Загрузил Амина Зейналова

КАПИТАН ПДБ

Реклама
СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ТЕКСТЕ
ААФТ — адгезивно-агрегационная ф у н к ц и я т р о м б о ц и т о в
АД — артериальное давление
АДГ
АКТ
АЛТ
ACT
— антидиуретический г о р м о н
Г — а д р е н о к о р т и к о т р о п н ы й гормон
— аланинаминотрансфераза
— аспартатаминотрансфераза
А Ш Т Р — асимметричный шейный тонический рефлекс
Б М Э — Большая медицинская энциклопедия
в/в — в н у т р и в е н н ы е
В И П — вазореактивный интестинальный полипептид
В И Ч — вирус и м м у н о д е ф и ц и т а человека
в/к — в н у т р и к о ж н ы е
в/м — в н у т р и м ы ш е ч н ы е
в п/з — в п о л е з р е н и я
В П С — врожденные п о р о к и сердца
Г/л — гига на л и т р
ДВС-синдром — с и н д р о м д и с с е м и н и р о в а н н о г о внутрисосудистого сверты­
вания
Д Ж В П — д и с к и н е з и я ж е л ч е в ы в о д я щ и х путей
ДО ФА — д и о к с и ф е н и л а л а н и н
Д М Т — д о л ж е н с т в у ю щ а я масса тела
ДН — дыхательная недостаточность
Д Ц П — д е т с к и й ц е р е б р а л ь н ы й паралич
БД — е д и н и ц а д е й с т в и я
ЖДА — железодефицитная анемия
Ж К Т — желудочно-кишечный тракт
ЖП — жидкость поддержания
И В Л — искусственная в е н т и л я ц и я л е г к и х
ИЕ — интернациональная единица
КТТИ — кардиотимоторакальный индекс
К Щ С — к и с л о т н о - щ е л о ч н о е состояние
Л Г — лютеонизирующий гормон
Л / Э — л е й к о э р и т р о б л а с т и ч е с к и й и н д е к с (клеток к о с т н о г о мозга)
МАК — мембраноатакующий комплекс
М Р К — массо-ростовой к о э ф ф и ц и е н т
НК — недостаточность к р о в о о б р а щ е н и я
Н П Р — нервно-психическое развитие
Н Э Ж К — н е э с т е р и ф и ц и р о в а н н ы е ж и р н ы е кислоты
О П Н — о с т р а я п о ч е ч н а я недостаточность
О Р В И — острые респираторно-вирусные и н ф е к ц и и
О Р Э — осмотическая резистентность э р и т р о ц и т о в
3
Б Б К 616-053.2/.5:613.95
У Д К 57.3
К20
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в лю­
бой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы:
Т.В.Капитан — к.м.н., доцент кафедры детских болезней Винницкого нацио­
нального медицинского университета им. Н.КПирогова.
Рецензенты:
Л.О.Безруков — д.м.н., , профессор, зав. кафедрой госпитальной педиатрии
и детских инфекционных болезней Буковинской госмедакадемии.
Т.КНабухотный — д.м.н., профессор кафедры общей практики семейной ме­
дицины Украинской военно-медицинской академии.
Капитан Т.В.
К20
Пропедевтика
детских
болезней
с
уходом
за
детьми
/
Т.В.Капитан — 3-е и з д а н и е , д о п . — М . : М Е Д п р е с с - и н ф о р м , 2006. —
704 с.
ISBN
5-98322-219-8
Учебник составлен на основании «Программы пропедевтической, факуль­
тетской и госпитальной педиатрии для студентов высших медицинских учеб­
ных заведений IV уровня аккредитации». Предназначен студентам И—III кур­
сов высших медицинских учебных заведений для подготовки к практическим
занятиям по курсу пропедевтики детских болезней с уходом за детьми.
У Д К 616-053.2/.5:613.95
Б Б К 57.3
ISBN 5-98322-219-8
© Капитан Т.В., 2006
© Оформление, оригинал-макет.
«МЕДпресс-информ», 2006
п/к — подкожные
П М Р — п с и х о м о т о р н о е развитие
ПРЛ — пролактин
П С В — п и к о в а я ( о б ъ е м н а я ) с к о р о с т ь выдоха
СИ — от SI — International System of U n i t s (Systeme International d'Units)
С М Ф — система м о н о н у к л е а р н ы х ф а г о ц и т о в
С О Э — скорость оседания эритроцитов
С П И Д — синдром приобретенного иммунодефицита
С Т Т — с о м а т о т р о п н ы й гормон
С Ш Т Р — симметричный шейный тонический рефлекс
С Э С — санитарно-эпидемиологическая станция
Т/л — Тера на л и т р
Т Т Г — т и р е о т р о п н ы й гормон
У З И — ультразвуковое исследование
У Ф О — ультрафиолетовое облучение
Ф К Г — фонокардиограмма
Ф Н О — ф а к т о р н е к р о з а опухоли
Ф М Т — ф а к т и ч е с к а я масса тела
ФУМГ
— физиологическая убыль массы тела
Ф С Г — ф о л л и к у л о с т и м у л и р у ю щ и й гормон
Х П Н — х р о н и ч е с к а я п о ч е ч н а я недостаточность
ЦТ — цветной п о к а з а т е л ь
ЧД — частота д ы х а н и й
Ч П — частота пульса
Ч С С — частота сердечных с о к р а щ е н и й
Э Д С — электродвижущая сила
Э К Г — электрокардиограмма
Э О С — э л е к т р и ч е с к а я ось сердца
ЭхоКГ — эхокардиография
Ю Н И С Е Ф — Д е т с к и й ф о н д О О Н ( U n i t e d N a t i o n s International Children's
Emergency F u n d )
Я М Р — я д е р н о - м а г н и т н ы й резонанс
APUD-система — a m i n e — а м и н ы , precursor — п р е д ш е с т в е н н и к а м и н о в ,
uptane — н а к о п л е н и е , decarboxylation — д е к а р б о к с и л и р о в а н и е
С Р В — С - р е а к т и в н ы й белок
H L A — H u m a n Leucocyte Antigen (система л е й к о ц и т а р н ы х а н т и г е н о в чело­
века)
Ht — гематокрит
РР — н и к о т и н о в а я кислота (pellagre-preventive)
= — обозначение слов-синонимов
Перечень латинских медицинских выражений, их сокращений
и значений на русском языке
Абревиатура
аа
a.d.
аЛ. (=a.s.)
aq.
aq.dest.
a.u.
b.i.d.
b.i.n.
d.t.d.
E.g., e.g.
Gtt,gtt
h.
liq.
M
O.D.
O.L.
Pulv.
q.d.
Q.h.
Q.2h.
Q.3h.
q.i.d.
sol.
ss
S.O.S.
tab.
t.i.d.
t.i.n.
t.s.p.
ung.
Латинские слова
ana
aurio dextra
aurio laeva (=aurio sinister)
aqua
aqua destillata
aures utrae
bis in die
bis in noctus
dentur tales doses
Example gracie
Guttae
hora
liquor
Misce
Oculus Dexter
Oculus Laevus
Pulvis
quoque die
Quaque hora
quater in die
solutio
semi or semisse
si opus sit
tabella
ter in die
ter in nocte
unguentum
5
Значение
По
Правое ухо
Левое ухо
Вода
Дистиллированная вода
Оба уха
2 раза в день
2 раза ночью
Дать в назначенной дозе
Например
Капли
Час
Жидкость, раствор
Смешать
Правый глаз
Левый глаз
Порошок
Ежедневно
Каждый час
Каждые 2 часа
Каждые 3 часа
4 раза в день
Раствор
Половина
Сколько потребуется
Таблетка
3 раза в день
3 раза ночью
Полная чайная ложка
Мазь
ВВЕДЕНИЕ
Глубокоуважаемые коллеги и студенты! Не т а к м н о г о в р е м е н и п р о ш л о
п о с л е предыдущего и з д а н и я учебника. О д н а к о т и р а ж п о л н о с т ь ю реализо­
в а н , а з а п р о с ы на у ч е б н и к сохраняются. К р о м е того, во в р е м я п о л ь з о в а н и я
у ч е б н и к о м в о з н и к л и н о в ы е , актуальные в о п р о с ы , которые р а ц и о н а л ь н о
б ы л о бы рассмотреть в к н и г е . Ч а с т ь в о п р о с о в , з а м е ч а н и й и р е к о м е н д а ц и й
п о д с к а з а л и педиатры, коллеги-преподаватели м е д и ц и н с к и х вузов и студен­
т ы . За ч т о я в ы с к а з ы в а ю им глубокую благодарность.
П е д и а т р и я — э т о о т н о с и т е л ь н о н о в а я наука, п о с т о я н н о т р е б у ю щ а я бо­
лее с о в р е м е н н ы х научных и с с л е д о в а н и й и на о с н о в а н и и этого с о з д а н и я бо­
лее о б ъ е к т и в н ы х п р а в и л о б с л е д о в а н и я и д и а г н о с т и к и , с о с т а в л е н и я класси­
ф и к а ц и й , п р и м е н е н и я более р а ц и о н а л ь н ы х п р и н ц и п о в п р о ф и л а к т и к и , ле­
ч е н и я и ухода за р е б е н к о м .
В с в я з и с этим п р и н я т о р е ш е н и е о третьем и з д а н и и у ч е б н и к а .
Учитывая последние актуальные в о п р о с ы , а также в ы с к а з а н н ы е предло­
ж е н и я , п р и составлении нового у ч е б н и к а «Пропедевтика детских болезней
с уходом за детьми» б ы л и п р и н я т ы во в н и м а н и е и в н е с е н ы следующие до­
п о л н е н и я : н о в ы й раздел «Этика и деонтология педиатра», р а с с м о т р е н ы со­
в р е м е н н ы е международные п р а в и л а п е р в и ч н о г о туалета н о в о р о ж д е н н о г о
(согласно к о н ц е п ц и и В О З ) , д а н а н о в а я к л а с с и ф и к а ц и я п и е л о н е ф р и т а , д а н ы
п р и м е р ы о п и с а н и я результатов осмотра и обследования всех систем орга­
н и з м а р е б е н к а в и с т о р и и болезни, п р и в е д е н ы д о п о л н и т е л ь н ы е методы об­
с л е д о в а н и я , н а п е ч а т а н о более 100 н о в ы х демонстративных р и с у н к о в и фото­
г р а ф и й , б о л ь ш е слов переведено на а н г л и й с к и й я з ы к , а также д а н а таблица
к о э ф ф и ц и е н т а перерасчета старых е д и н и ц и з м е р е н и я лабораторных показа­
телей в с о в р е м е н н ы е н о в ы е е д и н и ц ы . (Эта таблица указана в первую очередь
п о п р о с ь б е студентов-иностранцев.)
К а к всегда, я с и с к л ю ч и т е л ь н о й благодарностью п р и м у во в н и м а н и е все
з а м е ч а н и я и советы, к о т о р ы е в о з н и к н у т у Вас п р и ч т е н и и д а н н о г о учебни­
к а kapitan_t@mail.ru.
Суважением
б
ВВЕДЕНИЕ В ПЕРВОЕ ИЗДАНИЕ
Педиатрия (греч. paidos — р е б е н о к , iatreia — л е ч е н и е ) — это наука, изуча­
ющая закономерности (англ. regularity) развития ребенка и правила его пита­
ния, этиологию и патогенез детских заболеваний, средства их профилактики
(англ. prophylaxis), диагностики и лечения.
Пропедевтика детских болезней (лат. propaedeutica - п р е д в а р и т е л ь н о обу­
чать, подготовительное обучение, введение в науку; англ. — prop(a)edeutics,
preliminary instruction) — это базисные знания педиатрии, при изучении кото­
рых рассматриваются:
-
возрастные о с о б е н н о с т и р о с т а , р а з в и т и я , ф о р м и р о в а н и я всех систем
детского организма;
-
методика осмотра, п а л ь п а ц и и , перкуссии, аускультации внутренних
о р г а н о в и систем у детей;
-
объем о б с л е д о в а н и я б о л ь н ы х п р и детских заболеваниях;
-
с е м и о т и к а о с н о в н ы х п о р а ж е н и й р а з л и ч н ы х с и с т е м и о р г а н и з м а в це­
лом;
-
к л и н и ч е с к а я т р а к т о в к а п о л у ч е н н ы х д а н н ы х общего и дополнитель­
н о г о о б с л е д о в а н и я больных.
В д а н н ы й у ч е б н и к по пропедевтике детских болезней в о ш л и все вопро­
сы согласно программе обучения.
Раздел ухода за р е б е н к о м , к о т о р ы й изучается о д н о в р е м е н н о с пропедев­
т и к о й детских болезней, введен и с к л ю ч и т е л ь н о п о просьбе студентов к а к
отечественных, т а к и студентов-иностранцев второго-третьего курсов. Во­
п р о с ы в ц е л о м н е с л о ж н ы е , тем не м е н е е , у студентов-иностранцев второго
курса е щ е и м е ю т с я п р о б л е м ы в з н а н и и русского я з ы к а . Л у ч ш е владея рус­
с к и м я з ы к о м , студенты третьего курса, к с о ж а л е н и ю , ч а с т о не успевают на
з а н я т и е о д н о в р е м е н н о (англ. simultaneously) выучить (англ. mastering) до­
в о л ь н о б о л ь ш и е в о п р о с ы п р о п е д е в т и к и и ухода за р е б е н к о м .
В и з д а н и и учтены з а м е ч а н и я студентов, а также в ы п о л н е н ы т а к и е их ре­
комендации и просьбы:
-
основные моменты текста подчеркнуты или выделены ж и р н ы м
шрифтом;
-
ч а щ е текст н а п и с а н в стиле п е р е ч и с л е н и я о с н о в н ы х в о п р о с о в ;
-
имеется б о л ь ш о е количество д е м о н с т р а т и в н ы х ф о т о г р а ф и й ;
д а н ы п р и м е р ы н а п и с а н и я н е к о т о р ы х разделов и с т о р и и б о л е з н и ;
-
представлены не только н о р м а т и в н ы е д а н н ы е л а б о р а т о р н ы х методов
о б с л е д о в а н и я , но и их патологические и з м е н е н и я с т р а к т о в к о й ре­
зультатов; б о л ь ш и н с т в о а н а л и з о в и м е ю т н а с т о я щ и й , со с л о в студен­
тов, «живой» вид;
-
представлена к р а т к а я х а р а к т е р и с т и к а б о л ь ш и н с т в а известных науч­
н ы х исследователей, ученых (указаны с т р а н ы и в р е м я их ж и з н и ) ;
7
-
о п и с а н ы методы и средства расчета всех в и д о в в с к а р м л и в а н и я ребен­
ка, а также р а з н ы е в а р и а н т ы задач с их р е ш е н и е м , что з н а ч и т е л ь н о
облегчит подготовку студентов в д о м а ш н и х условиях;
-
д а н а к р а т к а я характеристика м н о г и х з а б о л е в а н и й , что соответствует
п р о г р а м м е изучения пропедевтики детских болезней и, что не менее
в а ж н о , з н а ч и т е л ь н о облегчает изучение студентами I I - I I I курсов мно­
гих с и м п т о м о в патологических с о с т о я н и й ;
-
в п р и л о ж е н и и и м е ю т с я схема и с т о р и и б о л е з н и , ц е н т и л ь н ы е т а б л и ц ы ,
д и е т и ч е с к и е столы, о с н о в н ы е н о р м а т и в н ы е а н а л и з ы лабораторного
о б с л е д о в а н и я всех изученных систем;
-
д л я студентов-иностранцев м н о г о с л о в переведено на а н г л и й с к и й
язык.
Знание всех разделов пропедевтики детских болезней необходимо не только
педиатру или семейному врачу, но и каждому врачу. Не потому, что в некото­
рых странах м и р а нет отдельной специальности врача-педиатра. А потому,
что при ухудшении с о с т о я н и я ребенка, о с о б е н н о в э к с т р е н н ы х случаях, ро­
дители о б р а щ а ю т с я за п о м о щ ь ю к врачу л ю б о й с п е ц и а л ь н о с т и . И Вы, п о к а
е щ е студенты, уже через 3-4 года д о л ж н ы будете обслужить м а л ы ш а и ока­
зать н е о т л о ж н у ю п о м о щ ь .
Уважаемые студенты! На 3 курсе Вы заканчиваете изучение пропедевтики
детских
болезней,
быстро
знания вот-вот переступят
ния.
и
Если при
воспринимаете
медицинскую
информацию,
Ваши
первую половину высшего медицинского образова­
чтении учебника у Вас все-таки возникали какие-то сложности,
Вы считаете это недостатком текста,
если,
например,
таблицы помогают Вам усвоить материал или, наоборот,
представленные
осложняют и т.д.,
я буду Вам очень признательна за высказанные по этому поводу советы и заме­
чания,
которые обязательно будут учтены в будущем.
Суважением
8
ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ
ПЕДИАТРА
Н а ч н е м с перевода этих и н о я з ы ч н ы х слов.
Э т и к а (лат. ethica от греческого слова, к о т о р о е означает о б ы ч а й : обычай
англ. custom) — это н о р м ы поведения, с о в о к у п н о с т ь моральных правил оп­
ределенной с о ц и а л ь н о й группы.
Деонтология {деонто в переводе с греческого означает нужное, необходи­
мое) — это п р о ф е с с и о н а л ь н а я э т и к а м е д и ц и н с к и х р а б о т н и к о в , п р и н ц и п ы
поведения м е д и ц и н с к о г о персонала, н а п р а в л е н н ы е на м а к с и м а л ь н о е по­
в ы ш е н и е качества л е ч е н и я . Э т о раздел э т и к и , к о т о р ы й изучает п р о б л е м ы
обязательств, сферу обязательного, все ф о р м ы м о р а л ь н ы х т р е б о в а н и й и со­
о т н о ш е н и й между н и м и .
Т а к и м о б р а з о м , п р а в и л а м и э т и к и д о л ж н ы владеть все, но эти н о р м ы не­
с к о л ь к о отличаются у р а з н ы х групп н а с е л е н и я п л а н е т ы . Между деонтоло­
гией и э т и к о й есть соответствующая в н у т р е н н я я связь: д е о н т о л о г и я — это
раздел э т и к и , н о р м ы к о т о р о й я в л я ю т с я п р о ф е с с и о н а л ь н ы м долгом всех ме­
д и ц и н с к и х р а б о т н и к о в . П е р в ы м о с н о в н ы е м о р а л ь н о - э т и ч е с к и е правила
врача сформулировал еще Гиппократ в и з в е с т н о й Вам з н а м е н и т о й «Клят­
ве», весь текст к о т о р о й указывает на гуманизм д р е в н е г о врача-ученого.
Ч е л о в е к может б ы т ь плохим художником, неудачным писателем, о д н а к о
н е может быть п л о х и м врачом. И з п р а к т и к и следует, ч т о з н а ю щ и й врач
и х о р о ш и й врач не о д н о и тоже. Н . А . С е м а ш к о п и с а л : «Только з н а н и я не де­
л а ю т человека х о р о ш и м врачом. Н е о б х о д и м ы в ы с о к о г у м а н н о е о т н о ш е н и е
к б о л ь н о й л и ч н о с т и , авторитет, к о т о р ы й состоит из теоретических з н а н и й ,
м о р а л ь н ы х ц е н н о с т е й и практического мастерства».
А вот х о р о ш и й врач — это всегда з н а ю щ и й врач. Он п о с т о я н н о д о л ж е н
находиться на с о в р е м е н н о м уровне р а з в и т и я м е д и ц и н ы . А е щ е он всегда
д о л ж е н п о м н и т ь о б е з м е р н о м з н а ч е н и и слова. В.М.Бехтерев говорил: «Если
больному после разговора с врачом не становится легче — это не врач».
Б е з о ш и б о ч н о м о ж н о сказать, что среди врачей всех специальностей
п р о б л е м ы э т и к и и деонтологии я в л я ю т с я с а м ы м и с л о ж н ы м и у педиатров.
Обусловлено это с л е д у ю щ и м и ф а к т о р а м и .
Ч е м м е н ь ш е ребенок, тем б о л ь ш е о н отличается с в о и м и а н а т о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и м и о с о б е н н о с т я м и от взрослого человека. А т а к к а к и м е н н о эти­
ми о т л и ч и я м и обусловлена педиатрическая д е о н т о л о г и я , то тем тяжелее пе­
диатру о б ъ е к т и в н о о ц е н и т ь с о с т о я н и е здоровья м а л ы ш а , поставить диа­
г н о з , н а з н а ч и т ь л е ч е н и е и все э т о о б ъ я с н и т ь его родителям.
Р е б е н о к , к а к р а н н е г о т а к и старшего возраста, не всегда может п о н я т ь
в о п р о с врача. Э т о приобретает особое з н а ч е н и е при тяжелом с о с т о я н и и
больного. П о э т о м у врач часто д о л ж е н проводить о п р о с в виде беседы, сле9
д и т ь з а р е а к ц и е й ребенка, п о н я т ь неясность, е с л и о н а возникла. П р и необ­
ходимости сформулировать в о п р о с по-другому, с более я с н ы м , п о н я т н ы м
для малыша содержанием.
Д е т и л ю б о г о возраста п р и п е р в о й встречи б о я т с я врача. П о э т о м у педи­
атр д о л ж е н н а й т и т а к о й с п о с о б о б щ е н и я , ч т о б ы р е б е н о к смотрел н а н е г о
не ш и р о к о о т к р ы т ы м и глазами с чувством страха, а взгляд его б ы л в п о л н е
с п о к о й н ы м . П р и о б щ е н и и с м а л ы ш о м педиатр д о л ж е н всегда улыбаться.
Р е б е н к а п е р в ы х л е т ж и з н и м о ж н о п р и в л е ч ь и н т е р е с н о й и г р у ш к о й , корот­
к и м с т и х о т в о р е н и е м , н е ж н ы м п о г л а ж и в а н и е м . И м е н н о педиатр д о л ж е н
п р и м е н и т ь м н о г о о б р а з н ы е методы разговора с р а з н ы м и д е т ь м и . И т а к и м
о б р а з о м н у ж н о д о б и т ь с я д о в е р и я р е б е н к а . Е с л и р е б е н о к плачет и беспоко­
и т с я п р и п о в т о р н ы х осмотрах, то э т о говорит о т о м , что врач не в о ш е л
в к о н т а к т с б о л ь н ы м , и в э т о м о т н о ш е н и и он не я в л я е т с я п о л н о ц е н н ы м пе­
диатром.
Д е т и старшего возраста иногда с к л о н н ы к д и с с и м у л я ц и и : могут бояться
и н ъ е к ц и й , физпроцедур, некоторых методов обследования, могут не пони­
мать о п а с н о с т и (англ. danger) своего заболевания и д л я этого будут пытать­
ся с к р ы т ь п р о я в л е н и я патологии, к о т о р ы е уже в и д н ы п р и осмотре. И по­
этому педиатру н у ж н о б ы т ь о ч е н ь в н и м а т е л ь н ы м п р и опросе больного, вой­
ти в к о н т а к т с н и м , добиться его д о в е р и я , не с п е ш и т ь , не ограничиваясь
иногда о д н о й п р о ф е с с и о н а л ь н о й беседой с б о л ь н ы м .
К с т а т и , в К и е в с к о й Руси с л о в о «врач» п р о и з о ш л о от слова «врать», ч т о
в старину з н а ч и л о «разговаривать». То есть, «врачом» считался человек, ко­
т о р ы й умеет разговаривать и действовать на больного с и л о й слова.
О с л о ж н е н и я разного характера н е р е д к о в о з н и к а ю т и п р и разговоре с ро­
д и т е л я м и . Н у ж н о з а п о м н и т ь на всю ж и з н ь и не забывать ни на минуту во
в р е м я опроса, разговора, осмотра и л е ч е н и я больного м а л ы ш а о том, что де_
т и я и ы ю г с : с а м ы м и в а р т и м и дгл хк:'міет*Л. І.ОЗТОМУ Чикаго п и м а л ,
н и отец не мої уг с п о к о й н о о т н о с и т ь с я к & л т ч и ггпбЛ'СТ и могут поневоле
давать о ш и б о ч н ы е ответы на в о п р о с врача. Их, взрослых родителей, тоже
н у ж н о р а с с п р а ш и в а т ь о ч е н ь внимательно и иногда задавать в о п р о с не один
р а з . Вам, врачам, при э т о м н е о б х о д и м о п р о я в и т ь свое т е р п е н и е и спокой­
ствие. Врач д о л ж е н п о н я т ь в о л н е н и е родителей и простить им в о з м о ж н у ю
грубость и резкость во в р е м я разговора п р и тяжелом с о с т о я н и и ребенка.
Вы — п р е к р а с н ы й врач, Вы вылечите больного, и в т а к о м случае очень час­
то р о д и т е л и будут п р о с и т ь у Вас п р о щ е н и я за свою вспыльчивость в первые
д н и л е ч е н и я . Таким образом, родителей всегда волнует болезнь ребенка,
и о н и в з а в и с и м о с т и от характера будут вести себя по-разному. А врач всег­
да д о л ж е н быть ч е л о в е к о м и н т е л л и г е н т н ы м (ведь intelligens в переводе с ла­
т и н с к о г о я з ы к а означает — о с в е д о м л е н н ы й , с м ы ш л е н ы й , рассудитель­
н ы й ) , к о т о р ы й п о й м е т каждого р о д с т в е н н и к а р е б е н к а и п о м о ж е т ему.
К этому о ч е н ь подходит т а к а я л а т и н с к а я поговорка: «Dixi et a n i m a m
levavi» — «сказал и облегчил тем душу».
10
П р и опросе н у ж н о п р и д е р ж и в а т ь с я всех п р а в и л э т и к и . Расскажу о неко­
т о р ы х неудачных случаях из с о б с т в е н н о й п р а к т и к и . Раньше я, обращаясь
к маленькому ребенку или к его родителям, еще не зная имени, называла ребен­
ка «красотулей» и спрашивала: «Ну, что случилось, красоту ля?». Ведь малень­
кие дети все красивые,
не так ли? И вот однажды на консультацию в связи
с пневмонией родители привели девочку 5лет,
уна
и
имела
жалобы у
несколько
красо......
внешних аномалий.
Я не
договорила
которая страдала болезнью Да­
Я по
последнее
привычке
слово,
спрашиваю:
мне
стало
«Какие
стыдно.
И с тех пор, если я и обращаюсь так, то всегда невольно вспоминаю эту исто­
рию.
Еще один случай. Пришла женщина с мальчиком 6 лет. Ей по внешнему ви­
ду можно было дать около 60 лет. И, будучи уверенной в этом, заполняя пас­
портную часть истории болезни, я спросила: «Вы его бабушка?». Вид лица этой
грустной женщины,
которая была измучена постоянными заболеваниями позд­
но рожденного ребенка, стало еще более старым, и она сказала: «Он мой сын.
Мне 50 лет». Я покраснела, наклонила голову и запомнила это навсегда.
Уважаемые студенты! Ошибки являются отцом опыта. Учитесь на чужих
ошибках.
Тяжелее всего о б щ а т ь с я с р о д и т е л я м и и р о д с т в е н н и к а м и в т о м случае,
когда м е д и ц и н а оказалась б е с с и л ь н о й . Э т о з л о к а ч е с т в е н н ы е з а б о л е в а н и я ,
посттравматические последствия. С р е д и н о в о р о ж д е н н ы х ч а щ е у м и р а ю т т е
м л а д е н ц ы , которых ж е н щ и н ы в п е р в ы е р о ж а ю т в с т а р ш е м возрасте (неред­
к о у н и х д о этого б ы л и в ы к и д ы ш и , м е р т в о р о ж д е н н ы е ) . Н е и м о в е р н о е горе
потерять р е б е н к а старшего, ш к о л ь н о г о возраста, когда он за п р о ж и т ы е го­
д ы стал с а м о й дорогой с е м е й н о й л и ч н о с т ь ю . Э т о о ч е н ь т я ж е л ы й м о м е н т
и д л я врача — ему п е р в о м у н у ж н о и л и подготовить родителей к приближа­
ю щ е м у с я ex. letalis и л и с о о б щ и т ь о н е м , когда он уже наступил.
Врачи тоже л ю д и р а з н ы е . И э т о т т я ж е л ы й разговор иногда не м о ж е т про­
вести педиатр, к о т о р ы й л е ч и л р е б е н к а , о с о б е н н о м о л о д о й врач, о с о б е н н о
е с л и это ж е н щ и н а - д о к т о р , а также, если это п е р в ы й такой случай в лечеб­
н о й п р а к т и к е педиатра. Между к о л л е г а м и в о т д е л е н и и тоже д о л ж н ы сохра­
н я т ь с я п р а в и л а э т и к и , в з а и м о п о н и м а н и я и в з а и м о п о м о щ и . П о т о м у это со­
о б щ е н и е р о д и т е л я м н а в ы с о к о м уровне гуманности делает коллега врача.
Родители могут о ш и б о ч н о считать, что их р е б е н о к нуждается в б о л ь ш е м
в н и м а н и и со с т о р о н ы врача по с р а в н е н и ю с д р у г и м и б о л ь н ы м и . В т а к о м
случае врач д о л ж е н убедить р о д и т е л е й в том, что их б о л ь н о й р е б е н о к полу­
чает необходимое л е ч е н и е и м е д и ц и н с к у ю п о м о щ ь в д о л ж н о м объеме и ни­
с к о л ь к о н е обделен в н и м а н и е м п о с р а в н е н и ю с д р у г и м и п а ц и е н т а м и .
Д л я с о б л ю д е н и я всех п р а в и л э т и к и и д е о н т о л о г и и в детской больнице су­
ществуют еще некоторые вопросы организационного характера, к о т о р ы е же­
лательно учесть будущим з а в е д у ю щ и м :
-
среди коллектива педиатров должен б ы т ь хотя бы о д и н р а б о т н и к
старшего возраста, если отделение н е б о л ь ш о е , и л и н е с к о л ь к о т а к и х
11
р а б о т н и к о в в б о л ь ш о й б о л ь н и ц е , о п ы т которых будет необходимым
в э к с т р е н н ы х случаях п р и о к а з а н и и н е о т л о ж н о й п о м о щ и и разго­
вор* с р о д и т е л я м и п р и т я ж е л о м с о с т о я н и и ребенка;
со х ра нить между в с е м и в р а ч а м и п о з и т и в н ы е деонтологические отно­
шения:
•
•
д а ж е если врач сделает о ш и б к у в л е ч е н и и р е б е н к а , н и к т о из коллег
н е д о л ж е н р а с с к а з ы в а т ь о б э т о м его р о д с т в е н н и к а м ;
н е л ь з я «забирать» б о л ь но г о у другого врача;
•
необходимо помогать коллегам, о с о б е н н о м о л о д ы м , в л е ч е н и и тя­
ж е л о больного р е б е н к а и не а ф и ш и р о в а т ь это ни перед р о д и т е л я м и ,
н и перед другими врачами;
•
к а к о е бы ни б ы л о замечание старшего по д о л ж н о с т и к младшему
(врачу, среднему м е д и ц и н с к о м у персоналу), его не следует делать
в присутствии б о л ь н ы х и л и других сотрудников. П р и р а с с м о т р е н и и
л ю б о й о ш и б к и н у ж н о п р о я в и т ь м а к с и м а л ь н у ю тактичность, исклю­
ч и т ь о б и д ч и в ы й и п р е н е б р е ж и т е л ь н ы й т о н , к о т о р ы й унижает досто­
и н с т в о , д о п о л н и т е л ь н о травмирует врача, сделавшего ошибку. Е щ е
о т н о с и т е л ь н о м о л о д ы м Н . И . П и р о г о в написал к н и г у о своих ошиб­
ках д л я того, чтобы другие учились и не повторяли их. Он писал о се­
бе, никого при этом не унижая;
•
к а к уже с к а з а н о в ы ш е , иногда н у ж н о первому сказать родителям
о б е з н а д е ж н о м с о с т о я н и и ж и з н и ребенка;
в о п р е д е л е н н о м в н и м а н и и нуждается о р г а н и з а ц и я р а б о т ы в прием­
н о м отд елении:
•
б ы в а ю т случаи, когда родители категорически о т к а з ы в а ю т с я от гос­
п и т а л и з а ц и и р е б е н к а ; о д н а к о , если заболевание р е б е н к а требует
этого, н е о б х о д и м о п р и л о ж и т ь м а к с и м у м усилий, чтобы убедить их
в необходимости этого; иногда собрать к о н с и л и у м д л я более убеди­
т е л ь н о г о доказательства р о д и т е л я м необходимости л е ч е н и я в стаци­
о н а р е , в о з м о ж н о в хирургическом и л и р е а н и м а ц и о н н о м отделении;
•
в о п р о с ы д е о н т о л о г и и п р и о б р е т а ю т особое з н а ч е н и е п р и осмотре
и о б с л е д о в а н и и б о л ь н ы х в т е р м и н а л ь н ы х состояниях. Если после
осмотра такого р е б е н к а у врача нет уверенности в п р а в и л ь н о с т и по­
с т а н о в к и диагноза, что может привести к неверному л е ч е н и ю , врач,
н е с м о т р я ни на что, д о л ж е н обязательно обратиться за п о м о щ ь ю
к с т а р ш и м коллегам, а п р и их отсутствии даже к м л а д ш и м , л и ш ь бы
п о м о ч ь больному. Такое поведение никогда не приведет к с н и ж е н и ю
его авторитета. Н а п р о т и в , когда к о л л е к т и в н ы м и у с и л и я м и б о л ь н о й
будет вылечен, то авторитет врача вырастет к а к среди больных, т а к
и среди м е д и ц и н с к и х р а б о т н и к о в . П о б е д о й врача над б о л е з н ь ю
в первую очередь будут д о в о л ь н ы родители ребенка, что в дальней­
ш е м будет способствовать п о в ы ш е н и ю авторитета врача среди насе­
ления;
12
•
иногда в отделении может б ы т ь о д н о в р е м е н н о н е с к о л ь к о детей
с р о д с т в е н н и к а м и д л я п р и е м а в больницу, что часто раздражает ро­
дителей. Ч т о б ы избежать этого, необходимо отвлечь детей интерес­
ными книгами, игрушками, объяснить сложившуюся ситуацию
и в первую очередь п р и н я т ь наиболее тяжелых детей.
П е д и а т р д о л ж е н всегда вселять уверенность в р е б е н к а и его родственни­
к о в , что он делает все необходимое д л я его выздоровления. Тогда в о з н и к н е т
соответствующий к о н т а к т и о т н о ш е н и е родителей к врачу. О том, насколь­
ко э т о т я ж е л о , сказал А . П . Ч е х о в : «Чувствовать свое бессилие возле кровати
больного, выслушивать по б о л ь ш е й мере несправедливое о б в и н е н и е род­
с т в е н н и к о в по п р и н ц и п у «врачи залечили», осознавать свои действитель­
н ы е о ш и б к и и к а з н и т ь себя за них, т а к к а к н е т врача, к о т о р ы й не ошибает­
с я , — все это о ч е н ь и о ч е н ь нелегко».
Т а к и м образом, д е о н т о л о г и я — э т о наука об эстетичном и интеллекту­
а л ь н о м о б л и к е врача, о его г у м а н н о м долге перед всеми л ю д ь м и и перед
к а ж д ы м б о л ь н ы м отдельно. И «рассчитываясь» с э т и м в е ч н ы м долгом на
п р о т я ж е н и и всей п р о ф е с с и о н а л ь н о й деятельности, врач д о л ж е н добивать­
с я необходимых п р о ф е с с и о н а л ь н ы х о т н о ш е н и й между с а м и м и коллегами
в м е д и ц и н с к и х отделениях, г у м а н н ы х о т н о ш е н и й между м е д и ц и н с к и м и ра­
б о т н и к а м и и б о л ь н ы м и , их р о д с т в е н н и к а м и . Врач-педиатр д о л ж е н посвя­
тить себя борьбе за здоровье р е б е н к а с м о м е н т а его р о ж д е н и я , д о с т и ч ь вы­
с о к о г о п р о ф е с с и о н а л ь н о г о у р о в н я , быть п р и м е р о м самоуправления, вы­
д е р ж к и и достоинства, о т н о с и т ь с я к больному с уважением. И т о л ь к о п р и
в ы п о л н е н и и всех этих н о р м э т и к и и д е о н т о л о г и и врач вправе заслуживать
у в а ж е н и я б о л ь н ы х к себе.
13
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
И УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ
Педиатры-детские врачи — э т о о ч е н ь р а з н о о б р а з н а я группа врачей мно­
гих с п е ц и а л ь н о с т е й . Т а к ж е , к а к и среди врачей, з а н и м а ю щ и х с я л е ч е н и е м
взрослых л и ц , есть детские хирурги, гематологи, н е ф р о л о г и , кардиологи,
и м м у н о л о г и и д р . С р е д и педиатров есть т а к и е узкие с п е ц и а л ь н о с т и , кото­
р ы х н е т среди врачей, л е ч а щ и х взрослых л и ц . Н а п р и м е р , н е о н а т о л о г и — ле­
чат детей о т р о ж д е н и я д о 2 8 д н я ж и з н и включительно.
О д н а к о х о р о ш а я о р г а н и з а ц и я р а б о т ы каждого м е д и ц и н с к о г о учрежде­
н и я (англ. institution, establishment) о с н о в а н а (англ. found) не т о л ь к о на вы­
с о к о к а ч е с т в е н н о й работе врача, но и на не менее к а ч е с т в е н н о й на соответ­
ствующем уровне работе среднего и младшего м е д и ц и н с к о г о персонала.
Д л я того ч т о б ы уметь руководить работой в б о л ь н и ц е , к а ж д ы й врач о б я з а н
з н а т ь правила и о с о б е н н о с т и р а б о т ы всех своих п о д ч и н е н н ы х (англ. subor­
dinate).
З н а ч и т е л ь н а я часть представленного раздела на з а н я т и и изучается уст­
н о , в виде п р о с м о т р а в д е т с к о м отделении, иногда процедуры в ы п о л н я ю т с я
с п о м о щ ь ю м е д и ц и н с к о г о персонала, преподавателя. О к о н ч а т е л ь н о з н а н и я
необходимо з а к р е п и т ь в б о л ь н и ц е во в р е м я л е т н е й п р а к т и к и .
ДЕТСКИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
В н а ш е й стране существует н е с к о л ь к о т и п о в детских лечебно-профилак­
тических учреждений.
Детское отделение родильного дома.
Детская поликлиника — это лечебно-профилактическое учреждение, пер­
сонал которого обслуживает детей до полных 14 лет вне больницы. Количест­
во п о л и к л и н и к з а в и с и т от количества н а с е л е н и я в ж и л о м р а й о н е (чем боль­
ш е город, тем б о л ь ш е п о л и к л и н и к ) . П о л и к л и н и к а может быть о б ъ е д и н е н а
с д е т с к о й б о л ь н и ц е й и может быть с а м о с т о я т е л ь н ы м учреждением. •
П о л и к л и н и к а п р и к р е п л е н а к о п р е д е л е н н о й т е р р и т о р и и , которая разде­
л е н а на участки. Д е т и каждого участка обслуживаются участковым педиат­
ром, с к о т о р ы м о д н о в р е м е н н о работают участковые медсестры. На 1 участке
к о л и ч е с т в о обслуживаемых детей д о л ж н о б ы т ь не более 800, детей I года —
не более 60, участкового педиатра — 1 д о л ж н о с т ь , участковой медсестры —
1,5 д о л ж н о с т и .
14
На каждого р е б е н к а обслуживаемой т е р р и т о р и и от его р о ж д е н и я до пол­
н ы х 14 л е т в р а ч о м и медсестрой ведется основной документ — «История раз­
вития ребенка», в к о т о р ы й вводится в с я и н ф о р м а ц и я о его с о с т о я н и и жиз­
ни и здоровья. « И с т о р и я р а з в и т и я ребенка» н а ч и н а е т с я с в ы п и с к и из ро­
д и л ь н о г о д о м а . Е с л и р е б е н о к переехал из другого н а с е л е н н о г о пункта, его
родители о б я з а н ы представить в п о л и к л и н и к у и м е ю щ у ю с я и с т о р и ю разви­
т и я с места предыдущего п р о ж и в а н и я . Е с л и ребенку и с п о л н и т с я 14 лет, ис­
т о р и я р а з в и т и я передается в п о л и к л и н и к у взрослого человека.
К р о м е участкового педиатра, в п о л и к л и н и к е детей п р и н и м а ю т узкие
специалисты (невропатолог, хирург, дерматолог, окулист и д р . ) .
Благодаря работе всего м е д и ц и н с к о г о персонала в ы п о л н я ю т с я следую­
С_НСЩНЄ__У_|КЦИІІПШИКЛІІНИІШ:
щие
1) лечебная работа:
-
врачебный п р и е м детей, КОТОРЫЙ осуществляется участковым врачом
и у з к и м и с п е ц и а л и с т а м и в з д а н и и п о л и к л и н и к и (за 1 час работы —
5 детей);
-
по вызову родителей — п о с е щ е н и е детей участковым врачом на ДОМУ
(за 1 час — 1,5 п о с е щ е н и я ) ;
-
на о с н о в а н и и осмотра делается вывод и п р и необходимости прово­
д и т с я л е ч е н и е ребенка в д о м а ш н и х условиях и л и б о л ь н о й направля­
ется в детскую б о л ь н и ц у : все д а н н ы е в н о с я т с я в « И с т о р и ю р а з в и т и я
ребенка»; в случае г о с п и т а л и з а ц и и после в ы п и с к и из б о л ь н и ц ы ин­
ф о р м а ц и я о л е ч е н и и (так н а з ы в а е м ы й «эпикриз») поступает из лечеб­
ного учреждения участковому врачу;
2) целью профилактической работы я в л я е т с я предотвращение (англ. pre­
vention) в о з м о ж н ы х заболеваний и н а р у ш е н и й р а з в и т и я р е б е н к а :
начинается п р о ф и л а к т и ч е с к а я работа с дородового патронажа (англ.
patronage), т.е. (англ. i.e.) с п о с е щ е н и я беременной ж е н щ и н ы в домаш­
них условиях; здоровую беременную ж е н щ и н у 2 раза посещает участ­
ковая медсестра: п е р в ы й патронаж — на 20-23, ВТОРОЙ патронаж — на
32-40 неделе; в р а ч е б н ы й патронаж (третий) выполняется врачом ин­
дивидуально по п о к а з а н и я м (тяжелая беременность, заболевание жен­
щ и н ы , неудовлетворительные материально-бытовые условия и др.);
-
-
наблюдение за ребенком продолжается после рождения:
•
в течение 1 м е с я ц а ж и з н и на д о м у — с м . «Введение в неонатологию»,
•
на 1 году — 1 р а з в м е с я ц ,
•
на 2 году — 1 р а з в квартал ( к в а р т а л = 3 месяца), т.е. 4 раза в год,
•
на 3 году — 2 раза в год,
•
на 4-5 годах — 1 р а з в год,
•
на 6 году — 2 раза в год р е б е н о к п р о ф и л а к т и ч е с к и досматривается
участковым врачом и у з к и м и с п е ц и а л и с т а м и в п о л и к л и н и к е . На ос­
н о в а н и и осмотра делается в ы в о д о ф и з и ч е с к о м , нервно-психичес­
к о м , у м с т в е н н о м с о с т о я н и и и других показателях р а з в и т и я ребенка.
15
П р и необходимости н а з н а ч а ю т с я р а з н ы е методы обследования,
проводится с п е ц и а л ь н а я беседа с матерью и т.д. Т а к и м образом,
в « И с т о р и и р а з в и т и я ребенка» имеется вся и н ф о р м а ц и я о здоровье
подрастающего п о к о л е н и я ;
3) противоэпидемическая работа — э т о к о м п л е к с мероприятий, направленных на своевременную диагностику и профилактику и н ф е к ц и о н н ы х заболе­
в а н и й : о с н о в н ы м и моментами противоэпидемической работы являются:
-
проведение п р и в и в о к = в а к ц и н а ц и и (англ. vaccination);
наблюдение за п р и в и т ы м и детьми, о с о б е н н о п р и н а л и ч и и поствакцинальных о с л о ж н е н и й (аллергическая р е а к ц и я и др.);
-
д и а г н о с т и к а , л е ч е н и е больных с и н ф е к ц и о н н ы м и з а б о л е в а н и я м и .
а п р и необходимости — г о с п и т а л и з а ц и я .
Детские больницы, в которых находятся на лечении дети до полных 14 лет,
разделены на:
а)
-
по территории обслуживаемых больных:
городские;
районные;
областные:
государственные:
б) по разнообразию отделений:
-
м н о г о п р о ф и л ь н ы е (в 1 б о л ь н и ц е и м е ю т с я отделения р а з н о г о профи­
ля — отделение н е д о н о ш е н н ы х , кардиологическое, хирургическое
и др.; это о б ы ч н о областные детские б о л ь н и ц ы ) ;
-
с п е ц и а л и з и р о в а н н ы е (на л е ч е н и и находятся дети с о д н о й группой за­
б о л е в а н и й — и н ф е к ц и о н н а я б о л ь н и ц а и др.);
в) по принципу организации:
-
объединенные с поликлиникой;
без п о л и к л и н и к и ;
г) по объему работы — в з а в и с и м о с т и от количества к о е к (англ. b e d ) ,
то есть от допустимого м а к с и м а л ь н о г о о д н о в р е м е н н о г о количества боль­
н ы х в отделении;
д) клиника — э т о б о л ь н и ц а , в к о т о р о й осуществляется не т о л ь к о лечеб­
н а я , но и научно-исследовательская работа, а также обучение студентов.
О б ы ч н о о д и н врач-педиатр в д е т с к о м отделении о д н о в р е м е н н о лечит
(=ведет, под его наблюдением находятся) 20 детей. Если на л е ч е н и и находят­
ся в о с н о в н о м т я ж е л ы е б о л ь н ы е ( н а п р и м е р , в областной б о л ь н и ц е , в реани­
м а ц и о н н о м отделении), то педиатр ведет 5-10 детей.
В д е т с к о й б о л ь н и ц е , главная ф у н к ц и я которой — лечебная, работа меди­
ц и н с к о г о персонала состоит из следующих этапов:
- п р и н я т ь больного и п р и необходимости оказать неотложную п о м о щ ь ;
- п р а в и л ь н о и о п е р а т и в н о поставить д и а г н о з ;
16
-
провести весь к о м п л е к с лечебных м е р о п р и я т и й ;
-
укрепить организм ребенка для предупреждения повторного заболева­
н и я или возможного рецидива (англ. relapse) хронической патологии.
Диспансер — это лечебно-профилактическое учреждение, в котором обсле­
дуются, постоянно наблюдаются и при необходимости лечатся дети определен­
ной группы заболеваний ( н а п р и м е р , противотуберкулезный, э н д о к р и н о л о ­
гический).
Детские санатории — это лечебно-профилактические учреждения, разме­
щенные в соответствующих курортных зонах ( н а У к р а и н е — К р ы м , К а р п а т ы
и д р . ) , в которые направляются больные дети на 1-3, при необходимости более,
месяцев для прохождения лечения специфическими методами. Н а п р и м е р :
-
климатолечение (климат — англ. climate) — п р е б ы в а н и е р е б е н к а в ус­
л о в и я х приморского к л и м а т а (действует стимулирующе на о р г а н и з м ,
улучшает показатели к р о в и , п о в ы ш а е т аппетит);
-
талассотерапия — л е ч е н и е морской водой — э ф ф е к т и в н о п р и задерж­
ке ф и з и ч е с к о г о р а з в и т и я , заболеваниях к о ж и , н е р в н о й с и с т е м ы , ды­
хательных путей;
-
грязелечение (англ. m u d cure) — оказывает противовоспалительное,
д е с е н с и б и л и з и р у ю щ е е , иммунологическое и д р . действия;
-
лиманолечение (лиман — англ. estuary) — очень э ф ф е к т и в н о п р и забо­
леваниях о б м е н а веществ, н е р в н о й с и с т е м ы , ревматической лихорад­
ке, полиартрите;
-
песочные ванны (песок — англ. sand) — действие а н а л о г и ч н о грязеле­
чению;
-
бальнеотерапия — э т о п р и м е н е н и е л е ч е б н ы х минеральных вод, кото­
р ы е в з а в и с и м о с т и от состава способствуют л е ч е н и ю сердечно-сосу­
д и с т о й , н е р в н о й , мочевыделительной и других систем.
К учреждениям, где тоже оказывается л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к а я , пре­
и м у щ е с т в е н н о п р о ф и л а к т и ч е с к а я , работа, относятся:
-
детский сад, который в н а ш е й стране п о с е щ а ю т б о л ь ш и н с т в о детей от
-
дом ребенка (рис. 1) — э т о учреждение, где находятся дети дошкольно­
3 до 6-7 л е т в рабочие д н и в рабочее в р е м я родителей;
го возраста (нередко с первых месяцев ж и з н и ) , к о т о р ы е по р а з н ы м
п р и ч и н а м не могут ж и т ь с родителями (психически н е п о л н о ц е н н ы е
родители, смерть родителей, отказ от детей и др.).
О с н о в н ы м и статистическими показателями деятельности детских лечеб­
н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х учреждений я в л я ю т с я :
Ч и с л о родившихся ж и в ы м и за год х 1000
Уровень рождаемости ==
Среднегодовая ч и с л е н н о с т ь н а с е л е н и я
17
Рис. 1. Дом ребенка. Комната группы детей 3-4 лет
Детская смертность
(смертность грудных детей) =
(число случаев смерти детей
на первом году жизни)
Ч и с л о детей, у м е р ш и х в возрасте
до 1 года в д а н н о м году х 1000
2/3 р о д и в ш и х с я ж и в ы м и в д а н н о м
году + 1/3 р о д и в ш и х с я ж и в ы м и
в предыдущем году
С м е р т н о с т ь грудных детей в н а ш е й стране за последнее десятилетие со­
ставляет - 12-15 %о ( % о = п р о м и л л е — э т о е д и н и ц а и з м е р е н и я , р а в н а я
1/1000 от 1 0 0 % = 1 / 1 0 о т 1%). Следует отметить, что э т о т показатель снизил­
ся от 14,7%о в 1995 году до 11,9%о в 2000 году, до 10,3%о в 2002 году и до
9,56%о В 2004, ч т о у к а з ы в а е т на б л а г о п р и я т н о е т е ч е н и е п р о б л е м
з д р а в о о х р а н е н и я . О д н а к о , э т и ц и ф р ы , к с о ж а л е н и ю , в 2-7 р а з б о л ь ш е дан­
н ы х д е т с к о й с м е р т н о с т и с т р а н Е в р о п е й с к о г о Содружества.
Ч и с л о детей, у м е р ш и х в возрасте
Смертность детей
в возрасте от 0 до 14 лет =
от 0 до 14 л е т в д а н н о м году
х 1000
С р е д н я я ч и с л е н н о с т ь детского
н а с е л е н и я до 14 л е т
О б щ е е ч и с л о в п е р в ы е зарегистрированных
з а б о л е в а н и й в году х 100
Заболеваемость =
Среднегодовая ч и с л е н н о с т ь
детского н а с е л е н и я
18
Качество диагностики
на догоспитальном этапе =
(т.е. участкового или
другого врача поликлиники)
Ч и с л о случаев н е с о в п а д е н и й (англ. lack
of convergence) д и а г н о з а п р и н а п р а в л е н и и
с к л и н и ч е с к и м д и а г н о з о м х 100
Ч и с л о в ы б ы в ш и х из с т а ц и о н а р а б о л ь н ы х
ПОНЯТИЕ О ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ
Д л я о ц е н к и с о с т о я н и я здоровья р е б е н к а устанавливаются 4 критерия:
1) 1 VH> utr .""-.ьнім с о с т о ш ' и е о с н с и п л х систем (дыхательной, сердеч­
но-сосудистой и д р . ) ;
2) степень с о п р о т и в л я е м о с т и (англ. resistibility) и р е а к т и в н о с т и организ­
ма — т.е. к а к р е б е н о к п е р е н о с и т в о з м о ж н ы е вирусные и бактериальные за­
б о л е в а н и я ( г р и п п , бронхит);
3) с о с т о я н и е ф и з и ч е с к о г о и н е а в н - х и х и ч е с к р і раз^итил:
4) н а л и ч и е и л и отсутствие х р о н и ч е с к о й п а т о л о г и и .
По в ы р а ж е н н о с т и этих 4 к р и т е р и е в все дети р а з д е л е н ы на 5 ГРУПП:
I — это здоровые дети; к о н е ч н о , о н и и н о г д а болеют, но это бывает р е д к о ,
а д л я з а б о л е в а н и я характерно легкое т е ч е н и е ;
II — дети, у которых н е т х р о н и ч е с к и х з а б о л е в а н и й , о д н а к о и м е ю т с я не­
значительные нарушения физического развития, функционального состояния
отдельных систем организма; дети, перенесшие инфекционные заболевания;
которые часто болеют (4-5 раз в год), имеющие нетрудно излечимую патологию
(анемия); малыши с неблагоприятным семейным анамнезом;
Ш — дети с хронической патологией в состоянии компенсации (англ. com­
pensation), а также с врожденной (англ. congenital) аномалией. У детей т а к о й
группы и м е ю т с я х р о н и ч е с к и е з а б о л е в а н и я , о д н а к о с в о и ф у н к ц и и поражен­
н ы й орган в ы п о л н я е т в необходимом объеме. О б о с т р е н и е патологии с лег­
к и м т е ч е н и е м в о з н и к а е т нечасто;
IV — дети с хронической патологией в состоянии субкомпенсации, а также де­
ти с врожденными дефектами развития. П р и хроническом заболевании функ­
ц и я пораженного органа нарушена, в о з н и к а ю т частые обострения с тяжелым
продолжительным течением. О д н а к о своевременное правильное лечение
и п р о ф и л а к т и к а приводят к значительному улучшению ф у н к ц и и органа;
V — дети с хронической патологией в состоянии декомпенсации, а также со
значительными врожденными недостатками (англ. disease). Ф у н к ц и я пора­
ж е н н о г о органа в о с с т а н о в л е н и ю (англ. restoration) не подлежит.
К р о м е того, часть детей, о с о б е н н о I года ж и з н и , участковым врачом вы­
д е л я е т с я в т а к называемую ГРУППУ риска ( р и с к — англ. risk). Сюда относятся
дети, у которых на основании предьщугцих (англ. previous) условий возмож­
ность (англ. probability) возникновения какой-то патологии или ухудшения име­
ющихся нарушений настолько велика, что требует о с о б е н н о г о в н и м а н и я
и н а б л ю д е н и я за р е б е н к о м .
19
Рис. 2. Врожденное незаращение верхней
губы
Рис. 3. Врожденное незаращение
твердого и мягкого неба
К группе р и с к а о т н о с я т с я т а к и е дети:
-
н е д о н о ш е н н ы е (англ. prematurely b o r n ) ;
-
дети с б о л ь ш о й м а с с о й тела:
-
от м н о г о п л о д н о й б е р е м е н н о с т и :
-
р о д и в ш и е с я от беременности, п р о т е к а в ш е й с патологией ( т о к с и к о з ,
заболевание м а т е р и — грипп) и л и п р и о с л о ж н е н н ы х родах (англ.
delivery) (родовая травма, н а р у ш е н и е мозгового к р о в о о б р а щ е н и я ) ;
-
от матерей, к о т о р ы е работают на предприятиях с х и м и ч е с к и м и , ра­
д и о а к т и в н ы м и Факторами, занимаются т я ж е л о й Физической работой;
-
р о д и в ш и е с я от б о л ь н ы х матерей (ревматическая лихорадка, а н е м и я ,
пиелонефрит);
-
дети с н е б л а г о п р и я т н ы м наследственным (англ. hereditary) анамне­
з о м ( н а п р и м е р , м а м а является носителем г е м о ф и л и и — заболевание
к р о в и , к о т о р о е передается генетически);
-
дети с в р о ж д е н н ы м и а н о м а л и я м и развития ( н а п р и м е р , р и с . 2, 3);
-
дети,
п е р е н е с ш и е гемолитическую болезнь н о в о р о ж д е н н ы х (будем
изучать);
-
м а л ы ш и , к о т о р ы е находятся на искусственном в с к а р м л и в а н и и (тоже
будем
-
учить):
часто и д л и т е л ь н о б о л е ю щ и е дети (группа высокой степени риска);
д е т и , к о т о р ы е живут в неблагоприятных моральных и материальноб ы т о в ы х условиях (группа высокой степени риска).
20
РАБОТА ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЫ
Приемное отделение
Н а п р а в л е н н ы й в б о л ь н и ц у р е б е н о к попадает в приемное отделение, где
проводится п е р в и ч н ы й его осмотр.
Направление (рис. 4) может быть д а н о участковым врачом, узким специ­
алистом, с е м е й н ы м врачом, больной может быть доставлен с к о р о й помо­
щ ь ю . Б е з н а п р а в л е н и я (самообращение) п р и н и м а ю т с я только больные
в тяжелом с о с т о я н и и .
В н а п р а в л е н и и указываются ф а м и л и я , и м я , отчество ( Ф . И . О . ) ребенка,
возраст, адрес по месту жительства, предполагаемый (англ. suppose) диа­
гноз, если и м е ю т с я — д а н н ы е проведенного обследования, а также дата, фа­
м и л и я врача и врачебная печать и л и печать учреждения. К р о м е того, с це­
л ь ю п р о ф и л а к т и к и и н ф е к ц и о н н о г о заболевания в н е и н ф е к ц и о н н о й боль­
н и ц е в н а п р а в л е н и и обязательно указывается вопрос о контакте ребенка
с и н ф е к ц и о н н ы м и б о л ь н ы м и , возможные н а р у ш е н и я стула («да» или «нет»,
если «да», то в ы я с н я е т с я когда был контакт, т а к к а к р а з н ы е и н ф е к ц и о н н ы е
з а б о л е в а н и я п р о я в л я ю т с я через р а з н ы й , однако известный врачу с р о к , ко­
т о р ы й называется « и н к у б а ц и о н н ы й период»). П р и н а л и ч и и контакта ребе­
н о к (в случае обязательной госпитализации) п о м е щ а е т с я в с п е ц и а л ь н ы й
бокс-изолятор (англ. isolation ward) и л и переводится в и н ф е к ц и о н н у ю боль­
ницу.
Рис. 4. Направление в детскую больницу
21
Е с л и р е б е н о к доставлен в отделение б е з родителей ( а в а р и я , травма, вне­
з а п н о е з н а ч и т е л ь н о е ухудшение — англ. change for t h e worse — с о с т о я н и я
здоровья), и н ф о р м а ц и я о г о с п и т а л и з а ц и и д о л ж н а быть с р о ч н о передана ро­
д и т е л я м б о л ь н о г о и л и с о о б щ е н а в м и л и ц и ю д л я их р о з ы с к а (англ. search).
В детских лечебных учреждениях б о л ь ш и х р а з м е р о в имеется самостоя­
тельное п р и е м н о е отделение с отдельным м е д и ц и н с к и м п е р с о н а л о м (врачи,
медсестры). В небольших детских больницах ребенка п р и н и м а ю т по специ­
а л ь н о м у г р а ф и к у дежурные врачи детского отделения и л и педиатры, зани­
м а ю щ и е д о л ж н о с т ь дежурного врача в б о л ь н и ц е , иногда участковые врачи.
Д Ь и е м больного д р ю л щ т у а п? ьУ^ УЬІІІРМУ
обязательному плану
стан
МУТНОМУ
1. Регистрация (англ. registration) — вначале медсестра з а п о л н я е т д а н н ы е
о б о л ь н о м в т а к н а з ы в а е м ы й «журнал поступающих» и л и «журнал госпитали­
зации» (дата, Ф . И . О . , возраст р е б е н к а , адрес, д и а г н о з в н а п р а в л е н и и )
и о ф о р м л я е т паспортную часть в истории болезни.
О д н о в р е м е н н о р е б е н к у измеряется температура, после чего он осматри­
вается дежурным врачом.
1
УміМНГІИД " t T * " ' К нарушаете-.; ь том случае, если с о с т о я н и е больного
т я ж е л о е и требует о к а з а н и я н е о т л о ж н о й п о м о щ и (англ. first aid).
2. Осмотр врача (сбор ж а л о б — англ. complaint, а н а м н е з а — англ. anam­
nesis - з а б о л е в а н и я и ж и з н и , о ц е н к а с о с т о я н и я р е б е н к а и др.) п р о в о д и т с я
п р и б л и з и т е л ь н о 20-30 м и н у т в з а в и с и м о с т и от з а б о л е в а н и я и т я ж е с т и со­
с т о я н и я р е б е н к а . З а т е м врач (в н а ш е й стране л и ч н о ) все полученные дан­
н ы е в н о с и т в и с т о р и ю б о л е з н и . В к о н ц е э т о й з а п и с и указывается предвари­
т е л ь н ы й (англ. preliminary) д и а г н о з , п л а н о б с л е д о в а н и я больного и его ле­
ч е н и я ( п е р е ч е н ь л е к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в и лечебных процедур).
3. П о с л е о с м о т р а врача, в то в р е м я , когда он з а п о л н я е т и с т о р и ю болез­
н и , медсестра п р о в о д и т саиигарву* и б в а б т к у больного:
-
сначала в ы я с н я е т с я гигиеническое с о с т о я н и е р е б е н к а (осмотр ш е и ,
у ш е й и всей поверхности к о ж и , ногтей на руках и ногах, волос);
-
в случае д л и н н ы х ногтей их обрезают;
п р и д и а г н о с т и к е п е д и к у л е з а = в ш и в о с т и (англ. pediculosis, lousiness)
п р о в о д и т с я соответствующая обработка;
-
затем, п р и необходимости, по н а з н а ч е н и ю врача р е б е н о к п р и н и м а е т
гигиеническую в а н н у и л и д у ш .
Внимание! В случае тяжелого состояния больного с а н и т а р н а я обработка
проводится только T C i e "КЕ
за >,я
"
нс-тлсжн:»?- п о м а ш и и с раз;-ешени .
врача.
22
4.
П о с л е п р и е м а р е б е н о к транспортируется ^переводится) в соответст­
вующее отделение. Вид т р а н с п о р т и р о в к и определяет врач в з а в и с и м о с т и от
с о с т о я н и я больного:
-
п р и удовлетворительном самочувствии (у него хорошее самочувст­
вие — англ. he feels well) р е б е н о к идет в отделение самостоятельно п о д
н а б л ю д е н и е м медсестры;
-
детей первого-второго года ж и з н и несут на руках:
т я ж е л ы х больных медперсонал транспортирует на носилках, тележках
(бытовое слово — каталка) (рис. 5), креслах-тележках;
-
в к р а й н е м случае (при отсутствии тележек, л и ф т а ) и необходимости
подъема на верхние этажи р е б е н к а старшего возраста м о ж н о перене­
сти на п р о с т ы н е (англ. sheet).
П е р е в о д больного заканчивается сдачей ИСТОРИИ б о л е з н и и листа назна­
ч е н и й (план л е ч е н и я и обследования больного) медсестре из отделения (ес­
ли с о с т о я н и е больного нетяжелое, в вечерне-ночное в р е м я ) или дежурному
врачу (в д н е в н о е время, если состояние больного тяжелое в л ю б о е время су­
т о к ) . Е с л и м а л ы ш 1 года ж и з н и , е щ е передается л и с т п и т а н и я . К р о м е того,
н е о б х о д и м ы м является д о п о л н и т е л ь н о е словесное и н ф о р м и р о в а н и е отде­
л е н и я о с о с т о я н и и госпитализируемого больного.
О д н о в р е м е н н о р а с с м о т р и м виды в о з м о ж н о й т р а н с п о р т и р о в к и больного
за пределами б о л ь н и ц ы :
-
машина скорой помощи;
-
с а н и т а р н а я а в и а ц и я — самолет, вертолет (в г о р н о й м е с т н о с т и ,
для с р о ч н о й т р а н с п о р т и р о в к и н а б о л ь ш и е р а с с т о я н и я ) ;
-
в э к с т р е н н ы х (англ. special) случаях — л ю б о й д о р о ж н ы й транспорт.
Внимание! Ест с о с т о я н и е больного позволяет его транспортировать.
Рис. 5. Тележка
23
Кроме у к а з а н н о й ф у н к ц и и п р и е м н о г о отделения (прием больных и их
госпитализация), в его о б я з а н н о с т и входит е щ е одна ф у н к ц и я — учет движе­
ния больных в лечебном учреждении. С э т о й ц е л ь ю м е д п е р с о н а л о м заполня­
ются следующие д о к у м е н т ы :
1) журнал госпитализации ( р а с с м о т р е н о в ы ш е ) ;
2) в случае отказа родителей от г о с п и т а л и з а ц и и д а н н ы е о б о л ь н о м вно­
с я т с я в с п е ц и а л ь н ы й журнал отказа; к р о м е того, при отказе в ряде случаев
( и н ф е к ц и о н н о е заболевание, тяжелое с о с т о я н и е р е б е н к а ) врач п р и е м н о г о
отделения о б я з а н с о о б щ и т ь об этом участковому врачу, в школу, где учится
р е б е н о к , в д е т с к и й сад;
3) журнал выписанных больных;
4) журнал перевода в другую больницу. Например: после значительного
ухудшения состояния больной из небольшой городской больницы переведен в ре­
анимационное отделение областной детской больницы, ребенка из кардиологи­
ческого отделения в связи с развитием острого аппендицита перевели в хирур­
гическое отделение и т.д.;
5) журнал смертельных случаев.
П о н я т н о , что с п и с о к больных в п е р в о м журнале д о л ж е н быть равен об­
щ е м у количеству больных в 3 + 4 + 5 списках.
Лечебное отделение
На п р о т я ж е н и и всего в р е м е н и п р е б ы в а н и я в б о л ь н и ц е р е б е н о к находит­
ся в л е ч е б н о м отделении (=стационаре). Всего отделений в б о л ь н и ц е в зави­
с и м о с т и от ее р а з м е р о в может быть от 1-2 до 10 и б о л ь ш е . В о д н о м детском
отделении могут находиться б о л ь н ы е с р а з н ы м и з а б о л е в а н и я м и , безопас­
н ы м и в к о н т а к т н о м о т н о ш е н и и (ревматическая лихорадка, пиелонефрит,
гастрит; в том же отделении, только в отдельной палате, больные бронхи­
т о м , п н е в м о н и е й и др.). И м е ю т с я с п е ц и а л и з и р о в а н н ы е с т а ц и о н а р ы , в ко­
торых л е ч а т с я д е т и с з а б о л е в а н и я м и о д н о й с и с т е м ы ( к а р д и о л о г и ч е с к и й , га­
с т р о э н т е р о л о г и ч е с к и й , гематологический и т.д.).
Главная цель всего медицинского персонала в отделении — это оперативное
обследование пациента, своевременная постановка правильного диагноза и,
при возможности, полное излечение ребенка или (в случае неизлечимого заболе­
вания) проведение необходимого комплекса лечебных мероприятий для больного.
Структура детского отделения
Отделение состоит из изолированных палатных (англ. ward) с е к ц и й , в ко­
торых д л я детей 1 года ж и з н и должно быть не более 24 коек, старше года — не
более 30 к о е к . В о д н о й палате может находиться соответственно 1-4 и 4-6 ко­
ек. Л у ч ш и м и д л я грудных детей являются палаты-боксы, когда каждый ма­
л ы ш имеет «собственную» палату, что предотвращает в о з м о ж н о е и н ф и ц и р о 24
вание других больных. Иногда в настоящее время еще по старым правилам
в палатах могут быть не очень э ф ф е к т и в н ы е т а к называемые полубоксы, ког­
да деревянно-стеклянные перегородки р а з м е ш е н ы только между кроватями.
Гигиенические требования к палате следующие:
-
р а с с т о я н и е между к р о в а т я м и д о л ж н о быть не менее 1,5 м;
-
у каждого ребенка д о л ж н а быть л и ч н а я тумбочка и ш к а ф д л я одежды;
в каждой палате д о л ж н а висеть одна л а м п а д л я к в а р ц е в а н и я ;
-
если р я д о м с палатой н е т отдельного туалета, то наличие умывальни­
ка с холодной и горячей водой необходимо.
В целом в состав детского отделения входят:
-
к а б и н е т заведующего отделением:
-
о р д и н а т о р с к а я — комната для работы врачей;
к а б и н е т старшей медсестры:
-
пост дежурной медсестры (рис. 6); для удобства п о с т о я н н о г о наблю­
д е н и я он часто р а с п о л о ж е н в коридоре отделения; р я д о м с р а б о ч и м
столом медсестры р а с п о л о ж е н ы б о л ь н и ч н ы е ш к а ф ы , в которых хра­
н я т с я наиболее необходимые л е к а р с т в е н н ы е препараты, медицин­
с к и е инструменты;
Рис. 6. Пост дежурной медсестры
-
-
в отделении имеется м е д с е с т р и н с к а я комната д л я в н у т р и м ы ш е ч н ы х
и н ъ е к ц и й , з а к а п ы в а н и я глаз и других м е д и ц и н с к и х процедур, в кото­
р о й по обязательным п р а в и л а м в с е й ф е (англ. safe), холодильнике и л и
в обычных ш к а ф а х хранятся л е к а р с т в е н н ы е препараты и инструмен­
ты для манипуляций;
отдельная (І) маіітгуляііи;>нная к о м н а т а д л я п р о в е д е н и я внутоивенных инъекций;
в отделении о б ы ч н о имеется с п е ц и а л ь н а я отдельная к о м н а т а д л я спе­
ц и ф и ч е с к и х MbJMiinHCKr"' Н Г С Ч У Ґ Т Р с целью л е ч е н и е и обсле^пвания
( н а п р и м е р , д л я з о н д и р о в а н и я больного, осмотра Л О Р - в р а ч о м , уроло­
гом, гинекологом и др.);
-
к а б и н е т физпронедур ( и н г а л я ц и я , э л е к т р о ф о р е з и др.);
стодовая;;
-
к о м н а т а отдыха дежурного врача:
душевая:
-
санузел (отдельный д л я медперсонала и больных).
Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим
Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим — это обширный
комплекс мероприятий, выполняемый всеми сотрудниками медицинского пер­
сонала, а т а к ж е пациентами, целью которого является соблюдение чистоты
в лечебном дадаиШН и п р о ' Ь н . ш п и к а з п ш с м и й иифсклионяых заболеваний.
В состав этих м е р о п р и я т и й о т н о с я т с я следующие правила.
К а к у к а з а н о в ы ш е , в направлении врач обязательно д о л ж е н указать дан­
н ы е о контакте р е б е н к а с и н ф е к ц и о н н ы м и б о л ь н ы м и .
С о б и р а я а н а м н е з в п р и е м н о м отделении, врач с т а ц и о н а р а о б я з а н по­
в т о р н о в ы я с н и т ь в о п р о с ы э т и е м и о д о г и ісекого анамнеза. Тактику врача
в случае положительного а н а м н е з а Вы, студенты, уже знаете. Д а ж е если
э п и д е м и о л о г и ч е с к и й а н а м н е з р е б е н к а н е о т я г о щ е н , п а ц и е н т а нужно вни­
мательно осмотреть е щ е в п р и е м н о м отделении д л я и с к л ю ч е н и я и н ф е к ц и ­
о н н о й патологии.
Санитарная обработка, которая п е р в и ч н о проводится в п р и е м н о м отде­
л е н и и , д л и т с я на п р о т я ж е н и и всего в р е м е н и п р е б ы в а н и я больного в стаци­
о н а р е . Осматривает ребенка мама, если о н а находится в б о л ь н и ц е , и л и 1 р а з
в н е д е л ю э т о делает медсестра. К а ж д у ю неделю (англ. weekly) каждый боль­
н о й п р и н и м а е т гигиеническую ванну.
В отделении д о л ж н а с в о е в р е м е н н о проводиться смена нательного и по­
стельного белья. Частота з а м е н ы з а в и с и т от патологии, возраста р е б е н к а
и его с о с т о я н и я .
26
М е б е л ь и предметы о б щ е г о п о л ь з о в а н и я (подушка, кушетка — англ.
c o u c h ) д о л ж н ы быть покрыты полиэтиленовой пленкой (англ. oil-cloth), кото­
р а я после каждого больного протирается 1% раствором хлорамина и л и 0,5%
раствором хлорной извести 2 раза с интервалом 15 минут, а затем — чистой
водой. П р и н а л и ч и и пользуются о д н о р а з о в ы м и п л е н к а м и . О д н о в р е м е н н о
п о с л е каждого пациента м е н я е т с я п р о с т ы н я н а кушетке.
М е д п е р с о н а л д о л ж е н п р и д е р ж и в а т ь с я прмиы пцг^ТШНИМиТ? I И Д И
а б о л ь н ы е — приема пиши. О б ы ч н о о н а готовится в п и щ е б л о к е . П о с л е до­
с т а в к и в отделение ее м о ж н о содержать в отдельной к о м н а т е не более 2 ча­
с о в . Выдаются п о р ц и и в столовую через специальное о к н о . Посуда после
п о л ь з о в а н и я подвергается с п е ц и а л ь н о й обработке.
Б о л ь н ы м и п р и н и м а е т с я только к и п я ч е н а я вода.
Все сотрудники отделения о б я з а н ы п р и д е р ж и в а т ь с я правил личной гигие­
ны, а т а к ж е каждый больной о б я з а н в ы п о л н я т ь все правила личной гигиены.
О д н и м из главных п р о т и в о э п и д е м и ч е с к и х м е р о п р и я т и й я в л я е т с я дезин­
фекция (англ. disinfection), суть к о т о р о й состоит в предупреждении (англ.
obstacle, i m p e d i m e n t , h i n d r e n s ) распространения возбудителей болезней
в больнице и их уничтожении.
Д е з и в ф е к д ч я бывает:
- профилактическая;
- п р о в о д и м а я в э п и д е м и ч е с к о м очаге ( а н г л . h o t b e d ) , к о т о р а я делит­
ся на:
• текущую;
• заключительную.
Профилактическая дезинфекция — это к о м п л е к с м е р о п р и я т и й д л я пре­
д о т в р а щ е н и я (англ. averting, warding off) н а к о п л е н и я и р а с п р о с т р а н е н и я
возбудителей з з б о л с і а н и й ь б л т ь и и и д . П р о в о д и т с я п р о ф и л а к т и ч е с к а я дез­
и н ф е к ц и я следующими с п о с о б а м и :
1) п р о в е т р и в а н и е (англ. ventilate) палат — 4 раза в д е н ь ;
2) кзарцсіі? т чис (-ультрафцу\"стойое облучение! (от англ. q u a r t s палат —
2 раза в день по 15 МИНУТ:
3) вытряхивание (англ. shake out) на свежем воздухе и л и обработка пы­
лесосом мягких вещей ( м а т р а ц ы , одеяла, портьеры и др.);
4) к комплексу п р о ф и л а к т и ч е с к о й д е з и н ф е к ц и и относятся уже упомя­
нутые правила с о б л ю д е н и я гигиены медперсоналом и б о л ь н ы м и , а также
правила приготовления и выдачи п и щ и .
5) п р о т и у а н н е не м е і » е 2 р а з й д а н ь (ъ нскот^.-ых о т д е л е н и я х ч а ш е .
нагст'кмер. в кнфь-кш-.'ониом — ? РЗЗЯ и д е н ь ) ао~.а. окся. меГчгли. игру­
шек, с п е ц и а л ь н о п р и г о т о в л е н н ы м и р а с т в о р а м и , п р и м е р а м и к о т о р ы х яв­
ляются:
27
хлорная известь — м е л к и й п о р о ш о к белого цвета, сохранять к о т о р ы й
необходимо в сухой, з а щ и щ е н н о й от света емкости (англ. capacity);
т а к и м СУХИМ п о р о ш к о м проводится только обеззараживание (англ.
disinfection) в ы д е л е н и й больного:
хлорная известь в ж и д к о м виде изготавливается и п р и м е н я е т с я следу­
ю щ и м образом:
•
вначале готовится 10% и л и 20% т а к н а з ы в а е м ы й маточный ^ о с в е т ­
ленный) раствор: необходимое количество сухого п о р о ш к а (напри­
мер, 1 кг на 10 л 10% раствора) размешивается в н е б о л ь ш о м количе­
стве воды, затем п о с т е п е н н о вода доливается до необходимого объ­
ема (в д а н н о м случае — до 10 л) п р и п о с т о я н н о м п е р е м е ш и в а н и и до
о б р а з о в а н и я о д н о р о д н о й м а с с ы . П о л у ч е н н ы й состав п р и к р ы в а е т с я
крышкой;
•
п р и м е р н о через 1 час смесь п о в т о р н о перемешивается, через 1 ч а с —
еще р а з , через 1 час — е щ е раз; т а к и м образом, в течение п е р в ы х
3 часов смесь п е р е м е ш и в а е т с я е щ е 3 раза;
•
через сутки от начала изготовления готовый о с в е т л е н н ы й р а с т в о р
(в д а н н о м случае 10%) сливается и хранится не более 7 дней в эмали­
р о в а н н о й (англ. e n a m e l ) , д е р е в я н н о й , металлической ( з а щ и щ е н н о й
о т к о р р о з и и ) п л о т н о закрытой к р ы ш к о й посуде;
примеры
расчета
количества:
500г порошка и воды до 5л= 5л
10% раствора,
2 кг порошка и воды до 10 л = Юл 20% раствора;
•
в работе п р и м е н я е т с я т а к н а з ы в а е м ы й рабочий раствор — 0,5-1 %, ко­
торый
изготавливается
н е о б х о д и м ы м разведением
осветленного
раствора;
примеры
расчета:
1 л 10% маточного раствора + 9л воды = Юл 1% рабочего раствора,
1 л 20% маточного раствора + 19 л воды = 20 л 1% рабочего раствора,
500мл 10% осветленного раствора + воды до Юл = Юл 0,5%рабочего рас­
твора;
•
р а б о ч и м раствором м о ж н о пользоваться не более 24 часов;
•
д л я о б р а б о т к и о к о н , пола, мебели, игрушек используется 0 , 5 % рас­
твор хлорной извести;
-
хлорамин Б (в сухом виде — это п о р о ш о к белого цвета) — для исполь­
з о в а н и я готовится 1% раствор п о с т е п е н н ы м п е р е м е ш и в а н и е м необ­
ходимого количества п о р о ш к а вначале в н е б о л ь ш о м объеме горячей
воды (50-60°С), а затем д о б а в л е н и е м воды до нужного п о л н о г о объе­
ма (например. 50г порошка и 5л воды);
хранить раствор м о ж н о не более 5 дней;
Текущая дезинфекция — это к о м п л е к с м е р о п р и я т и й д л я у м е н ь ш е н и я ин­
ф и ц и р о в а н и я всего п о м е щ е н и я возле очага инфекции. Например: в сомати­
ческом отделении на I этаже в палате №4ребенок, находящийся на лечении по
28
поводу
пневмонии,
заболел
сальмонеллезом;
текущая
дезинфекция
должна
быть проведена на территории всего I этажа.
П р и м е н я ю т с я 3 вида д е з и н ф е к ц и и :
-
х и м и ч е с к а я — д л я обработки игрушек, мебели, о к о н , пола и т.д. дез­
и н ф и ц и р у ю щ и м и растворами б о л ь ш о й к о н ц е н т р а ц и и — 1% раствор
хлорной извести и 2% раствор хлорамина;
-
ф и з и ч е с к а я — к и п я ч е н и е предметов (посуды) в воде; э ф ф е к т и в н ы м
является д о б а в л е н и е в воду соды и л и хозяйственного м ы л а (10-20 г на
1 л воды);
-
механическая — стирка белья, удаление п ы л и и грязи влажной тряпкой.
Заключительная дезинфекция — это п о л н о е уничтожение возбудителя за­
болевания в самом очаге инфекции (согласно приведенному примеру, в пала­
те №4 необходимо
провести
не текущую,
а заключительную дезинфекцию).
П р и этом используются упомянутые к о н ц е н т р и р о в а н н ы е ж и д к и е дезинфи­
ц и р у ю щ и е р а с т в о р ы , ч и с т ы й п о р о ш о к . М н о г и е предметы (обувь, к н и г и )
обрабатываются в д е з и н ф е к ц и о н н ы х камерах.
Н а л и ч и е педикулеза=вшивости (англ. lousiness) является п р и з н а к о м не­
аккуратности, н а р у ш е н и я человеком правил гигиены, а также несоблюде­
ния санитарно-гигиенического режима в больнице.
Вспомним биологию: на человеке паразитируют вши 3 видов — головная, лоб­
ковая (=площица)
и платяная
(название указывает на место их локализации); од­
новременно могут быть гниды (=яйца), личинки и половозрелые особи (=имаго).
О с м о т р на педикулез делается медсестрой уже в п р и е м н о м отделении.
Так к а к существуют в ш и 3 видов, то осмотру подвергаются соответствую­
щ и е части туловища и одежда больного.
П р и о б н а р у ж е н и и педикулеза врачебная тактика бывает р а з н о й в зави­
симости от с о с т о я н и я больного:
-
если р е б е н о к чувствует себя х о р о ш о ( н а п р и м е р , родители привели его
в б о л ь н и ц у с целью п л а н о в о й н е с р о ч н о й о п е р а ц и и ) , то его о б ы ч н о
отправляют д о м о й д л я у н и ч т о ж е н и я в ш е й , после чего разрешается
госпитализация;
-
если р е б е н о к нуждается (англ. need) в госпитализации, но с о с т о я н и е
его нетяжелое, то в отдельной к о м н а т е п р и е м н о г о отделения прово­
д и т с я с п е ц и а л ь н а я обработка больного, после чего р е б е н о к транспор­
тируется в палату;
-
если с о с т о я н и е п а ц и е н т а тяжелое, то сначала проводится л е ч е н и е ос­
н о в н о г о з а б о л е в а н и я , а обработка проводится после улучшения со­
с т о я н и я больного ( п р и этом необходимо соблюдать с п е ц и а л ь н ы е
правила д л я предупреждения р а с п р о с т р а н е н и я в и к и среди других
больных — п а ц и е н т находится в отдельной палате, на голове д о л ж е н
быть п л а т о к и т.д.).
29
4
Методика
дезинсекционной
оборотки
гебенка
гижЛЬ№1РИШ~ЕШ^
виых вшей:
1) в о л о с ы м о ж н о с о с т р и ч ь (это о б ы ч н о используется у мальчиков —
и д е а л ь н ы й о д н о м о м е н т н ы й способ!) и л и обработать голову б о л ь н о г о о д н и м
из п р и м е н я е м ы х с т а к о й целью растворов:
-
л о с ь о н ы « Н и т т и ф о р » , «Мылока», «Ланцит», с п е ц и а л ь н ы е ш а м п у н и
и др.,
- 10% в о д н а я м ы л ь н о - к е р о с и н о в а я (англ. kerosene) э м у л ь с и я (5-10 мл
р а з в о д и т с я в воде);
-
к а р б о ф о с — 5 0 % (его берется 3 г на 1 л воды) и 100% (его берется 1,5 г
на 1 л воды) и др.;
2) п о с л е о б р а б о т к и голова укутывается полиэтиленовой салфеткой,
а сверху — косынкой (англ. kerchief); в т а к о м п о л о ж е н и и р е б е н о к находится
20-40 м и н у т (по и н с т р у к ц и и ) ;
3) затем голова моется горячей водой с хозяйственным мылом;
4) с л е д у ю щ и й м о м е н т — с а м ы й скрупулезный (англ. scrupulous) — э т о
постепенное вычесывание волос на клеенку и л и бумагу ч а с т о й р а с ч е с к о й (т.е.
р а с ч е с к о й с о ч е н ь у з к и м и р а с с т о я н и я м и между зубцами) с ватой, смочен­
н о й 9% р а с т в о р о м столового уксуса (англ. vinegar);
5) о б и л ь н о е ополаскивание (англ. rinse, swill) головы водой.
О б р е з а н н ы е в о л о с ы , клеенку со в ш а м и необходимо сжечь.
П р и в ы я в л е н и и т о л ь к о гнид м о ж н о п р и м е н и т ь более п р о с т о й раствор:
в о л о с ы обрабатываются т е п л ы м (30°С) р а с т в о р о м 9% столового уксуса, за­
т е м на 15-20 м и н у т голова укутывается п л а т к о м , после чего вычесываются
в о л о с ы и м о е т с я голова.
Одежда, на к о т о р о й в ы я в л е н ы платяные вши, пакуется в полиэтилено­
в ы й м е ш о к и д л я д е з и н с е к ц и и отправляется в камеру д е з и н ф е к ц и и .
ПРАВИЛА ГИГИЕНЫ
Особенности гигиены медицинского персонала
Уверена, что Вы, уважаемые студенты, все правила л и ч н о й гигиены ме­
д и ц и н с к о г о персонала знаете, потому здесь о н и т о л ь к о п е р е ч и с л е н ы :
-
а к к у р а т н ы й в н е ш н и й вид;
-
с т а н д а р т н ы й м е д и ц и н с к и й халат;
-
на голове — ш а п о ч к а и л и к о с ы н к а ;
-
к о р о т к а я с т р и ж к а ногтей;
-
с п е ц и а л ь н а я б о л ь н и ч н а я обувь, которая легко д е з и н ф и ц и р у е т с я (на­
пример, кожаная);
-
х о р о ш о в ы м ы т ы е с м ы л о м руки;
м е д и ц и н с к и м сестрам и врачам, з а н и м а ю щ и м с я хирургическими ма­
н и п у л я ц и я м и , з а п р е щ е н ы часы, к о л ь ц а , л а к н а ногтях;
30
-
по п о к а з а н и я м ( р о д и л ь н о е , и н ф е к ц и о н н о е отделение, э п и д е м и я
г р и п п а и др.) одевается м а с к а ; марлевую (англ. gauze) маску необхо­
д и м о м е н я т ь каждые 4 часа; п р и в о з м о ж н о с т и лучше пользоваться од­
норазовыми стерильными масками.
.
Правила гигиены пациентов детской больницы
За г и г и е н и ч е с к и м с о с т о я н и е м больного р е б е н к а следят м а м а и медпер­
сонал д е т с к о й б о л ь н и ц ы .
К п р а в и л а м л и ч н о й гигиены больного старше I года о т н о с я т с я :
1) уход за соответствующими частями головы и туловища:
-
умывание — 2 раза в д е н ь , утром и вечером, по п о к а з а н и я м ( п р и е м пи­
щи в г о р и з о н т а л ь н о м п о л о ж е н и и , т я ж е л ы й р е б е н о к и др.) количество
у м ы в а н и я необходимо увеличить;
эту, к а к и все другие процедуры, взрослый р е б е н о к в нетяжелом со­
с т о я н и и в ы п о л н я е т с а м ; р е б е н к а тяжелого с о с т о я н и я умывает м а м а
и л и медсестра;
-
чистка зубов щеткой — 2 раза в д е н ь ; р е б е н к а необходимо научить пра­
в и л ь н о чистить з у б ы — н а п р а в л я т ь зубную щетку по зубам сверху
в н и з и снизу кверху спереди и сзади;
-
б о л ь н о й р е б е н о к д о л ж е н ополоснуть (англ. rinse, swill) РОТОВУЮ полость
п о с л е каждого п р и е м а п и щ и , о с о б е н н о п р и заболеваниях ротовой по­
л о с т и (стоматит, а н г и н а , ф а р и н г и т ) ; р а ц и о н а л ь н о ополоснуть р о т
1,5%-2,5% с о д о в ы м (англ. baking/cooking soda) и л и 1% с о л е в ы м рас­
твором;
-
ежедневно утром необходимо помыть УШИ;
п р и н а л и ч и и в слуховых проходах с е р н о й п р о б к и (англ. earwax) ее
убирает медсестра т а к и м образом: в ухо закапывается 3-5 к а п е л ь 3%
раствора п е р е к и с и водорода и л и стерильного вазелинового масла, по­
сле чего серная п р о б к а вытягивается из уха кругообразными движе­
н и я м и в а т н о й турунды и л и жгутика (англ. plait, braid);
-
глаза п р о м ы в а ю т с я б е з специального н а з н а ч е н и я 2 раза в д е н ь во вре­
мя умывания;
п р и з а к и с а н и и (англ. t u r n sour) глаз, с к л е и в а н и и (англ. stick together)
р е с н и ц необходимо п р о м ы т ь глаза т е п л ы м чаем к р е п к о й к о н п е н т р а Д Ш (коричневого цвета), проводя с м о ч е н н у ю марлю, о т наружного
утладопереноеицм;
-
носовые ходы р е б е н о к старшего возраста обычно освобождает сам;
с т а к о й целью м а л ы ш у р а н н е г о возраста медсестра сначала вводит
в н о с о в ы е ходы ватную турунду, с м о ч е н н у ю м а с л я н ы м раствором (ва­
з е л и н о м , г л и ц е р и н о м ) , затем на 2-3 минуты запрокидывает голову
р е б е н к а назад, после чего кругообразными д в и ж е н и я м и о ч и щ а е т но­
совой ход;
31
ходы обрабатываются поочередно;
-
индивидуальной расческой проводится е ж е д н е в н ы й УХОД за волосами
соответственно их д л и н е ; м ы т ь голову необходимо не менее 1 раза
в неделю:
-
1 р а з в неделю обрезаются ногти:
-
подмывание наружных половых органов т е п л о й в о д о й ; девочкам с це­
л ь ю п р о ф и л а к т и к и и н ф и ц и р о в а н и я мочеполовых путей п о д м ы в а н и е
п р о в о д и т с я спереди назад:
-
гигиенические ванны — 1 р а з в н е д е л ю ; п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь в а н н ы на
2 году — 8-10 минут, после 2 л е т — 10-20 минут;
2) обычно нательное и постельное белье меняется 1 р а з в неделю, по по­
т р е б н о с т я м (больной в горизонтальном п о л о ж е н и и , после р в о т ы и др.) это
делается необходимое количество раз;
переодевание тяжелого б о л ь н о г о проводится в следующем п о р я д к е :
-
сначала снимается рубашка с головы;
-
затем — с рук;
-
чистая р у б а ш к а одевается вначале на р у к и ;
затем — на голову и туловище;
в случае т р а в м ы и л и другого п о в р е ж д е н и я руки вначале с н и м а е т с я ру­
кав со здоровой руки, потом — с б о л ь н о й ; а одевается вначале рукав
на больную, затем — на здоровую руку.
На п р а к т и к е п р и м е н я ю т с я следующие п р а в и л а и ПОРЯДОК 2 методов сме­
ны постельного белья тяжелому больному:
а) поперек:
•
п р о с т ы н я п о д р е б е н к о м скручивается в виде 2 валиков сверху от голо­
вы в н и з п р и м е р н о до талии и с н и з у от н о г вверх до талии;
•
о б р а з о в а в ш и й с я д в о й н о й валик забирается;
•
чистая п р о с т ы н я в а н а л о г и ч н о й Форме из 2 валиков укладывается п о д
т а л и ю р е б е н к а п о п е р е к туловища;
•
расправляется один валик вверх, в сторону головы (рис. 6.1), другой —
в н и з , в сторону ног б о л ь н о г о ;
•
п р о с т ы н я гладко выравнивается на кровати;
б) вдоль (рис. 6.2):
•
•
б о л ь н о й укладывается на б о к на о д и н к р а й кровати;
на освободившейся другой с т о р о н е кровати грязная п р о с т ы н я скру­
чивается вдоль;
•
на этой же стороне кровати, но уже б е з г р я з н о й п р о с т ы н и , укладыва­
ется во всю д л и н у чистая п р о с т ы н я (А);
•
•
б о л ь н о й передвигается на чистую п р о с т ы н ю ( Б ) ;
с о с в о б о д и в ш е й с я стороны кровати забирается грязная, после чего
расправляется чистая п р о с т ы н я (В).
