Волжский филиал ГАПОУ "Волгоградский медицинский колледж" Курсовая работа Тема: "Современные технологии изготовления вкладок"____________________ Ф.И.О. студента: Ерохин Кирилл Андреевич______________________________ ПМ 02. МДК02.01 ____________________________________________________ Специальность, группа: Стоматология ортопедическая, З-21д________________ Руководитель: Савина И. П. преподаватель ______________________________ Волжский 2020 2 Оглавление ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................. 3 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВКЛАДКАМИ ............................................................................................................ 5 1.1. Понятие о вкладках и их классификация ....................................................... 5 1.2. Показания и противопоказания к применению вкладок............................. 10 1.3. Преимущества вкладок ................................................................................... 11 ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВКЛАДОК ......................... 12 2.1. Способы микропротезирования и их особенности .................................. 12 2.2. Преимущества недостатки ......................................................................... 18 Список использованной литературы. ................................................................. 19 3 ВВЕДЕНИЕ Зубные вкладки помогают восстановить форму зуба, утраченную из-за обширного кариеса, недоразвития зубной ткани, травмы зуба и других патологий. Зубные вкладки - это разновидность микропротезов для зубов. Как правило, их применяют при кариесе 25-65%. История вкладок восходит к тем временам, когда золото использовалось для пломбирования полостей зубов в 18 веке. Как ни странно, но и в эпоху цифровых технологий золото, несомненно, лучший материал для восстановления тканей зубов. Но не каждому пациенту нужна золотая инкрустация или другая золотая реставрация во рту - законы нашего времени предъявляют строгие требования к цвету реставрации зуба, золото во рту сейчас не в моде. Вкладки изготавливаются в лаборатории по индивидуальному слепку и фактически представляют собой пломбы, изготовленные с большой точностью и прочностью. В качестве материала для изготовления вкладок используется практически любой материал, используемый для реставрации зубов. Это может быть керамика, композитный материал для прямого восстановления зуба, его технический аналог, стекловолокно, серебряная амальгама и золото. Нежелательно использовать диоксид циркония, так как этот материал не прилипает. В настоящее время наиболее часто используемые материалы: керамика, композиты, золото и золотоплатиновые сплавы. Сегодня зубная вкладка предпочтительнее пломбы почти в каждом случае. Это доказано многими исследованиями. Вкладка более долговечна, прочнее, практически не имеет пор, что выключает ее окрашивание. Сопоставляя с пломбой, вкладка легко замещает значительное отсутствие зубной ткани и может воссоздавать до 50% жевательной поверхности зуба. В единственном случае, когда нет смысла ставить вкладку и можно вполне обойтись обыкновенной пломбой – это санация молочных зубов. Все дело в том, 4 что период службы вкладки намного больше, чем существует молочный зуб. И так как вкладка стоит намного дороже пломбы, нет никакого смысла тратить большие деньги на реставрацию молочного зуба. Важно отметить, что зубные вкладки могут выпадать в процессе использования. Однако эта неприятность происходит только при условии некачественной установки и применения для изготовления зубной вкладки более дешевых, непрочных материалов. Актуальность данной темы заключается в восстановлении анатомической формы зуба с возможностью максимального сохранения некариозных тканей зуба. Цель: Изучить методику изготовления вкладок, классификацию и показания к протезированию. Задачи: Ознакомиться с классификацией вкладок; Изучить показания к протезированию; Рассмотреть используемые инструменты и материалы; Раскрыть современные методы изготовления вкладок. Объект исследования: Современные технологии изготовления вкладок. Предмет исследования: Вкладки различных видов. Методы: Теоретический Практический 5 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВКЛАДКАМИ 1.1. Понятие о вкладках и их классификация Вкладка - Вкладками называют несъёмные протезы, которые восстанавливают анатомическую форму зуба, заполняя собой дефект в его коронке. Вкладки относят к микропротезам и применяют для восстановления формы и функции