Лечение ХСН Задачи при лечении ХСН A) предотвращение развития симптомов ХСН (для I стадии ХСН); B) устранение симптомов ХСН (для стадий IIA–III). C) замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий I– III); D) улучшение качества жизни (для стадий IIA–III) E) уменьшение количества госпитализаций (для стадий I–III); F) улучшение прогноза (для стадий I–III). Достижение цели лечения ХСН 1. Необходимо каждому врачу, лечащего ХСН, ответить на вопрос о назначении того или иного вида терапии: «Зачем я это делаю?» . 2. «Либо добиваюсь устранения симптомов болезни, либо достигаю замедления прогрессирования болезни. (2 и 3 задачи). 3. Если врач не способен отнести назначаемое лечение ни к одной из этих категорий, возникает вопрос о целесообразности такого вида терапии ХСН. 4. Любой применяемый вид лечения ХСН должен помочь достижению, по крайней мере, 2 любых из 6 основных целей борьбы с болезнью . Диета:ограничение потребления соли и жидкости При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, при чем тем большее, чем выраженее симптомы болезни и застойные явления: A) I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); B) II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl); C) III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl). D ) Учитывать при агрессивной диуретической терапии (не менее 1,5 г) Ограничение потребления жидкости Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированом тяжелом течении ХСН, требующем в /в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости - не более 2 л / сутки (минимум – 1,5 л) Контроль Прирост веса >2 кг за 1–3 дня, свидетельствует о задержке жидкости в организме риске развития декомпенсации! Препараты для лечения ХСН с ФВ <40% Доказавшие способность к ↓смертности и заболеваемости именно при ХСН Применяемые у всех больных Применяемые в определенных клинических ситуациях Не доказавшие влияния на прогноз при ХСН, улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях • • • • • Антиаритмики 3кл БМКК (амлодипин, фелодипин) В\в железо (при Нв < 120) Статины (при ИБС) (б.д Аспирин (При ОКС≤ 8 недель и после • Диуретики ( при 2-ой ст) (б.0) иАПФ АРА (при непереносимости иАПФ ) • СГ (б.о) стентирования) • Ивабрадин (при син. ритме и • Цитопротекторы (при ишемической В-АБ чсс>70 в мин). Ивабрадин (при непереносиэтиологии • 3 омега ПНЖК (при син. ритме • ПВД (нитраты± гидралазин) мости В-АБ и чсс>70 в мин). и чсс>70 в мин). (б.о) • АМКР • (+) инотропные ср-ва • Гепарин (при венозных тромбозах) (артериальная гипотония) • ОАК (при ФП или внутрисердечном • • • • тромбе ИНГИБИТОРЫ АПФ: основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН: 1. Показаны всем больным ХСН со сниженной ФВ ЛЖ; 2. Позволяют решить все шесть задач при достижении цели. 3. Эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ до самых поздних стадий декомпенсации; 4. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов; 5.Эффективность использования может несколько снижаться при ишемической этиологии ХСН и у женщин , а также ослабляться одновременным применением НПВП ИАПФ, показанные при ХСН В РФ зарегистрировано 11 иАПФ, показанных при ХСН: зофеноприл каптоприл эналаприл квинаприл лизиноприл периндоприл спираприл рамиприл фозиноприл цилазаприл беназеприл. Показания для иАПФ 1. Для профилактики и лечения ХСН в первую очередь рекомендованы только 5 иАПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл и фозиноприл). 2. Для профилактики ХСН у больных, перенесших ОИМ, могут применяться каптоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл и зофеноприл. 3. Для профилактики ХСН у пациентов с заболеваниями ССС (в частности, ИБС) возможно использование 3 –х иАПФ –периндоприла, рамиприла и трандолаприла . Практические вопросы применения иАПФ при ХСН 1. Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз с титрованием (не чаще одного раза в 2 -3-7 дней) до оптимальных терапевтических) доз. 2. Останавливаться на минимальных дозах - ошибка. 