Загрузил procenko_nik

Лазерные технологии в эндоскопической диагностике и лечении полипов желудка

Реклама
На правах рукописи
Осин Владимир Леонидович
Лазерные технологии в эндоскопической диагностике и
лечении полипов желудка
14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
5
Москва-2014
I^
.
р ,,и
Работа выполнена в
ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины
Федерального медико-биологического агентства»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Шулешова Алла Григорьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Лауреат Государственной премии РФ,
профессор Балалыкнн Алексей Степанович
ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.
Мандрыка» МО РФ, кафедра хирургии усовершенствования врачей
Института усовершенствования врачей, ассистент
доктор медицинских наук Коржева Ирина Юрьевна
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного
образования» Минздрава РФ, кафедра эндоскопии, профессор
Ведущее учреждение
ГБУЗ
«Московский
Клинический
Научно-практический
Департамента здравоохранения г. Москвы
Центр»
Защита диссертации состоится « ^22_»
^мая
2014 г. в 14°® часов на
заседании
диссертационного
Совета
Д
208.022.01
при
ФГБУ
«Государственный научный центр лазерной медицины Федерального
медико-биологического агентства» по адресу:
121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ лазерной
медицины Федерального медико-биологического агентства»:
121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1., и на сайте
www.Iasermedicine-ssc.org/
Автореферат разослан «
»
Ученый секретарь диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор
2014 г.
Дербенев
Валентин Аркадьевич
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
При современном развитии эндоскопической техники, особенно при
появлении
эндоскопических
способностью
и
наличии
(хромоэндоскопия,
эндоскопия,
видеосистем
дополнительных
эндоскопия
оптическая
с
в
узком
высокой
эндоскопических
спектре,
когеррентная
разрешающей
методов
аутофлуоресцентная
томография,
эндосонография)
диагностика полипов желудка значительно улучшилась. Прицельное взятие
биопсийного материала с последующим морфологическим исследованием
позволяет с большей долей вероятности правильно оценить структуру
полиповидного образования (Савельев B.C., 1985; Балалыкин A.C., 1996;
Блок
Б.
и
соавт.,
2007).
При
этом,
затруднения
в
интерпретации
эндоскопической картины отмечается у 20 - 40% больных, информативность
эндоскопической биопсии остается низкой -
малигнизация выявляется
только в 12 % случаев (Чернеховская Н.Е. и соавт., 2008; Sivak М., 2000).
Предварительные
исследования
применения
оптической
когерентной
томографии (ОКТ) в эндоскопии показали возможность этого метода
надежно
дифференцировать
нормальную
и
измененную
слизистую
желудочно-кишечного тракта (Загайнова Е.В., 2006; Дуванский В.А. и соавт.,
2012, 2013; Bouma В.Е., Teamey G.J., 2002; Testoni P.,
Mangiavillano В.,
2008).
Однако, несмотря на
успехи в диагностике полипов желудка,
до
настоящего времени нет единого мнения об оптимальных методах их
лечения.
В настоящее время для эндоскопического удаления полипов желудка
применяются
электрохирургические,
лазерные,
аргоно-плазменные,
радиохирургические методы лечения (Панцирев Ю.М., Галлингер Ю.И.,
1984; Скобелкин O.K. и соавт., 1989; Балалыкин A.C., 1996; Шулешова А.Г.,
1997). Из всех перечисленных выше методов наибольшее распространение в
нашей стране и за рубежом получили методы удаления полипов при помощи
4
высокочастотного электрического тока. Данные методы обладают хорошими
коагулирующими и режущими свойствами, но не лишены недостатков.
Например,
некоторые
труднодоступными
эндоскопической
для
полиповидные
образования
являются
традиционного метода петлевой или щипцовой
электрокоагуляции
из-за особенностей
расположения.
Кроме того, при крупньпс полиповидных образованиях на
широком
основании их петлевая эксцизия сопряжена с трудностью набрасывания
петли и высоким риском угрозы кровотечения. Основной
проблемой
эндоскопического лечения полипов желудка на современном этапе является
достаточно высокая частота развития рецидивов полипов желудка в
отдаленном периоде (6,1%-40,0%), что приводит к повторным и, зачастую,
неоднократным
вмешательствам
(Чернеховская
Н.Е.