коронковой части зуба, нарушенной в результате кариозных и некариозных поражений твёрдых тканей зубов. В зависимости от цели, которой достигают при применении выполняемой функции, вкладки делят на: 1) восстанавливающие, используемые для восстановления формы и функции коронки зуба; 2) нагружаемые, применяемые в качестве опоры в мостовидных протезах, В зависимости от материала, из которого изготавливают вкладки, их делят на: a) металлические (золото 900-й, 750-й пробы, кобальтохромовый сплав, нержавеющая сталь, серебряно-палладиевый сплав, сплавы титана, например ВТ5Л; б) неметаллические (фарфоровые, композитные); в) комбинированные (металлокерамические, металлокомпозитные, металлопластмассовые). В зависимости от способа расположения в твёрдых тканях зуба, выделяют четыре группы вкладок: a) inlay - микропротезы, расположенные только внутри твёрдых тканей. 6 6) Onlay - микропротезы, покрывающие окклюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твёрдые ткани; b) overlay - микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба (4 из пяти стенок зуба); г) pinlay - в подобной конструкции микропротез укрепляется в зубе при помощи так называемых пинов, то есть штифтов, которые располагаются в твердых тканях. Стоит заметить, что изготовление подобных систем на жевательные зубы подразумевает перекрытие всех бугорков. Что касается передних зубов, то установка пинлея с полной защитой вестибулярной поверхности, а также режущего края возможно. Проще говоря, вкладки, относящиеся к конструкции пинлей, на клыках и резцах выглядят как полукоронки со штифтом. Рис. 1. Виды вкладок по топографии. При решении вопроса о методе восстановления разрушенного зуба, то есть перед альтернативой «пломба — вкладка», следует подходить комплексно и в то же время строго дифференцированно. Определенную помощь при выборе метода восстановления разрушенной коронки может оказать предложенный В.Ю. Миликевичем (1984) индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Эта схема представлена на изображении 1. 7 Всю плошадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы, то есть площади всей окклюзионной поверхности. При ИРОПЗ (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба), равном 0,55-0,6, то есть при разрушении более 55%, показаны вкладки; при индексе более 0,8 — штифтовые конструкции. Рис. 2. индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба по Блэку. Классификация полостей по Г. Блэку: 1-й класс - полости в области фиссур и естественных углублений зубов; 2-й класс --- полости на аппроксимальных поверхностях моляров и премоляров; 3-й класс --- полости на аппроксимальных поверхностях резцов и клыков при сохранении режущего края; 4-й класс -- полости на аппроксимальных поверхностях резцов и клыков с нарушением режущего края; 5-й класс - полости на щечных и язычных гладких поверхностях, расположенные, в основном, в придесневой части коронки зуба 8 Рис. 3. Классификация полостей. по Блэку: а, б, в — 1-й класс; г — 2-й класс; д — 3-й класс; е — 4-й класс; ж — 5-й класс Исходя из локализации и распространения патологического процесса на одной или нескольких поверхностях зуба, Б. Боянов предложил вместо классов обозначить полости по названию поверхностей, например: О — полость на окклюзионной поверхности зуба; М — полость на мезиально-аппроксимальной поверхностях; D — полость на дистально-аппроксимальной поверхностях; МО — полость на мезио-окклюзионная поверхностях; ОD — полость на окклюзионно-дистальной поверхностях; 9 MOD — полость на мезио-окклюзионно-дистальной поверхностях. Этот сокращенный метод обозначения широко распространен в микропротезировании и в настоящее время По количеству поврежденных поверхностей зуба В. И. Курляндский различает три типа полостей (рис. 3): 1-й тип — полость, расположенная на одной поверхности коронки зуба (односторонняя полость); 2-й тип — полость, расположенная на двух любых поверхностях коронки зуба (двусторонняя); 3-й тип — полость, расположенная на трех и более поверхностях коронки зуба. Рис. 4. Классификация полостей по В. Ю. Курляндскому. A – 1 тип; Б – 2 тип; В – 3 тип. В последнее время различные исследователи предлагают выбирать метод реставрации в зависимости от локализации, глубины и протяженности дефекта твердых тканей зуба. Индекс глубины разрушения коронки зуба (ИГРКЗ) (Е. Н. Терещенко, 2004) На основании клинических наблюдений Е. Н. Терещенко предложилат выбирать метод лечения с учетом ИГРКЗ и ИРОПЗ, который определяется после препарирования кариозной полости. 10 Таблица. 