32
Рис. 6.1. Смена постельного белья поперек
Отличительные правила гигиены детей первого года жизни
1) уход за соответствующими ч а с т я м и головы и туловища:
-
умывание на 1 месяце ж и з н и п р о в о д и т с я 1 р а з в д е н ь (утром),
на 2-3 месяце и далее — 2 раза в д е н ь (утром и вечером), обязательно
т е п л о й к и п я ч е н о й в о д о й : м о ж н о л и ц о протереть ватой. С 5-го месяца
ж и з н и ребенка м о ж н о у м ы т ь в о д о п р о в о д н о й водой (температура
18-20°С); умывает м а л ы ш а м а м а или медсестра;
-
протирать РОТОВУЮ полость грудному ребенку в связи с н е ж н о с т ь ю
и в о з м о ж н ы м л е г к и м т р а в м и р о в а н и е м слизистой о б о л о ч к и нельзя;
-
ушные р а к о в и н ы протираются во в р е м я умывания; наружные слуховые
проходы очищаются сухими турундами из ваты только по п о к а з а н и я м :
-
глаза п р и необходимости п р о м ы в а ю т с я от наружного угла к внутрен­
нему углу стерильной марлей, с м о ч е н н о й чаем;
-
для о ч и щ е н и я в носовой ход на глубину 1 -1,5 см вводится с т е р и л ь н ы й
в а т н ы й жгутик, с м о ч е н н ы й с т е р и л ь н ы м вазелиновым м а с л о м (в каж­
д ы й ход отдельный жгутик), после чего о п е р а т и в н о кругообразным
д в и ж е н и е м изнутри кнаружи ход о ч и щ а е т с я .
Внимание! К сожалению,
пользоваться спичками,
неопытные молодые мамы
с этой
целью любят
что часто приводит к травмированию носовых ходов;
методики лечебных процедур на глазах, ушах, в ротовой полости и т.д. ре­
бенку 1 года жизни, выполняемые только медицинской сестрой, аналогичны
методикам всех возрастных групп;
-
ногти, к а к и с т а р ш и м д е т я м , обрезаются 1 р а з в неделю;
2. Пропедевтика дет. бол. с ух. за детьми
33
34
чем м е н ь ш е р е б е н о к , т е м ч а ш е его н е о б х о д и м о подмывать, т а к к а к э т о
-
делается после каждого м о ч е и с п у с к а н и я и д е ф е к а ц и и ; подмывать
н у ж н о только ПРОТОЧНОЙ (англ. flowing running) водой. Д е в о ч е к —
обязательно в н а п р а в л е н и и спереди назад. П о с л е этого кожу необхо­
димо вытереть и смазать с т е р и л ь н ы м маслом ( п о д с о л н е ч н ы м , специ­
альным детским кремом, например «Джонсон-Беби»);
о б я з а т е л ь н ы е п р а в и л а гигиенической ванны:
•
частота — первое к у п а н и е о б ы ч н о делается на 2 неделе ж и з н и , ког­
да о т - л - а е т остаток
ПУПОВИНЫ И
заті:ги -аетсл пупочная :>анка № ) :
в I полугодии — к а ж д ы й д е н ь , во II полугодии — через день;
•
в а н н а п р о в о д и т с я в определенное время — не р а н ь ш е , чем через 1 час
после к о р м л е н и я и л и за 40-50 м и н у т до него, а также за 1-1,5 часа до
сна. П о с л е в а н н ы н е о б х о д и м ы м я в л я е т с я отдых м а л ы ш а на протя­
ж е н и и получаса (т.е. если р е б е н к а купают вечером и ест он послед­
н и й р а з перед с н о м в 24.00, то искупать его лучше всего в 23.00);
•
ванночку (пластмассовую, э м а л и р о в а н н у ю ) перед каждым купани­
ем, о с о б е н н о р е б е н к а первых м е с я ц е в ж и з н и , необходимо х о р о ш о
вымыть, после чего ополоснуть (англ. rinse, swill) горячей водой;
•
•
температура воды:
первый месяц
— 37,5-37°С;
2-6 м е с я ц е в
— 37-36,5°С;
после 6 м е с я ц а
— 36,5-36°С;
продолжительность одного к у п а н и я на первом году п о с т е п е н н о уве­
личивается от 3-5 до 10 МИНУТ:
•
положение ребенка:
до 6 м е с я ц е в — лежа так, ч т о б ы голова была н е с к о л ь к о в ы ш е туло­
в и щ а (вода не д о л ж н а попасть в наружные слуховые проходы).
Д л я этого м о ж н о подставить что-то п о д головную часть в а н н о ч к и
(есть в а н н о ч к и со с п е ц и а л ь н о й д л я этого п р и п о д н я т о й головной ча­
стью) и л и придерживать голову р е б е н к а на руке. Вода наливается до
уровня сосков р е б е н к а , оставляя о т к р ы т о й верхнюю часть груди;
после 6 месяцев — п о л о ж е н и е сидячее:
•
поэтапность процедуры:
-
водой, 2 раза в н е д е л ю с д е т с к и м м ы л о м , п о м ы т ь всю поверхность
к о ж и , о с о б е н н о складки (на ш е е , между я г о д и ц а м и , за у ш а м и ,
в п о д м ы ш е ч н ы х , паховых складках и т.п.);
-
п р и п о д н я в р е б е н к а н а д водой, сполоснуть его ч и с т о й водой из от­
д е л ь н о й посуды;
~
быстро завернуть м а л ы ш а в п е л е н к у и а к к у р а т н ы м п р и к о с н о в е н и е м
высушить всю кожу;
-
смазать складки с т е р и л ь н ы м маслом;
~
запеленать (англ. swaddle) р е б е н к а и л и , старшего возраста, одеть;
2) Внимание! В настоящее время во многих странах м и р а педиатры считают,
что ребенка с первых дней ж и з н и нет необходимости плотно пеленать. Наобо35
рот, на малыша одевается мягкая одежда, чтобы движения его ручек и н о ж е к
б ы л и абсолютно свободными (см. «Введение в неонатологию»).
Однако эти правила, к а к рассказывают м н е студенты из разных стран, при­
н я т ы не везде. П о э т о м у давайте одновременно рассмотрим общие правила пе­
л е н а н и я ребенка.
К а к в д о м а ш н и х условиях, так и в детском отделении для полного соблю­
д е н и я правил гигиены ребенок в возрасте от рождения до 3 месяцев ежеднев­
но д о л ж е н быть обеспечен т а к и м необходимым комплектом чистого белья:
10-15 р а с п а ш о н о к (англ. infant's first vest),
20-25 т о н к и х и 10-15 т е п л ы х п е л е н о к (англ. swaddling clothes),
20-25 подгузников (англ. pilch) и л и 5-6 п а м п е р с о в (англ. dipers),
2-4 к о с ы н к и (англ. kerchief/neckerchief);
с 2-3 м е с я ц е в в к о м п л е к т белья входят:
п о л з у н к и (англ. toddler),
нагруднички (англ. bib);
к к о н ц у I года — к о л г о т к и ;
-
о б ы ч н о п е л е н а н и е р е б е н к а п р о в о д и т с я перед каждым к о р м л е н и е м ,
после мочеиспускания и дефекации;
-
п р и заболеваниях к о ж и частота п е л е н а н и й увеличивается;
возрастные особенности пеленания и одевания ребенка:
•
после рождения — вначале одевается тонкая р а с п а ш о н к а (закладыва­
ется сзади на с п и н е ) . Затем — теплая р а с п а ш о н к а (закладывается спе­
реди на груди) — р и с . 7 А. На промежности укладывается подгузник
( и л и укрепляется памперс). Затем ребенок заворачивается в тонкую
пеленку, главным образом ручки и н о ж к и — р и с . 7 Б. В случае исполь­
з о в а н и я подгузника сзади, от п о я с н и ц ы до колен, укладывается поли­
этиленовая клеенка (ребенок в памперсе в этом не нуждается). Окон­
чательно м а л ы ш заворачивается в теплую пеленку; на 1 месяце ж и з н и
ребенок пеленается с ручками (то есть о н и «спрятаны» п о д пеленка­
м и ) — р и с . 8 А; к о с ы н к и одеваются на голову после в а н н ы , на свежем
воздухе, а также по м е д и ц и н с к и м п о к а з а н и я м (отит);
•
со 2 месяца ж и з н и п е л е н а н и е а н а л о г и ч н о о п и с а н н о м у методу, одна­
ко ручки не прячутся и находятся поверх п е л е н к и (рис. 8 Б ) ;
•
на 3 м е с я ц е , когда малыш в д н е в н о е в р е м я не спит, на н и ж н и е ко­
н е ч н о с т и одеваются п о л з у н к и ;
•
на 4-5 месяце, когда у р е б е н к а выделяется м н о г о с л ю н ы и он не ус­
певает ее глотать, на ш е ю одевается нагрудничек;
•
к к о н ц у I года вместо р а с п а ш о н к и одевается рубашка, вместо пол­
з у н к о в — колготки.
ЛЕЧЕБНЫЕ ВАННЫ
Лечебные ванны выполняются по н а з н а ч е н и ю врача с лечебной и профи­
лактической целью.
36
Рис. 7. Пеленание малыша. Обозначения в тексте
По степени погружения туловища в воду в а н н ы д е л я т с я на:
-
общая — все тело находится в воде;
-
местные — в воду погружается о п р е д е л е н н а я часть тела:
•
•
полуванна — в воде находится н и ж н я я часть тела до пояса;
сидячая — в воду погружаются таз, н и ж н я я часть живота и верхняя
часть бедер ( н о г и находятся вне воды);
•
ручная — в воду опускаются о д н а и л и обе руки до локтей;
•
ножная — в воду опускаются н о г и .
По температуре воды в а н н ы д е л я т с я на:
- горячие — 42-4СГС;
- теплые —38°С;
- индифферентные — 37°С;
- прохладные — 33-30°С;
- холодные — м е н ь ш е 20°С.
37
Рис. 8. Конечное пеленание новорожденного (А) и ребенка со второго месяца (Б)
Продолжительность ванны з а в и с и т от ее ц е л и и лечебного д е й с т в и я .
О с о б е н н о с т и о с н о в н ы х л е ч е б н ы х в а н н представлены в таблице 1.
Все л е ч е б н ы е в а н н ы в ы п о л н я ю т с я т о л ь к о п о н а з н а ч е н и ю врача. Особое
в н и м а н и е уделяется больному в т я ж е л о м с о с т о я н и и , которому назначают­
с я , к а к п р а в и л о , местные в а н н ы . В течение всей процедуры медсестра нахо­
д и т с я р я д о м . П р и м а л е й ш е м ухудшении с о с т о я н и я больного ( п о в ы ш а е т с я
частота д ы х а н и й , сердечных с о к р а щ е н и й , о б м о р о ч н о е с о с т о я н и е , беспо­
койство) процедура п р е к р а щ а е т с я и вызывается врач.
ПРОЛЕЖНИ
Пролежни (англ. bedsore) — это дистрофические изменения кожи и под­
кожной клетчатки язвенно-некротического характера, возникающие у тяже
38
Таблица 1
Лечебные ванны
Ванна
Лечебные показания
Методика процедуры
Эффект ванны
Аллергический диатез, Крахмал (100 г) разводится в холодной воде и вли­ Снимает зуд (англ.
экзема
вается в 10 л воды t"=37-38°C
itch), смягчает и под­
сушивает кожу
1 ст.л. травы на 1 стакан кипятка настаивается 10
С настоем трав
-II-IIмин. Доза — 1/2-1 стакан настоя на 1 ванну
череды*
1 ст. л. питьевой соды на 10 л волы
Содовая
Крахмальная
(англ. starch)
-II-
С пермангана­
том калия
Горячая
Горчичная
(англ. mustard)
-IIЗаболевания органов
дыхания воспалитель­
ного генеза
-II-
С настоем ро­
-IIмашки**
ХлорилноРахит, гипотрофия
натриевая (со­
левая)
Хвойная (англ.
needle)
-II-
5% раствор перманганата калия наливается в воду Подсушивает и дезин­
( Ґ = 3 7 Х ) до бледно-розового цвета
фицирует кожу
В течение каждой процедуры t° воды повышается
от 37"С до 40'С подливанием более горячей воды.
После ванны ребенка хорошо укрыть и дать теп­
лое питье
100 г горчицы на 10 л воды
Соответствует методике ванны с настоем череды
$0-200 г поваренной (озерной или морской) соли
на 10 л воды, t" воды I раз - 36-36,5*С, через 3-4
дня t* постепенно снижается до 35*С. После ван­
ны необходимо облить ребенка пресной (англ.
fresh) водой с t" на ГС < воды в ванне
* - лат. Bidens Iripartitea L.
" - лат. Matricaria chamomilla L.
*** - лат. Salvia officinalis L.
-II-
Частота
10-12 еже­
дневно, че­
рез день
-II-
-II-
-II-
5-10 минут
6-8 через
день
Повышает обмен ве­
До 7 минут руч­ 4-6 еже­
ществ, усиливает пото­ ная, до 10-15 — дневно
отделение
ножная
-II-//-, болеутоляющий,
успокаивающий
Повышает тонус,
улучшает обмен ве­
ществ
- // -, воспаление,
2-3 мл жидкого хвойного экстракта (или 1-2 г по­ Улучшает обмен ве­
функциональные на­ рошка) иа 10 л воды (С=36-37"С)
ществ, успокаивает
рушения нервной сис­
нервную систему
темы
Шалфейная*** Травмы опорно4-5 л жидкого или 200 г густого концентрата на
двигательного аппарата 100 л воды (f=35-37"C)
(в старшем возрасте)
Длительность
7-10 минут
Болеутоляющий
-II-
-II-
-II-
-II-
От 3 до 10 минут 15-20 через
- увеличение на 1-2 дня
1 минуту через
2-3 ванны
7-10 минут
15-20 через
день
8-15 минут
12-18 ванн
лых, ослабленных больных при длительном недвижимом положении (в крова­
ти, на кресле). В з а п у щ е н н о м случае н е к р о з может возникнуть не т о л ь к о на
м я г к и х т к а н я х , но и на н а д к о с т н и ц е и к о с т н о й т к а н и .
Р а з в и в а ю т с я п р о л е ж н и о б ы ч н о п р и плохом уходе за р е б е н к о м . Образу­
ются о н и в результате н а р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е н и я на тех местах, которые
н а и б о л е е п л о т н о прилегают к постели и сдавливаются, — э т о затылочная
часть, лопатки, крестец, пятки, локти.
П р о л е ж н и возникают, если:
-
р е б е н о к л е ж и т на неудобной кровати;
-
с в о е в р е м е н н о не м е н я е т с я , не разглаживается (англ. s m o o t h o u t ) белье;
-
постельное белье не встряхивается, а п р и необходимости не заменя­
ется ч и с т ы м п о с л е к о р м л е н и я ;
-
к о ж а б о л ь н о г о с в о е в р е м е н н о не моется и не обрабатывается.
Пролежни имеют следующий вид ( о п и с а н о в п о р я д к е п о я в л е н и я ) :
-
бледность к о ж и ;
-
гиперемия и отек к о ж н ы х п о к р о в о в ;
-
отслаивание эпидермиса и о б р а з о в а н и е пузыря (англ. bubble);
-
некроз к о ж и ;
-
в о з м о ж н о инфицирование п р о л е ж н я .
Внимание!
Необходимо
запомнить
порядок
возникновения
лежней, так как при осмотре врач должен сразу оценить,
процесс,
и
признаков
про­
как далеко зашел
назначить соответствующее лечение.
И з указанных п р и ч и н пролежней становится я с н о й СУТЬ их профилактики:
-
ч и с т ы м , м я г к и м полотенцем ( м о ж н о м а р л е й ) , смоченным дезинфици­
рующим раствором ( о д е к о л о н , водка, п о л у с п и р т о в ы й р а с т в о р , кам­
ф о р н ы й с п и р т ; 9% столовый уксусный раствор — 1 ст. л. на 300 мл во­
д ы ) не м е н е е 2 раз в день, при необходимости намного чаще, хорошо вы­
тереть всю кожу больного. О с о б е н н о места складок, н а и б о л е е поража­
ю щ и е с я в ы ш е у п о м я н у т ы е участки. П о с л е этого вытереть кожу насухо;
-
своевременно:
• сменить белье;
• выровнять (т.е. устранить складки) п о с т е л ь н о е белье;
• после каждого к о р м л е н и я стряхнуть белье, чтобы не остались к р о ш к и ;
-
п р е д о с т а в и т ь р е б е н к у удобную для него кровать, лучше функциональ­
ную ( р и с . 165);
-
е с л и не п р о т и в о п о к а з а н о , п е р и о д и ч е с к и менять положение больно­
го — повернуть на п р а в ы й , затем на л е в ы й б о к (это улучшает крово­
обращение);
-
э ф ф е к т и в н о п о д крестец п о д л о ж и т ь мешок (англ. bag) с просом (англ.
millet).
Необходимая лечебная тактика
1. В о з н и к л и гиперемия и отек кожных покровов:
40
-
аккуратный массаж сухой тканью ( э т о улучшает м е с т н о е кровообраще­
ние);
-
УФО (ультрафиолетовое облучение) п о р а ж е н н о г о участка;
п р и н а л и ч и и м а и е р а н и и (лат. maceratio, то есть р а з м я г ч е н и е — англ.
soften — т к а н е й ) кожу необходимо о б м ы т ь холодной водой с м ы л о м ,
п о с л е ч е г о протереть с п и р т о м и л и припудрить т а л ь к о м (англ. talcum
powder), д е т с к о й пудрой, мазью т и п а «Левомиколь» (на водораство­
р и м о й основе).
2. Отслоился эпидермис, образовался пузырь — место обрабатывается рас­
т в о р о м бриллиантового зеленого, п о с л е чего накладывается сухая повязка.
3. П о я в л е н и е некроза требует хирургической манипуляции — удаляются
н е к р о т и ч е с к и е т к а н и , р а н а п о к р ы в а е т с я стерильной с а л ф е т к о й с 1% рас­
твором п е р м а н г а н а т а к а л и я ; п о в я з к у необходимо м е н я т ь 2-3 раза в д е н ь ;
в д а л ь н е й ш е м на о ч и щ е н н у ю рану накладываются мазевые п о в я з к и (облепиховое масло, с и н т о м и ц и н о в а я эмульсия и д р . ) .
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО
ПЕРСОНАЛА ДЕТСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
В н а ш е й стране в детском отделении работают врачи-педиатры, с р е д н и й
м е д и ц и н с к и й п е р с о н а л ( = м е д и ц и н с к а я сестра) и м л а д ш и й м е д и ц и н с к и й
п е р с о н а л ( = м е д и ц и н с к а я сестра по уходу; санитарка — так р а н ь ш е называ­
л а с ь эта д о л ж н о с т ь ) .
Работа среднего и младшего медицинского персонала
Работать м е д и ц и н с к о й сестрой м о ж н о после о к о н ч а н и я м е д и ц и н с к о г о
у ч и л и щ а , а также п о с л е III курса в ы с ш е г о м е д и ц и н с к о г о учебного заведе­
н и я — т а к и е п р и м е р ы В ы , студенты, к о н е ч н о , уже знаете.
Однако на первом занятии мне часто задается вопрос: «Зачем нам знать ра­
боту медсестры ? Это же ее обязанность». На этот вопрос достаточно одного
ответа: «Потому что именно к Вам, врачам, медсестры будут часто обра­
щаться
в
случае
незнания методики медицинских манипуляций,
правил
введения
и расчета доз лекарственных препаратов и т.д. Нельзя, очень стыдно врачу не
ответить правильно на вопрос коллеги более низкого профессионального уровня».
В д е т с к о м о т д е л е н и и работает н е с к о л ь к о м е д и ц и н с к и х сестер, выполня­
ю щ и х р а з н ы е обязанности: старшая медсестра руководит работой всех ос­
тальных медсестер, медсестра м а н и п у л я ц и о н н а я делает и н ъ е к ц и и , посто­
вая медсестра раздает лекарства, наблюдает за всеми б о л ь н ы м и , собирает
а н а л и з ы и т.д.; медсестра, в ы п о л н я ю щ а я ф и з п р о ц е д у р ы и д р .
О б ы ч н о в д н е в н о е в р е м я на работе находится больше медсестер, ч е м
в н о ч н о е время. А э к с т р е н н ы е с и т у а ц и и , когда поступает б о л ь н о й в тяже­
л о м с о с т о я н и и , в о з н и к а ю т в отделении н е з а в и с и м о от в р е м е н и суток. П о 41
Ф.И.О. Андронюк Сергей
Возраст больного 1 год
М.т. 10 к г
История болезни № 924 от 29 мая 2004 г
Лечащий врач
Иванова Л.В.
№ п/п
Лист назначений
Внутрь
ВитаминС
0,025 х 3 р/день
Бронхосан по 5
2
кап. х 4 р/день
1
Фенкарол 0,005
3 х 2 р /день пос­
ле еды
Дата
Назна­ От­ Манипуляции
чения мены
Цефазолин 250
29.05
мгх 2 р/день в/м
АТФ1% 0,5 мл 1
29.05
р/день в/м
Противогрип­
позный гамма29.05
глобулин 1 доза
в/м
Дата
Физметоды Дата
Назна­ От­ Обследова­ назна­
чения мены ние ЛФК чения
Общий ана­
29.05
29.05
лиз крови
Общий ана­
29.05
29.05
лиз мочи
29.05
Рентгено­
30.05 графия
ОГК
Линекс по I
капе, х 3 р/день
до еды (вскрыть
4 и смешать с не­ 29.05
большим коли­
чеством подсла­
щенной воды)
ЭКГ
29.05
30.05
Консульта­
ция кар­
30.05
диолога
Ингаляция
29.05
содовая № 3
УВЧ на
грудную
30.05
клетку № 3
Рис. 9. Лист назначений
этому каждая медсестра обязана знать и уметь в ы п о л н и т ь все н а з н а ч е н и я
л е ч а щ е г о и л и дежурного врача.
Основные
обязанности
среднего
медицинского
персонала:
1) участие в приеме больного в лечебное учреждение;
2) выполнение всех назначений врача по л и с т у н а з н а ч е н и й ( р и с . 9):
-
-
раздача б о л ь н ы м л е к а р с т в е н н ы х средств (если р е б е н о к находится
в б о л ь н и ц е с а м , медсестра д о л ж н а проследить за тем, ч т о б ы он свое­
в р е м е н н о , п р а в и л ь н о и обязательно п р и н я л препарат);
з а к а п ы в а н и е глаз, носа, ушей:
р а з н ы е в и д ы введения лекарств ( в н у т р и м ы ш е ч н ы й , в н у т р и в е н н ы й ,
и н ф у з и о н н а я т е р а п и я и др.);
42
-
определение м а с с ы и д л и н ы тела детей:
с б о р материала д л я лабораторного обследования больного (крови,
м о ч и , кала, м а з о к из носа, р о т о в о й п о л о с т и и т.д.), доставка его в ла­
бораторию, своевременное получение и п о д к л е и в а н и е в и с т о р и ю бо­
л е з н и результатов а н а л и з о в :
-
УХОД, проведение м н о г и х с л о ж н ы х методов л е ч е н и я и обследования
больного (дуоденальное и желудочное з о н д и р о в а н и е , к о р м л е н и е ре­
б е н к а через з о н д , катетеризация мочевого п у з ы р я , п р о м ы в а н и е желу­
д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, н е п р я м о й м а с с а ж сердца и д р . — все это мы
будем в скором времени учить);
-
т р а н с п о р т и р о в к а б о л ь н ы х на р е н т г е н о г р а ф и ю , с п и р о г р а ф и ю и про­
чие в и д ы обследования, ф и з п р о ц е д у р ы , консультацию у з к и х специа­
л и с т о в и т.д., а также с в о е в р е м е н н о е предоставление л е ч а щ е м у врачу
результатов о б с л е д о в а н и я и консультативной п о м о щ и ;
-
вызов на консультацию специалистов из другого отделения, больницы:
проведение л е ч е б н ы х в а н н , по п о к а з а н и я м присутствие п р и приеме
гигиенической ванны;
-
вызов м а ш и н ы д л я т р а н с п о р т и р о в к и больных:
3) ежедневные обязанности медсестры, выполняемые всегда без специаль­
ного назначения врача:
-
ведение м е д и ц и н с к о й д о к у м е н т а ц и и (кроме и с т о р и и б о л е з н и ) ;
и з м е р е н и е температуры тела утром и вечером, по н е к о т о р ы м показа­
н и я м ( т я ж е л ы й пациент, б о л ь н о й , н а х о д я щ и й с я на и н ф у з и о н н о й те­
р а п и и ) к а ж д ы й ч а с , иногда ч а щ е и р е г и с т р а ц и я д а н н ы х в температур­
н о м л и с т е ( р и с . 58-60);
-
п р и н е к о т о р ы х заболеваниях подсчет частоты сердечных с о к р а щ е н и й
и и з м е р е н и е артериального д а в л е н и я (в ряде случаев э т о вносится
медсестрой в и с т о р и ю б о л е з н и в температурном листе — р и с . 60),
а также подсчет частоты д ы х а н и я :
-
по п л а н у (1 р а з в неделю) определение м а с с ы и д л и н ы тела детей;
-
у т р е н н и й доклад перед м е д и ц и н с к и м п е р с о н а л о м отделения о состо­
я н и и больных, о с о б е н н о тяжелых, у к о т о р ы х п о я в и л о с ь н е о ж и д а н н о е
ухудшение, н о в ы х госпитализированных;
4) присутствие на общем врачебном обходе, где предоставляется необхо­
д и м а я и н ф о р м а ц и я о с о с т о я н и и всех б о л ь н ы х отделения;
5) наблюдение за своевременным поступлением в отделение необходимых:
-
л е к а р с т в е н н ы х средств;
-
м е д и ц и н с к и х инструментов и перевязочного материала;
-
п о р ц и й п и щ и д л я больных;
-
к о м п л е к т о в чистого постельного и нательного белья;
6) соблюдение правил:
-
личной гигиены;
-
личной гигиены больными;
43
-
п о р я д к а на с е с т р и н с к о м посту;
х р а н е н и я л е к а р с т в е н н ы х препаратов, к к о т о р ы м о т н о с я т с я :
• 2 группы л е к а р с т в е н н ы х средств, которые д о л ж н ы храниться в спе­
циальных металлических с на^мис^ми «А» и «К» с е й у а х (англ. safe)
и л и ш к а ф а х . В с е й ф а х «А» — ядовитые и наркотические. В с е й ф а х
«Б» — сильнодействующие средства;
ключ от с е й ф а д о л ж е н находиться у одного из н а з н а ч е н н ы х офици­
ально сотрудников о т д е л е н и я (старшей медсестры, заведующего от­
д е л е н и е м ) , к о т о р ы й несет юридическую ответственность за сохра­
н е н и е и выдачу лекарства;
н а внутренней с т е н к е с е й ф а д о л ж е н быть с п и с о к всех и м е ю щ и х с я
в н е м препаратов, а т а к ж е их разовые и суточные д о з ы д л я детей;
для в о з м о ж н ы х э к с т р е н н ы х случаев (в с в я з и с о п а с н ы м д л я ж и з н и
р е б е н к а д е й с т в и е м этих средств) в с е й ф е д о л ж е н быть с п и с о к препа­
ратов, о б л а д а ю щ и х а н т а г о н и с т и ч е с к и м действием:
все д а н н ы е о п о л у ч е н и и и и с п о л ь з о в а н и и л е к а р с т в д о л ж н ы своевре­
м е н н о в н о с и т ь с я в с п е ц и а л ь н ы й м е д и ц и н с к и й журнал:
•
в ДРУГИХ отдельных ш к а ф а х хранятся л е к а р с т в е н н ы е препараты
с с и л ь н ы м запахом ( н а п р и м е р , н а ш а т ы р н ы й с п и р т ) и к р а с я щ и е ле­
карства ( н а п р и м е р , м е т и л е н о в а я с и н ь , й о д ) ;
•
другие л е ч е б н ы е средства хранятся в о б ы ч н ы х ш к а ф а х . За н и м и
следит п о с т о в а я медсестра, к о т о р а я их закрывает. В каждом отделе­
н и и лекарства р а с п о л а г а ю т с я по-разному, о д н а к о в удобно м д л я
п о л ь з о в а н и я п о р я д к е . Н а к а ж д о й п о л к е д о л ж н а б ы т ь н а д п и с ь груп­
пы расположенных на н е й препаратов — внутренние, наружные,
и н ъ е к ц и о н н ы е и т.д., к р о м е того, удобно их разделить по ф о р м е вы­
пуска. Н а п р и м е р , в н у т р е н н и е бывают в виде таблеток, ж и д к о с т е й ,
п о р о ш к о в и д р . ; ж е л а т е л ь н о более в ы с о к и е ф л а к о н ы п о с т а в и т ь по­
д а л ь ш е от е м к о с т е й м е н ь ш е й в ы с о т ы — сразу м о ж н о прочитать
этикетку и т.д.;
•
д о п о л н и т е л ь н ы е п р а в и л а х р а н е н и я лекарств:
а) необходимо соблюдать определенную температуру и влажность сре­
д ы , в КОТОРОЙ находится п р е п а р а т ( н а п р и м е р , н е к о т о р ы е л е к а р с т в е н н ы е
средства — сухая плазма, и н с у л и н , т р а в я н ы е отвары и т.п. — н у ж н о хранить
в х о л о д и л ь н и к е п р и температуре от +2°С до +10°С, свежезамороженную
плазму — в морозильнике в замороженном состоянии);
б) есть препараты ( н а п р и м е р , й о д ) , которые д о л ж н ы находиться п о д оп­
р е д е л е н н ы м о с в е щ е н и е м — д л я этого о н и хранятся в с п е ц и а л ь н ы х флако­
нах из т е м н о г о стекла в н е о с в е щ е н н о м месте;
в) не превышать с р о к годности препарата, к о т о р ы й о д н о в р е м е н н о с да­
т о й изготовления всегда у к а з а н на этикетке. К р о м е того, и з м е н е н и е нор­
м а л ь н о г о в н е ш н е г о вида лекарства (помутнение — англ. dimness, хлопья —
англ. flakes, и з м е н е н и е цвета ж и д к о г о лекарства; п о я в л е н и е т о ч е к и нару44
ш е н и е цвета таблетки; н е о б ы ч н ы й запах препарата) тоже является обяза­
т е л ь н ы м п р и з н а к о м того, что лекарства н е п р и г о д н ы к п о л ь з о в а н и ю ;
г) препараты н е л ь з я х р а н и т ь вместе с д е з и н ф и ц и р у ю щ и м и растворами;
7) п р и н е о б х о д и м о с т и обучение детей и их родителей правилам:
-
распорядка и р е ж и м а д н я в б о л ь н и ц е ;
-
передачи и х р а н е н и я продуктов;
-
п р и е м а л е к а р с т в е н н ы х препаратов;
личной г и г и е н ы ;
-
ухода за р е б е н к о м ;
8) наблюдение за работой младшего медицинского персонала:
-
контроль за п р а в и л а м и п о л у ч е н и я и выдачи п и щ и , а также п р и необ­
ходимости о к а з а н и е п о м о щ и в к о р м л е н и и тяжелых больных;
-
наблюдение за их главной о б я з а н н о с т ь ю — соблюдением чистоты
и п о р я д к а в отделении.
Основные
обязанности
младшего
медицинского
персонала
М е д и ц и н с к а я сестра по уходу д о л ж н а з н а т ь частоту уборки и состав жид­
кости, применяемой в разных помещениях;
-
наблюдение за санитарным состоянием мебели в палате, коридоре и тд.;
-
с а н и т а р н а я обработка больных, н а ч и н а я с п р и е м н о г о отделения;
п о м о щ ь ребенку в с о б л ю д е н и и правил л и ч н о й гигиены (причесыва­
н и е , обрезание ногтей и т.д.);
-
смена постельного и нательного белья;
профилактика пролежней;
-
необходимая м е д и ц и н с к а я п о м о щ ь т я ж е л о м у больному п р и мочеис­
п у с к а н и и , д е ф е к а ц и и ( н а п р и м е р , подать судно — англ. b e d p a n ) ;
-
п о м о щ ь медсестре п р и в ы п о л н е н и и н е к о т о р ы х методов обследования
(сбор м о ч и , к а л а ; о п р е д е л е н и е м а с с ы и д л и н ы тела р е б е н к а и т д . ) .
Работа врача-педиатра в стационаре
В каждом детском отделении работают: з а в е д у ю щ и й отделением и леча­
щ и е врачи.
Основные обязанности врача-педиатра детского отделения:
-
п р и е м больных ( п р и отсутствии отдельного п р и е м н о г о отделения);
е ж е д н е в н ы й осмотр больных:
-
ежедневное з а п о л н е н и е и с т о р и и б о л е з н и :
-
ежедневный просмотр и дополнение листов назначений:
разговор с родителями больного по их просьбе в течение всего времени
госпитализации, особенно п р и выписке (объяснение состояния ребен­
ка, ознакомление с результатами обследования, советы, рекомендации);
-
утром обязательное присутствие на сборе м е д и ц и н с к о г о персонала
отделения;
45
-
о д н о в р е м е н н о с медсестрой в ы п о л н е н и е н е к о т о р ы х с л о ж н ы х мани­
п у л я ц и й (переливание к р о в и ; внутривенное введение п л а з м ы , кон­
т р а с т н ы х веществ; п у н к ц и и , н а п р и м е р , п л е в р а л ь н о й и др.);
-
в д е н ь в ы п и с к и р е б е н к а из б о л ь н и ц ы н а п и с а н и е э п и к р и з а (документ,
в к о т о р о м указываются д и а г н о з , п р о в е д е н н о е л е ч е н и е , рекоменда­
ц и и ) ; он выдается родителям и л и передается в детскую поликлинику.
Медицинская документация детского отделения
ИСТОРИЯ болезни (^медицинская карта стационарного больного) — с м .
«Приложение №1».
С р е д н и м м е д и ц и н с к и м п е р с о н а л о м в ИСТОРИИ б о л е з н и з а п о л н я ю т с я сле­
д у ю щ и е разделы:
-
п а с п о р т н а я часть;
-
результат осмотра на педикулез;
-
результат о п р о с а на в о з м о ж н ы е и н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я (вирус­
н ы й гепатит, туберкулез);
-
т е м п е р а т у р н ы й лист;
-
1 р а з в н е д е л ю — д а н н ы е о с м е н е белья и п р и е м е р е б е н к о м гигиени­
ческих ванн.
MaLCLCTPa^cv^KHa своевременно полклюгп, или п о д ш и т ь э и с т е р и ю олезни:
-
результаты лабораторных и других ( р е н т г е н о г р а ф и я , Э К Г и др.) видов
обследования;
-
з а к л ю ч е н и е узких с п е ц и а л и с т о в (психиатр, кардиолог и др.), если
консультация проводилась в другом л е ч е б н о м учреждении ( и с т о р и ю
б о л е з н и р е б е н к а з а пределы б о л ь н и ц ы в ы н о с и т ь н е л ь з я ) .
О б щ и е п р а в и л а ведения и х р а н е н и я и с т о р и и б о л е з н и :
-
запись о состоянии больного должна быть ежедневной;
-
с о б л ю д е н и е ф о р м ы и п о р я д к а н а п и с а н и я р а з н ы х разделов документа
(это мы будем в дальнейшем учить по курсу пропедевтики);
-
после в ы п и с к и р е б е н к а из б о л ь н и ц ы и с т о р и я б о л е з н и сдается в ар­
хив, где хранится 25 лет.
Журнал сдачи дежурств часто является и журналом движения больных.
К а ж д ы й д е н ь утром в ординаторской к о м н а т е отделения собирается весь ме­
д и ц и н с к и й п е р с о н а л , к о т о р ы й дежурил ночью, и все м е д и ц и н с к и е работни­
к и , п р и ш е д ш и е на дневную работу. О б ы ч н о т а к о й сбор называется «пятими­
нутка». На п я т и м и н у т к е вначале дежурный врач докладывает о с о с т о я н и и
в б о л ь н и ц е : с к о л ь к о детей б ы л о в отделении до начала дежурства и с к о л ь к о
утром, с к о л ь к о поступило, в ы п и с а н о , переведено в другую б о л ь н и ц у и л и от­
д е л е н и е , умерло и л и ушло самовольно (англ. unwarranted); предоставляется
п о д р о б н а я и н ф о р м а ц и я о поступивших детях, с о с т о я н и и т я ж е л ы х больных,
46
в о з м о ж н ы х п р и ч и н а х ухудшения с о с т о я н и я других детей ( п о в ы ш е н и е тем­
пературы, н а р у ш е н и е стула и др.) и объем о к а з а н н о й им п о м о щ и .
З а т е м докладывает дежурная медсестра о б о всех температурящих боль­
ных, н а с т о р о ж и в ш и х (англ. prick up o n e ' s ears) ее детях, перечисляет с п и с о к
несданных анализов с указанием причины, возможные особенности дачи
и п р и е м а лекарств.
Э т а и н ф о р м а ц и я о с о б е н н о необходима л е ч а щ е м у врачу.
Например:
-
после р а с п р е д е л е н и я б о л ь н ы х врач н а ч и н а е т о с м о т р детей с тяжелого
р е б е н к а ( п р и отсутствии таких д а н н ы х т я ж е л ы й б о л ь н о й м о ж е т быть
впервые о с м о т р е н врачом о ч е н ь п о з д н о , ч т о бывает о п а с н ы м д л я жиз­
н и , — н а п р и м е р , в 12-13 ч а с о в ) ;
-
н е с д а н н ы е а н а л и з ы д о л ж н ы быть б е з задержки н а з н а ч е н ы п о в т о р н о ;
существуют методы обследования, н а п р и м е р , м а з о к н а патогенную
флору, результат которых приходит только через 2-3 д н я ; т.е. врач п р и
отсутствии и н ф о р м а ц и и от медсестры узнает о н е с д а н н о м анализе
т о л ь к о через н е с к о л ь к о д н е й ;
-
п р и с а м о в о л ь н о м уходе б о л ь н о г о р е б е н к а л е ч а щ и й врач тут же дол­
ж е н с о о б щ и т ь об э т о м участковому и л и с е м е й н о м у врачу.
Основные моменты этой информации заполняются в вышеуказанном
журнале сдачи дежурств, ведение к о т о р о г о в отделениях м о ж е т отличаться
( п р и м е р — р и с . 10).
22.03.2003
Всего больных — 28
В том числе:
до 1 года — 6
до Злет
Тяжелые
Боровский К,
—10
больные:
2 года,
Федорова О., 5мес,
5 палата
1 палата
Поступили
Выписаны
1. Иванов А, Зг,— ОРВИ
1. Пекина А,
2. Петровчук Ю., 5л. — Отит
2. Вашин В., Змее. — переведен в
3. Федорова О., 5м. — Пневмония
7мес.
реанимационное
отделение
3. Соколова П., 1г. — самовольно (!)
Рис. 10. Выписка из журнала сдачи дежурств
СвШИВСКаа TvTWUb ( « с і р и д с і И Я ЖЯИЦЦЕДИД - в р а з н ы х отделениях
н а з ы в а е т с я п о - р а з н о м у и ведется н е о д и н а к о в о , но н а и б о л е е удобно) — это.
47
д о к у м е н т для с в о е в р е м е н н о г о в ы п о л н е н и я всех м е д и ц и н с к и х процедур
с п е ц и а л ь н о для медсестер, и м и же з а п о л н е н н ы й (РИС. 11).
В тетрадь дежурная медсестра е ж е д н е в н о , иногда 2 раза в д е н ь , делает
следующую в ы п и с к у и з листа н а з н а ч е н и й ( с у к а з а н и е м ф а м и л и и р е б е н к а ) :
-
в н у т р и м ы ш е ч н ы е и н ъ е к ц и и (может б ы т ь с п и с о к по группам лекарст­
в е н н ы х препаратов, по в р е м е н и в в е д е н и я , по палатам и др.);
-
с п и с о к необходимых а н а л и з о в ;
н а з н а ч е н и я на обследование и соответствующая подготовка к проце­
дуре;
-
п е р е ч е н ь консультаций и т.д.
25.03.2003
Инъекции
в/м
Антибиотики
Витамины
Пенициллин
в,
5 п. Сидоров С. — 0,5х 3 р/день
2 п. Мазур В. — 0,5мл
6 п. Петрова А. — 0,75x3 р/день
Зп. Зосев К. — 0,5мл
8 п. Борисов О. — 0,25х 3 р/день
Гентамицин
9 п. Ветрова О. — 1,0мл
1 п. Лайкова
3 п. Лесовенко С. — 0,5 мл
4 п.
Т. — 40мгх 2р/день
Лещин Ж.—20мех
9 п.
2р/день
Сизов Ю.-
1,0мл
Обследование
Общий
анализ
крови
Общий
1 п. Лайкова Т.
4 п.
Петренко Ю.
5п.
Сидорове.
1 п.
Рентгенография
анализ мочи
Вировкин Л.
3 п. Соколова И.
УЗИ сердца
ОГК
3 п. Лесовенко С.
Рис. 11. Выписка из сестринской тетради
Стационарный журнал (рис. 12), в к о т о р о м регистрируются д а н н ы е о гос­
п и т а л и з а ц и и б о л ь н ы х и их в ы п и с к е , и м е е т следующие вертикальные ко­
лонки:
-
н о м е р по порядку;
-
номер истории болезни;
-
дата г о с п и т а л и з а ц и и ;
-
ф а м и л и я , и м я , отчество;
-
возраст;
-
адрес;
-
кем направлен;
48
-
д и а г н о з п р и поступлении;
-
заключительный диагноз (при выписке);
-
дата в ы п и с к и ;
-
куда
выписан
—
домой,
переведен
в другое отделение, смертельный слу­
чай;
-
К/д —
количество
койко-дней,
т.е.
с к о л ь к о д н е й б о л ь н о й находился в ста­
ц и о н а р е {Внимание! П е р в ы й и послед­
н и й д н и считаются к а к 1 д е н ь ; напри­
мер
—
поступил
2.02.2001,
выписан
7.02.2001, количество койко-дней — 5).
Журнал учета инфекционных больных в пе­
д и а т р и и и м е е т особое з н а ч е н и е , т а к к а к ин­
ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я (корь — лат. morbilli, с к а р л а т и н а — лат. scarlatina, к о к л ю ш — лат.
pertussis и др.) н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н ы сре­
ди детей. Такого характера заболевание раз­
вивается не позднее, ч е м через 3 недели после
контакта ребенка с инфекционным больным.
П о э т о м у б о л ь н о й , о б р а т и в ш и й с я в детское
отделение, н а п р и м е р , с п н е в м о н и е й , но быв­
ш и й в контакте с и н ф е к ц и о н н ы м б о л ь н ы м 7
д н е й назад, является о п а с н ы м н а п р о т я ж е н и и
еще 2 недель. В о з м о ж н о , у него п р о я в и т с я
и н ф е к ц и о н н о е заболевание, а может, ребе­
н о к не б ы л и н ф и ц и р о в а н — этого не з н а е т
н и к т о . Такого р е б е н к а нельзя класть в обыч­
н у ю палату. Здесь врач каждый р а з р е ш а е т во­
прос
индивидуально: нетяжелого малыша
м о ж н о лечить д о м а , тяжелого — п о л о ж и т ь
в отдельную и з о л и р о в а н н у ю палату, п р и на­
л и ч и и с и м п т о м о в и н ф е к ц и о н н о г о заболева­
н и я — н а п р а в и т ь в и н ф е к ц и о н н у ю больницу.
О д н а к о в к а ж д о м случае вся и н ф о р м а ц и я
о т а к о м б о л ь н о м вводится в н а з в а н н ы й в ы ш е
журнал учета и н ф е к ц и о н н ы х больных.
В журнал экстренных (англ. urgency) сооб­
щений з а п и с ы в а ю т с я случаи э к с т р е н н о г о ха­
рактера,
требующие
срочного
выяснения
причины возникновения и предотвращения
49
Рис. 12. Выписка из
стационарного журнала
(англ. averting, warding off) р а с п р о с т р а н е н и я патологии ( и н ф е к ц и о н н о е за­
болевание, отравление, о п а с н а я р е а к ц и я на прививку, л е к а р с т в е н н ы е пре­
параты). И н ф о р м а ц и я об э т и х случаях СРОЧНО направляется в С Э С (сани­
тарно-эпидемиологическую станцию).
ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Существует н е с к о л ь к о с п о с о б о в введения лекарственных средств:
-
энтеральные — введение л е к а р с т в через ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы й тракт:
• пероральные;
• ректальные;
-
парентеральные — введение лекарств путем и н ъ е к ц и и с повреждени­
ем кожных покровов:
• внутрикожные;
• подкожные;
• внутримышечные;
• внутривенные;
- чту? вид и сдщиггш ^ М И И Sea И ИаиияШШ
• ручное н а н е с е н и е п р е п а р а т а на кожу и слизистые о б о л о ч к и ;
• электрофорез;
• ингаляции.
Энтеральные способы
Пероралыюе (через рот=рег os) введение л е к а р с т в в п е д и а т р и и не пред­
ставляет с л о ж н о с т е й у детей старшего возраста. С э т о й ц е л ь ю , к а к и взрос­
л ы м , п р и м е н я ю т с я препараты в виде таблеток, драже, капсул, гранул, по­
р о ш к о в и ж и д к о с т е й . Н а з н а ч а я лекарство, врач ( и л и медсестра) д о л ж н ы
о б ъ я с н и т ь правила п р и е м а :
-
с к о л ь к о р а з в день, и н о г д а уточнить в р е м я п р и е м а ( н е к о т о р ы е лекар­
ства п р и н и м а ю т с я т о л ь к о утром и л и вечером);
-
с в я з ь со временем п и т а н и я — б о л ь ш и н с т в о лечебных средств прини­
мается после п р и е м а п и щ и (для у м е н ь ш е н и я их раздражающего дей­
ствия на слизистую оболочку желудка), некоторые н у ж н о употребить
перед едой (иногда з а 45-50 м и н у т д о п р и е м а п и щ и ) ;
-
в о з м о ж н ы н е к о т о р ы е о с о б е н н о с т и — н а п р и м е р , солутан необходимо
запить м о л о к о м , м у к а л т и н лучше развести в воде и д о б а в и т ь н е м н о г о
сахара.
О б ы ч н о препарат укладывается на к о р е н ь я з ы к а , после чего р е б е н о к де­
лает н е с к о л ь к о глотков воды и л и другой п р и я т н о й д л я него ж и д к о с т и , од­
н о в р е м е н н о с к о т о р о й проглатывается лекарство.
Детям раннего возраста, о с о б е н н о первых 2 л е т ж и з н и , трудно д а т ь пре­
парат per os. Н а с и л ь с т в е н н о э т о делать н е л ь з я (!). В последнее в р е м я з н а ч и 50
Рис. 13. Состав шприца и иглы.
Обозначения: а — цилиндр; б — поршень; в —
канюля иглы; г - игла-«бабочка»; д — конус
шприца.
тельно облегчило э т о т с п о с о б в в е д е н и я из­
готовление л е к а р с т в в в и д е п р и я т н ы х на
вкус с и р о п о в . В к р а й н е м случае п р е п а р а т
п е р е д употреблением н е о б х о д и м о измель­
чить (англ. reduce to fragments), д о б а в и т ь
н е м н о г о сахара и воды и л и р а з в е с т и в при­
ятной жидкости.
М е т о д и к а дачи лекарства: набрать ле­
карство в ложечку, ребенку п р и д а т ь почти
вертикальное
положение,
закрыть
нос,
в ответ на что м а л ы ш р а с к р ы в а е т рот, и сра­
зу влить в него лекарство, п о с л е чего дать
запить любимым напитком.
Р е к т а л ь н о е введение —
это
введение
в прямую КИШКУ свечи (англ. suppository).
Методика:
-
р е б е н о к старшего возраста укладывается на бок, сгибает н о г и в колен­
н ы х и тазобедренных суставах, о д н о й р у к о й медсестра раздвигает яго­
д и ц ы , другой вводит свечу о с т р ы м к о н ц о м вперед так, ч т о б ы закрыл­
ся anus; затем д л я п р е д у п р е ж д е н и я в ы с к а л ь з ы в а н и я свечи на не­
с к о л ь к о м и н у т н е о б х о д и м о сжать я г о д и ц ы возле anus'a;
-
р е б е н к а раннего возраста м о ж н о п о л о ж и т ь на спину, п о д н я т ь н о ж к и
вверх, а д а л ь ш е м е т о д и к а в в е д е н и я аналогична о п и с а н н о й .
Парентеральные способы
Д л я парентерального введения препарата используется шприц, состоящий
гаіш:иитоа.вконігукот т о г о имеется КОНУС, п о р ш н я и иглы, которая одева­
ется на ш п р и ц . Вспомните! К о н е ц иглы, противоположный острому концу,
называется к а н ю л я — р и с . 13.
В последние гот с
целью : т о ^ і и л а к т и к и
нн<-иииговянил человека
и р а с п р о с т р а н е н и я С П И Д а п р и м е н я ю т с я пластмассовые ш п р и ц ы «Luer»
одноразового п о л ь з о в а н и я .
Ш п р и ц ы бывают р а з н ы е в з а в и с и м о с т и от:
-
объема и н а з н а ч е н и я — с п е ц и а л ь н ы е инсулиновые и туберкулиновые
по 1 мл (на ш п р и ц е к р о м е объема в долях мл указана доза е д и н и ц пре­
парата), ш и р о к о г о п о л ь з о в а н и я по 2 м л , 5 м л , 10 м л , 20 м л , а также бо­
лее объемные ш п р и ц ы ( н а п р и м е р , 6 0 м л ) ;
51
-
места р а с п о л о ж е н и я конуса в н а к о н е ч н и к е — в центре и л и эксцент­
рично.
Иглы тоже есть р а з н ы е — п о д л и н е , диаметру, УГЛУ среза н а к о н ц е .
В н а с т о я щ е е в р е м я д л я и с п о л ь з о в а н и я л ю б о й иглы к л ю б о м у ш п р и ц у ди­
аметр конуса н а к о н е ч н и к а во всех изготавливаемых ш п р и ц а х и д и а м е т р ка­
н ю л и во всех иглах и д е н т и ч н ы (англ. identical).
Вид ш п р и ц а и иглы з а в и с и т от объема и к о н с и с т е н ц и и л е к а р с т в е н н о г о
препарата, а также с п о с о б а введения.
Общие правила и порядок парентерального введения:
- место и н ъ е к ц и и зависит от ее вида, о д н а к о это всегда т о т участок
к о ж н ы х п о к р о в о в , где имеется н а и м е н ь ш е е количество н е р в н ы х во­
л о к о н и сосудов (за и с к л ю ч е н и е м внутривенных и н ъ е к ц и й ) ;
-
п р и и н ъ е к ц и и не д о л ж н а б ы т ь повреждена н а д к о с т н и ц а :
-
д л я п р е д о т в р а щ е н и я о ш и б к и обязательно перед каждой (!) инъекци­
е й прочитать этикетку н а ампуле и л и ф л а к о н е , обратить в н и м а н и е н а
вид препарата, дозу, с р о к годности;
-
х о р о ш о в ы м ы т ь р у к и : даже п р и н е б о л ь ш о м повреждении к о ж и обра­
ботать ее с п и р т о м ; н а л и ч и е г н о й н ы х п о в р е ж д е н и й на к о ж е — проти­
в о п о к а з а н и е д л я и н ъ е к ц и и ; после обработки РУК НИ К чему и м и не
прикасаться:
-
надеть ИГЛУ на ш п р и ц :
набрать в ш п р и ц лекарство, н е м н о г о больше необходимого объема
(ампула и л и ф л а к о н располагаются в ы ш е иглы — жидкость течет свер­
ху в н и з , находится н и ж е иглы — ж и д к о с т ь поднимается с н и з у вверх);
-
п о м е н я т ь ИГЛУ на ЧИСТУЮ:
-
п о д н я т ь иглу вверх, слегка выпустить ж и д к о с т ь так, чтобы из иглы
в ы ш е л весь ВОЗДУХ ( п р и э т о м удалится л и ш н е е н а б р а н н о е количество
лекарства);
-
п р и п е р в ы х и н ъ е к ц и я х необходимо психологически подготовить ре­
б е н к а к процедуре, не о б м а н ы в а я (!) его;
-
р е б е н о к д о л ж е н находиться в н е п о д в и ж н о м п о л о ж е н и и на к р о в а т и ,
ч т о расслабляет м ы ш ц ы и способствует лучшему введению ж и д к о с т и ;
м а л е н ь к о г о р е б е н к а о т н о с и т е л ь н о п л о т н о д о л ж н а удерживать м а м а ;
-
обработать место и н ъ е к ц и и 7 0 % э т и л о в ы м с п и р т о м , э ф и р о м , 5% на­
с т о й к о й йода;
-
ввести ИГЛУ п р и б л и з и т е л ь н о н а 1/2-2/3 ее д л и н ы — в случае, если
в месте п р и с о е д и н е н и я к а н ю л и п о л о ма е т с я , м о ж н о будет о п е р а т и в н о
ее вытянуть; если иглу ввести до к а н ю л и , то в т а к о м случае отломан­
н а я часть в с я окажется внутри т к а н е й , что потребует хирургического
вмешательства;
•
•
п р е п а р а т вводится с о п р е д е л е н н о й СКОРОСТЬЮ, что зависит от:
количества в в о д и м о й ж и д к о с т и — ч е м м е н ь ш е , тем быстрее;
к о н с и с т е н ц и и лекарств — чем гуще, тем медленнее;
52
•
б о л е з н е н н о с т и препарата — о ч е н ь б о л е з н е н н ы е нежелательно вво­
д и т ь быстро, но и не о ч е н ь д о л г о ;
•
ц е л и процедуры — здесь с к о р о с т ь указывает врач;
-
игла забирается и место и н ъ е к ц и и протирается с п и р т о м ;
-
п о в т о р н ы е и н ъ е к ц и и в о д н о и то же место не делаются.
Уважаемые
студенты! Лучше
всего
этому
научиться
не
только
устно,
но и на практике — не так ли?
Внутрикожные инъекции (в/к). Из н а з в а н и я я с н о , куда вводится препа­
рат — внутрь кожи.
Особенности методики:
-
место и н ъ е к ц и и — в н у т р е н н я я поверхность предплечья и л и наружная
поверхность плеча;
-
игла и ШПРИЦ — н а и м е н ь ш и х р а з м е р о в , ш п р и ц лучше с эксцентрич­
н ы м р а с п о л о ж е н и е м конуса н а к о н е ч н и к а ;
-
к о ж а обрабатывается с п и р т о м и л и э ф и р о м ;
игла устанавливается срезом вверх под о ч е н ь ОСТРЫМ УГЛОМ К коже
и вводится в н у т р и к о ж н о ;
-
лекарство введено п р а в и л ь н о , если образовался т а к н а з ы в а е м ы й
симптом «лимонной корочки» ( к о р к а — англ. peel) — к о ж а н е с к о л ь к о
возвышается, образуется папула, а на н е й имеется м н о г о вдавлений
( н а п о м и н а е т к о р о ч к у цитрусовых фруктов).
Ч а щ е всего т а к и е и н ъ е к ц и и делаются с диагностической целью. Напри­
м е р , для у с т а н о в л е н и я аллергической реакции организма на антибиотик он
вводится в / к в н и ж н е й трети предплечья в р а з в е д е н н о й к о н ц е н т р а ц и и . Че­
р е з 20 минут визуально устанавливается р а з м е р г и п е р е м и и вокруг места
и н ъ е к ц и и . В н о р м е п о к р а с н е н и е отсутствует и л и диаметр его ие превышает
1 см. Если б о л ь ш е — препарат р е б е н к у п р о т и в о п о к а з а н .
С ц е л ь ю о п р е д е л е н и я состояния миграции воды (и натрия) в тканях, т.е.
гидрофильности тканей, методом в / к и н ъ е к ц и и делается т а к н а з ы в а е м а я
проба Мак-Клюра-Олдрича ( а м е р и к а н с к и е врач и б и о х и м и к XX в е к а ) : тон­
к и м ш п р и ц е м вводится 0,2 мл и з о т о н и ч е с к о г о раствора в области верхней
п о л о в и н ы предплечья. Учитывается в р е м я р а с с а с ы в а н и я папулы с «лимон­
н о й к о р о ч к о й » , которое в н о р м е з а в и с и т от возраста:
-
до I года
-
1-5 лет
- 15-20 минут,
- 20-30 минут,
-
старше 5 лет
- 40-60 минут.
Трактовка а н а л и з а :
-
ц и ф р а м е н ь ш е НОРМЫ (т.е. ускоренное р а с с а с ы в а н и е ) — п р и з н а к оте­
ка т к а н е й р а з н о г о характера (сердечного, п о ч е ч н о г о и др.); если т а к и е
отеки визуально не определяются, что называется «скрытые отеки»,
т о и м е н н о э т и м методом и х м о ж н о установить;
53
-
ц и ф р а в ы ш е НОРМЫ (т.е. медленное р а с с а с ы в а н и е ) — показатель обез­
в о ж и в а н и я (англ.
dehydrate) о р г а н и з м а .
Подкожные инъекции (п/к) — лекарство вводится под кожу.
Особенности методики:
- место и н ъ е к ц и и — верхняя 1/2 плеча, н и ж н я я 1/2 предплечья, живот,
п о д л о п а т к а м и , наружная поверхность бедер;
-
иглы и ШПРИЦЫ — р а з н ы х размеров; лучше ш п р и ц ы с э к с ц е н т р и ч н ы м
р а с п о л о ж е н и е м конуса н а к о н е ч н и к а ;
-
к о ж а обрабатывается с п и р т о м и л и й о д о м ;
-
I и II п а л ь ц а м и о д н о й р у к и к о ж а и п о д к о ж н а я клетчатка сдавливают­
с я в складку (англ.
и н е с к о л ь к о оттягиваются вверх;
-
игла располагается п о д острым углом к к о ж е и вводится вглубь на 1-2 с м :
-
fold, plait)
о т т я г и в а н и е м п о р ш н я назад проверяется в о з м о ж н о е р а с п о л о ж е н и е
к о н ц а иглы в сосуде — если к р о в и нет, л е к а р с т в о вводится.
Внутримышечная инъекция (в/м), п р и к о т о р о й лекарство вводится в мы­
шечные ткани, я в л я е т с я о д н и м из н а и б о л е е частых п а р е н т е р а л ь н ы х спосо­
бов. П р е и м у щ е с т в о м в н у т р и м ы ш е ч н ы х и н ъ е к ц и й по с р а в н е н и ю с подкож­
н ы м и и н ъ е к ц и я м и я в л я е т с я быстрое в с а с ы в а н и е препарата благодаря боль­
ш о м у количеству в м ы ш ц а х к р о в е н о с н ы х и л и м ф а т и ч е с к и х сосудов.
О с о б е н н о с т и методики:
-
м е с т о и н ъ е к ц и и — верхний н а р у ж н ы й квадрант я г о д и ц ы и верхний
передненаружный квадрант бедра;
-
и г л ы д л и н н ы е , среднего диаметра, ш п р и ц ы — р а з н о г о объема;
к о ж а обрабатывается с п и р т о м и л и й о д о м ;
-
игла располагается п о д углом 90° к к о ж е и вводится на глубину 2-3 с м :
-
п р о в е р я е т с я в о з м о ж н о е недопустимое п о п а д а н и е и г л ы в кровенос­
н ы й СОСУД, п р и отсутствии к р о в и вводится лекарство;
-
д л я более быстрого и лучшего в с а с ы в а н и я препарата после введения
э ф ф е к т и в н о провести м а с с а ж в месте и н ъ е к ц и и , п о л о ж и т ь теплую
грелку (англ. hotwater bottle).
О с л о ж н е н и я (анг^ со
l i c a f o n \- н е о б о им •„; л е ч . б і ' а я т а : ; и к а
1. Инфильтрат — уплотнение в месте и н ъ е к ц и и — в о з н и к а е т п р и боль­
шом к о л и ч е с т в УУО, ИВ і б ї ї И У ^ В гттг> о ж е н н ы х точках а акже случае
н а р у ш е н и я правил асептики.
Определяется инфильтрат пальпаторно. часто ребенок высказывает жало­
бу (англ. complaint') на боль (англ. pain) в месте и н ъ е к ц и и , о п а с н ы м призна­
к о м является гиперемия к о ж и в месте инфильтрата.
Лечебная тактика:
- согревание к о м п р е с с о м (полуспиртовым, г е п а р и н о в ы м ) ;
54
Рис. 14. «Йодная сеточка» в верх­
нем наружном квадранте правой
ягодицы
-
«йодная
сеточка»
—
«узор» в виде сетки, на­
рисованный
на
месте
и н ъ е к ц и и ватой на па­
лочке,
смоченной
раствором
2%
йода
( р и с 14);
-
ультрафиолетовое
облу­
чение.
2. Кровоизлияние и крово­
течение ч а щ е возникают, если
к о н ц о м иглы поврежден сосуд. В о з м о ж н о , имеется заболевание крови, со­
п р о в о ж д а ю щ е е с я кровоточивостью, что требует специального обследова­
н и я ребенка.
Лечебная тактика:
- медсестра обязана наложить давящую (англ. weigh on) ПОВЯЗКУ на КОЖУ:
-
с р о ч н о с о о б щ и т ь врачу.
3. Повреждение нервных волокон — э т о результат неудачно в ы б р а н н о г о
места и н ъ е к ц и и . У р е б е н к а возникает резкая боль, н а п о м и н а ю щ а я удар то­
к о м (англ. current). В д а л ь н е й ш е м развиваются п р и з н а к и н а р у ш е н и я функ­
ц и и поврежденного нерва.
М о ж е т быть с о с т о я н и е анафилактического ш о к а .
Тактика медсестры — прекратить и н ъ е к ц и ю и вызвать врача.
4. Аллергическая реакция развивается к а к результат в л и я н и я препарата
на о р г а н и з м р е б е н к а и проявляется следующими п р и з н а к а м и :
, -
участки г и п е р е м и и разных р а з м е р о в и ф о р м ы на разных участках ту­
ловища;
о з н о б (англ. shivering, fever, chill);
п о в ы ш е н и е температуры тела;
- т о ш н о т а (англ. sickness, nausea), рвота (англ. vomiting).
Тактика медсестры — с р о ч н о вызвать врача.
5. П р и н а р у ш е н и и техники введения лекарственный препарат может по­
пасть в р я д о м расположенную среду — н а п р и м е р , эмболия (англ. embolism)
ветвей легочной артерии частицами масляных растворов, п о п а в ш и х в вену
п р и и х внутримышечной и л и п о д к о ж н о й и н ъ е к ц и и .
55
Рис. 15. Внутривенное капельное
введение в подкожную вену го­
ловы
6. Абсцесс
—
нагноение
в месте и н ъ е к ц и и — это ре­
зультат
грубого
нарушения
правил асептики, требующий
хирургического лечения.
Медииинская
терминоло­
гия: под словом инфузия пони­
мают
в
парентеральное
организм
количества
больного
жидкости
введение
большого
с
диа­
гностической или лечебной це­
лью.
Инфузии
бывают
артериальные,
внутриаорталъные
скорости
внутри-
внутривенные,
и др.
проведения
По
инфузии
делятся на струйные и капель­
ные
(продолжительные).
Внутривенные инфузии (=инъекции) (в/в), когда лекарства вводятся в пе­
риферические вены, чаще всего п р и м е н я ю т с я п р и т я ж е л о м с о с т о я н и и ре­
б е н к а , о д н а к о н е р е д к о и в виде планового л е ч е н и я .
М е с т о инъекции:
-
у детей первых лет ж и з н и о б ы ч н о используются в е н ы в области ЛУЧЄз а п я с т н ы х суставов ( и м е н н о это место лучше всего м о ж н о зафикси­
ровать в н е д в и ж и м о м п о л о ж е н и и п р и к а п е л ь н о м введении), реже —
локтевые сосуды и п о д к о ж н ы е в е н ы головы ( р и с . 15), в области голе­
н о с т о п н о г о сустава;
-
у с т а р ш и х детей и н ъ е к ц и и чаще всего делаются в области локтевого
( р и с . 16), реже — лучезапястного и г о л е н о с т о п н о г о суставов.
О с о б е н н о с т и методики внутривенной струйной ннфузин следующие:
1. И г л ы — д л и н н ы е , большого диаметра, с к о р о т к и м срезом на к о н ц е ,
ШПРИЦЫ — большого диаметра.
2. К о ж а обрабатывается с п и р т о м или э ф и р о м .
3. Вначале кожу в ы ш е места и н ъ е к ц и и н е о б х о д и м о п р и ж а т ь пальцем
и л и всей р у к о й (это о б ы ч н о делает м е д с е с т р а - п о м о щ н и ц а ) л и б о плот­
но н а л о ж и т ь жгут (англ. braid, plait).
4. Игла устанавливается п о д углом к коже по ТОКУ в е н о з н о й КРОВИ И вво­
д и т с я вглубь д о п р о к а л ы в а н и я о д н о й с т е н к и в е н ы ; [ п р и з н а к о м попа56
д а н и я в вену является
п о я в л е н и е к р о в и в ка­
нюле иглы;
иногда
(сгущение
крови, обезвоживание
о р г а н и з м а ) к р о в ь мо­
ж е т не п о я в и т ь с я ] ; в та­
к о м случае в к а н ю л ю
м о ж н о ввести стериль­
н ы й ватный жгут (англ.
braid, plait) — если игла
находится в вене, кон­
ч и к жгута покраснеет.
Н е к о т о р ы е медсес­
тры делают инъекцию
сразу и г л о й с о шпри­
цем; в таком случае
расположение в вене
определяется потяги­
в а н и е м п о р ш н я на­
зад — к р о в ь д о л ж н а
появиться в жидкости
в шприце.
О п ы т н а я медсестра
о б ь и н о попадает в вену
с первого раза; в против­
н о м случае необходимо,
не выводя иглу из кожи,
немного оттянуть ее на-
Рис. 16. Внутривенная капельная инфузия.
Обозначения в тексте
зад и повторно постараться войти в ту или другую вену; в крайнем слу­
чае игла забирается, место плотно прижимается смоченным спиртом
ватным тампоном; затем подбирается другое место для в/в введения.
5. О б ы ч н о струйно вводится несколько лекарственных средств из не­
скольких ш п р и ц е в , которые поочередно вставляются во введенную
в вену иглу; так как лекарства действуют практически м г н о в е н н о ,
вводятся о н и медленно (П.
6. На п р о т я ж е н и и о д н о й в/в и н ъ е к ц и и м о ж н о ввести не более 50 мл.
7. П о с л е аккуратного выведения иглы к о ж а в месте и н ъ е к ц и и обрабаты­
вается с п и р т о м , затем д л я предотвращения (англ. averting) кровотече­
н и я накладывается стерильная д а в я щ а я (давить англ. weigh) повязка.
С целью введения большего объема лекарственных средств п р и м е н я е т с я
внутривенная капельная инфузия. когда ж и д к о с т ь поступает в вену не струей,
57
Рис. 17. Система внутривенной капельной
инфузии. Обозначения в тексте
а течение ее регулируется в и д и м ы м и
каплями.
Вначале готовится т а к н а з ы в а е м а я
система (рис. 17), в состав к о т о р о й
входят:
1.
Капелышиа в випе пластмассовой
трубки, имеющая следующие части:
-
специальный кран (рис. 17-А), кото­
р ы м м о ж н о перекрывать трубку и на
основании этого регулировать ско­
рость капельного введения лекарств;
-
р а с ш и р е н н ы й участок - собственно капельница (рис. 17-Б), в н и ж н е й
части к о т о р о й создается т а к н а з ы в а е м о е «застойное озерко жидкости»,
куда будет капать с в и д и м о й с к о р о с т ь ю ж и д к о с т ь из верхней части
трубки; скорость частоты к а п е л ь в 1 минуту в сторону у м е н ь ш е н и я
и л и у в е л и ч е н и я регулируется в ы ш е н а з в а н н ы м с п е ц и а л ь н ы м к р а н о м ;
-
верхняя часть трубки з а к а н ч и в а е т с я иглой, вставляемой во ф л а к о н
с лекарственной жидкостью;
-
в н и ж н е й части трубки и м е е т с я мягкий резиновый участок (рис. 17-В)
и л и закрытое «окошко» с о с п е ц и а л ь н ы м фильтром, заканчивающий­
ся канюлею, которая надевается на иглу в вене; через р е з и н о в ы й уча­
сток, з а к р ы в к р а н и п р и о с т а н о в и в капельное введение, вводятся до­
п о л н и т е л ь н ы е л е к а р с т в е н н ы е средства струйно;
2. Штатив, на к о т о р о м вверх д н о м устанавливается ф л а к о н с лекарст­
в о м (рис. 16-А); штатив д л я и з м е н е н и я д а в л е н и я ж и д к о с т и с п е ц и а л ь н ы м
регулятором (рис. 16-Б) м о ж н о п о д н я т ь вверх и л и ОПУСТИТЬ в н и з :
во ф л а к о н с ж и д к о с т ь ю д л я соответствующего д в и ж е н и я ж и д к о с т и в н и з
к р о м е и г л ы и з к а п е л ь н и ц ы д о л ж н а б ы т ь вставлена е щ е о д н а игла к а н ю л е ю
в воздух, н а з ы в а е м а я среди м е д р а б о т н и к о в «воздушка» ( р и с . 16-В).
Уважаемые
студенты! Вспомните
законы
физики;
3. Игла в вене — чем старше р е б е н о к , тем ш и р е и д л и н н е е используется
игла;
В п е д и а т р и и удобными я в л я ю т с я т а к н а з ы в а е м ы е иглы-«бабочки» (англ.
butterfly),
которые хорошо
фиксируются
в
недвижимом
положении
(рис. 13 Г ) ;
И з г о т о в л е н ы с п е ц и а л ь н ы е д л я в/в введения иглы с у д л и н е н н о й каню­
л е й , в к о т о р о й имеется з а к р ы т о е «окошко» для д о п о л н и т е л ь н о г о введения
жидкости;
П р и необходимости н е о д н о к р а т н о й , н а п р о т я ж е н и и н е с к о л ь к и х д н е й ,
в/в и н ф у з и и используются с п е ц и а л ь н ы е т о н к и е пластмассовые катетеры
с к а н ю л е ю на наружном к о н ц е — о н и хирургическим или нехирургическим
58
(вводятся через вначале в в е д е н н у ю в вену иглу, которая п о т о м забирается)
методом продвигаются в в е н у и могут т а м находиться 3-5 д н е й .
Итак:
а) готовится флакон с ж и д к о с т ь ю , устанавливается на штативе, вводит­
ся «воздушка»;
б) к ф л а к о н у п о д с о е д и н я е т с я капельница;
в) затем трубка на к о р о т к о е в р е м я п о д н и м а е т с я вверх так, ч т о б ы верх­
н я я часть к а п е л ь н и ц ы оказалась н и ж е — ж и д к о с т ь з а п о л н я е т прибли­
зительно п о л о в и н у к а п е л ь н и ц ы ; и сразу трубка опускается в н и з —
ж и д к о с т ь проходит ч е р е з в с ю трубку д о к а н ю л и ; особое в н и м а н и е
следует уделить тому, ч т о б ы в трубке не задержался ВОЗДУХ (\У.
г) к р а н закрывается, и н и ж н и й к о н е ц трубки на к о р о т к о е в р е м я о б ы ч н о
к р е п и т с я н а штативе;
д) игла вводится в вену;
е) соединяется трубка с иглой — д л я п р е д о т в р а щ е н и я п о с т у п л е н и я возду­
ха в вену в этот к о р о т к и й м о м е н т д о л ж н а течь жидкость с капельни­
цы и показаться и л и чуть выделиться кровь из в е н ы ;
ж) устанавливается частота капель по н а з н а ч е н и ю врача — от 10-12 до 60
в 1 минуту;
з) фиксируется игла — п о д н е е подкладывается с т е р и л ь н ы й в а т н ы й там­
п о н , а игла к р е п и т с я к к о ж е л е й к о п л а с т ы р е м ;
и) поскольку капельное введение длится н е с к о л ь к о часов, иногда на
п р о т я ж е н и и суток, конечность фиксируется в н е д в и ж и м о м положе­
н и и , о с о б е н н о это в а ж н о д л я детей р а н н е г о возраста. О б ы ч н о под ко­
н е ч н о с т ь подкладывается лонгета (плотная пластина), о н и перевязы­
ваются ( н и ж н ю ю часть трубки и ИГЛУ закрывать нельзя!) и крепятся
з а ж и м о м к подушке, матрацу; в к р а й н е м случае м о ж н о р е з и н о в ы м
ш н у р о м (поверх ваты н а руке) подвязать к р а м е кровати.
М а л е н ь к о м у ребенку по н а з н а ч е н и ю врача вводятся седативные средства.
Внимание! В н а с т о я щ е е в р е м я используется т о л ь к о капельница одноразо­
вого пользования, к о т о р а я в случае п р о д о л ж и т е л ь н о й и н ф у з и и ч е р е з 24 часа
должна быть заменена на новую капельницу.
О с л о ж н е н и я в н у т р и в е н н ы х и н ъ е к ц и й и лечебная т а к т и к а
1. Инфильтрат — образуется, если лекарственное средство через повреж­
д е н н у ю вену и л и п р и н е п р а в и л ь н о м введении вне в е н ы попадает в окружа­
ющие ткани.
Тактика медсестры — т е п л ы й к о м п р е с с .
2. Кровоизлияние и кровотечение — образуются п р и значительном повреж­
д е н и и и проколе с двух сторон сосуда, п р и некоторых заболеваниях крови.
3. Воздушная эмболия — п о п а д а н и е воздуха в в е н у — э т о результат про­
ф е с с и о н а л ь н о й медсестринской о ш и б к и , требующий н е о т л о ж н о й врачеб59
н о й п о м о щ и . О д н а к о п р и б о л ь ш о м количестве воздуха с о с т о я н и е б о л ь н о г о
о б ы ч н о н е о б р а т и м о с л е т а л ь н ы м исходом.
4. Флебит — э т о воспаление стенок вены, в КОТОРУЮ ИНФУЗИОННО вводит­
с я лекарство.
К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и — боль и гиперемия кожи по ходу вены.
Основные причины:
-
нарушение правил стерильности:
-
п р о д о л ж и т е л ь н о е (больше 3 д н е й ) нахождение катетера в в е н е :
-
о б р а з о в а н и е т р о м б о в ( = с г у с т к о в — англ. clot) в вене, ч т о м о ж е т б ы т ь
в следующих случаях:
•
п р и необходимости д в и ж е н и е ж и д к о с т и через иглу м о ж н о на неко­
торое в р е м я остановить; д л я этого есть м а н д р е н , к о т о р ы й вставляет­
ся в иглу; к а н ю л ю м о ж н о з а к р ы т ь с п е ц и а л ь н о й п р о б к о й и д р . ; одна­
к о д л и т е л ь н о е п р е к р а щ е н и е в н у т р и в е н н о й и н ф у з и и способствует
образованию тромбов;
д л я п р о ф и л а к т и к и т р о м б и р о в а н и я вен (что — Внимание!— одновре­
м е н н о предотвращает закупорку — англ. thrombosis — и г л ы или ка­
тетера) м о ж н о сделать т а к н а з ы в а е м ы й «гепариновый замок» — в иг­
лу (катетер) вводится 1 мл следующего состава — г е п а р и н и 0,85%
раствор хлорида н а т р и я в с о о т н о ш е н и и 1:9, после чего катетер и л и
игла н а необходимое в р е м я закрывается;
•
•
о ч е н ь м е д л е н н о е к а п е л ь н о е введение — 7-8 капель в 1 минуту;
температура л е к а р с т в е н н о й жидкости н и ж е температуры тела боль­
н о г о — э т о ч а щ е встречается п р и введении п л а з м ы , альбумина, кро­
в и , к о т о р ы е хранятся в холодильнике; следовательно, т а к и е жидко­
сти перед и н ф у з и е й н у ж н о подогреть до 37°С.
Лечение Флебита — убрать иглу, катетер и по ходу вены н а л о ж и т ь ком­
пресс с гепариновой мазью.
5. Аллергическая реакция.
6. Н а р у ш е н и е т е х н и к и в в е д е н и я , когда препарат попадает в окружаю­
щ и е т к а н и — н а п р и м е р , если п р и в н у т р и в е н н о м введении хлорида кальция
вещество о к а ж е т с я в н е в е н ы , в о з н и к н е т некроз тканей.
Остальные способы
Ручное нанесение препарата на кожу осуществляется р а з н ы м и способа­
ми — н а л о ж е н и е м на кожу п о в я з о к с л е к а р с т в е н н о й м а з ь ю , п р о с т о й смаз­
к о й к о ж и л е к а р с т в о м и л и в т и р а н и е м мази в к о ж н ы е п о к р о в ы ф а л а н г а м и
пальцев рук.
На слизистые оболочки глаз, н о с а и в н а р у ж н ы е слуховые проходы препа­
рат попадает в виде капель со с т е р и л ь н о й (!) п и п е т к и или в виде м а з и .
Основные особенности:
60
Рис. 18. Методика закапы­
вания глаз
1) глаза — ж и д к и м и
лекарственными
сред­
ствами медсестра зака­
пывает глаз т а к и м обра­
з о м (рис. 18). Лекарство
н а б и р а е т с я в стериль­
ную пипетку;
нижнее
веко аккуратно оттяги­
вается в н и з и из пипет­
ки
выделяется
одна
к а п л я лекарства более
б л и з к о к внутреннему
УГЛУ
глаза.
Внимание!
К самому глазу пипеткой
не
прикасаться.
Жела­
тельно, чтобы р е б е н о к п р и этом отвел взгляд в противоположную сторону.
П р и н а з н а ч е н и и глазной мази о н а накладывается на слизистую оболоч­
ку глаза специальной с т е к л я н н о й л о п а т о ч к о й ( н и ж н е е веко п р и этом оття­
гивается в н и з ) ; после чего р е б е н о к закрывает глаз и мазь растирается акку­
р а т н ы м и м а с с а ж н ы м и д в и ж е н и я м и п о веку;
2) нос — вначале н о с о в ы е ходы необходимо очистить ( в ы с м а р к и в а н и е м
и л и ватной турундой); п о л о ж е н и е р е б е н к а — полусидячее, конечности
плотно удерживаются, голова н е с к о л ь к о запрокидывается н а з а д и в сторо­
ну закапываемого носового хода;
вводятся 2-3 к а п л и лекарства, и в т а к о м п о л о ж е н и и голова д о л ж н а нахо­
диться н е с к о л ь к о минут; затем голова н е м н о г о поворачивается в противо­
п о л о ж н у ю сторону и а н а л о г и ч н о закапывается второй носовой ход;
3) наружный слуховой проход (рис. 19) — р е б е н о к укладывается на сторо­
ну, противоположную закапываемому уху, слуховой проход очищается; оття­
гиванием м о ч к и уха в н и з (старшему ребенку — в н и з и в сторону) выравни­
вается наружный слуховой проход; вводятся 5-6 капель обязательно подогре­
того (!) до 37°С лекарственного средства, после чего ребенок в таком положе­
н и и должен находиться 20 минут.
Электрофорез — это с п о с о б в в е д е н и я лекарства через КОЖУ под действи­
ем электрического т о к а (рис. 20).
Методика:
-
с п е ц и а л ь н а я прокладка обрабатывается необходимым в зависимости
от заболевания л е к а р с т в е н н ы м средством, которое п р о н и к а е т через
кожу (по н а з н а ч е н и ю врача);
61
- прокладка укладыва­
ется н а н е о б х о д и м ы й
участок к о ж н ы х по­
кровов (это тоже ука­
зывает врач, напри­
мер, п р и заболевани­
ях легких — на груд­
н у ю клетку, желчно­
го п у з ы р я — в пра­
вом подреберье, п р и
гайморите — на верх­
н ю ю челюсть);
Рис. 19. Закапывание наружного слухового прохода
- затем на прокладку
и еще на один участок
кожи накладываются
электроды, подклю­
чаются к сети с опре­
д е л е н н ы м напряже­
нием, и постоянно на
протяжении 10 минут
под действием слабо­
го электрического то­
ка (за силой тока сле­
дит медсестра) лекар­
ство проникает в ор­
ганизм ребенка;
-
после процедуры ре­
б е н о к должен поле­
ж а т ь х о р о ш о укры­
тым н а п р о т я ж е н и и
30 минут.
Действие
электро­
ф о р е з а зависит от дей­
ствия лекарственного
препарата.
Ингаляции — э т о ме­
тод в в е д е н и я лекарст­
в е н н ы х средств в дыхательные ПУТИ во время
вдоха аэрозоля из П Р И бора-ингалятора.
Рис. 20. Электрофорез
62
Рис. 21. Ингаляция
Метод
применяется
п р и з а б о л е в а н и я х дыха­
тельных путей. Л е к а р с т в о
назначает врач. В ингаля­
торе средство подвергает­
ся и з м е л ь ч е н и ю и тут же
в подогретом виде выде­
ляется через трубку, в кон­
це
которой
находится
мундштук, прикладывае­
мый к ротовой полости
больного (рис. 21).
Во время ингаляции
р е б е н к а р а н н е г о возраста
его туловище и конечнос­
ти необходимо плотно
удерживать, н а п р а в и в н о с
к трубке ингалятора. Про­
цедура эта безболезнен­
н а я , тем н е менее м а л ы ш и
о б ы ч н о боятся ее, кричат, ч т о может вызвать беспокойство и отказ от инга­
л я ц и и у матери. К р и к р е б е н к а не о п а с е н . М а л о того, п р и к р и к е м а л ы ш де­
лает более глубокий вдох, что способствует п р о н и к н о в е н и ю лекарства в ни­
ж н и е участки дыхательных путей.
О д н и м из н е м н о г и х п р о т и в о п о к а з а н и й и н г а л я ц и и ребенку р а н н е г о воз­
раста является с т е н о з гортани (беспокойство во в р е м я процедуры может
привести к большему отеку дыхательных путей).
Продолжительность и н г а л я ц и и — 5-10 минут.
63
ЗНАКОМСТВО
С ИСТОРИЕЙ БОЛЕЗНИ
История болезни (^медицинская карта стационарного больного) — э т о
о ф и ц и а л ь н ы й документ, в котором отображаются все д а н н ы е о с о с т о я н и и
здоровья, о б ъ е к т и в н о г о , лабораторного и других методов обследования че­
ловека, н а х о д я щ е г о с я на л е ч е н и и в стационаре.
Во м н о г и х странах, в т о м числе н а ш е й , и с т о р и я б о л е з н и з а п о л н я е т с я ле­
ч а щ и м в р а ч о м . В р я д е других стран р е ш е н и е врача з а п и с ы в а е т с я с р е д н и м
м е д и ц и н с к и м п е р с о н а л о м . Юридическую ответственность за содержание ис­
тории болезни несет лечащий врач.
С х е м а и с т о р и и б о л е з н и , п р и м е н я е м а я студентами н а п р о т я ж е н и и всего
времени обучения в высшем учебном заведении (II-VI курсы), прилагается.
Д л я того ч т о б ы и с т о р и я болезни была читабельной д л я л ю б о г о врача (ле­
ч а щ е г о , д е ж у р н о г о , консультанта и д р . ) , необходимо в ы п о л н я т ь следующие
общие правила ее написания:
-
соблюдать т о ч н ы й п о р я д о к разделов и с т о р и и б о л е з н и ;
-
в ы д е л и т ь н а з в а н и я разделов;
-
не с о к р а щ а т ь слова;
-
не п е р е ч е р к и в а т ь , не исправлять, не заклеивать, не стирать текст.
В п е р в у ю очередь студенты д о л ж н ы соответствующим видом з а п о л н и т ь
обложку истории болезни (см. « П р и л о ж е н и е № 1 » ) .
П о с л е паспортной части, з а п о л н я е м о й в п р и е м н о м отделении б о л ь н и ц ы
м е д и ц и н с к о й с е с т р о й , следующие разделы п и ш е т в и с т о р и и б о л е з н и де­
ж у р н ы й врач на о с н о в а н и и первичного о п р о с а и осмотра б о л ь н о г о . З а п и с ь
начинается с жалоб.
Жалобы ( а н г л . c o m p l a i n t ) . В этом разделе истории болезни медицинского
учреждения описываются признаки заболевания, на которые указывают ребе­
нок или его родители в день поступления в стационар. О б ы ч н о о п р о с начина­
ется с в о п р о с а : « Н а ч т о Вы жалуетесь?».
С о б и р а я ж а л о б ы , врач д о л ж е н п о д р о б н о и в н и м а т е л ь н о выслушать па­
ц и е н т а . П р о я в л е н и я болезни н у ж н о детализировать, в ы я с н и в их характер­
ные особенности.
Примеры:
-
кашель — о д и н из главных п р и з н а к о в з а б о л е в а н и й о р г а н о в д ы х а н и я ;
б о л ь н о й о б ы ч н о указывает только на его н а л и ч и е , а врач д о л ж е н уста­
н о в и т ь в р е м я в о з н и к н о в е н и я к а ш л я , частоту, продолжительность, бо­
л е з н е н н о с т ь и т.д.;
-
п р и болях в сердце необходимо в ы я с н и т ь их характер, и р р а д и а ц и ю ,
п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь , в р е м я в о з н и к н о в е н и я (англ. origin), эффектив­
н о с т ь п р и м е н я е м ы х лекарственных средств и д р .
64
Задавать в о п р о с ы б о л ь н о м у н у ж н о четко, понятным и ясным для него со­
держанием. В а ж н о й о с о б е н н о с т ь ю о п р а ш и в а н и я я в л я е т с я обязательная ин­
дифферентность (англ. indifferent) тона: в и н т о н а ц и и вопроса не д о л ж е н зву­
чать п р е д п о л а г а е м ы й (англ. supposed) ответ. Н е в е р н ы м будет вопрос: «Серд­
це б о л и т часто, да?». Ответ на т а к о й у т в е р ж д а ю щ и й (утверждение — англ.
assertion) в о п р о с скорее всего будет: «Да». П р а в и л ь н ы й в о п р о с : « К а к часто
в о з н и к а е т б о л ь в сердце?».
П р и в ы с л у ш и в а н и и б о л ь н о г о следует выделить жалобы достоверные
и придуманные.
П а ц и е н т , н е з н а я всех с и м п т о м о в з а б о л е в а н и я , н е всегда с а м укажет н а
в о з м о ж н о и м е ю щ и е с я у него п р и з н а к и . П о э т о м у необходимо проводить оп­
рос больного по всем органам и системам организма. П р и м е р : п р и заболевани­
ях органов д ы х а н и я обязательно в ы я с н я ю т с я д а н н ы е о с о с т о я н и и желудоч­
н о - к и ш е ч н о г о тракта, н е р в н о й , сердечно-сосудистой систем и д р .
В ц е л о м о п р а ш и в а н и е следует п р о в о д и т ь спокойно, не торопиться, сохра­
няя все правила этики и деонтологии.
Внимание! Ъ Вашей, уважаемые студенты, студенческой истории болез­
ни описываются жалобы, которые предъявляет больной в первый день курации. так как Ваша история болезни начинается именно с этого дня.
Примеры
1) ребенку
10 месяцев:
«Жалобы. Мама предъявляет жалобы на наличие у ребенка кашля — часто­
го,
каждые 10-15 минут, в течение ночного и дневного времени, продолжи­
тельного,
глубокого,
с затрудненным выделением мокроты.
Одновременно у ре­
бенка имеются обильные бесцветные жидкие выделения из носа. Ребенок беспо­
койный,
часто капризничает. Субфебрильная температура — 37,2-37,5X1. Ап­
петит снижен.
Малыш пьет неохотно. На протяжении последних суток ребе­
нок не оправлялся,
частота мочевыделений несколько уменьшилась (точное ко­
личество мама указать
2) мальчику
не может)».
14 лет:
«Жалобы. Больной предъявляет жалобы на боли в области сердца — в днев­
ное время,
ческой
ны)
ноющего характера, усиливающиеся при физической и нервно-психи­
нагрузке.
Принимаемый лекарственный
положительного эффекта
не
оказывает.
препарат
(настойка
валериа­
Одновременно мальчика
часто
беспокоит головная боль, исчезающая после приема анальгина. Со стороны дру­
гих систем жалоб нет».
Анамнез (от греч. — воспоминание) заболевания=Апатпе8І8 morfai — это
следующий раздел истории болезни. В истории болезни медицинского учреж­
дения — это динамика заболевания от его начала до поступления больного
в стационар.
3. Пропедевтика дет. боп. с ух. за детьми
сс
Внимание! В студенческой истории болезни в этом разделе описываются
патологические проявления и другие моменты за указанный выше период
и за время пребывания ребенка в больнице со дня госпитализации до перво­
го дня курапии (так к а к э т о и будет полная п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь заболева­
н и я курируемого Вами больного).
Х о р о ш о с о б р а н н ы й а н а м н е з и м е е т б о л ь ш о е з н а ч е н и е д л я своевремен­
н о й (англ. opportune) и п р а в и л ь н о й п о с т а н о в к и д и а г н о з а . В а ж н ы м (англ. of
no small importance) я в л я е т с я п р и э т о м к о н т а к т с р е б е н к о м , его родителями.
П р и сборе а н а м н е з а з а б о л е в а н и я в студенческой и с т о р и и болезни уста­
навливаются следующие д а н н ы е :
-
п е р в ы й д е н ь з а б о л е в а н и я (желательно указать дату и л и приблизи­
тельное время);
-
п е р в ы е патологические п р и з н а к и ;
и з м е н е н и е этих п р и з н а к о в в д о м а ш н и х условиях, в о з м о ж н о е появле­
н и е н о в ы х с и м п т о м о в , о с л о ж н е н и й (англ. complication) и проведен­
ное лечение (часто необходимо установить д о з ы и продолжитель­
ность п р и е м а л е к а р с т в е н н ы х средств);
-
п р о в е д е н н о е обследование и его результаты:
-
дата г о с п и т а л и з а ц и и (часто с о б о с н о в а н и е м / а н г л . basis/ ее п р и ч и н ы
/англ. cause/);
-
в к а к о е отделение и в какую б о л ь н и ц у госпитализирован р е б е н о к :
-
д и н а м и к а заболевания в с т а ц и о н а р е на ф о н е п р о в е д е н н о й терапии.
В конце этого раздела студент должен сделать заключение о возможных
этиологических причинах заболевания, неправильной тактике родителей отно­
сительно патологии ребенка и т.п.
Пример
Ребенку
10 месяцев,
продолжением
дата
курации
—
18.01.2000 (этот
пример является
1 примера жалоб):
«Апатпеж тогЫ».
Ребенок заболел
10 января: появился поверхностный ка­
шель, нечастый, в дневное время, незначительные слизистые выделения из носа.
13 января повысилась температура до 38,4-39,0°С,
боким, продолжительным,
отказался.
частым,
В домашних условиях с
снизился аппетит.
сухой кашель стал глу­
15.01 малыш от пищи
13 января до дня поступления
в стационар
ребенок ежедневно принимал пенициллин по 250 ОООЕДх 4р/день в/м, миксту­
ру
от
кашля
Впервые
ребенка.
(лазолван),
жаропонижающее
вызванный участковый
врач
средство
15.01
(парацетамол).
настаивал
на
госпитализации
Однако родители от этого категорически отказались.
По назначению
педиатра 16.01 был сделан общий анализ крови (результат обследования при­
лагается
— англ.
subjoined).
В ночь с 16.01 на 17.01 температура повысилась до 40,1X1, ребенок стал рез­
ко беспокойным.
больницы.
Скорой помощью доставлен
в грудное отделение городской
17.01 при поступлении в стационар у ребенка был кратковременный
судорожный (англ.
convulsive) синдром.
66
В дальнейшем в больнице на фоне проводимой терапии улучшение состояния
отмечается в снижении температуры до субфебрильной,
количества
приеме небольшого
пищи.
Заключение:
-
собранные данные указывают на поражение органов дыхания;
-
одновременно имеются признаки нарушения нервной системы (судорож­
ный
-
синдром);
неверной тактикой родителей было самовольное лечение больного в до­
машних условиях,
а также отказ от
чению участкового
госпитализации по первому назна­
педиатра».
