Нарушения ритма. ЭКГ диагностика. Тактика на догоспитальном этапе. Докладчик Вальков А.К. Нормальная ЭКГ Анализ ЭКГ Методика регистрации ЭКГ. Техника. Пациент должен лежать спокойно, расслабленно, на широкой кровати, не касаясь металла. Дыхание – спокойное, т.к. глубокое вызовет смещение изолинии. При дыхании Чейн-Стокса регистрацию ЭКГ следует проводить во время дыхательных пауз. У тяжелых больных – в удобном для них положении, в т.ч. сидя, что исключает одышку. В бессознательном состоянии возможны непроизвольные движения больного, поэтому нужен постоянный визуальный контроль положения электродов. При культе или гипсовой повязке – электрод накладывается на той же конечности ближе к туловищу. При регистрации ЭКГ в особых условиях это отмечается на карте вызова или на ЭКГ. Следует выключить другие электроприборы вблизи пациента. Проверить, достаточно ли геля и плотно ли укреплены электроды. Схема нормальной элект рокардиограммы Величины и продолжит ельност ь зубцов и инт ервалов. Контрольный сигнал равен по высоте 10 мм, или 1 милливольту (1 mV). Традиционно все измерения интервалов и зубцов принято проводить во II стандартном отведении. В этом отведении высота R должна быть равна 10 мм. Высота зубца Т и глубина зубца S должны соответствовать 1/2 - 1/3 высоты R, или 0,5 – 0,3 mV. Высота зубца Р и глубина Q будут равны 1/2 – 1/4 от высоты зубца R, или 0,2 – 0,3 mV. Анализ ЭКГ. План анализа. Проверка правильности техники её регистрации. 2. Анализ сердечного ритма и проводимости. 1. Оценка регулярности сердечных сокращений. Подсчет числа сердечных сокращений. Определение источника возбуждения. Оценка функции проводимости. Определение положения сердца (электрическая ось сердца). 4. Анализ предсердного зубца P. 5. Анализ желудочкового комплекса QRST. 3. Определение ЧСС по ЭКГ. Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов RR между последовательными сердечными циклами. Подсчет числа сердечных сокращений в минут у проводит ся с помощью разных мет одик: 1. По формуле ЧСС = 60 / RR, где 60 число секунд в минуте, RR – длительность интервала в секундах. (при записи ЭКГ со скоростью 50 мм/с 1 мм на ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм = 0,1 с, 10 мм = 0,2 с и т. д.) 2. ЧСС = 600/R-R, где R—R выражен в полусантиметрах. 3. С помощью таблиц и линеек. 4. При неправильном ритме в одном из отведений ЭКГ записывается дольше. Подсчитывают число комплексов, зарегистрированных за 3 секунды (15 см бумажной ленты при скорости 50 мм/сек), полученный результат умножают на 20. 5. При неправильном ритме можно ограничиться определением минимального и максимального ЧСС по продолжительности минимального и максимального интервалов RR. Отображаемые различными отведениями отделы миокарда. I - Передняя стенка сердца. II - Суммационное отображение I и III. III - Задняя стенка сердца. aVR - Правая боковая стенка aVL - Левая передне-боковая стенка aVF - Заднее-нижняя стенка сердца. V1 и V2 - Правый желудочек. V3 - Межжелудочковая перегородка. V4 - Верхушка сердца. V5 - Переднее-боковая стенка левого желудочка. V6 - Боковая стенка левого желудочка. В отведениях V1 и V2 потенциалы предсердий регистрируются лучше, чем в стандартных отведениях, поэтому здесь зубец P записывается лучше всего. «Левые» отведения – I, aVL, V5 и V6 – отображают преимущественно потенциалы левого желудочка. «Правые» - III, aVF, V1 и V2 - отображают преимущественно потенциалы правого желудочка. Анатомия проводящей системы сердца. Центры автоматизма и проводящая система сердца. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. синусовый узел, задний межузловой тракт (Thorel) средний межузловой тракт (Wenkenbah) автоматические клетки в правом предсердии, автоматические клетки коронарного синуса, Атриовентрикулярный узел, правая ветвь пучка Гиса, передний межузловой тракт (Вachmann), межпредсердный пучок (Вachmann), автоматические клетки в левом предсердии, ствол пучка Гиса, левая передняя ветвь пучка Гиса, левая задняя ветвь пучка Гиса, анастомозы между левыми ветвями пучка Гиса, пучки Кента. Аритмии сердца представляют собой нарушения частоты, ритмичности и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д. Экст расист олы – преждевременные комплексы. Экт опические сокращения и рит мы – сокращения и ритмы не синусового происхождения (три и более сокращений подряд). Тахикардия – три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту. Пароксизм – тахикардия с четко определяемыми началом и концом. Уст ойчивая т ахикардия – тахикардия с продолжительностью более 30 секунд. Трепет ание – частота сокращений предсердий или желудочков более 250 – 300 в минуту. Фибрилляция – полностью дезорганизованная электрическая активность предсердий или желудочков (в России принято называть мерцанием). Этиология нарушений ритма. 