1. Метод лечения твердых тканей коронки зуба с учетом ИГРКЗ и ИРОПЗ. ИГРКЗ ИРОПЗ 0,2-0,3 0,4-0,7 0,7 и более 0,2–0,4 Пломба Пломба/вкладка Пломба/вкладка 0,5–0,7 Пломба/вкладка Пломба/вкладка Вкладка/коронка 0,7–0,8 Пломба/вкладка Вкладка/коронка Коронка 1.2. Показания и противопоказания к применению вкладок Показания к применению эстетических реставраций (вкладок): 1. Кариозные полости всех классов по Блэку. 2. Восстановление поврежденных твердых тканей зуба вследствие травмы, гипоплазии эмали, клиновидных дефектов, кариеса. 3. Восстановление жевательной поверхности при стирании зубов. 4. Замена обширных дефектных пломб, часто сочетающихся с рецидивирующим кариесом. Противопоказания к применению эстетических реставраций (вкладок): 1. Поверхности зубов труднодоступны для формирования полостей под вкладки. 2. Небольшие кариозные полости (ИРОПЗ ≤ 0,5; ИГРКЗ ≤ 0,5). 3. Зубы с неполноценной хрупкой эмалью. 4. Циркулярный кариес. 5. Системный кариес, тяжелые формы кариеса (по G. Nikiforuk). 6. Полости МОD в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным дефектом. 7. Неудовлетворительная гигиена полости рта. 8. Бруксизм, вредные привычки. 11 9. Невозможность создать сухое операционное поле. 10. Депульпированые зубы из-за ослабленной структуры твердых тканей. 1.3. Преимущества вкладок a) методика изготовления вкладки предусматривает более тщательное формирование стенок полости, что будет способствовать предупреждению отколов эмали в результате избыточного действия жевательной нагрузки на ослабленные участки и позволит увеличить срок службы реставрации; б) возможность полного воссоздания вкладкой анатомической формы зуба и в особенности бугров и контактных пунктов обеспечивает полноценное восстановление функций жевательного аппарата и сводит к минимуму вероятность возникновения папиллита, а в дальнейшем появление патологического кармана на контактной поверхности зуба вследствие постоянного внедрения пищи в межзубный промежуток; b) предварительная примерка и припасовка вкладки позволяет создать её без нависающих краёв, сохраняя сферичность аппроксимальной стенки и правильный межзубный контакт, Правильность прилегания вкладки можно проконтролировать визуально, зондом и при помощи контрольной рентгенографии, что позволить выполнить дополнительную коррекцию микропротеза, доводя его прилегание до необходимой точности. г) надежную фиксацию вкладки можно осуществить благодаря применению композитных и стеклоиономерных цементов; д) вкладки сохраняют постоянный объём, устойчивы к истиранию, а изготовленные из фарфора не подвергаются цветостабильны и биологически инертны. процессам коррозии, 12 ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВКЛАДОК 2.1. Способы микропротезирования и их особенности Существует три основных метода изготовления зубных микропротезоввкладок: Прямой метод. В зубе формируется полость, по ней выполняется восковая модель. На основе модели выполняется литьевая вкладка, которая впоследствии примеряется на зуб, обтачивается, фиксируется и полируется в полости рта. Непрямой метод. Используя двойной оттиск полости зубов, из гипса готовится модель челюсти, что дает возможность примеривать и обтачивать протез непосредственно в лаборатории, без привлечения пациента. Фрезерование (объемное моделирование). 3D сканером выполняется снимок ротовой полости и подлежащего реставрации зуба. Компьютерная программа обрабатывает полученные данные, что позволяет создать объемную модель вкладки, которая затем воплощается в выбранном материале. 2.1.1. Прямой способ изготовления вкладок Рис. 5. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления вкладок прямым способом. 13 Моделирование вкладки выполняют следующим образом: 1. 2. 3. 4. 5. Сначала с целью контроля качества формирования полости в нее вдавливают палочку моделировочного воска, подогретого до пластического состояния. После затвердевания воск выводят из полости. a. Если полость сформирована правильно, то воск выводится из полости и вводится вновь в нее без деформации поверхности. b. Если определяются участки деформации отпечатка полости на воске или затруднения при выведении воска из полости, то выявляют участки ретенции и проводят их сошлифовывание. После этого приступают непосредственно к моделированию вкладки. a. В сформированную полость вновь вдавливают палочку разогретого воска и срезают его излишки. b. Пока воск сохраняет пластичность, пациента просят сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем сымитировать жевательные движения. c. При этом поверхность