и
соавт.,
2009;
Никишина Е.И., 2000; Сотников В.Н. и соавт., 2005, 2007).
Указанные сложности оправдывают поиск дополнительных методов
эндоскопического
лечения
полиповидных
образований
желудка
позволяющих, устранить перечисленные недостатки. В течение последних
десятилетий высокоэнергетические лазеры показали свою перспективность в
эндоскопическом лечении полиповидных образований и
фотодеструкции
злокачественных опухолей пищеварительного тракта (Скобелкин O.K. и
соавт., 1989; Дуванский В.А. и соавт., 2004, 2005; Шулешова А.Г., 2011;
Гейниц А.В., Елисеенко В.И., 2000; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2011).
В
свою
очередь
остаются
нерешенными
вопросы
показаний
и
противопоказаний к применению лазерной фотодеструкции полипов желудка
в зависимости от локализации, характера роста, размеров, морфологической
структуры.
Все сказанное выше свидетельствует о необходимости определения
оптимальной тактики эндоскопической диагностики и лечения больных
с полипами желудка с применением современной лазерной техники.
5
Цель исследования: Улучшить результаты эндоскопического лечения
больных с полипами желудка
путем
применения современных лазерных
технологий в их диагностике и лечении.
Задачи исследования:
1.
Провести
полипов
их
анализ
соответствия
морфологическому
макроскопических
строению.
характеристик
Изучить
особенности
морфологических изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с
различными типами полипов.
2.
на
Разработать методику эндоскопической диагностики полипов желудка
основе
комбинированного
использования
узкоспектральной
видеоэндоскопии и оптической когерентной томографии.
3.
Оценить роль оптической когерентной томографии в дифференциальной
диагностике различных видов полипов желудка.
4.
Изучить
ближайшие
и
отдаленные
результаты
эндоскопической
полипэктомии, выполненной с использованием токов высокой частоты и
высокоэнергетических лазеров, и провести их сравнительный статистический
анализ.
5.
Разработать алгоритм эндоскопической диагностики и лечения полипов
желудка с применением современных лазерных технологий.
Научная новизна
1.
На большом клиническом материале проведен анализ соответствия
макроскопических признаков полипов их морфологическому строению и
тяжести морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка.
2.
Проведен сравнительный анализ ОКТ - изображений стенки желудка в
норме, при злокачественных новообразованиях и полипах.
3.
Проведен
сравнительный
анализ
эффективности
и
безопасности
электрохирургаческой и лазерной полипэктомии в желудке. Установлено,
что использованием токов высокой частоты и высокоэнергетических лазеров
являются
одинаково
эффективно.
Установлено,
что
лазерная
6
фотодеструкция полипов желудка сопровождается меньшим количеством
послеоперационных осложнений по сравнению с электрохирургическим
способом.
4.
Предложена
тактика
лечения
пациентов
с
полипами
желудка,
основанная на использовании современных лазерных технологий, которая
позволяет
снизить
число
послеоперационных
осложнений,
рецидивов
заболевания и сроки госпитализации больных.
Практическая значимость исследования
Полученные
результаты
позволяют
повысить
информативность
эндоскопической диагностики полипов желудка, оптимизировать тактику
ведения больных с этой патологией и улучшить результаты лечения.
Предложена для широкого
внедрения
в клиническую
практику
методика лазерной фотодеструкции полипов желудка, даны практические
рекомендации по технике выполнения данного вмешательства с целью
снижения числа послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Положения выносимые на защиту
1.
Гиперпластические полипы достоверно чаще развиваются на фоне
атрофического гастрита и локализуются преимущественно в теле желудка.
Источником риска злокачественных новообразований служат аденоматозные
полипы и слизистая оболочка желудка. Всем пациентам с полипами
необходимо брать биопсию из слизистой оболочки желудка.
2.
ОКТ - изображение опухолей слизистой оболочки желудка имеет ряд
характерных признаков, позволяющих отличать их от ОКТ - изображений
слизистой оболочки в норме. Характерные ОКТ - критерии аденомы и
гиперпластического
полипа
желудка
могут
быть
использованы
для
дифференциальной диагностики этих состояний.