1. Осложнение течения заболеваний сердечно-сосудистой системы: ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз) ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий; Миокардита. 2. На фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). 3. Вследствие врожденных аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта – WPW, Лауна-Генонга-Левайна - LGL). 4. При приеме лекарственных средств – сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (антиаритмиков хинидина, кордарона, соталола; некоторых антигистаминных средств – в частности, терфенадина ) 5.При приеме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержащих напитков. 6. При экстракардиальной патологии (заболевания легких, щитовидной железы, инфекционные заболеваниях) На догоспит альном эт апе целесообразно разделит ь все нарушения рит ма и проводимост и на т ребующие неот ложной терапии и не т ребующие. Показания для лечения нарушений ритма на ДГЭ: 1. Субъективная непереносимость нарушения ритма. 2. Выраженные нарушения гемодинамики. 3. Прогностически неблагоприятные формы нарушений ритма и проводимости. Нарушения ритма и проводимости могут протекать бессимптомно или проявляться ощущениями: сердцебиения, перебоев в работе сердца, “переворачивания” и “кувыркания” сердца; при нарушении гемодинамики возможны отек легких, стенокардия, снижение артериального давления, обморок. Диагноз уточняется на основании картины ЭКГ. Нарушения сердечного ритма. Общие принципы: Постоянный доступ в вену и постоянный ЭКГ и АД контроль 2. При лечении аритмии использовать только один или два препарата 3. При нестабильном состоянии (шок, острая левожелудочковая недостаточность, ОИМ) – 1. немедленная кардиоверсия Экстрасистолия Экстрасистолия – вариант нарушения сердечного ритма, характеризующийся внеочередными сокращениями всего сердца или его отдельных частей (экстрасистолами). Проявляется ощущением сильного сердечного толчка, чувством замирания сердца, тревоги, нехватки воздуха. Снижение сердечного выброса при экстрасистолии влечет уменьшение коронарного и мозгового кровотока и может приводить к развитию стенокардии и преходящих нарушений мозгового кровообращения (обмороков, парезов и т. д.). Повышает риск развития мерцательной аритмии и внезапной смерти. Признаки предсердной экстрасистолы. 1. 2. 3. 4. Интервал R(с)R(э) <R(с)R(с). Имеется зубец Р(э), отличный от зубца Р(с). Комплексы QRS(э) не отличаются от комплексов QRS(с). Неполная компенсаторная пауза. Предсердные экстрасистолы Признаки желудочковой экстрасистолы. 1. 2. 3. 4. Интервал R(с)R(э) <R(с)R(с). Зубец Р(э) отсутствует. Комплекс QRS(э)> 0,12" , деформирован. Полная компенсаторная пауза. Желудочковые экстрасистолы Пароксизмальные тахикардии Основные понятия Пароксизмальная тахикардия 1. 2. Тахикардия с частотой 130 – 250 в мин. Пароксизм – внезапное начало и конец приступа. Появляется в результате наличия в миокарде гетерогенного очага возбуждения, генерирующего импульсы с частотой 130 – 250 в мин., что перебивает работу основного водителя ритма – синусового узла. При анализе клинической картины пароксизмальных нарушений сердечного ритма нужно получить ответы на следующие вопросы: 1. Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы. Необходимо выяснит ь возможную причину арит мии. 2. Какие лекарственные средства пациент принимал в последнее время. Некот орые лекарст венные средст ва провоцируют нарушения рит ма и проводимост и – ант иарит мики, диурет ики, холиноблокат оры и т .