3. Назначать больным ХСН при САД выше 85 мм рт. ст. 4. При исходно низком CАД (85–100 мм рт. ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать ,снижая стартовую дозу в 2 раза . 5. При ↓ почечной фильтрации ниже 60 мл / мин дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл / мин на 75 %. 6. В этих случаях лучше предпочесть препараты с двойным путем выведения из организма: фозиноприла , спираприла, рамиприла, трандолаприла . 7. Целесообразно начинать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении. 8. Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения иАПФ. 9. Контролировать АД, креатинин, К,Nа в крови через 2 недели после каждого увеличения дозы. Побочные эффекты иАПФ 1. Повышение уровня креатинина возможно у 5–15 % больных ХСН и связано с основным механизмом действия иАПФ – блокадой влияния АII на уровень почечной фильтрации. 2. При этом может развиваться функциональная ПН. Однако при медленном титровании доз иАПФ стойкая высокая азотемия (повышение уровня креатинина более чем в 2 раза выше нормы) и усугубление почечной недостаточности встречается у 1–2 % декомпенсированных больных. Сартаны при ХСН 1. При непереносимости иАПФ могут применяться кандесартан, валсартан и лозартан. 2. Имеют значительное преимущество АРА над иАПФ в лечении женщин, особенно при сочетании АГ и ХСН . Препараты для лечения ХСН с ФВ <40% Доказавшие способность к ↓смертности и заболеваемости именно при ХСН Применяемые у всех больных Применяемые в определенных клинических ситуациях Не доказавшие влияния на прогноз при ХСН, улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях • • • • • Антиаритмики 3кл БМКК (амлодипин, фелодипин) В\в железо (при Нв < 120) Статины (при ИБС) (б.д Аспирин (При ОКС≤ 8 недель и после • Диуретики ( при 2-ой ст) (б.0) иАПФ АРА (при непереносимости иАПФ ) • СГ (б.о) стентирования) • Ивабрадин (при син. ритме и • Цитопротекторы (при ишемической В-АБ чсс>70 в мин). Ивабрадин (при непереносиэтиологии • 3 омега ПНЖК (при син. ритме • ПВД (нитраты± гидралазин) мости В-АБ и чсс>70 в мин). и чсс>70 в мин). (б.о) • АМКР • (+) инотропные ср-ва • Гепарин (при венозных тромбозах) (артериальная гипотония) • ОАК (при ФП или внутрисердечном • • • • тромбе ХСН – «нейрогуморальный пожар» в организме 1. САС находится в состоянии хронической гиперактивации, негативные последствия которой реализуются : - чрезмерной стимуляцией В1- рецепторов. - дезадаптивным действием катехоламинов. 2. Активность САС прогрессивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН с 2 стадии или 2 ф.кл (по NUHA) 3. Гиперактивация САС способствует достоверному увеличению риска ВСС и смерти от прогрессирования декомпенсации. Основная идея применения В-блокаторов при ХСН – улучшение прогноза и снижение смертности. Положительные свойства В- блокаторов при ХСН 1. Воздействие на КМЦ: - ↓ смерти от некроза и апоптоза - ↓ количества гибернирующих КМЦ 2. Улучшение показателей гемодинамики (↑ зон сокращающегося миокарда) 3. Кардиопротекция . 4. ↓ЧСС («зеркало» успешного лечения ХСН) 5. Антиишемический (↓ степени ишемии миокарда не только в покое , но и при физической нагрузке). 6.Антиаритмические эффекты : - ↓ числа желудочковых аритмий - антифибрилляторное действие Основные постулаты применения В-блокаторов при ХСН 1. Должны применяться у всех больных с ХСН с ФВ<40%, не имеющих противопоказаний. 2. Наряду с инг. АПФ являются основными средствами для лечения больных с ХСН и ↓ ФВ. 3. Эффект от лечения более выражен при исходной ↑ ЧСС и САД> 100 мм рт ст). 