Загрузил Дарья Гришкина

Ekzamen obsch khirurg 2

Реклама
1
1. Хирургия как отрасль медицины. Основные виды хирургической патологии: приобре-тенные и
врожденные заболевания, повреждения. Многообразие хирургических специально-стей.
Хирурги́я ( — рука и — действие, работа) — область медицины, изучающая острые и хронические заболевания,
которые лечатся при помощи оперативного (хирургического) метода. Хирургическое лечение состоит из нескольких
последовательных этапов: подготовки больного к операции, обезболивания (наркоза) и самого хирургического
вмешательства. Хирургическая операция включает: операционный доступ (разрез кожи или слизистой оболочки),
оперативного лечения органа, восстановление целостности тканей, нарушенных во время операции.
Особоенности врача хирурга
Ургентность ситуаций при острых заболеваниях и травмах (25% случаев), требующих знаний, быстроты
мышления и хладнокровия.
1. Инвазивность методов диагностики и лечения, требующая предотвратить боль, остановить кровотечение
и не допустить инфекцию (Не вреди!).
2. Мануальные навыки – способность к тонким и точным движениям («Глаз орла, сердце льва, руки
женщины»).
3. Физическое здоровье врача и готовность нести груз моральной и материальной ответственности за
результат лечения.
- утрата здоровья и жизни («Светя другим сгораю!»)
+ льготный стаж и 15% надбавки в госпитальной хирургии
5. Радикализм лечения и благодарность больных за выздоровление.
Хир патология
1. Хирургическая инфекция 25-30% - первично – гнойные заболевания покровов - деструктивные воспаления
внутренних органов- инфекция открытых и закрытых трав - нагноения операционных ран
2. Травмы
15-20%
3. Рост опухолей 15-20%
4. Приобретенны дегенеративные
10-20% - морфологические дефекты - субкомпенсированные
дисфункц - нарушение метаболизма - последствия воспалительных деструкций и травм
5. Нарушение кровотока
10-15%
6. Паразитозы
2-3%
7. Пороки развития
2-3%
Специальности: 1.чистая: сс хир, нейро, микро, трансплатология,травмотолигя, ортопедия ,торакальная
,абдоминальная ,урология ,гинеколог, проктология ,эндокрин, косметич, эстетич.
2 гнойная: СС-хир, нейрохир, травмотолог, торакальная, абдоминальная, урология, гинекология , проктология, челлиц, лор, глазной,общ.хир
3 общая хир:пропед,лаб и аппарат диагн, топочка, анесезиолог, трансфузилогог,формаколог.
2. Дренирование ран и анатомических полостей. Показания. Типы тампонов и дренажей. Особенности
техники активного, вакуумного и проточно-промывного дренирования ран. Дренирование плевральной и
брюшной полостей.
Дренирование (от английского drain – осушать, опорожнять) операционных ран и полостей — манипуляция,
направленная на создание условий для беспрепятственного оттока отделяемого из полостей различного генеза
и анатомических образований наружу при помощи различных отводящих приспособлений, устанавливаемых
в операционную рану или дренируемую полость.
Показания: 1. Удаление из раны или из полости экссудата, крови, выделяющегося экскрета: желчи,
панкреатического сока, мочи, лимфы и др.
2. Борьба с инфекцией. В адекватно дренированной полости возникают неблагоприятные условия для продолжения
или прогрессирования инфекции.Дренаж позволяет осуществлять промывание инфицированной полости и вводить в
нее антибактериальные лекарственные вещества.
3. А). Превентивно-диагностическая функция дренажа обеспечивает раннее выявление таких осложнений, как
кровотечение, несостоятельность анастомоза желудочно-кишечного тракта или желчных путей.
Б). Превентивно-лечебная: при несостоятельности анастомоза содержимое пол
Успешное дренирование возможно лишь при соблюдении основных условий: дренаж должен находиться в местах
скопления жидкости и быть проходимым.
Дренаж должен быть:
1. Мягким, чтобы не травмировать окружающие ткани;
2. Гладким — для предотвращения адгезии фибрина и легкого удаления;
3. Сделанным из рентгеноконтрастного материала (желательно);
4. Сделанным из прочного, не разрушающегося в ране материала; 5. Выведен через контраппертуру, а не через
операционную рану;
6. Проходим и находится в местах скопления жидкостей;
7. Дренаж не должен перекручиваться ни в ране, ни вне ее.
Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное
К пассивным методам относятся: применение марлевых тампонов, резиновых (перчаточных) выпускников
и одинарных трубчатых дренажей различного диаметра.
Применение подобных средств обеспечивает отток серозного экссудата в ближайшие часы (марлевые тампоны) или
сутки после операции. При пассивном дренировании дренаж (и приемник) располагают таким образом, чтобы
обеспечить отток под действием силы тяжести, то есть сверху вниз.
Использование марлевых и ватно-марлевых дренажей основано на гигроскопических свойствах перевязочного
материала. Марлевые салфетки чаще использующиеся для поверхностных ран. С использованием марлевых дренажей
связан ряд недостатков. При удалении их из активно гранулирующей раны повреждается нежная, легко ранимая
грануляционная ткань за счет врастания, слипания со структурой марли. Нередко марлевые дренажи являются
входными воротами для инфекции.
Другим неблагоприятным свойством является то, что марлевые дренажи, особенно, при тугом тампонировании,
подсыхают у выхода из раны и прекращают дренирующие свойства, более того, могут превратиться в пробку,
задерживающую отток гноя и экссудата. Для лечения ран, осложненных раневой инфекцией, эти методы дренирования
не эффективны и нередко наносят прямой вред больному, так как приводят к затруднению оттока раневого
отделяемого вследствие физико-химических свойств гноя.
Разновидностью марлевых тампонов является тампон Микулича. Он состоит из большой марлевой салфетки,
укладываемой на дно и стенки раны, и марлевых тампонов, которым заполняют образующийся мешок. По мере
пропитывания тампонов раневым отделяемым, их заменяют новыми до тех пор, пока не прекратится отток
отделяемого. После этого потягиванием за нить, пришитую к середине салфетки, ее удаляют.
Большими способностями обладает «сигарообразный» дренаж, когда марлевый тампон вводят в, срезанный
«палец» от перчатки — при этом не происходит подсыхания краев тампона и дренирующая функция не нарушается.
Для пассивного дренирования чаще всего используют резиновые выпускники, например, полоски из хирургических
перчаток. Наиболее удобно для этих целей использовать полую тонкостенную трубку из латекса — дренаж Пенроуза,
который при желании всегда можно наполнить марлевым наполнителем и использовать как «сигарообразный».
Дренажи Пенроуза обладают целым рядом преимуществ:
 Эластичность материала позволяет минимизировать травматизацию окружающих тканей
и при длительном стоянии дренажной трубки предотвращает появление пролежней;
 Гладкая поверхность дренажной трубки предотвращает адгезию фибрина и способствует более
эффективному оттоку;
 Различные размеры и диаметр дренажей позволяют использовать его для дренирования сложных
полостей различной величины.
Для пассивного дренирования так же распространено использование трубчатых дренажей. В настоящее время
это наиболее распространённый способ дренирования. Хороший отток обеспечивают трубчатые дренажи из мягкого
ПВХ и силикона. В трубке делаются 3 — 4 боковые отверстия, погружаемые в полость брюшины, через которые
патологическое содержимое поступает наружу. Трубчатые дренажи также используются для лаважа брюшной полости
при распространённых перитонитах.
К трубчатым также относятся дренажи для наружного или внутреннего дренирование желчных путей. Наружное
дренирование в подавляющем большинстве случаев после холедохотомии осуществляется Т-образным дренажем Кера
из мягкоэластичного латекса, соответствующего диаметру холедоха размера и не травмирующего его при удалении.
Недостатки и осложнения наружного дренирования в основном связаны только с техническими погрешностями
и практически не содержат методологических пороков. Технически это самый простой способ завершения
холедохотомии.
Больше достоинств у активного дренирования. Средствами его являются трубки и аспирационные системы.
Проводится оно с целью декомпрессии, оттока жидкостей и патологического раневого отделяемого, ликвидации
остаточных полостей. При аспирационном дренировании отделяемое должно поступать снизу вверх, то есть против
силы тяжести.
Низковакуумное активное дренирование имеет ряд несомненных достоинств: раневое отделяемое активно
удаляется без риска увеличения геморрагии, не получено данных о повреждении окружающих дренаж тканей,
минимален риск блокирования системы (например, фибрином), эффективное заживление раны.
Аспирация содержимого полости может быть одномоментной или постоянной за счет создания стабильного
отрицательного давления в катетере, что возможно при наличии централизованных вакуумных систем и электрических
вакуумных отсосов типа «стойка Лавриновича».
Однако, далеко не во всех стационарах и амбулаториях имеется соответствующее техническое обеспечение,
поэтому видится целесообразным использование в хирургической практике дренажных системы. Такая система
включает в себя дренажный катетер со стилетом, удлинительную трубку и гармошку – ёмкость для создания
низковакуумного разряжения.
Показаниями к дренированию плевральной полости может быть удаление из плевральной полости воздуха
либо удаление жидкого содержимого, к которому относится кровь, воспалительный экссудат либо гной.
Дренирование полости используется после проведенных операций на легких, а также органах средостения.
Дренирование плевральной части груди предназначается для профилактики сдавления легких воздухом, а также для
удаления раневого экссудата. Также используется при спонтанном либо травматическом пневмотораксе, гнойных
плевритах и гидро и гемотораксе.
В основу метода дренирования плевральной полости положено длительное дренирование по принципу сифона.
Перед тем как делать дренирование плевральной полости необходимо сделать пункцию плевральной полости.
После пункции можно будет делать выводы о наличии плеврального содержимого, а также о его характере.
Чтобы удалить воздух, дренаж необходимо установить в самой высокой точке плевральной полости – во второе
межреберье по средней ключичной линии. При тотальной эмпиеме плевры дренаж нужно будет установить в самой
низкой точке – пятое-седьмое межреберье по средней подмышечной линии. Чтобы дренировать ограниченные полости,
дренаж необходимо вводить в ее проекции. Одновременно разрешается устанавливать два дренажа – один будет
предназначаться для удаления воздуха, другой для удаления жидкого содержимого. Либо через один дренаж будет
вводиться промывная жидкость, через другой – эта жидкость будет оттекать.
Брюшная полость. При деструктивных аппендицитах с перитонитами, перитонитах, резекциях кишок по поводу
непроходимости, как правило, производят дренирование брюшной полости.
Для того чтобы послеоперационная рана заживала без осложнений, дренирование проводят не через нее, а через
дополнительный разрез рядом с операционной раной.
При тяжелых формах перитонита иногда в брюшную полость вводят четыре дренажа (в правое и левое подреберье
и из левой и правой подвздошных областей на дно малого таза).
Верхние дренажи используют для введения растворов антибиотиков либо промывания брюшной полости в первые
сутки после операции; нижние — также для введения растворов антибиотиков и для выведения жидкости,
скапливающейся в малом тазу.
При любом методе дренирования никогда не перевязывают дренажи и не оставляют их в повязках. Дренажи
должны быть соединены с емкостями, которые располагаются ниже больного для того, чтобы было создано небольшое
отрицательное давление, способствующее лучшей эвакуации жидкости из брюшной полости. Наиболее
распространены дренажные трубки из резины.
Однако, как показал опыт, они довольно быстро прекращают функционировать, так как инородные тела
отграничиваются фибрином, спайками, петлями кишок и сальником.
В последнее десятилетие широкое распространение получили дренажные трубки из синтетических материалов
(полиэтиленовые, полихлорвиниловые), по которым отток жидкости из брюшной полости может продолжаться в
течение 4—6 дней. При дренировании брюшной полости у новорожденных на конце трубки с боку вырезаются 1—2
боковых отверстия, у детей старшего возраста — до 5—7 боковых отверстий.
В настоящее время предложен еще один способ дренирования брюшной полости, который назван «аспирационным»
3. Современные методы лучевой диагностики заболеваний и повреждений.
Рентгеноскопия (греч. scopeo - рассматривать, наблюдать) - исследование, при котором рентгеновское
изображение проецируется на флюоресцирующий экран (или систему цифровых детекторов). Метод позволяет
проводить статическое, а также динамическое, функциональное изучение органов (например, рентгеноскопия желудка,
экскурсия диафрагмы) и контролировать проведение интервенционных процедур (например, ангиографии,
стентирования). В настоящее время при использовании цифровых систем изображения получают на экране
компьютерных мониторов.К основным недостаткам рентгеноскопии относятся относительно высокая лучевая нагрузка
и трудности в дифференциации «тонких» изменений.
Рентгенография (греч greapho - писать, изображать) - исследование, при котором получают рентгеновское
изображение объекта, фиксированное на пленке (прямая рентгенография) или на специальных цифровых устройствах
(цифровая рентгенография).Различные варианты рентгенографии (обзорная рентгенография, прицельная
рентгенография, контактная рентгенография, контрастная рентгенография, маммография, урография, фистулография,
артрография и пр.) используются с целью улучшения качества и увеличения количества получаемой диагностической
информации в каждой конкретной клинической ситуации.
Например, контактную рентгенографию используют при снимках зубов, а контрастную - для проведения
экскреторной урографии
Ультразвуковая диагностика (сонография, УЗИ) - метод лучевой диагностики, основанный на получении
изображения внутренних органов с помощью ультразвуковых волн.УЗИ широко используется в диагностике. За
последние 50 лет метод стал одним из наиболее распространенных и важных, обеспечивающих быструю, точную и
безопасную диагностику многих заболеваний.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)– метод рентгеновского исследования, основанный на получении
послойных изображений в поперечной плоскости и их компьютерной реконструкции. К основным достоинствам
современных КТ относятся: быстрота получения изображений, послойный (томографический) характер изображений,
возможность получения срезов любой ориентации, высокое пространственное и временное разрешение. Недостатками
КТ являются относительно высокая (по сравнению с рентгенографией) лучевая нагрузка, возможность появления
артефактов от плотных структур, движений, относительно невысокое мягкотканое контрастное разрешение.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод лучевой диагностики, основанный на получении послойных и
объемных изображений органов и тканей любой ориентации с помощью явления ядерного магнитного резонанса
(ЯМР). Первые работы по получению изображений с помощью ЯМР появились в 70-х гг. прошлого века. К настоящему
времени этот метод медицинской визуализации неузнаваемо изменился и продолжает развиваться. Совершенствуются
техническое и программное обеспечение, улучшаются методики получения изображений. Раньше область
использования МРТ ограничивалась лишь изучением ЦНС. Сейчас метод с успехом применяется и в других областях
медицины, включая исследования сосудов и сердца.
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА или ядерная медицина - метод лучевой диагностики, основанный на
регистрации излучения от введенных в организм искусственных радиоактивных веществ. Для радионуклидной
диагностики применяется широкий спектр меченых соединений (радиофармпрепаратов (РФП)) и способов их
регистрации специальными сцинтилляционными датчиками. Энергия поглощенного ионизирующего излучения
возбуждает в кристалле датчика вспышки видимого света, каждая из которых усиливается с помощью
фотоумножителей и преобразуется в импульс тока.
АНГИОГРАФИЯ
Ангиография - метод рентгеновского исследования, связанный с прямым введением контрастного вещества в
сосуды с целью их изучения. Ангиография подразделяется на артериографию, флебографию и лимфографию.
Последняя, в связи с развитием методов УЗИ, КТ и МРТ, в настоящее время практически не применяется.
2
1.Основные исторические этапы развития хирургии. Естественнонаучные открытия, составившие
фундамент современной хирургии.
В многовековой истории хирургии можно условно выделить 4 основных этапа ее развития.
I.
Эмпирический период – накопление знаний и умений опытным путем с обучением из рук в руки в
Индии, Египте, Китае.
Античный период и Раннее Средневековье – становление медицинских школ и передача знаний на рукописных
носителях (Корнелий Цельс, Клавдий Гален, Павл Эгинский)
Арабский период (Абу Али ибн Сина)
Европейский период цирюльной хирургии (derFeldschehreer) – Амбруаз Паре.
2 Анатомо-морфологический период
Первым выдающимся анатомом-исследователем строения человеческого тела стал Андреас Везалий (1515-1564).
Многолетние исследования трупов человека, нашедшие отражение в его труде «De corporis humani fabrica», позволили
ему опровергнуть многие положения средневековой медицины и положить начало новому этапу развития хирургии. В
то время за этот труд А. Везалий был изгнан из Падуанского университета в Палестину для замаливания грехов перед
Богом и в пути трагически погиб.Большой вклад в развитие хирургии того времени внесли швейцарский врач и
естествоиспытатель Парацельс (Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм, 1493 - 1541) и французский хирург Амбруаз
Паре(1517-1590).
Парацельс, участвуя во многих войнах, значительно усовершенствовал методы лечения ран, применял для этого
вяжущие средства и различные химические вещества. Он же предложил лекарственные напитки для улучшения общего
состояния раненых.Амбруаз Паре, также будучи военным хирургом, продолжал совершенствовать процесс лечения
ран. В частности, он предложил своеобразный кровоостанавливающий зажим, выступил против обработки ран
кипящим маслом. А. Паре разработал технику ампутаций и, кроме того, ввёл новую акушерскую манипуляцию поворот плода на ножку. Самым главным в деятельности А. Паре было изучение огнестрельных ран. Он доказал, что
они не отравлены ядами, а представляют разновидность ушибленных ран. Важным для дальнейшего развития хирургии
было и то, что А. Паре вновь предложил использовать уже забытый к тому времени способ перевязки сосудов, введённый К. Цельсом ещё в I веке.Наиболее важным событием в развитии медицины Эпохи Возрождения стало открытие
в 1628 г. Уильямом Харвеем (1578-1657) законов кровообращения. Основываясь на исследованиях А. Везалия и его
последователей, У. Харвей установил, что сердце представляет собой своеобразный насос, а артерии и вены - единую
систему сосудов. В своем классическом труде «Exertitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus» он впервые
выделил большой и малый круги кровообращения, опроверг господствующие со времён Галена представления о том,
что в сосудах лёгких циркулирует воздух. Признание открытия Харвея произошло не без борьбы, но именно оно
создало предпосылки к переливанию крови и всему дальнейшему развитию физиологии, хирургии, да и всей
медицины.Большое значение для развития хирургии имели успехи физиологии, химии и биологии. Прежде всего
нужно отметить изобретение А. Левенгуком (1632-1723) увеличивающего прибора, прообраза современного
микроскопа, описание М. Мальпиги (1628-1694) капиллярного кровообращения и открытие им в 1663 г. «кровяных
телец». Важным событием XVII века стало и первое переливание крови человеку, выполненное Жаном Дени в 1667
г.Однако бурное развитие оперативной техники не сопровождалось столь же значительным прогрессом в результатах
лечения. Так, в 60-е годы XIX века в Странноприимном доме графа Шереметьева в Москве (ныне Институт скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского) летальность после операций составляла 16%, то есть погибал каждый шестой
больной. И это был один из лучших в то время результатов (!). «Судьба науки уже не в руках оперативной хирургии...
благоприятный исход операции зависит не только от умения хирурга, а и от счастья» (Н.И. Пирогов).
III.
Современный период с 16.10.1846. после выполнения первой операции под эфирным наркозом в США
(Уоррен, Мортон) – Всемирный День анестезиолога. Хирургия под наркозом хлороформом (Симпсон, 1847г.)
закисью азота (Уэллс, 1848г), поверхностной анестезией кокаином (Анреп, 1879г.), спинальной (Бир, 1899г.),
местной инфильтрационной анестезией (Эйнхорн, 1905г.), внутривенным «русским» наркозом (Кравков,
Фёдоров, 1902г.).
Становление антисептики (Земмельвейс, Листер) и асептики (Бергман, Шиммельбуш) расширило возможности
хирургии.
Развитие научной безопасной гемотрансфузиологии (Ландштейнер, Винер) решило проблему кровопотери в
хирургии.
IV.
Новейший период имеет началом становление «физиологической» хирургии в 40-е гг. ХХ столетия с
созданием технологий контроля и управления жизненно-важными функциями (интубация трахеи и ИВЛ, АИК,
гемодиализ) в развитых странах мира (США, Япония, Германия, Франция). Это определило быстрое развитие
грудной хирургии легких, пищевода, сердца и магистральных сосудов, нейрохирургии ЦНС, становление
трансплантационной и микрохирургии, пластической и эстетической хирургии.
2. Дренирование полых органов. Техника зондирования желудка, энтеродренирование и уход за зондами.
Виды и техника постановки клизм. Газоотведение из толстой кишки. Уход за наружными искусственными
свищами: гастростомой, еюностомой, колостостомой.
Зонди́рование желу́дка — способ исследования желудочно-кишечного тракта, диагностическая процедура.
Заключается в том, что содержимое желудка и/или двенадцатиперстной кишки отсасывается (синоним аспирируется) с
помощью зонда и затем исследуется в лаборатории титрационным, или, значительно реже, электрометрическим (с
помощью рН-метров) способом.
Сегодня зондирование желудка с целью исследования его секреции в абсолютном большинстве случаев
выполняется аспирационно-титрационным методом.
Одномоме́нтное зонди́рование — медицинская процедура, исторически первый вариант процедуры
зондирования желудка, при котором содержимое желудка (или двенадцатиперстной кишки) аспирируется
единократно, обычно толстым желудочным зондом, представляющим собой резиновую трубку длиной 80—100
см, диаметром 10—13 мм, с двумя отверстиями на закругленном конце. Наиболее известна методика
одномоментного зондирования по Боасу-Эвальду. В настоящее время одномоментное зондирование имеет
только исторический интерес и в практической медицине не применяется из-за малой информативности.
Фракцио́нное зонди́рование — процедура зондирования желудка, при которой аспирируется не одна, как при
одномоментном зондировании, фракция, а несколько.
Фракционное зондирование проводится обычно тонким зондом, представляющим собой тонкую трубку длиной
110—150 см, с диаметром внутреннего сечения 2—3 мм, с закругленным дистальным концом с двумя отверстиями на
нем. Цель фракционного зондирования — получение желудочного содержимого на различных этапах секреторной
деятельности желудка. На наружный конец зонда надевают шприц, через который периодически отсасывают
содержимое желудка.
Существуют различные схемы фракционного зондирования. В общем процедура фракционного зондирования
предполагает следующие этапы: сразу после введения зонда отсасывают содержимое желудка (тощаковая секреция),
затем каждые 15 минут в течение часа (базальная секреция), после чего вводят стимулятор, и исследование желудочной
секреции продолжают еще в течение одного-двух часов (стимулированная секреция).
Клизмы бывают очистительные, лекарственные, питательные, сифонные, капельные
Очистительные клизмы ставят при запорах, перед рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного
тракта, перед операцией, за 30-40 мин. перед лекарственной и питательной клизмами, перед родами, абортами и др.
Применяются для очищения нижнего отдела кишечника от каловых масс и газов. Действуют мягко, опорожняется
лишь нижний отдел кишечника и общей перистальтики не возникает. Больному не приходится сильно тужиться
и действие клизмы наступает через несколько минут. Для постановки очистительной клизмы взрослым используют
кружку Эсмарха, представляющую собой резервуар (стеклянный, резиновый) ёмкостью 1,5-2 л,от которого отходит
резиновая трубка длиной 1,5 м и диаметром 1 см. Ближе к свободному концу имеется кран, регулирующий поступление
воды в кишечник. На этот конец трубки устанавливают прокипяченный пластмассовый наконечник длиной 8-10
смс ровными краями.
В резервуар наливают 1,5-2 лводы комнатной температуры, открывают кран, чтобы спустить небольшое
количество воды и выпустить из резиновой трубки воздух.
Больного укладывают на кровать, ближе к краю, на левый бок с согнутыми и подтянутыми к животу ногами. Под
ягодицы подкладывают клеёнку, свободный край которой опускают в ведро или таз на случай, если больной
не удержит воду. Хорошо смазав наконечник вазелином и предварительно пальцами левой руки раздвинув ягодицы
больного, начинают вводить наконечник в заднепроходное отверстие на глубину 6-10 см, сначала прямо
по направлению к пупку, а затем параллельно продольной оси тела. Открывают кран или зажим, затем постепенно
поднимают вверх резервуар и вода не слишком быстро поступает в кишечник, что очень важно. Оставив на дне
немножко воды, чтобы в кишечник не попал воздух, закрывают кран, регулирующий поступление жидкости,
и постепенно вращательными движениями извлекают наконечник. Желательно, чтобы больной удерживал воду
в течение 10 минут. Для этого он должен лежать на спине и глубоко дышать.
По окончании процедуры наконечник надо хорошо вымыть мылом под струёй тёплой воды и прокипятить, кружку
промыть.
Детям для постановки очистительной клизмы используют резиновую грушу или баллончик с наконечником.
Действие очистительных клизм основано на возбуждении перистальтики кишечника водой, на размягчении
и раздроблении каловых масс, в следствии чего они легко выходят наружу.
Лекарственная клизма
Различают лекарственные клизмы местного действия и общие. Первые применяются с целью уменьшить
воспалительный процесс в толстом кишечнике, а вторые — для введения в организм лекарственных веществ,
иногда в течение длительного времени.
Лекарственные клизмы в основном являются микроклизмами, так как содержимое их не должно превышать 50-100
мл. Температура лекарственного вещества должна быть не менее 40о, так как более низкая температура будет вызывать
позывы на дефекацию и лекарство не всосётся.
Как отмечалось выше, лекарственные клизмы проводятся через 30-40 мин. после очистительной.
Питательная клизма В тех случаях, когда нельзя вводить питательные вещества через рот, их можно вводить
через прямую кишку, что является одним из видов искусственного кормления. Применение питательных клизм очень
ограничено, так как в нижнем отрезке толстого кишечника, куда поступает содержимое, введённое с помощью клизмы,
всасываются только вода, физиологический раствор, раствор глюкозы и спирт. Частично всасываются белки
и аминокислоты. Температура вещества должна быть 38-40о. Питательные вещества могут быть различными, но лучше
всего брать те, которые хорошо всасываются в прямой кишке (20% раствор глюкозы, мясной бульон, молоко, сливки).
Питательная жидкость вводится медленно, под небольшим давлением через глубоко вставленный наконечник
резинового баллончика. Больной лежит на левом боку с согнутыми в коленях ногами. После клизмы больной должен
полежать спокойно около часа.
Уход за гастростомой, еюностомой, колостомой
Колостома — это искусственно сформированный свищ толстой кишки, выходящий на поверхность брюшной
стенки с образованием нового выхода для продуктов жизнедеятельности организма (каловых масс).
Для обработки колостомы необходимо:
— удалить выделяемые жидкие или оформленные каловые массы, промыть стому теплой кипяченой водой,
обработав кожу вокруг колостомы теплой кипяченой водой и подсушить салфетками; .нанести на кожу ласту Лассара
(дерматоловую или цинковую пасты) или мазь «Стомагезин»; удалить излишки пасты или мази после впитывания с
помощью салфеток; наложить на выступающую слизистую оболочку салфетку, смазанную вазелином; закрыть свищ
марлей; наложить на повязку вату; укрепить повязку бинтом или бандажом.
Процедуры, необходимые для ухода за гастростомой:
— при наличии вокруг гастростомы волосяного покрова необходимо гладко выбрить кожу;
— после каждого кормления промывать кожу теплой кипяченой водой или раствором фурацилина Можно
воспользоваться слабым бледно-розовым раствором марганцовокислого калия;
— на кожу вокруг гастростомы после промывания следует нанести рекомендованные врачом мази («Стомагезин»)
или пасты (цинковую, Лассара, дерматоловую) и присыпать тальком (можно также использовать порошок танина или
каолина). Использование мазей, паст, присыпок способствует образованию корки вокруг гастростомы и защищает кожу
от раздражения желудочным соком;
— когда мазь или паста впитается, убрать ее остатки с помощью салфетки.
Резиновую трубку, используемую для кормления через гастростому, после кормления промыть небольшим
количеством теплой кипяченой воды
3. Методы защиты от ионизирующего излучения при рентгеновском исследовании пациента и персонала.
Выделяют следующие виды радиационной защиты:
1. Защита экранами: стационарные устройства (кирпич, баритобетон, свинец, просвинцованное стекло и др.);
нестационарные (фартуки, перчатки, воротники и др.).
2. Защита расстоянием.
3. Защита временем: сокращение времени исследования; сокращение рабочего времени персонала; сокращение
количества исследований.
3 БИЛЕТ.
1.Развитие хирургии в России. Важнейшие отечественные хирургические школы. Хирургия в Кировской
области и клиниках КГМА.
ХХI столетие – эпоха развития малоинвазивной хирургии полостной и через просветы сосудов, полых органов и
протоковых систем. Указами Императора Петра I Великого созданы лекарские школы и Медико-хирургические
академии с приглашением европейских преподавателей.
25.01.1755г. Указом Императрицы Елизаветы открыт Московский университет с медицинским факультетом –
«Татьянин День» российского студенчества. Первый русский профессор анатомии и хирургии К.И.Щепин – вятский
уроженец.
В 1807г. профессором Ст.-Петербургской медицинской академии И.Ф.Бушем издан первый учебник хирургии на
русском языке, его учеником И.В.Буяльским – первый атлас хирургической анатомии.
XIX столетие – открытие университетов в России, и возникновение в них хирургических школ: Н.И.Пирогова в Ст.Петербурге; Ф.И. Иноземцева в Москве; В.А. Караваева в Киеве; В.И.Разумовского в Казани; профессоров Сапежко - в
Одессе, Цеге–Мантейфеля в Дербте.
Современная хир
Развитие земской медицины (П.И.Дьяконов, С.И.Спасокукоцкий, В.В.Успенский)
Хирургические школы европейского уровня:
- А.В.Мартынова, С.И.Спасокукоцкого, П.А.Герцена, Н.В.Склифосовского – в Москве;
- В.А.Оппеля, И.И.Грекова, Н.А.Вельяминова, С.П.Федорова, Н.Н.Петрова – в Ст.-Петербурге.
Советский период
Ознаменован развитием ВПХ в период Великой Отечественной войны: Е.И.Смирнов, Н.Н.Бурденко. В
послевоенный период: кардиоваскулярной хирургии (А.Н. Бакулев, П.А.Куприянов, Н.А.Амосов); нейрохирургии
(Н.Н.Бурденко); хирургии легких (Ф.Г.Углов); гастроэнтерологической хирургии (С.С.Юдин); детской хирургии
(С.Д.Терновский).
Хирур на вятской земле
Получила развитие после ВОВ благодаря широкой сети эвакогоспиталей и приезду поливалентных военных
хирургов, эвакуации в г.Киров Ленинградской военно-медицинской академии. Первыми профессорами хирургии стали
сотрудники открытого в 1959г. филиала ЛИИПК в г. Кирове.
- Н.С.Епифанов – старейшина вятской хирургии и основоположник хирургической гастроэнтерологии и
гематологии - засл. деят. науки РФ;
- проф. Козлов А.И. – организатор травматолого-ортопедической службы;
- проф. Шапкин В.С. – основоположник хирургии печени;
- проф. Конюхов С.Г. – основоположник сосудистой и гематологической хирургии;
- с.н.с. Али-Заде М.М. – основоположник эндокринной хирургии.
Хирургические школы Кировской ГМА в настоящее время возглавляют чл.-корр. РАМН, профессор Журавлёв В.А.
(хирургия печени и желчных путей); проф. Бахтин В.А. (хирургическая гастроэнтерология, гепатобилиарная хирургия);
проф. Никитин Н.А. (хирургическая гастроэнтерология); проф. Бейн Б.Н. (нейрохирургия).
2.Дренирование протоковых систем. Показания и техника катетеризации мочевого пузыря. Оперативное
дренирование и уход за эпицистстостомой, холецистостомой. Эндоскопическое билиарное дренирование при
ФГДС и лапароскопии.
Катетеризация мочевого пузыря — введение катетера в мочевой пузырь с целью выведения из него мочи,
промывания мочевого пузыря, введения лекарственного вещества или извлечения мочи для исследования.
Катетеризация требует особой предосторожности, чтобы не внести в мочевой пузырь инфекции, так как его слизистая
обладает слабой сопротивляемостью к инфекции. Катетеризация не безопасна для больного и должна проводиться
только в случаях необходимости.
Для катетеризации используют мягкие и твердые катетеры.
Цель: выведение мочи (с лечебной или диагностической целью) и введение в мочевой пузырь препаратов (с
лечебной или диагностической целью).Показания: при острой задержке мочи, для промывания мочевого пузыря, для
введения в него лекарственных препаратов, взятие мочи для анализа.Оснащение: стерильный эластический
пластиковый или резиновый катетер; стерильный пинцет, стерильный лоток (рис.4.23.), 0,02% стерильный раствор
фурацилина, стерильное вазелиновое масло или урогель, стерильные салфетки, мочеприёмник, перчатки, ширма.
Эпицистостома - искусственно сформированный свищ из мочевого пузыря, выведенный на переднюю брюшную
стенку. Если эпицистостома наложена на длительное время, выделение мочи осуществляется через головчатый
резиновый катетер (катетер Пеццера или Малеко).
Меняют катетер 1 раз в месяц, так как он может закупориваться мочевыми солями, трескаться при замене или
удалении, надрываться на уровне головки. При наличии эпицистостомы больной нуждается в промывании мочевого
пузыря не реже 2 раз в неделю.
В домашних условиях уход за эпицистостомой и сбор мочи в течение суток осуществляется следующим образом.
При уходе за кожей вокруг эпицистостомы:кожу вокруг эпицистостомы промывают теплой кипяченой водой или
раствором фурацилина (также можно использовать слабый раствор марганцовокислого калия);поверхность кожи
подсушивают с помощью салфеток; и на кожу вокруг эпицистостомы наносят пасту Лассара или мазь
"Стомагезив";после впитывания остатки мази удаляют с помощью салфетки.При уходе за эпицистостомой необходимо
наблюдать за функционированием дренажей. Если в отделяемом появилась свежая кровь и сгустки, то это не опасно
только в первые дни после операции. Важно вовремя заметить прекращение оттока мочи по дренажу, так как это может
быть связано с закупоркой дренажа, выпадением или перегибом катетера.
Область применения способа - в хирургии гепатобилиарной системы во время оперативных вмешательств при
осложнениях хронического панкреатита механической желтухой.
Уход за холецистостомой несложен: окружающую кожу смазываем защитной мазью и гравитационный дренаж
выводим в стерильный мешочек, подвешенный под кроватью. Сначала отходит мутная желчь, которую повторно
передают на бактериологический анализ.
Дренаж никогда не удаляют, не использовав его для фистулографии, т.е. для холецистохолангиографии. Ее можно,
как правило, провести вскоре после стихания воспаления и улучшения состояния больного. Иногда наполняется лишь
желчный пузырь, иногда изображаются и протоки и могут выявиться камни или стеноз. К холецистэктомии,
дополняемой в случае необходимости вмешательством на желчном протоке или сосочке, приступают, как правило,
через 2—4 недели после выведения желчного пузыря. При наличии препятствия в протоках оставляем дренаж до
второй операции, в остальных
3. Анализ обзорных рентгенограмм органов грудной клетки. Значение флюорографии как массового
исследования - скрининга.
Рентгенография грудной клетки – метод рентгенодиагностики, подразумевающий пропускание рентгеновских
лучей через толщу структур и получение их изображения на крупнокадровой пленке.
Рентгеновский снимок грудной клетки в норме отражает следующие структуры: легочные поля; дыхательные пути;
сердечную тень; кровеносные и лимфатические сосуды; сердце; мягкие ткани; кровеносные сосуды. Норма на рентгене
грудной клетки:черные легочные поля (симметрично с обеих сторон);белая тень посередине (сердце)серая костная
структура (ребра, плечевые суставы);белые дугообразные «купола» (снизу под легочными полями,
симметрично);позвоночный столб посередине.
Флюорография – профилактический способ рентгенодиагностики, при котором снимок получается путем снятия
картинки с флуоресцентного экрана (устаревшая технология) или цифрового приемника (на аппаратах «Мультискан»,
«Пульмоскан»). Как с помощью рентгена можно обнаружить болезни в грудной клетке. Рентгенодиагностика болезней
грудной клетки – наиболее эффективный метод исследования при пневмонии, туберкулезе, плеврите, подозрении на
раковые болезни. Рентгенография легких позволяет обнаружить внутрибронхиальную патологию (по косвенным
признакам) и выявить новообразования средостения.
4 БИЛЕТ.
1.Современная хирургия как одна из основных клинических наук и врачебных специальностей.
Хирургическая литература и глобализация обмена информацией в области хирургии. современная хирургия
имеет не только год или месяц, но и день своего рождения: 16 октября 1846 года. Первый этап развития современной
хирургии полным правом может быть назван «эрой наркоза», который не только создал возможность для спокойного
проведения операций, но н поставил бессознательного, не имеющего возможности сопротивляться больного в полную
зависимость от хирурга. Nissen писал, что операция означала для больного большую опасность. У оперированным под
наркозом больным отмечались нагноения; если же хирург осмеливался вскрыть брюшную полость, больной
неминуемо погибал от перитонита. Общая смертность от гнойного заражения после ампутации н резекции (в Крыму, в
кампанию 1854-1856 гг. достигала 86%. Второй период развития современной хирургии - это эра антисептики и
асептики. В то время, когда жил венгерский врач Semmelweis, о бактериях еще ничего не знали; чем больше хирург
оперировал, тем грязнее становилось его платье. Отсюда и можно было видеть, какой он большой хирург. Руки
мылись только после операции. Гениальная интуиция помогла ему догадаться, что именно перенос разлагающегося
органического вещества вызывает губительную родильную горячку н что предупредить ее можно простым мытьем
рук в воде с хлорной известью. Semmelweisв венской акушерской клинике наблюдал, что в отделении, где
проходили обучение будущие врачи, смертность матерей от родильной горячки была в четыре раза выше, чем в
отделении, где обучали будущим акушерок. А ведь эти отделения разделялись лишь небольшим коридором. Будущие
врачи приходили в отделение из анатомического театра и проводили обследование рожениц инфицированными
руками. Semmelweisпонял, что именно «они на своим рукам приносили смерть в дом, где изо дня в день рождалась
новая жизнь». Он доказал, что смертность в отделении резко снизится, если врачи и студенты будут мыть руки водой с
хлорной известьюдействительно, после этого смертность здесь стала даже ниже, чем в отделении, где готовили
акушерок. Листер Наблюдая за процессом заживления открытым и закрытым переломов, он заметил, что при открытых
переломах в течение 24 часов возникает нагноение, поднимается температура, в то время как при закрытых переломах
этого не происходит, ибо кожные покровы защищают от попадания загрязнений из воздуха. Ему принадлежит великая
мысль о том, что задачей хирургов является предупредить процесс нагноения.
2. Программа обследования хирургического больного. Оценка субъективной и объективной информации.
Местный статус болезненного очага как объект особого внимания. Алгоритмы применения уточняющих
методов исследования.
выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее
выработанному плану, а не отрывочно, хаотично. Исследование, которое направлено на распознавание болезни, должен
преследовать три цели: 1) выяснить, какой орган поражен и каков характер поражения; 2) выявить причину и
патогенез заболевания; 3) определить, как заболевание влияет на организм больного. Важными моментами
обследования хирургического больного является выявление жалоб, анамнеза заболевания, а также тщательное и
подробное исследование местного статуса. Опрос. Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремиться
выяснить ту или иную сторону заболевания. Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из
полученных при опросе сведений должны учитывать только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность
заболевания. При выяснении истории развития заболевания (anamnesis morbi) нужно выяснить время появления
первых признаков болезни и развитие его до настоящего времени, какое лечение (хирургическое, санаторное,
амбулаторное) проводилось ранее и каковы его результаты. История жизни больного (anamnesis vitae) включает
краткие биографические данные о больном с указанием характера роста и развития. Условий быта и труда, питания.
Выясняют перенесенные заболевания, данные о наследственности, у женщин собирают гинекологический
анамнез.Далее переходят к объективному обследованию с использованием общих клинических методов: осмотра,
термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации. Осмотр. Для хирурга это один из важнейших методов
обследования, дающий иногда сразу представление о заболевании или же ценные данные для постановки диагноза.
Больному придают такое положение, чтобы исследуемая область была хорошо освещена. При осмотре незыблемым
является правило сравнивать строение и форму симметричных частей тела - больное место с соответствующим
здоровым.
По положению части тела или органа можно не только определить род заболевания, но и судить о его давности и
степени тяжести. Измененная форма исследуемой части тела, прежде всего, привлекает внимание врача. При этом
принято различать припухлость и опухоль - термины, постоянно смешиваемые. Припухлость может быть обусловлена
воспалением, отеком и новообразованием. Опухоль - это новообразование которое может иметь различные
местоположение, величину, форму которое может смещаться. На основании изменений в окраске кожи можно
получить ценные сведения для диагноза. Окраска дает представление как об общем состоянии больного, так и о
местном процессе.Прозрачность того или иного образования определяется в случаях при которых, исследуется
опухолевидное образование, состоящее из мешка с жидким содержимым.Измерение температуры тела. Повышение
температуры тела наиболее характерный симптом для больных с воспалительными заболеваниями, при гнойных
заболеваниях отмечается перемежающаяся температура тела.Местная температура кожи определяется прикладыванием
кисти тыльной стороной - местное повышение ее при сравнении с симметричным участком тела свидетельствует о
воспалительном процессе в коже или глубжележащих тканях или злокачественном новообразовании. Снижение
местной температуры наблюдается при гангрене, закупорке артериальных стволов и спазме мелких артерий.Измерение
органов или частей тела. Для более точного определения величины опухолевидного образования или размеров органа
следует произвести их измерение. Пальпация. Пальпацию необходимо производить обеими руками при
определенном положении больного. Пальпируют теплыми руками, начиная с области, удаленной от болезненного
очага, и лишь постепенно приближаясь к нему. Начинают с осторожной поверхностной пальпации и постепенно
переходят к более глубокой. Пальпация дополняет данные, полученные при осмотре. С ее помощью точно определяют
положение, форму и величину опухоли или припухлости. Затем переходят к изучению консистенции исследуемого
образования и тканей в области патологического процесса.Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными
круговыми движениями II-III-IV пальцев; определяют величину узлов, консистенцию, подвижность, отношение друг к
другу и к окружающим тканям.Перкуссия. Это метод исследования приобретает большое значение при многих
заболеваниях внутренних органов. При перкуссии определяют границы сердца и легких, а также наличие жидкости в
плевральной полости или полости перикарда.Аускультация. Этот метод позволяет определить характер сердечных
тонов или шумов, дыхания и хрипов.
Полное отсутствие кишечных шумов при аускультации живота свидетельствует об отсутствии кишечной
перистальтики и характерно для тяжелого перитонита; шум “падающей капли”, усиленная перистальтика отмечаются
при кишечной непроходимости. Субъективная информация - это сведения об ощущениях самого пациента
относительно проблем со здоровьем. Например, жалобы на боли - субъективная информация. Пациент может сообщить
о частоте боли, её характеристике, продолжительности, локализации, интенсивности. К субъективным данным относят
сообщения пациента о чувстве беспокойства, физического дискомфорта, страхе, жалобы на бессонницу, плохой
аппетит, недостаток общения и др. Объективная информация - результаты проведённых измерений или наблюдений.
Примерами объективной информации могут служить показатели измерения температуры тела, пульса, АД,
идентификация высыпаний (сыпи) на теле и пр. Сбор объективной информации проводят в соответствии с
существующими нормами и стандартами (например, по шкале Цельсия при измерении температуры тела).
Цели проведения рентгеновского исследования в двух проекциях при скелетной травме.
Рентгенологические признаки переломов костей
Рентгенологические признаки переломов
Переломы диафиза длинных трубчатых костей сопровождаются подвижностью конечности в месте перелома и
крепитацией. Отломки с острыми концами иногда легко прощупываются рукой или видны через поврежденную кожу.
Переломы эпифизов, трещины, переломы, венечной, сесамовидных костей диагностировать только по клиническим
признакам далеко не всегда представляется возможным. Точно также характер перелома, направление щелей перелома
и состояние костных отломков без рентгенологического исследования установить нельзя.Рентгенологическими
признаками переломов являются линия просветления и тень смещения. Нередко бывают выражены оба признака, но и
наличие одного из них определяет перелом.Линия просветления — искаженная плоскость перелома. Кость в 150 раз
больше поглощает рентгеновы лучи, чем окружающие ее мышцы, сухожилия, кровь и другие ткани. В местах перелома
между отломками кости возникают кровоизлияния, а позже соединительная и остеоидная ткань. В этих местах
рентгеновы лучи легко проходят, образуя на тени кости линию просветления. Размеры, интенсивность, количество и
характер линии просветления зависят от многих причин. Широкая, интенсивная, хорошо выраженная линия
просветления указывает, что отломки кости разошлись. Это обычно характеризует переломы 12—15-дневной давности,
так как за это время имеющиеся в щелях перелома глыбки минеральных веществ растворяются и рассасываются.2.
Слабовыраженная, едва заметная линия просветления получается вследствие того, что она перекрывается костными
отломками или отдельные части сломанной кости вклиниваются (вколачиваются) друг в друга . Слабовыраженную
линию просветления имеют переломы одно-двухдневной давности, так как в это время в щелях перелома от
разрушенных отломков костей имеются еще соли фосфорнокислого кальция.3. Линию перелома можно вообще не
определить (даже при наличии клинических признаков перелома). Это бывает в тех случаях, когда центральный пучок
рентгеновых лучей проходит перпендикулярно к плоскости перелома. Например, сагиттальный перелом при снимке в
боковой проекции или латеро-медиальный перелом при снимке в прямой проекции. Чтобы исключить наличие
перелома, снимок необходимо делать в двух проекциях.
5 БИЛЕТ.
1.Организация хирургической помощи в Российской Федерации в городах и сельской местности.
В России создана стройная система оказания хирургической помощи населению, обеспечивающая единство
профилактических и лечебных мероприятий. Хирургическую помощь оказывают несколько видов медицинских
учреждений.1. Фельдшерско-акушерские пункты в основном обеспечивают экстренную первую доврачебную помощь,
а также проводят профилактику заболеваний и травматизма.2. Участковые больницы (поликлиники) оказывают
экстренную и неотложную хирургическую помощь при некоторых заболеваниях и травмах, не требующих
расширенных оперативных вмешательств, также руководят работой фельдшерско-акушерских пунктов.3.
Хирургические отделения центральных районных больниц (ЦРБ) обеспечивают оказание квалифицированной
хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях и травмах, а также проведении планового лечения
наиболее распространенных хирургических заболеваний (грыжесечение, холецистэктомия и др.).4.
Специализированные хирургические отделения многопрофильных городских и областных больниц помимо полного
объема общехирургической помощи оказывают специализированные виды помощи (урологическую, онкологическую,
травматологическую, ортопедическую и т.д.). В крупных городах специализированную помощь могут оказывать в
стационарах, полностью профилированных в соответствии с тем или иным видом хирургической помощи. 5. В
хирургических клиниках медицинских вузов и институтах последипломной подготовки оказывают как
общехирургическую, так и специализированную хирургическую помощь, проводят научную разработку различных
направлений хирургии, обучение студентов, интернов и повышение квалификации врачей.6. Научно-исследовательские
институты оказывают специализированную хирургическую помощь в зависимости от их профиля и являются
научными и методическими центрами.Выделяют экстренную (неотложную) и плановую, амбулаторнополиклиническую и стационарную хирургическую помощь. Неотложную хирургическую помощь в городских
условиях в дневное время обеспечивают участковые хирурги поликлиник либо врачи скорой помощи, которые
оказывают ее круглосуточно. Они устанавливают диагноз, оказывают первую врачебную помощь и при необходимости
обеспечивают транспортировку больных в дежурные хирургические отделения, где осуществляется
квалифицированная и специализированная хирургическая помощь по срочным показаниям. В сельской местности
неотложную помощь оказывают в фельдшерско-акушерском пункте или участковой больнице. При отсутствии хирурга
при подозрении на острую хирургическую патологию больного необходимо транспортировать в районную больницу
или ЦРБ. На этом этапе квалифицированную хирургическую помощь оказывают в полном объеме, а в некоторых
случаях транспортируют больных в областной центр или же вызывают соответствующего специалиста из областного
центра.
В хирургических отделениях более половины больных составляют пациенты с острой хирургической патологией и
четверть — с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Хирургические отделения
организуются, как правило, на 60 коек. Число коек в специализированном отделении может быть уменьшено до 25 —
40 шт. Оказание неотложной хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмами
органов брюшной полости составляет большую часть работы хирургических стационаров. Число хирургических коек,
необходимых для оказания неотложной помощи, рассчитывается по нормам 1,5 — 2,0 койки на 1000 чел. Оказание
неотложной хирургической помощи в крупных отделениях с обеспечением круглосуточной работы лабораторной,
рентгенологической, эндоскопической служб значительно улучшает результаты лечения.
2.Особенности обследования больных с тяжелыми повреждениями и острыми хирургическими
заболеваниями. Экстренная оценка нарушения жизненно важных функций в сочетании с одновременным
проведением неотложных лечебных мероприятий.
Основной метод установления диагноза, характера травматических повреждений - клинический. Для уточнения
диагноза применяют специальные методы обследования больных с травмой и осложнениями травм.
Анамнез. При травматических повреждениях очень важно выяснитьмеханизм их возникновения, что имеет
значение не только в установлении диагноза, но и в профилактике производственного травматизма. При выяснении
механизма травмы уже на основании рассказа пострадавшего можно поставить предварительный диагноз и наметить
план обследования (например, падение на вытянутую руку обычно приводит к перелому лучевой кости в типичном
месте или перелому плечевой кости в области головки; падение с высоты на ягодицы - к компрессионному перелому
поясничных позвонков и т.п.).
Осмотр больного и места травмы даже без специальных аппаратов может дать ценную информацию для диагноза,
позволяет предположить локализацию и характер повреждения. Обязательно проводят сравнительный осмотр здоровой
и травмированной конечности. При осмотре пострадавшего или органа, подвергшегося травме, различают три
основных положения:пассивное, активное ивынужденное.
Обследование больных при тяжёлых травматических повреждениях из-за недостатка времени и угрожающего
жизни состояния, когда необходимо срочно оказать первую помощь, отличается от обычной схемы (выяснение жалоб,
их детализация, анамнез болезни, жизни и т.д.). В этих ситуациях следует сразу же выяснить по симптомам функции
жизненно важных органов - нервной системы, дыхания, кровообращения - и принять срочные меры по устранению
нарушений. Целенаправленное обследование больного для установления точного диагноза проводят при сохранённых
функциях системы жизнеобеспечения или после их восстановления.
Для оценки состояния пострадавшего при тяжёлой травме сразу же необходимо выяснить следующее.
1. Возможность контакта с больным - ответы на вопросы, выполнение простейших действий (открыть и закрыть
глаза, поднять конечность, открыть рот, повернуть голову). Наличие заторможённости, сонливости.
2. Проходимость воздушных путей: западение языка, аспирация крови, рвотных масс.
3. Состояние дыхания: наличие дыхания, его частота, глубина, ритм.
4. Состояние сердечно-сосудистой системы: частота, ритмичность, напряжение и наполнение пульса, уровень АД.
5. Наличие глазных симптомов: активные движения глазных яблок, спонтанные их движения («плавающий взор»),
наличие роговичного рефлекса, широкие зрачки, анизокория, отсутствие реакции зрачков на свет.
6. Наличие выделения крови, сукровичной жидкости из носа, ушей.
7. Тонус мышц: при сравнении тонуса мышц с обеих сторон определяют мышечную гипотонию или гипертонию.
Поскольку ЦНС, система дыхания и кровообращения тесно связаны между собой, их состояние следует оценивать
в комплексе и расстройства устранять одновременно.
Срочное применение диагностических методов необходимо при таких патологических процессах, как кровотечение
различной этиологии, острые заболевания органов брюшной полости, острые гнойные заболеваниях, травмы и т.д. В
этих случаях дополнительные методы необходимы для уточнения тактики в плане оказания срочных лечебных
мероприятий. Потребность в применении методов обследования может возникнуть в любое время суток, поэтому ряд
основных вспомогательных служб в хирургическом стационаре работает круглосуточно (лаборатория, рентгеновский
кабинет, эндоскопический кабинет, кабинет УЗИ). В связи с лимитом времени, отведённого на диагностику, в таких
случаях выполняют лишь основные дополнительные методы, без данных которых невозможно решить вопросы
лечебной тактики.
3.Современные методы лучевой диагностики очаговых заболеваний и травм.
Рентгеноскопия (греч. scopeo - рассматривать, наблюдать) - исследование, при котором рентгеновское
изображение проецируется на флюоресцирующий экран (или систему цифровых детекторов). Метод позволяет
проводить статическое, а также динамическое, функциональное изучение органов (например, рентгеноскопия желудка,
экскурсия диафрагмы) и контролировать проведение интервенционных процедур (например, ангиографии,
стентирования). В настоящее время при использовании цифровых систем изображения получают на экране
компьютерных мониторов.К основным недостаткам рентгеноскопии относятся относительно высокая лучевая нагрузка
и трудности в дифференциации «тонких» изменений.
Рентгенография (греч greapho - писать, изображать) - исследование, при котором получают рентгеновское
изображение объекта, фиксированное на пленке (прямая рентгенография) или на специальных цифровых устройствах
(цифровая рентгенография).Различные варианты рентгенографии (обзорная рентгенография, прицельная
рентгенография, контактная рентгенография, контрастная рентгенография, маммография, урография, фистулография,
артрография и пр.) используются с целью улучшения качества и увеличения количества получаемой диагностической
информации в каждой конкретной клинической ситуации. Например, контактную рентгенографию используют при
снимках зубов, а контрастную - для проведения экскреторной урографии
Ультразвуковая диагностика (сонография, УЗИ) - метод лучевой диагностики, основанный на получении
изображения внутренних органов с помощью ультразвуковых волн. УЗИ широко используется в диагностике. За
последние 50 лет метод стал одним из наиболее распространенных и важных, обеспечивающих быструю, точную и
безопасную диагностику многих заболеваний.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)– метод рентгеновского исследования, основанный на получении
послойных изображений в поперечной плоскости и их компьютерной реконструкции. К основным достоинствам
современных КТ относятся: быстрота получения изображений, послойный (томографический) характер изображений,
возможность получения срезов любой ориентации, высокое пространственное и временное разрешение.
Недостатками КТ являются относительно высокая (по сравнению с рентгенографией) лучевая нагрузка,
возможность появления артефактов от плотных структур, движений, относительно невысокое мягкотканое контрастное
разрешение.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод лучевой диагностики, основанный на получении послойных и
объемных изображений органов и тканей любой ориентации с помощью явления ядерного магнитного резонанса
(ЯМР). Первые работы по получению изображений с помощью ЯМР появились в 70-х гг. прошлого века. К настоящему
времени этот метод медицинской визуализации неузнаваемо изменился и продолжает развиваться. Совершенствуются
техническое и программное обеспечение, улучшаются методики получения изображений. Раньше область
использования МРТ ограничивалась лишь изучением ЦНС. Сейчас метод с успехом применяется и в других областях
медицины, включая исследования сосудов и сердца.
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА или ядерная медицина - метод лучевой диагностики, основанный на
регистрации излучения от введенных в организм искусственных радиоактивных веществ. Для радионуклидной
диагностики применяется широкий спектр меченых соединений (радиофармпрепаратов (РФП)) и способов их
регистрации специальными сцинтилляционными датчиками. Энергия поглощенного ионизирующего излучения
возбуждает в кристалле датчика вспышки видимого света, каждая из которых усиливается с помощью
фотоумножителей и преобразуется в импульс тока.
АНГИОГРАФИЯ
Ангиография - метод рентгеновского исследования, связанный с прямым введением контрастного вещества в
сосуды с целью их изучения. Ангиография подразделяется на артериографию, флебографию и лимфографию.
Последняя, в связи с развитием методов УЗИ, КТ и МРТ, в настоящее время практически не применяется.
Билет 6
1. Система подготовки врача-хирурга в РФ. Последипломная специализация и усовершенствование.
Профессиональная аттестация хирургов.
Логика изучения хирургии
 II курс – общий уход за больными в хирургии с практикой мл. медицинской сестрой по уходу.
 III курс – общая хирургия с основами обезболивания с сестринской практикой.
 IV курс – факультетская хирургия с изучением частной хирургии распространенных заболеваний,
травматология, узкие циклы, топографическая анатомия и оперативная хирургия с врачебной практикой.
 V-VI – госпитальная хирургия с изучением дифференциальной диагностики редких заболеваний,
медицина критических состояний, ВПХ, узкие циклы с амбулаторной и скоропомощьной практикой.
Конечные цели
 5-10 % станут врачами-хирургами в мирное время.
 Врачи общей практики должны диагностировать острые хирургические заболевания и травмы и
оказывать I-ю врачебную помощь.
 Врачи-специалисты должны проводить дифференциальную диагностику пограничных заболеваний и
своевременно передавать больных хирургам.
 Врачи фундаменталисты должны способствовать научному прогрессу хирургии, зная её узкие места.
 Во время войны врачи всех специальностей будут хирургами!
Профессиональная подготовка хирургов в РФ
ВУЗы МЗ и СР РФ:
- врач общей практики (диплом)
Университеты, академии,
институты, мед. факультеты
университетов и филиалов
Академии ПО, ИПО ВУЗов, ФУВы
НИИ и Центров:
интернатура 1-годичная
ординатура 2-х годичная при
кафедрах и клиниках НИИ
первичная специализация 4-8
мес.
ИПО и ФУВы ВУЗов и НИИ:
сертификационные и
специализированные 1-2х месячные
циклы
䦋㌌㏒㧀좈໱琰茞ᓀ㵂Ü
- хирург общий (базовый
сертификат)
- хирург-специалист (сертификат
специалиста)
䦋㌌㏒㧀좈໱琰茞ᓀ㵂Ü
- хирург общий и специалист
(подтверждение сертификата на 5 лет
с правом профессиональной
аттестации)
Профессиональная аттестация хирургов в РФ
Хирургическая аттестационная
- по материалам отчёта о
подкомиссия при ДЗ области, ВУЗ или НИИ работе за 3 года и рецензии Гл.
МЗ РФ
хирурга присваивается 2я
квалификационная категория
Аттестационная комиссия ДЗ, ВУЗа или
- присваивается или
НИИ МЗ и СР
подтверждается на 5 лет 1-я или
высшая категория врача-хирурга
2. Клиническая оценка общего состояния больных. Критические состояния: острая ССН, острая
дыхательная недостаточность, кома, острая печеночно-почечная недостаточность. Диагностика. Первая
медицинская помощь и программа интенсивной терапии критических состояний в ПИТе.
острая сердечная недостаточность — одно из наиболее тяжелых нарушений кровообращения. Она может
развиться в результате длительного кислородного голодания (гипоксии) в связи с кровопотерей или расстройством
дыхания, травматического шока, пороков сердца (митральный стеноз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда,
отравление токсическими веществами).
При острой сердечной недостаточности сердечная мышца теряет свою сократительную способность, поэтому
сердце не может перекачивать притекающую к нему кровь. Резко уменьшается сердечный выброс, возникает застой
крови.
Ведущими проявлениями острой сердечной недостаточности являются:резкая слабость, адинамия, сниженный
мышечный тонус;значительные изменения гемодинамических показателей, в частности тахикардия (до 150-200 уд /
мин) или брадикардия, аритмия, слабый нитевидный пульс, глухие тоны сердца, резкое снижение АД, на ЭКГ –
удлинение интервала QT с относительным уменьшением времени механического сокращения, групповые
желудочковые экстрасистолы, предсердно-желудочковые блокады 2-3 степеней;признаки вторичной недостаточности
(цианоз, учащенное дыхание, участие в акте дыхания межреберных мышц);набухание вен шеи, расширение венозной
сетки на груди;отеки конечностей, одутловатость лица;рвота, метеоризм, парез кишечника, диспепсические
расстройства, увеличение печени. Помощь: нитроглицерин, морфин, фуросемид, преднизолон, эуфиллин, серд
гликозиды.
Острая дыхательная недостаточность — остро развившееся патологическое состояние, при котором развивается
выраженный дефицит кислорода. Данное состояние является жизнеугрожающим и без своевременной медицинской
помощи может привести к летальному исходу.Характерным клиническим признаком острой дыхательной
недостаточности является развитие тахипноэ, больной жалуется на нехватку воздуха, удушье. По мере роста гипоксии
возбуждение у больного сменяется угнетением сознания, развивается цианоз. Больной находится в вынужденном
положении, сидя упираясь руками в сиденье, таким образом он облегчает работу дыхательной мускулатуры. Это
позволяет дифференцировать данное состояние от истерических припадков. В ходе которых имеются схожие жалобы и
клиника, но в отличие от острой дыхательной недостаточности такие состояния не угрожают жизни, и не нуждаются в
немедленной медицинской помощи.(ИНЛ, интубация)
Кома (от греч. κῶμα — глубокий сон) — угрожающее жизни состояние, характеризующееся потерей сознания,
резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их
исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением
пульса, нарушением температурной регуляции. Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за
период от нескольких минут до 1—3 ч) и постепенно — в течение нескольких часов или дней (медленное развитие
комы). В практическом отношении определённые преимущества имеет классификация, предполагающая выделение
прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния.
Прекома.Расстройство сознания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью; чаще наблюдаются
заторможенность, сонливость либо психомоторное возбуждение; возможны психотические состояния (например, при
токсической, гипогликемической коме); целенаправленные движения недостаточно координированы; вегетативные
функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний; все
рефлексы сохранены (их изменения возможны при первично-церебральной коме и коме, обусловленной
нейротоксическими ядами). Кома I степениВыраженная оглушённость, сон (ступор), торможение реакций на сильные
раздражители, включая болевые; больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу,
самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднён; мышечный тонус повышен;
реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся косоглазие, маятникообразные движения глазных
яблок; кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные — повышены (при некоторых видах комы снижены).
Кома II степениГлубокий сон, сопор; контакт с больным не достигается; резкое ослабление реакций на боль;
редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны); отмечаются патологические типы
дыхания(шумное, стерторозное, Куссмауля, Чейна—Стокса и др., чаще с тенденцией к гипервентиляции); возможны
непроизвольные мочеиспускания и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены;
корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы,
мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония (смена резкого
напряжения мышц конечностей их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц).
Кома III степени (или «атоническая»)Сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы отсутствуют; глоточные
рефлексы угнетены; часто наблюдается миоз, реакция зрачков на свет отсутствует; сухожильные рефлексы и тонус
мышц диффузно снижены (возможны периодические локальные или генерализованные судороги); мочеиспускание и
дефекация непроизвольны, артериальное давление снижено, дыхание аритмично, часто угнетено до редкого,
поверхностного, температура тела понижена. Кома IV степени (запредельная) Полная арефлексия, атония мышц;
мидриаз; гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания,
резким снижением артериального давления, смерть.
Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром нарушения всех функций почек, приводящий к
расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена. ОПН является потенциально обратимым
явлением
В основном определяются причиной и стадией. В начальной стадии присутствует клиника основного заболевания
ипоявляется олигурия. Диурез снижается на 8-10 %. Появляется интоксикация (бледность, иктеричность, тошнота,
боли в животе). появляется тахикардия, аритмия в виде экстрасистолии, блокад, могут появляться судороги. Также
могут появляться отеки, повышается артериальное давление. При осмотре глазного дна — отек диска зрительного
нерва. При несвоевременном или неадекватном лечении состояние больного продолжает ухудшаться, вплоть до
летального исхода.
В полиурическую стадию диурез увеличивается, происходит постепенное снижение гиперкалиемии и уремии,
исчезновение симптомов интоксикации.