3.
Эндоскопическая лазерная фотодеструкция полипов желудка является
эффективным и безопасным методом лечения у пациентов с полипами
7
желудка. Предпочтительным способом лечения при полипах I, II и III типа
является эндоскопическая лазерная полипэктомия.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-й
Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии
СПбГМА
им.
И.И. Мечникова
(г.
Санкт-Петербург,
2010),
научно-
практической конференции с международным участием «Инновационные
технологии в лазерной медицине» (Москва, 2011),
XVII Российской
гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2011), XV Международном
съезде общества эндоскопических хирургов России (г. Москва, 2012), XVI
Международном съезде общества эндоскопических хирургов России (г.
Москва,
2013),
V
Всероссийской
научно-практической
конференции
«Современные достижения эндоскопии» (г. Санкт-Петербург, 2014).
Внедрение в практику
Разработанная методика комплексного эндоскопического обследования
и лечения больных с полипами желудка внедрена и используется в
эндоскопическом отделении ФГУ «Российский кардиологический научнопроизводственный
комплекс
Росздрава»,
г.
Москва,
отделении
эндоскопической хирургии ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России»,
г. Москвы, эндоскопическом отделении ГУЗ ГКБ №51, г. Москва.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в
изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из
введения и
4 глав: обзор литературы, клиническая
характеристика
8
обследованных
больных,
методы диагностики и лечения,
результаты
диагностических исследований у больных с полипами желудка, результаты
комплексного лечения
выводов,
практических
больных
с полипами желудка,
рекомендаций
и
заключения,
указателя
литературы,
включающего 201 источник, из них 103 отечественных и 98 зарубежных.
Работа иллюстрирована 20 таблицами и 41 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика наблюдений и методов исследования
Проведен анализ результатов обследования и лечения 217 пациентов с
полипами желудка, наблюдавшихся в отделении эндоскопичекой хирургии
ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», в отделении эндоскопии
ГКБ
№51
и
эндоскопическом
кардиологический
отделении
научно-производственный
ФГБУ
комплекс
«Российский
Росздрава»,
г.
Москва за период с 2001 по 2013 годы.
Распределение больных с полипами желудка по полу и возрасту
представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных с полипами желудка по полу и возрасту
Пол
Возраст
<31
М
Ж
всего
-
(0%)
8
(3.7%)
8
(3,7%)
31-50
2
(0,9%)
28
(12,9%)
30
(13,8%)
51-70
37
(17,1%)
73
(33,6%)
110
(50,7%)
Всего
>70
14
(6,4%)
55
(25,4%)
69
(31,8%)
53
(24,4%)
164
(75,6%)
217
(100%)
Как видно из таблицы 1, полипами желудка страдали, в основном,
женщины. Соотношение мужчин и женщин составляет 1: 3. Полипы чаще
всего встречались в возрастной фуппе 5 1 - 7 0 лет (50,7%). После 70 лет
количество пациентов с полипами уменьшилось.
Кроме полипов,
при проведении эзофагогастродуоденоскопии была
выявлена и другая патология верхних отделов пищеварительного тракта.
Данные о сопутствующих заболеваниях представлены в таблице 2.
Таблица 2
Сопутствующая патология верхних отделов пищеварительного тракта,
выявленная при ЭГДС
Патология
Количество больных
Абс.
%
Хронический гастрит
217
100
Аксиальная грыжа пищеводного отверстия
141
64,9
58
26,7
Парафатеральный дивертикул
2
0,9
Варикозное расширение вен пищевода
1
0,5
диафрагмы
Косвенные признаки заболевания панкреатобилиарной системы
Как видно из таблицы 2, у всех больных с полипами желудка имелись
макроскопические признаки хронического гастрита. Аксиальная
грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы диагностирована у 141 (64,9%) пациента.
Достаточно часто у пациентов с полипами желудка выявлялись косвенные
признаки заболеваний панкреатобилиарной системы 58 (26,7%), причем у 2
из них диагностирован парафатеральный дивертикул.
