Здоровый и больной ребёнок

Глава 22 Здоровый и больной ребёнок
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время одной из важных проблем здравоохранения признано раскрытие потенциала среднего медицинского работника в усилении профилактической направленности деятельности.
Вот только некоторые задачи, стоящие перед медицинскими работниками в области охраны здоровья детей.
■ Информационная поддержка семей и практическая помощь по вопросам:
□ рационального питания (начиная с поощрения грудного вскармливания на первом году жизни);
□ обучения уходу за новорождёнными детьми (особенно недоношенными) и детьми грудного возраста;
□ гигиенического воспитания, физического и психомоторного развития, закаливания во все периоды детства;
□ профилактики заболеваний (в том числе иммунопрофилактики);
□ формирования здоровых привычек.
■ Активное динамическое наблюдение за развитием и состоянием здоровья детей:
□ здоровых;
□ с определёнными проблемами;
□ с хроническими заболеваниями.
■ Профессионально грамотное обеспечение:
□ объективного обследования детей (в рамках своей компетенции);
□ организации базисного ухода за заболевшими и оставленными в домашних условиях детьми;
□ обучения родителей элементам ухода в ситуации заболевания ребёнка;
□ выполнения практических манипуляций;
□ оказания доврачебной помощи при неотложных состояниях.
Согласно заключению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (1985) состояние здоровья населения на 50% определяет образ жизни.
Хочется надеяться, что средний медицинский персонал представляет тот ресурс, который способен удовлетворить
потребности семьи в получении эффективной профилактической помощи, в том числе по формированию здорового образа
жизни.
608 ■ Глава 22
АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА
Охрана здоровья ребёнка начинается задолго до его рождения.
После взятия беременной на учёт в женской консультации сведения о ней передают в районную детскую поликлинику старшей медицинской сестре, которая в свою очередь передаёт их участковый медицинской сестре.
Обязательны два дородовых патронажа, первый из которых должен быть осуществлён не позднее 10 дней с момента
поступления сведений о берс менной в детскую поликлинику.
ПЕРВЫЙ ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ
Срок проведения — 10-12-я неделя беременности (при своевременной постановке на учёт в женской консультации).
Данный срок определён не случайно, так как именно в первые недели беременности идёт закладка органов и систем
плода; это уязвимый период, когда опасно влияние многих вредных факторов (алкоголь, профессиональные вредности, вирусные инфекции, особенно краснуха, лекарственные средства с возможным тератогенным эффектом и др.). Вот почему так
важно вовремя провести с беременной женщиной беседу, дать необходимые рекомендации.
Цель первого дородового патронажа — собрать необходимый анамнез и привести инструктаж будущей матери.
Задачи.
■ Установить контакт и доверительные отношения.
■ Выяснить состояние здоровья (наличие каких-либо хронических заболеваний, обратив особое внимание на аллергические, нервно-психические, венерические и др.; вредных привычек, наследственной отягощённости и др.).
■ Обратить внимание на акушерский анамнез.
■ Особое внимание уделить данной беременности (самочувствие, перенесённые острые заболевания, принимаемые
лекарственные средства; уточнить, желанна ли беременность).
■ Собрать сведения о характере питания, режиме сна, отдыха и прогулок, о наличии производственных вредностей.
■ Оценить бытовые условия, гигиену жилья, материальное обеспечение.
■ Дать необходимые советы по питанию, режиму дня и др.; пригласить в «Школу матерей».
Участковый врач знакомится с результатами патронажа и при необходимости разрабатывает совместную согласованную тактику с акушером-гинекологом и участковым терапевтом (при наличии факторов риска).
ВТОРОЙ ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ
Срок проведения — начиная с 32-й недели беременности (в период декретного отпуска). Цели.
■ Проверка выполнения данных ранее рекомендаций.
■ Повторная оценка факторов риска.
Здоровый и больной ребёнок ■ 1
Подготовка к послеродовому периоду (патронаж акцентирован на заботу
о будущем ребёнке).
Задачи.
Уточнить, с какого времени женщина находится в декретном отпуске. Выяснить, как протекала беременность до
проведения данного патронажа (самочувствие, перенесённые острые заболевания, обострения хронических, принятые лекарственные средства).
Собрать сведения о соблюдении режима дня и прогулок, о полноценности питания, о психологическом климате в
семье, о соблюдении личной гигиены.
»Выяснить, начата ли антенатальная профилактика рахита, железодефи-цитной анемии (принимает ли женщина какие-либо витамины или вита-минно-минеральные комплексы).
■ Обратить внимание, регулярно ли женщину наблюдают в женской консультации, отказалась ли она от вредных
привычек, санированы ли хро: нические очаги инфекции.
■ Рассказать о дородовом воспитании ребёнка, его значении.
■ Показать всю важность грудного вскармливания, преимущества женского молока, способствовать созданию доминанты лактации.
■ Провести инструктаж по подготовке комнаты, где будет находиться ребёнок, кроватки, необходимого приданого
для новорождённого, аптечки; подключить к инструктажу (если есть такая возможность) других членов семьи, чья физическая и психологическая поддержка будет так необходима женщине после родов.
т Сделать анализ полученных данных, выводы, на основании которых дать конкретные советы и рекомендации.
Медицинская сестра знакомит с результатами патронажа врача, который определяет дальнейшую тактику.
Число дородовых патронажей нужно определять индивидуально. Особое внимание должно быть уделено женщинам
из групп риска:
■ юные или возрастные первородящие;
■ матери-одиночки;
а женщины с отягощенным течением беременности (например, с длительными гестозами);
■ женщины с хронической соматической патологией или неблагоприятным акушерским анамнезом;
■ женщины из асоциальных семей и др.
Важно помнить, что таким женщинам очень нужна психологическая поддержка.
ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА И ИХ КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Выделяют 6 периодов.
■ I. Период новорождённое™ (неонатальный) — первые 4 нед жизни (первый месяц).
■ II. Период грудного возраста — с 4 нед жизни (1 мес) до окончания первого года жизни.
■ III. Преддошкольный (старший ясельный) — от 1 года до 3 лет.
2 ■ Глава 22
■ IV. Дошкольный — с 3 лет до 6—7 лет (в зависимости от срока поступления в школу).
■ V. Младший школьный — с 6—7 лет до 11—12 лет.
■ VI. Старший школьный — с 11-12 лет до 17-18 лет.
ПЕРИОД НОВОРОЖДЁННОСТИ
Данный период подразделяется на 2 подпериода.
■ Ранний неонатальный:
□ с первого вдоха и окончания седьмых суток жизни;
□ самый ответственный в плане приспособления (адаптации) к совершенно новым внеутробным условиям жизни;
□ характеризуется началом физиологических состояний;
□ лёгкость инфицирования из-за незрелости защитной системы;
□ из заболеваний и патологических состояний характерны те, что обусловлены расстройствами, возникшими ещё
внутриутробно или в процессе родов (асфиксия, родовая травма, гемолитическая болезнь плода и новорождённого и др.);
□ главное для медицинской сестры — профессионально грамотное наблюдение и оценка состояния новорождённого.
■ Поздний неонатальный:
□ с 8-го по 28-й (30-й) день жизни;
□ адаптация продолжается;
□ ребёнок находится под наблюдением детской поликлиники;
□ заживает пупочная ранка;
□ начинаются интенсивное физическое развитие и развитие органов чувств (анализаторов), попытки координированных движений;
□ различные неблагоприятные факторы (нарушения в питании, гигиеническом уходе и др.) легко вызывают отклонения в состоянии ребёнка и его развитии (в первую очередь — задержка нарастания массы тела).
Наиболее важные критерии благополучия ребёнка:
■ хорошая динамика массы тела;
■ успешное нервно-психическое развитие;
■ достаточный и полноценный сон;
■ становление и развитие эмоционального, зрительного и тактильного (при прикосновениях) контакта с матерью;
появление приблизительно с 3 нед улыбки и мимики радости психологи расценивают как начало психической жизни;
■ из заболеваний и патологических состояний: те же, что и в раннем нео-натальном периоде плюс гнойносептические (например, стафилодер-мия, омфалит, пупочный сепсис);
■ особенно важны систематические наблюдения медицинской сестры в виде патронажей на дому, конкретные рекомендации и советы по организации грудного вскармливания и уходу за ребёнком.
ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ
■ Основные процессы адаптации завершены.
2
■ Механизм грудного вскармливания достаточно сформирован.
Здоровый и больной ребёнок ■ 611
Тесный контакт с матерью.
Очень интенсивное физическое и психомоторное развитие (максималь-УКНКЙ темп — 2-4-й мес) — от полной беспомощности до самостоятельной ходьбы.
■ Недостаточная функциональная зрелость органов пищеварения — не I редки желудочно-кишечные расстройства
(например, при нарушении
правил вскармливания, в жаркую погоду и др.).
а Введение новых продуктов и блюд питания (корригирующих добавок и основных прикормов), что можно расценивать как определённый критический период в жизни грудничка.
ш Появление риска развития таких фоновых заболеваний, как рахит, желе-зодефицитная анемия, аллергический диатез — роль профилактической составляющей в профессиональной деятельности медицинской сестры.
■ Потеря после 2—4-го мес жизни пассивного иммунитета (полученного от мамы), медленное формирование собственных защитных сил — риск заболеваний, прежде всего дыхательной системы.
■ Как правило, отсутствие или незначительный контакт с другими детьми, вследствие чего детские инфекционные
заболевания редки.
■ Продолжение иммунопрофилактики (профилактических вакцинаций), начатой в родильном доме.
■ Большую важность имеют вовремя начатые комплексы массажа, гимнастики, закаливания.
■ Индивидуальность домашнего воспитания.
ПРЕДДОШКОЛЬНЫЙ ПЕРИОД
■ Некоторое снижение темпов физического развития. * Более зрелые основные системы и органы.
■ Интенсивное увеличение мышечной массы — важность рационального питания, достаточной двигательной активности.
■ Завершение к концу 2-го—началу 3-го года жизни прорезывания всех 20 молочных зубов.
т Интенсивное формирование лимфоидной ткани носоглотки (миндалины, аденоиды), что чревато их чрезмерным
увеличением — важность систематического наблюдения и своевременных консультаций ЛОР-врача с определением конкретной тактики.
■ Стремительное расширение двигательных возможностей при минимальном контроле движений, что создаёт опасность травматизма.
■ В познании окружающего мира участвует и полость рта, что приводит к высокой частоте аспирации инородных
тел и случайных отравлений (тем более, что у детей данного возраста часто срабатывает так называемый оральный автоматизм — неумение выплюнуть вовремя что-либо чужеродное, опасное).
■ Бурное совершенствование речи, в связи с чем взрослым необходимо обратить серьёзное внимание на правильность собственной речи.
■ Эмоциональная жизнь достигает наивысшей степени проявлений, возможны капризность, страхи, «истерические
бури» и др.
■ Это период первого упрямства, определения индивидуальных черт характера и поведения.
3 ■ Глава 22
■ В данный период очень важно обучение навыкам трудовой деятельное! И через игру.
■ Психологи называют этот период периодом упущенных педагогический возможностей; следовательно, главный
элемент ухода в эти годы — нос питание.
■ Из заболеваний чаще всего регистрируют острые респираторные и ал лергические.
ДОШКОЛЬНЫЙ ПЕРИОД
■ Это период посещения детского сада (для определённой части детей).
■ Нарастание массы тела несколько замедляется. Отчётливо увеличиваете'!! длина конечностей.
■ Углубляется рельеф лица.
■ Происходит выпадение молочных зубов, начало роста постоянных.
■ Иммунная система более зрелая (с 5 лет).
■ Интенсивное развитие интеллекта и памяти.
■ Усложнение трудовой деятельности (через игру).
■ Свободная речь.
■ Игры приобретают абстрактный характер.
■ Движения более координированные.
■ Эмоции более сдержаны (формирование самоконтроля).
■ Начало появления различий в поведении мальчиков и девочек, индиви дуальных интересов и увлечений.
■ Возможны сложные взаимоотношения с другими детьми.
■ Формирование самолюбия.
■ Из заболеваний наиболее часты инфекционные (из-за расширения кол тактов в детском коллективе, транспорте и
других общественных местах), болезни органов дыхания.
МЛАДШИЙ ШКОЛЬНЫЙ ПЕРИОД
■ Замена молочных зубов на постоянные.
■ Половые различия физического развития.
■ Быстрое развитие сложных координированных движений мелких мышц кистей — развитие письменных навыков.
3
■ Дальнейшее развитие интеллекта и памяти.
■ Начало обучения в школе — старт для развития самостоятельности, волевых качеств, для расширения круга интересов.
■ Факторы, на которые необходимо обратить самое пристальное внимание:
□ меньше времени проводят на воздухе;
□ нарушается режим питания;
□ возрастает нагрузка на нервную систему.
■ Очень важны профилактические осмотры, нередко выявляющие нарушения зрения, слуха, осанки, кариес зубов и
др.
■ Из заболеваний на первых местах — инфекционные, гастроэнтерологические, сердечно-сосудистые, аллергические.
■ Со стороны медицинской сестры важна информационная поддержка семьи по вопросам рационального питания,
режима дня и отдыха, формирования здоровых привычек, гигиенического воспитания.
Здоровый и больной ребёнок ■ 613
АРШИЙ ШКОЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Синонимы данного периода: период гормональной перестройки, полового созревания; пубертатный (от латинского
pubertas — половая зрелость).
Тезкое изменение функционирования эндокринных желёз (для девочек Это период бурного полового созревания,
для юношей — его начало). ^Быстрое увеличение роста со свойственной ему некоторой дисгармоничностью, что увеличивает риск функциональных отклонений в работе некоторых органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной). Это
самый трудный период психологического развития:
□ формирование воли, сознательности, нравственности;
□ крайние суждения и поступки; t □ изменение шкалы ценностей;
Г □ возможно стремление к конфликтам и агрессивности (при нередкой при этом внутренней ранимости). Возможные проблемы в плане здоровья: Q нарушения физического и полового развития; * □ неустойчивость вегетативной нервной
системы; возникают расстройства сосудистого тонуса по разным вариантам;
□ нарушение терморегуляции (чаще у девочек); s □ расстройства питания (например, тучность);
□ заболевания желудочно-кишечного тракта.
В заключение необходимо отметить: у каждого ребёнка имеется индивидуальный темп биологического развития.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА (АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА) НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
■ Вес головного мозга у новорождённого относительно велик и составляет 1/8—1/9 от массы тела (у взрослых —
1/40); в первые 6 мес увеличение массы тела происходит приблизительно на 86%, что говорит о чрезвычайной важности
нервной системы как регулятора всех процессов, происходящих в растущем организме в условиях его постоянного приспособления к изменениям внешней и внутренней среды.
■ Мозговая ткань богата водой (для обеспечения интенсивных обменных процессов); вот почему ребёнок плохо переносит обезвоживание (например, при рвоте, поносе); знание этой особенности диктует необходимость динамического
наблюдения за заболевшим ребёнком и своевременного и правильного проведения оральной регидратации (восстановление
водно-электролитного баланса через рот).
■ Борозды и извилины головного мозга выражены слабо, с возрастом становятся многочисленнее, крупнее, рельефнее, особенно в первые 5-6 лет;
614 ■ Глава 22
поэтому именно в первые годы жизни ребёнка ему необходимо уделить достаточное внимание для развития интеллекта, памяти, внимания.
■ Нервных клеток (нейронов) столько же, сколько у взрослого, но они стС незрелые; на протяжении всех периодов
детства этим клеткам предсто ит интенсивно развиваться, устанавливая между собой многочисленные связи.
■ Кровоснабжение нервной системы лучше, чем у взрослых, в связи с чем крайне редко возникают кровоизлияния;
если же и происходит какая то поломка, то восстановление нервной ткани происходит, как правило, более быстро и более
полно, чем у взрослых.
■ Отток крови от головного мозга хуже, что увеличивает риск накопле ния токсических веществ при различных заболеваниях, протекающих е интоксикацией. Больше проницаемость гематоэнцефалического барьера, больше чувствительность нервной ткани к повышению внутричерепною давления, поэтому инфекционные заболевания (по сравнению со взрос
лыми) чаще протекают в виде токсических форм:
□ судороги или судорожная готовность;
□ очень высокая температура тела, нередко трудно поддающаяся сниже нию;
□ изменение и даже потеря сознания.
■ С момента рождения имеется ряд безусловных (врождённых) рефлек сов, многие из которых на определённом
этапе (как правило, в первые 24 мес) исчезают, примеры:
□ поисковый: при поглаживании кожи в области угла рта (к губам не прикасаться) происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражения;
□ сосательный: если вложить в рот ребёнка соску, он начинает совершать активные сосательные движения (исчезает
к концу 1-го года);
4
□ хватательный: схватывание и прочное удержание пальцев, вложенных в ладонь ребёнка;
□ защитный: если новорождённого положить на живот лицом вниз, происходит рефлекторный поворот головы в
сторону;
□ рефлексы опор и автоматической ходьбы: ребёнка берут под мышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову; приподнятый в таком положении ребёнок сгибает ноги во всех суставах; поставленный на опору, он
опирается на неё полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище; при наклоне слегка вперёд ребёнок
совершает шаговые движения по поверхности;
□ рефлекс ползанья: ребёнка укладывают на живот; ребёнок на несколько мгновений поднимает голову и совершает
ползающие движения (спонтанное ползанье);
□ рефлекс ладонно-ротовой: в ответ на надавливание большим пальцем на ладонь ребёнок раскрывает рот и сгибает
голову.
■ На базе врождённых рефлексов вырабатываются условные (приобретённые), имеющие основное значение в жизни
человека (бурное развитие уже с 2 мес жизни) (см. «Нервно-психическое развитие ребёнка»).
■ Вновь образованные рефлексы легко угасают при воздействии неблагоприятных и сильных раздражителей, к числу которых относят непривычные впечатления, госпитализацию, дискомфортные и болезненные
Здоровый и больной ребёнок ■ 5
ощущения при заболеваниях; в таких ситуациях возможны 2 крайних варианта поведения:
0 при чрезмерном раздражении коры головного мозга возникают беспо-•! койство, капризы, плач, крик;
□ при преобладании процессов торможения — заторможенность, вялость, сонливость.
Особенности неврологического статуса новорождённого ребёнка: Q громкий эмоциональный крик;
□ длительный сон (не менее 20 ч в сутки);
Q полусогнутое положение рук и ног (эмбриональная поза); хаотические движения;
□ гипертонус в группах мышц-сгибателей; а наличие врождённых рефлексов.
1 Анатомически все мозговые структуры созревают до уровня взрослых лишь к 20 годам — отсюда необходимость
уберечь нервную систему от
л влияния вредных привычек подростков (курение, приём наркотических и алкогольных веществ и др.).
$ Нервная система работает в содружестве с органами чувств (анализатоI рами).
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ЧУВСТВ i Вкус:
• □ при рождении достаточно хорошо развит, ребёнок различает горькое и щ сладкое (сладкие смеси пьёт охотнее);
1 □ развитие продолжается в раннем и дошкольном периодах;
„ □ в младшем школьном возрасте появляется способность различать не только основной вкус, но и соотношение
различных компонентов пищи, определять разницу концентраций.
• Обоняние:
□ при рождении по сравнению со вкусом развито хуже, однако ребёнок довольно отчётливо различает резкие запахи,
на которые реагирует изменением мимики, закрыванием глаз, учащением дыхания, криком — отсюда важность соблюдения
гигиены помещений;
□ с 2—4 мес — отчётливая различная реакция на приятные и неприятные запахи;
□ в дальнейшем начинает формироваться ощущение слабых запахов (развитие идёт вплоть до младшего школьного
возраста).
■ Осязание (тактильная чувствительность; кожа — самый большой орган чувств):
□ при рождении развито достаточно хорошо;
□ наиболее чувствительны область лица (особенно губы), ладони, подошвы;
□ болевые раздражения воспринимаются обычно сразу же после рождения — отсюда важность бережного выполнения той или иной необходимой манипуляции;
□ реакция на боль сначала носит генерализованный характер, что приводит к сильным эмоциональным реакциям со
стороны ребёнка и создаёт определённые трудности для среднего медицинского работника в ориентировании в ситуации;
5 ■ Глава 22
□ дифференциация болевых точек — к 7-8-му годам;
□ реакцию на температурный раздражитель наблюдают уже в периоде по ворождённости, причём чувствительность
к охлаждению значительно выше, чем к перегреванию — отсюда важность соблюдения принцип» температурной защиты
новорождённого (оптимальная температура м помещении, рациональная одежда).
■ Слух:
□ с момента рождения ребёнок слышит, но восприятие не отличается чёткостью;
□ на сильные звуковые раздражения реагирует вздрагиванием или плачем;
□ начинает поворачивать голову к источнику звука после 2 нед жизни (отчётливо к 7—8-й нед);
и в 3—4 мес среди прочих звуков различает голос матери;
□ в последующие периоды слух постоянно совершенствуется.
■ Зрение:
□ с момента рождения ребёнок видит, но не имеет чёткости восприятии (хорошо различает лишь свет и темноту);
□ на яркий свет реагирует сужением зрачков и морганием (хотя мигание при обычном освещении редкое);
□ в первые 2—3 нед жизни возможна физиологическая светобоязнь;
5
□ примерно до 6-8 мес возможно временное небольшое косоглазие (от сутствие содружественных движений глазных
яблок); если косоглазие более длительное, не уменьшается в динамике или даже нарастает, то необходимы консультации
окулиста и невропатолога;
□ слёзные железы развиты, но сам процесс слезоотделения начинается после 2 нед — 2 мес жизни.
Этапы развития зрительного анализатора:
■ на 2—4-й нед ребёнок задерживает взор на яркой игрушке на несколько секунд;
■ в конце 2-го мес задерживает взор уже на несколько минут;
■ в конце 3-го мес ребёнок фиксирует взор на определённом предмете, что сопровождается эмоциональной реакцией;
■ примерно с 6 мес ребёнок начинает различать цвета (с 3 лет правильно их называет); предпочтительные цвета —
оранжевый, красный, насыщенно-голубой;
■ примерно в 4 года орган зрения готов к чтению адаптированных для этого текстов (оптимальные шрифт, расстояние между буквами и строчками);
■ в дальнейшем совершенствуется восприятие цветовых оттенков и дистанций; родителям важно помнить, что маленький ребёнок не может объективно оценить расстояние от себя до машины, которая воспринимается на более отдалённой
позиции, чем есть на самом деле — отсюда важность обеспечения безопасной среды (научить ребёнка правилам перехода
улицы, показывая собственный положительный пример; маленьких детей держать за руку);
■ наиболее интенсивный рост глазных яблок от 1 года до 5 лет и в 10-15 лет (уязвимые периоды); окончание роста
— к 18-20 годам. Развитие речи:
■ происходит по законам образования условных рефлексов в несколько этапов;
Здоровый и больной ребёнок ■ 617
девочки обычно раньше и успешнее начинают говорить;
Сроки развития, как правило, не определяют особенностей интеллекта;
Основные этапы:
0 примерно в 1,5-3 мес отмечают гуление, то есть речевые шумы — зачатки будущих слов; свидетельствует о хорошем самочувствии и положительном эмоциональном настрое;
□ примерно в 6 месяцев — первые слоги — лепет (многократное повто1 рение слов), первые слова;
□ к 1 году около 8—12 слов, в том числе звукоподражательных («гав-гав», «мяу-мяу» и др.);
□ к 1,5 годам — около 30-40 слов (средний запас);
□ на 2—3-м году бурное развитие словарного запаса (200—300 слов), после чего формируются простые предложения из 3—4 слов, причём малыш сначала называет себя в третьем лице («Дай Тане», «Маша хочет...»);
|» □ позднее формируются суждения, задаётся масса вопросов (до 200-400 *• вдень).
Основные этапы нервно-психического развития на первом году жизни
Все показатели данного развития подразделяются на: реакции зрительного восприятия; I реакции слухового восприятия;
■ двигательные (моторные) умения;
1 общение и эмоциональные реакции; 'Ш становление речи. : В 1,5-2 мес:
Ш спокойно бодрствует;
■ рассматривает висящую над ним игрушку;
■ улыбается, когда с ним разговаривают;
■ начинает держать (или уже хорошо держит) голову (в становлении этого умения важны выкладывания на животик);
■ гулит.
В 3 мес:
■ проявляет радость улыбкой, звуками и оживлёнными движениями ручек и ножек;
■ долго лежит на животе (при выкладывании), что очень полезно для раз-► вития мышц, закрепления умения держать голову и для профилактики
метеоризма;
■ поддерживаемый под мышки, крепко упирается ногами, согнутыми в тазобедренных суставах;
■ ощупывает свои руки, край одеяла или пелёнки — очень важное умение, стимулирующее в свою очередь созревание ЦНС (это одно из показаний к пеленанию со свободными ручками).
В 4 мес:
■ по звуку определяет местонахождение предмета;
■ подолгу может заниматься висящими над его кроваткой игрушками; • направленные движения ручек;
■ переворачивается со спины на бок. В 5 мес:
■ подолгу певуче гулит;
■ узнаёт близких ему людей;
6 ■ Глава 22
■ различает тон, с которым к нему обращаются;
■ чётко направляет ручки, берёт погремушку и долго удерживает её и руке;
■ переворачивается со спины на живот;
■ устойчиво стоит при поддержке взрослых. В 6 мес:
6
■ начинает произносить слоги;
■ свободно берёт игрушку и подолгу ею занимается;
■ переворачивается с живота на спину;
■ сидит;
■ при виде пищи открывает рот, хорошо ест из ложки. В 7 мес:
■ подолгу лепечет;
■ хорошо ползает (примерно через месяц начинает приподнимать живот и предпочитает двигаться на четвереньках);
не все дети проходят через этот этап, позволяющий укрепить несколько групп мышц, улучшить коорди нацию движений,
что эффективно может сказаться на формировании ходьбы.
■ легко садится, держась за пальцы взрослого;
■ стоит, держась за барьер (некоторые дети осваивают это умение с 8- 9 мес).
В 8 мес:
■ лепечет с различными интонациями;
■ ищет и находит глазами предметы и лица, когда их называют;
■ выполняет «ладушки» и др.;
■ игрушками занимается долго;
■ самостоятельно садится, сидит, ложится;
■ придерживаясь руками за барьер, сам встаёт, стоит, переступает, опускается (некоторые дети осваивают эту «цепочку» с 9 мес).
В 9 мес:
■ отвечает на «догоню, догоню», играет в прятки и т.д.;
■ выполняет по просьбе некоторые движения — «дай ручку», «до свидания» и т.д.;
■ ходит при поддержке взрослых за обе руки;
■ первые слова (в именительном падеже и единственном числе). В 10 мес:
■ понимает название некоторых предметов, имена близких людей;
■ повторяет за взрослыми слоги, некоторые слова;
■ может самостоятельно стоять. В 11 мес:
■ сосредоточенно играет (например, собирает пирамидку);
■ самостоятельно стоит;
■ ходит при незначительной поддержке взрослых. В 12 мес:
■ запас слов — 8-12;
■ самостоятельно ходит, широко расставив ноги, согнутые в тазобедренных и коленных суставах; средний диапазон
данного навыка — 10-14 мес (бег примерно с 1,5 лет);
■ начинает самостоятельно пить из чашки.
Здоровый и больной ребёнок ■ 619
Отмеченные средние сроки варьируют в 2—3 нед из-за индивидуальности ввития ребёнка.
'., Важно помнить, что если ребёнок не смог набрать суточного минимума вижений во время бодрствования, сон его
будет беспокойным. ; Факторы, влияющие на психомоторное развитие:
наследственность;
экологическая обстановка;
профессиональные вредности, вредные привычки, заболевания родителей; в течение беременности и родов у матери;
В характер вскармливания;
■ режим дня ребёнка; в заболевания;
в культура воспитания, уход;
в эмоциональный фон в семье (улыбки, хороший тон и др.).
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ
В Эпидермис более тонкий, а значит и более ранимый (что важно знать
при уходе за ребёнком), в Базальная мембрана (расположена между эпидермисом и дермой):
□ развита слабо;
□ очень нежная и рыхлая, при ряде заболеваний и раздражении легко отделяется от дермы, в результат чего образуются пузырьки и пузыри.
■ Дерма:
□ богата капиллярной сетью, причём капилляры относительно широкие и более поверхностно расположены (вот почему кожа здорового малыша розового цвета, приятного внешнего вида);
□ стенки капилляров большей проницаемости, что облегчает лёгкость инфицирования кожи детей раннего возраста;
□ более богата водой, необходимой для интенсивного обмена веществ (ведь ребёнок постоянно растёт); вывод: более
плохая переносимость обезвоживания (например, при острых расстройствах пищеварения), что диктует необходимость
своевременного проведения оральной регидратации;
□ строение как у взрослого примерно с 6 лет. Придатки кожи
■ Волосы:
□ при рождении мягкие, не имеют волосяных фолликулов, что обусловливает их лёгкое выпадение (через 4-8 нед) и
замену новыми; данная особенность не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем;
□ в первые 1—2 года растут медленно;
7
□ толщина увеличивается с возрастом;
□ в период полового созревания появляются в подмышечных впадинах, на лобке и на лице у мальчиков.
■ Ресницы — растут быстро и в 3—5 лет их длина такая же, как и у взрослых;
■ Ногти:
у доношенных новорождённых выражены хорошо и доходят до кончиков пальцев;
замедляют или прекращают рост, деформируются при недостаточности белка в питании.
620 ■ Глава 22
■ Сальные железы:
□ начинают функционировать уже в период внутриутробного развития, обеспечивают образование первородной
творожистой смазки, покрывающей тело ребёнка при рождении; роль данной смазки — защита от механичее кого повреждения во время родов и от охлаждения сразу после рождения, кроме того, данная смазка для кожных покровов плода, находящегося в течение многих недель в околоплодных водах, является своеобразным питательным кремом (содержит витамин А и
ряд ферментов);
□ могут перерождаться в кисты — своеобразные «угри» новорождённых, или миллиа (см. тему «Физиологические
состояния новорождённых»);
□ за счёт повышенной секреции на волосистой части головы появляются участки, как бы пропитанные жиром («чепец младенцев»).
■ Потовые железы:
□ к моменту рождения практически сформированы, но имеют недоразвитые выводящие протоки, вследствие чего
потоотделение в первые 3—4 мес жизни несовершенно;
□ начинают функционировать с конца 3-го—начала 5-го мес жизни (как у взрослого после 7 лет);
□ формирование завершается раньше в области головы и лба, причём здесь возможно временное усиленное потоотделение, ведущее к бес покойству ребёнка, трению головы о подушку и, как результат, — к облысению затылка; выводы: в
этот период необходимо уделить особое внимание гигиеническим правилам ухода (температура воздуха в комнате не более
20—22 "С; ежедневное купание; отказ от чепчика — для его ношения есть свои показания); облысение затылка не всегда при
знак рахита.
