом. Этими факторами, объясняется возможность распространения выпота из правой подвздошной ямки в поддиафрагмальное пространство и наоборот. Левое поддиафрагмальное пространство включает в себя широко сообщающиеся между собой преджелудочную и левую печеночную сумки. Левая печеночная сумка расположена между диафрагмальной поверхностью левой доли печени и диафрагмой, справа она ограничена серповидной связкой, сзади - левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху – диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа – серповидной и круглой связками печени. Левое поддиафрагмальное пространство, в отличие от правого, не имеет свободного сообщения с левым боковым каналом в связи с наличием хорошо выраженной левой диафрагмальноободочной связки. Латеральный отдел левого поддиафрагмального пространства, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себе селезенку, носит название слепого мешка селезенки. Он ограничен слева и сзади диафрагмально-селезеночной связкой, сверху – желудочно-селезеночной связкой и диафрагмой, внизу – диафрагмально-ободочной связкой. При повреждении селезенки именно диафрагмально-ободочная связка может играть роль своеобразной заслонки, задерживающей поступление крови в левый боковой канал. Поэтому при ревизии (осмотре) брюшной полости для выявления источника кровотечения необходимо обязательно осмотреть пространство выше диафрагмально-ободочной связки. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы могут распространяться в нижний этаж брюшной полости или в малый таз через щель впереди большого сальника, а также слева – в слепой мешок селезенки. Подпеченочное пространство расположено справа от ворот печени между висцеральной поверхностью правой доли печени и поперечной ободочной кишкой с ее брыжейкой. По направлению вправо подпеченочное пространство сообщается с правым поддиафрагмальным пространством и правым боковым каналом брюшной полости, книзу через предсальниковую щель с малым тазом. Здесь обычно располагаются абсцессы, возникающие при гнойном холецистите и прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. В передний отдел подпеченочного пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность 174 двенадцатиперстной кишки; задний отдел этого пространства, расположенный справа от позвоночника, менее доступен; сюда может распространяться периаппендикулярный абсцесс. Сальниковая сумка представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника, и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Передняя стенка сальниковой сумки образована (сверху вниз) малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой; задняя стенка – париетальным листком брюшины, покрывающим поджелудочную железу, брюшную аорту, нижнюю полую вену; верхняя стенка – хвостатой долей печени; нижняя стенка – брыжейкой поперечной ободочной кишки; левая – селезенкой с ее связками. В состав малого сальника входят три связки, непосредственно переходящие одна в другую (диафрагмально-желудочная, печеночножелудочная и печеночно-двенадцатиперстная). Различие между этими связками состоит в содержимом, заключенном между их листками. Диафрагмально-желудочная ничего, кроме клетчатки, не содержит. В печеночно-желудочной находится левая желудочная артерия, артериальная дуга – анастомоз правой и левой желудочных артерий, а также ветви блуждающих нервов. Между листками печеночнодвенадцатиперстной связки проходят общий желчный проток (справа), собственно печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади от протока и артерии). Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины посредством сальникового отверстия. Сальниковое отверстие (Винслово) ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой и проходящей вблизи нее нижней полой веной, снизу - двенадцатиперстно-почечной связкой (BNA), сверху – хвостатой долей печени. Размеры сальникового отверстия различны. Винслово отверстие пропускает чаще один, реже – два пальца. При наличии спаек оно может быть закрыто. Для быстрой остановки кровотечения из сосудов, проходящих в печеночно-двенадцатиперстной связке, или из раны печени при операциях на печени и желчных путях следует пользоваться приемом пережатия этой связки пальцами левой руки: сверху связку сдавливают большим пальцем, со стороны винслова отверстия – указательным. Сальниковое отверстие может быть закрыто спайками, тогда сальниковая сумка будет изолирована от остальных отделов брюшной полости. Это следует учитывать при прободных язвах желудка, локализующихся на задней стенке, и геморрагическом некротическом панкреатите. Излившееся содержимое желудка и геморрагический выпот при 175 панкреатитах будут скапливаться только в сальниковой сумке, что затрудняет постановку диагноза. Поэтому при перитоните, источник которого неизвестен, обязательна ревизия задней стенки желудка. Сальниковую сумку следует обнажать путем пересечения желудочноободочной связки. Этот доступ прост, не травматичен, а главное, дает возможность обследовать все органы, лежащие позади желудка. Реже сальниковую сумку вскрывают путем рассечения малого сальника или брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем переходят к разбору топографической и клинической (хирургической) анатомии органов верхнего этажа брюшной полости. На таблицах, скелете, влажных препаратах и трупе детально останавливаются на голотопии, скелетотопии и синтопии печени, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и селезенки. Вспоминают источники их кровоснабжения, лимфооттока и иннервации. При изучении печени необходимо уделить внимание на возможные варианты ее положения. По отношению к фронтальной плоскости различают следующие крайние формы положения печени: дорсопетальное, при котором диафрагмальная поверхность печени запрокинута назад, и вентропетальное, характеризующееся наклоном ее диафрагмальной поверхности кпереди. Дорсопетальное положение и приближающиеся к нему варианты чаще наблюдаются у лиц брахиморфного телосложения, соответственно, вентропетальное – у лиц долихоморфного телосложения. Дорсопетальное положение печени более благоприятно для доступа к внепеченочным желчным путям. Особо нужно остановиться на долевом и сегментарном строении печени. Деление печени на доли и сегменты являются топографоанатомической предпосылкой для возможного выполнения анатомической резекции. В паренхиме печени разветвляется воротная вена, а дренирующую функцию выполняют печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Ход ветвей элементов портальной системы, печеночной артерии и печеночных протоков внутри печени в значительной степени совпадает. Такой подход к дифференцировке печени на сегменты и сектора называется портальной системой. Подразделение печени на отделы в соответствии с ходом стволов печеночных вен именуется кавальной системой. Ход сосудов и желчных протоков портальной системы не совпадает с направлением элементов кавальной системы. Важное значение для практической хирургии имеет деление печени по портальной системе, предложенная Куино. Согласно этой схеме, в печени 176 различают 2 доли, 5 секторов и 8 наиболее постоянно встречающихся сегментов. Деление печени по портальной системе позволяет производить предварительный гемостаз и наиболее четко определять границы долей и сегментов. Каждая доля, сектор и сегмент печени имеют в большинстве случаев доступную для хирургической обработки так называемую глиссонову ножку, состоящую из ветви воротной вены, печеночной артерии и отводящего желчного протока. Границы сектора или сегмента, подлежащего резекции, можно уточнить пережатием глиссоновой ножки или введением в ее сосуды или желчный проток красящего вещества (раствор метиленовой сини), вызывающего изменение цвета соответствующего участка печени. Рассматривают взаимоотношение желчных протоков и кровеносных сосудов в печеночно-двенадцатиперстной связке. Для ориентировки во взаимоотношениях между протоками и пузырной артерией можно руководствоваться треугольником Кало. Сторонами последнего являются пузырный и общий печеночный протоки, основанием – пузырная артерия в случаях ее отхождения от правой печеночной. Однако в связи с большой вариабельностью положения и хода пузырной артерии, а также пузырного протока, этот треугольник выражен не всегда. Взаимоотношения пузырной артерии с желчными протоками и печеночными артериями следует учитывать при операциях на желчном пузыре (особенно при перевязке пузырного протока во время холецистэктомии). Тесные топографоанатомические взаимоотношения общего желчного протока с протоками и головкой поджелудочной железы объясняют тот факт, что патологические процессы в головке поджелудочной железы (отеки, воспаление при панкреатитах, злокачественные опухоли и др.) ведут к обтурационной желтухе в связи со сдавлением общего желчного протока. При изучении двенадцатиперстной кишки, кроме общих вопросов, нужно обратить внимание на варианты впадения общего желчного протока. Указывают на труднодоступность к Фатерову сосочку и на возможности хирургического доступа к нему. Для этого проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Рассечение листка париетальной брюшины вдоль наружного края двенадцатиперстной кишки используют в клинике также для мобилизации этой кишки при резекции желудка (Бильрот-I), для доступа к ретродуоденальному отделу общего желчного протока и др. Топографическую анатомию желудка рассматривают с позиции источников и зон кровоснабжения, поскольку это важно при выборе 177 границ резекции данного органа. Необходимо также напомнить об особенностях иннервации желудка, поскольку в клинической практике существуют альтернативные методы хирургического лечения язвенной болезни путем пересечения блуждающих стволов или их ветвей (ваготомия). Поджелудочная железа анатомически и функционально тесно взаимосвязана с двенадцатиперстной кишкой и печенью, что дает основание для возникновения некоторых клинических симптомов. Рассматривая селезенку, нужно более подробно остановиться на особенностях кровоснабжения и связочном аппарате этого органа, поскольку селезенка часто является объектом хирургического вмешательства при ее травмах и связанным с этим внутренних кровотечениях, или в результате ее резкого увеличения при острой и хронической инфекции, заболеваниях крови и др. Листки брюшины, идущие от соседних органов и стенок брюшной полости к селезенке, образуют ее связки: желудочно-селезеночную, диафрагмальноселезеночную, поджелудочно-селезеночную. Ни одна из вышеназванных связок не фиксирует селезенку. Ее стабильное положение обеспечивается давлением соседних органов и диафрагмально-ободочной связкой. В результате селезенка лежит на этой связке, «как в гамаке»: прогибаясь под селезенкой вниз, связка образует слепой мешок селезенки. При увеличении селезенки (спленомегалия) ее поверхность может срастаться со связками. В таких случаях мобилизация и удаление селезенки и связанное с этим рассечение ее связочного аппарата может представлять большие технические трудности. Затем приступают к рассмотрению хода брюшины в нижнем этаже брюшной полости на трупном материале. В нижнем этаже брюшной полости, в местах перехода с брюшной стенки на органы и с органов на брюшную стенку, брюшина образует различной формы углубления: каналы, синусы, карманы. Правый и левый боковые каналы представляют собой углубления брюшины между боковыми стенками живота и восходящим и нисходящим отделами ободочной кишки, лежащими мезоперитонеально. Правый боковой канал вверху переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства, и внизу продолжается в правую подвздошную ямку. При горизонтальном положении тела человека наиболее глубокая часть правого бокового канала – его верхний отдел, при вертикальном положении человека жидкость из канала может распространятся в малый таз. Таким образом, после выполнения оперативного вмешательства в нижнем этаже брюшной полости необходимо, с целью предупреждения 178 восходящего распространения воспалительного процесса придать больному полусидячее положение. При возникновении гнойного процесса в верхнем этаже брюшной полости или перфорации стенки желудка (желчного пузыря), необходимо учитывать возможность распространения гнойного процесса или содержимого полого органа по правому боковому каналу на органы нижнего этажа. Левый боковой канал внизу свободно переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз. Вверху левая диафрагмально-ободочная связка отделяет канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства. Эти особенности скопления и распространения патологических жидкостей по правому и левому каналам должны учитываться при ревизии брюшной полости и выборе мест введения отграничивающих тампонов. Отдел брюшной полости, ограниченный по периферии ободочной кишкой, корнем брыжейки тонкой кишки делится на правый и левый брыжеечные синусы. Правый брыжеечный синус ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа – восходящей ободочной кишкой, слева и внизу – брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Правый синус замкнут со всех сторон и открыт только спереди. Скопление в нем экссудата может остаться ограниченным. Наличие крови в правом синусе чаще наблюдается при ранении ветвей верхней брыжеечной артерии. Левый брыжеечный синус расположен слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. По размерам он больше правого. Слева он ограничен нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной кишки, справа – брыжейкой тонкой кишки, сверху – брыжейкой поперечной ободочной кишки. Левый брыжеечный синус снизу не замкнут и свободно сообщается с полостью малого таза. Вследствие этого выпоты из левого синуса могут беспрепятственно спускаться в малый таз. Он так же, как и правый, выполнен петлями тонкой кишки. Оба брыжеечных синуса сообщаются между собой посредством узкой щели над двенадцатиперстно-тощим изгибом под брыжейкой поперечной ободочной кишки. Скопление крови в левом брыжеечном синусе чаще обусловлено повреждением ветвей нижней брыжеечной артерии. Кроме того, в нижнем этаже брюшной полости выделяют пять карманов (углублений), которые могут быть местами возникновения внутренних грыж. Двенадцатиперстно-тощее углубление ограничено спереди двенадцатиперстно-тощей складкой, сзади – париетальным листком брюшины, сверху – брыжейкой поперечной ободочной кишки и снизу – верхним краем двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отверстие этого кармана обращено влево, глубина его колеблется в пределах 179 нескольких сантиметров. В этот карман могут проникать петли тонкой кишки, образуя истинную внутреннюю грыжу (грыжа Трейтца). Три кармана (углубления) брюшины находятся в области илеоцекального угла. Верхнее илеоцекальное углубление расположено между верхним краем терминального отдела подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки. Нижнее илеоцекальное углубление находится между нижним краем терминального отдела подвздошной кишки и стенкой слепой кишки. Его значение в клинической анатомии состоит в том, что в этом углублении располагается основание червеобразного отростка. Позади слепой кишки выявляется позадислепокишечное углубление, ограниченное спереди висцеральной брюшиной, покрывающей кишку, сзади - париетальной брюшиной. Еще один карман брюшины располагается в виде углубления в петле сигмовидной кишки. Межсигмовидное углубление ограничено спереди брыжейкой сигмовидной кишки, а сзади париетальной брюшиной. Здесь также возникают условия для образования внутренних грыж. Затем переходят к разбору топографической и клинической анатомии органов нижнего этажа брюшной полости. На таблицах, влажных препаратах и трупе детально останавливаются на голотопии, скелетотопии и синтопии тонкой и толстой кишки. Вспоминают их кровоснабжение, лимфоотток и иннервацию. Тонкая кишка состоит из трех отделов: двенадцатиперстной, тощей и подвздошной. Однако в клинической практике принято называть тонкой кишкой лишь интраперитонеальную ее часть, имеющую свою брыжейку, т.е. от двенадцатиперстно-тощего изгиба до илеоцекальной заслонки, включающую лишь тощую и подвздошную кишку. Останавливаются на топографии корня брыжейки тонкой кишки. Длина брыжейки в разных отделах неодинакова. Наибольшей величины она достигает у подвздошной кишки, следовательно этот отдел наиболее подвижен, поэтому его чаще других находят в содержимом паховых и бедренных грыж. Тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением узкой полоски по брыжеечному краю между листками брыжейки. Это следует учитывать при наложении кишечных анастомозов, проводя дополнительную перитонизацию этого участка. Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая между листками брыжейки образует дуги (аркады). Такой принцип анастомозирования сосудов в брыжейке тонкой кишки обеспечивает коллатеральное кровообращение в этом органе в случае выключения одной или нескольких артериальных ветвей при ранениях и разрывах 180 брыжейки, а также дает возможность использовать большие сегменты тонкой кишки на сосудистой ножке для пластических операций (например, создание искусственного пищевода). Показывают конечный отдел тонкой кишки, место его впадения в слепую кишку, выясняют роль баугиниевой заслонки. Детально разбирают отличия тонкой кишки от толстой. При операциях на органах живота возникает необходимость точно определить, какой отдел кишки обнаружен в операционной ране. Толстая кишка от тонкой может дифференцироваться по ряду признаков. В первую очередь, это наличие мышечных лент ободочной кишки (свободная, брыжеечная, сальниковая). Гаустры толстой кишки отличают ее от относительно гладкой поверхности тонкой кишки. Сальниковые отростки на толстой кишке являются характерным дифференциальным признаком. Для восходящей и нисходящей ободочной кишки характерно расположение их в два ряда, а на поперечной ободочной - в один ряд. Слепая кишка обычно лишена сальниковых отростков, на сигмовидной кишке их много. Сальниковые отростки по причине относительно большой их величины и тонкой ножки способны перекручиваться, что ведет к некрозу жировой ткани и может сопровождаться симптомами острого живота. Таким образом, указанные признаки позволяют во время оперативного вмешательства отличить тонкую кишку от толстой, а также дифференцировать различные отделы толстой кишки. Существует еще ряд признаков, которые следует учитывать при оперативных вмешательствах на толстой кишке. Толстая кишка в норме превосходит тонкую кишку по диаметру. Однако при патологических условиях тонкая кишка при наполнении ее газами может значительно превышать диаметр толстой кишки. Толщина стенки толстой кишки меньше, чем толщина тонкой кишки (для запоминания «толстая кишка тонкая, а тонкая кишка толстая»). В нормальных условиях толстая кишка имеет сероватый оттенок, а тонкая кишка – ярко розовый цвет (в тонкой кишке хорошо развита внутриорганная сосудистая сеть). Однако в состоянии воспаления толстая кишка может приобрести розоватую и даже красноватую окраску. Не все отделы толстой кишки покрыты брюшиной со всех сторон (восходящая и нисходящая ободочная кишка покрыты брюшиной мезоперитониально). Следует не забывать, что толстая кишка контаминирована микрофлорой. Все эти особенности делают шов толстой кишки менее надежным. Затем разбирают голотопию, скелетотопию, синтопию и кровоснабжение различных отделов толстой кишки, указывают на возможность повреждения ее при внебрюшинных доступах к органам 181 забрюшинного пространства. Подчеркивают различную степень подвижности слепой кишки в зависимости от ее брюшинного покрова. Изучают варианты расположения червеобразного отростка и их роль в течении клинической картины и диагностики аппендицита. При разборе сигмовидной кишки отмечают различное ее положение в зависимости от длины брыжейки, что имеет практическое значение. Останавливаясь на кровоснабжении толстой кишки, необходимо отметить анастомоз между верхней и нижней брыжеечными артериями (риоланова дуга). Рассматривают место образования воротной вены, топографию ее притоков, образование портокавальных анастомозов и их практическое значение. Затем более подробно разбирается техника производства ревизии органов брюшной полости. Задачами ревизии органов брюшной полости являются: обнаружение источника кровотечения и надежный гемостаз; выявление дефекта полых органов с последующим восстановлением целости их стенок. Только при строгом соблюдении последовательности и планомерности исследования могут быть обеспечены быстрота, эффективность и безопасность операции. При осмотре брюшной полости естественными ориентирами могут служить особенности расположения брыжеек, связок и относительно фиксированных органов, топография которых сравнительно постоянна и мало изменяется при патологических состояниях. При верхней лапаротомии ревизию проводят последовательно, начиная с осмотра пилорического отдела желудка и верхнего отдела двенадцатиперстной кишки, затем малой кривизны желудка, тела с большой кривизной, кардии и дна желудка, а затем все органы и сумки верхнего этажа брюшной полости. При нижней лапаротомии, как правило, начинают с илеоцекального угла - как места наиболее частой локализации источника острого перитонита. При проникающих ранениях брюшной полости, а также перфорации кишки неясной этиологии проводят ревизию органов нижнего этажа брюшной полости от уровня двенадцатиперстно-тощего изгиба (прием Губарева). Для этого левой рукой захватывают поперечную ободочную кишку с большим сальником, оттягивают их в краниальном направлении, а правая рука скользит по корню брыжейки поперечной ободочной кишки, пока не упрется в тело II-го поясничного позвонка. Далее правой рукой захватывают всю тонкую кишку и оттягивают ее книзу. Натягивается трейцева связка, которая является отправной точкой для начала ревизии. Ревизия начинается с двенадцатиперстно-тощего изгиба до илеоцекального угла и затем по всей ободочной кишке. Следует подчеркнуть, что хирург по ходу ревизии должен ограничиться лишь 182 временной остановкой кровотечения и временным укрытием повреждений кишки салфетками и жомами; и только после выявления всех дефектов приступить к радикальной операции. Наиболее частым видом повреждений при проникающих ранениях живота являются ранения тонкой кишки. Вид оперативного вмешательства и техника его выполнения определяется характером повреждения кишки и общим состоянием пострадавшего. При одиночных и расположенных на относительно большом расстоянии друг от друга ранах тонкой кишки наиболее частой операцией является ушивание раны двухрядным швом. Вторым видом оперативного вмешательства является резекция поврежденного участка. В случае невозможности ушить рану кишки и при наличии противопоказаний к резекции можно применять способ выведения поврежденной петли из брюшной полости; это позволяет избежать развития перитонита. Затем повторяют необходимые условия для выполнения любой операции. Показания к операции, метод обезболивания, положение больного на столе и этапы оперативного вмешательства (доступ, прием, выход). Разбирают виды швов, применяемых при операциях на желудочнокишечном тракте. Существует два основных вида кишечных швов: 1) серозно-мышечный, или асептический, 2) сквозной, или инфицированный шов, когда иглой прокалывают все слои стенки кишки. У последнего по технике шва имеются многочисленные модификации. Для достижения достаточной прочности и стерильности анастомозов рекомендуется накладывать двух- и трехрядные швы, представляющие собой сочетание сквозного и серозно-мышечного швов. Формирование межкишечного, либо желудочно-кишечного анастомоза сопряжено с необходимостью выполнения ряда требований, предусматривающих правильное чередование различных видов швов. Разбирают основные требования к наложению кишечных швов: соблюдение асептики, тщательный гемостаз и минимальное травмирование ткани, особенно слизистой оболочки и подслизистого слоя; надежный герметизм путем обеспечения широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации остальных слоев стенки, особенно при операциях на толстой кишке; применение рассасывающегося материала при наложении сквозных погружных швов, применение нерассасывающегося материала при наложении серозномышечных швов; в связи с перистальтическими движениями кишки из рассасывающегося материала лучше производить наложение непрерывных швов, а из нерассасывающегося материала - узловых; 183 кишечные швы накладываются круглыми (колющими) или атравматическими иглами. Останавливаются на различиях в наложении швов: а) однорядный, б) двухрядный (Альберта), в) трехрядный (на толстой кишке), г) механический. Подробно разбирают отдельные виды кишечных швов. При операциях на желудочно-кишечном тракте используются два основных вида швов: швы по Ламберу и сквозные швы через все слои. Целью шва Ламбера является плотное соприкосновение и быстрое склеивание серозы. Положительный аспект шва - защита от возможного развития перитонита, отрицательный - не предохраняет от кровотечения и стенозирования просвета. Наиболее обильная сосудистая сеть находится в подслизистом слое кишки. Остановка кровотечения при рассечении стенки кишки может быть осуществлена путем перевязки сосудов или же наложением частых сквозных швов, которыми слизистая сшивается вместе с серозномьшечным слоем. Затем назначают две оперирующие бригады в составе хирурга, ассистента, операционной сестры. Первая бригада изучает на органокомплексе тонкой кишки технику наложения кишечных швов на примере ушивания раны тонкой кишки. Вначале производят первичную хирургическую обработку и ушивание раны тонкой кишки. Для этого наносится резаная рана на протяжении 1,5-2см. Обсуждаются показания к наложению шва и к резекции кишки. Обосновывается выбор наложения двухрядного шва Альберта. На кишку накладывается 2 шва-держалки с таким расчетом, чтобы при растягивании их в стороны раневое отверстие располагалось в направлении, поперечном длинной оси кишки, во избежание сужения просвета кишки. Первый ряд краевых узловых швов накладывается через все слои рассасывающимся материалом, отступая от края раны на 3мм, на расстоянии 3-5мм между швами. Подчеркиваются основные задачи этого ряда швов: сближение краев раны, гемостаз. Обращается внимание студентов на то, что первый ряд швов проникает в просвет кишки, поэтому перед наложением второго ряда серозо-серозных швов хирургической бригаде необходимо обработать руки, сменить инструменты и салфетки. После этого приступают к наложению асептического шва поверх первого ряда. Наложение серозо-серозного шва начинают, отступив 0,2-0,5см от края первого ряда узловыми швами. Расстояние между швами 5мм. Ушивание раны тонкой кишки заканчивается проверкой проходимости ее просвета. Останавливаются на небольших точечных ранах. На такие раны накладывается сначала кисетный или Z-образный шов, а над ним серозно-мышечные шелковые 184 швы. Подчеркивается необходимость двухрядного шва. Если нет уверенности в прочности наложенного шва, рекомендуется подшивание к ране кусочка сальника. Вторая бригада хирургов (студентов) приступает к освоению техники резекции тонкой кишки. Кратко останавливаются на показаниях к операции, анестезии, доступе. Проводят следующие этапы: отграничение раны салфетками, рассечение белой линии живота, вскрытие париетальной брюшины. Брюшная полость изолируется салфетками, которые фиксируются зажимами Микулича к париетальной брюшине. Края раны разводятся крючками. Выводится петля тонкой кишки. Намечается участок тонкой кишки для резекции. Разбирают виды кишечных анастомозов: "конец в конец", "конец в бок", "бок в бок". Проводят резекцию кишки с наложением анастомоза "конец в конец". Производят I этап операции - мобилизацию резецируемого участка кишки. С этой целью с помощью иглы Дешана накладывают 2 ряда лигатур на брыжейку тонкой кишки на всем протяжении резецируемого участка непосредственно у брыжеечного края кишки. На выделенную часть брыжейки накладывают параллельно друг другу два зажима, между которыми брыжейку рассекают ножницами. Центральный отрезок рассеченной части брыжейки прошивают под зажимом и перевязывают. Периферический отрезок перевязывают без прошивания. Таким способом часть за частью перевязывают и пересекают всю брыжейку резецируемой петли. Производят 2-й этап операции - иссечение участка кишки. После отделения брыжейки от намеченного для резекции отдела кишки по краям его, предварительно выдавив пальцами кишечное содержимое, накладывают по два мягких зажима под углом, чтобы резекцию произвести в косом направлении, что обеспечивает увеличение диаметра анастомоза (по Маделунгу). Перед отсечением кишки концы приводящего и отводящего колена следует отграничить салфетками. По краю жомов участок кишки вместе с жомами отсекается. Ассистент удерживает оба отрезка на весу. 3-й этап операции - наложение анастомоза. Оба отрезка кишки соединяют анастомозом "конец в конец". Формирование энтероанастомоза начинают сшиванием задней губы через все слои сквозными швами рассасывающим материалом. Затем сшивают переднюю губу анастомоза вворачивающим швом Шмидена (вкол все время со стороны слизистой). После наложения краевых швов производится обработка рук, смена хирургических инструментов, салфеток. Затем поверх краевых швов на кишку накладывают узловые 185 серозно-мышечные швы, как на заднюю, так и на переднюю губы. Не захватывая в шов сосуды, с двух сторон ушивают дефект брыжейки Zобразными швами. Операционную рану зашивают послойно. Приступают к разбору техники выполнения основных операций на органах верхнего этажа брюшной полости. Напоминают необходимые условия для выполнения любой операции: показания, метод обезболивания, положение больного на столе и этапы оперативного вмешательства (доступ, прием, выход). Начинают с разбора оперативных вмешательств на желудке. По своему анатомическому положению желудок является одним из самых доступных для хирурга органов. Наиболее распространёнными оперативными вмешательствами на желудке являются: гастротомия – операция вскрытия полости желудка, гастростомия – операция создания наружного свища с целью искусственного кормления больного. В случаях поражения части органа (язва, опухоль и т.д.) производится резекция желудка – операция удаления части органа. При злокачественных опухолях желудка выполняется операция тотального удаления органа (гастрэктомия) с последующим созданием пищеводно-кишечного анастомоза по одному из существующих способов. У ослабленных больных с нарушением проходимости пилорического отдела желудка, при наличии противопоказаний к резекции или другой радикальной операции, прибегают к паллиативной операции – созданию анастомоза между стенкой желудка (передней или задней) и петлей тощей кишки. Для обнажения желудка предложены различные виды лапаротомий: срединная, поперечная, трансректальная и комбинированная. Наилучшим разрезом брюшной стенки при операциях на желудке считают срединный доступ, левый трансректальный доступ чаще применяют при гастростомии для создания мышечного жома. Гастростомия – операция создания искусственного наружного свища желудка. Показаниями к гастростомии являются ранения пищевода, наличие пищеводно-трахеального свища (функциональное выключение пищевода); нарушение проходимости пищевода при его атрезии, рубцовых стриктурах после химических ожогов, при злокачественных опухолях. По показаниям операции гастростомии делят на временные и постоянные, а по технике выполнения – на трубчатые и губовидные. Временный (трубчатый) свищ, представляет собой канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой и соединяющий просвет желудка с атмосферой. В канал вводится трубка, через которую осуществляется питание больного. Отличительной чертой трубчатых 186 свищей является возможность их самостоятельного закрытия после извлечения резиновой трубки. Постоянный (губовидный) свищ образуется за счет непосредственного соединения слизистой оболочки передней стенки желудка с кожей. Для ликвидации губовидного свища требуется дополнительное оперативное вмешательство. К наиболее распространенным методам временной гастростомии относятся гастростомии по Витцелю и Кадеру, постоянной – гастростомия по Топроверу. При гастростомии по Витцелю брюшную полость вскрывают левосторонним верхним трансректальным разрезом. Переднюю стенку желудка выводят в рану и на нее по продольной оси желудка укладывают резиновую трубку. Сшивая над трубкой стенки желудка серозномышечными швами, создают канал на стенке желудка. У конца трубки накладывают полукисетный шов, в центре которого вскрывают стенку желудка и в его просвет погружают трубку. Другой конец трубки выводят наружу, для герметизации брюшной полости стенку желудка в окружности трубки подшивают к париетальной брюшине (гастропексия). По первоначальной методике, предложенной Витцелем, в полость желудка погружают конец трубки, направленный в сторону привратника. Чаще в желудок погружают конец трубки, направленный в сторону кардиального отдела, при этом трубка располагается в зоне газового пузыря и уровень желудочного содержимого находится ниже конца трубки, благодаря чему создаются лучшие условия для герметизма гастростомы. При гастростоме по методу Витцеля не требуется операции для закрытия желудочного свища. После удаления трубки (когда исчезает необходимость в ней) гастростома закрывается самостоятельно. При гастростомии по Кадеру, в отличие от метода Витцеля, трубку вводят через отверстие передней стенки желудка в переднезаднем направлении, перпендикулярно передней стенки желудка. Такой вид гастростомы применяют при малых размерах желудка (у детей), при обширном раковом поражении стенки желудка у взрослых. Эта методика на протяжении многих лет конкурирует с методикой Витцеля. При гастростомии по Топроверу создаётся постоянный губовидный свищ, для ликвидации которого потребуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища. Показанием для данного вида гастростомии является неоперабельный рак пищевода или кардиального отдела желудка (нет необходимости постоянного ношения резиновой трубки). На конус из передней стенки желудка накладывают три серозномышечных кисетных шва, которые затягивают и завязывают только после вскрытия верхушки конуса и введения в желудок резиновой трубки. 