4. Применяются только в сочетании с инг. АПФ или ВАВ + инг. АПФ +АМКР Классификация В-блокаторов 1 поколение : неселективные - пропранолол 2 поколение : неселективные - тимолол, соталол. В1- селективные – метопролол - бисопролол - атенолол - бетаксолол 3 поколение: неселективные В1-селективные - -карведилол небивалол Доказательная база применения Вблокаторов при ХСН Препарат Исследование ↓ риска смерти Бисопролол CIBIS 11 На 34% Меторолол сукцинат MERIT - HF На34% Карведилол COPERNICUS метанализ USCP На 35% На 65% Небивалол SENIORS Старшая группа «Молодая» группа На 12% На 38% замедленного высвобождения Для всех 4-х В-блокаторов установлено достоверно: -↓ риска ВСС -↓ смерти от прогрессирования ХСН - ↓ числа госпитализаций Принципы назначения 1. Начинаем с 1/8 тер. доз. 2. Увеличивать не чаще ,чем раз в 2 недели (4 недели). 3. У каждого больного своя оптимальная доза Вблокатора, которая снижает чсс < 70 уд в мин. 4. Длительность титрования -10-12 недель. Критерий эффективного действия В-блокатора - ↓ ЧСС на 15 % от исходного уровня. Каждые 5 ударов снижения ЧСС снижают риск смерти на 18% Небиволол: уникальный двойной механизм действия – суперселективная бета1-блокада + физиологическая NO-зависимая вазодилатация Вазодилятация Суперселективный бета-блокатор NO Tzemos et al; Circulation 104, 511-514 (2001) Роль эндотелийрелаксирующего фактора (NO) 1. Мощный вазодилататор. 2. Предотвращает: - агрегацию тромбоцитов - замедляет атеросклероз. - ремодулирование сосудов. Сравнение кардиоселективности современных бета-блокаторов Nebivolol 293 Bisoprolol 75 Betaxolol 35 Talinolol 20 Metoprolol 15 Atenolol 13 Celiprolol 4,8 Propranolol 0,5 0 50 100 150 200 250 Бета1/бета2- индекс блокады 300 350 Janssens W.J. et al., 2, 1996 Преимущства НЕБИВАЛОЛА Единственный препарат из класса бетаблокаторов • стимулирующий выработку оксида азота эндотелием (наиболее физиологическая вазодилатация) • устраняющий дисфункцию эндотелия • Обеспечивающий ангио- и кардиопротекцию за счет сохранения/восстановления функции эндотелия • Имеет уникальный гемодинамический профиль, который не снижает сердечный выброс • Снижает уровень триглицеридов (антиатерогенные свойства Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) 1. Показанием к такому использованию препарата является : -наличие декомпенсированной ХСН, -гипергидратации - необходимости лечения активными диуретиками, которые могут провоцировать избыточную потерю калия. 2. Назначается в сочетании с тиазидными и петлевыми диуретиками . 3. При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100–300 мг) на период 1–3 недель. Поддерживающая доза в период компенсации составляет 25 мг. 4. Побочные эффекты: влияние на андрогеновые и прогестероновые рецепторы , вызывающее гинекомастию, нарушение менструального цикла, ухудшение функции почек, гиперкалиемию .Этими эффектами не обладает новый высокоселективный АМКР эплеренон. Рекомендации Классa Ингибитор АПФ рекомендуется, в дополнение к бета- адреноблокатору, у всех пациентов с ФВЛЖ ≤40% для снижения риска госпитализации в связи с СН и риска преждевременной смерти Бета-адреноблокатор рекомендуется, в дополнение к ингибитору АПФ (или АРА, при непереносимости ингибитора АПФ) у всех пациентов с ФВЛЖ ≤40% для снижения риска госпитализации в связи с СН и риска преждевременной смерти Антагонист рецепторов альдостерона рекомендуется у всех пациентов с сохраняющимися симптомами (II-IV класс по NYHA) и ФВЛЖ ≤35%, несмотря на лечение ингибитором АПФ (или АРА, при непереносимости ингибитора АПФ) и бета-адреноблокатором, для снижения риска госпитализации в связи с СН и риска преждевременной смерти Уровеньb препараты, потенциально показанные всем пациентам с симптоматической систолической СН Лекарственные (II-IV функциональный класс по NYHA) Препараты для лечения ХСН с ФВ <40% Доказавшие способность к ↓смертности и заболеваемости именно при ХСН Применяемые у всех больных Применяемые в определенных клинических ситуациях Не доказавшие влияния на прогноз при ХСН, улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях • • • • • Антиаритмики 3кл БМКК (амлодипин, фелодипин) В\в железо (при Нв < 120) Статины (при ИБС) (б.д Аспирин (При ОКС≤ 8 недель и после • Диуретики ( при 2-ой ст) (б.0) иАПФ АРА (при непереносимости иАПФ ) • СГ (б.