Диагностика Нарушение выделения воды (диурез менее 10-12 мл\кг\сутки или 0,5 мл\кг\час) Нарастающая
азотемия (азот мочевины более 7 ммоль\л, креатинин более 0,1 ммоль\л, остаточный азот более 30 ммоль\л) Дисбаланс
электролитов (увеличение калия более 6 ммоль\л, снижение кальция менее 2 ммоль\л и натрия) Декомпенсированный
метаболический ацидоз (ВЕ более 10 ммоль\л) Печёночная недостаточность — комплекс симптомов,
характеризующийся нарушением одной или нескольких функций печени, появляющийся вследствие повреждения
её паренхимы.
Во время первой стадии: Снижение и извращение аппетита.Слабость. Тошнота. Снижение трудоспособности.
Отвращение к пище. Эмоциональные расстройства Во время второй стадии:
Желтуха.Геморрагический диатез.Асцит.Немотивированная слабость. Диспептические расстройства.
Гипопротеинемические отеки Во время третьей стадии. Кахексия.Глубокие нарушения обмена веществ.
Дистрофические изменения в других внутренних органах.Потеря сознания. Спонтанные движения и реакция на боль в
начале комы и в дальнейшем исчезают. Расходящееся косоглазие. Отсутствие зрачковых реакций. Патологические
(подошвенные) рефлексы. Судороги. Ригидность. ЭЭГ - замедление ритма, уменьшение амплитуды по мере углубления
комы.
3. Методы лучевого исследования и диагностики гидро- и пневмотораксов.
Пневмоторакс
Рентген-картина спонтанного пневмоторакса: легочной рисунок не определяется; на снимках, выполненных на
вдохе и выдохе, легкое немного расправляется, а затем возвращается в исходное положение. Скопление газа в полости
плевры приводит к спадению определенной части легочной ткани. Рентгенологически это явление характеризуется
воздушным участком с отсутствующим легочным рисунком и тонкой полоской утолщенного плеврального листка
(около 1 мм).
На рентгеновским снимке напряженный пневмоторакс определяется по следующим симптомам: отсутствие
легочного рисунка на фоне темной тени половины грудной клетки; смещение средостения в сторону,
противоположную патологии; опущение купола диафрагмы вниз со стороны поражения.
Гидроторакс
Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить гомогенную тень жидкости с верхней границей,
смещающейся при наклоне тела. Обязательным условием правильного распознавания плеврального выпота является
рентгенологическое исследование в латеропозиции. С помощью ультразвукового метода можно выявить даже
небольшое количество жидкости в плевральной полости и выбрать место для плевральной пункции.
При компьютерной томографии гидроторакс проявляется в виде наличия в грудной полости жидкостного
содержимого плотностью от +5 до +20 единиц шкалы Хаунсфилда.
Билет 7
1. Юридические основы хирургической деятельности. Хирургическая документация: амбулаторная карта
и карта стационарного больного, операционный журнал.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 541н «Об утверждении Единого квалификационного
справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики
должностей работников в сфере здравоохранения»утверждена квалификационная характеристика врача-хирурга,
предусматривающая должностные обязанности, объём знаний, которыми должен владеть хирург и требования к
квалификации.
Юридическая ответственность хирургов
Определяется Ст. 68 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г.» предусматривает
следующие формы ответственности за нанесение вреда или смертельного исхода по неосторожности:
- дисциплинарную
определяется Трудовым кодексом РФ
- административную
- гражданскую определяется Гражданским кодексом РФ
- уголовную
определяется УК РФ по статьям: ст.26 (преступная небрежность, преступная
самонадеянность, преступное невежество); ст. 28; ст. 39;.ст.41; ст.109; ст. 118; ст.124.
Меры наказания при осуждении по ст. 124 «Неоказание помощи больному повлекшее вред здоровью или
смерть».
штраф от 50 до 100 МРОТ или в размере месячной зарплаты;
- исправительные работы до 1 года;
- арест на сроки от 2 до 4 месяцев;
- при нанесении тяжелого вреда здоровью или смерти – лишение свободы до 3-х лет лишением права заниматься
практикой на 3 года.
Формы первичной медицинской документации (ф. №025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», ф.
№025-12/у «Талон амбулаторного пациента», ф. №057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное
лечение, обследование, консультацию»), заполняемой на данном этапе, утверждены приказом Минздравсоцразвития
РФ от 22.11.2004г. №255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на
получение набора социальных услуг».
При поступлении человека в стационар на него оформляют историю болезни. Данный документ помогает
отслеживать все этапы диагностики и лечения. Форма 003/у представляет собой тетрадь 8 листов. Официальное
название этого документа - карта стационарного больного. На первой странице указываются паспортные данные, дата и
время поступления и выписки, а также отделение, на которое поступил больной (включая номер палаты) и количество
проведенных в больнице дней.
Операционный журнал
Заполняют сразу же после окончания операции. В нем отмечают Ф.И.О. больного, год его рождения, номер истории
болезни и палаты, вид анестезии, диагноз, название операции и ее краткое описание, время проведения, фамилии
оператора и его ассистентов, фамилии анестезиолога и анестезиологической сестры, а также фамилию операционной
медицинской сестры. Обязательно ставят дату операции и росписи участвующих в ней.
2. Диагностика терминальных состояний: пре агония, агония, клиническая смерть. Первичный
реанимационный комплекс и программа реанимации в реанимационном зале. Признаки биологической смерти.
Уход за трупом.
Терминальные состояния — состояния умирания, пограничные между жизнью и смертью, включающие несколько
стадий: преагонию, агонию и клиническую смерть. Острое развитие терминальных состояний может быть связано с
тяжелой травмой, заболеванием или отравлением. Ниже приведены лишь общие принципы оказания неотложной
помощи, которые должны дополняться в зависимости от причины возникновения терминального состояния.
Преагония — этап умирания, в ходе которого постепенно нарушаются функции мозговых структур, наблюдается
прогрессирующее угнетение сознания. Преобладают расстройства гемодинамики и дыхания; бледность и синюшность
кожи, слизистых оболочек; пульс частый, слабого наполнения; артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 60
мм рт. ст.); нарушения дыхания (тахипноэ, брадипиоэ, патологические ритмы — Чейна—Стокса, Куссмауля и др.).
 Агония: утрата сознания, исчезает болевая чувствительность, угасает зрачковый рефлекс, возможны судороги,
децеребрационная ригидность мышц; характерный признак — терминальное (агональное) дыхание с характерными
редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетной мускулатуры;
угасание сердечной деятельности.
Клиническая смертьСвоеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, начинается с момента
прекращения деятельности центральной нервной системы, кровообращения и дыхания и продолжается в течение
короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в головном мозге.
 Признаки:остановка сердца, полная потеря сознания (терминальное состояние комы наступает через 10-15
секунд после остановки сердца); мышечные судороги (возможны через 15-20 секунд после потери сознания);
отсутствие пульса (пульс не прощупывается на сонных артериях); атональное дыхание (с судорожными вдохами),
которое через полторы-две минуты переходит в апноэ - полную остановку дыхания; расширение зрачков и утрата их
реакции на свет как признак нарушения кровообращения головного мозга (спустя 2 минуты с момента остановки
сердца);
бледность или синюшность (цианоз) кожи (из-за резкого снижения содержания кислорода в крови).
Биологическая смерть наступает следом за клинической и характеризуется тем, что на фоне ишемических
повреждений наступают необратимые изменения органов и систем. Ее диагностика осуществляется на основании
наличия признаков клинической смерти с последующим присоединением ранних, а затем и поздних признаков
биологической смерти. К ранним признакам биологической смерти относятся высыхание и помутнение роговицы, и
симптом «кошачьего глаза» (чтобы обнаружить данный симптом, нужно сдавить глазное яблоко. Симптом считается
положительным, если зрачок деформируется и вытягивается в длину). К поздним признакам биологической смерти
относятся трупные пятна и трупное окоченение.Достоверные признаки биологической смерти:1. Трупные пятна начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца.2. Трупное окоченение - проявляется через 2-4 часа
после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4
сутки.Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть до появления достоверных
признаков:1. Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на сонных артериях, тоны сердца не выслушиваются).2.
Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено более 30 минут в условиях нормальной (комнатной)
температуры окружающей среды.3. Отсутствие дыхания.4. Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции
на свет.5. Отсутствие роговичного рефлекса.6. Наличие посмертного гипостаза (темно-синих пятен) в отлогих частях
тела.Необратимое состояние, некроз во всех тканях.
Техника проведения первичной сердечно-легочной реанимации
Обеспечение проходимости дыхательных путей. Больного следует положить на спину на твердой ровной
поверхности. Стандартом первичной сердечно-легочной реанимации является тройной прием Сафара: запрокидывание
головы, открытие рта и выдвижение вперед нижней челюсти. Для обеспечения запрокидывания головы одну руку
кладут на лобно-теменную область головы, а другую подводят под шею и осторожно приподнимают. Выдвижение
челюсти обеспечивают двумя руками. Большие пальцы кладут на лоб или подбородок, а остальными охватывают ветвь
нижней челюсти, смещая ее вперед. Необходимо, чтобы нижние зубы оказались на одном уровне с верхними. Тройной
прием Сафара завершают ревизией ротовой полости. При помощи обмотанных салфеткой указательного и среднего
пальцев извлекают изо рта посторонние предметы. Плотно сидящие протезы снимать не рекомендуется.
Искусственная вентиляция легких. Рот пострадавшего накрывают носовым платком или салфеткой.
Реанимирующий располагается сбоку от пациента, одну руку он подводит под шею и слегка приподнимает ее, другую
кладет на лоб, добиваясь запрокидывания головы, пальцами этой же руки зажимает нос пострадавшего, а затем, сделав
глубокий вдох, совершает выдох в рот пострадавшего. Об эффективности процедуры судят по экскурсии грудной
клетки.
Первичная сердечно-легочная реанимация у детей грудного возраста проводится методом изо рта в рот и нос.
Каждое вдувание должно занимать не более 1 с, затем следует подождать, когда грудная клетка опустится, и сделать
еще один вдох в легкие пострадавшего. После серии из двух вдуваний переходят к компрессии грудной клетки
(закрытый массаж сердца).
Закрытый массаж сердца. Необходимое условие эффективности закрытого массажа сердца – расположение
пострадавшего на твердой ровной поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны от пациента. Ладони
рук кладут одна на другую, и располагают на нижней трети грудины Плечи реаниматора должны быть расположены
параллельно грудине пострадавшего. При компрессии грудной клетки локти не сгибают, чтобы использовать часть
собственного веса. Компрессию производят быстрым энергичным движением, смещение грудной клетки при этом
должно достигать 5 см. Период расслабления приблизительно равен периоду сжатия, а весь цикл должен составлять
чуть меньше секунды. После 30 циклов делают 2 вдоха, затем начинают новую серию циклов компрессии грудной
клетки. При этом техника сердечно-легочной реанимации должна обеспечить частоту компрессий: около 80 в минуту.
Младенцам закрытый массаж сердца производят указательным и средним пальцем правой руки. Сердечно-легочная
реанимация новорожденных должна обеспечивать частоту сокращений 120 ударов в минуту.
Наиболее типичные осложнения сердечно-легочнойреанимации на этапе закрытого массажа сердца:
переломы ребер, грудины, разрыв печени, травма сердца, травма легких обломками ребер. Чаще всего повреждения
происходят вследствие неправильного расположения рук реаниматора. Так, при слишком высоком расположении рук
происходит перелом грудины, при смещении влево – перелом ребер и травма легких обломками, при смещении вправо
возможен разрыв печени. Профилактика осложнений сердечно-легочной реанимации также включает наблюдение за
соотношением силы компрессии и упругости грудной клетки, так чтобы воздействие не было чрезмерным
Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации. Основные критерии эффективности сердечно-легочной
реанимации: улучшение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (уменьшение бледности и цианоза кожи,
появление розовой окраски губ); сужение зрачков; восстановление реакции зрачков на свет; пульсовая волна на
магистральных, а затем и на периферических сосудах (можно ощутить слабую пульсовую волну на лучевой артерии на
запястье); артериальное давление 60-80 мм.рт.ст.; появление дыхательных движений. Если появилась отчетливая
пульсация на артериях, то компрессию грудной клетки прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают
до нормализации самостоятельного дыхания.
Констатация смерти и правила обращения с трупом
После констатации смерти с умершего снимают одежду и ценности. Составляют их опись и сдают старшей
медицинской сестре на хранение. В том случае, когда ценности снять не удаётся, об этом делают запись в истории
болезни в виде акта. Тело укладывают на спину, с помощью бинта подвязывают нижнюю челюсть и закрывают веки.
На бедре умершего пишут его фамилию, имя и отчество, а также возраст и отделение, в котором он находился. В
сопроводительной записке кроме этой информации указывают номер истории болезни, диагноз и дату смерти. Труп
накрывают простынёй, оставляют его в отделении на 2 часа до появления трупных пятен (абсолютный признак смерти)
и только после этого отправляют в морг. Тяжёлым испытанием становится беседа с родственниками умершего.Это
составляет целое искусство, направленное на бережное отношение к чувствам людей, потерявших ближнего (в первую
очередь), и на благополучие самих медицинских работников. Для этого: 1) информируют о смерти во время личного
разговора, а не по телефону; 2) проводят беседу в адекватной для ситуации обстановке; 3) беседуют бригадой, но
говорить должен наиболее авторитетный; 4) просто объясняют суть несчастья, не «давя» наукой, не обвиняя больного в
нарушении режима и т.д.; 5) в нужный момент «авторитетный» выходит, а самый «душевный» продолжает беседу
3. Пневмоторакс, гидроторакс. Основные рентгенологические симптомы
Пневмоторакс Рентген-картина спонтанного пневмоторакса: легочной рисунок не определяется; на снимках,
выполненных на вдохе и выдохе, легкое немного расправляется, а затем возвращается в исходное положение.
Скопление газа в полости плевры приводит к спадению определенной части легочной ткани. Рентгенологически это
явление характеризуется воздушным участком с отсутствующим легочным рисунком и тонкой полоской утолщенного
плеврального листка (около 1 мм). На рентгеновским снимке напряженный пневмоторакс определяется по следующим
симптомам: отсутствие легочного рисунка на фоне темной тени половины грудной клетки; смещение средостения в
сторону, противоположную патологии; опущение купола диафрагмы вниз со стороны поражения. Гидроторакс
Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить гомогенную тень жидкости с верхней границей,
смещающейся при наклоне тела. Обязательным условием правильного распознавания плеврального выпота является
рентгенологическое исследование в латеропозиции. С помощью ультразвукового метода можно выявить даже
небольшое количество жидкости в плевральной полости и выбрать место для плевральной пункции. При
компьютерной томографии гидроторакс проявляется в виде наличия в грудной полости жидкостного содержимого
плотностью от +5 до +20 единиц шкалы Хаунсфилда.
Билет 8
1. Деонтология как элемент хирургической деятельности. Врачебная этика и уровни взаимоотношений в
хирургической среде. Ятрогенная патология в хирургии.
1. В период операции практически прекращается непосредственный контакт между медицинским персоналом и
больным и резко интенсифицируется процесс слаженного взаимодействия между врачами-хирургами, анестезиологами,
средним медицинским персоналом, обслуживающим операционную. Если в операционной ведущая роль отводится
врачам-хирургам и анестезиологам, то в предоперационный и особенно в послеоперационный период многое зависит
от внимательного и чуткого отношения к больному медицинских сестер и младшего медицинского персонала. Многие
хирурги совершенно справедливо утверждают, что операция — начало хирургического лечения, а исход его определяет
хорошее выхаживание, т. е. соответствующий уход в послеоперационном периоде. Работа в отделении или в
стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное
подчинение младшего по должности к старшему.
Отношения врача с больной, микросоциальная среда больног - родственники 1-й линии знакомые,соседи,сослуживцы , микросоциальная среда врача, руководство, коллеги, подчиненные , общество, врач
(отношение к себе)
§ Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, не допускать
панибратства.
§ Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают
медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно
общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово,
анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного
заболевания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком.
§К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев приходится скрыть от больного его истинное
заболевание, например рак.Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам,
то есть всем тем, кто контактирует с больными.Есть правило: "Слово лечит, но слово может и калечить". Врачебная
тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз,
состояние больного_и_прогноз. С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения - это болезненное состояние,
обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то
ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные
симптомы мнимого заболевания. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней.
К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения
больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или
плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение
селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.
К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в
присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая
авторитета врача. Врач в своей работе не должен замыкаться в себе, обсуждение вызывающих у лечащего врача
случаев следует производить коллегиально. Врач должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или
младшего. Никогда не стоит говорить больному о том, что этот консультант плох, если он не соглашается с вашим
диагнозом. Если при совместном с коллегами обследовании возникли разногласия - обсудить их необходимо в
ординаторской, а потом, на основании истины, достигнутой в споре, необходимо сообщить общее мнение больному
именно так: “Мы обсудили и решили ...”. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний,
выборе метода операции врач должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То
же относится к выбору тактики во время манипуляций.
2. Шок – виды, патогенез, клиническая картина. Диагностика фаз и стадий шока. Первая медицинская
помощь и комплексная терапия в ПИТе.
Шок (shock) - типовой, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройства
нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механической травмой, ожогом,
электротравмой, анафилактическим шоком и др.) и характеризующейся резким уменьшением кровоснабжения тканей,
гипоксией и угнетением функций органов и систем организма. Шок проявляется клиническим синдромом,
характеризующимся в наиболее типичной для него торпидной фазе эмоциональной заторможенностью, гиподинамией,
гипорефлексией, гипотермией, артериальной гипотензией, тахикардией, диспноэ, олигурией и др.
Н. И. Пирогов впервые дал классическое описание клинической картины шока, причин развития и течение шока,
выделил эректильную и торпидную фазу, наметил пути предупреждения и лечения шока.
Особое значение шок имеет в военных условиях, так как от него погибло очень много раненых. Вот как описывал
состояние шока Н. И. Пирогов: "С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте
неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется; тело холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и
обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или
вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва заметно. Рана и кожа почти
совсем не чувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-либо раздражен, то больной одним лишь
сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов,
иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти".
Классификация шока
по этиопатогенетическому признаку:
шок вследствие действия повреждающих факторов окружающей среды
(болевой, экзогенный) травматический шок при механической травме, ожоговый шок при механической травме,
ожоговый шок при термической травме, электрошок; шок в результате импульсации при заболеваниях внутренних
органов
(болевой, эндогенный): кардиогенный шок при инфаркте миокадра, нефрогенный шок при болезнях почек,
абдоминальный шок при непроходимости кишечника, печеночной колике; шок, вызываемый гуморальными факторами
(близкий по механизму к коллапсу), называемый гуморальным: гемотрансфузионный или посттранфузионный шок,
гемометический, инсулиновый, токсический
(бактериальный, инфекционно-токсический шок и шок при травматическом токсикозе).
по тяжести проявления (исключая терминальные состояния), согласно которой различают шок I степени - легкий, II
степени - средней тяжести, III степени - тяжелый и IV степени - крайне тяжелый. Артериальное давление при шоке I
степени выше 90 мм рт. ст.; II степени - от 90 до 70 мм рт. ст.; III степени - от 70 до 50 мм рт. ст.; IV степени - ниже 50
мм рт. ст.
По времени возникновения различают шок:
первичный (ранний), возникающий в момент повреждения или вскоре после повреждения;
вторичный (поздний), проявляющийся через несколько часов после травмы, когда нервно-рефлекторные нарушения
усугубляются интоксикацией всасывающихся продуктов распада или в результате прекращения действия
обезболивающего средства.
При шоке I степени (легком) общее состояние пострадавшего не внушает опасений за его жизнь. Сознание
сохранено, но больной малоконтактен. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Температура понижена. Зрачки
реагируют на свет. Пульс ритмичен, учащен. Максимальное артериальное давление в пределах 100-90 мм рт. ст.
Дыхание учащено. Рефлексы ослаблены.
Шок II степени (средней тяжести) характеризуется тем, что сознание сохранено, но затуманено. Кожа холодная на
ощупь, лицо бледное, взгляд неподвижен, зрачки слабо реагируют на свет. Пульс частый, слабого наполнения.
Систолическое давление 85-95 мм рт. ст., диастолическое - около 50 мм рт. ст. Дыхание учащенное, ослабленное.
Рефлексы заторможены.
При шоке III степени (тяжелом) сознание спутано. Кожа бледная или синюшная, покрыта липким потом. Зрачки не
реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный. Систолическое давление 70 мм рт. ст. и ниже, диастолическое - около
30 мм рт. ст. Дыхание ослаблено или периодическое.
О степени тяжести шока можно судить по принципу Альговера - отношению частоты пульса к величине
систолического давления. В норме оно равняется 0,5-0,6, при шоке I степени - 0,8, II степени - 0,9-1,2, при шоке III
степени - 1,3 и выше.
Важным является определение объема циркулирующей крови, которое может быть осуществлено изотопным методом
с раздельной оценкой глобулярного объема и объема циркулирующей плазмы.
Метаболические нарушения при шоке. При оценке тяжести шока определяют степень метаболических нарушений,
лактата может быть 2,7-3,4 ммоль/л.
Поскольку шок проявляется нарастанием процессов катаболизма, в том числе катаболизма белков, важное значение
может иметь определение креатин-креатинового индекса при шоке:
креатин + креатинин - в норме индекс = 1,0, при легком шоке = 1,5.
креатинин-при тяжелом=2,0 и выше.
Смертность при легком шоке составляет 2-5 % пострадавших, при тяжелом-свыше40%. Наиболее частыми
осложнениями постшокового периода являются воспалительные процессы: пневмония, перитонит, нагноение ран.
Одним из факторов, предрасполагающих к развитию инфекционных осложнений в постшоковом периоде, является
транзисторная иммунодепрессия: угнетение системы мононуклеарных фагоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов.
Степень угнетения иммунного ответа зависит от тяжести травмы.
Терапия шока начинается с оказания помощи на месте происшествия специализированными реаниматологическими
бригадами. Дальнейшая противошоковая помощь осуществляется в специализированном реанимационном отделении.
К лечебным мероприятиям, проводимым на догоспитальном этапе относятся:обезболивание мест переломов путем
введения раствора новокаина 0,25-0,5 %, иммобилизация транспортными шинами; введение анальгетиков, а при
тяжелом шоке - наркоза закисью азота или ретиланом; при тяжелом состоянии внутривенные инфузии 250-1000 мл
плазмозамешающих растворов, введение сердечно-сосудистых (кордиамина, корглюкона) и антигистаминных средств;
введение глюкокортикоидов в больших дозах; проведение оксигенотерапии.
Производят временную остановку наружного кровотечения, восстанавливают проходимость верхних дыхательных
путей, проводят интубацию или трахеостомию, накладывают асептические повязки на рану и окклюзионные повязки
при открытом пневмотораксе. При асистолии проводят наружный массаж сердца или электрическую дефибрилляцию в
сочетании с искусственной вентиляцией легких и доставляют в специализированный стационар.
Лечение шока в стационаре
В стационаре определяю степень тяжести шока и проводят адекватное лечение.
При шоке I степени предупреждают его углубление. Создают условия полного покоя, проводят новокаиновые блокады,
обеспечивают кислородный режим, ликвидируют гиповолемию (200-500 мл плазмозамещающих растворов до
нормализации артериального давления). Одновременно вводят глюкокортикоидные средства и витамины.
Важным противошоковым мероприятием является срочная операция по жизненным показаниям (расстройство
дыхания, внутричерепная гематома, разрывы внутренних органов и др.).
Лечение шока II и III степени направлено на восстановление функций нервной системы, борьбу с расстройством
кровообращения и дыхания, на коррекцию обмена веществ, ионного и кислотно-щелочного баланса. Вводятся
кристалловидные и кровозамещающие жидкости. Если систолическое артериальное давление не поднимается выше 70
мм рт. ст., то показано нагнетание крови в артерию.
3. Лучевая диагностика острого живота при подозрении на перфорацию полого органа. Прободение пищевода,
желудка и кишечника может быть связано со следующими причинами: изъязвление стенки (при язве
доброкачественного или злокачественного характера);травма или ранение;различные манипуляции (зондирование,
эндоскопия и др.). Механизм симптоматики прободения полого органа состоит в поступлении воздуха, который всегда
в них содержится, в средостение (если повреждён пищевод), или брюшную полость (если перфорация брюшного
отдела пищевода, желудка или кишечника).
Рентгенологические методики в случаях подозрения на прободение включают:обзорное рентгенологическое
исследование без введения контраста, по возможности в вертикальном или полувертикальном положении больного;в
сомнительных случаях - дополнительное введение воздуха через зонд, тогда при наличии прободения количество
воздуха в средостении или брюшной полости увеличивается, и он лучше диагностируется.
Основные рентгенологические симптомы.При прободении пищевода - воздух в средостении в виде полосы
просветления, окружающей тень средостения. При прободении желудка или кишечника - свободный воздух в брюшной
полости, который имеет вид серповидного просветления под диафрагмой. Лучше это просветление видно между
правым куполом диафрагмы и диафрагмальной поверхностью печени, хуже его видно под левым куполом за счёт того,
что здесь наслаивается воздух в области селезёночного угла толстой кишки и газовый пузырь желудка.
билет 9
1. Система выхаживания хирургических больных в хирургическом и реанимационном отделениях. Роль
младшего и среднего персонала в этом процессе и деонтология их труда.
Организуя уход за больными в ОРИТ, необходимо помнить об исключительной важности гигиенических
мероприятий. Тело больного ежедневно обтирают тёплой водой с добавлением спирта, уксуса или одеколона,
предварительно положив под него клеёнку. Для предупреждения переохлаждения после этой процедуры больного
тотчас насухо вытирают. В случае непроизвольного мочеиспускания или дефекации проводят подмывание и обтирание
кожи после каждого её загрязнения. Во избежание дополнительных трудностей ухода за больными без сознания не
рекомендуют надевать на них нательное бельё. При смене постельного белья поворачивают больного на бок или
перекладывают его на каталку.
При отсутствии противопоказаний утром больного умывают. Особое внимание обращают на обработку полости рта.
Для этого левой рукой захватывают марлевой салфеткой язык больного и вытягивают из ротовой полости, а правой
рукой проводят туалет. Затем язык и слизистую рта смазывают глицерином. Прежде, чем обработать полость рта,
вынимают съёмные зубные протезы, тщательно их моют и хранят в сухом виде. У больных в бессознательном
состоянии эти протезы вынимаются сразу же при поступлении в отделение.
Перед промыванием полости рта больному придают полусидячее положение, шею и грудь прикрывают клеёнчатым
фартуком, под подбородок подставляют лоток. При тяжелом состоянии сохраняют горизонтальное положение
больного с повёрнутой набок головой. Шпателем оттягивают угол рта, и ротовую полость промывают 0,5-1%
раствором соды или 0,01-0,05% раствором перманганата калия с помощью шприца или резинового баллона так, чтобы
жидкость не попала в дыхательные пути.
Глаза промывают кипячёной водой или физиологическим раствором с помощью стерильного кусочка ваты. Для этого
голову больного запрокидывают назад, со стороны височной области подставляют лоток для стекающей жидкости,
которой орошают глаза из баллончика или специального сосуда – ундинки.
Носовые ходы обрабатывают ватным тампоном, смоченным вазелином или ментоловым маслом.
При возникновении рвоты убирают из-под головы подушку и голову поворачивают набок. К углу рта подставляют
лоток или подкладывают полотенце. По окончании рвоты щеки и рот протирают снаружи полотенцем, а внутри –
марлевой салфеткой.
При уходе за больными в тяжелом и бессознательном состоянии исключительное значение отводят профилактике
пролежней и гипостатической пневмонии. Для этого применяют весь арсенал известных средств и способов
предупреждения их развития. Важная роль в этом принадлежит использованию функциональной кровати и проведению
лечебной гимнастики.
Тяжелых больных кормят с ложки, используя передвижные надкроватные столики различной конструкции. Жидкую
пищу подают с помощью поильника. При бессознательном состоянии проводят искусственное питание посредством
воронки и зонда, заведённого в желудок. Часто зонд оставляют на весь период кормления, иногда его извлекают на
ночь. С целью искусственного питания прибегают к постановке питательных клизм или осуществляют его
парентеральным способом.
Уход за больными в критическом состоянии
Под критическим состоянием понимают крайнюю степень любой патологии, при которой требуется искусственное
замещение или поддержка жизненно важных функций [Зильбер А.П., 1995]. Выделяют предагонию, агонию и
клиническую смерть. Являясь видом умирания, они характеризуются крайней степенью декомпенсации
кровообращения и дыхания. Без немедленного лечения неизбежно наступает биологическая смерть – необратимое
состояние, при котором организм становится трупом.
Выведение больных из критического состояния осуществляется путем проведения ряда мероприятий, которые
фактически составляют реанимацию (оживление). Она включает искусственную вентиляцию легких, искусственное
кровообращение и противоишемическую защиту коры головного мозга.
2.Нарушение функции внешнего дыхания (гиповентиляция). Диагностика и первая помощь. Техника и
аппаратура для вспомогательного дыхания и ИВЛ. Коникотомия и трахеостомия. Техника выполнения и ухода.
ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ - недостаточная вентиляция лёгких, приводящая к повышению содержания углекислоты и
снижению содержания кислорода в крови. Причины: угнетение дыхательного центра при заболеваниях головного
мозга, приёме некоторых лекарственных средств (напр., наркотических анальгетиков); нервно-мышечные заболевания,
тяжёлые сердечно-сосудистые, лёгочные заболевания.
Искусственная вентиляция лёгких – обеспечивает газообмен между окружающим воздухом (или специально
подобранной смесью газов) и альвеолами легких. Современные методы искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
можно условно разделить на простые и аппаратные. Простые методы обычно применяют в экстренных ситуациях.К
простым методам в первую очередь относятся экспираторные способы ИВЛ (искусственного дыхания) изо рта в рот и
изо рта в нос. При этом голова больного или пострадавшего обязательно должна находиться в положении
максимального затылочного разгибания предотвращения западения языка и обеспечения проходимости дыхательных
путей;
Проведение простой ИВЛ значительно облегчается введением в ротовую полость больного S-образного
воздуховода, применением мешка Рубена («Амбу», РДА-1) или меха РПА-1 через ротоносовую маску. При этом
необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и плотно прижимать маску к лицу больного. Аппаратные
методы (с помощью специальных аппаратов-респираторов) применяют при необходимости длительной ИВЛ (от
нескольких часов до нескольких месяцев и даже лет). Респиратор обычно присоединяют к дыхательным путям
больного через интубационную трубку (см. Интубация) или трахеостомическую канюлю. Чаще аппаратную ИВЛ
проводят в нормочастотном режиме –12–20 циклов в 1 мин. В практику входит также ИВЛ в высокочастотном режиме
(более 60 циклов в 1 мин), при котором значительно уменьшается дыхательный объем (до 150 мл и менее), снижаются
положительное давление в легких в конце вдоха и внутригрудное давление, менее затруднен приток крови к сердцу.
Кроме того, при ИВЛ в высокочастотном режиме облегчается привыкание (адаптация) больного к респиратору.
Подача газа осуществляется после слабой попытки больного произвести вдох (триггерный режим вспомогательной
ИВЛ), либо больной приспосабливается к индивидуально подобранному режиму работы аппарата. Существует также
режим периодической принудительной вентиляции легких (ППВЛ), обычно используемый в процессе постепенного
перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию. При этом больной дышит самостоятельно, но в дыхательные пути
подается непрерывный поток подогретой и увлажненной газовой смеси, создающей искоторое положительное давление
в легких на протяжении всего дыхательного цикла. На этом фоне с заданной периодичностью (обычно от 10 до 1 раза в
1 мин) респиратор производит искусственный вдох, совпадающий (синхронизированная ППВЛ) или не совпадающий
(несинхронизированная ЛЛВЛ) с очередным самостоятельным вдохом больного. Не потерял своего значения
относительно редко используемый метод ИВЛ – электростимуляция диафрагмы. Периодически раздражая либо
диафрагмальные нервы, либо непосредственно диафрагму через наружные или игольчатые электроды, удается
добиться ритмичного ее сокращения, что обеспечивает вдох. К электростимуляции диафрагмы чаще прибегают как к
методу вспомогательной ИВЛ в послеоперационном периоде, а также при подготовке больных к оперативным
вмешательствам. На фоне ИВЛ возможно применение ряда анальгетиков в достаточных для полноценной анестезии
дозах, введение которых в условиях самостоятельного дыхания сопровождалось бы артериальной гипоксемией. В
случае клинической смерти или агонии ИВЛ является обязательным компонентом реанимационного пособия.
Прекращать ее можно только после полного восстановления сознания и полноценного самостоятельного дыхания. В
комплексе интенсивной терапии ИВЛ является наиболее мощным средством борьбы с острой дыхательной
недостаточностью. Обычно ее проводят через трубку, которую вводят в трахею через нижний носовой ход или
трахеостому.
При проведении экстренной ИВЛ простыми методами достаточно наблюдения за цветом кожи и движениями
грудной клетки больного. Стенка грудной клетки должна подниматься при каждом вдохе и опадать при каждом
выдохе. Если вместо этого поднимается эпигастральная область, значит вдуваемый воздух поступает не в дыхательные
пути, а в пищевод и желудок. Причиной чаще всего бывает неправильное положение головы больного.
При проведении длительной аппаратной ИВЛ о ее адекватности судят по ряду признаков. При ясном сознании у
пациента не должно быть ощущения нехватки воздуха, дискомфорта. Дыхательные шумы в легких должны быть
одинаковыми с обеих сторон, кожа имеет обычную окраску, сухая. Признаками неадекватности ИВЛ являются
нарастающая тахикардия, тенденция к артериальной гипертензии. Исключительно важен контроль за рО2, рСО2 и
кислотно-основным состоянием крови, рО2 в процессе ИВЛ следует поддерживать не ниже 80 мм рт. ст. Опасным
осложнением является пневмоторакс, т. к. в условиях ИВЛ воздух быстро скапливается в плевральной полости,
сдавливая легкое, а затем и смещая средостение. Во время ИВЛ возможно соскальзывание интубационой трубки в один
из бронхов (чаще в правый).
Верхняя трахеостомия
При проведении операции данного вида используется вертикальный разрез, который осуществляется строго по
срединной линии. Надрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи проводится от середины
щитовидного хряща и имеет длину около 6-7 см. В случае использования поперечной трахеостомии разрез
осуществляется на уровне перстневидного хряща. Затем хирург рассекает белую линию шеи, внутришейную фасцию,
перешеек щитовидной железы отделяется от трахеи. Во избежание повреждения тканей перешеек отодвигается вниз
тупым путем.
Далее гортань фиксируется однозубым крючком. При продольной трахеостомии скальпель направляется от
перешейка щитовидной железы к гортани и с его помощью хирург вскрывает третий и четвертый хрящи гортани. При
поперечной трахеостомии используется рассечение трахеи в области промежутка между вторым и третьим хрящевыми
кольцами. Во избежание повреждения задней стенки трахеи используется ограничение лезвия скальпеля с помощью
марли, при котором свободным остается только 1 см режущей поверхности. После проведенных манипуляций в трахею
вставляется трубка, проводится проверка ее проходимости. Для профилактики послеоперационных осложнений фасция
плотно ушивается вокруг трубки, затем накладывается несколько редких швов на кожу. Фиксируется трубка вокруг
шеи с помощью бинта.
Нижняя трахеостомия
Такой вид операции проводится следующим образом. Рассекается кожа, подкожна клетчатка, поверхностная и
собственная фасция шеи. Разрез осуществляется от области нижнего края перстневидного хряща до вырезки грудины.
Затем тупым путем отодвигается книзу венозная дуга, клетчатка межапоневротического пространства. Далее хирург
рассекает лопаточно-грудинную и внутришейную фасцию. Перевязываются сосуды предтрахеального пространства.
Перешеек щитовидной железы тупым путем отдвигается книзу. Используется поперечное рассечение между трахеи
между четвертым и пятым кольцами или их поперечное рассечение. Затем выполняется ведение трубки, ушивание
вокруг нее фасции, наложение кожных швов.
Техника крикоконикотомии. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже
щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку; В разрез вводим зажим
и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути; После исчезновения асфиксии
крикоконикотомию заменяем трахеостомией.
3. КТ и МРТ диагностика пороков развития и заболеваний центральной нервной системы.
Показаниями к лучевому исследованию головного мозга служат клинические признаки травматических
повреждений, нарушений мозгового кровообращения, опухолевых, воспалительных заболеваний, общемозговая и
очаговая неврологическая симптоматика. Лучевое исследование позвоночника и спинного мозга показано для оценки
состояния межпозвонковых дисков, костей, спинного мозга при врожденных аномалиях, травматических
повреждениях, воспалительных, опухолевых, дегенеративно-дистрофических заболеваниях.
Методы лучевой диагностики головного мозга
Методами первичной визуализации головного мозга являются КТ и МРТ .
Возможности КТ при исследовании головного мозга:
1.
Изображаются кости, мягкие ткани и патологические изменения в них.
2.
Дифференцируются серое и белое вещество, ликворные пространства головного мозга.
3.
Визуализируется большинство патологических образований в головном мозге.
Недостатки КТ: артефакты от костей ограничивают выявление очаговых изменений в задней черепной ямке и в
базальных отделах мозга.
Возможности МРТ:
1.
Обеспечивает лучший, чем КТ контраст между интракраниальными патологическими образованиями и
мозговой тканью.
2.
Получение изображения в любых плоскостях.
3.
Отсутствие артефактов от костей.
4.
Визуализация сосудов: МРТ – ангиография без контрастирования сосудов шеи и сосудов основания
головного мозга.
Билет 10
1. Понятие о хирургической инфекции. Источники и пути распространения инфекции, экзо- и эндогенная
контаминация ран. Специфика внутрибольничной (госпитальной) инфекции.
Хирургической инфекцией называют такие осложнения ран или заболевания, которые вызываются патогенными
микроорганизмами и требуют преимущественно хирургических методов лечения.
Характер возникающего в ране патологического (воспалительного) процесса зависит от вида попавших в рану
микроорганизмов.
В зависимости от этого различают гнойную, гнилостную, специфическую, анаэробную и смешанную инфекции ран.
Гнойная инфекция наиболее распространена, вызывается представителями группы гноеродных микробов (чаще всего
стафилококками, стрептококками, синегнойной палочкой и др.) Большинство стафилококков находится на поверхности
тела человека, одежде, в воздухе и на окружающих предметах. Это создает определенные условия для микробного
загрязнения раны.
Гнилостная инфекция встречается в комбинации с гнойной инфекцией. Вызывается в основном кишечной палочкой, а
также сарцинами, представителями группы сальмонелл.
Анаэробную инфекцию вызывают микроорганизмы — анаэробы, которые развиваются без доступа кислорода,
особенно при наличии травмированных и омертвевших мышц.
Специфическая инфекция вызывается микроорганизмами, которые при попадании в рану ведут к развитию
специфического процесса (туберкулез, столбняк, дифтерия и т. д.).
Смешанная инфекция возникает в результате одновременного попадания в рану нескольких видов микроорганизмов.
Возбудители хирургической инфекции, особенно их споры, отличаются высокой устойчивостью к различным
изменениям внешней среды, температуре, физическим и химическим факторам.
Различают два пути проникновения микроорганизмов в рану:
экзогенный—проникновение микроорганизмов в рану из внешней среды (в основном контактный, капельный,
воздушно-пылевой, имплантационный)
эндогенный — проникновение микроорганизмов в рану по лимфатическим (лимфогенный) или кровеносным
(гематогенный) сосудам из источника инфекции, находящегося внутри больного человека (абсцесс, кариозные зубы,
ангина, гнойничковые заболевания кожи т. д.).
Внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) - любое
клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в
больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или сотрудников больницы вследствие их работы в данном
учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице".
Наиболее распространенные ВБИ: 1. Инфекции мочевыделительной системы2. Гнойно-септические инфекции
ран 3. Инфекции дыхательного тракта 4. Бактериемии 5. Кожные инфекции
Для возникновения ВБИ необходимо наличие трех звеньев любого эпидпроцесса, а именно: 1. Возбудитель
2. Средство передачи возбудителя 3. Восприимчивый к инфекции организм человека Пути профилактики ВБИ ран:
» осуществление эффективного контроля за ВБИ ран» устранение возбудителей инфекции, » прерывание путей
передачи, » повышение устойчивости организма(иммунитета) человека.
Асептика на путях экзогенной хирургической инфекции
1. Воздушно-капельной и пылевой инфекции: санация бактерионосителей, организационные мероприятия,
влажная уборка, дезинфекция воздуха, изолирующая спецодежда.
2. Контактный: стерилизация операционного белья, материала и инструментов, обработка (дезинфекция)
рук и операционного поля, малоинвазивные технологии.
3. Имплантационной инфекции: стерилизация шовного материала, стерилизация дренажей, протезов,
аппаратов.
Виды травматизма и классификация травм. Диагностика травматических повреждений: местные и
общие признаки. Ближайшие и поздние осложнения и опасности травм.
3. Виды травматизма: промышленный; сельскохозяйственный; бытовой; уличный; спортивный; военный.
Травмой или повреждением называется внезапное воздействие внешнего агента (механического, физического,
химического, психического, лучевого), вызывающее в тканях и органах анатомические и физиологические нарушения,
которые сопровождаются общей и местной реакцией организма. Это так называемая острая травма. Постоянное
воздействие на ткани слабых, однообразных внешних раздражителей называется хронической травмой. Механические
повреждения вызываются воздействием механической силы. Если они выражаются лишь в молекулярных изменениях
поврежденных тканей и органов, то носят название сотрясения.
2.
Виды травмРазличают закрытые и открытые повреждения.
Закрытые повреждения - целость кожи или видимые слизистые оболочки не нарушаются. К ним относят ушибы
мягких тканей, разрывы связок, сухожилий, повреждения костей и суставов, вывихи и др.
Физические повреждения зависят от воздействия на ткани высоких или низких температур (ожоги и отморожения),
электрического тока, рентгеновых лучей и др.
Химические повреждения являются следствием воздействия на ткани кислот, щелочей и отравляющих веществ.
Биологические повреждения вызываются действием бактериальных токсинов.
Психические повреждения возникают в результате рефлекторного раздражения центральной нервной системы
больного (испуга, страха, обстановки на войне и т. д.).
Различают травмы: производственные (промышленные, сельскохозяйственные) и непроизводственные (транспортные,
бытовые, спортивные, пешеходные и др.), военные (умышленные)операционные травмы.
В зависимости от характера травмы тканей наблюдаются: кожныеповреждения (ушибы, раны), подкожные
(растяжения, разрывы связок, внутренних органов, переломы костей), полостные (ушибы, кровоизлияния, ранения
черепа, груди, живота, суставов).
Повреждения могут быть одиночными, множественными и комбинированными (одиночные - перелом плеча,
множественный -- перелом ребер, комбинация перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря).
В зависимости от точки приложения силы повреждения делятся на прямые и непрямые. При прямом повреждении
патологические изменения в ткани появляются на месте приложения силы. При непрямой травме патологические
изменения в тканях возникают не на месте приложения силы, а на другом участке тела, например, при ударе в области
локтевого сустава может произойти вывих плеча.
Механизм повреждения Действие механической силы проявляется в направлении сжатия или растяжения, разрыва,
скручивания по продольной оси. На эффект действия внешнего фактора оказывают влияние: направление
травмирующей силы, угол этого направления - чем ближе к прямому, тем сильнее повреждение; быстрота движения
травмирующего тела; продолжительность действия некоторых видов травм - при ожогах, отморожениях, химических
ожогах это имеет чрезвычайно важное значение.
Диагностика травм выяснения жалоб больного (если он в сознании) или со слов свидетелей, доставивших его;
собирания краткого анамнеза(что вызвало повреждение; обстоятельства, приведшие к повреждению; время
происшествия; самочувствие пострадавшего до травмы и тотчас после травмы; какая и кем была оказана 1-я помощь);
объективного обследования, начинающегося с общего состояния больного; исследования места повреждения.
Объективные данные начинаются с оценки общего состояния больного, так как по этим признакам можно судить о
тяжести повреждения и необходимости принятия срочных мер для спасения жизни пострадавшего (наличие шока,
коллапса, анемии). В первую очередь уделяют внимание функциям важных органов: мозга (сознанию, психике), сердца
и сосудов (пульс, артериальное давлению), дыхания (одышке, цианозу). Вводятся сердечные, сосудистые и
дыхательные средства и переливаются кровозаменители.
Исследование места повреждения (Status localis) начинается с изменения формы конечности, цвета, целости кожи,
вида, размера и глубины раны, кровотечения, загрязненности, наличия инородных тел, вывиха или перелома кости.
Пальпацией определяются наличие гематомы, костной крепитации; повреждение крупной артерии ведет к
похолоданию конечности, исчезновению периферического пульса. Подкожная эмфизема образуется при повреждении
органов грудной полости; напряжение брюшной стенки, притупление перкуторного звука указывают на повреждение
органов брюшной полости. Нарушение чувствительности, паралич конечностей, тазовых органов указывают на
повреждение позвоночника.
При повреждении черепа, костей скелета дополнительным методом является рентгеновское исследование, сделанное в
2-х проекциях.
Лечение травм задачи: спасение жизни больного; сохранение пострадавшего органа; восстановление анатомической
целости органа; восстановление физиологических функций пострадавших органов.
Очень важной задачей является профилактика хирургической инфекции. Для этого проводится первичная
хирургическая обработка раны, уменьшающая количество осложнений и снижающая инвалидность и смертность.
Последствия травм Тяжелые могут вести к анатомическим и физиологическим нарушениям в организме
пострадавшего. Иногда осложнения наступают непосредственно после повреждения (внутреннее кровотечение), в
других случаях - через определенный отрезок времени (газовая гангрена, перитонит и др.). Иногда через длительное
время после травмы развиваются остеомиелиты, артриты, спайки в брюшной полости, травматические неврозы и др.
Хроническая травма.
Хроническая травма является следствием многократного воздействия одного того же раздражителя на определенный
участок тела. Примером хронической травмы могут быть мозоли, развивающиеся от постоянного давления на 1 и тот
же участок кожи. У певцов на голосовых связках появляются "узелки певцов", у школьников от неправильного сидения
за партой развиваются сутулость и "школьный сколиоз".
3. Комплексная лучевая диагностика очаговых заболеваний и травм с помощью УЗИ, КТ, МРТ.на примере черепа и
гол.м.
Каждая из методик занимает свою нишу в области диагностирования головного мозга:
 КТ томография – наилучший способ обследования костных структур
 МРТ томография – уникальный метод в исследовании тканей и сосудов
Методом выбора в неотложной нейротравматологии является КТ, которая позволяет в короткие сроки
диагностировать вид, количество, локализацию и объем внутричерепных очагов повреждения мозга, определить
наличие отека и степень дислокации мозга, оценить состояние желудочковой системы. Следуя разработанному в НИИ
скорой помощи им. Н.В. Склифосовского протоколу экстренного обследования, всем пациентам с указанием в
анамнезе на травму высокой интенсивности (падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия) наряду с КТ
головного мозга пациентам одновременно выполняют КТ позвоночника.
метод МРТ который имеет большую чувствительность, чем метод КТ в диагностике очагов ушибов а и ишемии
мозга в том числе в стволе мозга, перивентрикулярной зоне, в области задней черепной ямки. МРТ позволяет
визуализировать капсулу при хронических гематомах, направление смещений и деформаций мозга при
дислокационном синдроме. Как метод выбора МРТ применяют у пострадавших с диффузным аксональным
повреждением, травмой задней черепной ямки, подострыми и хроническими внутричерепными гематомами
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД
В настоящее время наиболее эффективным методом диагностики поражений сосудов головного мозга
являетсядуплексное сканирование, которое сочетает в себе ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени
для оценки анатомического строения артерии с импульсным допплеровским анализом кровотока.
Транскраниальная допплерография является неинвазивной методикой исследования кровотока в интракраниальных
артериях.
Билет 11.
Асептика на путях распространения хирургической инфекции. История 1)становления метода.
Организационные способы пресечения воздушной контоминации в хирургическом отделении и оперблоке.
Асептика - система профилактических мер, направленных на предотвращение попадания микробов в раны, ткани,
органы, полости тела больного (раненого) при хирургических операциях, перевязках, эндоскопии и других лечебных и
диагностических манипуляциях.
Асептика включает:
стерилизацию инструментов, материалов, операционного белья, приборов;
обработку рук хирурга;
соблюдение особых правил и приемов работы при производстве операций, исследований и т. д.;
осуществление специальных санитарно-гигиенических и организационных мероприятий в лечебном учреждении.
Метод асептики является дальнейшим развитием метода антисептики и тесно связан с ним.
2. История развития метода Основоположники асептики - немецкие хирурги Бергманн (Е. Berdmann) и
Шиммельбуш (C. Schimmelbusch), а в России - М. С. Субботин и П. И. Дьяконов.
В 1890 г. на Х Международном конгрессе врачей в Берлине Бергманн провозгласил основной закон асептики: все,
что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий.
При дальнейшей разработке вопросов асептики оказалось, что обеспечить профилактику нагноения раны одним
методом асептики не представляется возможным - необходимо комплексное применение асептики и антисептики.
принцип зональности Зона абсолютной стерильности.Зона относительной стерильности. Зона ограниченного
режима. Зона общего больничного режима (нестерильная).
выделяют разные виды операционных: плановые и экстренные, чистые и гнойные.
несколько видов уборки: В начале рабочего дня, Текущая, После каждой операции, В конце рабочего дня,
генеральная(1р в нед)
Разделение потоков больных
Методы борьбы с инфекцией в воздухе: Ношение масок, Бактерицидные лампы, Вентиляция, Личная
гигиена больных и медицинского персонала, Понятие о сверхчистых операционных, барооперационных,
палатах с абактериальной средой.
2)Угрожающие жизни состояния при тяжелой сочетанной травме: нарушение ЦНС, гиповентиляция, шок.
Общие принципы оказания догоспитальной и стационарной травматологической помощи.
Сочетанная травма- Это одновременное повреждение разных систем органов. Например, когда у человека
одновременно диагностируются переломы и черепно-мозговая травма или сочетание переломов с повреждением
печени
Травмы головного мозга. Не вдаваясь в подробную классификацию, скажем, что при легкой травме в основном
преобладают следующие проявления: кратковременная потеря сознания от нескольких секунд до минут,
головокружение, тошнота, рвота, головная боль. Часто пациенты отмечают повышенную раздражительность, астению,
изменения настроения. Иногда наблюдается ретроградная амнезия — нарушение памяти о событиях, которые
предшествовали травме после того, как пациент пришел в себя. Симптомы сохраняются как правило несколько дней
или недель, носят обратимый, функциональный характер.
При более серьезных травмах кроме вышеописанных проявлений может наблюдаться более длительная потеря
сознания, кратковременные расстройства дыхания, сердцебиения, артериального давления, снижается мышечный
тонус.
ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ - недостаточная вентиляция лёгких, приводящая к повышению содержания углекислоты и
снижению содержания кислорода в крови. Причины: угнетение дыхательного центра при заболеваниях головного
мозга, приёме некоторых лекарственных средств (напр., наркотических анальгетиков); нервно-мышечные заболевания,
тяжёлые сердечно-сосудистые, лёгочные заболевания.Искусственная вентиляция лёгких – обеспечивает газообмен
между окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов) и альвеолами легких. Современные методы
искусственной вентиляции легких (ИВЛ) можно условно разделить на простые и аппаратные. Простые методы обычно
применяют в экстренных ситуациях.К простым методам в первую очередь относятся экспираторные способы ИВЛ
(искусственного дыхания) изо рта в рот и изо рта в нос. При этом голова больного или пострадавшего обязательно
должна находиться в положении максимального затылочного разгибания предотвращения западения языка и
обеспечения проходимости дыхательных путей;
Шок (shock) - типовой, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройства
нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механической травмой, ожогом,
электротравмой, анафилактическим шоком и др.) и характеризующейся резким уменьшением кровоснабжения тканей,
гипоксией и угнетением функций органов и систем организма. Шок проявляется клиническим синдромом,
характеризующимся в наиболее типичной для него торпидной фазе эмоциональной заторможенностью, гиподинамией,
гипорефлексией, гипотермией, артериальной гипотензией, тахикардией, диспноэ, олигурией и др.
Н. И. Пирогов впервые дал классическое описание клинической картины шока, причин развития и течение шока,
выделил эректильную и торпидную фазу, наметил пути предупреждения и лечения шока.Первая врачебная помощь.
В МПП проводятся неотложные врачебные мероприятия, направленные на спасение жизни и стабилизацию состояния
раненого, что позволит перенести ему последующую эвакуацию. В медицинской роте полка или бригады объем
помощи расширяется за счет устранения асфиксии посредством интубации трахеи, осуществляется катетеризация
периферических вен. Квалифицированная медицинская помощь. На этом этапе необходимо раннее распознавание
всех имеющихся у раненого повреждений. С первых же минут после поступления раненых в омедб (МОСН) важно
обеспечить рациональное сочетание комплексных противошоковых и активных диагностических мероприятий
с использованием инструментальных и рентгенологических методов исследования, при возможности, непосредственно
на операционном столе. Очередность выполнения оперативных вмешательств определяется с учетом доминирующих,
конкурентных или сопутствующих по степени жизнеопасности ранений, общего состояния раненого. Показания
к неотложным операциям определяются: наружным или внутренним кровотечением, расстройствами внешнего
дыхания механической природы, повреждением жизненно важных внутренних Специализированная медицинская
помощь. Благоприятный результат при лечении сочетанных повреждений возможен лишь при участии в лечебном
процессе представителей нескольких клинических специальностей — хирургов различного профиля, анестезиологов,
специалистов интенсивной терапии. Операции реконструктивного плана, имеющие целью достижение наилучших
функциональных результатов в плане последующей реабилитации, откладываются до конца 3-й недели, а в случае
развития инфекционных осложнений — и на более длительный период.
3)Современные методы лучевой диагностики заболеваний и повреждений. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
Рентгенография Рентгеноскопия позволяет проводить статическое, а также динамическое, функциональное изучение
органов (например, рентгеноскопия желудка, экскурсия диафрагмы) и контролировать проведение интервенционных
процедур (например, ангиографии, стентирования). В настоящее время при использовании цифровых систем
изображения получают на экране компьютерных мониторов. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
(СОНОГРАФИЯ, УЗИ) Ультразвуковая диагностика (сонография, УЗИ) - метод лучевой диагностики, основанный на
получении изображения внутренних органов с помощью ультразвуковых волн. УЗИ широко используется в
диагностике. За последние 50 лет метод стал одним из наиболее распространенных и важных, обеспечивающих
быструю, точную и безопасную диагностику многих заболеваний. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) КТ метод рентгеновского исследования, основанный на получении послойных изображений в поперечной плоскости и их
компьютерной реконструкции. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - метод лучевой диагностики,
основанный на получении послойных и объемных изоб- ражений органов и тканей любой ориентации с помощью
явления ядерного магнитного резонанса (ЯМР). Сейчас метод с успехом применяется и в других областях медицины,
включая исследования сосудов и сердца.
Радионуклидная диагностика или ядерная медицина - метод лучевой диагностики, основанный на регистрации
излучения от введенных в организм искусственных радиоактивных веществ.Для радионуклидной диагностики
применяется широкий спектр меченых соединений (радиофармпрепаратов (РФП)) и способов их регистрации
специальными сцинтилляционными датчиками. Энергия поглощенного ионизирующего излучения возбуждает в
кристалле датчика вспышкивидимого света, каждая из которых усиливается с помощью фотоумножителей и
преобразуется в импульс тока.
Ангиография - метод рентгеновского исследования, связанный с прямым введением контрастного вещества в
сосуды с целью их изучения.Ангиография подразделяется на артериографию, флебографию и лимфографию.
Последняя, в связи с развитием методов УЗИ, КТ и МРТ, в настоящее время практически не применяется.
Билет12.
Предупреждение контактной и имплантантационной инфекции в хирургии. Дезинфекция и стерилизация
изделий медицинского назначения согласно требованиям ОСТ – 42-21- Профилактика контактной инфекции
Стерилизация – полное освобождение предметов от микробов путем воздействия на них физическими или
химическими факторами
Дезинфекция – уничтожение потенциально патогенных для человека микробов на объектах внешней среды с целью
разрыва путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний и осложнений. Методы стерилизации:физические
методы стерилизации: термические и лучевые способы. химические методы: стерилизация окисью этилена, обработка
надуксусной кислотой и др. высокоэффективные дезинфектанты. Стерилизация хирургического инструментария
проводится в два этапа: Первый этап – предстерилизационная подготовка, которая включает обеззараживание, мытье и
высушивание. Второй этап – непосредственно стерилизация. Выбор метода стерилизации зависит от вида
инструментария. Все общехирургические инструменты условно разделяют на 3 группы:Металлические – режущие
(скальпели, ножницы, иглы шовные, ампутационные ножи и т.д.), нережущие (шприцы, инъекционные иглы, зажимы,
пинцеты, зонды и др.)
Резиновые и пластмассовые (катетеры, дренажи)
Оптические (лапароскопы, гастроскопы, цисто, колоноскопы и т.д.)
Стерилизация металлических инструментов и изделий из стекла производится следующими способами:
Стерилизация сухим горячим воздухом (аэростерилизация) – осуществляется в сухожаровых шкафах. Инструменты и
шприцы помещают в специальные металлические сетки или крафт-бумагу и стерилизуют при температуре 180-200
градусов в течение 1 часа. Изделия, простерилизованные в крафт-бумаге, остаются стерильными в течение 3-х суток, а
в открытых сетках должны использоваться сразу после стерилизации
Для стерилизации паром под давлением инструменты помещают в биксы Шиммельбуша, загружают в автоклав и
стерилизуют при давлении 1,1 атм – 60мин, 1,5 атм – 45 мин, 2 атм – 30 мин. Сроки хранения биксов с фильтром – 3
суток, без фильтра – 24 часа
Инструменты одноразового пользования стерилизуют в герметичных пакетах ионизирующим излучением,
ультрафиолетовыми лучами и ультразвуком
Кипячение как метод стерилизации в настоящее время не применяется и относится к дезинфекции
К химическим методам стерилизации относится стерилизация в стерилизационных камерах воздушного
стерилизатора. Емкостью 80 дм3 парами формалина. Этим способом стерилизуются оптические инструменты.
Обработка рук хирурга Подготовка рук персонала, участвующего в операции, является обязательной. Медицинские
работники должны следить за состоянием рук в больничной обстановке и в быту, домашнюю работу выполнять в
перчатках, чтобы избежать ссадин, трещин, микротравм кожи кистей рук. В настоящее время выделяют три категории
обработки рук: Хирургическая асептика – предупреждение заноса с рук хирурга в операционную рану микробов и
развития в связи с этим послеоперационных инфекционных осложнений
Предварительно руки моют теплой проточной водой (38-420 С), с мылом одноразового использования, по
возможности жидким, в течение 2 мин. Щетки (продезинфицированные) при мытье рук используются исключительно
для обработки ногтей, ногтевых лож. После мытья руки высушиваются стерильной одноразовой салфеткой или
полотенцем
Расход на одну обработку - 10 мл антисептика. Стерильные перчатки надевают на руки после полного испарения
антисептика. При длительности операции более 3 ч обработку необходимо повторить и надеть стерильные перчатки.
Профилактика имплантационной инфекции
Имплантация - внедрение, вживление в организм больных чужеродных материалов (шовный материал, протезы,
металлоконструкции и т.д.) с лечебной или косметической целью. При имплантационном пути контаминации ран,
органов или тканей имеет место 100% контагиозность. Поэтому профилактика распространения имплантационной
контаминации состоит в строжайшем соблюдении стерильности всего, что вживляется в организм и остается навсегда
или на продолжительный промежуток времени. Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные
условия для микроорганизмов, они долго не погибают, нередко размножаются, вызывая нагноение, при этом инородное
тело в последующем длительно поддерживает воспалительный процесс или происходит инкапсуляция микробов и
возникает очаг дремлющей инфекции. среди главных преимуществ одноразового медицинского инструмента можно
выделить следующие: • защита от распространения инфекций; • обеспечение безопасности хирурга и оперируемого; •
оперативность подготовки и простая эксплуатация оборудования; • уменьшение расходов на дезинфекцию и
стерильное хранение.
2)Определение и классификация ран. Патогенез и фазы раневого процесса. Виды заживления ран. Причины
нарушения заживления.
Рана (vuenus) - повреждение тканей и органов с нарушением целости кожи или слизистых оболочек, вызванное
механическим воздействием.
Классификация. Различают раны огнестрельные и неогнестрельные. Неогнестрельные раны в свою очередь
подразделяются на операционные; случайные, наносимые в бытовых и производственных условиях; полученные в бою.
Все случайные раны первично микробно загрязнены.
По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают раны резаные, колотые,
рубленые, укушенные, рваные, скальпированные, ушибленные, размозжженные, огнестрельные. Основной
отличительной особенностью не является различный объем разрушения тканевых элементов в момент ранения. Резаная
рана наносится острым предметом, она с ровными параллельными краями, минимальным объемом разрушенных
тканей и реактивных изменений в окружности раны.
Колотая рана более глубокая, чем резаная. Канал ее узкий, но более глубокий. Эти особенности обусловливают
высокую опасность возникновения инфекционных осложнений в процессе заживления. Их последствия
непредсказуемы.
Рубленая рана возникает от воздействия тяжелым острым предметом (топором), имеет большую глубину; объем
нежизнеспособных тканей значительно больший, чем при резаных ранах.
Раны, наносимые циркулярной или ленточной пилой, характеризуются мелколоскутными краями мягких тканей и
частым повреждением костей.
Скальпированные раны характеризуются полной или частичной отслойкой кожи без существенного ее повреждения.
Механизм образований такой раны связан с попаданием волос в движущиеся механизмы (валики, шестерни и др.).
Ушибленная рана возникает от удара тупым предметом. Она имеет обширную зону поврежденных тканей с зоной
первичного и вторичного травматического некроза, с обильным микробным загрязнением.
Укушенная рана возникает вследствие укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением
и частыми инфекционными осложнениями.
Огнестрельные раны образуются в результате воздействия огнестрельного снаряда. Повреждение характеризуется
сложной структурой, обширной зоной первичного и вторичного травматического некроза, развитием различных
осложнений.
Ранение считается проникающим, если ранящий предмет попадает (проникает) в какую-либо полость тела человека
(плевральную, брюшную, суставную, полость черепа, камеру глаза, придаточные пазухи носа и др.), при условии
прободения им всей толщи стенки соответствующей полости, включая пристеночный листок плевры, брюшины и др.
К асептическим (стерильным) относят операционные раны, наносимые в условиях строго соблюдения принципов
асептики и антисептики.
Под бактериальным (микробным) загрязнением раны понимают попадание микробов в рану в момент ее
возникновения (первичное бактериальное загрязнение) или в процессе лечения при нарушении правил асептики и
антисептики (вторичное бактериальное загрязнение).
Отравленная рана - это рана, в которую проникли ядовитые химические вещества, которые обладают
преимущественно местным действием (кислоты, щелочи и др.) и быстро вызывают некроз тканей. Они часто
осложняются инфекцией и заживают вторичным натяжением.
Фазы раневого процесса.Раневой процесс - это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на
ранение, обеспечивающие заживление раны.
В неосложненных случаях общие реакции протекают в 2 фазы.
Для 1-й фазы (1-4-е сутки после ранения) характерно возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной
системы, сопровождающееся повышенным выбросом адреналина в кровь, под влиянием которого повышается
жизнедеятельность организма, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижется
проницаемость клеточных мембран, угнетаются механизмы регенерации, повышается свертываемость крови.
