Загрузил nastya-taradaeva

bursit

Реклама
Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф.Войно-Ясенецкого
Кафедра общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Винник Ю.С.
Преподаватель: д.м.н., профессор Винник Ю.С.
РЕФЕРАТ
«Гнойный бурсит»
Выполнила студентка 319 группы
факультета Лечебное дело
Тарадаева Анастасия Юрьевна
Красноярск, 2019
Оглавление
Актуальность ........................................................................................................... 3
Введение ................................................................................................................... 4
Глава 1 Основные вопросы возникновения, течения заболевания .................... 5
1.1 Локализация и распространенность ................................................................ 5
1.2 Классификация .................................................................................................. 7
1.3 Этиология ........................................................................................................... 8
1.4 Патогенез............................................................................................................ 9
1.5 Клинические проявления................................................................................ 10
1.6 Осложнения ..................................................................................................... 12
Глава 2 Основные подходы к диагностике, лечению, профилактике
заболевания ............................................................................................................ 13
2.1 Диагностика ..................................................................................................... 13
2.2 Лечение............................................................................................................. 15
2.3 Исходы.............................................................................................................. 24
2.4 Профилактика .................................................................................................. 26
Выводы ................................................................................................................... 27
Резюме .................................................................................................................... 28
Список литературы ............................................................................................... 29
Актуальность
Оказание специализированной медицинской помощи больным с гнойной
инфекцией мягких тканей является одной из актуальных проблем хирургии в
связи
с
высокой
частотой
данной
патологии,
высоким
уровнем
нетрудоспособности и ростом устойчивости бактерий к антибиотикам.
Одним из таких гнойных патологических процессов мягких тканей являются
бурситы крупных суставов. В основном это препателлярные и локтевые
бурситы, которым в последнее время в научном плане и в плане разработки
новых методов лечения уделяется незаслуженно мало внимания, за
исключением отдельных работ (Воргуль В.Н., 1987; Кубышковский A.JI. и
соавт., 1988; Горячев А.Н., 1988; Витковский С.Ф., Галичев К.В., 1993)
Вероятнее всего это обусловлено тем, что данная проблема считалась
решенной. В определенный период времени бурситы справедливо считались
в основном профессиональной патологией горнорабочих, шахтеров; а также
граверов, носильщиков, полотеров.
Указывалось, что проведением профилактических мероприятий - все формы
механизации труда, использование наколенников и налокотников, удалось
снизить заболеваемость профессиональными формами бурситов. Несмотря
на проведенные профилактические мероприятия, позволившие снизить
заболеваемость профессиональными бурситами, последние оставались одним
из видов патологических процессов, которые довольно часто имеют место в
практике как амбулаторной, так и стационарной хирургии и не всегда
связаны с профессией больного. Сроки нетрудоспособности пациентов
являются значительными и составляли в среднем 18-24 дней. Нередко
бурситы, особенно гнойные, осложняются остеомиелитами, гнойными
артритами, флегмонами мягких тканей.
Всё вышеизложенное указывает на то, что разработка рациональной тактики
и методов лечения бурситов суставов не потеряла своей актуальности и
требует
дальнейшей
разработки
рациональной
лечебной
тактики
и
эффективных способов лечения с сокращением сроков нетрудоспособности.
ВВЕДЕНИЕ
Острые и хронические, а также гнойные локтевые и препателлярные бурситы
являются частной формой гнойно-воспалительных заболеваний мягких
тканей, лечение которых и профилактика всегда были и остаются актуальной
проблемой, что связано с увеличением частоты самих гнойных заболеваний,
а также с ростом антибиотикорезистентности микрофлоры, вызывающей эти
заболевания. Бурсит - острое или хроническое воспаление слизистых сумок
суставов конечностей, сопровождающееся образованием в их полостях
экссудата.
Слизистые сумки представляют собой ограниченные соединительнотканные
мешки с гладкой внутренней поверхностью, которая покрыта эпителием,
выделяющим синовиальную жидкость. Число слизистых сумок непостоянно
и неодинаково. У новорожденных они нередко отсутствуют, а у лиц
молодого и среднего возраста имеются в большом количестве и во многих
местах. Слизистые сумки могут образовываться в местах давления и трения
кожи,
фасций,
сухожилий
о
костные
выступы.
Добавочные
или
патологические сумки могут образовываться в необычных местах. В
зависимости от локализации сумок различны клинические проявления их
воспаления.
При
локализации
в
ограниченных
пространствах
-
поддельтовидном, субакромиальном, в области большого вертела, в области
гусиной лапки голени, под ахилловым сухожилием бурситы называются
инсерционными (Астапенко М.Г.,1979; Федорова Н.Е.,1995; Bywaters E.G.
1965; Larsson L.,Baum J., 1985).
Основным
признаком
усиливающаяся
при
этих
бурситов
определенном
является
положении
локальная
конечности
или
боль,
при
определенных движениях. Бурситы этих локализаций, вследствие их
глубокого залегания редко бывают гнойными. Larsson L., Baum J.(1985)
выделили клинические признаки бурсита в области гусиной лапки голени:
боли при подъеме по лестнице, утренняя скованность в коленном суставе до
1 часа, трудности при вставании со стула, четкая локальная болезненность.
Однако, наиболее частыми и клинически значимыми являются локтевые и
препателлярные бурситы.
Глава 1 Основные вопросы возникновения, течения заболевания
1.1 Локализация и распространенность
Бурситы в области локтевого сустава чаще всего развиваются в результате
хронической травматизации в процессе профессиональной деятельности или
занятий спортом. В основном поражается подкожная синовиальная сумка
локтевого отростка, реже лучеплечевая сумка у латерального надмыщелка.
В области тазобедренного сустава чаще других воспаляются поверхностная
и глубокая сумки большого вертела. Трудно диагностируется подвздошногребешковый бурсит, т.к. эта синовиальная сумка часто соединяется с
полостью сустава и ее воспаление напоминает коксит. Припухлость и
болезненность определяются по передневнутренней поверхности бедра ниже
паховой связки. Усиление болей отмечается при разгибании бедра. При
воспалении седалищной сумки, расположенной у места прикрепления мышц
к седалищному бугру, боли усиливаются при сгибании бедра.