Подкожно-жировой слой
■ жировые клетки начинают формироваться во внутриутробном периоде, особенно в последние 2 мес беременности;
■ у доношенного новорождённого данный слой развит хорошо, что подтверждается округлостью форм, наличием
естественных складок;
■ значение данного слоя для ребёнка — защита от теплопотерь, запас питательного материала;
■ этот слой развит не везде одинаково: более на лице, конечностях, менее на груди и спине, слабее всего на животе;
■ при заболеваниях исчезновение данного слоя происходит в обратном порядке: живот — конечности и туловище —
лицо (отсутствие данного слоя в этой области говорит о крайней степени истощения);
■ особенности биохимического состава подкожно-жировой клетчатки обеспечивает более плотный тургор тканей у
детей раннего возраста (важный показатель благополучия ребёнка);
■ этот же биохимический состав объясняет склонность к образованию локальных уплотнений при охлаждении детей
грудного возраста (особенно у недоношенных, а также при тяжёлых заболеваниях);
■ важнейшей особенностью подкожно-жирового слоя служит наличие, помимо белой, бурой жировой ткани; её основная функция — теплопродукция, не связанная с мышечными сокращениями, что защищает детский организм в первые
месяцы от умеренного охлаждения; с возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается;
Здоровый и больной ребёнок ■ 8
у глубоко недоношенных детей запас бурой жировой ткани значительно Ь'Мсньше, что объясняет их склонность к
быстрому охлаждению, — отсюда 'необходимость согревания таких детей. 'Особенности функций кожи
Защитная функция — выражена слабее (из-за очень тонкого эпидермиса, низкой активности местного иммунитета и
др.): и более лёгкая ранимость;
■ ■□ большой риск инфицирования;
и склонность к воспалению, шелушению; г" □ гиперреактивный характер сыпей, но (несмотря на вышеотмеченные
факторы) детская кожа обладает более высокой восстановительной способностью, следовательно, процессы заживления
происходят значительно быстрее и полнее.
■ Дыхательная функция в силу отмеченных анатомических особенностей
■ выражена в десятки раз сильнее, чем у взрослого человека; медицинским работникам хорошо известно выражение:
«Новорождённые дышат кожей». Необходимо самое пристальное внимание к гигиене кожных покровов, в частности к частоте купания:
□ в 1-м полугодии жизни — ежедневно;
□ во 2-м полугодии — через день.
■ Выделительная функция — несовершенна из-за недостаточного развития потовых желёз (отмечено выше).
в Терморегулирующая функция — развита недостаточно у детей первых 3— 4 мес (несовершенство центров терморегуляции и потоотделения), отсюда предрасположенность как к перегреванию при высокой температуре, так и к переохлаждению при пониженной; важно поддерживать оптимальную температуру воздуха в помещении, одевать адекватную одежду.
8
■ Резорбционная (всасывательная) функция — в связи с тонкостью эпидермиса, верхнего слоя дермы и развитой сети капилляров повышена, что создаёт определённую опасность при использовании лекарственных средств для наружного
использования; необходимо соблюдать правила, позволяющие избежать общетоксическое воздействия на детский организм:
□ использование наружных средств (мази, пасты, крема и т.д.) — только по назначению врача, определяющего, что
может быть показано.и что противопоказано;
□ совместно с врачом уточняют площадь и методику обработки (использование показанных лекарственных средств
одномоментно на большой площади также представляет определённую опасность).
■ Чувствительная функция — развита хорошо:
□ в коже расположены многочисленные и разнообразные рецепторы (температурные, болевые, механические и др.),
то есть кожа — один из пяти органов чувств, причём самый большой;
□ в 1-й месяц, когда ещё недостаточно развиты органы слуха и зрения, ребёнок узнаёт мать по её прикосновениям;
□ наиболее чувствительна кожа лица, подошв и рук (вот почему так важно пеленать ребёнка с открытыми ручками,
давая возможность развиваться тактильной чувствительности ладоней, кончиков пальцев, откуда пойдут сигналы для дозревания нервной системы);
9 ■ Глава 22
□ большое количество нервных окончаний в коже играет значительную роль в процессе приспособления ребёнка к
условиям внешней среды: холодно, жарко, мокрые пелёнки, появление боли, дефицит телесного контакта с матерью — отсюда беспокойство, плач, крик, хныканье (со временем внимательная и любящая мама научится понимать оттенки таких
сигналов и их причины).
■ Синтетическая функция — развита достаточно хорошо:
□ в коже под действием ультрафиолетовых лучей образуется антирахити ческий витамин Д3, что диктует важность
ежедневных прогулок;
□ в коже образуются также важные для растущего организма ферменты и биологически активные вещества.
Выводы, вытекающие из знаний АФО кожи.
■ Важность соблюдения личной гигиены матери (или другого члена семьи, ухаживающего за ребёнком).
■ Соблюдение правил гигиенического ухода (по кратности и методике проведения):
□ ежедневный утренний туалет;
□ гигиенические ванны;
□ подмывание (выполнение данных процедур приводится в разделе «Доношенный новорождённый»);
□ подбор рациональной одежды (из натуральной тонковолокнистой ткани), содержащейся в чистоте;
□ осторожное отношение к лекарственным средствам для наружного применения;
□ создание оптимального температурного режима в помещении, где находится ребёнок (для доношенного новорождённого 20-22 "С, для недоношенного — 22-24 °С, по показаниям до 26 °С);
□ регулярное проведение прогулок в светлое время суток (в кружевной тени деревьев);
□ понимание необходимости телесного контакта с ребёнком — брать на руки, поглаживать, своевременно подключить комплексы массажа и гимнастики.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ Общая характеристика костной ткани
■ При рождении в скелете находится много хрящевой ткани — отсюда важность бережного обращения с маленьким
ребёнком.
■ Кости в силу особенностей состава — меньшей плотности и твёрдости, не обладают достаточной прочностью.
■ Одновременно с вышеотмеченным характерна увеличенная гибкость костей, что создаёт определённый риск их
деформаций — важно проведение профилактических мероприятий во всех возрастных группах:
□ правила ношения на руках: ребёнка кладут на согнутую в локте руку; голова должна располагаться на плече, шея и
плечики на внутренней поверхности локтевого сгиба; ладонь поддерживает ребёнка выше ножек, а сам малыш слегка должен быть повёрнут лицом к груди матери;
□ свободное пеленание;
□ правильный подбор матраца: должен быть из плотного материала (конский волос, морская трава и др.), но только
не из пуха и шерсти (в силу
Здоровый и больной ребёнок ■ 623
» мягкости они способствуют деформациям, перегреванию, повышается риск аллергических реакций);
□ грудные дети в подушках не нуждаются, достаточен небольшой валик » под головным концом матраса или сложенная в несколько раз пелёнка
(если всё-таки подушка, то толщиной не более 2 см); > □ менять положение ребёнка в кроватке; перед сном новорождённого укладывают на бок (профилактика аспирации при срыгиваниях); после 6 мес ребёнок спит на спине с раскинутыми в стороны руками и ногами (хорошее расслабление мышц); с 1—1,5 лет позы разнообразны, малыш часто спит на животе (это хорошее положение, но при этом чаще наступают расстройства дыхания во сне); вывод: спать на животе детям до 6
мес не рекомендуют;
□ правильно подобранные одежда и обувь;
□ правильный выбор размеров стола и стула;
□ ношение ранца (для младших школьников);
□ систематическая оценка осанки, походки и своевременная коррекция отклонений от нормы;
□ занятие за столом не должно быть длительным, его необходимо чередовать с физическими упражнениями, подвижными играми, прогулками.
9
□ характерен интенсивный рост, что приводит к очень большой чувствительности к неблагоприятным воздействиям
внешней среды (неполноценное питание, нерациональный двигательный режим и др.).
■ Относительно толстая надкостница, что определяет большую частоту (по сравнению с взрослыми) поднадкостничных переломов по типу «зелёной ветки»; заживление таких переломов происходит более быстро и более полно; кроме
того, при таких переломах нет повреждения сосудисто-нервных сплетений;
■ Строение, как у взрослого, к 12 годам.
■ Функции как у взрослых. Голова
■ У новорождённых имеются открытые швы в виде прямых линий между отдельными костями:
□ позволяют в родах уменьшить объём головы, что облегчает процесс рождения;
□ обеспечивают возможность интенсивного роста мозга в первые месяцы жизни;
□ начинают закрываться с 3—4 мес.
■ Характерная особенность детей грудного возраста — наличие родничков — соединительнотканных мембран в области соединения нескольких костей. Боковые роднички открыты только у недоношенных детей и расположены в височной
области.
Позвоночник
У новорождённого нет физиологических изгибов, они формируются по мере приобретения определённых навыков:
■ шейный — после того как ребёнок начинает поднимать и держать голову (в среднем с 1,5-2 мес ± 2 нед);
■ грудной — когда ребёнок начинает самостоятельно садиться (6—7 мес);
■ поясничный — после того как ребёнок уверенно стоит и начинает ходить (в среднем в 9—12 мес).
50 ■ Глава 3
■ Марлевая салфетка или сито.
■ Сухая хлорная известь 1 кг.
■ Вентилируемое помещение. Последовательность действий:
1. Надеть второй халат, резиновый фартук, резиновые перчатки, респиратор или маску.
2. Взять 1 кг сухой хлорной извести.
3. Всыпать её осторожно в эмалированную ёмкость и измельчить деревянной лопаткой.
4. Сначала добавить 2-3 л воды, постоянно помешивая деревянной лопаткой до образования равномерной взвеси, а
затем долить воды до метки 10 л.
5. Закрыть эмалированную ёмкость крышкой и поставить на 24 ч (в течение первых 4 ч отстаивания необходимо не
менее 3 раз перемешать смесь, чтобы активный хлор полностью перешёл в раствор).
6. Через 24 ч перелить полученный раствор, не взбалтывая, через 4 слоя марли (бинта) в бутыль из тёмного стекла с
маркировкой «10% раствор хлорной извести».
7. Закрыть пробкой.
8. Снять защитную одежду.
9. Вымыть руки.
10. Руки смазать кремом. Примечание:
■ 10% раствор хранят в тёмном, прохладном месте;
■ используют в течение 5—7 дней.
Таблица 3-3. Приготовление рабочих растворов хлорной извести из маточного 10% раствора хлорной извести
10 л рабочего расКоличество в литре
твора, концентрация в %
10%
раствор
Вода
хлорной извести
0,5
0,5
9,5
1
1
9
3
3
7
5
5
5
Пример: взять 1 л 10% раствора хлорной извести и добавить 9 л воды — получится 1% раствор хлорной извести.
Применение растворов хлорной извести.
■ 10% — обеззараживание выделений и промывных вод, для приготовления всех рабочих растворов.
■ 0,5% — для обработки посуды, различных поверхностей.
я 1% _ дЛя обработки полов, поверхностей, суден, унитазов, ванн и так далее.
я 3-5% — для обеззараживания одноразовых систем и шприцев с последующим их уничтожением, мусора, гнойного
перевязочного материала.
Инфекционная безопасность персонала и пациентов ■ 51
Приготовление рабочих растворов хлорамина (0,5%, 1%, 3%, 5%) Н
Готовят рабочие растворы перед использованием из сухого хлорамина, разводя порошок водой в нужных концентрациях. Воду добавляют к порошку до нужного объёма (до 1л, 1,5 л и так далее).
Использовать рабочие растворы можно в течение 15 сут, при правильном хранении (тёмное, сухое, прохладное и хорошо проветриваемое помещение).
Таблица 3-4. Приготовление рабочих растворов хлорамина
КонКоКоКоКо-
10
центрация
рабочих
личество
препарата
личество
личество
воды
предо 1 л
парата
личество
воды
до 10 л
растворов
%
0,1
0,2
0,3
0,5
1,0
1,5
2,0
3,0
5,0
10,0
г
1,0
2,0
3,0
5,0
10,0
15,0
20,0
30,0
50,0
100,0
мл
999
998
997
995
990
985
980
970
950
900
г
10,0
20,0
30,0
50,0
100,0
150,0
200,0
300,0
500,0
1000,
мл
9990
9980
9970
9950
9900
9850
9800
9700
9500
9000
0
Применение растворов хлорамина:
■ 0,5-1% — обработка посуды, различных поверхностей, полов, суден, унитазов, ванн;
■ 3% (экспозиция 60 мин) — обработка медицинских изделий непосредственно от больного;
■ 5% — при туберкулёзе.
Приготовление рабочего раствора гипохлорита кальция
Осветлённые растворы препарата готовят путём тщательного размешивания с последующим отстаиванием в течение
часа. После чего маточный раствор не взбалтывая сливают в отдельную ёмкость и используют для приготовления рабочих
растворов.
Маточные и рабочие растворы должны быть использованы не позже 6 дней с момента их приготовления.
Применение растворов гипохлорита кальция
■ 2,5% (экспозиция 20 мин) — микобактерии туберкулёза.
■ 0,5% (экспозиция 30-60 мин) — вирусы гриппа и энтеровирусы.
■ 3,5% (экспозиция 60-120 мин) — возбудитель сибирской язвы.
з11 ■ Глава 22
Таблица 22-1. Характеристика родничков новорождённых
Параметры
Большой (передМалый (задний) родничок
ний) родничок
Наличие
У 100% новорожТолько у 25%
дённых
новорождённых
Расположение
Между теменныМежду
теми и лобной костями
менными и м тылочной костями
Форма
Ромбовидная
Треугольная
Размеры
От 3 на 3 до 1,5 на
Как правило,
2 см, в среднем 2 на 2,5 см не
измеряют
(настолько мал; может вмещать кончик
указательного пальца
медработника)
Сроки закрыВ среднем к 12
К 4-8-й нед
тия
мес, возможный диапазон жизни (иногда к 12-й)
от 9 до 15 мес (иногда до
1,5 лет)
Фиксация позвоночника несовершенна, в связи с чем легко возника ют искривления (особенно сколиоз) и патологические осанки — отсюди важность профилактических осмотров и контроля со стороны родителей; необходимость своевременного выполнения данных специалистом реко мендаций (это относится ко всем частям скелета, имеющим отклонения от
возрастной нормы).
Грудная клетка
■ При рождении и в течение 1-го года жизни широкая, короткая, с горизонтально расположенными рёбрами (как бы
застыла в положении вдоха).
■ Со 2-го года жизни (когда ребёнок всё более активно ходит):
□ грудная клетка начинает расти в длину;
□ происходит физиологическое опушение рёбер, которые принимают более косое направление;
11
□ межрёберные промежутки становятся более узкими;
□ уменьшается эпигастральный угол.
■ Окончательное формирование к 12—13 годам.
■ Необходимо помнить, что любые искривления грудной клетки неблагоприятно сказываются на функционировании
органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Кости таза
■ При рождении относительно малы и почти целиком состоят из хрящевой ткани; возникает большой риск деформации, например при преждевременном насильственном высаживании ребёнка, что особенно неблагоприятно для девочки
(искривление таза приводит к неправильному положению матки и риску возникновения болезненных менструаций, проблемам с зачатием, определённым сложностям в родах).
■ У девочек и мальчиков раннего возраста одинаковые размеры костей, воронкообразная форма тазовой полости.
Здоровый и больной ребёнок ■ 625
Интенсивный рост до 6 лет и с 12 лет (особенно у девочек, у которых gocT продолжается весь пубертатный период),
рубчатые кости
Длительно сохраняются хрящевые прослойки, обеспечивающие рост; полное замещение на костную ткань происходит к 25 годам. Интенсивное кровоснабжение, необходимое для роста, обусловливает риск гематогенного остеомиелита, что
определяет важность своевременного выявления и санации всех очагов инфекции. Зубы
Начинают формироваться с конца 2 мес внутриутробного развития; ребёнок рождается с зачатками как молочных,
так и постоянных зубов, что обусловливает важность разъяснительных бесед с женщиной во время беременности и после
рождения ребёнка:
и приём лекарственных средств беременной и кормящей женщиной
только с разрешения врача (исключение риска повреждения в той или
иной степени зачатков зубов); и то же самое касается назначения лекарственных средств ребёнку; и ограничение
сладостей в рационе питания ребёнка; и несоблюдение вышеотмеченных рекомендаций приводит к дефектам
не только молочных, но и постоянных зубов, к повреждению эмали,
повышенному риску развития кариеса и др.
■ Молочные зубы начинают прорезываться с 6—7 мес (допустимый диапазон 4—9 мес) в определённой последовательности:
и нижние, как правило, раньше, чем верхние (исключение — боковые резцы);
U одноимённые зубы на правой и левой половине челюсти появляются
одновременно; □ самые первые зубы — нижние центральные резцы;
■ Ориентировочная формула для подсчёта молочных зубов (используется до 2 лет, так как к концу 2-го—началу 3-го
года жизни должны появиться все 20 молочных зубов): N—4, где N — возраст в месяцах.
■ В первый период (от прорезывания зубов до 3—3,5 лет) зубы стоят тесно, верхние прикрывают нижние на одну
треть (ортогнатический прикус) из-за недостаточного развития нижней челюсти.
■ Второй период (3—6 лет) характеризуется переходом прикуса в прямой, появлением физиологических промежутков между зубами, стёртостью зубов.
■ Примерно в 5—6 лет (на современном этапе в 4—7 лет) начинается смена молочных зубов на постоянные (как
правило, в той же последовательности).
■ В 11—12 лет появляются большие коренные зубы (вторые моляры); третьи моляры (зубы мудрости) — в 17—25
лет, иногда и позднее, но могут не появиться.
■ Ориентировочная формула для подсчёта постоянных зубов (используют до 13 лет): 4N—20, где N — число лет,
исполнившихся ребёнку.
■ Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей служит важным показателем биологического созревания ребёнка; постоянный прикус в норме должен быть слабоортогнатическим или прямым.
■ Прорезывание зубов — физиологический процесс и должен быть, как правило, безболезненным, но возможны исключения, особенно у детей,
21-3666
12 ■ Глава 22
имеющих неблагоприятный фон (например, рахит, железодефицитнаи анемия, неврастения и др.); в таких ситуациях
могут иметь место:
□ раздражительность, тревожный сон, снижение аппетита, усиление слюноотделения;
□ некоторая припухлость, покраснение и болезненность дёсен;
□ реже — субфебрильная температура и небольшое расстройство стула;
□ чаще такие реакции отмечают на прорезывание клыков и коренных зубов.
■ Правила:
□ объективно оценить ситуацию должен врач, так как в период прорезывания зубов существует определённый риск
инфицирования полости рта (дети тянут в рот пальчики, игрушки) и развития стоматитов, острых кишечных инфекций;
□ медицинская сестра должна дать рекомендации по тщательному соблюдению гигиенических правил ухода (в том
числе за игрушками и предметами, с которыми сталкивается ребёнок), по наблюдению за ребёнком и уделению ему психологической поддержки (внимание, интересная организация бодрствования, прогулки на свежем воздухе и др.).
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
■ Мышцы у детей 1-го года жизни развиты слабо, мышечные волокна тонкие.
12
■ В первые 2—3 мес (иногда до 4) преобладает тонус мышц-сгибателей (физиологический гипертонус).
■ В силу особенностей состава мышцы хорошо растяжимы и реже разрываются (по сравнению с подростками и
взрослым человеком).
■ Очень богатое кровоснабжение (в силу интенсивности обмена веществ) — меньше чувства усталости, больше желания двигаться, бегать, прыгать и т.д.
■ Развитие мышц идёт неравномерно:
□ развитие мышц верхних конечностей предшествует развитию мышц нижних конечностей;
□ крупные мышцы развиваются раньше, чем мелкие (этим объясняется трудность выполнения тонкой работы пальчиками до 6 лет);
□ совершенствование точных координированных движений — после 10 лет; способность к быстрым движениям — к
14 годам;
□ особенно интенсивное развитие происходит в период полового созревания;
□ за все периоды детства нарастание массы мышц происходит в 37 раз (в этом плане данная система — рекордсмен);
■ Медицинская сестра должна помнить и объяснять родителям, что для хорошего развития мышечной системы
необходимы:
□ рациональное питание, начиная с грудного вскармливания на 1-м году жизни;
□ своевременное подключение возрастных комплексов массажа и гимнастики;
□ достаточный двигательный режим (для ребёнка особенно верно выражение «движение — жизнь, а жизнь — движение»);
□ упражнения (занятия) на развитие мелких мышц кистей.
Здоровый и больной ребёнок ■ 627
:АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Почки
I К моменту рождения анатомическое и функциональное созревание ещё не закончено.
в Относительный вес почек больше, чем у взрослого человека, что объясняется большей «ответственностью» —
приспособление к новым условиям внеутробной жизни и необходимость поддержания постоянства внут-ренней среды (значительно эффективнее данные процессы, если ребёнок находится на грудном вскармливании). : ■ Чем младше ребёнок, тем
подвижнее почка и ниже расположен её нижний полюс — выше риск травматизма (до 2 лет); следовательно, если произошло
падение, удар по поясничной области и при этом изменились самочувствие ребёнка, его внешний вид, а также характер мочевыделения и мочи, то необходимы:
□ консультация врача;
! □ срочный общий анализ мочи.
i ■ В силу особенностей физиологических процессов почки у детей раннего возраста неспособны быстро и эффективно нормализовать водно-электролитные нарушения:
□ не могут сэкономить жидкость при её дефиците — отсюда более лёгкое возникновение обезвоживания и важность
своевременной и грамотно осуществлённой оральной регидратации;
□ не могут эффективно выводить воду при её избытке — отсюда склонность к отёкам и важность точного выполнения методики и правил введения жидкости (энтерально и парентерально), внимательное наблюдение за ребёнком, его внешним видом и диурезом.
■ Окончательное формирование и созревание почек происходит к школьному возрасту.
Почечная лоханка и мочеточники относительно широкие, а стенки их I гипотоничные — создание условий, предрасполагающих к застою мочи (такая моча теряет свойство бактерицидности!) и риску воспалительных процессов. Мочевой
пузырь
в У детей грудного возраста расположен выше, чем у взрослого, частично заходя в полость живота (особенно в заполненном состоянии), иногда даже до уровня пупка — возможность дискомфортных ощущений и травматизма и важность
своевременного опорожнения мочевого пузыря
[ (один из элементов гигиенического воспитания ребёнка).
j в С возрастом постепенно опускается в малый таз.
, в Физиологическая ёмкость с возрастом увеличивается:
□ у новорождённого — 30-50 мл;
□ в 1 год — 100 мл;
□ в 5-9 лет- 150-200 мл;
□ в 12-15 лет - 300-400 мл. Мочеиспускательный канал
I в У мальчиков при рождении около 5-6 см, в пубертатном периоде — до ! 16-18 см.
628 ■ Глава 22
■ У девочек при рождении около 1 — 1,5 см, в пубертатном периоде — до 2—3,5 см.
■ У девочек (девушек, женщин) есть три важнейшие особенности уретры, так называемая классическая триада (в
отличие от мальчиков); мочеис пускательный канал: короче, шире и ближе к анусу, что создаёт большой риск инфицирования, особенно при несоблюдении правила подмывания девочки: сверху вниз (от лобка к анусу) и в последнюю очередь анус
(один из элементов гигиенического воспитания).
■ Кривизна уретры у детей раннего возраста выражена сильнее, чем у взрос лых, уретра очень тонкая, её слизистая
оболочка легко ранимая — всё это необходимо учитывать при проведении катетеризации мочевого пузыря;
■ Число мочеиспусканий (кроме первых 3 дней жизни, когда имеет место физиологическая олигурия):
13
□ новорождённые — до 20—25 раз в сутки (зависит от числа кормлений);
□ у детей грудного возраста — 15 раз;
□ в 2-3 года — 10 раз;
□ дошкольники — 6—7 раз.
■ Акт мочеиспускания в первые месяцы жизни осуществляется на основе врождённых (безусловных) рефлексов; по
мере роста и развития ребёнка он превращается в произвольный акт, регулируемый ЦНС; рекомендации в связи с данной
информацией:
□ начинать формирование условного рефлекса на мочеиспускание можно с 5—6 мес;
□ для более успешного формирования данного процесса не стоит злоупотреблять использованием памперсов, которые, безусловно, служат хорошими помощниками в определённых ситуациях (подготовка к прогулке, посещение детской
поликлиники; выраженная реакция чувствительной нежной кожи ребёнка на мочу, каловые массы и др.)
■ Суточное количество мочи (суточный диурез):
□ составляет около 60—65% от объёма выпитой жидкости (в условиях обычного режима питья и температурного
режима в помещении, где находится ребёнок);
□ одна из ориентировочных формул для его определения (используется до 10 лет): суточный диурез = 600+100х(п1), где 600 — средний диурез годовалого ребёнка (мл), п — число лет ребёнка.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Сердце
■ Положение до 2—3 лет горизонтальное, вот почему маленькие дети испытывают явные дискомфортные ощущения
при метеоризме (переполненные газом петли кишечника давят на приподнятую в этом возрасте диафрагму, а та, в свою очередь, — на большую площадь горизонтально расположенного сердца):
□ важность соблюдения правил и техники кормления, предусматривающих профилактику метеоризма;
□ своевременное устранение метеоризма.
■ Кровоснабжение более обильное, чем у взрослого (в частности, за счёт большого количества анастомозов между
правой и левой венечными арЗдоровый и больной ребёнок ■ 14
териями) — крайняя редкость инфарктов миокарда и склеротических
t процессов в сердце. Миокард более чувствителен к различным инфекционным и неинфекционным воздействиям
(алкоголь, курение, токсические вещества), но восстановление его структуры у детей дошкольного и младшего школьного
возраста происходит более быстро и более полно; с подростками же необходимо терпеливо и умело вести разъяснительные
беседы о воздействии вредных привычек на сердце в таком уязвимом во многих отношениях периоде, как пубертатный;
I За все периоды детства масса сердца увеличивается примерно в 11 раз, причём разные отделы сердца растут неравномерно; увеличение объёма сердца отстаёт от роста в целом — всё это говорит об определенной уязвимости данного органа; вот почему так важны рекомендации медицинских сестёр:
□ физические нагрузки и выбор вида спорта — по возрасту;
□ соблюдение постельного режима в острый период заболевания;
□ выполнение щадящего режима после заболеваний, характеризующихся синдромом постинфекционной астении, то
есть слабости (например, грипп, корь, нервная и нервно-железистая форма эпидемического паротита и др.).
■ Наиболее уязвимые для сердца периоды, характеризующиеся наиболее интенсивным ростом: первые два года
жизни и с 12—14 до 17—20 лет. Сердечные сокращения.
■ С возрастом становятся реже:
□ у новорождённого — 140—160 в 1 мин;
□ в 1 год — 120 в 1 мин;
□ в 5 лет — 100 в 1 мин;
□ в 10 лет — 80-85 в 1 мин;
□ в 15 лет — 70-80 в I мин.
■ Во сне происходит урежение на 20 ударов в минуту, в то время как беспокойство, крик, плач приводят к учащению сердечных сокращений, вот почему оценку пульса лучше всего проводить в спокойной обстановке или во время сна
ребёнка.
■ В целом пульс более лабильный (зависимый от внешних обстоятельств).
■ У детей раннего возраста может быть дыхательная аритмия — учащение пульса на вдохе.
■ Все вышеотмеченные особенности диктуют необходимость подсчёта пульса только за 1 мин (если речь не идет об
экстренных ситуациях). Сосуды:
■ относительно шире;
■ стенки более податливые;
■ меньше нагнетательная способность сердца;
■ АД ниже, чем у взрослого. Артериальное давление:
■ зависит от возраста, пола (у девочек обычно на 5 мм рт.ст. ниже, чем у мальчиков), биологической зрелости и ряда
других факторов;
■ более лабильное;
■ для каждой возрастной группы имеются свои нормы показателей давления (например, у зрелого новорождённого
ребёнка верхнее систолическое давление составляет 65—85 мм рт.ст.);
14 ■ Глава 22
14
■ с возрастом увеличивается;
■ ориентировочные формулы для расчёта максимального (систолического, верхнего) АД:
□ у детей до 1 года жизни — 76+2п, где п — число месяцев;
□ у детей старше 1 года 3 варианта:
- 80+2п;
- 90+2п;
- 100+п, где п — число лет.
■ выбор числа 80 или 90 зависит от физического развития (чем выше, тем больше число);
■ расчёт целесообразнее провести по нескольким вариантам, чтобы полу чить диапазон допустимых значений АД.
■ минимальное (диастолическое, нижнее) давление составляет 1/2—1/3 oi систолического во всех возрастах; допускается — от максимального плюс 10 мм рт.ст.
«Юношеское сердце» в период полового созревания:
■ характеризуется функциональными расстройствами;
■ причины — гормональная перестройка, то есть возникновение особен ностей нейроэндокринной регуляции и неравномерный рост сердца и кровеносных сосудов;
■ проявления лабильности пульса (нормокардия сменяется тахи- и брадикар дией), колебания АД, неприятные ощущения в области сердца, склонность к обморочным состояниям, что диктует важность динамического наблюдения за такими
подростками и рекомендаций медицинской сестры по организации режима дня, отдыха, питания; обучение здоровому образу
жизни.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
К моменту рождения дыхательная система ещё недостаточно сформирована, её развитие продолжается вплоть до
юношеского возраста. Нос
■ Слизистая оболочка нежная, богата сосудами, вследствие чего быстро отекает при насморке, что затрудняет акт
сосания и способствует возникновению одышки — отсюда важность своевременного туалета носа (особенно перед кормлением).
■ Носовые ходы узкие, что диктует необходимость аккуратного и грамотного их очищения.
■ Кавернозная (пещеристая) ткань в подслизистой оболочке у маленьких детей недоразвита — носовые кровотечения в этот период жизни отсутствуют или большая редкость; следовательно, их появление, особенно на 1-м году жизни,
должно привлечь внимание родителей и медицинского работника (необходимо выяснить причину, что, возможно, потребует
определённого обследования ребёнка).
Придаточные (добавочные) пазухи носа а К рождению недостаточно развиты, имеют очень малые размеры (лобная
пазуха вообще отсутствует); эта особенность определяет редкость синуситов у детей раннего возраста.
■ Полностью все пазухи развиваются к 12-15 годам. Слёзно-носовой канал
■ Короткий.
Здоровый и больной ребёнок ■ 631
Клапаны его недоразвиты.
Выходное отверстие расположено близко от угла век, что облегчает распространение инфекции из носа в конъюнктивальный мешок глаза. Глотка
У новорождённого сравнительно узкая.
Слизистая оболочка нежная, богата сосудами, что предрасполагает к быстрому отёку и сужению просвета. Лимфоидное кольцо развито слабо.
После одного года нёбные миндалины выходят за пределы дужек, крипты в них развиты слабо, в связи с чем ангины
у детей раннего возраста наблюдают редко. Евстахиевая (слуховая) труба
■ Характеризуется классической триадой:
□ короткая;
□ широкая;
□ ближе расположена к полости носа.
■ Более лёгкое попадание инфицированной слизи (при рините) и молока (при попёрхивании ребёнка во время акта
сосания) в слуховую трубу — риск развития острого среднего отита.
■ Выводы: уделять должное внимание туалету носа при ринитах, соблюдать правила техники кормления ребёнка.
Гортань
■ Воронкообразной формы.
■ Относительно узкая.
■ Хрящи мягкие и податливые.
■ Голосовые связки короче, чем у взрослых, что определяет высокий тембр детского голоса.
■ Слизистая оболочка очень нежная и богата сосудами, что способствует более лёгкому развитию воспаления, которое нередко протекает с выраженным сужением просвета; данное состояние называют ложным крупом (в отличие от истинного — дифтерийного), и оно характеризуется классической триадой:
□ грубый (лающий) кашель;
□ стенотическое дыхание (явное затруднение вдоха);
□ изменение голоса (чаще осиплость, может быть даже афония — исчезновение голоса).
■ Тактика при крупе: госпитализация (лучше в специализированный центр).
Надгортанник
15
■ Из-за мягкости характера и врождённой узости входа в гортань у детей первых месяцев жизни при дыхании нередко появляется шумный шипящий вдох (стридор).
■ По мере увеличения размера гортани и уплотнения хрящей стридор может постепенно самостоятельно пройти.
Трахея
■ Воронкообразная форма.
■ Просвет узкий.