Большинство обследованных пациентов 130 (59,9%) не предъявляли
жалоб со стороны верхних отделов пищеварительного тракта. У части
больных имелись неспецифические симптомы и их сочетания (таблица 3).
10
Таблица 3
Клиническая симптоматика у больных с полипами желудка
Количество больных
Симптомы
Абс.
%
Вздутие живота
36
16,6
Тяжесть в эпигастральной области
25
11,5
Раннее насыщение
13
6,0
Ноющие боли в эпигастральной области
8
3,7
Диагаостические мероприятия у больных с полипами желудка включали
эзофагогастродуоденоскопию, узкоспектральную эндоскопию, оптическую
когеррентную
томографию,
диагностику
хеликобактериоза,
морфологическое исследование полипов и слизистой оболочки желудка.
Морфологическое исследование полипов выполнено всем больным.
Всем больным при ЭГДС до полипэктомии бралась биопсия из полипов
и слизистой желудка. У 115 (53%) пациентов полипы были извлечены после
полипэктомии
для
гистологического
исследования.
По
данным
морфологического исследования, гиперпластические полипы выявлены у
75,6% больных, аденомы - у 24,4%. При морфологическом исследовании
удаленных полипов у 4 (1,8%) больных была выявлена аденокарцинома, во
всех
случаях
имела
место
малигнизация
аденом.
Больные
бьши
прооперированы.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ
результатов
сравнения
макроскопических
характеристик
полипов с их морфологическим строением показал, что гиперпластические
полипы достоверно чаще локализовались в теле желудка и имели размеры до
1 см. Аденомы чаще были крупными (более 1 см) и не имели излюбленной
локализации в желудке.
Для того чтобы выяснить,
какие макроскопические признаки полипа
могут достоверно отражать его морфологическую структуру, была проведена
11
статистическая обработка каждого визуального эндоскопического признака.
Определялась его корреляции с данными морфологического исследования.
Статистической
обработке
подверглись данные
по
гиперпластическим
полипам и аденомам.
Цвет, форма полипа, наличие эрозий и характер поверхности достоверно
не позволяли отличить аденому от гиперпластического полипа.
Наличие множественных мелких однотипных полипов в теле желудка
достоверно свидетельствуют об их гиперпластическом характере.
Все
одиночные и единичные полипы вне зависимости от их макроскопических
характеристик подлежат гистологическому исследованию для уточнения
структуры полипа.
По данным морфологического исследования биопсийного материала,
полученного из слизистой оболочки желудка у больных с полипами, у всех
пациентов имел место гастрит. При сопоставительном изучении степени
выраженности гастрита у пациентов с различньпии
морфологическими
типами полипов выявлено, что гиперпластические полипы достоверно чаще
развиваются на фоне атрофического пангастрита (р<0,01),
такой
закономерности
не
существует.
В
35%
а для аденом
случаев
аденомы
диагностированы на фоне неатрофического гастрита.
Хеликобактериоз был выявлен у 42,5% пациентов с гиперпластическими
полипами и у 53,8% пациентов с аденомами. Биопсийный материал для
диагностики хеликобактериоза брали из антрального отдела и тела желудка.
Результат считался положительным, если Н. pylori был обнаружен хотя бы в
одном из отделов.
Никаких
значимых
морфологическим
типом
корреляций
полипов
и
между
их
хеликобактериозом,
макроскопической
картиной
обнаружено не было.
При изучении зависимости между типом гастрита и наличием или
отсутствием инфекции Н. pylori никаких закономерностей выявлено не было.
12
Полученные
результаты комплексного обследования пациентов с
полипами желудка позволили
нам разработать тактику
ведения этих
больных.
В
исследовании
применяли
эндоскопы
с
функцией
(МВ1). МВ1
узкоспектральная эндоскопия - это технология оптического преобразования
эндоскопического изображения с использованием оптических фильтров 415
и 540 нм, позволяющая более четко осмотреть сосуды и рельеф поверхности
слизистой оболочки.
