Загрузил Grisha

Лечение ХСН

Реклама
Лечение ХСН
Задачи при лечении ХСН
A) предотвращение развития симптомов ХСН (для I стадии
ХСН);
B) устранение симптомов ХСН (для стадий IIA–III).
C) замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и
других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий I–
III);
D) улучшение качества жизни (для стадий IIA–III)
E) уменьшение количества госпитализаций (для стадий I–III);
F) улучшение прогноза (для стадий I–III).
Достижение цели лечения ХСН
1. Необходимо каждому врачу, лечащего ХСН, ответить на
вопрос о назначении того или иного вида терапии: «Зачем я это
делаю?» .
2. «Либо добиваюсь устранения симптомов болезни, либо достигаю
замедления прогрессирования болезни. (2 и 3 задачи).
3. Если врач не способен отнести назначаемое лечение ни к одной
из этих категорий, возникает вопрос о целесообразности такого
вида терапии ХСН.
4. Любой применяемый вид лечения ХСН должен помочь
достижению, по крайней мере, 2 любых из 6 основных целей
борьбы с болезнью .
Диета:ограничение потребления соли и
жидкости
При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, при чем тем
большее, чем выраженее симптомы болезни и застойные явления:
A) I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);
B) II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);
C) III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление
без соли (<1,0 г NaCl).
D ) Учитывать при агрессивной диуретической терапии (не менее 1,5 г)
Ограничение потребления жидкости
Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при
декомпенсированом тяжелом течении ХСН, требующем в /в введения диуретиков.
В обычных ситуациях объем жидкости - не более 2 л / сутки (минимум – 1,5 л)
Контроль
Прирост веса >2 кг за 1–3 дня, свидетельствует о задержке жидкости в организме
риске развития декомпенсации!
Препараты для лечения ХСН с ФВ <40%
Доказавшие способность к ↓смертности и
заболеваемости именно при ХСН
Применяемые у всех больных
Применяемые в определенных
клинических ситуациях
Не доказавшие влияния на прогноз при ХСН,
улучшающие симптоматику в определенных
клинических ситуациях
•
•
•
•
•
Антиаритмики 3кл
БМКК (амлодипин, фелодипин)
В\в железо (при Нв < 120)
Статины (при ИБС) (б.д
Аспирин (При ОКС≤ 8 недель и после
• Диуретики ( при 2-ой ст) (б.0)
иАПФ
АРА (при непереносимости иАПФ ) • СГ (б.о)
стентирования)
• Ивабрадин (при син. ритме и • Цитопротекторы (при ишемической
В-АБ
чсс>70 в мин).
Ивабрадин (при непереносиэтиологии
• 3 омега ПНЖК (при син. ритме • ПВД (нитраты± гидралазин)
мости В-АБ и чсс>70 в мин).
и чсс>70 в мин). (б.о)
• АМКР
• (+) инотропные ср-ва
• Гепарин (при венозных тромбозах)
(артериальная гипотония)
• ОАК (при ФП или внутрисердечном
•
•
•
•
тромбе
ИНГИБИТОРЫ АПФ: основные позиции по применению иАПФ в
лечении ХСН:
1. Показаны всем больным ХСН со сниженной ФВ ЛЖ;
2. Позволяют решить все шесть задач при достижении цели.
3. Эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая
бессимптомную дисфункцию ЛЖ до самых поздних стадий
декомпенсации;
4. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и
продление жизни пациентов;
5.Эффективность использования может несколько снижаться при
ишемической этиологии ХСН и у женщин , а также ослабляться
одновременным применением НПВП
ИАПФ, показанные при ХСН
В РФ зарегистрировано 11 иАПФ, показанных при ХСН:
зофеноприл
каптоприл
эналаприл
квинаприл
лизиноприл
периндоприл
спираприл
рамиприл
фозиноприл
цилазаприл
беназеприл.
Показания для иАПФ
1. Для профилактики и лечения ХСН в первую очередь
рекомендованы только 5 иАПФ (каптоприл,
эналаприл, лизиноприл, периндоприл и фозиноприл).
2. Для профилактики ХСН у больных, перенесших
ОИМ, могут применяться каптоприл, рамиприл,
трандолаприл, фозиноприл и зофеноприл.
3. Для профилактики ХСН у пациентов с заболеваниями
ССС (в частности, ИБС) возможно использование 3 –х
иАПФ –периндоприла, рамиприла и трандолаприла .
Практические вопросы применения иАПФ при ХСН
1. Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз с титрованием
(не чаще одного раза в 2 -3-7 дней) до оптимальных терапевтических) доз.
2. Останавливаться на минимальных дозах - ошибка.
3. Назначать больным ХСН при САД выше 85 мм рт. ст.