д. Кроме т ого, при проведении неот ложной т ерапии необходимо учит ыват ь взаимодейст вие ант иарит миков с другими лекарст венными средст вами. Имеет значение эффект ивност ь использованных ранее препарат ов. 3. Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца. Арит мии, субъект ивно не ощущаемые, нередко не нуждают ся в неот ложной т ерапии; от сут ст вие ощущений, напрот ив, зат рудняет определение давност и арит мии. Ут очнение характ ера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориент ировочно оценит ь вид нарушений рит ма – экст расист олия, мерцат ельная арит мия и т .д. 4. Как давно возникло ощущение сердцебиения. От длит ельност и сущест вования арит мии зависит , в част ност и, т акт ика оказания помощи при мерцат ельной арит мии. 5. Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца. Необходимо выявит ь возможные осложнения арит мии 6. Были ли подобные пароксизмы ранее? Если да, то чем они купировались. Нередко больные сами знают , какой из ант иарит миков помогает им эффект ивнее. Кроме т ого, иногда по эффект ивност и ант иарит мика можно определит ь вид нарушений рит ма – например, аденозин эффект ивен т олько при суправент рикулярной т ахикардии, лидокаин – при желудочковой т ахикардии. «Вагусные» пробы задержка дыхания кашель резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы) вызванная рвота проглатывание корки хлеба погружение лица в ледяную воду так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки не рекомендуется у лиц с заболеваниями глаз). Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (атеросклеротические бляшки, ХНМК). Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен. Указанные приемы помогают не всегда! При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение частоты сердечных сокращений, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны. Одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с раширением комплеков QRS является реакция сердечного ритма на вагусные пробы. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время, как при желудочковой ритм остается прежним. Пароксизмальные тахикардии Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Критерии: Правильный ритм, Недеформированные узкие комплексы QRS (иногда аберрантные вследствие нарушения проведения возбуждения), ЧСС 150-250 в минуту. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Суправентрикулярная тахикардия с узкими комплексами QRS Вагусные пробы 2. Медикаментозная терапия АТФ 10мг в/в (повторы до 30мг), или верапамил 5-10мг в/в 1. Госпитализация на носилках с впервые возникшим приступом, с улицы, из общественного места, при неэффективной терапии Суправентрикулярная тахикардия с широкими комплексами QRS 1. Вагусные пробы 2. Медикаментозная терапия: АТФ 10мг в/в (повторы до 30мг) или Амиодарон 300мг в/в При неэффективности – ЭИТ При сочетании ЧСС>180 в мин с уширенным QRS – сердечные гликозиды, верапамил, пропранолол - не показаны (высокая вероятность синдрома WPW) Госпитализация на носилках с впервые возникшим приступом, с улицы, из общественного места, при неэффективной терапии Пароксизмальные тахикардии Желудочковая тахикардия, пируэтная желудочковая тахикардия (Torsades de pointes) Желудочковая пароксизмальная тахикардия — в большинстве случаев это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения желудочковых сокращений до 150–180 уд. в мин (реже — более 200 уд. в мин или в пределах 100– 120 уд. в мин), обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма. Желудочковая пароксизмальная тахикардия стоит на первом месте среди всех жизнеугрожающих аритмий (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только крайне неблагоприятна для гемодинамики сама по себе, но и реально угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков, при которых координированное сокращение желудочков прекращается. Это означает остановку кровообращения и, при отсутствии реанимационных мероприятий, переход в асистолию. Желудочковая т ахикардия однонаправленная. Критерии: Выявляются три и более последовательных широких (более 0,12 с) комплекса QRS с частотой 100-250 в минуту с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS. 1. 2. 1. 2. 