187 Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают к париетальной брюшине, на уровне второго – к влагалищу прямой мышцы живота, наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. Вокруг трубки формируется гофрированный цилиндр из стенки желудка высотой около четырёх сантиметров, выстланный слизистой оболочкой. После того как кожа ушита, трубку удаляют и вставляют затем только на время кормления. Гастростомии по другим предложенным методикам применяются редко - большинство из них или не обеспечивают достаточного герметизма желудочного свища, или технически сложны и сопровождаются развитием ряда осложнений. Далее приступают к изучению операции гастроэнтеростомии. Гастроэнтеростомия – операция наложения анастомоза (соустья) между желудком и тонкой кишкой. Как паллиативная операция гастроэнтеростомия показана у больных со стенозирующим раком выходного отверстия желудка или при опухолях пилородуоденальной зоны со сдавлением двенадцатиперстной кишки; при рубцовых стенозах привратника у престарелых или резко ослабленных больных; как один из методов дренирования желудка после ваготомии. Анатомически обосновывают четыре основных варианта гастроэнтеростомии: 1- передняя впередиободочная (Вельфлера), 2 – задняя впередиободочная (Монастырского), 3 – передняя позадиободочная (Бильрота), 4 – задняя позадиободочная (ГаккераПетерсена). Наиболее технически простой является передняя впередиободочная гастроэнтеростомия. Наиболее технически сложная, но функционально более выгодная операция – задняя позадиободочная гастроэнтеростомия. На стенке желудка соустье может быть ориентировано продольно или поперечно; расположение петли тонкой кишки по отношению к желудку – изо– или антиперистальтическое; длина приводящей петли тонкой кишки – длинная, короткая. Кроме того, для предотвращения развития «порочного круга» при использовании соустья на длинной кишечной петле должен быть дополнительно наложен межкишечный анастомоз (брауновский анастомоз) между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки. Наиболее часто используют заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию на короткой петле (изоперистальтически или вертикально) и переднюю впередиободочную гастроэнтеростомию на длинной петле с межкишечным анастомозом по Брауну. Детально разбирают показания и целесообразность выполнения этих модификаций при различной патологии. Оперативный доступ – верхняя 188 срединная или левосторонняя трансректальная лапаротомия. При неоперабельной опухоли выходного отдела желудка накладывают впередиободочный гастроэнтероанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну, поскольку при задней гастроэнтеростомии имеется риск сдавления анастомоза растущей злокачественной опухолью. Петля тонкой кишки берется на расстоянии 30-40см от двенадцатиперстнотощего изгиба (на длинной петле) и подводится к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Анастомоз кишки с желудком накладывают возможно дальше от опухоли. Тонкая кишка и желудок соединяются шелковыми серозномышечными швами на протяжении 10см. Отступая 0,5см от линии шва вскрывают стенку желудка и тощей кишки на протяжении 7-8см. На заднюю губу анастомоза накладывают сквозной непрерывный шов Альберта. После обработки углов соустья на передние губы накладывают вворачивающий шов по Шмидену. Затем накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза. Во избежание синдрома порочного круга рекомендуется между приводящей и отводящей петлями кишки накладывать межкишечный анастомоз по Брауну. Желудочно-кишечный и межкишечный анастомозы могут быть наложены с помощью сшивающего аппарата НЖКА. Ширина анастомоза должна соответствовать ширине просвета анастомозируемой петли кишки. Слишком широкое соустье может иногда способствовать инвагинации тонкой кишки в желудок, а узкое может оказаться недостаточным для эффективного дренирования желудка. При наложении заднего позадиободочного гастроэнтероанастомоза короткую петлю тощей кишки (8-10см) через бессосудистый участок брыжейки поперечной ободочной кишки подтягивают к задней стенке желудка. При вертикальном изоперистальтическом гастроэнтероанастомозе (по Петерсену) приводящая петля располагается ближе к малой кривизне, а отводящая – к большой кривизне. При горизонтальном изоперистальтическом гастроэнтероанастомозе (по Гаккеру) приводящую петлю подшивают ближе к кардии, а отводящую – к привратнику. В дальнейшем техника операции такая же, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Преимущества заднего позадиободочного гастроэнтероанастомоза заключается в использовании короткой петли, а также фиксации приводящего колена кишки выше соустья, что предупреждает образование порочного круга. Далее переходят к разбору операций резекции желудка. Необходимо подробно остановиться на показаниях к этой операции и оперативных доступах. Выделяют основные этапы операции: 1) мобилизация или 189 скелетирование желудка, 2) собственно резекция желудка, 3) восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта. В зависимости от выполнения последнего этапа выделяют два типа резекции желудка. Первый способ заключается в создании анастомоза между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки по типу операции Бильрот-I. Второй способ - это создание анастомоза между культей желудка и петлей тощей кишки с закрытием культи двенадцатиперстной кишкой по типу операции Бильрот-П. Существует свыше 30 модификаций первого и второго способов операций. Наиболее распространенной из них является способ Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера (на этой модификации нужно остановиться более подробно). Однако, в виде обзора, выделяя только принципиальные различия, останавливаются на вариантах операций по Бильрот-I и Бильрот-П. Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру – модификация резекции желудка по Бильрот-II, по которой оставшуюся часть культи желудка анастомозируют по типу «конец в бок» с короткой петлей тощей кишки. Особенности операции следующие: резекция желудка производится по вертикальной линии с более высоким пересечением малой кривизны - гастро-еюнальный анастомоз создаётся с очень короткой петлей тощей кишки, на расстоянии 4-6см от двенадцатиперстно-тощего изгиба, проведенным позадиободочно; приводящая петля подшивается к ушитой части культи и малой кривизне желудка (меры борьбы с синдромом приводящей петли); по окончании операции культя желудка подшивается к краям отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки выше анастомоза (гастропексия). Показаниями к резекции желудка по способу Бильрот-I чаще всего является доброкачественный (рубцовый) стеноз привратника, возникающий после заживления пилорической язвы, а также эта операция используется в качестве дополнительного вмешательства, дренирующего желудок после ваготомии. При раке желудка применять этот способ не следует даже в случае его технической осуществимости - он ограничивает пределы резекции и, следовательно, не обеспечивает должной радикальности вмешательства. Способ Бильрот-II в той или иной современной модификации должен применяться во всех тех многочисленных случаях, когда нельзя ограничиться экономной пилороантральной резекцией (по способу Бильрот-I). Это относится к следующим вмешательствам: по поводу осложнений язвы желудка, когда для эффективности операции нужно удалить большую часть активно секретирующей зоны последнего, при злокачественных 190 новообразованиях желудка и др. В последние годы достаточно широкое применение при резекции желудка находят сшивающие аппараты, которые ускоряют вмешательство и облегчают сохранение асептики. Далее приступают к рассмотрению ваготомии, являющейся альтернативным хирургическим методом лечения язвенной болезни желудка. Ваготомия – операция пересечения блуждающих стволов или их ветвей. Применяется, как правило, в сочетании с дренирующими операциями на желудке. Существуют принципиально различные варианты ваготомии в зависимости от анатомических деталей операции и достигаемой при этом степени денервации органов брюшной полости: стволовая, селективная (избирательная) и проксимальная селективная. При стволовом ваготомии стволы блуждающих нервов пересекают обычно на уровне диафрагмы, до их разветвления, что приводит к денервации не только желудка, но и других органов пищеварительной системы (печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы). Селективная ваготомия состоит в пересечении всех желудочных ветвей блуждающих стволов, после отделения ветвей, идущих к печени и солнечному сплетению. Сохранение висцеральных ветвей блуждающих нервов предотвращает развитие у оперированных нежелательных последствий полной ваготомии (диареи, нарушений функции поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей). При проксимальной селективной ваготомии избирательно пересекаются ветви блуждающих нервов только к верхним отделам желудка (частичная денервация желудка в зоне кислотопродуцирующих клеток слизистой оболочки). Поскольку при ваготомии нарушается моторная функция желудка, её целесообразно проводить в сочетании с дренирующими (облегчающими эвакуацию) операциями, как-то пилоропластика, гастродуоденоанастомоз и др. Далее приступают к рассмотрению операций на печени и желчном пузыре. Оперативные вмешательства на печени относятся к наиболее сложным в абдоминальной хирургии. Они требуют от хирурга специальных знаний анатомии, навыков и опыта, а также наличия соответствующей аппаратуры и инструментария. Современные достижения смежных наук позволили расширить возможности хирургических вмешательств на печени. В настоящее время при резекции печени используется криотехника: криоультразвуковой скальпель, позволяющий осуществлять остановку паренхиматозного кровотечения по линии резекции; криодеструкция поверхности культи печени при альвеококкозе. 191 Показаниями к оперативному вмешательству при травмах печени являются внутреннее кровотечение и желчный перитонит, угрожающие жизни пострадавшего; при опухолях – опасность самого заболевания; при кистах - возможность развития осложнений (нагноение, разрывы). Операции в большинстве случаев производят в плановом порядке и только при травмах – по экстренным показаниям. С точки зрения техники выполнения операции различают два принципиально отличающихся друг от друга способа резекции: атипичные и типичные (анатомические). Атипичная резекция печени проводится по границам патологического образования. Атипичные резекции подразделяются на клиновидные, плоскостные, краевые и поперечные. Типичная резекция печени проводится по анатомическим границам сегментов печени. Виды типичных резекций печени: сегментарные резекции, левосторонняя или правосторонняя гемигепатэктомии, правосторонняя или левосторонняя лобэктомии. Атипичные резекции выполняют после предварительного наложения гемостатических швов (Кузнецова-Пенского, Оппеля и др.) на участок печени, подлежащий удалению. При наложении шва КузнецоваПенского, как правило, используют две нити разного цвета. Всю ткань печени по линии резекции прошивают двойной нитью матрацным швом. При этом с каждой стороны нить не затягивают, а оставляют длинные петли. После прошивания всей поверхности оставленные петли нитей пересекают, причем с нижней поверхности - одного цвета, а с верхней – другого. После такого рассечения образуются П-образные швы, концы которых поочередно завязывают, при этом вся раневая поверхность лигируется. Благодаря этому вся печеночная ткань прошивается и перевязывается, все протоки и сосуды попадают в лигатуру. Выполнение атипичных резекций проще, чем типичных. Атипичные резекции нужно выполнять с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени. Иссечение ткани печени необходимо производить так, чтобы остающиеся участки органа не лишались кровоснабжения. Поэтому атипичные резекции возможны в том случае, когда удаляется часть печени с конечными ветвями внутриорганных структур, если при этом не повреждаются сосудистосекреторные ножки долей и сегментов печени и основные стволы сосудов и протоков на протяжении внутри органа. Типичные (анатомические) резекции печени предусматривают предварительную перевязку портальной триады или, реже, транспаренхиматозную перевязку сосудов и желчных протоков с последующим удалением пораженного участка печени по бессосудистым 192 зонам в соответствии с сегментарным строением органа. Признаками типичной резекции принято считать разделение паренхимы печени по анатомическим щелям с предварительной перевязкой сосудистоэкскреторных элементов в воротах печени и учетом топографоанатомических особенностей интра- и экстраорганных структур печени. Далее рассматривают холецистэктомию – операцию удаления желчного пузыря. Существуют два основных способа удаления желчного пузыря: удаление желчного пузыря от шейки (ретроградно) и удаление желчного пузыря от дна (антеградно). Первый способ более сложен, однако предпочтителен, поскольку позволяет перевязать пузырный проток в начале операции, что препятствует крайне нежелательному перемещению во время вмешательства мелких конкрементов из желчного пузыря и пузырного протока в общий желчный проток. Холецистэктомию от дна производят в случаях, когда выделение желчного пузыря от шейки невозможно из-за анатомических особенностей или воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, что препятствуют четкой идентификации пузырного протока и одноименной артерии. При холецистэктомии от шейки после вскрытия брюшной полости желчный пузырь захватывают ближе к шейке окончатым зажимом и подтягивают вверх по его продольной оси (при этом пузырный проток и пузырная артерия становятся более доступными); вскрывают брюшину над ними и тупо выделяют из рыхлой жировой клетчатки. Пузырный проток перевязывают вблизи отхождения его от шейки желчного пузыря, а в дистальном отделе окружают толстой нитью, концы которой пропускают через турникет. Затем выделяют пузырную артерию, перевязывают её и пересекают между двумя лигатурами. После этого ножницами вскрывают просвет пузырного протока, вводят в него канюлю для холангиографии и фиксируют её лигатурами. После рентгеноконтрастного исследования канюлю удаляют, а пузырный проток перевязывают двумя лигатурами на расстоянии 5мм от его соединения с общим желчным протоком и пересекают. После этого желчный пузырь удаляют, подтягивая его за шейку в направлении дна. Ложе желчного пузыря ушивают непрерывным швом, что позволяет ликвидировать кровотечение из мелких сосудов и истечение желчи из небольших желчных протоков. Брюшную полость дренируют резиновой или пластмассовой трубкой. При холецистэктомии от дна выделение желчного пузыря производят субсерозно. Скальпелем или ножницами надсекают брюшину, 193 покрывающую желчный пузырь. Затем острым и тупым путём (ножницами и небольшим тугим марлевым шариком) осторожно, чтобы не повредить паренхимы печени и стенок желчного пузыря, отделяют его от печени. Возникающее при этом кровотечение из ветвей пузырной артерии останавливают путём их перевязки или коагуляции. Пузырную артерию перевязывают обычно после полного отделения желчного пузыря от печени. Пузырный проток сначала перевязывают вблизи отхождения от желчного пузыря, а после холангиографии – дистальный его конец. Желчный пузырь удаляют после пересечения пузырного протока между наложенными лигатурами. После этого рассматривают принципы оперативных вмешательств на поджелудочной железе и селезёнке. Операции на поджелудочной железе производят при повреждениях её, воспалительных и паразитарных заболеваниях, кистах и опухолях. В зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе и характера оперативного вмешательства используют следующие доступы через сальниковую сумку: через желудочно-ободочную связку, через малый сальник, через брыжейку поперечной ободочной кишки. При остром деструктивном панкреатите производят дренирование сальниковой сумки. Дренирование сальниковой сумки наиболее старая и распространенная операция. Её проводят введением дренажных трубок в отверстие печёночно-желудочной или желудочно-ободочной связки с последующей укладкой их на переднюю стенку поджелудочной железы без рассечения или с рассечением капсулы последней. При наличии некротических участков предварительно следует удалить их на границе с жизнеспособными тканями. При обычной технике операции по поводу панкреонекроза производят срединное чревосечение со вскрытием желудочно-ободочной связки. Париетальную брюшину рассекают по нижнему краю поджелудочной железы и оценивают степень распространения гнойного процесса и наличия поражения забрюшинного пространства. При наличии гнойногнилостного процесса, затеков производят радикальное удаление некротизированной клетчатки. Удаляют некротизированную ткань поджелудочной железы с помощью электроотсоса, пинцета и ножниц без травмирования жизнеспособных тканей. По завершении этих этапов операции производят адекватное и надёжное дренирование. Дренажи не следует устанавливать в непосредственной близости от магистральных сосудов. Устанавливают двухпросветные дренажи по нижнему краю железы и позади неё, укладывая их параллельно верхнему краю поджелудочной железы и выводя их через контрактуры в поясничной 194 области. В некоторых случаях дренажи проводят насквозь, выводя один его конец через поясницу, а другой – через подреберье. Панкреатодуоденальная резекция – единственный радикальный метод лечения рака головки поджелудочной железы, преампулярной части общего желчного протока и большого дуоденального сосочка. Важным моментом для исхода этой операции является рациональное расположение анастомозов между желчными путями, культей поджелудочной железы, желудком и кишкой. Чаще всего в результате панкреатодуоденальной резекции наиболее высоко накладывают анастомоз между желчными путями и кишкой (билиодигистивный анастомоз, например, холедохоеюностомия), несколько ниже – анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой (панкреатоеюнальный анастомоз по типу («конец в бок» или «конец в конец») и заканчивают операцию восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта (гастроэнтероанастомоз). В связи с гистологическим строением селёзенки (практически не содержит плотной соединительной ткани, состоит из заполненных кровью синусов и рыхло соединённых друг с другом клеток) и сложностью остановки кровотечения (очень плохо шьётся, нитки прорезываются), оперативные вмешательства на этом органе фактически ограничивались спленэктомией. Удаление селезёнки рассматривалось как наиболее простой и радикальный метод остановки кровотечения. Однако, во-первых, спленэктомия является далеко не безразличным для жизни больного (особенно детей) оперативным вмешательством, поскольку удаляется один из наиболее важных органов иммунной и кроветворной систем (в селезёнке фильтруется кровь, разрушаются эритроциты, а также происходит лимфопоэз, фагоцитоз и синтез антител). Во-вторых, часто наблюдаются такие повреждения селезёнки, которые заставляют сомневаться в целесообразности удаления этого органа. К такого рода повреждениям относятся подкапсулярные гематомы при закрытых травмах живота, краевые повреждения и некоторые другие. Поэтому в настоящее время всё чаще предлагают использовать при повреждении селезёнки различные виды органосохраняющих операций. Накопленный опыт позволяет уточнить показания к удалению селезёнки: отрыв селезёнки от сосудистой ножки; полное размозжение или множественная фрагментация селезёнки; повреждения селезёнки в сочетании с множественной травмой других внутренних органов; наконец, кровотечение из разрыва селезёнки, непрекращающееся после тампонады сальником и наложения швов на паренхиму. 