4. При исходно низком CАД (85–100 мм рт. ст.) эффективность иАПФ
сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать ,снижая
стартовую дозу в 2 раза .
5. При ↓ почечной фильтрации ниже 60 мл / мин дозы всех иАПФ должны
быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл / мин на 75 %.
6. В этих случаях лучше предпочесть препараты с двойным путем
выведения из организма: фозиноприла , спираприла, рамиприла,
трандолаприла .
7. Целесообразно начинать терапию вечером, когда больной находится в
горизонтальном положении.
8. Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения
иАПФ.
9. Контролировать АД, креатинин, К,Nа в крови через 2 недели после
каждого увеличения дозы.
Побочные эффекты иАПФ
1. Повышение уровня креатинина возможно у 5–15 %
больных ХСН и связано с основным механизмом действия
иАПФ – блокадой влияния АII на уровень почечной фильтрации.
2. При этом может развиваться функциональная ПН.
Однако при медленном титровании доз иАПФ стойкая высокая
азотемия (повышение уровня креатинина более чем в 2 раза
выше нормы) и усугубление почечной недостаточности
встречается у 1–2 % декомпенсированных больных.
Сартаны при ХСН
1. При непереносимости иАПФ могут применяться
кандесартан, валсартан и лозартан.
2. Имеют значительное преимущество АРА над иАПФ в
лечении женщин, особенно при сочетании АГ и ХСН .
Препараты для лечения ХСН с ФВ <40%
Доказавшие способность к ↓смертности и
заболеваемости именно при ХСН
Применяемые у всех больных
Применяемые в определенных
клинических ситуациях
Не доказавшие влияния на прогноз при ХСН,
улучшающие симптоматику в определенных
клинических ситуациях
•
•
•
•
•
Антиаритмики 3кл
БМКК (амлодипин, фелодипин)
В\в железо (при Нв < 120)
Статины (при ИБС) (б.д
Аспирин (При ОКС≤ 8 недель и после
• Диуретики ( при 2-ой ст) (б.0)
иАПФ
АРА (при непереносимости иАПФ ) • СГ (б.о)
стентирования)
• Ивабрадин (при син. ритме и • Цитопротекторы (при ишемической
В-АБ
чсс>70 в мин).
Ивабрадин (при непереносиэтиологии
• 3 омега ПНЖК (при син. ритме • ПВД (нитраты± гидралазин)
мости В-АБ и чсс>70 в мин).
и чсс>70 в мин). (б.о)
• АМКР
• (+) инотропные ср-ва
• Гепарин (при венозных тромбозах)
(артериальная гипотония)
• ОАК (при ФП или внутрисердечном
•
•
•
•
тромбе
ХСН – «нейрогуморальный пожар» в
организме
1. САС находится в состоянии хронической гиперактивации,
негативные последствия которой реализуются :
- чрезмерной стимуляцией В1- рецепторов.
- дезадаптивным действием катехоламинов.
2. Активность САС прогрессивно нарастает параллельно
увеличению тяжести ХСН с 2 стадии или 2 ф.кл (по NUHA)
3. Гиперактивация САС способствует достоверному
увеличению риска ВСС и смерти от прогрессирования
декомпенсации.
Основная идея применения В-блокаторов при ХСН –
улучшение прогноза и снижение смертности.
Положительные свойства В- блокаторов
при ХСН
1. Воздействие на КМЦ:
- ↓ смерти от некроза и апоптоза
- ↓ количества гибернирующих КМЦ
2. Улучшение показателей гемодинамики (↑ зон сокращающегося
миокарда)
3. Кардиопротекция .
4. ↓ЧСС («зеркало» успешного лечения ХСН)
5. Антиишемический (↓ степени ишемии миокарда не только в покое ,
но и при физической нагрузке).
6.Антиаритмические эффекты :
- ↓ числа желудочковых аритмий
- антифибрилляторное действие
Основные постулаты применения В-блокаторов
при ХСН
1.
Должны применяться у всех больных с ХСН с ФВ<40%,
не имеющих противопоказаний.
2. Наряду с инг. АПФ являются основными средствами для
лечения больных с ХСН и ↓ ФВ.
3. Эффект от лечения более выражен при исходной ↑ ЧСС и
САД> 100 мм рт ст).
4. Применяются только в сочетании с инг. АПФ или ВАВ
+ инг. АПФ +АМКР
Классификация В-блокаторов
1 поколение :
неселективные
- пропранолол
2 поколение :
неселективные
- тимолол, соталол.