■ Слизистая оболочка нежная, хорошо снабжена сосудами, но железы развиты недостаточно, чем и объясняется её
сухость (при трахеитах ребё
16 ■ Глава 22
нок всегда испытывает болевые ощущения и сложности с отхаркиванием мокроты).
■ Мягкость хрящей, слабое развитие эластичной ткани и большая подииж ность (трахея слабо фиксирована и легко
смещается) могут приводить к её щелевидному спадению и возникновению шумного храпящего дычи ния (стридор).
Бронхи
■ Узкие, хрящи податливы.
■ Правый главный бронх служит как бы продолжением трахеи, шире лепи го, поэтому инородные тела чаще обнаруживают именно в этом бронхе.
■ Слизистая оболочка нежная, богата сосудами, что предрасполагает к вое палению, протекающему нередко с выраженным сужением просвета.
■ Мышечная и эластичная ткани у детей раннего возраста недоразвиты, вследствие чего явления спазма бронхов
менее выражены, чем в более старших группах.
■ Резкое сужение просвета бронхов — обструкция — у маленьких детей связана с выраженным отёком слизистой
оболочки и продукцией вязкого секрета.
■ Следовательно, основные задачи в данной ситуации:
□ уменьшить отёк;
□ способствовать разжижению и лучшему отхаркиванию мокроты.
■ Крупные бронхи выстланы реснитчатым (мерцательным) эпителием, способствующим эвакуации из дыхательных
путей слизи, частичек пыли, бактерий, попавших в организм с воздухом.
■ Примечание: нарушение концентрации (в сторону повышения) каких-либо лекарственных средств, рекомендованных врачом для проведения ингаляций, может привести к угнетению функций этого эпителия — отсюда важность точного
исполнения рекомендаций.
Лёгкие
■ Число альвеол быстро увеличивается с возрастом, что расширяет дыхательную поверхность.
■ У детей первых лет жизни лёгкие богаты соединительной тканью, обильно кровоснабжены и менее эластичны,
вследствие чего менее воздушны и более полнокровны, чем у взрослых; совокупностью этих особенностей объясняют более
лёгкое развитие застойных явлений и, следовательно, склонность к воспалению.
■ У недоношенных детей к тому же наблюдают дефицит сурфактанта — вещества, помогающего расправлению лёгких, что ведёт к склонности развития ателектазов (спадению участков ткани) и риску воспалительного процесса.
Дыхание (в сравнении со взрослым человеком)
■ Более поверхностное.
■ Менее ритмичное.
■ Более лабильное.
■ У новорождённых возможны короткие остановки дыхания — апноэ; у доношенного — не более 5 сек, у недоношенного — не более 10 сек.
■ Вывод: частота дыхания подсчитывается за 1 мин.
■ Более частое, с возрастом урежается: □ новорождённые — 40—60 в 1 мин;
Здоровый и больной ребёнок ■ 633
** □ 1-2 года — 30-35 в 1 мин; I а 5-6 лет — 20—25 в 1 мин;
U Ю-12 лет - 18-20 в 1 мин; , и взрослые — 16—18 в 1 мин.
■ Тип дыхания:
□ у детей раннего возраста — брюшной тип;
□ у мальчиков он сохраняется и дальше;
□ у девочек с 5 лет становится грудным.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВИ
У детей различного возраста кровь претерпевает изменения со стороны количественного и качественного состава.
Условно выделяют 3 периода, между которыми имеются существенные
отличия:
■ период новорождённое™ (1-й мес жизни);
■ период грудного возраста (от 1 мес до 1 года);
■ дети более старшего возраста. Кровь у новорождённого.
■ ■Очень большое содержание эритроцитов (5—7х1012/л) и гемоглобина (180—240 г/л) — таких цифр больше не
будет ни в одном периоде жизни.
■ Объяснение таких уровней показателей красной крови:
16
□ особенности снабжения плода кислородом, когда необходима такая «армия» фетальных (плодных) эритроцитов с
гемоглобином;
□ возможность пережить критический период рождения и становление лёгочного дыхания; как только установится
лёгочное дыхание, количество эритроцитов и содержание гемоглобина начнут снижаться.
■ СОЭ — всего 2—3 мм/ч.
■ Количество лейкоцитов — тоже очень большое и составляет 18—20х109/л; это важный фактор защиты плода
внутриутробно, в процессе родов и ребёнка после рождения, когда иммунная система ещё не совершенна; с течением времени количество лейкоцитов будет неуклонно снижаться.
■ Лейкоцитарная формула в этот период претерпевает изменения:
□ до 5—7-го дня в формуле преобладают нейтрофилы (как у взрослого человека);
□ примерно на 5—7-й день жизни число нейтрофилов и лейкоцитов приблизительно сравнивается (по 40-45%) —
это носит название первого физиологического перекреста;
□ в дальнейшем (после 5—7-го дня) возрастает число лимфоцитов (55— 60%) на фоне снижения количества
нейтрофилов (30%) (чего никогда не бывает в норме у взрослого человека).
■ Тромбоциты — в среднем 200-250x109/л (хотя возможный диапазон 180-400х109/л); приблизительно такой уровень сохраняется во все периоды жизни; снижение до 150хЮ'/л и менее чревато геморрагическими проявлениями (кровотечения, кровоизлияния).
Кровь у детей грудного возраста.
■ Характеризуется большими индивидуальными колебаниями.
■ Эритроциты снижаются до 3,5—4,5х10|2/л, гемоглобин — до 110—120 г/л; это явление физиологическое и наблюдается у всех детей; объяснение:
□ бурное нарастание массы тела и объёма крови;
634 ■ Глава 22
□ недостаточное поступление железа с пишей (наиболее низкие поюли тели — к 5-6 мес жизни, когда запасов железа в грудном молоке начи нает не хватать, а мясной фарш в рацион ещё не введён);
□ некоторая функциональная несостоятельность кроветворного аппарата.
■ СОЭ — несколько увеличивается, доходя до 3—5 мм/ч.
■ Количество лейкоцитов снижается приблизительно до 8— 11х109/л.
■ Особенностью лейкоцитарной формулы остаётся преобладание лимфоцитом.
■ Тромбоциты — приблизительно на том же уровне. Кровь у детей старше года.
■ Количество эритроцитов и гемоглобина постепенно нарастает — до 4,3 5х109/л и 126—156 г/л соответственно, что
объясняется:
□ расширением рациона питания (больше продуктов, содержащих железо);
□ более активным функционированием кроветворного аппарата (необхо димо для нового уровня обмена веществ).
■ СОЭ — продолжает увеличиваться, в среднем до 4-10 мм/ч.
■ Количество лейкоцитов продолжает постоянно уменьшаться, доходя у детей старшего возраста до 6—8х109/л;
■ В лейкоцитарной формуле:
□ постепенно нарастает число нейтрофилов и соответственно уменьши ется число лимфоцитов;
□ примерно в 5-7 лет происходит второй физиологический перекрест, когда числа нейтрофилов и лейкоцитов вновь
сравниваются;
□ в дальнейшем (после 5-7 лет) начинают преобладать нейтрофилы (как при рождении и как у взрослого человека).
■ Важно запомнить: между двумя перекрестами (5—7 дней — 5—7 лет) к лейкоцитарной формуле преобладают
лимфоциты (чего не бывает в норме у взрослого человека).
■ Тромбоциты — существенных изменений не претерпевают.
■ Заключение: знание АФО крови поможет медицинской сестре сориентироваться в общем анализе крови детей разного возраста, но информацию родителям даёт только врач.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ (ЖЕЛЁЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ)
■ В определённые периоды жизни роль и значение различных желёз меняется.
■ В первые дни жизни наблюдают максимальный уровень гормонов щитовидной железы в сыворотке крови, что
указывает на их существенную роль в процессе адаптации к внеутробным условиям жизни; к 5-6 годам данная железа активно растёт (что связано с интенсивным физическим ростом и нервно-психическим развитием), затем рост приостанавливается, а в период полового созревания вновь отмечают некоторое увеличение железы (но без гиперфункции).
■ К 2 годам полностью заканчивается развитие надпочечников.
■ В 6—7 лет начинает преобладать действие гормона роста гипофиза (из всех желёз гипофиз наиболее развит к моменту рождения ребёнка).
■ В период полового созревания происходит гормональная перестройка за счёт увеличения продукции гормонов половых желёз (яичники и яички) и передней доли гипофиза.
Здоровый и больной ребёнок ■ 635
НАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ •ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ
Формирование лимфатических узлов происходит уже на втором месяце Внутриутробного развития.
■ Значение лимфатической системы для организма:
□ кроветворная функция;
17
□ роль защитного барьера на пути инфекции и препятствие её генерали-зации;
□ участие в иммунном процессе.
в Максимальное количество лимфатических узлов образуется к 10 годам.
■ В период полового созревания рост узлов останавливается.
в Реакция лимфатических узлов на инфекционные факторы начинает появляться с 3-месячного возраста, но их барьерная функция в раннем возрасте снижена, чем объясняется генерализация процессов при гнойно-септических заболеваниях,
острой кишечной и менингококковой инфекциях и др.
■ В школьном возрасте лимфатические узлы задерживают и подавляют проникшую в них инфекцию, то есть служат
хорошим механическим барьером. Лимфатические узлы уже могут отвечать на внедрение патогенных возбудителей воспалительной реакцией. У детей этого возраста довольно часто отмечают воспаление лимфатических узлов (лимфаденит). Особенности иммунной системы
■ Развитие данной системы — генетически запрограммированный процесс.
■ Процесс созревания иммунной системы начинается уже во внутриутробном периоде.
■ Наиболее беззащитен ребёнок в возрасте от 6 мес до 1,5—2 лет:
□ утрачен трансплацентарный иммунитет (от матери);
□ собственные иммуноглобулины вырабатываются в недостаточном количестве.
■ Возрастная незрелость факторов защиты у ребёнка первых лет жизни определяет:
□ восприимчивость к различным вирусным и бактериальным инфекциям;
□ склонность к генерализации процесса, более тяжёлому течению заболеваний, чем у старших детей.
■ Активный иммунитет формируется постепенно, поэтому необходимо оберегать детей раннего возраста от контактов с инфекционными больными.
■ Только к 5 годам жизни содержание иммуноглобулинов достигает защитного минимума.
■ Нарастание продукции антител заканчивается к 14—16 годам.
■ Факторы, тормозящие созревание иммунной системы:
□ нарушения в питании;
□ частые инфекционные заболевания (вторичный иммунодефицит);
□ стрессовые ситуации.
■ Возможен первичный иммунодефицит, т.е. генетически обусловленный.
■ Факторы, способствующие становлению и развитию иммунитета:
□ продолжительное грудное вскармливание с организацией в последующем рационального питания;
636 ■ Глава 22
и грамотное закаливание;
и профилактика фоновых заболеваний;
□ иммунопрофилактика и др.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Полость рта
■ Относительно мала.
■ Язык относительно большой (короткий, широкий, толстый), имеет па-виды сосочков, число которых интенсивно
увеличивается на первом голу жизни (развитие вкусовых ощущений).
■ Приспособлена для акта сосания:
□ хоботообразные губы;
□ выраженные нёбные поперечные складки; и жировые комочки Биша в толще щёк;
□ складчатость слизистой оболочки губ;
□ хорошее развитие мышц языка и губ;
□ узелки Бона (кисты слизистых желёз) — беловатые или желтоватые, расположены по средней линии твёрдого
нёба, исчезают в первые не дели жизни;
□ состав слюны, способствующий герметизации.
■ Возможность таких процессов, как:
□ фиксация соска и участка груди во время сосания;
□ герметизация полости рта;
□ выдавливание молока. Слюна
■ Способствует образованию рыхлых сгустков молока.
■ В первые месяцы вырабатывается в незначительном количестве, что обусловливает сухость слизистой оболочки
рта.
■ На 3—4-м (иногда 6-м) месяце слюноотделение (саливация) значительно усиливается (введение корригирующих
добавок и прикормов); возникает физиологическое слюнотечение: слюны больше, но нет ещё хорошей способности глотать
её (может длиться до 1 года).
■ Слизистая оболочка нежная, богата кровеносными сосудами и сухая, что обусловливает более лёгкое травмирование и риск инфицирования; правило: здоровому ребёнку полость рта не обрабатывают.
Акт сосания — врождённый (безусловный) рефлекс, состоящий из трёх фаз:
■ аспирация соска:
■ сдавливание соска;
■ проглатывание. Пищевод
18
■ Относительно длинный:
□ при рождении около 10 см;
□ у взрослого человека 20—30 см.
■ Слизистая оболочка нежная, богата сосудами, сухая, легко травмируется.
■ Кардиальный сфинктер развит слабо, что предрасполагает к срыгиваниям. Желудок
■ Объём желудка с возрастом увеличивается: и у новорождённого — 30—50 мл;
□ в 3 мес — 100 мл;
Здоровый и больной ребёнок ■ 637
□ в 1 год — 200-250 мл;
□ в 3 года — 400-600 мл;
□ в 10-12 лет - 1300-1500 мл.
в Кардиальный сфинктер развит недостаточно — отсюда склонность к срыгиваниям и риску развития эзофагита
(воспаления пищевода).
■ Кислотность желудочного сока и активность ферментов — низкие (до 6 мес).
■ Грудное молоко задерживается в желудке 2-3 ч, в то время как коровье — 3-5 ч.
■ Темп роста желудка несколько опережает темп роста тела (что говорит о важности питания для быстро растущего
детского организма).
а С возрастом происходит совершенствование:
□ увеличивается поверхность слизистой оболочки, а значит, и возможность более эффективного пищеварения (к 15
годам — в 10 раз);
□ доразвивается кардиальный отдел со сфинктером;
□ улучшается моторная функция (перистальтика);
□ возрастает кислотность желудочного сока и активность ферментов.
■ Выводы:
ребёнка необходимо кормить по возрасту;
грудное молоко совершенно необходимо на первом году жизни. Кишечник
■ В тонком кишечнике у ребёнка грудного возраста образуется сравнительно много газов, они исчезают к 6—7 годам (у взрослых газы в тонком кишечнике отсутствуют).
■ Кишечные петли лежат компактнее (из-за относительно большой печени и небольшой вместимости малого таза),
следовательно, дети первых месяцев жизни испытывают большой дискомфорт при метеоризме, что указывает на необходимость профилактических мер.
■ Несовершенство нервных сплетений, слабое развитие подслизистой и мышечной оболочек стенки кишечника делает перистальтику уязвимой, что приводит к более лёгкому возникновению запоров — отсюда важность достаточной двигательной активности и своевременного подключения массажа и гимнастики.
■ Отличительная и очень важная особенность кишечника ребёнка раннего, особенно грудного возраста — повышенная проницаемость его стенки (слизистая оболочка нежная, богата сосудами). Отсюда возникают:
□ риск проникновения в кровь нерасщеплённых частей пищи, патогенных микроорганизмов и токсинов;
□ более лёгкое и более быстрое развитие интоксикации, влияющей на многие органы и системы, но в первую очередь — на нервную и сердечно-сосудистую;
□ тяжесть клинической картины.
■ После 5—7 лет строение слизистой оболочки уже не отличается от строения у взрослых.
■ Брыжейка:
□ быстро увеличивается в длину в течение первого года жизни;
□ подвижная;
□ легко вытягивается;
□ риск развития механической непроходимости кишечника.
638 ■ Глава 22
■ Аппендикс: обладает большой подвижностью из-за длинной брыжейки, следовательно, может оказаться в любой
части брюшной полости, что вызывает определённые трудности в распознавании аппендицита и подчёркивает важность динамического наблюдения врачом, своевременной консультации детского хирурга.
■ Прямая кишка: из-за развитого подслизистого слоя, но слабой фиксации слизистой оболочки у детей раннего возраста могут наблюдаться выпадения прямой кишки в ситуациях, сопровождающихся натуживанием (сильный крик, коклюшный кашель, тенезмы при дизентерии и др.). Печень
■ Один из самых крупных органов при рождении (занимает 1/2—1/3 от объёма брюшной полости).
■ До 2—3 лет выступает из-под края рёберной дуги на 1-2 см.
■ Печёночные дольки при рождении полностью функционально незрелы, чем объясняют физиологическую (транзиторную) желтуху новорождённых.
■ К рождению выделение желчных кислот невелико, с возрастом их становится больше.
■ Состав жёлчи меняется в зависимости от вида вскармливания, что важно для регуляции выделения панкреатического сока, кишечного пищеварения, моторики кишечника и др.
■ Жёлчный пузырь — у новорождённых и детей раннего возраста расположен внутрипечёночно и не выходит из-под
края печени.
19
■ Обеззараживающая функция печени у детей раннего возраста несовершенна, что увеличивает риск развития токсикозов при многих заболеваниях.
Поджелудочная железа
■ Масса с рождения до взрослого состояния увеличивается в 30 раз, наиболее интенсивно в первые 3 года жизни и в
пубертатном периоде (уязвимые периоды, когда особенно важно правильное питание ребёнка).
■ Внешнесекреторная функция несовершенна до 5 лет; с возрастом увеличивается продукция панкреатического сока
и активность его ферментов, что позволяет последовательно расширять рацион питания ребёнка (по возрасту).
физическое развитие детей
■ Физическое развитие ребёнка — динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, отдельных частей
тела) в разные периоды жизни.
■ Наиболее активный рост происходит на первом году жизни.
■ Основные критерии физического развития:
□ масса тела;
□ длина тела;
□ окружность головы;
□ окружность груди;
□ пропорции тела;
□ телосложение;
□ осанка.
Здоровый и больной ребёнок ■ 639
■ Для ориентировочной оценки физического развития используют определённые формулы (приведены ниже).
Таблица 22-2. Длина тела на первом году жизни
Кв
Средняя ежеПрибавка
Примечаартал
месячная
за
ние
жи
прибавка (см)
квартал
зни
(см)
1
3-3,5
9-10,5
В 1-й мес
может
быть 4 см
2
2,5
I 7,5
3
1,5-2
4,5-6
4
1
3
■ К первому году жизни длина тела увеличивается на 24-27 см (в среднем на 25 см).
■ Примечание: более точно ориентироваться на 50%-ную прибавку от длины тела при рождении.
■ В течение 2 года жизни длина тела увеличивается наЮ-13 см.
■ В течение 3 года прибавка составляет 7—8 см.
■ К 4—5 годам длина тела новорождённого удваивается и составляет в среднем 100-106 см.
■ В младшем школьном возрасте — увеличения по 4—5 см ежегодно.
■ В старшем школьном возрасте — по 7—8 см ежегодно.
■ Утроение длины тела новорождённого — в интервале 12—15 лет (что весьма индивидуально).
■ Некоторые ориентировочные формулы для расчёта длины тела после 1-го
года жизни:
□ до 4 лет: длина тела — 100-8х(4-п), где п — число лет;
□ после 4 лет: длина тела — 100+6х(п—4), где п — число лет; примечание: 100 — средняя длина тела ребёнка в 4
года (в см);
□ до 6 лет: длина тела — 75+5хп, где п — число лет, а 75 — средняя длина в 1 год (в см); или длина тела — длина в
1 год + бхп, где п — число лет;
□ от 2 до 15 лет:
- рост 8-летнего ребёнка принимается за 130 см (средний показатель);
- на каждый недостающий год отнимают 7 см;
- на каждый последующий год прибавляют 5 см;
■ Особенности у мальчиков:
□ первый период «вытягивания» в 4—5,5 лет;
□ второй период «вытягивания» — с 13 лет (максимально в 13,5-15,5 лет);
□ в 10—11 лет «вытягивание» в основном за счёт нижних конечностей, а в 14—15 лет — за счёт туловища;
□ рост прекращается в среднем в 18 лет (хотя иногда в 20—25 лет).
■ Особенности у девочек:
□ первый период «вытягивания» после 6 лет (позднее, чем у мальчиков);
□ второй же период «вытягивания» раньше, чем у мальчиков — с 8,5 лет (максимально в 10-10,5 лет);
□ интенсивный рост нижних конечностей — в 8,5 лет, туловища в 11—12 лет.
640 ■ Глава 22
МАССА ТЕЛА
20
Таблица 22-3. Среднемесячные прибавки на первом году жизни
1 мес —
4 мес —
7 мес —
10 мес
600 г
750 г
600 г
—450 г
2 мес —
5 мес —
8 мес —
11 мес
800 г
700 г
550 г
—400г
3 мес —
6 мес —
9 мес —
12 мес
800 г
650 г
500 г
—350 г
■ Начиная с 4 мес прибавка уменьшается на 50 г каждый месяц.
■ Масса тела новорождённого удваивается к 4—5 мес (у недоношенных и среднем в 2—3,5 мес).
а К 10—12 мес масса тела новорождённого утраивается (у недоношенного масса тела к 1 году увеличивается в среднем в 6 раз).
■ Некоторые ориентировочные формулы для определения массы тела:
у в 1-м полугодии жизни: № I 111=11^+80011 или № 2 m=mp+700n, где m — масса тела, шр — масса при рождении,
п — число месяцев;
□ во 2-м полугодии жизни: № 1 m=m)+4800+400x(n—6) или № 2 m mp+4200+500x(n—6), где 4800 г — прибавка
массы за первое полугодие, рассчитанная по формуле № 1, а 4200 — по формуле № 2;
□ в возрасте после 1 года жизни: m=m в 1 год + kxn, где п — число лет, а к — коэффициент, равный 2-2,5, то есть
после 1 года масса новорож денного увеличивается в среднем на 2—2,5 кг в год; примечание: масса в 1 год указывается в
килограммах (кг);
□ в возрасте 12—15 лет: m=5n—20, где п — число лет ребёнка;
□ в возрасте 10—15 лет: m=30+4x(n—10), где п — число лет.
■ Рост и нарастание массы тела у детей отличаются неравномерностью и волнообразностью:
□ период «округления», то есть когда ребёнок выглядит более упитанным, наблюдается в возрасте 1—4 и 8—10 лет
(в среднем для девочек и мальчиков);
□ периоды «вытягивания» — в возрасте 5—7 и 11 —15 лет.
■ К вариантам нормы физического развития принято относить измерения, отклоняющиеся в пределах ± 5—10% от
среднестатистических показателей.
■ Длина тела (рост) может быть:
□ средней (нормальной);
□ сниженной;
□ повышенной;
□ низкой;
□ высокой.
■ Масса тела может быть:
□ нормальной;
□ низкой (недостаточное питание);
□ сниженной (сниженное питание);
□ повышенной (повышенное питание);
□ высокой (избыточное питание), вместо «масса тела» иногда используют термин «питание».
Для более точной оценки физического развития (ФР) разработаны соответствующие таблицы стандартов, в частности центильная шкала распредеЗдоровый и больной ребёнок ■ 21
Ления; данные таблицы периодически составляют на основании массовых региональных обследований определённых возрастно-половых групп детей.
■ Используя центильные таблицы, можно определить уровень и гармоничность ФР:
и в средней зоне (25—75-я центили) располагаются средние показатели
изучаемого признака; и в зоне от 10-й до 25-й центили — величины, свидетельствующие о
нижесреднем ФР;
□ в зоне от 75-й до 90-й центили — величины, свидетельствующие о вышесреднем ФР;
□ в зоне от 3-й до 10-й центили — показатели низкого развития;
□ в зоне от 90-й до 97-й центили — показатели высокого развития. Показатели, находящиеся в более крайних положениях, как правило,
связаны с патологическими состояниями. Для оценки показателей ФР по данным таблицам необходимо:
■ провести антропометрию;
■ определить и дать оценку признака по его положению в одной из 7 цен-тильных зон (коридоров);
■ определить гармоничность ФР по табличной схеме оценки;
■ сделать итоговую запись антропометрического исследования:
□ дата измерения;
□ возраст ребёнка;
□ результат измерения в сантиметрах и килограммах;
□ в скобках — номера центильных зон, заключение о ФР:
- среднее — выше среднего — высокое — ниже среднего — низкое;
21
- гармоничное — дисгармоничное — резко дисгармоничное. Необходимо помнить, что при оценке ФР одновременно учитывают длину и массу тела.
■ Нормальное физическое развитие: рост ребёнка соответствует его возрасту (±5—10%), а масса тела соответствует
росту.
■ Диспропорциональное ФР:
□ длина тела превышает возрастную норму на 5—10%, масса же тела соответствует возрасту;
□ длина тела соответствует возрасту, а масса превышает возрастную норму на 5-10%;
□ длина тела снижена на 5—10% при нормальном значении массы;
□ масса тела снижена на 5—10% при нормальном значении длины тела.
■ При отклонении в длине и массе тела более чем на 10% ФР следует расценивать как не соответствующее возрасту;
в данной ситуации такое ФР подразделяют в свою очередь на пропорциональное и диспропорциональное:
□ пропорциональное: и длина, и масса тела снижены или повышены в сравнении с возрастной нормой более чем на
10%;
□ диспропорциональное (несоответствие массы и длины друг другу):
- длина тела превышает возрастную норму более чем на 10%, а масса тела соответствует возрасту;
- длина тела соответствует возрасту, а масса превышает возрастную норму более чем на 10%;
- длина тела снижена более чем на 10% при нормальной массе тела;
- масса тела снижена более чем на 10% при нормальной длине тела.
22 ■ Глава 22
Показателями физического развития служат также окружность головы и окружность груди
Окружность головы (ОГ) ш При рождении у доношенного новорождённого в среднем 35—36 см (до пустимый диапазон — 34-37 см), что примерно на 2 см больше окруж ности груди.
■ Быстро растёт в первые месяцы и годы жизни и замедляет рост после 5 лет.
■ За первый год увеличивается на 10—11 см (из них 7 см приходится ни первое полугодие) и затем до 15 лет тоже
приблизительно на 10—11 см (за всю жизнь на 22 см).
■ Средние показатели на первом году жизни:
□ в 3 мес — 40 см;
□ в 6 мес — 43 см;
□ в 12 мес — 46-47 см.
■ Ориентировочный расчёт ОГ на первом году жизни:
□ ОГ в 6 мес 43 см;
□ на каждый недостающий месяц надо отнять 1,5 см;
□ на каждый последующий месяц прибавить 0,5 см.
■ Ориентировочный расчёт ОГ у детей в возрасте от 2 до 15 лет:
□ ОГ в 5 лет — 50 см;
□ на каждый недостающий год надо отнять 1 см;
□ на каждый последующий год прибавить 0,6 см. Окружность груди (ОГр)
■ У доношенного новорождённого в среднем 32—34 см, что на 2 см меньше окружности головы.
■ ОГр и ОГ сравниваются в 3 мес, и затем скорость увеличения грудной клетки опережает рост головы.
■ За первый год ОГр увеличивается на 13—15 см, особенно интенсивно и первые 3 мес.
■ Среднемесячная прибавка на первом году составляет 1,2 см.
■ К 1 году ОГр больше ОГ на 1 -2 см.
■ До 7 лет ОГр больше ОГ на столько сантиметров, сколько лет ребёнку. Оценивать физическое развитие ребёнка
можно не только по массе тела,
росту, окружности головы, груди, но и по телосложению, осанке, размеру стопы.
■ Осанка — привычная поза, позволяющая без особого напряжения держать прямо туловище и голову. Лучше всего
осанка видна, если посмотреть на стоящего ребёнка сбоку. В таком положении хорошо заметны естественные (физиологические) изгибы позвоночника. Чрезмерные или недостаточные естественные изгибы позвоночника свидетельствуют о неправильной осанке, что влечёт за собой нарушение функции позвоночника и другие неблагоприятные последствия. Нередко
встречают сутуловатость, круглую спину, плоскую спину, седлообразную спину. Боковые искривления позвоночника называют сколиозами. Они вызываются неправильным положением или держанием тела, вошедшим в привычку. Частой причиной сколиоза служит мышечная слабость. Физические упражнения и подвижные игры укрепляют мышцы, связочносуставной аппарат, содействуя устранению сколиоза. Родители, «охраняющие» физически ослабленных детей от занятий
физической культурой,
Здоровый и больной ребёнок ■ 643
совершают большую ошибку и вредят их здоровью. Большое значение имеет наблюдение за правильной осанкой детей дома во время еды, игр ! и занятий.
■ Форма грудной клетки. Неправильная форма грудной клетки — бочкообразная, с выступающей грудиной («куриная грудь»), плоская, впалая. Лопатки в норме располагаются на одной линии и не слишком отступают от спины. Отклонение состоит в неодинаковом положении нижних углов лопаток или крыловидных лопатках. Частой причиной ранних отклоне! ний в правильном развитии грудной клетки являются рахит, мышечная слабость и общая задержка развития и роста.
22
■ Форма ног. Нормальные ноги прямые. Бывают О-образные ноги (последствия рахита) и Х-образные (в основном в
результате слабости свя-зочно-суставного аппарата, чаще у девочек).
■ Форма стопы. В норме свод стопы упруго удерживается благодаря натяжению связочного аппарата и напряжению
мышц. Слабость или перегрузка мышечно-связочного аппарата, а также неправильная обувь, не соответствующая форме
стопы, нарушают её функцию и могут привести к уплощению свода. Резко выраженное уплощение называют плоскостопием. При плоскостопии ухудшается функция стопы, при ходьбе и стоянии быстро наступает утомление, появляются мышечные боли. Путём простого осмотра стопы можно судить о её форме. Более точное представление даёт отпечаток мокрой стопы на плотном предмете или на листе бумаги:
□ при нормальной (сводчатой) стопе площадь опоры составляет 35-50%;
□ при уплощённой — 51-60%;
□ при плоской — площадь опоры более 60%.
В последние десятилетия отмечена акселерация — ускорение роста и развития детей во всех возрастных периодах.
Различают два типа акселерации:
■ гармоничный, когда антропометрические показатели и биологическая зрелость выше средних значений для данной возрастно-половой группы;
■ дисгармоничный, когда отмечают усиленный рост тела в длину без ускорения полового развития или раннее половое созревание без усиления роста в длину.
Всё больше появляется данных о более частом диспропорциональном развитии отдельных систем организма (особенно нейроэндокринной, сердечно-сосудистой) у детей-акселератов.
Ускоренное развитие требует особого внимания к проблемам здоровья, таким, например, как:
■ избыточная масса тела;
■ функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой систем;
■ развитие пубертатного зоба;
■ нарушение развития половых желёз и др.
Роль медицинской сестры заключается в определении для таких детей (совместно с врачом):
■ индивидуального рационального питания;
■ оптимальных физических и психических нагрузок;
■ разъяснительных бесед по вопросам гигиенического и полового воспитания, формирования здоровых привычек и
др.
52
Глава 3
Таблица 3-5. Приготовление рабочего раствора гипохлорита кальция
Концентрация
Количество препарата, необходимого
раствора,
для приготовления раствора, г
%
1л
Юл
0,1
1
10
0,15
1,5
15
0,5
5
50
1,0
10
100
1,5
15
150
2,5
25
250
3,5
35
350
7,0
70
700
Таблица 3-6. Приготовление рабочих растворов натрия гидрокарбоната (готовят непосредственно перед использованием)
Концентрация рабочих растворов
%
0,1 0,2 0,3 0,5 1,0 1,5 2,0 3,0 5,0 10,0
Количество препарата
1,0
2,0
3,0
5,0
10,0
15,0
20,0
30,0
50,0
100,0
Количество воды до 1 л
мл
23
999 998 997 995 990 985 980 970 950 900
Количество препарата
10,0
20,0
30,0
50,0
100,0
150,0
200,0
300,0
500,0
1000,0
Количество воды до 10 л
мл
9990 9980 9970 9950 9900 9850 9800 9700 9500 9000
Применение растворов
2% раствор натрия гидрокарбоната — физический метод дезинфекции (кипячение в течение 15 мин).
МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ РАБОТЕ
С ДЕЗИНФЕКЦИОННЫМИ СРЕДСТВАМИ
И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ HJVIH
Химические соединения обладают определённой токсичностью и могут оказывать неблагоприятное воздействие на
человека, вызывая острые и
Инфекционная безопасность персонала и пациентов ■ 53
хронические раздражения кожи и слизистых оболочек, аллергические реакции и тому подобное.
При применении дезинфицирующих средств необходимо соблюдать определённые меры предосторожности. К работе допускают лиц не моложе 18 лет и не имеющих противопоказаний согласно Приказу МЗ №90 от 14.03.96 г. «О порядке
проведения предварительных и периодических медицинских осмотров и медицинских регламентах допуска к профессии».
С принятыми на работу сотрудниками проводят инструктаж по применению средств защиты, мерам профилактики
отравлений, оказанию первой помощи. Ответственный за проведение инструктажа — главный врач учреждения. Администрация обеспечивает всех работающих с дезинфекционными средствами спецодеждой и средствами индивидуальной защиты. Один раз в году медицинский персонал, работающий с химическими средствами, проходит медицинский осмотр. Лиц с
повышенной чувствительностью к применяемым химическим средствам от работы с ними отстраняют.
Расфасовку, приготовление рабочих растворов большинства средств для дезинфекции проводят в хорошо вентилируемом помещении. Хранить растворы и выдерживать в них обрабатываемые объекты необходимо в плотно закрывающихся
ёмкостях. Все дезинфицирующие растворы должны иметь этикетки с указанием концентрации, даты изготовления. В лечебных кабинетах дезинфекционные средства хранят отдельно от лекарственных средств. Все работы с дезинфекционными
средствами проводят в маске, спецодежде и перчатках.
В зависимости от класса опасности и концентрации используемого средства могут дополнительно применяться защитные очки и респираторы. При работе с химическим средством соблюдение мер предосторожности организуют в строгом
соответствии с методическими указаниями по применению этого средства.
При аварийных ситуациях (разлив препарата на большой площади), несоблюдении мер предосторожности возможно
острое отравление препаратом (в основном альдегидсодержащим). В этом случае пострадавшего выносят в другое помещение или на свежий воздух. Показан приём тёплого молока с натрия гидрокарбонатом. При необходимости оказывают врачебную помощь. В случае попадания препарата на кожу пораженное место обильно промывают водой. При попадании любого препарата в глаза их немедленно промывают водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната в течение нескольких
минут. При раздражении глаз необходимо закапать раствор сульфацетамида.
ДЕЗИНФЕКЦИЯ ПРЕДМЕТОВ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ Термометры
Этапы обработки.
1. Дезинфекция — замачивание в 2—3% растворе хлорамина на 5 мин; в 6% растворе водорода пероксида на 5 мин.
2.Ополаскивание в проточной воде до исчезновения запаха.
3. Сушка на чистых салфетках до полного исчезновения влаги. Ёмкости обрабатывают вместе с термометрами.
4.Хранение в чистой сухой ёмкости, в сухом виде и горизонтальном положении (не бьются) в течение 1 сут.
24 ■ Глава 22
В настоящее время процесс акселерации замедляется. Факторы, влияющие на физическое развитие:
■ достаточная двигательная активность (как стимулятор роста хрящей и развития мышц), но не избыточная (особенно вертикальная) нагрузка;
■ достаточность сна («во сне дети растут»);
■ эмоциональное состояние, психологический климат в семье (психичсс кие травмы тормозят ФР);
■ рациональное питание (по возрасту);
■ хронические заболевания (сопровождаются кислородным голоданием клеток);
■ климато-географические условия, то есть средовые факторы (например, от мечено ускорение роста весной и торможение в осенне-зимний период);
■ наследственный механизм и др.
24
ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ И ЗДОРОВЬЕ
У подростков 15-18 лет наступает половая зрелость и возникает интерес к взаимоотношениям полов, изменяются
форма тела, психика, поведение. Половое созревание вызывает в организме детей ряд состояний, грани чащих с болезнью:
быстрый рост, кажущийся чрезмерным; неуклюжесть, нагрубание и увеличение молочных желёз у девочек, появление угрей
и др. Всё это угнетает подростка, делает его раздражительным. Необходимо разъяснить ему, что эти явления временны. Однако нарушения менструального цикла у девочек, боли в области сердца требуют не только разъяснений, но и обращения к
врачу для осмотра и получения необходимых рекомен даций. У подростков постепенно возникают новые и нередко трудные
для него вопросы, связанные с половым развитием. Им нужны знания в области физиологии и гигиены. Подросток нуждается в совете и разъяснениях родителей, но из-за застенчивости не всегда решается обратиться к ним и порой получает неверные сведения от сверстников. Многие родители стыдятся говорить об этом с детьми, чем причиняют детям зачастую непоправимый вред. Результатом такого «младенческого неведения», в котором многие родители держат детей, часто являются
неосмотрительные поступки юношей и девушек с тяжёлыми и даже трагическими последствиями. Всякая опасность тем
меньше, чем яснее она осознаётся.
Родителям и медицинской сестре необходимо разъяснять подростку смысл и значение происходящих с ним изменений. Беседуя с детьми, находящимися в периоде полового созревания, не надо рассказывать о физических подробностях,
которые своей грубостью и обнажённостью могут оскорбить стыдливость ребёнка.
Время наступления половой зрелости зависит от пола, условий жизни, национальной принадлежности, состояния
здоровья и индивидуальных особенностей каждого ребёнка. У девочек оно чаще начинается в 10-11 лет и заканчивается
примерно к 18 годам, а у мальчиков всё это происходит на 1—2 года позднее.
О наступлении полового созревания свидетельствует появление так называемых вторичных половых признаков:
■ рост волос на лобке и в подмышечных впадинах у мальчиков и девочек;
■ увеличение и уплотнение молочных желёз у девочек;
Здоровый и больной ребёнок ■ 645
■ изменение голоса;
■ незначительное увеличение и уплотнение молочных желёз с небольшой болезненностью при их сдавливании у
мальчиков.
Наступившая половая зрелость проявляется менструациями у девочек и поллюциями (непроизвольное извержение
семенной жидкости) у мальчиков. Однако полная зрелость наступает значительно позже, когда развитие полностью закончится (к 18 годам у девочек и к 19-20 годам у мальчиков). Таким образом, девочка может забеременеть, как только у неё
начались менструации, но к её организму будут предъявлены непосильные требования в связи с развитием плода и кормлением ребёнка. В этих условиях организм матери страдает, а плод и грудной ребёнок не получают всего необходимого для
правильного роста и развития.
У некоторых мальчиков половое созревание задерживается. В подобных случаях медицинская сестра должна рекомендовать посоветоваться с детским врачом и эндокринологом. Причины задержки развития нужно своевременно выявить и
принять меры к их устранению. В отдельных случаях половое созревание мальчиков проходит нетипично. У них резко увеличиваются молочные железы, появляются полнота и некоторое округление тела по женскому типу. Если половые органы и
вторичные мужские половые признаки развиты, то всё обойдётся: эти гормональные нарушения к концу периода созревания
обычно проходят.
У девочек иногда одна молочная железа растёт быстрее другой. Обычно это продолжается недолго и проходит без
лечения.
Скорость полового созревания детей не всегда одинакова.
Преждевременное появление вторичных половых признаков — тревожный сигнал, требующий тщательного обследования ребёнка.
Несколько слов о проявлениях половой зрелости девочек и мальчиков.
У девочек половая зрелость проявляется ежемесячными менструациями. До начала менструаций многие девочки
начинают жаловаться на головные боли, сонливость, тянущие боли в конечностях и внизу живота (предменструальный синдром). Девочки, выросшие в правильных гигиенических условиях (рациональное питание, одежда, достаточное движение),
никогда подобного не испытывают. Установление менструаций почти всегда затруднено, если в семье пренебрегают одним
из главных условий правильного воспитания — подвижностью. Это упущение удаётся исправить, если побудить девочку
много двигаться на воздухе, причём нужно обращать надлежащее внимание и на одежду, пищу и т.д. Иногда даже у вполне
здоровых девушек менструации прекращаются вследствие купания в холодной воде, при охлаждении ног, от испуга, сильного нервного расстройства, чрезмерного физического напряжения и т.д. Всего этого надо избегать во время менструации.
Продолжительность менструаций у здоровых девочек обычно не превышает 3-5 дней; они появляются через каждые 28 дней,
иногда несколькими днями раньше или позже, при этом кровопотеря умеренная и никогда не вызывает выраженной общей
слабости. У некоторых девочек незадолго до менструаций появляются выделения из влагалища. Это предвестник менструаций, данные выделения не следует отождествлять с белями при различных заболеваниях.
В периоде полового созревания могут быть значительные нарушения менструаций. Самое тяжёлое — так называемые ювенильные кровотечения
646 ■ Глава 22
(могут продолжаться много дней) с обильным выделением крови в видг тёмных сгустков. Всё это вызывает малокровие и резкое нарушение общего состояния девочки.
Ювенильные кровотечения требуют консультации детского гинекологи, который проведёт обследование, выяснит
причину и спланирует дальней шую тактику.
25
Если девочка родилась с полным заращением девственной плевы, то менструации у неё невозможны. Это вызывает
резкое увеличение матки и периоде полового созревания и постоянные боли. После хирургического вмешательства обычно
менструации проходят нормально.
Поллюции у мальчиков — совершенно нормальное явление, если они бывают не чаще 2-3 раз в месяц. Если поллюции повторяются каждую ночь или 2-3 раза в неделю, следует обратить внимание на режим ребёнка и уход за наружными
половыми органами и даже обратиться к врачу. Опыт показывает, что некоторые мальчики-подростки раздражением полового члена искусственно вызывают извержение семени. Это называется она низмом.
Подростковый возраст — состояние динамическое. Многие физические и психические процессы у подростков неустойчивы. Раздражительность, напускная грубость, негативизм (отрицательное отношение к окружающим, нежелание отвечать на вопросы), а иногда застенчивость, растерянность и плаксивость — вот характерные черты подростков. Неустойчивость вегетативной нервной системы проявляется повышенной потливостью, неадекватными (не соответствующими обстановке) покраснениями кожи и обмороками, нередко повторяющимися. Вегетативная неустойчивость и некоторое отставание
развития сердечно-сосудистой системы от усиленного роста тела подростка могут вызывать боли в области сердца, периодические сердцебиения и сердечные перебои, повышение артериального давления (юношеская гипертензия). Усиленная деятельность сальных желёз кожи подростка способствует образованию угрей на лице и других частях тела. Это явление временное и особого лечения не требует, кроме гигиенического ухода за кожей лица и тела.
Родители должны знать о том, что у детей обоего пола (как мальчиков, так и девочек) бывает половое влечение к
лицам своего пола. Очень важно уловить первые проявления такой склонности. Нельзя забывать и того, что взрослые гомосексуалисты всячески стремятся ввести в соблазн детей, особенно подростков, следовательно, необходима своевременная,
умело поданная информация по этому вопросу.
При появлении признаков полового созревания родители обязаны внимательно наблюдать за детьми и научить их
правильному уходу за половыми органами. Мальчикам-подросткам нужно содержать в чистоте (ежедневно обмывать) головку полового члена и покрывающую её кожную складку (крайняя плоть). Естественная смазка, которая скапливается под
складкой, остатки мочи и семенной жидкости в одних случаях вызывают зуд, раздражение и даже воспаление, а в других —
усиливают поллюции и способствуют возникновению онанизма.
Девочек с самого раннего детства надо систематически и очень осторожно подмывать, следить, чтобы у девочки не
было глистов, особенно мелких (остриц), которые могут попадать во влагалище из заднего прохоЗдоровый и больной ребёнок ■ 647
, вызывая зуд и беспокойство ребёнка. Девочки всегда должны спать на тдельной кровати. Это предупреждает появление на слизистой оболочке агалища молочницы и других болезней. Необходимо тактично предупредить девочкуподростка о возможном начале менструации и объяснить, как Она проходит. Во время менструации нужно научить девочку
всем прави-Ш необходимой гигиены: следует чаще менять бельё, избегать сильного ^физического напряжения; лучше не
прыгать, не бегать, не танцевать, не ездить на велосипеде. Нельзя охлаждать ноги, сидеть на холодных камнях, Купаться в
реке и море.
Важно создать правильные санитарно-гигиенические условия и обеспечить особое отношение к подросткам в семье.
Окружающая среда, обычаи, Нравы, общественные законы и порядки и особенно уклад семьи оказывают большое влияние
на формирование подростка. В семье подросток растёт, развивается, учится контролировать свои эмоции и действия. Семья
определяет взгляды подростка. Родители должны знать, что настроение, •Состояние и поведение подростка зависит от условий, в которых он развивается.
Обычно первым задают вопрос о питании подростка. В отличие от взрослого человека, которому достаточно есть 3
раза в день, подросток, находящийся в периоде усиленного развития, нуждается в 4-5-разовом питании. Это одинаково относится к мальчикам и девочкам. К сожалению, нередко девочки-подростки стыдятся своего аппетита и до тех пор подавляют
его, пока не заболеют малокровием, хроническим расстройством питания. Пища должна быть разнообразной, высококалорийной, содержать витамины и включать молоко, творог, мясо, яйца, рыбу, масло, овощи и фрукты. Следует избегать острых
и очень солёных блюд и разного рода приправ, которые возбуждают нервную систему и раздражают пищеварительный
тракт. Подросток должен ужинать за 2 ч до сна. Категорически запрещаются всякие алкогольные напитки. Отдых и сон для
подростка имеют большее значение, чем для взрослых. Подросток должен спать не менее 8-9 часов. Чтобы сон был глубоким и спокойным, перед сном надо гулять. Утром нужно делать зарядку. Зарядку заканчивают водными процедурами.
При занятии подростка спортом нельзя допускать перетренировки. Об утомлении после большой физической
нагрузки свидетельствуют вялость, боль в мышцах. Родители должны контролировать время занятий спортом, поддерживать
связь с врачом спортивной секции, со школьным врачом и выполнять их советы. Чтобы избежать умственного переутомления подростка, родителям нужно посоветовать следить за выполнением им дома школьных заданий и объяснять, как целесообразнее проводить свободное время, чтобы полнее восстановить свои силы. Большую часть свободного времени подросток
должен находиться на воздухе. Воскресные дни надо проводить за городом или на стадионах и спортивных площадках. Если
возможно, родители должны совершать эти прогулки вместе с детьми, принимать активное участие в спортивных играх. Загородные прогулки полезны для здоровья, пробуждают и развивают наблюдательность. Полезны различные увлечения, связанные с пребыванием на воздухе, например садоводство, некоторые виды ремесла или искусства. Однако надо избегать
всякого принуждения и давать полный простор стремлениям ребёнка. Подростку необходимы также чтение художественной
литературы, про
648 ■ Глава 22
смотры кинофильмов, посещение театра. Это и образование, и отдых. Все эти увлечения должны быть умеренными,
иначе вместо отдыха возникни переутомление. К сожалению, во многих семьях подростки слишком ци гружены различными
специальными занятиями (музыкой, живописью и др.), у них остаётся мало времени для прогулок, подвижных игр и спорта
26
Каникулы должны служить для восстановления физических и умственных сил учащихся. Это время нужно посвятить дальним пешим прогулкам, изу чению природы, труду, спорту.
физкультура и спорт
Физкультурой и спортом нужно заниматься под тщательным врачебным контролем. Всех школьников распределяют
на 3 группы: основную, подго товительную и специальную. К основной группе относят детей без откло нений в состоянии
здоровья и физическом развитии. Эти дети могут зани маться физкультурой в школе в полном объёме. Однако при близорукости не рекомендуют заниматься боксом, прыжками на лыжах с трамплина, горнолыжным спортом, мотоспортом, хронические заболевания уха служа! противопоказанием к занятию всеми видами водного спорта. Детей с не достаточной физической подготовкой и незначительными отклонениями в состоянии здоровья и физическом развитии относят к подготовительной группе. Основная задача занятий в этой группе по индивидуальным пла нам — подготовить детей к занятиям в основной
группе. В специальную группу объединяют детей со значительными отклонениями в физическом развитии или состоянии
здоровья. Отклонения могут быть постоянными или временными. Часть детей из этой группы занимаются физкультурой по
специальной программе, а другую часть направляют на занятия лечебной физкультурой.
После перенесённых заболеваний медицинская сестра должна рекомен довать воздержаться от занятий физкультурой в полном объёме. Средние ориентировочные сроки освобождения от физкультуры после наиболее распространённых
заболеваний составляют: при ангине 2-4 нед, острых респираторных заболеваниях — 2-3 нед, пневмонии — около 2 мес,
отите и гриппе — 2-4 нед, острых инфекционных заболеваниях (корь, скарлати на, дифтерия) — 1-2 мес, аппендиците — 2-3
нед, сотрясении мозга — 3 12 мес, растяжении связок и мышц — 3—4 нед.
Роль медицинской сестры в вышеперечисленных вопросах:
■ информационно-согласованное взаимодействие с врачом;
■ умение провести беседу с родителями и самим ребёнком с учётом возрас та, психологических особенностей, уровня интеллекта и др.
социальное поведение
Игра — это работа ребёнка, а игрушки — орудие его ремесла. Насколько детям нужны пища, тепло и любовь,
настолько же нужна им игра, чтобы они могли расширять свое понимание окружающего мира. Предметы игры побуждают
исследовать мир, вселенную. Не менее важно предоставить ребёнку пространство, где можно наслаждаться игрой и игрушками. Детям нужны открытое место и тихий угол, где они могли бы играть, думать и
Здоровый и больной ребёнок ■ 649
Мечтать. Шумные игрушки и игры лишают их возможности сосредоточиться. Детям необходимо предоставить достаточно места, чтобы они могли Полностью погрузиться в процесс строительства замка из пластилина или чистку зубов
игрушечному медвежонку.
Если, играя с предметами, дети познают, как устроен мир, то знакомство И игра с другими детьми помогают им понять, насколько они сами приспособлены к этому миру. Осознание того, что помимо них существует ещё кто-то, — первый
шаг к восприятию нужд других людей. Ребёнок, лишённый этого взаимодействия, может впоследствии с трудом устанавливать контакт со сверстниками, замкнуться в себе, стать застенчивым и одиноким. Дети с естественной неохотой отрываются
от матери ради нового друга, и здесь важно их приободрять, не принуждая.
Умение делиться с другими. До трёхлетнего возраста малыши не всегда играют в мире и согласии, но уже начинают
учиться терпимости и сотрудничеству. В жизни очень важно следовать «правилам игры». Если ребёнок начинает делиться с
другим не только игрушками, но и своим участием, значит, семена этого умения посеяны вовремя. Игра становится тренировкой в сотрудничестве с соблюдением правил и понятий чести.
Дисциплина. Чуткие родители помогают своему ребёнку соотносить собственные запросы с запросами окружающих. В этом смысле родители определяют границы приемлемого поведения, что со временем позволит их ребёнку жить
счастливо и в согласии с окружающими. Социально здоровый ребёнок с радостью учится делиться и уговаривать, а не принуждать. Малыш, который понимает, что другому ребёнку нужно такое же внимание, от которого он сам получает удовольствие, никогда не будет испытывать недостатка в друзьях. Если родители развивают в ребёнке воображение, он сумеет самостоятельно выразить свои чувства и поделиться не только игрушками, но и «жизненным опытом».
ДОНОШЕННЫЙ НОВОРОЖДЁННЫЙ РЕБЁНОК
Доношенный новорождённый — ребёнок, родившийся при сроке беременности от полных 37 до 42 нед беременности.
Период новорождённое™ начинается с первого вдоха и продолжается 4 нед (первый месяц жизни).
Данный период выделяют специально, так как он является переходным и характеризуется началом приспособления
(адаптации) к совершенно новым условиям внеутробного существования:
■ температура окружающей среды ниже на 12-15 °С;
■ масса звуковых, зрительных, тактильных раздражителей;
■ микробное окружение;
■ перестройка в системе кровообращения;
■ возникновение лёгочного дыхания (процесс окончательного расправления всех участков лёгких происходит к 4—
5-му дню жизни);
■ начало энтерального питания (через рот).
Краткая характеристика доношенного новорождённого:
■ средняя масса тела — 3300-3500 г, допустимая нижняя граница — 2500 г;
■ средняя длина тела — 51-53 см (возможный диапазон — 46-56 см);
■ окружность головы (35-36 см) больше окружности труди (32-34 см) на 2 см;
27
650 ■ Глава 22
а длина верхних и нижних конечностей одинакова;
■ пупочное кольцо расположено посередине между лоном и мечевидным отростком грудины;
■ у большинства — волосы на голове хорошо развиты (длина 2—3 см);
■ на голове может быть родовая «опухоль» — отёк предлежащей части:
□ рассасывается уже с первых часов и исчезает на 2-3-й день жизни;
□ после её исчезновения на этом месте могут на некоторое время оставаться мелкоточечные кровоизлияния (петехии).
■ кожные покровы:
□ розовые;
□ покрыты первородной смазкой серовато-белого цвета;
□ на плечах и спине — нежный пушок (лануго);
□ подкожно-жировая клетчатка развита хорошо.
■ грудная клетка:
□ выпуклая, короткая;
□ малоподвижная.
■ мышцы:
□ развиты слабо, особенно конечностей;
□ характерен гипертонус мышц-сгибателей (сохраняется до 3 мес, раньше исчезает на верхних, позднее — на нижних конечностях).
■ движения — хаотичные;
■ голос — громкий, настойчивый;
■ достаточно хорошо выражены безусловные (врождённые) рефлексы — сосание, глотание, чихание и др.;
■ у мальчиков яички опущены в мошонку;
■ у девочек — малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами;
■ частота сердечных сокращений — 120—140 (до 160) в 1 мин;
■ частота дыхания 40-50 (до 60) в 1 мин.
Знание характеристики новорождённого (анатомических и функциональных показателей) позволяют медицинской
сестре:
■ правильно понимать особенности доношенного ребёнка;
■ дать ему объективную оценку при проведении первичного и последующих патронажей (после выписки из роддома);
■ определить, зрелым или незрелым он родился;
■ ответить на вопросы, интересующие родителей.
Для более точной оценки состояния новорождённого в роддоме используется шкала Апгар:
■ оцениваются 5 параметров (ЧСС, дыхание, цвет кожных покровов, мышечный тонус, рефлексы);
■ по каждому из параметров можно получить 0-1-2 балла;
■ оценку подсчитывают через 1 и 5 мин после рождения (по показаниям — чаще);
■ суммарное количество баллов (общая оценка) при хорошем состоянии составляет 8-10;
■ примечание: оценка по шкале Апгар (2 цифры) будет указана в выписной справке.
«Переживание» родового акта и адаптация вызывают физиологический стресс. Задача медицинской сестры — помочь ребёнку пережить этот
Здоровый и больной ребёнок ■ 651
стресс, способствовать успешной адаптации к внеутробным условиям жизни. Выполнение данной задачи начинается
в роддоме и продолжается детской поликлиникой после выписки ребёнка из роддома.
Критерии выписки из роддома: в диагноз здоров;
■ температура тела нормальная;
■ масса тела восстановилась или имеет тенденцию к восстановлению;
■ отпал пуповинный остаток (3-5-й день жизни);
■ сделаны профилактические прививки против вирусного гепатита В и БЦЖ (если не было противопоказаний).
Для того чтобы объективно оценить новорождённого и грамотно информировать родителей, необходимо знать его
основные физиологические состояния (встречающиеся только в этом периоде детства).
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Синонимы данных состояний:
■ транзиторные (временные);
■ переходные (возникшие после перехода из внутри- во внеутробные условия жизни);
■ пограничные — такие состояния, невнимательное наблюдение за которыми, при определённых условиях, может
привести к отклонению от нормы и даже к развитию заболевания, то есть состояния, потенциально граничащие с возможной
патологией.
Физиологическое падение веса — транзиторная потеря первоначальной массы тела (у 100% новорождённых):
■ до 3—6% (но не более 10%);
■ максимум падения — к 3-5-му дню жизни;
■ восстановление должно произойти к 7-10-му дню жизни (у незрелых детей — не позднее 14-го дня);
28
■ некоторые причины:
□ потеря воды с мочой и испражнениями, при высыхании пуповинного остатка;
□ срыгивание околоплодных вод и др.
■ факторы, способствующие большей потере:
□ крупная масса тела (более 4000-4500 г);
□ недоношенность;
□ затяжные роды;
□ болезнь ребёнка и др.
■ для профилактики больших потерь и для более успешного восстановления массы тела необходимы (в домашних
условиях):
□ кормление ребёнка по потребности, в том числе в ночные часы;
□ своевременное выявление гипогалактии (дефицита молока) и рациональная тактика по устранению её причины и
лечению (подробнее см. раздел «Питание»);
□ оптимальный температурный режим в помещении, где находится ребёнок (20-22 °С);
□ рациональная одежда (избегать перегревания).
652 ■ Глава 22
Простая эритема:
■ реактивная краснота кожных покровов, возникающая после удаления первородной смазки;
■ максимальной яркости достигает на 2-е сутки;
■ затем уменьшается и исчезает к концу первой недели жизни;
■ до 2—3 нед держится у:
□ недоношенных;
□ новорождённых, родившихся от матерей с сахарным диабетом (ситуа ция, требующая особого внимания).
Физиологическое шелушение кожных покровов:
■ возникает на 3—5-й день жизни;
■ чаще встречается у:
□ детей с особенно яркой простой эритемой (при её угасании);
□ переношенных детей (родившихся в 42 нед беременности или более).
■ по характеру в основном крупнопластинчатое;
■ чаще бывает на животе и груди;
■ лечения не требует, шелушение проходит самостоятельно (при проведении ежедневных гигиенических ванн);
■ при очень обильном шелушении может быть рекомендована обработка стерильным растительным маслом за 30-40
мин до проведения гигиенической ванны;
насильственно снимать пластинки нельзя: микротравмирование, инфицирование, пиодермия. Токсическая эритема:
■ встречают у 20—30% новорождённых;
■ это красноватые, слегка плотноватые пятна, в центре которых могут быть серовато-желтоватые папулы или пузырьки;
■ элементы сыпи — от единичных до очень обильных, покрывающих всё тело;
■ расположены чаще группами, в основном на разгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов, на ягодицах и груди;
■ их не бывает на ладонях, стопах, слизистых оболочках (отличие от врождённого сифилиса);
■ появляются на 2—5-й день жизни;
■ в течение 1—3 дней могут быть подсыпания;
■ общее состояние не нарушено, температура тела нормальная (при обильных высыпаниях возможно беспокойство
и учащение стула);
■ элементы сыпи держатся несколько дней и бесследно исчезают;
■ лечение обычно не требуется, при яркой выраженности вопрос о целесообразности назначения лекарственных
средств решает врач;
■ существует мнение, что токсическая эритема — аллергоидная реакция (похожая на аллергическую), сформировавшаяся в силу ряда причин (погрешности в питании беременной женщины, гестоз у матери и др.);
■ при выраженной картине токсической эритемы целесообразно уделить особое внимание:
□ диете кормящей матери;
□ грамотному расширению рациона питания ребёнка (см. раздел «Питание»);
j гипоаллергенной домашней обстановке.
Здоровый и больной ребёнок ■ 653
Физиологическая желтуха:
■ внешние признаки — у 60-70% новорождённых (повышение же уровня непрямого билирубина в крови — у 100%);
■ появляется на 2-3-й день жизни;
■ характеризуется желтушным окрашиванием кожи, слизистой оболочки полости рта, несколько меньше — склер;
■ моча и кал — нормальной окраски;
■ общее состояние удовлетворительное;
■ исчезает к 7-10-му дню жизни (иногда к 14-му — у незрелых, ослабленных детей);
■ причины:
29
□ распад «отслуживших» внутриутробных эритроцитов с выходом из них гемоглобина, из которого образуется непрямой билирубин;
□ временная неспособность пока ещё недостаточно зрелой печени перевести непрямой билирубин в прямой билирубин;
□ непрямой билирубин накапливается в крови, переходит в ткани (кожа, слизистая оболочка рта, склеры) и «прокрашивает» их.
■ тактика:
□ кормление по требованию младенца (большое содержание воды в грудном молоке уменьшает развитие интоксикации);
□ контроль динамики желтухи.
■ признаки, позволяющие заподозрить патологическую желтуху:
□ очень раннее появление (в первые сутки);
□ длительное течение;
□ повторное нарастание интенсивности желтухи после периода её уменьшения или исчезновения;
□ изменение цвета мочи и кала;
□ изменение общего состояния (вялость, частые срыгивания и др.).
■ тактику в отношении обследования ребёнка и лечения решает врач. Гормональный (половой, генитальный) криз
(половое созревание в миниатюре) — это собирательное понятие, объединяющее несколько признаков (см. ниже); встречается у 2/3 новорождённых; причина — действие материнских половых гормонов (эстрогенов), переданных ребёнку транспла-центарно.
Основные проявления:
■ Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия):
□ появляется на 3—4-й день жизни;
□ максимальное увеличение — на 7-10-й день жизни, то есть уже в домашних условиях;
□ увеличение желёз всегда симметричное;
□ железы подвижны, а кожа над ними не изменена (важные отличия от воспалительного процесса);
□ максимальный диаметр — 1,5—2 см;
□ из сосков может выделяться жидкость, напоминающая молозиво (первородное молоко матери);
□ нормальные размеры достигаются к концу периода новорождённости;
□ лечения не требует;
□ при выраженной степени нагрубания может быть показана стерильная тёплая повязка (редко — компресс с камфорным маслом);
30 ■ Глава 22
□ рекомендации для матери:
- надавливание на железы категорически запрещается, так как опасно травмированием, инфицированием, нагноением (опасность развитии мастита);
- бережные пеленания и выполнение ежедневных манипуляций;
- соблюдение гигиенических правил ухода.
■ Физиологический (десквамативный) вульвовагинит:
□ встречают у 60—70% девочек;
□ характеризуется обильными слизистыми выделениями серовато-бело ватого цвета из половой щели;
□ появляется в первые 3 дня жизни;
□ держится несколько дней и постепенно исчезает;
□ лечения не требует;
□ рекомендация для матери: чаще и правильно подмывать девочку (свср ху вниз, то есть от лобка к анусу, в последнюю очередь сам анус — зад ний проход), по назначению врача — слабым раствором калия пер манганата (обучить правилам приготовления такого раствора, уделить особое внимание обязательному растворению кристалликов);
□ выполнение данной рекомендации предупреждает развитие вульвова гинита.
■ Физиологическое кровотечение из влагалища — метроррагия:
□ встречают у 5-10% девочек (хотя скрытая кровь во влагалищной слизи -практически у всех);
□ возникает на 5-8-й день жизни;
□ длительность до 3 дней;
□ объём кровопотери — до 1 мл;
□ лечения не требует;
□ рекомендация — как при физиологическом вульвовагините; помнить, что ранние или, наоборот, поздние сроки
возникновения, более длительное течение и большой объём кровопотери — всегда патологические признаки, требующие
выяснения причины (тактику определяет врач).
■ Отёки наружных половых органов (мошонки у мальчиков, больших по ловых губ у девочек):
□ отмечают у 5-10% новорождённых;
□ держатся до 2 нед (иногда дольше);
□ проходят самостоятельно, лечения не требуют.
■ Гиперпигментация кожи вокруг сосков и мошонки у мальчиков: та же характеристика, что и для отёков наружных
половых органов.