В коленном суставе наиболее часто поражаются верхняя надколенниковая и
передняя
подкожная
преднадколенниковая
синовиальные
сумки.
Синовиальные сумки часто соединяются с суставной полостью или друг с
другом, их воспаление сопровождается симптомами артрита. При воспалении
синовиальных сумок в области задневнутренней поверхности сустава иногда
образуется киста Бейкера, которая может заполнять всю подколенную ямку и
часть
задней
поверхности
голени.
При
этом
возможно
сдавление
большеберцового нерва с развитием пареза мышц голени.
В области стопы чаще других встречаются воспаление сумки пяточного
сухожилия (ахиллобурсит), а также подпяточной сумки. Воспаление и
дистрофический процесс в этой области приводят к образованию шпоры
пяточной кости.
Локализация локтевых и препателлярных бурситов под кожей делает их
клинику более четкой. Гостищев В.К.,(2007) выделяет 3 препателлярных
сумки - подкожная, подфасциальная, поднадколенниковая.
Статистические данные о заболеваемости бурситами рабочих различных
профессий отражены недостаточно полно и часто противоречивы. Учитывая,
что за последние десятилетия отсутствуют систематизированные данные о
распространенности бурситов среди лиц различных профессий, мы приводим
данные более ранних лет. Так Лукьянова А.А. (1945) цит. по Ламм Э.Я.(196б)
обследовала 666 шахтеров и установила, что локтевые и препателлярные
бурситы отмечались у 68,8% рабочих.
Резник С.Д. (1957) цит. по Ламм Э.Я. (1966) из 519 обследованных шахтеров
нашел наличие бурситов у них в 7,9%. Наибольшая распространенность
заболевания была в тех профессиональных группах, где работа связана с
опорой на коленные и локтевые суставы. По его же данным, у рабочих, чей
труд не связан с опорой па локти и колени, заболеваемость локтевыми и
препателлярными бурситами составила 0,2%. Бурситы коленных и локтевых
суставов являются профессиональными заболеваниями для шахтеров,
работающих в низких лавах. Если высота лавы не позволяет работать стоя, то
шахтер вынужден работать с опорой на колени, при более низких лавах
шахтеру приходится работать лежа с опорой на локти.
1.2 Классификация
Наиболее полную классификацию бурситов предложил Ламм Э.Я. (1966).
Выделяется две основные формы бурситов - острая и хроническая.
Хронические бурситы подразделяются на травматические и специфические,
острые - на серозные и гнойные. Гнойные в зависимости от вида возбудителя
могут
быть
неспецифическими
и
специфическими
(туберкулезный,
сифилитический, туляремийный, бруцеллезный, и др.) В зависимости от
характера содержимого бурситы могут быть серозными, геморрагическими,
пролиферативными.
При хроническом бурсите в слизистой сумке могут образовываться округлые
тела белого цвета, похожие на рисовые зерна, впервые описанные Dupuytrem
и Cooper (1811) цит. по Ламм Э.Я. (1966) По локализации бурситы делят на
поверхностные (локтевой, препателлярный) и глубокие (поддельтовидный,
субакромиальный, в области большого вертела, в области гусиной лапки
голени, под ахилловым сухожилием).
Острый серозный бурсит характеризуется умеренной болезненностью,
инфильтрацией стенки бурсы, часто без наличия свободной жидкости в ней,
иногда с ограничением подвижности в суставе из-за болей. Кожа над сумкой
гиперемирована, температура её локально повышена. При присоединении
гноеродной флоры, что бывает в 20% случаев (Granee W.J.,1995), острый
серозный бурсит переходит в гнойный, что чревато такими серьезными
осложнениями, как частичный некроз сумки, подкожные и межмышечные
флегмоны, гнойные артриты, остеомиелиты (Стручков В.И. и соавт.,1984).
Особенно опасны эти осложнения с учетом возрастающей устойчивости
возбудителей к антибиотикам (Стручков В.И.,1981; Стручков В.И. и
соавт.,1991; Hu B.S. et al.,1993; Vest-weber K.N. et al., 1994). Смешанная
микрофлора затрудняет антибактериальную терапию и требует назначения
нескольких антибиотиков или антибиотиков широкого спектра действия
(Kagan М.К.,1980; Simon С.,Stille W.,1982; Ahrenholz D.H. et al., 1982; Burges
D.S., 1999).
1.3 Этиология
Непосредственной причиной гнойного бурсита становится попадание
гноеродных
микробов
воспалительный
в
процесс
полость
возникает
синовиальной
вследствие
сумки.
Обычно
инфицирования
монокультурой
стафилококка
или
его
ассоциациями
с
другими
микроорганизмами. Реже в качестве возбудителя выступают стрептококки,
протей, синегнойная палочка.
Возможны два варианта развития заболевания:
Первичное инфицирование. Патогенные микробы проникают в полость
неизмененной сумки в результате острой травмы. Причиной повреждения
обычно становятся колотые, резаные или рваные раны околосуставной
области.
Вторичное инфицирование. Гноеродные бактерии попадают в экссудат,
образовавшийся на фоне уже существующего асептического воспаления.
Преобладают
лимфогенный
микроорганизмов
и
контактный
из
пути
распространения
других
(фурункула, остеомиелита, абсцесса, рожистого
очагов
воспаления и
пр.),
реже
наблюдается гематогенное инфицирование.
Вероятность
нагноения
при
первичном
инфицировании
зависит
от
обсемененности раны, временного периода с момента повреждения до
обращения к врачу, объема ПХО и некоторых других факторов. Риск
развития гнойного бурсита при первичном и вторичном бактериальном
обсеменении
синовиальной
сумки
увеличивается
соматических
заболеваниях
(особенно
– сахарном
при
хронических
диабете),
местных
нарушениях кровообращения, снижении иммунитета на фоне общих
инфекционных
лечения
заболеваний, алкоголизма,
истощения,
переохлаждения,
глюкокортикоидами.
Хронический бурсит часто является следствием длительного постоянного
механического
раздражения.