В1- селективные – метопролол
- бисопролол
- атенолол
- бетаксолол
3 поколение:
неселективные
В1-селективные -
-карведилол
небивалол
Доказательная база применения Вблокаторов при ХСН
Препарат
Исследование
↓ риска смерти
Бисопролол
CIBIS 11
На 34%
Меторолол сукцинат
MERIT - HF
На34%
Карведилол
COPERNICUS
метанализ USCP
На 35%
На 65%
Небивалол
SENIORS
Старшая группа
«Молодая» группа
На 12%
На 38%
замедленного
высвобождения
Для всех 4-х В-блокаторов установлено достоверно:
-↓ риска ВСС
-↓ смерти от прогрессирования ХСН
- ↓ числа госпитализаций
Принципы назначения
1. Начинаем с 1/8 тер. доз.
2. Увеличивать не чаще ,чем раз в 2 недели (4 недели).
3. У каждого больного своя оптимальная доза Вблокатора, которая снижает чсс < 70 уд в мин.
4. Длительность титрования -10-12 недель.
Критерий эффективного действия В-блокатора - ↓ ЧСС на
15 % от исходного уровня.
Каждые 5 ударов снижения ЧСС снижают риск смерти на 18%
Небиволол: уникальный двойной механизм
действия – суперселективная бета1-блокада +
физиологическая NO-зависимая вазодилатация
Вазодилятация
Суперселективный
бета-блокатор
NO
Tzemos et al; Circulation 104, 511-514
(2001)
Роль эндотелийрелаксирующего
фактора (NO)
1. Мощный вазодилататор.
2. Предотвращает:
- агрегацию тромбоцитов
- замедляет атеросклероз.
- ремодулирование сосудов.
Сравнение
кардиоселективности современных
бета-блокаторов
Nebivolol
293
Bisoprolol
75
Betaxolol
35
Talinolol
20
Metoprolol
15
Atenolol
13
Celiprolol
4,8
Propranolol
0,5
0
50
100
150
200
250
Бета1/бета2- индекс блокады
300
350
Janssens W.J. et al., 2, 1996
Преимущства НЕБИВАЛОЛА
Единственный препарат из класса бетаблокаторов
• стимулирующий выработку оксида азота эндотелием
(наиболее физиологическая вазодилатация)
• устраняющий дисфункцию эндотелия
• Обеспечивающий ангио- и кардиопротекцию за счет
сохранения/восстановления функции эндотелия
• Имеет уникальный гемодинамический профиль, который
не снижает сердечный выброс
• Снижает уровень триглицеридов (антиатерогенные
свойства
Антагонисты минералокортикоидных
рецепторов (АМКР)
1. Показанием к такому использованию препарата является :
-наличие декомпенсированной ХСН,
-гипергидратации
- необходимости лечения активными диуретиками, которые могут
провоцировать избыточную потерю калия.
2. Назначается в сочетании с тиазидными и петлевыми диуретиками .
3. При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в
высоких дозах (100–300 мг) на период 1–3 недель. Поддерживающая доза
в период компенсации составляет 25 мг.
4. Побочные эффекты: влияние на андрогеновые и прогестероновые
рецепторы , вызывающее гинекомастию, нарушение менструального
цикла, ухудшение функции почек, гиперкалиемию .Этими эффектами не
обладает новый высокоселективный АМКР эплеренон.
Рекомендации
Классa
Ингибитор АПФ рекомендуется,
в дополнение к бета-
адреноблокатору, у всех
пациентов с ФВЛЖ ≤40% для
снижения риска госпитализации
в связи с СН и риска
преждевременной смерти
Бета-адреноблокатор
рекомендуется, в дополнение к
ингибитору АПФ (или АРА, при
непереносимости ингибитора
АПФ) у всех пациентов с ФВЛЖ
≤40% для снижения риска
госпитализации в связи с СН и
риска преждевременной смерти
Антагонист рецепторов
альдостерона рекомендуется у
всех пациентов с
сохраняющимися симптомами
(II-IV класс по NYHA) и ФВЛЖ
≤35%, несмотря на лечение
ингибитором АПФ (или АРА, при
непереносимости ингибитора
АПФ) и бета-адреноблокатором,
для снижения риска
госпитализации в связи с СН и
риска преждевременной смерти
Уровеньb
препараты,
потенциально показанные
всем пациентам с
симптоматической
систолической СН
Лекарственные
(II-IV функциональный класс по
NYHA)
Препараты для лечения ХСН с ФВ <40%
Доказавшие способность к ↓смертности и
заболеваемости именно при ХСН
Применяемые у всех больных
Применяемые в определенных
клинических ситуациях
Не доказавшие влияния на прогноз при ХСН,
улучшающие симптоматику в определенных
клинических ситуациях
•
•
•
•
•
Антиаритмики 3кл
БМКК (амлодипин, фелодипин)
В\в железо (при Нв < 120)
Статины (при ИБС) (б.д
Аспирин (При ОКС≤ 8 недель и после
• Диуретики ( при 2-ой ст) (б.0)
иАПФ
АРА (при непереносимости иАПФ ) • СГ (б.о)
стентирования)
• Ивабрадин (при син. ритме и • Цитопротекторы (при ишемической
В-АБ
чсс>70 в мин).