Повышается активность коркового вещества надпочечников, выделяющего глюкокортикоидные гормоны, которые
оказывают противовоспалительное действие. Таким образом, в ответ на полученную травму развивается
адаптационный синдром.
Для 2-й фазы (4-10-е сутки после ранения) характерно повышенное влияние парасимпатического отдела вегетативной
нервной системы, действие минералокортикоидных гормонов, альдостерона, активируется процесс регенерации. В этой
фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, активизируется процесс заживления раны.
Заживление первичным натяжением - это наиболее совершенный вид регенерации, так как он происходит в
короткие сроки с образованием тонкого, достаточно прочного рубца. Первичным натяжением заживают асептические
операционные раны, а без наложения швов - поверхностные раны небольших размеров с незначительным
расхождением краев. При данном виде заживления между краями и стенками раны отсутствует полость. Прилегающие
друг к другу края раны склеиваются за счет фибрина, образующегося из экссудата, излившегося в узкую щель между
ними. Одновременно нарастает эпителий с краев раны - образуется барьер для проникновения микробов. Заживление
первичным натяжением не вызывает осложнений, функциональные изменения - незначительны.
Заживление вторичным натяжением - происходит при большом зиянии краев раны, наличии нагноения,
образовании избыточной грануляционной ткани. В этом случае выражена фаза воспаления, во втором периоде которой
на 2-3 день на фоне участков некроза появляются островки грануляций.
Грануляционная ткань - особый вид соединительной ткани, которая встречается только при заживлении ран
вторичным натяжением и способствует быстрому заполнению полости, образовавшейся во втором периоде фазы
воспаления. Грануляции представляют собой нежные мелкозернистые образования, которые кровоточат при малейшем
повреждении. Они развиваются из стенок, дна раны. Постепенно грануляционная ткань заполняет раневой дефект.
Основное назначение этой ткани - защита раны от проникновения микробов, так как она содержит большое количество
лейкоцитов, макрофагов и обладает плотной структурой.
Заживление под струпом происходит при незначительных поверхностных повреждениях (ссадины, царапины,
потертости и др.). На поверхности ран происходит свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости. В
результате образуется плотная корка (струп), который играет роль защитной повязки. Под этой коркой быстро
регенерируется эпидермис, и струп отторгается
3) Принципы аналогового и цифрового методов получения изображений. Преимущества применения цифровых
методов лучевой диагностики.
Главный принцип прямого аналогового изображения, куда входят обычная рентгенография и рентгеноскопия,
состоит в том, что фиксируемое оптическое рентгеновское изображение объекта создаётся на рентгеновской плёнке
или флюоресцентном экране точками, плотность — (яркость) которых отражает степень поглощения объектом квантов
рентгеновского излучения. Размер этих точек зависит от физико-химических свойств рентгеновской плёнки и
флюоресцентных экранов. В результате это определяет пространственное и контрастное разрешение способа.
Цифровое рентгеновское изображение в «цифровой рентгенографии» созвучно с методами, при
которых оптическое изображение и в данном случае рентгеновское изображениепреобразуется в цифровой сигнал.
Принцип оцифровки изображений в том числе рентгеновских на всех приборах аналогичен.
Так как диапазон плотностей серого цвета намного меньше зарядовой ёмкости фотодиода оцифровка определяет
главную информацию рентгеновского изображения объекта. Сканирование осуществляется посредством
одновременного, равномерного «перемещения рентгеновского излучателя, коллиматора и детектора. При этом
исследуемая область просвечивается плоским веерообразным рентгеновским пучком, перемещающимся по площади
снимка.
Оцифрованное рентгеновское изображение считываеться с высокой точностью
Вывод рентгеновского изображения на экран монитора решил главную из задач — устранение световой адаптации
работающего персонала и затемненния помещения, и что важно — исключил облучение рентгенологов за счет
вынесения рабочего места за пределы комнаты с рентгеновским оборудованием. И ещё, создана возможность
дополнительной обработки рентгеновского изображения и его регистрации на видеоплёнке или памяти аппарата, а
также передачи изображения в любое место по теле-коммуникационной сети и интернета.
Цифровая рентгеноскопия, применив метод цифровой многострочной технологии сканирования рентгеновского
изображения, позволила в сотни раз уменьшить вторичное рассеянное облучение и во столько же раз снизить
интенсивность рентгеновского луча. Одновременно улучшены все прочие показатели получаемого рентгеновского
изображения: диапазон яркости, контрастности и разрешение.
Билет 13.
1)Асептика участников операции и операционного поля. Особенности “сверхчистых“ операций.
Профилактика профессионального заражения вирусной инфекцией ассоциированной с кровью.Методы борьбы
с инфекцией в воздухе
Это ношение масок, использование бактерицидных ламп и вентиляции, соблюдение личной гигиены больными и
медицинским персоналом.
Ношение масок Маски использует медицинский персонал для уменьшения выделения при дыхании капель секрета
из носоглотки и ротовой полости во внешнюю среду. Существует два типа масок: фильтрующие и отражающие.
К фильтрующим прежде всего относятся марлевые маски. Трёх- слойные марлевые маски, закрывающие нос и рот,
задерживают 70% выдыхаемых микроорганизмов, четырёхслойные - 88%, шестислойные - 96%. Однако, чем больше
слоёв, тем хирургу труднее дышать. При увлажнении марли фильтрующая способность маски падает. Через 3 ч 100%
трёхслойных марлевых масок обильно обсеменено микрофлорой. Для придания маскам большего эффекта их
пропитывают антисептиком (например, хлоргексидином), высушивают и автоклавируют. Свойства таких масок
сохраняются 5-6 ч. Современные одноразовые маски из целлюлозы обычно эффективны в течение 1 ч.Бактерицидные
лампы Существуют специальные лампы, излучающие ультрафиолетовые лучи с определённой длиной волны,
обладающие максимальным бак- терицидным эффектом. Подобные лучи вредны для человека. Поэтому лампы имеют
определённую защиту. Кроме того, существует режим их работы - режим кварцевания (лампы включают в помещении,
где в это время нет персонала и пациентов). Одна бактерицидная лампа в течение 2 ч стерилизует до 30 м3 воздуха и
уничтожает микроорганизмы на открытых поверхностях.
Бактерицидные лампы обязательно должны быть в операционных, перевязочных, процедурных кабинетах,
послеоперационных палатах и палатах для гнойных больных. Вентиляция
Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижают загрязнённость воздуха микроорганизмами. Если при
этом дополнительно используют кондиционеры с бактериальными фильтрами, эффективность этих мероприятий
возрастает до 80%. В особо «чистых» местах, например, в операционных, вентиляция должна быть приточной.
Личная гигиена больных и медицинского персонала При поступлении больные проходят через санпропускник в
приёмном отделении (санобработка, переодевание одежды, контроль на педикулёз). Затем пациенты должны
соблюдать правила личной гигиены. Тяжёлым больным в этом помогают медицинские сёстры (умывание, обработка
полости рта, бритьё, перестилание постели). Постельное и нательное бельё нужно менять каждые 7 дней.
В хирургическом отделении существуют определённые правила, касающиеся медперсонала. Прежде всего, это
контроль соблюдения правил личной гигиены, отсутствия простудных и гнойничковых заболеваний. Кроме того, 1 раз
в 3 мес персонал проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке. При положительном результате
анализа сотрудника отстраняют от работы, в течение 3-4 дней он закапывает в нос антисептик (хлоргексидин),
регулярно проводит полоскания зева, после чего у него повторно берут мазок из носоглотки.
Понятие о сверхчистых операционных, барооперационных, палатах с абактериальной средой В части случаев
развитие инфекции после операции особенно опасно. Прежде всего это касается пациентов после трансплантации
органов, получающих иммуносупрессивные препараты, а также ожоговых больных, имеющих огромную площадь
входных ворот для инфекции. Для таких случаев существуют сверхчистые операционные, барооперационные и палаты
с абактериальной средой. Сверхчистые операционные с ламинарным током воздуха
Через потолок операционной постоянно нагнетают стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр.
В пол вмонтировано устройство, забирающее воздух. Так создаётся постоянное ламинарное (прямолинейное) движение
воздуха, препятствующее вихревым потокам, поднимающим пыль и микроорганизмы с нестерильных поверхностей
Этапы и принципы оказания первой помощи при случайных ранах. ПХО ран и её виды. Вторичная хирургическая
обработка осложнённой раны. Вторичные хирургические швы.
Обработка операционного поля проводится в два этапа. Первый этап - это гигиеническое обмывание
операционного поля мыльным раствором с водой и сбривание волос. Накануне операции производится санитарногигиеническая обработка больного (мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного белья), если к этому
нет особых противопоказаний, а операция не выполняется по срочным показаниям. Особенно тщательно моются места,
покрытые волосяным покровом, имеющие складки кожи, а также ногтевые ложа и пупок. Гигиеническая обработка
кожи должна проводиться после выполнения всех подготовительных процедур: очистительной клизмы, промывания
желудка и мочевого пузыря (если последнее показано). При наличии в области операционного поля расчесов,
гнойников операция откладывается.Перед доставкой больного в операционную сбриваются волосы, находящиеся в
области предполагаемого операционного разреза и в непосредственной близости от него. Н.М. Филончиков (1904), а за
ним Гроссих (A. Grossich, 1908) ввели в процедуру обработки кожи операционного поля ее дубление, которое
обеспечивает обтурацию выводных протоков сальных и потовых желез и создает препятствие выходу микробов на
поверхность кожи. Предложенный ими метод состоит из четырехкратного смазывания кожи 5% спиртовым раствором
йода:1-е смазывание - за 5-10 мин до производства разреза кожи; 2-е смазывание - непосредственно перед разрезом
кожи; 3-е смазывание - перед наложением швов на кожу; 4-е смазывание - после наложения швов на кожу.
В целях предупреждения различных заболеваний, связанных с медицинскими манипуляциями, персонал обязан:
использованный медицинский инструментарий сразу после окончания манипуляции или процедуры погружать в
емкость с дезинфицирующим раствором; при загрязнении рук кровью, сывороткой, выделениями тщательно протирать
их тампоном, смоченным кожным антисептиком, после чего мыть проточной водой с мылом. Перчатки обрабатывать
салфеткой, смоченной дезинфектантом, затем мыть проточной водой, снимать их и руки мыть и обрабатывать кожным
антисептиком; при попадании биологической жидкости пациента на слизистые ротоглотки немедленно рот и горло
прополоскать 70% спиртом или 0,05% раствором марганцовокислого калия; при попадании биологических жидкостей в
глаза промыть их раствором марганцовокислого калия в воде в соотношении 1:10000; при уколах и порезах вымыть
руки, не снимая перчаток, проточной водой с мылом, снять печатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и
обработать ранку 5% спиртовой настойкой йода; при наличии на руках микротравм, царапин, ссадин заклеивать
поврежденные места лейкопластырем; для ухода за кожей рук использовать смягчающие и защитные кремы,
обеспечивающие эластичность и прочность кожи.
2. Первичная хирургическая обработка раны - первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с
соблюдением правил асеп-тики, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих
этапов:
• рассечение раны;• ревизия раневого канала;• иссечение краёв, стенок и дна раны;• гемостаз;• восстановление
целостности повреждённых органов и структур;• наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).
Таким образом, благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создаёт
возможность её быстрого заживления первичным натяжением. Рассечение раны необходимо для полной (под
визуальным контролем) ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения.
Иссечение краёв, стенок и дна раны производят для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также
всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и
стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены
перчаток.
Обычно рекомендуют иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4-3). При этом
необходимо учитывать локализацию раны, её глубину и вид повреждённых тканей. При загряз- нённых, размозжённых
ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляют лишь
некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краёв и вовсе не производят. После иссечения осуществляется
тщательный гемостаз для профилактики образования гематомы и возможных инфекционных осложнений.
Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу
при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет, можно в последующем выполнить повторную операцию
с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в
полном объёме не следует выполнять при ПХО в военное время.
Ушивание раны - завершающий этап ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции.
1. Послойное зашивание раны наглухо производят при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые
и пр.), малозагряз- нённых ранах, локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с
момента повреждения.
2 Зашивание раны с оставлением дренажа (дренажей) выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития
инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО
выполняется через 6-12 ч от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно
влияющая на раневой процесс, и т.д., т.е. при риске развития инфекции. В зависимости от давности раны применяют
три вида ПХО: раннюю, отсроченную и позднюю.
• Раннюю ПХО производят в срок до 24 ч с момента нанесения раны, она включает все основные этапы, её обычно
заканчивают наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности
полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляют дренаж на 1-2 сут. В дальнейшем проводят лечение
как при «чистой» послеоперационной ране. • Отсроченную ПХО выполняют с 24 до 48 ч после нанесения раны. В этот
период развиваются явления воспаления, появляются отёк, экссудат. Отличием от ранней ПХО являются
осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой
(незашитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов. • Позднюю ПХО производят позже 48 ч, когда
воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность
нагноения остаётся большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не зашивать) и провести курс
антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7- 20-е сут, когда рана полностью покроется
грануляциями и приобретёт относительную резистентность к развитию инфекции. Показания Показанием к
выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в сроки до 48-72 ч с момента нанесения.
ПХО не подлежат следующие виды ран:• поверхностные раны, царапины и ссадины;• небольшие раны с
расхождением краёв менее 1 см;• множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей
(например, дробовое ранение); • колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;• в некоторых
случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей. Вторичные швы
Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения
вторичных швов - умень- шение (или устранение) раневой полости. Снижение объёма раневого дефекта ведёт к
уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а
содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые вели открытым способом,
гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, его размерах,
прочности и эластичности. Сближение краёв раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции.
Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса,
без гнойных затёков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания
воспаления можно использовать посев раневого отделяемого - при отсутствии роста патологической микрофлоры
можно накладывать вторичные швы. Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21-е сут)
и поздние вторичные швы (наложение производят после 21-х сут). Принципиальное различие между ними в том, что
к 3-й нед после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и
процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краёв) достаточно просто
прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических
условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.
3. Рентгенологические симптомы переломов костей.
Основными рентгенологическими признаками П. являются: линия перелома, представляющая на рентгенограмме
линейное изображение плоскости П. и смещение отломков — признак, исключающий необходимость
дифференциальной диагностики.
Линия, или щель, перелома представляет собой светлую полоску с неровными и нередко зазубренными краями.
Классическим примером такой линии является трещина в одной из костей свода черепа. Линия перелома более четко
вырисовывается в кортикальном слое кости, затем пересекает ее в различном направлении. Если она не достигает
противоположного края кости, то говорят о неполном переломе. В этих случаях не возникает заметного смещения
отломков. При полном переломе смещение отломков наблюдается как правило. Оно обусловлено как самой травмой,
так и тягой мышц.
Характер смещения отломков определяют по снимкам в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Различают
смещение по длине (продольное, которое может происходить с захождением, вклинением или расхождением
отломков), по ширине (боковое), по оси (угловое) и по периферии, т.е. с поворотом одного из отломков вокруг своей
продольной оси. Величину продольного или бокового смещения указывают в сантиметрах, а углового и по периферии в градусах.
По рентгенограммам необходимо обязательно проследить, не проходит ли линия перелома через суставную
поверхность кости, т.е. не является ли перелом внутрисуставным.
Билет 14.
1) Антисептика в хирургии. История развития метода. Виды и способы борьбы с инфекцией ран.
Понятие об антисептике. История метода Антисептика - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий,
направленных на уничтожение микробов в ране или в организме человека.
Многие врачи древности независимо друг от друга пришли к выводу о необходимости обеззараживания раны.
Позднее пришли к выводу, что все случайные раны первично производили раскаленным железом, прижигали уксусом,
известью, накладывались на рану бальзамические мази и т. д.
И лишь в 1843 г. Холмс, а в 1847 г. Земмельвейс предложили для обеззараживания рук акушеров раствор хлорной
извести. Н. И. Пирогов для обеззараживания ран при их лечении применял настойку йода, раствор азотнокислого
серебра на винном спирте и др.
Понятие "антисептика" введено в повседневную практику французом Л. Пастером. Его работы послужили
основанием для разрешения проблемы о причинах нагноения ран и мерах борьбы с инфекцией. Он доказал, что
процессы брожения и гниения в ране обусловливаются попаданием микробов и их жизнедеятельностью.
Английский хирург Д. Листер, основываясь на работах Л. Пастера о роли микроорганизмов в развитии нагноения
ран, пришел к заключению, что в рану они попадают из воздуха. Для профилактики нагноения ран Листер предложил
обработку воздуха операционной распылением карболовой кислоты. Позднее руки хирурга перед операцией и
операционное поле также орошались карболовой кислотой, равно как и рана после операции, после чего покрывалась
марлей, смоченной в растворе карболовой кислоты.
Антисептический метод позволил хирургии проникнуть во все органы тела человека. Однако антисептический
метод Листера имел ряд существенных недостатков. Начались новые изыскания, что и привело к асептическому методу
лечения ран. Метод Листера имел такие недостатки, как: карболовая кислота вызывала некрозы тканей в области раны;
после мытья рук хирурга раствором карболовой кислоты возникали дерматиты; вдыхание карболовой кислоты
приводило к отравлению больных и хирурга.
Применялись и другие антисептические средства - раствор сулемы 1 : 1000, 1 : 2000, хлористый цинк, салициловая
кислота, борная кислота, марганцовокислый калий и др. Но они, убивая бактерий, убивали и клетки тканей. Фагоцитоз
при их применении уменьшается или прекращается вовсе.
2. Виды антисептики В настоящее время антисептика является составной частью хирургической науки и включает в
себя следующие виды: механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.
Механическая антисептика - это механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей. По
существу - первичная хирургическая обработка раны. Своевременно сделанная, она превращает инфицированную рану
в асептическую операционную рану, заживающую первичным натяжением.
Механическая антисептика применяется в виде хирургического туалета раны, при котором удаляются инородные
тела, некротизированные и нежизнеспособные ткани, производится вскрытие затеков и карманов, промывание раны и
другие манипуляции, направленные на очищение инфицированной раны.
Физическая антисептика - профилактика и лечение раневой инфекции путем применения физических факторов,
обеспечивающих гибель микробов или значительное уменьшение их числа, а также разрушение их токсинов.
К физической антисептике относятся гигроскопические повязки, отсасывающие раневой секрет с массой бактерий
и их токсинов; применение гипертонических растворов, вытягивающих из раны ее содержимое в повязку. Однако
следует знать, что гипертонические растворы оказывают химическое и биологическое воздействие на рану и на
микроорганизмы. К физической антисептике относятся также действие света, сухого тепла, ультразвука,
ультрафиолетовых лучей на микробы. Механизм их действия не только физический, но и физико-химический и
биологический.
Химическая антисептика - воздействие на микроорганизмы химическими веществами, обладающими
бактерицидным или бактериостатическим действием. Лучше, если эти вещества пагубно влияют на микрофлору и не
оказывают отрицательного действия на клетки и ткани организма человека.
Биологическая антисептика - применение биопрепаратов, действующих как непосредственно на микроорганизмы и
их токсины, так и действующих через макроорганизм. К таким препаратам относятся: антибиотики, оказывающие
бактерицидное или бактериостатическое действие; бактериофаги - пожиратели бактерий; антитоксины специфические антитела, образующиеся в организме человека под действием сывороток. Антитоксины являются одним
из факторов иммунитета при столбняке, дифтерии, ботулизме, газовой гангрене и других заболеваниях.
Смешанная антисептика - это воздействие на микробную клетку, равно как и на организм человека, нескольких
видов антисептики. Чаще их действие комплексное. Например, первичная хирургическая обработка раны
(механическая и химическая антисептика) дополняется биологической антисептикой (введением противостолбнячной
сыворотки, антибиотиков) и назначением физиотерапевтических процедур (физическая антисептика).
В зависимости от метода применения антисептических средств различают антисептику местную и общую; местная,
в свою очередь, делится на поверхностную и глубокую. При поверхностной антисептике препарат используется в виде
присыпок, мазей, аппликаций, для промывания ран и полостей, а при глубокой - препарат инъецируется в ткани
раневого воспалительного очага (обкалывания, пенициллин-новокаиновая блокада и т. д.).
Под общей антисептикой подразумевают насыщение организма антисептическими средствами (антибиотиками,
сульфаниламидами и др.). В очаг инфекции они заносятся током крови или лимфы и таким образом воздействуют на
микрофлору.
При назначении антисептиков надо всегда помнить о предельно допустимых дозах взаимодействия препаратов, о
возможных побочных действиях и аллергических реакциях у больных.
2. Операционный доступ как идеальная хирургическая рана. Раневые осложнения. Клиника, диагностика и
лечение отдельных видов осложнений.
Доступ через покровные ткани к очагу инфекции,повреждения. операц.доступ со слов Аверьянова проводить по
двум правилам 1)четко в проекции пораженного органа 2)длина раны равна глубине раны.
С раневыми осложнениями приходится сталкиваться ежедневно, поскольку частота их (среди всех других) наиболее
высокая. Риск их возникновения возрастает при наличии осложненных обстоятельств: гиповолемия, обменные
нарушения, высокая оперативная травматичность, гнойно-воспалительные процессы, некачественный шовный
материал.
Все раны заживают по общим биологическим закономерностям с различием продолжительности и выраженности
воспалительной реакции, а также характера репарации. Выделяются две фазы раневого процесса: гидратации и
дегидратации.
Первая фаза характеризуется гиперемией, экссудацией, отеком и лейкоцитарной инфильтрацией. В связи с
преобладанием водородных и калиевых ионов в ране выраженны явления ацидоза.
Благодаря фагоцитам и протеолитическим ферментам рана освобождается от омертвевших тканей, продуктов
распада, бактерий и токсинов, что создает предысточники к регенерации.
Во вторую фазу уменьшаются отек и гиперемия, рана заполняется грануляциями и начинается эпителизация.
Морфологически это проявляется заполнением раны кровяным сгустком с клетками воспаления (лейкоцитами,
лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками). В асептических условиях воспалительная реакция
продолжается до 3—4 суток и соответствует катаболическому процессу.
Осложениями раневого процесса являются серомы, воспалительные инфильтраты, нагноение раны, лигатурные
свищи и эвентрация. Образование серомы — это скопление в раневой полости серозного выпота соломенного цвета,
что связано с пересечением большого количества лимфатических сосудов, когда производится значительная отслойка
жировой ткани от апоневротического слоя. Лечение заключается в эвакуации скопившейся жидкости при снятии
одного из швов с дренированием раны и наложением давящих повязок (небольшой груз на рану), применении
физиотерапевтических процедур. Имеется опасность нагноения раны.
Лечение включает общее и местное воздействия. Производится хирургическая обработка нагноившейся
послеоперационной раны, при которой наряду с широким раскрытием ее иссекаются некротизировавшиеся ткани и
создаются условия для оттока отделяемого и отторжения вторично некротизировавшихся тканей. Требуются
повторные хирургические обработки с устранением образующихся карманов и затеков адекватным дренированием.
Важно проведение промывания раны антисептическими растворами. Используется введение антибиотиков в толщу
раны.
Выделяются два метода лечения нагноившейся послеоперационной раны: закрытый с орошением
антисептическими растворами и активной аспирацией через специальные дренажи и открытый до полного
самостоятельного заживления или наложения вторичных швов.
Показаниями для открытого метода лечения гнойной послеоперационной раны являются наличие глубоких
карманов и затеков, обширных очагов некроза тканей, выраженных воспалительных изменений, а также наличие
анаэробного процесса. Вначале проводятся мероприятия по ограничению и ликвидации воспалительных изменений
тканей, местному применению лекарственных средств с противовоспалительным, антибактериальным и
осмотическим действиями с использованием физиотерапевтических процедур. Широко применяются
гипертонические растворы солей, протеолитические ферменты, антисептики, антибиотики.
Сочетанным эффектом этих средств обладают мази на водорастворимой полиэтиленоксидной основе, 5%
диоксидиновая мазь. Не рекомендуется использование мазей на жировой основе (эмульсии синтомицина,
бальзамический линимент по А.В. Вишневскому и т.д.). Они препятствуют оттоку отделяемого и отторжению
некротических масс, оказывая лишь слабое антибактериальное действие. Эти средства эффективны во второй фазе
раневого процесса, когда начинаются процессы регенерации. Заживление ран при таком открытом ведении
заканчивается вторичным заживлением.
Ему способствуют препараты растительного происхождения (масло шиповника, облепихи, каланхоэ), другие
средства (солкосерил-желе, лифузоль и др.). Процесс заживления может затягиваться до 3—4 недель.
Для ускорения его используется методика наложения вторичных швов. Они показаны после полного
очищения раны от некротических масс и гноя и появления островков грануляционной ткани. Это может иметь место
уже через 1 неделю после первичной хирургической обработки раны (первично-отсроченный шов), через 2 недели
при покрытии раны грануляциями до рубцевания (ранний вторичный шов) или спустя 3—4 недели, когда выражен
рубцовый процесс и производится экономное иссечение тканей (поздний вторичный шов). При наложении
первично-отсроченного и раннего вторичного швов должно осуществляться активное дренирование раны во
избежание рецидива нагноения. Ушивание раны наглухо оправданно при наложении поздних вторичных швов.
Закрытый метод лечения нагноившихся послеоперационных ран предусматривает их первичную хирургическую
обработку с ушиванием и дренированием.
Среди методов активного дренирования внимания заслуживает прием Н.Н. Коншина (1977).
Сущность его состоит в том, что через рану проводится одна сквозная трубка или две по бокам, контактирующие
в центре раны. Трубки имеют множество отверстий в стенках. Через один конец трубки (или через верхнюю из двух)
вводится для промывания антисептический раствор, а через другой конец (или через нижнюю при двух) —
выводится. При этом возможно постоянное, затем периодическое (по усмотрению) орошение раны. Аспирация
раневого отделяемого достигается лучше с помощью специального вакуумного устройства, подсоединенного к
нижней трубке (или же с помощью шприца).
3. Рентгенологические симптомы вывихов.
Вывихи (luxatio, единственное число) — стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их
физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Полный Вывихи характеризует
повсеместная потеря соприкосновения суставных поверхностей сочленяющихся костей; при неполном Вывихи
(подвывихе) сохраняется частичное их соприкосновение, но в несоответствующих местах.
Рентгенологическое симптоматика Вывихи наглядна даже в одной проекции исследования по признаку
несоответствия положения суставных поверхностей в повреждённом суставе. В сомнительных случаях необходимо
сравнительное исследование одноименного сустава другой конечности в одинаковых проекционных условиях. При
рентгенодиагностике, кроме факта Вывихи и его характера, учитывается также направление и степень смещения
вывихнутой кости. При травматических Вывихи всегда нужно помнить также о возможности сопутствующего
перелома или отрыва кусочка костного вещества. Только рентгенологически удаётся дифференцировать Вывихи от
переломовывиха и от некоторых внутрисуставных переломов (например, анатомической шейки плечевой кости).
Основными рентгенологическими признаками при неполном Вывихи являются расширение суставной щели
(рисунок 4) и пространственное несоответствие суставных поверхностей костей повреждённого сустава
Билет 15.
1) Механическая антисептика. Первичная и вторичная хирургическая обработка ран. Принципы и этапы
выполнения ПХО случайных ран.
Механическая антисептика - это механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей. По
существу - первичная хирургическая обработка раны. Своевременно сделанная, она превращает инфицированную рану
в асептическую операционную рану, заживающую первичным натяжением.
Механическая антисептика применяется в виде хирургического туалета раны, при котором удаляются инородные
тела, некротизированные и нежизнеспособные ткани, производится вскрытие затеков и карманов, промывание раны и
другие манипуляции, направленные на очищение инфицированной раны.
Первичная хирургическая обработка раны
Следующее и самое важное мероприятие механической антисептики - первичная хирургическая обработка раны.
Подробно её этапы, показания и противопоказания к проведению рассмотрены в главе 4.
Первичная хирургическая обработка раны позволяет превратить инфицированную рану в рану стерильную
(асептическую) за счёт иссечения краёв, стенок и дна раны вместе с инородными телами и зонами некроза.
Таким образом удаляются все ткани, соприкасавшиеся с нестерильным предметом и внешней средой, в которых
могут находиться микроорганизмы. Такой хирургический метод - основной способ лечения инфицированных ран.
Вторичная хирургическая обработка раны
В отличие от первичной, вторичную хирургическую обработку выполняют при наличии уже инфицированной
раны. В этом случае манипуляции менее агрессивны: удаляют некротические ткани, представляющие хорошую
питательную среду для жизнедеятельности микроорганизмов. Кроме того, необходимо выявить, нет ли в ране
углублений, карманов или затёков, из которых затруднено вытекание экссудата. При наличии узкого хода, ведущего к
полости с гноем, самостоятельное дренирование бывает обычно недостаточным: полость с гнойным экссудатом
увеличивается в размерах, прогрессирует воспалительный процесс. Если же ход рассечь и обеспечить свободный отток
гноя, быстро начинается купирование воспалительного процесса
Другие операции и манипуляции
К антисептическим мероприятиям относят и ряд оперативных вмешательств. Это прежде всего вскрытие
гнойников: абсцессов, флегмон и пр. «Uvi pus - ubi es» (видишь гной - выпусти его) - основной принцип гнойной
хирургии. Пока не сделан разрез и не эвакуирован гной из очага, никакие антибиотики и антисептики не дадут
возможности справиться с заболеванием.
В хирургии не принято называть антисептическими такие операции, как аппендэктомия при остром аппендиците,
холецистэктомия при остром холецистите и подобные, хотя, по сути, при них удаляют орган, содержащий огромное
скопление микроорганизмов, то есть в какой-то степени их тоже можно считать мерами механической антисептики.
В некоторых случаях эффективна пункция гнойника. Так поступают, например, при гнойном гайморите
(пунктируют гайморову пазуху), плеврите (пунктируют плевральную полость). При гнойниках, находящихся в глубине
организма, осуществляют пункцию под контролем ультразвукового исследования (УЗИ).
Таким образом, по существу, механическая антисептика - лечение инфекции истинно хирургическим методом, с
помощью хирургических инструментов и скальпеля.
2. Первичные и вторичные гнойные раны. Общие и местные признаки нагноения. Лечение гнойной раны в
различные фазы раневого процесса. Применение современных технологий в лечении инфицированных ран.
Гнойные раны также являются инфицированными. Но они принципиально отличаются от свежеинфицированных
тем, что в них уже развивается инфекционный процесс. Попавшие в рану микроорганизмы размножились (количество
значительно превышает 105 на 1 г ткани), а их воздействие на ткани вызывает выраженный воспалительный процесс,
некроз, образование гнойного экссудата и явления общей интоксикации.
Гнойные раны имеют выраженные воспалительные изменения, некроз, гнойный экссудат и явления общей
интоксикации. Гнойные раны делятся на первичные, образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных
процессов (вскрытия флегмон, абсцессов и т.д.), ивторичные - посттравматические раны, нагноившиеся в процессе
заживления. Развитию инфекции в ране способствует наличие гематомы, некроза, местное нарушение кровообращения
и ослабление системных механизмов защиты (шок, кровотечение, нарушение питания, сопутствующая патология и
др.). Основным возбудителем гнойных травматических ран является "госпитальная" микрофлора, которая проникает в
рану при несоблюдении правил асептики и антисептики при хирургической обработке раны или при последующих
перевязках.
Лечение гнойных ран состоит из местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой
раневого процесса. Местное лечение. Задачи лечения в фазе воспаления
В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:
борьба с микроорганизмами в ране;• обеспечение адекватного дренирования экссудата;• содействие скорейшему
очищению раны от некротических тканей;• снижение проявлений воспалительной реакции.
При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести её края. При
выраженном воспалении и обширном некрозе в гнойной ране необходимо выполнение вторичной хирургической
обработки (ВХО) раны.
Вторичная хирургическая обработка раны
Показанием к ВХО раны является наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из неё (задержка гноя) или
образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Противопоказанием служит только крайне тяжёлое состояние
больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.
Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:• вскрытие гнойного очага и затёков;• иссечение
нежизнеспособных тканей;• осуществление адекватного дренирования раны.
Лечение гнойной раны после операции.После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой
перевязке врач осматривает рану и оценивает её состояние.
Края обрабатывают спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищают марлевым шариком или салфеткой
от гноя и свободно лежащих секвестров, острым путём иссекают некротические ткани. Затем следует промывание
антисептиками (3% раствор перекиси водорода, 3% раствор борной кислоты, нитрофурал и др.), дренирование (по
показаниям) и рыхлое тампонирование с использованием различных антисептических средств.
Основные мероприятия по лечению гнойной раны в фазе воспаления связаны с необходимостью осуществления
оттока экссудата и борьбы с инфекцией. Поэтому применяют гигроскопические повязки, возможно использование
гипертонического раствора (10% раствор хлорида натрия). Основными антисептическими средствами являются 3%
раствор борной кислоты, 0,02% водный раствор хлоргексидина, 1% раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида,
нитрофурал (раствор 1:5000).
В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они
создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза,
некротических тканей. Лишь на 2-3-и сут возможно применение водорастворимых мазей на полиэтиленоксидной
основе. В их состав введены различные антимикробные препараты: хлорамфеникол?метронидазол + хлорамфеникол,
нитрофурал.
Широко используют ультразвуковую кавитацию ран, вакуумную обработку гнойной полости, обработку
пульсирующей струёй, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения
от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.
Лечение в фазе регенерации В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло
воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются стимуляция
репаративных про- цессов и подавление инфекции.
Во второй фазе заживления процесс образования грануляционной ткани играет ведущую роль. В этом периоде при
отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной по- вязке, применении
гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится
необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. Наиболее
эффективны мази, содержащие стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь).).
Для ускорения заживления ран используют методику наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также
стягивание краёв раны лейкопластырем.
Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца
В третьей фазе заживления основными задачами становятся ускорение эпителизации раны и защита её от излишней
травматизации. С этой целью используют повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также
физиотерапевтические процедуры.
Физиотерапия Физиотерапевтические процедуры занимает значительное место в лечении гнойных ран. В первой
фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отёка, болевого синдрома, ускорения отторжения
некротизированных тканей используют электрическое поле УВЧ и УФО в эритемной дозе, которое также стимулирует
фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков,
ферментов, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используют электро- и фонофорез. Во второй и
третьей фазах раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФО и
лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действиями обладает
магнитное поле: при воздействии пульсирующим магнитным полем уменьшается размер рубца.
В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей
насыщение тканей кислородом.
3) Контрастные методы исследований
Контрастные методы рентгенологического исследования — способы рентгенологического исследования, при
которых для изучения какой-либо системы (сердечно-сосудистая, желче- или мочевыделительная, пищеварительная и
др.), отдельного органа (желчный пузырь, пищевод, желудок, толстая кишка и др.), какой-либо части органа
(абдоминальный сегмент пищевода, свод желудка, привратник и др.) или даже отдельных тканей (слизистая оболочка
пищевода, слизистая оболочка желудка, клетчатка средостения, околопочечная клетчатка и др.) применяют
специальные контрастные вещества (см.). Правильнее их именовать: методы рентгенологического исследования в
условиях искусственного контрастирования.
В отличие от этого, способы Р. и., при которых не используются специальные контрастные вещества, называют
простыми методами Р. и., или методами нативного Р. и. (к ним относятся, например, рентгенография скелета, снимки
грудной полости и т. п.).
Большинство органов человека имеет почти такую же оптическую плотность, как и окружающие их ткани, из-за чего
они не видны при рентгеноскопии и на рентгенограммах. Поэтому для их рентгенологического исследования
приходится прибегать к искусственному контрастированию при помощи контрастных веществ.
Названия методов рентгенологического исследования, при которых производят искусственное контрастирование
исследуемого объекта, в одних случаях отражают применяемое при этом контрастное вещество и
исследуемый орган (пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум), в других — органы и способ
исследования (ангиография, бронхография, фистулография), в-третьих — используемое контрастное вещество,
изучаемые органы и способ исследования (пневмоартрография, пневмоэнцефалография, пневмопельвиография и т. д.),
в-четвертых — исследуемые органы и способ введения контрастного вещества (пероральная
холецистохолангиография, холеграфия, экскреторная урография, ретроградная урография и т. д.).
Названия методов, при которых производят двойное контрастирование или контрастирование исследуемого органа
изнутри и снаружи (рис. 1, 2 и 3), отражают задачу, способ применяемого исследования, а также
изучаемый орган (париетография пищевода, париетотомография желудка и т. п.). Эти „методы по существу не имеют
противопоказаний (за исключением крайне тяжелого общего состояния больного) истоль просты, что могут
производиться в любом рентгеновском кабинете как в стационарных, так и амбулаторных условиях. Другие более
сложные способы носят название специальных методов контрастного исследования (ангиография, бронхография,
лимфография, пневмомедиастинум, париетография, внутривенная холеграфия и т. д.). Специальные методы
контрастного рентгенологического исследования применяются по строгим показаниям. Каждый из указанных методов
имеет и определенные противопоказания.
Методика контрастного исследования (способ, место, скорость и количество вводимого контрастного вещества,
положение больного, технические условия съемки) зависит от органа, который подвергается изучению задач, стоящих
перед исследователем.
16
Физическая антисептика. Традиционные и новейшие способы биофизической санации ран. Дренирование как
основа физической антисептики.
Физическая антисептика - уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов. Основные из них
представлены на рис. 2-10.
Гигроскопичный перевязочный материал Введение в рану гигроскопичного материала значительно увеличивает
объём эвакуированного экссудата. Обычно используют марлю в виде тампонов, шариков и салфеток различных
размеров. Кроме того, при- меняют гигроскопическую (белую) вату или ватно-марлевые тампоны. Существует метод
Микулича: в рану укладывают салфетку, к ней привязывают длинную нить, выводимую наружу, всю полость внутри
салфетки наполняют шариками. В последующем при перевязках шарики вынима- ют и заменяют новыми, а салфетку
держат до конца фазы гидратации. Введённый в рану марлевый тампон в среднем сохраняет свои свойства
«высасывать» раневое отделяемое около 8 ч, а затем пропитывается экссудатом и становится препятствием для оттока.
Перевязывать больных 3 раза в сут невозможно, да и не нужно. Поэтому, чтобы тампон не стал обтуратором, его нужно
вводить в рану рыхло, чтобы через 8 ч отток отделяемого мог идти мимо самого тампона. Гипертонические растворы
Для улучшения оттока из раны используют гипертонические растворы - растворы, осмотическое давление
действующего вещества кото-рых выше, чем в плазме крови. Чаще всего используют 10% раствор натрия хлорида
(официнальный гипертонический раствор). В детской хирургии применяют 5% раствор натрия хлорида. При
смачивании тампонов гипертоническим раствором за счёт разницы осмотического давления отток жидкости из раны
происходит более активно.
Дренирование Крайне важный элемент физической антисептики - дренирование. Этот метод применяют при
лечении всех видов ран, после боль-шинства операций на грудной и брюшной полостях, он основан на свойствах
капиллярности и сообщающихся сосудов.
Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное.
Пассивное дренирование Для пассивного дренирования используют полоски перчаточной резины, так называемый
«сигарообразный дренаж» (когда внутрь резиновой перчатки или её пальца вводят тампон, смоченный антисеп- тиком),
резиновые и полихлорвиниловые трубки. В последнее время широкое применение нашли двухпросветные трубки: по
ним в силу законов капиллярности отток жидкости происходит активнее. При пассивном дренировании отток идёт по
принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его
конец - ниже раны. На дренаже обычно дополнительно делают несколько боковых отверстий (на случай закупорки
основного). Для предотвращения смещения дренажей их следует фиксировать к коже специальными швами.
Самопроизвольное выпадение дренажной трубки из раны нежелательно (нарушается процесс дренирования). Однако
ещё более опасна миграция дренажа внутрь, особенно в грудную или брюшную полость, что требует впоследствии
достаточно сложных мероприятий. Наружный конец дренажа либо оставляют в повязке, либо опускают во флакон с
антисептиком или специальный герметичный полиэтиленовый пакет (чтобы отделяемое не стало источником
экзогенной инфекции для других больных).
Активное дренирование При активном дренировании в области наружного конца дренажа создают отрицательное
давление. Для этого к дренажам прикрепляют специальную пластмассовую гармошку, резиновый баллончик или
электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на неё на всём протяжении
наложены кожные швы.
Проточно-промывное дренирование При проточно-промывном дренировании в рану устанавливают не меньше
двух дренажей. По одному (или нескольким) из них посто- янно в течение суток осуществляют введение жидкости
(лучше антисептического раствора), а по другому (другим) она вытекает. Введение жидкости в дренаж осуществляют
наподобие внутривенных капельных вливаний. Способ очень эффективен и позволяет в части случаев зашивать
наглухо даже инфицированные раны, что впоследствии ускоряет процесс заживления. Важно следить за тем, чтобы в
ране не было задержки жидкости: количество оттекающей жидкости должно быть равно количеству введённой.
Подобный метод можно использовать при лечении перитонита, тогда его называют перитонеальным диализом. Если,
кроме антисептика, в рану вводят протеолитические ферменты, такой метод называют проточным ферментативным
диализом. Это ещё один из примеров смешанной антисептики - сочетание физического, химического и биологического
методов.
2.Травма головы.Классификация.Основные опасности закрытой черепно-мозговой травмы.Первая
мед.помощь и особенности транспортировки пострадавших.
К закрытым травмам черепа относятся черепно-мозговые повреждения без нарушения целостности кожных покровов
головы и травматические повреждения мозга при ранении мягких тканей, но без повреж- дения костей черепа.
Закрытые повреждения мягких тканей
Закрытые повреждения мягких тканей головы могут быть в виде ушибов, сдавлений, кровоизлияний, гематом.
Проявляются они так же, как и повреждения мягких тканей других локализаций.
Переломы черепа
Переломы черепа могут быть в виде трещин, оскольчатых и вдавленных переломов, локализованных в своде или
основании черепа. Вдавленные переломы черепа могут сопровождаться повреждением мозга в виде ушиба или
сдавления. При переломах основания черепа часто возникает истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из
носа (назальная ликворея - при дефекте твёрдой мозговой оболочки в области пластинки решётчатой кости или в месте
перелома клиновидной кости) или из слухового прохода (ушная ликворея - при переломе пирамиды височной кости).
При этом возникающие кровоизлияния в мягкие ткани головы характеризуются соответствующей локализацией: при
переломе костей в области передней черепной ямки - область глазниц (симптом очков); задней черепной ямки - область
1.
затылка или задней поверхности шеи; средней черепной ямки (пирамиды височной кости) - область сосцевидного
отростка.
Закрытые травмы мозга
К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения мозга без нарушения целостности кожного покрова и
случаи ранения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. Различают сотрясение, ушиб, сдавление мозга,
эти виды травм могут сочетаться.
Механизмы изменений при закрытой черепно-мозговой травме:
1) непосредственное повреждение мозга в точке приложения механической силы;
2) распространение ударной волны внутри черепа с механической деформацией и сотрясением мозга, возможным
его ушибом о внутренние костные выступы черепа (противоудар);
3) расстройство микроциркуляции со спазмом сосудов, а затем - гиперемией и венозным застоем, нарушением
циркуляции цереброспинальной жидкости, развитием гипоксии и отёка мозга.
Общемозговыми симптомами при травме головного мозга являются расстройства сознания (угнетение или потеря),
головная боль, рвота, повышение ликворного давления
В зависимости от локализации повреждения мозга возможны очаговые неврологические симптомы - расстройства
движений, потеря чувствительности в той или иной области тела. Возможны признаки раздражения мозговых оболочек
- менингеальные симптомы. Для каждого вида повреждения мозга (сдавления, ушиба, сотрясения) характерны свои
симптомы.
Для уточнения диагноза, точной локализации гематомы, повреждения вещества мозга применяют специальные
методы исследования.
Рентгенография черепа в двух проекциях позволяет выявить перелом костей, наличие вдавления костных
отломков. Поясничная пункция - пункция подпаутинного пространства спинного мозга между остистыми отростками
LIII, LIV или L, LV. Её цель - выяснить характер цереброспинальной жидкости; наличие в ней крови, степень
прозрачности, большое значение имеет повышение ликворного давления (в норме 100-180 мм вод.ст.). При пункции
берут 1-2 мл жидкости для лабораторного исследования - определения клеточного состава, содержания белка и др.
Эхоэнцефалография - УЗИ головного мозга, позволяет определить наличие внутричерепной гематомы и смещение
мозга, обусловленное гематомой.
Ангиография - контрастное исследование сосудов мозга, используется в случаях, когда другие методы не позволяют
установить диагноз. Этот метод даёт возможность чётко определить внутричерепную гематому.
Если все методы клинического и специального исследования не позволяют исключить диагноз внутричерепной
гематомы, применяют пробную трепанацию черепа - делают диагностические фрезевые отверстия в местах,
подозрительных на наличие гематомы, или в местах наиболее частой их локализации.
Сотрясение мозга (commotio cerebri) встречается чаще других его повреждений. Грубых анатомических изменений
мозгового вещества при этом не отмечается, а наблюдаются анемия мозга и точечные кровоизлияния на границе серого
и белого вещества, нарушение микроциркуляции, отёк мозга.
Клиническими признаками сотрясения являются кратковременная (от нескольких секунд до нескольких
минут)потеря сознания; ретроградная амнезия - утрата памяти на события, предшествовавшие
травме; рвота, которая возникает вскоре после травмы. Сердечно-сосудистая деятельность (пульс, АД) не изменяется.
Отсутствуют симптомы локального повреждения головного мозга и раздражения мозговых оболочек. Жалобы больных
после восстановления сознания выражаются в головной боли, головокружении, шуме в ушах. Больных беспокоят
бессонница, боль при движении глазных яблок, повышенная потливость. Лечение проводят в стационаре, наблюдение
за больным осуществляют в течение 10-12 дней, чтобы своевременно выявить другие возможные повреждения мозга,
иногда протекающие под видом сотрясения. Назначают постельный режим на 5-7 дней, применяют успокаивающие,
сосудорасширяющие, антигистаминные средства.Ушиб мозга (contusio cerebri) характеризуется нарушением
целостности мозгового вещества на ограниченном участке. Повреждение вещества мозга может быть в виде небольших
кровоизлияний или размягчения, разрушения мозговой ткани.
Лечение ушибов мозга зависит от тяжести поражения. Постельный режим при лёгкой степени необходим в течение 2
нед, при средней тяжести - 3 нед, при тяжёлой - 4 нед. Лечение консервативное, как и при сотрясении мозга, включает
дегидратационную терапию, применение антибактериальных средств (антибиотиков) для предупреждения менингита,
энцефалита.
Транспортировка пострадавшего в лечебно-профилактическое учреждение производится, как правило, санитарным,
или иным транспортным средством. При отсутствии транспортных средств используются носилки (как
промышленного изготовления, так и изготовленные вручную).
При транспортировке на носилках, пострадавший укладывается на них в зависимости от вида травмы.травма головы
лежа на спине. В обязательном порядке пострадавший укладывается лежа на спину – с тяжелыми травмами,
переломами, травмами брюшной полости. В целях предупреждения переохлаждения пострадавший должен быть укрыт
(независимо от времени года и погоды).
При переноске пострадавшего носилки должны быть в горизонтальном положении. Несут носилки, как правило, 4
человека, идут не в ногу. Для облегчения переноски используются носилочные лямки.
уложить больного горизонтально с некоторым возвышением головы; ни в коем случае нельзя давать пострадавшему пить и есть; откройте окна – нужно предоставить больному
много свежего воздуха; к голове нужно приложить что-то холодное – это может быть лед из морозилки, ткань, смоченная в холодной воде; пострадавший должен соблюдать абсолютный
покой – ему даже запрещено смотреть телевизор или слушать музыку, общаться по телефону, играть в планшете или ноутбуке.
Источник: https://okeydoc.ru/sotryasenie-golovnogo-mozga-simptomy-i-lechenie-pervaya-pomoshh-pri-sotryasenii/
© Авторство контента на okeydoc.ru защищено службами Яндекс.Тексты и Google Authorship.
3. 1. Внутривенная урография
Исследование осуществляется так: в вену вводится йодсодержащее вещество (контраст), оно захватывается
почками и выводится с мочой. На снимках, сделанных в течение первой минуты, еще ничего не видно – йод только
дошел до почек.
Но уже через 5 минут йодом полностью заполнены почечные лоханки и мочеточники – их хорошо видно на
урограмме (так называется снимок). Если нужно, снимки повторяют еще через время, чтобы увидеть, как будет
выглядеть мочевой пузырь. Далее наблюдают за тем, как контраст выводится.
Если функция почек нарушена (это должно быть выяснено заранее с помощью анализов крови и мочи), то контраст
вводят медленно, чтобы его не передозировать, наблюдая за изображением мочевыделительной системы. Это
называется инфузионной урографией.
К данному исследованию имеются противопоказания: аллергия на йод сердечная недостаточность беременность
кровоточивость лактационный период выраженная почечная недостаточность нарушение функции почек гиперфункция
щитовидной железы.
Подробнее о данном методе исследования вы можете прочесть в статье, посвященной урографии почек. Если после
введения контраста в вену наблюдают за тем, как он будет выходить во время мочеиспускания, это исследование
называется микционной цистографией.
2. Прямая пиелография
Это исследование намного лучше, чем урография, помогает визуализировать почечные чашки и лоханки. Имеются
2 подвида этого метода:
1. Ретроградная пиелография. Контраст вводится через катетер, поступает против тока мочи, окрашивая
уретру, мочевой пузырь, мочеточники, лоханки и чашки почки. Поскольку есть опасность инфицирования, то
такой метод не применяется для диагностики при наличии крови в моче, воспалительных процессах
мочевыделительной системы.
2. Антеградный рентген почек с контрастом, который вводится с помощью укола или катетера в почку.
Метод имеет такое название, так как контраст будет выходить по току мочи.
Ангиографическое исследование почек
Это тоже рентген с контрастом, только последний вводится в сосуды и окрашивает их. Такое рентгенологическое
исследование почек нужно для того, чтобы рассмотреть не структуры почек, а кровоснабжающие их сосуды. Данный
метод нужен и для того, чтобы визуализировать сосуды почечных опухолей.
Существует несколько подвидов метода:
1. Общая ангиография. В этом случае катетер, через который будет вводиться контраст, подводится через
бедренную артерию в аорту, его конец устанавливается прямо над местом отхождения от аорты почечных
артерий.
2. Селективная ангиография: катетер вводится в почечную артерию.
3. Селективная венография. Для того, чтобы получить изображение почечных вен, катетер подводится
прямо к ним через нижнюю полую вену.
17
1.виды дренирования:
пассивное, активное, проточно-аспирационное, вакуумное.
При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен
находится в нижнем углу раны, а второй свободный его конец - ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно
несколько боковых отверстий.
При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к
дренажу прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или электроотсос.
ля обеспечения хорошего дренирования имеет характер дренажа, выбор оптимален для каждого случая, способа
дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания
раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением
правил асептики.
Дренирование осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок различных размеров и
диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых
тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость, мягких зондов, катетеров. Введение резиновых или
пластмассовых дренажей часто сочетают с подведением марлевых тампонов или применяются, так называемые,
сигарные дренажи, предложенные
Спасокукоцким, состоящие из марлевого тампона, помещенного в палец резиновой перчатки со срезанным концом.
Для лучшего оттока содержимого в резиновой оболочке делается несколько отверстий. Применение для дренирования
марлевых тампонов, основано на гигроскопических свойствах марли, создающего отток содержимого раны в повязку.
Для лечения больших глубоких ран и гнойных полостей Микулич предложил в 1881 году способ дренирования
марлевыми тампонами, при котором в рану или гнойную полость вводится квадратный кусок марли, прошитый в
центре длинной шелковой нитью. Марлю тщательно расправляют и покрывают ею дно и стенки раны, после чего рану
рыхло тампонируют марлевыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Тампоны
меняют периодически не меняя марли, что предупреждает повреждение ткани. При необходимости марлю извлекают
подтягиванием за шелковую нить. Гигроскопическое действие марлевого тампона крайне не продолжительно. Уже
через 4-6 часа тампон необходимо сменить. Резиновые выпускники не обладают вообще отсасывающими свойствами.
Одинарно резиновые дренажи часто забиваются гноем и детритом, покрываются слизью, вызывая воспалительные
изменения в окружающих тканях. Следовательно, такие способы дренирования как тампонирование, применения
резиновых выпускников и одинарных резиновых трубок должны быть исключены из лечения гнойных ран. Эти методы
приводят к затруднению оттока раневого экссудата, что создает условия для прогрессирования раневой инфекции.
Наиболее адекватны при лечении гнойной раны трубчатые дренажи (одинарные и множественные, двойные,
сложные, с одиночными или множественными отверстиями). При дренировании хирургических ран предпочтение
отдается трубкам из силикона, которые по своим упруго-эластическим характеристикам, твердости и прозрачности
занимают промежуточное положение между латексными и поливинилхлоридными трубками. Значительно превосходят
последние по биологической инертности, что позволяет увеличить сроки пребывание дренажей в ранах. Они могут
быть многократно подвергнуты стерильной обработке автоклавированием и горячем воздухом.
Активный антибактериальный дренаж. Длительное промывание раны антибактериальными растворами.
При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не более 2-х дренажей. По одному (или
нескольким) из них постоянно в течении суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептический
раствор), а по другому она вытекает. Введение веществ в дренаж осуществляется на подобии внутривенных
капельных вливаний. Способ эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны,
что в последствии ускоряет процесс заживления (через 5-7 дней промывания число микроорганизмов в 1мл
отделяемого всегда становится ниже критического; через 10-12 дней более чем в половине случаев раны становятся
стерильными).
Важно, чтобы в ране не было задержки жидкости: количество оттекаемой жидкости должно быть равно
количеству введенной. Подобный метод может быть использован при лечении перитонита. В тех случаях, когда
дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, полость абсцесса) применяют активно аспирирующие дренажи
(вакуумные)
Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жене, которым удаляют воздух из
герметичной банки с подключенным к ней дренажем либо с помощью водоструйного отсоса, или трех баночной
системы. Это наиболее эффективный метод, он способствует уменьшению полости раны, более быстрому ее
закрытию и ликвидации воспаления.
При ретроградном наружном дренировании можно установить дренаж большого диаметра (до 3 мм), используя
специальный инструментарий: эндопротезы, рентгеноконтрастные катетеры, мандрены, троакары, иглы и т.д. Их
размеры и форма зависят от способа дренирования (чреспеченоное, чрезназальное, чреспаниллярное).
Эндонротезирование желчных протоков производится специальными протезами, длину и диаметр которых
определяют индивидуально после холангиографии, а также и оценки протяженности стеноза и степени окклюзии
желчных протоков. Длина стандартных эндопротезов составляет 15 - 20 см, а диаметр - 2-3 мм. Протезы имеют
множество отверстий по всей длине.
Показания и противопоказания.
Дренирование желчного пузыря и желчных протоков позволяет:
1) устранить гипертензию в желчевыводящей системе при обструкции ее на различных уровнях; 2) вводить в
желчный пузырь и желчные протоки лекарственные препараты; 3) производить промывание всей желчевыводящей
системы при сочетанных воспалительных заболеваниях.
При обструкции дистального отдела общего желчного протока и наличии желтухи вид антеградного дренирования
(чреспузырный и чреспечепочный) не имеет принципиального значения. Лапароскопическое чрес печеночное
дренирование желчных протоков показано при желтухе с обструкцией желчевыводящих путей па уровне пузырного
протока, при низком уровне обструкции и необходимости длительно производить дренирование желчевыводящей
системы у неоперабельных больных. Чреспеченочное дренирование желчного пузыря покачано при остром холе
цистите, сочетании острого холецистита и холангита, при котором необходимо местно вводить антибактериальные
препараты.
Перспективно одновременное проведение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической
папиллотомии при сочетанных острых заболеваниях желчною пузыря, желчных протоков и ВСД (холецистит,
холангит, холедохолитиаз и стеноз БСД), осложненных механической желтухой. Эти операции показаны: 1) липам
пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеющими высокую степень операционного риска, 2)
больным, у которых нежелательно проведение хирургического вмешательства в данный момент (например, женщинам
в ближайшем послеродовом периоде).
Применение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической напиллотомии позволяет либо
отложить хирургическое вмешательство и оперировать больных в благоприятных для них условиях, либо вообще
избежать хирургического лечения у больных с доброкачественной желтухой. Этого достигают, устраняя причины
желтухи (стеноз БСД, холедохолитиаз) и ликвидируя воспалительный процесс в желчном пузыре и желчных протоках
путем промывания их растворами антисептиков, которое осуществляют постоянно или дробно в течение суток. Особое
значение при злокачественной обструкции общего желчного протока имеет ретроградное внутреннее
(эндопротезирован не) и наружное (чрезназальное) дренирование
2 вопрос
Травма груди.классиф-я.Осложнения угрожающие жизни.Диагностика пневмо-и гидроторакса.Первая
помощь.принципы этап.лечения.
Закрытые травматические повреждения грудной стенки
возможны в виде ушибов, сдавления и повреждения
внутренних органов - лёгких, бронхов, сердца, сосудов.
Ушибы и сдавления грудной стенки могут сопровождаться
переломом рёбер, кровоизлияниями в мягкие ткани, разрывом
сосудов грудной стенки. Клинические признаки повреждений
такие же, как и при закрытых повреждениях мягких тканей
других локализаций. Повреждения внутренних органов
проявляются травмой плевры и лёгкого, ушибом сердца,
разрывом внутригрудных сосудов.
При сдавлении грудной клетки (при обвалах в шахтах,
землетрясениях, транспортных травмах, сдавлениях грудной
клетки между буферами вагонов и др.) развивается синдром
травматической асфиксии. В основе наблюдающихся
повреждений лежат сотрясение, сдавление внутригрудных
органов, в том числе сердца. Синдром проявляется сразу после
травмы. Состояние пострадавшего тяжёлое: выраженная
одышка (частое и поверхностное дыхание), холодный липкий
пот, кожа и слизистые оболочки бледные, синюшные, на коже
груди, в конъюнктиве глаз, во внутренних органах
множественные - точечные кровоизлияния, пульс частый,
слабого наполнения, АД снижено.
При разрыве лёгкого, бронхов возникает закрытый
пневмоторакс, когда воздух вследствие разрыва лёгкого
поступает в плевральную полость. При лоскутном разрыве
лёгкого образуется клапанный пневмоторакс, воздух при вдохе
поступает в плевральную полость, а при выдохе не может её
покинуть, так как образовавшийся лоскут закрывает отверстие
в лёгком или бронхе. Воздух быстро накапливается в
плевральной полости, сдавливает лёгкое, смещает средостение
(сердце и крупные сосуды) в здоровую сторону,
образуется напряжённый пневмоторакс.Пневмоторакс развивается чаше всего непосредственно после травмы.
Состояние больных при этом тяжёлое: выраженная одышка, беспокойство, боль в груди, кожные покровы бледные, с
синюшным оттенком, пульс частый, слабого наполнения, АД понижено. При осмотре грудной клетки поражённая её
половина отстает в акте дыхания, межрёберные промежутки могут быть сглажены, перкуторный звук коробочный, при
перкуссии отмечается смещение сердечной тупости в здоровую сторону, дыхание на стороне поражения резко
ослаблено или не проводится совсем. На рентгенограмме грудной клетки определяются наличие воздуха в плевральной
полости, сдавление лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону. Для уточнения диагноза применяют
плевральную пункцию, при которой через иглу выходит воздух (при напряжённом пневмотораксе - с шумом). В этом
случае больному необходима экстренная помощь - дренирование плевральной полости.
При закрытой травме груди с разрывом внутригрудных сосудов происходит кровоизлияние в плевральную полость
-гемоторакс.Для уточнения диагноза применяют рентгеноскопию, рентгенографию, плевральную пункцию, при
которой получают кровь.
При закрытом разрыве лёгкого иногда воздух попадает в подкожную клетчатку, клетчатку средостения, шеи возникает эмфизема мягких тканей. Особенно опасно накопление воздуха в средостении и глубоких тканях шеи, так
как это приводит к сдавлению сосудов и нарушению кровообращения. Скопление воздуха в подкожной клетчатке
обусловливает резкое увеличение объёма туловища, шеи, лица, головы, конечностей. При пальпации отмечается
симптом крепитации - хруст под пальцами. Скопление воздуха в средостении и глубоких тканях шеи требует
экстренной помощи - дренирования средостения. Выполняют шейную медиастинотомию: через поперечный разрез над
вырезкой грудины пальцем расслаивают жировую клетчатку в загрудинном пространстве и вводят дренажную трубку
для декомпрессии. При угрозе асфиксии показана интубация трахеи или трахеотомия.
При сопровождающихся кровопотерей тяжёлой закрытой травме груди, ушибе лёгких может возникнуть так
называемое шоковое лёгкое. Внутрикапиллярное свёртывание крови в лёгких приводит к острой дыхательной
недостаточности. Отмечаются выраженная одышка, цианоз и бледность кожных покровов, тахикардия, слабого
наполнения пульс, понижение АД. В то же время при аускультации дыхание в лёгких везикулярное или жёсткое, хрипы
не выслушиваются. При рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки отмечается снижение прозрачности
лёгочной ткани, лёгочный рисунок усилен.
Осложнением закрытой травмы лёгких является так называемое влажное лёгкое. В основе его развития лежат
повышенная секреция бронхиальных желёз и нарушение дренажной функции лёгких, что приводит к скоплению в
бронхах большого количества слизи. Состояние больных тяжёлое. Возникают удушье, чувство страха и нехватки
воздуха, выраженная одышка - до 40-50 в минуту, дыхание поверхностное, шумное, прерывистое, иногда клокочущее.
Пульс слабого наполнения, частый, при аускультации грудной клетки определяются множественные разнокалиберные
влажные хрипы.
Лечение закрытых травм груди в основном консервативное, к срочной операции прибегают лишь при
продолжающемся кровотечении - выполняют торакотомию и перевязку сосудов. При клапанном пневмотораксе в
случае неэффективности дренирования и активной аспирации из плевральной полости выполняют торакотомию с
ушиванием раны лёгкого. Первая помощь при закрытой травме груди - введение обезболивающих средств, в случае
напряжённого пневмоторакса - дренирование плевральной полости, применение сердечно-сосудистых средств,
оксигенотерапия. Больных направляют в хирургический стационар, где лечение проводят с учётом характера
повреждения и состояния больного. При переломе рёбер выполняют спиртопрокаиновую блокаду места перелома, при
нарушении дренирования бронхов, скоплении слизи - лечебные бронхоскопии, катетеризацию бронхов с отсасыванием
мокроты. При шоковом лёгком назначают антикоагулянтные препараты. При тяжёлой дыхательной недостаточности
проводят ИВЛ, для постоянной длительной вентиляции и санации бронхов накладывают трахеостому. При
остановившемся внутриплевральном кровотечении кровь удаляют с помощью пункций.
3 вопрос
3. Рентгенологическая диагностика острой кишечной непроходимости. Уже через 6 ч от начала заболевания имеются
рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным симптомом, в
норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определяются уровни жидкости ("чаши
Клойбера"). Уровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говорят о высокой непроходимости.
Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные размеры
превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры
уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация. Рентгеноконтрастные исследования с дачей бария
через рот при кишечной, непроходимости нецелесообразны, это способствует полной обструкции суженного сегмента
кишки. Прием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости способствует секвестрации жидкости
(все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их использование возможно только при условии их
введения через назоинтестинальный зонд с аспирацией после исследования.
Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является
ирригоскопия. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку она приводит к
поступлению воздуха в приводящую петлю кишки и может способствовать развитию ее перфорации.