P . S . П о с к о л ь к у в а н а м н е з е з а б о л е в а н и я у к а з а н ы длительность и доза
п р и м е н я е м о г о п е н и ц и л л и н а , становится я с н ы м , что этот п р е п а р а т оказал­
ся н е э ф ф е к т и в н ы м (состояние ухудшилось). И п р и л е ч е н и и д а н н о г о боль­
н о г о необходимо н а з н а ч и т ь другой а н т и б и о т и к .
Е с л и б ы п а ц и е н т п р и н и м а л а н а л о г и ч н ы й препарат только о д и н день,
то говорить о его нецелесообразности и отсутствии положительного эффек­
та б ы л о бы р а н о . И м о ж н о п р о д о л ж и т ь его п р и м е н е н и е .
Такие р а з м ы ш л е н и я указывают на необходимость у к а з а н и я в анамнезе
заболевания
вида, д о з ы и п р о д о л ж и т е л ь н о с т и п р и е м а л е к а р с т в е н н ы х
средств в д о м а ш н и х условиях.
Анамнез ж и з и и = А п а т п е я 8 vitae — э т о основные ф а к т ы жизни ребенка до
заболевания.
К а ж д ы й в и д анамнеза м о ж е т б ы т ь о т я г о щ е н н ы м и н е о т я г о ш е н н ы м :
-
отягощенным а н а м н е з с ч и т а е т с я в т о м случае, е с л и п р и о п р о с е ре­
б е н к а и его р о д и т е л е й у с т а н о в л е н ы ф а к т о р ы , п о с л у ж и в ш и е причи­
н о й д а н н о г о з а б о л е в а н и я и л и с п о с о б с т в о в а в ш и е его в о з н и к н о в е ­
н и ю , у к а з ы в а ю щ и е н а з а б о л е в а н и я р о д с т в е н н и к о в , н а д р у г и е воз­
м о ж н ы е п а т о л о г и ч е с к и е с о с т о я н и я у б о л ь н о г о , п и т а н и е и условия
ж и з н и р е б е н к а и т.д. С б о р д а н н ы х и их т р а к т о в к а з а в и с я т от вида
анамнеза;
-
неотягошенным а н а м н е з считается в том случае, если п р и опросе не
в ы я в л е н о н и к а к и х патологических о т к л о н е н и й и все д а н н ы е пита­
н и я , условий ж и з н и и т.д. соответствуют н о р м а т и в н ы м показателям.
Н а ч а л ь н ы е разделы а н а м н е з а ж и з н и п о д р о б н о у к а з а н ы в схеме и с т о р и и
болезни (см. « П р и л о ж е н и е №1>):
*
Акушерский анамнез.
*
Физическое и нервно-психическое развитие.
*
Вскармливание ребенка.
Профилактические прививки.
*
Перенесенные заболевания.
67
Р а с с м о т р и м следующие части а н а м н е з а ж и з н и .
П р и сборе аллергологического анамнеза в ы я с н я ю т с я следующие м о м е н т ы :
-
н а л и ч и е у р е б е н к а до госпитализации заболеваний аллергической
э т и о л о г и и (аллергический диатез, бронхиальная астма и т.п.), их кли­
н и ч е с к и е п р и з н а к и , частота и в р е м я в о з н и к н о в е н и я , п р и м е н я е м ы е
при этом лекарственные препараты и эффективность лечения;
-
к а к и м и аллергенами в ы з в а н о заболевание, о с о б е н н о если и м и явля­
ются а н т и б и о т и к и , в а к ц и н ы и л и другие лекарственные средства, т а к
к а к в ы я с н е н и е этого вопроса способствует п р о ф и л а к т и к е аллергиче­
с к и х р е а к ц и й п р и н а з н а ч е н и и препаратов больному;
-
в п о и с к а х аллергена необходимо установить, в каких условиях возни­
к а ю т аллергические п р о я в л е н и я (в д о м а ш н е й обстановке, в лесу
и т.п.), и м е ю т с я ли в квартире ж и в о т н ы е , связь со временем года.
Результаты опроса на предмет аллергологического а н а м н е з а п о д р о б н о
(англ. in detail) о п и с ы в а ю т с я в и с т о р и и болезни. М о ж н о начать со слов:
«Аллергологический анамнез о т я г о щ е н (англ. is positive):*, а после д в о е т о ч и я
указать п р и з н а к и о т я г о щ е н н о с т и : «больной в течение 3 лет страдает брон­
хиальной астмой, обострение отмечается в летнее время, аллергеном явля­
ю т с я цветы дерева л и п ы » .
В случае отрицательных ответов в ы в о д т а к о й :
«Аллергологический анамнез не о т я г о щ е н (англ. is negative)*.
П р и сборе наследственного и семейного анамнезов устанавливаются сле­
дующие вопросы:
-
с о с т о я н и е здоровья родителей и б л и з к и х родственников, что и м е е т
особое з н а ч е н и е ПРИ заболеваниях, передаваемых по наследству (ге­
мофилия):
-
немаловажно в ы я с н и т ь н а л и ч и е патологии у родителей, с к л о н н о с т ь
(англ. susceptibility to illness) к к о т о р ы м тоже может передаваться де­
т я м ( н а п р и м е р , я з в е н н а я болезнь, ревматическая лихорадка, аллерги­
ческие з а б о л е в а н и я и др.);
-
возраст родителей, р а з н о с т ь в возрасте матери и отца;
с к о л ь к о детей в семье, их возраст и с о с т о я н и е здоровья.
П р а в и л а з а п и с и результатов о п р о с а аналогичны о п и с а н н ы м в ы ш е пра­
в и л а м аллергологического а н а м н е з а (отягощенный с описанием признаков
или неотягощенный).
Эпидемиологический анамнез — э т о о д и н из пунктов противоэпидемиче­
ского р е ж и м а . П р и его сборе в ы я с н я ю т с я следующие в о п р о с ы :
- контакт ребенка с инфекционными больными;
- нарушения стула v ребенка и членов семьи:
- выезд больного за пределы места жительства.
Н е о б х о д и м о в ы я с н и т ь у к а з а н н ы е в о п р о с ы за последние 3 недели, т а к к а к
это с р о к инкубационного периода (время от з а р а ж е н и я /англ. infection/чело-
68
чека яо п р о я в л е н и я первых патологических п р и з н а к о в ) б о л ь ш и н с т в а ин­
ф е к ц и о н н ы х з а б о л е в а н и й . В истории болезни обязательно записываются все
ответы больного независимо от того, положительными они были или отрица­
тельными с указанием времени. В конце эпидемиологического анамнеза сту­
дент должен сделать заключение.
Примеры
1). «Эпидемиологический анамнез. В течение последних 3 недель (или 21 дня)
у ребенка и членов семьи нарушений стула не было, за пределы города больной не
выезжал.
Старший брат мальчика заболел
коклюшем
(лат.
Pertussis),
и за
5 дней до поступления данного больного он был госпитализирован в инфекцион­
ное отделение городской больницы.
Заключение:
эпидемиологический
анамнез
больного
отягощен
контактом
с больным коклюшем».
P . S . Н а о с н о в а н и и такого э п и д а н а м н е з а м ы с л е н н о делается следующий
вывод: д а н н ы й б о л ь н о й д о л ж е н б ы т ь п о д н а б л ю д е н и е м и п о л о ж е н в отдель­
н у ю и з о л и р о в а н н у ю палату на 16 д н е й (21-5). П о с л е и с т е ч е н и я этого с р о к а
и отсутствия к о к л ю ш а его м о ж н о будет перевести в о б щ у ю палату.
2). «Эпидемиологический анамнез. В течение последних 3 недель ребенок на­
ходился в месте жительства, в контакте с инфекционными больными не был,
нарушений стула у ребенка и родителей не было.
Заключение:
эпидемиологический
анамнез
не
отягощен».
В заключении по а н а м н е з у ж и з н и и э п и д е м и о л о г и ч е с к о м у анамнезу
в студенческой и с т о р и и б о л е з н и указывается:
-
массо-ростовой коэффициент (см. «Физическое развитие ребенка»),
после чего п р и н а л и ч и и патологии п и ш е т с я д и а г н о з ;
-
преморбидный фон больного.
Премовбидный Фон — э т о состояние здоровья и условия жизни ребенка до
заболевания. Он м о ж е т б ы т ь о т я г о щ е н н ы м и н е о т я г о ш е н н ы м .
Преморбидный фон считается отягощенным, если у больного неудовлетвования
а т а к ж е отягощающие обстоятельства. Все это могло способствовать
(англ. promote) в о з н и к н о в е н и ю , в о з м о ж н о , было п р и ч и н о й , а теперь отяго­
щает течение о с н о в н о г о патологического процесса.
Главными п р и з н а к а м и о т я г о щ е н н о г о п р е м о р б и д н о г о Фона я в л я ю т с я :
-
патология б е р е м е н н о с т и и родов, резус- и А В О - к о н ф л и к т ы , много­
плодие;
-
врожденные пороки;
-
искусственное и с м е ш а н н о е в с к а р м л и в а н и е ;
-
з а б о л е в а н и я р а н н е г о возраста — г и п о т р о ф и я , рахит, диатез;
-
частое заболевание м н о г и х детей в н а с т о я щ е е время — а н е м и я ;
-
н а р у ш е н и я ф и з и ч е с к о г о , задержка нервно-психического р а з в и т и я ;
69
-
частые и д л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я р е б е н к а воспалительного характера
(бронхит, п н е в м о н и я , э н т е р о к о л и т и др.);
-
о т я г о щ е н н ы е аллергологический, н а с л е д с т в е н н ы й , с е м е й н ы й и эпи­
демиологический анамнезы;
-
неудовлетворительные
материально-бытовые
условия,
алкоголизм
и курение родителей.
Вспомните: уже в родильном доме, затем в детской поликлинике дети с при­
з н а к а м и отягощенного преморбидного ф о н а включаются
Например
(ребенок
в
«группу риска».
6 месяцев):
«Преморбидный фон
больного
отягощен:
-
во время беременности мама перенесла тяжелую форму вирусного гепа­
-
ребенок родился недоношенным —
-
выражены
тита;
признаки
35 недель;
задержки
нервно-психического развития;
-
отец болеет бронхиальной астмой;
-
материально-бытовые условия
квартире
-
проживает
4
неудовлетворительные
—
в
1-комнатной
человека;
за неделю до госпитализации ребенок выезжал в город (название), где от­
мечается
вспышка
(англ. flash)
дифтерии».
П р и отсутствии у к а з а н н ы х п р и з н а к о в преморбидный фон считается неотягощенным. Запись в истории болезни: «Преморбидный фон не отягощен».
С л е д у ю щ и й раздел и с т о р и и болезни — Д а н н ы е объективного обследова­
ния (= Status praesens objectivus) — всегда (!!!) н а ч и н а е т с я со слов: «Общее со­
стояние ребенка (больного)...». А далее врач указывает,
какое оно.
Обшее состояние больного может быть: удовлетворительным, средней сте­
пени т я ж е с т и , т я ж е л ы м и крайне т я ж е л ы м . Все, что н а п и с а н о в э т о м разделе
и с т о р и и б о л е з н и (обратите в н и м а н и е — до предварительного д и а г н о з а ) , это
и есть врачебное о б ъ я с н е н и е общего с о с т о я н и я б о л ь н о г о . Вывод (англ.
con|clusion) о с о с т о я н и и р е б е н к а врач делает в к о н ц е о с м о т р а . Но и м е н н о
этим
своим
заключением:
«Общее
состояние
больного удовлетворительное
(или средней степени тяжести, или тяжелое, или крайне тяжелое)» — врач
н а ч и н а е т с а м ы й б о л ь ш о й раздел и с т о р и и б о л е з н и . И д а л ь ш е п о с т е п е н н о
р а с с м а т р и в а ю т с я результаты осмотра, пальпации, перкуссии и аускультац и и всех о р г а н о в и систем. И только после ч т е н и я всего раздела «Status prae­
sens objectivus* другому человеку (лечащему врачу, консультанту, студенту
и др.) станет я с н о , почему у р е б е н к а такое о б щ е е с о с т о я н и е .
Д л я у с т а н о в л е н и я тяжести общего состояния больного необходимо п р и
осмотре определить следующие критерии:
-
положение в постели:
•
•
а к т и в н о е — б о л ь н о й может сам при необходимости менять положение;
п а с с и в н о е — б о л ь н о й может и з м е н и т ь его л и ш ь с п о м о щ ь ю посто­
ронних:
70
•
вынужденное — б о л ь н о й с п е ц и а л ь н о п р и н и м а е т такое п о л о ж е н и е
д л я облегчения с о с т о я н и я ;
-
сознание;
-
реакция на окружающую среду;
-
данные:
•
обширного общего врачебного осмотра (IV.
•
лабораторного обследования;
•
результатов рентгенологического и других методов обследования;
•
консультаций узких специалистов.
Общее с о с т о я н и е р е б е н к а считается удовлетворительным, если ж а л о б ы
отсутствуют, а п р и о б ъ е к т и в н о м , лабораторном и других видах обследова­
н и я н е в ы я в л е н о н и к а к и х н а р у ш е н и й внутренних органов. Э т о состояние
здорового ребенка.
П р и состоянии средней степени тяжести имеются значительные ж а л о б ы ,
обследование указывает н а к о м п е н с и р о в а н н ы е н а р у ш е н и я ф у н к ц и о н и р о ­
в а н и я р а з н ы х с и с т е м о р г а н и з м а . Р е б е н о к п р и э т о м в с о з н а н и и , адекватно
вступает в контакт, п о л о ж е н и е в постели а к т и в н о е .
Уважаемые студенты! Не путайте,
пожалуйста,
смысл слов «общее со­
стояние» и «самочувствие» (самочувствие у него хорошее — на англ.
well).
he feels
При состоянии средней степени тяжести самочувствие может
удовлетворительным.
Тем не менее это не означает,
быть
что при удовлетвори­
тельном самочувствии больного и, например, наличии кашля,
повышении тем­
пературы, и т.д. можно начать раздел «Status praesens objectivus» словами «Об­
щее
состояние удовлетворительное»
— это,
к сожалению,
частая
ошибка
студентов и иногда — врачей.
О б щ е е с о с т о я н и е больного считается т я ж е л ы м п р и б о л ь ш о м количестве
ж а л о б , о г р а н и ч е н и и (англ. limitation) п о д в и ж н о с т и , з а т о р м о ж е н н о с т и
(англ. brake) и л и бессознательности, в ы я в л е н н о й д е к о м п е н с а ц и и Физиоло­
гических с и с т е м организма.
С о с т о я н и е больного считается крайне тяжелым, если все п р и з н а к и забо­
л е в а н и я усугубляются (англ. redouble) и п о я в л я ю т с я с и м п т о м ы , угрожаю­
щ и е (англ. threatening) ж и з н и ребенка.
З а к а н ч и в а е т с я э т о т раздел и с т о р и и болезни установлением диагнозов.
Раздел д и а г н о з о в называется по-разному в зависимости от в р е м е н и
и места их установления.
Рассмотрите паспортную часть схемы и с т о р и и болезни.
П е р в ы й диагноз — по направлению — переписывается с листа направления.
ВТОРОЙ диагноз, к о т о р ы й ставится врачом в день госпитализации и пи­
ш е т с я в к о н ц е раздела «Status praesens objectivus», называется предваритель­
ный диагноз. Он ставится на о с н о в а н и и результатов первичного осмотра
больного и возможных д а н н ы х обследования. В случае некоторых заболева­
н и й т а к о й д и а г н о з может быть поставлен с п о л н о й уверенностью уже после
71
первого осмотра больного ( н а п р и м е р , нарушения ф и з и ч е с к о г о развития,
аномалии).
Н е к о т о р ы е д и а г н о з ы м о ж н о т о л ь к о п р е д п о л о ж и т ь (англ. suppose), на­
п р и м е р , а н е м и ю на ф о н е бледности к о ж и и слизистых оболочек. И н о г д а та­
к о й д и а г н о з , к а к ж е л е з о д е ф и ц и т н а я а н е м и я и ее степень, м о ж н о в э т о м раз­
деле и с т о р и и б о л е з н и поставить т о ч н о , если б о л ь н о й поступает с готовым
анализом крови.
И н о г д а врач л и ш ь предполагает, к а к о е из 2-3 заболеваний имеет м е с т о
у р е б е н к а (бронхит и л и п н е в м о н и я ) , и т а к о й д и а г н о з ставится п о д вопроси­
т е л ь н ы м з н а к о м . П р и д а л ь н е й ш е м обследовании о н будет подтвержден и л и
нет.
Третий д и а г н о з — клинический — э т о т о ч н ы й , в е р н ы й д и а г н о з , к о т о р ы й
д о л ж е н быть поставлен н а о с н о в е п о л н о г о обследования р е б е н к а н е п о з ж е ,
чем через 3 д н я п о с л е г о с п и т а л и з а ц и и . Он состоит и з :
-
основного — это то заболевание, которое б ы л о п р и ч и н о й госпитализа­
ции (например, пневмония);
-
осложнения — э т о п о р а ж е н и е , которое в о з н и к л о у р е б е н к а на ф о н е ос­
н о в н о г о з а б о л е в а н и я ( н а п р и м е р , ф е б р и л ь н ы е судороги н а ф о н е ин­
токсикации при пневмонии);
-
сопутствующего — э т о заболевание, которое не имеет н и к а к о г о отно­
ш е н и я к основному, часто может лечиться в д о м а ш н и х условиях, одна­
ко о его н а л и ч и и н у ж н о обязательно указать в истории б о л е з н и , а п р и
необходимости — лечить ( н а п р и м е р , а н е м и я , рахит, а н о м а л и и и т.п.).
Н а п а с п о р т н о й части н а с т о я щ е й , уже н е студенческой истории б о л е з н и
есть е щ е о д и н д и а г н о з — заключительный, к о т о р ы й п и ш е т с я в д е н ь выпис­
к и больного и з б о л ь н и ц ы . Ч а щ е всего о н п о л н о с т ь ю совпадает с клиничес­
к и м д и а г н о з о м , но иногда представляет собой л и ш ь какую-то его часть (ес­
ли за в р е м я п р е б ы в а н и я в б о л ь н и ц е к л и н и ч е с к и й д и а г н о з б ы л и з м е н е н и л и
д о п о л н е н , что тоже указано в разделе к л и н и ч е с к о г о диагноза).
Общий осмотр ребенка
Обследование больного н а ч и н а е т с я с общего осмотра, ч т о , кстати, врач
автоматически делает уже п р и опросе матери и р е б е н к а .
Н е о б х о д и м ы е УСЛОВИЯ и правила о б щ е г о осмотра:
- в п о м е щ е н и и д о л ж н о быть т е п л о ;
- в дневное время ребенок должен быть расположен л и ц о м к окну, в вечерненочное время должно быть хорошее электрическое освещение. В та­
ких условиях можно будет заметить даже незначительное изменение цве­
та к о ж и , склеры и слизистых оболочек, сыпь на кожных покровах и др.;
- п р и э т о м необходимо о ц е н и т ь поведение ребенка, его р е а к ц и ю на
в н е ш н ю ю среду;
- х а р а к т е р н ы м д л я д и а г н о с т и к и я в л я е т с я п о л о ж е н и е больного;
- о д н о в р е м е н н о м о ж н о получить д а н н ы е относительно р е ч и ребенка;
72
-
необходимо обратить в н и м а н и е на голос б о л ь н о г о , о с о б е н н о р а н н е г о
возраста;
- ж е л а е м ы м я в л я е т с я с п о к о й н о е с о с т о я н и е ребенка; не нужно с п я щ е г о
м а л ы ш а будить; в т а к о м с о с т о я н и и показатели некоторых систем бу­
дут н а и б о л е е т о ч н ы м и ;
- л и ш ь в некоторых случаях в н е ш н и й осмотр (и определение состоя­
н и я всех систем) п р о в о д и т с я н а с и л ь с т в е н н о ;
- п о с т е п е н н о р е б е н о к раздевается д л я д а л ь н е й ш е г о определения состо­
я н и я всего организма;
- иногда р е б е н к а в возрасте полового с о з р е в а н и я врач осматривает без
присутствия родителей; нередко п р и осмотре половых органов необ­
ходимо п о п р о с и т ь э т о сделать другим врачом соответствующего пола;
- за все в р е м я общего осмотра обязательно необходимо войти в к о н т а к т
с ребенком;
- иногда уже п р и о б щ е м осмотре в н и м а т е л ь н о м у врачу может повез­
ти — он сразу поставит п р а в и л ь н ы й д и а г н о з .
Уважаемые студенты! В течение всего курса изучения пропедевтики дет­
ских болезней мы будем постепенно изучать остальные правила общего осмот­
ра всех систем организма.
Медицинская терминология.
П р и опросе, осмотре и обследовании ребенка обнаруживаются т а к назы­
ваемые с и м п т о м ы и с и н д р о м ы заболевания:
- симптом (слово заимствовано из греческого я з ы к а , которое означает:
стечение обстоятельств [англ. concurrence of circumstances], признак) —
это характерный субъективный, о б ъ е к т и в н ы й и п а р а к л и н и ч е с к и й
(рентгенологический, биохимический и др.) п р и з н а к заболевания;
-
синдром ( т е р м и н тоже заимствован из греческого я з ы к а , ч т о означает:
тот, к о т о р ы й вместе бежит) — это сочетание часто стабильных при­
з н а к о в с и м п т о м о в , х а р а к т е р н ы х для к а к о г о - н и б у д ь з а б о л е в а н и я
и обусловленных е д и н ы м патогенезом
73
ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
П р и ч и н о й д е л е н и я человеческого онтогенеза в детском возрасте на пе­
р и о д ы я в л я е т с я п о с т о я н н ы й рост, развитие р е б е н к а и и м е ю щ и е с я п р и э т о м
а н а т о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и е , ф у н к ц и о н а л ь н ы е и психологические о т л и ч и я
в о р г а н и з м е в р а з н ы е д н и , м е с я ц ы и годы ж и з н и . Все п е р и о д ы детского воз­
раста р а з д е л е н ы на 2 этапа.
1. Внутриутробный (=гестационный) этап продолжается 270 д н е й от момен­
та оплодотворения до рождения ребенка. Поскольку точно определить в р е м я
оплодотворения невозможно, на практике считают, что гестационный этап
длится 280 д н е й ( = 4 0 недель), начиная с первого д н я последнего менструаль­
ного цикла у матери. Внутриутробный этап делится на следующие ф а з ы :
а) ф а з а э м б р и о н а л ь н о г о р а з в и т и я — от м о м е н т а о п л о д о т в о р е н и я до
2 месяцев;
б) Фаза плацентарного р а з в и т и я ( = ф е т а л ь н ы й период) — с 3-го м е с я ц а
до конца беременности.
Ф а з а эмбрионального развития характеризуется н а и б о л е е в ы с о к и м и тем­
п а м и д и ф ф е р е н ц и а ц и и т к а н е й . В а ж н е й ш е й его о с о б е н н о с т ь ю я в л я е т с я ор­
ганогенез (т.е. о б р а з о в а н и е п о ч т и всех внутренних о р г а н о в будущего ребен­
к а ) . Патологическое в л и я н и е э к з о - и э н д о г е н н ы х ф а к т о р о в в э т о м п е р и о д е
п р и в о д и т к в о з н и к н о в е н и ю эмбриопатий — наиболее грубых п о р о к о в анато­
мического р а з в и т и я ( р и с . 22). Э м б р и о н а л ь н ы й п е р и о д беременности счита­
ется критическим этапом развития — т.е. периодом м а к с и м а л ь н о г о р и с к а
в о з н и к н о в е н и я в р о ж д е н н о й патологии.
Во в р е м я ф а з ы плацентарного развития ПРОИСХОДИТ созревание всех орга­
н о в и систем, увеличиваются д л и н а и масса тела плода. Ф а з а делится на д в а
периода:
-
ранний фетальный (с начала 9 недели до к о н ц а 28 недели);
- поздний фетальный (после 28 недели до родов).
Ранний фетальный период характеризуется и н т е н с и в н ы м р о с т о м и д и ф ­
ф е р е н ц и а ц и е й о р г а н о в плода. В л и я н и е неблагоприятных ф а к т о р о в н е при­
водит к ф о р м и р о в а н и ю грубых п о р о к о в , о д н а к о может задержать рост орга­
н о в и н а р у ш и т ь д и ф ф е р е н ц и а ц и ю т к а н е й . У р е б е н к а это п р о я в и т с я незна­
ч и т е л ь н ы м и а н о м а л и я м и и ф и з и о л о г и ч е с к и м и д е ф е к т а м и . Н а р у ш е н и я раз­
в и т и я п л о д а в э т о м периоде н а з ы в а ю т с я ранние фетопатии.
Патологические ф а к т о р ы в позднем фетальном периоде уже не повлияют на
почти с ф о р м и р о в а н н ы е органы плода, но могут вызвать преждевременные
р о д ы и рождение ф у н к ц и о н а л ь н о незрелого ребенка с недостаточной массой
тела. В о з н и к а ю щ и е п р и этом повреждения называются поздние фетопатии.
Неблагоприятными (англ. unfavourable) (=тератогенными) Факторами во
в р е м я б е р е м е н н о с т и я в л я ю т с я : недостаточное п и т а н и е плода, острые забо­
л е в а н и я и обострение хронических, т я ж е л а я ф и з и ч е с к а я работа, п р о ф е с с и 74
Рис. 22. Эмбриопатия.
Точный диагноз — эктромелия (полное
отсутствие одной или нескольких конеч­
ностей)
о н а л ь н ы е вредности матери, алко­
голь и курение родителей, неудовле­
творительные материально-бытовые
условия и т.п. Все тератогенные фак­
т о р ы м о ж н о разделить на 3 группы:
-
экзогенные;
-
э н д о г е н н ы е (в п е р в у ю
редь генетические);
-
сочетание э к з о г е н н ы х факто­
ров с эндогенными.
оче­
П о з д н и й фетальный п е р и о д пере­
ходит в к р а т к о в р е м е н н ы й интранатальный этап — от в р е м е н и появле­
н и я схваток (англ. fit) до м о м е н т а пе­
р е в я з к и п у п о в и н ы . Д л и т с я от 2-4 до
18-20 часов. О п а с н ы м и в э т о м пери­
оде я в л я ю т с я : т р а в м и р о в а н и е цент­
ральной и п е р и ф е р и ч е с к о й н е р в н о й системы, н а р у ш е н и е п у п о в и н н о г о
к р о в о о б р а щ е н и я , расстройство д ы х а н и я .
2. Внеупюбный этап делится на следующие п е р и о д ы :
а) период новорожденности или неонатальный период (лат neonatus — но­
в о р о ж д е н н ы й ) — д л и т с я п е р в ы е 28 д н е й ж и з н и ребенка; делится на 2 п о д периода:
-
р а н н и й (первые 7 д н е й ) ;
- п о з д н и й (8-28 д н е й ) ;
б) период грудного возраста — с 29 д н я до I года;
в) преддошкольный (=ранний период) — с 1 года до 3 лет;
г) дошкольный период — от 4-го года до 6 лет;
д) младший школьный период (= период отрочества) — от 7-го года до 11 лет;
е) старший школьный период (= п е р и о д полового созревания) от 12-го
года до 17-18 лет.
В н е к о т о р ы х странах ( И н д и я и др.) этот п е р и о д называется подростко­
вым (англ. adolescence) и состоит из т а к и х трех периодов:
препубертатный
— Ю-12 л е т / д е в о ч к и / ,
пубертатный
постпубертатный
12-14 лет / м а л ь ч и к и / ;
— 1 2 - 1 4 лет /девочки/,
14-16 лет / м а л ь ч и к и / ;
— 14-18 лет /девочки/,
16-20 лет / м а л ь ч и к и / .
75
В м е д и ц и н с к о й п р а к т и к е ш и р о к о е п р и м е н е н и е н а ш л и е щ е три термина:
-
антенатальный (=ппенатальный) период или анамнез и м е е т с я в вицу те­
ч е н и е и д л и т е л ь н о с т ь всей беременности;
-
перинатальный период или анамнез, в состав к о т о р о г о входят п о з д н и й
ф е т а л ь н ы й , и н т р а н а т а л ь н ы й и р а н н и й н е о н а т а л ь н ы й п е р и о д ы , т.е. он
д л и т с я с 29-й недели ( п о л н ы х 28 недель) внутриутробного р а з в и т и я до
7 д н я ж и з н и ребенка;
-
постнатальный период или анамнез — э т о т е ч е н и е ж и з н и от р о ж д е н и я
до с м е р т и человека, а в п е д и а т р и и — от р о ж д е н и я до 17-18 лет.
Д л я лучшего в о с п р и я т и я п е р и о д о в детского возраста представлена таб­
л и ц а 2.
Таблица 2
Периоды детского возраста
Уважаемые студенты! В экзаменационной программе по курсу пропедевти­
ки есть вопросы о главных физиологических особенностях, характерных пато­
логических процессах в разные периоды детского возраста.
Вопросы эти не­
сложные. Они включают в себя все признаки созревания систем, изучаемые на
протяжении
всего
дечно-сосудистой,
Однако,
эту тему,
курса пропедевтики
детских болезней
пищеварительной и т.д.),
(дыхательной,
сер­
а также их заболевания.
исходя из впечатлений на экзамене при выслушивании ответов на
вынуждена (англ. forced) сказать,
что студентам трудно объеди­
нить знания разных разделов педиатрии.
Поэтому для облегчения представляю
Вам
особенностей
перечень
основных
физиологических
и
патологических со­
стояний в разные периоды детского возраста (хорошо занимающимся студен­
там будет нетрудно дать характеристику этим показателям,
с данными предыдущего
сравнивая их
периода).
Неонатальный период
Основные физиологические особенности:
-
п р и з н а к и зрелости и д о н о ш е н н о с т и ;
-
транзиторные состояния;
-
в к л ю ч е н и е малого круга к р о в о о б р а щ е н и я , з а к р ы т и е к а н а л о в крово­
о б р а щ е н и я в 6 участках, частота сердечных с о к р а щ е н и й ;
76
-
п о я в л е н и е легочного д ы х а н и я , особенности частоты, р и т м а и т и п а
дыхания;
п о я в л е н и е энтерального п и т а н и я , особенности в с к а р м л и в а н и я ;
н е з р е л о с т ь ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, ф а з ы заселения ф л о р ы
в к и ш е ч н и к е , о с о б е н н о с т и стула;
-
о с о б е н н о с т и ф и з и ч е с к о г о р а з в и т и я ( и з м е н е н и я массы, д л и н ы тела,
окружностей головы и грудной к л е т к и ) ;
-
о с о б е н н о с т и I этапа нервно-психического р а з в и т и я ;
-
и з м е н е н и я энергетического обмена;
-
ф и з и о л о г и ч е с к и е особенности состава к р о в и ;
-
состав м о ч и и частота мочевыделений;
-
о с о б е н н о с т и терморегуляции.
Перечень и основные признаки патологических состояний:
-
п р и з н а к и незрелости, н е д о н о ш е н н о с т и ;
-
врожденная гипотрофия;
-
склерема, склередема;
-
п р о я в л е н и е заболеваний, обусловленных внутриутробными расст­
р о й с т в а м и ( в р о ж д е н н ы е п о р о к и р а з в и т и я , ф е т о п а т и и , несовмести­
м о с т ь к р о в и матери и п л о д а и д р . ) ;
-
последствия родовых травм ( Д Ц П ) ;
-
наследственные заболевания, о с о б е н н о те, к о т о р ы е не всегда прояв­
л я ю т с я в э т о м периоде и поэтому требуют своевременной диагности­
к и р а з н ы м и методами обследования ( ф е н и л к е т о н у р и я , болезнь Дауна
и др.);
-
острые з а б о л е в а н и я вирусной и бактериальной э т и о л о г и и , характери­
з у ю щ и е с я генерализацией процесса (энтероколит, с е п с и с ) ;
-
начало п р о я в л е н и й т а к и х заболеваний желудочно-кишечного тракта,
к а к п и л о р о с п а з м , пилоростеноз.
Период грудного возраста
Основные физиологические особенности:
-
характеристика ф и з и ч е с к о г о р а з в и т и я ;
-
о б л и т е р а ц и я з а к р ы в ш и х с я каналов к р о в о о б р а щ е н и я , частота сердеч­
н ы х с о к р а щ е н и й , и з м е н е н и я артериального д а в л е н и я ;
-
о с о б е н н о с т и частоты, р и т м а и т и п а д ы х а н и я ;
становление II-V э т а п о в нервно-психического р а з в и т и я ;
-
ф и з и о л о г и ч е с к и е особенности желудочно-кишечного тракта, зави­
с и м о с т ь состава ф л о р ы к и ш е ч н и к а о т вида в с к а р м л и в а н и я ;
ф и з и о л о г и ч е с к и е о с о б е н н о с т и состава к р о в и ;
-
- п о т е р я п а с с и в н о г о иммунитета.
Характеристика патологических состояний:
-
вариабельность ф и з и ч е с к о г о р а з в и т и я ( г и п о т р о ф и я , гипостатура, п а ратрофия);
77
-
н е к о т о р ы е в р о ж д е н н ы е и н а с л е д с т в е н н ы е з а б о л е в а н и я могут про­
я в и т ь с я л и ш ь в э т о м периоде, что требует особого н а б л ю д е н и я и об­
следования;
-
о ч е н ь частые заболевания органов д ы х а н и я вирусной и бактериальной
этиологии, характеризующиеся б ы с т р ы м развитием, генерализацией
процесса, нередко о с л о ж н е н и е м в виде обструктивного синдрома;
-
частое в о з н и к н о в е н и е «ложного крупа» — з а б о л е в а н и я , к о т о р о е
встречается только у детей р а н н е г о возраста;
-
т а к и е з а б о л е в а н и я ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, к а к п и л о р о с п а з м ,
п и л о р о с т е н о з , в грудном периоде н а б и р а ю т многогранную симпто­
матику; нередко встречается д и с б а к т е р и о з ;
-
частые воспалительные з а б о л е в а н и я п и щ е в а р и т е л ь н о й с и с т е м ы но­
сят о б ш и й характер (гастроэнтероколит), у р е б е н к а в т а к о м возрасте
отсутствует л о к а л ь н о е п о в р е ж д е н и е к и ш е ч н и к а (не бывает хроничес­
к о г о гастрита, дуоденита, я з в е н н о й б о л е з н и ) ;
-
х а р а к т е р н ы м заболеванием н е р в н о й с и с т е м ы я в л я е т с я энцефалопа­
т и я ; в начале грудного возраста п р о я в л я е т с я г и д р о ц е ф а л и я , Д Ц П ;
-
рахит — «детская» патология к о с т н о - м ы ш е ч н о й системы;
-
экссудативно-катаральный д и а т е з — частое н а р у ш е н и е к о ж и .
Преддошкольный и дошкольный периоды
Основные
-
физиологические
особенности:
уменьшение скорости физического развития;
о к о н ч а т е л ь н о е становление н е р в н о - п с и х и ч е с к о г о р а з в и т и я (особое
в н и м а н и е — с о з р е в а н и ю в ы с ш е й н е р в н о й деятельности);
-
в д о ш к о л ь н о м п е р и о д е — д и ф ф е р е н ц и а ц и я внутренних органов;
-
ф и з и о л о г и ч е с к и е о с о б е н н о с т и с т а н о в л е н и я сердечной деятельности,
частота сердечных с о к р а щ е н и й ;
-
частота и т и п д ы х а н и я ;
с т а н о в л е н и е к о с т н о й с и с т е м ы (окончательное п р о р е з ы в а н и е и выпа­
д е н и е м о л о ч н ы х и р о с т п о с т о я н н ы х зубов).
Характеристика патологических состояний:
-
вариабельность ф и з и ч е с к о г о р а з в и т и я ( н а н и з м , о ж и р е н и е ) ;
-
о к о н ч а т е л ь н а я п о с т а н о в к а д и а г н о з а п р и н а р у ш е н и и нервно-психиче­
ского р а з в и т и я ;
-
из заболеваний дыхательной системы ч а щ е всего наблюдаются
О Р В И , о д н а к о в д о ш к о л ь н о м возрасте количество патологических
н а р у ш е н и й заметно уменьшается;
-
не и с к л ю ч е н о в о з н и к н о в е н и е «ложного крупа» в п о е д д о ш к о л ь н о м
периоде;
-
в э т о м же возрасте диагностируется значительная часть заболеваний
аллергического генеза — обструктивного бронхита, что затем м о ж е т
п е р е й т и в бронхиальную астму;
78
-
в д о ш к о л ь н о м возрасте первые случаи л о к а л и з о в а н н о г о патологичес­
кого процесса в ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о м тракте (гастрит, д и с к и н е з и я
ж е л ч е в ы в о д я щ и х путей);
-
высокая частота и н ф е к ц и о н н ы х заболеваний.
Младший и старший школьные периоды
Основные физиологические особенности:
-
заключительный этап ф и з и ч е с к о г о р а з в и т и я ;
-
костная система — замена м о л о ч н ы х зубов на п о с т о я н н ы е ;
-
становление вегетативной н е р в н о й системы;
-
эмоциональное и психологическое созревание, становление личности;
-
половое развитие;
-
ф и з и о л о г и ч е с к и е особенности с т а н о в л е н и я сердечной деятельности,
частота сердечных с о к р а щ е н и й ;
-
частота и т и п д ы х а н и я ;
- р е з к о е и з м е н е н и е ф у н к ц и й э н д о к р и н н ы х желез.
Характеристика патологических состояний:
-
вариабельность физического р а з в и т и я (ожирение, гигантизм);
-
относительно редкие в о с п а л и т е л ь н ы е заболевания органов дыхатель­
н о й системы, учащается бронхиальная астма;
-
ревматическая лихорадка — о д н о из частых заболеваний;
л о к а л и з а ц и я патологических п р о ц е с с о в желудочно-кишечного трак­
та (гастрит, дуоденит, холецистит, я з в е н н а я болезнь);
-
в младшем ш к о л ь н о м возрасте сохраняется в ы с о к а я частота инфек­
ц и о н н ы х заболеваний;
-
патология к о с т н о й системы — к а р и е с зубов, с к о л и о з ;
-
вегетативные н а р у ш е н и я .
79
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
РЕБЕНКА
Физическое развитие — это динамический процесс роста и биологического
созревания ребенка в том или ином периоде детства.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
О с н о в н ы м и критериями физического развития р е б е н к а я в л я ю т с я :
-
масса тела;
-
длина тела (рост);
-
окружность головы;
-
окружность грудной клетки;
-
пропорциональность этих показателей.
Н а и б о л е е и н т е н с и в н о е р а з в и т и е р е б е н к а происходит во внутриутробном
(гестационном) этапе. Д л я о п р е д е л е н и я н о р м а т и в н ы х показателей физичес­
кого р а з в и т и я плода п р и м е н я ю т с я следующие с п о с о б ы .
Масса тела плода п р и г е с т а ц и о н н о м возрасте 25-42 недели высчитывается по ф о р м у л е : в с р е д н е м у 30-недельного плода масса тела равна 1300 г,
на каждую п р е д ш е с т в у ю щ у ю н е д е л ю отнимается 100 г, на каждую последу­
ю щ у ю прибавляется 2 0 0 г.
Примеры:
-
возраст плода 26 недель, его масса приблизительно равна 1300 — 100 х 4
= 900 г;
при возрасте 35 недель масса приблизительно равна 1300 + 200 х 5 =
2300 г.
Длина тела плода в з а в и с и м о с т и от г е с т а ц и о н н о г о возраста высчитывается следующими способами:
-
в возрасте 25-42 недель д л и н а тела р а в н а : срок беременности в неделях
+ 10 см (пример: возраст плода 32 недели, длина его тела равна 32+10 =
42 см);
-
д л и н а п л о д а в первые 5 месяцев беременности равна: месяц внутриут­
робного развития в квадрате (пример: гестационный возраст плода 3 ме­
сяца, его длина равна 3x3 = 9см), а д а л ь ш е , с 6 месяца беременности
р о с т п л о д а р а в е н : количество месяцев, умноженное иа 5 (пример: воз­
раст плода 7 месяцев, его длина равна 7x5 = 35см).
При рождении доношенного ребенка масса тела в с р е д н е м составляет
у мальчиков 3 5 0 0 г, у девочек 3 3 5 0 г. Д о п у с т и м ы е н о р м а т и в н ы е к о л е б а н и я
80
массы телаїот 2700 г до 4000 г.| Если масса тела при р о ж д е н и и превышает
4000 г, р е б е н о к считается крупным (англ. large).
Длина тела у новорожденного и м е е т особое з н а ч е н и е к а к показатель зре­
лости организма. В н о р м е о н а р а в н а 50 см (соответственно у мальчиков
и девочек — 50,7 см и 50,2 с м ) . Д о п у с т и м ы е к о л е б а н и я — 46-56 см.]
Окружность головы у р е б е н к а п р и р о ж д е н и и равна [54-ЗЬ см [(допустимые
размеры 32-38 см), окружность грудной клетки — pZ-34 с м . ] ~
Методика определения и расчет
показателей физического развития здорового ребенка
М а с с а тела. Правила и з м е р е н и я массы тела такие.
Перед каждым и с п о л ь з о в а н и е м весов, на которых определяется масса
ребенка, н у ж н о проверить их р о в н о е горизонтальное расположение и отре­
гулировать.
Ребенок до 6 месяцев ( р и с . 23) укладывается на с п е ц и а л ь н ы е детские ве­
сы в п о л о ж е н и и на с п и н е . М а л ы ш старше 6-7 месяцев может находиться на
таких же весах в сидячем п о л о ж е н и и . Е с л и это не противопоказано по со­
с т о я н и ю здоровья, р е б е н к а раздевают и кладут на предварительно застелен­
н ы й п е л е н к о й л о т о к весов головой на его ш и р о к у ю часть. От полученной
с у м м а р н о й в е л и ч и н ы м а с с ы отнимается вес п е л е н к и (и другой одежды, ес­
ли м а л ы ш был одетым).
Р е б е н о к после года п р и и з м е р е н и и массы тела находится в стоячем по­
л о ж е н и и на м е д и ц и н с к и х р ы ч а ж н ы х весах (рис. 24).
Д л я определения точного показателя веса ребенка рассмотренная методи­
ка проводится утром до первого к о р м л е н и я , после выделения мочи и кала.
В первые д н и ж и з н и р е б е н к а вес тела н е с к о л ь к о уменьшается, что назы­
вается физиологическая потеря (=убыль) (англ. loss) массы тела ( Ф У М Т ) .
Считается
макси­
мально допустимым
у м е н ь ш е н и е веса иа
6-8% от массы тела
п р и рождении. Этот
п р о ц е с с продолжа­
ется до третьего д н я
ж и з н и , а до 7-8 д н я
вес новорожденного
восстанавливается
Рис. 23. Измерение
массы тела у грудного
ребенка
Рис. 24. Измерение массы тела у ребенка
старше 1 года
(англ. restore) — т а к о й идеальный тип
отмечается у 1/5 части детей. В ос­
тальных случаях необходимое уве­
л и ч е н и е м а с с ы тела к исходному за­
тягивается до второй недели жиз­
ни — замедленный тип. О ч е н ь р е д к о
восстановление м а с с ы тела проис­
ходит на третьей неделе ж и з н и ре­
бенка.
Физиологическая потеря массы
тела обусловлена с л е д у ю щ и м и фак­
торами. В п е р в ы е д н и ж и з н и ребе­
н о к получает н е б о л ь ш о е количество
материнского молока при потере
большого количества э н е р г и и , т а к
к а к сразу после р о ж д е н и я вступают
в действие все органы и с и с т е м ы но­
ворожденного. Три четверти утра­
ч е н н о й массы тела с в я з а н ы с perspiratio insensibilis. то есть с выделени­
е м ж и д к о с т и без о щ у щ е н и я этого
процесса через кожу. А также жид­
к о с т ь теряется через в к л ю ч и в ш у ю с я в работу после р о ж д е н и я дыхательную
систему. Выделение м о ч и , м е к о н и я . отпадение п у п о ч н о г о к а н а т и к а и под­
с ы х а н и е ПУПОЧНОЙ р а н к и — это т о ж е п р и ч и н ы у м е н ь ш е н и я м а с с ы тела но­
ворожденного.
Д л я расчета долженствующей массы тела ( Д М Т ) ребенка первого года жиз­
ни п р и м е н я ю т с я следующие п о к а з а т е л и :
ежемесячно в первом полугодии вес увеличивается на 800 г, во втором по­
лугодии — на 400 г.
Пример: масса тела ребенка при рождении 3500 г; сейчас ему
9 месяцев,
в этом возрасте долженствующая масса тела равна 3500 + 800 хб + 400 х 3
= 9500 г.
В п р а к т и ч е с к о й работе педиатра для получения более точного показателя
веса используются представленные в таблице 3 данные ежемесячного увеличе­
ния массы тела р е б е н к а на п е р в о м году ж и з н и .
82
Таблица З
Закономерности увеличения массы и длины тела у детей первого года жизни
Увеличение длины тела (см)
Увеличение массы тела (г)
Возраст
(мес.)
Ежемесячно
1
600
600
3
3
2
800
1400
3
6
За истекший
(англ. past) период
Ежемесячно
За истекший период
3
800
2200
13
9
4
750
2950
2,5
11,5
5
700
3650
2,5
14
6
650
4300
2,5
16,5
7
600
4900
2
18,5
8
550
5450
2
20,5
9
500
5950
2
22,5
10
450
6400
1-1,5
23,5-24
11
400
6800
1-1.5
24,5-25,5
12
350
7150
1-1,5
25,5-27
К а к в и д н о из т а б л и ц ы 3, чем м е н ь ш е возраст ребенка, тем быстрее уве­
л и ч и в а е т с я его масса т е л а (кроме первого месяца). В настоящее время на
10-11 м е с я ц е м а л ы ш а вес увеличивается п р и м е р н о в 3 раза и в 1 год в сред­
н е м р а в е н 10,5 кг.
Примеры:
-
масса тела при рождении 3200г,
800+750 =
-
в
4 месяца ДМТ=3200 + 600 + 800 +
6150 г;
масса тела новорожденного 3000 г,
сейчас ребенку 3 недели.
В течение
первых дней у новорожденного происходит физиологическая убыль массы
тела,
и только к концу этой недели в случае идеального типа масса ре­
бенка опять будет равна 3000г; следовательно,
600г за первый месяц ре­
бенок набирает на протяжении 2-4 недель жизни, т.е. за каждую неде­
лю масса увеличивается по 600: 3=200 г; таким образом, ДМТ в 3 неде­
ли
= 3000 + 200 х 2= 3400 г.
Д л я д а л ь н е й ш е г о изучения детских болезней в таблице 4 представлены
п о к а з а т е л и среднемесячного у в е л и ч е н и я массы тела у детей, р о д и в ш и х с я
н е д о н о ш е н н ы м и . В н и м а т е л ь н о рассмотрите таблицу. К а к видите, недоно­
ш е н н ы й быстрее д о н о ш е н н о г о р е б е н к а «увеличивает свою» массу тела еже­
м е с я ч н о . С т е п е н ь у в е л и ч е н и я находится в п р о т и в о п о л о ж н о й зависимости
от м а с с ы тела п р и р о ж д е н и и : у н о в о р о ж д е н н о г о с н о р м а л ь н о й массой тела
о н а увеличивается в 3 раза, п р и массе тела 2500-2001 — в 4,2 раза, в д а л ь н е й 83
ш е м - в 4,9; 6,6 и 7,5 раза. О д н а к о на к о н е ц 1 года ж и з н и вес п р и б л и ж а е т с я
к с р е д н и м н о р м а т и в н ы м д а н н ы м д о н о ш е н н о г о р е б е н к а т о л ь к о у недоно­
ш е н н ы х малышей с массой тела I колонки.
После грудного периода в возрасте до 10 лет показатель н е о б х о д и м о й мас­
сы тела в с р е д н е м р а с с ч и т ы в а е т с я по ф о р м у л е :
10,5 кг ( с р е д н я я м а с с а тела р е б е н к а 1 года) + 2 х п,
где п — в о з р а с т р е б е н к а .
Внимание!!! — не лет, которые прожиты после первого года жизни, а фак­
тический возраст ребенка (англ.
years of age).
После 10 лет ежегодно масса тела увеличивается на 4 кг.
Примеры:
-
ребенку 2 года; со слов матери, масса тела в 1 год 12 кг, ДМТ в 2 года =
-
ребенку 13лет, долженствующая масса тела = 10,5 + 2 х 10 + 4 х 3 =
-
массо малыша при рождении 3800,
12+2x2=16
кг;
42,5 кг;
ему
4 года,
долженствующая масса
тела равна 3,8 + 0,8 х 6 + 0,4 х 6 + 2 х 4 = 19 кг.
Таблица 4
Ежемесячное увеличение массы тела у недоношенного ребенка
Возраст (мес.)
Масса при рождении (г)
2500-2001
2000-1501
1500-1001
1000-800
1
300
190
190
180
2
800
700-900
650
400
3
700-800
700-800
600-700
600-700
4
700-800
800-900
600-700
600
5
700
700
800
550
6
700
700
800
550
7
700
600
950
500
8
700
500
650
500
9
700
450
450
500
10
450
400
500
450
11
400
500
300
500
12
350
400
350
450
7300
6840
6940
5830
Всего
Средняя м.т. в 1 год
9550
8600
8200
6730
Степень увеличения
в 4,2 раза
в 4,9 раза
в 6,6 раза
в 7,5 раза
84
Рис. 25. Измерение длины тела грудного ребенка
Из третьего п р и м е р а видно, что п р и известном показателе массы тела
п р и р о ж д е н и и м о ж н о с него н а ч и н а т ь расчет долженствующей массы ре­
бенка.
Рассмотренные методы определения массы тела являются ориентировоч•ными (англ. tentative), так к а к вес ребенка — весьма (англ. highly, greatly) вари­
абельный параметр. Он быстро реагирует на разнообразные внешние и внут­
ренние факторы, зависит от наследственности и расовой принадлежности.
Длина тела. П р а в и л а и з м е р е н и я д л и н ы тела следующие.
Ребенок первого года п о м е щ а е т с я на горизонтальном ростомере, покры­
т о м п е л е н к о й ( р и с . 25). Голова р е б е н к а располагается возле н е д в и ж и м о й
стенки ростомера так, чтобы верхний край наружного слухового прохода
и к р а й н и ж н е г о века м а л ы ш а находились на одной вертикальной л и н и и .
Н и ж н и е к о н е ч н о с т и в разогнутом п о л о ж е н и и п р и ж и м а ю т с я к д е р е в я н н о й
поверхности. К с т о п а м прикладывается п о д в и ж н а я п л а н к а ростомера. Дли­
н а тела р е б е н к а р а в н а р а с с т о я н и ю о т н е д в и ж и м о й с т е н к и д о д в и ж и м о й
п л а н к и . О н а указана ц и ф р а м и вдоль ростомера.
Д л и н а старших детей (рис. 26) измеряется в стоячем п о л о ж е н и и на стан­
д а р т н о м д е р е в я н н о м ростомере. Р е б е н о к прижимается к вертикальной
п л а н к е з а т ы л к о м , отделом п о з в о н о ч н и к а между л о п а т к а м и , к р е с т ц о м
и п я т к а м и . Голова располагается в т а к о м п о л о ж е н и и , чтобы между н и ж н и м
веком и верхним краем наружного слухового прохода визуально проводи­
лась горизонтальная л и н и я . Руки о п у щ е н ы вдоль туловища, пальцы разо­
гнуты в суставах, л а д о н и н а п р а в л е н ы на бедра. В таком п о л о ж е н и и к голо­
ве опускается д в и ж и м а я п л а с т и н к а ростомера, и место ее остановки указы­
вает на д л и н у тела р е б е н к а .
85
Рис. 26. Измерение длины тела ребенка старше
1 года
Тяжелым больным старшего
возраста
индивидуально и з м е р я е т с я д л и н а тела в ле­
жачем положении.
Д л я расчета показателей долженствую­
щего роста у детей первого года ж и з н и ис­
пользуются следующие ежемесячные д а н н ы е увеличения д л и н ы тела:
первый квартал (квартал —
это 3 месяца) — по 3 с м ,
второй квартал — по 2,5 см,
третий квартал — по 2 с м ;
четвертый квартал — по 1-1,5 см (табл. 3).
Таким образом, ч е м м е н ь ш е возраст ре­
б е н к а на первом году ж и з н и , т е м интенсив­
н е е его рост. За 12 м е с я ц е в д л и н а тела уве­
личивается в 1,5 раза. В среднем рост малы­
ша 1 года равен 75 см.
Далее скорость роста р е б е н к а уменьша­
ется.
В среднем до 4 л е т длина тела увеличива­
ется по 8 см ежегодно (и в 4 года составляет
100 см),
а далее, после 4 лет — по б см ежегодно.
Примеры:
-
мальчику 5 месяцев,
длина тела при рождении 56 см,
длина тела в 5 месяцев равна 56 + 3 хЗ + 2,5 х2 =
-
долженствующая
70 см;
мальчику 9 лет, длина тела при рождении 52 см, приблизительная длина
тела в этом возрасте равна 52 +3 х 3 + 2,5 х 3 + 2 х 3 + 1,5 х 3 + 8 х 3
+ 6x5 = 133 см;
-
девочке 5лет,
для расчета
данные физического состояния при рождении неизвестны,
долженствующей
длины тела
зателем средней длины тела детей в
девочки
12 месяцев,
воспользуемся
пока­
который равен
75 см,
и к этой цифре прибавим 8x3 + 6x1 = 105 см.
С к о р о с т ь у в е л и ч е н и я д л и н ы тела после грудного возраста характеризует­
ся н е р а в н о м е р н о с т ь ю в р а з н ы е годы ж и з н и , а также зависит от п о л а . Б о л е е
б ы с т р о е у в е л и ч е н и е д л и н ы тела, т а к н а з ы в а е м ы й первый ростовой толчок
(вытягивание), наблюдается в 4-5,5 лет у мальчиков и в 6-7 лет у девочек. Д а 86
лее скорость роста замедляет­
ся.
В
11-14
лет
у
девочек
и 12-17 лет у м а л ь ч и к о в отме­
чается второй ростовой толчок,
а далее — з н а ч и т е л ь н о е замед­
л е н и е . Д л и н а тела достигает
своего м а к с и м у м а в 18-20 лет.
Окружность головы измеря­
ется сантиметровой лентой. Она
прикладывается позади на месте
максимального
выпячивания
затылочного бугра, спереди
по надбровным дугам (рис. 27).
Возрастные
показатели
у в е л и ч е н и я окружности голо­
вы следующие:
Рис. 27. Измерение окружности головы
I полугодие — по 1,5 см еже­
месячно;
II полугодие — по 0,5 см еже­
месячно;
до 5 л е т — по 1 см ежегодно;
до 15 лет — по 0,6 см ежегодно.
Пример:
окружность
головы
новорожденного 35 см, в насто­
ящее
время
мальчику
приблизительная
головы
в
этом
11
лет,
окружность
возрасте равна
35 + 1,5 х 6 + 0,5 х 6 + 1 х 4 +
0,6x6
=
54-55см.
Окружность грудной клетки
в грудном возрасте (рис. 28) из­
меряется в лежачем положении,
со второго года ж и з н и — в стоя­
чем положении. Сантиметровая
лента укладывается позади под
углами лопаток, спереди — над
сосками и натягивается пример­
но на 1 см. У девочек в пубертат­
ном
периоде
лента
спереди
прикладывается над грудными
железами на уровне IV ребра.
Рис. 28. Измерение окружности грудной клетки
87
Возрастные показатели увеличения ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ клетки следую­
щие:
I полугодие — по 2 см ежемесячно;
II полугодие — по 0,5 см ежемесячно;
до 10 лет — по 1,5 см ежегодно;
до 15 лет — по 3 см ежегодно.
Пример: ребенку
в
13 лет,
окружность грудной клетки при рождении 33 см,
13-летнем возрасте параметр приблизительно равен 33 + 2x6 + 0,5 х6 +
1,5х9
+ ЗхЗ
=
70-71см.
Т а к и м о б р а з о м , в п е р в о м полугодии о к р у ж н о с т ь грудной к л е т к и ежеме­
с я ч н о у в е л и ч и в а е т с я быстрее ( п о 2 с м ) , н е ж е л и окружность г о л о в ы ( п о
1,5 с м ) . И уже в 4 - м е с я ч н о м возрасте о т м е ч а е т с я т а к н а з ы в а е м ы й «пере­
крест», когда их р а з м е р ы с т а н о в я т с я о д и н а к о в ы м и . В д а л ь н е й ш е м во вто­
р о м полугодии ежемесячное увеличение головы идентично увеличению
грудной к л е т к и ( п о 0,5 с м ) , после чего до 15 л е т грудная клетка «растет» зна­
ч и т е л ь н о быстрее головы.
При
расчета
отсутствии
антропометрических
долженствующих
воспользоваться такими
-
параметров
ориентировочными
рост малыша в 4 года равен
показателей
новорожденного
физического развития ребенка
(англ.
tentative)
для
можно
данными:
100 см, на каждый недостающий год отни­
мается по 8 см, на каждый последующий — прибавляется по 6 см;
-
окружность головы у ребенка 6 месяцев равна
43 см,
на каждый недо­
стающий месяц нужно отнять 1,5 см, на каждый последующий — при­
бавить 0,5 см;
-
окружность головы у ребенка 5 лет составляет 50 см,
на каждый недо­
стающий год отнимается по 1 см, на каждый последующий прибавляет­
ся по 0,6 см;
-
окружность грудной клетки в 6 месяцев равна 45 см, у детей первого го­
да
жизни
на
каждый
предшествующий месяц
на каждый последующий прибавляется по
-
отнимается
по
2 см,
0,5 см;
окружность грудной клетки в 10 лет составляет 63 см, у детей от 1 до
10 лет на каждый предыдущий год отнимается по 1,5 см, на каждый по­
следующий прибавляется по 3 см.
Хочется сказать,
казателей
что в некоторых источниках рекомендуется расчет по­
физического развития лишь
такими методами.
Не могу согласить­
ся, поскольку в таком случае все дети должны иметь одинаковые данные. Счи­
таю, что, особенно у детей грудного возраста, при наличии данных при рожде­
нии именно с них надо начинать расчет. А этими способами воспользоваться
лишь
при
отсутствии
антропометрических
88
данных новорожденного.
П р и рассмотрении нормативных показателей физического развития, рас­
чете их долженствующих параметров часто использовалось слово «приблизи­
тельно». Э т о объясняется р а з н ы м и д а н н ы м и роста, д л и н ы , объема грудной
клетки и головы среди разных групп здоровых детей. Их вариабельность
обусловлена наследственностью, особенностями акселерации (лат. acceleratio — ускорение) за последние годы, расовой принадлежностью ребенка и др.
Д л я в ы я с н е н и я гармоничности, пропорциональности физического развития
ребенка и с п о л ь з у ю т с я индексы Чулицкой и Эрисмана.
Расчет индекса упитанности (англ. fatness, well-nourished) Чулицкой (оте­
ч е с т в е н н ы й врач XX века) у детей до 8 лет проводится по формуле:
3 (три) окружности плеча + окружность бедра + окружность голени —
длина тела.
П р и и з м е р е н и и окружностей плеча, бедра и г о л е н и сантиметровая лен­
та прикладывается на местах наиболее развитых м ы ш ц , то есть наиболее
ш и р о к и х отделов соответствующих частей в горизонтальной п л о с к о с т и .
Возрастные н о р м а т и в н ы е показатели:
грудной возраст — 20-25 с м ,
2-3 года — 20 с м ,
6-7 л е т — 10-15 с м ,
до 8 лет — уменьшается до 6 с м .
П р и трактовке полученного результата следует п о м н и т ь , что и н д е к с за­
в и с и т от у п и т а н н о с т и р е б е н к а (три первых показателя) и его роста (послед­
н и й показатель). Таким образом, у м е н ь ш е н и е и н д е к с а может быть к а к п р и
г и п о т р о ф и и , и с т о щ е н и и , т а к и п р и значительном увеличении д л и н ы тела.
А увеличение и н д е к с а Ч у л и ц к о й в о з н и к а е т в случае п а р а т р о ф и и , о ж и р е н и я
и л и значительной задержки роста.
Индекс Эрисмана ( ш в е й ц а р е ц по п р о и с х о ж д е н и ю , отечественный гигие­
н и с т ХГХ-ХХ века) рассчитывается по формуле (до 15 лет):
Окружность груди — 1/2 длины тела.
Н о р м а т и в н ы е показатели:
грудной Возраст — 13,5-10 см,
2-3 года — 9-6 с м ,
6-7 лет — 4-2 с м ,
7-8 л е т — 0 см,
д о 15 л е т — 1-3 с м .
Главным показательным ф а к т о р о м и н д е к с а Э р и с м а н а у ребенка (осо­
б е н н о до 6-8 лет) является п о л о ж и т е л ь н а я ц и ф р а . Е с л и полученный резуль­
тат м е н ь ш е н о р м ы , а тем более — о т р и ц а т е л ь н ы й , то это является призна­
к о м значительного у м е н ь ш е н и я объема груди и л и увеличения д л и н ы тела.
В случае чрезмерного увеличения показателя возникает мысль о патологи­
ч е с к и ш и р о к о й грудной клетке и м а л о й д л и н е тела.
89
Д л я более т о ч н о й о ц е н к и всех показателей физического развития ребенка
(I) и в ы я с н е н и я пропорциональности антропометрических данных ( П ) в по­
следние годы ш и р о к о е п р и м е н е н и е н а ш л и центильиые таблицы (см. «При­
ложение №2»).
6 колонок (=коридоров) ц е н т и л ь н ы х таблиц указывают на в е л и ч и н у пара­
метров И-ШЧЄ.СХОГ0 р а з ь и т и ^ у определенного пгоие.нтя етей из оби is го
количества детей, к о т о р о е в каждом возрасте = 100%. Все дети р а з д е л е н ы на
6 групп, что соответствует 6 к о л о н к а м :
1.1 колонка — 3-й центиль (Внимание! Центиль — это т а к о й п о к а з а т е л ь
обследуемого параметра, м е н ь ш е которого он имеет место у а н а л о г и ч н о г о
п р о ц е н т а детей). Т.е. у 3% детей из общего количества детей каждого возра­
ста и м е ю т с я т а к и е п о к а з а т е л и ф и з и ч е с к о г о р а з в и т и я , к о т о р ы е у к а з а н ы
в I к о л о н к е т а б л и ц ы , а также даже м е н ь ш е этих параметров;
2. II колонка — 10-й ц е н т и л ь , т.е. п о к а з а т е л и ф и з и ч е с к о г о р а з в и т и я , ко­
т о р ы е не п р е в ы ш а ю т ц и ф р , у к а з а н н ы х в к о л о н к е , и м е ю т все 10% от о б щ е й
суммы детей, в к л ю ч а я 3 % и з п е р в о й к о л о н к и ;
но на самом деле точные показатели физического развития между I и II ко­
лонками имеют 7% детей (10%-3%);
3. Ш колонка — 25-й ц е н т и л ь ; т о ч н ы е показатели между II и I I I колон­
к а м и встречаются у 1 5 % детей ( 2 5 % I I I к о р и д о р а — 10% II к о р и д о р а ) ;
4. IV колонка — 75-й ц е н т и л ь ; показатель от I I I до IV к о л о н к и и м е ю т 5 0 %
детей (75%-25%);
5. V колонка — 90-й ц е н т и л ь ; параметры ф и з и ч е с к о г о р а з в и т и я от IV до
V к о л о н к и и м е ю т с я у 15% детей (90%-75%);
6. VI колонка — 97-й ц е н т и л ь ; показатель этого к о р и д о р а (от V до VI ко­
л о н к и ) отмечаются у 7% детей (97%-90%);
7. у 3% детей и м е ю т с я п а р а м е т р ы ф и з и ч е с к о г о р а з в и т и я выше показате­
лей VI коридора (от о б щ е й с у м м ы 100%-97%).
Вместе: 3 % + 7 % + 1 5 % + 5 0 % + 1 5 % + 7 % + 3 % = 1 0 0 % .
Н а п р и м е р . В « П р и л о ж е н и и № 2 » смотрите таблицу 1.
Всех м а л ь ч и к о в в возрасте 6 месяцев — 100%.
С р е д и них д л и н у тела до 63 см и м е ю т 3% детей ( к о л о н к а I ) .
Д л и н а тела 63-64 см отмечается у 7% мальчиков (коридор I I ) .
Д л и н у тела 64-65,6 см и м е ю т 15% детей ( к о л о н к а I I I ) .
Д л и н а тела 65,6-69,9 см — п р и з н а к ф и з и ч е с к о г о р а з в и т и я 5 0 % мальчи­
к о в ( к о р и д о р IV).
69,9-71,3 см — п о к а з а т е л ь д л и н ы тела у 15% детей (коридор V).
Параметры у 7% детей (коридор VI) еще в ы ш е предыдущих — 71,3-72,5 см.
А наиболее в ы с о к и м и ( б о л ь ш е 72,5 см) среди м а л ь ч и к о в в возрасте 6 ме­
с я ц е в я в л я ю т с я 3% детей (от о б щ е й суммы 100% — 9 7 % = 3%).
Следовательно, д л я в ы я с н е н и я с о с т о я н и я Физического развития ребен­
ка и степени о т к л о н е н и я его к а к в СТОРОНУ у м е н ь ш е н и я , т а к и в сторону уве­
л и ч е н и я , а также п р о п о р ц и о н а л ь н о с т и показателей н у ж н о установить пол
и возраст р е б е н к а и р а з м е с т и т ь полученные после его и з м е р е н и я антропо­
метрические д а н н ы е п о соответствующим коридорам ц е н т и л ь н ы х таблиц.
90
Средними или условно нормативными разменами считаются значения, харак­
терные д л я половины здоровых детей соответствующего п о л а и возраста. Т.е., ес­
ли параметры физического развития ребенка оказались в пределах от 3 до 4 ко­
ридоров центильных таблиц, то о н и указывают на среднее физическое разви­
тие обследованного ребенка и и м е ю т место у 50% (75%-25%= 50%) детей.
Н и ж е (табл. 5) представлена заключительная трактовка ф и з и ч е с к о г о
р а з в и т и я р е б е н к а в з а в и с и м о с т и от р а з м е щ е н и я антропометрических дан­
н ы х в других коридорах ц е н т и л ь н ы х таблиц.
Таблица 5
Оценка состояния физического развития ребенка по центильвым таблицам
Показатель
коридоров в
таблице
Количество (%)
детей с такими
признаками
1 и ниже
3
Область «очень
низких величин»
Специальные консультации
и обследование
1-2
7
Область «низких
величин»
Специальные консультации
и обследование при нали­
чии других отклонений
2-3
15
3-4
50
4-5
15
5-6
7
За пределами
6 коридора
3
Состояние физи­
ческого развития
Область величин
«ниже средних»
Область «средних
величин»
Область величин
«выше средних»
Область «высоких
величин»
Область «очень
высоких величин»
Лечебная тактика
Обследование по показани­
ям
Специальные консультации
и обследование
Основой начального решения при медицинском заключении относительно
состояния физического развития ребенка (среднего, высоких величин и т.п.)
является показатель длины тела. Т.е. согласно к о л о н к е т а б л и ц ы , в к о т о р о й
находится этот п а р а м е т р .
О д н о в р е м е н н о с п о м о щ ь ю ц е н т и л ь н ы х т а б л и ц в ы я с н я е т с я гармонич­
ность ^пропорциональность) физического развития р е б е н к а :
-
если н о м е р а к о р и д о р о в всех антропометрических д а н н ы х о д и н а к о в ы
и л и р а з н и ц а между л ю б ы м и двумя и з н и х н е более одной к о л о н к и
( н а п р и м е р : 1,1,1,2; 3,4,3,4; 4,5,5,5 и т.п.), то ф и з и ч е с к о е развитие ре­
б е н к а пропорциональное или гармоничное;
-
если р а з н и ц а между н о м е р а м и коридоров б о л ь ш е ДВУХ ( н а п р и м е р ,
2,4,3,4; 1,1,3,3; 4,4,4,6 и т.п.) — р а з в и т и е диспропорциональное или дис­
гармоничное;
-
п р и з н а к о м резкого дисгармоничного (=резкого диспропорционального)
р а з в и т и я я в л я е т с я о т к л о н е н и е н о м е р о в антропометрических д а н н ы х
на 3 и более к о л о н о к (1,3,4,5; 2,3,5,за пределы 6 и т.п.).
91
Примеры (см.
«Приложение №2»)
1. Мальчику 5 дет. Длина тела
111 см (таблица
тела 20 кг (таблица 3, колонка IV),
колонка
Таким
TV),
колонка IV), масса
окружность грудной клетки 54 см (таблица
образом,
все
лах Зи4 коридоров,
ет
1,
окружность головы 52 см (таблица 5,
нормальным
показатели
физического развития
что не превышает одного коридора.
средним
величинам
и указывает
на
7,
колонка III).
находятся
в
преде­
Это соответству­
гармоничное
развитие
мальчика.
2. Мальчику 4 месяца (рис. 51). Длина тела 58 см, масса тела 5400 г, ок­
ружность головы 48 см,
окружность грудной клетки 43 см.
Расставьте эти
показатели по колонкам соответствующих таблиц! Как видите,
данные расположены соответственно в
1,2,
за пределами
по таблицам
6 ив 4 коридорах.
Длина и масса тела относятся к «очень низким» и «низким» величинам, окруж­
ность головы — к «очень высоким величинам», окружность грудной клетки —
к «средним величинам».
б) превышают 3.
Колебания между номерами коридоров (1 — за пределы
Таким образом, физическое развитие ребенка отвечает очень
низким величинам (длина тела в I коридоре), является резким дисгармоничным
и требует
специальной консультации и обследования.
3. Девочке 8месяцев. Длина тела 68 см, масса тела 9700г, окружность го­
ловы 46 см, окружность грудной клетки 46 см. Сделайте сами вывод о состоя­
нии
физического развития.
Биологическая акселерация
За п о с л е д н и е столетия, а о с о б е н н о во второй п о л о в и н е XX века, во мно­
гих с т р а н а х п л а н е т ы ( б о л ь ш е высокоразвитых) отмечается ускоренный рост
и созревание детей по сравнению с прежними временами, что я в л я е т с я призна­
к о м биологической акселерации.
Со с т о р о н ы ф и з и ч е с к о г о развития это п р о я в л я е т с я в первую очередь бо­
л е е б ы с т р ы м у в е л и ч е н и е м д л и н ы тела р е б е н к а и в п о с л е д с т в и и б о л ь ш и м
р о с т о м взрослых л и ц .
Рассмотрим несколько примеров:
-
25-30 л е т т о м у назад студенты, изучая п о к в а р т а л ь н у ю с к о р о с т ь увели­
ч е н и я д л и н ы тела у детей п е р в о г о года ж и з н и , з а п о м и н а л и т а к и е ци­
ф р ы — 3 с м , 2,5 с м , 1,5 см и 1 см (сравните э т и д а н н ы е с показателя­
ми нынешнего времени);
-
по н о р м а т и в н ы м ц и ф р а м 60-х годов д л и н а тела 100 см отмечалась
у д е т е й 5-летнего возраста, а затем о н а увеличивалась по 5 см ежегод­
н о ; т е п е р ь мы с В а м и , уважаемые студенты, в ы у ч и л и , что д л и н а тела
в с р е д н е м р а в н а 100 см в 4 года, п о с л е чего е ж е г о д н ы й р о с т р е б е н к а
составляет 6 с м ;
-
в ц е л о м в п о с л е д н и е 100 л е т с р е д н я я д л и н а тела взрослого ч е л о в е к а
в З а п а д н о й Е в р о п е за каждое десятилетие у в е л и ч и в а е т с я на 1 с м .
92
Биологическая а к с е л е р а ц и я проявляется и у с к о р е н н ы м увеличением
м а с с ы тела:
-
в настоящее в р е м я вес м а л ы ш а по с р а в н е н и ю с м а с с о й тела новорож­
д е н н о г о с т а н о в и т с я в 2 р а з а б о л ь ш е в 4-4,5 м е с , в 3 р а з а —
в 10-11 мес.; в то в р е м я , когда р а н ь ш е это отмечалось соответственно
в 5-6 мес. и 11-12 м е с ;
-
е щ е о д н и м о ч е н ь познавательным п р и м е р о м биологической акселе­
р а ц и и р е б е н к а является и з м е н е н и е показателя ежемесячного увели­
ч е н и я массы тела в первом полугодии ж и з н и : в 60-х годах — по 600 г,
в 70-х — по 700 г, сейчас — по 800 г.
Относительно окружностей головы и ГРУДНОЙ клетки тоже и м е ю т с я про­
я в л е н и я акселерации — в начале и с т е к ш е г о столетия «перекрест» между ни­
ми отмечался в 9-10 месяцев, в настоящее в р е м я — в 4 месяца.
Ускоренное созревание к о с т н о й т к а н и проявляется более р а н н и м (на
3-4 м е с я ц а ) зарастанием большого р о д н и ч к а , п р о р е з ы в а н и е м м о л о ч н ы х зу­
бов ( н а 1-1,5 месяца) и их с м е н о й на п о с т о я н н ы е зубы.
К р о м е р а с с м о т р е н н о г о ускоренного роста, р а з в и т и я к о с т н о й т к а н и , у де­
т е й отмечается р а н н е е умственное, э н д о к р и н н о е , половое, э м о ц и о н а л ь н о е
созревание.
П р о ц е с с а к с е л е р а ц и и стал очень актуальной п р о б л е м о й педиатров и не
всегда я в л я е т с я положительным ф а к т о р о м . В последние годы нередко от­
мечается д и с с о н а н с между временем с о з р е в а н и я р а з н ы х органов и сис­
т е м — ускоренное развитие одних п р и з н а к о в сопровождается диспропор­
ц и о н а л ь н о й незрелостью других. Э т о привело к о м о л а ж и в а н и ю (англ. reju­
venation) и увеличению частоты з а б о л е в а н и й в ю н о ш е с к о м возрасте (гипер­
т о н и я , я з в е н н а я болезнь желудка, о ж и р е н и е , сахарный диабет и др.).
Т о ч н ы й генетический ф а к т о р биологической акселерации не установлен.
Основные причины, действие которых часто объединяется, по м н е н и ю
р а з н ы х ученых следующие:
1) значительная м и г р а ц и я (территориальное передвижение) н а с е л е н и я
п л а н е т ы и бракосочетания л и ц р а з н ы х р а с ;
2) более р а ц и о н а л ь н о е п и т а н и е ;
3) часто п е р е к а р м л и в а н и е р е б е н к а , о с о б е н н о б е л к а м и и ж и р а м и , повы­
ш а ю щ и м и рост через э н д о к р и н н у ю систему;
4) э к о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы :
-
влияние космической радиации;
-
действие магнитного поля;
- повышенный радиационный фон;
- с о в р е м е н н ы е х и м и ч е с к и е вещества (лекарственные средства, кон­
серванты, п е с т и ц и д ы , углекислый газ и т.п.);
5) в л и я н и е п о в ы ш е н н о й с о л н е ч н о й р а д и а ц и и , а также п р и е м витами­
на D с целью п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я рахита ( о с о б е н н о его передозиров­
ка) — это ускоряет процесс о к о с т е н е н и я .
93
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Гипотрофия
Гипотрофия — это нарушение физического развития ребенка I-II года жиз­
ни главным образом за счет уменьшения фактической массы тела по сравнению
с долженствующей.
В о с н о в е к л а с с и ф и к а ц и и г и п о т р о ф и и л е ж и т в р е м я ее возникновения.
Выделяют гипотрофию врожденного ( а н г л . c o n g e n i t a l ) , приобретенного
(англ. acquisition) и смешанного (англ. mixed) генезов.
Диагноз врожденной гипотрофии с т а в и т с я сразу после рождения р е б е н к а .
Д л я э т о г о проводится расчет массо-ростового коэффициента ( М Р К ) :
Масса тела новорожденного (г)
МРК =
Длина тела новорожденного (см)
В норме М Р К = 60-80
Пример: родился ребенок с массой
3600:52
=
69,
что
3600 г,
соответствует
длина тела
нормативным
52 см; МРК равен
показателям.
П р и д и а г н о с т и к е г и п о т р о ф и и указывается е е степень, к о т о р а я зависит
о т м е р ы у м е н ь ш е н и я показателя М Р К о т н о р м а т и в н ы х параметров:
I степень — М Р К = 59-56;
I
П степень - М Р К = 55-50;
III степень — М Р К = 49 и меньше.
Пример: родился ребенок с массой тела 3200г,
длиной
58 см; МРК=3200:58
= 55. Диагноз: Гипотрофия II степени врожденного генеза.
Если с нормальной массой при рождении у ребенка выявлены признаки
н е д о с т а т о ч н о й м а с с ы тела после I месяца жизни, р е ч ь идет о приобретенной
гипотрофии. Выделяется т р и степени в з а в и с и м о с т и от д е ф и ц и т а Фактичес­
к о й м а с с ы тела ( Ф М Т І по с р а в н е н и ю с д о л ж е н с т в у ю щ е й м а с с о й тела:
I степень — дефицит м.т. = 11-20%;
II степень — дефицит м.т. = 21-30%;
III степень — дефицит м.т. = 3 1 % и больше.
П р и о с м о т р е р е б е н к а в ы я в л я ю т с я в н е ш н и е признаки гипотрофии. Глав­
н ы м и з н и х я в л я е т с я у м е н ь ш е н и е т о л щ и н ы с л о я п о д к о ж н о - ж и р о в о й клет­
ч а т к и вначале только на туловище (I с т е п е н ь ) , з а т е м на конечностях ( I I сте­
п е н ь ) и на лице ( I I I степень) — р и с . 29, 5 1 . П р и г и п о т р о ф и и I I I степени ли­
цо р е б е н к а п о х о ж е на л и ц о ч е л о в е к а п р е к л о н н о г о возраста — «лицо Воль­
тера» ( ф р а н ц у з с к и й ф и л о с о ф XVIII века).
94
Рис. 29. Гипотрофия III степени
(ребенку 3 м е с , масса тела 3400 г)
Рис. ЗО. Паратрофия III степени (ребенку
5 мес., масса тела 10 кг))
К р о м е д е ф и ц и т а массы тела, п р и п о в ы ш е н и и степени г и п о т р о ф и и у ре­
б е н к а с н и ж а ю т с я тургор и эластичность к о ж н ы х п о к р о в о в , п о с т е п е н н о
у м е н ь ш а е т с я д л и н а тела (от 1 до 5 с м ) , отмечается все более в ы р а ж е н н а я за­
д е р ж к а н е р в н о - п с и х и ч е с к о г о р а з в и т и я , увеличивается частота и течение
в о с п а л и т е л ь н ы х процессов, о б щ е е с о с т о я н и е из удовлетворительного по­
с т е п е н н о становится т я ж е л ы м .
Е с л и г и п о т р о ф и я имела место у ребенка п р и рождении, а затем п р и з н а к и
патологии сохраняются и масса тела не нормализуется на п р о т я ж е н и и сле­
д у ю щ и х м е с я ц е в ж и з н и малыша, ставится гипотрофия смешанного генеза.
Примеры
1.
Ребенку 8 месяцев. При рождении масса тела 3600 г, длина тела 52 см.
В указанном
возрасте
показатели
физического развития
соответственно рав­
ны 6900 г и 73 см.
Расчет: МРК = 3600:52
= 69,
что указывает на отсутствие гипотрофии
врожденного генеза. ДМТ в указанном
возрасте
95
—
9200 г,
долженствующая
длина тела —
73 см, дефицит массы тела = 9200 — 6900 = 2300 = 25%. Диа­
гноз: гипотрофия
II степени приобретенного генеза.
2. Ребенку 4месяца. При рождении масса тела 3000г, длина тела 57см. В 4месяца параметры физического развития соответственно равны 3800г и
Расчет: МРК = 3000:57 = 53. ДМТ =
6200 г,
68 см.
долженствующая длина те­
ла 68-69 см, дефицит массы тела = 6200 — 3800 = 2400г = 39%. Диагноз: Ги­
потрофия
III степени
смешанного генеза.
З н а ч и т е л ь н о е у м е н ь ш е н и е м а с с ы тела и н а л и ч и е объективных призна­
к о в н а р у ш е н и я т р о ф и к и у р е б е н к а после второго года жизни называется ис­
тощение (англ. exhaustion).
О с н о в н ы е ПРИЧИНЫ г и п о т р о ф и и :
-
н е п о л н о ц е н н о е п и т а н и е и заболевания матери во в р е м я беременности;
-
н а р у ш е н и е в с к а р м л и в а н и я р е б е н к а и ухода за н и м ;
-
д л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я желудочно-кишечного тракта, органов ды­
хания, обмена веществ у детей и др.
П р и расчете ф и з и ч е с к о г о р а з в и т и я р е б е н к а н у ж н о руководствоваться н е
только м а с с о й тела, н о и п о к а з а т е л я м и д л и н ы тела, т а к к а к п р и и х одинако­
вом у м е н ь ш е н и и и отсутствии в н е ш н и х п р о я в л е н и й з а б о л е в а н и я гипотро­
ф и и нет. В т а к и х случаях врач пользуется ц е н т и л ь н ы м и т а б л и ц а м и .
Пример
заполнения
соответствующего раздела
•
истории болезни
Данные из предыдущих разделов истории болезни следующие: ребенку 5 ме­
сяцев,
девочка; показатели
-
масса тела
-
длина тела — 50 см;
при рождении:
3300 г;
-
окружность головы — 35 см;
-
окружность грудной клетки —
33 см.
Антропометрические данные
^"\Результаты
Фактические
^^опенки
данные
4
Критерии ^ ^ ^
Долженствую­
щие данные
Нарушения*
Коридор цен­
тильных таблиц
Масса тела
5500г
6950г
-1450 г
(-20,8%)
I
Длина тела
66 см
66 см
—
IV
Окружность го­
44 см
42,5 см
V
+ 1,5 см
ловы
Окружность
40,5 см
43 см
- 2,5 см
II
грудной клетки
* В случае несоответствия фактической массы тела долженствующей массе тела
необходимо указать нарушения не только в граммах, но и в %; возможные погрешно­
сти (англ. error) других параметров указываются только в сантиметрах
96
Индекс
Чулицкой
= 3x15+18+12-66 = 9
Индекс
Эрисмана
=
40,5-66:2
=7,5
Заключение:
-
дефицит массы тела 20,8% — это признак гипотрофии II степени при­
обретенного
-
индекс
генеза;
Чулицкой
является
вторым
показателем
низкой
упитанности
ребенка;
-
индекс
Эрисмана
указывает
на
непропорциональное развитие ребенка
в виде уменьшения окружности грудной клетки;
-
оценка по центилъным таблицам указывает на среднее (длина тела —
IV коридор) резкое
развитие
диспропорциональное
(колебания
больше
3 коридоров)
малыша.
Гипостатура
Гипостатура — э т о одинаковое отставание роста и массы тела у детей пер­
вого года жизни по сравнению со средними нормативными показателями соот­
ветствующего возраста.
Д л и н а тела п р и гипостатуре м е н ь ш е н о р м а т и в н ы х д а н н ы х на 5-10 см
(у старших л и ц — на 15-20 с м ) . П р и э т о м фактическая масса тела хоть
и меньше средних показателей, однако отвечает росту ребенка. П р о я в л е н и й
г и п о т р о ф и и здесь нет. П о ц е н т и л ь н ы м таблицам показатели ф и з и ч е с к о г о
р а з в и т и я часто находятся н и ж е I к о р и д о р а .
Причиной гипостатуры н а и б о л е е часто является недостаточное количе­
ство белка и в и т а м и н о в , н а ч и н а я с внутриутробного периода и на п е р в о м
году ж и з н и .
Ч а щ е всего задержка роста р а з в и в а е т с я в случае:
-
продолжительной г и п о т р о ф и и (больше 6 месяцев);
-
продолжительных з а б о л е в а н и й .
Со временем после и с ч е з н о в е н и я п р и ч и н ы заболевания п р и удовлетво­
рительных условиях и п о л н о ц е н н о м п и т а н и и у р е б е н к а быстро восстанавли­
вается в н е ш н и й в в д : цвет к о ж н ы х покровов, подкожно-жировой пласт, тургор т к а н е й . П р и б ы в ш е й г и п о т р о ф и и п о с т е п е н н о увеличивается масса тела.
А д л и н а тела если и п о в ы ш а е т с я , то значительно медленнее. И приобретен­
н о е отставание м а с с ы и роста р е б е н к а от средних нормативных показателей
п р и п р о п о р ц и о н а л ь н о с т и между н и м и является п р и з н а к о м гипостатуры.
Д л я детей п о с л е ! года такое состояние называется алиментарный субнанизм.
Паратрофия
Паратрофия — результат хронического нарушения вскармливания детей
первого года жизни, которое характеризуется увеличением массы тела по срав­
нению с нормативными данными на 1 0 % и больше (рис. 30).
4. Пропедевтика дет. бол. с ух. за детьми
97
В зависимости от в е л и ч и н ы п р е в ы ш е н и я массы тела п а р а т р о ф и я бывает:
I степени — 11-20%;
II степени — 21-30%;
III степени — 3 1 % и больше.
По д е н т а л ь н ы м таблицам этот показатель выходит за п р е д е л ы VI кори­
дора. В случае п р е д п о л о ж е н и я п а р а т р о ф и и обязательно н у ж н о сравнить
ф а к т и ч е с к у ю массу тела с д л и н о й тела ребенка. Е с л и и д л и н а , и масса тела
о д и н а к о в о п р е в ы ш а ю т средние н о р м а т и в н ы е показатели, т.е. пропорцио­
нальные, д и а г н о з п а р а т р о ф и я н е ставится.
П р и ч и н о й п а р а т р о ф и и могут быть э к з о - и э н д о г е н н ы е ф а к т о р ы : нераци­
о н а л ь н о е в с к а р м л и в а н и е р е б е н к а , часто искусственное, конституциональ­
ная с к л о н н о с т ь , н а р у ш е н и я метаболизма (быстрое в с а с ы в а н и е и усвоение
ж и р о в , углеводов в ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о м тракте, п о в ы ш е н н а я гидрола­
б и л ь н о с т ь т к а н е й ) . В ядрах гипоталамуса происходят ф у н к ц и о н а л ь н ы е на­
р у ш е н и я , в е д у щ и е к д и с к о р р е к ц и и между ч у в с т в а м и а п п е т и т а (англ.
appetite) и с ы т о с т и (англ. satiety, repletion), может быть п о в ы ш е н и е инсули­
на, с о м а т о т р о п н о г о гормона г и п о ф и з а , задержка в о р г а н и з м е л и ш н е г о ко­
личества воды и д р .
По к л а с с и ф и к а ц и и п а р а т р о ф и я делится на 2 т и п а : л и п о м а т о з н ы й и ли­
поматозно-пастозный.
П р и п е р в о м — липоматозном типе — у ребенка здоровый вид (кожа и сли­
зистые о б о л о ч к и естественного цвета, тургор т к а н е й , с и л а м ы ш ц удовле­
т в о р и т е л ь н ы е и т.д.), а н а л и з ы к р о в и н о р м а л ь н ы е . М а л ы ш если болеет,
то р е д к о , а течение заболевания нетяжелое и поддается л е ч е н и ю .
Д л я липоматозно-пастозного типа п а р а т р о ф и и х а р а к т е р н ы п р и з н а к и , ко­
т о р ы е в ы я в л я ю т с я уже п р и в н е ш н е м осмотре: бледность и пастозность ко­
ж и , бледность слизистых оболочек, что о б ы ч н о сопровождает а н е м и ю .
У р е б е н к а увеличена масса тела, о д н а к о кожа п р и э т о м д р я б л а я (англ. flab­
by, flaccid), с н и ж е н тургор т к а н е й , м а л ы ш в я л ы й , м а л о п о д в и ж н ы й . На пер­
в о м году ж и з н и т а к и е дети часто имеют аллергический д и а т е з , рахит, у н и х
с н и ж е н и м м у н о л о г и ч е с к и й статус. М а л ы ш и с к л о н н ы к р а з н ы м патологиям
ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, п р и которых быстро т е р я ю т значительную
массу тела ( о д н а к о о н а восстанавливается з а к о р о т к о е в р е м я ) . Н е р а з дети
поступают в б о л ь н и ц у с патологией органов д ы х а н и я , которая часто сопро­
вождается обструктивным с и н д р о м о м . В будущем это н е р е д к о переходит
в а с т м а т и ч е с к и й бронхит, а затем в бронхиальную астму.
П р е о б л а д а н и е м а с с ы тела у р е б е н к а после года называется ожирение.
С т е п е н и о ж и р е н и я тоже устанавливаются в з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы
п р е в ы ш е н и я м а с с ы тела:
I степени — 10-29%;
II степени — 30-49%;
ПІ степени — 50-99%;
IV степени — 100% и больше.
98
Нанизм
Нанизм ( к а р л и к о в о с т ь — англ. dwarf, pygmy) — нарушение физического
развития, выражающееся отставанием в росте по сравнению со средней нормой
д л я возраста, пола, популяции, расы.
У взрослых л и ц белой р а с ы п р и н я т о считать к а р л и к о в ы м р о с т н и ж е
130 см у м у ж ч и н , н и ж е 120 см у ж е н щ и н .
К л а с с и ф и к а ц и я н а н и з м а о с н о в а н а н а выделении двух ф о р м :
-
к а р л и к о в о с т ь с п р о п о р ц и о н а л ь н ы м телосложением;
- к а р л и к о в о с т ь с н е п р о п о р ц и о н а л ь н ы м телосложением.
Этиологией н а н и з м а я в л я ю т с я генетические н а р у ш е н и я роста организма
п р и э н д о к р и н н ы х и н е э н д о к р и н н ы х заболеваниях. В патогенезе н а н и з м а ле­
ж а т н а р у ш е н и я ф у н к ц и и гипофиза, щ и т о в и д н о й железы, о б м е н а веществ.
Основным симптомом к а р л и к о в о с т и является задержка роста. Другие
к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я зависят о т заболевания, я в и в ш е г о с я п р и ч и н о й
р а з в и т и я н а н и з м а . Ч а щ е дети п р и р о ж д е н и и имеют н о р м а л ь н ы й рост, от­
ставание развивается в 2-4 года. В д а л ь н е й ш е м грубых н а р у ш е н и й пропор­
ц и й тела не происходит, о д н а к о ч а щ е у взрослых л и ц сохраняются детские
п р о п о р ц и и ( п р е о б л а д а н и е д л и н ы туловища над д л и н о й к о н е ч н о с т е й ) .
По ц е н т и л ь н ы м т а б л и ц а м показатели массы и д л и н ы тела не входят в I ко­
р и д о р , параметры головы и ГРУДНОЙ клетки МОГУТ находиться на его уровне .
Ч а с т ы е признаки нанизма:
-
к о ж а сухая, м о р щ и н и с т а я (англ. wrinkled, puckered), бледная с желто­
ватым о т т е н к о м (вид старого человека);
-
детские, м е л к и е черты л и ц а ;
недостаточное развитие м ы ш ц ;
-
и з б ы т о ч н о е отложение ж и р а на груди — «ложные» м о л о ч н ы е железы;
-
н и з к о е артериальное давление;
-
бесплодие.
Прогноз для ж и з н и благоприятный.
Гигантизм
Гигантизм — э т о клинический синдром, в основе которого лежит гиперпро­
дукция соматотропного гормона, что приводит к чрезмерному увеличению роста.
Ч а щ е всего в о з н и к а е т при заболеваниях гипофиза.
Развивается гигантизм на п р о т я ж е н и и нескольких лет. Увеличение роста
проявляется в препубертатном и пубертатном периодах. Д е т и п р и этом жа­
луются на ухудшение общего состояния, головную боль, слабость, быструю
утомляемость, боль в конечностях. П о с т е п е н н о уменьшается с и л а м ы ш ц .
Ф и з и ч е с к о е развитие р е б е н к а п р и гигантизме д и с п р о п о р ц и о н а л ь н о е :
показатель роста выходит за пределы VI коридора центильных таблиц, мас­
сы тепа — находится в области V-VI КОРИДОРОВ, а другие параметры — на
уровне «средних величин».