Ивабрадин (при непереносиэтиологии
• 3 омега ПНЖК (при син. ритме • ПВД (нитраты± гидралазин)
мости В-АБ и чсс>70 в мин).
и чсс>70 в мин). (б.о)
• АМКР
• (+) инотропные ср-ва
• Гепарин (при венозных тромбозах)
(артериальная гипотония)
• ОАК (при ФП или внутрисердечном
•
•
•
•
тромбе
ДИУРЕТИКИ
Принципы мочегонной терапии.
1.
ЛЕЧЕНИЕ ТОЛЬКО ПРИ КЛИНИЧЕСКИХ
ЗАСТОЯ !
ПРИЗНАКАХ
2.
Начинать со слабейшего из эффективных у
данного больного мочегонного средства.
3.
Начинать с минимальных доз:
ГХТ
– 12,5 мг (25 мг)
Фуросемид - 20- 40мг
Урегит
- 25-50 мг
Торасемид - 5-10 мг
Контроль К и интервала QT .
Совместно с инг.АПФ.
4.
5.
Тактика назначения диуретиков в зависимости от степени
тяжести ХСН
.
1 стадия- не назначать.
2 А стадия (декомпенсация) :
- ГХТ или торасемид 10 мг + верошпирон 100-300 мг.
- ГХТ (до 100 мг) + торасемид 20 мг (до 100 мг ) + верошпирон 100-300
мг.
2 А стадия (поддерживающая):
- ГХТ или петлевые
- ГХТ (12,5-25 мг)+ торасемид (20 мг)+ верошпирон 25 мг.
Добавляем диакарб 0,25 мг -3 р в день на 3-4дня через 2
2,5 недели.
Фармакодинамика
торасемида(тригрима)
1.Основной механизм - снижается или полностью
ингибируется реабсорбция NaCl, уменьшая
реабсорбцию воды.
2 .Анти-альдостероновое действие: торасемид в
меньшей степени, чем фуросемид вызывает
гипокалиемию, при большей активности и
продолжительности действия.
29
Главные преимущества торасемида
(тригрима)

Влияние на калий:


Меньше риск вымывания КАЛИЯ
Меньше риск аритмий
 Особенности диуреза:



НЕ ВЫЗЫВАЕТ ПОТРЕБНОСТЬ В СРОЧНОМ ДИУРЕЗЕ
Диурез равномерный
Кратность диуреза не изменяется
Блокирует эффекты РААС
 Эффективность:




При любой стадии СН
Не приводит к избыточному и ортостатическому снижению
АД
ПРОДЛЕВАЕТ ЖИЗНЬ
ОТЛИЧНО СОЧЕТАЕТСЯ С ЛС
• В многочисленных исследованиях показаны антиальдостероновые эффекты
торасемида, сопровождающиеся достоверным уменьшением фиброза
миокарда и улучшением диастолических свойств миокарда.
• Таким образом, торасемид – первый диуретик, способный не только влиять
на симптоматику больных ХСН, но и на прогрессирование болезни и течение
патологических процессов в сердечной мышце.
• Поэтому торасемид обоснованно считается диуретическим препаратом
первого выбора в лечении больных ХСН, по мнению АКК / АА С.
Сердечные гликозиды
1.Гликозиды имеют три основных механизма действия положительный инотропный,
отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты.
2. Мощное положительное инотропное действие гликозидов проявляется при их
применении в высоких дозах (для дигоксина более 0,375 мг / сут), что чревато
развитием интоксикации.
Поэтому дигоксин всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг / сут (для
больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг / сут, а при массе тела менее 65 кг – до
0,125 мг / сут). При этом СГ действуют преимущественно как нейрогормональный
модулятор.
3. СГ наиболее эффективен у пациентов с ФП, так как, помимо положительного
инотропного эффекта, препарат уменьшает ЧСС , и главное – делает ритм более
регулярным. В отличие от дигоксина β-АБ, урежая ЧСС при ФП, не «упорядочивают»
ритма.
4. Особенно эффективно применение дигоксина у пациентов с выраженной ХСН III–IV
ФК, низкой ФВ ЛЖ<25 % и большими размерами сердца (кардиоторакальный индекс
более 55%)
Таким образом дигоксин должен назначаться всем больным ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ
<40 % при ФП с целью урежения и упорядочения ритма, возможного улучшения
прогноза и снижения риска госпитализаций.
ω-3 ПНЖК
1. Обладают выраженным антифибрилляторным эффектом, который
проявлялся тем больше, чем ниже была ФВ ЛЖ у пациентов, переживших
ОИМ.