В нормальной слизистой петли подслизистого капиллярного сосуда
формируют сеть в виде «пчелиных сот» ниже уровня эпителия. Наше
иследование показало, что ячеистая капиллярная сеть слизистой оболочки,
образующая сотоподобные структуры вокруг ее желез, невидима или плохо
различима при использовании ЫВ1-гастроскопии и осмотре с цифровым
увеличением 1,2-1,5 раза.
Большинство
гиперпластических
полипов
при
ЫВ1-гастроскопии
выглядят как светло-коричневые поражения без новообразованных сосудов.
Аденоматозные
поражения
выглядят как темно-коричневые
при КВ1-гастроскопии
образования с вновь
без
увеличения
образованными
сосудами (коричневатые участки)
Оптическая когерентная томография - метод медицинской визуализации,
позволяющий
получать
пространственным
изображения
разрешением.
слизистой
Физический
принцип
с
высоким
действия
ОКТ
основан на зондирования биоткани оптическим излучением ближнего
инфракрасного диапазона длин волн 1300 нм.
Б нашей работе бьш
использован компактный переносной оптический томограф - ОКТ 1300-У,
разработанный и сконструированный Институтом Прикладной Физики РАН
г. Нижний Новгород.
Оптические образы (томограммы) оценивали по нескольким параметрам:
1. Яркость томографической палитры
2. Контраст
13
3. Характеристики границы
4. Неоднородность (оптическая неоднородность)
5. Структурность
6. Слоистость
7. Скорость угасания сигнала
На ОКТ-изображениях нормальной стенки желудка визуализируются 4
слоя: 1. слой, соответствующий эпителиальному покрову и собственной
пластинке, 2. мышечной пластинке слизистой, 3. подслизистая оболочка и 4.
мышечная оболочка.
Неизмененная слизистая оболочка желудка имеет следующие ОКТ
характеристики:
1. Изображение
структурно.
Дифференцируются
4
горизонтально
ориентированных слоя.
2. Контраст на границе слоев высокий.
3. Верхний слой однородный умеренной яркости.
4. Нижний слой неоднородный высокой яркости.
5. Граница между верхним и нижним слоями резкая, ровная и
непрерывная.
6. Скорость угасания томографического сигнала медленная.
Для гиперпластического полипа желудка характерно четырехслойное
«доброкачественное» ОКТ-изображение.
При этом отмечали утолщение верхнего
слоя (слизистой) и четкая
фаница между слоями слизистая - подслизистый слой.
Для
аденомы
желудка,
независимо
от
ее
размера,
характерно
- неслоистое, но структурная ОКТ - изображение.
- скорость угасания томографического сигнала медленная.
Рак желудка имеет следующие ОКТ характеристики:
- изображение стенки желудка теряет свою слоистую структуру (т. е.
становится бесструктурным);
- информативный сигнал быстро угасает.
14
Различные эндоскопические методы удаления полипов выполнены 217
пациентам. Было удалено эндоскопическим методом 348 полипов
желудка (табл. 4).
В зависимости от гистологического строения полипа, его размеров и
формы нами применялись различные способы полипэктомии.
Показаниями к эндоскопической полипэктомии служили все полипы
более 0,5 см в диаметре,
осложненные полипы, полипы, визуально
отличающиеся от множественных, мелких полипов, независимо от их
размеров.
При выборе техники полипэктомии руководствовались эндоскопической
классификацией полипов Yamada S. (1966). Выделяются 4 типа полипов:
Тип I - плоский.
Тип II- выступающий,
Тип III - на короткой ножке.
Тип IV - образование различных размеров на ножке различной длины.
Таблица 4
Эндоскопические методы лечения больных с полипами желудка,
п=217 число больных (количество удаленных полипов)
Методы лечения
Электроэксцизия полипа
Лазерная фотокоагуляция
Комбинированная полипэктомия
Всего
Количество больных
Абс.
%
121
55,7
(66,4)
(231)
82
37,8
(29,6)
(103)
14
6,5
(14)
(4)
217
100
(348)
Для выполнения эндоскопической полипэктомии с использованием
токов высокой частоты использовали эндоскопические петли овальной или
серповидной формы фирмы "ОНтриз". В качестве источника тока высокой
частоты
использовался
электрохирургический
аппарат
иЕ8-20.