99
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
К моменту р о ж д е н и я р е б е н к а его н е р в н а я система по с р а в н е н и ю с дру­
г и м и о р г а н а м и и системами н а и м е н е е р а з в и т а и д и ф ф е р е н ц и р о в а н а . В то
же время и м е н н о к э т о й системе п р е д ъ я в л е н ы с а м ы е б о л ь ш и е т р е б о в а н и я .
Н е р в н а я система обеспечивает п р и с п о с о б л е н и е организма к условиям ок­
р у ж а ю щ е й среды, о н а регулирует ж и з н е н н о в а ж н ы е ф у н к ц и и внутренних
о р г а н о в и обеспечивает их согласованную деятельность.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Закладка н е р в н о й системы происходит о ч е н ь р а н о — на п е р в о й неделе
внутриутробного развития. На 5-6 неделях н а ч и н а ю т образовываться голо­
в н о й и с п и н н о й мозг. Наиболее и н т е н с и в н о е д е л е н и е нервных клеток при­
ходится на п е р и о д от 10 до 18 недели, что я в л я е т с я критическим периодом
ф о р м и р о в а н и я центральной н е р в н о й с и с т е м ы . П р и отсутствии повреждаю­
щ е г о ф а к т о р а во в р е м я б е р е м е н н о с т и и н о р м а л ь н ы х родах р е б е н о к рожда­
ется с о здоровой н е р в н о й системой.
Е с л и п р и в ы н а ш и в а н и и н а плод п о в л и я л и патологические ф а к т о р ы ,
то п о в р е ж д е н н ы й мозг хуже п е р е н о с и т д а ж е н о р м а л ь н ы е р о д ы (антенаталь­
н о е повреждение). К р о м е того, в о з м о ж н о т р а в м и р о в а н и е мозговой т к а н и
п р и о с л о ж н е н н ы х родах (интранатальное повреждениеV Тяжелые воспали­
т е л ь н ы е заболевания (сепсис, менингит, э н ц е ф а л и т и т.п.), травма черепа,
н е п о л н о ц е н н о е п и т а н и е могут привести к п о с т н а т а л ь н ы м повреждениям.
Главные антенатальные факторы риска:
-
р а з н о о б р а з н ы е хронические з а б о л е в а н и я матери ( а н е м и я , гиперто­
н и ч е с к а я болезнь, х р о н и ч е с к и й гломерулонефрит, п о р о к и сердца, са­
х а р н ы й диабет, токсоплазмоз, ревматическая лихорадка и др.); ост­
р ы е и н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я матери в о в р е м я б е р е м е н н о с т и ,
а также п р и е м на ф о н е этого м е д и ц и н с к и х препаратов:
-
внутриутробное и н ф и ц и р о в а н и е плода:
-
генетические д е ф е к т ы (у у м с т в е н н о отсталых родителей вероятность
р о ж д е н и я аналогично н е п о л н о ц е н н ы х детей в 2 раза в ы ш е , чем среди
здоровой п о п у л я ц и и ) ;
-
алкоголь, курение родителей:
п р о ф е с с и о н а л ь н ы е вредности ( т я ж е л ы й ф и з и ч е с к и й труд, в и б р а ц и я ) ;
экзогенные тератогенные факторы (повышенный радиационный
ф о н , х и м и ч е с к и е вещества и др.);
п р и з н а к и о т я г о щ е н н о г о акушерского а н а м н е з а (рождение первого
р е б е н к а до 16-18 или после 30 лет, интервал между р о д а м и м е н ь ш е
2 лет, угроза п р е р ы в а н и я б е р е м е н н о с т и , стрессовые с о с т о я н и я ) ;
-
100
-
несовместимость по Rh-шактору и системе А В О :
п е р е н о ш е н н а я беременность, многоплодие, г и п о т р о ф и я новорож­
денного.
К рождению головной мозг по своим размерам является наиболее развитым
органом. О д н а к о , хотя и м е ю т с я все структуры и и з в и л и н ы , функциональные
возможности его снижены. У н о в о р о ж д е н н о г о м а с с а м о з г а с о с т а в л я е т
1/8-1/9 массы тела, до к о н ц а первого года о н а увеличивается в 2 р а з а и рав­
на 1/11-1/12 м а с с ы тела, в 5 л е т — 1/13-1/14, в 18-20 л е т — 1/40 м а с с ы тела.
Т а к и м образом, ч е м м е н ь ш е р е б е н о к , тем масса головного мозга б о л ь ш е от­
н о с и т е л ь н о массы тела.
Д л я мозговой т к а н и ребенка характерна значительная васкуляризация,
о с о б е н н о серого вещества. О д н о в р е м е н н о отток крови из мозговой ткани
слабый. П о э т о м у в н е м чаще н а к а п л и в а ю т с я т о к с и ч н ы е вещества.
Нервная клетка требует кислорода в 22 раза больше, ч е м л ю б а я соматичес­
кая клетка. П о э т о м у п р и многих заболеваниях о н а легко впадает в кислород­
н о е голодание, что проявляется г и п о к с и ч е с к о й энцефалопатией.
Мозговая ткань более богата белковыми веществами. А т а к к а к 1 г белка
удерживает 17 г воды, то это способствует частому развитию отека головно­
го мозга. С возрастом количество белка с н и ж а е т с я с 4 6 % до 27%. К полуто­
ра годам уменьшается количество воды в мозговой т к а н и и р а в н о показате­
л я м у старших л и ц .
Количество спинномозговой жидкости у м а л ы ш а м е н ь ш е по с р а в н е н и ю со
в з р о с л ы м человеком и постепенно увеличивается от 30-40 мл у новорожден­
н о г о до 40-60 мл в 12 месяцев, а в д а л ь н е й ш е м — до 150 мл (как у взрослых).
Анатомическое строение головного мозга у ребенка, состоящее из пяти час­
тей, аналогично строению взрослого человека. Н а и б о л е е н е з р е л а я у новорож­
д е н н о г о кора головного мозга. О н а обеспечивает ф о р м и р о в а н и е в ы с ш е й
н е р в н о й деятельности и созревает позже всех отделов — к 5-6 годам.
Главная клетка нервной системы — нейроцит. У взрослого человека таких
к л е т о к 16 млрд. О д н а к о к рождению количество зрелых нейроцитов, которые
п о т о м войдут в состав к о р ы головного мозга, составляет только 2 5 % от обще­
го и м е ю щ е г о с я количества д и ф ф у з н о рассеянных клеток. К 6 месяцам их
уже 66%, к годовалому возрасту — 90-95%, к полутора годам все 100% нейро­
цитов аналогичны нейроцитам взрослого человека. Отсюда вывод: если ка­
к о й - т о патологический фактор повредит клетки головного мозга, то ком­
п е н с а ц и я их возможна л и ш ь до 18 месяцев, т.е. заболевание д о л ж н о быть
р а с п о з н а н о до полутора лет, т а к к а к позже л е ч е н и е будет н е э ф ф е к т и в н ы м .
К р о м е количественных особенностей зрелых клеток, не м е н е е важную
р о л ь играет гистологическая незрелость нервных клеток к рождению ребенка:
по ф о р м е о н и овальные, с о д н и м а к с о н о м , в ядрах есть зернистость, нет
дендритов. Последующая д и ф ф е р е н ц и а ц и я заключается в вытягивании их
в длину, удлинении а к с о н о в , ответвлении дендритов. Далее наступает м и е 101
л и н и з а ц и я и образование с и н а п с о в (связь между отростками н е р в н ы х кле­
т о к ) . Н а ч и н а е т с я д и ф ф е р е н ц и а ц и я е щ е внутриутробно, з а к а н ч и в а е т с я
к 6-7 годам.
На процесс нормального образования н е р в н ы х к л е т о к в л и я ю т :
- п и т а н и е ( о н о д о л ж н о быть р а ц и о н а л ь н ы м по объему и составу);
-
и м п р и т и н г — от первого впечатления, которое в о з н и к а е т у р е б е н к а
сразу после р о ж д е н и я , ф о р м и р у е т с я характер его р е а г и р о в а н и я на
ф а к т о р ы в н е ш н е й среды. Это в л и я е т на всю д а л ь н е й ш у ю ж и з н ь и де­
ятельность организма. К а к Вы знаете, в н а с т о я щ е е в р е м я уже в ро­
д и л ь н о м зале м а л ы ш а укладывают на ж и в о т матери, прикладывают
к ее груди. Долгое время он находится на естественном вскармлива­
н и и . Все э т о я в л я е т с я импульсом д л я х о р о ш е г о р а з в и т и я н е р в н о й си­
с т е м ы , н о р м а л ь н о г о в з а и м о о т н о ш е н и я между р е б е н к о м и матерью;
-
в о с п и т а н и е ребенка, родственные с в я з и , п о л н о ц е н н о с т ь семьи и мо­
ральный климат в ней.
ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
П р и характеристике н е р в н о й системы в п е д и а т р и и используются д в а оп­
р е д е л е н и я - с и н о н и м а : нервно-психическое развитие ( Н П Р ) и психомоторное
развитие ( П М Р ) .
Критериями опенки Н П Р являются:
- моторика;
- статика;
-
условно-рефлекторная деятельность (1 с и г н а л ь н а я система);
речь (2 сигнальная система);
высшая нервная деятельность.
М о т о р и к а (движение') — э т о целенаправленная, манипулятивная деятель­
ность ребенка.
Д л я здорового новорожденного в с п о к о й н о м состоянии характерным
я в л я е т с я так н а з ы в а е м ы й ф и з и о л о г и ч е с к и й м ы ш е ч н ы й ГИПЄРТОНУС и на
ф о н е этого сгибательная поза. М ы ш е ч н ы й гипертонус с и м м е т р и ч н о выра­
ж е н во всех п о л о ж е н и я х : на ж и в о т е , с п и н е , в п о л о ж е н и я х бокового и верти­
к а л ь н о г о п о д в е ш и в а н и я . Р у к и согнуты во всех суставах, приведены и при­
ж а т ы к грудной клетке. К и с т и согнуты в кулак, б о л ь ш и е пальцы п р и в е д е н ы
к л а д о н и . Н о г и также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах,
в стопах преобладает тыльное сгибание ( р и с . 31). Д а ж е во время сна мыш­
ц ы н е расслабляются.
Д в и ж е н и я новорожденного о г р а н и ч е н ы е , хаотичные (англ. chaos), беспо­
р я д о ч н ы е (англ. disorderly), а т е т о з о п о д о б н ы е = д р о ж а щ и е (англ. trempling).
Тремор и ф и з и о л о г и ч е с к и й м ы ш е ч н ы й гипертонус п о с т е п е н н о угасают прл
еле первого м е с я ц а ж и з н и .
102
Рис. 31. Новорожденный 10 дней
В д а л ь н е й ш е м показатели м о т о р и к и у здорового р е б е н к а развиваются
в следующем п о р я д к е :
1) сначала к о о р д и н и р о в а н н ы м с т а н о в и т с я д в и ж е н и е мышц глаз (на
2-3 неделе), когда р е б е н о к ф и к с и р у е т свой взгляд на я р к о м предмете;
2) поворот головы вслед за и г р у ш к о й указывает на развитие шейных
мыши:
3) мануальная деятельность рук развивается на 4 месяце жизни: р е б е н о к
п р и б л и ж а е т верхние к о н е ч н о с т и к глазам и рассматривает их, потирает пе­
ленку, подушку. Д в и ж е н и я с т а н о в я т с я ц е л е н а п р а в л е н н ы м и : м а л ы ш берет
игрушку р у к а м и (на втором полугодии может с а м взять бутылочку с моло­
к о м и в ы п и т ь его и т.д.);
4) на 4-5 месяце развивается координация движения мышц спины, что про­
я в л я е т с я вначале п е р е в о р а ч и в а н и е м со с п и н ы на живот, а на 5-6 месяце —
с ж и в о т а на спину;
5) когда к концу первого года жизни р е б е н о к с а м идет за и н т е р е с н ы м
п р е д м е т о м в другой угол к о м н а т ы , то п р и з н а к о м м о т о р и к и является не про­
сто процесс ходьбы, а координированное целенаправленное движение всех
мышц в необходимом н а п р а в л е н и и .
За п о с т е п е н н ы м с в о е в р е м е н н ы м развитием м о т о р и к и у человека м о ж н о
проследить, наблюдая с о в е р ш е н с т в о в а н и е д в и ж е н и й пальцев от первого
хватания карандаша р е б е н к о м п е р в о г о года до м а н и п у л я ц и й у взрослых
л и ц — р и с о в а н и е , игра на с к р и п к е и п и а н и н о , лепка, вязание и т д .
Статика — это фиксация и удерживание определенных частей туловища
в необходимом положении.
103
П е р в ы й п р и з н а к с т а т и к и — удерживание головы — п о я в л я е т с я на второмтретьем месяце ж и з н и , в 3 месяца р е б е н о к д о л ж е н х о р о ш о держать голову
в вертикальном положении.
Второй п р и з н а к — малыш сидит — развит в 6-7 месяцев. К р о м е того, на 6-м
месяце м а л ы ш начинает ползать (англ. creep, crawl), на 7-м — ползает хорошо.
Третий п р и з н а к — ребенок стоит — в 9-10 месяцев.
Ч е т в е р т ы й п р и з н а к — малыш ходит — к концу первого года жизни.
П о с т е п е н н о е р а з в и т и е п р и з н а к о в м о т о р и к и и статики в течение 1-2 года
ж и з н и — с м . р и с . 31 и 31.1.
Условно-рефлекторная деятельность — э т о адекватная реакция ребенка на
раздражающие факторы окружающей среды и собственные потребности. Глав­
н ы м р е ф л е к с о м у н о в о р о ж д е н н о г о я в л я е т с я пищевая доминанта. П о д о ш л о
в р е м я к о р м л е н и я , р е б е н о к проголодался и он плачет — э т о х о р о ш о . Посо­
сал м а т е р и н с к у ю грудь, поел — у с п о к о и л с я , уснул.
К к о н ц у первого м е с я ц а через н е с к о л ь к о м и н у т после начала к о р м л е н и я
наступает н е б о л ь ш а я пауза — р е б е н о к в н и м а т е л ь н о рассматривает лицо ма­
тери, ощупывает ГРУДЬ. Н а в т о р о м м е с я ц е ф о р м и р у е т с я улыбка, н а третьем —
радостное движение конечностей при виде матери. Все э т о у к а з ы в а е т на фор­
м и р о в а н и е условных рефлексов на в н е ш н и е раздражители.
П р и о ц е н к е П М Р н у ж н о п о м н и т ь , что признаки динамичны п о времени.
т.е. в каждом возрасте каждый критерий проявляется по-разному.
Например.
1. Е с л и 5-месячному р е б е н к у п о к а з а т ь я р к у ю игрушку, то он прекраща­
ет д в и ж е н и я , ш и р о к о открывает глаза, р о т — это т а к называемое оральное
внимание. П р и т а к о й же с и т у а ц и и на 8 м е с я ц е ж и з н и р е б е н о к д о л ж е н не от­
к р ы т ь рот, а потянуться за и г р у ш к о й р у к а м и . Н а л и ч и е орального в н и м а н и я
у р е б е н к а к к о н ц у п е р в о г о года ж и з н и указывает на задержку Н П Р .
2. П р и б л и ж е н и е незнакомого человека, матери, отца к ребенку 4-5 месяцев
вызывает у него комплекс оживления: радостное торжествование на лице (англ.
exultant air), выраженная улыбка, м а л ы ш перебирает ручками, н о ж к а м и .
На 8-9 месяце ж и з н и ребенок п р и появлении матери должен тянуться к ней ру­
к а м и , а на чужого человека у малыша возникает реакция страха и негативизма.
К п р и з н а к а м у с л о в н о - р е ф л е к т о р н о й деятельности о т н о с я т с я слуховое
и зрительное сосредоточения. На втором м е с я ц е ж и з н и э т и п р и з н а к и прове­
р я е т невропатолог:
1) д л я о ц е н к и слуха врач хлопает р у к а м и на р а с с т о я н и и 30-40 см сбоку
о т у ш е й л е ж а щ е г о н а п е л е н а л ь н о м столе р е б е н к а , м о ж н о хлопать п о само­
му столу — п р и э т о м з д о р о в ы й р е б е н о к д о л ж е н МОРГНУТЬ (англ. blink) ве­
ками:
2) д л я в ы я с н е н и я зрения врач п р о в о д и т я р к и м предметом на высоте
30 см н а д глазами лежащего м а л ы ш а с о д н о й с т о р о н ы на другую — п р и раз­
в и т о м з р е н и и глаза р е б е н к а д о л ж н ы следить за д в и ж е н и е м предмета.
104
Рис. 31.1. Постепенное развитие моторики и статики в течение 1-2 года жизни
До к о н ц а первого года в о з н и к а е т сенсорная речь: п о н и м а н и е м а л ы ш о м
отдельных слов, которые звучат со с т о р о н ы . Это обнаруживается поворо­
т о м головы, потягиванием ручек и т.д.
105
Продолжение рис. 31.1.
Речь п о я в л я е т с я у р е б е н к а на 4-6 неделе, когда он н а ч и н а е т аукать. Про­
и з н о ш е н и е первых звуков н а з ы в а е т с я гуление (а, гу-у, э - э - э и т.д. — гул го­
л о с о в а н г л . h u m , buzz).
В 6 месяцев ребенок произносит отдельные слоги (ба-ба-ба, ма-ма-ма и др.),
не понимая их смысла, что называется лепет (англ. baby-talk, babble, prattle).
К концу первого года жизни в л е к с и к о н е м а л ы ш а уже 8-12 слов, смысл ко­
т о р ы х он п о н и м а е т (дай, на, папа, м а м а и др.). С р е д и н и х и м е ю т с я звуко­
подражатели (ам-ам — кушать, ав-ав — собачка, тик-так — ч а с ы и т.п.).
В 2 года запас слов доходит до 300, п о я в л я ю т с я краткие п р е д л о ж е н и я .
Постепенное помесячное развитие нервно-психического состояния в груд­
н о м возрасте в объединенном виде поданы в таблице — см. «Приложение №3».
Высшая нервная деятельность. Этот к р и т е р и й развивается на о с н о в а н и и
с т а н о в л е н и я н е р в н о й системы, ф о р м и р о в а н и я всех предыдущих критериев,
в о с п и т а н и я и р а з в и т и я ребенка. Он я в л я е т с я п р и з н а к о м с о з р е в а н и я умст­
в е н н о й с п о с о б н о с т и и интеллекта человека. О к о н ч а т е л ь н ы й в ы в о д о состо­
я н и и в ы с ш е й н е р в н о й деятельности м о ж н о сделать в 5-6 лет.
К р о м е рассмотренных к р и т е р и е в Н П Р , д л я о ц е н к и с о с т о я н и я н е р в н о й
с и с т е м ы врач-педиатр в ы я с н я е т v новорожденного и ребенка ГРУДНОГО возра­
ста выраженность филогенетически закрепленных безусловных рефлексов.
Все безусловные р е ф л е к с ы в з а в и с и м о с т и от в р е м е н и их существования
и р а з в и т и я разделены на 3 группы: с т о й к и е , т р а н з и т о р н ы е и установочные.
Р а с с м о т р и м о с н о в н ы е безусловные р е ф л е к с ы .
106
С Т О Й К И Е Р Е Ф Л Е К С Ы существуют на протяжении всей жизни. Основ­
н ы е и з них:
-
глотательный;
-
сухожильные рефлексы конечностей ( о д и н из п р и м е р о в — удар по сухо­
ж и л и ю четырехглавой м ы ш ц ы бедра н и ж е к о л е н н о й ч а ш е ч к и вызы­
вает разгибание н о г и в к о л е н н о м суставе);
-
роговичный (легкое прикосновение мягкой бумагой и л и ваткой к рогови­
це глаза вызывает смыкание век; называется еще корнеальный рефлекс);
-
конъюнктивальный ( п о х о ж на р о г о в и ч н ы й ; вызывается т а к и м же ме­
тодом, но с к о н ъ ю н к т и в ы ) ;
-
надбровный (постукивание по внутреннему краю надбровной дуги вызы­
вает смыкание век; называется еще орбикулопальпебральный рефлекс).
Т Р А Н З И Т О Р Н Ы Е Р Е Ф Л Е К С Ы — существуют после рождения, однако
постепенно исчезают в определенном возрасте. К н и м о т н о с я т с я :
-
о р а л ь н ы е = с т в о л о в ы е р е ф л е к с ы (дуга замыкается в продолговатом
мозге);
-
с п и н а л ь н ы е р е ф л е к с ы (дуга з а м ы к а е т с я на уровне с п и н н о г о мозга);
-
м и е л о э н ц е ф а л ь н ы е п о з о т о н и ч е с к и е р е ф л е к с ы (регулируются цент­
р а м и продолговатого и среднего мозга).
К основным оральным рефлексам относятся:
- сосательный рефлекс (10-12 м е с , у детей ю ж н ы х стран п л а н е т ы —
1,5-2 года — здесь и далее в скобках после н а з в а н и я р е ф л е к с а указана
продолжительность его с у щ е с т в о в а н и я ) ;
-
поисковый ( а н г л . l o o k ) рефлекс=Куссмауля ( н е м е ц к и й т е р а п е в т
ХГХ века) (3-4 мес.) — п р и поглаживании к о ж и в области угла рта
(к губам не прикасаться!) р е б е н о к поворачивает голову в сторону раз­
дражителя (рис. 32 А);
-
хоботковый рефлекс (2-3 мес.) — п р и н е ж н о м п о к о л а ч и в а н и и (англ.
beat) пальцем по губам р е б е н к а он вытягивает их вперед в виде хобот­
ка (англ. trunk) — р и с . 32 Б;
-
ладонно-рото-головной рефлекс=Бабкина ( о т е ч е с т в е н н ы й п е д и а т р
XX века) (2-3 мес.) — п р и н а д а в л и в а н и и б о л ь ш и м и пальцами на ла­
д о н и р е б е н к а м а л ы ш о т к р ы в а е т р о т и н а к л о н я е т голову вперед к гру­
д и (рис. 33).
К основным спинальным рефлексам относятся:
-
защитный рефлекс (2 мес.) — если п о л о ж и т ь н о в о р о ж д е н н о г о на жи­
вот, то он р е ф л е к т о р н о поворачивает голову в сторону ( р и с . 34);
-
рефлекс опоры (2 мес.) — врач удерживает р е б е н к а в п о д м ы ш е ч н о й
области со с п и н ы и о д н о в р е м е н н о поддерживает голову. Ребенок при
э т о м сгибает ноги в к о л е н н ы х и тазобедренных суставах. Е с л и малы­
ша ОПУСТИТЬ в н и з так, ч т о б ы он притрагивался с т о п а м и к столу, ребе­
н о к п л о т н о упирается н о ж к а м и (рис. 35);
107
Р и с 32. Поисковый (А) и хоботковый (Б) рефлексы
Рис. 33. Рефлекс Бабкина
-
-
Рис. 34. Защитный рефлекс
рефлекс автоматической походки (2 мес.) — если в с о с т о я н и и рефлек­
са о п о р ы туловище ребенка н е м н о г о н а к л о н и т ь вперед, он делает ша­
ги вперед (рис. 36);
хватательный рефлекс Робинсона ( к а н а д с к и й педиатр) (3 мес.) — ре­
ф л е к с заключается в т о м , что м а л ы ш п л о т н о удерживает пальцы вра108
Рис. 35. Рефлекс опоры
Рис. 36. Рефлекс автоматической походки
ча, в л о ж е н н ы е в его л а д о н и ; иногда п р и э т о м р е б е н к а м о ж н о поднять
(рис. 37);
-
рефлекс М о р о ( н е м е ц к и й педиатр XX века) (4 м е с ) . Существует не­
с к о л ь к о способов его установления, п р и которых р е а к ц и я ребенка
одинаковая:
•
п р и ударе двумя р у к а м и по поверхности, на которой находится ре­
б е н о к (на р а с с т о я н и и 15-20 см от головы), он вначале ш и р о к о раз­
водит руки в с т о р о н ы и разгибает пальцы (рис. 38А) — первая ф а з а
р е ф л е к с а М о р о , а затем возврашает руки в прежнее п о л о ж е н и е
(рис. 38Б) — вторая ф а з а р е ф л е к с а М о р о ;
•
удерживая р е б е н к а на руках, р е з к о опустить его в н и з на 15-20 см
(возникает I ф а з а ) , в д а л ь н е й ш е м п о д н я т ь в прежнее п о л о ж е н и е
(возникает II фаза);
•
относительно быстро разогнуть ребенку н и ж н и е к о н е ч н о с т и ;
•
это может быть п р о д о л ж е н и е м хватательного рефлекса — н е с к о л ь к о
подтянуть р е б е н к а за пальцы (не п о д н и м а я над столом) и тут же от­
пустить их; после этого в о з н и к а ю т одна за другой 2 ф а з ы рефлекса
Моро;
•
похлопать по бедру;
•
похлопать по ягодице;
109
Рис. 40. Рефлекс Бауэра
-
рефлекс Кернига (отечественный терапевт XIX-XX века) (4 м е с ) .
Внимание! Рефлекс я в л я е т с я п о к а з а т е л е м с о с т о я н и я мозговых оболо­
чек, к о р е ш к о в с п и н н о г о мозга, п и р а м и д н о й с и с т е м ы .
Е с л и согнуть ногу р е б е н к а в к о л е н н о м и тазобедренном суставах (в лежа­
чем п о л о ж е н и и ) , то п о т о м разогнуть ее в к о л е н н о м суставе н е в о з м о ж н о
(рис. 39);
-
рефлекс ползания=Бауэра (4 мес.) — если положить р е б е н к а на живот,
то он старается п о д н я т ь голову и в ы п о л н и т ь о д н о в р е м е н н о ползаю­
щ и е д в и ж е н и я ; а если п л о т н о п р и ж а т ь руку к стопе р е б е н к а , то он ак­
т и в н о от нее отталкивается ( р и с . 40);
111
Рис. 41. Рефлекс Бабинского
Рис. 42. Методика ре­
флекса Таланта
-
рефлекс Бабинского ( п о л я к по п р о и с х о ж д е н и ю , ф р а н ц у з с к и й врач
XIX-XX в е к а ) =подошвенный ( а н г л . sole) рефлекс (4-6 м е с , иногда до
1-2 лет). Внимание! Рефлекс я в л я е т с я показателем с о с т о я н и я пира­
ми дно'і системы.
П р и п о ц ірапьівании (англ. scratch) п о д о ш в ы п о н а р у ж н о м у краю с т о п ы
от п я т к и к п а л ь ц а м п р о и с х о д и т м е д л е н н о е т ы л ь н о е разгибание б о л ь ш о г о
пальиа ноги и в м е н ь ш е й с т е п е н и других пальцев (рис. 41). Р е а к ц и я
II-V п а л ь ц е в м о ж е т б ы т ь другой — о н и могут расправляться веером /англ.
fan/, или оставаться н е п о д в и ж н ы м и , и л и н е з н а ч и т е л ь н о согнуться;
-
рефлекс Таланта (отечественный невропатолог XIX века) (3-4 мес.) — ес­
ли ребенка положить на б о к и первым и вторым пальцами провести по
паравертебральным л и н и я м сверху в н и з (от ш е и к ягодицам — рис. 42),
112
Рис. 43. Методика рефлекса Переса
то это вызывает дугообразное изменение туловища в сторону раздражи­
теля;
-
рефлекс Переса ( и с п а н с к и й врач XIX-XX века) (3-4 м е с ) . Внимание!
Рефлекс вызывает боль. Е с л и ребенка положить на ж и в о т и, несколько
надавливая, провести указательным пальцем от к о п ч и к а до ш е и по ос­
тистым отросткам п о з в о н о ч н и к а (рис. 43), то это вызовет у ребенка:
•
к р а т к о в р е м е н н о е а п н о э (остановку д ы х а н и я ) , а в д а л ь н е й ш е м рез­
кий крик;
•
п о д н я т и е г о л о в ы и таза ( ф о р м а лордоза);
•
изгибание конечностей;
•
гипертонус м ы ш ц ;
•
иногда — д е ф е к а ц и ю и мочеиспускание.
К основным миелоэнцефальным позотоническим рефлексам относятся:
-
симметричный шейный тонический рефлекс ( С Ш Т Р ) (до 2 мес.) — если
малышу в лежачем п о л о ж е н и и голову п а с с и в н о согнуть, то верхние
к о н е ч н о с т и согнутся, а н и ж н и е — вытянутся вдоль (возникает соот­
ветственно гипертонус сгибателей и разгибателей — р и с . 44); при раз­
г и б а н и и головы в о з н и к н у т п р о т и в о п о л о ж н ы е и з м е н е н и я ;
-
асимметричный шейный тонический рефлекс ( А Ш Т Р ) (до 2-3 мес.) —
если ребенку в лежачем п о л о ж е н и и повернуть голову в одну сторону
так, что подбородок п р и к о с н е т с я плеча, то в той же стороне снижает­
ся тонус к о н е ч н о с т е й и может возникнуть их кратковременное вытя­
гивание, а на п р о т и в о п о л о ж н о й стороне к о н е ч н о с т и согнутся, так
к а к тонус их п о в ы ш а е т с я (рис. 45).
113
Рис. 45. АШТР
К о с н о в н ы м У С Т А Н О В О Ч Н Ы М Р Е Ф Л Е К С А М , которых нет сразу по­
сле рождения, а формируются они в определенном возрасте, относятся:
-
верхний рефлекс Ландау ( с о в р е м е н н ы й н е м е ц к и й педиатр) (появляет­
ся в 4 мес.) — находясь на ж и в о т е , р е б е н о к п о д н и м а е т голову, верх­
н ю ю часть туловища и, о п и р а я с ь руками, удерживается в т а к о м поло­
ж е н и и ( р и с . 46);
-
нижний рефлекс Ландау ( п о я в л я е т с я в 5-6 мес.) — находясь на ж и в о т е ,
р е б е н о к разгибает и п о д н и м а е т ноги (рис. 46).
При оценке результатов исследования безусловных рефлексов НУЖНО учесть:
-
их наличие или отсутствие;
114
Рис. 46. Верхний и нижний рефлексы Ландау
-
при н а л и ч и и — симметричность;
-
время появления и исчезновения;
-
соответствие выраженности рефлекса возрасту ребенка.
Вывод. П р н нормальном нервно-психическом развитии ребенка безуслов­
ные рефлексы должны своевременно возникнуть и своевременно исчезнуть.
Трактовка (англ. interpretation) н а р у ш е н и й развития:
1) отсутствие рефлексов
в
необходимом возрасте является
признаком
задержки нервно-психического развития;
2) р е ф л е к с ы считаются патологическими, если о н и и м е ю т место у ребен­
ка в т о м возрасте, в к о т о р о м д о л ж н ы отсутствовать.
Общие правила определения Н П Р :
-
в теплом п о м е щ е н и и ;
-
через час после к о р м л е н и я и не на голодный желудок;
-
вначале в ы я с н я е т с я с о с т о я н и е всех п я т и п р и з н а к о в ;
-
после этого о ц е н к а безусловных р е ф л е к с о в начинается с п о з ы ребен­
ка на с п и н е , затем на ж и в о т е , в п о с л е д н ю ю очередь — в вертикальном
п о л о ж е н и и , а также те, к о т о р ы е вызывают боль (!!!).
Д л я т о ч н о й о ц е н к и с в о е в р е м е н н о с т и с т а н о в л е н и я Н П Р в зависимости
от возраста ребенка условно в ы д е л е н о 6 этапов:
1этап
I I этап
I I I этап
IV этап
VaTan
VI этап
-
-
-
0-1 месяц;
1-3 месяца;
3-6 месяцев;
6-9 месяцев;
9-12 месяцев;
1-3 года.
115
П о э т о м у п о с л е оценки выраженности всех 5 критериев, проявления безус­
ловных рефлексов необходимо сопоставить полученные данные с возрастом
ребенка.
В н о р м е п о к а з а т е л и Н П Р д о л ж н ы соответствовать у к а з а н н о м у возраст­
н о м у э т а п у его с т а н о в л е н и я . И н о г д а п р и р а з в и т и и этих к р и т е р и е в п о р я д о к
их становления может быть несколько нарушен: один из них пойдет на
1 э т а п в п е р е д , другой — на 1 э т а п отстает. Д л и т е л ь н о е з а б о л е в а н и е и недо­
статочное в о с п и т а н и е могут п р и в е с т и к допустимому о т с т а в а н и ю всех пока­
зателей только на 1 этап. Но не более. Такая задержка становления нервной
системы считается функциональной.
Отставание Н П Р на 2 и более этапов указывает на п а т о л о г и ч е с к у ю за­
д е р ж к у р а з в и т и я и в т а к о м случае ставится д и а г н о з : энцефалопатия.
П р и н о р м а л ь н о м р а з в и т и и р е б е н к а к 2 годам все к р и т е р и и д о л ж н ы
п р и й т и к ф и н и ш у . Е с л и э т о не наступает, то после двух л е т ставится кон­
к р е т н ы й д и а г н о з : о л и г о ф р е н и я , г и д р о ц е ф а л и я , э п и л е п с и я и т.п.
Примеры.
1. Ребенок
хического
-
он
7 месяцев — по возрасту соответствует TVэтапу нервно-пси­
развития:
активно
тельно,
-
хорошо
взял руками новую игрушку (моторикаразвита удовлетвори­
TV этап);
держит
голову,
однако
сидит
плохо
(статика соответствует
IIIэтапу);
-
малыш рассматривает игрушку внимательно со всех сторон,
ражена заинтересованность (условные рефлексы
-
лепечет «ма-ма-ма» (речь —
-
выражен рефлекс
на лице вы­
ГУ этап);
TVэтап);
Бабинского.
Из анамнеза установлено,
мой
—
что ребенок недавно переболел осложненной фор­
пневмонии.
Вывод: из критериев
НПР три соответствуют норме,
статика
отстает
на 1 этап. Это считается допустимым, тем более что ребенок недавно болел.
Таким
образом,
НПР у малыша удовлетворительное.
2. Ребенок 10 месяцев — по возрасту соответствует
-
оральное
ет
-
V этапу НИР:
в ответ на приближение врача он широко открыл рот, глаза и замер —
внимание
(условно-рефлекторная
деятельность
соответству­
III этапу);
предложенную игрушку малыш дрожащими руками взять не смог — мо­
торика находится на
II этапе;
-
ребенок
-
малыш плохо держит голову, не сидит — статика находится на IIэтапе;
-
не разговаривает
у ребенка
слабо
— речь
соответствует
выражен рефлекс
I этапу;
Кернига, рефлексы Ландау
отсутст­
вуют.
Вывод: все показатели
знаков на
2-3 этапа,
НПР отстают
от
нормативных возрастных при­
что указывает на выраженную энцефалопатию.
116
СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ
Энцефалопатия.
Стигмы
Стигмы — э т о мелкие аномалии развития, устанавливаемые при внешнем
осмотре ребенка.
К н а и б о л е е ч а с т ы м стигмам относятся:
-
н а д в и с а н и е з а т ы л о ч н о й кости черепа (рис. 50);
-
м и к р о г н а т и я («стертый» подбородок), иногда называется «птичье ли­
цо» — р и с . 47;
-
м а к р о г н а т и я (подбородок значительно выступает вперед);
-
р а з д в о е н и е подбородка;
-
н и з к о ( р и с . 47) и л и а с и м м е т р и ч н о р а с п о л о ж е н н ы е у ш и ;
-
приращение мочек ушей;
д е ф о р м а ц и я у ш н о г о з а в и т к а (рис. 47);
-
н и з к и й р о с т волос на лбу, на шее;
э п и к а н т у с ( в н и з с в и с а ю щ а я складка к о ж и полулунной ф о р м ы при­
к р ы в а е т в н у т р е н н и й угол глаз) — р и с . 48 Г;
-
птоз (вниз опущенные веки);
короткая, длинная шея, кривошея;
з н а ч и т е л ь н о е количество складок к о ж и на ш е е ( р и с . 47)
-
н и з к о е р а с п о л о ж е н и е пупка (рис. 47);
в ы п я ч и в а н и е п у п к а ( р и с . 47);
-
п о л и д а к т и л и я (больше 5 пальцев) — р и с . 48 А, Б;
-
б р а х и д а к т и л и я (короткие пальцы) — р и с . 49 (правая р у к а ) ;
а р а х н о д а к т и л и я ( д л и н н ы е пальцы) — р и с . 49 (левая рука);
-
с и н д а к т и л и я ( с р о с ш и е с я пальцы) — р и с . 49;
а н а л о г и ч н ы е с т и г м ы на стопах;
-
«сандалевидные» (англ. sandals) ф о р м а стопы — б о л ь ш о е р а с т о я н и е
между I и II п а л ь ц а м и ;
-
н а с л а и в а н и е пальцев о д и н на другой;
-
к а м п т о д а к т и л и я ( и с к р и в л е н и е внутрь третьей ф а л а н г и пятого паль­
ц а ) — р и с . 48 В, 49.
Следует отметить, что н е р е д к о с т и г м ы встречаются у здоровых л и ц .
В норме их может быть не более 5. Б о л ь ш о е количество с т и г м требует глубо­
кого о б с л е д о в а н и я , т.к. в т а к и х случаях существует б о л ь ш а я вероятность
а н о м а л и й в н у т р е н н и х органов. Н а л и ч и е стигм у р е б е н к а оценивается к а к
патология т о л ь к о в совокупности с другими патологическими п р и з н а к а м и
(рис. 47 — п р а в а я рука на 8-9 см м е н ь ш е л е в о й , правая нога — на 7-8 см
больше л е в о й ; далее определено — трехкамерное сердце, 7 селезенок, раз­
м е щ е н н ы х в б р ю ш н о й полости и грудной клетке).
117
Рис. 49. Стигмальные варианты дактилии на
верхних конечностях у одного ребенка 8 мес.
118
Рис. 50. Надвисание затылочной
кости
Гидроцефалия
Гидроцефалия — заболевание, в основе которого лежит увеличение ликворсодержащих пространств головного мозга и повышепие давления спинномозго­
вой жидкости. Гидроцефалия бывает:
а) по в р е м е н и в о з н и к н о в е н и я — врожденная и приобретенная;
б) по т е ч е н и ю — острая и х р о н и ч е с к а я :
в) по л о к а л и з а ц и и — в н е ш н я я ( н а к о п л е н и е церебро-спинальной жидко­
с т и п р е и м у щ е с т в е н н о в субарахноцдальных пространствах),
внутренняя
(преобладающее количество ж и д к о с т и в желудочках головного мозга) и об­
щ а я ( в н е ш н я я и внутренняя).
П р и врожденной гидроцефалии при рождении размеры черепа нормаль­
н ы е или слегка увеличенные. Заметное их увеличение и прочие признаки раз­
виваются с первых недель ж и з н и (рис. 51):
-
голова приобретает ф о р м у ш а р а ;
-
расходятся ч е р е п н ы е ш в ы ;
-
увеличиваются р а з м е р ы большого р о д н и ч к а , отмечается его выпячи­
в а н и е (англ. protrude), н а п р я ж е н и е ; р о д н и ч о к о ч е н ь долго остается
о т к р ы т ы м и закрывается п р и благоприятном прогнозе на протяже­
н и и н е с к о л ь к и х лет;
-
а также увеличиваются раз­
м е р ы и происходит выпя­
ч и в а н и е малых р о д н и ч к о в ;
-
и с т о щ е н и е к о ж и на голове;
-
четко видны вены;
-
б о л ь ш о й н а в и с а ю щ и й лоб;
-
оттопыренные уши;
-
запавшие,
полуприкрытые
глаза.
Внимание!
считается
рый
встречается
одном,
ниях.
при
Патогномоничным
такой
признак,
при
кото­
каком-то
иногда двух-трех заболева­
Если
этот
осмотре
становится
признак
больного,
ясным,
выявлен
то
какая
сразу
пато­
логия имеется у ребенка. Так вот,
п а т о г н о м о н и ч н ы м д л я гидроце­
ф а л и и я в л я е т с я с и м п т о м «захо­
дящего
солнца»
(англ.
sun
set
sign) — в и д н а часть белой с к л е р ы
между р о г о в и ц е й и верхним ве­
к о м (рис. 52). С и м п т о м я в л я е т с я
^
п.
« n
.
^
.
РИС. 51. Гидроцефалия. Гипотрофия
'
119
Рис. 53. Микроцефалия
Рис. 52. Симптом «заходящего солнца»
п р о я в л е н и е м внутричерепного п о в ы ш е н и я д а в л е н и я . Существует другое
н а з в а н и е — «симптом глазных белков». С и м п т о м м о ж н о определить, если
перевести р е б е н к а из горизонтального п о л о ж е н и я в вертикальное. Пери­
о д и ч е с к о е п о я в л е н и е т а к о й белой полосы п р и д в и ж е н и я х головы называет­
ся «симптом Грефе» ( н е м е ц к и й офтальмолог XIX в.).
П о с т е п е н н о у р е б е н к а в о з н и к а ю т задержка ф и з и ч е с к о г о р а з в и т и я , от­
ставание Н П Р , у м с т в е н н а я н е п о л н о ц е н н о с т ь .
П р о г н о з (англ. prognosis) д л я ж и з н и м о ж е т быть н е б л а г о п р и я т н ы м .
Микроцефалия
М и к р о ц е ф а л и я — уменьшение размеров церебрального черепа (рис. 53). Ре­
б е н о к рождается с т а к о й головой, что л и ц е в а я часть ч е р е п а больше мозго­
вой. Р о д н и ч к и и ш в ы между к о с т я м и часто з а к р ы т ы . В д а л ь н е й ш е м лице­
вой череп все б о л ь ш е преобладает над мозговым, голова сужается кверху.
Узкий и н и з к и й л о б , н и з к о р а с п о л о ж е н ы больших р а з м е р о в у ш и . Ч а ш е все­
го у м с т в е н н а я н е п о л н о ц е н н о с т ь .
В о ч е н ь редких случаях м и к р о ц е ф а л и я может быть приобретенного ха­
рактера, когда о н а развивается после р о ж д е н и я в п е р в ы е м е с я ц ы ж и з н и .
Синдром Дауна
Синдром Дауна ( а н г л и й с к и й врач XIX века) = « м о н г а л о и д н а я идиотия» —
это о д н а из ф о р м о л и г о ф р е н и и , в основе которой л е ж и т т р и с о м и я 21 п а р ы
х р о м о с о м (у больного в целом 47 хромосом). Э т и о л о г и я остается неизвест­
н о й . О с н о в н ы м и п р и з н а к а м и с и н д р о м а Дауна я в л я ю т с я :
120
Рис. 54. Синдром Дауна
1) задержка нервно-психического развития:
- уже в р а н н е м неонатальном периоде выражен гипотонус м ы ш ц , кото­
р ы й долго сохраняется; иногда р е б е н о к может запрокинуть н и ж н ю ю
к о н е ч н о с т ь з а затылок; нередко н а р у ш е н и я к о о р д и н а ц и и д в и ж е н и й
остаются н а всю ж и з н ь ;
- показатели статики развиваются на 2-3 годах ж и з н и , иногда такие де­
ти н а ч и н а ю т ходить в 5 лет и позже;
- п о з д н о появляется речь (в 3-5 лет р е б е н о к может произносить единич­
н ы е слова), часто выражены дефекты речи;
-
значительное умственное и психическое недоразвитие, вплоть до
олигофрении:
2) патогномоничные внешние признаки (рис. 54):
- к о с о й разрез глаз — «монголоидный»;
-
ш и р о к а я плоская переносица;
-
макроглоссия — больших размеров я з ы к , часто высунут из полуот­
крытого рта;
-
короткая шея;
-
короткие стопы и к и с т и — брахидактилия: на ладони часто имеется
ч е т к а я п о п е р е ч н а я складка («обезьянья борозда» — р и с . 54.1);
- «сандалевидная» (англ. sandals) ф о р м а стопы;
3) нарушения внутренних систем:
- недоразвитие головного мозга, нарушение д и ф ф е р е н ц и а ц и и н е р в н ы х
клеток и м и е л и н и з а ц и и нервных в о л о к о н ;
- у м е н ь ш е н и е размеров внутренних органов и их п о р о к и (в 2 5 % случа­
ев имеются врожденные п о р о к и сердца — англ. heart disease).
ПРОГНОЗ: В настояшее время заболевание неизлечимо.
121
Рис. 54.1. «Обезьянья
борозда»
Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич ( Д Ц І Р — э т о ш и р о к о е п о н я т и е , в состав
которого входит группа непрогрессирующих неврологических расстройств,
генезом которых является нарушение формирования головного мозга в ранние
периоды его развития. И з м е н е н и я ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й системы (недораз­
витие структур мозга и их д е с т р у к ц и я ) р а з н о о б р а з н ы по л о к а л и з а ц и и , ха­
рактеру и степени тяжести.
С т е п е н ь н а р у ш е н и й и частота Д Ц П з а в и с я т в первую очередь от того,
когда тератогенные ф а к т о р ы патологически п о в л и я л и на ф о р м и р о в а н и е го­
л о в н о г о мозга. Н а и б о л е е часто (более 50%) п а р а л и ч в о з н и к а е т при дейст­
в и и э к з о - и э н д о г е н н ы х ф а к т о р о в в а н т е н а т а л ь н о м этапе. Н е р е д к о (~40%)
н а р у ш е н и я вызывают родовая т р а в м а и а с ф и к с и я плода в интранатальном
периоде. Тяжелые п о т е ч е н и ю или д л и т е л ь н ы е и н ф е к ц и о н н ы е заболева­
н и я , ч е р е п н о м о з г о в а я травма могут б ы т ь п р и ч и н о й Д Ц П в постнатальном
п е р и о д е ( м е н ь ш е 10%, по н е к о т о р ы м д а н н ы м — не более 3%).
Д Ц П проявляется т а к и м и к л и н и ч е с к и м и п р и з н а к а м и :
1) г л а в н ы й из н и х — нарушение движения — неспособность поддерживать
нормальную позу и выполнять необходимые произвольные движения;
2) часто могут быть:
- нарушение психики;
- недоразвитие речи;
- н а р у ш е н и я з р е н и я , слуха и чувствительности;
- судорожный синдром.
О с н о в о п о л о ж н и к о м изучения Д Ц П я в л я е т с я а н г л и й с к и й хирург-орто­
п е д ХГХ века Литтл. К а к у к а з а н о в ы ш е , вариантов н а р у ш е н и я н е р в н о й сис­
т е м ы м н о г о , и в зависимости от п р е о б л а д а ю щ е г о характера двигательных
122
расстройств выделяются р а з н ы е ф о р м ы Д Ц П . Н а п р о т я ж е н и и последнего
столетия п р е д л о ж е н о н е с к о л ь к о к л а с с и ф и к а ц и й Д Ц П , которые в различ­
н ы х вариантах используются в р а з н ы х странах.
Н а и б о л е е частой ф о р м о й детского церебрального паралича является т а к
называемая спастическая диплегия (=болезнь Литтла) (от греч. di — дважды,
plege — удар, spasticos — судорожный). О с н о в н о е клиническое проявление
болезни — это нарушение д в и ж е н и я к а к верхних, т а к и н и ж н и х конечностей
(т.е. тетрапарез). П р и этом преобладает поражение ног. Степень н а р у ш е н и й
и к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я бывают р а з н ы е в зависимости от активности
процесса. К р о м е того, в н е ш н е е п р о я в л е н и е их зависит от возраста ребенка.
П Р И л е г к о й Форме с и м п т о м а т и к а п р о я в и т с я в к о н ц е первого полугодия
ж и з н и , когда в деятельность р е б е н к а включаются м ы ш ц ы н и ж н и х конечно­
стей и тазового пояса.
П Р И т я ж е л о й ф о р м е п р и з н а к и п р о я в л я ю т с я с первого месяца.
О с н о в н а я неврологическая с и м п т о м а т и к а характеризуется несвоевре­
м е н н ы м развитием п р и з н а к о в н е р в н о й системы, задержкой и х исчезнове­
ния.
Вспомните! Для нормального развития ребенка «каждому признаку нерв­
ной системы — свое время».
Основные клинические проявления:
-
развивается гипертонус мышц, к о т о р ы й п р и т я ж е л о й ф о р м е отмечает­
ся уже в н е о н а т а л ь н о м периоде. Вспомните! В норме в первые месяцы
жизни
гипертонус
сгибателей
и
физиологическая мышечная
гипертония
постепенно уменьшаются. П р и Д Ц П э т и п р и з н а к и могут не просто со­
храняться, а даже становиться более в ы р а ж е н н ы м и . Преобладает то­
нус в сгибательных м ы ш ц а х рук. разгибательных и п р и в о д я щ и х мыш­
цах ног (рис. 55 А ) . Д л и т е л ь н ы й гипертонус к и с т е й р у к приводит к за­
д е р ж к е развития м а н и п у л я т и в н о й деятельности. Э т о может сохра­
н и т ь с я длительное в р е м я — р е б е н о к позже н о р м ы сможет сам кушать,
застегивать пуговицы, рисовать, п и с а т ь и т.п. И н о г д а на п р о т я ж е н и и
всей ж и з н и он т а к и не с м о ж е т этого сделать;
-
не происходит своевременное угасание безусловных рефлексов — хвата­
тельного, М о р о , о п о р ы и д р . О д н и м из р а н н и х п р о я в л е н и й спастиче­
с к о й д и п л е г и и является н а л и ч и е у ребенка в 3 месяца автоматической
походки с перекрестом н о г ( р и с . 55 Б ) . О д н а к о следует отметить, что
иногда у больного р е б е н к а в связи с м ы ш е ч н ы м гипертонусом ре­
ф л е к с ы определить н е в о з м о ж н о ;
-
характерным п р и з н а к о м является поза ребенка, которая по-разному
в ы р а ж е н а в р а з н о м возрасте. Так, р е б е н о к может сидеть н а м н о г о поз­
же н о р м а л ь н ы х 6 м е с я ц е в . П р и э т о м туловище у него согнуто, голова
н а к л о н е н а вперед, а д л я удержания в т а к о й позе он опирается руками
(что тоже з н а ч и т е л ь н о задерживает развитие м а н и п у л я т и в н о й дея­
тельности и часто не соответствует н о р м а т и в н о м у возрастному уров­
н ю ) — р и с . 55 В;
123
Рис. 55. Клинические признаки
ДЦП. Обозначения в тексте
124
-
ходить р е б е н о к тоже будет н а м н о г о позже, длительное время только
при поддержке ( м н о г о больных Д Ц П в д а л ь н е й ш е м ходят на носках,
а не на в с е й с т о п е ) ;
-
п р и б л и з и т е л ь н о у 1/3 детей со с п а с т и ч е с к о й д и п л е г и е й отмечаются
задержка умственного р а з в и т и я , н а р у ш е н и я слуха и з р е н и я . Б о л е е
ч е м у 2/3 детей отмечается н а р у ш е н и е р е ч и . У 1/4 части — эпилепти­
ческие п р и п а д к и .
Менингеальный синдром
К л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы , в о з н и к а ю щ и е п р и п о р а ж е н и и мозговых оболо­
ч е к (воспалительного и невоспалительного генеза). называются менингеальным синдромом. К н а и б о л е е ч а с т ы м его п р и з н а к а м о т н о с я т с я :
-
головная боль (у д е т е й р а н н е г о возраста о н а п р о я в л я е т с я монотон­
н ы м , т.е. о д н о о б р а з н ы м по звуку п л а ч е м ) ;
-
тошнота (англ. sickness, nausea), рвота;
-
у м а л е н ь к и х детей — выпячивание (англ. protrude), напряжение большо­
го родничка и его пульсация — очень значимый признак для педиатров;
-
общая гиперестезия ( п о в ы ш е н н а я чувствительность) — безболезнен­
н о е п р и к о с н о в е н и е к к о ж е р е б е н к а сопровождается его беспокойст­
вом, плачем, к р и к о м ;
-
ригидность (напряжение) затылочных мышц — врач не может нагнуть
голову больного вперед. П р и э т о м другой рукой необходимо несколь­
ко п р и ж а т ь грудную клетку спереди (см. р и с . 55.1);
-
«менингеальная поза» или «поза легавой собаки» — голова з а б р о ш е н а
назад, н о г и п р и ж а т ы к животу, р е б е н о к лежит на боку;
-
симптом Кернига — методика соответствует рефлексу Кернига, о д н а к о
после 4 м е с я ц е в я в л я е т с я п р и з н а к о м патологии;
-
симптомы Брудзинского ( п о л ь с к и й педиатр XIX-XX века):
а) верхний — врач сгибает голову больного вперед, п р и э т о м рефлектор­
но сгибаются н о г и в к о л е н н ы х и тазобедренных суставах;
б) средний — в ответ на нажатие над л о н о м возникает о п и с а н н о е в ы ш е
сгибание н и ж н и х к о н е ч н о с т е й ;
в) нижний — при с г и б а н и и в р а ч о м о д н о й н о г и больного в к о л е н н о м
и тазобедренном суставах происходит р е ф л е к т о р н о е сгибание второй;
г) скуловой — в ответ на нажатие скулы плечевые суставы п о д н и м а ю т с я
вверх, а верхние к о н е ч н о с т и сгибаются в локтевых суставах (характерен д л я
туберкулезного м е н и н г и т а ) ;
-
симптом Лессажа ( ф р а н ц у з с к и й врач XIX века) — подтягивание ног
к животу п р и подъеме р е б е н к а за п о д м ы ш е ч н ы е в п а д и н ы .
П р и п о р а ж е н и и мозговых о б о л о ч е к невоспалительного генеза развивает­
ся т а к н а з ы в а е м ы й синдром менингизма. Он о б ы ч н о в о з н и к а е т в остром пе­
риоде воспалительных з а б о л е в а н и й и л и п р и обострении хронического п р о 125
Рис. 5S.1. Методика определения ригидности затылочных мышц
цесса других о р г а н о в и систем ( г р и п п , бронхит, п н е в м о н и я и др.). П р и э т о м
мозговая т к а н ь и о б о л о ч к и головного мозга на Фоне их р а з д р а ж е н и я оста­
ются з д о р о в ы м и . С и н д р о м м е н и н г и з м а является в р е м е н н ы м о с л о ж н е н и е м
основного заболевания под влиянием:
-
н е п о с р е д с т в е н н о г о воздействия на сосудистую стенку и н ф е к ц и о н н о ­
го возбудителя того же гриппа, бронхита;
-
а также т о к с и н о в , образующихся в организме во в р е м я воспалитель­
ного процесса.
У д е т е й грудного возраста из-за незрелости и с к л о н н о с т и к отекам голо­
вного мозга с и н д р о м м е н и н г и з м а возникает о с о б е н н о л е г к о , б ы с т р о и час­
то. У р е б е н к а п р и э т о м появляются головная боль, рвота, р и г и д н о с т ь заты­
л о ч н ы х м ы ш ц , с и м п т о м ы Брудзинского, К е р н и г а и д р . У детей первого го­
д а ж и з н и б о л ь ш о е диагностическое з н а ч е н и е имеет с и м п т о м Лесажа, выпя­
ч и в а н и е и н а п р я ж е н и е большого р о д н и ч к а .
Характерной д л я м е н и н г и з м а является д и с с о ц и а ц и я менингеального син­
дрома — при н а л и ч и и одних п р и з н а к о в могут отсутствовать другие (напри­
мер, в ы р а ж е н н ы й верхний симптом Брудзинского при отсутствии нижнего).
Менингит
М е н и н г е а л ь н ы й с и н д р о м является характерным к л и н и ч е с к и м призна­
к о м одного из с а м ы х тяжелых заболеваний воспалительного генеза. с высо­
к о й л е т а л ь н о с т ь ю ( о с о б е н н о у детей р а н н е г о возраста) — менингита. Ме­
н и н г и т бывает г н о й н ы й и с е р о з н ы й .
126
Вспомним! Жидкость,
которая образуется при воспалении,
и форменными элементами крови,
жидкости,
называется экссудат.
богатая белком
Процесс перемещения
белка и форменных элементов из капилляров и мелких вен в ткани
и полости организма называется экссудация.
В зависимости
ют
от
количества
белка
и
вида перемещенных клеток различа­
следующие виды экссудата:
-
серозный — содержит в основном плазму и небольшое количество фор­
менных элементов
-
ткани
-
—
гнойный
и
крови;
состоит
из распавшихся лейкоцитов,
клеток пораженной
микроорганизмов:
геморрагический — в его состав входит много эритроцитов:
фибринозный
— характеризуется значительным содержанием
фибрино­
гена;
-
слизистый — содержит много муиина и псевдомушна.
Гнойный менингит — э т о группа заболеваний, характеризующаяся пре­
и м у щ е с т в е н н ы м п о р а ж е н и е м м я г к и х оболочек головного и с п и н н о г о мозга. Вызывается он р а з л и ч н ы м и возбудителями, чаще всего бактериальной
ФЛОРОЙ: м е н и н г о - , п н е в м о - , стафило-, с т р е п т о к о к к а м и , к и ш е ч н о й , гемоф и л ь н о й палочкой П ф е й ф ф е р а (немецкий бактериолог и иммунолог
ХГХ-ХХ века) и д р . Б о л е ю т г н о й н ы м м е н и н г и т о м люди разного возраста,
о д н а к о дети грудного возраста чаще.
В о р г а н и з м е и н ф е к ц и я распространяется гематогенным. лимФогенным
ПУТЯМИ и по п е о и н е в р а л ь н ы м пространствам. П р о н и к н о в е н и е возбудителя
з а б о л е в а н и я в паутинные и м я г к и е мозговые оболочки приводит к возник­
н о в е н и ю в н и х воспалительного п р о ц е с с а и быстрому образованию сероз­
ного, а затем г н о й н о г о экссудата. Экссудат с п л о ш н ы м слоем пропитывает
м о з г о в ы е о б о л о ч к и , накапливается н а поверхностях п о л у ш а р и й , основа­
н и и головного мозга, в передних отделах и оболочках с п и н н о г о мозга.
К р о м е м е н и н г е а л ь н о г о синдрома, к л и н и ч е с к а я к а р т и н а г н о й н о г о ме­
н и н г и т а , о с о б е н н о у детей грудного возраста, характеризуется судорогами.
Серозный менингит — это группа воспалительных заболеваний м я г к и х
мозговых оболочек в о с н о в н о м вирусной этиологии. Ч а щ е всего п р и ч и н о й
серозного м е н и н г и т а у детей д о ш к о л ь н о г о и младшего школьного возраста,
о с о б е н н о мальчиков, является вирус эпидемического паротита (Parotitis epidemica). Н е р е д к о м е н и н г и т вызывается энтеровирусами К о к с а к и и E C H O .
возбудителями КОРИ (МогЬіІШ, полиомиелита (Poliomyelitis epidemica) и др.
О с н о в н о й путь р а с п р о с т р а н е н и я вируса в организме ребенка — гемато­
г е н н ы й . П о с л е п р о н и к н о в е н и я через г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к и й барьер вирус
н а к а п л и в а е т с я в субарахноидальном пространстве. Э т о приводит к раздра­
ж е н и ю сосудистых с п л е т е н и й желудочков,
повышенному накоплению
с п и н н о м о з г о в о й ж и д к о с т и в желудочках мозга и субарахноидальном прост­
ранстве, а также поступлению в субарахноидальное пространство серозно­
го экссудата.
127
К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и вирусного м е н и н г и т а во м н о г о м сходны с карти­
н о й г н о й н о г о менингита. Аналогичные с и м п т о м ы в о з н и к а ю т при синдроме
м е н и н г и з м а . Ч а с т о , особенно если м е н и н г е а л ь н а я патология развивается на
ф о н е другого заболевания, диагностика бывает д о в о л ь н о с л о ж н о й . Наибо­
лее б ы с т р ы м , д о с т у п н ы м , о б ъ е к т и в н ы м и в таких случаях обязательным спо­
с о б о м д л я д и ф ф е р е н ц и а л ь н о г о диагноза является проведение люмбальной
пункции и исследование состава спинномозговой жидкости (=ликвора).
Во в р е м я п у н к ц и и получают 2-3 мл ликвора (не больше!). И н о г д а уже ма­
к р о с к о п и ч е с к и м о ж н о сделать вывод об э т и о л о г и и з а б о л е в а н и я (см. табли­
цу 6 — п р о з р а ч н о с т ь , цвет). П о с л е этого л и к в о р ex t e m p o r e направляется на
м и к р о с к о п и ч е с к о е исследование, д а н н ы е результатов к о т о р о г о представле­
на в таблице 6.
Таблица 6
Дифференциальный диагноз синдрома менингизма, гнойного и серозного
менингита (по О . П . З и н ч е н к о , 1986)
Показатели спин­
Диагноз
Нормативные
номозговой жид­
Синдром менин­ Гнойный
данные
кости
гизма
менингит
Прозрачность
Прозрачная
Прозрачная
Мутная
Давление(мм вод.
Значительно
130-180
200-250
ст.)
повышено
Молочный,
Цвет
Бесцветная
Бесцветная
зеленоватый
Частота капель
Редкие кап­
40-60
60-80
с иглы (в 1 мин.)
ли*
Цитоз** (.109/л) —
0,002-0,008
0,002-0,008
1,0-15,0
все виды клеток
Лейкоцитограмма:
80-85
лимфоциты (%)
80-85
0-60
3-5
3-5
нейтрофилы (%)
40-100
0,25-0,33
0,16-0,45
Белок (г/л)
0,66-16,0
+++,++++
Реакция Панди***
—
—
Головная боль, Значительное об­ Незначи­
рвота при взя­ легчение — часто тельное
Состояние после
тии значитель­ является пере­
кратковре­
пункции
ного количест­ ходным момен­ менное ува ликвора
том заболевания лучшение
Серозный ме­
нингит
Прозрачная
200-300
Бесцветная
60-90
0,02-1,0
80-100
0-20
0,33-1,0
+,++
Значительное об­
легчение — часто
является пере­
ходным момен­
том заболевания
* это обусловлено вязкостью спинномозговой жидкости и частичным блоком ликворных
путей
** цитоз — это количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости
***реакция Панди (венгерский невропатолог и психиатр Х1Х"ХХвека) позволяет быст­
ро получить информацию об увеличении количества белка вликворе. Методика следую­
щая — в насыщенный раствор карболовой кислоты помещается 2-3 капли спинномозго­
вой жидкости. Результат оценивается по наличию и степени помутнения кислоты —
в норме состав прозрачный — (-), степень помутнения обозначается плюсами от одного
(+) до четырех (++++)
128
Внимание! С о с т о я н и е с п и н н о м о з г о в о й ж и д к о с т и у новорожденного ха­
рактеризуется с л е д у ю щ и м и о т л и ч и я м и :
-
д а в л е н и е м е н ь ш е у к а з а н н ы х показателей и не п р е в ы ш а е т 80 мм вод.
ст. (показатель увеличивается до у к а з а н н ы х в таблице параметров на
п р о т я ж е н и и первого полугодия);
-
цвет — ж и д к о с т ь может быть желтоватого цвета (ксантохромная) на
ф о н е ф и з и о л о г и ч е с к о й желтухи новорожденного и п р о н и к н о в е н и я
б и л и р у б и н а через г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к и й барьер;
-
количество белка больше — 0,33-0,5 г/л ( ц и ф р а соответствует показа­
телю в таблице 6 на 3-6 м е с я ц е ж и з н и ) ;
-
р е а к ц и я П а н д и — ( + ) - ( + + ) — тоже на п р о т я ж е н и и первого полугодия
м а л ы ш а в с в я з и с б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м белка.
Энцефалит — инфекционное поражение головного мозга. К л и н и к а заболе­
в а н и я з а в и с и т от того, к а к о й участок головного мозга п о р а ж е н .
Судороги
Судороги (англ. convulsion, c r a m p ) представляют собой внезапные присту­
пы непроизвольных (англ. involuntary) и кратковременных сокращений мышц
с потерей или без потери сознания.
Судороги б ы в а ю т
- тонико-клонические — вначале голова откидывается назад; верхние
к о н е ч н о с т и сгибаются в суставах, н и ж н и е вытягиваются (это тониче­
с к а я стадия'). П о с л е этого наступает к р а т к о в р е м е н н а я остановка ды­
х а н и я , с м е н я ю щ а я с я глубоким вдохом. И э т о начало к л о н и ч е с к о й
стадии — подергивание всей мускулатуры л и ц а , конечностей, ш у м н о е
храпящее д ы х а н и е (англ. snore);
-
тонические — н е п р о и з в о л ь н о е н а п р я ж е н и е м ы ш ц , без подергивания.
К л а с с и ч е с к и й п р и м е р — опистотонус п р и столбняке (лат. Tetanus)
(см. « М ы ш е ч н а я система»);
-
клонические — н е п р о и з в о л ь н ы е подергивания (англ. twitch) м ы ш ц .
Д л и т е л ь н о с т ь судорог м о ж е т быть р а з н а я — от нескольких минут до не­
с к о л ь к и х часов. Судорожный с и н д р о м является о д н и м и з частых п р и з н а к о в
п о р а ж е н и я н е р в н о й системы. О н может в о з н и к н у т ь п р и :
-
заболеваниях головного мозга — г и д р о ц е ф а л и и , м и к р о ц е ф а л и и , эн­
цефалите, м е н и н г и т е , черепно-мозговой травме и э п и л е п с и и ;
-
п о р а ж е н и и ДРУГИХ систем. Ч а щ е всего судороги у детей р а н н е г о воз­
раста вызывают:
= и н т о к с и к а ц и я (в том числе высокая температура — ф е б о и л ь н ы е СУ­
ДОРОГИ — п р и и н ф е к ц и о н н ы х заболеваниях, гриппе, п н е в м о н и и ) ;
= обезвоживание ( = д е г и д р а т а ц и я ) ;
5. Пропедевтика дет. бол. с ух. за детьми
129
= с п а з м о ф и л и я ( н а р у ш е н и е ф о с ф о р н о - кальциевого о б м е н а п р и рахи­
те — у м е н ь ш е н и е количества к а л ь ц и я ) .
Внимание!'Если клиническая картина судорог не оставляет места сомнени­
ям ( а н г л . d o u b t ) , то вопрос их этиологии подчас бывает чрезвычайно сложным,
особенно в детском возрасте. Чем меньше ребенок, тем выше у него судорож­
ная готовность из-за незрелости (англ. un|ripe|ness) головного мозга.
ЯМР
-
современный метод
обследования
В п е р в ы е э к с п е р и м е н т и р о в а т ь я д е р н у ю м а г н и т н у ю с п е к т р о с к о п и ю нача­
ли п р и б л и з и т е л ь н о 50 л е т назад. П р и м е н е н и е этого п р и н ц и п а в с о ч е т а н и и
с о с п е ц и а л ь н ы м и методами а н а л и з а получаемого сигнала дало возмож­
н о с т ь получить т а к н а з ы в а е м ы й ядерно-магнитный резонанс ( Я М Р ) .
С п о м о щ ь ю Я М Р в п о с л е д н и е г о д ы р а з р а б о т а н о , все более усовершенст­
в о в а н о п о л у ч е н и е послойных записей, то е с т ь томограмм головного мозга,
с е р д ц а в необходимых фазах сердечного ц и к л а и сосудов, органов б р ю ш н о й
п о л о с т и и грудной клетки, к о с т н о - м ы ш е ч н о й с и с т е м ы .
П р о ц е д у р а исследования следующая. П а ц и е н т обследуемой частью тела
п о м е щ а е т с я в градиентные к а т у ш к и , р а с п о л о ж е н н ы е в магните, с отверсти­
ем между н и м и D = 5 5 - 7 5 с м . В к л ю ч а е т с я п о с т о я н н о е м а г н и т н о е поле и по­
дается р е з о н а н с н ы й импульс. С и г н а л в о с п р и н и м а е т с я той ж е к а т у ш к о й
и н а п р а в л я е т с я д л я о б р а б о т к и в Э В М , п о с л е чего на дисплее представляет­
ся с е ч е н и е части тела р е б е н к а в н е о б х о д и м о й п л о с к о с т и .
Преимущества ЯМР-диагностики:
-
отсутствие и о н и з и р у ю щ е й р а д и а ц и и :
безвредность метода, п р а к т и ч е с к и отсутствие п р о т и в о п о к а з а н и й (ин­
тенсивность магнитного поля очень незначительная);
-
в о з м о ж н о с т ь п р о в е д е н и я м н о г о п р о е к ц и о н н о г о обследования без из­
м е н е н и я п о л о ж е н и я больного (в сагиттальной — рис. 56 А. горизон­
т а л ь н о й - р и с . 56 Б. ф р о н т а л ь н о й — р и с . 56 В — п л о с к о с т я х ) :
-
п о л у ч е н и е более качественного результата по с р а в н е н и ю с р е н т г е н о в ской компьютерной томографией;
-
возможность неинвазивным
м е т о д о м обследовать б и о х и м и ч е с к и е
п р о ц е с с ы в органах и т к а н я х .
П е р в ы е результаты Я М Р получены п р и обследовании головного и спинного
мозга, что до настоящего времени находится в ш и р о к о м практическом приме­
н е н и и . Это обусловлено их относительно н е б о л ь ш и м и размерами, симмет­
ричностью, а также наличием в н и х большого количества протонов водорода
(а и м е н н о о н и обеспечивают достаточно и н т е н с и в н ы й Я М Р - с и г н а л ) .
Я М Р — э т о в а ж н ы й д и а г н о с т и ч е с к и й метод ПРИ:
-
р а з в и т и и г и д р о ц е ф а л и и острого и подострого т е ч е н и я ;
н е о б х о д и м о с т и о ц е н и т ь п р о ц е с с ы м и е л и н и з а ц и и г о л о в н о г о и спин­
н о г о мозга, о с о б е н н о в д и н а м и к е ;
130
Рис 56. ЯМР-томограмма головы.
Обозначения в тексте
-
н а л и ч и и к р о в о и з л и я н и й в мозговой т к а н и ;
н а р у ш е н и и структуры головного мозга (рис. 56 Б — отсутствие левой
височной доли);
131
-
и с с л е д о в а н и и с о с т о я н и я сосудистой с и с т е м ы ( р и с . 56 Г);
г и п о к с и ч е с к о м п о р а ж е н и и головного мозга в н е о н а т а л ь н о м п е р и о д е ;
-
отеке и з л о к а ч е с т в е н н о м п о р а ж е н и и мозговой т к а н и (злокачествен­
н а я опухоль п р а в о г о п о л у ш а р и я — р и с . 56 Д ) .
М е т о д дает в о з м о ж н о с т ь ч е т к о р а з л и ч и т ь серое и белое вещества голо­
в н о г о мозга, с л о и (англ. layer) б о л ь ш и х п о л у ш а р и й , н о ж к и м о з ж е ч к а и с а м
м о з ж е ч о к , желудочки, продолговатый мозг, о с н о в а н и е черепа, части спин­
н о г о мозга и т.д. А т а к ж е : носовую полость и в н у т р е н н и е слуховые п р о х о д ы ,
м я г к и е т к а н и л и ц а и глаз, т е л а ш е й н ы х п о з в о н к о в , м е ж п о з в о н о ч н ы е д и с к и ,
п о д к о ж н у ю ж и р о в у ю т к а н ь , з р и т е л ь н ы й н е р в , с о н н ы е артерии и д р .
Перечень редких противопоказаний Я М Р :
-
т я ж е л ы е сердечно-сосудистые заболевания;
-
н а л и ч и е в о д и т е л я р и т м а сердца (англ. pacemaker);
-
б о л ь н ы е с м е т а л л и ч е с к и м и имплантатами с м а г н и т н ы м и с в о й с т в а м и .
ПРАВИЛА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕТЬМИ
ДЛЯ НОРМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Режим здорового ребенка
Р е ж и м сна. О н з а в и с и т о т возраста. Ч е м старше р е б е н о к , тем м е н ь ш е о н
с п и т в течение СУТОК:
в среднем
до 2 м е с я ц е в
до 1
года
-
о к о л о 20 часов;
12 ч а с о в ;
5 лет
10 л е т
-
11 часов;
10 часов;
15 л е т
-
9 часов.
П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь д н е в н о г о с н а с возрастом уменьшается:
1 год — 2 р а з а по 2-2,5 часа;
2 года — 1 раз в т е ч е н и е 2,5 часов;
5-6 лет — 1 р а з в т е ч е н и е 2 ч а с о в (однако есть д е т и , к о т о р ы е в э т о м воз­
расте д н е м уже н е с п я т ) .
Е с л и п о с л е р о ж д е н и я м а л ы ш е щ е н е отличает д е н ь о т н о ч и и о д и н а к о в о
с п и т н а п р о т я ж е н и и суток, т о уже н а 2-м м е с я ц е ж и з н и з д о р о в ы й р е б е н о к
н о ч ь ю с п и т б о л ь ш е и к р е п ч е , чем д н е м . Д л я р а з в и т и я адекватной р е а к ц и и
р е б е н к а на р а з д р а ж а ю щ и е ф а к т о р ы в н е ш н е й среды в р а з н о е в р е м я с у т о к
родители д о л ж н ы с возрастом уделять малышу все б о л ь ш е в н и м а н и я д н е м
и создать н е о б х о д и м ы е условия д л я с н а н о ч ь ю (без шума, м у з ы к и , в л и ч н о й
кроватке).
П р и з н а к о м крепкости сна является количество д в и ж е н и й в о в р е м я его
р а з н ы м и ч а с т я м и туловища: в р а н н е м возрасте м а л ы ш может двигаться до
80 раз, и э т о не я в л я е т с я п р и з н а к о м поверхностного сна; у старшего р е б е н 132
ка этот н о р м а т и в н ы й п о к а з а т е л ь м е н ь ш е (не более 60), а у ч а щ е н н ы е движе­
н и я указывают н а н а р у ш е н и е сна.
С н и ж е н н а я а к т и в н о с т ь и в я л о с т ь в д н е в н о е в р е м я , возбуждение и бод­
рость в н о ч н о е в р е м я — п о к а з а т е л и д л я о б с л е д о в а н и я ребенка.
В ш к о л ь н о м возрасте р е ж и м д н я д о л ж е н б ы т ь о с о б е н н о строгим:
-
п о с л е у р о к о в отдых в т е ч е н и е 1-2 ч а с о в ;
-
затем в ы п о л н е н и е д о м а ш н е г о з а д а н и я , п о м о щ ь родителям;
-
перед н о ч н ы м с н о м о п я т ь н е а к т и в н ы й д л я к р е п к о г о с н а отдых.
П о с е щ е н и е с п о р т и в н ы х т р е н и р о в о к , музыкальных и прочих з а н я т и й
д о л ж н ы войти в р е ж и м д н я так, чтобы э т о значительно не сократило время
отдыха, не п р и в е л о к позднему изучению уроков и у м е н ь ш е н и ю времени
н о ч н о г о сна, не травмировало психику ребенка. В 1 классе м а л ы ш д о л ж е н
л е ч ь спать п р и м е р н о в 20.00, в 5 — в 21.00, а в старших к л а с с а х — в 22.00-23.00.
К п р а в и л а м р е ж и м а д н я о т н о с и т с я с о б л ю д е н и е режима питания (будем
изучать).
Нервно-психическое воспитание детей раннего возраста
Э т и м з а н и м а ю т с я в п е р в у ю очередь родители, о д н а к о следить за процес­
с о м о б я з а н ы у ч а с т к о в ы е и л и с е м е й н ы е врачи, п р и необходимости — невро­
патолог,
'
О с н о в н ы е элементы нервно-психического воспитания:
1) умственное (англ. m e n t a l , intellectual) в о с п и т а н и е — э т о к о м п л е к с м е ааИЛ!" ; и й .англ. m e a s u r e d мм р а з в и т и я у м с г я э н н и х с п о с о б н о с т и цебенка.
Э т о п о н и м а н и е о с о б е н н о с т е й всей в н е ш н е й среды и затем п р и м е н е н и е этих
знаний на практике.
Начинается умственное в о с п и т а н и е уже на 1 году ж и з н и , когда ребенку
дают игрушки. О н играется м а ш и н к а м и , складывает пирамиды, называет п о своему ж и в о т н ы х и т.д. На 2 году м а л ы ш у читают детские сказки, учат разли­
чать цвета, п о н и м а т ь к а р т и н к и , рассказывать первые детские стихотворения
и др., с 3-го года р е б е н к а обучают р и с о в а н и ю , счету, с 5-6 лет — ч т е н и ю (по­
очередно р а з н ы м предметам) и т а к в с ю ж и з н ь для достижения своей пели:
2) эстетическое (англ. aesthetic/al) воспитание — э т о к о м п л е к с м е р о п р и /Ггий ЇЛА п р а в и л ь н о г о в о с п р и я т и я (англ. perception) г е б е н к о м і рек,кіс*шх
Факторов в н е ш н е й с р е д ы и человеческой ж и з н и .
Осуществляется эстетическое в о с п и т а н и е путем изучения:
-
МУЗЫКИ, п е н и я ;
художественного мастерства ( ж и в о п и с ь , л е п к а — англ. modelling, ар­
хитектура и т.п.);
-
художественной литературы.
Н а ч и н а е т с я э с т е т и ч е с к о е в о с п и т а н и е т о ж е с 1 года ж и з н и — звучание
музыкальных
произведений
(кстати,
согласно
интересным
американским
исследованиям, ребенок в утробе матери уже может «слушать» музыку,
133
и ес-
ли она ему понравилась,
замолкает
и
слушает
то после рождения при аналогичном звучании малыш
«любимую»
мелодию).
Рисунки
ребенку
необходимо
п о к а з ы в а т ь со 2 года ж и з н и . Л ю б о в ь к ч т е н и ю д о л ж н а п о я в и т ь с я уже
в 6-7 лет. Главное — делать все это н у ж н о так, ч т о б ы м а л ы ш получал от это­
го удовольствие.
С о в р е м е н е м р е б е н о к с а м з а й м е т с я ж и в о п и с ь ю , м у з ы к о й , художествен­
н о й литературой, в о з м о ж н о , э т о станет его п р о ф е с с и е й , н о л ю б и т ь прекрас­
н о е в м и р е д о л ж н ы все:
3) моральное (англ. moral) воспитание — это к о м п л е к с м е р о п р и я т и й для
п р а в и л ь н о г о , адекватного (англ. adequate') п о в е д е н и я р е б е н к а в человечес­
к о й среде, в к о т о р о й он ж и в е т .
И это в о с п и т а н и е тоже н а ч и н а е т с я с р а н н е г о возраста — успокоить ма­
л ы ш а , е с л и плачет; дать п о н я т ь ребенку, что сделал он что-то н е к р а с и в о , не­
п р а в и л ь н о ; научить л ю б и т ь родителей, бабушку, дедушку, уважать чужих
л ю д е й , п о м о ч ь друг другу в трудную минуту и т.д.;
4) физическое воспитание.
Вы заметили, что в р а н н е м возрасте элементы воспитания переплетаются?
Например,
чтение родителями детских сказок является как правилом умствен­
ного, т а к и п р и з н а к о м эстетического развития малыша. Э т о действительно так.
Но с возрастом п р и хорошем развитии ребенка каждый из моментов становит­
ся все более самостоятельным (в школьном возрасте чтение учебников расши­
ряет з н а н и е , а знакомство с фантастикой дает эстетическое удовольствие).
Физическое воспитание ребенка
О с н о в н ы м и элементами физического развития ребенка, п р и необходимо­
с т и л е ч е н и я , я в л я ю т с я : массаж, гимнастика, закаливание, подвижные игры
и спортивные занятия.
О б щ и е п р а в и л а Физического в о с п и т а н и я :
-
з а н и м а т ь с я необходимо ежедневно;
-
в р е м я п р о ц е д у р ы — через 1,5-2 ч а с а после и л и за 1,5-2 ч а с а до п р и е м а
пищи;
-
в х о р о ш о п р о в е т р е н н о й к о м н а т е и л и на свежем воздухе;
на р е б е н к е д о л ж н а б ы т ь л е г к а я одежда, которая не о г р а н и ч и в а е т его
д в и ж е н и я , не создает неудобств;
-
к п р о ц е д у р е р е б е н к а н е о б х о д и м о п с и х о л о г и ч е с к и подготовить;
-
м е т о д ы усложнять п о с т е п е н н о ;
-
процедуры желательно периодически менять.
М а с с а ж детей
М е с т н о е и о б щ е е действие массажа на о р г а н и з м р е б е н к а :
-
р а с ш и р я е т м е л к и е сосуды;
-
ускоряет движение крови;
134
-
улучшает т р о ф и к у т к а н е й ;
-
п о в ы ш а е т силу м ы ш ц ;
-
стимулирует эластичность (англ. elasticity) и п о д в и ж н о с т ь связочного
аппарата;
-
т о н и з и р у е т центральную н е р в н у ю систему.
В п е д и а т р и и п р и м е н я ю т с я следующие виды массажа:
-
поглаживание (англ. stroke) — э т о гладкие аккуратные д в и ж е н и я тыль­
н о й и л а д о н н о й поверхности р у к медсестры по к о ж е р е б е н к а ; приме­
н я е т с я в л ю б о м возрасте;
-
растирание (англ. grinding, мед. massage) — м а л ы ш а м р а н н е г о возрас­
та и более с и л ь н о е разминание (англ. knead) — в старшем возрасте —
э т о и н т е н с и в н о е давление н а кожу, п р и к о т о р о м захватываются н е
т о л ь к о к о ж н ы е п о к р о в ы , но и суставы;
-
легкое поколачивание (англ. — от слова beat) — д е т я м старшего возра­
ста — это л е г к и е удары по к о ж е т ы л ь н о й поверхностью 1-4 пальцев:
ч е м с т а р ш е р е б е н о к , тем с и л ь н е е процедура и тем б о л ь ш е пальцев
п р и н и м а ю т в н е й участие; главное действие — п о в ы ш е н и е т р о ф и к и
глубоких м ы ш ц ;
-
вибрация — используется т о л ь к о у старших детей; о с н о в н о е дейст­
в и е — п о в ы ш е н и е о б м е н а веществ, поэтому н а з н а ч а е т с я в о с н о в н о м
при ожирении.
О б ш и е п р а в и л а массажа:
-
перед к а ж д ы м п а ц и е н т о м медсестра о б я з а н а п о м ы т ь руки; никаким
маслом,
порошком
обрабатывать руки нельзя;
-
р е б е н о к укладывается на с п е ц и а л ь н ы й стол;
-
с массажируемых участков туловища с н и м а е т с я в с я одежда.
Внимание! Ra 1 года массаж д о л ж е н получать к а ж д ы й р е б е н о к . Процеду­
ру делает медсестра. П о с л е обучения может в ы п о л н я т ь мама.
П о с л е года в и д массажа и участок туловища, на к о т о р о м он д о л ж е н про­
водиться, назначается врачом по медицинским показаниям.
Гимнастика детей
Р е б е н о к «начинает» з а н и м а т ь с я гимнастическими упражнениями с груд­
н о г о возраста.
Виды упражнений:
-
рефлекторные (только т а к о й в и д п о к а з а н р е б е н к у до 3 месяцев) — это
д в и ж е н и я частей т у л о в и щ а п о д в л и я н и е м р е ф л е к с о в (вспомните!);
-
пассивные (входят в г и м н а с т и ч е с к и й ц и к л после 3 м е с я ц е в ) — это раз­
н о о б р а з н ы е д в и ж е н и я р е б е н к а с помощью медсестры: н а п р и м е р , сги­
б а н и е и р а з г и б а н и е р у к в локтевых суставах;
-
активные ( п о с т е п е н н о включаются в гимнастические у п р а ж н е н и я по­
сле 4 месяцев) — это самостоятельные д в и ж е н и я р е б е н к а (с возрас­
т о м — п р и с е д а н и е , бег и т.д.).
135
Ч е м старше р е б е н о к , тем м е н ь ш е п а с с и в н ы х и б о л ь ш е а к т и в н ы х движе­
н и й он в ы п о л н я е т и тем п р о д о л ж и т е л ь н е е з а н я т и е : до 2 лет — 1 0 - 1 5 минут,
п о с л е 2 л е т — 1 5 - 2 0 м и н у т 2 раза в н е д е л ю . С 3-го года ж и з н и в р е ж и м ре­
б е н к а о б я з а т е л ь н о вводится утренняя гимнастика (Уверена, уважаемые сту­
денты,
что перечислить необходимые движения всех частей туловища во вре­
мя утренней гимнастики Вы сможете сами).
Обучая р е б е н к а у п р а ж н е н и я м , н е о б х о д и м о п о м н и т ь о б о д н о м обяза­
тельном
правиле:
ничто
не
должно
выполняться
насильственно
(англлогее). р е б е н о к ПРИ ЭТОМ д о л ж е н и с п ы т ы в а т ь удовольствие.
Закаливание
Закаливание (англ. b e c o m e t e m p e r e d ) — э т о к о м п л е к с т р е н и р о в о к , кото­
р ы е п о в ы ш а ю т УСТОЙЧИВОСТЬ о р г а н и з м а в ответ на вредные ф а к т о р ы окру­
ж а ю щ е й среды — температуру, ВОЗДУХ, ВОДУ, с о л н ц е .
СУТЬ з а к а л и в а н и я заключается в п о с т е п е н н о м действии на р е б е н к а этих
же ф а к т о р о в , но т р е н и р о в к и н а ч и н а ю т с н е б о л ь ш и х д о з и длительности их
в л и я н и я . П о с т е п е н н о д о з а и в р е м я д е й с т в и я увеличиваются. В о р г а н и з м е
в ответ на т а к о е все более и н т е н с и в н о е в л и я н и е вредного ф а к т о р а развива­
ется з а щ и т н а я р е а к ц и я .
Основные правила закаливания:
-
в и д тренировки необходимо выбрать индивидуально для каждого ребен­
ка с учетом его возраста, состояния здоровья и физического развития;
-
к а к уже с к а з а н о , во в р е м я т р е н и р о в о к д о л ж е н соблюдаться п р и н ц и п
постепенности:
-
занятия должны быть постоянными.
П р и н ц и п ы р а з н ы х видов з а к а л и в а н и я представлены в таблице 7.
Таблица 7
Закаливание детей
Вид закаливания
Воздухом
Возраст
начала
Методика
2-3 раза в день от 1-2 до 15 минут ребенок
2-3
находится в раздетом виде при t° воздуха от 22°С до
недели
16°С
Обтирание ребенка сухой, затем мокрой тканью в
следующем порядке - верхние, нижние конечности
6
снизу вверх, грудь, живот, спина. Температура воды
Обтирание
месяцев
снижается на Г через 2-3 дня с 35-33"С до: на 1 году
Водой
- 30-28°С; 1-3 года — 26-25°С; 4-6 лет — 18-16'С
Общее
обливание
Солнечное
1,5-2
года
1 год
Обливание малыша водой со снижением
температуры от 35-33°С до 28-27°С до 4 лет и до 2522"Св4-6лет
В утреннее время от 9.00 до 11.00 ребенок находится
под солнечными лучами постепенно, от 3-5 минут
до 10-20 минут (голову прикрыть!)
136
УХОД ЗА РЕБЕНКОМ
С ПАТОЛОГИЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Судорожный синдром
П р и судорожном синдроме медсестра о б я з а н а срочно:
-
д л я п р е д о т в р а щ е н и я м е х а н и ч е с к о й травмы п о л о ж и т ь р е б е н к а на м я г кую поверхность; в случае уличных условий что-то м я г к о е подложить
п о д голову;
-
д л я лучшего п о с т у п л е н и я воздуха освободить туловище от стесняю­
щ е й одежды;
-
электроотсосом ( м о ж н о пальцем, обвернутым ватой и л и марлевой
с а л ф е т к о й ) очистить дыхательные ПУТИ от с л и з и :
-
чтобы не б ы л о а с п и р а ц и и с л ю н ы , голову повернуть н а б о к ;
-
д л я п р о ф и л а к т и к и з а п а д е н и я я з ы к а з а ф и к с и р о в а т ь н и ж н ю ю че­
люсть, выдвинув е е вперед; ч т о б ы я з ы к н е б ы л п р и к у ш е н , между ко­
р е н н ы м и зубами уложить ш п а т е л ь , обвернутый б и н т о м (или л о ж к у ) ;
-
вызвать врача.
Температура тела
Температура тела у детей характеризуется о т н о с и т е л ь н ы м п о с т о я н с т в о м .
Обусловлено это б о л ь ш и м , чем у взрослых, о т н о ш е н и е м поверхности тела
к его м а с с е . А также, что имеет особое з н а ч е н и е у новорожденных, несовер­
шенством механизмов терморегуляции ( о г р а н и ч е н н о е потоотделение, не­
доразвитие центра терморегуляции, в ы с о к а я теплопроводность к о ж и и з - з а
недостаточного р а з в и т и я п о д к о ж н о - ж и р о в о й клетчатки).
О д н а к о о б р а з о в а н и е v детей б о л ь ш о г о количества тепла, н а л и ч и е интен­
с и в н о г о о с н о в н о г о обмена, о с о б е н н о у м а л ы ш е й первых м е с я ц е в ж и з н и
(в перерасчете на I кг массы тела), з н а ч и т е л ь н о больше, н е ж е л и у взросло­
го человека. Э т и м и обеспечивается стабильность теплового баланса в орга­
н и з м е ребенка.
Центр терморегуляции находится в гипоталамусе головного мозга. Тепло­
п р о д у к ц и е й ( о б р а з о в а н и е м тепла) руководят з а д н и е я д р а , теплоотдачей
( = в ы д е л е н и е м тепла) — передние я д р а гипоталамуса.
П о с л е р о ж д е н и я п о д м ы ш е ч н а я температура р е б е н к а р а в н а 37,2°С. Ч е р е з
2 часа в ответ на новую, н и з к у ю д л я н о в о р о ж д е н н о г о температуру окружа­
ю щ е й среды о н а р е з к о снижается до 35,7°С, что называется транзиторная ги­
потермия новорожденного.
О с о б е н н о с т и ухода за р е б е н к о м :
- одевается (см. «Введение в неонатологию») и л и пеленается м а л ы ш
в подогретую стерильную одежду и л и пеленку:
- осмотр и обработка ( п р и необходимости) проводятся на подогретом
пеленальном стопе:
137
Рис. 57. Грудной ребенок в кувезе (инкубаторе)
-
особого
внимания
требуют недоношен­
н ы е д е т и с недозре­
л ы м ц е н т р о м терморе­
гуляции, у которых
транзиторная
гипо­
т е р м и я м о ж е т сохра­
няться
несколько
д н е й ; такие дети нахо­
д я т с я в кувезах с по­
в ы ш е н н о й температу­
рой и необходимой
влажностью ( р и с . 57).
Ч е р е з 5 часов температу­
ра п о в ы ш а е т с я до 36,5°С.
Н а 3-5 д е н ь ж и з н и м о ж е т
развиться транзиторная ги­
пертермия новорожденного —
с м . «Введение в н е о н а т о л о гию».
Е щ е одной о с о б е н н о с т ь ю
температуры у н о в о р о ж д е н н о г о я в л я е т с я ее значительная неустойчивость
в т е ч е н и е д н я — о д е в а н и е и л и п е л е н а н и е , ф и з и ч е с к а я нагрузка р е з к о повы­
ш а ю т температуру, в о в р е м я сна о н а м о ж е т з н а ч и т е л ь н о с н и з и т ь с я .
Ко 2-му м е с я ц у ж и з н и у р е б е н к а вырабатывается стабильное цикличес­
к о е (англ. cycle і колебание и л и суточный ритм температуры тела — утром она
самая низкая, вечером — самая высокая. Установление суточного р и т м а явля­
ется п р и з н а к о м с о з р е в а н и я г и п о т а л а м и ч е с к о г о ц е н т р а терморегуляции.
У н е д о н о ш е н н ы х детей этот п р о ц е с с тоже затягивается на более продолжи­
т е л ь н ы й срок, и р и т м вырабатывается л и ш ь п о с л е 3 м е с я ц а ж и з н и .
Нормальная температура в т е ч е н и е д н я — 36-37°С.