2. Назначение ω-3 ПНЖК в первые 14 дней после ОИМ ассоциируется с
достоверным снижением риска смерти на 32 %.
3. При назначении до 90-го дня - риск смерти снижается на 22 % (все еще
статистически значимо), а назначение этой терапии более чем через 3
месяца после перенесенного ОИМ фактически не влияет на прогноз .
4. Таким образом, назначение ω-3 ПНЖК в дозе 1 г / сут должно быть
рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ <35 % для снижения риска
смерти (в том числе внезапной) и повторных госпитализаций в
дополнение к основным средствам лечения ХСН.
Антикоогулянтная терапия
1. Для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на
постельном режиме - НМГ (эноксипарином) по 40 мг / сут- 2 недели.
2. При наличии доказанных тромбов в полостях сердца показано применение варфарина,
особенно при наличии ПИКС и аневризмы ЛЖ.
3. У больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и синусовым ритмом без признаков наличия
тромбов в полости сердца применение варфарина не показано.
4. При ФП всем больным ХСН показано применение ОАКГ. МНО в пределах от 2,0 до 3,0
5. При невозможности лечения ОАКГ или отказа больных единственной альтернативой
(правда, менее эффективной) является назначение двойной антитромботической
терапии.
6. Из новых антикоагулянтов – показано назначение дабигатрана (прадаксы) в дозе 110 мг
2 раза в сутки.
Препараты для лечения ХСН с ФВ <40%
Доказавшие способность к ↓смертности и
заболеваемости именно при ХСН
Применяемые у всех больных
Применяемые в определенных
клинических ситуациях
Не доказавшие влияния на прогноз при ХСН,
улучшающие симптоматику в определенных
клинических ситуациях
•
•
•
•
•
Антиаритмики 3кл
БМКК (амлодипин, фелодипин)
В\в железо (при Нв < 120)
Статины (при ИБС) (б.д
Аспирин (При ОКС≤ 8 недель и после
• Диуретики ( при 2-ой ст) (б.0)
иАПФ
АРА (при непереносимости иАПФ ) • СГ (б.о)
стентирования)
• Ивабрадин (при син. ритме и • Цитопротекторы (при ишемической
В-АБ
чсс>70 в мин).
Ивабрадин (при непереносиэтиологии
• 3 омега ПНЖК (при син. ритме • ПВД (нитраты± гидралазин)
мости В-АБ и чсс>70 в мин).
и чсс>70 в мин). (б.о)
• АМКР
• (+) инотропные ср-ва
• Гепарин (при венозных тромбозах)
(артериальная гипотония)
• ОАК (при ФП или внутрисердечном
•
•
•
•
тромбе
Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у
больных ХСН
1. Лечения при ХСН требуют лишь жизнеопасные нарушения ритма.
2. Противопоказаны антиаритмики I класса (блокаторы натриевых каналов) и IV класса
(БМКК).
3. Средством выбора при ХСН + желудочковые НСР являются β-АБ, обладающие
умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что
позволяет им достоверно снижать риск ВС.
4. При неэффективности β-АБ для антиаритмическоголечения применяются препараты III
класса - амиодарон и соталол.
5. Наиболее оправданным методом профилактики ВС у больных ХСН с жизнеугрожающими аритмиями является постановка ИКВДФ.
6. С целью контролировать ЧСС (при ФП и синусовым ритмом) показана комбинация
дигоксина с β-АБ , в том числе и соталолом.
7. Целевое чсс при ХСН и ФП - снижение ЧСС менее 85 уд / мин в покое.
БМКК
1.Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК),
замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), не
должны использоваться в лечении ХСН, т. к. ухудшают
клиническое течение ХСН II–IV ФК и повышают риск
развития отека легких.
Использование этих БМКК (обязательно в сочетании с иАПФ,
β-АБ, диуретиками, АМКР) может рассматриваться при
ХСН I ФК, преимущественно вызванной диастолическими
расстройствами.
Дигидропиридиновые БМКК
1. Из группы длительнодействующих дигидропиридинов амлодипин и
фелодипин не ухудшают прогноз больных ХСН.
2. Возможными показаниями к использованию амлодипина или
фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения)
являются:
- наличие упорной стенокардии,
- наличие сопутствующей стойкой гипертонии,
- высокая легочная гипертония, в том числе ХОБЛ,
- выраженная клапанная регургитация.
3. Использование этих БМКК (обязательно в сочетании с иАПФ,
β-АБ, диуретиками, АМКР) может рассматриваться при
ХСН I ФК, преимущественно вызванной диастолическими
расстройствами.
Антагонисты СА:
полезные эффекты
1. Мощные периферические артериальные вазодилататоры.