Высокие и узкие чаши в толстой кишке, низкие и широкие - в тонкой; не меняющие положение - при динамической
ОКН, меняющие - при механической.
18
1. Химическая антисептика
Химическая антисептика - уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного и
в среде вокруг него с помощью различных химических веществ. Химическая антисептика получила широкое
распространение в хирургии. Создают, производят и с успехом применяют огромное количество препаратов,
обладающих бактерицидной активностью.
Классификация антисептико по назначению и способу применения
Выделяют дезинфицирующие средства, антисептические вещества наружного применения и химиотерапевтические
средства. • Дезинфицирующие средства используют в асептике для обработки инструментов, мытья стен, полов,
обработки предметов ухода и пр. • Антисептические вещества применяют наружно для обработки кожи, рук хирурга,
промывания ран и слизистых оболочек. • Химиотерапевтические средства вводят внутрь, они оказывают резорбтивное
действие в организме больного, подавляя рост бактерий в различных патологических очагах.
Основные группы химических антисептиков
Разделение антисептиков по химическому строению традиционно и наиболее удобно. Выделяют 16 групп
химических антисептиков.
1. Группа галоидов Йод - 1-5% спиртовая настойка, антисептическое средство наружного применения.
Используют для обработки кожи вокруг раны при перевязке, для обработки ссадин, царапин, поверхностных ран.
Обладает выраженным дубящим действием. Повидон-йод - органическое соединение йода (0,1 - 1% свободного йода).
Антисептическое средство наружного применения. Используют для обработки кожи при перевязках и операциях, а
также для обработки ран (аэрозоль). Раствор Люголя содержит йод и йодид калия. Можно использовать водный и
спиртовой растворы. Препарат комбинированного действия. Как дезинфицирующее средство применяют для
стерилизации кетгута, как химиотерапевтическое средство - для лечения заболеваний щитовидной железы.
2. Соли тяжёлых металлов
Сулема - в концентрации 1:1000 для дезинфекции перчаток, пред- метов ухода, как этап в стерилизации шёлка. В
настоящее время в связи с токсичностью её практически не применяют.
Оксицианид ртути - дезинфицирующее средство. В концентрации 1:10 000, 50 000 пригоден для стерилизации
оптических инструментов. Нитрат серебра - антисептическое средство наружного применения. В виде 0,1-2,0%
раствора используют для промывания конъюнктивы и слизистых оболочек. 5-20% растворы обладают выраженным
прижигающим действием и служат для обработки избыточных грануляций, ускорения рубцевания пупка у
новорождённых и пр.
Серебра протеинат - антисептическое средство наружного применения, обладает вяжущим действием. Используют
для смазывания слизистых оболочек, промывания мочевого пузыря при воспалительном процессе в нём. Оксид цинка антисептическое средство наружного применения. Входит в состав многих присыпок и паст, обладающих
противовоспалительным эффектом, предотвращает развитие мацерации кожи.
3. Спирты Этиловый спирт - дезинфицирующее средство (стерилизация шовного материала, обработка
инструментов) и антисептическое средство наружного применения (обработка рук хирурга и операционного поля,
краёв раны при перевязках, для компрессов и пр.). 70% спирт обладает антисептическим действием, а 96% - ещё и
дубящим
4. Альдегиды Формалин - 37% раствор формальдегида. Сильное дезинфицирующее средство. 0,5-5,0% растворы
используют для дезинфекции перчаток, дренажей, инструментов. Эффективен против эхинококка. Применяют также
при фиксации препаратов для гистологического исследования. В сухом виде пригоден для стерилизации в газовых
стерилизаторах, в частности, оптических инструментов. Лизол - сильное дезинфицирующее средство. 2% раствор
служит для дезинфекции предметов ухода, помещений, замачивания загряз- нённых инструментов. В настоящее время
практически не применяют из-за высокой токсичности.
5. Красители Брилиантовый зелёный - антисептическое средство наружного применения. 1-2% спиртовой (или
водный) раствор используют для обработки поверхностных ран и ссадин слизистой оболочки полости рта и кожи.
Метилтиониния хлорид - антисептическое средство наружного применения. 1-2% спиртовой (или водный) раствор
служит для обработки поверхностных ран и ссадин слизистой оболочки полости рта и кожи, 0,02% водный раствор для промывания ран.
6. Кислоты Борная кислота - антисептическое средство наружного применения. 2-4% раствор - один из основных
препаратов для промывания и лечения гнойных ран. Можно использовать в виде порошка, входит в состав присыпок и
мазей. Салициловая кислота - антисептическое средство наружного применения. Обладает кератолитическим
действием. Применяют в виде кристаллов (для лизиса тканей), входит в состав присыпок, мазей.
7. Щёлочи Нашатырный спирт - антисептическое средство наружного применения. Раньше 0,5% раствор
использовали для обработки рук хирурга (метод Спасокукоцкого-Кочергина).
8. Окислители Пероксид водорода - антисептическое средство наружного применения. 3% раствор - основной
препарат для промывания гнойных ран при перевязках. Свойства: антисептик (активный агент - атомарный кислород),
гемостатик (способствует остановке кровотечения), дезодорант, вызывает пенообразование, улучшающее очищение
раны. Входит в состав первомура (средства для обработки рук хирурга и операционного поля). 6% раствор перекиси
водорода - дезин- фицирующее вещество.Перманганат калия - антисептическое средство наружного применения. 2-5%
раствор используют для лечения ожогов и пролежней (обладает коагулирующим и дубящим действиями). 0,02-0,1%
раствором промывают раны и слизистые оболочки. Имеет выраженный дезодорирующий эффект.
9. Детергенты (поверхностно-активные вещества)
Хлоргексидин - антисептическое средство наружного применения. 0,5% спиртовой раствор пригоден для обработки
рук хирурга и операционного поля. 0,1-0,2% водный раствор - один из основных препаратов для промывания ран и
слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Входит в состав растворов для обработки рук и операционного поля
(пливасепт, АХД-специаль).
«Астра» «Новость» - компоненты моющих растворов для дезинфекции инструментов.
10. Производные нитрофурана Нитрофурал - антисептическое средство наружного применения. Раствор 1:5000 один из основных препаратов для лечения гнойных ран, промывания ран и слизистых оболочек. «Лифузоль» содержит нитрофурал, линетол, смолы, ацетон (аэро- золь). Антисептическое средство наружного применения.
Наносится в виде плёнки. Применяют для защиты послеоперационных ран и дренажных отверстий от экзогенной
инфекции, а также для лечения поверхностных ран. Нитрофурантоин, фуразидин, фуразолидон - химиотерапевтические
средства, так называемые «уроантисептики». Кроме терапии инфекций мочевыводящих путей, используют при
лечении кишечных инфекций.
11. Производные 8-оксихинолина
Нитроксолин - химиотерапевтическое средство, уроантисептик. Применяют при инфекциях мочевыводящих путей.
Лоперамид, аттапулгит - химиотерапевтические средства, применяемые при кишечных инфекциях
. 12. Производные хиноксалина Гидроксиметилхиноксилиндиоксид - антисептическое средство наружного
применения. 0,1 - 1,0% водный раствор используют для промывания гнойных ран, слизистых оболочек, особенно при
неэффективности антибиотиков и других антисептиков. При сепсисе и тяжёлых инфекциях можно вводить и
внутривенно капельно.
13. Дёгти, смолы Дёготь берёзовый - антисептическое средство наружного применения. Входит как компонент в
состав мази Вишневского, используемой при лечении гнойных ран (кроме антисептического действия, стимулирует
рост грануляций). Ихтаммол - используют в виде мазей, обладает противовоспали- тельным действием.
14. Производные нитроимидазола
Метронидазол - средство широкого спектра действия. Эффективен в отношении простейших, бактероидов и части
анаэробов.
15. Антисептики растительного происхождения
Хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула - в основном используют как антисептические средства наружного
применения для промывания поверхностных ран, слизистых оболочек, обработки кожи. Обладают
противовоспалительным эффектом.
16. Сульфаниламиды
Сульфаниламидные препараты - химиотерапевтические средства, оказывающие бактериостатическое действие.
Служат для подавления различных очагов инфекции в организме, обычно таблетированные препараты. Входят также в
состав мазей и присыпок для наружного применения. Таблетированные препараты имеют различный срок действия: от
6 ч до 1 сут.
• Сульфаниламид, сульфаэтидол, сульфадимидин - короткого действия. • Сульфагуанидин - среднего срока
действия. • Сульфален - длительного действия. • Ко-тримоксазол - комбинированный препарат, в его состав входят
сульфаниламид и производное диаминопиримидина - триметоприм. Весьма распространённое лекарственное средство
для лечения различных воспалительных процессов.
2.Вопрос
Травма живота .Классификация. Осложнения угрожающие жизни.Диагностика перитонита и
гемоперитониума.Первая помощь.принципы этап.лечения.
Классификация травм живота В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота.
Закрытые травмы живота: Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки
1)С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой
пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.,
2)С повреждением органов брюшной полости.
3)С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и
печени.
4)С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и
кишечника.
5)С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.
Открытые травмы живота:1)Непроникающие.2)Проникающие без повреждения внутренних
органов.3)Проникающие с повреждением внутренних органов. Кроме того, травмы живота могут быть
изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в
области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).
Резаные раны наносятся ножом.
Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой
вилкой. Отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат.
Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным
кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.
Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной
травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это – самые тяжелые, обширные и травматичные раны.
Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не
только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр
пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме
того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев
располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).
Причиной закрытых повреждений органов брюшной полости бывает тупая травма живота или нижних отделов
грудной клетки, возникающая при транспортных (автомобильных, железнодорожных) происшествиях, падении, ударе в
живот, завалах в шахтах, землетрясении. Играют роль сила травмирующего агента и состояние брюшной стенки в
момент травмы - эластичность, жировая прослойка, тонус мышц, а также наполнение полых органов (например, разрыв
желудка, мочевого пузыря более вероятен при наполненных органах).
Клинические проявления в ранние сроки после закрытой травмы живота связаны с внутрибрюшным
кровотечением, сопровождающим повреждения паренхиматозных органов (печени, селезёнки) и сосудов брыжейки, а
также развитием воспаления брюшины (перитонита), характерным для травмы полых органов. Встречаются и
одновременные повреждения как паренхиматозных, так и полых органов, которые в ряде случаев сочетаются с
повреждением черепа, опорно-двигательного аппарата. Кроме непосредственной травмы живота, повреждения печени
и селезёнки могут быть вызваны отломками нижних рёбер при их переломе.
Внутрибрюшное кровотечение. При повреждении паренхиматозных органов клинические признаки определяются
внутрибрюшным кровотечением, раздражением брюшины и травматическим шоком. Больные жалуются на боли в
животе, слабость, головокружение. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижено. При осмотре живота можно
обнаружить ссадины, кровоизлияния в брюшную стенку. Живот втянут, напряжён, пальпация его болезненна. В
отлогих местах живота отмечается укорочение перкуторного звука вследствие скопления крови. Положение больного
может быть вынужденное - полусидячее, так как скопление крови в горизонтальном положении вызывает усиление
болей под диафрагмой - симптом «ваньки-встаньки». Возможен подкапсульный разрыв печени, селезёнки, когда
вначале образуется подкапсульная гематома, а затем, по мере её нарастания, происходят разрыв капсулы и
кровоизлияние в свободную брюшную полость. В этих случаях состояние больного после травмы удовлетворительное,
но через несколько часов или дней внезапно ухудшается, появляются резкие боли в животе и развивается клиническая
картина внутрибрюшного кровотечения. При подозрении на закрытое повреждение паренхиматозных органов
брюшной полости для уточнения диагноза выполняют пункцию живота или лапароскопию, используют «шарящий»
катетер. Установленный диагноз внутрибрюшного кровотечения при закрытой травме паренхиматозных органов,
разрыве сосудов брыжейки определяет показания к экстренной операции - лапаротомии, резекции печени при её
размозжении, а при разрыве селезёнки - к спленэктомии.
Перитонит Разрыв полых органов - желудка, кишечника, жёлчного, мочевого пузыря - сопровождается выходом в
свободную брюшную полость инфицированного содержимого с выраженным раздражающим действием на брюшину
желудочного сока, жёлчи, тонкокишечного содержимого, мочи, кала. Распространяясь по свободной брюшной полости,
инфицированное содержимое вызывает воспаление брюшины - перитонит. Вследствие резкого раздражения брюшины
сразу же после травмы появляются сильные боли в животе, локализация ко- торых определяется повреждением того
или иного органа. Так, при разрыве желудка, двенадцатиперстной кишки острая боль вначале возникает в верхней
половине живота, при разрыве мочевого пузыря - в нижних отделах живота. По мере распространения воспаления
брюшины боли определяются по всему животу. При сборе анамнеза выясняют наличие тупой травмы живота. Из
других проявлений возможны тошнота, рвота, при обследовании больных определяют учащение пульса, при наличии
шока - снижение АД, признаки раздражения брюшины - напряжение мышц, положительный симптом Щётки- наБлюмберга, усиление болей при перкуссии живота. Перкуторно выявляется уменьшение или исчезновение печёночной
тупости вследствие скопления газа, вышедшего из полого органа, в поддиафрагмальном пространстве. При
внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря отмечают боли, болезненность при пальпации живота и нарушение
мочеиспускания, при катетеризации мочевого пузыря мочи не получают. При рентгенологическом исследовании
определяют наличие свободного газа в брюшной полости. При подозрении на повреждение органов живота для
уточнения диагноза используют лапароскопию.
Лечение повреждений полых органов живота только хирургическое. Операцию выполняют в экстренном порядке.
Производят тщательный осмотр органов брюшной полости для исключения множественных повреждений
внутрибрюшных органов, ушивание разрывов или резекцию части органа (кишки, желудка при массивных
размозжениях, отрыве брыжейки кишки с нарушением кровоснабжения в стенке кишки), а также удаление органа
(например, жёлчного пузыря при его разрыве). Операцию заканчивают тщательной санацией брюшной полости аспирацией излившегося содержимого, промыванием полости антисептическими растворами и при наличии
воспаления - дренированием брюшной полости. При внебрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки, мочевого
пузыря дренируют забрюшинное клетчаточное пространство. После ушивания мочевого пузыря в его полость на
несколько дней вводят катетер или накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря для постоянного отведения мочи.
3. Рентгенологическая диагностика острой кишечной непроходимости. Уже через 6 ч от начала заболевания
имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным
симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определяются уровни
жидкости ("чаши Клойбера"). Уровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говорят о высокой
непроходимости. Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные
размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные
размеры уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация. Рентгеноконтрастные исследования с
дачей бария через рот при кишечной, непроходимости нецелесообразны, это способствует полной обструкции
суженного сегмента кишки. Прием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости способствует
секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их использование возможно
только при условии их введения через назоинтестинальный зонд с аспирацией после исследования.
Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является
ирригоскопия. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку она приводит к
поступлению воздуха в приводящую петлю кишки и может способствовать развитию ее перфорации. Высокие и узкие
чаши в толстой кишке, низкие и широкие - в тонкой; не меняющие положение - при динамической ОКН, меняющие при механической.
19
1. Биологическая антисептика
Виды биологической антисептики
В отличие от видов антисептики, рассмотренных ранее, биологическая антисептика - не просто биологические
методы уничтожения микроорганизмов. Биологическую антисептику разделяют на два вида:
• прямого действия - использование фармакологических препаратов биологического происхождения,
непосредственно воздействующих на микроорганизмы;
• опосредованного действия - использование фармакологических препаратов и методов различного
происхождения, стимулирующих способности макроорганизма в борьбе с микроорганизмами.
Антибиотики
Протеолитические ферменты
Протеолитические ферменты сами не уничтожают микроорганизмы, но лизируют некротические ткани, фибрин,
разжижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалительное действие.
Трипсин, химотрипсин - препараты животного происхождения, их получают из поджелудочной железы крупного
рогатого скота.
Ируксол - мазь для ферментативного очищения; комбинированный препарат, в состав которого входят фермент
клостридилпепти- даза и антибиотик хлорамфеникол.
Применение ферментов для лечения гнойных ран и трофических язв позволяет быстрее добиться их очищения от
некротических тканей, насыщенных микробами; такие ткани становятся для патогенных микроорганизмов хорошей
питательной средой. В ряде случаев, по существу, производится некрэктомия без применения скальпеля.
Препараты для пассивной иммунизации
Из препаратов пассивной иммунизации наиболее часто используют следующие.
Противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный γ-глобулин - для профилактики и лечения столбняка.
Противогангренозную сыворотку применяют для профилактики и лечения анаэробной инфекции.
В арсенале хирургов существуют антистафилококковый, антистрептококковый и антиколи-бактериофаги, а также
поливалентный бактериофаг, содержащий несколько вирусов, способных репродуцироваться в бактериальной клетке и
вызывать её гибель. Бактериофаги используют местно для промывания и лечения гнойных ран и полостей после
идентификации возбудителя.
Антистафиококковая гипериммунная плазма - нативная плазма доноров, иммунизированных стафилококковым
анатоксином. Назначают при различных хирургических заболеваниях, вызванных стафилококком. Используют также
специфической резистентности
К методам стимуляции неспецифической резистентности относят такие простые мероприятия, как кварцевание,
витаминотерапия и даже полноценное питание, так как все они улучшают функции иммунной системы.
Более сложными методиками признаны УФО и лазерное облучение крови. Методы приводят к активации
фагоцитоза и системы комплемента, улучшают функцию переноса кислорода и реологические свойства крови, что
также важно для купирования воспалительного процесса. Эти способы применяют как в острой фазе инфекционного
процесса, так и для профилактики рецидивов, например, при роже и фурункулёзе.
В поседнее время всё большее применение в клинике находят препараты ксеноселезёнки (селезёнки свиньи). При
этом используют свойства содержащихся в ней лимфоцитов и цитокинов. Возможна перфузия через цельную или
фрагментированную селезёнку. Существуют методики приготовления ксеноперфузата и взвеси клеток селезёнки.
Важным методом стимуляции иммунной системы служит переливание крови и её компонентов, прежде всего
плазмы и взвеси лимфоцитов. Однако эти способы используют только при тяжёлых инфекционных процессах (сепсисе,
перитоните и пр.).Антибиотики
2. Закрытые повреждения мягких тканей.Ушибы,растяжения, разрывы.Синдром
длител.раздавливания.Перв.мед.помощь и принципы этапного лечения.
Ушиб (contusio) - закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их
анатомической целостности (в отличие от подкожных разрывов). Ушиб обычно возникает в результате падения
или удара, нанесённого тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией (камнем, деталью изделия,
инструментом и т.д.). Ушибы мягких тканей могут быть самостоятельным повреждением или наблюдаются
одновременно с переломами, нанесёнными тупым предметом, при ушибленных ранах. Чаще всего встречаются
наружные (поверхностные) ушибы конечности и головы, они могут сопровождаться ушибом и другими
повреждениями (сотрясением, разрывом) внутренних органов груди, живота, головного мозга. Клиническими
признаками ушиба являются боль, припухлость, кровоизлияние, нарушение функций.Боль - первый симптом ушиба,
появляется сразу в момент травмы и бывает значительной. Особенно сильная боль бывает при ушибе надкостницы.
Затем боль несколько уменьшается, а спустя 1-3 ч после травмы возобновляется или значительно усиливается.
При ушибе конечностей движения в суставах вначале сохранены, а по мере нарастания кровоизлияния и отёка
становятся невозможными, особенно при гемартрозе. Таким расстройством функций ушибы отличаются от переломов
и вывихов, при которых активные и пассивные движения становятся невозможными сразу после травмы. В области
ушиба быстро появляется припухлость. При осмотре она имеет вид болезненного уплотнения, которое без чётких
границ переходит в здоровые ткани. Наибольшая болезненность при пальпации отмечается при ушибе надкостницы,
образовании поднадкостничной гематомы. Припухлость, как правило, нарастает в первые часы или сутки после
травмы, что обусловлено развитием травматического отёка и воспалительных изменений. Для ушибов характерно
развитие кровоподтёка, что обусловлено пропитыванием кожи и подкожной клетчатки излившейся кровью. Время
появления кровоподтёка зависит от глубины кровоизлияния. При ушибе кожи и подкожной клетчатки он появляется
сразу же, в первые минуты или часы, при ушибе мышц, надкостницы - на 2-3-и сутки и иногда вдали от места ушиба.
Цвет кровоподтёка подвергается определённым изменениям вследствие распада гемоглобина. Свежий кровоподтёк
красно-фиолетового цвета, через 5-6 дней он становится зелёным, а затем - жёлтым. По цвету кровоподтёка можно
судить о давности травмы. При обследовании больного с ушибом конечностей необходимо определить пульсацию
периферических артерий, сравнить кожную температуру обеих конечностей, исследовать чувствительность на
периферических участках, так как ушибы могут сопровождаться повреждением или сдавлением гематомой сосудистонервного пучка.
При оказании помощи на место ушиба конечности накладывают давящую повязку. В течение первых суток для
уменьшения кровоизлияния к месту ушиба прикладывают пузырь со льдом, через каждые 2 ч делают перерывы на 3040 мин. При ушибах конечностей, сопровождающихся гемартрозом, конечности необходимо создать покой
(возвышенное положение), наложить давящую повязку на сустав. Со 2-3-х суток для ускорения рассасывания
кровоизлияния применяют тепловые процедуры - грелки, соллюкс. Большие гематомы пунктируют через 5-7 дней,
удаляют кровь и накладывают давящую повязку.
При резком и внезапном сильном движении, превышающем пределы эластичности связок, сухожилий и мышц,
но с сохранением их анатомической целостности, наступает растяжение (distorsio), а при переходе барьера
эластичности с нарушением анатомической целостности тканей происходит разрыв (ruptura).Чаще
встречается растяжение связок голеностопного сустава (при подвёртывании стопы), реже - коленного сустава.
Клинические проявления растяжения аналогичны таковым при ушибе тканей: локальная болезненность, припухлость,
отёк тканей, болезненность движения в суставе. Лечение - покой, давящая повязка, холод в первые сутки, затем
тепловые процедуры для рассасывания кровоизлияния. Сразу после травмы используют замораживание
трихлорэтиленом, направляя струю препарата из ампулы на болезненный участок. Этим снимается боль, уменьшаются
кровоизлияние и отёк тканей. Разрыв мышц возникает при чрезмерном их напряжении. Наиболее часто повреждаются
двуглавая мышца плеча, четырёхглавая мышца бедра и икроножная мышца. Клиническая картина довольно чёткая: в
момент разрыва больной ощущает сильную боль (как удар электрическим током), функции мышцы полностью
исключаются. На месте разрыва определяются впадина и гематома. При неполном разрыве мышцы конечность
иммобилизуют гипсовой лонгетой, придав мышце положение полного расслабления: при разрыве двуглавой мышцы
верхнюю конечность иммобилизуют в положении сгибания в локтевом суставе под прямым углом, при разрыве
четырёхглавой мышцы бедра на нижнюю конечность в выпрямленном положении накладывают лонгету, при разрыве
икроножной мышцы нога должна быть согнута в коленном суставе. Иммобилизация продолжается 2-3 нед, затем
применяют массаж, лечебную физкультуру. При полном разрыве мышц лечение только оперативное: сшивание мышцы
с иммобилизацией конечности после операции на 2-3 нед. Разрывы сухожилий сопровождаются болью и нарушением
функций сустава. Чаще встречаются разрывы сухожилий кисти и пальцев, пяточного сухожилия, сухожилия длинной
головки двуглавой мышцы плеча. При разрыве сухожилий больные отмечают боль, нарушаются функции сустава
(сгибание или разгибание - в зависимости от повреждённого сухожилия). При осмотре определяются припухлость,
болезненность в месте разрыва сухожилия.Лечение оперативное: сшивание сухожилия.
Синдро́мдли́тельногосдавле́ния (синонимы: краш-синдром, травматический токсикоз, синдром (длительного)
раздавливания, компрессионная травма,) — возникающий вследствие продолжительного нарушения кровоснабжения
(ишемия) сдавленных мягких тканей, токсикоз, характеризующийся, помимо местных, системными патологическими
изменениями в виде гиперкалиемии и почечной недостаточности. Встречается у пострадавших приземлетрясениях,
завалах в шахтах, обвалах и т. п.
3, 1. Внутривенная урография
Исследование осуществляется так: в вену вводится йодсодержащее вещество (контраст), оно захватывается
почками и выводится с мочой. На снимках, сделанных в течение первой минуты, еще ничего не видно – йод только
дошел до почек.
Но уже через 5 минут йодом полностью заполнены почечные лоханки и мочеточники – их хорошо видно на
урограмме (так называется снимок). Если нужно, снимки повторяют еще через время, чтобы увидеть, как будет
выглядеть мочевой пузырь. Далее наблюдают за тем, как контраст выводится.
Если функция почек нарушена (это должно быть выяснено заранее с помощью анализов крови и мочи), то контраст
вводят медленно, чтобы его не передозировать, наблюдая за изображением мочевыделительной системы. Это
называется инфузионной урографией.
К данному исследованию имеются противопоказания:

аллергия на йод

сердечная недостаточность

беременность

кровоточивость

лактационный период

выраженная почечная недостаточность

нарушение функции почек

гиперфункция щитовидной железы.
Подробнее о данном методе исследования вы можете прочесть в статье, посвященной урографии почек.
Если после введения контраста в вену наблюдают за тем, как он будет выходить во время мочеиспускания, это
исследование называется микционной цистографией.
2. Прямая пиелография
Это исследование намного лучше, чем урография, помогает визуализировать почечные чашки и лоханки. Имеются
2 подвида этого метода:
3. Ретроградная пиелография. Контраст вводится через катетер, поступает против тока мочи, окрашивая
уретру, мочевой пузырь, мочеточники, лоханки и чашки почки. Поскольку есть опасность инфицирования, то
такой метод не применяется для диагностики при наличии крови в моче, воспалительных процессах
мочевыделительной системы.
4. Антеградный рентген почек с контрастом, который вводится с помощью укола или катетера в почку.
Метод имеет такое название, так как контраст будет выходить по току мочи.
Ангиографическое исследование почек
Это тоже рентген с контрастом, только последний вводится в сосуды и окрашивает их. Такое рентгенологическое
исследование почек нужно для того, чтобы рассмотреть не структуры почек, а кровоснабжающие их сосуды. Данный
метод нужен и для того, чтобы визуализировать сосуды почечных опухолей.
Существует несколько подвидов метода:
4. Общая ангиография. В этом случае катетер, через который будет вводиться контраст, подводится через
бедренную артерию в аорту, его конец устанавливается прямо над местом отхождения от аорты почечных
артерий.
5. Селективная ангиография: катетер вводится в почечную артерию.
6. Селективная венография. Для того, чтобы получить изображение почечных вен, катетер подводится
прямо к ним через нижнюю полую вену.
20 билет
1 Пассивная и активная иммунизация в хирургии. Иммунокоррекция и иммуномодуляция.
Гнотобиологический метод лечения ран и больных в состоянии иммуносупрессии.
АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ или вакцинация, представляет собой введение вакцины или анатоксина для
формирования длительной защиты организма. Живые вакцины обычно противопоказаны больным, получающим
иммуносупрессоры, на фоне лихорадки или в период беременности.( это когда в организм вводят убитые или
ослабленные возбудители или их токсины. В организме при этом образуются антитела, сохраняющиеся в течение длительного срока. Пример: введение столбнячного анатоксина с целью профилактики столбняка.)
ПАССИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ обеспечивает создание временного иммунитета в организме путем введения
чужеродных иммунных субстанций, таких как антитела.(это когда в организм вводят уже готовые антитела
(иммуноглобулины). Пример: введение противостолбнячной сыворотки с целью профилактики и лечения столбняка).
Под модуляцией (коррекцией) понимают стимуляцию заниженных и снижение завышенных значений
показателей иммунного статуса. Реализуется четыре основных направления иммунокоррекции: - коррекция гормонами
и медиаторами иммунной системы (тимические факторы, миелопептиды, цитокины типа интерферона) - иммунная
инженерия (трансплантация органов и тканей иммунной системы: костный мозг, клетки эмбриональной
печени)введение γ-глобулинов или иммуноглобулинов отдельных классов, плазмы крови); - коррекция
иммуностимуляторами естественного происхождения (вакцины, липополисахариды, бактериальные смеси, а также
синтетические препараты - левамизол, диуцифон, полианионы, изоприназин и др.);
- использование лазерного и ультразвукового облучения, сорбционные методы, плазмаферез и др. Требования к
модуляторам: минимальная активность; не вызывать побочных действий (злокачественного перерождения клеток) и
не потенцировать их свойств у других препаратов; не вызывать аллергизации и индукции аутоиммунных реакций;
легко метаболизироваться и выводиться из организма; совместимость с другими препаратами; предпочтительно
пероральный способ введения, естественное происхождение, наличие иммуномодулирующих свойств.
Гнотобиологический метод лечения ран- Способ осуществляется тем, что пластинчатый аппликатор из серебра
моделируют по форме раневой поверхности, прокаливают на открытом пламени и накладывают непосредственно на
раневую поверхность. При лечении трофических язв аппликатор из серебра после прокаливания накладывают на язву
3-5 дней, затем пораженную поверхность помещают в гнотобиологический изолятор на 1-2 сут. При необходимости
такое чередование производят до полного излечения.(изолятор- светопрозрачная гнотобиологическая камера с
входным и выходным воздушными фильтрами и для подачи стерильного воздуха, манипуляционными перчатками и
аэрошлюзом с крышкой , сосуды с дезинфектантами и нагревателем).
2. Травматические вывихи и гемартрозы. Диагностика и первая мед.помощь.принципы лечения.
Вывихом (luxatio) называют стойкое смещение суставных концов костей с повреждением капсулы и частичной или
полной утратой функций сустава.
КлассификацияРазличают полные вывихи, при которых отсутствует соприкосновение суставных концов,
и неполные, илиподвывихи, при которых бывает частичное смещение суставных поверхностей. Вывихи могут быть
врождёнными и приобретёнными. Такое деление во многом условно, так как среди врождённых деформаций основное
значение имеет врождённый вывих бедра, по сути своей являющийся нарушением развития тазобедренного сустава.
Подавляющее же большинство вывихов составляют вывихи приобретённые, а точнее травматические, так как
патологические вывихи (разобщение суставных поверхностей вследствие заболевания: опухоль, туберкулёз,
остеомиелит и пр.) возникают редко и их обычно рассматривают как суставную форму соответствующего заболевания.
Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии раны, сообщающейся с полостью сустава)
изакрытыми. Открытые вывихи, как правило, подлежат оперативному лечению. По времени, прошедшему от момента
травмы, вывихи делят на свежие (до 2-3 сут), несвежие (до 3-4 нед) изастарелые (более 4 нед).
Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей, а их вправление без
хирургического вмешательства оказывается невозможным. Врождённый вывих бедра Врождённый вывих бедра
встречается у 16 из 1000 новорождённых. Односторонние вывихи бывают несколько чаще, чем двусторонние. Чаще
страдают девочки. Различают три формы (степени) врождённого вывиха бедра: 1. Врождённая дисплазия
тазобедренного сустава (предвывих) - вертлужная впадина плоская, скошена, но головка бедра в суставе, её центр
соответствует центру вертлужной впадины.
2. Подвывих бедра - на фоне деформации вертлужной впадины головка бедренной кости смещается кнаружи и кверху,
нарушается её центровка, но головка остаётся в суставе.
3. Вывих бедра - головка бедренной кости не только децентрирована, но и выходит за пределы суставной впадины.
Лечение.Лечение врождённого вывиха бедра может быть консервативным и оперативным. Важно ещё раз
подчеркнуть, что чем раньше начато лечение, тем более простыми методами достигают хороших результатов.
Травматические вывихи Травматические вывихи возникают при воздействии на сочленяющиеся кости
механической силы. При этом обычно происходит разрыв капсулы сустава и связок. Частота вывихов в различных
суставах неодинакова. Это связано с особенностями сочленяющихся поверхностей разных суставов, объёмом
возможных движений, прочностью и выраженностью вспомогательного аппарата. Наиболее часто возникает вывих
плеча (до 50-60% всех вывихов).
Механизм травмы Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на вытянутую или согнутую
конечность, удар по фиксированной конечности), а также из-за чрезмерного сокращения мышц. Вывихнутой принять
считать периферическую по отношению к суставу часть конечности. Исключения - вывих акромиального конца
ключицы и вывихи позвонков.
Диагностика:• характерный механизм травмы в анамнезе;• боль в суставе, усиливающаяся при попытке
движений;• деформация в области сустава и изменение оси конечности (суставной конец кости может пальпироваться
или быть виден в необычном для него месте);• вынужденное положение конечности и изменение её длины (чаще
укорочение);• отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе;• «пружинящая фиксация»:
попытка пассивного выведения конечности из вынужденного положения сопровождается эластическим пружинящим
сопротивлением. Обязательный компонент диагностики вывиха - рентгенологическое исследование. Лечение.Лечение
травматического вывиха заключается во вправлении, иммобилизации (для удержания вправленных суставных концов)
и последующим восстановлении функций сустава (физиотерапия, ЛФК). Чем раньше производят вправление вывиха,
тем оно легче, а также лучше конечный результат. При застарелых вывихах вправление возможно только посредством
оперативного вмешательства. Первая помощь при вывихе состоит из введения анальгетиков при выраженном болевом
синдроме, после чего осуществляют транспортную иммобилизацию. Для вправления вывиха пострадавшего как можно
быстрее следует доставить в травматологический пункт или приёмное отделение больницы, имеющей дежурную
травматологическую службу. Гемартро́з — кровоизлияние в полость сустава.
Кровь заполняет полость сустава и его завороты, вызывая боль, увеличение объёма сустава, ограничение и
болезненность движений. Диагноз устанавливается на основании жалоб, объективных данных (клинический осмотр,
КТ, УЗИ). Так как гемартроз часто сопровождается повреждением внутрисуставных структур рекомендовано
проведение УЗИ, КТ, а по определённым показаниям, МРТ сустава. К числу осложнений относятся переход в
хроническое течение с развитиемсиновита; при инфицировании содержимого сустава может развиться гнойный артрит.
Гемартроз опасен выпадением нитей фибрина и развитием спаек в суставе.
Лечение Транспортировка в стационар с обеспечением покоя сустава. После дообследования при отсутствии
серьёзных внутрисуставных повреждений - пункция сустава в асептических условиях, удаление крови, давящая повязка
на коленный сустав в виде кольца, задняя гипсовая лангета на 2—3 недели. После этого назначают лечебную
гимнастику и физиотерапию. При наличии в суставе свободных костно-хрящевых фрагментов, серьёзном повреждении
связочного аппарата, разрыве менисков показана артроскопия.
3 вопрос
Томография компьютерная - направление в диагностической рентгенологии, предназначенное для обследования
мягких тканей тела. Например, с помощью компьютерной томографии можно выявить патологические изменения
головного мозга (опухоль, абсцесс, гематома) непосредственно через кости черепа. Компьютерная томография состоит
в регистрации срезов человеческого тела с помощью рентгеновского сканера (компьютерного томографа); эта запись
затем объединяется с помощью компьютера для получения единого изображения в поперечном сечении. Данное
исследование не представляет для пациента совершенно никакой опасности.
Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) – вариант компьютерной томографии, с улучшенным
пространственным разрешением. Применяется в основном при визуализации паренхимы легких. В методе
используются тонкие срезы (1-2 мм) и высоко-пространственно-частотный алгоритм. Иногда называется тонкосрезовой
компьютерной томографией.
21 билет
1. Причины, механизмы проведения и формирование чувства боли. Средства и принципы медикаментозного
лечения болевого синдрома. Документальное оформление наркотического обезболивания. Боль возникает из-за
прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие
развивающегося отёка. При повреждении части или всего нервного ствола боль может не только локализоваться в
месте ранения, но и распространяться на всю область иннервации. Выраженность болевого синдрома при ране
определяется следующими факторами:1. Локализация раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое
количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина,
плевра.2. Наличие повреждения крупных нервных стволов.3. Характер ранящего орудия и быстрота нанесения раны.
Чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль4. Нервно-психическое состояние пациента.
Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или
наркотического опьянения. Боль является защитной реакцией организма, но длительные интенсивные боли вызывают
истощение центральной нервной системы (ЦНС), что неблагоприятно сказывается на функциях жизненно важных
органов. 2 основных пути проведения боли: Специфический путь – задние рога спинного мозга, специфические ядра
таламуса, кора задней центральной извилины. Этот путь является малонейронным, быстрым, проводит пороговую,
эмоционально неокрашенную, точно локализованную боль (эпикритическая боль). Неспецифический путь – задние
рога спинного мозга, неспецифические ядра таламуса, кора лобной и теменной долей диффузно. Проводит
подпороговую, эмоционально окрашенную, плохо локализованную, протопатическую боль. Путь является
медленным, многонейронным, так как образует многочисленные коллатерали к продолговатому мозгу, ретикулярной
формации, лимбической системе. Проводимые по неспецифическому пути импульсы возбуждают эмоциональные
центры лимбической системы, вегетативные центры гипоталамуса, продолговатого мозга. Поэтому боли сопутствует
страх, учащение дыхания, пульса, подъем артериального давления.Средства и принципы медикаментозного лечения
болевого синдрома - анальгетики( наркотические и ненаркотические) - анестетики ( местные и общие). - спазмолитики
( холинолитики, средства, улучшающие кровоснабжение миокарда, средства, расслабляющие гладкомышечные
волокна). Анальгетик – это лекарственное средство, обладающее специфической особенностью ослаблять или
устранять чувство боли. Анальгетики делят на опиоидные (наркотические- морфин, промедол, фентанил, трамадол,
бупренорфин и т.д. Они обладают сильной анальгетической активностью, вызывают вначале легкую эйфорию,
переходящую в успокоение и неглубокий сон)
и неопиоидные (ненаркотические 2 группы: -НПВС: АЦЦ, кетопрофен, кеторолак, диклофенак, метамизол. НПВС
обладают анальгетическим, противовоспалительным, жаропонижающим эффектами, а также антиагрегационным
действием. - анальгетики ненаркотического типа: парацетамол). Анестезия – это состояние, искусственное
вызванное фармакологическими средствами, характеризующееся отсутствием болевых ощущений с одновременной
потерей или сохранением других видов чувствительности у больного, подвергающегося оперативному лечению.
Местная анестезия - блокада проведения болевых импульсов из области операции, вызванная действием местных
анестетиков на периферическую нервную систему.Виды местного обезболивания: терминальная, инфильтрационная,
регионарная.2 основные группы: Сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами ( новокаин, дикаин,
кокаин) – более короткое действие и более высокая токсичность. Амиды (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) – более
продолжительное действие и низкая токсичность, поэтому находят все более широкое применение.Общая анестезия
(наркоз, или общее обезболивание – устаревшие термины), - это состояние организма, вызванное действием
анестетиков на ЦНС, которое характеризуется временным выключением сознания, амнезией, а также расслаблением
мышц скелетной мускулатуры, ослаблением ответов вегетативной нервной системы на повреждающие стимулы. –
ингаляционный ( анестетик вводится через дыхательные пути) – неингаляционный ( анестетик вводится внутривенно)
– многокомпонентный ( комбинация ингаляционного и неингаляционного).
Документальное оформление наркотического обезболивания- наркозная карта в 2-х экземплярах(графически,
режим, преп., наличие мочи).
2. Переломы костей конечностей и их осложнения (шок,эмболия,инфекция).Первая мед.помощь и
принципы этапного лечения.
Переломом (fractura) называют нарушение целостности кости. Под этим понятием понимают большое количество
повреждёний и патологических состояний, суть которых станет понятной после изложения классификации
переломов.Классификация.Классификацию переломов проводят по следующим признакам: 1. По происхождению
переломы условно разделяют на врождённые (внутриутробные) и приобретённые.• Все приобретённые переломы
по происхождению делят на две группы: травматические и патологические. - Травматические переломы происходят,
когда сила механического воздействия превосходит прочность изначально неповреждённой кости.
- Патологические переломы могут возникать при воздействии значительно меньшей силы, иногда просто при повороте
в кровати или других обычных движениях, что связано с предшествующим поражением кости патологическим
процессом (метастазы злокачественной опухоли, туберкулома, очаг остеомиелита, сифилитическая гумма, снижение
прочности кости при остеопорозе, гиперпаратиреозе и пр.). 2. По наличию повреждения кожных покровов переломы
подразделяют на открытые и закрытые. 3. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и
неполными. Когда линия перелома проходит через весь поперечник кости, перелом называют полным. Они
встречаются чаще. 4. По направлению линии излома кости различают поперечные, косые, продольные, оскольчатые,
винтообразные, отрывные, вколоченные и компрессионные переломы. 5. В зависимости от отсутствия или наличия
смещения (dislocatio) костных отломков относительно друг друга различают переломы без смещения и со смещением.
Смещение костных отломков может быть:- по ширине (ad latum);- по длине (ad longitudinem);- под углом (ad axin);ротационное (ad peripherium);- различные комбинации смещения. 7. Переломы могут быть одиночными и
множественными. 8. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные
переломы. - Простыми называют переломы, при которых имеет место только нарушение целостности одной кости. Если в зоне повреждения произошёл перелом двух костей или перелом сопровождается вывихом (подвывихом),
разрывом связок, капсулы сустава и пр., то перелом называют сложным. 9. В зависимости от развития осложнений
выделяют неосложнён- ные и осложнённые переломы. Возможные осложнения переломов:- кровотечение;- массивная
кровопотеря;- травматический шок;- повреждение сосудов (кровотечение, пульсирующая гематома) и нервов;- жировая
эмболия;- раневая инфекция мягких тканей, остеомиелит, сепсис. 10. При сочетании перелома конечности с
повреждёнием другой анатомической области говорят о сочетанной травме (политравме) Первая
помощь.Своевременно и правильно оказанная первая помощь является одним из важных звеньев лечения переломов.
Она позволяет избе- жать избыточной кровопотери (в случае продолжающегося наружного кровотечения),
дополнительного смещения костных отломков, предупредить развитие травматического шока и раневой инфекции.
Оказание первой помощи заключается в выполнении следующих мероприятий:• остановка наружного
кровотечения;• обезболивание;• ранняя инфузионная терапия;• наложение асептической повязки;• транспортная
иммобилизация.
транспорт.иммобилизация • Иммобилизационные носилки считают средством выбора, особенно незаменимым при
множественных и сочетанных повреждениях. Они представляют собой пластиковый щит во весь рост человека с
несколькими ремнями для фиксации пострадавшего. Более современные модификации представляют из себя щит с
матрацем из плотной синтетической ткани, который заполнен небольшими лёгкими пластиковыми шариками, что
позволяет после помещения на них пострадавшего и аспирации воздуха из матраса с помощью специального насоса
формировать для каждого пострадавшего жёсткое индивидуальное ложе во весь рост. • Лестничную (типа Крамера)
шину применяют наиболее часто благодаря возможности придать ей любую форму (моделирование). Она получила
широкое распространение при повреждениях конечностей. Из нескольких лестничных шин можно собрать
конструкции для иммобилизации других анатомических областей, например головы, шеи, таза и др. • Шину Еланского
используют при повреждениях головы, шеи, верхнего грудного отдела позвоночника. • Шины из пластмассы и
пневматические шины получили широкое применение при повреждениях предплечья и кисти, голени и стопы. • Шину
Дитерихса используют при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов. Конструктивные особенности
шины позволяют осуществлять не только иммобилизацию, но и одновременно производить вытяжение по оси
конечности, которое обеспечивается тягой за специальную «подошву» с закруткой, урав- новешивает сокращение
мышц и препятствует дальнейшему смещению костных отломков. На этапе квалифицированной медицинской помощи
осуществляется борьба с шоком и острой кровопотерей в полном объеме, окончательная остановка кровотечения при
ранениях конечностей путем лигирования поврежденных сосудов в ране или на протяжении (одновременно в этих
случаях производится первичная хирургическая обработка раны). Оказывают необходимую помощь при
травматическом токсикозе, ампутируют конечности по первичным и вторичным показаниям. Производят необходимое
хирургическое пособие при анаэробной инфекции. Осуществляют совершенную транспортную иммобилизацию при
переломах костей, повреждениях суставов, магистральных кровеносных сосудов и нервов, а также при обширных
ранениях мягких тканей. Вводят антибиотики всем раненым, а противостолбнячную сыворотку и анатоксин тем, кто не
получил их на предыдущем этапе. Если позволяет обстановка, на данном этапе производят первичную хирургическую
обработку ран мягких тканей, в первую очередь обширных и сильно загрязненных, а также вправление вывихов.
Пораженных с открытыми и закрытыми переломами желательно, если позволяет обстановка, сразу направлять в
специализированный госпиталь, где они подвергнутся рентгенологическому исследованию, а затем при наличии
показаний будут оперированы.
На этапе специализированной помощи осуществляется рентгенологическое исследование всех пострадавших.
Оказывают первичное хирургическое пособие всем нуждающимся в нем. Производят репозицию и фиксацию отломков при переломах, лечебную иммобилизацию конечностей при переломах костей и повреждениях суставов,
вправление вывихов, операции по поводу различных инфекционных осложнений. Осуществляют по возможности
наложение сосудистого шва при ранениях магистральных сосудов, а также накладывают первичный шов нервных
стволов конечностей в показанных случаях. Сроки лечения на данном этапе определяются в зависимости от конкретной обстановки. Если дальнейшая эвакуация в тыл возможна, то в первую очередь отправляют не пригодных
(после выздоровления) к несению военной службы, а также нуждающихся в длительном лечении.
3. Методы лучевой диагностики (КТ, МРТ) при черепно-мозговой травме (ЧМТ)
КТ позволяет выявлять вдавленные переломы черепа, с чувствительностью, намного превышающей традиционную
рентгенографию. В повседневной практике КТ является методом выбора при оценке острой ЧМТ. Несмотря на
широкое признание вклада МРТ в диагностику большинства острых неврологических состояний, данный метод все еще
не является рутинным для первичной оценки острой ЧМТ. Однако, МРТ способна дать ценнейшую информацию о
распространенности травматического повреждения, которую невозможно получить с помощью КТ, а также ее помощь
неоценима в оценке последствий ЧМТ и анализе функциональных расстройств. Повреждения мозга могут выглядеть
на КТ как гипо- или гиперденсные зоны, которые могут иметь и смешанных характер. Гиперденсные зоны на КТ
отражают очаги кровоизлияния, гиподенсные — отек, участки аксональных повреждений и некроза. Вокруг зон
повышенной плотности часто можно обнаружить гиподенсные участки, интерпретация которых зависит от срока
выполнения исследования и предполагаемого типа повреждения. При повторных КТ можно наблюдать трансформацию
как гиперденсных зон в гиподенсные (резорбция кровотечения), развитие энцефаломаляции и гидроцефалии. КТ
является методом выборадля наблюдения за динамикой повреждения, он позволяет установить патологические
процессы, развивающиеся при ЧМТ. Расширяется использования перфузионной КТ для обследования пациентов с
острой травмой. Перфузионная КТ позволяет точно оценить степень нарушений кровоснабжения мозга, вызванных
травмой, основным ее достоинством является способность выявления регионарных расстройств микроциркуляции.
Кроме того, метод предоставляет прогностическую информацию о функциональных последствиях и возможном исходе
нейротравмы. Больным с нарушением перфузии мозга должна проводиться ранняя и более активная терапия для
предотвращения внутричерепной гипертензии, в то время как лечение больных с сохраненным мозговым
кровообращением может быть консервативным. МРТ в большинстве случаев может улучшить
диагностику травматических повреждений мозга, особенно в подострой и хронической стадии. МРТ чувствительнее
КТ в выявлении малых повреждений, мелких кровоизлияний и диффузных аксональных повреждений благодаря своей
высокой пространственной и мягкотканой разрешающей способности.Получение МР-изображений у больных,
находящихся в состоянии комы после ЧМТ малодоступно, поскольку выполнение исследования больным, находящихся
на ИВЛ, затруднительно. МРТ обладает высокой чувствительностью в выявлении кровоизлияний в острейшей стадии,
но в этих случаях КТ более предпочтительна, поскольку с ее помощью легче обследовать пациентов с травмой,
которые обычно находятся в тяжелом состоянии.
на сегодняшний день считается, что КТ является основным методом, позволяющим быстро диагностировать
большинство травматических повреждений мозга, в том числе, требующих немедленного вмешательства и
оценивать последствия травмы.Хотя МРТ более чувствительна, ее данные в острой стадии обычно не оказывают
влияния на выбор лечения. В подострую и хроническую стадии тяжелой ЧМТ, а также после стабилизации состояния
пациента, МРТ является методом выбора, поскольку она имеет намного более высокую чувствительность и
предсказательную ценность
БИЛЕТ 22.
1.Местное фармакохимическое и физическое обезболивание операций. История развития метода.
Препараты и техника отдельных видов анестезии: показания, противопоказания, осложнения.
При местной анестезии воздействие анестетика происходит на уровне нервных окончаний или стволов нервов.
Достоинствами этого метода обезболивания являются: сохранение сознания пациента, простота и доступность,
нетоксичность препаратов.
Применение местной анестезии началось с открытия в 1879 году русским врачом В. К. Анрепом анестезирующего
действия кокаина. Об этом же в1884 году сообщил и немецкий хирург К. Коллер. Методика нашла широкое
применение, но из-за токсичности препарата отмечалось большое количество осложнений. В 1905 г американский
химик А. Эйнгорн синтезировал новый и нетоксичный препарат «новокаин», после чего местная анестезия начала
бурное развитие. В 30-50 годах 80% операций выполнялись под местной анестезией.-В настоящее время разработаны
новые и эффективные препараты: 2-10% лидокаин, 2% растворы тримекаина и пирромекаина.По уровню воздействия
анестетика на нервные окончания и стволы различают четыре вида местной анестезии.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ СМАЗЫВАНИЕМ
Воздействие анестетика происходит на уровне нервных окончаний, поэтому обезболивание довольно
поверхностное, хотя и достаточное для выполнения мелких вмешательств. Применяют при мелких пособиях: в области
уха, глаз, ротовой полости и глотки, бронхов и пищевода (при эндоскопии), ректальной и вагинальной зонах.
Анестетики используют концентрированные: 5% новокаин, 1-2% дикаин, 10% лидокаин. 10% лидокаин поступает:
в виде водного раствора и может применяться в любой зоне тела; в аэрозольных баллонах - их нельзя использовать для
анестезии глаз и уха из-за жгучего эффекта. Техника анестезии смазыванием проста.
Анестезия глаза: для тонометрии, удаления инородных тел, субконъюнктивальных инъекций и др. - проводится
закапываем в глаз 1-2 капель анестетика дважды. Анестезия уха: для удаления инородных тел, проведения центезов,
вскрытия мелких гнойников и др.-выполняется закапыванием дважды 3-4 капель анестетика, или им смачивают
турунду, которую вводят в слуховой проход. Анестезию полости носа: для проведения катетеров, удаления полипов,
тампонады носа - проводят или введением на 5-7 минут турунды, смоченной антисептиком, или закапывают дважды по
3-4 капли, или распыляют аэрозоль.
Анестезию полости рта и глотки выполняют опрыскиванием аэрозолем или пациенту дают пососать шарик с
анестетиком. Процедуру повторяют дважды. Признаком наступления анестезии служит осиплость голоса. Метод
применяют преимущественно для выполнения эндоскопии (фиброгастроскопия, бронхоскопия и др.), бронхографий, в
стоматологической практике. При введении бронхоскопа или катетера в бронхи, их дополнительно обезболивают
впрыскиванием анестетика 2-3 мл. Обезболивание ректальной и вагинальной зон проводят опрыскиванием аэрозолем
или введением турунд дважды.
Действие анестетика начинается через 5-7 минут и продолжается до 40-45 минут. Повторное подведение анестетика
для продления обезболивания не дает эффекта. Либо выражено очень слабо. Поэтому, используя анестезию
смазыванием, необходимо учитывать продолжительность вмешательства. Удлинения действия препаратов можно
достичь применением вазопрессоров. В 10мл анестетика добавляют 1-2 капли адреналина или норадреналина.
Продолжительность анестезии можно увеличить до двух часов.
ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Инфильтрационная анестезия в клинической практике используется очень широко для проведения «малых»
операций и манипуляций: проведение пункций, биопсий, удаление поверхностных доброкачественных опухолей,
вскрытие гнойников, хирургической обработки ран; выполнение некоторых полостных (аппендэктомия) и
пластических (грыжесечение, пластика кожи и др.) операций. Инфильтрационную анестезию применяют в двух видах.
1. Анестезия по Шлейху-Реклю. Проводят 0,25-0,5% раствором новокаина послойным пропитыванием тканей от
кожи внутрь без проведения разреза. Вначале новокаин инфильтрируют в кожу до образования желвака, так
называемой «лимонной корочки», а затем послойно вводят в глубжележащие ткани: подкожную клетчатку, под
апоневроз, в мышцы, подводят к париетальному листку серозной оболочки. После этого проводят оперативное
вмешательство. Действие анестетика идет на уровне нервных окончаний.
Обезболивание наступает через 1-3 минуты и продолжается до 45 минут. Повторное введение анестетика в края
раны удлиняет анестезию еще на 15-20 минут. Методика положена в основу многих инфильтрационных блокад:
паранефральной, круглой связки печени, вагосимпатической и др. Для вскрытия гнойника или удаления поверхностной
доброкачественной опухоли, можно применить введение 1-2% растворов анестетиков под образование из трех точек.
Это менее болезненно, чем при выполнении обезболивания классическим методом. Анестезия наступает через 3-5
минут и продолжается в течение 2-6 часов, в зависимости от препарата. Дольше действуют лидокаин и тримекаин.
1. Анестезия по А.А. Вишневскому. Разработана для выполнения «крупных» операций: резекции желудка,
легкого, кишечника, струмэктомии и др. Отличительной особенностью является: тугое накачивание тканей 0,25%
раствором новокаина, что дает немедленную анестезию и позволяет провести гидравлическую препаровку тканей, это
удобно для их выделения. Второй отличительной особенностью является чередование введения новокаина и разрезов
тканей: инфильтрация кожи и подкожной клетчатки - разрез; анестезия подапоневротического пространства и мышц разрез; блокада корня органа - выполнение резекции.
Анестезия длительная, до 2-4 часов, но может развиться передозировка новокаина. В настоящее время, с
усовершенствованием наркоза, для проведения больших полостных операций метод не применяется, но элемент
гидравлической препаровки тканей новокаином используют очень широко, особенно при выполнении пластических
операций, например, герниопластики, когда необходимо осторожное, но тщательное разделение тканей.
2. Травматический шок - синдром острых расстройств кровообращения (гипоциркуляция), являющихся
следствием сочетанного воздействия непосредственных проявлений тяжёлых травм и ранений: массивной кровопотери,
нервно-болевых влияний, эндотоксикоза, наиболее тяжело проявляющих себя на фоне прямого повреждения сердца,
ЦНС, лёгких В клиническом течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпидную.
Эректильная фаза очень короткая, она наступает непосредственно после травмы и характеризуется напряжением
симпатоадреналовой системы. Её наблюдают не чаще, чем в 15% случаев. Эта фаза проявляется прежде всего тем, что
кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся бледными, пульс - частым, АД при этом или нормальное
или несколько повышено, больной сильно возбуж- дён. Резкое моторное или двигательное возбуждение выражается в
громких бессвязных криках, немотивированных движениях, пациент вскакивает с места, при этом наносит себе иногда
непоправимый вред, не ощущает боли, лицо красное, напряжено, зрачки расширены. Состояние несколько напоминает
состояние алкогольного опьянения.
Торпидная фаза наступает в более поздние сроки и выявляется в подавляющем большинстве случаев. Она
проявляется общей затормо- жённостью, снижением реакции на раздражители, вялостью, апатией, понижением
рефлексов, угнетением функций ЦНС при сохранении сознания. Отмечается резкое ухудшение деятельности сердечнососудистой системы: бледность, частый и малый пульс, глухость сердечных тонов и прогрессирующее снижение АД,
что является ведущим симптомом шока.
Классификация:Травматический шок I степени чаще всего возникает в результате изолированных ранении или
травм. Он проявляется бледностью кожного покрова и незначительными нарушениями гемодинамики. Систолическое
АД удерживается на уровне 90–100 мм рт ст и не сопровождается высокой тахикардией (пульс до 100 уд/мин).
Травматический шок II степени характеризуется заторможенностью раненого, выраженной бледностью кожного
покрова, значимым нарушением гемодинамики. Артериальное давление понижается до 85–75 мм рт ст, пульс
учащается до 110–120 уд/мин. Травматический шок III степени обычно возникает при тяжелых сочетанных, либо
множественных ранениях (травмах), часто сопровождающихся значительной кровопотерей (средняя величина
кровопотери при шоке III степени достигает 3000 мл, в то время как при шоке I степени не превышает 1000 мл). Путьс
сильно учащен (до 140 уд/мин), бывает даже нитевидным. Артериальное давление снижается ниже 70 мм рт ст
Первая помощьЛечение травматического шока начинают с оказания первой помощи, которая является очень важной
для сохранения жизни пострадавшего и представляет непростую задачу. Наиболее важные мероприятия первой
помощи при травматическом шоке:• устранение асфиксии и налаживание адекватного дыхания;• временная остановка
продолжающегося наружного кровотечения;• введение анальгетиков;• введение кровезамещающих
растворов;• наложение асептической повязки;• транспортная иммобилизация;• быстрая и щадящая транспортировка в
лечебное учреждение. При нарушении дыхания следует очистить полость рта и верхниедыхательные пути. В случае
отсутствия адекватного самостоятельного дыхания у пострадавшего необходимо проводить вспомогательное или
искусственное дыхание, включая введение воздуховода или ин- тубацию трахеи с последующей ИВЛ. При наличии
продолжающегося наружного кровотечения следует наложить давящую повязку, а при её неэффективности кровоостанавливающий жгут с обязательной отметкой о времени его наложения. Обезболивание обычно подразумевает
введение анальгетиков (наркотических и ненаркотических). В машине скорой помощи возможно проведение
ингаляционной аутоаналгезии через специальные портативные испарители посредством вдыхания паров
метоксифлурана. Внутривенное введение кровезамещающих растворов (декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000],
желатин и др.) следует начинать как можно раньше, в том числе в машине скорой помощи. После наложения на рану
асептической повязки осуществляют транспортную иммобилизацию повреждённых сегментов, причём все эти
мероприятия можно производить по ходу транспортировки пострадавшего в стационар.
Алгоритм оказания квалифицированной помощи При поступлении в стационар пострадавшего с признаками
травматического шока большое значение имеет правильное и быстрое выполнение целого комплекса лечебнодиагностических мероприятий. Поэтому целесообразно придерживаться следующего алгоритма диагностики
повреждений с одновременным устранением жизнеугрожающих расстройств у тяжело пострадавшего с
травматическим шоком. 1. Первичный осмотр:- адекватность самостоятельного дыхания;- состояние гемодинамики;наличие продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения. 2. Устранение острых дыхательных
расстройств:- диагностика нарушений дыхания;- определение показаний к интубации трахеи (трахеостомии);проведение ИВЛ. 3. Коррекция острых гемодинамических нарушений: - измерение пульса и АД (подключение к
монитору);- закрытый массаж сердца;- осуществление доступа к сосудистому руслу;- поддержание ОЦК. 4. Остановка
наружного кровотечения. 5. Обезболивание. 6. Планомерная диагностика и лечение повреждений всех анатомических
областей. Грудь:- рентгенография груди (КТ при стабильном состоянии);- клиническая оценка целостности грудного
каркаса и органов грудной полости;- диагностическая пункция и/или дренирование плевральной полости;- торакотомия
(торакоскопия) при продолжающемся внутриплевральном кровотечении;- фиксация рёберного клапана. Живот, таз:катетеризация мочевого пузыря и пальцевое исследование прямой кишки;- лапароцентез (расширение раны) или
лапароскопия;- лапаротомия при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении. Голова, шея, позвоночник:определение степени утраты сознания и неврологической симптоматики;- оценка рентгенограмм (КТ, МРТ);- решение
вопроса о консервативном или оперативном лечении. Конечности:- рентгенография по показаниям;
3.РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГАЗА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
Наличие свободного газа в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости лучше всего определяется в
положении пациента стоя или лежа на левом боку между рентгенконтрастной тенью печени и куполом диафрагмы или
брюшной стенкой. В положении стоя свободный газ обычно локализуется под куполом диафрагмы, который является
наиболее высокой точкой брюшной полости. Если врач не замечает скопления газа в этой области или смещения газа
при изменении положения тела пациента, то это может привести к постановке неправильного диагноза. Свободный газ
в брюшной полости выявляется у пациентов с перфорацией полого органа. Чаще всего его можно обнаружить при
перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
БИЛЕТ 23.
1. Проводниковая регионарная анестезия. Способы, препараты и техника исполнения отдельных видов.
Возможные осложнения. Техника новокаиновых блокад.
Регионарную анестезию осуществляют для обезболивания опреде- лённой топографической области или части
тела. Существуют следующие виды регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная,
внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др.
Проводниковая анестезия
Разделяют следующие её виды: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов
(паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетик вводят периили
эндоневрально.
Проводниковую анестезию пальца по Лукашевичу-Оберсту применяют при операциях на пальце (при
панарициях, ранах, опухолях). На основание пальца накладывают резиновый жгут, , прокаин вводят в
непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности.
Межрёберную анестезию используют при переломах рёбер. Отступив на несколько сантиметров от места
перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путём внутрикожного введения раствора
прокаина из шприца с иглой (рис. 12). Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и
при её про движении до упора в ребро медленно вводят прокаин.
Оттянув иглу на 2-3 мм, её концом смещают мягкие ткани, продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая
по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл 1-2% раствора прокаина, лидокаина. Не вынимая иглы, возвращают
её на наружную поверхность ребра, продвигают путём соскальзы- вания к верхнему его краю и вводят 2-3 мл 1-2%
раствора прокаина или лидокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких рёбер процедуру повторяют.
Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на верхней конечности. Длинную
иглу без шприца после инфильтрации кожи раствором прокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см
выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II
грудных позвонков (ThI-II) и доходят до сплетения (рис. 13). Появление неприятных ощущений в руке, чувства
онемения или ощущения «стреляющей» боли указывает на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения,вводят
30-35 мл 1% раствора прокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-6 ч.
Прокаиновые блокады
Прокаиновые блокады - введение слабых растворов прокаина (0,25- 0,5%) или лидокаина в клетчаточные
пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Блокады применяют для профилактики и
лечения травматического шока и в качестве основы при последующем проведении инфильтрационной анестезии, а
также для лечения некоторых воспалительных заболеваний.
Общие правила выполнения блокад:• перед началом проведения блокады следует уточнить аллергологический
анамнез, особенно в отношении местных анестетиков;• для блокады обычно используют 0,25% раствор
прокаина;• сначала производят внутрикожную анестезию в области вкола иглы;• для выполнения блокады применяют
специальные иглы длиной 10-20 см и шприц на 10-20 мл;• при выполнении блокады иглу продвигают постепенно,
предпосылая ей прокаин во избежание повреждения сосудов и нервов;• при выполнении блокады периодически
потягивают поршень шприца на себя (контроль возможных повреждений сосудов);• после блокады больного
транспортируют на кресле или каталке в течение 1 ч он соблюдает постельный режим.
Циркулярную (футлярную) блокаду плеча На передней поверхности средней трети плеча при согнутой в
локтевом суставе руке внутрикожно тонкой иглой вводят прокаин для анестезии кожи. Затем длинной иглой,
насаженной на шприц с 0,25% раствором прокаина или лидокаина, прокалывают кожу, фасцию плеча, двуглавую
мышцу плеча.