Разница между утренней и вечерней температурами с возрастом изменяется:
новорожденный — 0,3°С;
2 м е с я ц а — 0,6"С;
с 6 месяцев — Г С .
О д н о й из о б я з а н н о с т е й медсестры по УХОДУ за ребенком без специально­
го н а з н а ч е н и я врача я в л я е т с я измерение температуры тела и внесение данных
в температурный лист ( р и с . 58-60).
138
Температурный лист
Рис. 58. Температурный лист. Обозначения в тексте
П р а в и л а п р о ц е д у р ы:
-
место и з м е р е н и я — п о с л е 1 года о б ы ч н о в п о д м ы ш е ч н о й области.
М а л е н ь к и м д е т я м часто в паховой области, и с т о щ е н н ы м б о л ь н ы м —
в п р я м о й к и ш к е . Внимание! В rectum температура в норме на ГС выше
температуры на кожных покровах.
О д н а к о у н е д о н о ш е н н ы х ректальная температура на п р о т я ж е н и и пер­
вых 10 д н е й ж и з н и н и ж е , ч е м у д о н о ш е н н ы х детей. О н а составляет
в среднем 36,0-36,5°С. К к о н ц у первого м е с я ц а ж и з н и ректальная
температура достигает 37,2°С;
-
перед и з м е р е н и е м протереть кожу полотенцем;
139
Температурный лист
Рис. 59. Температурный лист. Обозначения в тексте
-
-
ч и с г а й і П градусник вытереть перед употреблением, т а к к а к он хра­
н и т с я в с п и р т о в о м и л и другом д е з и н ф и ц и р у ю щ е м растворе;
температура и з м е р я е т с я 2 р а з а в д е н ь в стандартное в р е м я — 6.00-8.00
и 16.00-18.00. П р и н а р у ш е н и я х ф и з и о л о г и ч е с к о й с т а б и л ь н о с т и тем­
пературы, когда о н а п о в ы ш а е т с я в р а з н о е н е о б ы ч н о е в р е м я суток, из­
м е р е н и я следует п р о в о д и т ь к а ж д ы е 3 часа. Тяжелому больному, лихо­
радящему она измеряется еще чаще, по показаниям;
л у ч ш е и з м е р я т ь н а т о ш а к (англ. on an empty stomach);
р е б е н о к д о л ж е н быть с п о к о й н ы м , о д н а к о не в с о н н о м с о с т о я н и и , че­
рез 30 минут после сна;
140
Рис. 60. Температурный лист. Обозначения в тексте
-
измерять н е о б х о д и м о в о д н о м месте:
продолжительность и з м е р е н и я температуры в п о д м ы ш е ч н о й и пахо­
в о й областях — 10 минут, в полости п р я м о й к и ш к и — 5 минут.
В н а ш е й стране д л я и з м е р е н и я температуры тела о б ы ч н о п р и м е н я е т с я
ртутный термометр. В последнее в р е м я п р и м е н я ю т с я также к о ж н ы е термо­
метры. О д н а к о п р и н е к о т о р ы х состояниях, сопровождающихся с п а з м о м
п е р и ф е р и ч е с к и х сосудов, температура к о ж и м о ж е т быть н и ж е температуры
141
тела. В т а к и х случаях наиболее о б ъ е к т и в н ы м я в л я е т с я и з м е р е н и е темпера­
туры в л щ я м о й і Ш Ш к е .
Нарушения температуры тела — это п р и з н а к р а з д р а ж е н и я гипоталамического ц е н т р а т е р м о р е г у л я ц и и . Возникают о н и п о м н о г и м п р и ч и н а м :
-
н а р у ш е н и е ухода за р е б е н к о м (чрезмерное п е л е н а н и е , с п и т д и т я воз­
ле б а т а р е и — температура в ы ш е н о р м ы ; долго м а л ы ш н а х о д и т с я на хо­
лоде — температура н и ж е н о р м ы и д р . ) ;
-
п с и х о - э м о и и о н а л ъ н о е возбуждение (может в ы з в а т ь незначительное
п о в ы ш е н и е температуры);
-
з а б о л е в а н и я р а з н о г о генеза — и н ф е к ц и о н н ы е ( к о р ь , с к а р л а т и н а , ди­
з е н т е р и я и т.п.), г р и п п , бронхит, п н е в м о н и я , п и е л о н е ф р и т и м н о г о
других патологических состояний воспалительного процесса,
д л я к о т о р ы х ч а щ е всего х а р а к т е р н ы р а з н о о б р а з н ы е в и д ы п о в ы ш е н и я
т е м п е р а т у р ы . А также п о р а ж е н и я н е р в н о й с и с т е м ы ( м е н и н г о э н ц е фалит, т р а в м а головного мозга, о б е з в о ж и в а н и е о р г а н и з м а и д р . ) , со­
п р о в о ж д а ю щ и е с я к а к п о в ы ш е н и е м , т а к и п о н и ж е н и е м температуры
ребенка.
Виды температуры:
-
35-36°С — субнормальная ( р и с . 58 — < N ) ;
-
36-37°С — нормальная ( р и с . 58 — N ) ;
гипертермия (=лихорадка) — э т о и з м е н е н и е т е п л о в о г о б а л а н с а в ре­
зультате д е й с т в и я на гипоталамус э н д о г е н н ы х ф а к т о р о в , вызываю­
щ и х у в е л и ч е н и е теплопродукции с о д н о в р е м е н н ы м с н и ж е н и е м и л и
в м е н ь ш е й с т е п е н и увеличением теплоотдачи; в и д ы г и п е р т е р м и и :
= 37,1-37,9°С — субфебрильная;
= 38-38,9°С — фебрильная;
= 39-40,5°С — пиретическая;
= в ы ш е 40,5 °С — гиперпиретическая.
По характеру колебаний температуры в течение дня и суток различают сле­
дующие типы лихорадки:
1) постоянная=монотонная=ГеЬп8 confmua — суточные к о л е б а н и я высо­
к о й температуры находятся в пределах ГС ( р и с . 58-А);
2) послабляюпишНеЬгк remmitens — суточные к о л е б а н и я температуры
больше Г С п р и м и н и м а л ь н о й температуре н и ж е 38°С ( р и с . 5 8 — Б ) ;
3) истощающая (англ. emaciation) =reKTU4ecKaH=febris hectica — суточные
к о л е б а н и я в пределах 4-5°С со с н и ж е н и е м до н о р м а л ь н о й и л и субнормаль­
н о й температуры в утреннее в р е м я (рис. 58 — В, с п л о ш н а я л и н и я ) ;
4) извращенная (англ. perversion) =febris inversa — по характеру соответ­
ствует г е к т и ч е с к о й , о д н а к о м а к с и м а л ь н а я температура — в утреннее, а нор­
м а л ь н а я — в в е ч е р н е е в р е м я (рис. 58-В, п р е р ы в и с т а я л и н и я ) ;
5) перемежающаяся-febris intermittens — по характеру т о ж е соответству­
е т г е к т и ч е с к о й , н о п о в ы ш е н и е температуры д л и т с я к о р о т к о е в р е м я (может
142
б ы т ь всего 1 ч а с ) , и э т о п о в т о р я е т с я не к а ж д ы й д е н ь , а через 1-2 д н я
( р и с . 58-Г);
6) возвратная (англ. recurrent) =febris recurrens — н е с к о л ь к о д н е й высо­
к а я температура, к о т о р а я затем с м е н я е т с я н е с к о л ь к и м и д н я м и н о р м а л ь н о й
температуры ( р и с . 59-А);
7) волнообразная (англ. undulating, wavy)=febris undulans — п о с т е п е н н о е
п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы тела д о в ы с о к и х ц и ф р переходит н а п о с т е п е н н о е
с н и ж е н и е д о с у б ф е б р и л ь н ы х и л и даже н о р м а л ь н ы х ц и ф р ( р и с . 6 0 - Б ) ;
8) aTHTiH4ecKaH=febris irregularis — з а к о н о м е р н ы х (англ. regular) измене­
н и й т е м п е р а т у р ы т е л а н е т (потому и р и с у н к а н е т ) .
В с е время длительности лихорадки д е л и т с я на 3 периода:
1) период повышения температуры ( т е п л о п р о д у к ц и я п р е в ы ш а е т теплоот­
дачу) — д л и т с я от н е с к о л ь к и х часов до н е с к о л ь к и х д н е й ;
2) период разгара температуры ( с т е п е н ь п о в ы ш е н и я т е п л о п р о д у к ц и и =
с т е п е н ь п о в ы ш е н и я теплоотдачи) — д л и т с я от н е с к о л ь к и х часов до не­
скольких недель;
3) период снижения температуры (теплоотдача в ы ш е т е п л о п р о д у к ц и и )
бывает 2 в и д о в :
-
кризис — о ч е н ь быстро, на п р о т я ж е н и и н е с к о л ь к и х часов происходит
р е з к о е с н и ж е н и е т е м п е р а т у р ы ( н а п р и м е р , с 4 Г С д о 36,5°С) —
рис. 59-Б;
-
лизис — температура с н и ж а е т с я п о с т е п е н н о на п р о т я ж е н и и несколь­
к и х д н е й — р и с . 59-В.
П р а в и л а ухода з а т е м п е р а т у р я щ и м и б о л ь н ы м и :
1) в период повышения температуры ( х а р а к т е р н ы й к л и н и ч е с к и й при­
з н а к — о з н о б — а н г л . shivering) р е б е н к а необходимо у к р ы т ь одеялом, дать
тецлое п и т ь е ;
2) в период разгара температуры (характерный п р и з н а к — ж а р — англ. fever):
-
не оставлять р е б е н к а о д н о г о ;
-
д а т ь о б и л ь н о е питье;
-
в о з м о ж н ы е т р е щ и н ы на губах обработать м а с л я н ы м составом;
-
т а к к а к теплоотдача в э т о м периоде с н и ж е н а , необходимо постарать­
ся ее п о в ы с и т ь ; Внимание!Лечебная т а к т и к а зависит от патогенеза ги­
пертермии:
А) П р и т а к н а з ы в а е м о й «красной гипертермии», когда сосуды расшире­
ны и к о ж а , г о р я ч а я на ОШУПЬ. имеет к р а с н ы й цвет, необходимо:
« н а п р а в и т ь на больного в е н т и л я т о р :
• обтереть КОЖУ 9% с т о л о в ы м у к с у с н ы м р а с т в о р о м , р а з б а в л е н н ы м
в о д о й ( с о о т н о ш е н и е вода : уксус = 2:1) и л и с п и р т о в ы м раствором
(соотношение такое же);
• п о л о ж и т ь в местах магистральных сосудов (возле головы, на бедро,
в о б л а с т и п е ч е н и ) п у з ы р и (англ. icebag) и л и бутылки со л ь д о м и л и
холодной водой;
143
Б) П р и «бледной гипертермии», когда сосуды с п а з м и р о в а н ы , к о ж а хо­
л о д н а я н а ощупь, и м е е т б л е д н ы й , ц и а н о т и ч н ы й цвет, необходимо
согреть к о н е ч н о с т и грелкой, УКРЫТЬ т е п л ы м о д е я л о м :
-
введение л е к а р с т в е н н ы х средств по н а з н а ч е н и ю врача;
-
частое и з м е р е н и е температуры — п р и п е р в о й м ы с л и о ее п о в ы ш е н и и ;
через 40-45 м и н у т п о с л е п р и е м а ж а р о п о н и ж а ю щ е г о средства (к этому
в р е м е н и о н о д о л ж н о подействовать) и т.д.;
-
с р о ч н о вызвать врача п р и н е э ф ф е к т и в н о с т и л е ч е н и я и л и ухудшении
с о с т о я н и я больного;
3) в период снижения температуры:
-
кризис может быть о п а с н ы м д л я ж и з н и р е б е н к а , т а к к а к во в р е м я рез­
к о г о с н и ж е н и я температуры тела п р о и с х о д и т быстрое падение арте­
р и а л ь н о г о д а в л е н и я и тонуса сосудов; к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и — к о ж а
н а о щ у п ь холодная, п о в ы ш е н н о е потоотделение, в ы р а ж е н а слабость;
л е ч е б н а я т а к т и к а — т е п л о на к о ж н ы е п о к р о в ы , к р е п к и й т е п л ы й чай,
в ы з о в врача;
-
лизис п р о я в л я е т с я только н е б о л ь ш о й слабостью и с о н л и в о с т ь ю р е - '
б е н к а ; с п е ц и а л ь н о й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и н е требует.
В о с н о в е гипотермии л е ж и т т а к о е н а р у ш е н и е теплового баланса, когда
теплоотдача в организме п р е в ы ш а е т т е п л о п р о д у к ц и ю . В педиатрической
п р а к т и к е г и п о т е р м и я встречается р е д к о : к а к у к а з а н о в ы ш е , может быть п р и
н а р у ш е н и и ухода за р е б е н к о м и его охлаждении, р а з в и т и и склеремы и склер е д е м ы ( с м . « К о ж а и п о д к о ж н а я клетчатка»), а т а к ж е я в л я е т с я характерным
п р о я в л е н и е м гипотиреоза ( с н и ж е н и е ф у н к ц и и щ и т о в и д н о й ж е л е з ы ) .
П р а в и л а ухода за р е б е н к о м п р и охлаждении: с р о ч н о п о м е с т и т ь в теплое
п о м е щ е н и е , д а т ь теплое питье, о б л о ж и т ь г р е л к а м и , закутать о д е я л о м , при­
м е н и т ь теплую ванну.
Понятие о госпитализме
Т е р м и н «госпитализм» — это к о м п л е к с н е ж е л а е м о г о в л и я н и я на больно­
го б о л ь н и ч н ы х условий в случае длительного п р е б ы в а н и я его в стационаре.
В настоящер в р е м я существует н е с к о л ь к о в а р и а н т о в госпитализма в за­
в и с и м о с т и о т его п р и ч и н ы .
И н о г д а г с с п и т а л и з м в о з н и к а е т в случае н а з н а ч е н и я д е т я м а н т и б и о т и к о в
в н е п о л н о й дозе и л и на к о р о т к и й с р о к . Э т о м о ж е т быть и в б о л ь н и ц е , и до
г о с п и т а л и з а ц и и (в д о м а ш н и х условиях, в п о л и к л и н и к е ) . Такая о ш и б к а при­
в о д и т к ф о р м и р о в а н и ю у больных м и к р о б н ы х ш т а м м о в , не чувствительных
к д а н н о м у лечебному препарату. Э т и б о л ь н ы е в стационаре с т а н о в я т с я но­
сителями и распространителями антибиотикорезистентной микрофлоры.
Х и р у р г и ч е с к и й госпитализм — это н а с ы щ е н и е хирургического отделе­
н и я р е з и с т е н т н о й к а н т и б и о т и к а м м и к р о ф л о р о й , что п е р и о д и ч е с к и приво­
дит к вспышке внутрибольничной и н ф е к ц и и .
144
И н с т и т у ц и о н а л и з м — это госпитализм, в о з н и к а ю щ и й в случае длитель­
н о г о п р е б ы в а н и я больного в психиатрической больнице. Он усиливает
у больного р е б е н к а - х р о н и к а п с и х и ч е с к и й регресс.
И с т и н н о педиатрический госпитализм — это задержка н е р в н о - п с и х и ч е с к о г о р а з в и т и я у ребенка, к о т о р ы й очень длительное время находился
в д е т с к о м с т а ц и о н а р е совсем по другой п р и ч и н е (воспалительный процесс
т я ж е л о г о т е ч е н и я и др.). Следует отметить, ч т о педиатры нередко отмечают
а н а л о г и ч н ы е я в л е н и я госпитализма у м а л ы ш е й , п р о ж и в а ю щ и х в д о м е ре­
б е н к а (сидят в 8-10 м е с я ц е в , ходят в 14-15 м е с я ц е в , е д и н и ч н ы е слова появ­
л я ю т с я на в т о р о м году ж и з н и и т д . ) .
145
КОЖА И ПОДКОЖНАЯ
КЛЕТЧАТКА
КОЖА
Функции кожных покровов у р е б е н к а обусловлены, г л а в н ы м образом, их
анатомическими особенностями.
К ф у н к ц и о н а л ь н ы м о с о б е н н о с т я м к о ж и относятся :
-
наиболее и н т е н с и в н о у р е б е н к а развита дыхательная функция к о ж и ,
у н о в о р о ж д е н н о г о о н а в 8 р а з с и л ь н е е , ч е м у взрослого человека;
-
секреторная функция — в к о ж е образуются в и т а м и н ы , ф е р м е н т ы , би­
о л о г и ч е с к и а к т и в н ы е вещества;
-
пигмевтообразующая функция — выработка м е л а н и н а ;
резорбционная (всасывательная) функция у детей грудного возраста
п р о я в л я е т с я более и н т е н с и в н о , о ч е м н е л ь з я забывать, н а з н а ч а я им
кожные лекарственные препараты;
-
к о ж а — орган чувств;
выделительная функция к о ж и у детей р а н н е г о возраста недоразвита;
у взрослого выделяется 700-1300 мл пота;
терморегуляторная функция у н о в о р о ж д е н н о г о р е б е н к а развита слабо,
о ч е м необходимо п о м н и т ь п р и уходе за м а л ы ш о м (купание, пелена­
н и е ) ; эта ф у н к ц и я п о л н о с т ь ю вступает в свою деятельность л и ш ь че­
рез несколько месяцев после рождения;
-
к о ж а я в л я е т с я защитным барьером, о д н а к о у детей эта ф у н к ц и я выра­
-
ж е н а слабо;
д л я врача к о ж а я в л я е т с я признаком нарушений состояния внутренних
органов ( г и п е р т е р м и я , н а р у ш е н и я водного о б м е н а и др.).
Анатомо-Физиологические особенности к о ж и у р е б е н к а и м е ю т выражен­
н ы е о т л и ч и я от взрослого человека, а также у детей разного возраста. Со­
стоит о н а из двух о с н о в н ы х слоев (англ. layer): э п и д е р м и с а (базальный, зер­
н и с т ы й и р о г о в о й слои) и д е р м ы .
Отличительные о с о б е н н о с т и :
- т о л щ и н а р а з н ы х слоев к о ж и р е б е н к а в 2-3 раза м е н ь ш е , ч е м у с т а р ш и х
лиц;
-
о с о б е н н о с т ь ю базального слоя э п и д е р м и с а v новорожденного является неполное образование меланина, чем обусловлен более светлый цвет
к о ж и сразу после р о ж д е н и я (и у н о в о р о ж д е н н ы х ч е р н о й р а с ы сразу
после р о ж д е н и я о н а светлая и имеет к р а с н о в а т ы й оттенок);
-
ЗЄІННСТЬІП СЛОЙ э п и д е у м и с а у г г - у н и х детей в ы г а ж е н о ч е н ь слабо,
а у н о в о р о ж д е н н ы х в клетках отсутствует кератогиалин, п р и д а ю щ и й
146
к о ж е б е л ы й цвет; в с е м э т и м обусловлены прозрачность и р о з о в ы й
цвет к о ж и р е б е н к а ;
-
у маленьких детей роговой слой т о н к и й , состоит из 2-3 слоев ороговев­
ш и х клеток; он рыхлый, подвержен легкому р а н е н и ю , н а с ы щ е н водой;
-
д е р м а у д е т е й отличается п р е и м у щ е с т в о м клеточных э л е м е н т о в ,
у взрослого — п р е и м у щ е с т в о м в о л о к н и с т о й структуры.
Только в 6-летнем возрасте гистологическое строение к о ж и приближает­
ся к составу взрослого человека.
Цвет и внешние проявления кожи
У н о в о р о ж д е н н о г о к о ж н ы е п о к р о в ы бледно-цианотичного цвета, не­
с к о л ь к о о т е ч н ы е (англ. o e d e m a ) , в области л о п а т о к п о к р ы т ы пушковыми во­
лосами (=зародышевый nymoK=lanugo). П о с л е р о ж д е н и я поверхность д е р м ы
п о к р ы т а т о л с т ы м слоем с ы р о в и д н о й первородной смазки (vernix caseosa),
в состав к о т о р о й входит с п у щ е н н ы й (слущивание англ. exfoliation) эпидер­
м и с , ж и р , холестерин и д р . К о ж а о ч и щ а е т с я от с м а з к и и через н е с к о л ь к о ча­
с о в после р о ж д е н и я приобретает к р а с н о в а т ы й цвет с н е б о л ь ш и м ц и а н о т и ч н ы м о т т е н к о м — это называется физиологический катар новорожденного
(^физиологическая э р и т е м а = е г и е т а neonatorum). Он выражен в п е р в ы е д в а
д н я ж и з н и р е б е н к а и о с о б е н н о характерен д л я н е д о н о ш е н н ы х детей.
На второй-третий д е н ь ж и з н и у б о л ь ш и н с т в а детей к о ж а приобретает
желтоватый о т т е н о к — физиологическая желтуха новорожденного (=icterus
пеопаіопіт=транзиторная гипербилирубинемия). Гипербилирубинемия — э т о
увеличение количества б и л и р у б и н а в сыворотке к р о в и (отмечается у ново­
рожденных в связи с ф и з и о л о г и ч е с к и м разрушением ЭРИТРОЦИТОВ И на о с ! ован ми э ю г о о б . азо а н и е м бидиуубина цз в е с е л е н н о г о гтамвгдрбина: не­
маловажную роль играет незрелость (англ. un]ripe|ness) Ферментных систем
печени ). На 3-4 д е н ь ж и з н и р е б е н к а количество билирубина в среднем рав­
но 100-140 мкмоль/л. У 1/3 н о в о р о ж д е н н ы х эта ц и ф р а м е н ь ш е указанных,
у 1/3 — п о в ы ш а е т с я до 170 мкмоль/л.
Ж е л т у ш н о с т ь к о ж н ы х п о к р о в о в отмечается п р и м е р н о у 2/3 детей. Воз­
н и к а е т о н а у д о н о ш е н н ы х н о в о р о ж д е н н ы х , когда количество билирубина
превышает 50 м к м о л ь / л , а у н е д о н о ш е н н ы х — больше 85-100 м к м о л ь / л .
Исчезает icterus neonatorum на 7-10 день ж и з н и .
Задержка ф и з и о л о г и ч е с к о й желтухи д о к о н ц а первого м е с я ц а ж и з н и
(называется о н а конъюгационная желтуха) требует дополнительного обсле­
дования и лечения.
Придатки кожи
Сальные железы размешены по всей коже новорожденного, кроме ладоней
и стоп. Ф у н к ц и я их проявляется уже на 7 месяце внутриутробного развития.
Часто у детей после рождения на к о н ч и к е и крыльях носа и прилегающих от147
делах щ е к могут быть желто-розовые точки размером 1x1 м м , н а п о м и н а ю щ и е
зерна проса (англ. millet). Это закупоренные выводные протоки сальных же­
л е з — milia. Исчезают о н и постепенно через 2-3 месяца. Л е ч е н и я не требуют
П о т о в ы е ж е л е з ы п р и р о ж д е н и и недоразвиты. И н о г д а н а к о ж е м а л ы ш а
встречаются miliaria — э т о з а к у п о р е н н ы е выводные п р о т о к и п о т о в ы х желез,
похожие н а к а п л и в о д ы . Заканчивается и х ф о р м и р о в а н и е вначале н а лбу
и голове, далее — на к о ж е грудной клетки и с п и н ы . П р о ц е с с п о т о в ы д е л е н и я
наиболее а к т и в н ы й в течение первых двух м е с я ц е в ж и з н и . С т а н о в л е н и е
э т о й ф у н к ц и и п р о и с х о д и т на п р о т я ж е н и и 7 лет. И т о л ь к о у детей р а н н е г о
ш к о л ь н о г о возраста отмечается адекватная р е а к ц и я п о т о о т д е л е н и я на тем­
пературу в н е ш н е й среды.
Волосы, п о к р ы в а ю щ и е к о ж у ребенка п р и р о ж д е н и и , через к о р о т к о е вре­
мя выпадают. В з а м е н вырастают п о с т о я н н ы е волосы. Р е с н и ц ы у детей рас­
тут быстро, и их д л и н а в 3-5-летнем возрасте останется на в с ю ж и з н ь . Тол­
щ и н а волос с в о з р а с т о м увеличивается.
Основные нарушения со стороны кожи
Цвет кожных покровов
Бледность кожных ПОКРОВОВ ч а щ е всего обусловлена н а р у ш е н и е м состава
к р о в и ( у м е н ь ш е н и е количества э р и т р о ц и т о в и гемоглобина) — это истинная
анемия.
Б л е д н о с т ь к о ж и может быть связана со с п а з м о м сосудов — псевдоанемия.
П е р в ы м о т л и ч и т е л ь н ы м между н и м и п р и з н а к о м я в л я е т с я цвет слизис­
тых о б о л о ч е к — п р и и с т и н н о й а н е м и и о н и тоже бледные, п р и псевдоане­
м и и и х цвет б л е д н о - р о з о в ы й . О к о н ч а т е л ь н ы м п р и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диа­
г н о с т и к е будет л а б о р а т о р н ы й с п о с о б о п р е д е л е н и я п о к а з а т е л я гемоглобина
в анализе к р о в и , к о т о р ы й п р и псевдоанемии будет в пределах н о р м ы .
Х а р а к т е р н ы м я в л я е т с я симптом Филатова ( о т е ч е с т в е н н ы й п е д и а т р
XIX века) — бледность носогубного треугольника (между н о с о м и верхней
губой), когда щ е к и п р и э т о м к р а с н ы е . С и м п т о м я в л я е т с я в с п о м о г а т е л ь н ы м
п р и з н а к о м п р и д и а г н о с т и к е и н ф е к ц и о н н о г о з а б о л е в а н и я скарлатины.
Желтуха (=иктеричностьі кожных покровов м о ж е т б ы т ь а л и м е н т а р н о г о
характера, когда р е б е н о к съедает большое количество продуктов, и м е ю щ и х
в с в о е м составе к р а с я щ е е вещество к а р о т и н (цитрусовые, м о р к о в ь , я и ч н ы й
ж е л т о к , т ы к в а ) . П р и этом желтеют в первую очередь л а д о н и и п о д о ш в ы ,
в д а л ь н е й ш е м — к о ж а л и ц а и тела, а склеры и слизистые о б о л о ч к и сохраня­
ют натуральный цвет.
П р и ч и н и к т е р и ч н о с т и патологического генеза м н о г о : у н о в о р о ж д е н н ы х
п р и н е с о в м е с т и м о с т и R h - и АВО-систем к р о в и матери и плода, вирусном
гепатите, а т р е з и и ж е л ч н ы х путей и др., п р и к о т о р ы х о д н и м из п е р в ы х диф­
ференциальных признаков является иктеричность не только кожи,
но и склер и с л и з и с т ы х оболочек.
148
Цианоз (синюшностьі кожных покровов — э т о о д и н из главных в н е ш н и х
п р о я в л е н и й п а т о л о г и и органов д ы х а н и я и сердечно-сосудистой системы,
п р и к о т о р ы х развивается г и п о к с е м и я (количество оксигемоглобина в кро­
в е н о с н о м русле у м е н ь ш а е т с я на 5% и более).
По л о к а л и з а ц и и ц и а н о з д е л и т с я на общий (=тотальный —генерализован­
ный), когда к о ж а всего туловища приобретает с и н ю ш н ы й цвет, и региональ­
ный (местный). К последнему о т н о с я т с я :
-
акроцианоз—цианоз к о н ч и к о в пальцев рук, ног, носа, губ и мочек ушей;
-
периоральный — вокруг губ;
-
периорбитальный — вокруг глаз;
-
цианоз носогубного треугольника.
Гиперемия (покраснение) кожи в н о р м е в о з н и к а е т в случае н е в р о г е н н ы х
н а р у ш е н и й у р е б е н к а , в л и я н и я в ы с о к о й и л и н и з к о й температуры окружаю­
щ е й среды, м е х а н и ч е с к о г о р а з д р а ж е н и я .
Гиперемия патологического генеза бывает п р и лихорадке, увеличении
количества э р и т р о ц и т о в . Х а р а к т е р н ы м является с и м п т о м «волчаночной ба­
бочки» п р и с и с т е м н о й к р а с н о й волчанке — л о к а л ь н а я г и п е р е м и я на щеках,
на носу и вокруг глаз.
Мраморность (англ. marmoreal) кожных ПОКРОВОВ в о з н и к а е т в результате
значительного с п а з м а и л и о б л и т е р а ц и и ( = з а к у п о р к и э м б о л о м , тромбом)
п е р и ф е р и ч е с к и х сосудов п р и переохлаждении организма, д и с ф у н к ц и и ве­
гетативной н е р в н о й с и с т е м ы ( н а конечностях), т я ж е л о м воспалительном
з а б о л е в а н и и ( н а п р и м е р , п р и «бледной гипертермии» н а ф о н е п н е в м о н и и ) ,
нарушении процессов свертывания крови.
Уважаемые
студенты! Мраморность
кожи
на
тыльной
поверхности кис­
тей Вы можете увидеть в зимнее время, если долго гуляете на улице, забыв
взять
перчатки.
Грязновато-коричневый цвет, б о л ь ш е на о т к р ы т ы х участках к о ж и , возни­
кает на ф о н е д л и т е л ь н ы х заболеваний (хронические патологические состо­
я н и я ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, туберкулез).
Сыпи (англ. rash) на кожных покровах
Р а з н о о б р а з н ы е с ы п и на к о ж е патологического характера могут б ы т ь не­
воспалительного и воспалительного генеза. К р о м е того, о н и разделены н а :
-
первичные — в о з н и к а ю т на н е и з м е н е н н о й к о ж е и я в л я ю т с я н а ч а л о м
заболевания;
-
вторичные — в о з н и к а ю т наиболее часто на ф о н е первичных элементов.
П р и о п и с а н и и э л е м е н т о в с ы п и после п е р в и ч н о г о осмотра необходимо
указать:
-
место их л о к а л и з а ц и и :
149
-
цвет (белый, р о з о в ы й , к р а с н ы й , к о р и ч н е в ы й и т.п.);
размер (мм, см);
ф о р м у ( п р и с ы п и значительных р а з м е р о в ) ;
н а л и ч и е и л и отсутствие четкого к р а я :
-
к о н с и с т е н ц и ю (мягкая, н е с к о л ь к о п л о т н а я , твердая);
в о з м о ж н у ю болезненность п р и п а л ь п а ц и и .
Первичные элементы сыпи
П я т н о (Macula) - это и з м е н е н и е цвета к о ж и и л и слизистой оболочки на
о г р а н и ч е н н о м участке без н а р у ш е н и я у р о в н я к о ж и и ее плотности.
П я т н а бледно-розового или розового цвета, генезом которых является
р а с ш и р е н и е сосудов (часто на ф о н е воспалительного процесса — р и с . 60.1),
в з а в и с и м о с т и от размеров диаметра разделены на:
-
розеолы — диаметром до 5 м м , среди н и х до 1-2 мм называются мел­
коточечные;
-
мелкопятнистые — 5-10 мм;
- крупнопятнистые — 10-20 м м ;
- эритемы — больше 20 м м .
Геморрагические п я т н а невоспалительного процесса, в о з н и к а ю щ и е п р и
з а б о л е в а н и я х к р о в и , будем изучать в д а л ь н е й ш е м .
А также к п я т н а м невоспалительного п р о и с х о ж д е н и я относятся:
- витилиго (Vitiligo) — д е п и г м е н т и р о в а н н ы е кругловатой Формы участ­
ки здоровой к о ж и на конечностях, ш е е , туловище, л и ц е , в основе ко­
т о р ы х л е ж и т д е ф и ц и т м е л а н и н а ( р и с . 6 0 . 2 ) . К р а я этих участков более
п и г м е н т и р о в а н ы по с р а в н е н и ю с ц в е т о м о к р у ж а ю щ е й к о ж и ;
-
п р о т и в о п о л о ж н о е — пигментация ( р и с . 60. 3) — характерное проявле­
н и е некоторых заболеваний (Аддисонова — а н г л и й с к и й врач XIX ве­
ка — болезнь — с м . « Э н д о к р и н н а я система»);
-
аигиэктазии (=«сосудистые звездочки») — н а д к о ж е й выступают сосу­
д и с т ы е о б р а з о в а н и я с р а з в е т в л е н и я м и ; к н и м относятся телеангиэктазии — с т о й к о е л о к а л ь н о е р а с ш и р е н и е м е л к и х сосудов, главным обра­
з о м к а п и л л я р о в ( в о з н и к а ю т п р и х р о н и ч е с к и х заболеваниях п е ч е н и ) ;
Р и с 60.1. Пятно
воспалительное
Рис. 60.2. Витилиго
150
Рис. 60.3. Пигментация
-
невусы — в р о ж д е н н ы е сосудистые р о д и м ы е п я т н а ;
-
ангиомы — сосудистые опухоли.
Папула (=узелок, papula) — о г р а н и ч е н н а я , без полости с ы п ь , н е с к о л ь к о
р о з в ы ш а ю ш а я с я над к о ж е й ( р и с . 60.4). Возникает ч а щ е всего п р и и н ф е к ц и ­
о н н ы х заболеваниях вследствие н а р а с т а н и я воспалительного инфильтрата
в э п и д е р м и с е и верхних слоях д е р м ы , р а с ш и р е н и я сосудов. М о ж е т быть
и невоспалительного генеза: возникает в результате о т л о ж е н и я продуктов
метаболизма (ксантома), разрастания э п и д е р м и с а (бородавка), д е р м ы (па­
пиллома) и др.
В з а в и с и м о с т и от диаметра п а п у л ы разделены н а :
-
милиарные (от слова rnilium — п р о с я н о е з е р н о ) — 1-2 м м ;
-
лентикулярные (от слова lenticula — чечевица, англ. lentil) — до 5 м м ;
-
нуммулярные (от с л о в а n u m m u s — монета) — 1-2 с м ;
-
бляшки — н е с к о л ь к о с о е д и н е н н ы х папул, вместе приобретающих
большой размер, с четкой границей, с объединяющей кожей.
Ф о р м а папулы встречается р а з н а я — округлая, овальная, в виде купола,
о с т р о к о н е ч н а я и д р . Р а з н ы м бывает цвет папулы — от естественного до ко­
р и ч н е в о г о , в т о м числе фиолетового, розового и д р . Поверхность может
б ы т ь к а к гладкой, т а к и шероховатой (англ. ragged). По к о н с и с т е н ц и и папу­
ла бывает мягкая, о ч е н ь э л а с т и ч н а я , п л о т н а я и даже твердая. Ее течение не
з а к а н ч и в а е т с я р у б ц о м (иногда может быть к р а т к о в р е м е н н а я п и г м е н т а ц и я
и л и д е п и г м е н т и р о в а н н ы й участок).
Волдырь (Urtica) — э л е м е н т с ы п и , тоже без полости, п р е д с т а в л я ю щ и й
с б о й о т е к сосочкового слоя леї м ы н а почье воспалительного г ь о и е с с а
( р и с . 60.5). Возникает п р и дерматозах аллергического характера (укус кома­
р а , п и щ е в а я аллергия и др.). Ф о р м а его р а з н а я : округлая, овальная, непра­
в и л ь н а я . Р а з м е р ы тоже бывают р а з н ы м и — от нескольких сантиметров до
десятков сантиметров. Н е с к о л ь к о возвышается над уровнем к о ж и . Красно­
ватого цвета, т а к к а к о д н о в р е м е н н о р а с ш и р я ю т с я сосуды. Характерный
п р и з н а к — зуд (англ. itch).
Водцырь — я в л е н и е э ф е м е р н о е (англ. ephemerae): существует от не­
с к о л ь к и х минут до нескольких часов и исчезает бесследно.
БУГОРОК (Tuberculum) — э л е м е н т с ы п и , тоже без полости, о г р а н и ч е н н ы й .
выступает над уровнем к о ж и , п л о т н ы й . D = 0.5-1 см (рис. 60.6). В генезе его
л е ж и т воспалительный инФильтоат в глубоких слоях к о ж и , г л а в н ы м обра­
з о м в сетчатом слое д е р м ы . Характерной особенностью является т о , что бу­
г о р о к образуется во в р е м я воспалительного п р о ц е с с а неострого т е ч е н и я
(туберкулез, с и ф и л и с ) . Бугорков о б ы ч н о возникает н е с к о л ь к о на ограни­
ч е н н ы х участках. П р и э т о м из н и х чаще всего образуется с п л о ш н о й ин­
фильтрат. В д и с с е м и н и р о в а н н о м виде бугорки встречаются р е д к о .
151
Рис. 60.4. Папула
Рис. 60.5. Волдырь
Рис. 60.6. Бугорок
Бугорок бывает р а з н ы м по цвету, к о н с и с т е н ц и и , ф о р м е , с о с т о я н и ю по­
верхности. Затем его течение характеризуется н е к р о з о м , после чего — руб­
ц о м или а т р о ф и е й , что является д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы м отличием бугорка от
папулы.
Узел ( N o d u s ) — э л е м е н т с ы п и , тоже без п о л о с т и . КОТОРЫЙ в виде плотно­
го клеточного инфильтрата из п о д к о ж н о й о с н о в ы (когда определяется не
визуально, а т о л ь к о пальпатооно) п о д н и м а е т с я до э п и д е р м и с а и выступает
над уровнем к о ж и (иногда значительно), что является о с н о в н ы м отличием
узла от бугорка (рис. 60.7).
Генез, к а к и у бугорка, н е о с т р о в о с п а л и т е л ь н ы й .
Узел бывает р а з н ы м по плотности, цвету, ф о р м е , с о с т о я н и ю поверхнос­
т и . D = 1 см и больше. В результате т е ч е н и я я з в ы образуется рубец.
Узел, б о л е з н е н н ы й ПРИ п а л ь п а ц и и , значительных размеров, с и н ю ш н о к р а с н о г о цвета называется узловатой эритемой.
К узлам относятся ФУРУНКУЛ И карбункул.
Таким образом, все рассмотренные в и д ы с ы п и относятся к бесполостным.
Пузырек (Vesicula) — полостное образование эпидермиса (может быть
между э п и д е р м и с о м и д е р м о й ) экссудативного характера, к о т о р ы й высту­
пает над к о ж е й , незначительных размеров (до 0.5 с м ) , с п р о з р а ч н о й серо­
з н о й или н е п р о з р а ч н о й с е р о з н о - к р о в я н и с т о й жидкостью (рис. 60.8). Ц в е т
в т а к о м случае бывает с е р о з н ы м и иногда к р о в я н и с т ы м . В н е м различают
н а п о л н е н н у ю полость, п о к р ы ш к у и д н о ( о с н о в а н и е ) .
В д а л ь н е й ш е м пузырек может подсохнуть (образуется корочка) или на­
дорваться ( в р е м е н н о в о з н и к н е т м о к н у щ а я э р о з и я ) . В последующем на мес­
те п у з ы р ь к а может быть г и п е р - или д е п и г м е н т а ц и я , след может не остаться.
Е с л и с о д е р ж и м о е становится г н о й н ы м (мутнеет), значит пузырек пре­
вращается в г н о й н и ч о к .
К этому же виду с ы п и относится герпес — конгломерат нескольких пу­
зырьков.
152
Рис. 60.7. Узел
Рис. 60.8. Пузырек
Рис. 60.9. Пузырь
ПУЗЫРЬ (Bulla) — это з н а ч и т е л ь н о больших размеров (1-5 см и больше)
п о в е р х н о с т н о е (в верхних с л о я х э п и д е р м и с а и п о д н и м ) п о л о с т н о е
образование экссудативного характера, в о з н и к а ю щ е е на коже и слизистой
оболочке (рис. 60.9). С о д е р ж и м о е его серозное или серозно-кровянистое.
Его отделы а н а л о г и ч н ы отделам пузырька, ф о р м а может быть круглая и
о в а л ь н а я , с о д е р ж и м о е — п р о з р а ч н ы м , с е р о з н ы м , иногда м у т н ы м ,
к р о в я н и с т ы м . В его составе м н о г о эпителиальных клеток, л е й к о ц и т о в ,
э о з и н о ф и л о в . П у з ы р ь м о ж е т б ы т ь р а з м е щ е н н ы м о т верхних с л о е в
э п и д е р м и с а д о с о б с т в е н н о д е р м ы . П о с л е н е г о может остаться л и ш ь времен­
ная пигментация.
Пустула ( = г н о й н и ч о к , pustula) — полостное образование (уже третье)
с г н о й н ы м экссудатом, в о з н и к а ю щ е е в результате некроза эпителиальных
клеток на ф о н е острого воспалительного процесса. В его составе имеется
^ ш о г о л е й к о ц и т о в , альбуминов и глобулинов. В зависимости от этиологии
пустула бывает:
-
стрептококковая:
•
•
в я л а я , п л о с к а я , поверхностная — ф л и к т е н а (phlvctena) — р и с . 60.10;
глубокая, ближе к п о д к о ж н о м у с л о ю — эктима (ecthyma), после ко­
т о р о й остается рубец;
-
с т а ф и л о к о к к о в а я — вокруг волосяных фолликулов — фолликулит
(folliculitis) — р и с . 60.11; бывает поверхностным и глубоким.
Вторичные элементы сыпи
Чешуйка (Squama) — н а к о п л е н и е ОТТОРГНУВШИХСЯ РОГОВЫХ пластинок
эпидермиса (рис. 60.12). Отторжение ч е ш у й к и у здорового человека проис­
ходит п о с т о я н н о , о д н а к о визуально это незаметно.
Патологические ш е л у ш е н и я бывают м е л к и м и , к а к мука или отруби, —
отрубевидными и более к р у п н ы м и — пластинчатыми. К р о м е размеров, че­
ш у й к и бывают р а з н ы м и по цвету, т о л ш и н е , к о н с и с т е н ц и и , плотности при­
к о с н о в е н и я к подлежащей т к а н и , н а л и ч и ю или отсутствию болезненности
153
Рис. 60.10. Фликтена
Рис. 60.13. Корки
геморрагические
(красного цвета)
Рис. 60.11. Фолликулит
Рис. 60.14. Эрозия
Рис. 60.12. Чешуйка
Рис. 60.15. Ссадина
п р и их с н я т и и , так, желтые ч е ш у й к и — п р и з н а к ж и р н о й себореи, серебри­
сто-белые — псориаза и д р .
Корки (Crusta) — вторичные э л е м е н т ы , образуются в результате высыха­
н и я р а з н ы х п е р в и ч н ы х п о л о с т н ы х э л е м е н т о в ( р и с . 60.13). П о своему этио­
логическому составу к о р к и могут быть р а з н о г о цвета, в связи с чем о н и п о р а з н о м у н а з ы в а ю т с я : с е р о з н ы е — Crusta serosa, к р о в я н и с т ы е — Crusta h a e m orrhagica, г н о й н ы е — Crusta purlenta, с е р о з н о - г н о й н ы е и д р .
Эрозия (Erosio) — п о в е р х н о с т н ы й д е ф е к т к о ж и на уровне э п и д е р м и с а
с с о ч н ы м д н о м , а т а к ж е на с л и з и с т о й о б о л о ч к е р о т о в о й п о л о с т и
( р и с . 60.14). В о з н и к а е т ч а щ е в результате в с к р ы т и я полостных э л е м е н т о в
(пузырьков, пузырей, г н о й н и ч к о в ) , с о х р а н я я их ф о р м у и величину.
И н о г д а возникает б е з предшествующих элементов, н а п р и м е р , п р и трав­
м и р о в а н и и в о с п а л е н н о й к о ж и и л и с л и з и с т о й оболочки. Н а слизистой обо­
л о ч к е ротовой полости могут развиться о т е к и и н ф и л ь т р а ц и я к р а я э р о з и и ,
и она становится похожей на язву.
После з а ж и в л е н и я рубца нет.
Ссадина ( = э к с к о р и а ц и я , excoriatio) — повреждение верхних слоев дер­
м ы , но более глубокое, ч а щ е л и н е й н о й ф о р м ы , в о з н и к а ю щ е е в результате
механического т р а в м и р о в а н и я (рис. 60.15) ( н а п р и м е р , в результате зуда
154
Рис. 60.16. Трещина
Рис. 60.17. Язва
Рис. 60.18. Рубец
в о л д ы р я ) . После з а ж и в л е н и я м о ж е т образоваться рубец, гипер- и л и депиг­
м е н т а ц и я , если ссадина была глубокой.
•
Трещина (глубокая — rhagades, п о в е р х н о с т н а я — fissure) — возникает
в результате длительных з а б о л е в а н и й в складках к о ж и (рис. 60.16) (в углах
р т а п р и г и п о в и т а м и н о з е , в складках между пальцами, за у ш н ы м и раковина­
м и и др.). М о ж е т б ы т ь воспалительного генеза, при опрелости, р а с т я ж е н и и
к о ж и в с в я з и с ее сухостью и т.д.
Глубокая т р е щ и н а п р о н и к а е т до д е р м ы и л и глубже, после чего образу­
ется рубец. П о в е р х н о с т н а я т р е щ и н а не глубже э п и д е р м и с а , з а ж и в а е т бес­
следно.
Язва (Ulcus) — глубокий д е ф е к т к о ж н ы х п о к р о в о в (рис. 60.17). иногда до
глубже р а з м е ш е н н ы х органов. П е р в и ч н ы е э л е м е н т ы я з в ы — э т о бугорок,
узел, глубокая пустула. И н о г д а м о ж е т развиться в результате некроза тка­
н е й . Ф о р м а я з в ы , ее д н о , к р а й б ы в а ю т р а з н ы м и , и часто на о с н о в а н и и это­
г о м о ж н о решить, какое о б р а з о в а н и е б ы л о первым.
П о с л е я з в ы образуется рубец, что (внимание!) является главным отличил ь н ы м п р и з н а к о м я з в ы о т иногда о ч е н ь похожей н а нее э р о з и и .
Рубец (Cicatrix) — н а л и ч и е грубоволокнистой соединительной т к а н и
в результате глубоких д е ф е к т о в к о ж и ( н а п р и м е р , после я з в ы , глубоких ожо­
гов, порезов), которые вместо к р а с н о г о цвета (вначале) п о с т е п е н н о стано­
вятся б е л ы м и или г и п е р п и г м е н т и р о в а н н ы м и (рис. 60.18). Поверхность
и ф о р м а рубца бывают р а з н ы м и .
Пигментация (Pigmentatio) — к а к с к а з а н о в ы ш е , г и п е р п и г м е н т а ц и я
(РИС. 60.3) в о з н и к а е т иногда после п е р в и ч н ы х элементов (узелков, бугор­
к о в , пузырьков, пузырей, г н о й н и ч к о в ) , м о ж е т б ы т ь после вторичных эле­
ментов (язв, э р о з и й ) , а также в результате о т л о ж е н и я гемосидеоина (кровя­
н о г о пигмента). Размеры и ф о р м а соответствуют а н а л о г и ч н ы м показателям
элементов, на ф о н е которых в т о р и ч н ы е п и г м е н т н ы е пятна образовались.
Лихенификаиия (Lichenificatio) — п л о т н а я , весьма сухая, утолщенная ко­
жа с нестандартной в н е ш н е й СТРУКТУРОЙ. К а к в и д н о на р и с . 60.19, о н а ше­
роховатая, шагреневидная ( ш а г р е н е в а я к о ж а — англ. shagreen leather), гип е р п и г м е н т и р о в а н н а я . Ч а щ е л и х е н и ф и к а ц и я развивается п р и с л и я н и и па155
Рис. 60.19. Лихенификация
Рис. 60.20. Вегетация
пулезных э л е м е н т о в . А также может быть п е р в и ч н о й , когда в о з н и к а е т на
ф о н е д л и т е л ь н о г о р а с т и р а н и я к о ж и из-за зуда.
Вегетация (Vegetatio) — разрастание к о ж и в виде в о р с и н о к и с о с о ч к о в на
д н е длительных п е р в и ч н ы х и л и вторичных с ы п е й воспалительного характера — р и с . 60.20 ( о б щ и й в и д похож на п е т у ш и н ы й гребешок — англ. cock's
c o m b ) . Вегетация м о ж е т быть:
-
серого цвета, сухая, плотноватая — покрыта у т о л щ е н н ы м р о г о в ы м
слоем;
-
розового и л и к р а с н о г о цвета, выделяющая серозную или кровянис­
тую ж и д к о с т ь , м я г к а я — п р и з н а к э р о з и и вегетации;
г и п е р е м и р о в а н н а я вокруг, серозно-гнойные в ы д е л е н и я , болезнен­
н а я — п р и з н а к и н ф и ц и р о в а н и я вегетации.
-
ПОДКОЖНЫЙ ЖИРОВОЙ
слой
Анатомо-физиологические особенности:
-
п о д к о ж н ы й ж и р о в о й слой у детей грудного возраста по о т н о ш е н и ю
к массе тела относительно больше, чем у взрослого человека; э т и м объ­
я с н я е т с я округлость их тела;
-
распределение подкожной жировой клетчатки после рождения неравно­
мерное; у н о в о р о ж д е н н о г о и, о с о б е н н о , на втором месяце ж и з н и о н а
х о р о ш о р а з в и т а на всех участках туловища, кроме живота, где отмеча­
ется и н т е н с и в н ы й р о с т к полугодию;
-
з н а ч и т е л ь н о й о с о б е н н о с т ь ю ж и р о в о й клетчатки является н а л и ч и е
т а к н а з ы в а е м о й бурой жировой ткани ( 1 - 3 % от общей м а с с ы тела); ее
б о л ь ш а я часть находится в задней ш е й н о й и а к с и л л я р н о й областях,
вокруг щ и т о в и д н о й железы, почек, в межлопаточном пространстве,
вокруг магистральных сосудов;
о с н о в н а я ФУНКЦИЯ бурой ЖИРОВОЙ т к а н и — теплопродукция, не свя­
з а н н а я с м ы ш е ч н ы м с о к р а щ е н и е м — м а к с и м а л ь н о в ы р а ж е н а в пер­
вые д н и ж и з н и ; п р и охлаждении р е б е н к а образующееся в н е й т е п л о
может з а щ и т и т ь м а л ы ш а на п р о т я ж е н и и двух д н е й . С возрастом т е п 156
-
л о п р о д у к ц и я с н и ж а е т с я и через н е с к о л ь к о месяцев после рождения
бурая ж и р о в а я т к а н ь исчезает; и м е н н о слабостью э т о й ф у н к ц и и объ­
я с н я е т с я необходимость согревания ( п о м е щ е н и е новорожденного
в кувез — р и с . 57) глубоко н е д о н о ш е н н ы х детей;
в грудном п е р и о д е ж и з н и в ж и р о в о м слое сохраняется ткань эмбрио­
нального характера, в ы п о л н я ю щ а я кроветворную ф у н к ц и ю ;
до 5-7 лет у детей почти отсутствует жировая ткань в грудной и брюшной
полостях, забрюшинном пространстве, ч т о п о з в о л я е т л е г к о смещаться
в н у т р е н н и м органам.
В ы в о д о с о с т о я н и и кожи, подкожной клетчатки и частично мышечной сис­
темы делается на о с н о в а н и и осмотра и пальпации (т.е. тактильного о щ у щ е н и я
п р и надавливании п а л ь ц а м и на кожу — англ. palpation, touching) ребенка:
-
вначале визуально под в л и я н и е м света, р а с п о л о ж и в р е б е н к а у о к н а
и развернув его л и ц о м к о к н у (если это не п р о т и в о п о к а з а н о его состо­
я н и е м ) , о с м а т р и в а ю т с я к о ж н ы е п о к р о в ы н а л и ц е , туловище, конеч­
ностях, за у ш а м и , а также слизистые о б о л о ч к и глаз и выясняется цвет
п о к р о в о в , р а с п р е д е л е н и е ж и р о в о й т к а н и . К р о м е того, устанавливает­
ся р о с т и р а с п р е д е л е н и е волос;
-
затем пальпаторно о ц е н и в а ю т с я т а к и е показатели: влажность или су­
хость, бархатистость, тепло на прикосновение, эластичность тканей,
толщина подкожного жирового слоя и тургор тканей.
Влажность или СУХОСТЬ, бархатистость, тепло определяется поглаживанием
тыльной поверхностью пальцев всех участков к о ж и , уделив особое внимание
л а д о н я м и подошвам. В н о р м е кожа умеренно влажная, бархатистая и теплая.
П о в ы ш е н и е в л а ж н о с т и — у детей старшего возраста это характерное
п р о я в л е н и е вегетососудистойдистонии, некоторых э н д о к р и н н ы х заболева­
н и й ( п о в ы ш е н н о й ф у н к ц и и щ и т о в и д н о й ж е л е з ы ) , в р а н н е м возрасте может
быть п р и перегревании р е б е н к а .
СУХОСТЬ к о ж и в о з н и к а е т п р и о б е з в о ж и в а н и и организма, значительной
г и п о т р о ф и и , д л и т е л ь н о й и н т о к с и к а ц и и , н е к о т о р ы х э н д о к р и н н ы х заболе­
в а н и я х ( п о н и ж е н н о й ф у н к ц и и щ и т о в и д н о й железы).
Д л я определения эластичности врач б о л ь ш и м и указательным п а л ь ц а м и
захватывает только слой кожи возле пупка и на т ы л ь н о й поверхности кисти
(рис. 61.1). Отпустив образовавшуюся п р и э т о м складку, следит за т е м , к а к
быстро о н а р а с п р а в л я е т с я . В н о р м е э т о происходит м г н о в е н н о (англ.
instant) — э л а с т и ч н о с т ь н о р м а л ь н а я . П р и с н и ж е н и и эластичности к о ж а
расправляется спустя н е к о т о р о е в р е м я (несколько секунд, 1-2 минуты), что
является п р о я в л е н и е м з а б о л е в а н и й к о ж и , обезвоживания к о ж и , значитель­
н о й г и п о т р о ф и и , тяжелых и н ф е к ц и о н н ы х заболеваний.
Таким образом, этиологические ф а к т о р ы сухости к о ж и совпадают с при­
ч и н а м и у м е н ь ш е н и я е е э л а с т и ч н о с т и . О д н а к о последние н а р у ш е н и я в о з н и 157
к а ю т п р и более в ы р а ж е н н о м
патологическом с о с т о я н и и .
Толщина подкожного жиро­
вого слоя о б ы ч н о определяет­
ся под углами лопаток ( р и с .
61.2 А).
При
необходимос­
ти — в н е с к о л ь к и х участках,
так к а к п р и н е к о т о р ы х забо­
леваниях может б ы т ь нерав­
номерное
Рис. 61.1. Методика определения
эластичности кожи
отложение
жира
в разных местах: на передней
поверхности
ки
—
под
грудной
нижним
клет­
краем
m. pectoralis major по с р е д н е к л ю ч и ч н о й л и н и и , на ж и в о т е ( р и с . 61.2 Б ) ,
в средней трети предплечья, на бедрах и д р .
П е р в ы м п а л ь ц е м р у к и , к о т о р ы й находится сверху, и в т о р ы м пальцем за­
хватываются слой к о ж и и подкожной клетчатки. С у б ъ е к т и в н о о ц е н и в а е т с я
ш и р и н а о б р а з о в а в ш е й с я складки, которая в н о р м е равна 1-2 см (у детей
р а н н е г о возраста и м е н н о т а к о й размер определяется в области щ е к и ;
на в н у т р е н н е й поверхности бедра — до 3-4 см) — это считается н о р м а л ь н ы м
о т л о ж е н и е м жира.
П р и у в е л и ч е н и и и л и у м е н ь ш е н и и этого показателя говорят соответст­
в е н н о о б и з б ы т о ч н о м и л и недостаточном о т л о ж е н и и ж и р а . П е р в о е являет­
с я характерным п р и з н а к о м п а р а т р о ф и и , о ж и р е н и я , второе в о з н и к а е т п р и
гипотрофии, истощении.
Тургор тканей в ы я с н я е т с я путем сжатия двумя п а л ь ц а м и к о ж и , подкож­
ной клетчатки и мышц на верхней трети бедра с в н у т р е н н е й с т о р о н ы
(рис. 61.3). В н о р м е п р и э т о м субъективно ощущается плотность, упругость
Рис. 61.2. Методика определения толщины подкожного жирового слоя под углом
лопатки (А) и на животе (Б)
158
(англ. resiliency) с о п р о т и в л я ю щ и х с я (англ.
resistance) слоев (англ. lauer) — тургор т к а н е й
удовлетворительный. Е с л и п р и п а л ь п а ц и и
указанного места определяется вялость, го­
в о р я т о с н и ж е н и и тургора т к а н е й .
С н и ж е н и е тургора я в л я е т с я п р и з н а к о м
пастозного т и п а п а р а т р о ф и и , значительной
г и п о т р о ф и и , б о л е з н и Дауна, а т р о ф и и , паре­
за, параличей, длительного воспалительного
процесса и т.д.
СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ
Гипотрофия — с м . «Физическое развитие
ребенка».
Аллергический диатез — это конституцис-
р^. и 3 методика
пальная особенность, при которой выражена
определения тургора тканей
повышенная ранимость кожи и внутренних ор­
ганов.
Этиология: п и щ е в ы е аллергены (коровье молоко, я й ц а , шоколад, мед,
на территории Е в р о п ы — цитрусовые продукты), в а к ц и н ы , а н т и б и о т и к и ,
а также э к о л о г и ч е с к и е , х и м и ч е с к и е и другие ф а к т о р ы , в ы з ы в а ю щ и е у детей
аллергические р е а к ц и и .
Ч а щ е диатез наблюдается у детей грудного возраста — первые пораже­
н и я к о ж и о б ы ч н о в о з н и к а ю т в 3-5 м е с я ц е в , и н т е н с и в н о развиваются к кон­
цу первого года ж и з н и . И н о г д а п р о я в л е н и я экссудативно-катарального ди­
атеза сохраняются до 3 лет.
О с н о в н ы м и клиническими симптомами на коже я в л я ю т с я :
-
молочный струп — г и п е р е м и р о в а н н а я мелкая папулезная с ы п ь , пу­
з ы р ь к и на щ е к а х с четкой г р а н и ц е й , которые в д а л ь н е й ш е м лопают­
с я , подсыхают; шероховатые на ощупь;
-
«гнейс» (себорея) — ж и р н ы е ч е ш у й к и на голове, лбу, надбровных ду­
гах, п о к р ы т ы е к о р о ч к о й ; это о д и н из первых п р и з н а к о в диатеза на
первых м е с я ц а х ж и з н и ребенка;
-
эритема, т.е. п о к р а с н е н и е , и опрелости (intertrigo) в виде мокнущего
р а з д р а ж е н и я , локализующиеся в местах наибольшего т р е н и я к о ж и :
п о д м ы ш е ч н ы е и паховые участки, п р о м е ж н о с т и , за у ш а м и и на шее.
П р и и н ф и ц и р о в а н и и п о р а ж е н н ы х участков у р е б е н к а может возникнуть
экзема, а затем характерным п р о я в л е н и е м с ы п и на коже является лихениФикаиия.
Пиодермия — группа острых и хронических воспалительных процессов на
коже, вызываемых чаще всего кокковой флорой (стафило-, стрептококки).
159
О д н и м из ее в и д о в у детей является везикулопустулез — с т а ф и л о к о к к о в о е
п о р а ж е н и е в ы в о д н ы х п р о т о к о в п о т о в ы х желез. У н о в о р о ж д е н н ы х на участ­
ках к о ж и с п о в ы ш е н н ы м потоотделением ( п о д м ы ш е ч н а я и паховая облас­
ти,
туловище,
волосистая часть
головы)
п о я в л я е т с я м н о ж е с т в о пус­
тул D = l - 2 мм, о г р а н и ч е н н ы х в о с п а л и т е л ь н ы м в а л и к о м (англ. roller).
Склерема (слово з а и м с т в о в а н о из греческого я з ы к а , о з н а ч а ю щ е е твер­
дый) — э т о нарушение консистенции в виде уплотнения кожи и подкожной жи­
ровой клетчатки. Определяется п а л ь п а т о р н о ( н а д а в л и в а н и е м на кожу ре­
б е н к а т р е т ь е й ф а л а н г о й пальца) — п о р а ж е н н ы е участки п л о т н ы е , к а к дере­
во, не с о б и р а ю т с я в складку. Углубления ( я м к и — а н г л . pit) после надавлива­
ния не остается.
Ч а щ е в о з н и к а е т на п е р в о й неделе ж и з н и н о в о р о ж д е н н о г о . В легких слу­
чаях п о р а ж а е т с я к о ж а л и ц а , голеней, п р и т я ж е л о м течении — бедер, я г о д и ц ,
т у л о в и щ а и рук.
Этиология: переохлаждение, о б е з в о ж и в а н и е ( = д е г и д р а т а ц и я = э к с и к о з )
и глубокая н е д о н о ш е н н о с т ь .
Склередема — э т о заболевание, при котором уплотнение кожи и подкожно­
го жирового слоя одновременно сопровождается отеком. Н а л и ч и е о т е к о в оп­
ределяется
н а д а в л и в а н и е м на
кожу в
месте
п о в р е ж д е н н о г о участка.
П р и э т о м углубление остается. Ч а щ е в о з н и к а е т на и к р о н о ж н ы х м ы ш ц а х , бе­
драх. В т я ж е л ы х случаях поражается к о ж а л а д о н е й и стоп. Э т и о л о г и я забо­
левания аналогична причине склеремы.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Л и м ф а т и ч е с к и е узлы располагаются по ходу л и м ф а т и ч е с к и х сосудов
и вместе с н и м и составляют л и м ф а т и ч е с к у ю систему. Все л и м ф а т и ч е с к и е
узлы о р г а н и з м а делятся на 2 г р у п п ы :
-
париетальные (= периферические) — р а с п о л о ж е н ы п о д к о ж н о на раз­
н ы х участках тела;
-
висцеральные, через которые протекает л и м ф а от внутренних органов.
П р и о с м о т р е и п а л ь п а ц и и м о ж н о определить с о с т о я н и е п е р и ф е р и ч е с к и х
л и м ф а т и ч е с к и х узлов и т о л ь к о з н а ч и т е л ь н о у в е л и ч е н н ы х висцеральных уз­
л о в б р ю ш н о й полости.
Группы п е р и ф е р и ч е с к и х л и м ф а т и ч е с к и х узлов по месту их расположе­
ния следующие:
-
затылочные;
-
з а д н є - и п е р е д н е ш е й н ы е (соответственно сзади и спереди m.sternocleido-mastoideus сверху в н и з ) ;
-
о к о л о у ш н ы е глубокие и п о в е р х н о с т н ы е ;
-
п о д ч е л ю с т н ы е , подбородочные;
-
надключичные, подключичные;
160
-
подмышечные;
-
торакальные ( в с п о м н и т е , о н и р а с п о л о ж е н ы внутрь от передней под­
м ы ш е ч н о й л и н и и п о д н и ж н и м к р а е м m . pectoralis major);
-
локтевые;
-
паховые, п о д к о л е н н ы е .
В таблице 8 представлены п р и з н а к и л и м ф а т и ч е с к и х узлов, к о т о р ы е оп­
ределяются визуально и п а л ь п а т о р н о д л я в ы я с н е н и я нормального и л и па­
тологического их с о с т о я н и я .
Таблица 8
Критерия оценки лимфатических узлов
Критерии
Показатели в норме
Локализация
Только в подчелюстных, под­
мышечных и паховых областях
Размеры
Не более 0,5 см
Количество
Не более 3-4 в одном участке
Подвижность при пальпации
Спаянность узлов между собой (образование
конгломератов)
Эластичные или плотные
Подвижные
Не спаянные
Эластичные
Болезненность
Безболезненные
Температура кожи в месте пальпируемых узлов
Нормальная
Внешний вид кожи в месте пальпируемых узлов
Не изменен
Методика пальпации периферических лимфатических узлов (внимательно
рассмотрите р и с . 61). Врач располагается относительно больного в удобном
д л я обоих п о л о ж е н и и (позади — р и с . 6 1 В , спереди — р и с . 61 А, Б, сбоку —
р и с . 61К 2 ). П р о в о д и т с я п а л ь п а ц и я м я г к и м и с к о л ь з я щ и м и кругообразными
д в и ж е н и я м и ф а л а н г Н - Ш пальцев, иногда одного пальца, обеих рук (если
обследуются с и м м е т р и ч н о р а с п о л о ж е н н ы е узлы с двух с т о р о н — р и с . 61 А-Г,
Ё - И ) и л и о д н о й р у к и (при п а л ь п а ц и и подбородочных л и м ф а т и ч е с к и х уз­
л о в , узлов о д н о й стороны - р и с . 6 1 Д , Е , К , Л , М ) .
Особенности:
-
п о р я д о к п а л ь п а ц и и узлов соответствует порядку о п и с а н и я их групп;
-
при беспокойстве ребенка раннего возраста необходимо придерживать
одной рукой соответствующую часть туловища, а пальпацию проводить
другой рукой сначала с одной стороны, после чего, п о м е н я в положения
рук, провести аналогичную процедуру с другой стороны (рис. 61Д);
-
п р и последовательном обследовании правых и левых локтевых лим­
ф а т и ч е с к и х УЗЛОВ необходимо п о л о ж и т ь верхнюю к о н е ч н о с т ь ребен­
ка на руку врача, полусогнув ее в локтевом суставе, ч т о у м е н ь ш и т на­
п р я ж е н и е м ы ш ц и позволит лучше пропальпировать узлы в медиаль­
н о й борозде (рис. 61 К ] ) . М о ж н о , тоже согнув конечность в локтевом
суставе, придержать ее о д н о й р у к о й за запястье, пропальпировать
6. Пропедевтика дет. бол. с ух. за детьми
161
Рис. 61. Методика пальпации периферических лим­
фатических узлов.
Обозначения: А. Затылочные. Б. Заднешейные В. Переднешейные. Г. Околоушные. Д. Подчелюстные.
Е. Подбородочные. Ё. Надключичные. Ж. Подклю­
чичные. 3. Подмышечные: 1 — больной сначала подни­
мает руки, врач после осмотра кожи глубоко вводит
пальцы до дна подмышечных ямок; 2 — пальпируются
подмышечные узлы. И. Торакальные. К. Локтевые:
2 методики. Л. Паховые. М. Подколенные.
162
локтевые узлы — на п р а в о й руке больного левой р у к о й (рис. 61К 2 ),
на левой руке больного — правой р у к о й ;
-
п р и п а л ь п а ц и и п о д к о л е н н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлов по той же причи­
н е у м е н ь ш е н и я н а п р я ж е н и я м ы ш ц необходимо, чтобы больной со­
гнул н и ж н ю ю к о н е ч н о с т ь , поставив ее на к р а й стула (рис. 61 Л ) ,
и л и проводить обследование в с и д я ч е м п о л о ж е н и и ребенка.
У к а з а н н ы е в таблице показатели я в л я ю т с я п р и з н а к а м и нормы.
При разных заболеваниях (лимфаденит, л и м ф о с а р к о м а и др.) получае­
м ы е д а н н ы е значительно отличаются о т п е р е ч и с л е н н ы х критериев: лимфа­
т и ч е с к и е узлы могут пальпироваться в н е н а з в а н н ы х участках ( ш е й н о м , за­
т ы л о ч н о м , л о к т е в о м и др.), стать б о л е з н е н н ы м и , п л о т н ы м и , их количество
м о ж е т быть увеличено до 10-15 и больше, узлы могут быть с п а я н н ы м и , ви­
зуально м о ж е т определяться в ы п я ч и в а н и е к о ж и и т.д.
Примеры описания в истории болезни
1. «Лимфатические узлы
не
2. «Лимфатические узлы:
пальпируются
пальпируются».
по
7-8 заднє-
и
переднешейных
лимфатических узлов, размером до 1 см, при пальпации плотные, несколько бо­
лезненные,
ных),
малоподвижные,
имеется участок
спаянных узлов
(3-4 заднешей-
температура кожи в месте узлов не изменена, увеличение определяется
визуально
выпячиванием
3. «Пальпаторно
кожных
определяется
покровов».
по 2-3 лимфатических узла в подчелюстной
и подмышечной областях, узлы эластичные,
безболезненные, размером 3-4 мм,
подвижные, не спаянные, кожа над ними не изменена».
УХОД ЗА РЕБЕНКОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЖИ
Экссулативно-катаральный диатез:
-
если ребенку н а з н а ч е н а с п е ц и а л ь н а я диета без продуктов-аллергенов,
медсестра о б я з а н а следить за питанием малыша и и с к л ю ч и т ь все за­
п р е щ е н н ы е блюда; больше это касается р е б е н к а 2-3 года ж и з н и , осо­
б е н н о е с л и он находится в с т а ц и о н а р е без матери, и сам может съесть
т о , что ему з а п р е щ е н о ;
-
в случае н е в ы я с н е н н о г о аллергического ф а к т о р а по н а з н а ч е н и ю вра­
ча медсестра ведет пищевой дневник, в к о т о р о м з а п и с ы в а ю т с я :
•
все продукты, съеденные р е б е н к о м ; при ГРУДНОМ в с к а р м л и в а н и и
м а л ы ш а — состав п и щ и матери;
-
•
время приема пищи;
•
характер к о ж н ы х и з м е н е н и й р е б е н к а в ответ на к о р м л е н и е ;
аллергия часто вызывает зуд, и р е б е н о к раннего возраста может рас­
т и р а т ь кожу д о р а н ; д л я п р о ф и л а к т и к и малышу одеваются варежки н а
л а д о н и , з а ш и в а ю т с я рукава:
-
по н а з н а ч е н и ю врача проводится р а з н о о б р а з н а я обработка к о ж и ле­
к а р с т в е н н ы м и средствами, даются с п е ц и а л ь н ы е п р е п а р а т ы :
-
лечебные, в я н н ы
Везикулопустулел:
-
-
дети 1 года ж и з н и д о л ж н ы находиться в отдельной палате и обслужи­
ваться о т д е л ь н ы м и медсестрами:
ПУСТУЛЫ на к о ж е удаляются с т е р и л ь н ы м т а м п о н о м , с м о ч е н н ы м 7 0 %
р а с т в о р о м спирта, после чего обрабатываются 1-2% р а с т в о р о м брил­
л и а н т о в о г о з е л е н о г о и л и йода;
соблюдение п р а в и л г и г и е н ы .
П р и скледеме и склередеме о с н о в н о й о б я з а н н о с т ь ю медсестры я в л я е т с я
согревание р е б е н к а , п о м е щ е н и е его в к ю в е з (рис. 57), по н а з н а ч е н и ю вра­
ча — н а н е с е н и е на КОЖУ « й о д н о й сеточки» (рис. 14).
164
КОСТНАЯ СИСТЕМА
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Закладка и образование к о с т н о й с и с т е м ы происходит позднее других си­
стем о р г а н и з м а — на 5 неделе внутриутробного развития. О к о н ч а т е л ь н а я
структура к о с т е й формируется после р о ж д е н и я р е б е н к а и происходит в т о м
возрасте, когда р е б е н о к х о р о ш о ходит.
Будущий скелет плода в необходимых участках э м б р и о н а образуется из
мезенхимальных клеток д в у м я в и д а м и остеогенеза: дермальным (соедини­
т е л ь н о т к а н н ы м ) и хондральным ( х р я щ е в ы м ) . П р и п е р в о м костная т к а н ь
формируется н е п о с р е д с т в е н н о из м е з е н х и м ы . Т а к образуются к о с т и свода
черепа, н и ж н е й челюсти, л и ц о и д и а ф и з ы к л ю ч и ц . П р и втором виде, по ко­
торому развиваются все остальные части скелета, из мезенхимы вначале об­
разуются х р я щ и , а затем из н и х — к о с т н а я ткань.
Уже при р о ж д е н и и р е б е н к а д и а ф и з ы трубчатых костей состоят из кост­
н о й т к а н и , а б о л ь ш и н с т в о их э п и ф и з о в , кости к и с т е й , стоп — из хрящевидн о й т к а н и . В д а л ь н е й ш е м в э п и ф и з а х п о я в л я ю т с я т о ч к и о к о с т е н е н и я , кото­
р ы е о к р у ж е н ы р а з в и в а ю щ е й с я х р я щ е в и д н о й т к а н ь ю . Главным показателем
развития костной ткани является его своевременное окостенение. Только в пу­
бертатном периоде к о с т н а я т к а н ь п р и б л и ж а е т с я п о своему в н е ш н е м у стро­
е н и ю и гистологическому составу к к о с т я м взрослого человека.
И н т е н с и в н ы й рост скелета, его п о с т о я н н о е самообновление приводят
к тому, что к о с т н а я т к а н ь р е б е н к а п е р в ы х лет ж и з н и сравнительно м я г к а я
и гибкая. Э т и м обусловлено образование разнообразных д е ф о р м а ц и й ске­
лета п р и н а р у ш е н и и п и т а н и я , п о л о ж е н и я , п о д в и ж н о с т и м а л ы ш а .
Для своевременного и правильного развития костной ткани в п и щ е в ы х про­
дуктах д о л ж н о б ы т ь необходимое количество белка, витаминов группы В, D,
А, С, кальция, фосфора, микроэлементов.
Витамин D выполняет одну из главных ф у н к ц и й в процессе остеогенеза.
Это нужно п о н и м а т ь для точного в ы я с н е н и я патогенеза довольно частого за­
болевания детей первого года ж и з н и — рахита. П о с т о я н н о е самообновление
костной т к а н и регулируется щ и т о в и д н о й и парашитовидными железами.
С о с т о я н и е костей сохраняется на н е о б х о д и м о м уровне только п р и нор­
мальном количестве кальция в сыворотке крови, которое равно
2,25-2,5 ммоль/л. Е с л и р е б е н о к не получает с питательными продуктами
необходимого количества к а л ь ц и я и л и нарушается всасывание его в ки­
ш е ч н и к е ( п р и г и п о в и т а м и н о з е D , заболеваниях ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о
тракта, п о ч е к ) , к а л ь ц и й н е к о т о р о е в р е м я в к р о в и поддерживается в нор­
мальных границах главным образом за счет вывода его из костей. И поэто­
му к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и рахита в з н а ч и т е л ь н о й степени п р о я в л я ю т с я па­
тологией к о с т н о й т к а н и .
165
Рис. 62. Возрастные осо­
бенности
изменений
пропорций тела челове­
ка. Обозначения в тексте
К р о м е того, нару­
шение формирования
к о с т н о й т к а н и в груд­
н о м возрасте быстро
п р о и с х о д и т при врож­
денных, хронических
или частых острых за­
болеваниях.
Важное
значение
в остеогенезе принад­
лежит
движению
мышц, подвижности ребенка, массажу и гимнастике. Их о г р а н и ч е н и е нару­
шает п р о ц е с с м и н е р а л и з а ц и и и приводит к остеопорозу.
Т а к и м о б р а з о м , н а р у ш е н и е в с к а р м л и в а н и я ребенка, заболеваемость, ма­
л о п о д в и ж н ы й о б р а з ж и з н и — э т о о с н о в н ы е ПРИЧИНЫ, в ы з ы в а ю щ и е патоло­
гию костной ткани.
И м е н н о н е з р е л о с т ь ю , п о с т о я н н ы м развитием и с о в е р ш е н с т в о в а н и е м
к о с т н о й с и с т е м ы о б у с л о в л е н ы его следующие а н а т о м и ч е с к и е о с о б е н н о с т и .
1. Х а р а к т е р н ы м п р и з н а к о м возрастного созревания скелета у детей яв­
л я е т с я постепенное изменение пропорций тела. Ч е м м е н ь ш е возраст р е б е н к а ,
т е м р а з м е р ы его г о л о в ы б о л ь ш е о т н о с и т е л ь н о о б щ е г о р а з м е р а тела.
П р и р о ж д е н и и голова составляет п р и м е р н о 1/4 (рис. 62-1), в 2-3 года — 1/5
(рис. 62-2), в 6 л е т — 1/6 (рис. 62-3), в старшем ш к о л ь н о м возрасте — 1/7
(рис. 62-4), у взрослого — 1/8 от о б щ е й д л и н ы тела человека ( р и с . 62-5).
П р и о к о н ч а т е л ь н о м с о з р е в а н и и скелета высота головы увеличивается толь­
ко в 2 раза, д л и н а т у л о в и щ а — в 3 раза, д л и н а н и ж н и х к о н е ч н о с т е й — в 5 раз.
2. У новорожденного мозговая часть черепа преобладает над лицевой час­
тью, что о с о б е н н о в ы р а ж е н о у н е д о н о ш е н н ы х детей. У взрослого человека
взаимоотношения противоположные.
3 . П о с л е р о ж д е н и я р е б е н к а ш в ы между к о с т я м и черепа е ш е н е сформи­
р о в а н ы . В промежутках между к о с т я м и находится с о е д и н и т е л ь н а я т к а н ь .
Благодаря этому к о с т и ч е р е п а могут смещаться, что имеет б о л ь ш о е значе­
ние во время родов.
В н е к о т о р ы х местах между к о с т я м и черепа и м е ю т с я з н а ч и т е л ь н ы е рас­
ш и р е н и я . Так, т е м е н н ы е и л о б н ы е части черепа с о е д и н е н ы между с о б о й не
к о с т н о й , а с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю . Этот б е с к о с т н ы й участок в месте п е р е 166
Рис. 63. Роднички на черепе. Обозначения:
1 — лобные кости; 2 — теменные кости; 3 — ве­
нечный шов; 4 — сагиттальный шов; 5 - большой
родничок — стрелками обозначены направления
его измерения; 6 — малый родничок
сечения в е н е ч н о г о и сагиттального ш в о в на­
зывается большой (=лобный=передний> род­
ничок (лат. fonticulus) ( р и с . 63). Он и м е е т
р о м б о в и д н у ю (англ. diamond-shaped) форму.
Д л я точного в ы я с н е н и я р а з м е р о в р о д н и ч к а
необходимо п а л ь п а т о р н о определить р а с с т о я н и е между с р е д н и м и точками
ПРОТИВОПОЛОЖНЫХ с т о р о н р о м б а (а не между углами — будьте внимательны!).
У здорового р е б е н к а о н и составляют 2,5-3 с м .
Закрывается б о л ь ш о й р о д н и ч о к до 12-18 месяцев.
Между з а т ы л о ч н о й и т е м е н н ы м и к о с т я м и у 20-25% новорожденных де­
тей находится о т к р ы т ы й малый (=задний=затылочный1 родничок (рис. 63).
Закрывается о н н а 2-3 м е с я ц а х ж и з н и ребенка.
Между з а т ы л о ч н о й , т е м е н н ы м и и в и с о ч н ы м и к о с т я м и с правой и л е в о й
сторон черепа в редких случаях к моменту рождения могут быть о т к р ы т ы м и
боковые роднички. З а к р ы в а ю т с я о н и на 1-2 месяцах ж и з н и .
М а л ы й р о д н и ч о к и б о к о в ы е р о д н и ч к и ч а щ е пальпируются v недоношен­
н ы х детей.
4. Рождается р е б е н о к о б ы ч н о без зубов. На I году ж и з н и молочные зубы
прорезываются (англ. eruption of teeth, dentition) п о п а р н о с шестого месяца
в т а к о м п о р я д к е (рис. 64):
6-7 мес. — 2 н и ж н и х средних резца (А),
8-9 мес. — 2 верхних средних резца ( Б ) ,
9-10 мес. — 2 верхних б о к о в ы х резиа (В),
11-12 м е с . — 2 н и ж н и х б о к о в ы х резиа (Г).
Таким образом, до к о н ц а первого года ж и з н и у р е б е н к а в н о р м е д о л ж н о
быть 8 м о л о ч н ы х зубов. О ч е н ь редко бывают случаи внутриутробного про­
резывания резцов.
На в т о р о м году ж и з н и последующие м о л о ч н ы е зубы п о я в л я ю т с я в т а к о м
порядке ( р и с . 65):
Рис. 64. Порядок прорезывания молочных зубов на 1 году жизни. Обозначения в
тексте
167
Рис. 65. Порядок прорезывания молочных зубов на 2 году жизни.
Обозначения в тексте
12-14 м е с . — 4 п е р в ы е МОЛЯРЫ ( = б о л ы и и е к о р е н н ы е зубы, о б о з н а ч е н ы
ц и ф р о й 1); вначале н и ж н и е , затем верхние, что здесь и д а л е е на рисунке
обозначено стрелками;
14-20 м е с . — 4 к л ы к а — вначале н и ж н и е , затем верхние ( о б о з н а ч е н ы ци­
ф р о й 2);
20-24 мес. — 4 вторые МОЛЯРЫ — вначале н и ж н и е , затем верхние (обозна­
ч е н ы ц и ф р о й 3).
Т а к и м о б р а з о м , зубы одного н а з в а н и я с обеих с т о р о н п р о р е з ы в а ю т с я
п р и б л и з и т е л ь н о о д н о в р е м е н н о . К р о м е боковых р е з ц о в , н и ж н и е зубы всех
остальных в и д о в п о я в л я ю т с я о б ы ч н о р а н ь ш е верхних.
В 2 года у р е б е н к а д о л ж н о б ы т ь 20 молочных зубов. Д л я о п р е д е л е н и я не­
обходимого количества м о л о ч н ы х зубов в возрасте 6-24 мес. м о ж н о вос­
пользоваться т а к о й ф о р м у л о й :
х = п — 4,
где х — ч и с л о м о л о ч н ы х зубов,
п — возраст р е б е н к а в месяцах.
Пример: в
16 месяцев ребенок должен иметь
16-4=12 молочных зубов.
С 5-6 л е т н а ч и н а ю т прорезываться постоянные зубы. Ч а щ е всего первы­
ми п о я в л я ю т с я б о л ь ш и е к о р е н н ы е зубы — п е р в ы е МОЛЯРЫ. В д а л ь н е й ш е м
последовательность п р о р е з ы в а н и я п о с т о я н н ы х зубов происходит прибли­
з и т е л ь н о в т а к о м же п о р я д к е , к а к м о л о ч н ы х (средние р е з ц ы , б о к о в ы е рез­
ц ы , к л ы к и ) . П о с л е з а м е н ы м о л о ч н ы х зубов н а п о с т о я н н ы е п р и б л и з и т е л ь н о
в 9-12 лет п о я в л я ю т с я п р е м о л я р ы ( = м а л ы е к о р е н н ы е зубы). В 12-13 лет —
вторые МОЛЯРЫ. Третьи МОЛЯРЫ (зубы мудрости) прорезываются в 17-25 лет.
К о л и ч е с т в о зубов у взрослого человека за счет п р е м о л я р о в и третьих моля­
р о в б о л ь ш е , ч е м м о л о ч н ы х — постоянных зубов 32 ( р и с . 66).
Д л я о п р е д е л е н и я необходимого количества п о с т о я н н ы х зубов (до 12 лет)
м о ж н о п р и м е н и т ь т а к у ю формулу:
х = 4п - 20,
где х — ч и с л о п о с т о я н н ы х зубов,
п — возраст в годах.
Пример: в 9 лет ребенок должен иметь 4x9-20 = 16 постоянных зубов.
168
Рис. 66. Постоянные
зубы. Обозначения:
1 — резцы;
2 — клыки;
3 — премоляры;
4 — моляры.
Римским шрифтом
обозначен порядок
их прорезывания
5 . Позвоночник новсч- *, енної • і'о^енка н \» гп>н~**еиии.лж>:-іа\ у«8сац<8
жизни малыша ровный, т.е. он не имеет физиологических изгибов. В грудном
возрасте н а ч и н а е т с я постепенное и с к р и в л е н и е определенных частей позво­
н о ч н и к а : вперед — лордоз и назад — кифоз.
Шейный лордоз формируется в 2-3-месячном возрасте, когда р е б е н о к
н а ч и н а е т д е р ж а т ь голову.
Грудной кифоз формируется на 6-7 месяцах ж и з н и , когда м а л ы ш само­
стоятельно сидит.
Н а ч а л о поясничного лордоза соответствует к о н ц у первого года ж и з н и , т.е.
периоду с т о я н и я и ходьбы ребенка. Уважаемые студенты! Кто хорошо вы­
учил НПР (формирование статики), сейчас указанные цифры может не учить,
не так ли?
О к о н ч а т е л ь н о е ф о р м и р о в а н и е грудного к и ф о з а происходит т о л ь к о
в 6-7 лет, а п о я с н и ч н о г о лордоза — в ш к о л ь н ы е годы.
6. Ребра у новорожденного расположены почти горизонтально ( п о отноше­
н и ю к п о з в о н о ч н и к у образуют п р я м о й угол). Грудная клетка ш и р о к а я , ко­
р о т к а я , ее переднезадний и п о п е р е ч н ы й р а з м е р ы о д и н а к о в ы е . Грудная клет­
ка и м е е т в и д п о л о ж е н и я максимального вдоха.
П о с т е п е н н о переднезадний размер по с р а в н е н и ю с п о п е р е ч н ы м разме­
р о м уменьшается. К пубертатному периоду происходит увеличение д л и н ы
грудной к л е т к и , ребра опускаются в н и з , по о т н о ш е н и ю к п о з в о н о ч н и к у об­
разуют о с т р ы й угол. И в 12-13 лет грудная клетка приобретает в и д положе­
н и я максимального выдоха.
Правила обследования костной ткани черепа
На черепе п р и в н и м а т е л ь н о м и аккуратном о щ у п ы в а н и и необходимо:
- определить р а з м е р ы р о д н и ч к о в ;
- о ц е н и т ь состояние ш в о в ;
- определить плотность самих костей.
169
П а л ь п а ц и ю л у ч ш е всего в ы п о л н я т ь
сразу о б е и м и р у к а м и , н е с к о л ь к о при­
д е р ж и в а я голову ( р и с . 67): б о л ь ш и е
пальцы п о л о ж и т ь на л о б , ладони — на
в и с о ч н ы е участки, с р е д н и м и указа­
т е л ь н ы м п а л ь ц а м и п р и э т о м обследу­
ю т с я т е м е н н ы е к о с т и , з а т ы л о ч н а я об­
ласть, ш в ы и р о д н и ч к и .
СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ
Рахит
О д н и м из наиболее частых заболеРис. 67. Методика пальпаторного
обследования черепа
в а н и й у детей грудного возраста, клинический с и м п т о м о к о м п л е к с которого
представлен прежде всего и з м е н е н и е м
костной системы, я в л я е т с я рахит.
Ч а с т ы м п р и з н а к о м я в л я е т с я то, ч т о п р и рахите не наступает своевремен­
ное уменьшение размеров большого родничка ( з а к р ы в а е т с я он п о з ж е о б ы ч н ы х
сроков).
К а к и з в е с т н о , в н о р м е голова имеет округлую форму. П р и рахите же су­
ществует н е с к о л ь к о в и д о в деформации и изменения размеров черепа:
-
если происходит в ы п я ч и в а н и е в с т о р о н ы т е м е н н ы х костей, голова
п р и о б р е т а е т квадратную ф о р м у — caput quadra turn. Т а к а я ф о р м а чере­
па м о ж е т сохраниться в д а л ь н е й ш е м (рис. 68 А ) ;
-
в ы т я г и в а н и е л о б н о й к о с т и вперед н а з ы в а е т с я «олимпийский лоб»
( р и с . 68 Б ) ;
-
ягодицеобразный череп (caput natiforme) ф о р м и р у е т с я , е с л и одновре­
м е н н о с в ы п я ч и в а н и е м т е м е н н ы х бугров имеется в д а в л и в а н и е вглубь
ш в а между н и м и ;
-
в и з у а л ь н о ( и л и п а л ь п а т о р н о ) определяется плоский затылок;
-
д л я з а п у щ е н н о г о рахита характерным п р и з н а к о м я в л я е т с я такое зна­
чительное р а з м я г ч е н и е и уплощение з а т ы л о ч н о й к о с т и , что п р и на­
д а в л и в а н и и о н а может «проваливаться» вглубь; э т о называется краииотабес (craniotabes), и л и с и м п т о м «фетровой шляпы (англ. felt hat)»;
-
седловидная деформация головы — э т о в д а в л и в а н и е ч е р е п а в месте
большого родничка;
-
п р и вытянутой голове вверх говорят о башенном (англ. tower) черепе;
иногда д е ф о р м а ц и я черепа может быть асимметричной — н а п р и м е р ,
у п л о щ е н и е т е м е н н о й кости с о д н о й с т о р о н ы и в ы п я ч и в а н и е ее с дру­
гой; в т а к и х случаях в истории болезни указывается н а л и ч и е дефор­
м а ц и и и о п и с ы в а е т с я ее вид;
170
Рис. 68. Деформация черепа при рахите.
Обозначения: А — Caput quadratum, Б — «Олимпийский лоб»
-
р а з м я г ч е н и е к о с т е й может привести к у в е л и ч е н и ю всех р а з м е р о в че­
р е п а , что называется макроцефалия.
Х а р а к т е р н ы м и п р и з н а к а м и рахита я в л я ю т с я р а з н ы е виды деформации
грудной клетки:
- куриная (килеобразная) грудь (pectus carinatuui) — в ы п я ч и в а н и е груди­
ны в п е р е д в виде к и л я (киль — это выступающая из д н и щ а корабля
п л а с т и н а д л я п р и д а н и я ему устойчивости);
-
грудь «сапожника» (англ. bootmaker) или воронкообразная (англ. fun­
nel-shaped) грудь (pectus tusiforme) — вдавление грудины вглубь глав­
н ы м о б р а з о м в ее н и ж н е й части;
-
Гаррисонова борозда (Гаррисон — а н г л и й с к и й врач XVIII-XIX века) —
д е ф о р м а ц и я грудной клетки в виде ее в т я ж е н и я по л и н и и прикрепле­
н и я д и а ф р а г м ы к грудине (поперечное углубление); п р и э т о м ребер­
н ы е дуги развернуты вперед (рис. 69);
-
п р и п а л ь п а ц и и ребер в месте п р и к р е п л е н и я к о с т н о й т к а н и к хряще­
в о й с обеих с т о р о н грудины могут обнаруживаться патологические
бугорки — рахитические «четки» (англ. rosary, beads); наиболее выра­
ж е н ы о н и н а V-VIII ребрах.
Изменения на конечностях:
- у т о л щ е н и я , к о т о р ы е определяются визуально и пальпаторно в участ­
ке э п и ф и з о в лучевых костей, называются «браслетки» (англ. bracelet,
bangle), в местах д и а ф и з о в ф а л а н г пальцев — «нити жемчуга» (англ.
pearl) (рис. 70);
- если рахит сохраняется к к о н ц у первого, на втором году ж и з н и , когда
р е б е н о к н а ч и н а е т ходить, патология проявится д е ф о р м а ц и е й костей
н и ж н и х к о н е ч н о с т е й . П р и увеличении р а с с т о я н и я между к о л е н н ы м и
суставами н о г и приобретают О-образную форму (рис. 71). Если в ука­
з а н н о м месте н и ж н и е к о н е ч н о с т и р а с п о л о ж е н ы б л и з к о друг к другу,
а расходятся в области голеней и стоп — Х-образную форму.
171
Рис. 69. Рахит.
Гаррисонова борозда.
«Лягушачий живот»
Рис. 71. О-образная
форма нижних
конечностей
Рис. 70. Рахит. «Браслетки».
«Нити жемчуга»
К о г д а р е б е н о к н а ч и н а е т сидеть, стоять, то п о д в л и я н и е м веса тела может
р а з в и т ь с я кифозное искривление в поясничном или грудном отделах позвоноч­
ника ( р и с . 72).
П р и рахите наблюдается нарушение сроков прорезывания зубов в виде за­
паздывания и порядка.
П р и з н а к и рахита в ы я в л я ю т с я у р е б е н к а в течение п е р в ы х двух лет жиз­
н и , в д а л ь н е й ш е м могут в м е н е е в ы раженном
жизнь.
виде
Лабораторная
остаться
на
всю
диагностика
1. О п р е д е л е н и е количества каль­
ция в с ы в о р о т к е к р о в и : ( н о р м а —
|2,25-2,5 ммоль/л).|
2. П р о б а Сулковича (отечествен­
н ы й врач XX в.) — э т о определение
н а л и ч и я кальция в моче. К 5 мл ут­
ренней, полученной натощак мочи
добавляется 2,5 мл реактива Сулко­
в и ч а . Результат п о л у ч а е т с я ч е р е з
30 секунд, в а р и а н т ы которого сле­
дующие:
Рис. 72. Кифозное искривление
позвоночника при рахите
172
-
-
-
в норме — возникает незначи­
т е л ь н о е молочно-белое помут­
нение мочи;
при повышенной концентрации
кальция в моче помутнение более
интенсивное — проба положи­
тельная; степень п о в ы ш е н и я от­
м е ч а е т с я в п л ю с а х — от ( + )
до ( + + + + ) ;
при пониженной концентрации
кальция в моче помутнение не на­
ступает — проба отрицательная.