1.4 Патогенез
Острый процесс начинается с образования серозного экссудата, скопления
его в полости сумки и пропитывания окружающих тканей. Далее при
наличии инфекционного агента он становится гнойным. Последний быстро
распространяется на окружающую ткань, вызывая некроз синовиальной
оболочки с образованием подкожных и межмышечных флегмон. Исходом
может быть образование длительно не заживающих свищей (т.е. образование
«каналов», открывающихся на поверхность кожи, через которые гнойное
содержимое выходит наружу).
Наиболее
часто
возбудителями
инфекционных
бурситов
становятся
стафилококки, стрептококки, реже – гонококки, пневмококки, микобактерии
туберкулеза, кишечная палочка, бруцеллы.
Если процесс носит травматический характер, то экссудат становится
геморрагическим.
Это
происходит
от
того,
что
из
поврежденных
кровеносных сосудов в него попадают эритроциты. При таком варианте в
экссудате
начинает
появляться
фибрин,
который
организовывается,
закупоривая поврежденные сосуды синовиальной оболочки. В дальнейшем
стенка сумки утолщается, ее поверхность покрывается разрастаниями
соединительной ткани (пролиферирующий бурсит), делящими полость сумки
на дополнительные карманы.
В стадии обратного развития воспаления при острых и подострых бурситах в
стенках и карманах сумки появляются некротизированные участки тканей,
покрытые капсулой, или экссудат. При повторном воспалении или травме в
этом же месте легко возникает возобновление процесса (рецидивирующий
бурсит). Если причина бурсита – туберкулезная инфекция, то стенки сумки
утолщаются, а в них при микроскопии можно обнаружить туберкулезные
бугорки (специфические гранулемы).
В стенке полости сумки может начаться отложение солей (кальция, уратов,
гидроксиапатитов),
которое
приводит
к
формированию
известкового
бурсита.
1.5 Клинические проявления
Динамика развития клинических проявлений на начальных стадиях
заболевания зависит от вида инфицирования. При первичном проникновении
микробов в бурсу болевой синдром, отек, гиперемия и локальная
гипертермия возникают в первые дни после травмы. Симптоматика быстро
прогрессирует, боли становятся «дергающими», нарушают ночной сон.
Температура тела повышается до фебрильных цифр. Через 1-2 дня после
появления симптомов в проекции синовиальной сумки образуется очаг
флюктуации.
При вторичном попадании инфекционных агентов в полость бурсы болезнь
развивается постепенно. В области поражения под неизмененной кожей
формируется
безболезненное
или
слабоболезненное
флюктуирующее
образование. Признаки интоксикации отсутствуют. При инфицировании
асептической жидкости присоединяются боли, покраснение кожи и отек
мягких тканей. В дальнейшем патология протекает так же, как при
первичном инфицировании. При хроническом бурсите в пораженной области
обнаруживается свищ, общие симптомы отсутствуют, местные слабо
выражены. Закрытие свища провоцирует обострение процесса с клиникой
острого бурсита. Открытие свища обеспечивает дренирование бурсы и
уменьшение воспалительных явлений.
При поражении локтевой сумки воспалительный очаг располагается по
задней поверхности локтевого сустава. Размер бурсы может достигать 7-8
сантиметров. При бурсите в препателлярной области зона поражения
локализуется на передней поверхности коленного сустава. Воспаление
сумки, находящейся между задней поверхностью большого вертела
бедренной кости и большой ягодичной мышцей, считается трудным для
распознавания
из-за
глубокого
расположения
очага,
сопровождается
симптомами глубокого абсцесса. Все перечисленные бурситы склонны к
острому течению с быстрым расплавлением стенок бурс и проникновением
гноя в окружающие клетчаточные пространства. При поражении сумки в
области деформированного Hallux valgus I плюснефалангового сустава из-за
поверхностной локализации гнойник чаще прорывается на кожу, воспаление
приобретает
хронический
характер.
1.6 Осложнения
Наиболее распространенным осложнением острых гнойных бурситов
являются флегмоны,
возникшие
вследствие
проникновения
гноя
в
окружающую клетчатку.
При локтевом бурсите затеки обычно располагаются поверхностно в области
плеча или предплечья. При воспалении препателлярной сумки гной
распространяется под кожей в зоне сустава и передней поверхности бедра.
При прорыве гноя из околовертельной бурсы формируется глубокая
флегмона области ягодицы.
Местное распространение гнойных процессов влечет за собой утяжеление
состояния больного, может стать причиной сепсиса. Артриты близлежащих
суставов наблюдаются редко, что обусловлено отсутствием сообщения
между сумками и суставными полостями. При хроническом течении,
неадекватном хирургическом лечении возможно развитие контактного
остеомиелита.
2 Глава основные подходы к диагностике, лечению, профилактике
заболевания
2.1 Диагностика
Диагноз несложен при воспалении поверхностно расположенных сумок и
основывается на типичных клинических признаках, описанных выше.
Диагноз облегчается пункцией полости сумки, позволяющей установить по
полученному содержимому характер воспаления (серозное, гнойное, гнойногеморрагическое и т. д.), установить характер микробной флоры и ее
чувствительность к антибиотикам.
Для
проведения
наиболее
эффективного
лечения
важно
исключить
специфичность вызвавшей воспаление инфекции (гонококки, бруцеллы,
спирохеты и др.), что возможно на основании тщательно собранного
анамнеза,
бактериологического
исследования
содержимого
сумок,
результатов специфических серологических реакций.
Основным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим
отличить бурсит от артрита, является сохранение движений в суставе.
Рентгенодиагностика поверхностно
расположенных
(подкожных)
бурситов любой локализации сравнительно проста. В силу доступности их
для клинического распознавания она обычно носит лишь уточняющий
характер.
Гораздо
большее
практическое
значение
имеет
рентгенодиагностика глубоких Б. Среди них рентгенологу чаще всего
приходится встречаться с Б. области коленного сустава и большого вертела
бедра, ахиллобурситом и воспалением непостоянной подпяточной слизистой
сумки, а на верхней конечности — с хроническим, субакромиальным
бурситом.
Основным
методом
рентгенологического
распознавания
бурсита
является рентгенография. Ее диагностические возможности зависят от
локализации пораженной слизистой сумки, характера и выраженности
изменений в ней, а также от наличия или отсутствия вторичных изменений в
близлежащих
костях.