Предпосылая ходу иглы раствор прокаина, проходят до плечевой кости; слегка оттянув иглу, вводят 50-60 мл
раствора для наполнения прокаином фасциального футляра двуглавой мышцы и на этом же уровне при выпрямленной
конечности - ещё 50-60 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина в футляр трёхглавой мышцы плеча (рис. 14).
Циркулярная (футлярная) блокада предплечья выполняется в средней трети предплечья. В фасциальные
футляры сгибателей и разгибателей вводят по 60-80 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина
Циркулярную (футлярную) блокаду бедра выполняют путём введения иглы в средней трети бедра по передней
поверхности, предпосылая её движению раствор прокаина, проходят иглой до кости и, несколько оттянув её назад,
вводят 150-180 мл 0,25% раствора лидокаина или прокаина
Циркулярную (футлярную) блокаду голени выполняют по аналогичной методике, раствор прокаина вводят в
фасциальные ложа сгибателей и разгибателей голени на уровне средней её трети. Места вкола иглы располагаются с
наружной и внутренней стороны большеберцовой кости. В каждый мышечный футляр вводят по 80-100 мл 0,25%
раствора лидокаина или прокаина
Ретромаммарную блокаду применяют для лечения начальных форм мастита или как элемент местной анестезии
при операциях на молочной железе (секторальной резекции, вскрытии гнойника). В 3-4 точках у основания молочной
железы (у верхнего и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5% раствор прокаина
Затем насаженную на шприц длинную иглу, предпосылая раствор прокаина, вводят в ретромаммарное
пространство. Через каждый вкол иглы вводят по 50 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина. При этом не должно
ощущаться сопротивление, а при снятии шприца прокаин не должен вытекать из иглы. При правильно выполненной
блокаде молочная железа приподнимается и лежит, как на подушке.
Шейная вагосимпатическая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при
травме грудной клетки и как основа для последующей анестезии.
Нажимая указательным пальцем левой руки в месте образованного прокаином желвака, отодвигают кпереди и
кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенными под ней сосудами. Длинной иглой, надетой
на шприц с 0,25% раствором прокаина, через желвак прокалывают кожу и, предпосылая раствор прокаина, продвигают
иглу кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Поясничную ( паранефральную )
блокаду применяют при гемотрансфузионном шоке, парезах кишечника.
Точка вкола иглы расположена в углу, образованном XII ребром и длин- ной мышцей спины, отступя от угла по
биссектрисе на 1-1,5 см. Обезболив кожу, длинную иглу со шприцем вкалывают перпендикулярно к поверхности тела и
продвигают, предпосылая раствор анестетика. После прохождения поясничной фасции, что ощущается по
преодолению концом иглы препятствия, игла попадает в паранефральную клетчатку
2.Термические повреждения.Классиф-я.Определение глубины и площади очагов.Первая помощь и лечение.
Ожог (combustio) - повреждение тканей, вызванное воздействием тер- мической, химической, электрической,
лучевой энергии.
Классификация ожогов 1. В зависимости от причины возникновения: а) термические; б) химические; в)
электрические; г) лучевые. 2. С учётом глубины поражения:I степень - поражение эпидермиса;II степень - поражение
эпителия до росткового слоя;III степень - поражение дермы;Ша - некроз эпителия и частично ростковой зоны с
сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желёз;Шб - некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично
подкожной клетчатки;IV степень - некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей. Патогенез
В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегревание, обусловленное воздействием пламени, пара, кипятка,
раскалённого металла и т.д. Степень перегревания зависит от температуры травмирующего агента и времени его
воздействия. Так, воспламенение бензина, продолжающееся доли секунды, приводит к перегреванию тканей в течение
долей минуты, действие горячего пара в течение 20 с - к перегреванию их в течение 3 мин. Если перегревание тканей
происходит при температуре ниже 58 ?С, наступает влажный некроз тканей, при более высокой температуре (выше 65
?С) - коагуляционный некроз. Оценка площади поражения 1. Правило «девяток» (рис. 92). Согласно этому
правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна 9: голова и шея - 9%, верхняя конечность - 9%, передняя
поверхность туловища - 18%, задняя поверхность туловища - 18%, нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и
стопа - 9%), наружные половые органы - 1%. 2. Правило «ладони», при- меняемое при ограниченных ожогах,
особенно расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне
поверхностных ожогов. Размер ладони взрослого человека составляет 1% всей поверхности кожи. 3. Можно
пользоваться специальными таблицами площадей (в см2) отдельных частей тела: лицо - 500 (3,1%), волосистая часть
головы - 480 (3,0%), грудь и живот - 2990 (18,0%), кисть - 360 (2,25%), спина - 2560 (16,0%) и т.д.
Глубина ожога Разделяют ожоги поверхностные (I, II, Ша степени) и глубокие (Шб и IV степени). Прежде всего,
это обусловлено возможностью восстановления кожного покрова при поверхностных ожогах путём самостоятель- ной
эпителизации. Обычно встречается сочетание поверхностных и глубоких ожогов, поэтому важно как можно раньше
определить глубину поражения степень - гиперемия кожи; II степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей;
Ша степень - омертвение поверхностных слоёв кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желёз; Шб
степень - гибель всей дермы; IV степень - некроз кожи и расположенных под ней тканей.
Прогнозирование тяжести ожога
У взрослых ориентировочно имеет значение правило «сотни» (возраст + общая площадь ожога, в процентах): до 60 прогноз благоприятный, 61-80 - относительно благоприятный, 81-100 - сомнительный, 101 и более - неблагоприятный.
Более точным является индекс Франка. При его вычислении учитывают площадь и глубину поражения. Индекс
Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного по сравнению с
поверхностным ожогом, поэтому если 1% поверхностного ожога приравнивается к 1 ед., то глубокий ожог - к 3 ед.
Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятный,
если индекс Франка менее 30 ед., относительно благоприятный - 30-60 ед., сомнительный - 61-90 ед., неблагоприятный
- более 90 ед.
Первая помощь при ожоговой травме должна быть направлена на устранение термического агента (пламени) и
охлаждение обожжённых участков. Охлаждение достигается применением холодной воды, пузырей со льдом, снега в
течение не менее 10-15 мин. После уменьшения болей накладывают асептическую повязку, дают метамизол натрия,
тёп- лый чай, минеральную воду. Больных тепло укутывают. Применение лечебных повязок на этапах первой помощи
противопоказано. Перед транспортировкой больным вводят обезболивающие средства, нейролептики,
антигистаминные препараты. Продолжительность транспортировки не должна превышать 1 ч. При более длительной
транспортировке необходимы внутривенное введение кровезамещающих и электролитных растворов, оксигенотерапия
и наркоз (динитроген оксид), обильное щелочное питьё, введение сердечно-сосудистых средств. Лечение обожжённых
в состоянии шока начинают при оказании первой помощи и продолжают в стационаре. На догоспитальном этапе
необходимо обеспечить:
1) покой, наложение повязок;
2) введение аналь- гетиков и антигистаминных препаратов, во время транспортировки при обширных ожогах введение фентанила и дроперидола, ингаляцию наркотических средств в сочетании с кислородом;
3) борьбу с общим охлаждением (укутывание, тёплое питьё, грелки);
4) компенсацию плазмопотери (приём щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).
В стационаре больного помещают в противошоковую палату. Основная задача - восстановление показателей
гемодинамики и восполнение потери жидкости:
1) назначение анальгетиков, введение антигистаминных препаратов (дифенгидрамина, хлоропирамина,
прометазина), назначение фентанила и дроперидола;
2) улучшение деятельности сердца (сердечные гликозиды);
3) улучшение микроциркуляции (назначение аминофиллина, внутривенное введение дроперидола и 0,25% раствора
прокаина);
4) применение при восполненном объёме жидкости в тяжёлых случаях шока гидрокортизона (125-250 мг) или
преднизолона (60-90 мг)
5) ингаляции кислорода;
6) нормализация функций почек (маннитол, фуросемид - в лёгких случаях, внутривенное введение 20% раствора
сорбитола - в тяжёлых);
7) раннее назначение бактериофага, стафилококкового анатоксина;
8) инфузионно-трансфузионное лечение: введение препаратов плазмы крови (нативной и сухой плазмы, альбумина,
протеина, фибрина),
3. Значение и обнаружение симптома «чаш Клойбера» и кишечных арок на обзорном снимке брюшной
полости. Рентгенологическая диагностика острой кишечной непроходимости. Уже через 6 ч от начала заболевания
имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным
симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определяются уровни
жидкости ("чаши Клойбера"). Уровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говорят о высокой
непроходимости. Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные
размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные
размеры уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация. Рентгеноконтрастные исследования с
дачей бария через рот при кишечной, непроходимости нецелесообразны, это способствует полной обструкции
суженного сегмента кишки. Прием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости способствует
секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их использование возможно
только при условии их введения через назоинтестинальный зонд с аспирацией после исследования. Эффективным
средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является ирригоскопия.
Колоноскопия при толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку она приводит к поступлению воздуха в
приводящую петлю кишки и может способствовать развитию ее перфорации. Высокие и узкие чаши в толстой кишке,
низкие и широкие - в тонкой; не меняющие положение - при динамической ОКН, меняющие - при механической.
БИЛЕТ 24.
1. Общая анестезия. История развития метода и современное его состояние. Задачи и виды наркоза.
Подготовка больных к наркозу и оценка анестезиологического риска.
Наркоз - искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания,
чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов. Первые обезболивающие
средства изготавливались из различных растений (опия, конопли, белены, цикуты и пр.) в виде настоев илиотваров, а
также «сонных губок». Губки пропитывались соком растений и поджигались. Вдыхание паров усыпляло больных.В
XIII веке испанец Р. Луллий открыл эфир, в 1540 Парацельс описал его обезболивающие свойства. 16 октября 1846
года в бостонской клинике (США) Уильям Томас Грин Мортон провёл первую публичную
демонстрацию эфирного наркоза при операции удаления подчелюстной опухоли. В России эфирный наркоз был
впервые применён 7 февраля 1847 года Ф. И. Иноземцевым, а 14 февраля русский учёный и медик Николай Иванович
Пирогов впервые применил его для обезболивания при операции.В 1847 году шотландский акушер Дж.
Симпсон впервые использовал хлороформ для наркоза во время приема родов.В конце XX века для наркоза начали
использовать ксенон. Виды: ингаляционный — введение препаратов осуществляют через дыхательные пути. В
зависимости от способа введения газов различают:масочный, эндотрахеальный и эндобронхеальный. парентеральный
(внутривенный, внутривенный с ИВЛ, внутримышечный, ректальный и др.); комбинированный наркоз (обезболивание
достигается последовательным применением различных наркотических средств и способов их введения). Подготовка
пациента к анестезии.
Классификация наркоза
По факторам, влияющим на центральную нервную систему
Основным фактором, влияющим на нервную систему при общем обезболивании, безусловно, является воздействие
фармакологических препаратов. Основным видом наркоза является фармакодинамический наркоз.
Выделяют также электронаркоз (действие электрическим полем) и гипнонаркоз (воздействие гипнозом). Однако
их применение крайне ограничено.
По способу введения препаратов
• Ингаляционный наркоз - ведение препаратов осуществляют через дыхательные пути. В зависимости от способа
введения газов различают масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный ингаляционный наркоз.
• Неингаляциоиный наркоз - введение препаратов осуществляют не через дыхательные пути, а внутривенно (в
подавляющем большинстве случаев) или внутримышечно.
По количеству используемых препаратов
• Мононаркоз - использование одного средства для наркоза.
• Смешанный наркоз - одновременное использование двух и более препаратов.
• Комбинированный наркоз - использование на этапах операции различных средств для наркоза или сочетание их с
веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики,
ганглиоблокаторы). В последнем случае наркоз иногда называют многокомпонентной анестезией.
По применению на различных этапах операции
• Вводный наркоз - кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения наркоз. Используют для
быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества.
• Поддерживающий(главный, основной) наркоз - наркоз, который применяют на протяжении всей операции. При
добавлении к основному наркозу другого вещества такой наркоз называют дополнительным.
• Базисный наркоз (базис-наркоз) - поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством
главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.
Подготовка к анестезии.Перед любой операцией больного должен осмотреть анестезиолог. При экстренных
операциях анестезиолога приглашают сразу после принятия решения о необходимости операции. При плановой
операции анестезиолог обычно осматривает больного накануне, при наличии отягощающих факторов заблаговременно. Желательно, чтобы предварительный осмотр и анестезиологическое пособие осуществлял один и тот
же анестезиолог.
Задачи предоперационного осмотра анестезиолога:
• оценка общего состояния;
• выявление особенностей анамнеза, влияющих на проведение анестезии;
• оценка клинических и лабораторных данных;
• определение степени риска операции и анестезии;
• выбор метода анестезии;
• определение характера необходимой премедикации.
Оценка общего состояния больных:
1Удовлетворительное 0,5;
2. Средней тяжести 1;
3. Тяжелое 2;
4. Крайне тяжелое 4;
5. Терминальное 6.
2. Оценка объема и характера операции: не усп.
1. 1Малые полостные или небольшие поверхностные 0,5;
2. Более сложные и длительные 1;
3. Обширные или продолжительные (более 3 час) 1,5;
4. Сердечно-сосудистые без ИК, расширенные и реконструктивные 2;
5. Операции с ИКров. пересадки внутренних органов 2,5;
6. Экстренность операции добавляет 1.
3. Оценка характера анестезии:
1Потенцированная местная 0,5;
1. Регионарная или общая с самостоятельным дыханием 1;
2. Стандартная анестезия с ИВЛ 1,5;
3. Комбинированная эндотрахеальная + регионарная или + ИТ 2;
4. Комбинированная эндотрахеальная + спец. методы (ИК, ГБО) 2,5;
Степени риска:
I (незначительная) 1,5 балла;
II (умеренная) 2-3 балла;
III (значительная) 3,5-5 баллов;
IV (высокая) 5,5-8 баллов;
V (крайне высокая) 8,5-12 баллов.
2. Ожоговая болезнь.Фазы течения и принципы местного и общего лечения.
Ожоговая болезнь
Ожоговая болезнь - комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического
повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах
(II-Ша степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких - более 10%. В течении ожоговой болезни
выделяют четыре периода:
1)Ожоговый шок.Особенностями патогенеза ожогового шока являются плазмопотеря (ведущий патогенетический
фактор), расстройство микроциркуляции вследствие накопления в области ожога вазоактивных веществ (гистамина,
серотонина), сгущение крови. Отличительные признаки ожогового шока - выраженность эректильной фазы,
длительность течения, наличие олигурии. Шок характеризуется своеобразной клинической картиной: в первые часы
после травмы больной возбуждён, неадекватно оценивает своё состояние, затем возбуждение сменяется заторможённостью и адинамией, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога и плазмопотери.
.2)Острая ожоговая токсемия.Острая ожоговая токсемия продолжается 7-8 дней и начинается обычно
повышением температуры тела.
3)Септикотоксемия характеризуется развитием инфекции, условно этот период начинается с 10-х суток.
Возбудителями инфекционного процесса являются стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. При
глубоких и обширных ожогах нагноение ожоговой раны возможно уже в период токсемии. Отторжение ожогового
струпа начинается с 7-10-го дня, в это время наиболее ярко проявляются расцвет инфекции и различные гнойносептические осложнения (пневмония, пролежни, сепсис и пр.).
4)Период реконвалесценции характеризуется нормализацией функций органов и систем, нарушенных на
протяжении первых трёх периодов заболевания. Однако нарушения функций сердца, печени, почек и других органов
могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все перенёсшие ожоговую болезнь должны постоянно
находиться на диспансерном учёте.
Лечение
Первая помощьпри ожоговой травме должна быть направлена на устранение термического агента (пламени) и
охлаждение обожжённых участков. Охлаждение достигается применением холодной воды, пузырей со льдом, снега в
течение не менее 10-15 мин. После уменьшения болей накладывают асептическую повязку, дают метамизол натрия,
тёп- лый чай, минеральную воду. Больных тепло укутывают. Применение лечебных повязок на этапах первой помощи
противопоказано. Перед транспортировкой больным вводят обезболивающие средства, нейролептики,
антигистаминные препараты. Продолжительность транспортировки не должна превышать 1 ч. При более длительной
транспортировке необходимы внутривенное введение кровезамещающих и электролитных растворов, оксигенотерапия
и наркоз (динитроген оксид), обильное щелочное питьё, введение сердечно-сосудистых средств. Местное лечение
ожогов
Для местного лечения ожоговых ран используют два метода: закрытый и открытый. Вначале производят первичный
туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченными 0,25% раствором аммиака, 3-4% раствором борной кислоты или
тёплой мыльной водой, отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего её обрабатывают спиртом. Удаляют
обрывки одежды, инородные тела, отслоившийся эпидермис. Крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое,
мелкие чаще не вскрывают. Отложения фибрина не удаляют, так как под ними происходит заживление раны. Очень
загрязнённые участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора пероксида водорода. Ожоговую
поверхность высушивают стерильными салфетками.
Хирургическое лечение состоит из ряда операций: некротомии и некрэктомии, аутодермопластики, ампутации
конечности и восстановительно-реконструктивных операций. Некрэктомию производят при глубоких ожогах,
осуществляют её в возможно более ранние сроки (1-3-и сутки), но после выведения больного из состояния шока.
Обширные некрэктомии лучше производить на 4-7-е сутки, в более поздние сроки велика опасность генерализации
инфекции. Одномоментно некрэктомия не должна превышать 25-30% поверхности тела. Общие принципы лечения и
реанимации Лечение обожжённых в состоянии шока начинают при оказании первой помощи и продолжают в
стационаре. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить: 1) покой, наложение повязок; 2) введение аналь- гетиков
и антигистаминных препаратов, во время транспортировки при обширных ожогах - введение фентанила и дроперидола,
ингаляцию наркотических средств в сочетании с кислородом; 3) борьбу с общим охлаждением (укутывание, тёплое
питьё, грелки); 4) компенсацию плазмопотери (приём щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей). В
стационаре больного помещают в противошоковую палату. Основная задача - восстановление показателей
гемодинамики и восполнение потери жидкости: 1) назначение анальгетиков, введение антигистаминных препаратов
(дифенгидрамина, хлоропирамина, прометазина), назначение фентанила и дроперидола; 2) улучшение деятельности
сердца (сердечные гликозиды); 3) улучшение микроциркуляции (назначение аминофиллина, внутривенное введение
дроперидола и 0,25% раствора прокаина); 4) применение при восполненном объёме жидкости в тяжёлых случаях шока
гидрокортизона (125-250 мг) или преднизолона (60-90 мг); 5) ингаляции кислорода; 6) нормализация функций почек
(маннитол, фуросемид - в лёгких случаях, внутривенное введение 20% раствора сорбитола - в тяжёлых); 7) раннее
назначение бактериофага, стафилококкового анатоксина; 8) инфузионно-трансфузионное лечение: введение препаратов
плазмы крови (нативной и сухой плазмы, альбумина, протеина,)
При ожоге общей площадью более 10% поверхности тела возможно развитие ожогового шока. Если он не наступил,
то всё равно следует проводить профилактические мероприятия, применять лечебные сред- ства (обезболивание,
восполнение плазмопотери, применение противошоковых кровезаменителей)
3. Внутривенная экскреторная (выделительная) урография в диагностике заболеваний мочевыводящих
путей.
Экскреторная урография представляет собой рентгеноконтрастное исследование после внутривенного введения
РКС, быстро выделяемого почками. Экскреторная урография предназначена для визуализации мочевых путей, а также
для оценки выделительной и концентрационной функции почек (см. рис. 12.3). Кроме термина «экскреторная
урография» применяют термин «выделительная урография», а по способу контрастирования методику обозначают как
внутривенную урографию. Все эти термины можно считать синонимами. Экскреторную урографию выполняют при: изменениях в анализах мочи, сохраняющихся более 2 мес; - макрогематурии; - повышении артериального давления у
детей и молодых людей, так как причиной гипертензии может быть патология почек; - субфебрилитете неясной
этиологии после исключения патологии органов дыхания; - периодически повторяющихся болях в животе и
поясничной области; - выявленных на нативных рентгенограммах патологических изменениях почек и дополнительных
тенях в проекции мочевых путей; - травме живота и поясничной области; - недержании мочи. В качестве РКС в
урологической практике используют водорастворимые йодсодержащие вещества для внутрисосудистого и
внутриполостного введения. Газы (закись азота, углекислый газ) применяют редко и по особым показаниям для
введения в мочевые пути (чашечно-лоханочный комплекс, мочеточники, мочевой пузырь). Наиболее частыми
дополнениями к базовому исследованию являются выполнение отсроченных снимков, рентгенограмм у лежащего на
животе пациента, в вертикальном положении больного. Значительно повышает диагностические возможности
экскреторной урографии ее сочетание с томографией (рис. 12.4). Анализ экскреторных урограмм наряду с
характеристикой почек, производимой так же, как при нативном исследовании (положение, форма, размеры, контуры),
включает в себя: - характеристику чашек и лоханок; - характеристику мочеточников - положение, диаметр, сохранность
цистоидного строения; - характеристику мочевого пузыря - положение, размеры, форма, контуры; - оценку
функционального состояния почек и мочевых путей.
БИЛЕТ 25.
1. Ингаляционный наркоз. Методы проведения и их сравнительная оценка. Оборудование, анестетики и
принципы их дозировки. Мониторинг проведения и возможные осложнения наркоза
Ингаляционный наркоз - ведение препаратов осуществляют через дыхательные пути.
В зависимости от способа введения газов различают масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный
ингаляционный наркоз.
Введение средств для наркоза в дыхательные пути было исторически первым способом наркоза. Широко оно
применяется и до сих пор - как самостоятельно, так и в качестве поддерживающего наркоза при полостных,
травматичных операциях. Следует отметить, что в настоящее время практически не применяют мононаркоз каким-то
одним анестетиком, редко ограничиваются и единственным способом введения препаратов.
Масочный наркоз.
При масочном наркозе с помощью масок различной конструкции обеспечивают подачу наркотической смеси к
верхним дыхательным путям больного, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с помощью принудительной
ИВЛ она поступает в альвеолы лёгких.
Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного
наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе
наркотическая смесь подаётся непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние
дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводят интубацию трахеи.
Эндобронхиальный наркоз имеет ограниченные показания к применению. Его используют при некоторых
операциях на лёгких, когда необходимо либо вентилировать только одно лёгкое, либо вентилировать оба лёгких, но в
различных режимах. Применяют как эндобронхиальную интубацию одного главного бронха, так и раздельную
интубацию обоих главных бронхов.
Все ингаляционные анестетики можно разделить на
жидкие(диэтиловый эфир,фторотан,галотан, метоксифлуран,энфлуран,изофлуран) и
газообразные(закись азота, циклопропан)
.Основные наркозные аппараты.• «Наркон-2», «НАПП» - обеспечивают дыхание по открытому и
полуоткрытому контурам. • «Полинаркон-2», «Полинаркон-4», «Полинаркон-5» - обеспечивают возможность
использования дыхания по любому контуру.
Основными аппаратами ИВЛ, используемыми для наркоза, являются аппараты «РО-5», «РО-6», «РО-9Н»,
«Спирон-201». Более удобны в работе современные вентиляторы зарубежного производства «Bear», «Puritan-Bennet»,
«Servo Ventilator». Во время операции анестезиолог, оценивая адекватность обезболивания, должен ориентироваться
прежде всего на клинические показатели, а также учитывать данные мониторного наблюдения. Клинические
критерии адекватности анестезии:
• кожные покровы сухие, обычной окраски;
• отсутствие тахикардии и артериальной гипертензии;
• диурез не ниже 30-50 мл/ч. Данные мониторного наблюдения:
• стабильная гемодинамика (пульс, величина АД);
• нормальный уровень насыщения крови кислородом и СО2;
• нормальные объёмные показатели вентиляции лёгких;
• отсутствие изменений кривой ЭКГ.
Осложнения: (воспаление, ателектазы, бронхиты, острая сердечная недостаточность, жировое перерождение и
острая желтая атрофия печени, олигурии и альбуминурии),
ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ Осложнения общей анестезии могут возникнуть на любом этапе
анестезиологического пособия. Поданным Л.В.Усенко, на этапе премедикации формируется 8% осложнений, на этапе
вводной анестезии - до 50%, при базисном обезболивании - до 20%, при пробуждении - до 17%, после окончания
анестезии - до 5% осложнений.
В период премедикации, в основном, развиваются аллергические реакции на препараты; может иметь место
психомоторное возбуждение из-за страха, гипотония при передозировке дроперидола, особенно при низких исходных
цифрах АД, реже отмечаются осложнения основного заболевания.
На этапе вводной анестезии могут развиться аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока,
гипоксические и гиперкапнические состояния, острая сердечная и дыхательная недостаточность, рвота, регургитация,
судорожный синдром.
На этапе базисного наркоза наиболее вероятны осложнения в виде дыхательной гипоксии, вызванные западением
языка при ранней экстубации, аллергические реакции, гемодинамические расстройства в виде аритмий, нарушения
артериального давления, отека легких, остановки сердца, эмболии и тромбозов сосудов. Редко встречается
рекурарезация, вследствие выброса курареподобных препаратов из депо, с повторной остановкой дыхания.
В постнаркозном периоде могут развиваться: асфиксия, из-за западения языка, рвота с регургитацией, сердечнососудистые расстройства и гемодинамические нарушения.
2. Травма от охлождения.Классификация отморожений и стадии замерзания.первая помощь в дореактивный
период .лечение.принципы спасения
Отморожение - местное поражение холодом кожи и глубжележащих тканей. Классификация отморожений
1) По глубине поражения: I степень - расстройство кровообращения с развитием реактивного воспаления;
II степень - повреждение эпителия до росткового слоя;III степень - некроз всей толщи кожи и частично подкожной
клетчатки;IV степень - некроз кожи и глубжележащих тканей
. 2) По периодам течения: а) дореактивный (скрытый); б) реактивный. В течении отморожений различают два
периода: дореактивный (скрытый) и реактивный. Дореактивный период, или период гипотермии, продолжается от
нескольких часов до суток - до начала согревания и восстановления кровообращения. Реактивный период начинается
с момента согревания поражённого органа и восстановления кровообращения. Различают ранний и поздний
реактивный период: ранний продолжается 12 ч от начала отогревания и характеризуется нарушением
микроциркуляции, изменениями в стенке сосудов, гиперкоагуляцией, образованием тромба; поздний наступает вслед
за ним и характеризуется развитием некротических изменений и инфекционных осложнений. Для него характерны
интоксикация, анемия, гипопротеинемия. По глубине поражения различают четыре степени отморожения: I и II
степени - поверхностные отморожения, III и IV - глубокие. При отморожении I степени больные жалуются на
появление боли, иногда жгучей и нестерпимой в период отогревания. Бледность кожи помере отогревания сменяется
гиперемией, При отморожении II степени больные жалуются на зуд кожи, жжение, напряжённость тканей, которые
сохраняются несколько дней. Характерный признак - образование пузырей; чаще они появляются в пер- вые сутки,
иногда на 2-й, редко - на 3-5-й день. Пузыри наполнены прозрачным содержимым, при их вскрытии определяется
розовая или красная поверхность сосочкового слоя кожи, иногда покрытая фибрином (рис. 94, см. цв. вкл.).
Прикосновение к обнажённому слою дна пузыря вызывает болевую реакцию. Отёк кожи выходит за зону поражения.
При отморожении III степени отмечается более значительная и продолжительная боль, в анамнезе - длительное
воздействие низкой температуры. В реактивном периоде кожа багрово-синюшного цвета, холодная на ощупь. Пузыри
образуются редко, наполнены геморрагическим содер- жимым. Отморожение IV степени в первые часы и дни мало
чем отличается от отморожения III степени. Поражённый участок кожи бледный или синюшный. Все виды
чувствительности утрачены, конечность холодная на ощупь. Пузыри появляются в первые часы, они дряблые,
наполнены ге- моррагическим содержимым тёмного цвета. Быстро развивается отёк конечности - спустя 1-2 или
несколько часов после её согревания.
Первая помощь Пострадавшего следует как можно скорее доставить в помещение. Наиболее часто (в 45%
случаев) отморожению подвергаются нижние или верхние конечности. Их помещают в ножную или ручную ванну с
водой температуры 18-20 ?С и в течение 20-30 мин повышают её до 39-40 ?С, одновременно осторожно проводя
массаж конечностей от периферии к центру руками или намыленной губкой, мочалкой. Через 30-40 мин согревания и
массажа кожа становится тёплой и розовой. Конечность высушивают, кожу обрабатывают 70% спиртом и накладывают
асептическую повязку: утепляют толстым слоем серой ваты, которую фиксируют бинтом. Пострадавшего укладывают
в постель, придав конечности возвышенное положение, дают горячее питьё (чай, кофе), немного алкоголя. При
отморожении ушных раковин, носа, щёк их растирают тёплой рукой или мягкой тканью до покраснения. Затем
протирают 70% спиртом и смазывают стерильным вазелиновым маслом. Ни в коем случае нельзя применять
растирание снегом, так как это приводит к ещё большему охлаждению, а кристаллики льда повреждают кожу, в
результате чего может произойти инфицирование и развитие рожи. Для согревания конечности в полевых условиях
используют такие источники тепла, как костёр, грелки. Поражённую кисть можно поместить в подмышечную область,
на живот, между бёдрами пострадавшего или оказывающего помощь. Своевременная и правильно проведённая помощь
в дореактивном периоде позволяет избежать первичного некроза тканей.
Лечение.Предусматривают восстановление нарушенного кровообращения, терапию местных поражений,
профилактику и лечение инфекционных осложнений. Применяют консервативные и оперативные методы лечения.
Консервативное лечение Основное место в консервативном лечении занимает инфузионная терапия. Инфузионнотрансфузионные среды применяют с учётом периода поражения. В дореактивный период (период гипотермии),
сопровождающийся стойким спазмом сосудов, повышением вязкости крови и агрегацией форменных элементов крови,
применяют внутриартериальные и внутривенные инфузии препаратов, нормализующих обменные процессы: декстран
[ср. мол. масса 30 000-40 000], Декстран [ср. мол. масса 30 000-50 000] + Маннитол + Натрия хлорид; спазмолитические
средства: 2% раствор папаверина - 2 мл, 1% раствор никотиновой кислоты - 2 мл в смеси с 10 мл 0,25% раствора
прокаина (внутриартериально). Для профилактики тромбоза вводят гепарин натрия в дозе 20 000-30 000 ЕД. Эту
терапию продолжают и в раннем реактивном периоде - первые 12 ч после отогревания конечности. При ранней
интоксикации в состав инфузируемых сред включают кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия
(Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат),
кристаллоидные растворы. Помимо внутриартериальной и внутривенной инфузии гепарина натрия, его вводят
подкожно по 5000 ЕД каждые 6 ч. В позднем реактивном периоде в связи с развитием некрозов, интоксикацией,
присоединением инфекционных осложнений применяют дезинтоксикационные средства, компоненты крови,
иммунологические препараты, смеси для парентерального питания, из антибактериальных средств - антибиотики,
бактериофаги, химические антисептики
. Местное лечение отморожений начинают с первичного туалета. Снимают повязку, обрабатывают кожу спиртом и
накладывают мазевую повязку с антисептическим средством, например с эмульсией хлорамфеникола.
3.хз
БИЛЕТ 26.
1. Наркозная аппаратура. Устройство и правила работы. Системы циркуляции дыхательных смесей. Оценка
глубины наркоза по стадиям.
Основные наркозные аппараты.• «Наркон-2», «НАПП» - обеспечивают дыхание по открытому и полуоткрытому
контурам. • «Полинаркон-2», «Полинаркон-4», «Полинаркон-5» - обеспечивают возможность использования дыхания
по любому контуру. Основными аппаратами ИВЛ, используемыми для наркоза, являются аппараты «РО-5», «РО-6»,
«РО-9Н», «Спирон-201». Более удобны в работе современные вентиляторы зарубежного производства «Bear», «PuritanBennet», «Servo Ventilator».Принципиальное устройство наркозного аппарата. Основными компонентами
наркозного аппарата являются дозиметр, испаритель и дыхательный блок. • Дозиметры служат для измерения и
регулирования потока газов, поступающих в аппарат по шлангам от их источников.Газы (кислород, закись азота)
обычно хранятся в баллонах в специально отведённом вне операционного блока месте, откуда по трубам поступают в
операционную. • Испарители предназначены для превращения жидких анестетиков в пар и дозированного
поступления его в дыхательную систему.• Дыхательный блок состоит из адсорбера, дыхательных клапанов и
дыхательного мешка, соединённых между собой шлангами: - Адсорбер служит для поглощения СО2 с помощью
содержащейся в нём натронной извести (поглотитель). - Существуют два дыхательных клапана (клапан вдоха и
клапан выдоха), обеспечивающих направление газового потока: предохранительный клапан, осуществляющий сброс
дыхательной смеси во внешнюю среду при превышении максимально допустимого давления в системе, и
нереверсивный клапан, предназначенный для разделения вдыхаемого и выдыхаемого потоков смеси. - Дыхательный
мешок необходим для ручного нагнетания смеси в дыхательные пути, а также как резервуар для накопления
избыточной смеси. Дыхательный контур. • Открытый контур. Вдох осуществляется из атмосферного воздуха,
проходящего через испаритель (дозиметр), а выдох - в атмосферу операционной.• Полуоткрытый контур. Пациент
вдыхает смесь кислорода с наркотическим веществом из аппарата и выдыхает её во внешнюю среду. • Полузакрытый
контур. Вдох такой же, как при полуоткрытом контуре, а выдох - частично в атмосферу, а частично - в аппарат, где,
проходя через адсорбер и освобождаясь от СО2, смесь вновь поступает в дыхательную систему аппарата. • Закрытый
контур. Вдох осуществляется из аппарата, выдох - также полностью в аппарат. Выдыхаемая смесь в адсорбере
освобождается от СО2 и, смешиваясь с наркотической смесью, вновь поступает к больному. Это наиболее экономичная
и экологически чистая система. I стадия - стадия аналгезии.Продолжается стадия - обычно 3 - 8 мин. Характерно
постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы
сохранены, но болевая чувствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные
хирургические операции (рауш-наркоз).II стадия - стадия возбуждения.Стадия начинается сразу после потери
сознания, продолжается 1- 5 мин. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного
тонуса, пульса и АД на фоне отсутствия со- знания. Это связано с активацией подкорковых структур. III стадия стадия наркозного сна (хирургическая).Эта стадия наступает через 12-20 мин после начала анестезии, когда по мере
насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых
структурах.В хирургической стадии выделяют четыре уровня.• Первый уровень хирургической стадии - уровень
движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки
совершают медленные кругообразные движения. Пульс и АД - на исходном уровне.• Второй уровень хирургической
стадии (III2) - уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет,
но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное,
замедленное. • Третий уровень хирургической стадии (III3) - уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко
слабеет реакция на свет. Выраженно снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение
АД. Рёберное дыхание слабеет, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в 1 мин. • Четвёртый уровень
хирургической стадии (III4) - уровень диафрагмального дыхания - не должен допускаться в клинической практике, так
как является признаком передозировки и предвестником летального исхода! Зрачки резко расширены, реакции на свет
нет. Пульс нитевидный, АД резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить
подачу наркотического средства, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная
стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения. IV стадия - стадия пробуждения.Эта
стадия наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов,
тонуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии. Пробуждение
продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины
наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной аналгезией.Таким образом, в
настоящее время хирургические операции выполняют в третьей стадии наркоза (уровень III1-III2), а кратковременные
вмешательства можно проводить и в первой стадии - аналгезии.
2. Электротравма. Местное и общее действие электрического тока первая помощь при электротравме.
Этапное лечение пострадавших.
Под действием электрического тока напряжением выше 24 В возможно развитие ожогов. Поражающее действие
тока на ткани обусловлено его непосредственным прохождением через тело или действием образу- ющегося при этом
тепла.
Тепловое действие тока, согласно закону Джоуля, зависит от величины тока, сопротивления тканей и времени
контакта с проводником. Наиболее тяжёлые поражения возникают в месте входа и выхода тока. Поражение тканей
зависит от сопротивления электрическому току, при этом наибольшему повреждению подвергаются мышцы,
кровеносные сосуды, обладающие высокой проводимостью. Ткани, содержащие больше воды, обладают меньшим
сопротивлением и лучше проводят электрический ток. Так, сопротивление мышц составляет 1500 Ом/см2, кожи - 50
000-700 000 Ом/см2, кости 800 000 Ом/см2, сопротивление сухой мозолистой кожи достигает 1 000 000 Ом/см2.
Электрохимическое действие тока проявляется в изменении концентрации ионов и поляризации в электрическом
поле заряжённых молекул. При действии тока внутриклеточные белки превращаются в гель с образованием
коагуляционного некроза. Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов вызывает тромбоз мелких кровеносных сосудов с
расстройством кровообращения и развитием вторичного некроза.
Общее биологическое действие тока характеризуется нарушением проводимости сердечной мышцы вследствие
электрохимических изменений, особенно поляризации клеточных мембран и нервных волокон, и сопровождается
судорожным сокращением мускулатуры. В тяжёлых случаях общее действие высоковольтного тока проявляется
электрошоком с потерей сознания, остановкой дыхания, фибрилляцией желудочков сердца.
Другая отличительная особенность электроожогов - прогрессирующий некроз, т.е. его распространение на
глубжележащие ткани вследствие тромбоза кровеносных сосудов. При электрическом ожоге поражение
распространяется не только на всю толщу кожи, но и на мышцы, кости. При тромбозе крупных сосудов возможно
развитие гангрены.
При соприкосновении с металлическим электродом наблюдают импрегнирование тканей мелкими частицами
металла - металлизацию. При металлизации медью ткани приобретают жёлто-коричневую окраску, при металлизации
железом - сероватый цвет. Поражение мышц сопровождается их отслоением, кровоизлияниями, туннелизацией и
некрозом на пути прохождения тока.
В костях вследствие электролиза с образованием пара или газа, растворения солей фосфора и кальция образуется
так называемый жемчуг, представляющий собой сплавленные минеральные гранулы.
Действие пламени при электрическом разряде (вольтова дуга) приводит к развитию и поверхностных ожогов,
занимающих большую площадь.
Под воздействием электрического тока высокого напряжения возможны ожоги в местах входа и выхода тока. Эти
ожоги всегда глубокие - Шб-IV степени, причём ткани, расположенные под кожей, гибнут на более широком
протяжении, чем кожа. Некрозу подвергаются все ткани по ходу распространения тока и крупные сосуды с
образованием в них некроза, тромбов. В связи с этим тяжесть состояния пострадавшего определяется не
распространённо- стью некроза кожи, который ограничен диаметром 2-3 см, а повреждением глубжележащих тканей
по ходу тока. При поражении
крупных сосудов могут развиться некроз тканей, гангрена органа, например конечности.
В местах входа и выхода тока образуются «знаки тока» - ожоговые раны. Они бывают различной формы: округлые,
овальные, чаще диаметром 2-3 см, с втяжением в центре. «Знаки тока» представляют собой струпы серого или тёмнокоричневого цвета с втяжением в центре и выраженным отёком окружающих тканей, при поражении молнией
образуются тёмно-бурые полосы древовидной формы. Кожная чувствительность понижена.
При оказании первой помощи поражённому электрическим током необходимо в первую очередь освободить его
от токонесущего проводника и провести реанимационные мероприятия, если в этом есть необ- ходимость (см. главу 4),
наложить повязки на места электроожога. При этом следует помнить, что прикосновение к телу пострадавшего может
привести к поражению током, поэтому освободить его от действия тока можно, повернув выключатель, рубильник,
предохранительные пробки или перерубив электрический провод топором либо лопатой с деревянной ручкой. Затем,
отбросив провод палкой, доской, нужно оттащить пострадавшего, взяв его за край одежды.
После восстановления сердечной деятельности и дыхания на участки ожогов кожи накладывают сухие
асептические повязки. Всех пострадавших от воздействия электрического тока срочно направляют в стационар.
1. Лечение обожжённых в состоянии шока начинают при оказании первой помощи и продолжают в стационаре.
На догоспитальном этапе необходимо обеспечить: 1) покой, наложение повязок; 2) введение аналь- гетиков и
антигистаминных препаратов, во время транспортировки при обширных ожогах - введение фентанила и дроперидола,
ингаляцию наркотических средств в сочетании с кислородом; 3) борьбу с общим охлаждением (укутывание, тёплое
питьё, грелки); 4) компенсацию плазмопотери (приём щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).
В стационаре больного помещают в противошоковую палату. Основная задача - восстановление показателей
гемодинамики и восполнение потери жидкости: 1) назначение анальгетиков, введение антигистаминных препаратов
(дифенгидрамина, хлоропирамина, прометазина), назначение фентанила и дроперидола; 2) улучшение деятельности
сердца (сердечные гликозиды); 3) улучшение микроциркуляции (назначение аминофиллина, внутривенное введение
дроперидола и 0,25% раствора прокаина); 4) применение при восполненном объёме жидкости в тяжёлых случаях шока
гидрокортизона (125-250 мг) или преднизолона (60-90 мг); 5) ингаляции кислорода; 6) нормализация функций почек
(маннитол, фуросемид - в лёгких случаях, внутривенное введение 20% раствора сорбитола - в тяжёлых); 7) раннее
назначение бактериофага, стафилококкового анатоксина; 8) инфузионно-трансфузионное лечение: введение препаратов
плазмы крови (нативной и сухой плазмы, альбумина, протеина, фибрина),
3. Значение ангиографии в диагностике магистральных заболеваний сосудов нижних конечностей.
Ангиография — это рентгенологический метод инструментальной диагностики заболеваний вен и артерий,
который позволяет оценить их форму, состояние стенок и наличие препятствий току крови. Суть этого обследования
заключается во введении в сосуды специального рентген контрастного вещества с последующим выполнением серии
рентгенологических снимков. По локализации исследуются сосуды различных областей организма человека, в том
числе проводится и ангиография нижних конечностей.Этот вид инструментальной диагностики является частично
инвазивным, так как проводится пункция (прокол) исследуемого сосуда, через который вводится контрастное
вещество. Поэтому выполнение этой процедуры проводится только в условиях медицинского учреждения, где есть
возможность обеспечить асептические (безмикробные) условия для профилактики инфекционных осложнений. При
диагностическом исследовании сосудов нижних конечностей отдельно проводят ангиографию артерий и
вен.ЗАБОЛЕВАНИЯ, ДИАГНОСТИРУЕМЫЕ ПРИ АНГИОГРАФИИ заболевания артерий ног, при которых
происходит частичная закупорка или уменьшение просвета и диаметра сосуда — облитерирующий эндартериит,
атеросклеротическая болезнь артерий нижних конечностей, тромбоз или тромбоэмболия артерий ног; заболевания вен
нижних конечностей — флебит, тромбофлебит; травмы или ранения ног, сопровождающиеся повреждением сосудов;
патологические состояния артерий, при которых развивается выпячивание их стенок — дивертикулит,
расслаивающаяся аневризма артерий; синдром диабетической стопы — состояние, которое сопровождается
нарушением кровообращения в стопе при сахарном диабете; контроль эффективности лечения или хирургического
вмешательства на ногах.
БИЛЕТ 27.
1. Современный комбинированный внутривенный наркоз. Этапы проведения и фармакологические
средства. Контроль адекватности анестезии. Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода.
Современный комбинированный внутривенный наркоз.Этапы: 1.Венедоступ 2. Постановка капельницы
3.премедикация 4.вводный наркоз ( чтобы провести интубацию) 5. Интубация трахеи 6. Базисная анастезия.
Препараты:.Не имеющая чёткого определения сборная группа лекарственных препаратов с различной химической
структурой и фармакологиче- скими свойствами, применяемых внутривенно для введения пациента в наркоз (не путать
с ингаляционными анестетиками Механизм действияУгнетение ЦНС, рецептор-специфичное (например, для
опиоидных и бензодиазепиновых рецепторов) или неспецифичное (подроб- ности фармакодинамики пока до конца не
ясны).Барбитураты, этомидат?, пропофол: дозозависимый эффект - седация-сон-наркоз. Представляют собой
собственно средства для наркоза в узком смысле этого термина.Опиоидные анальгетики (фентанил, алфентанил*,
суфентанил*, ремифентанил при достаточно высокой дозе наряду с аналгезией приводят к наркозу (угнетение
ретикулярной формации)→ «гипноанальгетики» .Седативные препараты (например, бензодиазепины, даже в высокой
дозе они не приводят к наркозу, но действие этих препаратов синергично, например, опиоидным анальгетикам «адъювантные средства для наркоза».Кетамин в зависимости от дозы обеспечивает аналгезию и особую форму наркоза
- «диссоциативную анестезию».ПоказанияБарбитураты • используют для введения в наркоз. Для поддержания
наркоза (мононаркоза) эти средства непригодны (угнетают сердечную деятельность, обладают слабыми
аналгетическими свойствами);• используют для усиления ингаляционного наркоза или для комбинированной
анестезии Этомидат ? (): введение в наркоз в комбинации с фентанилом или алфентанилом* ; после премедикации
бензодиазепином. ! Данный препарат непригоден для поддержания наркоза (угнетает синтез кортизола, не обладает
аналгетическими свойствами).! Непригоден в качестве моноанестетика (вызывает миоклонии; недостаточно подавляет
рефлексы при интубации) - использу- ют для усиления ингаляционного наркоза или для комбинированной
анестезии. Пропофол : применяют для введения в наркоз; эффективен для поддержания наркоза в комбинации с
опиоидными анальгетиками (фентанил, алфентанил*, ремифентанил?) ).Алфентанил*, фентанил, ремифентанил?,
суфентанил*: в рамках комбинированной анестезии в сочетании гипнотическими средствами для введения в наркоз
(барбитураты, этомидат?, пропофол). Для поддержания наркоза в рамках комбинированной анестезии, в качестве
дополнения к ингаляционному наркозу.Бензодиазепины в качестве дополнения к наркозу опио- идными
анальгетиками или закисью азота в рамках комбинированой анестезии; в качестве анксиолитика и седативного средства
при местной анестезии (см. 7), для премедикации (снятие тревоги) перед анестезией любого типа.Кетамин атаралгезия,
введение в наркоз при шоке при кесаревом сечении (), бронхиальной астме).
2.ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ОЖОГИ Причина лучевых ожогов - местное воздействие лучистой энергии
(изотопное, рентгеновское излучение, УФ-лучи). Особенность облучения кожи - одновременное общее воздействие
лучистой энергии с раз- витием лучевой болезни. В основе изменений в тканях лежат расстройство капиллярного
кровотока со стазом эритроцитов, образование отёка и дегенеративные изменения в нервных окончаниях. Большая доза
облучения может вызвать сухой некроз глубжележащих тканей. Течение лучевых ожогов претерпевает три фазы:
первичная реакция, скрытый период, период некротических изменений. Первичная реакция развивается через
несколько минут после облучения и проявляется умеренными болями, гиперемией и отёком места облучения с
одновременными общими проявлениями в виде слабости, головной боли, тошноты, иногда рвоты. Этот период
краткосрочен (несколько часов), после чего как общие, так и местные про- явления постепенно проходят,
наступает скрытый период, который может продолжаться от нескольких часов (дней) до нескольких недель. Его
продолжительность зависит от вида лучевой терапии: самый короткий период мнимого благополучия - при солнечных
ожогах (несколько часов), наиболее длительный - при действии ионизирующей радиации. После мнимого
благополучия (скрытого периода) начинается период некротических изменений. Появляется гиперемия участков
кожи, расширение мелких сосудов (телеангиэктазии), отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных
серозной жидкостью, участки некроза, по отторжении которых образуются лучевые язвы. Одновременно возникают
проявления лучевой болезни: слабость, недомогание, тошнота, иногда рвота, быстро прогрессирующие
тромбоцитопения, лейкопения, анемия, кровоточивость слизистых оболочек при малейшей травме, кровоизлияния в
коже. При лучевых язвах практически отсутствует способность тканей к регенерации; они покрыты скудным серым
отделяемым без признаков образования грануляций и эпителизации. Лечение лучевых ожогов (лучевых язв) проводят
на фоне терапии лучевой болезни с применением компонентов крови и даже трансплантацией костного мозга. Без
такой терапии лечение лучевых язв бесперспективно. Местное лечение предусматривает использование
некролитических средств (протеолитических ферментов), антисептиков, мазевых повязок со стимуляторами
регенерации после очищения язв.
Химические ожоги возникают под действием на кожу, слизистые оболочки концентрированных растворов кислот,
щёлочей, солей некоторых тяжёлых металлов, токсических газов (иприта, люизита). Глубина пора- жения тканей при
химических ожогах зависит от ряда условий: природы вещества, его концентрации, температуры окружающей среды,
времени действия агента на ткани. Уменьшить влияние этих факторов невозможно, за исключением последнего: время
действия агента можно сократить за счёт быстрого и эффективного оказания первой помощи.
Некоторые химические вещества не только вызывают поражение кожи и слизистых оболочек, но могут привести и
к общему токсическому воздействию (например, при ожогах, вызванных фенолом, солями ртути), при ожогах
фосфором может присоединиться токсическое поражение почек, фосфорной кислотой - печени. Воздействие на ткани
кислот, солей тяжёлых металлов вызывает свёр- тывание белков, отнимает у них воду и приводит к
образованию коагуляционного некроза с формированием плотного поверхностного струпа. Концентрированные
растворы щёлочей отнимают у тканей воду, связываются с белками и омыляют жиры. Щёлочи проникают в ткани
глубже и вызывают более глубокое поражение тканей, чем кислоты. Такой вид некроза
называетсяколликвационным, влажным. Образующийся при этом белый струп мягкий, при его отделении ткани
кровоточат. при развившемся влажном некрозе гистологическая картина тканей сразу после ожога не претерпевает
изменений и не отличается от нормальной. Затем присоединяются кариолиз и кариорексис ядер, потом - распад ядер и
цитоплазмы. При коагуляционных некрозах сразу же воз- никают гиперхроматоз и пикнотические изменения ядер. В
основе патологических изменений при поверхностных ожогах лежит воспаление, при глубоких - некроз. При
массивных тяжёлых ожогах в ранней стадии ожоговой болезни патологические изменения в органах аналогичны
наблюдаемым при других видах шока - травматическом, геморрагическом. Ожоги чаще вызываются серной, соляной
кислотами и гидроксидом натрия. Химические ожоги чаще бывают ограниченными. При осмотре больного с
химическим ожогом определяются чётко очерченные границы поражения кожи
Химические ожоги I и II степени относятся к поверхностным, III и IV степени - к глубоким. При ожоге I степени
больные жалуются на боль, жжение. При осмотре места воздействия химического вещества отмечается ограниченная
гиперемия с незначительным отёком кожи, который более заметен при ожоге щёлочами. Все виды кожной
чувствительности сохранены, болевая чувствительность обострена. При ожоге II степени определяется поверхностный
- сухой (при ожоге кислотами) или желеобразный - мыльный (при ожоге щёлоча- ми) струп. Он очень тонкий, легко
собирается в складку. При глубоких (III-IV степени) химических ожогах струп плотный и толстый, его не
представляется возможным взять в складку. Он неподвижен, представлен в виде влажного некроза при ожоге
щёлочами и сухого - при ожоге кислотами. Все виды чувствительности отсутствуют. Различить III и IV степень
химических ожогов при первом осмотре невозможно. При ожогах III степени некротизируются все слои кожи, при IV
степени происходит некроз глубжележащих тканей, вплоть до костей. Лишь на 3-4-й неделе, когда наступает
отторжение ожогового струпа, можно определить глубину некроза: если отторгается только некротизированная кожа ожог III степени, если и глубжележащие ткани - ожог IV степени.
Первая помощь при химических ожогах предусматривает возможно раннее прекращение действия химического
вещества и снижение его концентрации. Для этого необходимо как можно быстрее начать промывание пораженной
поверхности проточной водой и проводить его в течение 10-15 мин и более в тех случаях, если помощь оказывают с
опозданием. Исключением являются химические ожоги, при которых контакт агрессивного вещества с водой
противопоказан вследствие возникновения экзотермической реакции. Алюминий и его органические соединения
(диэтилалюминийгидрит, триэтилалюминий и др.) при соединении с водой воспламеняются.
При попадании воды в концентрированную серную кислоту и негашеную известь происходит реакция с выделением
тепла, что может привести к дополнительному термическому повреждению. После промывания водой необходимо
нейтрализовать остатки химических веществ, так как некоторая часть этих веществ проникает в глубь тканей даже при
струйном орошении их водой.
Дальнейшее общее и местное лечение химических ожогов принципиально не отличается от лечения термических
ожогов, но при этом необходимо учитывать их токсическое влияние на внутренние органы. Так, например, фосфор и
его соединения, пикриновая кислота обладают нефротоксическими свойствами, таниновая кислота вызывает
поражение печени.
3. Методы защиты от ионизирующего излучения при рентгеновском исследовании пациента и персонала
Защита временем основана на сокращении времени работы с источником, что позволяет уменьшить дозы
облучения персонала. Этот принцип особенно часто применяется при непосредственной работе персонала с малыми
радиоактивностями.
Защита расстоянием – достаточно простой и надежный способ защиты. Это связано со способностью излучения
терять свою энергию во взаимодействиях с веществом: чем больше расстояние от источника, тем больше процессов
взаимодействия излучения с атомами и молекулами, что в конечном итоге приводит к снижению дозы облучения
персонала.
Защита экранами – наиболее эффективный способ защиты от излучений. В зависимости от вида ионизирующих
излучений для изготовления экранов применяют различные материалы, а их толщина определяется мощностью и
излучением.
Защита персонала рентген-кабинета от ионизирующего излучения — обязательная составляющая
рентгенодиагностики. Разработаны специальные стандарты (СанПиН 2.6.1.1192–03, НРБ-99 и ОСПОРБ-99),
определяющие порядок и требования к приспособлениям, используемым для блокировки опасных лучей. Самые
распространённые — индивидуальные изделия для защиты. В общем виде их перечень выглядит так:
 фартуки — по нормативам, изделия длиной не менее 10 см ниже колен (могут быть односторонними
и двусторонними);
 жилет (полностью покрывает грудную клетку);
 защитный воротник (предохраняет область щитовидной железы, обязательно используется в комплексе
с фартуками и жилетами, оставляющими область шеи открытой);
 передник или юбка (длиной не менее 35 см) для защиты репродуктивных органов;
 шапочка;
 очки — необходимы для защиты хрусталика в процессе работы с аппаратами без усилителей рентгеновских
снимков (в рентгеноскопии, урографии, ангиографии);
 перчатки (удлинённые, покрывают руку от кисти до локтя);
 накидка (для плечевого пояса и верхних зон грудной клетки);
 наборы защитных пластин дифференцированной формы (для разных анатомических участков).
Билет 28
1. Аппараты для ИВЛ. Принципы работы. Инструменты и оборудование для вентиляции через маску,
интубационную трубку, трахеостому. Контроль адекватности газообмена и возможные осложнения ИВЛ.
Аппараты ИВЛ (или вентиляторы) предназначены для нагнетания наркотической смеси (кислорода или
кислородо-воздушной смеси) в дыхательные пути больного в определённом объёме и с определённой частотой. Все
аппараты ИВЛ делят на аппараты с ручным, пневматическим и электрическим приводами. При общей анестезии в
настоящее время в основном применяют аппараты с электроприводом.Основными аппаратами ИВЛ, используемыми
для наркоза, являются аппараты «РО-5», «РО-6», «РО-9Н», «Спирон-201». В них воз- можна регуляция дыхательного и
минутного объёмов, соотношения времени вдоха и выдоха, давления на выдохе. Кроме того, широкое распространение
получил аппарат «Фаза-5», отличающийся портативностью и возможностью осуществления вспомогательной
вентиляции.Более удобны в работе современные вентиляторы зарубежного производства «Bear», «Puritan-Bennet»,
«Servo Ventilator».Наркозные аппараты и аппараты ИВЛ совместимы друг с другом и часто собраны в единый
комплекс. Кроме того, в этот комплекс входят и мониторы слежения, позволяющие контролировать основные
показатели гемодинамики, концентрацию газов во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Подобным образом
укомплектованы аппараты фирм «Omega», «Draeger» и др. При масочном наркозе с помощью масок различной
конструкции обеспечивают подачу наркотической смеси к верхним дыхательным путям больного, откуда под влиянием
спонтанного дыхания или с помощью принудительной ИВЛ она поступает в альвеолы лёгких. Технически такая
методика представляется довольно простой. В то же время необходимо следить за обеспечением проходимости
верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперёд нижнюю челюсть или применяют
воздуховоды.При масочном наркозе требуется строжайшее наблюдение за состоянием больного.В настоящее время
масочный наркоз применяют при малотравматичных, непродолжительных операциях. Техника интубации.Для
проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.Ларингоскоп - прибор для осуществления
прямой ларингоскопии. Он может быть оснащён прямым или изогнутым клинком, на конце которого имеется источник
света. Интубационные трубки изготавливают из резины или специального пластика, они могут быть одно- и
многоразового использования. Трубки различают по номерам (диаметру). На дистальной части трубки имеется
специальная манжетка.Интубацию трахеи чаще всего производят при выключении сознания и достаточной мышечной
релаксации, но возможно проведение интубации и в сознании (по показаниям) при хорошей анестезии голосовых
связок и подсвязочного пространства. Трахеостомия. 2 способа – открытым и пункционно-дилатационым. Открытая
трахеостомия – Врач делает на шее больного разрез длиной 4-6 см, послойно раздвигает хирургическими
инструментами мышцы шеи, пока не дойдет до трахеи. Затем он скальпелем вырезает в трахее отверстие, в которое
вставляет трахеостомическую трубку. Пункционно-дилатационный метод трахеостомии- Врач делает на коже шеи
разрез в 1,5-2 см – минимальной ширины, по диаметру трахеостомической трубки. Затем он через все мышечные слои
пунктирует шприцом с иглой трахею (когда игла попадает в трахею, в шприце появляется воздух). Через иглу врач
заводит в трахею проводник – тонкую гибкую струну. Проводник служит направляющей для специальных
расширителей, с помощью которых формируют трахеостомическое отверстие. Контроль адекватности ИВЛ. При
проведении экстренной ИВЛ простыми методами достаточно наблюдения за цветом кожи и движениями грудной
клетки больного. Стенка грудной клетки должна подниматься при каждом вдохе и опадать при каждом выдохе. Если
вместо этого поднимается эпигастральная область, значит вдуваемый воздух поступает не в дыхательные пути, а в
пищевод и желудок. Причиной чаще всего бывает неправильное положение головы больного. При проведении
длительной аппаратной ИВЛ о ее адекватности судят по ряду признаков. Если самостоятельное дыхание больного не
подавлено фармакологически, одним из основных признаков является хорошая адаптация больного к респиратору. При
ясном сознании у пациента не должно быть ощущения нехватки воздуха, дискомфорта. Дыхательные шумы в легких
должны быть одинаковыми с обеих сторон, кожа имеет обычную окраску, сухая. Признаками неадекватности ИВЛ
являются нарастающая тахикардия, тенденция к артериальной гипертензии, а при использовании искусственной
вентиляции с ПДКВ — к гипотензии, что является признаком снижения притока крови к сердцу. Исключительно важен
контроль за рО2, рСО2 и кислотно-основным состоянием крови, рО2 в процессе ИВЛ следует поддерживать не ниже
80 мм рт. ст. При тяжелых нарушениях гемодинамики (массивная кровопотеря, травматический или кардиогенный
шок) желательно повышение рО2 до 150 мм рт. ст. и выше. рСО2 следует поддерживать, изменяя минутный объем и
частоту дыхания, на максимальном уровне, при котором наступает полная адаптация больного к респиратору (обычно
32—36 мм рт. ст.). В процессе длительной ИВЛ не должны наступать метаболический Ацидоз или метаболический
Алкалоз. Первый чаще всего свидетельствует о нарушениях периферического кровообращения и микроциркуляции,
второй — о гипокалиемии и клеточной гипогидратации.
Осложнения. При длительной ИВЛ часто возникают трахеобронхиты, пневмония; опасным осложнением является
пневмоторакс, т.к. в условиях ИВЛ воздух быстро скапливается в плевральной полости, сдавливая легкое, а затем и
смещая средостение. Во время ИВЛ возможно соскальзывание интубационой трубки в один из бронхов (чаще в
правый). Нередко это случается при транспортировании и перемещении больного. В процессе ИВЛ в раздувной
манжетке интубационной трубки может образоваться выпячивание, которое прикрывает отверстие трубки и
препятствует проведению ИВЛ.
2. Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) нижних конечностей – патологическое состояние,
сопровождающееся уменьшением притока крови к мышцам и другим тканям нижней конечности и развитием ее
ишемии при увеличении выполняемой ею работы или в покое.
Классификация
Стадии хронической ишемии сосудов нижних конечностей (по Фонтену –Покровскому):
I cт. – Больной может пройти без боли в икроножных мышцах около1000 м.
II А ст. – Перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на 200 –500 м.
II Б ст. – Боли появляются при прохождении менее200 м.
III ст. – Боли отмечаются при ходьбе на 20 –50 метровили в покое.
IV ст. – Имеются трофические язвы или гангрена пал⹽цев.
В виду выраженных нарушений кровообращения в III и IV стадии, данное состояние расценивается как критическая
ишемия.
Этиология и патогенез.
Хроническую артериальную недостаточность могут вызвать 4 группы заболеваний: заболевания, связанные с
нарушением обмена веществ (атеросклероз, сахарный диабет), хронические воспалительные заболевания артерий с
преобладанием аутоиммунного компонента (неспецифический аорто-артериит, облитерирующий тромбангит,
васкулиты), заболевания с нарушением иннервации артерий (болезнь Рейно, синдром Рейно), сдавления артерий
извне. Артериальная недостаточность нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев обусловлена
атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты и/или магистральных артерий (80-82%). Неспецифический
аорто-артериит наблюдается примерно у 10% больных, преимущественно женского пола, в молодом возрасте.
Сахарный диабет вызывает развитие микроангиопатии у 6% больных. Облитерирующий тромбангит составляет менее
2%, поражает преимущественно мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, имеет волнообразное течение с периодами
обострения и ремиссии. На другие сосудистые заболевания (постэмболические и травматические окклюзии, гипоплазия
брюшной аорты и подвздошных артерий) приходится не более 6%. Факторами риска развития ХАН являются:
курение, нарушение липидного обмена, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия,
злоупотребление алкоголем, психосоциальные факторы, генетические факторы, инфекционные агенты и др.
Обследование больного. Осмотр конечности позволяет выявить гипотрофию мышц, подкожной клетчатки, кожи,
дистрофические изменения ногтей, волосяного покрова. При пальпации артерий устанавливают наличие (нормальной,
ослабленной) или отсутствие пульсации в 4 стандартных точках (на бедренной, подколенной, задней большеберцовой и
тыльной артерии стопы). Определяется при пальпации снижение температуры кожных покровов нижних конечностей,
термоасимметрия на них. Аускультация крупных артерий позволяет выявить наличие систолического шума над
участками стеноза. Диагностика. Специальные методы исследования делятся на неинвазивные и инвазивные. Наиболее
доступным неинвазивным методом является посегментарная манометрия с определением лодыжечно-плечевого
индекса (ЛПИ). Метод позволяет с помощью манжеты Короткова и ультразвукового датчика измерить артериальное
давление в различных сегментах конечности, сравнить с давлением на верхних конечностях. ЛПИ в норме равен 1,21,3. При ХАН ЛПИ становится меньше 1,0. Лидирующие позиции среди неинвазивных методов
занимаетультразвуковое исследование. Этот метод применяется в различных вариантах. Дуплексное
сканирование – самый современный метод исследования, позволяющий оценить состояние просвета артерии,
кровоток, определить скорость и направление кровотока. Аорто-артериография, несмотря на свою инвазивность,
остается основным методом оценки состояния артериального русла для определения тактики и характера оперативного
вмешательства Могут применяться также рентгеновская компьютерная томография с контрастированием, магнитнорезонансная или электронно-эмиссионная ангиография.