вкладки приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии. Восовую конструкцию отдают в литейную лабораторию a. В лаборатории производят оценку восковой конструкции b. Устанавливают литник параллельно оси вкладки или под определённым углом (литейщик сам выбирает этот параметр, заранее решая, где будет находиться в «ёлочке» культя. c. Измеряют вес всех восковых конструкций, которые будут находиться в «Ёлочке». d. Собирают литьевое дерево. e. Опрыскивают жидкостью для снятия напряжения. f. Замешивают паковочную массу в вакуумном смесителе. g. На вибростолике заливают кювету тонкой непрырывистой струёй. h. Включают печь (для выпаривания воска). i. Выпаривают воск при температуре в 350 градусов. j. Нагревают кювету до 1030 градусов постепенно. k. Необходимое количество металла кладут в печь и нагревают до красна. l. Затем (при условии литейной установки по принципу работы центрифуги) устанавливают в индукциюонную печь. m. Устанавливают кювету и отливают металл. n. Очищают, обрабатывают, пескоструят отдают врачу. Последующее моделирование направлено на восстановление анатомической формы разрушенной части коронки зуба. 14 a. (углубление фиссур, формирование скатов бугорков, восстановление экватора). b. Моделирование жевательной поверхности производят с учетом возрастных особенностей строения зубов. c. На жевательных поверхностях первоначально стремятся создать контактные точки. d. Затем приступают к моделированию бугров. e. С обязательной проверкой постуральных, трансверзальных и саггитальных движений. По этим причинам круг показаний к применению прямого способа изготовления вкладок ограничивается легкодоступными полостями на жевательной или пришеечной поверхностях. Технология изготовления композиционной вкладки Методика лечения дефектов твердых тканей коронки зуба вкладкой, изготовленной из композиционного материала, с функционально сформированной окклюзионной поверхностью. Лечение проводится в одно посещение пациента. Согласно данной методике, после определения цвета будущей вкладки осуществляется препарирование и формирование полости с соблюдением принципов АВЛ. Все поднутрения и неровности выравниваются композиционным материалом с применением адгезионной технологии, дно выравнивается стеклоиономерным цементом 15 2.1.1. Косвенный способ изготовления вкладок Рис. 6. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления металлической и пластмассовой вкладок косвенным (обратным) способом Рис. 6. Типичные полости в коронках зубов, сформированные под вкладки. 16 После формирования полости в зубе врач получает оттиск эластомерными оттискными массами (силиконовыми, полисульфидными, полиэфирными). Оттиск должен с максимальной степенью точности передавать все детали тканей протезного ложа, что достигается путем получения двухслойного оттиска. Врач проснимает всю полость рта делая особый акцент на протезируемое место. Делая двухслойный слепок врач использует канюли для таргетированного нанесения утоняющей слепочной массы в протезируемую область Получение слепка с челюстей состоит из следующих этапов: а) подбор ложки; б) приготовление слепочной массы;. в) наложение ее на ложку;. г) введение ложки в полость рта; д) формирование краев будущего слепка; е) выведение ложки и слепка из полости рта; ж) складывание частей слепка; з) оценка слепка. По полученному оттиску техник отливает рабочую модель. Рабочая модель зубного ряда, как правило, выполняется комбинированной разборной. Разборная модель позволяет проводить предварительную припасовку вкладки и контролировать плотность ее прилегания. В зависимости от материала для изготовления вкладки модель препарированного зуба может быть изготовлена из супергипса или продублирована из огнеупорного материала. Но, как правило дублировать такую модель не имеет смысла. Вкладки из полимерных материалов можно создавать без предварительного изготовления восковой модели вкладки. Для этого используют полимеры светового отверждения, которые последовательно послойно (слоями до 2 мм) вносят в полость и послойно полимеризуют в специальных аппаратах. Фиксацию вкладок проводят обычно композитными материалами двойного отверждения или стеклоиономерными цементами. Внутренние поверхности вкладки перед фиксацией должны быть специально подготовлены в зависимости от применяемого конструкционного материала. 