Глубокий
бурсит
легче
распознается,
если
анатомическая область, где он возникает, обусловливает на рентгенограмме
хорошо дифференцированную картину мягких тканей. В таких случаях
диагностика
бурсита
строится
на
обнаружении
тени
увеличенной
синовиальной сумки и воспалительной инфильтрации вокруг нее. Напротив,
при недостаточности естественного контраста в изображении мягких тканей
(область плечевого сустава, большого вертела бедра) бурсита, как правило,
выявляется либо при отложении известковых солей в стенке или полости
сумки, либо при наличии различного рода изменений в прилежащих костях.
В ряде случаев с целью дифференциальной диагностики бурсита области
коленного сустава в дополнение к обычной рентгенографии приходится
осуществлять артрографию, позволяющую выявить или отвергнуть связь
полости сустава с определяемым патологическим образованием. Для точного
распознавания бурсита некоторых локализаций иногда прибегают к
искусственному
контрастированию
синовиальных
сумок
путем
их
непосредственной пункции (бурсография). При этом используют как
позитивные, так и негативные рентгеноконтрастные вещества.
Несмотря на очевидность клинических признаков бурситов, при этих
заболеваниях применяются и дополнительные методы исследования. Кроме
общеклинических анализов крови и мочи это исследования на маркеры
ревматоидного артрита, С-реактивный белок, дифениламиновая проба,
антистрептолизин-О, ревматоидный фактор и др., а также исследование
уровня мочевой кислоты при подозрении на подагру. Синовиальная
жидкость исследуется на содержание белка, количество лейкоцитов,
соотношение нейтрофилы/лимфоциты.
Для уточнения характера бурсита и обнаружения дополнительных слизистых
сумок
рекомендуется
пневмобурсография
(Торгованов
П.И.,
1946),
контрастная бурсография с урографином (Винтергальтер С.Ф., Келерас Э.Ю.,
1971) или другим рентгенконтрастным веществом. Для этого в полость
бурсы вводится водорастворимое рентгенконтрастное вещество (урографин,
верогра-фин, кардиотраст) и делается рентгеновский снимок в двух
проекциях. Обнаружение дополнительных слизистых сумок позволяет
проводить адекватное консервативное или оперативное лечение (Ивашкин
В.Т. и соавт.,2005).
В последнее время получило широкое применение УЗИ-диагностика, которая
с успехом применяется и при обследовании бурситов. В норме стенка
синовиальной сумки при УЗИ не визуализируется, так как микроскопически
тонка. Визуализируется лишь полоска жидкости в сумке толщиной 1 мм. В
норме её толщина не более 2 мм. При воспалении стенка сумки утолщается,
полость
её
расширяется,
содержимого,
содержимое
эхогенность
становится
её
зависит
от
неоднородным,
консистенции
появляются
гиперэхогенные включения.
2.2 Методы лечения
В лечении бурситов было предложено множество методов, что зависит от их
формы. Некоторые из этих методов показали свою высокую эффективность,
другие характеризовались низкой эффективностью и высокими сроками
нетрудоспособности. Так Ламм Э.Я.(1966), Элькин М.А.(1971), Астапенко
М.Г.(1979)
острые
иммобилизацией
с
бурситы
назначением
рекомендовали
лечить
временной
противовоспалительных
препаратов,
антибиотиков, физиолечения (электрофорез йодида калия, диатермия, УВЧ,
парафин). Другие авторы (Захаров И.И.,1985; Курбангалеев С.М.,1985)
рекомендуют острый бурсит лечить пункциями с удалением содержимого и
введением 0,5 пенициллина, а Стручков В.И. и соавт. (1984) настаивают на
вскрытии воспаленной сумки и дренировании её резиновым выпускником.
При гнойных бурситах в ранних фазах воспаления рекомендуются пункции
бурсы с удалением содержимого и промыванием полости растворами
антисептиков (Гостищев В.К.,1996; Schmit W. et al.,1981; Schwartz
E.L.S.I.,1989). При безуспешности такого лечения рекомендуется вскрытие
бурсы, удаление содержимого и дренирование. Курбангалеев С.М.(1977) при
гнойном бурсите рекомендует 2 параллельных разреза со сквозным
дренажом. Дальнейшее лечение проводится по всем правилам лечения
гнойной раны (Одинов Д.Э. и соавт., 1973; Стручков В.И. и соавт., 1991;
Дарменов O.K., 1991; Гостищев В.К., 1996).
Заживление раны после вскрытия гнойного бурсита обычно длительное с
обильным выделением серозно-гнойной жидкости. Поэтому Хуторянский
И.Н. (1989) при гнойных бурситах рекомендуют дренажно-промывную
систему с использованием 2 перфорированных трубок введенных в
слизистую сумку. Через одну трубку фракционно 4 раза в сутки вводят
раствор антибиотиков, через другую происходит постоянный отток гноя.
Промывание осуществляется в течение 3-5 суток в условиях стационара.
Было также рекомендовано местное применение фермента папаина в
комплексном лечении гнойных бурситов (Удод В.М. и соавт., 1981).
Более разнообразны методики лечения хронических бурситов. Это и
консервативное
лечение:
назначение
противовоспалительных
препаратов(Ламм Э.Я.,1966; Астапенко М.Г. и соавт., 1975), давящие повязки
(Элькин
М.А.,1971),
физиолечение
-
УВЧ,
парафин,
фонофорез
гидрокортизона (Хромов Б.М., Шейко В.3.,1980). Более распространена
методика
пункции
бурсы
с
эвакуацией
содержимого
и
введением
склерозирующих веществ - йод, спирт (Jordan G.L.,1980; Schmitt W.,1981;
Swit W. et al., 1991) с последующим тугим бинтованием. Было
рекомендовано в качестве склерозирующих веществ вводить в бурсу 10мл.
воздуха (Макаренко Т.П., 1949), фибриноген (Olas J. et al.,2003), фе-нольные
соединения (Yoshimura К. et al.,2002), гипертонический раствор хлорида
натрия (Dogo D. et al.,2003), раствор нитрата серебра (Гостищев В.К., 2007),
0,03% раствор гипохлорита натрия (Жижин Ф.С., Бекмачев В.И.,2001).