Лечение. В I и II А стадиях показано консервативное лечение, которое включает следующие мероприятия:
Устранение (или снижение) факторов риска, Ингибирование повышенной активности тромбоцитов (аспирин, тиклид,
плавикс), Липидоснижающую терапию (диета, статины и др.), Вазоактивные препараты (пентоксифиллин,
реополиглюкин, вазопростан), Антиоксидантную терапию (витамины Е, А, С и др.), Улучшение и активизацию
метаболических процессов (витамины, энзимотерапия, актовегин, микроэлементы). Рекомендуются также
физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение, тренировочная ходьба.
Показания к операции возникают во II Б ст. при безуспешнос梫и консервативного лечения, а также в III и IV
стадиях ишемии. Виды оперативных вмешательств: Аорто-бедренное или аорто-бифеморальное аллошунтирование,
Бедренно-подколенное алло- или аутовенозное шунтирование, Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование,
Эндартерэктомия – при локальной окклюзии. В последние годы все более широкое применение находят
эндоваскулярные технологии (дилатация, стентирование, эндопротезирование), так как они отличаются малой
травматичностью. В послеоперационном периоде для предупреждения тромботических осложнений назначают
антитромбоцитарные препараты (аспирин, тиклид, клопидогрель), вазоактивные средства (пентоксифиллин,
реополиглюкин и др.), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан и др.). После выписки из стационара пациенты
должны принимать антитромбоцитарные и дезагрегантные препараты. Для улучшения отдаленных результатов
необходимо диспансерное наблюдение, включающее: контроль состояния периферического кровообращения (ЛПИ,
УЗДГ), контроль изменения реологических свойств крови, контроль показателей липидного обмена. Как правило,
требуется также консервативное лечение не реже 2-х раз в год в условиях дневного или постоянного стационара.
3. Значение ангиографии в диагностике магистральных заболеваний сосудов нижних конечностей
Ангиография – это метод рентгенологического исследования сосудов (артерий, вен, лимфатических путей),
позволяющее определить место сужения или закупорки сосуда, место и степень патологического расширения сосудов
(аневризма), наличие внутреннего кровотечения, степень распространения опухолевого процесса и другие болезни,
которые выявить другим путем не удается. Исследование выполняется путем введения в сосуд специального
контрастного вещества и одновременного выполнения рентгеноскопического исследования. Основным компонентом
рентгеноконтрастных веществ, используемых для ангиографии, является йод.
Цель ангиографии
Метод ангиографии применяется для выявления патологии кровеносных сосудов (артерий, вен, лимфатических
путей), что включает сужение сосудов (стеноз) или их закупорку (окклюзию). Данный метод чаще всего применяется
для выявления атеросклеротических изменений в сосудах, в диагностике заболеваний сердца, оценки функции почек и
выявления в них кист и опухолей, для выявления аневризм – патологических расширений сосудов, опухолей, тромбов,
артериовенозных шунтов (патологический сращений артерии и вены) в головном мозге, а также для диагностики
заболеваний сетчатки глаза. Кроме того, ангиография применяется как метод предоперационного исследования перед
хирургическими вмешательствами на открытом сердце и головном мозге. Помимо перечисленного, ангиография нашла
свое применение в диагностике места повреждения сосуда при ножевых и огнестрельных ранениях. В зависимости от
целей исследования проводят общую или избирательную (селективную) ангиографию. При общей ангиографии
контрастируют все основные сосуды изучаемой области, при селективной — отдельные сосуды.
Ангиографию выполняют только после общеклинического обследования и лишь в тех случаях, когда с помощью
неинвазивных методов не удаётся диагносцировать болезнь и предполагается, что на основании картины сосудов или
изучения кровотока можно выявить поражение собственно сосудов или их изменения при заболеваниях других
органов. Но нужно помнить, что ангиография – инвазивное исследование, связанное с возможностью осложнений и с
довольно значительной лучевой нагрузкой.
Накануне перед ангиографией пациент прекращает прием пищи. Если прокол намечается в области паховой
складки или в подмышечной области. То может потребоваться бритье в этой области. Обычно для процедуры
ангиографии не требуется анестезия, назначается седативный препарат (успокаивающее). До проведения ангиографии
пациенту обязательно проводится аллергическая проба на контрастное вещество, которое ему будут вводить. Для этого
в кожу пациента на руке вводится 0,1 мл контраста, после чего проводится наблюдение за местом вкола и общим
состоянием пациента.
Билет 29.
1.Иммунологические основы гемотрансфузии. Групповые системы эритроцитов: АВО и резус. Методы
определения групп крови. Возможные ошибки при типировании
Нормальные иммуногенетические признаки крови людей, представляющие собой определенные сочетания
групповых изоантигенов (агглютиногенов) в эритроцитах с соответствующими им антителами в плазме. Являются
наследственными признаками крови, которые формируются в период эмбриогенеза и не изменяются в течение жизни
человека. В эритроцитах каждого человека содержаться многочисленные групповые антигены, образующие независимо
друг от друга групповые системы, которые состоят из одной или нескольких пар антигенов. Известно более 15
групповых систем крови- АВО, резус-фактор, Келл, Кидд, Даффи, и др. Классические группы крови АВ0. В
зависимости от наличия в эритроцитах агглютиногенов А и В, а в сыворотке соответствующих им агглютининов α и β,
всех людей далят на четыре группы:• группа 0(I): в эритроцитах агглютиногенов нет, в сыворотке присутствуют
агглютинины α и β;• группа А(II): в эритроцитах - агглютиноген А, в сыворотке - агглютинин β;• группа В(Ш): в
эритроцитах присутствует агглютиноген В, в сыворотке выявляют агглютинин α;• группа АВ(IV): в эритроцитах агглютиногены А и В, агглютининов в сыворотке нет.В последнее время в системе АВ0 обнаружены разновидности
классических антигенов А и В, а также другие антигены. Система антигенов резус представлена пятью основными
антигенами: D, C, с, Е, e (ранее считали, что их шесть, но позже было доказано, что аллельного гена d не существует). C
и с, а также Е и e - аллельные антигены. Каждая из хромосом несёт только три гена из пяти: D, С или с, Е или е.
Наиболее активен из всех антигенов Rho(D) - резус-фактор. В зависимости от его наличия или отсутствия кровь людей
делят на резус-положительную (Rh+) и резус-отрицательную (Rh-). Способы определения группы крови:Групповую
принадлежность крови по системе АВ0 определяют с помощью реакции агглютинации. В настоящее время используют
три способа определения групп крови по системе АВ0: • с помощью стандартных изогемагглютинирующих
сывороток;• с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток и стандартных эритроцитов (перекрёстный
способ);• с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В). Возможные ошибки.Низкое качество
реагентов Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки и стандартные эритроциты могут иметь низкие
агглютинабельные свойства, что приводит к неверному толкованию результатов реакции. Во избежание подобных
ошибок нужно следить за сроком годности, условиями хранения и внешним видом реагента (прозрачность сыворотки,
отсутствие плёнок, хлопьев, запаха гниения и пр.).Технические ошибки Ошибки технического характера связаны с
несоблюдением или недостаточно точным выполнением всех правил проведения реакции. Несоблюдение внешних
условий Плохая освещённость мешает обнаружить агглютинацию или её отсутствие. Повышение температуры выше
25С резко замедляет реакцию.При низкой температуре (ниже 15 ?С) может произойти неспецифическая агглютинация,
независимо от состава агглютининов и агглютиногенов - так называемая холодовая панагглютинация (агглю- тинация
возникает при реакциях с сыворотками всех групп крови). Это происходит из-за наличия в сыворотке особого
холодового агглютинина, способного давать реакцию агглютинации только при низких температурах. Недобавление
физиологического раствора. Несоблюдение этого простого правила (в капли, где произошла агглютинация, следует
добавить изотонический раствор хлорида натрия) может привести к тому, что за специфическую агглютинацию
принимают ложную (псевдоагглютинацию).
2. Острая артериальная недостаточность нижних конечностей. Стадии острой артериальной ишемии (ОАИ).
Первая медицинская помощь и принципы этапного лечения при артериальных эмболиях и тромбозах.
Острая артериальная недостаточность (ОАН) - возникает при внезапном прекращении кровотока в артериях и
может привести к быстрому развитию обширного некроза тканей. Классические симптомы ОАН: сильнейшая боль,
резкая бледность кожных покровов с синюшными пятнами ("мраморность кожи"), снижение температуры кожи на 2-3
°С, нарушение чувствительности (болевой, тактильной), парестезии, ограничение активных движений вначале
(снижение мышечной силы), затем паралич. Больные опускают конечности вниз, так как это способствует увеличению
притока крови и уменьшается боль. ОАН имеет три стадии. Стадия функциональных расстройств возникает при
нарушении кровотока в течение нескольких часов. Характеризуется резкими болями, побледнением и похолоданием
конечности. При восстановлении кровотока функция полностью восстанавливается. Стадия органических
изменений возникает при нарушении кровообращения в течение 12-24 ч, когда к вышеуказанным симптомам
присоединяется нарушение чувствительности, снижение мышечной силы. При восстановлении кровотока конечность
можно сохранить, но функция ее будет нарушена. Некротическая стадия - возникает при нарушении кровотока в
течение 24-48 ч. Развивается некроз конечности, начиная с кончиков пальцев и стопы. Восстановление кровотока
может только уменьшить зону развивающегося некроза. Если кровоток будет восстановлен, то при 1-й и 2-й стадиях в
случае устранения ишемии симптомы ОАН постепенно исчезают. Изменения, возникающие в 3-й стадии, необратимы,
и для спасения жизни пациента необходима некрэктомия или ампутация. Причины ОАН - повреждение или сдавление
магистрального сосуда, эмболия, тромбоз. Повреждение магистрального сосуда происходит при травме, сдавлении
жгутом на длительное время, случайной перевязке сосуда во время операции. В этом случае для восстановления
кровотока необходимо восстановление проходимости поврежденного сосуда (сосудистый шов, протезирование или
шунтирование сосуда). Диагностика. 1. Физикальное обследование:,термометрия (снижение кожной температуры); определение чувствительности (снижение или отсутствие болевой, тактильной – поверхностной и глубокой);
-оценка движений в суставах (отсутствие активных, снижение или отсутствие пассивных);
-исследование «капиллярного» пульса (исчезновение белого пятна при надавливании на участок кожи, ногтевой
пластинки); исследование периферической пульсации (отсутствует дистальнее окклюзии, усиливается
преокклюзионно). 2. 2.Инструментальные неинвазивные методы:::электротермометрия накожная; реовазография
конечностей; ультразвуковое дуплексное сканирование артерий.
3. Инвазивные ангиографические методы исследования. -аортоартериография (транслюмбальная по Dos
Santos или трансфеморальная по Seldinger).
Признаками тромбоза являются косо расположенная линия обрыва контрастного вещества, изменение рельефа
сосуда, характерного для хронических поражений сосудов, хорошо развитую сеть коллатералей. Противопоказаниями
для данного метода исследования является индивидуальная непереносимость контрастных веществ, крайне тяжелое
состояние больного, исключающее операцию. Лечение Первая помощь при тромбоэмболии артерий включает
введение обез- боливающих и сердечных средств, транспортную иммобилизацию конечности стандартными или
импровизированными шинами, обкладывание конечности пузырями со льдом и быструю транспортировку больного в
хирургическое отделение. Лечение тромбоэмболии артерий должно быть индивидуальным, в зависимости от
локализации эмболии, давности заболевания, стадии ишемии. Начинают лечение с консервативных мероприятий,
проводимых при наличии показаний к операции в течение 1,5-2 ч. Если ишемия конечности не проходит, болевая
чувствительность не восстанавливается, выполняют операцию. Консервативное лечение показано в ранней стадии (в
течение 6 ч от начала заболевания) при очень тяжёлом общем состоянии больного, эмболии мелких артерий (голени,
предплечья), неясной клинической картине заболевания, а также как вспомогательное при оперативном лечении.
Консервативное лечение включает следующие назначения: • антикоагулянты (гепарин натрия, антикоагулянты
непрямого действия) и фибринолитические средства (стрептокиназа, стрептодеказа) - для предотвращения образования
или лизиса продолженного тромба; • антиспастическую терапию - для снятия спазма сосудов (сосудорасширяющие
средства, прокаиновые блокады); • средства, улучшающие коллатеральное кровообращение (токи Бернара, вакуумаппараты на конечность). Хирургическое лечение включает радикальные операции - эмболэктомию (рис. 167),
пластику артерий, шунтирование сосудов. Эти операции выполняют с целью восстановления проходимости артерий.
Паллиативныеоперации направлены на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления
проходимости магистрального сосуда. К таким операциям относят симпатэктомию. При развитии гангрены показана
ампутация конечности.
3. Основные рентгенологические признаки перелома трубчатых и плоских костей общеизвестны - это линия
(щель) перелома и смещение отломков.Линия, или щель, перелома представляет собой светлую полоску с неровными и
нередко зазубренными краями. Классическим примером такой линии является трещина в одной из костей свода черепа.
Линия перелома более четко вырисовывается в кортикальном слое кости, затем пересекает ее в различном
направлении. Если она не достигает противоположного края кости, то говорят о неполном переломе. В этих случаях не
возникает заметного смещения отломков. При полном переломе смещение отломков наблюдается как правило. Оно
обусловлено как самой травмой, так и тягой мышц.Характер смещения отломков определяют по снимкам в двух
взаимно перпендикулярных проекциях. Различают смещение по длине (продольное, которое может происходить с
захождением, вклинением или расхождением отломков), по ширине (боковое), по оси (угловое) и по периферии, т.е. с
поворотом одного из отломков вокруг своей продольной оси. Величину продольного или бокового смещения
указывают в сантиметрах, а углового и по периферии - в градусах.По рентгенограммам необходимо обязательно
проследить, не проходит ли линия перелома через суставную поверхность кости, т.е. не является ли перелом
внутрисуставным.
Рентгенодиагностика вывихов относительно проста: на снимках определяется отсутствие головки в суставной
впадине - полное несоответствие суставных концов костей. Особенно важно проследить, не сопровождается ли вывих
отрывом костных фрагментов от суставных концов. Костные осколки могут препятствовать нормальному вправлению
вывиха. Для того чтобы распознать подвывих, необходимо тщательно рассмотреть взаимоотношения суставной
головки и суставной впадины. На подвывих указывают частичное несоответствие суставных поверхностей, а также
клиновидная форма рентгеновской суставной щели.
Билет 30.
Показания к переливанию крови и гемоцитарных концентратов. Правила подбора совместимых сред и
техника гемотрансфузий. Документация процедуры.
Абсолютные и относительные показания к гемотрансфузии. К абсолютным показаниям относят случаи,
когда выполнение гемотрансфузии обязательно, а отказ от неё может привести к резкому ухудшению состояния
больного или его смерти:• острая кровопотеря (более 21% ОЦК);• травматический шок II-III степени.• обширные
операции с большой интраоперационной кровопотерей. Относительные показания Все остальные показания к
гемотрансфузии, когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий,
считают относительными:• анемия;• заболевания воспалительного характера с тяжёлой интоксикацией;
• продолжающееся кровотечение;• нарушения свёртывающей системы крови;• снижение иммунного статуса
организма;• длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и
реактивности;• некоторые отравления. Современные правила переливания крови.На основании правила Оттенберга
и анализа системы резус-фактора возникло понятие «универсальный донор». К таким донорам относят людей,
имеющих группу крови 0(I) Rh-. Такую кровь в не- большом количестве относительно безопасно можно перелить
реципиенту с любой группой крови.Современные достижения иммуногематологии и клиническая практика показали,
что при переливании крови универсального до- нора реципиентам других групп возможен гемолиз эритроцитов
реципиента не только за счёт естественных антител (при массивной гемотрансфузии), но и изоиммунными антителами
анти-A (реже анти-B) донорской крови. Эти антитела образуются у универсальных доноров при иммунизации
антигенами A и B во время беременности, вакцинации и т.д. Чаще всего при этом появляются изоиммунные антитела
анти-A (их частота у универсальных доноров достигает 10-16%).Переливание резус-отрицательной крови резусположительному реципиенту может привести к образованию антител на слабые антигены системы резус (С и E). В
связи с этим в настоящее время необходимо переливать только одногруппную (по системе АВ0) и однорезусную кровь!
Только в исключительных случаях - при жизненных показаниях к гемотрансфузии и невозможности определить группу
крови больного или при отсутствии одногруппной донорской крови - допустимо использование крови универсального
донора (отмытые эритроциты 0(I) группы) в количестве до 500 мл. Детям переливание любой крови, кроме
одногруппной, запрещено!Способы переливания крови.По способу введения крови гемотрансфузии разделяют на
внутривенные и внутриартериальные (внутрикостные в настоящее время не применяют). B подавляющем большинстве
случаев кровь вводят в организм больного внутривенно капельно. Лишь при массивной кровопотере с резким
ослаблением сердечной деятельности и крайне низким AД прибегают к внутриартериальному нагнетанию крови.По
виду используемой крови методы переливания можно разделить на две принципиально различные
группы:• переливание собственной крови (аутогемотрансфузия);• переливание донорской крови.
Аутогемотрансфузию осуществляют двумя способами:• трансфузия собственной заранее заготовленной
крови;• реинфузия крови. Переливание донорской крови. В качестве трансфузионной среды используют кровь
донора. При этом переливание крови и её компонентов может быть непрямым (посредственным) и обменным.
Заполнение документации:Перед гемотрансфузией врач пишет в истории болезни больного предтрансфузионный
эпикриз, включающий трансфузионный и акушерский анамнез, показания к переливанию, наименование и дозу
трансфузионной среды.После окончания трансфузии врач записывает в истории болезни протокол переливания
крови:• показания к трансфузии;• паспортные данные с каждого флакона: фамилия донора, группа крови, резуспринадлежность, номер флакона, дата заготовки крови;• группа крови и Rh-фактор реципиента и донора;• результаты
проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВ0 и Rh-фактору;• результат
биологической пробы;• наличие реакций и осложнений;• дата, фамилия врача, переливавшего кровь, подпись.
Соответствующую запись с указанием основных данных историиболезни пациента (ФИО, возраст, диагноз, номер
истории болезни) врач производит и в специальном «Журнале регистрации переливания крови, её компонентов и
препаратов».
2. Острые венозные тромбозы и тромбофлебиты. Клиника и принципы этапного лечения. ТЕЛА как
критическое осложнение ГВТ
Венозный тромбоз – острое заболевание, вызванное свертыванием крови в просвете вены, что приводит к
нарушению ее проходимости. Следует различать понятия «тромбофлебит» и «флеботромбоз». Флебитом называется
воспаление стенки вены вследствие общей или местной инфекции. Флеботромбоз развивается за счет изменения
коагуляционных свойств крови, повреждении сосудистой стенки, замедления тока крови и т.д.
Острые тромбозы глубоких вен и тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей являются
распространенными заболеваниями и встречаются у 10–20% населения, осложняя в 30–55% случаев течение
варикозной болезни [2]. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебиты локализуются в
поверхностныхвенах. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 5–10% случаев [3]. Крайне опасная для
жизни ситуация возникает при флотирующем тромбе в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Флотирующая верхушка тромба имеет высокую подвижность и расположена в интенсивном потоке крови, что
препятствует ее адгезии к стенкам вены. Отрыв венозного тромба может вести к массивной тромбоэмболии
(немедленная смерть), субмассивной ТЭЛА (выраженная гипертензия в малом круге кровообращения со значениями
давления в легочной артерии 40 мм рт.ст. и выше) или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с клиникой
дыхательной недостаточности и так называемой инфаркт–пневмонии [4]. Флотирующие тромбы встречаются примерно
в 10% всех острых венозныхтромбозов. Тромбоэмболия легочной артерии в 6,2% случаев приводит к летальному
исходу [5].
Не менее важное значение имеют другие последствия тромбоза вен нижних конечностей, который через 3 года в 35–
70% приводит к инвалидности, обусловленной хронической венозной недостаточностью на фоне
посттромбофлебитического синдрома [6]. По этиологии выделяют венозные тромбозы:• застойные (при варикозной
болезни вен нижних конечностей, вследствие экстравенозной компрессии вен и интравенозного препятствия току
крови);• воспалительные (постинфекционные, посттравматические, постинъекционные, иммунно–аллергические); • при
нарушении системы гемостаза (при онкологических заболеваниях, болезнях обмена веществ, патологии печени).
По локализации: • тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (основного ствола большой, малой
подкожных вен, притоков подкожных вен и их сочетания); • тромбоз глубоких вен нижних конечностей (берцово–
подколенный сегмент, бедренный сегмент, подвздошный сегмент и их сочетания).
Клиническая картина тромбоза и тромбофлебита вен нижних конечностей Острый тромбофлебит поверхностных вен
нижних конечностей чаще развивается в большой, нежели в малой, подкожной вене и ее притоках и является, как
правило, осложнением варикозного расширения вен. Для него типична выраженность местных воспалительных
изменений в области пораженных подкожных вен, поэтомудиагностика его проста и доступна. Спонтанный
тромбофлебит без расширения вен нередко является следствием гинекологической патологии или первым симптомом
злокачественного новообразования органов желудочно–кишечного тракта, предстательной железы, почек и легких.
Наиболее характерным клиническим признаком острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей является внезапно
возникающая боль, усиливающаяся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии). Затем возникает отек тканей,
сопровождающийся чувством распирания и тяжести в конечности, повышением температуры тела. Кожные покровы
дистальнее места тромбоза обычно цианотичны, блестящие. Температура пораженной конечности выше на 1,5–2°С по
сравнению со здоровой. Пульсация периферических артерий не нарушена, ослаблена или отсутствует. На 2–3–й день от
начала тромбоза появляется сеть расширенных поверхностных вен.
Методы диагностики тромбозов глубоких и тромбофлебитов поверхностных вен нижних конечностей:
ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, флебография, КТ–флебография, фотоплетизмография,
флебосцинтиография, флебоманометрия. Однако среди всех инструментальных методов диагностики максимальной
информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока
Лечение тромбофлебита поверхностных вен В случае тромбофлебита поверхностных вен, специалист может рекомендовать лечение в амбулаторных условиях. В список рекомендаций могут входить препараты:
1)оказывающие противовоспалительное действие (нестероидные противовоспалительные средства напр.Нимесил,Ибупрофен, Диклофенак, Найз и пр.); 2)местные средства (компрессы и мази), 3)методы компрессионного воздействия
(эластичные бинты или компрессионный трикотаж) и пр. 4)флеботонические средства (Детралекс,Флебодия,Антистакс,Вазокет и пр.). Лечение тромбоза глубоких вен 1. Лекарственная терапия Инъекции разжижающих кровь препаратов — антикоагулянтов (гепарин или его современные аналоги-клексан, фраксипарин, фрагмин). После терапии гепарином может быть назначен длительный прием таблетированной формы другого разжижающего кровь препарата —
варфарина. Лечение антикоагулянтами осуществляется с целью предотвращения роста тромба и профилактики рецидива венозного тромбоза. Варфарин — сильное лекарственное средство, которое может вызвать ряд опасных побочных эффектов в случае несоблюдения врачебных рекомендаций. 2. Компрессионная терапия
Применение эластичных бинтов и подобранного индивидуально компрессионного трикотажа — один из основных инструментов лечебного воздействия и профилактики при тромбозе глубоких вен. Проконсультируйтесь у специалиста
о возможных, в вашем случае, методах компрессионной терапии. 3. Имплантация кава-фильтра
В некоторых случаях, особенно при наличии противопоказаний к разжижающим кровь препаратам или их неэффективности, специальное приспособление (кава-фильтр) может быть установлено в главной вене тела пациента (нижней
полой вене) для предотвращения миграции оторвавшихся фрагментов тромбов из вен нижних конечностей в сосуды
легких. Кава-фильтр действует как ловушка для оторвавшихся тромбов. Фильтр может быть установлен на определенный период времени ( 3-4 недели) или постоянно. Данная процедура чаще всего выполняется под местной анестезией
и не требует длительного пребывания пациента в стационаре. 4. Хирургическое лечение:Тромбэктомия, венозная ангиопластика и венозное шунтирование. 5. Тромболизис
3. Значение ангиографии в диагностике магистральных заболеваний сосудов нижних конечностей.
Ангиография — это рентгенологический метод инструментальной диагностики заболеваний вен и артерий,
который позволяет оценить их форму, состояние стенок и наличие препятствий току крови. Суть этого обследования
заключается во введении в сосуды специального рентген контрастного вещества с последующим выполнением серии
рентгенологических снимков. По локализации исследуются сосуды различных областей организма человека, в том
числе проводится и ангиография нижних конечностей. Этот вид инструментальной диагностики является частично
инвазивным, так как проводится пункция (прокол) исследуемого сосуда, через который вводится контрастное
вещество. Поэтому выполнение этой процедуры проводится только в условиях медицинского учреждения, где есть
возможность обеспечить асептические (безмикробные) условия для профилактики инфекционных осложнений. При
диагностическом исследовании сосудов нижних конечностей отдельно проводят ангиографию артерий и вен.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ДИАГНОСТИРУЕМЫЕ ПРИ АНГИОГРАФИИ заболевания артерий ног, при которых происходит
частичная закупорка или уменьшение просвета и диаметра сосуда — облитерирующий эндартериит,
атеросклеротическая болезнь артерий нижних конечностей, тромбоз или тромбоэмболия артерий ног; заболевания вен
нижних конечностей — флебит, тромбофлебит; травмы или ранения ног, сопровождающиеся повреждением сосудов;
патологические состояния артерий, при которых развивается выпячивание их стенок — дивертикулит,
расслаивающаяся аневризма артерий; синдром диабетической стопы — состояние, которое сопровождается
нарушением кровообращения в стопе при сахарном диабете; контроль эффективности лечения или хирургического
вмешательства на ногах. В зависимости от того, группа каких сосудов ног будет исследоваться выделяют: ангиография
артерий; ангиография вен. Это выделение принято потому, что показаниями к проведению исследования артерий или
вен, являются различные заболевания. Также методика этого исследования артерий и вен отличается местом пункции
сосуда и введения контрастного вещества. Также дополнительно проводится КТ ангиография сосудов нижних
конечностей, которая является более современным и информативным методом рентгенологического исследования.
Методика заключается в послойном проведении снимков ног, с последующим компьютерным ремоделированием
трехмерного изображения, на котором четко визуализируются даже небольшие изменения структуры их стенок,
нарушение просвета артерий или вен нижних конечностей.
Билет 31
1. Принципы современной компонентной гемотерапии. Компоненты и препараты крови. Источники
получения, условия хранения и реализации в лечебных учреждениях.
В течение трех дней кровь отстаивается в холодильнике при +4 градусах и, после получения отрицательных
анализов на сифилис, СПИД, сывороточный гепатит, подвергается простому фракционированию: в отдельные
стерильные флаконы производят слив плазмы. В результате этого получают эритромассу и нативную плазму крови.
Они могут переливаться больным или подвергаться более глубокой переработке. 1. Эритроцитарные препараты крови
включают в себя: А. Эритроцитарную массу, получаемую после слива плазмы. Срок ее использования 15 дней с
момента заготовки. Показания к применению такие же как и у цельной крови - анемия. Переливание ее проводят по тем
же правилам. Но следует учитывать, что эритромасса содержит вдвое больше эритроцитов, показатель гематокрита до
70%, поэтому при ее переливании необходимо проводить профилактику тромбоэмболических осложнений:
одновременно с ней должны переливаться солевые и коллоидные плазмозаменители для улучшения реологических
свойств крови, а при остановленном кровотечении, можно применять еще и гепаринотерапию.
Б. Отмытые эритроциты - получают промыванием эритромассы физраствором для удаления остатков плазмы, белки
которой могут давать аллергическую реакцию.
Показания к применению: анемия у реципиентов с полиаллергией, лекарственной болезнью, перенесших
анафилактический шок. Отмытые эритроциты заказывают на станции переливания крови специальным требованием и
они должны быть перелиты в течение суток. В. Замороженные отмытые эритроциты (заготовка их только начинает
внедряться в виде аутодонорства, т.е. собственной крови). Такие эритроциты хранятся замороженными в жидком азоте
до 70 лет в специальных «Банках крови» и, при получении препарата из банка, они должны быть разморожены и
«омоложены» специальными активаторами. Срок хранения, после размораживания, в холодильнике до 5 суток. 2.
Препараты плазмы крови по виду хранения включают в себя три формы: нативные (в жидком виде, хранятся при + 4
градусах) со сроком годности до 3 суток; замороженные хранятся в морозильных камерах холодильников до 3 месяцев,
размораживаются при комнатной температуре; сухие - со сроком годности до 5 лет, перед применением ее разводят 150
мл физраствора. Все препараты плазмы крови переливают с учетом групповой принадлежности крови по АВ0 системе,
только через одноразовую систему с фильтром. С проведением биологической пробы. Переливание оформляется
протоколом в истории болезни. Скорость инфузии 20-40 капель в минуту.А. Простая плазма применяется для
восполнения кровопотерь, плазмопотерь в экссудат, сопровождающихся снижением тонуса сосудов (гиповолемия), для
коррекции гипопротеинемии. Б. Антигемофильная плазма, обогащенная свертывающими факторами крови,
используется при гемофилии, коагулопатических синдромах, системных васкулитах, геморрагических диатезах. В.
Иммунные плазмы, полученные из крови иммунизированных против определенной микрофлоры (стрептококк,
стафилококк и др.) доноров, применяются для коррекции плазмопотерь и одновременной иммуностимуляции у гнойносептических больных. Г. Криопреципитат, обогащенный восьмым фактором свертывания крови (чаще поступает в
сухом виде), применяется для лечения всех видов геморрагического синдрома: кровотечения при гемофилии,
геморрагические диатезы, системные васкулиты, ДВС-синдром с кровотечениями. Д. Фибриноген используют при
потерях фибриногена, сопровождающихся афибриногенными кровотечениями, например, после родов,
продолжительных операций на органах брюшной и грудной полости. Е. Фибринолизин применяют при
коагулопатических синдромах, сопровождающихся повышенной свертываемостью крови с формированием тромбозов
и тромбоэмболии. Для повышения эффективности сочетают с гепаринотерапией.
Кроме гепарина, особенно при тяжелых тромбоэмболиях, используют и другие более мощные антикоагулянты
прямого действия, например, урокиназа, стрептокиназа и др. Ж. Препараты глубокой переработки крови: альбумин и
протеин - применяют для коррекции гиповолемических состояний, вызванных плазмо - и кровопотерей. В качестве
препаратов для белкового питания не используют, т.к. усвоение с построением собственного белка происходит только
через 2 месяца. Их вводят без учета групповой принадлежности крови, через систему одноразового пользования с
проведением биологической пробы. Переливание документируется протоколом в истории болезни.
2. Хроническое нарушение венозного оттока
Среди хронических заболеваний вен в развитии некрозов основное значение имеют два: варикозная и
посттромботическая болезни нижних конечностей.
Варикозная болезнь триала вирхова :1 повреждение сосудистой стенки 2 повышение свертываемости крови 3
замедление кровотока Клиническая картина. Наиболее характерное проявление - варикозное расширение подкожных
вен: подкожные вены в вертикальном положении пациента выбухают, напряжены, имеют извитой характер. Больные
жалуются на косметический дефект, а также на чувство тяжести в конечности к концу дня, судороги по ночам.
Заболевание обычно медленно прогрессирует. Замедление кровотока в расширенных венах способствует развитию
трофических нарушений. Постепенно появляется отёк, цианоз, индурация тканей и пигментация кожи. Трофические
расстройства наиболее выражены в нижней трети голени, в области медиальной лодыжки, где впоследствии и
появляется очаг некроза - трофическая язва.
Для определения тактики лечения применяют специальные пробы (маршевая, двухбинтовая пробы и др.), а также
дополнительные мето ды исследования (реовазография, допплерография, рентгеноконстрастная флебография).
Хирургическое лечение. Выполняют флебэктомию - удаление варикозно расширенных вен, при этом обычно удаляют
основной ствол большой подкожной вены, перевязывают несостоятельные коммуникантные вены. При
несостоятельности клапанов глубоких вен с помощью специальных спиралей осуществляют их экстравазальную
коррекцию. Склерозирующая терапия. В варикозно расширенные вены вводят специальные вещества (лауромакрогол
400), вызывающие тромбоз и склерозирующий процесс с полной облитерацией вены. Консервативное лечение не
вылечивает заболевание, но препятствует его прогрессированию. Основные методы: ношение эластических бинтов,
применение ангиопротекторов и венотонизирующих средств (диосмин + гесперидин, троксерутин).
Посттромботическая болезнь
Клиническая картина. Посттромботическая болезнь обычно начинается с острого тромбоза глубоких вен. В
результате перенесённого процесса нарушается отток по глубоким венам, что сопровождается возникновением отёка
конечности, чувства тяжести в ней, цианоза. Постепенно появляются и прогрессируют трофические расстройства:
индурация и пигментация кожи в нижней трети голени, затем образуются трофические язвы. Возможно развитие
вторичного варикозного расширения подкожных вен, на которые ложится основная нагрузка по обеспечению оттока
крови. В последующем проходимость глубоких вен может восстановиться (стадия реканализации). Нарушение
проходимости глубоких вен выявляют клинически, а также с помощью допплерографии и рентгеноконтрастной
флебографии. Консервативное лечение - основной метод. Раз в 5-6 мес пациентам проводят курс сосудистой терапии:
• дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин); • антикоагулянты (фениндион); •
методы и препараты для улучшения реологических свойств крови (УФО и лазерное облучение аутокрови, декстран
[мол.масса 30 000-40 000]); • ангиопротекторы и венотонизирующие средства (диосмин + гесперидин, троксерутин).
Хирургическое лечение. В случае полной закупорки вен илеофеморального сегмента применяют оперативные
вмешательства по восстановлению венозного оттока от конечности. Наиболее распространена операция Пальма: на
здоровой конечности выделяют v. saphena magna, отсекают в нижней трети бедра при сохранении устья; отсечённый
дистальный конец вены проводят над лоном на противоположную сторону и анастомозируют с глубокой веной бедра
ниже места закупорки. Таким образом, отток от больной конечности по перемещённой v. saphena magna
осуществляется через глубокие вены здоровой конечности.
Восстановление проходимости вен путём их хирургической реканализации (подобно реканализации артерий)
обычно не производят, что связано с высокой частотой тромбозов, а также опасностью повреждения тонкой венозной
стенки. Нарушение микроциркуляции также может привести к развитию некроза. Основными заболеваниями, при
которых возникают нарушения микроциркуляции: сахарный диабет (диабетическая стопа), системные васкулиты,
пролежни. Диабетическая стопа При сахарном диабете постепенно развивается ангиопатия, выражающаяся
преимущественно в артериолосклерозе. Поражение носит системный характер. Поражаются сосуды сетчатки, почек и
т.д., но для раз- вития некрозов основное значение имеет поражение сосудов нижних конечностей, в частности - стоп.
При этом наряду с ангиопатией развивается диабетическая полиневропатия, приводящая к снижению
чувствительности, нарушения иммунного статуса со снижением резистентности к инфекции и замедлением
репаративных процессов.
Перечисленные изменения в комплексе получили специальное название «диабетическая стопа». Особенностью
диабетической стопы является сочетание инфекционного начала и воспаления с микроциркуляторными некрозами,
снижением иммунных и репаративных процессов.
Лечить таких пациентов очень сложно. Необходима активная хирургическая тактика (некрэктомия, вскрытие
гнойных затёков), антибактериальная терапия, коррекция концентрации глюкозы крови и микроциркуляторных
расстройств.Системные васкулиты - гетерогенная группа заболеваний, при которых возникает патологический
процесс, характеризующийся воспалением и некрозом сосудистой стенки, приводящий к ишемическим изменениям органов и тканей.
К васкулитам относят узелковый периартериит, болезнь Шёнляйна- Геноха. Лечение этих заболеваний
индивидуальное, используют сложные схемы с применением гормональных препаратов, цитостатиков,
иммуномодуляторов и других лекарственных средств.
3.Благодаря контрастным методам исследования рентгенодиагностике доступны почти все органы и ткани
человеческого организма. КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РЕНТГЕНОЛОГИИ
КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА ШИРОКО ИСПОЛЬЗУЮТСЯ В РАЗЛИЧНЫХ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ
МЕТОДИКАХ РАЗЛИЧАЮТ НЕГАТИВНЫЕ И ПОЗИТИВНЫЕ К НЕГАТИВНЫМ ОТНОСЯТ ГАЗЫ (закись азота,
углекислый газ, кислород,
воздух) ПОЗИТИВНЫЕ ДЕЛЯТЬСЯ НА ВОДОНЕРАСТВОРИМЫЕ И ВОДОРАСТВОРИМЫЕ К
ВОДОНЕРАСТВОРИМЫМ ОТНОСЯТ ВОДНУЮ СМЕСЬ СУЛЬФАТА БАРИЯ ВОДОРАСТВОРИМЫЕ - ЭТО
ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ ВОДОРАСТВОРИМЫЕ
ПРЕПАРАТЫ, КОТОРЫЕ, В СВОЮ ОЧЕРЕДЬ, БЫВАЮТ ХОЛЕТРОПНЫМИ - ОНИ
СВЯЗЫВАЮТСЯ С АЛЬБУМИНАМИ КРОВИ И ВЫДЕЛЯЮТСЯ С ЖЕЛЧЬЮ И
УРОТРОПНЫМИ - ОНИ БЫСТРО ВЫХОДЯТ ИЗ КРОВЯНОГО РУСЛА В
ЭКСТРАЦЕЛЮЛЯРНОЕ ПРОСТРАНСТВО И ВЫВОДЯТСЯ ПОЧКАМИ.
Билет 32.
1. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. Их профилактика, диагностика и принципы
лечения.Осложнения механического, реактивного и инфекционного характера. К осложнениям механического
характера, связанным с погрешностями в технике переливания крови, относят следующие:• острое расширение
сердца. Клиническая картина. Во время переливания крови или к его концу больной ощущает затруднение дыхания,
стеснение в груди, боли в области сердца. Появляется цианоз губ и кожи лица, резко снижается АД и повышается ЦВД,
возникают тахикардия и аритмия, а затем на первый план выступает слабость сердечной деятельности, при отсутствии
экстренной помощи ведущая к гибели больного. Лечение состоит в немедленном прекращении гемотрансфузии,
небольшом кровопускании для разгрузки правых отделов сердца, внутривенном введении кардиотонических средств (1
мл 0,05% раствора строфантина-К или 1 мл 0,06% раствора гликозида ландыша) и вазопрессоров, придании больному
возвышенного положения, со- гревании ног, введении диуретических средств (40 мг фуросемида), дыхании
увлажнённым кислородом.Профилактика острого расширения сердца состоит в уменьшении скорости и объёма
инфузионной терапии, контроле ЦВД и диуреза.;• воздушная эмболия Клиническая картина характеризуется
внезапным ухудшением состояния больного, возбуждением, затруднением дыхания. Развивается цианоз губ, лица, шеи,
снижается АД, пульс становится частым, нитевидным. Массивная воздушная эмболия приводит к развитию
клинической смерти.Лечение предусматривает введение сердечных средств, следует опустить головной и поднять
ножной конец кровати. Оправдана попытка пункции лёгочной артерии и отсасывание из неё воздуха. При развитии
клинической смерти - реанимационные мероприятия в полном объёме.Профилактика заключается в тщательном сборе
системы для ге- мотрансфузии и постоянном наблюдении за больным во время её проведения;• тромбозы и
эмболии.Клиническая картина. При попадании большого числа сгустков крови развивается клиническая картина
тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии: внезапные боли в груди, резкое усиление или возникновение одышки,
появление кашля, иногда кровохарканье, бледность и цианоз кожных покровов.Лечение заключается в проведении
тромболитической терапии активаторами фибринолиза (стрептокиназой), непрерывном введении гепарина натрия (до
24000-40000 ЕД в сут), немедленном струйном введении не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем
коагулограммы, внутривенное введение декстрана [мол.масса 30 000-40 000], пентоксифиллина и дипиридамола для
улучшения реологических свойств крови. Профилактика включает применение пластиковых систем со специальными
фильтрами, соблюдение правил заготовки, хранения и переливания крови.;• нарушение кровообращения в
конечности после внутриартериальных трансфузий. Осложнения реактивного характера - наиболее серьёзные, опасные
и часто встречающиеся осложнения гемотрансфузии. Их развитие обусловлено несовместимостью переливаемой
донорской крови или реакцией организма на трансфузионную среду. Среди осложнений реактивного характера
выделяют реакции и собственно гемотрансфузионные осложнения. Реакции не сопровождаются серьёзными и
длительными нарушениями функций органов и систем. Осложнения характеризуются тяжёлыми клиническими
проявлениями, представляющими опасность для жизни больного.;• нарушение кровообращения в конечности после
внутриартериальных трансфузий. Осложнения реактивного характера - наиболее серьёзные, опасные и часто
встречающиеся осложнения гемотрансфузии. Их развитие обусловлено несовместимостью переливаемой донорской
крови или реакцией организма на трансфузионную среду. Среди осложнений реактивного характера выделяют
реакции и собственно гемотрансфузионные осложнения. Реакции не сопровождаются серьёзными и длительными
нарушениями функций органов и систем. Осложнения характеризуются тяжёлыми клиническими проявлениями,
представляющими опасность для жизни больного.По тяжести клинического течения различают реакции трёх степеней:
лёгкие, средние и тяжёлые.Лёгкие реакции сопровождаются болями в мышцах, конечностях, головной болью, ознобом
и недомоганием. Эти явления кратковременны и не требуют лечения.Реакции средней тяжести проявляются
подъёмом температуры тела на 1,5-2,0 градуса, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда кожной
сыпью. При тяжёлых реакциях температура тела повышается более чем на 2 градуса, отмечают потрясающий озноб,
цианоз губ, рвоту, сильную головную боль, боли в мышцах и костях, одышку, крапивницу или отёк Квинке. В
зависимости от причины возникновения и клинического течения различают следующие виды
реакций:• пирогенныеКлиническая картина заключается в повышении температуры тела, чувстве жара или озноба.
Возможны головная боль, тахикардия и другие вторичные проявления.Лечение. При реакции лёгкой степени особых
мероприятий не тре- буется. При развитии тяжёлой реакции или реакции средней тяжести необходимо прекратить
гемотрансфузию, ввести жаропонижающие средства (метамизол натрий), наркотические анальгетики (тримеперидин),
антигистаминные препараты (дифенгидрамин, клемастин).Профилактика заключается в соблюдении правил заготовки,
хранения и переливания крови. С применением одноразовых пластиковых контейнеров для заготовки крови и её
компонентов и одноразовых систем для трансфузий частота таких реакций значительно снижается.;• антигенные
(негемолитические) Клиническая картина реакции проявляется через 20-30 мин после окончания гемотрансфузии:
озноб, повышение температуры тела,развитие брадикардии, головная боль и боль в пояснице. Эти симптомы следствие высвобождения пирогенных, вазоактивных и комплементактивирующих веществ при массовой гибели
лейкоцитов.Лечение. Возникновение посттрансфузионных реакций негемоли- тического типа требует энергичной
терапии с применением антигистаминных средств, сердечно-сосудистых препаратов, наркотических анальгетиков,
детоксикационных и противошоковых растворов.Профилактика состоит в тщательном сборе анамнеза и применении
индивидуального подбора донорской крови по показаниям. Для профилактики развития посттрансфузионных реакций
в серологической лаборатории проводят лимфоцитотоксическую пробу и реакцию лейкоагглютинации сыворотки
больного и лейкоцитов донора. Лицам, имеющим в анамнезе многократные гемотрансфузии или беременности, для
лечения анемии рекомендуют вливания эритроцитарной массы, обеднённой лейкоцитами и тромбоцитами, лишённой
лейкоцитарных, тромбоцитарных и других плазменных и клеточных иммуноагрессивных
факторов.;• аллергическиеКлиническая картина. Тяжесть аллергических реакций может быть различной - от лёгкой
степени до развития анафилактического шока. При аллергических реакциях возможно развитие крапивницы, отёка
Квинке, бронхоспазма. В патогенезе анафилактического шока главенствующую роль играет реакция «антигенантитело», при которой выделяются биологически активные вещества, повреждающие сосу- дистую стенку с
образованием отёка и резким падением АД; также происходит спазм гладких мышц бронхов. Больные становятся
беспокойными, жалуются на затруднение дыхания. При объективном исследовании: гиперемия кожных покровов,
цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, холодный пот, свистящее дыхание, глухость тонов сердца, отёк лёгких.
Лечение. При развитии аллергических реакций гемотрансфузию прекращают. Для устранения аллергических реакций
применяют де- сенсибилизирующие средства, по показаниям - глюкокортикоиды, сердечно-сосудистые и
наркотические препараты.Больным в состоянии анафилактического шока требуется безотлагательное проведение
противошоковой терапии. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включить струйное или капельное введение
объёмозамещающих растворов, глюкокортикоидов, антигистаминных средств, бронхолитических, сердечных и
седативных препаратов.Профилактика аллергических реакций заключается в тщательном сборе анамнеза с целью
выявления предшествующей сенсибилизации, применении отмытых эритроцитов, индивидуальном подборе донорской
крови, предварительном введении больным с предрасположенностью к аллергическим реакциям антигистаминных
препаратов.
2. нарушение лимфооттока лимфостаз нижних конечностей диагностика и лечение различных стадий.
Лимфорреи илимфодениты. недостаточность лимфообращения Нарушение оттока лимфы обусловлено нарушением
проходимости лимфатических сосудов и узлов. Недостаточность лимфообращения может быть первичной,
обусловленной пороком развития лимфатической системы, её встречают крайне редко. Отёк при этом локализуется на
голени. Чаще лимфостаз бывает приобретённым - обусловленным операцией, воспалительными, паразитарными
заболеваниями, метастазами опухоли, гематомами. Такой лимфатический отёк называют вторичным. Причинами
расстройства лимфообращения могут быть пиодермия (гнойничковое заболевание кожи), рожа, лимфаденит,
трофические язвы, иногда хронические специфические воспалительные процессы (туберку- лёз, сифилис), а также
врождённое недоразвитие или аномалия лимфатических сосудов. При воспалительных процессах, например при роже
(наиболее частой причине лимфостаза), происходит сначала расширение, затем деформация лимфатических сосудов, а
при рецидивах воспаления вследствие образования рубцовой ткани сосуды облитерируются. В результате страдает
лимфатический дренаж, нарушается отток жидкости, развивается стойкий отёк тканей. Резко нарушается
лимфатический отток и при удалении лимфатических узлов во время операции у онкологических больных, а также
после проведения лучевой терапии. При этом играет роль не только пересечение лимфатических путей, но и рубцовый
процесс, сдавливающий лимфатические коллатерали. При мастэктомии, операциях на органах малого таза и половых
органах удаляют подмышечные, тазовые, паховые лимфатические узлы, что приводит к нарушению лимфооттока.
Проходимость лимфатических сосудов нарушается при некоторых паразитарных заболеваниях (например, филяриоз).
Начальные нарушения оттока лимфы приводят к её застою в лимфатических сосудах, переполнению и расширению
последних, функциональной недостаточности клапанов, вследствие чего происходит сброс лимфы в нижележащие
отделы лимфатических сосудов. Это усугубляет застой лимфы, нарушает дренажную функцию лимфатических сосудов
и приводит к увеличению отёка тканей. Клиническая картина Врождённая недостаточность лимфатических сосудов
проявляется в раннем возрасте, но чаще - в период полового созревания, когда постепенно начинается утолщение стоп,
голеней, бедер, что и обнаружива- ют как косметический дефект. При травматическом повреждении лимфатических
путей, коллекторов (как это бывает при удалении опухоли и лимфатических узлов) отёк может появиться уже на 2-й
день после операции, он быстро нарастает, но чаще стойкий лимфостаз развивается в течение 6-8 нед.
При местных воспалительных процессах (в основном при роже) отёк развивается быстро, а через 5-7 дней
воспаление проходит, отёк исчезает постепенно, но с каждым последующим рецидивом воспаления лимфостаз и отёк
увеличиваются, формируется слоновость. При филяриатозе (см. главу 15) процесс начинается с лимфангиита и
лимфаденита с постепенным образованием отёка, который сохраняется годами с формированием слоновости. Кроме
отёка, у больных резко увеличиваются лимфатические узлы. Они жалуются на отёк, увеличение объёма конечности,
появление в ней тяжести при физической нагрузке, обострение воспалительного процесса, наличие экземы,
трофических язв, уплотнение кожи, изменение её окраски.
При осмотре больных с лимфостазом или развившейся слоновостью обнаруживают увеличение объёма конечности
(рис. 168) или мошонки (рис. 169). Кожа тонкая, блестящая, в начале заболевания гладкая. При сформировавшейся
слоновости появляются папилломатозные разрастания, гиперкератоз, при роже - явления экземы, изъязвления. Отёк
при нарушении лимфообращения следует дифференцировать с венозным отёком. Характерно увеличение объёма
конечности, кожа бледная (при венозном отёке - синюшная, атрофичная, видна пигментация в области нижней трети
голени), больных беспокоит боль в конечности. При лимфатическом отёке нет варикозного расширения вен,
характерного для хронической венозной недостаточности. В анамнезе при венозном отёке отмечают острый глубокий
тромбофлебит. При пальпации лимфатический отёк плотный, на месте давления пальцем ямок не остаётся (как при отёках другого
происхождения). Наиболее ценным диагностическим методом исследования служит лимфография рентгенологическое исследование лимфатических сосудов и узлов, заполненных рентгеноконтрастным веществом. При
ис- следовании выявляют уменьшение просвета лимфатических сосудов, их расширение или облитерацию. Лечение
Большое значение имеет лечение основного заболевания, ставшего причиной расстройства лимфообращения, - рожи,
туберкулёза. В на- чальном (обратимом) периоде лимфостаза назначают лечебную физкультуру, массаж, изменяют
режим работы - ограничивают длительное пребывание на ногах, на конечность накладывают давящую повязку. Из
физиотерапевтических методов показаны грязи, сероводородные ванны. Для восстановления лимфообращения
используют хирургическое лечение - микрохирургическую технику (наложение анастомоза между лимфатической
системой и венами). При развитии слоновости выполняют пластические операции - иссечение всей рубцовоизменённой клетчатки с приживлением полностью освобождённых от жировой клетчатки кожных лоскутов на фасцию.
Существуют различные варианты таких операций на конечностях, половых органах.
3. Такую высокую популярность УЗИ диагностика получила благодаря своим достоинствам. Во-первых,
сегодня сделать узи можно абсолютно безболезненно, этот метод диагностики является безопасной процедурой, но
при всей простоте метода он обладает высокой точностью. Во-вторых, современная технологическая база позволяет
врачу визуально определить наличие какого-либо заболевания или патологии, предоставляя качественное изображение
больного органа. Также стоит отметить, что существуют случаи, когда только ультразвуковое исследование способно
выявить причины заболевания.
Билет 33
1. Значение «кровесберегающей» хирургии. Техника аутогемотрансфузии и реинфузии крови. Кровезаменители –
переносчики кислорода.
Реинфузия При реинфузии осуществляется обратное переливание крови больного, которая излилась в брюшную,
грудную полости во время травмы или операции. Применение интраоперационной реинфузии крови показано при
кровопотерях превышающих 20% объема циркулирующей крови: сердечнососудистая хирургия, разрывы при
внематочной беременности, ортопедическая хирургия, травматология. Противопоказаниями служат - бактериальное
загрязнение крови, попадание амнитотической жидкости, отсутствие возможности отмывания излившейся во время
операции крови. Кровь, излившаяся в полость тела, отличается по своему составу от циркулирующей крови - в ней
снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, высокий уровень свободного гемоглобина. В настоящее время
используются специальные автоматические устройства, отсасывающие кровь из полости, затем кровь поступает в
стерильный резервуар через фильтр с порами 120 мкм. Аутогемотрансфузия При аутогемотрансфузии осуществляется
переливание консервированной крови больного, которая заготавливается заблаговременно. Заготовка крови
осуществляется одновременным забором до операции в объеме 400 мл. Достоинства метода:  исключается риск
инфицирования крови и иммунизации;  экономичность;  хороший клинический эффект приживаемости и
полноценности эритроцитов. Показания к аутогемотрансфузии:  плановые хирургические операции с предполагаемой
кровопотерей более 20% от общего объема циркулирующей крови;  беременным женщинам в третьем триместре при
наличии показаний к плановой операции;  невозможность подбора адекватного количества донорской крови при
редкой группе крови пациента;  отказ пациента от трансфузии. Методы аутогемотрансфузии (могут применяться
отдельно или в различных сочетаниях):
 За 3-4 недели до плановой операции заготавливается 1-1,2 л консервированной аутокрови, либо 600- 700 мл
аутоэритроцитной массы.
 Непосредственно перед операцией заготавливается 600-800 мл крови с обязательным восполнением временной
кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или гиперволемии. Больной
в обязательном порядке должен дать письменное согласие (фиксируется в истории болезни) на заготовку аутокрови.
При аутодонорстве значительно снижается риск посттрансфузионных осложнений, что повышает безопасность
трансфузии для конкретного пациента. Аутодонорство практикуется обычно в возрасте от 5 до 70 лет, предел
ограничивается физическим и соматическим состоянием ребенка, выраженностью периферических вен. Ограничения
к аутогемотрансфузии:  объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл; 
объем разовой кроводачи для лиц с массой тела менее 50 кг - не более 8 мл на 1 кг массы тела;  лица с массой тела
менее 10 кг к аутодонорству не допускаются;  уровень гемоглобина у аутодонора перед кроводачей не должен быть
ниже 110 г/л, гематокрита - не ниже 33%. При кроводаче объем плазмы, уровень общего белка и альбумина
восстанавливается через 72 часа, таким образом, последняя кроводача перед плановой операцией не может
выполняться ранее 3 суток. Надо помнить, что каждый забор крови (1 доза = 450 мл) снижает запасы железа на 200 мг,
поэтому перед кроводачей рекомендован прием препаратов железа.
Противопоказания к аутодонорству:  очаги инфекций или бактериемия;  нестабильная стенокардия;  стеноз
аорты;  серповидноклеточная аритмия; тромбоцитопения;  положительный тест на ВИЧ, гепатит, сифилис.
Обменное переливание крови.При данном методе гемотрансфузии осуществляется трансфузия консервированной
крови, с одновременной эксфузией крови больного, таким образом, из кровяного русла реципиента происходит полное
или частичное удаление крови, с одновременным адекватным замещением донорской кровью. Обменное переливание
крови проводится при эндогенных интоксикациях, чтобы удалить ядовитые вещества, при гемолитической болезни
новорожденного, при несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору или групповым антигенам:  резусконфликт возникает, когда у резус-отрицательной беременной плод имеет резус- положительную кровь;  ABOконфликт возникает, если у матери Oαβ(I) группа крови, а у ребенка Aβ(II) или Bα(III) группа. Абсолютные показания к
заменному переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорожденных:  уровень непрямого билирубина
в пуповинной крови более 60 мкмоль/л;  уровень непрямого билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л;
 почасовой прирост непрямого билирубина за 4-6 часов более 6 мкмоль/л;  уровень гемоглобина менее 100 г/л.
Непрямое переливание крови Данный метод является наиболее распространенным методом гемотрансфузии по
причине его доступности и простоты выполнения. Способы введения крови:  внутривенный;  внутриартериальный; 
внутрикостный;  внутриаортальный;  внутрисердечный;  капельный;  струйный. Создание кровезаменителей (так
называемой «искусственной крови»), выполняющих перенос кислорода к тканям организма (основную функцию
крови), - важная, но очень трудная задача.  В настоящее время интенсивно разрабатывают два направления в создании
кровезаменителей с функцией переноса кислорода.  Растворы модифицированного гемоглобина  К этой группе
относят геленпол (пиридоксиминированный полимеризованный гемоглобин крови человека). В состав геленпола
входит лиофильно высушенное полимерное производное гемоглобина со стабилизаторами в виде глюкозы и
аскорбиновой кислоты. Клинические наблюдения и данные экспериментальных исследований предполагают, что
геленпол моделирует дыхательную функцию эритроцитов и функции плазменных белков, повышает содержание
гемоглобина в циркулирующей крови и его синтез, усиливает транспорт оксида азота (NO) и S-нитрозотиолов (SNO).
Геленпол применяют при гиповолемии, анемии и гипоксических состояниях.  Эмульсии перфторуглеродов Основные
препараты этой группы - перфторан, перфукол, флюсол-Да. Перфторуглероды пассивно переносят кислород и
углекислый газ пропорционально перепаду парциального давления соответ- ствующего газа.  Перфторуглероды химически инертные вещества, не подвергающиеся метаболическим превращениям в организме человека.  Препараты
применяют в качестве противошокового и противоишемического средства; они обладают реологическими,
гемодинамическими, диуретическими, мембраностабилизирующими, кардиопротективными и сорбционными
свойствами, уменьшают агрегацию эритроцитов.
Их назначают при острой и хронической гиповолемии (травматический, геморрагический, ожоговый и
инфекционно-токсический шок), нарушении микроциркуляции, изменениях тканевого обмена и метаболизма, при
операциях на остановленном сердце как основной дилютант для заполнения аппарата искусственного кровообращения,
для противоишемической защиты донорских органов.  Следует отметить, что до сих пор не удаётся решить проблему
качественной стерилизации кровезаменителей-переносчиков кислорода и удешевления их производства. В связи с этим
в клинической практике их применяют довольно редко.
2. Некроз - гибель тканей, целых органов или их частей в живом организме.
Прямые некрозы возникают в области воздействия внешнего фактора(механической силы, ожогах, повышенная
температура, электрический ток или химического (кислота или щелочь).
Непрямые некроз- циркуляторными- связано с нарушением питания клеток и тканей в живом организме. Для их
развития не требуется непосредственное воздействие извне на определённую область тела, некрозы возникают как бы
сами собой, вследствие внутренних причин. Основные причины развития непрямых некрозов: • нарушение
артериальной проходимости; нарушение венозного оттока; нарушение микроциркуляции; нарушение
лимфообращения; нарушение иннервации. Острое нарушение венозного оттока вызвано острым тромбофлебитом,
тромбозом и повреждением магистральных вен.
Лечение Острое нарушение венозного оттока лечат консервативно с применением следующих препаратов:
дезагреганты (ацетилсалициловая кислота); антикоагулянты (гепарин натрий,фениндион); противовоспалительные
препараты (диклофенак, кетопрофен); Показания к оперативному вмешательству возникают при тромбофлебите
поверхностных вен: восходящий тромбофлебит с риском перехода процесса на глубокие вены и развития
тромбоэмболии - проксимальнее производят перевязку и пересечение вены; абсцедирование - производят вскрытие
абсцессов или иссечение тромбированных вен вместе с окружающей их клетчаткой. Хроническое нарушение
венозного оттока Среди хронических заболеваний вен в развитии некрозов основное значение имеют два: варикозная
и посттромботическая болезни нижних конечностей. Пролежни развитие некроза вследствие нарушения
микроциркуляции происходит из-за длительного сдавления тканей. Некроз стенки трахеи при длительной интубации,
некрозы слизистой оболочки пищевода и желудка от назогастраль- ного зонда, некроз стенки кишки при длительном
пребывании дренажа в брюшной полости также обычно называют пролежнями, учитывая механизм их развития.
Профилактика пролежней подобного рода - раннее удаление дренажей, использование трубок из инертных мягких
материалов.
Основные виды некрозов Все указанные выше заболевания приводят к развитию некрозов. Но виды самих
некрозов различны, что оказывает существенное влияние на тактику лечения. Сухой и влажный некрозы
• Сухой (коагуляционный) некроз подсыхание погибших тканей с уменьшением их объёма и образованием
чёткой демаркационной линии, разделяющей погибшие ткани от нормальных, жизнеспособных. При этом инфекция не
присоединяется, воспалительная реакция практически отсутствует. Общая реакция организма не выражена, признаков
интоксикации нет. • Влажный (колликвационный) некроз характеризуется развитием отёка, воспалением,
увеличением органа в объёме, при этом вокруг очагов некротизированных тканей выражена гиперемия, имеются
пузыри с прозрачной или геморрагической жидкостью, истечение мутного экссудата из дефектов кожи. Чёткой
границы поражённых и интактных тканей нет. При влажном некрозе развивается тяжёлая интоксикация. Трофическая
язва- поверхностный дефект покровных тканей с возможным поражением глубже расположенных тканей, не имеющий
тенденций к заживлению.
Трофические язвы обычно образуются при хронических расстройствах кровообращения и иннервации. По
этиологии выделяют атеросклеротические, венозные и нейротрофические язвы. Учитывая, что при трофической язве,
как и при ране, существует дефект покровных тканей, важно определить их отличия друг от друга. Для раны
характерны небольшой срок существования и изменения в соответствии с фазами раневого процесса. Обычно процесс
заживления завершается за 6-8 нед. Если этого не происходит, то репаративные процессы резко замедляются, и начиная
со второго месяца существования любой дефект покровных тканей принято называть трофической язвой. Трофическая
язва всегда находится в центре трофических расстройств, покрыта вялыми грануляциями, на поверхности которых
находится фибрин, некротические ткани и патогенная микрофлора. Общие принципы лечения При некрозах проводят
местное и общее лечение. При этом существуют принципиальные отличия в тактике и методах лечения сухих и
влажных некрозов. Лечение сухих некрозов Лечение сухих некрозов направлено на уменьшение зоны погибших
тканей и максимальное сохранение органа (конечности). Местное лечение
профилактика развития инфекции и высушивание тканей. обработку кожи вокруг некроза антисептиками и
применение повязок с этиловым спиртом, борной кислотой или хлоргексидином. Возможна обработка 1% спиртовым
раствором бриллиантового зелёного или 5% раствором перманганата калия. После образования чёткой демаркационной
линии проводят некрэктомию, при этом линия разреза должна проходить в зоне неизменён-ных тканей, но
максимально близко к демаркационной линии.
Общее лечение восстановить кровоснабжение путём шунтирования. проводят консервативную терапию,
направленную на улучшение кровообращения в поражённом органе. антибиотикотерапия. Лечение влажных
некрозов Влажные некрозы, сопровождающиеся развитием инфекции и тяжёлой интоксикацией. Перевод влажного
некроза в сухой. Если желаемого результата достичь не удаётся то удаление некротизированной части органа
(конечности) в пределах заведомо здоровых тканей. Лечение на ранних стадиях Местное лечение Для перевода
влажного некроза в сухой, местно используют промывание раны антисептиками, вскрытие затёков и карманов,
дренирование их, повязки с растворами антисептиков. иммобилизация поражённой конечности. Кожные покровы
обрабатывают антисептиками с дубящим действием.
Общее лечение антибактериальной терапии. дезинтоксикационную терапию, коррекцию функции органов и систем,
а также комплекс сосудистой терапии. Хирургическое лечение При влажном некрозе хир. лечение заключается в
удалении некротизированных тканей в пределах заведомо здоровых, неизменённых тканей. сухого некроза в
большинстве случаев выполняют высокую ампутацию. Лечение трофических язв Местное лечение: Борьба с
инфекцией- ежедневне перевязоки, обрабатывают спиртом или спиртовой настойкой йода кожу вокруг язвы, саму
язвенную поверхность промывают 3% раствором перекиси водорода и накладывают повязки с раствором антисептика
Очищение от некротических тканей- различными антисептиками, применяют некрэктомию.