3. К о л и ч е с т в о кальция в моче =
|2,5-7,5 ммоль/суткй|при среднем коли­
честве его в п и щ е .
Семиотика нарушений зубов
К с е м и о т и к е о с н о в н ы х н а р у ш е н и й зубов относятся:
-
неправильный порядок их прорезывания;
р е д к о встречается преждевременное появление зубов или их наличие при
рождении, что не является патологическим п р и з н а к о м ;
к о д н о м у из с и м п т о м о в врожденного с и ф и л и с а относится бочкооб­
р а з н а я ф о р м а верхних р е з ц о в с полулунным краем — гетчинсоновские
резцы — р и с . 72.1 (Гетчинсон — а н г л и й с к и й врач ХГХ-ХХ века);
-
н а р у ш е н и е цвета эмали — к о р и ч н е в а я , желтая и д р . — встречается п р и
наследственных заболеваниях и л и к а к о с л о ж н е н и я лекарственной те­
рапии;
-
кариес — повреждение э м а л и , ч а щ е у детей ш к о л ь н о г о возраста, тре­
бующее л е ч е н и я у стоматолога.
Сколиоз
Сколиоз — э т о боковое искривление позвоночника. С к о л и о з может быть
п р а в о - и л е в о с т о р о н н и м , S-образным; в о з м о ж е н в верхней, средней и ни­
ж н е й трети п о з в о н о ч н и к а . П р и этом о д н о в р е м е н н о наблюдается асиммет­
р и я грудной клетки.
П а л ь п а т о р н о с к о л и о з определяется проведением по остистым отрост­
к а м от 7 ш е й н о г о п о з в о н к а к крестцам. Исследуется также «треугольник та­
лии», образующийся в положении стоя между туловищем и опущенной вниз ру­
кой. Этот треугольник на вогнутой стороне увеличивается, а на выгнутой —
уменьшается. П р и увеличении треугольника справа с к о л и о з называется ле­
в о с т о р о н н и м и наоборот.
173
Врожденный вывих тазобедренного сустава
Врожденный вывих fдисплазия) тазобедренного сустава — это недоразвитие
вертлюжной впадины, уменьшение ее глубины, несоответствие размерам голо­
вки бедренной кости.
К л и н и ч е с к и е и диагностические п р о я в л е н и я :
1) в и з у а л ь н о у с т а н а в л и в а е т с я асимметрия кожных складок на бедрах,
укорочение одной из конечностей.
2) е с л и р е б е н к а п о л о ж и т ь на спину, н о г и согнуть и п р и в е с т и к животу,
то п р и д и с п л а з и и коленные суставы будут на разном уровне, т а к к а к бедра
разных размеров (рис. 73 А);
3) исследуется степень разведения ног, согнутых в к о л е н н ы х суставах,
в п о л о ж е н и и р е б е н к а на с п и н е . В н о р м е между к о н е ч н о с т я м и д о л ж е н обра­
зоваться угол п р и м е р н о 180°, то есть угол о д н о й н о г и — п р и м е р н о 90°. Дока­
зательством вывиха я в л я е т с я ограничение угла о т в е д е н и я н о г и меньше 60°;
4) болезненность в момент этого разведения ног;
5) симптом Маркса-Ортолани ( у к р а и н с к и й и и т а л ь я н с к и й о р т о п е д ы
XX в е к а ) ( = с и м п т о м « щ е л ч к а » = с и м п т о м « в ы с к а л ь з ы в а н и я » = с и м п т о м «не­
устойчивости») — это ощущение щелканья п р и следующей методике
( р и с . 73 Б ) . Е с л и согнуть к о н е ч н о с т ь в к о л е н н о м и т а з о б е д р е н н о м суставах,
п о л о ж и в б о л ь ш о й п а л е ц на в н у т р е н н е й с т о р о н е бедра, а остальные п а л ь ц ы
д е р ж а т ь на его н а р у ж н о й поверхности, затем ногу п р и в е с т и и н е с к о л ь к о по­
вернуть внутрь — это п е р в ы й м о м е н т м е т о д и к и : в т о р о й и главный — после
э т о г о развернуть н о г и наружу и о д н о в р е м е н н о отвести, то в м о м е н т отведе­
н и я о щ у щ а е т с я щ е л ч о к . Внимание! С и м п т о м о б ъ е к т и в н ы й т о л ь к о н а пер­
в о м - в т о р о м м е с я ц а х ж и з н и , н а третьем м е с я ц е п о с т е п е н н о исчезает;
6) симптом Тренделенбурга ( н е м е ц к и й хирург XIX-XX века) — э т о позд­
н и й п р и з н а к в р о ж д е н н о г о вывиха.
Вначале р а с с м о т р и м в норме: если р е б е н о к с т а н е т на одну ногу, вторую
согнет в к о л е н е и н е с к о л ь к о поднимет, то я г о д и ц а в т о р о й с т о р о н ы подни­
м е т с я ( р е б е н к а н у ж н о осматривать сзади). Э т о обусловлено тем, что таз
в н о р м е находится в с т о й к о м г о р и з о н т а л ь н о м п о л о ж е н и и , и п р и очередном
с т о я н и и н а о д н о й и л и другой ноге н е в о з н и к а е т его о п у щ е н и е .
А н а л о г и ч н а я с и т у а ц и я будет, если б о л ь н о й станет на здоровую ногу
и п о д н и м е т б о л ь н у ю н о г у — я г о д и ц а со с т о р о н ы б о л ь н о й н о г и п о д н и м е т с я
( р и с . 73 В ) .
А в о т е с л и ребенок с вывихом т а з о б е д р е н н о г о сустава станет на ногу пора­
женной стороны, а вторую здоровую ногу согнет в к о л е н е и н е с к о л ь к о под­
нимет, то т а з н а к л о н и т с я в здоровую сторону, и я г о д и ц а т о й же с т о р о н ы
ОПУСТИТСЯ. Это обусловлено потерей ОПОРЫ в т а з о б е д р е н н о м суставе. Ребе­
н о к п р и э т о м д л я у д е р ж а н и я с е б я н а к л о н и т с я в б о л ь н у ю с т о р о н у (рис. 73 Г
и Д — в р о ж д е н н ы й в ы в и х левого тазобедренного сустава);
174
Рис. 73. Характерные
симптомы врожденно­
го вывиха тазобедрен­
ного сустава. Обозна­
чения в тексте
175
Рис. 74. Ребенок в стременах
Павлика
7) еще один поздний
п р и з н а к — «утиная поход­
к а » , т. е. х р о м о т а ( а н г л .
lameness,
limping)
при
ходьбе.
О к о н ч а т е л ь н ы й диа­
г н о з д и с п л а з и и тазобед­
р е н н о г о сустава ставится
на о с н о в а н и и рентгеноло­
гического обследования.
П р и д и а г н о с т и к е этого заболевания особое з н а ч е н и е имеет его своевре­
менность. Ортопедическое л е ч е н и е на п е р в о м году ж и з н и , а еще лучше —
с первых м е с я ц е в , относительно простое — р е б е н о к н е с к о л ь к о м е с я ц е в на­
ходится в стременах (рис. 74). П о з д н я я д и а г н о с т и к а требует т о л ь к о хирур­
гического л е ч е н и я , которое, к с о ж а л е н и ю , не всегда э ф ф е к т и в н о .
176
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
М ы ш е ч н а я система у детей отличается следующими о с о б е н н о с т я м и :
-
соотношение массы мышц относительно массы т е л а у детей значитель­
но м е н ь ш е , ч е м у взрослых: у н о в о р о ж д е н н о г о о н а составляет 2 3 % ,
у взрослых — 44%; и м е н н о м ы ш е ч н а я т к а н ь имеет с а м ы й б о л ь ш о й
прирост после рождения;
-
у новорожденного основная часть массы приходится на мышцы тулови­
щ а , у взрослого — на м ы ш ц ы к о н е ч н о с т е й ;
вспомните: особенностью новорожденных является преимущество то­
-
нуса мышц-сгибателей над м ы ш ц а м и - р а з г и б а т е л я м и , чем обусловлена
с п е ц и ф и ч е с к а я поза плода е щ е во внутриутробном периоде;
-
развитие м ы ш ц разных частей туловища у детей неравномерное:
•
в первую очередь развиваются к р у п н ы е м ы ш ц ы плеча и предплечья:
•
затем происходит и н т е н с и в н ы й рост м ы ш ц к и с т е й рук (до школьно­
го возраста дети не с п о с о б н ы в ы п о л н я т ь пальцами т о н к у ю работу —
п и с а т ь , л е п и т ь и т.д.);
•
•
с 8-9 л е т значительно увеличивается объем м ы ш и :
в п е р и о д полового созревания идет п р и р о с т м ы ш ц с п и н ы , ног, пле­
чевого п о я с а :
•
к к о н ц у ш к о л ь н о г о возраста и н т е н с и в н о развиваются м е л к и е мыш­
ц ы , к о т о р ы е способствуют т о ч н о с т и и к о о р д и н а ц и и и з я щ н ы х (англ.
refined) д в и ж е н и й .
Оценка состояния
Х а р а к т е р н ы м и п р и з н а к а м и с о с т о я н и я м ы ш е ч н о й системы я в л я ю т с я си­
ла и тонус мышц.
С и л а мышц — это степень усилия, которое необходимо приложить ребенку
д л я противодействия какому-нибудь движению. У детей ш к о л ь н о г о возраста
о н а определяется динамометром. Н и ж е (табл. 9 ) указана средняя с и л а м ы ш ц
п р а в о й к и с т и у детей.
Таблица 9
Нормативные возрастные показатели средней силы мышц правой кисти у детей
Возраст (лет)
7-9
10-11
12-14
Пол
Мальчики
11-12,5 кг
16 кг
21,5-31 кг
177
Девочки
9-13 кг
14-14,5 кг
18,5-27 кг
С и л у м ы ш ц , о с о б е н н о у детей д о ш к о л ь н о г о возраста, м о ж н о приблизи­
т е л ь н о определить с л е д у ю щ и м и п р и е м а м и :
-
по силе р у к о п о ж а т и я ;
по в о з м о ж н о с т и п о д н я т ь к а к о й - л и б о груз;
по способности к с о п р о т и в л е н и ю , которое б о л ь н о й может оказать
врачу п р и с г и б а н и и и р а з г и б а н и и его к о н е ч н о с т е й .
Тонус мышц — это проявление напряжения скелетной мускулатуры. Он оп­
ределяется н а о с н о в а н и и о щ у щ е н и я врачом с о п р о т и в л е н и й , в о з н и к а ю щ и х
в м ы ш ц а х р е б е н к а п р и п а с с и в н о м с г и б а н и и и р а з г и б а н и и его (ребенка) ко­
нечностей.
СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ
Гипотония
Гипотония — э т о уменьшение тонуса мышц.
П р и м е р ы случаев г и п о т о н и и :
- у лежачего на столе новорожденного о н а п р о я в и т с я в ы т я н у т ы м и в д о л ь
ногами и руками;
-
у грудных детей о б щ а я г и п о т о н и я н а б л ю д а е т с я п р и рахите; характер­
н ы м является б о л ь ш о й ж и в о т — «лягушачий (англ. frog) живот»
(рис. 69,70);
-
в школьном возрасте м ы ш е ч н а я г и п о т о н и я я в л я е т с я п о с т о я н н ы м при­
з н а к о м р е в м а т и ч е с к о й лихорадки, п р о я в л е н и е м опухоли головного
мозга, заболеваний щ и т о в и д н о й железы;
-
п р о я в л е н и я м и г и п о т о н и и м ы ш ц тазового п о я с а и н и ж н и х конечнос­
т е й я в л я е т с я «утиная походка»;
-
е щ е о д н и м п р о я в л е н и е м гипотонуса м ы ш ц я в л я е т с я симптом Говерса
( а н г л и й с к и й н е в р о п а т о л о г ХГХ-ХХ века) — п о д н и м а я с ь из лежачего
п о л о ж е н и я , р е б е н о к вначале о п и р а е т с я на к о л е н и и л о к т и (рис. 75 А),
затем п о д н и м а е т с я н а л а д о н я х ( р и с . 7 5 Б ) , п о т о м н а стопах ( р и с . 7 5 В )
и в к о н ц е о п и р а е т с я р у к а м и о к о л е н н ы е суставы ( р и с . 75 Г) и подни­
мает туловище ( р и с . 7 5 Д ) ;
-
гипотонус м ы ш ц — х а р а к т е р н ы й п р и з н а к синдрома Дауна;
-
в любом возрасте уменьшение количества к а л и я в кровеносном русле (гипокалиемия) ведет к общему ослаблению мышечного тонуса, развиваю­
щегося при рвоте, поносе, обезвоживании, к и ш е ч н о м токсикозе и др.
Гипертонус
Гипертонус — это повышение тонуса мышц.
У новорожденного р е б е н к а он п р о я в и т с я :
-
плавниковым положением рук, когда к и с т ь слегка согнута, а пальцы
в н а п р я ж е н и и расставлены друг от друга;
178
Рис. 75. Методика определения симптома Говерса. Обозначения в тексте
-
чрезмерным сжатием пальцев рук в кулак;
-
атетозным положением рук, п р и к о т о р о м п а л ь ц ы в ы п р я м л е н ы , напря­
ж е н ы и находятся в разных плоскостях.
Положение опистотонуса (может б ы т ь в л ю б о м возрасте), когда туловище
приобретает вид моста, — вытянуты и н а п р я ж е н ы конечности, голова резко
з а п р о к и н у т а назад, преобладает тонус задних м ы ш ц туловиша.
Гипертонус — характерный признак детского церебрального паралича.
179
Другие нарушения
Атрофия — это обратимое или необратимое нарушение трофики мышц с яв­
лениями истончения и перерождения мышечных волокон, значительным умень­
шением массы мышц, ослаблением или исчезновением их сократительной спо­
собности.
Параличи и парезы — это состояния, при которых движения мышц отсутст­
вуют или ограничены. О н и могут б ы т ь ц е н т р а л ь н ы м и и п е р и ф е р и ч е с к и м и .
Центральные (спастические) параличи и парезы, к р о м е у к а з а н н ы х в ы ш е
н а р у ш е н и й , характеризуются:
-
м ы ш е ч н ы м гипертонусом:
КЛОНУСОМ, г и п е о к и н е з и е й — п р о д о л ж и т е л ь н ы м , р и т м и ч е с к и м сокра­
щ е н и е м м ы ш ц ( п о д е р г и в а н и е ) ; н е п р о и з в о л ь н ы м и , неконтролируе­
м ы м и с о к р а щ е н и я м и м ы ш ц л и ц а , туловища и к о н е ч н о с т е й .
Периферические (вялые) (англ. flabby, flaccid) параличи и парезы характе­
р и з у ю т с я с н и ж е н н о й с и л о й и с л а б ы м тонусом м ы ш ц , их а т р о ф и е й .
Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни
Ребенку
11 мес.
Прорезались
2 верхних средних резца.
Большой родничок 3x2,5 см,
му caput natiforme,
кости мягкие,
затылок плоский,
податливые.
Череп имеет фор­
при надавливании на
нем определяется
craniotabes. Окружность головы — 48,5 см.
На грудной клетке выражена Гаррисонова борозда, на
руются рахитические «четки».
ки».
На
V-VIIребрах пальпи­
верхних конечностях выражены
«браслет­
Нижние конечности приобретают О-образную форму.
Живот увеличен, расширение преобладает по бокам.
Вывод.
Рахит.
УХОД ЗА РЕБЕНКОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Н а и б о л е е ч а с т ы м з а б о л е в а н и е м я в л я е т с я рахит, к о т о р ы й требует следу­
ю щ е г о ухода:
-
т а к к а к заболевание я в л я е т с я п р и з н а к о м о т я г о щ е н н о г о п р е м о р б и д н о г о ф о н а , вероятность (англ. probability) заболеть и н ф е к ц и о н н ы м
з а б о л е в а н и е м у р е б е н к а , страдающего рахитом, н а м н о г о б о л ь ш е по
с р а в н е н и ю с другими д е т ь м и ; поэтому о д н и м из строгих п р а в и л ухо­
д а я в л я е т с я соблюдение л и ч н о й гигиены м а л ы ш а , гигиена помеще­
н и я , частое п р о в е т р и в а н и е , предотвращение контакта с б о л ь н ы м и н Фекиионным заболеванием:
180
-
достаточное п р е б ы в а н и е на свежем воздухе, по н а з н а ч е н и ю врача
курс ультрафиолетового облучения:
выполнение правил диетотерапии:
-
по н а з н а ч е н и ю врача — курс в и т а м и н а D;
массаж, г и м н а с т и к а :
лечебные ванны.
На ф о н е рахита у р е б е н к а м о ж е т развиться спазмофилия, х а р а к т е р н ы м
п р и з н а к о м к о т о р о й я в л я е т с я судорожный синдром (тактика медсестры.
181
ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ
Неонатология — это самостоятельный раздел п е д и а т р и и , изучающий
а н а т о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и е особенности, правила в ы х а ж и в а н и я , а также за­
б о л е в а н и я детей в периоде новорожденности ( = н е о н а т а л ь н о м периоде).
Н е о н а т о л о г и я — одна из наиболее молодых наук, к о т о р а я утвердила себя
л и ш ь в с е р е д и н е XX века. Т е р м и н ы «неонатология» и «неонатолог» предло­
ж е н ы А . Ш а ф ф е р о м ( а м е р и к а н с к и й педиатр) в 1960 году. П р о ф е с с и я «врач
педиатр-неонатолог» утверждена совсем н е д а в н о — в 1987 году.
И м е н н о врачи-неонатологи отвечают за в ы ж и в а н и е детей в периоде но­
ворожденности, к о т о р ы й считается наиболее о п а с н ы м к р и т и ч е с к и м перио­
д о м в ж и з н и р е б е н к а . В этом возрасте происходит адаптация организма ма­
л ы ш а к н о в ы м д л я него внеутробным условиям ж и з н и . В с п о м н и м , что н е о н а т а л ь н ы й период, з а н и м а ю щ и й первые 2 8 д н е й ж и з н и ребенка, делится н а :
1) р а н н и й (длится 7 суток, точнее — 6 д н е й 23 часа и 59 минут);
2) п о з д н и й (длится с 8 д н я по 28 д е н ь включительно).
Р е б е н о к в э т о м периоде ж и з н и называется н о в о р о ж д е н н ы й .
ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ
До р о ж д е н и я р е б е н о к находится в утробе матери, а после р о ж д е н и я он
попадает в с о в е р ш е н н о новую д л я него среду. Условия ее з н а ч и т е л ь н о отли­
чаются от внутриутробных: температура воздуха, р а з н о о б р а з н а я ф л о р а ок­
р у ж а ю щ е й среды, о б ш и р н ы е звуковые, т а к т и л ь н ы е р а з д р а ж и т е л и и т.п. Од­
н о в р е м е н н о с э т и м в организме р е б е н к а происходят в ы р а ж е н н ы е внутрен­
н и е и з м е н е н и я : включается в действие м а л ы й круг к р о в о о б р а щ е н и я , за­
к р ы в а ю т с я н е к о т о р ы е участки кровотока, р е б е н о к н а ч и н а е т д ы ш а т ь , акти­
визируется ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы й т р а к т и др. П о я в и в ш и й с я на белый свет
м а л ы ш д о л ж е н п р и в ы к н у т ь к н о в ы м условиям ж и з н и .
Состояния приспособления (=адаптации) новорожденного к внешней среде
называются пограничными (^переходными = физиологическими = транзиторными). О н и п о я в л я ю т с я во время родов и после р о ж д е н и я . Не существует
с т а н д а р т н о й з а к о н о м е р н о с т и их в о з н и к н о в е н и я у всех новорожденных:
не у каждого ребенка имеются все пограничные состояния, н е к о т о р ы е разви­
ваются т о л ь к о у н е д о н о ш е н н ы х . К р о м е того, на о с н о в а н и и научных иссле­
д о в а н и й п о с л е д н и х лет установлено, что м н о г и е ф и з и о л о г и ч е с к и е состоя­
н и я п р о я в л я ю т с я только и з м е н е н и е м лабораторных д а н н ы х и не имеют
клинических признаков.
В н о р м е т р а н з и т о р н ы е с о с т о я н и я сравнительно б ы с т р о исчезают. Одна­
ко в н е к о т о р ы х случаях п р и з н а к и ф и з и о л о г и ч е с к и х с о с т о я н и й могут перей­
ти в п а т о л о г и ч е с к и е н а р у ш е н и я , стать п р и ч и н о й з а б о л е в а н и й р е б е н к а и да­
же иногда оставить след (англ. track) на всю ж и з н ь .
182
К о с н о в н ы м п о г р а н и ч н ы м с о с т о я н и я м относятся:
-
п е р в ы й вдох и транзиторная г и п е р в е н т и л я ц и я ;
-
ф и з и о л о г и ч е с к а я эритема;
-
т о к с и ч е с к а я эритема;
-
ф и з и о л о г и ч е с к а я желтуха;
-
т р а н з и т о р н а я гипертермия;
-
ф и з и о л о г и ч е с к а я убыль п е р в и ч н о й м а с с ы тела;
-
т р а н з и т о р н ы е о с о б е н н о с т и ф у н к ц и й почек;
-
транзиторная полицитемия;
-
половой криз;
-
физиологическая диспепсия.
Первый вдох и транзиторная гипервентиляция. С р а з у после р о ж д е н и я п о д
в л и я н и е м в о з н и к а ю щ и х в о время р о д о в метаболических и з м е н е н и й ( г и п о к с е м и и , г и п е р к а п н и и , ацидоза и др.) происходит а к т и в а ц и я дыхательного
ц е н т р а , и р е б е н о к делает первый вдох.
На п р о т я ж е н и и первых 2-3 д н е й у каждого новорожденного наблюдает­
ся п о г р а н и ч н о е с о с т о я н и е — транзиторная гипервентиляция, в состав кото­
р о й входят следующие п р о ц е с с ы :
-
в ы с о к а я частота д ы х а н и я (до 60 в 1 м и н . ) ;
п е р и о д и ч е с к о е дыхание по т и п у «гасп» — глубокий вдох и затруднен­
н ы й выдох — отмечается в 4 - 8 % из всех дыхательных д в и ж е н и й на
п р о т я ж е н и и п е р в ы х 3 часов ж и з н и ; в д а л ь н е й ш е м частота д ы х а н и й
т и п а «гасп» уменьшается;
-
л е г к и е з а п о л н я ю т с я воздухом и освобождаются от жидкости (прекра­
щ а е т с я ее с е к р е ц и я ) ;
-
закрываются ш у н т ы между м а л ы м и б о л ь ш и м кругами кровообраще­
н и я , к о т о р ы е б ы л и у плода (см. «Сердечно-сосудистая система»), рас­
ш и р я ю т с я артерии и снижается сосудистое с о п р о т и в л е н и е в легочной
т к а н и , и на о с н о в а н и и этого увеличивается л е г о ч н ы й кровоток.
Т р а н з и т о р н а я г и п е р в е н т и л я ц и я обеспечивает и н т е н с и в н о е р а с ш и р е н и е
л е г о ч н о й т к а н и , все более а к т и в н о е участие легких в акте д ы х а н и я и на ос­
н о в а н и и этого поступления все большего количества воздуха во в р е м я вдо­
ха. П р о я в и т с я э т о п о г р а н и ч н о е с о с т о я н и е тем, что уже через 30 м и н у т после
р о д о в (это фаза острой адаптации к внеутробной жизни) на п р о т я ж е н и и п е о 1'Ы\ 2-3 ' н е ї
ми
:
ч е > і в _ п о с і е ут-' "ИЄ
ая
егочная в е л т т
i t
р е б е ы к а в 1,5-2
і їй. И гипеиипния в к , о в и к т о і
ачя а л т ы н е
б і а в ъуемн р о -
Физиологическая эритема — с м . стр. 147.
Д л я токсической эритемы, в о з н и к а ю щ е й на 2-5 д е н ь ж и з н и у 20-30% но­
ворожденных, характерны следующие п р и з н а к и :
183
-
л о к а л и з а ц и я п р и з н а к о в э р и т е м ы — вокруг суставов к о н е ч н о с т е й ,
на разгибательной п о в е р х н о с т и бедра, ягодицах, груди, ж и в о т е и ли­
ц е ( н и к о г д а н е бывает н а л а д о н я х , стопах, с л и з и с т ы х оболочках);
-
характер — к р а с н ы е , н е с к о л ь к о п л о т н ы е п р и п а л ь п а ц и и п я т н а , в цен­
тре к о т о р ы х могут б ы т ь папулы серо-желтого цвета и л и п у з ы р ь к и ;
-
к о л и ч е с т в о п я т е н — могут б ы т ь к а к е д и н и ч н ы м и , т а к и по всему телу;
-
п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь — п о с л е п е р в ы х п я т е н иногда в о з н и к а ю т н о в ы е ,
но через 2-3 д н я все исчезают.
Физиологическая желтуха — с м . с т р . 147.
Транзиторная гипертермия — на 3-5 д е н ь у н о в о р о ж д е н н о г о иногда повы­
ш а е т с я температура до 38,5-39,5°С.
Этиология:
-
перегревание (температура воздуха в палате в ы ш е 24°С, расположе­
н и е к р о в а т к и возле батареи, п о д п р я м ы м и с о л н е ч н ы м и л у ч а м и ) ;
-
н е д о п о л у ч е н и е н о в о р о ж д е н н ы м н е о б х о д и м о г о количества ж и д к о с т и .
Физиологическая убыль первичной массы тела — с м . с т р . 8 1 .
Транзиторные особенности функций почек. К о с н о в н ы м в и д а м погранич­
н ы х о с о б е н н о с т е й п о ч е к о т н о с я т с я : а н у р и я , олигурия, а л ь б у м и н у р и я и м о чекислый инфаркт.
П р и з н а к анурии — отсутствие мочеиспусканий — в течение 12 ч а с о в п о с л е
р о ж д е н и я п р о я в л я е т с я у б о л ь ш и н с т в а детей ( п р и ч е м 10% н о в о р о ж д е н н ы х
в п е р в ы е в ы д е л я ю т мочу т о л ь к о ч е р е з 24 часа).
Олигурия — уменьшение количества мочи — и м е е т м е с т о у всех новорож­
д е н н ы х в первые 3 дня жизни.
Д л я о п р е д е л е н и я н е о б х о д и м о г о суточного объема м о ч и , к о т о р ы й выде­
л я е т д о н о ш е н н ы й р е б е н о к на I неделе, существует такая формула:
6-8 мл х д е н ь ЖИЗНИ X кг м.т.
Пример: ребенку 4 дня, масса тела 3000г; минимальный суточный объем мо­
чи = 6 мл х 4 (возраст) х 3 (м.т. в кг) = 72 мл; обратите внимание — этот но­
ворожденный на 1 кг м.т. на 4 день жизни выделяет 6х 4=24мл мочи.
Е с л и за 24 часа н о в о р о ж д е н н ы й в ы д е л я е т м о ч и меньше 15 мл/кг м.т.. э т о
я в л я е т с я п р и з н а к о м олигурии.
Пример: новорожденному 2 дня,
масса тела
3500г; за
сутки выделил 35 мл
мочи. На 1 кг м.т.—35мл :3,5 = 10мл, что указывает на олигурию у новорож­
денного.
Альбуминурия — это выделение каждым новорожденным значительного ко­
личества белка с мочой в первые дни жизни. А л ь б у м и н у р и я обусловлена по­
в ы ш е н н о й проницаемостью эпителия клубочков и канальцев почек.
184
В о с н о в е мочекислого инфаркта л е ж и т катаболический характер обмена
веществ н о в о р о ж д е н н о г о и на ф о н е э т о г о усиленное разрушение клеток, в ос­
новном лейкоцитов. В к о н е ч н о м этапе распада я д е р к л е т о к образуется моче­
вая кислота. У н о в о р о ж д е н н ы х в с у т о ч н о м количестве м о ч и имеется
5-10 мг/кг азота м о ч е в о й к и с л о т ы , ч т о в 2-3 раза б о л ь ш е , чем у взрослых.
П р о я в л я е т с я м о ч е к и с л ы й и н ф а р к т отложением мочевой кислоты в виде
кристаллов в просвете собирательных трубочек и в ductus pappilaris почек.
К р и с т а л л ы и м е ю т в и д т о н к и х п о л о с о к желто-оранжевого цвета, расходя­
щ и х с я от почечных л о х а н о к в виде лучей. Патологического в л и я н и я на эпи­
т е л и й к а н а л ь ц е в это не оказывает.
Развивается м о ч е к и с л ы й и н ф а р к т у 1/3 детей к к о н ц у I недели ж и з н и .
П р и б л и з и т е л ь н о у п о л о в и н ы детей в течение I недели отмечается ин­
ф а р к т н а я моча — мутная, ж е л т о - к и р п и ч н о г о цвета. П р и микроскопичес­
к о м исследовании в моче могут б ы т ь обнаружены в у в е л и ч е н н о м количест­
ве л е й к о ц и т ы , э п и т е л и й , г и а л и н о в ы е и зернистые ц и л и н д р ы . В н о р м е
к к о н ц у первой недели э т и и з м е н е н и я исчезают.
Транзиторная полицитемия (=эритроцитоз) — э т о увеличение количества
гемоглобина(=НЬ) в крови выше 220 г/л (в н о р м е — 180-220 г/л) и л и гематокрит а ( = Н і ) (см. «Водно-солевой обмен») выше 0,65 (в н о р м е — 0,55-0,65). Разви­
вается у 2-5% д о н о ш е н н ы х новорожденных и до 15% у н е д о н о ш е н н ы х детей.
Половой криз (=синкаиногенез=гормональный криз) имеет место у 7 0 %
н о в о р о ж д е н н ы х . К наиболее р а с п р о с т р а н е н н ы м п р и з н а к а м полового кри­
за, ч а щ е наблюдаемых у девочек, о т н о с я т с я :
1) десквамативный вульвовагинит ( в о з н и к а е т на 1-3 день жизни у 2/3 но­
в о р о ж д е н н ы х девочек) — э т о значительные выделения серо-белого цвета из
влагалища, к о т о р ы е п о с т е п е н н о исчезают через 2-3 д н я ;
2) нагрубание молочных желез (=физиологическая мастопатия) — масто­
п а т и ю вызывают п о л о в ы е г о р м о н ы п л а ц е н т ы матери, которые включаются
во внутриутробное к р о в о о б р а щ е н и е в последние с р о к и беременности; этот
п р и з н а к в о з н и к а е т на 3-4 лень жизни, м а к с и м а л ь н о е увеличение отмечается
на 5-10 день; затем м о л о ч н ы е ж е л е зы п о с т е п е н н о у м е н ь ш а ю т с я и достигают
н о р м а л ь н ы х р а з м е р о в к концу периода новорожденности;
характерные п р и з н а к и Физиологической мастопатии:
- к о ж а о б ы ч н о естественного цвета и л и н е с к о л ь к о гиперемирована;
- процесс симметричный;
- д и а м е т р увеличения не более 1,5-2 с м ;
- часто п р и н а д а в л и в а н и и из ж е л е з выделяется содержимое вначале се­
роватого, а п о т о м м о л о ч н о г о цвета; по составу о н о почти такое, к а к
выделяемое в п о с л е д н и е д н и беременности м о л о з и в о из грудных же­
л е з матери (в народе называется «молоко ведьмы» — англ. witch);
3) метроррагия — э т о в ы д е л е н и е из влагалища п р и б л и з и т е л ь н о 1 мл кроВН на п р о т я ж е н и и 1-3 д н е й на 5-8 днях жизни у 5-10 % девочек;
4) милиа (milia) — с м . стр. 148.
185
Физиологическая диспепсия (=переходной катар кишечника =транзиторный
катар кишечника) — это расстройство стула у новорожденного на 3-4 день жизни.
П е р в о р о д н ы й кал ( = м е к о н и й ) выделяется в течение первого-второго,
иногда третьего д н я ж и з н и (см. «Органы пищеварения»), на 3-4 д е н ь он сме­
няется переходным СТУЛОМ. Частота выделений при этом увеличивается, а стул
характеризуется следующими п р и з н а к а м и физиологической д и с п е п с и и :
-
к о н с и с т е н ц и я — кал ж и д к и й , в о д я н и с т ы й (имеется п я т н о вокруг сту­
ла на п е л е н к е ) , в н е м визуально определяются к о м о ч к и (англ. l u m p ,
clot) и слизь;
-
ц в е т — р а з н ы е участки к а л а р а з н о г о цвета (белого, желтого, светлои темно-зеленого);
э т и 2 п р и з н а к а указывают на негомогенность (т.е. н е о д н о р о д н о с т ь )
стула;
-
м и к р о с к о п и ч е с к и й состав — в стуле имеется большое количество лей­
коцитов (25-30 в п о л е з р е н и я ) , ж и р н ы е к и с л о т ы и слизь.
Выделяется переходной стул 2-4 д н я , после чего он становится гомогенным
по консистенции — кашицеобразным и по ц в е т у — ж е л т ы м . В н е м уменьшает­
ся количество лейкоцитов до 20-10 в поле зрения, нет ж и р н ы х кислот.
ПОНЯТИЕ О ЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННОГО
В з а в и с и м о с т и от внутриутробного возраста н о в о р о ж д е н н ы е подразде­
ляются на:
-
доношенных —
(37-42 недели);
родившихся
в
нормальный
срок беременности
-
недоношенных — р о д и в ш и х с я р а н е е указанного с р о к а (менее п о л н ы х
37 недель);
-
переношенных — р о д и в ш и х с я после нормального с р о к а (42 недели
и больше).
П о с л е р о ж д е н и я каждого р е б е н к а п р и осмотре определяется его зре­
лость. Зрелость новорожденного — э т о готовность органов и систем родивше­
гося плода к новому д л я него внеутробному существованию.
Устанавливается функциональная зрелость п р и с о п о с т а в л е н и и ц е л о г о
к о м п л е к с а в н е ш н и х п р и з н а к о в , в состав которых входят:
-
двигательная активность;
тонус сгибателей;
-
выраженность врожденных безусловных рефлексов;
-
интенсивность сосания;
выраженность крика;
- степень терморегуляции.
Н о в о р о ж д е н н ы й считается функционально зрелым, когда его ф у н к ц и о ­
н а л ь н ы е с и с т е м ы удовлетворительно поддерживают жизнедеятельность ор­
г а н и з м а во внеутробной среде. В т а к о м случае п р и з н а к и ф у н к ц и о н а л ь н о й
зрелости и м е ю т следующий вид:
186
-
достаточная спонтанная двигательная активность ( п е р и о д и ч е с к и е дви­
ж е н и я к о н е ч н о с т е й , а к т и в н а я р е а к ц и я на с и л ь н ы й звук, я р к и й свет,
голод);
-
физиологический гипертонус сгибателей;
-
выраженные врожденные безусловные рефлексы;
-
активное сосание;
-
громкий крик;
-
достаточная терморегуляция (удержание п о с т о я н н о й температуры тела
п р и адекватной температуре о к р у ж а ю щ е й среды).
Функционально незрелые — э т о те д е т и , ф у н к ц и о н а л ь н ы е с и с т е м ы кото­
р ы х р а з в и т ы недостаточно д л я п о д д е р ж а н и я нормального существования
о р г а н и з м а во внеутробных условиях.
Д о н о ш е н н ы е дети ч а щ е я в л я ю т с я ф у н к ц и о н а л ь н о зрелыми. Только не­
б л а г о п р и я т н ы е внутриутробные условия могут привести к незрелости доно­
ш е н н о г о ребенка.
П р и з н а к и незрелости о б ы ч н о в ы я в л я ю т с я у н е д о н о ш е н н ы х детей. Тем
не м е н е е н е д о н о ш е н н ы й р е б е н о к м о ж е т б ы т ь и з р е л ы м {пример: масса тела
недоношенного новорожденного
1800г,
крик громкий,
удерживает постоянную
температуру тела, активно сосет — ребенок зрелый).
ПОНЯТИЕ О НЕДОНОШЕННОСТИ
Новорожденным н е д о н о ш е н н ы м считается ребенок, родившийся п р и сро­
ке м е н ь ш е полных 37 недель беременности (или до 260 д н е й беременности).
К о с н о в н ы м этиологическим факторам н е д о н о ш е н н о с т и относятся:
-
п р о ф е с с и о н а л ь н ы е вредности — ф и з и ч е с к и т я ж е л ы й , продолжитель­
н ы й , о д н о о б р а з н ы й , в п о л о ж е н и и стоя труд б е р е м е н н о й ж е н щ и н ы ;
-
н е п о л н о ц е н н о е п и т а н и е будущей матери во время беременности;
-
неудовлетворительные материально-бытовые условия:
-
в о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я матери острого и хронического характе­
ра, э м о ц и о ш л ь н ы е ^ т р е с с ы ;
-
патологическое течение б е р е м е н н о с т и :
отсутствие и л и н е п о л н о ц е н н о с т ь м е д и ц и н с к о й п о м о ш и ло и во в р е м я
беременности;
-
вредные п р и в ы ч к и (курение, алкоголь, н а р к о м а н и я к а к будущей ма­
тери, т а к и отца);
-
возраст б е р е м е н н о й ж е н щ и н ы до 18 лет и первые роды старше 30 лет,
возраст о ш а — до 18 л е т и старше 50 лет (на территории Е в р о п ы ) ;
-
промежуток между родами м е н е е 2 лет.
В ы р а ж е н н о с т ь н е д о н о ш е н н о с т и бывает р а з н а я . Д л я о п р е д е л е н и я ее сте­
п е н и существует 2 к л а с с и ф и к а ц и и по р а з н ы м к р и т е р и я м — по гестационн о м у возрасту (этот способ является более объективным) и по массе тела
н о в о р о ж д е н н о г о (табл. 10).
187
Таблица 10
Классификации недоношенности
Критерии
классификации
Гестационный
возраст (недели)
Масса тела (г)
Степень недоношенности
I
II
III
IV
37-35
34-32
31-29
Менее 29
2500-2001
2000-1501
1500-1001
Менее 1000
В « П р и л о ж е н и и № 6 » (таблица 1) представлены п р и м е н я е м ы е в н е о н а т о л о г и и средние н о р м а т и в н ы е д а н н ы е н е д о н о ш е н н ы х н о в о р о ж д е н н ы х в за­
в и с и м о с т и от г е с т а ц и о н н о г о возраста, в т а б л и ц е 2 — п о к а з а т е л и соотноше­
н и я м а с с ы тела и д л и н ы тела новорожденного.
К в н е ш н и м п р и з н а к а м н е д о н о ш е н н о с т и относиться:
-
к о ж а м о р щ и н и с т а я (англ wrinkled), т е м н о - к р а с н о г о цвета;
-
п о ч т и п о л н о е отсутствие п о д к о ж н о й о с н о в ы ;
-
мягкие ушные раковины;
о б и л ь н ы е п у ш к о в ы е волосы, о с о б е н н о на л и ц е , к о н е ч н о с т я х , с п и н е ;
н и з к о е р а с п о л о ж е н и е пупка;
-
н е д о р а з в и т и е половых органов — у д е в о ч е к м а л ы е п о л о в ы е губы не
п р и к р ы т ы б о л ь ш и м и п о л о в ы м и губами, у м а л ь ч и к о в — я и ч к и не опу­
щ е н ы в м о ш о н к у (лат. scrotum);
-
н е з а р а щ е н и е ч е р е п н ы х ш в о в , открытые м а л ы й и б о к о в ы е р о д н и ч к и .
ПЕРВИЧНЫЙ ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО
Первичный туалет новорожденного — это к о м п л е к с процедур, проводи­
м ы х в р о д и л ь н о м зале сразу после рождения ребенка. В п о о ч е р е д н о м по­
рядке к н и м относятся:
1) к а к т о л ь к о п о я в и л а с ь голова ребенка, д л я профилактики аспирации из
р о т о в о й п о л о с т и , верхней части глотки и н о с о в ы х ходов с т е р и л ь н о й грушей
отсасывается их содержимое:
2) сразу п о с л е р о ж д е н и я р е б е н к а (до отделения его от матери) проводит­
ся профилактика гонобленнореи — по 1 капле 3 0 % раствора альбуцида
( = с у л ь ф а ц и л - н а т р и я ) закапываются к о н ъ ю н к т и в ы н и ж н и х в е к глаз: через
2 часа п о с л е р о ж д е н и я такая же процедура проводится 2-ой р а з ;
д е в о ч к а м в ПОЛОВУЮ шель 1 р а з закапывается 1-2 к а п л и 1-2% раствора се­
р е б р а нитрата;
3) перевязка и обработка пуповины:
-
в т е ч е н и е 10 секунд после рождения р е б е н к а на п у п о в и н у на расстоя­
н и и 10 см и 12 см от пупочного кольца накладывается 2 стерильных
зажима Кохера ( ш в е й ц а р с к и й хирург ХГХ-ХХ века) ( р и с . 76 А);
188
-
п о с л е этого пуповина между ними обрабатывается 5% с п и р т о в ы м рас­
т в о р о м йода и л и 9 6 % э т и л о в ы м раствором и разрезается с т е р и л ь н ы м и
ножницами;
-
затем проводится окончательная обработка остатка пуповины. Ребенок
при этом в стерильной пеленке находится на пеленальном столе и для
уменьшения
потери
тепла
с
испаряющейся
околоплодной
обогревается сверху источником лучистого тепла.
жидкостью
После протирания
п у п о в и н ы марлевой с а л ф е т к о й (спиртовой сухой стерильной) на рас­
с т о я н и и 0,2-0,3 см от пупочного кольца на нее накладывается специ­
а л ь н а я скобка Роговина, которая п л о т н о ее зажимает (рис. 76 Б ) ;
в случае в о з м о ж н о г о R h - к о н ф л и к т а и необходимого п о и э т о м з а м е н н о г о п е р е л и в а н и я КРОВИ н о в о р о ж д е н н о м у вместо с к о б к и Р о г о в и н а на
остаток п у п о в и н ы на р а с с т о я н и и 2-3 см от пупочного к о л ь ц а накла­
дывается стерильная шелковая лигатура (англ. ligature);
затем на р а с с т о я н и и 1,5 см от места н а л о ж е н и я с к о б к и (или лигатуры)
с т е р и л ь н ы м и н о ж н и ц а м и пуповина пересекается, место среза обраба­
тывается 5 % с п и р т о в ы м раствором йода и л и 5 % раствором к а л и я п е р манганата;
на остаток п у п о в и н ы накладывается стерильная марлевая повязка Чи­
стяковой (отечественный врач) (рис. 76 В), которая имеет в и д треу­
гольной косынки;
4) после этого р е б е н о к укладывается на живот матери так, чтобы его го­
лова находилась между грудными железами; т е с н ы й контакт к о ж и ново­
р о ж д е н н о г о и матери обеспечивает:
-
со СТОРОНЫ ребенка — заселение поверхности к о ж н ы х покровов, сли­
з и с т о й оболочки ротовой полости, желудочно-кишечного тракта по­
л е з н ы м и ш т а м м а м и микроорганизмов матери (а не из в н е ш н е й сре­
д ы ) , а также у м е н ь ш е н и е последствий родового стресса и последую­
щее н о р м а л ь н о е психологическое развитие новорожденного, реализа­
ц и я п о и с к о в о г о и сосательного рефлексов у малыша;
-
со СТОРОНЫ матери — и н в о л ю ц и ю матки, установление л а к т а ц и и , раз­
в и т и е чувства материнства;
б о л ь ш и н с т в о н о в о р о ж д е н н ы х в это в р е м я самостоятельно находят со­
с о к и с а м и прикладываются к м а т е р и н с к о й груди;
5) п о с л е д н я я м а н и п у л я ц и я — кожа новорожденного для удаления избы­
точной первородной смазки, крови, слизи обрабатывается марлевой стериль­
н о й с а л ф е т к о й , с м о ч е н н о й с т е р и л ь н ы м в а з е л и н о в ы м и л и растительным
м а с л о м , а ш е й н ы е , п о д м ы ш е ч н ы е , локтевые, паховые и к о л е н н ы е сгибы
припудриваются (англ. powder) к с е р о ф о р м о м .
К р о м е р а с с м о т р е н н ы х правил первичного туалета, о б я з а т е л ь н ы м мо­
м е н т о м ухода за н о в о р о ж д е н н ы м является п р о в о д и м а я вслед за э т и м антро­
пометрия ребенка, в состав к о т о р о й входят:
189
Рис. 7 6 . Перевязка и обработка пу­
повины новорожденного. Обозна­
чения в тексте
1) определение массы тела ( о б я з а т е л ь н ы м и п р а в и л а м и я в л я ю т с я обра­
ботка м е д и ц и н с к и х весов 1% р а с т в о р о м хлорамина и л и 3% р а с т в о р о м пере­
к и с и водорода, р е б е н о к находится в с т е р и л ь н о й п е л е н к е ) ;
2) о п р е д е л е н и е длины тела;
3) и з м е р е н и е окружности головы;
4) и з м е р е н и е окружности грудной клетки.
Гигиенически
идеальным
считается
измерение
трех последних параметров
стерильной бумажной лентой одноразового пользования,
кладывается к
которая затем при­
обычной сантиметровой ленте.
П о с л е а н т р о п о м е т р и и на запястья новорожденного накладываются марле­
вые завязки с клеенчатыми браслетками (все стерильное) ( р и с . 22, 31). Брас­
л е т к и — это п е р в ы й «паспорт» м а л ы ш а , на к о т о р о м у к а з а н ы ф а м и л и я , и м я
и отчество его матери, дата и в р е м я р о ж д е н и я , п о л , масса и д л и н а тела ре­
б е н к а , н о м е р и с т о р и и родов.
Не позже ч е м через 2 часа п о с л е р о ж д е н и я м а л ы ш из р о д и л ь н о г о зала
вместе (!) с м а т е р ь ю переводятся в послеродовую палату.
УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
П о с л е перевода р е б е н к а в послеродовую палату медсестра и м а м а прово­
д я т е ж е д н е в н ы й туалет н о в о р о ж д е н н о г о , в состав которого входят:
190
-
обработка глаз от наружного угла к п е р е н о с и ц е с т е р и л ь н ы м и ватны­
ми ш а р и к а м и ( с м о ч е н н ы е р а с т в о р о м к а л и я перманганате 1:8000);
-
взвешивание;
и з м е р е н и е температуры тела (указанные процедуры проводятся ут­
рой перед п е р в ы м к о р м л е н и е м ) ;
-
п о д м ы в а н и е спереди назад (перед к а ж д ы м к о р м л е н и е м ) ;
- врач проводит обработку остатка п у п о в и н ы :
а) снимается повязка Чистяковой;
б) обрабатывается культя п у п о в и н ы 7 0 % э т и л о в ы м с п и р т о м (или 3%
р а с т в о р о м п е р е к и с и водорода);
в) п о т о м 5% р а с т в о р о м к а л и я перманганата;
-
д л я у с к о р е н и я отпадения остатка п у п о в и н ы врачом ежедневно под
с к о б к о й накладывается стерильная ш е л к о в а я лигатура;
-
после о т п а д е н и я остатка п у п о в и н ы с п у п о ч н о й р а н к и удаляется име­
ю щ а я с я т а м корочка.
ПАТРОНАЖ НОВОРОЖДЕННЫХ
В нашей стране на протяжении первых СУТОК (на некоторых территориях —
не позже 3 дней) после выписки матери с ребенком из родильного дома участ­
ковый педиатр и медсестра обязаны посетить их в домашних условиях, что яв­
ляется первичным патронажем новорожденного. В н е к о т о р ы х городах т а к о е
п о с е щ е н и е д л я лучшего о з н а к о м л е н и я с н о в о р о ж д е н н ы м участковый врач
в п е р в ы е проводит е щ е в р о д и л ь н о м д о м е (осмотр происходит в присутствии
врачей родильного отделения).
По стандартным правилам (если р е б е н о к родился д о н о ш е н н ы м ,
п р и п е р в о м патронаже не в ы я в л е н о о т к л о н е н и й от н о р м ы , м а л ы ш находит­
ся в удовлетворительных материально-бытовых условиях и под х о р о ш и м
уходом) участковый педиатр осматривает р е б е н к а 1 раз в неделю, чередуя
п о с е щ е н и я с медсестрой.
Т а к и м образом, врач и с р е д н и й м е д и ц и н с к и й персонал осматривают но­
в о р о ж д е н н о г о в домашних условиях 6 раз.
О д н а к о нередко м е д и ц и н с к и е р а б о т н и к и , исходя из педиатрических со­
о б р а ж е н и й (ребенок из «группы риска», заболел м а л ы ш , у м е н ь ш е н и е коли­
чества грудного м о л о к а у матери, плохое в с к а р м л и в а н и е , неудовлетвори­
т е л ь н ы е с е м е й н ы е о т н о ш е н и я и т.д.), осматривают новорожденного чаще,
иногда ежедневно. Н а п р и м е р , детей из «группы риска» врач о б я з а н посе­
тить не менее 4 раз, медсестра — 12 раз. В о о б щ е в таких случаях медработ­
н и к и р е ш а ю т в о п р о с о частоте п о с е щ е н и й индивидуально в зависимости от
с т е п е н и ухудшения с о с т о я н и я здоровья и условий ж и з н и ребенка.
К а к о в а же цель патронажа новорожденного? М а м а ребенка (особенно по­
сле первых родов) не всегда может сама объективно оценить состояние ново­
рожденного, не понимает влияние факторов окружающей среды на развитие
малыша, иногда равнодушно относится к условиям ж и з н и . И м е н н о участко191
в ы й педиатр и медсестра повторно научат ее правильно к о р м и т ь и ухаживать
за ребенком, укажут на недостатки условий быта, заподозрят возможное забо­
левание и окажут м е д и ц и н с к у ю помощь или направят на лечение в с т а ц и о н а р .
К о с н о в н ы м вопросам, которые необходимо рассмотреть при патронаже,
относятся:
1) б ы т о в ы е условия детской к о м н а т ы :
-
температура воздуха — 20-22°С;
-
в л а ж н а я уборка к о м н а т ы — 2 раза в д е н ь ;
-
п р о в е т р и в а н и е — 4 раза в д е н ь ;
-
на р а з м е щ е н н у ю в светлом месте детскую кровать не д о л ж н ы попа­
дать тепло от батареи, п р я м ы е солнечные лучи, с к в о з н я к
(англ .draught);
2) правила п и т а н и я матери и п р о ф и л а к т и к а гипогалактии (см. «Вскармл и в а н и е детей»);
3) п р а в и л а в с к а р м л и в а н и я ребенка (см. «Вскармливание детей»);
4) обработка ПУПОЧНОЙ р а н к и :
5) н а б л ю д е н и е за м а с с о й тела новорожденного :
6) в о п р о с ы о б щ е г о ухода за р е б е н к о м :
- правила пеленания;
-
отдельное х р а н е н и е белья новорожденного;
с т и р к а детского белья в отдельной е м к о с т и ;
утюжение (англ. iron) белья с обеих сторон;
- правила к у п а н и я р е б е н к а ;
7) прогулки на с в е ж е м воздухе:
- п р и температуре не м е н е е -5°С;
-
п е р в ы й р а з — на с л е д у ю щ и й д е н ь после в ы п и с к и из р о д и л ь н о г о д о м а ;
-
продолжительность — начиная с 1 5 - 2 0 м и н у т 2 р а з а в д е н ь д о 5 - 1 0 ч а сов в день;
8) п р е д о т в р а щ е н и е контакта ребенка с б о л ь н ы м и (грипп, бронхит и лр.).
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ
ОТДЕЛЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
В р о д и л ь н о м д о м е и м е е т с я 3 вида отделений новорожденных:
-
физиологическое (для здоровых д е т е й ) ;
-
обсервационное (для н о в о р о ж д е н н ы х из о б с е р в а ц и о н н о г о о т д е л е н и я
р о д и л ь н о г о дома; переведенных и з ф и з и о л о г и ч е с к о г о о т д е л е н и я п о
п р и ч и н е з а б о л е в а н и я матери, подозреваемых в и н ф е к ц и о н н о м забо­
л е в а н и и , если р о д ы состоялись з а пределами р о д и л ь н о г о д о м а ) ;
-
палата интенсивной терапии (для н е д о н о ш е н н ы х с м а с с о й тела м е н е е
2000 г, н о в о р о ж д е н н ы х «высокого риска» — н е и н ф е к ц и о н н ы е заболе­
в а н и я , н о в о р о ж д е н н ы х от матерей «высокого риска» — с а х а р н ы й ди­
абет, р о ж д е н и е к е с а р е в ы м сечением и др.).
192
С целью п р о ф и л а к т и к и и н ф е к ц и о н н ы х заболеваний и э ф ф е к т и в н о с т и
охраны здоровья н о в о р о ж д е н н ы х разработан ц е л ы й к о м п л е к с м е р о п р и я т и й
с а н и т а р н о - г и г и е н и ч е с к о г о р е ж и м а . П р и ч е м д л я каждого из н а з в а н н ы х ви­
дов отделений х а р а к т е р н ы свои отличительные правила. Н а п р и м е р , в пала­
тах н о в о р о ж д е н н ы х ф и з и о л о г и ч е с к о г о о т д е л е н и я температура воздуха
д о л ж н а быть 22°С, а в отделении н е д о н о ш е н н ы х — 25°С.
К г л а в н ы м санитарно-гигиеническим требованиям, н е о б х о д и м ы м д л я всех
в в д о в отделений н о в о р о ж д е н н ы х , о т н о с я т с я следующие правила:
1 ) условия п а л а т ы :
-
м и н и м а л ь н а я п л о щ а д ь одного места новорожденного — 6 к в . м;
-
относительная влажность воздуха — 55-60%;
-
ф и л ь т р а ц и о н н о е о ч и щ е н и е поступающего воздуха;
-
з а п р е щ е н а р е ц и р к у л я ц и я воздуха;
н а л и ч и е б а к т е р и ц и д н ы х л а м п в каждой палате;
-
гладкие стены, л е г к о подвергаемые в л а ж н о й уборке и д е з и н ф е к ц и и ;
2) оборудование п а л а т и инструментарий:
-
и н д и в и д у а л ь н ы е п а л а т к и д л я каждого ребенка;
-
м е д и ц и н с к и е весы;
-
п е л е н а л ь н ы е с т о л ы (с к л е е н ч а т ы м и м а т р а ц а м и ) ;
м е д и ц и н с к и й стол;
стол д л я к о р м л е н и я с н е о б х о д и м ы м и п р и н а д л е ж н о с т я м и (соски, бу­
тылочки и др.);
-
электроотсосы;
к о м п л е к с м е д и ц и н с к и х инструментов и предметов д л я ухода (шпри­
ц ы , п и н ц е т ы , п и п е т к и , з о н д ы , ч а й н ы е л о ж к и , сантиметровые ленты,
термометры и д р . ) ;
-
л о т к и д л я и с п о л ь з о в а н н ы х предметов;
ш к а ф д л я х р а н е н и я стерильного белья;
-
емкость д л я сбора грязного белья;
т е л е жки д л я н о в о р о ж д е н н ы х ;
-
р а к о в и н а с о б щ и м к р а н о м горячей и холодной воды и н е о б х о д и м ы м и
д л я мытья р у к п р и н а д л е ж н о с т я м и (мыло, щ е т к и , д е з и н ф и ц и р у ю щ и й
раствор).
К санитарно-гигиеническому режиму относится соблюдение всеми
п р е д с т а в и т е л я м и медицинского персонала следующих правил:
-
не допускаются к работе м е д и ц и н с к и е рабочие с в и р у с н ы м и , гной­
ничковыми заболеваниями, нарушениями желудочно-кишечного
тракта;
-
ежедневная с м е н а спецодежды;
на работе з а п р е щ е н о н о с и т ь ч а с ы , кольца, а также л а к на ногтях;
перед н а ч а л о м работы мытье рук м ы л о м и стерильной щ е т к о й , следу­
ющая за этим дезинфекция.
Такие же т р е б о в а н и я д о л ж н ы в ы п о л н и т ь все студенты.
7. Пропедевтика дет. бол. сух. за детьми
193
Актуальные данные
С о г л а с н о кониепиии ВОЗ, в н а с т о я щ е е в р е м я внедряются и л и уже внедре­
н ы в о м н о г и х с т р а н а х м и р а н о в ы е правила м е д и ц и н с к о г о ухода з а з д о р о в ы м
н о в о р о ж д е н н ы м р е б е н к о м . О н и значительно и з м е н е н ы . О с н о в н ы е о т л и ч и я
следующие.
1. Последовательность действий медицинского ухода за здоровым новорож­
денным ребенком в родильном зале:
-
сразу после рождения ребенок укладывается на ж и в о т матери
( р и с . 76.1 А ) , подогретой стерильной п е л е н к о й о б с у ш и в а ю т с я голова
и тело мапнтття. одеваются ч и с т ы е н о с о ч к и и ш а п о ч к а ( р и с . 76.1 Б ) ,
р е б е н о к н а к р ы в а е т с я СУХОЙ ЧИСТОЙ п е л е н к о й (рис. 76.1 В) и о д е я л о м :
-
п р о в о д и т с я п е р в и ч н а я о ц е н к а с о с т о я н и я н о в о р о ж д е н н о г о педиатром-неонатологом;
-
п о с л е о к о н ч а н и я пульсации п у п о в и н ы , но не п о з ж е 1 МИНУТЫ п о с л е
р о ж д е н и я р е б е н к а акушерка, с м е н и в с т е р и л ь н ы е перчатки, пережи­
мает ПУПОВИНУ с т е р и л ь н ы м и з а ж и м а м и , пересекает ее с т е р и л ь н ы м и
н о ж н и ц а м и . П р и удовлетворительном с о с т о я н и и р е б е н к а его пере­
кладывают на ГРУДНУЮ клетку м а т е р и :
-
у здорового м а л ы ш а п р о я в л я ю т с я п о и с к о в ы й и с о с а т е л ь н ы й рефлек­
с ы , он с а м о с т о я т е л ь н о находит с о с о к и с а м п р и к л а д ы в а е т с я к мате­
р и н с к о й ГРУДИ ( р и с . 76.1 Г) (в случае необходимости а к у ш е р к а помо­
гает м а л ы ш у сделать э т о ) ;
-
ч е р е з 30 м и н у т и з м е р я е т с я температура в п о д м ы ш е ч н о й области элек­
т р о н н ы м градусником;
-
после п р о в е д е н и я контакта ребенка и матери «глаза-в-глаза» ( н е поз­
же п е р в о г о часа ж и з н и м а л ы ш а ) а к у ш е р к а обрабатывает р у к и и про­
водит п р о ф и л а к т и к у о ф т а л ь м и и 0,5% э р и т р о м и ц и н о в о й и л и 1% тетр а ц и к л и н о в о й м а з ь ю (делается э т о один р а з ) ;
-
к о н т а к т между матерью и р е б е н к о м «кожа-к-коже» в р о д и л ь н о м зале
д л и т с я не м е н е е 2 часов;
-
затем р е б е н о к укладывается на согретый п е л е н а л ь н ы й стол, прово­
дится клеммование пуповины стерильной одноразовой клеммой
0,3-0,5 см от п у п о ч н о г о кольца. Внимание!Обработка остатка пупови­
ны а н т и с е п т и к а м и и а н т и б и о т и к а м и н е ц е л е с о о б р а з н а (см. н и ж е ) ;
-
и з м е р я ю т с я показатели ф и з и ч е с к о г о р а з в и т и я (масса тела, рост, ок­
ружность г о л о в ы и грудной клетки);
-
проводится п е р в и ч н ы й врачебный осмотр новорожденного (по схеме);
на р е б е н к а одевают ч и с т ы е п о л з у н к и , распашонку, шапочку, н о с о ч к и ,
р у к а в и ч к и ( п о з в о л е н о использовать чистую д о м а ш н ю ю одежду);
-
р е б е н о к и м а м а , н а к р ы т ы е одеялом, переводятся в палату совместно­
го п р е б ы в а н и я (с соблюдением условий т а к н а з ы в а е м о й т е п л о в о й це­
почки).
194
Рис. 76.1. Тепловая цепочка. Обозначения в тексте
195
Продолжение рис. 76.1. Тепловая цепочка. Обозначения в тексте
2. Тепловая цепочка. Ц е л ь — у м е н ь ш е н и е потери тепла у новорожденно­
го р е б е н к а . Н а р у ш е н и е этого правила м о ж е т привести к п о в ы ш е н и ю р и с к а
р а з в и т и я м е т а б о л и ч е с к о г о а ц и д о з а , г и п о г л и к е м и и , д ы х а т е л ь н ы х рас­
стройств, и н ф и ц и р о в а н и я , п о р а ж е н и й ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы (кро­
в о и з л и я н и я , судороги). П е р в ы м , с а м ы м главным условием т е п л о в о й цепоч­
к и я в л я е т с я поддержание температуры в р о д и л ь н о м зале н е н и ж е 2 5 ^ . Это­
го условия н е о б х о д и м о также придерживаться в п е р в ы е д н и ж и з н и м а л ы ш а .
Т е п л о в а я ц е п о ч к а состоит из 10 обязательных шагов ( н е д о п у с т и м о неис­
п о л н е н и е даже о д н о г о и з н и х ) :
1) Тепловая родильная (операционная) комната (без о т к р ы т ы х о к о н , две­
р е й , к о н д и ц и о н е р о в и вентиляторов). О п т и м а л ь н а я температура —
25-28"С. Вся необходимая м а л ы ш у и матери одежда подогревается за­
благовременно.
2) Срочное обсушивание ребенка. Тело и голова о б с у ш и в а ю т с я сразу пос­
л е р о ж д е н и я подогретыми п е л е н к а м и (еще д о п е р е с е ч е н и я пупови­
н ы ) . З а к а н ч и в а е т с я о б с у ш и в а н и е , когда м а л ы ш л е ж и т на ж и в о т е ма­
тери, п о с л е чего на н е г о одеваются ш а п о ч к а и н о с о ч к и , н а к р ы в а е т с я
ч и с т о й сухой подогретой п е л е н к о й и одеялом.
3) Контакт «кожа-к-коже». Ц е л ь — п р е д у п р е ж д е н и е п о т е р и т е п л а
и обеспечение колонизации организма ребенка флорой матери.
На груди матери ребенок, укрытый подогретой п е л е н к о й и о б щ и м
с матерью одеялом, находится не менее 2 часов.
Через 30 минут после рождения впервые измеряется температура тела.
4) Грудное вскармливание. О д н а к о принуждать р е б е н к а начать первое
к о р м л е н и е не следует, если т а к и е п р и з н а к и у него не п р о я в л я ю т с я .
196
5) Отложить взвешивание и купание сразу после р о ж д е н и я (это вызывает
п о т е р ю тепла).
П е р в о е к у п а н и е р а ц и о н а л ь н о сделать дома.
В з в е ш и в а н и е и а н т р о п о м е т р и ю проводить перед переводом в палату
совместного пребывания.
М е к о н и й , к р о в ь частично удаляются с к о ж и во в р е м я о б с у ш и в а н и я ,
а остатки родовой с м а з к и v ребенка не удаляются.
6) П р а в и л а одевания и пеленания ребенка. С о г л а с н о с о в р е м е н н ы м дан­
н ы м п л о т н о е п е л е н а н и е в р е д н о д л я н о в о р о ж д е н н о г о ( т а к к а к это на­
рушает
поддержку тепла ребенком,
ограничивает дыхательные
и м ы ш е ч н ы е д в и ж е н и я ) . П о т о м у м а л ы ш а одевают в ч и с т ы е т е п л ы е
п о л з у н к и , распашонку, шапочку, н о с о ч к и и н а к р ы в а ю т т е п л ы м оде­
ялом.
7) Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка. Э т и м обеспе­
ч и в а е т с я к о р м л е н и е п о т р е б о в а н и ю , п р о ф и л а к т и р у ю т с я внутрибольничные инфекция и гипотермия.
8) Транспортировка в теплых условиях в палату совместного п р е б ы в а н и я
в м е с т е с м а м о й ; после кесаревого с е ч е н и я — в кувезе и л и в детской
к р о в а т к е (укрытый т е п л ы м одеялом).
9) Реанимаця в тепловых условиях.
10) Повышение уровня подготовки и знаний со с т о р о н ы всех м е д и ц и н с к и х
р а б о т н и к о в и ч л е н о в семьи.
3. Р у т и н н ы е м е д и ц и н с к и е вмешательства:
-
о т с а с ы в а н и е с л и з и из р о т о в о й полости и носоглотки у б о л ь ш и н с т в а
детей не проводится, т а к к а к это сопровождается с л е д у ю щ и м и отри­
ц а т е л ь н ы м и последствиями: развиваются а р и т м и я и брадикардия, лар и н г о с п а з м , в ы с о к и й р и с т и н ф и ц и р о в а н и я . П р и необходимости от­
с а с ы в а н и е делается только грушей (а не катетером);
п р о в е р к а ПРОХОДИМОСТИ п и щ е в о д а проводится только по следующим
-
показаниям:
•
многоводие;
•
в ы я в л е н и е п р и У З И б е р е м е н н о й ж е н щ и н ы малого желудка у плода
и л и его отсутствие;
•
п р и н а л и ч и и у новорожденного р е б е н к а большого количества пени­
стых в ы д е л е н и й и з р о т о в о й полости, если п р и п о п ы т к е к о р м л е н и я
р е б е н к а м о л о к о возвращается, а также п р и н а л и ч и и п р и с т у п о в каш­
ля с а п н о э , ц и а н о з о м .
О т р и ц а т е л ь н ы е последствия а н а л о г и ч н ы последствиям п р и отсасы­
вании слизи;
-
н е ц е л е с о о б р а з н ы м и в с в я з и с н и з к о й диагностической з н а ч и м о с т ь ю
у н о в о р о ж д е н н о г о я в л я ю т с я : цитологическое и бактериологическое
о б с л е д о в а н и я желудочного содержимого (кроме того, в ы с о к и й р и с к
197
о с л о ж н е н и й ) , бактериологическое обследование ф е к а л и я , посевов
с к о ж и , п у п о в и н ы и т.д.;
-
д о п о л н и т е л ь н о е обследование з д о р о в о г о новорожденного (лабора­
т о р н о е , рентгенологическое, У З И , консультации врачей-специалис­
т о в и т.д.) не проводится;
л а б о р а т о р н ы й а н а л и з КРОВИ н а з н а ч а е т с я в следующих случаях:
•
н о в о р о ж д е н н о м у от матери с 0(1) г р у п п о й к р о в и и / и л и R h - т и п о м
к р о в и необходимо определить группу к р о в и и R h - ф а к т о р (из п у п о винной крови);
•
если м а м а не обследована на у р о в е н ь а н т и - R h - антитела и и м е е т
R h - - т и п к р о в и , необходимо установить уровень б и л и р у б и н а п у п о винной крови;
-
взвешивание новорожденного:
•
•
первое в з в е ш и в а н и е — перед переводом в палату совместного пре­
бывания;
п р и в з в е ш и в а н и и обеспечить тепловую цепочку;
•
з д о р о в ы й р е б е н о к не требует е ж е д н е в н о г о в з в е ш и в а н и я ;
•
ежедневное в з в е ш и в а н и е — по м е д и ц и н с к и м п о к а з а н и я м ;
•
перед в ы п и с к о й из р о д и л ь н о г о с т а ц и о н а р а в з в е ш и в а н и е р е б е н к а яв­
ляется обязательным.
4. Врачебное наблюдение новорожденного врачом-педиатром-неонатологом ( п р и отсутствии — а к у ш е р о м - г и н е к о л о г о м ) впервые проводится сразу
п о с л е р о ж д е н и я ( п е р в и ч н а я о ц е н к а с о с т о я н и я ) , ПОВТОРНО — перед перево­
д о м м а л ы ш а в палату совместного п р е б ы в а н и я ( п р и отсутствии н е о н а т о л о га т а к о й с п е ц и а л и с т осматривает р е б е н к а в т е ч е н и е первых суток после
р о ж д е н и я ) , затем ежедневно, и н ф о р м и р у я м а м у о с о с т о я н и и здоровья ма­
л ы ш а , и обязательно в д е н ь в ы п и с к и .
5. Совместное пребывание матери и новорожденного:
-
о н о д л и т с я круглосуточно с м о м е н т а р о ж д е н и я до м о м е н т а выпис­
ки;
•
•
-
э т а п ы совместного п р е б ы в а н и я :
к о н т а к т «кожа-к-коже» в р о д и л ь н о м зале;
о б щ а я т р а н с п о р т и р о в к а в палату совместного п р е б ы в а н и я ;
•
и с к л ю ч и т е л ь н о грудное в с к а р м л и в а н и е по т р е б о в а н и ю ребенка;
•
уход м а т е р и за с в о и м р е б е н к о м с в о в л е ч е н и е м р о д с т в е н н и к о в :
•
о б о с н о в а н н а я м и н и м и з а ц и я вмешательств со с т о р о н ы медицинско­
го персонала;
•
все н а з н а ч е н и я и м а н и п у л я ц и и ( в а к ц и н а ц и я , обследование на ф е н и л к е т о н у р и ю , гипотиреоз и др.) п р о в о д я т с я в палате совместного
п р е б ы в а н и я в присутствии п р о и н ф о р м и р о в а н н о й матери с соблю­
д е н и е м ее согласия;
2 раза/сутки и з м е р я е т с я температура тела р е б е н к а (со вторых суток
после обучения м е д и ц и н с к о й с е с т р о й это делает с а м а мать);
198
а н а л о г и ч н о п о д м ы в а н и е новорожденного и УХОД за к о ж е й со вторых
суток осуществляет мама;
абсолютные п р о т и в о п о к а з а н и я совместного п р е б ы в а н и я матери и р е бенка:
•
о т к р ы т а я ф о р м а туберкулеза;
• острые психические заболевания матери.
6. Осиивиые отличительные д д Д в д д ц д д ухода за ребенком, рифившимся
путем кесарева сечения:
-
включается подогрев на п е л е н а л ь н о м столе и л а м п а лучистого тепла;
-
после р о ж д е н и я м а л ы ш передается акушерке (медсестре) в стериль­
н у ю подогретую сухую пеленку;
-
о б с у ш и в а н и е , одевание ш а п о ч к и и н о с о ч к о в , к л е м м о в а н и е пупови­
н ы , свободное п е л е н а н и е , укрытие одеялом проводятся а к у ш е р к о й на
п е л е н а л ь н о м столе с подогревом п о д л а м п о й лучистого тепла; ребе­
н о к переводится в палату совместного п р е б ы в а н и я , где находится п о д
н а б л ю д е н и е м медсестры;
-
в случае п р о в е д е н и я сечения с и с п о л ь з о в а н и е м эпидуральной анесте­
з и и матери к о н т а к т «кожа-к-коже» осуществляется в палате совмест­
н о г о п р е б ы в а н и я ( п р и з а к л ю ч е н и и врача-акушера-гинеколога о б
удовлетворительном с о с т о я н и и матери);
-
п р и н а л и ч и и условий к о н т а к т «кожа-к-коже» в ы п о л н я е т с я с отцом.
7. Раннее грудное вскармливание (будем учить).
8. У х ш за пуцоипмД, .<татким ПУПОВИНЫ. ПУГС«чти рдлкай:
- отпадение остатка п у п о в и н ы происходит через 5-15 СУТОК (допускает­
ся более д л и т е л ь н ы й с р о к ) ;
-
о б о с н о в а н и е современного ухода и его правила: в настоящее в р е м я не
накладывается специальная повязка на остаток п у п о в и н ы и не исполь­
зуются антисептики, т а к к а к :
•
из-за п о в я з к и и а н т и с е п т и к о в не поступает воздух к пуповине,
п о д д е й с т в и е м которого она уплотняется и темнеет ( 1 ) ;
•
о н и у м е н ь ш а ю т уровень к о л о н и з а ц и и м а л ы ш а м и к р о ф л о р о й мате­
ри и способствуют и н ф и ц и р о в а н и ю остатка п у п о в и н ы госпиталь­
н о й м и к р о ф л о р о й (2);
•
а также о н и замедляют о д и н из э т а п о в отпадения п у п о в и н ы — ее
л е й к о ц и т а р н у ю и н ф и л ь т р а ц и ю (3).
Ф и з и о л о г и ч е с к а я к о л о н и з а ц и я н е п а т о г е н н о й ф л о р о й м а т е р и и пред­
о т в р а щ е н и е и н ф и ц и р о в а н и я р е б е н к а н о з о к о м и а л ь н о й ф л о р о й с р у к ме­
д и ц и н с к о г о п е р с о н а л а — п о л о ж и т е л ь н ы й результат с о в р е м е н н ы х пра­
вил;
•
•
•
п р и н ц и п ы пересечения и к л е м м о в а н и я п у п о в и н ы :
тщательное мытье рук;
и с п о л ь з о в а н и е только стерильных инструментов и перчаток;
и с п о л ь з о в а н и е чистой одежды р е б е н к а ;
199
•
•
не н а к р ы в а т ь о с т а т о к п у п о в и н ы , пупочную ранку п о д г у з н и к а м и ;
т щ а т е л ь н о следить за в о з м о ж н ы м и п р и з н а к а м и и н ф е к ц и и (гипер­
е м и я , отек, с у к р о в и ч н о е и л и г н о й н о е выделение, н е п р и я т н ы й за­
пах);
- время и правила пересечения и клемования пуповины в родильном
зале — с м . в ы ш е ;
- п р а в и л а ухода за о с т а т к о м п у п о в и н ы :
• т щ а т е л ь н о е м ы т ь е рук;
-
•
не н а к р ы в а т ь о с т а т о к п у п о в и н ы п о в я з к а м и и п о д г у з н и к а м и , под­
д е р ж и в а т ь его сухим и ч и с т ы м ;
•
не обрабатывать а н т и с е п т и к а м и и а н т и б а к т е р и а л ь н ы м и с п о с о б а м и ;
•
п р и о т с у т с т в и и р а н н е г о к о н т а к т а «кожа-к-коже» о с т а т о к пупови­
ны и пупочная р а н к а обрабатываются раствором бриллиантовой
зелени;
•
чистая одежда р е б е н к а ;
•
в случае з а г р я з н е н и я остатка п у п о в и н ы и с п р а ж н е н и я м и , м о ч о й и д р .
необходимо с р о ч н о п р о м ы т ь его теплой к и п я ч е н о й водой с м ы л о м
и т щ а т е л ь н о подсушить чистой п е л е н к о й и л и салфеткой;
•
следить за в о з м о ж н ы м и п р и з н а к а м и и н ф е к ц и и ;
уход за остатком п у п о в и н ы или пупочной р а н к о й в д о м а ш н и х условиях:
• р е б е н о к в ы п и с ы в а е т с я п р и отсутствии и н ф е к ц и и в у к а з а н н ы х мес­
тах, п р и обучении матери н а в ы к а м ухода;
•
остаток п у п о в и н ы и л и п у п о ч н а я р а н к а д о л ж н ы б ы т ь сухими и чис­
тыми;
• не н а к р ы в а т ь их п о д г у з н и к а м и ;
•
до з а ж и в л е н и я п у п о ч н о й р а н к и купать ребенка в к и п я ч е н о й воде;
•
не пропустить в о з м о ж н ы е п р и з н а к и и н ф е к ц и и .
9. Уход за кожей требует особенного в н и м а н и я . Vfernix caseosae, секрет
сальных ж е л е з , продукты р а с п а д а э п и д е р м и с а — это з а щ и т н ы е ф а к т о р ы ко­
ж и н о в о р о ж д е н н о г о . П р а в и л а ухода:
-
п о д м ы в а н и е р е б е н к а т е п л о й к и п я ч е н о й водой (тело не д о л ж н о при­
касаться к р а к о в и н е ) , д е в о ч е к подмывать спереди до я г о д и ц ;
-
н е о н а т о л о г осматривает кожу ежедневно;
-
не и с п о л ь з о в а т ь п р и с ы п к и , м а з и , другие лекарственные вещества без
медицинских показаний;
-
одежда сухая и ч и с т а я ;
-
первое к у п а н и е — в д о м а ш н и х условиях.
10-12. Ребенку провиаятся профилактика геморрагической болезни ново­
рожденного, вакцинация и скрининговое обследование (на ф е н и л к е т о н у р и ю ,
врожденный гипотиреоз).
13. Критерии Физиологической желтухи, которые необходимо своевре­
м е н н о установить в п о с л е р о д о в о м отделении. Следить необходимо каждые
8-12 часов. П р а в и л а :
200
-
осмотр н е о б х о д и м о делать п р и о п т и м а л ь н о м д н е в н о м о с в е щ е н и и ,
слегка н а ж и м а я н а кожу;
-
желтуха вначале п о я в л я е т с я на л и ц е , затем на к о ж е туловища и конеч­
ностях;
-
тяжесть желтухи, к о т о р а я определяется визуально, не всегда совпада­
ет с уровнем г и п е р б и л и р у б и н е м и и ;
п р и в ы я в л е н и и з н а ч и т е л ь н о й желтухи (см. табл. 11) оказывается ме­
-
дицинская помощь.
Таблица 11
Критерии значительной желтухи новорожденного
Возраст ребенка (часы)
До 24
24-48
>48
Локализация желтухи
Любая
Конечности
Стопы, кисти
Заключение
Значительная желтуха
14. Выписать новорожденного из родильного отделения м о ж н о на третьи
сутки жизни, если о б щ е е с о с т о я н и е ребенка, уровень подготовки и инфор­
м и р о в а н и е матери соответствуют следующим к р и т е р и я м :
-
сухие и чистые, б е з п р и з н а к о в в о с п а л е н и я остаток п у п о в и н ы и пу­
почная ранка;
-
температура т е л а 36,5-37,5°С;
-
выраженный сосательный рефлекс;
-
проведена в а к ц и н а ц и я п р о т и в туберкулеза и гепатита В, р е б е н о к об­
следован на ф е н и л к е т о н у р и ю и в р о ж д е н н ы й гипотиреоз;
-
удовлетворительное с о с т о я н и е ребенка;
-
мама и л и ч л е н ы с е м ь и и м е ю т достаточные н а в ы к и ухода за р е б е н к о м ;
-
мама проинформирована о предотвращении синдрома внезапной
смерти;
-
м а м а п р о и н ф о р м и р о в а н а об опасных состояниях ребенка, требую­
щих срочной медицинской помощи:
•
судороги;
•
частое и л и затрудненное д ы х а н и е ;
•
гипотермия и гипертермия;
•
покраснение или нагноение пупочной ранки;
•
г и п о т о н и я и п о в ы ш е н н о е возбуждение ребенка;
•
-
плохое с о с а н и е грудной железы;
•
рвота и д и а р е я ;
взвешивание р е б е н к а и осмотр педиатра-неонатолога в д е н ь в ы п и с к и ;
и н ф о р м и р о в а н и е соответствующего лечебно-профилактического уч­
р е ж д е н и я п о месту п р о ж и в а н и я п р и в ы п и с к е ребенка;
-
п о л н а я п р а в и л ь н а я з а п и с ь в в ы п и с к е из карты н о в о р о ж д е н н о г о ;
осмотр н о в о р о ж д е н н о г о д о м а соответствующим врачом-педиатром
в первые двое суток п о с л е в ы п и с к и д о м о й .
201
В н а с т о я щ е е в р е м я во м н о г и х странах м и р а п о с л е р о ж д е н и я р е б е н к а
о ц е н к а с т е п е н и н е д о н о ш е н н о с т и определяется у к а з а н и е м с р о к а г е с т а ц и и
и в е с о в о й к а т е г о р и и с о г л а с н о следующей к л а с с и ф и к а ц и и В О З :
Весовая категория
Малая масса тела
Очень малая масса тела
Экстремально малая масса тела
Масса тела (г)
2500-1500
1499-1000
999-500
Принятые сокращения
ММТ
ОММТ
ЭММТ
Пример: Н е д о н о ш е н н ы й р е б е н о к , г е с т а ц и о н н ы й возраст 32 нед., М М Т .
202
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Д ы х а т е л ь н ы е пути делятся на 3 раздела:
-
в е р х н и й ( н о с и глотка);
-
с р е д н и й (гортань, трахея и б р о н х и ) ;
-
н и ж н и й ( б р о н х и о л ы и альвеолы).
Нос
1. П о с л е р о ж д е н и я нос относительно мал, н о с о в ы е ходы узкие.
2. У н о в о р о ж д е н н о г о отсутствуют н и ж н и е н о с о в ы е р а к о в и н ы , образу­
ю т с я о н и к 4 годам ж и з н и .
3. Н е д о р а з в и т а я п р и р о ж д е н и и подслизистая т к а н ь созревает в 8-9 лет.
4. Возрастные о с о б е н н о с т и 6-ти придаточных пазух носа (рис. 77):
-
2 фронтальные (лобные) у новорожденного отсутствуют, их постепен­
н о е развитие заканчивается к 20 годам;
2 гайморовые (верхнечелюстные) рентгенологически обнаруживаются
у 3-месячного р е б е н к а , развиваются к 7 годам;
1 этмоидальная (решетчатая), п р и з н а к и которой тоже п о я в л я ю т с я
т о л ь к о с 3-месячного возраста, созревает к 12 годам;
1 сфеноидальная (клиновидная) п о я в л я е т с я на 6 году ж и з н и , развива­
е т с я к 15 годам.
Главная функция носа — дыхательная.
К р о м е т о г о , п р и прохождении через н о с воздух:
- очищается:
-
увлажняется.
К ф у н к ц и я м н о с а и д о п о л н и т е л ь н ы х пазух также относятся: з а щ и т н а я ,
р е ч е - р е з о н а т о р н а я и о б о н я т е л ь н а я (англ. smell).
Глотка
Глотка — э т о место пересечения дыхательной и пищеварительной систем.
С о с т о и т о н а из 3 частей: верхней — н о с о в о й (носоглотка), средней — рото­
в о й и н и ж н е й — г о р т а н н о й . Характеризуется з н а ч и т е л ь н ы м и возрастными
особенностями:
1) о т н о с и т е л ь н о м а л е н ь к а я и узкая;
2) евстахиевы (итальянский врач XVI века) (=слуховые) трубы, соединяю­
щ и е носоглотку с барабанными полостями, у детей грудного возраста широ­
кие, короткие, прямые и расположены горизонтально; постепенно они становят203
Рис. 77. Больной А., 16 лет, рентгено­
графия черепа.
Обозначения: А — фронтальные пазу­
хи, Б - гайморовые пазухи. Левосто­
ронний гайморит (обозначен верхний
уровень жидкости)
ся узкими, длинными, извилистыми
и расположены под углом вверх;
3) большое значение имеет
р а с п о л о ж е н н о е в глотке кольцо
Вольдейера-Пирогова ( н е м е ц к и й
а н а т о м и гистолог XIX-XX века,
отечественный
хирург-ученый
XIX в е к а ) , в состав которого вхо­
дит б миндалин:
-
2 н е б н ы е (между передней и задней н е б н ы м и д у ж к а м и ) ;
2 т р у б н ы е (возле евстахиевых труб);
-
1 горловая (в верхней части н о с о г л о т к и ) ;
1 я з ы ч н а я (в области к о р н я я з ы к а ) .
У н о в о р о ж д е н н о г о н е б н ы е м и н д а л и н ы р а с п о л о ж е н ы между п е р е д н и м и
и з а д н и м и н е б н ы м и д у ж к а м и так, что п р и осмотре их не в и д н о . Постепен­
но у в е л и ч и в а я с ь , к к о н ц у первого года ж и з н и м и н д а л и н ы выступают за гра­
н и ц ы п е р е д н и х дужек, и врач визуально может о ц е н и т ь их состояние.
П р и о п и с а н и и с о с т о я н и я ротоглотки м е д р а б о т н и к и часто используют
слово зев. З е в — это полость, пустота, к о т о р а я о к р у ж е н а к о р н е м я з ы к а вни­
зу, н е б н ы м и м и н д а л и н а м и и дужками по б о к а м , м я г к и м н е б о м и я з ы ч к о м
вверху и з а д н е й с т е н к о й ротоглотки позади. Говоря о с о с т о я н и и зева, име­
ется в виду с о с т о я н и е слизистых оболочек у к а з а н н ы х г р а н и ц .
Главные функции глотки:
-
дыхательная:
-
резонаторная:
-
глотательная:
-
л и м ф о и д н о е к о л ь ц о , о с о б е н н о н е б н ы е м и н д а л и н ы , имеет большое
з н а ч е н и е в ИММУННОЙ и кроветворной системах.
Гортань
1. П о с л е р о ж д е н и я гортань имеет воронкообразную (англ. funnel-shaped)
форму, о т н о с и т е л ь н о д л и н н е е , чем у взрослого человека, р а с п о л о ж е н а в ы ш е
( н и ж н и й к о н е ц находится н а уровне I V ш е й н о г о п о з в о н к а ) .
2. С возрастом о н а приобретает ц и л и н д р и ч е с к у ю ФОРМУ, становится бо­
лее ШИРОКОЙ, опускается на 1-1,5 п о з в о н к а н и ж е .
204
3. Голосовая шель узкая, м ы ш ц ы ее легко утомляются (даже после к р и к а ) .
4. Голосовые с в я з к и и слизистая о б о л о ч к а о ч е н ь нежные, рыхлые, значи­
тельно васкуляризированы, богаты на л и м ф о и д н у ю т к а н ь , и с т и н н ы е голосо­
в ы е с в я з к и относительно короче.
Трахея
1. Д л и н а трахеи у новорожденного относительно больше — 4 с м , в то
в р е м я к а к в 15 лет о н а равна 7 см (т.е. увеличивается только в 2 раза).
2. Трахея у н о в о р о ж д е н н о г о относительно ш и р о к а я , л и ш ь к 15 годам ди­
аметр ее с т а н о в и т с я в 2 раза больше.
3. Трахея содержит 16-20 хрящевых колец, ч и с л о которых в д а л ь н е й ш е м
не изменяется.
4. Р а с п о л о ж е н а трахея у детей в ы ш е , чем у взрослых л ю д е й — место би­
ф у р к а ц и и трахеи у новорожденного и р е б е н к а 12 л е т находится соответст­
в е н н о на уровне I I I - I V и V-VI грудных п о з в о н к о в .
5. С т е н к и м я г к и е , легко сдавливаются.
6. С л и з и с т а я оболоч к а н е ж н а я , о б и л ь н о васкуляризирована, сравни­
тельно сухая ( г и п о с е к р е ц и я слизистых желез).
Бронхи и бронхиолы
1. Бронхи д е л я т с я н а :
-
б р о н х и I п о р я д к а — после б и ф у р к а ц и и трахеи;
б р о н х и II п о р я д к а — долевые (справа — 3, слева — 2);
-
б р о н х и I I I п о р я д к а — сегментарные (справа — 10, слева — 9).
2. Б р о н х и у д е т е й относительно широкие — за весь п е р и о д постнатального р а з в и т и я д и а м е т р бронхов увеличивается только в 2-3 раза.
3. Правый бронх является как бы продолжением трахеи; л е в ы й отходит
п о д б о л ь ш и м углом, чем объясняется более частое попадание и н о р о д н ы х
тел в п р а в ы й бронх и более частое развитие п р а в о с т о р о н н е й п н е в м о н и и
( п о р а ж е н и е левого легкого встречается реже).
По мере д е л е н и я бронхов и у м е н ь ш е н и я их диаметра до 1 мм образуют­
ся бронхиолы: т е р м и н а л ь н ы е , о б ъ е д и н я ю щ и е структуры ацинуса, а затем —
р е с п и р а т о р н ы е , к о т о р ы е переходят в альвеолы. Деление бронхиального дере­
ва (совокупности всех видов бронхов) не является четко дихотомическим:
ч и с л о б р о н х о в последующей генерации в 2,5-3 раза больше числа бронхов
п р е д ш е с т в у ю щ е й г е н е р а ц и и . Ч и с л о д е л е н и й от трахеи к альвеолам неоди­
н а к о в о — в среднем их 14 (от 8 до 30). О б щ е е число респираторных бронхи­
ол — 200-300 тыс., а т е р м и н а л ь н ы х бронхиол и, к о н е ч н о , ацинусов —
20-30 т ы с .
Для наиболее мелких бронхов характерна абсолютная узость, чем объяс­
н я е т с я частое н а л и ч и е у детей р а н н е г о возраста обструктивного синдрома.
4. М ы ш е ч н ы е и эластические в о л о к н а развиты слабо, васкуляризация
богата.
205
5. С л и з и с т а я оболоч к а к р у п н ы х б р о н х о в выстлана м е р ц а т е л ь н ы м рес­
нитчатым эпителием, ф у н к ц и е й к о т о р о г о я в л я е т с я о ч и щ е н и е бронхов — т а к
н а з ы в а е м ы й мукоцилиарный клиренс. Э т о удаление и н о р о д н ы х ч а с т и ц .
П р и п о п а д а н и и в бронхиальное д е р е в о ч а с т и ц ы п р и с о е д и н я ю т с я к бронхи­
альному секрету,
п о к р ы в а ю щ е м у в с ю в н у т р е н н ю ю поверхность дерева.
Вследствие д в и ж е н и й р е с н и ч е к э п и т е л и я инородные частицы продвигаются
снизу от м е л к и х бронхов вверх по н а п р а в л е н и ю к трахее.
М у к о ц и л и а р н ы й к л и р е н с играет главную р о л ь в защите легких от попада­
ния в них возбудителей пневмонии из верхних дыхательных путей.
Н е м а л о в а ж н о е з н а ч е н и е и м е е т иммунологическая функция мукоцилиарного аппарата ( о б р а з о в а н и е и м м у н о г л о б у л и н а А и д р . ) . У часто б о л е ю щ е г о
б р о н х и т о м р е б е н к а вследствие неудовлетворительных экологических усло­
в и й происходит с н и ж е н и е м е с т н о г о иммунитета, нарушается о ч и щ е н и е
бронхиального дерева, что е щ е б о л ь ш е способствует в о с п а л и т е л ь н ы м про­
ц е с с а м дыхательной системы.
Легочная ткань
1. Правое легкое н е с к о л ь к о б о л ь ш е левого.
2. В к о р е н ь легкого входят: к р у п н ы е сосуды и б р о н х и , л и м ф а т и ч е с к и е
железы.
3. П р а в о е легкое состоит из 3 д о л е й (верхней, средней и н и ж н е й ) , ле­
в о е — и з 2 (верхней и н и ж н е й ) .
4. К о л и ч е с т в о сегментов в к а ж д о й д о л е правого легкого (в п о р я д к е , ука­
з а н н о м в п. 3) — 3 , 2 и 5, всего 10, левого легкого — 5 и 4, всего 9. С е г м е н т —
с а м о с т о я т е л ь н а я ф у н к ц и о н а л ь н а я е д и н и ц а легкого — направлен верхуш­
к о й к к о р н ю легкого, и м е ю щ и й с о б с т в е н н ы е а р т е р и ю и н е р в .
5. Р а з м е р альвеолы н о в о р о ж д е н н о г о в 4 раза м е н ь ш е альвеолы ВЗРОСЛОго человека. В течение п е р в ы х 2 л е т ж и з н и происходит наиболее интенсив­
н о е образование н о в ы х альвеол. В 2-летнем возрасте развитие ацинуса со­
ответствует взрослому человеку с о д н и м о т л и ч и е м — альвеолы м е н ь ш и х
р а з м е р о в . В д а л ь н е й ш е м происходит п р о ц е с с только у в е л и ч е н и я их разме­
р о в , к о т о р ы й п о л н о с т ь ю з а к а н ч и в а е т с я к 8 годам.