В качестве разрушающих капсулу агентов были предложены облучение
полости бурсы углекислотным лазером (Чегип В.М. и соавт.,1983;
Витковский С.Ф. и соавт.,1993) или криовоздействие на внутреннюю
поверхность слизистой сумки (Горячев А.Н. и соавт.,1988). Предлагалось
введение в бурсу катетера с фракционной аспирацией содержимого каждые 4
часа (Воргуль В.Н.,1987), таким способом был пролечен 31 больной, 6 из
которых
впоследствии
оперированы.
Swit
W.
(1991)
рекомендует
прошивание бурсы через кожу. Как один из действенных методов лечения
хронических серозных бурситов рекомендована рентгентерапия (Астапенко
М.Г., Эрялис П.С.,1975; Хромов Б.М. и соавт.,1980; Orendi К., 1968).
Методика диагностических пункций
Диагностическая пункция должна производиться с соблюдением всех правил
асептики в условиях перевязочной или операционной. Для пункции
необходимо приготовить:
1) одноразовый шприц емкостью 5 мл с тонкой иглой для обезболивания;
2) одноразовый шприц емкостью 10‒20 мл с толстой иглой для пункции и
аспирации содержимого;
3) стерильный трубчатый переходник (например кусочек резиновой трубки)
для соединения иглы с источником вакуума с целью отсасывания жидкости, а
также зажим для его пережатия;
4) ампулы с 1‒2%-ным раствором новокаина;
5) ампулы с 1%-ным раствором йода, спиртом;
6) стерильные шарики и салфетки;
7) две стерильные пробирки для взятия жидкости на исследование.
Пункция коленного сустава. Производится в переднем отделе сустава
сбоку от наколенника так, чтобы конец иглы, прокалывая сумку и попадая в
полость сустава, не вызвал кровоизлияния и не повредил хрящевые
поверхности. При помощи шприца отсасывают обнаруженную в полости
сустава жидкость, которую подвергают осмотру, а также цитологическому и
бактериологическому исследованию. Через иглу можно промыть сустав,
ввести в него лекарственные вещества.
Показанием к артротомии является отсутствие эффекта от пункционного
метода
лечения
на
фоне
ухудшения
общего
состояния
больного,
обусловленного нарастанием интоксикации. В ходе выполнения артротомии
в обязательном порядке выполняется ревизия сустава, удаление секвестров,
костных отломков и осуществляется дренирование его полости. При гнойном
коксите и некрозе головки бедренной кости она подлежит удалению. При
частичном ее повреждении производят резекцию кости, суставной сумки,
краев и дна вертлужной впадины в пределах неизменных тканей.
Крайне редко при ГА, возникших в результате огнестрельного повреждения,
сопровождающегося разрушением костей, образующих сустав, а также при
обширных оскольчатых переломах головок костей применяется резекция
сустава.
Антибактериальная терапия ГБ и ГА должна строиться на эмпирическом
принципе с учетом видов предполагаемых микроорганизмов, а после
получения
данных
о
характере
и
их
чувствительности
—
быть
патогенетически направленной.
Особенности оперативного лечения гнойных бурситов и артритов
Тактика хирургического лечения гнойного поражения крупных суставов
базируется на принципах метода активного хирургического ведения гнойных
ран. Она состоит из следующих основных компонентов:
‒ пункция сустава;
‒
проточно-аспирационное
дренирование
полости
сустава
перфорированными трубками с последующим длительным промыванием
полости сустава растворами антисептиков и антибиотиков;
‒ радикальная хирургическая обработка гнойного очага с иссечением всех
нежизнеспособных мягких тканей и резекцией некротизированных участков
сустава и костей;
‒ местное лечение раны параартикулярной области многокомпонентными
мазями на полиэтиленгликолевой основе или в условиях управляемой
абактериальной среды;
‒ дополнительные физические методы обработки раны и полости сустава:
пульсирующей струей антисептиков и антибиотиков, низкочастотным
ультразвуковым
воздействием
протеолитических ферментов;
через
растворы
антибиотиков
и
‒ раннее пластическое закрытие раны и замещение возникающих дефектов
мягких тканей полнослойными васкуляризованными лоскутами;
‒ реконструктивные костно-пластические операции.
Больные с гнойным бурситом должны проходить лечение в стационарных
условиях. Особенности предоперационной подготовки определяются общим
состоянием больного, выраженностью степени интоксикации, а также
имеющимися нарушениями различных органов и систем. У больных с
признаками
септического
состояния,
сопровождающегося
органной
дисфункцией, в предоперационном периоде осуществляется восполнение
ОЦК, коррекция водно-электролитных нарушений и КЩС, а также
детоксикационная терапия. Все операции при гнойных бурситах должны
выполняться с использованием общего обезболивания.
Более эффективными были признаны пункции с введением стероидных
препаратов (гидрокортизон, дексаметазон, кеналог, дипроспан), на чем
настаивают следующие авторы (Каррей Х.Л.Ф., 1990; Федорова Н.Е., 1995;
Anger F., 1939; Ginko Т., 1962). Однако есть и противники использования
стероидов, в частности Заболотных И.И.(2005) не рекомендует введение
стероидов, особенно в пожилом возрасте, поскольку стероиды вызывают
деструкцию
соединительнотканных
образований
и
способствуют
остеопорозу. Кроме того, инъекции стероидов при серозных бурситах могут
спровоцировать нагноение (Столяров Е.А. и соавт.,2004).
Опыт работы хирургического отделения медикосанитарной части г.
Лениногорска (Варавва Л.А., 1971), основанный на наблюдении 103 случаев
локтевого и препателлярного бурситов показал, что выполнение от 2 до 5
пункций с удалением содержимого и введением 50мг гидрокортизона с
антибиотиками позволило излечить 86 больных без оперативного лечения.
Однако рецидив в различные сроки наблюдался у 82 из них. Излечение лишь
4 больных из 103 (3,8%) вызывает значительные сомнения в эффективности
стероидов при лечении поверхностных бурситов.
Общепризнанным стандартом в лечении хронических бурситов по настоящее
время является оперативное лечение (Элькин М.А., 1971; Левин А.И. и соавт., 1984; Hetal В., King J.B., 1986; Amadio P.S., 1998) - радикальная
бурсэктомия, что однозначно устраняет первопричину заболевания и
гарантирует отсутствие рецидивов.