195 Техника спленэктомии достаточно хорошо описана в учебниках. Кроме того, приверженцем спленэктомии следует помнить, что можно использовать аутотрансплантацию селезёнки в большой сальник, чтобы сохранить иммунную функцию селезёнки (особенно в детском возрасте). Во время этой операции выделяются несколько кусочков селезёнки (отделённых от капсулы), которые промываются в физиологическом растворе и с помощью кисетного шва погружаются в левый верхний угол большого сальника. Операция аутотрансплантации селезёнки в большой сальник используется как органосохраняющая операция в детской хирургии при повреждении селезёнки во время спленэктомии. Аппендэктомия показана, главным образом, при воспалении червеобразного отростка; рак, мукоцеле, инвагинация отростка являются исключительными показаниями. Различают следующие формы воспаления червеобразного отростка: катаральная, флегмонозная, язвенно-флегмонозная, гангренозная, гангренозно-перфоративная. При катаральных формах аппендицита применяется антеградный (лигатурно-инвагинационный) способ удаления червеобразного отростка. При флегмонозных формах, сопровождающихся инфильтрацией стенки слепой кишки и приводящей к прорезыванию кисетного шва, лучше применять лигатурный способ. Когда же у больного обнаруживается ретроцекальная, ретроперитонеальная форма расположения аппендикса, то хирург применяет ретроградную аппендэктомию. Производят доступ через точку Мак-Бурнея по Дьяконову-Волковичу длиной 8-10см. Для этого йодом наносят линию, соединяющую правую переднюю верхнюю подвздошную ость и пупок, делят её на три равные части и восстанавливают перпендикуляр к точке, находящейся на границе наружной и средней трети этой линии так, чтобы одна треть будущего разреза находилась выше этой линии и две трети – ниже. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, 2 листка поверхностной фасции, апоневроз (по зонду), тупым путем по ходу волокон разъединяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Между двумя пинцетами скальпелем рассекают поперечную фасцию, а париетальную брюшину разрезают ножницами Купера в направлении кожного разреза. Брюшина фиксируется зажимами Микулича. Рана ограничивается салфетками и широко разводится ранорасширителями. Длинным анатомическим пинцетом в рану выводят слепую кишку с червеобразным отростком. На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного отростка накладывают кровоостанавливающий зажим, с помощью которого удерживают отросток. В брыжейку отростка вводят 35 мл 0,5% раствора новокаина. Брыжейку у основания отростка 196 прокалывают зажимом Кохера, затем в проделанное отверстие вводят одну из браншей этого же зажима в направлении свободного края брыжейки параллельно червеобразному отростку, и при замыкании зажима брыжейку раздавливают. В это отверстие проводят кетгутовую лигатуру, обводят вокруг брыжейки отростка. Хирург затягивает лигатуру, а ассистент снимает зажим и завязывает. Проверяют наличие кровотечения из брыжейки; иногда её прошивают. Теперь на стенку слепой кишки, отступая на 1,5см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы не затянутыми. Передавливают червеобразный отросток у его основания кровоостанавливающим зажимом. Зажим снимают и на его место накладывают кетгутовую лигатуру, которую завязывают и концы отрезают. Дистальнее от места перевязки на отросток накладывают зажим Кохера. Отросток отсекают над лигатурой ниже наложенного зажима. Культю отростка обрабатывают йодом и анатомическим пинцетом погружают в кисет, который затягивают. При необходимости накладывают дополнительный Z-образный шов. Слепую кишку погружают в брюшную полость. При этом нужно остановиться на возможных ошибках хирургов: не следует оставлять большую культю отростка, т.к. возможен повторный воспалительный процесс, диагностика которого будет крайне затруднена наличием аппендэктомии в анамнезе; лигатуру необходимо накладывать у самого основания отростка и отсекать его на том же уровне; есть случаи удаления вместо червеобразного отростка фаллопиевой трубы, дивертикула Меккеля, воспаленного сальникового отростка. Проверяют брюшную полость и полость малого таза введением марлевой салфетки - если она пропитывается кровью, следует снова вывести слепую кишку и проверить не соскочила ли лигатура с культи брыжейки червеобразного отростка. Рана послойно зашивается. Рассасывающиеся швы - на брюшину, мышцы. Шелковые узловые швы на апоневроз, поверхностную фасцию, кожу. Далее разбирают показания и технику проведения резекции толстой кишки. Основными показаниями для резекций толстой кишки является рак, занимающий третье место среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта (после рака желудка и пищевода). Значительно реже поводом к резекции служит полипоз, туберкулез, неспецифический язвенный колит, дивертикулез с дивертикулитом, а также повреждения её стенки и ранения ободочных артерий. Основные принципы резекции толстой кишки имеют некоторые отличия от резекции тонкой кишки: злокачественная опухоль 197 резецируется с захватом неизменных тканей толстой кишки на протяжении не менее 10см; толстая кишка должна резецироваться в хорошо подвижных интраперитонеальных участках, что создает надежный анастомоз; удаляются все участки кишки, сосуды которых повреждены; лимфоузлы и прилежащие к ним сосуды удаляются возможно шире. Вторая оперирующая бригада проводит резекцию толстой кишки. Обрабатывают операционное поле, ограничивают его стерильными салфетками. Проводят срединную лапаротомию. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. Выбирают участок резекции (например, правостороннюю гемиколэктомию). Содержимое этого участка кишки нужно отдавить в соседние отделы. Затем приступить к освобождению (мобилизации) удаляемых отделов толстой кишки от кровеносных сосудов и брыжейки. У основания брыжейки перевязывают сосуд, питающий отрезок кишки, подлежащий удалению. Брыжейку рассекают клиновидно от корня до места предполагаемой резекции кишки, чтобы на проксимальном отрезке сохранялся питающий сосуд. Поперечно накладывают жесткие раздавливающие зажимы на удаляемые концы кишки и мягкие - на оставшуюся часть. Между зажимами кишку пересекают и удаляют одним блоком с участком брыжейки. Концы оставленной кишки соединяют по типу «конец в конец». Накладывают трехрядный кишечный шов (первый ряд - непрерывный шов на задние края (губы) и вворачивающий - на передние, второй ряд узловые серозно-мышечные швы, третий ряд - серо-серозный непрерывный шов тонкой шелковой нитью). Разбирают операции на толстой кишке. Отмечают особенности этих операций в сравнении с операциями на тонкой кишке: тонкость стенки; наличие продольных лент, гаустр, сальниковых отростков; худшее кровоснабжение, наличие зоны, не покрытой брюшиной; более инфицированное кишечное содержимое. Все эти особенности делают шов толстой кишки менее надежным, поэтому целесообразнее накладывать трехрядный шов. В виду опасности развития краевых некрозов с последующим расхождением швов более безопасным считается наложение анастомоза не «конец в конец», а «бок в бок». Разбирают наложение каловых свищей, назначение которых состоит во временном или постоянном выключении дистальных отделов толстой кишки. Обязательным условием для наложения свищей является наличие в дистальных отделах кишки другого незаживающего свища, ранений толстой кишки и раковых поражений. Выключая поврежденный участок кишки из обычной функции, предупреждают развитие тяжелейших 198 инфицированных осложнений по ходу раневого канала, сообщающегося с просветом кишки. Подчеркивают важность временного выключения функции прямой кишки при ее ранениях. Выключение прямой кишки в этих случаях является спасительной операцией, резко снижающей тяжелые гнойные осложнения и летальные исходы при этих ранениях. Временный свищ может быть наложен на слепую или сигмовидную кишку. Технически операция наложения калового свища на сигмовидную кишку начинается с разреза левой паховой области косым разрезом. Края париетальной брюшины соединяют непрерывным швом с краями кожного разреза. В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 68см и вшивают её в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шелковыми швами с париетальной брюшиной. Просвет кишки вскрывают на 2-3-и сутки, после образования спаек между висцеральной и париетальной брюшиной. При необходимости кишку вскрывают тотчас, путем рассечения всех её слоев в продольном направлении. Края разреза соединяют узловыми швами с краями разреза кожи. При выполнении этой операции кишечное содержимое может опорожняться не только через свищ, но и через дистальный отдел кишки, т.е. естественным путем. Затем подробно останавливаются на наложении противоестественного заднего прохода, который отличается от наложения калового свища (колостомы) тем, что все кишечное содержимое при наличии двуствольного заднего прохода полностью выделяется наружу. Подчеркивают различия в показаниях для временного и постоянного противоестественного заднего прохода. К формированию временного противоестественного заднего прохода прибегают при ранениях прямой кишки для отведения каловых масс с целью создания благоприятных условий заживления раны. Постоянный противоестественный задний проход создают после радикальной операции (экстирпации прямой кишки) при раке и рубцовых сужениях кишки, когда невозможно удалить или реконструировать пораженную часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие. Разбирают операцию Майдля: разрез кожи длиной 10-12см слева параллельно паховой связке, как при аппендэктомии. Послойно вскрывают все слои брюшной стенки. При этом обращают внимание студентов на то, что все слои рассекаются в одном направлении. Брюшину фиксируют зажимами Микулича. Узловыми шелковыми швами подшивают париетальную брюшину к коже по краям разреза брюшной стенки во избежание развития флегмоны брюшной стенки. В рану извлекают сигмовидную кишку, в бессосудистом месте брыжейки тупым 199 путем проделывают отверстие и проводят через него резиновую трубку. Приступают к созданию "шпоры", препятствующей переходу содержимого из приводящего колена кишки в отводящий. Для этой цели двумя-тремя шелковыми серо-серозными швами соединяют прилегающие друг к другу колена сигмовидной кишки с каждой стороны. Далее выведенную на поверхность петлю кишки часто и тщательно подшивают узловыми швами к париетальной брюшине, подшитой ранее к коже. Отмечают, что вскрытие просвета кишки можно произвести через 24-48 часов после образования отграничивающих спаек. Кишка вскрывается в поперечном направлении. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии: учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат) 1. Современные данные о зонах и сегментах печени, их прикладное значение. 2. Шов раны печени. 3. Понятие о пересадке печени. 4. Понятие о шве селезенки. 5. Аутотрансплантация селезенки. 6. Хирургическое лечение портальной гипертензии. 7. Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезенки. 8. Современные операции на поджелудочной железе. Ситуационные задачи Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 200 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VII семестр) Практическое занятие №5 Тема занятия: Итоговое занятие по топографии и оперативной хирургии брюшной полости. Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Проконтролировать у студентов знание топографии переднебоковой стенки живота, «слабые места» брюшной полости; топографоанатомическую основу понимания диагностики, этиологии и патогенеза грыж брюшной стенки, пластики грыжевых ворот при различных видах грыж; умения дать топографоанатомическое обоснование течения, симптомов, обследования и лечения лиц с заболеваниями органов верхнего и нижнего этажа брюшной полости; умения осуществлять доступы и ревизию органов брюшной полости, умения накладывать кишечные швы при различных оперативных вмешательствах на полых органах брюшной полости; знания основных видов, типов и методов операций на органах брюшной полости. Контрольное занятие вырабатывает у студентов умение использовать знания по топографической анатомии и оперативной хирургии для диагностики и объяснения симптомов и синдромов заболеваний органов брюшной полости на кафедрах внутренних и хирургических болезней. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 Оснащение занятия: фиксированный труп, комплексы по Шору, наборы хирургических инструментов (общий и специальные для операций на полых и паренхиматозных органах брюшной полости), шовный материал, операционное белье, таблицы, музейные препараты. Методика проведения контрольного занятия. 1. После краткой вводной части преподаватель проводит проверку знаний практических навыков на трупе, фантоме и муляжах. Если студент не может продемонстрировать хотя бы один из навыков, опрос прекращается. Далее проводится опрос – собеседование по лекционному материалу, материалу учебных пособий и учебников. Здесь преподаватель проверяет умение грамотно, логично изложить топографическую анатомию и оперативную хирургию данного раздела. 201 Оценка ставится по следующим критериям: «5» – ответ на лекционный вопрос четкий, практические навыки показаны безошибочно и уверенно, рассказ грамотный, логичный. «4» – ответ на лекционный вопрос правильный, практические навыки показаны правильно, но есть единичные ошибки; рассказ грамотный, недостаточно последовательный. «3» – ответ на лекционный материал недостаточно полный, с ошибками в частностях; практические навыки показаны и продемонстрированы недостаточно уверенно; рассказ непоследовательный, с ошибками в частностях. Общая оценка ставится с учетом практических навыков, лекционного материала и устного ответа. В конце контрольного занятия преподаватель подводит итог, обращает внимание студентов на допущенные ошибки, показывает, какие методические промахи были допущены в процессе подготовки к контрольному занятию. Студенты, получившие «2», должны будут повторно отчитываться (см. Положение об отработках). Вопросы: 1. Передне-боковая стенка живота, деление на области (схема), практическое значение. 2. Слои передне-боковой стенки живота, сосудисто-нервные пучки, венозные анастомозы (кава – и портокавальные). 3. Брюшинные складки и ямки на внутренней поверхности передней брюшной стенки (схема), практическое значение. 4. Строение влагалища прямой мышцы живота на разных уровнях (схема). 5. Понятие о «слабых местах» передне-боковой стенки живота. 6. Паховый треугольник, паховый промежуток и паховый канал (схема), значение. 7. Топографо-анатомические предпосылки образования грыж белой линии живота, пупочных, косых и прямых паховых грыж. 8. Понятие о грыже, её составные части. 9. Основные этапы операции грыжесечения. 10. Врождённые, скользящие и ущемлённые грыжи, особенности грыжесечений. 11. Хирургическая анатомия косых и прямых паховых грыж. 12. Пластика передней стенки пахового канала при косых паховых грыжах по Мартынову, Жирару, Спасокукоцкому, Кимбаровскому (схемы). 202 13. Пластика задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах по Бассини, Кукуджанову, Постемпскому (схемы). 14. Методы оперативного лечения грыж белой линии живота и пупочных грыж (Лексера, Мейо, Сапежко). 15. Бедренный канал. Бедренный и паховый способы оперативных вмешательств при бедренных грыжах (Бассини, Руджи, Парлавеччо). 16. Ненатяжные способы герниопластики. 17. Диафрагмальные грыжи, принципы их хирургического лечения. 18. Классификация разрезов на передне-боковой стенке живота (схема), их топографо-анатомическое обоснование, преимущества и недостатки. 19. Брюшина, структура и функции, отношение к органам брюшной полости, связки, сальники, брыжейки тонкой и толстой кишки. 20. Сагиттальный распил хода брюшины (схема). 21. Этажи брюшной полости, сумки, пазухи, каналы, карманы и их клиническое значение. 22. Топография сальникового отверстия. 23. Топографическая анатомия желудка. 24. Топографическая анатомия печени. Портальная (глиссонова) и кавальная системы печени. Понятие о сегментарном строении печени. 25. Топографическая анатомия желчного пузыря и внепечёночных желчных протоков. 26. Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки, индивидуальная изменчивость её строения. 27. Топография двенадцатиперстного-тощего изгиба. 28. Топографическая анатомия поджелудочной железы. 29. Топографическая анатомия селезёнки. Спленэктомия. Понятие об аутотрансплантации селезёнки. 30. Топографическая анатомия тонкой кишки. 31. Топографическая анатомия толстой кишки. Различие между тонкой и толстой кишкой, значение. 32. Топография илеоцекального угла и червеобразного отростка. Варианты расположения червеобразного отростка, клиническое значение. 33. Топография воротной вены. 34. Топография чревного ствола, чревного и брыжеечного сплетений. 203 35. Кишечные швы, их классификация, требования, предъявляемые к кишечному шву. 36. Техника ушивания ран тонкой и толстой кишки, прободной язвы желудка. 37. Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза «конец в конец» (схема). 38. Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза «бок в бок» (схема). 39. Трубчатый и губовидный свищи. Техника гастростомии по Витцелю, Штамму-Кадеру и Топроверу (схемы). 40. Передняя впередиободочная (Вельфлера) и задняя позадиободочная (Гаккера-Петерсена) гастроэнтеростомия. Понятие о «порочном круге». Анастомоз по Брауну (схемы). 41. Резекция желудка, показания, виды операций, этапы оперативного вмешательства (схемы). 42. Техника выполнения резекции желудка по Бильрот-I, БильротII и модификация Гофмейстера-Финстерера (схемы). 43. Виды ваготомий и их роль в хирургическом лечении язвенной болезни желудка. 44. Гемостатический шов Кузнецова-Пенского (схема). Анатомическая (типичная) и атипичная резекция печени. 45. Показания, способы и техника выполнения холецистэктомии. 46. Понятие об оперативном лечении портальной гипертензии. 47. Операции на поджелудочной железе. 48. Варианты расположения червеобразного отростка. Доступы по Волковичу-Дьяконову и Ленандеру (схемы). 