физиотерапия.Особенность трофических язв - ни на каком этапе лечения нельзя применять мазевые повязки! Закрытие
дефекта ежедневные перевязки с использованием повязок с антисептиками. перейти на обработку его 1% спиртовым
раствором бриллиантового зелёного. может быть использована свободная кожная пластика или иссечение язвы с
пластикой местными тканями.
Для заживления венозн трофических язв эффективна компрессионная терапия. наложение на конечность цинкжелатиновой повязки, для чего используют различные пасты. Общее лечение при трофических язвах используют
консервативные, так и хирургические методы. Кроме этого, для подавления инфекции используют антибактериальную
терапию. Для стимуляции процессов заживления используют витамины, метилурацил, нандролон.
Билет 34
1. Организация трансфузиологической службы. Трансфузиологическая служба - сеть специальных организаций,
предназначенных для обеспечения лечебных учреждений кровью, её компонентами и кровезаменителями.В состав
трансфузиологической службы Российской Федерации входят Гематологический научный центр Российской Академии медицинских наук, научно-исследовательские институты Министерства здравоохранения и социального
развития, станции и отделения переливания крови, а также кабинеты трансфузионной терапии. Гематологический
научный центр РАМН и научно-исследовательские институты - консультативные, организационные и методические
центры, где разрабатывают методические инструкции и рекомендации, проводят семинары и конференции для
информации медицинских работников об основных достижениях трансфузиологии, ведут научно-исследовательскую
работу по созданию и внедрению в практику новых трансфузионных средств.Станции и отделения переливания
крови комплектуют донорские кадры, обследуют доноров и ведут их учёт, заготавливают и хранят кровь и её
компоненты. Здесь определяют группу крови и резус-принадлежность крови доноров и больных, проводят
профилактику по- сттрансфузионных осложнений. На станциях и в отделениях переливания крови создают
необходимый запас крови на случай стихийных бедствий, аварий и катастроф, эпидемий и других чрезвычайных
обстоятельств. Здесь проводят обучение врачей основам трансфузиологии, осуществляют контроль за состоянием
трансфузиологической помощи в лечебных учреждениях.В небольших стационарах, не имеющих в своей структуре
отделения переливания крови, в настоящее время организуют кабинеты трансфузионной терапии.Донорство в
РоссииЛюдей, добровольно дающих свою кровь (или орган) для введения (пересадки) больным,
называют донорами. Больных, получающих донорские органы и ткани, называютреципиентами.Донорство (donore дарить) - добровольная дача части крови, её компонентов, костного мозга, тканей или органов для их применения с
лечебной целью.Донорство - основной источник крови, её препаратов и компонентов. Развитие донорства, обеспечение
комплекса социальных, экономических, правовых, медицинских мер, защита прав донора регламентированы Законом
Российской Федерации. Охрана здоровья доноров.В России принят Закон «О донорстве крови и её компонентов»
(?5142-1 от 9 июня 1993 г.), регламентирующий все вопросы, связанные с донорством, а также определяющий права и
обязанности доноров. В соответствии с Законом донорство - добровольный акт. Донором может быть каждый
дееспособный гражданин от 18 до 60 лет, прошедший медицинское обследование. Государство гарантирует ему защиту
прав и охрану здоровья. Взятие крови и её компонентов допустимо только при условии, что здоровью донора не будет
причинён ущерб. Разовая доза забора крови не должна превышать 500 мл. У доноров, дающих кровь впервые, а также у
доноров до 20 лет и старше 50 лет рекомендуется забор не более 300 мл крови. Повторную сдачу крови разрешают не
ранее чем через 60 дней при условии полного восстановления параметров гомеостаза. Общее количество заборов не
должно быть более пяти в год. Существенной разницы в сроках восстановления крови после сдачи крови между
мужчинами и женщинами нет. Вместе с тем многолетний опыт показывает, что женщины, как правило, лучше
переносят процедуру взятия крови. Обследование доноров.Подбор доноров проводят по единым медицинским
критериям, что обеспечивает безвредность, высокую активность и эффективность крови и её компонентов.Каждый
донор перед сдачей крови проходит обследование: у него собирают анамнез, проводят тщательный медицинский
осмотр и специальное обследование для выявления противопоказаний к сдаче крови и исключения возможности
передачи с кровью возбудителей инфекционных заболеваний. Проводят серологическое, вирусологическое и
бактериологическое обследования донорской крови. Успехи клинической трансфузиологии снижают опасность
передачи с кровью и её компонентами возбудителей инфекционных за- болеваний (ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С,
сифилиса, цитомегаловирусной инфекции и др.). Из многочисленных консервирующих жидкостей, предложенных для
заготовки крови, в СССР получили наибольшее распространение растворы ЦОЛИПК № 7 и № 9. Раствор № 7 состоит
из цитрата натрия кислого 2 г, глюкозы 3 г, натрий-сульфацила 0,5 г, риванола 0,003 г, апирогенной дистиллированной
воды до 100 мл. Кровь, заготовленная на этом растворе, годна для использования в течение 3—4 недель. Добавление в
консервант сахарозы удлиняет срок консервации до 40 дней. Раствор № 9 состоит из цитрата натрия кислого 7 г,
сахарозы 80 г, глюкозы 12 г, натрий сульфацила 2 г, риванола 0,012 г, апирогенной дистиллированной воды до 1000 мл.
Включение в состав консервирующих растворов хинина (с концентрацией его в крови 0,02%) удлиняет срок хранения
крови до 45—50 дней. Добавление в консервант антицитолизирующих веществ (дипразин, этизин и др.) позволяет
консервировать кровь в течение 60—70 дней. Воздействием ультранизкой температуры (—196°) удается хранить
замороженные эритроциты в полноценном состоянии в течение длительного времени и с успехом использовать их для
переливания. В качестве стабилизатора, помимо цитрата, допустимо применять натрог, гепарин. При помощи
катионообменной смолы можно консервировать кровь без использования антикоагулянтов. Для этой цели в систему
для взятия крови включается небольшая ампула с катионитом.
2. Гангрена - определённый вид некроза, отличающийся характерным внешним видом и обширностью поражения,
в патогенезе которого существенное значение имеет сосудистый фактор.
Характерный внешний вид тканей - их чёрный или серо-зелёный цвет. Такое изменение окраски связано с
разложением гемоглобина при контакте с воздухом. Поэтому гангрена может развиться только в органах, имеющих
сообщение с внешней средой, воздухом (конечности, кишечник, червеобразный отросток, лёгкие, жёлчный пузырь,
молочная железа В патогенезе некроза основное значение имеет сосудистый Лечение сухих некрозов Лечение сухих
некрозов направлено на уменьшение зоны погибших тканей и максимальное сохранение органа (конечности). Местное
лечение Задачами местного лечения сухого некроза являются прежде всего профилактика развития инфекции и
высушивание тканей. Для этого используют обработку кожи вокруг некроза антисептиками и применение повязок с
этиловым спиртом, борной кислотой или хлоргексидином. Возможна обработка зоны некроза 1% спиртовым раствором
бриллиантового зелёного или 5% раствором перманганата калия. После образования чёткой демаркационной линии
(обычно через 2- 3 нед) проводят некрэктомию (резекцию фаланги, ампутацию пальца, стопы), при этом линия разреза
должна проходить в зоне неизменён- ных тканей, но максимально близко к демаркационной линии. Общее лечение
При сухих некрозах общее лечение прежде всего носит этиотропный характер, оно направлено на основное
заболевание, вызвавшее развитие некроза. Такое лечение позволяет ограничить зону некроза минимальным объёмом
тканей. Следует предпринимать максимально действенные меры. Если возможно восстановить кровоснабжение путём
интимотромбэктомии, шунтирования, следует сделать это. Кроме того, проводят консервативную терапию,
направленную на улучшение кровообращения в поражённом органе (лечение хронических заболеваний артерий,
нарушений венозного оттока и микроциркуляции).
Большое значение для профилактики инфекционных осложнений придают антибиотикотерапии.
Лечение влажных некрозов Влажные некрозы, сопровождающиеся развитием инфекции и тя- жёлой
интоксикацией, представляют непосредственную угрозу для жизни пациента. Поэтому при их развитии необходимо
более радикальное и энергичное лечение. На ранней стадии задачей лечения является попытка перевода влажного
некроза в сухой. Если желаемого результата достичь не удаётся или процесс зашёл слишком далеко, основной задачей
становится радикаль- ное удаление некротизированной части органа (конечности) в пределах заведомо здоровых
тканей (высокая ампутация). Лечение на ранних стадиях Местное лечение Для перевода влажного некроза в сухой,
местно используют промывание раны антисептиками (3% раствор перекиси водорода), вскрытие затёков и карманов,
дренирование их, повязки с растворами антисеп- тиков (борная кислота, хлоргексидин, нитрофурал). Обязательной
является иммобилизация поражённой конечности. Кожные покровы обрабатывают антисептиками с дубящим
действием (96% спирт, бриллиантовый зелёный). Общее лечение В общем лечении главным является проведение
мощной антибактериальной терапии, в том числе внутриартериальное введение антибиотиков. Учитывая наличие
интоксикации, проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию функции органов и систем, а также комплекс
сосудистой терапии. Хирургическое лечение Обычно на попытку перевода влажного некроза в сухой отводят 1-2 дня,
хотя в каждом случае вопрос решают индивидуально. Если на фоне лечения уменьшается отёк, стихает воспаление,
снижается интоксикация, не увеличивается количество некротизированных тканей, консервативное лечение можно
продолжить. Если же уже через несколько часов (или через сутки) видно, что эффекта от лечения нет, прогрессируют
воспалительные изменения, распространяется некроз, нарастает интоксикация, то больного следует оперировать, так
как это является единственным способом спасения его жизни. В тех случаях, когда пациент поступает в стационар с
влажной гангреной конечности, выраженным воспалением и тяжёлой интоксикацией, пытаться перевести влажный
некроз в сухой не нужно, следует провести кратковременную предоперационную подготовку (инфузионную терапию в
течение 2 ч) и оперировать больного по экстренным показаниям. При влажном некрозе хирургическое лечение
заключается в удалении некротизированных тканей в пределах заведомо здоровых, неизме- нённых тканей. В отличие
от сухого некроза, учитывая большую выра- женность воспалительного процесса, присоединение инфекции, в
большинстве случаев выполняют высокую ампутацию. Так, при влажном некрозе стопы, например, при
распространении гиперемии и отёка до верхней трети голени (довольно часто встречающаяся ситуация) ампутацию
следует выполнять на бедре, причём желательно на уровне средней трети. Такой высокий уровень ампутации
обусловлен тем, что патогенные микроорганизмы обнаруживают в тканях даже выше видимой границы
воспалительного процесса. При выполнении ампутации близко к зоне некроза весьма вероятно развитие тяжёлых
послеоперационных осложнений со стороны культи (прогрессирование инфекционного процесса, нагноение раны,
развитие некроза), значительно ухудшающих общее состояние пациента и прогноз относительно его выздоровления. В
некоторых случаях приходится повторно выполнять ещё более высокую ампутацию.
Билет 35.
Переливание цельной крови, её компонентов и препаратов, несмотря на множество положительных моментов,
несёт опасность переноса инфекционных заболеваний, а также развития реакций несовместимости, поэтому по
возможности функции крови стараются заместить специальными препаратами, получившими название
«кровезамещающие растворы» (или «кровезаменители»). Кровезаменителями называют лечебные растворы,
предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови. В настоящее время в
мире насчитывают несколько тысяч препаратов, относимых к группе кровезаменителей.
Кровезамещающей жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным
действием на организм, способная заменить определённую функцию крови.Смеси различных кровезамещающих
жидкостей или последовательное их применение могут воздействовать на организм комплексно.Кровезамещающие
жидкости принято делить на коллоидные растворы - декстраны (декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000], декстран [ср.
мол. масса 30 000-40 000]), препараты желатина; солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор
Рингера-Локка; буферные растворы - раствор гидрокарбоната натрия, раствор трометамола; растворы сахаров и
многоатомных спиртов (декстроза, сорбитол, фруктоза); белковые препараты (гидролизаты белков, растворы
аминокислот);препараты жиров - жировые эмульсии (например, Соевых бобов масло + Триглицериды); препараты
оксиэтилкрахмала (гидроксиэтилкрахмал).Классификация кровезамещающих жидкостей (в зависимости от
направленности действия)I. Гемодинамические (противошоковые). 1. Низкомолекулярные декстраны - декстран
[ср. мол. масса 30 000- 40 000], Декстран [ср. мол.масса 30 000-50 000] + Маннитол + Натрия
хлорид.2. Среднемолекулярные декстраны - декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000].3. Препараты
желатина.4. Препараты на основе оксиэтилкрахмала гидроксиэтилкрахмал.
II. Дезинтоксикационные. Низкомолекулярный поливиниловый спирт. III. Препараты для парентерального
питания.1. Белковые гидролизаты - Аминокислоты + Пептиды, Аминокислоты + Декстроза + Минеральные соли +
Пептиды.2. Растворы аминокислот - полиамин.3. Жировые эмульсии - Соевых бобов масло + Триглицериды.4. Сахара и
многоатомные спирты - декстроза, сорбитол, фруктоза.IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного
состояния.1. Солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера.2. Буферные растворы раствор гидрокарбоната натрия, раствор трометамола.V. Переносчики кислорода - перфторан, перфукал. Показания
к назначению этих лекарств очень широки: кровопотери, инфекционные процессы, ургентные состояния (шок, кома),
истощения, интоксикации, операционные вмешательства. Инфузионная терапия включает в себя базисную терапию,
т.е. обеспечение физиологической потребности организма в воде и электролитах, и корригирующую терапию, целью
которой является коррекция имеющихся нарушений водно-электролитного баланса, в том числе концентрации белков и
гемоглобина крови. Общий объем инфузионной терапии складывается из двух частей: 1) объема и состава
инфузионных сред для базисного обеспечения; 2) объема и состава инфузионных сред для коррекции нарушений.
Таким образом, суточный объем инфузионной терапии в зависимости от выявленных нарушений может быть большим
или приравниваться только к физиологическим условиям поддержания баланса воды и электролитов. Для составления
общей программы инфузионной терапии необходим пересчет общего содержания электролитов и свободной воды в
растворах. Выявляют противопоказания к назначению того или иного компонента лечения. Путем подбора базисных
инфузионных растворов и добавления электролитных концентратов создается основа для сбалансированной
жидкостной терапии.Как правило, при инфузионной терапии в процессе осуществления программы требуется
коррекция. Продолжающиеся патологические потери должны быть адекватно возмещены. При этом объем и состав
теряемых жидкостей (выделения из желудка и кишечника, по дренажам, диурез и т.д.) необходимо точно измерять и,
по возможности, определять их состав. Если это не удается, то нужно исходить из данных ионограмм и подбирать
подходящие растворы.
2. свищи. Классификация и этиопатогенез различных форм. Принцыпы местного и общего лечения.
воспаления, мест нахождения инородных тел, протоковых систем и полых органов.
Свищ – это патологический канал, соединяющий пато-логическую или естественную полость, орган, с внешней
средой или между собой Классификация свищей.
1. По происхождению: Врожденные Приобретенные Патологические Искусственные
2. По отношению к поверхности тела: Наружные Внутренние
3. По строению: Гранулирующие Эпителизированные (в т. ч. губовидные) Смешанные
4. По характеру отделяемого: мочевые слюнные каловые ликворные гнойные слизистые и т.д.
Врожденными называются свищи, образующиеся в результате нарушения эмбрионального развития. К ним
относятся срединные и боковые свищи шеи, свищи пупка, свищи прямой кишки Приобретенные - это свищи,
сформировавшиеся в результате патологического процесса или созданные искусственно.
Патологические свищи возникают в результате распада или разрушения тканей при травмах, воспалительных
заболеваниях (остеомиелит, туберкулез), злокачественных опухолях. Искусственные создаются оперативными путем,
с целью обеспечения оттока мочи, секретов, питания и пассажа кишечного содержимого. Именно свищи
сформировавшиеся в результате патологического процесса обозначаются термином «fistula». Искусственные свищи
называются стомами (холецистостома, гасростома, эзофагостома).
Наружные свищи сообщают патологическую или естественную внутреннюю полость, органы с окружающей
средой (параректальный, остемиелитический, кишечный, мочевой). Образуются при различных инфекционных
заболеваниях, когда процесс отграничивается от окружающих тканей. Внутренние свищи соединяют между собой или
с патологическими очагами органы, внутренние естественные полости (бронхо-плевральный, желудочно-кишечный).
Образуются при патологических процессах, сопровождающихся распадом тканей. Если происходит склеивание и
сращение рядом расположенных органов, то их просветы соединяются патологическим ходом. Строение свища.
Наружные свищи имеют наружное и внутреннее устья, соединенные каналом. Форма и протяженность последнего
может быть различной. Свищевой ход может быть выстлан эпителием или грануляциями. Гранулирующий свищ стенки его покрыты грануляционной тканью. Очаг воспаления отграничивается от окружающих тканей. В результате
прорыва и выхода скопившегося содержимого образуется канал, который постепенно выстилается грануляционной
тканью. Вокруг развивается соединительная рубцовая ткань. Стенки свища становятся плотными и ригидными.
Гранулирующие свищи могут закрываться самостоятельно. условием для этого является купирование воспалительного
процесса в глубине тканей. Если этого, не происходит, то по свищу постоянно выделяется экссудат. При инвазии
микроорганизмов через стенки свища, может развиваться инфекционный процесс в окружающих тканях.
Формирующиеся абсцессы и гнойные затеки могут вскрываться наружу через новые ходы. В таких случаях
формируются множественные свищи. Эпителизированный (трубчатый) - стенки покрыты эпителием. Если эпителий
слизистой оболочки внутреннего органа переходит непосредственно на кожу, то такой свищ называется губовидным.
Такое название они получили потому, что слизистая выпячивается в виде губы. Эпителизированные свищи обычно
врожденные, губовидные - искусственные. Губовидный свищ считается полным, если все со-держимое органа через
него поступает наружу. При неполных только часть содержимого выходит через него. Эпителизированные, в том числе
и губовидные свищи не могут зажить самостоятельно. Характер отделяемого зависит от вида полости, с которой
соединяет свищевой канал. Чем агрессивнее отделяемое, тем больше повреждается окружающая кожа. Так при
проксимальных кишечных свищах она очень быстро мацерируется и может изъязвляться.
Свищи могут приводить к нарушению различных функций организма. Общие патогененетические сдвиги
обусловлены развитием инфекционного процесса, сопровождающегося интоксикацией, и потерей различных
жидкостей. Так высокие кишечные свищи сопровождаются значительной потерей пищеварительных соков. В
результате нарушается водно-электролитный баланс и обмен веществ в организме. При выраженных сдвигах может
наступить смерть больного. Лечение. Лечение зависит от вида свища. гранулирующие свищи можно лечить
консервативно. Эпителизированные свищи лечатся только хирургическим путем. Во время операции необходимо
устранить причину его вызывавшую, иначе разовьется рецидив, и иссечь весь свищевой ход. Применение химических
веществ для разрушения свищевого хода неэффективно. Для ликвидации губовидных свищей приходится выполнять
реконструктивные операции, направленные на восстановление анатомической структуры и функции пораженного
органа.
Общее консервативное лечение направлено на коррекцию нарушений, возникающих в результате потерь
жидкости и питательных веществ через свищ. При развитии вторичной инфекции проводится антибактериальная,
дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая терапия.
Билет 36
1. Нарушения ВЭБ и КОС у хирургических больных. Клинико-лабораторная диагностика. Средства
инфузионной коррекции нарушений ВЭБ и КОС. Основным показателем кислотно-щелочного равновесия
является рН плазмы крови. Постоянство рН внутренней средыявляется необходимым условием существования высших
организмов. Оно обеспечивается определенным соотношением кислот и оснований в биологических средах, при
нарушении которого организм погибает. В норме рН крови: 7,36-7,44. Если рН сдвигается в ту или иную сторону, то
сдвиг считается некомпенсированным. При сдвиге на 0,1 появляются признаки поражения сердечно-сосудистой
системы и дыхания. При сдвиге до 0,3 человек переходит в коматозное состояние.Нарушение ВЭБ. Наиболее тяжелые
из них обычно вызываются хирургической и инфекционной патологией. Необходимо отметить, что все нижеописанные
изменения гидро-ионного обмена характерны для остро развивающегося патологического процесса (от нескольких
часов до 1-3 суток).Нарушения обмена воды могут быть связаны с дегидратацией или гипергидратацией —
уменьшением или увеличением общего содержания воды в организме. Данные термины не надо путать с гиповолемией
и гиперволемией — снижением и увеличением объема циркулирующей крови. В зависимости от числа растворенных
веществ все инфузионные среды подразделяются на простые (раствор одного субстрата) и сложные (раствор
нескольких веществ). В качестве примера простого препарата можно назвать 0,9% раствор NaCl или 5% раствор
глюкозы. К сложным относятся растворы Рингера. Дарроу. Среди препаратов для инфузионной терапии различают
также кристаллоиды иколлоиды. Кристаллоиды — истинные растворы мелкомолекулярных веществ, имеющих
кристаллическую решетку в своем строении (растворы глюкозы, соды, трисоль). Коллоиды — взвеси
макромолекулярных веществ в жидкой среде. В практике используют естественные (кровь и ее компоненты) и
синтетические (полиглюкин, желатиноль и др.) коллоиды. Отличительной чертой кристаллоидов является их свойство
быстро (в течение 15-30 мин) покидать сосудистое русло и переходить в интерстициальное пространство. Коллоиды
же, напротив, в течение долгого времени циркулируют по сосудам, а некоторые из них даже способны притягивать
воду из межклеточного пространства. Среди инфузионных сред выделяют бессолевые (растворы сахаров,
реополиглюкин на 5% растворе глюкозы, жировые эмульсии) и солесодержащие (0,9% раствор NaCl, трисоль,
полиглюкин). По своему функциональному предназначению все препараты, используемые при проведении
инфузионной терапии подразделяются на 4 группы: 1)
Средства для коррекции ВЭБ и КОС (все кристаллоиды).
2)
Вещества для поддержания и коррекции ОЦК (коллоиды). 3)
Препараты для парентерального питания
(концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии, растворы аминокислот). 4)
Дезинтоксикационные
инфузионные среды (растворы поливинилпирролидона – гемодез, неокомпенсан).
2.Опухоли как вид хирургической патологии. Особенности доброкачественных и злокачественных опухолей.
Опухолеподобные заболевания и предраки. Клиническая диагностика опухолей. Иммунологическая (маркеры)
и морфологическая их верификация. Опухоль (tumor, сил.: бластома, неоплазма, новообразование) - патологическое
разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения,
обособленностью, прогрессирующим неограниченным ростом. Доброкачественные опухоли Доброкачественные
опухоли характеризуются наличием капсулы, отделяющей их от окружающих тканей, экспансивным медленным
ростом, отсутствием прорастания в окружающие ткани. Эти опухоли не рецидивируют после радикальной операции и
не дают метастазов. По гистологическому строению они мало отличаются от тканей, из которых произошли. Развитие
доброкачественных опухолей может быть неблагоприятным и приводить к тяжёлым нарушениям, если при своём росте
они сдавливают жизненно важный орган (например, сдавление мозга доброкачественной опухолью мозговых оболочек;
сдавление крупных сосудов, нервных стволов, бронха, трахеи, жёлчных путей, мочеточника и др.). К
доброкачественным опухолям относят опухоли из эпителиальной (аденомы), мышечной (миомы), соединительной
(фибромы), хрящевой (хондромы), жировой (липомы) и нервной (невриномы) тканей. Врождённые опухоли, состоящие
из отдельных органов или их частей, называют тератомами. Злокачественные опухоли Злокачественные опухоли
характеризуются отсутствием капсулы, быстрым и инфильтративным ростом, т.е. способностью прорастать в
окружающие ткани и органы, а также способностью метастазировать - распространяться по лимфатическим и
кровеносным сосудам в различные органы. После удаления опухоли могут рецидивировать - происходит рост опухоли
на том же месте после её удаления. Особенность злокачественных опухолей (в отличие от доброкачественных) способность влиять на общее состояние организма, вызывая раковую интоксикацию, проявляющуюся анемией, потерей
массы тела, истощением. К злокачественным опухолям из соединительной ткани относят саркомы (sarcoma) лимфосаркому, остеосаркому, ангиосаркому, миосаркому и другие, к злокачественным опухолям из эпителиальной
ткани - рак (cancer). Среди больных со злокачественными новообразованиями 95% составляют больные раком, 5% саркомой. Предраковые заболевания Развитию злокачественных новообразований могут предшествовать
хронические заболевания или длительно повторяющаяся травматизация тканей. К таким заболеваниям относят
трофические язвы, свищи, хроническую каллёзную язву желудка, анацидный гастрит, полипы желудоч- но-кишечного
тракта, мастопатию, папилломы, родимые пигментные пятна, эрозию шейки матки и др. По отношению к больным с
перечисленными заболеваниями у врачей должна быть онкологическая настороженность, при подозрении на развитие
злокачественного образования показана биопсия. Такие больные должны находиться под постоянным диспансерным
наблюдением. Своевременное лечение больных, включая хирургическую операцию, становится и мерой профилактики
злокачественных новообразований. Клиническая диагностика опухолей В настоящее время хорошо известно, что
успехи клинической диагностики опухолей основываются на комплексном использовании различных методов
исследования. В этом комплексе лабораторных, эндоскопических, цитологических, радионуклидных и других методов
рентгенологический метод занимает одно из ведущих мест в обследовании онкологических больных и выявлении
новообразований различных органов и систем. Достигнуты существенные успехи по разработке и усовершенствованию
таких методик, как лимфография, рентгенография, маммография и различные виды контрастирования сосудов,
позволившие поднять рентгенодиагностику на более высокую ступень. Совершенствующимися методами диагностики
является ультразвуковое исследование. Его достоинством является высокая разрешающая способность, быстрота
постановки диагноза и безвредность метода. Эхография позволяет получать разнообразные сечения тела, наблюдать
механические движения органов, пульсацию сосудов, перестальтику кишечника и к тому же нет необходимости
применения искусственных контрастных веществ. В настоящее время утвердилась как самостоятельная дисциплина
клиническая цитология. Цитологическое исследование хорошо дополняет данные гипологического исследования
материала, полученного при биопсии, и нередко выявляет злокачественные опухоли в тех случаях, когда неудачно
выполненная биопсия дает отрицательный результат.
Термография -- сущность этого метода заключается в регистрации спонтанного теплового излучения поверхности
тела человека и получении термографических
3) Рентгенанатомический анализ рентгенограммы с позиций нормальной и патологической анатомии и
физиологии органов грудной клетки включает:
- изучение мягких тканей грудной клетки;
- изучение костных структур грудной клетки;
- изучение тени средостения;
- изучение корней легких;
- изучение легочных полей;
- изучение легочного рисунка.
37
1. Расстройства водного и электролитного обмена. Изотоническая дегидратация. Гиповолемия и гиповолемический
шок (ГШ) обусловлены патологическими потерями жидкости, в основном из внеклеточного пространства. Это
приводит к дегидратации с характерной клинической симптоматикой. Изотонические потери — это потери не только
воды, но и связанных с ней осмотически активных электролитов Na+, СГ. Причины изотонической дегидратации:
- гастроинтестинальные потери (рвота, диарея, кишечные свищи, зонд и др.);- крово- и плазмопотери (в этом случае
потери происходят из сосудов, что приводит к быстрому развитию циркуляторных нарушений);- почечные потери
(избыточные потери в результате осмотического диуреза, вызванного диабетом или назначением диуретиков;
вследствие нарушений регулирующих механизмов водно-электролитного обмена); Ф секвестрация изотонической
жидкости в тканевые промежутки и полости тела — так называемое третье водное пространство. Объем
циркулирующей жидкости при этом снижается, а общий объем жидкости может быть нормальным или даже
повышенным. Внутренняя секвестрация жидкости наблюдается при перитоните, паралитической кишечной
непроходимости, ожогах, повреждениях мягких тканей и печеночных нарушениях. Изотонические потери
распознаются по клиническим симптомам, подтвержденным соответствующими анализами. Наиболее характерны
гемодинамические и неврологические нарушения. Острая потеря изотонической жидкости всегда сопровождается теми
или иными нарушениями гемодинамики, которые зависят от снижения ОЦК и(или) ОЦП. Гиповолемия может
достигать крайней степени и приводить к снижению центрального венозного давления (ЦВД), давления наполнения
левого желудочка (ДНЛЖ), артериального давления (АД), сердечного выброса (СВ) и, наконец, к развитию шока.
Симптомы значительного изотонического дефицита: жажда, холодная кожа, снижение температуры тела, слабый
пульс, иногда отсутствие его на периферических артериях. Диурез снижен до выраженной олигурии при уменьшении
содержания натрия в моче. Несмотря на значительные потери натрия и воды, концентрация натрия в плазме крови
остается в пределах нормы или в пределах незначительных колебаний. Если дегидратация продолжается более суток,
то соотношение азота крови и мочи возрастает, клиренс мочевины снижается, что обусловлено уменьшением
гломерулярной фильтрации. Неврологические проявления (адинамия, снижение сухожильных рефлексов, нарушение
сознания вплоть до комы) зависят от степени дефицита ВнеКЖ и обусловлены уменьшением церебральной
перфузии.Выделяют три степени изотонического обезвоживания (В.Хартиг): I степень (дефицит около 2 л):
утомляемость, тахикардия, слабость, апатия, анорексия, наклонность к ортостатическим коллапсам, АД в положении
лежа нормальное;II степень (дефицит около 4 л): апатия, анорексия, рвота, падение АД даже в положении лежа;III
степень (дефицит 5—6 л): помрачение сознания, шок, АДСИСТ в положении лежа ниже 90 мм рт.ст.Клиническая
картина является основой диагностики. Осмолярность плазмы в пределах нормы (280—300 мосм/л), ОЦП снижен,
гематокрит (если не было кровотечения) часто повышен. Ионограмма без существенных изменений. Возможно
увеличение содержания К в плазме.Лечение. Принципиальная терапия — восстановление объема ВнеКЖ путем
введения сбалансированных солевых растворов, содержащих натрий и хлор.При изотоническом обезвоживании I
степени проводят внутривенные инфузии — вводят 0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера или лактатРингера.При обезвоживании II степени необходимо быстро восстановить нормальный уровень АД и ликвидировать
изотоническую дегидратацию. В этих случаях лечение начинают с быстрой инфузии гетерогенных коллоидных
растворов — декстранов или крахмала в объеме 500—600 мл и 800—1000 мл изотонических солевых растворов,
содержащих натрий и хлор. При улучшении гемодинамики и общего состояния больного дальнейшую терапию
проводят преимущественно кристаллоидными растворами натрия хлорида в более медленном темпе до полного замещения жидкостных потерь. На этом этапе важно контролировать гемодинамические показатели и содержание
основных электролитов в сыворотке крови.При ГШ без кровопотери (III степень изотонической дегидратации)
назначают гетерогенные коллоидные растворы путем быстрой инфузии в объеме до 1 — 1,2 л, комбинируя высоко-или
среднемолекулярные среды с реологически активными препаратами (реополиглюкин, HAES-steril) и одновременно
переливаемыми кристаллоидными, натрийсодержащими растворами.На начальном этапе важно устранить
циркуляторные нарушения, восстановить параметры гемодинамики, почечный кровоток, диурез. На последующих
этапах инфузионную терапию проводят в более медленном темпе, ориентируясь на степень гемодилюции, ионограмму
и осмолярность плазмы.
2. По клинической классификации различают четыре стадии злокачественных новообразований:
• I стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, метастазы
отсутствуют;
• II стадия - опухоль больших размеров, может прорастать в стенку органа, но не выходить за пределы органа,
возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы;
• III стадия - опухоль больших размеров, распад опухоли, прорастание опухолью всей стенки органа,
множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;
• IV стадия - метастазы опухоли в отдалённые органы и лимфатические узлы, прорастание в соседние органы.
Классификация TNM
Т- tumor, характеризует размер первичной опухоли, имеет четыре стадии: от Т1 до Т4.
N - nodula, характеризует поражение лимфатических узлов: N0 - отсутствие метастазов; N1 - метастазы в
регионарные лимфатические узлы; N2 - метастазы в лимфатические узлы второго порядка; N3 - метастазы в
отдалённые лимфатические узлы.
М - metastasis, указывает на наличие метастазов в органы: М0 - метастазы отсутствуют; M1 - есть метастазы.
G - gradus, степень злокачественности по уровню дифференцированности клеток опухоли: G1 - низкая
(высокодифференцированные опухоли); G2 - средняя (низкодифференцированные опухоли); G3 - высокая
(недифференцированные опухоли).
Р - penetration, гистологический критерий, характеризующий глубину прорастания опухоли в стенку полого органа:
Р1 - рак, инфильтрирующий слизистую оболочку; Р2 - рак, инфильтрирующий и подслизистую оболочку; Р3 - рак,
распространяющийся до субсерозного слоя; Р4 - опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы
стенки органа.
Общие принципы лечения опухолей
Лечение доброкачественных опухолей проводят, когда нарушают функции органа, вызывают косметический
дефект, приз-наны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную
опухоль.
Методы лечения злокачественных опухолей: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и гормональнотерапевтический.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание может быть излечено лучевым или
лекарственным методом (например, рак губы).
Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной опухоли считают её неоперабельность, При
выполнении операции у онкологического больного обязателен принцип абластики, т.е. оперирование в пределах
здоровых тканей, удаление поражённого органа единым блоком с регионарными лимфатическими узлами,
предварительная перевязка лимфатических и кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли.
Хирургическое лечение предусматривает также использование методов антибластики: применение во время операции
электроножа, лазера, ультразвука, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в
послеоперационном периоде; использование регионарной инфузии - внутриартериальное введение противоопухолевых
препаратов до операции и после неё.
Радикальная операция предусматривает удаление всего органа или значительной его части и регионарного
лимфатического аппарата.
Паллиативные операции удаление органа или его части, когда метастазы опухоли остаются. Это вынужденная
операция при осложнениях опухоли Такие операции направлены на устранение осложнений, вызванных растущей
опухолью, без её удаления
Лучевая терапия
Лучевое воздействие на опухоль и её метастазы может быть осуществлено за счёт наружного, внутриполостного
или внутритканевого обучения. Наружное облучение проводят в виде γ-терапии. При полостной лучевой терапии
источник облучения вводят в естественные отверстия (например, в полость рта, полость матки, мочевой пузырь,
верхнюю челюсть и др.). Для внутритканевого облучения применяют изотопы, вводимые в виде игл или капсул в ткани
после удаления опухоли. Эти радиоактивные вещества остаются в тканях на длительное время и оказывают лучевое
воздействие на оставшиеся в тканях опухолевые клетки, метастазы опухоли в лимфатические узлы.
Химиотерапия
Различают следующие группы химиопрепаратов.
Цитостатические препараты: циклофосфамид, тиотепа, хлорэтиламиноурацил, винбластин, винкристин и др. Эти
препараты тормозят размножение опухолевых клеток, воздействуя на их митотическую активность.
Антиметаболиты - препараты, влияющие на обмен веществ в раковой клетке. Они подавляют, например, синтез
пуринов (меркаптопурин) или воздействуют на ферментные системы (фторурацил, тегафур) либо процессы
превращения фолиевой кислоты (метотрексат).
Противоопухолевые антибиотики - группа веществ, синтезируемых грибами или микроорганизмами:
дактиномицин, руфокромомицин.
Гормонотерапия. Для лечения гормонально-зависимых опухолей применяют гормональные препараты. Препараты
мужских половых гормонов, или андрогены (тестостерон, метилтестостерон), используют при раке молочной железы.
Женские половые гормоны (гексэстрол и диэтилстильбэстрол) назначают при раке предстательной железы.
К гормонотерапии опухолей относят также вмешательства на эндокринных железах с лечебной целью (например,
хирургическая или лучевая стерилизация женщин при раке молочной железы).
3) Рентгенанатомический анализ рентгенограммы с позиций нормальной и патологической анатомии и
физиологии органов грудной клетки включает:
- изучение мягких тканей грудной клетки;- изучение костных структур грудной клетки;- изучение тени
средостения;- изучение корней легких;- изучение легочных полей;- изучение легочного рисунка.
38.
1. детоксикация. В настоящее время одной из наиболее сложных проблем интенсивной терапии является синдром
эндогенной интоксикации (СЭИ), сопровождающий значительное количество патологических состояний (шок,
перитонит, панкреатит и др.), которые по мере своего развития могут приводить к летальному исходу.
Прогрессирование эндотоксикоза обусловлено накоплением в крови эндотоксинов. Эндотоксины способствуют
развитию острой почечно-печеночной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, острого
респираторного дистресс-синдрома, приводя в конечном итоге к появлению крайне тяжелого состояния - синдрома
мультиорганной дисфункции. Эндогенная интоксикация - клинический синдром, возникающий при различных по
этиологии патологических состояниях, обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях организма
продуктов нарушенного обмена веществ, метаболитов, деструктивных клеточных и тканевых структур, разрушенных
белковых молекул, сопровождающийся функциональными и морфологическими поражениями органов и систем
организма. Выделяют три основных звена, которые определяют тяжесть состояния больных и выраженность
клинической симптоматики: токсемия, нарушение микроциркуляции, угнетение функций собственных
детоксицирующих и защитных систем организма. Основным звеном патогенеза синдрома эндогенной интоксикации
является токсемия. К сожалению, четкая дифференциация токсических веществ эндогенного происхождения
практически невозможна. Однако в каждом конкретном случае можно выделить "первичные" и "вторичные"
эндотоксины. Так, при ожогах, синдроме длительного раздавливания, облитерирующих сосудистых заболеваниях
"первичными" являются продукты белковой деградации, "вторичными" - продукты естественного метаболизма,
накопление которых в организме является следствием угнетения функций естественной детоксикации и экскреции.
Эндотоксемия, нарушая тонус периферических сосудов, реологию крови, кинетические и механические свойства
форменных элементов крови, приводит к тканевой гипоксии, которая является одним из важных звеньев патогенеза
СЭИ, течение которого усугубляется снижением функции органов естественной детоксикации и экскреции. Токсины
блокируют места связывания молекул альбумина, что ведет к снижению эффективности проводимого
медикаментозного лечения, поскольку этот белок является транспортным агентом для многих фармакологических
препаратов. Клиника синдрома эндогенной интоксикации. Сопоставление экспериментальных и клинических
исследований позволило выявить следующие стадии развития синдрома эндогенной интоксикации. I стадия синдрома
эндогенной интоксикации. Реактивно-токсическая возникает в ответ на формирование первичного деструктивного
очага или травматического повреждения. Лабораторными признаками этой стадии являются повышение в крови
уровней молекул средней массы (МСМ), продуктов перекисного окисления липидов (ДК и МДА), возрастание ЛИИ. II
стадия синдрома эндогенной интоксикации - стадия выраженной токсемии развивается после прорыва
гастогематического барьера, когда в циркулирующую кровь попадают эндотоксины, образовавшиеся в первичном
очаге интоксикации, с последующим распространением и накоплением в организме. В зависимости от состояния
организма, его резистентности и исходного уровня детоксицирующих и иммунных систем выделяют
компенсированную и декомпенсированную стадии выраженной токсемии. III стадия синдрома эндогенной
интоксикации - мультиорганной дисфункции (СМОД) наблюдается при дальнейшем прогрессировашш
патологического процесса как следствие тяжелого повреждения эндотоксинами различных органов и систем с
развитием их функциональной декомпенсацш!. Клинически эта стадия Проявляется нарушением сознания, гипоксией,
выраженной сердечной Недостаточностью, олигурией, паралитической непроходимостью кишечника. В крови
определяется высокая концентрация креатинина, мочевины, билирубина. МЕТОДЫ АТИВНОЙ ДЕТОКСКАЦИИ И
ГЕМОКОРРЕКЦИИ.Наиболее широко применяемые в клинике (отделения реанимации, гемодиализа, гравитационной
хирургии, нефро - токсикологические центры) методы активной детоксикации и гемокоррекции, эфферентные методы
(экстракорпоральная коррекция) в последние 15 лет достаточно широко применяются в комплексе базисной терапии
многих заболеваний.Путем активной детоксикации и гемокоррекции из циркуляторных систем организма удаляются
токсичные субстраты различного генеза, содержащиеся в аномально высоких концентрациях, а также экзогенные
токсичные лиганды. Абсолютным показанием к применению методов активной (эфферентной) детоксикации при
комплексном лечении больных является эндотоксикоз (или экзотоксикоз) II --III степени, характеризующийся: 1)
психомоторным возбуждением больного или его депрессией; 2) тахикардией свыше 120 ударов в минуту; 3)
нарушением гемодинамики преимущественно по гиподинами-ческому типу; 4) гипер- или гипотермией; 5)
клинической картиной полиорганной или полисистемной недостаточности; 6) высокими концентрациями креатинина,
мочевины в крови, увеличением протеолитической активности крови и т.д.
При этом отмечаются значительные изменения специфических показателей эндотоксемии: 1) уровень средних
молекул (СМ) выше 0,5 усл. ед.; 2) лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) выше 6расч. ед.; 3) продолжительности
жизни парамеций менее 10 мин; 4) эффективная концентрация альбумина (ЭКА)СХЕМА. КЛАССИФИКАЦИЯ
МЕТОДОВ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ. СОРБЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ базируются на адсорбции, абсорбции и
хемосорбции сорбентом различных веществ из биологических жидкостей. Технология используется для детоксикации
крови, плазмы, лимфы, ЦСЖ. В качестве неселективных сорбентов часто используют активированный уголь,
ионнообменные смолы, а также селективные ( избирательные) - иммунные, афинные (рецепторные) средства.
МЕМБРАННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ основаны на процессах диффузии, фильтрации, ультрафильтрации, осмоса. В
зависимости от вида мембран, их площади, проницаемости ионных каналов осуществляются процессы переноса
белков, электролитов, газов, токсичных компонентов. ЦЕНТРИФУЖНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ основаны на
гравитационной основе: под воздействием центробежной силы, создаваемой центрифугой, клетки крови (эритроциты,
лейкоциты, тромбоциты) в делительной камере располагаются на периферии, а в центре -плазма. Эта технология лежит
в основе гравитационного (центрифужный) плазмафереза и цитофереза. ПРЕЦИПИТАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
позволяют за счет изменения температуры, Рн или введения определенных активаторов осаждать некоторые
компоненты плазмы крови ( белки, циркулирующие иммунные комплексы ЦИК, факторы свертывания крови,
токсичные лиганды). ЭЛЕКТРОМАГНИТНАЯ ТЕХНОЛОГИЯ позволяет изменять физико -химические свойства
мембран клеток крови, разрушать некоторые белковые структуры, способствуя тем самым деструкции патологически
активных веществ, а также активизировать иммуностимуляцию в ответ на образование аутоантигенов.
ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ основаны на биотрансформации (окисление) различных веществ:
имитируют фагоцитарную функцию макрофагов и метаболическую функцию цитохрома Р -450 клеток. Гемосорбция -способ удаления из организма токсичных веществ среднемолекулярной массы при перфузии крови через колонку,
заполненную селективным или неселективным сорбентом. Сорбент, преимущественно углеродистый, контактируя
непосредственно с кровью, адсорбирует и абсорбирует токсичные вещества (креатинин, билирубин, барбитураты и
т.п.), а очищенная кровь возвращается больному. к печени.ПЛАЗМАФЕРЕЗ.Суть метода заключается в сепарации
крови на форменные элементы и плазму. Форменные элемен.ты крови (эритроциты, лейкоциты и пр.) в дальнейшем
реинфузируются больному, а плазма, содержащая токсичные компоненты, удаляется.Гемодиализ:В основе метода
лежит принцип диффузии и фильтрационного переноса низкомолекулярных субстанций ( креатинин 113 Д, мочевина 6
ОД, фосфаты 136Д) и воды через полупроницаемую мембрану.
2. Онкологическая служба в РФ. История становления и принцыпы хир. лечения опухолей. Значение
дополнит методов лечения.
историяч
I.
Эмпирический период – безуспешные попытки удаления опухолей наружных локализаций
II.
Анатомо-морфологический период: на трупном материале установили очаговый характер ряда опухолей
и доказали возможность их радикального хирургического лечения при наружных локализациях.
III.
Современный период: используя возможность общего обезболивания сделали возможным удаление
опухолей внутренних локализаций.
Вторая половина XX столетия – рост запущенности и распространённости рака возвращает к мысли о системности
заболевания и необходимости комплексного лечения ножом, лекарствами, лучами.
Организация помощи онкологическим больным
В онкологических диспансерах осуществляют профилактические осмотры, диспансерное наблюдение за
пациентами с предраковыми заболеваниями, первичный осмотр и обследование больных с подозрением на опухоль,
проводят амбулаторные курсы лучевой и химиотерапии, контролируют состояние пациентов, ведут статистический
учёт. В онкологических стационарах осуществляют все способы лечения злокачественных новообразований.
Местные симптомы:обусловленные инвазивным ростом (боли, компрессия, серозиты); обструкция просветов,
протоков (желтуха, непроходимость); аррозия стенок сосудов, органов (кровотечения, свищи).
Общие синдромы (паранеопластические):кожные проявления; дисгормональные; нейропатии (центральные и
периферические); метаболические – анарексия, кахексия лихорадка - распад воспаление паранеопластическое;
гематологические; иммуносупрессия; васкулиты и коллагенозы.
Психоэмоциональные проявления:изменения поведения;тличностные изменения; отстранённость и одиночество;
страх боли и мучений.
Тактика лечения опухолей
1 тип – склонны к местному рецидиву и гематогенному метастазированию, но не через лимфобарьеры (саркомы,
рак околоушной железы) – удаляются широким иссечением или ампутацией.
2 тип – склонны к лимфатическому метастазированию (кожный рак, опухоли головы и шеи, колоректальный) –
удаляются блоком с лимфодиссекцией.
3 тип – склонны к лимфатическому и гематогенному метастазированию (меланома, таратома, рак молочной
железы) – удаляются блоком с обязательной комплексной терапией, лучами и цитостатиками.
4 тип – недифференцированные особо злокачественные (семинома, овсяно-клеточный рак бронхов) – подлежат
только паллиативной хирургии, а основой является комплексная терапия (терапевтические раки).
Оценка эффективности лечения
Полагают, что если в течение 5 лет после лечения пациент жив, рецидива и метастазирования не наступило,
прогрессирование процесса в дальнейшем уже крайне маловероятно
Организация онкологической помощи
Основной принцип - диспансерное наблюдение.
Основные задачи в организации онкологической помощи населению следующие.
• Профилактика онкологических заболеваний.
• Ранняя диагностика, включающая профилактические осмотры населения как один из методов раннего выявления
опухолей.
• Лечение онкологических больных, в том числе с применением хирургических методов, лучевой терапии,
химиотерапии, комбинированного лечения и др.
• Наблюдение за онкологическими больными после лечения.
• Симптоматическое лечение больных с запущенными злокачественными новообразованиями.
• Проведение специализации и повышения квалификации врачей.
• Организационно-методическая работа и руководство подчинён- ными онкологическими учреждениями.
• Противораковая пропаганда среди населения.
3) Список патологий, точно определить которые без магнитно-резонансной томографии практически невозможно,
очень велик. Он незаменим в диагностике ишемических и геморрагических инсультов, опухолей центральной и
периферической нервной системы, рассеянного склероза, нейродегенеративных заболеваний, патологии сосудов,
травм, врожденных аномалий развития, патологии позвоночника и многих других заболеваний.
Сегодня уже невозможно представить диагностику патологических образований центральной нервной системы без
лучевых методов визуализации, из которых магнитно-резонансная томография дает картину в наибольшей степени
приближенную к анатомической.
39.
1. Причины нарушения питания у хирургических пациентов различны.а. Усиленный катаболизм, превышающий
поступление питательных веществ (например, больной сепсисом не может принимать достаточное количество пищи
для адекватного обеспечения энергией и белками).б. Потери питательных веществ (например, потеря альбумина в
асцитическую жидкость у больного с циррозом печени).в. Уменьшенное потребление — наиболее частая причина
недостаточного питания (например, часто встречающееся у онкологических больных нарушение вкусовых ощущений
приводит к недоеданию).г. Уменьшение всасывания (например, у больных с синдромом мальабсорбции, кишечными
свищами или синдромом укороченной кишки принятая пища может не усваиваться). Чаще это возникает после
субтотальной резекции тонкой кишки.д. Множественные причины. Больной с раком поджелудочной железы может
получать недостаточное питание из-за пониженного аппетита, стеатореи в результате недостаточности экзокринной
функции поджелудочной железы и увеличения энергетической потребности вследствие хирургического вмешательства.
Пути введения(1) Питательный зонд вводят через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку.(2) Энтеростомия.
Возможно создание гастростомы, еюностомы или эзофагостомы. Энтеростома лучше подходит для длительного
энтерального питания.б. Необходимые условия зондового питания.(1) Отсутствие механических препятствий в ЖКТ
(рубцовых сужений, обтураций опухолью).(2) Нормальная моторно-эвакуаторная функция кишечника. Тонкая кишка
продолжает перистальтировать после большинства оперативных вмешательств (за исключением операций на аорте и
некоторых видов резекций). Отсутствие кишечных шумов в первые послеоперационные дни не является признаком
паралича тонкой кишки, поскольку большинство звуков исходит из желудка и толстой кишки. Тонкая кишка, зона
абсорбции питательных веществ, обычно не производит шумов, поскольку она не содержит воздуха.в. Показания к
применению(1) Травма органов ротовой полости, гортани и глотки.(2) Травмы пищевода и состояние после операций
на желудке и пищеводе с восстановлением их непрерывности.(3) Наружные тонкокишечные свищи.(4) Повышенные
потери белка и одновременная анорексия (при ожоговой болезни, тяжёлых гнойно-воспалительных процессах).(5)
Нарушения акта глотания при тяжёлой черепно-мозговой травме и коматозных состояниях иного происхождения.(6)
Неудалимые опухоли глотки и пищевода с необходимостью кормления через гастростому.е. Методика проведения
энтерального питания. Используют специальные зонды, проводимые через нос в желудок или двенадцатиперстную
кишку. Первоначально зонды представляли собой толстые (14–16 ед. шкалы ШаррьЌ) твёрдые трубки, помещаемые в
желудок. Современные зонды гораздо ђже (8 ед. ШаррьЌ) и мягче. Их длина позволяет интубировать тонкую кишку.
Они создают относительно комфортные условия для больных, уменьшают риск рефлюкса и аспирационной
пневмонии.(1) Введение зонда. Длину назогастрального зонда можно вычислить, сложив расстояния от кончика носа
до ушной раковины и от уха до мечевидного отростка. Для введения тонкого гибкого зонда необходим ригидный
стилет, облегчающий его прохождение через гортань и верхние дыхательные пути. Узкие трубки легко проходят
вокруг раздутых манжет эндотрахеальных трубок. После каждого введения питающего зонда необходимо
контролировать его положение. В частности, если по каналу удаётся аспирировать жидкость, её рН ниже 3,0
подтверждает желудочное расположение зонда. В иных случаях (после каждого введения зонда) следует выполнять
рентгенографию (обычно достаточно прямой проекции).(2) Уровень введения. Жидкие питательные растворы могут
быть введены непосредственно в желудок или двенадцатиперстную кишку.(а) Желудочное кормление уменьшает риск
диареи за счёт ёмкости желудка, функции привратника и разбавляющего эффекта желудочного сока. Буферные
характеристики питательных растворов способствуют предотвращению развития стрессовых язв. Растяжение желудка
при введении пищи стимулирует выделение трофических субстанций (например, иммуноглобулина А жёлчи).(б)
Дуоденальное кормление. Преимущество дуоденального расположения зонда — уменьшение риска пищеводного
рефлюкса и аспирационной пневмонии. Однако данный метод применяют редко вследствие трудности проведения
зонда через привратник и возможности диареи.(3) Прерывистость кормления. Общепринятый метод состоит из
обеспечения продолженной инфузии в течение 16 ч ежедневно. Перемежающиеся инфузии имитируют нормальный
процесс еды, но при этом объёмы, вводимые одномоментно, становятся очень большими. В результате возрастает риск
аспирации и диареи. Больные легче переносят продолженные инфузии, позволяющие достигнуть большего увеличения
массы тела и положительного баланса азота.
2. понятие и классификация хирургических паразитов. основные формы тканевых и кровяных инвазий.
Диагностика, лечение их осложнение.
Медицинская паразитология – раздел медицинской науки, занимающейся изучением паразитов человека,
вызываемыми ими болезнями и методами борьбы с ними
По месту пребывания :
1. Экзопаразиты - обитают на наружной поверхности тела (членистоногие)
2. Эндопаразиты - обитают внутри организма хозяина :
в органах, сообщающихся с внешней средой
в тканях (тканевые паразиты);
в плазме и клетках крови (кровепаразит
Классификация паразитозов
Гельминтозы:
тканевые- цистициркоз, трихинилез, описторхоз
Кишечные- аскаридоз, энтеробиоз, анкилостомоз
Кровяные – филятриоз, шистосомоз
Протозойные: тканевые – лейшманиоз, кишечные – амебиаз, крови - малярия
Миазы - вызываемые личинками членистоногих
Диагностика паразитарных инвазий:
1. Сведения анамнеза и эпиданамнеза заболевания
2. Обнаружение и верификация паразита: (микроскопия: крови и пунктатов костного мозга пунктатов и
биоптатов лимфоузлов тканевых биоптатов мокроты дуоденального содержимого испражнений
3. Серологическая диагностика:реакция латтекс-агглютинации (РЛА), реакция непрямой гемагглютинации
(РНГА),реакция иммуноферментного анализа (РИФА
Хирургическое лечение
В большинстве случаев излечение паразитарного заболевания возможно посредством глистогонных препаратов
Хирургическое лечение обычно дополняет медикаментозное, а иногда имеет и самостоятельное значение. Оперативное
вмешательство проводится в целях удаления паразитов или устранения тканевого повреждения.
Масса аскарид может стать причиной непроходимости кишечного тракта, может развиться тяжелый перитонит.
механическая желтуха, холангиолитиаз, абсцесс печени; при проникновении глистов в отводящий канал
поджелудочной железы может развиться острый панкреатит, а при попадании аскарид в червеобразный отросток —
тяжелый аппендицит. При попадании паразитов в глотку, гортань, слизистая оболочка набухает, формируется отек
гортани, вследствие чего может возникнуть необходимость трахеостомии.
Скопление (пробка) эхинококков происходит чаще всего в печени (70% случаев), в 10% — в легких, в 20% — в
костях, почках, мозгу. Пробка может подвергнуться нагноению, разрыву, обызвествлению. Вторичная пробка может
возникнуть в общем желчном протоке. Во всех этих случаях единственным способом лечения является операция.
Taenia solium является причиной цистицеркоза в мозгу или глазах. Скопление паразитов при подобной локализации
может быть удалено только хирургическим путем.
После инфестации Schistosoma mansoni может сформироваться стриктура уретры, воспалительное сужение
просвета кишечника, а также выпадение прямой кишки. Этот вид глистов может вызвать образование абсцессов и
свищей в перианальной и глютеальной областях, которые можно излечить только хирургическим вмешательством.
Медикаментозное лечение Diphyllobothrium laturn и Dracunculus medinensis является малоэффективным, при
соответствующей их локализации показано хирургическое вмешательство.
3) Список патологий, точно определить которые без магнитно-резонансной томографии практически невозможно,
очень велик. Он незаменим в диагностике ишемических и геморрагических инсультов, опухолей центральной и
периферической нервной системы, рассеянного склероза, нейродегенеративных заболеваний, патологии сосудов,
травм, врожденных аномалий развития, патологии позвоночника и многих других заболеваний.
Сегодня уже невозможно представить диагностику патологических образований центральной нервной системы без
лучевых методов визуализации, из которых магнитно-резонансная томография дает картину в наибольшей степени
приближенную к анатомической.
40
1. Нарушения в системе гемостаза. Клинико-лабораторная диагностика коакуло и тромбопатий.
Гемостатики и антикоагулянты, их применение в лечении и профилактике тромбоэмболических осложнений и
ДВС-синдроме.
Гемостаз - это сложный процесс, который предотвращает или останавливает истечение крови из просвета сосуда,
обеспечивает возникновение свертка фибрина, необходимого для восстановления целостности ткани, и, наконец,
удаляет фибрин, когда нужда в нем отпадает. В этом процессе участвуют четыре основных физиологических
механизма.
Понижение свертывания крови проявляется повышенной кровоточивостью (геморрагическим синдромом )
— повторными кровотечениями, кровоизлияниями, возникающими как самопроизвольно, так и при незначительных
травмах.
Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз нарушается при количественных и качественных изменениях тромбоцитов
(тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях), а также поражениях сосудистой стенки. Тромбоцитопенией уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже нормы (180—320 Г/л или 180—320•109/л). Однако спонтанные
кровотечения возникают лишь при снижении их числа меньше 30 Г/л. Этиология. Причиной возникновения
тромбоцитопении являются иммунные реакции при изменении антигенной структуры тромбоцитов под действием
вирусов, лекарственных препаратов, выработке антитромбоцитарных аутоантител (при хроническом лимфолейкозе,
идиопатической тромбоцитопении), несовместимости тромбоцитарных антигенов матери и плода,, тромбоцитопения
развивается вследствие поражения мегакариоцитарного ростка костного мозга ионизирующей радиацией, химическими
веществами или вытеснения его опухолевыми метастазами, лейкозными инфильтратами. Снижение тромбоцитопоэза
может быть обусловлено дефицитом цианокобаламина и фолиевой кислоты, наследственным дефектом образования
тромбоцитов (в том числе при дефиците тромбоцитопоэтинов). Тромбоцитопения возникает в результате
механического повреждения тромбоцитов при спленомегалии, искусственных клапанах сердца, а также усиленного
потребления тромбоцитов при локальном и генерализованном внутрисосудистом свертывании крови.
При геморрагических вазопатиях поражение сосудистой стенки, приводящее к нарушению тромбоцитарнососудистого гемостаза и кровоточивости, возникает вследствие повышения проницаемости стенки кровеносных
сосудов и ее деструкции при нарушении синтеза коллагена (при алиментарном дефиците аскорбиновой кислоты,
наследственных дефектах синтеза коллагена), при действии биологически активных веществ (аллергия), радиотоксинов
(лучевая болезнь), иммунных геморрагических васкулитах, снижении ангиотрофической функции тромбоцитов при
тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, разрушении сосудистой стенки лейкозными инфильтратами. Одной из причин
кровоточивости является уменьшение выработки эндотелием сосудистой стенки фактора Виллебранда —
крупномолекулярного компонента VIII фактора свертывания-крови (наследственная болезнь Виллебранда). Этот
фактор накапливается в тромбоцитах и освобождается при их дегрануляции. Он необходим для нормальной адгезии
тромбоцитов к коллагену стенки, и без него не формируется тромбоцитарный тромб. Патогенез. Выделяют четыре
основных механизма возникновения тромбоцитопений : уменьшение продукции, усиленное разрушение,
повышенное потребление (тромбообразование), перераспределение тромбоцитов. повышением проницаемости
микрососудов для эритроцитов и других составных частей крови (диапедезная геморрагия) и ломкости сосудов
вследствие дистрофии стенки при выключении ангиотрофической функции тромбоцитов; уменьшением адгезивноагрегационной функции тромбоцитов; нарушением реакции освобождения тромбоцитарных факторов свертывания
крови, АДФ, серотонина, адреналина, антигепаринового фактора, следствием чего является недостаточное
формирование тромбоцитарного тромба, отсутствие спазма сосудов и замедление свертывания; уменьшением
ретракции сгустка в результате снижения активности сократительного белка тромбоцитов — тромбостенина (фактор 8
тромбоцитов). Нарушение коагуляционного гемостаза, приводящее к развитию кровоточивости, может быть вызвано
следующими факторами: приобретенным и наследственным уменьшением или извращением синтеза плазменных и
тромбоцитарных факторов свертывания крови и компонентов калликреин-кининовой системы; ингибированием или
повышенным потреблением этих факторов; увеличением эндогенных антикоагулянтов; активизацией
фибринолитической системы; передозировкой антикоагулянтов, фибринолитических и дефибринирующих препаратов.
Все это лежит в основе нарушения одной из трех фаз свертывания крови и ретракции сгустка или же сочетанного их
изменения.
Этиология. Причинами нарушения первой фазы свертывания крови — образования
тромбопластина — является снижение продукции факторов (IX, X) при патологии печени, образование антител к
некоторым факторам (VIII, IX) при заболеваниях, в патогенезе которых имеется аутоиммунный компонент (лейкозы,
коллагенозы), или же передозировка такого универсального антикоагулянта, как гепарин. Известны генетические
дефекты синтеза VIII, IX и XI факторов, дефицит которых лежит в основе развития гемофилии (соответственно
последовательности этих факторов — гемофилии А, В и С).
Нарушение второй фазы свертывания крови — образования тромбина — возникает при заболеваниях печени,
гипо- и авитаминозах К, когда тоже понижается синтез в печени факторов II, V, VII, участвующих в этой фазе (при
механической желтухе, энтерите, обширной резекции тонкой кишки, лекарственном дисбактериозе). Возможно
появление иммунных ингибиторов факторов V, VII (например, при лечении стрептомицина сульфатом), усиленное их
выведение почками, наследственный дефицит (фактора V при парагемофилии) или же инактивация компонентами
противосвертывающей системы — антитромбинами, гепарином (при анафилактическом шоке, передозировке
гепарина). Геморрагический диатез, связанный с нарушением третьей фазы свертывания — фазы
образования фибрина , возникает при уменьшении синтеза фибриногена в пораженных патологическим процессом
печени, легких или же в результате наследственной гипо-, афибриногенемии и дефицита фибринстабилизирующего
фактора (фактора XIII). Однако значительно чаще нарушение третьей фазы является следствием усиления фибринолиза
при травме (операции) легких, матки, поджелудочной железы; ожоге, шоке. Это обусловлено повышенным
поступлением в кровь активаторов профибринолизина (плазминогена) — тканевых, микробных фибринокиназ, лейкои эритроцитарных активаторов, компонентов калликреин-кининовой системы и системы комплемента комплексов
гепарина с фибриногеном, профибринолизином и адреналином (эти комплексы обеспечивают неферментативный
фибринолиз, по Б. А. Кудряшову).Гиперкоагул яция может быть обусловлена: повышением функциональной
активности системы свертывания крови за счет увеличенного поступления в кровь прокоагулянтов и активаторов
свертывания крови; увеличением в крови содержания тромбоцитов; снижением антитромботических свойств
сосудистой стенки; уменьшением активности противосвертывающей системы крови; ослаблением фибринолиза.
Тромбоз (определение, этиология, механизм возникновения и развития рассматриваются в разделе X
"Патологическая физиология периферического кровообращения"). Генерализованное (диссеминированное)
внутрисосудистое св ертывание крови (ДВС -синдром) — тяжелая патология гемостаза, возникающая при
избыточном поступлении в кровь прокоагулянтов и активаторов свертывания крови, что ведет к образованию
множественных микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла, а затем развитию гипокоагуляции,
тромбоцитопении и геморрагии в результате "потребления" факторов системы свертывания и повышения
функциональной активности системы противосвертывания и фибринолиза крови с последующим истощением всех
трех систем.
Этиология. Универсальность и неспецифичность ДВС-синдрома обусловлены многообразием причинных
факторов его возникновения. К ним относятся генерализованные инфекции и септические состояния, все виды шока,
травматические хирургические операции, акушерская патология (преждевременная отслойка, ручное отделение
плаценты), острый внутрисосудистый гемолиз, уремия при почечной недостаточности, все терминальные состояния.