о) стентирования) • Ивабрадин (при син. ритме и • Цитопротекторы (при ишемической В-АБ чсс>70 в мин). Ивабрадин (при непереносиэтиологии • 3 омега ПНЖК (при син. ритме • ПВД (нитраты± гидралазин) мости В-АБ и чсс>70 в мин). и чсс>70 в мин). (б.о) • АМКР • (+) инотропные ср-ва • Гепарин (при венозных тромбозах) (артериальная гипотония) • ОАК (при ФП или внутрисердечном • • • • тромбе ДИУРЕТИКИ Принципы мочегонной терапии. 1. ЛЕЧЕНИЕ ТОЛЬКО ПРИ КЛИНИЧЕСКИХ ЗАСТОЯ ! ПРИЗНАКАХ 2. Начинать со слабейшего из эффективных у данного больного мочегонного средства. 3. Начинать с минимальных доз: ГХТ – 12,5 мг (25 мг) Фуросемид - 20- 40мг Урегит - 25-50 мг Торасемид - 5-10 мг Контроль К и интервала QT . Совместно с инг.АПФ. 4. 5. Тактика назначения диуретиков в зависимости от степени тяжести ХСН . 1 стадия- не назначать. 2 А стадия (декомпенсация) : - ГХТ или торасемид 10 мг + верошпирон 100-300 мг. - ГХТ (до 100 мг) + торасемид 20 мг (до 100 мг ) + верошпирон 100-300 мг. 2 А стадия (поддерживающая): - ГХТ или петлевые - ГХТ (12,5-25 мг)+ торасемид (20 мг)+ верошпирон 25 мг. Добавляем диакарб 0,25 мг -3 р в день на 3-4дня через 2 2,5 недели. Фармакодинамика торасемида(тригрима) 1.Основной механизм - снижается или полностью ингибируется реабсорбция NaCl, уменьшая реабсорбцию воды. 2 .Анти-альдостероновое действие: торасемид в меньшей степени, чем фуросемид вызывает гипокалиемию, при большей активности и продолжительности действия. 29 Главные преимущества торасемида (тригрима) Влияние на калий: Меньше риск вымывания КАЛИЯ Меньше риск аритмий Особенности диуреза: НЕ ВЫЗЫВАЕТ ПОТРЕБНОСТЬ В СРОЧНОМ ДИУРЕЗЕ Диурез равномерный Кратность диуреза не изменяется Блокирует эффекты РААС Эффективность: При любой стадии СН Не приводит к избыточному и ортостатическому снижению АД ПРОДЛЕВАЕТ ЖИЗНЬ ОТЛИЧНО СОЧЕТАЕТСЯ С ЛС • В многочисленных исследованиях показаны антиальдостероновые эффекты торасемида, сопровождающиеся достоверным уменьшением фиброза миокарда и улучшением диастолических свойств миокарда. • Таким образом, торасемид – первый диуретик, способный не только влиять на симптоматику больных ХСН, но и на прогрессирование болезни и течение патологических процессов в сердечной мышце. • Поэтому торасемид обоснованно считается диуретическим препаратом первого выбора в лечении больных ХСН, по мнению АКК / АА С. Сердечные гликозиды 1.Гликозиды имеют три основных механизма действия положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты. 2. Мощное положительное инотропное действие гликозидов проявляется при их применении в высоких дозах (для дигоксина более 0,375 мг / сут), что чревато развитием интоксикации. Поэтому дигоксин всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг / сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг / сут, а при массе тела менее 65 кг – до 0,125 мг / сут). При этом СГ действуют преимущественно как нейрогормональный модулятор. 3. СГ наиболее эффективен у пациентов с ФП, так как, помимо положительного инотропного эффекта, препарат уменьшает ЧСС , и главное – делает ритм более регулярным. В отличие от дигоксина β-АБ, урежая ЧСС при ФП, не «упорядочивают» ритма. 4. Особенно эффективно применение дигоксина у пациентов с выраженной ХСН III–IV ФК, низкой ФВ ЛЖ<25 % и большими размерами сердца (кардиоторакальный индекс более 55%) Таким образом дигоксин должен назначаться всем больным ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40 % при ФП с целью урежения и упорядочения ритма, возможного улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций. ω-3 ПНЖК 1. Обладают выраженным антифибрилляторным эффектом, который проявлялся тем больше, чем ниже была ФВ ЛЖ у пациентов, переживших ОИМ. 2. Назначение ω-3 ПНЖК в первые 14 дней после ОИМ ассоциируется с достоверным снижением риска смерти на 32 %. 3. При назначении до 90-го дня - риск смерти снижается на 22 % (все еще статистически значимо), а назначение этой терапии более чем через 3 месяца после перенесенного ОИМ фактически не влияет на прогноз . 