49. Техника аппендэктомии при обычном, ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. 50. Наложение калового свища и противоестественного заднепроходного отверстия. 51. Общие принципы операций на органах брюшной полости (полых и паренхиматозных). 52. Техника и последовательность ревизии органов верхнего и нижнего этажей брюшной полости. 204 Перечень практических навыков и умений к итоговому занятию по оперативной хирургии и топографической анатомии брюшной полости Студент должен уметь: 1. Выполнять схемы операций при паховых грыжах (способы Мартынова, Бассини, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского) 2. Выполнять схемы операций при ненатяжной герниопластике. 3. Выполнять схемы операций при бедренных грыжах (способы Бассини, Руджи-Парлавеччо) 4. Выполнять схемы основных лапаротомий 5. Выполнять ревизию (осмотр) органов брюшной полости на трупе. 6. Выполнять схемы гастростомии по Витцелю, Топроверу, ШтаммКадеру. 7. Ушивать раны тонкой и толстой кишки на трупе 8. Проводить резекцию тонкой кишки и накладывать анастомоз «бок в бок». 9. Выполнять пункцию брюшной полости троакаром 10. Накладывать гемостатические швы на рану печени 11. Проводить доступы по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову и Ленандеру к червеобразному отростку Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Ситуационные задачи Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. . 205 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VII семестр) Практическое занятие №6 Тема занятия: Топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства. Содержание занятия: 1. Характеристика поясничной области. 2. Топография медиального и латерального отделов поясничной области, «слабые места». 3. Топография фасциальных листков и клетчатки забрюшинного пространства. 4. Топография органов, сосудов и нервных образований забрюшинного пространства. 5. Техника паранефральной поясничной новокаиновой блокады (по А.В. Вишневскому). 6. Оперативные вмешательства на органах забрюшинного пространства. Цель занятия и ее мотивационная характеристика Изучить топографическую анатомию поясничной области и забрюшинного пространства. Знать слабые места и локализацию гнойной инфекции в забрюшинном пространстве. Топографоанатомически обосновать пути распространения и методы хирургического лечения гнойных процессов и гематом. Уметь применять знания топографии для обоснования оперативных доступов и операций на органах забрюшинного пространства. Освоить методику проведения паранефральной блокады по А.В. Вишневскому. Разобрать технику операций на почках и мочеточниках. Изучить топографическую анатомию позвоночника и спинного мозга. Ознакомить с основными оперативными вмешательствами на позвоночнике. Поясничная область, как задняя стенка живота, отличается значительной толщиной, особенно это относится к ее медиальной части. При рассечении задней стенки живота попадают не в брюшную полость, а в забрюшинное пространство, причем доступ к органам будет тем шире, чем более латерально они расположены. Хотя забрюшинное пространство рассматривается как часть полости живота, оно не является полостью в 206 истинном смысле этого слова, так как целиком заполнено анатомическими образованиями, а также жировой и рыхлой соединительной тканью, и его скорее следует рассматривать как одно большое клетчаточное пространство. Особенность топографии фасций и клетчатки забрюшинного пространства положена в основу техники проведения пневморетроперитонеума и паранефральной новокаиновой блокады. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 В результате работы на практическом занятии студент должен знать: 1. топографию поясничной области 2. «слабые места» поясничной области (треугольник Пти и четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда) и их клиническое значение 3. топографическую анатомию органов забрюшинного пространства 4. топографоанатомическое обоснование паранефральной блокады по А.В. Вишневскому уметь: 1. ориентироваться на биологическом материале в топографии поясничной области 2. выполнять схематические рисунки послойного строения поясничной области и забрюшинного пространства по Г. Стромбергу 3. оценить анатомические пути распространения гноя по клетчатке забрюшинного пространства 4. проводить сравнительную оценку оперативных доступов к почке и мочеточнику 5. выполнять на трупе паранефральную блокаду по А.В. Вишневскому иметь представление: − о трансплантации почки Оснащение занятия: бальзамированный труп, общий хирургический набор, инструменты специального назначения, скелет, таблицы, музейные препараты. 207 Вопросы для самоподготовки: 1. Деление поясничной области, послойная топография латерального отдела поясничной области. 2. «Слабые места» поясничной области (треугольник Пти и четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда) и их клиническое значение. 3. Понятие о забрюшинном пространстве, его границы. 4. Нарисовать и разобрать схему послойного строения поясничной области и забрюшинного пространства по Г. Стромбергу. 5. Пути распространения гнойных процессов по клетчаткам забрюшинного пространства и методы их оперативного лечения. 6. Топография правой и левой почки. 7. Топографоанатомическая характеристика мочеточников, отделы, сужения. 8. Особенности топографии надпочечников. 9. Сосуды и нервы забрюшинного пространства. 10. Сравнительная оценка оперативных доступов к почке и мочеточнику. 11. Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому, показания, техника проведения. 12. Нефротомия и нефрэктомия, техника. 13. Техника пиелотомии и пиелолитотомии. 14. Различные виды нефропексии, показания. 15. Декапсуляция почки и её значение. 16. Понятие о трансплантации почки. 17. Операции на мочеточнике. Шов мочеточника. Методика проведения практического занятия После контроля исходного уровня знаний приступают к изучению строения поясничной области и вспоминают, что она является задней стенкой полости живота. На скелете, планшетах и муляжах определяют границы поясничной области, костно-мышечные ориентиры, половые, типовые и возрастные различия. Обращается внимание на толщину кожи и наличие волосяного покрова, что объясняет возникновение в этой области фурункулов и карбункулов. Нередко в толще кожи можно прощупать атеромы (ретенционные кисты сальных желез). Изучается грудопоясничная фасция, которая образует футляры для мышц поясничной области, широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота, места их прикрепления и направление мышечных волокон. Обращается внимание 208 на «слабое место» - поясничный треугольник Пти, который может служить местом выхода грыж и гнойных затеков из забрюшинной клетчатки, и четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда. Находят здесь и прослеживают подреберный сосудисто-нервный пучок. Через этот четырехугольник могут выходить грыжи и возможно образование гнойников забрюшинной клетчатки. Рассматривается поперечная мышца живота и мышца, выпрямляющая позвоночник. Следует проследить ход большой поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы. Кровоснабжение поясничной области осуществляется за счет четырёх пар поясничных артерий, отходящих от брюшного отдела аорты. Венозный отток происходит по одноименным венам в систему нижней полой вены. Лимфоотток от поверхностных слоев осуществляется книзу в паховые лимфоузлы и кверху - в подмышечные лимфоузлы. Иннервация поясничной области осуществляется из ветвей поясничного сплетения, а также из дорсальных ветвей поясничных нервов. Мышцы латеральной группы и кожа иннервируются за счет пяти пар дорсальных ветвей поясничных нервов. Переднее поясничное ложе иннервируется за счет поясничного сплетения, в которое входят: подреберный нерв, подвздошно-паховый нерв, подвздошно-подчревный нерв. Забрюшинное пространство - это комплекс органов и сосудистонервных образований, ограниченное спереди задним листком париетальной брюшины, сзади - внутрибрюшной фасцией, сверху диафрагмой, снизу - пограничной линией таза. Далее приступают к разбору голотопии, синтопии и скелетотопии органов забрюшинного пространства (почка, надпочечник, мочеточник). Более подробно останавливаются на сосудах и нервах забрюшинного пространства. Аорта отдает: а) непарные висцеральные ветви: чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию, нижнюю брыжеечную артерию; б) парные висцеральные ветви: среднюю надпочечниковую артерию, почечную артерию, яичковую (яичниковую) артерию; в) париетальные ветви: нижнюю диафрагмальную артерию, поясничные артерии, срединную крестцовую артерию. Нижняя полая вена принимает: а) париетальные притоки - поясничные, нижние диафрагмальные; б) висцеральные притоки яичковые (яичниковые), почечные, надпочечниковые, печеночные. Обращают внимание на анастомоз поясничных и восходящих поясничных вен, переходящих впоследствии в непарную и полунепарную вены. Два поясничных ствола, сливаясь с кишечным, образуют млечную цистерну, от которой начинается грудной лимфатический проток. Вегетативная нервная система: поясничный отдел 209 пограничного симпатического ствола с его ветвями и нервами; брюшное аортальное сплетение и его ветви. Далее на таблицах рассматривается послойная топография забрюшинного пространства по Г.Г. Стромбергу. Особое внимание уделяется забрюшинной фасции, её листкам и клетчаточным пространствам, в которых наблюдаются гнойные процессы. По данным Г.Г. Стромберга, в собственно забрюшинном пространстве наблюдаются ретроперитониты с локализацией гноя в собственно забрюшинном клетчаточном слое, паранефриты с локализацей в околопочечной клетчатке, парауретериты с локализацей в клетчатке, окружающей мочеточник, параколиты с локализацей в околоободочной клетчатке. Ретроперитониты возникают при воспалительных процессах в околоплевральной клетчатке или клетчатке малого таза. Паранефриты развиваются в результате заболеваний почек. При воспалительных процессах в мочеточниках возникают парауретериты. Параколиты являются осложнением при заболеваниях или повреждениях поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки с червеобразным отростком или восходящей и нисходящей ободочной кишки. Изучают топографию почек, отмечают типовые, возрастные, половые особенности, возможные варианты и аномалии формы, количества, положения. На трупе осматривают и изучают три оболочки почки. Обращают внимание, что правая почка лежит ниже левой. Изучают синтопию правой почки. Раздвигают жировую капсулу правой почки и изучают почечную ножку: кзади почечная лоханка с началом мочеточника, выше и кпереди - почечная артерия, еще более кпереди и выше - почечная вена. Обращают внимание, что за верхним полюсом почки выше ХП ребра находится реберно-диафрагмальный синус; об этом необходимо помнить при оперативных вмешательствах. Изучают синтопию левой почки. При осмотре и изучении почечных вен обращают внимание на особенности впадения почечных вен в нижнюю полую вену: правая короче левой и впадает ниже нее; левая вена проходит впереди аорты; в почечные вены впадает надпочечниковая вена; в левую почечную вену впадает левая яичковая (яичниковая) вена. Обращают внимание на наличие добавочных артерий, идущих от аорты к верхнему или нижнему полюсам почки. О возможных вариантах кровоснабжения почек необходимо помнить при оперативных вмешательствах на них. Далее изучают топографию мочеточников. Различают два отдела мочеточника: брюшной и тазовый. Диаметр его на протяжении неодинаков, имеются сужения: в начале - в месте перехода лоханки в 210 мочеточник, среднее - на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее - в месте впадения в мочевой пузырь. В местах сужений наиболее часто происходит задержка мочевых камней. Мочеточник лежит на большой поясничной мышце; кнутри от правого мочеточника лежит нижняя полая вена, кнаружи - внутренний край восходящей ободочной и слепой кишок, впереди и вверху - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, впереди и внизу - край корня брыжейки тонкой кишки. В нижнем отделе поясничной области обращают внимание на перекрест мочеточника с яичковыми (яичниковыми) сосудами, которые располагаются кпереди от него. На уровне пограничной линии мочеточник пересекает наружные подвздошные сосуды, располагаясь кпереди от них, а несколько выше он соприкасается с бедренно-половым нервом (это нужно знать для понимания иррадиации болей в половые органы при почечной колике). Медиально от левого мочеточника лежит брюшная аорта, латерально внутренний край нисходящей ободочной кишки, спереди вверху париетальная брюшина левого брыжеечного синуса, спереди книзу корень брыжейки сигмовидной кишки. Обращают внимание, что между брюшиной и левым мочеточником проходят ветви нижних брыжеечных сосудов с расположенными по их ходу лимфатическими узлами. В кровоснабжении мочеточника участвуют, главным образом, почечные и яичковые (яичниковые) артерии. Отток лимфы осуществляется в узлы, расположенные вокруг аорты и нижней полой вены. Брюшной отдел мочеточника иннервируется из почечного сплетения. Брюшная часть аорты располагается забрюшинно на передней поверхности поясничного отдела позвоночника слева от срединной линии на протяжении от аортального отверстия диафрагмы до уровня IV-V поясничных позвонков, где делится на две общие подвздошные артерии. Находят бифуркацию общих подвздошных артерий, являющихся одним из важных внутренних ориентиров для нахождения внутренней подвздошной артерии с целью ее перевязки при угрожающих кровотечениях из органов малого таза. В забрюшинной клетчатке, на уровне IV-V поясничных позвонков осматривают начало нижней полой вены, которая образуется за счет слияния общих подвздошных вен. При изучении синтопии обращают внимание на ее отношение к аорте, правому пограничному симпатическому стволу, брыжейкам тонкой и поперечной ободочной кишок, поджелудочной железе, печени. Лимфатическая система забрюшинного пространства представлена лимфатическими узлами, сосудами и крупными лимфатическими коллекторами, дающими начало грудному лимфатическому протоку. 211 Расширение нижней части протока называется млечной цистерной. Обычно цистерна располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. Своими сокращениями диафрагма способствует продвижению лимфы вверх по протоку, который проникает в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты. Поясничный отдел симпатического ствола представляет собой цепочку ганглиев, соединенных межузловыми ветвями. Количество ганглиев обычно колеблется в пределах от 2 до 6. По брюшной аорте вниз спускается аортальное сплетение, которое подразделяется на целый ряд вторичных вегетативных сплетений. Самым крупным вегетативным сплетением, лежащим в забрюшинном пространстве, является чревное. Оно располагается на уровне ХП грудного позвонка на передней поверхности аорты по бокам от чревного ствола. В его состав входят два чревных узла, два аорто-почечных узла и один верхний брыжеечный узел. Ниже следуют верхнее брыжеечное сплетение, межбрыжеечное сплетение и связанное с ним нижнее брыжеечное сплетение, имеющее одноименный узел. Изучаеют методику проведения паранефральной поясничной блокады по А.В. Вишневскому. Ее осуществляют с целью временного прерывания чувствительной и вегетативной иннервации органов и сосудов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза, нижних конечностей (при облитерирующем эндартериите в начальных его стадиях, при динамической кишечной непроходимости, почечных и печеночных коликах, при шоке в результате тяжелых травм нижних конечностей, перитоните, панкреатите и т.д.). Положение больного на правом (здоровом) боку, под поясницу подложен валик. Нога, расположенная сверху, вытянута и образует с туловищем прямую линию. Вторая нога, согнутая в коленном и тазобедренном суставах, подтянута к животу. В углу, образованном XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, делают тонкой иглой кожный желвачок, затем через него вводят длинную иглу, надетую на шприц, продвигая ее в глубь тканей и все время посылая вперед анестезирующий раствор. При этом палец постоянно отпускают и наблюдают за поршнем, который должен отходить. При попадании в клетчатку движение поршня прекратится, при этом также достигается гидравлическая препаровка тканей. Игла все время должна сохранять направление, строго перпендикулярное поверхности тела. При прохождении конца иглы через започечную фасцию ощущается преодоление препятствия. Периодически снимая шприц с иглы, убеждаются в отсутствии в ней крови и стараются уловить момент, когда 212 раствор начнет свободно изливаться в околопочечную клетчатку. Вводят 0,25% раствор новокаина - до 100мл. Блокаду можно производить с обеих сторон, но в этом случае врач должен помнить о том, что больной должен находиться в положении лежа не менее двух часов; в противном случае у него может развиться ортостатический коллапс. Опасность заключается в попадании иглы в ободочную кишку, в кровеносные сосуды, в плевральную полость, в легкое. Изучают основные внебрюшинные доступы к почкам, люмботомию по Федорову. Кожу разрезают в косопоперечном направлении по биссектрисе угла, образованного XII ребром и краем мышцывыпрямителя позвоночника, и продолжают по направлению к пупку. Разрез этот удобен тем, что обеспечивает хороший доступ к почке, ее воротам и не приводит к ранению подвздошно-подчревного нерва. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции разрезают мышечные слои. Затем брюшину вместе с забрюшинной клетчаткой пальцем или тупфером отслаивают медиально и вверх. Становится видна блестящая плотная започечная фасция, через которую пальпируется почка, окруженная жировой капсулой. Започечную фасцию рассекают и вместе с жировой капсулой отслаивают; далее производится пиелотомия или нефрэктомия. Почку отводят несколько кверху и ротируют медиально. При таком положении обнажают заднюю поверхность лоханки. На стенку лоханки, выше ее лоханочно-мочеточникового сегмента, накладывают временные держалки. Просвет лоханки вскрывают поперечно. Благодаря выполненной пиелотомии, удается проникнуть в лоханку; при наличии камня - его извлекают. Тогда операция носит название пиелолитотомия. При проведении нефрэктомии мобилизуют верхний полюс почки, следя за тем, чтобы не повредить сосуды надпочечников. Клетчатку почки отделяют от клетчатки надпочечников под контролем зажимов; после этого выделяют нижний полюс почки. Важнейшим моментом нефрэктомии после обнажения и выделения почки является перевязка почечных сосудов. На почечную ножку накладывают зажим Федорова и перевязывают ее под зажимом, после чего над зажимом ножку пересекают (сначала - артерию, а потом - вену). Мочеточник перевязывают, пересекают между двумя лигатурами и почку удаляют. Культю почечной ножки прошивают еще одной лигатурой, после чего зажим снимают. Операционную рану ушивают. Разрез Н.И. Пирогова начинают от передней верхней ости подвздошной кости и ведут над паховой связкой (на 4-5см выше нее) и параллельно ей. Послойно рассекают до париетальной брюшины, 213 которую затем тупо отслаивают и обнажают мочеточник до места его впадения в мочевой пузырь. Разрез Бергмана соответствует биссектрисе угла между XII ребром и латеральным краем выпрямителя позвоночника. Его проводят косо вниз и заканчивают, не доходя 1-2см до передней верхней ости подвздошной кости. Этот разрез можно продлить параллельно паховой складке до медиальной ее трети (предложено Израэлем). Вверху разреза можно обнажить почку, а медиальнее - сосуды и нервы поясничного сплетения. В средней трети разреза открывается доступ к мочеточнику, а в нижней трети - к органам таза. Во время люмботомии можно случайно повредить брюшину, её сразу следует ушить. Вскрытие забрюшинных гнойников делается через разрез БергманаИзраэля. В некоторых случаях его укорачивают. После вскрытия и опорожнения гнойника проводят ревизию его полости. Если гнойник распространяется вниз, то для лучшего оттока делаются контрапертуры. Паранефральный гнойник вскрывают после предварительной пункции иглой косым разрезом вдоль XII ребра. Послойно рассекают до започечной фасции, после рассечения которой пальцем проникают в полость гнойника, соединяют все его карманы, удаляют гной. В рану вводят тампон и трубку. Края раны сближают одиночными швами. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат) 1. Аномалии развития почек и их клиническое значение. 2. Врожденный гидронефроз. 3. Эндоскопическая хирургия в урологии. 4. Пластика мочеточников, современный взгляд. 5. Трансплантация почек. От истории к современности. 6. Лапароскопические операции в урологии. 7. Понятие о хирургическом лечении вазоренальной гипертензии. 8. Гемодиализ, гемосорбция, лимфосорбция и плазмоферез. 214 Ситуационные задачи Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (VII семестр) Практическое занятие №7 Тема занятия: Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза и промежности. Содержание занятия: 1. Понятие «таз», большой и малый таз. 2. Костно-связочно-мышечная основа малого таза. 3. Этажы малого таза. 4. Фасции и клетчаточные пространства таза. 5. Топографическая анатомия сосудов и нервов таза. 6. Топография органов малого таза у мужчин. 7. Топография органов малого таза у женщин. 8. Цистотомия и цистостомия. 9. Операция простатэктомии. 10. Операции при внематочной беременности. 11. Понятие «промежность». 12. Костно-связочно-мышечные границы промежности. 13. Анальный треугольник, диафрагма таза. 14. Мочеполовой треугольник, мочеполовая диафрагма таза. 15. Наружные мужские и женские половые органы. 16. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин и женщин. 17. Операции при водянке яичка. 18. Хирургическое лечение геморроя и парапроктитов. Цель занятия и ее мотивационная характеристика Изучить топографическую анатомию органов малого таза у мужчин и женщин. Рассмотреть особенности хода фасций, топографию клетчаточных пространств подбрюшинного этажа полости малого таза. Изучить пути распространения гнойных процессов и гематом из полости малого таза и методы их хирургического лечения. Освоить методику проведения внутритазовой блокады по Школьникову–Селиванову. 215 Разобрать технику выполнения цистотомии и цистостомии. Изучить показания и технику выполнения простатэктомии. Ознакомиться с оперативными вмешательствами при внематочной беременности. Необходимость выделения тазовой области диктуется важными, с практической точки зрения, обстоятельствами. Тазовые органы отличаются от органов брюшной полости тем, что могут резко изменять свой объем в физиологических условиях (наполнение мочевого пузыря, увеличение и смещение матки во время беременности и т.д.), а это, в свою очередь, отражается на топографии содержимого таза. Заболевания органов таза отличаются большой специфичностью, давшей повод к выделению самостоятельных клинических дисциплин — гинекологии, андрологии, урологии, проктологии. Наконец, оперативные доступы к полости таза так многочисленны и разнообразны (сверху, снизу, спереди, сзади) и настолько своеобразны в топографических отношениях, что это обстоятельство также требует детального знания клинической анатомии. Изучить топографическую анатомию анального и мочеполового треугольников. Рассмотреть топографию наружных половых органов у мужчин и женщин. Изучить фасции и клетчаточные пространства промежности, пути распространения гнойных процессов и гематом, методы их хирургического лечения. Овладеть техникой проведения катетеризации мочевого пузыря у мужчин. Разобрать общие принципы лечения парапроктитов и свищей. Изучить показания и рассмотреть операции при водянке яичка и геморрое. Промежность включает мягкие ткани, образующие дно малого таза. Она закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. В силу анатомического различия наружных половых органов у мужчин и женщин выделяют мужскую и женскую промежность. С прикладной точки зрения различают «анатомическую» и « акушерскую» женскую промежность. Под анатомической промежностью подразумевают всю область между лобковой дугой и копчиком с открывающимися на этом участке половой щелью и задним проходом. Акушерская промежность имеет более узкие границы и включает только небольшую часть мягких тканей между половой щелью и задним проходом. Сухожильный центр промежности является границей между мочеполовым и заднепроходным отделами промежности и является важным ориентиром при хирургических вмешательствах. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 В результате работы на практическом занятии студент должен 216 знать: 1. костно-связочно-мышечную основу стенок таза 2. половые отличия таза, размеры женского таза и их клиническое значение 3. топографию хода брюшины в малом тазу у мужчин и женщин 4. топографию тазовой фасции и клетчаточных пространств таза 5. топографическую и клиническую анатомию органов малого таза у мужчин и женщин 6. границы и внешние ориентиры промежности 7. топографию женской промежности 8. топографию мужской промежности 9. значение сухожильного центра промежности 10. общие принципы хирургического лечения рака прямой кишки 11. оболочки яичка и технику выполнения операций при водянке оболочек яичка 12. классификацию парапроктитов и свищей, их хирургическое лечение 13. топографию мочеиспускательного канала у мужчин и женщин уметь: 1. показать на костном препарате размеры женского таза 2. дать характеристику анатомически и клинически узкому тазу 3. выполнять схематический рисунок этажей таза на фронтальном распиле 4. объяснить анатомические пути распространения гнойных и мочевых затеков по клетчаточным пространствам таза 5. ориентироваться в топографии органов и тазовой фасции на биологическом препарате 6. рисовать ход брюшины в малом тазу у мужчин и женщин на сагиттальном распиле 7. провести тазовую блокаду по Школьникову-Селиванову 8. осуществлять надлобковое высокое сечение мочевого пузыря 9. оценить различные виды простатэктомии 10. выполнять схематические рисунки мужской и женской промежности 11. ориентироваться в топографии мужской и женской промежности на муляжах, пластинированных препаратах и биологическом материале 12. выполнять разрезы при парапроктитах 13. проводить катетеризацию мочевого пузыря 14. решать ситуационные задачи по теме занятия 217 иметь представление: − о различных видах внематочной беременности − о трансуретральной резекции аденомы предстательной железы − об эпизиотомии и перинеотомии − об оперативных вмешательствах при геморрое Оснащение занятия: скелет, костный мужской и женский таз, муляжи мужского и женского таза, муляж промежности, муляж женского таза с диафрагмой, таблицы, музейные препараты Вопросы для самоподготовки: 1. Деление на большой и малый таз. 2. Костно-связочно-мышечная основа стенок малого таза. 3. Половые отличия таза. Размеры женского таза. Анатомически и клинически узкий таз. 4. Деление малого таза на этажи (нарисовать схему). 5. Топография хода брюшины в верхнем этаже малого таза у мужчин и женщин. 6. Фасции и клетчаточные пространства подбрюшинного этажа полости малого таза у мужчин и женщин (нарисовать схемы). 7. Топография тазовой фасции: париетальный и висцеральный листки. 8. Пристеночные клетчаточные пространства подбрюшинного этажа малого таза и их роль в распространении гнойных процессов. 9. Топография околоорганных клетчаточных пространств полости малого таза и их значение для клиники. 10. Топография органов малого таза у мужчин. 11. Топография органов малого таза у женщин. 12. Показания и техника проведения внутритазовой блокады по Школьникову–Селиванову. 13. Топографо-анатомическое обоснование операций на мочевом пузыре, их виды. 14. Показания и техника выполнения пункции мочевого пузыря, высокого сечения и цистостомии. 15. Показания и техника выполнения операции простатэктомии. Виды простатэктомии. 16. Виды внематочной беременности, их классификация. 17. Основные принципы оперативного вмешательства при внематочной трубной беременности. 18. Границы и внешние ориентиры промежности, «промежность» в широком и узком смысле понятия. 218 19. Топография мочеполового треугольника у мужчин и женщин (нарисовать схему) 20. Топография анального треугольника (схема). 21. Топография седалищно-прямокишечной ямки (схема); её сообщения, методы дренирования гнойников. 22. Топография и содержимое полового канала (канал Алькокка) 23. Значение сухожильного центра промежности. Понятие о перинеотомии и эпизиотомии. 24. Топография мочеиспускательного канала у мужчин и женщин. Особенности строения мужского мочеиспускательного канала, отделы, изгибы, сужения, сфинктеры. 25. Показания и техника выполнения катетеризации мочевого пузыря. 26. Особенности строения и топографии прямой кишки, её отделы, сфинктеры. 27. Классификация парапроктитов по анатомическому расположению, виды их хирургического лечения. Хирургическое лечение свищей. 28. Оперативные вмешательства при геморрое. 29. Общие принципы хирургического лечения рака прямой кишки. 30. Послойное строение мошонки (оболочки яичка). 31. Показания и техника выполнения операций при водянке оболочек яичка (операция Винкельмана и Бергмана). 32. Показания и техника проведения пункции заднего свода влагалища. Методика проведения практического занятия После контроля исходного уровня знаний приступают к разбору топографии малого таза. С топографоанатомической точки зрения выделяют большой и малый таз. Большой таз, имеющий с боков и сзади костные стенки, является нижней частью брюшной полости. В клинической практике под тазом обычно подразумевают только малый таз. На скелете показывают границу между большим и малым тазом, указывают на внешние ориентиры таза. Изучают костную основу тазового кольца. Обращают внимание на половые и конституциональные особенности строения стенок таза, места наиболее частой локализации 219 переломов костей таза, расхождение лонных костей таза, возможность выполнения симфизотомии. Необходимо выделить существенные различия между женским и мужским тазом. Подробнее разбирают костную основу женского таза, дают определение «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз». Отмечают важное значение своевременной постановки диагноза в акушерстве - «анатомически узкий таз». Дают краткую характеристику классификации узкого таза. Особо следует отметить такую разновидность узкого таза, как плоский таз, т.к. данная форма узкого таза чаще всего забывается врачами в акушерской практике и приводит к тяжелым последствиям во время родов, требующим проведения краниотомии плода. Подробно разбирают клиническую анатомию фасций, клетчаточных пространств таза и анатомические пути распространенния гнойных и мочевых затеков. Стенки таза образованы костным скелетом с целой системой связок, а также пристеночными мышцами и фасциями. Фасция таза имеет большое клиничecкoe значение, так как ограничивает клетчаточные пространства и создает футляры для органов на участках, не покрытых брюшиной. Она является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на париетальную и висцеральную фасции. Париетальная фасция покрывает пристеночные мышцы стенки таза, получая на отдельных участках названия, аналогичные мышцам, а также покрывает мышцы, составляющие дно таза. Париетальная фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Наиболее выражена она в области внутренней запирательной мышцы, где на границе ее верхней и нижней половин, на протяжении от лобкового симфиза до седалищной ости она, утолщаясь, образует сухожильную дугу фасции таза, от которой берет начало мышца, поднимающая задний проход, и где происходит переход париетальной фасции со стенок на дно таза. Переходя затем на мочевой пузырь, фасция таза образует (между лобковым симфизом и мочевым пузырем у женщин или предстательной железой у мужчин) две плотные сагиттально направленные лобковопузырные или лобково-предстательные связки. Висцеральная тазовая фасция образует для органов таза, на участках, лишенных брюшинного покрова, замкнутые вместилища (капсулы), заполненные рыхлой клетчаткой, в которой проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы, висцеральные клетчаточные пространства (околопрямокишечное, околоматочное, околопузырное, околопростатическое). 220 В подбрюшинном отделе таза париетальная фасция таза, переходя на органы, образует два фасциальных отрога, расположенных в сагиттальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, идя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца вблизи крестцово-подвздошного сочленения. Таким образом, органы таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади - крестцом и копчиком, с боков - сагиттальными пластинками фасции таза. Это пространство делится на передний и задний отделы широкой фасциальной перегородкой, расположенной во фронтальной плоскости между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин и прямой кишкой и влагалищем у женщин, начинающейся от дна брюшинного мешка и прикрепляющейся к сухожильному центру промежности. Эта прямокишечно-пузырная или прямокишечно-влагалищная перегородка, получившая название брюшинно-промежностного апоневроза, или апоневроза Денонвилье, дойдя до сагиттальных отрогов фасции, сливается с ними и, огибая боковые стенки прямой кишки, достигает передней поверхности крестца. Клетчатка таза отделяет находящиеся в нем органы от стенок таза, а также расположена между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основные клетчаточные пространства полости таза находятся в подбрюшинном отделе таза. Париетальная фасция и ее отроги формируют париетальные клетчаточные пространства. Их важное практическое значение состоит в том, что они нередко являются местом возникновения и локализации патологических процессов в тазу (флегмоны, гематомы, мочевые затеки). Различают предпузырное, позадипрямокишечное и два боковых клетчаточных пространства таза. Предпузырное клетчаточное пространство располагается между задней поверхностью верхних ветвей лобковых костей и лобкового симфиза и передней поверхностью мочевого пузыря. Передней стенкой пространства является поперечная фасция, прикрепляющаяся к верхнему краю симфиза, и ее продолжение - париетальный листок тазовой фасции, покрывающий симфиз и верхние ветви лобковых костей. Заднюю стенку предпузырного пространства составляет висцеральная фасция мочевого пузыря (точнее ее передний листок - предпузырная фасция). Дном предпузырного пространства служит передний участок диафрагмы таза. Кверху предпузырное пространство, суживаясь, замыкается слиянием предпузырной фасции с поперечной фасцией на уровне пупка. Боковыми 221 стенками предпузырного пространства, отделяющими его от расположенных позади боковых клетчаточных пространств, являются фасциальные пластинки - так называемые боковые заслонки мочевого пузыря, происходящие из влагалища пупочной артерии и идущие во фронтальной плоскости от его боковой стенки (предпузырной фасции) к переднебоковым стенкам таза. В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии мочевого пузыря. Через предпузырное пространство осуществляется доступ к мочевому пузырю при операции надлобкового (высокого) сечения мочевого пузыря. В предпузырном пространстве при переломах лобковых костей может скапливаться кровь, образуя гематомы. При ранении стенки мочевого пузыря в этом пространстве накапливается моча с последующим развитием флегмоны. При развитии флегмон в предпузырном пространстве возможны гнойные затеки в соседние области: в область приводящих мышц бедра через запирательный канал; на переднюю область бедра через бедренное кольцо; на переднюю брюшную стенку между предпузырной и поперечной фасциями, а пройдя через поперечную фасцию, распространяется во влагалище прямых мышц живота; боковые клетчаточные пространства таза по ходу сосудов в околопузырное клетчаточное пространство, разрушая предпузырную фасцию, и далее в свободную брюшную полость. Позадипрямокишечное пространство располагается между прямой кишкой спереди и крестцом сзади. Непосредственными стенками его являются спереди висцеральная фасция прямой кишки, а сзади париетальная фасция таза (не всегда хорошо выраженная). С боков это пространство ограничено сагиттальными фасциальными отрогами, доходящими сзади до крестца и крестцово-подвздошного сочленения. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В направлении кверху позадипрямокишечное пространство не замкнуто и непосредственно продолжается впереди нижних поясничных позвонков в забрюшинное пространство. В жировой клетчатке этого пространства располагаются верхняя прямокишечная и крестцовые артерии, крестцовый отдел симпатического ствола, нервные сплетения, лимфатические узлы. Позадипрямокишечное пространство может служить местом образования тазовых флегмон при ранениях прямой кишки. Гнойные затеки из этого пространства могут распространяться в забрюшинное пространство по ходу жировой клетчатки и верхней прямокишечной артерии, в боковые клетчаточные пространства таза по средним 222 прямокишечным кровеносным сосудам, в околопрямокишечное клетчаточное пространство, проникая через висцеральную фасцию прямой кишки. Парное клетчаточное пространство расположено между боковыми стенками таза и органами таза. Непосредственными стенками его являются: снаружи - париетальная фасция таза, изнутри сагиттальные фасциальные отроги, идущие от передней к задней стенке таза, вдоль органов таза, спереди - фасциальные боковые заслонки мочевого пузыря. Дном его служит диафрагма таза. В жировой клетчатке боковых клетчаточных пространств располагаются крупные кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы, висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки. При развитии флегмон в боковых клетчаточных пространствах гнойные затеки по ходу ветвей подвздошных артерий и нервных сплетений могут распространяться в соседние области. Сообщение с ягодичной областью осуществляется через над- и подгрушевидные отверстия по ходу сосудов и нервов (седалищного нерва, верхнего и нижнего ягодичных сосудисто-нервных пучков). Через запирательный канал по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка гной может проникать на бедро, в ложе приводящих мышц. Половой сосудистонервный пучок сообщает боковое клетчаточное пространство с областью промежности. Кроме того, по сосудам и нервам, проходящим к органам таза через висцеральную фасцию, устанавливается сообщение между боковым и висцеральными клетчаточными пространствами. Возможен затек гноя и в забрюшинное пространство по ходу мочеточника. В женском тазу выделяют околоматочное клетчаточное пространство, или параметрий, располагающееся вокруг шейки матки и переходящее в щель между листками широкой связки матки. В нем выделяют предшеечный, позадишеечный и два боковых параметрия, между которыми нет четко выраженных границ. Предшеечный (передний) параметрий отделяет шейку матки от мочевого пузыря, позадишеечный (задний) — влагалище от прямой кишки. Боковыми границами переднего и заднего параметрия условно являются парные связки, идущие от матки к лобку - лобково-маточные связки и к крестцу - крестцово-маточные связки. Боковой параметрий располагается в основании широкой связки матки между ее листками и примыкает к стенкам таза, непосредственно переходя в боковые клетчаточные пространства. Нижней границей параметрия является диафрагма таза. В клетчатке околоматочного клетчаточного пространства расположены сосуды, кровоснабжающие 223 матку и придатки (маточные и яичниковые артерии), маточное венозное сплетение, нервные сплетения, мочеточник. Гнойные затеки из околоматочного пространства могут распространяться в забрюшинное пространство по ходу мочеточников и яичниковых артерий. С боков и сзади клетчатка околоматочного пространства через подгрушевидное отверстие, по ходу проходящих через него сосудов и нервов, сообщается с клетчаткой ягодичной области. По ходу круглой связки матки возможен затек гноя на переднюю брюшную стенку, в область пахового канала. Связь с боковыми клетчаточными пространствами таза осуществляется непосредственно по клетчатке или по маточным артерям. На муляже и по таблицам изучают деление полости таза на этажи. Рассматривают подробно топографию хода брюшины в малом тазу у мужчин и женщин. Топографию отдельных органов малого таза разбирают на музейных препаратах. При изучении топографии мочевого пузыря обращают внимание на положение его в тазу, рассматривают его отделы (верхушка, дно, тело и его стенки). Указывают на отношение брюшины к наполненному и опорожненному мочевому пузырю и практическое значение при проведении оперативного вмешательства на мочевом пузыре. Изучают предстательную железу, ее положение в тазу, фасциальную капсулу, доли и перешеек, выводные протоки железы; семенные пузырьки, семявыносящие протоки, их ампулы. Подробно изучают топографию прямой кишки, положение в тазу (тазовая и промежностная части), отмечают анатомо-физиологические отделы: надампулярный, ампулярный, анальный; также указывают на изгибы прямой кишки, их значение при эндоскопических исследованиях. Необходимо отметить особенности кровоснабжения прямой кишки. На примере венозного оттока от прямой кишки вспоминают портокавальный анастомоз и его практическое значение. Изучают топографию органов малого таза (матки, маточных труб, яичников). Обращают внимание на углубление между мочевым пузырем и маткой, маткой и прямой кишкой. Отмечают значение Дугласова пространства, его практическое значение при внематочной беременности. Выделяют разные формы внематочной беременности, возможные осложнения при подобных формах внематочной беременности. Особо выделяют шеечную форму внематочной беременности. Оговаривают, что шеечная форма беременности и шеечная фиброаденома являются абсолютными показаниями для проведения операции экстирпации матки. 224 Особо отмечают наличие двойного перекреста маточной артерии и мочеточника, на возможные осложнения при проведении надвлагалищной ампутации матки, когда вместо маточной артерии перевязывают и пересекают мочеточник. Затем разбирают технику проведения операции при внематочной трубной беременности. Необходимо указать на причины возникновения трубной беременности. Отмечают преимущество доступа по Пфанненштилю. Подробно разбирают этапы операции. Далее приступают к разбору операции цистотомии и цистостомии: показания и техника выполнения. Подробно останавливаются на оперативном вмешательстве - высоком сечении мочевого пузыря. Отмечают важность операции в практическом плане, как имеющей самостоятельное значение и как предварительной операции при различных внутрипузырных вмешательствах. При разборе техники операции обращают внимание на особенности вскрытия мочевого пузыря: обязательное наполнение путем катетеризации мочевого пузыря жидкостью (фурацилин, физиологический раствор) для того, чтобы отодвинуть брюшину кверху, затем последовательное наложение двух крепких удерживающих швовдержалок и опорожнение мочевого пузыря через катетер, и только потом производят вскрытие передней стенки мочевого пузыря. Следует отметить особенности ушивания стенки мочевого пузыря: мочевой пузырь зашивают в два ряда, слизистую в шов не захватывают. Первый ряд швов накладывают тонким кетгутом, соединяя поверхности разреза стенки, главным образом сближая вплотную края разреза слизистой. Второй ряд швов представляет собой вворачивающий шов, наподобие кишечного шва. При здоровой стенке и герметичном шве мочевого пузыря рану зашивают наглухо. Если же в герметичности шва мочевого пузыря нет уверенности, рану брюшной стенки оставляют частично открытой и вводят в предпузырное пространство дренаж, т.к. из-за неполноценного шва возникает опасность мочевого затека. С этой же целью можно ввести в мочевой пузырь через уретру катетер на 1-2 суток. Затем приступают к разбору показаний и техники выполнения операции простатэктомии. Отмечают, что главным показанием для проведения данной операции служит аденома II-III стадии с наличием остаточной мочи, повторяющейся полной задержкой мочи при начинающемся нарушении почечной функции. Существуют различные виды простатэктомии: надлобковая трансвезикальная простатэктомия; позадилобковая субвезикальная простатэктомия, промежностная простатэктомия, трансуретральная простатэктомия. 225 Подробно останавливаются на операции надлобковой трансвезикальной простатзктомии. Отмечают, что первый момент операции аналогичен высокому сечению мочевого пузыря. Вторым моментом необходимо указательным пальцем попасть в слой между аденомой и капсулой самой железы, и начинать вылущивание опухоли, предварительно произведя круговое отслоение аденомы и поперечное рассечение уретры на уровне переднего края железы. При этом необходимо обратить внимание на такой важный момент, как помощь ассистента со стороны прямой кишки. Подчеркивают о существовании двухэтапной простатэктомии. Обычно она производится в старческом возрасте при наличии цистита. Сначала накладывают мочевой свищ для создания свободного оттока мочи, а когда воспалительный процесс ликвидирован, производят второй этап непосредственно простатэктомию. Затем дают определение промежности и по таблицам, муляжам и планшетам показывают границы этой области. Обязательно дают определение акушерской промежности. Одновременно схематично на доске изображают границы анального и мочеполового треугольников у мужчин и женщин, при этом обращая внимание на костно-связочномышечные границы промежности. Следует детально разобрать каждый треугольник в отдельности. Промежность как комплекс мягких тканей, закрывающих выход из полости малого таза, содержит большое число хорошо развитых мышц, которые делят ее на мочеполовой и заднепроходный, или анальный, отделы. В каждом из них имеется опорная основная мышца, формирующая вместе с фасциями тазовое дно, состоящее из мочеполовой и тазовой диафрагм. Мочеполовую диафрагму образует глубокая поперечная мышца промежности с покрывающими ее фасциями. Находится она в переднем отделе, и ее прободают у мужчин уретра, у женщин - уретра и влагалище. Тазовую диафрагму формирует мышца, поднимающая задний проход, и ее поверхностные и глубокие фасциальные листки. Эта диафрагма расположена в заднем отделе промежности и через нее проходит прямая кишка. Остальные мышцы промежности для укрепления тазового дна имеют меньшее значение. Мышцы мочеполового отдела лежат двумя слоями. Поверхностный слой представлен тремя парными мышцами. Луковично-губчатая мышца располагается медиально и идет в сагиттальном направлении. У мужчин мышца охватывает нижнебоковую поверхность луковицы полового члена и прилежащую часть губчатых тел полового члена, и по средней линии 226 срастается с противоположной мышцей узкой сухожильной перемычкой, идущей продольно. У женщин мышца разделяется на две симметричные половины, окружающие отверстие влагалища и пещеристые тела клитора. Седалищно-пещеристая мышца лежит латерально косо по краю нижних ветвей лобковой и седалищной костей, покрывает боковые поверхности пещеристых тел полового члена и также идет в сагиттальном направлении. Поверхностная поперечная мышца промежности расположена впереди заднего прохода и составляет границу областей. Мышца представляет собой узкий пучок мышечных волокон, идущих в поперечном направлении от седалищного бугра навстречу такой же мышце противоположной стороны и оканчивающихся по средней линии в сухожильном центре промежности. У женщин эта мышца развита слабо. Глубокий слой мочеполового отдела представлен г луб око й по перечно й мышцей про межности, начинающейся от седалищных бугров и ветвей седалищных костей и оканчивающейся в сухожильном центре промежности. Мышечные пучки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин, а у женщин - уретру и влагалище, образуя вокруг них мышечное кольцо (жом, наружный сфинктер). Глуб ок ая поперечная мышца про межно сти покрыта фасциями: снизу - нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, иначе называемой мембраной промежности, сверху - верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, являющейся частью тазовой фасции. Нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются между собой по переднему и заднему краям глубокой поперечной мышцы промежности. Весь этот мышечно-фасциальный комплекс получил название мо чепо ло во й д иафраг мы, имеющей большое значение в укреплении тазового дна. Мышцы заднепроходной области представлены наружным сфинктером заднего прохода и мышцей, поднимающей задний проход. Наружный сфинктер заднего прохода окружает полуовальными мышечными пучками заднепроходное отверстие прямой кишки. В этой мышце выделяют три части - подкожную, поверхностную и глубокую. Подкожная часть - самая дистальная и самая внутренняя часть мышцы. Волокна этой порции начинаются впереди ануса от кожи и поверхностной фасции промежности. Окружая задний проход, они перекрещиваются и оканчиваются в клетчатке. Рассечение подкожной части при операции безопасно, так как при этом не нарушается запирательная функция наружного сфинктера. Поверхностная часть располагается несколько глубже и концентрично по отношению к подкожной части. Эта порция мышцы представлена двумя тонкими 227 пластинками, которые огибают только боковые стороны заднего прохода и прикрепляются сзади к верхушке копчика, а спереди - к сухожильному центру и луковично-губчатой мышце. Глубокая часть - самая мощная порция наружного заднепроходного сфинктера, состоит из круговых волокон, охватывающих кольцом анальный канал. Это мышечное кольцо имеет в высоту около 2,0 см при толщине 1,0 см. Пересечение этой части мышцы при операции приводит к нарушению функции заднего прохода недержанию кала и газов. Мышца, поднимающая задний проход, начинается на боковой стенке таза от сухожильной дуги таза, образуемой париетальным листком фасции таза и тянущейся от задней части тела лобковой кости до седалищной ости. Волокна этой мышцы идут сверху и спереди вниз и назад к копчику и прямой кишке, переплетаясь с ее мышечным слоем. Передняя часть мышцы, поднимающей задний проход, располагается у мужчин вдоль латеральной стороны мочевого пузыря и предстательной железы, а у женщин - на латеральной стороне влагалища, отдавая часть волокон к этим органам. Большая часть волокон задней половины мышцы направляется, образуя как бы воронку, к прямой кишке и переходит в ее продольную мускулатуру. Остальная часть мышцы переходит позади заднего прохода в сухожильную пластинку, которая покрыта снизу прикрепляющимися к концу копчика волокнами наружного сфинктера заднего прохода, и прикрепляется к верхушке, а также к латеральному краю копчика, обычно соединяясь по линии шва промежности с мышечными волокнами другой стороны. Мышца, поднимающая задний проход не только поднимает заднепроходный канал, но также подтягивает его вперед и вверх по направлению к передней стенке таза. Мышцу, поднимающую задний проход, покрывают с обеих поверхностей фасции: сверху - верхняя фасция диафрагмы таза, снизу - нижняя фасция диафрагмы таза. Мышца, поднимающая задний проход с покрывающими ее фасциями составляет заднюю часть тазового дна - д иафр аг му таза. На границе между тазовым и мочеполовым отделами диафрагмы промежности сразу впереди анального отверстия находится сухожильный центр промежности, представляющий собой центральный фасциальный узел промежности. К нему прикрепляются фасции мочеполовой и тазовой диафрагм, образуя здесь фасциальный стык, а также мышечные пучки луковично-губчатой мышцы, поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности, наружного сфинктера заднего прохода, передние пучки мышцы, поднимающей задний проход. Co стороны полости таза с ним связан конец брюшинно-промежностного апоневроза. Сухожильный центр является границей между мочеполовым и заднепроходным 228 отделами промежности. Этот участок переплетения мышечных волокон, подкрепленный сухожильными волокнами, обусловливает функциональную взаимозависимость мышц этой области, а как центральный фасциальный узел - служит границей для многих фасциально-клетчаточных щелей и является важным ориентиром при хирургических вмешательствах. Далее рассматривают клиническую анатомию фасций и клетчаточных пространств промежности. Поверхностная фасция промежности обычная подкожная фасция, выстилающая снизу область промежности. В заднепроходной (анальной) области эта фасция имеет вид пластинки, покрывающей наружный сфинктер заднего прохода, а в переднем отделе промежности - поверхностные мышцы. Глубокая фасция промежности является продолжением фасции таза, которая образует футляры для глубоких мышц промежности. На боковой стенке таза стык фасций, покрывающих внутреннюю запирательную мышцу и мышцу, поднимающую задний проход, образует сухожильную дугу фасции таза. В заднепроходном отделе расположены парные треугольной формы клетчаточные пространства - седалищно-прямокишечные ямки, лежащие по бокам от промежностной части прямой кишки. Латеральной стенкой ямки является внутренняя запирательная мышца, расположенная вертикально и покрытая прочной париетальной фасцией таза. Медиальную и верхнюю ее стенки составляют мышца, поднимающая задний проход, покрытая нижней фасцией диафрагмы таза, и заднепроходный канал. Снизу седалищно-прямокишечную ямку ограничивают поверхностная фасция промежности и кожа. Глубина ямки от поверхности кожи до купола составляет около 7,0 см, т.