15
Полипэ1стомия с применением диатермической петли была выполнена у 121
пациента для удаления 231 полипа.
интраоперационное
У 5 (4,1%) больных мы отмечали
кровотечение,
которое
было
остановлено
эндоскопическим способом. Основная масса удаленных этим методом
полипов была представлена полипами на ножке различной длины (III и IV
тип).
Для лазерной фотодеструкции полиповидных образований желудка
применялись N d : Y A G лазерная установка "Радуга-1" (Россия). Лазерная
фотодеструкция была выполнена у 82 пациентов для удаления 103 полипов.
79,6%
полипов
было удалено
за
один
сеанс, для удаления
20,4%
потребовалось от двух до пяти сеансов. Большая часть полипов, удаленных
методом лазерной фотодеструкции представлена полипами I, II и III типов.
Комбинированный метод полипэктомии с применением диатермической
петли и лазерного излучения был выполнен у 14 пациентов для удаления 14
полипов.
Основная
представлена
масса
полипами
на
удаленных
широком
этим
методом
основании
или
полипов
на
была
основании
неправильной формы (II и III тип).
Интраоперационных кровотечений при применении этих методик не
отмечено.
При
сравнительном
анализе
результатов
эндоскопической
полипэктомии, выполненной различными способами, оценивали:
-развитие послеоперационных осложнений,
-время, проведенное больными в стационаре (длительность пред- и
послеоперационного периода и среднее количество койко-дней).
- отдаленные результаты - число рецидивов.
Технический
успех
вмешательства
и
уровень
послеоперационных
осложнений после эндоскопической полипэктомии в группах представлен в
таблице 5.
16
Таблица 3
Технический успех вмешательства и характер осложнений
Группы больных
I группа (п=121)
II фуппа (п=82)
III группа
(п=14)
Технический успех
121 (100%)
82(100%)
14(100%)
Без осложнений
Осложнения
111 (91,7%)
10 (83%)*
80 (97,6%)
2 (2,4%)*
13 (92,9%)
1 (7,1%)
*р=0,22 (критерий хи-квадрат)
различие статистически значимое при р < 0,05, высоко значимое при р < 0,01
Эффективность эндоскопической электрохирургической полипэктомии,
лазерной фотодеструкции и комбинированной методики была сопоставима в
группах. При этом, несмотря на низкий уровень
послеоперационных
кровотечений после лазерной фотодеструкции и комбинированной методики,
по сравнению с электрохирургической
(2,4% и 7,1% против
8,3%),
статистический анализ не выявил статистически значимого различия в
уровне послеоперационных осложнений в исследуемых группах.
Проведен
больными
в
анализ
данных,
стационаре.
количество
Пациенты
койко-дней,
после
проведенных
выполнения
лазерной
эндоскопической фотодеструкции полипов желудка провели в стационаре
меньшее количество послеоперационных дней, по сравнению с больными,
которым была проведена полипэктомия с помощью электрохирургического
способа (различие статистически значимое).
Результаты сравнения двух групп по количеству послеоперационных
койко-дней представлены в таблице 6.
17
Таблица
3
Послеоперационный койко-день
Группы больных
Среднее
количество
слеоперационных
I группа
[I
(п=121)
(п=82)
(п=14)
Манна-Уитни
3,1±0,2
6,2±0,6
р=0,0412*
(от 3 до 4)
(от 4 до 7
по- 5,3±0,4
койко- (от 3 до 7)
группа Ш
дней (медиана и интер-
группа U-критерий
дней).
квартильный размах)
* различие является статистически значимым при р<0,05*
Отдаленные результаты удалось проследить у 173 (79,7%) пациентов.
96 (79,3%) пациентов 1 группы, 67 (81,7%) больных П группы и 10 (71,4%)
больных
III
группы.
электрохирургической
Отдаленные
полипэктомии,
результаты
лазерной
эндоскопической
фотодеструкции
и
комбинированной методики эксцизии полипов желудка представлены в
таблице 7.