4. Таким образом, назначение ω-3 ПНЖК в дозе 1 г / сут должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ <35 % для снижения риска смерти (в том числе внезапной) и повторных госпитализаций в дополнение к основным средствам лечения ХСН. Антикоогулянтная терапия 1. Для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме - НМГ (эноксипарином) по 40 мг / сут- 2 недели. 2. При наличии доказанных тромбов в полостях сердца показано применение варфарина, особенно при наличии ПИКС и аневризмы ЛЖ. 3. У больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и синусовым ритмом без признаков наличия тромбов в полости сердца применение варфарина не показано. 4. При ФП всем больным ХСН показано применение ОАКГ. МНО в пределах от 2,0 до 3,0 5. При невозможности лечения ОАКГ или отказа больных единственной альтернативой (правда, менее эффективной) является назначение двойной антитромботической терапии. 6. Из новых антикоагулянтов – показано назначение дабигатрана (прадаксы) в дозе 110 мг 2 раза в сутки. Препараты для лечения ХСН с ФВ <40% Доказавшие способность к ↓смертности и заболеваемости именно при ХСН Применяемые у всех больных Применяемые в определенных клинических ситуациях Не доказавшие влияния на прогноз при ХСН, улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях • • • • • Антиаритмики 3кл БМКК (амлодипин, фелодипин) В\в железо (при Нв < 120) Статины (при ИБС) (б.д Аспирин (При ОКС≤ 8 недель и после • Диуретики ( при 2-ой ст) (б.0) иАПФ АРА (при непереносимости иАПФ ) • СГ (б.о) стентирования) • Ивабрадин (при син. ритме и • Цитопротекторы (при ишемической В-АБ чсс>70 в мин). Ивабрадин (при непереносиэтиологии • 3 омега ПНЖК (при син. ритме • ПВД (нитраты± гидралазин) мости В-АБ и чсс>70 в мин). и чсс>70 в мин). (б.о) • АМКР • (+) инотропные ср-ва • Гепарин (при венозных тромбозах) (артериальная гипотония) • ОАК (при ФП или внутрисердечном • • • • тромбе Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у больных ХСН 1. Лечения при ХСН требуют лишь жизнеопасные нарушения ритма. 2. Противопоказаны антиаритмики I класса (блокаторы натриевых каналов) и IV класса (БМКК). 3. Средством выбора при ХСН + желудочковые НСР являются β-АБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск ВС. 4. При неэффективности β-АБ для антиаритмическоголечения применяются препараты III класса - амиодарон и соталол. 5. Наиболее оправданным методом профилактики ВС у больных ХСН с жизнеугрожающими аритмиями является постановка ИКВДФ. 6. С целью контролировать ЧСС (при ФП и синусовым ритмом) показана комбинация дигоксина с β-АБ , в том числе и соталолом. 7. Целевое чсс при ХСН и ФП - снижение ЧСС менее 85 уд / мин в покое. БМКК 1.Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), не должны использоваться в лечении ХСН, т. к. ухудшают клиническое течение ХСН II–IV ФК и повышают риск развития отека легких. Использование этих БМКК (обязательно в сочетании с иАПФ, β-АБ, диуретиками, АМКР) может рассматриваться при ХСН I ФК, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами. Дигидропиридиновые БМКК 1. Из группы длительнодействующих дигидропиридинов амлодипин и фелодипин не ухудшают прогноз больных ХСН. 2. Возможными показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются: - наличие упорной стенокардии, - наличие сопутствующей стойкой гипертонии, - высокая легочная гипертония, в том числе ХОБЛ, - выраженная клапанная регургитация. 3. Использование этих БМКК (обязательно в сочетании с иАПФ, β-АБ, диуретиками, АМКР) может рассматриваться при ХСН I ФК, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами. Антагонисты СА: полезные эффекты 1. Мощные периферические артериальные вазодилататоры. 