2. Максимальный эффект ↓ САД при мин. ↓ ДАД
3. Плейотропные свойства - антисклеротический эффект:
- коррекция ДЭ
- замедление пролиферации ГМК
- ингибирование интимы сосудов
- уменьшение адгезии тромбоцитов
- ↓ захвата макрофагами холестерина
4. Не способствуют увеличению онкопатологии (STEPI II)
Классификация антагонистов кальция
1я генерация
Дигидропиридины
нифедипин
фелодипин
никардипин
2я генерация
3я генерация
улучшенная ЛФ:
нифедипин SR/GITS
фелодипин ER
никардипин SR
амлодипин
лацидипин
лерканидипин
новые хим. молекулы:
исрадипин
нимодипин
нитрендипин
др.
дилтиазем
дилтиазем SR
Фенилалкиламины верапамил
верапамил SR
Бензотиазепины
(Luescher, Cosentino; Drugs 1998)
Характеристики
лерканидипина (леркамена)
► Длительность действия обусловлена не наличием препарата в крови, а
прочным связыванием с внутренними рецепторами мембран ГМК сосудов.
► Высокая вазоселективность - ввиду высокой тропности к сосудистой стенке и накаплению в
гладкомышечных клетках сосудистой стенки, но не в гладкомышечных клетках сердца.
► Быстрое достижение максимальной концентрации в крови (через 1,5-3 часа амл -3-6
часов)
►
Одинаковая степень экскреции почками и печенью. При лечении пожилых больных или больных с
умеренной почечной или печёночной недостаточностью. не требуется изменения доз препарата.
► Фармакокинетика лерканидипина не зависит от возраста пациентов.
► Плавный и постепенный антигипертензивный эффект
► Дневная и ночная эффективность
Не вызывает угнетения миокарда и ухудшения течения ХСН
Характеристики
лерканидипина (леркамена)
► Длительность действия обусловлена не наличием препарата в крови, а
прочным связыванием с внутренними рецепторами мембран ГМК сосудов.
► Высокая вазоселективность - ввиду высокой тропности к сосудистой стенке и накаплению в
гладкомышечных клетках сосудистой стенки, но не в гладкомышечных клетках сердца.
► Быстрое достижение максимальной концентрации в крови (через 1,5-3 часа амл -3-6
часов)
►
Одинаковая степень экскреции почками и печенью. При лечении пожилых больных или больных с
умеренной почечной или печёночной недостаточностью. не требуется изменения доз препарата.
► Фармакокинетика лерканидипина не зависит от возраста пациентов.
► Плавный и постепенный антигипертензивный эффект
► Дневная и ночная эффективность
Не вызывает угнетения миокарда и ухудшения течения ХСН
Внекардиальные эффекты леркамена
► Обладает нефропротективным действием, что доказано в
крупных статистических исследованиях:
► Исследование ZAFRA. Уменьшает степень протеинуриии и
повышает клиренс креатинина. Применялся в сочетании с
инг.АПФ или БРА.
► Исследование DIAL – соизмеримое с рамиприлом
гипотензивное и нефропротективное действие .
Статины
1. Статины могут снижать риск развития ХСН, так и улучшать прогноз пациентов с
уже развившейся декомпенсацией.
2. Большое значение придается плейотропным эффектам этого класса лекарств в
плане дополнительного улучшения прогноза больных ХСН ишемической
этиологии ,учитывая, что снижение уровня ЛПНП не является единственным
механизмом положительного действия сатинов у больных ХСН.
3.
У больных ХСН ишемической этиологии (исследование CORONA) применение
розувастатина достоверно уменьшало риск госпитализаций, в том числе
связанных с обострением ХСН и суммарную частоту инфарктов и инсультов.
4. Подтверждена высокая безопасность лечения розувастатином даже у
декомпенсированных больных при нарушениях функции печени и почек.
5. Если статины были назначены больному с ИБС, терапия может быть (и должна!)
безопасно продолжена при присоединении симптомов ХСН.
6. Для практического использования у пациентов с ишемической этиологией ХСН
сегодня рекомендуется применение розувастатина в дозе 10 мг / сут.
Лучший в снижении ХС ЛНП
Количество больных с гиперхолестеринемией,
достигших целевого уровня ХС ЛНП < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л)
на фоне лечения различными статинами в эквивалентных дозах 1
82%
РОЗУВАСТАТИН
10 мг (розарт)
74%
Аторвастатин
20 мг
66%
Симвастатин
40 мг
БЫСТРОЕ ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛИ В ОДИН ШАГ
Лучший в повышении ХС ЛВП
Повышение уровня
ХС ЛВП на 1%
уменьшает ССР
на
1-3%
РОЗУВАСТАТИН во всех дозировках эффективнее
других статинов
повышает ХС ЛВП
Изменение уровня ХС ЛВП по сравнению с исходным (%)
Влияние изменений уровня
ХС ЛВП на Сердечно-Сосудистый Риск
(ССР) 1
12
10
8
9.5
9.6
7.7
6.8
6.0
5.7
6
4.8
5.3
5.6
5.2
4.4
4.4
4
3.2
2.1
2
0
10 20 40
10 20 40 80
РОЗУВАСТАТИН
Аторвастатин
10 20 40 80
Симвастатин
.