17 Перед фиксацией вкладки из композита проводится обработка ее внутренних поверхностей в пескоструйном аппарате. Это способствует эффективному сцеплению поверхности вкладки с фиксирующим материалом за счет создания большей площади соприкосновения и микромеханической ретенции. Перед фиксацией керамических вкладок проводятся протравливание внутренней поверхности вкладки плавиковой кислотой и их силанизирование ((обработка поверхности наполнителя кремнеорганическими соединениями) При производстве минеральной муки молекулярные связи разрушаются. Ненасыщенные атомы кремния реагируют с молекулами воды из воздуха, образуя гидроксильные группы, с которыми могут соединяться другие молекулы воды. Эта водная пленка ослабляет связь между наполнителями и полимерной системой и не может быть полностью удалена сушкой даже в условиях вакуума при высокой температуре в течение длительного времени. Многие наши высокоэффективные наполнители подвергаются дополнительной обработке поверхности. Такая обработка минеральной муки силанами или веществами на основе силана обеспечивает оптимальную совместимость на границах полимерной матрицы и системы наполнителя.) Изготовление комбинированных вкладок представляет собой последовательное создание двух частей конструкции - металлического каркаса и полимерной (компомерной или керамической) облицовки. При изготовлении металлопластмассовой вкладки сначала изготавливают металлический каркас, который прилегает к дну и стенкам полости. Каркас моделируют на разборной модели из воска таким образом, чтобы его толщина была меньше толщины вкладки на 1,5-2,0 мм. На внешние поверхности воскового каркаса наносят ретенционные шарики (перлы) диаметром до 0,6 мм, с помощью которых создаются условия для механического крепления полимерной облицовки. Замену восковой композиции каркаса на сплав металла проводят по общепринятой методике (пункт.2.1.1. 4). После литья металлический каркас припасовывают на разборной комбинированной модели и в полости рта. В современной ортопедической стоматологии вкладки чаще изготавливают косвенным способом, применение которого показано при всех видах дефектов зубов, в том числе: • при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД; • дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него; 18 • изготовлении вкладок на рядом стоящие зубы. Этим способом вкладки могут быть изготовлены из всех видов материалов: металлов, пластмасс, композитов, литьевой керамики, фарфора, комбинаций материалов. При косвенном способе весь процесс изготовления вкладки - от момента создания восковой композиции или собственно вкладки - осуществляется непосредственно в зуботехнической лаборатории на модели. 2.2. Преимущества недостатки 2.2.1.Преимущества недостатки прямого способа Преимущества: * более высокая точность получаемой восковой модели вкладки - отсутствует необходимость получения оттиска и гипсовой модели, для изготовления которых используют вспомогательные материалы, имеющие объемные изменения; * возможность устранения недостатков подготовки полости зуба: в случае если при выведении из полости вкладка деформируется, за это же посещение возможно выявить и устранить недостатки препарирования с повторным моделированием вкладки; * возможность контролирования границ вкладки в области десневого края, что имеет значение для профилактики воспалительных изменений слизистой оболочки; * возможность моделирования вкладки с учетом артикуляционных взаимоотношений восстанавливаемого и антагонирующих пар зубов. Недостатки: * сложности, связанные с недостаточным обзором операционного поля в области боковой группы зубов, повышенным слюноотделением; * возможность термической травмы слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом при работе с воском; 19 Список использованной литературы. 1) https://ppt-online.org/49513 2) http://rep.bsmu.by/bitstream/handle/BSMU/7102/%D0%9C%D0%B 8%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0 %B5%D0%B7%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD% D0%B8%D0%B5.pdf?sequence=1&isAllowed=y 3) https://dental48.ru/articles/chto-takoe-vkladka-na-zub/ 4) https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D0%BA%D0%BB%D0%B 0%D0%B4%D0%BA%D0%B0_(%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC% D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8 F) 5) https://studfile.net/preview/5868404/page:24/ 6) http://fdc-vip.ru/articles/primenenie-vkladok/ 7) http://jemchug86.ru/osnovnye-vidy-i-klassifikaciya-zubnyx-vkladok/ 8) http://stgmu.ru/userfiles/depts/prosthodontics/nesemnye_protezy_3_ kurs_1.pdf 9) https://stom-portal.ru/ortopediya/protezirovanie-pri-defektakh- tverdykh-tkanej/vkladki.html 10) http://umk.vmk1.ru/29.Metod_ukaz_Kurs_rabota_2016.pdf