30
■ Угри новорождённых (милиум):
□ встречают у 40—60% новорождённых;
□ представляют собой закупорившиеся сальные железы с обилием секрета;
□ внешне выглядят как беловато-желтоватые узелки размером 1-2 мм;
□ расположены чаще на крыльях носа, переносице, в области лба и подбородка;
□ держатся до 2—4 нед;
□ лечения не требуют;
□ появление вокруг узелков лёгкого венчика покраснения;
Здоровый и больной ребёнок ■ 655
□ рекомендуют: 2—3 раза в день обмывать лицо слабым раствором пер-манганата калия (по согласованию с врачом).
I Мочекислый инфаркт:
□ это отложение мочевой кислоты в виде кристалликов в просвете собирательных трубочек почек к концу первой
недели жизни;
□ встречается у 10-30% новорождённых;
□ причина — особенность обмена веществ в первые дни жизни;
□ характеристика мочи в этот период:
- жёлто-кирпичного цвета;
- мутноватая;
- оставляет на пелёнке соответствующего цвета пятна;
- возможно отложение кристалликов бурого цвета у наружного отверстия мочеиспускательного канала, что ведёт к
раздражению тканей и рису инфицирования и развития воспалительного процесса;
□ держится приблизительно до 2 нед;
□ рекомендации:
- кормление по потребности (вода грудного молока будет способствовать вымыванию кристалликов);
- тщательный туалет наружных половых органов (для смывания кристаллов).
■ Физиологическая диспепсия (переходный стул):
□ встречается у 100% новорождённых;
□ после рождения в течение нескольких дней отходит первородный кал (меконий) — густая, вязкая масса тёмнозелёного цвета, без запаха;
□ переход к нормальному молочному стулу происходит не сразу:
- сначала стул более частый;
- каловые массы неоднородны по степени плотности (комочки, слизь, жидкая часть);
- неоднородна и окраска (участки тёмно-зелёного цвета чередуются с зеленоватыми, желтоватыми и даже беловатыми);
- каловые массы более водянистые и оставляют на пелёнке заметное пятно воды;
- возможна пенистость.
□ такой переходный стул часто сопровождается метеоризмом;
□ через несколько дней стул становится:
- однородным по плотности (кашицеобразный);
- однородный по окраске (жёлтый или цвета растёртой горчицы);
- с кисловатым запахом;
- частота — индивидуальна;
- при введении молочных смесей стул становится пастообразным, крошковидным, беловато-жёлтым, с гнилостным
запахом;
□ признаки, позволяющие отличить патологическую диспепсию от физиологической:
- изменение общего состояния (повышенная температура тела, вялое сосание, частые срыгивания, рвота);
- очень частый стул с наличием патологических примесей (гной, кровь, большое количество слизи);
- тактика: срочный осмотр врачом.
656 ■ Глава 22
ПЕРВИЧНЫЙ ПАТРОНАЖ НОВОРОЖДЁННОГО
■ Старшая сестра детской поликлиники получает сведения о выписке помп рождённого из родильного дома и в этот
же день заносит данные в жур нал регистрации новорождённых, заполняет историю развития ребёнка и передаёт её в регистратуру или непосредственно участковой медицин ской сестре.
■ Участковый педиатр и медицинская сестра должны совместно посетим, новорождённого в первые трое суток после выписки из родильного дома
■ В день выписки из роддома осуществляют патронаж детей, требующий особенного внимания:
□ дети с перинатальной и врождённой патологией;
□ недоношенные;
□ первый ребёнок в семье;
и если день выписки выходной, патронаж осуществляет дежурный врач педиатр.
■ Цель первичного патронажа — оказание консультативной и практичсс кой помощи матери (семье).
■ Правила проведения первичного патронажа:
31
□ своевременность осуществления;
□ создание особого психологического климата, установление доверитель ных отношений.
■ Задачи медицинской сестры при проведении первичного патронажа:
□ достаточно подробная информация о всех элементах гигиеническою ухода, вскармливания, поддержания лактации, воспитания ребёнка;
□ обучение матери, то есть показ ежедневных манипуляций, входящих и уход за новорождённым ребёнком;
□ мотивированные ответы на все интересующие вопросы, связанные с содержанием патронажа;
□ обеспечение матери (её семьи) необходимым информационным мате риалом (режим работы детской поликлиники,
номер телефона регист ратуры, методические пособия-памятки и др.).
Рекомендации по уходу
Детская комната:
■ ещё до рождения ребёнка должен быть проведён ремонт ( при необходи мости) или генеральная уборка (перед выпиской из роддома);
■ должна быть достаточно светлой;
■ освобождается от лишней мебели, а главное — от ковровых изделий, открытых книг, картин (помнить, что перечисленные предметы — кол лекторы аллергенной домашней пыли);
■ температура воздуха в помещении должна быть в пределах 20—22 °С;
■ ежедневно следует проводить влажную уборку (в летнее время, когда скаи ливается особенно много уличной пыли, уборка проводится 2 раза — утром и вечером);
■ частота проветривания зависит от погодных условий, но не менее 4 раз по 15—20 мин; даже в холодное время года
форточку открывают на 10 15 мин несколько раз в день, при этом температура воздуха должна по низиться не менее чем на 2
°С; летом окно (форточку, фрамугу) держат
Здоровый и больной ребёнок ■ 657
открытыми целый день, предусматривая затягивание их марлей или сеткой (защита от укусов насекомых); щ вначале
во время проветривания ребёнка следует выносить в другое помещение (или пойти на прогулку), а затем его приучают находиться в комнате и при открытой форточке (при условии отсутствия сквозняка); ' ■ в этой комнате нельзя стирать, сушить
бельё, пользоваться предметами бытовой химии и парфюмерными средствами (типа дезодорантов) и, конечно же, курить
(даже на балконе; пассивное курение опасно, особенно для детского организма в связи с большим риском респираторных и
аллергических заболеваний). Кроватка:
■ должна быть расположена в светлом месте, но так, чтобы ребёнок не находился под прямыми солнечными лучами,
рядом с отопительными приборами или на сквозняке;
■ головным концом к окну;
■ должна быть с такими боковыми стенками, которые свободно пропускали бы воздух (сетчатые, решётчатые);
■ должна быть изготовлена из материала, который можно мыть и ежедневно протирать;
■ на дно кроватки кладут жёсткий матрац, который покрывают клеёнкой, а затем простынкой;
■ в подушке новорождённый не нуждается, он должен лежать на ровной поверхности, под голову кладут пелёнку,
сложенную в несколько раз, при необходимости (например, при частых срыгиваниях) можно приподнять головной отдел
кроватки на 2-3 см;
■ использовать постельные принадлежности из пуха и пера нельзя, так как они способствуют искривлению позвоночника (из-за мягкости), повышают риск перегревания и возникновения аллергических реакций;
■ не следует пользоваться коляской как кроваткой:
□ она мало проницаема для воздуха;
□ во время прогулки пачкается;
□ длительный сон в ней способствует перегреванию, искривлению позвоночника и раздражению вестибулярного
аппарата, что негативно сказывается на ребёнке.
■ укладывают новорождённого только на бок и ни в коем случае на спину лицом вверх (опасность аспирации при
срыгиваниях); укладывать на живот ребёнка можно только во 2-м полугодии жизни (из-за риска расстройства дыхания во
сне в 1-м полугодии);
■ рядом с кроваткой необходимо расположить стол для пеленания, тумбочку для предметов ухода;
■ положение на животе во время сна со 2-го полугодия считают физиологичным и полезным:
□ свободная поза;
□ нет опасности аспирации;
□ профилактика деформаций костной системы;
□ укрепление затылочных и спинных мышц. Необходимые предметы ухода за ребёнком и медикаменты:
■ марлевые салфетки, вата (хранят в стерильной упаковке или в чистых прокипячённых стеклянных банках с крышками);
22-3666
658 ■ Глава 22
■ термометры — водяной и медицинский;
■ рукавичка из байки, фланелевой ткани (для мытья ребёнка);
■ ножницы для стрижки ногтей;
■ детское мыло;
■ кувшин, подставка в ванну для купания, ванночка;
32
■ пипетки для глаз и носа (в отдельных стеклянных ёмкостях);
■ детский крем, детская присыпка, вазелиновое масло, детское раститель ное масло (или прокипячённое на водяной
бане обычное растительное);
■ 1—2% спиртовой раствор бриллиантовой зелени;
■ порошок калия перманганата;
■ газоотводная трубка, резиновый баллончик №1 для клизмы (для более старших детей потребуются другие номера
баллончиков);
■ предметы ухода должны храниться отдельно от вещей взрослых. Одежда новорождённого ребёнка:
■ должна защищать от большой потери тепла, но в то же время не вызывать перегревание и стеснять движений;
■ должна быть изготовлена из мягких, натуральных (хлопчатобумажных или льняных), легко стирающихся тканей,
которые можно кипятить;
■ ориентировочный комплект белья: 6 простынок, 20 ситцевых и 10 фланелевых пелёнок, 20 подгузников, по 6
хлопчатобумажных и фланелевых распашонок (с зашитыми рукавами и обычные), по 1 лёгкому и тёплому одеялу, по 2
хлопчатобумажных и фланелевых чепчика, 1 шерстяная шапочка, 2-4 пододеяльника.
Правила хранения чистого и грязного белья, стирки, проглаживания:
■ детское бельё хранят и стирают отдельно от белья других членов семьи (это правило хранения касается как грязного, так и чистого белья);
■ пелёнку, которую ребёнок обмочил в первый раз, достаточно прополоскать в тёплой воде и просушить;
■ если пелёнка обмочена во второй раз, её необходимо простирать с мылом (лучше детским);
■ пелёнки, запачканные фекальными массами, замачивают в тазу и сразу же стирают;
■ накопившееся за день грязное бельё не только простирывают, но и кипятят (особенно это важно до заживления
пупочной ранки);
■ в первые месяцы (особенно первый) лучше использовать мыло и затем только стиральный порошок, предназначенный для детского белья;
■ прополаскивание должно быть тщательным (неоднократным);
■ высушенное бельё проглаживают с двух сторон, но только до достижения ребёнком 1 мес; в последующие сроки
— с одной стороны, чтобы не нарушить пористость ткани, а значит, и её воздухопроницаемость;
■ новое одеяло (шерстяное, ватное) проглаживают через влажную тряпку;
■ недопустимо подсушивать мокрые пелёнки, не простирывая их (это чревато раздражением кожи кристалликами
мочевой кислоты, возникновением опрелостей, инфицированием, пиодермией).
Некоторые аспекты пеленания:
■ в настоящее время используют метод «свободного пеленания» (оставляют небольшое пространство в пелёнках для
свободного движения ребёнка);
■ после 2-3-го дня жизни можно пеленать со свободными ручками, но на ночь после купания лучше пеленать с руками;
Здоровый и больной ребёнок ■ 659
■ исключение образования грубых складок, неправильной фиксации пелёнок («замочек» должен располагаться спереди), использования булавок;
■ вместо подгузника (из марли, пелёнки, ветоши) можно надевать памперсы, но постоянное их ношение, особенно в
период новорождённое™, не рекомендуют;
■ шапочку (чепчик) надевают только в трёх ситуациях:
□ после гигиенической ванны;
□ на время прогулок;
□ при температуре воздуха в комнате ниже 20 "С;
■ пеленать ребёнка нужно перед каждым кормлением и в том случае, когда малыш мокрый.
Ежедневный туалет новорождённого (и грудного ребёнка).
■ Лучше проводить утром.
■ Ребёнка разворачивают и раздевают полностью.
■ При необходимости подмывают.
■ Внимательно осматривают кожные покровы, особенно естественные складки (излюбленная локализация опрелостей).
■ Лицо умывают промокательными движениями ватным тампоном, смоченным кипячёной водой.
■ Глаза обрабатывают ватными тампонами, смоченными также кипячёной водой, от наружного угла глаза к внутреннему (для каждого глаза используют отдельный тампон); важно при этом следить, чтобы вода не попадала из одного глаза в другой (поэтому, промывая правый глаз, голову ребёнка тоже поворачивают вправо, и наоборот); аналогично данной
обработке глаза просушиваются сухими ватными тампонами.
■ Туалет носа производят тугими ватными жгутиками, смоченными в стерильном растительном масле (особенно если в носовых ходах сухой секрет или корочка) или кипячёной воде (для каждого носового хода используют отдельный жгутик); движения — поступательно-вращательные, глубина введения до 1—1,5 см.
■ Наружные слуховые проходы прочищают тугими ватными жгутиками либо сухими, либо смоченными в стерильном растительном масле (для размягчения корочек); движения вращательные, в пределах видимости; для каждого прохода
— отдельный жгутик.
■ Примечания:
33
□ уши обрабатывают 1 раз в нед (или по мере необходимости);
□ использование твёрдых предметов (спичек, шпилек) исключается (как и для обработки носовых ходов).
■ Открыть рот ребёнка, слегка нажав на подбородок, и осмотреть слизистую оболочку полости рта; при отсутствии
патологических изменений слизистую оболочку рта не обрабатывают, так как она сухая и легко травмируется.
■ Обработать естественные складки каким-либо гигиеническим средством для детей — растительным маслом
(наносить на ватный тампон), кремом или присыпкой.
■ Важные примечания:
□ обработку проводят в строгой последовательности: заушные, шейные, подмышечные, локтевые, лучезапястные,
подколенные, голеностопные, паховые, ягодичные складки;
22*
660 ■ Глава 22
□ паховые и ягодичные складки в силу максимальной загрязнённости всегда нужно обрабатывать в последнюю очередь;
□ гигиенические средства «выбирает» кожа ребёнка с учётом её индивидуальной чувствительности;
□ если используют детскую присыпку, то необходимо предусмотреть прикрытие половой щели у девочек (во избежание раздражения слизистой вульвы);
□ естественные складки обрабатывают 2-3 раза в день (например, утром и после гигиенической ванны).
■ Надеть на ребёнка чистое бельё.
■ Ногти стригут 1 раз в 5-7 дней, на руках округло, на ногах — прямолинейно; ножницы (лучше специальные детские) предварительно протирают этанолом.
■ После дефекации ребёнка обязательно подмывают:
□ под проточной водой (37-36 °С), можно с использованием марлевых салфеток;
□ положение ребёнка — на предплечье и кисти, лицом кверху;
□ движения руки — спереди назад, в последнюю очередь сам анус (особенно у девочек с целью профилактики попадания инфекции в половые органы и мочевыделительную систему);
(J просушивание осуществляют промокательными движениями.
■ После мочеиспускания подмывание нецелесообразно делать каждый раз (после каждого 3-4-го мочеиспускания,
что весьма индивидуально). Обработка пупочной ранки (3-этапный вариант).
■ Пупочная ранка — потенциальные входные ворота для инфекции, поэтому её обработке необходимо уделять серьезное внимание.
■ Заживление (эпителизация) у доношенного новорождённого происходит к 7-10-му (иногда 14-му) дню, у недоношенного — позднее.
■ Если ранка заживает успешно, то обработка проводится 1-2 раза в день (утром и после гигиенической ванны); при
мокнущем же пупке — 3-4 раза в день.
■ Сама процедура обработки:
□ уложить ребёнка на пеленальный стол;
□ хорошо растянуть края пупочной ранки указательным и большим пальцем левой руки (это обязательное условие,
даже при образовавшейся корочке);
□ капнуть из пипетки в ранку 1-2 капли 3% раствора водорода пероксида;
□ удалить стерильной ватной палочкой образовавшуюся «пену» движением изнутри кнаружи;
□ смочить ватную палочку 70% раствором этанола с двух сторон и обработать одним её концом ранку движениями
изнутри кнаружи, другим — кожу вокруг ранки (от центра к периферии);
□ обработать пупочную ранку, не затрагивая кожу вокруг неё, 1% раствором бриллиантового зелёного или 5% раствором калия перманганата;
□ запеленать ребёнка в чистое бельё.
■ Примечания:
□ лучше всего, если медицинская сестра сама продемонстрирует обработку пупочной ранки при проведении первичного патронажа;
Здоровый и больной ребёнок ■ 34
□ если динамика заживления ранки хорошая, то можно остановиться на 2-этапной обработке (пероксид водорода
плюс какой-либо из перечисленных красителей);
□ если же ранка чем-либо настораживает (уплотнение пупочного кольца, появление лёгкого покраснения кожи вокруг ранки), то обработку красителем не проводят (может замаскировать признаки начинающегося омфалита); в данной ситуации необходим ежедневный патронаж и контроль состояния пупочной ранки.
Гигиеническая ванна.
■ Купание в первые 6 мес ежедневное (во 2-м полугодии — через день).
■ Срок начала проведения гигиенической ванны определяет врач (до или только после заживления пупочной ранки).
■ Если купание назначено, но ранка пока полностью не зажила, то в воду добавляют раствор перманганата калия до
получения слабо-розового цвета (кристаллики предварительно растворяют в отдельной ёмкости).
■ Воду кипятят только в том случае, если её берут из открытых водоёмов.
■ Используют специальную детскую ванночку, предназначенную только для купания ребёнка, хранят её в чистом
месте, перед использованием моют с мылом, а затем ополаскивают горячей водой.
■ Температура воды для купания — 37 °С, температура воздуха в помещении — не ниже 22 °С.
34
■ Купать лучше вечером (в интервале 19-20 час).
■ Мыло используют не чаще 1-2 раза в неделю (профилактика сухости кожи), намыливание производят на «рукавичку», комок ваты или мягкой ткани, на руку (мочалки, губки ещё грубы для нежной кожи младенца).
■ Продолжительность ванны 5-7 мин.
■ На последнем этапе проводят обливание водой, температура которой на 1 "С ниже температуры воды в ванночке
— элемент закаливания;
■ Обсушивание проводят промокательными движениями, затем обрабатывают естественные складки, пеленают и
кормят ребёнка. Дополнительные рекомендации по уходу:
■ Оберегать новорождённого от инфекции (для него представляет опасность даже условно-патогенная флора):
□ не целовать ребёнка в лицо и руки;
□ ограничить общение со взрослыми;
□ для прогулок выбирать малолюдные места;
□ следить за чистотой сосок, игрушек, пустышек, то есть предметов, попадающих ребёнку в рот (соски моют и кипятят после каждого кормления, пустышку — каждый раз после того, как она выпала изо рта, и др.).
■ Прогулки:
□ в летнее время новорождённого можно выносить на прогулку практически сразу после выписки из роддома (на 23-й день), вначале на 20-40 мин, затем быстро увеличивая время пребывания на свежем воздухе до 6-8 час в день;
□ зимой же в средней полосе России детей впервые выносят на улицу в возрасте 2-3 нед при температуре воздуха не
ниже -5 "С, начиная с 15-20 мин и постепенно доводя это время до 1,5-2 ч 2 раза в сутки (подход осуществляют индивидуально, с учётом погоды).
35 ■ Глава 22
При проведении первичного патронажа медицинская сестра делает ак цент на то, что основа ухода в этот период —
тщательное соблюдение чистоты окружающей новорождённого среды, безупречная личная гигиена ухаживающих (чистота
одежды, тела и особенно рук и ногтей), обязатель ная санация очагов инфекции (например, кариозных зубов).
Знакомясь с данными, полученными из роддома, врач и медицинская сестра внимательно анализируют каждый
пункт, обращая особое внимание на то, выполнены ли необходимые вакцинации (против вирусного гепатита В и БЦЖ) и
скрининг-программы по врождённому гипотиреозу и фенил кетонурии.
Со 2-й половины 2006 г. дополнительно вводятся ещё три скрининг-программы (на выявление муковисцидоза, галактоземии и адреногенитального синдрома).
ПОСЛЕДУЮЩИЕ ПАТРОНАЖИ НОВОРОЖДЁННОГО
■ В течение 1-го мес медицинская сестра должна посетить новорождённого на дому не менее 3-4 раз (если ребёнок
из группы риска, то чаще); индивидуальный режим посещения согласовывают с врачом.
■ Во время данных патронажей медицинская сестра:
□ выясняет жалобы, тревоги, сомнения матери;
□ оценивает санитарное состояние квартиры и условия ребёнка;
□ проводит обязательный минимум сестринского обследования (состояние кожных покровов, слизистых оболочек,
грудных желёз, пупочной ранки, тургора тканей; оценивает характер стула и мочеиспусканий);
□ даёт или уточняет советы по режиму дня, уходу, закаливанию;
□ оценивает лактацию; продолжает поощрение грудного вскармливания;
□ даёт информацию о начинающейся постнатальной специфической профилактике рахита (с 3—4 нед).
■ В возрасте 1 мес мать со здоровым ребёнком приглашают на первый профилактический приём в поликлинику.
■ При появлении у новорождённого заболевания, не требующего госпитализации, посещения должны быть ежедневными и до выздоровления.
ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ С РЕБЕНКОМ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
■ Осмотры ребёнка до 6 мес — 1—2 раза в месяц (частоту определяет врач в зависимости от наличия факторов риска и других обстоятельств); во втором полугодии — 1 раз в месяц (от 1 года до 2 лет — 1 раз в квартал, от 2 до 3 лет — 1 раз
в полугодие, после 3 лет — 1 раз в год).
■ Первостепенным продолжает оставаться вопрос сохранения грудного вскармливания.
■ Важны умения медицинской сестры:
□ провести обязательный минимум сестринского обследования ребёнка (см. выше);
□ оценить реакцию на БЦЖ — вакцинацию (в 1, 3, 6 и 12 мес);
□ определить соответствие возрасту физического и психомоторного развития ребёнка.
Здоровый и больной ребёнок ■ 663
■ Давать всё новые советы по уходу, меняющемуся режиму дня, по введению в рацион питания корригирующих добавок и прикормов.
■ Обучать элементам физического воспитания и закаливания.
■ Давать рекомендации по воспитательному воздействию на ребёнка, а для этого необходимо постараться как можно более объективно оценить внутрисемейные отношения и проблемы, характер поведенческих реакций ребёнка и др.
■ Медицинская сестра должна хорошо знать, какие особенности характерны для каждой возрастной группы на первом году жизни, на что необходимо обратить внимание в первую очередь.
Таблица 22-4. Особенности возрастных групп
0-3 мес
3-6 мес
6-9 мес
9-12 мес
35
ПредупреИнфорВопроВопросы
ждение и раннее мация о введении сы профилакти- профилактики
выявление:
корригирующих ки респиратор- травматизма
- рахита;
добавок и при- ных, воздушно(в связи
- железоде- кормов. Разъяс- капельных
и со значительным
фицитной анемии; нение важности острых кишеч- усилением двигадистро- профилактиченых инфекций тельной активнофии;
ских прививок и (в связи с угаса- сти и познания
- септиче- контроль их вы- нием пассивно- окружающего
ских заболеваний;
полнения
го иммунитета, мира)
- заболеват.е. полученноний кожи
го от матери)
■ Медицинской сестре необходимо помнить и грамотно объяснять матери (семье ребёнка), что в течение первого
года жизни очень важными являются повозрастные изменения режима:
□ сна;
□ кормления;
□ бодрствования.
Таким образом, участковая медицинская сестра выступает в роли необходимого помощника семьи, готового всегда
дать квалифицированный совет, оказать психологическую, информационную поддержку, медицинскую помощь.
НЕДОНОШЕННЫЙ НОВОРОЖДЁННЫЙ РЕБЁНОК
Недоношенный новорождённый — это ребёнок, родившийся при сроке менее 37 полных недель беременности.
Недоношенный ребёнок всегда требует особо пристального внимания, так как в процессе его выхаживания и ухода
за ним в домашних условиях возникает ряд проблем.
В данном разделе представлена та информация, которая поможет акцентировать внимание медицинской сестры на
важность и правильную организацию дородовых патронажей, на особенности детского организма недоношенного ребёнка,
что сформирует необходимый «мостик» к грамот54 ■ Глава 3
Мензурки стеклянные
Этапы обработки:
1. Дезинфекция:
а) кипячение в воде 30 мин или в 2% растворе натрия гидрокарбоната;
б) замачивание в 1% растворе хлорамина на 60 мин или 3% растворе водорода пероксида на 80 мин.
2. Ополаскивание в проточной воде 10 мин.
3. Сушка на чистых салфетках до исчезновения влаги.
4. Хранение в чистой сухой ёмкости, в сухом виде в течение одних суток. Ёмкости для хранения мензурок обрабатывают вместе с мензурками.
Мензурки пластмассовые
1. Дезинфекция — замачивают в 3% растворе водорода пероксида на 80 мин. Со 2-го по 4-й этап — смотри выше.
Грелки и пузыри для льда
После применения протирают рабочим дезинфицирующим раствором двукратно с интервалом 15 мин, при туберкулёзе 30 мин. Фонендоскопы, манжетки от тонометра, сантиметровая лента
После применения протирают 70% раствором этилового спирта, 3% раствором водорода пероксида двукратно с интервалом 15 мин.
Подкладные судна, мочеприёмники
Один раз в сутки замачивают в 1% раствор хлорамина — 120 мин, 3% раствор хлорамина — 60 мин, затем ополаскивают проточной водой до исчезновения запаха и сушат на решётках.
Клеёнка, резиновый жгут, валик
Клеёнку применения больного замачивают в одном из растворов:
3% растворе хлорамина — 60 мин;
4% растворе водорода пероксида — 90 мин;
6% растворе водорода пероксида — 60 мин.
Затем ополаскивают в проточной воде до исчезновения запаха и сушат на чистых салфетках. Хранят в чистой сухой
ёмкости в сухом виде.
Резиновый жгут, валик после применения протирают двукратно с интервалом 15 мин рабочим дезинфицирующим
раствором. В конце замачивают в одном из растворов:
■ 3% растворе хлорамина — 60 мин;
■ 4% растворе водорода пероксида — 90 мин;
■ 3% растворе «Вапусана» — 60 мин;
■ 5% растворе «Аминалона» — 60 мин;
■ 2% растворе «Бианола» — 15 мин.
Затем ополаскивают в проточной воде до исчезновения запаха, сушат на чистых салфетках до исчезновения влаги и
хранят в чистой сухой ёмкости.
Плевательницы
36
1. Содержимое плевательниц сливают в ёмкость для* обеззараживания жидких отходов.
__ Инфекционная безопасность персонала и пациентов ■ 55
2.Жидкие отходы засыпают сухой хлорной известью, хлорамином, натрия гипохлоритом из расчета 200 г /л (1:5).
Получается 20% раствор — экспозиция 60 мин.
3. Плевательницы без содержимого замачивают в:
■ 5% растворе хлорамина — 4 ч;
■ 6% растворе водорода пероксида— 60 мин;
■ 1,5% растворе натрия гипохлорита— 60 мин.
Затем ополаскивают в проточной воде до исчезновения запаха и сушат на чистых салфетках или простынях.
ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАРАЖЕНИЙ
В целях предупреждения инфицирования медицинского персонала необходимо строжайшим образом соблюдать меры предосторожности. Медицинскому персоналу следует избегать контактов кожи и слизистых оболочек с кровью и другими биологическими жидкостями пациентов, для чего обязательно соблюдать следующие правила.
Работать в медицинских халатах, шапочках, сменной обуви, а при угрозе разбрызгивания крови или другого биоматериала — масках и защитных очках.
Использовать резиновые перчатки: при работе с кровью и другими биологическими материалами; соприкосновении
со слизистыми оболочками, повреждённой кожей пациентов; контакте с предметами и поверхностями, загрязнёнными кровью или другими биоматериалами; при проведении внутривенных, внутримышечных и других парентеральных манипуляций
и тому подобное. Все повреждения кожи на руках медицинского персонала должны быть закрыты лейкопластырем, напальчником.
Соблюдать максимальную осторожность при заборе крови, при работе с пробирками, заполненными кровью, не допускать разбрызгивания их содержимого.
Принимать меры предосторожности для предотвращения повреждений собственных кожных покровов иглами,
скальпелями и другими инструментами в ходе процедур, при удалении использованных инструментов и так далее.
Для предотвращения уколов иглами их не следует снимать руками со шприцев или проводить с ними другие операции. После использования одноразовые шприцы и иглы необходимо помещать в непрокалываемый контейнер, в нём их дезинфицируют или направляют в утилизацию.
Необходимо строго соблюдать правила личной гигиены. После любой процедуры, в том числе парентерального
вмешательства, проводить тщательное двукратное мытьё рук в тёплой воде с мылом.
Руки вытирать индивидуальным полотенцем.
Препараты для обработки рук использовать только по показаниям.
Разборку и мойку медицинского и лабораторного инструментария, приборов и аппаратов, соприкасавшихся с кровью или сывороткой людей, нужно проводить после предварительной дезинфекции, используя резиновые перчатки.
37 ■ Глава 22
ному вскармливанию и воспитанию таких детей (вопросы вскармливания см. подробнее в разделе «Питание»).
Факторы риска рождения недоношенного ребёнка (они обычно не единичны, а сочетаются между собой; порой выявляются с трудом).
Со стороны матери:
■ возраст матери (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет);
■ тяжёлые соматические и инфекционные заболевания во время беременности;
■ аномалии развития репродуктивной системы; хроническая гинекологическая патология;
■ генетическая предрасположенность;
■ отягощенный акушерский анамнез (предшествующие прерывания беременности; короткие интервалы между родами, многоплодная беремен-ность, тазовое предлежание плода, оперативные вмешательства, привычные выкидыши и мертворождения, патология данной беременности). Со стороны плода — его неблагополучие:
■ внутриутробные инфекции;
■ врождённые пороки развития;
■ хромосомные заболевания;
■ иммунологический конфликт с матерью (например, по резус-фактору). Социально-экономические факторы:
■ профессиональные вредности;
■ вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);
■ низкий социальный статус (недостаточный уровень образования, плохое питание, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия);
■ нежелательная беременность;
■ невыполнение рекомендаций женской консультации, в том числе по срокам посещения.
Провоцирующие факторы:
■ психические и физические травмы (падения, ушибы);
■ подъём тяжести;
■ бесконтрольный приём лекарственных средств.
В зависимости от гестационного возраста (возраст ребёнка от момента зачатия до рождения) и массы тела ребёнка
выделяют 4 степени недоношенности.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА
■ Более непропорциональное телосложение, чем у доношенного новорождённого:
37
□ значительное преобладание мозгового черепа над лицевым;
□ относительно большое туловище;
□ короткие шея и нижние конечности.
■ Кожные покровы красного цвета, тонкие, морщинистые, обильно покрыты пушком (лануго), подкожно-жировой
слой истончён, мышечный тонус снижен.
■ Кости черепа мягкие, подвижные, швы не закрыты, открыты не только большой и малый, но и у некоторых детей
— боковые роднички.
■ Ушные раковины мягкие, тесно прижаты к голове.
Здоровый и больной ребёнок ■ 665
Таблица 22-5. Степени недоношенности
Степень недоношенГестационМасса тела
ности
ный возраст
I
37-35 нед
2500-2001 г
II
34-32 нед
2000-1501 г
III — глубоконедо31-29 нед
1500-1000 г
ношенные
IV —- экстремально
28-22 нед
менее 1000 г
недоношенные
Примечания:
■ Гестационный возраст — самый важный показатель оценки степени зрелости новорождённого и его способности
адаптироваться к условиям внешней среды.
■ Масса тела при рождении не служит абсолютным показателем недоношенности (нередко рождаются недоношенные с массой тела более 2500 г).
■ Чем меньше срок внутриутробного развития, тем более значительно выражены признаки недоношенности.
■ Для оценки состояния ребёнка, помимо гестационного возраста, необходимо учитывать и другие признаки недоношенности (см. ниже).
■ В настоящее время маловесных детей по массе подразделяют на детей:
□ с низкой массой тела (2500-1500 г);
□ с очень низкой массой (1500-1000 г);
□ с чрезвычайно низкой массой (менее 1000 г).
■ Ареолы и соски грудных желёз недоразвиты или даже отсутствуют.