ВЫРАЖЕННЫЙ ЛИПИДМОДУЛИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ
10 20 40
Правастатин
Низкий риск развития побочных
эффектов, сопоставимый с плацебо
Количество пациентов, прервавших терапию
статинами из-за развития побочных эффектов (%)
РОЗУВАСТАТИН имеет сопоставимый с другими статинами профиль
безопасности и переносимости 1
5-40 мг
10-80 мг
10-80 мг
10-80 мг
.
ВЫСОКИЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ
ВО ВСЕМ ДИАПАЗОНЕ ДОЗ
Выраженный плеотропный
эффект
РОЗУВАСТАТИН замедляет
прогрессирование атеросклероза
в сонных артериях 1
Исследование МЕТЕОР
начало
заболевания
РОЗУВАСТАТИН вызывает
регресс атеросклероза
в коронарных артериях 2
Исследование АСТЕРОИД
текущее
заболевание
Прогрессирование заболевания
с течением времени
РОЗУВАСТАТИН 3 Аторвастатин
Показан для замедления
прогрессирования атеросклероза
ДА
НЕТ
3
Симвастатин 3
НЕТ
1. Crouse J.R. et al. // Meteor Trial // JAMA, 2007; 297: 1344-1353. 2. Nissen S et al. // Asteroid Trial // JAMA 2006; 295 (13): 1556-1565. 3. Инструкция по
медицинскому применению // Видаль 2014.
РЕГРЕСС АТЕРОСКЛЕРОЗА
Аспирин
1. Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН
нет (за исключением раннего периода (до 8 недель) после перенесенного ОИМ).
2. При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая
желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты ;
3. Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с
обострением декомпенсации .
4. При необходимости использования аспирина теоретически более оправданным выглядит
его сочетание с АРА (а не с иАПФ), не подтверждено в РИ.
5. ИАПФ более обоснованно сочетать с клопидогрелем. хотя это положение не
подтверждено клиническими исследованиями;
6. Двойная антитромботическая терапия при ХСН не показана (за исключением ЧКВ).
7. Нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина >325 мг) больным ХСН,
находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно
применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением
клинического состояния и задержкой жидкостити (вплоть до развития отека легких).
Миокардиальные цитопротекторы
1 Назначение триметазидина МВ должно быть рассмотрено у больных ХСН
ишемической этиологии в дополнение к основным средствам лечения
декомпенсации для устранения симптомов, нормализации гемодинамики
(и роста ФВ ЛЖ) и возможного снижения риска смерти и повторных
госпитализаций .
2. Важна способность триметазидина МВ достоверно уменьшать
стенокардию и увеличивать время нагрузки до появления изменения
сегмента ST.
3. Длительное лечение триметазидином МВ положительно влияет на:
- прогноз больных, перенесших ОИМ, при котором высока вероятность
появления ХСН .
- сопровождается не только улучшением клинического состояния больных и
качества жизни, но и приростом ФВ ЛЖ (в пределах 7 %)
- уменьшением ремоделирования сердца.
Высокая клиническая эффективность триметазидина МВпри ХСН
потверждена и в Российских многоцентровых программах ПРИМА и
ПРЕАМБУЛА.
Энергетика
нормальных кардиомиоцитов
ГЛ
О2
АТФ
ЖК
 К митохондриям кровью доставляются ЖК, ГЛ и О2.
 В митохондриях образуется АТФ в результате окисления О2 ЖК
и глюкозы ГЛ.
 Энергиия молекул АТФ необходима для сокращения
кардиомиоцитов
Кардиомиоциты при ишемии
Лактат + Н+
ГЛ
О2
ЖК
АТФ
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
 При ишемии возникает критический дефицит О2 (гипоксия) при
достаточной концентрации ЖК и ГЛ .
 Окисление ГЛ приостанавливается на стадии образования
молочной кислоты – лактоацидоз.
 Лактоцидоз повреждает митохондрии, вызывает перегрузку
кардиомиоцитов ионами Ca++.
 Нарушается синтез и перенос АТФ к мышечным волокнам, а
 Нарушается сокращение кардиомиоцитов
Механизм действия предуктала
ГЛ
О2
АТФ
ЖК
 Предуктал обратимо блокирует окисление ЖК в митохондриях.
 Сэкономленный таким образом О2 используется для окисления ГЛ.