2. Максимальный эффект ↓ САД при мин. ↓ ДАД 3. Плейотропные свойства - антисклеротический эффект: - коррекция ДЭ - замедление пролиферации ГМК - ингибирование интимы сосудов - уменьшение адгезии тромбоцитов - ↓ захвата макрофагами холестерина 4. Не способствуют увеличению онкопатологии (STEPI II) Классификация антагонистов кальция 1я генерация Дигидропиридины нифедипин фелодипин никардипин 2я генерация 3я генерация улучшенная ЛФ: нифедипин SR/GITS фелодипин ER никардипин SR амлодипин лацидипин лерканидипин новые хим. молекулы: исрадипин нимодипин нитрендипин др. дилтиазем дилтиазем SR Фенилалкиламины верапамил верапамил SR Бензотиазепины (Luescher, Cosentino; Drugs 1998) Характеристики лерканидипина (леркамена) ► Длительность действия обусловлена не наличием препарата в крови, а прочным связыванием с внутренними рецепторами мембран ГМК сосудов. ► Высокая вазоселективность - ввиду высокой тропности к сосудистой стенке и накаплению в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, но не в гладкомышечных клетках сердца. ► Быстрое достижение максимальной концентрации в крови (через 1,5-3 часа амл -3-6 часов) ► Одинаковая степень экскреции почками и печенью. При лечении пожилых больных или больных с умеренной почечной или печёночной недостаточностью. не требуется изменения доз препарата. ► Фармакокинетика лерканидипина не зависит от возраста пациентов. ► Плавный и постепенный антигипертензивный эффект ► Дневная и ночная эффективность Не вызывает угнетения миокарда и ухудшения течения ХСН Характеристики лерканидипина (леркамена) ► Длительность действия обусловлена не наличием препарата в крови, а прочным связыванием с внутренними рецепторами мембран ГМК сосудов. ► Высокая вазоселективность - ввиду высокой тропности к сосудистой стенке и накаплению в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, но не в гладкомышечных клетках сердца. ► Быстрое достижение максимальной концентрации в крови (через 1,5-3 часа амл -3-6 часов) ► Одинаковая степень экскреции почками и печенью. При лечении пожилых больных или больных с умеренной почечной или печёночной недостаточностью. не требуется изменения доз препарата. ► Фармакокинетика лерканидипина не зависит от возраста пациентов. ► Плавный и постепенный антигипертензивный эффект ► Дневная и ночная эффективность Не вызывает угнетения миокарда и ухудшения течения ХСН Внекардиальные эффекты леркамена ► Обладает нефропротективным действием, что доказано в крупных статистических исследованиях: ► Исследование ZAFRA. Уменьшает степень протеинуриии и повышает клиренс креатинина. Применялся в сочетании с инг.АПФ или БРА. ► Исследование DIAL – соизмеримое с рамиприлом гипотензивное и нефропротективное действие . Статины 1. Статины могут снижать риск развития ХСН, так и улучшать прогноз пациентов с уже развившейся декомпенсацией. 2. Большое значение придается плейотропным эффектам этого класса лекарств в плане дополнительного улучшения прогноза больных ХСН ишемической этиологии ,учитывая, что снижение уровня ЛПНП не является единственным механизмом положительного действия сатинов у больных ХСН. 3. У больных ХСН ишемической этиологии (исследование CORONA) применение розувастатина достоверно уменьшало риск госпитализаций, в том числе связанных с обострением ХСН и суммарную частоту инфарктов и инсультов. 4. Подтверждена высокая безопасность лечения розувастатином даже у декомпенсированных больных при нарушениях функции печени и почек. 5. Если статины были назначены больному с ИБС, терапия может быть (и должна!) безопасно продолжена при присоединении симптомов ХСН. 6. Для практического использования у пациентов с ишемической этиологией ХСН сегодня рекомендуется применение розувастатина в дозе 10 мг / сут. Лучший в снижении ХС ЛНП Количество больных с гиперхолестеринемией, достигших целевого уровня ХС ЛНП < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) на фоне лечения различными статинами в эквивалентных дозах 1 82% РОЗУВАСТАТИН 10 мг (розарт) 74% Аторвастатин 20 мг 66% Симвастатин 40 мг БЫСТРОЕ ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛИ В ОДИН ШАГ Лучший в повышении ХС ЛВП Повышение уровня ХС ЛВП на 1% уменьшает ССР на 1-3% РОЗУВАСТАТИН во всех дозировках эффективнее других статинов повышает ХС ЛВП Изменение уровня ХС ЛВП по