■ Ногтевые пластинки короткие, тонкие, не достигают кончиков пальцев.
■ Место отхождения пуповины (пупочное кольцо) смещено к лону, т.е. расположено в нижней трети живота; сам
живот распластанный («лягушачий», из-за мышечной гипотонии).
■ У девочек — большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, клитор увеличен.
■ У мальчиков возможны три варианта:
□ яички не опущены в мошонку (находятся в паховых каналах или брюшной полости);
□ в мошонке только одно яичко;
□ в мошонке оба яичка, но они не опущены.
■ Ребёнок более вялый и сонливый; крик слабый или даже писк; физиологические рефлексы, такие, как сосание,
глотание и др., недоразвиты или даже отсутствуют — отсюда трудности кормления, риск аспирации (например, попадание
молока в дыхательные пути).
■ Дыхание:
□ неравномерное по ритму и глубине (более поверхностное);
□ большей частоты — 40—90 в 1 мин;
□ возможны апноэ (до 5-10 с);
□ отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс;
□ дефицит сурфактанта ведёт к неэффективному расправлению лёгких, что создаёт возможность дыхательных расстройств и риск воспаления лёгочной ткани;
□ становление как у доношенных к 3-4 мес жизни.
666 ■ Глава 22
■ Со стороны сердечно-сосудистой системы:
□ снижение скорости кровотока приводит к возможности синюшного окрашивания стоп и кистей, а также возникновения симптома «Ар лекина» (в положении ребёнка на боку кожа нижней половины тела становится красно-розового цвета,
а верхней — белого);
□ сердцебиение более частое и более лабильное (даже лёгкие раздражители вызывают изменение ЧСС), чем у доношенного ребёнка;
□ артериальное давление низкое;
□ сосуды более хрупкие, ломкие, проницаемые — более лёгкое возникновение нарушений мозгового кровообращения и кровоизлияний и мозг.
38
■ Терморегуляция несовершенна — отсюда склонность как к перегреванию, так и особенно к переохлаждению
(температура тела при этом равна 35,9-36 °С и даже ниже) — риск выраженного отёка подкожно-жировой клетчатки (склерема), что определяет важность соблюдения принципа «тепловой защиты» ребёнка.
■ Слабое развитие мышц диафрагмы, передней брюшной стенки, кишечника — отсюда склонность к метеоризму.
■ Органы пищеварения ещё менее совершенны, чем у доношенного ребёнка, поэтому идеальной пищей для недоношенного служит только молоко матери.
■ Печень более несовершенна, важно помнить о возможности билирубино-вой энцефалопатии (профилактические
меры начинают уже в роддоме).
■ Почки ещё более незрелые, чем у доношенного ребёнка; суточный диурез к концу первой недели составляет 60140 мл, частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки.
■ Иммунная система на более низком уровне развития (меньше сопротивляемость организма) — отсюда частота заболеваний (причём нередко с нетипичным течением).
ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ (ПОГРАНИЧНЫХ) СОСТОЯНИИ
■ Физиологическая потеря массы тела:
□ до 9-14% (больше);
□ восстановление более медленное (ко 2-3-й нед жизни).
■ Физиологическая желтуха:
□ возникает чаще;
□ сохраняется до 3 нед (иногда и более);
□ имеет потенциальную угрозу билирубиновой интоксикации.
■ Простая эритема:
□ более яркая;
□ длительно сохраняется (в среднем до 2 нед).
■ Токсическая эритема — встречается крайне редко.
■ Гормональный криз:
□ встречается реже;
□ выражен слабее.
■ Мочекислый инфаркт — бывает редко;
■ Физиологическая диспепсия — без особенностей.
Здоровый и больной ребёнок ■ 667
СИСТЕМА ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЁНКА
Система выхаживания недоношенного ребёнка начинается с первых часов его жизни и состоит из трёх этапов. I этап
Интенсивная терапия в роддоме. Цель — сохранить жизнь ребёнка.
Первые лечебно-профилактические мероприятия начинаются уже в родильном зале. II этап
Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.
Цель — удовлетворение основных жизненно важных потребностей недоношенного ребёнка. Основные задачи:
■ оказание квалифицированной медицинской помощи, продолжение лечения уже возникших заболеваний;
■ организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением правил асептики;
■ создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание, оксигенотерапия);
■ обеспечение адекватным питанием, адаптация к кормлению грудью;
■ мониторирование состояния (систематическое отслеживание);
■ начало профилактики таких фоновых заболеваний, как рахит, железо-дефицитная анемия (по показаниям и в зависимости от гестационного возраста);
■ обучение родителей (в первую очередь мамы) приёмам выхаживания ребёнка в домашних условиях.
Критерии выписки недоношенного ребёнка из стационара:
■ масса тела должна быть, как правило, не менее 2500 г при постоянной тенденции к увеличению;
■ способность удерживать постоянную температуру тела;
■ наличие выраженных физиологических рефлексов (особенно важна хорошая координация между сосанием, глотанием и дыханием);
■ устойчивость всех жизненно важных функциональных систем детского организма.
III этап
Динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.
■ Участковый врач и медицинская сестра посещают ребёнка на дому в день выписки или не позднее чем на следующий день после выписки из стационара.
■ Медицинские работники (врач и медицинская сестра) должны создать индивидуальную программу реабилитации,
для чего необходимо выяснить:
□ уровень подготовленности семьи к уходу за недоношенным ребёнком;
□ возможности нести большие физические, психологические и материальные затраты;
□ психоэмоциональное состояние матери (наличие послеродовой депрессии);
□ отношение каждого члена семьи к ребёнку;
□ уровень знаний о возможных проблемах недоношенных детей.
668 ■ Глава 22
■ Цели организации сестринского процесса при обслуживании недоношенного ребёнка на дому:
39
□ разработать индивидуальную реабилитационную программу;
□ установить партнёрские отношения в системе «врач — медицинская сестра — родители ребёнка».
■ Задачи в связи с поставленными целями:
□ динамическая оценка физического и психомоторного развития ребёнка;
□ оценка состояния здоровья матери, характера её питания, лактации, состояния молочных желёз;
□ внимательный осмотр ребёнка при каждом посещении (оценка состояния, поведения, выявление возникших проблем);
□ обучение членов семьи правилам ухода, организации рационального режима и питания, методам закаливания и
адекватного воспитания;
□ консультативная помощь и информационная поддержка по всем интересующим вопросам;
и психологическая поддержка — помощь родителям увидеть перспективу развития здоровья ребёнка; в этом плане
очень желательно вовлечение членов семьи в обсуждение программы реабилитации;
□ при необходимости — содействие в оказании социальной и правовой помощи семье.
■ Возможные проблемы родителей недоношенного ребёнка:
□ переживания или даже стресс в связи с преждевременными родами;
□ чувство тревоги, беспокойство за ребёнка;
□ ощущение беспомощности;
□ дефицит знаний и навыков ухода за ребёнком;
□ высокий риск развития гипогалактии или даже отсутствие грудного молока у матери;
□ ситуационный кризис в семье, который может повлечь дефицит семейной поддержки, и др.
СЕСТРИНСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕЖИМУ ДНЯ И ПИТАНИЮ КОРМЯЩЕЙ ЖЕНЩИНЫ
■ Основные положения:
□ рациональный распорядок дня, предусматривающий достаточный сон (в том числе в дневное время), пребывание
на свежем воздухе, умеренную физическую нагрузку (помощь других членов семьи обязательна);
□ полноценное питание.
СЕСТРИНСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВСКАРМЛИВАНИЮ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА
■ Основные положения:
□ при наличии грудного молока использовать режим свободного кормления (хорошо стимулирует лактацию и развитие сосательного рефлекса у малыша);
□ в ночном кормлении ребёнок нуждается до тех пор, пока не сможет высасывать нужный ему объём молока;
Здоровый и больной ребёнок ■ 669
□ при недостатке грудного молока надо использовать смешанное вскармливание (частично грудное);
□ докорм проводят специализированными (разработанными специально для недоношенных детей) адаптированными смесями в течение 2— 3 мес (см. раздел «Питание»);
□ переходят на адаптированные смеси для детей первого полугодия;
□ после 6 мес — на смеси для детей второго полугодия;
□ при хорошей индивидуальной переносимости целесообразно использование смесей одной фирмы-производителя;
□ выбор смеси рекомендует врач, а медицинская сестра проводит обучение родителей технологии приготовления,
правилам хранения смесей и кормления;
□ при смешанном вскармливании докорм проводят после кормления грудью с помощью ложечки или из бутылочки;
соска должна быть мягкой, имитировать форму грудного соска, иметь отверстие, адекватное сосательным усилиям малыша;
□ при отсутствии грудного молока используют режим искусственного вскармливания;
□ 6-разовое кормление (с интервалом 3,5 час) адаптированной смесью, рекомендованной врачом;
□ согласно рекомендациям ВОЗ — недоношенным детям корригирующие добавки и прикормы вводятся с 4 мес —
осторожно, начиная с нескольких капель и доводя до нужного объёма за 8—10 дней;
□ критерий успешности усвоения пищи — отсутствие срыгивания, вздутия живота, характер стула и др.
■ Примечание: более подробная информация — в разделе «Питание».
ОБУЧЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ ОСОБЕННОСТЯМ УХОДА ЗА НЕДОНОШЕННЫМ РЕБЕНКОМ
■ Температурный режим комнаты: 24-26 "С, с постепенным снижением до 22—20 "С (критерий — хорошее самочувствие малыша);
■ Техника проведения гигиенической ванны:
□ температура воздуха в помещении, где проводят купание, не должна быть ниже 25 °С;
□ купание ежедневное;
□ продолжительность ванны 5—7 мин;
□ температура воды в первый месяц — 38-38,5 "С, со второго месяца снижение до 37—36,5 "С, к концу 2-го полугодия — до 34—32 "С (элементы закаливания при динамическом контроле со стороны медицинских работников);
□ по назначению врача проводят лечебные ванны с настоями или отварами из трав; при этом необходимо учитывать
индивидуальную переносимость кожи ребёнка во избежание аллергических реакций и появления чрезмерной сухости;
□ бельё для обсушивания и пеленания ребёнка должно быть гигроскопичным и предварительно подогретым.
■ Одежда ребёнка:
□ играет большую роль для предупреждения, как перегревания, так и переохлаждения;
670 ■ Глава 22
□ должна быть из мягких, тонких, натуральных и гигроскопичных тка ней; без грубых швов, рубцов и пуговиц;
40
□ должна быть многослойной;
□ пеленание — свободное (грудная клетка находится в комфортном состоянии; движение ножек способствуют доразвитию тазобедренных суставов; движение ручек посылают головному мозгу импульсы, способствующие его более
успешному дозреванию).
■ Тренирующие методы закаливания:
□ это снижение температуры воды, контрастные обливания после купания, воздушные ванны и др.;
□ врач с учётом степени зрелости, индивидуальных особенностей и состояния здоровья ребёнка разрабатывает конкретный, индивидуальный план; медицинская сестра обучает методам закаливания.
■ Воздушные ванны:
□ начинают проводить с 1,5-3 мес по 1-3 мин 3-4 раза в день, постепенно увеличивая время до 10-15 мин в сочетании
с поглаживающим массажем;
□ с 4 мес продолжительность ванн увеличивают и начинают вводить другие элементы закаливания (по рекомендациям врача).
■ Выкладывание на живот:
□ проводят с 1-го дня пребывания ребёнка дома;
□ 3-4 раза в день, перед кормлением, на жёсткую поверхность;
□ цели: укрепление мышц передней стенки живота, спины, шеи, стимуляция умения держать голову, профилактика
метеоризма или устранение его.
■ Массаж и гимнастика:
□ поглаживающий массаж начинают с 1-1,5 мес;
□ с 2-3 мес постоянно вводят другие приёмы — растирание, разминание, пассивные движения рук и ног;
□ во 2-м полугодии массаж и гимнастика проводятся по тем же комплексам, что и доношенным детям;
□ массаж и гимнастика рук должны быть ежедневно, это улучшает психомоторное развитие ребёнка;
□ с 8-9 мес для стимуляции и координации мелких движений (в конечном счёте — для развития нервной системы, её
речевых центров) ребёнку предлагают игры с мелкими предметами (перевирание нитей бус, косточек на счётах, складывание
пирамидок и др.).
ОБУЧЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ ТЕХНОЛОГИИ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО ОБЩЕНИЯ С РЕБЁНКОМ
На ранних этапах рекомендуют выхаживание недоношенного ребёнка непосредственно на груди матери («метод
кенгуру»), и лишь на непродолжительное время его помещают в кроватку (данный метод начинают практиковать уже на II
этапе выхаживания).
Цели:
■ поддержание постоянной температуры тела малыша;
■ облегчение процесса вскармливания и улучшение лактации у матери;
■ возможность постоянного контроля за состоянием ребёнка;
■ психологический комфорт ребёнка, ощущение защищённости.
Здоровый и больной ребёнок ■ 671
На последующих этапах маму надо убеждать чаще брать ребёнка на руки, прикасаться к нему, гладить (телесный
контакт очень важен), постоянно общаться с ним, разговаривать ласковым голосом, тихо напевая песенки.
Роль медицинской сестры: в разъяснять важность и необходимость внимания по отношению к ребёнку;
■ советы по поддержанию в семье атмосферы эмоционального комфорта;
■ рекомендации по подбору игрушек и игр по возрасту и др. Особенности физического и нервно-психологического
развития недоношенного ребёнка:
■ большая потеря первоначальной массы тела (9-14%);
■ низкая прибавка массы тела за 1 -й мес жизни;
■ последующие ежемесячные прибавки массы тела до 1 года должны быть больше, чем у доношенных детей (при
условии сохранения состояния здоровья);
■ ежемесячная прибавка длины тела больше, чем у доношенных детей, и в среднем составляет 2,5—3 см;
■ окружность головы в первые 2 мес больше окружности груди на 3-4 см, к концу первого года ОГ = 43-46 см, ОГр =
41-46 см;
■ более позднее прорезывание зубов (в среднем с 8-10 мес);
■ появление психомоторных навыков на 1-м году может задерживаться (см. раздел «Нервно-психическое развитие»):
□ у детей с массой тела при рождении от 1500 до 2000 г — до 1,5 мес; Q у детей же с массой тела при рождении от
1000 до 1500 г — на 2-3 мес.
■ большинство детей с массой тела при рождении 2500 г догоняют своих сверстников к 1 году, глубоконедоношенные же — только к 2-3 годам. Недоношенный ребёнок должен состоять на диспансерном учете во II
группе здоровья (группа риска) в течение 2 лет:
■ 1 раз в 3 мес (по показаниям чаще) ребёнка осматривают невропатолог и окулист;
■ 1 раз в 6 мес — ЛОР-врач;
■ в возрасте 1 и 3 мес — ортопед;
■ на 2-3-м году — консультации детского психиатра, эндокринолога, гастроэнтеролога.
41
В связи с появлением в последние годы новых технологий выхаживания недоношенных детей педиатрическая служба добилась определённых успехов (в частности, снизились показатели летальности таких детей). Особенно благоприятным
стал прогноз при массе тела более 1500 г (гестационный возраст — 32 нед и более).
Менее благоприятен прогноз для глубоко и экстремально недоношенных детей:
■ высок риск инфекций;
■ чаще встречается патология органов зрения (почти у каждого четвертого);
■ возможно нарушение слуха (например, тугоухость у 4-5%);
■ нередко выявляют неврологические изменения (вегетососудистые расстройства; такие синдромы, как судорожный, повышенного внутричерепного давления, детский церебральный паралич и др.).
Вот почему так важно уделить самое пристальное внимание грамотному выхаживанию таких детей, качественной
диспансеризации и вопросам профилактики недоношенности.
672 ■ Глава 22
ПРОФИЛАКТИКА НЕДОНОШЕННОСТИ
■ Успех данной профилактики во многом определяется профессиональным содружеством педиатрической, терапевтической и акушерско-гинеколо-гической служб (здоровая девочка — здоровая женщина — благополучная беременность —
нормальные роды — здоровый доношенный новорождённый).
■ Действительно, охрана здоровья будущей матери должна начинаться с самого раннего детства: борьба за естественное вскармливание, рациональное питание после 1 года, массаж и гимнастика, закаливание, занятия физкультурой, выезд в экологически чистые зоны, достаточное пребывание на свежем воздухе, своевременное выявление и санация очагов
инфекции, формирование здоровых привычек, рациональный режим дня и отдыха, грамотное половое воспитание.
■ Терапевтическая служба несёт ответственность за сохранение здоровья женщины (здесь свои задачи).
■ Акушерская служба обеспечивает:
консультативную помощь по вопросу планирования семьи;
регулярное и профессионально грамотное наблюдение беременной в
женской консультации; информационную и психологическую поддержку; своевременное обеспечение стационарного лечения беременной женщины.
■ В вопросах же выхаживания таких детей ответственная роль отводится медицинским сестрам.
ПИТАНИЕ РЕБЁНКА
Правильное и полноценное питание ребёнка — важнейшая составляющая качества жизни, залог гармоничного роста
и развития, условие для успешного становления иммунитета.
Грамотно начатое с рождения и грамотно продолженное во все периоды детства питание (при постоянной информационной и практической поддержке со стороны медицинской сестры) позволит значительно снизить риск алиментарнозависимых заболеваний на последующих этапах жизнедеятельности человека (таких, как атеросклероз, гипертоническая болезнь,
ожирение, сахарный диабет, остеопороз, онкологические и другие заболевания).
Особую потребность в полноценном питании испытывает ребёнок первого года жизни, так как именно для этого периода характерны бурное физическое и психомоторное развитие, интенсивный рост и формирование всех органов и систем.
ВСКАРМЛИВАНИЕ РЕБЁНКА ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Выделяют следующие виды вскармливания:
■ Естественное (грудное), которое в свою очередь подразделяется на два варианта:
□ исключительно грудное, при этом допускается применение витаминов, минеральных добавок (при условии обоснованного назначения врачом-педиатром);
Здоровый и больной ребёнок ■ 673
• а преимущественно грудное, когда ребёнок помимо женского молока получает детские чай, воду (по медицинским
показаниям, определённым врачом — педиатром).
■ Смешанное (частично грудное), когда наряду с молоком матери ребёнок получает искусственные молочные смеси.
■ Искусственное, когда в рационе ребёнка присутствуют только искусст-" венные молочные смеси (до начала коррекции питания и введения прикормов).
Грудное вскармливание
Отрадно, что на современном этапе медицинские работники во всех странах мира едины во мнении, что альтернативы грудному вскармливанию нет, и материнское молоко нужно расценивать как золотой стандарт пищи маленького ребёнка.
Роль медицинской сестры — пропагандировать, поощрять грудное вскармливание, объясняя важные преимущества
женского молока, самого процесса кормления грудью, а также значение грудного вскармливания для сохранения здоровья
женщины.
Преимущества:
■ это молоко, созданное самой природой (белки же коровьего молока чужеродны);
■ богато иммуноглобулинами и другими защитными факторами;
■ общее количество белка меньше, его структура близка белкам клеток ребёнка;
■ преобладают мелкодисперсные белки;
■ содержит уникальную аминокислоту — таурин;
■ лучше качественный состав жира (гораздо больше ненасыщенных жирных кислот);
■ расщепление жира начинается в желудке под влиянием липазы женского молока;
■ больше лактозы (молочного сахара);
■ содержатся специальные ферменты, облегчающие полостное пищеварение:
42
□ общее количество минеральных солей меньше (в 4 раза меньше натрия);
□ лучше соотношение кальция и фосфора, выше коэффициент усвоения кальция, выше активность витамина D;
□ в 10 раз больше усвоение имеющегося железа;
□ более высокое содержание и более высокая активность некоторых витаминов (в основном жирорастворимых — A,
D, Е).
■ для переваривания требуется в 3—5 раз меньше желудочного сока (по сравнению с искусственным вскармливанием);
■ лучшая сбалансированность всех веществ;
■ женское молоко — своеобразная информационная система, состав которой меняется:
□ при наличии внутриутробной патологии плода;
□ при заболеваниях ребёнка после рождения;
□ при росте и развитии ребёнка. Практикоориентированный вывод:
674 ■ Глава 22
■ меньше риск аллергических заболеваний (при условии правильного пи тания матери);
■ меньше заболеваемость и смертность, чем среди детей, находящихся пи искусственном вскармливании;
■ нет угрозы белковой перегрузки, плохо отражающейся на созревании ЦНС и почек, и вторичного ожирения в период полового созревания;
■ обеспечение створаживания в желудке нежными хлопьями, что облегчает переваривание и усвоение белка;
■ способствует лучшему дозреванию ЦНС;
■ снижение риска развития атеросклероза;
■ более лёгкое переваривание и усвоение жиров, меньшая напряжённость процесса пищеварения;
■ стимуляция роста нормальной микрофлоры с преобладанием бифидо бактерий, что подавляет размножение патогенных микроорганизмов и кишечной палочки;
■ стимуляция синтеза веществ, необходимых головному мозгу (например, витаминов группы В);
■ компенсация временной низкой ферментативной активности ЖКТ -обеспечение усвоения достаточно большого
объёма пиши;
■ меньше нагрузка на ещё недостаточно зрелые почки;
■ меньше риск вегетососудистой дистонии в пубертатном периоде (а также гипертонических кризов у взрослого человека);
■ меньше заболеваемость рахитом;
■ меньшая заболеваемость железодефицитной анемией;
■ меньше риск многих заболеваний — инфекционных, сердечно-сосудистых, опорно-двигательного аппарата, кожи,
органа зрения и др.;
■ не нарушается запрограммированный ход биологических часов созревания;
■ меньше риск развития патологии пищеварительной системы в последующие годы (дискинезии желчевыводящих
путей, холециститы, гастроду-одениты и др.);
■ более гармоничное развитие ребёнка;
■ создание преимуществ для больного ребёнка;
■ более быстрое и более полное выздоровление;
■ обеспечение растущего организма более оптимальным составом и объёмом для конкретного периода.
Кроме того, сам процесс кормления грудью имеет свои преимущества.
■ Молочные железы кормящей матери — серьёзный барьер для микроорганизмов, солей тяжёлых металлов и других
вредных веществ.
■ Такой процесс кормления создаёт особый психоэмоциональный контакт ребёнка с матерью, что влияет на последующие взаимоотношения и на формирование будущего родительского поведения самого ребёнка.
■ Стартует социализация ребёнка, т.е. умение и готовность успешно общаться в последующие периоды жизни с другими людьми.
■ Уменьшаются аномалии прикуса благодаря улучшению формы и развитию челюстей.
Преимуществом грудного вскармливания служит и зашита здоровья женщины.
■ Ускорение сокращения матки после родов и уменьшение риска кровотечения.
Здоровый и больной ребёнок ■ 675
Предупреждение нежелательной беременности при наличии трёх условий:
исключительно грудное вскармливание; 0 возраст ребёнка до 6 мес; □ отсутствие месячных.
Уменьшение риска рака молочной железы и яичников в предклимакте-рическом периоде.
Уменьшение риска перелома шейки бедра в постклимактерическом пе-i риоде.
I Большая вероятность восстановить форму после родов, так как лишний жир, накопленный за время беременности,
перерабатывается в энергию, необходимую для производства молока.
Для успешного старта грудного вскармливания необходимо профессиональное содружество и преемственность
между женской консультацией, родильным домом и детской поликлиникой.
В женской консультации начинается программа поддержки грудного
вскармливания:
■ занятия в школе будущих матерей;
■ формирование «подготовленных родов»;
43
■ начало создания доминанты лактации (убеждённость в преимуществе грудного вскармливания и психологическая
установка на длительное кормление грудью).
В родильном доме данная программа продолжается и включает важные факторы становления лактации:
■ раннее прикладывание ребёнка к груди (в первые 30 мин после рождения), что стимулирует выработку и выделение молозива (концентрата максимально полезных веществ) и обеспечивает иммунологическую защиту ребёнка;
■ совместное пребывание матери и ребёнка;
■ режим свободного вскармливания, т.е. по требованию младенца в любое время суток;
■ исключение допаивания между кормлениями (если нет на это обоснованных показаний);
■ исключение сосок и заменителей грудного молока;
■ грамотное обучение технике кормления грудью и правилам сцеживания молока;
■ наблюдение за кормлением (положение тела кормящей женщины, реакция матери и ребёнка, их эмоциональная
связь, состояние молочных желёз, сам акт сосания — его начало, окончание, продолжительность);
■ индивидуальные рекомендации и советы;
■ психологическая поддержка — вселение уверенности в успехе кормления грудью.
Детская поликлиника «подхватывает эстафетную палочку». Цель — успешное продолжение программы грудного
вскармливания, т.е. эффективное ведение лактации. Задачи в связи с поставленной целью:
■ информационная и психологическая поддержка кормящей женщины и
её семьи;
■ практическая помощь (обучение).
В решении поставленных задач большая роль отводится медицинской
сестре.
44 ■ Глава 22
ТЕХНИКА КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ
■ Грудь обрабатывают во время ежедневного душа без мыла (так как оно сушит сосок и околососковый кружок, что
способствует образованию микротрещин и инфицированию), использование парфюмерных средет и запрещается.
■ Непосредственно перед кормлением — вымыть руки.
■ Занять удобную позу во избежание мышечного напряжения (для этого можно использовать скамеечки под ноги,
подушечки, подлокотники).
■ Существуют разные позиции, для каждой из которой есть свои показания:
□ сидя (классическая);
□ лёжа на боку (после кесарева сечения, при швах на промежности);
□ лёжа на спине (в случае большой скорости поступления молока);
□ лёжа на животе с опорой на локти (если есть затруднения с захватом груди);
□ из-под руки или позиция «футбольного мяча» (при кормлении близне цов, закупорке млечного протока, затруднении захвата груди);
□ на руке (при кормлении маловесных или больных детей);
и вертикальная поза «кенгуру» или «медвежонка» при затруднениях с за хватом груди (например, при расщелине
губы и твёрдого нёба).
■ Во всех позициях необходимо обеспечить наиболее полный контакт ма тери и ребёнка:
□ ребёнок должен быть всем телом повёрнут к матери, прижат к ней, живот его должен находиться напротив живота
матери;
□ подбородок прикасается к груди матери;
□ малыш должен видеть лицо матери, выражение её глаз (для хорошего психологического контакта «глаза в глаза»);
□ поддержка ребёнка за ягодицы необходима только в период новорождённое™;
□ поддержка груди во время кормления обеспечивается при необходимости.
■ Само прикладывание ребёнка к груди:
□ мать прикасается соском к губам ребёнка;
□ ждёт, пока он широко откроет рот;
□ прижимает к себе, поддерживая за спину;
□ ребёнок должен захватить не только сосок, но и ареолу (больше снизу).
■ При правильном захвате груди:
□ ареола и сосок заполняют почти всю полость рта;
□ нижняя губа вывернута наружу;
□ язык изогнут вокруг груди;
□ щёки круглые;
□ ареола больше видна над ртом ребёнка;
□ сосание медленное, глубокое, с паузами;
□ слышно, как ребёнок глотает молоко.
■ При правильном захвате соска вместе с ареолой достаточно лёгкого надавливания на млечные синусы, чтобы молоко потекло в рот ребёнка (что важно для недоношенных и ослабленных детей).
■ Показатели неправильного сосания:
□ ребёнок сосёт или «жуёт» только сосок;
□ язык работает лишь на верхушке соска;
44
Здоровый и больной ребёнок ■ 677
?«■ □ нижняя губа не вывернута наружу; « □ щёки напряжены и втянуты;
□ только быстрое сосание;
□ слышно чмоканье и щёлканье и др.
■ Когда ребёнок насытился, он сам отпускает грудь, поэтому прерывать кормление не рекомендуется; средняя продолжительность кормления — 15—
I 25 (до 30) мин.
■ По завершении кормления необходимо:
1 □ смазать сосок и ареолу молоком (задние порции богаты жиром и веществами, предупреждающими воспаление);
□ оставить грудь открытой для контакта с воздухом на 10—15 мин.
■ При проведении обучения технике кормления медицинская сестра должна убеждать мать, что правильное сосание
— основа профилактики трещин сосков, нагрубания груди, мастита.
РЕЖИМ, ПРАВИЛА И НЕКОТОРЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ГРУДНОГО КОРМЛЕНИЯ
■ Единственные часы для ребёнка — его собственные биологические часы, поэтому не надо ограничивать частоту и
продолжительность кормления, в том числе в ночное время, данный режим приводит к усилению лактации и способствует
профилактике лактостаза и мастита.
■ Новорождённый ребёнок может «требовать» 8 и более раз прикладывания к груди в сутки; со временем будет достаточно 6—7 кормлений; важно, что чем чаще мать прикладывает ребёнка к груди, тем лучше её организм приспосабливается к образованию того количества молока, которое необходимо ребёнку.
■ При грудном вскармливании младенец получает только грудное молоко без какой-либо дополнительной пищи или
питья, даже воды (её достаточно в материнском молоке — до 97%).
■ Необходимо помнить, что введение питья:
□ способствует ухудшению сосательной способности и угасанию лактации;
□ снижает питательную ценность грудного молока;
□ увеличивает нагрузку на ещё незрелые почки;
□ изменяет микрофлору кишечника;
□ увеличивает риск внесения патогенных или условнопатогенных микроорганизмов;
□ может быть только по обоснованному назначению педиатра.
■ Грудь давать до полного опорожнения молочной железы, так как:
□ первые порции («переднее» молоко) богато водой, белком и углеводами;
□ последние порции («заднее» молоко) содержит много жира;
□ первые порции больше утоляют жажду, а последние — голод.
■ Отказаться от использования сосок и пустышек (накладки для сосков — только по показаниям, определённым
врачом), так как они:
□ увеличивают риск формирования неправильного прикуса;
□ изменяют правильную технику сосания;
□ могут способствовать угасанию лактации.
■ Если у матери грудь после кормления уже пустая, а ребёнок не насытился, его нужно приложить к другой груди;
следующее кормление тогда надо начинать со второй груди.
678 ■ Глава 22
■ Ребёнка нельзя резко отнимать от груди, так как это может причиним, боль матери, лучше осторожно вложить
указательный палец между угол ком рта ребёнка и соском, чтобы сосательный рефлекс прекратился.
питание кормящей женщины
■ Кормление грудью сопряжено с выработкой грудными железами женщи ны значительных количеств молока, содержащего большое количество пищевых веществ — белков, жиров, углеводов и др.
■ Для восполнения этих «потерь» пищевые рационы кормящих женщин должны дополнительно включать 30—40 г
белка, 15 г жира, 40 г углево дов, что соответствует 450—500 ккал.
■ Это особенно важно в первые месяцы лактации, когда объём грудного молока может достигать одного литра и более. С 5-6-го мес жизни ребёнка и старше объём необходимого ему молока снижается и, соот ветственно, уменьшается потребность матери в дополнительных коли чествах энергии и пищевых веществах. Наряду с необходимостью обес печения
достаточной лактации пищевые рационы кормяшей женщины должны обеспечивать абсолютную безопасность секретируемого молоки и отсутствие в нём факторов, способных оказать неблагоприятное влияние на органы желудочно-кишечного
тракта, а также другие органы и системы младенцев.
■ Питание кормящей женщины должно, таким образом, обеспечивать:
□ удовлетворение всех физиологических потребностей матери в энергии и основных пищевых веществах;
□ дополнительное снабжение энергией и пищевыми веществами, необходимое для продукции достаточного количества молока с высокой пищевой ценностью;
□ предотвращение поступления с молоком матери в организм младенца аллергенов и соединений, способных вызвать раздражение слизистой пищеварительного тракта.