На этом пути образования энергии затрачивается меньше кислорода.
 Эффективное окисление ГЛ приводит к устранению лактоацидоза и
избытка Ca++.
 Последствия ишемии нивелируются.
 Восстанавливается функция кардиомиоцитов.
Усиливающий эффект Предуктала МВ в
комбинированной терапии стабильной
стенокардии напряжения
 - адреноблокаторы
Нитраты
пролонгированного действия
Антагонисты кальция
+
ПРЕДУКТАЛ МВ
МАКСИМАЛЬНЫЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ
Клинические эффекты предуктала МВ
1. ↓ приступов стенокардии (ТРИУМФ, ЭТАЛОН,ПАРАЛЛЕЛЬ).
2. ↓ короткодействующих нитратов (ТРИУМФ, ПАРАЛЛЕЛЬ).
3. ↑ антиангинального эффекта (ТРИУМФ).
4. Улучшает сократительную способность миокарда , предупреждает и улучшает течение ХСН.
5. ↓ реперфуззионных осложнений .
6. Антиаритмический эффект (влияние на ин-л QT)
Периферические вазодилататоры
1. В настоящее время ПВД не входят в число препаратов первой линии,
используемых для лечения ХСН. На прогноз, количество госпитализаций,
прогрессирование болезни они не влияют.
2. Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и
стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во
всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.
3. В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидропиридины
длительного действия (предпочтительно амлодипин), а не гидралазин.
4. Сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование
абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов –иАПФ,
АРА и β-АБ из-за дополнительной способности к снижению АД.
5. Кроме того, применение прямых ПВДсопровождается активацией
нейрогормонов, что чревато прогрессированием ХСН .
Средства, не рекомендованные
к применению при ХСН cо сниженной ФВ ЛЖ
Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено при
лечении декомпенсации. К ним относятся:
1. НПВП.
2. Глюкокортикоиды. Применение стероидных гормонов имеет чисто
симптоматические показанияв случаях упорной гипотонии и тяжелого
отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ,диуретиками и βАБ.
3. Трициклические антидепрессанты;
4. Антиаритмики I класса;
5. Некоторые БМКК (верапамил, дилтиазем, короткодействующие
дигидропиридины).
Медикаментозная терапия больных ХСН с сохраненной
систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ >50 %) или диастолической ХСН
Нижеприведенные рекомендации носят, скорее, предположительный характер
ввиду ограниченности имеющихся данных по вопросу лечения больных ХСН–ССФ
или ДСН, связанной с отсутствием РКИ.
1. Выявление и коррекция всех факторов и заболеваний, способствующих развитию
диастолических расстройств, появлению и прогрессированию ХСН–ССФ. ( АГ и
ГЛЖ, ИБС, констриктивные поражения миокарда / перикарда, СД, ожирение ).
2. Как известно, что блокаторы РААС (иАПФ, АРА)и β-АБ относятся к основным
средствам лечения подавляющего числа заболеваний, приводящих к ХСН–ССФ,
поэтому их рекомендуют больным ДСН.
3. Для возможного улучшения диастолического наполнения ЛЖ показан контроль
ЧСС.
4. ИАПФ у пациентов с СН–ССФ достоверно продлевают время до вынужденной
госпитализации из-за развития декомпенсации, (PEP–CHF), выполненное с
периндоприлом
5. По степени уменьшения ГЛЖ и выраженность фиброза АРА не уступают иАПФ, а по
способности устранять диастолические расстройства даже превосходить иАПФ.
Медикаментозная терапия больных ХСН с сохраненной
систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ >50 %) или диастолической ХСН
1. β-АБ могут быть назначены больным ХСН–ССФ с целью уменьшения ЧСС
(увеличения периода диастолического наполнения ЛЖ) и выраженности ГЛЖ
(уменьшения жесткости камеры ЛЖ).
2. Карведилол, помимо снижения ЧСС, оказывает положительное влияние на
допплер–ЭхоКГ показатели релаксации ЛЖ у больных ДСН. ( РИ SWEDIC ).
3. Верапамил больному ДСН для снижения ЧСС назначается только при
непереносимости β-АБ и при отсутствии выраженной ХСН (не более ХСН1).
4. Диуретики применяются при задержке жидкости в организме, но у пациентов с
ДСН их следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного
снижения преднагрузки на ЛЖ и падения СВ. (Выбор – торасемид, т.к. в большей
степени улучшать диастолические свойства ЛЖ).
5.
АМКР у больных с ДН рассматриваться как антифибротические препараты.
6. Доза дигоксина не должна превышать 0,25 мг. Для снижения ЧСС у больных ХСН–
ССФ с синусовым ритмом следует отдать предпочтение комбинации β-АБс
дигоксином.
Скачать