сравнению с исходным (%) Влияние изменений уровня ХС ЛВП на Сердечно-Сосудистый Риск (ССР) 1 12 10 8 9.5 9.6 7.7 6.8 6.0 5.7 6 4.8 5.3 5.6 5.2 4.4 4.4 4 3.2 2.1 2 0 10 20 40 10 20 40 80 РОЗУВАСТАТИН Аторвастатин 10 20 40 80 Симвастатин . ВЫРАЖЕННЫЙ ЛИПИДМОДУЛИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ 10 20 40 Правастатин Низкий риск развития побочных эффектов, сопоставимый с плацебо Количество пациентов, прервавших терапию статинами из-за развития побочных эффектов (%) РОЗУВАСТАТИН имеет сопоставимый с другими статинами профиль безопасности и переносимости 1 5-40 мг 10-80 мг 10-80 мг 10-80 мг . ВЫСОКИЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ ВО ВСЕМ ДИАПАЗОНЕ ДОЗ Выраженный плеотропный эффект РОЗУВАСТАТИН замедляет прогрессирование атеросклероза в сонных артериях 1 Исследование МЕТЕОР начало заболевания РОЗУВАСТАТИН вызывает регресс атеросклероза в коронарных артериях 2 Исследование АСТЕРОИД текущее заболевание Прогрессирование заболевания с течением времени РОЗУВАСТАТИН 3 Аторвастатин Показан для замедления прогрессирования атеросклероза ДА НЕТ 3 Симвастатин 3 НЕТ 1. Crouse J.R. et al. // Meteor Trial // JAMA, 2007; 297: 1344-1353. 2. Nissen S et al. // Asteroid Trial // JAMA 2006; 295 (13): 1556-1565. 3. Инструкция по медицинскому применению // Видаль 2014. РЕГРЕСС АТЕРОСКЛЕРОЗА Аспирин 1. Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением раннего периода (до 8 недель) после перенесенного ОИМ). 2. При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты ; 3. Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации . 4. При необходимости использования аспирина теоретически более оправданным выглядит его сочетание с АРА (а не с иАПФ), не подтверждено в РИ. 5. ИАПФ более обоснованно сочетать с клопидогрелем. хотя это положение не подтверждено клиническими исследованиями; 6. Двойная антитромботическая терапия при ХСН не показана (за исключением ЧКВ). 7. Нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина >325 мг) больным ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкостити (вплоть до развития отека легких). Миокардиальные цитопротекторы 1 Назначение триметазидина МВ должно быть рассмотрено у больных ХСН ишемической этиологии в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации для устранения симптомов, нормализации гемодинамики (и роста ФВ ЛЖ) и возможного снижения риска смерти и повторных госпитализаций . 2. Важна способность триметазидина МВ достоверно уменьшать стенокардию и увеличивать время нагрузки до появления изменения сегмента ST. 3. Длительное лечение триметазидином МВ положительно влияет на: - прогноз больных, перенесших ОИМ, при котором высока вероятность появления ХСН . - сопровождается не только улучшением клинического состояния больных и качества жизни, но и приростом ФВ ЛЖ (в пределах 7 %) - уменьшением ремоделирования сердца. Высокая клиническая эффективность триметазидина МВпри ХСН потверждена и в Российских многоцентровых программах ПРИМА и ПРЕАМБУЛА. Энергетика нормальных кардиомиоцитов ГЛ О2 АТФ ЖК К митохондриям кровью доставляются ЖК, ГЛ и О2. В митохондриях образуется АТФ в результате окисления О2 ЖК и глюкозы ГЛ. Энергиия молекул АТФ необходима для сокращения кардиомиоцитов Кардиомиоциты при ишемии Лактат + Н+ ГЛ О2 ЖК АТФ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ При ишемии возникает критический дефицит О2 (гипоксия) при достаточной концентрации ЖК и ГЛ . Окисление ГЛ приостанавливается на стадии образования молочной кислоты – лактоацидоз. Лактоцидоз повреждает митохондрии, вызывает перегрузку кардиомиоцитов ионами Ca++. Нарушается синтез и перенос АТФ к мышечным волокнам, а Нарушается сокращение кардиомиоцитов Механизм действия предуктала ГЛ О2 АТФ ЖК Предуктал обратимо блокирует окисление ЖК в митохондриях. Сэкономленный таким образом О2 используется для окисления ГЛ. На этом пути образования энергии затрачивается меньше кислорода. Эффективное окисление ГЛ приводит к устранению лактоацидоза и избытка Ca++. Последствия ишемии нивелируются. Восстанавливается функция кардиомиоцитов. Усиливающий эффект Предуктала МВ в комбинированной терапии стабильной стенокардии напряжения - адреноблокаторы Нитраты пролонгированного действия Антагонисты кальция + ПРЕДУКТАЛ МВ МАКСИМАЛЬНЫЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ Клинические эффекты предуктала МВ 1. ↓ приступов стенокардии (ТРИУМФ, ЭТАЛОН,ПАРАЛЛЕЛЬ). 