6. З а к л а д к а респираторного тракта н а ч и н а е т с я на 4 неделе, д и ф ф е р е н ­
ц и а ц и я л е г о ч н о й т к а н и — на 18-20 неделе внутриутробного р а з в и т и я . Аль­
в е о л ы в о з н и к а ю т в виде выростов на бронхиолах и ф о р м и р у ю т с я на протя­
ж е н и и всего гестационного возраста.
С л о й э п и т е л и я альвеол с о с т о и т и з альвеолоцитов двух т и п о в , появляю­
щ и х с я на 6-м м е с я ц е р а з в и т и я плода. Альвеолоциты I т и п а п о к р ы в а ю т поч­
ти в с ю поверхность альвеол (95%). О с т а л ь н ы е 5% п л о щ а д и — это альвеоло­
циты II типа, выполняющие 2 функции:
а) п р и п о в р е ж д е н и и альвеолоцитов I т и п а о н и п р е в р а щ а ю т с я в н и х ;
б) главная — о б р а з о в а н и е сурфактанта.
206
П р и р о д о й возложена н а с у р ф а к т а н т о д н а и з в а ж н е й ш и х ж и з н е н н ы х обя­
з а н н о с т е й — ов стабилизирует объем терминальных пространств, содержащих
воздух, в первую очередь — объем альвеол. Образуя т о н к и й с п л о ш н о й слой
в альвеолах, сурфактант и з м е н я е т поверхностное н а т я ж е н и е в зависимости
от радиуса альвеол. П р и б о л ь ш о м объеме альвеол во время вдоха поверхно­
с т н о е н а т я ж е н и е увеличивается, ч т о п о в ы ш а е т сопротивление д ы х а н и ю .
А п р и н е б о л ь ш о м объеме альвеол во время выдоха н а т я ж е н и е значительно
у м е н ь ш а е т с я (в 20-50 р а з ) . Б л а г о д а р я этому не происходит спадание (англ.
fall down, contraction) альвеол во время выдоха.
С у р ф а к т а н т появляется у п л о д а м а с с о й не м е н е е 500-1000 г. И ч е м мень­
ш е г е с т а ц и о н н ы й возраст н о в о р о ж д е н н о г о , т е м в ы ш е д е ф и ц и т сурфактанта, т е м б о л ь ш е вероятность л е г о ч н о й патологии.
7. В целом в п р о ц е с с е роста р е б е н к а происходит и н т е н с и в н ы й РОСТ ле­
г о ч н о й т к а н и , о д н а к о с т е п е н ь у в е л и ч е н и я р а з н ы х показателей неодинако­
ва: объем легкого увеличивается более ч е м в 20 раз, масса легкого — в 10-15,
количество альвеол — в 15 р а з (с 20 м л н . до 300 м л н . ) .
Вдоль дыхательных путей р а с п о л о ж е н ы следующие группы внутригрудных лимфатических узлов:
-
-
трахеалыгые — находятся вдоль трахеи;
трахеобронхиальные (=бнфуркационные) — р а с п о л о ж е н ы в трахеобронхиальном углу (верхние) и п о д местом б и ф у р к а ц и и трахеи между
б р о н х а м и первого п о р я д к а (нижние);
бронхо-пульмональные — р а з м е щ е н ы в к о р н е легкого и в месте вхож­
д е н и я бронхов первого п о р я д к а в л е г к и е ;
-
легочные — в месте д е л е н и я бронхов на долевые и сегментарные;
-
задние и передние средостенные;
окологрудинные.
ПОРЯДОК И МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ
Сбор жалоб
Все ж а л о б ы п р и заболеваниях р а зн о г о генеза условно разделены на:
- конкретные — четко указывают на патологию о п р е д е л е н н о й системы:
-
общие — п р и з н а к и р е а к ц и и на заболевание всего о р г а н и з м а
Ж а л о б ы п р и заболеваниях дыхательной с и с т е м ы о ч е н ь и н ф о р м а т и в н ы е .
Уже п р и в н и м а т е л ь н о м и п о д р о б н о м опросе родителей и р е б е н к а м о ж н о
предположить, а иногда д а ж е сразу поставить д и а г н о з .
К конкретным жалобам п р и заболеваниях дыхательной системы относят­
с я : к а ш е л ь , н а с м о р к , выделение м о к р о т ы , кровохарканье, н а р у ш е н и я голо­
са, о д ы ш к а и б о л ь в области грудной к л е т к и .
207
Кашель — о д и н из н а и б о л е е частых и главных с и м п т о м о в . П р и о п р о с е
в ы я с н я ю т с я следующие п р и з н а к и к а ш л я :
1 ) вид к а ш л я :
а) сухой=непродуктивный ( п р и к а ш л е мокрота из дыхательных путей не
выделяется);
б) влажный=продуктивный (мокроту ребенок выделяет наружу и л и глотает);
в) малопродуктивный ( п р и к а ш л е р е б е н к а объективно о щ у щ а е т с я нали­
ч и е м о к р о т ы в дыхательных путях, о д н а к о выделяется о н а н е п о с т о я н н о , по­
сле п р о д о л ж и т е л ь н о г о , мучительного, болезненного к а ш л я ) ;
2) в з а в и с и м о с т и от того, к а к о й отдел дыхательных путей п о р а ж е н , ка­
ш е л ь бывает поверхностным ( н а п р и м е р , п р и ф а р и н г и т е ) и глубоким ( п р и
бронхите, п н е в м о н и и ) ;
3) по продолжительности к а ш е л ь может быть кратковременным, иногда
э т о просто поверхностное покашливание (фарингит, туберкулез легких, брон­
хит), и продолжительным (обструктивный бронхит, бронхиальная астма);
4) частота к а ш л я ;
5) в какое время СУТОК н когда чаше р е б е н о к к а ш л я е т — д н е м , н о ч ь ю (на­
п р и м е р , е с л и в начале заболевания к а ш е л ь был д н е м и ночью, а на ф о н е про­
веденной т е р а п и и перестает беспокоить н о ч ь ю — лечение э ф ф е к т и в н о е ) ;
6) н а л и ч и е и л о к а л и з а ц и я боли п р и к а ш л е (одним из д о с т о в е р н ы х при­
з н а к о в п л е в р и т а я в л я е т с я б о л ь в области соответствующего участка грудной
клетки);
7 ) б ы в а е т л и рвота п р и к а ш л е
Существуют патогномоничные виды кашля, установление которых значи­
тельно п о м о г а е т врачу п р и д и а г н о с т и к е заболевания. К н и м о т н о с я т с я : кок­
л ю ш н ы й , грубый ( = л а ю щ и й ) и б и т о н а л ь н ы й к а ш е л ь .
Коклюшный ( к о к л ю ш лат. pertussis) кашель (англ. whooping cough). Воз­
н и к а е т о б ы ч н о в ночное время. Н а ч и н а е т с я с беспрерывных, один за одним,
кашлевых толчков, что п р и в о д и т к г и п е р е м и и , цианозу, о т е ч н о с т и к о ж и ли­
ца, слезотечению. П о с л е такого продолжительного к а ш л я в о з н и к а е т глубо­
кий свистящий вдох — реприз. П р и э т о м выделяется густая м о к р о т а . П о с л е
к а ш л я часто в о з н и к а е т рвота.
И т а к , кашелг с репризом — патогномоничный признак коклюша.
Грубый (лаюшнй) кашель н а п о м и н а е т звук, в о з н и к а ю щ и й , если дуть че­
рез трубу в п /стую бочку. Он п о х о ж на звуки л а ю щ е й с о б а к и . Это характер­
н ы й п р и з н а к воспаления гортани (острый ларингит, с т е н о з и р у ю щ и й л а р и н готрахеит, д и ф т е р и я ) .
В о с н о в е грубого к а ш л я у больного л е ж и т н а р у ш е н и е пассажа воздуха
через гортань. С и н д р о м затрудненного д ы х а н и я , которое в о з н и к а е т п р и
э т о м , называется круп.
Круп м о ж е т б ы т ь ложным н истинным. Ложный круп развивается п р и ви­
русной и н ф е к ц и и ( с т е н о з и р у ю щ и й ларинготрахеит) у детей т о л ь к о грудно208
го. п р е д д о ш к о л ь н о г о . иногда д о ш к о л ь н о г о в о з р а с т а Он о б о с н о в а н анато­
м и ч е с к и м и о с о б е н н о с т я м и г о р т а н и — узостью голосовой щели и рыхлостью
слизистой оболочки под голосовыми связками. П р и воспалительном процес­
се это п р и в о д и т к отеку (англ. o e d e m a ) и стенозу (сужению) гортани, что пре­
пятствует прохождению воздуха через нее.
П р и ч и н о й истинного крупа я в л я е т с я дифтерия, п р и к о т о р о й на голосовых
связках образуются дифтерийные пленки (англ. film), к о т о р ы е п е р е к р ы в а ю т
дыхательные пути. П а т о л о г и я в о з н и к а е т у больных любого возраста.
Итак, грубый (лающий) кашель — патогномоничный признак воспаления
гортани.
Битональиый кашель. Во в р е м я одного кашлевого рефлекса выслушивают­
ся 2 тона: в начале звук грубый и л и , со с л о в музыкантов, н и з к и й , а в кон­
це — звучный, и л и , по м у з ы к а л ь н о й т е р м и н о л о г и и , в ы с о к и й .
Битональный кашель является патогномоничным признаком заболеваний,
сопровождающихся раздражением места бифуркации трахеи ( у в е л и ч е н н ы е
л и м ф а т и ч е с к и е ж е л е з ы п р и туберкулезе, л и м ф а д е н и т е , опухоль желез сре­
д о с т е н и я и т.п.).
Насморк — э т о выделения из носовых ходов, п р и н а л и ч и и которых выяс­
н я ю т с я следующие п р и з н а к и :
-
в з а в и с и м о с т и от к о н с и с т е н ц и и определяют характер выделений —
водянистые, слизистые, слизисто-гнойные и гнойные;
цвет — бесцветные, желтые, зеленые;
количество — в ы д е л е н и я незначительные, у м е р е н н ы е , значительные
(=обильные);
-
патологические п р и м е с и ( н а п р и м е р , кровь);
-
запах ( н а п р и м е р , г н о й н ы й — англ. rot — п р и з н а к гнойного процесса);
в ы д е л е н и я из одного и л и обоих ходов.
Мокрота, в ы д е л я е м а я из дыхательных путей, является в а ж н ы м диагнос­
т и ч е с к и м к р и т е р и е м . Р е б е н к а старшего возраста н у ж н о п о п р о с и т ь откаш­
л я т ь мокроту, в н и м а т е л ь н о ее рассмотреть и установить т а к и е п р и з н а к и :
-
количество:
-
к о н с и с т е н ц и я ( ж и д к а я , густая);
-
характер и цвет ( м о к р о т а слизистая — бесцветная, слизисто-гнойная —
желтая, гнойная — зеленоватая; м о ж е т быть кровянистой; п р и п р и е м е
рифампицина — р о з о в о г о цвета);
-
запах ( г н о й н ы й = з л о в о н н ы й [англ. stinking] — п р и з н а к абсцесса);
н а л и ч и е КРОВИ: н у ж н о п о м н и т ь , что к р о в ь в мокроту может попасть
не т о л ь к о из н и ж н и х дыхательных путей, но и из н о с а , ротовой поло­
с т и , желудка.
Д л я кровохарканья ( в ы д е л е н и е с м о к р о т о й к р о в и из дыхательных путей)
характерным я в л я е т с я с л е д у ю щ и й п р и з н а к — выделения похожи на розо­
вую пену (англ. foam).
-
209
В остальных случаях (из носа и т.п.) к р о в ь к р а с н о г о цвета, в виде цельных
СГУСТКОВ (англ. clot). К р о в ь будет о д и н а к о в о я р к о - к р а с н о й п р и значитель­
ных кровотечениях к а к из дыхательной с и с т е м ы , т а к и из желудочно-кишеч­
н о г о тракта.
Нарушения голоса:
-
осиплый (сопеть англ. sniff) — х а р а к т е р н ы й п р и з н а к острого ларинги­
та; п р и т я ж е л о м с о с т о я н и и м о ж е т б ы т ь беззвучный голос;
-
хриплый
(хрипеть
англ.
wheeze,
говорить
хрипло
англ.
speak
hoarsely) — возникает п р и аллергическом л а р и н г и т е ;
-
гнусавый (англ. nasal voice) т и п голоса я в л я е т с я п р и з н а к о м затруднен­
н о г о н о с о в о г о д ы х а н и я п р и р и н и т е , г а й м о р и т е . Уважаемые студенты,
т а к о й голос л е г к о услышать — з а к р о й т е н о с и с к а ж и т е л ю б у ю фразу.
Услышали? Э т о гнусавый т и п голоса;
-
а ф о н и я — отсутствие голоса.
Одышка — с м . с т р . 219.
Боль в о б л а с т и грудной клетки я в л я е т с я х а р а к т е р н ы м п р и з н а к о м плеври­
та ( в о с п а л е н и е п л е в р ы ) . Тем не м е н е е п р и ч и н о й б о л и м о ж е т быть межре­
б е р н ы й неврит, миозит, перелом ребер. В п о с л е д н и х случаях боль возника­
ет уже п р и п о в е р х н о с т н о й п а л ь п а ц и и . Д л я плеврита характерна б о л ь ПРИ
глубокой п а л ь п а ц и и .
Б о л ь в горле п р и г л о т а н и и — о д н а из ж а л о б п р и ф а р и н г и т е , а н г и н е .
Обшие жалобы — п о в ы ш е н и е температуры, в я л о с т ь , слабость, п л о х о й
аппетит, г о л о в н а я б о л ь и д р . — в о з н и к а ю т п р и з а б о л е в а н и я х м н о г и х систем,
в т о м ч и с л е дыхательной, и я в л я ю т с я п р и з н а к о м и н т о к с и к а ц и и .
Анамнез заболевания
С о б и р а я а н а м н е з з а б о л е в а н и я , н е о б х о д и м о п о д р о б н о в ы я с н и т ь следую­
щие вопросы:
-
дата начала заболевания ( о н а о б я з а т е л ь н о у к а з ы в а е т с я в и с т о р и и бо­
лезни);
-
где находился ребенок в это время н с кем был в контакте ( в о з м о ж н о ,
д о м а б о л е ю т родители и л и в ш к о л е и м е е т с я в с п ы ш к а — англ. flash —
в и р у с н о й и н ф е к ц и и и др.);
-
динамика заболевания от начала до первого дня Вашей, студенты, курации — в ы я с н я е т с я , к а к и е с и м п т о м ы б ы л и в н а ч а л е з а б о л е в а н и я (тем­
пература, н а с м о р к , к а ш е л ь и т.д.), к а к о н и и з м е н и л и с ь в д о м а ш н и х
условиях, далее во время п р е б ы в а н и я в с т а ц и о н а р е (например: темпе­
ратура была 39,6X1, сейчас — нормальная; кашель сухой сменился влаж­
ным и т.д.);
210
-
проведенное лечение — к а к и е п р и н и м а л и с ь л е к а р с т в е н н ы е препараты,
их доза, продолжительность п р и е м а , э ф ф е к т и в н о с т ь . Например. Ребе­
нок
получал
пенициллин
4 дня,
однако состояние ухудшилось
—
значит,
данный препарат неэффективен и его необходимо сменить на другой ан­
тибиотик. Следующий пример — больному вводили внутримышечно ампиокс
—
через 2 дня температура нормализовалась,
реже, ребенок стал активным,
ной
динамики.
Таким
кашель беспокоит
появились другие признаки благоприят­
образом,
действие
антибиотика
положительное,
можно продолжать его введение;
-
какое обследование, возможно, было проведено н его результаты до гос­
питализации (рентгенография, исследование м о к р о т ы , а н а л и з к р о в и
и д р . ) . Данные обследования за время лечения в больнице заполняются
в
соответствующем разделе
истории
болезни.
Анамнез жизни
У д е т е й п е р в ы х 3 лет ж и з н и детально собирается акушерский анамнез: те­
ч е н и е б е р е м е н н о с т и , родов, неонатального периода.
З а т е м у детей 1 года ж и з н и в ы я с н я ю т с я д а н н ы е физического и нервнопсихического развития, вскармливания.
П о к а з а т е л и акушерского анамнеза иногда имеют значение у детей старше
3 лет. Э т и в о п р о с ы в ы я с н я ю т в т о м случае, когда патологические н а р у ш е н и я
и м е л и место п р и рождении, продолжались в грудном возрасте и остались
у больного до настоящего времени. Сюда относятся: врожденные п о р о к и
сердца ( В П С ) , аномалии, заболевания центральной н е р в н о й системы и д р .
П р о в о д и т с я п о д р о б н ы й о п р о с т е ч е н и я сопутствующих заболеваний: на­
п р и м е р , аллергический и экссудативно-катаральный диатез, г и п о т р о ф и я
и п а р а т р о ф и я , рахит и д р . у больных грудного возраста; х р о н и ч е с к и й тон­
зиллит,
ревматическая лихорадка,
заболевания желудочно-кишечного
тракта у старших детей; а н е м и я , В П С .
К а ж д ы й в о п р о с имеет б о л ь ш о е з н а ч е н и е в в о з м о ж н о с т и в о з н и к н о в е н и я
о с н о в н о г о з а б о л е в а н и я , его т е ч е н и я , о с л о ж н е н и я ( н а п р и м е р , В П С ухудша­
ют т е ч е н и е п н е в м о н и и , н а л и ч и е аллергического и экссудативно-катаральн о г о д и а т е з а требует особого в н и м а н и я п р и н а з н а ч е н и и а н т и б и о т и к о в ) .
О п р о с н е о б х о д и м о делать целеустремленно, в н и м а т е л ь н о , не с п е ш а , завое­
вав д о в е р и е родителей.
Б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е ю т наследственный и аллергологический анамнезы,
т а к к а к э т и о л о г и я некоторых заболеваний (обструктивный бронхит, брон­
х и а л ь н а я астма) часто бывает аллергического генеза, а также м о ж е т б ы т ь
с в я з а н а с а н а л о г и ч н ы м и з а б о л е в а н и я м и у родителей.
Н е у д о в л е т в о р и т е л ь н ы й семейный анамнез н материально-бытовые усло­
вия т о ж е отрицательно в л и я ю т на в о з н и к н о в е н и е , течение и исход патоло­
гии д ы х а т е л ь н о й системы, о с о б е н н о у детей грудного возраста.
211
Внешний осмотр
О с м о т р р е б е н к а с патологией дыхательной с и с т е м ы проводится в теп­
л о м , тихом п о м е щ е н и и . Ж е л а т е л ь н о войти в к о н т а к т с б о л ь н ы м д л я полу­
ч е н и я т о ч н ы х д а н н ы х . Существует о п р е д е л е н н ы й п о р я д о к осмотра, о д н а к о
врач д о л ж е н часто его нарушать, оставив н а к о н е ц наиболее н е п р и я т н ы е
д л я р е б е н к а процедуры ( н а п р и м е р , о ц е н к а с о с т о я н и я зева). П р и осмотре
больного устанавливается состояние кожных покровов и зева, положение ре­
бенка, форма грудной клетки, а также функциональные особенности дыхатель­
ной системы.
Х а р а к т е р н ы е особенности кожных покровов:
- бледность кожи, а тем более с сероватым оттенком — п р и з н а к тяжелых
воспалительных п р о ц е с с о в дыхательной с и с т е м ы (деструкция легких,
п л е в р и т и т.п.);
-
цианоз — может б ы т ь к а к л о к а л ь н ы м , т а к и г е н е р а л и з о в а н н ы м , что яв­
л я е т с я показателем д е ф и ц и т а к и с л о р о д а в к р о в и (чем б о л ь ш е выра­
ж е н а дыхательная недостаточность, т е м м е н ь ш е кислорода поступает
в кровь и ткани и тем сильнее выражен цианоз);
-
п а т о г н о м о н и ч н ы й п р и з н а к к р у п о з н о й п н е в м о н и и — гиперемия одной
щеки, соответствующей с т о р о н е п о р а ж е н н о г о легкого; может быть
п о к р а с н е н и е всего л и ц а , губ;
-
наличие пены в углах рта, дрожание крыльев носа — характерные при­
знаки пневмонии у новорожденного.
Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» ( р и с . 78) — п р и з н а к
тяжелого хронического заболевания. Развитие с в я з а н о с в ы р а ж е н н о й гипоксемией ( у м е н ь ш е н и е количества к и с л о р о д а в к р о в е н о с н о м русле), а да­
л е е гипоксией ( у м е н ь ш е н и е количества кислорода в т к а н я х ) в н а и б о л е е пе­
р и ф е р и ч е с к и х участках тела, где нарушается т р о ф и к а , разрастается грубая
соединительная ткань.
В о з н и к а ю щ и й на осно­
в а н и и этого симптом
«барабанных
палочек»
( а н г л . clubbing) — э т о
р а с ш и р е н н ы е синюшно­
го цвета к о н е ч н ы е фа­
л а н г и пальцев рук (бара­
б а н — англ. d r u m ) . Одно­
временно
происходит
Рис. 78. Симптом «бара­
банных палочек» и «часо­
вых стекол»
212
Рис. 78.1. Вынужденное положение
больного во время приступа брон­
хиальной астмы
у п л о щ е н и е ( п л о с к и й — англ.
plane) ногтей, и о н и становятся
п о х о ж и м и на часовые стекла —
с и м п т о м «часовых стекол».
Положение больного и н о г д а
помогает врачу п р е д п о л о ж и т ь
диагноз:
-
вынужденное сидячее по­
ложение
—
ортопноэ
( р и с . 78.1) — в о з н и к а е т
во время приступа брон­
хиальной а с т м ы : р е б е н о к
сидит и опирается рука­
ми о к р а й к р о в а т и и л и
свои колени, укрепив,
таким
образом,
пояс
верхних к о н е ч н о с т е й ; э т о облегчает акт д ы х а н и я благодаря участию
вспомогательных м ы ш и :
-
вынужденное положение на больной стороне п р и плеврите ограничива­
ет дыхательные д в и ж е н и я и т р е н и е висцеральной и париетальной
п л е в р ы , что уменьшает б о л ь и частоту болезненного к а ш л я ;
-
д л я л е г к о й ф о р м ы п н е в м о н и и характерно активное п о л о ж е н и е боль­
ного, тяжелой ф о р м ы — пассивное.
Ф о р м а грудной клетки у здорового р е б е н к а старшего возраста может б ы т ь
трех т и п о в .
Астенический тип грудной клетки — п р и з н а к детей астенической консти­
т у ц и и . О н а н а п о м и н а е т п о л о ж е н и е м а к с и м а л ь н о г о выдоха и характеризует­
с я следующими п р о я в л е н и я м и :
-
узкая, д л и н н а я грудная клетка;
-
п р и п а л ь п а ц и и не о щ у щ а е т с я угол в месте с о е д и н е н и я грудины и ее
рукоятки;
э п и г а с т р а л ь н ы й угол м е н ь ш е 90° (методика определения — р и с . 78.2);
-
более вертикально р а з м е щ е н ы ребра в боковых отделах и более широ­
к и е межреберные промежутки;
в п а д и н ы в местах над- и п о д к л ю ч и ч н о й я м о к ;
л о п а т к и отстают от грудной клетки.
213
Рис. 78.2. Методика определения величины эпигастрального угла
Гиперстенический тип грудной клетки — п р и з н а к детей гиперстеническ о й к о н с т и т у ц и и . Н а п о м и н а е т п о л о ж е н и е м а к с и м а л ь н о г о вдоха и характе­
ризуется т а к и м и п р о я в л е н и я м и :
-
грудная клетка имеет ф о р м у ц и л и н д р а ;
з н а ч и т е л ь н о в ы р а ж е н угол, где с о е д и н я ю т с я грудина и ее рукоятка;
э п и г а с т р а л ь н ы й угол б о л ь ш е 90°;
-
р е б р а р а з м е щ е н ы более г о р и з о н т а л ь н о в б о к о в ы х отделах и сужены
м е ж р е б е р н ы е промежутки;
-
сглажены н а д к л ю ч и ч н ы е и визуально не определяются подключич­
ные ямки;
-
л о п а т к и п л о т н о прилегают к грудной клетке.
Нормостенический тип грудной к л е т к и — п р и з н а к детей нормостеническ о й к о н с т и т у ц и и — характеризуется к о н у с о о б р а з н о й ф о р м о й грудной клет­
ки, для которой являются типичными такие признаки:
-
грудная клетка н а п о м и н а е т у с е ч е н н ы й конус (хорошо развиты мыш­
ц ы плечевого п о я с а ) ;
-
п о п е р е ч н ы й р а з м е р больше передне-заднего размера;
-
о б ы ч н о й ф о р м ы угол, с о е д и н я ю щ и й грудину и ее рукоятку;
э п и г а с т р а л ь н ы й угол р а в е н - 9 0 ' ;
-
у м е р е н н о к о с о е р а з м е щ е н и е р е б е р в б о к о в ы х отделах и нормальная
ш и р и н а м е ж р е б е р н ы х промежутков;
несколько видны лишь надключичные я м к и ;
л о п а т к и п л о т н о прилегают к грудной клетке.
-
Эмфизематозная, патологическая ф о р м а грудной к л е т к и , в основе кото­
р о й л е ж и т увеличение объема л е г о ч н о й т к а н и в результате длительной э м 214
ф и з е м ы легких ( э м ф и з е м а — это рас­
т я ж е н и е органа и л и т к а н и образовав­
ш и м и с я в т к а н я х воздухом и л и газом),
характеризуется т а к и м и п р и з н а к а м и :
-
б о ч к о о б р а з н ы й вид;
более значительное увеличение
межреберных промежутков;
м о ж н о сказать, что такая ф о р м а
грудной клетки по э т и м значи­
тельно выраженным последним
признакам напоминает гиперстенический тип.
Осмотр зева (в этом разделе описан
осмотр не только зева, но и всей рото­
вой полости, что обычно врачом и дела­
ется).
Правила:
1) больной
располагается
липом
к ОКНУ ( и л и к л а м п е п р и п л о х о м осве­
щ е н и и ) , врач — с п и н о й к окну;
2) ребенок при осмотре двигаться не
должен, поэтому:
-
Рис. 78.3. Осмотр зева у ребенка
первого года жизни
м а л ы ш а р а н н е г о возраста м а м а
прикладывает к себе с п и н о й ,
п р и ж и м а я о д н о й р у к о й н и ж н ю ю , а второй — верхнюю часть тулови­
ща;
-
м а л ы ш а второго года ж и з н и и с т а р ш е м а м а м о ж е т держать в с и д я ч е м
п о л о ж е н и и , р у к а м и удерживая т у л о в и щ е и зажав его ноги между сво­
ими ногами;
-
с п о к о й н ы й р е б е н о к старшего возраста находится в вертикальном по­
л о ж е н и и и л и с и д и т н а стуле;
3) п о с л е этого врач, р а с п о л о ж и в одну руку на лбу маленького ребенка.
ф и к с и р у е т его голову к туловищу м а т е р и ( р и с . 78.3);
у старших детей врач о д н о й р у к о й удерживает голову за затылочную часть
(рис. 78.4);
4) с т е р и л ь н ы м шпателем (англ. тех. pallete-knife) и л и РУЧКОЙ л о ж к и
в другой руке врач п о о ч е р е д н о открывает участки ротовой полости и прово­
дит осмотр:
-
с л и з и с т о й о б о л о ч к и между губами и д е с н а м и ;
-
в н у т р е н н е й поверхности щ е к ;
-
под языком;
-
с т е н о к зева, аккуратно нажав на к о р е н ь я з ы к а ( ! ) . П р и э т о м р е б е н к а
с т а р ш е 5 лет э ф ф е к т и в н о п о п р о с и т ь сказать «а», ч т о н е с к о л ь к о п о д 215
Рис. 78.4. Осмотр зева у ре­
бенка старшего возраста
н и м е т я з ы ч о к и тогда м о ж н о будет увидеть большую площадь з а д н е й
с т е н к и зева. Внимание.' Необходимо брать ложку с широкой ручкой, да­
же при осмотре маленького ребенка, так как это облегчает неприятные
ощущения больного при нажатии на корень языка.
П р и осмотре в ы я с н я ю т с я т а к и е признаки:
-
цвет с л и з и с т о й о б о л о ч к и (в н о р м е — б л е д н о - р о з о в ы й = е с т е с т в е н н ы й ; п р и в о с п а л е н и и отмечается г и п е р е м и я — н е з н а ч и т е л ь н а я , уме­
ренная, значительная=алая=яркая);
-
н а р у ш е н и я р а з м е р о в н е к о т о р ы х участков ( н а п р и м е р , у в е л и ч е н и е
н е б н ы х м и н д а л и н — п р и з н а к хронического т о н з и л л и т а ) ;
-
п а т о л о г и ч е с к и е п р и з н а к и ( к р о в о и з л и я н и я , налеты — англ. patch,
spot, с ы п ь — англ. rash и д р . ) .
Такие д а н н ы е о с м о т р а , к а к частота дыханий в 1 МИНУТУ, ритм и тип дыха­
ния зависят от возраста и я в л я ю т с я п о к а з а т е л я м и функциональных особен­
ностей дыхательной системы у детей.
Ч а с т о т у дыханий ( Ч Д ) в 1 МИНУТУ м о ж н о определить т а к и м и м е т о д а м и :
-
визуально с о с ч и т а т ь частоту с о к р а щ е н и й грудной к л е т к и ;
-
сосчитать частоту вдохов, придерживая ф о н е н д о с к о п у н о с а р е б е н к а ;
-
сосчитать частоту вдохов п р и аускультации легких;
-
сосчитать частоту дыхательных д в и ж е н и й , п о л о ж и в руку на грудную
клетку.
П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь подсчета зависит от возраста. У р е б е н к а до 3 месяцев
считать нужно не менее 1 минуты: в о з м о ж н ы е в т а к о м возрасте а р и т м и я и ап­
н о э могут дать н е т о ч н ы е д а н н ы е п р и более к р а т к о в р е м е н н о м о п р е д е л е н и и .
У старших детей считать м о ж н о 20-30 сек. и полученную ц и ф р у у м н о ж и т ь
соответственно на 3 и л и 2.
В н о р м е частота дыханий в 1 мин. зависит от возраста и составляет:
216
новорожденный
40-60,
до 1 года
30-35,
5 лет
25,
10 л е т
20,
старше 12 л е т
20-16.
Внимание! Ф и з и о л о г и ч е с к и е к о л е б а н и я в сторону у м е н ь ш е н и я и увели­
чения — 1 0 % .
До 7-8 л е т частота д ы х а н и й у м а л ь ч и к о в н е с к о л ь к о больше, ч е м у дево­
чек. Во в р е м я п о л о в о г о с о з р е в а н и я и далее этот показатель н е с к о л ь к о в ы ш е
у девочек.
Д ы х а т е л ь н ы й ц е н т р у детей с к л о н е н к легкому возбуждению: физичес­
к а я и психическая н а г р у з к и , п о в ы ш е н и е температуры окружающей среды
быстро п р и в о д я т к з н а ч и т е л ь н о м у у в е л и ч е н и ю частоты д ы х а н и я . Э т о необ­
ходимо учитывать п р и о с м о т р е р е б е н к а — наиболее т о ч н ы е д а н н ы е могут
быть п о л у ч е н ы в с п о к о й н о м с о с т о я н и и его и л и во в р е м я сна.
З а б о л е в а н и я д ы х а т е л ь н о й с и с т е м ы ч а щ е характеризуются п о в ы ш е н и е м
частоты более чем на 1 0 % , ч т о называется тахипноэ. К р о м е того, п о в ы ш е н и е
температуры тела ня кгяжттый градус в ы ш е 37°С п р и в о д и т к у в е л и ч е н и ю ЧД
на 10 дыхательных д в и ж е н и й . Например: у ребенка 5 лет при температуре
39°С частота дыханий в 1 минуту =25 + 10x2 = 45.
У м е н ь ш е н и е ЧД на 10% и более — брадипноэ — ч а щ е является призна­
к о м п о р а ж е н и я дыхательного центра.
Р и т м дыхания. У новорожденных, особенно недоношенных гестационного
возраста до 36 недель, д ы х а н и е часто аритмичное, т.е. на п р о т я ж е н и и о д н о й
м и н у т ы р е б е н о к д ы ш и т то ч а щ е , то реже. Иногда у такого ребенка на про­
т я ж е н и и н е с к о л ь к и х секунд (до 8-10 сек.) дыхание может отсутствовать, что
называется апноэ. Такие Физиологические аритмия и а п н о э , ПРИЧИНОЙ к о тау>чх ^вдтагтг.я начрктгть тыхательного центра, характе: пы т о л ь к о л л л . м тей в первые 3 м е с я ц а ж и з н и .
В д а л ь н е й ш е м в н о р м е д ы х а н и е д о л ж н о быть р и т м и ч н ы м , а а р и т м и я яв­
л я е т с я п р и з н а к о м патологического процесса.
Тип дыхания. Г а р м о н и ч н а я и последовательная работа определенных ды­
хательных м ы ш ц о б е с п е ч и в а е т с я регуляцией н е р в н о й системы. О д н а к о ,
в з а в и с и м о с т и от возраста и пола р е б е н к а , существует 3 т и п а д ы х а н и я :
-
диафрагмальный — после р о ж д е н и я наиболее а к т и в н о е участие в акте
д ы х а н и я п р и н и м а е т д и а ф р а г м а ; реберная мускулатура — о ч е н ь незна­
чительное;
-
грудобрюшной (=смешанный) появляется у р е б е н к а в грудном возрас­
те. О д н а к о сначала э к с к у р с и я грудной клетки значительно в ы р а ж е н а
в н и ж н и х отделах, слабо — в верхних. П р и переходе ребенка в верти-
217
Рис. 80. Дыхание Куссмауля
к а л ь н о е п о л о ж е н и е в акте д ы х а н и я будут п р и н и м а т ь участие к а к диа­
ф р а г м а , т а к и р е б е р н а я мускулатура;
-
грудной тип — т а к о й т и п д ы х а н и я у детей 3-7 лет отмечается х о р о ш о
р а з в и т ы м и м ы ш ц а м и плечевого пояса, ф у н к ц и я к о т о р ы х п р и дыха­
н и и з н а ч и т е л ь н о преобладает н а д д и а ф р а г м а л ь н ы м и м ы ш ц а м и ;
-
с 8 до 14 лет т и п д ы х а н и я з а в и с и т от пола: у м а л ь ч и к о в формируется
брюшной, у д е в о ч е к — грудной тип.
Н а р у ш е н и е т и п а д ы х а н и я указывает н а п о р а ж е н и е соответствующих
мышц.
П р и т я ж е л ы х с о с т о я н и я х р е б е н к а р а з н о й э т и о л о г и и (в результате изме­
н е н и й в к о о р д и н а ц и и работы дыхательного ц е н т р а ) о т м е ч а ю т с я следующие
пили .уячитчльж. \ патологи «ескьх. ш л е д ш * х л № і п д & і №
Питание Чейн-Стокса (ирландские врачи XIX века) ( р и с . 79) — вначале
с к а ж д ы м вдохом происходит постепенное у в е л и ч е н и е его глубины и часто­
ты до м а к с и м у м а , затем амплитуда и частота вдоха у м е н ь ш а ю т с я (всего
10-12 дыхательных д в и ж е н и й ) и наступает а п н о э продолжительностью
20-30 секунд, иногда больше. П о с л е этого у к а з а н н ы й ц и к л повторяется.
П р и п р о д о л ж и т е л ь н о й паузе а п н о э р е б е н о к может т е р я т ь с о з н а н и е . Это са­
м ы й неблагоприятный тип дыхания.
Н а и б о л е е ч а с т а я патогенетическая причина дыхания Чейн-Стокса — на­
рушение кровообращения головного мозга в месте дыхательного центра; воз­
н и к а е т э т о п р и м е н и н г и т е , к р о в о и з л и я н и я х в г о л о в н о й мозг, т я ж е л о й сер­
д е ч н о й недостаточности, воспалительных п р о ц е с с а х со з н а ч и т е л ь н о й ин­
токсикацией.
Н е менее п р о г н о с т и ч е с к и н е б л а г о п р и я т н ы м н а р у ш е н и е м к о о р д и н а ц и и
д и а ф р а г м а л ь н ы х и г р у д н ы х м ы ш ц я в л я е т с я дыхание Грокко-Фругони
(Грокко — и т а л ь я н с к и й терапевт ХГХ-ХХ века, Ф р у г о н и — ?), в о з н и к а ю щ е е
в результате и з м е н е н и й в работе дыхательного ц е н т р а . П р и т а к о м виде ды­
х а н и я верхняя часть находится в с о с т о я н и и вдоха, а нижняя — в с о с т о я н и и
выдоха. П р и ч и н ы : менингит, к о м а т о з н ы е с о с т о я н и я , н а р у ш е н и е мозгового
218
Рис. 81.1. Хаотическое дыхание
к р о в о о б р а щ е н и я . Такое н а р у ш е н и е р и т м а д ы х а н и я часто предшествует на­
чалу д ы х а н и я Ч е й н - С т о к с а и бывает после его о к о н ч а н и я .
Пихание Куссмауля ( н е м е ц к и й терапевт ХГХ века) =шумное=большое
(рис. 80) представляет с о б о й т а х и п н о э со з н а ч и т е л ь н ы м углублением дыха­
н и я , с л ы ш и м о е н а р а с с т о я н и и , н а п о м и н а е т дыхание «загнанного зверя».
Ч а с т а я причина — раздражение дыхательного центра при ацидозе, то есть
н а к о п л е н и и к и с л ы х продуктов о б м е н а веществ, н а п р и м е р , п р и сахарном
диабете, а также на ф о н е воспалительных процессов к и ш е ч н и к а со значи­
тельным токсикозом; м о ж е т б ы т ь п р и гипотрофии III степени.
Дыхание Киота ( ф р а н ц у з с к и й врач ХГХ века) (рис. 81) — через н е с к о л ь к о
(2-5) дыхательных д в и ж е н и й о д и н а к о в о й амплитуды наступает пауза а п н о э
п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю 5-30 секунд; п р и длительной паузе р е б е н о к может те­
рять сознание.
Причина — значительное повреждение головного мозга, например, при ме­
нингите, а также при поражениях, расположенных рядом с дыхательным цент­
ром (кровоизлияние).
Хаотическое дыхание — не т о л ь к о а р и т м и ч н о е , но и р а з н о о б р а з н о е по
глубине ( р и с . 81.1).
Одышка — о д и н из частых п р и з н а к о в заболеваний дыхательной систе­
мы — п р е д с т а в л я е т с о б о й затруднение дыхания с нарушением его частоты,
глубины и ритма. Существует 3 вида о д ы ш к и : и н с п и р а т о р н а я , экспиратор­
ная и с м е ш а н н а я ( и н с п и р а т о р н о - э к с п и р а т о р н а я ) .
Инспираторная одышка — результат н а р у ш е н и я д в и ж е н и я воздуха во время вдоха через верхние участки дыхательных путей.
Клинические признаки:
-
удлиненный затрудненный вдох:
-
затрудненное дыхание, нередко со с в и с т я щ и м вдохом;
в т я ж е л о м с о с т о я н и и ШУМНЫЙ вдох:
д ы х а н и е глубокое:
развивается б о а д и п н о э :
участие вспомогательной мускулатуры в акте д ы х а н и я ;
219
Рис. 82.1. Методика определения голосового
дрожания.
Обозначения: А — спереди, Б — по бокам, В, Г, Д —
сзади
220
-
т а к к а к воздуха поступает м е н ь ш е н о р м ы , отмечается весьма характер­
н ы й п р и з н а к этого вида о д ы ш к и — втяжение (англ. pull) межреберных
м ы ш ц , участков я р е м н о й , над- и подключичной я м о к и эпигастрия;
- п р и рахите (смягчение к о с т н о й т к а н и ) в т я ж е н и е в области Гаррисон о в о й борозды.
И н с п и р а т о р н а я о д ы ш к а — о д и н из главных п р и з н а к о в стенозирующего
ларинготрахеита ( л о ж н ы й круп) и дифтерии ( и с т и н н ы й круп), инородного
т е л а в гортани и трахее.
Экспираторная одышка — результат н а р у ш е н и я прохождения воздуха во
в р е м я выдоха через нижние дыхательные ПУТИ (бронхиолы и мелкие бронхи).
Клинические признаки:
-
удлиненный выдох:
-
з а т ру д ненный выдох;
тахипноэ. переходящее в брадипноэ п р и ухудшении с о с т о я н и я ;
-
участие вспомогательной мускулатуры в акте д ы х а н и я , главным обра­
з о м м ы ш ц живота;
-
т а к к а к выдох затруднен и происходит н а к о п л е н и е воздуха в л е г о ч н о й
т к а н и , отмечается выпячивание межреберных м ы ш ц ;
-
п р и з а т я ж н о м процессе может п е р е й т и в приступ удушья (англ. suffo­
cation).
Э к с п и р а т о р н а я о д ы ш к а — один из главных п р и з н а к о в обструктивного
бронхита, бронхиальной астмы, п р и к о т о р ы х происходит сужение терми­
н а л ь н ы х отделов бронхов.
Смешанная одышка — это затруднение вдоха и выдоха, часто на ф о н е та­
х и п н о э . Встречается о н а при многих заболеваниях дыхательной системы
( п н е в м о н и я , бронхит, плеврит), а также других систем (метеоризм, недоста­
точность кровообращения).
Пальпация (англ. palpation, touching)
Существует глубокая и поверхностная п а л ь п а ц и я , э т и м же способом оп­
р е д е л я ю т с я голосовое д р о ж а н и е и резистентность грудной клетки.
Обследование больного н а ч и н а е т с я с поверхностной пальпации, когда
врач кладет л а д о н ь на грудную клетку и аккуратно, незначительно н а ж и м а я
к о н ч и к а м и пальцев на кожу, передвигает руку по всей поверхности.
Затем 2-3 п а л ь ц а м и проводится глубокая пальпация — более сильное на­
д а в л и в а н и е поочередно по ребрам и м е ж р е б е р н ы м промежуткам, у позво­
н о ч н и к а и грудины с обеих с т о р о н .
П р и о б о и х видах п а л ь п а ц и и в ы я с н я ю т с я т а к и е п р и з н а к и :
- боль (миозит, плеврит);
-
о т е к и в ы п я ч и в а н и е межреберных промежутков (экссудативный пле­
врит);
221
-
иногда п р и п о д к о ж н о й э м ф и з е м е м о ж н о ошутить и з м е н е н и я , напо­
м и н а ю щ и е к р е п и т а ц и ю ( с м . с т р . 240);
-
п р и плеврите — ШУМ т р е н и я п л е в р ы ( с м . стр. 240).
Голосовое дрожание (англ. vibration) — это колебания грудной клетки под
влиянием голоса больного во время произношения им слов, крика, плача, кашля.
Методика определения. Врач укладывает л а д о н н ы е поверхности к и с т е й
о б е и х р у к на с и м м е т р и ч н ы е участки грудной к л е т к и и п о с т е п е н н о передви­
гает р у к и с п е р е д и и сзади от верхушек л е г к и х до н и ж н и х д о л е й (за исклю­
ч е н и е м области л о п а т о к ) — р и с . 82.1. П р и э т о м о д н о в р е м е н н о (!) врач про­
с и т больного г р о м к о п р о и з н е с т и слова, лучше с буквой «р» и л и «ш» («трид­
ц а т ь три», «чашка чая»). О щ у щ а е м о е р у к а м и в р а ч а д р о ж а н и е грудной клет­
ки и есть показатель голосового д р о ж а н и я .
У маленького р е б е н к а , к о т о р ы й е щ е не разговаривает, д р о ж а н и е м о ж н о
о п р е д е л и т ь во в р е м я его к р и к а , плача, к а ш л я . О д н а к о в т а к о м возрасте по­
л у ч е н н ы е д а н н ы е будут не о ч е н ь т о ч н ы м и и не и м е ю т большого диагности­
ческого з н а ч е н и я .
В норме н а д о б о и м и с и м м е т р и ч н ы м и участками грудной к л е т к и голосо­
вое дрожание одинаково с обеих сторон, но в верхних участках оно громче по
сравнению с нижними.
Семиотика нарушений:
- усиление голосового дрожания — п н е в м о н и я , ателектаз, абсцесс, кавер­
на больших размеров (каверна — это пустота, в о з н и к а ю щ а я в органе
в результате частичного некроза его т к а н и со следующим разрежением
некротизированных масс и их отторжением). В таких случаях дрожание
проводится лучше через уплотненную инфильтрацией легочную ткань или
оно усиливается в связи с резонансом в пустоте больших размеров. К р о м е
того, д р о ж а н и е усиливается п р и г и п о т р о ф и и и и с т о щ е н и и ;
-
ослабление голосового д р о ж а н и я и л и отсутствие — гидро-, гемо-,
п н е в м о т о р а к с , э к с с у д а т и в н ы й плеврит, э м ф и з е м а легких, полисег­
м е н т а р н а я п н е в м о н и я со з н а ч и т е л ь н ы м к о л и ч е с т в о м экссудата (через
воздух и жидкость дрожание проводится плохо), з а к у п о р к а б р о н х о в , па­
ратрофия и ожирение.
Д л я о п р е д е л е н и я резистентности грудной клетки о д н о в р е м е н н о о б е и м и
р у к а м и сдавливается грудная к л е т к а в симметричных участках с п е р е д и и сза­
д и п о с р е д и н н о й л и н и и и п о б о к а м (рис. 82.2); субъективно определяется
в о з н и к а ю щ е е п р и э т о м с о п р о т и в л е н и е , к о т о р о е в н о р м е д о л ж н о быть удов­
летворительным.
Семиотика нарушений:
- п р и н е п о л н о ц е н н о с т и п р о ц е с с о в о к о с т е н е н и я (рахит) резистентность
грудной клетки снижается;
-
п р и н а р у ш е н и и о б м е н а веществ с п о в ы ш е н н ы м о к о с т е н е н и е м , на­
к о п л е н и и ж и д к о с т и в грудной клетке в случаях экссудативного плев­
р и т а р е з и с т е н т н о с т ь повышается.
222
Рис. 82.2. Определение резистентности грудной клетки.
Обозначения: А — по срединной линии, Б — по бокам
Перкуссия (англ. percussion)
Перкуссия — это метод объективного обследования состояния внутренних
органов путем оценки звука, возникающего прн постукивании пальцами врача
по определенному участку туловища.
Общие правила перкуссии грудной клетки
*
1. П р о в о д и т с я в т и ш и н е , в т е п л о м п о м е щ е н и и .
2. Р у к и врача д о л ж н ы быть ч и с т ы м и , сухими и т е п л ы м и , без д л и н н ы х
ногтей.
3. П о л о ж е н и е врача: перкутируя спереди, доктор находится у правой сто­
р о н ы больного, сзади — v левой с т о р о н ы пациента; в целом положение для
получения точных перкуторных д а н н ы х д о л ж н о быть удобным д л я врача.
4. П о л о ж е н и е больного зависит от возраста и тяжести с о с т о я н и я :
- р е б е н о к со 2 года ж и з н и д о л ж е н стоять (рис. 85, 86), что лучше,
и л и сидеть с о д и н а к о в о р а с п о л о ж е н н ы м и с и м м е т р и ч н ы м и участками
грудной клетки;
-
р е б е н к а грудного возраста м а м а д о л ж н а держать в вертикальном поло­
ж е н и и , п р и ж а в к себе, держа с и м м е т р и ч н о обе стороны его туловища;
-
больного первых 2-3 м е с я ц е в ж и з н и х о р о ш о перкутировать спереди
в лежачем п о л о ж е н и и на с п и н е (рис. 83), а сзади — п о л о ж и в его гру­
д ь ю на ладонь врача (рис. 84);
223
Рис. 83. Непосредст­
венная
перкуссия
грудной клетки у ре­
бенка грудного возра­
ста методом Яновско­
го
Рис. 84. Непосредственная перкуссия грудной клетки сзади по методу Образцова.
Обозначения в тексте
Рис. 85. Мето­
дика
сравни­
тельной перкус­
сии
спереди.
Обозначения
втексте
224
-
перкуссия р е б е н к а в т я ж е л о м состо­
я н и и проводится в т о м п о л о ж е н и и ,
в к о т о р о м он находится, следя за
с и м м е т р и ч н о с т ь ю правой и л е в о й
п о л о в и н ы грудной клетки.
5. Во в р е м я перкуссии в в е р т и к а л ь н о м
п о л о ж е н и и р е б е н о к д о л ж е н расслабить
РУКИ И ОПУСТИТЬ их в н и з .
П р и п е р к у с с и и сзади р а ц и о н а л ь н о
больному опустить ГОЛОВУ, слегка накло­
н и т ь с я вперед, а РУКИ свести спереди, дер­
ж а с ь за плечи ( р и с . 87 Б) — это способст­
вует отведению л о п а т о к от п о з в о н о ч н и к а
и р а с ш и р е н и ю перкутируемой з о н ы .
П р и перкуссии боковых поверхностей
грудной клетки ребенок может взяться ру­
к а м и за противоположный плечевой сустав
(рис. 86) или закинуть ладони на з а т ы л о к
6. Б о л ь н о й д о л ж е н быть с п о к о й н ы м ,
не плакать. В п р о т и в н о м случае перкуссия
п р о в о д и т с я во в р е м я пауз между к р и к а м и
(очередной вдох м а л ы ш а ) .
Рис. 86. Методика сравнительной
перкуссии подмышечной области
Методика перкуссии
Существует 2 т и п а перкуссии — о п о с р е д о в а н н а я и непосредственная.
П р и опосредованной перкуссии врач полусогнутым I I I (некоторые вра­
чи — II) пальцем правой р у к и ( о н называется палец-молоточек) ударяет по
второй фаланге п р и л о ж е н н о г о к грудной клетке I I I пальца л е в о й р у к и (этот
палец называется палец-плессиметр) — р и с . 86-87.
П р а в и л а перкуссии:
-
палец-плессиметр по с р а в н е н и ю с другими пальцами левой руки дол­
ж е н быть более п л о т н о , но не с и л ь н о , п р и л о ж е н к грудной клетке;
-
II и ГУ пальцы л е в о й РУКИ д о л ж н ы находиться в стороне от I I I пальца,
не п р и к а с а я с ь к нему;
-
палец-молоточек делает 2-3 удара, и врач сразу выслушивает возника­
ю щ и й звук, п о с л е чего п а л е ц - п л е с с и м е т р быстро передвигается
на следующую точку;
-
удары должны быть КОРОТКИМИ, т.е. палец-молоточек быстро ударяет
по пальцу-плессиметру и тут же отнимается;
для получения более громкого звука д о л ж н а двигаться только кисть
руки в лучезапястном суставе, а палец-молоточек остается л и ш ь со­
гнутым п о д углом;
-
8. Пропедевтика дет. бол. с ух. за детьми
225
Рис. 87. Методика сравнительной
перкуссии сзади. Обозначения
в тексте
д л я п о л у ч е н и я более тихого звука д в и ж е н и й в л у ч е з а п я с т н о м суставе
п р а к т и ч е с к и не д о л ж н о быть, а необходимо л и ш ь н е з н а ч и т е л ь н о дви­
гать п а л е ц в п я с т н о - ф а л а н г о в о м суставе;
однако сила всех ударов п р и о б с л е д о в а н и и одного б о л ь н о г о со срав­
нительной целью должна быть одинаковой:
-
п а л е ц - п л е с с и м е т р располагается по м е ж р е б е р н ы м промежуткам па­
ш и Д Е Л Ь Н О . еб. а м : г.р к о с т н о й ткани, (гшаВИЮЧпгЖ початки• перкус­
с и я не проводится: и с к л ю ч е н и я — с м . н и ж е .
Н е с о б л ю д е н и е у к а з а н н ы х п р а в и л приводит к и с к а ж е н и ю (англ. distor­
t i o n ) получаемого звука и, следовательно, н е в е р н ы м результатам перкуссии.
Непосредственной перкуссии существует т р и метода.
П р и непосредственной перкуссии методом Яновского (отечественный те­
рапевт ХГХ-ХХ века) врач пальцем-молоточком постукивает по грудной клет226
ке (избегая наносить боль), о щ у щ а я г л а в н ы м о б р а з о м звуки, к о т о р ы е возни­
к а ю т п р и э т о м . Н е п о с р е д с т в е н н а я перкуссия ч а щ е используется у детей
первых м е с я ц е в ж и з н и ( р и с . 83), п р и г и п о т р о ф и и , а также д л я определения
границ печени и селезенки.
Непосредственная
перкуссия
методом
Эбштейна
(немецкий
терапевт
ХГХ-ХХ века) н е с к о л ь к о п о х о ж а на метод Я н о в с к о г о — тоже делается непо­
средственный удар п а л ь ц е м - м о л о т о ч к о м по грудной клетке, но удар нерез­
к и й , небыстрый, п р и э т о м н е с к о л ь к о н а д а в л и в а е м ы й и будто п р о т и р а ю щ и й
к о ж н ы е п о к р о в ы . Врач о р и е н т и р у е т с я не столько звуком, к о т о р ы й возни­
кает п р и э т о м ударе, а чувствительностью ф а л а н г и пальца.
Некоторые врачи
п р и т а к о й перкуссии используют метод Образцова
(отечественный терапевт Х1Х-ХХ века), п р и к о т о р о м ногтевая ф а л а н г а ука­
зательного п а л ь ц а п р а в о й р у к и ( р и с . 84 А) соскальзывает с соседнего сред­
него пальца и тут же ударяет по грудной клетке (рис. 84 Б ) . Э ф ф е к т и в н о од­
н о в р е м е н н о л е в о й р у к о й р а с п р а в и т ь к о ж н ы е складки перкутируемой обла­
сти (это ограничивает р а с п р о с т р а н е н и е звука).
Уважаемые студенты! Через несколько лет работы каждый из вас станет
приверженцем одного или двух типов перкуссии.
кать при
Вашей перкуссии,
Звуки,
которые будут возни­
по громкости и силе будут отличаться от звуков
у Ваших коллег. Главное — научить себя объективно оценить получаемые перку­
торные данные и на основании этого своевременно правильно поставить диагноз.
В зависимости от ц е л и о б с л е д о в а н и я и м е т о д и к и существует сравнитель­
ная и топографическая перкуссия.
Н а ч и н а ю т о б ы ч н о со сравнительной перкуссии. В ы п о л н я я ее, врач срав­
нивает между собой звуки, в о з н и к а ю щ и е п р и перкуссии с и м м е т р и ч н о рас­
положенных участков грудной клетки. В н о р м е звук д о л ж е н быть одинако­
вым, иг :ичие перкугоунігх «анних с о ш о й с т о у с т ы ст ;іазуі.тат?. исрхусски
Ha-~jvroMсимметричном V іасгке — п р и з н а к п а т а огического
уцсссэ.
Порядок перкуссии
1.
-
Спереди:
у детей 10 лет и старше н а ч и н а е т с я с о п о с р е д о в а н н о й перкуссии вер­
хушки легкого — п а л е ц - п л е с с и м е т р располагается (рис. 85 А) н а д клю­
ч и ц а м и п а р а л л е л ь н о к о с т и ( к о н е ч н о , перкуссия проводится пооче­
редно с п р а в а и слева);
-
дальше, м е т о д о м н е п о с р е д с т в е н н о й перкуссии, в ы я с н я ю т с я перку­
т о р н ы е д а н н ы е по ключицам (роль плессиметра «выполняет» кость —
р и с . 85 Б ) . Внимание! И м е н н о с этого места начинается перкуссия
у детей в возрасте до 10 лет;
-
после этого п р о в о д и т с я перкуссия подключичной области по межре­
б е р н ы м промежуткам с обеих сторон по с р е д н е к л ю ч и ч н ы м л и н и я м
до III-EV р е б р а ( р и с . 85 В); д а л ь ш е перкуссия слева не проводится (так
к а к там р а с п о л о ж е н о с е р д ц е ) ;
227
-
далее, только на правой стороне, проводится перкуссия сверху в н и з по
м е ж р е б е р н ы м промежуткам ( р и с . 8 5 О . п р и с л у ш и в а я с ь к возникаю­
щ е м у звуку и в ы я в л я я в о з м о ж н ы е патологические п р и з н а к и ; т е м не
м е н е е звуки, которые в о з н и к а ю т вверху и внизу, сравниваются л и ш ь
о т н о с и т е л ь н о , т а к к а к э т и участки н е я в л я ю т с я с и м м е т р и ч н ы м и .
2. Р е б е н о к запрокидывает руки на з а т ы л о к и л и на п р о т и в о п о л о ж н ы й
плечевой сустав, и в т а к о м п о л о ж е н и и п р о в о д и т с я с р а в н и т е л ь н а я перкус­
с и я подмышечной области но с р и д н с п о д м ы ш с ч н ^ й л и н и и (рис. 86) с обеих
с т о р о н ; у с т а р ш и х детей на грудной клетке б о л ь ш и х р а з м е р о в — по перед­
не-, средне- и заднеподмышечным л и н и я м ;
п л е с с и м е т р располагается параллельно р е б р а м .
3. П е р к у с с и я сзади (рис. 87):
-
надлопаточная область, п л е с с и м е т р располагается горизонтально (А);
-
паравертебральная область сверху в н и з . Днидмние/Палеп-плессиметр
располагается п е р п е н д и к у л я р н о р е б р а м ( Б ) ;
-
подлопаточная область ( п о л о п а т о ч н ы м л и н и я м ) , палец-плессиметр
располагается п о м е ж р е б е р н ы м п р о м е ж у т к а м (В).
Нормативные перкуторные данные
Существуют следующие звуки, в о з н и к а ю щ и е п р и перкуссии:
- ясный (=легочный);
-
притуплённый (=укороченный);
тупой (=бедренный);
- тимпанический (=коробочный).
В н о р м е над здоровыми легкими выслушивается ясный легочный ЗВУК. Гром­
к о с т ь и звучание его зависят от с и л ы перкуторного удара, т о л щ и н ы и разви­
т и я м ы ш ц , п о д к о ж н о - ж и р о в о г о слоя и р я д о м р а с п о л о ж е н н ы х органов.
П р и п е р к у с с и и над сердцем, п е ч е н ь ю , т.е. н а д п л о т н ы м и органами, воз­
н и к а е т ТУПОЙ ЗВУК.
П е р к у с с и я н а д п л о т н о й м ы ш е ч н о й т к а н ь ю (трапециевидные м ы ш ц ы )
и л и не о ч е н ь п л о т н ы м и о р г а н а м и (селезенка) дает укороченный (= притуп­
лённый) ЗВУК.
На т а к н а з ы в а е м о м полулунном пространстве Траубе ( н е м е ц к и й терапевт
ХГХ века) выслушивается тимпанический (^коробочный) ЗВУК, п о х о ж и й на
звук, в о з н и к а ю щ и й п р и ударе по пустой к о р о б к е . Э т о пространство соот­
ветствует верхнему, н а п о л н е н н о м у воздухом, отделу желудка ( р и с . 88).
Границы пространства следующие:
с п р а в а — л е в а я граница п е ч е н и ;
вверху — н и ж н я я граница сердца и левого легкого;
слева — селезенка;
ВНИЗУ — р е б е р н а я дуга.
228
Рис. 88. Полулунное пространство Траубе — обозначено полосами в области же­
лудка
Следует отметить, ч т о у здорового
р е б е н к а на некоторых участках груд­
н о й клетки н а д л е г к и м и получаемый
п р и перкуссии звук м о ж е т н е с к о л ь к о
отличаться от ожидаемого я с н о г о ле­
гочного звука, т а к к а к :
-
из-за
рядом
расположенного
сердца звук будет частично уко­
р о ч е н н ы м с л е в о й с т о р о н ы во
П - Ш межреберных промежутках;
-
и з - з а п е ч е н и аналогичное укоро­
ч е н и е будет в ы я в л е н а в н и ж н е м
отделе п о д м ы ш е ч н о й области справа.
П р а в и л а и порядок топографической перкуссии, целью которой является
определение границ легких, следующие:
-
ралец-плессиметр располагается параллельно искомой границе и пере­
двигается от я с н о г о легочного звука до тупого: п р и п е р в о м выслуши­
в а н и и тупого звука перкуссия п р е к р а щ а е т с я ;
-
г р а н и ц а отмечается с той с т о р о н ы плессиметра, к о т о р а я н а п р а в л е н а
к я с н о м у звуку — это и будет г р а н и ц а легких (палец-плессиметр п р и
э т о м уже находится на р я д о м р а с п о л о ж е н н о м органе — п е ч е н и , серд­
ц е и др.).
Порядок перкуссии
1.
Л и ш ь , внимание (!!!), у детей старшего школьного возраста п р и перкус­
с и и верхушки определяется верхняя граница легких спереди и сзади, а также
ширина полей Кренига ( н е м е ц к и й врач ХГХ-ХХ века).
Верхняя граница легких спереди (врач стоит сбоку от р е б е н к а ) : п л е с с и п а л ь п а соответствует середине к л ю ч и ц ы . З а т е м плессиметр п р и перкутор­
ных ударах передвигается снизу вверх от я с н о г о легочного до притуплённо­
го звука ( р и с . 89 А). Граница определяется по н и ж н е м у к р а ю плессиметра.
В н о р м е о н а находится на 2-4 см выше ключицы.
Верхняя граница легких сзади (врач стоит сзади от больного): палец-плес­
с и м е т р располагается над осью л о п а т к и параллельно ей и п о с т е п е н н о п р и
перкуссии передвигается по н а п р а в л е н и ю к остистому отростку VII шейно­
го п о з в о н к а (на 2-3 см по б о к а м от него) — от я с н о легочного звука до п р и 229
т у п л е н и я — р и с . 89 Б. Граница верхушки л е г к и х отмечается по н и ж н е м у
к р а ю пальца. В н о р м е о н а находится на уровне указанного места относи­
т е л ь н о остистого отростка VII шейного позвонка.
Щирнна полей Кренига — э т о ширина участка ясного легочного звука, зани­
мающего площадь от ключицы до оси лопатки. Э т о т участок трапециевидной
м ы ш ц е й делится на передний и з а д н и й отделы. К а к правило, определяется
ш и р и н а полей К р е н и г а спереди (врач п р и э т о м находится позади ребенка).
П л е с с и м е т р укладывается в н а д к л ю ч и ч н о й я м к е перпендикулярно ключице
на уровне ее середины к о н ц о м пальца в н и з (рис. 90) и проводится перкуссия
по н а п р а в л е н и ю кнаружи от я с н о г о легочного звука до притупления. Грани­
ца отмечается с внутренней СТОРОНЫ пальца. П о с л е этого, снова р а с п о л о ж и в
плессиметр п о середине н а д к л ю ч и ч н о й я м к и , продолжается перкуссия п о
н а п р а в л е н и ю внутрь от я с н о г о легочно­
го звука до п р и т у п л е н и я . Граница отме­
чается со стороны ясного легочного
звука, т.е. с наружной с т о р о н ы пальца.
Р а с с т о я н и е между 2 у к а з а н н ы м и грани­
ц а м и — ш и р и н а полей Кренига. В нор­
ме о н а р а в н а 3-5 см.
2. Н и ж н и е границы легких в педиат­
рии определяются по 3 линиям: среднек л ю ч и ч н о й (только с п р а в а ) , с р е д н и м
п о д м ы ш е ч н ы м и л о п а т о ч н ы м (с обеих
с т о р о н ) . П а л е ц - п л е с с и м е т р передвига-
Рис. 90. Определение ширины полей Кре­
нига
230
е т с я сверху в н и з п о м е ж р е б е р н ы м промежуткам, н а ч и н а я п р и м е р н о н а
3-4 ребра в ы ш е п р е д п о л а г а е м о й г р а н и ц ы . П е р к у с с и я п р о в о д и т с я от я с н о г о
легочного до тупого звука ( и л и п р и т у п л е н и я ) . Граница определяется над
верхним краем плессиметра. Н и ж н и е г р а н и ц ы л е г к и х з а в и с я т от возраста ре­
б е н к а (табл. 12).
Таблица 12
Нижние границы легких у детей
Линия
Среднеключичная
Среднеподмышечная
Лопаточная
Возраст ребенка
Сторона
Правая
Старше 10 лет
VI ребро
VI ребро
—
—
VII-VIII ребро
VIII ребро
Левая
Правая
До 10 лет
Левая
Правая
Левая
ГХ ребро
VIII ребро
ГХ-Х ребро
X ребро
X ребро
X ребро
К а к в и д н о из т а б л и ц ы 12, у р е б е н к а до 10 л е т н и ж н и е г р а н и ц ы правого
легкого по с р е д н и м п о д м ы ш е ч н ы м и л о п а т о ч н ы м л и н и я м могут быть рас­
п о л о ж е н ы в ы ш е а н а л о г и ч н ы х г р а н и ц левого легкого. С возрастом н и ж н и е
г р а н и ц ы обоих легких о д и н а к о в ы и отвечают а н а л о г и ч н ы м д а н н ы м взрос­
л о г о человека.
3. Экскурсия легких, у с т а н а в л и в а е м а я лишь у детей старше 10 лет, — это
д л и н а с м е щ е н и я н и ж н е й г р а н и ц ы легких во в р е м я глубокого вдоха и выдо­
ха. Определяется о н а п о с р е д н е - и л и з а д н е п о д м ы ш е ч н ы м л и н и я м .
Вначале необходимо установить н и ж н ю ю границу легкого п о о д н о й и з
у к а з а н н ы х л и н и й . П о с л е этого р е б е н о к делает глубокий вдох и задерживает
дыхание. В это в р е м я оперативної!) проводится перкуссия сверху в н и з до
тупого звука. Пометка (англ. mark) ставится со с т о р о н ы я с н о г о легочного
звука (над п л е с с и м е т р о м ) .
Д а л е е , после р а в н о м е р н о г о д ы х а н и я , р е б е н о к делает глубокий выдох
и снова задерживает дыхание, во в р е м я чего п о в т о р н о б ы с т р о определяется
н и ж н я я г р а н и ц а легкого. О п р е д е л я е т с я о н а с о с т о р о н ы я с н о г о легочного
з в у к а (если перкуссия проводилась сверху в н и з , то пометка ставится над
п а л ь ц е м , снизу вверх — п о д н и м ) .
Р а с с т о я н и е между двумя пометками — э т о показатель э к с к у р с и и легких,
к о т о р ы й в н о р м е р а в е н 2-6 см.
Правила >паслсдсни^ и описанич локдяїзаш»: нарушсню"пагку^рных
данных спе.гсуюшие:
1) с о г л а с н о горизонтальным линиям — по номеру ребер, а н о м е р межре­
б е р н ы х промежутков соответствует номеру в ы ш е р а с п о л о ж е н н о г о ребра;
н о м е р ребра м о ж н о определить с л е д у ю щ и м и способами:
231
-
сверху спереди — к л ю ч и ц а находится на п е р в о м р е б р е , п о э т о м у о н а
и п р и н и м а е т с я п р и п е р к у с с и и за «первое ребро»;
-
сбоку — по з а д н е й п о д м ы ш е ч н о й л и н и и палытаторно н а й т и с в о б о д н о е
XII р е б р о ;
-
сзади — н а ч и н а я от н а и б о л е е выступающего остистого о т р о с т к а
VII ш е й н о г о п о з в о н к а ;
Внимание! П р и п а л ь п а т о р н о м определении н о м е р а нежелательно пере­
кладывать п а л е ц , о т н и м а я его от грудной к л е т к и , о с о б е н н о у детей р а н н е г о
возраста, с п о в ы ш е н н о й у п и т а н н о с т ь ю — т а к м о ж н о «переступить» ч е р е з
2 ребра. П о э т о м у р е к о м е н д у е т с я : п о л о ж и в , н а п р и м е р , спереди в т о р о й па­
л е ц в I м е ж р е б е р н о м п р о м е ж у т к е , провести т р е т ь и м п а л ь ц е м по в т о р о м у ре­
бру и п р и ж а т ь его в II м е ж р е б е р н о м промежутке; в тот же II м е ж р е б е р н ы й
промежуток п е р е с т а в и т ь в т о р о й палец, а третий п а л е ц а н а л о г и ч н о провес­
ти в I I I м е ж р е б е р н ы й п р о м е ж у т о к и т.д.;
2) согласно вертикальным линиям, л о к а л и з а ц и я которых находится по
л и н и я м грудной к л е т к и сверху в н и з . К л и н и я м относятся:
-
п е р е д н я я с р е д и н н а я л и н и я — по середине грудины;
-
грудинные л и н и и ( п р а в а я и л е в а я ) — возле краев грудины;
-
с р е д н е к л ю ч и ч н ы е л и н и и ( п р а в а я и л е в а я ) — сверху в н и з с с е р е д и н ы
ключиц;
-
п а р а с т е р н а л ь н ы е л и н и и ( п р а в а я и л е в а я ) — п о с р е д и н е между грудинными и среднеключичными линиями;
-
п е р е д н и е п о д м ы ш е ч н ы е ( п р а в а я и левая) — сверху в н и з от п е р е д н и х
краев п о д м ы ш е ч н ы х я м о к ;
-
средние п о д м ы ш е ч н ы е (правая и л е в а я ) — сверху в н и з от с е р е д и н ы
подмышечных ямок;
-
задние п о д м ы ш е ч н ы е ( п р а в а я и левая) — сверху в н и з от заднего к р а я
подмышечных ямок;
-
л о п а т о ч н ы е л и н и и ( п р а в а я и левая) — сверху в н и з от углов л о п а т о к ;
веотебральные л и н и и ( п р а в а я и л е в а я ) — по п о п е р е ч н ы м о т р о с т к а м
позвонков;
-
п а р а в е р т е б р а л ь н ы е л и н и и (правая и л е в а я ) - п о с р е д и н е между лопа­
точными и вертебральными линиями;
-
з а д н я я с р е д и н н а я л и н и я — по о с т и с т ы м отросткам п о з в о н к о в .
Семиотика нарушений, определяемая перкуторно
П р и з а б о л е в а н и я х о р г а н о в дыхательной системы, иногда р я д о м распо­
л о ж е н н ы х о р г а н о в , н а д л е г к и м и могут определяться следуюшие и з м е н е н и я
п е р к у т о р н о г о звука: п р и т у п л е н и е ( = у к о р о ч е н и е ) , тупость, к о р о б о ч н ы й
( = т и м п а н и ч е с к и й ) звук и т а к н а з ы в а е м ы й ш у м «треснувшего горшка». Э т о
бывает в т а к и х случаях.
Притупление (=укорочение) перкуторного звука возникает п р и неполноцен­
н о м количестве и л и отсутствии воздуха в легочной ткани, накоплении ж и д к о 232
Рис. 91. Больной 3., 5 мес. Левосто­
ронняя пневмония. Ателектаз D3
(«симптом палатки» — англ. tent)
ста в альвеолах, в плевральной по­
лости и устанавливается при:
-
пневмонии (инфильтрация
и отек л е г о ч н о й т к а н и ) ;
-
ателектазе
(спадание
лег­
ких) — р и с . 9 1 ;
-
экссудативном плеврите, ге­
м о - и гидротораксе (накоп­
л е н и е крови и л и ж и д к о с т и в плевральной полости; если указанные
процессы будут слева, то притупление перкуторно определится и на
пространстве Траубе).
Демонстративным п р и з н а к о м экссудативного плеврита является так назы­
ваемая линия Эллиса-Дамуазо-Соколова (американский и французский врачи
ХГХ века, отечественный врач ХГХ-ХХ века) - рис. 92 — Г. Л и н и я является гра­
н и ц е й н а к о п л е н и я жидкости в плевральной полости спереди и сзади. Эта ли­
н и я соответствует склеиванию листков плевры над экссудатом (поэтому лока­
л и з а ц и я такой л и н и и не изменяется п р и и з м е н е н и и п о л о ж е н и я ребенка).
В р а й о н е треугольника Гарленда ( а м е р и к а н с к и й ученый) (рис. 92 — II внимательно рассмотрите
его
границы),
который
соответствует
легочной
т к а н и , с м е ш е н н о й и сжатой экссудатом, перкуторно устанавливается яс­
н ы й и л и н е с к о л ь к о у к о р о ч е н н ы й звук.
В р а й о н е треугольника Ірокко-Раухфуса (итальянский терапевт и отече­
с т в е н н ы й педиатр ХГХ-ХХ века) ( р и с . 92 — I I I ) , находящегося (Внимание!)
на здоровой с т о р о н е , определяется у к о р о ч е н н ы й п е р к у т о р н ы й звук. Этот
треугольник образуется п о - р а з н о м у в зависимости от с т о р о н ы экссудатив­
н о г о плеврита и соответствует с м е ш е н н о м у плотному органу:
•
п р и л е в о с т о р о н н е м плеврите, к а к и з о б р а ж е н о на р и с . 92, это смещен­
н ы е на правую сторону сердце и в н и з селезенка;
•
ПРИ п р а в о с т о р о н н е м плеврите — э т о с м е щ е н н ы е на левую сторону
сердце и в н и з п е ч е н ь (рис. 98).
Таким образом, вертикальная л и н и я треугольника Грокко-Раухфуса про­
ходит вдоль п о з в о н о ч н и к а , горизонтальная — это н и ж н я я г р а н и ц а здорового
легкого, косая л и н и я — продолжение л и н и и Эллиса-Соколова-Дамуазо на
здоровую сторону грудной клетки;
-
отеке легких ( н а к о п л е н и е к р о в и в сосудах малого круга кровообраще­
н и я и п р о п о т е в а н и е , то есть прохождение, п л а з м ы и ф о р м е н н ы х эле­
ментов в альвеолы);
-
ОПУХОЛЯХ легких, средостения:
-
бифуркационном лимфадените.
233
Рис. 92. Схематическое изображение данных перкуссии при левостороннем экссудативном плеврите: А — вид спереди; Б — вид сзади. Остальные обозначения в тексте
ТУПОЙ 1=6едренныЙ> ЗВУК н а д л е г к и м и в п е д и а т р и и встречается р е д к о .
М о ж е т б ы т ь п р и о ч е н ь и н т е н с и в н о в ы р а ж е н н ы х з а б о л е в а н и я х (приведен­
ных выше — большая инфильтрация при пневмонии, большое количество
ж и д к о с т и в п л е в р а л ь н о й п о л о с т и , з н а ч и т е л ь н а я опухоль). Т а к и м о б р а з о м ,
усиление п е р к у т о р н о г о и п о я в л е н и е тупого звука у к а з ы в а ю т на ухудшение
и р а с п р о с т р а н е н н о с т ь патологического п р о ц е с с а .
Коробочный ДДИЦрдИ ІЄСЬНЙ) звук определяется н а д л е г к и м и п р и :
-
о б с т р у к т и в н о м бронхите, б р о н х и а л ь н о й астме, п н е в м о т о р а к с е , эм­
ф и з е м е ( н а к о п л е н и е воздуха, с н и ж е н и е э л а с т и ч н о с т и и р а с т я ж е н и е
легочной ткани);
-
а б с ц е с с е , к а в е р н е (образование п о л о с т и в л е г о ч н о й т к а н и ) ;
-
м о ж е т б ы т ь на грудной клетке п р и м е т е о р и з м е , о с о б е н н о у детей ран­
него возраста, ч т о способствует в ы с о к о м у с т о я н и ю д и а ф р а г м ы (мете­
о р и з м — э т о п о в ы ш е н н о е н а к о п л е н и е газов в ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о м
т р а к т е з а с ч е т и з б ы т о ч н о г о и х о б р а з о в а н и я и л и недостаточного выве­
дения из кишечника).
Ш У М «треснувшего горшка» — о ч е н ь р е д к и й п е р к у т о р н и й з в у к — бывает
п р и о т к р ы т о м п н е в м о т о р а к с е , когда и м е е т с я с о е д и н е н и е между б р о н х о м
и п л е в р а л ь н о й п о л о с т ь ю (для выявления этого дрожащего звука постучите
по,
к сожалению,
-
треснувшему глиняному горшку).
н и ж н я я граница смешается вниз:
•
п о т е м ж е у к а з а н н ы м в ы ш е п р и ч и н а м , когда н а д л е г к и м и выслуши­
в а е т с я к о р о б о ч н ы й звук и увеличивается о б ъ е м л е г о ч н о й т к а н и ;
•
при низком стоянии диафрагмы;
234
•
в н и з оггустится г р а н и ц а п р и п н е в м о т о р а к с е , но это (Внимание/) бу­
дет г р а н и ц а плевральной п о л о с т и , а не легочной т к а н и ;
-
н и ж н и е 1 п а п и н а ышпх н.-,;;ымпется гаи:
•
•
э к с с у д а т и в н о м плеврите;
п а т о л о г и и б р ю ш н о й полости, способствующей в ы с о к о м у с т о я н и ю
диафрагмы;
•
у м е н ь ш е н и и м а с с ы легких в результате деструкции.
Аускультация (англ. auscultation)
Аускультация — э т о метод выслушивания с помощью стетоскопа (фонендо­
скопа) звуков, возникающих в легких и легочной ткани при дыхании.
П р а в и л а аускультации:
-
п о л н а я т и ш и н а в к о м н а т е , с б о л ь н ы м и р о д и т е л я м и п р и э т о м не раз­
говаривать; е с л и р е б е н о к м а л е н ь к и й и плачет, то о с н о в н о е в н и м а н и е
н у ж н о уделить в м о м е н т к р а т к о в р е м е н н ы х пауз;
-
ж е л а т е л ь н о с н я т ь одежду и л и ш и р о к о открыть места аускультации,
т а к к а к ш у м о т д в и ж е н и я одежды влияет н а аускультативные д а н н ы е ;
-
п о л о ж е н и е врача относительно р е б е н к а т а к о е ж е , к а к п р и перкуссии;
-
слушать н у ж н о в п о л о ж е н и и ребенка стоя, с и д я : тяжелого больного —
лежа;
-
н е о б х о д и м о выслушивать легкие с обеих СТОРОН ( и с к л ю ч е н и я допус­
тимы л и ш ь п р и тяжелом состоянии);
-
ПОРЯДОК аускультации аналогичен п о р я д к у сравнительной перкуссии;
-
в ы с л у ш и в а н и е п р о в о д и т с я на с и м м е т р и ч н ы х участках, с р а в н и в а я по­
л у ч е н н ы е д а н н ы е , о с о б е н н о п р и о г р а н и ч е н н о м п о р а ж е н и и легочной
т к а н и ( п о 2-3 дыхательных д в и ж е н и я в каждой точке);
-
ф о н е н д о с к о п желательно п р и к п п л и а т ь на участки межреберных
п р о м е ж у т к о в , в с в я з и с ч е м ш и р и н а раструба д л я аускультации ребен­
ка р а н н е г о возраста не д о л ж н а п р е в ы ш а т ь 2 с м ;
-
к а к п р а в и л о , в ы с л у ш и в а н и е н а ч и н а е т с я п р и д ы х а н и и р е б е н к а через
нос, п о с л е чего н е о б х о д и м о п о п р о с и т ь его сделать несколько глубоких
вдохов через рот — это п о з в о л и т усилить д о п о л н и т е л ь н ы е звуки; у ма­
л е н ь к о г о р е б е н к а глубокий вдох м о ж н о вызвать, з а к р ы в ему на не­
с к о л ь к о секунд н о с , п о щ е к о т а т ь (англ. tickle), о с т о р о ж н о нажать
п а л ь ц е м на трахею; п о м о щ ь ю врачу в т а к о м случае является плач ре­
б е н к а , во в р е м я которого он п е р и о д и ч е с к и делает глубокий вдох.
Существуют следующие в и д ы н о р м а л ь н о г о д ы х а н и я : везикулярное, п у э рильное, бронхиальное.
В норме над легкими выслушивается везикулярна дыхание, обусловленное
колебанием
ГІУІНЛК
альвеол и на^ичи^м: н и х
AJ3:J\
ха. Д л я него характерны
Возрастные о с о б е н н о с т и . У детей до 5-7 лет везикулярное д ы х а н и е более
г р о м к о е и н а з ы в а е т с я пуэрильным. В т а к о м возрасте выслушивается весь
235
вдох и весь выдох (не считается о ш и б к о й н а з в а т ь такое д ы х а н и е везикуляр­
н ы м , ч т о часто м о ж н о увидеть в и с т о р и я х б о л е з н и детей р а н н е г о возраста).
П о с т е п е н н о в д о ш к о л ь н о м периоде ж и з н и д ы х а н и е становится все более
т и х и м , и в м л а д ш е м ш к о л ь н о м возрасте у р е б е н к а выслушивается весь вдох
и незначительная чзг-п. нылрха — везикулярное дыхание. У с т а р ш и х д е т е й вы­
дох в о о б щ е м о ж е т н е выслушиваться.
В н о р м е у человека над гортанью и трахеей, а также спереди н а д рукоят­
к о й грудины и п о з а д и в м е ж л о п а т о ч н о м пространстве до I I I - I V грудного
п о з в о н к а аускультативно определяется т а к н а з ы в а е м о е бронхиальное (трахеальное) дыхание. Д л я н е г о х а р а к т е р н о в ы с л у ш и в а н и е всего вдоха и всего
выдоха (более с и л ь н о г о и п р о д о л ж и т е л ь н о г о , ч е м вдох). По звуку бронхи­
альное д ы х а н и е н а п о м и н а е т п р о д л е н н о е звучание буквы «х».
В н е к о т о р ы х случаях у здоровых детей в е з и к у л я р н о е д ы х а н и е может от­
л и ч а т ь с я о т о б ы ч н о г о стандартного звучания. Д у м а ю , что и з н а з в а н и я этих
о т к л о н е н и й м о ж н о п о н я т ь отличительную о с о б е н н о с т ь таких т и п о в дыха­
ния от нормы:
-
о с л а б л е н н о е везикулярное д ы х а н и е — п р и о ж и р е н и и , во в р е м я с н а ;
-
у с и л е н н о е везикулярное д ы х а н и е выслушивается над здоровым лег­
к и м , к о т о р о е к о м п е н с а т о р н о п р и н и м а е т активное участие в акте дыха­
н и я п р и з н а ч и т е л ь н о м п о р а ж е н и и л е г о ч н о й т к а н и с другой стороны.
Семиотика нарушений, определяемая аускультативно
П р и заболеваниях дыхательной с и с т е м ы , иногда патологии р я д о м распо­
л о ж е н н ы х органов, аускультативно определяются следующие н а р у ш е н и я :
1) п а т о л о г и ч е с к и е т и п ы д ы х а н и я — ж е с т к о е , ослабленное, бронхиаль­
ное, амфорическое, сакадированное;
2) д о п о л н и т е л ь н ы е патологические ШУМЫ — х р и п ы (англ. rales), крепи­
тация, шум трения плевры.
Жесткое дыхание, по с р а в н е н и ю с в е з и к у л я р н ы м д ы х а н и е м , громкое,
грубое (англ. rough), м о ж е т б ы т ь дребезжащим (англ. j a r ) ; а также п р и н е м
в ы с л у ш и в а ю т с я весь вдох и весь выдох. У м а л ы ш а жесткое дыхание отлича­
ется от п у э р и л ь н о г о д ы х а н и я только п о в ы ш е н н о й громкостью. У старших
детей, к р о м е э т о г о п р и з н а к а , д о п о л н и т е л ь н ы м аускультативным показате­
л е м я в л я е т с я в ы с л у ш и в а н и е всего выдоха.
В о с н о в е ж е с т к о г о д ы х а н и я л е ж и т сужение просвета мелких бронхов.
В о з н и к а е т о н о п р и бронхите, п н е в м о н и и (часто п р и п н е в м о н и и одновре­
м е н н о в о з н и к а е т п о р а ж е н и е бронхов), когда н а воспаленной, о т е к ш е й
с т е н к е б р о н х о в н а к а п л и в а е т с я экссудат.
П р и ч и н о й ослабленного дыхания могут б ы т ь к а к з а б о л е в а н и я дыхатель­
н о й с и с т е м ы , т а к и р я д о м р а с п о л о ж е н н ы х о р г а н о в . В основе его л е ж и т :
236
1) н а р у ш е н и е п о с т у п л е н и я в альвеолы необходимого количества воздуха — через верхние дыхательные пути и л и н е п о с р е д с т в е н н о в альвеолы (зна­
ч и т е л ь н ы й с п а з м дыхательных путей — обструктивный с и н д р о м , накопле­
н и е /англ. accumulation/ б о л ь ш о г о количества с л и з и и отек бронхов, ино­
р о д н о е тело в бронхах, опухоль);
2) сдавленно л е г о ч н о й т к а н и , препятствующее р а с п р а в л е н и ю альвеол
(экссудативный плеврит, гемо-, п н е в м о т о р а к с ) ;
3) высокое р а с п о л о ж е н и е д и а ф р а г м ы и сдавление легочной т к а н и ПРИ
метеоризме и асците (асцит—это значительное н а к о п л е н и е свободной жид­
кости в брюшной полости,
о б ы ч н о транссудата — объяснение последнего
термина см. стр. 238);
4) недостаточность э к с к у р с и и легких (ателектаз, э м ф и з е м а , опухоль
больших размеров);
5) недостаточность дыхательных д в и ж е н и й , г л а в н ы м о б р а з о м п р и болев о м с и н д р о м е (миозит, межреберная невралгия, сухой плеврит).
Бронхиальное дыхание патологического генеза в о з н и к а е т н а д участками
у п л о т н е н и я л е г о ч н о й т к а н и и обязательно (!) п р и удовлетворительной про­
ходимости бронхов. Выслушивается п р и п н е в м о н и и и туберкулезе со зна­
чительной инфильтрацией.
Уважаемые студенты! Е с л и п р и обследовании ребенка вы впервые услы­
ш и т е н е я с н о е д ы х а н и е на уровне, н а п р и м е р , н и ж н и х долей легких и запо­
дозрите, что о н о бронхиальное, но в с в я з и с н е б о л ь ш и м о п ы т о м не будете
уверены в э т о м , то д л я в ы я с н е н и я этого в о п р о с а существует простой способ
подтверждения и л и и с к л ю ч е н и я в а ш е й м ы с л и . П р и л о ж и т е ф о н е н д о с к о п
н а д трахеей. Е с л и звук п р и э т о м будет а н а л о г и ч н ы й звуку, к о т о р ы й вызвал
с о м н е н и е , з н а ч и т над легкими у больного тоже выслушивается бронхиальное
дыхание, однако патологического генеза.
В редчайших случаях (бронхоэктазы, к а в е р н ы ) в легких могут быть круп­
ных размеров полости (англ. cavity), с в я з а н н ы е с бронхами. Р е з о н а н с (англ.
resonance) поступающего в н и х воздуха создает е щ е более г р о м к и й звук, по­
х о ж и й на тот, к о т о р ы й м о ж н о услышать, подув в а м ф о р у (англ. amphora).
Такое д ы х а н и е н а з ы в а е т с я амфорическим.
Тоже р е д ч а й ш и м является т а к называемое сакадированное дыхание, в ос­
нове которого у детей чаще всего лежит неравномерное сокращение диафраг­
м ы . Проявляется о н о прерывистым вдохом. В норме такое дыхание может
быть п р и охлаждении ребенка и его д р о ж а н и и , а также п р и плаче малыша.
И н о г д а п р и ч и н о й с а к к а д и р о в а н н о г о д ы х а н и я бывает н е р а в н о м е р н о е су­
ж е н и е бронхиол и на ф о н е этого н е р а в н о м е р н о е поступление воздуха в ле­
гочную т к а н ь (встречается п р и травме грудной клетки, бронхиолите тубер­
кулезной э т и о л о г и и ) .
Хрипы (англ. rales) — э т о д о п о л н и т е л ь н ы е патологические звуки, выслу­
ш и в а е м ы е н а д л е г к и м и во в р е м я вдоха и выдоха и обусловленные н а к о п л е 237
н и є м в дыхательных путях ж и д к о с т и , секрета, слизи, к р о в и , г н о я и д р . Хри­
пы б ы в а ю т в л а ж н ы е и сухие.
Влажные хрипы (англ. moist rales) образуются при наличии жидкости
в бронхах и лопаний (англ. break) ее пузырьков (англ. bubble, bled) п о д влия­
н и е м д в и ж у щ е г о с я по д ы х а т е л ь н ы м путям воздуха. Р а з л и ч а ю т м е л к о - , сред­
не- и крупнопузырчатые хрипы.
Влажные м е д к о д у з ы м а т ы е хуипы гозникают н м е л к и х буонхах и бронхи­
олах.
П р и патологических п р о ц е с с а х (бронхит, бронхиолит, п н е в м о н и я ) н а
с л и з и с т о й о б о л о ч к е н а к а п л и в а е т с я экссудат (слизь воспалительного генеза).
В случае отека легких в дыхательные пути из сосудистого русла пропотевает
транссудат (т.е. с о д е р ж и м о е невоспалительного характера, в д а н н о м случае
э т о п л а з м а к р о в и и ф о р м е н н ы е э л е м е н т ы ) . Та и л и и н а я ж и д к о с т ь и м е е т вид
п у з ы р ь к о в , л о п а ю щ и х с я п о д в л и я н и е м движущегося воздуха, к о т о р ы й аускультативно определяется в виде влажных мелкопузырчатых х р и п о в .
К а к и мелких бронхов, по количеству мелкопузырчатых влажных хрипов
м н о г о , о н и не подлежат подсчету, их звучание переплетается. Такие х р и п ы
больше выражены во в р е м я вдоха, м е н ь ш е — выдоха. Звук п р и э т о м м о ж н о
сравнить со звуками из открытой бутылки, н а п о л н е н н о й м и н е р а л ь н о й водой.
После к а ш л я количество мелкопузырчатых влажных хрипов может
уменьшиться (если жидкость поднялась в бронхи больших размеров) и л и
увеличиться (часть с о д е р ж и м о г о альвеол передвинулась в м е л к и е б р о н х и ) .
ПдаЫШ ЧУ"1Hfпузырчатые
хрипы созника>,т в Сгонхах с . е^него калиб­
ра и в ы с л у ш и в а ю т с я во в р е м я вдоха и ВЫПРУЯ. ПО з в у к о в ы м р а з м е р а м о н и
б о л ь ш е , ч е м м е л к о п у з ы р ч а т ы е . П о количеству и х м е н ь ш е (иногда м о ж н о
сосчитать). П р и п р о д у к т и в н о м к а ш л е ж и д к о с т ь часто передвигается вверх,
ч т о м о ж е т способствовать у м е н ь ш е н и ю среднепузырчатых в л а ж н ы х х р и п о в
и появлению крупнопузырчатых.
П р и аускультации о н и е д и н и ч н ы е (англ. single, unitary), ч а с т о и с ч е з а ю т по­
сле п р о д у к т и в н о г о к а ш л я .
Э т и о л о г и я и патогенез о б р а з о в а н и я средне- и к р у п н о п у з ы р ч а т ы х влаж­
ных хрипов аналогичны мелкопузырчатым.
К р о м е и с п о л ь з о в а н и я у к а з а н н о г о д е л е н и я , п р и аускультации необходи­
м о о ц е н и т ь звучность (англ. sonority) х р и п о в , т а к к а к о н и б ы в а ю т звучные
и незвучные. Звучные, с в ы с о к и м т о н о м , иногда с м е т а л л и ч е с к и м о т т е н к о м ,
х р и п ы о п р е д е л я ю т с я в т а к и х случаях:
-
е с л и р я д о м с б р о н х о м р а с п о л о ж е н а у п л о т н е н н а я л е г о ч н а я т к а н ь , по­
щаженная і ш і ажаиной. инФиль^^анидй пуи тяжалум В у с п ? _ і и т с д н о м
п р о ц е с с е ( п н е в м о н и я ) . Э т о приобретает большое з н а ч е н и е у детей н е 238
онатального периода, о с о б е н н о н е д о н о ш е н н ы х , когда к р е п и т а ц и я
в о з н и к а е т р е д к о , и п р е д ш е с т в у ю щ и й д и а г н о з п н е в м о н и и ставится
г л а в н ы м о б р а з о м на о с н о в а н и и в ы р а ж е н н о й звучности влажных хри­
пов;
-
в полостях с г л а д к и м и с т е н к а м и (каверна, бронхоэктазы б о л ь ш и х
размеров);
-
звучные х р и п ы с х а р а к т е р н ы м звуком треска (англ. crash, crack) воз­
никают при хронической пневмонии.