В соответствии с указанными принципами рационы кормящих женщин должны включать все основные группы продуктов — мясо и мясопродукты; рыбу и рыбные продукты; молоко и молочные продукты; яйца; хлеб и хлебобулочные изделия, крупы, макаронные изделия; растительные масла; сливочное масло; овощи, фрукты, ягоды, плодово-овощные соки,
нектары; сахар и кондитерские изделия.
45
Предпочтительнее использовать различные виды мяса (говядина, нежирные сорта свинины, баранины, курица, индейка, кролик), но не колбасы, сосиски или сардельки. При употреблении рыбы, необходимо отдавать предпочтение нежирным видам (судак, треска, хек, карп). Следует использовать творога, сыр, за счёт которых наиболее целесообразно увеличивать норму белка в рационе. Цельное коровье молоко, избыток которого в рационе может вызвать у детей аллергические
реакции, предпочтительнее частично заменять различными кисломолочными продуктами (кефиром, йогуртом, ряженкой и
др.).
Очень важно, чтобы рацион кормящих матерей содержал достаточно пищевых волокон, стимулирующих двигательную активность кишечника. С этой целью в питание необходимо включить значительное количество (не менее 400 г) свежих
или подвергнутых тепловой обработке овощей
Здоровый и больной ребёнок ■ 679
Морковь, свёклу, капусту, кабачки, тыкву и др.), фруктов и ягод (300 г), включая яблоки, груши, сливы, абрикосы,
персики, вишню, малину, желательно употребление соков (200-300 мл), особенно с мякотью (как свежеприготовленных, так
и промышленного производства, рекомендованных для детского питания). Пищевыми волокнами богаты также пшённая,
гречневая и овсяная крупы, хлеб грубого помола и особенно сухофрукты (чернослив, курага). Рацион кормящих женщин
должен содержать 25 г Сливочного масла, 15 г растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, оливкового), которые при необходимости могут быть частично заменены на сливочные сорта маргарина.
Сахар и кондитерские изделия (лучше зефир, пастилу, мармелад, нежные торты и пирожные) следует употреблять в
ограниченном количестве, поскольку они обладают проаллергенным действием и способствуют отложению жира в организме. Необходимо полностью исключить алкогольные напитки, так как поступление алкоголя через грудное молоко в организм малыша может привести к необратимым последствиям в его развитии. Наряду с рассматриваемой задачей — обеспечением кормящих женщин широким спектром продуктов питания и, следовательно, необходимых пищевых веществ — другой
задачей служит защита младенца от неблагоприятных эффектов, которые могут возникнуть при поступлении в его организм
с молоком матери пищевых факторов, способных вызвать явление пищевой непереносимости, включая пищевую аллергию.
Помимо этого, данные пищевые факторы могут значительно изменить вкус материнского молока, что вызовет у ребёнка отказ от грудного вскармливания. В связи с этим необходимо ограничить в питании кормящих матерей продукты, содержащие
значительные количества экстрактивных веществ, эфирных масел и соли (мясные и рыбные бульоны, чеснок, закусочные
консервы, соления, маринады, солёная и копчёная рыба, колбасные изделия); продукты, вызывающие брожение в кишечнике
и тем самым нарушение функции желудочно-кишечного тракта (виноград, большие количества сахара и кондитерских изделий, сладкие творожные пасты и сырки, сладкие безалкогольные напитки, сладкие каши и другие продукты, содержащие
большое количество сахара).
Необходимо также исключить из рациона продукты с высокой аллергической активностью: шоколад, арахис, крабы,
креветки, раки, а также любые продукты, которые в прошлом вызывали у женщин симптомы пищевой непереносимости. По
этим же соображениям следует ограничивать употребление яиц, цитрусовых, клубники, томатов. Чрезвычайно важным для
поддержания лактации служит питьевой режим матери (дополнительно к обычному объёму жидкости следует выпивать не
менее 1000 мл в виде чая, молочных продуктов, соков, напитков). Критерии достаточного кормления ребёнка первого месяца
жизни.
■ Достаточная прибавка в массе тела за первый месяц (600—800 г).
■ Частота мочеиспусканий — не менее 10 раз в сутки.
■ Частота стула соответствует количеству кормлений (8-16 раз) в сутки (только в первый месяц жизни).
■ Ребёнок спокоен, выдерживает интервалы между кормлениями в 2 часа и более.
680 ■ Глава 22
Таблица 22-6. Рекомендуемый суточный набор продуктов питания для кормящих матерей
Продукты
Количество, г
Хлеб пшеничный
150
Хлеб ржаной
100
Мука пшеничная
20
Крупы, макаронные изделия
70
Картофель
200
Овощи
500
Фрукты
300
Соки
150-200
Фрукты сухие
18
Сахар, сладости
60
Кондитерские изделия
20
Мясо, птица
165-200
Рыба
70
Молоко, кефир и другие кисломолочные про500-600
дукты 2,5% жирности
Творог 9% жирности
50-100
46
Сметана 10% жирности
Масло сливочное
Масло растительное
Яйцо, шт.
Сыр
Чай
Соль
15
15-25
15-30
1/2
15-20
1
8
СРЫГИВАНИЕ
Срыгивание — самопроизвольный выброс содержимого желудка в ротовую полость. У детей первых месяцев жизни
это довольно распространённое явление, оно встречается у большинства грудничков (по данным исследований, от 18 до
50%, а при активном выявлении — до 85%). Если малыш срыгивает эпизодически и понемногу, оставаясь при этом бодрым
и жизнерадостным, ест с аппетитом, после еды ведёт себя спокойно, нормально прибавляет в весе, кожа у него на вид розовая и бархатистая — нет оснований для беспокойства. Срыгивание в этом случае носит физиологический характер и связано
с перееданием или заглатыванием воздуха во время сосания. Чтобы избежать этого, следует соблюдать следующие простые
правила:
■ начинать кормление лучше, когда ребёнок спокоен;
■ перед каждым кормлением выкладывать его на животик от 2-3 до 7-10 мин;
Здоровый и больной ребёнок ■ 681
а во время кормления держать ребёнка под углом 30-40°; в после кормления подержать малыша несколько минут в
вертикальном положении, положить его животиком на ладонь под углом 45° и подержать в таком положении 7-10 мин; данные процедуры помогут избавить-к ся от лишнего воздуха; \ в нужно следить, чтобы ребёнок правильно брал грудь, плотно
захватывал сосок и околососковый кружок;
■ после кормлений не делать с малышом никаких резких движений, не I тормошить его;
■ подгузник необходимо поменять до кормления;
■ обычно срыгивания физиологического характера проходят сами собой по мере роста ребёнка и формирования его
желудочно-кишечного тракта; если срыгивания носят упорный характер, часты и обильны — в этих случаях следует обратиться к врачу, так как упорные срыгивания могут быть следствием серьёзных заболеваний.
СЦЕЖИВАНИЕ МОЛОКА
Сцеживание грудного молока необходимо при:
■ закупорке млечных протоков и нагрубании груди, где цель — облегчение состояния матери и профилактика воспаления (любая застойная биологическая жидкость — питательная среда для патогенных микробов);
■ болезни матери (важно продолжать поддерживать лактацию, чтобы она не угасла);
■ вскармливании недоношенных, маловесных детей, неспособных высосать необходимое количество молока;
■ кормлении ребёнка, который ещё не научился брать грудь, не приспособился к наполненной груди.
Методы сцеживания.
■ С помощью рук.
■ Молокоотсосами (механическими или электрическими).
■ Продолжительность процедуры — в среднем 20-30 мин (проводится до того, пока молоко течёт струйкой, а не
каплями).
ЗАТРУДНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ
Трещины, кровотечения из соска.
■ Причины:
□ нарушение техники сосания;
□ обработка сосков мылом, антисептиками.
■ Тактика:
□ устранить найденную причину;
□ менять позиции кормления;
□ извлекать сосок под защитой пальца;
□ после кормления смазать соски «задним» молоком и принять воздушную ванну;
□ обработка каким-либо лекарственным средством по назначению врача;
□ при выраженной болезненности — кормления в течение нескольких дней (желательно не более 1-2) через накладку или сцеженным молоком.
682 ■ Глава 22
Воспаление сосков.
■ Причины:
□ нарушение техники прикладывания к груди;
□ наличие трещин сосков.
■ Тактика:
□ устранение причины;
□ исключение соски, пустышки;
47
□ при кандидозной инфекции — обработка сосков матери и полости рти ребёнка каким-либо противогрибковым
средством (по назначении! врача).
Нагрубание молочных желёз.
■ Причины:
□ нарушение техники прикладывания к груди;
□ кормления по графику, редкие и непродолжительные;
□ отсутствие ночных кормлений;
□ гиперсекреция молока.
■ Проявления:
□ повышение температуры тела у женщины;
□ грудь болезненная, кожа над ней отёчна и гиперемирована;
□ боль при кормлении.
■ Тактика:
□ устранение причины;
□ частое прикладывание ребёнка к груди;
□ сцеживание молока для облегчения захвата груди;
□ холодный компресс после кормления. Закупорка млечного протока.
■ Причины:
□ неэффективное сосание;
□ кормление по часам, непродолжительное;
□ стесняющая грудь одежда;
□ сдавливание груди во время кормления (например, пальцами).
■ Признаки:
□ самочувствие женщины удовлетворительное, температура нормальная;
□ болезненное уплотнение в груди;
□ гиперемия кожи над данным уплотнением.
■ Тактика:
□ устранение причины;
□ для улучшения оттока из закупоренного протока:
- частое прикладывание к груди;
- тщательное соблюдение техники кормления;
- смена позиции при каждом кормлении (особенно эффективно — из-под руки);
- лёгкий массаж молочной железы по направлению к соску;
- тёплый компресс на грудь между кормлениями.
ПРИЁМ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРЬЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Только участковый педиатр, зная нормативные документы, определяет, какие препараты:
■ противопоказаны при грудном вскармливании;
Здоровый и больной ребёнок ■ 683
требуют временного прекращения грудного вскармливания; совместимы с кормлением грудью; вызывают определённые побочные эффекты. Тактика:
Информационно согласованные с педиатром рекомендации и советы; обучение правилам приема разрешённых лекарственных средств (принимать во время кормления или сразу же после него); если показано временное прекращение
кормления грудью, то объяснить и убедить мать в необходимости сцеживания молока для поддержания лактации.
ОТКАЗ РЕБЁНКА ОТ ГРУДИ
Причины:
■ заболевание ребёнка;
■ использование кормления из бутылочки (как более облегчённого для ребёнка, тем более при неправильно подобранном отверстии в соске);
■ злоупотребление в использовании пустышек;
■ недостаточное или слишком большое количество молока (дискомфорт от неумения справиться с данным объёмом);
■ изменение вкуса молока или запаха матери. Тактика:
■ оценить технику кормления, сам акт сосания, состояние ребёнка (обратить внимание на попёрхивания);
■ собрать анамнез (поведение ребёнка в последние дни, рацион питания и личная гигиена матери).
Дальнейшая тактика (в зависимости от определённой причины):
■ практически помочь в корректировке техники кормления;
■ не рекомендовать пользоваться соской, пустышкой (при необходимости лучше докормить из чашки);
■ дать рекомендации по питанию и личной гигиене кормящей матери;
■ в случае заболевания ребёнка дальнейшую тактику определяет врач. Примечание: помнить, что возможен так
называемый кажущийся отказ
от груди:
■ у новорождённого, когда он ещё учится приспосабливаться к грудному вскармливанию;
■ у «ленивых» сосунов (им необходимо стимулировать рефлекс сосания);
48
■ у ребёнка 4—8 мес (когда появляется особый интерес к окружающей среде, её предметам и т.д.).
ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ, ЕСЛИ В СЕМЬЕ ДОНОШЕННЫЕ БЛИЗНЕЦЫ
■ Оказать психологическую поддержку, убедить, что женщина может успешно кормить грудью двоих детей.
■ Практически обучить технике кормления, определить для женщины и её детей удобные положения.
■ Объяснить, что сосать грудь дети могут одновременно или поочерёдно.
■ Особое внимание при оценке кормления грудью уделять слабому ребёнку (при необходимости — сцеживать для
него молоко).
56 ■ Глава 3
При транспортировке биоматериала пробирки закрывают резиновыми пробками, сопроводительную документацию
помещают в упаковку, исключающую возможность её загрязнения биоматериалом. Прикреплять бланки направлений к пробирке с кровью запрещено.
Транспортировку биоматериалов осуществляют в закрытых контейнерах, подвергающихся дезинфекционной обработке.
ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Укладка для профилактики ВИЧ-инфекции
I. Дистиллированная вода 500,0 мл и отдельно пустая ёмкость на 100,0 мл или во флаконах по 100 мл № 5.
2 Навески с КМп04 (марганцевокислым калием) по 0,05 г № 5.
3. Раствор сульфацетамида 20% - 1 флакон - 5,0 мл или 5 шприц-тюбиков.
4. 5% раствор йода — 1 флакон — 5,0 мл или 5 ампул.
5. 70% раствор этанола — 50,0 мл.
6. Вата стерильная — 50,0 г.
7. Бинт стерильный — 3 шт.
8. Лейкопластырь бактерицидный — 5 шт.
9. Стеклянные глазные ванночки — 2 шт.
10. Глазные пипетки — 2 шт.
II. Жгут резиновый — 1 шт. (только в операционных и перевязочных). 12. Нашатырный спирт 10% раствор — 30,0
мл.
Тактика действий медицинского персонала при возникновении аварий при работе с кровью и другими биологическими жидкостями, а также при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным
Провести полный комплекс мероприятий, предусмотренных регламентирующими документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и территориальной санитарно-эпидемиологической службы, по
обработке и удалению крови и других биологических жидкостей при их попадании на одежду, открытые участки тела и слизистые оболочки.
Аварийные ситуации и тактика медицинской сестры
Действия в случае попадания крови. А) На слизистую глаза.
В пустую ёмкость на 100 мл высыпать 0,05 г перманганата калия и долить 100,0 мл дистиллированной воды, тщательно развести. Получится 100,0 мл 0,05% раствора перманганата калия, налить полученный раствор в 2 стеклянные ванночки, опустить в них глаза и промыть их, моргая в растворе 2 мин, затем закапать в каждый глаз 2-3 капли 20% раствора
сульфацетамида.
Б) На слизистую носа.
Проводим ту же подготовку, т.е. готовим 0,05%" раствор перманганата калия, наливаем в одну стеклянную ванночку
и промываем нос в течение
Инфекционная безопасность персонала и пациентов ■ 57
2 мин, опустив его в ванночку, затем в каждый носовой ход закапываем 20% раствор сульфацетамида по 2-3 капли.
В) На слизистую ротовой полости.
Набрать в рот 70% раствор этанола и прополоскать в течение 2 мин. Г) На кожу.
Тампоном, смоченным 70% раствором этанола, снимать кровь с кожи в течение 2 мин, затем загрязнённый участок
кожи мыть с мылом и ещё раз протирать 70% раствором этанола. Если кровь попала на кожу лица, одновременно обработать
слизистые глаз, носа и ротовой полости.
Д) На халат.
Халат аккуратно снимают, загрязнённой частью вовнутрь, и замачивают в дезинфицирующем растворе, затем ополаскивают в проточной воде до исчезновения запаха и сдают в прачечную. Кожу под халатом протирают 70% раствором
этанола.
Е) На поверхность мебели, пола, тапочек и т.д.
Ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, поверхность протирают двукратно с интервалом 15 мин. Ветошь после обработки замачивают в дезинфицирующем растворе, ополаскивают в проточной воде до исчезновения запаха и
сушат.
Ж) На пол или кушетку (разбилась пробирка, носовое кровотечение и так далее).
Ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, кровь собирают в ёмкость, затем доливают водой и засыпают
сухой хлорной известью, натрия гипохлоритом, хлорамином из расчета 200,0 г/л — экспозиция 60 мин. Загрязнённый участок поверхности мебели или пола повторно протирают дезинфицирующим раствором двукратно с интервалом 15 мин.
В случае повреждения (укола или пореза) кистей рук. Не снимая перчаток, кровь выдавливают из раны, затем перчатки аккуратно, но быстро снимают и замачивают в дезинфицирующем растворе. Кровь повторно выдавливают из раны и
снимают тампоном, смоченным 70% раствором этанола, если позволяет рана, руки моют под проточной водой с двукратным
49
намыливанием и тщательно высушивают чистой сухой салфеткой, рану обрабатывают 5% раствором йода и заклеивают бактерицидным лейкопластырем.
После проведённых профилактических мероприятий необходимо:
1. Поставить в известность руководителя подразделения.
2. Провести регистрацию аварии в журнале «Учёта и регистрации аварий с кровью или биожидкостями пациента».
3.Провести клиническую оценку риска инфицирования ВИЧ:
■ характер повреждения: тип иглы (полая или сплошная), глубина проникновения, оценка объёма крови, введённой
с иглой, степень разрыва тканей, контакт со слизистой оболочкой, контакт с повреждённым участком кожи;
■ источник инфекции: кровь, продукты крови, жидкости организма, околоплодные воды, сперма или влагалищные
секреты;
■ характеристика пациента-источника: стадия ВИЧ-инфекции, вирусная нагрузка.
4.Провести химиопрофилактику парентерального заражения ВИЧ.
684 ■ Глава 22
ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ, ЕСЛИ В СЕМЬЕ РЕБЁНОК С МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ МЕНЕЕ
2500 г
■ Психологическая поддержка, заключающаяся в умении объяснить и убе дить, что молоко данной женщины полностью соответствует потребное тям её ребёнка и служит идеальной пищей, защищающей от многих ин фекционных заболеваний.
■ Расчёт суточного количества молока, определение числа кормлений (обыч но 8-12) и индивидуальных особенностей вскармливания произведёт врач.
■ Практические рекомендации и советы:
□ не ограничивать время кормления; паузы могут составлять до 5 мин (вначале малыш сосёт с передышками);
□ предпочтительные позиции: из-под руки и на руке;
□ после кормления грудью сцедить молоко и допоить ребёнка;
□ для поддержания лактации сцеживать молоко необходимо не менее 8 раз в сутки.
ПЛАЧ РЕБЁНКА
Плач ребёнка — одна из проблем, с которой обращается мать к медицинской сестре.
Задача в данной ситуации — разобраться в причинах и дать необходимые рекомендации, в том числе научить мать
со временем понимать характер плача своего ребёнка.
Причины плача:
■ ощущение дискомфорта (голод, мокрые пелёнки, холодно, жарко, изменившийся вкус молока, затруднения в акте
сосания);
■ ощущение одиночества;
■ метеоризм, колики;
■ болезнь, ощущение боли. Тактика.
■ Устранить причину(ы).
■ Продолжить обучение матери по уходу за маленьким ребёнком (ответив на все интересующие вопросы):
□ гигиена малыша и матери;
□ правила и техника грудного вскармливания;
□ питание кормящей женщины;
□ гигиена помещения, где находится ребёнок;
□ профилактика метеоризма;
□ необходимость психологического контакта с ребёнком, контакта «кожа к коже» и др.
■ При выявлении первых микропризнаков заболевания — осмотр врачом, который определяет дальнейшую тактику.
ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ, ЕСЛИ В СЕМЬЕ РЕБЁНОК С РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И ТВЁРДОГО НЁБА
■ Постоянная психологическая поддержка матери.
■ Практическая помощь и обучение приспособлению ребёнка к кормлению:
□ позиция — вертикальное положение «кенгуру», которое препятствует аспирации (попадание молока в дыхательные пути);
□ контроль и оценка достаточного захвата груди;
Здоровый и больной ребёнок ■ 685
а пока не научился сосать, кормить сцеженным молоком из чашки, ложечкой.
Коррекция порока в дальнейшем (тактику, сроки определяет специалист).
k Примечание: ситуацию облегчает изготовление обтуратора (для прикры-I тия расщелины).
[ИПОГАЛАКТИЯ
Гипогалактия — пониженная секреторная способность молочных желёз.
Выделяют два вида гипогалактий: I истинная или первичная — следствие нейроэндокринных нарушений в
организме женщины, иногда формирующихся уже во внутриутробном
периоде жизни; по данным ВОЗ, от 1 до 3% женщин действительно не
способны кормить своих детей грудью; • вторичная.
Причины вторичной гипогалактий:
■ нарушение правил и техники кормления грудью;
50
■ позднее прикладывание к груди (не в первые 30 мин после рождения);
■ технические погрешности;
■ кормление по часам;
■ необоснованное введение другой пищи, дополнительного питья;
■ применение сосок, пустышек, накладок;
■ заболевание ребёнка и как следствие — снижение активности сосания. Психологические факторы:
■ усталость (нередко объясняется чрезмерной физической нагрузкой, недостаточным ночным сном и отсутствием
дневного сна);
■ беспокойство, стрессовые ситуации, так называемая послеродовая депрессия;
■ отсутствие желания и воли кормить грудью, причём формирование такой позиции нередко начинается ещё у беременной женщины (в профилактике таких ситуации очень важна роль медицинской сестры в проведении дородовых и послеродовых патронажей).
Все признаки недокорма подразделяются на две группы:
■ Достоверные.
■ Вероятные:
□ изменения весовой кривой (малые прибавки массы тела);
□ редкие мочеиспускания (менее 6 раз в сутки);
□ небольшое количество концентрированной мочи;
□ «беспричинные» беспокойство и плач;
□ частые и продолжительные кормления (возможен отказ ребёнка от груди);
□ отсутствие молока при сцеживании после кормления;
□ изменение стула (редкий, с небольшим количеством кала). Тактика.
■ Установить наличие и выраженность гипогалактий проведением контрольного кормления и взвешивания.
■ Устранить причину(ы).
■ Определить мероприятия для стимуляции лактации.
■ При неэффективности предпринимаемых мер и гипогалактий Ш—IV степени — ввести молочную смесь (определяет врач).
686 ■ Глава 22
Степени гипогалактии:
■ I — дефицит молока до 25% от необходимого суточного объёма:
■ II - 26-50%;
■ III - 51-75%;
■ IV — более 75%.
Лечение (в реализации которого на медицинскую сестру возлагается им формационная и психологическая поддержка кормящей женщины).
■ Убеждать мать в её способности кормить грудью (очень верно выражс ние, что «молоко у матери идет через голову»),
■ Информировать и обучить простым физиологическим методам стимул я ции лактации:
□ более частое прикладывание к груди;
□ исключения ночного интервала;
□ предлагать ребёнку в одно кормление обе груди.
■ Дать необходимые рекомендации по режиму дня и отдыха, по питанию матери:
□ увеличение потребления жидкости на 1 л в сутки;
□ принимать лактогенные продукты и напитки — из укропа, тмина, крапивы, фенхеля, аниса, боярышника, петрушки и др.;
□ обратить внимание на белково-витаминные продукты, специально разработанные для кормящих матерей («Фемилак», «Млечный путь», «Ду« мил мама плюс», «Энфамама» и др.);
□ компрессы из махровой ткани, смоченной горячей водой, на молочные железы;
□ душ и массаж молочных желёз; встряхивания груди при наклоне вперёд;
□ лактогенные препараты и физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, УЗ) по назначению врача.
■ Медицинская сестра должна ответить на все вопросы, уточняющие ту или иную позицию по лечению, по конкретному исполнению предложенных рекомендаций.
■ Медицинская сестра должна обратить внимание других членов семьи на необходимость психологической и физической поддержки кормящей женщины.
Лактационные кризы (так называемые «лактационные ловушки» для кормящей женщины).
■ Возникают в первые три месяца после родов.
■ Повторяются с периодичностью в среднем в 1,5-2 мес.
■ Продолжительность приблизительно 3-8 (до 10) дней.
■ Причина — секреторные возможности молочных желёз опережают рост ребёнка.
Тактика:
■ Психологическая поддержка матери:
□ объяснения физиологической основы данного криза;
51
□ вселение уверенности в успехе кормления грудью (грудное молоко по составу и объёму «растёт» вместе с ребёнком);
□ способствование созданию спокойной обстановки в семье.
■ Практическая помощь — рекомендация чаще прикладывать ребёнка к груди (стимуляция материнских рефлексов
выработки молока).
Здоровый и больной ребёнок ■ 687 Коррекция питания
* Грудное молоко обеспечивает все потребности ребёнка лишь до определённого времени (до 3-6 мес), после чего
встаёт вопрос о необходимости Коррекции питания.
По современной терминологии прикорм определяется как «все продукты, кроме женского молока и его заменителей,
т.е. плодоовощные соки, пюре и вся гамма других продуктов, обозначаемых в нашей стране термином «продукты прикорма».
Цели введения прикорма.
■ Необходимость дополнительного введения в организм растущего ребёнка энергии, белка, витаминов, минеральных веществ, клетчатки.
■ Тренировка и развитие жевательного аппарата, пищеварительной системы, её моторики.
■ Возможность дать в небольшом объёме пищи необходимое количество калорий, белков, жиров и углеводов.
■ Приучение ребёнка к всё более широкому спектру пищевых продуктов и новых блюд, что постепенно и последовательно подготавливает к отлучению от груди (желательно не ранее 12 мес).
Сроки введения прикорма во многом индивидуальны для каждого ребёнка и зависят от таких факторов, как:
■ особенности внутриутробного развития;
■ гестационный возраст (срок внутриутробного развития);
■ состояние здоровья кормящей женщины;
■ зрелость органов пищеварения и мочевыделения ребёнка;
■ показатели физического и психомоторного развития малыша;
■ наличие или отсутствие таких фоновых заболеваний, как, например, гипотрофия, рахит, железодефицитная анемия, экссудативно-катаральный
> диатез и др.
Следовательно, задача медицинской сестры совместно с врачом — проанализировать имеющиеся данные развития
ребёнка, оценить социально-экономический статус семьи и составить план питания по ступеням (когда и как вводить новые
продукты и блюда).
Период введения прикорма во многих отношениях является критическим для ребёнка:
■ происходит адаптация органов и систем к новому питанию;
■ стимулируется желудочная и кишечная секреция;
■ повышается активность пищеварительных ферментов;
■ начинает меняться состав микрофлоры кишечника, в частности снижается уровень бифидобактерий, что делает
ребёнка более подверженным кишечным инфекциям (все ещё высока проницаемость кишечного барьера и снижен уровень
некоторых антител в молоке матери).
Правила введения прикорма.
■ Новый продукт нельзя вводить, когда ребёнок болен.
■ Введение прикорма не начинают в жаркую погоду и во время проведения профилактических прививок.
■ Прикорм следует давать перед кормлением грудью, с ложечки.
■ Все новые продукты вводят постепенно и поочерёдно, соблюдая 5-7-дневный интервал между введением в рацион
каждого нового продукта; это
688 ■ Глава 22
Таблица 22-7. Средние сроки введения прикорма
Корригирующие добавПрикорм как блюдо, постепенно
ки
заменяющее кормление грудью
52
Фруктовый сок — с 3-4
мес Фруктовое пюре — с 3,5-4
мес (обычно через 2 нед после
введения сока)
Творог (детский) — с 56 мес Желток — с 6 мес (начиная с 1/8-1/4 части)
Мясное пюре (фарш) —
с 7 мес Рыбное пюре — с 8 мес
Сухари — с 6-7 мес Растительное масло — с 5-6 мес Сливочное масло — с 5-6 мес Примечание: мясной бульон на первом
году жизни не показан в связи с
высоким содержанием экстрактивных веществ
Овощное пюре — с 5-6 мес (±2
нед) Молочная каша — с 5-6 мес Молочная смесь, в том числе детский кисломолочный продукт ■— не ранее 8 мес Примечание: цельное коровье молоко используется только для приготовления
блюд прикорма (овощное пюре, каши);
цельное коровье молоко для питья запрещено детям на естественном вскармливании до 10-12 мес (вызывает мелкоточечные кровоизлияния в кишечнике,
чем значительно усиливает риск развития железодефицитной анемии), врач
определяет, что будет вводиться первым
— овощное пюре или молочная каша (у
каждого блюда свои преимущества и
показания); между введением каши и
овощного пюре интервал в 3-4 нед
позволит определить, на какой продукт возникала нежелательная реакция (кожная сыпь, метеоризм, изменение характера стула и др.).
■ До введения основных видов прикорма в рацион вводят соки (начинают обычно с яблочного, приготовленного из
зелёных сортов, без добавления сахара), а примерно через две недели — фруктовое пюре (также обычно начинают с пюре из
зелёного яблока, затем груши и т.д., даются, как правило после еды).
■ Объём соков и фруктовых пюре:
□ начинают с 5-6 капель;
□ за 5-7 дней объём увеличивают до 30-40 мл в 3-4 мес;
□ до 40-50 мл в 4-5 мес;
□ до 90-100 мл в 9-12 мес. Следует помнить о нижеприведённом.
■ Суточный объём сока и фруктового пюре в миллилитрах приблизительно равен возрасту ребёнка в месяцах,
умноженного на 10.
■ Соки массового потребления — не ранее, чем с 2 лет жизни.
Если ребёнок недостаточно прибавляет в весе, то в качестве первого основного прикорма (вытесняющего одно из
кормлений грудью) может быть использована каша, начинают с безглютеновых — рисовая, гречневая, кукурузная. Если же
ребёнок имеет склонность к избыточному весу, то первым основным прикормом рекомендуется овощное пюре.
Блюда должны быть гомогенными с постепенным переходом к более густой консистенции.
Вводят основные прикормы постепенно, с 1-2 чайных ложек (5-10 г), и за 7-10 дней увеличивают до объёма, заменяющего целое молочное кормление (примерно 150 г в 5-6 мес, 180-200 г в 8-12 мес).
Здоровый и больной ребёнок ■ 689
,-,Прикорм должен быть свежеприготовленным и подаваться в красивой ~осуде, предназначенной для детского возраста.
Не давать один и тот же вид основного прикорма 2 и более раз в день.
Мясное пюре (фарш) вводят с 5 г, постепенно увеличивая объём чистого )цяса до 60-70 г в 9-12 мес; в 10 мес фарш
заменяют фрикадельками, а в 12 мес — паровыми котлетками.
Продукты промышленного производства ^ля детского питания
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СРОКИ ВВЕДЕНИЯ ОСНОВНЫХ ПРОДУКТОВ
И БЛЮД ПРИКОРМА ПРОМЫШЛЕННОГО ВЫПУСКА В ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ
1. Продукты прикорма на зерновой и зерно-молочной основе (безмолочные и молочные каши).
■ Старше 4 мес жизни — безглютеновые: рисовая, гречневая.
■ Старше 5 мес жизни — безглютеновые: кукурузная и её смесь с рисовой или гречневой; глютеносодержашие:
пшеничная, манная, овсяная, толокно и др.; растворимое печенье.
■ Старше 6 мес жизни — безглютеновые и глютеносодержашие каши из смеси 3 и более зерновых компонентов,
включая тапиоку, пшено (не более 18% пшена по массе продукта).
■ Старше 9 мес жизни — каши типа «мюсли».
■ Все виды каш могут включать в качестве дополнительных компонентов:
□ фруктовые наполнители — в соответствии с возрастными рекомендациями, приведёнными в п. 2;
□ мёд — старше 6 мес жизни;
□ какао — старше 9 мес жизни.
2. Продукты прикорма на плодово-овощной основе.
Соки и нектары фруктовые, фруктово-ягодные, фруктово-овощные и овощные.
■ Старше 3 мес жизни — осветлённые яблочный и грушевый соки.
■ Старше 4 мес жизни — яблочный и грушевый сок с мякотью; сливовый, персиковый, абрикосовый, тыквенный,
морковный соки (осветлённые и с мякотью); напиток на основе чернослива.