Применение вакуумирования и активной аспирации в лечении ран и гнойных
заболеваний
Метод вакуумной обработки ран применялся давно, однако, несмотря на
клиническую эффективность и простоту, он не нашел широкого применения
в
хирургии,
видимо
из-за
отсутствия
соответствующей
аппаратуры
(Костюченок Б.М., 1990).
Этот метод применялся и применяется более широко при лечении обширных
загрязненных ран и открытых переломов костей для механической очистки
ран. (Охотский В .И. и соавт., 1973; Gross A. et al., 1972; Hunt Ed.T. et al.,
1979) Это позволило снизить частоту гнойных осложнений в 4 раза. В
Институте хирургии им. A.B. Вишневского (Костюченок Б.М., 1990)
проведена клинико-микро-биологическая апробация вакуумтерапии при
гнойных ранах, открытых переломах и гнойных заболеваниях у 107 больных.
Для обработки вначале использовали обычный операционный отсасыватель,
создающий
разрежение
до
40-50
мм.рт.ст.
В
дальнейшем
был
сконструирован более мощный аппарат, дающий разрежение до 90 мм.рт.ст.
Вакуумирование способствует удалению детрита, экссудата, микробных тел.
Визуальным критерием эффективности обработки является исчезновение
видимых загрязнений и появление диффузного капиллярного кровотечения.
Кроме того, по данным Охотского В.И. и соавт. (1973) вакуумирование
способствует улучшению кровообращения и лимфообращения в ране, что
благоприятствует
заживлению.
Это
подтверждается
клинико-микро-
биологическими и цитологическими исследованиями (Костюченок Б.М. и
соавт.,1984; Давыдов Ю.А. и соавт.,1988).
У больных с высоким уровнем бактериальной обсемененности ран последняя
значительно
снижается
после
дополненной
вакуумированием
первичной
ран,
чем
хирургической
после
обычной
обработки,
первичной
хирургической обработки. Изучение исходов заживления ран у больных,
которым после хирургической обработки и вакуумирования проводили
наложение швов (первичных или первичноотсроченных) показало, что число
нагноений составило 6-8% в зависимости от состояния раны и уровня
первоначальной обсемененности. Нагноение всей раны, потребовавшего её
полного раскрытия, развилось только у 1,3% против 11,3% больных, которым
вакуумирование ран не выполнялось. Эти данные свидетельствуют, что
вакуумирование
является
эффективным
методом
усовершенствования
хирургической обработки ран (Костюченок Б.М. и соавт., 1981). Широкое
применение вакуумирование получило при лечении гнойных заболеваний.
Так Марценюк С.Н. (1982) применял вакуумирование при лечении гнойных
маститов, а Холодов А.Ф. и соавт. (1984) при лечении постинъекционных
флегмон.
Достаточно полно методика вакуум-терапии была исследована на кафедре
обшей хирургии г.Ярославля, где Давыдов Ю.А. и соавт. (1988) после ПХО
гнойной раны, дренирования её трубкой со множеством боковых отверстий и
наложения глухих швов использовали вакуум- воздействие в течение 1 часа
при разрежении в камере 74-114 мм.рт.ст. 2-3 сеанса через день. Костюченок
Б.М. и соавт. (1986) использовали разрежение 100 мм.рт.ст. При
сравнительной характеристике метода вакуум-терапии и традиционного
способа лечения гнойных ран (Давыдов Ю.А. и соавт. 1991) можно отметить
достоверное снижение сроков лечения.
При применении вакуум-терапии происходит ускорение очищения ран,
ускорение появления грануляций, ускорение эпителизации и достоверное
снижение сроков лечения и нетрудоспособности (Лохвицкий C.B. и соавт.,
1984; Холодов А.Ф. и соавт., 1984; Давыдов Ю.А. и соавт., 1990).
В лечении гнойных ран и профилактике нагноений послеоперационных ран
широкое распространение получил метод активной аспирации. Методика
активной аспирации несложна. После вскрытия гнойника или ревизии
гнойной раны эвакуируется гной, удаляются нежизнеспособные ткани.
Полость промывается антисептиками. На дно полости укладывается
силиконовая трубка с множеством боковых отверстий и рана ушивается
наглухо. Трубка герметично подсоединяется либо к аппарату вакуум-отсоса,
либо к резиновой груше в сжатом состоянии (Кутушев Ф.Х. и соавт., 1972;
Поляков Н.Г.,1978; Howard R.J. et al., 1995; Mandell Ed.G.L.,1995).
Наибольший эффект активная аспирация дает в сочетании с проточным
промыванием (Каншин H.H., Абакумов М.М., 1974; Шапотников Ю.Г.,1984;
Gross А. et al.,1972; Sohn N. et al.,1977). Каншин H.H.(1981) для такого вида
лечения использовал двухпросветную силиконовую трубку. Этим способом
были
излечены
56
больных
с
гнойными
маститами
и
32
с
постинъекционными абсцессами. Марценюк С.Н. (1982) при лечении
гнойных маститов использовал аналогичную методику, что позволило
снизить процент рецидивов до 1,9% против 9,7% при традиционном методе
лечения гнойных ран.
Холодов А.Ф. (1984) сообщает о достоверном сокращении сроков лечения
при применении метода активной аспирации в 2-2,5 раза. Аббасов Б.Х. и
соавт. (1982) при лечении гнойных ран и острых гнойных заболеваний
использовали ПХО в сочетании с активной аспирацией. Таким способом был
пролечен 71 пациент. Сроки пребывания в стационаре были снижены до 13
дней против 21 дня при традиционном методе. Костюченок Б.М. и
соавт.(1979) при гнойных маститах рекомендуют после ПХО и ушивания
гнойной раны проточное промывание антисептиками в течение 8-12 дней.
Сроки лечения при этом снижаются до 19,6 дней против 38,1-48,3 дней при
обычной методике. Активная аспирация эффективна и в профилактике
нагноений послеоперационных ран. Каншин H.H. и соавт. (1974) в своих
исследованиях
показали
достоверное
снижение
нагноений
послеоперационных ран. Высокую эффективность метод пункции с активной
аспирацией показал при лечении ганглиев (Жупан В.Ф.,2002; Сажин В.П. и
соавт.,2004; Crouch С.С. et al.,2004)
2.3 Исходы лечения и сроки нетрудоспособности
Каждый из предложенных методов наряду с достоинствами обладает и
очевидными
несмотря
недостатками.