2. ↓ короткодействующих нитратов (ТРИУМФ, ПАРАЛЛЕЛЬ). 3. ↑ антиангинального эффекта (ТРИУМФ). 4. Улучшает сократительную способность миокарда , предупреждает и улучшает течение ХСН. 5. ↓ реперфуззионных осложнений . 6. Антиаритмический эффект (влияние на ин-л QT) Периферические вазодилататоры 1. В настоящее время ПВД не входят в число препаратов первой линии, используемых для лечения ХСН. На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют. 2. Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны. 3. В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидропиридины длительного действия (предпочтительно амлодипин), а не гидралазин. 4. Сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов –иАПФ, АРА и β-АБ из-за дополнительной способности к снижению АД. 5. Кроме того, применение прямых ПВДсопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием ХСН . Средства, не рекомендованные к применению при ХСН cо сниженной ФВ ЛЖ Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено при лечении декомпенсации. К ним относятся: 1. НПВП. 2. Глюкокортикоиды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показанияв случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ,диуретиками и βАБ. 3. Трициклические антидепрессанты; 4. Антиаритмики I класса; 5. Некоторые БМКК (верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины). Медикаментозная терапия больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ >50 %) или диастолической ХСН Нижеприведенные рекомендации носят, скорее, предположительный характер ввиду ограниченности имеющихся данных по вопросу лечения больных ХСН–ССФ или ДСН, связанной с отсутствием РКИ. 1. Выявление и коррекция всех факторов и заболеваний, способствующих развитию диастолических расстройств, появлению и прогрессированию ХСН–ССФ. ( АГ и ГЛЖ, ИБС, констриктивные поражения миокарда / перикарда, СД, ожирение ). 2. Как известно, что блокаторы РААС (иАПФ, АРА)и β-АБ относятся к основным средствам лечения подавляющего числа заболеваний, приводящих к ХСН–ССФ, поэтому их рекомендуют больным ДСН. 3. Для возможного улучшения диастолического наполнения ЛЖ показан контроль ЧСС. 4. ИАПФ у пациентов с СН–ССФ достоверно продлевают время до вынужденной госпитализации из-за развития декомпенсации, (PEP–CHF), выполненное с периндоприлом 5. По степени уменьшения ГЛЖ и выраженность фиброза АРА не уступают иАПФ, а по способности устранять диастолические расстройства даже превосходить иАПФ. Медикаментозная терапия больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ >50 %) или диастолической ХСН 1. β-АБ могут быть назначены больным ХСН–ССФ с целью уменьшения ЧСС (увеличения периода диастолического наполнения ЛЖ) и выраженности ГЛЖ (уменьшения жесткости камеры ЛЖ). 2. Карведилол, помимо снижения ЧСС, оказывает положительное влияние на допплер–ЭхоКГ показатели релаксации ЛЖ у больных ДСН. ( РИ SWEDIC ). 3. Верапамил больному ДСН для снижения ЧСС назначается только при непереносимости β-АБ и при отсутствии выраженной ХСН (не более ХСН1). 4. Диуретики применяются при задержке жидкости в организме, но у пациентов с ДСН их следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения преднагрузки на ЛЖ и падения СВ. (Выбор – торасемид, т.к. в большей степени улучшать диастолические свойства ЛЖ). 5. АМКР у больных с ДН рассматриваться как антифибротические препараты. 6. Доза дигоксина не должна превышать 0,25 мг. Для снижения ЧСС у больных ХСН– ССФ с синусовым ритмом следует отдать предпочтение комбинации β-АБс дигоксином.