Таблица 7
Отдаленные результаты эндоскопического лечения полипов желудка
(п=133)
Группы больных
Рецидив
желудка
I группа
II группа
III
(п=96)
(п=67)
(п=10)
различие
1
1
р=0,044*
(1,5%)
(10%)
(критерий
полипов 13
(13,5%)
группа Статистическое
квадрат)
•различие является статистически значимым при р<0,05
хи-
18
Рецидив полипов желудка выявлен у 15 пациентов в сроки от 6 месяцев
до 35 месяцев. При сравнительном анализе отдаленных
результатов
эндоскопического лечения полипов желудка обращает на себя внимание тот
факт, что большее число рецидивов заболевания выявлены в I группе
пациентов. Анализ данных демонстрирует статистически значимое снижение
риска развития рецидива полипов желудка после их удаления методом
лазерной фотодеструкции и комбинированным методом.
Всем 15 пациентам с рецидивом выполнена повторная эксцизия полипов
желудка: 10 больным - электрохирургическим способом и 5 пациентам способом лазерной фотодеструкции. При этом из 10 больных, которым была
выполнена повторная электрохирургическая полипэктомия, у 4 пациентов
выявлены повторные рецидивы заболевания. Следует отметить, что из 4
пациентов,
у
которых
электрохирургической
рецидивы
выявлены
полипэктомии,
после
следующая
повторной
полипэктомия
выполнялась способом лазерной фотодеструкции. Повторного рецидива ни у
одного из 4 больных не было выявлено.
Таким
образом,
эндоскопическая
полипэктомия
является
высокоэффективным, безопасным, органосохраняющим методом лечения
больных
с
полипами
желудка,
по
радикальности
не
уступающим
хирургическому лечению. Все больные с полипами желудка и после
полипэктомии должны
находиться на динамическом
эндоскопическом
наблюдении в течение всей жизни.
Результаты данного исследования позволили разработать алгоритм
лечения больных с полипами желудка (рис. 1).
19
Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения больных с полипами
желудка
20
Выводы
1.
Эндоскопическая
макроскопическая
картина
полипов
желудка
достоверно не отражает их морфологического строения. Гиперпластические
полипы достоверно чаще развиваются на фоне атрофического пангастрита,
имеют гладкую поверхность и локализуются преимущественно в теле
желудка.
2.
Узкоспектральная
эндоскопия
исследования структзфы
является
информативным
слизистой желудка, позволяющая
методом
определить
границы образования и произвести прицельное взятие биоптата.
3.
ОКТ - изображение стенки желудка в норме отличается упорядоченной
структурой с чёткой границей отдельных слоев. Основной отличительной
чертой ОКТ - изображений злокачественных новообразований является
потеря
слоистости
дифференциальную
и
быстрое
диагностику
угасание
сигнала.
полипов желудка
точностью 86%. Аденома имеет характерное
гаперпластический
полип
отличается
ОКТ
с
диагностической
неслоистое
слоистым
осуществляет
изображение,
изображением
с
утолщенным верхним слоем.
4.
Эндоскопическая
частоты
и
полипэктомия
высокоэнергетических
с использованием токов
лазеров
являются
высокой
одинаково
эффективными. Однако при применении эндоскопической эксцизии полипов
желудка электрохирургическим способом отмечается повышенный уровень
послеоперационных кровотечений у пациентов, по сравнению с лазерной
фотокоагуляцией (8,3% против 2,4%).
5.
Использование лазерной фото коагуляции полипов желудка приводит к
сокращению сроков послеоперационного период в 1,6 раза, по сравнению с
электрохирургическим способом полипэктомии.
6.
Применение лазерной фотокоагуляции полипов желудка у пациентов
сопровождается статистически значимым снижением уровня рецидивов
заболевания, по сравнению с электрохирургическим способом, даже при
лечении повторных рецидивов заболевания.
21
Практические рекомендации
При заборе
биопсийного
материала
из
полипа желудка
следует
использовать узкоспектральную эндоскопию и оптическую томографию,
позволяющие определить границы образования и произвести прицельное
взятие биоптата.
При обнаружении И. pylori у больных с полипами желудка обязательно
проводится его эрадикация.
Все
больные
с
полипами
желудка
подлежат
диспансерному
наблюдению, сроки которого определяются морфологическим типом полипа
и тяжестью гастритических изменений.