53
■ Старше 5 мес жизни — моно- и поликомпонентные соки и нектары из чёрной и красной смородины, малины, черешни, айвы, вишни, черники, брусники (до 20%), клюквы (до 20%) и др.
■ Старше 6 мес жизни — моно- и поликомпонентные соки и нектары из цитрусовых (мандаринов, апельсинов,
грейпфрутов), дыни, тропических плодов (ананасов, бананов, манго); клубники, земляники, томатов и других плодов и овощей, обладающих высокой потенциальной аллергеннос-тью; винограда (в составе смешанных соков) и др.
■ Старше 7 мес жизни — моно- и поликомпонентные соки и нектары из папайи, киви, гуавы.
■ Старше 9 мес жизни — виноградный осветлённый сок. Пюре фруктовые, фруктово-ягодные, фруктово-овощные.
■ Старше 4 мес жизни — монокомпонентные пюре из яблок, груш, слив, персиков, абрикосов.
■ Старше 5 мес жизни — моно- и поликомпонентные пюре из плодов, ягод и овощей, включая пюре из чёрной и
красной смородины, малины, черешни, айвы, вишни и др.
23-3666
690 ■ Глава 22
■ Старше 5-6 мес жизни — пюре фруктово-зерновые, фруктово-молочныс, в том числе фруктово-йогуртные (с содержанием йогурта не выше 20%) и другие комбинированные пюре.
■ Старше 6 мес жизни — моно- и поликомпонентные пюре с включением цитрусовых, экзотических и других плодов и ягод, обладающих высокой потенциальной аллергенностью.
Пюре овощные.
■ Старше 4,5 мес жизни — монокомпонентные пюре из кабачков, цветной капусты, из капусты брокколи, из картофеля, из сладкого картофеля, из моркови.
■ Старше 5 мес жизни — моно- и поликомпонентные пюре с расширением ассортимента овощей за счёт тыквы,
свёклы, капусты белокочанной и др.
■ Старше 6 мес жизни — поликомпонентные, в том числе с добавлением томатов.
■ Старше 7 мес жизни — поликомпонентные с добавлением зелёного горошка.
■ Старше 8 мес жизни — с добавлением шпината.
■ Пюре фруктовые, фруктово-ягодные, фруктово-овощные и овощные могут быть различной степени измельчения:
□ гомогенизированные (количество частиц мякоти размером 0,15 мм не >30%, из них частиц размером выше 0,3 мм
не >7% от общего количества частиц) — для детей старше 4 мес жизни;
□ протёртые (размер частиц не >0,4 мм) и крупноизмельчённые (размер частиц 2-5 мм) — для детей старше 6 мес
жизни.
3. Продукты прикорма на мясной основе.
■ Старше 6 мес жизни — из говядины, свинины, баранины, курицы, индейки, кролика и др.
■ Старше 8 мес жизни — пюре с добавлением субпродуктов (печень, сердце, язык).
4. Продукты прикорма на рыбной основе.
Старше 8-9 мес жизни — из трески, хека, судака, лососёвых, минтая, пикши, пиленгаса и других видов океанических, морских и пресноводных рыб и др.
5. Продукты прикорма на растительной основе с мясом и на мясораститель-ной основе.
■ Старше 6-7 мес жизни — в соответствии с ассортиментом и возрастными рекомендациями для овощей и мясных
продуктов, представленными в п. 2 и 3, с добавлением укропа и тмина.
■ Старше 8 мес жизни — поликомпонентные, в которые могут входить лук, чеснок, бобовые, сельдерей, петрушка.
■ Старше 9 мес жизни — поликомпонентные пюре, в которые могут включаться специи (сладкий и белый перец,
лавровый лист).
■ Старше 10 мес жизни — консервы могут включать базилик, кориандр, душистый перец.
■ Консервы мясные, мясорастительные и на растительной основе с мясом бывают 3 степеней измельчения:
□ гомогенизированные — размер частиц до 0,3 мм (допускается до 20% частиц размером до 0,4 мм) — для детей
старше 6 мес жизни;
Здоровый и больной ребёнок ■ 691
□ пюреобразные — размер частиц до 1,5 мм (допускается до 20% частиц размером до 0,3 мм) — для детей старше 8
мес жизни;
□ крупноизмельчённые — размер частиц до 3 мм (допускается до 20% частиц размером до 5 мм) — для детей старше 9-10 мес жизни.
6. Продукты прикорма на растительной основе с рыбой.
■ Старше 8-9 мес жизни — в соответствии с ассортиментом рыбы, овощей, специй представленным в п. 2, 4, 5.
■ Рыборастительные консервы бывают двух степеней измельчения:
□ пюреобразные — размер частиц до 1,5 мм (допускается до 20% частиц размером до 3,0 мм) — для детей старше 8
месяцев;
□ крупноизмельчённые — размер частиц до 3,0 мм (допускается до 20% частиц размером до 5 мм) — для детей
старше 9-10 мес жизни.
7. Неадаптированные кисломолочные продукты для детского питания (кефир, йогурт и др.) — старше 8 мес жизни.
8. Детские травяные чаи.
Чаи гранулированные на основе Сахаров (глюкозы, фруктозы, сахарозы) с включением экстрактов одного или нескольких (не более пяти) видов трав и сухих плодов — старше 4 мес жизни.
Монокомпонентные заварочные чаи в фильтрах-пакетах, включающие укроп, фенхель или ромашку, — старше первого месяца жизни.
54
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВВОДИМЫХ ПРОДУКТОВ ИЛИ БЛЮД
■ Аппетит.
■ Динамика массо-ростовых показателей.
■ Наличие (отсутствие) срыгиваний, колик, метеоризма.
■ Состояние кожных покровов и слизистых оболочек.
■ Аллергические проявления.
■ Характер стула (кратность, консистенция, наличие или отсутствие слизи). Для отслеживания реакции на новый
продукт целесообразнее начинать
его введение в первую половину дня.
Если вскармливание здорового ребёнка происходит по всем правилам, то отлучение от груди (более корректный
термин, чем «отнятие») происходит обычно к 12 мес (хотя желательно обеспечить ребёнка грудным молоком и после 1 года).
Не рекомендуется отлучать от груди ребёнка в ситуациях, когда грудное молоко может оказать лечебный эффект:
■ в жаркую погоду (риск острых расстройств пищеварения);
■ при заболеваниях ребёнка;
■ в период проведения профилактической прививки.
ТАКТИКА В СИТУАЦИИ ЭКСТРЕННОГО ОТЛУЧЕНИЯ РЕБЁНКА ОТ ГРУДИ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ
■ Ограничение употребления жидкости матерью в течение нескольких дней.
■ Давящая повязка на грудь.
■ Исключение из рациона лактогенных продуктов (грецкие орехи, чай с молоком, укроп и др.).
■ Фитотерапия (чай с мятой, настой листьев шалфея в разведении 1:20 по 2 столовой ложке 3-4 раза в день и др.).
■ Использование лекарств, подавляющих лактацию, по назначению врача.
23692 ■ Глава 22
Частично грудное (смешанное) и искусственное вскармливание
Показания для перевода на вскармливание молочными смесями.
■ Состояние здоровья матери;
■ Истинная (первичная) или вторичная гипогалактия;
■ Заболевание ребёнка, требующее введения какой-либо лечебной смеси. Причины перевода на вскармливание молочными смесями.
■ Нежелание матери кормить грудью (например, при психологической незрелости).
■ Социальные условия (выход матери на работу, продолжение учёбы).
■ Наступление новой беременности.
■ Неуспешное ведение гипогалактии (нарушение правил и техники кормления грудью, отсутствие необходимых рекомендаций или их невыполнение) и др.
Все искусственные смеси подразделяются на 3 группы.
■ Базовые смеси для вскармливания здоровых детей.
■ Специальные лечебные смеси для детей с особыми диетическими потребностями.
■ Лечебно-профилактические искусственные смеси.
БАЗОВЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ВСКАРМЛИВАНИЯ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ
Адаптированные.
■ Высокоадаптированные:
□ пресные: «Агу-1», «Нутрилак-i», «Нан», «Бэби-милк», «Туттели», «Ху-мана-1», «Энфамил-1» и многие другие.
□ кисломолочные: «Тонус-1», «Агу-1 кисломолочная» «Нан кисломолочный» и др.
■ Менее адаптированные:
□ пресные: «Симилак», «Нестожен» и др.;
□ кисломолочные: «Лактофидус» и др.
■ Частично адаптированные:
□ пресные: «Малютка», «Малыш» и др.;
□ кисломолочные: «Бифилин кисломолочный» и др.
■ Последующие смеси:
□ пресные: «Агу-2», «Нутрилак-2», «Нан с 6 до 12 месяцев», «Хумана-2» и др.;
□ кисломолочные: «Тонус-2» и др. Неадаптированные:
□ пресные: молоко стерилизованное, витаминизированное молоко; и кисломолочные: детские кефиры, биокефир и
др.
Краткая характеристика кисломолочных смесей.
■ Нежно створаживают белок.
■ Способствуют более равномерной эвакуации из желудка.
■ Нормализуют перистальтику кишечника.
■ Нормализуют микрофлору кишечника, подавляют процессы гниения.
■ В целом облегчают процесс пищеварения.
■ Способствуют улучшению аппетита.
Здоровый и больной ребёнок ■ 693
55
Таблица 22-8. Краткая характеристика адаптированных молочных смесей
Высокоадаптированные
Максимально приближены к составу женского молока Снижено общее количество белка и солей
Некоторые имеют таурин и бета-каротин
Много незаменимых полиненасыщенных жирных кислот
Обогащены лактозой
Некоторые смеси содержат факторы роста, про- и пре-биотики Обогащены молочной сывороткой
Менее адаптированные
По составу углеводов, жиров, витаминов и минеральных солей приближены к грудному молоку Нет молочной сыворотки
Частично адап-тированные
Состав частично приближен к женскому молоку Отсутствует молочная сыворотка Не полностью сбалансирован
жирнокислотный состав
Углеводы представлены не только лактозой, но и сахарозой, крахмалом
Последующие смеси
Предназначены для вскармливания детей после 4—6 мес (на этикетке стоит цифра 2) Содержат много белка
Имеют высокую энергетическую ценность
Нет молочной сыворотки (необходимой в основном в первом полугодии) Содержит крахмал и сахарозу Больше железа Выводы:
адаптированы для второго полугодия жизни, способствуют профилактике анемии
При выборе молочной смеси важно учитывать:
■ возраст ребёнка (в том числе гестационный);
■ вид вскармливания;
■ индивидуальную переносимость смеси;
■ вкусовые предпочтения ребёнка;
■ фоновые состояния (например, аллергические проявления, наличие анемии и др., когда потребуются специальные
лечебные или лечебно-профилактические смеси);
Некоторые примеры в связи с выбором молочной смеси.
■ В первом полугодии показана высокоадаптированная молочная смесь.
■ Во втором полугодии — «последующие» молочные смеси.
■ В 1-й мес жизни (период новорождённое™) желательна пресная смесь, а после 1-го мес такую смесь хорошо сочетать с кислой (1:1).
694 ■ Глава 22
■ Неадаптированные кисломолочные смеси здоровым детям показаны не ранее 8 мес.
■ Для недоношенных детей разработаны специальные смеси: «Претутте-ли», «Хумана-0», «Пренутрилон» «ПреХи
ПП» и др.
■ Для детей с аллергией тоже существуют смеси, нередко на основе сои: «Нутри-соя», «Энфамил-соя», «Туттелисоя», «Нутрилан-соя» и современные белковые гидролизаторы «Альфаре», «Хумана-ГА 1, 2» и другие.
■ Для детей с анемией «Нан-нан», «Симилак», обогащенный железом и др.
ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ДОКОРМА
■ Докорм дают после кормления грудью (необходимо полное опорожнение
молочной железы, что позволяет надеяться на сохранение и усиление лактации).
■ Докармливать целесообразнее после каждого кормления грудью (бывают и исключения из правил).
■ Докорм давать из чашки, с ложечки (не рекомендуется через соску, так как ребёнок может привыкнуть к более
лёгкому сосанию и откажется брать грудь).
■ Если объём докорма достаточно большой и есть затруднения в кормлении с ложечки и из чашки, то необходимо
использовать более твёрдую соску с маленьким отверстием, т.е. затруднить высасывание смеси (как при кормлении грудью);
соски чаще менять.
■ Молочная смесь готовится перед употреблением с соблюдением санитарно-гигиенических требований и рекомендаций по приготовлению, указанных на этикетке.
■ Температура молочной смеси должна быть 37-40 "С (при необходимости подогревается на водяной бане).
■ Во время кормления бутылочку надо держать под углом 45°, следя за тем, чтобы её горлышко было полностью заполнено смесью (профилактика заглатывания воздуха и срыгивания).
■ Кормить ребёнка в спокойном состоянии, терпеливо убеждаясь в том, что он проглотил смесь (это касается и прикормов).
■ Не оставлять ребёнка без присмотра.
■ Кормить по желанию.
■ Если остался определённый объём смеси, его нельзя использовать для следующего кормления.
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ВСКАРМЛИВАНИЯ МОЛОЧНЫМИ СМЕСЯМИ
■ Суточный объём пищи не более 1000-1100 мл.
■ Примерно с 4 мес рекомендуется переход на 5-разовое кормление с интервалом в 4 часа (на грудное вскармливание такой режим устанавливается с введения первого основного прикорма).
56
■ Последовательность введения корригирующих добавок и основных прикормов — как при грудном вскармливании.
■ Прикладывание ребёнка к груди при смешанном вскармливании должно быть не менее 3-4 раз в сутки для сохранения лактации и, таким образом, идеальной пищи для малыша — грудного молока.
Здоровый и больной ребёнок ■ 695
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ОШИБКИ ПРИ ВСКАРМЛИВАНИИ МОЛОЧНЫМИ СМЕСЯМИ
■ Слишком частые изменения в пище, особенно у детей первого полугодия жизни, что чревато функциональными
срывами со стороны ЖКТ.
■ Перевод на новую смесь при малейшем изменении стула.
■ Неоправданно упорное кормление одной и той же смесью, несмотря на длительное прекращение нарастания массы
тела, появление аллергических реакций или выраженной дисфункции кишечника.
■ Игнорирование вкусовых предпочтений ребёнка, невнимательное отношение к факту отказа ребёнка от смеси.
■ Избыточная термическая обработка молочных смесей.
■ Несоблюдение рекомендаций по приготовлению молочной смеси, что приводит к количественному или качественному как перекорму, так и недокврму.
■ Неоправданно длительное (более 3-4 мес) назначение кисломолочных смесей в объёме более — '/2 от суточного
объёма (чрезмерное введение в организм кислых радикалов, что нежелательно сказывается на обмене веществ и ещё незрелых почках).
Таблица 22-9. Методы (способы) расчёта количества необходимой пищи
Суточный объём пищи
В первые 7-8
дней жизни
Vc = 2% массы
тела при рождении х п,
где п — день жизни
ребёнка Vc = 70%хп —
при массе тела ниже
3200 г Vc = 80%хп —
при массе тела более
3200 г
Со 2-й нед жизКалорийный мени — объёмный метод
тод
От 2 нед до 2
В I квартал года
мес: Vc=l/5 от должной — 120 ккал/кг Во II
массы тела (ДИ)
квартал — 115 ккал/кг В
От 2 до 4 мес: III квартал — ПО
Vc=l/6 от ДИ
ккал/кг В IV квартал —
От 4 до 6 мес: 105 ккал/кг
Vc=l/7 от ДИ
В 1 л грудного
После 6 мес: молока — 700 ккал
Vc=1000 мл при грудном
и до 1100 мл при искусственном вскармливании
Разовое количество молока = V суточный : число кормлений
Режим кормления.
■ В период новорождённое™ — по требованию, в том числе ночью.
■ До 5 мес — ориентировочно 6 раз в сутки с интервалом в 3,5 ч.
■ С 4,5-5 мес — 5 раз в сутки через 4 ч.
■ С 1 года до 1,5 лет — 4 раза в сутки.
696 ■ Глава 22
Таблица 22-10. Алгоритм составления суточного меню
_Определение ориентировочного числа и часов кормления
г—_ I _
___Выделение основного продукта питания
___I __"
Определение набора разрешённых по возрасту продуктов (корригирующие ___добавки, прикормы)_
_ I__
_Определение суточного и разового объёма пищи
!_ I _
_Рациональное распределение набора разрешённых продуктов
[_ I _
_Проведение (совместно с врачом) необходимой коррекции
ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА
После I года жизни рацион питания ребёнка становится всё более разнообразным, чему способствует совершенствование пищеварительной системы:
■ увеличивается ёмкость желудка;
■ возрастает активность всех ферментов, участвующих в процессе пищеварения;
■ улучшаются процессы переваривания и усвоения питательных веществ;
■ большей зрелости достигают печень с желчевыделительной системой и поджелудочная железа;
■ развивается жевательный аппарат и вкусовые восприятия и др. В данном возрасте важны следующие принципы.
■ Правильная организация режима питания (до 1,5 лет — 5 раз в сутки, после 1,5 лет — 4 раза).
■ Правильная кулинарная обработка продуктов в зависимости от возраста.
57
■ Распределение пищи в течение дня по калорийности: завтрак — 20-25%; полдник - 10-15%; обед — 35-40%; ужин
- 20-25%.
■ Более разнообразный набор продуктов (с постепенным переходом к общему столу).
■ Строгий контроль качества продуктов.
■ Формирование навыков личной гигиены (мытьё рук перед едой, умение пользоваться салфеткой и опрятно есть).
■ Организация условий приёма пищи (спокойная обстановка, положительные эмоции, сервировка стола).
■ Учёт меняющегося с возрастом суточного и разового объёма рациона.
■ Для детей школьного возраста режим питания изменяется с учётом повышенной затраты энергии в первую половину дня; они должны получать дополнительный горячий завтрак в школе, энергетическая ценность их рациона распределяется следующим образом: 1-й завтрак — 25%; 2-й завтрак — 20%; обед — 35%; ужин — 20%.
Здоровый и больной ребёнок ■ 697
■ Должное внимание необходимо уделять качественному составу рациона:
□ ежедневно в питании должны быть молоко и кисломолочные продукты, растительное и сливочное масло, мясо,
хлеб, овощи, фрукты;
□ примерно 3 раза в неделю ребёнок должен получать рыбу, сыр, творог, яйца, сметану;
□ блюда (особенно овощные) в течение дня необходимо разнообразить;
□ в 1-ю половину дня предпочтительнее мясные и рыбные блюда, во 2-ю — овощные, крупяные, творожные;
□ в рационе обязательно должны быть листовые овощи, фрукты, ягоды, соки; »
□ с 1,5 лет в рацион можно вводить чёрный хлеб, с 2 лет — сыр, квашеную капусту и др.;
□ сладости должны быть ограничены;
□ исключают жирные сорта баранины, свинины, мясо гусей, уток, острые блюда, копчёности, горчицу, уксус и некоторые другие продукты.
Важно помнить, что средние медицинские работники остаются главным источником грамотной информации для семьи по вопросам питания; надеемся, что представленные материалы окажут посильную помощь медицинской сестре в её
ежедневной профессиональной деятельности.
ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
В ПЕДИАТРИИ
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА И РОДИТЕЛИ ЗДОРОВОГО РЕБЁНКА
Некоторые практические советы в этом плане:
■ попытайтесь поставить диагноз семьи;
■ стремитесь установить психологический контакт с родителями и завоевать их доверие, вникая в их проблемы и заботы, касающиеся ребёнка, а для этого:
□ никогда не путайте пол ребёнка, родители усматривают в этом невнимание и безразличие к дорогому для них существу;
□ не стоит обращаться к пожилому, с вашей точки зрения, мужчине «дедушка», так как он, возможно, отец; лучше
говорить «ваш ребёнок»;
□ всегда найдите, за что похвалить ребёнка или хотя бы его одежду; родителям приятен этот знак внимания;
□ тактично поинтересуйтесь, какой опыт и знания имеют родители о развитии и уходе за ребёнком; помогите в выборе качественной медицинской литературы;
□ давая советы, показывайте, как медицински правильно выполнить тот или иной момент ухода;
□ помните, что чем больше медицинская сестра проявляет внимание к деталям жизни ребёнка (игрушки, одежда, купание, режим дня), тем больше доверия она вызывает у родителей.
■ все рекомендации давайте в доступной и убедительной форме (для этого периодически ставьте себя на место матери ребёнка).
58 ■ Глава 22
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА И ЗДОРОВЫЙ РЕБЁНОК
Основные рекомендации.
■ Для снятия страха медицинской сестре при контакте с ребёнком раннею возраста лучше адресоваться в своих первых словах, не глядя на ребёнка, к родителю; напротив, для ребёнка дошкольного и школьного возрасти лучше, если медицинская сестра устанавливает контакт в первую очередь с ним (например, спрашивает имя, возраст и т.д.).
■ Если ребёнок плачет, лучше дать ему успокоиться и лишь потом осмат ривать или приступать к какой-либо процедуре; у детей первых месяцев жизни прекращение плача иногда вызывает перемена положения ребён ка, отвлечение на
яркую, особенно звучащую игрушку.
■ Раздевать малыша лучше постепенно, это его успокаивает.
■ Помнить, что страх у здоровых детей дошкольного возраста может мае кироваться напряжённостью, внезапной
непоседливостью, индивидуальностью в поведении, дурашливостью; всё это надо учитывать и переждать, пока ребёнок
успокоится.
■ Детей дошкольного возраста очень важно периодически хвалить — неважно за что, но всегда поощрять за поведение, говоря, например, «молодец»; конечно же, каждая медсестра вырабатывает свои методы отвлечения и поощрения.
■ Никогда нельзя посмеиваться над ребёнком или стыдить его перед другими детьми, родителями, надо уважать его
достоинство, личность. Если родители ругают ребёнка, надо постараться найти объяснения дефектам поведения и встать на
сторону ребёнка (этим можно заслужить его доверие).
58
■ Во время контакта с ребёнком медицинская сестра должна быть спокойна и приветлива, тогда ребёнок сможет почувствовать интерес к ней.
■ Для установления контакта можно расспрашивать о друзьях, воспитателях в детском саду, домашних животных и
т.д.
■ Осматривая ребёнка или делая какие-либо процедуры, нельзя молчать (молчание настораживает).
■ Не следует требовать непременно громкого ответа на вопрос. Помнить, что иногда на вопрос, заданный вполголоса или даже шёпотом, можно получить гораздо более внятный ответ.
■ Конечно же, никогда нельзя раздражаться на ребёнка.
■ При осмотре подростков или проведении у них какой-либо процедуры помнить об их чувстве стыдливости и поэтому не просить их раздеться при других детях.
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА И РОДИТЕЛИ БОЛЬНОГО РЕБЁНКА
Встречи медицинских сестёр педиатрической службы с родителями и родственниками более тесны и часты, чем у
представителей других медицинских специальностей, поэтому тактика общения имеет очень большое значение.
Некоторые рекомендации в этом направлении.
■ Успокоению родителей, а значит, и ребёнка способствует деликатность, собранность, внимательность, подтянутость медицинской сестры.
Здоровый и больной ребёнок ■ 699
| Родителей следует называть по имени и отчеству, не допускать паниб-' ратства, не пользоваться такими словами,
как «мамаша» и «папаша».
• Изложение сведений о болезни, обследовании и процедурах должно быть убеждённым и чётким, но излишних подробностей лучше избегать.
а Никогда не следует раздражаться на родителей, даже если они не правы и грубы. Да, встречаются «трудные» родители, которые нетактичным поведением пытаются добиться особого внимания медицинской сестры. Нецелесообразно и неуместно вступать в спор с такими родителями. Напротив, следует проявить внутреннюю сдержанность и внешнее спокойствие, что само по себе охлаждающе действует на плохо воспитанных людей.
■ Нельзя высказываться отрицательно или скептически о диагнозе и назначениях врача.
■ Следует соблюдать известную дистанцию при условии предельной доброжелательности, что облегчает выполнение профессиональных задач. Таким образом, не следует идти на «поводу» у родителей, стремиться выполнить их необоснованные требования, например прекратить назначенные врачом процедуры, изменить режим или диету и т.п.
■ Помнить, что твёрдая воля при предъявлении определённых требований облегчает лечебный процесс.
■ Родителям следует давать лишь выполнимые рекомендации, убеждаясь, как они поняли сказанное.
■ При хронических заболеваниях надо поддерживать оптимизм родителей в отношении прогноза и, конечно же, не
запугивать. При этом надо чётко ориентировать родителей на то, что их упорный, кропотливый, повседневный труд по соблюдению всех рекомендаций может оказать решающее влияние на хронически текущую болезнь.
■ Но при заболеваниях с явно неблагоприятным прогнозом нельзя обещать хорошего исхода и выздоровления.
■ Родители ребёнка должны быть поставлены в известность о любых инва-зивных манипуляциях.
■ Нельзя ругать ребёнка или высказываться негативно о нём в присутствии
родителей.
■ Особо тактичным должен быть подход к матерям, осуществляющим уход за тяжелобольным ребёнком.
■ Важный совет — не оставлять без внимания ни один вопрос о болезни ребёнка, его состоянии и лечении, ссылаясь
на занятость и загруженность — если времени на неторопливый ответ действительно не хватает, то лучше ответить кратко,
но по существу. Особые трудности, как правило, возникают, когда родители пытаются уточнить правильность проводимого
лечения, процедур. В этих случаях беседа медицинской сестры не должна выходить за рамки её компетенции.
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА И БОЛЬНОЙ РЕБЁНОК
■ Перед контактом с больным ребёнком медицинская сестра должна отключиться от личных забот и настроиться на
сострадание и сочувствие.
■ Желателен контакт «глаза в глаза».
■ Телесный контакт обязателен, так как при этом происходит энергетическая и эмоциональная «подпитка»; прикосновение к руке, поглаживания
700 ■ Глава 22
и другие виды ободряющих прикосновений во время расспроса, осмотра в сочетании с ласковым взглядом укрепляют в ребёнке чувство безопасности и уменьшают страх.
■ Конечно же, руки медицинской сестры должны быть чистыми, тёплыми, с коротко остриженными ногтями.
■ Всегда необходимо помнить слова выдающегося врача XIX века М.Я. Муд-рова, что во время исследования больной сам исследует медицинского работника. Вот почему небрежный вид, поверхностные и торопливые расспросы, хмурое
лицо могут вызвать у ребёнка недоверие, настороженность.
■ Дети часто говорят, повторяя манеру и обороты взрослых в семье; поэтому медицинская сестра должна выяснить,
что понимает ребёнок под тем Или иным выражением (например, что значит «сердце болит», «почки плохие» и т.д.).
■ При больных детях (в основном старше 5 лет) осторожно вести беседы на профессиональные темы, так как некоторые дети легко внушаемы и мнительны (чаще девочки старшего школьного возраста).
■ Нельзя бранить детей за неловкость. Помнить, что, оскорбив неосторожным словом самолюбие ребёнка, медицинская сестра теряет его доверие.
59
■ Необходимо подготавливать ребёнка ко всем планируемым обследованиям и процедурам честно и реалистично,
но, не запугивая, рассказать о них, убеждать, что они необходимы для скорейшего выздоровлении. Нельзя обманывать ребёнка, говоря, что болезненное или неприятное обследование таковым совсем не является. Очень важно помнить, что маленькие дети часто не воспринимают частицу «не», поэтому, успокаивая их выражениями типа «не бойся», «не будет больно», можно добиться не ожидаемого, а совершенно противоположного результата.
■ Надо стремиться к тому, чтобы любая беседа поддерживала у ребёнка положительный эмоциональный тонус.
■ Важны пути отвлечения от болезни (игры, рисование и т.д.), предлагайте их ребёнку и его родителям.
■ Ответы на вопросы должны носить оптимистический характер.
Важно помнить, что дети понимают гораздо больше, чем мы себе представляем; поэтому надо стремиться ничем не
запугать ребёнка, ничем не обидеть его или его семью.
Если медицинской сестрой будут соблюдены все перечисленные правила и рекомендации по этике и деонтологии в
педиатрии, то с ребёнком и его семьей наладятся хорошие, доверительные партнёрские отношения.
Психология больного ребёнка
Эффективность лечения больных детей, ухода за ними во многом определяется пониманием личности больного. В
формировании же личности принимают участие различные факторы, в том числе генетические и вне-шнесредовые (причём
преимущественно семейные).
Существенно также учитывать влияние на развитие личности ребёнка критических периодов развития на рубеже
первого и второго года жизни, в 3-летнем возрасте, в 6—7 лет и в пубертатном периоде.
Оценить психологию ребёнка невозможно без анализа семейного фактора. Существует прямая зависимость между
родительским отношением к ребёнку, т.е. его воспитанием и возникновением нарушений поведения.
Здоровый и больной ребёнок ■ 701
Родительские отношения к детям, как правило, не выступают в чистом виде. Например, любовь может соседствовать
с неприязнью. Только вдумчивое со стороны медицинской сестры изучение в виде расспросов и наблюдений ответит на вопрос, как в действительности воспитывается ребёнок. Напомним типы воспитания: отвержение, гипоопёка, гиперопёка, воспитание по типу повышенной моральной ответственности, противоречивое воспитание, смена образцов воспитания (например, в случае распада семьи). Определённые типы отношений в семье могут нарушить нормальное психическое развитие
ребёнка. С целью предупреждения этого медицинской сестре следует постараться оценить характер внутрисемейных отношений, выявить тип воспитания и стремиться к нормализации отношения к ребёнку. В этом плане помогут индивидуальные
и корректные беседы медицинской сестры с родителями ребёнка.
Следующий аспект — реакция личности ребёнка на болезнь.
Заболевший ребёнок, как правило, отличается от здорового. У него меняется настроение, он может стать подавленным, раздражительным, плаксивым, тревожным, беспокойным и реже беспечно-благодушным.
Однако может расстраиваться не только эмоциональное состояние. Иногда появляются и упорствуют мысли о тяжести заболевания, о невозможности излечения или, напротив, незначительности и несерьёзности болезни. В связи с этим отношение к лечению меняется от адекватного до пренебрежительного, отвергающего процедуры, манипуляции и лекарственные средства.
У многих детей нарушается и поведение. Они перестают играть, утрачивается непосредственность общения с взрослыми и детьми. Дети не получают радости от совместных игр и развлечений. Иногда происходят и более выраженные нарушения контактов, что приводит к уединённости больных детей. Нередко дети отказываются от выполнения режима, не подчиняются старшим, упрямятся. У определенной части детей могут появиться неожиданные шалости и неуместные поступки.
В ситуации болезни более отчётливо выступают отрицательные характерологические особенности ребёнка.
Болезнь ребёнка и семья
Родители, особенно матери, в большинстве случаев тяжело переживают болезнь ребёнка, и в этот период они в
определённой степени психически травмированы. Современные семьи, как правило, малодетны, и поэтому болезнь единственного или даже одного из двух детей может быть превращена в драму. Многое, конечно, зависит от индивидуальных
психологических особенностей родителей. Крайне сосредоточенные на здоровье родители создают в семье атмосферу страха, неуверенности, ожидания тяжёлых последствий. Наоборот, чрезмерно самонадеянные родители нередко недостаточно
внимания уделяют ребёнку вообще и во время болезни в частности.
На ситуацию, складывающуюся вокруг больного ребёнка, нередко влияют и отношения между родителями и медперсоналом. Уважение к знаниям медицинской сестры и доверие ко всем назначениям делают мать незаменимым сотрудником в лечебном процессе.
Ребёнок тонко чувствует настроение родителей. Поэтому у него улучшается эмоциональное состояние и общее самочувствие, когда родители верят в успех лечения.
60