Патогенез. Главным звеном в патогенезе генерализованной гиперкоагуляции является нарушение баланса между
калликреин-кининовой, свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системами крови при
поступлении в сосудистое русло большого количества прокоагулянтов и их активаторов. Это и приводит к нарушению
столь важной функции крови, как сохранение ее нормального агрегатного состояния, в результате чего в фазу
гиперкоагуляции кровь в сосудах свертывается и прекращается ее циркуляция с развитием тяжелых
дистрофических и функциональных нарушений в органах и тканях, нередко несовместимых с жизнью. В
последующуюфазу гипокоагуляции разжижение крови и потеря способности к свертыванию и агрегации
тромбоцитов вызывают кровотечение, которое плохо поддается терапевтической коррекции. При благоприятном
исходе наступает третья —восстановительная фаза , при которой происходит нормализация гемостаза.
2. хирургическое осложнение кишечных и протоковых паразитов. Клиника , диагностика, лечение.
Эхинококкоз - заболевание животных и человека, вызываемое ленточным гельминтом - эхинококком. Эхинококкоз
распространён в зонах интенсивного животноводства.
Осложнения сдавление жизненно важных органов и вследствие этого появление асцита, механической желтухи,
нарушения иннервации (парестезии, ощущение онемения, болевой син- дром). При прорыве кисты в бронх появляется
обильная мокрота, она может быть гнойной (при нагноении кисты). С мокротой отходят эхинококковые пузыри,
обрывки хитиновой оболочки. При поражении костей возможны патологические переломы, вывихи, нарушение
функций суставов, образование свищей при нагноении кисты с отхождением гноя и пузырей, хитиновой оболочки..
Лечение эхинококкоза оперативное - удаление кисты (эхинококкэктомия). Кисту можно удалить вместе с
фиброзной оболочкой или частью органа (например, резекция лёгкого вместе с кистой).
Альвеококкоз человека - паразитарное заболевание с первичным поражением печени личинками.
Клиническая картина Заболевание развивается медленно, течёт годами без клинических проявлений. Первичным
признаком альвеококкоза могут быть осложнения заболевания - холангит, механическая желтуха или метастазы в
лёгкие, мозг.
Лечение хирургическое в сочетании с противопаразитарной терапией. Выполняют резекцию печени вместе с
узлом, вылущивание узла. Если остаётся небольшая часть ткани паразита, её инфильтрируют противопаразитарными
средствами. Аскаридоз Аскаридоз - гельминтоз кишечника. Возбудитель - круглый гельминт аскарида. Кишечная
непроходимость вследствие закупорки просвета кишки клубком аскарид. Признаки её: схваткообразные боли,
неотхождение кала и газов, вздутие живота, при далеко зашедших стадиях рвота кишечным содержимым. При
рентгенографии брюшной полости видны уровни жидкости в растянутых петлях кишечника. При пальпации
определяют опухолевидное болезненное образование тестоватой консистенции (клубок аскарид), при пальпации оно
может исчезать и затем появляться вновь. При безуспешности консервативной терапии показано хирургическое
лечение: размассирование клубка аскарид и продвижение их в просвет толстой кишки во время лапаротомии с
последующей дегельминти- зацией, энтеротомия и удаление гельминтов.Аппендицит, вызванный внедрением в просвет
червеобразного отрост- ка аскарид, не имеет характерных признаков - клиническая картина его обычна. Аскаридоз
печени и жёлчных путей встречают редко. развитию механической желтухи, гнойного холангита, острого холецистита,
абсцессов печени. Аскаридоз поджелудочной железы. оспаление по типу хронического индуративного или острого, в
том числе и геморрагического панкреатита. Лечение только хирургическое: панкреатотомия с удалением паразита. В
послеоперационном периоде - дегельминтизация. Перфорация аскаридами органов желудочно-кишечного Развивается
клиническая картина гнойного перитонита. Послеоперационные осложнения аскаридоза обусловлены активной
миграцией аскарид после Описторхоз
Описторхоз - гельминтоз гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
Поражение описторхозом поджелудочной железы может вызвать острый панкреатит, а при хроническом течении
инвазии - рак поджелудочной железы. Амебиаз Амебиаз (amoebiasis) - заболевание, вызываемое Entamoeba histolytica,
с преимущественным язвенным поражением толстой кишки; возможна гематогенная диссеминация возбудителя во
внутренние органы (печень, лёгкие, мозг и др.) с развитием абсцессов. Перфорация и гангрена кишки приводят к
гнойному перитониту. Диагноз ставят на основании клинической картины перитонита. Общее состояние больного
тяжёлое, порой с признаками бактериально-токси-ческого шока, но симптомы раздражения брюшины выражены нечётко. Резкое ухудшение общего состояния, появление признаков, не позволяющих исключить перитонит, считают
показанием к лапароскопии.
Аппендицит при амебиазе обусловлен развитием специфических язв в слизистой оболочке червеобразного отростка
с присоединением вторичной инфекции. Характерных признаков аппендицит при амебиазе не имеет. В случае
обширного поражения толстой кишки язвенным процессом возможно развитие кишечного кровотечения. Оперативное
вмешательство - крайняя мера. Во время операции выполняют резекцию кишки, установив источник кровотечения при
колоноскопии. Абсцесс печени - наиболее частое хирургическое осложнение амебиаза, встречают в 2-10% случаев.
Особенность абсцесса состоит в отсутствии пиогенной оболочки, его содержимое - расплавленные ткани, жидкий гной
кофейного цвета, без запаха. Вторичное инфицирование придаёт гною зловонный запах и зеленоватую или белёсую
окраску. В 80-90% случаев абсцессы локализуются в правой доле печени. Абсцесс лёгких. Метастазирование амёб в
лёгкие приводит к развитию пневмонии или абсцесса лёгкого. Клинические, рентгенологические признаки амёбной
пневмонии и абсцесса не отличаются от таковых при неспецифической природе заболевания.
При абсцессе используют бронхологическую санацию. Если антибактериальная терапия неэффективна,
пунктируют гнойник с аспирацией гноя и введением специфических лекарственных препаратов. Амебный абсцесс
мозга встречают редко. Чаще выявляют множественные абсцессы диаметром от нескольких миллиметров до
нескольких сантиметров. Кроме клинических, используют специальные методы диагностики: УЗИ, компьютерную
томографию. Филяриатоз
Филяриатоз (filariatosis) - общее название гельминтозов, вызываемых филяриями. Наибольшее значение в хирургии
имеют вухерериоз и бругиоз, характеризующиеся поражением лимфатической системы. Распространены филяриатозы
среди населения жарких стран Африки, Южной Америки и Южной Азии. Гельминты паразитируют в лимфатических
сосудах и узлах, их личинки находятся в лимфе и крови. Источники инвазии - люди, обезьяны, собаки, кошки. Личинки
переносятся комарами рода Anopheles, Culex и др. Развитие микрофилярий в них продолжается 8-35 дней.
Лечение В начальных стадиях проводят противопаразитарную терапию диэтилкарбамазином по 0,1 г 3 раза в день
в течение 7-10 дней. Контроль
лечения осуществляют по обнаружению в крови микрофилярий. При необходимости курсы повторяют. В случае
вторичной инфекции показана антибактериальная терапия.
Хирургическому лечению подлежат абсцессы, эмпиемы плевры, перитонит. Лечение слоновости хирургическое:
иссекают полностью из- менённые ткани - кожу, подкожную клетчатку, фасции. Для закрытия дефекта кожи
используют дерматомные лоскуты из здоровых участков иссечённой кожи или с других участков тела. При слоновости
мошонки удаляют оболочки яичка, кожу, подкожную клетчатку в пределах здоровых тканей. Оперативное лечение
выполняют при отсутствии паразитов в крови (по данным повторных ла- бораторных исследований). При обнаружении
паразитов в крови перед операцией проводят дегельминтизацию.
3) нтервенционная радиология – область медицины, включающая в себя комплекс последовательного выполнения
диагностических и лечебных процедур под контролем рентгеноскопии, ультразвукового исследования, компьютерной
и магнитно-резонансной томографии. Родившись на стыке лучевой диагностики и хирургии, интервенционная
радиология, вобрала в себя лучшее этих дисциплин. Базовой структурой для проведения интервенционных
(рентгенохирургических) процедур стали ангиографические кабинеты, оснащенные современной цифровой системой
обработки изображения. Благодаря созданию низкотоксичных неионных контрастных препаратов,
специальныхкатетеров с гидрофильным покрытием, а также возможности не только диагностировать, но и
избирательно воздействовать на патологический очаг, интервенционная радиология занимает одно из доминирующих
мест в современной медицине. Интервенционная радиология как дисциплина входит в число важнейших показателей,
отражающих уровень развития медицины как в отдельном лечебном учреждении, так и в стране в целом. Ярким тому
подтверждением является открытие институтов интервенционной радиологии в США.
41
1. Классификауия кровотечений. Проявление наружных и внутренних кровотечений. Инструментальная
диагностика внутренних источников, значение экстренной эндоскопии.
Кровотечение (haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его
повреждения или нарушения проницаемости его стенки. Выделяют три понятия - собственно кровотечение,
кровоизлияние и гематома.
Анатомическая классификация: Артериальное
кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй, ярко-алого цвета. Скорость
кровопотери довольно высока. Объём кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения (боковое,
полное и др.). Венозное кровотечение. Постоянное истечение крови вишнёво- го цвета. Скорость кровопотери ниже,
чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре повреждённой вены может быть весьма существенной.
Лишь при расположении повреждённой вены рядом с крупной артерией возможна пульсация струи вследствие
передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной
эмболии. Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением
капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, вся раневая поверхность после просушивания вновь
покрывается кровью. Такое кровотечение обычно бывает менее массивным, чем при повреждении более крупных
сосудов. Паренхиматозное кровотечение возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени,
селезёнки, почек, лёгких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с
анатомо-физиологическими особенностями органов.
По механизму возникновения: Haemorrhagia per rhexin - кровотечение при механическом повреж- дёнии
(разрыве) стенки сосуда - наиболее частый вид кровотечения.
• Haemorrhagia per diabrosin - кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки
вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде
опухоли, ферментативном перитоните и др.
• Haemorrhagia per diapedesin - кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на
микроскопическом уровне. Повы-шение проницаемости сосудистой стенки возникает при таких заболеваниях, как
авитаминоз С, геморрагический васкулит, хроническая почечная недостаточность, скарлатина, сепсис и др. По
отношению к внешней среде: наружные/внутренние. По времени возникновения:первичные/вторичные По
течению: острые/ хронические. По степеням тяжести: лёгкая степень - потеря до 10% ОЦК (до 500 мл);средняя
степень - потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл); тяжёлая степень - потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл) массивная
кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл). Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для
решения вопроса о выборе тактики лечения.
Наружное кровотечение Основной признак наличия раны - наружное кровотечение. Цвет крови при этом бывает
разным: алый - при артериальном, тёмно-виш- нёвый - при венозном кровотечении. Кровотечение не только из аорты,
но и из бедренной или подмышечной артерии может привести к смерти через несколько минут после ранения.
Повреждение крупных вен также может быстро вызвать летальный исход. При повреждении крупных вен шеи и
грудной клетки возможно такое опасное осложнение, как воздушная эмболия. Это осложнение развивается в
результате попадания воздуха через рану в вене (в правые отделы сердца, а затем в лёгочную артерию) и закупорки
крупных или мелких её ветвей Внутреннее кровотечение При травматическом повреждении или развитии
патологического процесса в области сосуда возникает внутреннее кровотечение. Клиническая картина складывается из
общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника
кровотечения. При остро развившемся малокровии (например, нарушенная внематочная беременность или разрыв
капсулы селезёнки при наличии подкапсульной гематомы) наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых
оболочек, потемнение в глазах, головокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс частый - 120-140
в минуту, АД понижено. При медленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно. Экстренная
эндоскопия - это эндоскопические исследования, выполняемые в течение первых 2 часов от поступления пациента в
клинику. Существуют также срочные и плановые эндоскопические исследования. Срочные должны быть выполнены в
течение 12 часов от поступления пациента, плановые – в обычном режиме (по заранее произведенной записи). Ко всем
видам исследований существуют строго определенные показания. Экстренная эндоскопия проводится: в случаях
подозрения на желудочно-кишечное кровотечение у больных с нарушением гемодинамики (снижении давления,
тахикардия); пациентам с инородными телами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и дыхательных путей (ДП); при
наличии показаний к выполнению экстренной операции (для исключения сопутствующей патологии).
2. понятие о пластической хирургии. Аутопластика, аллопластика и ксенопластика. Пересадка кожи. Виды
пластических операций • Аутогенная трансплантация: донор и реципиент - один и тот же человек. • Изогенная
трансплантация: донор и реципиент - однояйцовые близнецы. • Сингенная трансплантация: донор и реципиент родственники первой степени. • Аллогенная трансплантация: донор и реципиент принадлежат к одному виду
(пересадка от человека человеку).
• Ксеногенная трансплантация: донор и реципиент принадлежат к разным видам (пересадка от животных
человеку). • Протезирование органов и тканей с использованием синтетических материалов, металлов или других
неорганических веществ. Виды тканевой пластики
• Трансплантация тканей и органов - перемещение их с одного участка тела на другой или от одного организма
другому. • Реплантация - поражённые ткани и органы пересаживают обратно на прежнее место (скальп, оторванные
конечности или их фрагменты). • Имплантация - ткани или клетки переносят в близлежащую область. Несвободная,
связанная, или пластика на питающей ножке, предус- матривает связь выкроенного тканевого лоскута с исходным
ложем до тех пор, пока перемещённая часть полностью не врастёт в новое место. Кожная пластика Свободная
кожная пластика Способ Яценко-Ревердена Под местным обезболиванием срезают тонкий слой эпидермиса с
наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стен-ки и переносят черепицеобразно на рану. Затем
на рану с трансплантатами накладывают повязку с индифферентным жиром (вазелиновым маслом) на 8-10 сут. Метод
применяют редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса. Способ Яновича-Чаинского-Дэвиса Трансплантаты
содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки
кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм один от другого.
Способ Тирша отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового (мальпигиева) слоя. Широкими эпидермальными
полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6-10-е сутки накладывают асептическую повязку. Способ
Лоусона-Краузе Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю толщу кожи, переносят на гранулирующую
поверхность и фиксируют отдельными швами к краям дефекта. Недостатки метода: трансплантат, взятый во всю толщу
кожи, хуже приживается; большие размеры лоскута создают трудности закрытия донорского участка. Несвободная
кожная пластика Местную (регионарную) кожную пластику выполняют с использованием окружающих тканей путём
их перемещения. • В части случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным
способом. • Послабляющие разрезы, проведённые на расстоянии нескольких сантиметров от краёв дефекта, позволяют
сблизить края раны и наложить швы. • Z-образную пластику применяют при деформации кожи грубыми рубцами для
восстановления нормальных соотношений частей тела, изменённых рубцовыми сращениями. После иссечения
рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты (рис. 180). • Вращающийся языкообразный кожный
лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например,
пластика носа по индийскому методу). Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают
обычным способом (рис. 181 а). Пластику перемещением лоскута с отдалённых участков тела Прямую пересадку
кожного лоскута с отдалённых участков тела ис- пользуют, если представляется возможность близко сопоставить
донорский участок и место дефекта, т.е. Мостовидную пластику, рекомендованную, Донорским участком может быть
кожный лоскут на животе, в области предплечья. В области донорского участка проводят два параллельных разреза,
между ними мобилизуют участок кожи - создают «мостик», под который помещают повреждённый фрагмент
конечности (палец, предплечье) так, чтобы отслоённый лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране.
Приживление, как и при итальянском методе, наступает на 10-15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от
питающей ножки. Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдалённых частях
тела, постепенно его перемещают к дефекту.
Стебельчатый лоскут формируют за счёт сшивания краёв кожного лоскута между собой с образованием
трубчатого стебля в виде рукоятки чемодана Круглый мигрирующий стебель используют при пластике обширных
кожных дефектов, трофических язв и незаживающих ампута- ционных культей, пластике лица (создании
искусственного носа, губ, закрытии «волчьей пасти»), в хирургии пищевода, глотки, трахеи, при пластике влагалища в
случае его атрезии и при лечении гермафродитизма.
3. Свободная жидкость в брюшной полости Свободный газ в брюшной полости Аппендицит
Острый аппендицит является самой частой патологией в экстренной хирургии. Лучевые методы исследования
особенно показаны при осложненных формах заболеванияОстрый холецистит Панкреатит Перитонит и абсцессы
брюшной полости различных локализаций Специфических рентгенологических признаков перитонита не
существует. J.Frimann-Dahl выделил следующие симптомы перитонита: 1. Задержка газа и наличие уровней жидкости
в тонкой и толстой кишках. 2. Угнетение моторики кишечника. 3. Изменение рельефа слизистой за счет отека. 4.
Нечеткость боковых структур брюшной стенки. 5. Сетчатость структуры подкожного жирового слоя. 6. Ограничение
дыхательных экскурсий диафрагмы. 7. Вторичные изменения в легких и плевре. Мочекаменная болезнь Нарушение
мезентериального кровообращения Кишечная непроходимость Заворот
42
1. Синдром острой кровопотери. Оценка степеней тяжести кровопотерей. Геморр.шок. Инфузион.терапия
Острой кровопотерей называют одномоментную или быструю потерю крови в объеме более 10% от общего
объема циркулирующей крови. Это опасное для здоровья, а иногда и угрожающее жизни состояние, приводящее к
существенным изменениям в организме и гипоксии в тканях и нервной системе. острого малокровия (анемии); остро
развивающейся сосудистой недостаточности; нарушений в работе органа, из которого происходит кровотечение;
нарушения состава крови.
Классификация:1.Малая кровопотеря (менее 0,5 л) 0,5—10 % ОЦК. Такая кровопотеря переносится здоровым
организмом без последствий и проявления каких-то клинических симптомов. Гиповолемии нет, АД не снижено, пульс
в пределах нормы, небольшая усталость, кожа тёплая и влажная, имеет нормальный оттенок, сознание ясное.
 2.Средняя (0,5—1,0 л) 11—20 % ОЦК. Лёгкая степень гиповолемии, АД снижено на 10 %,
умеренная тахикардия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, пульс незначительно учащён, дыхание
учащено без нарушения ритма, тошнота, головокружение, сухость во рту, возможны обмороки, подёргивания
отдельных мышц, выраженная слабость, адинамия, замедленная реакция на окружающие.
3.Большая (1,0—2,0 л) 21—40 % ОЦК. Средняя степень тяжести гиповолемии, АД снижено до 100-90 мм рт. ст.,
выраженная тахикардия до 120 уд/мин, дыхание сильно учащено (тахипноэ) с нарушениями ритма, резкая
прогрессирующая бледность кожных покровов и видимых слизистых, губы и носогубный треугольник цианотичны,
нос заострён, холодный липкий пот, акроцианоз, олигурия, сознание затемнено, мучительная жажда, тошнота
и рвота, апатия, безучастность, патологическая сонливость, появление зевоты (признак кислородного голодания),
пульс — частый, малого наполнения, ослабление зрения, мелькание мушек и потемнение в глазах, помутнение
роговицы, тремор рук.
4.Массивная (2,0—3,5 л) 41—70 % ОЦК. Тяжёлая степень гиповолемии, АД снижено до 60 мм рт.ст., резкая
тахикардия до 140—160 уд/мин, пульс нитевидный до 150 уд/мин, на периферических сосудах не прощупывается, на
магистральных артериях определяется значительно дольше, абсолютное безразличие больного к окружающей
обстановке, бред, сознание отсутствует или спутано, резкая мертвенная бледность, иногда синевато-серый оттенок
кожи, «гусиная кожа», холодный пот, анурия, дыхание типа Чейна-Стокса, могут наблюдаться судороги, лицо
осунувшееся, черты его заострённые, запавшие тусклые глаза, взгляд безучастный.
5.Смертельная (более 3,5 л) более 70 % ОЦК.Терминальное состояние (предагония или агония), коматозное
состояние, АД ниже 60 мм рт. ст., может не определяться вовсе, брадикардия от 2 до 10 уд/мин, дыхание агонального
типа, поверхностное, едва заметное, кожа сухая, холодная, характерная «мраморность» кожи, исчезновение пульса,
судороги, непроизвольное выделение мочи и кала, расширение зрачков, в дальнейшем развивается агония и смерть.
Геморрагический шок - один из видов гиповолемического шока.Клиническая картина шока может быть при
кровопотере 20-30% ОЦК и во многом зависит от исходного состояния больного.
Выделяют три стадии геморрагического шока:
1 стадия.Компенсированный обратимый шок - объём кровопотери, который хорошо восполняется
компенсаторно-приспособительными возможностями организма больного.
2 стадия Декомпенсированный обратимый шок возникает при более глубоких расстройствах кровообращения,
спазм артериол уже не может поддерживать центральную гемодинамику, нормальную величину АД. В дальнейшем изза накопления метаболитов в тканях происходит парез капиллярного русла, развивается децентрализация кровотока.
3 стадия Необратимый геморрагический шок характеризуется длительной (более 12 ч) неуправляемой
артериальной гипотензией, неэффективностью трансфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности.
2. Классификация имплантатов.
1. По типам имплантации:
Эндодонто-эндооссальная имплантация проводится при подвижных или разрушенных зубах. Через канал корня
зуба с целью восстановления нормального коронко-корневого соотношения и укрепления зуба вводится штифт с
винтовой или фигурной поверхностью. Необходимым условием для вышеуказанной имплантации является наличие как
минимум 3 мм здорового периодонта вокруг верхушки корня зуба.
Эндооссальная (внутрикостная) имплантация проводится при достаточной высоте альвеолярного отростка
введением в костную ткань "корневой" части имплантата. Любой внутрикостный имплантат состоит из внутрикостной
(корневой) части, шейки, которая лежит на уровне слизистой оболочки десны, и супраконструкции (головка,
выступающая над десной) - абатмента.
Субпериостальная имплантация проводится при недостаточной высоте альвеолярной части челюсти. Применяемый
в этом случае поднадкостничный имплантат представляет собой металлический каркас с выступающими в полость рта
опорами, изготовленный по слепку с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу.
Внутрислизистая имплантация применяется для улучшения фиксации протеза при атрофии альвеолярного отростка
на верхней челюсти, особенно при дефектах развития нёба, а также для межпротезной фиксации (с применением
резиновых колец). Внутрислизистые имплантаты похожи на грибовидные выступы на внутренней части базиса полного
съемного протеза. Эти выступы входят в соответствующие углубления в слизистой оболочке при наложении протеза.
Чрезкостная имплантация применяется при резкой атрофии нижней челюсти. На нижний край тела нижней
челюсти внеротовым оперативным путем устанавливается дугообразная скоба. Два имплантата-штифта внедряют в
кость, проходя ее насквозь. Выступая в полость рта, они служат для фиксации съемных зубных протезов.
2. По материалу имплантата:
Биотолерантные: нержавеющая сталь, хром-кобальтовый сплав.
Биоинертные: титан, цирконий, золото, корундовая керамика, стеклоуглерод, никелид титана.
Биоактивные: покрытия металлических имплантатов гидроксиапатитом, трикальцийфосфатной керамикой и т.п.
В настоящее время биотолерантные материалы почти не применяются в имплантологии, т.к. они окружаются в
организме толстой фиброзной капсулой и не могут обеспечить долговременный успех. Идеальным материалом для
стоматологических имплантатов является керамика, но оптимальным по технологии изготовления и вероятности
приживления является титан.
3. По форме внутрикостного имплантата (основные формы):
винтовые; цилиндрические; пластиночные; в форме натурального зуба; со ступенями; с кортикальными
накладками; трубчатые и др.
При всем разнообразии форм имплантатов и их конструктивных особенностей большинство из них имеют пористое
покрытие с размерами пор 50-250 мкм, которое способствует биосовместимости материала с пористой костной тканью.
Кроме того, образование остеогенной ткани в порах имплантата способствует механическому его удержанию в
челюсти. В этой связи необходимо отметить перспективность пористого сплава никелида титана, обладающего
сквозной проницаемостью.
4. По методике и по срокам проведения имплантации: По методике: одноэтапная методика; двухэтапная
методика; По срокам: непосредственная имплантация; отсроченная имплантация.
При одноэтапной методике применяются неразборные имплантаты, которые устанавливаются в сформированное
костное ложе. Протезирование начинается в первые дни после операции.
При двухэтапной методике в костное ложе помещается только корневая часть имплантата и слизистая оболочка над
ним ушивается. Протезирование начинается после присоединения головки имплантата, на нижней челюсти спустя 2-3
месяца с момента операции, на верхней - спустя 4-6 месяцев. Непосредственная имплантация проводится
одномоментно с удалением зуба в альвеолярную лунку. Ввиду несовпадения имплантата с размером лунки такая
имплантация эффективна при двухэтапной методике с предварительным "приживлением" корневой части.
Отсроченная имплантация проводится после полной перестройки кости в месте удаления зуба (в среднем через 9
месяцев).
Виды имплантатов
Имплантаты можно разделить на три основные группы: Внутрикостные (эндооссальные) имплантаты.
Поднадкостничные имплантаты. Чрезкостные имплантаты.
Внутрикостные имплантаты можно разделить на подгруппы: Имплантаты корневидной формы.
Имплантаты пластиночные. Имплантаты комбинированной формы. Разборный винтовой имплантат корневидной
формы Имплантаты корневидной формы обычно используются, когда имеется достаточный объем кости для их
установки. Внутрикостная часть имплантата может быть цилиндрической и винтовой. Цилиндрические имплантаты.
Из-за гладкой поверхности внутрикостная часть имплантата цилиндрической формы имеет наименьшую площадь
поверхности. Поэтому имплантаты цилиндрической формы обязательно должны иметь геометрически развитую,
текстурированную поверхность или биоактивное покрытие. Все известные в настоящее время цилиндрические
имплантаты производятся разборными, рассчитанными на двухэтапную методику применения.
Винтовые имплантаты. Самые распространенныевинтовые имплантаты имеют большое количество модификаций,
отличающихся профилем резьбы. Винтовые имплантаты могут быть разборными и неразборными, одно- и
двухэтапными, иметь гладкую, шероховатую поверхность или покрытие из биоактивных материалов.
Обязательным элементом конструкции этих видов имплантатов являются антиротационные замки,
представляющие собой анкера, углубления, площадки, продольные канавки в апикальной части внутрикостного
имплантата.
3. ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
Интервенционная радиология - область медицины, основанная на применении методов лучевой диагностики и
специальных инструментов для выполнения малоинвазивных вмешательств с целью диагностики и лечения
заболеваний.
Интервенционные вмешательства нашли широкое распространение во многих областях медицины, так как
зачастую могут заменить большие хирургические вмешательства.
Первое чрескожное лечение стеноза периферической артерии было осуществлено американским врачом Чарльзом
Доттером в 1964 г. В 1977 г. швейцарский врач Андреас Грюнтциг сконструировал катетер с баллоном и выполнил
процедуру дилатации (расширения) стенозированной коронарной артерии. Этот метод стал называться баллонной
ангиопластикой.
Баллонная ангиопластика коронарных и периферических артерий в настоящее время является одним из основных
методов лечения стенозов и окклюзий артерий. В случае рецидива стенозов такая процедура может повторяться
многократно. Для предотвращения повторных стенозов в конце прошлого века стали использовать эндо-
васкулярные протезы - стенты. Стент - это трубчатая металлическая конструкция, которая устанавливается в
суженное место после баллонной дилатации. Расправленный стент не дает возникнуть повторному стенозу.
Установка стента проводится после диагностической ангиографии и определения места критического сужения.
Стент подбирается по длине и размеру (рис. 2-14). С помощью такой методики можно закрывать дефекты
межпредсердной и межжелудочковой перегородок без больших операций или проводить баллонную пластику стенозов
аортального, митрального, трехстворчатого клапанов.
Особое значение приобрела методика установки специальных фильтров в нижнюю полую вену (кава-фильтры). Это
необходимо для предотвращения попадания эмболов в сосуды легких при тромбозе вен нижних конечностей. Кавафильтр представляет собой сетчатую структуру, которая, раскрываясь в просвете нижней полой вены, улавливает
восходящие тромбы.
Еще одно востребованное в клинической практике эндоваскулярное вмешательство - эмболизация (закупорка)
сосудов. Эмболизацию применяют для остановки внутренних кровотечений, лечения пато- логических сосудистых
соустий, аневризм или для закрытия сосудов, питающих злокачественную опухоль. В настоящее время для
эмболизации используются эффективные искусственные материалы, съемные баллоны и стальные микроскопические
спирали. Обычно эмболизацию выполняют селективно, чтобы не вызвать ишемии окружающих тканей.
К интервенционной радиологии относится также дренирование абсцессов и кист, контрастирование
патологических полостей через свищевые ходы, восстановление проходимости мочевыводящих путей при нарушениях
мочевыделения, бужирование и баллонная пластика при стриктурах (сужениях) пищевода и желчных протоков,
чрескожная термоили криодеструкция злокачественных опухолей и другие вмешательства.
После выявления патологического процесса зачастую приходится прибегать к такому варианту интервенционной
радиологии, как пункционная биопсия. Знание морфологического строения образования позволяет выбрать адекватную
тактику лечения. Пункционная биопсия выполняется под рентгенологическим, УЗИили КТ-контролем.
В настоящее время интервенционная радиология активно развивается и во многих случаях позволяет избежать
больших оператив- ных вмешательств.
№43
1вопрос
Окончательная остановка кровотечения - это способ, который предполагает, что кровотечение не возобновится.
Способы остановки кровотечений
Механический способ - наложение лигатуры (нитки) на кровоточащий сосуд или обкалывание этого места, зажим
сосуда или перевязка его в ране.
· перевязка сосуда выше места кровотечения;
· зажим на сосуд;
· зашитие сосуда;
· шунтирование сосуда;
Физический способ:
· электрокаогуляция (прижигание);
· лед на рану;
Химический способ - медицинские препараты:
· адреналин в лунку зуба или в полость носа на тампоне;
· тампон с перекисью водорода;
· хлористый кальций 10% - 5-10 мл в/в;
· 1% хлорид кальция 100-200 мл, в/в;
· хлорид натрия 20% или 10% - 20-40-60 мл, в/в;
· 10% желатин в/в;
· викасол 1% или витамин К в/м;
· аминокапроновая кислота %% - 100 мл в/в;
· протамин сульфат 1% - 5 мл;
· жидкий экстракт водяного перца;
Биологический способ:
· переливание крови - прямое;
· переливание плазмы - сухой замороженной;
· компоненты крови - эритроциарная масса, взвесь, тромбоцитарная масса;
· гемостатическая губка;
· фибриновая пленка - при обширных ожогах.
Остановка кровотечения при незначительных повреждениях и кровотечении осуществляется путем тугого
бинтования.
Временная остановка - артериальное кровотечение: жгут, закрутки, максимальное сгибание конечностей,
прижатые пальцем артерии выше места ее повреждения.
Применение давящей повязки при венозном кровотечении
Способ прижатия артерии костями конечностей - максимальное прижатие суставом, выше места кровотечения.
Наложение жгута (закрутки) - основной способ временной остановки кровотечения. Жгут Эсмарха - это резиновая
лента или трубка, с одной стороны цепочка с крючком, а с другой стороны цепочка с крупными звеньями (длина 1,25). Накладывается жгут только на одну кость (плечо, бедро).
2вопрос
реплантация сегментов конечностей. Показания и этапы. Особенности микрохирургической техники.
Косметическая и эстетическая хирургия.
В реплантационной хирургии—очень важно ввести четкие и конкретные определения: микрореплантации и
макрореплантации.
Микрореплантации - это реплантации частей конечностей, ампутированных дистальнее запястных или
голеностопных суставов, макрореплантации - реплантации частей конечностей, ампутированных проксимальнее
запястных или голеностопных суставов.
Правильная консервация и транспортировка отчлененного сегмента—консервация наружным охлаждением.
Техника реплантации.
1. Одноэтапность операции. Благодаря этому восстановление кровообращения и функциональных структур
происходит одномоментно.
2 Широкая первичная обработка и санация раны для сшивания только здоровых тканей. Это особенно важно для
успеха реконструкции сосудов.
3. Предупреждение и исключение натяжения в области сосудистого анастомоза.
4. Использование венозных аутотрансплантатов.
5. Период аноксемии должен быть как можно короче.
6. Ампутированные части должны быть охлаждены до 4 °С при транспортировке и сохраняться в таком состоянии
до момента реплантации.
Основные этапы реплантации выполняются в следующей последовательности:
1. идентификация и маркировка структур;
2. первичная хирургическая обработка;
3. укорочение или подравнивание костных отломков;
4. остеосинтез;
5. сшивание сухожилий сгибателей (обоих, если возможно)
6. артериальные анастомозы;
7. сшивание нервов;
8. сшивание сухожилий разгибателей;
9. венозные анастомозы;
10. свободная адаптация краев раны, дренирование и кожный шов.
11. иммобилизация конечностей.
Эстетическая хирургия
Эстетическая или косметическая пластическая хирургия решает проблемы улучшения внешности человека..
Эстетическая коррекция внешних недостатков — это операции по исправлению формы ушных раковин, носа, груди,
разреза глаз, а также операции по устранению морщин, имеющие омолаживающий эффект и многие другие
оперативные вмешательства во имя красоты.
3. Лучевой алгоритм исследования при острой патологии органов живота
Наиболее простыми и доступными методами лучевого исследования при острой патологии органов живота
являются рентгенологический и ультразвуковой.
• При обзорной рентгенографии брюшной полости можно обнаружить рентгенконтрастные камни в желчных
протоках, желчном пузыре, почках и мочевыводящих путях, толстом кишечнике. Иногда удается обнаружить тень
опухоли или аневризмы брюшного отдела аорты. Обзорная рентгенография органов живота, выполненная в различных
положениях тела больного, может дать много важной информации: наличие свободного газа в брюшной полости в виде
«серпа» под правым и левым куполами диафрагмы указывает на перфорацию полого органа; наличие горизонтальных
уровней жидкости и газа над ними (чаши Клойбера) наблюдается при кишечной непроходимости.
• В диагностике кишечной непроходимости большое значение имеет наблюдение за пассажем бария по кишечнику,
при толстокишечной непроходимости может иметь значение экстренная ирригоскопия.
Контрастные рентгенологические исследования с использованием бария при наличии или при подозрении
на перфорацию полого органа брюшной полости противопоказаны!
С целью дифференциальной диагностики между острыми хирургическими заболеваниями мочеполовой системы
применяют экстренную экскреторную урографию.
• Экстренная ангиография органов брюшной полости в неотложной хирургии чаще всего применяется в виде
селективной артериографии чревного ствола, брыжеечных и почечных артерий. Применение аортографии и
ангиографии показано при подозрении на расслаивание аневризмы брюшной аорты, мезентериальный тромбоз, разрыв
паренхиматозных органов (печень, селезенка, почка и др.), кровотечение неясной этиологии. К данному виду
исследований следует приступать только тогда, когда есть уверенность в том, что обычные клинические и
лабораторные методы исчерпаны. Пневмогастрография применяется при подозрении на прободную язву желудка и
двенадцатиперстной кишки.
№44
1 вопрос
Остановка внутренних кровотечений. Средства гемостатичнеской терапии.Эндоскопический и
операционный гемостаз.
При внутренних кровотечениях обычно на предполагаемую область кровотечения кладут пузырь со льдом
(холодной водой) и пораженного быстро отправляют в ближайшее лечебное учреждение. Если средний (или младший)
медицинский работник имеет определенные навыки, то он может оказать грамотную помощь при различных видах
внутренних кровотечений из того или другого органа. Легочное кровотечение. Если имеется кровохарканье, то
пациенту надо придать полусидячее положение, освободив при этом от одежды, стесняющей дыхание. Успокоив
больного, положите на грудь пузырь со льдом или полотенце, смоченное холодной водой.
Чтобы подавить кашлевой рефлекс, дайте больному что-нибудь из противокашлевых средств. Одновременно
примите меры к быстрейшей транспортировке больного в лечебное учреждение (или вызовите "скорую помощь").
Желудочно-кишечное кровотечение. Желательно как можно быстрее больного доставить в больницу. Не забудьте,
что перевозить его надо в положении лежа. Сопровождая больного, следует принять меры по предупреждению
аспирации рвотными массами.
Кровотечение в брюшную полость. Уложите больного в горизонтальное положение. Положите на живот холод
(грелку, или пузырь со льдом, или полотенце, смоченное холодной водой). Запретите прием пищи и жидкости. Как
можно быстрее отправьте больного в больницу.
Местные гемостатические применяют для остановки кровотечения в ране, из слизистых оболочек желудка и
других внутренних органов. Основные препараты следующие:
Пероксид водорода применяют при кровотечениях из раны. Препарат вызывает ускорение тромбообразования.
2. Сосудосуживающие средства (эпинефрин) используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба,
вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и др .3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая
кислота) вводят в желудок при желудочном кровотечении. 4. Препараты желатина (геласпон) представляют собой
губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и
освобождаются факторы, ус- коряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом.
Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране. 5. Воск обладает тампонирующим
свойством. Им залепляют по- вреждённые плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).
6. Карбазохром применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Он уменьшает проницаемость
сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности
7. Капрофер используют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий, острых язв (во время
эндоскопии).
Гемостатические вещества резорбтивного действия д вводят в организм больного, вызывая ускорение процесса
тромбирования повреждённых сосудов.
1. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота). В настоящее время эффективность данного препарата
как гемостатика резорбтивного действия считается сомнительной.
2. Кальция хлорид - используют при гипокальциемии, так как ионы кальция - один из факторов свёртывающей
системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина (например, этамзилат натрия), также
нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию. 4. Вещества специфического действия.
Например, применение окситоцина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение мускулатуры матки,
что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения. 5. Синтетические
аналоги витамина К (менадиона натрия бисульфит) способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении
функций печени (например, при холемических кровотечениях). 6. Вещества, нормализующие проницаемость
сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутозид, карбазохром).
2. понятие о трансплантации органов. История транспланталогии. Принцип забора и консервации органов
подбор на совместимость и предупреждение реакции отторжения.
Трансплантология - наука, изучающая теоретические предпосылки и практические возможности замещения
отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из другого организма.По типу доноров
Аутотрансплантация - пересадка органа в пределах одного организма (донор и реципиент - одно и то же лицо).
Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми
близнецами). Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида (от
человека человеку), имеющими разный генотип. Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань
пересаживают от представителя одного вида другому.
По месту имплантации органа
Все трансплантации делят на два вида: орто- и гетеротопические.
Ортотопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют на то же место, где находился
соответствующий орган реципиента.
Гетеротопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента,
а в другую область.
Консервирование тканей и органов
Для трансплантации пригодны ткани и органы людей, погибших в результате несчастных случаев (травм) или
скоропостижно скончавшихся от различных причин (например, инфаркт миокарда, апоплексия мозга).
Противопоказаниями для изъятия и консервирования тканей и органов считают отравления, СПИД, злокачественные
опухоли, малярия, туберкулёз, сифилис и т.п. Целесообразно у потенциального донора брать внутренние органы сразу
же после констатации смерти мозга. Ткани (кожу, сухожилия, роговицу и др.) изымают и консервируют в первые 6 ч
после смерти.
Изъятие тканей и органов для трансплантации производят в специальных помещениях с соблюдением правил
асептики и антисептики. Взятые ткани и органы тщательно отмывают от крови и тканевой жид- кости и затем
консервируют, используя для этого различные методы.
• Помещение в растворы, содержащие антисептические средства или антибиотики, с последующим хранением в
охлаждённых растворах, плазме или крови реципиента.
• Быстрое замораживание при температуре от -183 ?С до -273 ?С с последующим хранением при температуре от 25 ?С до -30 ?С.
• Лиофилизацию (замораживание с последующей сушкой в вакууме) применяют для консервирования костей.
• Погружение в парафин, растворы альдегидов (формальдегида, глутаральдегида). В специальных контейнерах
ткани и органы из лаборатории доставляют в клинику, где они находятся в специальных растворах при температуре 4
?С.
Реакция трансплантационного иммунитета
Подбор донора и реципиента основан на иммунологическом типировании по основным системам антигенов: AB0,
Rh (антигены эритроцитов) и HLA (антигены лейкоцитов - антигены гистосовместимости.
• Неспецифическая иммунодепрессия - блокада иммунокомпетентной системы реципиента антимитотическими
агентами (азатиоприном), глюкокортикоидами (преднизолоном) и антилимфоцитными сыворотками. В результате
такого воздействия у реципиентов формируется состояние иммунодефицита и резко снижается устойчивость к
инфекциям.
• Замена гематолимфоидной системы реципиента до аллотрансплантации путём тотального радиационного
угнетения лимфоидной ткани с последующей пересадкой костного мозга донора.
• Селективная элиминация Т-киллерных клеток с одновременной стимуляцией активности Т-супрессорных клеток.
Подобным избирательным действием характеризуется циклоспорин.
С точки зрения совместимости тканей идеальна трансплантация собственного органа или тканей.
3. Рентгенологические симптомы острой кишечной непроходимости.
Уже через 6 ч от начала заболевания имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз
тонкой кишки является начальным симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в
кишечнике определяются уровни жидкости ("чаши Клойбера"). Уровни жидкости, локализованные только в левом
подреберье, говорят о высокой непроходимости. Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При
тонкокишечных уровнях вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки
слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры уровня превалируют над вертикальными, определяется
гаустрация. Рентгеноконтрастные исследования с дачей бария через рот при кишечной, непроходимости
нецелесообразны, это способствует полной обструкции суженного сегмента кишки. Прием водорастворимых
контрастных препаратов при непроходимости способствует секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные
препараты осмотически активны), их использование возможно только при условии их введения через
назоинтестинальный зонд с аспирацией после исследования.
Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является
ирригоскопия. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку она приводит к
поступлению воздуха в приводящую петлю кишки и может способствовать развитию ее перфорации.
45.
1. НАЗНАЧЕНИЕ ПОВЯЗОК.
Повязка - средство длительного лечебного воздействия на рану, патологический очаг или часть организма
больного с использованием различных материалов и веществ путём их удержания на необходимом участке тела
пациента.
Виды перевязочного материала: МАРЛЯ-легка,удобна в использовании и стерилизации, обладает хорошей
гигроскопичностью, из марли приготовляют салфетки, тампоны, турунды, шарики и бинты. ВАТА- гигроскопичная
(белая вата) и негигроскопичная (серая вата). Белую вату для наложении повязок в тех случаях, когда необходимо
способствовать оттоку раневого содержимого. Серая вата для наложения компрессной повязки, так как она в большей
степени препятствует испарению лекарственного вещества и способствует сохранению тепла. Вату используют в
качестве ватно-марлевых тампонов, шариков.
ПОКАЗАНИЯ: 1.Первые сутки после операции- Необходимость перевязки через сутки после выполнения
операции связана с тем, что при наличии любой раны нижние слои марли всегда за первые сутки промокают
сукровицей, так как ещё не произошло фибрином краёв раны. Сукровица -питательная среда для микроорганизмов.
2.Необходимость выполнения диагностических манипуляций в ране, контроль течения процесса заживления. 3.
Необходимость лечебных манипуляций: снятие швов, удаление дренажа, иссечение некротических тканей,
промывание антисептиками, остановка кровотечения, введение лекарственных средств. 4.Невыполнение повязкой
своих функций (иммобилизирующая повязка не обеспечивает неподвижность, гемостатическая повязка не
останавливает кровотечение, окклюзионная повязка не создаёт герметичность и т.д.).
5. Промокание повязки. Повязка, промокшая раневым отделяемым или кровью, не выполняет своей функции и
является проводником для вторичной инфекции. 6. Повязка сместилась с места наложения.
2. Врожденная хир. патология. Этиопатогенез и классификация пороков развития. Хир. коррекция пороков
опорно-двиг аппарата.
Пороки (аномалии) развития - нарушения внутриутробного развития плода с отклонением в строении органов
или тканей и изменением или исключением их функций.
Факторы, способствующие возникновению аномалий развития плода (тератогенные), условно можно разделить на
внутренние и внешние. К внутренним тератогенным факторам относят прежде всего генетические дефекты К
внешним тератогенным факторам относят инфекции, действие химических и физических средств.
Классификация врождённых пороков
Изменение размеров органов: Изменение формы органов: Аномалии расположения органов: Увеличение
количества органов: Атавизмы.
Дуплицирующие аномалии:
Пороки развития позвоночника и спинного мозга- неполное закрытие позвоночного канала. полное расщепление
позвоночника на значительном протяжении, сочетающееся с другими пороками развития. Дети нежизнеспособны.
Частичное расщепление дужек -образование спинномозговых грыж с выпячиванием через расщеплённый
позвоночник мозговых оболочек. Содержимым грыжи могут быть цереброспинальная жидкость, спинной мозг,
элементы конского хвоста.
Лечение спинномозговой грыжи хирургическое, операцию выполняют в грудном возрасте.
Расщепление дужек без выпячивания оболочек мозга зачастую ничем не проявляется. Для этой патологии
характерны усиленный рост волос (гипертрихоз), родимые пятна, пигментация кожи, ангиомы, дермоиды в поясничной
области. Иногда скрытое расщепление обусловливает развитие «конской стопы», косолапости, ночного недержания
мочи (энуреза), паралича нижних конечностей. Лечение симптоматическое.
Пороки развития конечностей- м б отсутствию всей конечности или её части, пальцев, появлению добавочных
конечностей, пальцев. Увеличение длины конечности (макромелия) или отдельных пальцев (макродактилия) связано с
нарушением кровообращения - наличием артериовенозных свищей. Отсутствие одной или нескольких конечности
(эктромелия); или её части (гемимелия). Отсутствие проксимальной части конечности (плеча, бедра) Улучшения
функций конечности можно достичь лишь протезированием, выполняемым детям, чтобы обеспечить их рост и
развитие.
Врождённый вывих бедра. Выражается в нарушении положения головки бедренной кости: она смещается и
располагается вне суставной впадины
При своевременно диагностированном вывихе возможна полная коррекция.
Лечение вывиха предусматривает устранение смещения головки - вправление головки и иммобилизацию
конечности специальными ортопедическими аппаратами или гипсовой повязкой. Врождённую косолапость стопы
Лечение следует начинать как можно раньше. Оно включает ручное выпрямление стопы и её фиксацию, массаж и
лечебную физкультуру. В поздние сроки используют оперативное лечение: пересечение связок, пересадку сухожилий
или клиновидную резекцию костей стопы с установкой стопы в правильном положении и фиксацией гипсовой
повязкой.
Артрогрипоз (arthrogryposis) - множественные контрактуры суставов вследствие недоразвитости мышц
конечностей с симметричной локализацией. Тугоподвижность, ограничение движений приводят к необходимости
консервативной терапии (массаж, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение).
Синдактилия (syndactilia) наличии сращений между пальцами. Сращение пальцев может быть кожное или
костное. Порок обусловлен нарушением эмбриогенеза: до 2 мес внутриутробной жизни пальцы соединены
перепонками, а потом разделяются. Разъединение пальцев проводят хирургическим методом в возрасте 2-3 лет.
Полидактилия (polydactylia) - увеличение количества пальцев. Встречают как на руках, так и на ногах, может
сопровождаться нарушением функций кисти или стопы. Лечение хирургическое - удаление добавочных пальцев
3. Лучевой алгоритм исследования при острой патологии органов живота
Наиболее простыми и доступными методами лучевого исследования при острой патологии органов живота
являются рентгенологический и ультразвуковой.
• При обзорной рентгенографии брюшной полости можно обнаружить рентгенконтрастные камни в желчных
протоках, желчном пузыре, почках и мочевыводящих путях, толстом кишечнике. Иногда удается обнаружить тень
опухоли или аневризмы брюшного отдела аорты. Обзорная рентгенография органов живота, выполненная в различных
положениях тела больного, может дать много важной информации: наличие свободного газа в брюшной полости в виде
«серпа» под правым и левым куполами диафрагмы указывает на перфорацию полого органа; наличие горизонтальных
уровней жидкости и газа над ними (чаши Клойбера) наблюдается при кишечной непроходимости.
• В диагностике кишечной непроходимости большое значение имеет наблюдение за пассажем бария по кишечнику,
при толстокишечной непроходимости может иметь значение экстренная ирригоскопия.
Контрастные рентгенологические исследования с использованием бария при наличии или при подозрении на
перфорацию полого органа брюшной полости противопоказаны!
С целью дифференциальной диагностики между острыми хирургическими заболеваниями мочеполовой системы
применяют экстренную экскреторную урографию.
• Экстренная ангиография органов брюшной полости в неотложной хирургии чаще всего применяется в виде
селективной артериографии чревного ствола, брыжеечных и почечных артерий. Применение аортографии и
ангиографии показано при подозрении на расслаивание аневризмы брюшной аорты, мезентериальный тромбоз, разрыв
паренхиматозных органов (печень, селезенка, почка и др.), кровотечение неясной этиологии. К данному виду
исследований следует приступать только тогда, когда есть уверенность в том, что обычные клинические и
лабораторные методы исчерпаны. Пневмогастрография применяется при подозрении на прободную язву желудка и
двенадцатиперстной кишки.
БИЛЕТ 46.
1. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ.-1создание покоя поврежденной части тела на время лечения в
стационаре, 2.создание покоя поврежденной части тела на время эвакуации на следующий этап оказания помощи ,3.
обезболивание на время эвакуации,создание покоя поврежденной части тела на время эвакуации из МПП на
конечный этап оказания помощи, 4.создание покоя поврежденной части тела на время эвакуации с поля боя (места
получения травмы) на конечный этап оказания помощи. Показания: переломы костей; повреждение суставов: ушибы,
повреждения связок, вывихи, подвывихи;разрывы сухожилий;повреждение крупных сосудов;повреждение нервных
стволов;обширные повреждения мягких тканей;отрывы конечностей;обширные ожоги, отморожения;стрые
воспалительные процессы конечностей К табельным средствам транспортной иммобилизации относятся:шина
Еланского; лестничная шина;шина Дитерихса;аппарат Боброва;воротник Шанца. Иммобилизация (immobilis неподвижный) - комплекс лечебнопрофилактических мероприятий, направленный на создание покоя поврежденной
анатомической области с целью восстановления анатомических взаимоотношений поврежденных частей тела и
профилактики возможных осложнений. Транспортная иммобилизация - создание неподвижности (покоя)
поврежденной части тела с помощью транспортных шин или подручных средств на время, необходимое для
транспортировки пострадавшего (раненого) с места получения травмы (поля боя) или этапа медицинской эвакуации в
лечебное учреждение. Транспортная применяется в первые часы и минуты после ранения. С помощью иммобилизации
обеспечивается покой, предупреждаются интерпозиция сосудов, нервов, мягких тканей, распространение раневой
инфекции и вторичныекровотечения,является неотъемлемой частью мероприятий по профилактике развития
травматического шока у раненых и пострадавших.
2. Аномалии развития внутренних органов . Место хир. в коррекции пороков ССС, ЖКТ и мочеполовой
систем. Пороки развития—отклонения от нормального строения организма вследствие нарушения внутриутробного
или постнатального развития.
«врожденные пороки» - стойкие морфологические изменения, выходящие за пределы вариации строения нормального
организма. «Уродством» - врожденный порок, который обезображивает часть или все тело и обнаруживается при
наружном осмотре.
Пороки развития могут возникать в результате наследственных факторов или воздействия вредных факторов на
формирующийся эмбрион и плод. Факторы: алкоголь, кислородное голодание, ионизирующее излучение, диабет
матери, вирусные и паразитарные заболевания матери и плода. Наиболее часты пороки развития опорно-двигательной
системы: врожденные вывихи, недоразвитие пальцев и др. Во внутренних органах часто встречаются пороки развития
сердечно-сосудистой системы и пороки развития ЦНС: врожденная гидроцефалия, микроцефалия, анэнцефалия. В
пищеварительной системе возможно полное закрытие или сужение пищеварительной трубки и желчных протоков,
неправильное положение кишечника и его частей. Пороки развития органов дыхания чаще проявляются в виде
неправильного формирования бронхиального дерева, мочеполовой системы: аплазия одной почки, подковообразная
почка, врожденный гидронефроз, ложный гермафродитизм. Морфологическая характеристика. Существуют
одиночные уродства (нарушение формообразования одного организма) и двойные (неправильности развития
близнецов). Первые различают по локализации: аномалии развития головы, туловища, конечностей, системы
внутренних органов. Двойные уродства могут быть свободными или соединенными, причем такого рода соединения
могут быть симметричными и асимметричными. При асимметричном соединении один из плодов (аутозит) развит
правильно, но с ним соединяется другой недоразвитый плод. Из физических факторов- ионизирующая радиация.
Механические повреждения эмбриона (плода) при амниотических сращениях. Из химических воздействий наибольшее
значение имеет гипоксия, возникающая от разных причин. Из гормональных нарушений, ведущих к порокам развития,
наиболее изучен диабет. Гормональные препараты, получаемые матерью при беременности, неполноценное питание
(недостаток витаминов, незаменимых аминокислот, микроэлементов). В эксперименте постоянным тератогенным
средством оказалась трипановая синь. Недавно установлен такой же эффект седативного средства толидамида.
Описано тератогенное воздействие и многих других химических агентов, в том числе лекарств (в частности, некоторых
антибиотиков). Лечение. При некоторых пороках развития (атрезии, стенозы, сращения, сохранение эмбриональных
структур и др.) может оказаться эффективным хирургическое вмешательство. Профилактика. Большую роль в
предупреждении таких заболеваний могут сыграть медико-генетические консультации. Следует всячески оберегать от
возможных тератогенных воздействий беременную женщину, особенно в первые три месяца беременности, и
обеспечить ее полноценным питанием. Рентгенологические исследования в этот период проводить не следует; нужно
остерегаться медикаментов, могущих повредить плод, и контакта с больными, особенно вирусными инфекциями.
"врожденный порок развития" -морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы
вариаций их строения.
Этиология и патогенез. Из экзогенных факторов вирус краснухи, иммунодефицит человека, простого герпеса,
предполагается влияние вирусов цитомегалии, Коксаки, лекарственных препаратов, алкоголя, гипоксии. генные
мутации. Наиболее тяжелые пороки возникают при повреждении в начале закладки нервной трубки (3-4-я неделя
внутриутробной жизни.
3. Значение лучевой диагностики для обследования пациентов с ЧМТ. Диагностика различных видов повреждений
с помощью КТ и МРТ. При черепно-мозговой травме (ЧМТ) методы лучевой диагностики также играют жизненно
важную роль. К методам лучевой диагностики при ЧМТ в экстренных ситуациях прибегают для выявления
повреждений, которые можно потенциально устранить еще до того, как разовьются вторичные неврологические
нарушения. Хотя переломы черепа можно выявить и с помощью традиционной рентгенографии, этот метод вышел
сейчас из употребления. Наиболее часто обследование пациента с ЧМТ выполняют с помощью КТ и МРТ. КТ
позволяет выявлять вдавленные переломы черепа, с чувствительностью, намного превышающей традиционную
рентгенографию. В повседневной практике КТ является методом выбора при оценке острой ЧМТ. Несмотря на
широкое признание вклада МРТ в диагностику большинства острых неврологических состояний, данный метод все еще
не является рутинным для первичной оценки острой ЧМТ. Однако, МРТ способна дать ценнейшую информацию о
распространенности травматического повреждения, которую невозможно получить с помощью КТ, а также ее помощь
неоценима в оценке последствий ЧМТ и анализе функциональных расстройств.
Повреждения мозга могут выглядеть на КТ как гипо- или гиперденсные зоны, которые могут иметь и смешанных
характер. Гиперденсные зоны на КТ отражают очаги кровоизлияния, гиподенсные — отек, участки аксональных
повреждений и некроза. Вокруг зон повышенной плотности часто можно обнаружить гиподенсные участки,
интерпретация которых зависит от срока выполнения исследования и предполагаемого типа повреждения. При
повторных КТ можно наблюдать трансформацию как гиперденсных зон в гиподенсные (резорбция кровотечения),
развитие энцефаломаляции и гидроцефалии. КТ является методом выборадля наблюдения за динамикой повреждения,
он позволяет установить патологические процессы, развивающиеся при ЧМТ.
Расширяется использования перфузионной КТ для обследования пациентов с острой травмой. Перфузионная КТ
позволяет точно оценить степень нарушений кровоснабжения мозга, вызванных травмой, основным ее достоинством
является способность выявления регионарных расстройств микроциркуляции. Кроме того, метод предоставляет
прогностическую информацию о функциональных последствиях и возможном исходе нейротравмы. Больным с
нарушением перфузии мозга должна проводиться ранняя и более активная терапия для предотвращения
внутричерепной гипертензии, в то время как лечение больных с сохраненным мозговым кровообращением может быть
консервативным. МРТ в большинстве случаев может улучшить диагностику травматических повреждений мозга,
особенно в подострой и хронической стадии. МРТ чувствительнее КТ в выявлении малых повреждений, мелких
кровоизлияний и диффузных аксональных повреждений благодаря своей высокой пространственной и мягкотканой
разрешающей способности. Получение МР-изображений у больных, находящихся в состоянии комы после ЧМТ
малодоступно, поскольку выполнение исследования больным, находящихся на ИВЛ, затруднительно. МРТ обладает
высокой чувствительностью в выявлении кровоизлияний в острейшей стадии, но в этих случаях КТ более
предпочтительна, поскольку с ее помощью легче обследовать пациентов с травмой, которые обычно находятся в
тяжелом состоянии.
Таким образом, на сегодняшний день считается, что КТ является основным методом, позволяющим быстро
диагностировать большинство травматических повреждений мозга, в том числе, требующих немедленного
вмешательства и оценивать последствия травмы.
Хотя МРТ более чувствительна, ее данные в острой стадии обычно не оказывают влияния на выбор лечения. В
подострую и хроническую стадии тяжелой ЧМТ, а также после стабилизации состояния пациента, МРТ является
методом выбора, поскольку она имеет намного более высокую чувствительность и предсказательную ценность,
особенно при использовании новых МР-методик, таких, как диффузионно-взвешенная и перфузионная МРТ,
трактография и функциональная МРТ (тензорная диффузионная церебрография). Как МРА, так и КТА, позволяют
выявлять повреждения сосудов мозга, которые могут требовать применения специальных методов лечения
БИЛЕТ 47.
1.диагностические и лечебные пункции в хирургии. Техника плевральной пункции
Пункция – это лечебная/диагностическая манипуляция, которая сопровождается проколом тканей, стенки сосуда,
патологического образования, полости тела или полого органа с помощью иглы или троакара. Диагностическая
пункция дает возможность изъять материал (жидкость или ткань) из сосуда, органа, патологического образования для
дальнейшего цитологического или гистологического исследования, чтобы установить или опровергнуть факт наличия
заболевания, повреждения, либо с целью уточнения диагноза. Например, проводят пункцию молочной железы, хрящей,
лимфатических узлов, стернальную пункцию, трепанобиопсию, торакоцентез, субокципитальную пункцию,
чрескожную биопсию печени, лапароцентез, пункцию предстательной железы, пункцию опухолей тканей и суставов.
Диагностическая пункция в гнойной хирургии позволяет подтвердить наличие гнойного очага или затека, определить
показания для его вскрытия или дренирования (при внутрикостном абсцессе, параоссальной флегмоне,
постинъекционном инфильтрате, гоните, гнойном плеврите, гнойном паранефрите, глубоких парапроктитах, дугласабсцессе и т.д.), получить содержимое гнойного очага с целью исследования.
С помощью пункции проводят введение лекарств в ткани и полости, патологический очаг, проводят местную
анестезию, новокаиновые блокады и т.д. Пункция применяется для забора крови у доноров, при гемодиализе,
аутогемотрансфузиях, заменных переливаниях крови, для эвакуации экссудата, гноя из полости очага воспаления, для
изъятия транссудата и излившейся крови.
Все виды пункции проводит врач, за исключением венопункции. Пункции проводят в условиях процедурной,
операционной или перевязочной, с соблюдением всех правил антисептики и асептики. Венопункция проводится без
обезболивания, другие виды пункции проводят под местной или общей анестезией. Для пункций существуют
специальные иглы или троакары.
В зоне проведения пункции волосы сбривают. Кожу обрабатывают сначала 70% этиловым спиртом, затем раствором
йода или хлоргексидином. Над областью пункции покровные ткани фиксируют рукой, что обеспечивает легкое
закрытие канала после извлечения иглы и исключает подтекание крови или патологической жидкости. Саму иглу перед
забором биопсии так же обрабатывают: обезжиривают эфиром. Иглу вводят на определенную глубину в
патологический очаг или ткань. Чтобы не было излияния жидкости и крови, на иглу надевают специальный переходник
либо резиновую трубку, и открывают их после соединения со шприцем. Чтобы в иглу не попали попутные ткани, ввод
осуществляется вместе с мандреном. Чтобы убедиться, что игла попала точно в очаг, который содержит гной, кровь
или другую жидкость, необходимо подтягивать поршень шприца наружу. При выполнении пункции глубину введения
иглы и ее направление меняют до тех пор, пока искомый пунктат не будет получен. Чтобы повысить точность
проведения пункции параллельно ведется ультразвуковой мониторинг или компьютерная томография. Осложнения
при пункциях: Повреждение крупного сосуда, Подкожная гематома, Тромбоз, Повреждение ткани сердца, легкого и
т.д.Нагноение,Тромбоэмболия,,Повреждение полого органа и проч.
Техника выполнения плевральной пункции Плевральная пункция (позднелат. pleuralis относящийся к плевре;
синоним плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с
целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто
сочетаются с лечебными.
Торакоцентез проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье (но не ниже VIII ребра) между задней
подмышечной и лопаточной линиям. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему
краю проходят межреберные сосуды и нервы. Срез иглы должен быть направлен вниз ( к ребру). Предварительно
тщательно исследуют больного, в том числе используя рентгенологический метод, для того, чтобы получить
информацию о местоположении верхнего уровня жидкости. Во время процедуры торакоцентеза больной сидит на
стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее руки и расслабив мышцы шеи. Возможно также положение больного
на краю кровати; тогда руки укладывают на прикроватный столик.
Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкутирует грудную клетку и еще раз определяет
уровень жидкости, делая отметку на коже. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором (обычно спиртовым
раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом. Кожу в месте прокола
инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лидокаин), создавая «лимонную корочку». Затем анестезируют более
глубоко расположенные ткани (подкожную клетчатку, надкостницу, плевру), медленно продвигая иглу, надетую на
шприц, по верхнему краю ребра и постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре
введение каждой порции анестетика чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появляется
содержимое плевральной полости, иглу извлекают, надевают на шприц толстую и длинную пункционную иглу и
медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разрежение в шприце. Когда в
шприце появилась плевральная жидкость, шприц снимают и немедленно зажимают отверстие канюли пункционной
иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по
которому, предварительно удалив иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрывают пальцем.
Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом Потена) и аспирируют жидкость из плевральной
полости. После этого катетер удаляют.
Малое количество плевральной жидкости (выпота) можно удалить также с помощью 20-граммового шприца,
создавая в нем разрежение. При этом следует помнить, что при снятии шприца отверстие канюли пункционной иглы
необходимо зажать пальцем. После проведения торакоцентеза на место прокола накладывают стерильную повязку и
повторяют рентгенологическое исследование, чтобы оценить количество оставшейся в плевральной полости жидкости
и исключить развитие пневмоторакса.
2. Первая помощь при острых заболеваниях и травмах. Этапность и содержание мед. помощи до
поступления больного в стационар. Оснащение аптечек 1 мед. помощи.
Первая помощь
При оказании пом