е. соответствует длине указательного пальца. По направлению кпереди глубина ямки постепенно уменьшается, и вблизи краев поверхностных поперечных мышц промежности имеет глубину всего 2,0-2,5 см. В седалищно-прямокишечной ямке хорошо выражены два кармана передний и задний. Передний, или лонный, карман расположен под задним краем мочеполовой диафрагмы, между мышцей, поднимающей задний проход, (сверху) и глубокой поперечной мышцей промежности (снизу). Под краем большой ягодичной мышцы имеется задний, или ягодичный, карман, соответствующий нижнему участку глубокого клетчаточного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия. Жировая клетчатка, заполняющая седалищно-прямокишечную ямку, уплотнена и имеет вид жирового тела. Она играет важную роль в функции заднего прохода, образуя податливые 229 и вместе с тем эластичные стенки расширяющегося при прохождении каловых масс анального канала. Седалищно-прямокишечная ямка часто может быть местом локализации гнойников и возникновения парапроктита, чему способствуют тонкость кожного покрова, близость анального отверстия и инфицированных каловых масс. Гнойники чаще всего прокладывают путь непосредственно через кожу заднепроходной области промежности (наружный свищ) или в анальный отдел прямой кишки через ее стенку (внутренний свищ). Клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной ямки не изолировано полностью от расположенного над тазовой диафрагмой подбрюшинного пространства таза. При скоплении гноя в самом низком и обширном участке подбрюшинного пространства (в углу между мышцей, поднимающей задний проход, и стенкой прямой кишки) гнойники могут пройти по ходу кишки через диафрагму таза в седалищно-прямокишечную ямку. Через седалищно-прямокишечную ямку в ряде случаев вскрывают флегмоны подбрюшинных клетчаточных пространств малого таза, отделяя мышцу, поднимающую задний проход с ее фасциями от прикрепления к запирательной фасции по ходу сухожильной дуги в верхненаружном углу седалищно-прямокишечной ямки. По латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит по ло во й к анал, известный также под названием канала Алькока. В нем находятся половой нерв и внутренние половые артерия и вена. Канал образуется путем расщепления фасции, покрывающей поверхность внутренней запирательной мышцы, вблизи ее прикрепления к нижним ветвям седалищной и лобковой костям. Через половой канал по ходу полового сосудисто-нервного пучка седалищно-прямокишечная ямка сообщается с клетчаткой ягодичной области. Для проведения пудендальной проводниковой анестезии ориентируются на седалищный бугор, выше которого на 3-4см на его внутренней поверхности лежит половой нерв. Отдельно разбирают топографию мужского и женского мочеиспускательного канала. Отмечают, что мочеиспускательный канал у женщин короткий и имеет почти прямолинейный ход. Поэтому катетеризация мочевого пузыря у женщин, как правило, не вызывает затруднений. У мужчин мочеиспускательный канал длиной 18-20 см, имеет на своем протяжении два изгиба - предлонный и подлонный. Учитывая эти изгибы, катетеризация мочевого пузыря у мужчин без соответствующего навыка вызывает затруднения. Различают три части 230 мочеиспускательного канала у мужчин: предстательную, перепончатую и губчатую. Отмечают, что на задней стенке предстательной части уретры имеется рудиментарная маточка. Разбирают наружные половые органы у женщин, показания к эпизио- и перинеотомии при родовой деятельности у женщин и значение при этом сухожильного центра промежности. Отмечают преимущества проведения бокового рассечения промежности (эпизиотомия) перед срединным рассечением промежности (перинеотомия). Изучают топографию мошонки и её содержимое. Разбирают подробно слои мошонки (оболочки яичка). Указывают на место локализации транссудата яичка (между листками влагалищной оболочки яичка). После теоретического разбора приступают к практической части занятия. На сагиттальном распиле мужского таза изучают технику проведения катетеризации мочевого пузыря. Разбирают показания и технику выполнения операции при водянке яичка. Радикальная операция при водянке яичка имеет целью опорожнение и последующую ликвидацию ее серозной полости. Операция по Бергману: вскрытая замкнутая серозная полость просто отсекается по переходной складке вблизи придатка яичка; при этом из длинного раневого края может просачиваться кровь и в рыхлых тканях может образоваться большая гематома. Во избежании такого осложнения рекомендуется тщательно останавливать кровотечение при помощи непрерывного шва вдоль всей линии раны. Иногда гематома возникает вопреки даже этому мероприятию. Очень большое скопление крови удаляют пункцией с восьмого послеоперационного дня. В завершении операции яичко опускают в мошонку. В результате утолщения оболочек яичка репозиция не всегда легко удается, поэтому перед репозицией яичка в мошонку нужно создать для него ложе пальцевым методом. Операция по Винкельману: листки серозной оболочки, образующие полость для транссудата, расщепляют, выворачивают наружу и затем позади придатка яичка сшивают друг с другом узловыми швами. При слишком большой и дряблой оболочке перед сшиванием резецируется ее лишняя часть. Необходимо тщательно остановить кровотечение, иначе может возникнуть гематома. Оболочку позади придатка яичка не следует слишком стягивать (имеется опасность сдавления сосудов, идущих к яичку и его придатку). Далее приступают к разбору операций на прямой кишке: геморроидэктомия, операции при парапроктитах и свищах. Геморроем называют варикозное расширение венозных сплетений подслизистого слоя прямой кишки, нередко сопровождающееся тромбофлебитом и 231 кровотечениями. Главными этиологическими факторами развития геморроя являются особенности венозного оттока прямой кишки (отсутствие клапанного аппарата в венах прямой кишки, наличие препятствий венозному оттоку). Расширение нижней части прямокишечного сплетения и тромбофлебит в зоне заднепроходных столбов ниже прямокишечно-заднепроходной линии называют наружным геморроем; расширение и тромбофлебит верхней части прямокишечного сплетения – внутренний геморрой. Основными моментами операции геморроидэктомии являются девульсия заднепроходного канала, лигирование и пересечение трех основных геморроидальных узлов, расположенных соответственно 3, 7 и 11 часам в области геморроидальной зоны. Затем рассматривают оперативное лечение острых парапроктитов (воспаление околопрямокишечной клетчатки) и свищей. Подчеркивают, что это две стадии одного воспалительного процесса. Согласно классификации А.М. Аминева, выделяют следующие разновидности острого парапроктита: подкожный, подслизистый, седалищнопрямокишечный, тазово-прямокишечный. Процесс может быть ограниченным в одной области или распространенным по клетчатке соседних анатомических областей. Прогноз острого парапроктита зависит от условий оттока. Если во время оперативного вмешательства гнойник хорошо дренируется, оправданно ожидать минимальных поражений клетчаточных пространств таза. Когда таких условий нет, возможно формирование свища прямой кишки. С практической точки зрения выделяют три группы свищей прямой кишки: полные, которые с одной стороны открываются на слизистой оболочке прямой кишки, а с другой на коже; неполные наружные и внутренние, которые открываются соответственно только на коже или на слизистой оболочке кишки. Для успешного лечения свищей прямой кишки необходимо произвести рассечение и иссечение всех его ходов, предварительно прокрасив свищевой ход метиленовым синим. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. . 232 Темы для самостоятельной внеаудиторной работы (форма контроля – реферат) 1. Современные реконструктивные операции на мочевом пузыре. 2. Параметриты и их хирургическое лечение. 3. Современные способы лечения геморроя. 4. Актуальные вопросы реконструктивной хирургии мочеиспускательного канала. 5. Трансуретральная резекция аденомы простаты. 6. Понятие о лапароскопической тубэктомии, сальпингэктомии и надвлагалищной ампутации матки. 7. Современные операции на прямой кишке. 8. Топографо-анатомическое обоснование применения методов малоинвазивной хирургии при оперативных вмешательствах на органах малого таза. Ситуационные задачи Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 233 Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии по специальности «Лечебное дело» (V1I семестр) Практическое занятие №8 Тема занятия: Итоговое занятие по топографической анатомии и оперативной хирургии забрюшинного пространства и малого таза Цель занятия и ее мотивационная характеристика. Проконтролировать у студентов знание топографии мышц, фасций, сосудов и нервов, органов поясничной области и забрюшинного пространства, осуществлять доступ к клетчаточным пространствам и органам забрюшинного пространства; умения использовать знания топографии таза и промежности для обоснования возникновения, локализации и распространения патологических процессов и симптомов заболеваний в этих областях, способ их хирургического лечения. Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОПК-1, ОПК-7, ОПК-9 Оснащение занятия: скелет, костный мужской и женский таз, муляжи мужского и женского таза, муляж промежности, муляж женского таза с диафрагмой, таблицы, музейные препараты Методика проведения контрольного занятия. 1. После краткой вводной части преподаватель проводит проверку знаний практических навыков на фантоме, муляжах, музейных препаратах. Если студент не может продемонстрировать хотя бы один из навыков, опрос прекращается. Далее проводится опрос – собеседование по лекционному материалу, материалу учебных пособий и учебников. Здесь преподаватель проверяет умение грамотно, логично изложить топографическую анатомию и оперативную хирургию данного раздела. Оценка ставится по следующим критериям: «5» – ответ на лекционный вопрос четкий, практические навыки показаны безошибочно и уверенно, рассказ грамотный, логичный. «4» – ответ на лекционный вопрос правильный, практические навыки показаны правильно, но есть единичные ошибки; рассказ грамотный, недостаточно последовательный. «3» – ответ на лекционный материал недостаточно полный, с ошибками в частностях; практические навыки показаны и 234 продемонстрированы недостаточно уверенно; рассказ непоследовательный, с ошибками в частностях. Общая оценка ставится с учетом практических навыков, лекционного материала и устного ответа. В конце контрольного занятия преподаватель подводит итог, обращает внимание студентов на допущенные ошибки, показывает, какие методические промахи были допущены в процессе подготовки к контрольному занятию. Студенты, получившие «2», должны будут повторно отчитываться (см. Положение об отработках). Вопросы: 1. Топографическая анатомия поясничной области. Слабые места поясничной области – треугольник Пти, четырехугольник ЛесгафтаГрюнфельда, их клиническое значение. 2. Забрюшинное пространство, границы, содержимое. Сосуды и нервы забрюшинного пространства. 3. Топография фасциальных листков и клетчатки забрюшинного пространства по Г. Стромбергу. Пути распространения гнойных процессов по клетчаткам забрюшинного пространства. 4. Топографическая анатомия почек. Нефрэктомия, показания, техника. 5. Врожденные аномалии развития почек (формы, количества, местоположения, структуры), их клиническое значение. 6. Фиксирующий аппарат почки. Нефроптоз. Различные виды нефропексии. 7. Сравнительная оценка оперативных доступов к почкам и мочеточнику. Пиелолитотомия, показания, техника. 8. Декапсуляция почки и ее значение. Понятие о трансплантации почки. 9. Топографическая анатомия мочеточников, отделы, сужения. Операции на мочеточнике. Шов мочеточника. 10. Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому, показания, техника проведения. 11. Топографическая анатомия малого таза. Костно-связочномышечная основа стенок таза. Деление малого таза на этажи. 12. Топография хода брюшины в верхнем этаже малого таза у мужчин и женщин. Пункция прямокишечно-маточного и прямокишечнопузырного углублений. 13. Фасции и клетчаточные пространства подбрюшинного этажа малого таза и их роль в распространении гнойных процессов в соседние области. 235 14. Топография органов малого таза у мужчин. Операции на предстательной железе. Виды простатэктомии. 15. Топографическая анатомия мочевого пузыря. Пункция мочевого пузыря, высокое сечение и цистостомия. 16. Топографическая анатомия прямой кишки. Оперативные вмешательства при геморрое. Общие принципы хирургического лечения рака прямой кишки. 17. Топографическая анатомия матки и ее придатков. Виды внематочной беременности. Оперативное вмешательство при трубной внематочной беременности. 18. Топография органов малого таза у женщин. Блокада полового нерва. 19. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову, показания и техника проведения. 20. Топография мочеполового треугольника. Значение сухожильного центра промежности. Понятие о перинеотомии и эпизиотомии. 21. Топография анального треугольника. Седалищно-прямокишечная ямка, ее сообщения, методы дренирования гнойников. 22. Классификация парапроктитов и свищей по анатомическому расположению, виды их хирургического лечения. 23. Топография мужской и женской уретры. Показания и техника выполнения катетеризации мочевого пузыря у мужчин и женщин. 24. Оболочки яичка и семенного канатика. Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика. 25. Разрезы для дренирования флегмон полости малого таза и промежности. Операции при фимозе и парафимозе. Перечень практических навыков и умений к итоговому занятию по оперативной хирургии и топографической анатомии забрюшинного пространства, позвоночника и малого таза Студент должен уметь: 1. Выполнять на трупе паранефральную блокаду по А.В. Вишневскому. 2. Выполнять схемы слоев клетчатки забрюшинного пространства. 3. Проводить сравнительную оценку оперативных доступов к почке и мочеточнику. 4. Выполнять схемы доступов к простате. 5. Обнажать и перевязывать внутреннюю подвздошную артерию. 6. Выполнять схему этажей полости малого таза. 236 7. Выполнять схему хода брюшины в полости малого таза. 8. Выполнять схему расположения клетчаточных пространств малого таза. 9. Выполнять схему разрезов при парапроктитах. Тесты для контроля Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии: Горчаков Владимир Николаевич. Тесты по топографической анатомии и оперативной хирургии : учебно-методическое пособие / В.Н. Горчаков, В.Д. Коптев; Федер. агентство по образованию, Новосиб. гос. ун-т, Мед. фак., Каф. фундам. медицины .— Новосибирск : Новосибирский государственный университет, 2010 .— 101 с. Ситуационные задачи Журавлев А.В. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. – ГЭОТАР-МЕД., 2003. – 112с. 237 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Список литературы для студентов 4 курса лечебного факультета по топографической анатомии и оперативной хирургии Основная литература Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., Медкнига, 2008, 2010, 2013.- 711 с. Сергиенко В.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: В 2-х томах / В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. 2-е изд. М., ГЭОТАР- Медиа, 2010. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник / Сергиенко В.И., Петросян Э.А. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2013. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423622.html Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. М., ГЭОТАР-МЕД, 2016, 784 с. Дополнительная литература "Анатомия человека. Фотографический атлас. В 3 т. Том 2. Сердечно-сосудистая система. Лимфатическая система [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Э. И. Борзяк, Г. фон Хагенс, И. Н. Путалова ; под ред. Э. И. Борзяка. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015." - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432747.html "Детская хирургия [Электронный ресурс] : учебник / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ю. Разумовского; отв. ред. А. Ф. Дронов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015." http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434970.html Анатомия по Пирогову (Атлас анатомии человека). В трех томах. Т. 2. Голова. Шея [Электронный ресурс] / В.В. Шилкин, В.И. Филимонов - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423646.html Анатомия по Пирогову (Атлас анатомии человека). Том 1. Верхняя конечность. Нижняя конечность. [Электронный ресурс] / Шилкин В.В., Филимонов В.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419465.html Атлас лучевой анатомии человека [Электронный ресурс] / Филимонов В.И., Шилкин В.В., Степанков А.А., Чураков О.Ю. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413616.html Оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебное пособие по мануальным навыкам / под ред. А. А. Воробьёва, И. И. Кагана. - М. : 238 ГЭОТАР-Медиа, 2015. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433546.html 7. Практикум по оперативной хирургии [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Лопухин Ю. М., Владимиров В. Г., Журавлев А. Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970426265.html Программное обеспечение или Интернет-ресурсы 1. ЭБС «Консультант студента ВПО и СПО», доступ предоставлен зарегистрированному пользователю университета с любого домашнего компьютера. Доступ предоставлен по ссылке www.studmedlib.ru и www.medcollegelib.ru соответственно. 2. Библиографическая и реферативная база данных Scopus. Ссылка на ресурс: www.scopus.com. 3. Национальная электронная библиотека («НЭБ»). Ссылка на ресурс http://нэб.рф/. 4. Коллекция книг ЭБС "Юрайт". Доступ предоставлен по ссылке «Юрайт» biblio-online.ru 5. Polpred.com. Обзор СМИ. Доступ на Polpred.com открыт со всех компьютеров библиотеки и внутренней сети. Для работы используйте ссылку http://polpred.com. После регистрации с компьютеров университета можно просматривать документы из дома. 6. Собственная электронная библиотека университета, в которой имеются полные тексты методических указаний преподавателей с июня 2012 года, осуществляется по ссылке http://lib.local и предоставляется авторизованному пользователю с компьютеров локальной сети университета. 7. англоязычная платформа по визуализации анатмии человеческого тела http://www.biodigitalhuman.com/ Перечень электронно-библиотечных систем (ЭБС): 1. ЭБС "Консультант студента" www.studmedlib.ru 2. ЭБС "Консультант врача" www.rosmedlib.ru 3. ЭБС "Юрайт" www.biblio-online.ru 4. ЭБС Библиокомплектатор http://bibliocomplectator.ru 5. ЭБС Издательства «Лань» https://e.lanbook.com 30.08.19 Заведующий кафедрой cердечно-сосудистой, рентгенэндоваскулярной, оперативной хирургии и топографической анатомии, д. мед. наук, профессор Р.Е Калинин 239 240