на
простоту,
Исключительно
доступность,
консервативное
неинвазивность,
лечение
отсутствие
необходимости использования специального оборудования и аппаратуры
безусловно не может быть признано достаточно действенным ввиду крайне
низкой эффективности, составляющей всего 12,5% (Ламм Э.Я.,1966), и
может применяться лишь на начальном этапе лечения.
Пункции бурсы с введением склерозирующих препаратов являются более
эффективным методом, хотя Элькин М.А. (1971) сообщает о его
эффективности не более чем в 10% случаев. По данным Ламм Э.Я. (1966)
эффективность этого метода составляет 20% при средних сроках лечения 1215 дней. Galasko C.S.B. (1989) также сообщает о высоком уровне рецидивов
при пункционном лечении с использованием склерозантов со средними
сроками лечения 20 дней.
Использование в качестве склерозирующих агентов воздуха, фибриногена,
фенольных соединений, нитрата серебра, раствора гипохлорита натрия,
гипертонического раствора хлорида натрия
не имеет
убедительных
преимуществ, поскольку также сопровождается низкой эффективностью.
Рекомендуемая Вор-гуль В.Н. (1987) методика фракционного откачивания
жидкости из бурсы на опыте лечения 31 больного требует выполнения этой
процедуры каждые 4 часа при средних сроках лечения 14 дней при условии
обязательной госпитализации. К тому же, у шести (19,5%) больных метод
оказался неэффективным, и они были оперированы.
При гнойных бурсита рекомендуется как можно раннее вскрытие гнойной
полости (Davis Ed.J.M. et al.,1991) и тем не менее сообщается о сроках
лечения острых бурситов до 21 дня, гнойных бурситов доЗО дней. Методика
дренажно-промывной системы, предложенная Хуторянским И.Н. (1989), в
отличие от стандартного способа вскрытия и дренирования гнойного бурсита
сокращает сроки нетрудоспособности с 22,9 до 9,3 суток, но требует
обязательного стационарного лечения, ибо предусматривает промывание
полости бурсы антисептиками 4 раза в сутки.
Использование криовоздействия при температуре минус -7 -12С через
введенный в бурсу криоаппликатор, по данным Горячева А.Н. и соавт.
(1988), эффективен в 100% случаев. Таким способом было пролечено 70
пациентов с бурситами различной локализации. Рецидивов в отдаленном
периоде отмечено не было. Метод сравнивался с катетеризацией бурсы без
криовоздействия в 92 наблюдениях с 47 случаями рецидивов (51,1%).
Несмотря на высокую эффективность, метод не может иметь широкого
применения, так как требует использования специального оборудования и
поэтому недоступен как в амбулаторной практике, так и в большинстве
хирургических стационаров.
Хорошие результаты получены многими авторами (Элькин М.А.,1971;
Астапенко М.Г.,1979; Каррей Х.Л.Ф.,1990; Larsson L.,Baum J., 1986) при
использовании стероидов. Каррей Х.Л.Ф. (1990) при всех видах негнойных
бурситов рекомендовал введение 40мг метилпредиизолона с 1 мл 1%
лидокаина. Похожие схемы предложила Федорова Н.Е. (1995), при которых в
полость бурсы вводится 40 мг кеналога с 4мл. 1% раствора лидокаина.
Однако, Заболотных И.И. (2005) категорически против использования
стероидов, особенно в пожилом возрасте, поскольку стероиды отрицательно
влияют на соединительную ткань, способствуя её деструкции, к тому же
стероиды могут способствовать нагноению.
Бурсэктомия большинством авторов (Ламм Э.Я.,1966; Захаров И.И.,1985;
Стручков В.И. и соавт., 1991; Neff J.A. Kidd P.S.,1993) признается как
радикальная операция, выполнимая как
в стационарных, так и
в
амбулаторных условиях. Но, наряду с определенной травматичностыо,
операция требует и длительных сроков лечения. По данным Ламм Э.Я. (1966)
сроки стационарного лечения у этих больных составили 12 дней с общей
нетрудоспособностью при локтевых бурситах 20 — 30 дней, при
препателлярных 35 - 45 дней.
Кубышковский A.J1. и соавт. (1988), анализируя опыт оперативного лечения
149 больных с хроническими локтевыми и препателлярными бурситами
указывали, что средние сроки нетрудоспособности здесь составили в среднем
24,5 дня. Витковский С.Ф. и соавт. (1993) при использовании интраоперационного облучения бурсы углекислотным лазером отметили хороший
гемостати-ческий эффект и сокращение сроков лечения. Таким способом
было
оперировано
препателлярными
58
больных
бурситами.
с
хроническими
Швы снимались на 8-9
локтевыми
день.
и
Сроки
нетрудоспособности составили 18-20 дней. Однако, так же как и метод
криовоздействия , этот способ неприменим в амбулаторной практике и
требует использования дорогостоящего оборудования.
2.4 Профилактика бурситов
Профилактические меры включают в себя предупреждение бытового и
производственного травматизма, обеспечение условий профессиональной
деятельности,
синовиальных
снижающих
сумок
и
вероятность
хронической
возникновения
травматизации
асептического
бурсита.
Профилактические мероприятия по предупреждению бурситов у рабочих
горнорудных профессий в первую очередь должны заключаться в
максимальной
механизации
труда
и
улучшении
его
условий.
Для
предупреждения хронической травматизации коленных и локтевых суставов
были предложены мягкие наколенники и налокотники.
Существенную роль играют мероприятия по поддержанию иммунитета:
отказ от вредных привычек, полноценное питание, соблюдение режима труда
и отдыха, лечение соматических и инфекционных заболеваний.
Выводы
Таким образом, актуальной остается разработка рациональной терапии и
эффективных способов лечения бурситов суставов в связи с достаточно
высокими
сроками
нетрудоспособности
и
рисками
возникновения
осложнений.