3. Лечение: Катетеризация вены Лидокаин 80-120 мг в/венно болюсом, затем 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл внутривенно капельно 30 кап. в мин. Или Амиодарон (Кордарон 150-300 мг) внутривенно, при недостаточном эффекте 300-450 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл внутиривенно капельно 60 кап. в мин. При отсутствии эффекта: Диазепам 2 мл внутривенно С целью обезболивания морфин или фентанил Синхонизированная электрокардиоверсия разрядом 100-150 Дж, если аритмия сохраненяется при каждом последующем разряде энергию увеличивают вдвое вплоть до максимальной - 360 Дж Если у пациента нестабильная гемодинамика и отсутствует сознание ЭИТ производится немедленно без премедикации!!!!!! "Пируэт ная" или двунаправленная верет енообразная желудочковая т ахикардия: Возникает при удлинении интервала QT, регистрируется неправильный ритм с ЧСС 150-250 в минуту широкими полиморфными деформированными комплексами QRS. Характерна синусоидальная картина - группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением. Приступ запускается желудочковой экстрасистолой с длинным интервалом сцепления, количество комплексов QRS в каждой серии колеблется от 6 до 100. Комплексы QRS постоянно меняют амплитуду, как бы вращаясь вокруг изоэлектрической линии. При неэффективности лекарственной терапии электроимпульсная терапия с мощностью разряда 100 — 200 Дж с минимальным интервалом между ними. "Пируэтная" или двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия: Лечение: Сульфат магния до 25% - 10-20 мл внутривенно, затем 40 мл в разведении натрия хлорида 0,9% 250 мл внутривенно капельно 10-40 кап. в мин. Учащающая ЭКС При неэффективности ЭИТ Госпитализация на носилках Пароксизмальные тахикардии Пароксизмальная форма мерцательной аритмии Фибрилляция предсердий (синоним: мерцательная аритмия) — разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой импульсов 350—700 в минуту, что исключает возможность их координированного сокращения. Это одна из наиболее распространённых аритмий. Часто ФП может быть обнаружена при определении пульса и обнаружении, что сердцебиения происходят с нерегулярным интервалом. Однако окончательный диагноз выставляется по ЭКГ-признакам: отсутствие зубцов P, которые присутствуют при нормальном ритме сердца и характеризуют электрическую активность при сокращении предсердий. Вместо них появляется множество волн f, которые характеризуют фибрилляцию (то есть мерцание, дрожание) предсердий. Частота сокращений желудочков при мерцательной аритмии зависит от электрофизиологических свойств предсердно-желудочкового узла, уровня активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а также действия лекарственных препаратов. Риск возникновения ФП увеличивается с возрастом. Данная аритмия нередко связана с органическими заболеваниями сердца. Нарушение гемодинамики и тромбоэмболические осложнения, связанные с фибрилляцией предсердий, приводят к значительному повышению заболеваемости, смертности и стоимости медицинского обслуживания. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии Отсутствуют предсердные комплексы, Выявляются "волны мерцания" - крупно- или мелковолновые колебания изолинии, Частота предсердных волн - 350-600 в минуту, интервалы RR различны. Мерцательная аритмия/трепетание предсердий -пароксизмальная форма длительностью до 2 суток Цель терапии – восстановление ритма. При стабильном состоянии: 1. Осмотр 2. Ингаляция 100% кислорода 3. Медикаментозная терапия: урежение ЧСС: верапамил 5-10мг в/в или дигоксин 0,25мг в/в восст ановление рит ма: Новокаинамид 10% - 10 мл внутривенно в течение 20 минут (при САД < 100 мм рт. ст. добавить Мезатон 3% - 0,1 мл При QRS > 0,12 сек. новокаинамид противопоказан Госпитализация на носилках с впервые возникшим приступом, с улицы, из общественного места, при неэффективной терапии. При отказе от госпитализации актив в ЛПУ Постоянная форма или давность пароксизма более 2 суток Цель терапии: Не купировать! Устранить тахисистолию. Медикаментозная терапия направлена на урежение ЧСС: • верапамил 5-10мг в/в или • дигоксин 0,25мг в/в • Госпитализация на носилках с улицы, из общественных мест, с затянувшимся приступом, при прогрессирующей недостаточности кровообращения. Пароксизмальные тахикардии Электрокардиоверсия