В
качестве
пациентов
с
высокоэффективного
полипами
желудка
и безопасного
показана
способа
эндоскопическая
лечения
лазерная
фотокоагуляция, особенно у больных с гиперпластическими полипами.
После выписки
из стационара всем пациентам для
исключения
рецидива полипов желудка рекомендовано выполнение контрольной ЭГДС с
периодичностью раз в 3 месяца в течение первого года, раз в б месяцев в
течение второго года и один раз в год в течение последующих лет.
При развитии рецидива заболевания в качестве основного способа
лечения
предлагается
фотокоагуляции.
использование
эндоскопической
лазерной
22
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Шугуров В.А. Никифоров П.А., Шулешова А.Г., Сухинина Т.М.,
Блохин А.Ф. , Осин В.Л. Значение некоторых эндоскопических методов
гемостаза в комплексном лечении кровотечений из верхних отделов
желудочно-кишечного
тракта
И
Материалы
научно-практической
конференции, посвященной 400-летию кремлевской медицины" // Москва, 2000,-СЛ02-103.
2.
Дуванский В.А., Князев М.В., Осин В.Л. Эндоскопическая оптическая
когерентная томография в диагностике неоплазий желудка // Материалы 12го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург
- Гастро-2010" // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2010. - № 4. С. М9-М10.
3.
Дуванский
В.А.,
Князев
М.В.,
Шулешова
А.Г.,
Осин
В.Л.
Узкоспектральная эндоскопия и оптическая когерентная томография в
эндоскопической диагностике новообразований желудка // Росс, журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, -№5, Т. 20. - М., 2011. С. 156.
4.
Шулешова А.Г., Осин В.Л., Сафронов A.M., Дуванский В.А. Лазерные
и электрохирургические методики лечения полипов желудка // Росс, журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, -№5, Т. 20. - М., 2011. С. 158.
5.
Дуванский В.А., Князев М.В., Осин В.Л. Оптическая когерентная
томография в эндоскопической диагностике новообразований желудочнокишечного тракта //Лазерная медицина, - 2011. - Т. 15(2), - С. 117.
6.
Дуванский В.А., Сафронов A.M., Осин В.Л. Лазерные технологии в
эндоскопическом
лечении
полипов
желудочно-кишечного
тракта
//
Лазерная медицина, - 2011. - Т. 15(2), - С. 32-33.
7.
Дуванский В.А., Князев М.В., Шулешова А.Г., Осин В.Л. Оптическая
когеррентная томография в эндоскопической диагностике новообразований
желудка // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского, -№ 1, Т. 7,
-2012.-С. 150.
8.
Дуванский В.А., Князев М.Б., Краев Г.П., Осин В.Л. Эндоскопия в
узком спектре и оптическая когерентная томография в диагностике
толстокишечных неоплазий
// Эндоскопическая хирургия. -2013. -№3,
выпуск №2. - С. 206.
9.
Дуванский В.А., Князев М.В., Осин В.Л., Краев Г.П. Оптическая
когерентная томография как метод визуализации гастроинтестинальных
неоплазий
//
Росс.
журнал
гастроэнтерологии,
гепатологии,
колопроктологии, -Т. 23, -№5, - М., 2013. - С. 104.
10. Дуванский В.А., Князев М.В., Осин В.Л., Краев Г.П. Современные
эндоскопические методики визуализации в диагностике колоректальных
неоплазий
//
Материалы
V
всероссийской
научно-практической
конференции «Современные достижения эндоскопии», Санкт-Петербург2014.-С.176-177
Список сокращений
ОКТ - оптическая когеррентная томография
NBI (narrowband imaging) - изображение в узком световом спектре
HRE (high-resolution endoscopy) - эндоскопия высокого разрешения
OMED — World Organisation for Digestive Endoscopy (Fr. Organisation
Mondiale d Endoscopie Digestive)
Подписано в печать: 18.04.2014
Объем: 1 усл. п. л.
Тираж: 100 шт.
Заказ № 013
Отпечатано в типографии «Реглет»
125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. 4
+7(495)979-98-99; www.reglet.ru
Скачать