В механизме развития бурситов выделяют первичное инфицирование, при
котором в результате травмы патогенные микроорганизмы проникают в
полость неизмененной сумки, а также вторичное инфицирование, при
котором в уже имеющийся экссудат попадают гноеродные бактерии,
вызывающих гнойный бурсит. Хронизация процесса возникает вследствие
длительного механического раздражения.
Наиболее
значимым
являются флегмоны,
осложнением
возникшие
острых
вследствие
гнойных
проникновения
бурситов
гноя
в
окружающую клетчатку, утяжеление процесса может стать причиной
сепсиса.
Основным диагностическим методом является осмотр и расспрос пациента,
постановка
диагноза
распространенными
обычно
не
вызывает
дополнительными
затруднений.
диагностическими
Наиболее
методами
обследования являются пункция сустава, рентгенография, артрография,
бурсография с применение контрастных веществ.
Лечебная тактика должна учитывать 3 основных принципа: 1) Проводиться с
учетом фазы воспаления; 2) Приоритет должен отдаваться хирургическому
вмешательству на очаге воспаления (чаще пункция с аспирацией гноя и
активное дренирование); 3) Должна быть комплексной и учитывать все
звенья патогенеза.
Основным методом лечения является пункция сустава с аспирацией гноя,
промывание полости сустава антисептиками и введение антибиотиков. О
характере воспалительного процесса позволяет судить вид эвакуируемого
экссудата, его цвет, прозрачность, консистенция, а также наличие в нем
нитей фибрина.
К основным профилактическим мероприятиям относится минимизация
травматизма,
обеспечение
безопасных
условий
профессиональной
деятельности, поддержка иммунитета, формирование образа здорового
образа жизни у населения.
Резюме
В ходе проделанной работы мной была изучена специфика заболевания
гнойный бурсит. Освоены основные методы диагностики, принципы лечения
и профилактики данного заболевания.
В результате анализа литературных источников
Список литературы
1. Абасов Б.Х. Активное хирургическое лечение гнойных ран и острых
гнойных заболеваний / Б.Х.Абасов и соавт. // Вестник хирургии им.
И.И.Грекова. -1982.-№2.-С.48-50
2. Астапенко М.Г. Внесу ставные заболевания мягких тканей опорнодвигательного аппарата / М.Г.Астапенко, П.С.Эрялис //
3. Астапенко М.Г. Заболевания мягких околосуставных тканей / В.А.
Насонова, М.Г. Астапенко // Клиническая ревматология. М. Медицина,
1979. -С.563 565
4. Варавва JI.A. О лечении травматических бурситов / JI.A. Варавва //
Вестник хирургии им.И.И. Грекова -1971.-№3.-С.121
5. Витковский С.Ф. Опыт применения углекислотного лазера при
лечении хронических бурситов / С.Ф. Витковский, К.В. Галичев //
6. Воргуль В.Н. Лечение острого и хронического бурсита / В.Н. Воргуль //
Клиническая хирургия. -1987. -№12. -С.56
7. Горячев А.Н. Лечение хронических бурситов методом локального
криовоз-действия / А.Н. Горячев, H.H. Иващенко, Ю.А. Потапов //
8. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для
врачей. / В.К. Гостищев // М. Медицина. 1996. -416с.
9. Гостищев В.К. Инфекция в хирургии. / Руководство для врачей. -М.
ГЭОТАР-Медиа, 2007.-С.702 708
10.Давыдов Ю.А. Бактериологическая и цитологическая оценка вакуумтерапии гнойных ран / Ю.А.Давыдов, А.Б.Ларичев, К.Г.Меньков //
Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-1988.-№10.-С.48 52
Дарменов O.K. О совершенствовании медицинской помощи больным с
хирургической инфекцией / O.K. Дарменов // Актуальные вопросы
хирургической
инфекции.
Материалы
научно-практической
конференции. Семипалатинск. -1991.-С.145 146
11.Диагностика и лечение ранений / под ред. Ю.Г.Шапошникова. М.
Медицина, 2014,-344с.
12.Жижин Ф.С. Амбулаторное лечение хирургических заболеваний / Ф.С.
Жижин, В.И. Бекмачев // Ижевск. «Экспертиза» 2001. -140с.
13.Ивашкин В.Т. Болезни суставов. Пропедевтика, дифференциальный
диагноз, лечение / В.Т.Ивашкин, В.К.Султанов: М. «Литера». -2015.С.445 448
14.Котельников В.П. Клиника и лечение бурситов / В.П. Котельников //
Фельдшер и акушерка. -1984. -№11. -С.33 37
15.Крещетик A.M. Лечение хронических и острых бурситов /2016
16. Ламм Э.Я. Травматические профессиональные бурситы / Э.Я. Ламм //
М. Медицина. 1966. -267с.4¡.Левин А.И. Лечение профессиональных
заболеваний /А.И. Левин, В.Г. Артамонова// М. Медицина 1984.-С.179
17. Хирургия им. Н.И.Пирогова.-1984.-№ 12.-С. 131 134
18. Макаренко Т.П. Лечение хронических бурситов / Т.П. Макаренко //
Фельдшер и акушерка. -1949. -№5. -С.5 8
19. Маслов В.И. Малая хирургия / В.И. Маслов //М. Медицина. 1988.-С.
132 133
20.Е.Л.Матвеева и соавт. // Клиническая лабораторная диагностика. 2017.-№5.-С.15 IV
21. Раденко Г.Ф. Гигантский посттравматический хронический локтевой
бурсит / Г.Ф. Раденко // Клиническая хирургия. -1214. -№12. -С.41
22. Торгованов П.И. Очерки рентгенологии ранений и заболеваний
военного времени / П.И. Торгованов // 1946 С.83 87
23.74.
Ультразвуковая
диагностика
в
травматологии
/
под
ред.
А.В.Зубарева // М. ООО Фирма «Стром» 2015.-С.88.
24. Ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей / под ред.
Г.Е.Труфанова,
В.В.Розанова.
//
-СПб.
ФОЛИАНТ» -2018-С.719-759
25.Клиническая хирургия.-1984.-№1.-С.75 76
ООО
«Издательство
26.Wildin C. Trends in elective Hand-surgery referrals from primary care / C.
Wildin, J.J. Das, C. Heras // Ann. Coll. Surg. Engl. -2006.-Vol.88.-№6.p.543 546
Скачать