Х р и п ы без п р и в е д е н н ы х п р и з н а к о в ( в ы с о к и й т о н , металлический отте­
н о к звука) н а з ы в а ю т с я незвучными.
Г у к и е хрипы ( а н г л . dry rales) возникают при накоплении в дыхательных пу­
тях густой, вязкой мокроты, с в и с а ю щ е й со с л и з и с т о й о б о л о ч к и б р о н х о в
в виде п л е н о к (англ. film) и л и н и т е й (англ. thread), п р о т я г и в а ю щ и х с я меж­
ду с т е н к а м и . Д в и ж е н и е воздуха п р и в о д и т к их д р о ж а н и ю . Аускультативно
э т о определяется к а к сухие х р и п ы . И х в о з н и к н о в е н и ю способствует также
н е р а в н о м е р н а я отечность с л и з и с т о й о б о л о ч к и бронхов, вдоль к о т о р о й воз­
дух проходит с з а в и х р е н и я м и (англ. turbulence).
Сухие х р и п ы б ы в а ю т гудящие, жужжащие и с в и с т я щ и е .
Сухие гудяшие ХРИПЫ (гудеть — англ. buzz) в о з н и к а ю т в КРУПНЫХ бронхах.
Выслушиваются во в р е м я вдоха и м е н ь ш е во в р е м я выдоха. По количеству
гудяших х р и п о в м о ж е т б ы т ь к а к н е с к о л ь к о , т а к и м н о г о . П о с л е к а ш л я о н и
могут на н е к о т о р о е в р е м я исчезнуть и л и у м е н ь ш и т ь с я в количестве.
Выслушиваются п р и б р о н х и т е , п н е в м о н и и , б р о н х и а л ь н о й астме.
Сухие жужжащие (англ. buzz, d r o n e ) хрипы в о з н и к а ю т в бронхах средне­
го п о р я д к а в ф а з е вдоха и выдоха. Так к а к т а к и х бронхов м н о г о , то жужжа­
щ и х х р и п о в п о количеству т о ж е м н о г о . О б ы ч н о о н и выслушиваются над
всей поверхностью легких. И н о г д а после к а ш л я количество их может
уменьшиться. Э т и о л о г и я а н а л о г и ч н а я гудящим х р и п а м .
Сухие свистящие х т ш ы (англ. sibilant rales) в о з н и к а ю т в мелких бронхах и бронхиолах. Их звучание п о х о ж е на п и с к (англ. peep) к о м а р а (англ. gnat),
свист (англ. whistle). В ы с л у ш и в а ю т с я во время вдоха и выдоха. Н а л и ч и е
свистящих хрипов я в л я е т с я о д н и м и з главных, м о ж н о сказать, п а т о г н о м о н и ч н ы м п р и з н а к о м спазма узких дыхательных путей, отека и накопления экс­
судата (обструктивный с и н д р о м п р и бронхите, п н е в м о н и и и бронхиальной
астме).
И т а к , сухие и в л а ж н ы е х р и п ы я в л я ю т с я аускультативным п р и з н а к о м по­
р а ж е н и я бронхов.
Уважаемые студенты! Даже если тем из Вас,
терминологию,
сказать,
кто знает музыкальную
что гудящие хрипы — низкого тембра
239
(«басовые»),
'
а жужжащие — более высокого тембра,
хрипов невозможно.
все-таки словами описать звучание
Существует только единственный способ научиться диф­
ференцировать разные
виды
аускультативных
данных
—
слушать,
слушать
и еще раз слушать легкие v детей.
П р и з а б о л е в а н и я х легочной т к а н и в о з н и к а е т е ш е о д и н в и д патологичес­
к о г о звука — крепитация (англ. crepitent rales). В с п о м н и т е з н а ч е н и е сурфакт а н т а ( н е п о з в о л я е т стенкам альвеолы во в р е м я выдоха спадаться). Пневмо­
н и я и о т е к л е г к и х характеризуются н е п о л н ы м (!!!) н а к о п л е н и е м соответст­
в е н н о экссудата и л и транссудата в альвеолах. П р и выдохе, когда о б ъ е м аль­
в е о л ы у м е н ь ш а е т с я , с т е н к и ее благодаря ж и д к о с т и с о е д и н я ю т с я . А в конце
вдоха (и только!!!), и л и , к а к часто говорят, на высоте его, когда воздух дохо­
д и т до а л ь в е о л ы , о н а р а с ш и р я е т с я , и р а з л и п а н и е (рассоединение) ее соеди­
н е н н ы х с т е н о к выслушивается в виде к р е п и т а ц и и . З в у к и н а и б о л е е м е л к и е ,
по количеству — не сосчитать (альвеол же м н о г о ! ) .
В ы с л у ш а л и к р е п и т а ц и ю н а д л е г к и м и — значит, в альвеолах есть жид­
к о с т ь . К р е п и т а ц и ю м о ж н о назвать патогномоничным признаком пневмонии.
Следует отметить, что п р и н е з н а ч и т е л ь н о м количестве ж и д к о с т и (альве­
о л ы н е с о е д и н я ю т с я п р и выдохе) и п р и ч р е з м е р н о м количестве ж и д к о с т и
(альвеолы не р а з л и п а ю т с я в к о н ц е вдоха) к р е п и т а ц и и нет, то есть отсут­
ствие к р е п и т а ц и и п р и аускультации н е я в л я е т с я п р и з н а к о м отсутствия
пневмонии-у ребенка.
О т л и ч и т е л ь н ы м п р и з н а к о м к р е п и т а ц и и о т мелкопузырчатых влажных
х р и п о в ( к р о м е того, что о н а выслушивается т о л ь к о на высоте вдоха) являет­
с я е е н е и з м е н н о с т ь даже после к а ш л я больного. П о с т е п е н н о е у м е н ь ш е н и е
к р е п и т а ц и и отмечается л и ш ь н а ф о н е благоприятного т е ч е н и я заболевания.
З а п о м н и т е характерные п р о я в л е н и я к р е п и т а ц и и п р и так н а з ы в а е м о й
КРУПОЗНОЙ п н е в м о н и и :
-
о н а п о я в л я е т с я в п е р в ы е д н и патологического п р о ц е с с а , когда назы­
вается crepitatio indux:
-
з а т е м н е с к о л ь к о д н е й не выслушивается;
а в д а л ь н е й ш е м ее повторное в о з н и к н о в е н и е , crepitatio redux. являет­
ся показателем конца заболевания.
Ш у м тренпя плевры — э т о звуки, в ы с л у ш и в а е м ы е аускультативно над по­
р а ж е н н о й п г е в р о й (сухой плеврит, начальная и к о н е ч н а я стадии экссудативного
плеврита,
туберкулез,
значительная
дегидратация).
Вспомните!
У здорового р е б е н к а п р и д ы х а н и и в и с ц е р а л ь н ы й л и с т о к п л е в р ы прикасает­
ся к п а р и е т а л ь н о м у листку. О д н а к о аускультативно э т о не определяется:
т р е н и е н е з н а ч и т е л ь н о е , т а к к а к с т е н к и у в л а ж н е н н ы е и гладкие.
П р и у к а з а н н ы х заболеваниях в о з н и к а ю т о т е к и фибринозное наслоение на
листках, а п р и дегидратации о н и становятся сухими и шероховатыми. Трение
т а к и х поверхностей плевры друг о друга п р и д ы х а н и и , ч т о определяется аус240
культативно, и является ШУМОМ т р е н и я п л е в р ы . По звуку ш у м н а п о м и н а е т
ш е л е с т л и с т о в бумаги п р и а н а л о г и ч н о м т р е н и и .
Ш у м т р е н и я плевры аускультативно п о х о ж и й н а к р е п и т а ц и ю . Д л я и х
д и ф ф е р е н ц и а ц и и существует н е с к о л ь к о п р и з н а к о в и д о п о л н и т е л ь н ы х ме­
тодов
(табл.
13).
Уважаемые студенты, необходимо не просто запомнить,
а подумать и объяснить механизм их образования.
Таблица 13
Дифференциальный диагноз крепитации и шума трения плевры
Дифференциальный при­
знак
Время выслушивания
Наиболее частое место вы­
слушивания
Имитация* дыхания
Изменение шума при более
плотном надавливании фо­
нендоскопом
Изменение при наклоне в
здоровую сторону
Ощущение звуков при
пальпации грудной клетки
Боль при глубокой пальпа­
ции в месте аускультации
Крепитация
Шум трения плевры
Только в конце вдоха
Во время вдоха и выдоха
Средняя подмышечная ли­
На любой поверхности
ния, в нижнем отделе груд­
грудной клетки
ной клетки
Крепитации нет
Выслушивается
Нет
Усиливается
Нет
Усиливается
Нет
Может быть
Нет
Часто бывает
* Имитация (англ. imitation) - это фальшивое физическое изображение дыхательных
движений, то есть соответствующие движения грудной клетки без прохождения
воздуха по дыхательным путям (нос и рот при этом закрыты)
Бронхофония
М е т о д о п р е д е л е н и я б р о н х о ф о н и и ( п р о в е д е н и я звука голоса и з бронхов
на грудную клетку) заключается в следующем. Ф о н е н д о с к о п укладывается
на с и м м е т р и ч н ы е участки ГРУДНОЙ клетки и во в р е м я аускультации р е б е н о к
п р о и з н о с и т слова, в которых б о л ь ш е букв «ч» и «ш» («чашка чая»). У здоро­
вого р е б е н к а с к а з а н н ы е слова четко выслушиваться п р и э т о м не будут.
Усиленная бронхофония (слова будут четко с л ы ш н ы на п о р а ж е н н о м уча­
стке) я в л я е т с я п р и з н а к о м у п л о т н е н и я л е г о ч н о й т к а н и , а также п р и з н а к о м
н а л и ч и я в н е й полостей — резонаторное р а с п р о с т р а н е н и е звука (туберку­
лез, п н е в м о н и я , абсцесс, каверна, бронхоэктатическая болезнь и о т к р ы т ь » !
пневмоторакс).
Ослабленная бронхофония (звук п о ч т и и л и вообще не выслушивается)
м о ж е т б ы т ь у здорового ребенка, з а н и м а ю щ е г о с я с п о р т о м (хорошо развиты
241
м ы ш ц ы ) , п р и п о в ы ш е н н о й у п и т а н н о с т и . В патологических случаях б р о н х о ф о н и я будет ослаблена п р и н а к о п л е н и и ж и д к о с т и и л и большого количе­
ства воздуха в п л е в р а л ь н о й п о л о с т и , а т а к ж е п р и э м ф и з е м е , когда значи­
тельное к о л и ч е с т в о л е г о ч н о й т к а н и з а п о л н е н о воздухом.
Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни
Левочке 11 лет.
ЧД— 20 в 1 мин. Носовое дыхание несколько затруднено, выделений из носа
нет. Голос чистый.
Форма грудной клетки симметричная, тип нормостенический.
грудной.
Тип дыхания
При поверхностной и глубокой пальпации патология не выявлена.
лосовое дрожание несколько усилено справа,
ниже угла лопатки.
Го­
Резистент­
ность грудной клетки по срединной линии и по бокам удовлетворительная.
При
сравнительной
перкуссии
сзади справа ниже угла лопатки,
звук.
определено
притупление
перкуторного
звука
на остальной поверхности — ясный легочный
Границы легких соответствуют
нормативным
показателям.
Экскурсия
нижнего края правого легкого — 3 см, левого — 4 см. Аускультативно над мес­
том притупления выслушиваются ослабленное дыхание и крепитация,
тальных участках дыхание жесткое,
ко-
и среднепузырчатые хрипы.
угла
на ос­
единичные сухие гудящие и влажные мел­
Бронхофония несколько усилена
справа
ниже
лопатки.
Предварительный
диагноз:
правосторонняя
нижнедолевая
пневмония.
ПОНЯТИЕ О ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
П р о ц е с с д ы х а н и я состоит из 4 э т а п о в (1 — в н е ш н е е , легочное д ы х а н и е ,
2-4 — внутреннее):
1) внешнее дыхание — э т о п р о х о ж д е н и е воздуха по д ы х а т е л ь н ы м п у т я м
от н о с а до альвеол и п р о ц е с с г а з о о б м е н а между в н е ш н е й средой и организ­
м о м ; в н е ш н е е д ы х а н и е в ы п о л н я е т 2 ф у н к ц и и — о б о г а щ е н и е к р о в и кисло­
р о д о м ( а р т е р и а л и з а ц и я ) и в ы в е д е н и е д в у о к и с и углерода;
2) транспорт кислорода от легких к тканям;
3) тканевое дыхание — в сосудах м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла к и с л о р о д
отдается т к а н я м ;
4) транспорт двуокиси углерода от тканей к легким.
П о д дыхательной недостаточностью ( Д Н ) подразумевается недостаточ­
ность функции внешнего дыхания, что п р и в о д и т к р а з в и т и ю гипоксемии — не­
достаточного количества кислорода в артериальной крови. Т а к и м о б р а з о м ,
Д Н — э т о с о с т о я н и е , п р и к о т о р о м н е обеспечивается н о р м а л ь н ы й уровень
кислорода в к р о в и .
В результате г и п о к с е м и и р а з в и в а е т с я гипоксия — недостаточное количе­
ство кислорода в организме.
242
О д н а к о не забывайте, что п р и ч и н а г и п о к с и и может б ы т ь и другого ха­
рактера:
-
а н е м и ч е с к а я г и п о к с и я — в к р о в и м а л о гемоглобина;
п и р к у л я т о р н а я г и п о к с и я — в а р т е р и а л ь н о й к р о в и имеется достаточ­
н о е к о л и ч е с т в о к и с л о р о д а , но п о с т у п л е н и е его к т к а н я м замедлено
и в н е д о с т а т о ч н о м количестве;
-
тканевая гипоксия — кислорода в крови достаточно и движение
к р о в и п о л н о ц е н н о е , н о т к а н и н е с п о с о б н ы в п о л н о й м е р е его ис­
пользовать,
ч т о ч а с т о р а з в и в а е т с я п р и н а р у ш е н и и о б м е н а ве­
ществ.
Дыхательная недостаточность я в л я е т с я о д н и м и з нередких о с л о ж н е н и й
з а б о л е в а н и й дыхательной с и с т е м ы . В з а в и с и м о с т и от в ы р а ж е н н о с т и кли­
н и ч е с к и х п р и з н а к о в р а з л и ч а ю т 3 с т е п е н и ДН (табл. 14).
Таблица 14
Степени дыхательной недостаточности
Основные клинические признаки
Сте­
пень
ДН
I
II
III
Насы­
Участие
щение
Часто­
вспомо­
Само­
та
Потоот­ крови
чд
гатель­ Цвет кожи чувст­
АД
пульса:
деление кисло­
ных
вие
родом
ЧД
мышц
Незначительные признаки появляются только при физической нагруз­
ке (небольшое тахипноэ без участия вспомогательной мускулатуры,
90-100%
бледность. АД нормальное или умеренно повышенное, ЧП:ЧД= 3,02,5:1). В спокойном состоянии нарушения показателей отсутствуют
На 25-50% > >норАкроциаВя­
Повы­
+
2-1,5:1
70-90%
ноэ
нормы
мы
лость
шено
Обший
Созна­
Более чем на
цианоз,
ние
50% > нор­
мрамор­ подав­ Липкий*
<нор++ИЛИ
мы, патоло­
Разное
<70%
н о е » кож­ лено,
мы
пот
(-)
гические ти­
ных покро­ судо­
пы дыхания
вов
роги
* англ. sticky
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
I'WTTTVиогцафи ч оуганов і ру »ой м ^ т ц л — н е о б х о д и м ы й о б ъ е к т и в н ы й ме­
т о д о б с л е д о в а н и я , п о з в о л я ю щ и й х о р о ш о изучить структуру легких, вы­
я в и т ь п а т о л о г и ч е с к и е о т к л о н е н и я , п р о в е с т и сравнительную о ц е н к у изме­
н е н и й легких в д и н а м и к е .
С п о с о б я в л я е т с я о б я з а т е л ь н ы м д л я п о д т в е р ж д е н и я предполагаемых
(англ. supposition) з а б о л е в а н и й : п н е в м о н и и , плеврита, опухоли и других
(рис. 91,93-98).
243
Рис. 93. Больной Я., 5,5 лет. Правосторонняя моносегментарная D 3
пневмония
Рис. 94. Больной Л., 1,5 года. Правосторонняя нижнедолевая пневмония
Рис. 95. Больной О., 2 года 7 мес. Правосторонняя верхнедолевая пневмония
Рис. 97. Больной П., 1 год. Левосторонняя пневмония
Рис. 96. Больной 3., 7 лет. Левосторонняя моносегментарная S6 пнев­
мония
Рис. 98. Больной Л., 16 лет. Правосторон­
ний экссудэтивныи плеврит
244
Рис. 99. Легочные объемы и емкости.
Обозначения: ДО — дыхательный объем; О ЕЛ — общая емкость легких; ЖЕЛ —
жизненная емкость легких; РО вд — резервный объем вдоха; РО выд — резервный
объем выдоха
Бронхоскопия з а к л ю ч а е т с я во введении в дыхательные пути (включая
бронхи) специально оборудованного зонда, благодаря к о т о р о й м о ж н о :
-
визуально о ц е н и т ь с о с т о я н и е внутренней поверхности трахеи и брон­
хов;
-
в ы я в и т ь н а л и ч и е и н о р о д н о г о тела, г н о я , к р о в и и освободить дыха­
т е л ь н ы е пути о т н и х ;
-
д и а г н о с т и р о в а т ь н а л и ч и е опухоли, а н о м а л и и ;
сделать б и о п с и ю с л и з и с т о й о б о л о ч к и , н о в о о б р а з о в а н и я , взять содер­
ж и м о е д л я б и о х и м и ч е с к о г о обследования;
-
ввести в дыхательные пути л е к а р с т в е н н ы е препараты.
Спирография — э т о метод графической регистрации дыхательных движе­
ний, отражающих изменения легочного объема.
Суть а п п а р а т а — спирографа — заключается в т о м , что р е б е н о к необхо­
д и м о е время, в з а в и с и м о с т и от п р о б ы , д ы ш и т в пределах замкнутой систе­
мы и п о л у ч е н н ы й результат — с п и р о г р а м м а — регистрируется на специаль­
н о й ленте.
П р а в и л а с п и р о г р а ф и и : утром, н а т о щ а к , в с п о к о й н о м с о с т о я н и и .
Д л я о ц е н к и с о с т о я н и я в н е ш н е г о д ы х а н и я определяются м н о г и е показа­
тели, о с н о в н ы м и и з к о т о р ы х я в л я ю т с я : частота д ы х а н и я ( Ч Д ) , дыхательный
объем ( Д О ) , м и н у т н ы й о б ъ е м д ы х а н и я ( М О Д ) , ж и з н е н н а я емкость легких
( Ж Е Л ) , р е з е р в н ы й о б ъ е м вдоха ( Р О вд) и выдоха ( Р О выд).
Методика и о ц е н к а показателей спиоограммы. Вначале в течение
3-5 м и н . п р о в о д и т с я з а п и с ь с п о к о й н о г о д ы х а н и я (скорость д в и ж е н и я лен­
ты — 50-60 м м / м и н ) . На п о л у ч е н н о й спирограмме ( р и с . 99) проводится рас­
чет показателей:
ЧД — ч и с л о дыхательных д в и ж е н и й в 1 МИНУТУ. В н о р м е показатель за­
висит от возраста р е б е н к а .
ДО — э т ^ объем А . ш а е м о г о и вы. ьіхаемого вш
-га ш>и нормальном д ы -
ханди,. П о к а з а т е л ь характеризуется возрастной зависимостью (чем моложе
245
р е б е н о к , т е м м е н ь ш е Д О ) , а также он с в я з а н с п о л о м и р о с т о м р е б е н к а .
Д л я о ц е н к и результатов о б с л е д о в а н и я существуют с п е ц и а л ь н ы е т а б л и ц ы
н о р м а т и в н ы х д а н н ы х , с к о т о р ы м и с р а в н и в а ю т с я результаты расчета.
М О Д — к о . ичестио Boi-Vxa. в ы ч ы х а е у о г о и вдыхаемого г е б е н к о м за
1 МИНУТУ. М О Д = ДО х ЧД (допустимые о т к л о н е н и я от средних норматив­
ных ц и ф р в сторону уменьшения и увеличения — 20%).
П о с л е з а п и с и с п о к о й н о г о д ы х а н и я н а п р о т я ж е н и и 3-5 м и н у т регистри­
руется Ж Е Л . Р е б е н о к (старше 5 лет) д о л ж е н сделать м а к с и м а л ь н ы й выдох
посне м а к с и м а л ь н о ГЛУБОКОГО в/'оха. Ж ЕЛ — это м а к с и м а л ь н ы й о Г і е м в о з . УХА^К£тдалй_Ш2жехш
пахнул-
ГвбеНіЖ г р о т е мяуг.имяпшпт в- т д а
в те­
ч е н и е 3-5 м и н у т п р о б а повторяется 2-3 раза. Во в н и м а н и е б е р е т с я макси­
м а л ь н ы й п о к а з а т е л ь , к о т о р ы й необходимо с р а в н и т ь с н о р м а т и в н ы м и циф­
р а м и ( д о п у с т и м ы е к о л е б а н и я — 20%).
Р О в д — э т о р а з н и ц а между о б ъ е м о м воздуха, КОТОРЫЙ р е б е н о к м о ж е т
и а к с и ч и ь н о в ЮХНУТЬ п о с л е об'очного вь
оха, и : їхательньгм о б ъ е м о м (по­
к а з а т е л ь у к а з ы в а е т н а з а п а с н о й о б ъ е м л е г о ч н о й т к а н и , к о т о р ы й п р и нор­
м а л ь н о м д ы х а н и и в н е м участия не п р и н и м а е т ) .
Р О в ы д — э т о р а з н и ц а между о б ъ е м о м воздуха, КОТОРЫЙ р е б е н о к может
максимально выдохнуть п о с л е о б ы ч н о г о вдоха, и лыхательным о б ъ е м о м ( п о казатель у к а з ы в а е т н а з а п а с н о й о б ъ е м л е г о ч н о й т к а н и , и з к о т о р о г о п р и
н о р м а л ь н о м д ы х а н и и воздух н е выходит). М е т о д и к а в ы п о л н е н и я э т и х про­
цедур звучит в о п р е д е л е н и и показателя.
О б ъ е к т и в н ы м м е т о д о м о ц е н к и проходимости дыхательных путей являет­
с я проба Тиффно ( ф р а н ц у з с к и й у ч е н ы й ) . О с о б е н н о н е о б х о д и м ы м я в л я е т с я
такое обследование больным с обструктивным бронхитом, бронхиальной
а с т м о й , в патогенезе к о т о р ы х имеет м е с т о с п а з м м е л к и х б р о н х о в и бронхи­
ол, что с о п р о в о ж д а е т с я г и п о в е н т и л я ц и е й .
П р о б а Т и ф ф н о — это определение объема воздуха, который выдыхает ре­
бенок за единицу времени пли »"ЩГ1М? "ьноч выдох* тш ГИШММІгТІГ' IBB:
ха. Н а п о л у ч е н н о й с п и р о г р а м м е (движение л е н т ы д л я удобства зрительно­
го в о с п р и я т и я у с к о р е н о — 10 м м / с е к ) ЖЕЛ п р и н и м а е т с я за 100%, п о с л е че­
го п р о в о д и т с я р а с ч е т коэффициента Тиффно: показатель проходимости брон­
хов, представляющий собой отношение (в %) объема воздуха, выдыхаемого за
первую секунду форсированного выдоха, к жизненной емкости легких.
Нормативные данные:
за 0,25 с е к
-
30-35%,
-
75-100%; |
за 0,5 с е к
1 за 1 с е к
70-75%,
за 2 с е к
-
87-100%,
за 3 с е к
-
93-100%.
П р и обструктивном синдроме данные пробы Т и ф ф н о уменьшаются.
246
Рис. 100. Спирограмма ЖЕЛ в норме (1) и при обструкции (2).
Обозначения: ОФВі — объем форсированного выдоха за 1 секунду
Например: в норме за 1 сек должен быть сделан полный выдох, или не менее
75%; у
больного
40-50% от ЖЕЛ.
бронхиальной
астмой
за
это
время
будет
выделено лишь
Чем тяжелее патологический процесс, тем меньше цифра.
ПРИМер — р и с . 100.
Пневмотахометрия — это способ определения бронхиальной проходимости,
нарушение которой является признаком обструктивного синдрома.
Обследуются только дети ш к о л ь н о г о возраста.
М е т о д и к а : н о с р е б е н к а обязательно п л о т н о закрывается з а ж и м о м , п о с л е
чего обследуемый З р а з а делает в трубку ф о р с и р о в а н н ы й м а к с и м а л ь н о бы­
с т р ы й выдох (с о п р е д е л е н н ы м и и н т е р в а л а м и ) . П о с л е этого р е б е н о к делает
3 таких же быстрых м а к с и м а л ь н ы х вдоха.
В результате во в н и м а н и е берется 1 (наибо л ьш ая) из трех ц и ф р и сравни­
вается с н о р м а т и в н ы м и д а н н ы м и (табл. 15; представлены средние д а н н ы е
у м а л ь ч и к о в и девочек, т а к к а к р а з н и ц а между ч и с л а м и несущественная —
англ. insignificant).
Д о п у с т и м ы е о т к л о н е н и я показателей м о щ н о с т и в сторону увеличения
и у м е н ь ш е н и я — 20%.
Таблица
15
Показатели пневмотахометрии у здоровых детей (л/с)
Возраст (лет) Мощность форсированного вдоха Мощность форсированного выдоха
8-9
1,4-1,5
1,8-2,1
10-11
1,6-1,9
2,2-2,5
12-13
2,4-3,2
2,9-3,6
14-15
2,9-3,4
3,3-3,9
247
Рис. 101. Измерение ПСВ.
Обозначение: А-бегунок
На обструктивний харак­
тер н а р у ш е н и я в е н т и л я ц и и
у к а з ы в а е т снижение показа­
телей пневмотахометрии.
Пикфлоуметрия — э т о не­
с л о ж н о е с о в р е м е н н о е сред­
ство диагностики
обструкции
степени
дыхательных
путей с о в р е м е н н ы м прибо­
р о м пикфлоуметром. П р и б о р
впервые
предложен
около
40 л е т н а з а д Р а й т о м (англий­
с к и й врач) и модернизован в дальнейшем, простой для п р и м е н е н и я
( р и с . 101), недорогой и м о ж е т быть и с п о л ь з о в а н б о л ь н ы м и на обструктивн ы й бронхит, бронхиальную астму даже в д о м а ш н и х условиях.
СУТЬ п р и б о р а и метода: п и к ф л о у м е т р представляет с о б о й трубку, откры­
тую с обеих с т о р о н , в одну из которых б о л ь н ы м д е л а е т с я выдох. П р и э т о м
обследовании
измеряется
пиковая
объемная скорость
выдоха
(ПСВ,
и л и P e a k - F l o w = P E F ) в л / м и н , что о б о з н а ч е н о вдоль ш к а л ы п р и б о р а , по ко­
т о р о м у от «0» на п р о т я ж е н и и выдоха д в и ж е т с я бегунок. П С В владеет корре­
л я ц и е й с О Ф В 1 , что измеряется с п и р о м е т р и ч е с к и .
П р а в и л а определения П С В :
-
о б ы ч н о и з м е р е н и е проводится 2 раза в день (УТРОМ п о с л е сна и вече­
р о м перед с н о м ) , иногда — больше, по н а з н а ч е н и ю врача (перед и по­
с л е п р и е м а препарата);
-
п о л о ж е н и е больного — с и д я и л и стоя;
в п и к ф л о у м е т р вставляется мундштук; б о л ь н о й д е р ж и т п р и б о р в го­
ризонтальном положении, не прикрывая на нем шкалу с цифрами
и выходную часть. Б е г у н о к при этом д о л ж е н б ы т ь на «0» показателе;
-
п о с л е м а к с и м а л ь н о г о вдоха больной п л о т н о обхватывает пикфло­
уметр и делает в прибор максимально быстрый выдох;
-
ц и ф р а , возле к о т о р о й после этого о с т а н о в и л с я бегунок, и есть пока­
затель П С В ;
-
процедура в ы п о л н я е т с я 3 раза с к р а т к и м п р о м е ж у т к о м в р е м е н и и во
в н и м а н и е берется максимальный показатель.
П о л у ч е н н ы е в т е ч е н и е д н я д а н н ы е отмечаются н а с п е ц и а л ь н о м г р а ф и к е
( р и с . 102).
Трактовка результатов:
1) в р а ч о м учитываются показатели П С В на г р а ф и к е и с р а в н и в а ю т с я
с н о р м а т и в н ы м и д а н н ы м и (см. « П р и л о ж е н и я № 6 . П у л ь м о н о л о г и я » . Обра-
248
Рис. 102. Графическая методика оценки пикфлоуметрии. Обозначения в тексте
тише внимание: до
11 л е т показатели зависят т о л ь к о от пола и роста,
с 15 л е т — от пола, роста, а также еще от возраста). В н о р м е ц и ф р ы обсле­
д о в а н н о г о д о л ж н ы составлять не м е н е е 8 0 % от средних н о р м а т и в н ы х пока­
зателей;
2) сравниваются утренние и вечерние данные П С В — в н о р м е о н и п о ч т и
одинаковы,
или
вариабельность
между
ними
не
превышает
20%
( р и с . 102-1); и з м е н е н и е на п р о т я ж е н и и д н я б о л ь ш е 2 0 % называется суточ­
ным колебанием ( р и с . 102-2);
у к а з а н н ы е показатели являются характерными критериями в современной
к л а с с и ф и к а ц и и степени тяжести бронхиальной астмы v детей старше 5 лет:
1 с т е п е н ь — П С В = > 8 0 % долженствующего п о к а з а т е л я , вариабель­
н о с т ь — < 20%;
2 с т е п е н ь — П С В = > 8 0 % , вариабельность — 20-30%;
3 с т е п е н ь — П С В = > 6 0 % — < 8 0 % , вариабельность — > 3 0 % ;
4 с т е п е н ь — П С В = < 60%, вариабельность — > 3 0 % ;
3) в ы я с н я е т с я р а з н и ц а между утренним показателем и вечерним накану­
не (англ. t h e day before) — если о н а больше 20%, то это является признаком
г и п е р р е а к т и в н о с т и бронхов и называется «утренний провал» (рис. 102-3).
П р и исследовании мокроты определяются следующие д а н н ы е :
1) количество за СУТКИ:
2) о б ш и й вид ( с е р о з н ы й , г н о й н ы й , к р о в я н и с т ы й ) ;
249
3) м и к р о с к о п и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е (лучше взять у т р е н н ю ю м о к р о т у )
заключается в о п р е д е л е н и и ф о р м е н н ы х э л е м е н т о в , э п и т е л и а л ь н ы х к л е т о к
и слизи, имеющих диагностическое значение:
-
кристаллы Шарко-Лейдена ( ф р а н ц у з с к и й н е в р о п а т о л о г ХГХ в е к а , не­
м е ц к и й невропатолог ХГХ-ХХ в е к а ) — о б р а з у ю щ и е с я при распаде э о зинофилов — п р и з н а к б р о н х и а л ь н о й а с т м ы :
-
спирали Куршмана ( н е м е ц к и й врач ХГХ-ХХ века) — о б р а з о в а н и я сли­
зистого характера — п о к а з а т е л и астматического бронхита и бронхи­
альной астмы:
-
эластические волокна в ы я в л я ю т с я п р и туберкулезе, абсцессе (проис­
ходит р а с п а д л е г о ч н о й т к а н и ) ;
-
клетки опухоли и д р . ;
4) б а к т е р и о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е (наличие п н е в м о - , стафилокок­
к о в , возбудителей туберкулеза и д р . ) .
П р и исследовании плевральной жидкости устанавливается г е н е з процес­
са
—
Щ}дшт£ЛЬНЬ]йшшнево<ШМШ§ШШ&-
Х а р а к т е р н ы м и п р и з н а к а м и экссудата ( в о с п а л е н и е есть) я в л я ю т с я :
-
удельный вес более 1015;
-
к о л и ч е с т в о б е л к а — более 2 - 3 % ;
-
п о л о ж и т е л ь н а я реакция Ривальта ( и т а л ь я н с к и й патолог ХГХ-ХХ ве­
ка) — п о м у т н е н и е ж и д к о с т и п р и д о б а в л е н и и слабого раствора уксус­
н о й к и с л о т ы (в норме р е а к ц и я о т р и ц а т е л ь н а я ) :
-
н а л и ч и е н е й т р о ф и л о в — п р и з н а к острого воспалительного п р о ц е с с а ;
-
н а л и ч и е л и м ф о ц и т о в — у к а з ы в а ю т на туберкулез.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Острые респираторно-вирусные инфекции
4> ".уие респщацури«-вирусные ивф^кгми (ОНВШ — это группа заболева­
н и й верхних и средних дыхательных путей, ч а щ е всего вирусной (грипп, пара­
грипп, адено- и риновирусы, вирусы E C H O и др.), иногда м и к р о б н о й (В-гемолитический стрептококк группы А, пневмококк) этиологии. Л о к а л ь н ы м и
проявлениями О Р В И являются: ринит, фарингит, ларингит; в большинстве
случаев бронхиты у детей тоже представляют собой проявление О Р В И .
ОСТРЫЙ ринит — воспаление слизистой оболочки носа чаще всего вирусной
этиологии.
Клинические признаки:
-
чиханье;
-
затрудненное н о с о в о е д ы х а н и е ;
-
в ы д е л е н и е с л и з и из н о с а (вначале с е р о з н о й , в о д я н и с т о й , затем б о л е е
густой);
250
-
к а ш е л ь (обусловлен р а з д р а ж е н и е м задней с т е н к и глотки стекающей
и з н о с а слизью);
-
о б щ и е п р и з н а к и — слабость, г о л о в н а я боль, п о в ы ш е н и е температу­
р ы , в грудном возрасте — затрудненное с о с а н и е .
Острый фарингит — воспаление слизистой оболочки ротоглотки — может
быть к а к вирусной, т а к и бактериальной этиологии. В последнем случае часто
вызывается (3-гемолитическим с т р е п т о к о к к о м группы А, что м о ж е т б ы т ь
ф а к т о р о м ревматической л и х о р а д к и , гломерулонефрита.
Клинические признаки:
-
г и п е р е м и я о б о л о ч е к зева;
-
увеличение фолликул на з а д н е й стенке ротоглотки — с и м п т о м «бу­
лыжной мостовой» (англ. cobble-stone road);
-
боль п р и глотании;
-
покашливание;
-
общие признаки интоксикации.
У детей р а н н е г о возраста О Р В И часто осложняется о т и т о м (объясните
анатомическую п р и ч и н у ) .
ОСТРЫЙ ларингит — воспаление слизистой оболочки гортани вирусно-бактериальной этиологии. У детей до 3 л е т п р и ларингите происходит стеноз (т.е.
сужение) просвета гортани, ч т о обусловлено а н а т о м и ч е с к и м и особенностя­
ми в э т о м возрасте (вспомните!)- Р а з в и в а ю щ и й с я с и н д р о м называется лож­
ный круп, а д и а г н о з — стенозирующий ларинготрахеит.
Клинические признаки:
-
лающий к а ш е л ь ;
-
сиплый голос, в т я ж е л о м случае — афония;
-
инспираторная одышка (объясните п р и ч и н у и ее п р и з н а к и ) ;
-
тахикардия;
-
возбуждение;
-
общие нарушения, характерные для интоксикации.
Развитие л о ж н о г о крупа я в л я е т с я о п а с н ы м д л я ж и з н и ребенка, т а к к а к
в з а п у щ е н н о м с о с т о я н и и п р о г р е с с и р у ю щ и й стеноз может п р и в е с т и к ас­
ф и к с и и — угрожающему д л я ж и з н и патологическому с о с т о я н и ю в виде уду­
ш ь я (англ. suffocation). О д н о в р е м е н н о тахикардия сменяется брадикардией,
а затем наступает остановка сердца. Е д и н с т в е н н ы й способ л е ч е н и я — инту­
б а ц и я и л и трахеостомия.
Острый бронхит — э т о в о с п а л е н и е бронхов любого калибра, ч а щ е вирус­
н о й э т и о л о г и и . В з а в и с и м о с т и от л о к а л и з а ц и и патологического п р о ц е с с а
и к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в в ы д е л е н о 3 вида: о с т р ы й (простой) бронхит, ост­
р ы й обструктивный б р о н х и т и о с т р ы й бронхиолит.
Острый (простойї бронхит — это в о с п а л е н и е бронхов всех д о л е й обоих
легких.
251
П р и ОСТРОМ обструктивном бронхите в о с п а л е н и е бронхов сопровождает­
ся чрезмерной секрецией слизи, воспалительной инфильтрацией, отеком сли­
зистой оболочки, утолщением бронхиальной стенки, а т а к ж е с и н д р о м о м в ви­
де бронхоспазма.
Острый броихиолит — в о с п а л е н и е г л а в н ы м о б р а з о м б р о н х и о л .
К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и — т а б л и ц а 16. К р о м е у к а з а н н ы х в т а б л и ц е д и ф ­
ф е р е н ц и а л ь н ы х п р и з н а к о в , д л я всех в и д о в бронхита х а р а к т е р н ы о б щ и е
п р и з н а к и и н т о к с и к а ц и и ( о н и м е н е е в ы р а ж е н ы п р и остром, более — п р и об­
с т р у к т и в н о м бронхите и б р о н х и о л и т е ) .
Таблица 16
Клинические признаки бронхита
Диагноз
Характер­
ные жалобы Одышка
Может
быть не­
большое
тахипноэ
Данные объективного осмотра
Данные аускультации
Жмткпе пыхяиие, жужжащие
сухие хрипы через 2-3 дня
сменяются разнокалиберны­
ми влажными
Острый
бронхит
Кашель (су­
хой, через 23 дня стано­
вится влаж­
ным)
Обструк­
тивний
бронхит
Брои­
хиолит
СУХОЙ, боЭкспи- Удлиненный выдох, жесткое
раторная дыхание, стхие свистящие
лезиениый
кашель
ХРИПЫ
Кашель (су­ Экспи­ Удлиненный выдох, жесткое
хой, затем
раторная дыхание, значительное коли­
влажный)
чество мелкопузырчатых
Ос­
лож­
Данные
перкуссии нения
Измене­
ний нет
Нет
Коробоч­
ный ЗВУК
Обычно*
коробоч­
ный отте­
нок
дн
дн
(на выдохе могут быть сухие
свистящие хрипы)
* Только для интересующихся студентов. Здесь не ошибочно сказано «обычно». Ино­
гда при тяжелой форме бронхиолита во время разгара заболевания и скоплении боль­
шого количества мокроты в бронхиолах над легкими может быть укорочение перку­
торного звука — в таком случае возникает мысль о пневмонии.
Однако:
- при бронхиолите притупление определяется с обеих сторон (поражаются бронхио­
лы обоихлегких), что малохарактерно для пневмонии (чаще бывает односторон­
ней);
- главное отличие в том, что после кашля v ребенка с таким видом бронхита приту­
пление исчезнет, а у больного с пневмонией — нет (перкуторный звук будет сгла­
живаться постепенно в течение 10-15 дней)
Ангина
Ангина — это общее острое инфекционное заболевание, п р и к о т о р о м вос­
п а л и т е л ь н ы е и з м е н е н и я л о к а л и з у ю т с я в лимфаденоидной ткани глотки.
В б о л ь ш и н с т в е случаев в и д и м ы м очагом п о р а ж е н и я я в л я ю т с я н е б н ы е м и н 252
д а л и н ы , п о э т о м у в ш и р о к о й м е д и ц и н с к о й п р а к т и к е под н а з в а н и е м «анги­
на» имеется в виду а н г и н а н е б н ы х м и н д а л и н .
Э т и о л о г и я : с т р е п т о к о к к , ч а щ е р - г е м о л и т и ч е с к и й , реже — з е л е н я щ и й ,
у детей грудного возраста н е р е д к о а н г и н а вызывается с т а ф и л о к о к к о м .
П р и осмотре р е б е н к а в ы я с н я е т с я глубина и степень п о р а ж е н и я т к а н и
м и н д а л и н и на о с н о в а н и и этого устанавливается ф о р м а а н г и н ы — ката­
ральная, ф о л л и к у л я р н а я , л а к у н а р н а я , я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к а я и д р .
Основные морфологические и клинические признаки фолликулярной
и л а к у н а р н о й ф о р м а н г и н ы н е б н ы х м и н д а л и н следующие:
-
е с л и визуально на н е б н ы х м и н д а л и н а х определяются н е б о л ь ш и е
(1-2 м м ) округлой ф о р м ы налеты желтовато-белого цвета в виде то­
ч е к и л и п у з ы р ь к о в , п р е д с т а в л я ю щ и е с о б о й г н о й н ы е ф о л л и к у л ы , ко­
т о р ы е просвечивают через слизистую м и н д а л и н , — ф о л л и к у л я р н а я
ангина;
-
если налеты б о л ь ш и х р а з м е р о в , в виде островков или покрывают
м и н д а л и н у п о л н о с т ь ю ( о н и исходят из л а к у н м и н д а л и н ) — лакунар­
ная ангина:
-
объем н е б н ы х м и н д а л и н увеличен;
гиперемия слизистой о б о л о ч к и ротоглотки;
-
выраженные п р и з н а к и интоксикации — общая слабость, раздражитель­
ность, сонливость, гипертермия — температура 39-40° С, головная боль;
-
увеличение и б о л е з н е н н о с т ь п р и пальпации регионарных лимфати­
ческих узлов.
Аденоидные вегетации
Аденоидные вегетации — э т о заболевание детей раннего н школьного возра­
ста, в основе которого л е ж и т разрастание носо-глоточной миндалины. Это
п р и в о д и т к п о с т е п е н н о прогрессирующему затруднению прохождения воз­
духа через соответствующий участок дыхательных путей.
Основные внешние и клинические признаки:
-
п о с т е п е н н о н о с о в ы е ходы все м е н ь ш е п р и н и м а ю т участие в акте ды­
хания;
-
с п а в ш и е с я к р ы л ь я носа;
-
разрастание т к а н и в медиальной части скуловой к о с т и ;
р е б е н о к ходит и с п и т с открытым ртом;
-
п о х р а п ы в а н и е (англ. snore) во время сна;
-
«аденоидное» выражение лица — «аденоидный габитус» (рис. 103);
д а н н ы е а н а м н е з а ж и з н и — т а к к а к носовые ходы не п р и н и м а ю т учас­
т и я в акте д ы х а н и я и главные ф у н к ц и и слизистой оболочки носа не
в ы п о л н я ю т с я , воздух через ротовую полость поступает в дыхательные
пути н е о ч и щ е н н ы м , холодным и сухим; это п р и в о д и т к частым воспа­
лительным заболеваниям дыхательных путей;
253
Рис. 103. «Аденоидный габитус»
(из Э.Керпель-Фрониус, 1983)
-
осмотр зева — часто и м е ю т с я
п р и з н а к и х р о н и ч е с к о г о тон­
з и л л и т а ( г и п е р т р о ф и я неб­
ных миндалин);
-
задержка умственного разви­
тия
—
результат
продолжи­
тельной гипоксии.
Л е ч е б н а я т а к т и к а — консерва­
тивное лечение, иногда аденоидэктомия.
Пневмония
Острая пневмония — это острый воспалительный процесс в легочной ткани.
Этиология
—
заболевание
чаще
вызывается
пневмококком
и
стафило­
к о к к о м ; у д е т е й грудного возраста нередко патология б ы в а е т вирусно-бактериальной этиологии.
О с н о в н о й путь п о п а д а н и я и н ф е к ц и и в легкие — по д ы х а т е л ь н о й систе­
м е сверху в н и з . Ч а с т о з а б о л е в а н и е развивается к а к о с л о ж н е н и е О Р В И (по­
сле п о р а ж е н и я в е р х н и х и средних дыхательных путей и н ф е к ц и я распрост­
р а н я е т с я на п а р е н х и м у легких). У грудных детей в о з м о ж н о и н ф и ц и р о в а н и е
л е г о ч н о й т к а н и и з к и ш е ч н и к а через л и м ф а т и ч е с к у ю систему.
П о р а ж е н и е о б ы ч н о бывает о д н о с т о р о н н и м , ч а щ е — п р а в о с т о р о н н и м
( в с п о м н и т е а н а т о м и ч е с к и е о с о б е н н о с т и бронхов).
Клинические признаки:
1) жалобы:
кашель
(сухой,
влажный),
насморк,
гипертермия до
37,5-39°С, п л о х о й аппетит, вялость;
2 ) в н е ш н и е п р и з н а к и : о д ы ш к а , бледность к о ж н ы х п о к р о в о в , п е р и оральный цианоз;
3) п а л ь п а ц и я ГРУДНОЙ клетки — п р и п о в е р х н о с т н о й и глубокой пальпа­
ц и и п а т о л о г и и нет; могут б ы т ь и з м е н е н и я голосового д р о ж а н и я ;
4) п е р к у с с и я : л о к а л и з о в а н н о е у к о р о ч е н и е ( п р и т у п л е н и е ) перкуторного
звука ( к о р о б о ч н ы й звук является п р и з н а к о м о с л о ж н я ю щ е г о с и н д р о м а —
обструктивного);
5) аускультаиия легких:
-
д ы х а н и е о с л а б л е н н о е или жесткое;
ХРИПЫ могут б ы т ь сухие и р а з н о к а л и б е р н ы е в л а ж н ы е (бронхи п р и
п н е в м о н и и , к а к п р а в и л о , тоже п о р а ж е н ы ) , п а т о г н о м о н и ч н ы м при­
з н а к о м я в л я е т с я крепитация в о п р е д е л е н н о м участке.
254
Реіптенодиагностика является необходимым условием для подтверждения
диагноза п н е в м о н и и : на рентгенограмме определяется инфильтрация в виде
очаговых теней на пораженном участке с нечеткими контурами (рис. 91,93-97).
Плеврит
П л е в р и т — э т о воспаление плевры, сопровождающееся образованием на ее
поверхности или накоплением в полости выпота (англ. effusion, epanchement).
Ч а щ е б ы в а е т в т о р и ч н ы м , т.е. развивается к а к следствие острых и хроничес­
к и х з а б о л е в а н и й легких. По характеру в ы п о т а плеврит бывает сухой и э к с судативный ( = в ы п о т н о й ) .
'
Сухой (фибринозный) плеврит о б ы ч н о я в л я е т с я о с л о ж н е н и е м п н е в м о н и и
и встречается п р е и м у щ е с т в е н н о у детей старшего возраста. В зависимости
от л о к а л и з а ц и и патологического п р о ц е с с а различают н е с к о л ь к о видов су­
хого п л е в р и т а : п р и с т е н о ч н ы й ( к о с т а л ь н ы й ) , междолевой ( и н т е р л о б а р н ы й ) ,
верхушечный ( а п и к а л ь н ы й ) , д и а ф р а г м а л ь н ы й (базальный) и медиастинальный.
О с н о в н ы е к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и СУХОГО пристеночного плеврита:
-
кашель сухой, болезненный;
-
боль в грудной клетке на п о р а ж е н н о й стороне;
-
усиление боли при наклоне в здоровую сторону:
-
пальпация — боль п р и глубокой п а л ь п а ц и и п о р а ж е н н о й СТОРОНЫ:
-
аускультативно — ослабленное дыхание, шум трения плевры на стороне
заболевания
(проведите дифференциальный диагноз с крепитацией).
Экссудативный плеврит характеризуется н а к о п л е н и е м значительного ко­
личества в ы п о т а в р а з н ы х отделах плевральной п о л о с т и — от 0,3-0,4 л до
1,5-2 л у детей старшего возраста. По л о к а л и з а ц и и различают т а к и е же ви­
ды экссудативного плеврита, к а к и сухого. По характеру экссудата выделя­
ют с е р о з н ы й , с е р о з н о - ф и б р и н о з н ы й , г н о й н ы й и геморрагический плеврит.
О с н о в н ы е к л и н и ч е с к и е Щ у щ н е и и ; . ЭКССУ атуиного сеуояіюго (се; озі юФ и б р и н о з н о г о ) пристеночного плеврита:
-
кашель сухой, болезненный;
-
тахипноэ;
-
цианоз;
-
асимметрия грудной клетки — изменения на пораженной стороне:
•
отставание ее в акте д ы х а н и я ;
•
р а с ш и р е н и е и выбухание межреберных промежутков;
•
-
у в е л и ч е н и е п о д к о ж н о - ж и р о в о й складки;
пальпация — боль п р и глубокой п а л ь п а ц и и п о р а ж е н н о й с т о р о н ы ;
перкуссия — тупой звук в месте п о р а ж е н и я , характерна л и н и я ЭллисаСоколова-Дамуазо;
255
-
аускультация — д ы х а н и е о с л а б л е н н о е и л и отсутствует (зависит от ко­
личества ж и д к о с т и ) ; ш у м т р е н и я п л е в р ы (Внимание!) определяется
только в начале п о я в л е н и я в ы п о т а и п р и его р а с с а с ы в а н и и .
Рентгенография органов грудной к л е т к и (рис. 98). Х а р а к т е р н ы м и призна­
к а м и экссудативного плеврита я в л я ю т с я : н е ч е т к и й КОНТУР (вплоть до зри­
тельного и с ч е з н о в е н и я ) и д е ф о р м а ц и я реберно-диафрагмального синуса.
о б ш е е с н и ж е н и е прозрачности легочного п о л я , увеличение межреберных
промежутков, а также объема соответствующей с т о р о н ы грудной клетки.
Уважаемые студенты!Старайтесь
сами
отдифференцировать плеврит
от
пневмонии на основании жалоб, внешних признаков, данных осмотра и обследо­
вания.
УХОД ЗА РЕБЕНКОМ
Общие правила ухода:
-
с о б л ю д е н и е правил з а к а п ы в а н и я н о с а и наружного слухового прохо­
да;
-
л е ч е б н ы е горячие в а н н ы :
-
по н а з н а ч е н и ю врача на о п р е д е л е н н ы е участки грудной к л е т к и при­
кладываются ГОРЧИЧНИКИ: методика следующая:
•
вначале нужно в н и м а т е л ь н о осмотреть к о ж н ы е п о к р о в ы , т а к к а к
г о р ч и ч н и к и укладываются т о л ь к о на здоровую кожу;
•
фланелевую (англ. flannel) т к а н ь или марлю в 3-4 слоя размером на
2 см ш и р е и д л и н н е е п р и м е н я е м ы х г о р ч и ч н и к о в с м о ч и т ь в пастери­
з о в а н н о м п о д с о л н е ч н о м масле, выжать и уложить на необходимый
участок грудной клетки. Внимание!'Нельзя класть в п р о е к ц и и позво­
н о ч н и к а , сердца и м а л о п о л ь з ы от п р и к л а д ы в а н и я на л о п а т к и . По­
этому ч а щ е всего 2 г о р ч и ч н и к а ( р а з м е р о м в з а в и с и м о с т и от возрас­
та ребенка) находятся сзади в н и ж н и х участках грудной клетки
с обеих с т о р о н . Спереди — т о л ь к о с п р а в а внизу, в п р о е к ц и и гортани
и трахеи;
•
горчичники окунуть в горячую воду и с т о р о н о й с п о р о ш к о м поло­
ж и т ь сверху на т к а н ь ;
•
ж е л а т е л ь н о завернуть т к а н ь л и ш н и м и участками поверх горчични­
к о в (в т а к о м случае п о с л е д н и е не будут выступать за пределы т к а н и ,
и горчица р а н ь ш е в р е м е н и не будет печь кожу);
•
сверху горчичники п р и к р ы т ь пленкой из ц е л л о ф а н а и л и полиэтилена;
•
р е б е н к а тепло укутать;
•
г о р ч и ч н и к и находятся на к о ж е до тех п о р , п о к а р е б е н о к не станет
к а п р и з н и ч а т ь , а с т а р ш и й не скажет, что его печет. П р и з н а к о м эф­
ф е к т и в н о с т и процедуры я в л я е т с я гиперемия кожи на месте горчични­
к а . Все т р и слоя (ткань, г о р ч и ч н и к , п л е н к а ) с н и м а ю т с я , к о ж а обти­
рается т к а н ь ю , с м о ч е н н о й теплой водой, смазывается м а с л я н ы м
256
к р е м о м ; н е с к о л ь к о часов после процедуры р е б е н о к д о л ж е н быть хо­
р о ш о укрыт;
-
борьба с гипертермией;
доврачебная п о м о щ ь р е б е н к у с дыхательной недостаточностью:
•
освободить дыхательные пути от с л и з и ;
•
п о л о ж е н и е р е б е н к а — п о д н я т ь верхнюю часть туловища;
•
д л я предупреждения застойных я в л е н и й в легких периодически ме­
нять п о л о ж е н и е больного, р е б е н к а р а н н е г о возраста чаще брать на
руки;
•
дать у в л а ж н е н н ы й к и с л о р о д ;
•
вызвать врача;
•
по п о к а з а н и я м — искусственная в е н т и л я ц и я легких.
Неотложная помощь при остановке дыхания
П р и о с т а н о в к е д ы х а н и я п р о в о д и т с я искусственная вентиляция легких=ИВЛ. ПОРЯДОК И правила И В Л следующие.
Оперативность работы (!).
Положение ребенка — с р о ч н о п о л о ж и т ь на спину, д л я п р о ф и л а к т и к и за­
п а л е н н я я з ы к а и о б е с п е ч е н и я м а к с и м а л ь н о й проходимости дыхательных
путей голову с и л ь н о з а п р о к и н у т ь назад, а п о д л о п а т к и положить скручен­
н о е в виде валика полотенце, п р о с т ы н ю и л и другую ткань.
Освободить грудную клетку от п л о т н о й одежды.
Очистить ротовую полость и глотку от слизи (в б о л ь н и ц е — электроотсо­
с о м , п р и отсутствии — п а л ь ц а м и с салфеткой, марлей).
Методика дыхания:
-
на РОТ и л и н о с , в з а в и с и м о с т и от техники, п о л о ж и т ь марлевую и л и
другую х о р о ш о воздухопроницаемую т к а н ь :
-
одну РУКУ р а с п о л о ж и т ь на лбу, другую — под ш е е й больного:
-
существует 2 вида т е х н и к и искусственного д ы х а н и я :
1) «изо рта в рот» — сделать вдох. Затем, зажав н о с о в ы е ходы р е б е н к а
п а л ь ц а м и р у к и , установленной на его лбу, прижаться губами ко РТУ ребенка
и сделать в " д л х в его РОТОВУЮ ПОЛОСТЬ. Необходимо постараться сделать та­
к о й выдох в дыхательные пути р е б е н к а , чтобы в его л е г к и е не попадала по­
с л е д н я я часть выдыхаемого воздуха, т а к к а к в ней находится наибольшее
количество двуокиси углерода.
ОТКРЫТЬ н о с и освободить губы р е б е н к а — э т о сопровождается пассив­
н ы м выдохом больного. В э т о в р е м я п о д н я т ь голову и с н о в а сделать вдох
д л я следующего д ы х а н и я в ротовую полость ребенка;
2) «изо рта в нос» — воздух вводится в н о с о в ы е ходы, а р о т о в а я полость
больного п р и этом закрывается; другие правила а н а л о г и ч н ы методу «изо
рта в рот».
Скорость дыхательных движений р а в н а возрастной частоте д ы х а н и я .
257
Признаки эффективности:
-
ШУМНЫЙ выдох:
улучшение цвета к о ж н ы х ПОКРОВОВ — ц и а н о т и ч н ы е участки бледне­
ют, п р и о б р е т а ю т е с т е с т в е н н ы й цвет;
- визуально з а м е т н ы д в и ж е н и я ГРУДНОЙ клетки во в р е м я вдоха.
Отсутствие у р е б е н к а самостоятельного д ы х а н и я является показателем
д л я перевода н а а в т о м а т и ч е с к и е с п о с о б ы И В Л .
Доврачебная помощь при кровохарканье и кровотечении
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — в к р о в а т и с п р и п о д н я т о й верхней п о л о в и н о й ту­
л о в и щ а , м а к с и м а л ь н о ограничить д в и ж е н и я р е б е н к а .
Освободить ГРУДНУЮ клетку и область п о я с а от с д а в л е н и я одеждой.
П с и х о л о г и ч е с к и УСПОКОИТЬ больного.
Д а т ь p e r os 1 ч.л.-l ст.л. 5-10% раствора хлористого к а л ь ц и я .
СРОЧНО вызвать врача.
258
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
О р г а н ы п и щ е в а р е н и я состоят и з отдельных подразделений, с в я з а н н ы х
друг с другом. И (Внимание!) чем меньше ребенок, тем больше выражена эта
связь, и патологический процесс носит более генерализованный характер.
Ротовая полость
Ротовая полость р е б е н к а ГРУДНОГО возраста имеет р я д отличий, большин­
ство из которых обеспечивают п р и с п о с о б л е н и е к акту с о с а н и я . К особенно­
стям о т н о с я т с я :
-
ротовая полость о т н о с и т е л ь н о мала;
-
в ц е н т р е в е р х н е й губы имеется в ы с т у п а ю щ и й вперед валик (= мозоль)
р а з м е р о м 3-4 мм ( р и с . 104);
-
поперечная складчатость на губах у н о в о р о ж д е н н о г о ;
-
х о р о ш о р а з в и т ы жевательные мышцы и мышцы губ;
-
слизистая оболочка ярко-красного цвета, обильно васкуляризирована;
ф у н к ц и я с л ю н н ы х желез (околоушных, подчелюстных, подъязыч­
ных) н а ч и н а е т проявляться после р о ж д е н и я ребенка, о д н а к о с л ю н ы
образуется м а л о . П о э т о м у у н о в о р о ж д е н н о г о слизистая оболочка отно­
сительно сухая. С 4-6 месяцев с е к р е ц и я значительно увеличивается,
часто дети не успевают ее глотать, и с л ю н а вытекает наружу (Физиоло­
гическое слюнотечение — р и с . 46);
-
по к р а ю ч е л ю с т н ы х о т р е з к о в
имеется дупликатура (англ. dupli­
cate) слизистой оболочки ( о н а п р и
с о с а н и и п л о т н о охватывает грудь
матери);
-
в т о л щ е щ е к у новорожденного
х о р о ш о в ы р а ж е н ы п л о т н ы е жи­
ровые п о д у ш е ч к и — т а к называе­
м ы е комочки Биша ( ф р а н ц у з с к и й
а н а т о м , ф и з и о л о г и врач XVIII ве­
к а ) ; в н и х м н о г о твердых ж и р н ы х
кислот, о н и упругие, что способ­
ствует акту с о с а н и я ;
Рис. 104. Валик (мозоль) на верхней губе
У ребенка 2 месяцев
259
я з ы к относительно больших размеров, он п о ч т и п о л н о с т ь ю з а п о л н я е т
-
н е б о л ь ш у ю ротовую полость. Работа я з ы к а во в р е м я а к т а с о с а н и я на­
п о м и н а е т действие п о р ш н я в ш п р и ц е — я з ы к п р и ж и м а е т с я к твердо­
му небу и отодвигается назад, н и ж н я я челюсть опускается, создается
о т р и ц а т е л ь н о е д а в л е н и е , и ротовая полость з а п о л н я е т с я м о л о к о м ;
вспомните п о р я д о к прорезывания зубов.
-
Физиологической особенностью ротовой полости д о н о ш е н н о г о зрелого
р е б е н к а я в л я е т с я акт сосания, с о с т о я щ и й из 3 ф а з :
I — Фаза а с п и р а ц и и (захватывание м а т е р и н с к о й груди);
II — Фаза с д а в л и в а н и я с о с к а и ареолы (при к а ж д о м сосательном движе­
н и и м о л о к о поступает в ротовую полость);
I I I — ф а з а п р о г л а т ы в а н и я ( о д н о проглатывание после н е с к о л ь к и х соса­
тельных движений).
Акт с о с а н и я обеспечивается безусловными р е ф л е к с а м и — сосательным
и глотательным. У здорового д о н о ш е н н о г о зрелого р е б е н к а р е ф л е к с ы хоро­
ш о в ы р а ж е н ы сразу после р о ж д е н и я . Отсутствие глотательного р е ф л е к с а
я в л я е т с я п р и з н а к о м з н а ч и т е л ь н о й незрелости н о в о р о ж д е н н о г о .
Пищевод
О с о б е н н о с т и пищевода у детей р а н н е г о возраста:
-
более в ы р а ж е н а воронкообразная форма (англ. funnel-shaped);
-
вход в п и щ е в о д у н о в о р о ж д е н н о г о р а с п о л о ж е н между Ш и IV шейны­
ми позвонками, с в о з р а с т о м опускается и в 12 лет — на уровне
VI-VII позвонков;
-
характерна х о р о ш о в ы р а ж е н н а я васкуляризация;
-
недостаточное развитие мышечных волокон и эластической ткани;
-
относительно большие размеры:
•
н о в о р о ж д е н н ы й — 10 см (1/2 д л и н ы туловища),
•
5 лет
— 15 с м ,
•
15 л е т
— 20 с м ,
•
взрослый
— 25 см (1/4 д л и н ы туловища).
Д л я некоторых видов обследования и лечения необходимо знать расстояние
от зубов до кардиального отдела желудка, который =)1/5 длины тела ( с м ) + 6 , 3 см. |
Желудок
Форма желудка ( р и с . 105) у д е т е й грудного возраста б ы в а е т разная:
-
б л ю д ц е о б р а з н а я (англ. s a u c e r ) = п л о с к а я — а;
-
р е т о р т о о б р а з н а я (англ. retort) — б, в;
-
г р у ш е в и д н а я (англ. pear) — г;
-
овальная — д и д р .
260
Рис. 105. Формы желудка у детей раннего возраста Обозна­
чения в тексте
Ф о р м а часто зависит от объема и к о н с и с т е н ц и и
п р и н я т о й п и щ и : н а п р и м е р , на р и с . 105 е — желудок
после плотного картофельного пюре, 105 ж — после
п р и е м а м о л о к а с б о л ь ш и м количеством белка («ги­
гантский» — англ. titan]ic — желудок).
О б ы ч н о , к а к в и д н о на рисунках, в р а н н е м возрас­
те желудок р а с п о л о ж е н горизонтально. В 9-12 меся­
цев, когда м а л ы ш н а ч и н а е т ходить, желудок приобре­
тает вертикальное положение.
Н а и б о л е е и н т е н с и в н ы й рост желудка, о с о б е н н о
д н а и пилорического отдела, происходит в течение
первого года ж и з н и . Окончательно ф о р м и р о в а н и е за­
канчивается в 7-12 лет.
Объем желудка с возрастом увеличивается:
н о в о р о ж д е н н ы й — с 7 мл после р о ж д е н и я до 80 мл
на 10 д е н ь ,
З м е с . - 100 м л ,
1 год
- 250 м л ,
3 года
- 500 мл,
12 л е т - 1500 м л .
Его объем обусловлен количеством п р и н и м а е м о й
п и щ и , о с о б е н н о р е б е н к о м первого года ж и з н и .
Мышечный слой желудка в р а н н е м возрасте недостаточно развит. Осо­
б е н н о слабо развит у новорожденного сфинктер кардиального отдела, где вы­
р а ж е н о зияние (англ. hiatus) желудка. М ы ш ц ы привратника, наоборот, выра­
жены сильно, ч т о способствует р а з в и т и ю п и л о р о с п а з м а .
З и я н и е кардиального отдела, а также нарушение т е х н и к и вскармлива­
н и я р е б е н к а , н е с о в е р ш е н с т в о регуляции пищеварительного аппарата с о
с т о р о н ы н е р в н о й с и с т е м ы у новорожденного часто приводят к аэрофагии
и срыгиванию. Аэрофагия — это заглатывание избыточного количества воздуха во время приема пищи. П о с л е этого в с в я з и с о т к р ы т ы м к а р д и а л ь н ы м от­
д е л о м у р е б е н к а ч а с т о наблюдается срыгивание — воздух и молоко в неболь­
шом количестве выделяются наружу. Д л я п р о ф и л а к т и к и аспирации (поступ­
л е н и я э т о й п и щ и в дыхательные пути), что может привести к летальному
исходу, н е о б х о д и м о придерживаться следующих правил:
-
п о с л е к о р м л е н и я подержать р е б е н к а 8-10 м и н у т п о д углом 45 градусов
(выйдет воздух);
261
-
затем п о л о ж и т ь м а л ы ш а на б о к (в случае с р ы г и в а н и я п и щ а выйдет
наружу).
Интересующимся
статьи педиатров,
студентам.
В последнее
в которых указывается,
время
в литературе
появились
что класть ребенка на бок с та­
кой целью не только не нужно, но и опасно. Считается, что из такого поло­
жения малыш во время срыгивания может оказаться в положении на живо­
те,
из которого ему, будучи в пеленках, с еще недостаточно развитой мото­
рикой,
тяжело
повернуться.
А
значительное
прижатие
лица
к
кровати мо­
жет привести к летальному случаю. Кроме того, как пишут авторы, объем
пищи
жизни
при
срыгивании небольшой,
что
не является настолько
опасным
для
малыша.
Слизистая оболочка желудка о б и л ь н о в а с к у л я р и з и р о в а н а , о т н о с и т е л ь н о
толстая. К о л и ч е с т в о желудочных ж е л е з п р и р о ж д е н и и с р а в н и т е л ь н о неве­
л и к о — 2 м л н . , с возрастом количество увеличивается и в 1 год их 10 м л н . ,
в 10 л е т — 20 м л н . , у взрослого ч е л о в е к а — 25 м л н .
С л и з и с т а я о б о л о ч к а н о в о р о ж д е н н о г о характеризуется следующими гис­
тологическими особенностями:
-
н е д о р а з в и т и е главных клеток, в ы д е л я ю щ и х пепсин;
-
с н и ж е н а ф у н к ц и я обкладочных клеток, в ы д е л я ю щ и х соляную кислоту;
к о л и ч е с т в о их достаточное:
* -
м а л о бокаловидных клеток, п р е д с т а в л я ю щ и х с о б о й нерастворимую
з а щ и т н у ю слизь, которая п о к р ы в а е т в с ю поверхность с л и з и с т о й обо­
лочки.
С двух л е т г и с т о л о г и ч е с к и й состав соответствует взрослому человеку.
Секреторная функция желудка. Ф е р м е н т н ы й состав желудочного с о к а
у р е б е н к а а н а л о г и ч е н составу взрослого человека, о д н а к о значительно от­
личается возрастными особенностями.
Пепсин, к о т о р ы й способствует п е р е в а р и в а н и ю белка в желудке, образу­
ется в к и с л о й среде (лучше всего п р и рН 1,5-2,5). О д н а к о с о д е р ж и м о е же­
лудка у н о в о р о ж д е н н о г о в с в я з и со с н и ж е н н о й ф у н к ц и е й обкладочных кле­
т о к и м е е т рН 6,5-8, у грудных детей рН 5,8-3,8. Т а к к а к после р о ж д е н и я ре­
б е н к а желудочного с о к а выделяется м а л о ( п р и м е р н о 20 мл) и к и с л о т н о с т ь
его н и з к а я , р а с щ е п л е н и е белка п е п с и н о м отсутствует. О н о п о с т е п е н н о раз­
в и в а е т с я до к о н ц а первого года ж и з н и , когда рН у м е н ь ш а е т с я и в разгар пи­
щ е в а р е н и я составляет 1,5-3. В д а л ь н е й ш е м со второго года ж и з н и рН 1,5-2
( к а к у взрослого человека). В ц е л о м а к т и в н о с т ь п е п с и н а увеличивается от
2-16 ед. в грудном возрасте до 16-32 ед. у с т а р ш и х детей.
О д н а к о р а с щ е п л е н и е белка в з н а ч и т е л ь н о й мере в желудке все-таки про­
исходит. Э т о м у способствует сычужный фермент (=химозин=реннин), ство­
р а ж и в а ю щ и й м о л о к о в м е л к и е хлопья. Х и м о з и н лучше всего действует
в с л а б о к и с л о й среде ( р Н 6-6,5), но м о ж е т д е й с т в о в а т ь в н е й т р а л ь н о й и сла262
бо щ е л о ч н о й . Активность сычужного ф е р м е н т а с возрастом увеличивается
(16-32 ед. у новорожденного и 256-512 ед. у р е б е н к а 1 года и старше).
С о д е р ж и м о е желудка включает фермент, к о т о р ы й осуществляет перева­
р и в а н и е ж и р о в , — липазу. Ф е р м е н т лучше действует на хорошо эмульгиро­
г
в а н н ы е ж и р ы . В материнском м о л о к е имеете»; refyt ^ н н а л липаза, а ж гэы
р н е й эмульгированы. Э т и м объясняется хорошее переваривание л и п и д о в
у детей, находящихся на естественном (ребенок получает материнское моло­
к о ) в с к а р м л и в а н и и (до 50% всего л и п о л и з а ) . Оптимальное действие э т о й ли­
п а з ы происходит п р и рН 7. Когда рН м е н ь ш е 5, активность фермента тормо­
зится. П о т о м у у детей старшего возраста л и п о л и з в желудке не п р о и с х о д и т
Соляная кислота. У н о в о р о ж д е н н о г о слабокислая р е а к ц и я в желудке
поддерживается не с о л я н о й , а м о л о ч н о й к и с л о т о й . Затем вступает в дей­
ствие с о л я н а я кислота. С т е п е н ь к и с л о т н о с т и содержимого желудка з а в и с и т
от возраста ребенка, а также от вида в с к а р м л и в а н и я , характера п р и н я т о й
п и щ и . П р и получении материнского м о л о к а желудочный сок выделяется
с н а и м е н ь ш е й кислотностью и активностью ф е р м е н т о в . Е с л и же р е б е н о к
получает искусственные смеси и коровье м о л о к о , то желудочный с о к содер­
ж и т н а м н о г о больше с о л я н о й к и с л о т ы и ф е р м е н т о в .
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа у д е т е й р а н н е г о возраста недостаточно диффе­
р е н ц и р о в а н а , более подвижная. Вес ее у новорожденного составляет 3 г,
у 15-летнего р е б е н к а — 50 г. Секретирует поджелудочная железа сок в кишеч­
ник и выделяет инсулин в кровь.
В 12-перстную к и ш к у выделяется панкреатический (=поджелудочный)
сок. Он богат о р г а н и ч е с к и м и (альбумин, глобулин) и н е о р г а н и ч е с к и м и ве­
щ е с т в а м и Гнатрий. к а л и й и железо), а также следующими ф е р м е н т а м и :
-
т р и п с и н , х и м о т р и п с и н , к а р б о к с и о п е п т и д а з ы , эластаза (расщепляют
белок);
-
а м и л а з а (расщепляет крахмал и гликоген до образования мальтозы);
-
мальтаза (расщепляет мальтозу);
-
л и п а з а (расщепляет эмульгированные ж и р ы ) .
Печень
Печень — э т о самая к р у п н а я ж е л е з а в организме человека, принимаю­
щ а я участие в:
-
процессе п и щ е в а р е н и я ;
о б м е н е веществ;
системе к р о в о о б р а щ е н и я ;
осуществлении ф е р м е н т а т и в н ы х ф у н к ц и й ;
в ы п о л н е н и и экскреторных ф у н к ц и й .
263
А н а т о м о - Ф и з и о л о г и ч е с к и е о с о б е н н о с т и печени:
-
п е ч е н ь после рождения функционально незрелая;
у детей о н а относительно большая (соответственно у н о в о р о ж д е н н о г о
и взрослого 4,4% и 2,8% м а с с ы тела);
-
у новорожденного больших размеров левая доля печени, к о т о р а я умень­
ш а е т с я в возрасте 1,5 года;
-
у новорожденного нечетко выражена дольчатость печени, ф о р м и р у е т с я
о н а к к о н ц у 1 года ж и з н и ;
-
в норме нижний край печени до 7 лет по правой среднеключичной линии
пальпируется ниже края правой реберной дуги:
•
д о 6 мес. — н а 2-3 с м ,
•
6 мес.-2 года — на 1,5 с м ,
•
3-7 лет — н а 0,5-1 с м ,
•
далее — не выступает и з - п о д р е б е р н о й дуги;
-
по с р е д и н н о й л и н и и ж и в о т а с 7 лет п е ч е н ь не опускается н и ж е
верхней трети р а с с т о я н и я между п у п к о м и м е ч е в и д н ы м о т р о с т к о м ;
-
у грудных д е т е й п е ч е н ь характеризуется обильной васкуляризацией, не­
полноценной дифференциацией паренхиматозной и слабым развитием
соединительной тканей; гистологическое с т р о е н и е п е ч е н и р е б е н к а со­
ответствует в з р о с л о м у в 8 лет.
О д н а из главных ф у н к ц и й п е ч е н и — желчеобразование — у грудных де­
т е й происходит не т а к и н т е н с и в н о , к а к у старших.
Действие ж е л ч и следующее:
-
нейтрализует состав в 12-перстной к и ш к е ;
эмульгирует ж и р ы ;
-
активирует л и п а з у поджелудочной железы;
-
растворяет и способствует в с а с ы в а н и ю ж и р о р а с т в о р и м ы х в и т а м и н о в ;
усиливает перистальтику т о л с т о й к и ш к и .
Тонкая кишка
Тонкая кишка у новорожденного относительно д л и н ы тела больше, чем
у взрослого человека, и в зависимости от возраста это соотношение составляет:
новорожденный
— 8,5:1,
1 год
-
1 6 лет
-6,5:1,
7,5:1,
взрослый человек
— 5,5:1.
Т о н к а я к и ш к а состоит из 12-перстной кишки (7-10 см после р о ж д е н и я
и 25-30 см у взрослого человека, т.е. увеличение ее д л и н ы о т н о с и т е л ь н о не­
б о л ь ш о е ) , тощей и подвздошной кишок (составляют соответственно 2/5 и 3/5
общей длины тонкой кишки).
С л и з и с т а я оболоч ка т о н к а я , о б и л ь н о васкуляризирована. К л е т к и эпите­
л и я б ы с т р о о б н о в л я ю т с я . По с р а в н е н и ю с в з р о с л ы м и к и ш е ч н ы е ж е л е з ы бо­
лее крупные.
264
В т о н к у ю к и ш к у поступает с м е с ь , в состав к о т о р о й входят: п и щ е в о е со­
д е р ж и м о е желудка, желчь, п о д ж е л у д о ч н ы й и к и ш е ч н ы й с о к и . Вся эта смесь
называется химус (англ. c h y m e ) .
В щ е л о ч н о й среде т о н к о й к и ш к и п о д в л и я н и е м ф е р м е н т о в поджелудоч­
н о й железы, к и ш е ч н о г о сока и д р . , благодаря р а з н о о б р а з н о м у д е й с т в и ю
ж е л ч и происходит полостное (дистантное^ пищеварение. В его процессе про­
исходит гидролиз б о л ь ш и н с т в а б о л ь ш и х молекул белков, ж и р о в и углево­
д о в , и т а к и м образом идет их подготовка к следующему т и п у п и щ е в а р е н и я .
П е р е в а р и в а н и ю белка в первую очередь способствует п е п с и н желудоч­
н о г о сока. О д н и м из главных к и ш е ч н ы х Ферментов является энтерокиназа,
а к т и в и р у ю щ а я все п р о т е о л и т и ч е с к и е ф е р м е н т ы панкреатического с о к а
( т р и п с и н и др.). В результате д е й с т в и я этих ф е р м е н т о в в полости т о н к о й
к и ш к и из крупных белковых молекул и п о л и п е п т и д о в образуются н и з к о м о лекушгоные пептиды и н е б о л ь ш о е количество а м и н о к и с л о т .
Гидролиз углеводов — э т о р а с щ е п л е н и е части крахмала на д е к с т р и н
и мальтозу амилазой с л ю н ы и гидролиз полисахаридов до дисахаридов п о д
в л и я н и е м а-амилазы поджелудочного сока. И м е е т з н а ч е н и е с о л я н а я кисло­
та, п о д действием к о т о р о й клетчатка углеводов размягчается.
Значительную р о л ь в гидролизе жиров п о д в л и я н и е м л и п а з ы поджелу­
д о ч н о й железы (до д и - и м о н о г л и ц е р и д о в ж и р н ы х кислот) играет печеноч­
н а я желчь. Активность э т о й л и п а з ы в п р о ц е с с е с о з р е в а н и я значительно не
и з м е н я е т с я , т а к к а к уже в п е р в ы е м е с я ц ы ж и з н и происходит р а с щ е п л е н и е
п р а к т и ч е с к и всего ж и р а .
Ф е р м е н т ы в составе химуса проходят по т о н к о й к и ш к е , доходят до тол­
с т о й к и ш к и , в к о т о р о й их разрушает м и к р о ф л о р а .
Образовавшиеся п р о д у к т ы гидролиза п е р е м е ш и в а ю т с я в результате по­
с т о я н н о г о с о к р а щ е н и я мускулатуры т о н к о й к и ш к и и прикасаются к слизи­
стой о б о л о ч к е — зоне пристеночного (мембранного) пищеварения. Н а и б о л е е
а к т и в н о этот п р о ц е с с протекает в верхней трети т о н к о й к и ш к и .
П р и с т е н о ч н о е п и щ е в а р е н и е осуществляется с п о м о щ ь ю ф е р м е н т о в , на­
ходящихся н а структурах к л е т о ч н о й м е м б р а н ы м и к р о в о р с и н о к к и ш е ч н ы х
э п и т е л и о ц и т о в . П о п р о и с х о ж д е н и ю есть два вида таких ф е р м е н т о в : фер­
м е н т ы желез пищеварения из химуса, к о т о р ы е абсорбируются на к а й м е э н тероцитов, и более 20 собственно кишечных ферментов, синтезируемых ки­
ш е ч н ы м и э п и т е л и о ц и т а м и . структурно с в я з а н н ы м и с м е м б р а н о й . П о д вли­
я н и е м м е м б р а н н о г о п и щ е в а р е н и я в т о н к о й к и ш к е происходит з а в е р ш е н и е
гидролиза п и щ е в ы х веществ и н а ч и н а е т с я этап всасывания: образовавшие­
ся а м и н о к и с л о т ы , м о н о г л и ц е р и д ы и моносахариды абсорбируются в крове­
носную и лимфатическую системы.
У детей грудного возраста более значительную р о л ь в ы п о л н я е т мембран­
ное п и щ е в а р е н и е по с р а в н е н и ю с п о л о с т н ы м , что обусловлено с л а б ы м
ф у н к ц и о н и р о в а н и е м п и щ е в а р и т е л ь н ы х желез. Н а п р о т я ж е н и и первых
15-20 д н е й ж и з н и у м а л ы ш а существует три типа пищеварения, из к о т о р ы х
265
п р и с т е н о ч н о е з а н и м а е т промежуточное п о л о ж е н и е между в н е к л е т о ч н ы м
полостным и внутриклеточным пищеварением. Последнее происходит
в с п е ц и а л ь н ы х вакуолях п и щ е в а р е н и я в виде п о г л о щ е н и я твердых веществ,
то есть ф а г о ц и т о з а , и ж и д к и х веществ, то есть п и н о п и т о з а . К к о н ц у указан­
н о г о возраста внутриклеточное п и щ е в а р е н и е н е происходит, т а к к а к к и ш к а
приобретает ф у н к ц и ю иммунологического барьера.
Толстая кишка
Толстая кишка к р о ж д е н и ю незрелая. Так, ф о р м и р о в а н и е с л е п о й к и ш к и
з а к а н ч и в а е т с я к к о н ц у 1 года ж и з н и . Восходящая часть о б о д о ч н о й к и ш к и
до 4 лет б о л ь ш е н и с х о д я щ е й части. П о п е р е ч н а я часть з а н и м а е т горизон­
т а л ь н о е п о л о ж е н и е т о л ь к о в 2 года. С и г м о в и д н а я к и ш к а у н о в о р о ж д е н н о г о
о ч е н ь д л и н н а я и п о д в и ж н а я , до 5 лет р а с п о л о ж е н а в б р ю ш н о й п о л о с т и ,
а затем опускается в м а л ы й таз. С т р о е н и е толстой к и ш к и соответствует
к и ш к е взрослого человека т о л ь к о в 3-4 года.
Формирование и роль бактериальной флоры в кишечнике
П р о ц е с с з а с е л е н и я ф л о р ы в к и ш е ч н и к состоит из 3 фаз.
I. П о с л е р о ж д е н и я и в течение 16-20 часов к и ш е ч н и к с т е р и л ь н ы й — фа­
за стерильности (асептическая фаза).
П. З а т е м через ротовую полость, верхние дыхательные п у т и и п р я м у ю
к и ш к у поступает в к и ш е ч н ы й тракт р а з н о в и д н а я ф л о р а в з а в и с и м о с т и от
с т е п е н и бактериального з а г р я з н е н и я о к р у ж а ю щ е й среды. В к а л о в ы х массах
сначала п о я в л я е т с я к о к к о в а я ф л о р а , а на 2-е сутки — Гр ( + ) п а л о ч к и ,
с 3 д н я — б и ф и д у м - б а к т е р и и , к и ш е ч н ы е п а л о ч к и , п р о т е й . К о л и ч е с т в о бак­
т е р и й быстро увеличивается и достигает м а к с и м у м а на 3 д е н ь ж и з н и . Э т а
ф а з а — фаза нарастающей инфекции (инфицирования) — д л и т с я 4-5 дней.
I I I . С 5-6 д н я ж и з н и п о с т е п е н н о формируется п о с л е д н я я ф а з а — фаза
трансформации кишечной флоры, ч т о совпадает с п о я в л е н и е м кала, харак­
т е р н о г о д л я грудного ребенка. С о с т а в ф л о р ы з н а ч и т е л ь н о и з м е н я е т с я (на­
п р и м е р , на 7 д е н ь п р о т е й , которого б ы л о м н о г о на 3 д е н ь , уже не выделяет­
ся с к а л о в о й м а с с о й ) .
На 2-м м е с я ц е ж и з н и у детей, получающих грудное молоко, ф л о р а кишеч­
н и к а представлена в о с н о в н о м бифидум-бактериями, высевается немного об­
щего количества к и ш е ч н о й палочки. БиФидум-бактепии — это необходимый
вид микроорганизмов кишечного тракта, функция которых заключается в поддер­
жании нормального количества и соотношения разных видов флоры в кишечнике,
т.е. биоценоза.
К к о н ц у 1 года ж и з н и , когда р а ц и о н п и щ и р е б е н к а з н а ч и т е л ь н о расши­
р я е т с я (каша, с у п ы , м я с н ы е продукты), количество б и ф и д у м - б а к т е р и й
уменьшается, а с о д е р ж и м о е к и ш е ч н ы х п а л о ч е к увеличивается.
266
Ф л о р а у новорожденного, п р и н и м а ю щ е г о искусственные смеси, отличает­
с я : быстро наступает ф а з а и н ф и ц и р о в а н и я , а следующей фазы трансформа­
ции нет. У детей, не получающих грудного молока, к и ш е ч н а я палочка состав­
л я е т 65-95% микроорганизмов. К р о м е того, выявляются э н т е р о к о к к и , 1р ( + )
п а л о ч к и . И общее количество микроорганизмов у н и х несколько больше, не­
ж е л и у детей, получающих грудное м о л о к о . Такие м а л ы ш и находятся в состо­
я н и и п о с т о я н н о й субинфекции, п р и которой вероятность заболеваний ки­
ш е ч н и к а н а м н о г о в ы ш е , чем у детей, получающих материнское м о л о к о .
Р о л ь ФЛОРЫ В к и ш е ч н и к е :
1) способствует ф е р м е н т а т и в н о м у п е р е в а р и в а н и ю п и щ и ;
2) синтезирует в и т а м и н ы группы В и К
Н е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о ф л о р ы , к о т о р а я м о ж е т ж и т ь в к и с л о й среде, име­
ется в желудке. По м е р е о п у щ е н и я от желудка по т о н к о й к и ш к е микроорга­
н и з м о в с т а н о в и т с я все б о л ь ш е . К о л и ч е с т в о ф л о р ы в толстой к и ш к е о ч е н ь
з н а ч и т е л ь н о е (англ. a b u n d a n t , plentiful), п о в и д а м о н а р а з н о о б р а з н а я ,
а ф у н к ц и и ее остаются п о с т о я н н ы м и . Н о р м а т и в н о е с о о т н о ш е н и е р а з н ы х
в и д о в ф л о р ы по количеству — с м . табл. 22 и р и с . 129.
П р и н а р у ш е н и и состава ф л о р ы в к и ш е ч н и к е развивается дисбактериоз,
п р и ч и н о й которого у детей ч а щ е всего бывают з а б о л е в а н и я желудочно-ки­
шечного тракта и н ф е к ц и о н н о й и неинфекционной этиологии, длительный
п р и е м и п е р е д о з и р о в к а а н т и б и о т и к о в . О д н о в р е м е н н о в исследуемом к а л е
м о ж е т б ы т ь п а т о г е н н а я ф л о р а (см. табл. 22 и р и с . 129).
Прямая кишка
Прямая кишка у новорожденного относительно длинная и м о ж е т в слу­
чае н а п о л н е н и я б о л ь ш и м количеством кала располагаться в м а л о м тазу.
В н е й п р о и с х о д и т о к о н ч а т е л ь н о е ф о р м и р о в а н и е каловой м а с с ы ( к а л = ф е к а л и и = и с п р а ж н е н и я = э к с к р е м е н т ы = с т у л ) и в с а с ы в а н и е воды.
П о с л е р о ж д е н и я р е б е н к а на п р о т я ж е н и и 1-3 д н е й из п р я м о й к и ш к и вы­
деляется с т е р и л ь н ы й меконий. В н е ш н и е особенности кала (цвет, консис­
т е н ц и я , запах) — с м . таблицу 17 (составлена исключительно по просьбе сту­
дентов для лучшего запоминания). В состав м е к о н и я входят: с п у щ е н н ы й эпи­
т е л и й к и ш е ч н и к а , секрет ж е л е з пищеварительного тракта и поджелудочной
железы,
проглоченные
околоплодные
воды,
клетки
кожи,
lanugo.
На 2-3 сутки в м е к о н и й и м е е т с я б о л ь ш о е количество м и к р о о р г а н и з м о в .
Стул с третьего д н я ж и з н и н а з ы в а е т с я переходным.
С 5 д н я ж и з н и и с п р а ж н е н и я приобретают обычный вид. В н е ш н и е при­
з н а к и о б ы ч н о г о к а л а зависят о т т и п а в с к а р м л и в а н и я ребенка.
С о второго полугодия ж и з н и ф е к а л и и приобретают вид кала взрослого
человека.
Ч а с т о т а и с п р а ж н е н и й у н о в о р о ж д е н н о г о р а в н а частоте к о р м л е н и й —
6-7 р а з в сутки, затем на п е р в о м полугодии — 4-5, на втором полугодии —
267
Таблица 17
Возрастные особенности кала у детей
Возраст
Название
1-3 день
Меконий
3-5 день
Переходной
Обычный
Естественное
С 5-6 дня
вскармливание
до 6 мес.
Искусственное
вскармливание
Обычный
После
6 мес.
(оформленный)
Внешние особенности
Цвет
Консистенция
Запах
Т е м н о - з е л е ­ Густой, гомоген­
ный
ный
Участки раз­ Жидкий, водяни­
ного цвета — стый, с комочка­ Постепенно стано­
белого, желто­ ми (англ. lump, вится кислым
го, зеленого
clot), слизью
-
Золотистожелтый
Светло-жел­
тый
Коричневый
Вид
жидкой Кислый
сметаны
Кашицеобразный Гнилостный, резкий
Плотный
(оформленный)
Обычный (естест­
венный, природный)
2-3 р а з а в сутки. К о л и ч е с т в о каловой м а с с ы за 24 ч а с а в грудном возрасте —
30-100 г.
Со второго года ж и з н и частота и с п р а ж н е н и й — 1-2 р а з а в сутки.
ПОРЯДОК И МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Сбор жалоб
Все ж а л о б ы , к о т о р ы е непосредственно характеризуют заболевания органов
желудочно-кишечного тракта, м о ж н о р а з д е л и т ь на 3 г р у п п ы :
-
боль в животе;
-
д и с п е п т и ч е с к и е расстройства;
-
н а р у ш е н и я аппетита.
Боль. Н а л и ч и е б о л и у р е б е н к а раннего возраста о ц е н и в а е т с я по его пове­
д е н и ю , п р и з н а к а м и которого я в л я ю т с я :
-
плач, беспокойство;
-
м а л ы ш п р и этом часто сучит (англ. twist, spin) ножками (то расправляет,
вытягивает правую ножку, а левую п р и ж и м а е т к животику, то наоборот);
-
р е б е н о к м о ж е т успокоиться п о с л е о т х о ж д е н и я газов — боль прекра­
тилась.
В большинстве случаев в грудном возрасте боль в животе возникает при на­
р у ш е н и и вскармливания (перекорм, нерационально приготовленная п и щ а ) .
В дошкольном и школьном периодах жизни р е б е н о к уже с а м в ы с к а з ы в а е т
ж а л о б ы на боль в б р ю ш н о й п о л о с т и . П р и о п р о с е бо л ьно го и его родителей
н е о б х о д и м о установить следующие п р и з н а к и б о л и :
-
постоянная или приступообразная;
268
-
локализация:
до 5 лет дети о б ы ч н о на в о п р о с «Где болит?» укладывают с в о ю руку
в области пупка, однако э т о не значит, что заболевание поразило
р а с п о л о ж е н н ы е в этом участке о р г а н ы :
• в старшем возрасте р е б е н о к указывает на точную л о к а л и з а ц и ю боли,
что часто помогает врачу определить п о р а ж е н н ы й орган. Так, боль
в эпигастральной области — заболевание кардиального отдела пище­
вода, желудка, 12-перстной к и ш к и ; в правом подреберье — пораже­
н и е п е ч е н и , ж е л ч н о г о пузыря, головки поджелудочной железы,
12-перстной к и ш к и ; в левом подреберье — патология желудка, хвос­
та поджелудочной железы; в области пупка — тоже поджелудочной
железы; в средней области ж и в о т а — патология желудка и др.;
- характер боли ( н о ю щ а я — англ. ache -, тупая, острая, к о л ю щ а я ) ;
- интенсивность б о л и ;
- связь боли с временем приема пищи — через к а к о е в р е м я после поступ­
л е н и я п и щ и о н а возникает (сразу, через 2-4 часа); иногда этот при­
з н а к позволяет предположить заболевание:
• боль во в р е м я п р и е м а п и ш и — патология пищевода;
•
•
•
боль, которая возникает через 10-20 минут после кормления. — гастрит:
п о в т о р н о е у м е н ь ш е н и е боли п о с л е приема п и ш и и повторное появ­
л е н и е боли через 1.5-2 часа п о с л е ее п р и е м а — так н а з ы в а е м ы е «го­
лодные боли»=синдром Мойнихана ( а н г л и й с к и й хирург XIX-XX ве­
ка) — это п р и з н а к предъязвенного с о с т о я н и я , обострение я з в е н н о й
б о л е з н и , воспалительного п р о ц е с с а ПРИ хр о ни ч е с к о м гастрите. Пи­
щ а , абсорбируя кислоту, действует, к а к буфер, чем способствует
у м е н ь ш е н и ю боли. Э в а к у а ц и я п и щ и в к и ш е ч н и к сопровождается
усилением б о л и в связи с а к т и в а ц и е й д е й с т в и я с о л я н о й к и с л о т ы на
слизистую оболочку желудка;
•
боль через 4 часа после п р и е м а п и ш и — поздняя боль, в н о ч н о е вреМЯ — ночная боль — щ щ щ к . з в е н н о й б о л е з н и 12-пагстной к и ш к и :
-
связь боли с видом принятой пищи имеет в а ж н о е з н а ч е н и е д л я выясне­
н и я вида г а с т р и т а :
&bu